時間：2024-03-27 10:22:08
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇職工醫療保險辦法，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
第二條 本級職工大額醫療保險在自治區勞動和社會保障廳統一領導下，由自治區醫療保險資金管理服務中心（以下簡稱醫保中心）組織實施。
第三條 凡參加自治區本級職工基本醫療保險的單位和職工，都必須參加大額醫療保險。
第四條 大額醫療保險基金一年內的最高支付限額為10萬元。
第五條 大額醫療保險基金按照以收定支、收支平衡的原則籌集。繳費標準為參保人員每人每年100元，由用人單位和參保人員雙方負擔。用人單位為參保人員每人每年繳納60元，參保人員每人每年繳納40元（含退休職工）。
第六條 大額醫療保險費按年度繳納，在每年一月底前一次繳清。參保人員應繳費額由參保單位從本人工資中代扣。新參保人員的大額醫療保險費在參保時一次性全額繳納。
第七條 大額醫療保險費不建立個人帳戶，用人單位和參保人員個人繳納的大額醫療保險費全部用于建立統籌基金。大額醫療保險費不能減免，任何單位和個人不得以任何理由拒繳或少繳。用人單位和參保人員不按規定繳納大額醫療保險費，暫停享受大額醫療保險待遇。
第八條 參保人員在自治區本級統籌范圍內流動的，大額醫療保險關系隨同轉移；參保人員調離自治區本級統籌范圍的，大額醫療保險關系及待遇從調離之日起終止。
第九條 參保人員在呼和浩特地區定點醫療機構發生的符合基本醫療保險用藥范圍、診療項目和醫療服務設施標準規定的大額醫療費用，大額醫療保險基金支付85％，個人自付15％。經自治區醫保中心批準，轉往外地診治的參保人員發生的大額醫療費用，大額醫療保險基金支付80％，個人自付20％。
第十條 參保人員在定點醫療機構住院治療期間，按醫囑使用基本醫療保險支付部分費用的診療項目、醫療服務設施發生的費用，個人自付20％，大額醫療保險基金支付80％。經批準轉往外地治療的參保人員發生的以上費用，個人自付25％，大額醫療保險基金支付75％。參保人員在急救、搶救期間按醫囑使用血液制品、蛋白類制品發生的費用，個人自付30％，大額醫療保險基金支付70％。
第十一條 參保人員因病住院支出的醫療費用超出基本醫療保險最高支付限額，超出部分需用大額醫療保險基金支付時，應由經治醫療機構提出診斷意見，本人提出申請，填寫《大額醫療保險統籌基金申請表》，經自治區醫保中心批準后，所發生費用進入大額醫療保險。
第十二條 參保人員發生的大額醫療費用先由本人或單位墊支，待治療結束后，持審批手續、病歷資料或復印件、復式處方、診斷證明、醫療費用結算單等有關證明到自治區醫保中心辦理報銷手續。
第十三條 大額醫療保險基金與基本醫療保險基金分別運行，分開核算，專款專用，不得相互擠占、挪用。
第十四條 本暫行辦法實施一年后，由自治區勞動和社會保障廳根據實際支出情況，對大額醫療保險費率、支付標準、最高支付限額作相應調整。
第一條 為建立城鎮職工基本醫療保險制度，保障職工基本醫療需求，根據《中華人民共和國勞動法》、《社會保險費征繳暫行條例》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《湖南省建立城鎮職工基本醫療保險制度實施意見》等規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市行政區域內的企業 （國有企業、城鎮集體企業、外商投資企業、港澳臺商投資企業、城鎮私營企業和其他城鎮企業）、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、外地駐長單位（以下統稱用人單位）及其職工和退休人員（以下統稱參保人員）。
第三條 城鎮職工基本醫療保險水平與生產力發展水平相適應，基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。
用人單位及其職工必須依法參加基本醫療保險，共同繳納基本醫療保險費。在履行法定義務的前提下，參保人員依照本辦法享受基本醫療保險待遇的權利受法律保護。
第四條 任何組織和個人必須遵守國家基本醫療保險的規定，對違反基本醫療保險法律、法規和規章的行為，有權檢舉和控告。
第二章 組織機構與職責
第五條 城鎮職工基本醫療保險工作，由市、區、縣（市）勞動保障行政部門管理。市、區、縣（市）勞動保障行政部門所屬醫療保險經辦機構負責基本醫療保險基金的收支、管理和運營。
市醫療保險經辦機構負責市屬以上用人單位 （含地處縣域內的市屬以上用人單位）和市以上有關部門登記注冊的用人單位的基本醫療保險工作。
區醫療保險經辦機構負責區屬用人單位（含區有關部門登記注冊的用人單位）的基本醫療保險工作。
縣（市）醫療保險經辦機構負責縣（市）屬用人單位（含縣有關部門登記注冊的用人單位）的基本醫療保險工作。
第六條 勞動保障行政部門管理基本醫療保險工作的主要職責：
（一）編制城鎮職工基本醫療保險的發展規劃；
（二）貫徹城鎮職工基本醫療保險的法律、法規和規章，制定有關配套辦法；
（三）會同有關部門審核基本醫療保險基金預決算，對基本醫療保險基金的收支、管理和運營等情況進行監督；
（四）對執行城鎮職工基本醫療保險法律、法規和規章的情況進行監督、檢查；
（五）根據定點醫療機構和定點零售藥店資格審定辦法，對醫療機構和零售藥店進行定點資格審查和年審；
（六）會同衛生、藥品監督、物價等部門監督、檢查和考核定點醫療機構和定點零售藥店的收費標準及醫療技術服務質量。
第七條 醫療保險經辦機構的主要職責：
（一）負責基本醫療保險基金的籌集、支付和管理；
（二）編制基本醫療保險基金預決算，上報基本醫療保險的各類財務、統計報表；
（三）負責與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂醫療保險服務協議；
（四）配合有關部門對定點醫療機構和定點零售藥店的收費標準及醫療技術服務質量進行監督檢查；
（五）負責有關基本醫療保險的咨詢、查詢等服務工作；
（六）審查用人單位參加基本醫療保險情況。
第八條 市、區、縣（市）設立由政府有關部門、用人單位、醫療機構、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，對基本醫療保險基金實行社會監督。
第九條 醫療保險經辦機構及其人員編制由同級機構編制部門根據有關規定審批核定。
醫療保險經辦機構所需的人員經費、辦公經費等由同級財政在預算中全額安排。
第十條 醫療保險經辦機構受勞動保障行政部門委托有權檢查用人單位參保人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等有關資料；有權檢查定點醫療機構、定點零售藥店執行基本醫療保險法律、法規和規章的情況。
第十一條 衛生、藥品監督、財政、審計、物價等部門應當配合做好城鎮職工基本醫療保險工作。
第三章 基本醫療保險費繳納
第十二條 用人單位按上年度本單位職工工資總額的6％繳納基本醫療保險費，職工個人接上年度本人工資收入的2％繳納基本醫療保險費。退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。
隨著經濟的發展和基本醫療費用的需要，用人單位和職工個人繳費率經上一級人民政府批準，可作相應調整。
第十三條 職工個人上年度工資收入超過上年度全市職工平均工資300％以上部分不作繳費基數；低于60％的，按60％為基數繳納。
進入企業再就業服務中心的國有企業下崗職工的基本醫療保險費（也括單位繳納和個人繳納部分），由再就業服務中心按上年度全市職工平均工資的60％為基數代為繳納。
新成立的用人單位及其職工當年按上年度全市職工平均工資為基數繳納。
第十四條 基本醫療保險費按月繳納，用人單位應當在每月10日前向醫療保險經辦機構辦理申報和繳費手續。
第十五條 用人單位和職工個人應當以貨幣形式全額繳納基本醫療保險費。醫療保險經辦機構可委托用人單位開戶銀行代扣，也可直接受理用人單位以支票或現金形式的繳納。職工個人繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。
基本醫療保險費不得減免。
第十六條 用人單位與職工建立、解除勞動關系或用人單位發生分立、兼（合）并、歇業、破產、注銷的，應當在上述情況發生后30日內向醫療保險經辦機構申報辦理有關手續。
第十七條 用人單位破產、注銷時，應當依法清償欠繳的基本醫療保險費。
第十八條 用人單位繳納的基本醫療保險費按以下渠道列支：
（一）國家機關、財政補助的社會團體和事業單位納入財政預算，在單位綜合財政預算中列支；
（二）非財政補助的事業單位和民辦非企業單位在單位自有資金中列支；
（三）企業在職工福利費中列支。
第十九條 用人單位應當每年向本單位參保人員公布本單位全年基本醫療保險費繳納情況，接受參保人員監督。
醫療保險經辦機構應當定期向社會公布基本醫療保險費征收和使用情況，接受社會監督。
第二十條 ，提倡和鼓勵社會各界捐助基本醫療保險基金，支持發展基本醫療保險事業。
第四章 醫療保險統籌基金和個人帳戶
第二十一條 基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成，統籌基金和個人帳戶分開運行，分別核算，不得互相互擠占。
第二十二條 醫療保險經辦機構為參保人員建立基本醫療保險個人帳戶，并實行IC卡管理。個人帳戶由以下三部分組成：
（一）職工個人繳納的基本醫療保險費；
（二）用人單位繳納的基本醫療保險費按不同年齡段劃入的部分：45周歲以下（含本數，下同）的按本人繳費工資基數的0？7％劃入；45周歲以上到退休前的按本人繳費工資基數的1？2％劃入；退休人員按用人單位上年度職工平均工資的3？4％劃入，但本人養老金高于用人單位上年度職工平均工資的，按本人上年度養老金的3？4％劃入；
（三）個人帳戶儲存額的利息收入。
個人帳戶劃入比例，隨用人單位和職工的繳費率變化而調整。
第二十三條 個人帳戶用于支付門診基本醫療費用和住院基本醫療費用中的個人自付部分。個人帳戶的本金和利息為個人所有，可以結轉使用和依法繼承，但不得提取現金。
第二十四條 職工工作異動時，在本級統籌范圍內的，個人帳戶儲存額不轉移；在本級統籌范圍以外的，個人帳戶儲存額隨同轉移。
第二十五條 用人單位繳納的基本醫療保險費，扣除劃入個人帳戶的部分，構成基本醫療保險統籌基金。基本醫療保險統籌基金用于支付住院和門診特殊病種及特定檢查項目的基本醫療費用。
第二十六條 基本醫療保險基金當年籌集的部分，按城鄉居民活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按城鄉居民三個月期整存整取銀行存款利率計息；存入基本醫療保險財政專戶的積累基金，比照城鄉居民三年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。
第二十七條 基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占和挪用。
基本醫療保險基金不計征稅、費，個人繳納的基本醫療保險費不計征個人所得稅。
第二十八條 基本醫療保險建立統籌基金超支預警報告制度，統籌基金出現超支時，醫療保險經辦機構應立即向政府報告，必要時適當調整政策。
第五章 基本醫療保險待遇
第二十九條 基本醫療保險設定每年4月1日至次年3月31日為一個結算年度。
