時間：2022-06-30 13:18:45
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇城鎮職工醫療保險，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1998年，中國開始建立城鎮職工基本醫療保險制度。經過近十年的發展，城鎮職工基本醫療保險工作已經取得了顯著的成效，具體表現在：醫療服務領域的供給能力全面提高；醫療服務機構的數量有了明顯的增長，技術裝備水平全面改善，醫務人員的業務素質迅速提高；建立了合理的醫療保險基金籌措機制和醫療費用制約機制,保障了職工的基本醫療；一定程度上抑制了醫療費用的過快增長，促進了醫療機構改革；在城鎮中成功地建立起統籌醫療保險的基本框架，在農村中試行合作醫療模式。此外，通過所有制結構上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫療服務機構及有關人員的積極性，內部運轉效率有了普遍提高。衛生部在此基礎上于2008年進行新醫改試點，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫改方案試點地。
各地醫療改革取得的具體成果有：
1.各地市響應衛生部在全國衛生工作會議上提出“限制興建豪華醫療場所”的號召，選擇了一部分綜合公立醫院建立平價醫院或濟困病房，實行預算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國各地就雨后春筍般地出現了大大小小的“平價醫院”。2005年12月21日，北京首家“平價”醫院——上地醫院在海淀區樹村西街正式開診；新疆烏魯木齊市推出濟困醫院，烏市計劃在現有12家濟困醫院的基礎上，再增加12家，全疆縣以上醫院設10%的扶貧病房；長沙市第六醫院決定在其分院——長沙市公共衛生救治中心推出平價病房。
2.在城鎮醫療改革中，以城鎮醫療衛生結構與功能轉變為核心，充分挖掘、整合和利用現有資源，最大限度地改造現有醫療機構，使其為社區衛生服務。以肅州為例，肅州每年由區財政劃撥資金10萬元用于社區衛生服務，增強了醫療機構參與社區衛生服務的積極性。在農村醫療衛生體制改革上，該區按照"控制總量、調整存量、優化增量、提高質量"的總體要求，在重點加強中心衛生院所和邊遠地區衛生院所建設，提高農村醫療水平，方便農村群眾就醫的同時，積極引導增量資源和存量資源向預防保健、村組及城市社區衛生薄弱環節轉移，使醫療資源得到優化組合。肅州先后制定出臺了《社區衛生服務機構動態管理辦法（試行）》等8個配套文件和社區衛生基本職責、基本工作制度17項，推行了統一標志、統一管理、統一健康檔案、統一微機管理的“四統一制度”，有力地促進了社區衛生服務機構健康有序的發展。目前，該區已建成兩個社區衛生服務中心，12個社區衛生服務站，社區居民檢查費用較以前降低了30％，藥價降低了10％。
3.各地市推出了具有特色的收費機制。以鎮江為例，鎮江市第二人民醫院2007年4月起在全省推出外科系統單病種限價收費，到目前為止限價病種已擴展到外科系統70個常見病、多發病，一年多來已有582名患者受益，共為病人節省費用36萬元。單病種限價受惠的不僅僅是患者，醫院也從中受益。與去年同期相比，50個單病種的工作同比增長12%，均費同比降低19%，其中一些常見病種的工作量增幅和均費降幅尤其明顯，基本實現社會滿意、患者實惠、醫院得益的三贏局面。
二、城鎮醫療保險改革仍存在的不足
1.改革中過分重視經濟增長，包括醫療衛生事業在內的社會事業發展沒有得到應有的重視。改革開放開始以后，傳統的醫療衛生體制特別是醫療保障體制在相當長時間內都沒有形成明確的體制調整和事業發展思路，而是被動地修修補補、維持局面。醫療衛生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標設定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫療衛生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務于保護公眾基本健康權利目標的重要性。
2.對醫療衛生事業的特殊性缺乏清醒的認識，簡單將醫療服務機構視同于一般企業，政府放棄自己的責任，企圖通過鼓勵創收來實現醫療服務機構的自負盈虧，這就偏離了醫療衛生服務于社會的大目標。鼓勵醫療衛生機構追求經濟目標，必然損害社會和患者的利益。在醫療費用籌集與分配方面，忽視疾病風險與個人經濟能力之間的矛盾，忽視風險分擔與社會共濟，也違背了醫療衛生事業發展的基本規律和要求。此外，政府將醫藥生產流通企業視同一般的生產企業，放棄了必要的監督和規制，也是一個明顯的失誤。3.自費比例太大。中國人看病的費用大部分要自己支付，看個感冒要花幾百元，動個手術要一次性拿出幾千元甚至上萬元，這對于絕大多數人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費比重太大時，使得醫院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費用。
三、解決我國城鎮職工醫療保險問題的對策和方案
1.建立適合中國國情的多層次的醫療保障體系
我國社會經濟發展很不平衡，不可能建立一個全國統一的醫療保障模式，必須設計多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫療保障需求，這是發展中國醫療保障體系的必然之路。
多層次醫療保障體系包括：第一層次：基本醫療保險。第二層次：補充醫療保險。第三層次：商業醫療保險。在多層次醫療保障體系中，監督和管理要在政府統一領導下進行。在社會保險和政府保險模式下，政府要有一套嚴格的監管標準，包括保險覆蓋人群、保險待遇、基金管理機構的準入、基金操作規范等。對于非強制性保險，政府可以不直接干預保險計劃的運行，但必須對其進行引導和監管。政府應主要是通過稅收政策、市場準入制度、產品審核等手段對非強制性保險進行引導和監管。
2.建立新機制保證醫療衛生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項目建設市場化，鼓勵社會資金進入醫療領域，不但可增加醫療資源供給，更重要的是加快醫療領域競爭機制的建立，有利于打破公立醫療機構一統天下的壟斷格局。
3.恢復醫院的公益性。應該調整公立醫療機構投入政策，公立非營利醫療機構是保證群眾基本醫療需求的主體，應由政府承擔責任，同時，實行醫療機構的收入上繳，其建設發展及運行費用由政府核定撥付，并實行嚴格的價格管理。建立“公立醫院管理制度”，強化公立醫院的公共服務職能，糾正片面追求經濟收益的傾向，實行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫藥分開”?！罢路珠_”和“管辦分開”意在強化政府對醫療機構的監管，“醫藥分開”的實質是改變醫院“以藥補醫”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財政對醫院給予相應經費補貼，并實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫院的經濟聯系。
4.加強城鎮醫療保險的宣傳和監督。治理認識偏差，讓廣大職工從被保護的救濟對象轉變為積極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責、量入為出逐步積累、效益優先維護公平、社會服務公眾監督”等醫保理念深入人心。政府及其有關部門必須動用社會輿論以及行政監察手段進行有效的監督。對于長期抵制醫保工作、拒繳醫保費用的單位和個人，應當追究其責任、給予必要的行政處分。建立一套科學的醫療保障評價系統，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務和醫藥市場公平性、醫療衛生資源的配置、醫療保險基金的使用效率、健康改善與醫療保障的關系確定一套全面科學的評價指標。
筆者通過分析我國城鎮職工醫療保險改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。認為必須建立適合中國國情的多層次的醫療保障體系，使醫療衛生投資主體多元化，恢復醫院的公益性，建立全民的基層社區衛生服務體系，加強醫療保險的宣傳和監督，才能積極穩妥地解決我國城鎮職工醫療改革中存在的問題。
參考文獻：
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關鍵詞：城鎮職工醫療保險制度；問題；對策
伴隨著改革開放不斷深入落實，特別是我國社會經濟轉型關鍵時期內，原有醫療保險制度無法滿足城鎮職工醫療需求，城鎮職工醫療保險問題越加嚴重，所存在的問題對于我國新醫保制度落實造成嚴重影響，社會大眾都希望政府部門可以推出新型政策，對我國城鎮職工醫保制度進行完善，有效解決城鎮職工醫療保險內所存在的問題。
一、城鎮職工醫療保險制度存在的問題
1.個人賬戶約束有限?，F階段，城鎮職工醫療保險還處于初步發展階段，同時由于社會經濟處于轉型關鍵時期，部分城鎮職工還沒有參保。未參保人在就診之后，經常會冒頂參保人員賬戶。與此之外，退休人員在城鎮職工內比例較高，自付費用和統籌資金所占據的比例要低于城鎮在職員工。部分積累大量賬戶資金的在職員工，對自身賬戶資金并不關注，僅僅應用在醫療消費上面，間接性增加不必要醫療消費比例。2.醫療保險覆蓋率低。根據國家統計局調查數據顯示，在2015年我國參加城鎮醫療保險人數僅僅為120萬，其中90%為城鎮職工醫療保險，與2014年相比較增長了5%。雖然我國城鎮職工基礎醫療保險覆蓋面積在一直保持穩定增長態勢，但是與發達國家相比較，醫療保險覆蓋率依舊較低。與此之外，我國城鎮化發展建設過程中，農民工數量每年都在增加，為城鎮化發展建設作出重要貢獻。按照不完善統計數據，在2015年我國農民工數量超過2億人，其中參保人數僅僅不到5%，雖然與2014年相比較增長了0.6%。3.醫療費用增速快，但是效率低下。我國在全面落實城鎮職工醫療保險制度之后，衛生費用一直在快速上漲。在2007年到2015年之間，衛生費用由原有10932億元上升到15235億元，衛生費用基本上維持10%左右上升速度增長。要是從衛生投入整體成績來說，衛生費用投入比例雖然顯著提升，但是人們健康指標沒有得到有效提升，部分情況下甚至還出現了惡化問題。從流行病層面來說，慢性疾病在社會大眾之間蔓延，結核病發病率顯著提升，艾滋病病患人數超過百萬。4.政府財政投入少，個人負擔重，公平性不足。衛生費用主要由三個部分構成，分別為社會衛生支出、個人衛生支出與政府預算衛生支出。城鎮職工醫療保險制度深入落實情況下，衛生費用數值不斷提升，但是其中上升速度最為顯著的為個人衛生支出，政府預算衛生支出卻在不斷下降。按照我國統計局所調查的數據顯示，政府每年在醫院所投入的支出僅僅在醫院10%左右，醫院所購買的醫療儀器或者是醫療服務基本上都由自身收入所獲取，同時由于醫院還需要參與到國家醫療救治，醫院運行負擔顯著增加，醫院對于運營經濟效益越加關注。醫療費用作為家庭主要經濟支出，與家庭經濟收入之間有著緊密關聯，一旦醫療費用在家庭經濟收入被占據較高比例，就會出現因病致貧或者是因病反貧問題。但是大部分社會群眾依舊無法得到醫療衛生支持，處于經濟原因，貧困家庭甚至都無法得到最為基礎的衛生服務，對醫療衛生公平性造成嚴重影響。
二、城鎮醫療保險制度改革對策
1.個人賬戶應先從繳費體現。個人賬戶實際上就是醫療保險賬戶內所具有的資金全部歸屬個人所有。個人繳費在醫療保險內僅僅占據2%，這個比例顯然是太低了，造成個人無法承擔起自身職責，可以適當增加個人費用在醫療保險內所占據的比例。按照國家醫療保險所取得的成果可知，個人繳費需要在醫療保險內占據50%左右，這個比例相對較為合理，進而增加個人對賬戶資金節約意識，企業繳費比例也可以適當降低，企業負擔顯著降低。2.適應就業多元化，拓寬醫療保險制度覆蓋面積。城鎮職工醫療保險制度在改革中，拓寬所覆蓋面積，適應不同就業形勢及所有制結構已經成為必然改革內容，從企業工作人員向自由職業者方向拓展，將其全部歸納到城鎮職工醫療保險制度內。首先，構建多元化繳費水平，為不同群體提供針對性醫療保險服務，提高對自由職業者吸引力；其次，推出一系列優惠政策，引導非公有制經濟組織參與到城鎮職工醫療保險制度內；最后，降低醫保繳費比例，采取跟蹤服務方式，提升對城鎮農民工關注度，有效解決農民工所需要面對的城鎮醫療保險問題。3.加快完善醫療保險制度有關配套改革措施。城鎮職工醫療保險制度與醫療機構和藥品生產之間有著十分緊密關聯。醫療機構在進行改革之后，可以合理對衛生資源進行配置，提升衛生資源利用效率，為城鎮職工醫療保險制度改革落實提供衛生系統支持。原有藥品生產流通機制是醫療費用快速增長原因之一，對藥品生產流通機制進行改革之后，可以有效對醫療費用增長問題控制，進而保證醫療保險基金支出與收入相平衡。因此，城鎮職工醫療保險制度改革最終效果，與醫療衛生改革與藥品流通體制改革成效之間有著緊密關聯。4.建立強有力醫療保險機構。除了醫院與患者之間，政府部門應該構建第三方醫療保險機構，主要作用除了醫療服務事后買單主體之外，還需要調節好醫院與患者之間的關系，充分承擔起醫療服務職能。這也就標示醫療保險機構在構建之后，首先，有效對患者合法權益進行保護，對醫生所存在的不合理行為進行約束，嚴格監控醫療服務質量。現階段，社會大眾普遍認為看病難度較高，醫院掌握大量醫療資源，在醫療關系內處于有力地位，醫保機構就更應該為老百姓說話；其次，醫保機構借助市場經濟建設優勢，借助自身購買力優勢，為病人提供醫療服務，最大程度為患者提供更大權益。5.大力發展社會醫療衛生服務。就我國醫療資源與實踐結果表明，讓社會衛生服務承擔起初步醫療衛生服務工作，是最為有效并且理想的途徑。按照我國社會衛生服務所存在的問題，可以從以下幾方面進行完善：首先，提升對社會衛生服務機構重視程度。衛生部門需要幫助對醫療服務機構對自身工作職責進行劃分，讓社會衛生服務機構真正成為初步醫療衛生服務地點。醫院內全部工作人員都應該轉變自身觀念，參與到社會衛生服務工作內，借助自身行為舉止，轉變社會大眾對社會衛生服務機構錯誤認知。其次，提升社會衛生服務機構質量。社會大眾之所以不愿意到社會衛生服務機構內救治，主要原因是由于社會衛生服務機構服務水平及質量相對較為低下。在這種情況下，就需要增加社會衛生服務機構醫院及護士專業水平，對社會衛生服務機構內設備進行更新，提升社會衛生服務機構硬件設置水平。
