時間：2022-08-06 03:57:41
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇循證醫學，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
探討一種基于醫院循證醫學小組信息服務的循證醫學實踐模式，以滿足醫務工作者對循證醫學信息服務日益增長的需要，對于醫院醫療質量的提高和醫師診療水平的提升有促進作用。
［關鍵詞］
循證醫學小組;信息服務;實踐模式
循證醫學是20世紀新興醫學的分支學科，對促進臨床醫學科學發展有著重要的價值，被認為是為每位患者做出最佳診療決策的一種醫療模式［1］，其實質是利用循證醫學方法對臨床研究后發表的大量論文和數據進行歸納總結，為疾病的治療找出最佳證據，從而幫助醫師進行臨床決策［2－3］。循證醫學價值的實現過程是運用臨床流行病學和統計學的原理和方法，檢索、閱讀和評價相關的醫學文獻，科學地尋找能有效解決臨床問題的最新科學研究成果，并將成果用于作為臨床診斷和治療決策，從而科學地指導臨床實踐。將循證醫學應用于臨床不僅使患者獲得最科學、合理和有效的治療，也會有助于提高醫師自學效果和診療水平，培養出更加優秀的醫師［4－5］。
1傳統循證醫學實踐存在的問題
循證醫學必須通過醫學工作者的循證實踐才能實現，這就意味著醫師需要敏感地發現問題并根據問題檢索資料和評估文獻，得到現有最好的證據并應用于臨床實踐，這也是早期循證醫學的重點任務。經過20多年的實踐證明，依靠醫學實踐者自己檢索文獻、獲取證據的方式在循證醫學實踐中存在諸多問題，并不是實現循證醫學最有效的方法［6］。①隨著網絡化、數字化技術的不斷發展，循證醫學信息資源越來越豐富，同時新的診療方法和藥物制劑研究文獻也層出不窮，醫學文獻出版量每天達到8000篇［7］，但文獻質量存在良莠不齊、駁雜分散的問題［8－9］，由于檢索平臺和模式也不盡相同，這就使得在浩如煙海的文獻信息中篩選出最恰當和最優質的證據成為循證醫學實踐要解決的核心問題之一。②作為主要循證醫學實踐者的醫院醫務人員，其首要任務是將有限的時間和精力放在醫學實踐，而不是放在收集、整理和評估文獻。有調查顯示，大部分醫療實踐者更希望由專業的循證醫學評價人員或者高職業素質的圖書館情報人員進行證據檢索和評價工作［10］。③循證醫學實踐者大多沒有足夠的時間檢索文獻［11］，并且缺乏各種平臺和檢索方法技巧，無法收集和選擇循證醫學信息資源［12］，甚至無法找到循證醫學資源的出處。這種矛盾必然導致現行醫學模式仍然停留在經驗醫學的狀態，嚴重阻礙臨床實踐向循證醫學模式過渡的進程。
2循證醫學教育及實踐在國內外差異
歐美醫學生培養體系是精英式教育［13］，需要經過11年甚至更長的學制，經過嚴格的實習和資格考試才能夠成為具有處方權主治醫師［14］。在長學制的精英式教育中，醫學生需要規范地學習流行病學、統計學、文獻檢索和循證醫學方面的知識［15］，以便掌握搜索、評價醫學文獻的技能，為未來的臨床循證決策打下良好的知識和技能儲備。由于歐美就醫大多實行預約制［16］，臨床醫師每周就診量相對較少，所以除了診療工作，醫師有相對充裕的時間針對臨床問題進行循證醫學研究，以發現解決臨床診療問題的方法。在我國，醫學生在經過5年的本科學制、3年的碩士學制和3年的博士學制學習后，工作一年后，如通過臨床醫師資格考試，就可以進行臨床診療。我國醫學教育中的大多數的情況是，文獻檢索是選修課，流行病學和統計學雖然是必修課，但是學時都比較短［17］，循證醫學課程也是在21世紀后才逐漸開設［18］。這些情況使得本科學歷的醫師很難具備循證技巧用于臨床決策診療，所以當面對臨床問題時，常常向專家咨詢后做出決策。碩士和博士學歷的醫師雖然因更深入的學習和研究，掌握更多的科研思維和技巧，由于我國高級別醫院的門診量大和工作量繁重的原因，高學歷醫師沒有時間查閱文獻，常常根據經驗或者向上級醫師、專家或者導師咨詢后進行決策［19］(表1)。
3基于醫學圖書館循證醫學信息服務模式的局限性
醫學院校的圖書館有著豐富的數據庫資源和網絡資源，是獲取現代醫學信息的主要場所［20］。同時，循證醫學證據收集與傳統的醫學檢索相比，不僅需要較高的檢索方法和技巧，并涉及圖書情報方面的技術，而醫學圖書館員具有圖書情報專業的優勢和長期工作積累豐富的檢索經驗，所以圖書館為循證醫學服務的模式得到很多專家學者的支持［21－23］。循證醫學實踐服務過程需要具有臨床醫學、流行病學、統計學和檢索方面的知識的人員共同參與完成。而圖書館情報人員在知識背景、檢索和評價專業技能、外語水平和循證醫學資源等方面還存在局限性，特別是缺乏臨床醫學、流行病學和統計學的背景［21］。循證醫學實踐要求圖書館員積極參與到醫療活動中，提供切實可行服務。要成為合格的服務醫學實踐的臨床醫學圖書館員，不僅要為臨床醫師提供高質量的證據信息，還要參與查房、病歷討論，幫助臨床醫師妥善解決問題，更要針對醫師的信息服務要求，主動提供咨詢服務，以滿足臨床醫師應用最新證據進行治療決策和管理決策的需要。顯然，圖書館循證醫學信息服務模式尚不夠完善，難以滿足廣大醫務人員日益增長的循證醫學信息服務需求。
4基于醫院循證醫學小組醫學信息服務的模式的探討
4．1醫院循證醫學小組的素質要求基于臨床循證過程所涉及的專業領域，建議建立專業化的循證醫學小組為臨床提供信息服務，這個小組應具備以下要求。①有一定的臨床醫學背景，對循證醫學理解更透徹;②扎實的流行病學、統計學知識，能對證據等級有充分的認識，能按照證據評價標準對醫學證據進行科學的評價;③具有良好的文獻檢索基礎，能對檢索要求進行針對性的搜索。同時，循證醫學小組要建立在醫院，這樣小組人員可以定期參加臨床查房工作，依據臨床實際診療情況進行科學的證據的評價，也便于小組人員及時與臨床醫師對循證過程進行商討和調整。臨床查房工作不僅有利于提高小組人員的臨床知識水平，也有利于培養和提高醫護人員的循證醫學意識和思維。
4．2醫院循證小組信息服務流程建立在醫院的循證醫學小組醫學信息服務模式國內尚未見報道。將以往的循證醫學信息服務模式流程與實際醫院的臨床工作相結合，提出基于醫院循證醫學小組的信息服務流程。①循證小組成員參加臨床醫師的定期查房工作，了解臨床方面的知識，并主動提供最新的臨床診療信息;②臨床醫師進行查房討論，發現診療問題，循證小組人員參與查房討論，便于后續提供高質量的證據提供服務，臨床醫師制定PICOS(PatientInterventionCon-trolOutcomeStudydesign)并提交給小組成員;③小組根據PICOS制定檢索策略，依據“5s”證據等級金字塔［3］(系統、總結、摘要、綜述、研究)，從上至下尋找最佳證據;④對檢索證據結果進行篩選和評價;⑤如果沒有公認的最佳證據，如臨床指南、《臨床證據》等，對原始研究證據進行定性或者定量分析，并形成初步總結;⑥與臨床醫師對總結進行商討，形成最終書面報告;⑦臨床醫師依據循證報告，做出最終臨床決策(圖1)。
5循證醫學服務的改進方面
5．1循證醫學的全方位檢索需要豐富的數據庫資源［24］現在，只有醫學院校圖書館擁有大量的醫學信息資源［20］，而大多數醫院圖書館經費有限，資源不是很充足［25］，限制循證醫學證據的獲取。此外現有的被動的服務模式已經難以滿足循證醫療實踐的需要。
5．2強化醫務人員循證醫學知識的普及醫務人員需要有循證醫學思維，以便有利于循證醫學小組與臨床醫師對決策報告進行探討，所以應采取多種多樣的形式增加醫務人員的循證意識，做到廣泛宣傳、全員培訓、積極引導。建議可以通過系統規范的醫院培訓班向醫師傳授循證醫學知識。
6總結
【關鍵詞】循證醫學；教學；臨床
循證醫學（Evidence Based Medicine，EBM）是遵循科學證據的臨床醫學。它提倡將臨床醫師個人的臨床實踐和經驗與客觀的科學研究證據結合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計服務于每位具體患者。循證醫學不同于傳統醫學。傳統醫學是以經驗醫學為主，即根據非實驗性的臨床經驗、臨床資料和對疾病基礎知識的理解來診治病人。循證醫學并非要取代臨床技能、臨床經驗、臨床資料和醫學專業知識，它只是強調任何醫療決策應建立在最佳科學研究證據基礎上。
目前， 循證醫學已發展成為臨床醫學實踐中的一門新興臨床交叉學科。 其核心思想就是任何醫療決策的制定均應遵循和應用科學證據，用科學的證據指導臨床實踐，同時結合臨床醫師的實踐經驗，尊重病人的選擇，制定出適合個體的治療方案。 近年來，循證醫學的科學性和有效性已得到國內外臨床醫師的公認，并被廣泛地運用于臨床實踐、科研及教學，為醫學各個領域的發展帶來了新的啟示與機遇，也為醫學高等教育人才培養模式的轉變、教學內容、教學方法的創新提供了新的方法和手段，同時也預示了現代醫學的發展方向。
1 循證醫學引入臨床教學的意義
循證醫學是遵循證據的醫學，2000年加拿大著名臨床流行病學家David Sackett教授將其定義修訂為：慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究證據，結合臨床醫生的個人專業技能與多年臨床經驗，考慮到患者的價值觀和意愿，完美地將三者結合，制定出適合患者的最佳診療措施。循證醫學模式明顯不同于傳統經驗醫學模式，但不是對傳統醫學模式的全盤否定，而是對傳統經驗醫學模式的補充和發展，其目的是要把最新的研究成果與當前的臨床實踐相結合，以最可靠的證據來剔除無效的、昂貴的和危險的醫療決策或治療方案，同時提供最新、最佳的證據供醫務工作者參考，以滿足不斷提升的醫療服務和社會醫療保險的迫切要求。它強調以患者為中心，一切為了患者，尊重患者的價值和愿望，體現了良好醫德的基本要求。
1.1 循證醫學逐漸成為醫學教育改革的焦點
循證醫學作為一種新型的醫療理念，提倡將臨床醫師個人的臨床實踐和經驗客觀的科學研究證據及患者的意愿結合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計集成后服務于每位具體患者。正是循證醫學理念強調以人為本，注重證據，批判吸收，持續學習，符合當代醫學教育改革要求，加上當前計算機、現代通訊技術和生物醫學信息學的飛速發展，為開展循證醫學教學提供了條件，循證醫學逐漸成為醫學教育改革的焦點。
1.2 循證醫學教學促進學生能力培養
將循證醫學的思想引入醫學教育體系，教會學生如何查證用證，使學生由被動記憶知識轉變為探究知識、從知識的被動接受者轉變為學習的主動設計者，充分發揮求知的積極性、主動性和創造性，形成終生教育觀。用傳統經驗教學培養的醫學生雖然掌握基本理論較好，但實踐能力、創新精神和創造能力不足，在思維的活躍性、深刻性和廣泛性等方面往往存在缺陷。循證醫學教學法和經驗醫學教學法的。學習實踐循證醫學是以解決臨床實際問題為出發點，全面培養醫學生在實踐中發現問題、分析問題，充分利用當達的互聯網資源廣泛收集信息。
2 循證醫學在教學中存在的問題
教育部和衛生部制定的《本科醫學教育標準――臨床醫學專業（試行）》中明確提出了醫學院校要在整個教學期間實施科學方法及循證醫學原理的教育，使學生養成科學思維，掌握科學研究方法。 但現實中，將循證醫學引入高等醫學教育尚存在諸多的困難與不適應，需要我們積極面對，采取有效措施。
2.1 教學內容和方式的改革提出新要求
循證醫學的主要教學內容包括概論、文獻嚴格評價、證據檢索、臨床問題構建、臨床決策、系統評價，及循證醫學中的生物統計學原理、臨床流行病學原則、臨床研究設計和研究技能改進、臨床指南評價等，教學方式多以小組討論為主。目前，我國的本科醫學教育標準明確提出了醫學生應具有運用循證醫學原理，針對臨床問題進行查證、用證的初步能力。 這就要求醫學生必須把其所掌握的計算機和網絡技術、外語和醫學知識等充分結合起來， 要能夠依據現代技術手段和科學的方法及時獲取國內外最佳醫學科研成果， 把握醫學專業學科發展動態，并以此為指導解決臨床實踐中的具體問題。
2.2 對循證醫學教學理解不夠深入
隨著計算機網絡應用的普及和進修學習機會增多，學習循證醫學相關知識、方法的渠道越來越豐富，部分教師具備了開展循證醫學臨床實踐的能力。但除部分臨床教師由于臨床醫療壓力重，沒時間去收集和選擇循證醫學信息資源外，相當一部分教師則高、大、全思想較重，一味追求高質量、全面的臨床證據，一味機械地照搬硬套，片面地認為目前我院一方面可利用的醫學數據庫太少，很難獲取高質量的文獻，而且某些地區病人經濟條件較差，遵醫行為差，即使有好的證據也難以應用。更多的教師則強調本科生基礎較薄弱，在教學中開展循證醫學活動困難；基于這樣的認識，循證醫學用于臨床實踐者少，而用于教學者更少。
2.3 開展循證醫學的教學資源相對缺乏
主要體現在師資缺乏，進行循證醫學課程教學的教師大多未受過正式、規范的循證醫學師資培訓，并且人數少，能在工作中全面開展循證醫學實踐的更少；此外教師外語水平整體較低，語種單一，學校醫學信息庫較少，獲得高質量全文醫學文獻（尤其是外文文獻）的能力有限，這也是客觀事實。
3 討論
循證醫學教學對傳統的醫學教育產生了強烈的沖擊。我國的高等醫學教育長期存在著重知識傳授、重課堂教學、重教科書學習，培養的醫學生存在創新意識薄弱、思維不夠活躍、動手能力、自學能力和創造能力不足等弱點。循證醫學注重學習方法和科學思維的培養，使學生從被動學習者轉變為主動學習者。開設循證醫學專業課程以及將循證的理念和方法引入臨床醫學實踐教學，使醫學生根據所提出的問題，查找最佳的研究證據，評價證據的真實性、重要性和適用性，運用證據并后效評價循證實踐過程，能夠提高醫學生的理論水平以及提出問題、分析問題和解決問題等實踐能力。
總之，臨床醫學本科中開展循證醫學教學是高等醫學教育發展的必然，這應該引起我們足夠的重視，在教學過程中應不斷傳播循證醫學理念并結合學?；蜥t院的實際情況逐步開展循證醫學實踐。
【參考文獻】
[1]陳麗芬，鄧芬，陳陽美.臨床實習教學中應重視循證醫學思維的培養[J].重慶醫學，2008，37（10）：1124-1131.
