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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫養結合趨勢，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關鍵詞：公立醫院；醫養結合；問題
中圖分類號：R197.1 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）033-000-01
老年人是社的一個特殊群體，各項身體機能嚴重退化，日常生活能力水平逐漸下降，各種疾病的發病率升高，為老年人提供醫療及養老服務，保證其生命健康是社會的一項重要責任[1]。現階段我國社會正處于老齡化階段，醫療及養老相關問題尤為突出。近年來我國一些地區的公立醫院開始推行醫養結合模式來滿足老年人對醫療和養老方面的需求，雖然在很大程度上緩解了醫療及養老引發的一系列社會問題，但是在實施過程中仍存在很多問題。
一、公立醫院推進醫養結合的概況
“醫養結合”是一種將醫療服務與養老相結合的一種醫療體系，在為老年人提供必要的生活照料及心理慰藉服務的同時，為老年人提供醫療服務，關注老年人的身體健康，提高老年疾病的診療水平。對老年患者提供治療及護理服務[2]。
相比于私立醫院而言公立醫院是我國醫院的主體，公立醫院憑借著政府提供的優勢醫療資源及資金支持在我國醫療市場中發揮著重要的作用，相比于私立醫院而言，公里醫院一般有良好的基礎設施、技術水平高超的醫護人員、優越的地理優勢，更具有明顯的公益性，其主要義務是為人民群眾提供低成本、高水平的醫療衛生服務。這些特點決定了公立醫院在推進醫養結合當中發揮著主導作用。在推進過程中也體現出明顯的優勢。
二、公立醫院推進醫養結合的主要問題
在公立醫院中推進醫養結合模式，極大的解決了老年人醫療及養老等社會問題，對于我國社會的發展與穩定都具有重要意義。但是在推進過程中仍存在很多問題。具體分析如下：
1.政府各部門交叉管理，醫養結合模式運營不暢
醫養結合是我國醫療衛生事業中的一項新探索，發展并不成熟，沒有完善的管理體制，很多時候在運營過程中，很多時候受政府民政、衛生、公安等眾多部門的綜合管理，這導致管理混亂，各部門之間的管理內容難免會發生交叉，導致政策的實施障礙重重，難以實行。
2.缺乏專業的工作人員
醫養結合是一種全新的醫療養老模式，工作人員既要照顧老人的生活起居（穿衣、喂飯、整理）、關注老人的心理變化對其進行心理疏導，還要為老人提供治療及急救服務（檢測病情、輸液、插管）等[3]。其工作性質及不同于養老院的工作人員，也與醫院護理、醫生的工作不同，更需要的是一種綜合性人才。作為一種新發展起來的養老模式并沒有可用的現成人才。
3.缺乏政策及資金支持
醫養結合模式能夠我老年人提供所需的各項生活及醫療服務，保證其生活質量水平，但是其成本往往較高，在實施過程中缺乏民政部門關于資金和政策上的支持，這使得老年人的所有花銷都必須由自身和醫院來承擔，大大加重了醫院和老年人自身的負擔，實施困難重重。
4.受我國傳統養老觀念的限制
一直以來我國都是一個講究孝道的國家，子女要親身奉養自己的父母。受這一觀念的影響，我國養老始終都是以急停養老為主，將家里的老年人送至養老機構進行養老的做法備受批判。這種養老方式不但不能使老年人接受高水平的醫療服務，而且不利于年輕人的發展。
三、推進醫養結合模式中問題的解決對策
醫養結合模式是一種將醫療與養老相結合的新型養老模式，正處于起步探索階段，難免會存在各種各樣的問題。面對這些問題必須采取針對性的解決對策。
1.形成一體化的管理體制
政府各個機構之間的交叉管理是阻礙醫養結合模式發展的重要原因。對此國家和地方必須建立一體化的管理模式，將醫保、民政、公安、衛生等各個部門有機結合起來，劃分各自職權范圍，提高行政效率及管理水平，保證醫養結合模式的順利開展。
2.加大對醫養結合專業人才的培養力度
現階段我國還沒有關于醫養結合人才的專門培養機構和培養體制是導致醫養結合人才缺乏的關鍵。對此國家必須注重對醫養結合專業人才的培養，制定培養計劃，設置培養基地，完善各項教學設施。在教學過程中要將理論與實踐相結合，將人才培養機構與醫養結合醫院相對接，根據實際需要培養相應的人才。
3.民政部門為醫養結合提供更多的政策及資金支持
足夠的資金支持，良好的政策環境使保證醫養結合模式發展的基礎。現階段民政部門對該模式的支持力度不夠導致老年人自身及公立醫院都承受著巨大的經濟壓力，老年人及其家屬沒有足夠的資金將其送至公立醫院接受醫養結合服務，醫院也沒有充足的資金完善設備或進行人才培養，因此發展極為緩慢。民政部門要為醫養結合模式提供良好的政策及資金支持，在減輕老年人及其家庭壓力的同時提升醫療服務質量水平。
4.改變傳統的養老觀念
我們國家整個社會的養老觀念都需要轉變，孝不僅僅是陪伴，也不僅僅是一種個人行為，更是整個社會的責任，現階段我國很多年輕人收到人口老齡化的影響，一個家庭要養四個甚至更多老人，生活壓力很大。對此概念傳統的養老觀念，發展醫養結合模式解決現階段我國存在的老年人醫療及養老問題，不但能夠減輕家庭壓力，更有利于社會的和諧與穩定，促進國家發展。
四、總結
隨著我國老齡化趨勢的不斷加重，我國老年人的醫療及養老問題已經發展成為一個嚴重的社會問題，阻礙著我國社會政治、經濟及文化的發展進步，提升養老的質量水平尤為必要。在公立醫院推行醫養結合模式，為老年人提供更為全面的醫療及養老服務，降低服務成本，對于緩解社會壓力及老年人家屬壓力發揮著重要作用。因此各地方要結合自身發展特點對醫養結合模式進行調整，解決推行中的各種問題。
參考文獻：
[1]馬寧，孫榮青，段峰.河南省“醫養結合型”長期照護模式實踐及倫理問題探討[J].中國醫學倫理學，2016，29（4）：668-670.
關鍵詞：養老模式 醫養結合型 空巢老人
1研究背景
伴隨銀色浪潮的到來，人口老齡化日益成為牽制我國快速發展的一大因素。在家庭功能弱化、社區服務嚴重不足的情勢下，機構養老將成為解決養老問題的重要途徑，但我國大部分養老機構采用“醫養分離”的方式，研究成果顯示，醫護能力不足，很多老年人的醫護需求難以得到滿足；同時，養老機構的風險回避造成養老機構市場輻射人群出現結構性失衡，最需要入住養老機構的失能老人卻被排斥在外。通過對醫養結合型養老服務模式進行研究，以期對以上問題起到積極作用。
醫養結合型養老模式的定義就是“養老院+醫院”，養老院與醫療機構結合，對于老年人出現的危機情況積極做出醫療救助的一種養老模式。該模式目前僅在我國個別試點地區運行，初步形成了養老院中增設醫療機構、養老和醫療機構共同合作、醫療結構內設養老院等發展方式，發展勢頭良好。就運行情況來看，群眾反應普遍較好，對于身體狀況不好的老人子女，更放心父母由醫養結合型養老院照料。相比單純的養老院并不能滿足老人對于醫療的需求，醫院又不能單純作為護理的功能存在，醫養結合型養老服務模式以“醫養”為專注核心領域，充分考慮到老人身體機能的弱化，將軀體上的照料作為最關鍵的環節。
2 醫養結合型養老模式的社會需求研究
2.1 失能老人護理問題突出
隨著失能、半失能老人的增加，老年人長期護理問題日益突顯，迫切需要長期醫療護理服務，且需求程度逐漸增加，因而老年人醫療護理服務正在面臨更高的要求和更大的挑戰。
2.2空巢老人護理陷困境
我國家庭面臨的問題一方面是日趨小型化，獨生子女現象普遍，家庭人口數少，女性廣泛就業，家庭結構的轉變造成家庭照料功能的弱化，另一方面社會醫療水平進步，老年人壽命延長，“空巢老人”家庭數量增多。老年人身邊經常沒有子女照料，其日常需求、醫護需求、心理需求很難得到滿足，孤寡老人更甚。
2.3傳統機構養老的醫療功能不足
機構養老無法全面滿足老年人的就醫需求，在長期護理中，生活護理和醫療護理是密不可分的。失能老人大多患有慢性病，長期護理就更需要根據老人的健康狀況，在日常護理基礎上結合醫藥治療、飲食調理、康健護理等更全面的照例。而單一依靠無醫療資質的敬老院的日常護理或社區服務中心明顯無法全面滿足老人長期“醫護+護理”的需求。
2.4社會醫療資源匱乏
大部分具有醫療資質的機構無法為老年人提供長期住院服務，一些疾病恢復期較長和慢性病老年患者需要長期的專業醫療護理，一些老年患者雖可回家修養卻不愿出院，“押床”現象屢見不鮮，事實上老年人賴的不是床位，而是在醫院可以獲得的優質護理資源、享受醫保報銷。雖然目前一些地方政府對醫療機構投入床位，對醫療設施的配備都給予支持，但對于社會養老問題的緩解來說力度還是不夠。
3醫養結合型養老模式與居家養老、社區養老和機構養老的對比分析
3.1與居家養老的對比
居家養老是指老年人按照我國傳統生活習慣，在自己家中進行日常活動，平時由醫護人員上門為其進行提供飲食、清潔、醫療護理等服務的養老模式。社區整合各種服務資源，醫護人員上門服務避免了失能老人行走不便，發生危險的情況。老年人可以在熟悉的環境中獲得照料，相比在養老院感情淡薄的感受居家養老更為溫馨自在。其醫療服務相對滯后性恰恰是醫養結合型養老模式能夠補充的。在醫養結合型養老模式下，老人在充足并且有服務人員照料的區域內活動，方便對緊急情況特別是老年人需要救護措施時迅速做出反應，這就彌補了由于無法監測老人在家中的情況，導致不能及時提供醫療服務，影響救治效果這一缺陷。
3.2與社區養老的對比
社區養老是將機構養老的服務引入社區，向居家老人提供生活照料、醫療保健、精神慰藉、文化娛樂等主要服務的養老模式，最佳集中點社區將居家養老和機構養老有機結合。例如像社區老年大學這樣的機構，還提供“老有所為”的機會，使老年人能夠發揮所長，獲得自我價值的提升，這種享受是醫養結合型養老模式無法帶給老年人的，但醫養結合型在“醫養”方面的特性是社區養老需要強化的，社區養老中的護理功能不及醫養結合型養老機構全面、專業。
3.3與機構養老的對比
目前，投資一所養老機構，需要大量資金投入，在設施配置、服務質量、醫護人員水平、等方面更需要悉心構建，這就使得養老機構的運營成本較高。同時，由于老年人的收入主要靠退休金、養老金或子女親屬供養，多數老人經濟上不很寬裕，即使其有意愿入住養老機構卻迫于經濟壓力而選擇更廉價的養老方式，這就造成了養老機構入住率低問題。因此，機構養老具有高投入、低產出的特點，特別在資金有限的情況下，醫療在內的各種設施配備能力上也相應減弱。而醫養結合型養老則是注重醫療設施的配備，有重點地建設，醫療護理方便，讓老人和兒女放心，其他方面也有專人照料，相比之下，機構養老服務寬泛卻缺乏重點，容易因為資金影響而偏離重心，反而忽略了老年人真正需求。
4 醫養結合型養老模式的運行研究
4.1 存在的問題
醫養結合養老機構存在著較嚴重的供求矛盾。身體狀況較差的失能老人本是醫養結合機構最主要的服務對象，但調研發現，并非所有失能老人都傾向醫養結合養老機構，老人偏好、經濟能力、家庭條件等多因素導致失能老人的養老意愿無法全部轉化為有效需求。
醫療服務層次有待提高。醫養結合養老機構醫療服務層次遠高于傳統養老機構，這一大優勢是吸引投資、資源整合、拓寬市場的關鍵。醫療服務層次與發展前景和受眾滿意度密切相關，但實地考察中發現，現有的醫養結合型養老機構中能達到較高醫療層次的較少，只有少數專業醫院附屬的養老機構或由醫院直接轉為養老院的才具有較高的醫療服務，大多數醫養結合型養老僅內設醫療機構，醫療水平還達不到專業醫準，醫護水平偏低，在滿足病患老人的需求時，稍顯力不從心。
護理人員嚴重不足。人員短缺是當下養老機構面臨的普遍難題，一方面，條件相對差的機構中，許多護理人員尚未接受過專業系統的培訓，尚未取得相關專業資質；另一方面，養老機構的護理人員薪資福利較低，工作量大，即使有優秀的醫護人員，養老機構也難以留住人才。這不僅關系養老機構服務質量，還影響著養老機構的信譽與發展。因此，醫養結合機構護理人員的短缺成為了機構發展的掣肘因素之一。
