時間：2022-04-01 16:10:52
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫療保障制度，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
一、醫療機構的服務態度有待改善
農村的新農合基金工作人員數量較少，工作人員工作量極大，報銷時間過長。由于農村人員知識水平有限，很多人對保障制度不了解，可能加重工作人員的工作量，導致部分工作人員服務態度差。而工作人員的服務態度將會影響群眾對于基本醫療保障制度的參與率以及滿意度。另外，醫療機構的服務態度也會對參保人員對于是否參保這一決定產生直接影響。
二、可解決的相關措施
(一)強化城鄉一體化觀念
政府應堅持統籌城鄉一體化發展的觀念，打破戶籍限制，平等對待城市和農村居民，建立統一的城鄉管理體制和經辦操作流程，實現城鄉醫療均等化和同質化。政府應根據當地農村醫療保障制度的具體實施情況以及存在的問題和需要增加并調整適合農村消費的醫療保險形式。例如增加商業醫療保障、醫療衛生服務、衛生監督和防疫保健功能，這樣既滿足了醫療保障的社會福利性要求，又能夠從保健、診治、防疫等多方面、多層次切實提高農村居民的醫療衛生服務質量，縮小城鄉醫療水平的差距，盡最大可能提高醫療保障服務的綜合效益。
(二)逐步提高基本醫療保障水平
要實行以保障大病治療為中心，逐步向門診、小病進一步推進的策略。一是逐步提高門診費用的支付比例，擴大其報銷范圍，將常見病、多發病等普通門診加入基本醫療保險支付范圍，擴大受益面;二是積極引導和鼓勵參保人員到社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院、鄉鎮門診等就醫，提高基層醫療衛生服務機構的服務質量和效率，探索建立雙向轉診制度，逐步提高在社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院、鄉鎮門診等基層醫療衛生服務機構就醫的報銷比例;三是逐步提高城鄉居民醫保金額最高支付限額以及報銷比例，在現階段要重點提高農村居民的報銷比例及范圍，實現醫療保障制度城鄉一體化發展，切實減輕參保居民大病重病負擔。
(三)提高工作人員的綜合素質及服務水平
由于工作內容復雜、工作量大等因素，醫療保障部門部分工作人員服務態度有待改善，相關部門應加強監管，做好工作人員綜合素質的培訓，使之樹立“全心全意為人民服務”的觀念。隨著社會保險政策的不斷完善，新的社會保險政策不斷出臺，使部分社會保險工作人員的政策水平、業務知識水平有所滯后，要加強對工作人員的業務和政策培訓，提高經辦能力，滿足業務工作全面推進的需要。
(四)簡化報銷程序，實現醫保關系轉移銜接簡便
由于基本醫療保險涉及面廣，人員分類細，參保形式多，待遇保障差異大，業務流程繁雜，所需材料復雜，特別是農村地區，大部分人員知識水平有限，無法順利完成報銷。所以精簡社會保障體系中的報銷程序，特別是進一步簡化新農合報銷程序勢在必行。
(五)加大醫療保障制度知識的宣傳力度
加大宣傳和普及醫療保障制度改革的相關知識和政策，使這項惠及全民的制度深入人心，讓醫保真正落實到位，讓人民群眾人人都感受到醫保帶來的便利。在宣傳過程中，應充分利用電視媒體、自媒體等線上資源和社區、報紙、公告欄等線下資源，合理配置醫療衛生資源，節約醫療成本，充分發揮醫療資源的最大效用。由于各種原因，我國當前的新型農村合作醫療制度實行的是“自愿”參保的原則，但從醫療保障的福利特性和保險分攤機制來看，應該推行“強制”參保的農村合作醫療制度。
(六)建立健全監管體系
關鍵詞：醫療保障；城鄉統籌；必要性
中圖分類號：F84 文獻標識碼：A
我國醫療保障制度具有城鄉二元結構，表現為重城輕農的制度設計理念和城鄉分割的管理運行體制。這種醫療保障制度既不公平也非效率，它人為地割裂日益模糊的城鄉關系，明顯不適應現階段我國政治經濟社會發展的需要，迫切需要改革，從而構建城鄉間更為公平的、一體化運作的基本醫療保障制度，即城鄉統籌的基本醫療保障制度，促進我國醫療保障制度的健康發展。
一、構建城鄉統籌、更為公平的醫療保障制度有助于保障基本人權，維護憲法尊嚴。醫療保障是基本人權保障的重要方面，其人權地位已得到國際社會的普遍認可，也得到我國憲法的保護?！堵摵蠂藱喙s》規定：“本盟約締約國確認人人有權享有社會保障，包括社會保險?！蔽覈鴳椃鞔_規定：“中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利，國家發展為公民享受這些權利所需的社會保障、社會救濟和醫療衛生事業”。現有醫保制度將城鄉居民分為三類人，即城鎮職工、城鎮居民和農村居民，規定城鎮居民享受較高水平的醫療保險，農村居民只能享受低水平合作醫療，忽視農民平等享受醫療保障合法權益的國民地位，違背憲法精神。從維護憲法尊嚴的角度講，需要構建更為公平、城鄉統籌的基本醫療保障制度。
二、構建更為公平、城鄉統籌的醫療保障制度有助于促進社會公平，完善市場經濟體制。市場經濟條件下，醫療保障具有糾正市場失靈、減少收入差距和促進社會正義的功能。秉承計劃經濟時代重城輕農設計理念的二元醫療保障制度，忽視在市場經濟條件下城鄉居民面臨共同的疾病風險和農民擁有經濟資源不足的現實，非但沒有承擔起農民的醫療保障功能，反而淪為加大城鄉居民收入、弱化農民經濟狀況的制度安排，是市場體制不完善的表現。可以說，構建城鄉統籌、更為公平的醫療保障制度是完善社會主義市場經濟體制的內在要求。
三、構建城鄉統籌、更為公平的醫療保障制度有助于改善民生，提高政府治理水平。民生問題是一個政治問題，在現代民主政治背景下，一個在民生方面長期沒有建樹，或無力解決重大民生問題的政黨和政府，不可能獲得政治合法性。黨的十七大報告明確提出“加快推進以改善民生為重點的社會建設”，指出“必須在經濟發展的基礎上，更加注重社會建設，著力保障和改善民生”?！翱床‰y、看病貴”成為日益突出的社會熱點和民生問題，是重要的政府治理內容。相較于城鎮居民，重城輕農二元醫保制度使農村居民“看病難、看病貴”問題更為突出。據統計，目前農村中因病致貧、因病返貧的農民占全部貧困戶的33.4％。真正解決“看病難、看病貴”這一民生問題，需要構建城鄉統籌、更為公平的醫療保障制度，這既是貫徹“以人為本”科學發展觀、踐行“三個代表”和改善民生的必然要求，也是健全預見性治理機制、提高政府治理水平的要求。
四、構建城鄉統籌、更為公平的醫療保障制度有助于穩定社會，推進和諧社會建設。城鄉二元醫療保障制度不利社會穩定和諧：重城輕鄉、挖農補工的做法，極大地損害了農民的利益，加大了城鄉居民收入差距，制度不公、過于懸殊的城鄉差異引發工農矛盾；新農合補償力度不足，不能形成風險共擔機制，極易導致農民貧困，城鄉收入差距懸殊過大和貧困容易產生仇富情緒，不利社會穩定：城鄉二元醫保制度不利于農村社會底層“精英”向上流動，易導致其不滿和怨恨；中間階層和橄欖型社會結構有利于社會穩定，城鄉二元醫保制度不利于農業人口向非農化、市民化轉變，不利于減小城鄉居民收入差距，自然難以形成有利于社會穩定的社會結構；醫保缺陷和待遇低下加劇了本就緊張的醫患矛盾、醫保部門與醫療供需矛盾等。城鄉統籌的醫療保障制度建設有助形成成果共享機制、有助于形成人才合理、有序的流動機制、有助于社會結構轉型、有助于消除社會矛盾，是社會主義和諧社會建設的重要內容。
五、構建城鄉統籌、更為公平的醫療保障制度有助于消除二元體制，促進城鄉一體化發展。我國已處于“以工促農”、“以城帶鄉”的城鄉統籌發展時期，必須充分發揮工業化、城鎮化對農村建設發展的帶動作用，必須改變城鎮化滯后工業化的不利局面，消除阻礙城鄉間人口、要素流動的城鄉二元戶籍制度、就業制度、土地制度和社會保障等制度。目前，各地多將農民工納入具有較高繳費門檻和連續繳存要求的城鎮職工醫保體系，限制了農民工參保和事實公平，城鎮更缺乏對農民工家屬的醫保制度安排，這種醫保制皮安排不利于農村人口的非農轉化。另外，我國農業人口規模巨大，依靠大中城市吸納農村人口將面臨或已經出現了兩個問題：一是傳統城市地區發展空間有限；二是欠發達農村人口老化、弱化。故此，我國不能照搬西方大城市工業化的城市化道路，必須同時依靠農村城鎮化和農村生活現代化提升我國城市化水平。構建城鄉統籌的社會保障制度，可以吸引優秀人才到農村和小城鎮就業、發展，促進農村城鎮化、農村生活現代化以及農業現代化。國內學者認為，養老保險、醫療保障(險)和最低生活保障制度應該優先發展成為全民共享的社會保障項目。
六、構建城鄉統籌、更為公平的醫療保障制度有助于推進國民經濟又好又快發展。城鄉統籌的基本醫療保障制度建設可以通過以下幾條途徑促進經濟可持續性發展：城鄉統籌的醫療保障制度可以促進城市化發展和社會主義新農村建設，有利于協調城鄉關系、促進經濟良性發展；城鄉統籌的醫療保障制度有利于提高農村居民的健康水平，促進經濟增長。據測算，過去40年的世界經濟增長中，約8～10％來自人口健康水平的提高，而亞洲經濟發展奇跡大約30～40％來源于本地區人群健康的改善；城鄉統籌的醫療保障制度有助于化解農民大病經濟風險、減輕農民負擔，緩解農民因病致貧、因病返貧問題，有助于改變農民消費行為。提高消費水平、促進經濟增長；城鄉統籌的醫療保障制度有利于促進社會穩定，穩定是經濟發展的前提條件。
七、構建城鄉統籌、更為公平的醫療保障制度有助于全面小康社會建設和現代化建設。全面小康社會是一個政治經濟社會文化等各方面綜合發展、彼此協調的社會樣態，基本現代化是比全面小康社會更為進步的社會樣態，發展水平應該更高、關系應該更協調。全面小康社會和基本現代化建設的重點在于減少城鄉差異、在于社會建設。城鄉統籌的基本醫療保障可以從幾個方面減少城鄉差異、促進社會進步：有助于消除二元體制對城鄉經濟一
體化發展的不利影響，促進農民收入增加、提高財政對農民的人均補貼能力；有助于農民抵御疾病風險、穩定農民收入：確保農民獲得及時救治、加之收入改善，有助于農民生活質量提升：有助于形成公共衛生和基本醫療服務保障的均等化機制。
八、城鄉分治、割裂運行的二元醫保管理體制弊端頗多，迫切需要變革。城鄉分治、割裂運行二元醫療保障制度的弊端主要表現為：①城鄉醫療保障制度在定點醫療機構選擇與管理、藥品與診療項目甄選、信息化、行政和業務管理、基金管理等方面的軟硬件資源是可以共享共用的。城鄉分割運行體制不利于醫保管理資源的整合和有效利用，加劇具體醫保制度經辦人員與業務經費緊張的局面。②經濟欠發達地區縣域城鎮居民較少、經濟發達市縣和撤縣建區地區農民較少，難以滿足醫療保險運行的大數法則，加之逆向選擇效應，城鄉分割管理不利于醫保基金安全和可持續發展。③分割管理體制增加不必要的部門溝通和協調成本、易引發部門利益之爭、加大城鄉醫保制度之間差異，不利于城鄉醫療保障整合發展。④城鄉分割的管理體制給醫療機構帶來不必要的負擔。⑤城鄉分割的管理體制加大醫保政策復雜性，加大群眾理解難度。⑥隨著城鄉一體化進程加速，城鄉之間、工農之間界限日漸模糊，居民身份變更頻繁，兩部門分割管理體制不利于醫保關系銜接，容易引發管理矛盾，也容易產生重復參保、漏?，F象。構建城鄉統籌的基本醫療保障制度能有效消除以上弊端。
九、城鄉統籌、一體化的基本醫療保障制度建設是新農合走出發展困境的根本出路。新農合現有發展思路面臨發展困境：新農合大病補償水平極低、缺乏小病保障，不能真正解決農民因病致貧、因病返貧問題，也難以滿足富裕起來的農村居民的醫療保障需求；除極少地區外，集體經濟對新農合扶持條款難于落實；城鄉一體化發展快的地區越來越多地人們參加職工醫保制度，一方面使大數法則失效，另一方面也使以戶為單位解決逆向選擇問題的制度設計受到挑戰；非農化使現有農村人口更多的是年齡大、文化水平低、沒有工作技能、并注定是缺乏支付能力的社會弱勢群體，解決鄉村留守人員的醫療保障問題需要打破城鄉分治的制度設計理念：除極少數地區外，鄉級財政困難是不爭的事實。突破新農合發展困境在于摒棄重城輕農醫保設計理念、放棄醫保城鄉分割管理體制，走城鄉統籌發展道路。
