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開(kāi)篇：寫(xiě)作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇麻醉學(xué)臨床病案分析，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
【關(guān)鍵詞】麻醉解剖；實(shí)驗(yàn)教學(xué)；探討
1 實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法的改進(jìn)
1.1 PBL與實(shí)驗(yàn)教學(xué)的結(jié)合
PBL（ Problem based learning ）指的是基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)或問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)。最早由加拿大Mc Master大學(xué)醫(yī)學(xué)院提出并開(kāi)始實(shí)施。其完整的概念由美國(guó)南伊利諾斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Dr. How ard Barrows提出。與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的主題導(dǎo)向?qū)W習(xí)模式（ subject based learning， SBL）不同， PBL是以病例為先導(dǎo)， 以問(wèn)題為基礎(chǔ)， 以學(xué)生為主體， 以教師為導(dǎo)向， 涉及小組討論、文獻(xiàn)資料查詢、媒體幻燈制作、讀書(shū)報(bào)告書(shū)寫(xiě)等多環(huán)節(jié)的教學(xué)方式。旨在使學(xué)習(xí)者構(gòu)建起寬厚而靈活的知識(shí)基礎(chǔ)， 發(fā)展有效的問(wèn)題解決技能， 培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)和終生習(xí)的能力。以塑造學(xué)員的獨(dú)立性， 培養(yǎng)創(chuàng)新力、有效運(yùn)用知識(shí)解決問(wèn)題的能力為教學(xué)目標(biāo)[1-2]。
這種授課方式穿插于整個(gè)實(shí)驗(yàn)教學(xué)過(guò)程中，授課教師定期與學(xué)生見(jiàn)面，通過(guò)病案給學(xué)生提供有關(guān)信息并進(jìn)行討論，提出臨床麻醉可能面臨的問(wèn)題，指導(dǎo)每個(gè)學(xué)生從不同的途徑如書(shū)籍、期刊以及多媒體資料等收集自學(xué)資料，鼓勵(lì)學(xué)生組織討論，對(duì)其病理生理、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉評(píng)估、麻醉方案及術(shù)中麻醉管理進(jìn)行更為深入的分析，直到達(dá)到預(yù)期的教學(xué)目的為止，最后教師與學(xué)生共同進(jìn)行總結(jié)，讓學(xué)生復(fù)述臨床推理技巧，回答學(xué)生提出的與PBL相關(guān)的問(wèn)題；同時(shí)適當(dāng)?shù)匕才艑ｎ}講課向?qū)W生提供更多的相關(guān)新觀念、新動(dòng)態(tài)及新方法，并向?qū)W生示范開(kāi)展模擬操作訓(xùn)練，提高學(xué)生對(duì)于麻醉實(shí)驗(yàn)操作的操作技能[1-2]。
另一方面PBL 對(duì)教師的自身素質(zhì)也提出了更高的要求。學(xué)生們所搜集的資料、研究進(jìn)展與教師們相互交流，同時(shí)達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的效果。教師需有的放矢引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)投入學(xué)習(xí)， 作為啟發(fā)者和總結(jié)者， 教師應(yīng)發(fā)揮作用，針對(duì)薄弱的環(huán)節(jié)， 推動(dòng)學(xué)生思考， 將問(wèn)題引向縱深。不盲目評(píng)價(jià)學(xué)生存在的問(wèn)題； 引導(dǎo)為主， 鼓勵(lì)為主， 使學(xué)生增強(qiáng)解決問(wèn)題的自信， 鍛煉學(xué)生自行解決問(wèn)題的能力， 從而使學(xué)生知識(shí)和能力得到全面提高， 使教學(xué)目標(biāo)圓滿實(shí)現(xiàn)[5]。
1.2 CAI教學(xué)與實(shí)驗(yàn)教學(xué)的結(jié)合
傳統(tǒng)的教學(xué)模式下， 學(xué)生被動(dòng)地吸收知識(shí)，參與性較差。CAI在繼承傳統(tǒng)解剖學(xué)教學(xué)優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上， 又為學(xué)習(xí)者提供了主動(dòng)學(xué)習(xí)的環(huán)境。它具有較強(qiáng)的人機(jī)對(duì)話功能， 易建立起雙向交互式人機(jī)界面， 并提供富有多樣性的學(xué)習(xí)環(huán)境[6]。
麻醉解剖學(xué)教學(xué)中， 尸源或是標(biāo)本的充足與否直接影響到教學(xué)效果。CAI 課件收錄了大量?jī)?yōu)秀的解剖標(biāo)本。這樣可以將學(xué)生分兩部分分別進(jìn)行多媒體標(biāo)本學(xué)習(xí)和實(shí)體標(biāo)本觀察， 以緩解標(biāo)本數(shù)與學(xué)生數(shù)比例失調(diào)的現(xiàn)象。同時(shí)，通過(guò)CAI 教學(xué)軟件的演示， 學(xué)生可以從三維水平更好地理解器官的形態(tài)結(jié)構(gòu)和位置毗鄰。通過(guò)采用虛擬動(dòng)畫(huà)演示和光標(biāo)閃爍， 使學(xué)生從視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、文字多個(gè)方面理解和記憶這些內(nèi)容。另外， 在標(biāo)本實(shí)習(xí)課中， 學(xué)生可根據(jù)自己掌握知識(shí)的程度， 通過(guò)觀看課件， 將理論與標(biāo)本實(shí)習(xí)聯(lián)系統(tǒng)一， 更有助于知識(shí)的消化吸收。
