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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇食管癌術后護理，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【摘要】 食管癌是我國常見的一種消化道腫瘤，多發于中老年男性，其發病率高，嚴重威脅著人們的健康，目前治療的主要方法是手術切除，食管癌術后的并發癥很多，做好術后護理工作，及時了解患者的病情及生理狀態可以及時發現異常，有效預防并發癥的發生，促進患者盡快的康復，提高術后服務質量及手術的成功率。
【關鍵詞】 食管癌 術后 臨床護理
食管癌，是發生在食管上皮組織的惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤的2%。我國是食管癌的高發區之一，男性高于女性，以40歲以上居多[1]。食道癌早中期有治愈可能、晚期難度較大；食管癌患者往往表現為吞咽困難、 嘔吐、 胸背部疼痛、 體重減輕、 存活率低。目前治療的主要方法為手術治療包括姑息手術和根治手術。術后并發癥較多，因此采取有效的護理措施至關重要，選擇我院2010年2月～2011年6月60例經手術治療的食管癌患者的護理措施進行歸納總結，現總結如下：
1 資料與方法
選取我院2009年2月～2010年6月經手術治療的食管癌患者60例，男38例，女22例，年齡在36一76歲之間，平均年齡（50±6.6）歲。其中上段食管癌17例28.3%；中段食管癌 22例,占36.7%, 下段食管癌21例，占35%。
2 護理措施：
2.1 心理護理：護理人員都應將心理護理貫穿整個護理工作的始終，建立良好的護患關系，鼓勵支持患者以積極樂觀的態度去面對，講解疾病的有關知識，消除患者的恐懼，樹立戰勝疾病的信心，同時在生活上給予患者關心和支持讓患者時刻感受到醫護人員、家庭、社會的關愛和支持，輕松愉快的配合治療，提高患者生活質量[2]。
2.2 胸腔閉式引流管的護理：確保胸腔閉式引流通暢, 觀察引流液量、引流液性狀，做好記錄, 定時的擠壓引流管,使之充分的引流并保持負壓,經常的改變,提高引流效果, 除此之外密切觀察引流液的顏色、性質和引流量。對出現的異常情況及時上報醫師處理。
2.3 保持胃管通暢：妥善固定好胃管行持續性胃腸減壓，減輕腹脹以及殘胃脹氣對吻合口的影響，促進傷口愈合。同時應密切觀察胃液的引流量、 顏色、性質及氣味，并做好記錄。 防止胃管脫落，每隔 2 ~ 4 h用少量生理鹽水沖洗胃管, 防止胃管堵塞[3]。
2.4 保持呼吸通暢：加強食管癌患者術后排痰的護理，護理人員在保證患者充分休息的前提下，鼓勵患者定時翻身，每2―3小時翻身一次。鼓勵并指導患者進行有效的咳嗽排痰，必要時采用超聲霧化的方法濕化呼吸道，同時輔助拍背，使痰液排出。對于意識牧戶、年老體弱、 無力咳嗽及超聲霧化時的病人，床邊應備好吸痰器， 一旦發現痰液阻塞氣道應立即吸痰。
2.5 飲食護理: 患者于一般手術后 4~ 6天開始飲水及進食，先用水試喝若沒有不適感方可進食，先吃營養合理的流質飲食 (米粥、 奶粉、 鮮奶 )等之類飲食, 采取少食多餐的方法, 術后8~10天可進半流食。 2~3周無不適, 可進普食, 短期內仍遵守少食多餐原則。對于無法進食者,應靜脈補充血漿、 蛋白等，提高病人手術耐受力；病人進食應嚴格遵守醫囑,循序漸進,密切觀察患者進食情況。告誡病人進食時應取 坐位,進食后不要立即平臥, 以免食物反流[5]。
2.6 環境護理：給食管癌患者提供舒適的治療環境,保持床鋪的清潔、,光線適宜。術后24h內,對病人進行密切的觀察,盡量讓病人休息,保證住院環境的安靜,嚴格做到“四輕”，盡量使房間的光線柔和自然,晚間要盡量使用地燈,避免強光刺激,將監護儀器的音量和亮度達到適宜水平。盡可能將治療和護理有計劃地集中并最好安排在日間進行,以保證患者充足休息,促進精力和體力恢復。
2.7 褥瘡的護理：由于食管癌術后病人體質較差，加上手術帶來的損傷，需要臥床休息一段時間，以及身體帶有各種管道(胸腔閉式引流管、 胃腸引流管、輸液管、 氧氣管) ,病人無法翻身, 故極易發生褥瘡。因此在護理時應注意定時給患者翻身，減輕受壓部位的壓力，保持皮膚的清潔，保持床鋪平整無皺褶、干燥、無碎屑, 避免摩擦、潮濕和排泄物對皮膚的刺激。同時加強每個護理人員的責任心，為患者勤擦洗、勤按摩[6]。
3 出院指導
食管癌患者出院后應注意休息,根據患者的病情逐漸增加活動量和活動時間。囑咐患者注意切口處皮膚保持清潔，防止切口感染。保持心情舒暢, 加強對自身情緒的調整, 始終保持樂觀的心態。注意保暖，戒煙酒。保持良好的生活習慣,進食富于營養、 易消化的軟食,忌食冷硬粘的食物, 少吃多餐。按照醫生囑咐定期進行復查,按期進行化療 。
4 討論
引起食管癌患者術后并發癥的原因錯綜復雜，采取積極有效的措施對食管癌的痊愈和防止并發癥的發生具有重要的意義，術后保持胃管引流通暢、保持呼吸道通暢、確保胸腔閉式引流通暢、做好患者的心理護理、環境護理、飲食護理對對保證手術的成功、促進痊愈和術后順利康復、提高患者的生存質量都起到重要作用。
參考文獻
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關鍵詞 食管癌根治術 臨床觀察 護理干預
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.327
食管癌是胸外科的常見病。隨著胸外科近年來的飛速發展，食管癌的手術切除率大大提高，但此手術創傷大、手術并發癥多、死亡率較高。2010年10月～2011年10月收治食管癌患者50例，回顧分析臨床資料及術后護理資料，旨在探討合理的術后護理方案，及時防治術后并發癥，降低死亡率。
資料與方法
本組患者50例，男38例，女12例；年齡38～65歲，平均47歲；發病至就診時間2周～3個月；胸上段食管癌3例，胸中段食管癌39例，胸下段食管癌18例；術后病理鱗狀細胞癌47例，腺癌3例。
治療方法：本組患者均在氣管插管和靜脈復合全身麻醉下施行食管癌根治術。其中胸上段食管癌3例行經右胸食管癌根治切除，頸部食管胃吻合術；胸中段食管癌39例行經左胸食管癌根治切除，頸部食管胃吻合術；胸下段食管癌18例有14例行經左胸食管癌根治切除，頸部食管胃吻合術，4例行經左胸食管癌根治切除，主動脈弓下食管胃吻合術，術后2～3周視患者情況給予輔助化療或放療。
臨床觀察與護理干預：50例食管癌術后患者均由手術室送入特護病房，首先觀察患者全麻是否清醒，呼吸、心率、血壓、脈搏、末梢血氧飽和度、瞳孔大小、體溫等體征是否正常，連接心電監護儀監測患者生命體征，一般心電監護48小時。精心嚴密的護理能及時發現患者病情變化并給與護理干預，術后有3例患者出現麻藥反跳現象，神志淡漠、呼吸抑制，血氧飽和度下降，緊急進行氣管插管、呼吸機輔助呼吸、靜脈應用對抗藥物后恢復。術后3例出現心律失常，給予心理護理，緩解患者緊張情緒，應用相應抗心律失常藥物后恢復。2例胃管護理時發現胃管引流液有20～40ml鮮紅色血性液，確診上消化道出血，及時給予胃腸減壓護理，間斷口服或胃管內注入去甲腎上腺素鹽水，靜脈應用止血藥物后治愈。3例在術后5～8天護理查房發現頸部傷口皮下積氣，確診頸部吻合口瘺，進行心理護理，緩解患者恐懼心理，建立戰勝疾病的信心，傷口充分引流，及時換藥，靜脈應用敏感抗生素，中心靜脈置管，加強靜脈營養，留置十二指腸營養管護理，腸內腸內營養相結合等治療后傷口愈合。5例患者術后出現痰多、發熱，經血常規、X線等檢查確診為肺部感染，及時加強呼吸道護理，督促患者咳嗽排痰、呼吸功能鍛煉［1］，霧化吸入［2］，應用敏感抗生素后治愈。
結 果
術后3例患者出現麻藥反跳現象，及時發現并護理干預、氣管插管、呼吸機輔助治療，均24小時內脫機，拔除氣管插管。發生房顫1例，室上性心動過速2例，及時有效護理干預、治療后，在8小時內恢復正常。上消化道出血2例，進行護理干預、治療后48小時內停止出血。吻合口瘺3例，進行護理干預、治療后，在術后10～14天傷口愈合良好。肺部感染5例，及時加強呼吸道護理，護理干預、治療，在術后7～14天均獲痊愈。本組術后并發癥發生率26%，無圍手術期死亡。術后患者均痊愈出院。全組患者經隨訪1個月，均未見并發癥。
討 論
食管癌是胸外科常見病，但因為手術創傷大，對患者心肺功能影響較重，手術切口較多，經左胸一般頸胸部2個切口，經右胸一般經胸腹3個切口，術后患者短期內不能經口進食，多因術后疼痛、營養不良等原因造成咳痰無力、傷口愈合不良等，發生心律失常、吻合口出血、吻合口瘺、肺部感染等并發癥，若不能及時發現處理將造成嚴重不良后果甚至危及患者生命，精心嚴密的臨床護理觀察可以及時發現患者病情變化，有效的護理干預可以消除患者緊張恐懼的心理，樹立戰勝疾病的信心，使并發癥在發生初期得到有效控制。食管癌開胸手術后應建立一套完全的護理方案，注重呼吸道、消化道護理及循環系統監測，精心嚴密的臨床護理觀察與及時有效的護理干預是臨床手術治療食管癌的必要補充，是臨床手術治療食管癌的必要補充，能積極預防和糾正各種并發癥的發生，提高治療的成功率。
參考文獻
摘要目的：對103例食管癌開胸術后出院患者的延續護理進行總結分析，以進一步完善出院患者的護理服務。方法：2010年6月~2013年6月，我科對103例食管癌術后患者實施院外延續護理，建立以胸外科護士為主導的延續護理團隊，制定針對食管癌術后患者的個性化健康教育及出院后的居家護理計劃，主要措施包括電話隨訪、基于網絡平臺的健康教育、門診隨訪等方式。結果：患者的治療依從性由61.17%上升到93.20%，患者對延續護理服務的滿意度為93.20%。結論：延續護理服務為食管癌術后患者提供了持續不間斷的護理，提高了其治療依從性及滿意度。
關鍵詞 延續護理；食管癌；滿意度
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.036
Influence of continuation nursing intervention in patients with esophagus after hospital discharge
WANG Ling-hui，ZHANG Yan-yan，ZHANG Jie-kun，et al
（Chinese People′s Liberation Army General Hospital，Beijing100853）
AbstractObjective：This study aims at analyzing for continuing nursing of 103 postoperative patients with esophagectomy，improving the nursing service of discharged patients with esophageal carcinoma.
