時間：2024-02-23 16:03:59
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇門診醫(yī)療質(zhì)量管理方案，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
一、醫(yī)療質(zhì)量管理主要目標(biāo)
加強我院醫(yī)療質(zhì)量的控制與管理，逐步推行全面質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。根據(jù)《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（版》等文件要求，制定全院醫(yī)療質(zhì)量主要指標(biāo)，強化醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理，確保高質(zhì)量完成中醫(yī)疾病診斷準(zhǔn)確率、辨證論治優(yōu)良率、中成藥辨證使用率、中醫(yī)治療率等各項醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)。
二、主要工作任務(wù)和措施
（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制管理組織體系，定期召開醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控員會議，研究改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量措施，切實開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作。
（二）制定醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案，以中醫(yī)十二項指標(biāo)作為科室綜合考核目標(biāo)中發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢重要指標(biāo)，建立發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施，確保達(dá)標(biāo)。
（三）依據(jù)我院《醫(yī)療質(zhì)量綜合考核評分標(biāo)準(zhǔn)》，加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查力度，每月開展對全院各科室醫(yī)療質(zhì)量督查考核工作，加強環(huán)節(jié)質(zhì)控，推進(jìn)全程醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督，根據(jù)質(zhì)控檢查考核情況，匯總各質(zhì)控系統(tǒng)的檢查結(jié)果，編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報，定期將醫(yī)療質(zhì)量信息向院領(lǐng)導(dǎo)匯報，及時反饋，督促整改，持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全。
（四）修訂完善各科室質(zhì)控記錄本，規(guī)范科室質(zhì)控自查內(nèi)容，加強臨床科室科內(nèi)質(zhì)控工作，各科質(zhì)控員切實參與本科質(zhì)量管理，每月對醫(yī)療護理工作進(jìn)行檢查記錄，使各項質(zhì)量管理工作落到實處。
（五）加強病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，強化病案質(zhì)量管理，充分利用電子病歷管理質(zhì)控系統(tǒng)，重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理，對病歷全程質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控、評價、反饋，及時整改病歷書寫中存在問題，進(jìn)一步規(guī)范我院病歷書寫，不斷提高病歷書寫質(zhì)量。
（六）配合醫(yī)務(wù)科加強對醫(yī)療質(zhì)量核心制度執(zhí)行情況的督查，促進(jìn)臨床科室認(rèn)真落實首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、手術(shù)安全核查制度、查對制度、交接班制度等核心制度。針對性開展患者安全管理、輸血管理、合理用藥管理等專項檢查，加強對中醫(yī)辨證論治、理法方藥應(yīng)用水平的檢查、分析、評價，不斷提高中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的發(fā)揮。
（七）參與處方點評管理工作，著重對抗菌藥物的合理應(yīng)用進(jìn)行點評，規(guī)范醫(yī)師醫(yī)囑和處方，促進(jìn)合理用藥，提高臨床藥物治療學(xué)水平。
（八）加強督查臨床科室優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案的優(yōu)化，并在臨床中落實；配合醫(yī)務(wù)科開展中醫(yī)臨床路徑管理，促進(jìn)臨床路徑工作。
（九）協(xié)助科教科、醫(yī)務(wù)科做好醫(yī)務(wù)人員三基培訓(xùn)、考核，加強基礎(chǔ)質(zhì)量管理，加強急診能力建設(shè)，提高醫(yī)務(wù)人員急診急救能力。加強質(zhì)控科人員自身管理能力和專業(yè)知識學(xué)習(xí)，參加培訓(xùn)班學(xué)習(xí)，提高質(zhì)控管理能力。
（十）加強門急診、醫(yī)技部門的質(zhì)控工作。
質(zhì)控科
二〇一二年十一月二日
附：市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理控制目標(biāo)
一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢相關(guān)指標(biāo)。
1、中醫(yī)入出院診斷符合率≥95%；
2、中醫(yī)疾病診斷準(zhǔn)確率≥95%；
3、辨證論治優(yōu)良率≥90%；
4、中成藥辨證使用率≥90%；
5、病房中醫(yī)治療率≥70%；
6、急診應(yīng)用中醫(yī)診療技術(shù)≥3項；
7、開展中醫(yī)診療技術(shù)項目數(shù)≥22種；
8、門診中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%；
9、門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；
10、采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。
二、其他質(zhì)量管理指標(biāo)
1、出院者平均住院日≤21天；
2、病床使用率≥90%；
3、住院病人治愈好轉(zhuǎn)率≥90%；
4、清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%；
5、清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97%；
6、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%；
7、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96%；
8、住院病人抗菌藥物使用率≤60%；
9、門診患者抗菌藥物處方比例≤20%；
10、清潔手術(shù)（手術(shù)時間≤2小時）抗菌藥物使用率≤30%；
11、藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例≤45%；
12、法定傳染病報告率100%；
13、成份輸血率≥85%；
14、輸血適應(yīng)證合格率≥90%；
15、甲級病歷率≥90%；
16、處方合格率≥95%；
17、麻醉死亡率≤0.02%；
18、急救物品完好率100%；
19、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘；
20、急診留觀時間≤48小時；
21、大型光機檢查陽性率≥70%；
22、ct檢查陽性率≥70%；
一、指導(dǎo)思想
以病人為中心，創(chuàng)一流文明優(yōu)質(zhì)服務(wù)；以改革為動力，倡導(dǎo)競爭、敬業(yè)、進(jìn)取精神；以人才培養(yǎng)為根本，努力提高全員素質(zhì)；以質(zhì)量管理為核心，不但提高醫(yī)療質(zhì)量；以安全管理為重點，切實保障醫(yī)療安全；以分級管理為基礎(chǔ)，創(chuàng)“一甲”最高分；以目標(biāo)管理為主線，強化管理力度。努力完成各項醫(yī)療工作和任務(wù)。
二、目標(biāo)與任務(wù)
（一）、醫(yī)療質(zhì)量管理
醫(yī)療質(zhì)量管理是針對醫(yī)療系統(tǒng)活動全過程進(jìn)行的組織、計劃、協(xié)調(diào)和控制，其目的是通過加強醫(yī)療管理從而提高全院的醫(yī)療技術(shù)水平，為廣大患者服務(wù)。
1、建立健全質(zhì)控職能，加大督導(dǎo)檢查力度。組建質(zhì)控辦，進(jìn)一步加強醫(yī)療質(zhì)量控制工作，做到分工明確，責(zé)任到人，要求質(zhì)控辦定期或不定期對各科室進(jìn)行檢查指導(dǎo)工作，定期召開例會，匯總檢查結(jié)果，找出問題，及時整改。
2、不但完善質(zhì)量控制體系，細(xì)化質(zhì)量控制方案與質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，實行質(zhì)量與效益掛鉤的管理模式。
3、進(jìn)一步加強醫(yī)療文書的規(guī)范化書寫，努力提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平。
（1）、組織各科室醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)門診病歷、住院病歷、處方、輔助檢查申請單及報告單的規(guī)范化書寫，不斷增強質(zhì)量意識，切實提高醫(yī)療文書質(zhì)量。
（2）、及時督導(dǎo)住院醫(yī)師按時完成各種醫(yī)療文書、門診登記、傳染病登記、腸道門診登記、發(fā)熱病人登記。
（3）、切實注重病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高，認(rèn)真要求住院醫(yī)師注重病歷記錄的邏輯性、病情診斷的科學(xué)性、疾病治療的合理性、醫(yī)患行為的真實性。
（4）、抓好住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制，成立醫(yī)院病案管理小組，搞好病案歸檔工作，積極開展優(yōu)質(zhì)病歷評比活動。
（二）、護理質(zhì)量管理
護理質(zhì)量的高低是反映一個醫(yī)院整體服務(wù)水平，是醫(yī)院服務(wù)形象建設(shè)的窗口，也是醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)水平高低的具體體現(xiàn)。
1、建立護理管理機構(gòu)，加強護理隊伍建設(shè)。護理部在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下獨立開展全院的護理工作。
2、制定切實可行的護理工作計劃，定期督導(dǎo)落實，不斷提高護理質(zhì)量，總結(jié)經(jīng)驗，對護理工作中出現(xiàn)的問題加以整改。
3、進(jìn)一步規(guī)范各種護理文書，認(rèn)真填寫五種表格，根據(jù)具體疾病制定出合理的護理方案。
4、以多種形式加強護理人員的培訓(xùn)，包括到上級醫(yī)院輪訓(xùn)學(xué)習(xí)，每月開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以及“三基”考試。
5、嚴(yán)格遵守護理操作規(guī)程，嚴(yán)懲護理差錯，護理責(zé)任人應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，勤檢查，重督導(dǎo)，竭力避免因護理失誤引起的醫(yī)療糾紛。
（三）、醫(yī)技質(zhì)量管理
加強醫(yī)技科室建設(shè)是提高醫(yī)院整體診療水平，樹立醫(yī)院良好社會形象的重要手段。
1、加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，積累經(jīng)驗，不斷提高診斷水平。
2、利用現(xiàn)有設(shè)備，搞好設(shè)備維護及保養(yǎng)，充分發(fā)揮每臺設(shè)備的使用價值。
3、醫(yī)技科室要與臨床科室搞好協(xié)作關(guān)系，為臨床提供可靠的診斷依據(jù)。
4、化驗室要積極接受新知識、新技術(shù)，醫(yī)院將盡可能添置設(shè)備及試劑，以滿足臨床的需要。
5、認(rèn)真做好各種檢查的登記、報表工作。
（四）藥品質(zhì)量管理
藥品質(zhì)量的好壞是關(guān)系老百姓生命安全，也是醫(yī)院生存和發(fā)展的先決條件，其優(yōu)質(zhì)可靠的藥品是提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要保證。
1、加強藥品管理，成立以院長為組長的藥品管理領(lǐng)導(dǎo)小組，并履行其職責(zé)。
2、堅持主渠道購藥，實行招標(biāo)溝。
3、藥品管理人員要嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，嚴(yán)禁假冒、偽劣藥品入庫，確實搞好藥品管理，杜絕藥品過期、失效、霉?fàn)€、變質(zhì)的事件發(fā)生。
4、毒、劇、麻、的管理嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)制度。
5、藥品采購人員要及時掌握藥品質(zhì)量價格信息和臨床用藥需求信息，保證臨床用藥。
（五）、院內(nèi)感染管理
院內(nèi)感染控制工作，是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要保證和具體體現(xiàn)，是防范醫(yī)療事故的重要途徑，是以病人為中心、文明優(yōu)質(zhì)服務(wù)的重要內(nèi)容。
1、成立院感控制機構(gòu)，完善制度，狠抓落實。
2、加強院內(nèi)感染知識宣教和培訓(xùn)，強化院內(nèi)感染意識。
3、認(rèn)真落實消毒隔離制度，嚴(yán)格無菌操作規(guī)程。
4、以“手術(shù)室、治療室、換藥室、產(chǎn)房”為突破口，抓好重點科室的管理。
5、規(guī)范抗生素的合理使用。
（六）、醫(yī)療安全管理
隨著人們文化生活水平的提高，思維意識的轉(zhuǎn)變，各地醫(yī)療糾紛頻繁發(fā)生，醫(yī)療安全工作一直是每一個醫(yī)院工作中的重中之重，防范醫(yī)療差錯、杜絕醫(yī)療事故成為醫(yī)院生存發(fā)展的根本。
1、成立以院長為首的醫(yī)療安全工作領(lǐng)導(dǎo)小組，急診急救工作領(lǐng)導(dǎo)小組，充分發(fā)揮醫(yī)療安全領(lǐng)導(dǎo)小組的職能，認(rèn)真落實各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)，嚴(yán)格各項技術(shù)操作規(guī)程。
2、認(rèn)真開展醫(yī)療安全知識宣教，深入學(xué)習(xí)崗位差錯評定標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理辦法》及《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》，嚴(yán)格落實差錯事故登記上報制度。
