時間：2022-08-15 09:33:06
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇職工基本醫療保險，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1、城鎮職工基本醫療保險由職工本人繳費，單位繳費，國家補助構成；
2、城鎮職工基本醫療保險是我國醫療保險的組成之一，是為補償勞動者因疾病風險遭受經濟損失而建立一項社會保險制度；
3、城鎮職工基本醫療保險通過用人單位和個人繳費，建立醫療保險基金，參保人員患病就診發生醫療費用后，醫療保險經辦機構可給予一定的經濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所承受的經濟風險。
（來源：文章屋網 ）
第一條為建立和完善適應社會主義市場經濟體制的社會保障制度，保障本市企業職工的基本醫療，有效控制不合理的醫療費支出，減輕企業負擔，根據國家有關醫療制度改革的規定，結合本市實際，制定本暫行辦法。
第二條本市行政區域內的下列企業及其職工（含退休人員），除國家另有規定的外，均應參加企業職工基本醫療保險（以下簡稱醫療保險）：
（一）國有企業和城鎮集體企業；
（二）股份制企業；
（三）外資、合資、合作企業；
（四）港澳臺胞投資企業；
（五）私營企業。
城鎮個體勞動者適用本暫行辦法。
企業離休人員不適用本暫行辦法。
第三條醫療保險堅持國家、企業、個人共同承擔，醫療保障水平與社會主義初級階段生產力發展水平相適應的原則，實行社會統籌和個人帳戶相結合的制度。
鼓勵開展補充醫療保險、商業保險和社會救助，不斷提高醫療保障水平。
第四條醫療保險由本市及各縣市區人民政府統一組織實施，實行市、縣兩級統籌，屬地管理。
本市及各縣市區醫療保險行政管理部門對醫療保險實施行政管理。
本市及各縣市區衛生、醫藥、財政、審計、價格管理、經貿等部門，依照法定職權協同做好醫療保險的管理工作。
第二章醫療保險管理機構
第五條本市及各縣市區社會勞動保險機構負責醫療保險的具體工作，承擔下列職責：
（一）負責醫療保險基金的收繳和管理；
（二）負責核發《企業職工基本醫療保險證》；
（三）負責審核和支付企業職工基本醫療費；
（四）同級醫療保險行政管理部門委托的其他事項。
第六條社會勞動保險機構必須健全醫療保險基金的財務、會計、統計制度和醫療保險基金的支付、查詢、轉移程序，嚴格依照國家規定及時足額支付企業職工基本醫療費，并接受醫療保險行政管理、財政、審計等部門和投保者的監督。
第七條醫療保險管理經費經醫療保險行政管理部門審核，報財政部門審批后列入同級綜合財政預算。
第三章醫療保險基金的收繳和管理
第八條企業職工的醫療保險費，由企業和職工個人共同繳納。企業按本單位上年度全部職工工資總額的7%繳納，職工按本人上年度工資總額的2%繳納。
個體勞動者的醫療保險費，由本人按當地上年度職工平均工資的9%繳納。
企業中的退休人員個人不繳納醫療保險費。
醫療保險費的繳納標準，由本市人民政府根據上級機關規定及經濟發展、工資增長等因素確定和適當調整，任何部門和單位不得擅自提高或降低。
第九條醫療保險費按月繳納，由經辦的社會勞動保險機構與參保企業簽訂合同，委托企業開戶銀行按月從其帳戶中扣繳。
職工本人應繳納的醫療保險費，由企業從其工資中代為扣繳。
個體勞動者應繳納的醫療保險費，由本人或人直接向當地社會勞動保險機構繳納。
第十條企業因停產、半停產或瀕臨破產等原因按月繳納醫療保險費確有困難的，可以向當地醫療保險行政管理部門申請，經批準并與社會勞動保險機構簽訂緩繳合同后可以緩繳，但緩繳期最長不得超過三個月。緩繳期滿應當如數補繳醫療保險費及利息。
第十一條依法宣告破產的企業，在清償債務時，應當優先清償所欠繳的醫療保險費和退休人員10年的醫療費。退休人員的醫療費以當地上年度退休人員平均醫療費為標準計算。
企業合并、兼并、轉讓的，由承擔其債權、債務的企業繳納原企業欠繳的醫療保險費。
第十二條企業應當定期向職工公布醫療保險費的繳納情況，自覺接受企業工會和職工的監督。
第十三條企業繳納的醫療保險費支出列入企業管理費用。私營企業和個體勞動者繳納的醫療保險費列入成本。
第十四條醫療保險費一律存入社會勞動保險機構在銀行開設的企業職工基本醫療保險基金專戶，實行專項儲存，專款專用。
醫療保險基金及利息不計征稅費。
第十五條本市及各縣市區社會勞動保險機構應當為參加醫療保險的企業職工、退休人員和個體勞動者設立醫療保險個人帳戶，辦理《企業職工基本醫療保險證》和有關手續。
第十六條企業職工、退休人員的醫療保險個人帳戶，按下列規定設立和補充：
（一）職工個人繳納的醫療保險費全部劃入其醫療保險個人帳戶；
（二）從企業繳納的醫療保險費中，以職工個人繳費工資為基數，未滿35周歲的職工按1%，35周歲至44周歲的職工按2%，年滿45周歲的職工按3%劃入醫療保險個人帳戶；
（三）從企業繳納的醫療保險費中，退休人員按本人基本養老金總額的5%劃入醫療保險個人帳戶。
個體勞動者的醫療保險個人帳戶，比照前款第（二）項規定的年齡段，分別按3%、4%、5%的比例從本人繳納的醫療保險費中劃入。
第十七條醫療保險個人帳戶儲存額屬個人所有，累計儲存，可以依法繼承，但只能用于基本醫療，不得提取現金。
參加醫療保險的職工調動工作單位的，其醫療保險個人帳戶儲存額隨之轉到調入單位所在地的社會勞動保險機構或者其他社會醫療保險機構。
第十八條醫療保險費在扣除劃入醫療保險個人帳戶的部分后，全部劃入醫療保險社會統籌帳戶。
第四章醫療保險基金的使用
第十九條企業職工、退休人員和個體勞動者從參加醫療保險的第二個月起，依照本辦法規定享受醫療保險待遇。
凡未按規定及時足額繳納醫療保險費或緩繳期滿仍未繳納的，從未繳納的第二個月起中止享受醫療保險待遇。
第二十條享受醫療保險待遇的人員在醫療機構門診治療或在藥品經營機構購藥，所需費用從其醫療保險個人帳戶中支付，不足支付的由個人負擔。
第二十一條享受醫療保險待遇的人員，住院治療（含緊急搶救）規定病種所需的醫療費用，分年度計算先由本人按其醫療保險個人帳戶年繳費工資基數的5%支付，超過部分按下列規定負擔：
（一）5000元以下的部分，職工、個體勞動者個人負擔20%，退休人員個人負擔15%，剩余部分從醫療保險社會統籌帳戶中支付；
（二）5000元以上至10000元以下的部分，職工、個體勞動者個人負擔10%，退休人員個人負擔8%，剩余部分從醫療保險社會統籌帳戶中支付；
（三）10000元以上至當地上年度職工平均工資四倍以下的部分，職工、個體勞動者個人負擔5%，退休人員個人負擔3%，剩余部分從醫療保險社會統籌帳戶中支付；
（四）當地上年度職工平均工資四倍以上的部分，通過補充醫療保險、商業保險或社會救助途徑解決。
前款規定的數額，以上含本數，以下不含本數。
第二十二條享受醫療保險待遇的人員在住院治療（含緊急搶救）中，經醫療機構的主治醫生同意，進行《基本醫療保險服務項目》所列的特殊檢查、特殊治療和使用抖基本醫療保險藥品目錄》中所列貴重藥品的，所需費用由個人負擔20%。
第二十三條享受醫療保險待遇的人員確需轉往本行政區域以外住院治療的，須經取得基本醫療保險服務資格的縣級以上醫療機構同意，并經社會勞動保險機構審查備案，方可轉往外地縣級以上醫療機構住院治療。
第二十四條職工工傷所需醫療費用按照工傷保險的有關規定辦理。
因交通事故或醫療事故等支出的醫療費，按國家有關規定辦理。
企業中的離休人員和企業職工供養直系親屬的醫療費，仍按原有規定執行。
第五章醫療保險服務
第二十五條符合下列條件的醫療機構，可以申請取得基本醫療保險服務資格：
（一）持有當地衛生行政主管部門核發的《醫療機構執業許可證》；
（二）自愿遵守醫療保險服務的有關規定；
（三）具有相應的管理制度、管理人員和必要的設施、設備；
(四）自覺接受社會勞動保險機構的檢查和監督。
醫療保險行政管理部門會同衛生行政主管部門對符合條件的醫療機構，核發《基本醫療保險服務資格證書》，并由社會勞動保險機構與醫療機構簽訂醫療保險服務合同。
第二十六條醫療機構對出具《企業職工基本醫療保險證》的人員，確診患有《基本醫療保險住院病種目錄》所列疾病需住院治療的，在該患者繳納30%的住院預付金后，應當及時安排住院治療，其余部分的住院預付金由社會勞動保險機構在3日內預付。
