時間：2022-05-17 14:59:48
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫保論文，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
作者：楊小麗 賀春香
城鎮居民處于從小康向富裕水平過度的階段，而農村居民處于溫飽向小康水平過度階段；城鄉居民醫藥衛生支出占家庭生活消費支出分別為6.3%和10.2%，是除食物以外居民家庭生活消費支出構成中最重要的組成部分之一。參合情況截止2008年底，九龍坡區參加城鄉居民合作醫療保險的城鄉居民人數為29.86萬人，參保率為81.10%，選擇Ⅰ檔參保的人數為24.71萬人，占參保人數的82.75%。城鎮居民參保率為66.12%，參保者中54.94%的人選擇了Ⅰ檔；農村居民參保率為91.03%，參保者中幾乎所有的人都選擇了Ⅰ檔（97.88%）。籌資來源及籌資水平從調查結果來看，九龍坡區人均籌資116.50元，中央財政、地方財政和個人繳納在籌資總額中分別占36.19%、40.89%和22.44%。城鎮居民的財政補助資金基本上能及時到位，而農村居民的財政補助卻未能及時到位，從而導致Ⅰ檔人均籌資沒能達到90元的標準。基金使用及流向由于統籌層次低，為區級統籌，基金規模小，因此，在制度設計上較為保守，補償比例、封頂線設置較低，起付線設置較高（表略），導致基金使用率較低（67.21%）。補償基金主要流向基層醫療機構（表略）。
在籌資模式上，政府對于城鄉居民籌資水平的投入完全一致，2008年政府對城鄉居民的財政補助人均都是80元，克服了以往城鄉有別的醫療保障投入；在醫療費用報銷待遇上，只有檔次的差異，而沒有城鄉居民之間身份的差異。整合現有資源，統一城鄉醫療保險經辦操作重慶市自2003年開始建立新型農村合作醫療制度以來，經過5年的發展，已經形成了較為完善的管理體系，積累了低水平起步、有效控制醫療費用和基金風險、銜接醫療救助等成功經驗。2007年，在全國實行城鎮居民基本醫療保險試點時，重慶市結合統籌城鄉綜合改革配套試驗區的實際，依托新農合網絡信息平臺，將城鎮居民基本醫療保險制度建設與新農合制度銜接，建立了“城鄉居民合作醫療保險制度”，有效地整合了城鎮居民基本醫療和新農合管理機構的行政資源和網絡平臺，提高了管理效率，避免了資源浪費，節約了制度的運行成本。城鄉居民合作醫療的制度框架和運行機制基本形成建立了城鄉居民合作醫療保險管理中心，醫保管理中心通過對街、鎮社保機構人員和街道社區工作人員的培訓，基本建立起了城鄉居民合作醫療保險參保及日常管理體系。試點區確定并完善了定點醫療機構，制定了城鄉居民合作醫療保險定點醫療機構管理辦法，建成了網絡信息系統中心機房，中心機房與試點區各街鎮、社區實現了網絡連接，參保居民直接在戶口所在地的社區，通過網絡進行參保，農村機構在鄉鎮社保機構參保。參保居民抵御大病經濟風險的能力得到增強截止2008年底，九龍坡區農村居民參保率91.03%，與2007年參保率相比增加了7個百分點。2007年底九龍坡區從無到有建立起了城鎮居民基本醫療保險制度，盡管城鎮居民參保率僅為66.12%，但其從根本上解決了城鎮居民無醫療保障的問題。城鄉居民合作醫療基金的4／5用于住院費用補償，這極大地有助于緩解城鄉居民“因病致貧、因病返貧”的矛盾，增強了城鄉居民抵御大病風險的能力。促進了基層醫療資源的有效利用由于在制度設計時對基層醫療機構設置了低于高級別醫療機構的起付線和高于高級別醫療機構的補償比例，從而有效地引導了參保居民積極利用基層醫療機構提供的服務，實現了基本醫療服務的下沉，增加了基層醫療機構的醫療收入，促進了基層醫療機構人力資源和物資設備的合理利用，提高了衛生資源的使用效率，為基層醫療機構的發展創造了良好的人力、物質條件。
實踐探索中存在的問題政府財政投入未能及時到位，實際報銷比例較低城鄉居民合作醫療基金，由各級政府的財政補助和城鄉居民繳納的參保費構成。這些資金是否及時足額到位，關系到城鄉居民合作醫療的籌資穩定性。各級財政補助資金及時到位，是保障城鄉居民合作醫療保險制度得以存在和發展的必要前提。實踐中由于各級財政撥款滯后，醫保經辦機構擔心基金超支，故對參保城鄉居民的報銷設置了較高的條件，導致參保居民實際報銷比例僅25%左右。基金沉淀問題由于試點區統籌層次低，為區級統籌，基金規模小，因此，在制度設計上較為保守，補償比例、封頂線設置較低，起付線設置較高，導致基金使用率較低（表略）。統籌層次較低，“窮幫富”的現象較為突出由于試點區參保Ⅱ檔的居民人數較少，大約20%左右，基金總體規模較小，因此，在實際操作中有的試點區并未按規定實行Ⅰ檔、Ⅱ檔分別列賬核算，而是不同籌資水平統一列賬核算，從而導致參保Ⅱ檔的相對富裕的人員更多地利用了醫療衛生服務和更多地使用了醫療保險基金（表略）。管理體制不順城鄉居民合作醫療經辦機構究竟應掛靠在哪個政府部門下面，由于缺乏相應的政策依據，實踐中并未形成一致意見，出現了多種管理形式。有的試點區縣將經辦機構掛靠到區衛生局，有的區縣將其納入勞動保障部門的醫保中心，還有的區縣在衛生局和勞動保障部門以外，單獨成立了一個管理機構。但無論哪種形式在業務上都得接受來自市衛生局和勞動保障部門兩個方面的管理，導致實際工作中出現較多的困難。盡管目前重慶市依靠新農合的平臺，通過擴大模塊和整合功能，已實現了城鄉居民醫療保障統一的數據庫平臺和規范的信息化管理，但這種統一管理還是低水平的［5］，對醫療保障制度的行政和經辦管理尚未歸口統一，經辦機構需接受來自衛生局和勞動保障部門的雙重指令，給實際工作帶來了很多困難。因此，城鄉居民合作醫療制度還必須整合現有管理模式，建立統一的管理體制。
1.1缺乏完善的繼續教育管理制度
提高醫保工作人員的專業素質是開展現代繼續教育的最終目的。要充分發揮繼續教育的重要作用，必須完善醫保工作人員開展繼續教育的制度管理問題，幫助他們在工作實踐中開拓新的專業發展方向，引導醫保工作人員的創新能力和前進方向。繼續教育是終身性教育，除了參加必要的繼續教育項目培訓外，更多的是一種知識的再次更新過程，在這個過程中自主學習很重要。目前，大多數醫療保險工作人員為了更好地適應工作崗位要求，主動進行知識的充電，他們往往帶有許多盲目性，如何引導組織他們有針對性，有計劃性地學習，就要有一個組織管理的制度出現，而在實踐工作中，由于醫保人員繼續教育還沒有形成一個健全的組織管理體系，在很大程度上造成了部分醫保人員只為了形式，而忽視學習的目標和過程，影響了醫療保險人員繼續教育的質量。
1.2對參加繼續教育認識不足
目前醫療保險制度在我國尚在起步階段，醫保人員接受新理論、新知識、新方法、新技術尤顯重要。而我國許多醫療保險工作者對于參加繼續教育的意義和目的認識不足，往往以能夠勝任目前的工作為滿足，沒有更多地追求長遠目標。一些醫療保險工作者認為外出進行醫保知識的學習不僅會影響到目前的工作還會增加額外的經濟開支，所以放棄了繼續教育學習的機會。提高醫保人員對參加繼續教育的認識，就要廣泛深入進行宣傳教育，樹立終身學習的觀念。
1.3繼續教育考核機制的不完善
我國目前的醫療保險繼續教育剛剛起步，考核機制還不成熟與完善，甚至出現真空。授予醫保人員繼續教育學分，是當前首先要解決的問題，這樣可提高醫保人員參加繼續教育的主動性和積極性。
2醫保工作人員繼續教育的思考
2.1多形式、多層次、多渠道開展繼續教育