第三十條 參保人員從用人單位及其職工繳納基本醫療保險費的下月起享受基本醫療保險待遇，當月未繳納基本醫療保險費的，醫療保險經辦機構從下月起暫停參保人員享受基本醫療保險待遇；重新繳費時，應先補足欠繳的基本醫療保險費，并按日繳納千分之二的滯納金，方能恢復參保人員享受基本醫療保險待遇。
第三十一條 參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的門診（不含特殊病種門診）基本醫療費用從個人帳戶中支付，超支自負。
第三十二條 基本醫療保險統籌基金設置起付標準和最高支付限額。起付標準為上年度全市職工平均工資的10％，最高支付限額為上年度全市職工平均工資的4倍。具體數額由勞動保障行政部門每年公布。 第三十三條 參保人員發生的住院基本醫療費用按以下辦法支付：
（一）起付標準以下的由個人帳戶支付或個人自負；
（二）起付標準以上，最高支付限額以下的由統籌基金和個人共同負擔。其中個人負擔額按下設分段與自負比例累加計算：3000元以下的個人負擔20％；3000元以上，10000元以下的個人負擔15％；10000元以上，最高支付限額以下的個人負擔6％；退休人員按以上自負比例的65％負擔。
（三）住部、省級醫院的按 （一）、（二）項個人自付額的130％計算；住街道 （鄉鎮）醫院的按（一）、（二）項個人自付額的80％計算。
第三十四條 超過最高支付限額的醫療費用。通過大病醫療互助辦法解決，具體辦法依照省人民政府規定另行制定。
第三十五條 參保人員下列情形就醫所發生的醫療費用，不列入基本醫療保險基金支付范圍：
（一）自殺、自殘、斗毆、酗酒和吸毒；
（二）交通、醫療事故；
（三）工傷、職業病的醫療和康復；
（四）出國或赴港、澳、臺地區期間；
（五）未經批準在非定點醫療機構、非定點零售藥店和本地區外的醫療機構、藥店就醫購藥的；
（六）超出規定的病種目錄、藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的；
（七）其它違法行為導致病、傷、殘的。
第三十六條 離休人員、老的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。
二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，醫療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。
第三十七條 國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。具體辦法按國家及省有關規定執行。
第三十八條 在參加基本醫療保險的基礎上，有條件的企業可建立補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4％以內的部分，從職工福利費中列支；福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。
第六章 醫療服務管理
第三十九條 衛生、藥品監督部門，要積極推進醫藥衛生體制改革，建立醫藥分開核算、分別管理的制度。規范醫療服務行為，優化醫療衛生資源配置，促進城鎮職工醫療保險制度的建立和完善。
第四十條 基本醫療保險對醫療機構和零售藥店實行定點管理。勞動保障行政部門會同衛生、藥品監督部門制定定點醫療機構和定點零售藥店的資格審定辦法，頒發由省統一印制的資格證書，建立定點醫療機構和定點零售藥店資格年審制度。
第四十一條 勞動保障行政部門會同衛生、藥品監督、物價等部門根據國家和省有關規定，制定基本醫療保險診療項目、醫療服務設施標準及相應的管理辦法。
第四十二條 勞動保障行政部門會同衛生、財政等部門制定特殊病種門診管理辦法及基本醫療保險費用結算辦法。
第四十三條 參保人員駐外地工作、異地安置、因公出差或探親期間患病在外地就醫；因病情確需轉診轉院或急診搶救的具體辦法由勞動保障行政部門另行制定。
第七章 法律責任
第四十四條 用人單位未按規定辦理基本醫療保險登記、變更登記、注銷登記，或者未按照規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，由勞動保障行政部門責令限期改正；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。
第四十五條 用人單位違反有關財務、會計、統計的法律、行政法規和國家有關規定，偽造、變造、故意毀滅有關帳冊、材料，或者不設帳冊，致使基本醫療保險費繳費基數無法確定或基本醫療保險費遲延繳納的，依照有關法律、行政法規的規定處罰。
第四十六條 參保人員轉借、冒用基本醫療保險證卡或偽造、涂改處方、費用單據等憑證，虛報冒領基本醫療保險金的，由勞動保障行政部門追回虛報冒領的基本醫療保險金，并可處1000元以下的罰款。
第四十七條 定點醫療機構和定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一，造成基本醫療保險基金損失的，由勞動保障行政部門責令改正、追回損失，對單位處以500元以上1000元以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接 責任人員處以500元以下的罰款；情節嚴重的，取消定點資格。
（一）將非參保對象的醫療費用列入基本醫療保險基金支付范圍的；
（二）將應由個人自付的醫療費列入基本醫療保險統籌基金支付的；
（三）不執行基本醫療保險病種目錄、藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的；
（四）不按處方司藥的；
（五）采用掛名住院、制作假病歷或違規將參保人員住進超標病房的。
第四十八條 醫療保險經辦機構違反本辦法，克扣、無故中斷參保人員基本醫療保險待遇的，由勞動保障行政部門責令改正；情節嚴重的，對主管人員和直接責任人員給予行政處分。
第四十九條 醫療保險經辦機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使基本醫療保險費流失的，由勞動保障行政部門責令追回流失的基本醫療保險費；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，依法給予行政處分。
第五十條 任何單位、個人挪用基本醫療保險基金的，由勞動保障行政部門責令追回被挪用的基本醫療保險基金，有違法所得的，沒收違法所得，并入基本醫療保險基金；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，對直接負責的主管人員和其他責任人員依法給予行政處分。
第五十一條 當事人對行政處罰不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。逾期不申請復議，不起訴又不執行行政處罰決定的，作出行政處罰決定的機關可以申請人民法院強制執行。
第八章 附 則
第五十二條 鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員的基本醫療保險，參照本辦法執行。
各區縣人民政府，市府各委辦局，市各直屬單位：
按照《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔18〕44號）確定的“低水平、廣覆蓋、統帳結合、共同負擔”和“權利與義務對等”原則，為進一步完善我市城鎮職工基本醫療保險制度，不斷增強醫療保險籌資能力，確保醫療保險制度可持續發展，保障參保人員的基本醫療需求，結合南京實際，現提出《南京市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（寧政發〔2000〕25號）補充辦法如下：
一、調整基本醫療保險單位繳費比例
基本醫療保險單位繳費比例由8％調整為％。個人繳費比例不變。
二、對退休人員占在職職工比例超過33％的用人單位征收基本醫療保險調節資金
（一）凡退休人員占在職職工比例超過33％的用人單位，須為超過在職職工人數33％以上部分的退休人員繳納10年基本醫療保險調節資金。
繳費標準由市勞動保障部門根據上一年度社會平均工資測算后確定，并向社會公布。
（二）10年基本醫療保險調節資金原則上一次性繳清，全部納入基本醫療保險統籌基金。
（三）依照部省、市有關文件進行改革改制的單位參加基本醫療保險也應當按上述辦法辦理。
三、本辦法從2005年4月1日起執行。
《云南省城鎮職工大病補充醫療保險暫行辦法》已經省政府常務會議討論通過，現予以印發，請結合實際，認真貫徹執行。
大病醫療保險是城鎮職工基本醫療保險的重要補充，對解除職工的后顧之憂，保障職工的合法權益，建立完善的社會保險制度等，具有重要作用。各地要從當地實際出發，綜合考慮各種因素，合理確定補充醫療保險費率，積極穩妥地推進這項工作。
云南省城鎮職工大病補充醫療保險暫行辦法
第一條 為了更好地解決職工患大病時的醫療費用支付困難問題，進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度，根據《云南省城鎮職工基本醫療保險暫行規定》，制定本暫行辦法。
第二條 大病補充醫療保險是指參保職工因患惡性腫瘤、腎功能衰竭、重癥傳染病、精神病、嚴重心腦血管病、血液病、系統性紅斑狼瘡等疾病且醫療費用超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額10－12萬元的大、重、特病保險。
第三條 大病補充醫療保險基金按照以支定收、單位和個人共同負擔的原則籌集，費率由各統籌地區根據當地的參保人數、發病情況等因素確定。
第四條 參加基本醫療保險的單位和個人，必須參加大病補充醫療保險，并在每年1月底前一次繳清當年單位和個人的大病補充醫療保險費，才能享受補充醫療保險待遇。
用人單位和個人不按規定繳納大病補充醫療保險費的，暫停其享受補充醫療保險待遇。
第五條 參保職工因患大病發生超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額的醫療費用，由辦理大病補充醫療保險的經辦機構賠付90％左右，個人負擔10％左右。
補充醫療保險費用結算年度與職工基本醫療保險結算年度一致。
第六條 參保職工醫療費用超過年度基本醫療保險統籌基金最高支付限額后，發生的醫療費用由本人墊付。醫療終結時，由參保職工憑醫療費用申請書、疾病證明、醫療費用單據到辦理大病補充醫療保險的經辦機構審核報銷。辦理大病補充醫療保險的經辦機構審核后應及時給予賠付。
參保職工大病補充醫療保險費用數額超過1萬元以上墊付確有困難的，可以向辦理大病補充醫療保險的經辦機構申請預支。
第七條 大病補充醫療保險賠付范圍應按基本醫療保險的規定執行。
第八條 《云南省城鎮職工基本醫療保險暫行規定》及國家和省的相關配套文件也適用于大病補充醫療保險。
第九條 大病補充醫療保險原則上由各統籌地區基本醫療保險經辦機構承辦。
第十條 保險人、投保人、被保險人之間發生有關補充醫療保險爭議時，由爭議雙方協商解決；協商后仍不能解決的，可提請勞動和社會保障行政管理部門裁決。
第十一條 各統籌地區制定的補充醫療保險實施方案，報省勞動和社會保障廳批準后執行。
第十二條 本暫行辦法實施一年后，可由醫療保險管理部門根據實際支出情況，對補充醫療保險繳費率、補充醫療保險賠付標準、賠付最高限額提出調整意見，經省勞動和社會保障廳批準后執行。
