時間：2022-12-19 22:29:23
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇口腔護理護理，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【關(guān)鍵詞】腦外科昏迷口腔護理
近年來，隨著交通事故發(fā)生率的升高及高血壓腦出血治療水平的提高，在腦外科經(jīng)常會有上述情況住院的昏迷病人。口腔是病原微生物侵入人體的主要途徑之一[1]，一方面昏迷病人由于不能進食，吞咽，咀嚼功能減弱或受限，口腔的自凈作用和局部粘膜抵抗力減弱，會使大量細菌在口腔內(nèi)繁殖；另一方面，昏迷病人往往病情危重，病程長，經(jīng)常會行氣管插管或氣管切開，吸痰等，機體抵抗力低下，增加了口腔感染的機會[2]。為了更有效地做好昏迷病人的口腔護理，我院腦外科從2007年10月起，通過前瞻性對照研究，運用生理鹽水+1%～3%雙氧水對昏迷病人進行口腔護理，取得了滿意效果。現(xiàn)介紹如下：
1臨床資料
選擇我院腦外科2007年10月至2008年12月住院的昏迷病人60例（入科前有口腔疾病的除外），男42例，女18例，年齡3～76歲，平均42歲，病人均有不同程度的意識障礙。根據(jù)意識障礙分級法[3]。其中淺昏迷18例，昏迷30例，深昏迷12例，昏迷時間最短的3天，最長的89天，均聯(lián)合應(yīng)用2～3種抗生素治療，兩組病人在年齡、性別、意識狀態(tài)、體質(zhì)病情等方面無明顯差異。
2口腔護理
2.1口腔護理的方法
2.1.1兩組病例均由兩名護士共同操作準備好用物，操作前向病人家屬做好解釋工作，說明口腔護理的必要性，以取得病人家屬的理解和支持。若病人有經(jīng)口氣管插管或用帶囊氣管套管，應(yīng)先檢查氣囊充氣是否足夠，以保證氣囊與氣管壁的密封[4]，病人取頭偏一側(cè)，由一名護士固定患者頭部、開口器或氣管插管。用吸引器吸凈口腔及呼吸道的痰液。操作時先借助壓舌板，手電筒照射，觀察口腔粘膜，舌面有無出血、腫脹、潰瘍、霉菌感染及分泌物的性質(zhì)。分泌物定時送檢。
2.1.2對照組按口腔護理操作常規(guī)步驟，用彎血管鉗夾緊浸有生理鹽水的棉球，依次擦洗口唇、牙齒、頰部、舌面及硬腭部。
2.1.3觀察組在口腔護理常規(guī)用物的基礎(chǔ)上，增加干棉球7～8個，浸有1%～3%雙氧水的棉球7～8個。具體步驟：先用生理鹽水棉球濕潤口唇，后用1%～3%雙氧水棉球擦洗一側(cè)牙齒外面，接著用生理鹽水擦洗，同法洗另一側(cè)。然后用彎血管鉗夾緊1%～3%雙氧水棉球依次擦洗一側(cè)牙齒上內(nèi)側(cè)面，下內(nèi)側(cè)面，頰部。同法擦洗另一側(cè)。最后是擦洗舌面及硬腭部。因雙氧水接觸口腔血漬，痰液分泌物時會放出新生氧，產(chǎn)生泡沫，所以要適時地用干棉球吸取多量泡沫。接著用生理鹽水棉球依次擦洗上述部位。
2.1.4兩組患者每天進行2次口腔護理，如是氣管插管患者，每次操作完畢后均應(yīng)洗凈牙墊，更換膠布，固定好氣管插管。操作前后記錄有無口臭、潰瘍、霉菌、皰疹等口腔并發(fā)癥。論文百事通
2.2口腔護理的效果
2.2.1在同等治療情況下，對照組第2天即發(fā)生口臭2例，共發(fā)生口臭10例，第7-14天發(fā)生口腔潰瘍2例，霉菌感染3例，皰疹1例。觀察組發(fā)生口臭1例，霉菌1例。兩組進行比較，對照組的口臭率和口腔感染率明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義
2.2.2實驗室檢查方法均采用同一種方法，同一化驗員。
3口腔護理的體會
3.1口腔護理是基礎(chǔ)護理技術(shù)操作中的一項重要內(nèi)容，是保持口腔清潔，預防疾病的手段之一[5]。腦外科昏迷病人病情危重，生理機能紊亂，不能經(jīng)口進食，創(chuàng)傷脫水及利尿脫水劑的應(yīng)用，致口腔唾液分泌顯著減少，加上氣管插管或經(jīng)常性的吸痰，引起口腔粘膜損傷，使口腔的天然屏障作用減弱；同時因為廣譜抗生素的應(yīng)用導致菌群失調(diào)，增強了細菌在口腔內(nèi)的繁殖。大量的細菌分解產(chǎn)物如吲哚，硫氫基及胺類等，易發(fā)生口臭。因此如何更好的做好口腔護理，就很有必要性。
3.2雙氧水溶液為氧化性消毒劑，含過氧化氫。在過氧化氫酶的作用下迅速分解，釋出新生氧，對細菌成分發(fā)生氧化作用，干擾其酶系統(tǒng)而發(fā)揮抗菌作用。局部擦洗的時候產(chǎn)生泡沫，有利于清除血痂、痰液及口腔分泌物。因此雙氧水溶液有抗菌除臭的效果，能更好的保持口腔清潔，預防并發(fā)癥的發(fā)生。
3.3口腔炎癥的發(fā)生與口腔酸堿度有關(guān)。昏迷病人由于病情危重及復雜，常需應(yīng)用多種藥物，尤其是大量抗生素的使用，易破壞口腔內(nèi)各種微生物間的平衡狀態(tài)，導致口腔酸堿度失衡。而雙氧水使口腔酸堿度維持在正常范圍（PH值6.6～7.1），有效地避免了口腔炎癥的發(fā)生[6]。新晨
3.4昏迷病人在意識障礙的同時伴有不同程度的吞咽障礙，易引起誤吸致吸入性肺炎。因此行口腔擦洗時應(yīng)用彎血管鉗夾緊棉球，每次一個，棉球蘸漱口溶液時不可過濕；操作時細心、輕柔、迅速、不刺激懸雍垂部位；適時用干棉球吸取多量泡沫，必要時再次吸痰，以預防病人誤吸致吸入性肺炎的發(fā)生。
3.5在為昏迷病人做好口腔護理的同時，更有必要對病人的口腔及人工氣道做好濕化護理；注意吸痰的壓力、頻數(shù)、時間、吸痰管的選擇，以盡量避免吸痰對病人口腔、呼吸道粘膜的損傷；仔細觀察并記錄病人口腔炎癥的發(fā)生時間，及時通知經(jīng)管醫(yī)生，以便采取針對性的治療護理。
3.6高濃度的雙氧水長時間應(yīng)用會對口腔粘膜表面造成損傷，但根據(jù)我院腦外科的臨床實踐，稀釋后的雙氧水用于昏迷病人，操作適當，未出現(xiàn)此類不良反應(yīng)。
參考文獻
[1]陳維英.基礎(chǔ)護理學[M].南京:江蘇科學技術(shù)出版社,2000.87.
[2]鄧潔,鄭修霞,宮玉花等.經(jīng)口氣管插管患者口腔護理現(xiàn)狀[J].中華護理雜志,2005,40(8):623-624.
[3]李夢櫻.外科護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.149.
[4]金仙妹,趙建江,王海燕.經(jīng)口氣管插管患者兩種口腔護理方法的比較.中華護理雜志[J],2006,41(1):26.
