時間：2022-10-31 15:59:44
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇甲狀腺手術，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【中圖分類號】R736.1【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2012）11-0206-01
臨床統計顯示，近年來，我國居民甲狀腺相關疾病的發生率在逐年上升，甲狀腺手術患者人數也在逐年的升高，由于疾病的復發，首次手術方式不完善等相關原因導致甲狀腺再手術患者人數也在逐年增加[1]。甲狀腺再手術患者較首次手術比較而言，再手術患者的解剖層次不清晰，手術部位組織粘連、水腫等使手術操作難度加大，患者術后發生并發癥的概率也明顯升高[2]。本文就2009年1月-2012年1月在我院進行甲狀腺再手術20例患者的臨床治療進行總結，探討甲狀腺再手術的手術指征，以及并發癥的預防措施等。
1資料與方法
1.1一般資料：本文所觀察的20里患者均為2009年1月-2012年1月在我院進行甲狀腺再手術的患者，其中男性患者5例，女性患者15例?；颊叩哪挲g在19-63歲，平均年齡為43歲。再次手術局首次手術時間在6個月-3年。
1.2治療方法：再手術前詳細了解患者的首次手術方式、手術范圍及患者的病理檢查結果，并在再手術前完善患者的相關實驗室檢查，了解患者殘余甲狀腺病變狀況然后制定與之相適應的手術方式。
2結果
經過對患者再手術術后病理結果證實，結節性甲狀腺腫患者為17例，甲狀腺腺瘤患者為3例。術后發生暫時性喉返神經損傷2例，甲狀旁腺功能暫時性低下1例，其余術后恢復良好。此組患者中未出現永久性甲狀旁腺功能低下和喉返神經損傷的發生，所有患者經過再手術治療均痊愈出院。
3討論
該組患者均存在手術部位的解剖結構不清晰，殘余的甲狀腺腺體與周圍組織存在明顯的粘連等問題，因此該組患者應充分暴露手術視野，減少手術操作過程中對患者造成的損傷。
導致甲狀腺再手術患者原因為殘留的甲狀腺結節再次增生壓迫周圍的組織從而引起患者吞咽及呼吸不適等臨床癥狀。對再手術患者在術前應做好充分的準備，首先要詳細了解患者首次手術治療的方式，病通過影像學檢查判斷病變的部位、及周圍組織的關系[3]。此外，應加強對患者術前是否存在甲狀旁腺功能情況、甲狀腺分泌功能情況然后制定手術切口、手術方式等情況。并在再手術過程充分注意一下幾點，以預防術后并發癥的發生。
3.1充分暴露手術視野，進行血管的處理：再手術時應盡可能選擇原切口的位置，正確辨認頸闊肌深面的疏松間隙，分離時上、下皮瓣兩側需顯露胸鎖乳突肌表面，并游離胸鎖乳突肌，手術中避免離斷頸前肌群和游離甲狀腺外側時誤傷頸部大血管[4]。對甲狀腺上、下血管，采用縫扎的方法，簡單而安全，由于甲狀腺下極較易游離，甲狀腺下動、靜脈較易充分顯露，遠離甲狀腺組織用4號絲線雙重縫扎之。
3.2喉返神經及甲狀旁腺的防護：有效處理好甲狀腺血管的同時，要做好喉返神經的保護工作，在手術過程中應遠離甲狀腺下極，將甲狀腺下動、靜脈分開，用4號絲線雙重結扎縫，在切除腺體時，應用血管鉗在預定切除線鉗夾甲狀腺固有包膜，避免手術誤切到喉返神經，在縫扎甲狀腺殘體時，間斷縫合殘體的兩個切緣，縫針不可過深，在處理甲狀腺背面及殘體出血時，不可用電刀電凝止血，以防止對喉返神經造成永久性損傷[5]。因此應先處理甲狀腺上血管，再處理甲狀腺側血管及下血管。采用充分游離上極周圍組織后將血管與血管旁的組織完整的結扎，同時避免過度的牽拉有效避免喉返神經的損傷。經過上述操作，本文所觀察的患者近2例患者出現短暫性聲音嘶啞現象。
因首次手術使甲狀旁腺向外向前移位，再手術誤切甲狀旁腺的可能性較大，手術中應盡可能多的保存甲狀腺側方和背側的被膜，有效避免甲狀旁腺被誤切。因此在再手術前應通過甲狀腺超聲掃描，評估甲狀腺的大小，容積，在切除病變的基礎上盡可能多的保留甲狀腺的正常組織，避免患者術后發生甲狀腺功能低下的情況。
3.3手術過程中防治發生呼吸困難及其他不適：對部分手術前發現患者有氣管受壓及器官軟化癥狀的患者，在手術過程中應進行氣管懸吊，以防止患者在術后出現呼吸困難及器官塌陷等癥狀，同時手術過程中預防患者發生呼吸困難及預防患者窒息是確保手術順利進行的重要保證。
總之，甲狀腺再手術的難度較大，患者術后發生并發癥的概率較高，再手術前應加強對患者進行相關的檢查及診療經過的了解，進行充分的診療方案的研究，再手術過程中應嚴格注意對患者周圍組織的保護，減少并發癥的發生提高患者術后的生活質量。
參考文獻
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【關鍵詞】 甲狀腺手術；甲狀旁腺損傷；低鈣血癥
甲狀旁腺損傷和低鈣血癥是甲狀腺手術的主要并發癥之一， 是手術中醫源性損傷的結果。因此在甲狀腺手術中如何保護甲狀旁腺， 減少和避免甲狀旁腺的損傷應成為醫生關注的重要問題。本院2004年6月～2012年6月共實施各類甲狀腺手術1584例， 發生暫時性甲狀旁腺損傷和低鈣血癥12例， 永久性甲狀旁腺損傷及低鈣血癥1例， 現報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 本組 1584 例， 男 356例， 女1228 例。年齡20～76 歲， 平均年齡 46.5 歲。其中甲狀腺腺瘤427 例， 結節性甲狀腺腫 1087例， 橋本氏甲狀腺炎18 例， 甲狀腺功能亢進17例， 甲狀腺狀癌 35例。
1. 2 手術方法 單側或雙側甲狀腺葉部分切除546例， 一側甲狀腺腺葉全切除、次全切除425例， 一側甲狀腺葉全切、次全切加對側部分腺葉切除436例， 雙側甲狀腺腺葉次全切除93例， 一側甲狀腺葉全切加對側次全切39例， 雙側甲狀腺全切除29 例， 雙側甲狀腺全切加中央區淋巴結清掃16例。
2 結果
本組共發生12例暫時性甲狀旁腺損傷與低鈣血癥， 其中2例發生于一側甲狀腺全切加對側次全切， 4例發生于雙側甲狀腺全切除術， 6例發生于甲狀腺癌雙側甲狀腺全切加中央區淋巴結清掃術。術后1～2 d出現低鈣癥狀， 測血鈣濃度平均為1.23～1.90 mmol/L， 9 例表現為口周和四肢麻木感， 無抽搐， 4 例出現口周四肢麻木感， 并伴有抽搐， 給予葡萄糖酸鈣靜脈推注， 同時口服鈣劑和維生素D制劑， 全部患者在術后1～4周內癥狀緩解， 3個月后復查血鈣正常。1例永久性甲狀旁腺損傷和低鈣血癥發生于狀癌甲狀腺全切加中央區淋巴結清掃術， 術后血鈣濃度持續低于2.0 mmol/L， 需長期口服鈣劑及維生素D制劑， 且需每1～2個月靜脈推注葡萄糖酸鈣維持血鈣水平。本組中甲狀旁腺損傷的發生率為0.82% （13/1584）， 甲狀腺全切中甲狀旁腺損傷的發生率為24.4% （11/45）。
3 討論
甲狀旁腺位于甲狀腺左右兩葉的背面內側， 數目不固定， 一般為上下兩對。腺體成圓形或卵圓形、扁平。甲狀旁腺可分泌甲狀旁腺素， 調節體內鈣的代謝， 維持體內鈣磷的平衡。手術時若不慎造成甲狀旁腺損傷， 可引起甲狀旁腺功能低下和低鈣血癥， 引起手足和面部麻木， 重者出現面肌及手足抽搐。暫時性甲狀旁腺損傷較輕， 殘留正常甲狀旁腺可逐漸肥大代償， 低鈣血癥多能在短期內恢復。 如發生永久性甲狀旁腺損傷和低鈣血癥， 則患者需長期服藥， 生活質量下降， 精神痛苦， 給生活帶來諸多不便。