Methods：Team of continuing nursing was founded including mainly nurses of thoracic surgery.Individualized healthy education and home-based nursing plan were established for postoperative patients with esophagectomy.Continuing nursing of 103 patiets was performed through follow-up by telephone，healthy education based on Internet and outpatient follow-up.
Results：Treatment compliance increased from 61.17% to 93.20%.Patients′ degree of satisfactory for continuing nursing was 93.20%.Conclusion：Continuing nursing provide continued nursing service for patients with esophagectomy.It can also increase compliance and degree of satisfactory，reduce rate of anastomotic stricture and improve quality of live，which raise the merit of nurse work.
Key wordsContinuing nursing；Esophageal；Degree of satisfactory
隨著食管癌患者的增多、手術后生命周期的延長，患者生活質量越來越受到關注。患者行食管癌根治術后，住院期間得到全程規范的治療和護理，但出院時僅通過護士對其進行出院指導及回院復診來獲得與疾病相關的康復信息是不夠的。我科自2010年開展了針對食管癌術后患者的延續護理服務，即通過電話、網絡、門診復查等形式，在護士和患者及其家庭成員之間建立有目的互動，以促進和維護患者的健康，提高其生活質量和治療依從性，效果滿意。現報道如下。
1臨床資料
2010年6月~2013年6月，我科對103例食管癌術后患者實施院外延續護理，男73例，女30例。年齡34~76歲，平均年齡 （51±2.5）歲。原位癌13例，Ⅰ期47例，Ⅱ期43例。胸內吻合術83例，頸部吻合術20例。
2方法
2.1延續護理服務的具體實踐
2.1.1成立延續護理小組小組成員包括胸外科護士長1名（組長）、責任護士4名、醫師2名（顧問），護士均在胸外科工作5年或5年以上，具有主管護師及以上職稱，具有較強的責任心，具有評估患者及獨立處理問題的能力，對患者的護理過程進行計劃、實施及評價，并為患者提供全面的護理服務［1-3］。組長的工作職責主要是負責協調小組各方面的工作，宣傳資料的檢查確認，確保工作質量。護士的工作職責包括宣教培訓隨診食管術后患者，隨訪期間追蹤患者的病情變化、飲食情況并及時反饋給主管醫師，評估患者的術后康復情況、進食情況，發現問題及時給予指導糾正，對隨訪資料建立紙質和電子版檔案。在隨訪過程中患者出現醫療方面的問題及時咨詢醫師，指導患者進行隨診處理。
2.1.2完善健康教育根據患者及家屬在文化程度、性格、經濟條件、家庭環境以及自身接受能力、記憶力等各方面的個體差異，制定食管癌術后患者個性化的健康方案，以達到最佳效果。對于文化程度較低的患者，采取通俗易懂的講解方式，或制作圖片并按時間編碼，使其按順序參考進行。突出重點，適當鼓勵并輔以詳細的講解方式并請家屬參與。對于接受能力較強或文化程度較高的患者，可適當增加宣教內容［4］。總之，術后在心理、、飲食、用藥、肢體功能鍛煉、營養等6個方面給予詳細的指導，制定閱讀性居家培訓手冊，如進食過程中出現問題及處理辦法，使患者在住院期間盡可能全面掌握相關知識。出院后隨訪護士每周進行電話隨訪，增強患者對相關知識的記憶，遇到相關問題及時給予指導、必要時咨詢主管醫師。
2.1.3進行出院后的延續護理食管癌術后出院患者，由隨訪護士負責進行全程隨訪。患者出院后以電話隨訪、基于網絡平臺的健康教育、門診隨訪等相關形式展開。隨訪頻率根據患者病情和治療需求而定。
2.1.4電話隨訪食管癌術后患者出院后第2~3天進行首次電話隨訪。進食正常者每周電話隨訪1次直至出院1個月后回院復查。進食異常者，根據需求增加電話隨訪頻率，及時發現并解決患者潛在的護理問題［5］。病情穩定的患者每3個月回訪1次，提醒患者復查時做鋇餐造影檢查，6個月后回院做胃鏡檢查。患者也可隨時進行電話咨詢。
2.1.5基于網絡平臺的健康教育對能夠運用網絡并掌握一定計算機使用的患者在出院前紀錄QQ號碼并建立食管術后患者QQ群。由隨訪護士負責每周1，3，5 19∶00點到21∶00點在網上以群聊的方式進行在線答疑。病情特殊的可另約時間單獨溝通。隨訪護士根據季節變化在群里及時提醒有關注意事項，開通群共享空間相關視頻、文字、圖片等健康教育資料供患者學習。
2.1.6門診隨訪食管癌術后患者出院1個月后及3個月后回院進行門診隨訪，以便隨訪護士及時掌握出院患者的最新情況［6］，主要檢查患者飲食是否正常、是否有吻合口狹窄出現、吞咽困難的情況，及時給予指導，以便下一步治療。
2.2觀察指標延續護理前后分別對103例患者的治療依從性，對延續護理服務的滿意度進行問卷調查。
2.3統計學處理采用spss 17.0統計軟件，計數資料采用配對χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
3結果（表1）
4討論
食管癌術后患者住院期間能夠得到護士規范的健康指導，出院后隨著周圍環境的變化，患者往往在心理上陷于無助，因得不到及時的專業指導而陷入盲目狀態。因此我們對食管癌術后患者進行延續護理十分重要。
隨訪過程發現，患者對日常飲食［7］、服藥等情況需求較高。通過延續護理，按時提醒患者相關注意事項，尤其在飲食方面，滿足患者需求，實施對患者進行心理疏導，以消除患者恐懼心理，減輕患者的不良情緒，提高其治療依從性。食管癌術后患者進食后往往因會出現胸悶、胸骨后不適感，患者對進食感到恐懼，進而只吃流食，以減輕不適，造成吻合口得不到機械性擴張而形成吻合口狹窄，隨訪護士及時指導，可解除患者疑慮，降低了吻合口狹窄的發生率［8］。延續護理能夠幫助患者樹立康復的信心，本組中有76例患者不同程度回歸社會。延續護理通過對患者進行多途徑系統的護理干預，最大限度地開發患者及家屬參與護理的能力［9］。有研究結果顯示［6］，患者出院后最初的護理能力較低，隨著延續護理的實施，出院1個月后患者的自我護理能力水平明顯提高。通過延續護理，患者接收了大量與疾病相關的知識，認識到了自己在疾病康復中的重要作用，主動對自己的飲食起居、肢體鍛煉、生活習慣進行調整和安排，出現疑問主動與隨訪護士聯系，提高了患者學習和治療的積極性。院外延續護理由固定護士定期對患者進行健康指導［10］，并及時解決問題，取得患者的支持和信任，從而建立起醫院與患者的緊密聯系。護士在實施延續護理服務時耐心傾聽患者的問題，增強患者與疾病做斗爭的信心和決心，擴大醫院的品牌影響力，提高患者對治療護理的滿意度。
