時間：2023-02-14 16:06:56
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇肝膽外科，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
胰管栓塞在Whipple術中的應用研究(附30例分析) 韓有志，張玲，韓風，花亞偉，李現光
膽道梗阻后肝線粒體鈣代謝變化及其對呼吸功能的影響 李靖，遲彥邦，方學軍，Li Jing，Chi Yanbang，Fang Xuejun
小切口膽囊切除術漏診原發性肝癌兩例 李晨陽，王在國，張愛玲，丁福全，劉光中
胰腺囊腫術式探討及療效評價(附118例報告) 劉樹榮，何三光，劉永鋒，張德洲
電刀膽囊切除與腹腔引流的相關性研究 李君久，王景明
選擇性保脾術治療小兒外傷性脾破裂16例體會 徐開佐，周春華，韓庭躍，Xu Kaizuo，Zhou Chunhua，Han Tingyue
關于施行小切口膽囊切除術 夏穗生，譚毓銓，黃莛庭，張建希，王炳煌，梁力建，嚴律南，馮玉泉
淺談小切口膽囊切除術(附280例報告) 何世舉
小切口膽囊切除術的圍手術期處理 張光全，程泰煦
小切口膽囊切除術(附106例報告) 戴顯偉，卜獻民，肖勇，馬凱，戴陽，王亮
小切口膽囊切除122例臨床分析 張天玉，張炳彥，王炳煌，王琳
132例小切口膽囊切除術臨床總結 馬紅兵，王林，王作仁，石景森
改良小切口膽囊切除術治療膽囊疾病初探 邱寶安，馬元桂，夏念信，白鋼，白宏偉，張志成
小切口膽總管切開取石術(附110例報告) 王憲華，李明珍，岑榮飛
腹腔鏡膽囊切除術后切口種植腺癌兩例中華 呂保華，王千里，周文閣，呂柯，王耿澤，曹青
快速取肝法的實驗和臨床研究 周杰，李朝龍，呂祥枝，鄒衍泰，林智琪，林建華，王雯
門靜脈激素療法對肝切除術后肝衰的預防價值 王在國，丁福全，劉光中，張愛玲，廖洪，姜準芫，張媛
日本(1998)肝門部膽管癌最新手術技巧研討會簡報 焦宛
腹腔鏡膽囊切除術聯合內鏡Oddi括約肌切開術治療膽囊-膽總管結石現狀 陳焰，張冰
手術治療肝膽管結石475例 李運福，葉觀瑞，鐘煥清，車斯堯
急性胰腺炎微循環障礙與治療 王自法，潘承恩，劉紹誥
腹腔鏡膽囊切除術后血液凝固性改變 朱江帆，單禮成，孫曉明，吳桂榮
微載體培養人肝細胞系作為人工肝生物材料的研究 高毅，徐小平，楊繼震，Gao Yi，Xu Xiaoping，Yang Jizheng
微囊化新生豬胰島異種移植治療糖尿病大鼠的實驗研究 章樂虹，胡以則，黃仲初，焦群
背馱式肝移植 葉啟發，夏穗生
肝臟惡性腫瘤病人的肝臟移植 梁力建，陳規劃，黃潔夫
努力發展我國的肝移植外科 黃潔夫
涉及肝癌診斷和治療的幾個重要問題a 孫文兵
外傷性胰腺損傷30例診治體會 趙新江，林春蓮，李建秀，葛秀芹
閉合性胰腺損傷19例診治體會 張國典，鐘進營，雷素斌，吳新宇，宋福杰，韓文獻
重癥急性胰腺炎保守療法的臨床體會 趙付生，孫紅霞，張明，賈桂云
5-FU靜脈推注后對胰腺組織穿透性的動態變化過程 陶蔚，趙玉沛，蔡力行，朱預
原發性肝癌的超聲與臨床病理診斷的對比 王悅華，劉永雄，馮玉泉，羅渝昆
供肝的保存 劉永鋒，劉浩
肝移植術后膽道并發癥的防治 陳規劃
減體肝臟移植 王學浩，張浩
肝細胞性結節性占位病變的鑒別要點 紀小龍，程有權，申明識
第Ⅷ肝段肝癌外科分區及手術切除 劉華安，詹又佳，Liu Huaan，Zhan Youjia
原發性膽囊癌601例臨床分析 石景森，劉剛，周連鎖，王作仁，王林，郝秀原，韓文勝，盧云，劉紹誥
肝動脈栓塞化療在預防小肝癌術后復發中的應用 詹世林，陳國忠，霍楓，Zhan Shilin，Chen Guozhong，Huo Feng
超聲引導經皮微波凝固治療肝癌的臨床研究 梁萍，董寶瑋，于小玲，蘇莉，陳東風，王向東
三例浮游性膽囊扭轉的診治 包炎毅
利他林對肝動脈門靜脈化療中頑固性呃逆的治療作用 丁福全，王在國，李世群，張愛玲，胡勇，劉光中
肝、膽囊結核誤診一例報告 陳宏志
膽腸引流術治療梗阻性膽道疾病25例體會 欒春，馮培剛，陳世瞻，陳鴻尤
肝臟脂肪瘤一例報告 胡勇，丁福全，王在國，劉光中
外傷性延遲性脾破裂(附38例報告) 邱云峰，黨玉林，宋兆東，曲曉良，曲剛，田發林
美國肝移植現狀及一些新進展 陳劍秋，郝希山
微波技術在外傷脾保留手術中的應用 王佐田
肝移植供體手術的實際和供肝切取技術 陳大志，陳嘉薇，陳昭民
膽道殘留結石50例臨床分析 陳華健，陳翠群
膽囊癌多種癌基因表達及其與細胞增殖關系的研究 許春森，殷鳳峙，陳大良
蛋白酶ICH-1在肝細胞癌中的表達及與bax表達的關系 郭琳瑯，曹長安，郭穎
門靜脈高壓癥的術式選擇 阮長樂，于振海，李兆亭，光，李光新
梗阻性黃疸體外引流動物模型的建立方法 王宇，薛建國，張忠濤，周延忠
布-加綜合征的介入治療 于振海，阮長樂，光，李光新，李兆亭，周祝謙，孫立國，張麗萍，王連祥
超聲導向穿刺沖洗在細菌性肝膿腫治療中的應用(附17例報告) 甄宜華，盧明書
微波透熱致肝癌血管破裂大出血一例 李東方
血栓調節蛋白與肝細胞癌門靜脈癌栓的關系 周儉，樊嘉，湯釗猷
肝再生與肝癌復發關系的初步探討 劉超，王捷，陳雙
抗肝癌血管內皮細胞的單克隆抗體的制備和鑒定 夏紅天，黃志強，袁玫
肝膽管結石并狹窄的外科治療研究 王福春，郭樹軍，李永研
球體培養人、豬肝細胞：一種理想的體外生物人工肝模式 李鐸，孫家邦，Hoheleiterler BW
無癥狀期膽管結石病人的膽汁細菌學分析 廖彩仙，鄒衍泰，林建華
nm23-H1基因mRNA在人肝細胞癌中的表達 徐驍，鄭樹森，陳智
肝膽動態顯像對膽管結石手術前后肝膽排泄功能變化的觀察 田忠，吳碩東，李劍明
肝臟巨大局灶性結節性增生一例 范亦明，盧麗，王瑞芳
重癥惡性梗阻性黃疸圍手術期處理問題 何振平，梁力建，趙玉沛
肝門部膽管癌的手術切除治療(附32例病例分析) 梁力建，湯地，黃潔夫
肝門部膽管癌臨床病理特征及術式選擇的評析 鄒聲泉，陳汝福，錢家勤
T管改作支架內引流治療不能切除肝門部膽管癌18例體會 吳俊發，陳昌澤，張建青
39例肝門部膽管癌手術治療經驗 胡義利，李洪，趙宜仁
肝門部膽管癌的外科治療(附136例報告) 郭仁宣，張浩，田雨霖
肝門部膽管癌多種術式的療效分析 陳偉瑜，李現光，韓廣森
77例胰腺假性囊腫的治療分析 王強，秦曄，孫威
肝細胞癌合并門靜脈主干癌栓的外科治療(附22例分析) 王興國，胡宗澤，張清泉
肝細胞性肝癌P53、Bcl-2蛋白表達及其臨床意義 程俊波，姚和祥，黃建富
肝局灶結節性增生癥(附四例報告) 陳濤，馬曉青，陳積圣
肝門部膽管癌的膽道支架放置術(附11例報告) 孫學英，張鵬，李克
刮吸法斷肝術在腹腔鏡肝臟切除術中的應用 蔡秀軍，彭淑牖，李立波
原發性肝癌術后種植灶的治療 邱雙健，吳志全，樊嘉
肝切除術中控制肝出血方法的選擇 熊奇如，張宗耀，耿小平
低溫下的肝臟切除術 戴朝六，唐志宇，常青
膽囊良性疾病的分類 石景森
膽酸鈉、乳果糖、山茛菪堿對梗阻性黃疸內毒素血癥的臨床治療觀察 徐德征，胡銘榮，王雄
右肝管囊腫一例 張永杰，沈偉峰，夏醫君
粒細胞集落刺激因子對急性膽管炎大鼠肺的保護作用 楊興無，范然，孟一文
膽囊床膽管的損傷與處理對策 毛根軍，季敬偉，鄭樟棟
蛋白酶抑制劑對大鼠肝缺血再灌注和原位肝移植后肝功能的保護作用 李桂臣，劉永鋒，張佳林
第六屆全國脾外科學術會議簡報 聶淑文
肝囊腫再次手術的原因及再次手術方式 楊廣順，盧軍華，秦建偉
腹腔鏡醫源性損傷(附9例報告) 李國祥，何明鑫，石毅力
膽囊管狹曲綜合征的診斷與外科治療 張立軍，陳佛來，李潔
老年病人膽道術中迷走神經反射的防治 王勇，孫立，宋運琴
原位肝移植術后下腔靜脈狹窄的診斷和治療 陳規劃，王國棟，何曉順
經皮膽囊碎石術隨訪結果分析 杜繼東，李為民，簫蔭祺