享受醫療保險待遇的人員出院時，由醫療機構開具住院醫療費用清單，經社會勞動保險機構核定該患者自付的醫療費數額，并由本人向醫療機構交清費用后，即可出院，其余部分由社會勞動保險機構支付給醫療機構。
第二十七條醫療機構應當大力發展社區醫療服務，提高醫療服務質量，降低醫療服務成本。
醫療機構對享受基本醫療保險待遇人員進行治療時，必須遵守《基本醫療保
險服務項目販、《基本醫療保險住院病種目錄》及《基本醫療保險藥品目錄》的規定，超出規定提供治療、服務或者使用藥品所發生的費用，社會勞動保險機構
不予支付。
第二十八條醫療機構對享受基本醫療保險待遇的人員進行治療時，必須按價格管理部門規定的收費標準和藥品價格收費。
第二十九條醫療機構對享受醫療保險待遇的人員住院治療時，應當使用專用復式處方和復式醫囑。
社會勞動保險機構和享受醫療保險待遇的人員，有權查詢處方、醫囑和收費清單，醫療機構應當給予方便，不得無故拒絕。
社會勞動保險機構、享受醫療保險待遇的人員與醫療機構之間因醫療費結算發生爭議的，可以申請仲裁機構仲裁。
第三十條社會勞動保險機構對在基本醫療保險服務工作中取得顯著成績的醫療機構，可以給予獎勵。對違反本辦法的醫療機構，醫療保險行政管理部門、衛生行政主管部門可以視情節輕重給予警告、責令限期改正，直至取銷其基本醫療保險服務資格，并可提請有關行政主管部門給予行政處罰。
第六章附則
第三十一條搶救、治療突發性疾病流行或自然災害等造成的大范圍急、危、重病人，所發生的醫療費用，由市、縣市區人民政府視具體情況統籌解決。
第三十二條本辦法施行前的醫療費欠帳，由企業按原規定辦理。
實行補充醫療保險的企業，可按本單位上年度全部職工工資總額的4%提取，其費用從職工福利費中列支。
第三十三條《基本醫療保險服務項目》、《基本醫療保險住院病種目錄販及《基本醫療保險藥品目錄》由**市勞動局、**市衛生局、**市物價局共同制定。
答：①基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應。
②城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理。
③基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔。
④基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。
2．我市職工醫療保險的范圍和對象有哪些?
答：我市職工醫療保險的范圍為本市境內的國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業，國家機關、事業單位，社會團體．民辦非國有單位及其職工。
3．實行新的職工醫療保險制度有哪些好處?
答：①建立了國家、單位、個人三方合理負擔的醫療經費籌措機制和穩定的醫療費用來源，在市場經濟條件下，職工的基本醫療有了可靠的保障，有利于維護社會的安定團結。
②建立了對個人和醫療單位的相應制約機制，可以減少衛生資源的浪費，使有限的醫療經費和衛生資源更好地為保障職工的身體健康服務。
③擴大了醫療保障的覆蓋面和提高了社會化管理的程度，發揮了社會保險的互濟性作用，有利于勞動力的流動和市場經濟體制的建立．促進經濟發展。
4．我市職工醫療保險的管理機構有卿些?是怎樣分工的?
答：①市職工醫療保險管理委員會辦公室(簡稱醫管辦)，負責醫療保險的日常行政管理工作。
②市職工醫療保險基金管理中心(簡稱醫療保險機構)是醫療保險業務的經辦機構，負責醫療保險基金的籌集、營運和管理。
5．我市開展了哪幾個層次的職工醫療保險?如何繳費?
答：一是基本醫療保險，其繳費比例為本單位職工上年度工資總額的9％．其中用人單位7％，個人2％，并建立個人醫療帳戶。
二是住院醫療保險，由用人單位按本單位職工每人每月25元的標準繳納住院醫療保險費，職工不建立個人醫療帳戶。三是補充醫療保險，繳費率為本單位職工工資總額的4％，由用人單位繳納．所繳基金的30％劃入個人帳戶，其余劃入補充醫療保險統籌基金。
6．參保職工基本醫療待遇有哪些?
答：參保職工門診醫療費用由個人帳戶支付，個人帳戶使用完后由本人自付。住院醫治屬于職工醫療保險住院病種目錄所列疾病的基本醫療費，按下列辦法支付：
①設立統籌基金支付住院醫療費的起付線，起付線標準以下費用全額由個人自付。起付線標準為，當年第一次住院，在職職工400元，退休人員300元，當年第二次及以后住院，在職職工200元，退休人員100元。在二級及以下醫院住院起付線標準降低50元；
②參保職工住院醫療費超過起付線以上的部分．采取分段計算、累加支付的方法計算：醫療費超過起付線以上不足5000元的，在職職工個人自付20％，統籌基金支付80％，退休人員個人自付10％．統籌基金支付90％；5000元至10000元的，在職職工個人自付10％，統籌基金支付90％．退休人員個人自付5％，統籌基金支
付95％；10000元以上的，在職職工個人自付5％．統籌基金支付95％，退休人員個人自付2．5％，統籌基金支付97．5％；
③統籌基金每年支付基本醫療費最高限額為當地職工年平均工資的4倍，2000年市區最高支付限額為2．5萬元。超過最高支付限額以上的醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付。
7．補充醫療保險統籌基金的支出范圍是什么?
答：①提高統籌基金支付醫療費封頂限額，并與參保年限掛鉤，連續參保年限每增加一年，限額增加1萬元．最高到10萬元后不再增加。②支付部門門診基金醫療費用。參加補充醫療保險的職工．以年度計算，當年內個人帳戶使用完后，在職職工自付超過400元的部分，統籌基金報銷50％；退休職工自付超過300元的部分，統籌基金報銷60％。③支付門診特殊大病的基本醫療費用。參加補充醫療保險的職工個人帳戶用完后，發生惡性腫瘤的門診放療、化療或介入治療，腎功能衰竭的門診透擠治療以及急性腦血管病恢復期(1年)治療的基本醫療費用，由統溶基金支付80％。④支付部分因病情需要進行的特殊檢查、特殊治療及特殊用藥的費用。
8．職工如何辦理參保手續?
答：由用人單位統一到醫保機構為職工辦理參保手續。職工因工作調動、退休、與單位終止勞動關系等，由用人單位在30日內到醫保機構辦理變更、注銷手續。
9．職工個人醫療帳戶劃入比例是如何確定的?
答：職工個人繳納的醫療費用(包括參保單位為退休人員個人繳費部分)劃入職工個人帳戶。參保單位為職工繳納的醫療保險費按一定比例劃入個人帳戶，其中：35周歲以下(含35周歲)的職工按參保單位為其繳納基金的20％劃人，35—45周歲(含45周歲)的職工按25％劃人，45周歲以上的按30％劃入，退休人員按50％劃入。參保單位為職工繳納的基本醫療保險費劃入個人帳戶以外的部分．全部記入社會統籌基金。
10．個人醫療帳戶如何計息?所有權歸誰?
答：個人醫療帳戶的本金和利息為個人所有，只能用于醫療支出，可以結轉使用和繼承。職工工作調動，個人醫療帳戶隨人轉移。基本醫療保險基金的計息辦法按國家規定的基本醫療保險基金的計息辦法執行。
11．退休人員的醫療保險待遇有何照顧?
答：對退休人員的照顧主要表現在三方面：①個人不繳費，參保單位繳費的50％劃入個人帳戶，高于在職職工20％—30％的水平。②退休人員住院起付線比在職職工少100元，其中當年第一次住院起付線為300元，第二次及以后住院均為100元。在二級及以下醫療住院起付線標準降低50元。
③屬統籌基金支付的住院病種．起付線以上部分的費用，退休職工個人負擔比例為在職職工的一半。
12．門診、住院特殊檢查有何規定?
答：特殊檢查包括ct、mri、心臟及血造影x線機(含數字減影設備)、spect、彩色多普勒儀以及其他收費在200元以上的大型儀器檢查。門診進行特殊檢查按基本醫療保險、補充醫療保險規定的門診醫療待遇執行。其中：補充醫療保險對象進行門診特殊檢查應辦理相應審批手續，急診可先行檢查，三日內補辦手續。費用先由職工現金墊付，后到醫保機構審核報銷。住院特殊檢查經定點醫療機構審批后進行，其費用基本醫療
統籌基金支付70％、補充醫療統籌基金支付10％、個人負擔20％o
13．統籌基金每年支付基本醫療費最高限額是如何確定的?