當前，醫療保險工作者繼續教育與現實工作的矛盾很突出。解決矛盾就需要繼續教育制度要靈活性與多樣性，多形式、多層次、多渠道開展繼續教育，適應醫保工作者實際要求。在舉辦各種學習班、培訓班的同時，亦可開展經驗交流、專題講座、學術報告以及優秀論文評選等多種形式的教育模式，這樣不僅在一定程度上適應了醫療保險工作的要求而且還符合繼續教育的目標與目的。在醫保人員原有知識基礎上結合平時的工作經驗，提高他們的綜合素質。與此同時要大力提倡崗位成才，在日常的工作中尋找學習的方向和內容，探索解決工作中出現的各種實際問題的方法。
2.2更新繼續教育觀念，提高自我認識
我國醫保工作者繼續教育無法長期正常開展的主要原因在于醫保工作者對于繼續教育的認識和理解不夠，而在當今科技不斷發展和變革的時代，醫學模式也在悄悄地發生著改變，新理論、新知識、新技術、新方法不斷涌現在醫療領域，其中我國的醫療保險制度也在不斷地經歷這種改變和發展，在這個過程中，醫保知識周期不斷縮短，醫保工作人員將要面對更高的知識水平要求和新的挑戰與機遇，以往的在校一次性教育逐漸被繼續教育所取代，所以現在的醫療保險工作者必須要與時俱進，迎頭趕上，只有這樣才不會被時代所淘汰。基于所面對的各種問題，就要更新醫保工作者的教育觀念與想法，強化繼續教育的意識。新世紀，繼續教育已經成為各行業專業技術人員提高自身素質的最有效途徑。醫療保險工作者的繼續教育也逐漸成為培養創新性人才的重要渠道，這與醫院或者醫療機構的健康發展有著密不可分的關系。因此大力開展醫保專業人員的繼續教育關系到我國醫療衛生事業的長遠發展。
2.3醫保制度，完善繼續教育機制
我國對于醫療保險有一套行之有效的管理制度與辦法，但由于我國醫療保險制度尚處于起步階段，一些制度需要在實踐中不斷完善。目前我國醫療機構面臨的最大的問題就是我國醫療保險機構缺乏相關的醫療保險激勵制度。針對這個問題，我們所需要做的就是參考相關的規定制度，建立有效合理的醫療保險制度，在制定制度的過程中首先要注意的就是要符合醫院和相關醫療機構自身的實際發展情況，不能盲目地只是走形式。在競爭激勵制度的同時，也要建立起考核評估體系，在最短時間內完成組織管理機構的建立和規章制度的確立。在制定了相關的工作計劃后需要落實，進行實踐操作而不是紙上談兵，確保醫保制度與繼續教育機制有效實施，有機結合，使醫療機構的醫保人員通過繼續教育更新知識，更好地規范執行醫療保險制度，做到學用結合、考核客觀、評價合理。
2.4醫保人員繼續教育的創新性
醫療保險工作者繼續教育目的是長遠的是科學的，繼續教育不是浪費時間或者走形式，其在很大程度上需要學習者自主學習，而不是工作單位的強制性學習，醫療保險工作人員進行繼續教育的目標是深遠的，在于更新和鞏固知識，提高醫療保險工作水平，及時了解最新醫療保險理論知識及其發展趨勢，能夠廣泛地吸收相關的科學知識。這種教育的對象、目的、任務決定了醫療保險工作人員繼續教育的內容具有靈活性、實用性、開放性的特點，醫保人員繼續教育的項目要與時俱進，要把握好當前需要與長遠建設的關系，注重先進性和實用性，使醫療保險工作人員的繼續教育內容符合現實醫療工作的發展需求。
3結語
1.醫保監督機制還不成熟。由于現階段陽煤醫保的各定點醫療機構屬于公立性醫院，各醫療機構為了生存與發展，為了獲取更大的醫療保險經費，有些醫院就會發生違規行為的現象。對這些違規醫院，醫保機構不會取消其資格，這就極大地加重了監督的困難，使得醫保機構出現監管不力的現象，造成了資金的流失。
2.對醫院約束和管理力度不夠。醫保機構對醫療機構實行總量控制，定額支付制度，限制了醫藥費用總額，確保了醫療統籌資金不超支。但對醫藥費用的結構，醫藥費用發生的效率以及所產生的效益，考核管理不足，導致醫院更愿意將醫藥費用用在成本低，而利潤高的治療費、檢查費以及其它已投資設備的各種項目上，藥費所占的份額被盡可能壓低，造成職工診療用藥單一。
3.存在免費醫保卡泛濫使用和冒卡就醫的問題。為滿足離休干部、符合離休條件的建國前參加工作的退休老工人、四級以上退休工殘人員這些企業中的特殊群體就醫的需要，企業為他們辦理了免費醫保卡，即就醫過程中的所有項目都是免費的，全免人員看病、開藥無論花多少錢，自己不花一分錢。一些不自覺的人認為“這是自己的待遇不花白不花，花起來很隨便”，滋長了免費醫療卡濫用的不正之風。一方面一人全免全家受益，小病大養，空掛床住院，醫生給患者開大處方等等；另一方面將磁卡借給親戚朋友，而醫院由于就醫者數量多，對醫保卡的管理不成熟，醫院很難做到核對是否是本人持卡就醫。因此，出現了許多沒有醫保卡的員工或非本企業人員借用醫保卡的現象，冒名開藥、冒名檢查、冒名住院的現象比較嚴重。造成了醫療費用的大幅增長，不僅給社會帶來不正當的風氣，也給企業增加了醫保費用上負擔，造成醫療統籌金的大量流失和浪費。
4.如何監督醫療行為和收費的問題。完全依靠患者自己去監督醫療行為和收費，不可能也不現實。由于醫患雙方的信息不對稱,即患者缺乏對醫療服務的質量和數量進行事先判斷的知識和能力,在求醫的過程中,患者缺乏對醫療服務的提供者所提供服務的質與量是否符合自己病情的準確信息。另一方面患者在接受治療時不能討價還價,其偏好與選擇同在市場上選購其他物品與服務不一樣,對醫療衛生服務的選擇完全處于一種被動狀態,很難控制醫療服務的種類與數量。在這種情況下,當醫院和醫生的收入與其所提供的醫療服務數量相聯系時,在利益驅動下,醫院提供過度服務、亂收費，醫生給患者開大處方、小病大醫就成為一種必然出現的情況。
5.醫院的醫療收費缺乏監督。雖然山西省有醫療收費標準，國家有藥品最高限價，但是除了物價局和藥品監督局每年一次的象征性檢查外，其它時間就沒有了監督。導致醫院在利益驅動下，擅自提高標準，巧立名目亂收費、隨意收費等。
二、醫保管理的對策
1.建立實時有效的監督管理機制。在醫院的運營過程中，大多數醫院實行“以藥養醫”的制度，這種機制為醫保管理工作造成了很大的難度。此外，由于大多數患者缺乏醫藥知識，難以擺脫對醫生的依賴，而這就會造成醫保基金的大量浪費，醫保部門必須對這種狀況形成有效的監督控制和實時的跟蹤，建立有效合理的監督機制。對社會反映大，問題多的病人，重點病種進行重點檢查，對有疑問且難以確定的問題，應進行全面跟蹤檢查，在實行過程中發現違規的問題應及時做好登記，做好監督工作。
2.更新醫保觀念，不斷開拓新思路。由于醫療政策的不斷調整和完善，定點醫療機構的醫療服務觀念往往隨著政策調整發生變化，在管理工作中醫療保險機構也應根據醫保政策的調整和醫療機構服務觀念的變化而不斷探索管理工作新思路，調整管理辦法，研究新措施，不能停留在原始的管理辦法上。否則就不可能發現新問題、新矛盾，管理工作就會處于被動的局面。
3.建立全免人員的激勵政策。對離休干部、符合離休條件的退休老工人、因工全殘退休職工給予一定的健康激勵政策，除個人賬戶外每年另加注4000元的年度醫療金，用于住院押金和醫療費用結算，年度醫療金余額到當年12月底結清，余額的50%獎勵給本人。
4.不斷完善醫保的信息平臺，建立實時動態監測平臺。為了滿足“實時管理”的需要，必須完成計算機“實時管理”系統，對住院病人的醫療、檢查、用藥情況實行監察，對反復住院病人進行監控，對特殊病種、特殊治療隨時備案登記。
（1）設立醫院藥品量化管理功能，醫保藥品在最初錄入時按照藥品最小規格進行了處方量的控制，計算機系統對所有醫保藥品的最大處方量自動設限（急性病用藥3日量，慢性病用藥15日量），系統自動計算用藥天數并做記錄，職工開醫保藥受到量化限制，在系統記錄時間內，不得重復開藥。這樣就使大處方、冒名開藥、亂開藥的現象明顯減少。