一、根據困難企業和職工的繳費能力，適當降低繳費比例。采取不建立個人帳戶，醫保基金只負擔住院的統籌辦法，將困難企業職工納入基本醫療保險，這是我市當前解決困難企業參保，采取的唯一辦法。即使是這樣還是有很多困難企業因無繳費能力，不能參保.現已參保的困難企業中，有相當一部分企業也是由企業統一組織，醫療保險統籌金由參保職工個人替企業繳納應由企業繳納的醫療保險統籌金。如：第二毛紡廠、第一鞋廠等13個企業，醫療保險統籌金都是參保職工個人交納。
二、分層次確定多種繳費比例和額度，享受相應的醫療保險待遇。為解決職工個人繳費負擔，可以只建基本醫療保險統籌，不建大額醫療保險。根據繳費比例確定醫保待遇，可以單獨建帳、分別管理，先建幾種常見病、特殊病、地方病的統籌辦法。允許參加醫療保險的各類用人單位和職工根據具體情況選擇不同的繳費比例，享受相應的醫療保險待遇。如：可以采取2.5%、3%、3.5%等繳費比例，根據繳費來確定享受醫保待遇。采取先參保，解決最基本的醫療需求。
三、加強靈活就業人員參加醫保的管理，為他們提供方便，快捷、靈活的繳費辦法。促使這部分人員及時參加醫療保險。隨著企業改制和企業解除勞動關系的職工越來越多，這部分職工大多年富力強。如：我市市區現有在各級檔案托管機構，托管檔案的靈活就業人員25745人，參加醫療保險的只有7038人，參保率僅為27.3%。由于他們缺乏對醫療保險政策的了解，對醫療保險的接續認識不夠。沒有積極參加醫療保險，嚴重影響了當前醫保基金的籌集，隨著企業的改制靈活就業人員將會是養老保險、醫療保險的主要繳費對象和基金增長點。更重要的是等他們年老以后沒有醫保，將造成社會不穩定因素。
四、根據困難企業的不同情況，采取不同的辦法，吸納其參保。由于困難企業的情況十分復雜，單靠分層次和降低繳費比例的辦法，也無法解決他們的參保問題，因此可根據困難企業的實際情況.確定統籌方案。如：對納入破產程序的困難企業的退休職工，按我市上年度社平工資的6.5%或4.5繳費，并逐年遞增5.5%，一次性繳足10年，可終身享受醫療保險待遇的辦法。
五、促使效益好、工資基數較高的單位和職工參保，提高醫保統籌基金的共濟性。目前我市中、省屬企業還有7戶沒有參保，大大降低了我市醫保基金的共濟能力。這些企業年輕職工多、年齡結構小，醫療費用相對較低，而因工資基數高，繳納醫療保險統籌金多還不欠繳。如果這些企業能及時參保，將會提高我市醫保統籌基金的抗風險能力。使更多的困難企業和職工納入醫保統籌范圍。
六、采取政府、企業、個人三方合理分擔繳費辦法。多方籌資確保困難企業和職工繳費及時到位。在繳費方法上，可采取一些靈活多樣的形式，保證有限的資金及時到位。采取財政出一點、解困資金拿一點、再就業基金幫一點，企業從租賃費、資產變現資金中拿出一部分，職工個人適當交一點。共同負擔困難企業職工醫療保險統籌金。一是由財政和企業共同承擔，采取由財政出一部分，企業自籌一部分，解決困難企業和職工醫療保險金籌集難的問題。二是由用人單位和職工個人分別承擔。可根據企業、個人實際繳費能力，采取單位和個人共同分擔，分擔比例視情況而定。三是由個人全部承擔。對用人單位確無繳費能力，職工個人參保積極性高，且還有一定承受能力的，經用人單位職代會討論，上級主管部門批準后，在單位職工集體參保的條件下，可由職工個人全部承擔醫保費，暫時解決單位無力繳費，職工無法享受醫保待遇的問題。以后隨著企業繳費能力的增強，再逐步改由企業繳納。
七、建立困難企業醫療救助辦法，多方籌措醫療救助基金。可采取社會募捐、企業認捐、醫療機構適當減免醫療費、設立無盈利醫院等辦法，解決困難職工就醫難問題。
總之，我們認為目前我市自行解決困難企業參加醫療保險的途徑主要是兩個：一是降低參保條件，降低繳費比例；二是擴大醫保覆蓋面，加大基金積累。參保職工越多，醫保基金抗分險能力就越強。但如何解決困難職工的醫療保險問題，是個大政策，是全國面臨的一個大難題，需要認真研究。根本性的解決辦法是國家盡可能在政策、資金方面給予支持，和養老金一樣由中央財政轉移支付，這樣才能使那些確實無繳費能力的困難企業職工享受到醫保政策的惠顧，保證社會的和諧發展和穩定。
一、改革的任務和原則
醫療保險制度改革的主要任務是：建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據我省財政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。
建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險的水平要與我省生產力發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。
二、改革的主要政策
（一）覆蓋范圍。全省城鎮所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員原則上暫不納入基本醫療保險，待條件成熟后逐步納入。
（二）統籌層次。基本醫療保險原則上以地（市）為統籌單位，也可以縣（市）為統籌單位（以下統稱統籌地區）。以縣（市）為單位統籌的，將來應逐步過渡到以地（市）為單位統籌，在沒有實行地（市）統籌前必須執行地（市）統一方案。省轄市所轄的區要納入全市區統籌范圍，不能以區為統籌單位。
（三）屬地管理。在我省行政區域范圍內的所有用人單位及其職工，按照屬地管理的原則，參加所在統籌地區的基本醫療保險，執行統一政策，實行基本醫療保險基金的統一籌集、使用和管理。南昌鐵路局、省電力局所屬單位及其職工，以相對集中的方式參加南昌統籌地區的基本醫療保險。鐵道大橋局五橋處、鐵道四局五處、鐵道大橋局船管處所屬單位及其職工，以相對集中的方式參加九江統籌地區的基本醫療保險。郵電、金融、工商、稅務等實行條條管理為主的單位，其分支機構參加所在地的基本醫療保險。其他生產流動性大的企業及其職工參加其法人所在地的基本醫療保險。
（四）繳費辦法。基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6％左右。各地根據本地實際，在認真測算的基礎上確定繳費率。實際測算低于6％的按實際水平確定；實際測算高于6％的要從嚴控制；職工個人繳費比例為本人工資收入的2％，退休人員個人不繳納基本醫療保險費。今后，隨著經濟的發展和職工工資收入的提高，經省政府批準后，用人單位和職工繳費率可作相應調整。
職工月平均工資高于統籌地區上年度職工月平均工資300％的，個人和單位均以所在統籌地區職工月平均工資300％為基數繳納基本醫療保險費；職工月平均工資低于所在統籌地區上年度職工月平均工資60％的，個人和單位均以所在統籌地區職工月平均工資60％為基數繳納基本醫療保險費。
用人單位繳納的基本醫療保險費，行政機關由各級財政安排，財政供給的事業單位由各級財政視財政補助及事業收入情況安排，其他事業單位在事業收入或經營收入中提取的醫療基金中列支，企業在職工福利費中列支。
基本醫療保險費的征繳工作按照國務院頒布的《社會保險費征繳暫行條例》有關規定執行。
（五）建立基本醫療保險統籌基金和個人帳戶。基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分。一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30％左右，具體比例由統籌地區根據個人帳戶的支付范圍和職工年齡結構等因素確定。職工年齡越大，劃入個人帳戶的比例越高。退休人員以本人基本養老金為基數，單位繳費劃入部分按不低于職工最高劃入比例劃入，同時按職工個人繳費比例從單位繳費中再劃入其個人帳戶。
統籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，分開管理使用，不得互相擠占。要確定統籌基金的起付標準和最高支付限額。起付標準原則上控制在統籌地區上年度職工年平均工資的10％左右，最高支付限額控制在統籌地區上年度職工年平均工資的4倍左右。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例，個人負擔比例隨醫療費用的增加，逐步下降。退休人員個人負擔比例要低于在職職工。超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決。統籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫療費用的個人負擔比例，由統籌地區根據以收定支、收支平衡的原則確定。
（六）基金管理。基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占挪用。
基本醫療保險基金的籌集、管理和支付由社會保險經辦機構負責。社會保險經辦機構的事業經費不得從基金中提取，由各級財政預算解決。
基本醫療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。
各級勞動和財政部門要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。
（七）有關人員的醫療待遇。離休人員、老醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老的醫療費用也要加強管理，具體辦法另行制定。
二等乙級以上革命傷殘軍人醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由社會保險經辦機構單獨列帳管理，醫療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。
國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。具體辦法由省人民政府根據國家有關規定另行制定。
職工現有醫療消費水平較高的特定行業，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過渡措施，可以建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4％以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。
國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業服務中心按照所在地市上年度職工平均工資的60％為基數繳納，除此之外，下崗職工應享受在職職工同等的基本醫療保險政策。
工傷醫療費用、生育醫療費用按原渠道解決。
（八）基本醫療保險的服務范圍和標準。省勞動廳會同省衛生廳、省財政廳、省藥品監督管理局等有關部門根據國家有關規定制定基本醫療服務的范圍、標準和醫藥費用結算辦法，制定基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準及相應的管理辦法。在上述辦法沒有出臺前，各統籌地區可暫沿用現行公費、勞保醫療管理的標準和辦法。
基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理。省勞動廳會同省衛生廳、省財政廳、省藥品監督管理局等有關部門，根據國家有關規定，制定定點醫療機構和定點藥店的資格審定辦法。社會保險經辦機構要根據中西醫并舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，負責確定定點醫療機構和定點藥店，并同定點醫療機構和定點藥店簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務。在確定定點醫療機構和定點藥店時，要引進競爭機制，職工可選擇若干定點醫療機構就醫、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥。