學生培訓前的口腔護理操作成績以3個月前學習課程結(jié)束后的考核評估得分為準，口腔護理操作平均成績?yōu)椋?9.9±11.2）分，無1人合格。參照《基礎(chǔ)護理技術(shù)操作指導》（第2版），66名學生分組進行強化口腔護理培訓后，按學生班級與學號逆序進入模擬病房考試，考核時由護理專職教師組成兩兩考核小組，根據(jù)《口腔護理技術(shù)操作標準》評分標準，取二者的平均分為考試成績。
評估標準
采用我院護理學專業(yè)教研組制定的《口腔護理技術(shù)操作標準》，滿分為100分。素質(zhì)評價5分，評估患者情況10分，操作前準備10分，操作過程40分，操作后處置10分，操作后質(zhì)量評價10分，護患溝通交流15分。得分＞85分為合格，＞95為優(yōu)秀。
統(tǒng)計學方法
采用SPSS13.0進行數(shù)據(jù)處理。培訓前后操作總成績采用均值±標準差表示，再培訓前后得分采用t檢驗；技能評估得分項正確率采用χ2檢驗；P值＜0.05為有統(tǒng)計學意義。
結(jié)果
1口腔護理操作培訓前后技能得分
培訓前，66名護生口腔護理操作技能評估平均成績?yōu)椋?9.9±11.2）分，無1人合格，尤其是評估患者情況一項得分較差。培訓后，技能評估平均成績?yōu)椋?1.7±5.6）分，合格率達88.5%，優(yōu)秀率為30%，口腔護理各結(jié)構(gòu)因素得分明顯提高。
2培訓前后技能評估各結(jié)構(gòu)因素得分比較
培訓前、后素質(zhì)要求成績無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而評估患者情況、操作前準備等各因素培訓后成績明顯高于培訓前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1
討論
1樹立“實用”思想，明確口腔護理的重要性
口腔護理是護理人員認真評估和判斷患者口腔情況后，及使給予相應(yīng)的護理措施和必要的衛(wèi)生指導，是基礎(chǔ)護理工作的一項重要內(nèi)容，可有效預防疾病及降低院內(nèi)感染的發(fā)生。護生作為護理隊伍的后備新生力量，在培訓中應(yīng)強調(diào)護理操作時理論與實踐相結(jié)合的重要性，從指導思想、具體操作動作及評分標準都要圍繞“實用”二字，做到人人過關(guān)、程序規(guī)范、掌握要點。
2規(guī)范操作，確保護生護理操作水平
臨床口腔護理操作的實況是十分復雜和緊張的，這就要求護生在高壓力和復雜的環(huán)境下仍能規(guī)范和準確地實施操作。護生只有在真實的醫(yī)療環(huán)境下參與患者的口腔護理，才能提高自身護理操作水平。建立口腔護理操作技能評估制度，評價了解護生掌握口腔護理操作技能實情，確保其臨床環(huán)境下操作規(guī)范，有利于培養(yǎng)護生良好的職業(yè)責任感。
3技能評估對護生操作能力的提升有促進作用
技能評估是醫(yī)學教學中評價實踐教學質(zhì)量和了解學生實際掌握程度的重要工具和必要手段。有研究表明，與花相同的時間重復學習相比，技能評估可以延長學生對所學知識的記憶時間，可以幫助學生掌握學習內(nèi)容的要點。因此，建立適宜的技能評估制度對護生掌握實踐技能有促進和推動作用。本次評估發(fā)現(xiàn)：盡管66名護生在3個月前接受過口腔護理操作培訓，但3個月后對學生進行口腔護理操作過程部分（滿分40分）考核時，學生平均得分只有（28.8±4.7）分，這說明絕大部分學生隨著時間的推移，口腔護理操作知識也同理論知識一樣存在遺忘現(xiàn)象。這就需要教育工作者對學生進行技能評估與再培訓，通過再培訓可以延緩學生口腔護理技能退步和遺忘的速度。確保學生在高壓力工作環(huán)境下操作技能規(guī)范、合格。
擦洗法
有研究顯示，單純的沖洗含漱也只能暫時的清除或減少口腔游離的細菌數(shù)量，而要真正的清除定居在牙齒上面的細菌及牙菌斑是需要機械的擦洗，但由于患者張口困難，給護理人員口腔護理帶來了極大的困難而且達不到徹底的清潔，延誤患者的治療，延長患者的住院日。傳統(tǒng)的方法由于深入口腔的止血鉗質(zhì)硬、體積大，操作不靈活，多會引起患者惡心，嗆咳等不適感，甚至引起患者負面情緒。
護理過程中發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的棉球擦拭后其表面光滑，與牙齒接觸摩擦力小，不易清潔牙齒表面的污垢，改進后的方法是將創(chuàng)痛的棉球和鑷子換成紗布即可，而紗布則不同，因其表面粗糙，有孔，擦拭時，摩擦力大，去污力強，易刮出牙齒表面的污垢，并且操作者可以適當?shù)恼{(diào)整擦洗的力度，以免造成損傷，因此將紗布裁剪成條狀，帶好無菌手套后將無菌的紗布條纏繞在義務(wù)人員手指上，蘸濕紗布，對患者可以進行口腔各個面的擦洗。具有柔軟、安全、省時、低耗等優(yōu)點，經(jīng)臨床適用，效果良好。
對觀察組50例(改進擦洗法)及對照組50例(傳統(tǒng)擦洗法)進行試驗，結(jié)果如下。由表中可以看出，對口腔頜面外科患者，綜合護理措施的效果明顯好于傳統(tǒng)的方法。
口腔清潔健康教育
告知患者口腔護理的目的和意義，提高患者的依從性和參與的積極性，以防患者因疼痛拒絕口腔護理，知道患者漱口的方法，對創(chuàng)口愈合較好或疼痛較輕的患者，鼓勵其恢復刷牙，因為刷牙時最接近生理的口腔清潔方式。
體會
隨著護理學的發(fā)展，護理工作不只是按時執(zhí)行完成醫(yī)囑，最重要的保證在做好有效的護理的同時可以使患者趕到舒適，人們對護理的需求日益增高，口腔護理已不單單是清潔口腔，口腔護理已從單純的預防疾病，發(fā)展為保持身體健康，提高科學水平的科學技術(shù)，因此，護理人員有責任從維持口腔清潔出發(fā)提高患者的生活質(zhì)量。
口腔護理更注重了人性的關(guān)懷，舒適是人的最基本的需求，在同樣的口腔護理操作中，我們要不斷地探索，發(fā)現(xiàn)新的理念，新的技巧，考慮其口感舒適，視覺舒適，及心理舒適，全面評估，取得良好的效果，希望以上經(jīng)驗?zāi)芷鸬搅己玫闹笇ё饔茫軌蚋玫胤?wù)于患者，減輕不適，早日康復。
作者：馮娜賈麗紅任冬霞黨微彭春霞杜文萍單位：太原第二醫(yī)院
1資料與方法
1.1一般資料
選取2009年1月至2011年10月在廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院ICU住院的患者60例，以入院時間的先后順序?qū)?0例患者隨機分為試驗組和對照組各30例。60例患者中，男39例，女21例;年齡12～93歲;外科大手術(shù)術(shù)后8例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病12例，呼吸系統(tǒng)疾病22例，多發(fā)傷6例，其他12例。2組患者在入組時的性別、年齡、疾病分類、機械通氣時間、治療方式等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P﹥0.05)，具有可比性。
1.2病例選擇標準
①無口腔疾患、插管前無肺部感染的患者;②機械通氣時間超過48h以上;③口咽部清潔開始時間在機械通氣開始24h內(nèi);④排除無創(chuàng)機械通氣和插管時已有肺部感染、口腔疾患、放療化療及使用激素者。
1.3口腔護理方法
2組患者每天均清潔口腔3次，整個操作過程液體的停留時間不少于5min，每次擦洗及沖洗所用銀連含漱液(或生理鹽水)的劑量為150～200mL。1.3.1對照組采用生理鹽水進行常規(guī)口腔護理。按照《新編護理學基礎(chǔ)》［10］中的口腔護理標準，采用生理鹽水棉球進行常規(guī)的口腔擦洗。1.3.2試驗組采用銀連含漱液進行口腔擦洗和口腔沖洗。口腔護理由ICU經(jīng)過專業(yè)培訓的護士完成。操作過程由2位護士協(xié)同完成。首先將患者頭部抬高30度，頭偏向一側(cè)，取下固定氣管插管和牙墊的3M膠布，一位護士一手妥善固定氣管插管和牙墊，另一只手用注射器抽取銀連含漱液注入口腔，另一位護士用無菌吸痰管同步抽吸口腔內(nèi)的分泌物，反復多次進行;其次，用銀連含漱液棉簽或棉球清潔口腔及附著在氣管插管上的分泌物，最后用銀連含漱液沖洗口腔，吸盡口腔內(nèi)的分泌物，更換消毒牙墊，用清潔的3M膠布固定氣管插管和牙墊。在沖洗的過程中應(yīng)防止誤吸，保證氣囊充氣，氣囊充氣時用測壓裝置測定壓力，臨床上通常以注入的氣體剛好能封閉氣道，聽不到漏氣聲后再注入0.5mL氣體為宜，一般注入7～10mL氣體，保證氣管與氣管導管之間的縫隙處于密閉狀態(tài)，以防止沖洗液誤吸。