作者認為甲狀腺手術中甲狀旁腺損傷的主要原因有：①手術醫師不熟悉甲狀旁腺的解剖和形態， 不能正確識別甲狀旁腺， 造成甲狀旁腺的錯誤切除。②手術中由于操作不當造成甲狀旁腺血供嚴重受損。③甲狀旁腺組織脆弱， 鉗夾、縫扎及高頻電刀的電凝等均可造成甲狀旁腺的損傷。④甲狀腺全切除術指征掌握不嚴。對一些甲狀腺良性腫瘤， 為了避免復發和再次手術， 隨意擴大手術切除范圍， 無形中增大了甲狀旁腺損傷的發生率。
甲狀旁腺損傷的預防措施主要有：①保護每一個甲狀旁腺是一個重要理念[1]。應本著對患者高度負責的精神， 不放棄任何1枚甲狀旁腺， 盡可能的將手術后甲狀旁腺功能不足的發生率降至最低。若遇到辨識和保護甲狀旁腺有困難時， 應該及時求助于有經驗的上級醫師， 將患者的利益始終放在第一位。②熟悉甲狀旁腺的解剖和血供特點， 準確識別甲狀旁腺， 是避免甲狀旁腺被誤切或血運破壞的關鍵。甲狀腺手術時要注意在甲狀腺固有被膜和外科被膜之間游離甲狀腺， 處理血管應該盡可能的在分支水平緊貼甲狀腺結扎血管， 保留不進入甲狀腺的所有血管分支， 盡量保留下動脈上行支和上動脈后支主干， 保證甲狀旁腺的血供， 同時采用甲狀腺上極脫帽技術[2]， 確保上位甲狀旁腺不受損傷， 以達到上位甲狀旁腺真正意義上的解剖和功能性保留。下位甲狀旁腺的識別和完整的血供保留較為困難。如果術中能清楚識別下位甲狀腺， 即使原位保護困難較大， 也不要輕言放棄， 應盡可能仔細分離。③甲狀旁腺組織脆弱， 剝離甲狀旁腺時須異常輕柔， 避免使用電凝或電切停留時間過長， 以減少局部血液循環障礙；避免過多、過重鉗夾腺體， 以減少對腺體的直接損傷。④甲狀腺良性腫瘤的甲狀腺全切除， 應該謹慎選擇， 嚴格把握。因甲狀腺全切除術后甲狀旁腺功能低下達35%～45%[3]。甲狀腺狀癌行甲狀腺全切加中央區淋巴結清掃， 對甲狀旁腺尤其是下位甲狀旁腺的影響不可避免。在確定沒有淋巴結殘留的情況下， 重點注意原位保護上位甲狀旁腺。下位甲狀旁腺的保護要以不影響手術徹底性為前提， 對受侵的甲狀旁腺要一并切除[4]。⑤做好術中甲狀旁腺損傷的判定和處理。若手術結束前發現甲狀旁腺誤切或血供嚴重障礙， 要進行積極自體移植。自體移植的效果雖不及原位保護， 但卻明顯好于不進行自體移植。
綜上所述， 甲狀腺手術中甲狀旁腺損傷的預防極其重要。在把握手術指征， 合理選擇術式的前提下， 掌握甲狀旁腺的解剖和血供特點， 術中精細操作， 力爭原位功能性保留， 可以最大限度的避免甲狀旁腺的損傷和低鈣血癥。
參考文獻
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關鍵詞： 胸乳入路；腔鏡；甲狀腺手術；開放甲狀腺手術
Abstract： Objective to explore the Clinical Comparative Study of Thyroidectomy Via Areola Breast Approach and Traditional Open Thyroidectomy.methods 144 cases of unilateral benign thyroid lesions were divided into observation group （n = 68 patients） and control group （n = 76 patients），the control group were treated by conventional open thyroid surgery，the observation were treated by Thyroidectomy Via Areola Breast Approach.the operative time in the control group and the observation was （74.6 ± 10.9 min vs42.3 ± 13.8 min），blood loss was （24.1 ± 12.0ml vs38.6 ± 10.5 ml）， length of hospital stay was （5.3 ± 2.1 d vs7.4 ± 2.9 d）， postoperative pain score was （3.07 ± 0.51 points vs4.02 ± 0.35 points ），the evaluation of cosmetic effect after 3 months was （91.2% vs15.8%）， the evaluation of cosmetic effect after 6 months was （88.2% vs18.4%）， all P 0.05. Conclusions Thyroidectomy Via Areola Breast Approach compared traditional open surgery with less blood loss thyroid ， short hospital stay ， Less postoperative pain and high beauty evaluation from patients.
Keyword：Thyroidectomy Via Areola Breast endoscopic ； thyroid surgery ； open thyroidectomy
在臨床的實際工作中，傳統的開放性甲狀腺手術已經成為一種安全有效的甲狀腺疾病的手術[1]，但該手術效果雖然可靠，但一條長約6cm的疤痕給患者帶來了巨大的心理痛苦，嚴重降低了患者的生活質量[2]，腔鏡手術經過20多年的發展，手術技巧日漸成熟，手術效果日益可靠，手術適應癥不斷擴大，腹腔鏡手術在臨床上獲得了日益廣泛的應用，經胸乳入路的腔鏡甲狀腺切除手術是目前臨床上切除良性甲狀腺腫瘤的有效方式[3]。本文探討了經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術與傳統開放甲狀腺手術臨床效果，總結了手術經驗，現報道如下。
1 一般資料與方法
1.1 一般資料 將我院于2011年6月至2013年12月普外科收治的144例單側甲狀腺良性病變患者作為研究對象，按照患者充分知情自愿原則分為觀察組與對照組，觀察組68例患者中男9例，女59例，年齡27-46歲，平均年齡37.8±12.4歲，腫瘤大小2.3-4.9cm，平均3.3±1.4cm，其中甲狀腺腺癌11例，結節性甲狀腺腫瘤57例。對照組患者76例中男8例，女68例，年齡年齡26-50歲，平均年齡38.3±13.2歲，腫瘤大小2.1-5.0cm，平均3.4±1.7cm，其中甲狀腺腺癌14例，結節性甲狀腺腫瘤62例。兩組患者在年齡、性別、腫瘤直徑及疾病分布情況相比較無明顯統計學差異，P >0.05，具有可比性。
1.3 手術方法
1.3.1 對照組：患者采用傳統的開放甲狀腺手術進行治療。術前采用B超或CT檢查腺葉探查，明確腫塊大小，于胸骨上頸前正中順著皮膚紋理方向做一6-8cm衣領裝切口，充分分離頸前肌群，充分暴露甲狀腺，分離正常甲狀腺組織，后游離甲狀腺腫塊并對周圍血管結扎，切除甲狀腺腫塊，縫合頸部切口，完成手術。