（2）設立慢性病系統化管理監控。職工患指定的慢性病，醫保中心根據按國家慢性病診斷標準進行確認后錄入計算機系統，系統對慢性病與特定用藥進行對應，未登記慢性病的患者，就醫對相應的特定用藥不予劃價，合理地管理了特殊藥品。
三、小結
作者：秦喆 單位：遼寧省社會保險事業管理局
保費征繳績效對比分析
歷年醫療保險費征繳情況對比分析近年來，各級地稅部門和社保經辦機構密切配合，建立了擴面征繳聯動機制。2011年，全省醫療保險參保人數達到2120.1萬人，比2006年增加1160.8萬人。其中，城鎮職工1499.4萬人，城鎮居民620.7萬人，分別比2006年增加540.1萬人和620.7萬人。2011年，醫療保險參保繳費率達到98%，比2006年增加1個百分點，年均增加0.2個百分點。2011年，醫療保險費征繳收入達到252.7億元，比2006年增加163.3億元，年均增加32.7億元。2.2各征繳部門征繳情況對比分析目前，實行地稅部門征收的地區（包括地稅、社保機構共同征收地區）有7個，實行社保經辦機構征收的地區（包括地稅、社保機構共同征收地區和地稅部門委托社保征收地區）有8個。地稅部門征收地區2011年醫療保險參保繳費率達到96%，比2006年提高3個百分點，年均提高0.4個百分點；征繳收入161.7億元，比2006年提高107.4億元，年均提高21.5億元。社保經辦機構征收地區2011年醫療保險參保繳費率達到99.3%，比2006年提高2個百分點，年均提高0.5個百分點；基金征繳收入67.2億元，比2006年提高41.2億元，年均提高8.24億元。各征繳部門征繳效果對比分析近年來，地稅部門依托地方稅征收體系，堅持稅費并舉的原則，加大醫療保險費行政征收力度，在單位保費征收方面成績顯著，但也面臨一些矛盾和問題：一是體制不順，各級地方政府是社會保障的責任主體，而地稅部門實行本系統省內垂直管理，在征收實施過程中，經常出現職責不清、地方政令不暢等問題；二是特殊群體征繳難度大，當前醫療保險覆蓋范圍不斷擴大，參保群體復雜程度明顯加劇，地稅部門對于個體工商戶及其從業人員、靈活就業人員、城鎮未就業居民、農民工、大中小學生及學齡前嬰幼兒醫療保險費的征收存在一定難度，這也是造成醫療保險費征繳二元體制及其各種模式的根本原因。醫療保險費征收是醫療保險管理體系中的關鍵環節，與參保登記、繳費基數核定、個人賬戶管理、待遇支付結算等環節相輔相成、密不可分。因此，社保經辦機構征收保費，能保證制度的完整性和體系的嚴密性，使參保、繳費與享受待遇有機地結合起來，這不僅能對參保單位和參保人員履行繳費義務有很強的制約性，而且對維護參保人員的權利提供了有力保障，尤其是在解決無單位群體參保方面具有明顯的職能優勢。在實際工作中，社保經辦機構征收的地區提供“一站式”服務，并且依靠勞動保障監察和社會保險稽核提升行政征收強制力，依托經辦大廳以及銀行、街道、社區等廣泛的外延服務平臺提供方便快捷的繳費服務，贏得了群眾的一致認可。以上分析顯示，遼寧現行征繳體制依然發揮了重要作用，醫療保險參保人數和繳費率同步增長，征繳收入呈現連續上升勢頭。但在醫療保險二元征繳體制的各種模式下，社保經辦機構實際征收的地區要多于地稅部門征收的地區，地稅部門和社保經辦機構征繳能力基本相當，社保經辦機構略占優勢。
提高征繳績效水平的建議
保費征繳是保證醫療保險制度穩健運行的根本前提。基于以上分析，現從如何完善征繳體制和在現行體制內如何提高征繳績效提出兩方面建議。完善醫療保險費征繳體制隨著醫療保險制度的完善，醫保費征繳體制問題已經成為制約事業發展的瓶頸，特別是社會保險法頒布實施以來，各項配套法規、規章將會陸續出臺，不可避免地要涉及征繳問題。因此，理順征繳體制是國家不容回避、必須觸碰的重大問題。社會保險費的征收不是簡單、孤立的收費，而是與制度的各個環節緊密聯系，牽一發動全身。社會保險費由誰負責征收不是取決于哪個部門或機構的特殊權力，而是取決于誰能保證醫療保險制度整體運行達到最優效果。針對目前二元征收體制格局，國家應當根據社會保險事業可持續發展的要求，理性思考，盡快決策，切實維護社會保險制度的嚴肅性、完整性和統一性。因此，建議盡早進行頂層設計，抓緊完善醫療保險費征繳體制，明確征繳主體，我們傾向于由社保經辦機構征收醫療保險費。同時，無論由誰來征收保費，都要在明確征收主體的同時，進一步理順管理職能，明確法律責任，建立依法征收、依法繳費的征繳機制。在現行體制下提升征繳績效提高征繳績效水平是系統工程，非單純依靠征繳本身能夠解決和考量，需要社保部門拿出一系列措施來推動。加大擴面繳費力度。遵循“大數法則”，只有足夠大的覆蓋面才能保證足夠多的資金來源，從而有效分散和化解制度運行風險。目前，醫療保險未保、漏報、斷保現象嚴重，其主要原因是政策問題。中國社會科學院教授鄭秉文認為，“一個制度的好壞，不在于強制力如何，而在于吸引力如何。制度如果沒有吸引力，就是讓公安局來征都沒有用”。下一步應在提高政策吸引力方面下功夫，比如根據基金支付能力提高統籌基金支付比例，把基金結余控制在合理范圍；全面實現一卡通，實行醫療保險費自動續繳，針對不同群體制定更加靈活和有針對性的參保繳費辦法，等等。通過強化政策激勵，引導各類群體自覺、積極、長期地參保繳費。提升基金籌集管理使用效率。提高征繳績效，必須提升基金管理和使用的整體效率。一是在現行征繳體制框架內，通過明確征繳責任、加強績效考核、強化部門配合等措施，進一步加大征繳力度，保證費源穩定并逐步擴大。二是加強對征繳和支付的稽核監管，推動醫療保險付費制度改革，努力尋求提高基金使用效益與降低基金風險的平衡點，建立基金支付預警機制。三是提高醫療保險統籌層次，在完善市級統籌的基礎上逐步向省級統籌過渡，增強基金的統籌調劑和化解風險的能力。四是健全公共財政體系，調整財政支出結構，進一步明確各級財政責任，加大財政投入力度。五是研究醫療保險基金增值辦法，探索將歷史結余的醫療保險基金投資于國家法律或政策允許的投資渠道，實現最大程度的保值增值。健全管理服務體系。醫療保險費征繳績效需要社會的評價，而社會評價來自于外在的感受。因此，必須加強醫療保險管理服務體系建設。要以信息化為支撐，著力創建服務方式多樣化、管理服務一體化的經辦管理服務新格局，提供更加人性化、個性化的服務。一是擴大社會保險經辦服務網點，拓展銀行、郵局、街道、社區等外延服務網點，使醫療保險參保繳費窗口離群眾最近。打破行政區劃或隸屬管理的限制，實現任何一個服務窗口都可以受理同一統籌地區不同行政區劃和隸屬關系參保人員的社保業務。二是實行綜合柜員制，引入自助式服務模式，推行網上醫保業務，使參保人員通過柜臺、電話、網絡等多種方式隨時隨地辦理參保繳費業務。三是提高各級醫療保險窗口的服務水平，推動標準化建設，樹立一致的服務形象，打造優良的服務品牌，提高參保人員對醫療保險的滿意度和認可度。
關鍵詞：醫患保關系，和諧
有效遏制醫療費過快增長，杜絕和減少醫保基金流失，提高基金使用效率和社會公平性，既是社會共同關注的焦點問題，也是醫保管理部門的重要職責。論文參考網。因此，建立醫院、患者和醫保經辦機構三方約束機制，構建和諧醫患保關系，把控制醫療費用過快增長作為一個系統工程，才能事半功倍。
1.關于定點醫療機構的規范化服務
定點醫療機構的規范化服務，主要內容應包括：一是以患者病情實際需要并兼顧醫保政策規定和醫保基金支付能力的診斷檢驗措施，符合醫保用藥范圍的用藥治療方案，排除來自外界因素的干擾，為患者提供經濟適度、保障基本醫療的醫療服務，尤其是不得誘導參保人員“超值”消費或過度消費。二是為患者提供促進身心康復的“軟環境”服務，包括適度優雅的醫療環境、溫馨熱情地護理服務以及耐心細致和誠實守信的醫療咨詢服務等等。論文參考網。三是合理收取醫療費用，包括依據物價部門批準的收費項目和標準合理取費，不隨意增加收費項目或變相提高收費標準；制定切合實際的經濟適度的診斷治療方案，在保證基本醫療的前提下，擬定個人自負費用占總醫療費用的控制比例，減少大型檢查費用和“新特藥”的使用；控制藥品供應環節，降低藥品附加費用；提高醫院管理水平，努力降低管理費用等。