膽囊管先天性異位匯入十二指腸一例 袁江水，余燕儐，何平
先天性膽管擴張癥 屠金夫，王炳生，張啟瑜
第八屆全國胰腺外科學術會議簡報 趙玉沛，劉永雄
[關鍵詞] 肝膽外科;醫院感染;調查
當前的肝膽外科手術過程比較復雜，大多數進行手術的患者以高齡患者居多，在患者住院治療期間會出現一定的被感染幾率，大大影響了患者的身體恢復和健康。針對肝膽外科住院患者在住院期間的受感染的治療問題進行調查研究，加強肝膽外科的醫療質量。
1 資料和方法
1.1一般資料
2010年1月至2013年1月間，我院有312例肝膽外科住院患者，男性201例，女性111例;手術患者123例，男性87例，女性36例;沒有進行手術的患者189例，男性114例，女性75例;所有患者的年齡在3歲至98歲間，患者年齡平均51.63歲;男性患者年齡在3.5歲至98歲間，平均52.14歲;女性患者年齡3歲至97歲，平均年齡50.89歲;所有患者平均住院時間6天，在住院期間出現感染現象的患者住院平均時間為38天。
1.2 調查方法
以我國衛生部在2001年頒布的《醫院感染診斷標準》作為依據，使用回顧性的調查方式開展工作。醫院感染管理部門要設定專門人員定期對醫院肝膽外科住院患者出現的感染病例進行記錄，督促患者臨床醫生和護理做好《醫院感染病例登記》登記;對醫院肝膽外科出院患者的所有資料進行查閱，并在患者進行出院回訪。
2 結果
通過對所有的患者進行詳細的調查研究，得出：312例住院患者中，出現醫院感染的患者人數為8次，醫院出現感染的概率為2.56%;出現感染例次是11例，例次出現的感染概率是8.93%;肝膽外科進行手術的患者為123例，手術之后患者出現感染的病例為7例，例次感染的概率是5.61%;患者的手術部位出現感染為3例，例次感染的概率是2.43%。肝膽科沒有進行手術的患者為189例，出現感染的患者為3例次，例次出現感染的概率是1.59%。
2.2 醫院感染類型
醫院感染的類型主要分為下呼吸道感染、外科手術部位感染和菌血癥感染，這幾種感染類型出現的概率分別為：外科手術部位感染概率為27.27%、下呼吸道感染概率為18.1%、菌血癥感染為18.1%，還有胃腸道、泌尿道、皮膚和腹腔感染，分別占9.09%。
2.3 醫院感染病原菌分布
對本次出現感染例次的11例次中檢驗出病原菌19株，其中肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌各2株，分別占10.53%;陰溝腸桿菌3株，占15.79%;大腸埃希菌4株，占21.05%;糞腸球菌有5株，占26.32%。當然，還有銅綠假單胞菌，嗜麥芽寡養單胞菌和弗氏檸檬酸桿菌各1株。
3 討論
3.1 醫院感染病癥的情況
肝膽外科患者在住院期間的感染概率是2.56%，例次感染概率是8.93%，在感染患者的病例中有3名患者的病癥為混合感染，就是一名患者出現不同部位的感染現象和患者身體的同一個位置出現不一樣的病原菌的情況。
肝膽外科所有患者的平均住院時間為6天，而患者在住院期間出現感染現象的患者平均的住院時間則為38天之久，這就表明患者在住院期間發生感染現象會明顯加長患者在醫院住院期間的治療。針對這種現象，為了縮短患者的住院時間，減少患者承受的痛苦，對肝膽外科患者住院期間的醫院感染進行調查研究是增加患者生存概率、減輕患者負擔、縮短住院期限和減少患者痛苦的關鍵環節。
3.2 醫院感染部位
由上表1可以知道醫院感染部位出現的幾率由大到小分別為外科手術部位、下呼吸道、菌血癥、胃腸道、泌尿道、皮膚、腹腔，所有的感染部位中主要是由外科手術部位、下呼吸道和菌血癥為主要的感染部位，他們三者占全部被感染為主的43.47%。所以，要想加強對肝膽外科住院患者住院期間醫院感染的預防，就必須從外科手術部位、下呼吸道和菌血癥三個方面作為重點研究對象。
3.3 醫院感染病原菌
通過對上表2的分析可以看出，病原菌引起的感染因素有很多，但是糞腸球菌占的比例是最大的，有5株，占全部病原菌的26.32%，而大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌分別為4株、3株、2株、2株，占的比例分別為21.05%、15.79%、10.53%、10.53%。有表中我們可以看出粉腸球菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌這幾種病原菌在所有的病原菌中占據的比例最大，這幾種病原菌都是因為環境當中和人體自身的因素出現的，由此可以看出，條件致病菌出現的感染是當前肝膽外科患者醫院感染的主要原因所在，這和當前國內外大多數相關方面的研究結論是一樣的。
3.4 醫院感染危險因素
肝膽外科患者住院期間醫院感染的案例當中，手術患者在手術之后出現感染的概率是2.56%，而非手術患者被感染的概率僅為1.59%，手術患者被感染的概率是非手術患者的2倍。由此可見在肝膽外科進行治療的患者，出現醫院感染的重要因素就是患者進行手術治療。在肝膽外科進行手術的患者最常見的手術就是肝臟和胰腺腫瘤切除的手術，這兩類手術占同期肝膽外科治療感染的4成，明顯超過其他手術患者的被感染率。造成這種現象的因素有很多，進行這兩項手術的患者大多為高齡患者，在對腫瘤進行治療過程中，特別是放療和化療，嚴重摧殘著患者的身心，影響患者的身體素質，并且在手術過程中，過程十分復雜，手術的時間很長，在手術過程中患者會出很多血，手術之后患者要經過長時間的經常才能夠恢復，且一些患者還需要使用呼吸機進行輔助通氣。同時這兩種手術在肝膽外科的治療患者中所占的比例很高。
3.5 治療醫院感染的措施
為最大限度地減少醫院感染現象的出現，針對上述特點，應采取措施治療，幫助患者早日康復。具體措施如下：（1）確保病房衛生合格。如果患者出現醫院感染現象，醫護人員要進一步加強對患者病房衛生的管理力度，制定統一執行標準，確保房間空氣流通正常，房間干凈衛生，為患者營造一個良好的治療環境，;同時，醫護人員要樹立正確的醫院感染治療意識，在對患者進行治療和服務過程中，要嚴格按照相關要求標準執行，做好殺菌工作，認真按照無菌技術要求進行規范操作，減少病菌入侵的渠道;（2）加強對外科手術部位感染的治療措施。外科手術部位感染出現的幾率很高，如果患者出現該部位感染問題，那么就對患者采取積極的治療措施。引發患者感染的情況有很多，在治療過程中首先要查清感染原因是什么，不同病菌感染的治療手段各不相同，并且有些患者對治療藥物存在過敏反應，不能夠使用通常的治療措施。患者發生感染的因素和治療促使有很多，在這里就不一一列舉。在使用藥物治療的過程中要關注患者感染部位每天的變化，根據變化更改藥物的品種和劑量。感染患者的治療并不是一塵不變的，每位患者的情況也是各不相同的，在治療過程中更多依靠的是醫生豐富的工作經驗和責任心。（3）提高患者的安全意識。護理人員要對患者可能出現的感染情況詳細的為患者和家屬進行講解，并著重強調患者受到感染后可能造成的一些后果，并且詳細像患者及家屬講解醫院感染治療的各方面措施，能夠積極配合醫生和護士的工作，共同治療醫院感染。如果發現感染患者出現一些反常現象應及時報告院感管理部門，采取消毒隔離措施，避免患者病情惡化。
4 總結
總之，肝膽外科住院患者在醫院期間的醫院感染現象主要是手術部位感染引起的，病原菌大多數是革蘭氏陰性菌，治療過程一定要找清患者的病情引發的原因，根據患者的實際情況，綜合考慮各方面因素，使用符合患者情況的治療方案。今后要針對上述問題進行深入研究，認真防治，針對醫院自身和患者的特點，認真研究治療和預防方案，使用積極穩妥的和最有效的治療方案，并在患者住院期間加強對患者可能出現感染現象的監測。
參考文獻
[1]王榮土.肝膽外科醫院感染調查分析[J].中華醫院感染學雜志，2009，22：3046-3048.
