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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫養結合分析，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關鍵詞：醫養結合；養老模式；養老體系；醫養中心
中圖分類號：C91 文獻標識碼：A
收錄日期：2017年3月6日
一、醫養結合養老體系的構成
所謂醫養結合養老體系，就是通過制度安排和組織設計，把養老機構和醫療機構結合起來的組織體系。醫養結合的養老體系由五部分構成：第一，醫養服務對象。醫養服務對象不僅僅是老人，而且是需要進行長期醫療照護的老人，主要是患有慢性疾病、急性疾病的恢復期、智殘、體殘等老年人；第二，醫養服務供給機構。它包括：養老機構、醫療機構及主導機構；第三，組織制度安排，養老體系是一個制度體系，運用各種制度規范上述三個機構之間的關系。宏觀上，是由政府主導統籌安排，將部分醫療機構進行功能轉變，轉型為老年人醫院、康復醫院或者護理院。微觀上，則是每一個醫養結合機構根據各自實際情況制定的制度體系；第四，機構人員。在養老機構中應增加專業醫護人員，在醫療機構轉型的醫養結合服務機構，則增加生活護理人員，從而達到基本醫療、康復、基礎護理、公共衛生及急救等方面的醫療水平；第五，服務內容。醫養結合服務的內容是在做好老年人生活照護服務、精神慰藉服務的基礎上，著重提高醫療診治服務、大病康復服務、臨終關懷服務的質量。
二、潁上縣醫養結合養老體系背景條件
（一）潁上縣醫養結合需求現狀。潁上縣位于淮河、潁河交匯處，面積1，859平方公里，耕地10.3萬公頃，轄30個鄉鎮、348個村（社區），2016年全縣人口178萬。該縣以農業為主，2015年人均GDP16，611元，位于全省末游，屬于國家級貧困縣。潁上縣的養老需求可以分為三部分：第一，基礎養老指普通大眾的養老。這部分需求最大，主要形式是居家養老與社區養老，部分為機構養老，需求人口分散在城區與各鄉鎮，難點在于如何提供充足的養老服務，如何將在社區居家養老中實現醫養結合等；第二，高端養老指經濟能力較好，有較高服務水平要求的民眾的養老。主要形式為機構養老，需求人口主要集中在城區；第三，特殊養老指失能、失智、患有傳染病等特殊情況的老人的養老。主要形式為機構養老，需求人口較為分散，且要求的服務水平也不同。
（二）潁上縣醫養結合的資源條件。一是醫養結合的醫療服務資源。潁上縣城區現有大型公立醫院兩所，縣人民醫院與中醫院，共有醫生近500人，護士等相關工作人員700人，病床1，500張。30個鄉鎮醫院及社區近2，000張左右；二是潁上縣現有養老服務資源。潁上縣共有敬老院59處，分布于各個鄉鎮，可容納1，780位老人，以公辦為主，收納各地五保戶等特殊人群。老年公寓11家，全部為私立，可容納老人700人，相當于托老所；三是實現醫養結合的主體資源。潁上縣建有醫養研究所與醫養科，均隸屬于縣人民醫院，負責醫養結合的養老模式的研究與實踐，該院醫養科環境和設施齊備，開設有80張床位，運行1個月即已住滿，目前前來預約的老人有300～400人。在此基礎上，醫養科于2016年建立了潁上醫養康復技術研究所，和安徽財經大學建立產學研基地，探索并運行的養老模式已通過省級鑒定，鑒定為省內領先模式，并獲阜陽市科技進步獎。
三、醫養結合體系是現有養老模式的升級
潁上縣社會化養老包括社會機構養老和社區居家養老兩種模式。社區居家養老是指老年人在家中居住，由社區提供養老服務的一種養老方式。潁上縣現有社區養老服務所存在的問題不僅在于基礎設施不足，更在于不能為老人提供醫療照護服務。機構養老是指將老人集中在專門為老年人提供綜合的機構中養老的模式。老年人往往患有一種甚至幾種慢性病，慢性病治愈難度大，對其處理方式一般以養為主，這就需要有相應的養老機構。然而，機構養老也面臨著建設不足、衛生人力資源短缺、專業醫養人才數量不足且質量不高等問題。因此，潁上縣機構養老也同樣存在對醫療服務的需求。醫養結合服務體系的建立有助于這一問題的解決。第一，成立一個有支撐輻射作用的醫養機構，以此作為醫療與養老的結合點，集醫療、康復、養生、養老等為一體，能提供生活照護、營養配餐、保健醫療、康復調理、修身養性等方面的服務與指導；第二，針對老年人群易多病，需要經常進行醫與養轉換的情況，醫養機構可以指導安排老人去醫院醫療，協助醫院出院的老人回歸養老；第三，針對特殊情況與慢性病的養老，而慢性病的養老又對醫養結合要求高，因此這兩者可交由前文提到的醫養中心負責；第四，潁上縣現有的醫養科，可以承擔部分高端與普通的養老任務，但由于所能提供的服務量較小，可以考慮同樣將之納入醫養中心。醫養中心對外輸出醫養結合的技術、理念、人才等，又能起到支撐輻射的作用，這樣就可以初步實現“三位一體”。
四、潁上縣醫養結合養老體系的構建
（一）建設醫養中心作為醫養結合養老體系的核心。按照前文所述B老問題的解決辦法，潁上縣的養老可以做到覆蓋面廣，并初步實現全面醫養結合。醫養研究所提供技術、理念，醫養人才培訓機構提供各類專業醫養護理員。而醫養中心則發揮支撐輻射作用，幫助并指導以上各機構完成醫養結合的養老任務。然而，這樣安排有兩個問題：一是醫養結合不夠充分，醫與養沒有深度融合；二是不成體系，各部分單獨運作，難以統籌協調，無法最大化利用資源。因此，需要一個核心統籌各部分，養老體系應圍繞這一核心打造，核心的最佳選擇是醫養中心。醫養中心由總部和下屬5個機構組成，其中總部負責統籌協調和管理醫養檔案，特殊養老區和護理院即特殊情況養老機構與慢性病養老機構。醫養中心內部運作模式為：醫養研究所向醫養科提供醫養結合的養老模式、理念、方法等，經過醫養科實踐檢驗后，反饋回研究所形成知識與經驗儲備。然后醫養研究所將儲備的醫養結合專業知識、技能等提供給輸出培訓機構，后者培訓出專業護理員提供給護理院與特殊養老區，而這兩個機構在實踐中遇到的問題與新情況又反饋給輸出培訓機構，由此產生新的需求，反饋給醫養研究所，而后研究所對此進行研究，其成果提供給醫養科進行檢驗，由此形成一個完整的循環。
（二）養老體系的整體布局。在圍繞醫養中心這一核心打造的養老體系中，醫療與養老不直接對接，而是通過醫養中心轉接，在醫院與養老機構直接對接的情況下，老人發病送往醫院就醫，治療完成返回養老。然而，等到病發再去醫院醫治略顯遲緩，而有的老人會直接選擇在醫院休養，擠占醫療資源。醫養中心可以通過與養老機構的聯合運行，實時監控老人健康狀況，早發現早治療，且不是所有情況都需要送往醫院，醫養中心本身具備醫療能力，可以及時處理能力范圍內的情況。這樣做，既能為老人提供更周到的醫養結合服務，也能節約醫療資源，緩解醫院醫護壓力。
（三）養老體系的關鍵――醫養檔案。醫養檔案是養老體系的關鍵，是醫養結合的重要聯結點，醫養檔案記錄的信息包括：基本信息、病歷、習慣、愛好、注意事項等，其建立與使用主要有三個方面的意義。一是作為養老“履歷”，記錄老人養老信息。根據老人生命周期發展規律，老年人口劃分為三個階段：自主期、援護期與終末期，每個時期特點不同、需求不同，但又相互關聯；二是可以積累醫養經驗。醫養檔案記錄了不同疾病、不同情況、不同醫養手段、不同效果的老人的醫養信息。這種第一手的資料對提升醫養結合養老服務品質至關重要，經過醫養中心收集、整理、歸納和分析，將轉化為經驗積累，既能指導醫養結合的養老實踐，也有利于醫養結合的研究，促進醫養事業的發展；三是醫養信息化，挖掘利用大數據資源。當醫養檔案形成一定規模以后，就可以引入大數據對比分析方法，既方便公共衛生行政部門的監控和管理，對老年人進行慢性病和疫情的宏觀管理，也便于醫療與養老機構的數據分析，制定個性化的醫養方案，實現醫養服務精細化管理。
（四）養老體系的運作方式。按照前文設想的養老體系，可以滿足潁上縣的養老需求。當老人開始參與養老時，可以根據需要選擇社區居家或機構養老，不管選擇哪種，醫養中心都將對老人進行全面的檢查、評估，并建立醫養檔案。然后，根據老人的具體情況制定個性化醫養方案，各養老機構依據方案照料老人。同時，醫養中心通過定期體檢、生命體征監控等，實時掌握老人身體狀況，一旦發現問題，立即調度人員、設備等進行處理。若需送往醫院治療，則由醫養中心負責安排，并根據治療情況與醫生建議制定康復方案。隨著老人生命周期變化，醫養中心根據實際情況調整醫養方案，使之向醫或養側重，始終貼合老人的需求。
這種養老體系覆蓋了各種養老需求的群體，服務內容包括了老人各生命周期的需要，可以應對養老人群的各種情況。然而，該體系仍存在一些不足之處，如臨終關懷方面尚不完善。這需要在實踐中不斷探索、不斷研究與不斷發展，努力發現問題，解決問題，將整個體系建設得更為科學、完善，為人民提供科學、全面、舒心、便捷的醫養結合養老服務。潁上縣養老體系的建設，將是潁上縣養老工程的一大重舉，同時也是中國養老事業的一次有意義的探索嘗試。
主要參考文獻：
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(一)人口老齡化形勢嚴峻
調查顯示，截至2019年6月，福建省的老年人口同比增加了73.9萬人，達到644.9萬人，已占全省人口總數的16.6%。按照此發展趨勢預測，到2035年福建老年人的占比將超過30%。可見，福建省的老齡人口基數較大，增長速度快，人口老齡化形勢越來越嚴峻，對養老服務的需求在顯著增加。此外，由于老年人易患病，治療有一定的難度，治療周期一般也較長，因此對醫護服務的需求也在急劇增加。
(二)家庭照顧功能持續弱化
家庭養老是福建省最為傳統且主要的養老方式，然而受計劃生育政策等因素的影響，家庭結構發生了根本性的改變，家庭規模持續小型化，照料功能在不斷減弱。因此探索新的養老模式，以承接家庭溢出的養老功能，為老年人口提供持續的生活照料勢在必行。
(三)傳統養老機構無法提供專業的醫療護理
提供生活照料一直都是傳統養老機構的主要功能。但是目前失能和半失能的高齡老人逐漸增多，他們除了需要普通的生活照料之外，也需要專業的醫療護理服務。然而，目前福建省的大多數養老機構沒有醫療條件，無法為失能和半失能老人提供專業的醫療照護服務，迫切需要醫療資源的有力支持。
總之，傳統的家庭養老功能在持續弱化，大多數養老機構也不能提供專業的醫療護理，探索新的養老服務模式已經迫在眉睫。因此走醫養結合之路，促進“醫”與“養”的深度融合發展已經成為完善養老服務體系的必然選擇。
二、福建省醫養結合現狀
(一)多種模式并存發展
近年來，福建省采取多種措施，著力推進醫療與養老的融合，使多種醫養結合模式并存發展，目前最主要的有三種模式：第一種是“內設式”醫養結合模式，即在有條件的養老機構內設醫療部門，為養老人員提供一些基本醫療服務，采取該模式的主要有福州市社會福利院、福州金秋老人護理院等；第二種是“合作式”醫養結合模式，即養老機構與醫療機構開展多種形式的合作，實現醫療資源和養老資源的無縫對接，福州市文澳老年公寓就是此模式的典型代表；第三種是“轉型式”醫養結合模式，即鼓勵經濟效益不佳的基層醫療機構開展養老服務，轉型發展為醫養結合機構，從而滿足老年人的養老需求和防治需求，如福州市第六醫院轉型發展為老年醫院。
(二)醫養結合政策體系開始構建
近年來，國家和各級政府都紛紛出臺各項政策，并召開具體會議來支持醫養結合的發展。福建省政府也根據地區實際情況出臺了相關政策：2017年，福建省出臺了《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》，提出了構建醫養結合模式的規劃要求；2018年福建省衛健委確定33個單位為第二批省級醫養結合試點單位；2019年12月，福建省衛健委了相關指導意見，明確了從人才、資金等方面來提供保障，推動醫養結合的發展。
(三)醫療結合落實效果欠佳
在各項政策的推動下，福建省的養老機構紛紛進行醫養結合型轉型和構建，目前福建省的醫養結合型機構占比已經高達92.2%。但實際運作中，這些醫養結合機構中只有4.4%的機構在內部獨立設置了具有看診功能的醫療部門；有一部分醫養結合機構只是內設了簡易藥房，并沒有看診功能；還有三分之二的養老機構只是和醫療機構簽訂了合作協議，實現了表面上的“醫養結合”，實際上并沒有醫療作用。總之，福建省的醫養結合落實效果與設想中的有較大差異，遠遠不能滿足老人的醫養需求。
三、福建省醫養結合養老模式發展面臨的困境分析
(一)專業人才匱乏