十、城鄉統籌、一體化的基本醫療保障制度建設有助于醫藥衛生體制改革的順利進行。首先，城鄉統籌的基本醫療保障制度建設可以解決我國醫療保障建設最核心的公平問題和管理體制問題，必將對其他醫保問題解決產生積極影響。其次，城鄉統籌的基本醫療保障制度建設對醫療衛生體制改革和藥品生產流通體制改革也有積極影響。一是有助整合醫療保障力量，優化醫療供需利益格局，實現有效規范、約束供方行為，即可控制衛生費用，也可重樹醫生聲望：二是有助于衛生部門專心做好區域規劃、標準制定和監管規制等職能工作，促進衛生資源合理配置和衛生行業形象提升，是轉變政府職能的應然之舉：三是促進政府加大投入力度，改變政府衛生投入過少的不合理現狀：四是激勵患者到基層就醫的醫保制度安排對醫療衛生資源有效配置有積極影響，有助于城市基層衛生服務機構和農村衛生服務體系的健全和完善，促進整個衛生行業的健康發展。
第二次世界大戰中，新加坡被日本占領了3年，政府機構的工作人員和少數幾家私營企業的雇員開始享有退休保障，盡管覆蓋面窄，但總算為新加坡的社會保障開了先河。
1955年，新加坡議會通過《中央公積金法》，實行強制性的、以個人儲蓄為主的中央公積金制度（Central Provident Fund，CPF）。其最初的目的是為雇員在退休后或者不能繼續工作時提供一定的經濟保障。
中央公積金制度的建立，是新加坡社會保障制度發展的重要里程碑。
在實行中央公積金制度的早期，很長一段時期內，醫療保障沒有被納入其中。
20世紀60～80年代。新加坡政府把工作重點放到兩件大事上：一是實現充分就業，為每一個有勞動能力的人提供就業機會，二是推行政府組屋政策，讓人民都有房子住。
這兩點為人民提供了最大和最安全的社會保障，至于其他社會福利措施，則做得不多。
在這期間，新加坡也有獨立于中央公積金制度以外的醫療保障制度。
在1974年以前，新加坡的醫療保障制度是借鑒英國的福利型醫療保健制度，但在20世紀70年代，新加坡的醫療衛生費用急劇增長，這讓新加坡政府意識到，必須對過去的制度進行改革。
新加坡及時調整了國家醫療保健的指導思想，由過去國家的大包大攬，轉變為強調以個人責任為基礎、政府分擔部分費用保證基本醫療服務。比如門診費用在國家補償的基礎上個人自付，以體現個人責任。
20世紀90年代之后，新加坡新總理吳作棟上臺，對以前的政策作了一些調整。尤其是在社會福利方面，許多新的措施被采取。
中央公積金制度先后推出了10余項公積金計劃（見表），逐步從單一的老年經濟保障功能向多功能轉化。而醫療保障計劃也是眾多功能之一，它以模塊拼裝，多元化籌措資金的方式，基本實現了病有所醫。
在中央公積金制度實行30年后，終于開始與醫療保障制度有了融合，強制儲蓄機制被移植到醫療保障制度中，并與新加坡公有制的公司化醫院管理體制改革密切結合，建立了具有新加坡特色的，由醫保儲蓄、個人賬戶管理、付費個人授權制和醫生問責制等制度構成的公民健康保障和醫療行為治理制度，強化了參?；颊邫嗬黧w的地位和責任。
1984年，中央公積金局推出了全國性的醫藥儲蓄計劃——保健儲蓄計劃（Medisave），設立了會員的保健儲蓄賬戶，協助個人把收入的一部分存入保健儲蓄戶頭，以備需要時支付會員個人或直系家庭成員的醫療費用。
除了強制性的保健儲蓄計劃，1990年7月，中央公積金局又實施了具有社會統籌性質的健保雙全計劃（Medishield），它又被稱為大病保險計劃，是一項重病醫療保險計劃。
健保雙全計劃順利推開之后，1993年，中央公積金局緊鑼密鼓地推出了保健基金計劃（Medisfund），它是在保健儲蓄和健保雙全均無法提供保障的情況下的最后一道安全網。
3M計劃正式成組，標志著新加坡建立了較為完善的醫療保障制度。
一、政府在農村醫療保障制度中承擔主要責任的必要性
（一）政府在農村醫療保障制度中承擔主要責任是現代社會保障制度的本質要求。20世紀五十至八十年代初期的醫療合作體系是建立在集體經濟基礎之上的，由農民集資建成的合作醫療。這一醫療體系在頂峰時期，它的覆蓋面曾高達90%以上，其作用可想而知。然而，從20世紀八十年代初期之后，由于實行，造成集體經濟的萎縮，政府也沒有更進一步的介入，造成傳統的合作醫療體系基本解體。據2003年衛生部門組織的第三次國家衛生服務調查結果顯示，目前有79.1%的農村人口沒有任何醫療保障，基本上是靠自費看病，從而導致農村中“因病致貧，因病返貧”的現象不斷發生。
醫療保障是社會保障體系的一個重要組成部分?，F代社會保障是國家通過法律規定的全體社會成員享有的一項基本權利，其實施的責任主體是政府，具有明顯的強制性、社會性、公益性和公平性特征。當市場機制無法實現相對公平的農村醫療保障時，就需要政府的介入，并承擔其相應的責任。從我國當前農村醫療保障的現狀而言，政府的責任是不可缺少和不可替代的。
農村的公共衛生服務和產品是典型的公共產品。純粹的公共產品有兩個特征：一是排他性，二是非競爭性。純粹的公共產品一般只能由政府來提供，私人只是作為補充。從世界范圍來看，絕大部分國家都是由政府來承擔主要責任。比如，德國是實行強制性的社會保障制度，以占GDP11%的醫療衛生支出為99%以上的民眾提供了醫療保障。而美國在這一領域實行的是市場化運作機制，以占GDP15%的醫療衛生支出為社會提供醫療保障，可依然還有4000多萬人沒有任何醫療保障?？梢?，政府參與醫療保障事業具有極為重要的作用。
（二）政府在農村醫療保障制度中承擔主要責任是土地保障功能弱化的需要。20世紀八十年代初期以前，我國實行的是計劃經濟，農村經濟結構的基本特征是以種植業為主，而種植業又是以糧食經濟為主。這種農村經濟結構對土地具有高度的依賴性，在傳統的農村醫療衛生合作體系中，代表國家集體經濟組織的資金投入占了主要部分，土地為農民提供了醫療保障。八十年代以后，我國逐漸向市場經濟過渡，傳統的醫療合作體系基本上瓦解。在市場經濟體制下，由于農民的就業機會增加，收入渠道多元化，土地的要素成本和機會成本趨于減少，主要依靠土地保障的形式已經滿足不了農民的就醫需要。目前，我國農民主要是通過家庭儲蓄和親朋好友的相互救濟來治療重大疾病，以至在農村出現了“小病拖，大病扛，重病等著見閻王”的現象。則可以政府的參與，形成相對穩定的資金投入來源并充當農村醫療保障制度有效運行的啟動資金，以便帶動更多的農民參與到農村醫療保障體系中來。
二、政府在農村醫療保障中應承擔的主要職責
（一）不斷擴大對農村醫療保障的財政投入。現行的農村醫療保障制度由于缺乏資金，致使醫療保障的覆蓋面窄，又由于醫藥費的不斷上漲，高昂的醫藥費用成為農民就醫的障礙和沉重的經濟負擔。（表1）從表1中可以看出，農民看病所需費用的上升速度大于農民收入的增長速度。我國在衛生保健上的投資一直偏低，且農村在這方面的投資近年來是下降的趨勢。事實說明，農村醫療衛生保健產品和服務的供給，在很大程度上是屬于公共產品，所以政府在任何時候都有不可推卸的責任，我國政府尤其如此。
在國際上，我國的衛生支出明顯偏低，占GDP的6%，而世界上大部分國家的衛生支出都大于GDP的8%，美國一直在13%～14%之間。因此，我國政府應加大對農村衛生醫療保障的投入，增加農村醫療衛生產品和服務的供給。同時，要優化支出結構，重點放在預防保健、人員培訓以及救助貧困人員的大病補償等方面。
（二）因地制宜地建立多層次的農村醫療保障制度。我國理論界普遍認為我國農村可分為三個世界，即高收入的東部地區為“第一世界”，中等收入的中部地區為“第二世界”，低收入的貧困西部地區為“第三世界”。三個區域的經濟、社會發展水平差異較大，不能實行“一刀切”，應該因地制宜選擇適當的多層次醫療保障制度。
1、我國農村醫療保障制度層次的劃分。從政府和服務提供的角度來看，可以將醫療衛生產品和服務分為三個層次，即公共衛生基本保障、基本醫療保障、補充性醫療保障，根據不同地區的經濟發展水平不同，實施醫療保障的側重點也不同。首先，公共衛生基本保障是覆蓋全國農村的，包括計劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、環境衛生等，這是典型的公共物品，應納入政府行為的范圍，由政府來承擔并免費提供給農民。因為這一類產品和服務不是某一個地區和某一部分人可以單獨完成的，它需要在高層次和大范圍上提供這些產品和服務，并且這類產品和服務的消費有很強的外溢性。其次，基本醫療保障是針對大部分的常見病、多發病、突發重病為農民提供所需的藥品和診療服務。由于這類產品和服務的消費對象往往是由于個人原因而引發的疾病，應當由政府和個人共同承擔，政府出大頭，個人出小頭。最后，補充性醫療保障是高層次的產品和服務，比如健美、保健等，由于需求彈性比較大，而且這一層次的產品和服務的消費并不會外溢并適應于高收入的農民，應該由農民個人來承擔。
2、因地制宜的選擇相適應的農村醫療保障制度。首先，高收入的東部地區由于經濟的高速發展，個人收入迅速提高，農民已經不滿意簡陋的醫療條件、低水平的農村“土醫生”、以預防為主的基本醫療保障體系，這一地區的農民更關心突發的大病致貧和返貧的醫療風險。在這一地區應該三個層次都開展，由于這一地區第一層次的公共衛生基本保障網絡體系的建設已經完成，所以重點應該放在第二層次上，并完全開放第三層次。第二層次的開展過程中由于這類地區經濟比較發達，應當由地方政府來承擔重任，家庭承擔的比例相對少一些，中央政府起引導和規范的作用。其次，中等收入的中部地區目前大部分的醫療保障費用是由家庭籌資，農民抗大病風險能力較低，并且公共衛生醫療保障體系并沒有完全成熟。因而這一地區要有次序的全面開展前兩個層次，適當的開展第三層次，在完善第一層次以后就將重點放在大病統籌補償為主體的醫療體系上。在第一層次的完善過程中，資金應該由中央財政和地方財政均攤，在第二層次的開展過程中中央財政、地方政府和家庭按適當的比例來負擔。最后，在低收入的西部地區由于經濟條件的制約，第一層次的公共衛生體系還沒有建成，農民對醫療服務的需求很高，并且對醫療保障的期望值也相對較低。在這一地區應進一步加大政府的扶持，擴大資金支持，以政府投資為主體，借助非政府組織參與和社會捐贈，先免費為農民完成第一層次的建設，并建立重點針對貧困人口的醫療救助體系。同時，在這一地區建立常見性和地方性疾病的防治體系，在這一體系建立過程中，中央政府應該承擔絕大部分資金，地方政府起輔助作用，以形成穩定的資金來源，為貧困的農民提供強有力的健康保障。
關鍵詞：新型農村醫療保障制度，制度設計，籌資模式
一、中國農村醫療衛生狀況現狀分析
我國目前進入了老齡化時期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過7%，60歲以上的老年人口已達1.43億，占總人口的11%，21世紀中國老齡化有加劇的趨勢。我國是典型的未富先老型國家，中國農村的醫療衛生狀況令人堪憂，三級醫療網絡瀕臨解體，鄉鎮衛生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計，1/3能夠發展（國務院發展研究中心，2005），農民抵御重大疾病災害的能力十分脆弱。
嚴格的城鄉戶籍制度造成了我國分明的城鄉二元社會結構，城鄉居民收入差距甚大，國家對城鄉間醫療保障制度的安排也不合理，而城鄉居民面對的是統一的藥品定價和醫療服務費用，造成了在中國農村普遍存在的因病致貧、因病返貧現象。有研究表明，醫療消費在中國農村有著奢侈品的性質，農民對醫療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛龍寶，2005）。有以問卷形式對中國內地六省310個村莊進行了直接入戶方式的調查訪問，結果顯示，有79.7%的調查對象反映，他們所在村莊存在農民因病致貧、因病返貧的現象（岳書銘，2005）。國家衛生服務調查的結果顯示，在中國農村的貧困戶中，因病致貧的戶數占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛生部統計信息中心，2004）。更有學者認為，在中國的不同地區，疾病導致了20%～70%的貧困（Jiang，2004）。