1.4評價指標
①VAP的發(fā)生率:VAP的診斷標準按照美國疾病控制中心關(guān)于醫(yī)院獲得性肺炎的標準評定［11］;②每天監(jiān)測四時體溫;③每天查血常規(guī)，主要觀察白細胞(WBC)計數(shù)及中性粒細胞所占比例;④每3天肺部X線檢查1次;⑤口腔護理前后采用無菌痰液收集器收集下呼吸道分泌物進行微生物培養(yǎng)、分離、鑒定，比較細菌種類和數(shù)量的變化。⑥口腔并發(fā)癥(口腔粘膜糜爛、口腔潰瘍、口臭)的臨床觀察時間為10d，10d內(nèi)停止機械通氣的，則觀察至拔管后48h。
1.5統(tǒng)計方法
全部數(shù)據(jù)整理、核對后由雙人錄入計算機，用SPSS17.0軟件包進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。
2結(jié)果
2.1試驗后
2組VAP發(fā)生率、X線檢查、痰培養(yǎng)及口腔并發(fā)癥比較表1結(jié)果顯示:試驗后試驗組的VAP發(fā)生率、X線檢查心肺見感染灶、痰培養(yǎng)見致病菌生長和口腔糜爛、口腔潰瘍、口臭等口腔并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著低于對照組，2組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。
2.2試驗后
2組患者的體溫、白細胞及中性粒細胞數(shù)的比較表2結(jié)果顯示:試驗后試驗組患者的體溫和白細胞數(shù)、中性粒細胞數(shù)均顯著低于對照組，2組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。
3討論
【關(guān)鍵詞】護理專業(yè)；口腔護理；基本操作法
1教材分析
1.1使用的教材
課程使用的教材是由李曉松主編，人民衛(wèi)生出版社出版的《基礎(chǔ)護理技術(shù)》，該教材以打造高素質(zhì)實用型人才為原則，強調(diào)培養(yǎng)學生過硬的護理實踐技能，專供高職高專護理專業(yè)使用，具有一定的針對性。
1.2教學內(nèi)容
口腔護理出自本教材的第六章———病人的清潔衛(wèi)生中第一節(jié)部分。《基礎(chǔ)護理技術(shù)》包括的護理的基本理論、基本知識和基本技能。《基礎(chǔ)護理技術(shù)》是所有護生學習其他臨床護理課程的基礎(chǔ)也是今后從事臨床護理工作的必備。《口腔護理》不僅是第六章（病人的清潔衛(wèi)生）中的一個重要知識點，該操作也是22項基本操作中臨床應(yīng)用較廣的一項。
1.3教學目標
根據(jù)教學內(nèi)容的分析，考慮到學生已有的認知結(jié)構(gòu)及心理特征，通過本次課的學習，學生在知識方面熟悉義齒的清潔與護理，掌握特殊病人的口腔護理。能力方面讓學生學會義齒的護理，能夠為特殊病人做口腔護理。情感方面在操作中培養(yǎng)學生的愛傷觀念，以及嚴謹、認真的工作態(tài)度。
1.4教學重點難點分析
在教學過程中應(yīng)突出重點，突破難點。由于學生以前沒有接觸過護理專業(yè)相關(guān)的操作，并且高職校培養(yǎng)高素質(zhì)技能型的人才，因此，操作過程及注意事項既是本次課的重點也是本次課的難點。
2學情分析
本次課的授課對象是2013級高職護理班的學生，課前經(jīng)過調(diào)研，對她們有了一定的了解，本年級學生已經(jīng)學習了一些醫(yī)學基礎(chǔ)課，對口腔的解剖和生理功能都有所了解。并且他們是初中畢業(yè)，那么已經(jīng)具備了一定的觀察、分析、記憶和解決問題的能力，再有她們是護理系的同學對于護理學的基礎(chǔ)課尤其是護理操作充滿了學習的興趣，好奇心也較強，善于模仿。這些特點是教學的重要資源。但是她們還未涉及臨床護理各學科，對許多疾病的知識不是很了解，例如，學習血液病人的口腔護理時，要求動作輕柔，他們就不能夠理解，其次，學生們的臨床護理思維模式還未建立，針對這些不足在教學設(shè)計中，我首先要考慮培養(yǎng)學生的學習興趣，補充介紹相關(guān)疾病的醫(yī)學知識，進而引導他們按照正確的護理學知識體系思考問題；還要重點培養(yǎng)學生的創(chuàng)新精神和實踐能力，為日后走上臨床護理工作崗位，打下了堅實的基礎(chǔ)。
3教學方法
3.1教法
教學方法是完成教學任務(wù)的手段，在教學過程中，不僅要使學生“知其然”，還要使學生“知其所以然”。在采用“教師為主導，學生為主體”的原則下，展現(xiàn)獲取理論知識、解決實際問題的思維過程。《基礎(chǔ)護理技術(shù)》是一門實踐性很強的課程，為了提高本次課的教學效果，因此采用講授法、演示法、啟發(fā)法以及體驗式教學法等教學方法。“授人以魚不如授人以漁”，對學生來說，不僅是學到了什么，更重要多的是教會學生如何來學。講授法使教師系統(tǒng)的傳授知識，充分發(fā)揮教師的主導作用。教師與學生之間的平等協(xié)作關(guān)系體現(xiàn)的淋漓盡致。演示法，利用圖片直觀的演示、激發(fā)興趣，活躍課堂的氣氛。啟發(fā)法，讓學生相互討論，自主探究，引導學生發(fā)散思維的培養(yǎng)。體驗式教學法，讓學生積極主動地參與到教學活動中來，使他們在活動中得到認識和體驗，產(chǎn)生實踐的愿望。
3.2學法
為了使學生從“學會”向“會學”轉(zhuǎn)變，成為學習的真正主人。這節(jié)課在培養(yǎng)學生的學習能力方面主要采取思考評價法，讓學生從思考中學會學習；自主探究法，激發(fā)學生學習的興趣，可以自己發(fā)現(xiàn)問題，進而解決問題；觀察法，讓學生學會觀察，掌握操作的要領(lǐng)和細節(jié)；互動學習法，示教以后注意師生互動，讓學生上來回示，發(fā)現(xiàn)問題，及時指出、糾正。
4教學過程
在本節(jié)課程的教學過程中，利用90分鐘完成教學目標。首先，第一部分，啟發(fā)教學，激發(fā)討論，導入新課，需要5分鐘。將教學內(nèi)容轉(zhuǎn)化為具有潛在意義的問題，通過圖片展示出來，讓學生產(chǎn)生強烈的問題意識，啟發(fā)學生思考，讓學生的學習過程變?yōu)橄炔孪耄^而緊張的沉思最后想尋找答案，讓學生帶著問題和興趣進入今天新課的內(nèi)容。接著，第二部分，提煉精髓，理實結(jié)合，講授新課，大概要45分鐘。展示教學目標，依據(jù)教學目標提煉學生需要掌握的五大知識點：口腔常用漱口溶液、義齒的清潔與護理、特殊口腔護理的評估、注意事項及操作方法。操作方法既是教學重點又是教學難點，對于重難點的突破將采用如下的教學的流程：講授過程結(jié)合多媒體圖片及實物，讓同學們對一些沒有接觸的物品有直觀的認識，例如，口腔常用漱口溶液、口腔護理評估的用物在講解的時候配合圖片和實物，便于同學們認識、理解、記憶。第一次示教讓學生對口腔護理有了一個大概的了解，下面再將操作過程提煉，用一下簡潔的關(guān)鍵詞將整個流程串連起來，這樣學生記憶起來就方便許多，為了加深關(guān)鍵流程的記憶和理解在第二次示教之前會針對關(guān)鍵流程提出一些問題，例如，為什么要數(shù)棉球的個數(shù)？為什么不是血管鉗去夾取治療碗內(nèi)的棉球呢？操作中動作要求是什么樣的呢？讓學生帶著問題和疑問再進行第二次的示教，示教過程中注意講解、答疑，使同學們能夠盡快的掌握新的知識。然后，第三部分利用35分鐘進行個人回示，分組體驗，自我評價。在這個練習階段選擇一些學生上來回示一些關(guān)鍵動作，比如，用血管鉗、鑷子擠棉球，開口器的使用方法，及時糾錯，檢測學生的掌握情況，接著會讓學生分組練習，先仿真再全真，即先在模型上做，然后同桌之間互相練習，最后選一些代表上來就口腔護理后的感受和為病人做口腔護理時的注意事項上做一個自我評價，當然老師的總結(jié)和糾錯貫穿于整個過程中。最后的5分鐘，復習小結(jié)，課后習題，布置作業(yè)。進行內(nèi)容小結(jié)，可以讓學生對于整節(jié)課的內(nèi)容有一宏觀上的認識，通過幾道選擇題如護士資格考試復習題，既可起鞏固新課作用，同時還可測試本次課的教學效果。通過案例分析開闊學生的思維，讓學生學會運用所學的知識去解決臨床的實際問題。布置作業(yè)：習題集同時明確下節(jié)實訓課練習內(nèi)容，督促學生重視練習，為下次實訓課做準備。