3、及時完善各種醫(yī)療文書確實履行各項簽字手續(xù)，抓好門診觀察病人、新入院病人、危重的病人管理。
4、堅持會診制度，認(rèn)真組織急危重病癥及疑難雜癥討論，積極請上級醫(yī)院專家到我院會診。
5、手術(shù)病人要嚴(yán)格遵守手術(shù)規(guī)則，認(rèn)真開展術(shù)前討論，嚴(yán)禁超范圍手術(shù)，特殊手術(shù)要要報請院方批準(zhǔn)，以便給手術(shù)提供條件。
6、切實加強急危重病人的管理急危重病人病情急，癥狀重，隨時可能出現(xiàn)危生命的癥狀和征象，應(yīng)嚴(yán)密觀察和監(jiān)測，隨時出現(xiàn)隨時處理，以便為挽救生命贏得時間，并及時做好搶救紀(jì)錄。
7、加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員愛崗敬業(yè)、樂于奉獻(xiàn)、認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作作風(fēng)，切實改善服務(wù)態(tài)度，努力同病人及其家屬溝通思想，避免因服務(wù)不周而引起的醫(yī)患糾紛。
（七）、業(yè)務(wù)培訓(xùn)和人才培養(yǎng)
衛(wèi)生技術(shù)人員良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)是醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療差錯事故的前提條件。我院今年將在醫(yī)療業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)上做好以下幾點：
1、進(jìn)一步強化對醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論，基本知識，基本技能的“三基”訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求，嚴(yán)密組織，嚴(yán)禁態(tài)度的“三嚴(yán)”作風(fēng)。
2、樹立良好的學(xué)習(xí)氛圍，積極組織好一月一次的全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，認(rèn)真開展“三基”訓(xùn)練，要求“三基”訓(xùn)練全員參加，“三基”考核人人達(dá)標(biāo)。3、醫(yī)院根據(jù)具體情況選派優(yōu)秀的業(yè)務(wù)骨干到上級醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)修學(xué)習(xí)和輪訓(xùn)學(xué)習(xí)，為提高醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)水平和人才梯隊建設(shè)打下堅實的基礎(chǔ)。
（八）、衛(wèi)生所、門診部的管理
衛(wèi)生院下設(shè)的3個衛(wèi)生所和4個門診部實行了責(zé)任承包，就目前的狀況而言，對醫(yī)療業(yè)務(wù)應(yīng)做好以下方面的工作：
1、各衛(wèi)生所、門診部必須按醫(yī)院的統(tǒng)一要求開展各項業(yè)務(wù)、認(rèn)真完成各種醫(yī)療文書，嚴(yán)格各項操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行各項消毒制度，積極配合醫(yī)院搞好農(nóng)村疾病控制工作，無條件的接收醫(yī)院及上級主管部門的醫(yī)療業(yè)務(wù)工作檢查。
2、保證藥品質(zhì)量，嚴(yán)禁購銷假冒、偽劣藥品，坑害百姓，擾亂醫(yī)療市場，損壞醫(yī)院形象。
3、加強與院內(nèi)各科室的協(xié)作，積極做好轉(zhuǎn)診工作，避免醫(yī)療差錯，杜絕醫(yī)療事故。
（九）、中醫(yī)藥工作的管理
1、借“雙創(chuàng)”之機，切實搞好中醫(yī)工作先進(jìn)縣創(chuàng)建達(dá)標(biāo)活動和中醫(yī)?？平ㄔO(shè)工作，努力提高衛(wèi)生院的服務(wù)功能和知名度。
2、規(guī)范中醫(yī)醫(yī)療文書，提高診療質(zhì)量，中藥房要嚴(yán)格按照中藥炮制規(guī)范炮制中草藥，提高中藥飲片質(zhì)量。
[關(guān)鍵詞]量化管理；量化指標(biāo)；醫(yī)療質(zhì)量
[中圖分類號]C935[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號]1673-7210（2007）05（a）-040-02
醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，也是醫(yī)院管理成效的關(guān)鍵所在，高水平的醫(yī)療質(zhì)量是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志。隨著科技的發(fā)展、社會的進(jìn)步、人民生活水平的提高及疾病譜的演變，生理――心理――社會醫(yī)學(xué)模式逐步取代了傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式，帶來了健康醫(yī)學(xué)的變化和對醫(yī)療質(zhì)量需求的提高[1]。
1 建立組織結(jié)構(gòu)，全面提高認(rèn)識
在醫(yī)院成立質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，院長任組長，成員為：主管業(yè)務(wù)院長、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人及業(yè)務(wù)科室主任，組織小組討論，確立質(zhì)量量化管理項目，擬定操作程序，確定約束機制，把制定好的整改方案在周會上宣布和發(fā)文到各科，并以多種形式組織學(xué)習(xí)、討論。
2 確定量化指標(biāo)
應(yīng)用量化指標(biāo)來加強醫(yī)院的質(zhì)量管理，是現(xiàn)代醫(yī)院管理者采用的一種新的手段和方法，但能否達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，收到預(yù)期的效果，其關(guān)鍵在于指標(biāo)設(shè)立是否科學(xué)合理，是否有可操作性，是否與實際工作緊密相關(guān)[2]。
2．1 回顧性分析
在制定量化指標(biāo)前，將醫(yī)院前兩年的質(zhì)量管理情況整理，制作成每年醫(yī)院全院平均質(zhì)量情況表和各科質(zhì)量情況表，比較出兩年度間的差異，找出變異因素。計算質(zhì)量管理成效的上升率及下降率，作為制定新年度量化指標(biāo)的客觀理論依據(jù)。
2．3 前瞻性分析
認(rèn)真閱讀醫(yī)療衛(wèi)生文件、政策以及相關(guān)文件，如醫(yī)保文件，傳染病在全球流行情況等，以掌握醫(yī)療行業(yè)的新動態(tài)，了解新時期的工作重點和導(dǎo)向，及時把握時代的脈搏，確定醫(yī)療工作的方向，同時，估計面臨的困難和瓶頸問題，充分考慮影響質(zhì)量指標(biāo)的利害因素。
2．4 審定現(xiàn)狀
根據(jù)目前具體的醫(yī)療質(zhì)量狀態(tài)，結(jié)合周圍醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)院的人力、物力具體情況和當(dāng)前形勢下的醫(yī)院工作重點，認(rèn)真對待。如2006年需要迎接本科教學(xué)評估，醫(yī)院管理年評審、醫(yī)院門診大樓的建設(shè)三項中心任務(wù)，面對多方面的因素進(jìn)行宏觀調(diào)控，為醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)的落實提供保障。
2．5 具體指標(biāo)
領(lǐng)導(dǎo)小組通過分析上述三項資料初步擬定質(zhì)量指標(biāo)，設(shè)定總分為100分，對存在的問題分項扣分，再分片、分組、分科討論，收集反饋意見，再行修訂，最終得出切實可行的量化指標(biāo)。
2．5．1 服務(wù)性指標(biāo)①在醫(yī)療護理服務(wù)滿意率測評中，住院病人或門診病人隨機測評滿意率達(dá)90%以上為合格，每降低1% 扣1分。②在醫(yī)療護理中因服務(wù)態(tài)度導(dǎo)致住院或門診患者致電醫(yī)務(wù)科、紀(jì)檢投訴為零，上訪到主管院長、院長為零，如上報一次扣2分。③在醫(yī)療護理服務(wù)中因服務(wù)態(tài)度導(dǎo)致住院病人或門診病人到新聞單位投訴并公開發(fā)表批評性的文章為零，投訴一次扣5分。
2．5．2 醫(yī)療護理技術(shù)指標(biāo) ①每年兩次醫(yī)務(wù)人員的“三基”考試，分?jǐn)?shù)要求達(dá)到80分以上，低于80分為不合格，每降低1分扣質(zhì)量分0.1分，高于90分，每增加1分加質(zhì)量分0.1分，每次考試成績在全院前三名和不合格者均予以通報并與經(jīng)濟效益掛鉤。②能獨立完成本職范圍內(nèi)的各種疾病的診斷、處置、手術(shù)等。③進(jìn)修本專業(yè)知識一年以上，回院能向全院職工講授專業(yè)知識，并獨立完成該專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)。④年內(nèi)無醫(yī)療技術(shù)事故發(fā)生。⑤各種醫(yī)療文書的書寫合格率達(dá)100%，每降低1%扣質(zhì)量分1分。⑥護理操作中無違規(guī)現(xiàn)象，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程及“三查七對”制度。⑦無因護理不當(dāng)，制度不規(guī)范導(dǎo)致事故的發(fā)生。⑧如發(fā)生醫(yī)療護理差錯或事故，根據(jù)情節(jié)輕重除經(jīng)濟賠償外，再扣質(zhì)量分5-10分。
2．5．3 醫(yī)療質(zhì)量管理是監(jiān)督管理其他各項指標(biāo)的指標(biāo)①每月檢查一次，嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行疑難病例的討論制度、術(shù)前麻醉會診討論制度、死亡病例討論制度、術(shù)前病人告知制度等。②堅持每月一次的病例質(zhì)量檢查、醫(yī)療護理質(zhì)量檢查制度，根據(jù)質(zhì)量情況打分，并及時反饋。③組織召開院內(nèi)醫(yī)療安全質(zhì)量問題討論會，并總結(jié)醫(yī)療護理中存在的問題，對確定為有醫(yī)療質(zhì)量問題的，負(fù)責(zé)處理好。④進(jìn)一步修訂醫(yī)療安全質(zhì)量防范方案，提出具體處理意見，確定醫(yī)療安全質(zhì)量問題后，對患者實行經(jīng)濟補償，由相關(guān)人員承擔(dān)的比例為：賠償金額的20%由當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員支付，30%由其所在科室支付，50%由醫(yī)院支付。確系醫(yī)務(wù)人員主觀原因造成的，賠償金額的50%由當(dāng)事人支付，其中5%由上級醫(yī)生負(fù)責(zé)。⑤年度內(nèi)發(fā)生醫(yī)療安全事故的醫(yī)務(wù)人員所在科室取消年終安全獎和評優(yōu)資格，醫(yī)務(wù)人員本人取消各種獎勵、晉級、晉升、進(jìn)修資格。⑥醫(yī)生做到“四要”，即：檢查要全面、會診要及時、交代要清楚、記錄要完整。⑦管理者抓好五個關(guān)鍵，一是關(guān)鍵科室，二是關(guān)鍵時間，如：交接班時間、術(shù)前術(shù)后搶救時間、節(jié)假日工作量大時間，三是關(guān)鍵人物，如科主任、護士長、高級職稱人員、各類進(jìn)修人員等，四是關(guān)鍵設(shè)備，保證其正常運行，五是抓好藥品采購。
2．5．4 經(jīng)濟考核指標(biāo)充分利用經(jīng)濟的杠桿作用來調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。①各項醫(yī)療質(zhì)量檢查中，一次不合格或未執(zhí)行的，對當(dāng)事人罰款50-100元。②醫(yī)療文書書寫不正規(guī)、不及時，每次罰款100-500元。③出現(xiàn)醫(yī)療安全質(zhì)量問題，按質(zhì)量管理指標(biāo)中的經(jīng)濟賠償比例規(guī)定執(zhí)行。④出現(xiàn)因醫(yī)療安全質(zhì)量問題越級上訪到校、省級的，每出現(xiàn)一次對其主管部門行政科室人員罰款200元，扣3分。
3 落實措施
3．1 醫(yī)院自身考評，質(zhì)量好壞結(jié)果量化到科到人
建立院內(nèi)考評機構(gòu)，健全考評制度。在院質(zhì)量管理小組的直接領(lǐng)導(dǎo)下分別成立服務(wù)、技術(shù)、安全質(zhì)量考評小組，由院質(zhì)量管理小組成員中的職能部門負(fù)責(zé)人任小組長，其成員為相關(guān)科室的主任、護士長或醫(yī)療小組長。明確考評細(xì)則，制定考評操作程序，規(guī)范考評方法，設(shè)立舉報電話，督促考評人員做到公平、公正、科學(xué)，每月召開一次質(zhì)控管理會，總結(jié)上月的質(zhì)量檢查情況，核算各科各人得分?jǐn)?shù)據(jù)，列出全院質(zhì)量量化表，總分低于80分為不合格，并做好下月的考評計劃。對不合格的獎罰落實到人和科室，對普遍性問題提出整改防范措施。每季度對質(zhì)量行分最高的前三名科室給予獎勵，分?jǐn)?shù)最低的科室，進(jìn)行重點整頓，每年的質(zhì)量考評結(jié)果作為個人經(jīng)濟核算、晉升、晉職、評優(yōu)的指標(biāo)，同時作為科室負(fù)責(zé)人、職能部門負(fù)責(zé)人、分管院領(lǐng)導(dǎo)的政績考核依據(jù)，最差的科室亮黃牌警告。
3．2 引進(jìn)社會督查機制考評，質(zhì)量量化落實到位
建立社會舉報制度，在門診、住院結(jié)賬處設(shè)立舉報意見箱，發(fā)放社會性滿意度調(diào)查表，在紀(jì)檢部門設(shè)立舉報電話，還有一批比較穩(wěn)定的社會各界人員組成的督查隊伍，定期召開會議，聽取他們的意見，了解社會的反映，從此反饋意見中，總結(jié)出舉報及表揚人次以及調(diào)查表的打分情況，根據(jù)院內(nèi)考評標(biāo)準(zhǔn)量化打分到科到人，獎罰分明。
3．3 上級醫(yī)療衛(wèi)生部門檢查指導(dǎo)，督促提高
在上級檢查中虛心聽取意見，并詳細(xì)記錄，檢查后，召開全院科室負(fù)責(zé)人會議，對在檢查中肯定的成績，要繼續(xù)發(fā)揚，有突出成績的，給予加分和獎勵，對存在的問題，如系個人主觀原因造成的，按院內(nèi)考評標(biāo)準(zhǔn)扣分，記入相應(yīng)人員技術(shù)檔案，如系客觀因素造成的，需總結(jié)經(jīng)驗，有待采取措施改正。
4 結(jié)果
兩年全院醫(yī)療質(zhì)量狀況較（x+s）（%）
5討論
三年來的質(zhì)量指標(biāo)除服務(wù)滿意度外，都有顯著差異，說明醫(yī)療質(zhì)量有了明顯的提高。在教學(xué)評估時一次性通過，并得到良好的評價，醫(yī)院的經(jīng)濟效益在不斷增長，由此可見，質(zhì)量的量化管理大大地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高，是一種科學(xué)而先進(jìn)的管理方法。
[參考文獻(xiàn)]
[1]王曉芳.量化管理在醫(yī)院護理工作人員中的作用[J].中華醫(yī)院管理雜志,2004,22(2):31.
