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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇循證醫(yī)學(xué)的核心思想，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)思維；傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)；臨床教學(xué)
收稿日期：2011-12-18
作者簡介：陳桂蓮，宋先旭，婁斌，牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬二院婦產(chǎn)科。（黑龍江牡丹江/157009）
循證醫(yī)學(xué)的核心思想：任何醫(yī)療決策都應(yīng)該基于客觀的臨床科學(xué)研究為依據(jù)而確定。循證醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)發(fā)揮著日益重要和廣泛的作用。為了適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，我們近年來注重在診斷學(xué)和手術(shù)外科學(xué)教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生“循證醫(yī)學(xué)”的思維能力以及通過現(xiàn)代手段分析問題與解決問題的能力，取得了較好的效果。
1 循證醫(yī)學(xué)的概念
循證醫(yī)學(xué)的觀念起源于20世紀(jì)80 年代，由英國流行病學(xué)家首次提出。其核心思想是: 醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)。醫(yī)生等都應(yīng)該根據(jù)現(xiàn)有的、 最好的研究結(jié)果來制定治療方案或者開具處方。循證醫(yī)學(xué)在20 世紀(jì)90年代取得了新的進(jìn)展，現(xiàn)今循證醫(yī)學(xué)的教育觀念與教育模式已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育的重要發(fā)展理論與方向，能夠促進(jìn)診斷學(xué)的理論教學(xué)以及診斷學(xué)見習(xí)的變革與進(jìn)步。
2 循證醫(yī)學(xué)的最新性原則
傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)，所尊崇的是教材內(nèi)容和教學(xué)大綱，而大綱與教材的編寫和更新時間較長，且其內(nèi)容與觀點還經(jīng)常受編寫人員經(jīng)驗的限制，因此內(nèi)容更新較慢。循證醫(yī)學(xué)要求提供決策的依據(jù)必須是最新和最佳的，這就要求循證醫(yī)學(xué)教學(xué)必須和科學(xué)技術(shù)水平與成果同步發(fā)展。因此，教師在每次備課時，要求能通過相關(guān)途徑自覺檢索相關(guān)的醫(yī)學(xué)，搜集最新證據(jù)、科技文獻(xiàn)信息內(nèi)容以及了解外科醫(yī)學(xué)發(fā)展的動態(tài)、，并能科學(xué)的判斷和評價所引用的信息與內(nèi)容，客觀及時地將這些內(nèi)容引用到教學(xué)中。
3 培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維
3.1在實踐中培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維
要培養(yǎng)出既有豐富的臨床專業(yè)基礎(chǔ)和技能，又善于不斷吸收最新知識，掌握最佳最新的循證醫(yī)學(xué)客觀證據(jù)的優(yōu)秀臨床醫(yī)師，就必須改變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)的模式。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)上多重知識傳授，課堂教學(xué)，甚至照本宣科，從而導(dǎo)致學(xué)生思維不活躍，創(chuàng)造能力不夠等弊端，想要改變這一情況，就需要培養(yǎng)學(xué)生的思維能力與創(chuàng)造力。而循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維注重創(chuàng)新能力與學(xué)生的自學(xué)能力，在客觀證據(jù)上以實踐為基礎(chǔ)，培養(yǎng)學(xué)生能夠運用現(xiàn)代化信息技術(shù)資源的能力與創(chuàng)新開拓精神與本領(lǐng)在學(xué)習(xí)工作中能夠客觀積極地采集、 分析、 評價以及引用理論知識證據(jù)，在培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維是應(yīng)注意：從傳播臨床知識轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝W(xué)生學(xué)習(xí)，引導(dǎo)學(xué)生自我學(xué)習(xí)，把死學(xué)變?yōu)榍蓪W(xué)，提高學(xué)習(xí)效率； 不應(yīng)只是把學(xué)生培養(yǎng)成知識經(jīng)驗型人才，還要培養(yǎng)為創(chuàng)新開拓型人才；重視向?qū)W生傳播與灌輸循證醫(yī)學(xué)的思維和方法，積極開展循證醫(yī)學(xué)實踐。
教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生在臨床實踐過程中主動和病人交流，了解病人的需求，如此能夠發(fā)現(xiàn)課堂教學(xué)中未涉及的問題，可以有針對性地結(jié)合臨床實踐中所面臨的各種診斷和治療的問題，尋找循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)，大家一起討論和評價研究證據(jù)的實用性與真實性，找出支持診斷、治療等方面有效合理的證據(jù)，最后結(jié)合病人的特質(zhì)和要求確定診斷并積極制定治療方案，再通過臨床觀察與隨訪來判斷哪個更科學(xué)合理。如此在實踐過程中培養(yǎng)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維。
3.2以問題為中心培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維
在手術(shù)外科臨床教學(xué)中要以問題為中心，將要傳授的內(nèi)容按照邏輯思維的形式，以問題方式呈現(xiàn)，圍繞問題產(chǎn)生的原因、本質(zhì)與問題的演變、后果、 以及解決問題的途徑和方法等進(jìn)行講解，在教學(xué)的過程中不僅僅是按部就班的把簡單的結(jié)果和答案講解給學(xué)生，而是將重點放在如何解決問題的科學(xué)思路與原則方法，指導(dǎo)學(xué)生如何分析問題和解決問題，讓學(xué)生學(xué)會如何判斷與評價，選擇正確解決問題的方式途徑，以循證醫(yī)學(xué)的思維來了解問題，解決問題。循證醫(yī)學(xué)思維可以將問題直接展現(xiàn)在學(xué)習(xí)者面前，能夠調(diào)動學(xué)習(xí)者的興趣，使學(xué)習(xí)者集中注意力，突出技能的培養(yǎng)，讓學(xué)習(xí)者形成客觀發(fā)展的科學(xué)態(tài)度與思維能力。讓教與學(xué)相得益彰，有的放矢。