循證醫學（evidenced-basedmedicine，EBM）顧名思義即遵循科學證據的醫學，其核心是任何醫療決策的確定，應該基于客觀的臨床科學研究證據．循證醫學是近年來國際上在臨床醫學領域內迅速發展的新學科．著名臨床流行病學家DavidSackett[1]教授將循證醫學（EBM）定義為“慎重地、準確和明智地應用當前所能取得的最客觀的研究證據來確定病人的治療措施”．其定義擴展為“慎重地、準確和明智地應用當前所能取得的最客觀的研究證據，同時結合臨床醫生的專業技能和臨床經驗，參考患者的要求，將2者合理的結合，制定出患者的治療措施”，更加豐富了循證醫學的內涵[2，3]．它的出現，使臨床醫學研究和臨床醫學教學實踐發生了深刻的變革，由目前的經驗醫學向循證醫學的轉變已成為現代醫學發展的必然趨勢．國外在70年代便開始了EMB的研究，發展速度迅猛，尤其在發達國家，EMB的研究成果已經在臨床醫療實踐、衛生決策等方面得到應用．
在目前的臨床教學環節中，應該看到，循證醫學是一種以問題為中心的教育模式，其興起和發展將對傳統醫學教學模式的變革產生深遠的影響[4]．眼科作為實踐性十分強的學科，近年來也大量引入循證醫學進行眼科醫療、科研實踐活動的指導[5-7]．研究生作為科研和臨床教學實踐的重要力量，在科研和臨床教學實踐環節中也有必要推廣采用循證醫學的手段進行教學手段的改革與探索，培養學生的創新能力和面對復雜臨床病例的處理能力[8].眼科學是一門涉及學科多，專業性強的臨床醫學學科，近年來由于分子生物學、遺傳學的飛速發展新理論、新診療手段和技術層出不窮，對眼科醫學的素質提出了更高的要求，而我國目前的傳統經驗醫學的教學體系中，眼科學的課堂理論知識學習和臨床實踐教學環節均不如外、內、婦產、兒科等大學科．在傳統經驗醫學模式獲取的知識往往在新問題面前受到巨大的挑戰，對相同病例，依醫生職業素質和職業能力的差異，個性化診療習慣的差異，會形成差異化巨大甚至相反的治療意見．有必要在眼科研究生中開展EBM的教學，來指導眼科研究生的科研和臨床實踐活動[9，10]．
1循證醫學能夠有效地搭建理論教學與臨床實踐的橋梁
現階段醫學教育模式實施過程中，講授醫學基礎理論時，需要導入臨床意識、臨床思維和實踐案例，在臨床與基礎理論教學之間貫通橋梁，循證醫學以解決臨床實際問題為出發點，提出一整套發現問題，尋找并評價證據，綜合分析并正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法，使得臨床醫學的決策更加科學化．臨床科研方法，應用RCT證據，Meta-分析等多種臨床科研方法大量進入到臨床中，大量病例的研究發現，單純通過推理或病理、生理學基礎知識指導眼科的臨床實踐有時并不可靠，理論上認為有效的治療手段，在臨床實踐中的效果往往值得認真商榷．在現行的醫學教學模式下，臨床教學存在諸多弊端，培養方案、教學大綱和教學計劃的制定往往存在一定的滯后性，不能完全反映新診療技術和手段，對一些新發的病癥也不能做及時的跟蹤與講授，教材的編寫也必須突出知識和理論的系統性等要素，對一些尚無明確結論的、還處于研究階段的病癥和診療手段也不能大篇幅的闡述，因此利用循證醫學的基本手段，使學生在面對實際問題時檢索證據，并對證據進行評價等步驟，能夠跟蹤到最近的研究進展．同時應該看到，臨床教學涉及面廣、病種繁多、內容繁雜，而且課堂教學的學時有限，使得學生參與實踐的機會較少，師生互動少、往往出現重理論知識講授與學習，輕實踐能力與醫生職業素質培養，導致理論教學與實踐環節脫節．而通過EBM的教學過程，可以實現理論知識與臨床實踐充分結合的效果．
2改變傳統醫學教育模式，自我教育，終身教育，構建創新性醫學教育體系
目前傳統的醫學教育模式已經不能適應新形勢下對醫生的職業素質要求，在傳統醫學教育模式下，或是由于教育理念的影響，或是受制于實際環境和條件，往往存在重視課堂教學，實踐教學環節重視程度不夠的問題，同時，醫學生畢業后的繼續教育和繼續學習脫節的問題也比較突出，在當今社會，知識更新的速度遠遠超過以往任何一個歷史時期，特別是醫學這樣一個站在科學和社會發展金字塔頂層的學科，對醫生更新和完善知識體系，適應新病癥和新診療手段和技術的要求更加突出：（1）診療方法的局限性：病例數的局限，觀測周期的局限，臨床研究缺乏嚴格的科學設計；（2）診療中的決策依據通常是教科書、權威參考書，出版時間滯后，并不能完全反映診療的最新進展和研究成果．循證醫學的教育模式，由于是基于問題的一種學習模式，在教學過程中，對學生發現問題，并進行證據的搜尋和判斷，并應用獲取并經過評價的證據進行應用并自我評估結果等方面的能力進行了大量的訓練．學生一旦掌握了循證醫學的基本知識，并經過培訓掌握了循證醫學的基本能力，對于實現醫學生自我教育，終生教育，以及構建創新性醫學教育體系，均能起到十分很重要的作用.
3現代醫學模式的改變由傳統的生物醫學模式轉變為生物-心理-社會醫學模式，疾病譜由單因素疾病向多因素疾病轉變
循證醫學強調三方面的協調平衡，即最佳證據、醫生通過專業技能及臨床經驗進行判斷，以及患者的要求和價值取向．而傳統醫學經過長期的發展，盡管已經形成了相對完善的知識結構和體系，但通常局限于傳統的生物醫學模式．隨著時代的進步和社會的發展，現代醫學模式已經從單一的“生物醫學模式”轉變為“生物-心理-社會醫學模式”，臨床醫療終點發生了巨大的變化．同時，威脅健康的疾病譜也發生了變化，從單因素疾病向多因素疾病轉變．傳統的醫學模式和知識結構已經不能滿足實際需要．為適應新形式的發展，就要求醫學生更新和完善知識體系．而循證醫學的教育模式對于醫學生完善知識體系，適應現代醫學模式有著很好的指引作用．
4利用循證醫學手段，改變培養模式，造就創新人才
在建設創新型國家目標的引領下，培養具有創新意識和創新能力的人才，已經成為教育的重要目標之一．而研究生作為今后知識創新的主要力量之一，在教學和培養過程中更應該重視其創新能力的培養．但是目前我國研究生的教育和培養環節普遍存在學生研究興趣不濃、自主學習能力不強、發現問題能力欠缺、創新能力較低的癥結．這既有學生主觀上的因素如就業壓力大、職業選擇的趨利性、缺乏長期從事或者終身從事所學專業的動力等，也有客觀上條件的約束，如教育資源投入的不足，傳統教學手段的局限性等導致的對研究生創新能力培養不足等因素．解決這個問題是一個長期的工作，需要全社會的共同努力．而在研究生教育和培養過程中，應用循證醫學的手段和觀念，改革傳統教學模式、實施基于發現問題、提出問題、分析問題、解決問題能力培養的研究生教學手段，注重研究創新能力和研究成果展現能力的培養．通過把課堂教學轉變為研究中教學，把學習和研究的壓力實際傳遞到學生，同時創造出利于學生主動學習和研究的環境和條件．實現學生的主動學習和主動研究，教學中以實際課題研究或實際病例為導向，以提高發現問題、提出問題、分析問題和解決問題的能力為主要目標，教師負責進行業務指導并創造相關環境和條件，由學生分組進行自主學習和研究，同時積極開展師生間、學生學習小組間的討論交流，以及共性問題的共同討論，個性問題的個別指導等措施，樹立學生循證醫學基本理念、培養學生循證醫學基本思維、掌握循證醫學基本方法、從而提高研究能力，達到教學的目的．#p#分頁標題#e#
5循證醫學實踐過程培養學生醫患溝通意識、強化自我學習能力，固化終身學習能力，強化職業素質和能力
醫學生在接受醫學教育過程中，應該完成基本醫學訓練、掌握基本臨床技能，并具備終身學習能力和良好職業素質．而教師在教學環節中，應該貫穿始終要注重培養學習的職業素質、溝通能力、學習能力和創新精神．在目前的社會背景下，患者及其家屬維權意識較強，同時對醫學生的醫療實踐活動的配合程度較差，客觀上對醫學生的實踐能力的提高造成了一定的障礙，影響了實踐教學環節的進行，長期來看對提高醫學生的培養質量是不利的，對提高醫療行業從業人員的整體素質也是不利的．解決這個問題的有效途徑之一，就是培養醫學生的醫患溝通意識、強化醫患溝通手段．通過有效溝通，讓患者及其家屬配合醫療過程，不排斥醫學生參與到醫療活動中．同時強化醫學生自我學習能力，提高職業素質和能力，讓患者及其家屬了解患者所患病癥現有的治療水平和治療手段，并理解一些目前采用的有效治療手段在治療過程及恢復期間的所產生的副作用，并愿意承擔這些副作用，在兼顧安全的前提下，采用有效的治療措施．循證醫學教學模式是培養醫患溝通意識，強化醫學生自我學習能力和提高職業素質和能力的有力手段．
6循證醫學教學將單一課程教學轉變為構建知識體系網絡在傳統醫學教學模式下，教學的重點集中在課堂教學中，而學生的培養計劃和教學大綱的制定過程中，盡管已經考慮的構建全面的、適應性強的知識體系，但是學生在學習過程中往往不能充分理解課程設置的意義，而把大量精力投入到單門課程的學習和考試中，往往忽視了課程之間存在的相互依托、相互承接的銜接關系，這對培養學生全面和相對完善的知識體系是不利的．而在循證醫學的教學過程中，學生不再面對單一問題的求解過程，而是要對一個問題做出全面的判斷，而且判據也需要進行搜尋和評價，并最終應用到實際病例中．這就要求在解決問題的過程中，學生必須具備較為全面的知識體系．通過循證醫學教學模式的培養，利于將單一課程教學模式轉變為構建知識體系網絡．
7循證醫學教學過程即是知識創新的過程
【關鍵詞】 循證醫學; 臨床醫療模式; 個體化醫學; 辨證論治
Abstract: In 21st century， clinical medicine moves toward a model of inpidualized health care. The development of the inpidualized model is based on the research findings of human genomics project including genotype and single nucleotide polymorphisms (SNPs)， as well as the new health care model， that is， biologicalpsychologicalsocialenvironmentalspiritual. It reflects the idea of patientcentered care， and corresponds to the traditional practice of Chinese medicine， which addressed the inpidualized therapy on the basis of symptom pattern differentiation. However， the era of evidencebased medicine affords new meanings of inpidualized health care and promotes the research on the practice. The practice based on evidence would happen upon the integration of external research evidence， the expertise and experience of practitioners， and the value and preference of patients， so the decision of health care will be conscientious， explicit and judicious. This assay describes the meanings of inpidualized health care in different medical contexts， the characteristics of inpidualized practice in Chinese medicine， and proposals for further research in practice.