三、結語
現階段，我國城鎮職工醫療保險制度改革基本上還處于探索階段，城鎮職工醫療保險制度具有較強彈性，尚未與有關法律規定緊密結合，主要通過政府文件方式落實。對城鎮職工醫療保險制度改革內所存在的問題進行了解，認識到造成城鎮職工醫療保險制度改革出現問題主要原因，進而提出針對性意見，對我國城鎮職工醫療保險制度改革具有重要意義，可以為城鎮職工醫療保險制度改革提供一定理論依據。
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1.多層次的醫療保障體系還不健全。許多參保人在按基本醫保負擔相當比例的醫療費后得不到合理補助，造成個人醫療費負擔過重。
2.基本醫療保障政策尚不完善。醫改初級階段，沒有全面考慮乙類藥品、特殊檢查、特殊治療等個人自負部分和不同參保職工的支付能力，有寬進嚴出的現象。
3.醫藥衛生體制改革相對滯后。醫療機構的經濟補償渠道仍主要依賴于藥品收入，使得基本醫療保險定點醫院過度謀取藥品銷售收入，加上藥品生產流通秩序混亂，也加重了參保患者的個人負擔。
二、我國城鎮職工醫療保險制度的對策研究
(一)建立和完善以基本醫療保險為主的多層次醫療保障體系
在建立和完善以基本醫療保險為主的多層次醫療保障體系過程中，應當堅持如下幾點：
1.開拓創新，堅持總體規劃、分步實施、穩妥推進的原則，全面推進城鎮職工基本醫療保險制度改革。實行醫療保險社會統籌與個人賬戶相結合的制度，逐步推進城鎮職工基本醫療保險制度改革，在實現傳統勞保醫療和公費醫療向基本醫療保險的平穩過渡的基礎上，結合實際，構建以基本醫療保險為核心，以大額醫療救助、企業補充醫療保險、困難及破產改制企業醫療保險、公務員醫療補助和離休干部醫療統籌為補充的多層次醫療保障框架，不斷提高醫療保險基金的保障水平，切實保障了社會不同層次人群的基本醫療需求。
2.強化管理，不斷提高醫療保險基金運行質量。強化基金征繳，最大程度地保證單位參保率和基本醫療保險上繳率；加強基金監管，強化醫療服務各環節的管理和監督，千方百計堵塞醫療消費中的漏洞，提高醫療保險基金的運營效率，減輕參保人員經濟負擔；規范基金支付，嚴格執行醫療保險基金“收支兩條線”和納入專戶管理的規定，不斷完善費用控制機制，以確?；鸬陌踩秃侠硎褂谩?/p>
(二)完善醫藥體制的改革
簡言之，醫藥體制的改革就是給醫藥衛生領域引入市場機制，實現市場機制和政府調節的優化組合，以合理利用有限的衛生資源。醫藥衛生體制改革必須立足國情，一切從實際出發。
1.堅持政府主導與引入市場機制相結合。既要發揮政府在加強領導、增加投入、制定政策、嚴格監管等方面的主導作用，也要發揮市場機制的作用，鼓勵和引導社會資源發展醫療衛生事業，調動政府和市場兩個積極性。
2.實施區域衛生規劃，優化資源配置，完善分類管理，加快發展社區衛生服務，構建新型城市醫療衛生服務體系。
3.改革醫療機構補償機制和藥品價格管理機制，從源頭上抑制醫藥費用過快增長，減輕群眾醫藥費用負擔。
4.依法行政，實施衛生全行業監管，規范服務行為，提高管理水平，改善服務質量，保證群眾醫療安全。
5.妥善處理各方面利益關系，既要堅決維護人民群眾的切身利益，又要調動醫務人員的積極性，鼓勵他們通過良好的服務、誠實的勞動和高超的技術，獲得較高的報酬。
(三)醫療保險制度的法制化
1.管理與辦理職能分開。醫療保險應游離于政府管理之外，應以第三方購買者的身份參與。從法律的高度，確保基金收繳、運營有法可依，用法律約束參保人和醫療機構。
2.建立醫療保險基金風險預測、預警、監控機制。目前，我國醫療保險的基金負擔較重，必須建立醫療保險基金風險預測、預警、監控機制，以確保醫保制度的正常運行。
3.對低收入人群的醫療保障應給予更多政策和資金的支持。
三、結語
第二條《辦法》第二條規定范圍內的用人單位和人員，應當參加城鎮職工基本醫療保險?！掇k法》實施后新登記注冊的用人單位，應當自登記注冊之日起30日內，辦理社會保險登記，參加基本醫療保險，繳納基本醫療保險費。
用人單位與職工簽訂勞動合同，或國家機關、事業單位、社會團體招用的人員從工作之月起，單位應按《辦法》的規定為職工辦理基本醫療保險參保手續，繳納基本醫療保險費。
第三條用人單位按下列規定到相應的社會保險經辦機構辦理基本醫療保險參保業務：
（一）《辦法》實施前已參保的用人單位，繼續在原參保的社會保險經辦機構參加基本醫療保險;
（二）《辦法》實施后本市行政區域內尚未進行社會保險登記的用人單位，按屬地原則，在用人單位所在地或單位隸屬關系地的區（市）縣社會保險經辦機構參加基本醫療保險。
第四條個體參保人員按下列規定到相應的社會保險經辦機構辦理基本醫療保險參保業務：
（一）《辦法》實施前已參保的個體參保人員，繼續在原參保的社會保險經辦機構參加基本醫療保險；
（二）新參保的個體參保人員，在戶籍所在地的區（市）縣社會保險經辦機構參加基本醫療保險。
第五條單位繳納基本醫療保險費，以全部在職職工繳費工資總和為繳費基數；有雇工的個體工商戶繳納基本醫療保險費，以全部雇工和雇主的工資總和為繳費基數。職工工資按國家統計局規定列入工資總額統計項目的實際收入計算，包括計時工資、計件工資、獎金、津貼和補貼、加班工資以及特殊情況下支付的工資。
單位及有雇工的個體工商戶應當按月向社會保險經辦機構如實申報全部職工或雇工及雇主上月工資總和，未按規定申報的，社會保險經辦機構按單位上月繳費基數核定應繳數額。用人單位補辦申報手續并經社會保險經辦機構核定后，次月按核定后的基數繳納基本醫療保險費。
社會保險經辦機構已經按照繳費基數計征基本醫療保險費以后，繳費基數不得變動，國家、省、市另有規定的除外。
第六條下列人員按下列規定申報和核定繳費基數：
（一）職工因工作調動，以在新單位領取的月工資收入作為繳費基數，月工資變動的，以變動后的月工資作為繳費基數；
（二）轉業、退役軍人和機關、事業單位職工到企業工作，以到企業工作的月工資作為繳費基數；
（三）用人單位內部退養職工，以內部退養前12個月的月平均工資作為繳費基數，內部退養生活費高于退養前12個月平均工資的，以內部退養生活費作為繳費基數；
（四）在醫療期內的病休職工，以實際領取的疾病津貼作為繳費基數；
（五）企業停工放假的職工，以實際領取的生活費作為繳費基數；
（六）與用人單位保留勞動關系的脫產學習人員，由用人單位支付工資的，以每月實際領取的月工資性收入作為繳費基數；
（七）公派出國、出境工作，外派、外借到其他單位工作的職工，以每月實際領取的月工資性收入作為繳費基數；
（八）因特殊情況不能準確核定月工資的職工，以上一年*市職工月平均工資作為繳費基數。
第七條單位職工的基本醫療保險費繳費基數低于繳費時上一年*市職工月平均工資60%的，按60%作為繳費基數，高于上一年*市職工月平均工資300%的，按300%作為繳費基數，繳費基數計算到元。
第八條達到法定退休年齡辦理了退休手續，按規定不再繳納基本醫療保險費的人員，本人基本養老保險金高于上一年*市職工月平均工資300%的，個人賬戶的劃入按上一年*市職工月平均工資300%作為個人賬戶的計入基數。
第九條用人單位繳納基本醫療保險費由國有商業銀行代扣繳納。用人單位應當向社會保險經辦機構提供其在國有商業銀行開設的銀行賬戶作為代扣賬戶，并按月在規定時間內將應繳納的基本醫療保險費足額存入代扣賬戶。
第十條參加基本醫療保險的單位職工，因單位進行公司制改造、股份制改造、出售、拍賣等原因變動工作單位，應繼續參加基本醫療保險，按時足額繳納基本醫療保險費。
第十一條用人單位破產或注銷的，基本醫療保險費繳至人民法院宣告破產之日或注銷之日。
第十二條用人單位在人民法院宣告破產或注銷后，應當依照法定程序清算欠繳的基本醫療保險費，并按下列規定為退休人員繳納一次性基本醫療保險費：
（一）企業破產的，按上一年*市職工平均工資的15%一次性繳納8年；
（二）用人單位解散或撤銷的，按上一年*市職工平均工資的15%一次性繳納10年。
第十三條終止或解除勞動關系的參保職工，應當在四個月內接續基本醫療保險關系。
第十四條個體參保人員應當與社會保險經辦機構簽訂銀行代扣繳納基本醫療保險費協議，通過國有商業銀行按時足額向社會保險經辦機構繳納基本醫療保險費。
第十五條《辦法》實施前參加本市城鎮職工基本醫療保險的職工，因國有企業改制、破產解除和終止勞動關系，或困難企業經批準按上年度*市職工月平均工資的4%繳納基本醫療保險費的，達到法定退休年齡辦理退休手續，由醫療保險經辦機構，按《辦法》第八條規定從養老保險待遇審批的次月建立個人賬戶。
第十六條個體參保人員繳納基本醫療保險費，可自愿選擇按上一年*市職工平均工資的80%為繳費基數，繳費比例為9.5%的統賬結合參保方式參保，建立個人賬戶；也可選擇按上一年*市職工平均工資的100%為繳費基數，繳費比例為4%的住院統籌參保方式參保，不建個人賬戶。
個體參保人員確定基本醫療保險參保方式后，一個自然年度內不得變更。
第十七條繳費年限中既有統賬結合參保方式繳費年限，又有住院統籌參保方式繳費年限的個體參保人員，在達到退休年齡并辦理領取養老金手續后，按下列規定享受基本醫療保險待遇：
（一）《辦法》實施前參加本市城鎮職工基本醫療保險的，統賬結合參保方式繳費年限累計達到15年的，不再繳納基本醫療保險費，繼續享受基本醫療保險待遇，建立個人賬戶；
（二）《辦法》實施前參加本市城鎮職工基本醫療保險的，統賬結合參保方式繳費年限與住院統籌繳費年限合計達到15年，不再繳納基本醫療保險費，繼續享受住院基本醫療保險待遇，不建個人賬戶。其中統賬結合參保方式繳費年限累計不足15年的，參保人員自愿一次性補足統賬結合參保方式與住院統籌參保方式繳費差額，使統賬結合參保方式繳費年限達到15年的，醫療保險經辦機構按照《辦法》的規定，從辦理補繳費用的當月為其新建個人賬戶，補繳年度的個人賬戶不補記。補繳年度計算公式為：【（補繳年度的上年度職工月平均工資×80%×9.5%）－（補繳年度的上年度職工月平均工資×4%)】×應補交月數（應補交月數以第一次選擇住院統籌參保方式繳費年度起順延計算。下同）
（三）《辦法》實施后參加本市城鎮職工基本醫療保險的，統賬結合參保方式繳費年限達到連續15年或累計20年的，不再繳納基本醫療保險費，繼續享受基本醫療保險待遇，建立個人賬戶；
（四）《辦法》實施后參加本市城鎮職工基本醫療保險的，統賬結合參保方式繳費年限與住院統籌參保方式繳費年限合計達到連續15年或累計20年的，不再繳納基本醫療保險費，繼續享受住院基本醫療保險待遇，不建個人賬戶。其中統賬結合參保方式繳費年限不足連續15年或累計20年的，參保人員自愿一次性補足統賬結合參保方式與住院統籌參保方式繳費差額，使統賬結合參保方式繳費年限達到連續15年或累計20年的，醫療保險經辦機構從辦理補繳費用的當月起為其新建個人賬戶，補繳年度的個人賬戶不補記。補繳年度計算公式為：【（補繳年度的上年度職工月平均工資×80%×9.5%）－（補繳年度的上年度職工月平均工資×4%)】×應補交月數
第十八條用人單位欠繳基本醫療保險費的，單位參保人員暫停享受醫療保險待遇，在按照《社會保險費征繳暫行條例》規定補繳醫療保險費、利息和滯納金后，補記個人賬戶和繳費年限。欠費期間職工住院發生的醫療費用，按照入院時醫療保險政策規定的統籌基金支付標準和范圍等予以報銷。
第十九條按規定辦理了異地安置及長期在本市行政區域外工作的參保人員，個人賬戶金由醫療保險經辦機構撥給單位，由單位發放給個人，或由醫療保險經辦機構委托銀行或郵政部門隨養老金發放給個人。單位辦理撥付手續時須提供以下資料：
（一）單位經辦人身份證；
（二）單位開具的非經營性收據；
（三）領取個人賬戶金的人員名單。
第二十條參保人員中止繳納基本醫療保險費，并在本市行政區域外就業或出國定居的，其個人賬戶金一次性支付給本人。辦理支付手續時，需提供以下資料：
（一）參保人員身份證原件及復印件、社會保險卡原件及復印件；
（二）《*市參加基本醫療保險人員提取個人賬戶金申請表》；
（三）異地就業和參保證明或出國定居證明材料的原件及復印件。
委托他人辦理的，應提交委托書和受委托人身份證原件及復印件。
第二十一條參保人員死亡的，個人賬戶余額由法定繼承人或指定受益人依法繼承。辦理手續時需提供以下資料：
（一）死者死亡證明原件及復印件；
（二）死者身份證原件及復印件或戶口簿原件及復印件；
（三）社會保險卡原件及復印件；
（四）法定繼承人或指定受益人本人身份證原件及復印件和與死者的關系證明原件；
（五）醫療保險經辦機構指定銀行的儲蓄賬號。
由單位代辦或委托他人辦理的，應提交單位代辦人身份證明原件及復印件或委托書和受委托人身份證原件及復印件。
第二十二條參保人員可以在本市基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店，自主選擇醫院就醫和藥店購藥。除急救搶救外，在非本市定點醫療機構發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。
第二十三條城鎮職工基本醫療保險住院醫療費用的報銷，按照基本醫療保險的藥品目錄、醫療服務目錄、醫用材料目錄以及《辦法》所規定的支付范圍和標準執行。參保人員住院醫療期間使用特殊醫用材料的費用，按*市勞動和社會保障局《關于確定我市基本醫療保險統籌基金支付植入人體材料和人工器官等特殊醫用材料費用比例的通知》（成勞社發[2004]186號）執行。