5資源整合
在準備教學階段，充分利用資源收集、整合。校內(nèi)資源主要是來源于各老師之間的交流，以及校內(nèi)比賽的不斷總結(jié)的經(jīng)驗；行業(yè)資源主要是社會實踐，臨床行業(yè)前沿及其他的合作院校提供的信息；信息化資源，是通過網(wǎng)絡(luò)學習，得知最新的發(fā)展方向和研究成果。
6教學反思
本次課通過前面理論課所打下來的基礎(chǔ)，上起來比較容易，學生容易理解并記住，演示效果較好。縱觀本節(jié)課，覺得做到了以學生為主體，突出崗位技能，結(jié)合臨床，調(diào)動學生學習積極性。但是也存在著不足，比如，忽略了由于學生多，導致紀律難以維持；課堂時間短，學生練習不熟練等問題。綜上，為了提高下次課的質(zhì)量，做了如下的改進措施：將學生課堂表現(xiàn)記入平時成績，并且增加課外開放時間。
7結(jié)束語
【關(guān)鍵詞】昏迷病人；口腔護理；口腔酸堿度
加強對口腔的護理工作不僅能夠提高口腔的清潔度，降低口臭的出現(xiàn)，還能避免細菌入侵人體的生理器官，具有十分重要的作用。但是對于昏迷病人來說。他們不具有相應(yīng)的主觀能動性，不能開展相應(yīng)的口腔護理工作，因此就需要護理人員輔助完成。在這一過程中，如果不能選用有效的方式對這類病人進行護理工作，極有可能造成口腔炎的發(fā)生，對病人的身心發(fā)展都會產(chǎn)生不利的影響，因此，為了進一步的改善這一問題，本文中重點采用兩種不同的方式開展口腔護理工作，并且進行對比，最終尋找出有效的護理方式，減輕病人的身心痛苦。
1、臨床資料
在2014年～2015年重型顱腦外傷致昏迷病人88例，年齡22～66歲，昏迷時間7～64d，均聯(lián)合使用抗生素7d以上，并大劑量激素應(yīng)用。用生理鹽水做口腔護理，昏迷第2d起發(fā)生口臭32例，第7d起發(fā)生口腔潰瘍6例、皰疹4例，第8～15d發(fā)生霉菌14例。1994～1996年重型顱腦外傷致昏迷病人98例，年齡24～70歲，昏迷時間7～68d，均聯(lián)合使用抗生素7d以上，并大劑量激素應(yīng)用。做口腔護理的同時先測定pH值均在510～6.0之間，選用了1.5%碳酸氫鈉做液口腔護理，病人發(fā)生口臭2例，皰疹1例。
2、兩組口腔護理效果
針對昏迷的病人，開展兩種不同類型的口腔護理工作。其一是使用生理鹽水進行口腔護理；其二是采用濃度為1.5%的碳酸氫鈉進行口腔護理，根據(jù)對這兩種護理方式的最終效果進行相應(yīng)的對比，最終得出以下結(jié)論。
首先采用生理鹽水對口腔進行護理的例數(shù)為88人，而采用碳酸氫鈉進行護理的人數(shù)為98人，前者患者具有口臭的例數(shù)較多，達到32人，而后者僅僅具有2人。由此可以推斷出，采用生理鹽水進行口腔護理出現(xiàn)口臭的幾率較大，相反，使用1.5%碳酸氫鈉進行口腔護理出現(xiàn)口臭的情況較少，僅僅占據(jù)實驗例數(shù)的2.04%。
其次，避免口腔炎癥的出現(xiàn)是進行口腔護理的重要目的之一，在對比的實驗過程中，口腔炎癥的主要表現(xiàn)形式為霉菌、潰瘍以及皰疹，這三種類型的炎癥是經(jīng)常出現(xiàn)的，采用生理鹽水組進行護理的過程中，出現(xiàn)炎癥的情況較多，其中霉菌的感染人數(shù)最多，而最少的皰疹感染人數(shù)也多達4例。相反，采用碳酸氫鈉進行口腔護理的人數(shù)中，基本上沒有出現(xiàn)感染的情況，僅僅具有1例因為皰疹而受到口腔感染，可見后者的口腔護理效果是十分顯著的。在實際的護理工作中，可以采用濃度為1.5%的碳酸氫鈉對昏迷的病人進行口腔護理，以達到避免口腔炎發(fā)病的目的。
3、口腔護理要點
針對上文的論述，可以得到這樣一個結(jié)論，在實際的工作中，開展口腔護理工作最重要的就是選對口腔護理的方式，這樣才能保證昏迷病人免受口腔炎的困擾，達到保護口腔的目的。在實際的工作中，主要應(yīng)該從以下幾個方面入手，以達到理想的口腔護理效果。
3.1測試口腔酸堿度
在進行具體的口腔護理工作前，要事先開展口腔酸堿度的測試，首先將測試的試紙放入口腔中，使其受到唾液的浸潤，并且持續(xù)一段時間，大約10s后取出試紙，觀察測試結(jié)果，并且與標準試紙進行相應(yīng)的比較，最終所得到的數(shù)據(jù)就是該病人的最終口腔酸堿度結(jié)果。取得口腔酸堿度的結(jié)果能夠有效的幫助護理人員對昏迷病人開展相應(yīng)的護理工作，在今后的工作中，應(yīng)該重視這一環(huán)節(jié)的檢測，以作為重要的理論性依據(jù)。
3.2護理工作要細致認真
不同于一般的護理工作，因為昏迷病人的特殊性而決定了對于這類病人的護理工作更應(yīng)該細致認真，這樣才能有效的避免病人出現(xiàn)口腔炎的可能性。因此，護理工作不能僅僅存在于形式之中，更重要的是展現(xiàn)出專業(yè)的護理水準。首先應(yīng)該對患者的口腔進行全面而細致的清潔，保證達到規(guī)定的清潔程度，因為昏迷病人與一般的病患不同，這類病人的吞咽功能往往較慢，口腔不能進行自潔處理，因此護理人員更應(yīng)該重視起相應(yīng)的口腔清潔工作，以達到降低口腔痰液的分泌。
具體的操作步驟可以分為幾下幾點。①用壓舌板撐開頰部先用吸引器吸凈積聚在頰部的分泌液，然后用1.5%碳酸氫鈉液紗布球擦洗牙齒外側(cè)。②用開口器撐開口腔，先吸凈口腔內(nèi)的痰液及分泌液，然后用1%雙氧水擦凈口腔內(nèi)的血跡與痰跡，再用1.5%碳酸氫鈉擦洗牙齒內(nèi)側(cè)、咬合面、舌面、舌下及腭部，特別注意擦凈牙間隙內(nèi)的殘渣。③在操作中必須用手電照明，加強對病人口腔粘膜的觀察，注意有無充血、水腫、糜爛、潰瘍、霉菌感染及分泌液的性質(zhì)。④對煩躁病人要固定好頭部，操作中動作宜輕，以免損傷粘膜，在做口腔護理中，要用彎止血鉗夾住紗布球，避免造成氣管異物，同時紗布球不可過濕。
3.3加強護理次數(shù)
口腔護理每天3次，如病人嘔吐頻繁及合并顱底骨折口腔內(nèi)血性分泌液多可增加次數(shù)保持口腔清潔，同時使口腔pH值維持在正常范圍。
4、討論
口腔是病原微生物侵入機體的途徑之一，腦外傷致昏迷病人口腔炎的發(fā)病率較高，如何有效地做好口腔護理是護理工作中不斷探討的問題，多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，口腔pH值的變化與口腔炎的發(fā)病率有關(guān)。口臭及口腔感染的原因主要有以下幾點。
首先，高熱、昏迷和禁食病人，由于機體抵抗力降低，口腔自潔作用減弱，加上創(chuàng)傷、脫水和用藥可使口腔的唾液分泌顯著減少，致口唇干裂，粘膜損傷，使屏障作用減弱；大量抗生素的應(yīng)用，使口腔內(nèi)的正常菌群失調(diào)，細菌迅速繁殖，并分解糖類，使堆積于齦緣軟垢及嵌塞于牙間隙和齲洞內(nèi)的食物發(fā)酵腐敗，產(chǎn)生吲哚、硫氫基和氨類物質(zhì)等，引起口干、口臭、口腔腫脹、潰瘍、糜爛。其次，在生理條件下，口腔內(nèi)寄居著十余種細菌，菌群間相互制約、相互依賴，維持相對平衡狀態(tài)，故正常口腔酸堿度以6.6～7.1。重型顱腦外傷昏迷機體免疫力下降，同時長期聯(lián)合使用抗生素、激素，造成口腔內(nèi)菌群失調(diào)，使口腔酸堿度均在5.0～6.0之間間，適宜微生物生長繁殖。