據統計現今福建省入住養老機構的人數有五萬多人，按照較為理想的配置比例計算，護理人員應達到一萬人左右。然而目前福建省的養老護理人員只有九千多人左右，護理人員配置不足且大部分護理人員為外來進城務工人員，并不具備專業的護理知識。專業性的護理人員短缺，嚴重影響著醫養結合養老機構的服務質量。
(二)扶持政策難以落實
扶持政策難以落實已經成為制約福建省醫養結合的重要因素。福建省的養老與醫療體系采用分而治之的方式，各職能部門各自為政，陸續出臺了各種推進醫養結合的相關扶持政策，這些政策涉及規劃、醫養機構設立、土地使用、財政補貼等多個方面。但是，各部門所推行的政策往往存在重復交叉之處，管理標準、可享受的優惠政策經常不一致，難以實現政策協同，大大阻礙了政策的有效落實。
(三)基層推廣難
據調查，福建省的老年群體更愿意“非離家式養老”，特別是在閩南地區，大部門老人都不愿去機構養老。現今福建省的醫養結合模式主要還是機構式，一般在城市進行推廣，在農村等基層地區推廣較為困難。基層推廣的主要形式是家庭簽約醫生，廣大居民尚未完全接受這一理念，基層地區的醫養結合只能依靠鄉鎮衛生院和村衛生室等實現低水平的服務。
(四)醫養結合支付體系缺失
醫養結合要能夠持續運行下去的一個重要因素就是要有能提供資金支持的醫養結合支付體系。醫療保險可為醫養結合服務提供方和受益方提供必要的資金支持[4]。但是根據對福建省民政廳、醫保局、省醫保中心等相關機構的調研顯示：目前福建省的醫療保險主要覆蓋醫療機構的基本醫療服務項目、藥品等，并不覆蓋醫養結合模式中的護理服務費用。目前，福建省的大多數醫養結合機構不屬于醫療機構的范疇，其產生的各種醫療、護理等費用均無法享受醫保報銷。由于醫養結合支付體系的缺失，大部分醫養結合機構無法通過醫保結算來為入住的老年人降低醫護成本，直接抑制了對醫養結合服務的有效需求。
(五)服務主體參與積極性不高
醫養結合工作的順利開展，僅憑政府的力量是很難完成的，更需要的是各方服務主體的積極參與。然而受各種因素的影響，福建省的養老服務市場中各方主體參與的積極性并不高。普通民辦養老機構內設醫療機構的成本相對較高，加之缺乏相關政策的有力支持，其參與動力不足。而條件好的醫療機構由于自身醫療資源往往供不應求，因此只會把有限的醫療資源投放于常規醫療，在其內部設立養老機構的意愿和動力都不足。
四、福建省醫養結合養老模式困境的原因分析
(一)醫養結合復合型人才培養不足，發展受限福建省醫養結合復合型人才缺失主要有三方面的原因：第一，從人才培養角度來說，開設養老護理相關專業的高等院校較少，目前僅福建醫科大學等少數院校有開設此專業，能培養的專業人才較少，且大部分畢業生的首要就職選擇是醫院，很少學生愿意去養老機構發展；第二，從從業人員本身來說，現有從事養老護理工作的人員大多為農村進城務工人員，年紀普遍偏大、學歷和學習能力都不佳；第三，從養老護理職業本身來說，該職業工作環境壓抑、工作強度大、薪酬不高、社會認同感低。
(二)管理主體的協調機制尚未形成，導致政策難以落實
扶持政策難以落實的主要障礙是管理主體的協調機制尚未形成。從福建省現行行政管理體制來看，醫養結合主要涉及醫療衛生服務和養老服務兩大領域的多個行政部門，如民政、衛健、社保等部門。各主管部門平行運行，分別在分管的領域獨立地制定政策、管理資源和發揮職能，一般只對各自的上一級部門負責，缺少部門間的橫向溝通和整合，尚未形成有效的協調機制，難以實現政策的協同，導致各項扶持政策落實困難。
(三)傳統養老觀念根深蒂固，導致基層推廣困難
受傳統養老觀念的影響，福建省特別是農村地區的老人對養老機構非常排斥，對“非家庭養老模式”存在諸多誤解，覺得養老機構是兒女不孝和孤苦無依的代名詞，因此即使疾病纏身、生活無法自理也不愿意入住專業的養老機構。傳統養老觀念根深蒂固，導致醫療結合在基層推廣很難。
(四)醫保政策相關規定不完善
根據醫保政策的規定，醫養結合型機構只有納入醫療機構的范疇，才有資格享受醫保報銷政策。目前福建省的部分醫養結合機構還不具備醫療資格，不屬于醫療機構的范疇。有一些醫養結合機構雖然具備醫療資格，但是由于醫保規定未能納入“醫保定點”，其提供的各種醫療服務無法納入醫保結算范圍。少數醫養結合機構提供的醫療服務雖納入醫保結算覆蓋范圍，但是其提供的醫療養護服務大都不在醫保支付范圍內。
(五)優質醫療、養老資源匱乏，醫養機構參與醫養結合動力不足
目前，福建省擁有的養老機構中真正具備醫療服務能力的只占兩成，醫養機構參與醫養結合的動力不足最根本的原因在于優質的醫療、養老資源不足。養老服務屬于微利項目，對于大部分普通養老機構而言，優勢養老和醫療資源均匱乏，在缺乏政策和資金支持的情況下是難以承擔內設醫療機構所需的高運營成本的。而有條件內設養老機構的三級綜合性醫院卻因醫養結合項目經濟效益低下，因此內設養老機構的動力不足，傾向于把有限的優勢醫療資源投放于有經濟效益的常規診療項目。基層醫療機構醫療因為優勢醫療資源相對匱乏，診療護理水平較低，資金和能力都有限，難以內設養老機構或者為合作的養老機構提供高質量的醫護服務。
五、推進福建省醫養結合養老模式發展的對策
(一)建立專業人才培養機制
1.加快培養專業性照護人才。鼓勵福建省的高校、職業院校設立養老護理相關專業，設立對此專業學生的入學補貼。同時，引導學校和醫養結合養老機構之間簽訂產學合作協議，定向培養，打開人才培養與輸送的通道。
2.設立在職人員入職補貼制度。可對在職人員給予崗位津貼，通過提高養老護理崗位的薪酬水平來吸引更多的人才加入護理行業。
3.建立在職人員長效培訓機制。為在職人員提供各種形式的繼續教育、在崗培訓等服務，通過分級培訓，線上、線下多種培訓手段結合，進一步提高其從業素質。
(二)建設整體性行政管理體制，促進醫養結合政策的有效落實
建立整體性行政管理體制是實現醫養結合從理念走向實踐的重要保證。醫養結合的管理體制并非是單純的衛生部門與民政部門的“混合”，而是要做好頂層設計，建設一個各管理部門能夠長效配合的協作體系。從福建省層面來講，首先要建立一個牽頭部門作為部門間的決策中樞，負責統籌規劃醫養結合工作，制定統一的標準規范；其次，要明確界定各管理部門的職責范圍，防止在管理上產生重疊和缺位；第三，建立部門間橫向協調機制，特別是要建立民政部門和衛生部門間的橫向溝通機制，做好信息共享和互通，以促進醫養結合政策的有效落實。
(三)發展多元醫養結合養老模式促進養老觀念轉型
發展多元化的養老模式可以讓民眾對醫養結合養老模式有一個全新的認識，更新公眾的養老觀念。目前福建省的醫養結合模式還是以機構式為主，但是大部分老年人傾向選擇非離家式養老，因此醫養結合養老服務如何送至社區乃至居民家庭中仍是工作重心。對此，福建省應采取分類扶持的辦法，重點發展家庭和社區模式。首先，繼續推進醫養結合家庭模式，進一步推廣“家庭醫生”簽約制度，推進家庭病床制度的落實，使老人在家養老的同時可以享受專業的醫療服務。其次，大力推進醫養結合社區模式，可以社區為單位建設養老院，然后由基層醫療機構承接社區養老院的常規診療服務。總之，通過發展多元化的醫養結合養老模式，以促進民眾養老觀念的轉型，促進其在基層的推廣。
(四)完善醫保支付政策，試點長期護理保險制度
醫養結合機構無法享受到相應醫保報銷優惠政策的問題，是制約醫養結合養老模式發展的重要因素之一，急需國家有關部門創新體制完善醫保支付政策。首先，主管部門應加快設立明確的準入標準，可適度放寬，以推動符合條件的醫養結合機構納入醫療機構范疇，使其享受到醫保的報銷政策，但同時也要防止醫保資金的流失。其次，由于醫養結合主要涉及的醫療行為是長期護理，因此應積極探索建立長期護理保險制度。可借鑒青島等地的經驗，由人社等部門共同研究出契合福建省實際情況的長期護理保險制度，促進其與醫療保險互相對接，以降低老人的經濟負擔。
關鍵詞：互聯網思維；醫養結合；養老模式
互聯網思維裹挾著顛覆浪潮席卷而來，侵入一個一個傳統行業的地盤，先是蠶食、后是沖擊，最后是顛覆，側面試探演變為正面競爭，正面競爭演變為全面洗劫。今年兩會，國家總理在政府工作報告中首次提出，“制定‘互聯網+’行動計劃，推動移動互聯網、云計算、大數據、物聯網等與現代制造業結合，促進電子商務、工業互聯網和互聯網金融健康發展”。“互聯網+”隨即成為關注和討論的熱點，但是商業領域只是互聯網思維的第一站，隨著它進一步普及和深化，勢必會滲透到社會生活的各個領域。它作為一種全新的思維方式，并不會改變政府政策的公共屬性，但是將互聯網思維與“醫養結合”養老模式有機結合，可以為其解決很多現階段的問題。
一、互聯網思維的內涵
對于互聯網思維內涵的理解，仁者見仁，智者見智，眾說紛紜，莫衷一是。互聯網思維的內涵也由于站在不同的角度，從戰略、戰術層面以及價值觀、組織模式、經營理念等不同維度得出來的結論也各不相同，而且隨著時間、技術、市場環境的發展，互聯網思維的定義也將不斷重構。綜合各種觀點，本文總結互聯網思維的邏輯體系為互聯網思維的本質、特征、重要性、主要內容和實現路徑。
互聯網思維即回歸人性，以人為核心。新一代互聯網的特征便是萬物皆可互聯，它建立在物聯網基礎上，是一種“任何人、任何物、任何時間、任何地點，永遠在線、隨時互動”的存在形式。它以人本、數據、開放、創新為主要特征，人本即商業回歸人性，商業民主化，使用戶體驗貫穿整個商業價值鏈的始終；數據即用大數據思維去發覺大數據的潛在價值，充分理解數據，通過數據處理創造；開放即在平等和契約的基礎上，由多主體共建共同平臺，進行資源共享，實現雙向或多邊互動，形成一種網狀連接的開放的商業生態系統；創新指的是一種“微創新”，又可以稱“漸進式創新”，眾多的“微創新”可以引起質變，形成變革式的創新。關于它的主要內容和實現路徑，目前比較經典的總結是趙大偉在《互聯網思維獨孤九劍》中勾勒出的9大思維，即用戶、簡約、極致、迭代、流量、大數據、平臺、社會化、跨界等9大思維以及與之相配套的22個法則，但由于隨著時代的發展，科技的進步，互聯網思維的范疇將不斷擴大，內容也將不斷豐富，并且互聯網思維的實現路徑并沒有統一的、固定的形式，而是會隨著應用領域、場景和階段等的不同，進行適度調整。因此，互聯網及互聯網思維的重要性可見一斑，互聯網正在成為現代社會真正的基礎設施之一，它不僅僅是用來提高效率的工具，它是構建未來生產方式和生活方式的基礎設施，更重要的是，它應該成為我們一切治理思維的起點。
二、“醫養結合”養老模式存在的問題分析
1.醫養結合護理人員數量不足、質量不高
在養老照護方面缺乏有專業素養的護理人員是當下養老結構所普遍面臨的難題，在老年人遇到疾病問題時只能把老年人轉移到就近的醫院接受治療，并且不能實時的對老年人的身體狀況進行檢查，同時，國內高校在老年人照護領域缺乏專業人才，在醫院也缺乏老年科專職醫生，這使得在老年人養老照護人員供應方面比較緊張。
2.養老床位總量不足、結構短缺
目前我國每千名老年人擁有養老床位19.7張，而發達國家的比例達到了50‰-70‰，一些發展中國家的比例也比我國高，他們達到了20‰-30‰，并且我國城市居家養老總的服務滿足率僅達到15.9%，在養老床位供應量上，我國還存在很大的提升空間，因此一定要利用互聯網思維給予“醫養結合”養老模式的創新與便利，增加居家養老的老年人數量。
3.政府部門多重管理，政策扶持落實難
在老年人管理方面，我國老年人管理屬于多部門管理，由于政府職能分工不明確，造成老年人多頭管理或多頭不管的局面。由于制度原因、行業差異、行政劃分和財務分割等因素，民政、衛生、老齡和社保等部門都要介入到“醫養結合”型養老機構中，雖各有職能分工，但仍存在職責交叉情況，導致管理部門和養老機構的人力、物力資源浪費。
4.醫養結合監督評估體系不健全
由于我國老年人照護缺乏健全的監督評估體系以及相應的利益驅使，有一部分已經過了治療期限的老年人借機將常規的養老服務費用轉移到醫療保險費用當中，這種道德風險的存在增加了普通養老機構轉型后獲得醫保定點資質的難度，也損害了醫療保險制度的公平性。
三、互聯網思維下“醫養結合”養老模式困境的對策
1.基于用戶思維下服務模式的變遷
互聯網思維中的用戶思維在商業領域中就是以消費者為核心，并且要消除信息不對稱，使消費者時代真正到來，運用到“醫養結合“養老模式中就是增強被服務者的話語權和評價權，建立C2G（customer to government）的服務模式。
譬如，讓老年人參與到服務內容的設定中來，把傾聽老人聲音變成一種機制，整合他們的意見和建議，在此基礎上決定服務內容的增減，同時，針對失能老人尤其是居家照護的失能老人出于居住分散等原因，對其享受護理的時間、次數、服務內容、服務質量缺乏及時有效的監督，可以采取老年人給醫療養老服務打分的形式，定期進行評價，避免機構中的敷衍了事等現象的出現，改變過去被服務者被長尾化的現象，給予其充分的尊重和主動權，讓其呼聲及時被管理者接收。