2.關于參保人員醫療消費心理預期的調整
患者是醫療消費的客體，而在主觀上如對醫療保險政策的理解程度、心理素質狀況等都直接或間接地牽動著醫療消費。一是要正確理解基本醫療保險的深刻內涵。醫療保險是對國民收入的分配和再分配，具有三個特定含義：（1）醫療保險的立足點是保障參保人員的基本醫療，基本醫療是指基本用藥、基本技術、基本服務和基本費用支出。基本醫療保險只能提供基本醫療保障，繳納的醫療保險費也只能維持基本醫療費用支出，享受基本醫療服務以外的各種醫療服務，只能是自己負擔或通過商業醫療保險來解決。（2）享受醫療保險的服務對象只能是投保單位的參保人員本人，誰交費誰受益，不交費不能受益。（3）醫療保險是對參保人員因病所造成經濟損失的一種補償行為，醫療費用由醫保機構和參保人員個人按不同比例合理負擔。二是自覺接受醫療咨詢，有梯度地選擇就醫醫院。參保人員隨機發生的醫療需求，在程度上大致可劃分為輕重緩急。對于頭疼感冒等常見病、多發病，可根據自己掌握的基本醫學知識，到社區衛生所或定點藥店取藥醫治；對于一般性疾病，能在門診處理的就不能住院治療，能在社區衛生所或一二級醫院治療就不要到三級醫院治療，杜絕小病大治，實行合理的梯度消費。三是自我約束消費行為，倡導理性消費。雖然病情相對比較重，也要認真接受醫生的指導，確定經濟合理的診斷治療方案，對癥治療，合理用藥，減少大型檢查和貴重藥品的使用，尤其是盡量減少醫保規定范圍以外的醫療服務，杜絕過度消費和超值消費，并認真遵守醫院出入院管理規定。論文參考網。
3.關于醫保部門的責任
3.1完善醫療保險稽查制度，對定點醫院實行動態、適時和制度化監督管理
一是建立定期稽查制度，實地稽查與住院費結算資料核查相結合，實現醫療稽查常態化。二是突出稽點，重點核查檢查治療方案的經濟合理性、與患者病情的符合程度、有無濫檢查亂拿藥現象、醫保用藥范圍、服務項目以及收費標準執行情況、甲乙類藥品分類結算情況等等，保證稽查效果。三是創造條件實現醫保機構與定點醫院住院管理系統的聯網，應用計算機管理系統輔助完成“同步”和“隨時”監控，由事后“算帳”轉向事前、事中控制，增強稽查工作的主動性和目的性。四是注意方式方法，取得院方的理解和支持，營造一個相互理解、相互支持、配套聯動的工作環境。五是注重發揮社會監督作用，擴大稽查效果。醫療稽查工作涉及面廣，工作量大，違規隱蔽性和稽查難度會越來越大，僅靠醫保部門稽查，工作力度是不夠的，還應該設立舉報監督電話或信箱，廣泛發動社會力量來共同參與監督。
3.2實行定點醫療合同管理，明確責任權利，約束醫保機構和定點醫院的服務行為
醫療合同除明確規定醫療質量、服務水平、醫療費結算方式、醫療保險用藥范圍和特殊檢查治療項目審批制度外，更應進一步地明確收費標準、醫療服務工作量、年度醫療費用控制總額和違規違紀行為的處罰規定，尤其是要明確對責任醫務人員在職稱聘任、職務晉升以及經濟處罰等方面的規定。嚴格獎懲兌現，是保證醫療合同履行的關鍵，也是其履行情況的鑒證。完善優勝劣汰的準入與退出機制，促進醫療單位合理有序競爭。
3.3建立醫療服務綜合評價體系，有效降低不必要住院費用
有關機構研究表明，近年來不必要住院費用有逐年上升趨勢，占總住院費用的7.14％，有些醫院的個別病種比例更高。建議由教育、衛生、醫保部門和部分醫院的專家學者組成調研組，查閱住院病例，分析住院費用，評估醫療服務水平，評價定點醫院醫保政策執行情況，提出定點醫療合同修訂意見。
關鍵字：農民工醫保 平等 效率
一、前言
平等與效率的抉擇問題，一直是全球關注的熱點。本文所討論的平等與效率，僅僅只從經濟角度分析，這不是否認政治、文化或者社會等其他領域二者的重要性，而是其他領域中平等與效率的問題也都扎根于經濟領域。
改革開放后的中國，經濟迅速發展，人民生活水平也日益提高，然而在我國經濟迅猛發展的同時，越來越多的社會問題急劇涌現。現如今，如何完善我國的社會保障制度成為制約未來經濟發展和社會穩定的關鍵，而農民工作為社會保障制度下的“弱勢群體”，他們的醫療保障問題不容忽視。本文從宏觀現象出發，通過對不平等和低效率的分析，試圖找出我國現行農民工醫保制度的根本問題，并給出適當的解決方案。
二、文獻綜述
關于平等和效率的問題，經濟學家們總是爭論不休，不管是亞當斯密的《國富論》中“看不見的手”引出的關于市場機制達到資源最優配置的理論，還是米爾頓弗里德曼對于貨幣現象的高度重視和關注.都反映出效率或者說市場機制的重要性；而一部分其他經濟學家，包括瓊羅賓遜對于剝削問題的認同以及對工人的高度同情、空想社會主義者們對于社會主義美好藍圖的構畫、無產階級的靈魂人物馬克思關于資產階級無償占有勞動工人剩余價值等相關理論的闡述，都反映出他們對于平等的堅持和擁護。
三、阿瑟奧肯平等與效率思想的簡述
（一）關于平等與效率的界定
效率，在奧肯看來，即多多益善，但這個“多”必須在人們所愿意購買的范圍內[1]。話句話來說，即效率必須激發人的意愿，而不是靠其他法律或者行政手段強制達到目標的經濟活動。
平等，奧肯將它劃分為權利平等、收入平等和機會平等。關于權利的平等，其實是現代國家制度和國家憲法法律所默認的，爭執不下的其實是關于權利平等的執行問題；而關于收入平等，在奧肯看來，這是個相對而不是絕對，收入均等要考慮需求、補充性來源、資源的非貨幣犧牲以及非貨幣津貼等因素，而這些因素又是因人而異的；至于機會平等，奧肯提及了這樣一句話，源于機會不平等的經濟不平等，比機會均等時出現的經濟不平等，更加令人不能忍受（同時，也更可以補救）[2]，可見，機會均等的可行性遠遠超出收入均等的可行性，而相比較權利平等的抽象而言，機會均等則更能轉化為具體可操作的政策。
（二）關于平等與效率的抉擇
奧肯關于平等與效率的追求，其實是一條不斷妥協的道路[3]，而妥協的一個重要前提就是公正。我認為，以公正為前提的妥協和我們所說的“折中”或者“中庸”有著本質的區別，平等與效率的妥協其實是一個不斷權衡的過程，而公正正是平等與效率這個蹺蹺板的支點。在應對具體的情況時，選擇將會是艱難而必須的，即平等或者效率有一方必須做出讓步，而不是一味的中庸。現實的經濟活動告訴我們，有時候取中間值的做法往往會導致低效率和不平等。
（三）關于平等與效率抉擇的做法
對于如何在一個有效率的經濟體中增進平等，奧肯引入了漏桶實驗[4]，分析了在進行收入再分配時的效率損失，包括行政管理成本、工作積極性、儲蓄和投資和社會經濟的漏出量；同時他又引入了注滿漏桶的概念，通過所得稅和政府支持的改變尋回了損失的效率。奧肯總結現實，得出的結論是在有效率的前提下，改善社會的平等程度是有可能的，而且也是必須的。
四、我國農民工醫保制度存在的非效率和不平等
（一）我國農民工醫保制度的簡介
我國先存的農民工醫保制度，大致分為三類，一種是把農民工納入流動所在地的城鎮職工醫療保障，參照當地職工的標準繳費和享受醫保服務；第二種是專門針對農民工群體，建立大病統籌的醫保制度，主要是針對住院治療；第三種是默認農民工在原籍地參加新農合，附帶一些工傷保險和額外工資補貼等。這三類醫保制度在全國各地都沒有形成統一，導致了所謂的“碎片化” [5]現象。
（二）我國農民工醫保制度存在的低效率
1.退保率高