1.3.2觀察組：患者均采用氣管插管全身麻醉，取患者的平臥位，人字形或大字形手術，略微墊高肩頭部，保持患者頸部自然伸直，手術醫師于患者兩腿之間，于患者左前方放置手術監視器。先于患者的胸骨正中平處采用注射器皮下注射10mm的皮丘，后采用手術刀做出一10mm的橫行手術切口，采用甲狀腺專用注水器對胸骨前預造空間區域應用腎上腺鹽水進行皮下注射（減少出血），一般注射30-40ml，使胸部至頸部的皮下空間區域充分分離，注水過多容易使超聲刀分離過程霧化模糊視野。應用分離棒對胸骨前（上界至胸骨上窩）進行有效分離，雙側胸鎖乳突肌內側緣分別用分離棒預定分離為術野區域外緣標記。于切口內放入直徑為10.5mm的可轉換穿刺器，在可轉換穿刺器置入一30°的10mm廣角腔鏡，連接co2通道后，控制co2壓力為4-6mmHg，分別于患者的雙側乳暈區域內的內上部位做一5mm的手術切口，將5mmm專用穿刺器與水平成角約45°方向從皮下潛行向上穿刺，左側乳暈切口處置入分離鉗，于右側乳暈切口置入超聲刀，在內窺鏡的指引下，采用超聲刀分離皮下的疏松結締組織，在經由胸部分離時盡可能靠近胸筋膜，于患者頸部沿頸闊肌深面分離，充分暴露鎖骨上窩與雙側胸鎖乳突肌內緣至預定分離標記線，上至甲狀軟骨下緣水平，尋找到頸白線后，用超聲刀切開頸白線，甲狀外側被膜有效分離，充分分離病灶側頸前肌與甲狀腺間的疏松間隙，充分暴露甲狀腺，分離被摸，后進行甲狀腺腫塊切除術，手術切除過程中盡量遠離喉返神經避免損傷，超聲刀切除時應盡可能切除甲狀腺的上、中、下靜脈防止出血。術后利用生理鹽水常規清洗手術視野，手術創面嚴格止血，于乳暈區放置引流管一根，4-0薇喬可吸收線間斷縫合頸白線，縫合切口，乳暈區常規固定引流管的外部，創可貼于切口處貼上，手術完畢。
1.4 觀察指標 ① 觀察兩組患者的術中出血量、手術時間、術后引流量、術后住院時間及術后疼痛狀況（術后3d 采用可視化視覺模擬評分 VAS評價）；② 比較兩組患者術后并發癥情況及隨訪術后3個月、術后6個月患者對手術滿意狀況。
1.5 統計學處理 數據處理采用SPSS 17.0統計學軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料符合正態分布采用均X±s表示，采用t檢驗，以p
2 結果
2.1 手術指標比較 觀察組的手術時間、術中出血量、住院時間及術后疼痛評分與對照組比較有統計學差異，P
2.2 術后并發癥及手術滿意度狀況 觀察組與對照組的術后引流量（83.1±13.2ml vs 84.2±12.9 ml），術后切口疼痛發生率（8.8% vs11.8%）、感覺減退發生率（8.8% vs13.2%）及吞咽不適感發生率（7.4% vs11.8%），均無統計學差異，P >0.05。
3 討論
本研究中采用胸前乳暈入路的手術時間、術中出血量、住院時間及手術疼痛狀況均顯著優于傳統的開放甲狀腺手術，P
參考文獻：
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關鍵詞：甲狀腺；手術室；護理
[中圖分類號]R322.5+1
[文獻標識碼]A
[文章編號]1672-8602（2015）04-0389-02
引言
甲狀腺是人體最大的內分泌腺體，位于甲狀軟骨下方，緊貼于氣管兩旁，由中央的峽部和左右兩個側葉構成。甲狀腺由兩層被膜包裹，內層被膜稱甲狀腺固有被膜，緊貼腺體并伸入到腺實質內；外層被膜稱甲狀腺外科被膜，易于剝離，兩層被膜之間有甲狀腺動、靜脈、淋巴結、神經和甲狀旁腺等，因此手術時分離甲狀腺應在此兩膜間進行。甲狀腺次全切術術后容易出現聲音嘶啞、術中甲狀腺危象等，因此護士需做好手術的配合工作。本文就20例行甲狀腺次全切術患者的手術室護理分析如下：
1資料與方法
1.1一般資料
本組研究對象為近2年來本院治療的20例行甲狀腺次全切術患者。其中男1例，女19例，年齡35――62歲，平均年齡41.3歲。經診斷巨大單純甲狀腺腫7例，甲狀腺功能亢進5例，結節性甲狀腺腫4例，甲狀腺良性腫瘤4例。
1.2方法
所有患者給予全麻，行甲狀腺次全切術。具體手術室護理如下：
術前，護士認真書寫“手術清點記錄單”和“手術安全核查記錄”。同時做好患者術前準備工作。
手術前準備手術患者取垂頭仰臥位，行全身麻醉。護士需在切口周圍皮膚消毒，范圍為：上至下唇，下至連線，兩側至斜方肌前緣。手術室護士傳遞給主刀醫生22#大圓刀，在胸骨切跡上兩橫指處切開皮下組織及頸闊肌。傳遞紗布，縫合在上下皮瓣處，牽引和保護皮膚；傳遞組織鉗提起皮膚，電刀游離上、下皮瓣。形打開頸白線，傳遞甲狀腺拉鉤牽開兩側頸前帶狀肌群，暴露甲狀腺。傳遞圓針慕絲線縫扎甲狀腺上動脈和上靜脈、甲狀腺下動脈和下靜脈。傳遞血管鉗或直角鉗分離并鉗夾峽部，傳遞15#小圓刀或解剖剪切除峽部。傳遞血管鉗或蚊氏鉗，沿預定切線依次鉗夾，傳遞15#小圓刀切除，取下標本，切除時避免損傷喉返神經。傳遞慕絲線結扎殘留甲狀腺腺體，傳遞圓針慕絲線間斷縫合甲狀腺被膜。生理鹽水沖洗，傳遞吸引器吸盡沖洗液并檢查有無活動性出血；放置負壓引流管置于甲狀腺床，傳遞三角針慕絲線固定；傳遞圓針慕絲線依次縫合頸闊肌、皮下組織，三角針慕絲線縫合皮膚，或使用無損傷縫線進行皮內縫合，或使用專用皮膚吻合皮釘吻合皮膚。
2結果
經過合理有效的手術室護理，全部患者手術成功。且無并發癥發生。住院1周左右，20例患者康復出院。
3討論
甲狀腺次全切術是甲狀腺手術常用的方式。甲狀腺次全切除術的手術患者應放置垂頭仰臥位，該適用于頭面部及頸部手術。在手術患者全麻后，巡回護士與手術醫生、麻醉師一同放置。放置垂頭仰臥位時除了遵循放置一般原則外，還需注意：在仰臥位的基礎上，雙肩下墊一肩墊平肩峰，抬高肩部20°，使頭后仰頸部向前突出，充分暴露手術野；頸下墊頸枕，防止頸部懸空；頭下墊頭圈，頭兩側置小沙袋，固定頭部，避免術中移動；雙手平放于身體兩側并使用中單將其保護、固定；雙膝用約束帶固定。
術中發生高頻電刀報警，電刀無法正常工作使用，巡回護士應先檢查連接線各部分完整性以及電刀連接線與電刀主機、電極板連接線與電刀主機的連接處，避免連接線折斷或連接部位接觸不緊密的情況發生；查看電極板與手術患者身體部位貼合是否緊密，是否放置在合適部位，當進行以上處理后問題仍未解除，應更換電刀頭，如仍無法正常使用，更換高頻電刀主機，及時聯系廠家維修。此外，當手術醫生反映電刀輸出功率不夠，要求加大功率時，巡回護士不可盲目加大功率，造成手術患者發生電灼傷隱患；應積極尋找原因，檢查電刀各連接線連接是否緊密的同時，提醒洗手護士及時清除電刀頭端的焦痂，保持良好傳導性能。
【摘要】目的：探討甲狀腺手術致甲狀旁腺功能低下（甲旁低）的病因及預防措施。方法：回顧分析2009年1月～2012年1月間收治的570例甲狀腺疾病手術患者臨床資料。結果：單側甲狀腺葉術后出現甲旁低1例，經治療臨床癥狀消失，血鈣恢復正常。雙側甲狀腺葉手術后出現甲旁低14例，經治療后，13例臨床癥狀消失，血鈣恢復正常，1例成為永久性甲旁低。結論：甲狀腺手術中致甲狀旁腺損傷重在預防，熟悉甲狀旁腺的解剖及變異，術中采取旁腺探查顯露保護法，不結扎甲狀腺下動脈主干，保留后方被膜，是甲狀腺手術中預防甲旁低的有效方法。一旦發生應正確合理應用鈣劑及維生素D，指導患者治療。
【關鍵詞】甲狀腺手術；甲狀旁腺功能低下；預防