總之，對食管癌術后患者實施延續護理，順應了醫學模式的轉變，是實施優質護理的具體體現，使護士的服務區域從醫院擴大到了社會和家庭。食管癌術后患者飲食康復需要一個過程，隨著病房周轉率的提高，單靠住院期間的短期培訓不能滿足患者康復的需求，延續護理作為住院護理的延伸，可以給予患者及其家屬不間斷的跟蹤教育、心理支持，有效保證了治療效果，提高了患者的治療依從性及自我管理能力，提升了患者對護理的滿意度。
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[關鍵詞] 食管癌 吻合瘺 護理
[中圖分類號] R322.4+3[文獻標識碼] B[文章編號] 1005-0515（2011）-08-147-01
食管癌是消化系統常見腫瘤之一，就食管癌的治療而言，首選手術治療。吻合口瘺是食管癌病人術后極為嚴重的并發癥，死亡率高達50%[1]。國外近年報道吻合口瘺發生率為2.67%-6.4%[2]。一旦發生吻合口瘺，不僅影響手術效果，增加病人經濟負擔，嚴重者甚至危及病人生命。為了更進一步提高護理質量，降低胸內吻合口瘺的死亡率，現將其護理措施及體會報告如下：
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組男2例，女1例，年齡54-65歲，病理診斷均為鱗癌，2例為食管下段癌，發生胸內吻合口瘺，1例為食管上段癌，發生頸部吻合口瘺，吻合口瘺發生的時間在術后4-10天。
1.2 護理
1.2.1 病情觀察 嚴密監測T、P、R、BP以及SPO2的變化，觀察傷口敷料滲液情況，保持傷口清潔。同時注意患者有無胸背部疼痛及引流液的顏色、量、性質的變化。
1.2.2 胃腸減壓的護理 告知病人及家屬留置胃腸減壓管對疾病恢復的重要作用，切忌自行拔除，妥善固定胃腸減壓管，防止脫出，保持胃腸減壓管的通暢，經常擠壓胃管，防止扭曲，打折和受壓，如果胃管被血塊或內容物阻塞，可用0.9%氯化鈉溶液沖洗[3]，隨時查看負壓引流器有無漏氣、減壓是否有效等。
1.2.3 胸腔閉式引流的護理 妥善固定胸引管，防止扭曲、牽拉、滑脫，定時擠壓胸引管，保持引流管的通暢，在病情允許的情況下，給予半臥位，有利于引流，密切觀察引流液的量、色、性質及水柱波動情況，并準確記錄，術后6小時內引流量應少于100ml/h,以后逐漸減少，顏色由血色、淡血色至淡黃色，術后2-3天，若引流量24小時少于50ml且肺膨脹良好，可拔除引流管，當引流管引流出咖啡色或黃綠色混濁樣，膿性，有臭味的液體，則證明已發生吻合口瘺，立即匯報醫生，遵醫囑給予生理鹽水250ml加0.5%奧硝唑100ml行胸腔沖洗，每日2次，沖洗液溫度為30℃-35℃，沖洗前幫助患者取半臥位，講解沖洗的目的及意義，沖洗時夾閉胸引管，停止負壓吸引，沖洗后繼續夾閉引流管30分鐘，同時協助患者改變，使沖洗液充分涂布全胸膜腔，30分鐘后接低負壓吸引，開放引流管，沖洗時要密切觀察患者呼吸頻率，在更換胸腔閉式引流的液體及及引流管切口處換藥時，嚴格遵守無菌操作原則，每日定時更換引流出的液體，并如實統計。
1.2.4 營養支持 食管癌術后患者的營養支持至關重要。術后1-7天內胃腸外營養治療，可使術后不能行胃腸道營養支持的患者獲得足夠的營養物質，以維持機體的代謝功能，改善營養不良，糾正負氮平衡，促進吻合口愈合。因此吻合口瘺發生后，根據患者胃腸功能恢復情況選用腸外營養或腸內營養。早期腸內營養有利于腸道功能恢復，增加營養，且可減少腸道產生炎性細胞因子，減輕全身炎癥反應[4]本組患者在發生吻合口瘺后，在X線透視下置入胃十二指腸營養管行腸內營養，管飼第一天給予生理鹽水500ml，24小時后根據患者情況給予百普力、米湯、果汁能量等。
1.2.5 基礎護理 病室保持安靜、舒適、清潔、定時開窗通風、進行紫外線消毒，經常讓病人用淡茶水或溫開水漱口，常規進行口腔護理，以減少口咽部細菌定植和上呼吸道細菌進入食道及下呼吸道的機會[5]。經常協助患者翻身，給予皮膚護理，功能鍛煉，本組2例患者由于極度消瘦，長期只能保持一種，骶尾部長期受壓，加上營養不良，盡管我們采取了各種辦法，患者在術后第10-12天，仍然出現了不可避免的褥瘡，但在吻合愈合時，褥瘡也愈合了。吻合口瘺的患者易并發肺部感染等并發癥，應根據胸腔引流物細菌培養處藥物試驗，可有效地選擇抗生素，每日用普米克2mg霧化吸入2次/日，同時鼓勵患者咳嗽，一方面可以有效排出膿液，另一方面促進肺復張，防止肺部感染。
1.2.6 心理護理 吻合口瘺發病急，病情重，患者常有緊張、恐懼等心理反應，護理人員要主動接近患者，同情并理解患者的痛苦，對患者進行耐心細致的安慰解釋工作，利用健康教育的形式給患者及家屬提供大量信息，也可介紹同種病例康復情況，幫助患者樹立站勝疾病的信心。要讓患者了解病情，使其處于接受治療所需的最佳狀態。
2 結果 3例患者均治愈存活，平均住院天數為48天。
3 護理體會 食管癌術后吻合口瘺的預防重點在于早期預防，早期發現。護士要有敏銳的觀察能力并具備專科理論知識和技能，為醫生提供較充分的診斷依據，為患者做好心理護理，協助醫生采取可靠的胃腸減壓，必要的胸腔閉式引流，采取正確的腸內營養及基礎護理，以保證患者的順利康復。
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關鍵詞 食管癌 吻合口瘺 護理
資料與方法
5年1月～8年1月行食管癌頸部吻合術15例其中1例發生頸部吻合口瘺。男9例女例年齡57～7歲。食管上段癌例中段癌8例下段癌例。術前合并有糖尿病史者例冠心病高血壓病史者1例。術后病理診斷均為鱗癌。
手術方式:經左胸、左頸二切口行食管癌切除、食管胃左頸部吻合術1例經右胸、上腹、左頸部三切口行食管癌切除、食管胃左頸部吻合術例。
結 果
本組1例患者均康復出院瘺口平均愈合時間為67天。
護理體會
術后發生頸部吻合口瘺的原因:①吻合技術:食管及胃血管供應受損和缺血壞死吻合口黏膜對合不良吻合口張力過大血運差食管癌切端癌細胞殘留或吻合口感染。術后低血壓使用多巴胺的病例其瘺的發生率明顯高于未使用而采取輸入全血或血漿提升血壓者。②身體素質因素:機體營養狀況不良組織愈合能力削弱糖尿病、貧血患者吻合口瘺發生的可能性增大[1]。
術前保證病人營養狀況良好食管癌病人由于吞咽困難術前營養不良組織愈合能力削弱這對術后恢復很不利因此術前要保證病人營養狀況良好。對于可以進食的病人囑其盡量多進食給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食加強營養對進食困難伴有嚴重脫水的病人給以輸液、靜脈高營養糾正脫水及電解質失衡貧血者可以輸血給以糾正。
術后護理:①術后密切觀察盡早發現吻合口瘺的發生:觀察的重點為體溫和頸部傷口。吻合口瘺一般發生在術后～8天在這期間頸部切口換藥時擠壓切口兩側若有異常分泌物提示有吻合口瘺的發生如果病人出現發熱體溫波動在8℃左右檢查頸部刀口有紅腫、壓痛、皮下氣腫可以證實吻合口瘺并及時敞開傷口充分引流吻合口瘺發生后7天左右愈合。②頸部傷口護理:對行頸部吻合術的病人指導患者取半臥位采取平臥位或斜臥位頭偏向患側頭部墊枕使頸部屈曲位并相對限制左右活動可改善局部血液循環和減輕吻合口張力[1]。③營養護理:頸部吻合術后需要禁食一段時間除靜脈給予營養外經腸營養支持療法符合生理狀態下的消化功能我科采用經十二指腸營養管鼻飼營養液收到了良好效果。每日給予病人口腔護理。讓患者家屬通曉有關知識了解管道護理的重要性和必要性使其能較為熟悉掌握[]。④胸腔閉式引流管觀察和護理:每日觀察并記錄引流液的量、顏色、性狀并及時更換引流液。吻合口瘺導致胸腔感染者要較長時間留置胸管引流[]。注意觀察引流液性狀的變化并經常擠壓保持通暢保持引流瓶低于胸腔一定位置防止胸瓶內液體回流。