第二十四條城鎮職工基本醫療保險住院床位費按日限額納入報銷范圍。具體標準為：
（一）普通住院床位三級醫院30元/日，二級醫院20元/日，一級醫院及以下（含社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院）15元/日，在此基礎上，腫瘤、婦產科病房床位上浮30%，結核病醫院、傳染病醫院、精神病醫院及綜合醫院的結核病床、傳染病床、骨牽引床、燒傷翻身床上浮50%；
（二）無菌隔離以及危重病人搶救的住院床位（含監護病房、復蘇室、ICU\CCU\層流病房、器官移植病房等）三級甲等醫院60元/日，三級乙等醫院50元/日，二級甲等醫院40元/日，二級乙等醫院30元/日，一級醫院27元/日，無級別的醫療機構24元/日；
參保人員實際住院床位費未達到限額報銷標準的，按實際費用納入報銷范圍。
第二十五條參保人員因病情需要，使用血（含成份血），按物價部門規定醫院供患者使用的價格計算發生的費用，個人首先自付10%后，納入基本醫療保險統籌基金報銷范圍。
參保人員因搶救或因晚期肝硬化腹水、大面積燒傷、惡性腫瘤、腎病綜合癥且血清白蛋白低于30克/升的，使用人血白蛋白的費用，個人首先自付10%后，納入基本醫療保險統籌基金報銷范圍。
第二十六條參保人員門診搶救無效死亡發生的門診醫療費用，比照《辦法》規定的一次性住院醫療費報銷范圍和標準由統籌基金支付。
參保人員因定點醫療機構條件限制沒有在醫療機構結算，全額墊付的醫療費用，在搶救結束后3個月內，特殊情況不超過12個月，持下列資料到參保關系所在的醫療保險經辦機構辦理報銷手續，逾期不予辦理：
（一）財政、稅務部門制作或監制的門診收費專用票據；
（二）患者或家屬簽字認可的費用清單、中藥復式處方以及相關檢查報告；
（三）死亡證明（須加蓋定點醫療機構公章）；
（四）門診病歷復印件（須加蓋定點醫療機構公章）；
（五）社會保險卡；
（六）死者和人的身份證原件及復印件；
（七）醫療保險經辦機構指定銀行的儲蓄賬號。
第二十七條參保人員因急救搶救在非本市定點醫療機構發生的住院醫療費用，辦理了異地安置的參保人員在安置地選定的定點醫療機構發生的住院醫療費用，辦理了市外轉診的參保人員在轉診醫療機構發生的住院醫療費用，以及因特殊原因未能在定點醫療機構完成醫療費結算的費用，由本人全額墊付，出院后3個月內，特殊情況不超過12個月，持下列資料到參保關系所在的醫療保險經辦機構辦理報銷手續，逾期不予辦理：
（一）財政、稅務部門制作或監制的醫療服務收費專用票據；
（二）異地安置人員需提供《*市基本醫療保險參保人員異地就醫定點醫療機構申報表》，異地住院須提供住院期間的病歷首頁、入院記錄復印件和當地社會保險（醫療保險）經辦機構出具的醫療機構定點證明和等級證明，市外轉診的參保人員需提供《基本醫療保險市外轉診申請表》；
（三）患者或家屬簽字認可的費用清單、中藥復式處方以及相關檢查報告；
（四）出院病情證明或死亡證明；
（五）社會保險卡；
（六）參保人或人身份證；
（七）醫療保險經辦機構指定銀行的儲蓄賬號。
委托他人辦理的應同時委托書和受委托人的身份證原件和復印件。
第二十八條參保人員因外傷、中毒等住院發生的醫療費用，在住院期間經參保關系所在地醫療保險經辦機構確認，屬于基本醫療保險報銷范圍的，由定點醫療機構結算;不屬于基本醫療保險報銷范圍的，由個人全額支付。
住院期間不能確認是否屬于基本醫療保險報銷范圍的，出院時由本人全額墊付，出院后經參保關系所在地的醫療保險經辦機構調查核實屬于基本醫療保險報銷范圍的，參保人員應在出院后3個月內，特殊情況不超過12個月，持下列資料到參保關系所在的醫療保險經辦機構辦理報銷手續，逾期不予辦理：
（一）財政、稅務部門制作或監制的醫療服務收費專用票據；
（二）患者或家屬簽字認可的費用清單、中藥復式處方以及相關檢查報告；
（三）出院病情證明或死亡證明；
（四）住院期間的病歷首頁、入院記錄復印件；
（五）社會保險卡；
（六）參保人或人身份證；
（七）醫療保險經辦機構指定銀行的儲蓄賬號。
第二十九條《辦法》第十一條所稱精神病是指阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙。
第三十條醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算基本醫療保險費，實行按醫院級別和屬地相結合的結算方式。三級定點醫療機構和五城區（含高新區）范圍內定點零售藥店由市級醫保經辦機構結算；其余的定點醫療機構和定點零售藥店，由所在區（市）縣醫療保險經辦機構結算；個人墊支的醫療費用由參保關系所在的醫療保險經辦機構結算。醫療保險管理信息系統全面升級前,暫按原管理方式進行醫療費用結算。
第三十一條醫療保險經辦機構以銀行轉賬的方式支付結算的醫療費用。
第三十二條參保人員入院前3日內的陽性特殊檢查費用、住院期間因所在定點醫療機構條件限制發生在其它定點醫療機構的檢查和手術費用，由參保人員所住定點醫療機構全額墊付，并入當次住院醫療費與醫療保險經辦機構結算。
第三十三條參保人員出院時，定點醫療機構應及時與個人結清全部費用，辦理出院手續。
第三十四條定點醫療機構向醫療保險經辦機構申請結算住院醫療費用時，需提供以下資料：
（一）結算申請單；
（二）住院醫療費用統籌基金支付匯總表；
（三）住院醫療費用統籌基金支付結算表；
（四）記賬專用表；
（五）財政、稅務部門制作或監制的住院收費專用票據；
（六）患者或家屬簽字認可的住院醫療費用清單、中藥復式處方以及檢查報告單；
（七）出院病情證明。
第三十五條定點醫療機構或定點零售藥店向醫療保險經辦機構申請結算個人賬戶費用時，須提供《個人賬戶結算申請單》或《費用結算匯總表》。
第三十六條醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店每月結算一次。醫療保險經辦機構從受理結算之日起20個工作日內完成審核、結算工作，特殊情況除外。
第三十七條參保人員住院或門診搶救無效死亡期間，基本醫療保險統籌基金起付標準、支付比例、報銷范圍等發生變化時，以參保人員入院時或門診搶救開始時的標準執行；統籌基金最高支付限額以參保人員出院時或門診搶救無效死亡時的標準執行。
第三十八條經本市定點醫療機構診斷不能確診的疑難病癥患者、因條件限制不能在本市醫療機構進行檢查或治療的傷病員，可以申請辦理市外轉診。
申請辦理市外轉診的程序是：參保人員提出申請，填寫《基本醫療保險市外轉診申請表》，經指定定點醫療機構主管醫生簽字，業務院長同意，醫療保險經辦機構核準后，可以轉往市外醫療機構就醫。
本市指定可以辦理市外轉診的醫療機構是：四川大學華西醫院、四川省人民醫院、*中醫藥大學附屬醫院(限中醫方面)、*市第一人民醫院、*市第二人民醫院、*市第三人民醫院、四川省第二人民醫院（限腫瘤?？疲?、*市第四人民醫院（限精神病?？疲⑺拇ㄊ」强漆t院（限骨科?？疲?、四川大學華西第二醫院（限婦科）。
第三十九條醫療保險經辦機構每年對達到法定退休年齡，按規定不再繳納基本醫療保險費的人員享受基本醫療保險待遇的資格進行核查。
經本市社會保險經辦機構核查了養老待遇資格的退休人員，基本醫療保險待遇資格不再重復核查。
第四十條醫療保險經辦機構向參保人員發放《社會保險卡》，參保人員可持卡在定點醫療機構和定點零售藥店就醫、購藥、查詢基本醫療保險信息。
第四十一條《社會保險卡》遺失或破損的，參保單位或個人應當及時到參保關系所屬醫療保險經辦機構辦理掛失、申領手續。
參保單位辦理掛失、申領手續時，經辦人應提交加蓋公章的《社會保險卡制作（掛失）申請表》及申領人身份證原件和復印件。
個體參保人員辦理掛失、申領手續時，應提交本人身份證或戶口簿原件和銀行代扣協議書。
委托他人代辦的，應提交申領人身份證和委托書，以及代辦人身份證原件和復印件。
參保人員憑本人身份證明或戶口簿原件及已經受理的《社會保險卡制作（掛失）申請單》領取《社會保險卡》
關鍵詞 醫療保險；個人賬戶；醫療費用
一、研究背景
醫療保障是國家經濟和社會福利的重要制度安排，是構建和諧社會、促進安定團結的重要手段，也是解除國民后顧之憂從而擴大內需的重要機制。目前，中國醫療保障體系主要由三大保險構成：城鎮職工醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險。作為三大制度中建立時間最早、保障水平最高、運行最完善的制度安排，城鎮職工醫療保險的運行機制對其他醫療保障制度的發展具有重要的標桿和參照作用。20世紀90年代初，伴隨國家計劃經濟向社會主義市場經濟的轉型，始于50年代的公費和勞保醫療制度也面臨了前所未有的發展困境和轉型挑戰，中國政府開始了城鎮醫療保險體制的改革歷程。1994年，“統賬結合”的城鎮職工醫療保險體制改革在鎮江和九江兩市啟動。“統”指的是社會統籌賬戶(Social Pooling Accounts，SPA)，“賬”指的是醫療個人賬戶(Medical Saving Accounts，MSA)，一般被稱為“個人賬戶”?！敖y賬結合”的籌資模式是改革后城鎮職工醫療保險體系的一個重要特點，新制度安排下個人賬戶的實施效果成為人們評價新醫保體系成功與否的重要方面。醫療個人賬戶最早產生于新加坡。20世紀80年代初，新加坡政府苦于醫療費用的飛速增長和效率極其低下，于是重新設計了醫療籌資以及付費模式，強制人們把一部分錢存起來，專門用于支付自己以及家人的醫療費用，這就是個人賬戶。
中國“統賬結合”的模式實踐至今，已經有15年的歷史，主要的實現方式有兩種。一種是“通道式”，該模式下個人賬戶、個人自付和社會統籌資金順序釋放，個人賬戶用來支付最低段的醫療費用，不分門診和住院。鎮江醫保是“通道式”的典型代表。另一種是“版塊式”，該模式下個人賬戶用于支付門診費用，社會統籌基金主要支付起付線以上的住院費用和少數幾種門診慢性病費用。目前我國大多數城市的城鎮職工醫療保險都采用“版塊式”的模式。在“版塊式”下，個人賬戶負責門診費用的支出，統籌基金負責住院費用。參保人為了節約個人賬戶中的基金，可能出現用住院服務替代門診服務的現象。于是，一些城市的醫保機構推出了門診特種慢性病報銷辦法，由統籌基金支付幾種常見慢性病的門診費用。該政策的實施目的在于，一是提高參保人員的待遇，二是解決用住院服務替代門診服務的問題。該模式已經由最初的“版塊式”轉變為“統帳結合”下的“綜合模式”。以南京市為例，南京市于2001年開始實行“統賬結合”的城鎮職工基本醫療保險，目前南京市的醫療保險統籌基金除了用于支付起付線以上的住院費用，還用于分擔48種門診特種慢性病的醫療費用。醫療個人賬戶既可以用于支付普通門診費用、定點零售藥店購藥費，也能用作職工住院和門診特種慢性病費用中個人負擔的費用。
醫療個人賬戶的設計初衷，一是期望控制不斷飛漲的醫療費用，同時也希望通過個人賬戶結余資金的有效積累，來應付未來人口老齡化帶來的醫療費用增長。但自醫療個人賬戶推行以來，國內外學者對它的功能和作用一直存在爭議。從國外的研究來看，Query(2000)認為美國私人保險領域引入醫療個人賬戶的原因主要有兩個因素：一是不斷攀升的醫療費用，二是持續衰退的私人醫療保險。他通過實證分析發現，醫療個人賬戶的積累有助于分擔未來的醫療費用。由于這些花費主要在退休后發生，所以個人賬戶可以被用于退休后醫療費用的支付。同時，Springer(2000)指出，在自由的醫療服務市場中，醫療個人賬戶計劃很可能既保證醫療服務的質量，又有助于緩解醫療費用的增長。但Barr(2001)認為，盡管醫療個人賬戶致力于增強個人自身責任意識以控制醫療費用，但新加坡衛生籌資的成就主要應歸因于政府對醫療服務提供方的嚴格控制。
自“兩江試點”以來，我國學者對個人賬戶的看法也持不同觀點。林楓(2004)認為，個人賬戶歸個人所有，一定程度上對患者形成自我約束，同時，有利于醫療市場中形成合理供求關系，改善醫療資源配置效率，能夠減少醫療供需雙方過度供給與過度消費行為。王曉燕(2004)從理論層面證明，個人賬戶作為一種激勵性的保險計劃，可以促使參保人員采取一種更健康的生活方式，通過有意識增加預防、保健方面的費用達到個人福利最優，進而達到社會福利最優。但有學者指出，在個人醫療賬戶存有大量資金結余的情況下，繼續強化個人醫療賬戶的積累功能將對基本醫療保險發揮其共濟作用帶來不利影響。薛新東和趙曼(2007)指出，醫保個人賬戶運行效率低下，費用控制功能有限，建議取消我國目前的醫保個人賬戶。但是，有學者通過實地調研得出，醫療保險實施過程中存在的一些問題不能直接歸于個人賬戶的設計，問題的出現與門診待遇和住院待遇不平衡有很大關系。所以簡單的取消個人賬戶，實行大病統籌的辦法，從控制基金風險的角度來說是不可取的。目前，國內從定量角度對醫療個人賬戶進行的研究尚不多見。Liu et al(2002)和劉國恩等(2003)根據鎮江醫療保險數據的實證研究發現，實施以個人賬戶為特點的城鎮職工醫療保險后，居民醫療總費用有所下降，門診對住院的也有一定的替代影響。劉國恩等(2008)的近期研究還表明，在“通道式”統賬結合模式下，醫療保險個人賬戶在一定程度上能夠起到控制起付段支出和統籌支出增長的作用。
個人賬戶是針對需方行為的一種費用控制措施，學術界關于個人賬戶對醫療支出的影響作用始終存在爭議。本文目的在于，從實證分析的角度考察醫療個人賬戶的設置對個人醫療支出的產生了何種影響，為醫療保險政策的完善和深化改革提供科學依據。
二、研究設計與方法
(一)數據描述
該研究的數據來源于2001至2006年南京市門診患者醫療保險數據庫，合并醫療費用及個人信息庫的相關變量，構成面板數據(Panel Data)。2001年南京市參保人員約23.8萬人，根據課題組的抽樣方案，研究樣本量占總參保人數的10％。經代表性檢驗，抽取樣本的分布與總體分布一致。為了在盡可能長的時間里觀察數據的走勢，本文選取2001年參保人員作為研究對象，觀察其在2002至2006年間的門診就診情況。為了最大限度利用可獲得的數據，我們采用非平衡面板數據法(Unbanced Panels)進行估計。在剔除掉缺失了重要變量的觀測值