甲狀旁腺功能低下是甲狀腺手術的嚴重并發癥之一，表現為低鈣、手足搐搦，發生率可達0.5%左右1，后果極為嚴重。其發生原因為術中誤切或損傷甲狀旁腺后引起血清甲狀旁腺激素濃度下降，導致的低鈣血癥。我院2009年1月～2012年1月間施行甲狀腺有腺葉切除，次全切除和甲狀腺全切除術等570例，發生甲狀旁腺功能低下15例，現就甲狀腺手術甲旁低發生的原因及預防分析如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組570例患者均為我院2009年1月～2012年1月收治的住院患者，其中男192例，女378例，年齡12～71歲，平均40.3歲，甲狀腺瘤患者245例，甲狀腺功能亢進患者118例，甲狀腺癌患者76例，結節性甲狀腺腫患者131例。單側甲狀腺葉手術（包括腺葉全切、次切及部分切除）175例，其中腺葉全切52例；雙側甲狀腺葉手術（包括一側腺葉全切、近全切、次全切、部分切除+對側腺葉全切、近全切、次全切、部分切除）395例，其中甲狀腺全切除6例。甲狀旁腺損傷引發手足搐搦的7例患者中，男1例，女6例；甲狀腺功能亢進癥手術5例，甲狀腺癌手術2例。手足搐搦4例發生在術后2～3 d，3例發生在術后3～5 d。
1.2 手術方法
甲狀腺非全切除時緊貼甲狀腺腺囊結扎血管行囊內楔形切除，不探查甲狀旁腺，保護甲狀旁腺解剖區域，保留完整的側葉后被膜，不結扎甲狀腺下動脈主干。甲狀腺全切除時，緊貼甲狀腺真被膜逐個結扎進出甲狀腺的血管分支，盡可能探查辨認甲狀旁腺，保留甲狀腺后方的被膜，盡量不結扎甲狀腺下動脈主干，保存甲狀旁腺供血的吻合支及下極動脈分支。
2 結果
單側甲狀腺手術后發生甲旁低1例，均為一側腺葉全切除者，經治療臨床癥狀消失，血鈣恢復正常，為發生永久性甲旁低。雙側甲狀腺葉術出現甲旁低14例，其中甲狀腺全切術2例，甲狀腺近全切除2例，甲狀腺次全切除術10例；經治療后，13例臨床癥狀消失，血鈣恢復正常，1例成為永久性甲旁低。所有病例手足搐搦均發生在術后2～5 d。
3 討論
甲狀腺全切除術或甲狀旁腺切除術后常并發甲狀旁腺功能低下，多為手術中甲狀旁腺血供障礙、挫傷及誤切所致損傷所致。血供障礙為術后甲狀旁腺功能低下最常見原因，此觀點已被大多數學者接受，有人認為80%的術后甲狀旁腺功能低下是由于結扎甲狀腺下動脈主干引起的2。血供障礙原因是結扎旁腺血管，損傷交通吻合支，血管痙攣及栓塞壞死。甲狀旁腺組織脆、柔軟，術中鉗夾、縫扎、擠壓均可致其挫傷。誤切甲狀旁腺引起永久性甲狀旁腺功能低下僅限于旁腺存在嚴重解剖變異的病例。甲狀旁腺可能的變異較多，可異位于甲狀腺實質內、縱隔內；形態多樣，可呈卵形，扁平，葉狀、球形、淚滴狀、豆狀、香腸狀、棍狀等；多為黃褐色，棕紅色、棕黃色，肉眼難與脂肪組織、淋巴結或小結節區別 ，且變異多，易損傷。
目前對甲旁低的處理尚無根治的方法，避免和減少甲旁低重在預防。術前應常規查血鈣、血磷及血清堿性磷酸酶（AKP），對血鈣降低、AKP增高者術中應特別注意預防旁腺損傷。當手足抽搐發作時應立即靜脈注射葡萄糖酸鈣注射速度宜緩慢必要時可觀察后重復注射發作嚴重時尚可短期輔以安定或苯英肌肉注射以迅速空置抽搐與痙攣。對甲狀旁腺功能減退癥患者每日須補充葡萄糖酸鈣或乳酸分次口服，氯化鈣容易吸收但對胃由此及刺激作用碳酸鈣含鈣量雖較多但長期國外服用后可引起鹼中毒從而加重低鈣血癥不宜多用。輕癥甲狀旁腺功能減退患者經補充鈣與限制磷的治療后，血清鈣可基本保持正常。癥狀控制較重患者則須用維生素D制劑但在甲狀旁腺功能減退癥患者者由于PTH缺乏腎臟使（H）D轉變為（OH）D的Iα羥化酶活性低所以這些患者對維生素D的需要量較大在擅長治療過程中容易引起高鈣血癥應定期復查血清鈣。
預防甲狀旁腺被誤切，術中是否探查顯露旁腺，至今無統一認識。我們的經驗是（1）游離時緊貼甲狀腺真被膜。（2）旁腺的血供主要來自于甲狀腺下動脈分支及其腺周圍組織。結扎血管時不結扎下極動脈主干，只結扎入甲狀腺的分支，既保留甲狀旁腺組織又要保存甲狀旁腺的血供。（3）熟悉甲狀旁腺大小、形狀、顏色、位置及可能的變異，避免誤傷。（4）甲狀腺非全切術行囊內楔形切除時，必保證甲狀腺囊后背面部分的完整，保留完整的后被膜；甲狀腺全切術緊貼甲狀腺真被膜分離切除腺體后背部分，也應盡可能保留甲狀腺后方的被膜。（5）縫合殘留腺體及被膜時，縫扎不宜過深，避免縫扎旁腺致其壞死及縫扎旁腺供血血管致甲狀旁腺缺血。（6）對切下的甲狀腺標本，應仔細檢查有無誤切的可疑甲狀旁腺，切下標本常規送病檢時應檢查有無旁腺組織，如有則應移植于胸鎖乳突肌內，縫合肌膜固定之。
甲狀旁腺損傷既可以是因手術誤切引起的即刻性、永久性損傷，也可以是因手術或手術后并發癥造成甲狀旁腺血供不良引起的遲延性、暫時低下。術前完善醫技檢查、了解甲狀旁腺功能狀態、熟習甲狀腺及甲狀旁腺解剖形態、術后檢測血鈣及血磷水平的監測是預防、發現甲狀旁腺損傷關鍵。
參考文獻
[1] 侯萍，孫秀琪.甲狀腺手術并發癥的預防觀察及護理[J].中國現代藥物應用，2008，2（8）：100.
關鍵詞：甲狀腺瘤 傳統切除術 改良小切口術【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-1879（2012）12-0060-01
甲狀腺瘤是外科常見性、多發性良性腫瘤，在通常情況下，其瘤體包膜處于相對完整狀態，具有清晰的邊界，無脈管浸潤顯效，是一種實體瘤。通常采用手術治療該腫瘤疾病[1]。筆者選取2011年5月至2012年5月收治60例甲狀腺瘤患者，其中30例給予改良小切口手術治療，取得了良好的治療效果，現總結如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料。選取2011年5月至2012年5月收治60例甲狀腺瘤患者，按照隨機分配的方法，將其分為研究組與對照組，每組30例。研究組男性17例，女性13例，年齡34～55歲，平均年齡44.2±7.4歲，病程5月～6年，平均病程3.1±1.2年。對照組男性18例，女性12例，年齡33～54歲，平均年齡44.1±7.3歲，病程7月～6年，平均病程3.0±1.2年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料對比，存在顯著性差異，具有可比性（P
1.2 方法。
對照組：給予傳統甲狀腺瘤切除術。
對照組：給予改良小切口切除術。確定平行鎖骨處1～2cm設計切口，長度約為5cm左右，切開表皮后，選擇電刀分離切割，將皮瓣游離，由上到甲狀軟骨，游離下緣。選擇鈍銳法分離甲狀腺的真假包膜，充分分離腺體的上、下、前端、外側組織。為防止術后發生甲狀腺功能下降，在手術時，不應過多切除甲狀腺組織。在手術過程中，防止損傷喉返神經。選擇0號線縫合，不給予引流管放置[2]。
1.3 觀察指標。完成手術后，觀察兩組的手術時間、術中出血量、傷口大小、住院時間、并發癥發生率。
1.4 統計學分析。本次研究患者的臨床資料與數據全部采用SPSS18.0統計學軟件進行處理分析，計量資料采用t檢驗，治療前后采用X2檢驗，P
2 結果
兩組患者的治療效果對比：經過治療后，研究組20例治愈、9例有效、1例無效，有效率為97.2%，對照組11例治愈、14例有效、5例無效，有效率為84.6%，研究組臨床療效明顯優于對照組，兩組對比存在顯著性差異（P
表1 兩組患者的臨床療效對比
組別例數顯效有效無效總有效率研究組30209197.2對照組301114584.6P值
表2 兩組患者的各項指標結果對比
組別例數手術時間
（min）術中出血量
（ml）住院時間
（d）手術切口