4.2發展對策
首先對于運行中出現的問題，政府應當適當參與并提供政策支持，對于總量供需矛盾的調和，政府應給與政策扶持、物力扶持，增設養老床位、設施，并對于醫養結合的機構進行補助。其次，醫養結合型養老機構自身提升服務質量，提高醫療水平，不同醫療層次的醫養結合養老機構應當分布均衡，尤其應當加大醫療水平較高的醫養結合型養老機構在這一群體中的比重。最后，在選拔醫護人員時注重對其資質的檢驗，加強對醫護人員崗前培訓，提高醫護人員福利待遇，增強其服務意識。
參考文獻：
[1]何耀.我國的人口老齡化與健康老齡化策略[J].中國慢性病預防與控制， 2012（5）
[2]穆光宗，張團.我國人口老齡化的發展趨勢及其戰略應對[J].華中師范大學學報（人文社會科學版），2011（5）
（天津工業大學 管理學院，天津300000）
摘要：長期以來我國基本上采取居家養老模式，實踐證明其弊端甚多，對傳統機構養老模式的更新，是經濟社會發展后對養老服務提升的必然要求。本文分析了“醫養結合”機構養老模式和現階段我國老年人醫療服務的基本現狀，認為向社會化養老過渡，引入“醫養結合”機構模式，將醫療與養老功能相結合，是應對我國越來越嚴重的人口老齡化挑戰的新思路。
關鍵詞 ： 老齡化； 機構養老； 醫養結合
中圖分類號：C913文獻標識碼：A
文章編號：1000-176X（2015）06-0009-03
收稿日期：2015-05-06
隨著我國老齡化程度不斷加深，我國已于20世紀末進入人口老齡化國家行列，而且老化速度快，1990年代以來年均遞增3.4%。長期以來我國基本上采取的是居家養老的模式，實踐證明其弊端甚多。現今家庭養老功能不斷弱化，加上老齡化社會未富先老矛盾重重，一些老年病的常發易發和突發性，患病、失能、半失能老年人的治療和看護問題困擾著千家萬戶，越來越多的老年人則傾向于選擇機構養老的方式。而現狀卻是醫療機構和養老機構互相獨立、自成系統，養老院不方便就醫，醫院里又不能養老，醫療和養老分離。縱觀發達國家養老服務體系改革歷程，對傳統機構養老模式的更新，是經濟社會發展后對養老服務提升的必然要求，服務整合和養老機構轉型也已是必然趨勢。向社會化養老過渡，引入“醫養結合”機構模式，將醫療與養老功能相結合，是應對我國越來越嚴重的人口老齡化挑戰的新思路。
一、何謂“醫養結合”機構養老模式
.所謂“醫養結合”是養老服務內容的充實以及服務質量的提升，重新審視養老服務內容之間的關系，更加關注老年人健康醫療服務，以區別于傳統的單純為老年人提供基本生活需求的養老服務。“醫養結合”機構養老模式突破了傳統醫療和養老分離狀態，是集醫療、護理、康復和基礎養老設施、生活照料程度、無障礙活動范圍為一體的新型養老模式，既包括傳統的生活護理服務、精神心理服務、老年文化服務，更重要的是還覆蓋了醫療服務、健康咨詢服務、健康檢查服務、疾病治療和護理服務、大病康復服務以及臨終關懷服務等醫療健康保健服務項目。
“醫養結合”機構養老模式服務的對象主要是慢性疾病、易復發、大病恢復期、殘障及絕癥晚期老年人，為其提供養老和醫療服務。“醫養結合”機構養老服務的內容是為需要醫療護理的老年人提供專業的醫療護理，但醫療水平因人而異，因為一般對醫療技術含量要求不會很高，因而應當至少達到一級醫院的醫療水平。因此，相比于普通的傳統養老機構養老模式，“醫養結合”機構養老模式中，服務內容除了傳統養老機構提供的日常生活照料、精神慰藉、休閑娛樂服務外，疾病診治、住院護理、大病康復、臨終關懷等一定水平的專業醫療服務項目也是“醫養結合”機構養老模式最重要的服務內容。老齡問題是整個社會需要共同面對的問題，因此，服務的提供主體需要政府部門發揮宏觀調控主導作用，調動各方面的積極元素，將政府、營利組織和非營利組織等多方主體有機結合起來，整合多方服務主題資源，使其各自承擔不同的職責與任務。一方面，政府引導社會資本（包括民間私人資本和慈善基金等）進入“醫養結合”機構養老市場；另一方面，引導營利性和非營利性醫療機構、社會服務機構和組織、志愿組織和其他公益組織共同參與到養老服務提供中來，使不同身體狀況的老年人能夠在社會養老服務體系中得到適宜的、持續的醫療和養老服務。
二、現階段我國老年人醫療服務的基本現狀
. 我國人口老齡化呈現出基數大、增長快、高齡化等特點，根據 2010 年第六次人口普查的數據，我國 60 歲及以上人口為 1.8 億人，占目前總人口的 13.3%，其中 65 歲及以上老年人口超過了一個億，占目前總人口的 8.9%。與 2000 年全國第五次人口普查結果相比，中國 60 歲與 65 歲及以上人口的比率分別上升了 2.9%和 1.9%。據推測，2025年老年人口占總人口比率將達到25.6%。縱觀發達國家老齡化發展歷程，都是屬于先富后老或者富老同步，在基本實現現代化的條件下步入老齡化社會，我國卻是未富先老，在經濟尚不發達、仍未實現現代化的情況下提前進入了老齡社會。老年人特定的生理決定了其對醫療服務需求較其他年齡段的人群顯得尤為突出，龐大老年群體的醫療養老、社會服務等方面的需求壓力越來越大，人口老齡化問題面臨著嚴峻的形勢。目前，老年病專科醫院和專科門診規模小、數量少，大部分醫療機構僅對老年患者提供門診和病重時的短期住院。近年來由于政府發揮主導作用，規劃指導社區養老模式的發展，給予支持和資金上的支持，許多城市的社區養老衛生服務得到了迅速發展，但仍然存在服務水平發展不平衡、業務能力有限、輻射面窄等問題，僅能滿足其周邊生活自理能力尚可的老年人的一般醫療服務需求。究其根源，主要由于社區養老醫療護理時間較短、資金不足、基礎設施不夠健全、專業水平過低、人力資源缺乏等多方面因素影響。中科院院士鐘南山教授就曾經對媒體表示：社區養老除了缺少全科醫生外，醫務人員普遍素質都不太高。傳統的養老機構同樣也存在數量少、資金匱乏、組織管理不到位等問題，大多醫療設施配備簡單，沒有規范的醫療管理，只能提供基本的生活照料，同樣不能滿足老年人的醫療服務需求，與實際需求相比尚存巨大差距。由于醫療機構和養老機構之間照料服務分割、各級服務機構之間服務供給分散，互相獨立、自成系統，醫療衛生和社會照料處于分割狀態，服務碎片化，最終導致資源利用率和服務質量低。
據調查顯示，大部分老年人都希望在晚年時期依然可以在熟悉的環境中得到生活照顧和醫療服務。通過宋寶安等對2 196位老年人的問卷調查發現，老年人的醫療護理需求是其最主要、最基本的需求項目，在問卷提出的問題中，醫療護理高居首位，比重達83.3%。而“看病難”的問題則是老年人尤為擔憂的問題，占受訪者的56.7%。問及原因，大多數老年人表示，全科醫生缺少，老年病專科醫院及老年病專科門診少，醫務人員普遍素質都不太高，一些老年人的常見病得不到及時有效的治療。可見，醫療保障體系的不健全、醫療機構受利益驅動機制的影響，時常出現小病大檢查等不負責任的問題，給失能或半失能、收入相對偏低的老年人造成了“看病難”的困境，既耽誤老年人的治療，也給家庭增加了負擔。據此，近年來國際社會從“以人為本”的原則出發，提出了“醫養結合，持續照顧”的理念，使老年人在健康狀況和生活自理能力逐步下降的過程中不需要不斷變更養老場所，盡可能使需要不同程度照顧的老年人能長期在熟悉的環境中居住并得到良好的照顧和醫療服務，使老年人晚年最終能夠老有所樂，老有所養，老有所醫。
三、“醫養結合”機構養老模式的必要性和必然性
“醫養結合”機構養老模式主要的創新思路和做法是針對有長期就醫需求的老年人群體，從政策層面促成或者機構之間資源達成醫療機構和養老機構之間的合作，整合醫療和養老服務資源，從而有效解決老有所樂、老有所養、老有所醫的問題。根據原國家衛生部調查顯示，60歲以上的老年人中，人均患有疾病2—3種，慢性病發病率53.9%，是調查人群平均水平的4.2倍。有慢性疾病的老年人需要長期的、持續的、綜合的醫療康復護理，因而整合醫療與養老資源，發展“醫養結合，持續照顧”的養老模式勢在必行。
目前我國社會化養老事業引入了“醫養結合、持續照顧”的理念，步入了由居家養老模式逐步向社會化養老過渡的階段，許多經濟發展水平較高地區紛紛促進“醫養結合”機構養老模式的發展。北京市胸科醫院改建為北京市老年病醫院，北京市化工醫院轉為老年護理醫院，開設了長期接受有病老年人住院的病區。上海市于1997年就已經設立的“88547”（撥撥我社區）的社區服務，為老年人提供全方位的社區服務。溫州市萬福養老護理中心，由原溫州萬福醫院轉型而來，并且已完成登記成為溫州市首家獲批的“醫養結合”民辦養老機構，為入住老年人和社會老年群體提供臨床醫療、急診救助、康復、預防保健、臨終關懷等專業醫療服務。重慶市醫科大學附屬第一醫院興建了由國家發改委批準的全國第一家由大型公立醫院主辦的青杠老年養護中心，對“醫養結合”機構養老模式進行了有益的探索。廣州市友好醫院、青島圣德老年護理院等機構也開展了“醫養結合”形式的服務。在“醫養結合”探索過程中，通過醫療機構和養老機構之間的多方式結合，醫療資源和養老資源得到有效共享，實現了優勢互補、社會資源利用最大化。“醫養一體化”的發展模式，集醫療、康復、養生、養老等為一體，把老年人健康醫療服務放在首要位置，為自理、不自理和失能失智老年人提供生活照護、營養配餐、保健醫療、康復調理、修身養心等高品質照護服務，減輕家庭子女的負擔，有助于解決現階段由于人口老齡化所帶來的前述問題。綜合以上分析，醫療行業屬高投入、知識密集型行業，行業準入標準高，因此，以醫療機構承辦養老或者依托醫院轉型為養老機構尤為適宜。由其開辦養老業務可以依托自身醫療衛生資源，直接設置實行“醫養結合”機構模式的老年人專門科室，完善相關配套設施，強化服務與管理，而且能夠在較短時間內建立一批具有較高醫療水平的“醫養結合”機構從而減少資金投入，縮短建設周期。為了提高資源利用率和服務質量、克服碎片化服務、增強服務的連續性，政府需發揮主導作用，一方面，拓寬資金來源渠道，在政府資金投入以及機構網點分布，引導社會資本（包括民間私人資本和慈善基金等）進入“醫養結合”機構養老市場；另一方面，對以“醫養結合”方式經營的醫療或者養老機構給予政策扶持，在管理制度的建立和規范等方面給予幫助，引導營利性和非營利性醫療機構、社會服務機構和組織、志愿組織和其他公益組織共同參與到養老服務提供中來，并鼓勵其用“醫養結合，持續照顧”的理念去經營，使不同身體狀況的老年人能夠在社會養老服務體系中得到適宜的、持續的生活照顧、健康監護、疾病治療甚至臨終關懷等醫療和養老服務。同時，明細的收費標準、公開透明的收費細則，國家養老、醫療保險的保障支持，也是十分重要的。因此，如能結合養老保險、醫療保險制度改革，把“醫養結合”機構納入定點機構，并加強監管，使養老基金和醫保基金能有機結合、合理使用，將有利于老年人在負擔得起的前提下享受到基本的養老和醫療服務，減輕社會、單位和家庭的負擔。
參考文獻：
［1］鄭曉婷.我國城市社區養老研究分析［D］.武漢：武漢科技大學碩士學位論文，2005.13-14.
［2］王榮欣，等.我國老年人醫療服務現狀及醫療服務需求［J］.中國老年學雜志，2011，（2）.
［3］于衛華.“醫養結合”型長期照護的研究現狀［J］.中國護理管理，2013，（4）：91-92.
［4］劉國萍.現階段我國城市社區養老模式存在的問題與對策研究［D］.杭州：浙江財經學院碩士學位論文，2013.6-7.
［5］李健仁.大型醫院扶持社區醫療的可行性研究［J］.中國衛生經濟，2008，（4）：28-29.
［6］孫雯芊，丁先存.公立醫院“醫養結合”模式可行性研究［J］.安徽農業大學學報（社會科學版），2013，（9）.
［7］劉紅.中國機構養老需求與供給分析［J］.人口與經濟，2009，（4）：59-64.
［8］邱剛.上海養老機構社會化運作的研究［D］.上海：上海交通大學碩士學位論文，2007.
［9］徐冬英，陳珊珊，覃秀英，等.廣西養老機構現狀調查［J］.廣西中醫學院學報，2011，（4）：110-112.