Keywords: evidencebased medicine; clinical practice patterns; inpidualized medicine; syndrome differentiation treatment
世界衛生組織（WHO）指出21世紀的醫學將從疾病醫學向健康醫學發展，從群體治療向個體治療發展。個體化醫療的模式，反映了醫療衛生領域學科發展的前沿，在未來醫學發展中具有舉足輕重的作用。個體化醫療也是傳統中醫診療實踐的基本方法。
1 中西醫兩種醫療體系下個體化醫療的含義
中西醫兩種不同的醫療體系對個體化醫療的理解不同。西方醫學中，個體化醫療的概念最早于20世紀70年代提出，相繼出現了個體化醫學（inpidualized medicine）、個體化治療（inpidualized treatment）、個體化醫療（inpidualized care）、個體化醫療保?。╥npidualized health care）和客戶訂制治療（tailormade medicine）。20世紀90年代末期，西方醫學領域再次提出了個性化醫療（personalized medicine）的概念，首先是針對腫瘤的靶向治療。其始動因素是由美、英、日、法、德和中國參與的人類基因組計劃，個體基因遺傳特征與臨床疾病表型緊密相聯，尤其是單核苷酸多態性（single nucleotide polymorphisms， SNPs）的發現對預測個體對藥物的反應發揮重要作用［1， 2］；為疾病個體化診療提供了科學基礎，由此也產生了所謂的轉化醫學（translational medicine），即從實驗室（試管）過渡到床旁實踐。目前個體化醫療在臨床的實際應用領域主要有腫瘤、糖尿病和高血壓管理［35］。
許多發達國家相繼啟動了國家級的個體化醫療項目，如日本在2003年啟動了個體化醫療計劃（personalized medicine project），啟動相關計劃的國家還有美國、英國、瑞典等。西方的個體化醫療計劃的主要研究內容包括建立高質量的生物資源（如疾病易感基因）數據庫（Biological Bank）和臨床信息數據庫。在重大疾病個體化診療中的目標旨在發現疾病易感基因和各種藥物敏感基因；鑒定特定的分子靶，研發新藥或老藥新用，提出新的診療方案；鑒定可用于預測個體化醫療的重要遺傳信息；研究基因環境相互作用，并將之用于疾病的預防；提高藥物療效，減低藥物副作用［2］。應當充分認識到這些努力仍然處于探索階段，距離廣泛的臨床運用尚有相當的距離，因為對人類基因序列的研究尚處于結構的解讀，而從結構到功能的表達是一個更為復雜的問題，現代諸多疾病是多基因疾?。ㄈ?型糖尿病），單靠基因分型是難以預測其發生和發展的。
另一個始動因素為醫療模式的轉變，從生物醫學模式向生物心理社會環境模式轉變，強調人的個性屬性、社會屬性和人與環境的相互作用。個體的差異決定了診療的個體化和個性化。個體差異體現在生物學（基因遺傳特征、代謝、生理）差異和個性、心理、價值觀差異。根據人體基因分型，人們可以進行更具有針對性的靶向治療（如腫瘤的個體化治療）。而根據人的心理和氣質特征，自古以來就有分類，如古希臘著名醫生希波克拉底就提出了4種體液的氣質學說，把氣質分為多血質、膽汁質、黏液質和抑郁質。中醫把人的體質分為9種類型：平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、瘀血質、痰濕質、濕熱質、氣郁質、特稟質［6］。
中醫臨床實踐是最典型的個體化醫療，已有上千年的歷史。整體觀和辨證論治是中醫的精髓。個體化診療是基于規范基礎上的個體化實踐，如《內經》因時、因地、因人制宜的個體化診療特點，《傷寒論》每個方證中都有其反映個體化診療特點的主證［7］，這些主證反映了適合某一方劑治療的證候中最具有特征性的癥狀，具有重要的辨證價值。中醫天人相應整體觀，重視人的稟賦、體質、七情以及社會環境、自然環境對人體健康與疾病的影響。
然而，近些年來，綜合性中醫醫療機構中的個體化診療實踐存在一定不足。首先是廢醫存藥現象，比如按照《中藥新藥臨床研究指導原則》開發的中藥新藥難以反映中醫臨床實踐的特點；其次，中醫與針灸治療分離，如大型綜合醫院將中醫與針灸分設為兩個不同的科室；再次，在中西醫結合醫療過程中逐漸喪失了中醫的自身特點，辨證論治的實踐已不再受重視。因此，如何在現代醫療體系中實現傳統中醫的個體化診療，是當前中醫面臨的一個不可忽視的問題。
2 循證醫學與個體化診療的關系
循證醫學與個體化醫療的關系是宏觀與微觀，群體證據與個體應用的關系，兩者實際上是相一致的。循證醫學強調臨床實踐應基于科學證據，促進證據使用的全球化，促進經驗實踐向循證實踐轉化，并將有效治療推廣運用，使更多患者受益；同時也強調，醫療決策應當本土化，即應用證據時應結合患者的具體情況做出明智、合理的個體化診療決策。從經典的循證醫學定義可見，人們在做出決策時，需要慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據，同時結合臨床醫生個人專業技能和臨床經驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合，制定出病人的治療措施［8］?？梢?，證據本身并不是決策的唯一依據，而且，在使用證據時并不是死板教條、生搬硬套，而是要謹慎、準確而明智地使用，這就充分表明需要考慮患者的特征和實際情況。
臨床流行病學用于臨床研究證據的產生，包括設計、測量與評價，而循證醫學則是介于證據與實踐之間的橋梁，力求將證據應用于臨床實踐，影響個體的診療決策和政府的醫療衛生決策。循證醫學與個體化醫療理念相通，目標相同，相輔相成，互為補充。例如，基于群體大樣本證據的高血壓治療藥物，在具體應用時需要進行調適以找到最佳的治療藥物和劑量［4］，糖尿病的降糖治療和腫瘤的化療也一樣，是基于證據基礎之上的個體化治療。缺乏證據的個體化治療又回到了傳統的經驗醫學模式，而只強調證據不考慮患者具體情況的醫學則不是循證醫學。
應當指出，循證醫學的證據并不僅僅限于臨床研究證據，還包括基礎研究，如基因分型和SNPs分析能夠發現個體對藥物治療的敏感性，進而決定藥物治療的效果和毒副反應［9］，目前在腫瘤靶向藥物治療中已經得到初步應用［10］。
3 中醫辨證論治的內涵與外延
中醫學診療最具特色、最能體現個體化治療的就是辨證論治，其中辨證的過程就是審證、查因、明性、定位的過程，而論治則是權衡利弊、選擇標本、遣方用藥的過程［11］。循證醫學應用于中醫個體化辨證論治研究，可以使證的內涵與外延得到新的解釋，包括表象的、疾病的、心理的、精神的、環境的、社會的、經濟的因素，而辨證的過程需要體現中醫理論并綜合上述因素，論治的過程需要考慮臨床科研證據，體現干預的動態時空和人文關懷。當然，中醫并非完全是個體化的，中醫也重視群體診療，例如《傷寒論》中的方證對應即是在長期醫療實踐中總結出來的規律的基礎上提出，比如具有解表散寒功能的小青龍湯主治哮喘中的寒哮證。
拓展中醫證的內涵和外延，就不會造成無證可辨的情況。根據人體病因、病機和功能狀態的不同，將辨病、辨證、辨體相結合使用。在亞健康狀態，可以通過辨體調理進行未病先防。此外，證的研究也可以與現代生物醫學研究相結合，尋找某證的生物特征標記物，為證的客觀化研究提供科學證據。
4 循證醫學在中醫個體化診療實踐中的作用
循證醫學在個體化診療實踐中可以發揮以下幾方面的作用：（1）促使經驗實踐向循證實踐轉化；（2）提升中醫辨證論治的科學內涵；（3）創建體現中醫特色的實踐模式——整體醫療聯合人文關懷；（4）促進中醫臨床療效評價客觀化；（5）制定中醫優勢病種臨床診療指南；（6）采用整合醫療的模式，以病人為中心，針對患病的人，從心理、行為、飲食、鍛煉、藥物、針灸等方面進行綜合調理，結合研究的證據，制定綜合醫療保健方案，做出合理、有效的知情決策［12］。
從當代人體健康管理的角度，中醫可以在治未病領域充分發揮其作用。這其中有兩層含義。一是未病先防：大多數疾病是可以預防的，如70%的腫瘤是可預防的。從國家醫療衛生資源的有效利用來說，投入疾病預防所獲得的投入產出比最高。因此，近年出現了健康風險評估和健康管理的概念，就是從個體水平對健康風險進行判斷和干預。中醫藥可以通過體質辨識，干預亞健康，達到促進健康、預防疾病的目的。二是已病防變：通過辨證論治，提高患者的生活質量，治療疾病，促進疾病康復。
個體化醫療將改變醫生和患者的角色，要求醫療服務從疾病治療向醫療健康管理轉變，包括篩查、早期治療和預防。醫生需要學會使用電子醫療記錄信息和決策支持系統；醫療體系要求政府部門、制藥業、生物技術、診斷技術、信息技術、醫療服務行業、患者組織、企業、學術機構等進行整合，建立創新的個體化醫療體系［13］。
5 循證醫學在中醫個體化診療研究中的作用
促進個體化診療的研究，可以從以下幾方面著手：（1）建立結構化的電子病例系統，實現個體化診療信息獲取；（2）研究患病人群的證候分類系統、亞健康人群的體質辨識系統及分類診斷標準；（3）選擇中醫具有優勢的病種開展辨證論治療效評價研究；（4）制定循證的臨床實踐指南。
對于中醫的療效評價應當從不同的角度分別進行。首先應當加強中醫醫療衛生服務研究，對療法的評價優先于對一方一藥的評價。中醫個體化診療的療效評價離不開循證醫學的方法，其研究的思路應當從日常醫療的個案開始，通過對個案信息的收集、觀察，通過回顧性病例對照研究、前瞻性隊列研究和非隨機的臨床試驗，直到實用型隨機對照臨床試驗，在實施隨機對照試驗之前，觀察性研究的結局評價十分重要。個體化診療效果的評價是基于個體基礎上的評價，但要形成可推廣的證據，基于群體的評價方法必不可少。單純采用生物醫學模式，從假說開始，或進行從Ⅰ期臨床試驗到Ⅲ期甚至Ⅳ期臨床試驗的模式似乎不適用于中醫的個體化診療療效評價，應當從實踐的診療活動開始，然后采用前瞻性隊列研究或實用型隨機對照試驗進行基于療法的評價，最終才是基于復雜干預各構成要素的組分評價，即安慰劑對照的雙盲隨機對照試驗。此外，可以在群體水平上從醫療衛生服務層次對健康進行監測、干預和隨訪評價。評價干預療效的層次應當在個體水平之上，形成群體水平的證據。
引入社會學領域的定性研究方法也十分重要。通過定性研究中的參與觀察法已經發現，中醫辨證論治的過程是動態的，集中于功能狀態評估和復雜性干預，其構成要素包括把握疾病的衍生和發展（辨證），是心理、飲食、鍛煉、生活方式、藥物、非藥物的綜合干預（論治）。中醫歷來重視養生調護，因此應當把疾病預防作為優先研究的領域。
個體化療效評價要有創新的研究思路，采用多學科交叉的方法，比如臨床流行病學、循證醫學、醫學統計學、社會學、心理學的方法；此外，系統生物學方法（基因組學、代謝組學、藥理學、蛋白質組學的方法）可能也有助于中醫體質類型和證候類型的分類，解釋個體對于治療效果應答的差異，以及對藥物不良反應的差異。