[2]韓震霜,全志權(quán),張秋月.醫(yī)院安全質(zhì)量管理績效考評辦法的應(yīng)用[J].中國醫(yī)院管理雜志,2004,24(4):27-28.
關(guān)鍵詞：病案 基本原則 質(zhì)控 醫(yī)療質(zhì)量
我國宋代以前，醫(yī)生看病大多只記載治療的方藥，不記按語（病情記錄）。宋代王安石變法以后，在唐代“太醫(yī)署”的基礎(chǔ)上曾設(shè)立專門的醫(yī)學(xué)教育機構(gòu)“太醫(yī)局”，在學(xué)生學(xué)習(xí)結(jié)束時，命題考試，考試科目計分六種，其中科目中假令（試驗證候方治）一項，相當(dāng)于現(xiàn)在的病案分析，對每一疾病的按語（病情記錄）及實施的方藥，都要求詳細(xì)敘述。這就是最早的病歷。
住院患者的病案記錄承載著患者從入院伊始的診療過程，既為患者調(diào)提取已往信息提供了便利，也為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、加入醫(yī)療保險勞動鑒定司法訴訟等提供詳實的憑證資料。加強病案的質(zhì)控管理不僅能提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，又能維護患者的合法權(quán)益。隨著《醫(yī)療事故處理條例》的出臺，自從《醫(yī)療事故處理條例》出臺后，隨著經(jīng)濟水平的不斷提高和互聯(lián)網(wǎng)的普及，人們的法律意識不斷提高，病歷作為醫(yī)療機構(gòu)的重要文書患者也有復(fù)印保存的權(quán)利。這也在病歷管理上對我們提出了更高的要求。因此，醫(yī)院要把病歷管理作為諸多醫(yī)療環(huán)節(jié)中的重中之重。
一、病案質(zhì)量管理的基本原則
病歷質(zhì)量的管理是醫(yī)院管理的重要部分，科學(xué)落實四個基本原則，即標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化、科學(xué)化、一致化一定會給醫(yī)院帶來整體素質(zhì)的提升。
二、病歷質(zhì)量管理組織體系
嚴(yán)密的質(zhì)控組織是醫(yī)療管理工作的可靠保障
（一）醫(yī)療質(zhì)量委員會負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療質(zhì)量管理，嚴(yán)格管理病歷的各個環(huán)節(jié)。于每季度召開一次會議，制定、討論院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理方面條例，聽取質(zhì)控中心匯報及工作總結(jié)，根據(jù)存在的問題不斷改善并提出下一步的工作計劃。醫(yī)務(wù)人員是病歷內(nèi)容體現(xiàn)的主體。其通過在實踐中不斷學(xué)習(xí)不斷完善，確保病歷中各個要素的完備詳盡及質(zhì)量的提高
（二）科室主任是科質(zhì)控小組負(fù)責(zé)人，科主任在承擔(dān)繁重任務(wù)的同時抓好科室內(nèi)部管理。在病歷質(zhì)量控制中，科主任必須嚴(yán)格遵守執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度，傳達(dá)上級精神和本科被考核意見、落實改革措施，并監(jiān)督本科室的醫(yī)療質(zhì)量。
（三）由主診醫(yī)師負(fù)責(zé)主診小組內(nèi)部病歷質(zhì)量考核，具體落實本組內(nèi)質(zhì)量監(jiān)督，是科內(nèi)質(zhì)量控制活動的主要承擔(dān)者和參與者，包括指導(dǎo)并檢查下級醫(yī)師的病歷書寫，是實時監(jiān)控的重要部分。
三、將憑借電子計算機系統(tǒng)提高病歷質(zhì)量各國對電子醫(yī)囑錄入、電子病歷也做了很多的探討
如To Err ishuman: building asaferhealthsystem及Crossing the Quality Chasm：A Newhealthsystem for the 21st Century 兩份著名的醫(yī)學(xué)報告發(fā)表，說明了使用信息技術(shù)提高了患者就診安全和更好的質(zhì)量控制。隨著醫(yī)院管理在信息化方面的不斷推進(jìn)，越來越多的醫(yī)院將患者的診治過程納入信息化操作，解決當(dāng)前病案管理工作中存在的保存占地不便，數(shù)據(jù)不安全，信息不能共享，使用不便利的情況，減少了人工計，將開創(chuàng)更新的局面
四、我院提高病歷質(zhì)量的一些措施
提高病案管理人員整體素質(zhì)，改變因循守舊的想法，一切從全局出發(fā)，全力為一線服務(wù)。加強培訓(xùn)管理，組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，開展評比活動。表彰優(yōu)秀，樹立大家學(xué)習(xí)的榜樣。病歷是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的從發(fā)生到發(fā)展到檢查，化驗，分析，治療的活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。病歷既是臨床實踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。病歷對醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。自從新的醫(yī)療事故處理條例出臺后，門、急診病歷與住院治療過程病歷的可信度和法律效力是一樣的，都能給司法部門和醫(yī)療保險機構(gòu)提供可靠的依據(jù)。門診病歷的特殊性表現(xiàn)為患者就診時間集中，醫(yī)生值班更替頻繁，有的檢查結(jié)果當(dāng)天不能出來，不能填全診療過程，影響了門診病案的完整性。在有限的時間里診斷和檢查前來就診的大量患者，又要結(jié)合檢查書寫門診病歷，還要出具治療方案和措施，這的確是一項強腦力和體力的勞動，更是智慧和經(jīng)驗的結(jié)晶，同樣具有一定的醫(yī)學(xué)價值。門急診作為醫(yī)院的前哨,門急診病歷具有其特殊性和重要性。但門急診病歷由患方保存,院方很難監(jiān)管,一旦出現(xiàn)問題就非常被動。上述都給門診和急診醫(yī)生提出了更高的要求和考驗。
醫(yī)院工作聯(lián)系著社會,牽涉到成千上萬的患者,既有它的獨特性,又有它的普遍性。依法行醫(yī),按章辦事,加強病歷檔案管理 ,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)患之間的糾紛就會減少,只有這樣構(gòu)建和諧社會、和諧醫(yī)患關(guān)系就大有希望。 我們的醫(yī)院才有長足的發(fā)展。
參考文獻(xiàn)：
一、工作目標(biāo)
緊密結(jié)合深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和創(chuàng)先爭優(yōu)活動，以人為本，以病人為中心，以人民群眾滿意為出發(fā)點和落腳點，著力提升醫(yī)療服務(wù)水平，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，大力弘揚高尚醫(yī)德，加強行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，進(jìn)一步解決醫(yī)療服務(wù)和行業(yè)作風(fēng)中存在的突出問題，保障人民群眾健康權(quán)益，推進(jìn)醫(yī)改順利進(jìn)行，促進(jìn)社會和諧。
二、工作內(nèi)容
(一)改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提升服務(wù)水平，努力做到“服務(wù)好”。
1、優(yōu)化醫(yī)院門急診環(huán)境和流程，
將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強醫(yī)療服務(wù)工作的創(chuàng)新點和突破點，落實便民、利民措施，通過預(yù)約掛號、合理安排門急診服務(wù)、簡化門急診和入、出院服務(wù)流程、逐步推行“先診療，后結(jié)算”模式、提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)、推進(jìn)同級醫(yī)院部分檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)等，積極探索、創(chuàng)新，有計劃、有重點地推進(jìn)各項改善醫(yī)療服務(wù)的措施，做到安排合理、服務(wù)熱情、流程順暢，不斷促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的提高。廣泛開展便民門診服務(wù)，開展雙休日及節(jié)假日門診，加強簡易門診，充實門診力量，延長門診時間。推廣優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，病房開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，建立主管護士負(fù)責(zé)的小組責(zé)任制整體護理模式。開展整體化護理，合理調(diào)配護士人力，根據(jù)科室工作量實行彈性排班。實施護士崗位管理，建立護士績效考核制度，考核結(jié)果與護理服務(wù)的質(zhì)量、數(shù)量、技術(shù)難度和患者滿意度相結(jié)合，多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。
2.加強“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)
以醫(yī)務(wù)人員能力素質(zhì)建設(shè)為出發(fā)點，夯實醫(yī)療基本功，加強醫(yī)療法規(guī)、傳染病、合理用藥等基本理論的培訓(xùn)，繼續(xù)開展教學(xué)查房、急救技能、體格檢查等基本技能的訓(xùn)練，嚴(yán)肅學(xué)習(xí)考核紀(jì)律，增強醫(yī)務(wù)人員法律意識，服務(wù)意識，規(guī)范醫(yī)療行為，使醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。
3.健全“醫(yī)療糾紛投訴制度”
進(jìn)一步完善“醫(yī)療糾紛接待流程”，認(rèn)真落實醫(yī)療投訴處理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行首訴負(fù)責(zé)制，及時化解醫(yī)患矛盾，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
(二)加強質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，努力做到“質(zhì)量好”。
1.落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度
嚴(yán)格落實首診負(fù)責(zé)、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，嚴(yán)格落實《病歷書寫基本規(guī)范》和《手術(shù)安全核對制度》，規(guī)范病歷書寫和手術(shù)安全核對工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
2.健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系
建立醫(yī)療質(zhì)量三級質(zhì)控小組工作制度，加強科室醫(yī)療質(zhì)量管理。建立醫(yī)療不良事件報告和醫(yī)療安全隱患的主動報告制度。進(jìn)一步完善科主任目標(biāo)責(zé)任制度，對科室醫(yī)療質(zhì)量考核方案進(jìn)行細(xì)化、優(yōu)化，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。
3.加強藥品安全使用管理
認(rèn)真落實臨床路徑、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)章、規(guī)范，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項檢查，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)師處方行為，促進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療。完善藥事管理領(lǐng)導(dǎo)組織，建立抗菌藥物管理制度，明確責(zé)任。進(jìn)一步加強處方點評力度，建立抗生素分級使用管理制度，開展抗生素藥物培訓(xùn)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。建立臨床藥師制度，有明確的臨床藥師崗位職責(zé)和相應(yīng)的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責(zé)任和任務(wù)并認(rèn)真落實。建立健全毒、麻藥等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實。建立不良藥品反應(yīng)及時上報制度。
4、推進(jìn)臨床路徑的管理工作
開展急診常見病病種的臨床路徑，逐步使醫(yī)療管理向?qū)I(yè)化、精細(xì)化發(fā)展，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，滿足人民群眾的就醫(yī)需求。
5.加強院內(nèi)感染管理
完善醫(yī)院感染管理組織，制定并落實相關(guān)規(guī)章制度。貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范和指南，加強醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌，開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害。
(三)加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，大力弘揚高尚醫(yī)德，嚴(yán)肅行業(yè)紀(jì)律，努力做到“醫(yī)德好”。
1.繼續(xù)加大醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育力度
堅持以正面教育為主，繼續(xù)培養(yǎng)和樹立一批先進(jìn)典型，加大對醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛、敬業(yè)奉獻(xiàn)先進(jìn)典型的宣傳表彰力度，結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生特點，深入開展宗旨意識、職業(yè)道德和紀(jì)律法制教育，引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)人員樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，增強愛民、便民、利民的自覺性，引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)人員牢固樹立“以病人為中心”的理念，自覺為群眾健康服務(wù)。