1.3 開(kāi)放性實(shí)踐與實(shí)驗(yàn)教學(xué)的結(jié)合
實(shí)驗(yàn)教學(xué)的目的在于培養(yǎng)學(xué)生的基本操作能力、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力以及發(fā)揮個(gè)性主動(dòng)創(chuàng)新的能力。因此，作為醫(yī)學(xué)生以及未來(lái)的醫(yī)務(wù)工作者，了解自身的狀況以及知識(shí)需求是解剖學(xué)習(xí)中的重要促動(dòng)力。
在課余時(shí)間開(kāi)放解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)室， 由學(xué)習(xí)者自行設(shè)計(jì)與臨床學(xué)科相關(guān)的解剖學(xué)基礎(chǔ)實(shí)踐內(nèi)容， 擬定實(shí)踐計(jì)劃書(shū)：包括實(shí)踐目的， 材料方法，操作步驟， 擬解決的關(guān)鍵問(wèn)題， 臨床應(yīng)用，提交實(shí)驗(yàn)室，教師根據(jù)計(jì)劃書(shū)的可行性立項(xiàng)， 并負(fù)責(zé)對(duì)學(xué)生進(jìn)行解剖學(xué)專業(yè)知識(shí)指導(dǎo)。
2 實(shí)驗(yàn)教學(xué)總結(jié)
2.1 定期總結(jié)
每周反饋教學(xué)中遇到的實(shí)際問(wèn)題，修正不合理的教學(xué)方式和方法， 并做好記錄， 以利下一輪教學(xué)時(shí)改進(jìn)。課程結(jié)束后全面系統(tǒng)的總結(jié)，在學(xué)期結(jié)束后集體會(huì)議中提出現(xiàn)存的問(wèn)題以及建議， 并提出改進(jìn)的意見(jiàn)。
2.2 學(xué)生成績(jī)分析
衡量實(shí)驗(yàn)教學(xué)成果的重要一項(xiàng)指標(biāo)就是學(xué)生的成績(jī)，分析學(xué)生的成績(jī)并進(jìn)行易錯(cuò)點(diǎn)總結(jié)，結(jié)合下一輪的教學(xué)進(jìn)行知識(shí)薄弱點(diǎn)的改進(jìn)。
3 麻醉解剖實(shí)驗(yàn)教學(xué)現(xiàn)存問(wèn)題以及改進(jìn)
首先，在麻醉解剖學(xué)師資的培養(yǎng)、教材和實(shí)驗(yàn)室建設(shè)等方面尚需進(jìn)一步完善。我校麻醉解剖學(xué)教師都不是麻醉專業(yè)畢業(yè)， 對(duì)臨床麻醉操作、麻醉設(shè)備、麻醉生理、理等方面知識(shí)有限， 而且現(xiàn)代麻醉臨床知識(shí)的更新， 對(duì)麻醉解剖學(xué)教師提出了更高的要求；現(xiàn)用的麻醉解剖學(xué)教材帶有濃厚的局部解剖學(xué)色彩。目前， 我校還沒(méi)有專門(mén)的麻醉解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)室和標(biāo)本。為培養(yǎng)麻醉專業(yè)應(yīng)用型人才， 需要我們不斷地去探索麻醉解剖學(xué)教學(xué)改革之路。
以教學(xué)改革促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的提高促進(jìn)學(xué)生基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識(shí)與基本技能的提高是一項(xiàng)繁重而艱巨的任務(wù)， 是一項(xiàng)創(chuàng)新事業(yè)， ， 需要在教學(xué)實(shí)踐中通過(guò)多方面、多形式不斷探索、嘗試、總結(jié)和積累，才能逐步形成有效方法， 推動(dòng)教育改革
在教學(xué)中要注意培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力， 改變僵硬、封閉式的教育思想和教學(xué)方法。教學(xué)中教師可以結(jié)合臨床應(yīng)用和鄰近學(xué)科知識(shí)， 有針對(duì)性地出一些思考題， 激發(fā)學(xué)生通過(guò)自學(xué)解決問(wèn)題的能力， 而把教師的主要精力用于指導(dǎo)學(xué)生的學(xué)習(xí)方法， 解決教學(xué)中的重點(diǎn)、難點(diǎn)， 則教學(xué)效果和學(xué)生的獨(dú)立思考結(jié)合能力將會(huì)大幅度的提高。
總之， 重視、深入教學(xué)研究， 結(jié)合專業(yè)特色， 改進(jìn)教材內(nèi)容，調(diào)整課程安排， 合理安排教學(xué)內(nèi)容與課時(shí)， 改革教學(xué)模式， 將基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用有機(jī)結(jié)合， 融會(huì)貫通， 我們的麻醉解剖學(xué)教學(xué)才能更好地為臨床服務(wù)。
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課程實(shí)施現(xiàn)況和成效