醫養融合養老模式是近年來由政府倡導與推動，整合醫療服務和養老服務，從而形成滿足老年人需求的連續的綜合的養老服務。相關政策與實踐正處于摸索試點階段。本文從公共治理視角，對成都市慢性病醫院醫養融合實踐的研究表明，成都市醫養融合機構目前存在行政管理碎片化、跨部門管理協調不足，資金支持及專業人才匱乏，組織間信任及互動機制缺失等問題。建立基于多元主體共享參與，促進醫養融合發展的三個保障機制――資源配置機制、監督評價機制及風險共擔機制將有助于成都市醫養融合養老服務模式的可持續發展。
〔關鍵詞〕
公共治理；醫養融合；保障機制；網絡組織
〔中圖分類號〕D632.2〔文獻標識碼〕A〔文章編號〕2095-8048-（2017）01-0114-07
醫養融合是指整合醫療資源和養老資源，將老年人的醫療服務和基本生活照料相結合的養老模式。2013年國務院出臺《關于加快發展養老服務業的若干意見》及《關于促進健康服務業發展的若干意見》后，醫養融合模式正式開始進入公眾視野。四川省于2015年制訂出《養老健康服務業發展規劃（2015-2020）》，明確了四川省醫養融合養老模式發展的目標與規劃。成都市在四川省內較早出臺了醫養融合相關政策，成都市人民政府2015年出臺《關于加快養老服務業創新發展的實施意見》明確指出要推進醫療衛生與養老服務相結合、推進機構醫養融合、推進醫療衛生資源進入養老機構、推進社區醫養融合、推進醫療衛生服務進入高齡老人家庭、強化社區老年醫療居家服務功能。
醫養融合作為一種新的合作治理模式，涉及多部門多領域的跨部門決策及跨行業資源整合。從目前的醫養融合相關政策來看，指導性意見較多，明確的方案設計、實施辦法較少；對醫養融合中現存的如多頭領導、醫療機構缺乏合作動力等問題尚缺乏具有操作性的政策支持。多部門合作缺乏統一的協調與監督主體，將直接影響“醫”“養”資源的互通。鑒于此，從公共治理視角探索成都市醫養融合養老模式，具有重要的理論與現實意義。
一、醫養融合研究現狀綜述
針對人口老齡化發展趨勢及其對經濟發展、老年人健康所帶來的影響，世界衛生組織于1987年首次提出“健康老齡化”的概念，并于1990年把“健康老齡化”作為應對人口老齡化的發展戰略，認為“健康老齡化”不僅是一種醫療保健目標，更有豐富的社會文化內涵，應從社會學的角度加以詮釋〔1〕（鄔滄萍、姜向群，1996）。國內關于醫養融合的研究是在“健康老齡化”理念的推動下開始的，諸多學者從社會學角度關注老年人健康狀況與養老模式之間的關系。郭東、李惠優等學者（2005）引入“醫養結合、持續照顧”理念，提出通過醫療和養老機構間的多方式結合，實現資源共享和優勢互補〔2〕。社會學和人口學領域的學者們也為此做了大量的研究。高慧鴿，鐘悅文 （2010）指出機構養老發展不夠成熟，機構建設尚未完善〔3〕。王榮欣，秦儉等 （2011）認為老年人對社區衛生服務的需求是多方面的，包括醫療照顧、上門醫療服務等〔4〕。政府出臺醫養融合模式相關文件以后，學者開始致力于對醫養融合模式的探索。唐鈞 （2016）將醫養融合模式看作一個整體，要追求整體效應，就必須先使兩個“部分”――醫療和護養，充分地分化，使整體大于部分之和〔5〕。
西方學者對醫養融合的研究主要基于養老服務中的整合照料。“整合照料（integrated care）”是英國學者針對老年人口養老、醫療需求提出的一個概念。學者Henk N.和Philip C.B. 認為，整合照料是針對具有相似需求或問題的群體提供多方位、全面的一套計劃詳細、實施落實的服務和照料〔6〕。Jan Reed 等人（2005）通過進一步研究，指出“整合照料”是一個蘊含多層次內容的復雜概念〔7〕。國外學界普遍認為“整合照料”分為三個層面：體系層面、機構層面和個人層面。Hudson B （2002）針對機構層面，指出養老服務機構內部或機構間的分工協作來實現整合照料〔8〕。Leichsenring（2004）整理歐盟九國整合照料各個領域的落實情況〔9〕。Caroline （2003）通過兩個機構之間整合資源的案例分析，發現結構性的整合能夠有效地將分割、破碎的體系轉變成一個具有示范效應的服務規劃和供給系統〔10〕。著名的PACE計劃是美國醫養融合有效且成功的模式。Hong-Ting Chan（2008）等認為，PACE服務最大的優點就是整合了經濟支持，疾病診療和長期照料服務，能使脆弱的老年人在社區得到家庭照顧，同時節約成本〔11〕。但同時PACE也面臨著挑戰：需要前期大量的投資；未能吸引中等收入群體；初級保健醫生的選擇和社區醫生的參與不足；資金支持和技術支撐力度不夠〔12〕。
綜上，目前國內的研究主要偏重于醫養融合機構服務內容和服務模式，針對醫養融合網絡組織的互動、合作機制的研究尚少。國外的研究則對于機構間的分工協作以及資源的整合方面提供了一定借鑒。
本文基于公共治理的視角，通過案例分析的方法對成都市典型醫養融合機構――成都市慢性病醫院進行分析，重點考察其醫養融合的合作機制――要素、特征及存在的問題，進而提出了促進醫養融合的合作保障機制――資源配置機制、監督評價機制以及風險共擔機制，特別是明確了政府在這一多主體協同治理模式中的角色定位和治理職責。
二、公共治理視角下成都市醫養融合實踐及問題分析
成都市慢性病醫院是一所集醫療、預防保健、康復、科研教學為一體，以老年病、慢性疾病的治療康復為重點的專科醫院。作為成都市醫養融合機構的先行者，該醫院醫養融合模式主要包括三種渠道（見圖1）：一是醫院開展與其他基層社區合作，并由醫院組建專業醫療團隊，定期進入合作社區提供老年人的醫療咨詢與指導、健康知識宣傳以及部分健康檔案管理等服務，形成一條雙向轉診的綠色通道。二是醫院自身提供老年人的醫療與照護服務，在醫院內部涉及醫養融合的科室有寧養中心、康復醫學科、臨終關懷科等。三是基于對老年病慢性病等疾病的醫療和老年人照護的經驗，成都市慢性病醫院還專門開展對老年人照護的護工及管理人員培訓，并由成都市政府為其增掛“成都市老年服務示訓中心”，以帶動培養更多的老年人醫療和健康護理專業人才。
公共治理視角下醫養融合養老模式是政府部門、醫療機構、養老機構、社區及個人等多主體參與的治理模式，政府在多元化的治理體系中既擔負管理社會事務的責任，也承擔提供基本公共服務的責任，同時，治理體系中還涉及醫院、養老機構、社區及其他社會力量等主體的自治〔13〕。
（一）以政府為中心的服務提供者之間的合作
目前政府對成都市慢性病醫院醫養融合模式的監管分屬兩個主管部門：醫療衛生由成都市衛計委直接監管，而養老主要由成都市民政局監管，在護工資質認定以及與社區、養老機構合辦養老時，監管主體就是民政局和人社局。
多部門管理仍然體現為碎片化的部門分割式管理，沒有形成統一的公共治理體系。治理理論認為政府的能力和責任不在于政府的權力大小，也不在于政府的命令或者政府權威的運用，而在于政府能夠運用新的工具和技術對公共事務的解決進行一定的控制和指引〔14〕。在政府部門的監管下，醫院、社區、養老機構及其他社會力量共同提供養老服務，政府在這樣的治理體系對各個服務提供者進行一定的控制和引導，但目前成都市醫養融合模式中醫療衛生與養老分屬不同的監管部門，互不干涉，人、財、物、技術及信息等資源投入也沒有完全整合。另一方面，非盈利組織和公民尚未真正進入公共治理，雖有部分私營機構參與提供公共服務，但尚未形成政府主導的，普通公民、社區以及醫養融合機構之間相互合作的四位一體局面。
（二）由政府監管的資金籌集方式融合
成都市慢性病醫院運作資金的籌集渠道主要包括政府補貼、慈善機構募集以及機構自身運營收益等。第一，政府方面。成都市慢性病醫院的醫療衛生服務資金的5%來源于政府，但醫養融合模式尚未得到政府的專項資金；在護工培訓方面，醫院曾得到發改委的一次性配套資金250萬；其余的財政補貼主要以基本醫療保險對老人基本醫療和養老服務進行補貼的形式。第二，慈善機構方面。2014年成都市慢性病醫院攜手成都市市慈善總會，成立以“成都市慢性病醫院”冠名的愛心助老基金，向社會募集基金用于助老、助醫等慈善項目。第三，機構自身運營方面。一方面，醫院日常通過提供有償的老年人衛生醫療服務獲得收益。另一方面，該醫院擁有一套完整的護工培訓體系、管理標準以及收費標準。當老人進入醫院后，首先按照ABCDE五個等級對老人的能力進行評估，然后根據不同的等級對應不同的服務內容，并根據不同的服務內容采取不同的收費標準。
然而，資金、機構硬件設施以及專業人才的稀缺，使醫養融合服務受到一定限制。成都市慢性病醫院目前已簽約社區40余家、養老機構10家，但目前社區真正開展服務的只有11家。由于醫療人員、護理人員有限，成都市慢性病醫院面臨專業人才匱乏的問題，再加上醫院本身硬件設施不足，醫院“走出去”的進程受到一定制約。醫療團隊一方面要滿足醫院自身的醫療服務需求，另一方面還要兼顧在社區開展的老年人醫療和護理服務。即使已經形成互惠穩定的網絡組織結構，網絡組織服務的規模仍以其自身的條件為基礎。服務規模若超出醫院本身承受能力的范圍，開展醫養融合養老服務的效果必然受到影響。從現有籌資方式來看，機構自身運營收益是成都市慢性病醫院的主要資金來源。針對護工培訓或者醫療衛生服務領域的政府補貼只停留在一次性補貼或者小數額補貼的狀態，政府尚未形成持續、配套的醫養融合專項資金體系；而慈善機構募集資金還難以滿足醫院發展的需求。因此，成都市慢性病醫院目前面臨硬件設施如床位、 病房以及專業人才匱乏的問題。
（三）基于信任、互惠、穩定的網絡合作組織
與基層社區的合作，是成都市慢性病醫院構建醫養融合產業聯盟的一部分。成都市慢性病醫院在社區基層的醫養融合服務多是通過與專業居家養老服務中心簽約的方式實現的，醫院組建包含醫生、護士、藥師等在內的專項團隊，平均每周一次深入社區開展醫療服務，服務內容包括健康知識、健康講堂、健康咨詢、部分健康檔案管理等；同時也在養老機構內開展一些康復指導、用藥指導、營養指導等。這樣的三角合作模式使政府、醫院、老年人、社區或養老機構之間構建起基于信任、互惠且穩定的網絡組織結構。（見圖2）
公共治理的網絡方式強調聲譽、信任、互惠以及相互依存，政府只是影響組織中任務進程的行動者之一，其權力并沒有在組織中產生較大的影響力〔15〕。成都市慢性病醫院目前真正合作運轉的只有11家，合作方式以提供簡單的醫療、用藥指導為主，政府公共治理體系下所承擔的公共養老服務職能收效甚微，醫養融合機構與社區、養老機構之間、政府與醫養融合機構之間的相互依存程度不甚明顯，資源的相互交換程度較低，網絡組織成員之間有效的協商和持續互動機制尚未建立起來。
（四）網絡組織成員共享合作的價值
成都市慢性病醫院建立起的醫養融合養老服務體系，一方面走進社區幫助老人開展健康咨詢、健康講堂，這本身就是一件利國利民的好事。另一方面，合作也為醫院建立起雙向轉診綠色通道，雖然對基層社區老年人的各項服務都是免費提供的，但對醫院來說既是培育市場的行為，又為其擴大了聲譽及品牌效應。對社區來說，與醫院的合作滿足了社區為老年人提供更好的生活環境的需求。對合作的養老機構來說，與醫院的合作有助于提高其自身的服務水平和服務質量。而對老年人來說，醫療服務的需求與日常照料的需求同時得到滿足，提高了老年人的生活質量。這種共享價值與收益形成了合作網絡的重要基礎。
作為公立醫院，成都市慢性病醫院比私立醫療機構更容易得到政府的政策、資金、信息、對外合作及技術等支持，也更容易得到消費者的認可。即便如此，該醫院依然面臨護工資質認定、病房擴建、土地審批及消防等障礙問題，更不用說其他私營的醫養融合所面臨的諸多溝通困難。合作機構間尤其是公共部門與私營機構間共享價值的構建依然是問題所在，進而影響到醫養融合的進程。
成都市慢性病醫院醫養融合合作實踐及問題分析表明，成都市醫養融合機構目前存在行政管理碎片化、跨部門管理協調不足，資金支持及專業人才匱乏，組織間信任及互動機制缺失等問題。要化解目前高齡、失能和空巢等特殊老齡群體面臨的養老難題，必須立足地方特色，改變 “醫”“養”分離的養老現狀，積極探索具有地方特色的養老模式，推進地方政府公共治理方式的創新，促進社會保障服務的均等化。因此，建立基于多元主體共享參與，促進醫養融合發展的三個保障機制――資源配置機制、監督評價機制和風險共擔機制，將有助于成都市醫養融合養老服務模式的可持續發展。
三、促進成都市醫養融合發展的保障機制構建
（一）建立資源配置機制
醫養融合模式實質上首先是一種資源的配置模式，以實現經濟、信息及成果等資源的合理流動與高效運營。
1.經濟合作機制。從醫養融合模式的公共服務性質出發，政府首先需要提供基本的資金保障，采取“政府+社會+個人”三方籌資模式。在醫院與養老院之間需設有一個緩沖地帶，建立醫養融合養老模式發展專項基金或設立養老基金會，鼓勵引導銀行的信貸支持（見圖3）。
對新辦的醫養融合機構的各類稅收優惠政策進一步細化、量化、可操作化。衛生、社保、民政和老齡等政府職能部門需加強橫向聯系，建立相對集中的、統一和獨立的老年人長期照護服務支付機構。醫養融合服務需要納入醫療報銷體系，確保醫保費用預算指標合理增長，加大對慢性病、大病費用的支付額度。同時，加大引入第三方籌資，并對第三方機構的準入條件和責任進行明確劃分。國土、住建等政府職能部門應該推進醫養融合機構用地的專門化，為其發展掃除用地障礙。實現醫養融合機構間人員、技術、服務流通化。
2.信息共享機制。現代信息技術為醫養融合模式的發展搭建了良好的合作平臺，探索將養老機構內及附近社區老年健康檔案上傳至“云端”，為機構內的老人、周邊社區和家庭提供日常生活管理、健康咨詢、健康管理、緊急救助等服務。
為提高社區醫養融合養老服務模式的效率，衛生系統應對老年慢性病患者建立健康檔案，逐步完善養老基本信息和醫療健康信息，并與其他系統對接，組建醫養融合服務信息庫，以便醫療機構面向簽約養老機構開展遠程會診、監護、診斷，實現病歷及健康檔案等信息的共享，真正建立起雙向轉診和遠程醫療合作模式；相關機構應建立市場化運作機制，搭建健康養老商業化平臺，針對居家點分散、服務多元化、行業專業化的特點，利用高效、易整合的網絡，實現線上營銷、定制、支付等服務，高效分配線下專業化、多元化服務等。通過對老年人身體情況的實時跟蹤，實現專家資源的共建共享。（見圖4）
3.成果共享機制。收益與責任并存，只有成果共享，才能有效實現責任共擔。目前成都市醫養融合事業亟待大力建設發展，打破單一運營模式，構建網絡式或聯盟經營機制，實現多方參與，共贏共享，從而實現將優質服務輸送給老年人口，保障老年人老有所養、老有所醫、老有所樂的目標。
（二）建立監督評價機制
上海市的醫養融合工作是由衛生和民政兩個部門共同推進，統一由市社會養老服務體系建設領導小組統一領導。成立專門的領導小組將有利于明確責任主體，而成都市目前建立了健康服務領導小組，涉及40多個工作部門，醫養融合只是其領導小組的工作之一，尚未成立專門的領導小組，因此政府監管部門對醫養融合項目的推進效果尚不明顯。
醫養融合行業目前基本依靠行政命令進行資源調配及行業管理，而法律手段及其他間接的市場管理手段缺乏。通過法律將醫養融合產業的資源調配、行業管理進行明確規定，必要時采取法律手段進行管理。同時，對政府各職能部門的監督和評價職責進行明確劃分。衛生部門、民政部門、人社部門等政府職能部門，在明確分工各司其職的基礎上形成一套連續、規范的監督評價體系。建立起第三方監督評價體系。一方面，由社區、街道、居委會和社區老年人協會對醫養融合服務的提供者進行監督，發現存在的問題，及時向相關的管理部門進行反饋。另一方面也應建立起第三方社會機構的專業評估標準，對醫養融合服務的效果、效率進行服務質量評估。支持成立養老服務行業協會，促進養老機構的健康發展。
（三）建立風險共擔機制
一方面，鼓勵商業保險機構設計開發適合醫養融合行業的商業保險，如護理險、健康壽險、意外險等險種，發揮其風險分擔作用，減小老年人的支出壓力，降低醫養融合機構運行成本，從而減輕社會保障壓力。另一方面，建立和完善責任追究機制。在醫養融合模式中各主體明確其職責，做到分工明確，對每一環節嚴格實行問責制，明確責任追究的主管機關和追究程序，分級、分類別追究不同人員的責任。無論哪一環節出現問題，都有相應主體承擔責任，避免出現責任推諉，也減少因責任劃分不明確造成的經濟成本，實現風險共擔。
傳統的居家養老模式決定了我國未來醫養融合的發展將更加偏重于基于社區的多元服務網絡組織的建立。這些網絡組織將得益于以政府為中心，各利益相關者共同參與的協作治理理念及高效的治理工具的運用，從而確保包括居家養老和機構養老在內的每個老人都能得到專業化、標準化和個性化的整合的養老服務。
〔參考文獻〕
〔1〕鄔滄萍，姜向群.“健康老齡化”戰略芻議〔J〕. 中國社會科學，1996，（5）.