2.基于大數據思維下的保健、醫療技術化
大數據思維就是發掘數據，搜索數據，整合數據，并且能夠充分理解數據的價值，通過數據處理創造價值，應用到“醫養結合”養老模式中，可以借助大數據思維在保健、醫療等方面發揮作用。
首先，針對barthel指數評定量表①中處于A級及以上的老年人，尤其是選擇社區居家養老服務的老年人，可利用物聯網技術，在社區內涉及消費的場所統一使用一卡通消費制度，并借助條形碼、二維碼、RFID等能夠唯一標識產品，在有條件的情況下，利用傳感器、可穿戴設備、智能感知、視頻采集等技術實現現實的信息采集和分析，對老年人的飲食習慣、服藥習慣、生活習慣、運動強度等進行數據采集并安排專業醫護人員定期檢查數據并選擇合適的時間對老年人的身體進行當面檢查，這樣可以減少醫護人員檢查頻率，并減輕其在“醫養結合”養老服務方面的工作壓力，也可以把有限的護理人員資源傾斜到身體狀況較差、自理能力較差的老年人當中。
其次，采用大數據思維的深化和改造后的“云醫療”來緩解“醫養結合”養老模式中醫療資源短缺、護理人員不足等現狀。政府可以在“醫養結合”服務機構里建立集預防保健、慢病康復、自主檢查等于一體的醫療服務機構，并在推行電子健康檔案、電子病歷的基礎上，打造集數字化醫院、遠程視頻診療、雙向轉診等為一體的“云醫療”衛生綜合管理系統，為機構內的老人提供便捷、高效的醫療服務。具體來說，通過身份證綁定老人的健康檔案和電子病歷，需要就診時，根據患者對病情的描述，工作人員及時將患者病歷轉到相應醫生的電腦中，或者將實時就診圖像傳輸到對口醫院相關專家的電腦中，進行雙向會診、遠程會診，專家或醫生通過電腦出具體處理意見，這可以有效的避免重復檢查，減少就診環節，也可以彌補醫療、護理人員不足的問題。同時，針對病情比較嚴重、需要去醫院就醫的老人，只要持有養老機構出具的轉診單，可以通過“云醫療”享受醫療服務的“綠色通道”，免去了排隊、掛號等環節。
最后的一點，是針對中小規模醫養結合養老機構如何進行大數據化的建議。對中小規模的醫養結合養老機構，可能由于資金的限制，無法獨自搭建一個大數據平臺，針對這點，中小規模的醫養結合機構可將自己的IT系統的建設外包給合適的服務商，并且，中小規模的醫養結合養老機構可以抱團取暖，聯合起來共同開發，充分分享自己的數據。
3.基于平臺思維下治理體系的革新
“平臺”是指在平等的基礎上，由多主體共建的，資源共享，能夠實現共贏的，開放的一種商業生態系統，具體應用到“醫養結合”養老模式中來，可以促成治理體系的革新。
在大到全國，小到各省、市、縣、鄉鎮的“醫養結合”養老機構建立統一的數據庫，進行信息匯聚，將老年人的身體狀況和各個機構的醫療資源在平臺上進行信息共享，改變“信息孤島”“信息割據”的現象，利用互聯網思維進行再造，充分發揮其整合“碎片化”資源的能力，使其形成合力，打造共贏的“醫養結合”養老服務生態圈，使資源得到合理配置。
譬如，聯合涉及“醫養結合”養老服務的各部門搭建公共信息平臺，進行收費、治理、人員、醫療、政策等信息的公開分享，使各部門在治理上協調一致，打破條塊分割，避免出現“多頭管理”或“多頭不管”等現象。同時，搭建信息共享平臺還可以實現數據檢索，避免由于監管體系的缺乏而導致部分已過治療期限的老年人借機將常規的養老服務費用轉移到醫保，損害醫保制度的公平性，使普通養老機構轉型后難以獲得醫保定點資質。
4.基于社會化思維下“眾包”模式的應用
社會化思維，是指組織利用社會化工具、社會化媒體和社會化網絡，重塑企業和用戶的溝通關系，以及組織管理和商業運作的思維方式。而通過社會化網絡和工具實現快速交互，使得以“蜂擁思維”和層級架構為核心的互聯網協作成為可能，以此催生眾包的問題解決和生產模式。
具體應用到“醫養結合”養老模式中就是利用互聯網將諸如護理工作、服務工作分享，也可通過眾人集思廣益發現創意，解決技術問題。組織可以充分利用志愿者大軍的人力、創意和能力，舉例來說，可以將去“醫養結合”養老機構中服務作為醫科大學學生社會實踐和志愿服務的內容之一，必要時可以利用學分進行鼓勵和獎勵，這樣既可以提高大學生的實踐能力和責任意識，又可以有效地解決護理人員不足的問題。
[注釋]
①該量表是目前臨床上應用最廣、研究最多的一種評定日常生活自理能力（Activities of DailyLiving，ADL）的量表，包括進食、洗澡、修飾、穿衣等共10 項內容。根據得分將患者自理能力分為A、B、C三個等級。
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關鍵詞：人口老齡化；醫養結合；社區居家養老；養老模式
基金項目：本文系2016年度河北省社科基金“基于醫養結合的河北省社區居家養老模式研究”（項目編號：HB16SH039）階段研究成果
人口老齡化是當前與今后很長一個時期我國社會的一個重要特征，對于河北省而言，人口老齡化以及養老已經成為一個嚴峻的現實問題。截至2015年，河北省60周歲以上的老年人口已經超過1000萬人，占全省總人口的15.11%，老齡化率高于全國平均水平，其中失能老人約有40萬人。隨著高齡人口的增加，失能、半失能老年人的數量也隨之增加，對醫療衛生服務的需求會不斷增多。而無論是從運營成本還是養老意愿來看，要真正實現醫養結合必須落實在社區居家養老上。
1 社區居家養老與醫療衛生
1.1 社區居家養老
我國的社區居家養老服務脫胎于英國的社區照顧，具體是指在政府的主導下，以家庭為基礎，依托于社區，運用專業化社會服務力量，按照社區照顧的理念和方法，為有意愿居家養老或者無能力入住養老機構的家庭和老人，提供以生活照料、醫療衛生、精神慰藉等為主要內容的社會化服務形式，是一種充分運用社區資源開展的介于家庭照顧和機構照顧之間的老年人照顧方式。居家養老作為一種最經濟的公共消費和善用社會有限資源的辦法，從一開始就被認為必須要配以社區照顧作為補充方式，因此與傳統的家庭養老方式相比，社區居家養老服務不僅能發揮家庭照顧滿足老年人日常生活需要和情感需要的優勢的同時，同時還能為家庭養老提供社會支持，減輕家庭負擔，更能為老年人的繼續社會化提供很好的平臺，使其更好的應對角色轉換；而同機構養老相比，居家養老服務克服了機構養老帶來的非人性化、缺乏親情和精神慰藉、政府財政負擔過大、個人和家庭難以承受商業化養老機構費用的弊端，社區居家養老服務逐漸成為我國城市養老模式的最佳選擇。
20世紀90年代，我國開始了對社區居家養老的探索，逐漸形成了一些具有地方特色的服務模式，但醫療服務已經成為限制社區居家養老模式進一步發展的最重要的瓶頸。
1.2 社區居家養老中的醫療難題
健康是老年人面對的關鍵問題。根據《三部門第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查成果》[1]，顯示，我國老年人健康狀況不容樂觀，失能、半失能老年人大致有4063萬人，占老年人口的18.3%，在家庭日益小型化的背景下，這個數字意味著巨大的生活照顧和醫療服務需求。而對于社區居家養老的老年人來說，醫療服務的需求更是凸顯，據調查上門看病需求在城鄉老年人社區為老服務需求項目中排名首位，其比例高達38.1%。但醫療衛生和養老服務資源的有限性，加之兩個服務體系彼此之間的相對獨立性，社區居家養老老年人的醫療需要難以得到滿足，破解這一難題勢在必行。
2 河北省社區居家醫養結合模式分析
2.1 合作模式
在該模式中，基層醫療衛生機構和醫務人員與老年人家庭建立簽約服務關系，為老年人提供連續性的健康管理服務和醫療服務。
以河北省石家莊市為例。石家莊市作為河北省最早開展家庭醫生團隊簽約服務的城市，2012年開始啟動試點，2014年開始向全市推開，截至2015年底，全市210所社區衛生服務機構共組建了549支家庭醫生服務團隊，簽約服務16.43萬戶居民家庭。每支家庭醫生團隊主要包括1名全科醫生、1名全科護士和1名公共衛生醫師，并有1名二級以上醫院專家做業務支持。主要為社區中居家養老老人提供：免費建立居民健康檔案、免費體格檢查，免費的健康教育講座和健康教育宣傳資料，老年人健康管理服務、健康咨詢、分類指導服務，每年4次的免費測量血壓、空腹血糖服務，免費聯系專家和上級醫院會診、轉診服務，中醫預防保健指導等服務。
該模式充分發揮了社區衛生服務中心（站）主動性、全面性、可及性的特點，同時，借助于國家分級診療和全科醫生制度，讓社區居家養老老人能夠就近獲得多種公共衛生健康服務，緊張的醫療資源得到有效緩解，提高醫院床位周轉率的現象，也是當前社區居家醫養結合養老服務的主要發展方向。但醫療人員數量和服務水平會對該模式形成嚴重的制約。以全科醫生為例，據統計2014年河北省全科醫生僅有8637人，每萬人擁有全科醫生1.17人，低于全國平均的1.26人，遠低于國家每萬人口應有2―3名全科醫師的要求，其中僅有233人是經過醫學院校規范化培養而來的，因此現有全科醫生不論數量還是專業水平都難以滿足合作模式的l展要求。
2.2 輻射模式
該模式充分發揮醫院和具有醫療功能的養老機構對周邊社區的輻射作用，通過與社區簽訂協議的方式，直接進入社區，為老年人提供醫療技術服務，同時對需要轉診的老人開辟綠色通道，協調安排進入醫院或養老機構，滿足老年人對不同層次醫療服務的需求。
以邯鄲陶然新城社區為例，2015年11月河北工程大學附屬醫院作為三甲醫院，與陶然新城正式簽約入駐，開展包括培養醫養結合服務人才、提供醫療服務、老年護理和康復保健服務，定期開展常見病診療和慢性病康復指導，開設保健教育健康知識講堂，開辟綠色醫療通道，提供適當愛心基金救助等在內的多種服務和合作。
這一模式可以為社區居家養老的老人提供專業、優質的醫療服務，但如果要進行推廣，最大的難題在于找到實施主體。對于原本就診和服務壓力就很大、醫療資源十分緊張的醫院來說，缺乏進入社區的動力和激勵機制；而具有較高醫療水平的養老機構要么數量較少，要么收費較高，難以形成普及態勢。
由此可見，這兩種模式雖然在很大程度上完善了社區居家養老的醫療護理功能，但是仍存在很多現實問題，因此需要積極探索具體的實現路徑。
3 河北省社區居家醫養結合養老模式的實現路徑分析
3.1 社區居家醫養結合配套制度的嵌入
社區居家養老服務是公共服務體系中的重要組成部分，一方面需要政府通過政策法規進行統籌規劃，河北省雖然已經在2016年1月出臺了《河北省推進醫療衛生與養老服務相結合的實施意》，為社區居家醫養結合養老模式的發展提供了政策依據和發展方向，但其可操作性仍有待增強。另一方面社區居家醫養結合養老涉及民政、衛生、社會保障等多部門職能之間的交叉，亟待形成有效的監管和協調機制，強化部門之間的協作，保障服務質量。
3.2 多元化服務方式的探索和建立
醫療服務同社區居家養老服務的融合能夠有效解決老年人“醫”與“養”脫離的問題，實現醫養并重，并盡量為老年人提供最快捷和有效的醫養方式，因此應以社區居家養老老人的醫養需求為核心，探索更多有效且可行的服務方式。此外目前的服務對于老年人的精神慰藉重視不夠，對此可以引入社會工作元素，不斷豐富擴展社區居家醫養結合養老服務的內涵。
3.3 社區居家養老資源與醫療衛生資源的的整合對接
醫養結合打破了以往社區醫療機構與社區養老機構各自為政的局面，有利于實現社區醫療資源和社區養老資源的整合對接。在增加投入、完善社區基礎設施的同時，還應該將社區現有的醫療服務資源和養老資源進行功能整合和有效對接，提高社區中現有養老資源和醫療資源的使用效率。而互聯網技術的發展則可以為二者之間的整合與鏈接提供新的技術平臺。
3.4 社區居家醫養結合養老服務能力的提升
社區居家醫養結合養老模式的效率最終取決于服務人員的服務質量，因此要推動該模式的普及和發展，就急需通過高校專業培養和職業技術培訓等途徑，結合改善職業發展體系、強化培訓機制、提高待遇水平等措施，為社區構建起一支業務精良、人員素質高、熱情耐心的專業化的醫養結合養老服務隊伍。
參考文獻
[1]民政部.《三部門第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查成果》，中華人民共和國民政部門戶網站：http：///article/zwgk/mzyw/201610/20161000001974.shtml，2016-10-9
[2]席彪，員美娜.河北省衛生人力資源供求狀況研究.河北醫科大學學報，2016.（1）：107-112.