關(guān)鍵詞：口腔護理；飲食干預；口腔潰瘍；影響
引言
口腔潰瘍是一種常見的口腔疾病，主要發(fā)病部位為口舌邊沿、嘴唇內(nèi)側(cè)和臉頰粘膜等部位，一般表現(xiàn)為白色的潰瘍面等，對患者正常飲食有著很大的影響[1]。引起口腔潰瘍是多種因素共同作用的結(jié)果，主要因素包括：①遺傳因素：如父母雙方均患有復發(fā)性口腔潰瘍時，其子女約有80%-90%的患病率，若雙親之一患此病時，其子女約有50%-60%的患病率。②飲食因素：如飲食不規(guī)律，經(jīng)常食用油炸辛辣刺激性食物會大大增加口腔潰瘍的發(fā)生率。③精神緊張，情緒低落：在情緒低落、精神緊張或睡眠不足的情況下很容易引發(fā)口腔潰瘍的發(fā)生。但主要因素是營養(yǎng)不良，由于口腔潰瘍會導致患者進食不暢，甚至沒辦法進食，如果病情更加嚴重的話會使患處感染，給健康帶來很大的的威脅[2]。所以對口腔潰瘍患者來說，實施口腔護理可以促進口腔潰瘍的愈合，讓患者快速恢復健康。本研究中對實施口腔護理與飲食干預增強口腔潰瘍的治療效果進行了分析，報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選擇2016年3月至2017年3月收治的口腔潰瘍患者90例，其中男性患者46例，女性患者44例，年齡18-75歲，平均年齡為43歲，潰瘍數(shù)目1-6個，隨機把90例患者分為觀察組和對照組各45例,觀察組中男24例，女21例，年齡18-74歲，潰瘍數(shù)目1-6個；對照組中男22例，女23例，年齡18-75歲，潰瘍數(shù)目1-5個。兩組患者在臨床資料上無統(tǒng)計學差異（P>0.05），可以進行比較。
1.2方法
對照組給予口腔護理，用雙氧水擦拭口腔潰瘍患處，噴錫類散，每日4次；給予250ml生理鹽水中加入20ml的2%利多卡因、8U的胰島素、300萬U干擾素、10片粉末狀的維生素B；每次含適量作用于患處，進行漱口，每日4-6次。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，增加了飲食干預，具體方式是：先向患者和患者的家屬講解合理飲食對治療口腔潰瘍的影響，接下來按照患者的年齡、身高、體重和患病程度為患者制定有針對性的飲食計劃，幫助患者選擇應(yīng)該攝入食物的種類和數(shù)量，以及正確的烹制手法；最后是為患者營造一個舒適的環(huán)境，幫助患者增加食欲。
1.3評價的指標
觀察并記錄這兩組患者治愈口腔潰瘍的時間、恢復進食的時間及進食達標率。確定這兩組患者的進食是否達到標準《中國居民膳食營養(yǎng)素推薦攝入量標準》，結(jié)果以實際進食量/標準進食量≥90%為達標，否則為不達標。
1.4統(tǒng)計學方法
應(yīng)用軟件SPSS18.0進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采取率表示，采用χ2檢驗，計量資料采取平均值±標準差表示，采用t檢驗，以P<0.05表示差異具有明顯的統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
2.1觀察組和對照組治愈口腔潰瘍時間和恢復進食時間對比
觀察組45例患者治愈口腔潰瘍的時間為（4.11±1.28）d，恢復進食時間為（2.65±1.38）d。對照組45例患者治愈口腔潰瘍的時間為（7.91±2.23）d，恢復進食時間為（7.12±1.36）d；觀察組的治療效果明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。
2.2觀察組和對照組患者進食達標率對比
觀察組45例患者進食達標率為主食96.97%、蔬菜90.91%、水果93.94%、雞蛋牛奶90.91%、肉類87.88%。對照組45例患者進食達標率為主食27.27%、蔬菜45.45%、水果39.40%、雞蛋牛奶51.52%、肉類21.21%；觀察組的治療效果明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。
3討論
口腔潰瘍是一種常見的口腔粘膜疾病，發(fā)作時疼痛非常明顯，對患者的工作和生活造成了很大的影響。口腔潰瘍的發(fā)生與許多因素相關(guān)，如細胞免疫功能降低;腹脹、腹瀉或便秘等消化系統(tǒng)疾病;內(nèi)分泌變化;遺傳因素；精神緊張、睡眠狀況不佳等精神因素;缺乏微量元素鋅、鐵、葉酸、維生素bl2等其他因素。口腔潰瘍分為復發(fā)性口腔潰瘍、創(chuàng)傷性口腔潰瘍、感染性口腔潰瘍和癌性潰瘍[3，4]。在日常飲食中使口腔粘膜受到食物的摩擦和刺激發(fā)生破損，會容易出現(xiàn)口腔潰瘍癥狀，例如，很多患者會由于食用了咖喱、酸醋、辣椒等刺激性食品或食用了堅果、炸牛排、炸雞腿等過于粗糙堅硬的食物而發(fā)病。因此在生活中需要避免這些因素對口腔粘膜的影響[5]。注意口腔衛(wèi)生需要做到早晚刷牙，并養(yǎng)成飯后及時漱口的習慣，以有效減少口腔內(nèi)的相關(guān)病菌，并防止食物殘渣對口腔粘膜造成刺激導致口腔潰瘍癥狀的發(fā)生、加重，可以使用清水或藥物漱口液漱口。飲食均衡，如果機體的營養(yǎng)失衡，容易使身體的免疫能力降低，這樣會增加口腔潰瘍等疾病發(fā)生的可能性，所以在日常飲食中需要注意營養(yǎng)的均衡，不偏食、挑食，可以多食用新鮮的果蔬等含維生素B族多的食物，少食用腌制食品、筍類等易導致口腔潰瘍發(fā)生和加重的食物[6]。治療口腔潰瘍使用漱口液，它實現(xiàn)了對潰瘍患面及周圍的完全浸泡，而且治療效果較明顯，作用較溫和。利多卡因有止痛的作用；干擾素有調(diào)節(jié)免疫力的效果，可以提高患者的抗感染能力；胰島素有助于蛋白質(zhì)的合成，提高口腔黏膜的恢復能力；維生素B可以保證和完善黏膜上皮的完整[7，8]。均衡全面的營養(yǎng)對治愈口腔潰瘍有著很大的推進作用，利用飲食干預可以實現(xiàn)對患者營養(yǎng)的補充，讓其達到均衡，縮短患者恢復飲食的時間，避免口腔潰瘍的進一步惡化。總之，口腔護理配合漱口可具有抗菌、止痛、提高免疫力、加快修復黏膜上皮細胞和保證其完整性等優(yōu)點，達到快速治愈口腔潰瘍的效果。利用合理飲食干預可以讓患者的營養(yǎng)保持均衡，提高免疫力。口腔護理與飲食干預的結(jié)合說明實施口腔護理與飲食干預可以有效快速地治愈口腔潰瘍，讓患者的營養(yǎng)達到均衡。
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【關(guān)鍵詞】口腔護理；臨床研究；護理理念
【文章編號】1004-7484（2014）06-3736-01
1口腔護理的念
口腔護理是研究預防保健、治療疾病及健康過程中口腔護理理論與技術(shù)的綜合性應(yīng)用學科。從廣義上講是對口腔所具有的飲食、咀嚼、吞咽、美容以及促進唾液分泌等一切功能的護理，著眼于口腔清潔是狹義的口腔護理。臨床口腔護理是通過采取一定的方法，結(jié)合相應(yīng)的口腔護理用具，選擇適當?shù)目谇蛔o理液，以達到清潔濕潤口腔，清除菌斑，預防或減輕口腔異味，觀察口腔內(nèi)的變化，提供病情變化的信息，預防口腔感染、吸入性肺炎等，改善患者的生活質(zhì)量【1】。
2口腔護理的意義
口腔是人體的一個重要器官， 它是消化道的起端， 擔負咀嚼、味覺、消化、語言、輔助呼吸等重要功能， 保持口腔良好的功能， 對一個健康人是非常重要的， 對于病人則意義就更為深遠特別在危重病人的護理中， 口腔護理不認真， 就有可能出現(xiàn)并發(fā)癥，甚至危及生命。如化療的病人因化療過程中， 藥物除對腫瘤細胞有殺傷力外， 對正常的血細胞和組織細胞也有殺傷作用， 可使病人抗感染的能力下降， 易致或加重口腔發(fā)生病變，高熱病人的全身代謝及功能均有不同程度的變化， 由于長時間的高熱致體液消耗大， 口腔唾液分泌減少， 抗病能力下降， 大量細菌繁殖， 導致口腔感染的發(fā)生因此加強病人的口腔護理【2】， 保持清潔衛(wèi)生， 是提高護理質(zhì)量的重要保證。
3口腔護理的對象