2.制定完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)制度規(guī)范
制定醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范，簽訂醫(yī)德醫(yī)風(fēng)責(zé)任書，完善服務(wù)承諾制度，強化各級干部的責(zé)任意識，進(jìn)一步細(xì)化工作指標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真做好醫(yī)德考評落實工作，加大對醫(yī)療違法違紀(jì)行為的懲戒處罰力度，建立領(lǐng)導(dǎo)問責(zé)制度，形成有效的激勵和約束機制。
3.堅決查處醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)案件
嚴(yán)肅查處亂收費、收受或索要“紅包”、收受回扣、商業(yè)賄賂等不良事件，充分發(fā)揮查處的警示作用。按照全市部署，開展收受醫(yī)藥回扣專項治理活動，完善制度建設(shè)，堵塞漏洞，注意杜絕不正之風(fēng)產(chǎn)生的根源，凈化醫(yī)療環(huán)境。
(四)深入開展行風(fēng)評議，積極主動接受社會監(jiān)督，努力做到“群眾滿意”。
1.針對不同的崗位設(shè)計患者滿意度調(diào)查問卷，定期開展患者滿意度調(diào)查和出院患者回訪活動，征求意見和建議，有針對性地改進(jìn)服務(wù)，使患者滿意度逐步提升。
2.繼續(xù)開展民主評議活動，以評促糾、注重整改。不定期召開社會行風(fēng)監(jiān)督員座談會，了解社會上對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的評價、存在的問題、不滿意的問題，有針對性地進(jìn)行整改，促進(jìn)社會對急診科評價的好轉(zhuǎn)。
三、活動步驟和安排
[關(guān)鍵詞]四個機制；婦幼保健機構(gòu)；醫(yī)療質(zhì)量管理
[中圖分類號] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（b）-0168-03
醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理永恒的主題，在當(dāng)前社會發(fā)生深刻變革、醫(yī)患矛盾較為突出的特殊時期尤為如此[1]，如何做好醫(yī)療質(zhì)量管理，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全，成為醫(yī)院管理者一直以來研究的重點和難點[2]。近年來，隨著國家醫(yī)療保障全覆蓋政策的深入推進(jìn)，婦幼保健院自身醫(yī)療業(yè)務(wù)量不斷增大，快速發(fā)展的業(yè)務(wù)必須要有不斷提升的醫(yī)療質(zhì)量作保障。然而，基層婦幼保健機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相對薄弱，如何保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，努力縮短與綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理之間的差距，切實為廣大患者服好務(wù)，增強基層婦幼保健院的生存與發(fā)展能力，我院結(jié)合工作實際，建立四個機制，強化醫(yī)療質(zhì)量管理，取得一定的成效。
1建立約束機制，強安全意識
1.1制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)
每年初制定《醫(yī)療、護理工作質(zhì)量考核方案》，確立質(zhì)量與安全工作的重點目標(biāo)，量化評分標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員不斷增強質(zhì)量意識、責(zé)任意識和安全意識。
1.2編印管理手冊
編印《醫(yī)患溝通實施指南》《醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范》《全員崗位責(zé)任制》《科主任工作手冊》《護士長工作手冊》《職能科室科長手冊》《質(zhì)控員工作手冊》等，將醫(yī)療活動的每一個環(huán)節(jié)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，制定相應(yīng)的流程和操作規(guī)定，從而規(guī)范醫(yī)療行為[3]。
1.3建立質(zhì)控體系
醫(yī)療質(zhì)量控制體系的建立是保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要方式[4-5]，我院建立醫(yī)務(wù)、護理、質(zhì)控、院感、病案五大質(zhì)量監(jiān)控體系，實行院部、科室負(fù)責(zé)人、科內(nèi)質(zhì)控員三級質(zhì)量控制，設(shè)置住院總醫(yī)師、實習(xí)護士長、班組長崗位，協(xié)助科室負(fù)責(zé)人參與質(zhì)量管理。
1.4落實每日無差錯簽名制
每天科室交班會后，由科主任、護士長帶頭，全科職工在無差錯警示本上簽名，不斷提升安全意識。確定每月第四周為“安全警示教育周”，科室及每名職工小結(jié)當(dāng)月醫(yī)療安全質(zhì)量工作情況，查找日常工作中的問題，科室負(fù)責(zé)人隨時完善整改措施，健全醫(yī)務(wù)人員自控和互控機制，教育引導(dǎo)職工始終保持如履薄冰的職業(yè)安全操守。
1.5堅持醫(yī)療安全例會制度
醫(yī)院每季度一次安全例會，醫(yī)務(wù)科、護理部通報季度全院醫(yī)療安全情況，各科室負(fù)責(zé)人匯報季度科室醫(yī)療安全工作情況，查找日常工作中的環(huán)節(jié)安全隱患，針對問題，匯報整改措施，相互借鑒管理經(jīng)驗，不斷提升管理質(zhì)量。
2 建立考核機制，強環(huán)節(jié)落實
2.1 強化檢查力度
①強化醫(yī)療質(zhì)量檢查：醫(yī)務(wù)科每天下科室，針對臨床醫(yī)技科室重點督查，對特殊限用藥品進(jìn)行清查，統(tǒng)一規(guī)范使用程序，制定各級醫(yī)生使用權(quán)限。定期對醫(yī)務(wù)人員急救水平進(jìn)行普查，要求臨床科室對所有新患者、疑難、危重患者一律要求床頭交班，醫(yī)療、護理二線值班隨叫隨到；各手術(shù)科室嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級制度；輔助檢查科室所有陽性結(jié)果及時通知責(zé)任醫(yī)生；二線醫(yī)師每日巡查病房2次，一線醫(yī)師每日查房至少3次，危重患者隨時查看。②強化護理質(zhì)量檢查：護理部每天下科室重點查看護理人員操作規(guī)范，“三查七對”執(zhí)行情況，急救藥品、器材和高危藥品管理，危重患者護理措施是否落實，護士站、治療室、值班室、庫房管理是否規(guī)范等，及時發(fā)現(xiàn)、解決問題。要求二級質(zhì)控組做到“走動式管理”，每周對基礎(chǔ)特1級?？谱o理、科室管理、整體護理與優(yōu)質(zhì)服務(wù)、醫(yī)院感染控制、護理病歷書寫等開展專項檢查，每周進(jìn)行案例剖析、安全講評。要求一級質(zhì)控組成員熟悉質(zhì)量控制內(nèi)容的細(xì)則，掌握檢查方法及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，明確職責(zé)[6]，對照考核標(biāo)準(zhǔn)及《患者安全目標(biāo)》自查科內(nèi)護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實情況，強化基礎(chǔ)護理和?？谱o理，與科內(nèi)護理績效考核掛鉤。通過三級質(zhì)控體系，形成了時時監(jiān)控，層層把關(guān)，及時落實的良性循環(huán)機制[7]。③強化院感質(zhì)量檢查：重點做好傳染病防控，針對手足口、麻疹等傳染病多況，督導(dǎo)應(yīng)急預(yù)案演練、預(yù)檢分診、發(fā)熱門診和留觀室的啟用、就診流程、消毒隔離制度落實情況，確保醫(yī)院傳染病防控工作井然有序。院感辦每日到科室指導(dǎo)各項消毒隔離措施，檢查醫(yī)療廢物分類處置情況，普查歸檔病歷，動態(tài)分析醫(yī)院感染發(fā)病率，開展生物監(jiān)測，監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員洗手依從性，督促病區(qū)開窗通風(fēng)，采取綜合管理措施，降低院感率。
2.2 強化環(huán)節(jié)監(jiān)控
①院部強化科主任作為科室安全第一責(zé)任人的意識，注重關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)控，對“特殊”患者的管理，要求科主任主動介入，主動溝通，增加查房次數(shù)，仔細(xì)評估患者預(yù)后，不安全動態(tài)及時向院部反映，防患于未然。②門診部嚴(yán)把醫(yī)療文書關(guān)、檢查關(guān)、安全用藥關(guān)、醫(yī)患溝通關(guān)、輸液巡視關(guān)、留觀標(biāo)準(zhǔn)關(guān)、特殊患者簽字關(guān)、層級上報關(guān)等，確保門診工作安全。③住院部強化核心制度的掌握程度和執(zhí)行力，要求每一位醫(yī)務(wù)人員熟悉科室近期安全工作重點及階段性安全隱患整改措施，熟悉消防、治安、生產(chǎn)安全突發(fā)事件應(yīng)急處理事項。
一、組織領(lǐng)導(dǎo)
組 長：
常務(wù)副組長：
組 員：
領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在院辦公室，辦公室主任由薄芃兼任
各臨床科室主任、經(jīng)營主任、護士長為活動方案的具體執(zhí)行者。
二、活動范圍
本院 “三好一滿意”活動范圍：院屬所有科室。
三、重點內(nèi)容
（一）服務(wù)好
1.落實便民、利民措施，優(yōu)化門診流程，簡化入、出院服務(wù)流程，推行“先診療后結(jié)算”模式，提供方便快捷服務(wù)，做到服務(wù)熱情、流程通暢。
2.做好醫(yī)患就診時的語言溝通，保證患者的私密性，減少醫(yī)療投訴，杜絕醫(yī)療糾紛。
3.做好門診、病房、患者滿意度調(diào)查。所有醫(yī)護人員以飽滿的精神狀態(tài)、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，共同構(gòu)建醫(yī)患關(guān)系和諧。出現(xiàn)醫(yī)療投訴做好患者的安撫，杜絕醫(yī)療差錯事故，推進(jìn)平安醫(yī)院建設(shè)。
4.加強法制學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高守法、用法自我保護意識，依法管理，依法行醫(yī)。
（二）質(zhì)量好
1.結(jié)合北京市、西城區(qū)衛(wèi)生局“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”等有關(guān)要求，落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。規(guī)范病歷書寫、保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
2.健全醫(yī)療質(zhì)量管理與質(zhì)量控制體系。充分發(fā)揮院專業(yè)指控小組在醫(yī)療質(zhì)量控制中的管理作用，持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療質(zhì)量。
3.根據(jù)醫(yī)院的具體情況，逐步開展臨床路徑、護理路徑工作。
4.加強并做好本院醫(yī)療機構(gòu)年檢工作。完善醫(yī)療機構(gòu)、各級醫(yī)師準(zhǔn)入和退出機制。
5.加強藥品管理和安全使用。繼續(xù)開展處方點評工作，建立健全抗菌藥物分級管理制度，杜絕濫用抗菌藥物嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理使用抗菌藥物。
6.加強醫(yī)療技術(shù)和大型醫(yī)療設(shè)備的臨床管理，落實《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范》，醫(yī)務(wù)部對院內(nèi)醫(yī)用設(shè)備安全使用管理進(jìn)行檢查，保障醫(yī)療質(zhì)量安全和患者權(quán)益。
（三）醫(yī)得好
1.積極開展職業(yè)道德培訓(xùn)、“創(chuàng)先爭優(yōu)，從我做起”以多種形式和手段，對外宣傳、擴大影響，營造人人學(xué)習(xí)先進(jìn)、人人爭當(dāng)先進(jìn)的濃厚氛圍。
2.繼續(xù)認(rèn)真抓好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評制度，由院辦公室進(jìn)一步出臺細(xì)化考評指標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)，建立對醫(yī)務(wù)人員有效的獎勵和約束機制。
3.嚴(yán)肅行業(yè)紀(jì)錄查處醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)，加大對違紀(jì)行為的處罰力度，凈化社會環(huán)境。
（四）群眾滿意
1.搭建與社會溝通交流平臺，大力宣傳醫(yī)術(shù)、醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)，接受社會監(jiān)督，爭取患者和社會的理解支持。
2.積極開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)做好患者滿意度調(diào)查，發(fā)現(xiàn)問題立即整改，努力讓患者和社會滿意。
3.院內(nèi)各職能部門開展自檢自查，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。對檢查出的問題不能夠及時整改的科室，本小組有權(quán)下令懲處。
四、活動安排
（一）查找問題階段（6-7月）
領(lǐng)導(dǎo)小組要深入各科室，全面了解醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)方面存在的問題。及時修訂和完善相關(guān)的規(guī)章制度。查找存在的問題，查處違章違紀(jì)行為。
（二）整改提高階段（8-9月）
對查出來的問題及時進(jìn)行梳理，按照邊查邊改，制定整改方案，限定整改時限，落實整改責(zé)任。確保整改實效。并將整改方案、措施和效果上報西城區(qū)衛(wèi)生局。
1、堅持社會效益優(yōu)先，追求合理經(jīng)濟效益的原則。