二、新型農村合作醫療制度的合理性分析
合作醫療制度能夠提高整個社會醫療衛生服務的利用率和公平性，這一點已經得到研究證實。合作醫療能為大多數農村居民提供基本醫療衛生服務，與自費看病相比，參與農村合作醫療的農民在花費相同成本的條件下能享受更多的醫療衛生服務。根據聯合國兒童基金會對中國10個貧困縣進行的調查，合作醫療覆蓋的低收入人群比沒有參加合作醫療的同等收入人群有更高的醫療衛生服務利用率，他們的經濟負擔（個人在醫療方面的支出占其總收入的比重）也相對低。這表明合作醫療提高了農村醫療衛生服務的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個社會的福利水平。另外，以歷史的觀點考察我國農村醫療保障制度的演進，發現合作醫療符合我國的實際情況，并且執行層有歷史經驗可循，在制度探索方面可以總結經驗，少走彎路。根據[2003]3號文件《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》的規定，農村合作醫療基金主要補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用。保大病即在農民患大病的時候給予醫療費用保障，防止農民因看不起病而陷入貧困，有利于實現衛生資源在不同收入水平農戶之間的合理分配。這種觀點認為，農村民眾更加關注醫療合作制度對大病的保障程度。補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用的制度更能提高社會的綜合績效和社會整體福利，同時也是農民當前所需要的。關于保大病還是保小病這一問題，長期以來一直有所爭議，筆者認為這一問題還有待進一步研究。
三、新型農村合作醫療制度存在的缺陷及建議
下面分析實行保大病不保小病的醫療保障模式有悖于提高社會總體福利效益。構建簡單評價社會總體福利效益的模型：建立三維坐標體系，分別以X軸表示參合的居民人數，Y軸表示社會平均單位參合人員醫療費用，Z軸表示社會平均單位參合人員福利效益。在X（參合的居民人數）軸與Y（社會平均單位參合人員醫療費用）軸所構成的二維平面的曲線積分表示社會用于醫療保障的全部資金；在X（參合的居民人數）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面的曲線積分表示Q（社會總體福利效益）；Y（社會平均單位參合人員醫療費用）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面中，把從消費社會平均單位參合人員醫療費用的一個額外的數量中所獲得的額外的社會平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設Y（社會平均單位參合人員醫療費用）=0時，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=0；根據邊際效用遞減的原則，確定Y（社會平均單位參合人員醫療費用）與Z（社會平均單位參合人員福利效益）之間的函數關系Z=Yb，其中（0b，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=（A/B）b，社會總體福利效益為Z（社會平均單位參合人員福利效益）在X（參合的居民人數）軸上的積分，Q1（社會總體福利效益）=AbB1-b.實行保大病不保小病的模式，醫療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B，其中a為患大病或住院的參合居民人數與全體參合居民人數的比值（0Q2.結論為實行保小病不保大病的醫療保障模式比實行保大病不保小病的醫療保障模式更能夠提高社會總體福利效益。
定位于保大病的機制，造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續性。農村新型合作醫療設立了嚴格的起付線，只有大額醫療費用或住院治療費用才能納入補償范圍。而1993年和1998年兩次全國衛生服務調查顯示，中國農村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無法激勵農民積極參加，而且這種設置在很大程度上阻止了人們獲取以預防、初級保健為重點的公共衛生和基本醫療服務，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會有人不斷退出，最后造成制度無法持續。而保小病有利于刺激農民參加合作醫療的積極性，同時真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發病，保小病可以有效防止許多農村居民因無錢醫治小病而拖延成了大病。
所以，要根據我國實際國情和生產力發展水平，充分考慮我國不同地區農民收入水平的差異，采取不同的醫療制度安排，在經濟發達地區實行保大病不保小病的模式，在經濟欠發達的地區實行既保大病又保小病的模式，確保把農村居民中無力支付合作醫療費用的低收入者納入到農村醫療保障體系當中。四、籌資措施
從2006年開始，國家提高了中央和地方財政對“參合”農民的補助標準，中央財政的補助標準由目前每人每年從10元提高到20元，地方財政也相應增加10元，這樣政府給每位農民補助提高到40元，而農民繳費標準不變。然而，即使政府給每位農民補助提高到40元，仍然不能滿足農村居民醫療保健的費用支出，全國農村居民家庭平均每人每年醫療保健支出96.61元，其中發達地區120～270元，經濟欠發達地區100～119元，經濟貧困地區60～99元（王向東，2004）。農村醫療費用仍然存在較大缺口，如何解決這一問題成為目前的一個焦點，農村醫療保障費用的籌措成為推進農村新型合作醫療制度發展的瓶頸。
從歷史上看，中國農業對工業貢獻的主要受益者是全民所有制企業和城市，表現為勞動積累和資本積累，以及城市擴張的用地。全民所有制企業和城市理應成為反哺成本的首要承擔者。自從全民所有制企業更名為國有企業后，農民對原有的全民所有制企業的積累貢獻被淡化，在國有企業改制的過程中呼吁保護工人權益的同時也淡化了全民中所包含的農民成分。由于國家具有強制力和財政資源的支配權力，所以以各級政府及其職能部門為行為主體的工業反哺農業行為的政府反哺，應當是工業反哺農業中最基本也是最重要的反哺。有學者研究了政府反哺實現機制和社會化反哺實現機制，認為工業反哺農業應當視為農業對工業的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權收益”和工商業為獲取對農業生態產出的消費而支付給農業的生態建設基金（朱四海，2005）。農業應當獲得對工業的歷史投資所形成的期權收益以及農民應當參與國有企業（改制后的全民所有制企業）利潤分紅，同時農業應當為提供生態產出而獲得工商業提供的生態投入及生態建設的基金。
農業為工商業提供生態產出，工商業為農業提供生態投入，生態消費者支付生態生產成本，這就是工業化背景下分攤生態責任的基本邏輯、基本思路。當今社會，隨著經濟的發展，生態環境有不斷惡化的趨勢。中國經濟持續發展的生態環境成本不斷提高，生態環境的惡化主要是由于工業化的進程造成的。工業對農業有負的外在性。工業發展過程中伴隨著自然資源耗費、生態破壞、環境污染等種種后果。農業在承受工業發展帶來的生態惡化惡果的同時卻沒有得到應該得到的補償。單純對生態環境的作用而言，農業對工業具有正的外在性，農民在進行農業生產的同時，不僅在從事生產實際的農業產品的工作，而且改善了農村和城鎮居民共同生活的自然生態環境。生態環境具有明顯的非排他性，農村居民在享受自己創造的良好生態環境的同時并不能阻止城鎮居民享受，因而農民無法向城鎮居民收取應該得到的生態建設資金，城鎮居民無償地享受了由農村居民生產的良好生態環境。所以應該由國家強制執行這一操作，以實現工商業為獲取對農業生態產出的消費而支付的生態建設基金。這樣不僅可以為農村保障制度進程的推進籌集到所缺乏的資金，更重要的是可以降低中國經濟發展的社會總成本，有效解決外在性導致的無效率。當工業對農業存在負的外在性時，工業的邊際社會成本大于行業邊際生產成本，差額就是邊際外部成本。工業為了實現行業利潤最大化需要行業平均價格等于行業邊際生產成本，而有效的生產應該是行業平均價格等于邊際社會成本，外在性造成了社會生產的無效率，增加了社會總成本。同樣道理，農業對工業的正的外在性也會造成社會生產的無效率，增加社會總成本。所以發展農業必須從過去單純注重其經濟意義向經濟意義和生態意義并重的方向轉變，工商業必須為獲取對農業生態產出的消費而支付生態建設基金。
社會化反哺機制是對政府反哺機制的補充。社會化反哺就是發揮政府以外制度力量的作用，培育多元化的非政府反哺主體，提供多元化的非政府反哺供給，以滿足不同層次的反哺需求，實現反哺目標，并對政府反哺進行補充和完善。
關鍵詞：強制性制度變遷／委托—關系／一致同意原則／制度選擇
一、道路的選擇：意識與經驗
醫療保障從現代社會保險制度的誕生起就存在了，伴隨著“福利經濟學”和“福利國家”理論的興起，它逐漸從疾病、醫藥保險擴展到保障健康的所有物質和服務；實踐上，經濟危機和戰爭創傷使大多數資本主義國家政府采取積極的干預政策，公共財政承擔了醫療保險的大部分費用。1942年的貝弗里奇計劃覆蓋了英國全民生活各個方面，并為大多數西歐發達國家效仿，包括戰后的日本。
與此同時，在兩極世界的另一端，以“蘇聯”為首的經合組織也配合計劃經濟建立國家福利型社會保障，國家負責勞動者全部的保障，保障水平非常高，但卻缺乏活力，難以監控。蘇聯的社保體制直接影響了中國，從1932年蘇區的《勞動法》已經得到體現，1951年的《勞動保險條例》覆蓋了疾病、傷殘、死亡、生育和養老各方面，覆蓋了各國有、私營、公司合營企業94%的職工。(孫光德，董克用，2000)
這是人類歷史上最接近“理想國”的美好時光，同在20世紀70年代末，兩個互相隔離的世界都面臨了制度危機。西方直接表現為經濟危機。當時歐共體各國社會福利開支占GDP的比重上升到40%，北歐達50%以上；當時經合組織國家外債占GDP比重則從79年的23%攀升到1992年的44%，瑞典高達80%，歐洲九國人均社保支出占GDP比重上升了10個百分點。
然而作為整體經濟制度的一部分，社會保障制度安排與政治意識形態密切相關，以致改革反過來受到了制約。從現代制度經濟學的角度看，由于“意識形態是減少提供其他制度安排的服務費用的最重要的制度安排”，(林毅夫1989)從道德和倫理上判定勞動分工，收入分配和社會現行制度結構是否公平，從而使決策過程簡化；但是，諾斯指出，在個人發展新的意識形態以適應變化了的經驗之前，必須有一個經驗和意識形態不一致的積累過程。西歐完善的社會保障制度得到當時主導各國政治的社會的支持，“全民福利”不僅成為政治目標，已經漸漸成為人們生活的事實，1965年-1975年間，英、法和聯邦德國不僅醫療保險開支達到GDP的10%，而且平均每年增長幅度達15%左右。經濟危機、失業、人口老齡化，都使社會保障支出飛速增長。然而，深諳意識形態作用的執政黨只能以非常緩慢的速度，對保障水平進行些微的修改。例如要求病人、退休人員和雇主負擔部分保障金，延長領取疾病補助的等候期(丹麥，荷蘭)。英國保守黨上臺執政后，進行了更多制度性的改革，例如取消雙份的社會保障、加收疾病補助金的所得稅，似乎更換了政黨的政府更有改革的勇氣。
