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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫療質量管理與考核細則，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關鍵詞：護理管理；全面質量管理；應用
目前隨著人們生活水平的提升和醫療改革的深入，對醫療衛生服務的要求越來越高，這樣自然就對當下的護理工作提出了更多更高的要求。基于此，引進先進的護理管理方法具有重要的作用和意義。我院自2015年3月起開始實施全面質量管理，并且獲得了較為滿意的成效，下面我們將詳細介紹，為后期醫院護理管理的實施提供參考依據，同時也推進醫療衛生事業的發展，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料 以我院50例護理工作者為研究對象，均為女性，護理人員的年齡在22～45歲，平均年齡為（29.3±3.1）歲，以上所有人員在一般資料上僅具有可比性，無統計學差異（P>0.05）。
1.2方法 2015年3月以前我院實施的是一般護理管理，2015年3月開始實施的是全面質量管理，具體的管理方法如下。
1.2.1完善規章制度 結合醫院實際情況和二甲醫院標準將相關護理管理規章制度不斷完善，將工作制度、操作要求、細則、工作流程和相關標準明確，將詳細的危重患者護理管理規范、醫療器械管理規范、急救藥品管理規范、治療室護理管理規范、消毒隔離規范等制定。并且加強護理工作者的培訓，保證其操作的規范性，同時保證考核的多樣性，將各項工作細化分解，使護理工作者明確自身職責、工作內容和目標等[1]。同時還將帶教能力、服務態度和應急能力等納入考核中，保證有獎有罰，將積極向上的工作氛圍營造。
1.2.2提升護理工作者的質量意識 這是讓全員參與全面護理管理的重要手段。具體的方法是采取分層教育，院領導先外出學習，回來再對全院中層進行相關培訓，使管理層將質量管理方法掌握的同時，也將質量管理意識提升，在此基礎上中層對所有護理工作者展開培訓，促進全員質量意識的提升，并將全面質量管理知識掌握。
1.2.3將考核制度全面落實 將管理標準通過考核和培訓的形式在醫院普及，使護理工作者將質量管理思想樹立，并將良好的工作習慣養成。并且在實施初期，相關部門和護士長也要加強巡查，對患者的護士的感受予以了解，進而在綜合多方意見的情況下，不斷完善和改進護理質量考核標準。
1.2.4采用彈性排班 所謂的彈性排班就是在保證正常安排休息的情況下，低峰放班、高峰停休，以此來加快突況的處理，滿足患者的需求，同時一部分護理工作者的手機要保證時刻開機，隨叫隨到，進而將更優質的服務向患者提供。
1.2.5將責任制管理推行 實行優質護理，分床到護，保證每位患者都有對應的護理人員服務；再者就是依據科室患者和護理人員的實際數量進行合理分配，通常1名護理人員負責6例左右患者。并且在護理過程中，還要加強患者的病情觀察和心理護理等。除此之外還要加強護理工作者相關專業知識的培訓，使其明確護理要點和臨床治療原則，進而在實際工作中落實。在此期間，護士長要征求家屬和患者的意見和建議，加強護理工作者日常工作的檢查和抽查，如重點制度、重點人員、患者的病情等[2]。
1.2.6查找問題，全面梳理 結合醫院的等級評審目標，同時根據上級衛生部門制定的相關標準制定年度工作重點和工作計劃，并結合護理管理的現狀進行相關問題和難點的查找，對于各個科室普遍存在的護理問題，制定考核細則和專項細節化管理指標，如安全用氧細則、病房管理細則等。而針對專科問題，則有護士長進行相關考核細則的制定。
1.2.7重視并加強護理質量監控 也就是將護理服務質量和服務效果監控作為重點，總結分析護理工作的開展實效性，并找出工作中的不足和優點，針對問題提出改進策略，發揚護理工作優勢，并以獎懲措施來促進護理人員工作積極性和服務意識的提升。
1.3統計學處理 對調查的實施全面質量管理前后的護理服務質量和護理服務效果借助統計學軟件SPSS 16.0進行處理分析，以標準差（x±s）表示計量資料，以t檢驗，以率表示計數資料，以χ2檢驗，當P
2結果
2.1實施前后的護理服務效果比較 實施前，護理糾紛率和護理差錯率分別為1.80%（65/3611）、5.19%（235/4526），實施后，在以上指標上分別為0.44%（15/3421）、2.36%（121/5120），可見差異顯著，且具有統計學意義（P
2.2實施前后的護理質量比較 實施全面質量管理后在護理操作技能和理論水平上與實施前相比差異顯著，具有統計學意義（P
3結論
通過以上探討我們了解到，在醫院護理管理中實施全面質量管理，能夠顯著提升護理服務質量和效果，降低護理糾紛率和護理差錯率的同時，還能促進護理技能和理論知識掌握能力的顯著提升。并且以上的調查研究結果與眾多學者的研究具有一致性，由此可見，在后期的醫院護理管理中，應該將全面質量管理大力推廣。
參考文獻：
[1]陳勇.強化醫院全面質量管理的思考[J].基層醫學論壇，2012.16（26）：3494-3495.
一、醫療質量管理主要目標
加強我院醫療質量的控制與管理，逐步推行全面質量管理，持續改進醫療質量與安全管理工作。根據《三級中醫醫院評審標準（版》等文件要求，制定全院醫療質量主要指標，強化醫療質量和醫療安全管理，確保高質量完成中醫疾病診斷準確率、辨證論治優良率、中成藥辨證使用率、中醫治療率等各項醫療質量控制目標。
二、主要工作任務和措施
（一）健全醫院醫療質量控制管理組織體系，定期召開醫療質量質控員會議，研究改進醫療質量措施，切實開展醫療質量控制工作。
（二）制定醫院質量與安全管理方案，以中醫十二項指標作為科室綜合考核目標中發揮中醫藥特色優勢重要指標，建立發揮中醫藥特色優勢的措施，確保達標。
（三）依據我院《醫療質量綜合考核評分標準》，加強醫療服務質量檢查力度，每月開展對全院各科室醫療質量督查考核工作，加強環節質控，推進全程醫療質量監督，根據質控檢查考核情況，匯總各質控系統的檢查結果，編輯醫療質量簡報，定期將醫療質量信息向院領導匯報，及時反饋，督促整改，持續改進，保障醫療安全。
（四）修訂完善各科室質控記錄本，規范科室質控自查內容，加強臨床科室科內質控工作，各科質控員切實參與本科質量管理，每月對醫療護理工作進行檢查記錄，使各項質量管理工作落到實處。
（五）加強病歷書寫規范培訓，強化病案質量管理，充分利用電子病歷管理質控系統，重點加強運行病歷的實時監控與管理，對病歷全程質量進行監控、評價、反饋，及時整改病歷書寫中存在問題，進一步規范我院病歷書寫，不斷提高病歷書寫質量。
（六）配合醫務科加強對醫療質量核心制度執行情況的督查，促進臨床科室認真落實首診負責制度、三級醫師查房制度、會診制度、手術安全核查制度、查對制度、交接班制度等核心制度。針對性開展患者安全管理、輸血管理、合理用藥管理等專項檢查，加強對中醫辨證論治、理法方藥應用水平的檢查、分析、評價，不斷提高中醫醫療質量，促進中醫藥特色優勢的發揮。