答：統籌基金每年支付基本醫療費最高限額為本地職工年平均工資的4倍．2000年為2．5萬元。
14．參保職工就診需帶卿些證件?如何就診?
答：參保職工就診必須攜帶“三證”，即“保險證”、“醫保專用卡”、“專用病歷”。參保職工使用個人帳戶時，可在任意一家取得醫療保險服務資格的醫院、藥店就醫、取藥，其中企事業單位醫務所(室)僅限本單位職工就診。醫療費用由統籌基金支付的實行定點醫療。
15．專科疾病如何就診?
答：職工患有需到專科醫院或中醫醫院住院治療的疾病，憑“三證”和單位證明直接辦理入院手續。
16．在外就醫人員醫療費如何報銷?
答：①參保職工因公出差、法定假期和探親期間患病的，可就近到附近鄉鎮以上公辦醫療機構診治，治療終結后到醫保機構按規定審核報銷。②異地工作、退休安置居住職工應就近選擇1—2所定點醫療機構并報醫保機構批準，參保職工就診僅限在選擇的定點醫療機構，除急診外在其他醫療機構所發生的醫療費不予報銷。③轉診、轉院：因本市三級及專科醫院技術設備等條件所限需轉市外診治的，應先由三級定點醫療機構組織院內或院外會診，經醫務科和醫保科科審批，醫保機構同意后方可辦理轉院手續，治療終結后到醫保機構按規定審核、報銷。未經醫保機構審批轉院的．
其費用不予報銷。
17．市直現有哪些職工醫療保險定點醫院、藥店7
答：現有近20家市、區屬醫院，單位衛生院(醫務所室)被確定為市直職工醫療保險定點醫療機構，如中心醫院、市一醫、二醫、三醫、四醫、中醫院、血防一所、胸科醫院、兒保中心、精神病院、衛校屆院等。另有醫藥中心總店(位于沙市區)及古城分店(位于荊州區)被確定為醫保定點藥點。
18．參保職工就診的專科醫院和綜合性醫院的專科有哪些?
答：有血防一所、血防二所、胸科醫院、精神病院、康復醫院；二醫的傳染科，三醫的燒傷科、口腔科，四醫的腫瘤科等。
19．補充醫療保險門診特殊大病有幾種，如何辦理登記、審批手續?
答：特殊大病有三種：①惡性腫瘤門診的放療、化療或介入治療。②腎功能衰竭門診的透折治療。③急性腦血管病恢復期(1年)治療。特殊大病患者應持三級定點醫院疾病診斷證明、相關病情資料和單位證明到醫保機構先行辦理登記審批手續。
20．參保職工患有《病種目錄》外的嚴置疾病能否住院治療?
答：參保職工息有《職工醫療保險住院病種目錄》未列人的疾病，因病情嚴重確需住院治療的，經定點醫院出具證明，醫保機構同意后可由統籌基金支付費用。
21．參保職工急診不能赴定點醫療機構住院，如何處理?
答：可就近在公辦醫療機構住院治療，并于次日報告醫保機構。原則上三日內轉院到定點醫療機構，三日內因病情不能轉院的，應到醫保機構辦理審批登記手續。否則，其醫療費用不予報銷。
22．醫保基金不予支付的費用有哪些?
答：醫療保險基金不予支付的項目有：
(一)服務項目類
①掛號費、院外會診費、病歷工本費等。
②出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價貿、自諳特別護士等特需醫療服務。
(二)非疾病治療項目類
①各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。
②各種減肥、增胖、增高項目。
③各種健康體檢。
④各種預防、保健性的診療項目。
⑤各種醫療咨詢、醫療鑒定。
(三)診療設備及醫用材料類
①應用正電于發射斷層掃描裝置(pet)、電于束ct、眼科準分
子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目。
②眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。
③各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。
④省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。
(四)治療項目類
①各類器官或組織移植的器官源或組織源。
②除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其仙
器官或組織移植。
③近視眼矯形術。
④氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔治療項目。
(五)生活服務項目和服務設施費用
①就(轉)診交通費、急救車費；
②空調費、電視費、電話費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費
及損壞公物賠償費；
③陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；
④膳食費；
⑤文娛活動費以及其他特需生活服務費用。
(六)其他
①各種不育(孕)癥、障礙的診療項目。
②各種科研性、臨床驗證性的診療項目。
23．參保職工違反職工醫療保險規定，有哪些處罰措施?
答：參保職工如將本人的醫療保險證件供他們使用、冒用他人醫療保險證件就醫、利用職工醫療保險證件開藥倒賣或其他違反醫療保險規定的，責令其退回已發生的費用，情節嚴重的，暫停其享受統籌基金支付醫療費的待遇1年，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
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xx縣城鎮下崗職工基本醫療保險實施方案
根據xx縣政府《關于轉發xx地區城鎮居民基本醫療保險實施辦法（試行）的通知》精神，為在xx縣及時啟動和推行城鎮下崗職工基本醫療保險制度，保障城鎮下崗職工的基本醫療，根據相關政策，結合xx縣城鎮下崗職工實際，制定此方案。
一、指導思想
著眼于構建和諧社會，堅持以人為本，緊緊圍繞縣域經濟發展大局，發揮政府部門和城鎮下崗職工等各方面的積極性，積極穩妥地推進城鎮下崗職工基本醫療保險工作，進一步完善xx縣社會醫療保障體系。
二、目標任務
20xx年6月1日起正式實施城鎮下崗職工基本醫療保險工作，及城鎮下崗職工基本醫療保險繳費工作。
三、籌資標準及繳費核算
根據城鎮居民基本醫療保險籌資標準：
（一）籌資水平。按照低水平起步的原則，年籌資水平按：少年兒童、中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）年籌資60元，其他城鎮下崗職工年籌資160元確定。
（二）繳費標準
1、少年兒童、中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）參保每人每年繳費20元，財政補貼40元（中央財政補助20元，xx區財政補助20元）。xx縣現有符合此項標準的少年兒童、中小學階段的學生共有x名。即：每人每年個人繳費合計y元，財政補貼合計f元（其中，中央財政補助合計h元，自治區財政補助合計g元），共計z元。
2、城鎮居民參保每人每年個人繳費120元，財政補貼40元（中央財政補助20元，xx區財政補助20元）。xx縣現有符合此項標準的城鎮下崗職工x名。即：每人每年個人繳費合計y元，財政補貼合計h元（其中，中央財政補助合計k元，自治區財政補助合計z元），共計f元。