目的：對細節管理應用于肝膽外科護理中的效果進行分析研究。方法：選取于2014年4月-2015年11月期間在我院接受手術治療的肝膽外科患者85例，并隨機分為參照組（42例）和觀察組（43例），對常規護理管理和細節管理的效果進行觀察并比較。結果：觀察組患者的不良事件發生率為9.3%，顯著低于參照組患者的28.6%；同時觀察組患者的患者的健康教育知曉率為93.0%，護理總滿意度為95.3%，均顯著高于參照組患者的73.8%和76.2%，組間差異經t檢驗，有統計學意義（P<0.05）。結論：細節管理應用于肝膽外科護理中的效果確切，能夠大大降低不良事件發生率，對提高健康教育知曉率以及護理滿意度具有十分重要的作用。
【關鍵詞】
肝膽外科；細節管理
護理管理的重要性與醫療質量管理相同，護理工作主要是對醫療工作的執行，如果沒有進行有效的執行就會導致診療方案失去意義，而如果不重視對護理細節的管理，也將直接影響到護理工作的質量和水平[1]。肝膽外科患者主要采用手術方式進行治療，患者術后一般均需留置導管，如果護理不當，則會大大增加管道安全事件的發生率。
1資料和方法
1.1一般資料
選取于2014年4月-2015年11月期間在我院接受手術治療的肝膽外科患者85例，其中女性患者和男性患者分別為36例和49例；年齡最小的患者34歲，年齡最大的患者77歲，中位年齡:(46.57±6.32)歲。根據護理方式的不同將以上患者采用平行對照、臨床開放的設計方法分為參照組（42例）和觀察組（43例），2組患者的性別、年齡、病情等一般基本資料經統計學處理，沒有較大差異，無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
參照組的42例患者接受常規護理管理，主要包括為患者營造一個溫馨的治療環境，對患者進行心理護理、日常護理、健康教育以及出院指導等。觀察組的43例患者在上述護理管理措施的基礎上接受細節管理，具體措施如下：（1）強化細節管理意識。本科應該定期組織安全護理實例教育，對每一起肝膽外科隱患發生原因進行深入剖析，并將“風險源于細節，細節決定安全”的意識深入到護理人員的工作中[2]。（2）加強細節管理知識培訓。要定期或不定期對護理人員進行細節管理知識的培訓，對肝膽外科管道種類、導管護理常規、引流方法和注意事項以及異常的引流液等相關知識進行全面的掌握。（3）制訂和完善理制度及流程。本科應該根據護理工作的實際情況來對相關制度以及護理流程進行制定和完善，例如要對導管標識粘貼部位進行有效規范，應該于引流管末端上4-5cm處粘貼導管標識，如果外露引流管在5cm以內則可以于引流袋接口下4-5cm處粘貼標識；改良固定方法：要根據留置導管種類的不同選擇更為妥善的固定方法，引流量小的腹部引流管應該采用3M強力膠于下腹壁固定引流管，第2道仍床邊固定，而對于引流量大的患者，則需要在下腹壁固定的同時，將引流袋接口下采用扁棉布帶用雙套節進行固定并系于患者下腹部。（4）溝通與宣教的細節管理。護患雙方良性互動是優質護理服務要求，應該根據患者的接受能力以及學習需要給予針對性的健康教育，可以將導管名稱、留置時間、留置部位、顏色、性狀等內容制作成各類導管健康教育處方，通過口頭與書面宣教結合的方式來對患者進行健康宣教，真正提高患者的健康教育知曉率。（5）交接班中的細節管理。護理人員對于管道留置的患者需要在床邊進行工作交接，交接時應該查看標識是否完整，引流是否通暢以及外露長度及固定，同時要重點描述管道患者的特殊情況，以引起下一班的護理人員的重視。
1.3統計學分析
本文所得實驗數據均采用SPSS18.0統計學軟件進行處理分析，計量資料以均數±標準差（）的形式表示，組間對比采用t檢驗，計數資料對比采用X2檢驗，檢驗標準P<0.05表示具有統計學意義。
2結果
2.1比較兩組的不良事件發生率以及健康教育知曉率
參照組患者中發生12起不良事件，不良事件發生率為28.6%，患者的健康教育知曉率為73.8%（31/42）；觀察組患者中發生4起不良事件，不良事件發生率為9.3%，患者的健康教育知曉率為93.0%（40/43）；組間差異經t檢驗，有統計學意義（P<0.05）。
2.2比較兩組患者的護理滿意度
參照組患者中滿意率為38.1%（16/42），一般滿意率為38.1%（16/42），不滿意率為23.8%（10/42），護理總滿意度為76.2%；觀察組患者中滿意率為65.1%（29/43），一般滿意率為30.2%（13/43），不滿意率為4.7%（2/43），護理總滿意度為95.3%；組間差異經t檢驗，有統計學意義（P<0.05）。
3討論
本次研究結果顯示：觀察組患者的不良事件發生率為9.3%，顯著低于參照組患者的28.6%；同時觀察組患者的患者的健康教育知曉率為93.0%，護理總滿意度為95.3%，均顯著高于參照組患者的73.8%和76.2%，組間差異經t檢驗，有統計學意義（P<0.05）。綜上所述，細節管理應用于肝膽外科護理中的效果確切，能夠大大降低不良事件發生率，對提高健康教育知曉率以及護理滿意度具有十分重要的作用，值得大力推廣。
作者：唐紅 單位：重慶市忠縣人民醫院
參考文獻
關鍵詞：腹腔鏡; 肝膽外科
【中圖分類號】R156.3【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783(2012)02-0301-01
腹腔鏡手術具有局部創傷小、全身反應輕、痛苦少、恢復快等優點。近20年的發展使得腹腔鏡技術被廣泛接受并獲得巨大發展。從來沒有其他技術能夠像腔鏡技術這樣深刻的影響著外科醫生的觀念和手術方式。大量的臨床實踐已證實多種腹部手術能夠安全地在腹腔鏡下實施，并具有傳統手術方式所沒有的優越性。以腹腔鏡膽囊切除術為代表的腹腔鏡膽道手術，是起步最早，發展最成熟的腹腔鏡手術；相對而言，腹腔鏡肝臟手術、胰腺手術由于手術本身技術難度高、風險大，發展較緩慢，目前僅能開展一些較簡單的手術，總體上還處于發展成熟階段，隨著手術經驗的積累、手術器械的改進、新技術、新設備的應用，腹腔鏡肝臟胰腺手術將很可能成為腹腔鏡外科的下一個發展熱點。本文就腹腔鏡肝膽胰脾外科手術進展作一評述。
1腹腔鏡肝臟手術
腹腔鏡肝葉切除手術已從起初的局部切除向較大范圍的如肝段、 聯合肝段、肝葉，甚至解剖性半肝和擴大半肝切除發展。已報道的腹腔鏡肝葉切除適應癥包括[1-3]: ①血管瘤;②結節性增生;③肝膿腫;④多發性囊腫;⑤肝細胞腺瘤;⑥肝內膽管結石;⑦活體供肝的切除;⑧肝臟惡性腫瘤等。在我國，肝內膽管結石是近幾年和以后腹腔鏡解剖性肝葉切除的主要適應癥，尤其左肝外葉。雖然腹腔鏡肝切除術治療惡性腫瘤的近期療效是肯定的，但在我國原發性肝癌8 0%左右伴肝硬化，在選擇病例上應十分慎重。進行腹腔鏡肝葉臟切除的理想病灶位置是肝臟病變比較小，主要局限于I- V段。術者可以根據自己的技術水平擴大腹腔鏡肝葉切除.術的適應癥。在開展之初，也可選用手助腹腔鏡肝葉切除術技術。
2腹腔鏡膽道手術
LC已成為治療膽囊良性疾患的“金標準” 術式，適應證已由原來的慢性膽囊炎、膽囊結石，膽囊息肉擴大到急性膽囊炎、膽囊頸部結石嵌頓、 萎縮性膽囊炎、亞急性膽囊炎甚至有上腹部手術史的膽囊疾患。但LC的適應證因設備器械條件、手術者的經驗及技術掌握的熟練程度而不同，不能一概而論。目前，國內LC術后的并發癥發生率已明顯降低，低于開腹膽囊切除術的并發癥發生率，同國外報道相比無顯著差異。LC術中避免膽道損傷至關重要，必須要求每個病例顯露出膽囊管、 肝總管和膽總管，做到萬無一失；同時也可避免過長管殘留，一般來說顯露膽囊管、膽總管容易，而肝總管不易顯露(尤其肥胖者)，這時可以采用沖吸鈍性解剖法顯露肝總管；這種方法顯露“三管”容易，且不易造成損傷，可以避免膽道損傷的發生。術中膽道造影也可以明確三管關系，而且術中膽道造影尚可發現膽總管結石殘留。
3腹腔鏡胰腺手術
由于胰腺為腹膜后器官，解剖位置較深，而且緊鄰門靜脈、腸系膜上血管和脾血管。胰腺手術一直被視為腹部外科的高難度、高風險手術之一。目前 腹腔鏡技術被大量應用于腹部外科，但腹腔鏡胰腺外科手術發展仍比較滯后， 雖然隨著技術水平的提高、經驗的積累及手術器械的改進，近年來有了一定的發展但其應用范圍、普及程度非常有限， 在整個腹腔鏡外科中， 成為僅次于肝臟手術的又一大難點。
4腹腔鏡脾臟外科手術進展
腹腔鏡脾切除術的適應癥包括:①內科治療無效的部分血液病: 如特發性血小板減少性紫癱、血性貧血和霍奇金病等。部分血液病患者在接受脾切除術后其癥狀可能沒有得到根本改善。②脾臟良性腫瘤: 如脾淋巴管瘤、脾血管瘤等。可行腹腔鏡腫瘤切除、脾部分或全脾切除。③脾惡性腫瘤: 如脾血管肉瘤、惡性淋巴瘤等。脾惡性腫瘤是否適合應用腹腔鏡治療，至今仍有不同意見。在切除脾臟的同時，應注意脾包膜的完整及脾門周圍淋巴結的清掃及放療、 化療等綜合治療。④脾損傷: 患者生命體征穩定，估計出血不迅猛， 在腹腔鏡下行脾修補、部分切除或全脾切除術。⑤肝硬化、門靜脈高壓伴脾功能亢進，既往有上消化道出血史，胃鏡檢查有重度的胃 底食管靜脈曲張，肝功能Child A級或B級，在行脾切除時可聯合門奇靜脈斷流術，是近幾年我國腹腔其次在手術方式的拓展上， 隨著技術方法及手術器械的更新，腹腔鏡胰十二指腸切除術有望擺脫以往手術時間長、術后并發癥率高的情況。
目前,腹腔鏡胰腺手術有很大的發展空間。首先在手術的推廣應用上，隨著經驗的積累和技術的成熟，腹腔鏡胰體尾部切除等相對較簡單的胰腺手術的安全性將逐步提高，有望在條件較好的地市級醫院推廣；其次在手術方式的拓展上，隨著技術方法及手術器械的更新，腹腔鏡胰十二指腸切除術有望擺脫以往手術時間長、術后并發癥率高的情況，在一些大型醫療機構開展，并進一步完善發展。
參考文獻
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[關鍵詞] 膽漏；肝膽外科；原因
[中圖分類號] R619+.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）06-0133-02
Postoperative bile leakage and the prevention: an analysis of 27 cases
ZHANG Ke
Department of General Sugery, the Fourth People's Hospital of Changde City in Hunan Province, Changde 415000, China
[Abstract] Objective To analyze the causes of bile leakage after surgery. Methods A retrospective analysis of the past 5 years in our department to implement the 1 531 cases of hepatobiliary surgery, bile leakage occurred in 27 cases (1.76%). According to the common reasons of bile leakage after surgery, make the following three statistical analysis: surgical site analysis, operation of liver and bile; Subjective and objective analysis, divided into subjective and objective reasons; Age analysis, divided into > 45 years and ≤ 45 years of age. Results Twenty-seven patients with biliary leakage complications, 21 cases of conservative treatment, 4 cases of laparoscopic surgery, a routine B-percutaneous catheter drainage in the treatment, 1 patient conversion to surgery. Conclusion Surgical technique and the lack of experience is the main reason for postoperative bile leakage. The preoperative and pathologic anatomy of the lesion are analyzed in detail, thus preventing bile leakage occurred.