一般病人和自理能力缺陷的病人，如： 昏迷、高熱、禁食鼻飼、口腔疾病或口腔手術(shù)、化療病人、危重病人、某些手術(shù)前后的病人。指導自理病人完成有效的、正確的口腔清潔和保健活動， 協(xié)助自理缺陷的病人完成口腔清潔的措施， 檢查口腔， 早期發(fā)現(xiàn)口腔疾病， 早期治療。危重病人中一些重癥顱腦損傷的患者、器官移植的患者需要行氣管插管或氣管切開， 每天高質(zhì)量的口腔護理是預防口腔并發(fā)癥和肺部感染的重要方法之一【3】。
4 口腔護理的方法
4.1一般口腔護理：指日常的口腔清潔活動由護理人員指導和協(xié)助由病人自己進行口腔清潔的護理活動
4.2 特殊口腔護理：特殊口腔護理是指護理人員針對某些病人， 準備特殊的溶液與用物， 完全為病人進行口腔清潔的護理活動【4】。
4.2.1對經(jīng)口氣管插管患者口腔護理：陳莉【5】等選取經(jīng)口氣管插管患者采用口腔沖洗及擦拭后使用美容小噴瓶將口泰（復方洗必泰含漱液）霧化噴灑在口腔內(nèi)，定期觀察并記錄發(fā)生口臭、口腔炎癥和呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的病例數(shù)，實驗結(jié)果顯示有效地提高經(jīng)口氣管插管患者的口腔護理質(zhì)量，在預防患者口臭、口腔感染和VAP中效果顯著，避免了傳統(tǒng)口腔護理法易使患者發(fā)生誤吸及意外拔管的危險，增加了病人的舒適度，降低了治療成本。
4.2.2對重型肝炎患者口腔護理：魏建梅【6】等選取重型肝炎患者采用改良口腔護理法（口腔沖洗刮法加擦洗法），觀察口腔患者霉菌、呼吸道深部分泌物細菌培養(yǎng)、口腔潰瘍及HAP發(fā)生率等得出結(jié)論顯示改良口腔護理法對預防重型肝炎HAP有著預防作用，并可縮短重型肝炎患者的住院時間、減輕患者痛苦、降低住院費用及病死率。
4.2.3對急性腎衰竭少尿期患者口腔護理：劉靜【7】等選取急性腎衰竭少尿期患者采用護理人員協(xié)助病人先用溫水漱口， 再用漱口液含漱1-2min 輕輕擺頭后吐出， 反復2-3次，， 再用少許牙膏和牙刷進行刷牙這種。改良口腔護理法使病人易于接受和舒適感增加， 使急性腎衰竭少尿期病人減少了口腔感染發(fā)生率， 避免病情加重。
4.2.4對呼吸機相關(guān)性肺炎患者口腔護理：魏君【8】等選取行氣管插管，呼吸機輔助呼吸48h 以上患者采用傳統(tǒng)擦洗法，加用口腔刷洗，每日早晚各1 次，即應(yīng)用電動牙刷刷洗清除牙菌斑同時沖洗液在口腔不斷的循環(huán)流動，沖擊寄居或附著于口腔黏膜、舌面、齒縫中的微生物，使之隨著不斷的沖洗脫落而被吸出，之后用止血鉗夾著棉球在齒、頰、腭各面擦洗，兩種方法起到協(xié)同作用，減少牙菌斑形成，起到預防呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生的作用，可有效降低呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率。
4.2.5對舌癌根治術(shù)后患者口腔護理：丁小萍等【9】選取舌癌根治術(shù)后患者采用長棉簽擦洗口腔聯(lián)合沖洗后康復新液含漱護理。采用長棉簽擦洗，避免了血管鉗硬和冷引起的不適感，減輕碰觸創(chuàng)口引起的疼痛；長棉簽擦洗結(jié)合物理性沖洗能更進一步達到清潔口腔的目的；康復新液為純中藥生物制劑，可通利血脈、養(yǎng)陰生肌因含有一種獨特的多元醇及肽活性物質(zhì)，外敷或含漱可改善局部血液循環(huán)，消除炎癥、水腫，增強機體免疫力。本研究顯示，應(yīng)用長棉簽擦洗口腔聯(lián)合沖洗后康復新液含漱，使患者口腔異味輕、舒適度高、潰瘍發(fā)生率低、口腔細菌生長數(shù)減少。
綜上所述， 口腔感染的危害相當大， 輕者使患者感覺局部疼痛， 重者會并發(fā)全身敗血癥， 甚至危及生命。作為醫(yī)務(wù)人員， 如何在工作中去減輕患者的痛苦， 是我們的責任。口腔護理不能光看道表面的清潔， 而是要達到口腔內(nèi)沒有菌斑存留【10-12】。那么， 不斷探索口腔護理用具的使用觀察口腔p H 值的變化及漱口溶液的選擇， 都不同程度地可以預防口腔疾病的發(fā)生， 護理就是要把握好各個操作環(huán)節(jié)， 確保口腔護理真正到位， 確實有效。
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1．1危重癥患者口腔感染
正常情況下，人的口腔是一個完整的生態(tài)系統(tǒng)，通過喝水、進食、刷牙、漱口、唾液循環(huán)等自凈作用；唾液分泌的乳酸過氧化物酶和葡萄糖氧化酶有一定的殺菌作用，因而很少發(fā)生口腔感染。機械通氣患者因無法經(jīng)口進食、唾液分泌減少，口腔自凈作用和去除微生物能力下降，局部口腔黏膜抵抗力減弱，牙齒表面形成病原菌生物膜和牙菌斑；其次此類患者往往病情危重，病程長，且不能經(jīng)口進食，易發(fā)生營養(yǎng)不良，造成機體免疫力下降；另外經(jīng)口氣管插管患者口腔護理因氣管導管和牙墊的存在患者耐受性差，導管易脫出，護士口腔護理操作視野減少，口腔護理難度大大增加，難以有效清潔口腔，易造成口腔護理不到位，引起口腔感染。口腔衛(wèi)生不良易導致口腔健康狀況惡化和VAP發(fā)病率增加。
1．2口咽部病原菌誤吸和移位
有研究資料報告，VAP患者下呼吸道分泌物中分離到的菌株與發(fā)病前定植于口咽部的菌株分子生物學具有同源性，口咽部革蘭陰性菌的寄植與VAP發(fā)生有直接的關(guān)系。一般情況下約有10％的健康人口咽部有革蘭氏陰性菌，而住院和應(yīng)激可顯著增加病原菌的定居，危重患者則達70％～75％。機械通氣患者咽部與下呼吸道的屏障直接受到損害，一過性氣管導管氣囊壓力下降、改變或氣道管徑的改變都會引起口咽部分泌物經(jīng)氣管內(nèi)壁與導管間隙進入下呼吸道，也是形成VAP病原菌重要來源。
1．3加強口腔護理預防VAP
（1）通過口腔的機械清洗和藥物殺菌，可以清除牙菌斑，降低口咽部病原菌的定植，預防口腔內(nèi)病原菌移位入下氣道引起VAP；（2）口腔護理可以鍛煉患者的吞咽功能并刺激唾液分泌，促進患者口腔功能恢復，預防口咽部病原菌誤吸入肺部，引起吸入性肺炎。
2口腔護理方法
近幾年國內(nèi)外學者在機械通氣患者口腔護理方法預防VAP方面進行了大量的研究，更加注重其操作方法的個體化、多樣化和效果評價，目前主要的方法有擦拭法、沖洗法、牙刷刷洗法、綜合法。
2．1棉球擦拭法
國內(nèi)最傳統(tǒng)的口腔護理方法，用相應(yīng)的口腔護理溶液濕潤棉球后，按照一定的先后順序濕潤清潔口唇、牙齒各面、頰部、舌及硬腭，達到促進口腔衛(wèi)生的目的。有研究指出，下頜臼齒內(nèi)側(cè)面的牙菌斑數(shù)量較多，也是口腔護理不易徹底清除的部位，操作時要適度用力，促進清潔效果。棉球擦拭法可以有效去除牙菌斑，其次可以對牙齦進行按摩，促進血液循環(huán)，是有效的口腔護理方法。蔣常英等建議用紗布球代替?zhèn)鹘y(tǒng)的棉球擦拭，紗布表面粗糙，增加了紗布與牙齒、牙齦及舌面的摩擦力，使牙菌斑、口腔內(nèi)分泌物及舌苔易于去除干凈。
2．2沖洗法用
0．9％生理鹽水、復方氯己定、碳酸氫鈉等溶液進行口腔沖洗，并同時將口腔污物抽吸出口腔。近來有些學者認為，沖洗法比擦拭法能有效清潔口腔，沖洗法通過不斷的水流沖洗，不僅能將口腔各個部位以及口腔深部的污垢清洗干凈，而且能降低細菌在黏膜、口咽部的吸附能力，污物隨沖洗吸引清除，可以促進口腔衛(wèi)生和預防肺部感染。也有學者認為口腔擦拭法優(yōu)于沖洗法，能明顯減少口腔異味的發(fā)生。但是目前國內(nèi)外認為單一的口腔護理方法，難以達到有效清除口腔牙菌斑，降低VAP的發(fā)生，更傾向于綜合的口腔護理方法。
2．3綜合法