蘇聯的社會保險制度選擇建立在純粹的意識形態基礎上，以解放無產者為目標，按勞分配，故1917年11月誕生的“國家保險”覆蓋全、內容齊、水平高，如退休金在原有水平的70%以上，(孫光德，董克用，2000)并以勞動貢獻進行分配。社會主義國家成立初期，社會保障制度并未考慮經濟承受力，而是作為對革命支持者承諾的兌現，即更多基于政治理性而非經濟理性。
可見80年代前，社會保障制度作為經濟政策，受到不同的意識形態的影響，經過一、二十年的運作，又強化了原制度的意識形態。在70年代末席卷全球的改革浪潮到來之際，各國政府和人民在承受財政赤字和生活水平下降的同時，也不得不進行痛苦的反思，以形成一套能適應新全球化經濟環境的制度解釋。制度供給充足、或制度均衡的國家，如兩黨制的英國和政策設計合理的瑞典順利實現了過渡。而制度供給不足的國家，如蘇聯和東歐，以全面崩潰的代價，為改革提供空間。另外一些發展中國家，沒有為社保改革提供配套的經濟政策，在失業率上升，通貨膨脹的環境下，改革徹底失敗。
各國的經驗表明，一國的經濟實力是完善醫療體系的必要條件，對貧困人口占很大比例的發展中國家來說，把有限的資源進行最廣泛有效的利用是最重要的，即公平性問題；而“意識形態剛性”又阻礙了一些國家，尤其是制度穩定的發達國家為改進效率而做出的努力。
中國醫療制度改革(以下簡稱“醫改”)的失敗，在越過了最初的經濟實力障礙之后(改革以來，中國經濟實力已經增長了10倍)，也面臨著意識形態剛性問題。改革初期中國農村從集體制向家庭農作制的順利變遷，使“市場”一詞受到了近似神化的膜拜，一切“以經濟建設為中心”。對改革者來說，將局部有效的意識形態擴大到改革的困難領域，是短期成本最小的。問題在于，如果說，由于信息不對稱和社會科學知識不足，改革初期的盲目還情有可原；那么當政府親手培育的既得利益集團膨脹到影響社會安定(如藥品市場腐敗等)，當政府手中的再分配權減弱到不足以減少社會不平等程度，當權者的權威也將受到威脅。此時，為追求“權威最大化”，政治制度現代化、決策民主化是成本最小的選擇。
二、強制性制度變遷：市場規則的誤用
根據制度變遷的形式分，有強制性和誘致性變遷。但由習慣取代規則的操作成本相對于政治家主導的“突破式”規則變化而言，操作成本低，所以規則的邊際上總有習慣在起協調分工的作用，而且，制度的執行成本越高，邊際越大?！罢侵贫仍谶呺H上的連續演變造成了制度中正式的也是可見的規則的變化”。(汪丁丁，1999)
始于70年代末的中國改革表面上看是政府在開放后面臨國際壓力下采取的主動式改革，包括醫療改革。但從一些官方資料看，在正規制度無法滿足民間對醫療服務的需求時，首先起到補充作用的是民間自發的供給。由于醫療設施分布的不平衡，農村大多數基本醫療服務是由“赤腳醫生”提供的。1980年9月，衛生部頒布了《關于允許個體開業行醫問題的請示報告》，把個體開業行醫并納人政府管理體系，報告說，“隨著城鄉經濟放寬政策，興旺發展，各地廣開門路安排閑散人員就業，許多地方又陸續出現了個體開業行醫人員”，“同時，各地反映和群眾來訪中要求個體開業的也日漸增多”。事實上，農業經濟制度增加了農民收入，相應的也提高了對醫療服務的需求，但政府卻“減少了對合作醫療體系的財政支持”?！俺嗄_醫生”數量減少，間接享受醫療保障的農民下降了50%。(HsiaoWC，1984)許多“赤腳醫生”要么繼續接受教育，要么開設了私人營業，農民不得不承擔幾乎所有基本醫療保障費用。據四川省1979年底不完全統計，各種開業人員有六千九百多人，比1978年底增加了3100人。當時，政府出臺措施“允許和保護”實際上已成為重要非政府醫療供給來源的“個體開業醫生”，(中華人民共和國衛生部，1980)，源自競爭性非正式制度的壓力，也是對制度“邊際演變”的認可和利用。但這一內生制度演變在80年代的整個制度改革浪潮中沒有被吸收到正式制度構建過程中，相反，雄心勃勃的改革者把市場經濟原則，包括競爭、優勝劣汰和貨幣交換法則，放任法制意識和環境非常不成熟的自由市場提供本應屆于非市場的公共產品。
強制性制度變遷既由政府主導，其變遷模式和方向有賴于統治者對強制推行一種新制度安排的預計邊際收益與預計邊際費用的衡量，他“想做的一切都是在他看來足以使他自己效用最大化的事情”。(林毅夫，1989)他會在意識形態教育方面進行投資，以使選民確信他的權威合法性，降低統治系統的費用。另一方面，統治者偏好函數會隨國民財富增加而變化，從國民財富最大化，轉為威望最大化。
1978年后的中國首先重新建立了“以經濟建設為中心”的意識形態，借助強大的國家宣傳機器，滲透到社會組織的各個層面，1979年出臺的、被看作最早的醫療改革政策：《關于加強醫院經濟管理試點工作的通知》，啟動了“運用經濟手段管理衛生事業”的強制性變遷路徑。此后20年，借鑒西方發達國家的改革經驗，在城鎮中建立起統籌醫療保險的基本框架，在農村中試行合作醫療模式，啟動了機構民營化改革。
因此，首先是規則層面的制度改革。即重新界定醫療保障中政府、個人、企業三方的責任。經歷了10年探索，1988年《關于擴大醫療衛生服務有關問題的意見》標志著“醫改”正式明確了市場化方向，規定了：
第一，關于激勵的規則：
1)推行各種形式的承包責任制。衛生部門對醫療機構的管理權只限于合同內。
2)下放醫療機構合同職責外的業務收入分配權。
3)鼓勵醫療機構差異定價。
4)對全民所有制和集體所有制的醫療服務企業減免稅
第二，關于懲罰的規則
由衛生管理部門(為討論問題方便，視為中央人)實施監督。但作為急于取得改革成效的一方，也是提供制度激勵的一方，很難成為稱職的監督者。更明確地說，在實行類似于“財政包干”的醫療服務放開后，中央人通過向醫療服務機構(下游人)索取固定剩余額，向其出讓剩余索取權后，便沒有意愿監督他。
【題目】廣東醫療保障體制的優化探析
【緒論】香港醫療保障制度的經驗與啟示緒論
【第一章】醫療保障基本概念與研究理論基礎
【第二章】 【第三章】粵港醫療保障制度的比較分析
【第四章】粵港醫療保障制度差異性的根源分析
【第五章】完善廣東醫療保障制度的對策建議
【結束語/參考文獻】廣東與香港的醫療社會保障體系對比結束語與參考文獻
二、粵港醫療保障制度的發展歷程與基本現狀
（一）香港醫療保障制度的發展歷程與基本現狀。
1．香港醫療保障制度的發展歷程。
（1）英國殖民制度沿襲階段。
眾所周知，香港經歷過殖民時期，而其醫療制度也是在這一時期內開始興起。最初的醫療保障制度中提出，構建制度的目標就是保障公眾的身體健康，對基礎設施進行優化，為香港市民的健康提供保證，尤其是要對需要得到醫療救助的市民提供保證。1990 年，香港政府考慮地區發展實際對原有政策進行了調整，重新強調了政府醫療衛生政策，即：不能夠使人民因不具備足夠的支付資金而得不到及時的救助，導致人民的身體健康受損。
（2）回歸后制度改革初期階段。
1997 年后，由專業的小組開始對香港地區所實行的衛生制度進行分析，并隨后公布了《香港醫護改革，為何要改？為誰而改？》的咨詢報告。在報告當中提出香港政府必須要變更醫療保障制度。在對制度進行變革時所需要遵循的基本目標就是政府與市民共同分擔，具體目標為：維持平等；提升醫療水平和效益水平；對資源進行合理分配，實現對支出的控制；考慮需求的變動趨勢，做到對需求的及時滿足；對支出進行控制，防范支出過大引發其他問題。2000 年，香港政府在參考專業小組的報告的基礎上，進行優化，了《你我齊參與，健康伴我行》的咨詢文件，并對未來的醫療改革目標進行了概況。文件根據香港醫療服務架構提出了建議。在醫護服務方面，特區政府注重對公立醫療機構和私立醫療機構之間的關系，利用雙方的合作以及幫助改善基層護理水平。通過設立質量保證機制，保證醫療服務能夠維持一個較高的水平，并從培訓、教育、監管、規范等多個角度達成這一目標。對于經費問題，政府將從控制成本和提升生產力兩方面入手，對當前的醫護服務收費模式進行變革。2005 年，特區政府頒布了新的文件，在文件中對醫療系統的未來發展方向提出了諸多建議。比如對基層醫療服務、長期護理、康復護理等服務模式進行優化，實現公立與私立醫療服務的系統的融合等。2008 年在參考已有文件的基礎上，經過多方研究，香港政府又再次了醫療改革新文件，提出了具體建議：一是變革服務模式，注重與時俱進，并且需要特殊關注基層醫療服務層次的需求，做到提前預防，使住院服務需求得到規避。二是市場改革，依賴于公立醫院和私立醫院的相互結合，為公民提供更多的醫療服務選擇，使醫療服務效率得以提升。三是融資改革。對融資安排方式進行變革，引入更多的融資來源，使醫療系統的整體發展能力得到提升，從而積極的進行變革。在參考融資改革趨勢的基礎上，香港政府提出了輔助融資方案，所包含的內容主要有：醫療儲蓄賬戶、強制商業醫療保險等。香港社會對醫療服務改革具備共同認識，都認為改革非常必要，但對于上述輔助方案的落實和效果有著較大的疑義，在這些方案中提出市民需要自行承擔一部分費用支出，對于可能發生的風險也需要由市民承擔，因此沒有得到廣泛的認同。
（3）深化體制改革階段。
2010 年，香港市政府了新的文件內容，文件分布有四個方面的目標，一是提高醫療服務效率；二是營造良好的競爭環境；三是抑制醫療成本的過度消耗；四是鼓勵公眾對未來醫療進行儲蓄。文件還提出了引入輔的醫保計劃，加強對私人醫療市場的管理，優化服務措施等。在這次新出臺的文件中集中強調了，政府應該與公眾共同承擔責任。在新方案中承諾，政府不會減少在醫療保障上的投入，會維護醫療保障系統的穩定進行。第二階段的結果表明，社會對政府在醫療保障體制上的改革非常支持。即整體社會形成了以公立機構為基礎，民營機構為輔助的醫療格局。很多市民認為政府設置的自愿健康保險計劃符合社會發展要求，是推動醫療保障制度健康發展的正確舉措，同時表示自己會支持實施自愿醫療保險計劃。2014 年針對公眾在早期關注的商業醫療保險市場中存在的缺陷，比如支出預算并明確、拒絕承保、保單條款標準不明晰等問題進行了探究，提出因為這些情況的存在，導致用戶不愿意通過購買私人保險的方式來獲得專業的私人醫療服務。并通過調查發現，大多數的市民還是會選擇公立醫院為其提供的服務。在對這些問題進行整理的基礎上，對公共醫療系統的投資進行了調整。
香港特區政府所的自愿醫療保險計劃中提出，保險公司
在銷售產品和提供服務的時候，必須要達到政府政策要求，最低也要達到政府的最低規定要求：一是保證在續保時，不需要進行重新審核；二是不設置終身健康保險；三是針對公眾承包之前發生的疾病設置等待期；四是自愿性醫療保險計劃第一年內所有年齡的人和第二年內 40 歲以上的年輕人，標準保費的 3 倍為最高費率；五是客戶在轉換保單前一段時間，一般為 3 年，如果沒有提出任何醫療報銷，轉保的公司不得重新核保；六是必須要增加保險覆蓋范圍，既要包含住院費用也要涵蓋門診費用；七是承包范圍必須要包括住院過程中涉及到的各項檢測費用，并針對治療費用保險比例設置上限；八是擔保額度應達到既定的水平，包括住宿費和餐費，主治醫生查房費，外科醫生和麻醉醫師費、其他雜費等等。香港政策推行的自愿醫保計劃其實就是一種全新的醫療保障制度，鼓勵市民為自己的醫療行為買單，增加民眾在醫療保障方面的參與度。2016 年，香港食物與衛生局在年度工作計劃中明確提出大力推行自愿醫保計劃工作，標志著香港醫療保障制度改革的向縱深發展。
2．香港醫療保障制度的發展現狀。
通過對上文內容的總結可以看出，香港的醫療保障制度雖然建設時間不長，但是在反復吸收經驗，反復改革的過程中已經形成了較為成熟的醫療保障體系，能夠為特區居民的健康問題提供切實的保障。
（1）香港醫療保障的供給體制。