[Key words] Bile leakage; Hepatobiliary surgery; Causes
肝膽外科手術是臨床中常見的手術，由于肝膽局部解剖學的復雜性，則增加了肝膽外科手術的難度。若術者缺乏較高的技術水平或者經驗，容易發生術中術后并發癥，如術中術后的大出血、膽漏、梗阻性黃疸及膽管炎、膈下感染及膿腫及術后肝衰竭等。其中膽漏在肝膽外科手術的并發癥中發生率較高，若不及時發現及治療則可能引起化學性腹膜炎，從而導致化膿性腹膜炎甚至休克等不良后果[1]，同時也給患者帶來劇烈的疼痛。因此有必要分析其原因，以便根據不同原因采取不同的處理方法[2]。本研究主要分析近5年發生的肝膽外科手術后27例膽漏，探討其原因及防治策略，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2006年3月～2010年9月在我科實施肝膽外科手術共1 531例，發生膽漏27例（1.76%）。所有實施肝膽手術的患者均符合手術適應證。膽漏患者中男性16例，女性11例，年齡19～74歲，平均45.42歲。主要表現為局限性或彌漫性腹部疼痛，腹腔引流管內引流出多余正常術后表現的膽汁，經影像學檢查及穿刺、手術證實膽汁，符合膽漏診斷[3]。發現膽漏時間3 d～1周。
1.2 研究方法
（1）根據我國肝膽外科手術后發生膽漏的主要原因，將1 531例肝膽外科手術按手術部位分析，分為：①膽部操作組，共1 450例，膽漏27例（包括膽囊切除術17例、膽總管探查及切開取石T管引流術10例）；②肝部操作組，共81例，為肝囊腫開窗引流術。（2）根據我國肝膽外科手術后發生膽漏的主要原因，將1 531例肝膽外科手術按主客觀原因分析，分為：①主觀組，即主觀原因引起的膽漏，共21例，包括醫源性肝外膽管損傷3例、T管放置及拔除4例、鈦夾鉗夾不全5例、結扎線滑脫9例；②客觀組，即客觀原因引起的膽漏，共6例，包括雙膽囊管畸形1例、迷走膽管1例、局部粘連致解剖不清3例、患者體質及疾病因素1例。（3）根據我國肝膽外科手術后發生膽漏的主要原因，將1 531例肝膽外科手術按患者的年齡分析分為：①>45歲組，共846例，膽漏20例；②≤45歲組，共685例，膽漏7例。
1.3 統計學方法
本研究為定性資料，采用卡方檢驗，P ＜ 0.05為差異有統計學意義，采用SPSS17.0統計學軟件分析。
2 結果
27例膽漏并發癥中，21例保守治療（占77.8%），4例行腹腔鏡手術治療（占14.8%），1例行B超下穿刺導管引流術治療（占3.7%），1例中轉開腹手術治療（占3.7%）。根據上述資料，分析肝膽外科手術部位與膽漏的關系，見表1；分析肝膽外科手術中的主客觀原因與膽漏的關系，見表2；分析肝膽外科手術中患者年齡與膽漏的關系，見表3。
3 討論
肝膽外科手術過程中包括膽道切開、顯露、引流及縫合等操作，若術者缺乏較高的操作技術或者經驗，則容易引起膽漏。膽漏為膽汁或含膽汁的混合液持續向膽道外異常流出。膽汁液具有強烈的化學刺激性，發生膽漏后可刺激臨近臟器，發生化學性腹膜炎，若合并細菌感染則可轉化為彌漫性細菌性腹膜炎，患者疼痛難忍。凡是涉及膽道或與膽道相鄰臟器的手術操作均有可能會引發膽漏，常見的手術方式包括膽囊切除術、膽總管探查及切開取石T管引流術、膽腸吻合術、肝葉切除術、肝囊腫開窗引流術、肝門膽管癌根治術、肝外傷手術及胰腺的手術等。手術中由于操作不當、手法粗略及對病變部位的病理或解剖因素的認識不足，是造成膽漏常見的原因[4]。這些原因常見的有肝創面縫合不嚴、醫源性肝外膽管損傷、T管放置不嚴密、鈦夾鉗夾不全、肝葉切除殘端膽管結扎不全、結扎線滑脫、雙膽囊管畸形及迷走膽管術中未發現、副膽管的損傷及遺漏、局部粘連致解剖不清及患者體質及疾病因素等。
本研究中，膽部操作共發生27例膽漏，膽漏率為1.86%；肝部操作主要為肝囊腫開窗引流術，未發生膽漏。主觀組比客觀組易于發生膽漏（P < 0.01），說明術者操作技術及失誤明顯關系到膽漏的發生，而手術的難度及病變部位的復雜性則對膽漏的發生影響較小；此外，年齡>45歲組比≤45歲組更易于發生膽漏（P = 0.0440），說明與患者年齡有關的體質因素對術后膽漏的發生也存在一定關系。
膽漏在肝膽外科手術的并發癥中發生率較高，應在術前及術中做好充分的防范措施預防術后膽漏。術前應結合患者病歷資料充分評估病情，掌握患者病變部位的病理及解剖特點，選擇恰當的手術方式。尤其要在術前及術中認真辨認手術相關器官正常與異常解剖。對于年紀較大、體質差或伴隨其他疾病的患者，應做好充分的圍手術期準備，使患者更好地耐受手術，加快手術部位的創面愈合，防止竇道形成。術中要盡可能排除可疑管道，一旦發現則予以結扎或縫合并關閉手術創面。處理膽管時，應保持膽管通暢，縫合時使用無損傷的針線保持膽管黏膜的完整性，避免縫合過松或過緊。分離膽管時，避免分離過深從而損傷肝包膜[5]。術中出血時，應辨別出血來源，避免盲目鉗夾止血從而破壞肝膽總管。對于膽管殘端的處理，應將結扎線的節打牢防止滑節出現及防止松脫；應用鈦夾時，避免夾閉的組織過多或第二個夾夾在第一個夾上，從而造成鈦夾鉗夾不全。放置T管時，要特別注意引流的通暢；拔除T管時，應注意T管行程彎曲及拔管方向的問題。以上因素應引起術者的充分認識，處理不當均可能發生術后膽漏。
術后膽漏的治療，多可采用保守治療，本研究為77.8%。因為肝膽外科手術常規置有腹腔引流管，只要嚴密觀察患者、保持引流管通暢加上創面修復，膽漏具有自限性[6，7]。對于包裹性膽漏可行B超下穿刺導管引流術治療[8，9]。對于并發彌漫性腹膜炎或嚴重并發癥的患者，則應盡快手術治療。
手術操作技術及經驗欠缺是發生術后膽漏的主要原因，同時，術前應詳細分析病變部位的病理及解剖，在手術中注意避免人為因素引起的膽漏，選擇恰當的手術方式，以有效避免肝膽手術后膽漏。
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近年來，隨著人們健康觀念的不斷增強，越來越多的人對外科護理質量有更高的要求，這就需要醫院積極尋找合適的方法來提高外科護理質量。2021年，我國衛生健康委員會開展了“患者滿意、社會放心”的系列活動。這一活動體現了國家對護理事業的重視，但我國目前護理服務的質量仍存在一定問題，需要醫院及時采取措施進行改進。在本次研究中，主要通過期望值和感知值對醫院管理服務進行評價，具有一定的可靠性和保障性。對肝膽外科護理質量進行研究，不僅有助于縮小感知值和期望值之間的差距，增強住院患者的良好感受，還有助于提高現有護理能力，提高患者滿意度。本次研究采取問卷調查法，對300名肝膽外科住院患者進行調查。研究內容是尋找影響護理質量的因素，并提出具體化解決策略。在研究過程中通過對期望值和感知值的分析，發現肝膽護理過程中存在的問題，以提升肝膽護理的效率和能力。在對期望值和感知值進行測評時，主要從以下三方面入手：肝膽護理是否具有可靠性；肝膽護理能否滿足患者實際需要；肝膽護理能否有助于患者身體康復。通過對這三方面的研究不僅可以增強肝膽外科護理的專業性，也可以更好地促進肝膽外科護理事業的健康快速發展。本研究主要包括：查閱文獻，撰寫綜述；確定課題，設計研究方案；設計問卷，確定量表；開展相關調查；回收整理問卷；統計學分析；撰寫論文。通過此種研究設計可以使研究內容更全面，研究結果更科學準確，可以更好地為肝膽外科護理發展提供理論指導。
肝膽外科護理質量的現狀
本文通過抽樣調查的方法對護理質量發展現狀進行了分析，分析結果表明，在被調查的300名住院患者中，有71.2%的女性患者對護理質量不滿意，有28.8%的男性患者對護理質量不滿意。由此可見，女性患者對護理質量的要求遠高于男性患者。肝膽外科護理質量是多方面相互作用的結果，一旦護理過程中一方面出現問題，會直接影響肝膽外科整體護理質量的提高。但是在研究過程中，相關研究人員往往只看到了某一方面因素對護理質量的影響，而忽視了其他因素的作用，這在一定程度上導致了研究結果覆蓋性較差，很難滿足患者的實際需要。
哪些因素影響著肝膽外科護理質量