（七）參與處方點評管理工作，著重對抗菌藥物的合理應用進行點評，規范醫師醫囑和處方，促進合理用藥，提高臨床藥物治療學水平。
（八）加強督查臨床科室優勢病種中醫診療方案的優化，并在臨床中落實；配合醫務科開展中醫臨床路徑管理，促進臨床路徑工作。
（九）協助科教科、醫務科做好醫務人員三基培訓、考核，加強基礎質量管理，加強急診能力建設，提高醫務人員急診急救能力。加強質控科人員自身管理能力和專業知識學習，參加培訓班學習，提高質控管理能力。
（十）加強門急診、醫技部門的質控工作。
質控科
二〇一二年十一月二日
附：市中醫醫院醫療質量管理控制目標
一、發揮中醫藥特色優勢相關指標。
1、中醫入出院診斷符合率≥95%；
2、中醫疾病診斷準確率≥95%；
3、辨證論治優良率≥90%；
4、中成藥辨證使用率≥90%；
5、病房中醫治療率≥70%；
6、急診應用中醫診療技術≥3項；
7、開展中醫診療技術項目數≥22種；
8、門診中藥飲片處方占門診處方總數的比例≥30%；
9、門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方比例≥60%；
10、采用非藥物中醫技術治療人次占醫院門診總人次的比例≥10%。
二、其他質量管理指標
1、出院者平均住院日≤21天；
2、病床使用率≥90%；
3、住院病人治愈好轉率≥90%；
4、清潔手術切口感染率≤1.5%；
5、清潔手術切口甲級愈合率≥97%；
6、醫院感染現患率≤10%；
7、醫院感染現患調查實查率≥96%；
8、住院病人抗菌藥物使用率≤60%；
9、門診患者抗菌藥物處方比例≤20%；
10、清潔手術（手術時間≤2小時）抗菌藥物使用率≤30%；
11、藥品收入占業務收入比例≤45%；
12、法定傳染病報告率100%；
13、成份輸血率≥85%；
14、輸血適應證合格率≥90%；
15、甲級病歷率≥90%；
16、處方合格率≥95%；
17、麻醉死亡率≤0.02%；
18、急救物品完好率100%；
19、院內急會診到位時間≤10分鐘；
20、急診留觀時間≤48小時；
21、大型光機檢查陽性率≥70%；
22、ct檢查陽性率≥70%；
為提高醫院的醫療水平，促進醫院可持續發展，根據市衛生局的工作會議而制定了2012年度的工作計劃：
1、以今年市局開展醫院信息化工程建設為契機，率先在住院部內外科實行住院病歷電子化，努力爭取院辦為住院部盡早配置電腦、打印機等硬件設備，在觀摩多家已開展住院病歷電子化兄弟醫院的基礎上，盡快完成我院住院病歷模板軟件的建設，力爭上半年住院病歷全部實現電子化。
2、要繼續深化“醫院管理年”活動，在創建“星級醫院”建設的基礎上，今年以開展“醫療質量提高年”活動為契機，以實施“基層醫療機構能力提升工程”為抓手，繼續加強全院醫療質量管理，努力提高醫療服務水平，要結合醫院實際情況擬定切實可行的活動方案和實施細則，重在措施落實和考核，確保醫療質量管理邁上一個新的臺階。
3、配合院辦完成內外科醫療資源整合，培育適宜基層醫院特點的全科醫師體系。今年根據醫院工作思路，住院部內外科實行整合，醫務科重點要做好全科知識的培訓，規范住院病員的收住，病室安排等工作。
4、其它事項：①做好醫院感染管理，對重點科室做好監控，醫院感染發生率控制在5%以下，全年無重大醫院感染事故發生;②藥事管理小組能切實開展活動，毒麻藥品管理符合要求;③加強醫療廢物管理，今年要完成醫療廢物暫存點的改造工程;④抽調業務骨干，認真制訂培訓計劃，做好鄉村醫生的業務指導和培訓工作;⑤配合預防保健組做好今年的公共衛生服務項目及其它中心性工作。
5、要繼續完善醫療核心制度并加強日常監管和考核。要加強不定期巡查力度，及時發現和糾正醫療安全隱患，確保全年無重大醫療差錯和事故發生。今年重點要做好三個方面：一是各科室崗位責任制度落實情況的考核;二繼續加強醫療文件書寫質量的指導和考核，今年繼續開展好每季住院病歷互評活動;三是以構建和諧醫患關系，營造安全有序醫療環境為目的，加強醫患溝通能力和技巧的培訓與考核。
6、繼續做好醫務人員“三基三嚴”培訓和考核。針對今年內外科進行資源整合的情況，三基考試的形式要及時調整，尤其是要加強外科醫師對內科常見病多發病診治能力的培訓和考核。積極與中心相關領導請示協調，選派臨床人員到中心輪訓。
7、建立完善醫療糾紛投訴處置機制，制訂醫療事故預防及處理的預案，積極有效地開展工作。
8、加強臨床“三合理”規范教育和考核。今年要繼續開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，每月嚴格監測不合理使用抗菌藥物或個別抗菌藥物使用率異常偏高等情況，按照醫院《綜合目標管理責任制方案》嚴肅查處違規科室和人員。
XXXXX醫院醫務科
2012年7月20日
護理質量管理是臨床護理管理的核心,護理質量是指護理人員表現出的專業形象是否具有其特性,是否有助于護理對象生命質量的提高,以及護理工作的成效[1]。新時期隨著管理學理念的不斷變化,現代化企業管理模式成為醫院管理發展的新趨勢,如何對急診科護理進行管理才能提高護理質量,筆者現對急診護理質量管理措施淺談如下:
1注重建章立制
1.1建立急診護理質量管理體系,明確管理原則質量管理體系是一個不斷自我完善的過程,“預防為主、持續改進”是體系的管理精髓[2],質量管理必須有一定的組織結構,標準化、規范化、制度化的工作程序,全過程的管理和所需配備的人力資源。為保證急診護理質量的計劃、組織、實施、協調和有效控制,在科室護士長的帶領下,將科內護士按管理內容分成由主管護師為組長的若干質量管理小組,管理內容包括:①出診、接診患者的院前急救、轉運,急診、就診患者接待、檢查、轉送;②突發、重大事件的應急,危、急、重癥患者的搶救;③急救物品、藥品,搶救器械保管、使用、檢查、補充;④急診護理文件書寫記錄規范、檢查;⑤專科技術操作的培訓考核;⑥護患糾紛、矛盾、投訴的處理;⑦輸液安全管理。各小組成員除日常的急救護理工作外,還應對自己管理的內容進行檢查,并每日進行自評;質量管理小組每周進行1次評價、總結、改進;護士長每天進行重點檢查、專項檢查,每月開展1次護理質量總結,查找存在和潛在的護理問題,分析、討論、提出持續改進措施。
1.2健全護理各項規章制度嚴格遵守國家衛生法律法規,嚴格執行護理服務技術標準,規范護理服務行為,強化質量監管,確保體現“服務第一、預防為主”的指導思想,本著一切以病人為中心,滿足患者的醫療護理需求,運用全面的質量管理觀點,建立質量管理考核體系,通過全員、全項監控,使護理工作始終有利于患者病情的好轉和康復,達到最佳的護理效果。
1.3制定護理質量考核標準、量化考核細則根據我院急診工作特點、實際要求、臨床需要及《醫院護理質量管理要求及標準》,科內分治療、搶救、留觀3個區域,設出診班和病區班2個排班方式,以“病人為中心、質量為核心”為服務宗旨,制定各個班次的工作程序、質量考核標準及量化考核細則,突出“安全、質量、服務、改進、績效”的護理管理主題,同時保證考核的客觀、公正和真實。