統籌地區要制定科學合理的、操作性強的醫療保險費用結算辦法。
（九）積極推進醫藥衛生體制改革。在進行醫療保險制度改革的同時，必須認真做好醫藥衛生體制改革工作，總的要求是：要建立醫藥分開核算、分別管理制度；要加強醫療機構和藥店的內部管理，規范醫藥服務行為，減員增效，降低醫藥成本；要努力提高醫藥服務人員的素質和服務質量；要理順醫療服務價格，在實行醫藥分開核算、分別管理，降低藥品收入占醫療總收入比重的基礎上，合理提高醫療技術勞務價格；要合理調整醫療機構布局，優化醫療衛生資源配置，積極發展社區衛生服務，將社區衛生服務中的基本醫療服務項目納入基本醫療范圍。省衛生廳根據國家有關規定會同有關部門制定醫療機構改革方案和發展社區衛生服務的有關政策。省經貿委等部門要認真配合做好藥品流通體制改革工作。
三、改革的步驟
我省城鎮職工基本醫療保險制度改革按照精心組織、分類指導、分步實施、年內完成的工作部署組織實施。各地（市）要根據本規劃的要求，做好本地醫療保險的調查、測算和研究工作。
九江市、新余市、鷹潭市、萍鄉市、宜春地區、上饒地區第三季度要完成實施方案的研制，并報省政府審批，9月出臺實施方案。
南昌市、景德鎮市、贛州市、撫州地區、吉安地區9月完成實施方案的研制，并報省政府審批，年底前出臺實施方案。
為了加強對各地醫療保險制度改革工作的檢查、督促和指導，確定南昌市、鷹潭市、宜春地區、上饒地區為省基本醫療保險制度改革重點聯系地（市）。
四、改革的組織領導
城鎮職工基本醫療保險制度改革政策性強，涉及廣大職工切身利益，關系到改革、發展、穩定的大局，且時間緊，任務重，要求高，各級政府要把醫療保險制度改革工作列入重要議事日程，切實加強組織領導。決定成立“江西省城鎮職工基本醫療保險制度改革領導小組”，領導小組下設辦公室，辦公室設在省勞動廳。各地也要建立相應的領導小組及組建相應的辦事機構，切實加強對本地醫療保險制度改革工作的組織領導。
第一條（目的和依據）
為了保障職工基本醫療需求，根據《*市貫徹〈關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定〉的實施方案》，制定本辦法。
第二條（適用范圍）
本辦法適用于本市范圍內的城鎮企業、機關、事業單位、社會團體和民辦非企業單位及其職工的基本醫療保險與相關管理活動。
本辦法所稱的職工，包括在職職工、退休人員和其他參保人員。
第三條（管理部門）
*市醫療保險局（以下簡稱市醫保局）是本市基本醫療保險的行政主管部門，負責本市基本醫療保險的統一管理。各區、縣醫療保險辦公室負責本轄區內的基本醫療保險管理工作。
市衛生、勞動保障、財政、審計、藥品監督、民政等部門按照各自職責，協同做好基本醫療保險管理工作。
本市社會保險經辦機構負責醫療保險費的征繳工作。
*市醫療保險事務管理中心（以下簡稱市醫保中心）是本市醫療保險經辦機構，負責醫療費用的結算、撥付以及基本醫療保險個人帳戶的管理工作。
第二章登記和繳費
第四條（登記手續）
用人單位按照市醫保局的規定，向指定的社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記手續；其中新設立的用人單位，應當在設立之日起30日內辦理基本醫療保險登記手續。
用人單位依法終止或者基本醫療保險登記事項發生變更的，應當自有關情形發生之日起30日內，向原辦理登記機構辦理注銷或者變更登記手續。
社會保險經辦機構在辦理本條前兩款規定的手續時，應當根據市醫保局的要求進行審核，并按照規定及時將用人單位的登記、變更登記或者注銷登記情況告知市醫保局。
第五條（職工繳費基數的計算方式及繳費比例）
在職職工的繳費基數為本人上一年度月平均工資。本人上一年度月平均工資超過上一年度本市在職職工月平均工資300％的，超過部分不計入繳費基數；低于上一年度本市在職職工月平均工資60％的，以上一年度本市在職職工月平均工資的60％為繳費基數。
在職職工個人應當按其繳費基數2％的比例繳納基本醫療保險費。退休人員個人不繳納基本醫療保險費。
第六條（用人單位繳費基數的計算方式及繳費比例）
用人單位的繳費基數為本單位職工繳費基數之和。
用人單位應當按其繳費基數10％的比例繳納基本醫療保險費，并按其繳費基數2%的比例繳納地方附加醫療保險費。
第七條（醫療保險費的列支渠道）
用人單位繳納的醫療保險費按照財政部門規定的渠道列支。
第八條（征繳管理）
用人單位和在職職工繳費數額的計算、繳納的程序以及征繳爭議的處理，按照社會保險費征繳管理的有關規定執行。
第三章個人醫療帳戶、統籌基金和附加基金
第九條（基本醫療保險基金）
基本醫療保險基金由統籌基金和個人醫療帳戶構成。
用人單位繳納的基本醫療保險費，除按本辦法第十一條第二款、第三款規定計入個人醫療帳戶外，其余部分納入統籌基金。
第十條（個人醫療帳戶的建立）
市醫保中心在用人單位辦理基本醫療保險登記手續并按規定繳納醫療保險費后，應當為職工建立個人醫療帳戶。
第十一條（個人醫療帳戶的資金計入）
在職職工繳納的基本醫療保險費全部計入本人的個人醫療帳戶。
用人單位繳納的基本醫療保險費，根據下列比例計入在職職工個人醫療帳戶：
（一）34歲以下的，按上一年度本市職工年平均工資的0.5%；
（二）35歲至44歲的，按上一年度本市職工年平均工資的1%；
（三）45歲至退休的，按上一年度本市職工年平均工資的1.5%。
用人單位繳納的基本醫療保險費，根據下列比例計入退休人員個人醫療帳戶：
（一）退休至74歲以下的，按上一年度本市職工年平均工資的4%；
（二）75歲以上的，按上一年度本市職工年平均工資的4.5%。
第十二條（個人醫療帳戶資金的停止計入）
職工應當繳納而未繳納基本醫療保險費或者中斷享受基本養老保險待遇的，停止按本辦法第十一條第二款或者第三款規定計入資金。
第十三條（個人醫療帳戶資金的使用和計息）
個人醫療帳戶資金歸個人所有，可跨年度結轉使用和依法繼承。
個人醫療帳戶資金分為當年計入資金和歷年結余資金。
個人醫療帳戶年末資金，按照有關規定計息，并計入個人醫療帳戶。
第十四條（個人醫療帳戶資金的查詢）
職工可以查詢本人個人醫療帳戶中資金的計入和支出情況，市醫保局、區縣醫保辦和市醫保中心應當為職工查詢提供便利。
第十五條（附加基金）
用人單位繳納的地方附加醫療保險費，全部納入地方附加醫療保險基金（以下簡稱附加基金）。
第四章職工就醫和醫療服務的提供
第十六條（定點醫療機構和定點零售藥店的定義）
本辦法所稱的定點醫療機構，是指經衛生行政部門批準取得執業許可并經市醫保局審核后，準予建立基本醫療保險結算關系的醫療機構。
本辦法所稱的定點零售藥店，是指經藥品監督管理部門批準取得經營資格并經市醫保局審核后，準予建立基本醫療保險結算關系的藥品零售企業。
第十七條（定點醫療機構和定點零售藥店的服務要求）
定點醫療機構、定點零售藥店應當為職工提供服務,并根據基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和用藥范圍以及支付標準申請醫療費用結算。
第十八條（診療項目、醫療服務設施、用藥范圍和支付標準）
本市基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和用藥范圍以及支付標準的規定，由市醫保局會同有關部門根據國家規定制定。
第十九條（職工的就醫和配藥）
職工可以到本市范圍內的定點醫療機構就醫。
職工可以在定點醫療機構配藥，也可以按照規定到定點零售藥店配藥。
職工的就業地或者居住地在外省市的，以及在外省市急診的，可以到當地醫療機構就醫。
第二十條（醫療保險憑證）
職工在本市定點醫療機構就醫、到定點零售藥店配藥時，應當出示其醫療保險憑證。
定點醫療機構或者定點零售藥店應當對職工的醫療保險憑證進行核驗。
任何個人不得冒用、偽造、變造、出借醫療保險憑證。
第五章醫療費用的支付
第二十一條（職工享受基本醫療保險待遇的條件）
用人單位及其職工按照規定繳納醫療保險費的，職工可以享受基本醫療保險待遇；未繳納醫療保險費的，職工不能享受基本醫療保險待遇。
用人單位按照有關規定申請緩繳醫療保險費的，在批準的緩繳期內，職工不停止享受基本醫療保險待遇。
應當繳納而未繳納醫療保險費的用人單位及其職工，在足額補繳醫療保險費后，職工方可繼續，享受基本醫療保險待遇。
用人單位及其職工繳納醫療保險費的年限（含視作繳費年限）累計超過15年的，職工退休后可以享受基本醫療保險待遇。視作繳費年限的計算，由市醫保局另行規定。
本辦法施行前已按有關規定享受基本醫療保險待遇的退休人員，不受本條規定的限制。
第二十二條(在職職工門診急診醫療費用)
在職職工門診急診就醫或者到定點零售藥店配藥所發生的除本辦法第二十四條、第二十五條規定以外的費用，由其個人醫療帳戶資金支付。不足部分按下列規定支付(不含到定點零售藥店配藥所發生的費用)：
（一）*年*月*日前出生、在*年*月*日前參加工作的，由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，超過部分的醫療費用由附加基金支付70％，其余部分由在職職工自負。
（二）*年*月*日至*年*月*日出生、在*年*月*日前參加工作的，由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，超過部分的醫療費用由附加基金支付60％，其余部分由在職職工自負。
（三）*年*月*日后出生、在*年*月*日前參加工作的，由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，超過部分的醫療費用由附加基金支付50％，其余部分由在職職工自負。
（四）*年*月*日后新參加工作的，由在職職工個人自負。
第二十三條（退休人員門診急診醫療費用）
退休人員門診急診就醫或者到定點零售藥店配藥所發生的除本辦法第二十四條、第二十六條規定以外的費用，由其個人醫療帳戶資金支付。不足部分按下列規定支付(不含到定點零售藥店配藥所發生的費用)：
（一）*年*月*日前已辦理退休手續的,先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的2％，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付90%；在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付85%；在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付80%；其余部分由退休人員自負。
（二）*年*月*日前出生、在*年*月*日前參加工作并在*年*月*日后辦理退休手續的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的5%，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付85%；在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付80%；在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付75%；其余部分由退休人員自負。