〔2〕郭東，李惠優，李緒賢，官計彬. 醫養結合服務老年人的可行性探討〔J〕. 國際醫藥衛生導報，2005，（21）.
〔3〕高慧鴿，鐘悅文. 我國養老機構發展中存在的問題及對策分析〔J〕. 決策探索，2010，（3）.
〔4〕王榮欣，秦儉，湯哲. 我國老年人醫療服務現狀及醫療服務需求〔J〕. 中國老年學雜志，2011，（2）.
〔5〕唐鈞. 關于醫養結合和長期照護服務的系統思考〔J〕. 黨政研究，2016，（3）.
〔6〕Henk N. & Philip C. B. Integrating services for older people： A resource book for managers 〔M〕. Dublin： European Health Management.
〔7〕Jan Reed et al. A literature review to explore integrated care for older people 〔J〕. International Journal of Integrated Care， 2005， 5（14）：pp.1-8.
〔8〕Hudson B. Interprofessionality in health and social care： the' Achilles' heel of partnership 〔J〕.Journal of Interprofessional Care， 2002，16（1）：pp.7-17.
〔9〕Leichsenring K， Alaszewski AM， editors. Providing integrated health and social care for older persons 〔M〕. A European overview of issues at stake. Aldershot： Ashgate， 2004.
〔10〕Caroline Glendinning. Breaking down barriers： integrating health and care services for older people in England 〔J〕. Health Policy， 2003， 65：pp.139-151.
〔11〕Hong-Ting Chan， Shih-Jung Cheng， Hwei-Jeh Su. Integrated Care For The Elderly In The Community 〔J〕. International Journal of Gerontology， 2008， 2（4）：pp.167C171.
〔12〕Emily B. Jones， PhD， MPP， and LeightonKu， PhD， MPH. Sharing a Playbook： Integrated Care in Community Health Centers in the United States 〔J〕. Am J Public Health， 2015， 105： pp.2028C2034.
多層次醫療 社會力量要彎道超車
2009年新醫改以來，已有大量上市公司逐漸開始布局醫療服務領域，不過山西證券醫藥生物行業分析師王騰蛟告訴《經濟》記者，由于醫療服務在整個醫藥板塊估值相對較高，反映到二級市場并不強烈，在近期的市場風格下，資金還是偏向于估值低業績確定性較高的行業。
《意見》提出，支持社會力量提供多層次多樣化醫療服務。從多層次來看，目前醫療服務還是以三甲醫院為主，其次有二級醫院和一級醫院，另外還有一些社區醫院、民營醫院和專科醫院作為補充。中國醫療產業聯盟的創始發起人之一、廣東醫谷執行總裁謝嘉生對《經濟》記者稱，目前我國的醫療資源都集中在三級甲等醫院，而很多基層醫院無論是醫療設備、醫生能力還是資源都比較薄弱。
目前除了政府公立醫療服務之外，民營醫院在機構數量上早已超過50%，但提供的服務數仍偏低。清華大學醫院管理研究院研究員曹健告訴《經濟》記者，雖然是國家鼓勵社會辦醫這么多年，但還是以公立醫院為主，公立醫院的數量占到44%左右，服務量達到了86%左右，“而民營醫院的數量超過16000家，但其服務量只有14%左右，所以多層次的辦醫還沒有形成一個良性格局”。
近期國家支持社會資本進入醫療服務領域的力度逐漸加大。艾媒咨詢分析師劉杰豪對《經濟》記者表示，中國醫療服務市場規模巨大，公立醫院仍然占據主導地位，一些經營較好的民營醫院通過借助社會資本的力量，在新醫改政策利好環境下，通過不斷創新、提高品質和完善服務，加速市場擴張沖浪藍海，對醫療服務市場格局產生極大影響。
這對醫療服務產業的投資也是一個非常積極的正面消息，華蓋醫療基金董事總經理、國仕資本研究協會特約研究員施國敏對《經濟》記者稱，結合國家醫療服務產業的現狀及“十三五”期間的規劃，至少未來5-10年的行業增長仍然會保持相對快速的發展，會有很多機會，特別是民營醫療服務的機會。
公立與民營、外資與內資、專科與綜合、連鎖與單體、社區與健康管理等目前確實存在多樣化多層次的服務。社會力量提供醫療服務，其實大概在5年之前，就M入一個高速發展的階段，特別是地產公司，很多都在布局醫療市場，通過醫療實現業務轉型。
當然，那時的社會力量更多是作為公立醫院的補充出現的，發展較好的民營醫院基本是在公立醫院無力顧及或無意投入的領域發展起來的，包括眼科、口腔科、整形美容、婦產、骨科等。應該說，現在有初步的多層次多樣化醫療。
零點研究大健康事業部總經理姜健健對《經濟》記者稱，真正形成多層次多樣化的醫療服務，社會力量不應該只是個補充的定位，而應該是公立醫院的競爭者，甚至是超越公立醫院。“社會力量要做彎道超車。”兩個方面可以實現彎道超車。一是服務驅動，通過提供優質服務取勝，在婦產、整形、康復等市場可以布局；二是技術驅動，比如腫瘤、心血管、精準醫療等。
謝嘉生也表示，我們國家現在要重點發展基層醫院，把三級醫院簡單的門診或治療放到基層醫院去做，而三級醫院更多的是做比較復雜的、需要研究的治療為主體，“目前我們國家醫療改革的趨勢就是要壯大基層的設備、醫生的能力、醫生的資源等”。
激發醫療三大領域投資活力
醫療產業是一個比較大的行業，根據不同的方法有不同的分類，很難按照統一的標準來給它進行分類。整個醫療行業根據其產業鏈的上中下游，可以分為藥廠、器械廠、經銷商、醫院、病人五大環節，同時根據產業鏈也可以將醫療行業分為醫生端、醫院端和用戶端。
整個醫療產業簡單說就是生產、流通、服務，醫藥和器械屬于生產環節，服務就包括醫療服務中的醫院、診所等，一些互聯網醫療或者移動醫療的創新都可以歸納到新型服務這個領域。
《意見》中提出要調動社會辦醫積極性，進一步激發醫療領域社會投資活力。對企業來說，投資要看其有沒有創新。創新是持續發展的動力，成都海創藥業有限公司董事長陳元偉在《經濟》記者采訪時表示，投資醫療板塊要看其專業化，例如專科醫院，“傳統的全科醫院競爭很激烈，但專科醫院或其他醫療機構如果在某一領域如癌癥，有很好的研究和科研團隊，這些醫院就值得重點投入”。
創新本身不容易，醫療服務行業也如此，但包括高端專科、連鎖等模式已在過往被證明是相對比較成熟和成功的投資模式，施國敏表示，包括社區連鎖、互聯網醫療、細分專科的深入等創新，以及各層級的資本化嘗試未來是否能夠在短期內快速得到發展也需要做好十足的內功和運營。
在王騰蛟看來，醫藥行業按二級市場分類主要分為化學制藥、中藥、生物制品、醫藥商業、醫療器械和醫療服務，“目前由于政策的導向，藥品板塊即化學制藥、中藥、原料藥等承壓明顯，不過其中創新藥，不管在現在還是將來都將是資本長期關注的領域”。
非藥領域機會也比較多，其中包括醫療器械（國產進口替代）、醫藥商業（兩票制營改增利好商業龍頭）、醫療服務（分級診療，廢除以藥養醫等給服務端帶來機會）。
醫療服務領域再細分還包括綜合醫院、專科醫院、第三方體檢、第三方透析、獨立醫學實驗室等，其中專科醫院以及第三方的一些機構比較受投資者青睞，特別是像專科領域的眼科、口腔科等，目前在上市公司里面已有成熟的運營模式，類似愛爾眼科、美年健康等。
王騰蛟認為，在目前分級診療的大背景下，基層醫療市場即醫療資源下沉對于社會資本來說存在非常大的機會。
在細分領域，比如移動醫療領域包括健康醫療、醫療器械、醫藥等，劉杰豪表示，其中健康醫療行業是VC和PE最青睞的行業，但是今年的增速情況并沒有那么快，重點關注領域是在生物技術（創新藥等）、醫療設備（醫療器械等）和醫療服務三大方向，其中創新藥是未來中國醫藥產業中投資的大方向。
從資本市場估值來看，創新藥的市盈率通常是仿制藥的兩到三倍；醫療器械的監管沒有醫藥那么嚴格，更容易受到資本市場認可，未來十年是中國醫療器械行業發展的黃金十年。
此外，姜健健還告訴記者，最近兩年有三個領域比較受到關注。
一是新興技術。包括醫療與3D打印、AR/VR等新興技術及解決手段的融合，還有基因測序、基因編輯、細胞治療、干細胞技術，它們最有可能對醫療健康產業帶來革命性的變化。
二是跨境醫療。在三個方面都會有市場，輕醫療（整形、體檢、旅游）、重醫療（腫瘤）、境外遠程會診。盛諾一家、春雨國際都已經在布局了。不光光是赴歐美日的高端醫療，很多在泰國的醫療是普通階層也可以接受的。這個領域未來會產生巨頭。
三是仿制藥。2016年，國家食藥總局正式開始292個品種的仿制藥一致性評價工作，要求在2018年完成。這給投資者帶來刺激，而且中國資本的主流，對像生物醫藥這種長線投入的項目其實不感興趣，對于像仿制藥這樣的市場，因為它相對短期，馬上就能看到效果，所以從資本特性上來說，他們對仿制藥感興趣。世界范圍內，仿制藥的增長率11%左右，是藥品市場的2倍。
而前幾年受到追捧的數字醫療，實際上開始遇冷。其實一直到去年為止，中國在在線醫療領域的開放度是比較高的，有不少的項目被投了。但從2017年出現了一個瓶頸，就是對于在線醫療的管理、管制。互聯網診療管理辦法征求意見稿發出，對這個方面的投資是一個很大的抑制。
就拿醫療服務領域里的醫療機械的廠商來說，從技術端來看，醫療機械本身成本非常高，有很多投資人去投，但無論這個行業怎么發展，政策還是最重要的一點。
易觀分析師張怡丹就對《經濟》記者表示，所有的資本都是跟著政策走的，投資人會隨著醫療產業相關意見稿的思路，“這個思路是要做什么，投資人就會去投什么”，《意見》可以分成兩個方面，一方面是醫藥服務會發展中醫；另一方面是會細化一些分級診療，在細化過程中降低社會辦醫的門檻和提高社會辦醫、審批流通過程中的效率。
醫養結合牽頭 探索新商業模式
醫療產業可以和其他多個領域或產業相結合，如醫療+養老，即醫養Y合，這也是國家一直積極推行的重點，有廣闊的發展空間。
人在65歲以后對醫療的需求是在不斷上升的，如果醫療和養老產業能夠很好地結合在一起，兩者之間是可以互相促進的，謝嘉生對醫養結合的模式很看好，“但在投資方面還存在一些阻礙”。
從產業現狀來說，我國醫療+養老產業仍處于發展初期，主流市場參與企業多，規模小，市場競爭格局初步打開。政府支持力度逐年增大，紛紛探索具備區域特色的智慧養老平臺模式。在劉杰豪看來，目前，醫療+養老主要有三種形式，一是產業資本通過聯合、收購醫院等來獲得醫療資源，從而進軍養老行業；二是以醫療或者護理為主，同時提供養老服務；三是隨著醫療體制改革和醫生自由執業的解放以及大健康產業的發展，由品牌醫生建立的中小型養老養生機構，以預防和健康、養生為主。
未來需要在養老機構中引入醫療護理資源及特色養生資源，為機構中老年人提供系統的醫療護理服務和養生保健產品。劉杰豪認為，醫療+養老可以在家庭醫生制度、醫保體制等方面入手，從而給我們的養老服務帶來相對應的改善。“首先建立家庭醫生制度，為老年人提供具有家庭醫學服務和老年醫學知識的家庭醫生，同時加大人力、財力、物力的投入，實現健康管理和疾病的預防。”