肝膽外科護理質量的影響因素包括：①醫護人員業務能力較弱。現階段主要面臨的問題是肝膽護理人員專業性較差，缺乏專業護理知識。②醫護人員數量較少。肝膽患者在治療期間往往需要全天進行護理，但由于醫護人員數量較少，難以進行合理的調配，很難滿足每位肝膽住院患者的個性化需求。在專業化護理過程中，也經常會出現少數護理人員照料整個肝膽科室患者的情況，這會使患者產生不良心理情緒。③醫護環境不理想。在護理過程中，可能由于醫院的基礎設施不夠完善，出現墻壁沒有扶手、病床沒有護欄的情況，這會直接影響患者對護理的滿意程度。④缺乏和患者之間應有的交流。由于專業醫護人員較少，所以在實際護理過程中，可能會出現未經患者允許就直接治療的情況，此種情況不利于建立良好的醫患關系。患者對護理質量的期望值期望值指的是患者對護理服務的滿意程度，在患者的護理認知過程中起著關鍵作用。通過對住院患者期望值的分析可以發現，住院患者主要關心服務內容是否正確、是否給予病人足夠的尊重、藥物分發是否及時。以上三者在一定程度上直接影響護理質量和水平，所以需要從這三方面入手采取策略進行研究。同時，護士對患者病情的關心程度、護士服務的時間長短、護士的護理專業度，對護理質量的影響較小，患者的關注度不高，但醫院方面也應給予相應的重視。患者期望值過高可能會造成與原有的心理預期不符，這就給醫院和醫護人員提出了更高的要求。醫院應緊跟醫療技術發展步伐，引進相應醫療設備器械，加強基礎設施建設，不斷提高肝膽外科護理質量。醫護人員在進行肝膽護理的過程中，需要及時關注患者身體疾病的發展狀態，關心患者的心理健康，避免患者出現煩躁、焦慮等不良情緒，多和患者進行交流，為患者排憂解難。
患者對護理質量的感知值
感知值指的是患者對護理質量的心理感受，是影響護理質量提高的重要方面。通過對住院患者感知值的分析可以發現，住院患者主要關心護士衣著是否干凈得體、服務內容是否正確無誤、護士服務過程中態度如何，以上三者是住院患者最關心的部分，是影響護理質量的關鍵因素。同時，護士是否會給予患者個性化關心、護士是否及時了解患者病情發展、護士是否服務禮貌，對感知值的影響較小，患者的關注度不高。肝膽外科住院患者在實際住院過程中，往往會出現期望值和感知值之間差別較大的情況，導致患者不滿意現有的護理方式和護理質量。基于此問題，醫院要從多方面入手，對管理服務過程進行調整，要不斷提高醫療服務管理策略，增加服務接觸，簡化服務流程，提高護理質量和水平。護理質量改進策略為了更好地改進肝膽護理質量，可采用以下幾個策略：①提高醫護人員的專業化水平。醫院要定期開展專業化培訓，教授醫療器械的使用方法，不斷提高醫護人員的理論水平和專業技術能力。②要對人員進行合理分配。醫院在護理人員分配過程中要堅持宏觀調控的原則，要從醫護人員充分的科室中調出部分人員到其他科室，實現人力資源的合理分配。③要增加護理人員的數量。醫院中肝膽外科護理質量不高與該科室護理人員較少有關，應不斷引進相關人才，提高醫護人員比重，解決原有的護理過程中所存在的問題。④要改善護理環境。醫院要不斷引進先進醫療設備，建立護理保障體系，改善患者住院環境。護理質量提升方向提高護理質量需從宏觀層面上進行調整，具體可從以下方向入手：①加強有關護理質量的宣傳教育。醫院要定期組織護士學習優質護理工作服務方案，提高其護理意識和護理素養。②以患者護理質量的滿意度為目標。在肝膽外科護理質量提升過程中，要結合患者實際需要，從多維度制定提升策略，不斷滿足患者心理需要。③實行責任負責制度。在肝膽外科護理質量提升過程中，要將責任具體到個人，一旦發生意外情況，應追究相關負責人的責任。④完善相關醫療制度。醫院為更好地提高肝膽外科護理質量，應制定明確的規章制度，對原有醫療條款進行詳細化處理，不斷豐富護理制度的內容，提高護理的專業化程度，滿足患者的實際需要。肝膽外科護理是醫療管理過程中的重要組成部分,提高肝膽外科護理質量對肝膽患者具有重要的意義和價值。因此,本文已對其影響因素和改進策略進行了相關論述,相信在不遠的將來,醫護人員可以不斷提高自身專業化水平,為肝膽外科護理提供高質量服務,不斷滿足肝膽患者的護理需要,促進肝膽外科護理事業的健康繁榮發展。
作者：王娟 單位：白銀市第一人民醫院
關鍵詞：肝膽外科；護理管理；臨床經驗
0引言
肝膽外科主要研究重型肝炎、肝炎后肝硬化、肝膽管結石以及肝細胞癌所造成的急性肝功能衰竭[1]。在肝膽外科疾病的治療方法中，手術治療有著較為理想的治療效果，但是臨床研究顯示，柔性護理能夠有效提高護理質量，降低護理人員在護理中出現的差錯[2]。因此，本研究以2014年7月至2015年7月我院收治的100例肝膽外科患者為研究對象，對比分析肝膽外科中兩種護理管理方法帶來的護理效果，具體報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料。
本研究對象為2014年7月至2015年7月我院收治的100例肝膽外科患者為研究對象，將其隨機分為觀察組與對照組，觀察組50例，其中男22例，女28例，年齡為23~75歲，平均年齡為（46.5±10.5）歲。患者手術原發病：15例為腹部外傷，25例為肝膽管結石，10例為急性膽囊炎。對照組患者50例，其中男27例，女23例，年齡為22~76歲，平均年齡為（45.8±11.5）歲。患者手術原發病：15例為腹部外傷，20例為肝膽管結石，15例為急性膽囊炎。兩組患者年齡、性別、手術原發病等基本資料相對比，差異不顯著（P＞0.05），無統計學意義，具有可比性。
1.2護理方法。
對照組患者進行常規護理管理，觀察組患者進行柔性護理管理，其具體的護理管理方法如下：
（1）要積極鼓勵年紀較輕、資歷較低的護理人員向臨床護理經驗豐富、資歷高的護理人員學習與請教專業的護理知識，本科內部要經常組織護理人員經驗交流會，使護理人員養成良好的學習習慣，促使護理人員在工作經驗方面取得長足的進步。
（2）在對護理人員進行排班時，要進行科學合理的編排，使每個護理人員都能夠在緊張的工作中得到放松。其次，本科室可以定期召開小型的交談會，主要用來解決護理人員在護理過程中所遇到的問題，可以采用各抒己見的方式，讓每位護理人員暢所欲言，表達出自己的想法，然后由與會人員共同探討，營造一種團結的氛圍，激發護理人員的工作積極性。
（3）積極組織科室活動，使每一位護理人員都能夠發揮出自身獨特的作用，并定期召開學習講座，鼓勵每一位護理人員上臺演講，通過這些方法來提高護理人員的知識掌握水平，增強科室護理工作的創造性與凝聚力。
（4）鼓勵護理人員主動與患者進行交流與溝通，站在患者家屬的角度與患者聊天與交談，增強患者對護理人員的信任感，建立良好的護患關系。護理人員要向患者介紹肝膽外科手術治療的基本過程，通過向患者介紹成功治療的案例，增強患者的治療信心，消除患者的孤獨與緊張感，使其能夠用良好的情緒來面對治療。
（5）建立護理人員獎勵機制，對表現優秀的護理人員給予獎勵。向院領導申請獎勵經費，對年底被評選為先進工作者的護理人員，通過頒布證書以及獎金獎勵的形式，鼓勵護理人員在今后的護理工作中發揮自身最大的工作潛能，為他們提供工作動力。通過柔性化的獎勵機制間接促使護理人員提高其護理質量，增強護理人員的可是歸屬感，充分體現人性化管理。
1.3觀察指標[3]。
觀察分析兩組患者對護理人員的投訴情況、護理滿意度、護理質量以及護理人員出現差錯的情況。其中護理質量評價標準為：根據護理部統一制定的護理質量評價標準，對基本規章制度執行情況、手術室管理質量、術前基礎護理質量等進行綜合評分。
1.4統計方法。
統計相關數據，應用統計學軟件SPSS19.0處理，計量資料對比用t檢驗，計數資料對比用χ2檢驗。P＞0.05對比結果無顯著差異，無統計學意義，P＜0.05對比有顯著差異，有統計學意義。
2結果
對兩組患者對護理人員的投訴情況、護理滿意度、護理質量以及護理人員出現差錯的情況進行對比分析可知，觀察組患者的護理滿意度為（98.56±1.1）分，對照組為（72.25±2.1）分，觀察組的護理滿意度顯著高于對照組，差異有統計學意義（t=8.67，P＜0.05）。觀察組患者的護理質量評分為（92.52±8.9）分，對照組為（71.25±0.8）分，觀察組的護理質量評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（t=8.45，P＜0.05）。觀察組護理人員差錯發生率為2%，對照組為10%，觀察組護理人員差錯發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（χ2=18.45，P＜0.05）。觀察組患者對護理人員的投訴率為0%，對照組為12%，觀察組患者對護理人員的投訴率顯著低于于對照組，差異有統計學意義（χ2=18.45，P＜0.05）。綜上可知，觀察組的護理滿意度以及護理質量評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組護理人員差錯發生率以及患者對護理人員的投訴率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。
3討論
柔性管理從本質上來說是一種以人為中心的人性化管理，它主要是在研究人的行為與心理規律的基礎上，采取非強制性的方法，在員工心中產生一種潛在的說服力，進而促使組織意志變成個人的自覺行動[4]。柔性管理在護理中的具體應用主要是通過為護理人員營造良好的工作環境，采用獎勵的方式，提高護理人員的工作積極性，使其發揮出自身最大的內在潛能[5]。根據柔性管理在護理管理中的應用特點可知，柔性管理應該充分體現激勵管理、人力資源管理、情感管理以及民主管理等多方面的內容。本研究以2014年7月至2015年7月我院收治的100例肝膽外科患者為研究對象，通過研究可知，觀察組的護理滿意度以及護理質量評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組護理人員差錯發生率以及患者對護理人員的投訴率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。綜上所述，在肝膽外科中應用柔性護理管理，能夠顯著提高護理質量，降低護理差錯、提高護理滿意度，值得廣泛推廣。