（三）*年*月*日至*年*月*日出生、在*年12月31日前參加工作并在*年*月*日后辦理退休手續的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的5%，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付70%；在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付65%；在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付60%；其余部分由退休人員自負。
(四)*年*月*日后出生、在*年*月*日前參加工作并在*年*月*日后辦理退休手續的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的5%，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付55%；在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付50%；在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付45%；其余部分由退休人員自負。
(五)*年*月*日后參加工作并在之后辦理退休手續的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10%，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付55%；在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付50%；在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付45%；其余部分由退休人員自負。
第二十四條(門診大病和家庭病床醫療費用)
職工在門診進行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化學治療和放射治療（以下統稱門診大病醫療）所發生的醫療費用，在職職工的，由統籌基金支付85%；退休人員的，由統籌基金支付92%。其余部分由其個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由職工自負。
職工家庭病床所發生的醫療費用,由統籌基金支付80%,其余部分由個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由職工自負。
第二十五條(在職職工的住院、急診觀察室醫療費用)
在職職工住院或者急診觀察室留院觀察所發生的由統籌基金支付的醫療費用，設起付標準。起付標準為上一年度本市職工年平均工資的10%。
在職職工一年內住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，累計超過起付標準的部分，由統籌基金支付85%。
在職職工發生的起付標準以下的醫療費用以及由統籌基金支付后其余部分的醫療費用，由個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由在職職工自負。
第二十六條（退休人員的住院、急診觀察室醫療費用）
退休人員住院或者急診觀察室留院觀察所發生的由統籌基金支付的醫療費用，設起付標準。*年12月31日前退休的，起付標準為上一年度本市職工年平均工資的5%；*年12月31日前參加工作、*年1月1日后退休的，起付標準為上一年度本市職工年平均工資的8%；*年1月1日后參加工作并在以后退休的，起付標準為上一年度本市職工平均工資的10%。
退休人員一年內住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，累計超過起付標準的部分，由統籌基金支付92%。
退休人員發生的起付標準以下的醫療費用以及由統籌基金支付后其余部分的醫療費用，由個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由退休人員自負。
第二十七條(統籌基金的最高支付限額及以上費用)
統籌基金的最高支付限額，為上一年度本市職工年平均工資的4倍。職工在一年內住院、急診觀察室留院觀察所發生的起付標準以上的醫療費用，以及門診大病或者家庭病床醫療費用，在最高支付限額以下的，由統籌基金根據本辦法第二十四條、第二十五條、第二十六條規定的支付比例支付。
統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，由附加基金支付80%，其余部分由職工自負。
第二十八條（部分特殊病種的醫療費用支付）
職工因甲類傳染病、計劃生育手術及其后遺癥所發生的符合基本醫療保險規定的門診急診和住院、急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，全部由統籌基金支付。
職工因工傷、職業病住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，超過統籌基金起付標準的，超過部分的費用由統籌基金支付50%，其余部分以及有關的門診急診醫療費用根據國家和本市的有關規定由用人單位負擔。
第二十九條（不予支付的情形）
有下列情形之一的，統籌基金、附加基金和個人醫療帳戶資金不予支付：
（一）職工在非定點醫療機構就醫、配藥或者在非定點零售藥店配藥所發生的醫療費用；
（二）職工就醫或者配藥時所發生的不符合基本醫療保險診療項目、醫療服務設施、用藥范圍和支付標準的醫療費用；
（三）職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫療事故或者交通事故等所發生的醫療費用；
（四）國家和本市規定的其他情形。
第六章醫療費用的結算
第三十條（醫療費用的記帳和帳戶劃扣）
職工就醫或者配藥時所發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，憑職工的醫療保險憑證按照下列規定辦理：
（一）屬于統籌基金和附加基金支付的，定點醫療機構應當如實記帳；
（二）屬于個人醫療帳戶資金支付的，定點醫療機構或者定點零售藥店應當從職工的個人醫療帳戶中劃扣，個人醫療帳戶資金不足支付的，應當向職工收取。
定點醫療機構、定點零售藥店對職工就醫或者配藥所發生的不符合基本醫療保險規定的醫療費用，應當向職工收取。
第三十一條（醫療費用的申報結算）
定點醫療機構、定點零售藥店對從職工個人醫療帳戶中劃扣的醫療費用，每月向指定的區、縣醫保辦結算。
定點醫療機構對屬于統籌基金和附加基金支付的記帳醫療費用，每月向指定的區、縣醫保辦結算。
職工對根據本辦法第十九條第三款規定所發生的可由統籌基金、附加基金或者個人醫療帳戶資金支付的醫療費用，憑其醫療保險憑證向指定的區、縣醫保辦結算。
第三十二條（醫療費用的核準與撥付）
區、縣醫保辦對申請結算的醫療費用，應當在收到申請結算之日起10個工作日內進行初審，并將初審意見報送市醫保局。
市醫保局應當在接到區、縣醫保辦的初審意見之日起10個工作日內，作出準予支付、暫緩支付或者不予支付的審核決定。市醫保局在作出暫緩支付決定后，應當在90日內作出準予支付或者不予支付的決定并告知相關單位。
經市醫保局核準的醫療費用，市醫保中心應當在核準之日起7個工作日內從醫療保險基金支出戶中予以撥付；經市醫保局核準不予支付的醫療費用，由定點醫療機構、定點零售藥店或者職工自行負擔。
第三十三條（醫療費用的結算方式）
市醫保局可以采取總額預付結算、服務項目結算、服務單元結算等方式，與定點醫療機構結算醫療費用。
第三十四條（申請費用結算中的禁止行為）
定點醫療機構、定點零售藥店或者個人，不得以偽造或者變造帳目、資料、門診急診處方、醫療費用單據等不正當手段，結算醫療費用。
第三十五條（監督檢查）
市醫保局和區、縣醫保辦應當對定點醫療機構、定點零售藥店的有關醫療費用結算情況進行監督檢查，被檢查單位應當如實提供與結算有關的記錄、處方和病史等資料。
第七章法律責任
第三十六條（定點醫療機構、定點零售藥店違法行為的法律責任）
定點醫療機構、定點零售藥店違反本辦法第十七條、第三十條或者第三十四條規定的，市醫保局應當責令其限期改正，追回已經支付的有關醫療費用，并可處以警告、3000元以上3萬元以下罰款；情節嚴重的可以中止基本醫療保險結算關系。
第三十七條（個人違法行為的法律責任）
個人違反本辦法第二十條第三款、第三十四條規定的，市醫保局應當責令其限期改正，追回已經支付的有關醫療費用，并可處以警告、100元以上1000元以下罰款。
第三十八條（醫保管理部門違法行為的法律責任）
醫療保險行政管理部門和市醫保中心工作人員、、，造成醫療保險基金流失的，由市醫保局追回流失的醫療保險基金；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，依法給予行政處分。
第八章附則
第三十九條（醫療保險基金的管理和監督）
統籌基金和附加基金的管理和監督活動，依照國家和本市社會保險基金的有關規定執行。
統籌基金和附加基金的年度預算和決算，由市醫保局會同市財政局按規定編制，報市人民政府批準后執行。
第四十條(其他人員的基本醫療保險)
本市城鎮個體經濟組織業主及其從業人員、從事自由職業人員基本醫療保險的具體辦法另行規定。
失業人員在領取失業保險金期間的基本醫療保險，按照國家和本市的有關規定執行。
第四十一條（延長工作年限人員的特別規定）
到達法定退休年齡，根據國家規定暫不辦理退休手續、延長工作年限的人員，按照在職職工的基本醫療保險規定執行；辦理退休手續后，按照同年齡段已退休人員的基本醫療保險規定執行。
第二條本辦法適用于我市參加城鎮職工基本醫療保險的用人單位和職工。
第三條人事勞動和社會保障局負責城鎮職工生育保險工作的監督管理，市醫療保險基金管理服務中心具體經辦生育保險業務。
第四條參保職工享受生育保險待遇必須符合國家計劃生育政策。
第五條城鎮職工生育保險與基本醫療保險實行一體化管理和服務，職工生育費用補貼由基本醫療保險統籌基金支付。基金統一征繳，支出分別列賬管理。根據目前基本醫療保險統籌基金結余實際，我市暫不調整征繳比例。
參保職工個人不繳費。
第六條本辦法中的生育費用補貼是指對參保職工因生育發生的檢查費、接生費、手術費、治療費、床位費和藥費給予的補貼。
第七條生育保險執行城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準，實行定額補貼。補貼標準如下：
1、順產700元;
2、剖宮產1500元；
3、多胞胎生育，每多生育一胎增加200元。
上述補貼標準為報銷上限，實際發生額低于標準數額時，按實際發生額報銷。
人事勞動和社會保障局應根據全市經濟發展和物價水平變化情況，對職工生育保險待遇適時進行調整。
第八條生育保險實行定點醫療服務。定點醫療機構為城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構中經衛生部門批準設置婦產科的醫院。參保職工在非定點醫療機構發生的生育費用統籌基金不予支付。急診、轉院、異地人員參照職工基本醫療保險有關規定執行。
第九條參保女職工在妊娠首次檢查后，應持《準生證》原件、復印件，醫保手冊，IC卡及身份證，到醫保中心填寫《市城鎮職工女工生育保險住院備案表》登記備案。
第十條每月下旬，參保職工持《市城鎮職工女工生育保險住院備案表》、《準生證》、IC卡及身份證、醫院診斷(原件)，醫院收費收據(原件)、病例復印件、出院證、出生醫學證明或死亡證明，到醫保中心申領生育醫療費補貼。
第十一條參保職工生育的福利待遇由用人單位按照國家有關規定執行。
第十二條財政、衛生、計劃生育、物價等部門要配合人事勞動和社會保障局做好生育保險相關工作。