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[關鍵詞] 循證醫學；醫學圖書館
[中圖分類號]G258 [文獻標識碼]C[文章編號]1673-7210（2007）05（a）-131-01
循證醫學（evidence base medicine, EBM）即遵循證據的醫學。作為一門新興的臨床方法論――循證醫學，已成為21世紀新的臨床醫學模式，這是現代醫學發展的必然，循證醫學的發展也對醫院圖書館提出了新的挑戰，帶來了新的任務，醫學圖書館作為循證醫學最佳證據提供者之一，迫切需要參與到循證醫學工作中，并主動為臨床醫師提
供高質量的情報信息服務。
1 循證醫學實踐與醫學圖書館的關系
循證醫學實踐過程可歸納為“五部曲”：①確定臨床實踐中的問題；②檢索有關醫學文獻；③嚴格評價文獻；④應用最佳證據，指導臨床決策；⑤通過實踐提高臨床學術水平和醫療質量。循證醫學所要解決的核心問題是：如何在浩瀚的信息和文獻海洋中篩選出針對臨床醫師所面臨的臨床問題的最恰當和最優的證據。循證醫學的主體是臨床醫務人員，而文獻檢索是循證醫學實踐中不可缺少的一環，由此可見，循證醫學實踐與醫學圖書館工作息息相關。
2 醫學圖書館參與循證醫學實踐的必要性與可行性
2.1循證醫學發展的需要
循證醫學強調所有醫療活動都應以科學證據為基礎，要求臨床醫師在掌握專業知識及傳統技能的基礎上，能準確認識患者所面臨的問題，了解解決問題所需的信息，采用先進的手段進行高效檢索，選擇最佳有關研究成果，并運用循證醫學原理判斷信息的有效性。對于每天忙碌于臨床工作的醫師來說，從浩如煙海、無限無序的醫學文獻中迅速、準確地查找可遵循的最佳證據，顯然是勉為其難，因此，急需一個專業機構為他們解決這些問題，而醫學圖書館是醫院的信息中心，擔負著醫學信息服務的任務，其中就包括醫學文獻檢索服務，另外，醫學圖書館擁有豐富的數據資源、網絡資源和專業的文獻檢索人員，所以，無論是在文獻檢索方法和技巧的掌握與運用上，還是在時間上，醫學圖書館都具有臨床醫師所無法比擬的優勢，醫學圖書館在循證醫學實踐中的作用將越來越明顯。
2.2圖書館自身發展的需要
21世紀，人類進入信息時代，在循證醫學環境下，信息質量服務是醫學圖書館生存和發展的前提，是醫學圖書館的主要目標和服務宗旨，所以，必須具備一支高水平、高素質的復合型館員參與循證醫學實踐，使醫學圖書館館員以“信息咨詢員、網絡導航員”的角色立足于社會。循證醫學給醫學圖書館帶來了新的挑戰，也給醫學圖書館帶來了新的機遇，它將一掃過去的那種只是書刊借閱場所的舊形象，成為醫學臨床學證據中心的全新形象，成為醫學臨床工作中的重要組成部分，醫學圖書館應抓住機遇，充分發揮其在循證醫學實踐中的作用。
3 循證醫學環境下醫學圖書館員應具備的素質
3.1具有良好的專業知識，努力成為復合型人才
專業知識是一個醫學圖書館員自身素質的基礎，開展優質服務的前提，當前醫學信息工作者應具備以下專業知識：醫學知識、圖書館學、情報學的基礎理論與基本技能；公共外語、圖書情報外語及醫學專業外語知識；醫學信息相關學科與新興交叉學科知識；信息技術知識。
3.2學習和宣傳循證醫學知識
醫院圖書館員應率先學習循證醫學的理論和方法，了解循證醫學的一般知識，參與循證醫學的各項培訓，為達到共同提高認識，更新觀念的目的，可在醫院主辦的內部刊物中開辟循證醫學專欄，及時提供最新的循證醫學培訓班信息，使臨床一線的醫務人員，受到不同層次的培訓，掌握循證醫學資源庫如Cochrane等的信息檢索技能。
3.3掌握先進的信息技術
為使臨床醫療工作者使用到最好的醫療證據，圖書館員應掌握先進的信息技術，利用網絡信息技術及各種數據分析與檢索等技術，進行信息的采集、鑒別、篩選、評價與合成，全面、快速、準確地找到臨床醫師所需的有用證據。
總之，循證醫學要求醫學圖書館積極參與到實踐活動當中，提供優質的服務。醫學圖書館應抓住機遇，拓寬服務范圍，充分發揮自身優勢，與時俱進，不斷創新，樹立終身教育觀，更好地為臨床醫學服務。
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1•1全球面臨的挑戰隨著人口增長、年齡老化、新技術和新藥物的應用、人類健康需求層次的提高,使醫療費用以高于國民生產總值的速度增長,國家衛生總費用已超過了社會經濟的承受能力。而高新技術、高檔設備、高價藥品的層出不窮,更加劇了有限衛生資源與無限增長的衛生需求之間這一全球性的矛盾。如何在保證或提高醫療質量的前提下,促進醫務人員臨床醫療決策的科學化,合理應用現有的醫學技術如藥物、診斷和治療措施等,充分發揮有限衛生資源的效率,控制醫療費用上漲,已迫在眉睫。而要形成醫務人員良好的醫療實踐行為,最有效的方法是從醫學生的醫學教育抓起。為此,我們將面臨新的挑戰,即如何使醫學教育適應21世紀的需要。
1•2信息時代的挑戰在當今知識爆炸的時代,臨床醫學研究突飛猛進,日新月異。據估計,1992年全世界每年約有200萬篇生物醫學文獻發表在2萬多種生物醫學雜志上,年增長率約為6•7%。一個內科醫師需要每天不間斷地閱讀19篇本專業的文獻才能基本掌握本學科的新進展、新研究結果。因此,如何在信息的海洋中既系統、全面而又快速、有效地獲取所需要的醫學文獻,掌握快速閱讀和正確評價臨床醫學文獻的基本原則和方法,并將設計科學、結果真實和可靠的文獻用于臨床醫療、科研和醫學教育實踐,是臨床醫務工作者、科研人員和醫學生必備的基本技能。
1•3知識更新1956年,哈佛大學醫學院院長Burwell教授曾說過:醫學生在校期間所接受的知識中,有一半在10年內將證明是錯誤的,而糟糕的是,沒有一位教師知道,哪一半是錯誤的。這就形象地說明,隨著時間的飛逝,我們現有的知識和臨床技能正在逐漸過時。Ransey等發現醫學生掌握新知識的情況與從醫學院畢業的年限呈顯著負相關關系。加拿大的一項研究發現,臨床醫師能否合理選擇高血壓藥物取決于從醫學院畢業的年限,而不是根據患者靶器官損害的嚴重程度進行醫療決策。為了更新知識和提高臨床技能,臨床醫師常常參加一些繼續教育(continuingmedicaleducation,CME)項目的培訓。系統評價(systematicreview,SR)有關醫學繼續教育項目的隨機對照試驗卻發現,傳統的、灌輸式CME項目雖能短時期內增加知識,卻既不能改變臨床醫師的長期臨床實踐行為,也不能改善疾病的最終結局。因此,如何使醫學生在校期間學會主動更新過時的知識,成為一名終身的自我教育者,急需改變傳統的、灌輸式醫學教育模式。
1•4我國現有醫學教育存在的問題我國高等學校教學工作長期存在教學內容陳舊、教學方法過死、人才培養模式單一與社會用人單位接口過窄的問題。我國培養的大學生基礎理論和基本訓練較好,但創新精神和創造能力不足是很大的弱點。因此,改革教學方法,加強創新精神和創造能力的培養,加強學生在教學活動中的主導地位,培養學生主動學習的意識和能力,是我國高校教學改革的重要任務。循證醫學(evidence-basedmedicine,EBM)的哲學思想起源于19世紀中葉,強調任何醫療決策的制定應遵循和應用科學證據。在疾病的診斷和治療過程中,應將個人的專業知識與現有的最好研究證據、病人的選擇結合起來進行綜合考慮,為每個病員作出最佳的醫療決策,這是對傳統醫學模式(即根據醫師的經驗、直覺進行醫療決策)的挑戰。從醫學教育的角度看,循證醫學不同于傳統的醫學教育模式,它以解決臨床問題為出發點,提出一整套在臨床實踐中發現問題、尋找現有最好證據、評價和綜合分析所得證據及正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法,培養醫學生主動學習和解決問題的能力,樹立正確、科學的醫學觀,為規范今后的臨床實踐行為打下基礎。在醫學教育中引入循證醫學的原則和方法,幫助醫學生和醫務工作者學會掌握自我更新醫學知識和臨床技能的方法和技巧,在臨床醫療決策中將現有的最好臨床研究證據融入到臨床判斷中,將極大地提高疾病的診治水平,改變目前醫學教育的局面。
221世紀醫學教育的方向—循證醫學教育和再教育
1982年McMaster大學率先對住院醫師進行了以“病人問題為中心的自學課程培訓(problem-based,self-directedlearningprogram)”,其基本思想和方法就是當今循證醫學實踐的初型。目前,許多發達國家都在改進本科生、研究生和繼續教育課程的教學目的和方法,強調循證醫療和以問題為基礎的自我教育式的學習方式,其基本步驟如下:第1步:從臨床實踐中,提出有關疾病預防、診斷、預后、治療、病因方面的問題;第2步:檢索相關的、現有的最好研究證據;第3步:根據臨床流行病學和循證醫學評價文獻的原則,嚴格評價研究證據的真實性、臨床重要性;第4步:應用研究證據并結合臨床專業知識、病人的選擇解決臨床問題,指導醫療決策;第5步:評價實踐后的效果和效率,進一步提高。
2•1如何在醫學教育中引入循證醫學
2•1•1新入校的醫學生循證醫學教育的對象主要為臨床醫學生,但對新入校的醫學生,應盡早開設此課程,介紹循證醫學的理念和原則,讓學生從思想上認識經驗醫學的缺陷和循證醫學的優勢,引導學生認識事物發展的雙重性,既不能盲目肯定,也不能盲目否定前人的實踐經驗,為避免可能形成的不良觀念和行為模式,規范醫學生的職業行為打下基礎。
2•1•2臨床前期的醫學生(preclinicalstudent)臨床前期的醫學生,應教會他們必備的基本技能,包括如何正確閱讀、評價醫學文獻和如何快速、有效地查尋相關文獻資料,重點是為他們在臨床實踐循證醫學打下基礎。應先講授相關理論和原則,再結合真實或模擬的病例進行實踐和討論。例如,根據患者的病史、體格檢查和實驗室檢查結果,提出需要解決的具體問題,指導學生采用正確的檢索策略,查尋有關的文獻資料,對所檢出的文獻認真閱讀和嚴格評價,以明確文獻的真實性、臨床重要性和推廣應用價值。未進入臨床的醫學生由于缺乏臨床經驗,在上百人的課堂上組織有效的討論有一定的難度,討論病例由教師提供,分小組進行討論。
2•1•3進入臨床的醫學生和各級臨床醫師臨床實踐每天都會面臨許多有關疾病診斷、治療和預后的問題,而問題的解決常常是通過被動接受同事或上級醫生提供的知識和信息,或從教科書上查尋答案,以這種被動方式獲得知識雖然方便,卻可能不可靠或已過時。講課、查房、?？撇±懻摷按蟛榉渴菍嵙暽?、進修生和各級臨床醫師接受繼續教育的主要形式之一,但多數仍是采用灌輸式的方法。采用以問題為基礎的自我教育方式,可變被動為主動,充分調動學員的主動性和積極性以解決臨床實際問題。其基本方法為:由主管病人的醫師報告在醫療實踐中遇到的疑難病例、提出需要解決的問題、提供查尋的最新研究證據,大家一起討論、評價研究證據的真實性和實用性,最后結合主管的病例制定診斷、治療決策,指導實施、全程監測和后效評價。教師或上級醫師的作用在于指導各級醫師采用正確的檢索策略和途徑系統、全面地查尋研究證據,正確評價文獻的真實性和臨床價值,如何將文獻的結果與具體病人的病情相結合以解決臨床實際問題。