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關鍵詞：實習；外科；課堂教學；改革
經過多年的不懈努力，醫學教學改革對我國的醫學教育事業發展起到了積極的作用。然而隨著社會進步和醫療行業的快速發展，我國的醫學教育逐漸顯現出對醫學生實習教學模式的單一性和滯后性這一不足[1]。教學內容和方法逐漸不適應醫療技術的日新月異，復雜的醫學學制設置在一定程度上也反映了對究竟要培養什么樣的醫學人才的不確定性。
作為從學生向醫生角色重要過渡的實習生階段，對培養優秀的醫學專業人才具有重要的橋梁作用。本文以所在國家重點學科-浙江大學外科學多年的臨床教學實踐為基礎，結合近年來開展的實習教學改革探索，就今后外科實習課堂教學模式的發展方向作一初步探討。
1外科實習課堂教學中存在的問題
目前，受國內社會環境、醫療環境以及各教學醫院條件限制等因素影響，我國各醫學院校的臨床醫學實習、特別是外科實習課堂教學工作在不同程度上存在一些問題。
1.1臨床實習時間有限，見識疾病數量不一 醫學生在實習階段多采取在各科輪轉的形式實習，在單科的實習時間多為數周。以浙江大學醫學院肝膽胰外科實習為例，醫學生在肝膽胰外科實習時間為3w左右，在此較短時間內無法完整見到肝膽胰外科的常見疾病；而且各個教學醫院資源不一，在各個季節疾病發生頻率也不同，導致實習生在實習期內無法完成教學大綱規定的所有實習病種。
1.2實踐操作欠缺 醫學生學習刻苦，往往具有寬厚的理論基礎，但受多種因素影響，目前，我國實習醫學生的臨床操作訓練機會偏少[2]。除外上面提及的實習時間受限以外，其它影響因素還包括：受我國國情和整體醫療環境影響，部分患者不愿意配合實習教學[3]；教學醫院的醫療任務和就診患者數量多，臨床工作強度大，各種文書工作等大強度臨床工作擠占了學生的動手機會。
1.3學生的主動學習能力不夠 醫學教科書上的內容往往落后于前沿的最新醫學知識3～5年。處于本科階段的臨床醫學生在傳統的"教與學"模式下，其往往處于長期被動學習的狀態。如果一味依靠教材，就會導致其學到的內容滯后于醫學發展速度，而且在臨床思維上缺乏創新性[4]。此外，學生初入臨床，如不采用科學的教學方式加以引導，部分學生無法適應，學習的主動性大大減退。
1.4教學模式單一，帶教隊伍不穩定 在傳統的醫學生臨床教學中，多為以教師為主體，教師講課，學生聽講。在這種模式下，學生在有限的時間內學到的東西相對有限，而且缺乏學生的主動參與性，積極性不高。部分教學醫院的帶教考核信息化、量化考核制度不夠健全，帶教隊伍素質不穩定進而導致實習帶教質量不盡人意。
2我院肝膽胰外科實習課堂教學的改革措施與今后方向
面對上述問題，本學科在鄭樹森院士的帶領下，結合"以學生為主導"的教育思想，以提高實習生主動學習能力和臨床實踐操作能力為突破點，在肝膽胰外科實習教改方面逐步探索以下課堂教學改革措施并初獲成效。結合院士查房病例庫的典型病例，建立肝膽胰外科實習教學病例庫；探索醫學前沿知識的English topic課堂演講，能有效優化實習內容；最終探索建立"病例討論理論授課多媒體教學及操作演練英文文獻查新補充匯報"的肝膽胰外科實習課堂一體化教學模式。
2.1授課形式改變，引導學生主動參與課堂教學 2013年，本學科探索性地根據各批實習學生的人數，以小組授課模式為主（每次上課約5～10人），通過在帶教老師指導下選擇典型病例，將純理論授課改革為以病例探討為起點，實習生英語匯報肝膽胰外科典型的臨床病例，內容包括病史、過去史、查體、實驗室檢查和影像學檢查等。對病例的診斷和治療相關進行提問；并引導學生進行自由開放式討論，最后教師歸納總結。這種授課形式可以讓學生主動參于課堂教學，從既往在課本中學習疾病轉為直接從臨床病例中學習，主動式的學習讓其記憶更牢固，思維更加容易積極調動起來，英語病例簡報更是強調了實習生專業英語的主動性學習。
2.2授課內容改革，精品典型病例 由于實習學生已在學校接受相關理論大課學習，實習期間的理論講解避免"大而全"，改為針對典型病例的"精耕細作"。科室以建設肝膽胰外科疾病的電子書包為抓手，在授課前充分依托網絡將PPT課件提前上傳科室網站，便于學生預習并準備問題。以學生為主導，每次安排一位學生進行理論講解，同組其他學生補充。授課結束后，教師針對目前臨床實際補充理論內容，特別注重學生答疑為主。學生主導授課以及生生互動的課堂交流模式提供了學生更多的主動參與機會。
2.3多媒體教學及臨床操作演練 在國家數字衛生教材改革項目的資助下，本學科已開始建立外科學"電子書包"，并探索建設臨床操作標準化視頻庫。建成以后將包括兩個視頻庫：①肝膽胰外科的疾病病例庫，包括肝細胞性肝癌，胰腺癌，胰腺導管內狀粘液性腫瘤等常見的和非常見的病例，病例庫內容包括：典型病例，疾病理論教案，治療過程，手術錄像，治療結果等。②肝膽外科臨床技能標準化視頻庫。攝制肝膽外科的規范化臨床操作技能錄像演示，讓學生進行1對1的互動演練，并對該疾病進行外科手術錄像的觀摩，在過程中可讓學生自由發言，激發學生課前自主學習的興趣。
2.4自主學習能力改革，英文文獻查新訓練 針對授課內容中的典型疾病，授課教師引導性地提出一些疑問，如該病的最新臨床診斷新方法，最新的預后診斷技術，近期出現的新治療方法等等。帶著疑問進一步引導學生課后進一步主動查閱最新SCI文獻和成果，對綜述和薈萃分析和最新研究結果進行解讀和學習，以PPT的形式進行英文匯報演講。
2.5規范帶教制度，加強帶教團隊的培訓 教師隊伍建設是醫學教學改革進程中一項長期、艱巨的任務[5]。合格的教師隊伍是教學力量的核心。本學科在醫院教學部的統一管理下，組建了一支合格標準化教學團隊，規范化肝膽胰外科帶教制度和規定，完善考核制度，團隊人員必須獲取帶教資格并定期培訓和考核；每年派出團隊中的優秀青年教師參加醫院和學校的臨床操作技能競賽，團隊的教師均在各項技能競賽中取得了優秀的成績。此外，每年選派教學團隊青年骨干參加英國愛丁堡皇家學院-香港外科醫學院聯合會員資格考試，加強教學國際化建設。
3結論
醫學生的實習教育是醫學生教育的重要環節，與未來醫務人員隊伍的整體素質、醫療隊伍的穩定性和醫學領軍人才的培養休戚相關。提高醫學實習課堂教學質量的努力沒有終點，應本著大膽探索，反復論證，謹慎實施，注重實踐的原則，有步驟有計劃地逐步推進。本文是在肝膽胰外科實習的課堂教學過程中對教學方法和模式的一些初步嘗試，期望對建立符合中國國情的外科學實習課堂教學模式具有一定的借鑒意義和推廣應用價值。
參考文獻：
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關鍵詞：控制性手術；肝膽外科損傷；肝臟；效果
肝臟是人體腹腔內最大的實質性器官，有其重要的生理調節功能，且人體肝臟部分血供情況相對來說比較豐富，膽管與血管共同輸送體內膽汁[1]。肝膽外科損傷屬于臨床較為常見的急癥損傷性疾病，多表現為體溫降低、凝血功能障礙、酸中毒等癥狀，給機體帶來不可逆性損傷。一般肝膽損傷主要由暴力刺激所引起，可引起人體生理功能紊亂，嚴重情況下可能對患者的身體健康帶來嚴重威脅。近年來有大量文獻提示，控制性手術在肝膽外科損傷患者的治療中有重要的作用[2]。基于此，為進一步證實控制性手術治療肝膽外科損傷的臨床效果，我院將近年來收治的72例患者進行了對比研究分析，現報告如下。
1資料與方法
1.11一般資料 選取于2012年5月～2014年5月在我院接受治療的72例肝膽外科損傷患者作為研究對象。所有納入研究對象急診手術時間均超過90min，且酸堿值小于7.5，體溫低于35℃。其中男性47例，女性25例；年齡在22～61歲，平均年齡為（27.6±4.3）歲；患者合并關鍵血管以及多個臟器出現損傷，與損傷控制型手術的治療標準相符。采用隨機抽樣的方法，將患者均分為對照組與觀察組，每組各36例，且兩組患者在性別、年齡等基本資料的對比方面并不存在明顯差異（P>0.05），具有較強的可比性，見表1。
1.2方法 對照組：患者實施常規I期手術治療，手術完畢后迅速關閉患者腹腔，進行引流處理，隨后給予常規恢復治療。