香港特區政府在醫療保障方面的基本理念是：不會讓市民因經濟問題得不到適當的醫療照顧。在這一目標的指引下，香港公立醫院為居民提供基本醫療服務，并具備較強的公益性。從香港醫院的總數來看，公立醫院占比較高，尤其是在住院服務上占比較高。在社會保障下，病人在醫院享受服務并不需要支付高額的費用，只需要根據最低標準繳納費用就能夠享受高質量的服務。比如住院病人每天繳納 100 元就可以享受到住院期間的所有治療，門診也是如此，只需要按照規定繳納固定費用，就可以享受到所有的服務。從藥品費用來看，按照自付比例分配層次，根據居民享有的保障層次不同，需要自付不同的金額。
此外，私人醫療機構的設置，實現了對公立醫院缺陷的彌補，有需求的市民可以選擇私立醫院提供醫療服務。在這種服務模式下，市民可以自主選擇醫生，并且能夠縮短等待時間。這對于經濟水平較高的階層來說具備較強的吸引力。從私人醫療機構占比來看，提供的住院床位數量占全港總床位數量的 13%，門診服務占比 71%。
（2）香港醫療的管理體制。
一是從管理部門來看，負責藥品安全等方面事物的機構為食物和衛生局，享有醫藥衛生決策權。衛生署負責具體的決策活動。1990 年，香港政府根據法律要求成立了醫院管理局，主要負責對公立醫院的統一管理。該機構屬于法定的非政府機構。衛生署負責對私人醫療機構的監管，主要對私立醫院的注冊、檢查等工作負責，需要對信息進行收集和分析。
二是主要參考香港公立醫院的籌資模式和供給模式，優化籌資方式，由政府進行購買。公立醫院的大部分費用都是由政府負擔，其在經營過程中的醫療服務僅占總收入的 3%左右。
從籌資的角度來看，稅收是醫療機構的主要經費來源，收入水平高繳納的經費較多，對公立醫院發展做出的貢獻也較大。三是薪酬制度，香港為保留人才，實現服務水平的提升，為醫務人員提供了高水平的薪酬，主要按照職稱發放工資，不涉及獎金和灰色收入。
（二）廣東醫療保障制度的發展歷程與基本現狀。
1．廣東醫療保障制度的發展歷程。
（1）起步階段（自 90 年代至 1999 年底）。
為了適應社會主義市場經濟發展的要求，廣東省在 90 年代對醫療保險制度進行改革。1992 年，廣東省的深圳和佛山開展職工醫療保險試點，開始改革傳統的醫療模式。1996年再次擴大試點領域，將廣州和珠海納入到了試點范疇當中。1998 年底，國務院決定正式全面取消公共衛生保險和勞動保險。1999 年，廣東省政府結合地區內試點工作的開展情況，了新一輪的醫療保險制度改革計劃，這也標志著廣東省基本醫療保險制度改革的全面啟動。
（2）發展階段（自 21 世紀初期至 2010 年）。
2001 年，為適應廣東省醫療保障制度的深入發展，廣東省率先建立了廣東省各地級以上市統賬結合的職工基本醫療保險制度。隨后，由于廣東省流動人口較多，為適應就業模式的改變和人口流動的現實需求，廣東開始對基本醫療保險范圍進行轉變，將外來務工人員和靈活就業人員納入到了保障范圍當中，構建了統籌模式的基本醫療保險制度。2010 年，廣東省政府了《關于加快我省基本醫療保險和生育保險統籌規劃的通知》，實現了對地區內基本醫療保險工作的統籌。
（3）改革階段（自 2011 年至今）。
2012，廣東省開始利用多種方式進行改革，啟動了新型農村合作醫療，把全省農民納入醫療保險范圍。2013，廣東省再次新的改革通知，實現了對地區內醫療保險關系的轉移。2014，首先對順德、東莞、中山等佛山城市進行了初步探索。2016，廣東省各地建立新型農村合作醫療制度，覆蓋各縣（市、區）農業人口。2017，廣東在全省 6 個城市開展城鎮居民基本醫療保險試點，把城鎮非從業人員納入到醫療保障范圍當中，將湛江、梅州等作為試點城市。2017 年，這項改革工作仍沒有完全完成，廣東省仍舊在積極推進城鎮居民醫療保險改革。根據統計結果顯示，當前廣東省城鄉居民參保登記人數超過了 1350萬人，參保率達到了 90%，達到了政府設定的預期目標，1000 萬以上的被保險人的目標，醫療保險的覆蓋率在全國排名第一。省內基本完成了保險統籌工作，為下一步的優化改革奠定了基礎。廣東省統籌城鄉居民基本醫療保險和全省新型農村合作醫療制度，是人力資源和社會保障部門統一管理的結果。根據統計結果現實，廣東省內的 21 個城市已經實現了醫療體制改革，開始實施城鄉統一的基本醫療保險制度。
2．廣東醫療保障制度的發展現狀。
（1）基本醫療保障制度逐步趨向完善。
近年來，隨著廣東省經濟高速發展，為進一步建立健全基本醫療保障制度，深化廣東醫療改革起到重要作用。廣東經過了多次變革以后，實現了醫療保險制度的重復優化，并實現了基本醫療保險的全覆蓋。2002，廣東積極探索建立農村合作醫療制度，制定管理措施，加強了對農村合作醫療資金的管理，規范了農村地區醫療機構的發展方式，提升了整體的規范程度。在 2007 年到 2010 年間，廣東提出了建立城鎮居民醫療保險制度的實施意見，試點工作全面鋪開。在全國率先對職工醫療保險制度進行變革，實施新一輪的創新，將個人賬戶管理和門診費用作為管理的重點。隨后，廣東率先制定并公布了全省新型農村合作醫療保險報銷目錄?！稄V東省城鄉特困居民醫療救助辦法》的頒布擴大了醫療救助范圍，將五保戶和低保戶都納入到了救助范圍當中。有條件逐步將低收入老人，重病或重人群納入保障范圍。因此，可以看出，廣東省非常重視醫療保障制度的改革和發展，與時俱進，適時推出新的醫保政策，使廣東醫療保障制度的發展日趨完善。
（2）醫保全覆蓋和大病醫療保險相對全面。
廣東省是全國最早開展醫保制度改革與試點的省份。當前廣東省所開展的基本醫療保障制度改革活動已經基本完成，覆蓋范圍得到了有效擴張，能夠為農村和城鎮的大多數居民提供服務。在改革的持續推動下，制度覆蓋范圍將會繼續擴大，受益群體將會再次增加。截至 2016 年底，廣東省參加基本醫療保險的總人數有 10150 萬人，其中城鎮職工參保人數 3814 萬人，城鎮居民參保人數 6336 萬人，參保率達到了 98%。到目前為止，廣東有 21個城市實行城鄉統一的基本醫療保險制度。且廣東近年來籌資方式呈多元化，籌資水平逐步增加。目前，廣東職工醫保最高封頂線平均為 28 萬，城居醫保的最高限額為 8 萬，根據統計結果顯示有 15 個城市的醫保資助比例都達到了 70%以上，有 13 個市參考普通門診情況，設定了職工醫保普通門診統籌，提升了整體保障水平。同時，廣東省在不斷改革制度，優化體系的過程中，實現了對醫療保障的全面優化，尤其是對大病保險予以了充分的關注。大病保險的設置和優化做到了對基本醫療保障的優化，降低了參保人的看病負擔，緩解了看病貴的問題，切實保障了參保人的健康權益。以 2015 年為例，廣東省大病保險支出近 18 億元，有 25 萬人在改革過程中受益。制度在不斷的優化，報銷比例也在不斷的提升。在城鄉居民基本醫療保險得到有效落實以后，與職工醫療相互聯系，提升了全省基本醫療保險參保人數。參保人數的增加也導致社保部門的監督難度所有提升。廣東通過對大病保險的落實，實現了對已有責任的轉移，由商業保險機構分擔部分管理職責，這也在一定程度上延伸了政府服務的廣度，使社保機構的物力、人力不足的缺陷得到了彌補。
關鍵詞：羅馬尼亞；中東歐；醫療保障；改革
中圖分類號：D75 文獻標志碼：A 文章編號：1673-29IX（2015）08-0080-03
一、羅馬尼亞醫療保障制度改革的背景
在第二次世界大戰以前，羅馬尼亞實行的是以強制性社會保險為特征的俾斯麥式（Bismarck model）的醫療保障制度。羅馬尼亞解放后，于1949年頒布了《國家醫療組織法》，其醫療制度開始從俾斯麥模式向建立在國家出資、中央計劃、普遍覆蓋、免費醫療原則之上的謝馬什科模式（Semashkomodel）轉變。這種國家保障型的免費醫療制度，在新生政權誕生后逐步建立、擴大和完善起來。最初是住院治療實行免費，日常門診尚需自費，后來，掛號費、醫藥費、治療費以及住院期間的一切醫療和食宿費用逐步實行全部免費。享受免費醫療待遇的對象包括國家各級干部、社會團體工作人員和企事業單位的職工。后來，農村也逐漸由合作醫療向免費醫療過渡。新的醫療保障制度運轉伊始，新生兒死亡率逐年下降，像肺結核和梅毒這樣的疾病都被根除了，其他傳染性疾病也都受到了嚴格的監控。免費醫療制度在全國范圍內對醫療服務比較公平的分配，使羅馬尼亞國民的健康狀況得到了很大的改善，對戰后國民經濟的恢復和發展起到了巨大的推動作用。但同時，免費的醫療保障制度也使國家的財政負擔日益沉重。由于國家在經濟上推行“工業化”的發展政策，重工業一直是國家優先發展的部門，醫療服務部門始終處于從屬地位，得到的資源份額非常低，僅占國家投資總額的3.0%-3.5%。為了從西方工業國家進口先進的技術及設備，20世紀70年代末，羅馬尼亞的外貿赤字大幅增加，1978年為8億美元，1979年為17億美元，1980年多達24億美元。同期，其外債數額也在逐年增長，從1977年的36億美元直線上升到1981年的102億美元。為了減少國際金融組織經常在政治上提出的一些苛刻要求，羅馬尼亞政府在80年代初決定在短時間內還清貸款，這進一步加劇了羅馬尼亞日趨緊張的國家財政狀況。在1985-1989年期間，與本地區東歐國家醫療費用支出占GDP的5.4%這一平均值相比，羅馬尼亞的醫療費用支出僅占CDP的2.2%，連其一半都不到。由于長期缺乏資金，醫療單位往往缺少基本的設備、材料和基礎設施，患者得.不到及時合理的救治，致使羅馬尼亞人口的健康狀況逐漸惡化。肺結核病死灰復燃，羅馬尼亞重新成為歐洲肺結核發病率最高國家之一；與本地區國家13.4‰的嬰兒平均死亡率相比，羅馬尼亞的嬰兒死亡率高達22‰；婦女宮頸癌的死亡率也在迅速上升，高達歐洲國家宮頸癌平均死亡率的6.3倍，位列歐洲第一；而其人口的平均預期壽命則在東歐國家中接近末位，僅有69.2歲。
1989年劇變后，中東歐國家紛紛同蘇聯脫離政治、軍事和經濟的制度聯系，開始從中央計劃經濟向自由市場經濟體制轉軌。轉軌初期，由于缺乏持續可行的總體戰略，不但導致羅馬尼亞在國際市場上競爭地位下降，而且還造成了包括醫療衛生在內嚴重的社會問題。由于國家沒有及時制定對傳染病的管控政策，沒能采取如免疫、篩查等一些疾病預范措施，再加上同期的經濟衰退進一步加深了人們的貧困程度，致使慢性病數量和死亡率大幅上升。為了穩定政局，羅馬尼亞政治體制轉變后的最初兩屆左翼政府并沒有立即對醫療保障制度進行根本性的改革，仍沿用普遍的醫療服務體系，以緩解轉軌后經濟衰退帶來的嚴重后果。但在變化了的社會經濟和政治環境下，原有的醫療保障網難堪重負且危機重重，醫療保障制度的全面改革已刻不容緩、勢在必行。
二、羅馬尼亞醫療保障制度改革的內容
為了改善人口的健康狀況、提高資源的使用效率、轉變醫患關系、提高患醫療雙方的滿意度，20世紀90年代末，在原來改革的基礎上，羅馬尼亞政府啟動了對醫療保障制度的結構性變革?？傮w而言，改革內容可以用四個“轉變”來概括，即“從單一的政府出資向多種籌資方式轉變”、“從中央計劃向放權地方轉變”、“從國家壟斷向私有化轉變”和“從基于醫院的臨床治療向初級醫療服務轉變”。
（一）在籌資模式上，從單一的政府出資向多種籌資方式轉變
在謝馬什科模式下，由于國家預算撥款是唯一的醫療資金來源，醫療保障制度很快就面臨財政上的約束。因此，改革首先就要改變原來的籌資模式，將醫療服務收入從來源于單一的國家預算轉變為通過國家預算、社會醫療保險金、附加的私人醫療保險和患者的自費支出等多種方式共同來籌集。1998年通過的《社會醫療保險法》，使具有俾斯麥模式特征的強制性醫療保險按照團結互濟的原則確立起來。根據《社會醫療保險法》，醫療保險費通過征收工資稅（payroll tax）來籌集，保費由雇主和雇員雙方共同繳納。雇員支付其稅前毛收入的7%.雇主支付另外的7%；個體經營者則要自己繳納占收入14%的保費。那些低收入者、休產假者（或照顧生病孩子的人）的保費由地區的醫療保險基金會（Health Insurance Fund）負責承擔，失業者的醫療保險費從政府的失業救助預算中支出，退休者和他們家庭成員的醫療保險費則從社會保障預算中支出。從這一年起，醫療服務的收入來源發生變化，國家預算逐漸減少，醫療保險基金成為醫療服務資金的主要來源。在主要由國家預算（state budget）和醫療保險基金構成的全國醫療預算（national budget）中，醫療保險基金大約占整個醫療預算的2/3。醫療保險基金一般用于支付現場急救、流動救護、口腔疾病、住院治療、身體康復和藥品的費用。部分醫療費以及購買非基本藥品的費用需要由患者自費承擔。國家預算資金主要用于擴建醫療服務設施、培養醫務人員和實施國家醫療計劃以及為醫療衛生主管部門提供日常活動經費，有時也會在因客觀因素導致醫療保險基金不足時，提供必要的補助。醫療籌資方式的轉變，使醫療服務的購買者與醫療服務的提供者之間建立了一個新型的社會關系。醫療保險一方面可以基本保持目前的醫療服務對所有公民廣泛可及的水平；另一方面也增加了透明度，使投保人對財務支出的走向和醫療服務的價格更加明晰；同時也營造了一個很友善的環境，有助于醫療服務私有化的開展。