（cm）研究組3085.6±20.020.0±9.13.8±1.15.0±0.5對照組30110.2±22.132.2±10.86.3±1.39.1±0.8P值
對于甲狀腺瘤的手術治療，主要包括甲狀腺本身的手術，以及頸淋巴結的清掃，完全切除腫瘤十分重要。本組實驗可以看出，研究組的改良小切口手術，其手術切口、手術時間、術中出血量、住院時間均優于傳統甲狀腺手術，具有恢復快、損傷小、安全性高等優點。在手術時，傳統甲狀腺切除術需橫斷處理頸前的肌群，因此會嚴重損傷機體。而改良小切口手術無需橫斷操作肌群，經過頸白線可直接至甲狀腺，無需縫扎頸前淺靜脈，使機體損傷最大限度的減小[3]。傳統手術會切斷頸前肌、頸闊肌，導致頸闊肌、頸部皮膚、頸部皮下、甲狀腺、脛前肌出現粘連，各層次間的粘連，嚴重影響頸部的肌肉活動，容易導致患者發生頸前區疼痛、發音功能障礙、吞咽功能障礙燈癥狀，而改良小切口術無需橫斷頸前肌群，不影響頸前肌肉活動，術中無需引流，因此術后有利于頸部活動的恢復[4]。
在本組實驗中，研究組患者給予改良小切口手術，取得良好的治療效果。經過治療后，研究組的手術時間與住院時間明顯短于對照組，研究組的術中出血量、并發癥發生率明顯低于對照組，研究組臨床療效明顯優于對照組，兩組對比存在顯著性差異（P
[1] 何挺佳.改良小切口手術治療甲狀腺瘤的療效觀察[J].中國現代醫生，2010，48（31）：121-122
[2] 黃陳.甲狀腺腺瘤60例手術體會[J].現代醫藥衛生，2008，24（12）：1863-1864
[關鍵詞] 甲狀腺手術；喉返神經；顯露保護
[中圖分類號] R653 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-7210（2011）07（ac）-152-01
甲狀腺手術最為常見的并發癥中，喉返神經損傷是較為嚴重的。在國內報道中，喉返神經損傷由手術所引起的比例最高達到13.3%。因此，采取必要的喉返神經保護措施，是甲狀腺手術中的重要研究課題。本文對我院2007年4月~2009年4月收治的60例甲狀腺手術患者的臨床資料進行分析，現報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2007年4月～2009年4月在我院進行甲狀腺手術治療的患者60例，其中，男26例，女34例；年齡16~69歲，平均（42.6±4.3）歲。其中，甲狀腺腺瘤及腺瘤囊性變10例，結節性甲狀腺腫32例，甲狀腺腺瘤與結節性甲狀腺腫并存7例，甲狀腺癌11例（狀甲狀腺癌7例，濾泡甲狀腺癌2例，未分化甲狀腺癌2例）。患者病程15 d～18年，平均病程為16個月。手術治療初次52例，再次8例?；颊呔驮\均為甲狀腺腫瘤，經B超、CT或同位素掃描確診甲狀腺的占位性病變。已排除囊內甲狀腺部分切除和甲狀腺腫塊摘除的病例。將其隨機分為觀察組與對照組，各30例。兩組在性別、年齡、腫瘤分型、病程、手術方法和類型上差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
所有患者均采用全麻的手術麻醉方法。術中墊高患者肩部，后仰頭部，取頸部為中位。胸骨切跡上方2.5 cm處，沿頸前皮紋以弧形切開患者皮膚、皮下組織和頸闊肌，將頸白線切開。甲狀腺全貌顯露于甲狀腺的真假包膜間。上極貼近腺體離斷處，將甲狀腺上動靜脈結扎，將懸韌帶結扎，中部將甲狀腺中靜脈離斷結扎，下極于主干部位將甲狀腺下動靜脈離斷結扎。觀察組患者輕輕地將腺體拉向對側之后，將喉返神經解剖顯露出，并給予相應的保護措施，然后進行相應的甲狀腺切除術[1]。對照組患者直接進行甲狀腺切除術。
1.3 喉返神經損傷標準
以術后患者出現聲音嘶啞且經喉鏡檢查認定聲帶麻痹或運動受限為標準，根據聲音嘶啞恢復時間2周為界分為長期性損傷和暫時性損傷，排除術前喉返神經已經受損的病例。
1.4統計學處理
采用SPSS 13.0統計學軟件進行統計學處理，率的比較采用χ2檢驗。
2 結果
觀察組患者中有1例發生單側喉返神經損傷，為暫時性損傷，術中喉返神經損傷率為3.33%；對照組暫時性損傷3例，長期性損傷2例，術中喉返神經損傷率為16.67%。兩組相比，喉返神經損傷發生率的比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。
3 討論
永久性或暫時性喉返神經（recurrent laryngeal nerve，RLN）損傷是甲狀腺和甲狀旁腺手術中最為嚴重的并發癥之一，引起喉返神經損傷的常見原因為分離、切斷、牽拉、鉗夾、吸引器吸引或者電刀灼燒，輕者可引起術后聲音嘶啞、發音障礙，嚴重者會導致呼吸困難，甚至威脅生命[2]。因此，避免喉返神經損傷是甲狀腺和甲狀旁腺外科手術中的關鍵問題之一。有關甲狀腺手術中喉返神經損傷的發生率報道不一，國外文獻報道的永久性喉返神經損傷的發生率為0.5％～5.0％，國內報道的發生率為0.3％～9.4％[3]。喉返神經的損傷主要與手術者的經驗、局部解剖的熟悉程度和操作技術等因素有關，因喉返神經的解剖變異常發生在右側，故右側喉返神經的損傷多于左側，熟悉相關的一些預防性處理措施可以減少喉返神經損傷的發生[4-5]。
本組60例患者的手術治療中，甲狀腺腫瘤較小且為良性，手術僅單純剜除腫瘤或切除部分甲狀腺即可。由于手術操作范圍為甲狀腺的包膜內部，因此較難損傷喉返神經，在術中可將顯露喉返神經的常規操作剔除，能夠將手術時間有效縮短，減少術中出血量。當甲狀腺腫瘤巨大且良性較多，由于推移或壓迫所導致的喉返神經解剖位置發生異常變化，在手術操作中極易造成喉返神經損傷，應采取常規顯露喉返神經的操作。針對病灶周圍的解剖層次發生破壞、瘢痕收縮或組織粘連的情況需再次手術，在術中必須采用顯露喉返神經的常規操作。
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目前甲狀腺結節已成為一種臨床常見病，在成年人群中發病率達到4%-8%，超聲篩查人群甲狀腺結節檢出率為40-50%[1]。甲狀腺結節患者多無明顯癥狀，常常是在體檢或是無意間發現頸部腫物。甲狀腺結節發病原因多種多樣，包括炎癥、自身免疫性疾病、退行性改變以及腫瘤等等，結節可以單發，也能多發，多發結節發病率較高，但甲狀腺癌多表現為單發[2]。筆者今年共收治甲狀腺結節患者68例，現報告如下。
1 一般資料
1.1 一般資料 全組患者68例，男8例，女60例；年齡30-68歲，平均年齡45.6歲；病程3天-14年，平均3個月。所有病例均因發現頸部腫物入院，發現腫物到手術治療時間為1周到14年，病程中有脹痛不適感覺23例，有甲亢表現者5例，均無聲音嘶啞及飲水嗆咳表現。
1.2 輔助檢查
1.2.1 實驗室檢查所有患者常規檢查甲功五項：T3、T4、TsH、TPOAb、TgAb。1例患者T3及T4升高，但TSH值正常；剩余患者T3、T4及TSH正常；所有患者TPOAB、TgAb為陰性。
1.2.2 頸部彩超 所有患者行頸部彩超檢查，均發現有多發結節存在，其中單側30例；雙側38例；結節數目2-7個；最大直徑0.6-5.9cm。
1.2.3 術后病理 所有患者術后均送病理，結果為：57例結節性甲狀腺腫,8例甲狀腺腺瘤，3例甲狀腺癌（均為狀癌）。