第十三條本辦法未盡事宜按本市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。有關征繳管理、監督檢查和處罰按國家《社會保險征繳條例》執行。
為建立覆蓋城鄉職工和居民的社會保險制度體系，全面提高社會保障水平，根據國家有關政策，現就進一步完善我市社會保險制度提出如下意見：
一、建立覆蓋城鄉職工和農村居民的基本養老保險制度
（一）調整完善城鎮企業職工基本養老保險政策。根據《*市城鎮企業職工養老保險條例》和《*市城鎮企業職工養老保險條例實施細則》（2007年市人民政府令第117號），城鎮各類企業及其職工都應按時足額繳費，參加基本養老保險。企業按照職工個人繳費基數之和的20%、職工個人按照工資的8%繳納基本養老保險費。職工退休時繳費滿15年的，按月領取基本養老金。
對*年底以前在國有、城鎮集體企業工作，因個人原因連續工齡中斷，尚未達到國家法定退休年齡的人員，按照歷年社會保險最低繳費基數和繳費費率，補繳養老保險費至滿15年，辦理退休手續后，按月領取基本養老金。
對已經達到國家法定退休年齡，繳費滿10年但不滿15年的人員，可延長繳費至滿15年，辦理退休手續后，按月領取基本養老金。
（二）調整完善自收自支事業單位職工基本養老保險政策。根據《*市自收自支事業單位工作人員養老保險暫行辦法》及有關規定，將自收自支事業單位和機關事業單位合同制工人繳納養老保險費的費率由27%調整為33%，其中單位繳費費率由22%調整為25%，個人繳費費率由5%調整為8%。最低繳費基數為參保職工本人檔案工資，本人實際工資低于檔案工資的，以本人檔案工資為準。
（三）調整完善被征地農民社會養老保障政策。根據《*市被征地農民社會保障試行辦法》，依法被征用土地的農民應全部納入保障范圍。根據本市經濟社會發展情況，在征地參保人員范圍內，對同期參保、享受待遇不同的人員養老金標準適時進行調整，所需資金在征地參保人員的養老保險基金列支。征地養老人員的養老保障待遇調整，由區縣人民政府根據實際情況確定，報市勞動保障部門和市財政部門備案，所需資金在征地養老人員養老保障基金列支。
征地參保人員在領取養老金前死亡的，其用土地補償費和安置補助費繳納的全部養老保險費，一次性返還其法定繼承人或指定受益人。市和區縣人民政府補貼部分不予返還。
征地參保人員和征地養老人員在領取養老金期間死亡，已領取的養老金未超過本人用土地補償費和安置補助費繳納的養老保險費的，差額部分一次性返還其法定繼承人或指定受益人。市和區縣人民政府補貼部分不予返還。
（四）調整完善農民工養老保險政策。根據國家規定和我市城鎮企業職工養老保險條例，凡與城鎮各類企業建立勞動關系的農民工，都應參加基本養老保險，按照規定的標準繳費，享受相應待遇。
（五）建立農村社會基本養老保障制度。根據《*市農村社會基本養老保障暫行辦法》，建立農村社會基本養老保障制度，將農村各類經濟組織及其從業人員和農村居民納入保障范圍。
1.建立農村企業和農籍職工基本養老保險制度。農村企業及其農籍職工以本市上年職工月平均工資為繳費基數，用人單位按照6％、職工本人按照2％的費率繳納基本養老保險費；繳費滿15年的農籍職工，從男年滿60周歲、女年滿50周歲的次月起，按月領取基本養老金。
2.建立農村居民基本養老保險制度。農村居民基本養老保險以個人繳費為主，政府給予適當補貼。農村居民基本養老保險繳費標準根據預期的待遇水平確定，待遇水平不低于領取時本市農村最低生活保障指導線，繳費標準隨待遇水平的提高進行調整。市和區縣按照規定標準對農村居民參加基本養老保險給予補貼。
3.建立農村老年人基本生活費補助制度。*年底前年滿60周歲、具有本市農業戶籍、在本市居住滿20年、無固定收入的老年人，按規定享受農村老年人基本生活費補助待遇。補助資金由市和區縣按照規定標準籌集，確保發放。在《*市農村社會基本養老保障暫行辦法》實施前，已經建立農村老年人基本生活費補助制度的區縣，凡超過該辦法規定補助標準的，仍按原標準執行。
（六）建立外國人和臺港澳人員基本養老保險制度。已按規定領取就業證、與本市用人單位建立勞動關系、未達到法定退休年齡的外國人和臺港澳人員(以下簡稱外國人和臺港澳人員)，可按照《*市城鎮企業職工養老保險條例》和《*市城鎮企業職工養老保險條例實施細則》，參加基本養老保險，享受與城鎮職工同等的基本養老保險待遇。
二、建立和完善覆蓋城鄉職工和居民的基本醫療保險制度
（一）調整完善城鎮職工基本醫療保險政策。根據《*市城鎮職工基本醫療保險規定》，本市城鎮各類用人單位及其職工應當參加城鎮職工基本醫療保險。
參加統賬結合基本醫療保險的，用人單位按照職工個人繳費基數之和的9%、職工按照本人上年度月平均工資2%的費率繳納基本醫療保險費；用人單位同時應按照1%的費率繳納門（急）診大額醫療保險費。職工和退休人員按照規定的標準享受住院、門診特殊病醫療保險待遇和門（急）診大額醫療費補助待遇。
參加大病統籌基本醫療保險的，用人單位應當按照職工個人繳費基數之和的6.3%繳納基本醫療保險費，職工個人不繳費。參加城鎮個人基本醫療保險的，個人應當按規定以全市職工月平均工資為基數，按照6.3%的費率繳納基本醫療保險費。職工和退休人員按照規定的標準享受住院、門診特殊病醫療保險待遇。
調整完善大額醫療費救助政策。*年，將在職職工大額醫療費救助籌資標準由每人每年100元提高到150元，將退休人員大額醫療費救助籌資標準由每人每年100元提高到160元。將大額醫療費救助最高支付限額由20萬元提高到25萬元。以后年度大額醫療費救助籌資標準和救助標準，根據實際情況適時進行調整。
調整完善退休人員基本醫療保險個人賬戶注資政策。按照退休人員的不同年齡段，分別確定不同的個人賬戶注資標準。不滿70周歲的退休人員全年注資480元，滿70周歲的退休人員全年注資600元，建國前參加革命工作的老工人全年注資720元。退休人員基本醫療保險個人賬戶注資標準根據基金運行情況適時調整。
（二）調整完善公務員基本醫療保險政策。從*年7月開始，公務員醫療補助經費由單位管理改為全市統一管理，建立公務員醫療補助社會統籌基金。公務員醫療補助經費仍按現行財政管理體制，由市和區縣分別籌集。籌資標準為市財政部門、市勞動保障部門核定繳費基數的5%。社會保險經辦機構對公務員醫療補助社會統籌基金實行單獨列賬，獨立核算，統一經辦。公務員住院醫療、門診特殊病醫療和大額醫療費救助補助標準，公務員發生的門(急)診醫療補助標準和起付標準均執行《*市國家公務員醫療補助暫行辦法》規定的標準。
（三）調整完善農民工醫療保險政策。根據《*市農民工醫療保險辦法》，用人單位以上年度全市職工月平均工資的60%為基數，按照3.5%的費率繳納基本醫療保險費。農民工個人不繳費，按照規定的標準享受住院、門診特殊病醫療保險待遇及大額醫療費救助待遇。
（四）建立城鎮居民基本醫療保險制度。根據《*市城鎮居民基本醫療保險暫行規定》，從*年1月開始，建立城鎮居民基本醫療保險制度，將學生兒童、無勞動能力的城鎮居民和無養老金保障的老年人納入保障范圍。城鎮居民按照規定的標準繳納醫療保險費。對于領取城鎮居民最低生活保障金、重度殘疾、特殊困難家庭人員和低收入家庭60周歲以上的老年人，個人不繳費，政府全額補助。參保人員按照規定的標準享受住院、門診特殊病醫療保險待遇。
（五）建立農村企業及農籍職工大病統籌醫療保險制度。農村企業應當按照本市有關規定參加大病統籌醫療保險，企業按照職工個人繳費基數之和的6.3%繳納基本醫療保險費。職工和退休人員按照規定的標準享受住院、門診特殊病醫療保險和大額醫療費救助待遇。
（六）建立外國人和臺港澳人員基本醫療保險制度。外國人和臺港澳人員可按照《*市城鎮職工基本醫療保險規定》參加城鎮職工基本醫療保險，享受與城鎮職工同等的基本醫療保險待遇。
（七）完善新型農村合作醫療制度。根據《*市新型農村合作醫療管理辦法》及有關規定，推進實施新型農村合作醫療制度。農村居民按照規定的標準繳費，政府按照規定給予補貼；農村居民患病就醫按照規定享受醫療補助待遇。
三、建立覆蓋城鄉職工的失業保險制度
將失業保險制度覆蓋范圍由城鎮用人單位及其職工擴大到城鄉各類企業、用人單位及其職工。按照《*市失業保險條例》，城鄉各類企業和用人單位按照單位工資總額的2%、職工按照本人工資的1%分別繳納失業保險費。職工失業后，按照規定領取失業保險金，并享受醫療補助、喪葬補助等待遇。
建立外國人和臺港澳人員失業保險制度。外國人和臺港澳人員可按照《*市失業保險條例》參加失業保險，享受與城鎮職工同等的失業保險待遇。
四、建立覆蓋城鄉職工的工傷保險制度
將工傷保險制度覆蓋范圍由城鎮用人單位及其職工擴大到城鄉各類企業、用人單位及其職工。根據《*市工傷保險若干規定》，城鄉各類企業和用人單位以單位工資總額為基數繳納工傷保險費，初次繳費的，按0.5%、1%、2%的行業基準費率確定繳費費率，以后由社會保險經辦機構根據工傷保險費使用、工傷發生率、職業病危害程度等情況調整確定基準費率，職工個人不繳費。職工發生工傷后，按照規定享受工傷保險待遇。
建立外國人和臺港澳人員工傷保險制度。外國人和臺港澳人員可按照《*市工傷保險若干規定》參加工傷保險，享受與城鎮職工同等的工傷保險待遇。
五、建立覆蓋城鄉職工的生育保險制度
將生育保險制度覆蓋范圍由城鎮用人單位及其職工擴大到城鄉各類企業、用人單位及其職工。按照《*市城鎮職工生育保險規定》，城鄉各類企業和用人單位按照職工個人上年度月平均工資之和的0.8%按月繳納生育保險費，職工個人不繳費。職工享受規定的生育保險待遇。
建立外國人和臺港澳人員生育保險制度。外國人和臺港澳人員可按照《*市城鎮職工生育保險規定》參加生育保險，享受與城鎮職工同等的生育保險待遇。
六、建立目標考核制度
為有效解決全區教職工醫療費用報銷不及時，報銷標準不一致等問題，實現教職工醫療政策的一致性，讓職工享受基本醫療保障服務，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《省建立城鎮職工基本醫療保險制度實施方案》和《市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》等文件精神，結合實際，就教育系統教職工加入城鎮職工醫療保險制定本意見。
一、實施范圍、時間
范圍：教育系統管理的事業編制的在編在職人員、退休人員和按國發號文件規定辦理退職的人員。
時間：年1月1日起實施。
二、實施原則
1、堅持以基本保障為核心的原則。根據《市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》等文件規定，教職工參加職工基本醫療險、職工生育險和職工工傷險，最大限度的保障教職工的基本醫療需求。
2、堅持廣泛覆蓋的原則。教育系統管理的所有事業編制的在職、退休及符合條件的退職教職工全部納入醫保范圍，做到不重不漏，全面享有。
3、堅持單位和個人共同負擔的原則。基本醫療保險參保繳費由單位和個人按照《市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》的規定執行，單位按上月職工養老保險繳費工資總額的8%繳納，在職職工按2%代扣代繳，退休人員個人不繳費。大額醫療費救助金由個人繳納，參保人員按每人每月4元的標準由醫療保險機構從個人賬戶金中扣繳。職工生育險、工傷險所需費用由單位繳納。按照濟勞社險字號，單位為參保人員注入個人賬戶一次性過渡補助，補助標準為一個月的醫療保險繳費工資或基本養老保險退休金。
4、堅持實行統帳結合的原則。建立醫療保險統籌基金和個人帳戶。統籌基金用于支付參保人發生的起付標準以上最高支付限額以下的住院和門診規定病種的一定比例的醫療費用。個人賬戶金用于支付符合基本醫療保險規定的門診、住院、門診規定病種診療應由個人負擔的醫療費用和在定點零售藥店購藥的費用。