一個新的醫保政策的出臺往往會吸引農民工的注意，對醫療服務的需求以人們本能的好奇心會使得大部分人嘗試加入，這也解釋了各大省市那些引以為傲的高參保率的由來。然而，我認為，參保率永遠不能作為衡量醫療保障制度效率的標準，反而退保率和使用率才是標準的一個重要方面。這一點從調查中不難發現，在我們訪問的120個武漢市農民工中，參加過醫保后又退出的占了65%，而堅持參加醫保的只有20%，如果從最初的參保率來看，85%大約可以讓人滿意， 65%的退保率卻暴露了現行制度的低效率。
2.實用性低
我國現存的農民工醫保制度另一個低效率則表現在實用性方面，而實用性無疑是衡量社會保障制度的另一個重要標準。一般來說，進行打工的都是青壯年，他們身體素質較好，生大病的可能性不大，這就使得大病統籌的醫保制度缺乏針對性；相反，惡劣的工作環境使得農民工常常患有腸炎、胃病等一般性疾病，門診治療則是必不可少的，這一點大病統籌和新農合都顯得不太實用。
3.缺乏有效激勵
我國現行的農民工醫保制度普遍缺少激勵，這個激勵不僅僅是對農民工的激勵，更多的則應該是對用人單位的激勵。激勵，按照史蒂芬羅賓斯的定義，是指通過高水平的努力實現組織目標的意愿，而這些努力以能夠滿足個體的某些需要為條件。[6]農民工作為醫保制度的直接受益者，在制度設計合理的情況下往往具備較高的行動力，而用人單位作為制度的執行者，承擔了大部分的醫保費用，自身所獲取的收益則往往是隱性的，這就需要國家制定相關政策激勵用人單位，這也是目前我國農民工醫保制度所缺少的。
（三）我國農民工醫保制度存在的不平等
1.對農民工身份界定的不平等導致農民工醫保畸形化
對農民工身份的界定模糊，直接導致了農民工醫保制度的混亂。“農民工”這個稱呼，不僅帶有歧視性，從根本上來說則是城鄉二元戶籍制的產物。農民工，作為城市的建設者，其實就是工人的一份子，這跟戶籍所在或者從事農民的工作沒有任何關系。既然農民工就是工人，那么就應該享受職工醫療服務，而服務水平的高低則由工人不同的收入水平決定。只有對農民工的身份界定清楚，才能把他們放到平等的環境下討論醫保制度的問題，才有可能從根本上解決農民工醫保制度的問題。
2.農民工參保普遍存在機會不均等的現象
都是作為城鎮的建設者，農民工享受到的醫保福利相比城鎮職工、居民而言，差距較大，存在機會不均等的現象。首先，缺乏適合農民工人群的醫保制度，導致農民工一直處于醫保制度的盲區；其次，全國統一的大病統籌醫保制度難以滿足農民工的日常生活需要，沒有從根本上解決農民工“看病難，看病貴”的現象；最后，全國各地農民工醫保制度“碎片化”的狀態，使得轉移接續的問題難上加難。
3.農民工醫保制度問題的根源是權利不平等導致的收入不平等
所有農民工問題的根源，都離不開收入分配，農民工醫保也不例外。這里的平等，不是“平均化”，而是指與城鎮職工相比較，農民工遭到的差別化待遇，包括正式工與臨時工的身份導致的工資、津貼、福利等一系列差別，而導致這些差別的原因不是工作效率，而是戶籍制度。戶籍制度的存在，從某種意義上來說就是對平等權利的扭曲。可見，農民工醫保制度可以看作是一個收入分配的問題，但是從更深層次的來看，卻是關系到農民工平等權利是否得到保障的問題。
五、阿瑟奧肯平等與效率思想和我國農民工醫保制度的改革
建立一個有效率的農民工醫保制度，并且在這個制度下保證平等，是我們改革農民工醫保制度的最佳思路。
（一）全國統一醫保標準，參照收入水平把農民工納入城鎮職工醫保制度
農民工作為城市的建設者，應該和普通職工一樣享受城鎮職工醫療服務，而具體醫療服務水平的應該和職工的收入水平相掛鉤。全國統一把農民工納入城鎮職工醫保制度，不僅僅突破了城鄉二元戶籍制度，更是有效解決了全國醫保制度“碎片化”問題。同時，農民工也可以享受日常門診醫療服務，這對于長期處于惡劣工作環境下的農民工而言更為實用。
（二）嚴格審查各地農民工醫保參保率、退保率和使用率
確認一個制度是否有效，必須明確考察制度運行效率的標準。前文已經提及，農民工醫保制度的有效性不僅僅表現在參保率，同時還必須細致考察退保率和使用率。因此，一旦制度確立后，政府應該設立監察部門對農民工醫保制度進行考察，包括參保率、退保率和使用率，尤其是使用率更是農民工醫保制度有效性的重要指標。
（三）農民工醫保制度運行要求對用人單位進行激勵
農民工醫保制度關系到三方的利益：農民工、用人單位以及政府。要想保住用人單位嚴格貫徹農民工醫保制度，必須制定相關政策激勵用人單位，具體措施可以是稅收或者補貼等；同時，還應制定具體的懲罰措施，對違反農民工醫保制度的用人單位進行處罰，這些都由勞動保障監察機構具體操作。
（四）保障農民工權利平等和收入平等
建立一個有效的農民工醫保制度，只能保證農民工享受醫療服務上的機會平等，而至于權利平等和收入平等則涉及到更深層次的社會問題。收入平等需要政府提供更多培訓和教育渠道，提高農民工素質，創造更多的就業機會；權利平等需要社會從思想上扭轉對農民工的歧視，需要徹底消除城鄉戶籍二元制。雖然這些都不是短期可以做到的，但是從長遠來看，又都是必須的。
六、參考文獻
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[2]阿瑟奧肯：《平等與效率》，華夏出版社1987年版第73頁。
[3]阿瑟奧肯：《平等與效率》，華夏出版社1987年版第86頁。
[4]阿瑟奧肯：《平等與效率》，華夏出版社1987年版第89頁。
參考文獻是每篇論文都要用到的，因為作者引用了他人的作品就要在文中做上標記依次在文后列出來，這樣才不會讓人覺得是抄襲他人的作品。以下是學術參考網的小編整理的關于醫療保險論文參考文獻，歡迎大家閱讀借鑒。
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論文關鍵詞：全民醫療保障，醫療改革，城鄉一體化
一、珠海市城鄉居民醫療保險制度改革的發展歷程
城鄉一體化全民醫療保障制度是指在將城市和農村作為統一的整體進行制度設計安排，通過提供保險、救助等形式向全體公民提供醫療衛生服務的一項醫療保障制度。由于我國城鄉二元經濟社會結構，我國現行醫療保障制度也呈現出二元化、碎片化的特征，在城市有城鎮職工基本醫療保險與城鎮居民基本醫療保險，在農村有新型農村合作醫療制度，再加上不完善的城鄉醫療救助制度，基本上實現了“全民享有醫保”這個基本目標，但二元醫療保障體制的弊端已成為制約城鄉經濟社會發展的一大瓶頸，構建城鄉一體化全民醫療保障制度，
實現全體居民公平、有效的享受醫療保障已成為了當務之急。
珠海由于改革開放，已由一座海濱小縣城發展為如今珠江口西岸核心城市。珠海在改革發展過中沒有像深圳一樣大量引進外來人口醫療改革，再加上珠海政府對珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生態環境及較少的人口總量。珠海沒有體制包袱、人口少、經濟發展相對均衡，被選為醫療體制改革的試點城市之一。珠海于1998年啟動醫療保險改革，經歷十幾年的發展，珠海醫改取得了長足的發展，觀其發展歷史，我們可以將其概述了三個階段。
（一）第一階段：初步建立了職工醫療保險制度
1998年，珠海作為醫療改革試點城市為響應國家號召，實施了城鎮職工基本醫療保險制度。確定了醫療保險繳費由國家、單位及職工個人三方共同承擔，以及基本醫療費由個人、社保醫療統籌基金共同分擔的新型醫療保險方式。2000年，珠海作為貫徹醫改試點城市，率先把外來工大病統籌納入社會醫療保險體系，制定了外來工大病醫療保險辦法。同時還把靈活就業人員、失業人員及下崗特困工也納入了醫療范疇。