一、2019上半年工作情況
(一)信息化建設提檔加速。投入2000余萬元，完成區域健康信息管理平臺建設，設置自助查詢終端，推廣百靈健康客戶端(APP)，實現縣域內就診信息和健康檔案自助查詢。縣人民醫院全面應用實名就醫電子健康卡;家醫簽約、預約掛號系統、雙向轉診、遠程診療、安全等級保護工作等正在積極推進，進入招標程序。
(二)醫養結合工作深入推進。6月1日，縣政府召開全縣建設全省醫養結合示范先行縣啟動會，安排部署創建工作。赴濰坊、臨沂、青島等多地考察學習發展經驗;將安寧療護服務、醫養結合示范項目納入工作計劃，轄區12個鎮醫療機構和養老機構試點簽訂醫養結合協議;4家敬老院完成內設醫務室。縣社會福利服務中心增設護理院和老年床位90張，升級改造為全縣中醫養老護理中心;商河精神病醫院投資建設開放1000張床位的醫養結合項目即將動工。
(三)健康扶貧政策落地見效。聚焦脫貧攻堅，嚴格落實“八個一”健康工程，全面完成分類救治任務。按照“五步篩查法”全面完成131名患病貧困人口精準識別和156名貧困失能人員復評工作;貫徹落實“三免六減半”及“住院幫扶”等各類惠民政策，共幫扶資金383萬余元，惠及貧困群眾9877名。
(四)醫療服務能力不斷提升。1-6月份，基層診療總量占全縣診療總量的30.1%，同比增長1.29個百分點。針對基層醫療機構發展存在問題，連續舉辦醫患矛盾處置、醫院精細管理等各類業務培訓班4次。目前，全縣醫療機構和在職在崗醫護人員注冊率均達100%，實現全覆蓋。轄區2家縣級醫院共開展臨床路徑管理病種28種。加快推進醫聯體建設并推進分級診療。7月12日，商河縣胸痛中心成立，市中心醫院院長蘇國海教授到會授課。全縣共有8家醫療機構分別與山大二院、明水眼科醫院等共建醫聯體;積極推進2所社區衛生服務站建設任務。印制衛生院等級評價標準工具書千余冊，確保衛生院人手一冊、責任到人，對照標準整改提高，確定第一批市級等級評價候選單位。做好縣級醫療機構控費和藥品采購“兩票制”工作，并將其納入縣級醫院績效考核，將考核結果與財政補助掛鉤。
(五)公共衛生服務亮點突出。將工作項目化、項目責任化，落實項目“1234”工作法，建立健全基層衛生管理服務新機制，基本公衛服務管理水平有效提升。河南焦作、德州臨邑等地衛計部門前來考察學習。4月16日，商河縣代表山東省參加國家基本公共衛生服務項目現場考核，得到國家考核專家組充分肯定。
(六)計生工作平穩健康發展。一是加快推進衛計資源整合。6月26日召開衛計資源整合推進會，目前，整合工作已落實到位，各鎮辦專門機構已掛牌并更換公章。上半年，全縣人口計生各項指標穩中向好。1-6月份，全縣出生人口3882人，出生減少1282人，人口出生率、自然增長率及出生人口性別比等各項指標在可控范圍。6月份，商河縣衛計局獲評2017年全國生育狀況抽樣調查優秀單位。二是在全市創新開展獨生子女考取普通本科、研究生救助工作。預計支出60余萬元。 目前，已下發通知并通過基層單位匯總相關信息。
(七)疾控婦幼監督工作同步推進。聚焦縣疾控中心核心能力提升，確保實驗室裝備達標;加強對精防機構和定點醫院督導管理。加快推進婦幼體系建設，逐步實現信息化管理、網上質控和服務流程再造，確定縣人民醫院為定點救治中心建設單位，提升高危孕產婦規范化管理水平。目前，縣婦幼保健院PPP項目已完成用地規劃、可研報告編制等，近期組織專家評審。綜合監督手持執法終端已配備到位、投入使用。增選6家符合標準的鎮衛生院開展從業人員查體工作;按時完成30所公共場所國家監督抽檢任務。
(八)中醫藥創先工作不斷鞏固。鞏固全國基層中醫藥工作先進單位創建成果，通過中醫技術培訓、中醫適宜技術推廣等手段，將中醫技術廣泛應用;由縣中醫醫院在中醫藥重點專科中遴選具有一定優勢的專科進行重點培育，并積極申報“專科診療中心”“扁鵲文化傳承人”。
二、存在問題
(一)基層醫療服務能力不足。主要表現在醫療設備更新緩慢、專業技術人員不足，有影響的重點學科和拔尖人才匱乏。
(二)信息化應用水平不高。信息化平臺初步搭建，但因為群眾接受度和工作人員操作不夠熟練，應用水平有待提高。
(三)醫養結合工作有待提速。醫養融合程度還不夠，資源整合需突破。
三、2019年下半年工作計劃
(一)對標務期完成任務，全力提升服務能力和水平。以黨建為引領，對標市衛計委17項務期必成的工作任務，深化提升“服務管理年”活動內涵，以問題為導向，加強行風建設，以全省推進基層醫療機構標準化建設和基層衛生院等級評價為契機，加強關鍵節點的調度，按照“保基本、補短板、創示范、提能力”的要求，全力提升服務能力和水平。
(二)加強信息化水平，全力推進智慧健康平臺建設。推動醫共體建設，加強智慧醫療工程建設，重點推進遠程診療和預約、轉診服務，在縣鎮兩級建立遠程診療網絡;加強信息統計和數據分析，為醫療服務決策提供大數據支撐。
關鍵詞：長期照護服務；整合照顧；持續照顧
中圖分類號：F120 文獻標識碼：A 文章編號：1008-4428（2016）10-139 -03
Kane（1978）首次提出了長期照護（Long-Term Care，LTC）的概念，認為長期照護是為先天或后天失能者提供醫療護理、個人照顧和社會。國外實踐領域涌現出如老年人綜合照護方案（Program for All-inclusive Care of the Elderly，簡稱PACE ）、社會健康維護組織（The Social Health Maintenance Organization ，簡稱 SHMO）、無間斷照護（Ever-Care）等應對“碎片化”服務的有益手段。“碎片化服務”（Fragmented care）即只考慮部分照顧風險的照料服務，對于老年人生活品質非常不利（Lowenstein，2000；Clarfield、Bergman 和 Kane ，2001）。世界衛生組織定義了整合照顧（integrated care）的概念，是指有關診斷、治療、保健、康復和健康促進等一系列服務活動，通過輸入、傳遞、管理和組織服務進行集成。
一、我國長期照護服務“碎片化”
（一）照護資源分割：醫療照護與生活照護分離
我國長期照護服務體系面臨“養老院看不了病，醫院養不了老”的現實問題。現行的主要的養老方式主要呈現醫養分割狀態，機構養老、社區養老與居家養老等，所提供服務主要是日常生活照料。但老年人隨著年齡的增長，身體素質下降，日常生活自理能力衰弱，特別是慢性病、惡性疾病患病率高，尤其是失能老人往往需要更多的、更專業的醫療護理資源，而這些方面的服務需求卻很難得到滿足。另外，長期照護服務體系中醫療康復功能和生活照料功能的社會責任分屬衛生和民政兩部門，部門功能的分割也是造成醫療照護和生活照護資源分割的重要原因。
（二）照護主體功能界限不清：正式照護與非正式服務功能重疊
正式照護（formal care）是指通過公共融資的方式向符合條件的老年人提供照護服務，包括機構照護、居家照護、社區照護以及其他對照護服務提供者的支持行為，體現的是國家及社會在老年照護中的責任；非正式照護（informal care）主要是由失能老人配偶、子女或其他親屬以及志愿組織提供，多數是不付費的照護服務。目前，我國失能老人的照護服務多由家庭提供或者通過私人購買照護服務的方式實現，但隨著家庭結構的變化，家庭居住模式也在改變，傳統的家庭非正式照護為主導的照護模式面臨極大挑戰。正式照護與非正式照護功能重疊導致失能老人多層次的長期照護服務需求難以得到滿足，責任分擔機制不明，長期照護服務遞送體系效率不高。
（三）照護功能不連續：不同層次照護服務片段化
目前我國還未在不同長期照護服務間建立正常的流動和相互銜接制度，不同層次的照護服務呈現片段化，由家庭、老年護理院、養老機構、社區居家養老服務、日間照護服務中心共同構成的持續照顧服務體系尚未建立；針對不同層次的照護服務的評估體系沒有統一建立；老年人逐步喪失自理能力時，如何讓老年人順利地轉移到另一個合適的地方養老或是就地享受應有的照料服務，而不是使原有為老服務機構被動地根據老年人情況而轉型，不同老年人照護機構之間的相互銜接制度亦尚未建立。照料服務片段化增加了失能老人享受適宜長期照護服務的無形和有形成本，從而降低了長期照護服務的可及性。
二、國外整合性長期照護服務制度的建設經驗
（一）醫療資源與養老資源相結合：醫養結合模式
老人對生活照料和醫療照護的雙重需求，要求打破養老和醫療之間的分割界限，建立集照料、醫療、護理、康復為一體的醫養融合型長期照護服務，真正實現“老有所養、老有所醫”的目標。在丹麥，“醫養結合”的重點放在對醫護服務人員的培養上。政府和學校等機構對“醫養結合”起到了積極的作用，專業的醫護服務人員彌補了丹麥長期照護服務體系中醫療護理人員的缺口，同時也使長期照護服務水平有了一定的提高。日本一般設置長期護理服務、康復訓練服務和簡單急救服務等醫療服務，嚴重疾病的治療則是通過與周邊醫院合作來解決。養老機構與周邊醫院合作既可以集中資源從事專業工作，從商業角度又可以實現互利互惠。
（二）國家與家庭間照護任務的合理分工：任務分工模式
部分學者認為正式照護對非正式照護存在“擠出效應”，即二者之間存在替代關系 。也有研究認為二者之間的關系取決于照護服務類型，隨著照護程度的加深，替代關系傾向于消失。因此，以降低長期照護公共支出為目的的政策設計，必須充分考慮不同類型照護服務的異質性特征，國家和家庭之間有必要設計實現照護責任的“功能區分”（functional specialization），有學者稱之為“任務分工模式”（task-specificity model）：指家庭主要提供強度較小、非專業化、零散的日常生活照料，而專業化的、強度大的照護責任由國家提供。從歐洲國家長期照護制度改革的實踐看，國家和家庭間的分工合作越來越清晰。荷蘭2007年通過的《社會支持法案》，增加個人及家庭在長期照護服務中的責任。荷蘭引入“正常照護”（usual care）概念，指每周低于8小時并低于3個月的照護服務，認為這些照護服務完全可以依靠家庭成員或親戚等非正式照護渠道獲得并且不會給對方帶來壓力。
（三）照顧環節無縫對接：持續性照顧
近年來，基于“持續照顧”理念，美國、澳大利亞、日本、韓國先后建立持續性的長期照護系統，涵蓋“機構、社區、居家”三大照護模式所提供的各類照護服務，能滿足不同層次、不同自理程度老年人的多樣化需求。持續照顧服務主要是指當老年人的健康情況發生變化，有相應機制能夠讓老年人及時獲得適合他們需要的養老服務。連續化的服務模式能把各項服務整合在同一體系中， 使老人在整合后的體系中隨著情況的變化得到相應且持續的照顧。美國的退休養老社區連續醫療模式（Continuing Care Retirement Community ，CCRC）是持續照顧的有益嘗試。CCRC提供連續性醫療、保健以及日常生活服務和支持，提供從社會活動支持到部分生活自理能力支持，到入住護理院直至臨終關懷的“一條龍”服務。除急病需要外住醫院的情況，老年人在CCRC社區內享受連續性的醫療照護服務，減少轉移居住的經濟成本和精神負擔，大大提高了生命功能和生活質量。