3、對非學生兒童的低保對象、喪失勞動能力的二級以上殘疾人、家庭人均收入低于當地最低工資標準、年滿60周歲的老年人等困難城鎮居民參保，每人每年個人繳費60元，財政補貼100元（中央財政補助50元，xx區財政補助20元，地、縣（市）財政補助30元）。xx縣現有符合此項標準的城鎮退休職工x名。即：每人每年個人繳費合計y元，財政補貼合計f（其中，中央財政補助合計h元，xx區財政補助合計g元，縣財政補助合計j元），共計z元。
4、屬于低保對象或殘疾的學生和兒童參保，每人每年個人繳費10元，財政補助50元（中央財政補助25元，xx區財政補助20元，地、縣（市）財政補助5元）。xx縣現有符合此項標準的城鎮下崗職工x名。即：每人每年個人繳費合計y元，財政補貼合計f元（其中，中央財政補助合計g元，xx區財政補助合計h元，縣財政補助合計j元），共計z元。
凡屬參加xx縣城鎮下崗職工基本醫療保險人員均應在每年規定的日期內一次性繳納城鎮下崗職工基本醫療保險費。逾期未繳納者，下一年度不享受城鎮下崗職工基本醫療保險待遇，中途不予辦理補繳或退出手續。參保人員中斷參保后再次參保繳費的，其醫療保險待遇從繳費次年的七月份起開始享受。
關鍵詞：退休人員；基本醫療保險；缺陷；措施
退休人員的醫保問題一直是城鎮職工基本醫療保險制度中，不夠完善的一個環節，對于退休人員來說，享有現行的政策來參加城鎮職工基本醫療保險。但是退休人員參加醫保中的各種問題卻層出不窮，使得退休人員的醫療保險得不到真正的落實和普及。
1 醫療保險的特點
醫療保險是社會保險的一個分支，是為了補償疾病所帶來的醫療費用的保險。醫療保險的宗旨是保障廣大社會勞動者的基本醫療需求以及減少不合理的醫療費用支出，使參保人員能夠及時的得到治療從而康復。
1.1復雜性 ①醫療保險的水平與國家的經濟發展和生產力的發展有著重要的關系，同時醫療保險還涉及到醫療保健服務的需求和供給。②醫療保險需要設計必要的制度機制，以確保醫療保險的合理使用和正常運轉，為廣大參保者提供合理的引導與控制。
1.2普遍性 醫療保險的普遍性表現在醫療保險的保障對象在原則上是社會中的全體成員，不像其他的工傷、失業、生育等保險面向的主要是勞動者的這些有可能規避的風險。疾病是每個人都不能回避的風險。
1.3短期性、隨機性、不確定性 養老保險、生育保險等保險是長期的，或者可預測的，或者一次性的保險。由于疾病是短期的，具有突發性且隨機發生，所以醫療保險就具有短期性、隨機性和不確定性。
1.4補償形式的不同 醫療保險的補償形式是醫療給付的形式，補償數額的大小與所繳納的保險費沒有太大關系，主要取決于疾病的嚴重程度[1]。
2 退休人員醫療保險缺陷的原因
退休人員依照國家政策享有醫療保險的保障服務，但是在實際運行中還是存在著一些問題。
2.1自身醫療費用負擔沉重 醫療保險在疾病的補助方面存在著封頂線，而雖然醫療費用超過封頂線所涉及的人數不多，但是一些退休人員完全支付這一部分費用仍然有困難。還有一部分患有慢性病的退休人員，對于門診醫療費用的支出較大，個人沒有完全能力支付這一部分費用，負擔較大。
2.2企事業單位的繳費能力不足 很多地區都有著，企業可以根據自身水平來確定相應的待遇水平的規定。這就導致了退休人員享受的基本醫療保險待遇的高低，由企業的繳費能力決定。而企業是否能夠持續為退休人員繳納費用，也決定著退休人員是否能持續享受醫療保險，這造成了極度的不平衡。尤其在鄉鎮地區，鄉鎮企業的繳費能力不如城鎮企業，而鄉鎮農民的收入也比不上城鎮居民，使得鄉鎮企業職工很難負擔起嚴重疾病的診治，導致了嚴重的兩極分化[2]。
2.3醫保基金壓力大 ①退休人員不需要或者只需要很少量的繳納醫療保險費用，使得在職人員繳費構成的基金要消化退休人員的醫療費用支出，而且退休人員的醫療保險消耗份額大，給醫保基金帶來巨大的壓力。②我國的人口老齡化越來越嚴重，我國的醫療保險基金將會不堪重負。③提前退休人員越來越多，《中國社會保障》雜志社在2002年的問卷調查中顯示，男性的平均離退休年齡為57.25歲，女性的平均離退休年齡為51.06歲，同時數據顯示，有40.9%的人是在法定退休年齡之前退休的。這三個原因造成了目前我國的醫療保險基金壓力大增，亟待改善。
3 完善退休人員醫療保險的建議
在我國人口不斷老齡化的時代，退休人員的醫療消費已經越來越高，應該勸退休人員合理的進行醫療消費，正確的利用有效的方法來治療疾病。同時要調整現行的退休人員的照顧政策，將有限的醫療保險資金整合起來，深入群眾去幫助真正有風險的人群。以下是對于完善退休人員醫療保險的幾點建議。
3.1弱化個人賬戶功能，實行社會統籌制度 個人賬戶中的縱向調劑功能，不能很好的適用在退休人員這一個群體之中，就會使得設計變成了無用的功能，無法達到設計這項功能的初衷。醫保制度可以適當的調整退休人員個人賬戶計入比例，使個人賬戶與統籌基金的分配比例合理恰當。或者實行同一地區的離退休人員劃入統一金額，使個人賬戶只用于治療簡單的疾病。這樣在減少個人賬戶劃入量的同時，增加了統籌基金的數量，使統籌基金能夠真正的用在對退休人員相應病種的統籌支付[3]。而退休人員在就醫時就能夠享受到相應的折扣，減少了個人自負的比例。退休人員的醫療保險實行社會統籌，能夠使參保人員在退休后與原單位脫鉤，不受原單位繳費能力的影響，實現真正的城鄉平等，“老有所醫”。同時，社會統籌的醫療保險制度實行，能夠真正的實現覆蓋面的廣闊。
3.2建立新的退休醫療待遇標準 現行的政策中以是否退休來作為對老人的醫療照顧界限，根據我國當前的基本國情來看，這種政策是極為不合理的，我國的老人與是否退休不能劃上等號。醫療保險制度應該建立一套新的標準，來統一各地區在實際的醫療保險運轉過程中對于退休人員享受基本醫保的條件，嚴格控制一些退休人員對于小病大治，大病豪治的不當行為。同時，醫保制度還應該將退休人員與本單位在職人員捆綁的措施進行改變，避免在職人員所產生的壓力，同時也避免由于一些企業繳費困難所造成的退休人員沒有長期醫保的情況。
3.3完善社會醫療救助制度 社會醫療救助是政府通過撥款或者社會募捐建立基金，對于困難家庭或者沒有得到保障的家庭，人員進行醫療保障的最后一道安全網。完善的社會醫療救助制度會使得因種種原因沒有享受到基本醫療保險，或者在享受完醫療保險之后還是無力支付醫療費用的退休人員，能夠得到相應的社會援助，以緩解其經濟壓力。同時應該加強社會呼吁，鼓勵富余的人們建立社會醫療救助基金，來保障廣大困難群眾的醫療保險問題[4]。
4 結論
總而言之，醫療保險是我國政府為了保障人民的生命安全所做的一項利民政策。而我國的人口老齡化加劇，困難企業對退休人員醫療保險費用的無力支出以及退休人員醫療費用居高不下的問題，都對我國的醫療保險基金造成了巨大沖擊。只有改善醫療保險的制度，重新統一退休人員享受醫療保險的標準，并且積極加大社會統籌工作的實施，完善社會醫療救助的制度。
參考文獻：
[1]趙鹿超.城鎮職工基本醫療保險制度改革研究――以晉中市為例[D].山西財經大學，2013.
[2]李豐.城鎮職工基本醫療保險制度改革研究――以呼和浩特市為例[D].內蒙古大學，2013.