臨床前基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合實(shí)驗(yàn)從2008年秋季學(xué)期首次在2006級(jí)臨床醫(yī)學(xué)和麻醉學(xué)專業(yè)開(kāi)設(shè)，共5個(gè)班，總計(jì)有8個(gè)實(shí)驗(yàn)組成，78學(xué)時(shí)，其中理論課18學(xué)時(shí)，實(shí)驗(yàn)課60學(xué)時(shí)。由解剖學(xué)、病理學(xué)、醫(yī)學(xué)微生物學(xué)、病理生理學(xué)4個(gè)系承擔(dān)。截止2012年已有四屆學(xué)生四個(gè)專業(yè)(臨床醫(yī)學(xué)、麻醉學(xué)、生物技術(shù)、臨床檢驗(yàn))層次開(kāi)設(shè)該課程，參加授課的教師共有24名，有實(shí)驗(yàn)室4個(gè)，實(shí)驗(yàn)技術(shù)人員2名，實(shí)驗(yàn)儀器和設(shè)備90多臺(tái)(套)，基本可滿足現(xiàn)有開(kāi)設(shè)實(shí)驗(yàn)課的需要。
本實(shí)驗(yàn)課程的特色教學(xué)方法為:少量理論課加大量的實(shí)驗(yàn)課，以病案為中心、以動(dòng)物模型制作與觀察分析為手段。通過(guò)典型病例引導(dǎo)學(xué)生利用所學(xué)知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，同時(shí)強(qiáng)調(diào)學(xué)科的實(shí)用性。教師引出問(wèn)題后，帶著問(wèn)題將解剖學(xué)、病理學(xué)、微生物學(xué)、病理生理學(xué)知識(shí)貫穿于機(jī)制的闡述，引導(dǎo)學(xué)生熱烈的討論，以體現(xiàn)學(xué)生的主體地位。4年來(lái)，臨床前基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合實(shí)驗(yàn)課程教學(xué)團(tuán)隊(duì)采取了多項(xiàng)切實(shí)可行的創(chuàng)新性改革措施，并取得了較好的成效。
1強(qiáng)調(diào)多學(xué)科參與、資深教師與青年教師同時(shí)開(kāi)課，共同備課，并實(shí)行課程負(fù)責(zé)人督導(dǎo)制由于此課程是多學(xué)科綜合實(shí)驗(yàn)課程，為了提高教師教學(xué)水平，保障教學(xué)質(zhì)量，由課程負(fù)責(zé)人根據(jù)所承擔(dān)的課程內(nèi)容統(tǒng)一制定培訓(xùn)方案，以課程內(nèi)容確定單元組長(zhǎng)，各任課組長(zhǎng)通過(guò)備課(包括理論和實(shí)驗(yàn)操作)規(guī)范教學(xué)要求。理論教學(xué)實(shí)行試講制，試講時(shí)多學(xué)科同行參與并點(diǎn)評(píng)。讓教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富、教學(xué)效果優(yōu)秀的高年資教師負(fù)責(zé)師資的培訓(xùn)和實(shí)驗(yàn)教材的編寫(xiě)，通過(guò)多種渠道強(qiáng)化青年教師的理論基礎(chǔ)和實(shí)驗(yàn)技能。
2根據(jù)教學(xué)目標(biāo)增加實(shí)驗(yàn)課程內(nèi)容，靈活應(yīng)用從理論－實(shí)踐－理論的螺旋式提升的教學(xué)方式學(xué)時(shí)由原來(lái)的78學(xué)時(shí)增加為80學(xué)時(shí)，開(kāi)設(shè)實(shí)驗(yàn)10個(gè)，增加了關(guān)于遺傳學(xué)和分子生物學(xué)課程的2個(gè)實(shí)驗(yàn)。
作為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)早期銜接的創(chuàng)新性課程，采用了由理論到實(shí)踐、再由實(shí)踐上升為理論的教學(xué)法。理論教學(xué)主要是根據(jù)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容進(jìn)行多學(xué)科知識(shí)復(fù)習(xí)，給予典型病例的思考，由學(xué)生課下查閱資料尋找答案，在進(jìn)行完實(shí)驗(yàn)操作和觀察后，針對(duì)現(xiàn)象和問(wèn)題再作分析，經(jīng)過(guò)教師講解—示范—看錄像—學(xué)生操作—?jiǎng)游锸中g(shù)操作—討論—教師小結(jié)，提高了學(xué)生分析問(wèn)題和動(dòng)手實(shí)踐的能力。
3借助課程內(nèi)容和思路，推動(dòng)學(xué)生科技創(chuàng)新活動(dòng)學(xué)生根據(jù)學(xué)習(xí)興趣在實(shí)驗(yàn)室展開(kāi)科技創(chuàng)新活動(dòng)，如學(xué)習(xí)了第八章肝損傷致肝功能不全內(nèi)容后，學(xué)生組成兩個(gè)科研創(chuàng)新小組，開(kāi)展了“卵巢去勢(shì)對(duì)小鼠急性免疫性肝損傷的影響機(jī)制研究”、“氧化槐定堿對(duì)急性肝損傷的保護(hù)作用及其機(jī)制的研究”等課題研究，研究成果經(jīng)過(guò)總結(jié)，參加了2010年4月在北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部舉辦的首屆醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新論壇及實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)大賽，兩個(gè)項(xiàng)目分獲優(yōu)秀獎(jiǎng)。
4早期接觸臨床活動(dòng)，激發(fā)學(xué)生求知欲望開(kāi)展假期走進(jìn)基層醫(yī)院活動(dòng)，多層次的接觸各類患者。通過(guò)從淺層次的理論認(rèn)識(shí)到深入的接觸臨床實(shí)踐，提醒學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)是臨床課程學(xué)習(xí)的支撐，為臨床前基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)課程的順利開(kāi)展奠定基礎(chǔ)。活動(dòng)結(jié)束后，組織學(xué)生再分組討論，交流相互的心得體會(huì)并根據(jù)調(diào)查問(wèn)卷的材料進(jìn)行初步統(tǒng)計(jì)整理，寫(xiě)出書(shū)面總結(jié)報(bào)告。