后，進入非平衡面板數據的有效樣本量如圖1所示?？梢钥闯?，各年在職人群就診人數在11000人上下浮動，無明顯增減趨勢。隨著時間的推移，退休人員的就診人數逐漸上升，由2002年的3872人增加到2006年的6336人。由于在職人群占總人群的比重大，所以從就診人數的絕對值來看，各年在職人群的就診人數約為退休人群就診人數的2倍左右。
根據2003―2006年《中國統計年鑒》的醫療保健價格指數，對歷年的醫療費用進行調整后，每年門診患者的人均費用如圖2所示。2002―2006年間，門診患者總樣本每人的年均門診費用逐年上升，由593元上漲到1176元。歷年退休人群的年人均費用均高于在職人群，約為退休人員年人均費用的2倍，這一定程度上反應了人口老齡化將會給醫療保險所帶來的巨大壓力。
(二)基本模型
基于我們面板數據的優勢特點，本文采用非平衡面板數據固定效應模型(Fixed Effect，FE)的估計方法，以削除不隨時間變化的個體變量影響和難以觀測的個體異質性，集中考察個人賬戶積累量和工資水平對個人醫療支出的影響，基本模型設定如下：
yit=β1msait+β2incit+ai+Σit
模型中下標i、t分別表示“個人”和“時間(年)”；msait表示第i個人在第t年的各項醫療支出；incit表示第i個人在第t年年初個人賬戶資金積累總量；ai表示第i個人的年度工資水平；￡；。是時間固定效應，即年度虛擬變量；是隨機誤差項。為了確保模型的穩健性，本文在進行固定效應回歸的基礎上，引入Robot和chuster方法對標準差和殘差進行修正，放寬回歸方程中隨機誤差項獨立的假設。
表1列出了與分析相關的變量的統計描述。在變量的選擇上，本文主要關注的因變量包括：醫療總費用、個人賬戶支出、社會統籌支出，以及個人支付。其中，醫療總費用是后三者之和。最主要的兩個自變量為：一是MSA年初額，它在很大程度上反應了個人賬戶資金積累總量；二是個人的年工資水平。此外，本文引入了年份虛擬變量作為控制變量，因為各年相關政策和社會環境變化的變化可能會對分析結果產生重要影響。固定模型自動削除了如性別等不隨時間變化的個人變量。對于不可觀測的個人信息，我們假定其在五年的時間里變化不大。
三、主要結果
表2為門診在職人群的模型估計。結果顯示，MSA年初額對門診患者醫療總費用的負向影響在5％的水平上顯著，Robust和Cluster校正后，二者的相關關系不再顯著，回歸系數仍然為負。不論是固定效應還是Robot和Cluster校正后的結果，MSA年初額與個人賬戶支出的正相關關系，MSA年初額與社會統籌支出的負相關關系，以及MSA年初額與個人現金支出的負相關關系均在1％的水平上顯著，并且Robust和Cluster校正的結果和基本固定效應模型的結果相似，標準差也較接近。在控制時間變量的影響后，MSA年初額每增加10％，門診患者的醫療個人賬戶支出增加1.13％，社會統籌支出減少0.5％，個人支出減少0.96％。
個人工資水平與門診總費用、個人賬戶支出、社會統籌支出，以及個人現金支出等各項開支都顯著正相關。工資水平每增加10％，門診醫療費用將增加1.77％，個人賬戶支出會增加0.79％，社會統籌支出上升0.42％，個人的現金支出也會增加0.53％。
如表3所示，門診退休人員的Robust和Cluster校正結果與固定效應的結果一致，僅標準差略有增加。與在職人群的回歸結果相比，門診退休人員的MSA資金總量與門診醫療總費用顯著負相關，與三個分項費用(個人賬戶、社會統籌及個人支出)的關系和在職人群一致。MSA資金總量每增加10％，門診患者的醫療總開支減少5.03％，醫療個人賬戶支出增加2.86％，社會統籌支出減少4.11％，個人支出減少3.46％。此外，工資水平對各項醫療費用的影響不太顯著。
為檢驗上述結論的穩健性，我們進行以下敏感性分析：(1)將五年都有數據的門診患者形成一個完整的面板數據，采用固定效應、Robust和Cluster校正進行回歸，得到的結果與上述結果吻合(僅系數數值略有變化)；(2)分別使用2002、2003年參保人群的相關信息，對其參保后幾年的數據進行回歸，分析結果一致。
四、討論與結論
本文利用非平衡面板數據的固定效應模型，主要分析了南京市2001年參加城鎮職工醫療保險的人群，在2002至2006年間個人賬戶與門診醫療支出的關系。根據模型估計結果，大致得到如下結論：
1 對于不同的人群，個人賬戶總量對門診醫療總費用的約束作用有所不同。在職人群的門診醫療總費用受個人賬戶總量的影響不顯著，不過從回歸系數的方向來看，負向關系在一定程度上還是反映了個人賬戶有朝著約束醫療費用的方向發展。從上文對樣本人群歷年醫療費用的描述結果可以看出，在職人群的年人均醫療費用遠小于退休人員的醫療開支。因此，導致回歸系數不顯著的一個可能原因是，與退休人群相比，在職人群的身體狀況尚佳，對醫療服務的需求較小，加上在職人群的繳費基數較大，個人賬戶資金劃入量較多，所以在職人群的門診開支更多的是受到身體狀況等其他因素的影響，而醫療個人賬戶總量對其門診費用的影響作用有限。對于退休人群而言，個人賬戶總量與醫療總費用顯著負相關。從圖2可以看出，退休人員的年人均費用遠高于在職人群的開支，門診花費高。因此，回歸系數顯著負相關的一個可能原因是年初個人賬戶資金越多的這群人，是健康狀況更好的人群，他們看病就診的概率較小，由此導致個人賬戶資金越來越多，而醫療費用開支較小。相反的，對于健康較差的退休人員，其醫療服務需求更大，所以年初個人賬戶總額也越來越少。兩類人群的健康狀況不同，對醫療服務的需求度也不同，從而導致醫療費用與年初個人賬戶總額呈反比關系。即，賬戶積累越多的人群，醫療花費越低；而賬戶積累越少的人群，其醫療花費越多。從某種意義上講，醫療個人賬戶的“蓄水池”功能有所體現。因為醫療個人賬戶資金在醫療需求更大的人群中得到了釋放，而在醫療需求較小的人群中得以儲存。
2 不論是在職還是退休人群，個人賬戶總量越多，賬戶支出就越多，個人支出越少。由于個人賬戶支出直接與賬戶存量掛鉤，所以賬戶開支與賬戶資金總量顯著正相關這點不難理解。又由于在南京市醫?！敖y帳結合”的“綜合模式”下，醫?；颊咦孕羞x擇用個人賬戶或者自掏腰包的方式，支付醫療費用中個人自付的部分。本文的回歸結果至少從實證角度證明了一點，就是在醫療個人賬戶總量較多的情況下，大多數患者還是會選擇先用個人賬戶的錢，而不是自掏腰包，
支付個人自付部分的醫療費用。
3 不論是在職還是退休人群，個人賬戶總量與社會統籌支出呈反比。南京市的門診費用中可以報銷的部分是門診特種慢性病。對于能夠進入社會統籌的人群，其個人賬戶及現金支付的總量都達到了一定的起付線標準。由于患者更傾向于先使用個人賬戶的錢，再用現金支付，所以社會統籌支出越多的人群，其個人賬戶總量也會越少，而社會統籌支出較少(或者沒有支出)的人群，其個人賬戶的總量會越大。
4 在職人員的工資水平與各項醫療支出正相關，而退休人員的醫療支出受工資水平影響甚微。對于在職人群，經濟狀況的好壞直接影響到醫療服務購買力水平。其中個人賬戶的劃入量與個人工資直接掛鉤，所以個人賬戶的支付能力也直接受到個人工資的影響。而對于退休人群，其賬戶資金劃入量與本人的養老金直接掛鉤，其劃入基數遠小于在職人群，所以個人賬戶的資金總量不大。再加上退休人員的醫療費用遠高于在職人員，所以退休人員的工資水平(在醫療保險中反映為養老金水平)對醫療費用沒有明顯影響。
在城鎮醫療保險不斷發展的過程中，個人賬戶的設立受到了很多質疑。不可否認，制度設計和執行等多方面的原因確實導致醫療個人賬戶還不夠完善，其缺陷和問題不可避免。但從數年的運行情況來看，個人賬戶發揮了一定的作用。本文主要的實證結果顯示，在現行的城鎮職工醫療保險制度安排下，個人賬戶的設置在一定程度上實現了政策設計的初衷，尤其是對于退休人員而言，醫療個人賬戶資金在醫療需求更大的人群中得到了釋放，而在醫療需求較小的人群中得以儲存。作為社會三大基本醫療保險制度之一，城鎮職工醫療保險的特殊性決定了該制度穩定、有序的發展是經濟進步的根本保證。所以從短期來看，取消個人賬戶并不是最佳的選擇。如何完善個人賬戶，促進城鎮職工醫療保險的有效運行，從而為國家社會經濟穩步發展提供更堅實的醫療保障是決策部門需要深思的議題。
本研究存在的不足之處主要包括三個方面：
(1)由于數據的限制，本文僅對門診患者的門診總費用和各項支出進行了分析，沒有涵蓋住院人群的醫療支出狀況。
1城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的管理現狀與出現的問題
1.1城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的管理現狀
1.1.1個人帳戶記入金額除個人自己繳費的2%外,再從單位繳費中劃撥一部分,單位繳費剩余部分用于建立醫保統籌基金,而統籌基金的籌資水平又關系到報銷比例多少問題.這就是說,單位繳費劃入個人帳戶的錢與統籌基金報銷比例是此消彼長的關系,個人帳戶劃入比例增大就會削弱統籌基金的共濟保障作用.以張家口市直醫保為例,為解決統籌基金不足,在2006年就將個人帳戶劃入比例統一下調了0.5個百分點,個人帳戶劃入比例變為2.4%。
1.1.2個人帳戶記入金額以個人自己繳費的2%為主,長期以來有相當一部分人的個人帳戶出現較大結余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人員個人帳戶上的資金很少,入不敷出.有錢的人不看病,沒錢的人看不起病,個人帳戶對支付門診費用起不了什么作用,造成了事實上的不平等,更加重了職工對醫保制度的不理解
1.1.3近幾年以來,關于醫?？ㄋ①I日用品的問題屢見報端,用醫?？〒Q現金的情況也屢見不鮮,雖然社保部門嚴格禁止刷醫?？ㄙ徺I日用品,但一些醫保定點藥店仍然變著花樣打醫?？ǖ闹饕?騙保行為依然我行我素.這顯然都是個人帳戶惹的禍,不僅沒有醫院的醫療費增長,而且還造成個人帳戶的更大浪費.而有的地方采取的開放式管理方式,取消醫保對個人帳戶的限制,將個人帳戶資金放在參保人員個人名義開設的存折里,參保人員上銀行就能取出現金買藥或看病的方式,更與個人帳戶的建立初衷相悖,個人帳戶名存實亡.
個人帳戶里的沉淀資金越積越多,社保部門要像銀行一樣,不僅為職工建立個人帳戶信息,更要保證個人帳戶資金安全準確,不能出錯.這就要求社保部門要建立先進的計算機網絡信息系統進行實時管理,做好醫保數據的異地存儲備份,定期對設備進行維護、更新,對軟件進行優化、升級,這就會發生相當高的管理成本.2007年9月西安市醫療保險基金管理中心曾發生過網絡系統問題,導致部分職工醫?？▊€人帳戶資金丟失或增加,給當地參保職工帶來不小的恐慌
1.2.3社保部門醫保信息系統與定點醫院收費系統需要通過接口軟件進行數據交換,醫院須設立醫保專用窗口.使用醫?？ㄔ诙c醫院門診交費,其實是通過IC卡讀卡器讀出醫?？▊€人信息數據送往醫保系統確認,醫保系統返回個人基本信息,醫院收費系統據此進行收費醫院收費系統需將收費明細項目、金額傳送給醫保系統,醫保系統根據醫保政策及病人的基本信息,計算出個人帳戶支付金額、個人現金支付金額等數據,并將其返回給醫院收費系統,醫院收費系統據此打印發票并寫入醫?？ǖ臄祿x寫過程,而這個數據處理過程,勢必延長醫院收費系統的打印發票時間,容易引起病號排長隊等候交費,造成參保人看病難的情況發生
1.2.4醫?？▊€人帳戶的設立直接導致醫保定點藥店的產生.藥店競爭本來就比較激烈,利潤又比較低,為了爭取到定點藥店的資格,每個藥店需要先配備好系統、微機、打印機及網絡費、材料費等,白增加六七千元的負擔,所以只好想方設法從醫?？ㄉ夏怖?出現主動配合醫?？ǔ钟腥俗兿噤N售生活用品、保健用品、醫?？〒Q現金等情況,而醫保部門對他們的監管又力不從心.
1.2.5個人帳戶里的資金歸職工個人所有,這就要求參保職工須加強對自己醫保卡的管理,防范醫保卡個人帳戶被冒用.然而在現實使用過程中,給醫?？ㄔO置密碼以后,會遇到很多問題,比如延長了患者在醫院的交費等候時間而密碼遺忘則須出示身份證到醫保中心辦理密碼更改手續,這勢必又會影響患者及時就醫就診問題.而大部分老年群體以及突發疾病等人群為使用醫?？ǚ奖?干脆不設置密碼,這大大增加了醫?？ㄟz失后個人帳戶被人冒用的風險.
2針對城鎮職工基本醫療保險個人帳戶存在問題的對策與建議
實踐證明,城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的管理現狀已經與建立初衷相悖.權衡利弊,針對暴露出的問題,在不增加企業和個人負擔的情況下,筆者建議取消城鎮職工基本醫療保險個人帳戶設置.而取消城鎮職工基本醫療保險個人帳戶設置的對策,可以有以下幾個方面的好處
(1)職工個人不繳費或發放現金,不僅有利于增強個人醫療消費約束意識,減少醫療資源的浪費更有利于個人進行了多元化理財,確保個人資產保值增值,從而承擔起個人的養老和醫療問題
(2)若實施單建統籌基金不降低單位繳費比例,單位繳費全部進入社會統籌基金,用于醫療保險住院病人和門診慢特病患者的報銷補助,更能體現統籌基金的共濟保障作用而若降低單位繳費比例,則可降低企業社保費用支出,提高企業的參保積極性.張家口市直醫保對困難企業就實行單建統籌基金政策,單位繳費比例由實行統帳結合的6.5%下調為4%,大大提高了困難企業的參保率,體現了社會保險的廣覆蓋原則
(3)一座中等城市一般要設立一二十所定點醫院和近百所定點藥店,取消個人帳戶后就不用再設立定點藥店,社保部門則可將有限的人力物力全部用于定點醫院的監管上,提高定點醫院服務質量,更好地為參保職工服務
(4)社保部門可以清除醫保信息系統中大量個人帳戶充值和消費記錄,提高醫保信息系統運轉效率定點醫院取消醫保卡門診刷卡程序,可以大大提高定點醫院收費系統運行效率.這樣可以緩解一下當前醫、患、保三者的對立矛盾.