【關鍵詞】食管癌;非計劃拔管;護理干預
【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-6455(2010)08-0310-02
胃腸減壓是食管癌手術防治吻合口瘺的重要措施之一,而置入胃管是一項侵入性操作,有一定的痛苦,患者常常會感到不適,極少數患者甚至難以忍受。如何能更妥善固定好胃管,避免胃管意外拔除或脫落是護理工作中面臨的一個新問題[1]。我科對2009.3-2010.6 64例食管癌手術患者的胃管實施了干預措施,效果良好,現報告如下。
1 臨床資料
本組64例,男53例,女21例。年齡41-84歲,平均68.1歲。合并吻合口瘺2例,胃排空障礙5例。胃腸減壓時間最短7天,最長35天。
2 護理干預
2.1 健康宣教
2.1.1 術前一天責任護士深入病房,向患者介紹手術方式及大致過程,術前置胃管目的、重要意義及配合方法。重點解釋胃管自行拔除或脫落的危害,確保患者對胃管有一個正確的認識,要求患者在健康教育評價單患者欄里簽字,以引起重視。
2.1.2 術后反復向患者及家屬解釋該胃管的重要性,我科把它比喻為“生命管”。講解通過胃腸減壓能促進胸內吻合口愈合,防止腹脹引起的切口裂開,并通過胃管內的引流液能直接反映患者的病情,為醫生的診治提供可靠的依據等,以促進患者及家屬來共同維護。
2.2 妥善固定
2.2.1 教科書上的固定方法是確定胃管在胃內后,采取鼻翼和耳垂/面頰固定法,將胃管固定于鼻翼及耳垂[2],由于患者顏面部皮膚分泌的油脂使膠布失去黏性,易松脫,導致胃管自行脫出。我科采用雙重固定法,先采用美國進口的3M高強度外科真絲膠布將胃管固定于鼻翼及頰部,再用棉質系帶固定胃管后從兩側鼻翼經而廓上繞至一側耳后打一活結,松緊一能伸入一指為宜。
2.2.2 臥床時將胃腸減壓的負壓袋用別針固定在枕頭上,下床活動或外出檢查時負壓袋固定在病人胸前的衣服上。翻身、坐起及下床活動時動作緩慢,不要突然改變,以免牽拉胃管。每天更換負壓袋,負壓袋滿時及時傾倒,以免因重力作用造成胃管脫出。
2.3 加強巡視,每班交接
2.3.1 責任護士胃管作好醒目的管道標識,標好置管深度、日期,做好相應的護理記錄。
2.3.2 經常巡視病房,觀察膠布有無松動移位,吸引通暢情況,胃液的色、質、量等。每班床頭交接班,做到三清,口頭交清,床頭看清,書面寫清。
2.3.3 術后精神或情緒異常者,應督促家屬加強看護,尤其是夜間2-5點,護士應加強巡視,及時發現不安全因素,必要時使用約束帶,防止患者將胃管拔出。
2.4 心里護理 減輕不適
2.4.1 置管期間注意和患者溝通,尊重患者的感受,提供舒適護理,減輕患者痛苦。注意保護鼻黏膜,及時清除鼻腔分泌物,協助做好口腔護理,遵醫囑于霧化吸入,以濕化氣道,口唇干裂涂少許石蠟油保護,每日更換膠布及系帶,保持清潔美觀。
2.4.2 由于食管癌手術患者置管時間比較長,尤其并發吻合口瘺患者置管時間更長,患者難免產生焦慮、甚至有厭世情緒。護士應做好相應的心里護理,做任何操作應耐心,體貼,允許患者表達內心的感受,同情患者,肯定患者的堅強,鼓勵患者與病魔作斗爭。夜間酌情使用鎮靜劑。
3 效果評價
本科自2009.3-2010.664例食管癌手術患者通過護理人員的全面護理干預,杜絕了胃管自行滑脫或意外拔除的發生,保證了護理質量,提高了護理滿意度。
4 小結
4.1 食管癌患者以年高者為多,大多數人知識缺乏,自制能力較差。開胸手術創傷大,恢復慢,胃腸減壓時間也較長。因此做好患者對此治療的依從性健康教育非常重要。
4.2 食管癌手術患者吻合口瘺有一定的發生率。有效的胃腸減壓,可減輕胃內氣體液體潴留,降低胃腸吻合口的張力,改善胃腸壁血液循環,能預防吻合口瘺的發生,而一旦胃管自行拔除或滑脫,醫生不敢盲目重置,從而對疾病的轉歸帶來很大的影響,甚至會引起醫療糾紛,因此,做好管道護理顯得尤為重要。
4.3 通過本組64例患者胃管防自行滑脫或意外拔除的護理干預,避免了管道護理不良事件的發生,確保了手術恢復順利,證明我科食管癌術后非計劃拔管的護理干預措施是合理的、有效的、值得提倡的。
參考文獻
食管癌患者術前進食少，手術創傷大，術后禁食時間長，易致營養不良，引起手術切口愈合不良，免疫力低下，增加感染的機會以及其他并發癥的發生，延長住院時間。故術后早期營養支持至關重要。營養支持分腸內營養（enteralnutirtion，EN）和腸外營養（parenteral nutrition，PN），而隨著對腸道功能的再認識，EN成為外科臨床營養支持的首選途徑 [1]，我科從2010年1月起開始對食管癌患者早期營養支持，而早期EN符合正常生理需要，能促進胃腸功能早日恢復，降低并發癥的發生，提高治愈率[2]。2010年1月～2011年9月，我院對68例食管賁門癌術后患者實施早期腸內營養，現將護理體會介紹如下。
1對象與方法
1.1 對象
選擇2010年1月～2011年9月入住我科，行食管癌根治術的68例患者應用EN，其中男58例，女10例，平均年齡65歲。其中食管上段癌14例，食管中段癌19例，食管下段癌25例，賁門癌10例。行頸、胸、腹三切口食管癌切除，胃食管吻合術41例，行胸腹聯合切口胃食管吻合術27例。術后病理結果均為鱗癌。
1.2 方法
食管癌根治術中，在曲氏韌帶以下20cm處的空腸做一造瘺口，放置造瘺管至體外，同時將小腸固定于側腹膜，術后第2天即開始通過空腸造瘺管進行EN，根據患者情況選擇自制的勻漿、能全力或瑞高要素飲食等，直至術后完全恢復飲食后停止EN。
2護理
2.1 心理護理
腸內營養開始前做好心理護理，告知患者應用EN的方法和安全性、優越性，注意事項，可能出現的不良反應及處理方法，消除患者的思想顧慮，使患者易于接受EN，積極配合治療。
2.2 營養液的輸注護理
營養液的輸注遵循：先快后慢，先少后多，先淡后濃[2]的原則。食管癌術后第2天營養液500ml，125ml/次，每次間隔6小時，速度控制在30ml/分左右勻速滴入。輸注過程中要加強巡視觀察，聽取患者主訴，注意有無不良反應，如無腹痛腹脹等不良反應，第2天即可以每日增加到1000ml/日，速度亦可稍加快。
3預防并發癥護理
3.1 預防胃腸道不良反應的護理
腹痛、腹脹、腹瀉是腸內營養最常見的并發癥，與營養液被污染、輸注速度過快、溫度過低、濃度過高、低蛋白血癥、乳糖不耐受等原因引起的，減少這些不良反應的護理措施如下。
3.1.1 操作時注意無菌操作，防止營養液污染，每天更換輸注器具；輸注完畢，管端反折用無菌紗布包裹；營養液應在24小時內用完，若患者暫停使用應放在4℃冰箱內保存，防止變質。
3.1.2 輸入速度開始時要緩慢、均勻，最好使用輸液泵，無不良反應再根據患者情況調整速度，以保證每日總量的進入。
3.1.3 使用加溫器將營養液加溫至37℃左右，通常加溫器夾于距入口30cm左右的管子上，過近患者會感覺太燙，過遠會達不到要求溫度。本組患者使用加溫器過程中護士加強巡視，并隨時與患者和家屬溝通，未發生上述情況。
3.1.4 營養不良低蛋白血癥的患者，要注意糾正低蛋白血癥，可先行PN，待血漿蛋白升至35克/L時開始EN[3]。
3.1.5 腸內營養期間可以使用微生態制劑預防腹瀉，如乳酸菌素片、雙歧桿菌、米雅、培菲康等，可以促進腸道正常菌群生長，維護腸道正常功能，減少乳酸不耐受引起的腹瀉。使用方法用溫水（一般不超過40℃）化開后從造瘺管內注入，每日3次，溫度過高會降低菌群的活性。對腸蠕動過快引起的腹瀉患者，可以使用易蒙停抑制腸道平滑肌的收縮，減少腸蠕動。本組有1例患者出現腹脹，3例患者出現腹瀉，經以上處理后，只有1例停止EN.