5改革考核方式成績(jī)由6部分組成，①理論課:檢查出勤率，占總成績(jī)的10%;②實(shí)驗(yàn)課:在試驗(yàn)前針對(duì)與實(shí)驗(yàn)有關(guān)的相關(guān)知識(shí)、操作步驟進(jìn)行提問(wèn)，檢查復(fù)習(xí)、預(yù)習(xí)、討論和查閱文獻(xiàn)的情況，占總成績(jī)的10%;③針對(duì)實(shí)驗(yàn)操作的規(guī)范情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，占總成績(jī)的10%;④評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)報(bào)告的書(shū)寫(xiě)和討論內(nèi)容的全面、深度情況，占總成績(jī)的20%;⑤課程結(jié)束后進(jìn)行實(shí)驗(yàn)操作技能考核，采用隨機(jī)抽題的方式，占總成績(jī)的20%;⑥針對(duì)實(shí)驗(yàn)方法、步驟、設(shè)計(jì)、結(jié)果、討論以及相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行筆試，占總成績(jī)的30%。
存在的問(wèn)題
[關(guān)鍵詞] 以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法;皮膚外科;教學(xué)
[中圖分類號(hào)] R05 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）01（a）-0130-04
Application of case-based learning method to improve teaching effect in skin surgery
LI Jun1 ZHU Liang2 HAN Juntao1 HU Dahai1
1.Department of Burns and Cutaneous Surgery， Xijing Hospital of the Fourth Military Medical University， Shaanxi Province， Xi'an 710032， China; 2.Department of Medical Education， the Fourth Military Medical University， Shaanxi Province， Xi'an 710032， China
[Abstract] Objective To explore the feasibility and effect of the case-based learning （CBL） method used in Dermatologic surgery teaching. Methods During 2013， 32 visiting students in Department of Burns and Cutaneous Surgery， Xijing Hospital of the Fourth Military Medical University were randomly divided into CBL group and control group， with 16 students in each group. CBL group was given CBL teaching method and control group was given traditional teaching method. The effects of teaching were compared between the two groups. Results The score of theory examination in CBL group， 9 students were excellent， 6 students were good， 1 student was pass， no fail; while in the control group， 5 students were excellent， 7 students were good， 3 students were pass， 1 student was fail. The excellent rate in CBL group was better than that in the control group （56.2% vs 31.2%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. In the assessment of operation skills， case analysis and operation， the score in CBL group， 10 students were excellent， 5 students were good， 1 student was pass， no fail; while in the control group， 6 students were excellent， 4 students were good， 4 students were pass， 2 students were fail. The excellent rate in CBL group was better than that in the control group （62.5% vs 37.5%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The CBL method changes the learning concept of the students and further improves their autonomous learning ability. Thus， this method is worth advocating widely.