（二）在管理模式上，從中央計劃向放權地方轉變
1991年和1998年分別通過的《公共行政管理法》和《公共醫療法》規定，公共醫療服務體系的管理權從衛生部下放到縣級部門，由它們代表衛生部來執行國家的政策并實施地區級別的醫療項目。為此，全國的41個縣和布加勒斯特市成立了42個地區醫療管理機構，負責給當地的醫療部門撥款并對其進行管理，其管理范圍包括疾病防治、醫療檢查、醫療單位的注冊、許可證的發放、統計評議和財務問責。這些機構與醫生簽定了合同，明確規定了醫療服務的內容和標準。1999年，管理權進一步下放，地區醫療管理機構一分為二，一個是地區醫療的主管部門，另一個是地區醫療保險基金會。全國42個地區的醫療保險基金會負責收取本地區的醫療保險費并在本地區范圍內對患者進行償付。同期成立的全國醫療保險基金會，獨立于中央政府之外，負責管理全國的醫療保險基金，負責為地區醫療保險基金會制定規章制度，而且有權將收取的額度高達25%的基金重新分配給資金欠缺地區。與醫療保險基金會并行的是醫生學會（CoIIPge ofPhysicians）。1995年通過的《醫生學會建立、組織、運行及執業法》明確了醫生的角色和地位及醫生學會的職責，規定醫生學會是專業的、代表醫生權益的非盈利組織，它支持科學研究、負責組織科研活動、懲治違反職業道德行為并通過認證、同行評議等措施來保證醫療服務質量。在全國一共設立了1個全國醫生學會和42家地區醫生學會。全國醫療保險基金會與醫生學會經過商議后確定了標準合同的內容，使投保人能充分享受到“一攬子待遇（benefitpackage）”和根據不同的服務類別而分配的資源。原來的中央集權計劃體制往往不能根據地方的不同需求進行靈活的調整，放權給地方不僅能加強地方自治、提供更能滿足地方需要的公共服務，還有助于促進當地經濟的發展，鞏固民主制度。
（三）在經營形式上，從國家壟斷向私有化轉變
作為計劃經濟的組成部分，醫療衛生部門的所有活動都受中央政府的控制。政府將必要的資源和設備統一分配給醫療衛生部門進行管理，在很大程度上限定了醫療單位的規模和活力。由于缺少競爭、工資偏低，醫護人員的工作積極性不高，導致工作效率和服務質量低下，引起患者的極大不滿。為了提高醫療服務質量，1990年經濟轉軌之后，政府開始在醫療制度中引入市場機制，對醫療體系進行私有化改造。雖然鼓勵私人開辦診所、醫院、實驗室和醫療商業保險，但政府對在醫療制度中增加私人的成分采取了相當謹慎的態度，只是有針對性地對醫療服務的購買方和提供方進行了部分私有化。截至2000年，在全國442家綜合醫院中，私營醫院僅有3家。私營的醫療機構主要集中在藥店、鄉村診所、?？崎T診和個人診所等所需資金較少、經營方式較為靈活的小型醫療領域。政府在資金和稅收上對私人醫療機構的發展給予了一定的支持，不僅向個人開業的醫生和藥劑師提供優惠貸款，還在稅收上給予私人醫藥機構一定的優惠。
（四）在成本效益上，從基于醫院的臨床治療向初級醫療服務轉變
醫療制度的低效常常體現在提供成本高昂的住院專屬服務和長期的住院治療。為了降低成本、提高效益，新的《醫療法》通過后，羅馬尼亞政府開始縮減大型醫院的床位容量，擴大全科醫生在社區進行治療的覆蓋范圍，并鼓勵人們采用家庭護理的模式進行治療。醫療保障制度改革的一個核心內容就是對初級醫療服務體系的重建。這是因為初級醫療服務可以緩解日益增長的醫療費用壓力，滿足人口結構變化所帶來的服務需求，尤其是可以緩解人口老齡化、不健康的生活方式、慢性病和多發病的持續性增長所帶來的問題。此外，初級醫療服務還能夠加強各項服務工作之間的協調和醫療技術人員之間的合作，在急救診治、保健護理、健康促進和疾病管控中發揮重要的作用。1997年之前，地區醫院負責管理初級和二級的醫療服務單位并為其撥款。改革之后，初級醫療機構劃歸地區醫療管理機構管理，全科醫生的身份也從原來的國家公務員轉變為初級醫療服務機構的預算保有者（budget holder）。全科醫生都要與地區醫療保險基金會簽訂契約’，他們領取的工資一般由加權人頭費和治療費構成。同時，全科醫生還被賦予了二級醫療服務“守門人（gatekeeper）”的新角色。患者看病前首先要到他們選定的全科醫生那里去登記、預約，然后全科醫生根據患者的實際情況，有權決定是否需要對病人進行診斷和治療，以及是否需要把病人轉給?？漆t生或送往更高一級的醫療服務機構（即綜合性的診所或醫院）做進一步的檢查。
關鍵詞：新型農村醫療保障制度，制度設計，籌資模式
一、中國農村醫療衛生狀況現狀分析
我國目前進入了老齡化時期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過7%，60歲以上的老年人口已達1.43億，占總人口的11%，21世紀中國老齡化有加劇的趨勢。我國是典型的未富先老型國家，中國農村的醫療衛生狀況令人堪憂，三級醫療網絡瀕臨解體，鄉鎮衛生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計，1/3能夠發展（國務院發展研究中心，2005），農民抵御重大疾病災害的能力十分脆弱。
嚴格的城鄉戶籍制度造成了我國分明的城鄉二元社會結構，城鄉居民收入差距甚大，國家對城鄉間醫療保障制度的安排也不合理，而城鄉居民面對的是統一的藥品定價和醫療服務費用，造成了在中國農村普遍存在的因病致貧、因病返貧現象。有研究表明，醫療消費在中國農村有著奢侈品的性質，農民對醫療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛龍寶，2005）。有以問卷形式對中國內地六省310個村莊進行了直接入戶方式的調查訪問，結果顯示，有79.7%的調查對象反映，他們所在村莊存在農民因病致貧、因病返貧的現象（岳書銘，2005）。國家衛生服務調查的結果顯示，在中國農村的貧困戶中，因病致貧的戶數占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛生部統計信息中心，2004）。更有學者認為，在中國的不同地區，疾病導致了20%～70%的貧困（Jiang，2004）。
二、新型農村合作醫療制度的合理性分析
合作醫療制度能夠提高整個社會醫療衛生服務的利用率和公平性，這一點已經得到研究證實。合作醫療能為大多數農村居民提供基本醫療衛生服務，與自費看病相比，參與農村合作醫療的農民在花費相同成本的條件下能享受更多的醫療衛生服務。根據聯合國兒童基金會對中國10個貧困縣進行的調查，合作醫療覆蓋的低收入人群比沒有參加合作醫療的同等收入人群有更高的醫療衛生服務利用率，他們的經濟負擔（個人在醫療方面的支出占其總收入的比重）也相對低。這表明合作醫療提高了農村醫療衛生服務的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個社會的福利水平。另外，以歷史的觀點考察我國農村醫療保障制度的演進，發現合作醫療符合我國的實際情況，并且執行層有歷史經驗可循，在制度探索方面可以總結經驗，少走彎路。根據[2003]3號文件《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》的規定，農村合作醫療基金主要補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用。保大病即在農民患大病的時候給予醫療費用保障，防止農民因看不起病而陷入貧困，有利于實現衛生資源在不同收入水平農戶之間的合理分配。這種觀點認為，農村民眾更加關注醫療合作制度對大病的保障程度。補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用的制度更能提高社會的綜合績效和社會整體福利，同時也是農民當前所需要的。關于保大病還是保小病這一問題，長期以來一直有所爭議，筆者認為這一問題還有待進一步研究。
三、新型農村合作醫療制度存在的缺陷及建議
下面分析實行保大病不保小病的醫療保障模式有悖于提高社會總體福利效益。構建簡單評價社會總體福利效益的模型：建立三維坐標體系，分別以X軸表示參合的居民人數，Y軸表示社會平均單位參合人員醫療費用，Z軸表示社會平均單位參合人員福利效益。在X（參合的居民人數）軸與Y（社會平均單位參合人員醫療費用）軸所構成的二維平面的曲線積分表示社會用于醫療保障的全部資金；在X（參合的居民人數）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面的曲線積分表示Q（社會總體福利效益）；Y（社會平均單位參合人員醫療費用）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面中，把從消費社會平均單位參合人員醫療費用的一個額外的數量中所獲得的額外的社會平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設Y（社會平均單位參合人員醫療費用）=0時，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=0；根據邊際效用遞減的原則，確定Y（社會平均單位參合人員醫療費用）與Z（社會平均單位參合人員福利效益）之間的函數關系Z=Yb，其中（0b，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=（A/B）b，社會總體福利效益為Z（社會平均單位參合人員福利效益）在X（參合的居民人數）軸上的積分，Q1（社會總體福利效益）=AbB1-b.實行保大病不保小病的模式，醫療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B，其中a為患大病或住院的參合居民人數與全體參合居民人數的比值（0Q2.結論為實行保小病不保大病的醫療保障模式比實行保大病不保小病的醫療保障模式更能夠提高社會總體福利效益。
定位于保大病的機制，造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續性。農村新型合作醫療設立了嚴格的起付線，只有大額醫療費用或住院治療費用才能納入補償范圍。而1993年和1998年兩次全國衛生服務調查顯示，中國農村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無法激勵農民積極參加，而且這種設置在很大程度上阻止了人們獲取以預防、初級保健為重點的公共衛生和基本醫療服務，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會有人不斷退出，最后造成制度無法持續。而保小病有利于刺激農民參加合作醫療的積極性，同時真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發病，保小病可以有效防止許多農村居民因無錢醫治小病而拖延成了大病。