2•2如何有效地進行循證醫學教學要有效地開展循證醫學的教學,必須與日常的臨床實踐緊密相連,否則讓人感覺只是學術上的海市蜃樓,可望而不可及。為此:(1)教授循證醫學的教師必須有豐富的臨床經驗和掌握查尋、閱讀文獻的技能,具有滿腔的熱情;(2)選擇的評價資料應該是學生經常遇到的和重要的臨床問題,特別是有爭議且目前尚未統一認識的問題,這樣有利于使學生深刻認識進行文獻評價的實用性和重要性,啟發學生學習的積極性和主觀能動性;(3)文獻評價的原則應盡可能簡明、扼要,不要讓學生望而生畏,如診斷性試驗的評價,應重點強調研究對象是否包括了各型病例和可能混淆的病例,如輕、中、重度患者,治療和未治療的患者等?診斷性試驗是否與金標準進行了盲法和獨立的比較?(4)創造必要的條件,使研究證據的查尋方便、簡捷。例如:除了常用的醫學文獻數據庫Medline和中文生物醫學文獻數據庫外,應提供目前世界上經過評價的文獻數據庫(cochranelibrary、bestevidence)或相關的雜志(evidence-basedmedicine、clinicalevidence)、書籍(evidence-basedcardiology)等,以幫助教師和學生快速、有效地查尋信息;(5)注意將現有的最佳證據用于臨床決策,指導醫療實踐,并后效評價效果,總結成功的經驗和失敗的教訓,從中發現存在的差距或不足,用以指導進一步的實踐。
3循證醫學教育的實踐與展望
自1982年McMaster大學將循證醫學引入醫學教育,已引起全世界的廣泛關注。許多國家已將他們的經驗引入自己的醫學教育中,特別是研究生、住院醫生培訓和醫學繼續教育。美國20%以上的大學開設了循證醫學課程。巴西為本科生、護士、臨床和社區醫務人員開設了循證醫學培訓課程,培養循證醫學碩士、博士,從事高層研究、教學和管理。澳大利亞已將循證醫學作為臨床醫學的基礎學科之一,已納入醫學生必修課程。意大利、英國、荷蘭等國家也已對全科醫師進行循證醫學培訓。四川大學于1999年率先對醫學生、研究生、臨床醫務人員、中華醫學系列雜志的編輯、衛生部、省市衛生廳局、計生委和中管局的管理干部等進行了循證醫學、衛生技術評估等相關知識的培訓。
為提高本院臨床中藥學的教學質量，在研究生教學中開展循證醫學培訓與鍛煉。采用課堂教學與講座相結合系統傳授循證醫學知識，利用網絡資源豐富循證醫學知識，教師帶教過程中培養循證醫學理念，基于問題的學習方法方式（PBL）與循證醫學教學相結合，鼓勵研究生撰寫循證醫學論文等教學方法，取得了豐富的教學成果。但目前仍存在以下教學難點：國內缺乏優質的隨機對照試驗（RCT）臨床資料，研究生的統計學功底普遍薄弱，研究生缺乏自主發現、分析、解決問題的能力?？偟膩碚f，循證醫學有助于臨床中藥學的學科建設與人才培養。
[關鍵詞]
循證醫學；臨床中藥學；研究生教育；教學方法；教學難點
循證醫學，意為“遵循證據的醫學”，是指應用現有最為可靠的研究證據，結合醫師的臨床技能及既往經驗，在尊重患者的個人意愿的前提下，對患者做出的醫療決策與診治方案[1]。自1992年GordonGuyatt于JAMA雜志首次提出此概念始，循證醫學迅速與臨床各學科的教學實踐相結合，在不斷豐富與完善自身體系的同時，更促進了傳統臨床教育模式的轉變[2]。臨床中藥學是指在傳統中醫藥理論的指導下，以患者為主體，研究中藥或其制劑在人體內的作用及機制與臨床用藥的合理性、有效性、安全性評價及應用規律的綜合性學科[3]。作為一個新興學科，臨床中藥學的教學模式及內容尚處于摸索階段[4]。本單位于2015年成立臨床中藥學碩士招生點，且于當年成功招生，依托本科室課題背景及首都醫科大學教學資源，在研究生教學中，開展循證醫學培訓與鍛煉，且碩果頗豐。現將循證醫學應用于臨床中藥學教學的方法、成果及難點做一歸納總結，以供同仁參考引智。
1循證醫學應用于臨床中藥學的教學方法
1.1課堂教學與講座相結合系統傳授循證醫學知識
在臨床中藥學的常規教學中，帶教老師將循證醫學的概念、研究目的、研究方法與理念融入教學內容中，通過系統地傳授讓醫學生正確掌握循證醫學的基本知識，再依靠本院循證醫學中心及首都醫科大學豐富的教學資源，針對循證醫學的重點及難點定期開展專題講座，通過專家的講解及答疑使醫學生能夠深刻理解循證醫學的研究方法與研究手段。
1.2利用網絡資源豐富循證醫學知識
在醫學教育中融入以多媒體技術及網絡技術為核心的信息技術，已成為新型醫學教育模式的發展趨勢[5]。帶教老師通過微信群、QQ群等流行社交軟件，將循證醫學相關課件、文獻、資料推送給研究生。這樣不僅可以將帶教過程中沒講到的、忽略的、重要的知識點在群組中詳細講解，還可以實時回答研究生在學習循證醫學過程中所產生的疑問與不解之處。另外，這種線上學習交流方式不僅可以避免學生“羞于問、不敢問”的常見教學難題，還增加了學生與學生、學生與老師之間的交流機會，拉近了雙方的距離，有助于塑造良好的教學與學習環境。
1.3教師帶教過程中培養循證醫學理念
在傳統教育模式下，知識更新速度往往較慢，而醫學及藥學領域知識的更新速度卻是極快的，如在教材還未介紹他汀類降脂藥物在防治冠心病上的里程碑式突破時，在臨床診治冠心病的過程中就已形成強化降脂的理念[6]。所以，在帶教過程中，帶教老師需讓研究生親身感受到醫學、藥學知識不斷更新的現實性與必要性，再通過具體的循證醫學案例使其掌握獲取知識、辨別知識、應用知識的能力。
1.4基于問題的學習方法方式（PBL）與循證醫學教學相結合
與傳統教育模式相比，基于問題的學習方式（PBL）將“以教師為中心，學生被動學習”模式轉化為“以學生為中心，學生主動學習”模式[7]。PBL教學模式不僅可以激發學生的學習興趣，增加獲取知識的機會，還可以提高學生自主分析解決問題的能力，培養良好的學習習慣及與他人的交流方式。在臨床中藥學的教學中，將PBL教學與循證醫學教學相結合，即“向研究生提出問題，并告知問題的解決手段（循證醫學），讓其自行尋找答案、甄別答案”的過程。這種模式的核心內容旨在調動研究生的主觀能動性，培養其自主發現問題、解決問題的能力，提高自身的綜合能力及實戰能力。在此模式下訓練的研究生不僅擁有嚴謹的臨床思維，而且在查閱文獻、分析總結、語言表達及科研寫作等方面表現出較強的能力[8]。
1.5鼓勵研究生撰寫循證醫學論文
在就業壓力日益加劇的今天，唯有不斷提高自身能力與含金量才能于萬千就業大軍中脫穎而出，而研究生在完成規定學習任務之余，無疑是增強自身競爭力的重要舉措之一[9]。因此，鼓勵研究生對臨床中的實際問題進行循證醫學研究，并撰寫相關論文，不僅有助于其對循證醫學知識、手段及理念的理解，更有助于豐富自身能力、提高自身含金量。
2循證醫學應用于臨床中藥學的教學成果
自本專業研究生入學一年以來，循證醫學教學不僅激發了研究生獲取知識的積極性，變被動學習為主動探索知識；同時還提高了研究生自主發現問題、分析問題與解決問題的能力。更為可貴的是，一方面，循證醫學教學可使研究生養成縝密且靈活的臨床思維，促進其在今后的查房、醫囑審核、會診及科研等工作中做出正確、先進的用藥指導意見；另一方面，研究生通過循證醫學研究會親身感受到醫學、藥學知識海洋的廣闊與多變，促使其養成孜孜好學、不斷完善自身知識體系、終身學習的良好習慣，這對新一代醫藥人才的培養具有重要意義。循證醫學教學的同時也增強了帶教老師的循證醫學理念，不僅促進其在臨床中藥學的工作中做出科學的用藥指導，還促進了循證醫學及流行病學科研的開展。在進行循證醫學教學的一年來，本教學點已于國家級中文核心期刊發表循證醫學論文2篇，分別為鹽酸小檗堿片治療非酒精性脂肪性肝病療效的Meta分析[10]及雷公藤多苷聯合甘草酸單銨治療銀屑病的臨床療效Meta分析[11]，不僅拓寬了鹽酸小檗堿片及雷公藤多苷的應用范圍，還為臨床治療非酒精性脂肪性肝病及銀屑病提供了新的思路與參考。
3循證醫學應用于臨床中藥學的教學難點
3.1國內缺乏優質的隨機對照試驗（RCT）臨床資料
循證醫學的研究基石是通過雙盲隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrial，RCT）以評價某種藥物或療法對某種疾病的療效及毒副作用[12]。由此可見，循證醫學重視證據，不迷信權威?，F行醫學各學科診療指南的證據主要來源于以美國為首的西方發達國家，但由于人種、飲食結構、環境等因素的不同，這些指南并不完全適用于我國患者。然而，正規的臨床試驗所需樣本量大、研究周期長，需要投入大量的人力與物力，還需避免商業利益對結果的影響。由于我國的循證醫學概念引入較晚，現有的嚴格、正規的隨機對照試驗臨床資料可謂鳳毛麟角，尤其有關中藥的臨床報道仍以觀察性研究為主，導致在進行中藥的循證醫學研究中，缺乏優質、具有代表性的臨床原始資料。
3.2研究生的統計學功底普遍薄弱
循證醫學與統計學是緊密相連的，數據的篩選、方法的選擇均離不開統計學基本原理[13，14]。在循證醫學教學中，帶教老師必須在闡述相關統計學知識后，方可講授循證醫學知識[15-17]，表明現有的研究生《醫學統計學》課程與實際應用多有脫節，其所講授的知識過于陳舊、繁雜，且應試教學模式過于死板、老套，導致研究生難以把握統計學的重點與難點，無法掌握實際科研工作中所需的數理統計知識。故應加快《醫學統計學》課程改革，改變教學模式，更新教學內容，增強研究生對統計學的實際應用能力。
3.3研究生缺乏自主發現、分析、解決問題的能力
限于傳統醫學教育模式，研究生的主動性普遍較差，帶教老師需向其布置具體的任務，交代具體的研究方法與軟件，甚至還需對結果進行分析思考[18，19]。研究生大多不具備自己發現問題、分析問題、解決問題的意識及能力，僅滿足于完成老師交給的任務，導致離開教師及學校，研究生無法獨立開展循證醫學工作。授人以魚不如授人以漁，帶教老師一方面要向研究生傳授具體的循證醫學理論與知識，另一方面也要著重培養研究生的獨立思考能力，提高研究生學習及科研的主動性與積極性，使其學以致用。
4展望
將循證醫學應用于臨床中藥學乃至各科臨床教學中，對研究生的臨床診治、科學研究、人文關懷及個人發展均具有較強的促進作用。作為首都三甲教學醫院，我們肩負著向社會輸送高水平醫學、藥學人才的重任，而循證醫學無疑是現代醫學與藥學的發展方向與診療理念。因此，于本碩士點內開展循證醫學研究，貫徹循證醫學理念，推動循證醫學與臨床中藥學教育的融合是我們義不容辭的任務。在今后的教學中，我們將深化對循證醫學的教學，大膽嘗試新型培養模式，同時望能給業界同仁些許參考。