3.2 堵管的護理
堵管是由于營養液黏稠、輸注速度過慢、輸注結束未沖管、藥物殘渣附于管壁引起的。輸注前將營養液充分搖勻，輸注過程中加強觀察是否通暢；輸注完畢和用藥后，用生理鹽水20ml沖管，末端反折包裹。如果發生堵管，經沖洗多可通暢。本組有1例暫停輸注時未沖管發生堵管，經沖洗后恢復暢通。
3.3 代謝紊亂
EN期間易發生高血糖、水電解質紊亂等代謝并發癥，在EN期間要適時監測末梢血糖，注意有無水電解質紊亂的發生。特別是合并糖尿病的患者，根據患者血糖值情況，每2小時或4小時監測一次血糖，并根據血糖值調整胰島素劑量。
3.4 口腔感染
患者禁食期間，唾液腺分泌減少，口腔黏膜干燥，易引起口腔細菌滋生，引起口腔感染，做好口腔護理。
3.5 皮膚感染
腹瀉患者因糞便刺激，以及造瘺口周圍滲液刺激易造成皮膚破損、感染，做好皮膚護理，保持皮膚清潔干燥，必要時可涂氧化鋅軟膏保護。
4小結
EN可以促進腸蠕動功能的恢復，加速門靜脈系的血液循環，促進胃腸激素的分泌，改善腸黏膜的屏障用[5]，比靜脈營養更符合生理需求。食管癌、賁門癌患者術由于進食困難，均有不同程度的營養不良，術中十二指腸以消化道未受到手術干擾，符合“只要消化道功能正常，就應行腸內營養”的原則[6]。食管癌手術創傷大、消耗高，早期應用EN有助于維持腸黏膜細胞結構和功能的完整性，維護腸道黏膜屏障功能，減少并發癥，且價格低廉，在營養支持、費用、安全性上都優于PN。早期腸內營養支持能否順利進行與護理措施是否到位直接相關。因此在護理上要嚴格操作步驟，正把握輸注營養液的濃度、速度和溫度，細致正確地觀察，及時發現處理問題，確保腸內營養，促進胃腸功能恢復，提機體免疫功能；腸內營養的并發癥通過有效的預防措施，可以減少發生，提高腸內營養的成功率，促進患者康復，縮短病程。
參考文獻
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關鍵詞：老年食管癌 護理
中圖分類號：R472 文獻標識碼：B 文章編號：004-7484（2012）01-0109-03
食管癌多發于老年人 ,目前仍以手術根治為主 。此手術創傷大 ,術后恢復期長 ,并發癥多。舒適護理可以降低或緩解患者術后生理、心理以及社會適應等方面的不愉快 ,減少并發
癥 ,促進康復。我科2005年 1月 - 2010年 10月共收治 30例老年食管癌術后患者 ,并將舒適護理應用于臨床 ,效果滿意。現將護理體會報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組 30例患者 ,男 23例 ,女 7例;年齡 60～82歲，平均年齡 69歲。賁門癌 6例 ,上段食管癌 3例 ,中下段食管癌 21例。均在氣靜復合麻醉下行食道癌根治術,其中行左進胸手術 17例 ,右進胸胸腹聯合手術4 例 ,頸胸腹三切口手術 9例。術后留置胸腔閉式引流管、胃腸減壓管、胃腸營養管、尿管。
1.2 舒適護理
1.2.1 環境的舒適護理 患者術后進入監護病房 ,環境的陌生以及監護儀器的使用等均給患者增添了恐懼和焦慮。待患者麻醉清醒后要及時主動與其溝通 ,告之監護儀器使用的重要
性和必要性 ,以消除恐懼 ,取得配合。并根據病情置患者舒適的斜坡臥位 ,將監護儀器的報警音量、熒屏亮度調至最低限度。保持室內空氣流通 ,床鋪柔軟舒適 ,溫度 18～20 ℃,濕度 55%～60%,光線適宜。晚間要盡量使用地燈 ,嚴格做到“四輕 ”:走路輕、說話輕、操作輕、開門和關門輕 ,以減少噪音。盡可能將治療和護理有計劃地集中并最好安排在日間進行 ,以保證患者充足休息 ,促進精力和體力恢復。
1.2.2 引流管的舒適護理 患者術后常規留置胸腔閉式引流管、胃腸減壓管和尿管 ,各管道的固定不同程度地限制了肢體的活動 ,可導致延緩排氣等不適。因此護理過程中要妥善布管 ,固定管道的長度要以不影響患者床上翻身為準 ,并保持各管道引流通暢 ,防止扭曲、滑脫 ,密切觀察引流液的量、色、性狀 ,并準確記錄。對可疑不暢者要及時處理或通知醫生。①胃腸減壓管:每隔 3～4 h抽吸胃管 1次 ,以保持有效的胃腸減壓 ,防止胃內容物引流不暢而積聚 ,引起腹脹以及影響吻合口愈合。②胸腔閉式引流管:每隔 2～3 h要擠捏胸引管 1次 ,防止血凝塊堵塞引流管口 ,并且每次更換時注意胸引管要與身體保持同步進行 ,以防管道因牽拉而滑脫或是刺激胸膜引起胸痛不適。③留置導尿管:尿袋的高度不可高于膀胱區 ,每日更換 1次 ,并要及時 ,勿擠壓尿袋 ,防止尿液返流引起逆行感染。術后 24～48 h遵醫囑拔出尿管 ,對前列腺增生肥大及前列腺炎的老年男性患者 ,留置尿管的時間可適當延長 ,拔管前要定時夾管 ,鍛煉膀胱功能 ,防止拔管后引起排尿不暢、尿潴留。留置尿管期間要保持會清潔干燥 ,給予 0. 5%碘伏會陰擦洗 ,2次 /d,擦洗前要充分做好解釋工作 ,擦洗時動作要輕穩 ,用屏風遮擋四周 ,以保護患者自尊 ,消除其緊張、害羞心理。
1.2.3 疼痛的舒適護理 疼痛對老年術后患者來說是不容忽視的問題 ,反復疼痛導致患者精神緊張、機體抵抗力下降 ,而且還可限制患者的呼吸功能和活動能力 ,極易發生并發癥 。進行護理操作時 ,動作要輕柔適中 ,對患者的疼痛主訴要耐心傾聽 ,同時要表現出關心和同情。加強護患溝通 ,使患者精神放松 ,并指導一些非藥物止痛的方法 ,如聽音樂、看書與親友交談等來轉移注意力 ,從而達到減輕疼痛的目的 ,并告之患者必要時可使用止痛劑。對使用 PCA鎮痛泵的患者 ,要告之鎮痛泵應用的原理和作用 ,保持鎮痛泵管道通暢 ,勿曲折、壓迫 ,如果止痛效果還不滿意可通知麻醉師調整止痛劑劑量。
1.2.4 呼吸道的舒適護理 由于術中全麻使用的氣管插管往往會引起喉嚨干痛 ,再加上切口疼痛等原因導致患者咳痰困難、懼怕咳嗽。一定要告知患者咳嗽、咳痰與康復的重要關系 ,并指導患者正確有效的咳嗽、咳痰方法。常規給予生理鹽水 20ml+α靡蛋白酶 4 000 U +地塞米松 5 mg+慶大霉素 8萬 U霧化吸入每日 3次 ,對咳痰費力者可視病情適當增加霧化次數或遵醫囑調整化痰藥物。每隔 2 h協助患者翻身叩背 1次 ,叩背時應一手按壓切口 ,另一手握空心掌 ,由肺底部開始按照從下向上 ,由外向內的順序叩擊胸背部 ,使小氣管與肺內的痰液和小血凝塊松動利于咳出 ,以保持呼吸道通暢。老年術后患者大多咳嗽能力差 ,必要時可用手指輕按頸段氣管 ,以刺激氣管誘導咳嗽排痰 。
1.2.5 口干咽燥的舒適護理 術后常規禁食、禁水至胃腸功能恢復 ,導致患者口干咽燥、饑餓不適。大部分患者喝水欲望強烈 ,甚至有吞咽口水行為。要告誡患者進食、飲水的利害關系 ,取得患者自覺配合。口干者可適當給予少量溫水漱口 ,口唇干裂時可先用溫水棉簽涂擦后再涂抹潤唇膏保濕 ,但注意不要多次單用溫水涂擦口唇 ,以防口唇干裂起水皰 。對咽燥不適者可給予潤喉片口含 ,但要防止咽下。并且常規給予生理鹽水或 5%碳酸氫鈉口腔護理每日 3次 ,以減輕口腔異味 ,保持口腔清潔、濕潤 ,防止細菌向下蔓延引起的吻合口感染。告之家屬勿在患者面前飲水、進食 ,以免引起患者反射性刺激加重不適。
1.2.6 飲食的舒適護理 本組患者術后均留置胃腸營養管一根 ,術后 48 h開始經胃腸營養管緩慢滴入生理鹽水 250～500ml,開始速度每分鐘 20～30滴 ,溫度保持在 38～40 ℃,如無腹部不適后 ,次日給予能全力、牛奶或魚湯等勻漿流質 1 000 ml緩慢滴入 ,以后逐步增加腸內營養液至 2 000～2 500 ml應用 ,速度可逐漸增加至每分鐘 100～130滴 ,并且是 24 h勻速滴入。滴注過程中要加強巡視 ,如有腹脹不適可視情況給予減慢滴速或是暫停使用。滴注開始和結束前都要用 20～30 ml溫開水沖洗營養管 ,防止管腔堵塞。滴注完畢后患者要斜坡位臥床 30min,以防營養液返流。給予患者及時的腸內營養可減輕饑餓不適 ,并可促進腸粘膜生長以及腸蠕動 ,清除腸內容物 ,防止細菌與粘膜長期接觸損傷腸粘膜 ,并可改善腸粘膜的循環 ,增加機體抵抗力 。腸內營養滴注需 5～7 d,待胃腸功能完全恢復后遵醫囑拔除營養管。并指導患者少量進水無不適后 ,方可少量進流質、半流質飲食 ,再逐步過度到軟食和普通飲食。進食宜營養豐富、少量多餐 ,并要細嚼慢咽 ,食量可逐漸增加 ,不宜過飽。半年內禁食油炸食品、硬食 ,并忌辛辣刺激性食物以及碳酸飲料。