2提高護理人員對崗位職責及安全護理的認識
2.1提高急診護士對急診崗位職責的認識急診科具有病人多,病情急、危、重,病情復雜、種類繁多,醫生口頭醫囑多,用藥范圍、種類多,涉及科室廣,輸液治療病人多,多發因素、社會因素多,以及時間性強、應激性強、隨機性強等特點,護士工作忙閑無預見性、工作壓力重、精神壓力大,與病房護士比較無工作成就感,護士易出現工作疲勞感、厭倦感。因此,應加強急診護士對崗位職責的進一步認識:急診科是醫院的窗口科室,代表著醫院的醫療水平和護理質量,亦代表醫院的整體形象,急診護士是患者入院時首先接觸到的醫務人員,護士的服務態度、技術水平、品德素質都會給患者留下深刻的印象,同時急診護士亦是搶救患者生命的重要保證,這就要求護士在短暫的時間內對每一位患者體現出高尚醫德、準確診斷、親切和藹的態度、及時有效的急救搶救措施、過硬的操作技術等,以免因語言或行為上的不慎或不周增加患者不必要的痛苦,甚至耽誤搶救時機造成死亡。
2.2提高急診護士安全護理的意識安全護理是護理人員在護理工作中需嚴格遵循護理制度和操作規程,準確無誤地執行醫囑,實施護理計劃,確保病人在治療和康復中獲得身心安全,它始終貫穿于護理的全過程,并影響著護理質量的高低。由于患者在急診科呆的時間短,一旦發生問題難以彌補,安全護理尤為重要。對此,對急診科護士加強職業道德和素質的培訓和教育,樹立和增強高度的事業心和責任感,持續不斷學習更新知識,熟練掌握嫻熟的護理操作技術,以嚴謹的工作態度對待日常工作中的每一位病患和每一項操作,以避免急診護理缺陷的發生,保證急診救治中的護理安全。同時加強護理人員的自我保護意識,組織學習《醫療事故處理條例》和相關法律、法規,增強法律觀念,在保護病患的同時做好自我保護。
3強調急診護理工作的連貫性,提高護理服務質量
急診病人由于病情急、危、重,病情變化快,常需多科共同協作進行診治,因此,應加強“急診綠色通道”的建設和持續維護,加強與醫院各科室、各部門之間的聯系,處理好與相關科室的銜接,加快急診病人的檢查和轉接過程,保障病人得到及時、有效的救治。
3.1制定急診服務流程針對我院急診科囊括院前、院內、重病人急診服務環節中的各種銜接制定“急診各環節控制流程圖”,包括兩部分。①出診服務流程:接聽120出診電話,做好相關記錄→通知相關人員出診→到達現場評估,做出簡要判斷→現場急救處理→轉運→電話通知院內人員、相關科室做好接待病人準備→到院。②接診服務流程:對就診患者進行初步評估,用平車或輪椅接待,并進行初步判斷→根據判斷結果送入相關診室,進行救治→電話通知各相關部門做好急診檢查、接待病人準備→配合醫生進行各項檢查處理,明確診斷→將病人轉送相關住院科室→做好相關交接并登記。
[關鍵詞] 原發性肺癌；單病種；質量管理；效果分析
[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2016）10-0145-03
[Abstract] Objective To discuss the importance of performing the single disease quality management in the tumor hospital. Methods Taking the primary lung cancer as an example， we analyzed the changes of concerned indexes before and after the implementation of the single disease quality management with statistical methods. Results We found that indexes of medical quality and medical safety， such as preoperative ratio of TNM stages （90.2%）， ratio of rational applications of antibiotics（79.9%） and ratio of postoperative morbidity（5.1%）， had all been obviously improved， while the improvements of indexes reflecting work efficiency or patients’ burden， like average hospitalization time（22.52±6.98） d and average hospitalization cost（79 688.59±21 551.58） yuan， were not significant. Conclusion The single disease quality management canstandardize clinical diagnosis and treatment， control average hospitalization time and reduce unreasonable expense.
[Key words] Primary lung cancer； Single disease； Quality management； Effect analysis
2012年底原衛生部首次將單病種質量管理納入腫瘤專科醫院評審內容，并在《三級腫瘤醫院評審標準（2011年版）實施細則》（以下簡稱實施細則）第七章第三節設置原發性肺癌、乳腺癌、胃癌、結直腸癌、宮頸癌、甲狀腺癌等6個單病種質量指標。根據《實施細則》內容，結合醫院實際，我院確定原發性肺癌、乳腺癌、胃癌、結直腸癌、宮頸癌、甲狀腺癌等6種疾病為第一批開展單病種質量管理的病種。為做好單病種質量管理工作，醫院領導高度重視，成立相應組織機構，制定下發單病種質量管理的實施方案，明確各級管理職責，逐項梳理6個病種的單病種質量控制指標，并建成以單病種依從性執行率、術前TNM分期率、抗菌藥物使用合理率、術后并發癥發生率、健康教育、平均住院天數、平均住院費用等為主要內容的考核體系。此外，結合醫院信息化建設，分階段完成單病種質量管理信息平臺建設，經過兩年多探索與實踐，有效地監督6個單病種執行的情況，本文以原發性肺癌為例做進一步闡述，現報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料
通過醫院病案數字化綜合管理系統提取2013年原發性肺癌相關病例223例，另外，從單病種質量管理信息化平臺提取2014年原發性肺癌相關病例254例，共提取477例病例，其中男290例（60.8%）、女187例（39.2%），平均年齡（6.84±9.04）歲。兩組病例在性別、年齡等一般資料方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