2、堅持進(jìn)一步強化成本管理，漸次降低醫(yī)療運行成本，提高經(jīng)濟運行質(zhì)量的原則。
3、堅持全面的服務(wù)質(zhì)量管理考核與績效工資分配掛鉤的原則。
4、堅持責(zé)、權(quán)、利相結(jié)合和“多勞多得”，效益優(yōu)先的原則。
院長、副院長、學(xué)科帶頭人、特聘專家采用年薪管理辦法不享受輔助工資和績效工資，其余員工采用結(jié)構(gòu)工資制。劃分為四部分：員工工資=基本工資+崗位工資+輔助工資+績效工資。
1、基本工資： 最低工資標(biāo)準(zhǔn)880元/月。
2、崗位工資：依據(jù)所在崗位確定的工資。
3、輔助工資：指院齡工資和夜班補助。從__年10月1日起算院齡工資，滿1年50元/年遞增，最高額500元/年。夜班補助按照10元/天補貼。
1、門診醫(yī)生個人績效，按照門診醫(yī)技檢查收入（包括放射、CT、 B超、化驗、心腦電、胃鏡等）5%，藥品收入2%，門診手術(shù)收入5%，治療收入1%，收住院病人5元/個計算；
2、門診注射室按照治療收入的6%計算；
3、藥房按照藥品總收入的0.4%計算；
4、收費室按照收取費用總額的0.1%計算。
1、住院醫(yī)生按照首診醫(yī)師原則，每收一個住院病人，按5元/人計算到收治醫(yī)生個人（不包含觀察病人），住院輔助檢查收入（包括放射、B超、化驗、心腦電、胃鏡、CT等）5%，手術(shù)收入3%，藥品收入按照1%計算到科室，其他相關(guān)收入按2%計算；
2、麻醉醫(yī)生按麻醉費3%，其他相關(guān)收入按2%；
3、住院護士按照護理費、治療費、搶救費的6%計算到各科，其他相關(guān)收入按2%；
4、手術(shù)室（ICU）護士按照手術(shù)病人15元/人計算（50元以上的手術(shù)）、監(jiān)護費按照6%、其他相關(guān)收入按2%；
5、及時、完整書寫病歷10元/份（含醫(yī)生護士）。
院平均績效＝臨床、醫(yī)技、藥劑科、收費、護理績效總數(shù)/享受績效人數(shù)
院級領(lǐng)導(dǎo)績效＝院平均績效×1.4
醫(yī)務(wù)、財務(wù)、護理部主任績效＝院平均績效×1.0
行政后勤科室及其他科室＝院平均績效×0.8
行政后勤科室包括：院辦、門診導(dǎo)醫(yī)、醫(yī)保辦、財務(wù)科、總務(wù)科、駕駛員等。
（一）成立績效管理考核領(lǐng)導(dǎo)小組：
組長：__ 副組長：__ __
成員：__ __ __
__ __。
考核小組職責(zé)：制訂績效考核方案，并根據(jù)情況評估、調(diào)整、修訂和完善績效考核內(nèi)容，組織執(zhí)行績效考核方案，并負(fù)責(zé)績效考核中的復(fù)議與仲裁。
（二）績效考核方式：以月度考核為主，以問卷、表格、調(diào)（抽）查、巡查、測評和走訪等多種形式進(jìn)行。
（三）考核結(jié)果與處理：
1、考核分為臨床醫(yī)技科室和行政部門兩大部分。醫(yī)技科室分醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、人力資源、醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、財務(wù)指標(biāo)、科室管理等方面；行政后勤部門分為崗位職責(zé)、行為、經(jīng)濟和其他指標(biāo)等方面。總分均為100分，考核項目中分?jǐn)?shù)有增有減。
2、考核的結(jié)果將及時與被考核者見面，以科室負(fù)責(zé)人簽字為最終結(jié)果。每月發(fā)放績效工資=計算績效額*考核實際得分-違規(guī)扣發(fā)績效。
（四）違反《醫(yī)院工作制度和工作職責(zé)》及醫(yī)院其他規(guī)定的，按照《員工守則》和相關(guān)管理條理扣除相應(yīng)績效工資。
（五）醫(yī)院績效工資分配，由財務(wù)科按時進(jìn)行核算和績效工資測算，形成初步意見后，分管院長審核后提交院長辦公會討論通過，最后由院長審批簽字后執(zhí)行。
試用期不享受績效工資；病假、事假、產(chǎn)假、探親假、工休假、婚假不享受。
1．領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常深入科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗。
2．深入科室，重點抓醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研、后勤保證以及服務(wù)質(zhì)量，病人生活等工作。聽取病員和醫(yī)務(wù)人員的意見，表揚好人好事，改進(jìn)工作。莆田同鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療廣告制作醫(yī)院營銷管理
3．院領(lǐng)導(dǎo)查房每周一次，帶領(lǐng)有關(guān)干部深入科室檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。
4．院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會診，危重病員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動。
二、會議制度
1、院辦公會：由院長主持，副院長、機關(guān)各科負(fù)責(zé)人和有關(guān)人員參加。每周一次，傳達(dá)上級指示，研究和安排工作。
2、院周會：由正、副院長主持，科主任（負(fù)責(zé)人）、護士長及各科負(fù)責(zé)人參加。每周一次，傳達(dá)上級指示，小結(jié)上周工作，布置本周工作。
3、科主任會：由正、副院長主持，科（室）主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報研究及交流醫(yī)療、管理、科研、教學(xué)等工作情況。
4、科周會：由科室正、副主任主持，病房、門診負(fù)責(zé)醫(yī)師和護士長參加。每周一次，傳達(dá)上級指示，研究和安排本周工作。
5、科務(wù)會：由科室正、副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)和布置工作。
6、護士長例會：由護理部正、副主任或正、副總護士長主持，各科室、病區(qū)護士長參加。每周一次，總結(jié)上周護理工作，布置本周護理工作。
7、門診例會：由醫(yī)務(wù)科或門診部正、副主任主持，所有在門診工作的各科負(fù)責(zé)人參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度，急診搶救、病人就診以及門急診管理等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作。
8、晨會：由病房負(fù)責(zé)醫(yī)師或護士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進(jìn)行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布置當(dāng)日工作。
9、工休座談會：由病房護士長或指定專人召開，工休代表參加。院每季一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，增強團結(jié)，改進(jìn)工作。
三、請示報告制度
凡有下列情況，必須及時向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請示報告：
1、嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時；
2、凡有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時；
3、緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時；
4、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時；
5、收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時；
6、重大經(jīng)濟開支報批時；
7、增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時；
8、工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務(wù)時；
9、參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)，接受來院進(jìn)修人員等。
四、院總值班制度
1、院總值班由院級領(lǐng)導(dǎo)、機關(guān)干部和有關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時事宜，及時傳達(dá)、處理上級指示和緊急通知，簽收機密文件，承接未辦事項。
2、負(fù)責(zé)檢查夜間工作人員的工作情況。
3、做好值班記錄，認(rèn)真交接班，不得擅自離開崗位。
五、衛(wèi)生工作制度莆田同鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療廣告制作醫(yī)院營銷管理
1把愛國衛(wèi)生運動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運動委員會或小組，每年至少開會四次。
2、宣傳“除四害、講衛(wèi)生”知識，教育群眾養(yǎng)成衛(wèi)生習(xí)慣，樹立以衛(wèi)生為光榮，不衛(wèi)生為恥辱的社會風(fēng)尚。醫(yī)院應(yīng)成為“除四害，講衛(wèi)生”的模范單位。
3、要認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實貫徹飲食衛(wèi)生“五四”制，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。
4、堅持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運動。
5、認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結(jié)果。
6、有計劃地植草、種樹，美化環(huán)境。
7、認(rèn)真做好環(huán)境保護工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進(jìn)行無害化處理。
六、病案管理制度
1、醫(yī)院必須建立病案室，負(fù)責(zé)全院病案（門診、住院）的收集、整理和保管工作。
2、門診和住院病員應(yīng)有完整的病案。病員出院（死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案應(yīng)定期收回并注意檢查首頁各欄是否完整，同時要填好分類卡片，依序整理，裝訂成冊，并按號排列后上架存檔。
3、本院醫(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。對借用的病案，應(yīng)妥善保管和愛護，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。院外醫(yī)療單位一般不予外借，必要時，須持有介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，可以摘錄病史。
4、住院病案原則上應(yīng)永久保存。
七、醫(yī)療登記、統(tǒng)計制度
1、醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計制度。
2、各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準(zhǔn)確，字跡清楚，并妥善保管。
臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病員流動日報。
門診各科應(yīng)填寫好病員流動情況和門診登記。
醫(yī)技科室應(yīng)做好各項工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。
3、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，一般包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率，手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥、以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。
4、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計指標(biāo)，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，改進(jìn)工作。
5、統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作，按期完成各項統(tǒng)計報表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后，報衛(wèi)生行政部門。
八、醫(yī)學(xué)圖書管理制度
1、圖書室開放時間，除每日辦公時間外，每星期日及晚上亦要適當(dāng)開放。
2、凡院內(nèi)職工、進(jìn)修、實習(xí)人員借書，必須遵守圖書室一切規(guī)定，持借書證辦理借閱手續(xù)。離院時，必須辦理好還書手續(xù)。
3、每次借書不得超過規(guī)定借閱的數(shù)量和時間。規(guī)定在圖書室閱覽的圖書、報刊或其他資料，不得拿出室外。
4、必須妥善保管圖書，不得在書刊上批畫、撕剪、涂寫，不得損壞或丟失，否則應(yīng)按規(guī)定賠償。
5、圖書室工作人員應(yīng)定期購買、登記、整理、收集、分類、編號、裝訂圖書、雜志和報紙等。
6、建立圖書目錄索引卡片，方便查閱。7、圖書室必須保持清潔、安靜和應(yīng)有的照度。有條件的醫(yī)院圖書室和閱覽室應(yīng)分別開設(shè)。
8、密切配合醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研等各項任務(wù)，主動提供有關(guān)資料，定期介紹新書刊內(nèi)容。
九、進(jìn)修工作制度
1、進(jìn)修工作由各級衛(wèi)生行政部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一計劃安排。
2、醫(yī)院要有專人負(fù)責(zé)進(jìn)修工作，認(rèn)真執(zhí)行進(jìn)修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握進(jìn)修人員條件。各科要選派有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)進(jìn)修。帶教者應(yīng)根據(jù)進(jìn)修人員具體情況擬定計劃，定期檢查，努力完成。