三、國外整合性長期照護服務制度經驗對我國的借鑒意義
長期照護服務遞送的整合，就是要將不同類型、不同功能的長期照護服務有機地結合起來，統一協調。在整合性長期照護服務體系中，老年人如果生病，病情嚴重時，可接受住院或急診治療服務，病情好轉時，轉入護理院、家庭病床、康復機構，接受專業康復護理服務。病情進一步好轉時，轉入非專業性的護理機構或家庭病床。針對具有生活自理能力的老年人，在社區或家中享受日間照料、輔助生活服務等照護服務設施，接受生活照料服務。實現整合性長期照護服務，需要將國家、市場和非營利組織等社會力量整合至長期照護服務供給體系之中，促進協同機制的完善，有效地提升長期照護服務的質量。
第一，“一個平臺”：建立家庭、社區、專業機構的立體型長期照護服務傳遞平臺
首先，構建適合中國國情的線上、線下的立體型長期照護服務傳遞平臺。首先，對老年人在社會服務、醫療康復服務、家政服務等各個方面的需求進行充分了解，對老年人的價格期望，需求熱點及服務滿意度進行調查，使服務傳遞平臺的設計更具有針對性和完整性，真真正正地提高照護服務的效率、降低照護服務成本，促進老年人與家人、老年人之間、老年人與服務提供者的互動，促進長期照護服務體系的完善。另外，充分發揮現代信息化手段，擴大長期照護服務平臺的服務覆蓋面和服務受眾。互聯網作為信息化社會重要載體，在長期照護服務體系中應該發揮重要作用，應充分發揮長期照護服務體系的網絡化的服務供給對家庭、社區和機構養老提供支持作用，促進平臺服務遞送的有效性和可持續性。
第二，“兩種制度”：完善準入制度和分級管理制度
整合性的長期照護服務體系在制度設計上要求實行科學合理的準入制度和分級管理制度。科學合理的轉入制度是長期照護服務質量的有效保證，分級管理制度是長期照護服務整合的有效“量尺”。目前國際通行的做法是首先建立科學的評估體系，對老年人的失能程度、患病情況、家庭資源等進行全面評估，依據評估結果制定適宜的長期照護計劃。目前我國尚未建立全國性的評估體系，因此確定科學合理的評估流程和評估指標，建立標準化評估工具，明確準入資格，是當前推行整合性長期照護首要解決的問題。在此基礎上，進一步制定分級標準，形成不同的照護等級，并據此對整合性長期照護服務體系中的各子系統進行定位，對設施和人員配置進行規范和建設，并依據長期照護服務需求和提供的實際情況，完善相應的服務準入機制和分級管理機制。
第三，“多元主體”：完善多元主體協同供給機制
整合性長期照護服務體系中需要強化政府的主導作用，首先需要在多元長期照護體系中對政府的角色進行定位。完善相關長期照護服務政策，明確國家為失能老人提供福利的方向、重點、方式和范圍。政府相關部門主要負責政策的制訂、實施，監督管理有關服務機構提供的服務質量并提供財力和政策支持。其次，要整合、優化與長期照護服務相關的部門，服務提供盡可能科學有效，避免因行政不暢造成服務提供的不足、沖突或者浪費。再次，平衡長期照護服務體系中家庭-國家的責任分工，給予家庭照料者充分的經濟和社會支持，緩解家庭照料者非正式照料服務提供的經濟和精神壓力，調動非正式照顧的積極性。最后，充分鼓勵其他提供主體的參與，尤其是充分發揮民辦服務機構的作用，通過志愿者組織等義工介入等形式，實現了長期照護服務提供從家庭――國家到多元部門的轉型。
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作者簡介：
摘要：本文探討“以藥養醫”的現狀，分析了我國醫藥價格虛高的主要原因；“醫藥分開”作為“新醫改”下的發展方向，有其必要性，但是在實行“醫藥分開”過程中還存在現實困境，在醫藥利益鏈、藥品質量與安全以及公立醫藥補償等方面還需要思考；針對以上問題，本文討論了“醫藥分開”視角下我國醫療體制改革的路徑，提出包括創新醫保支付方式、完善對公立醫院和醫生補償、強化醫生處方約束機制和加大政府監督力度的改革措施。
關鍵詞：“醫藥分開”；醫療體制改革；困境；路徑
當前，在我國“以藥養醫”已經成為我國醫療行業一大頑疾，大處方、過度醫療等不良現象一直為大家所詬病，如何解決“看病貴、看病難”的問題以及成為眾多學者關注的焦點。“醫藥分開”作為“新醫改”的核心內容之一，是為了改變“以藥養醫”的現狀的重要舉措。那么“醫藥分開”在我國實行存在怎樣的困境與局限，其具體實踐是怎樣的，能否真正終結我國“看病難、看病貴“的問題，我國醫療體制改革路徑究竟在哪，值得我們思考。
一、“以藥養醫”的現狀分析
隨著市場經濟的進一步發展，我國的公立醫藥不斷按照營利性模式運營，具有明顯的趨利性。醫藥，醫生和藥品生產商形成層層相連的利益鏈，加上政府對醫療行業公共服務投入不足，公立醫院只有通過增加業務量來獲利，“以藥養醫”也就應運而生了，探尋藥品價格虛高的原因，總結如下：
（一）醫院、醫生與藥品生產商三方藥品尋租
在如今中國，醫療機構以及醫生的處方基本決定了我國藥品市場的需求。現狀分析表明，醫生處方量與醫生經濟利益聯系表現在兩個方面：一是處方量越大，醫院的藥品收入越高，醫院的效益越好；二是處方量越大，藥品營銷者返給開方者的好處越多，醫生的直接經濟收入越高。①在醫藥購銷的既定的利益環節下，藥品價格增加是比如，患者承擔的醫藥費用沉重。
（二）新藥審批仍存漏洞
在醫藥行業常常出現以下現象：藥品降價—商停止進貨—醫院停止開藥方—藥廠停產—降價藥改頭換面變新藥重新批準后再上市—藥品降價卻變成了漲價。
許多被實行限價的藥品，紛紛改名，變相漲價，出現藥品價格越降，而百姓購藥開支越高的現象。此外，對于藥企來說，換劑量、包裝也己經習以為常。使用原始名稱的藥品在市場上往往非常緊缺、甚至無貨供應，而且這些正在消失的藥品絕大部分為醫保用藥，不少物美價廉的藥品已被昂貴五六倍甚至幾十倍的藥代替。②
（三）醫療行業服務缺乏競爭性，呈現壟斷趨勢
市場經濟下，買賣雙方地位平等。而在醫療這個特殊的行業里，由于信息的不對稱，病患這一方處于被動聽從地位。而整個醫療行業，公立醫藥仍占主導地位，壟斷形式不容小覷， 醫療資源的不充分，使得患者不得不選擇那些名家醫院。雖然在市場化的運營中，但醫療服務這個特殊的行業以隱性壟斷的形式合理的存在，如何破解依然值得深思。
二、“醫藥分開”在我國困境與局限
醫療體制改革之路仍很漫長，結合我國實際國情，不難得出“醫藥分開”視角下，我國醫療體制改革仍有困境和局限。
（一）利益集團鏈連接，改革阻力大
總所周知，在當今醫療行業形成了幾大利益集團——醫院、醫生、藥品商、藥劑師等等。當“藥”這一鏈斷掉時，各種矛盾就會被激化。如何既能衡量各方利益下，又能保護好患者的利益，是整個“醫藥分開”改革的重中之重。
（二）“醫藥分開”下我國醫療體制仍有漏洞
取消藥品加成，只是解決醫院加成賺錢的問題，但沒有從機制上解決醫生開方提成、拿回扣的問題。醫生掌控著處方的主動權，如果藥商仍與醫生有利益勾結，醫生仍能促進某種藥的銷售，即使不是在醫院藥房，醫生仍可開出只有某家廠家或者某家藥店的藥。如果醫院和藥房的利益鏈條沒有真正切斷，醫藥分家就沒有實際意義。
（三）藥品安全難以保證安全
“醫藥分開”還有一個問題就是患者在購買藥時，藥的品質很難得到保證。醫院中的藥房是受到藥監局和衛生局兩個部門共同監管的，而且監管力度大、要求嚴格，市場上的藥店只受藥監局的監管，監管力度也不如醫院，如何確保藥房買到的藥品在質量上與醫院藥房的藥品質量相當，這是一個不能忽略的問題。
（四）公立醫院補償問題
一旦藥品的收入被完全剝離，醫院很可能會失去經濟支柱而無法運行下去，同時在職人員薪酬待遇下降可能會導致人才的流失、醫療服務態度和質量下降，此時患者“看病難”的問題將會更加嚴重。③“醫藥分開”后，醫院這部分的損失怎樣補償仍是困境。
三、“醫藥分開”視角下我國醫療體制改革路徑思考
我國醫療體制改革必須結合我國國情，“醫藥分開”是我國醫療體制改革的重大的舉措，也是緩解“看病難、看病貴”的重大突破口。破解這一改革難點與重點，思考如下：
（一）創新看病支付方式
在我國，過度醫療的現象普遍，在藥店隨處可見刷醫保卡購物，套取醫保基金，同時醫療行業過度醫療現象也比比皆是。要實現醫藥分開，取消醫藥補醫，完善醫保付費方式是途徑之一，把按項目付費轉變成以打包付費為主的醫保支付方式。
（二）完善對公立醫院和醫生補償
財政投入不足、收入主要依靠藥品，是我國公立醫藥普遍面臨的問題，取消藥品加成就意味著醫院將有很大的資金缺口。要進一步完善和規范對公立醫藥和醫生的補償機制，一方面政府要加強補償力度，醫生的勞動價值需要得到滿足和體現，政府在補償方面應該保障醫生的合法權益；另一方面“醫藥分開”后的補償不只是現有醫療體制之下的收入缺口的簡單補償，還應該設計符合市場經濟規律的醫院經濟運行機制。
（三）加強對醫生處方權的約束
醫療服務供給具有信息不對稱的特性，處于信息優勢地位的醫生有機會多開藥、開貴藥，從而導致醫療資源的浪費。醫生掌握著處方權，對醫生處方進行監督和約束是解決這一問題的重要手段。
在我國醫療保險力量逐步壯大的情況下，應當進一步完善執業藥師的職能定位并明確其法律地位，提高執業藥師的準入門檻，提升執業藥師的綜合素質，增強執業藥師的責任意識。④
（四）加大政府監督力度
在新藥注冊方面，政府強化新藥注冊審批管理。藥品價格的虛高一方面是因為“以藥養醫”，一方面是因為新藥注冊審批泛濫，很多老藥變新藥重新上市所致。因此應該加強新藥注冊審批管理，要嚴格限定新藥的注冊審批范圍，提高新藥注冊審批門檻。
在藥店監督方面，藥品的銷售終端從醫院藥房轉向社會藥店，社會藥店的藥品質量更加重要。這就需要政府加大監督力度，確保患者用藥安全。
在醫院監督方面，大力監督醫藥改革力度和在改革過程中的漏洞，及時反饋，對于腐敗行為嚴厲處罰。
同時政府進一步完善監督績效考核措施，從制度上加大對我國公立醫藥以及醫療行業的監督。（作者單位：鄭州大學公共管理學院）
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注解
①邵蓉 醫藥分家不是萬能的[J].中國藥房，2004，（2）：71- 72.
②李緯.中國醫藥和醫療體制改革的回顧與反思——一個基于利益集團的分析.[D].南開大學.2009—4.