原發性肺癌單病種的入組標準[1]：第一診斷為原發性肺癌（ICD-10編碼為C34），并進行肺葉切除術、袖式肺葉切除術、全肺切除術或肺段切除術等手術病例（ICD-9-CM-3編碼分別為32.401、32.402、32.501或32.302等）。另外入院后48 h內死亡，或雖已確診，但未完成手術治療，如只做活檢就出院的病例則被排除在外。
1.2 研究方法
本研究將2014年符合原發性肺癌單病種條件并實施單病種質量管理的病例作為調查組，2013年符合原發性肺癌單病種條件但未實施單病種質量管理的病例作為對照組，以術前TNM分期率、抗菌藥物使用合理率、術后并發癥發生率、住院天數、住院費用等作為評價指標，依次對兩組的指標進行比較分析。其中術前TNM分期率=術前使用TNM分期的病例數/提取的總病例數×100%（即術前診斷是否使用TNM分期計算術前TNM分期率）；抗菌藥物使用合理率=抗菌藥物使用合理的病例數/提取的總病例數×100%（即圍手術期抗菌藥物使用是否合理計算抗菌藥物使用合理率）；術后并發癥發生率=術后發生并發癥的病例數/提取的總病例數×100%（即術后是否發生并發癥計算術后并發癥發生率）；藥占比=平均藥費/平均住院費用×100%。
1.3 統計學處理
采用SPSS19.0統計學軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P
2 結果
2.1 兩組術前TNM分期率、抗菌藥物使用合理率及術后并發癥發生率比較
調查組的術前TNM分期率、抗菌藥物使用合理率均高于對照組，術后并發癥發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P
2.2 兩組平均住院天數、平均住院費用、平均藥費、平均手術費及藥占比比較
調查組的平均住院天數、平均藥費、藥占比均略低于對照組，平均住院費用略高于對照組，差異均無統計學意義（P>0.05）。調查組的平均手術費高于對照組，差異有統計學意義（P
3 討論
3.1 實施單病種質量管理保障醫療質量與安全
單病種質量管理是以病種為質量單元的醫療質量評價方法[2]，實行單病種質量管理是醫療質量管理的方向，能規范各病種的診療過程[3]。為加強對原發性肺癌診療過程的監控，我院制訂了配套檢查標準，包括所有圍手術期的原發性肺癌必須進行術前TNM分期，按照TNM分期確定手術適應證及手術方案；依據術后病理分型分期制定術后綜合治療方案等標準。依據標準有針對性對非計劃重返ICU、非計劃二次手術、術中輸血量≥400 mL、術后并發癥預防與處理等進行重點干預。檢查中發現的問題及時反饋病區及主診組，并監督相關人員進行整改，同時對檢查發現的缺陷數、缺陷點的重復次數等進行匯總，找出共性問題進行追蹤檢查。此外，根據圍手術期病歷書寫存在缺陷有針對性地對重點人員，尤其是病歷書寫者進行相關知識的培訓與考核。經過一年多的檢查整改，目前我院胸外科術前TNM分期由原來72.6%提升至90.2%。變事后控制為事前、事中控制，使圍手術期病歷書寫缺陷得以及時控制與糾正[4]，有效地提高醫療質量，保證醫療安全。
3.2 實施單病種質量管理促進合理使用抗菌藥物
根據原衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》相關規定，原發性肺癌手術病例做為清潔-污染手術是允許預防性使用抗菌藥物，但圍手術期抗菌藥物使用合理率低，主要在藥物的品種選擇、使用時機、用藥療程等方面存在不合理現象[5]。針對此現象，我院以單病種質量管理為抓手，對圍手術期所有原發性肺癌使用抗菌藥物的病例進行點評，著重對使用藥物適應證、使用時機、用法用量等進行點評，同時關注聯合用藥，將點評中發現抗菌藥物使用不合理的病例及時反饋給病區及主診組，要求整改，并與相關責任人的職稱晉升、評優選先、績效考核等掛鉤。經過一年多的檢查整改，目前我院胸外科圍手術期使用抗菌藥物合理率由原來的9.9%提升至79.9%，術后肺部感染發生率由原來的6.3%（14/223）下降至3.1%（8/254），術后并發癥發生率由原來的11.2%下降至5.1%。通過對抗菌藥物進行點評，使得我院胸外科圍手術期預防性用藥時間和選藥方案逐步規范，在減少醫院感染發生的同時也降低了治療費用[6]。
3.3實施單病種質量管理控制平均住院天數
平均住院天數是衡量醫院醫療技術水平、醫療服務質量、醫院工作效率等的綜合性指標[7]，平均住院天數影響因素主要包括入院情況、是否轉科、是否手術、治療療效等[8]。為進一步縮短平均住院天數，2014年我院開展為期一年的“強化臨床路徑和單病種質量管理，進一步提升腫瘤多學科規范化綜合治療水平”專項主題活動，通過加強內部管理、優化醫療服務流程、加強培訓提高個人技能、適當增加手術臺數[9]等措施來縮短平均住院天數。目前我院胸外科原發性肺癌單病種病例的平均住院天數由（22.77±7.09）d降至（22.52±6.98）d，雖降低幅度不是很大，但在現有醫療資源不變的條件下，除去合并癥等特殊情況發生外[10]，還是有效控制了平均住院天數的增長。
3.4 實施單病種質量管理降低不合理收費
單病種管理研究根源于美國的疾病診斷相關分組（DRGS），DRGS能有效管理醫院“合理”的費用償付，降低住院費用[11]。實施單病種質量管理后，我院原發性肺癌單病種病例的平均住院費用由（78 025.01±21 794.75）元升至（79 688.59±21 551.58）元。針對此現象，筆者也對原發性肺癌單病種病例的平均藥費、平均手術費用做進一步調查分析。①平均手術費用由（21 502.69±6430.71）元升至（24 258.26±6390.91）元，差異有統計學意義，究其原因隨著時代的發展、人民生活水平的提高以及醫療保障體系的健全，越來越多的患者選擇腔鏡手術、進口材料及進口藥品，而新技術、新材料的引用必然伴隨著住院費用的上漲[12]。②平均藥費由（29 778.58±12 190.54）元下降至（29 668.97±12 497.08）元、藥占比由38%下降至37%，究其原因我院遵照《省級醫療單位服務收費項目及標準》實行收費，嚴格控制用藥比例，醫院根據“藥品比例控制，結構調整”原則，通過對藥品合理性檢查[13]，明確用藥指征，減少不合理費用，從而降低不合理收費。
4 小結
單病種質量管理能夠對疾病診療進行過程質量控制，是評價醫務人員診療行為是否符合規范及合理性的依據[14]。通過開展單病種質量管理，醫院相關病種診療規范性得到了提高，有效控制平均住院天數增長，減少不合理費用。在取得成效同時，也存在不足，個別疾病診斷編碼與手術碼存在同一編碼現象，系統導出時無法識別，如食管胃交界處癌ICD編碼是胃癌編碼，而根據NCCN指南應根據腫瘤位置分屬“食管癌”或“胃癌”，另外個別醫師有抵觸情緒[15]。下一階段，我院將繼續完善單病種管理過程，根據實際情況調整管理方式，做好單病種質量管理。