3、進(jìn)修人員要遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不得自行調(diào)換進(jìn)修科目，不得中途退學(xué)，不得隨意延長學(xué)習(xí)時間。進(jìn)修時間不安排探親假。
4、進(jìn)修人員的處方權(quán)，由指導(dǎo)醫(yī)師提出，經(jīng)科主任批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科備案。
5、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常了解進(jìn)修人員思想情況，關(guān)心他們的學(xué)習(xí)和生活，定期召開座談會，征求意見，改進(jìn)工作。
6、進(jìn)修人員在醫(yī)療工作中有特殊貢獻(xiàn)者應(yīng)給予表揚。醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴(yán)重錯誤者，由醫(yī)院提出意見后，連材料和本人一起送回原單位處理。
7、進(jìn)修期滿，應(yīng)做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續(xù)。
十、賠償制度
1、因工作失職、不負(fù)責(zé)任、違反操作規(guī)程，致使國家財產(chǎn)損失，根據(jù)情節(jié)輕重、本人一貫表現(xiàn)，給予批評教育、處分或酌情賠償。
2、凡屬使用太久以及在搶救病員時損壞之器材，經(jīng)有關(guān)人員證明可免予賠償，但要填寫報損單。
3、遇有大批財物遺失或霉?fàn)€，藥品失效、蟲蛀時，除及時向領(lǐng)導(dǎo)匯報外，應(yīng)檢查原因，追究責(zé)任。
十
一、傳達(dá)門衛(wèi)制度
1、住院處和病房應(yīng)隨時將入、出院和轉(zhuǎn)科病員的姓名送交傳達(dá)室。傳達(dá)室要建立管好住院病員一覽表，按探視制度準(zhǔn)予探視。
2、傳達(dá)室工作人員必須堅守工作崗位。工作中既要堅持制度，又要熱情接待，態(tài)度和藹，文明禮貌。
3、凡出入醫(yī)院住院部的人員按規(guī)定配帶證件，出入院憑出、入院通知單，陪伴憑陪伴證，危重探視憑病危通知。門衛(wèi)有權(quán)查驗有關(guān)證件。
4、凡住院病員和陪伴人員攜帶物品進(jìn)院、出院時?穴憑放行證?雪，必須經(jīng)過檢查后方可放行，否則傳達(dá)室有權(quán)查問或扣留。
十
二、入、出院工作制度
1、病員住院由本院門診醫(yī)師根據(jù)病情決定，憑醫(yī)師開具之住院證，門、急診病歷，公費醫(yī)療證，記帳單（自費者按規(guī)定預(yù)交住院費）到住院處辦理手續(xù)，住院處再通知病區(qū)。危重病員可先住院后補辦手續(xù)。
2、病員住院登記其聯(lián)系人的姓名、地址和電話號碼，進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理。傳染病員住院必須嚴(yán)格進(jìn)行衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員要主動、熱情地接待住院病員，介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度。
3、病員出院由主治醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師決定、并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護理人員應(yīng)憑結(jié)帳單發(fā)給出院證，并清點收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。
4、病員出院前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)告之出院后注意事項，并主動征求其對醫(yī)療、護理等各方面的意見。
5、病情不宜出院而病員或家屬要求出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，如說服無效應(yīng)報科主任批準(zhǔn)，并由病員或其家屬出具手續(xù)。應(yīng)出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。
十
三、住院處工作制度
1、出入院病員統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。根據(jù)病情，合理收住病員。病房無空床不予辦住院手續(xù)。病房不得擅自收住病員。急診室不得開具慢性病員住院證。
2、各病區(qū)可保持1～2張急診床位。
3、住院處應(yīng)每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。
4、熱情接待入院病員，核對入院證件。對當(dāng)日可以入院的病員，應(yīng)詳細(xì)登記卡片及病歷首頁。對一時不能入院的病員要耐心解釋，請其等床住院。
5、病員辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑頁全部送至住院處進(jìn)行核算，開具帳單。病員或家屬來住院處結(jié)清后，將帳單交其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。
十
四、探視、陪伴制度
1、探視病員要按規(guī)定時間，每次探視要領(lǐng)取探視證（牌），每次兩人。學(xué)齡前兒童不得帶入病房。傳染病員一般不得探視和陪伴。
2、探視危重病員，可持病危通知單，隨時給予探視。
3、陪伴需嚴(yán)格控制，確需要陪伴者由醫(yī)師決定，值班護士發(fā)給陪伴證。陪伴停止，將證收回。
4、探陪人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談?wù)撚械K病員健康和治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜，不準(zhǔn)吸煙。要愛護公物，節(jié)約水電。
5、凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應(yīng)負(fù)責(zé)陪償。
十
五、質(zhì)量管理制度
1、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。
2、醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專?穴兼?雪職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。
3、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。
4、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。
5、醫(yī)院要加強對全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動。
6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。
7、質(zhì)量的檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評審。
十
六、社會監(jiān)督制度
1、醫(yī)院要設(shè)立社會監(jiān)督電話和意見箱，有專人負(fù)責(zé)管理。
2、建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的意見。
3、不定期向病人發(fā)放“征求意見卡”，進(jìn)行滿意度調(diào)查。
4、聘請社會義務(wù)監(jiān)督員，定期召開有關(guān)人員座談會，征求意見。
5、醫(yī)院須實施下列公開制度：
（1）上崗人員必須佩戴附有本人照片、姓名或編號、科室、職稱或職務(wù)等內(nèi)容的胸卡；
（2）公開張貼衛(wèi)生部制訂的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法；
（3）公開主要檢查、治療、手術(shù)、住院的收費項目及標(biāo)準(zhǔn)；公開常用藥品價格和自費藥品品種；
（4）對出院病人出具其費用結(jié)算憑證；新晨
（5）公開專家門診姓名、職稱、?？?、時間、掛號費標(biāo)準(zhǔn)等；
（6）公開重大檢查和手術(shù)的時間安排。
十
七、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度
1、醫(yī)院須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為目標(biāo)管理的重要內(nèi)容。
2、醫(yī)院須認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》。
3、醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)德規(guī)范，結(jié)合實際情況，建立醫(yī)德考核與評價制度，制定具體的，切實可行的醫(yī)德考核標(biāo)準(zhǔn)及辦法，建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案。
4、醫(yī)德考核以自我評價與社會評價、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考核相結(jié)合的辦法進(jìn)行。
醫(yī)務(wù)科在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，以病人為中心、以全面提高醫(yī)療質(zhì)量為主題、以建立和醫(yī)患關(guān)系為目標(biāo)，嚴(yán)抓醫(yī)療規(guī)范化和核心制度的落實，從源頭防控醫(yī)療隱患，創(chuàng)新思維、轉(zhuǎn)變觀念，使科室的各項工作高效有序的進(jìn)行?，F(xiàn)將**年醫(yī)務(wù)科工作總結(jié)如下：
一、醫(yī)療質(zhì)量管理
不斷提高醫(yī)療質(zhì)量是促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的動力，嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量管理，全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)務(wù)科的重要任務(wù)，**年醫(yī)務(wù)科始終以《二級醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則》和“三好一滿意”為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)年初醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理目標(biāo)與考核標(biāo)準(zhǔn)不斷深入，體現(xiàn)以下方面：
1、各項工作指標(biāo)完成狀況（截止年11月30日）
（1）開放床位數(shù)：215張 ；
（2）病床使用率：59.37% ；
（3）全年門診總?cè)舜危?1045人次 ；
（4）住院人數(shù)：4480人；
（5）平均住院日：9.8天 ；
（6）全院實際占用床日數(shù)：42637天；
（7）病歷甲級率：88.96%；
（8）處方合格率 ：91.2 %；
（9）門診/入院診斷符合率： 90.83 %；
（10）入院/出院診斷符合率：93.1 %；
（11）手術(shù)前后診斷符合率：100%；；
（12）急危重癥搶救成功率：93.52 %；
（13）無菌手術(shù)切口甲級愈合率：100 %；
（14）無菌手術(shù)切口感染率：0 ；
（15）病理診斷準(zhǔn)確率：100 % ；
（16）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日：7.8天。
（17）CT檢查陽性率：95.6 %
2、嚴(yán)抓管理，促進(jìn)各項制度落實到實處
醫(yī)務(wù)科繼續(xù)加大十八項核心制度的執(zhí)行和落實力度，特別是在全院業(yè)務(wù)院長大查房及參與科室交班工作時，醫(yī)務(wù)科進(jìn)一步深入到科室，參與科室交班、三級查房，對科室的實際情況有了更全面的了解，這使我們在加強制度落實的基礎(chǔ)上更加人性化的管理，在面對科室的危重癥患者的重點督察方面，首先要求科室及時上報相關(guān)信息，醫(yī)務(wù)科備案后及時到科室了解患者病情、查閱病歷后，具體安排全院或科室內(nèi)會診，組織會診人員和時間并參與會診全程確保會診質(zhì)量，這樣就為科室節(jié)約了時間和精力集中于患者的治療和會診資料收集上，有效提高了科室救治危重患者的成功率和病死率。
3、規(guī)范病歷管理，提高病歷書寫質(zhì)量
醫(yī)務(wù)科仍每周不定期到科室抽查環(huán)節(jié)病歷，每月不定期到病案室抽查終末病歷，。在環(huán)節(jié)病歷方面重點督查病歷書寫及時性、三級查房的書寫質(zhì)量、治療計劃的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時反饋、及時更正；終末病例的抽查中，醫(yī)務(wù)科重點強調(diào)病歷書寫的高質(zhì)量和完整性，包括大中型手術(shù)的術(shù)前討論、為重癥患者討論的書寫質(zhì)量，依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)囑執(zhí)行記錄等。通過嚴(yán)抓病歷質(zhì)量，將各項規(guī)章制度落實到工作中的每個環(huán)節(jié)，并逐步建立院、科、自三級質(zhì)控。在現(xiàn)場督察反饋的基礎(chǔ)上追蹤更正情況，對反饋后未及時更正者嚴(yán)格按照我院制定的“醫(yī)療質(zhì)量管理制度”，針對不同問題進(jìn)行相應(yīng)處罰。截至11月30日醫(yī)務(wù)科共督察環(huán)節(jié)病歷866份、終末病歷725份，發(fā)現(xiàn)甲級病歷650本，占88.96%。
4、立足自身，加強科室自身建設(shè)
只有不斷提高科室的自身素質(zhì)，才能確?？剖腋黜椆ぷ鞯挠行ч_展。根據(jù)2016年縣衛(wèi)生局年終檢查中所提出的問題和日常工作中發(fā)現(xiàn)的不足，醫(yī)務(wù)科不斷自我完善、更新，重點包括：轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，進(jìn)一步強化服務(wù)意識，提高服務(wù)工作的時效性，對于科室反應(yīng)的各種問題及時上報，在院長和分管院長的指導(dǎo)下快速做出解決方案；統(tǒng)籌安排組織科室院內(nèi)會診，聯(lián)系院外會診或轉(zhuǎn)診醫(yī)院，規(guī)范會診、轉(zhuǎn)診流程使工作規(guī)范化。
二、醫(yī)療安全管理