1.3 治療方法 采取全麻，于頸靜脈切跡上約2橫指處取弧形切口，逐層切開皮膚、皮下、頸闊肌，然后游離皮瓣，上到甲狀軟骨，下到頸靜脈切跡。找到頸白線，沿其縱行切開，拉開頸前肌群，縱行切開甲狀腺外科被膜。術中探查結節的分布，并據此選擇手術方式，將結節務必清除徹底。術中送冰凍切片，若結果為惡性，則進一步擴大手術。術畢仔細檢查確認無明顯出血后留置橡膠引流條，逐層關閉創口，皮膚以0/5可吸收線皮內縫合。本組患者甲狀腺部分切除術17例，甲狀腺結節摘除術13例，次全切除術29例，腺葉切除術6例，甲狀腺癌患者3例，均為單側，行患側腺葉及峽部切除術。
術后所有病人口服左旋甲狀腺素片(優甲樂)50～150ug／d，并根據血中T3、T4及TSH的水平加以調整。良性甲狀腺病變患者術后若出現甲狀腺功能低下，采用替代治療，即補充不足之甲狀腺素，維持T3、T4及TSH于正常水平，而甲狀腺癌術后病人則采取規范系統的內分泌治療，維持T3．T4于正常水平上限，而TSH水平控制在1.0mmol／L左右．
2 結果
所有病例手術順利，無手術及住院期間死亡，術后無大出血、感染、飲水返嗆及甲狀腺危象；4例患者出現術后聲音嘶啞癥狀，但2周內均恢復正常。術后隨訪半年以上，所有患者甲功正常，定期復查頸部彩超未發現有結節復發。
3 討論
甲狀腺結節是甲狀腺疾病中最多見的臨床表現，其部位、大小及數量不盡相同，而且甲狀腺局部解剖關系較為復雜，并且涉及到氣管、食管、喉返神經以及甲狀旁腺，手術較復雜、風險大，對術者要求較高。在甲狀腺結節中，最常見的為結節性甲狀腺腫，此外還有甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫、炎性結節及甲狀腺癌等。進行甲狀腺診斷時，要注意明確結節的數目及部位，并對結節定性。通過手法檢查，我們能夠對直徑1cm以上的結節的性質進行初步評估。而彩超檢查作為臨床上最為常用的檢查方法，具有方便、經濟、無創等優點，而且有相當的準確性，能夠檢出直徑在0.2cm以上的結節并能明確其囊實性、數量及位置。甲狀腺CT及MRI檢查能夠整體觀察結節大小、位置和數目，并可檢查結節與周圍器官的關系以及頸部的淋巴結，對明確結節性質有一定的意義，但是花費高，臨床上不是很常用。而目前診斷甲狀腺結節最精確的檢查是細針穿刺涂片檢查[3]，國外有文獻報道其確診率高達90%[4]，通過該法能夠極大減少不必要的手術，并可提高惡性腫瘤的診斷率，對甲狀腺結節的診治有極大的幫助。
甲狀腺結節分為良性和惡性，良性結節主要指結節性甲狀腺腫與腺瘤。對單側的結節，行患側腺葉及峽部切除術。而對于雙側的結節，應行較大或者較多側腺葉及峽部切除術，從而減少術后復發率。由于橋本病最終可導致甲功低下，因此我們要慎重對待橋本病。對于毒性結節性甲狀腺腫，最好行患側腺葉及峽部切除、對側腺葉次全切除術。
總而言之，彩超可作為甲狀腺結節診斷的首選方法，術前最好進行細針穿刺細胞學檢查來明確結節性質以及手術的必要性。本組所有患者經手術治療后預后良好，說明若術前充分準備，術中精細操作并選擇合適的手術方式，術后精心護理，甲狀腺結節通過外科手術治療能達到滿意的療效。
參考文獻
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【關鍵詞】 甲狀腺疾?。?外科手術； 并發癥
甲狀腺位于頸部前下方，前方為頸前肌肉群，其后為第六氣管環狀軟骨。甲狀腺瘤是臨床一種常見病，該病發病率女性明顯高于男性，良性多見，惡性約占10%，合并甲狀腺功能亢進的大約占20%，一般多見于40歲女性［1］。手術是甲狀腺腫瘤最有效的治療方法，但若手術不當，易引發一系列暫時、永久性并發癥［2］。本文收集筆者所在醫院近年來共行甲狀腺手術126例的臨床資料，報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2000年8月～2011年4月126例甲狀腺疾病患者為研究對象，男84例，女62例，年齡16～52歲，平均（39.4±10.6）歲。腫瘤位于雙側者45例，位于單側者81例，甲狀腺結節直徑1.2～4.3 cm，平均（2.03±1.6） cm。術前均行甲狀腺超聲、甲狀腺激素和甲狀腺抗體等檢查，術中標本全部送冰凍切片檢查。良性病變結110例，其中結節性、毒性甲狀腺腫分別為42例、38例，橋本甲狀腺炎15例；惡性病變結16例，甲狀腺腺瘤9例，甲狀腺癌、微小癌分別為5例、2例。126例甲狀腺疾病患者，隨機分為兩組，觀察組76例，采用不規則性切除及囊內切除法；對照組50例，采用傳統的甲狀腺次全切除。兩組患者年齡、性別、病程差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 手術方法 治療組：術前行靜吸復合麻醉，行不規則性切除及囊內切除術。（1）麻醉后患者取仰臥位，肩與手術床背板、頭板關節處平行。上達下頜下緣和下唇，下達兩肩和前胸平面常規消毒。（2）頸前區開一切口，電刀依次切開真皮、皮下組織及頸闊肌。夾取皮瓣邊緣，將皮瓣分離，縫扎淺靜脈，縱行切開頸白線至包膜，分離甲狀腺真、假包膜間隙，并游離頸前肌群。（3）以包扎線牽引，輕輕將頸前肌群向外側拉扯，暴露甲狀腺中靜脈、下極血管及懸韌帶，切斷甲狀腺錐狀葉，游離瘤體一側后切斷峽部，并依據病變組織外形切除瘤體。（4）止血后植引流管，常規縫合甲狀腺創面。對照組采用傳統的甲狀腺次全切除術。
1.4 統計學處理 應用SPSS 16.0統計軟件處理對數據進行處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 手術平均出血量 觀察組甲狀腺腫及甲狀腺炎患者術中平均出血量明顯少于常規手術對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。
2.2 手術后并發癥 兩組患者術后均出現了一定的并發癥。觀察組術后出現甲狀腺危象、神經損傷、暫時性受阻抽搐、血腫致呼吸困難、短時聲嘶及甲狀腺機能衰退等并發癥比例分別為1.3%（1/76）、2.6%（2/76）、2.6%（2/76）、1.3%（1/76）、1.3%（1/76），均較傳統手術組顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。
3 討論
常規甲狀腺切除術有引起甲狀旁腺血供損傷的風險，如吻合支損傷、血管栓塞及痙攣，且病變部位的切除往往不徹底。而不規則切除法使得甲狀腺后背膜獲得了保留，從而保證了殘留甲狀腺體及旁腺血供，對誤切甲狀旁腺的預防起到一定作用，還經由源頭預防因血供問題而導致的甲狀旁腺功能低下［3］。此外，臨床實踐表明，部分甲狀腺病變組織體積過大，形狀不規則，若行傳統手術切除，療效得不到保證，此時不規則切除法的應用具有較強針對性的特點，可以依甲狀腺病變組織形狀行對應的無定型手術，但需要注意病變組織原則上需徹底切除。本組調查表明，傳統的甲狀腺切除手術術中平均出血量明顯多于不規則性切除及囊內切除法（P＜0.05），且術后甲狀腺危象、神經損傷等并發癥發生率也較高（P＜0.05）。
結合筆者臨床實踐，甲狀腺組織的不規則切除術具有如下特點：（1）手術切除徹底，降低了術中并發癥，同時可減少出血量；（2）手術切除過程靈活，避免了對患者組織的過度損傷；（3）術中保留甲狀腺上下動脈可保證甲狀旁腺血供，為預后創造了條件?？傊?，甲狀腺組織的不規則切除術是安全、可行的，其具有靈活性強、操作簡單、療效確切的特點，有一定的臨床實踐意義。
參 考 文 獻
［1］ 梁委軍，關小勇.甲亢患者治療前后紅細胞參數變化的臨床分析.放射免疫學雜志，2009，22（4）：363-364.