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3、填補了醫院文化的空白。醫院有了自己的院歌《心靈的歌唱》，已經唱響，院訓、辦院方向、醫院精神、醫院宗旨等已經確立，院徽正在征集中，“院報”每月印發一期，辦的還不錯，使醫院文化上了一個大臺階。
4、制訂了《XX市中醫醫院2008～2011年發展規劃》，填補了醫院長期發展規劃的空白。
5、匯集了《醫院各級各類崗位職責和規章制度》。
6、爭創市級文明單位，已被市文明委驗收合格，填補了醫院多年非文明單位的空白。
7、成功地開辦了開發區丹陽社區服務中心，填補了醫院無社區服務中心的空白。
8、成功地開辦了ICU病房，填補了醫院多年無危重病人監護室的空白。
9、開辦了腫瘤科、顯微外科、胸外科、神經外科，使醫院臨床科室更加齊全。
10、加強了醫院急救中心的工作，配齊了人員，新購救護車兩輛，現已有五輛救護車為急診服務，也使醫院的急診急救能力達到新的水平。
二、2008年所做的幾項主要工作。
（一）、新一屆領導班子建立。
經組織考察任命，市中醫院新一屆領導班子建立。院領導一班人精誠團結、開拓進取、不辱使命、各負其責、分工協作，工作有計劃、有安排、有布置、有檢查、有落實。召開會議經常利用非上班時間，加班加點。每天都落實一名院領導值班帶班，親自處理院內外發生的事務，確實做到了求真務實、從嚴治院、從嚴管理，收到了很好的管理效果，使醫院得以快速發展。
（二）、醫療服務質量管理效益年活動。
我院根據衛生部，省衛生廳市衛安排部署，繼續開展了醫療服務質量管理效益年活動。主要目標要求是：通過開展此項活動，進一步使全院職工在思想上樹立醫療質量第一的意識，真真正正把提高醫療服務質量放在醫療工作的首位，把醫療質量作為開展一切工作的出發點和立足點，形成全院人人、處處、時時抓醫療質量的良好局面。進一步加強醫療質量、醫療安全的各項規章制度，各級人員職責、各種技術操作規程，逐步使各項工作制度化、職責明確化、技術規范化、并建立起長效機制，確保了我院醫療質量再上一個新臺階。
2009在院領導的大力支持下，醫務科在醫療質量、服務質量、醫療安全等各方面都取得了較大提高，2009年醫務科將一如既往的在院委會的領導下，以科學發展觀統領醫療工作發展全局，照例增強自主創新能力，繼續深入開展“醫院管理年”和“兩好一滿意”活動實踐，不斷將醫務科各項工作推向深入。
一、防止醫療事故確保醫療安全
認真做好醫療質量考核工作，嚴格安醫院制定的管理規范、工作制度和評改細則，開展管理工作、嚴格執行醫療防范措施和醫療事故處理預案，實行醫療缺陷責任追究制，嚴格按醫療操作規程標準開展醫療活動。組織院內職工學習有關醫療法律法規各項條例。加強對重點環節、重點科室的質量管理，把醫療質量管理工作的重點從醫療終末質量評價擴展到醫療全過程中每個環節質量的檢查督促上去。重點包括：（1）強調入院告知書、授權書、各種診療知情同意書的規范完整書寫。（2）真實、準確做好“死亡病例討論”“危重病例討論”“搶救危重病人討論”的各種記錄及醫師交接班；（3）組織科室加強對診療規范及相關法律法規的學習與考核。（4）進一步轉變工作作風強化服務意識，做到“多解釋、多安慰、多理解、多溫暖、多幫助”，使醫院服務質量更上一層樓；（5）加強對診療計劃、用藥安全性的檢查力度。
二、醫療質量管理
1、加強科室自身建設
根據零八年全市工作檢查針對我科所提出的不足，我們將在2009年繼續加強自身的質量及制度建設，主要包括：完善和更新各項委員會活動、會議記錄；加強科室檔案管理；轉變工作作風，強化服務意識，由經驗化管理逐步向科學化管理轉變，由人情管理轉向制度管理，增強自主創新能力，與時俱進。
2、參加醫院質控管理委員會進行查房每周四上午定期到某一科室進行全程查房，全院所有臨床科室輪流循環進行。查房內容包括：醫師交接班，包括科室實際交接班進行狀況和書面記錄的進行；科室三級查房，重點督促科室教學查房和主任查房的規范落實；住院病歷的書寫質量；科室五討論制度的落實，包括危重病例討論、疑難病例討論、死亡病例討論，詳細了解其記錄及執行情況；聽取科室主任對科室醫療運轉、質量管理、科研教學等情況，針對不足提出合理改進意見。
3、病案質量管理
（1）環節質量每周一、周二到臨床科室抽查4-6分環節病歷，嚴格按照《山東省醫療文書書寫規范》對病歷中三級查房、五討論、會診（科內會診、院內會診和院外會診）、醫囑病情的查對等方面進行監控；另外嚴格規范醫師交接班，抽查科室月質量教育分析，幫助科室查出問題，提出改進方案，并督導三基三嚴學習記錄和政治學習記錄。
（2）終末病歷每月到病案室抽查各科10份出院病歷，每半年對抽查的終末病例進行展評，并嚴格按“陵縣人民醫院醫療文書質量考核獎懲辦法”獎優罰劣。
4、重點科室監管
（1）針對ICU質量的監控，每周不定期對ICU進行抽查，重點抽查內容：嚴格規范危重患者的病歷書寫及醫護人員交接班記錄；科室實際查房情況；危重患者上報制度的落實；實際觀看醫務人員對危重患者各項技術操作的熟練度、規范度；
（2）對麻醉科的監控，每月定期到麻醉科進行檢查，主要內容包括：術前麻醉訪視的實際進行情況；完善各種麻醉協議的簽署；嚴格查對制度及品管理的執行。
對重點科室的監控，醫務科將嚴格做到查有所記、查有所對，并將每次對差內容進行總結、比較、評價，共同探討相應的改進措施，在提高科室質量的同時杜絕安全隱患。
三、繼續醫學教育
1、加強對新進人員的培訓針對上年新近人員在病歷書寫不規范、法律知識薄弱、工作思想欠端正等缺點，醫務科在零九年會進一步加大對新近人員的培訓，培訓主要分為病歷書寫、執業醫師法、如何做好一名臨床醫生三大版塊，通過分期講座的形式進行，醫務科全程監控，并抽查培訓人員學習記錄，并在階段學習后進行現場提問和書面形式考核，不合格者不允許上崗。
2、加強科室科研工作每科在完成日常工作之余，要有計劃、有針對性的組織1-2項科研課題，主治醫師以上人員撰寫發表科研論文不得少于兩篇，醫務科在督促可是科研工作的同時，盡最大努力為科室創造有利條件。
3、嚴格院外進修、實習人員管理在接受德州衛校、現代醫學院、杏林醫學院、泰安醫學院等高校實習生以及各鄉鎮衛生院進修人員的同時進一步加強組織紀律性的管理，并強調其基礎知識、基本理論和基本技能的訓練。
4、強化專業技術人員業務培訓根據我院院情，在按需培訓的原則和醫院經濟條件許可的情況下，選派醫務人員到上級醫院學習，吸收先進技術，提高技術水平。中級職稱專業技術人員要緊密結合自己專業，鼓勵通過自學、脫產學習自覺嚴格補充，增長本專業技術的新理論、新技術、新方法，掌握交叉學科和相關學科的知識。初級職稱的專業技術人員要結合本職崗位，進行專業技術知識和技能的職務培養，熟練掌握專業技術，參與科研、能解決較復雜的疑難病癥，爭取以請進來、派出去、自己學的原則想方設法提高專業隊伍的業務素質，在院委會的批準和支持下邀請上級專家對我院進行專業技術指導，以查房、手術、講課等形式不斷提高我院業務水平，并支持各科邀請專家指導開展新技術、新業務。
5、繼續加強業務學習管理嚴格周一、周各科室業務學習，醫務科不定期抽查各科室實際學習情況并結合學習記錄進行現場提問。另外，每周四安排專門針對年輕醫師的專業講座，由各科主任輪流授課，醫務科全程參與并做好記錄，不定期進行現場考核。