切實把“以病人為中心”作為保障醫(yī)療安全相關(guān)工作的出發(fā)點和落腳點，最終和理解病人，在此思想基礎(chǔ)上嚴(yán)格醫(yī)院各項規(guī)章制度、工作制度。在日常工作中將核心制度貫穿于整個醫(yī)療過程中，從源頭和細(xì)節(jié)上消除安全隱患，對危重患者實行跟蹤式管理，即接到科室上報信息后，從過去單一的備案工作擴大到親自到科室了解患者情況、醫(yī)療信息，安排、組織和參加會診，并在終末病例中再次檢查會診和討論的書寫質(zhì)量。杜絕因病歷書寫失誤而產(chǎn)生的隱患。同時在總結(jié)出現(xiàn)過的醫(yī)療爭議中，我們依舊加強對病情告知的督察力度，嚴(yán)格要求臨床人員在出入院、各種檢查和手術(shù)時做到詳細(xì)告知的同時必須將告知內(nèi)容認(rèn)真完整的填寫在相應(yīng)的知情告知書中，對填寫不完整和空白告知書的醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照“醫(yī)療質(zhì)量管理制度”實行處罰。
三、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理 ：醫(yī)務(wù)科協(xié)助院領(lǐng)導(dǎo)制定適合醫(yī)院的短期和中長期人才培訓(xùn)計劃，為醫(yī)院儲備人才。
1、今年我院共派出3名業(yè)務(wù)骨干，分別到湘雅醫(yī)院進(jìn)修心血管科和江華縣人民醫(yī)院手術(shù)室管理。派出各類短期學(xué)習(xí)班、研討會共37余人次，培訓(xùn)人員將學(xué)到的新知識、新技術(shù)很快應(yīng)用到臨床工作中，對提高我院的醫(yī)療結(jié)束水平起到較大作用。
2、醫(yī)務(wù)科共組織包括病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量安全管理，手足口病、新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)、院感防控知識，新進(jìn)人員崗前培訓(xùn)等10余次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，培訓(xùn)人員達(dá)1100余人次；組織全院理論知識考核、體格檢查操作，新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)操作、心肺復(fù)蘇操作考核共16次，考核400余人次，合格率82.5%。
四、配合醫(yī)院全面開展手足口病、甲型h1n7流感等傳染病的救治和防控工作；
五、**年全年患者醫(yī)療投訴4起，無醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故發(fā)生。
六、貫徹落實國衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2016】75號《國家衛(wèi)計委關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點工作的指導(dǎo)意見》和湘證發(fā)【2016】12號《湖南省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案》文件精神，推進(jìn)分級診療試點工作，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，緩解群眾“看病難、看病貴”的問題，
1、與永州市中心醫(yī)院和江華縣人民醫(yī)院建立醫(yī)共體聯(lián)盟，在業(yè)務(wù)上進(jìn)行協(xié)助指導(dǎo)、人才培養(yǎng)、資源共享、遠(yuǎn)程會診、雙向轉(zhuǎn)診、預(yù)約診療、技術(shù)扶持等；
2、根據(jù)江政辦函【**】33號《江華瑤族自治縣家庭醫(yī)生簽約醫(yī)生簽約服務(wù)工作實施方案》完成了對涔天河鎮(zhèn)和橋市鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民的簽約任務(wù)及對口支援涔天河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和橋市鄉(xiāng)衛(wèi)生院工作。
七、積極開展下鄉(xiāng)義診活動，本年度先后12次派出醫(yī)療專家144人次開展送醫(yī)送藥送健康服務(wù)，免費發(fā)放藥品21000多元，宣傳單1800多份，受到廣大人民群眾一致好評。
八、普及紅十字救護應(yīng)急救護知識和技能培訓(xùn)，為湘江鄉(xiāng)九年制學(xué)校，縣職業(yè)中專，海螺水泥廠、展承文具廠培訓(xùn)：徒手心肺復(fù)蘇、創(chuàng)傷救護技術(shù)（止血、包扎、固定、搬運）以及自救互救知識等技能達(dá)4000多人次，通過培訓(xùn)提高廣大師生和工人群眾自救互救能力。
六、存在的不足：
20*年是醫(yī)院深化改革的關(guān)鍵年，今年來，我們緊緊圍繞醫(yī)院年初制定的總體目標(biāo)，堅持“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀，圍繞“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”醫(yī)院管理年工作主題，堅持把追求社會效益，維護群眾利益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系放在第一位，積極探索建立科學(xué)管理的長效機制，保障醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，全方位提升了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。作為分管醫(yī)療工作的業(yè)務(wù)院長，現(xiàn)將半年來所做的工作向仁濟公司領(lǐng)導(dǎo)及院領(lǐng)導(dǎo)匯報如下：
一、上半年工作回顧
（一）、落實醫(yī)院管理年活動有關(guān)工作
醫(yī)院管理年活動，本人作為領(lǐng)導(dǎo)小組成員之一，兼醫(yī)院管理年辦公室主任，根據(jù)***省及***市《醫(yī)院管理年活動考核細(xì)則的通知》精神，對醫(yī)院管理年活動的內(nèi)容任務(wù)進(jìn)行了分解，制定了本院《醫(yī)院管理年活動方案》、《醫(yī)院管理年活動工作計劃》及本院《醫(yī)院管理年活動考核細(xì)則》，其中對質(zhì)量與安全要求相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)等方面的內(nèi)容，正在組織實施過程中。
（二）、醫(yī)療管理工作
1、不斷完善和落實醫(yī)療工作制度
修證完善了我院醫(yī)療工作制度已匯編冊，待校對后即可發(fā)致本院醫(yī)務(wù)人員，本制度涵蓋了各項關(guān)鍵性醫(yī)療制度及常用醫(yī)療工作制度、醫(yī)療事故、糾紛防范和處理預(yù)案、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應(yīng)處理預(yù)案以及本院抗感染藥物應(yīng)用實施細(xì)則等。同時，對關(guān)鍵性醫(yī)療制度強化了環(huán)節(jié)管理，把每周一次的定期檢查與不定期檢查相結(jié)合，統(tǒng)一了全院關(guān)鍵性
醫(yī)療制度落實過程中八個登記本，規(guī)范了記錄的要求，使醫(yī)院的各項制度的落實正在向規(guī)范化方面進(jìn)行，并取得了一定的成效。
2、強化基礎(chǔ)質(zhì)量管理，提高醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)
全面提升全院醫(yī)務(wù)人員的“三基”水平是強化基礎(chǔ)質(zhì)量的關(guān)鍵之一，今年則重抓了學(xué)習(xí)，抓學(xué)習(xí)首先要抓學(xué)風(fēng)，與學(xué)習(xí)制度的落實，尤其要側(cè)重醫(yī)務(wù)人員實際工作水平的提高與應(yīng)急能力的綜合素質(zhì)的提高；第二是抓學(xué)習(xí)制度的落實，規(guī)定每周二為醫(yī)院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)日；第三是抓學(xué)習(xí)的內(nèi)容，包括相關(guān)法律法規(guī)、技術(shù)操作常規(guī)、各規(guī)章制度及規(guī)范以及專業(yè)相關(guān)的專業(yè)理論及醫(yī)學(xué)進(jìn)展；第四是抓學(xué)習(xí)的方法，包括全院性及科室業(yè)務(wù)講座、病例討論、遠(yuǎn)程教育、外出參加學(xué)術(shù)活動，選送上級醫(yī)院進(jìn)修及短期培訓(xùn)，在人員緊缺的情況下克服困難，選派了數(shù)十名醫(yī)務(wù)人員去上級醫(yī)院進(jìn)修與短期培訓(xùn)，針對我院的現(xiàn)狀，尤其側(cè)重了高級職稱人員的繼續(xù)再教育問題；第五是以考促學(xué)，注重考試的實用性，以及考試的深度與廣度。強化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，對全院45周歲以下在職在編的醫(yī)技人員舉行三基考試2次，參考人數(shù)達(dá)268人，在參考人員中隨機抽考83人再次考試，兩次成績均達(dá)良好。
3、抓病歷處方質(zhì)量的提高。
上半年召開病案管理委員會議3次，就如何提高我院病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行討論，同時對各科的歸檔病歷、處方質(zhì)量評審結(jié)果進(jìn)行展評，及時總結(jié)梳理，剖析存在問題，及時反饋，要求各科室限期整改，并組織復(fù)查整改情況。除了院內(nèi)每月組織對病歷、處方進(jìn)行自查外，上半年共抽取315份歸檔病歷在自查的基礎(chǔ)上，送到****人民醫(yī)院評審。在共計315份送審病歷中，甲級病歷284份，乙級病歷28份，未定級病歷1份，丙級病歷2份，甲級率達(dá)90%。對丙級病歷的個人給予了嚴(yán)肅處理：1、待崗兩個月處分；2、扣發(fā)人民幣1000元；3、全院通報批評。同時，當(dāng)事人所在科室扣季度績效考核分5分。對質(zhì)量差的病歷和處方以《醫(yī)療通報》等形式在院內(nèi)公開曝光，起到了一定的警示和促進(jìn)作用。
上半年我們進(jìn)行了我院處方的重新認(rèn)定工作，確定了具有處方權(quán)的218名醫(yī)生，落實了衛(wèi)生部《處方管理辦法（試行）》，在全院組織醫(yī)務(wù)人、藥劑人員學(xué)了《處方管理辦法》的要求，采取了落實措施，4月1日正式起用新處方。在提高病
歷、處方質(zhì)量方面還采取了以下措施①增加了抽取歸檔病歷的樣本量；②檢查現(xiàn)住院病歷每周一次，所查病區(qū)包括所有的現(xiàn)住院病歷；③由往年一查了知到今年文字通報科主任，到目前在檢查的第二天，直接由醫(yī)務(wù)科在科室晨會上進(jìn)行通報，對存在的問題形成文字資料，每一位醫(yī)生人手一份；④處方質(zhì)量檢查由往年每季一次改進(jìn)到每月一次，到目前的每月檢查三次；⑤在要求上一定按規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行，不允許檢查人員有老好人思想。強化了檢查過程中的嚴(yán)肅性、嚴(yán)謹(jǐn)性、規(guī)范性，強調(diào)了檢查的質(zhì)量，通過采取以上措施目前盡管我們的病歷處方質(zhì)量還存在一定的問題，但總體已有明顯提高。
4、規(guī)范管理，堅持合理檢查、合理用藥、因病施治。
為進(jìn)一步強化“以病人為中心”的服務(wù)觀念，糾正行業(yè)不正之風(fēng)，減輕病員不合理負(fù)擔(dān)，根據(jù)省衛(wèi)生廳《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為糾正不正之風(fēng)的通知》（*衛(wèi)辦[2004]**號）和省衛(wèi)生廳、省財政廳《關(guān)于印發(fā)控制醫(yī)療*機構(gòu)藥品收入比例的實施意見的通知》精神，制定了****人民醫(yī)院科室藥占比控制指標(biāo)。今年以抓抗菌藥物使用為突破口，努力降低藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比例。出臺門診病人處方最高限額，制定了我院《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，目前，我院絕大部分科室已執(zhí)行抗菌素分級使用原則，目前對少數(shù)未執(zhí)行科室近期已采取相關(guān)措施。
5、不斷提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識及防范措施。
上半年組織全院人員進(jìn)一步學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《處方管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，增強法制意識和醫(yī)療安全意識，加強工作責(zé)任心，規(guī)范各項診療行為。加強醫(yī)療質(zhì)量督查，每周組織一次醫(yī)療安全檢查。召開全院醫(yī)生會議5次；組織相關(guān)法律法規(guī)知識考試1次；組織“病歷規(guī)范化書寫與醫(yī)療事故防范”專題講座1次，進(jìn)一步提高全體醫(yī)護人員對病歷重要性的認(rèn)識，就如何從法律的角度認(rèn)識病歷書寫的重要性，如何使病歷書寫適應(yīng)當(dāng)前形勢的需要開展討論；邀請*****市衛(wèi)生
局有關(guān)專家分別作“醫(yī)療安全與醫(yī)療糾紛的防范”、“醫(yī)療事故的確認(rèn)與法律責(zé)任”專題講座，布置各科室就如何防范醫(yī)療糾紛、事故的發(fā)生開展討論，排查引發(fā)糾紛、事故的隱患，制訂整改措施，在中層干部會上交流，同時形成書面材料上報；全面加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量的管理和控制，加強對高危人群、高?？剖摇⒏呶r段的安全督查力度，每季度按醫(yī)院績效考核要求提供考核數(shù)據(jù)；組織相關(guān)手術(shù)科室學(xué)習(xí)《江蘇省手術(shù)分級管理規(guī)范》（試行），進(jìn)一步完善手術(shù)審批備案登記制度，并進(jìn)行了手術(shù)審批備案專項檢查。下發(fā)衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》，并組織學(xué)習(xí)，從7月1日起對會診進(jìn)行規(guī)范管理；進(jìn)一步規(guī)范各種同意書的書寫，督促臨床衛(wèi)技人員認(rèn)真履行告知義務(wù)。從整體上講上半年醫(yī)療糾紛發(fā)生率較往年有所下降。
6、注重學(xué)科建設(shè)，增強醫(yī)院發(fā)展后勁
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高速發(fā)展，學(xué)科專業(yè)分工既向精細(xì)化深入，也
“醫(yī)院業(yè)務(wù)院長述職報告”版權(quán)歸作者所有；轉(zhuǎn)載請注明出處!