所以，要根據我國實際國情和生產力發展水平，充分考慮我國不同地區農民收入水平的差異，采取不同的醫療制度安排，在經濟發達地區實行保大病不保小病的模式，在經濟欠發達的地區實行既保大病又保小病的模式，確保把農村居民中無力支付合作醫療費用的低收入者納入到農村醫療保障體系當中。
四、籌資措施
從2006年開始，國家提高了中央和地方財政對“參合”農民的補助標準，中央財政的補助標準由目前每人每年從10元提高到20元，地方財政也相應增加10元，這樣政府給每位農民補助提高到40元，而農民繳費標準不變。然而，即使政府給每位農民補助提高到40元，仍然不能滿足農村居民醫療保健的費用支出，全國農村居民家庭平均每人每年醫療保健支出96.61元，其中發達地區120～270元，經濟欠發達地區100～119元，經濟貧困地區60～99元（王向東，2004）。農村醫療費用仍然存在較大缺口，如何解決這一問題成為目前的一個焦點，農村醫療保障費用的籌措成為推進農村新型合作醫療制度發展的瓶頸。:
從歷史上看，中國農業對工業貢獻的主要受益者是全民所有制企業和城市，表現為勞動積累和資本積累，以及城市擴張的用地。全民所有制企業和城市理應成為反哺成本的首要承擔者。自從全民所有制企業更名為國有企業后，農民對原有的全民所有制企業的積累貢獻被淡化，在國有企業改制的過程中呼吁保護工人權益的同時也淡化了全民中所包含的農民成分。由于國家具有強制力和財政資源的支配權力，所以以各級政府及其職能部門為行為主體的工業反哺農業行為的政府反哺，應當是工業反哺農業中最基本也是最重要的反哺。有學者研究了政府反哺實現機制和社會化反哺實現機制，認為工業反哺農業應當視為農業對工業的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權收益”和工商業為獲取對農業生態產出的消費而支付給農業的生態建設基金（朱四海，2005）。農業應當獲得對工業的歷史投資所形成的期權收益以及農民應當參與國有企業（改制后的全民所有制企業）利潤分紅，同時農業應當為提供生態產出而獲得工商業提供的生態投入及生態建設的基金。
農業為工商業提供生態產出，工商業為農業提供生態投入，生態消費者支付生態生產成本，這就是工業化背景下分攤生態責任的基本邏輯、基本思路。當今社會，隨著經濟的發展，生態環境有不斷惡化的趨勢。中國經濟持續發展的生態環境成本不斷提高，生態環境的惡化主要是由于工業化的進程造成的。工業對農業有負的外在性。工業發展過程中伴隨著自然資源耗費、生態破壞、環境污染等種種后果。農業在承受工業發展帶來的生態惡化惡果的同時卻沒有得到應該得到的補償。單純對生態環境的作用而言，農業對工業具有正的外在性，農民在進行農業生產的同時，不僅在從事生產實際的農業產品的工作，而且改善了農村和城鎮居民共同生活的自然生態環境。生態環境具有明顯的非排他性，農村居民在享受自己創造的良好生態環境的同時并不能阻止城鎮居民享受，因而農民無法向城鎮居民收取應該得到的生態建設資金，城鎮居民無償地享受了由農村居民生產的良好生態環境。所以應該由國家強制執行這一操作，以實現工商業為獲取對農業生態產出的消費而支付的生態建設基金。這樣不僅可以為農村保障制度進程的推進籌集到所缺乏的資金，更重要的是可以降低中國經濟發展的社會總成本，有效解決外在性導致的無效率。當工業對農業存在負的外在性時，工業的邊際社會成本大于行業邊際生產成本，差額就是邊際外部成本。工業為了實現行業利潤最大化需要行業平均價格等于行業邊際生產成本，而有效的生產應該是行業平均價格等于邊際社會成本，外在性造成了社會生產的無效率，增加了社會總成本。同樣道理，農業對工業的正的外在性也會造成社會生產的無效率，增加社會總成本。所以發展農業必須從過去單純注重其經濟意義向經濟意義和生態意義并重的方向轉變，工商業必須為獲取對農業生態產出的消費而支付生態建設基金。
社會化反哺機制是對政府反哺機制的補充。社會化反哺就是發揮政府以外制度力量的作用，培育多元化的非政府反哺主體，提供多元化的非政府反哺供給，以滿足不同層次的反哺需求，實現反哺目標，并對政府反哺進行補充和完善。
關鍵詞：強制性制度變遷／委托—關系／一致同意原則／制度選擇
一、道路的選擇：意識與經驗
醫療保障從現代社會保險制度的誕生起就存在了，伴隨著“福利經濟學”和“福利國家”理論的興起，它逐漸從疾病、醫藥保險擴展到保障健康的所有物質和服務；實踐上，經濟危機和戰爭創傷使大多數資本主義國家政府采取積極的干預政策，公共財政承擔了醫療保險的大部分費用。1942年的貝弗里奇計劃覆蓋了英國全民生活各個方面，并為大多數西歐發達國家效仿，包括戰后的日本。
與此同時，在兩極世界的另一端，以“蘇聯”為首的經合組織也配合計劃經濟建立國家福利型社會保障，國家負責勞動者全部的保障，保障水平非常高，但卻缺乏活力，難以監控。蘇聯的社保體制直接影響了中國，從1932年蘇區的《勞動法》已經得到體現，1951年的《勞動保險條例》覆蓋了疾病、傷殘、死亡、生育和養老各方面，覆蓋了各國有、私營、公司合營企業94%的職工。(孫光德，董克用，2000)
這是人類歷史上最接近“理想國”的美好時光，同在20世紀70年代末，兩個互相隔離的世界都面臨了制度危機。西方直接表現為經濟危機。當時歐共體各國社會福利開支占GDP的比重上升到 40%，北歐達50%以上；當時經合組織國家外債占 GDP比重則從79年的23%攀升到1992年的44%，瑞典高達80%，歐洲九國人均社保支出占GDP比重上升了10個百分點。
然而作為整體經濟制度的一部分，社會保障制度安排與政治意識形態密切相關，以致改革反過來受到了制約。從現代制度經濟學的角度看，由于“意識形態是減少提供其他制度安排的服務費用的最重要的制度安排”，(林毅夫1989)從道德和倫理上判定勞動分工，收入分配和社會現行制度結構是否公平，從而使決策過程簡化；但是，諾斯指出，在個人發展新的意識形態以適應變化了的經驗之前，必須有一個經驗和意識形態不一致的積累過程。西歐完善的社會保障制度得到當時主導各國政治的社會的支持，“全民福利”不僅成為政治目標，已經漸漸成為人們生活的事實，1965年-1975年間，英、法和聯邦德國不僅醫療保險開支達到GDP的10%，而且平均每年增長幅度達15%左右。經濟危機、失業、人口老齡化，都使社會保障支出飛速增長。然而，深諳意識形態作用的執政黨只能以非常緩慢的速度，對保障水平進行些微的修改。例如要求病人、退休人員和雇主負擔部分保障金，延長領取疾病補助的等候期(丹麥，荷蘭)。英國保守黨上臺執政后，進行了更多制度性的改革，例如取消雙份的社會保障、加收疾病補助金的所得稅，似乎更換了政黨的政府更有改革的勇氣。
蘇聯的社會保險制度選擇建立在純粹的意識形態基礎上，以解放無產者為目標，按勞分配，故1917年11月誕生的“國家保險”覆蓋全、內容齊、水平高，如退休金在原有水平的70%以上，(孫光德，董克用，2000)并以勞動貢獻進行分配。社會主義國家成立初期，社會保障制度并未考慮經濟承受力，而是作為對革命支持者承諾的兌現，即更多基于政治理性而非經濟理性。
可見80年代前，社會保障制度作為經濟政策，受到不同的意識形態的影響，經過一、二十年的運作，又強化了原制度的意識形態。在70年代末席卷全球的改革浪潮到來之際，各國政府和人民在承受財政赤字和生活水平下降的同時，也不得不進行痛苦的反思，以形成一套能適應新全球化經濟環境的制度解釋。制度供給充足、或制度均衡的國家，如兩黨制的英國和政策設計合理的瑞典順利實現了過渡。而制度供給不足的國家，如蘇聯和東歐，以全面崩潰的代價，為改革提供空間。另外一些發展中國家，沒有為社保改革提供配套的經濟政策，在失業率上升，通貨膨脹的環境下，改革徹底失敗。
各國的經驗表明，一國的經濟實力是完善醫療體系的必要條件，對貧困人口占很大比例的發展中國家來說，把有限的資源進行最廣泛有效的利用是最重要的，即公平性問題；而“意識形態剛性”又阻礙了一些國家，尤其是制度穩定的發達國家為改進效率而做出的努力。
中國醫療制度改革(以下簡稱“醫改”)的失敗，在越過了最初的經濟實力障礙之后(改革以來，中國經濟實力已經增長了10倍)，也面臨著意識形態剛性問題。改革初期中國農村從集體制向家庭農作制的順利變遷，使“市場”一詞受到了近似神化的膜拜，一切“以經濟建設為中心”。對改革者來說，將局部有效的意識形態擴大到改革的困難領域，是短期成本最小的。問題在于，如果說，由于信息不對稱和社會科學知識不足，改革初期的盲目還情有可原；那么當政府親手培育的既得利益集團膨脹到影響社會安定(如藥品市場腐敗等)，當政府手中的再分配權減弱到不足以減少社會不平等程度，當權者的權威也將受到威脅。此時，為追求“權威最大化”，政治制度現代化、決策民主化是成本最小的選擇。
二、強制性制度變遷：市場規則的誤用
根據制度變遷的形式分，有強制性和誘致性變遷。但由習慣取代規則的操作成本相對于政治家主導的“突破式”規則變化而言，操作成本低，所以規則的邊際上總有習慣在起協調分工的作用，而且，制度的執行成本越高，邊際越大?！罢侵贫仍谶呺H上的連續演變造成了制度中正式的也是可見的規則的變化”。(汪丁丁，1999)
始于70年代末的中國改革表面上看是政府在開放后面臨國際壓力下采取的主動式改革，包括醫療改革。但從一些官方資料看，在正規制度無法滿足民間對醫療服務的需求時，首先起到補充作用的是民間自發的供給。由于醫療設施分布的不平衡，農村大多數基本醫療服務是由“赤腳醫生”提供的。 1980年9月，衛生部頒布了《關于允許個體開業行醫問題的請示報告》，把個體開業行醫并納人政府管理體系，報告說，“隨著城鄉經濟放寬政策，興旺發展，各地廣開門路安排閑散人員就業，許多地方又陸續出現了個體開業行醫人員”，“同時，各地反映和群眾來訪中要求個體開業的也日漸增多”。事實上，農業經濟制度增加了農民收入，相應的也提高了對醫療服務的需求，但政府卻“減少了對合作醫療體系的財政支持”?！俺嗄_醫生”數量減少，間接享受醫療保障的農民下降了50%。(Hsiao WC， 1984)許多“赤腳醫生”要么繼續接受教育，要么開設了私人營業，農民不得不承擔幾乎所有基本醫療保障費用。據四川省1979年底不完全統計，各種開業人員有六千九百多人，比1978年底增加了 3100人。當時，政府出臺措施“允許和保護”實際上已成為重要非政府醫療供給來源的“個體開業醫生”，(中華人民共和國衛生部，1980)，源自競爭性非正式制度的壓力，也是對制度“邊際演變”的認可和利用。但這一內生制度演變在80年代的整個制度改革浪潮中沒有被吸收到正式制度構建過程中，相反，雄心勃勃的改革者把市場經濟原則，包括競爭、優勝劣汰和貨幣交換法則，放任法制意識和環境非常不成熟的自由市場提供本應屆于非市場的公共產品。
強制性制度變遷既由政府主導，其變遷模式和方向有賴于統治者對強制推行一種新制度安排的預計邊際收益與預計邊際費用的衡量，他“想做的一切都是在他看來足以使他自己效用最大化的事情”。 (林毅夫，1989)他會在意識形態教育方面進行投資，以使選民確信他的權威合法性，降低統治系統的費用。另一方面，統治者偏好函數會隨國民財富增加而變化，從國民財富最大化，轉為威望最大化。
1978年后的中國首先重新建立了“以經濟建設為中心”的意識形態，借助強大的國家宣傳機器，滲透到社會組織的各個層面，1979年出臺的、被看作最早的醫療改革政策：《關于加強醫院經濟管理試點工作的通知》，啟動了“運用經濟手段管理衛生事業”的強制性變遷路徑。此后20年，借鑒西方發達國家的改革經驗，在城鎮中建立起統籌醫療保險的基本框架，在農村中試行合作醫療模式，啟動了機構民營化改革。
因此，首先是規則層面的制度改革。即重新界定醫療保障中政府、個人、企業三方的責任。經歷了 10年探索，1988年《關于擴大醫療衛生服務有關問題的意見》標志著“醫改”正式明確了市場化方向，規定了：
第一，關于激勵的規則：