第一條 為保障城鎮職工的基本醫療，建立和完善職工基本醫療保險制度，根據國家、省有關規定，結合本市實際，制定本規定。
第二條 本規定適用于本市行政區域內的城鎮所有用人單位及其職工，包括企業（指國有企業、城鎮集體企業、外商投資企業、城鎮私營企業和其他城鎮企業）、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工。
在甬的省部屬、軍隊屬單位和外地駐甬機構及其職工，應當按照本規定參加基本醫療保險。
城鎮個體經濟組織業主及其從業人員、自由職業者應當按照市有關規定參加基本醫療保險。
第三條 建立職工基本醫療保險制度必須堅持下列原則：
（一）基本醫療保險的籌資和保障水平應當與當地經濟和社會發展水平相適應；
（二）城鎮所有用人單位及其職工都應當參加基本醫療保險，并實行屬地管理；
（三）基本醫療保險費由用人單位和在職職工雙方共同負擔；
（四）基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。
第四條 市和縣（市）、區勞動行政部門主管基本醫療保險工作。勞動行政部門下屬的醫療保險經辦機構（以下簡稱醫保機構）具體負責基本醫療保險管理工作。
衛生、財政、稅務、物價、藥品監督等部門應當按照各自職責協同做好本規定的實施工作。
第五條 基本醫療保險逐步實行市級統籌，分步實施。
市本級（含寧波經濟技術開發區、寧波保稅區、市科技園區、大榭開發區）和各區合為同一基本醫療保險統籌單位，對住院醫療保險統籌基金和重大疾病醫療救助金實行統一管理。
各縣（市）的基本醫療保險由各縣（市）人民政府在規范和完善大病醫療費用社會統籌的基礎上，各自實行統籌。
第二章 基本醫療保險費征繳和管理
第六條 基本醫療保險費由用人單位和在職職工共同按月繳納。退休人員個人不繳納基本醫療保險費。用人單位以在職職工上年月平均工資作為基數（以下簡稱繳費基數）繳納基本醫療保險費：
（一）企業按在職職工繳費基數之和的5．5％繳納住院醫療保險費，納入住院醫療保險統籌基金（以下簡稱統籌基金）；企業在職職工個人繳費按市有關規定執行。企業應按有關規定建立基本醫療保險職工個人帳戶（以下簡稱個人帳戶）。
（二）國家機關和依照或參照國家公務員制度管理的機關及事業單位（以下統稱國家機關）按在職職工繳費基數之和的9％繳納基本醫療保險費，其中在職職工繳費基數之和的5．5％由市醫保機構納入統籌基金，其余部分按規定納入個人帳戶。國家機關在職職工個人按本人上年月平均工資的2％繳納基本醫療保險費，由國家機關按月在其工資收入中代扣代繳。
（三）其他事業單位、社會團體、民辦非企業單位（以下統稱其他用人單位）及其在職職工，由勞動行政部門會同有關部門根據各用人單位的實際情況審核確定繳費辦法：對應當參照企業繳費的，適用本條第（一）項；對應當參照國家機關繳費的，適用本條第（二）項。
職工上年月平均工資高于全市上年職工社會月平均工資300％的，按全市上年職工社會月平均工資的300％確定其繳費基數；職工上年月平均工資低于全市上年職工社會月平均工資60％的，按全市上年職工社會月平均工資的60％確定其繳費基數。
第七條 轉業（復員）軍人、外省市調入本市、新參加工作和重新就業等各類新增人員當年繳費基數符合第六條規定的，由用人單位按實申報；無當年繳費基數的，由用人單位根據職工本人工資情況按規定確定。
在再就業服務中心的企業下崗職工的住院醫療保險費，由再就業服務中心按全市上年職工社會月平均工資的60％作為基數繳納，所需經費由企業、財政、失業保險機構各出資三分之一；由再就業服務中心實行全托管的企業下崗職工，按醫保機構核定的繳費基數繳納住院醫療保險費，所需經費由企業、財政、養老保險機構各出資三分之一；其他下崗職工的醫療保險繳費按市有關規定執行。
職工與用人單位解除勞動合同后自謀職業的，在繼續參加養老保險的基礎上可由個人繳費參加住院醫療保險；失業職工允許按規定參加住院醫療保險。
第八條 基本醫療保險費采用預繳辦法，當月繳費，次月享受。
用人單位必須連續并足額繳納基本醫療保險費。未按規定繳納的，從未繳納月份的次月起，其職工不再享受基本醫療保險待遇。中斷繳費后重新繳費的，必須連續足額繳納基本醫療保險費滿6個月后，方可重新享受基本醫療保險待遇。
第九條 用人單位應當在本規定施行之日起30日內，到醫保機構辦理基本醫療保險申報手續。新建單位應當在辦理社會保險登記之日起30日內到醫保機構辦理基本醫療保險申報手續。
用人單位招用人員，應當在招用后的30日內，到醫保機構為所招用的人員辦理基本醫療保險手續。
第十條 用人單位應按本單位參加基本醫療保險的職工（以下簡稱參保人員）人數每人每月5元繳納重大疾病醫療救助金。重大疾病醫療救助金由市醫保機構統一管理。
第十一條 企業繳納的基本醫療保險費和重大疾病醫療救助金在應付福利費和勞動保險費中列支；國家機關和其他用人單位繳納的基本醫療保險費和重大疾病醫療救助金在社會保障費中列支。
第十二條 基本醫療保險費和重大疾病醫療救助金由各級地方稅務部門按月征收，具體征繳辦法由市地方稅務部門另行制定。用人單位應及時足額繳納基本醫療保險費和重大疾病醫療救助金。逾期不繳或少繳的，從次月1日起，按日加收應繳納金額2‰的滯納金，滯納金并入統籌基金。
基本醫療保險費不得減免，不計征稅費。
第十三條 職工基本醫療保險基金和重大疾病醫療救助金按市有關社會保障基金管理辦法進行管理。
第十四條 建立基本醫療保險基金監督委員會，依法對基本醫療保險基金的收支管理進行監督。
基本醫療保險基金監督委員會由政府有關部門、用人單位、醫療機構、工會代表和有關專家組成，其辦事機構設在勞動行政部門。
第十五條 基本醫療保險基金按下列辦法計算利息：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。
第十六條 參保人員在本規定施行后辦理退休手續，其基本醫療保險繳費年限（含經醫保機構審核的視同繳費年限）不足15年的，用人單位和參保人員應一次性補繳基本醫療保險費滿15年后，參保人員方可享受退休人員的基本醫療保險待遇。
第十七條 企業改制、破產、歇業，其主體不再存在的，應按全市上年職工社會月平均工資的一定比例一次性提取退休人員醫療費。
第三章 統籌基金和個人帳戶
第十八條 參保人員個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人帳戶，用人單位按繳費基數的一定比例繳納的基本醫療保險費分為兩部分，分別用于劃入個人帳戶和建立統籌基金。
個人帳戶主要用于支付門診醫療費和住院醫療費中應由個人承擔的部分，統籌基金主要用于支付住院、特殊病種門診和家庭病床醫療費。個人帳戶和統籌基金分別運行，單獨核算，不得相互擠占。
第十九條 企業參保人員個人帳戶由各用人單位建立和管理，逐步過渡到由醫保機構統一管理。
國家機關參保人員個人帳戶由市、區兩級醫保機構分級建立和管理，具體管理辦法另行制定。
其他用人單位，參照企業繳費的，其參保人員個人帳戶管理適用本條第一款；參照國家機關繳費的，其參保人員個人帳戶管理適用本條第二款。
第二十條 個人帳戶的本金和利息歸個人所有，用于規定范圍內的醫療消費，可以結轉使用和繼承。
第四章 基本醫療保險待遇
第二十一條 基本醫療保險待遇按照以收定支、收支平衡的原則確定。
用人單位和職工按規定繳納基本醫療保險費后，參保人員從次月起開始享受基本醫療保險待遇，可以在醫保機構確定的定點醫療機構就醫、購藥，也可以憑定點醫療機構開具的處方到定點零售藥店購藥。
第二十二條 基本醫療保險用藥范圍、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準等，由勞動行政部門會同有關部門另行制定。
第二十三條 參保人員在定點醫療機構門診發生的醫療費，由個人帳戶支付或個人自行承擔。
參保人員每次在定點醫療機構住院或急診留院觀察所發生的醫療費，在統籌基金起付標準以內的，由個人自行承擔；統籌基金起付標準以上部分的醫療費用，由統籌基金與個人按一定比例分擔。
統籌基金起付標準按醫療機構的不同等級設立：一級醫院，800元；二級醫院，1200元；三級醫院，1600元。
第二十四條 統籌基金起付標準以上部分的醫療費用，按下列辦法支付：年度內住院醫療費（含統籌基金起付標準費用）累計在全市上年職工社會平均工資2倍以下（含2倍）的部分，由參保人員承擔20％（退休人員承擔15％），其余由統籌基金支付；在全市上年職工社會平均工資2倍以上至4倍以下（含4倍）的部分，由參保人員承擔15％（退休人員承擔10％），其余由統籌基金支付。
惡性腫瘤、重癥尿毒癥、組織器官移植等特殊病種的部分門診項目醫療費用可列入統籌基金支付范圍。統籌基金起付標準為年度內醫療費用累計1600元，起付標準以上部分由統籌基金支付80％，參保人員承擔20％。特殊病種門診就醫的具體管理辦法由勞動行政部門會同有關部門另行制定。
參保人員因癱瘓、惡性腫瘤等病種設立家庭病床的，其醫療費按住院醫療費相同辦法列入統籌基金支付范圍，每半年作為一次住院費用計算。具體管理辦法由勞動行政部門會同有關部門另行制定。