傳統的養老都是在家里，但是由于獨生子女政策，隨著中國社會的老齡化，養老成為很大的社會問題，“所以新的養老行業產生以后，很多人就會在老了之后到養老院，有專門的醫生、護士和營養師提供服務”。陳元偉表示，相關的產業，如營養食物搭配、康復中心這些都完全可以和養老結合起來，同時良好的社會保險等保障制度，不僅老人有很好的養老的地方，也會給社會提供很多就業機會，對國家來說也營造了一個很好的社會環境。
同時，養老院也會產生一些收益，整個社會形成良性循環，陳元偉還對記者稱，今后中國的老齡化非常艱巨，兩夫妻結婚之后要負擔四個老人的生活，自己要上班，還要撫養自己的孩子，壓力會很大，所以這個社會對醫養結合的需求很大。
姜健健認為，醫養結合要想做好，需要解決四個核心問題。
一是觀念問題。這個觀念不是老人的觀念，更多的是子女的觀念，現在很多醫養結合入住率低，這是一個重要原因。
二是支付能力的問題。我國養老金本身的替代率很低，因此需要長期護理保險的支持，但我國目前還處于試點階段。
三是醫療問題。目前所有成功的養老項目，都有與其相匹配的醫療業務作為基礎支撐。但醫養結合的“醫”，需要符合老人的需求，是慢性病、心血管病、腫瘤、康復疾病的治療，需要的是這方面的醫生、護理資源。
四是醫保的問題。醫養結合其實牽涉到人社、衛計委和民政三個部門，在很多疾病上存在醫保是否報銷、報銷標準低的問題。
另外，除了需要更多的醫療設施、人力資源等資源，醫養結合還缺少很多有力的措施。首先，現在很多養老機構還偏小，醫院承擔起來很吃力，需要國家更多的扶持政策，同時鼓勵更多民營資本投身到養老行業。
分享經濟
【報告原文】支持和引導分享經濟發展，提高社會資源利用效率，便利人民群眾生活。
【解讀】共享單車、共享停車位、共享廚房對很多人來說已經不再陌生，分享經濟正走進我們的生活。有報告指出，2016年我國分享經濟市場交易額約為3.45萬億元。今年分享經濟有望迎來更大的發展機遇。
體育產業
【報告原文】做好冬奧會、冬殘奧會籌辦工作，統籌群眾體育、競技體育、體育產業發展，廣泛開展全民健身。
【解讀】中國籌辦冬奧會工作已納入了京津冀協同發展戰略中。推動“3億人上冰雪”目標的實現，必將有助于帶動冰雪體育產業的發展。2015年我國體育產業總規模已達1.7萬億元，在多項利好刺激下，體育產業發展前景相當可觀。
新興產業
【報告原文】全面實施戰略性新興產業發展規劃，加快新材料、人工智能、集成電路、生物制藥、第五代移動通信等技術研發和轉化。
【解讀】“人工智能”、“第五代移動通信”這些概念寫入政府工作報告，意義非凡。2020年我國人工智能市場規模預計將達到91億元。而5G網絡一旦正式商用，除了使通信業進入新一輪發展期外，還將帶動多個規模萬億級別的新興產業。新興產業發展將迎來新的發展局面。
智能制造
【報告原文】把發展智能制造作為主攻方向，推進國家智能制造示范區、制造業創新中心建設。
【解讀】智能制造不僅能實現各種制造過程自動化、智能化，還具有高速、高精度等特征，市場前景廣闊。據預測，2020年我國智能制造產值有望超過3萬億元。智能制造有望打開更加廣闊的空間。
數字家庭
【報告原文】擴大數字家庭、在線教育等信息消費。
【解讀】“數字家庭”是今年政府工作報告中的新詞之一。數字家庭，能夠在家庭范圍內實現各種電子設備的互聯和管理，推進健康醫療、電子政務、電子商務向居民家庭延伸，形成家庭信息服務新業態。政府工作報告從政策上肯定了行業發展的意義，對該領域是大大的利好。
醫養結合
【報告原文】推動服務業模式創新和跨界融合，發展醫養結合、文化創意等新興消費。
【解讀】隨著我國老齡化趨勢的加劇，養老服務業的市場規模越來越大。如何有效整合醫療和養老服務資源，方便老年人獲得連續、及時和專業的服務，這樣的需求越來越迫切。醫養結合這種新興消費正進入歷史機遇期，值得關注。
清潔能源汽車
【報告原文】基本淘汰黃標車，加快淘汰老舊機動車，對高排放機動車進行專項整治，鼓勵使用清潔能源汽車。
【解讀】為了保衛藍天，過去一段時間，各級政府出臺了多項鼓勵清潔能源汽車發展的相關政策法規。這次政府工作報告在機動車治理上也提出了具體要求。而隨著充電樁等基礎設施的進一步完善，清潔能源汽車勢必成為越來越多人的選擇。
全域旅游
【報告原文】完善旅游設施和服務，大力發展鄉村、休閑、全域旅游。
【解讀】以前，提及旅游業很多地方都是建景點、建景區、建賓館。然而旅游業發展到現在，已經到了全民旅游、個人游等為主的新階段。實現區域資源的有機整合，做到既開發又保護，既宜居又宜游，從景點旅游模式向全域旅游模式轉變無疑是一個趨勢。
電商快遞
【報告原文】促進電商、快遞進社區進農村，推動實體店銷售和網購融合發展。
【解讀】據統計，2016年我國農村網絡零售額達8945.4億元，約占全國網絡零售額的17.4%。促進電商、快遞進社區進農村，一些企業已開始布局。進一步解決好物流成本高、人才培訓等問題仍需漫長過程，機遇也蘊含其中。
可再生能源
2015年廢除“以藥養醫”本就是醫改的階段性目標之一，但在這一次會議上陳竺首次提出了具體的時間表：“2012年300個試點縣先行推開，2013年縣級醫院普遍推行，2015年公立醫院全面推開。”同時明確了改革的路徑：“用總額預付、按病種、按服務單元、按人頭等替代按項目付費。把臨床路徑與支付制度改革結合，支付制度改革與取消以藥補醫相輔相成。”
“用支付制度改革作為改革的方向肯定是對的。”醫改專家、中國社會科學院經濟研究院公共政策研究中心主任朱恒鵬認為，“但支付制度的改革是一件工作量巨大的事情，從國際慣例來看，這起碼需要十年”。
艱難的支付制度改革
陳竺打了一個很嚴重的比喻：“毒瘤”。他說，當前“按項目付費”的醫保支付方式與運行多年的“以藥養醫”機制是中國衛生系統這棵樹上的兩個毒瘤。
所謂按項目收費，是指1949年以來中國各級各類醫療機構一直執行的收費方式，即具體分為掛號費、藥品費、CT費、X光費、化驗費、手術費、材料費、治療費等等各種具體項目。現在公認的是，按項目收費易使醫療服務提供方產生誘導消費和過度服務以增加收費的問題。
這種收費方式，加上1950年以后在經濟十分困難的情況下，為了維持公立醫院生存發展，國家明確公立醫院可以將藥品加價15%的政策，造成了兩個“毒瘤”的結合，“是導致大處方、濫檢查問題的根源”。
作為改革主要方向的“總額預付”和“按病種收費”兩種模式既有關聯又有所不同：“總額預付”是由醫保部門計算出人均醫療費用，按此標準向醫院預付定額的醫療費，如果發生超支，超支部分由醫院自己承擔。而“按病種收費”，則是指醫療機構以病種為計價單位收取費用，比如說你得了感冒，一開始就付給醫院五十塊，這筆錢要一直花到包你治好。
北京大學中國新醫改課題組組長顧昕也同意朱恒鵬關于“廢除以藥養醫至少需要十年”的判斷，因為這涉及到把當前城鎮職工醫保個人賬戶取消，代之以全部實行統籌。事實上早就有很多分析認為，中國的醫保制度個人賬戶設計本身就是錯誤，從他國經驗來看，絕大多數國家的醫保資金都是納入社會統籌。中國社科院社保專家鄭秉文此前曾表示，個人賬戶的存在，一是導致了賬戶濫用的惡性膨脹，二是分散了醫保制度的資金統籌能力。只有取消了個人賬戶，按病種收費才更合理。
現在基層醫療機構大概有62%的收入來自門診，這筆錢都在個人賬戶上，因此操作起來難度較大。顧昕建議，改革可以先從居民醫保和新農合做起，因為這兩種醫保本身都沒有個人賬戶。
但不管是“總額預付”還是“按病種收費”，都面臨最終價格如何確定的問題。顧昕說：“支付制度的改革，前提是買賣雙方是平等的市場主體，即醫院和醫保部門有對等的談判能力，否則必然面臨醫院方不合理抬價而醫保方想不合理壓價的局面。”
誰來補償尚需考量
在陳竺講話的第二天，大批醫藥領域的專業人士在微博上對改革進行了各種細節討論，如湖州口腔醫院醫師段勁說，“對材料依賴大的牙科疾病，全部按病種收費會發生偷工減料”， 中山大學附屬第一醫院副主任醫師湯地更是提出了三點質疑：一、取消“以藥補醫”后，如何足額且及時地提高醫務人員的勞務費；二、醫藥鏈條上的其他利益攸關方，在藥物以成本價供給醫院后，如何有效安撫；三、老百姓是否認同并愿意支付醫師知識和勞務的價值費用。
四川省自貢市第三人民醫院副院長劉勇說，改革的難度在于政府到底怎樣設計這個補償體制，“比如，基層醫院平均來說一個億的營業額可能有六千萬以上都是藥品銷售，現有藥品利潤這筆錢到底怎么去補？”他所在的醫院也實行了類似總額付費的按住院人次醫保限額統籌付費制度，現在一個住院病人的平均報銷額度為3600元，即一個病人住院一次不管你花了多少費用，醫保付給醫院的費用都是3600元，“當然有些病比較簡單，可能要低于這個價格，但是常常遇到重癥、特殊的病，就會超出很多，因此，不少醫院想要獲得收支平衡，只能期望別的病人花不了這么多錢或者盡快出院少花錢來補這個缺口。”
劉勇說，現在的趨勢是重癥病人越來越多，但是這種醫保支付體制不能鼓勵醫院主動收治重病，因為治得越多、賠本越多。“有的地方120中心接到復雜病人或‘三無病人’第一個醫院不情愿收，就只能往別的醫院送，這樣自然就可能耽誤治療”。
支付制度的改革將如何對醫院進行補償，一直有“以醫保補償”和“以財政補償”兩種聲音。陳竺在講話中曾經提到，兩種方式“皆可”，但一些醫改專家認為，財政補償的方式實際上不可行，朱恒鵬說，“財政掏多少錢都不能解決以藥養醫的問題，哪怕財政給醫生的收入提到了年薪五十萬，也不妨礙醫生拿回扣，以補供方的方式是不可能的，一定要補需方，也就是提高醫保報銷的額度”。
關鍵詞：社區養老；供給與需求；養老資源
一、引言
自改革開放以來，我國老齡化進度加快，據我國統計局的數據顯示，2015年我國總人口超過13.6億，其中60周歲以上老齡人口超過2.22億，占總人口的16.1％，65周歲及以上人口1.44億，占總人口的10.5％。而通過近十幾年來研究發現，我國養老主要以居家養老，機構養老和社區養老三種模式為主，且都存在一些問題。以社區養老為例，社區養老目前在逐步轉向社區養老服務，社區養老服務以家庭養老為核心，社區服務為依托，專業化服務為依靠，向居家老人提供生活照料、醫療保健等服務，但仍然存在著社區資源與養老需求供不應求的現狀，在社區人員管理、醫療保健、精神文化生活、日常生活照料等方面存在很多問題。
二、社區養老，供給與需求相關理論概述
1.社區養老的概念。“社區養老”是以家庭養老為主，社區機構養老為輔，同時在為居家老人提供照料服務方面，又以上門服務為主，托老所服務為輔的整合社會各方力量的養老模式。這種模式的特點在于：讓老人在家里并能繼續得到家人照顧的同時，還能得到社區有關服務機構的專業人士為老人提供的上門服務或托老服務。
2.供給與需求相關理論概述。供給，指把生活必需的物資用品，財產等給需要的人使用。20世紀70年代興起的供給學派強調經濟的供給方面，認為需求會自動適應供給的變化。該學派主張復活“供給自創需求”的薩伊定律、通過減稅刺激投資，增加供給以及主張控制貨幣，反對通貨膨脹。需求是指消費者（家庭）在某一特定時期內，在每一價格水平時愿意而且能夠購買的某種商品量，需求是購買欲望與購買能力的統一。美國著名心理學家馬斯洛就人類的需求層次提出可分為五種，分別是：生理需求、安全需求、社交需求、尊重需求和自我實現需求。
三、杭州市社區養老供需現狀以及存在問題
1.杭州市老年人口情況。通過2016年浙江統計年鑒信息顯示，目前杭州市共有老年人口1524267人，其中上城區有95234人，下城區有100906人，江干區有94379人，拱墅區有82200人，西湖區有116339人。隨著杭州市老年人口的逐年增加，在十二五時期全市老年發展呈現出老齡化、高齡化、空巢化以及失能化的“四化疊加”趨勢，而社會和家庭的養老負擔也隨之不斷地增加。預計到2020年，杭州市戶籍60周歲以上的老年人將會達到180萬人以上，老年人口約占杭州市總人口的24%以上，而80周歲及以上高齡人將會突破30萬，與此同時還會在原來“四化疊加”的基礎上加劇家庭小型化以及少子化趨勢。