（二）第二階段：建立了新型農村醫療保險制度
2003年，珠海正式啟動了新型農村醫療保險，截止到2007年全市新農合參保率為93%，形成了嚴密的農村醫療保障網，讓廣大的農民享受到醫療保障的福利核心期刊。該制度在2008年隨著城鄉居民醫療保險制度的出臺而被正式廢除。
（三）第三階段：建立城鄉一體化全民醫療保障制度
2006年，珠海率先出臺了未成年醫療保險辦法，打破戶籍限制，外來人口的子女與本市未成年享有同等醫療待遇。
2007年12月推出了城鄉居民醫療保險制度，將城鎮職工基本醫療保險、外來工大病醫療保險和未成年人醫療保險制度覆蓋范圍之外的城鄉居民全部納入醫療保險范疇，以家庭為單位繳費和政府補貼的方式建立醫保統籌基金，對住院醫療以及部分門診病種（目前為32種）進行醫療保障。基金的籌集標準為每人每年400元醫療改革，其中參保人繳費250元，財政補貼150元。參保人住院核準醫療費用最高支付限額為10萬元。[1]根據持續繳費時間確定的參保人醫保待遇限額。
2007年12月5日珠海市政府又《關于建立全民醫療保障制度推進健康城市工程的實施意見》，正式啟動城鄉一體化全民醫療保障制度。而后相繼頒布了《珠海市推行“小病治療免費”實施試點方案》、《珠海市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》及《珠海市實施城鄉醫療救助試行辦法》等三個配套文件。標志著珠海進入了“大病統籌救助，中病醫療保險，小病治療免費”的城鄉一體化全民醫療保障制度的新時期。
二、珠海市城鄉一體化全民醫療保障的現狀
（一） 珠海市醫療保障概述
珠海市人口（包括外來人口）總計145萬，其中參加醫療保險的人數已達120萬人，其中基本職工醫療保險與城鄉居民醫療保險的參保率均達95%以上。全民醫保目標在珠海得到了實現。珠海市基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，推行“大病統籌救助、中病進入保險、小病治療免費”的全民醫保的三角架構模式，涵蓋基本醫療保險制度與基本醫療救助制度。目前珠海市基本醫療保障制度主要包括城鎮職工基本醫療保險制度、城鄉居民醫療保險制度，還針對外來務工人員與未成年設立了外來勞務人員大病醫療保險制度、未成年人醫療保險制度。此外還推出城鄉醫療救助制度覆蓋更多的困難群體。形成了“四基本一救助”模式。
1、基本醫療保險制度
“四基本”基本醫療保險制度的繳費及待遇標準如下列表所示：
表1：珠海市各醫療保險的繳費標準
險種
繳費方式
繳費比例
備注
城鎮職工基本醫療
按月（每人）
按繳費基數：
單位6%，個人2%
參加門診統籌：
統籌基金50元＋個人賬戶50元
外來勞務人員大病醫療
按月（每人）
按繳費基數：
單位2%，個人不繳費
參加門診統籌：
統籌基金安排100元，個人不繳費
城鄉居民醫療
按年（以家庭為單位）
一般居民：參保人每人每年250元，政府補貼150元
參加門診統籌：
統籌基金50元＋財政補貼25元+個人繳費25元
“特殊人群”：參保人每人每年25元，政府補貼375元
參加門診統籌：
個人不繳費，由財政補貼
未成年人醫療保險
按年（每人）
未成年人（包括在校大學生）：每人每年60元
參加門診統籌：
統籌基金50元＋財政補貼25元+個人繳費25元
關鍵詞：職工；醫療保險；遠程化
將遠程醫療服務項目納入基本醫療保險制度中，能夠解決實際生活中職工醫療遠程化中存在的問題，促進國家醫療保險政策與人民群眾生活實際相結合，具有深遠的意義。
一、職工醫療保險遠程化相關概念
(一)職工醫療保險職工醫療保險，是一項對職工的基本社會保障制度，是在政府政策實施下，企業為了補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立起來的。企業或單位可以建設個人與單位就醫保險基金，也就是說，當參保的職員在患病就診時所產生的醫療費用，然后由指定的醫療保險機構對職員進行相應金額的經濟補償。換一句話來說，依法對職工實施職工醫療保險，是通過法律、法規強制推行的社會保障制度。一般來說，實行社會統籌醫療基金與個人醫療帳戶相結合的基本模式，屬于社會保險的一個基本險項。基本醫療保險制度的建立和實施集聚了單位和社會成員的經濟力量，再加上政府的資助，可以使患病的社會成員從社會獲得必要的物資幫助，減輕醫療費用負擔，防止患病“因病致貧”。
(二)遠程醫療保險
遠程醫療，指的是通過網絡科技，如是計算機技術，或者遙測、遙控等遠程技術為載體，最大限度地挖掘出大醫院或專科醫療中心的相關技術與優勢，如一些先進的醫療技術以及具有優勢的醫療設備，這些技術可以遠程操控，在一些醫療基礎設施以及就醫條件相對差的邊遠地區，進行醫療服務。遠程醫療保險醫療健康行業的一個重要組成部分，以價值為基礎的醫療健康作為一種產生額外收入的方式，降低成本，提高職工滿意度。在過去的十年中，醫療健康中一個最大的變化是遠程醫療正在經歷快速增長，并且在許多行業中得到了廣泛應用。而職工遠程醫療則是指針對于職工建立起的一套服務項目體系。
二、職工醫療保險遠程化存在的問題
(一)遠程醫療報銷不足
遠程醫療實施的主要障礙就是醫療報銷不足，醫療報銷不足主要原因在于遠程醫療會診按每小時或每次計費，其報銷流程中，經常出現適用范圍不明確、醫務人員的積極性不高、與分級診療脫節以及醫保支持力度不夠等。這些問題最終導致的結果就是職工醫療保險保險不足。
(二)職工醫療保障覆蓋面不夠廣
目前來看，職工醫療保障覆蓋面不夠廣，尤其從目前企業職工基本養老保險的覆蓋面來看，其覆蓋面較窄。而從遠程醫療保險這方面來看，我國在這方面有很度欠缺之處。以網絡為主要平臺的遠程醫療技術并不成熟，而且也沒有得到廣泛的應用。首先，我國擁有醫院信息系統的醫院并不是很多，根本不能滿足廣大人民群眾的就醫要求。其次，就該系統本身還存在諸多瑕疵有待改進。再來，各個醫院對于系統所運行的標準沒有一個明確的界定，進而導致了，各個醫院之間以及一些社會上的相關部門彼此隔離開來，無法構成一個有機的整體。除此之外，還存在一個更為嚴重的問題。由于資金不能及時的分配到位，導致該體系不但無法繼續向前發展，反而會出現止步不前的現象。相比之下，在發達國家，它們的遠程醫療、在線醫療早已憑借著信息技術的發展而得以壯大，并且日趨成熟，而我國尚處于起步階段。職工遠程醫療服務包括不應該緊緊局限于一般遠程醫療服務，也應該提供一些特殊遠程醫療服務，為了滿足不同病患的多種需要。綜上所述，以促進企業員工自身醫療保障的滿意度以及遠程醫療事業得以發展，應該擴大職工醫療保障覆蓋面。
(三)看病貴和看病難
職工醫療保險的問題也就越來越明顯，看病貴和看病難的問題都成了職工醫療保險工作進行的阻礙。社會大眾都在呼吁國家出臺新的，進一步自醫保制度誕生以來，醫保資金如何歸集，如何使用，如何避免浪費。例如，有些參保人刷醫保卡卻刷出電冰箱，造成大量醫保資金浪費；有的醫院因醫保基金不能及時足額結付，不愿接收醫保病人；有的大病職工醫保費用不夠用、又無力自掏腰包，甚至因病致貧返貧，這是在全國許多城市普遍存在的問題。
三、職工醫療保險遠程化解決方案
(一)提升醫療報銷比率
隨著目前遠程醫療不斷發展變化，許多醫療機構已經意識到了遠程醫療能節約成本、提高職工滿意度。從企業機構以及政府來講，應該將繼續擴大遠程醫療的覆蓋面作為首要工作任務。報銷是遠程醫療實施的主要障礙，所以針對遠程醫療服務制定完備的新的法律。為此，遠程醫療服務供應商應該接受探索支付模型超越費用的服務償還機制。另外，根據機構之間的合同，提供一些職工愿意支付的方便的、有價值的服務。遠程醫療企業為職工提供遠程醫療費用的報銷，例如，可以增加虛擬遠程診治，讓自費的職工客戶能夠享增值服務。只有提升醫療報銷比率，職工醫療保險遠程化才能夠順利推進工作。