4 結(jié)論
循證醫(yī)學(xué)的核心思想：任何醫(yī)療決策都應(yīng)該基于客觀的臨床科學(xué)研究為依據(jù)而確定。循證醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)發(fā)揮著日益重要和廣泛的作用。在手術(shù)外科教學(xué)中培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維，不僅可以讓學(xué)生學(xué)會如何判斷與評價，還可以正確解決問題。循證醫(yī)學(xué)思維可以將問題直接展現(xiàn)在學(xué)習(xí)者面前，能夠調(diào)動學(xué)習(xí)者的興趣，使學(xué)習(xí)者集中注意力，突出技能的培養(yǎng)，讓學(xué)習(xí)者形成客觀發(fā)展的科學(xué)態(tài)度與思維能力。循證醫(yī)學(xué)不僅適合在手術(shù)外科教學(xué)，還值得在其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和科技領(lǐng)域使用。
參考文獻(xiàn)：
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目前，藥庫的高資歷藥師經(jīng)長期積累，充分利用眼觀、鼻聞、口嘗、手感和耳聽以鑒別藥材，在實踐中不斷豐富起來，并以傳統(tǒng)的帶教方式傳授給學(xué)生:
1．1自由跟帶方式
自由跟帶方式是目前普遍的帶教方式，主要是在保證藥庫日常工作正常進(jìn)行的前提下，采取讓學(xué)生自行到中藥格斗中認(rèn)藥，引導(dǎo)學(xué)生在認(rèn)藥過程中熟悉中藥飲片的性狀鑒別。這種方式學(xué)習(xí)不夠系統(tǒng)，內(nèi)容不夠全面。
1．2集中講解式
集中講解式主要由帶教老師按實習(xí)安排事先準(zhǔn)備好實習(xí)內(nèi)容，再將所有實習(xí)的學(xué)生集中起來以授課的形式講解。這種帶教方式由于需要組織較多的人員和占用一定的時間，安排講解的次數(shù)和時間有限，學(xué)生對知識接受有限。傳統(tǒng)的帶教主要為師承方式，能夠有效地繼承經(jīng)驗，但也有效率較低、學(xué)生積極性不高、信息更新慢等不足，在信息爆炸式增長的新形勢下必須改革，如何發(fā)揮學(xué)生的積極性，在有限的帶教時間內(nèi)取得更好的效果，是現(xiàn)階段藥庫帶教所面臨的問題。
2循證醫(yī)學(xué)帶教方式
2．1循證醫(yī)學(xué)的思維方式
循證醫(yī)學(xué)的核心思想是:以客觀研究結(jié)果為依據(jù)，即在個人臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，從日新月異的醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展中獲取最新、論據(jù)強度最高的證據(jù)，以不斷提高臨床診療水平［2］。循證醫(yī)學(xué)實踐的過程，主要包括5個步驟:①把所需要的信息轉(zhuǎn)化為一個可回答的問題;②查找可以回答這一問題的最佳證據(jù);③嚴(yán)格評估證據(jù)真實性和推廣應(yīng)用性;④把嚴(yán)格評價的結(jié)果與臨床經(jīng)驗、病人的生物學(xué)特點、價值觀和個體情況相結(jié)合，應(yīng)用于解決實際問題;⑤評價執(zhí)行①到④過程的效果和效率，并盡力去改善它們以便今后更好地應(yīng)用。在現(xiàn)階段，借助循證醫(yī)學(xué)的思維方式帶教可以克服傳統(tǒng)帶教中信息更新慢、學(xué)生積極性不高等不足。
2．2在傳統(tǒng)帶教方式引入循證醫(yī)學(xué)思維方式探索
在充分應(yīng)用傳統(tǒng)的帶教方式基礎(chǔ)上，嘗試運用循證醫(yī)學(xué)思維方法進(jìn)行實習(xí)帶教。在傳統(tǒng)帶教中運用循證醫(yī)學(xué)的觀念進(jìn)行教學(xué)，需要做到以下幾方面:①樹立循證醫(yī)學(xué)觀念:循證醫(yī)學(xué)的教育模式與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育不同，它的核心內(nèi)容是大量查找文獻(xiàn)，這必須依托于網(wǎng)絡(luò)信息化工具，也是現(xiàn)代學(xué)生所擅長和樂于接受的手段。②訓(xùn)練循證醫(yī)學(xué)思維方式:實習(xí)學(xué)生通過傳統(tǒng)的自由分散式學(xué)習(xí)后，教師根據(jù)學(xué)生的專業(yè)和興趣提出一個問題，讓學(xué)生學(xué)會充分利用圖書館的藥學(xué)圖書資源和互聯(lián)網(wǎng)上的藥學(xué)文獻(xiàn)資源，根據(jù)所提的問題，制定可行的檢索策略，搜索眾多的數(shù)據(jù)庫，收集大量的研究證據(jù)，再評價這些證據(jù)的作用，并解決實際問題。③循證醫(yī)學(xué)思維方式要與傳統(tǒng)的帶教方式相結(jié)合:傳統(tǒng)帶教方式在培養(yǎng)中藥師方面有較好的經(jīng)驗，引入循證醫(yī)學(xué)思維方式是對傳統(tǒng)的有效補充，其目的重在能力培養(yǎng)，即教會實習(xí)學(xué)生如何學(xué)習(xí)，有助于激發(fā)實習(xí)學(xué)生的內(nèi)在興趣，培養(yǎng)他們科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀及提出問題、分析問題、解決問題的能力，避免填鴨式的被動接受知識的舊模式，避免在脫離帶教老師的監(jiān)管后不知道如何繼續(xù)學(xué)習(xí)，使他們由知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計者和主動者，從死學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)榍蓪W(xué)，從被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃忧笏鳎色@取知識轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R，從終結(jié)性教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育。
【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué) 見習(xí) 教學(xué)
中圖分類號：R-4文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B文章編號：1005-0515（2011）12-305-02