6、強調院內外學術講座活動的重要性，對上級醫院教授來源授課等是以醫務科一律即使安排相關工作，保證相關專業人員均能參加。
注重醫務人員素質培養和職業道德教育，為了進一步加大醫療質量管理力度。成立醫療質量督察小組：分內科系統、外科系統、門診、醫技等小組，負責規范、督察全院臨床、門診、醫技等科室任何與醫療質量有關的各項工作。
（一）臨床科室
組織醫療質量督察小組討論制定檢查評比細則及獎懲制度。重點抓病案質量（包括現住院病案、歸檔病案）合理使用抗生素、防患醫療過失和事故等。
分項檢查現病歷質量并做出評比。②每3個月抽查歸檔病歷質量并做出評比。1病案質量：嚴格按《福建省病歷書寫規范》2003年修訂版）對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規范化要求。①每月不定期組織督察小組下臨床。
2合理使用抗生素：依據石獅市醫院2004年9月編寫的合理使用抗菌藥物的管理方法》試行）督察臨床醫生是否合理使用抗生素。參照該書第三節“抗菌藥物合理應用的評價”檢查①使用的適應癥、禁忌證。②預防性應用抗生素的原則。3抗菌藥物治療的療程。4抗菌藥物的治療劑量和給藥途徑。5聯合用藥與配伍禁忌。
為了真實、及時記載病人的病情變化，3防患醫療差錯、事故及糾紛：①從既往的病歷檢查中發現電腦打印病歷的許多漏洞與隱患。規定入院記錄、首次病程及手術記錄等記錄可由電腦打印，病程記錄必需用鋼筆書寫。②強調真實、準確做好《死亡病例檢查登記》重危疑難病例討論登記》搶救危重病人登記》及醫師交班本等項目記錄。3科內組織診療規范及相關法律法規的學習。
（二）門診部
做好感染性疾病預檢分診。1進一步完善各科門診功能。
公布各位專家的專業特長與出診時間，2設置、安排門診部專家欄。方便病人就診。
3組織質控督察組討論制定檢查評比細則及獎懲制度。定期（13個月）組織督察組依照《福建省病歷書寫規范》2003年修訂版）及《合理使用抗菌藥物的管理方法》試行）查評門診病歷及處方。范文大全
（三）醫技輔助科室
組織醫療質量督察小組討論制定檢查評比內容、方法及獎懲制定。
具體待定。
二、科、教方面
（一）科研工作
并為此發明條件而努力。1有計劃、有針對性組織12個科研課題。
開發科技含量高的項目。2與上級醫院聯系。
不時尋找新增長點的專業、項目，3結合我院實際情況。如：各科尚未開設的專業，高壓氧倉的設置、體檢中心等。
（二）教學工作
1院內人員繼續教育管理
建立個人和科室醫療質量技術檔案，為了配合我院人事管理。為今后崗位競聘、評聘分離、評職稱、選先進等提供有力依據，實現量化管理，依據衛生部、人事部衛科教[2000]477號文件中《繼續醫學教育規定》試行）及福建省衛生廳、人事廳閩衛科教[2002]290號文件中《福建省繼續醫學教育學分管理實施細則》負責真實、準確地登記全院除護理專業以外的專業技術人員學分，杜絕弄虛作假。
注意技術人員梯隊的培養。規定申請外出進修學習、培訓的人員，a督促各醫療部門有計劃做好外出進修布置。需經醫務科同意，醫院方可出具介紹信聯系。外出進修學習、培訓的人員回院后須及時匯報學習效果及介紹上級醫院的先進技術、管理方式等，方可重新上崗。
與繼續教育學分及技術檔案相結合。上報科技效果鑒定、科技效果獎的需經醫務科同意后，b強調院內外學術活動的重要性。才干加蓋院章。
2院外進修、實習生人員管理
a進一步加強組織紀律性的管理。
b強調基礎知識、基本理論、基本技能的訓練。
3其它
提高帶教質量。a督促臨床科室做好教學查房或三級查房、組織科內各種類型的業務學習。
［關鍵詞］品管圈;精神科;轉崗培訓;質量管理
1資料與方法
1.1一般資料
精神科醫師轉崗培訓，是針對擬在醫療機構精神科從業但執業范圍為非精神衛生專業的臨床醫師進行培訓，通過理論學習、臨床實習和社區實踐，使學員達到精神科醫師的基本要求。選取2016級(65人)和2017級(62人)精神科醫師轉崗培訓學員作為研究對象，經統計分析，兩屆學員在年齡、性別、學歷、職稱等一般資料上的差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1前期準備:制訂活動方案，組建QCC小組，對資料的收集、原因分析法、實施步驟與方法、作PPT技能、QCC七大手法等進行培訓。1.2.2實踐1.2.2.1確定主題:采用頭腦風暴和“主題評價法”，從上級政策、可行性、迫切性和重要性四個方面，并結合實際工作，選出得分最高的題目“優化精神科醫師質量管理體系”為本次活動主題。1.2.2.2明確課題及目標設定:采用世界上應用最廣泛的培訓評估工具柯式培訓評估模式［4－5］，對學員進行評估，利用系統圖法將課題明確化，從人、機、法、環四個方面依次展開，最后分解為13個小項目。根據上級主管要求設定目標，提高理論考試和技能考核80分合格率，提高學員對帶教老師滿意度，目標值分別定為80%和95%;完善職責制度、建立完善的考核體系、制定培訓細則和培訓計劃。1.2.3培訓方法:①制定3項職責和7項制度，保障培訓過程有序化、規范化;細化培訓細則和培訓計劃，讓學員充分掌握培訓標準，目標更明確。②改進培訓方法，每3個月外聘專家進行學術講座，每2個月召開一次座談會交流分享經驗，每月1次開展由學員主講的小講堂活動，由學員為患者及家屬做疾病健康知識宣教、建立微信學習群等措施，提高轉崗培訓醫師的理論和實踐技能考試80分合格率。③完善考核體系，制作考核手冊，成立考核小組，對學員能力和行為均定期考核。④建立師資遴選、培養和考核評估模式，對帶教教師定期培訓及考核，考核優秀者在職稱晉升和聘任時予以優先，不僅提升了師資隊伍的綜合素質，還提高學員對帶教老師的滿意度。1.2.4評價指標及方法:運用柯式評估模式和調查問卷的形式，分別統計開展品管圈前后精神科轉崗培訓醫師的理論與實踐考核80分合格率情況及學員對培訓整體滿意度、對帶教工作滿意度，采用統計學軟件SPSS19.0對數據進行統計學分析。
2結果
2.1開展品管圈活動前后精神科轉崗培訓醫師考核80分合格率的比較:結果對比活動前后學員理論和實踐考核80分合格率，2016年開展品管圈活動前，培訓人數為65人，理論考核合格人數為36人(55.38%)，實踐考核合格人數為32人(49.23%);2017年開展品管圈活動后，培訓人數為62人，理論考核合格人數為51人(82.23%)，實踐考核合格人數為52人(83.87%)。開展品管圈前后考核80分合格率比較，差異有統計學意義(P＜0.01)。
2.2開展活動前后滿意度調查:分別統計學員對培訓整體的滿意度、對帶教工作的滿意度。通過問卷調查，滿意度由原來的80%和82%提升至93%和95%。
3討論
（1）績效考核實施方案的確立：績效考核獎勵項目：①加獎：依據《工作質量考核標準》對符合條件者發放。②效益獎金：根據各科經濟收入，按照效益獎金分配辦法進行效益提成。③院長獎勵基金。包括：A.科級干部、負責主治醫師、護士長、班組長津貼。B.用于專業理論和專業技能考試、各種競賽成績優異者。C.獎勵新技術、科研獲獎者。D.獎勵在有一定影響期刊發表有價值論文者。E. 醫療、護理、管理工作實踐中做出貢獻及其他需獎勵者。