第一條（目的和依據）
為了保障職工基本醫療需求，根據《上海市貫徹（國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定）的實施方案》，制定本辦法。
第二條（適用范圍）
本辦法適用于本市范圍內的城鎮企業、機關、事業單位、社會團體和民辦非企業單位（以下統稱用人單位）及其職工的基本醫療保險與相關管理活動。
本辦法所稱的職工，包括在職職工、退休人員和其他參保人員。
第三條（管理部門）
上海市醫療保險局（以下簡稱市醫保局）是本市基本醫療保險的行政主管部門，負責本市基本醫療保險的統一管理。各區、縣醫療保險辦公室（以下簡稱區、縣醫保辦）負責本轄區內的基本醫療保險管理工作。
市衛生、勞動保障、財政、審計、藥品監督、民政等部門按照各自職責，協同做好基本醫療保險管理工作。
本市社會保險經辦機構負責醫療保險費的征繳工作。
上海市醫療保險事務管理中心（以下簡稱市醫保中心）是本市醫療保險經辦機構，負責醫療費用的結算、撥付以及基本醫療保險個人帳戶（以下簡稱個人醫療帳戶）的管理工作。
第二章 登記和繳費
第四條（登記手續）
用人單位按照市醫保局的規定，向指定的社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記手續；其中新設立的用人單位，應當在設立之日起30日內辦理基本醫療保險登記手續。
用人單位依法終止或者基本醫療保險登記事項發生變更的，應當自有關情形發生之日起30日內，向原辦理登記機構辦理注銷或者變更登記手續。
社會保險經辦機構在辦理本條前兩款規定的手續時，應當根據市醫保局的要求進行審核，并按照規定及時將用人單位的登記、變更登記或者注銷登記情況告知市醫保局。
第五條（職工繳費基數的計算方式及繳費比例）
在職職工的繳費基數為本人上一年度月平均工資。本人上一年度月平均工資超過上一年度本市在職職工月平均工資300％的，超過部分不計入繳費基數；低于上一年度本市在職職工月平均工資60％的，以上一年度本市在職職工月平均工資的60％為繳費基數。
在職職工個人應當按其繳費基數2％的比例繳納基本醫療保險費。退休人員個人不繳納基本醫療保險費。
第六條（用人單位繳費基數的計算方式及繳費比例）
用人單位的繳費基數為本單位職工繳費基數之和。
用人單位應當按其繳費基數10％的比例繳納基本醫療保險費，并按其繳費基數2％的比例繳納地方附加醫療保險費。
第七條（醫療保險費的列支渠道）
用人單位繳納的醫療保險費按照財政部門規定的渠道列支。
第八條（征繳管理）
用人單位和在職職工繳費數額的計算、繳納的程序以及征繳爭議的處理，按照社會保險費征繳管理的有關規定執行。
第三章 個人醫療帳戶、統籌基金和附加基金
第九條（基本醫療保險基金）
基本醫療保險基金由統籌基金和個人醫療帳戶構成。
用人單位繳納的基本醫療保險費，除按本辦法第十一條第二款、第三款規定計入個人醫療帳戶外，其余部分納入統籌基金。
第十條（個人醫療帳戶的建立）
市醫保中心在用人單位辦理基本醫療保險登記手續并按規定繳納醫療保險費后，應當為職工建立個人醫療帳戶。
第十一條（個人醫療帳戶的資金計入）
在職職工繳納的基本醫療保險費全部計入本人的個人醫療帳戶。
用人單位繳納的基本醫療保險費，根據下列比例計入在職職工個人醫療帳戶：
（一）34歲以下的，按上一年度本市職工年平均工資的0．5％；
（二）35歲至44歲的，按上一年度本市職工年平均工資的1％；
（三）45歲至退休的，按上一年度本市職工年平均工資的1．5％。
用人單位繳納的基本醫療保險費，根據下列比例計入退休人員個人醫療帳戶：
（一）退休至74歲以下的，按上一年度本市職工年平均工資的4％；
（二）75歲以上的，按上一年度本市職工年平均工資的4．5％。
第十二條（個人醫療帳戶資金的停止計入）
職工應當繳納而未繳納基本醫療保險費或者中斷享受基本養老保險待遇的，停止按本辦法第十一條第二款或者第三款規定計入資金。
第十三條（個人醫療帳戶資金的使用和計息）
個人醫療帳戶資金歸個人所有，可跨年度結轉使用和依法繼承。
個人醫療帳戶資金分為當年計入資金和歷年結余資金。
個人醫療帳戶年末資金，按照有關規定計息，并計入個人醫療帳戶。
第十四條（個人醫療帳戶資金的查詢）
職工可以查詢本人個人醫療帳戶中資金的計入和支出情況，市醫保局、區縣醫保辦和市醫保中心應當為職工查詢提供便利。
第十五條（附加基金）
用人單位繳納的地方附加醫療保險費，全部納入地方附加醫療保險基金（以下簡稱附加基金）。
第四章 職工就醫和醫療服務的提供
第十六條（定點醫療機構和定點零售藥店的定義）
本辦法所稱的定點醫療機構，是指經衛生行政部門批準取得執業許可并經市醫保局審核后，準予建立基本醫療保險結算關系的醫療機構。
本辦法所稱的定點零售藥店，是指經藥品監督管理部門批準取得經營資格并經市醫保局審核后準予建立基本醫療保險結算關系的藥品零售企業。
第十七條（定點醫療機構和定點零售藥店的服務要求）
定點醫療機構、定點零售藥店應當為職工提供服務，并根據基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和用藥范圍以及支付標準申請醫療費用結算。
第十八條（診療項目、醫療服務設施、用藥范圍和支付標準）
本市基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和用藥范圍以及支付標準的規定，由市醫保局會同有關部門根據國家規定制定。
第十九條（職工的就醫和配藥）
職工可以到本市范圍內的定點醫療機構就醫。
職工可以在定點醫療機構配藥，也可以按照規定到定點零售藥店配藥。
職工的就業地或者居住地在外省市的，以及在外省市急診的，可以到當地醫療機構就醫。
第二十條（醫療保險憑證）
職工在本市定點醫療機構就醫、到定點零售藥店配藥時，應當出示其醫療保險憑證。
定點醫療機構或者定點零售藥店應當對職工的醫療保險憑證進行核驗。
任何個人不得冒用、偽造、變造、出借醫療保險憑證。
第五章 醫療費用的支付
第二十一條（職工享受基本醫療保險待遇的條件）
用人單位及其職工按照規定繳納醫療保險費的，職工可以享受基本醫療保險待遇；未繳納醫療保險費的，職工不能享受基本醫療保險待遇。
用人單位按照有關規定申請緩繳醫療保險費的，在批準的緩繳期內，職工不停止享受基本醫療保險待遇。
應當繳納而未繳納醫療保險費的用人單位及其職工，在足額補繳醫療保險費后，職工方可繼續享受基本醫療保險待遇。
用人單位及其職工繳納醫療保險費的年限（含視作繳費年限）累計超過15年的，職工退休后可以享受基本醫療保險待遇。視作繳費年限的計算，由市醫保局另行規定。
本辦法施行前已按有關規定享受基本醫療保險待遇的退休人員，不受本條規定的限制。
第二十二條（在職職工門診急診醫療費用）
在職職工門診急診就醫或者到定點零售藥店配藥所發生的除本辦法第二十四條、第二十五條規定以外的費用，由其個人醫療帳戶資金支付。不足部分按下列規定支付（不含到定點零售藥店配藥所發生的費用）：
（一）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，超過部分的醫療費用由附加基金支付70％，其余部分由在職職工自負。
（二）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，超過部分的醫療費用由附加基金支付60％，其余部分由在職職工自負。
（三）1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，超過部分的醫療費用由附加基金支付50％，其余部分由在職職工自負。
（四）2001年1月1日后新參加工作的，由在職職工個人自負。
第二十三條（退休人員門診急診醫療費用）
退休人員門診急診就醫或者到定點零售藥店配藥所發生的除本辦法第二十四條、第二十六條規定以外的費用，由其個人醫療帳戶資金支付。不足部分按下列規定支付（不含到定點零售藥店配藥所發生的費用）：
（一）2000年12月31日前已辦理退休手續的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的2％，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付90％；在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付85％；在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付80％；其余部分由退休人員自負。
（二）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的5％，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付85％；在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付80％；在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付75％；其余部分由退休人員自負。
（三）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的5％，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付70％；在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付65％；在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付60％；其余部分由退休人員自負。
（四）1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的5％，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付55％；在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付50％；在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付45％；其余部分由退休人員自負。
（五）2001年1月1日后參加工作并在之后辦理退休手續的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付55％；在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付50％；在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付45％；其余部分由退休人員自負。
第二十四條（門診大病和家庭病床醫療費用）
職工在門診進行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化學治療和放射治療（以下統稱門診大病醫療）所發生的醫療費用，在職職工的，由統籌基金支付85％；退休人員的，由統籌基金支付92％。其余部分由其個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由職工自負。
職工家庭病床所發生的醫療費用，由統籌基金支付80％，其余部分由個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由職工自負。
第二十五條（在職職工的住院、急診觀察室醫療費用）
在職職工住院或者急診觀察室留院觀察所發生的由統籌基金支付的醫療費用，設起付標準。起付標準為上一年度本市職工年平均工資的10％。
在職職工一年內住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，累計超過起付標準的部分，由統籌基金支付85％。
在職職工發生的起付標準以下的醫療費用以及由統籌基金支付后其余部分的醫療費用，由個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由在職職工自負。
第二十六條（退休人員的住院、急診觀察室醫療費用）
退休人員住院或者急診觀察室留院觀察所發生的由統籌基金支付的醫療費用，設起付標準。2000年12月31日前退休的，起付標準為上一年度本市職工年平均工資的5％；2000年12月31日前參加工作、2001年1月1日后退休的，起付標準為上一年度本市職工年平均工資的8％；2001年1月1日后參加工作并在以后退休的，起付標準為上一年度本市職工平均工資的10％。
退休人員一年內住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，累計超過起付標準的部分，由統籌基金支付92％。
退休人員發生的起付標準以下的醫療費用以及由統籌基金支付后其余部分的醫療費用，由個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由退休人員自負。
第二十七條（統籌基金的最高支付限額及以上費用）
統籌基金的最高支付限額，為上一年度本市職工年平均工資的4倍。職工在一年內住院、急診觀察室留院觀察所發生的起付標準以上的醫療費用，以及門診大病或者家庭病床醫療費用，在最高支付限額以下的，由統籌基金根據本辦法第二十四條、第二十五條、第二十六條規定的支付比例支付。
統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，由附加基金支付80％，其余部分由職工自負。
第二十八條（部分特殊病種的醫療費用支付）
職工因甲類傳染病、計劃生育手術及其后遺癥所發生的符合基本醫療保險規定的門診急診和住院、急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，全部由統籌基金支付。
職工因工傷、職業病住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，超過統籌基金起付標準的，超過部分的費用由統籌基金支付50％，其余部分以及有關的門診急診醫療費用根據國家和本市的有關規定由用人單位負擔。
第二十九條（不予支付的情形）
有下列情形之一的，統籌基金、附加基金和個人醫療帳戶資金不予支付：
（一）職工在非定點醫療機構就醫、配藥或者在非定點零售藥店配藥所發生的醫療費用；
（二）職工就醫或者配藥時所發生的不符合基本醫療保險診療項目、醫療服務設施、用藥范圍和支付標準的醫療費用；
（三）職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫療事故或者交通事故等所發生的醫療費用；
（四）國家和本市規定的其他情形。
第六章 醫療費用的結算
第三十條（醫療費用的記帳和帳戶劃扣）
職工就醫或者配藥時所發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，憑職工的醫療保險憑證按照下列規定辦理：
（一）屬于統籌基金和附加基金支付的，定點醫療機構應當如實記帳；
（二）屬于個人醫療帳戶資金支付的，定點醫療機構或者定點零售藥店應當從職工的個人醫療帳戶中劃扣，個人醫療帳戶資金不足支付的，應當向職工收取。
定點醫療機構、定點零售藥店對職工就醫或者配藥所發生的不符合基本醫療保險規定的醫療費用，應當向職工收取。
第三十一條（醫療費用的申報結算）
定點醫療機構、定點零售藥店對從職工個人醫療帳戶中劃扣的醫療費用，每月向指定的區、縣醫保辦結算。
定點醫療機構對屬于統籌基金和附加基金支付的記帳醫療費用，每月向指定的區、縣醫保辦結算。職工對根據本辦法第十九條第三款規定所發生的可由統籌基金、附加基金或者個人醫療帳戶資金支付的醫療費用，憑其醫療保險憑證向指定的區、縣醫保辦結算。
第三十二條（醫療費用的核準與撥付）
[關鍵詞]城鎮職工；醫療保險；問題；對策
近幾年來，我國的社會經濟取得了巨大的發展和進步，社會主義市場經濟體制正式建立，并不斷完善。在這種時代背景下，為了響應國家號召，提高城鎮居民的醫療條件，全面貫徹落實民生工程，構建社會主義和諧社會，我國政府進一步加大了對社會保障體系的建設力度，醫療衛生改革持續推進，相繼推出了城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民醫療保險制度和新型農村合作醫療制度，并取得了巨大的成效。但是從城鎮職工基本醫療保險運行的實際情況來看，還存在很多問題和不足。為此，本文從醫療保險的內涵、特點和作用出發，總結了現階段該制度存在的問題，并提出了針對性的解決措施，旨在提高城鎮職工基本醫療保險水平，促進其健康發展，具體論述如下：