[Key words] Case-based learning; Skin surgery; Teaching and studying
皮膚外科學(xué)是皮膚病學(xué)的重要亞專科之一，是一個(gè)以外科手術(shù)相關(guān)技術(shù)和手段修復(fù)體表缺損、治療皮膚疾病并改善皮膚質(zhì)量的交叉科學(xué)。皮膚外科學(xué)最初興起于美國(guó)，早在20世紀(jì)50年代以后，美國(guó)Mohs顯微外科和皮膚腫瘤學(xué)院的創(chuàng)立，是皮膚外科學(xué)發(fā)展的重要里程碑，其發(fā)展歷史已經(jīng)超過(guò)一個(gè)世紀(jì)[1]。此后，以激光、毛發(fā)移植、各種填充劑注射等為代表的一批皮膚外科特色術(shù)種逐漸發(fā)展成熟。與傳統(tǒng)皮膚病學(xué)相比，皮膚外科學(xué)要求醫(yī)生不僅掌握豐富的皮膚病學(xué)理論及臨床知識(shí)，還能夠熟練應(yīng)用整形和微創(chuàng)外科的手術(shù)技巧，因此其為一門(mén)理論性和實(shí)踐性都很強(qiáng)的學(xué)科[2]。這決定了在教學(xué)實(shí)踐中，既要教授學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能，還要培養(yǎng)學(xué)生靈活應(yīng)用、理論和實(shí)踐相結(jié)合的能力。但是由于皮膚外科學(xué)中知識(shí)點(diǎn)較多，涉及全身多部位，如果單純采用傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)方法，往往會(huì)造成學(xué)生缺乏主動(dòng)性、師生之間溝通互動(dòng)少、臨床操作技能訓(xùn)練不足，與實(shí)際聯(lián)系不緊密，最終導(dǎo)致教學(xué)效果不理想等缺點(diǎn)[3]。如何解決這些問(wèn)題，全面提高教學(xué)效果，讓學(xué)生在有限的時(shí)間內(nèi)，綜合素質(zhì)和臨床技能都得到提高并得到患者的認(rèn)可，需要皮膚外科學(xué)帶教教師不斷的探索。在長(zhǎng)期的臨床教學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，在皮膚外科學(xué)教學(xué)中引入以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case-based learning，CBL），能得到比較好的教學(xué)效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：
1 對(duì)象與方法
1.1 研究對(duì)象
根據(jù)皮膚外科學(xué)的臨床帶教特點(diǎn)，以2013年來(lái)第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）燒傷與皮膚外科進(jìn)修的32名進(jìn)修生為對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為CBL組和對(duì)照組，每組各16名。對(duì)照組采用傳統(tǒng)臨床帶教方法，CBL組采用CBL教學(xué)法。教材均選用人民衛(wèi)生出版社出版的《皮膚外科學(xué)：美容皮膚外科》。所有學(xué)生均由具備講師職稱的醫(yī)師授課。
1.2 方法
1.2.1 典型案例的選擇 傳統(tǒng)病例討論課一般以教師講解為主，教師既是問(wèn)題的提出者又是問(wèn)題的解答者，從形式上有學(xué)生參加討論，但在實(shí)際教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生的作用有限。CBL教學(xué)模式雖然也是老師負(fù)責(zé)制，由帶教老師負(fù)責(zé)組織學(xué)習(xí)討論，但學(xué)生是討論的主角。問(wèn)題從一個(gè)病例開(kāi)始，學(xué)生邊找出問(wèn)題邊提出設(shè)計(jì)和解決方案，教師對(duì)學(xué)生的設(shè)計(jì)和解決進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，也可以對(duì)一些問(wèn)題提供一定的幫助，同時(shí)要留下一些相關(guān)問(wèn)題供學(xué)生思考。每次討論結(jié)束時(shí)，學(xué)生要對(duì)整個(gè)病例寫(xiě)出總結(jié)報(bào)告[4]。這個(gè)過(guò)程以學(xué)生思考、研究為主，教師指導(dǎo)解答為輔。由于皮膚外科涉及病種多，病情復(fù)雜，教師首先應(yīng)根據(jù)教學(xué)目的，結(jié)合具體臨床實(shí)踐，選擇常見(jiàn)的、具有代表性的案例，并將教學(xué)內(nèi)容作如下具體分類：皮膚良性腫瘤（如纖維瘤或血管瘤）;皮膚惡性腫瘤（如基底細(xì)胞癌、黑色素瘤）;非腫瘤性皮膚病（如黑痣、色素沉著、色素脫失）;皮膚美容等。教師應(yīng)對(duì)該疾病做一概述和簡(jiǎn)要分析，再提出具體的教學(xué)要求，并組織學(xué)生討論。
1.2.2 學(xué)生課前準(zhǔn)備 學(xué)生接受病例后，根據(jù)教學(xué)要求，在臨床上選取合適的典型住院患者。針對(duì)該患者，以組為單位，分別查閱相關(guān)書(shū)籍及文獻(xiàn)資料。在此基礎(chǔ)上，對(duì)病例實(shí)施體格檢查，并開(kāi)具相關(guān)輔助檢查。通過(guò)分析檢查結(jié)果，對(duì)病例做出初步診斷及鑒別診斷，提出相應(yīng)的治療方案，并預(yù)先分析可能的并發(fā)證及防治措施。在此基礎(chǔ)上，對(duì)本組收集的資料進(jìn)行篩選、整理、分析和補(bǔ)充，撰寫(xiě)課堂討論稿，并準(zhǔn)備好相關(guān)的問(wèn)題。期間，教師應(yīng)根據(jù)需要，引導(dǎo)學(xué)生自學(xué)和討論的方向與難度，提供教學(xué)參考資料，隨時(shí)指導(dǎo)并輔助學(xué)生完成病例收集，文獻(xiàn)檢索等工作。對(duì)學(xué)生的討論作出簡(jiǎn)要的點(diǎn)評(píng)，并根據(jù)工作中的重點(diǎn)內(nèi)容，解釋學(xué)生學(xué)習(xí)中的難點(diǎn)和有分歧的問(wèn)題。