績效考核標準:績效加獎考核辦法：A.加獎：300元/（月?人）。當月質量考核合格者全額發放：B工作質量考核扣罰標準：一檔扣罰300元、二檔扣罰200元、三檔扣罰100元、四檔質量否決（質量否決以分值計算，每分折合人民幣10元，否決的分數在1~10分之間）：B.依據《工作質量考核細則》進行考核，凡違反考核細則中有關條款者按檔進行扣罰。考核周期為月，不實行個人累加扣罰，扣罰額度最高300元，當月發生2次（含2次）以上一檔扣罰者，按待崗1個月處理（拿待崗工資，60%開資，取消所有獎金）。
效益獎金分配考核辦法基本原則：效益獎金要體現以經濟效益為主、社會效益和經濟效益并重的原則；藥品收入不與效益獎金掛鉤的原則；所有有收入科室實行統一的核算政策，對一些政策性虧損科室實行收入差額補貼。有收入科室效益獎金分配方案：醫保收入與現金收入的總和減去科室職工基本工資、計提費用、設備折舊、醫療器械維修費、各項材料消耗和能源交通費的總和，計算出科室凈收入以此做為提取效益工資的基數，按一定比例提取效益獎金,如無凈收入時足額發放基本工資。無收入科室的效益獎金分配原則：以當月全院平均獎為基數，根據工作性質劃分不同的獎金系數，按系數兌現效益獎金。
院長獎勵基金中的津貼考核方法：臨床科室主任津貼：與醫保費用指標、藥費比例、床位使用率、各項工作質量掛鉤。①醫保費用指標、藥費比例、床位使用率。②醫技科室現金凈收入比上年同期增長達不到10％的，扣罰津貼的10％；負增長5%以內的扣罰津貼的20％；比上年同期減少5％的，扣罰津貼的30％。③工作質量考核：臨床、醫技科室在工作質量考核中有10%的人員受到一、二、三檔扣罰時，扣罰科主任津貼的10%，按10%遞增。④科室內出現重大醫療差錯、事故，后果嚴重的，扣罰津貼的100％（依據醫院醫療事故分級標準的有關規定）。⑤科室內出現一般醫療差錯、事故，扣罰津貼的50％（依據醫院醫療事故分級標準的有關規定）。
職能處長、副處長、高級主管、支部書記津貼：在日常管理工作中因主觀原因發生重大差錯，給院里造成損失的，扣罰津貼的20％。在上級部門檢查中被查出問題的扣罰津貼的10％。工作質量考核扣罰標準同臨床、醫技科主任相同。
負責主治醫師、醫技班組長津貼：科室內出現重大醫療差錯、事故，后果嚴重的，扣罰津貼的50％，科室內出現一般醫療差錯、事故，扣罰津貼的20％（依據醫院醫療事故分級標準的有關規定）。工作質量考核的扣罰，同臨床科主任相同。
護士長津貼：科室內出現重大護理差錯、事故，給醫院帶來了嚴重后果的，扣罰津貼的50％。科室內出現一般護理差錯、事故，24小時內未及時上報的扣罰津貼的20％。科室內出現護理投訴，給醫院帶來不良影響的，扣罰10％。工作質量考核的扣罰同臨床科主任相同。
后勤、機關班組長津貼：由于主觀原因管理不當，工作中發生差錯、事故，給院里造成損失，扣罰津貼的50%。工作質量考核同臨床科主任相同。
（2）績效考核標準的制定：績效考核工作是一項組織嚴謹、操作細致、涉及面廣、政策性和科學性極強的工作，要堅持以下五個原則：①客觀、公正、公開的原則, 即考核標準要客觀，組織評價要客觀。②科學評價的原則,即指從考核標準的確定到考核結果的運用過程要符合客觀規律，正確運用現代化的科技手段，準確地評價各級各類人員的行為表現。③簡便、易操作的原則。考核標準簡便、易操作，有利于職工明確標準，確定努力方向；便于管理人員實施考核；可用較少的精力投入，達到較好的考核效果。④注重績效的原則。在實施考核過程中要引導職工把工作的著眼點放在提高工作質量和效率，努力創造良好的社會效益和經濟效益上來，從而保證醫院目標的實現。⑤分類別與分層次考核的原則。 醫院有醫、護、藥、技、管理、后勤等不同職稱、職務類別，各個類別中又有不同的級別。 在績效考核中要對不同類型和不同能級的人員制定不同的考核標準和考核辦法，這樣才能客觀地評價各類人員。
《工作質量考核細則》是醫院績效考核的理論依據。我們根據醫院績效考核工作的管理目標,針對不同科室的不同崗位和不同職責要求,進行了有效的工作分析,確認每個部門與科室的績效考核指標,分別制訂崗位工作標準、考核標準、扣罰標準。按管理職能分別制定了醫療、護理、文明服務、勞動紀律、機關后勤處室等分類的績效考核細則。
醫療（醫技）組考核的內容：對醫療質量、效率指標的分項考核,其中醫療質量包括執行醫療工作制度、病案質量、專科專治、院感管理、醫療缺陷,各類申請單、記錄單、處方合格率等,效率指標包括床位使用率、平均住院日、搶救危重病人數、手術比例數等。醫技科室重點在醫技質量、室間(內)質控、疑難病例的隨訪率、報告的及時性、報告與臨床診斷的符合率、成本控制、設備的使用率與完好率、科研教育等方面進行考核。
護理組考核的內容：對執行護理工作制度和護理服務規范,護理病歷書寫、急救物品完好、病房管理、消毒隔離、基礎護理、技術操作、病情觀察、健康教育、一級護理床日數等護理質量的考核。
文明服務組考核的內容:包括執行指令性任務、執行收費標準、病人滿意率、投訴與缺陷、媒體表揚等。
勞動紀律組考核內容：對執行基本工資制度、職稱評審、養老保險，人事檔案存檔、勞動紀律檢查、考勤等項工作質量的考核。
機關后勤職能科室考核內容：包括年度計劃、月計劃完成情況,指令性任務執行,解決科室實際問題能力,能否及時為基層提供有效、準確的服務。著重從工作效率、工作作風、工作態度、工作能力、協作精神、政策水平等方面進行考核。同時,我們還根據不同的考核指標,設置了不同的權重分值,使其更能體現醫院管理所要達到的目標要求。
（3）績效考核周期的確定：在實施績效考核過程中,我們采用了雙重考核制,根據不同的績效指標采用不同的考核周期。主要依據是《工作質量考核細則》。實行月度考核主要是針對各崗位員工；季度考核主要針對專業管理人員科主任、主管層面上的人員、進行考核。
（4）績效考核效果的體現：績效考核結果與專業技術人員任職資格評審、聘任、薪酬增減、職務升降、獎勵懲處、教育培訓、轉崗分流等工作掛鉤。①績效考核是科級干部考核依據。②績效考核是勞動競賽的評比依據。③培養造就了一支敢于管理、善于管理的高素質干部隊伍。④建立了優勝劣汰競爭激勵機制。
績效考核的難點及對策
績效考核是現代管理工作中的一個新生事物，沒有統一的模式和方法，在探索中前行，我們
在工作中也遇到一些難點問題，有待進一步解決。①思想觀念更新難。②績效考核定位難。③績效考核指標確定難。④績效考核標準確定難。
【關鍵詞】醫保制度；病案管理
【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0440-01