一、醫療保險概述
（一）內涵闡述
所謂醫療保險，就是指人們在患病后接受醫療服務的過程中，由國家和社會共同對治療費用進行全部或者部分報銷的社會保障方式。它不僅可以為人們提供優質的醫療服務，還可以對他們予以一定的經濟補償。由此可知，醫療保險制度的內涵表現為：由國家向人們提供醫療和經濟補償服務而開展的保險金籌集和分配制度。通常，醫療保險可以分為兩個部分，即私人保險、社會醫療保險，前者主要是私人承擔保險費用，后者則是由政府主辦的，其保險資金主要來源于政府、單位和個人。
（二）基本特點
和城鎮居民基本醫療保險制度、新r合比較，城鎮職工基本醫療保險自身具有獨特的特點，主要表現在如下幾方面：第一，具有強制性特點。因為它是政府主辦的，保險金的費用由國家、單位和個人三方共同承擔的。第二，支付比例和其他保險形式也存在較大的差別。在一級的醫療機構中，它的支付比例為75%；在二級醫療機構中，其支付比例為60%：在三級醫療機構中的支付比例可以達到50%。
（三）重要作用
城鎮職工基本醫療保險制度的建立和完善具有非常重要的作用。當城鎮職工遭遇病患時，可以減少他們的負擔以及經濟損失額，不會因為醫療費用較高而看不起病，以致貽誤治療，有助于提高勞動力的健康水平。城鎮職工基本醫療保險制度的建立可以減輕家庭、企業和社會的醫療負擔，消除職工在就醫時的后顧之憂，擁有健康的身體來做好本職工作，實現個人在企業發展中的最大價值。
二、城鎮職工基本醫療保險存在的問題
（一）覆蓋率較低
目前，城鎮職工醫療保險存在的主要問題就是保險的覆蓋率較低，只限于正式職工，非正規就業的職工并不在其范圍內。相關調查數據顯示，在總就業人數中，城鎮職工醫療保險的覆蓋率不足50%，局限于事業單位、國企以及黨政機關，廣大的民營企業、私人企業、合資企業以及個體工商戶等并沒有參與其中。
（二）公平性不高
近幾年來，我國社會成員的收入差距逐漸增加，富裕者的醫療需求基本能夠得到滿足，但是占據大多數的不富裕者的醫療需求則很難滿足。同時，退休人員的醫療保險報銷的比例都是相同的，而年齡越大的退休人員患病的比例越高，所需的醫療費用越大，自我支付能力越低，明顯缺失公平性。
（三）缺乏先進的醫療衛生體制
現階段我國醫療衛生體制與醫療保險制度改革不匹配，醫療衛生體制主要包括醫療機構的補償體制和藥品生產和流通方面的問題。在社會主義市場經濟的體制下，醫院的經營也要追求利潤，因此在藥品的生產和流通方面中還存在許多問題。醫療衛生體制的不健全嚴重影響我國城鎮職工醫療保險制度的實施。
三、完善城鎮職工基本醫療保險的主要對策
（一）提高醫療保障體系的科學性
要完善我國城鎮職工基本醫療保險制度，最根本的措施就是立足于我國的國情，建立符合實際情況的醫療保障體系，提高其科學性。隨著我國城市化的迅速發展，城鎮人口不斷增加，城鎮職工的數量也越來越多，為城市經濟的發展做出了巨大貢獻，所以應進一步擴大城鎮職工醫療保險的覆蓋范圍，在堅持公平、公正的基礎上，逐步建立起科學完全的醫療保障體系，使所有的社會成員都在其覆蓋的范圍內。首先，對于不同群體以及不同風險的疾病，可以采取差異化措施來區別對待，進一步完善多種疾病風險的防范機制。其次，對補充醫療保險加以完善，這也是提高醫療保障體系科學性的重要措施，具體來說，就是國家和政府應該積極鼓勵有條件的企業建立補充醫療保險，并對它們給以一定的政策傾斜，擴大城鎮職工醫療保險的覆蓋面。再次，大力發展商業保險，和國家承擔的保險相比，商業保險最大的優勢就是賠付率較高，患病的城鎮職工可以獲得更多的經濟補償。最后，不斷完善公共衛生服務、社會醫療救助以及城鎮居民醫療保險等社會醫療保障體系的輔助組成部分，從整體上提高城鎮職工的醫療保障水平。同時，隨著我國醫療保險的改革，還可以發展多元化的經營主體，除了政府之外，可以積極吸納社會力量。另外，我國還要完善市場準入制度，對保險金的繳納和賠付流程等進行嚴格的監督和管理，促進醫療保險制度的合理發展。
（二）建立完善的資金籌集制度
根據當前城鎮職工醫療保險制度的現狀來看，國家、企業和個人都需要為醫療保險承擔一定的資金，但是個人承擔的費用比例應該控制在一定的范圍內。政府要進一步拓寬醫療保險金的繳納層面，對于不愿意繳納的職工采取一定的強制措施，并積極利用商業來完善補充醫療保險。一方面，政府相關部門要深入到基層，加大城鎮職工醫療保險的宣傳力度，讓城鎮職工充分認識到繳納醫療保險的重要作用，在社會中形成一種良好的氛圍。另一方面，政府還可以建立醫療保險的專項資金，用來補充貧困職工和退休職工的醫療保險資金缺口，用作社會救濟資金的補助。另外，政府還可以利用福利彩票、發展公益事業以及對破產的企業進行拍賣等方式來籌集醫療保險的資金。
（三）加快醫療衛生體制的改革步伐
要促進城鎮職工基本醫療保險事業的健康發展，還需要加快醫療衛生體制的改革步伐，實現醫療保險、醫藥以及醫療服務的共同改革，具體措施如下：第一，積極解決藥品在生產和流通環節中出現的各種問題，尤其是藥品價格過高的問題，切實解決看病貴的問題。第二，對于醫療保險各個利益群體進行協調，在降低醫療成本的基礎上提高醫療服務的效率。第三，制定明確的標準和制度，規范醫療保險服務，對提供醫療保險服務的醫療機構要做好監督和管理的工作，確保醫療保險的各個程序都公開透明。第四，提高醫療的服務質量，簡化看病賠付的一系列復雜程序，提高辦事效率。
〔關鍵詞〕基本醫療保險；收支缺口；城鎮職工；大連市
中圖分類號：F8426文獻標識碼：A文章編號：10084096（2015）06004105
一、問題的提出
我國的社會保障體系建設以養老、醫療和工傷等社會保險項目為核心，先后經歷了多次改革，在改革進程中我國的社會保障事業得到了快速發展。其中，社會保險作為社會保障制度的核心組成部分，在保障人民群眾的基本生活、維護社會穩定、深化國有企業改革和推進經濟結構調整等方面發揮了重要作用[1]。近年來，尤其是“十一五”期間，我國社會保險事業實現了跨越式發展，不僅制度體系基本健全，“擴面”工作的成效非常顯著，而且參保人員的待遇水平也在穩步提升。目前，我國已經建立起以“企業職工基本養老保險”“城鎮職工基本醫療保險”“城鎮居民基本醫療保險”“失業保險”“工傷保險”“生育保險”“新型農村合作醫療”等為主要內容的社會保險制度體系，各項社會保險制度的覆蓋面都在不斷擴大?；踞t療保險制度作為社會保險體系的重要組成部分，經歷了“由點到面”“從城市到農村”的發展階段，如今已經實現了基本醫療保險制度的全覆蓋。雖然基本醫療保險制度得到快速發展，保障水平也在不斷提高，但是，在我國人口老齡化日益嚴重的背景下，基本醫療保險基金的收支平衡問題日漸突出[2]?，F行的醫療保險籌資模式是否可持續，如何調整完善籌資機制以確保基本醫療保險基金長期良性運行是迫切需要解決的問題。尤其是城鎮職工基本醫療保險（簡稱職工醫保）正面臨著多方面的問題，如近年來基本醫療保險基金支出增長較快，有的地區出現了當期收不抵支的現象，且赤字不斷擴大?；鸾y籌層次較低，基金規模較小，加劇了部分地區的收支缺口，并且，個人賬戶資金沉淀較多，使用效率低等問題也十分突出。
無論是從整個社會保障體系所承載的功能角度來看，還是從實際的基本醫療保險體系運行角度來看，城鎮職工醫療保險基金的長期良性運行具有十分重要的現實意義。為此，本文通過構建城鎮職工基本醫療保險精算模型，對大連市未來30年城鎮職工基本醫療保險基金收入、支出和缺口等中長期制度運行情況進行了細致測算，為進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度提供經驗證據和政策建議。
二、我國城鎮職工基本醫療保險制度體系解析
全面解析我國城鎮職工基本醫療保險制度能夠從整體上理清醫療保險體系的發展脈絡和內在要義，為未來醫療保險體系的提升和完善奠定基礎。本文主要從融資模式、征收、分擔和支付等方面進行分析。
（一）城鎮職工基本醫療保險的融資模式
1社會統籌的現收現付制
社會統籌的現收現付制是對醫療保險基金實行統一籌集、統一管理、統一調劑和統一使用的社會統籌模式，當期收入用于當期支出，一般以近年醫療保險支出為依據制定本期的籌資目標，再按比例分攤到參加各方。這也是大多數實施基本醫療保險制度的國家所采用的模式，即“以支定收，以收定付”。這種模式在社會經濟發展以及人口結構變化相對穩定的條件下屬于比較合理的模式。然而，在社會發展和人口結構面臨較大幅度轉型與變革的關鍵時期，現收現付制往往會遭遇比較大的困難，尤其是在當前我國人口老齡化程度不斷加深、人口撫養比不斷下降、人口紅利即將消耗殆盡的特殊時期，現收現付制的籌資模式顯然無法適應全部的需要，只能實現部分社會統籌的功能。為此，單純依靠現收現付制的籌資模式不具備現實可操作性。
2基金積累的個人賬戶制
基金積累的個人賬戶制是以個人儲蓄為主的預提分攤模式，強調個人責任和資金的縱向積累，著眼于長期平衡。在個人參保期間，按照保險期全體參保人繳費與待遇平衡的原則，測算繳費水平，并對已提取但尚未支付的保險基金有計劃地進行管理和運營。如果能夠有效保障積累資金承受住通貨膨脹的壓力并實現合理增值，那么對于合理高效使用醫療保險資金及衛生資源具有很強的推動作用。當然，由于個人賬戶制的風險共擔功能相對比較弱，對于一些低收入者和沒有收入來源的人，往往需要通過政府與社會的救濟來解決個人保險資金的積累問題。
3社會統籌與個人賬戶相結合
社會統籌與個人賬戶相結合（簡稱統賬結合）是前兩種融資模式的綜合體。這種融資模式可以實現橫向與縱向的平衡，既有資金統籌、風險共擔、互助共濟的功能，又有基金積累、應對長期支付風險的功能，還有利于約束衛生服務供需雙方過度利用衛生資源的行為。因此，統賬結合的籌資模式往往是各個國家應對眾多社會成員醫療保險需求不斷增長問題的現實選擇?，F階段，我國的城鎮職工基本醫療保險制度采取的就是統賬結合的模式。然而，近年來的相關實踐也表明，這種模式依然很難控制高額的醫療費用，甚至會抑制對基本醫療服務的需求，降低醫療基金的使用效率，不利于健康風險共擔。
（二）城鎮職工基本醫療保險基金的征收、分擔和支付
1醫療保險基金的籌資方式
醫療保險基金的籌資方式一般有繳費和稅收兩種，稅收方式又分為醫療保險特別稅和一般稅收兩種。繳費或醫療保險特別稅通常由雇主和雇員按工資總額和個人工資收入的一定比例繳納，由獨立的第三方承擔保險責任。政府一般稅收往往沒有獨立的醫療保障基金，政府通過財政稅收手段籌資，以國家預算撥款的方式補貼或支付醫療費用，個人只需支付少部分醫療費用，這種方式使個人得到較高程度的醫療保障，但國家財政不得不面臨高額的醫療成本，特別是當醫療成本增長高于財政收入增長時，將產生巨大的財政壓力，進而很難保證制度的可持續性，我國現行的行政事業單位公費醫療制度的資金來源于財政預算，但采取差額預算制的方法，國家財政負責預付差額部分。
2醫療保險費用的分擔方式
為了控制醫療費用水平，在費用分擔上，通常由保險方和被保險方各承擔一定數額或一定比例的醫療費用，這種方式稱為共保。共保方式的目的在于強化被保險人的費用意識，防止對醫療衛生資源的過度使用，控制醫療保險基金支出。在實踐過程中，往往把最低限額、最高限額和比例分擔三種費用分擔方式結合起來使用。諸如，在最低限額基礎上按一定比例分擔，或者在最高限額下按一定比例分擔。
3醫療保險費用的支付方式
對于醫療保險費用的支付方式通常可劃分為三種主要類型：第一種是被保險人直接向醫療機構支付費用，然后再從保險機構獲得補償；第二種是由第三方付費，即由保險機構代替被保險人向醫療機構付費，被保險人只向醫療機構支付其中自付的部分；第三種是保險機構與醫療服務供應方合為一體，一方面收取保險費，一方面負責提供醫療服務。
三、城鎮職工基本醫療保險基金收支的現實情況
城鎮職工基本醫療保險基金收支的現實情況如何直接影響未來醫療保險體系的完善性和全面性，需要在有效甄別基金收支的一般發展狀態下，合理分析醫療保險基金的收入和支出情況[3-4]，為制定科學合理的規劃策略奠定基礎。
（一）支出增長率高于籌資增長率
扣除參保人數增長因素，2007―2012年，全國職工醫保統籌基金（不含個人賬戶）人均支出年均增長16%，比人均籌資增長率14%高2個百分點。在結余總量增長的同時，統籌基金平均可支付月數出現下降。全國職工醫保統籌基金近3年的累計結余可支付月數也出現下降，從2009年最高點的2230個月下降到2012年的1710個月。
（二）部分地區出現當期收不抵支
我國基本醫療保險基金統籌層次較低，基金規模較小，部分地區因退休人員比例高、醫療費用增長過快等原因出現了統籌基金當期收不抵支的情況。2012年，職工醫保有24個省份的322個統籌地區出現當期收不抵支，比2011年增加24個統籌地區，當期赤字總額77億元；57個統籌地區歷年持續出現赤字，2012年比2011年增加47個，累計赤字總額14億元。
（三）個人賬戶資金沉淀較多
從2003―2012年的全國職工醫?；饹Q算數據來看，基金總收入的40%左右被劃入了個人賬戶，統籌基金收入僅占基金總收入的60%左右。雖然個人賬戶資金按規定應用于門診費用的支付，但在許多地方，個人賬戶資金可自由使用，常被用于購買生活用品等。資金使用效率不高，個人賬戶累計結余較多，2012年達到2 587億元，占職工醫保基金總結余的36%，累計結余率達到112%。
四、城鎮職工基本醫療保險基金收支預測
為更加清楚地明確未來城鎮職工基本醫療保險基金收支狀況，本文以大連市為例，通過構建精算模型預測未來30年大連市的醫療保險基金運行趨勢，為大連市的醫療保險體系建設提供參照依據。
（一）精算模型構建
依據精算模型設計的基本要素和主要參數假設，同時參照肖爭艷[5]的精算模型，本文構建出了人口精算模型（包括人口數、新生兒數和經濟人口數）、統賬結合統籌基金收入和支出模型（包括收入和支出）、統籌基金個人賬戶收入和支出模型（包括收入和支出）等，
由于篇幅所限，如有需要模型具體形式請與作者聯系。為經驗測算奠定理論基礎。
（二）結果與分析
本文使用大連市的相關數據，根據精算模型對大連市城鎮職工基本醫療保險基金收支情況進行分析與預測。
1大連市未來30年醫療保險基金總收入、總費用和當期收支缺口
大連市未來30年醫療保險基金總收入由2010年的3494億元增長到2040年的16939億元，增加了385倍；醫療保險基金總費用由2010年的3335億元增長到2040年的43669億元，增加了1209倍。總費用的增長速度明顯快于總收入，而且，在2011年開始出現收不抵支，醫療保險基金當期收支缺口越來越大，在2040年達到了-26730億元。
2大連市未來30年統籌基金收支、當期收支缺口和當期需要的費率
（1）統籌基金收支與缺口
依據基本醫療保險基金收支的預測模型能夠得出大連市統籌基金收支與缺口。
大連市未來30年醫療保險統籌收入由2010年的2032億元增加到2040年的8174億元，增長了302倍；醫療保險統籌支出由2010年的1643億元增加到2040年的26343億元，上升幅度明顯快于收入，增長了15倍；醫療保險統籌賬戶余額在2010―2013年處于盈余狀態，但是盈余額越來越小，2013年盈余054億元，從2014年開始出現虧損，且缺口越來越大，在2040年達到-18169億元。
（2）當期需要的費率
根據當期需要費率的計算模型得到：基年（2010年）城鎮職工的醫療保險繳費費率為010，其中企業繳納008，個人繳納002，靈活就業的醫療保險繳費費率為006。由于在2014年前出現結余，所以2011―2013年的繳費費率小于2015年的狀態。2014年出現收不抵支，為保持當期收支平衡需要調高當期城鎮職工的醫療保險繳費費率。從2014年之后，收支缺口越來越大，當期費率也越來越高，城鎮職工的醫療保險繳費費率在2040年達到了032，其中企業繳納026，個人繳納006，靈活就業的醫療保險交費費率達到019。大連市在未來30年內，城鎮職工繳費費率的增長幅度大于靈活就業繳費費率的增長幅度。
（3）大連市未來30年個人賬戶收支、當期收支缺口
依據當期收支缺口模型計算得到：大連市未來30年的個人賬戶收入由2010年的1461億元增加到2040年的9236億元，增長了532倍；個人賬戶支出由2010年的1347億元增加到2040年的11119億元，增長了725倍，快于收入的增長速度；個人賬戶余額在2010―2025年處于盈余狀態，且在2019年實現最大盈余，達到了551億元，從2026年開始出現虧損，且缺口越來越大，在2040年達到-1883億元。