觀察組：患者則行控制性手術治療。①術前準備。患者行控制性手術治療前，應采取剖腹手術，對斷裂的血管做修補和結扎處理，填塞腹腔，并且借助外力壓迫的作用，對患者血液流出進行有效控制。與此同時，綜合分析患者的情況，包括病情、體質、止血情況等，然后再決定是否行控制性手術。當患者符合控制性手術治療時，再確定相應的手術方案。②術中操作。根據患者的損傷部位，采取不同的手術操作。？K對肝臟破裂的而患者，則迅速控制其入肝血管，清除腹腔內受損肝組織，選用結扎、阻斷等方式糾正患者的出血現象。對伴有肝外膽管損傷患者則在修補術實施完畢后，進行T管引流處理。？L針對脾臟破裂相對來說比較嚴重的患者，則迅速實施脾臟切除手術治療，并進行止血處理。？M針對空腔臟器官或胃腸器官破裂的患者，則對其破裂部分進行結扎處理，防止外滲，避免腹腔污染。？N對骨盆骨折所致的腹腔出血患者，則立即控制其腹腔內部主動脈，降低出血量。③術后處理。在完成手術處理后，暫時關閉患者腹腔。在手術治療中，還要在復蘇階段對患者進行對癥處理，并嚴密監測患者的生命體征，迅速補充患者的血容量，糾正其代謝性酸中毒表現，同時給予患者必要的營養支持。待其生命體征穩定后，實施確定性手術治療。
1.3 觀察指標 觀察兩組患者手術治療情況，記錄其并發癥發生率，比較其病死率與死亡病例數。
1.4 統計學方法 采取統計學軟件SPSS19.0對上述匯總數據進行分析和處理，計數資料采取構成比（%）表示，組間對比進行χ2檢驗；計量資料采取（x±s）表示，對比進行t檢驗，以P
2結果
入選本次研究的72例患者在接受不同手術治療后，大部分患者臨床癥狀均得到不同改善。少部分患者發生術后并發癥，主要為出血和膽漏。其中，觀察組患者并發癥的發生率（8.33%）明顯低于對照組（27.78%），差異顯著具有統計學意義（P
3討論
肝膽損傷屬于臨床肝膽外科常見急癥之一，病情先對來說比較嚴重，對患者的身體健康威脅比較大，同時可能引起生理功能紊亂，導致代謝功能受損。臨床上多表現為凝血功能障礙，體溫低，酸中毒等，且三種癥狀存在相互影響、相互制約的關系，甚至可能產生惡性循環，若不及時控制三聯征的進展，則可能導致疾病惡化，甚至出現不可逆的機體損傷[3]。
臨床上有報道提示，控制性手術在治療肝膽損傷方面效果比較顯著。其實施主要分為三個不同的階段，①為早期簡化手術階段，旨在控制患者的出血量，穩定其生命體征，糾正其臨床癥狀。②則為復蘇階段，主要通過配合使用常規治療方式來穩定患者的癥狀表現，促使其生理機能得到恢復。③在確定患者達到耐受標準后，再根據其具體恢復情況，制定二次手術。控制性手術中的簡化手術可根據患者的傷勢情況對其血管實施控制，并清除其受損游離肝組織，并對其肝門血管實施修補，以控制患者的出血表現。而復蘇階段則可糾正患者紊亂的水電解質，補充其血容量，使其體溫恢復正常。再次確定性手術則可修復其損傷臟器官，使患者酸堿值恢復正常，同時削減對其機體的創傷，提高其臨床治療效果[4，5]。
在本組研究中，采用控制性手術治療的觀察組患者并發癥發生率明顯低于對照組患者，同時也進一步證實，在肝膽損傷患者的治療中，應用控制性手術治療能夠降低患者并發癥的發生率，效果顯著，值得推廣。
參考文獻：
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關鍵詞：肝膽結石；外科；臨床護理
肝膽結石屬于膽道系統疾病，臨床上通常是采用外科手術治療，但是這種疾病術后并發癥的發生率較高，護理作為臨床上一種輔助治療手段，對肝膽結石手術患者予以合理的護理有助于促進患者病情的康復，減少術后并發癥的發生率[1]。我院對50例肝膽結石手術患者予以綜合護理方式，取得的效果令人較為滿意，具體醫學報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 選取2012年4月～2014年4月在我院接受治療的100例肝膽結石手術患者作為研究對象，隨機分為綜合組與常規組，每組各50例，綜合組男32例，女18例，年齡49歲～78歲，平均年齡（63.7±9.5）歲；常規組患者男31例，女19例，年齡48歲～77歲，平均年齡（62.4±8.7）歲，綜合組患者與常規組患者在一般資料的比較方面無統計學意義（P>0.05），有比較意義。
1.2護理方法
1.2.1常規組 對常規組患者均予以常規的護理。
1.2.2綜合組 對綜合組的患者均予以綜合護理方式，具體措施如下。
1.2.2.1做好術前檢查 在患者手術之前，護理人員需要全程陪同患者做好各項檢查，并且讓患者了解自己的各項檢查情況，在檢查的過程中，護理人員還需要密切觀察患者的臨床表現與生命體征，并記錄患者的情況，一旦發現異常及時報告給醫生。
1.2.2.2術前心理護理 大多數患者面對手術的時候都可能會產生焦慮、害怕的心理，護理人員需要及時告訴患者其病情的發展情況、手術治療的重要意義以及手術的方式、手術治療的效果等，以減輕患者的心理負擔，并告訴患者用藥之后可能會出現的不良反應，以消除患者不必要的恐慌。同時加強與患者的溝通，及時了解患者的心理狀態，并予以針對性的疏導，鼓勵患者對自己要有信心，告訴患者目前臨床上已經研究出治療肝膽結石的有效方法[2]。
1.2.2.3術后做好患者病情觀察工作 在術后，觀察患者的出血量，做好全天候的心電圖監測，并密切關注患者的生命體征變化情況，特別是要重視患者的脈搏與血壓情況。如果患者的心率不正常，或者血壓發生變化，及時報告給醫生。
1.2.2.4做好T管護理工作[3] 首先固定好T管，在患者活動之前，先檢查T管是否固定好，以防止患者在活動的時候發生意外脫管事件。同時還要定時檢查T管是否受到擠壓、堵塞等。T管口的輔料要保持干燥，并密切觀察和記錄T管口滲出液體的情況，一旦發生異常，及時報告醫生，防止切口感染。T管的引流袋應更換1次/d。
1.2.2.5做好飲食指導工作[4] 合理的飲食有利于控制患者的病情，并促進患者病情的早日康復。肝膽結石手術患者的飲食應以清淡為主，指導患者多食用維生素含量高，容易消化、脂肪低、熱量高的食物，課多吃魚肉、雞肉、蔬菜、水果。禁食高膽固醇的食物與刺激性的食物。
1.2.2.6做好皮膚護理工作[5] 肝膽結石手術患者可能由于病情的原因，出現皮膚瘙癢的情況，因此，需要告訴患者不能用手抓，并用溫水擦洗皮膚保持皮膚的潔凈，以減少感染。
1.3統計學分析 使用SPSS18.0統計軟件進行分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，當P
2結果
綜合組患者對護理的滿意度為94%，明顯高于常規組80%，綜合組患者術后并發癥的發生率（8%）明顯低于常規組（22%），兩組患者這兩項指標的比較上差異較大，有統計學意義（P
3討論
目前，肝膽結石的發生率呈不斷上升的趨勢，臨床上治療肝膽結石主要是采用手術的方式，但是肝膽結石手術患者術后并發癥的發生率較高，為了降低患者術后并發癥的發生率，對患者實行綜合護理是一種行之有效的手段。
在手術之前協助患者做好各項檢查，有利于及時了解與掌握患者的病情，制定合理的手術方案，并且護理人員全程陪同患者檢查，有助于取得患者的信任，與患者建立好關系。在術前的心理護理，通過告知患者其病情的發展情況、手術治療的方式以及重要性，能夠有效的消除患者因認知的缺乏而產生的不良情緒，同時與患者加強溝通，可以及時了解患者的心理狀態，及時有針對性的幫助患者消除或者緩解消極心理，以積極的心態面對手術治療。在手術之后嚴密的觀察患者病情護理中，護理人員可以及時的掌握患者的病情，及時發現患者的異常情況并及時報告醫生予以處理，這樣可以減少患者并發癥的發生率。在T管的護理中，有助于預防患者發生感染，減少T管意外脫落事件。皮膚護理工作可以保持患者皮膚的清潔，也有利于防止感染。飲食指導有利于控制患者的病情，通過攝取身體需要的營養促進患者身體的康復，通過禁食一些食物有利于防止患者病情的惡化。本次研究中，采用綜合護理干預的綜合組患者對護理的滿意度為94%，明顯高于常規組80%，綜合組患者術后并發癥的發生率（8%）明顯低于常規組（22%），可見，對肝膽結石手術患者予以綜合護理干預，有助于減少并發癥，提高護理滿意度，提高醫療質量。
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肝膽外科疾病是我國臨床上常見的一種疾病，這一疾病具有病情嚴重而且非常復雜的特點，主要的發病人群為中老年患者[1]。這一疾病在進行治療的過程中會給患者帶來一定的心理壓力和負擔，會使患者產生焦慮、不安的心理狀態，嚴重的影響了治療的總有效率，所以要對有效的護理方法進行探討和分析[2]。本文選取2011年12月至2013年12月在我院選進行肝膽外科手術治療的患者134例為研究對象，對肝膽外科患者手術期運用心理護理的臨床效果進行了探討和分析，并取得了很好的效果，現報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2011年12月至2013年12月在我院進行肝膽外科手術治療的患者134例為研究對象，其中男性77例，女性57例，年齡最小的為36歲，最大的為69歲，平均年齡47.9歲，隨機分為觀察組和對照組，每組67例患者。兩組患者在性別、年齡等基本情況上沒有明顯差異，具有可比性（p>0.05）。