1)推行各種形式的承包責任制。衛生部門對醫療機構的管理權只限于合同內。
2)下放醫療機構合同職責外的業務收入分配權。
3)鼓勵醫療機構差異定價。
4)對全民所有制和集體所有制的醫療服務企業減免稅
第二，關于懲罰的規則
［關鍵詞］新農村 新型醫療 保障制度 對策
［中圖分類號］D9［文獻標識碼］A［文章編號］1009-5349（2011）11－0028－01
一、完善我國農村新型醫療制度的幾點立法建議
（一）我國農村新型合作醫療保障制度法律上的價值取向
社會保障的基礎是社會經濟條件，社會的功能性是其所強調的，社會穩定、社會的公正和社會的補償三者結合為一體。其最根本的價值追求是社會的公正。目前世界大環境給予我們啟示，我國經濟的快速增長需要我國的經濟政策起到促進作用，從而建立比較完善的社會保障系統，使我國的勞動力得到最有效的保障。我國農村新型醫療保障體制所追求的價值目標有很多，其中的公平與效率是比較重要的一項。農民的醫療得到有效的保障是我國保障的宗旨之一。同時，社會投資主要適用于保護廣大農民的健康，農民取得收入需要靠其充分的勞動，農民發揮其勞動生產效率要以擁有健康的體魄為前提的。公平與效率兩者可以有效地起到互助的作用
（二）我國農村新型醫療保障制度的立法原則
其一，保障最基本人權原則。生存權和健康權可以說是人權最主要的兩個基石，這兩項是作為每個農民作為農民和公民所必然要享受到的權利，要是農民得到比較完善醫療保障農村醫療保障法必不可少，農村醫療保障法必須將其規定到其中。其二，起點低，共同保障的原則?，F在我國的農村生產力水平還沒有達到發展所預期的要求，農民的經濟能力還是比較低的，現階段的農村醫療保障總水平還比較低是我國這樣一個大國國情所決定的。其三，強制與自愿相結合原則。農村醫療保障制度是一項制度，是制度就需要相關法律給予特定的保障。比較貧困的農民有的時候即使是在自愿的前提下仍然沒有足夠的錢加入醫療保險，其中最貧困的農民是需要幫助的重中之重，他們參加醫療保險的能力非常有限而不能夠參與保險。然而社會保障制度一大原則就是保護弱勢群體，進行一般性保護。其四，權利義務相輔相成的原則。現在我國的城市和廣大農村差距還是比較大的，國民經濟發達程度也遠遠沒到達到預期的效果，中央財政大力度的投入到農村醫療當中不是很現實，農村如果要享受權利，就必須要付出必要的勞動，農村醫療保障事業才能夠蒸蒸日上。
（三）完善農村醫療保障法律體系
我國要建立比較完善的社會保障體系，比較完善的社會立法是必不可少的。綜合的全方位的立法模式總體上來說還是比較適合我國的，可以充分發揮基本法的基石作用。作為基本法如何發揮其基石作用，統帥的功能必須發揮出來，使社會保障法運行中可能出現的問題得到有力的解決，立法部門應從大局整體的角度去考慮，《社會保障法》這個最基本的法律從根本上得到完善。從立法學角度來看，母法與子法之間必須有一個先后順序，母法必須發揮其基本法的作用，規定基本的目標、方向和原則，在這個大前提下對使社會保障制度的各個方面都能夠得到大力的保障與保護。如果只從農村醫療保障單個方面出發，《農村醫療保障法》的基本內容還應該包括：立法的基本原則、立法的保障對象、立法的保障的范圍，以及要承擔的法律責任等內容。制定了《農村醫療保障法》以后，還需要建立一些法律體系與之相配套和協調。
二、依法強化中央在農村醫療保障體制建設中的職能
中外經驗表明，每個政府在再分配中起著至關重要的作用，我國的醫療保障制度需要廣大的農民予以保護，使廣大農民真正成為農村醫療保障制度的主體，使廣大農民切實享受到新型農村醫療保險制度所帶來的便利，不然不但影響到了農民就醫的主動性，同時也會使農民失去參加的主動性?，F在城鄉之間的收入差距不斷地增大，兩極分化更加嚴重一些，農村合作醫療需要更多資金，政府應加大對農村的投入財政對社會保證的支出法定化，財政每年都應該對社會保障有一定比例的資金支持，并且這種比例應該按照比例逐年提高。政府還應該加強對農村醫療服務的規范，加強對農村醫藥品的法律監督和監管。加強對農村藥品的監管力度，是農村藥品能夠準確的，安全的發放到農民手中去。要建立安全的監管體制，必須要堅持公平、公正、公開的原則，同時定期向社會公布農村醫?；鸬木唧w收支，使廣大農民能夠有效地了解資金的用途，也使政府能夠進行比較全方位的監督。
關鍵詞:軍人醫療保障;軍人保險;商業團體健康保險
團體健康保險是指以團體作為投保人,同保險人簽訂保險合同,當被保險人因疾病或分娩住院時,由保險人負責給付其住院期間的治療費用、住院費用、看護費用等的一種商業團體保險。這種保險市場前景廣闊,投保方式靈活,在社會上運營較為成功。我軍現役軍人的醫療保障制度是在依靠國家財政基礎上建立的公費醫療保障制度,因此保障經費有限,加之保障制度自身存在著缺陷,造成了保障水平低的現狀。將商業團體健康保險引入軍人醫療保障制度,通過這種商業保險機制來利用社會資源是提高軍人保障水平的一種可行途徑。
一、險種設置及適用范圍
團體健康保險包括團體(基本)醫療費用保險、團體補充醫療保險、團體特種醫療費用保險和團體喪失工作能力收入保險4個主要險種。這4個險種所適用的團體大都能在軍人團體中找到相應的定位,將它們引入現有的醫療保障制度,能豐富現有的險種,使功能分工更細,職責劃分更明確,從而提高醫療保障水平。
(一)團體(基本)醫療費用保險
此險種適用于全體軍人。在此團體健康保險中,當被保人在保險責任期開始后,因疾病而住院治療時,保險人將負責肩負起住院費用、治療費用、醫生出診費用及化驗費用等基本醫療費用。團體醫療費用保險的給付旨在支付或補償被保軍人因病住院的費用,它主要適用于被保軍人患普通疾病或短期住院的情況。由于軍人患一般疾病和短期住院的可能性較大,所以被保人獲賠的次數可能較多,這就決定了獲賠金額不會很高。一般部隊的軍人患大病的次數不會很多,所以可以考慮將大部分保險資金投保于基本醫療費用保險,作為對當前公費醫療保障水平低,經費不足的一種改善。
(二)團體補充醫療保險
此險種亦稱團體高額醫療保險。由于大部分基本醫療保險對于藥品、器材、診斷服務、護理等很多費用均不予承保,并且對各種醫療費用也有許多限制(包括時間和金額的限制),從而產生了以排除基本醫療保險中的諸多限制為主要目的的團體補充醫療保險。由于它主要以高額的醫療費用為主要保險內容,所以可考慮將其模式引入急需建立的軍人大病醫療保險。雖然此險中對各項費用的給付基本沒有限制,但在各項費用總額上,一般仍規定最高限額。該最高限額的確定應以對于“大病”的經濟界定為基礎。如一般干部年工資平均為兩萬元左右,如果一名“大病”軍人的實際醫療支出超過2萬元,可將最高補償限額定為軍人平均年工資的5倍(10萬元),高于最高補償限額的費用由參保人自付。
(三)團體特種醫療費用保險
這里主要指團體長期護理保險。長期護理是幫助因殘障或老年癡呆等慢性病而生活不能自理的人完成日?；顒?。一般的醫療保險不對長期護理相關的費用進行保障,而團體長期護理保險則是以團體為投保人,承擔被保人的長期護理服務費用。這種保險的適用對象為年老患病的退役軍人和因公導致傷殘的軍人,這類軍人因這些因素導致生活不能自理的幾率較大,而單純依靠退役醫療保險或傷亡保險難以承擔高昂的長期護理服務費用。參加這種保險尤其是對年老的退役軍人減輕退役醫療負擔會起到積極作用。
(四)團體喪失工作能力收入保險
該保險又稱為團體殘疾收入保險,是由保險人承擔補償被保險人因遭遇意外傷害或疾病而喪失工作能力的一種團體保險。從事特殊崗位如高空、水下作業的軍人,因意外或疾病而喪失工作能力的風險較大,所以在團體(基本)醫療費用保險之外,還可以再選擇該保險。由于通常這類軍人因意外導致傷殘的情況比較嚴重,可能長期甚至終生喪失工作能力,所以應以團體長期喪失工作能力收入保險為主,其最高給付期遠超過1年,甚至達到被保險人的極限年齡。如果能參加這種保險,此類軍人生活問題也能因此得到一定改善。
二、資金的來源
團體健康保險的籌資應體現權利和義務的統一,個人繳費和國家補助相結合,但應以國家補助為主體,以體現“低繳費,高保障”的設計原則。個人繳費根據合理承擔的原則實施,有工資收入的軍人應繳納相應的費用,沒有工資收入的義務兵,供給制學員等可免費,其費用由單位負擔;單位費用列入軍費預算支出。
(一)個人繳費
首先,相比于目前軍人退役醫療保險個人繳費經驗,軍官、文職干部及士官每人每月按照本人工資收入1%的比例繳納退役醫療保險費。若要將團體保險引入現有軍人醫療保障制度,其資金的籌集也應考慮到軍人經濟承受能力。其比例大致在軍人年平均工資的0.8-1.5%左右,不宜超過2%。考慮到團體保險是用一張保單保障團體中多數成員,相關管理費用和成本較低,所以個人繳費不用很高。其次,由于各地區綜合環境存在差異,對于在物價高的經濟發達地區、環境惡劣的艱苦地區工作以及從事某些特殊職業的軍人,國家都會發放相應的地區補貼、特殊崗位津貼等。認為可以從這部分資金中抽取一部分作為軍人團體健康保險的籌資額,比例為3%-4%,作為個人繳費的一部分。
(二)財政補助
首先,在對軍人的退役醫療保險補助上,主體部分是等額補助,按照軍人繳納退役醫療保險費的同等數額給予補助。類似的,國家對軍人團體健康保險方面的補助至少要與軍人繳納的保險費等額甚至更高。由于軍人退役醫療保險制度尚未考慮在職軍人的醫療消費問題,而相應的免費醫療保障體制又面臨保障資金短缺等問題,無法滿足當前軍人的醫療保障需求,尤其是對大病醫療消費的需求。軍人如患大病,高昂的醫療費用不僅對個人、家庭是一項沉重的負擔,對有關單位和醫療機構而言也是如此,所以國家對此應給予一定的財政支持。其次,國家應對參保人員提供軍齡補助,每人每年補助一定金額最為團體健康保險的籌資額。軍齡計算與軍齡工資計算時方法一樣,計入團體健康保險中的個人賬戶中,且金額應比退役醫療保險補助中的軍齡補助(每人每年60元)高,這樣才能達到對軍人醫療的保障水平。
三、實施步驟
(一)近期可選擇的險種
近期可選擇團體(基本)醫療費用保險、團體補充醫療保險。團體(基本)醫療費用保險由于適用范圍廣,承保內容基礎性較強,所以應當首先考慮此險種。團體補充醫療保險主要針對目前軍人大病難治的情況而設置,它是在基本醫療費用保險基礎上所作的進一步發展,一個保障基本醫療,一個保障大病醫療,形成較為完善和合理的保障網絡。
(二)中期可選擇的險種
中期可選擇團體喪失工作能力收入保險。在前兩個險種運營得較為成熟時,可考慮選擇發展此險種,由于這個險種對市場發展的程度、資金籌集等方面要求比前兩種高,所以應當在各方面環境都發展得較為完善,有了一定經驗后才能考慮選擇。
(三)遠期可選擇的險種
遠期可考慮選擇團體特種醫療費用保險。由于這種保險針對性最強,且適用范圍相對較窄,對外部環境和內部機制的要求更高,建立難度較大,所以考慮選擇為遠期發展的險種。
四、機構設置
(一)以軍人保險基金管理中心為管理機構
由于軍人投保商業保險主要采取團體投保的方式,因此,其保費的繳納可依托軍人保險基金管理中心,按年分期繳納。軍人保險基金管理中心是軍人保險基金管理的專門機構,通過其集中收繳投保費用,符合軍隊的客觀實際。
(二)以國有商業保險公司為服務機構
為了提高軍隊利用商業保險資源的安全性與效率性,應對為軍人提供商業保險產品服務的公司進行選擇。從目前國情分析,盡管我國的保險市場已按照加入WTO的承諾,對外國保險公司全面開放,不少實力雄厚的外國大型保險公司也加入了我國商業保險市場的競爭,但是占據市場主要地位的還是我國國有保險公司。特別是為軍人提供商業保險服務,不僅僅是單純的經濟問題,還涉及安全保密等問題。因此,軍方在選擇商業保險公司時,應重點考慮大型國有商業保險公司。
參考文獻:
1、陳文輝.團體保險發展研究[M].中央編譯出版社,2004.
2、鄭傳鋒.論利用商業保險資源發展軍人保險事業的可行性[J].后勤學術,2005(5).
3、葉永青,韋正芳等.建立軍人大病醫療保險的初步設想[J].后勤學術,2005(7).