統籌基金支付范圍內年度累計醫療費在上年職工社會平均工資4倍以上至15萬元以下（含15萬元）部分，由重大疾病醫療救助金支付90％，參保人員承擔10％。
統籌基金支付范圍內年度累計醫療費超過15萬元的，超過部分通過社會醫療救助辦法解決。
第二十五條 參保人員因病轉外地就醫而發生的統籌基金支付范圍內的醫療費，在個人自行承擔10％后，再按第二十三條、第二十四條辦理。
第二十六條 參保人員因病需要進行列入基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍內的檢查、治療以及使用基本醫療保險乙類目錄藥品的，先由個人按規定自行承擔部分醫療費后，再按第二十三條、第二十四條辦理。
第二十七條 企業在參加住院醫療保險并建立個人帳戶的基礎上，可以建立職工補充醫療保險。補充醫療保險費在工資總額4％以內部分，從應付福利費中列支；應付福利費不足列支的，經同級財政部門核準后可列入成本。
第二十八條 國家公務員參加基本醫療保險后，可按國家有關規定享受醫療補助。
第二十九條 參保人員因醫療費用個人承擔過多而影響基本生活的，所在單位應給予適當補助。
省、部級以上勞動模范個人承擔醫療費確有困難的，由用人單位和當地人民政府幫助解決。
第三十條 離休人員、老的醫療待遇不變，經費按原渠道解決，支付確有困難的，由當地人民政府幫助解決。
第三十一條 二等乙級及以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，經費按原渠道解決，不足支付時由當地人民政府幫助解決。
第五章 醫療服務和費用結算
第三十二條 基本醫療保險的醫療服務由定點醫療機構和定點零售藥店承擔。
經各級衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構；經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務并經地方衛生行政部門變更注冊取得執業許可證的軍隊醫療機構；經有關部門批準，持有《藥品經營企業許可證》、《藥品經營企業合格證》和《營業執照》的藥品零售藥店，均可向勞動行政部門申請定點醫療機構和定點零售藥店資格。
定點醫療機構和定點零售藥店由勞動行政部門審查確定后，頒發定點醫療機構和定點零售藥店資格證書，并向社會公布。
定點醫療機構和定點零售藥店應當與醫保機構簽定協議，明確各自的權利和義務。
定點醫療機構和定點零售藥店管理辦法由勞動行政部門會同有關部門另行制定。
第三十三條 對醫療機構實行分類管理，逐步推行醫藥分開核算、分別管理制度，理順醫療服務價格，規范醫療服務行為。
第三十四條 企業（包括參照企業進行基本醫療保險管理的其他用人單位，下同）參保人員患病需要住院的，應憑《醫療保險證》向定點醫療機構交納一定額度的預付金，用于需由個人承擔的醫療費用。
國家機關（包括參照國家機關進行基本醫療保險管理的其他用人單位，下同）參保人員在定點醫療機構門診就醫時，必須持有《醫療保險證》和IC卡；在定點零售藥店購藥，必須持有《醫療保險證》、IC卡和定點醫療機構的處方；需要住院的，應憑《醫療保險證》和IC卡向定點醫療機構交納一定額度的預付金，用于需由個人承擔的醫療費用。
第三十五條 參保人員轉院就醫一般應按逐級轉院的原則辦理。轉外地醫院限于本省省級或上海市市級公立三級醫院。
參保人員因病情嚴重需要轉外地就醫的，應由市級定點醫療機構的副主任醫師以上職稱醫師提出轉外地就醫意見，經該定點醫療機構出具同意轉院證明后，憑轉院證明到醫保機構辦理轉院審批手續。
第三十六條 參保人員定居外地或長駐外地工作，在住地附近的公立醫院就醫的醫療費，符合統籌基金支付范圍的，經醫保機構審核，可列入統籌基金支付范圍。
第三十七條 參保人員在定點醫療機構發生的基本醫療保險支付范圍內的醫療費，由醫保機構與定點醫療機構直接結算。定點醫療機構應當將醫療費用結算單、門診處方及住院醫療費明細表等，定期報送醫保機構。
醫保機構依據規定的支付范圍和支付標準對醫療費進行審核，扣除不符合規定的醫療費用后，定期撥付醫療機構。
第三十八條 企業參保人員在統籌地區以外的醫療機構住院發生的醫療費先由個人墊付，由用人單位在規定的時間內憑《醫療保險證》、病歷、處方、出院小結、醫療費有效票據及費用清單等到醫保機構審核結算；國家機關參保人員在統籌地區以外的醫療機構就醫發生的醫療費先由個人墊付，由用人單位在規定的時間內憑《醫療保險證》、IC卡、病歷、處方、出院小結、醫療費有效票據及費用清單等到醫保機構審核結算。
第三十九條 參保人員參保前所住醫院不是定點醫療機構的，參保后應當轉入定點醫療機構。確因病情危重不能轉院的，用人單位應在參保后2日內到醫保機構辦理登記備案手續，出院后按有關規定結算參保后的醫療費用。
第六章 法律責任
第四十條 未按規定辦理基本醫療保險參保手續，或者未按規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，由勞動行政部門責令限期改正；情節嚴重的，依法對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以1000元以上5000元以下罰款；情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。
第四十一條 參加基本醫療保險的單位違反財務、會計、統計的有關規定，偽造、變造、故意銷毀有關帳冊、材料，或者不設帳冊，致使基本醫療保險繳費基數無法確定的，依照有關法律、行政法規的規定給予行政處罰、紀律處分或追究刑事責任，并依法征繳基本醫療保險費；延遲繳納的，除加收滯納金外，還可依法對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下的罰款。
第四十二條 不符合享受基本醫療保險待遇條件，以弄虛作假、冒名頂替等手段騙取醫療費和其他醫療保險待遇的個人，由勞動行政部門責令退還；情節嚴重的，由勞動行政部門處以500元以上2000元以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十三條 定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員違反規定造成基本醫療保險基金損失的，醫保機構應向定點醫療機構、定點零售藥店追回損失費用，由勞動行政部門視情節給予警告、責令限期整改、暫停或取消其定點資格。
第四十四條 勞動行政部門、醫保機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使醫療保險費流失的，由勞動行政部門追回流失的保險費；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，依法給予行政處分。
第四十五條 任何單位、個人挪用基本醫療保險基金的，追回被挪用的基本醫療保險基金；有違法所得的，予以沒收，并入基本醫療保險基金；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，對直接責任人員依法給予行政處分。
第七章 附則
第四十六條 基本醫療保險繳費率和待遇標準，根據經濟社會事業發展和基本醫療保險基金收支平衡情況需要調整的，由市人民政府決定。
第二條 本辦法所稱的醫療費用結算是指醫療保險經辦機構將基本醫療保險統籌基金和個人帳戶支付范圍內的醫療費用支付給定點醫療機構和定點零售藥店的行為。
第三條 加強城鎮職工基本醫療保險費用結算管理，是為了有效的控制醫療費用，保證統籌基金收支平衡，規范醫療服務行為，保障參保人的基本醫療，提高基本醫療保險的社會化管理服務水平。
第四條 基本醫療保險統籌基金支付范圍內的醫療費用實行“總量控制、定額結算與質量考核相結合”的結算辦法。
第五條 門診醫療費用的結算。參保人門診醫療費用，先由個人帳戶支付，定點醫療機構和定點零售藥店按個人帳戶實有金額記帳，個人帳戶不足支付時，再由參保人用現金支付。
第六條 特殊病門診和家庭病床的醫療費用實行年度內單病種費用限額結算。
第七條 住院醫療費用的結算。住院醫療費用以各定點醫療機構前三年實際平均住院人次費用為考核指標。在扣除不合理費用后，由醫療保險經辦機構與定點醫療機構協商確定具體定額標準，并在雙方協議文本中加以明確。
第八條 住院醫療費用定額結算的計算方式。住院醫療費用＝平均住院人次費用×平均出院人次。當實際發生的平均醫療費用低于定額標準的，按實際發生的醫療費用結算；
第九條 醫療保險經辦機構支付給各定點醫療機構的平均住院人次費用時，應扣除參保人個人自負的醫療費用和參保人持外配處方購藥等費用。
第十條 當年實際平均住院人次費用高于年初確定的平均住院人次費用定額標準，造成基本醫療保險統籌基金入不敷出時，醫療保險經辦機構應及時與定點醫療機構共同協商，采取降低平均住院人次費用支付數額等辦法解決。