根據(jù)2008年國家教育部、衛(wèi)生部聯(lián)合印發(fā)的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)―臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》（教高2008〔9〕號）的要求，臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)教育的根本任務(wù)是為衛(wèi)生保健機構(gòu)培養(yǎng)完成醫(yī)學(xué)基本訓(xùn)練，具有初步臨床能力、終身學(xué)習(xí)能力和良好職業(yè)素質(zhì)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，為學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)深造和在各類衛(wèi)生保健系統(tǒng)執(zhí)業(yè)奠定必要的基礎(chǔ)，必須能夠在日新月異的醫(yī)學(xué)進(jìn)步環(huán)境中保持其醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)水平的持續(xù)更新。對于知識目標(biāo)和技能目標(biāo)都做出了具體的要求，強調(diào)醫(yī)學(xué)生的終身學(xué)習(xí)能力、思維能力和創(chuàng)新能力。為了實現(xiàn)這一目標(biāo)，各高校紛紛加大教學(xué)改革力度，不斷在教學(xué)模式、教學(xué)內(nèi)容和方法、考試方法上進(jìn)行探討和革新，臨床見習(xí)環(huán)節(jié)作為臨床理論與臨床實踐的重要橋梁，成為了研究者的重心。
1 臨床見習(xí)教學(xué)的主要模式
臨床見習(xí)教學(xué)工作的重要性，世界各國醫(yī)學(xué)院校對此都進(jìn)行了改革和探索，最有影響的是1969年美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows創(chuàng)立的PBL（基于問題的教學(xué)模式）。其核心是以學(xué)生為中心的啟發(fā)式教學(xué)方法，強調(diào)學(xué)生的主體作用，而教師的職能則由教轉(zhuǎn)化為導(dǎo)。其最大的作用就是有利于學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)，比如學(xué)生提出問題、分析問題、解決問題的能力，理論知識和臨床實踐緊密結(jié)合的能力。目前，我國各大醫(yī)學(xué)院校也將這種教學(xué)方法大量應(yīng)用到見習(xí)、實習(xí)等教學(xué)環(huán)節(jié)中，并成為了主流模式，也取得了可喜的成績。傳統(tǒng)的LBL（授課為基礎(chǔ)的教學(xué)方法）仍在使用，學(xué)生為被動學(xué)習(xí)，其主動性未得到發(fā)揮和調(diào)動。另外，國內(nèi)各醫(yī)學(xué)院校結(jié)合實際對見習(xí)教學(xué)模式做出了具有自身特點的研究和改革，主要有：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院的分段式臨床集中教學(xué)[1]，避免了臨床見習(xí)與臨床理論課完全分離，但時間橫跨兩個學(xué)期，易于遺忘；四川大學(xué)華西醫(yī)院的交叉輪轉(zhuǎn)教學(xué)[2]，緩解了學(xué)生多和教學(xué)資源少相矛盾的問題，學(xué)生訓(xùn)練的機會增多，但老師的教學(xué)任務(wù)明顯增加，與臨床工作容易沖突；重慶醫(yī)科大學(xué)的重疊教學(xué)示教方法、廣西醫(yī)科大學(xué)的交流式教學(xué)法等，均各有利弊，未得到廣泛認(rèn)同和推廣。
2 循證醫(yī)學(xué)的主要思想
循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based medicine EBM）是臨床流行病學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物，意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，公認(rèn)的定義為[3]：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，制定出適合患者的最佳治療措施。其核心思想是：任何醫(yī)療決策的確定均以基于客觀的臨床科學(xué)研究為依據(jù)，其實質(zhì)是一個新式高效的終身學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)教育模式，與醫(yī)學(xué)的發(fā)展和技術(shù)知識更新的需要相適應(yīng)。
3 將循證醫(yī)學(xué)思想有效的融入臨床見習(xí)教學(xué)
3.1 對老師的要求 首先帶教老師要充分理解循證醫(yī)學(xué)思想，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的灌輸式帶教模式，主動改革教學(xué)方法，明確教學(xué)目標(biāo)，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，然后去解決問題的積極性，培養(yǎng)和強化學(xué)生的主體意識和主動學(xué)習(xí)的精神。同時，帶教老師需要擁有高度的激情和責(zé)任心，自身需要不斷學(xué)習(xí)，了解和掌握最新的專業(yè)技術(shù)知識，跟上時代的步伐，將自己作為典范和榜樣，才能時刻引導(dǎo)學(xué)生。
3.2 循證醫(yī)學(xué)思想在見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用 通常典型的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式包含4個步驟[4]：①根據(jù)臨床實際情況提出明確的問題；②檢索含有相關(guān)臨床資料的文獻(xiàn)；③評價證據(jù)的合理性和實用性；④將有用的成果應(yīng)用于臨床實踐。其核心就是尋找最佳的證據(jù)，提出最佳的解決方案。根據(jù)見習(xí)病例學(xué)生會提出多個問題，這時需要老師指導(dǎo)學(xué)生作出最佳的選擇，選取少數(shù)幾個最為重要的問題作為目標(biāo)，然后引導(dǎo)學(xué)生如何利用現(xiàn)代信息查閱文獻(xiàn)和專業(yè)資料，提出檢索途徑和方法。對于檢索出的大量證據(jù)，學(xué)生往往感到無所適從，老師要結(jié)合自己的專業(yè)知識水平和經(jīng)驗引導(dǎo)學(xué)生如何鑒別和評價證據(jù)的真實性、可靠性和重要性，同時在陳述自己的觀點時要條理清楚，以理服人，化解他們的疑問，而不是盲目的憑借經(jīng)驗和研究證據(jù)來解決醫(yī)療問題。通過這種積極主動的參與和討論，學(xué)生將逐漸學(xué)會發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法和能力，學(xué)生在找到正確的答案后不僅自身有很大的成就感，也會進(jìn)一步激發(fā)他們學(xué)習(xí)的興趣，養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，同時對見習(xí)疾病過程中的臨床實踐有一種較全面的感性認(rèn)識，能將理論和實踐緊密結(jié)合起來，更深刻的認(rèn)識疾病的本質(zhì)和內(nèi)在聯(lián)系，為醫(yī)學(xué)生過渡到臨床實踐工作打下良好的基礎(chǔ)。
4 循證醫(yī)學(xué)思想教學(xué)中應(yīng)用的缺陷
雖然循證醫(yī)學(xué)思想應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)見習(xí)教學(xué)具有深遠(yuǎn)的指導(dǎo)意義，但是也必須認(rèn)識到它本身的不足之處。首先，循證醫(yī)學(xué)思想的教育在學(xué)生中沒有得到廣泛的推廣，對于循證醫(yī)學(xué)思想的實質(zhì)和核心不能很好的理解，受傳統(tǒng)教學(xué)模式的影響，學(xué)生們很難快速的跟上這種教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變；其次，這種教學(xué)過程比較費時，而現(xiàn)在學(xué)生的學(xué)習(xí)任務(wù)和臨床老師的臨床工作任務(wù)繁重，難以在時間上得到保障，許多學(xué)生檢索出的證據(jù)有時得不到指導(dǎo)和幫助，其連續(xù)性也得不到保障；另外，加上老師的水平和責(zé)任心參差不齊，也很難大范圍推廣。