三、工作責任
區政府研究制定教育系統醫療保險實施的政策和配套措施，建立教育、財政、人社、衛生等部門參與的教育醫改協作機制，解決實施中的問題，督促檢查落實進展情況。
教育局成立相應工作機構，建立起與財政、衛生、人社等相關部門的溝通聯動機制，具體負責醫療保險制度的組織、落實工作，做好醫療改革的政策宣傳和思想穩定工作。
財政局要充分發揮公共財政職能，積極籌措和落實醫保資金，將醫保經費納入區本級財政預算，保障資金及時到位；負責在職教職工個人醫保交費的代扣和育齡女工產假期間生育津貼的代扣工作。
人力資源和社會保障局做好實行基本醫療保險、工傷險和生育險的對上協調工作，積極爭取政策支持；協助做好手續申報、政策宣傳解釋、工作人員的培訓工作；做好醫療保險費的代繳工作和工傷保險待遇的補助工作。
衛生局要加強對定點醫療機構和定點零售藥店的監督管理，督促醫療機構進一步規范醫療行為，改善醫療服務水平，提高服務質量，確保基本醫療保險參保人員享受優質的醫療服務。
四、保障措施
1、加強組織領導。教育部門實行基本醫療保險人員多、任務重、政策性強，關乎廣大教職工的切身利益。各街鎮和有關部門一定要高度重視，成立相應組織領導機構，落實工作責任，抓好各項政策措施的落實，確保按期順利實施。
2、強化宣傳教育。要加強實施基本醫療保險制度的宣傳教育，深入細致地做好教職工思想工作。要充分利用宣傳材料、知識講座、專業培訓等形式，有針對性地開展宣傳活動，使廣大教職工充分認識醫療改革的必要性，讓醫保政策深入人心。要教育廣大職工理解改革、參與改革、支持改革，為全區全面推進醫療制度改革奠定良好基礎。
第一條 根據《青海省職工醫療保障制度改革試行辦法》（以下簡稱《試行辦法》），特制定本實施細則。
第二條 依照《試行辦法》，參加醫療保險的省級各黨政機關、群眾團體、事業單位在職職工（含合同制工人）、離退休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人（指無工資待遇的）等，均由其用人單位統一到青海省職工醫療保險基金管理辦公室（以下簡稱省醫管辦）辦理醫療保險手續。
第三條 計劃內在校大學生仍按原公費醫療管理辦法，由學校包干管理。
第四條 中央駐青事業單位應參加省級行政事業單位職工社會醫療保險。
第二章 管理機構及職責
第五條 省級行政事業單位職工社會醫療保險，由省衛生廳組織實施。組建省醫療保險管理機構，成立青海省職工醫療保險管理局，擔負行政管理職能；下設職工醫療保險基金管理辦公室，經辦醫療保險業務和基金管理。
第六條 省職工醫療保險管理局職責是：
（一）貫徹落實國家、省有關職工醫療保險的政策和規定；
（二）起草制定具體實施意見、辦法，并組織實施；
（三）對職工醫療保險工作進行監督、檢查；
（四）會同衛生、醫藥主管部門進行定點醫院和定點藥店的審定。
省職工醫療保險基金管理辦公室職責是：
（一）負責醫療保險基金的籌集、支付和管理；
（二）組織醫療保險基金的預決算和日常財務核算；
（三）負責醫療保險方面報表的匯總填報；
（四）處理職工有關醫療保險查詢、辦理醫療保險的有關證件、轉診、轉院及特殊治療、用藥等方面的審批。
第七條 定點醫院應設立職工社會醫療保險工作管理組織，其主要職責是：
（一）認真執行和積極宣傳職工社會醫療保險的政策、規定和制度；
（二）負責職工社會醫療保險的各項具體管理工作，制定并落實本院管理措施；
（三）監督、檢查本院對職工社會醫療保險政策、規定、制度的執行情況；
（四）接受省職工醫療保險管理局的檢查、監督和指導；
（五）向省醫管辦按期報送職工社會醫療保險的各項報表；
（六）辦理本單位與醫改有關事宜。
第八條 用人單位應配備專（兼）職醫療社會保險管理人員，其主要職責是：
（一）認真執行職工社會醫療保險的政策、規定、制度，制定本單位職工社會醫療保險具體管理辦法；
（二）負責對本單位職工的宣傳教育和咨詢工作；
（三）負責按時足額上繳醫療保險費用；
（四）建立本單位職工個人醫療帳戶臺帳，做好個人醫療帳戶的年度結算計息工作；
（五）及時做好本單位人數、工資總額增減情況及有關報表上報工作；
（六）負責辦理職工醫療費用申報撥付手續；
（七）辦理本單位涉及醫療保險的其它事宜。
第三章 醫療保險基金的籌集
第九條 職工醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位的繳費率由本單位上年度職工工資總額的10％繳納；職工個人按本人上年度工資收入的1％繳納。退（離）休人員、二等乙級以上傷殘軍人個人不繳費。
第十條 用人單位繳費來源及辦法：行政、全額預算管理的事業單位及差額預算管理的全民所有制醫院由省財政向省醫管辦撥付。差額預算管理的其他事業單位由省醫管辦會同省財政廳按財政負擔比例核定用人單位與財政負擔數額，由用人單位繳納和財政撥付。自收自支的事業單位由單位繳納。
用人單位應按季向省醫管辦繳納醫療保險費。
第十一條 離休人員、二等乙級以上傷殘軍人的醫療費用參照上年支出數單獨核定。
二等乙級以上傷殘軍人的醫療保險費，由省財政全額撥付。
離休人員的醫療保險費、行政、全額預算管理的事業單位及差額預算管理的全民所有制醫院，由省財政統一撥付；差額預算管理的其他事業單位和自收自支的事業單位的，按省財政統一撥付人均定額計算單位應繳數額，由用人單位繳納和財政撥付。
第十二條 個人繳納醫療保險費，由用人單位代扣代繳。
第十三條 用人單位應在每年元月份足額扣繳職工個人全年的醫療保險費，在每季首月的十日前足額繳納單位負擔的醫療保險費、不得拖欠和拒繳。逾期不繳者，個人應繳部分從二月一日起、單位應繳部分從該季首月的第十一天起，按日罰千分之二滯納金，滯納金并入社會統籌醫療基金，并由省醫管辦通知銀行代扣代繳。欠繳醫療保險費達三個月以上者，停止其醫療保險待遇。
第十四條 用人單位職工人數、工資總額、銀行帳號發生變化時，應及時到省醫管辦辦理變更手續。用人單位接受職工，在辦理手續時，應了解其醫療保險費繳納情況，凡有欠交漏交保險費的，應由原用人單位繳清，否則，由接受單位為其補交。當季度內調出本單位的職工上繳的保險費應按一個季度計算繳納。
第十五條 參加醫療保險的單位在省醫管辦辦理以下手續：
（一）填報《青海省省級行政事業單位職工及離退休人員醫療保險花名冊》和《青海省省級職工社會醫療保險用人單位申報表》，并提供單位工資總額、編制及人員情況；
（二）簽訂銀行托收業務的協議書，承諾繳納醫療保險費用；
（三）領取省醫管辦核發的醫療保險證件。
第十六條 省醫管辦在收到用人單位繳納的醫療保險費后，向繳納單位出具《繳款證明》及收據，載明該單位參保人數、繳款金額、繳款日期等，作為用人單位繳款憑證。
用人單位應將《繳款證明》公開張貼接受職工監督。
第十七條 停薪留職人員的醫療保險費，應由個人或聘用單位負擔，由保留其工資關系的單位代收代繳。
第十八條 職工因工作調動、死亡以及同用人單位終止勞動關系（勞動合同解除、終止、辭職、辭退、除名、開除、勞教、勞改、自動離職、入伍參軍等），應由原單位繳清其應該繳納的醫療保險費用，并及時收回《職工社會醫療保險手冊》和《職工醫療保險證歷》交省醫管辦辦理轉移、保管、注銷等手續。如不及時收回，所發生的醫療費用，全部由原單位負責承擔。
第四章 個人醫療帳戶和社會統籌醫療基金的建立與管理
第十九條 省醫管辦為享受醫療保險的各類人員建立個人醫療帳戶。
第二十條 用人單位為職工繳納的醫療保險費的一部分，以職工以本人上年度工資收入（退休人員以退休費）為基數，35歲以下按2％、45歲以下按3％、45歲（含45歲）以上按5％，退休人員按6％的比例記入個人醫療帳戶。個人繳納的醫療保險費全部記入個人醫療帳戶。用人單位繳納的醫療保險費記入個人醫療帳戶后的余額劃入社會統籌醫療基金。
第二十一條 個人醫療帳戶基金和利息為個人所有，結余基金可以結轉使用和繼承，職工工作調動，個人醫療帳戶隨人轉移。
（一）職工調離本省，憑調動證明到省醫管辦辦理注銷、轉移手續，其結余的個人醫療帳戶資金可結算到調離月份，隨同轉移或一次性付現。
（二）職工在省內調動，由接收單位到省醫管辦辦理個人醫療帳戶轉移手續。
（三）職工與用人單位解除勞動關系，由單位到醫管局辦理審核手續，并交回《職工社會醫療保險手冊》，由省醫管辦保管。職工重新就業時，由單位及時續辦醫療保險手續。
（四）職工死亡后，其個人醫療帳戶結余金額按《繼承法》規定實施繼承，用完為止。
第二十二條 離休人員、二等乙級以上傷殘軍人，其就醫符合規定的基本醫療費，由專項安排的醫療基金支付，專項醫療基金若有超支，由原資金渠道解決。對離休人員、二等乙級以上傷殘軍人按每人每年1000元建立個人專用醫療帳戶，就醫時先由個人專用醫療帳戶支付，節約歸已。
第二十三條 省醫管辦為醫療保險對象建立個人醫療帳戶，核發《職工社會醫療保險手冊》，手冊由職工本人保管，用于在定點醫院就醫和定點藥店購藥時記帳支出。各用人單位必須建立職工個人醫療帳戶臺帳，均用于記載個人醫療帳戶收支情況。
第二十四條 由單位繳納按比例記入個人醫療帳戶的資金按季度分次記入個人帳戶。
用人單位未按時足額繳納醫療保險費的，個人醫療帳戶不予記載資金。
第二十五條 省醫管辦建立“社會統籌醫療基金”專戶，統一管理和集中調劑使用社會統籌醫療基金。
第二十六條 “職工社會醫療保險基金”實行專戶儲存，專款專用，銀行按同期城鄉居民儲蓄存款利率計息，所得利息轉入社會醫療保險基金。
第二十七條 個人醫療帳戶的年末余額，按本年度活期儲蓄存款利息計入個人醫療帳戶。
第五章 醫療保險待遇
第二十八條 職工就醫所需醫療費用，首先從個人醫療帳戶支付，個人醫療帳戶不足支付時，由職工個人自付，個人自付超過本人年度工資收入5％以上部分，由社會統籌醫療保險基金支付，但個人仍要負擔一定比例，并采取分段累加計算，其自付比例為：
自付超過本人年工資總額5％以上至5000元的部分，個人負擔20％；5000元以上至10000元的部分個人負擔10％；10000元以上至30000元的部分個人負擔5％；退休人員自負的比例為在職職工的一半。超過30000元的部分，由省醫管辦、用人單位、定點醫療單位、個人分別負擔40％、30％、15％、15％。
第二十九條 對大型醫療設備診斷檢查，治療、特殊用藥等按不同情況規定報銷負擔比例：
（一）參保人員因病情需要，需做CT、ECT、核磁共振、彩色多普勒等大型儀器、設備檢查，其費用由本人另行負擔20％，直線加速器、體外碎石、腎透析等治療，其費用由本人另行負擔10％；然后再按規定的比例報銷。
（二）參保人員因病情需要做器官移植的，費用先由用人單位負擔35％，個人負擔15％；需安裝人工器官、心臟起搏器的，國產器官費用先由用人單位負擔20％，個人負擔10％，進口器官費用先由用人單位負擔30％，個人負擔40％。然后再按規定的比例報銷。
（三）職工就診用藥應嚴格執行青海省衛生廳、青海省財政廳青計衛（1995）321號《青海省職工醫療保險用藥報銷范圍》的規定，在搶救危重、因工負傷病人時，需使用用藥范圍之外的藥品，可先用藥，次日由醫院出具證明上報省醫管辦批準后報銷。
（四）需轉外省治療的醫療費用個人先自付15％，然后再按規定比例報銷。
（五）不符合規定住干部病房的住院床位費用超出規定部分全部自理。
第三十條 患有國家確認的甲類傳染病、實施計劃生育手術的醫療費由原開支渠道報銷，后遺癥由責任方承擔醫療費用。
第三十一條 《職工醫療保險手冊》和《職工醫療保險證歷》由職工個人妥善保管，如有遺失，損壞等，應及時到省醫管辦辦理掛失，補辦手續。上述證件遺失期間發生的醫療費用全部由職工個人負擔。
第六章 醫療管理