2.杭州市社區養老需求情況。以杭州某社區為例，通過實地訪談以及發放問卷的形式調查研究得出：老年人對于社區服務主要以日常生活需求，家政需求以及醫療需求等方面以上門服務需求為主，其中對于家政需求里的清潔打掃需求高達35.8%，而對于送餐上門以及買菜購物的需求則分別達到了27.9%和29.9%，在醫療需求方面則主要以社區慢性病患者的需求為主，而這其中對上門測量血壓的需求達36.8%，對于測量血糖的的需求則達到了36.3%。針對以上的結果表明，該社區的老年人口對于社區養老服務的需求量十分可觀，而且對于需求服務的要求較高。
3.杭州市社區養老供給情況。由于杭州市的老齡化程度也在不斷的增加，政府以及社區各階層面臨的養老壓力越來越大。面對逐漸加快的老齡化進程，在“十三五”期間，杭州的重點養老服務業規劃項目就有十四個，截止2020年底，杭州市計劃打造200個面積較大，功能齊全且具有10張及以上日托床位和餐飲功能的綜合型養老中心。而民辦方面則要求養老機構床位數比例要達到70%以上，同時護理型的床位比例不得低于60%。杭州市政府不斷推進養老服務業綜合改革試點工作，于2016年新建了641家養老服務照料中心，新改擴建50家400平方米以上，功能齊全的綜合性養老服務照料中心。為了能夠進一步實現杭州市社區醫養結合的建設發展，已經搭建起相關的市級智慧養老服務監管平臺，開通了杭州市內的智慧養老服務熱線。同時杭州市人力社保局還積極支持與鼓勵培訓專業的養老服務人員并給予相應的補貼，支持民辦專業人員培訓機構、在杭高校護理類專業與職業學校對于該方面的招生，為全市提供養老服務就業崗位約8萬個，以此來共同促進社區養老服務事業的不斷進步。
4.供需之間存在的主要問題。盡管政府大力推進社區養老服務的發展，鼓勵學校和企業培訓相關的專業技術人員，但老年人層面的需求與社會所能提供的資源方面仍有較大的缺口，社區養老的供給與需求之間仍然存在矛盾。
4.1現實存在的醫療需求與社會醫養服務供給差異大。老年人本就屬于社會中的弱勢群體，對于看病難的情況更是不利于他們的養老。在社區發展過程中醫養結合的并入是一個漫長的過程，它需要社區老年人的認可以及配合，專業人員提供的上門服務，而提供上門醫療服務的人員是需要受過專業訓練的人才才可以達到推行社區醫養結合的目的，也才能真正的了解到老年人對于醫療方面的需求，同時對老年人的身體健康狀況有專業的了解，從而進行記錄在案，對癥下藥。
4.2社區養老服務的專業人員過少，且專業程度不高。養老服務的發展需要有耐心且細心并在專業護理康復等專業化方面專長的人員，對于這方面人才的培養，我國沒有得到很高的重視，在近年來由于老齡化程度的不斷增加才越來越意識到這一點，目前仍然需要加大對專業性人員的培養以達到社區養老的需求。
4.3社區老年活動單一，設備資源不齊全。對于社區老年人而言，精神層面的滿足同物質層面的滿足都很重要。有些老人因為外在原因長期見不到自己的子女后代，而有些老人因為喪偶的原因而選擇獨居。在這種情況下老人的內心會產生孤獨寂寞的感覺，不益于老年人身心健康。而社區設備不齊全更是嚴重影響到了老年活動的開展，限制了其活動的多樣性。
4.4社區養老服務社會認可度不高，老人參與度低。由于我國傳統文化根深蒂固，部分老年人對于社區養老存在一定的排斥心理，對其認可程度不高，從而拒絕社區養老服務，導致社區養老工作的開展存在難度和阻礙。而社區養老服務發展還不夠完善，不能全方面的滿足老人的需求，導致老人參與程度不高，而這在一定程度上又抑制了社區養老事業的發展。
四、對于社區養老服務供需問題提供的建議及策略
1.加強社區醫養護建設，積極宣傳健康養生知識。在社區里推行醫養護的發展建設，讓老人在生病時可以及時得到治療，在平時也能得到定期的健康醫養服務，政府需要大力構建智慧醫療的平臺，加強社會醫療保障制度的建設，完善社區信息服務系統，社區則應該經常性舉辦健康養生知識宣傳的活動，讓老人在了解自己健康方面問題的同時注重合理飲食、適當運動還能保持心情的舒暢。
2.政府放寬政策推動政企結合，加強社區精神文化建設。政府對于社區養老發展實行宏觀調控，可以和企業簽訂相應的協議，使企業按條約辦事。同時積極支持民間企業開辦專業性培訓機構并給予補貼，擴充社區養老服務的人才隊伍，引進醫護專業人員進行上門服務，合理利用社會提供的各種可用資源。在社區內可以建設小劇院，每周定期在劇院播放老人喜聞樂見的節目視頻，或是鼓勵老年人能夠積極參與節目表演，以實際行動來豐富老人的精神生活。
3.推進社區養老服務系統化規模化發展，構建杭州特色服務模式。杭州的各個城區以及縣、市的經濟文化發展情況各有不同，所以各個地區的老年人經濟收入和經濟承受能力也不相同，文化接受程度也不相同。政府與非政府組織需要因地制宜，根據各區的地域條件、發展情況及老年人口的需求缺口，同時預測該區域未來的發展前景，合理利用各地區的資源，進行系統化規模化的建設社區養老服務機構，實現資源配置最優化條件下的社會效益最大化。
4.定期開展家庭性活動，定期和老人進行良性訪談。社區開展家庭性活動，邀請社區老人的子女參加，有利于老人與子女后代之間培養感情，彌補因外在原因不能相處的遺憾，社區積極走訪老人家庭，對每家每戶老年的情況能詳細了解并記錄在案，針對特殊情況特殊對待，讓老人有老有所養老有所依的晚年幸福感與滿足感。
參考文獻：
[1]王花玲,陳雪萍,劉炳炳.杭州某社區老年人健康狀況及居家養老服務需求調查[J].健康研究,2017,38(1):22-24.
[2]高麗靜,高凱東.老齡化背景下社區養老狀況調查及對策：以杭州市為樣本[J].未來與發展,2015,(07):35-40.
學習山東省第十一次黨代會報告內容心得體會范文【1】
省黨代會報告提出,文化是民族的根和魂,文化自信是更基本、更深沉、更持久的力量。要堅持社會主義先進文化前進方向,著力建設社會主義核心價值體系,用好齊魯文化資源豐富的優勢,加強對中華優秀傳統文化的挖掘和闡發,努力構筑崇德向善、活力迸發、繁榮多彩、文明和諧的道德文化高地。
堅定文化自信,強化文化擔當,山東大有作為。黨代表們在討論中暢談感受,獻計獻策,展現了一個文化大省在邁向文化強省進程中的自信與擔當。
做好價值引領 弘揚時代精神
踐行核心價值觀,是在人的心靈里搞建設,要打開心靈之門,找準落點,在結合滲透上下功夫。只有這樣才能取得實效。報告提出要堅持以社會主義核心價值觀為根本,深入推進美德山東、文明山東、誠信山東建設,鄒城市杏花村小學副校長賈冰代表,頗有體會。
將踐行核心價值觀融入學校德育工作,一直是杏花村小學的辦學亮點。這所小學設有德育室,結合不同節日,利用宣傳欄、黑板報、廣播等形式,開展相關主題德育教育活動。學校還在中高年級開展了社會主義核心價值觀主題教育觀摩課堂,還通過家訪、班級QQ群等渠道,幫助家長樹立正確的教育思想,提高家庭德育水平。
價值觀最好的傳播方式在于示范引領。報告提出深化四德工程建設,深入開展學雷鋒,做山東好人活動,倡樹先進典型,可謂抓到了點兒上。無棣縣委書記丁海堂代表說。無棣縣是全省四德工程建設示范縣,一直以來注重發揮榜樣的典型引領作用,開展多種形式的好人推選表彰活動,用群眾身邊的榜樣傳遞社會正能量。我們宣傳的是凡人善舉,占領的是道德高地。好人文化是我們寶貴的精神財富,是涵育社會主義核心價值觀的沃土。
傳播核心價值觀離不開硬件。讓歷史文物說話,通過硬件設施展示,往往勝過長篇大論的說教。沂蒙紅嫂紀念館是全國第一個全面展示紅嫂事跡的主題展館,12個展館24個展室,以雕塑和實物等形式,向觀眾述說著一位位紅嫂的故事。據統計,每年來參觀的人數達到40多萬。副館長金靜代表說:我們將繼續探索更生動更樸素的形式,傳承好沂蒙精神,讓紅色文化基因血脈傳承光大。
弘揚時代精神風尚,離不開群眾性精神文明創建,離不開文明村鎮創建。農村的三大堆曾讓老百姓叫苦不迭,省里實施鄉村文明行動、啟動城鄉環衛一體化之后,我們區950個村莊配備了1550名保潔員,采用數字化平臺指揮調度垃圾車、保潔員,農村環境越來越好。德州市陵城區環境衛生管理處黨支部書記趙樹儉代表,看到報告提出大力倡導移風易俗,推動鄉風民風、人居環境、精神生活全面美起來,很是振奮,我們能解決農村的衛生問題,一定也能解決婚喪嫁娶大操大辦、鋪張浪費、攀比成風的問題。
推進文化小康 滿足文化需求
報告提出,堅持把社會效益放在首位、社會效益和經濟效益相統一,創新文化體制機制,增強公共文化服務能力,更好滿足人民群眾日益增長的精神文化需求。
文化小康要求文化設施建設要達標。我在很多地方發現,山東的文化基礎設施越來越完善,面積、設施、規模都比過去有很大改善,但是要像報告所講的,建好還要用好。沂水縣文化館副館長周鵬代表如是提醒。沂水縣文化館的演出廳有兩千平米,年均演出120多場,在夏天和重要節假日免費為市民演出。今年縣里還要新建三館一中心,文化惠民設施不斷升級。我們將充分用好這些場館,為豐富群眾精神文化生活出一分力。
增強文化自信,推進文化小康,軟硬件都不可缺。這是濱州市長崔洪剛代表從工作中得出的體會。據崔洪剛介紹,從硬件上,濱州加快推進廣播電視塔建設,讓群眾免費收看二十多套電視節目;9月份即將完成大劇院建設,豐富居民文化生活內容。從軟件上,濱州結合全國文明城市創建,加大宣傳力度,引導群眾規范日常行為,培養群眾文明素養和文明習慣。比如近期開展了車停人行、禮讓斑馬線活動,對不停車讓行的機動車輛公開曝光,成效十分明顯。
報告提出深入實施文藝精品工程,推進山東文藝創作由高原向高峰邁進等要求,這是對我們文藝工作者的鞭策。菏澤市地方戲曲傳承研究院一級演員宋秀敏代表說。在30多年從藝生涯中,宋秀敏成功塑造了小生、青衣等多個行當幾十個角色,演出2000多場,她和同事們獲得十多個國家、省級大獎。作為一名地方戲曲演員,我們一定唱響主旋律,推出更多具有鮮明時代特色的精品大戲,讓群眾的文化生活更加豐富多彩。
建設兩大示范區傳播儒家文化
弘揚中華優秀傳統文化,是對山東的殷切期望和要求。報告提出,要勇于擔當、不辱使命,大力實施中華優秀傳統文化傳承發展工程,推動優秀傳統文化創造性轉化、創新性發展,在中華文化繁榮興盛進程中當好排頭兵。
挖掘傳統文化價值,提出建設兩個文化示范區,這引起了濟寧、淄博兩地代表的熱議。
濟寧市委書記王藝華代表對于報告設專章闡述文化繁榮發展,提出了建設文化強省、構筑道德文化高地的目標感到特別振奮。他說,報告特別提出加快建設曲阜優秀傳統文化傳承發展示范區努力在世界儒學傳播和研究中保持充分話語權,充分體現了省委對弘揚優秀傳統文化的歷史擔當。下一步,濟寧將全力建好曲阜優秀傳統文化建設示范區、孔子學院總部體驗基地等四大戰略平臺,實施優秀傳統文化普及、文化遺產保護等五大工程,積極推動曲阜優秀傳統文化建設示范區上升為國家戰略,在文化強省建設中發揮應有作用。
淄博規劃了56平方公里的齊文化傳承創新示范區,現在已經建成了15萬平米20個博物館,今年還要開工建設八個項目。淄博市委常委、宣傳部長畢榮青代表說,報告提出建設兩個示范區,其中一個是有關齊文化的,我們將發揚齊文化開放、包容、務實、變革的精神,打響中英足球論壇、齊文化旅游節、稷下論壇三張名片,把齊文化傳承創新示范區這個載體建設好。
讀到報告中關于傳承發展優秀傳統文化的內容,曲阜市委書記劉東波代表十分自豪。國家級非物質文化遺產祭孔大典,是形象闡釋孔子禮儀文化的生動載體,近幾年先后走進南京、上海、大同、哈爾濱等60多座城市的文廟和孔廟開展祭孔演出,并到日本等東亞文化圈國家指導當地開展祭祀文化。
從20XX年起,曲阜市就推出了背論語免費游三孔活動,四年來活動走進北大、清華等高校,足跡還遍布武漢、上海、長沙等城市和全國文廟,參與者總共37065人,其中還有來自美國、英國等52個國家的外國游客。我們還將推出更多傳播儒家文化的生動有效的實現形式。劉東波說。
以堅定的文化自信推動文化繁榮發展,不斷豐富人民精神世界,山東有底氣有行動。風疾正是時。以這次黨代會為起點,山東必將開創文化強省建設新局面。
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建設經濟文化強省,民生改善是最真切、最生動、最溫暖的詮釋。未來五年,我省保障和改善民生要取得哪些新突破,讓人民群眾擁有更多獲得感幸福感?