總之，將循證醫(yī)學(xué)的思想、原則和方法應(yīng)用到醫(yī)學(xué)生的臨床見習(xí)中來十分有利于學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，尤其是主動學(xué)習(xí)的能力、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。這種學(xué)習(xí)方式直接避免了傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)方法，使學(xué)生的積極性和主觀能動性得到充分發(fā)揮，從而使醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)出與時俱進(jìn)、適應(yīng)未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的優(yōu)秀人才。
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循證醫(yī)學(xué)是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)模式，是研究如何合理、正確地利用最新的相關(guān)信息(證據(jù))進(jìn)行臨床決策的一門科學(xué)［1］。簡單地說就是“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，也有學(xué)者稱之為“證據(jù)醫(yī)學(xué)”、“求證醫(yī)學(xué)”或“實證醫(yī)學(xué)”等，我國大多習(xí)慣稱之為“循證醫(yī)學(xué)”。著名臨床流行病學(xué)專家、EBM的創(chuàng)始人之一SackettDL教授將EBM定義為“謹(jǐn)慎、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用所能獲得的最好的研究證據(jù)來確定患者的治療措施”［2］。其核心思想是:任何醫(yī)療決策(如:醫(yī)生開處方，制定治療方案或醫(yī)療指南，政府機構(gòu)制訂醫(yī)療衛(wèi)生政策等)都應(yīng)基于客觀的臨床科學(xué)證據(jù)，根據(jù)現(xiàn)有的、最可靠的研究結(jié)果(如:大樣本隨機對照試驗(RandomizedCon-trolledTrials，RCT)和對RCT進(jìn)行的系統(tǒng)評價(SystematicReview，SR))進(jìn)行，證據(jù)及其質(zhì)量是循證醫(yī)學(xué)的核心。循證醫(yī)學(xué)強調(diào)臨床研究證據(jù)、醫(yī)師臨床經(jīng)驗和患者選擇三者的有機結(jié)合，要求每個臨床醫(yī)師隨時追蹤最新的、可靠的、有效的證據(jù)，并用于實踐。EBM在不排斥基礎(chǔ)研究證據(jù)的同時，更強調(diào)以人為主的臨床研究證據(jù)，特別是以患者為中心的診斷、預(yù)后、治療、預(yù)防及康復(fù)等方面的高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)，并較好地提供了快速獲取所需科學(xué)證據(jù)的途徑。同時，注重醫(yī)師長期積累的、有效的臨床診療經(jīng)驗。此外，循證醫(yī)學(xué)還注重大樣本隨機對照“金標(biāo)準(zhǔn)”對干預(yù)效果的評價以及終點判定、生活質(zhì)量、重大事件評價，其采用薈萃分析處理臨床研究資料、通過系統(tǒng)評價方法得到客觀的數(shù)據(jù)，提供科學(xué)證據(jù)等［3］，為解決多因素的醫(yī)學(xué)問題進(jìn)行積極地嘗試并提供有效的措施。
2中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化
隨著知識經(jīng)濟時代的到來，標(biāo)準(zhǔn)化越來越成為國家發(fā)展的重大戰(zhàn)略任務(wù)之一，所謂“得標(biāo)準(zhǔn)者得天下”，誰擁有了標(biāo)準(zhǔn)誰就掌握了行業(yè)發(fā)展的主導(dǎo)權(quán)和話語權(quán)。中醫(yī)藥是我國的傳統(tǒng)特色優(yōu)勢領(lǐng)域，也是我國為數(shù)不多的幾個具有自主知識產(chǎn)權(quán)的民族產(chǎn)業(yè)之一。建立中醫(yī)藥技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系，使技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)成為提升我國核心競爭力的堅實技術(shù)基礎(chǔ)，是我們面臨的重要課題之一。
2．1中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化研究的現(xiàn)狀
中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化是提高中醫(yī)藥國際競爭力的重要手段，其在加速中醫(yī)藥現(xiàn)代化、國際化進(jìn)程、提高中醫(yī)藥國際競爭力等方面發(fā)揮著越來越重要的作用。近年來，國內(nèi)外紛紛開始了對中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)主導(dǎo)權(quán)的爭奪戰(zhàn)，都加強了對中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)的研究和制定力度，相繼制定了一批與中醫(yī)藥臨床、科研或管理相關(guān)的指南或標(biāo)準(zhǔn)。我國自上世紀(jì)80年代以來，中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化工作不斷深入，并取得了一定成績。目前，我國已把中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化工作列入了國家“十一五”發(fā)展規(guī)劃，并將此作為今后一個時期的重點戰(zhàn)略任務(wù)。設(shè)立研究專項對中醫(yī)技術(shù)方法進(jìn)行創(chuàng)新性研究，如“十一五”國家科技支撐計劃“中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范技術(shù)體系研究”項目中“中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)制定方法與共性技術(shù)的示范研究”，為開發(fā)適宜中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)的共性技術(shù)做出創(chuàng)新性嘗試。在中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)制定方面，國家標(biāo)準(zhǔn)管理部門、國家行業(yè)管理部門、全國有關(guān)學(xué)術(shù)組織、地方有關(guān)部門頒布的中醫(yī)藥相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范已達(dá)200余項，其內(nèi)容涉及病證分類、診斷標(biāo)準(zhǔn)、診療指南、療效標(biāo)準(zhǔn)及針灸穴位等多個方面，如:《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》、《中醫(yī)證候名稱與分類代碼》、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、《中醫(yī)證候規(guī)范》、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》等，這對我國掌握中醫(yī)藥以及傳統(tǒng)醫(yī)藥國際標(biāo)準(zhǔn)制定的主導(dǎo)權(quán)和話語權(quán)具有重要意義。