向高度綜合發(fā)展，傳統(tǒng)的學(xué)科專業(yè)不斷分化，融合與重新組合，使醫(yī)療單位在醫(yī)療、教學(xué)、科研工作中跨學(xué)科、跨部門的技術(shù)問題也越來越多加強，因此，加強學(xué)科建設(shè)是醫(yī)院管理的重要課題。今年醫(yī)院確定了六個培養(yǎng)發(fā)展重點建設(shè)學(xué)科，根據(jù)學(xué)科發(fā)展的需要，上半年先后兩次召開了重點學(xué)科帶頭人專題會議兩次，組織學(xué)習(xí)《醫(yī)院學(xué)科建設(shè)要求》，各學(xué)科制定學(xué)科發(fā)展規(guī)劃，4月份開始按計劃逐步實施，期間，我們先后成立了兒童哮喘診療中心、泌尿疾病診療中心和膽道疾病診療中心。消化內(nèi)科今年已開展多項新技術(shù)新項目，心血管疾病診療中心因設(shè)備因素還未正式掛牌，但其基礎(chǔ)工作已在開展，并意向與****聯(lián)合組建心血管疾病診療中心，通過加強重點學(xué)科建設(shè)達(dá)到出人才、出成果、出品牌，發(fā)揮良好的社會效益與經(jīng)濟效益，并帶動其他學(xué)科發(fā)展的作用。
7、制定醫(yī)療質(zhì)量管理方案與考核細(xì)則
上半年根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理要求及醫(yī)院績效工資考核細(xì)則要求，制定《醫(yī)療質(zhì)量控制方案》、《病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》、《門診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》、《急診急救質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》、《藥劑科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》、《外科管理工作要點》等。
8、其他工作
①年初***市衛(wèi)生局2004年年終檢查工作，計劃生育執(zhí)業(yè)資格檢查，愛嬰醫(yī)院檢查；②綜合病區(qū)開設(shè)工作，疼痛門診開設(shè)工作；③協(xié)助新出臺績效工資發(fā)放；④年初兩院合并醫(yī)生配備與調(diào)整工作；⑤協(xié)助全員競聘上崗工作；⑥主持制定EMSS（緊急醫(yī)療救援體系）建設(shè)方案（待討論實施）；⑦業(yè)務(wù)工作與手術(shù)；⑧主持重危病人搶救與突發(fā)成批傷員的救治。
（三）、防保工作
1、傳染病管理
會同防?？茖θ横t(yī)護人員分期分批進(jìn)行了流腦防治知識培訓(xùn)和霍亂防治知識培訓(xùn)以及相關(guān)工作的落實。
督查本部和分院傳染病疫情報告情況。傳染病總登記本和肺結(jié)核轉(zhuǎn)診登記本完善情況。
2、健康教育
在“4.7世界衛(wèi)生日”、“5.31世界無煙日”、“6.6愛眼日”分別組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行健康教育知識宣教3次，上街、赴義診3次，累計接受義診、健康咨詢560余人次。按創(chuàng)衛(wèi)要求整理了近幾年健康
教育資料，并對分院集中培訓(xùn)。
（四）、藥劑管理
1、進(jìn)一步強化服務(wù)意識，樹立良好窗口服務(wù)形象，堅持站立收方服務(wù)。
2、狠抓藥品質(zhì)量，堅持藥品質(zhì)量“三把關(guān)”制度，即驗收、領(lǐng)藥、發(fā)藥三把關(guān)，未發(fā)生假劣藥品事件。
3、堅持雙人復(fù)核調(diào)配制度，上半年未有差錯事故發(fā)生。
4、召開全科人員會議，狠剎購銷領(lǐng)域不正之風(fēng)。嚴(yán)禁藥劑人員參與藥品供應(yīng)商的任何經(jīng)營活動。門診處方雙人統(tǒng)計裝訂，嚴(yán)禁統(tǒng)方。
5、積極籌備市藥監(jiān)局、市衛(wèi)生局關(guān)于創(chuàng)建星級藥房工作并順利通過了市藥監(jiān)局的初驗。
6、完成了制劑室的凈化設(shè)計、裝修和凈化室的凈化監(jiān)測及制劑室換證前的前期準(zhǔn)備工作。
7、積極配合*****藥品統(tǒng)一招標(biāo)配送工作，協(xié)調(diào)處理配送過程中的相關(guān)事宜。
（五）、醫(yī)保工作
1、組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)，重申了醫(yī)保病人的具體要求，抽查了280余份醫(yī)保病歷，則重檢查合理檢查合理用藥的情況。
2、針對醫(yī)保工作存在的問題，如：用藥檔次高，用藥數(shù)量偏大，部分用藥不合理或無指征，出院帶藥超劑量，住院時間較長，用藥無醫(yī)囑等問題，分別在中層干部會議及全院醫(yī)生會議上進(jìn)行了傳達(dá)，加強了督查的頻率與力度，目前，以上現(xiàn)象已得到有效控制，1-7月份醫(yī)保費用已全部結(jié)算。
二、存在問題與改進(jìn)措施
由于本人既是一個領(lǐng)導(dǎo)又是一個醫(yī)生，因此常常難以正確擺正管理與業(yè)務(wù)和關(guān)系，在某種程度上由于手術(shù)等因素影響管理工作，又由于我院以往在管理上嚴(yán)重缺乏一整套的管理方案與制度及考核細(xì)則。今年上半年看書動筆制定軟件資料較多，因此在某些問題的落實上還沒有完全到位，也由于歷史的原因在過去的管理上“欠債”較多，面對一大堆
問題，有時難免有畏難情緒，工作的力度還不夠大，今后要注意改進(jìn)以下方面的工作：
一、拓展服務(wù)內(nèi)容,滿足新的醫(yī)療需求
必須明確醫(yī)院的功能定位和目標(biāo)市場,必須了解社會對醫(yī)療保健的欲望和需求,了解不同階層、不同人群、不同收入者對醫(yī)療費用、對不同檔次醫(yī)療服務(wù)的承受能力,預(yù)測醫(yī)療市場的有效需求和增長潛力,不停地尋找創(chuàng)新機會。例如：預(yù)測小兒先天性心臟病的發(fā)病率,根據(jù)需求,開展小兒心臟外科,創(chuàng)新醫(yī)療市場,贏得病人,提高醫(yī)院的效益；針對夏季氣溫高的實際,實行錯時門診,早門診6:30掛號,17:00~21:00開放夜門診,更加方便老百姓；推出低于常規(guī)收費一半以上的“50元體檢套餐”,使鄰近農(nóng)民以及外地民工均能夠受益。
二、利用高新技術(shù)和適宜技術(shù)占領(lǐng)醫(yī)療市場
醫(yī)療科學(xué)技術(shù)創(chuàng)新是新的科學(xué)技術(shù)知識應(yīng)有于醫(yī)療服務(wù)的過程,是醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步的核心。只有增強科技創(chuàng)新能力,才能增強核心競爭能力。技術(shù)進(jìn)步正在對醫(yī)院發(fā)展產(chǎn)生巨大的影響,新技術(shù)、新項目的開展,使醫(yī)院不斷贏得競爭優(yōu)勢。誰最早把高新技術(shù)用于臨床,誰就早占領(lǐng)醫(yī)療市場。既要發(fā)展領(lǐng)先水平的先進(jìn)技術(shù),發(fā)揮其對醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展的強大推動作用,又考慮技術(shù)的適用性,重視技術(shù)創(chuàng)新成果向現(xiàn)實生產(chǎn)力的轉(zhuǎn)化,強調(diào)其應(yīng)用的社會效益和經(jīng)濟效益,實現(xiàn)技術(shù)的先進(jìn)性和成本效益的統(tǒng)一。要將重點放在臨床技術(shù)創(chuàng)新,要瞄準(zhǔn)科技前沿,引進(jìn)具有先進(jìn)性的新技術(shù)、新設(shè)備,使診療手段及質(zhì)量邁向國際先進(jìn)水平。技術(shù)創(chuàng)新是一個不斷深化的過程,非一朝一夕所能奏效。為此,醫(yī)院既要有長期規(guī)劃,著眼長遠(yuǎn)利益和可持續(xù)發(fā)展,又要有階段性目標(biāo),從小型技術(shù)項目入手,發(fā)揮其短平快的作用,為長期技術(shù)創(chuàng)新積累資金和經(jīng)驗。
三、加大資金投入，全力推進(jìn)我院“硬實力”建設(shè)
（一）打造花園醫(yī)院
優(yōu)美環(huán)境可以提高醫(yī)院的美譽度。在我院綠化建設(shè)方面，制定長遠(yuǎn)規(guī)劃和近期目標(biāo)。規(guī)劃和設(shè)計好綠化方案，做到樹木高矮搭配，花草四節(jié)常綠，走廊花香四溢，病房干凈整潔。為患者提供舒適優(yōu)美環(huán)境，爭強醫(yī)務(wù)人員的榮譽感。提高醫(yī)院管理水平。
（二）更新儀器設(shè)備
為提高我院硬件設(shè)施，加大購買先進(jìn)儀器設(shè)備，全力推進(jìn)新技術(shù)、新項目的開展，提高診療水平。要加快建設(shè)中心ICU、血液透析、高壓氧艙、陰道鏡、腹腔鏡等已經(jīng)具備運行條件的科室和設(shè)備，全部開始運行。醫(yī)院統(tǒng)一協(xié)調(diào)，加強領(lǐng)導(dǎo)，專人負(fù)責(zé)，不斷擴展新的應(yīng)用項目。
（三）加快新科室建設(shè)
調(diào)整技術(shù)骨干充實急診科、ICU等重要部門，進(jìn)一步健全護理質(zhì)量管理機構(gòu)質(zhì)控體系，完善制訂緊急狀態(tài)下護理調(diào)配方案。要加快針對高危人群多發(fā)科室的組建，積極組織專項質(zhì)量管理組成員進(jìn)行全程追蹤督查，落實各項防范措施，使病人得到安全優(yōu)質(zhì)的護理。要加強對內(nèi)窺鏡、口腔科、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)科病房、新生兒科室的管理。
四、更新隊伍素質(zhì)，提升服務(wù)水平
群眾看病難、看病貴的一個重要原因是醫(yī)院缺乏高素質(zhì)的全科醫(yī)療專業(yè)人才，因此，我從以下幾方面予以強化，更新醫(yī)院的人才隊伍素質(zhì)，提高醫(yī)院醫(yī)護人員業(yè)務(wù)素質(zhì)、優(yōu)化醫(yī)院人員結(jié)構(gòu)和增強整體救治能力。