第十一條 定點醫療機構必須按照《江西省城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄》、《江西省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》、《江西省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》和《江西省城鎮職工基本醫療保險醫療服務和醫療服務設施項目收費標準》的規定收取相關的醫療費用。
第十二條 實行定額結算預留金制度。對劃撥給各定點醫療機構和定點零售藥店的費用。由醫療保險經辦機構每月預留6％作為預留金，在三個月至半年由勞動、衛生、財政、醫藥、物價部門組成考評小組對各定點醫療機構、定點零售藥店的服務質量進行考核。考核合格的，6％的預留金全額兌現。
第十三條 定點醫療機構應于每月5日前將上月的門診和出院病人醫療費用明細表報送醫療保險經辦機構。醫療保險經辦機構應于當月15日前將核準的應由基本醫療保險基金支付的醫療費用按規定預留6％后，撥付給各定點醫療機構。
第十四條 定點零售藥店應于每月5日前將上月參保人購藥費用的明細表報送醫療保險經辦機構。醫療保險經辦機構應于當月15日前將核準的購藥費用按規定預留6％后，撥付給各定點零售藥店。
第十五條 市內住院轉診堅持首診負責制，凡在首診醫療住院不超過一周（因搶救等情況除外）而轉院的，由醫療保險經辦機構與首診醫院按一次住院人次費用標準結算，患者在轉入院的醫療費用由轉出院與轉入院結算。
第十六條 常駐外地的工作人員、異地安置的退休人員住院醫療費用結算按《南昌市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》執行。
第十七條 探親、出差人員因急診在外地住院所發生的醫療費用，按《南昌市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》執行。
第十八條 定點醫療機構必須實行醫療收費清單制度。參保人住院期間，醫院必須為其如實填寫住院醫療收費詳細清單，清單內容包括具體項目或藥品名稱、數量、規格、單價、金額等，并經患者本人或其親屬簽字認可。今后將逐步過渡到一日清單制。
第十九條 各定點醫療機構應當加強對醫療服務質量的管理。嚴格執行衛生行政部門制定的入、出院標準，不得將不符合住院條件的參保人收治住院，切實做到合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴禁將非法基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用串換變通，列入基本醫療保險基金支付范圍。
各區縣人民政府，市府各委辦局，市各直屬單位：
按照《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔18〕44號）確定的“低水平、廣覆蓋、統帳結合、共同負擔”和“權利與義務對等”原則，為進一步完善我市城鎮職工基本醫療保險制度，不斷增強醫療保險籌資能力，確保醫療保險制度可持續發展，保障參保人員的基本醫療需求，結合南京實際，現提出《南京市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（寧政發〔2000〕25號）補充辦法如下：
一、調整基本醫療保險單位繳費比例
基本醫療保險單位繳費比例由8％調整為％。個人繳費比例不變。
二、對退休人員占在職職工比例超過33％的用人單位征收基本醫療保險調節資金
（一）凡退休人員占在職職工比例超過33％的用人單位，須為超過在職職工人數33％以上部分的退休人員繳納10年基本醫療保險調節資金。
繳費標準由市勞動保障部門根據上一年度社會平均工資測算后確定，并向社會公布。
（二）10年基本醫療保險調節資金原則上一次性繳清，全部納入基本醫療保險統籌基金。
（三）依照部省、市有關文件進行改革改制的單位參加基本醫療保險也應當按上述辦法辦理。
三、本辦法從2005年4月1日起執行。
第二條 特殊病門診是指特定的一些需長期門診治療、費用較高而又不需住院治療的慢性疾病的治療。家庭病床是指符合住院條件而參保人行動不方便、住院治療有困難的家庭治療。
第三條 參保人因特殊病種門診和家庭病床的，其醫療費用納入統籌基金支付范圍。在一個統計年度內，每辦理一次特殊病種門診和家庭病床的，在職參保人醫療費用的起付標準為每個病種定額標準的10％，退休參保人醫療費用的起付標準為8％。
第四條 特殊病種門診和家庭病床的醫療費用實行單病種年度內限額結算，超過限額的部分由個人自付。特殊病種門診和家庭病床僅限于以下所列10類疾病：
（一）腎功能不全（慢性腎衰）2000元
1、有腎病史，且有腎功能異常；
2、目前有腎衰的監床表現，血肌酐＞145umoL／L。
（二）器官移植后的抗排斥治療 2000元
（三）惡性腫瘤 5000元
惡性腫瘤患者的門診放療、化療、康復治療等。
（四）糖尿病 2000元
合并感染或有心、腎、眼、神經并發癥之一者。
（五）高血壓病3期 2000元
有心、腦、腎、眼并發癥之一者。
（六）腦溢血、腦梗塞、腦血栓形成 3000元
1、頭部CT確診經住院治療后病情好轉；
2、有偏癱后遺癥、血壓高者；
3、腦溢血、腦梗塞出院后留下偏癱后遺癥半年之內。
（七）帕金森氐病重癥 2500元
原發或繼發震顫麻痹確診后需長期治療。
（八）慢性再生障礙性貧血 2500元
1、慢性進行性貧血、有頭昏、眼花、心悸、氣短等癥狀；
2、實驗室檢查，有全血紅細胞減少，嚴重的并發癥，有感染、出血。
（九）老年性慢支氣管哮喘 2500元
1、年齡在55周歲以上；
2、發作時的哮鳴，呼氣性呼吸困難，呼氣時間明顯延長；
3、發作時有“三凹癥”；
4、肺部叩診呈過清音，肺界下降，心界縮少，兩肺可聽到哮鳴音；繼發感染時，可聽到干濕羅音，呼吸音粗糙；
5、可并發慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫和慢性肺源性心臟病；
6、發作時嗜酸性粒細胞增高，痰涂片可見大量嗜酸粒細胞和夏科－雷登氐結晶。
（十）精神病 1000元
第五條 已確診的特殊病種申請門診和家庭病床治療，必須經定點醫療機構的醫療保險管理辦公室審核，報醫療保險經辦機構批準；未確診的特殊病種申請門診和家庭病床治療，必須經三級定點醫療機構的醫療保險管理辦公室審核，報醫療保險經辦機構批準。未經審批的，其醫療費用統籌基金不予支付。
第六條 參保人因特殊病種門診和設立家庭病床的，只能在一家定點醫療機構就醫，否則，其醫療費用由參保人個人自付。
第七條 特殊病種門診和家庭病床的醫療費用由醫療保險經辦機構與各定點醫療機構按上述限額結算。
第八條 特殊病種門診和家庭病床的醫療費用在單病種年度費用限額內，參保人負擔30％，統籌基金負擔70％，參保人同時患幾種特殊病種時，按所患特殊病中單病種最高費用限額結算。
第九條 參保人特殊病種門診和設立家庭病床期間所發生的一切醫療費用，必須由定點醫療機構診治醫生填寫復式處方，不得和治療其他疾病的藥物相混淆，對于處方上顯示的超范圍用藥一律不予結算。特殊病種門診治療和家庭病床治療的資料要專門管理。
第十條 特殊病種門診和家庭病床治療中，醫患雙方應嚴格執行基本醫療保險的各項規定。
一、審計監督新內容：基本醫療保險基金的籌措、使用及管理
我國職工基本醫療保險制度改革的思路是：低水平、廣覆蓋。雙方負擔、統帳結合。即基本醫療保險水平要與我國現階段生產力不平相適應，保障范圍覆蓋城鎮所有用人單位和職工；基本醫療保險費由用人單位和職工個人雙方負擔；基本醫療保險基金實行統籌和個人賬戶雙軌運行管理機制。因此，在這一原則指導下，職工基本醫療保險基金的籌資模式、支持模式以及管理模式都在逐步建立與完善。
1.基本醫療保險基金的籌措。根據1998年12月14日國務院頒布的《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（以下簡稱《決定》），我國基本醫療保險基金實行社會統籌與個人帳戶相結合的新型醫療保險籌措機制。其辦法是：職工個人繳納基本醫療保險費（一般為本人工資的2%）全部計入個人帳戶；用人單位繳納的基本醫療保險費（一般為職IT資總額的6%）分為二部分：（1）用于建立統籌基金，約占繳費的70%；（2）劃入個人帳戶，約占繳費的30%.統籌基金的個人帳戶要分別核算，不能相互擠占。個人帳戶的本金和利息歸個人所有。可以結轉使用和繼承。關于用人單位繳納的基本醫療保險費的籌資比例各地區不盡相同，它主要根據某一地區前3年職工醫療費實際支出占在職職工工資總額的比例測算的。其公式如下：
2.基本醫療保險基金的管理與使用。根據國務院《決定》，為建立健全醫療保險基金的管理和監督機制，基本醫療保險基金要由社會保險經辦機構收支、財政部門監督、銀行撥款“三駕馬車”相互制約，實行以收定支、收支平衡，“收支兩條線”的財政專戶管理辦法。這既有利于社會醫療保險基金的統一管理，更是保證基金安全運行的重要措施。《決定》中規定，基本醫療保險基金在尚未建立社會保障預算之前，先按預算外資金管理制度進行管理，具體做法是：財政部門要在人民銀行經營的地方國庫內開設“醫療保險基金”財政專戶，在專業銀行開設“醫療保險基金”財政專戶，將基金的收和支分別進行管理。社會醫療保險經辦機構要在指定的國家商業銀行開設醫療保險基金收入“戶和”醫療保險基金支出“戶。原則上收入戶除繳付財政專戶資金外，只收不支；支出戶除接收財政專戶資金外，只支不收。