省第十一次黨代會報告對此作出明確部署:脫貧攻堅任務全面完成,統籌解決城鄉貧困問題取得積極進展。居民收入保持較快增長,基本公共服務均等化水平穩步提高,在學有所教、勞有所得、病有所醫、老有所養、住有所居上讓人民群眾更滿意。生態承載力顯著增強,大氣、水和土壤質量明顯改善,城鄉環境更加優美宜居。
小康路上,不讓一人掉隊
加大重點地區扶貧力度,2020年底前全面完成黃河灘區60萬群眾脫貧與遷建工作鞏固提升脫貧成果,健全完善長效機制,推動由主要解決絕對貧困向重點緩解相對貧困轉變,由主要解決農村貧困向統籌解決城鄉貧困轉變小康路上決不能讓一個人掉隊。報告至此,會場響起熱烈掌聲。
消除貧困,逐步實現共同富裕,使命艱巨。目前,我省精準扶貧精準脫貧扎實推進,累計減貧671.1萬人。
菏澤現在還有46萬人生活在省定貧困線以下,占全省51%。實現14.7萬黃河灘區群眾遷建,是菏澤脫貧攻堅的重要任務。菏澤市委書記孫愛軍代表說,看到黃河灘區脫貧與遷建寫入黨代會報告,信心倍增。今年5月15日,我們正式啟動黃河灘區脫貧遷建工程。下一步,我們將全面做好這項工作,同時,把產業扶貧作為治本之策,大力發展一村一品,持續推進扶貧車間建設,不斷增強貧困群眾造血功能;大力推進健康扶貧,切實解決因病致貧返貧問題,決不讓一個人在小康路上掉隊。
殘疾人是小康路上需要特別關注的困難群體,省殘聯理事長仉興玉代表注意到,報告提出支持殘疾人事業發展辦好特殊教育。說過,全面建成小康社會,殘疾人一個也不能少,報告對此又作出強調,這讓我們倍感溫暖、深受鼓舞。我們將認真貫徹落實報告精神,加快推進殘疾人脫貧奔康進程,促進殘疾人平等、參與、共享,努力使我省殘疾人工作走在全國前列。
報告還提出,強化保障性住房建設,持續推進棚戶區改造,努力解決城鎮基本住房問題。發展社會福利和慈善事業,統籌城鄉低保,健全社會救助制度,使困難群眾心里有溫暖、生活有奔頭。
致力教育就業,托起明天希望
深化基礎教育綜合改革,推進義務教育均衡提升;完善現代職業教育體系,培養高素質勞動者和技術技能人才;強化雙一流建設,打造一批高水平應用型大學報告明確,努力辦好人民滿意的教育,使更多孩子成就夢想、更多家庭實現希望。
義務教育均衡提升承載著群眾對公平教育和優質教育的雙重期盼,是教育改革發展的重中之重。棗莊市實驗小學副校長于偉利代表說,自2017年起,學校與多所鄉鎮學校建立手拉手聯盟教育關系,定期組織教師送課交流,探索出了支援鄉村教育的路子,實現了資源共享、合作共贏。下一步,我們將以報告精神為指引,以更加積極的狀態投入工作,通過授課、講座、座談、報告會等形式,在課堂教學、課程設置、教師成長、教學管理等方面與聯盟學校加強交流,把聯盟教育推向深入。
就業是民生之本。據了解,五年來,我省先后制定出臺財政投入、稅費減免、創業貸款、就業援助、培訓補貼、社保補貼等一攬子促進就業政策,并在全國率先建立失業動態監測、預測預警和預防調控三位一體的工作機制,城鎮新增就業596.16萬人,城鎮登記失業率始終控制在4%以內。
未來五年,在促進就業創業方面,報告提出,深入實施就業優先戰略和更加積極的就業政策,做好高校畢業生、農民工等重點群體就業和退役軍人就業安置工作,促進就業與發展良性互動,努力實現更加充分、更高質量的就業。
省人力資源社會保障廳廳長韓金峰代表表示,全省人社部門將深入實施就業優先戰略和更加積極的就業政策,完善就業服務體系;加強人才載體建設,培養、吸引、留住、用好人才。
破解看病之痛、養老之困
看病難、看病貴,是當前一大困擾。如何破解這一難題?報告提出,深入推進健康山東建設。深化醫藥衛生體制改革,健全公共衛生服務體系,加快醫療聯合體建設,促進優質醫療資源上下貫通,破解群眾看病之痛。積極發展大健康產業,推進中醫藥傳承創新。提高出生人口素質,促進人口均衡發展。
醫聯體建設對于調整優化醫療資源結構布局,促進優質醫療資源下沉,提升基層醫療水平,更好實施分級診療和滿足群眾健康需求,意義重大。德州市人民醫院骨外科副主任岳紅衛代表說,目前一些醫院、科室已經作出探索,接下來將逐漸全面推開。在他看來,推進醫聯體建設,要提高醫生和病人的認識,使醫患雙方都逐漸接受這種模式;加強多個職能部門的協調配合,建立有效協調機制;明確考核機制,在收入分配和時間分配上做好平衡;提高基層醫療機構的硬件水平,醫生流動下去,相應配套設施也要跟上。
統計數據顯示,截至2017年底,全省60歲以上老年人口達到2057萬,占總人口的20.68%,人口老齡化形勢較為嚴峻。對此,報告提出,積極應對人口老齡化,推進醫養結合,健全多層次養老服務體系,切實做到老有所養、老有所依、老有所樂、老有所安。
對老年人特別是失能老人來說,醫養結合養老模式是實現老有所養、老有所安的關鍵。青島市市立醫院本部呼吸科主任劉學東代表說,報告專門提到要推進醫養結合,這既切合當前實際,也是對應對未來養老趨勢的謀劃。在她看來,做好醫養結合,需要加大投入,保證醫養場所與老年人口相匹配;做好家庭醫生簽約工作,滿足老年人的居家醫養需求;還要加強對陪護人員的專門培訓,解決護理不規范問題。
報告還提出,深化社會保障制度改革,實施全民參保計劃,健全完善養老、醫療等保險制度,不斷提高保障標準和統籌層次,基本實現法定人員全覆蓋。
建設生態山東美麗山東
讓良好生態環境成為人民生活的增長點,成為經濟社會持續健康發展的支撐點,成為展現良好形象的發力點,努力開創山東生態文明新時代堅決打好藍天保衛戰,有效遏制重污染天氣頻發態勢,努力使藍天一年比一年多起來。實施水污染防治行動計劃,深化治用保流域治污體系,健全完善河長制。強化土壤污染治理和農業面源污染防治
綠水青山就是金山銀山,藍天綠水是百姓共同期盼。報告用了2頁篇幅,對加快建設生態山東美麗山東作出部署,強調要把生態文明建設擺在全局工作突出位置,加快構建三大紅線,即生態功能保障基線、環境質量安全底線、自然資源利用上線。這引起代表廣泛關注。
報告特別強調,絕不以犧牲生態環境為代價換取經濟增長,讓齊魯大地天更藍、山更綠、水更清、環境更優美。這充分表明省委帶領全省人民加快建設生態山東、美麗山東的決心和信心。省環保廳廳長王安德代表說,全省環保系統將堅決按照省委部署要求,確保環境一年比一年好,努力實現讓人民群眾在良好生態環境中生產生活的目標。
在完善約束和激勵并舉的生態文明制度體系方面,報告提出,貫徹落實生態文明體制改革總體方案,推動生態保護補償、生態損害賠償等關鍵制度建設取得決定性成果。落實領導干部任期生態文明建設責任制,加大環保督查力度,嚴厲懲處環境違法違規行為。
【關鍵詞】宮頸癌;病理研究;中西醫結合
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.090文章編號:1006-1959(2010)-05-1121-02
Comparative study on clinicalpathological feature between young and old cervical cancer patient
WANG Jun
【Abstract】Objective:To investigate retrospectively the clinicalpathologic by Integrative approach.Methods:Retrospective analysis on 142 cases of cervical cancer patients with clinical and pathological information.Results:Cervical cancer incidence trends showed younger age,Youth group were adenocarcinoma,adenosquamous carcinoma was significantly higher than the proportion of middle-aged group.Conclusion:Cervical pathology work,Must play the dual advantages of Chinese medicine and Western medicine in order to improve research efficiency,in order to Betteriy serve for clinical work.
【Key words】Cervical cancer;Pathology;Integrative Medicine
子宮頸癌臨床較為常見,是人體最常見的癌瘤之一,其發病率在女性生殖器官癌瘤中占首位,而且是女性各種惡性腫瘤中最多見的癌瘤。好發于30~50歲人群中,但是近年來其發病趨呈年輕化發展趨勢[1,2]。關于年輕患者宮頸癌發病原因、病理類型的研究也日益受到臨床重視。醫研究認為子宮頸癌的發生是多種原因綜合的結果,為了提高宮頸癌的診治效率,必須結合中西醫各方優勢,加強宮頸癌病理研究。筆者所在醫院2001~2009年共收治142例宮頸癌患者,現將患者病理資料分析總結如下。
1.資料與方法
1.1 一般資料:142例患者均為2001~2009年陜西中醫學院附屬醫院收治的宮頸癌患者,按患者年齡分為兩組:A組年齡≤35歲,共47例,占33.1%,年齡27~35歲,平均年齡(30.13±3.71)歲。B組年齡>35歲,共95例,占66.9%,年齡35.5~61歲,平均年齡(51.10±7.71)歲。
1.2 方法:對患者一般資料進行綜合分析,包括患者發病年齡、性生活史、結婚年齡,臨床癥狀、宮頸外觀、治療方法,手術分期、病理分類和分級以及有無淋巴轉移、宮旁轉移。診斷分期依照FIGO分期。所有的患者要求有明確的病理診斷和完整的資料,同時對患者進行長期隨訪。
1.3 統計學方法:應用SPSS13.0對所得數據進行統計學處理,組間對比采用χ2檢驗或t檢驗比較兩組有關臨床及病理特征,以P≤0.05為差異具有統計學意義。
2.結果
2.1 兩組患者臨床資料比較:兩組月經初潮年齡、結婚年齡、臨床分期及治療方式差異無顯著性(P>0.05)。與中老年組相比,青年組特點如下:(1)宮頸癌發病率呈低齡化趨勢;(2)青年組宮頸癌患者婚前和不潔史比例明顯高于中老年組患者,且首次呈低齡化趨勢;(3)青年組患者臨床表現以接觸性出血為主,而中老年患者臨床表現以陰道不規則流血及排液為主;(4)青年組患者宮頸糜爛者多見,且多為Ⅱ、Ⅲ度糜爛;(5)青中年患者均以手術治療為主,放療為輔;手術治療方式主要為廣泛切除加盆腔淋巴結清掃,(詳見表1)。
表1 兩組患者拎出資料比較n(%)
A組n(%)B組n(%)
主要癥狀接觸出血11(23.40)3(3.16)
不規則出血12(25.53)2(2.11)
宮頸情況糜爛29(61.70)31(32.63)
Ⅰ糜爛8(17.02)17(17.89)
Ⅱ糜爛11(23.40)10(10.52)
Ⅲ糜爛10(21.27)4(4.21)
腫瘤直徑≤4cm37(78.72)83(87.37)
>4cm5(10.64)12(12.63)
病灶類型潰瘍型7(14.89)24(25.26)
內生結節型15(31.91)37(38.94)
菜花型20(42.55)34(35.79)
危險因素婚前15(31.91)2(2.11)
多個17(36.17)3(3.16)
治療方法單純手術0(0.00)17(17.89)
手術+放化療13(27.66)37(38.94)
中西醫綜合治療29(61.70)41(43.16)
復發21(44.68)34(35.79)
5年生存24(51.06)73(76.84)
2.2 病理資料:對所有患者病理資料進行分析發現:青年患者腺癌比例顯著高于中年組;本組青年組患者細胞分化低(Ⅱ~Ⅲ)者占85.11%(40/47),顯著高于中年組31.57%(30/95);青年組宮頸癌患者淋巴結轉移率高于中年組。轉移最常見的部位為閉孔,再次是髂淋巴結(包括髂內、髂外、髂總);其次是腹股溝,左右兩側無差異;青年患者伴宮旁轉移者亦明顯高于中老年組,(詳見表2)。
表2 兩組宮頸癌患者病理分析 n(%)
項目青年組n(%)中年組n(%)
類型鱗癌38(80.85)50(53.68)
腺癌7(14.89)39(41.05)
腺鱗癌2(4.26)6(6.32)
分級Ⅰ7(14.89)65(68.42)
Ⅱ13(27.66)16(16.84)
Ⅲ級27(57.45)14(43)
分期Ⅰa7(14.89)11(11.58)
Ⅰb21(44.68)34(35.78)
Ⅱa9(19.15)29(30.53)
Ⅱb10(21.28)21(22.11)
浸潤肌層>1/29(19.15)39(41.05)
≤1/232(68.09)32(33.68)
全層6(12.77)24(25.26)
轉移淋巴轉移13(27.66)11(11.58)
閉孔轉移3(6.38)7(7.37)
髂淋巴轉移6(12.77)4(4.21)
腹股溝轉移1(2.13)1(1.05)
直接轉移2(4.26)6(6.32)
陰道轉移4(8.51)3(3.16)
宮旁轉移4(8.51)3(3.16)
卵巢轉移2(4.26)0(0.00)
脈管癌栓3(6.38)11(11.58)
HPV感染者37(78.72)39(41.05)
3.討論
3.1 發病率:近年來,宮頸癌流行病學資料顯示宮頸癌總發病率呈下降趨勢,但是其發病年齡呈低齡化發展趨勢,值得引起臨床重視[3]。可能原因:(1)由于宮頸癌普查技術的成熟和普及,使得宮頸癌的早期診斷率大大提高[4]。(2)由于我國改革開放的發展,青年人性觀念已經發生重大變化,初次時間提前,同時有多個現象已經不鮮見,而且青春期宮頸鱗狀上皮細胞對致癌物質較敏感,更加重了這一趨勢[5]。國外曾有報道≥6個,且初次≤15歲時,其患宮頸癌的危險上升10倍以上。(3)年輕婦女的生殖道HPV感染率呈逐年上升趨勢,而HPV感染是宮頸癌高危因素。
3.2 臨床特點:本組資料顯示青年組宮頸癌患者臨床表現主要為接觸性出血,其次為陰道不規則出血。宮頸多呈糜爛狀態,以Ⅱ~Ⅲ度為主。青年組患者腺癌、腺鱗癌比例明顯高于中年組,細胞分化低,多為Ⅱ~Ⅲ級,與國外報道一致。本組資料青年組5年生存率及中位生存期明顯低于中年組,其原因可能是:(1)影響預后的獨立因素有病理類型、分級、脈管內癌栓、肌層浸潤深度及有關淋巴結轉移。青年組的臨床特點決定其預后差。(2)多伴HPV感染,易致宮頸癌的復發,且復發后病程進展迅速。
3.3 中醫病理研究進展。
3.3.1 中醫病例研究進展:中醫研究認為子宮頸癌的發生是多種原因綜合的結果,宮頸癌屬于中醫"瘕"、"崩漏"、"帶下"、"五色帶"等范疇。七情所傷、肝氣郁滯、五臟氣血乖逆、氣滯是瘕的始因,怒傷肝,憂思傷脾,致使患者疏泄失常,氣血郁滯。沖任損傷,肝、脾、腎諸臟虛損為內因。早婚多產,方式不節,導致腎陰虧損,精血不足,使得沖任失養,或漏下淋瀝不斷為外因。肝藏血,主疏泄,疏泄失職帶漏下淋瀝,肝腎陰虛,陰虛而內熱生,虛火妄動,崩漏而生,下血未止,而合陰陽,或溫郁化熱,久遏成毒,濕毒下注,遂成帶下;或感受熱邪,熱蘊血脈,損傷血絡而迫血妄行,致先期而經多。也可因先天腎氣不足,或早產、多產、不節、損傷腎氣致腎虛而影響沖任的功能。總之,可謂本病以正虛沖任失調為本,濕熱凝聚而成。
3.3.2 中醫辨證分型:(1)肝郁氣滯、七情虧損,五臟氣血乖逆,怒傷肝,憂思傷脾,疏泄失常,氣血郁滯而成瘕;(2)肝腎陰虛、早婚多產、不節傷腎,腎陰虧損,精血不足,沖任失養;或肝腎陰虛,陰虛生內熱,虛火妄動,崩漏乃生;(3)濕熱瘀毒,下血未止,而合陰陽,或溫郁化熱,久遏成毒,濕毒下注,遂成帶下;(4)脾腎陽虛,先天腎氣不足,或早產、多產,不節,損傷腎氣,致沖任不固,而生帶下、崩漏諸證。或憂愁思慮傷脾,運化失職,水濕注于下焦而成帶下,痰濕凝聚胞中,結成瘕。
綜上所述,宮頸癌的治療和病理研究還有待進一步深化,以發揮中西醫雙重優勢,提高宮頸癌病理研究效率,更好的服務于臨床診斷和治療。
參考文獻
[1] 王春芳,鄭瑩,邱永莉.上海市2002-2005年宮頸癌病理與預后分析.上海預防醫學,2007,19(4):149-151.