(二)擴大醫療保障覆蓋面
擴大醫療保障覆蓋面，就需要堅持吸收國外優秀的科研成果，結合國內實際情況，完善醫療保障制度。在政府方面，應該提倡更多的醫療保險機構和醫療保險計劃遠程醫療服務的覆蓋面。尤其，應該大力引進一些先進的遠程技術，來推進職工社會基本保障。在最近的十幾年以來，很多醫院開始啟動網絡信息技術，來改善醫療服務。比如，利用計算機、微電子技術以及通訊等信息技術，不僅更加科學精密而且還運用于遠距離的醫療衛生服務。例如現在，很多國家的遠程醫療服務技術十分成熟，可以采用遠程系統來對病患進行異地專家會診、異地外科手術、心電監護、家庭護理等諸多方面。而且，也應該擴大職工遠程醫療保障范圍，豐富類目，清晰明了。所以，可以通過以遠程醫療信息系統，來構建職工醫療保障服務功能。在信息高度發展的現今，應該將計算機應用技術與醫療體系相結合，這樣的技術革新可以大大改善我國醫療保障制度，并且促進我國衛生保險行業革新發展。
(三)解決看病貴和看病難
解決看病貴和看病難就應該規范管理、防止項目濫用、確保基金安全。也就是要應該做到以下幾個方面。一是納入基本醫療保險基金支付的遠程醫療服務項目，應在全省統一的遠程醫療專網下，通過省級遠程醫療平臺開展。二是定點醫療機構提請遠程會診前應首先實施院內會診，遠程會診服務項目僅限于住院支付，原則上每個住院周期支付一次費用。三是參保職工或家屬單方面要求提請的遠程會診不納入基本醫療保險基金支付范圍。四是各地要結合醫療服務價格項目規范，認真做好項目對應及信息系統數據庫更新、醫療費用結算等工作，務必做好及時結付醫保基金的工作。同時，還要加強對遠程醫療服務項目的監管和費用審核，規范醫療服務行為，維護醫保基金安全運行。然而，有時候還存在著職工醫療保險隱性債務，隱性債務也就是評價社會保險基金負債規模的重要指標。例如，據調最新的查數據顯示，如果在醫保制度當中使用“遞推”法，該方法可以有效地計算參加醫保改革的人群，能夠在一定程度上彌補目前正在面臨的醫療保險資金的缺口，并且，可以有效地緩解新舊醫療保險制度下形成的隱性債務對醫保基金的壓力，一定程度上可以解決隱性債務的措施。所以，也應該加強醫療機構之間的遠程會診、遠程醫學教育及其醫護協作。綜上所述，提高職工醫療報銷效率、擴大職工醫療保險保障覆蓋面、解決看病難的貴的問題是破不急待的。另外，解決職工醫療保險遠程控制中的問題，也可以通過多方合作的方式進行，來解決職工看病存在的各方面難題，那么也就從而推動信息化醫療保障發展，進而提升社會整體醫療服務水平。
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關鍵詞：全民醫療保險；現狀；問題分析
醫療保障是社會保障體系中重要的組成部分，擁有健康、追求健康、享受健康是每位公民最重要、最基本的權益，是構建社會主義和諧社會、全面建設小康社會的基石。我國建立的醫療保障制度主要是以城鎮職工為突破，逐步擴展到各類人群，根據不同人群設立多種制度形式，然后逐步向全部城鄉居民覆蓋，有效解決人民群眾看病貴、看病難的問題。
一、我國醫療保障模式現狀
目前，我國的醫療保障模式主要包括四大類：城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度、新農合醫療制度以及社會醫療救助制度。
1.城鎮職工基本醫療保險制度。保障對象為所有用人單位的職工，包括國家機關、社會團體、企、事業單位等等。醫療保險費由職工個人和用人單位共同繳納，采取統賬結合的方式。
2.城鎮居民基本醫療保險制度。保障對象為少年兒童、中小學學生和城鎮居民中的非從業者。以家庭繳費為主、政府補給為輔，對門診和住院的大病進行重點保障。
3.新農合制度。保障對象為具有常駐農業戶口的農村居民。實行自愿參合的原則，依靠集體、個人和政府的多方投資，統籌大病住院為主。
4.社會醫療救助制度。保障對象為農村災民、低保人員等貧困、弱勢的群體，資金主要由社會捐助和政府支持。
二、關于我國全民醫療保險的思考與分析
隨著我國各種醫療保險制度的不斷發展，多種制度并存的弊端逐漸顯露，這種格局已經不能適應目前群眾醫療水平和社會發展的需要。為了提高居民的醫療保障水平和醫療保險制度的管理水平，必須對現有的醫保制度進行改革，逐步建立與社會發展進步相適應的醫療保險制度。
1.建立統一的全民醫療保險制度。目前我國施行的不同種類的醫療保險制度之間沒有必然的聯系，對城鄉居民參與醫保的積極性造成了不良影響。要想建立統一的全民醫療保險制度，必須要根據參保人員的具體情況建立不同層次的醫療保險制度。
（1）低層次的醫療保險制度。重點解決城市低收入人群和農村居民的住院醫療費用，可按照就醫醫院級別和住院費用的不同水平，分級設立住院費用的報銷比例，采取以家庭為單位，且強制參保的模式，醫保基金應以政府幫扶為主，個人出資為輔，且在一些經濟比較發達的地區，個人也可以根據具體情況不繳費。
（2）中層次的醫療保險制度。重點解決城鄉居民中不同收入階層的醫療費用，可以參照低層次醫療制度的報銷方法，分級別、分層次對參保人員產生的門診、住院醫療費用進行補償，采取居民自愿參保的方式，醫保基金應建立政府財政補助和居民自愿繳費相結合的費用繳付方式。
（3）高層次的醫療保險制度。重點解決具有穩定經濟收入的靈活就業人員以及個體從業人員等的醫療費用。實踐證明，這一層次的人群比較適合統賬結合的模式，全面解決參保人員的門診、住院和特殊病種的醫療費用。籌資可以對原有的籌資標準進行沿用，隨著職工工資基數的提高，可以逐步提高醫療費用的籌資比例和報銷水平。
這三個層次的醫保制度具有靈活性和開放性，能夠對量入為出、量力而行的消費理念進行充分的體現，城鄉居民以及用人單位也能夠根據自身的情況靈活選擇參保層次，使城鄉居民保險的一體化進程更加平穩、順利。
2.建立統一的全民醫療保險服務服務體系。全民醫保制度的建立，必須整合現有資源，切實對醫保中的多頭管理問題進行解決，政府可以設立醫保管理局對醫保事物進行統一管理和服務，管理信息系統的建立要完整、專業，操作流程也要嚴格遵循相關的規范和標準，同時將提高管理效率、縮減管理成本、簡化管理程序作為醫保管理服務體系的工作目標。堅持減輕參保人員負擔，完善醫療費用結算手段的原則，最終形成一種高效合理的醫保費用支付制度。
3.逐步提高全民醫保的統籌層次。大數法則說明：社會保險擁有越高的統籌覆蓋水平，其對風險的化解能力就越強。社會保險統籌水平的提高和覆蓋率的提高是相輔相成、互為前提的。現階段，我國的大部分城鎮居民和職工基本醫療制度以及新農合制度實行的都是縣、市級統籌，抵抗風險的能力相當弱。全民醫保實施后，隨著人口在地區和城鄉之間的轉移，統籌層次也應該逐步提升到省級，提高統籌層次后還要在地區之間建立調節平衡機制，用以化解基金的結構性失衡問題。
三、結語
我國的醫療制度發展過程并非一帆風順，曾經也引發過激烈的社會矛盾。新醫改制度在這種背景下誕生，其核心內容可以歸結為：首先，向全民醫保邁進；其次，醫療服務體系走向有管理的市場化。我國的全民醫療保險正在逐步的改革和完善過程中，本文對我國的全民醫療保險進行了簡要的思考和分析，希望能為全民醫保的進程提供一些有益的意見和建議。
參考文獻：
[1]張 錦：城鎮居民基本醫療保障制度研究[J].中國海洋大學碩士論文，2010（6）.