多年來，市人大常委會一直將老齡事業立法、監督工作放在重要位置。今年，常委會再次將《中華人民共和國老年人權益保障法》執法檢查列入年度重點監督項目，并決定結合審議開展專題詢問。4月2日上午，執法檢查啟動會正式召開，市人大常委會副主任薛潮出席并講話。
本次執法檢查旨在全面了解近年來本市各級政府及相關政府部門貫徹實施修訂后的《中華人民共和國老年人權益保障法》的情況，總結工作成效，梳理、分析并詢問存在的主要問題、困難、原因及對策，提出加強執法的意見和建議;同時，跟蹤監督市人大常委會相關審議意見的落實情況。執法檢點包括四個方面，分別為：社區養老服務相關政策及實施情況，社區養老服務設施及養老機構的規劃、建設及運行情況，醫養結合工作推進情況和養老服務隊伍建設情況。執法檢查組將在薛潮副主任領導下開展工作，由內司委主任委員沈志先擔任組長，副主任委員史秋琴、徐季平擔任副組長，成員包括部分市人大常委會組成人員、部分市人大代表、部分市人大內司委專家咨詢組成員、各區縣人大常委會分管領導等。為增強監督實效，執法檢查組擬實行“五個結合”，即突出重點與兼顧全面相結合，執法檢查與專題詢問相結合，執法檢查與跟蹤監督市人大常委會相關審議意見及人大代表相關意見建議的落實情況相結合，執法檢查與監督老齡事業規劃的落實和編制工作相結合，市和區縣人大執法檢查相結合。按照工作計劃，4月至5月執法檢查組將集中開展檢查活動，6月上中旬形成執法檢查報告，同時做好常委會審議及專題詢問的相關準備工作。
薛潮副主任在講話中強調，在養老等事關人民群眾切身利益的問題上，人大必須有所作為。要通過這次執法檢查，讓上海的老齡事業得到更好的發展，讓上海的老年人更好地分享改革發展成果。
執法檢查工作要著力突出“三個導向”：一是要聚焦養老政策的頂層設計和基層落實，特別要聚焦養老設施規劃建設及醫養結合相關政策的落實。二是要聚焦養老工作的瓶頸問題，突出“政策導向”。要加強分類指導，帶著“五個問號”開展執法檢查，深入思考哪些老年人的養老問題是政府責無旁貸的？哪些老年人的養老問題是政府應當協助解決的？哪些老年人的養老問題是應當推動社會組織幫助解決的？哪些老年人的養老問題是應當通過市場解決的？各項養老試點工作，如高齡老人護理計劃，哪些是亟需加快步伐的？三是要聚焦本市不同地區和不同老年人群的多元化養老服務需求，特別是要抓住人大代表在不同場合反復提出的、帶有普遍性的法律實施問題，明確“問題導向”。
執法檢查工作要切實體現“三個要求”：一是要深入基層，了解實情。要針對養老服務設施規劃、醫養結合、老年照護統一需求評估、社會力量參與養老服務、“嵌入式”養老服務模式創新、涉老專項資金管理與使用等關鍵問題，把握實事求是、問題導向的原則，直面問題，不回避矛盾，既要注重總結經驗，更要努力查找不足。二是要周密組織，統籌安排。要注重把執法檢查同常委會聽取和審議市政府實施法律情況的報告結合起來，同開展專題詢問結合起來，同立法工作、代表工作結合起來，切實增強人大監督工作的針對性和有效性。要把專題詢問同年初人代會的專題審議結合起來，把人大代表在專題審議會上的關注重點作為常委會專題詢問的重點。三是要同步監督，同步落實。各區縣要結合本地區實際，因地制宜組織好執法檢查，充分體現兩個層面的特點和優勢，做到有分有合、各有側重。要在“一辦法兩規定”的框架下開展代表工作創新，切實發揮代表在執法檢查中的主體作用。各相關政府部門要積極配合執法檢查工作，主動接受市和區縣兩級人大監督。
關鍵詞：專家經驗；馬培之；咳嗽；關聯規則；聚類算法
中圖分類號：R2-05；R259.6 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2014）01-0013-04
馬培之先生（1820-1903年）是我國近代著名醫學流派孟河醫派的杰出代表，其徒孫江蘇武進名醫楊博良是當代國醫大師顏正華教授的授業恩師。筆者所在的國家級名醫傳承工作室——顏正華名醫傳承工作室多年來一直致力于顏正華教授及其老師的學術思想淵源研究，其中馬培之學術思想研究與挖掘是重要工作內容之一。本研究收集、整理馬培之治療咳嗽處方，采用關聯規則、復雜系統熵聚類等無監督數據挖掘方法，分析處方中藥物的使用頻次及藥物之間的關聯規則、處方規律，探討其治療咳嗽的用藥規律。
1 資料與方法
1.1 處方來源與篩選
本次研究以《孟河四家醫集》[1]中馬培之的處方為來源進行篩選，共篩選出治療咳嗽處方57首。
1.2 分析軟件
“中醫傳承輔助平臺系統（V2.0.1）”軟件，中國中醫科學院中藥研究所提供。
1.3 處方錄入與核對
將上述篩選出的處方錄入“中醫傳承輔助平臺系統（V2.0.1）”中，錄入完成后，由兩人負責數據審核，以確保數據的準確性。通過該系統軟件中“數據分析系統”中的“方劑分析”功能，對所選擇數據進行用藥規律挖掘[2-4]。
1.4 數據分析
1.4.1 提取數據源 在“中醫疾病”項中輸入“咳嗽”，點擊查詢，提取出治療咳嗽的全部方劑。共57首處方。
1.4.2 頻次統計分析 將咳嗽處方中每味藥的出現頻次從大到小排序，并將統計結果導出。
1.4.3 組方規律分析 “支持度個數”（表示在所有藥物中同時出現的次數）分別設為10，“置信度”設為0.85，按藥物組合出現頻次從大到小的順序進行排序。
1.4.4 新方分析 首先進行聚類分析（核心算法包括改進的互信息法、復雜系統熵聚類），在聚類分析前，選擇合適的相關度和懲罰度，點擊“提取組合”按鈕，發現新組方（基本算法是無監督的熵層次的聚類），并實現網絡可視化展示。
2 結果
2.1 用藥頻次
對57首治療咳嗽處方中的藥物頻次進行統計，處方共涉及59味藥，使用頻次≥10的有23味藥，使用頻次前3位藥物分別是杏仁、茯苓、橘紅。見表1。
2.2 基于關聯規則分析的組方規律研究
在支持度為10條件下，按照藥物組合出現頻次將藥對由高到低排序，前3位是“茯苓，杏仁”、“茯苓，橘紅”、“橘紅，杏仁”，見表2。對所得藥對進行用藥規則分析，見表3。
2.3 基于熵聚類的方劑組方規律研究
2.3.1 基于改進互信息法的藥物間關聯度分析 依據方劑數量，結合經驗判斷和不同參數提取數據的預讀，設置相關度為8，懲罰度為2，進行聚類分析，得到方劑中兩兩藥物間的關聯度，將關聯系數≥0.040的藥對列表。見表4。
2.3.3 基于無監督熵層次聚類新處方分析 在以上核心組合提取的基礎上，運用無監督熵層次聚類算法，得到9個新處方，即：①桔梗-炙甘草-金櫻子-橘紅；②牡蠣-黑料豆-枳殼-山藥；③黑料豆-北沙參-山藥-牡蠣-南沙參；④枇杷葉-炙甘草-貝母-生姜，⑤枇杷葉-炙甘草-瓜蔞皮-生姜；⑥枇杷葉-炙甘草-石斛-生姜；⑦款冬花-法半夏-紫蘇子-牡丹皮；⑧枳殼-桂枝-山藥-前胡；⑨沙苑子-當歸-橘紅-茯苓-紫蘇子。
3 討論
本研究運用關聯規則和聚類算法對名醫馬培之治療咳嗽的用藥經驗進行了較為深入的分析。馬培之是清中后期孟河醫派的杰出代表，與筆者的老師國醫大師顏正華教授具有學術傳承淵源。顏正華教授用藥平和輕靈，精巧別致，深受孟河馬派學術思想的影響[5-6]。馬培之診療咳嗽治驗常從風寒、風熱、燥熱、外感久咳、痰濕犯肺、肝火犯肺等方面綜合考量，辨證論治。本研究顯示，杏仁為處方中使用頻次最高的藥物，其味苦，歸肺、大腸經，功效止咳平喘、肅降兼宣發肺氣，為治咳喘之要藥，常用于燥熱咳嗽。茯苓的使用頻次僅次于杏仁，味甘、淡，性平，歸心、脾、腎三經，功效利水滲濕、健脾安神，利濕祛痰飲而止咳喘。橘紅亦為常用藥物，味辛、苦，性溫，歸肺、脾經，功效散寒、燥濕、利氣、化痰，用于風寒咳嗽，喉癢痰多。再者，處方中的高頻次藥物和置信度較高的藥物配伍多具有養陰清肺、化痰止咳之功。如枇杷葉味苦，性微寒，歸肺、胃經，有清肅肺熱、化痰止咳之功，為治肺熱咳嗽、胃熱嘔吐之常品。法半夏味辛，性溫，歸脾、胃、肺經，功能燥濕化痰，用于痰多咳喘、痰飲眩悸、風痰眩暈、痰厥頭痛，長于燥濕以化痰。再如，山藥和北沙參常同時出現，其中，山藥味甘，性平，歸脾、肺、腎三經，功效益氣養陰、補脾肺腎、固精止帶，既能補氣，又可養陰，為平補氣陰之良藥，用于氣陰不足之證。北沙參味甘、微苦，性微寒，歸肺、胃經，功效養陰清肺、益胃生津，善治肺陰虛或有燥熱之干咳少痰及胃陰虛或熱傷胃陰、津液不足之口渴咽干等證。兩藥配伍增強了潤肺養陰止咳的功效，相輔相成。
本研究所得新處方多組方精當，理法兼備。如“桔梗-炙甘草-金櫻子-橘紅”中，桔梗宣肺祛痰利咽，甘草祛痰止咳，金櫻子斂肺止咳，橘紅化痰燥濕，諸藥合用，共奏祛痰、止咳之效。再如“枇杷葉-炙甘草-瓜蔞皮-生姜”枇杷葉和瓜蔞皮均能清熱化痰，甘草祛痰止咳，生姜溫肺止咳。諸藥配伍，寒熱相宜，共奏奇效。
綜上所述，本研究基于中醫傳承輔助平臺系統開展名醫馬培之用藥規律數據挖掘研究，獲得了既往傳統醫案整理和統計學研究未獲得的新知識、新信息，為馬培之咳嗽治驗的深入挖掘和傳承提供了參考。
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[關鍵詞] 共享養老模式；成本分析；醫養結合
[中圖分類號] F275.3 [文獻標識碼] A
[文章編號] 1009-6043（2017）04-0018-03
Abstract： Developing a shared model for supporting the aged is conducive to cost decrease and improvement of services for the aged. Uncertain service objects， concentrated share， and resource re-use and transaction are the characteristics of the model. Cost contents of the model include land or house use cost， technology maintenance cost， and the expense of labor. To realize a healthy development of the model and raise the living quality of the aged， the core is to optimize cost management， broadening the profitability space by cost reduction. Strategies for cutting down the cost is proposed： giving play to the guiding role of the government to intensify financial support， building Internet management platforms with the help of Internet technology， enhancing the cost control of shared old-age nursing agencies， creating new management patterns in developing services integrating medical care and daily care for the aged， and diversifying the financing channel that helps the growth of the model.