1.2.7 皮膚的舒適護理 患者年老 ,術后機體進一步虛弱 ,皮膚出汗增多 ,尤其是第一個 24 h,大部分患者皮膚幾乎處于全濕狀態。要及時給予溫水擦浴 ,更換棉布衣被。并且常規每日給予稀碘伏溫水 0. 5%碘伏 ∶水 =1∶10～1∶20 擦浴 ,2次 /d,保持皮膚干燥舒適 ,床單元清潔平整 ,預防因皮膚屏障遭受破壞而引起的感染。
1.2.8 心理的舒適護理 惡性腫瘤本身給患者已帶來了巨大的精神壓力 ,加之食管癌根治手術創傷大 ,恢復期長 ,而患者年齡偏高 ,自理能力及生理功能方面下降 ,且大部分患者還存在經濟來源問題 ,所以患者往往會出現不同程度的心理問題。要主動與患者建立起“幫助的 ”護患關系 ,關心體貼患者讓其感受到被重視 ,耐心傾聽患者訴說心理上的不愉快 ,并可通過非語言的交流方式如撫摸、握手等給予心理上的支持和鼓勵。還可介紹已經治愈的病例“現身說法 ”,以增強患者對治療的信心。允許家屬陪伴 ,鼓勵家屬并動員社會關系多與患者交流 ,消除其孤獨恐懼等不適。
2 結果
本組 30例患者通過舒適護理能夠愉快的配合治療 ,口干咽燥、饑餓、疼痛均可得到緩解。其中 2例因無力排痰并發呼吸道感染 ,經抗炎化痰對癥治療后治愈;5例患者在應用腸內營養初期大便次數增多 ,通過調整營養液的速度和結構得到改善。60例患者術后平均 13 d拆線。
1.1保持呼吸道暢通
在進行食管癌的手術中均選擇氣管插管，術前為患者進行全身麻醉，以至于患者的麻醉時間延長，在手術后患者不能及時的清醒過來，而在這段時間里患者的自主排痰及吞咽功能等較差。因此，需要護理人員給予幫助，做好呼吸道的護理。使患者處于平臥位，頭偏向一側，該可避免發生食物的反流導致窒息。嚴密觀察患者的呼吸情況，聽到有痰鳴音出現時應立即采取措施進行吸痰，在操作的過程中應嚴格按照無菌技術進行，減少感染的發生。同時要動作輕柔、迅速，以免長時間地刺激發生喉頭痙攣、喉部粘膜損傷等。如痰液較多而黏稠，吸引困難者，可應用氣管鏡吸痰或霧化吸入，必要時也可行氣管切開吸痰。有少數患者術后回病房發生舌后墜，必須應用硬質口咽通氣管插入，始終保持呼吸道通暢。
1.2預防肺部并發癥
開胸術后，大部分的患者會發生肺功能減退，尤其對于慢性支氣管炎患者要引起特別的注意。因此，本組患者術后24h之內均常規持續或間斷吸氧3~5L/min，保持血氧濃度為96%~100%，防止患者出現供氧不足的現象，不利于疾病的恢復。術后第2天使患者處于半臥位，為患者輕拍背部，并鼓勵患者咳嗽，協助排痰，促進肺膨脹，防止肺不張，同時使得胸腔積液順利排出。患者在咳嗽時應幫患者按住切口處，以降低患者的疼痛感。如患者發生支氣管哮喘時，要及時應用氨茶堿激素治療。若患者有黏痰不易排出時應使用吸痰器進行吸引。對慢性支氣管炎、肺氣腫或心臟病患者要控制好靜脈輸液速度，減少肺水腫的發生。如患者持續發熱、咳嗽、白細胞升高，可疑發生肺部感染者，應加用足量的抗生素，避免膿腫的發生。
1.3防止發生液氣胸
縱膈肌內有豐富的血管和淋巴管，在進行食管癌切除的過程中會在縱膈肌內的食管進行游離，從而導致術后發生胸腔滲液。因此，在手術完成后應為患者安置胸腔閉式引流管，以促進氣體和液體的排出，重建胸腔負壓使肺復張，平衡壓力縱膈移位及肺部受壓，觀察引流液的性質、顏色及量，避免發生肺不張、液氣胸、膿胸等并發癥。如果術后胸腔閉式引流管引出的血性液體較多，血色較濃，必須密切觀察脈搏、血壓變化，以防胸膜腔內有活動性出血。
1.4防止吻合口痰
食管癌術后的患者常規給予留置胃管并給予胃腸減壓。首先應防止胃管滑脫，保證腸胃減壓通暢手術6h后接負壓吸引器。如引出大量血性液體，應降低吸引力并報告醫生；引流不暢時，用無菌生理鹽水沖洗胃管。本組患者術后常規禁食3~4天，胃腸功能恢復后，拔除胃管。胃管拔除后可少量飲水，如2d后無吻合口痰癥狀，術后5~6天開始進清質流食，100mL/次，6次/d。術后10d進流食，術后15天進半流食，遵循少食多餐的進食原則，逐漸過渡到普通飲食。同時要觀察患者進食后的反應，避免進食有刺激性的食物，進食速度要緩慢，注意禁食過硬的食物，以免導致吻合口痰
1.5防止乳糜胸
多因術中損傷胸導管所致，多發生在術后2~10d，引流液為血性或淡黃色液體。恢復進食后，乳糜液漏出量增多，呈白色乳狀液體或小米飯湯樣。患者表現為胸悶、氣急、心悸，甚至血壓下降。
2總結
中圖分類號：R473.5文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2011）10-184-02
食管癌、賁門癌術后一般需要禁食1周左右，頸部吻合則需禁食10 d左右，以往采用靜脈高營養的方法補充人體所需的營養，費用高，并發癥較多。II-A型液囊空腸導管具有胃腸減壓和空腸內營養雙重功效，可在胃腸減壓過程中、術后24h輸注腸內營養物質。我科在2010年12月一2011年6月將II-A型液囊空腸導管應用于68例食管癌、賁門癌手術患者效果滿意，現報道如下：
1 資料與方法
1.1 臨床資料
68例中男55例(81％)，女13例(19％)；年齡52～78歲，平均65歲；其中食管癌41例，賁門癌27例。
1.2 插管方法
II-A型液囊空腸導管由胃減壓管與空腸導管組合為一體，且液囊空腸管內帶有導絲。術前插管，首先檢查導絲末端是否在管腔內，如不在，把導絲頂端復位在管腔內。插管方法同普通胃管，前端用石蠟油充分，切記勿將導管與胃管分開，經一側鼻腔輕輕插入胃腔，妥善固定，在胃內胃減壓管與液囊空腸管自動分離。術中，待后壁吻合后，由巡回護士經液囊開口端注入生理鹽水2～3 mL，術者可見膨大的液囊，用鑷子夾住近囊處的導管，將液囊空腸管經胃、十二指腸到送達空腸上段，撤出導絲，將胃減壓管與空腸管分別妥善固定。
1.3 結果
68例患者中1例術后第4天拔除胃減壓管時導致液囊空腸管返折脫出，余67例均順利完成腸內營養計劃，10～ 19d拔除空腸營養管，拔管后體重、白蛋白基本恢復正常。4例營養管阻塞，及時反復低壓沖洗后，滴液恢復通暢；2例惡心，5例腹脹，2例腹瀉，予營養液加溫或減慢或停用1 d處理，癥狀均緩解。未發生其他相關并發癥。
2 護理措施
2.1 心理護理
由于II-A型液囊空腸導管是雙腔管且帶有導絲，導管直徑與硬度都大于普通胃管，患者不適感增加，且手術本身給患者帶來的心理壓力，易導致患者產生抵觸情緒。在插管前詳細向患者及家屬介紹液囊空腸導管的應用目的、方法、配合事項、腸內營養的優點和可能出現的并發癥，使患者樂于接受。介紹治療成功病例，增強治療信心。
2.2 導管護理
①分別妥善固定胃減壓管及空腸導管，標記長度，以便早期發現導管有無移位。②保持導管通暢，防止堵塞。營養液黏稠，所以每次輸注營養液前后需用溫開水50 mL沖洗導管。③做好管道自護知識指導，防止管道在患者翻身、床上活動時牽拉移位、脫出。④對帶管時間較長者經常輕輕轉動導管，避免長時間壓迫食管發生潰瘍。⑤在抵達預定空腸位置后須抽去囊內液體，以防導管繼續深入。⑥每班認真檢查交接液囊管的位置和固定情況。
2.3 腸內營養的護理