病案作為醫院的重要核心資源，對內是在醫療、科研以及教學中發揮著不可替代的重要作用，現時也是醫療質量、醫療技術水平、醫療管理水平的綜合評價依據。對外擔負公安部門、司法部門做公傷事故鑒定、醫療糾紛處理的重要依據。近幾年來，隨著城鎮職工醫療保障制度（簡稱醫保）在我國的全面實施，病案的對外功能大大增加。為了保證病人、醫院和醫保機構三方的利益，醫保機構制定了詳細的醫保實施細則，并定期或不定期對醫院進行檢查、考核，檢查醫院是否按照醫保協議執行。由此病案是其中檢查的主要內容之一。所以病案內容是否真實、可靠、全面地反映醫療過程既是醫保工作順利進行的保障，也有效促進病案質量工作的方法途徑，彼此間有互補互助關系。因此，為適應醫保制度改革，確保三方利益，有針對性地加強病案管理勢在必行。現就為適應醫保制度改革，談談我院在病案質量管理和病案信息管理運用過程中的做法和體會。
1病案質量管理方面
1.1首先要保證紙質病案的規范化
1.1.1真實、完整、準確、規范填寫病人的基本信息：參保人員住院必須憑身份證，醫保證及住院證明辦理入院手續。因此，主管醫生在填寫病人的基本信息時應認真核對病人醫保證、身份證，準確填寫病人的基本信息，如姓名、性別、出生日期、年齡、身份證號、工作單位等，特別是身份證號不能空項或者編造，出生日期與身份證不符，因填寫不清或錯誤常導致不必要的糾紛。
1.1.2正確選擇主要診斷：在病案管理中，臨床醫師對病案首頁主要診斷的選擇直接影響到醫療質量的整體水平，決定著統計指標的準確性、科學性和可信度。在醫保制度的實施初期，為DRGs付費方式改革提供準確診斷，多數城市的醫保機構以及住院人次平均定額支付醫保住院病人的費用，隨著醫保制度的科學化、規范化、精細化、信息化，按病種即以病案首頁上的主要診斷支付費用將會成為醫保住院病人費用的主要支付方式。由于主要診斷選擇所致的單病種醫療費用之間的差別是十分明顯的。因此，正確選擇主要診斷尤其重要。主要診斷選擇對健康危害最大、花費醫療精力最多、住院時間最長的疾病。主要診斷選擇錯誤會導致統計數據失實，醫院可能要支付病人實際住院費用與醫保機構定額支付費用的差額；造成醫院的經濟損失。另一方面，隨著病案透明度增加，病人的法律維權意識增強，主要診斷選擇錯誤也可能導致醫療糾紛。主要診斷選擇錯誤的主要原因是由于臨床醫生不熟悉國際疾病分類主要診斷的選擇原則，或個別醫生為了追求治療效果的達標，有意將治療效果好的非主要疾病選為主要診斷。因此，將“國際疾病分類”列入醫學專業的基礎教育課程，通過講座等形式，使臨床醫生了解主要診斷選擇的意義和原則；重視醫師崗前培訓并對醫師加強培訓。其次，要加強病案編碼人員工作的責任心，多參加專業知識學習和培訓，對有疑問的診斷，要認真仔細查翻閱病案與臨床醫生交流意見，正確選擇主要診斷并正確編碼，以確保病案信息的準確性。
1.2病程記錄詳細記述有內涵
1.2.1醫保的實施細則規定：醫保人員住院必須符合入院的條件。因此，醫保病人的首次病程記錄應記錄病人本次住院的原因，并符合醫保人員入院的條件。
1.2.2醫保機構支付醫保病人的治療、檢查費用分為全部支付、部分支付和不予支付。在使用部分支付和不予支付診療項目，必須征得病人或家人同意，要在病程記錄中記述其使用原因，簽署使用同意書，以避免醫療糾紛的發生和醫院不必要的經濟損失。
1.2.3對于某些特殊診療項目因病情需要作二次或多次檢查時，應記錄其原因及醫保機構的審批意見。
1.2.4醫保的實施細則規定：醫保病人根據病情應當出院，經定點醫療機構通知，無正當理由拒絕出院的，自定點醫療機構通知之日起的一切費用由個人自負；應當出院而定點醫療機構未通知的，從應當出院之日起所增加的醫療費用由該定點醫療機構負擔。因此，凡符合出院條件的醫保病人，主管醫生應記錄病人的出院條件及應出院時間，如病人不愿意出院，應將其可能需要承擔的醫療費用告之病人，并簽名以示負責。對因病情需要轉送上級醫院進一步診治的，應記錄轉診原因及醫保機構的審批意見。
1.2.4醫囑信息管理：醫囑除按規范書寫外，根據醫保的實施細則要求應標明屬于自費、或部分自費的診療項目，出院帶藥符合醫保要求。
2病案信息管理
2.1需增設醫保病案信息：在原有病案首頁資料計算機管理的基礎上，有針對性增設醫保相關信息的錄入、檢索，如術前住院日、醫保費用的比例和構成，自付費用的構成等，為醫保住院病人的信息分析做好準備工作。
一、醫院基本情況。
醫院現有職工440人，開放病床300張，在原有臨床科室的基礎上，今年又增加顯微外科、胸外科、神經外科、耳鼻喉、icu等臨床一線科室。是xx醫專附屬醫院，是山東中醫藥大學、xx醫專、曲阜中醫藥學校、萊陽中醫藥學校、xx衛校的教學醫院。擔負著全市八縣二區及蘇、魯、豫、皖周邊地區人民的防病、治病重任，是全市中醫藥醫療、科研、教學、康復、預防中摹?009年未發生大的醫療事故，急診的應急能力及搶救危重病人的能力明顯提高，收治的疑難危重病人越來越多，院內會診、討論增多，收治病種較前廣泛，來診病人擴展到周邊市縣，固定資產為1900萬元，比xx年增加410萬元，醫院呈現出蓬勃發展的勢頭。
市中醫醫院2009年的主要工作成績和靚點表現在以下幾個方面。 2、由于醫院業務收入的好轉，職工的福利待遇也隨之提高，由原來發放99年的工資標準，現在發的新的檔案工資標準，使職工多年的期盼變成了現實。
3、填補了醫院文化的空白。醫院有了自己的院歌《心靈的歌唱》，已經唱響，院訓、辦院方向、醫院精神、醫院宗旨等已經確立，院徽正在征集中，“院報”每月印發一期，辦的還不錯，使醫院文化上了一個大臺階。
4、制訂了《xx市中醫醫院2009～2011年發展規劃》，填補了醫院長期發展規劃的空白。
5、匯集了《醫院各級各類崗位職責和規章制度》。
6、爭創市級文明單位，已被市文明委驗收合格，填補了醫院多年非文明單位的空白。
7、成功地開辦了開發區丹陽社區服務中心，填補了醫院無社區服務中心的空白。
8、成功地開辦了icu病房，填補了醫院多年無危重病人監護室的空白。
9、開辦了腫瘤科、顯微外科、胸外科、神經外科，使醫院臨床科室更加齊全。
10、加強了醫院急救中心的工作，配齊了人員，新購救護車兩輛，現已有五輛救護車為急診服務，也使醫院的急診急救能力達到新的水平。
二、2009年所做的幾項主要工作。
（一）、新一屆領導班子建立。
經組織考察任命，市中醫院新一屆領導班子建立。院領導一班人精誠團結、開拓進取、不辱使命、各負其責、分工協作，工作有計劃、有安排、有布置、有檢查、有落實。召開會議經常利用非上班時間，加班加點。每天都落實一名院領導值班帶班，親自處理院內外發生的事務，確實做到了求真務實、從嚴治院、從嚴管理，收到了很好的管理效果，使醫院得以快速發展。
（二）、醫療服務質量管理效益年活動。
我院根據衛生部，省衛生廳市衛安排部署，繼續開展了醫療服務質量管理效益年活動。主要目標要求是：通過開展此項活動，進一步使全院職工在思想上樹立醫療質量第一的意識，真真正正把提高醫療服務質量放在醫療工作的首位，把醫療質量作為開展一切工作的出發點和立足點，形成全院人人、處處、時時抓醫療質量的良好局面。進一步加強醫療質量、醫療安全的各項規章制度，各級人員職責、各種技術操作規程，逐步使各項工作制度化、職責明確化、技術規范化、并建立起長效機制，確保了我院醫療質量再上一個新臺階。
（三）、開展了“爭創市級文明單位活動”。