Key words： a shared model for supporting the aged， cost analysis， medical care and daily care integration
我國已經步入老齡化快速發展階段，據《2015年遼寧省老年人口信息和老齡事業發展狀況報告》（以下簡報《報告》）顯示，遼寧省2015年末60周歲以上老年人口為879.0萬人，占總人口的20.6%，65周歲老年人口567.2萬人，占總人口13.3%，已經成為我國老齡化最嚴重的省份之一。人口老齡化進程的加速不僅加×思彝サ母旱＃而且對社會養老基礎服務設施的需求也日益增加，然而基于資源等方面的限制，傳統的養老模式已經不能滿足老年人的養老需求，因此構建共享養老模式成為解決當前養老資源配置不均的根本，而成本分析則是構建共享養老模式的前提與核心。
一、共享養老的概念及特點
共享養老就是通過一定的政策支持或者引導實現養老資源的整合與優化配置，從而在有限的空間范疇內滿足更多老年人的養老需求，從而提升養老服務質量。共享養老的核心就是通過老年人的自我管理配合，探索適合自己養老需求的服務模式。基于我國未富先老、獨生子女養老困境以及城市養老資源分配不均等系列養老難題日益被社會所關注的現實，實現有限資源的最大利用是共享養老模式發展的最終目的，也是貫徹共享經濟的具體體現。結合共享養老模式概念，共享養老模式具有以下特點：一是共享養老的服務對象具有不確定性。由于共享養老是針對社會所有的老年人，因此共享養老模式改變以往的封閉式的養老服務模式，實現了養老服務前置目的，老年人選擇養老服務的理念得以實施；二是共享養老的共享性更加集中體現。共享養老就是通過一定的政策引導與技術手段解決養老機構設施不完善以及養老需求得不到滿足的現象，共享養老機構的成員可以根據自己的需求選擇相應的養老服務，實現了養老資源價值的最大化；三是以養老資源的重復使用和交易為表現形式，實現網絡化管理。養享理念的基礎是使用權共享，老年人講究不求擁有，但求使用的原則，將自己短缺的資源通過共享養老服務平臺等獲取，以此提升自己的養老生活質量。當然最重要的共享養老服務模式改變了以往的被動服務的模式，共享服務人員可以根據資源共享監測平臺實現對老年人需求的自動預測等，以便做好養老服務的前移工作。
二、共享養老模式的成本分析
發展共享養老模式是解決當前養老資源分配不均的主要途徑與手段，也是我國發展養老產業的主要方向之一，實現共享養老模式的健康發展就必須在滿足基本養老服務質量的基礎上，提升共享養老模式的盈利空間，成本是影響共享養老模式發展的基礎與核心，如果成本過高就會導致經營困難，因此通過對某城市的共享養老模式的運營調查，共享養老模式的成本構成主要包括以下方面：
（一）土地或房屋使用M用
共享養老模式通過互聯網等技術平臺實現了養老資源的共享，但是養老資源的共享必須建立在固定的場地基礎上，根據實踐調查共享養老模式的土地或房屋使用費用占到總成本的10%左右，其原因主要是：一是提供共享養老服務的機構雖然大部分屬于公立養老機構，但是由于歷史原因，該社區的養老機構一直采取租賃個人房屋作為服務機構，這樣需要定期繳納一定的費用，由于共享養老服務大部分屬于公益性質，因此其存在盈利難與支出高的矛盾；二是共享養老服務模式存在場地短缺的問題，由于某市的老齡化進程不斷加快，老年人的數量越來越多，在有限的場地內無法滿足相應養老需求的人數，這樣容易造成新的矛盾。例如雖然通過共享養老模式可以為老年人提供分時段的養老服務，根據不同需求者提供不同的養老服務，但是實踐證明養老機構不足的問題仍然是影響共享養老模式發展的難點。
（二）互聯網等技術的維護費用
共享養老模式在某種程度上是借助互聯網等技術實現的，尤其是在大數據時代背景下，構建“醫養結合”的養享模式必須要利用互聯網技術。互聯網技術平臺代表著新技術，但是互聯網技術的維護費用也是共享養老模式成本支出的重要部分，根據相關的實踐調查，基于養老服務規模以及質量的提升，互聯網管理平臺在其中發揮著越來越重要的作用，實現了對養老服務的24小時不間斷，因此互聯網維護費用也成為成本支出的主要構成部分。首先是構建互聯網管理平臺的費用較高，除了購置相應的硬件設備之外，最重要的是開發適合共享養老的軟件系統，此種系統必須要通過專業的企業研發，研發費用非常高，單獨依靠個人或者企業是難以支撐的。其次互聯網管理平臺的后期維護費用。互聯網管理平臺需要根據老年人的養老需求進行監測，因此互聯網管理平臺運行期間需要根據相應的變化進行調整，例如新的醫療養老機構參與到共享養老機構之后，需要調整相應的平臺系統，這需要支付相應的費用。最后互聯網管理平臺的故障維修費用。隨著互聯網技術的發展，無論是互聯網技術更新還是故障維修都需要相應的費用支出。
（三）人工費用
基于養老服務要求的提升，養老護理人員的專業程度越來越高，相對應的養老人工費用的支出也日益提升，雖然共享養老模式能夠通過資源的優化配置，減少用工數量，但是基于人口紅利的減少，共享養老模式的人工費用主要包括：一是護理人員的薪酬。基于人力資源及工作內涵要求的提升，護理人員的薪酬待遇相比以前有了很大的增加，根據調查某市的共享養老服務模式實施的人工工資遠遠高于當地的平均工資，甚至部分社區的工資已經超出當地白領工資水平。當然這主要與護理人員的專業程度有關，共享護理不僅要求護理人員具備專業的護理知識，而且還需要掌握一定的醫護技能，因此人工費用必然會高；二是護理人員的技能培訓費用支出。共享養老服務內容的豐富使相關部門要定期對相關人員進行在崗培訓，在崗培訓需要支付相應的費用，雖然通過政府購買服務的方式解決了共享養老機構的人員培訓費用支出，但是其相應購買服務的費用也就高了。
三、優化共享養老模式成本的對策
大力發展共享養老模式是基于我國老齡化進程加速的現實考慮，也是從根本上解決我國養老資源不均、養老隊伍參差不齊以及家庭養老負擔過重的主要途徑。針對當前共享養老模式成本構成要素，實現共享養老模式的健康發展，提高老年人養老質量核心就是優化成本管理，通過降低成本支出促進盈利空間，以此更好地開展共享養老服務工作：
（一）政府發揮主導作用，強化財政支持力度
實施共享養老模式關鍵在于成本控制，由于我國養老保障體系還不健全，因此必須要發揮政府的主導機制，通過政策、資金以及宣傳等手段促進共享養老模式的發展。首先政府部門要制定完善的政策制度。針對當前我國公立養老機構數量過少，私立養老機構成本過高、入住率低的現狀，政府部門要切實結合當地的實際情況制定出完善的政策體系。一方面政府立法部門要及時根據相關政策制定促進共享養老模式發展的文件，以便減少過多的行政約束。例如針對民辦養老機構入住率低的現狀，可以通過制度轉移民辦養老機構的資源，例如政策可以明確政府部門通過購買的方式實現民辦養老機構的資源。另一方面政府部門之間要建立溝通機制，根據共享養老發展過程中存在的問題，從土地、稅收、工商等方面入手，優化相關政策為共享養老模式的發展“掃清”障礙。其次財政部門要加強對共享養老模式的補貼力度。實施共享養老模式雖然能夠提高養老服務質量，但是由于養老產業屬于公益性質，因此共享養老機構的盈利空間有限，尤其是在老齡化進程不斷加快的環境下，成本與收入不成正比，所以必須要通過財政補貼為共享養老模式的發展注入新鮮“血液”。當然財政補貼的方式有很多種，既有直接資金補貼，也包括購買券，例如上海市通過發放購買券的方式鼓勵老年人購買養老服務，以此緩解共享養老成本支出高的問題。
（二）借助互聯網技術構建互聯網管理平臺
基于共享養老模式成本構成因素，實施共享養老模式常常因為資源配置不合理而導致費用過高的問題，可以通過互聯網管理平臺解決。首先是搭建智慧社區養老政府服務平臺，需要政府推動信息共享，并做好智慧社區養老公共服務平臺的頂層設計，解決養老服務供需對接問題，改革社區管理制度等。共享養老模式的建立就是通過老年人基于不同的養老需求而享受的個性化服務，例如在社區中有的老年人可能對基本的生活需求比較強烈，而有的老年人則會精神文化活動需求比較高，如果采取傳統的養老院養老模式或者家庭養老的方式很難滿足多元化的生活需求，所以可以通過互聯網技術降低管理成本。一方面政府部門要大力發展“互聯網+”戰略，將互聯網技術引入到養老產業中，通過大數據系統實現對社區老年人需求的自動分析與匯總，以此更好地開展服務。另一方面通過互聯網技術實現“線上+線下”的養老服務。線上+線上養老能夠滿足不同層次的老年人需求。其次大力發展老人居家信息平臺建設，在社區建平臺、家庭設終端，監控老人健康狀況的同時，引導老人走出家庭，融入社會活動，接受社會服務。尤其是針對失能、高齡老年人則可以通過互聯網管理平臺實現對老年人的監測，通過云平臺讓老年人享受一站式的服務。最后借助互聯網技術發展老年人電子商務，提高老年人的信息消費能力和水平，以此滿足老年人的購物消費需求，實現足不出去購買自己需要的商品。
（三）加對共享養老運營機構的成本控制
加強成本控制是降低成本支出的重要手段：一方面要加強對物資采購成本的控制。共享養老通過市場購買的方式獲取民間資源以此滿足社會養老需求，在市場購買的過程中，購買方要通過完善的內部控制機制實現對成本的控制。例如政府部門在市場購買養老資源的時候，要通過招投標的方式對市場上的養老資源進行對比，選擇性價比高的供應商，以此降低購買費用。另一方面要保持固定資產的完好率。固定資產的折舊費是固定不變的，沒有降低的空間，只能通過完好方面下工夫。提高固定資產完好率，可以減少更新支出，節約修理費用。當然最重要的是對養老資源進行最優化的配置以此實現價值的最大化發揮。
（四）創新管理模式、發展醫養結合養老服務
醫療機構還可與轄區內的養老機構簽訂醫療服務合作協議，并選派醫療服務團隊定期到養老機構進行醫療與健康管理服務。有條件的地區還可與社會資本合作興辦醫養結合機構或護理院。從這個思路拓展開去，筆者認為，一些養老機構還可以充分利用自身資源，比如為附近有需要的老人提供送飯服務，醫療服務等，再比如可以對一些居家老人開展“日托”服務。這樣一來，既充分利用了機構設施，增加了收入，又為有需要的老人提供了相應的服務，真可謂實現了“雙贏”。探索建立由政府、用人單位和個人共同分擔的老年人長期照護社會保險制度，社會共籌共享，專門為個人年老時購買護理服務籌措資金，作為應對人口老齡化特別是高齡化的一項重要支柱性制度。建立長期護理保險，緩解護理費用壓力。除醫療養老外，我國存在長期護理保險制度的缺失。政府可采取補貼或者是商業保險結合的方式，降低老人的養老成本，使老人的退休養老金足以支付，甚至還能有少量盈余。具體作法可借鑒國際經驗，開展長照護經驗，或將護理費納入醫保的報銷項目，對于符合條件的參保者予與適當比例的補貼。
（五）拓寬有利于共享養老模式發展的多元化融資渠道
首先，政府在履行社會責任的同時，要堅持市場化和產業化方向，鼓勵更多社會資本參與，要積極發揮財政稅收的引導作用，在市場準入方面進一步放寬，鼓勵和推動更多社會資本、多元化投資主體進入養老產業，逐漸扭轉目前政府運營養老機構獨大的局面。其次，對于銀行業金融機構，應創新適應養老產業特點的信貸政策、承貸主體。如對建設周期長、現金流穩定的養老服務項目，適當延長貸款期限，采取循環貸款、年審制、分期分段式等多種還款方式。最后，除了依靠銀行信貸，應發揮資本市場的重要作用，推動符合條件的養老服務企業利用主板、中小板、全國中小企業股份轉讓系統等上市融資。探索運用股權投資等多種形式，加大對養老服務企業、機構和項目的融資支持。
共享養老模式是我國養老產業發展的主要趨勢，加強對共享養老模式成本的研究無論是對自身發展還是對整個養老體系的完善都具有積極地作用，基于當前共享經濟戰略新要求，共享養老模式成本控制需要從多方面入手，以此為老年人提供高質量的養老服務體系，實現老有所養、老有所依、老有所樂。
[參 考 文 獻]
[1]姚科苑.需求和有效需求：養老機構成本和入院老人支付能力研究――以上海市第三社會福利院為例[D].中國社會科學院，2012
[2]孫勱.蔣遠勝.失能老人的醫療養老服務成本分析――基于醫養結合式養老機構的調查[J].西南金融，2014（12）
[3]李連芬，劉德偉.我國基本養老保險全國統籌的成本―收益分析[J].社會保障研究，2015（5）
[4]梁陽旭，董紹巖.國家養老信息化共享云平臺建設研究與探索[J].電子技術與軟件工程，2015（9）
關鍵詞：養老產業 社會化 智慧養老 服務模式
中圖分類號：TU246.2 文獻標識碼：A
在人口老齡化背景下，如何有效解決養老問題成為各國面臨的共同議題。關于養老制度及模式，世界各國都有其獨到之處，隨著各個國家促進養老事業發展、完善養老體系建設、提升養老服務業水平與質量過程的推進，也給我們帶來了許多可以借鑒的方法。通過對國內外養老模式研究的梳理，希望能夠發現研究的新思路和新視角，為后續的研究奠定基礎。
1.國內養老制度有關政策
據全國老齡委數據顯示，2015―2035年中國將進入急速老齡化階段，老年人口將從2.12億增加到4.18億，占比提升到29%[1]。人口老齡化帶來了大量社會問題，社會養老和醫療負擔加重，如何解決老年人養老難題被擺在了國家發展的重要位置。2015年11月18日，國務院辦公廳轉發的《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》明確提出，“加快發展養老服務業的重點任務是建立健全醫療衛生機構與養老機構合作機制，支持養老機構開展醫療服務，推動衛生服務延伸至社區、家庭，鼓勵社會力量興辦醫養結合機構，鼓勵醫療衛生機構與養老服務融合發展。”2017年3月6日，國務院印發的《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》，其發展目標到2020年，老齡事業發展整體水平明顯提升，養老體系更加健全完善，及時應對、科學應對、綜合應對人口老齡化的社會基礎更加牢固。具體表現為多支柱、全覆蓋、更加公平、更可持續的社會保障體系更加完善；居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合的養老服務體系更加健全；有利于政府和市場作用充分發揮的制度體系更加完備；支持老齡事業發展和養老體系建設的社會環境更加友好[2]。