①營養液注入速度由慢到快，術后24 h用5％葡萄糖500 mL緩慢滴入。如果患者無惡心、腹脹、腹痛、腹瀉，第2天應用營養液，開始使用30～50 mL/h，以后根據患者具體情況逐漸增加滴速，術后第5~6天增加至每天總量最多1 500～2 000mL，24 h勻速輸入。②營養液主要選用能全力、百普素，溫度在38--40℃。③掌握營養泵的使用方法，加強巡視，及時識別并排除營養泵故障，保證腸內營養計劃按時準確完成。④未拔出胃管滴注營養液時，注意觀察胃管內有無營養液引出。⑤在輸注營養液的瓶上掛鼻飼警示標識，以確保病人的安全。⑥鼓勵患者早期下床活動，減少腹脹等不適，觀察患者排氣情況。
2.4 并發癥的觀察與護理
①胃腸道反應，主要有腹瀉、腹脹、腸功能亢進、惡心、嘔吐等。原因多為滴速過快、溫度過低、胃腸道功能障礙等，應根據具體情況對癥處理。②管道阻塞。常見原因為管道扭曲打折、營養液黏附于管壁等。應妥善固定管道，輸注營養液前后給予50mL的溫開水沖洗管腔。如果輸注不暢，首先查明原因，排除營養泵機械故障。③代謝性并發癥。腸內營養時可出現血糖紊亂，水電解質失衡，要隨時調整營養液種類，配合靜脈補液，糾正水電解質的紊亂。檢測血糖、肝腎功能及電解質變化，每周2次。本組未發生此并發癥。
2.5 口腔護理
口腔護理2～3次/d。保持口腔清潔、濕潤，預防口腔感染。本組沒有發生相應的口腔并發癥。
3 小結
食管癌、賁門癌患者術前由于攝人不足、能量消耗增加等因素常伴有營養不良，且手術創傷較大，對患者心肺功能有一定影響，通過腸內補液可減少靜脈輸液量，有利于心肺功能的恢復。大量腸內營養有助于胃腸道黏膜結構和功能完整，減少細菌移位，降低感染發生率，因此，腸內營養支持是食管癌、賁門癌整體治療的一部分。II-A型液囊空腸導管具有胃減壓和空腸置管的雙重功能，如果出現手術并發癥，可及時借助液囊空腸導管實施腸內營養支持，由于液囊空腸導管胃減壓管位于吻合口的近端，空腸導管位于吻合口的遠端，在進行胃減壓的同時可以行營養支持。通過本組患者的實踐，表明食管癌、賁門癌患者術后早期應用腸內營養取得很好的效果，而在護理上較靜脈營養簡便、安全，尤其對靜脈差、年齡大、經濟條件差、心臟功能不全的患者更加適用。
參考文獻
[1]郭蕓．液囊空腸導管置管方式的改良．護士進修雜志，2007，22(23)：2204．
【關鍵詞】 食管癌；腸內營養；鼻十二指腸置管；空腸造瘺置管
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.12.166
食管癌是臨床上的常見病， 手術是目前治療該病的常用方式， 由于手術具有一定的創傷性， 且術后患者需較長時間才可正常進食， 極易導致患者出現營養不良現象[1]。因此， 術后及時采取有效措施進行營養支持就顯得尤為重要。本院為探討食管癌術后應用不同途徑腸內營養的護理效果， 改善食管癌術后患者營養不良現象， 采用兩種不同途徑進行腸內營養， 效果顯著， 具體報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取本院2013年1月～2014年1月接收的130例食管癌術后患者作為本次的研究對象， 以腸內應用途徑的不同將其分為觀察組和對照組， 每組65例。觀察組中男42例， 女23例， 年齡最小35歲， 最大75歲， 平均年齡（45.3±8.3）歲；對照組中男44例， 女21例， 年齡最小37歲， 最大年齡77歲， 平均年齡（46.1±8.5）歲；兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法
1. 2. 1 腸內營養方法 觀察組患者術后采用空腸造瘺方式進行腸內營養， 置入外徑為3 mm的鼻十二指腸管， 同時將其縫合至腹壁上， 并利用無菌敷料進行固定。對照組患者則采用鼻十二指腸置管方式進行治療， 即術前將鼻十二指腸管及胃管均置入胃內， 或術中切除病灶后， 經與胃管同側的鼻孔將外徑為3 mm的鼻十二指腸管送至十二指腸水平位置， 并利用膠帶在鼻翼及臉頰部對鼻十二指腸管與胃管進行固定。兩組患者均在術后6～12 h利用輸液泵勻速經營養管將500 ml 5%葡萄糖溶液輸入， 滴速應控制在20～30 ml/h， 溫度應控制在30～40℃， 術后第2天開始以500 ml起逐漸增加輸注劑量， 3～4 d后應達到標準全劑量， 輸注期間應認真觀察患者的反應情況及耐受性， 并及時合理的對輸注速度及劑量進行調整。
1. 2. 2 護理方法 兩組患者術后均行針對性的臨床護理干預， 即護理人員應耐心的與患者進行溝通交流， 告知患者腸內營養的重要性、有效性及安全性， 并且要向患者講解食管癌的相關知識， 比如發病原因、治療方式、注意事項等， 使患者對疾病及治療產生更加全面、客觀的認識， 以逐漸提高患者的治療依從性， 積極主動的配合醫護人員進行治療及護理， 確保腸內營養順利進行。同時腸內營養時護理人員應認真對患者的各項變化情況進行觀察， 并且應以患者的實際情況為依據合理的對營養輸注速度及輸注量進行調整及控制；同時在行空腸造瘺管時應合理對其進行固定， 避免打折、牽拉、扭曲等現象發生， 并應保持合理的長度， 為患者提供成分的活動空間；另外， 護理人員應定時對敷料進行更換， 換藥期間護理人員應認真對切口情況進行觀察， 嚴格無菌操作， 以防感染等并發癥發生；若患者切口部位有滲液、感染等現象發生則應及時告知醫生并協助醫生及時采取有效的措施進行處理。治療及護理后對兩組患者的并發癥發生率及術后下床活動時間進行比較。
1. 3 觀察指標 觀察兩組患者術后下床活動時間、并發癥發生率等指標。
1. 4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P
2 結果
2. 1 兩組患者術后下床活動時間比較 觀察組患者術后平均下床活動時間為（4.8±0.8）d；對照組患者術后平均下床活動時間為（5.7±1.0）d， 觀察組患者的術后平均下床活動時間明顯短于對照組， 組間比較差異有統計學意義（P
2. 2 兩組患者術后并發癥發生率比較 觀察組患者術后僅1例患者發生造瘺口感染現象， 并發癥發生率為1.5%；對照組患者術后6例患者發生脫管現象， 6例患者發生鼻黏膜潰瘍、出血現象， 3例患者發生造瘺口感染現象， 其并發癥發生率為23.1%， 觀察組明顯低于對照組， 組間比較差異有統計學意義（P
3 討論
食管癌是人類常見的一種惡性腫瘤， 其約占據全部食管腫瘤的90%以上， 且該病具有較高的致死率， 據統計全世界每年約有20萬人因食管癌死亡， 嚴重影響著患者的身體健康及生命安全[2]。因此， 及時采取有效的措施進行治療就顯得尤為重要。
現階段臨床上通常將手術作為該病的常用治療方式， 并取得了一定的效果。然而食管癌患者因吞咽困難及腫瘤大量消耗等原因的影響， 術前多存在有不同程度的營養不良癥狀， 加之手術治療具有一定的創傷， 術后患者通常需要較長時間才可正常進食， 且手術治療應激性極易造成高分解代謝， 這也就在一定程度上增加了患者的營養不良狀態， 使得患者傷口愈合時間延長， 并可導致多種并發癥發生[3]。因此， 為有效的提高食管癌的治療效果， 臨床上必須要及時采取有效的措施改善患者營養不良現象。
近些年來， 隨著醫療水平的不斷提高， 臨床上逐漸將腸內營養支持應用于食管癌術后患者的治療中。而傳統的鼻十二指腸管極易導致患者產生較大的痛苦， 而將其和胃管一起被放置于同一鼻孔置管則會使得患者產生恐懼、惡心、嘔吐等癥狀， 不僅會對治療效果造成影響， 而且會給患者造成較大的心理負擔。而采用空腸造瘺置管腸內營養支持則可有效的提高患者的舒適性， 同時配合針對性的護理干預還可有效的提高患者的依從性， 并且有助于減少患者術后并發癥發生， 促進患者早日下床活動。本次研究結果顯示觀察組患者術后下床活動時間明顯短于對照組（P
參考文獻
[1] 張明燦. EphB4和VEGF在食管癌中表達與其胸腔鏡下根治術療效的相關性研究.重慶醫學， 2014， 43（20）：2600.