五、完善我國城鎮職工醫療保險體系的基本策略
結合實證預測結果，為完善我國城鎮職工醫療保險體系，需要從完善醫療保險籌資機制、合理控制基本醫療保險支出、加快醫療保險付費方式改革、引入商業保險參與醫療保障管理和建立基本醫療保險精算系統等策略著手。
（一）完善醫療保險籌資機制
修訂籌資機制，增加醫療保險收入。主要途徑有：擴大醫療保險的覆蓋面、加大醫療保險的繳費基礎、提高醫療保險繳費比例、禁止員工提前退休、退休人員適當繳納醫療保險以及其他籌資途徑。通過上述這些籌資途徑可以增加醫療保險收入，但從實際操作層面看，這些籌資途徑的可行性存在差異。例如，當前醫療保險的覆蓋面已經很大，所以，通過擴大覆蓋面和增大繳費基數來增加醫療保險收入的空間已經不大[6]，根據我國當前的情況，提高醫療保險繳費基數執行起來也較為困難。鑒于此，增加醫療保險收入較為可行的途徑是禁止員工提前退休，或者是讓退休人員繳納適當的醫療保險費用，抑或是通過其他籌資途徑來增加醫療保險收入，逐步擴大繳費基數。根據前文對醫療保險基金收支平衡的測算情況得知，影響醫療保險基金長期收支平衡的重要因素是醫療保險繳費基數增長率。目前，各個地區對職工醫保繳費基數規定存在偏差，而且繳費基數包含的范圍偏小，有些地區以職工工資總額的60%作為醫療保險繳費基數，還有一些地區以基本工資作為行政事業單位人員的醫療保險繳費基數，由于對醫療保險繳費基數把關不嚴、核定偏差導致我國醫療保險繳費基數總體偏低，增長率也比職工平均工資增長率低。對于這一問題，我國可以借鑒法國、臺灣等國家和地區的經驗，把員工工資薪金以外的其他收入也納入到醫療保險繳費基數中。
適當提高個人繳費負擔比例。與國際上通行的醫療保險繳費負擔比例相比，我國政府和企業的繳費負擔比例過高，個人負擔的比例偏低。國際上通常是企業與個人分別承擔50%的繳費比例，而在我國的職工醫保中企業和個人承擔的比例是34∶1。因此，需要適當提高我國個人繳費比例，借鑒國際通常做法，企業和個人各負擔50%。按照這個比例，則需將職工個人繳費率提高到4%左右。另外，提高個人繳費比例，還可以強化職工個人的保險意識和費用控制意識，避免制度的福利化傾向。
（二）合理控制基本醫療保險支出
控制醫療費用過快增長。一是醫療保險經辦機構要改變過去粗放的管理模式，切實深化醫療保險支付方式改革，推行按人頭付費、按病種付費和總額控制等“打包付費”方式；二是加速改革公立醫院營運模式，切實加強內部管理和成本核算，減少“大處方”“大檢查”；三是增強個人費用控制意識，養成良好的健康習慣，減少濫用醫療資源的行為[7]；四是加大政府監管力度，建立對醫療機構、醫療保險經辦機構和藥品生產銷售企業的全方位監管體系，促進信息公開透明，加大對違法違規行為的處罰力度。
建立激勵和制約機制，合理降低住院率，分散住院。住院人員集中在三級醫院是在短期內造成醫療費用膨脹的重要原因，而人口老齡化是造成醫療費用膨脹的長期原因。通過降低住院率、減少住院時間或分散住院病人到其他醫院等途徑來解決降低醫療費用的問題。而降低住院率和減少住院時間的有效辦法是實行門診統籌，讓不該住院的患者在門診解決就醫問題。提高其他醫院的服務質量是分散三級醫院住院人數的前提條件，尤其是要扶持基層醫療服務機構的建設。
實現均次住院費用合理化。均次住院費用的價格取決于住院時間和醫療成本，醫療成本取決于醫院的收費標準和服務量。隨著疾病的變化和經濟水平的提高，均次住院費用的合理增長屬于常態。但是，如果人為增加醫療成本就會造成醫療費用的不合理增長。從目前醫院管理體系來看，醫療成本高、醫療費用結構不合理是造成看病難、看病貴的主要原因。
（三）加快醫療保險付費方式改革
加快推進付費方式改革。從世界范圍來看，通過改革醫療保險付費方式控制醫療費用過快增長是各國的普遍選擇。改變目前各統籌地區各自為戰的狀況，加強國家層面的指導和規范，就各種付費方式的適用范圍、技術標準和規范、付費標準測算、考核獎懲、醫療服務質量監控等制定具體可操作的政策，方便地方參照執行。
探索建立復合付費體系。實踐表明，各種付費方式都各有利弊，復合付費方式可以實現互補，控制醫療費用，提高醫療服務效率。在具體的組合方式上，對門診可主要采取按人頭付費和總額預算相結合的付費方式，對住院服務可主要采取按病種付費和總額預算相結合的付費方式。
（四）引入商業保險參與醫療保障管理
市場機制的廣泛運用是競爭思路在基本醫療保障管理中的具體體現。一方面，為實現社會公平目標，各國均強化政府在籌資和服務監管方面的責任。通過加大政府投入、建立政府醫療保障或社會醫療保險計劃，逐步實現醫療保險的全民覆蓋。強化政府對醫療服務和醫療保障服務的監管，減少因信息不對稱對參保人的損害。另一方面，注重發揮市場機制的作用，鼓勵和促進供給方之間、需求方人之間的競爭，強化醫療保險對醫療服務供給方的監督制約[8]。委托商業保險經辦管理是基本醫療保障管理的重要方式。積極探索將政府醫療保障經辦管理的全部或部分業務委托專業性的商業保險公司承辦，改善醫療保障管理的治理結構，努力解決公共醫療保障管理機構動力不足的問題。同時，構建競爭性的基金管理主體是基本醫療保障管理的有益探索。德國在社會醫療保障基金之間引入競爭；美國則直接允許商業保險公司提供政府醫療保障產品，與政府管理機構形成競爭；瑞士由商業保險公司銷售標準化的基本醫療保障產品。盡管多個競爭性的基金管理主體有可能會增加管理成本，但單一的壟斷基金管理主體由于缺乏競爭壓力，難以最大限度地發揮控制費用、規范醫療服務行為的作用，將會導致更大的效率損失。
（五）建立基本醫療保險精算系統
對醫療保險政策進行評估。按照“短期評估重收支，長期評估重趨勢”的原則，設計出不同的方案，運用精算方法對其進行定量評估，主要是收支和償付能力分析，從中挑出最佳的實施方案。在方案實施過程中，還要定期評估實施效果，最終提交精算報告。制定醫療保險計劃成本分析。通過預測未來若干年內醫療保險基金的支出總額，據以測算需收繳的社會保險費用總額以及國家、企業和個人的負擔水平。
強化醫療保險基金運營風險管理。通過對醫療保險基金未來運營過程中可能發生的不確定因素或面臨的各種風險，如籌資不足、人口波動、疾病譜變化、醫藥成本變動和收入變動等做出準確的評估[9]，進而獲得詳盡的信息，確保醫療保險計劃建立在穩定的財務基礎之上。
參考文獻：
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記 者：請康主任介紹下醫保轉移接續的相關政策背景。
康主任：根據人社部《流動就業人員基本醫療保險關系轉移接續暫行辦法》、人社部社會保險事業管理中心《關于印發流動就業人員基本醫療保險關系轉移接續業務經辦規程（試行）的通知》等文件精神，福建省自2011年1月1日起開始按照人社部和部社保中心制定的試行經辦流程開展醫保關系轉移接續業務。經過近兩年的實踐，醫保關系轉移接續業務經辦逐步規范，同時，相關經辦流程在執行過程中也暴露出一些問題，如經辦周期較長、效率不夠高、手工操作方式難以適應工作要求、轉移人員享受醫保待遇受到較大影響等。
針對經辦過程中發現的問題，福建省醫保中心在人社部、部社保中心相關辦法和規程的基礎上，結合福建省的實際情況，對醫保關系轉移接續流程進行梳理和完善，制定了《福建省流動人員醫療保險關系轉移接續信息系統操作規程》，并于2012年7月開始全省統一執行。
為進一步提高工作效率，2012年10月起，福建省職工基本醫療保險關系轉移接續業務經辦全部使用信息系統辦理，并通過全省轉移接續信息平臺傳遞接收數據。
記 者：福建省內不同統籌區之間醫保關系轉移接續如何辦理？
康主任：1.轉移人員持本人有效身份證件在原參保地申請打印本人《參保憑證》；委托辦理的，須同時出示委托人和受委托人有效身份證件。2.轉移人員向新參保地申請參保，同時出示原參保地的《參保憑證》申請辦理醫保關系轉移接續。
記 者：跨省不同統籌區之間醫保關系轉移接續如何辦理？
康主任：1.有接收單位的轉移人員，直接向新參保地申請辦理醫保關系轉移接續。2.無接收單位的轉移人員，在原參保申請打印本人《參保憑證》，向新參保地申請參保，同時出示原參保地的《參保憑證》申請辦理醫保關系轉移接續。
記 者：福建省醫保關系轉移時，個人賬戶資金余額能否申請提取現金？
康主任：依照現行的政策規定，這部分資金余額不能提現：1.《關于加強城鎮職工基本醫療保險個人賬戶管理的通知》：個人賬戶原則上不得提出現金，禁止用于醫療保障以外的其他消費支出。2.《流動就業人員醫保關系轉移接續暫行辦法》：城鎮基本醫療保險參保人員跨統籌地區流動就業并參加新就業地城鎮基本醫療保險的，由新就業地社會（醫療）保險經辦機構通知原就業地社會（醫療）保險經辦機構辦理轉移手續，不再享受原就業地城鎮基本醫療保險待遇。建立個人賬戶的，個人賬戶原則上隨其醫療保險關系轉移劃轉，個人賬戶余額（包括個人繳費部分和單位繳費劃入部分）通過社會（醫療）保險經辦機構轉移。3.《關于印發流動就業人員基本醫療保險關系轉移接續業務經辦規程（試行）的通知》：（流動就業有新就業單位）有個人賬戶的，辦理個人賬戶余額劃轉手續，劃轉時需標明轉移人員姓名和醫療保障編號。（流動就業無接收單位）有個人賬戶的，個人賬戶余額按當地規定處置。4.《貫徹國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定的通知》：參保職工個人賬戶只能用于支付本人的醫療費用，不得提取現金和挪作他用。職工變動工作單位，其個人賬戶隨之轉移。
記 者：如果醫保關系轉移接續出現中斷繳費是否需要補繳，如何補繳？
康主任：根據《關于福建省城鎮職工基本醫療保險關系轉移銜接有關問題的通知》規定，參保繳費時間應保持連續，不得隨意中斷。參保人員轉移前后，中斷期間的醫療保險費應在轉入地續保時補足。
中斷補繳是防止選擇性參保、保證參保繳費公平性的必要手段，強制補繳目的是形成全民參加醫保的政策導向，培養成公民參加醫保的意識。
醫保關系轉移接續不成功原因較多，歸納起來，目前比較常見的有：1.在原參保地欠費。轉移人員需回原參保地先清償所欠醫療保險費的；2.轉移人員提供了錯誤的原參保地，申請轉移不成功的。這種情況，需由轉移人員提供準確的原參保地，重新向新參保地重新申請辦理轉移；3.轉移人員在原參保地與轉入參保地提供的身份證、姓名等關鍵參保信息不一致。需轉移人員持有效身份證件將兩地參保關鍵信息修改一致；4.轉移人員在原參保地參加城鎮居民醫保（含大學生醫保）、新農合等，目前政策未明確規定與職工醫保銜接制度的。需等待有關政策出臺后，申請辦理轉移。
記 者：為什么醫保關系轉移接續人員必須在轉入統籌區實際繳費年限滿十年方可享受當地退休職工基本醫療保險待遇？
康主任：福建省醫療保險實行市級統籌，參保人員在職時繳費，退休不繳費。同時，醫保關系轉移接續只能轉移個人賬戶資金余額，無法轉移統籌基金。年齡大的醫保險關系轉移人員實際將對轉入地醫療保險基金造成支出壓力。因此，在轉入統籌區實行實際繳費年限限制政策，是保障統籌區參保人員整體利益的客觀要求。綜上考慮，福建省醫療保險關系轉移接續要求轉移人員在最后轉入地達到法定退休年齡時，累計繳費年限應滿25年，實際繳費年限應滿10年，方可享受退休人員基本醫療保險待遇。
記 者：下面請康主任就大家所提出的問題進行解答。
鄭碧文：我是寧德地區的職工醫保，是個國有企業的下崗女職工，周歲45歲。1987年參加工作，現在已定居在福州。想要把寧德的醫保轉移福州要怎么辦理？到我正式退休還要補交多少錢？能幫我解答下嗎？
康主任：未達到國家規定的退休年齡、基本養老保險關系已轉移到福州市接續、且具有福州市城鎮戶籍的非就業人員，出示寧德市當地醫療保險經辦機構出具的《參保憑證》后，可以向福州市醫保中心申請城鎮靈活就業人員參加職工基本醫療保險。具體參保繳費政策請咨詢福州市醫療保險管理中心968906。
林女士：我原在南平邵武參加過城鎮職工醫保，現辭職回福州參加福州巿城鎮居民醫保，因南平制出過社?？ǎ斐筛Ｖ菥用襻t保無法制卡。經與南平邵武溝通已將原社?？ㄍＳ?，現福州什么時候可以制出卡？需要去醫保中心辦手續嗎？
康主任：按照福建省政府的部署，社會保障卡由各設區市政府與經選擇確定的合作銀行共同制發。福州市的社會保障卡由福州市醫保中心具體負責制發，請網友直接向福州醫保中心查詢相關社?？ǖ闹茮r，聯系電話968906。
李先生：我原是泉州市安溪縣戶籍，2012年2月遷往廈門思明區。請問：怎樣轉移城鎮居民醫療保險關系？要不要在安溪先注銷社會保障卡？
康主任：城鎮居民醫保實行一年一繳費，一年一保障?？稍趶B門直接繳費參加當地的城鎮居民醫保。但參保前需行先行注銷原參保地的社會保障卡，方可辦理新參保地社會保障卡。
周 丹：我是一位下崗女職工，2007年隨丈夫調動，戶口從寧德壽寧轉到福州。請問：我是否可以將社保和醫保轉到福州？
康主任：如果您尚未達到國家規定的退休年齡，基本養老保險關系已轉移到福州市，且具有福州市城鎮戶籍的，出示寧德市壽寧縣當地醫療保險經辦機構出具的《參保憑證》后，可以向福州市醫保中心申請城鎮靈活就業人員參加職工基本醫療保險，并辦理職工基本醫療保險關系轉移接續。
鄭曉清：在福州繳交了兩年的醫保社保（繳交到2008年底），2009年7月開始在廈門繳交醫保社保，我想問下在福州繳交的兩年能不能轉到廈門來呢？如果可以的話要怎么辦理呢？
康主任：可以。您可以持個人有效身份證件或社會保障卡到福州市醫保中心打印《參保憑證》，憑《參保憑證》向廈門社保中心申請辦理醫保關系轉移接續。
賈 明：我父母均是寧德地區離休干部，戶口轉入福州并居住三十多年，只是工資和醫療關系還在寧德，每次看病都要先墊付大筆醫療費后寄回寧德報銷。這樣一方面等待報銷時間很久，另一方面兩位高齡老人（90歲和80歲）就需要準備一大筆備用金以防不測負擔很重。請問，他們這種情況能否將醫療關系轉到福州享受便利的福州離休干部的醫療待遇，以解先墊付再報銷的不便？需要辦理哪些手續？
康主任：離休干部待遇屬財政支付范圍，由財政部門管理，您父母親的醫療關系轉移您需向財政部門咨詢。
彭 宏：外統籌區轉入的醫保在查詢明細時無法體現，那么是否會合并計算醫保繳交年限？參保人如何了解詳情？
康主任：外統籌區繳費年限合并計算醫保累計繳費年限。轉移人員可向原參保地申請打印本人《參保憑證》，了解有關參保繳費信息。
蔡 輝：我是2005年從公務員崗位辭職，累計工齡23年，沒有辦醫保，前幾年交了居民保，現在又招聘了一份工作，請問醫保如何辦理？
康主任：福建省內公務員已全部參加城鎮職工醫療保險。辭職后重新就業的，隨單位參加城鎮職工基本醫療保險。跨統籌參保的，可申請辦理職工基本醫療保險關系轉移。
蘭先生：由于工作關系跨地區調動，醫保已辦理，原單位已辦理過社會保障卡，但社會保障卡還未轉接成功，時間已有兩年左右，請問該怎么辦？
康主任：根據福建省人社廳的規定，福建省正常參保職工只能制發一張“有效”狀態的社會保障卡，若更換參保地市或參保類型，需重新制發社?？?。您可向您原參保的地市醫保中心查詢原社保卡狀態，若為“有效”狀態，則新參保地市醫保中心無法制卡，需改為“停用”狀態方可由新參保地市醫保中心制發新的社?？?，您已經從原地市醫保中心退保，可以申請將原卡改為“停用”狀態。
繳費年限作為城鎮職工基本醫療保險制度建設和管理的一項重要內容，根據《社會保險法》規定，繳費年限的含義是：參加職工基本醫療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規定年限的，退休后不再繳納基本醫療保險費，按照國家規定享受基本醫療保險待遇；未達到國家規定年限的，可以繳費至國家規定年限。
一、 退休人員適當繳費的理論基礎
1. 醫療保險實行現收現付制。醫療保險基金的籌集模式一般實行現收現付制，以橫向平衡為原則籌集資金，本期醫療保險基金收入僅僅滿足本期基金支出的需要，每年籌集的基金收入和當年的基金支出基本平衡，本期征收，本期使用，即用現在的錢看現在的病，不為以后年度的醫療保險支出儲備資金，是當年收支即期平衡的財務制度。
疾病風險不同于老年風險，老年風險是確定的，集中于職工退休之后，疾病風險隨時可能發生，無論在職還是退休階段。疾病的發生是隨機的，不容易預測的，任何年齡段都有疾病風險。醫療保險主要是對參保人患病提供基本醫療保障，參保人會不會得病，得什么病，什么時間得病，得病后如何進行診斷和治療，疾病的預后和花費，都是很難確定的。醫療保險對于因疾病產生的醫療費用的補償也是短期的、經常性的，不像其他社會保險項目如養老保險是長期的，可預測的。通常認為，醫療保險是短期保險制度，建立在非壽險精算科學的基礎上。從基金安全性和制度的可持續性考慮，需要降低基金支付破產的風險，也要提高基金的使用效率，適度結余。