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關鍵詞 甲狀腺疾病 圍手術期 優化護理
甲狀腺疾病在當前臨床上的常見疾病，同時隨著外科技術的發展，甲狀腺切除術已成熟應用于臨床。但是很多甲狀腺疾病伴有各種器官慢性疾病的患者逐年增多，使手術的難度及危險性增大，所以圍手術期的醫院優化護理對患者的手術成功比較重要［1］。統計2006年4月～2010年6月成功實施了甲狀腺切除術125例?，F將醫院優化護理體會介紹如下。
資料與方法
2008年4月～2010年6月成功實施了甲狀腺切除術125例，其中男75例，女50例，年齡18～63歲。原發疾?。杭谞钕贆C能亢進4例，結節性甲狀腺腫100例，甲狀腺瘤15例，甲狀腺癌6例。本組患者經過手術治療與積極的護理后，都痊愈出院。
護 理
術前護理：①心理指導：甲狀腺疾病病人入院前存在焦慮、易激動、發怒的情緒，再加上入院后要面對手術治療，更易產生焦慮、煩躁不安。尤其是甲狀腺功能亢進病人癥狀更為嚴重。因此，應做好耐心解釋工作，說明各項檢查的目的和意義，爭取病人的配合，避免各種不良刺激，使病人保持心情舒暢，樹立戰勝疾病的信心，并能積極配合治療和護理［2］。②作息指導：手術前保持心情舒暢和保證充足的睡眠，為病人提供安靜、舒適的環境。對精神過度緊張或失眠多夢的病人，除加強心理疏導外，可遵醫囑適當用鎮靜藥物。③行為指導：頭后仰臥位的訓練指導：術前3天開始練習，枕墊肩下，頭向后仰，抬高床頭5°～10°，練習時間由短到長，直至能堅持2小時，注意飯后2小時內避免練習，防止發生嘔吐［3］。④用藥指導：復方碘溶液避免用塑料杯盛放及直接吞服，應充分稀釋并在飯后服用。通常劑量是每次10滴口服，3次/日，連續服用10～14天。如出現舌、唇麻木的現象時，應警惕為藥物過敏，需通知醫生給予停藥。β-腎上腺受體阻滯劑，常用藥為心得安，心得安能較快地控制甲狀腺功能亢進病人心率和交感神經興奮癥狀，可用于快速術前準備的病人以及抗甲狀腺藥物無效或不能耐受的病人［4］。⑤病人手術部位皮膚的準備：皮膚準備范圍為上至下唇，下至平面，兩側至斜方肌前緣。備皮時注意不要把皮膚刮破，并仔細檢查該部皮膚有無毛囊炎及小癤腫，皮膚用肥皂和溫水擦洗干凈。
術后護理：①術后病房的準備：病人進入手術室后要準備好病房，將病床鋪成手術后備用床，更換床單、被套、枕套。床邊常規準備氣管切開包、氣管套管、吸痰機及吸痰用物、氧氣及吸氧用物、引流袋等物品，并準備好各種急救藥品。②護理：全麻病人麻醉未清醒前，去枕仰臥位，頭偏向一側，避免嘔吐物誤吸入氣管引起窒息或吸入性肺炎；血壓穩定，麻醉清醒后可采取半臥位，以利于呼吸、傷口引流，減輕頸部充血水腫。③口腔護理：病人術后常因傷口疼痛不愿意吞咽，口腔內分泌物較多，故術后1～2天應給予漱口液，間斷含漱，加強口腔護理。并常規霧化吸入3天，減輕咽喉水腫，稀釋痰液［5］。④飲食指導：術后第1天可進溫涼流食或半流食，例如：奶類、稀粥、豆花、飲料等，不宜進過熱食物，避免增加咽部不適。待咽部不適緩解后可恢復正常飲食。如果患有喉上神經內支損傷表現時，為防止嗆咳，避免誤吸，不宜給予流質飲食，應改為成形軟食或半流質飲食，例如稀粥、豆花等。⑤康復指導：術后當天應臥床休息，少講話，避免劇烈轉動頸部，防止誘發傷口出血，術后第1天可離床活動。拔除傷口引流管后，可做頸部小幅度活動，也可用手按摩、松弛頸后肌，防止頸肌疲勞，術后3～6天傷口拆線后，可做頸部左右、前后轉動鍛煉，但避免過伸頸肌。
術后并發癥及護理：①術后出血：術后傷口出血多發生在手術后24小時內，在此時間內應經常巡視，加強觀察。若發現傷口引流量多于100ml或傷口滲血較多時，應及時通知醫生做相應處理。除觀察傷口有無出血外，還應注意頸部兩側及背后，因為有的病人傷口出血時，雖然敷料染血不多，但血液沿頸部兩側流向背后，這點不可忽視。傷口內積血壓迫氣管時，可表現為頸圍增粗，呼吸不暢順，同時可有皮下淤血，遇此情況應立即通知醫生。對甲狀腺術后病人，傷口引流管的護理特別重要，經常擠壓頸部引流管，保持通暢，防止扭曲、受壓，避免過度牽拉。②呼吸困難及窒息：甲狀腺術后病人可因氣管軟化塌陷，傷口內血腫壓迫，喉返神經損傷，喉頭水腫，痰液堵塞，傷口敷料包扎過緊等原因，造成呼吸困難，甚至發生窒息。因此，在護理過程中必須注意加強觀察、巡視病人，傾聽病人主訴，如患者有胸悶、氣憋感時，要檢查敷料是否包扎過緊，有無出血及頸部皮下淤血或軟組織腫脹。注意呼吸頻率和深淺度，聲音有無改變，口唇是否發紺，有無煩躁，出汗較多，心率過快過慢等情況。為防止發生窒息，除注意傷口出血外，還應注意術后痰多而不易咳出者，要警惕痰液堵塞呼吸道，做好保持呼吸道通暢的護理，應幫助病人輕按傷口，鼓勵病人將痰液咳出，同時可給予霧化吸入。③手足麻木、抽搐的護理：甲狀旁腺被誤切、損傷或血液供應受累，都可引起甲狀旁腺功能不足，發生手足麻木、抽搐。癥狀多在術后1～2天出現，多數病人癥狀輕而短暫，只有面部、唇部或手足的針刺感、麻木感或強直感，經過2～3周后，未受損傷的甲狀旁腺代償增生，起到代償作用，癥狀便可消失。嚴重者可出現面肌、手足有疼痛感覺的痙攣，每天發作多次，每次持續10～20分鐘或更長，甚至可發生喉和膈肌痙攣，引起窒息。一旦發生此并發癥，應適當限制肉類、乳制品和蛋類等食品的攝入，抽搐發作時，立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣，切勿將藥液漏于皮下，以免發生組織壞死。癥狀輕者可口服補鈣，并可加服維生素D，促進鈣在腸道內的吸收。④甲狀腺危象的觀察和護理：甲狀腺危象多發生在術后12～36小時內，尤其是術后24小時內發生的機會較多，要注意術后患者的體溫是否突然升高至39℃以上，可伴有抽搐、煩躁不安、譫妄等。持續高熱不退，多為甲狀腺危象體溫，也可視為甲狀腺危象先兆癥狀。危象早期可有脈搏加快，當脈搏超過100次/分時，除考慮其他原因外，還應注意有無甲狀腺危象先兆。對甲狀腺危象病人的護理，除嚴密觀察生命體征變化外，對煩躁不安、譫妄或昏迷的病人要加床欄，防止病人墜床。對高熱病人可用冰袋冰敷，冰鹽水灌腸或溫水擦浴等物理降溫。及時應用腎上腺皮質激素，鎮靜劑，吸氧，口服復方碘溶液。嚴重者可給碘化鈉1～2g加入等滲鹽水中做靜滴。
討 論
甲狀腺疾病圍手術期的優化護理術前應保持安靜，避免噪音等不良刺激。加強自控，防止情緒過激。指導病人練習手術時的頭頸過伸。術后早期盡量避免活動過頻或者談話，以減少切口內出血。拆線后指導病人練習頸部活動，防止切口粘連與瘢痕攣縮。術后可進行小運動量的活動，避免劇烈活動。
參考文獻
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3 石瑜,王巍松,嚴光亮,等.甲狀腺功能亢進癥手術治療1954例分析［J］.全科醫學臨床與教育,2007,5（1）:24-26.