2．3．1擦拭法＋口腔沖洗法：目前我國國內(nèi)應(yīng)用較多的一種改良式口腔護理方法。普遍學者認為先給于擦拭法可以有效清除口咽部污物、牙菌斑，隨著碎片脫落，同時給予沖洗法可以有效降低口咽部細菌生長，降低VAP的發(fā)生率，明顯提高口腔護理質(zhì)量，取得滿意效果。對72例經(jīng)口氣管插管患者隨機分實驗組和對照組，分別采用擦拭法＋口腔沖洗法和傳統(tǒng)擦拭法進行觀察和對照，結(jié)果為兩組患者的口腔霉菌、口腔潰瘍、VAP發(fā)病率、平均機械通氣（MV）時間、平均ICU住院時間差異均有顯著意義，因此擦拭法＋口腔沖洗法可有效避免單一口腔護理方法的不足，達到有效清潔口腔的目的。
2．3．2牙刷刷洗＋口腔沖洗：近年來市場推出了聲波震動牙刷，其通過聲波震動產(chǎn)生合適的刷力和頻率，配合使用非泡沫牙膏，使牙刷與牙齦呈45°角，而更有效地清潔牙齒和牙齦表面，去除牙菌斑和口腔內(nèi)其他物質(zhì)的目的。牙刷具有操作方便，而且其軟毛能有效清除牙縫等死角部位的污垢，對牙齦無損傷。刷牙可以有效清除牙菌斑和污垢，沖洗可以將污物抽吸出口腔外，配合口腔抗菌凝膠的使用，可以有效清潔口咽深部細菌的定值、繁殖及向下呼吸移行的機會。江方正等采用頭燈聯(lián)合沖吸式牙刷對氣管插管患者實施口腔護理，效果良好。
2．3．3喉鏡協(xié)助法：對于分泌物較多的昏迷患者很難使用常規(guī)的口腔護理方法，利用喉鏡不僅能省去壓舌板、開口器、牙墊等的使用，而且能直視擴大視野，使操使作更有針對性，能更徹底的清除口咽部分泌物，同時還能早期發(fā)現(xiàn)口腔潰瘍并給予及時處理。
3口腔護理頻次
機械通氣患者口腔護理，已經(jīng)視作一項常規(guī)的護理措施，但是機械通氣患者的人工氣道大多仍以經(jīng)口氣管插管，護士口腔護理操作中擔心脫管，通常氣管插管患者實施口腔護理的頻率為2次／d，有的甚至不做。國外研究報道，應(yīng)該為機械通氣患者每2～4h進行1次口腔護理。歐陽英等采用0．5％聚維酮碘進行口腔護理，得出在預防機械性通氣肺炎發(fā)生的前提下間隔6h進行一次口腔護理是最佳頻次。
4口腔護理時機
插管前給予患者口腔護理干預，能大大減少VAP的發(fā)生。針對90例心臟手術(shù)患者，術(shù)前分別給予濃替硝唑含漱液漱口加刷牙和普通刷牙和漱口，得出兩組呼吸道帶菌率，體溫變化，癥狀如咳嗽、咳痰或呼吸困難術(shù)后呼吸道感染情況，ICU住院時間，術(shù)后恢復情況及抗生素應(yīng)用時間比較，差異有顯著性。也有研究表明，病情危重患者在氣管插管前進行必要的口腔清潔，大大減少了插管時細菌進入下呼吸道引起VAP的發(fā)生率。
5口腔護理溶液選擇
口腔護理溶液能夠殺滅和消除細菌，有效改善口腔pH值，抑制相關(guān)細菌生長，有效降低口腔炎癥的發(fā)病率。但是抗菌口腔護理液的使用又容易造成抗生素多重耐藥，目前革蘭氏陰性菌中的鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌感染仍是VAP針對性治療的重點和難點。因此，如何正確選擇口腔護理液對預防VAP的發(fā)生具有十分重要的意義。
5．1生理鹽水
無殺菌作用，不改變口腔pH值，不會引起菌群失調(diào)，是臨床常用的口腔護理溶液。缺點是水分蒸發(fā)易成為高滲溶液導致黏膜出血，而且進行口咽深部護理時，易引起惡心等不適。
5．2含碘溶液
0．5％聚維酮碘溶液為碘與表面活性劑結(jié)合而成的不穩(wěn)定絡(luò)合物。］實驗得出0．5％碘伏對細菌、芽孢、病毒、原蟲殺菌效果都很強，而且不受pH值影響，對大腸桿菌和表皮葡萄球菌能明顯抑制其生長。并提出ICU患者因廣泛大量使用抗生素，使細菌變異、耐藥性增強，所有ICU患者宜選用碘伏作為口腔護理液。也有報道指出，由于含碘溶液有很重的顏色，所以患者不宜于接受，甚至拒絕口腔護理。
5．3碳酸氫鈉溶液使用
2．5％的碳酸氫鈉溶液為患者進行口腔護理，可改變口腔pH值，使之呈偏堿性，不利于細菌生長，減少口腔感染的發(fā)生。選擇口腔pH值為5．5的患者，分為兩組，分別用2．5％碳酸氫鈉pH8．5和益口液pH5．5做口腔護理，研究發(fā)現(xiàn)碳酸氫鈉不易使口腔達到所需的pH值，即便對口腔環(huán)境有影響，也需要3～7d，且不穩(wěn)定，說明碳酸氫鈉護理液的酸堿度很難在短時間內(nèi)徹底改變口腔pH值。
5．4復方替硝唑漱口液
復方替硝唑漱口液主要成分為替硝唑、氯己定（洗必泰）。潮濕、溫暖、酸性環(huán)境是真菌繁殖的條件。危重患者口腔一般呈酸性環(huán)境，復方替硝唑漱口液pH值均在6．2～8．0的范圍（正常口腔pH值為6．6～7．1），對改善危重患者口腔PH值，具有相當重要的意義。選用復方替硝唑漱口液做口腔護理，pH值偏堿對預防真菌感染有顯著效果，同時可減少口腔糜爛及潰瘍發(fā)生。
5．5復方氯己定含漱液
復方氯己定含漱液（口泰）主要成分為葡萄糖氯己定、甲硝唑和冰薄荷。氯己定為強堿性，生理pH值時呈雙離子狀態(tài)，高濃度有殺菌作用，也有抑殺真菌作用，對部分病毒也有殺滅作用，對革蘭氏陽性菌的親和力更大，延長暴露時間將增大對大多數(shù)細菌的殺滅作用。目前國內(nèi)外許多學者都研究得出氯己定可以有效降低VAP發(fā)生，但是其溶液濃度和護理頻次不盡相同，大多數(shù)認為0．12％氯己定有更好的殺菌作用。在心外科患者中使用葡萄糖氯己定已被證明有效。對于氯己定用于氣管插管危重患者口腔護理效果進行了Meta分析，結(jié)果證實氯己定組的VAP發(fā)生率顯著低于生理鹽水安慰劑組／安慰劑組［RR＝0．64，95％CI（0．54，0．77），P＜0．01］，口腔及氣管細菌定植率亦顯著降低［RR＝0．70，95％CI（0．51，0．97），P＜0．05；RR＝0．48，95％CI（0．32，0．72），P＜0．01］。因此，采用氯己定對氣管插管危重癥患者行口腔護理，可顯著降低VAP發(fā)生率、口咽部及氣管內(nèi)細菌定植率］。認為口腔使用氯己定可降低VAP的發(fā)病率，但不能有效降低患者病死率。
5．6中藥漱口液
有些中藥有抗炎、抗氧化和抗菌等作用，能夠預防口腔炎癥的發(fā)生，且使口氣清新，例如金銀花、黃芪素等。中藥漱口液對于氯己定的不良反應(yīng)，如味覺障礙、牙齒著色、過敏反應(yīng)等，對于康復期的慢性患者易于接受。用自制白虎湯和生理鹽水進行口腔護理，得出白虎湯對ICU氣管插管的患者進行口腔護理，能有效地治療和預防口腔并發(fā)癥。
6小結(jié)
氣管插管是呼吸功能障礙患者建立有效通氣最有效的方法，也是危重病人搶救成功的關(guān)鍵[1]。由于氣管插管不能經(jīng)口進食、飲水，口腔內(nèi)分泌物積聚，口腔內(nèi)細菌大量增殖，口腔內(nèi)分泌物容易隨氣管插管豎型下移，導致誤吸、墜積性肺炎的發(fā)生。由于氣管插管，給口腔護理帶來一定的難度，近年來，廣大護理同仁對經(jīng)口氣管插管口腔護理不斷的改進。筆者對傳統(tǒng)的口腔護理進行了改良，采用干-濕棉球交替法進行經(jīng)口氣管插管病人的口腔護理，與口腔沖洗法進行對比，在臨床護理中取得了較好的效果。 我院自2008年5月—2009年5月，對123例經(jīng) 口氣管插管口腔護理采用干-濕棉球交替法和口腔 沖洗法進行對比，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 將患者隨機分為A、B兩組，A組為實驗組61例，B組為對照組62例。A組選用干-濕棉球交替法，B組采用沖洗法，病種全部選擇重度顱腦損傷患者，插管時間3～10天。A組男40例，女21例，年齡18～72歲;B組男42例，女20例，年齡15～70歲。兩組患者在性別、年齡、意識狀態(tài)、病種及氣管插管等方面比較差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 實驗組 患者取側(cè)臥位，測定口腔pH值，根據(jù)pH值選擇不同的口腔護理液，取兩個治療碗，一只盛干棉球、血管鉗，另一只盛 口腔護理液浸泡的棉球、血管鉗，先用干棉球進行口腔擦拭，將積存在口腔內(nèi)的分泌物及痰液結(jié)痂去除，直至擦出的棉球較干燥為止，此時觀察口腔黏膜、舌苔有無異常，以便于發(fā)現(xiàn)口腔疾患，而后再用濕棉球進行依次擦洗口腔及牙齒各面，擦完后，最后用干棉球揩凈口腔內(nèi)殘存的液體，以免液體順著氣管插管進入氣道，同法擦洗另一側(cè)。