1.2.3 課堂討論的組織實(shí)施 當(dāng)學(xué)生完成前期準(zhǔn)備工作后，教師應(yīng)組織課堂討論，每次時(shí)間約2 h。具體實(shí)施方式如下：由小組長(zhǎng)代表匯報(bào)病例準(zhǔn)備情況，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料，對(duì)該病例的研究現(xiàn)狀，診斷治療的方式及進(jìn)展，預(yù)后等進(jìn)行系統(tǒng)闡述。期間，教師應(yīng)根據(jù)教學(xué)需要，隨時(shí)進(jìn)行提問(wèn)，并由同學(xué)代表回答，若有不足之處，其他人可進(jìn)行補(bǔ)充，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)該問(wèn)題的全面深入解答。此外，學(xué)生也可根據(jù)要求，向老師自由發(fā)問(wèn)。最后，由教師對(duì)匯報(bào)情況和討論結(jié)果進(jìn)行總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，并結(jié)合臨床病例的特點(diǎn)和相關(guān)知識(shí)做深層次的闡述和歸納總結(jié)，以此加深學(xué)生對(duì)該病例和相關(guān)專業(yè)知識(shí)的理解和掌握。最后，教師提供相應(yīng)的參考書(shū)目和文獻(xiàn)，供學(xué)生在課后進(jìn)一步深入學(xué)習(xí)。
1.2.4 教學(xué)效果評(píng)價(jià) 通過(guò)問(wèn)卷式調(diào)查，了解兩組學(xué)生對(duì)授課形式，授課效果，知識(shí)講解程度等方面是否滿意;通過(guò)理論考試和手術(shù)操作技能考核對(duì)兩組學(xué)生的教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)估。理論測(cè)試采取書(shū)面考試形式;手術(shù)操作考核在我院實(shí)驗(yàn)外科手術(shù)室組織實(shí)施，以動(dòng)物為實(shí)施對(duì)象，具體內(nèi)容包括：手術(shù)基本技能考核（切開(kāi)、止血、縫合、包扎等）;皮膚外科專項(xiàng)技術(shù)考核（皮瓣設(shè)計(jì)的基本方法，植皮術(shù)等）。理論及操作考試總分為100分，其中總分85～100分為優(yōu)秀，70～<85 分為良好，60～<70分為及格，< 60分為不及格。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)CBL教學(xué)組的學(xué)生對(duì)課堂授課形式、效果等非常滿意。學(xué)生課前通過(guò)對(duì)具體病例資料的收集和整理，不僅對(duì)病例的診斷、鑒別診斷、治療和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有了較系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，而且鍛煉了收集檢索文獻(xiàn)、自主學(xué)習(xí)的能力;通過(guò)課堂討論，能暢所欲言，使得相關(guān)問(wèn)題能及時(shí)有效地得到解決，并提高了發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力;通過(guò)教師的總結(jié)及點(diǎn)評(píng)，可對(duì)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行適當(dāng)?shù)难由旌蛿U(kuò)展，使學(xué)生對(duì)學(xué)科發(fā)展現(xiàn)狀有深入了解。通過(guò)對(duì)兩組學(xué)生理論考試和病例分析與手術(shù)操作技能的考核，也進(jìn)一步證明了該教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)。兩組理論考試成績(jī)優(yōu)秀率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。在病例分析與手術(shù)操作技能考核中，兩組優(yōu)秀率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0. 05）。見(jiàn)表2。學(xué)生普遍認(rèn)為CBL教學(xué)法提高了其學(xué)習(xí)積極性，提高了學(xué)習(xí)的目的和趣味性，能形象生動(dòng)地傳輸知識(shí)點(diǎn)，提高了解決問(wèn)題的能力，加強(qiáng)了師生間的互動(dòng)，明顯提高了學(xué)習(xí)效率和臨床技能。
表1 兩組理論考試比較[n（%）]
表2 兩組病例分析及手術(shù)技能考核比較[n（%）]
3 討論