2．2中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化研究面臨的問題
我國中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化研究取得的成績固然令人欣慰，但形勢仍十分逼人。一方面，近年來一些經(jīng)濟發(fā)達(dá)國家憑借其強大的經(jīng)濟和科技優(yōu)勢，在國際上大造輿論，大肆去“中國化”。如將針灸穴位命名采用簡單的“數(shù)字編號”，將其以中醫(yī)藥為母體的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)體系命名為“東方醫(yī)學(xué)”等，采取各種形式和途徑與我國爭奪針灸、中藥、中醫(yī)基礎(chǔ)術(shù)語等國際標(biāo)準(zhǔn)制訂的主導(dǎo)權(quán)。另一方面，我國中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化研究起步較晚，尚存在組織管理不統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)制定不規(guī)范、多種標(biāo)準(zhǔn)并存、科研設(shè)計質(zhì)量不高、缺乏符合中醫(yī)特點的方法學(xué)工具等問題。在中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)制定和評審的技術(shù)方法上，多是模仿借鑒國外經(jīng)驗和國際成熟的技術(shù)方法，缺乏自主創(chuàng)新。因此，積極探索建立適合中醫(yī)藥特點的創(chuàng)新性方法學(xué)技術(shù)，開展中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化的研究和制定工作，對促進(jìn)病名證候標(biāo)準(zhǔn)化、診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化、療效評定標(biāo)準(zhǔn)化和中藥質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)化，具有重要的實踐指導(dǎo)意義和價值。
3中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化如何實踐循證醫(yī)學(xué)
循證醫(yī)學(xué)及其信息資源已成為醫(yī)學(xué)研究的重要依據(jù)，在中醫(yī)臨床和科研中運用循證醫(yī)學(xué)是中醫(yī)藥發(fā)展的必然選擇。為加快推進(jìn)循證中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展，建立起既符合現(xiàn)代生命科學(xué)要求，又突出中醫(yī)藥特色，能夠被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)接受和認(rèn)同的中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化體系，個人認(rèn)為目前需要認(rèn)真做好以下幾方面的工作。
3．1堅持病證結(jié)合，中西醫(yī)結(jié)合
辨證論治是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識、診斷和治療疾病的獨特途徑和方法，是中醫(yī)學(xué)的靈魂所在。在傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治的思想中有著循證醫(yī)學(xué)的雛形，如中醫(yī)的證候，其中“證”是“證據(jù)”，“候”是外觀表現(xiàn)，其診療過程就是從四診獲取信息、證據(jù)，并根據(jù)這些證據(jù)進(jìn)行辨證施治，但終未能形成以證據(jù)為前提去處理臨床問題、指導(dǎo)臨床決策。辨證論治的核心環(huán)節(jié)是對“證”的認(rèn)識和把握水平。傳統(tǒng)意義上，“證候”是疾病過程中某一階段病理本質(zhì)的綜合反映，在宏觀上表現(xiàn)為特定的癥狀、體征(舌象、脈象等)的有機組合，是從整體觀出發(fā)對疾病內(nèi)在變化的概括。同一“證”可以出現(xiàn)在多種疾病當(dāng)中，而同一疾病也可表現(xiàn)多種“證”，如冠心病心絞痛，按中醫(yī)辨證屬氣虛血瘀，但“心力衰竭”、“胃食管反流病”、“骨質(zhì)疏松癥”、“干燥綜合征”、“腦梗死”、“腦出血”等亦可辨證屬氣虛血瘀，這使得非諳于中醫(yī)之道者無所適從。因此，證候標(biāo)準(zhǔn)化的重要途徑是堅持病證結(jié)合、中西醫(yī)結(jié)合，選擇中醫(yī)治療相對有優(yōu)勢的現(xiàn)代病種作為證候規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的切入點，按照“以病轄證”原則，將中醫(yī)的“證”限定在西醫(yī)的“病”的范疇，以使疾病的中醫(yī)藥治療和研究在可控的條件下進(jìn)行，這不僅為中醫(yī)藥科研和國際交流帶來諸多的便利，而且可為循證醫(yī)學(xué)客觀證據(jù)的獲取創(chuàng)造前提條件。
3．2堅持主、客觀指標(biāo)相結(jié)合
中醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)都遵循證據(jù)，注重實踐，具有整體觀念。中醫(yī)學(xué)的辨證以癥狀、舌象、脈象等一系列主觀指標(biāo)或軟指標(biāo)為依據(jù)，注重證候療效和患者主觀感受，在很大程度上有賴于個人經(jīng)驗。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強調(diào)的是生物學(xué)指標(biāo)，即所謂客觀指標(biāo)或硬指標(biāo)，主要包括實驗室檢查結(jié)果和體征發(fā)現(xiàn)，諸如三大常規(guī)、肝腎功能指標(biāo)、X線、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、血壓等。循證醫(yī)學(xué)則強調(diào)主、客觀指標(biāo)相結(jié)合，重視與患者密切相關(guān)的臨床指標(biāo)，如病死率、致殘率、生存期、生活自理能力等以及心腦血管系統(tǒng)的重要臨件，如急性心肌梗死、腦卒中、猝死等作為主要的結(jié)局指標(biāo)，并十分重視對患者主觀感受、功能狀態(tài)、生存質(zhì)量和衛(wèi)生經(jīng)濟分析的評價，而不是單純的實驗室或影像學(xué)等中間指標(biāo)的改變。中間指標(biāo)只有在被證實與真正重要的臨床結(jié)局具有相關(guān)性、并確定是由于治療所帶來的結(jié)果時才具有意義。因此，主、客觀指標(biāo)的結(jié)合，促使人們對疾病的認(rèn)識從宏觀到微觀，從機能到形態(tài)更加廣泛、深入，同時對循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的收集也更加全面、系統(tǒng)，有利于實現(xiàn)中醫(yī)診療的客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化。