同時，醫療保險的現收現付與養老保險的現收現付有所差異。從分配角度看，養老保險的現收現付制是代際分配制度，由在職這代人繳費，退休那代人消費的下一代人養上一代人的制度。而醫療保險的現收現付制度，不是代際撫養，而是運用大數法則，健康的參保人員幫助生病的參保人員，基金的原則是短期平衡。
2. 醫療保險遵循大數法則，是分散風險的機制。保險是風險分散的機制。生病接受醫學治療是概率事件，符合保險的理念，體現小概率事件靠保險分擔的機制來解決?；踞t療保險制度借用商業保險運行的原理，即大數法則，它集合眾多數同質風險，將少數人的意外損失分散于社會。同時，基本醫療保險作為社會保險，兼具保險性和社會性，核心是大數法則下的風險分擔、互助共濟。醫療保險制度的參保人通過繳納一定的醫療保險費，可以換取對不確定的疾病風險發生后的一定程度的經濟補償。通過在一定范圍內實現醫療保險基金的統籌調劑，均衡參保人的醫療費用負擔。
基本醫療保險的風險分擔機制，決定了該制度不是福利制度，也不是救助制度。參保者的疾病經濟風險，由一定統籌區域內的全部參保者共同分擔，利用所有參保人繳納的保費建立的醫保基金，對少數遭受因疾病造成醫療費用損失的被保人提供補償。參保人越多，損失被分得越小，每個人的損失分擔即保費越少，所累積的保險金額也就越大。通過風險分散機制，使健康狀況良好的參保人對健康狀況較差的人進行了補貼，體現了社會保障的再分配功能。
3. 醫療保險一定程度上強調權利與義務對應。城鎮職工基本醫療保險制度作為社會保險制度，在一定程度上強調權利與義務的對應。制度設計之初，該制度是與就業相關聯的，它保障的對象享受醫療保險權益的資格和保障的水平，直接或間接的與參保者的工資水平、工齡長短等因素相聯系。參保人對城鎮職工基本醫療保險的權利很大程度上取決于他對該制度供款的多寡。
基本醫療保險制度能分攤參保人的疾病風險，無論勞動者在職或退休，生病后都能即時、隨時獲得醫療保險基金的補償。根據保險原則強調的權利與義務相對應，參加了某種保險，履行了該保險的繳費義務，就擁有享受該保險待遇的權利。
4. 社會保險具有法定強制性，不能選擇退出。社會醫療保險利用強制性限制人們自由選擇參保的權利來消除逆向選擇?；踞t療保險制度由國家通過立法強制參保和籌集基金，它的法定強制性能排除部分消費者“自我保險”的短視行為，還因要求高風險人群和低風險人群都必須參保，從而很好地克服了商業醫療保險市場上的逆選擇和風險選擇問題，實現了疾病風險在不同人群間的分散。
強制參保表意味著沒有退出機制。法律規定在職時必須繳費，沒有退出權利，一旦退出不再繳費就不享受待遇。《社會保險法》等法律、法規、規定就基本醫療保險的保障項目、對象、內容、形式、應盡的義務、享受標準及運作程序等進行明確規定，并要求符合條件者必須參加。只有強制的社會保險制度才能做到應保盡保，當社會成員發生某種風險時才能受到保護；同時強制保險也有利于社會保險稅費的有效征集，對制度的可持續發展意義重大。雖然強制性是對個人選擇自由的一種限制，但好的制度設計能促進公平與效率，有利于整體上更好的實現公民健康權利。
二、 退休人員適當繳費的現實意義
1. 制度可持續發展和基金自我平衡的要求。可持續發展的基本醫療保險制度，不僅需要滿足當代人的醫療需求，而且不能損害下一代人滿足醫療需求的權益，確保下一代人的權利不受當代人侵犯，實現制度可持續發展的良性循環?；踞t療保險基金追求自我收支平衡，待遇水平由基金的支付能力決定。但基金平衡的“度”需要被公眾認可和接受，確保能實現對參保人的權益承諾，同時能對風險的出現和防范有預見性。
在人口平均預期壽命提高、人口老齡化、醫療產業新藥新技術快速發展、疾病譜改變的眾多挑戰面前，醫療費用快速上漲是不爭的事實，醫療保險基金面臨巨大的支付壓力，無限的健康需求無法被有限的醫療資源滿足，且矛盾會越來越突出。近10年的數據顯示，中國衛生費用增長每年約到14.2%左右，但醫療需求的剛性導致壓縮醫療費用總量很有難度，于是醫療支出的壓力越來越大，醫?；鸾Y余率將出現一個加速下降的過程，基金高結余即將成為過去，基本醫療保險結余基金將成為社會的稀缺資源。數據顯示老年人口的健康支出是全部人口平均數的大約3倍。有研究表明，在醫療費用快速上漲以及人口老齡化加劇的雙重壓力下，現行的基本醫療保障體系將逐漸出現較大債務。若仍然堅持退休年齡不變、退休職工不繳費的現狀，必然面臨醫療保險“系統老齡化”。為維持醫?；鹌胶?，可采取相應提高繳費率，延長退休年齡，實行老年人繳費等措施。
2. 增進制度的公平性，緩解代際矛盾?；踞t療保險屬于社會保險，這意味著該制度不是政府承擔無限責任的全民福利，參保人必須履行一定的繳費義務，才能擁有醫療保障的權利，權利和義務的基本對等也是基本醫療保險制度能夠持續穩定運行的基礎之一?；踞t療保險制度作為國家社會保障政策的重要組成，從制度公平性角度看，一是體現在待遇享受資格的公平性上，即確保所有的參保者都具有平等享受醫療保障的資格；二是體現在籌資環節的公平性上，籌資環節的不公平也會給制度帶來瑕疵?；I資環節中，作為社會保險的參保者，部分被保險人繳費不足，會同時影響橫向公平和縱向公平：繳費不足的參保者與依法履行繳費義務的參保者享受相同的醫療保險待遇，占用了他們的資源，造成了同代參保者間的不公平，即橫向不公平；而繳費不足的參保者導致基金籌資減少，引起基金支付能力不足，這會影響統籌基金的長期平衡和制度的可持續發展，引發對下一代參保者的不公平，即縱向不公平。
退休不繳費政策，使得在職一代成為醫療保障籌資的主要對象和費用的主要承擔者，退休一代則是享有者，但老年群體規模龐大，很多地方占到參保人數的1/3左右，而他們花費的醫療保險基金卻占到一半以上。為了更好的明晰基本醫療保險制度中參保人的權利與義務，以及更好的保證制度的公平性，公平起見，老人應量力而行，以便平衡在職一代的負擔。
3. 有利于解決基本醫療保險關系跨統籌地區的轉移接續。基本醫療保險制度參保人因地域流動導致的異地就醫問題，實質上是醫療服務和醫保服務的異地轉移，而不同醫療保險制度間的保險關系跨統籌地區接續困難，已經成為制度瓶頸?；踞t療保險關系轉移接續的關鍵是繳費年限的接續，而現行制度并沒有在這方面做出統一規定，各統籌地區對于基本醫療保險的具體繳費率、繳費年限、待遇標準等規定多種多樣，國家也無統一的指導意見。跨統籌區域流動的勞動者，其基本醫療保險的繳費年限不能簡單的合并計算或折算，導致很難有效銜接，給基本醫療保險關系的轉移接續造成困難，使得勞動者的基本醫療保險權益，尤其是退休后的基本醫療保險待遇，受到一定損失。因此，基本醫療保險關系的轉移接續，在破除戶籍限制和城鄉分割的基礎上，跟隨勞動關系轉移而轉移，才能實現權益累計、待遇分擔、終身保障。統籌區域間特別是不同省之間需要銜接好服務接口；中央政府統籌規劃，明晰流入地與流出地間各自的權利義務，建立調劑金機制和協商監管機制，探索繳費年限合并計算及基本醫療保險關系轉移接續。
三、 關于退休人員適當繳費的政策建議
1. 設置最低繳費年限。若退休人員終身繳費短期不能實現，設置一個全國統一的最低繳費年限則是權宜之計。最低繳費年限不是一個退出機制，并不意味著在職時繳夠一定年限就可以停止繳費而等待退休后享受醫療保險待遇，在職時依法繳納社會保險費是必須遵循的義務。若退休時仍未繳夠年限，則退休后也應繳費。最低繳費年限是作為社會保險待遇享受的資格條件的約束機制，確保參保人員有足夠的繳費年限，是計算社會保險待遇的重要依據。要維持醫療保險基金的收支平衡，根據現收現付制的特點，就需要確保參保者與待遇享受者保持適當的比例，且參保者的繳費水平與待遇享受者的待遇水平要達成平衡。影響醫療保險基金籌資的直接因素有：繳費基數、繳費費率、繳費年限，以及在職退休人員比例。因為繳費基數與繳費費率在同一統籌地區是相同的，這意味著最低繳費年限這個指標具有重要作用了。最低繳費年限設置的長短與統籌地區的醫療保險費率有密切關系。同一統籌地區內，若醫療保險費率較低，基金收入較少，則需設置較長的最低繳費年限，相反則最低繳費年限可設置較短。最低繳費年限的設置還需綜合考慮如下因素：一是統籌區域內參保人員中退休人員所占比例及變化趨勢；二是參保者中退休人員的醫療費用支出情況及變化趨勢；三是平均期望壽命變化趨勢；四是單位和個人經濟承受能力如何等。一旦設置了最低繳費年限，就可以更好的明確在職參保者繳費時間長短的預期，以及繳費人數和籌資總額，能更準確的測算和控制醫療保險基金的長期平衡。
最低繳費年限設置的初衷是增進社會保險公平性，使參保人權利和義務基本對應，彌補現行籌資機制的缺陷。醫療保險基金能否平衡的關鍵還是在于繳費水平與待遇水平的均衡，這也是最低繳費年限能發揮作用的基礎。最低繳費年限的設置只能一定程度改善醫療保險基金的收支狀況，但并不是維持基金收支短期平衡與長期平衡的主要辦法，基金的長期平衡需要完善籌資與補償環節的政策。
2. 對退休老人設計門診統籌，更方便的滿足老齡人口的就醫需求?，F行醫療保險制度的實踐中，實行社會統籌與個人賬戶相結合的費用分擔方式。個人賬戶的設置有以兩江（江蘇鎮江、江西九江）為代表的“通道式”和大部分城市起步階段采用的“板塊式”兩種模式。目前醫療保險個人賬戶支付模式主要是采取板塊式。“板塊式”中個人賬戶主要用于支付門診費用，統籌基金主要支付住院費用，同時規定某些慢性病病種可由統籌基金支付一定比例。“板塊式”的支付模式，為減少統籌基金的支出，門診費用主要由個人負擔，參保者患病后經濟負擔較重。且該模式重在保大不保小，存在誘導住院需求的道德風險，占用原本緊張的醫療資源。“通道式”中醫療費用首先由個人賬戶支付，無論大病小病、門診或住院，在個人賬戶支付完后，參保人需要先支付年工資的一定比例，仍有超出部分的醫療費用就進入社會統籌，由社會統籌醫療基金負擔大部分比例，個人負擔小部分。該模式受詬病的地方主要在于刺激了醫療服務過度利用，造成了統籌基金的嚴重超支。
第二條、本辦法所稱的定點醫療機構，是指經統籌地區勞動保障行政部門審查，并經社會保險經辦機構確定的，為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供醫療服務的醫療機構。
第三條、定點醫療機構審查和確定的原則是：方便參保人員就醫并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用；促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用效率，合理控制醫療服務成本和提高醫療服務質量。
第四條、以下類別的經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫療機構，可以申請定點資格：
（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、?？漆t院；
（二）中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院、婦幼保健院（所）；
（三）綜合門診部、專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部、民族醫門診部；
（四）診所、中醫診所、民族醫診所、衛生所、醫務室；
（五）?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）；
（六）經地級以上衛生行政部門批準設置的社區衛生服務機構。
第五條、定點醫療機構應具備以下條件：
（一）符合區域醫療機構設置規劃；
（二）符合醫療機構評審標準；
（三）遵守國家有關醫療服務管理的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度；
（四）嚴格執行國家、?。ㄗ灾螀^、直轄市）物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策，經物價部門監督檢查合格；
（五）嚴格執行城鎮職工基本醫療保險制度的有關政策規定，建立了與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，配備了必要的管理人員和設備。
第六條、愿意承擔城鎮職工基本醫療保險定點服務的醫療機構，應向統籌地區勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下各項材料：
（一）執業許可證副本；
（二）大型醫療儀器設備清單；
（三）上一年度業務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費等），以及可承擔醫療保險服務的能力；
（四）符合醫療機構評審標準的證明材料；
（五）藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料；
（六）由勞動保障行政部門規定的其他材料。
第七條、勞動保障行政部門根據醫療機構的申請及提供的各項材料對醫療機構進行審查。審查合格的發給定點醫療機構資格證書，并向社會公布，供參保人員選擇。
第八條、參保人員在獲得定點資格的醫療機構范圍內，提出個人就醫的定點醫療機構選擇意向，由所在單位匯總后，統一報送統籌地區社會保險經辦機構。社會保險經辦機構根據參保人的選擇意向統籌確定定點醫療機構。
第九條、獲得定點資格的?？漆t療機構和中醫醫療機構（含中西醫結合醫療機構和民族醫醫療機構），可作為統籌地區全體參保人員的定點醫療機構。
除獲得定點資格的?？漆t療機構和中醫醫療機構外，參保人員一般可再選擇3至5家不同層次的醫療機構，其中至少應包括1至2家基層醫療機構（包括一級醫院以及各類衛生院、門診部、診所、衛生所、醫務室和社區衛生服務機構）。有管理能力的地區可擴大參保人員選擇定點醫療機構的數量。
第十條、參保人員對選定的定點醫療機構，可在1年后提出更改要求，由統籌地區社會保險經辦機構辦理變更手續。
第十一條、社會保險經辦機構要與定點醫療機構簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法、醫療費用支付標準以及醫療費用審核與控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務。協議有效期一般為1年。任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前3個月通知對方和有關參保人，并報統籌地區勞動保障行政部門備案。
第十二條、參保人員應在選定的定點醫療機構就醫，并可自主決定在定點醫療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。
除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫療機構就醫發生的費用，不得由基本醫療保險基金支付。
第十三條、參保人員在不同等級的定點醫療機構就醫，個人負擔醫療費用的比例可有所差別，以鼓勵參保人員到基層定點醫療機構就醫。
參保人員在不同等級定點醫療機構就醫時個人負擔醫療費用的具體比例和參保人員轉診、轉院管理辦法，由統籌地區勞動保障行政部門制定。
第十四條、定點醫療機構應配備專（兼）職管理人員，與社會保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作。對基本醫療保險參保人員的醫療費用要單獨建帳，并按要求及時、準確地向社會保險經辦機構提供參保人員醫療費用的發生情況等有關信息。
第十五條、社會保險經辦機構要加強對定點醫療機構參保人員醫療費用的檢查和審核。定點醫療機構有義務提供審核醫療費用所需的全部診治資料及帳目清單。
第十六條、社會保險經辦機構要按照基本醫療保險的有關政策規定和與定點醫療機構簽訂的協議，按時足額與定點醫療機構結算醫療費用。對不符合規定的醫療費用，社會保險經辦機構不予支付。
第十七條、勞動保障行政部門要組織衛生、物價等有關部門加強對定點醫療機構服務和管理情況的監督檢查。對違反規定的定點醫療機構，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或通報衛生行政部門給予批評，或取消定點資格。
第十八條、定點醫療機構申請書和定點醫療機構資格證書樣式由勞動保障部制定。