作者：續暢 馬致潔 周力 鐘萌 謝俊大 李健 趙奎君 單位：首都醫科大學附屬北京友誼醫院中藥劑科 首都醫科大學附屬北京友誼醫院心內科 北京中醫藥大學基礎醫學院
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關鍵詞：循證醫學 中醫內科 教學實踐
循證醫學(Evidence―based Medicine，EBM)是近年來國際上臨床醫學領域迅速發展起來的新學科，其核心思想是在個人臨床經驗的基礎上，任何醫療決策的確定都應以客觀的臨床科學研究為依據，強調的是證據的獲取與評價。現階段循證醫學在中醫藥領域的應用如療效評價、病證結合研究、文獻研究、臨床研究文獻質量評價、中醫藥制劑的循證評價等。要充分發揮循證醫學在中醫學發展中的推動作用，就要將其引入中醫內科學的教學當中。筆者現就循證醫學思想在中醫內科教學中的意義和具體實踐介紹如下。
1、循證醫學在中醫內科教學的意義
循證醫學是一種科學化的臨床醫學觀，其思想和嚴格的方法學為臨床研究提供了新思路。它提倡的隨機對照試驗及系統評價等對臨床醫療產生重要影響。中醫內科教學期是中醫醫學生向準醫生轉變的關鍵階段。此前，他們已經經歷了2～3年的中、西醫基礎課程的學習，以及醫學統計學、網絡與信息技術的訓練，具備較好的知識結構和較強的接受能力。利用循證醫學的原理和方法科學嚴謹地設計臨床試驗方案，在臨床上依據最新、最佳的證據來選擇干預措施，是中醫醫師應該具有的素質和能力。因此對中醫醫學生進行循證醫學教育具有重要的意義。
2、在教學中實踐循證醫學
2.1前期教學重視引入循證醫學的理念：循證醫學實踐的基礎是高素質的臨床醫生、最佳的研究證據、臨床流行病學的基本方法和知識、患者的參與這四大要素構成。教師首先將循證醫學理念融入課堂教育，介紹循證醫學的產生背景及發展過程，幫助他們從思想上認識循證醫學的優勢，引導學生如何將循證醫學與中醫內科學習實踐聯系，重點是了解循證醫學的基本理論和精神，初步了解循證醫學實踐的一些基本步驟，包括如何檢索證據，如何評價及應用證據。同時強調學生加強對流行病學、文獻檢索以及中醫基礎理論等基礎課的學習和應用。
2.2中期教學利用循證醫學的模式尋找中醫證據：將循證醫學的理念在前期教學中逐漸讓學生接受，在學生掌握循證醫學的基本方法基礎上，中期教學中按循證醫學的原則，強調按證據辦事，而證據就是已有的研究結果。目前，中醫學的證據有三類。第一類是四大經典，尤其是《黃帝內經》、《傷寒雜病論》，基本上是現在中醫學證據當中最基本也是最重要的證據。第二類是四大經典之外的醫學著作。第三類證據是按照現代科學思維方式研究所得到的臨床證據。逐漸培養學生在中醫內科學習和臨床見習實踐中重視證據質量的意識和運用證據的能力。
2.3后期教學中逐漸實踐循證醫學：在以往的中醫內科后期教學中，主要以課本知識講解、病例分析等方式為主，學生學習沒有太多的主動性。運用循證醫學的理念，要求教師要提供教學病例，利用“虛擬患者”，讓學生采取“虛擬管理患者”的方法進行實踐。學生根據病例的信息作出初步診斷、鑒別診斷、診療計劃的思路。然后，針對病例提出問題，教師引導學生按照循證醫學的各個環節，有目的、有步驟地分析，得出最佳研究證據，應用于最終的診療方案中。同時要求學生自己查閱有關的研究進展，教師給予必要的指導，盡可能檢索到該病種較完備的綜述資料，讓學生進行學習。這種方法可有效地提高學習效率，加強學生的專業理論知識。
3、利用循證醫學實現教學相長
在中醫內科教學中實踐循證醫學，有利于增強學生的中醫內科臨床專業技能訓練。同時循證醫學教學有助于提高教師教學水平。問題是創新的源泉，在教學中學生提出的每一個問題，教師要科學地、實事求是地回答，答案必須要有真實可靠的證據。對于更深層次的問題，師生可以共同查找資料探討，這樣不僅激發學生的興趣和探索欲望，也是對教師能力的挑戰，有助于教師更深入掌握循證醫學思想的精髓，并將其切實地運用于自己的教學及日常醫療工作。
循證醫學(evidence-based medicine，EBM )是20世紀90年代在臨床醫學實踐中迅速發展并受到廣泛關注的一門新興學科，其核心是慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最佳客觀研究證據，結合醫生的個人專業技能和臨床經驗，充分考慮病人的價值和愿望，把三者完美地結合制定治療措施。循證醫學在世界醫學領域的蓬勃發展給傳統醫學教育和實踐模式帶來了極大的震動。將循證醫學應用于口腔醫學，則產生了循證口腔醫學。走循證醫學之路，將循證醫學理念引入口腔醫學教育中，也就成為必然的發展趨勢。
1 循證醫學對口腔醫學教學的意義
1.1 傳統口腔醫學教育的不足 傳統的口腔醫學教育模式以經驗醫學為主，在醫療實踐中，醫生根據自己的專業知識與實踐經驗，聽取專家的意見、結合教科書或權威參考書籍的觀點處理病例。由此培養出來的醫學生基礎理論和基本技能較好，但創新精神和創造能力不足。隨著科技的飛速發展，傳統的醫學教育暴露出很多缺陷：教學內容滯后，不利于新知識的傳播；教學方法單一，重視知識的傳授而不注重學生思維的培養；教學模式是以教師為中心和以教材為中心等。在這種教育方式下，學生對口腔臨床知識的學習主要表現為被動地接受現成知識和死板的記憶過程，對問題不會質疑，學習沒有積極性、主動性和創造性。醫學生歷來受這種經驗醫學的教育與熏陶，并在畢業后以這種思維模式和方法進行臨床實踐。在醫學快速發展的今天，若不注重自身的知識更新，其知識很快就會老化，從而影響醫療質量。
1.2 循證醫學的價值
1.2.1 循證醫學是一門遵循科學證據的學科 循證醫學意即遵循科學依據的醫學，是由加拿大McMaster大學20 世紀80 年代提出的一種臨床學習策略，是提出疑問，檢索和評價相關數據，并將此信息應用于臨床實踐的一種方法。循證醫學就是尋找、評價與合理使用當前條件下所有最有效高質量的證據，針對每一位患者的診治過程進行決策，以達到最佳治療效果。具體的實施辦法可歸納為五個步驟：①確定臨床實踐中的問題；②檢索有關的醫學文獻；③嚴格的文獻評價；④應用最佳證據，指導臨床決策；⑤通過實踐，提高臨床學術水平和醫療質量［1］。循證醫學提供的證據是指人體試驗的證據，包括病因、診斷、預防、治療、康復和預后等方面的證據，追求證據的高質量和不斷補充完善。治療性試驗證據根據其質量和可靠程度分為五級：一級：按照特定病種的特定療法收集所有質量可靠的隨機對照試驗后所作的系統評價或Meta-分析，可靠性最高；二級：單個的樣本量足夠的隨機對照試驗結果，可靠性次之；三級：設有對照組但未用隨機方法分組的研究；四級：無對照的系列病例觀察；五級：專家意見，可靠性最差［2］。
1.2.2 口腔醫學教育中引入循證醫學的必要性 循證醫學教育的模式首先要啟發和鼓勵學習者善于從實踐中發現問題、歸納問題。其次是高效率地查閱文獻，并對文獻中的結論進行分析和評價，提煉出針對具體問題的答案。掌握以問題為基礎的循證醫學教育的技巧和方法，就能成為一名終身的自我教育者?？谇会t學是一門實踐性極強的學科，許多疾病由于病因和發病機理不明，治療手段多種多樣，爭議頗多。例如口腔白斑、扁平苔蘚的治療，齲病的防治等。隨著基礎醫學與材料科學的發展，新的技術、方法、藥物、材料不斷涌現，如何針對病人的實際情況，選擇最佳治療手段，成為口腔臨床面臨的新課題。在這種情況下，以邏輯推論和臨床經驗為基礎的醫療技術可能顯得蒼白無力［3］?？谇会t學實踐中循證醫學的引入，為臨床醫生進行醫療決策提供可靠證據?？谇会t師應自覺運用循證醫學的理論，使用當代最佳證據，結合具體情況為患者制定出最佳的治療方案，不斷提高自己的醫療水平，使患者受益。
2 循證醫學在口腔醫學教育中的應用
2.1 循證醫學教學即以“問題為中心”的教學模式 循證醫學被譽為“21世紀的臨床醫學”，是以“問題”為基礎的醫學教育模式。從醫學教育的角度看，循證醫學以解決臨床問題為出發點，它提出了一整套在臨床實踐中發現問題，尋找現有的最好證據，評價和綜合分析所得證據及應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法，這有助于培養學生樹立正確、科學的醫學觀，為規范其今后的臨床實踐行為打下基礎。教師要引導學生積極參與“提出問題、尋求證據、系統評價”的全過程。結合循證醫學的口腔醫學教育，既注重基礎知識的掌握，又鼓勵學生學會提出問題，獨立思考問題，通過選擇性、批判性地評價醫學文獻和綜合臨床研究獲得最佳證據。循證口腔醫學教育模式重在能力的培養，教會學生如何學習，變“死學”為“巧學”，使學生從被動的接受者轉變為學習的設計者和主動者，由接受知識轉變為探究知識，培養學生終身學習的習慣和能力。
2.2 引入循證醫學理念，制定最佳治療方案 在口腔醫學教育中引入循證醫學理念，對學生的思維方式、動手能力、綜合素質的提高起到了很大的作用。在循證的過程中，學生是實踐的主體，在掌握一定的專業理論知識的基礎上，要學會利用計算機網絡技術，獲取臨床最佳證據。循證口腔醫學指導的臨床實踐要求自覺地將以下四個要素有機地結合起來進行臨床診療決策，即：①臨床相關的科學證據；②牙科醫師的經驗和專業判斷；③患者的價值觀和需求；④所處的社會環境［4］。口腔臨床診療決策制定，不是口腔醫師單方面的決策，患者也應該能夠充分參與。在循證醫學中，培養以病人為主的人本主義思想。醫生有義務將自己獲得的證據如實告知患者，告訴對方有哪些有效診療方法、這些診療方法的副作用及價格等，幫助病人依據其價值觀，作出知情的選擇。通過循證，為患者提供安全、有效、副作用和并發癥少、經濟節省的最佳治療方案，充分體現“以人為本”的精神。
2.3 實施循證醫學的條件
2.3.1 循證醫學實施所需的醫學文獻資源 循證醫學是臨床流行病學、醫學統計學、現代信息學與臨床醫學的結晶。為保證循證醫學的實施，學校要創造必要的條件，使研究證據的查尋方便、簡捷。除了具備常用的醫學文獻數據庫如Medline數據庫、Embase數據庫、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)外，還應提供二次研究證據的數據庫如Cochrane圖書館、循證醫學評價(Evidence Base Medicine Reviews，EBMR)，或相關的雜志如循證醫學雜志(Evidence Based Medicine，EBM)、循證牙科學雜志（Evidence-Based Dentistry，EBD）及書籍等。