[2] 宋宣克， 張天玉， 賈云龍， 等.改良法與傳統法治療食管癌頸部吻合口瘺的對比分析.重慶醫學， 2014， 43（19）：2481.
方法：通過1例喉癌切除患者行全面細致的病情觀察、管道護理、對并發癥的預防及觀察、營養護理、心理護理。
結果：患者未出現其他的護理并發癥，恢復良好。結論做好食管癌術后的護理是喉癌切除患者行食管癌根治術成功恢復自主進食，營養水平及體質的重要保證，從而延長了患者的生命。
關鍵詞：喉癌切除行食管癌根治術護理
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）09-0403-01
食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，手術切除是根治食管癌的主要方法。[1]臨床上以進行性吞咽困難為主要的臨床表現。我國是食道癌的高發地區之一，每年平均死亡約15萬人，男性多于女性，發病年齡在40歲以上。
1病例介紹
患者，男性，44歲，于兩周前無明顯誘因突然出現喉部造瘺口紅腫，吞咽梗阻感，伴胃部燒灼感，就診于其他醫院，肺部CT發現食道占位，胃活檢結果為分化鱗癌。于2012年9月5日收住我科治療。入院后予PET-CT，食道鋇餐，頸部薄層CT等檢查確診為食道全程癌、喉癌放療復發術后。患者既往有喉部鱗癌史，于2011年11月底在我院予喉鏡下行喉部腫塊切除、喉狹窄喉腔擴大術。此次入院后完善相關檢查，在全麻下行“食管癌根治術（三切口）+頸部清創+皮瓣修復術”。術后為加強監護和治療，帶氣管插管入ICU，予呼吸機輔助呼吸，監測一天后返回病房。經過責任護士細致科學的護理，患者未發生嚴重并發癥及死亡。現將體會報告如下。
2護理
2.1做好全身麻醉術后的護理。
2.1.1術后放監護室，準備好各種搶救物品、藥品及器材。
2.1.2。患者回房后，麻醉未清醒前，給予去枕平臥位，頭偏向一側，以防嘔吐物，分泌物考完呼吸道發生窒息，若有舌后墜應置口咽通氣道，待患者清醒后取出。躁動不安時設專人監護，防止損失、墜床及身上所帶管道的脫落，必要給予哌替啶10mg靜脈注射，待患者清醒、血壓、心率穩定后，給予半臥位，抬高床位30-40度以利呼吸及胸腔引流，及時排出胸腔內的積液、積氣，促使肺復張，并可防止局部受壓過久致褥瘡發生，同時也因的改變而增加患者的舒適感。
2.1.3生命休息的監測。密切觀察患者的意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度及胸腔引流量的變化，及時準確的掌握患者的病情動態。
2.1.4吸氧。給予鼻導管及鼻塞持續吸氧，2-4L/min，改善組織缺氧。
2.1.5妥善固定好各種管道。
2.2對胸腔閉式引流管的觀察及護理。
2.2.1經常觀察引流管是否通暢負壓波動是否明顯，并定時擠壓。
2.2.2密切觀察引流液的顏色、量及性質并記錄24h總引流量[2]。若術后引流量較多，血性黏稠、色鮮紅，且每小時超過200ml連續4～6h，則提示胸內有活動性出血的可能，應加快輸液、輸血速度，嚴密觀察生命體征變化，為二次開胸做好準備。若呈咖啡色或黃綠色混濁樣，膿性有臭味，則證明已發生吻合口瘺。
2.3對血壓、心率的監測和體溫的觀察。
2.3.1血壓、心率的觀察應用心電監測儀嚴密監測其變化，術后每30min測記1次，穩定后改1次/2`4h，若偏低或有波動，密切觀察引流量，加快輸液速度，必要時輸血。發現心率增快、期前收縮、異位心率、心房纖顫時應及時通知醫生。
2.3.2對體溫的觀察。術后每4h測記體溫1次，至體溫恢復正常后3d改2次/d。若術后體溫持續在38.5度左右或更高，則有食管癌術后嚴重并發癥吻合口瘺的早期癥狀，應密切觀察引流液的性質、顏色、氣味，如發現異常，及時報告。并注意觀察切開有無紅腫、疼痛、灼熱，并注意保護切開，避免局部受壓過久，定時換藥，觀察切開敷料有無滲出。
2.4保持呼吸道通暢。術后在保證患者充分休息的情況下，鼓勵患者采取正確有效的咳嗽，二步咳痰法[3]，及時將痰液排出，防止發生肺不張，痰液粘稠不易咳出時，給予霧化吸入，1次/4h，使呼吸道濕潤，痰液稀釋，易于咳出。
2.5保持胃管通暢及減壓效能。患者術后行持續胃腸減壓，及時抽出胃內液體及氣體，保持胃處于空虛狀態，以減少胃與食管吻合的張力，促進傷口愈合，并可防止胃過度擴張壓迫肺，影響呼吸功能，密切觀察胃液的量、顏色及性質。患者術后第5天一般情況良好，無腹脹，已排氣，予停胃腸減壓。
2.6營養的護理。置胃十二指腸營養管，術后第一天，用無菌注射器推注37-40度的生理鹽水20-50ml，4-6h1次，總量200ml，第二天，將加溫的營養液50-100ml，經十二指腸營養管分次注入，總量1000ml持續5-10天。總量漸增加至2000ml/d。術后第7天停用并拔除營養管。
2.7做好口腔護理及皮膚護理。術后禁食期間給予口腔護理，每次用0.9%氯化鈉溶液漱口4次，囑其勿咽下，保持口腔清潔舒適，口唇濕潤，防止口唇干裂及口腔感染。
2.8心理護理。做好患者的心理護理，及時了解患者的心理異常，予以疏導，使患者樹立戰勝疾病的信心，積極配合手術、治療和護理，安全度過手術期。
3小結
通過對這1例病人的護理，筆者體會到科學的護理對降低食管癌患者術后并發癥及死亡率有極其重要的作用。在護理過程中，要嚴密觀察病情變化，及時發現及時預防并發癥的發生，加強對呼吸系統的護理，營養的護理，各種引流管的觀察與護理，心功能的監護，皮膚護理及心理護理，進行有目的、有計劃的護理以提高患者手術的成功率及生存質量。
參考文獻
[1]譚媛，食管癌術后護理體會[J].臨床合理用藥，2011，4（22）：2541-2542