CBL教學(xué)法最早于18世紀(jì)后期被應(yīng)用于法律學(xué)校的教學(xué)，其特點(diǎn)是需要教師和學(xué)生共同分擔(dān)責(zé)任，以真實(shí)案例入手，引導(dǎo)學(xué)生探索問(wèn)題、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題[5]。在實(shí)施過(guò)程中，首先讓學(xué)生面對(duì)某病例進(jìn)行討論，發(fā)掘相關(guān)疾病中所隱含、潛在的原理與機(jī)制;提出相關(guān)專業(yè)問(wèn)題，然后對(duì)相關(guān)的理論進(jìn)行學(xué)習(xí);并在原理學(xué)習(xí)后，再次面對(duì)疾病，鞏固對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)以及對(duì)原理的理解[6]。其核心是“以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法[7]。本研究通過(guò)在皮膚外科中應(yīng)用CBL教學(xué)方法，并對(duì)教學(xué)過(guò)程和效果的反饋信息進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，該教學(xué)法能明顯增強(qiáng)皮膚外科的教學(xué)效果，是一種值得推廣的方法。在具體組織實(shí)施中，筆者有如下幾點(diǎn)體會(huì)：
3.1 精心挑選具有代表性的病案
CBL與其他的學(xué)習(xí)模式（如傳統(tǒng)教學(xué)模式、交互式教學(xué)模式、認(rèn)知學(xué)徒制教學(xué)模式、基于項(xiàng)目的學(xué)習(xí)等）最主要的區(qū)別是通過(guò)解決真實(shí)的案例，學(xué)習(xí)到相關(guān)的概念、原理、技能和觀點(diǎn)[8]。由于在教學(xué)過(guò)程中，有現(xiàn)成病例可供觀摩，所以學(xué)生獲得的信息更直觀，利于理解，因此對(duì)知識(shí)的把握更加準(zhǔn)確到位。為確保教學(xué)效果，選擇典型病例是最重要的步驟，而病案選擇是否合適，將直接影響到后續(xù)的課堂討論;一旦出現(xiàn)教學(xué)中的案例在病臨床中無(wú)相關(guān)患者，難免又會(huì)流于紙上談兵[9]。在皮膚外科學(xué)授課中，教員首先應(yīng)針對(duì)某一病種，全面篩選門(mén)診及住院患者，確保病例的質(zhì)量，然后才能結(jié)合實(shí)際病例，由淺入深地提出問(wèn)題，逐步引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行思考。合適病案的選擇，在CBL教學(xué)過(guò)程中往往起到事半功倍的效果。
3.2 充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，培養(yǎng)文獻(xiàn)檢索能力
培養(yǎng)學(xué)生發(fā)揮自主學(xué)習(xí)能力是CBL教學(xué)的精髓[10-11]。由于網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，各種數(shù)據(jù)庫(kù)的開(kāi)放應(yīng)用，為尋找相關(guān)知識(shí)提供了很好的平臺(tái)。隨之而來(lái)的問(wèn)題是，如何避免迷失在海量的文獻(xiàn)中，并去偽存真，篩選需要的知識(shí)點(diǎn)，是學(xué)生必須面對(duì)的重要問(wèn)題。因此在教學(xué)實(shí)施早期，首先對(duì)學(xué)生應(yīng)予以文獻(xiàn)檢索知識(shí)的授課，如各種數(shù)據(jù)庫(kù)的使用方法，檢索時(shí)關(guān)鍵詞的使用，如何提高查全率及查準(zhǔn)率等，同時(shí)加強(qiáng)外文文獻(xiàn)的檢索能力。充分利用網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)資源是開(kāi)展CBL教學(xué)的重要保障，而良好的文獻(xiàn)檢索能力的培養(yǎng)是增加學(xué)習(xí)資源并保證CBL教學(xué)效果的關(guān)鍵。
3.3 重視訓(xùn)練臨床綜合思維能力
由于課本知識(shí)往往只是一個(gè)共性規(guī)律的總結(jié)，而臨床患者則體現(xiàn)了不同的個(gè)性特點(diǎn)，這決定了臨床工作的復(fù)雜性。對(duì)于每一個(gè)具體的患者，初學(xué)者往往套用課本知識(shí)，而忽視了個(gè)體化治療的原則。臨床思維是多種思維的結(jié)合，如分析、綜合、比較、概括、邏輯等思維。應(yīng)用CBL教學(xué)法時(shí)，教師可以針對(duì)病例向?qū)W生展示臨床思維的具體過(guò)程，為其運(yùn)用臨床思維診治疾病打下基礎(chǔ)。如針對(duì)一個(gè)慢性創(chuàng)面的患者，如果僅僅考慮修復(fù)手段，而忽視對(duì)創(chuàng)面血運(yùn)及感染的控制，勢(shì)必造成手術(shù)失敗。學(xué)生的臨床思維往往存在片面化、簡(jiǎn)單化、表面化和靜態(tài)化等問(wèn)題。傳統(tǒng)的教學(xué)方法因局限于課本知識(shí)，因此無(wú)法啟發(fā)學(xué)生的思維。而通過(guò)具體病例的討論，可進(jìn)行針對(duì)性地臨床思維能力訓(xùn)練，具有傳統(tǒng)教學(xué)法無(wú)可替代的優(yōu)勢(shì)。
3.4 重視外科基本功的訓(xùn)練