1.2方法
對照組患者進行常規的護理服務，觀察組患者在此基礎上加用圍術期心理護理，具體的護理內容如下：
1.2.1建立和諧的護患關系：患者在進行治療的過程中直接接觸的就是護理人員，同時也護理人員也是與患者接觸最多的一個崗位，所以要建立和諧的護患關系，進而降低不良心理反應的發生率。患者在患者進入醫院時要熱情的接待，并協助患者熟悉醫院的環境，減少患者的陌生感。
1.2.2進行健康教育活動：護理人員要根據患者的實際情況開展健康教育活動，在實施活動之前要對患者的資料進行收集，根據患者的不同年齡和性別以及文化程度實施具有針對性的健康教育，在手術前要防止患者喝酒、飲水和進食，進而提高圍術期心理護理的質量。
1.2.3實行針對性的圍術期心理護理：肝膽外科手術患者在進行治療的過程中具有大致相同的心理反應，但是因為患者的實際情況不同所以會導致心理反應發生的方式不同，所以要對患者進行針對性的圍術期心理護理，降低患者不良心理反應的發生率，使患者的心理狀態更加的積極，提高治療的有效率。
1.3觀察指標
對兩組患者對護理的滿意程度以及并發癥的發生率和治療配合度、出院時間做出詳細的記錄，以供分析。
1.4統計學分析
對數據庫的錄入及統計分析均通過 SPSS16.O 軟件實現。其組間構成比較用卡方檢驗，組間療效比較用等級資料的秩和檢驗分析，兩組均數比較用 t 檢驗，治療前后比較用配對 t 進行相關檢驗，P
2結果
2.1觀察組共67例患者，對護理的滿意程度為95.5%；對照組共67例患者，對護理的滿意程度為86.6%，觀察組患者對護理的滿意程度明顯優于對照組，兩組數據對比有統計學意義，（P
表1 兩組患者對護理的滿意程度對比分析
*注：與對照組比較，P
2.2觀察組和對照組各67例患者，觀察組患者并發癥的發生率以及治療配合度和出院時間明顯優于對照組，兩組數據對比有統計學意義，（P
表2 兩組患者臨床護理效果對比分析
*注：與對照組比較，P
3 討論
肝膽外科疾病作為我國臨床上發病率極高的一種疾病，同時也具有較高的并發癥發生率，給患者造成了二次傷害，并給患者疾病治療的有效率帶來了一定的影響。面對這樣的情況要對這一疾病進行及時、有效的治療。首先就要提高護理的質量，讓患者得到更好的護理服務，尤其是圍術期的護理服務更要符合患者的實際需要[3]。
方法：隨機選取我院2011年4月至2012年5月所收治的肝膽損傷病例30例，采取損傷控制性手術，分析回顧其臨床療效。
結果：采用該手術理念，手術時間為40-125分鐘，平均手術時間為55分鐘。手術期間死亡病例2例，術后因多器官功能衰竭或失血性休克導致3例死亡，死亡率為16.67%。患者住院平均天數為27天。
結論：在臨床遇有嚴重的肝膽創傷時，可采用創傷控制性手術理念作為搶救指導，從而制定全面綜合、靈活應變的手術治療方案，有助于提高患者的存活率，有效地挽救生命。
關鍵詞：肝膽外科 損傷控制性手術
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.165
【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）08-0154-01
隨著傳統外科手術的逐步發展，對于危重患者的搶救往往存在著手術成功率日益提高，而患者存活率卻并未隨之有明顯提高。而損傷控制性手術理念的誕生改變了這一狀況，這一理念認為，在處理創傷的早期，先對創傷進行簡單的控制外科手術，便能夠使傳統手術認為無法搶救的危重患者轉危為安。狹義而言，這一理念屬于一種適用于嚴重危重損傷患者的手術方案，只是在救治早期進行暫時的簡單控制操作，不過多地增加手術對患者機體的損傷，只求對創傷進行有效控制，防止有進一步惡化，從而利于后期處理及患者康復。在這一理念出現的早期，主要用于救治腹部的創傷，后來逐漸在救治各部位的創傷中廣泛應用，旨在控制救治手術本身造成的損傷，從而提高患者生存率。本文根據我院采取這一理念進行的30例救治病例，總結了在肝膽外科中的救治效果，報道如下。
1 一般資料與治療方法
1.1 一般資料。隨機選取我院2011年10月至2012年11月收治的肝膽損傷危重患者30例，其中男性18例，女性12例，年齡分布在14-55歲，平均年齡為36.5歲。損傷原因包括：交通事故損傷13例，高處墜落損傷5例，鈍器擊打損傷及其他損傷12例。肝撕裂傷為21例，膽損傷為9例。患者從受傷到入院，時間長度為20-245分鐘，平均98分鐘，均由急診室移入手術室，入室時全部患者均處于失血性休克狀態。
1.2 治療方法。在開腹后采取鉗夾、氣囊導管或填塞方式進行壓迫止血，從而對出血現象進行有效控制。并盡量使腹腔內臟器同外界空氣的接觸時間盡量縮短，術中操作動作也盡量減少，從而控制發生感染的風險，在最短時間內關閉腹腔，隨即采取復蘇治療，對患者進行呼吸支持、補液、生命體征維持、恢復體溫、糾正凝血障礙及糾正酸中毒等搶救措施。待經過48-72小時的觀察后，視患者的機體功能恢復程度及手術可耐受程度制定二次手術的方案。
2 結果
采用該手術理念，手術時間為40-125分鐘，平均手術時間為55分鐘。手術期間死亡病例2例，術后因多器官功能衰竭或失血性休克導致3例死亡，死亡率為16.67%。患者住院平均天數為27天。
3 討論
損傷控制性手術理念是1983年由Stone等人經過對在搶救出現嚴重創傷，同時并發有凝血障礙的嚴重危重患者時經驗的回顧總結后，提出的新型搶救治療理念。該類手術理念要求在提重危重患者的救治成功率時，應分析依據患者創傷的嚴重程度以及當時對手術的耐受性，采取分期治療的救治方案，應首先采取最為簡單且損傷最小的緊急手術處理，止血并維持生命體征的穩定，從而最大程度地緩解機體內環境的紊亂現狀，而減少患者所受到的損傷，提高患者生存率。待患者的病情趨于穩定之后，再視患者的耐受程度制定二期手術，對損傷進行決定性的治療[1]。詳細而言，損傷控制性手術方案包括3步：
（1）一期簡單手術。運用最為快速的臨時措施，對出血及外界污染情況進行控制，盡快實施并盡快結束。經驗表明，在患者達到死亡三聯征前，這段時間是黃金一小時。此時此去一期控制手術。能夠盡快打斷危重患者受到損傷的惡化進程，從而為接下來死亡三聯征的救治措施爭取更多的時間。
（2）復蘇處理。在第一步的基礎上做進一步死亡三聯征的糾正，對患者進行呼吸支持、血容量的恢復、恢復體溫、血流動力學的穩定維持、糾正患者的凝血機制紊亂情況，以及糾正患者機體代謝性酸中毒情況。
（3）二期手術。經過上述兩步的早期處理后，通過觀察患者的損傷控制程度及耐受力情況，安排有效的二次手術，決定性地修復患者受損臟器。使患者恢復血流動力學的穩定，體溫得以正常恢復，消除凝血功能障礙。此項手術往往安排在一期處理手術之后的1-2天進行。
臨床救治手術中，理念應用均同，只是在具體操作方面略有差異[2]。
（1）在進行肝臟損傷的控制性手術中，由于肝臟的體積相對較大，且血運豐富，質地較脆，其結構功能均較為復雜，一旦出現損傷，往往出現較重的傷情，容易導致患者失血性休克，或者膽汁性腹膜炎，具有較高的死亡率及并發癥。因此，采取損傷控制性手術格外重要，應在整個治療過程中貫穿始終。首先，由于血流動力學出現極不穩定現象的患者往往死亡率極高，因此手術前的復蘇治療顯得極為重要，應立刻將呼吸機輸液通道開通，使患者能夠盡快得以復蘇并糾正血流動力學，為二次手術爭取時間，并減少損傷。例如，可采取肝周氣囊導管填塞法，或者肝周填塞壓迫法止血，及血管介入栓塞的方法。而若遇有肝破裂達到Ⅳ-Ⅵ級的患者，應立刻進行剖腹強搶救，在有效止血的前提下，應盡量最大程度保留正常的肝組織。
其次，當患者病情較為嚴重時，不應進行較為復雜的手術，不宜操作過多，例如肝修補手術、縫合填塞手術或清創性肝臟切除等復雜手術。可適當進行簡單的主要血管修復手術，從而確保患者的生命體征趨于平穩，提高二次確定性手術的耐受力。
（2）在進行膽道損傷的控制性手術時，由于急性膽管炎具有發病快、變化快、病情較為危急的特點，因此其關鍵在于盡快采取膽道引流措施進行減壓，使膽道梗阻盡早消除，防止患者在早期發生休克從而導致死亡[3]。若患者已經合并休克，早期控制治療應著重于抗休克。微循環的改善及膽總管引流等方面。隨后轉入外科監護室進行復蘇治療，從而對病情做進一步的控制，以便為二期手術打好基礎。治療方法同樣應簡單有效，不宜進行復雜手術，從而降低并發癥的發生率，提高患者生存率。
綜上所述，危重肝膽損傷的搶救操作，應以損傷控制性手術理念為主導，根據患者具體情況，靈活制定個性化的救治方案，從而提高存活率，確保搶救療效。
參考文獻
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