3．3建立臨床療效客觀評估體系
中醫(yī)藥的生命力就在于其療效，而療效的確切性是療效評估的關(guān)鍵。中醫(yī)藥專家寶貴的臨床經(jīng)驗只有依靠RCT的嚴(yán)格驗證，才能轉(zhuǎn)化為最佳的客觀依據(jù)。目前，中醫(yī)臨床療效在一定程度上具有很大的隨機性，缺乏規(guī)范統(tǒng)一的、大家較認(rèn)可的療效評定標(biāo)準(zhǔn)，證候或療效判斷指標(biāo)難以規(guī)范化和測量，療效指標(biāo)多為臨床癥狀描述，缺乏長期隨訪的客觀終點指標(biāo)。如有些疾病可以自愈或自然緩解(如胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎等)，有些是心理暗示作用的心理療效，更有一些所謂的“人情療效”、“面子療效”。因此，必須引入循證醫(yī)學(xué)方法，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法評估中醫(yī)藥療效，臨床觀察中必須嚴(yán)格遵循大樣本、多中心、隨機、對照、雙盲試驗，注意采用客觀療效觀察指標(biāo)，實事求是，嚴(yán)格地進(jìn)行觀察，以排除各種干擾和誤差，形成高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)，只有這樣才能使中醫(yī)臨床療效的評價建立在牢固的科學(xué)證據(jù)之上，以保證醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的先進(jìn)性和科學(xué)性。
3．4放棄偏見，注重聯(lián)合
循證醫(yī)學(xué)中大樣本、多中心的隨機對照實驗(RCT)方法，是評價一種治療措施的最佳方法，也是該療法有效性和安全性最可靠的依據(jù)。利用RCT方法，可以進(jìn)行薈萃分析或作系統(tǒng)評估，即系統(tǒng)全面的收集全世界所有已發(fā)表的臨床研究文獻(xiàn)，篩選符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的RCT進(jìn)行定量分析，從而得出最可靠的結(jié)論，大大縮短該領(lǐng)域的研究周期，促進(jìn)學(xué)術(shù)進(jìn)展。長期以來，中醫(yī)學(xué)的臨床研究論文大多為個案報道、經(jīng)驗總結(jié)和病例總結(jié)，研究設(shè)計質(zhì)量不高，隨機對照試驗較少，療程不規(guī)范，樣本數(shù)量少，可重復(fù)性低，檢測指標(biāo)不明確，對不良反應(yīng)觀察很少，發(fā)表偏倚等問題。這些問題嚴(yán)重影響了研究結(jié)果的可靠性、可信性，阻礙了中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化和現(xiàn)代化進(jìn)程。因此，我們應(yīng)該克服學(xué)派之爭和門戶之見的傳統(tǒng)陋習(xí)，組織國內(nèi)外多方力量，聯(lián)合攻關(guān)，對重大疾病的中醫(yī)藥綜合治療方案的有效性進(jìn)行大樣本、多中心的RCT研究，只有這樣才能真正加速中醫(yī)藥走向世界的進(jìn)程。
【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué) 腫瘤學(xué) 教學(xué)改革
20世紀(jì)90年代初，加拿大臨床流行病學(xué)家David Sackett教授首先提出了循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM)的概念，使臨床醫(yī)學(xué)研究和臨床實踐的概念發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變，逐漸成為臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展方向。循證醫(yī)學(xué)的興起對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式提出了新的挑戰(zhàn)，對醫(yī)學(xué)教育也起到了良好的推動作用。為適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，結(jié)合研究生腫瘤學(xué)臨床教學(xué)實際，有必要在臨床教學(xué)中應(yīng)引入循證醫(yī)學(xué)的理念和模式，提高腫瘤學(xué)臨床教學(xué)水平。
一、循證醫(yī)學(xué)及循證醫(yī)學(xué)教育
循證醫(yī)學(xué)是一種以證據(jù)為基礎(chǔ)的概念和模式，其核心思想是臨床診療方法應(yīng)該遵循科學(xué)依據(jù)，提倡在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找最好的證據(jù)、評價和綜合分析所得證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和判斷預(yù)后。循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)模式反映了世界醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢，代表了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前進(jìn)方向，已逐漸成為治療疾病和醫(yī)療決策的最新思維方式。
循證醫(yī)學(xué)模式的產(chǎn)生對醫(yī)學(xué)教育提出了更深更廣的要求，帶來了醫(yī)學(xué)教育的根本變化，循證醫(yī)學(xué)教育(evidence-based medical education.EBME)應(yīng)運而生。循證醫(yī)學(xué)教育是“一項終身的、自我導(dǎo)向的學(xué)習(xí)過程。在此過程中通過對學(xué)生的醫(yī)學(xué)教學(xué)產(chǎn)生了有關(guān)指導(dǎo)設(shè)計、學(xué)習(xí)、啟發(fā)、記憶、應(yīng)用和其他醫(yī)學(xué)教育問題的重要教育信息需求”。因此，如何實踐循證醫(yī)學(xué)是循證醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的關(guān)鍵，也是評價循證醫(yī)學(xué)教學(xué)成功與否的重要指標(biāo)。作為代表當(dāng)前醫(yī)學(xué)實踐的主流方法學(xué)，美國70％以上的醫(yī)學(xué)院校開辦了循證醫(yī)學(xué)課程，多數(shù)西方國家已將循證醫(yī)學(xué)列入了繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容，將其作為制定治療指南的主要依據(jù)。
二、傳統(tǒng)教育模式向循證醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)變