第三十二條 實行定點醫療和定點購藥制度。定點醫療單位和定點藥店由省職工醫療保險管理局會同衛生和醫藥主管部門審定。
第三十三條 參保職工可根據省醫管辦的規定，在定點醫療單位中選擇就醫，待改革取得一定經驗后，可持定點醫療單位的復式處方到定點藥店購藥。
第三十四條 職工就診必須憑省醫管辦頒發的《職工社會醫療保險手冊》和《職工醫療保險證歷》在定點醫療單位專設的掛號窗口掛號，實行診查、審核、劃價、記帳收費、取藥、住院一條龍管理。異地工作和安置居住的人員，應在居住地就近確定一所全民所有制醫院，由用人單位報省醫管辦批準。異地集中安置和工作機構設有醫務室的，應在其醫務室就醫，需轉院的，經醫務室出具證明后核報。
第三十五條 職工需住院，憑定點醫療單位入院通知單、單位證明到省醫管辦領取住院醫療費用記帳結算表，在定點醫院住院部辦理入院手續。
第三十六條 需轉外地治療的，應經省醫管辦批準。
第三十七條 病人因急診不能赴定點醫院就診，可在就近醫院臨時急診，憑急診證明、處方報銷一次性急診費用。
第三十八條 醫療單位要加強醫德醫風的精神文明建設，不斷提高醫療服務質量。嚴格執行特殊檢查和特殊治療以及藥品管理和開支范圍等制度。未列入醫療保險用藥范圍內的藥品均按自費處理，配方時應注明“自費方”。醫務人員把好處方關，嚴禁開大處方，財務人員把好記帳收費關，藥劑人員把好劃價發藥關，醫保人員把好轉院關。
（一）各定點醫療單位嚴格掌握各項化驗和檢查的指征。可做可不做的，都不應做。凡近期內做過的檢查如非必要，不應重復進行，能用一般檢查達到目的的，就不再做特殊檢查，一種檢查方法能確診的，不得用兩種。
（二）住院病人除三個常規化驗和檢查，均應針對性進行，不應列入常規檢查之列。
（三）醫院收費標準要明碼標價，向社會公布，接受物價部門和群眾的監督。
第三十九條 定點醫療單位必須將所開藥品及所做的各項檢查治療，一律用中文記在病人門診病歷及住院醫囑上。
第四十條 省醫管辦有權對定點醫療單位在診斷、檢查、治療等過程中執行醫療保險規定情況進行檢查，審驗醫療處方、治療報告單、病歷病案、費用收據等有關資料。
第七章 醫療保險費的結算和支付
第四十一條 定點醫療單位與職工個人的結算：
（一）職工在定點醫療單位門診就診的的費用，由定點醫療單位結算處在《職工社會醫療保險手冊》上“個人醫療帳戶”欄目記載支出，核減總額。由定點醫療單位收回《復式處方結算聯》（第二聯），做為記帳憑證。個人醫療帳戶金額不足支付時，由職工現金交費，將《復式處方結算聯》和現金收據交付給本人。
（二）職工在定點醫療單位住院就診費用，由定點醫療單位在職工“個人醫療帳戶”上記載核減，“個人醫療帳戶”金額不足支付時：在職和退休人員應先全額自付本人年度工資收入5％的現金，超出5％以上部分，由定點醫療單位按規定比例收費。定點醫院應將病人住院費用總額全部在《職工社會醫療保險手冊》上逐項記載，并收回病人《住院醫療費用記帳結算表》做為記帳憑證。
（三）離休人員在定點醫療單位就醫，應全額現金支付，由單位統一到醫管辦報銷。
（四）特殊檢查和治療以及在省內外轉診的費用，原則上先全部由就診人員自付現金。以后到省醫管辦審核報銷。
第四十二條 定點醫療單位與省醫管辦的結算：每月十日前，定點醫院將上月職工“個人醫療帳戶”支出和住院醫療費用匯總填表（一式兩份），連同《復式處方結算聯》、《住院醫療費用記帳結算表》、《住院病人醫療費用復式分戶表》，報送省醫管辦，審核撥款。撥款按審核后的總額90％撥給定點醫療單位，其余10％做為管理保證金在年末根據執行醫療保險制度情況決定撥付。
第四十三條 省醫管辦與用人單位的結算：用人單位在每月十五日前，到省醫管辦取回本單位的就診人員《復式處方結算聯》、《住院醫療費用記帳結算表》，記入本單位的職工“個人醫療帳戶”臺帳上。每季度末，將職工門診醫療費用中應由社會統籌醫療基金負擔部分的現金收據、復式處方等交省醫管辦辦理審核撥付手續。年末，根據臺帳與職工“個人醫療帳戶”上的年末余額核對，簽上余額數字后報省醫管辦審核。
第四十四條 醫療保險費的核算以歷法年度為準。
第八章 獎懲辦法
第四十五條 定點醫療單位及工作人員有下列行為之一者，省醫管辦向定點醫療單位追回不合理費用，視情節輕重，對其通報批評，加處同等金額罰款，限期整改；拒不整改或整改無效的，省職工醫療保險管理局可取消其定點資格。
（一）診治、記帳不驗證或弄虛作假，將未參保人的醫療保險費用列入醫療保險基金支付范圍的；
（二）將不應由醫療保險基金支付的檢查、治療費用列入醫療保險基金支付范圍的；
（三）不按規定限量開藥（急性病3－5日量，慢性病7－10日量，長期服藥的如結核病、糖尿病10－20日量），或同次門診開兩張或兩張以上相類似藥物處方，開過時或超前日期處方，分解處方增加門診人次和開給非治療性藥品的；
（四）擅自提高收費標準，任意增加收費項目和不執行藥品批零差價規定計價的；
（五）采用病人掛名住院或將病人住進超標準病房，并將費用列入醫療保險基金支付范圍內的；
（六）以醫謀私損害職工權益，增加醫療保險基金開支以及其它違反職工醫療保險有關規定的；
（七）擅自超出《青海省職工醫療保險用藥范圍》開藥的；
（八）對病員不視病情需要，隨意擴大檢查項目的。
第四十六條 定點藥品銷售單位及其工作人員有下列行為之一者，省醫管辦向定點藥品銷售單位追回不合理費用，加處同等金額的罰款，視情節輕重，對其通報批評，限期整改；拒不整改或整改無效的，省職工醫療保險管理局可取消其定點資格。
（一）不嚴格按處方配藥，超過處方劑量的；
（二）將自費藥品與可報銷藥品混淆計價的；
（三）誘需求盈將治療藥品換成生活用品、其它藥品、自費藥品的；
（四）不執行藥品規定零售價格及批零差價的。
第四十七條 用人單位有下例行為之一者，省醫管辦除追回不合理費用外，視其情節輕重，給予通報批評，或停止其醫療保險待遇。
（一）將不屬于醫療保險的人員列入醫療保險范圍的；
（二）少報職工工資總額、離退休費用總額而少繳醫療保險費的；
（三）虛報、重報醫療費的。
第四十八條 參保職工有下例行為之一者，省醫管辦除向直接責任人追回發生的醫療費用外，加處同等金額的罰款，情節嚴重的，收回《職工醫療保險手冊》和《職工醫療保險證歷》，停止其享受醫療保險待遇。
（一）將本人《職工醫療保險證》轉借他人就診的或用他人的《職工醫療保險證》冒名就診的；
（二）私自涂改處方、費用單據、虛報冒領的。
第四十九條 省職工醫療保險管理局和省醫管辦的工作人員有下列行為之一者，視情節輕重，分別給予通報批評，追回非法所得、行政處分直至追究法律責任。
（一）在征繳醫療保險基金及審核醫療費用時徇私舞蔽、損公肥私的；
（二）工作失職或違反財經紀律造成醫療保險基金損失的；
（三）利用職權和工作之便索賄受賄、謀取私利的；
（四）違反規定的其它行為。
第五十條 對工作中取得顯著成績的定點醫療單位和藥品銷售單位、用人單位，由省職工醫療保險管理局不定期給予表彰獎勵。
第九章 附則
第五十一條 本細則由省人民政府頒布實施。
險管理，提高醫療保險服務水平。現就有關問題提出如下意見：
一、積極探索困難企業職工醫療保障辦法
（一）高度重視困難企業職工醫療保障問題，在堅持權利和義務相對應原則的基礎上，區分不同情況，多方籌集資金，采取不同方式，妥善解決困難企業職工特別是退休人員的醫療保障問題。
（二）對有部分繳費能力的困難企業，可按照適當降低單位繳費率，先建立統籌基金、暫不建立個人帳戶的辦法，納入基本醫療保險，保障其職工相應的醫療保險待遇。單位繳費的具體比例由各地根據建立統籌基金的實際需要確定。對無力參保的困難企業職工要通過探索建立社會醫療救助制度等方式，妥善解決其醫療保障問題。
（三）對關閉、破產國有企業的退休人員，要充分考慮這部分人員的醫療費用水平和年齡結構等因素，多渠道籌集醫療保險資金，單獨列帳管理，專項用于保障其醫療保險待遇。
（四）對仍在再就業服務中心的國有企業下崗職工，要繼續按照“*”原則，落實基本醫療保險繳費資金。對出中心解除勞動關系的人員，已經再就業并建立勞動關系的，應繼續將其納入基本醫療保險。
（五）各地要適應就業形式靈活多樣化的需要，根據當地醫療保險制度規定，結合實際，制定靈活就業人員參加基本醫療保險的辦法，可采取由個人繳費的辦法將其納入基本醫療保險，并根據繳費水平和繳費年限給予相應待遇。對靈活就業人員可以通過職業介紹中心等勞動人事機構代辦醫療保險的方式實現整體參保，同時做好有關服務管理工作。
二、完善和加強醫療保險服務管理
（六）根據醫療保險管理的要求，進一步明確和細化醫療機構與零售藥店定點資格條件。要按照方便職工就醫購藥、促進充分競爭的原則，打破壟斷，取消各種不合理的限制，將符合條件的不同規模、不同所有制的各類醫療機構和零售藥店納入定點范圍，特別是要逐步擴大社區衛生服務組織等基層醫療機構的定點范圍。對定點零售藥店要強化藥師配備、處方管理等資格條件的審查。對從醫院門診藥房剝離出來的零售藥店，符合條件的要納入定點范圍。
（七）進一步完善和細化醫療保險管理措施。確定定點醫療機構和定點零售藥店必須簽訂定點協議。在定點協議中要根據醫療保險政策和管理要求，明確醫療服務內容、服務質量和費用的控制指標。對部分定點醫療機構，可以將管理措施落實到具體科室和醫務人員；要明確考核指標和辦法，考核結果要與醫療費用結算標準掛鉤，建立激勵和約束機制；對違規行為和違規費用要明確
違約責任。
（八）強化基本醫療保險用藥、診療和醫療服務設施等醫療服務項目及費用支出管理。要嚴格執行國家基本醫療保險用藥管理規定。在與定點醫療機構的定點協議中，要根據定點醫療機構的級別和專科特點，對定點醫療機構的基本醫療保險用藥目錄內藥品的備藥率、使用率及自費藥品費用占參保人員用藥總費用的比例提出具體指標；在診療項目管理中要重點明確對新增診療項目、
大型設備檢查和一次性醫用材料使用的控制措施；對住院醫療服務要明確人均住院費用和人均住院天數的控制指標。
（九）建立醫療保險監督檢查制度。要充分利用醫療保險管理信息系統，動態監控定點醫療機構和定點藥店的醫療服務和醫療費用發生情況，建立醫療保險日常監督管理制度。要通過向社會公布定點醫療機構醫療費用發生情況和藥品價格信息、建立醫藥專家委員會、聘請義務督查員等措施，對定點醫療機構和定點藥店執行醫療保險政策、服務質量和收費等情況進行輿論和社會監督。
對違規的定點醫療機構和定點藥店，經辦機構要依據協議落實違約經濟責任、必要時可與其終止協議；勞動保障行政部門要視情況責令其限期整改，直至取消定點資格。
三、妥善處理醫療費用個人負擔問題
（十）加強宣傳，提高廣大參保人員對醫療保險制度改革意義及政策的理解和認識，堅持建立合理的醫療費用分擔機制的改革方向。要對醫療費用增長趨勢、醫療保險基金收支狀況、參保人員個人醫療費用負擔情況進行科學分析，不斷完善醫療保險政策和管理辦法。
（十一）妥善解決少數患者個人負擔較重的問題。對高額醫療費用患者個人負擔較重的，要通過落實公務員醫療補助和職工大額醫療費用補助以及建立企業補充醫療保險等辦法，妥善加以解決。對部分費用較高的門診慢性病導致患者個人負擔較重的，可根據統籌基金的承受能力支付一定比例費用。
（十二）切實加強管理，杜絕濫開藥、濫檢查等不規范醫療行為。要依據臨床診療規范和用藥規范，不斷完善用藥、診療等醫療服務項目的管理措施，完善醫療服務管理辦法，強化醫療服務行為監督檢查，嚴格控制不合理的醫療費用支出，提高基金使用效率，減少浪費，切實減輕個人負擔，維護參保人員醫療保障權益。
四、提高醫療保險管理服務水平
（十三）加強基礎建設，完善管理制度，樹立服務意識，提高工作效率，規范和簡化業務流程。在同一城市對醫療機構和零售藥店要逐步實現統一定點。加強對異地安置人員和轉診、轉院等異地就醫人員的管理和服務，可通過跨地區確定定點醫療機構、委托異地經辦機構管理等辦法，按規定及時為異地安置和異地就醫人員支付醫療費用。