1.2.2 對照組 采用沖洗法進行口腔沖洗。
1.3 統(tǒng)計學方法 依據(jù)統(tǒng)計學方法進行處理，組間差異用χ2分析，P
2 結(jié)果
見表1。表1 兩組護理方法比較
3 討論
根據(jù)表1可以看出采用干-濕棉球交替法進行口腔護理，可以明顯降低并發(fā)癥，避免意外情況的發(fā)生。同時采用干-濕棉球交替法進行口腔護理，操作者一手固定導管，一手進行口腔操作，有利于及時發(fā)現(xiàn)異常情況，如口腔的損傷、潰瘍、糜爛等; 避免導管的上下移位，損傷氣道;減少了頻繁抽吸帶來的口腔損傷，減少了護理人員;采用沖洗法進行口腔護理，沖洗的力量不好把握，大了容易導致嗆咳及誤吸，小了則不容易去除污垢，且沖洗的界面不清，會導致局部漏沖的可能;氣管插管時，患者必須保證頭、頸、軀干在同一水平，尤其是頭、頸部不能過度扭曲，否則會致患者嗆咳及不適，在進行操作時，只能取低半臥位，所以不適宜快速有力的氣道沖洗，液體在口腔的時間也不宜過長，否則發(fā)生誤吸及嗆咳的可能會更大。由此可見，采用干-濕棉球交替法進行口腔護理，明顯優(yōu)于沖洗法，大大提高了臨床護理質(zhì)量。
參考文獻
對照組：患兒每日進行三餐前中后及睡前常規(guī)漱口。觀察組：除進行常規(guī)漱口外,每日由責任護士使用口腔護理包,用生理鹽水10~20ml為患兒進行2次口腔護理。比較兩組患兒口腔潰瘍發(fā)生率及潰瘍破潰率。
1.1口腔護理是基礎(chǔ)護理項目,是臨床操作考核必過關(guān)項目。口腔護理方法是利用一次性口腔護理包,用10~20ml生理鹽水,也可以用其他藥液,如復方硼酸溶液、泰唑漱口液、碳酸氫鈉、過氧化氫、甲硝唑等進行口腔護理［3］。本研究用生理鹽水浸濕棉球,以合適濕度的棉球按縱向擦洗順序擦洗,從左側(cè)牙齒外面臼齒門齒右側(cè)牙齒外面臼齒門齒左上內(nèi)側(cè)面左上咬合面左下內(nèi)側(cè)面左下咬合面弧形擦洗左側(cè)頰部右上內(nèi)側(cè)面右上咬合面右下內(nèi)側(cè)面右下咬合面弧形擦洗右側(cè)頰部擦洗舌面及硬腭部漱口［4］。本組實施口腔護理的責任護士均經(jīng)過規(guī)范化培訓及考核。
1.2兩組患兒使用化療藥前均對其監(jiān)管人及本人(年齡稍長的患兒)進行健康宣教,告知其平日漱口的重要性,指導其早中晚飯前、飯中、飯后及睡前都要含漱漱口液。本科常用的漱口液種類包括：復方硼酸溶液、泰唑漱口液。如果口腔潰瘍時,還要根據(jù)口腔pH值選擇碳酸氫鈉、過氧化氫、甲硝唑等交替漱口,當口腔嚴重疼痛時,可用2%利多卡因噴霧或加入漱口水中止痛。
1.3干預方法兩組患兒均予以常規(guī)含漱護理,觀察組患兒在常規(guī)含漱的基礎(chǔ)上,每日由責任護士進行2次口腔護理。
1.4療效評定標準
評估患兒在住院期間有無口腔潰瘍及口腔潰瘍嚴重程度的發(fā)生情況。未發(fā)生口腔潰瘍?yōu)?級,有輕度口腔潰瘍,口腔內(nèi)可見1~3處潰瘍者為1級,口腔黏膜可見3處以上潰瘍者為2級,口腔黏膜潰瘍嚴重導致無法進食或者破潰者為3級。兩組患兒配合程度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。
1.5統(tǒng)計學方法
采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示,采用t檢驗；單向有序計數(shù)資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
兩組患兒口腔潰瘍發(fā)生情況比較,差異有統(tǒng)計學意義(Z=-4.485,P<0.05)。
3小結(jié)
[關(guān)鍵詞] 經(jīng)口氣管插管 口腔護理
[中圖分類號]R472 [文獻標識碼] B [文章編號]1009―6019―[2010)06―33―02
經(jīng)口氣管插管是救治嚴重呼吸衰竭患者的主要措施。由于患者口腔內(nèi)放置了氣管插管和牙墊，用傳統(tǒng)的口腔護理方法無法有效的去除牙菌斑或?qū)谘蕝^(qū)等特殊部位進行徹底的清潔，增加了口腔感染及并發(fā)癥的發(fā)生。我科對經(jīng)口氣管插管患者應(yīng)用口腔沖洗加口腔擦洗護理，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取重癥監(jiān)護室2004年3月一2007年3月入住的危重患者178例，均為經(jīng)口氣管插管機械通氣，排除入住前有口腔疾患、口腔有異味或碘過敏者，插管時間為1～7天，并聯(lián)合應(yīng)用2～3種抗菌素。按完全隨機數(shù)字表將患者分為兩組，實驗組90例，對照組88例，2組患者在性別、年齡、意識狀態(tài)、及氣管插管時間等方面具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 用物準備
常規(guī)口腔護理包1個，生理鹽水棉球，雙氧水棉球，0.5％碘伏棉球，帶繩牙墊1個。實驗組加50毫升注射器，生理鹽水。
1.2.2 操作步驟
準備用物，昕診雙肺呼吸音，以雙側(cè)對稱為準，記錄氣管插管長度；檢查氣囊有無漏氣，通常以注入的氣體剛能封閉氣道，聽不到漏氣聲后再注人0.5ml為宜，一般注入7～10ml氣體為準。患者取頭高位300充分抽吸呼吸道及口腔內(nèi)分泌物。兩組口腔護理頻次相同，每日2次。每組均由2名護士完成。
對照組：一名護士固定病人的頭部和氣管插管，另一名護士按常規(guī)口腔護理方法操作步驟，一手持壓舌板，一手持彎血管鉗夾緊棉球，按雙氧水棉球擦拭去污生理鹽水棉球清潔0.5％碘伏棉球消毒的順序擦拭口腔，吸盡口腔內(nèi)殘余的液體，更換牙墊，再次聽診雙肺呼吸音，兩側(cè)對稱后固定牙墊和氣管導管，系好系帶，長膠布加固。
試驗組：除對照組常規(guī)方法外加用了生理鹽水沖洗口腔。按雙氧水棉球擦拭去污50ml注射器抽吸生理鹽水從高側(cè)口角向口腔內(nèi)緩慢沖洗，同時在對側(cè)口角作同步負壓吸引，壓力在0.04-0.06MPa。同樣方法沖洗及吸引對側(cè)，至抽出液澄清后再用生理鹽水棉球擦試，最后用0.5％碘伏棉球消毒。操作過程中觀察患者有無嗆咳、嘔吐、缺氧，保持指端氧飽和度大于90％。
每次口腔護理結(jié)束后，未固定前，檢查口腔內(nèi)污垢和分泌物殘余情況，評判其清潔度，每天上午口腔護理前檢查有無口臭、口腔潰瘍、口腔霉菌，并分組作好記錄。
1.3 效果評價方法
1.3.1 口腔清潔標準：氣管插管后，口腔內(nèi)無殘渣，氣管插管及牙墊周圍無附著物，固定氣管插管及牙墊的膠布清潔，氣管插管無移位，口腔無臭味。
1.3.2 口腔炎的標準：口腔粘膜出現(xiàn)充血、水腫、糜爛或潰瘍及霉菌斑。
1.3.3 誤吸指口腔護理中發(fā)生病人嗆咳，血氧飽和度下降，肺部聽診改變。
1.3.4 評價時間氣管插管第1天至插管第7天。
1.4 統(tǒng)計學方法統(tǒng)計口腔清潔度、潰瘍、霉菌陽性例數(shù)、誤吸例數(shù)，計數(shù)資料用x2檢驗。
2 結(jié)果
2組比較，實驗組口臭率、口腔感染率及口腔霉菌發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義；誤吸率兩組比較則沒有統(tǒng)計學意義。
3 討論
3.1 傳統(tǒng)的口腔擦洗法不易對口腔進行徹底有效的清潔。其原因主要是由于氣管導管的阻擋，難以對牙內(nèi)面、舌下面、舌后根等死角部位進行徹底清潔。而單純的口腔沖洗法只能沖掉疏松附著于牙面的軟垢，不能清除牙菌斑。
本試驗加用生理鹽水反復沖洗，由于液體不斷地循環(huán)流動，振蕩，沖擊，使附著于口腔粘膜、舌、齒縫中的微生物脫落而隨著沖洗液被吸出，不僅能將口腔各部位以及口腔深部的各種污垢清除，而且能使細菌在粘膜、口咽部以及插管壁上的吸附能力明顯下降，并隨著不斷沖洗吸引而排出，再用擦拭口腔護理法徹底擦去污垢、牙菌斑，最后碘伏棉球擦拭消毒。碘伏是廣譜的粘膜消毒劑，刺激性小，除碘過敏者外均可使用。研究顯示：與傳統(tǒng)法比較，口臭發(fā)生率為5.6％，口腔感染率為8.9％，霉菌感染率為3.3％。明顯優(yōu)于對照組。