論文摘要：隨著社會進步和社會保障體系的不斷完善,醫療保險已經和我們每個人的關系越來越密切。作為醫療保險機構支付和理賠醫療費用重要依據的病案,必須對其進行 科學 合理的管理,才能使其發揮作用。本文從病案書寫質量、病案的完整性,病案的供應和保存等幾個方面,從病案管理的角度,簡單闡述了其在醫療保險理賠中的作用。
隨著社會進步和社會保障體系的不斷完善,醫療保險(medical care)作為國家和社會向法定范圍內的勞動者提供預防和 治療 疾病、傷殘的費用和服務的一種社會保險,已和我們的生活越來越密切。按醫療保險的實施方式分為2種:一種是國家強制的法定保險,由政府醫療保險管理機構統籌管理,其目標是廣覆蓋,低保障;另一種是自愿保險,由商業保險機構負責接保和理賠個人自愿投保的醫療保險。
病案(medical record)作為一種醫療檔案是醫務人員對病人的診斷、檢查、治療、護理所做的客觀真實的文字記錄,對病案科學合理的管理至關重要,它已成為醫療保險機構支付和理賠醫療費用的重要依據。
1病案的書寫質量管理直接影響醫療保險機構的支付和理賠
1.1病案首頁是病人結束住院診治的 總結 其所反應的信息為測算醫療保險費率提供較完善的統計數據。為社保機構考評、監督 醫院 的服務質量、技術水平提供了量化指標。其書寫要點是應填項目必須填寫正確,完整,特別是正確的疾病和手術操作分類的編碼,關系到理賠的費率。例如臨床上“畸胎瘤”的性質一定要根據病理報告的描述進行良、惡性腫瘤,包括交界惡性腫瘤的區分。這就要求醫生要書寫規范的疾病診斷名稱,疾病編碼人員也要有高度的責任心和熟練的編碼技術。
1.2入院記錄包括主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、實驗室檢查與特殊檢查結果、診斷、診斷討論、治療計劃討論。其中現病史、既往史的描述對涉保理賠至關重要。現病史以主訴為主線進一步闡述疾病發病癥狀、體征、時間和病歷中記錄的重要陽性和陰性表現,治療、檢查經過,治療效果等,不應出現邏輯性失誤,這樣為鑒定病案的價值做好基礎準備。既往史是記錄病人既往的一般健康狀況,急、慢性傳染病史,藥物不良反應及過敏史,手術和嚴重創傷史及其他重要病史。按發病時間順序記載,凡與現病診斷和鑒別診斷有關的疾病,更應詳細記載。所有這些臨床醫生都應認真填寫不得有誤。有時因臨床醫生沒有做有關的病史采集或筆誤,以及患者故意隱瞞造成保險理賠時出現糾紛。
1.3手術和麻醉記錄是手術全過程的詳細記錄包括手術經過,麻醉方法和深度,術中輸血、輸液,及其他藥物使用情況。在此注意的有兩點,一是記錄要正確、及時和完整,如麻醉單上術中輸血情況的記錄是目前血液中心對輸血引起的丙型肝炎保險賠償的重要依據之一;二是對人工材料的植入必須填寫“植入醫療材料使用登記表”,并詳細寫明產品名稱、規格(型號)、生產批號、生產單位等信息,因為不同的人工植入材料在醫保的支付中是不同的。
1.4醫囑單是醫囑的執行記錄分為長期醫囑和臨時醫囑。為醫保部門審核醫療費用提供準確信息,有利于患者和醫保部門共同對醫院醫療行為進行監督、檢查。也為統籌基金的支付和管理提供客觀依據,以使社保機構能有效控制醫療費用的開支,杜絕浪費,確保統籌基金的合理使用。醫囑單的書寫要做到:(1)正確填寫醫囑上端病人姓名、病房、床號、病案號和頁次。(2)長期醫囑和臨時醫囑的時間應準確、具體到分。(3)遇有手術或分娩病例時,在醫囑單上劃一紅線,表示線上醫囑停止執行。(4)對部分醫囑作廢時應及時加蓋作廢章,以免引起重復記帳。
2病案的完整性管理使醫療保險機構理賠有了可靠依據
殘缺不全的病案,不僅反映在醫療質量上不夠嚴謹,也為臨床診斷和治療的合理性帶來困難,還使教學和科學研究工作得不到可靠的資料,同時對醫療事故、醫療糾紛的處理和 法律 責任鑒定造成困難和不必要的損失。一份完整的病案是發揮其使用價值的必然要素, 也是醫療保險機構進行理賠的重要依據。隨著醫療體制的改革,為了合理使用有限的醫療衛生資源,各醫院都普遍提高了病床周轉率,減低了病人平均住院天數,但是,由于一些檢驗報告滯后歸檔,在病人出院時有時正式的病理診斷報告還未完成。這就需要醫生在得到各種檢驗報告后必須及時歸入病人的病案中,以使病案的完整性得到保證。例如醫保機構在對病人使用白蛋白時,決定是否支付報銷的依據就是病人的血液報告里的白蛋白指標。又如醫療保險文件規定,應用抗霉菌藥物必須有霉菌檢出的陽性結果,否則按自費處理。這些都需要從病案中相應的檢驗報告結果作為依據。
3病案的供應和保存也影響醫療保險的理賠
3.1保證病案及時提供病案作為保險理賠和支付的重要依據,如在醫保機構和保險公司需要查閱時不能及時提供必將影響理賠速度。因此要求病案管理人員做到病案的及時收回,及時歸檔(包括整理,裝訂,首頁電腦錄入,上架),堅持和完善病案借閱制度,杜絕病案遺失。病案管理工作中的任何疏忽大意,都會影響病案的正常供應,進而影響病案的使用包括保險理賠。為此,我院專門制定了一系列獎懲制度,責任到人,保證病案的及時收回和避免遺失,取得了良好的效果。
3.2病案的保管也會影響保險理賠如沒有完善、 科學 的病案管理,不能提供病案資料將直接影響患者得到合理的賠償。病案保管工作的好壞,直接影響病案的供應和使用。因此,運用科學的管理方法,合理地規定病案保管期限,并做到病案上架及時,排列有序,整齊清潔,查找方便,完整無缺,防止損壞丟失。
病案管理工作的根本目的是為 醫院 與社會提供服務。病案利用是病案管理各項工作的出發點和歸宿。因此必須努力提高病案書寫質量,科學合理的管理和保存病案資料,以使病案更好的為醫院、社會和患者服務。
移動互聯網讓分享經濟成為流行的生活方式，甚至讓市場做起了政府的事情。政府解決不好的自行車出行問題，資本和市場卻從中發現了商機，并讓大眾愛上這樣一種出行方式。相對于共享單車給我們帶來的便捷，一個更有意思的話題是：隨著技術進步，市場還能夠替政府干哪些事情？
尤其是，即將到來的人工智能時代，企業獨自解決或者和行政部門合力解決的事情越來越多，一場政務革命即將爆發。
2016年10月，杭州市政府公布了一項“瘋狂”的計劃：為這座擁有2200多年歷史的城市，安裝一個人工智能中樞――杭州城市數據大腦。
城市大腦的內核采用的正是阿里云ET人工智能技術。這項人工智能技術，可以對整個城市進行全局實時分析，自動調配公共資源，修正城市運行中的Bug，最終將進化成為能夠治理城市的超級人工智能。在杭州蕭山區部分路段的初步試驗中，城市大腦通過智能調節紅綠燈，車輛通行速度最高提升了11%。
如今，中國人工智能研究已進入世界第一集團，中國從事人工智能研究的科學家已經占據世界半壁江山。據報道，在2015年全球頂尖期刊上發表的人工智能論文里，華人/中國人作者的比例達到了43%。2017年美國人工智能促進協會（AAAI）年會，原定于一月底在新奧爾良舉行，但是，由于正好趕上中國春節，最后會議不得不延后一周舉行。在這個會議上提交的論文，中美兩國最終被接受的論文幾乎一樣多。
現在，地方政府與掌握人工智能技術企業的合作，已經遠遠超出了大眾的想象。除了智慧交通，在城市信用體系建設、供水乃至醫保結算等領域，人工智能技術已經深度介入，并開始積累數據，進行深度挖掘。
在這方面，美國政府也看得很清楚，而且早早就開始動手。2009年12月，美國政府公布以“透明性”、“公眾參與”、“官民合作”為三大核心的“開放政府指令”，其核心內容就是，政府向社會公開數據，鼓勵社會參與，通過政府與企業的合作，提升行政效率。
這些年來，美國政府已經將大數據挖掘，往前推進了很多。2013年5月9日，時任美國總統奧巴馬簽署行政命令《政府信息的默認形式就是開放且機器可讀》，把數據開放上升到了法規層面。政府數據開放的好處，就是為社會各種人工智能技術參與社會治理，提供了基礎。這幾年來，美國涌現出了各種基于政府數據開放而開發的應用，從災情預警、災情評估，到智能公共交通定r等等。
在人工智能時代，企業和社會能做的肯定會更多。有一天，我們可能不需要等到每個季度或者年初，才獲得國家統計部門的GDP數據公報，而是可以實時分析、查看今天這個國家又創造了多少GDP，有多少資金投入了實體經濟，又有多少資金參與制造了樓市泡沫。甚至，一個社會的疾控系統，也可能會發生革命性的改變。