1.傳統(tǒng)的腫瘤學(xué)教育模式的不足
當(dāng)前，我國的醫(yī)學(xué)教育基本都是“灌輸式”的教學(xué)方法。腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師教學(xué)一般分為理論教學(xué)、臨床實踐和科研指導(dǎo)三部分。腫瘤學(xué)理論教學(xué)一般都是以導(dǎo)師、小課室和相關(guān)教材為中心，以傳授已有知識和共識為目的，講述最新前沿進(jìn)展，重單學(xué)科系統(tǒng)性教學(xué)，輕多學(xué)科交叉的綜合性教學(xué)；重知識傳授，輕實踐操作能力和綜合素質(zhì)培養(yǎng)；重自然科學(xué)教育，輕人文社會科學(xué)教育，缺乏引導(dǎo)腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師主動參與，培養(yǎng)其交流技能、信息管理、批判性思維和自主學(xué)習(xí)等能力的機制。腫瘤學(xué)臨床實踐以科室輪轉(zhuǎn)為主，輪轉(zhuǎn)其他科室與自己專業(yè)科室之間精力投入明顯不一，對自己專業(yè)臨床實踐熱情高，而對其他臨床、或者輔助科室輪轉(zhuǎn)重視程度不夠。對于其他科室相關(guān)疾病診斷、治療和預(yù)后的問題關(guān)心程度不夠，通常是被動地接受上級醫(yī)師提供的知識。科室在傳授臨床醫(yī)學(xué)知識的講課、查房、病例討論及大查房多數(shù)仍是采用的“灌輸式”的方法，臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)的積極主動性不高。腫瘤學(xué)臨床科研設(shè)計和科研方法指導(dǎo)缺乏自主創(chuàng)新，重復(fù)國內(nèi)外實驗研究多，自己查閱資料提出創(chuàng)新見解少，束縛了醫(yī)學(xué)研究生的能力培養(yǎng)和發(fā)展，對研究生的全面發(fā)展和綜合素質(zhì)的提高極其不利。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式逐漸顯露弊端，運用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生，其基本理論較好，但學(xué)生的實踐能力、創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力明顯不足，缺乏思維的活躍性、深刻性和廣泛性。
2.腫瘤學(xué)循證醫(yī)學(xué)教育模式
循證醫(yī)學(xué)是一種新型的醫(yī)療理念，它代表了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前進(jìn)方向。現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)教育必須順應(yīng)這一趨勢。改革傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)理念，在腫瘤學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理論和方法，提高腫瘤專業(yè)醫(yī)師在臨床教學(xué)及科研實驗中的主動性，對全面提高腫瘤學(xué)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量和水平，培養(yǎng)高素質(zhì)的腫瘤學(xué)專業(yè)人才具有積極作用。
循證醫(yī)學(xué)是自覺、公正、慎重、準(zhǔn)確和明智地獲取與應(yīng)用研究成果，對前人的經(jīng)驗采用“批判中繼承、繼承中批判”的態(tài)度，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的“經(jīng)驗”無論是間接的，還是直接的，都是產(chǎn)生于具體的醫(yī)學(xué)實踐過程中，循證醫(yī)學(xué)模式的引用，并不是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的“經(jīng)驗”進(jìn)行全盤否認(rèn)，而是客觀地理解、科學(xué)地分析引用。
在腫瘤學(xué)專業(yè)醫(yī)師的培養(yǎng)中，要充分考慮到臨床腫瘤學(xué)獨有的學(xué)科特點及思維模式，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，有針對性地加強培訓(xùn)，要求腫瘤專業(yè)教師在教學(xué)中包括備課、課堂傳授內(nèi)容與方式，不能總是圍繞著教材內(nèi)容轉(zhuǎn)，而是必須堅持教學(xué)內(nèi)容與方式最新最佳性原則。腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師也要通過相關(guān)途徑自覺檢索相關(guān)醫(yī)學(xué)科技文獻(xiàn)，了解發(fā)展動態(tài)，搜集最新證據(jù)，與導(dǎo)師共同判斷評價相關(guān)信息內(nèi)容，能夠客觀、準(zhǔn)確地評價腫瘤學(xué)的最新前沿及進(jìn)展，跟上時代的步伐。只有這樣，才能培養(yǎng)出具有完善的臨床腫瘤學(xué)專業(yè)知識和正確臨床思維模式，為廣大腫瘤患者提供科學(xué)診療方案的高素質(zhì)的腫瘤學(xué)專業(yè)臨床醫(yī)師。
三、循證醫(yī)學(xué)教育模式對腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師能力的培養(yǎng)
1.培養(yǎng)腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師主動學(xué)習(xí)的意識
主動學(xué)習(xí)的意識就是在腫瘤學(xué)教學(xué)與臨床實踐中認(rèn)清問題、找到問題的關(guān)鍵及解決問題的最佳方法，在教學(xué)中以問題為中心進(jìn)行腫瘤學(xué)教學(xué)，培養(yǎng)腫瘤學(xué)專業(yè)臨床醫(yī)師主動學(xué)習(xí)的態(tài)度。其基本程序是：提出問題、搜集資料、分析資料、找出證據(jù)、做出診療決策。在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的教學(xué)特別注重對一個專題的綜合考慮，尤其適合于臨床實踐教學(xué)。這種教學(xué)模式的出發(fā)點是提出問題，并需要尋找一個有指導(dǎo)意義的答案，在這個教學(xué)過程開始就將學(xué)生帶進(jìn)主動學(xué)習(xí)的軌道中去。首先讓他們?nèi)ゲ檎乙粋€問題的來龍去脈，了解前人認(rèn)識這個問題的過程以及研究所得出的結(jié)論，通過運用所學(xué)過的統(tǒng)計學(xué)方法去分析這些結(jié)論的可靠性，按照循證醫(yī)學(xué)的原則將結(jié)論進(jìn)行分級，教導(dǎo)他們使用最好的有循證醫(yī)學(xué)根據(jù)的結(jié)論來指導(dǎo)某一疾病的治療。在文獻(xiàn)查找過程中，可以提出對某一問題的不同看法，使腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師認(rèn)識到存在的問題，有利于激發(fā)他們探索的興趣，為日后的臨床和基礎(chǔ)研究工作打下基礎(chǔ)。相信將目前引領(lǐng)臨床實踐的循證醫(yī)學(xué)思維融入臨床教學(xué)中去之后，能很大程度地改變目前臨床醫(yī)師腫瘤學(xué)臨床學(xué)習(xí)的被動局面，沖擊過時的灌輸式的教學(xué)模式，開創(chuàng)腫瘤臨床教學(xué)的新局面。