2.養老現狀與現有的養老模式
從養老模式的演變，我們可以看到從傳統社會到現代社會，養老模式已經發生了變化，變得更為復雜，更多層次。從縱向角度，我們發現家庭養老從古至今仍是我國主要的養老方式，養老方式隨著不同的社會階段，更加多樣化。目前，已有研究的有20多種養老模式，包括社區養老、企業養老、機構養老、以房養老、社會養老、社區養老等等，但是該這些相關概念在范疇上有所交叉。
2.1家庭養老
即代際贍養，指依靠建立在血緣關系基礎上 的家庭成員對失去勞動能力且無收入的父母提供經濟上的供給、生活上的照顧和精神上的慰藉[3]。這種養老方式所具有的優越性是其他養老方式無法比擬的。在現有經濟水平條件下及傳統文化模式下，家庭養老仍然是中國農村最普遍的養老方式[4]。
2.2 機構養老
是指在專門為老年人提供護理、食宿、照料 的各種福利院、敬老院、養老院、老年公寓等機構養老，分為公辦、民辦和民辦公助福利院3種類型[5]。公辦機構主要面向曾經為社會做出過突出貢獻的孤寡老人，免費或只收取少量費用； 民辦機構由私人籌資興建，老年人入住需要繳納各種費用；民辦公助機構則是由私人出資并組織運作，政府扶持，老年人也須自付費用。
2.3 社區養老
是由家庭養老向社會化養老過渡的一種形式。由社區組織建造各種養老服務站，聘請專門的護理人員，為老年人提供所需要的服務。它彌補了家庭養老的不足，是目前政府大力倡導的一種新型養老模式。
2.4 日間照料中心
日間照護中心功能設施與托兒所相似，多數由街道或社區興辦，內設活動室、休息室、餐廳及老年課堂等[5]，為老年人提供日間照料、就餐服務、康復訓練、醫療保健、學習培訓、文體娛樂、精神慰藉等，晚上各自回家，使老年人得到必要的照顧，同時滿足了老年人的居家需求。
2.5 醫養結合模式
醫養結合型養老服務主要指將醫療衛生資源引入養老機構、社區和居民家庭，與養老資源相互融合、促進，以滿足老年人在養老過程中的醫療衛生服務需求，提升養老的整體水平；反映了“持續照料”的養老理念，包括病前疾病預防、病中便捷就醫和病后康復護理三個相互關聯的階段。
近年來，我國養老模式的探索似乎讓老年人有了更多的選擇。但實際情況是，在經濟水平和傳統文化觀念下，老年人對養老模式的選擇非常有限。以機構養老為例，民政部相關數據顯示，目前我國在機構養老的老年人僅占1%左右，99%的老年人選擇家庭養老。這也從另一個側面反映了我國大部分老年人的養老問題依然十分嚴峻。
3.當前我國養老模式亟待解決的問題
3.1 家庭養老
北京大學人口研究所穆光宗教授表示，“居家照料”因缺乏“應急的生存風險控制機制”，只適宜于健康、有配偶、有家人、有保姆的老年人。在社會經濟高速發展的過程中，子女數量少了，也不再把贍養父母作為最高的人生價值了，所有這些變化都使以子女為核心的家庭傳統養老功能面臨著沖擊和弱化。
3.2 機構養老
中國的養老現狀令人擔憂，私人養老機構費用昂貴，許多老年人住不起；公立養老機構嚴重不足、一床難求，又存在住不進去的問題。民政部部長李立國曾公開表示，目前我國機構養老保障面較小，服務項目偏少；區域和城鄉發展不平衡，布局不合理；養老服務專業人員缺乏，投入不足，監管存在薄弱環節。養老機構建設運營上，堅持按標準建設和實際適用相并重。為了發揮對社會養老服務發展的支撐作用，養老機構建設既要符合相關標準規范，又要立足實際適用，實現可持續發展。
3.3 社區養老
經費不足、人員不足以及面臨虧損等問題使得社區養老機構的創辦、運作舉步維艱。但按照現在的家庭結構，如果社區養老發展不起來，配套服務發展不起來，以后完全實現居家養老可能不現實，未來老年人的養老可能面臨著直接從家庭養老到養老院養老的結果[6]。
3.4 集體（集中）養老
供養范圍狹窄，未能做到應保盡保。在保障的內容上，“五保”應該包括吃、穿、住、醫、葬。但在許多地區，“五保”實際只有“兩保”（吃、葬），甚至是“一保”（吃）。雖然集體養老對我國農村養老保障起到補充作用，但這種形式存在養老水平低、供養范圍小等不足，集體養老的可行性差。
3.5 儲蓄養老
由于薄弱的家庭養老條件和低水平的退休保險保障，導致儲蓄養老成為一種必然選擇，尤其在農村，這種方式仍然占有一定市場。
3.6 委托代養
作為一種新興的養老模式，是非社會化養老方式的一種補充。但委托代養存在雇傭關系不穩定、服務無人監督、沒有保障等題。
3.7 日間照護中心
目前在我國，日間照顧中心的數量非常稀少，存在兩個突出問題，一是資金缺口大。由于物價高，收取的費用不夠維持開支，開展其他活動受到限制。經費不足也制約了老年日間照料中心的發展前景。二是中心缺乏專業護理人員。中心的工作人員都是配備的社區協管員，業務水平不高，制約了中心的服務水平。
4.針對目前我國養老模式存在的問題的對策
4.1 培育社會養老服務產業
在未來的相當長的時期里，中國的老齡化是不可逆的趨勢，老齡和高齡人口比例將越來越高，養老服務的需求也將越來越大。養老服務供給的壓力必須通過擴大服務隊伍來解決。為了吸引青壯勞動力，養老服務必須社會化、正規化和產業化，這樣才能造就一支產業大軍[7]。
4.2 建立養老服務籌資機制
養老服務籌資機制的建立可參照國外長期照護籌資制度的成熟做法。許多國家已經建立了長期照護公共籌資制度，例如瑞典、挪威、丹麥、芬蘭等國家通過稅收籌資，為全體國民提供公共的、基本的長期照護服務；荷蘭、德國、日本、 韓國和以色列建立了長期照護社會保險制度，通過社會保險繳費為老年長期照護服務籌資；比利時、法國等歐洲中部國家則在醫療保險計劃內設立長期照護支出項目，從醫療保險基金中劃撥一定資金用于長期照護服務；其他國家包括東歐和南歐國家、英美澳等英語系國家，每年都有財政資金支持低收入老年人及其家庭， 用以幫助其購買社會養老服務。
4.3 政府出資幫助最弱勢群體
增加醫療救助的支出、擴大醫療救助支持項目是解決最弱勢群體長期照護問題的有利途徑。在長期照護保險為公眾所接受，保險精算結論可以接受的情況下， 再逐步擴展為全覆蓋的強制性長期照護保險計劃。
4.4 充分調動社會養老資源
社會養老資源具有多樣性、多渠道、分散的特點。在目前的社會發展階段，我國的社會養老資源還未能有效整合和匯集，所以目前，如何充分引入養老資源，做好養老產業的整體規劃，以及養老資源的有效整合及利用，是目前調動社會養老資源的重點。
4.5 探索智慧養老服務模式
充分發揮移動通訊、互聯網、物聯網、人工智能等方面的技術優勢，積極探索發展“互聯網+物聯網+養老”模式，促進政府、機構、社區和居民之間養老信息和資源的互通共享，促進養老服務由一般服務向精準服務、急難服務、有效接續服務轉變，為加強老年人居家生活照料、老年人健康管理提供保障。
參考文獻：
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[3] 林源.我國農村養老模式選擇的探討[J].懷化學院學報，2010，29（6） .
[4] 郝燕萍.老齡化背景下的中國養老現狀及發展趨勢[J].護理研究， 2014，（23）.
[5] 緱文學.我國人口老齡化及社區養老模式探究[J].中國市場，2009，（26）.
[6] 林源.我國農村養老模式選擇的探討[J].懷化學院學報，2010，29（6）.
關鍵詞：醫院；補償；成本；變動成本；對策
一、新醫療服務價格后醫院內補償現狀
2006年6月，廣東省物價局、省衛生廳下發了《中央、軍隊、武警、省屬駐穗非營利性醫療機構醫療服務價格》(粵價[2006]131號)，對照新的《醫療服務價格》。醫院對部分醫療服務價格進行了調整，調整了原有的401項，下調了315項項目的價格，上調了86項，下調項目以大型儀器檢查治療項目為主，整體價格下調了2.69％。
把醫院內服務項目收入進行財務分類后，按補償比重依次排序為：藥品收入、治療收入、檢查收入、檢驗收入、手術收入、床位收入、診察收入、掛號收入、護理收入。
在醫院內部的補償中，藥品收入的比重是最高的，這一方面體現了“以藥養醫”說法存在依據，另一方面，也體現了在醫院內醫療服務開展不足，有主次顛倒的傾向。現對藥品的收費采用大多數藥品按加成率計算，單價在五百元以上的藥品固定加成的方法。隨著醫改進程的推進，取消藥品加成的工作已在試點醫院展開，藥品差價部分擬或以定額藥事服務費取代，或部分由財政補助。總而言之，藥品項目可能不再是賺錢項目。
治療收入中，醫用材料收入占了大部分比例，新《醫療服務價格》“除外內容”和“說明”中未明確規定可另外計費的醫療器械、一次性醫用消耗材料等，一律不得另外收費。對可收費的一次性消耗材料，購進單價在1000元(含1000元)以內的加收10％；購進價1000元以上的，實行累進差率，1000元(含1000元)部分加收10％；1000元以上部分加收8％，單件加收部分最高不得超過800元。雖然醫用耗材的利潤空間一再被縮小，總體來說，醫用耗材除了可保本外，還可補償一部分其他的醫療服務項目成本。
檢查收入和檢驗收入產生于醫技診療類醫療服務項目，是醫技人員運用醫療專用設備對患者自身或自身標本進行檢查、檢驗。產出結果，是醫生對患者作出診斷的依據之一。檢查收入和檢驗收入是醫療專用設備和醫技人員的知識勞務有效結合產生價值的醫療服務項目，是醫院取得補償的重要途徑。
手術收入主要用于補償手術醫、護人員的勞務價值和不可收費的設備折舊、醫用耗材等。政府對手術類醫療服務項目定價偏低。不足以補償醫護人員的技術勞務和知識識價值成本。
護理收入占醫院內收入比例最少，對醫療機構中人數最多的護理團體，顯然存在著收入與成本的倒掛，可見，新《醫療服務價格》低估了護理人員的勞務價值。其他收入由于其不確定性，不能作為醫院補償的經常性途徑，因此不列入討論的范疇。
二、醫院的成本現狀及管理對策
(一)醫療服務項目成本函數
成本動因是影響成本的重要因素。成本動因的變動會導致相關成本對象總成本的變動。成本按成本性態進行分類可以分為兩種—變動成本和固定成本。變動成本是隨著成本動因的變動在總量上發生變動的成本。固定成本是盡管成本動因發生變化，其總量保持不變的成本。
我們設醫療服務項目業務量為成本動因，則醫療服務項目成本習性模式為：Y＝a＋bX，Y——總成本，a——固定成本，b——單位變動成本，x——業務量。在保本業務量下，Y＝pX，p為醫療服務項目價格，此時有x＝a/(p-b)。保本業務量主要受三個條件限制：p價格、a固定成本、b單位變動成本。把醫院成本按項目分類，按比重依次排序為：專用材料費、人力成本、折舊、保障服務成本、公務業務成本。按成本習性分類，人力成本、折舊為醫療服務項目的固定成本，專用材料費為變動成本。
(二)專用材料——分類管理
專用材料費包括藥品、醫用材料、低值易耗品以及醫院內使用的其他材料，對于藥品、醫用耗材的管理，可以采用“ABC分類管理法”。對物資進行分類，A類為高額藥品、醫用耗材。應實行專人崗位責任制管理，建立使用情況登記本，材料發出情況與病人記賬收入核對(實名制)；B類為非高額的可收費藥品、醫用耗材，消耗的同時，應確保其加成后足額收回款項；C類為不可收費的藥品、醫用耗材。根據歷史數據和業務量制定消耗定額。設立物資消耗的獎罰標準，達到降耗的目標，也就降低了單位變動成本b。
(三)人力成本——變固定成本為變動成本
醫療機構的人員配置并不隨醫療服務項目數量變動而變動，在一定時期內，醫院的人力成本表現為固定成本。由于醫療服務項目規模的擴大，單位固定成本呈現減少趨勢。
在三甲綜合性醫院，利用“名醫”效應，通過預約掛號等途徑，為盡可能多的患者提供醫療服務，這就是專家的規模效應。
醫院內人員比重最大的護理人員的規模效應，通過變科室配置固定的護理人員為全院范圍內根據業務量配置護理人員來表現。首先對不同專科病區護理流程進行時間與動作分析，制定各專科護理標準流程與行為規范。確定專科病區住院人次與護理人員之間的關系。為實現護理人員院內流動提供技術上的可能性。利用統計學模型一回歸分析法，建立護理人員與護理業務量的函數關系，通過預測業務量。如出院人次，門急診人次，來確定需要的護理人員。這樣，靈活調配護理人員，變固定成本為變動成本。有效控制人員的增長需求，有利于考核和控制日趨沉重的人力成本。
(四)其他成本——下達定額，考核責任成本
折舊包括房屋折舊和設備等折舊。醫療設備購入前應由職能科室與業務科室進行充分的論證，購入后定期公布該設備使用情況；對各科室占用的面積在院內公布，達到職工監督的目的。對于水、電、洗滌費等保障服務成本和辦公費、郵電費、招待費等公務業務成本，根據前三年成本數據制定各業務科室定額，下達到科室，作為績效考核的一部分內容。
三、醫院生存和發展的對策
以藥養醫，以檢查收入、檢驗收入養醫，是大部分醫院的補償現狀。隨著群眾對高品質醫療服務需求的增長，“藥費貴”、“檢查貴”、“檢驗貴”的呼聲越來越高。在治病上利用信息不對稱增加醫療服務項目是不道德的行為，優化和精簡理想的診治項目集合是醫生的職責。如不開大處方、大檢查、重復檢查、不必要的檢驗。發掘患者需要的醫療治療類服務項目并廣泛開展。是醫院應對醫療改革的根本舉措。如運用針炙等中醫療法，治療患者的慢性病，便宜有效，不僅深受患者歡迎，而且扭轉了以藥養醫，以檢查收入、檢驗收入養醫的局面。