2.3.2 循證醫學對教師和學生的素質要求 循證醫學教育實踐，對臨床醫學教師和醫學生提出了較高的要求。首先，要培養一批能實踐循證醫學和傳授循證醫學知識，并具有豐富的臨床經驗和技能的臨床教師。循證醫學是一門新興學科，許多臨床醫生對其了解甚微或理解較膚淺，在這種情況下，口腔醫學教師應該轉變醫學教育的觀念，可以通過自學、參加學習班及進修等方式學習和掌握循證醫學的相關知識，并在教學中貫穿循證醫學教育理念。其次，要求醫學生在醫學文獻檢索、醫學統計學、醫學英語、計算機等方面具有較高的水平，并對臨床流行病學和循證醫學有一定的認識，同時還應具備扎實的英語基礎和醫學專業知識。對臨床實習前的學生，要熟悉循證醫學的理念和原則、正確評價醫學文獻，特別要學會文獻檢索的方法及技巧和網絡醫學資源的利用；對臨床實習的學生，要善于在口腔醫學實踐中發現問題，運用循證醫學的方法和思想自己獨立地解決問題，在實踐中培養自主教育和學習的能力。
3 口腔循證醫學實踐面臨的問題
循證口腔醫學在我國尚處于掃盲階段，人們對其認識和掌握還需要一個過程。在循證實踐過程中，還存在一些問題。首先，循證醫學證據尚需進一步發展和完善，當前并非所有臨床問題都能找到相應的高質量的循證醫學證據；其次，循證醫學作為新型醫學模式的出現，在醫學界引起廣泛爭議，一直受到傳統醫學模式和專家意見的排斥；此外，臨床醫務人員信息資源獲取的困難，對循證醫學了解貧乏，及過多看重經濟效益等也將影響循證醫學的實施。
總之，循證醫學是臨床醫學發展的趨勢，它的出現使臨床醫學研究和臨床實踐發生了巨大的變化。在口腔醫學教學中引入循證醫學理念是培養21世紀新型醫學人才的要求，必將對現代口腔醫學教育產生巨大的推動作用。
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傳統醫學的教學，主要針對教科書和教學綱要進行講解，但教科書和教學綱要的撰寫和更新時間很長，同時知識要點常受編者的水平及經歷影響，它的知識結構通常滯后本科目的進展。而且這種授課方式，強調內容的教學、課堂的傳授和參考書，主要促使學生對基本內容、基礎知識及根本技術能力，這樣培養出來的醫學生，雖然基礎知識較好，但創新能力不足。因而，探索一種新的教學方法，能自主認識、發現并解決臨床存在的實際問題，強調以全世界最新、最好的臨床論據指導本學科的實踐，從而讓醫學生打牢基本理論、基本知識、基本技能，并增加對知識不斷更新的能力，進一步發展成為創新型醫學專業人才［2］，是現代醫學教育發展的必然趨勢。循證醫學(evidencebasedmedicine，EBM)在這種現實要求基礎上逐步發展起來的。本作者將循證醫學的理念及模式引進胃腸專業臨床教學中，取得了較好的教育成效，現予以報道。
一、對象與方法
1．對象:隨機選取2012年7月至2014年7月安徽醫科大學第二附屬醫院胃腸外科臨床教學的七年制研究生60名，分為兩組:對照組和實驗組，每組30名。兩組學生在性別、年齡構成等方面差異無統計學意義。對照組實施傳統方法帶教，實驗組應用循證醫學教學，兩組學生在第一年都修完醫學的理論課程，對照組的平均理論成績為(87．35±6．74)分，而實驗組為(85．35±7．14)分，各科平均成績比較無明顯差異(P＞0．05)，可比性較明顯。
2．方法:兩組學生的基礎知識、臨床實踐操作課時都相同，傳授周期都相同，均為3月。對照組采用傳統的醫學教學，主要采用老師的講課和模具的展示;而實驗組主要采取循證醫學教育。選定小組作為單位，把提前準備的病例發給學生，所有病例均有較精練的本專業醫學知識背景的說明，老師先就病例的材料具體加以講解，同時囑咐其依據循證醫學的每個步驟，并對其系統培訓。具體步驟如下:(1)對患者的癥狀、體征以及所有檢查結果進行分析和研究，讓其尋找、提出相關疾病的病因、臨床診斷、治療、預后及預防等方面的問題;(2)依據所提問題的需要，運用學校圖書館的資料以及互聯網搜索并收集相關證據;(3)應用現代臨床流行病學和循證醫學評價文獻的原則，然后選定小組作為評價單位，將所有相關文獻信息收集，對其真實性和臨床價值加以鑒別，從而將結論具體提出，并就解決臨床相關問題的具體方案予以提出;(4)帶教老師給予總結和評價。并對相關醫學證據的真實性加以評價和鑒定，其具體內容包括:臨床資料的設計方法、選定納入的研究對象、觀察臨床相關指標、收集并統計相關的臨床資料、是否存在整理及分析過程的合理性，最后對研究證據的臨床意義進行討論、提出最終合理的臨床治療方法。
3．效果評價:為確保訓練的質量，培育管理委員會將持續進行總結，對考核施行規范化的管理，考核指標實行量化標準，對各時期訓練的考核時間、內容、評價標準、負責部門、工作程序等均作出具體規定?？荚噧热萦?針對臨床學生和相應科室進行雙向考核。臨床學生考核有平時考核和培訓末期考核。平時考察由醫院科教部門輪流向輪轉科室及臨床學生發放《考核表》和《臨床輪轉自我小結表》。培訓中期和末期，對實習學生考核要求包括:臨床實習的工作總量、收治的所有病種、參與搶救的病例、臨床技能的具體操作、參加院內、外的學術活動等分別予以統計，同時對醫學專業基本理論的學習、診斷和治療疾病的能力、臨床實際操作的了解和掌握程度、臨床病歷的書寫、對患者的服務態度以及對其醫德醫風等多方面進行自我總結，最后由指導老師進行審核和簽字。科室建立培訓管理小組，并根據以上二種考核表的要求，對臨床學生進行平時綜合評價。培訓期末考核由醫院統一組織實施，從外語、專業基礎知識、臨床實際操作能力等方面進行考核和面試，科室負責人向考評小組匯報培訓具體情況?？剖铱己藢嵭杏蓪I人士評估和臨床學生評議相結合。專業人士通過對臨床學生掌握本專業的工作進行考核;臨床學生主要通過信息反饋表對科室給予評價(如科室培訓指導小組的管理、組織醫學知識和專業外語的學習、基本技能的培訓以及教學和科研的培養等)，對輪轉相關科室給出書面評價，并對指導工作提出自己的意見，第一年實習結束時，按要求對所實習過的科室，按優、良、中、差四個等級進行統一評價。
4．統計學方法:采用SPSS12．0軟件，對所有資料進行統計和處理，實習學生的考核成績采用均數和標準差表示，t檢驗，P＜．05表示差異有統計學意義。
二、結果
1．實驗組與對照組在基礎理論考試成績方面，相比無統計學差異(P＞05);但對病案解釋分析和臨床操作技能考核等方面，實驗組顯著優于對照組，有統計學差異(P＜0．01)。
2．實驗組與對照組學生對各自教學方法的認同情況比較。討論循證醫學是臨床醫學的規范化模式，它起源于上世紀末，其核心是所有臨床診治方案必須有最好的證據，目的是解決臨床實際問題。提出一系列的相關理論和方案，予以在臨床實際操作中發現問題、尋找目前最佳的醫學證據、評價和系統分析獲取的證據資料及正確運用臨床所獲取的結果指導疾病的診治及預后，有利于培育臨床醫學生樹立正確、科學的醫學思維方式，規范其以后的臨床實踐能力。循證醫學要求提供解決問題的依據是最新且最佳的，因而循證醫學教育必須與現有的科學技術水平共同發展，洞悉醫學發展方向，科學、客觀評價醫學證據，如實引進相關醫學信息，自始始終堅持最新的醫學原則。同時以開放的、發展的思維對待循證醫學的相關證據，但科學證據并不是永恒的，而是隨著科學技術水平相應地有所發展，由于受到科學技術條件的制約，當前有些似乎最好的證據，隨著臨床實踐的證明不一定是正確或最好的證據。循證醫學著重強調新的證據不斷出現，同時反復通過臨床實踐，持續完善臨床相關醫學指南。醫學教育應用循證醫學，將有助醫學生掌握知識的更新和臨床實際操作能力，重視積極地、獨立地獲取得、掌握和運用新知識、新技術的意識和能力;讓醫學生以證據為基礎，樹立規范的醫療行為，并與個人智慧和經驗相結合，應發展為具備新世紀高級臨床醫生的職業素養特征;讓醫學生有效運用醫療資源，使醫療服務質量得到明顯提高;醫學生合理運用有限的時間和精力，在廣博的醫學文獻中選擇到精確的醫學成果;培養醫學生樹立正確的臨床思維方法，從而把教師個人經驗與循證醫學的科學證據有機地結合起來，使醫學生養成良好的職業規范和行為能力。循證醫學要求醫學生在臨床實際操作中持續提出問題，通過嚴格的搜索，挑選和評價相關文獻并回答、解決相關問題，不斷更新知識，因此這種教學方式是醫學生不斷更新知識的有效途徑。所有從事管理、教育、臨床的醫學生必需轉換思維觀念，從傳授知識轉變為自學本能;由醫學知識的被動接受者轉化為學習的積極主動者、設計者。在最短的時間里，以臨床實際問題作為基礎，掌握目前最實用的、最急需的知識，從而使學習達到最佳。積極發揮學習醫學知識的主動性、創造性和積極性，探索知識的有效運用。從有限時間的“充電”轉變為終身持續教育、不斷更新。在胃腸外科醫學生臨床教育中，本作者運用循證醫學理念和模式，通過兩組教學的比較，收到了預期的效果。本實驗結果顯示，采用循證醫學教學方法，醫學生學習胃腸外科的興趣顯著提高，對照組中產生興趣者僅有63．3%(19/30)，而實驗組產生興趣者達到93．3%(28/20)。胃腸外科學是一門專業性很強的學科，專業內容復雜難懂，傳統的教學模式注重傳授知識，主要以老師、課本為中心，學生的學習是被動的，因而學習枯燥、乏味，實習興趣低。但循證醫學的教學模式倡導以學生為主體，采用以提出、發現問題為中心的教學模式。它穿插持續醫學教育、講座、小組討論、多媒體教學等多種方式。本實驗研究表明，循證醫學教學模式提高醫學生的自主學習能力，包括查閱相關文獻、善于培養溝通和分析、解決問題能力等，實驗組醫學生達到96．7%(29/30)而對照組僅53．23%。循證醫學教育在發達國家被視為醫學生的終身自我教育方式。其環節有:在臨床實際工作中擅長發現問題;運用多種醫學資源，收集最新、最佳的證據;對其進行嚴格的綜合評價;并結合患者實際的要求制定準確的臨床方案;在臨床實踐操作中，持續從不斷更新證據的浩瀚知識中進行檢索，獲得迫切需要的新證據，及時更新本專業知識，從而整體提高自己的專業技術水平。本研究結果顯示，實驗組的醫學生臨床綜合處理能力，如病案分析、臨床操作能力顯著優于對照組?？傊C醫學是求證醫學，代表現代醫學科學的發展方向，因而也必將滲透至普外科各種疾病的診療過程中。在未來醫學教育學中加強循證醫學的普及，讓醫學生掌握循證醫學思維，并在臨床工作中不斷實施、強化，使外科臨床醫生提前接受正確、先進的觀念，確立正確的臨床思維，掌握科學的學習、工作方法。
作者：汪泳 于剛 程云生 劉瑛 單位：安徽醫科大學第二附屬醫院
學期末以筆試和實驗操作兩種形式對《臨床麻醉學》這門課進行測試，其中筆試滿分70分，實驗操作滿分30分。筆試兩個班使用同一套試卷，其中客觀題占50%，主觀題占50%。此外還分別對兩個班進行對本課程滿意度的問卷調查，人手一份并且回收率100%。統計學處理采用SPSS13統計分析軟件，采用t檢驗進行比較，P＜0.05表示差異有統計學意義。
2結果
與傳統教學班相比，循證實驗班在期末筆試平均成績、實驗操作成績和對本課程滿意率均有明顯提高（P＜0.05）。
2.1兩組學生期末筆試和操作考核成績比較。
2.2兩組學生對本課程滿意率的問卷調查結果比較。
3討論