由于大多數(shù)進(jìn)修醫(yī)師以前未受過(guò)皮膚外科系統(tǒng)、正規(guī)的訓(xùn)練，而其外科基本技能也存在著明顯的欠缺。皮膚外科是一門(mén)以手術(shù)為主的實(shí)踐科學(xué)，因此手術(shù)技能的培養(yǎng)是這門(mén)課的重點(diǎn)之一。本研究組醫(yī)院實(shí)驗(yàn)外科學(xué)教研室合作，開(kāi)放了供學(xué)生實(shí)際操作的場(chǎng)地，并于動(dòng)物中心購(gòu)置了實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，在教師的指導(dǎo)下，使每個(gè)學(xué)生都有充分的動(dòng)手機(jī)會(huì)。重點(diǎn)對(duì)他們進(jìn)行專業(yè)基本功強(qiáng)化訓(xùn)練，如手術(shù)切除、縫合、皮瓣技術(shù)等。此外，針對(duì)典型病例，組織學(xué)生在外科手術(shù)室進(jìn)行集中觀摩授課，并定期進(jìn)行手術(shù)技術(shù)及解剖知識(shí)的講座，明顯提高了學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。
3.5 加強(qiáng)人際交往能力的培養(yǎng)
臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)與人打交道的學(xué)問(wèn)，作為一名醫(yī)師，僅僅具有專業(yè)知識(shí)和醫(yī)療技術(shù)是不夠的。在診治疾病過(guò)程中，如何與患者進(jìn)行有效的交流，是深入了解病情、確保治療順利進(jìn)行以及防止醫(yī)患糾紛的重要手段[12-13]。CBL教學(xué)具體操作過(guò)程中，學(xué)生首先需要與選取的患者進(jìn)行面對(duì)面的交流，以此獲得第一手的臨床資料。這種醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，對(duì)其以后的從業(yè)具有重要的意義。此外，后續(xù)的課堂討論，能明顯提高學(xué)生的人際交往能力以及語(yǔ)言表達(dá)能力，同時(shí)培養(yǎng)了團(tuán)隊(duì)精神。因此CBL教學(xué)方法在培養(yǎng)創(chuàng)造型、開(kāi)拓型、實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才的過(guò)程中，有著傳統(tǒng)教學(xué)法無(wú)可比擬的優(yōu)點(diǎn)。
3.6 提高教師的綜合素質(zhì)
CBL教學(xué)對(duì)教師的綜合素質(zhì)有很高的要求。此方法要求教師有較強(qiáng)的組織能力、知識(shí)面更廣闊、設(shè)計(jì)與解決問(wèn)題的能力更強(qiáng)大、課堂引導(dǎo)手段更靈活等。帶教老師普遍認(rèn)為CBL教學(xué)法能使教師加深對(duì)教學(xué)工作的理解和有效實(shí)現(xiàn)教師角色的轉(zhuǎn)化，對(duì)教師來(lái)說(shuō)這是一種新的方法嘗試[14]。在教學(xué)過(guò)程中，雖然教師原則上僅是指導(dǎo)和引導(dǎo)作用，但由于是小組自由討論式教學(xué)，難免會(huì)出現(xiàn)與預(yù)先所設(shè)問(wèn)題相關(guān)問(wèn)題被學(xué)生提出來(lái)。如果指導(dǎo)教師沒(méi)有準(zhǔn)備到或者平時(shí)相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備不足，就可能面臨難以回答的尷尬境地。這要求指導(dǎo)教師一方面要有極強(qiáng)的組織引導(dǎo)能力，引導(dǎo)控制學(xué)生討論的方向、程序與進(jìn)度，另一方面還要有廣博的知識(shí)背景，避免出現(xiàn)尷尬情況。
3.7 存在的問(wèn)題
CBL教學(xué)方法雖然是一種先進(jìn)的教學(xué)方法，但應(yīng)用于皮膚外科學(xué)臨床帶教中也存在一定不足，如CBL教學(xué)法雖能有效地培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，同時(shí)學(xué)生也能夠非常積極地投入其中。但在傳授系統(tǒng)知識(shí)方面效率較低，這需要教師在進(jìn)行案例教學(xué)時(shí)要特別注意學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握程度。另外，CBL教學(xué)法在問(wèn)題設(shè)計(jì)上要求大量教學(xué)資源的支持，占用教學(xué)時(shí)數(shù)和配套資源較多，并不見(jiàn)得有利于所有專業(yè)課程的臨床帶教。其次，國(guó)外經(jīng)驗(yàn)表明教師在CBL的準(zhǔn)備及初期階段所起的作用是非常重要的。因此這種教學(xué)模式對(duì)習(xí)慣與傳統(tǒng)教學(xué)方式教學(xué)的教師來(lái)說(shuō)本身就是一個(gè)挑戰(zhàn)，特別是對(duì)于臨床醫(yī)師兼職臨床帶教老師來(lái)說(shuō)更是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)[15]。
綜上所述，在皮膚外科CBL教學(xué)過(guò)程中，本研究組明顯體會(huì)到了其中的優(yōu)勢(shì)，但也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題。雖然目前在臨床教學(xué)中，CBL法尚未完全普及，但隨著對(duì)CBL教學(xué)過(guò)程的不斷深入，全面推行結(jié)合自身實(shí)踐的CBL模式、著力于培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，應(yīng)該成為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育界的共識(shí)，也必然會(huì)成為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革的重點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)。
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