[2] 金正一,金仁順,樸東明.延邊地區宮頸癌病理資料分析.中國腫瘤,2006,15(10):678-679.
[3] 鐘芷芬,劉蓮根.89例宮頸癌病理臨床分析.工企醫刊,1996,9(3):8-9.
[4] 橋友林,李靜.子宮頸癌篩查方法新進展.醫學研究,2009,38(11):3-4,110.
關鍵詞：藥品零差率 婦幼保健 收入 支出 收支結余
婦幼保健機構是政府給予一定財政投入的社會公益事業單位，傳統的經濟條件下，該婦幼保健院在獲取社會效益的前提下，追求經濟效益最大化，藥品收入占業務收入比近40%，以藥養醫現象嚴重，也是“看病貴”的主要癥結之一。自實行藥品零差率后，藥品銷售利潤為零，增加了藥品成本及相關人員、管理等費用支出，造成醫療支出加重、生存發展壓力大、影響醫務人員工作積極性等新問題。
現對青島市黃島區婦幼保健院實行藥品零差率前、后的醫療收支情況進行對比分析，探討收支結構變化規律及其對策措施，為完善政府投入政策、建立合理有效的補償機制、優化婦幼保健機構醫療布局提供科學依據。
一、資料來源
以青島市黃島區首批實施藥品零差率的婦幼保健院為研究對象，采用現場調查法，收集該機構2012年1月――12月的收入、支出、收支結余等相關數據，作為該醫療機構實施藥品零差率銷售后的評價指標值；以2011年同期數據作為實施前的指標值，進行逐項比較分析。
二、分析結果
（一）收入變化
由表1可見，該婦幼保健院事業收入在實施藥品零差率后比實施前略下降了2.55%，政府財政補助收入上升28.33%，業務收入下降了4.92%，門診和住院醫療收入分別上升了6.65%、6.63%，門診和住院藥品收入分別下降了15.57%、31.88%。
實施藥品零差率后，出現“醫增藥減”的變化，藥品收入占業務收入比下降18.76%，呈明顯下降趨勢，藥品收入降幅高于醫療收入的增幅，導致業務收入下降。財政補助收入大幅上升，但只占事業收入的9.39%。收入結構變化原因主要是：取消15%左右的藥品加成銷售，大量使用基本藥物，基本藥物使用占藥品總額比提高了78.78%，是藥品收入在實施后大幅下降的主要原因。體現勞務價值的治療、手術等診療服務價格適當調整，是醫療收入有所上升的主要原因。婦幼保健院主要面向婦兒特殊人群常見病及流產、分娩等保健醫療服務，患者往往選擇藥物而非手術、微創等先進治療方式，導致醫療收入增長緩慢，業務收入總體下降。
（二）支出變化
由表2可見，該婦幼保健院事業支出以醫療支出為主，在藥品零差率實施前、后分別占事業支出的66.55%、70.47%，醫療支出比實施前增加了7.44%，藥品支出降低了10.43%，藥品支出占事業支出比降低了11.72%，收支結余比去年同期減少了83.46%，下降幅度明顯。實施藥品零差率后，“以藥養醫”的傳統思想使藥品支出居高不下，占事業支出29.53%，導致大量流動資金被占用，加大業務開支壓力；醫院將業務重心傾向于臨床診療服務，引進先進的醫療設備，注重培養衛生技術人員，學習先進醫療技術，改變績效考核機制等措施，推動了醫療成本的增加。
（三）收支結余變化情況
由表3可見，在實施藥品零差率前，該婦幼保健院事業收支結余為158.92萬元，業務收支結余為-81.08萬元，其中醫療收支結余為-226.52萬元，藥品收支結余為145.44萬元，藥品結余和財政補助在很大程度上彌補了事業收支空缺；實施藥品零差率后除事業收支結余為26.28萬元外，業務收支結余、醫療收支結余、藥品收支結余全面虧損，事業收支結余比去年同期減少了83.46%，業務收支結余減少247.46%，其中醫療收支結余減少15.6%，藥品收支結余減少113.66%，業務收支結余和藥品收支結余的下降幅度尤為顯著。實施藥品零差率后，打破了以藥補醫的局面，醫院減少藥品盈利141.09萬元（2012年藥品銷售額加成15%），加上政府投入不足，導致醫院的資產流動性降低，資產負債率提高，影響醫院日常工作運行及軟硬件建設。
（四）工作量情況變化
由表4可見，該婦幼保健院的門急診人次數、出院人數、手術數量在實施藥品零差率后均呈現不同幅度的增長，分別增長了9.8%、6.16%和15.25%。平均住院日和住院實際占用床日比去年同期減少22.22%和17.43%。取消藥品加成后，病人用藥負擔減輕，就醫意識提高，門急診及住院人數增多。
由表6可見，實施藥品零差率后，該婦幼保健院每門診（住院）人次費用、每門診（住院）藥品費、每住院床日費、每住院床日藥品費均呈現下降趨勢，其中藥費的下降幅度最大，主要是抗菌藥物占藥品總額下降33.88%，而基本藥物占藥品總額比重提高了78.78%，有效控制了藥品費用，減輕群眾就醫負擔。
三、討論和建議
該婦幼保健院以公共衛生服務為重點，同時承擔婦幼特殊群體的醫療保健服務。自實行藥品零差率，婦幼保健院逐步回歸公益性，由“以藥補醫”轉向“以技補醫”，減輕患者負擔，提高了群眾滿意度。但也使收支結余大幅減少，影響醫院正常運轉，針對婦幼保健機構服務的特殊性，提出針對性建議。
關鍵詞：蒙醫藥 高血壓 治療概況
高血壓病是一種以動脈血壓持續升高為主要表現的慢性疾病，常引起心、腦、腎及血管壁的結構與功能的持續性損害，最終常因心衰、腎衰及腦血管疾病而死亡。高血壓病被稱為世界第一號殺手，目前我國高血壓病患者已達2億人，并有持續上升的趨勢。蒙醫學認為高血壓病屬于“黑脈病”范疇。蒙醫在防治黑脈病方面有獨特的理論和特有的治療方法。經過長時期的實踐，蒙醫在防治高血壓病方面積累了豐富的經驗。近年，蒙醫藥治療高血壓發病機制、辯證分型、實施治療及實驗研究等方面甚為活躍，筆者就蒙醫對高血壓病治療進行綜述。
一、發病機制
在蒙醫臨床上“黑脈病”多表現為熱癥，偶見寒癥，在蒙醫經典著作《蒙醫金匱》中記載：“黑脈者，血之處也，希拉賴血以存，是故黑脈病當屬熱癥”。在《中國醫學百科全書·蒙醫學》里也提到“其發病多由血、希拉偏盛，以熱勢灼傷黑脈壁，或巴達干粘液增多，滯留于黑脈，導致氣血運行不暢，局部失養所致”。在蒙醫經典著作中所論述的“黑脈病”與西醫高血壓病系同一范疇，其病因較多且復雜，主要發病原因有兩個方面：（1）赫依、血交博：由于憂愁過度，心神過勞，過分激動，暴怒或過度飲酒等誘因引起三根失去平衡，尤其以赫依偏盛后與血相博而侵及血脈，升起肝熱及灼波腎之赫依，進而影響腦髓和心臟所致。（2）巴達干、赫依結合：由于長期居住于寒冷氣候環境，年老體衰，食用油膩鹽量高食物長期閑居，或長期過食肥甘厚味或長期過度飲酒、吸煙等因素引起巴達干、盛旺與赫依結合并凝濁血管內壁，導致氣血運行受阻，使血管內壓增高所致。
二、辯證分型
經長期臨床觀察、探討總結后，認為蒙醫高血壓病可分為：
1.赫依血相搏型
臨床表現為頭暈、眼花、面目赤紅、心悸、氣促、失眠多夢、脈象洪滑
2.亞瑪血型
臨床表現為劇烈頭痛、頭暈、面目赤紅、口干舌燥、身熱、脈象洪而實。
3.白脈型
臨床表現為頭暈、頭痛、頭昏、頸項強直、手足麻木、脈象細而弱。
4.腎赫依型
臨床表現為腰酸腿軟、倦怠無力、頭暈、耳鳴、聽力減退、尿頻、脈象虛芤。
三、實施治療
1.治療原則
疏通脈絡，改善血液循環的基礎上結合體素和病變部位為原則。
2.藥物療法
2.1赫依血相搏型 首選阿嘎日-17或阿嘎日-15的基礎上，赫依偏勝加用阿米·巴日格其-11或以肉湯引服，血熱偏勝加子，一日兩次口服。
2.2 亞瑪血型 首選敖必德森·古日古木-13或查格德日基礎上，亞瑪赫依偏勝加嘎日迪-5，血熱偏勝加德額都·古日古木-7，一日兩次口服。
2.3 白脈型 首選額爾敦·烏日勒或嘎日迪-13，根據病情加減其他蒙藥。
2.4 腎赫依型 首選蘇格木勒-10，尿頻、尿急明顯加用章古-3湯或阿拉坦·額勒斯-8，一日兩次口服。
3.飲食療法
3.1 宜用飲食：味甜、澀、苦，性涼、軟飲食，如稻米、玉米面、豆類、馬鈴薯、竹筍、海帶、木耳、花生、瓜子、黑棗、番茄、酸馬奶、蝦、魚、香菇、菠菜、豆制品、桂圓等，各種水果。
3.2 忌用飲食：味辣、咸、酸、熱銳、膩、燥性飲食，如蔥、蒜、辣椒、陳油、紅糖、蜂蜜、酒精飲料、過咸食品或腌制食品。
4.外治療法
必要時選擇額部或肘部外側脈，或根據病變部位選擇相應的部位進行放血療法。
5.起居療法
5.1 禁忌起居 在烈日下過分暴露，熱屋火焰熱環境中久呆不去，跌打損傷，熱性藥物及療法使用過分，受剌激、過于興奮等。
5.2 適宜起居 養成按時睡眠，按時起床、按時就餐的良好習慣，在安靜環境中休養，思想上應保持安靜，控制情緒波動。
6.臨床報道
結果總有效率達到了93%。作者認為瑪日沁-13具有活血、化瘀、改善血氣運行之功效。各種藥物合理配方具有降低血壓、降低血脂、調理三根之功效，單一中、蒙、西藥治療原發性高血壓病11例，使用的藥物如下：蒙藥：阿嘎如-35味、古日古木-13味、額爾敦·烏日勒、查格得日、達木林麻日布、書沙7味、古日古木-8味等。中藥：土元、水蛭、夏枯草、磁石、草決明、、天麻、懷牛膝、薟草、珍珠母、柴胡、黃芩、丹參、白芍、桃仁、紅花、澤瀉、寄生。西藥：復方降壓片、卡托普利片、尼群地平、心痛定、降壓樂等。不過阿拉坦烏拉等近期報道，應用蒙藥杜仲-10味水丸治療高血壓同西藥治療組進行對比研究，連續觀察兩個療程（15天為1療程）后，發現蒙藥杜仲-10味水丸治療高血壓病效果顯著，認為本方具備了活血化瘀、調理赫依、血、利尿消腫、燥希拉烏蘇，改善白脈等功能，斯欽等用自擬清血湯（主要以丹參、絞股蘭、三子散、茜草、紫草茸等組成）對86例原發性高血壓患者進行治療，全方以清血熱、希拉熱、干壞血、降壓降脂為主，同時保護心腦血管，對改善心腦的血流量具有良好的作用，在臨床使用中還發現對合并冠心病的高血壓患者療效尤佳。
四、實驗研究
白音夫等報道，古日古木-13能夠降低大鼠去甲腎上腺素型高血壓，古日古木-13在給藥60、80分鐘后與模型組比較明顯降低血壓，對未做升壓處理的家兔血壓無影響，古日古木-13對正常大鼠血管無擴張作用，對去甲腎上腺素所致的血管收縮有明顯擴張作用，對大鼠正常心率、心電壓無影響，對缺血大鼠心肌有改善作用，不能明顯延長小鼠的耐缺氧存活時間，實驗證明古日古木-13具有降壓和抗心肌缺血作用，額爾登高娃等建立腦垂體后葉素所致的急性高血壓大鼠模型，給予讓·阿嘎日-8口服液治療，結果顯示蒙藥讓·阿嘎日-8口服液能使大鼠急性血壓升高恢復正常。