3.1傳統教學方法在《臨床麻醉學》教學應用中的不足
《臨床麻醉學》是臨床醫學中一個重要的二級學科，其特點是知識量豐富，技能操作多，同時又與臨床醫學各?？凭o密聯系，所以臨床麻醉師被稱為“外科中的內科醫師”。此外物種類多，麻醉機、呼吸機和監護儀等醫療儀器多，工作節奏快和技能操作多也都是臨床麻醉的特點。傳統的教學模式已經不能完全適應上述特點，比如課堂灌輸式的教學使得學習過程體現為單純的記憶過程，使學生對教學內容不求甚解；再如傳統的理論教學和實際操作均是以教師為中心，學生處于附屬地位，容易使學生養成單純接受現成知識的被動學習的習慣，。大多數學生的獨立臨床思維還沒有形成，缺乏解決具體問題的能力。怎樣把學生的知識轉化為真正的臨床技能，是臨床課教師普遍需要解決的一個大問題。因此必須探索新的臨床醫學教學模式，使醫學生能夠充分發揮其主觀能動性，培養醫學生形成終身學習的新思維和新觀念是十分有必要的。
3.2循證醫學教學模式有助于提高臨床麻醉學教學效果
循證醫學簡而言之就是遵循證據的醫學。著名臨床流行病學家DavidSackett定義為慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據，同時結合臨床醫師個人專業技能和經驗，并且考慮患者的價值和愿望，最終制定每個患者最佳的診治措施。以臨床問題為基礎的循證醫學教學模式，使學生的學習狀態由被動接受轉變為主動參與，這就決定教師必須通過啟發激勵等教學方法，強化學生的主動參與意識，激發學生主動學習的精神。我們通過循證醫學教學實踐，明顯地培養了學生提出問題、分析問題和解決問題的能力，有效調動了學習積極性和主動性。采用循證醫學教學模式還可以培養學生的正確的思維方式，達到“授之以漁”的教學目的。僅僅通過被動的機械記憶是不可能隨時更新專業知識的，所以要重視培養學生的獨立的自主學習能力。循證醫學充分體現了以患者為中心的思想，通過教學實踐，使學生的學習模式發生轉變，培養了臨床思維能力，并且能在今后的實習和臨床工作中自覺運用，成為終身受益的學習者。
3.3循證醫學教學模式有助于《臨床麻醉學》教師水平的提高
要順利實施循證醫學教學模式，高水平的教師必不可少，要求教師在文獻檢索、統計、英語和計算機等方面具有比較高的水平。另外教師不再是單純地灌輸知識，而是整個教學活動的組織者和指導者，其實是一種深層次上的身份轉變。另一方面，教師也可從證據的評價應用的討論中得到許多很有價值的啟發，可以有針對性的應用于教學，真正做到教學相長。
3.4循證醫學教學模式在《臨床麻醉學》教學中的局限之處
在課余和學生交流時，有學生反應這種教學模式和傳統模式相比需要課下付出較多的精力，占用了相當多課余時間。如果每一門課都采用這種方法教學，有不少同學估計是應付不過來的，教學效果也可能就打了折扣。同時循證醫學模式對學生自我學習能力要求較高，但是仍然有少部分學生自學能力較低，也沒有完全體現出教學效果來。
4展望
既往的臨床醫學生在醫院實習過程中，帶教老師多以傳統教學方法如填鴨子式教學方法來指導臨床教學及實習帶教過程，傳統的帶教模式是一種基于教科書和經驗的教學模式。帶教老師根據教科書和自己的經驗指導學生，多以主動灌輸的方式把教科書上的知識和自己的臨床經驗傳授給實習學生，主要注重于“臨床三基”的培養，在整個帶教過程中學生過多地以被動方式接受知識，學生積極性較差，不能形成自己的獨立思考和判斷能力，不能發揮學生的創造能力和創新精神。隨著醫學的發展，很多疾病從發病到診斷、治療及預后可能有新的再認識。因此傳統教學方法顯然已不能適應現代教學要求，需要進一步探索新的教學方法以改進教學質量和效果。近年來循證醫學在臨床實踐中得到廣泛應用，為解決多因素疾病診斷、治療與預后提供指導，隨著循證醫學在臨床醫學領域內的迅速發展及循證理念的深入，這為臨床醫師的培養提供了新方法，為臨床教學提供了新的思路。本文淺談將循證醫學理念引入腎內科臨床教學的意義，以期望該方法在臨床實踐中得到推廣應用。
1循證醫學概念及其在腎內科臨床教學中的必要性和重要性
循證醫學（Evidence-basedMedicine，EBM）是在上世紀90年代由加拿大臨床流行病學專家DavidSacker提出，意為“遵循證據的醫學”，是一種全新的醫學觀和醫學方法學，是以醫學研究證據作為臨床決策基礎的科學。循證醫學理念倡導在臨床實踐中發現問題、尋找證據、分析證據及應用分析結果指導疾病診療過程。循證醫學的思想核心在于任何醫療決策的制定都應當以科學的系統評價的臨床證據為前提，用科學的系統的醫學證據來給患者制定最佳治療方案。而不能單憑醫師個人的臨床經驗或依據個別文獻上的研究報告來處理患者。這樣不但可以豐富醫生的理論水平，還可以提高醫生的臨床實踐水平，提高醫生患者的診治能力水平，改進患者的治療及預后，提高患者的滿意度，對于構建和諧的醫患關系具有重要意義。
隨著醫學研究的進展，醫學知識更新很快，有些疾病隨著反復臨床實踐證明既往大家認為的發病機制和治療模式可能出現顛覆性改變，然而這些新知識往往在醫學教科書上可能還沒有體現出來，因為醫學教科書編寫有其時間限制的局限性，其內容往往相對滯后，因此剛進入臨床實習的醫生很難獲取。進入臨床實習之后往往發現臨床上具體到患者實際問題的時候，發現其從教科書上獲取的知識和臨床具體實踐往往不相符，這就要求實習醫生要豐富醫學知識的來源，學會獨立思考問題方法，形成不斷自我更新的學習能力。傳統的臨床醫學教學模式是采用單純主動灌輸的方式重點傳授教科書上的內容，學生的學習一般是被動性，師生之間的互動性較差，學生的積極性不高，因此傳統教學盡管能夠使學生的基本醫學理論知識較好，但是其獨立思考問題的能力和學生的創新思維能不足。然而醫學是從本質上來說是一種實踐科學，實踐的過程中需要總結經驗，歸納，系統評價，形成理論，然后再應用實踐，然后再觀察，再評價等等周而復始的過程。這個過程中需要臨床醫生具有善于發現問題和解決問題的能力，有時候需要突破傳統的理論體系，需要具有很強創新能力，然而這些能力的獲得傳統醫學教學模式給予的較少，因此改變傳統的教學模式顯得非常必要和重要，在此背景之下引入循證醫學的理念進行臨床教學改革意義重大和非常緊迫。循證醫學教學模式能培養醫生掌握臨床科研方法，利用現代信息技術手段不斷學習和掌握醫學證據。借助科學方法正確評價和使用證據，從而培養獨立思考和自我更新的能力。它能夠彌補傳統教學模式的不足，其優勢主要體現在以下方面：一方面從教師層面來說，從單純的傳授知識轉變為如何教會學習，徹底改變了傳統的填鴨式教學模式。
整個教學過程體現為學生為主體，老師起到主導作用，重在培養醫生學習能力，將教會醫生主動學習的方法與途徑，使年輕實習醫生從知識的被動接受者轉變為學習的設計者和主動參與者。另一方面從實習醫生層面來說可以從機械學習轉變為最優化學習，從被動接受轉變為主動求索。此外，對二者來說也是一個雙贏的過程，通過循證醫學教學模式老師可以進一步了解本專業醫學進展，提高自身的臨床醫療水平，學生可以獲取教科書以外的專業知識，彌補了理論和實踐的脫節。
2在腎內科臨床教學中實施循證醫學
如何在腎內科臨床教學中引入循證醫學理念，首先在實習學生進入腎內科臨床后我們專門組織副教授以上職稱的業務骨干老師，對學生進行循證醫學知識專題培訓，讓學生充分了解熟悉循證醫學的概念及其核心理念思想。培訓學生如何進行證據的收集，例如如何利用現有互聯網，萬方，中國知網，PubMed，medline等等數據庫進行文獻檢索。再教會他們如何正確閱讀、分析，評價醫學文獻，獲取最佳證據，這些培訓有利于循證醫學在教學中的實施。具體實施循證醫學教學實踐的方法是通過“病例式學習”來進行教學。具體流程可以歸納為以下5個程序：（1）針對患者臨床診治過程中遇到的問題，提出并分析問題解決的辦法，是否可以用傳統理論知識和臨床經驗來解決。（2）查閱相關文獻，利用互聯網及多種文獻數據庫檢索與問題相關的文獻和指南，用于分析評價。（3）對文獻進行評價、分析、歸納，根據證據的分級評分標準對文獻做出具體分析評價，獲取最佳證據，分析證據的可靠性，真實性及適用性等，確定證據是否可以幫助解決所提出的臨床問題。（4）應用最佳證據，指導臨床實踐，針對患者的問題制定最佳診治方案。（5）通過臨床實踐觀察診治方案對患者的療效，對臨床決策進行檢驗和再評估，分析患者是否從診治方案中獲益，以提高診治水平。通過舉例說明循證醫學在腎內科臨床教學中的實踐，如以IgA腎病的治療為例，2012年KDIGO指南要求針對IgA腎病的治療，首先要評估IgA腎病的進展性危險因素，如患者的血壓，血尿的嚴重程度，蛋白尿水平，腎臟病理的嚴重程度分級等；其次治療上以降蛋白尿和降壓為主。當尿蛋白＞1g/d時，推薦使用ACEI或ARB治療，目標血壓＜130/80mmHg；若尿蛋白在0.5～1g/d[兒童在0.5～1g/（d•1.73m2）]，建議使用ACEI或ARB治療，目標血壓＜125/75mmHg；當ACEI或ARB治療3～6個月且蛋白尿仍持續＞1.0g/d時，患者應接受6個月的糖皮質激素治療。因此對IgA腎病的治療，不同的臨床表現其治療方案不一樣。針對一個具體的IgA腎病患者如何給其制定最佳治療方案，我們先讓實習同學帶著問題檢索相關醫學文獻及IgA腎病的診治最新指南，并進行分析學習文獻和指南解讀，然后根據最新指南來制定患者最佳治療決策。根據KDIGO指南要求首先需要嚴格準確評估患者的病情，然后再決定患者的最佳治療方案，不同病情的患者其臨床治療方案差別較大，牽涉到患者是否需要應用激素及免疫抑制劑這類副作用比較大的藥物，以避免過度藥物治療給患者帶來藥物副作用和治療不積極導致患者的腎功能進行性惡化，另外在治療的過程中我們要積極觀察隨訪，隨時根據病情變化如蛋白尿及血壓的改善情況，再根據指南來修正治療方案，這樣患者才能獲益最大化。通過實習同學參與這樣整個患者治療方案的制定和實施過程，實習醫生可以通過閱讀大量文獻，通過對指南的解讀從而對IgA腎病診斷和治療有了一個充分的認識和理解。建立這種“病例學習”的思維方式不僅可使學生收集、處理、分析和利用信息的能力得到加強，極大地調動學習的積極性和主動性，且教育學生通過自我學習，提高自身的醫療水平，即使其走上工作崗位，也能夠通過不斷的主動學習，進一步更新醫學知識，成為一名終身的自我學習者。
3小結
經過循證醫學實踐教學的初步嘗試，我們發現把循證醫學理念引入醫學本科生及研究生的腎內科臨床教學中，對普及循證醫學基本知識、提高學生自我學習能力和創新能力具有很好的實用性，其目的重在能力培養，授之以魚不如授之以漁，旨在改變醫學生由傳統的被動學習轉化為主動去學習，學會運用循證醫學的思想搜尋最佳的證據，來解決臨床實際問題，有利于把教科書上的理論知識和臨床實踐相結合起來，從而推動腎臟醫學的發展。
作者：蘭雷 王科 任偉 單位：安徽醫科大學附屬省立醫院腎內科