資料與方法
9年來收治甲狀腺腫物患者268例，男39例，女229例，其中18～24歲6例，25～65歲249例，>65歲13例。術前均行彩超檢查，術后病例標本均做常規病理切片，其中甲狀腺腺瘤131例，結節性甲狀腺腫124例，橋本甲狀腺腫7例，甲狀腺癌6例。
癥狀與體征：以頸前部無痛性腫塊為表現218例，有頸部不適或疼痛38例，有吞咽或呼吸困難10例，有聲音嘶啞2例，病程2小時～26年，術前均行甲狀腺彩超與甲狀腺功能檢測。
手術方法：均行手術治療，其中單純腺瘤（囊腫）摘除術16例，腺葉部分切除術30例，1側次全切除術34例，1側次全切峽部切除術10例，雙側次全切及峽部切除術115例，雙側次全切除術14例，一側次全切及峽部全切除及對側甲狀腺次全切除術5例。
結果
268例手術患者無1例死亡，無切口感染；發生暫時性聲音低調3例，暫時性嗆咳2例，永久性聲音嘶啞1例，甲狀腺功能低下1例，術后無大出血、窒息及氣管切開病例。
討論
甲狀腺結節的鑒別診斷：①詳細病史采集。②體檢：以末節指腹端檢查腫塊，是一側還是雙側，單個還是多個，實性還是囊性，與周圍組織粘連情況。有壓迫癥狀如呼吸困難、聲音嘶啞，頸前淋巴結腫大者高度懷疑惡性變，雙側、多個、囊性則考慮良性結節。③甲狀腺功能測定。④B超與CT檢查。⑤針穿刺細胞學檢查。⑥術中快速病理切片。
手術方式選擇：做低衣領式-胸骨切跡上方1～2cm順皮紋切口，不橫斷頸前肌群。其中單純腺瘤摘除術32例，腺葉部分切除術34例，一側次全切峽部切除術70例，雙側次全切及峽部切除術115例，一側或雙側甲狀腺次全切或加峽部切除術19例。
并發癥的預防：甲狀腺切除術后并發癥最嚴重的是喉返神經損傷，避免和減少喉返神經損傷的關鍵在于預防。甲狀腺腫瘤行甲狀腺全切時常規顯露喉返神經全程，行甲狀腺次全切時并不常規顯露喉返神經。行甲狀腺全切除術時要注意：①切除腺體時應保留甲狀腺后包膜的完整，不要游離或翻轉過多；②處理甲狀腺側葉的內側和上極切除平面不要過于靠后，應與喉氣管前緣有一定的距離；③處理甲狀腺下極應在囊內結扎甲狀腺下動脈分支，而不結扎其主干；④為防止甲狀腺內側殘端后滑和出血，在預定切斷平面前先用血管鉗鉗夾后切斷；⑤控制出血切忌盲目粗暴大塊鉗夾組織，尤其在神經入喉平面和甲狀腺下動脈的周圍，非全麻患者應確認聲音無異常改變再行結扎；⑥縫合甲狀腺殘端特別是縫合上極時，最好是正確縫合內、外側包膜，不宜直接縫合在氣管筋膜上；⑦盡可能采用頸叢麻醉，以便觀察術中聲音改變；⑧術中或圍手術期激素的應用。
術后復發與替代治療：大多數是由于首次手術范圍大小，切除不夠，殘留的結節再次增生所致。即使做了次全切除，結節的復發也可高達10%～20%，而行甲狀腺全切除或近全切后因結節復發而再次手術的病例明顯下降。因此，近年來國內外許多學者主張首次手術時就應做一側全切加對側次全切。
因此認為，術前對甲狀腺結節性質的正確評估是決定術式的關鍵，規范性腺葉加峽部切除術值得推存。術中常規行冰凍切片可以明顯減少誤診和漏診，處理甲狀腺上極和腺葉內側平面不過于靠后，切除腺體時應保留甲狀腺后包膜完整性，細致鉗夾止血，正確縫合內外側包膜，甲狀腺全切時常規顯露喉返神經全程等，這些對預防喉返神經損傷的發生有重要的指導意義。
參考文獻
【關鍵詞】 甲狀腺；腹腔鏡；手術配合
甲狀腺疾病是普外科的常見病與多發病[1]。手術是治療的首要方法[2]。傳統手術多采用頸部切口切除病變，病變清除效果較好，但術后瘢痕明顯，給患者心理造成不良影響[3]。近年來，隨著腹腔鏡技術及設備的應用和普及，腹腔鏡下甲狀腺切除術因兼顧了醫療效果和美學效果而被醫生和患者一致認可和接受，但同時也對手術室護士的配合提出了更高要求。在本次研究中選擇我院從2010年10月到2011年10月收治的20例來行腹腔鏡下甲狀腺手術的20例，給予術前、術中、術后全程護理配合，回顧相關資料，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇我院從2010年10月到2011年10月收治的30例來行腹腔鏡下甲狀腺手術的20例。其中男8例，女22例?；颊吣挲g在20～64歲之間，平均年齡為（44±2.1）歲?；颊叩牟〕淘?3 d～3個月之間?；颊咴诨紒喖毙约谞钕傺字捌毡橛猩虾粑栏腥静∈?。在所有的30例患者中，有27例患者的表現癥狀為頸部疼痛、頭痛以及甲狀腺單或雙側腫大疼痛。雙側甲狀腺受累的患者有15例；單側受累的有15例，其中左側的有8例，右側的有7例。
1.2 手術方法 所有的30例甲狀腺患者均在氣管內全麻，常規消毒鋪巾，胸胃前皮下注射1/20 萬腎上腺素生理鹽水150～200 ml（配比：生理鹽水∶ 飛腎素=200 ml∶ 10滴）。于右內下緣做長約12 mm切口，深達皮下深筋膜層，用剝離器在此平面做皮下隧道性胸前預分離，置入10 mmtrocar，置入10 mm 30度鏡頭，CO2充氣創造手術空間，壓力6～8 mm Hg。左右側乳暈邊緣鏡子直視下分別置入5 mmtrocar各1只。超聲刀分離皮瓣，暴露胸鎖乳突肌并沿肌膜及緊貼頸闊肌下的疏松結締組織曾向上分離。范圍上至甲狀軟骨水平，左右至胸鎖乳突肌外緣，切開頸白線，暴露甲狀腺，向內上輕推甲狀腺葉。用超聲刀緊貼甲狀腺被膜一次出了甲狀腺下極及中靜脈，再離斷甲狀腺葉與峽部連接，在甲狀腺后被膜前做銳性分離，暴露喉返神經與甲狀旁腺加以保護，繼續向上游離，離斷部分甲狀腺懸韌帶，最后處理甲狀腺上動脈及上極。完整切除后，置入標本袋取出，置頸部硅膠管引流，逐一縫合切口。
2 護理配合
2.1 術前準備 由手術室護士提前一天訪視手術患者，交代手術注意事項及介紹手術室環境。采用腹腔鏡下甲狀腺切除術是近些年來最新開展的手術方式，因為開展的時間比較短，患者對于這種方法的認識度還不夠，所以或多或少會出現緊張、焦慮的負面心理情緒，患者還會顧慮到手術的成功率。所以醫護人員需要做好對患者的心理護理工作，對患者耐心的講解腹腔鏡下甲狀腺手術的方法、優點，并且介紹一些成功的案例，增強患者對于戰勝疾病的信心。
術中患者要求頸仰臥位，手術室護士給患者做示范動作，讓患者做鍛煉，來有效降低術后患者頭枕部疼痛的狀況。交代患者禁食12 h，禁飲6 h，術晨去除假牙、首飾。對于女患者長頭發應將頭發分開并梳于兩側，進手術室時戴好帽子，防止頭發散落污染手術野。由供應部護士根據手術通知單準備手術器械，并進行低溫等離子滅菌。
2.2 術中配合 術日晨由返回揚土將患者帶入手術間，由巡回護士，麻醉醫生，手術醫生三方核對患者姓名，床號，住院號，手術名稱及手術部位。脫去患者的衣褲，開放患者右上肢靜脈，由麻醉醫生插管全麻后，協助醫生將患者置頸仰臥位，肩部墊斜坡枕，頸部置小圓枕，頭部置頭圈，充分暴露手術野，眼部用薄膜覆蓋防止角膜損傷?；颊唠p上肢固定于身體兩側的中單內，雙下肢分開至60度，以便于醫生操作，膝部用約束帶固定，膝部和腳跟部用喱墊保護，防止皮膚受壓。腔鏡系統置于患者頭側。洗手護士提前15 min上臺，整理好器械，檢查腔鏡器械功能，備好臺上的特殊用物：止血用的小紗布，0/3，0/1薇蕎，保溫杯盛80℃的熱水，鏡套，連接好超聲刀頭。由醫生消毒鋪單后，連接腔鏡系統的攝像頭，光源，氣腹線，百特沖洗管，超聲刀線路，鏡頭置入熱水去霧化，對白，調焦。將C02壓力調節在68 mm Hg洗手護士精神集中，及時傳遞器械，整個手術過程都需要超聲刀操作，應及時去除超聲刀的血痂，保證順利切割組織及凝血功能。隨時觀察患者的心電監護及C02分壓，及時供應臺上所需物品。
2.3 術后處理，手術完畢 ①及時撤去患者肩后的墊枕，減輕胸壁傷口的張力。②胸壁隧道區域用碎紗加壓包扎，促進傷口愈合。③整理腔鏡線路，防止受壓打結，并做好登記情況，醫生護士雙簽名。④幫助患者穿上衣褲，送至PACU，與PACU護士交接班。⑤洗手護士將器械交入供應部清洗間，由供應部負責清洗打包器械。
3 體會
采用腹腔鏡下切除甲狀腺是目前比較先進的醫療技術，隨著人們經濟水平的不斷提升，人們的生活水平的不斷提高，對于外表美的要求也在逐漸升高，采用這種方法能夠減少創口，術后沒有疤痕。醫護人員在手術過程中的有效配合能夠使得手術更為有效，使醫生順利完成手術，減少手術時間，提高治愈率。所以手術室的護士需要熟練掌握各項專業知識和技能，提高自身的護理水平，對于手術的操作過程需要熟悉，并且主動準確的傳遞手術器械。
參 考 文 獻
[1] 柯重偉.胡兵馓創普通外科全真手術.南京：江蘇科學技術出版社，2007：215，222.
[2] 葉彩順，杜海紅.腔鏡甲狀腺手術的觀察與護理.國際醫藥衛生導報，2009，15（22）9091.