3.醫療保障制度改革使審計面臨新的問題和挑戰。基本醫療保險制度改革中一個亟待解決的問題就是要建立健全社會醫療保險經辦機構預決算制度、財務制度和審計監督制度。由于基本醫療保險基金是廣大職工的“養命錢”、“保命錢”，關系到廣大職工的切身利益，同時也關系到國家和的負擔，因此，建立健全有效的審計監督機制尤為重要。
二、審計新問題：基本醫療保險基金審計的內容及方法
如前所述，基本醫療保險基金的運作過程應當構成醫療保險基金審計的最主要內容。對此，我們探討了如下幾個問題：
1.建立基本醫療保障審計機構，是完善審計監督體系的一項重要措施。要重點發揮政府審計的強制性經濟監督作用，并協同內部審計、獨立審計共同建立基本醫療保障基金審計的“化系統。”
基本醫療保障資金運動過程，涉及到不同層面的許多環節。這就需要政府審計、內容審計和獨立審計在相關環節履行各自職能，協同完成對基本醫療保險基金管理的經濟監督。
首先，基本醫療保險基金來源于國民收入的分配與再分配。機關事業單位的基本醫療保險的經辦機構管理費絕大部分來源于國家財政撥款；企業繳納的醫療費用是在所得稅前列支，從而減少國家財政收入；基本醫療保險基金收不抵支時，各地財政將給予支持。所以，政府對所要進行宏觀調控并進行財政專戶管理，同時，要加大政府審計監督的力度。充分發揮政府審計監督的強制性。因此，我們認為，為了保證基本醫療保險基金的收繳，同時，要對基本醫療保險基金的使用情況進行監控，強化政府審計的職能作用，就應當設立社會保障審計機構，并分設養老保險審計、失業保險審計、職工基本醫療保險審計等部門，并配備專職審計人員，使其成為政府審計機構的一個派出機構。對于基本醫療保險審計人員的要求，不僅是高素質的專業人員，同時又要具備醫藥衛生方面的專業知識，還要熟悉有關社會保障方面的法規等。
其次，醫療保險事業機構的內部審計應當充分發揮其作用，使醫療保險事業機構內部審計能幫助機構有效地擔當起他們的責任。由于醫療保險事業機構擔負著職工基本醫療保險基金的籌集、使用和管理，因此，醫療保險機構的內容審計應當是一項獨立、客觀的鑒證和建設活動，它的目標在于增加醫療保險事業機構的價值和改善機構對醫療保險基金的經營。醫療保險事業機構內部審計應當通過建立系統、合規的方式進行評價并提高醫療保險事業機構對醫療保險基金的管理水平，從而達到對醫療保險基金的有效管理。因此，醫療保險事業機構的內容審計是審計監督網絡系統中重要的“監督網絡”。
同樣，在整個審計監督系統中，獨立審計同樣發揮著重要作用。隨著我國社會保障制度的改革，部分積累模式的采用，逐年積累起來的社會保障基金數額將不斷增大，在動態經濟條件下，不可避免地出現通貨膨脹。因此，社會保障基金的保值增值問題會提出。對于社會保障基金的有效投資不僅可以使積累起來的基金保值增值，還有助于減輕企業、個人和國家的負擔。隨著社會保障體系的完善，政府會越來越重視各項基本保險基金的投資和有效使用，使投資環境更加寬松、保值增值的方式更加多樣。所以，對企業、社會保險基金經辦機構和社會保險基金投資運營機構以及投資運營的社會保險基金的審計監督，很大程度上要由獨立審計來完成，而且獨立審計的作用會越來越重要。
通過以上我們不難看出，對職工基本醫療保險基金的審計，應當發揮“團隊精神”，建立基金審計的系統網絡是十分必要的。
2.職工基本醫療保險基金審計的內容與方法。
職工基本醫療保險基金審計應重點針對以下幾方面進行：
（1）職工基本醫療保險基金籌措額審計。這一審計重點放在籌資基數及參保人數。因為工資總額比例法是醫療基金籌集的基本，同時，應繳職工醫療保險費金額＝上季度人均工資總額×單位參保人數×繳費月數×繳交標準，所以籌資基礎、參保人數等各要素應作為重點審計對象。
（2）職工基本醫療保險基金繳款時間審計。按規定，保險機構收繳保險費時間是每季度一次，也可以半年或一年繳納一次，一般于上季末、年末、月底前辦理。審計重點是保險費不能及時到位的原因。
（3）基本醫療保險基金籌集的適當性及財政專戶管理的審計。對違紀、違法的基金籌集到行為進行審計，保證基本醫療保險基金籌集的合理性和有效性。同時，要充分發揮政府審計監督的強制性，聯同獨立審計對財政專戶和醫療保險機構的基金管理行為進行監督，保證財政專戶和醫療保險機構對職工基本醫療保險基金管理的性和有效性。應重點審計如下：①各項基本醫療保險基金管理制度是否健全有效；②基本醫療保險基金收入專戶存儲情況；③基本醫療保險基金個人帳戶情況；④醫療保險機構內容審計制度建立情況等。
（4）職工基本醫療保險費用支付審計。醫療保險費用的支付制度是保險補償制度的一種，它是通過一定籌集方式，形成醫療保險基金并用于參保人疾病發生時支付醫療費用造成其經濟損失的經濟補償。適宜、有效的支付方式是控制醫療保險供方的最重要手段。醫療保險約定的醫療機構作為醫療服務的載體和醫療保險的載體，將決定如何有效地使用籌集的醫療保險費，對醫療保險資金的流向與流量起到關鍵作用。醫療保險費的支付辦法，也直接決定了提供者的激勵機制，了醫療保險提供者的效率、服務方式和醫療服務質量。因此，對基本醫療保險費支付審計應重點針對以下幾方面：①醫療費支付辦法的有效性；②醫療費開支范圍；③醫療費支付標準；④醫療費支付結構，⑤醫療機構服務質量；⑥醫療費控制效果等。
（5）基本醫療保險基金保值增值審計。政府審計機構要聯同獨立審計，共同對基本醫療保險基金結余、基金運作過程中保值增值情況進行審計。應重點審計：①結余基金的安全性；②結余基金規模和結構是否合理；③結合基金營運、投資的合規性；④結余基金的保值增值的安全性、可行性及有效性。
3.基本醫療保險基金EDP審計方法的探討。“EDP”意為“數據處理”。EDP審計就是對EDP信息系統的審計。隨著機技術的普及，利用計算機進行職工基本醫療保險制度改革的同時，職工基本醫療保險基金籌集、使用和管理的信息系統，在財政部門、保障部門、基本醫療保險事業機構、衛生管理部門以及醫療機構的協同努力下，正積極研制開發、并逐步投入使用，預計不會很久，社會保障基金管理將會建成。EDP審計和審計網絡化都會給職工基本醫療保險基金審計帶來影響和使其有更大的。但同時，更多的也會擺在我們面前：計算機網絡將使審計的手段、技術方法、標準、準則等發生變化，同時，還存在著審計受被審計單位提供資料的限制、審計安全性受到威脅和審計人員素質制約等。這都會給基本醫療保險基金審計帶來一系列問題，所以就需要在審計系統建立的同時，考慮著手解決這些問題。
在建立基本醫療保險基金EDP審計系統時，應重點考慮以下幾方面因素：
（1）基本醫療保險基金審計系統要與基金籌集、使用和管理模式的計算機信息系統相關。
（2）審計人員的計算機專業知識水平。因為，基本醫療保險審計人員要能駕御計算機這一工具，如審計人員這方面整體水平有限，則考慮使用者的素質能否適應審計系統水平要求。
（3）提高基本醫療保險審計系統的安全防范能力。
為做好我縣城鎮職工基本醫療保險市級統籌工作，促進基本醫療保險制度可持續發展，現將市人民政府《關于印發市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施意見的通知》轉發給你們，并結合我縣實際，提出如下補充意見，請認真貫徹執行。
一、繳費比例。機關事業單位（包括社會團體，下同）以上年度在職職工工資總額和退休人員退休費總額之和為繳費基數，按8%的比例繳納。所征收基金按規定劃入職工個人賬戶后，剩余部分劃入統籌基金。職工個人按本人上年度工資總額2%的比例繳納，全部劃入個人賬戶。個人帳戶的建帳標準仍按原規定執行。
企業以在職職工工資總額為繳費基數，按5%的比例繳納，城鎮個體勞動者按照企業繳費比例執行，所征收基金全部劃入統籌基金。
退休（包括退職和按月領取養老金，下同）人員個人不繳費。
二、參保人員中斷繳費期間發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。中斷繳費不滿6個月的，從重新繳費的次月起享受基本醫療保險待遇，超過6個月的，須連續繳費滿6個月后方可享受基本醫療保險待遇。中斷繳費前的繳費年限可視為城鎮職工基本醫療保險連續繳費年限。
三、12月31日前已經退休的參保人員（含按月領取基本養老金的人員），其醫保連續繳費年限不足25年、實際繳費年限不足10年的，在今年6月底前由其單位或本人按補繳時的標準（含高額補充醫療保險費）一次性補足相應繳費年限費用，逾期未按規定補繳的暫停享受基本醫療保險待遇。
四、參保人員門診就醫須持本人基本醫療保險卡，未持卡就醫或在非門診統籌定點單位發生的門診醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。
門診統籌定點單位暫定為：已定點的二級及以上醫療機構、縣婦幼保健所、符合條件的社區衛生服務機構。
參保人員患病住院期間不同時享受門診醫療待遇。
五、異地安置退休人員及派駐外地人員，可在安置地或派駐地選擇1-3家當地定點醫療機構作為本人特約醫療機構。在本人選擇的特約醫療機構就醫發生的門診醫療費用，可按規定報銷。