2.培養(yǎng)腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師科研創(chuàng)新能力
加強對科研創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，是提高培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵，也是衡量教學(xué)質(zhì)量的主要標(biāo)志。應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的原則培養(yǎng)科研創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力應(yīng)當(dāng)自始至終貫穿于臨床教學(xué)中。循證醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，為臨床科研提供了新的思路，對腫瘤專業(yè)臨床科研的各個步驟都產(chǎn)生了不同程度的影響。
首先，腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)研究目標(biāo)，在廣泛檢索MEDLINE、EMBASE、Cochrance圖書館、CBMdise等常用數(shù)據(jù)庫后，一般都會發(fā)現(xiàn)研究的切入點，然后作出正確的選題。正確的腫瘤專業(yè)科研選題直接關(guān)系到科研成敗和研究水平，在整個科研試驗中占著舉足輕重的地位。其次，問題的解答需要科學(xué)的設(shè)計方案，包括研究目標(biāo)、觀察指標(biāo)的確定、研究方案、技術(shù)線路的設(shè)計等。科研設(shè)計的優(yōu)劣不僅關(guān)系到科研的科學(xué)性、先進(jìn)性及可靠性，而且決定課題進(jìn)行速度和是否經(jīng)濟的問題。這就要求腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師一定要按照循證醫(yī)學(xué)的原則設(shè)計課題。盡可能采用合理的隨機對照試驗研究，以保證研究成果的科學(xué)性、先進(jìn)性和可靠性。最后，科研總結(jié)要按照循證醫(yī)學(xué)要求，認(rèn)真科學(xué)地對實驗結(jié)果、觀察指標(biāo)進(jìn)行整理和分析。要重視研究結(jié)果，即使陰性結(jié)果或與當(dāng)前主流學(xué)術(shù)思想相悖也要尊重事實，進(jìn)行全面、客觀的分析，尋找引起差異的原因，避免遺漏或忽視重要發(fā)現(xiàn)而前功盡棄。
3.培養(yǎng)腫瘤專業(yè)醫(yī)師臨床決策能力
1深入理解循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的含義，將抗生素臨床治療與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有機結(jié)合
循證醫(yī)學(xué)意為“遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，它的核心思想是指“慎重、準(zhǔn)確、合理地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的臨床研究依據(jù)，并結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，與患者的價值和愿望三者相結(jié)合，進(jìn)而對患者采取正確的醫(yī)療措施”。借鑒循證醫(yī)學(xué)理論，抗生素的臨床使用要求臨床醫(yī)師的醫(yī)療決策和措施建立在臨床診療中所取得的最佳證據(jù)基礎(chǔ)上，而不是僅靠經(jīng)驗判斷和理論推斷，真正從病人的臨床需要和實際出發(fā)解決問題。在這一過程中，臨床醫(yī)師要檢索相關(guān)文獻(xiàn)，整理、評價相關(guān)資料的真實性、可行性，采用科學(xué)有效的證據(jù)指導(dǎo)臨床抗生素應(yīng)用。由此形成抗生素合理使用的良性循環(huán)，促進(jìn)臨床醫(yī)師日常臨床診療行為規(guī)范化，從而促進(jìn)抗生素臨床應(yīng)用的規(guī)范化與科學(xué)化。
2將循證醫(yī)學(xué)教育貫穿于臨床實踐中，提高臨床醫(yī)師合理應(yīng)用抗生素的循證實踐能力
鑒于目前臨床抗生素應(yīng)用的不合理現(xiàn)象，其中很重要的因素是臨床治療從經(jīng)驗出發(fā)，醫(yī)師只憑經(jīng)驗使用抗生素，未能充分結(jié)合抗生素的藥動學(xué)和藥效學(xué)知識實現(xiàn)合理用藥，同時，臨床聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療，其有效性尚待真實、科學(xué)的證據(jù)證實。此外，患者對抗生素缺乏客觀合理的認(rèn)識，盲目使用抗生素，對抗生素存有不切實際的期望等因素都是助長臨床抗生素不合理應(yīng)用甚至濫用的主要原因。循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)開創(chuàng)了醫(yī)藥學(xué)界新的發(fā)展階段，打破了傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)思維模式和經(jīng)驗?zāi)Ｊ剑C臨床實踐的基本理念是從病人亟待解決的臨床問題出發(fā)，作為唯一的也是根本的出發(fā)點，有目的地檢索證據(jù)、發(fā)現(xiàn)證據(jù)、而后評價證據(jù)、運用證據(jù)，同時根據(jù)臨床證據(jù)不斷調(diào)整診療思路和方法。循證醫(yī)學(xué)模式對臨床醫(yī)師的循證能力和實踐能力提出更高更新的要求，對臨床醫(yī)師的實踐思維和行為能力也提出更大挑戰(zhàn)。在臨床應(yīng)用抗生素時，將循證醫(yī)學(xué)教育貫穿于臨床實踐中，提高臨床醫(yī)師合理使用抗生素的循證實踐能力，加強臨床醫(yī)師、藥師及患者的緊密協(xié)作，臨床醫(yī)師在醫(yī)學(xué)實踐中應(yīng)遵循科學(xué)的原則和依據(jù)，不能僅憑過時的、不完善的醫(yī)學(xué)理論或相對狹隘的臨床經(jīng)驗辦事，應(yīng)通過不斷學(xué)習(xí)和更新醫(yī)學(xué)知識，積極探索與發(fā)現(xiàn)臨床最新、最佳證據(jù)為己任，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)行為模式，加強循證思維能力與實踐，為杜絕抗生素不合理應(yīng)用提供重要保障。
3借鑒循證醫(yī)學(xué)原則，指導(dǎo)臨床醫(yī)師和臨床藥師合理使用抗菌藥物
3.1以臨床最佳證據(jù)為中心，實施個體化給藥方案
合理應(yīng)用抗菌藥物在很大程度上取決于臨床醫(yī)師的診療思路與方法，循證醫(yī)學(xué)對臨床醫(yī)師的診療路徑提出較為嚴(yán)格的要求，它要求臨床醫(yī)師從患者的臨床實際需要出發(fā)，不斷學(xué)習(xí)、搜集、整理有關(guān)抗菌藥物應(yīng)用的最新的臨床研究、臨床報告、相關(guān)文獻(xiàn)、資料等知識，同時，對醫(yī)務(wù)人員評估和利用證據(jù)進(jìn)行臨床決策能力也提出了更高的要求。臨床醫(yī)師在診療過程中，將獲取的臨床最佳抗菌藥物的證據(jù)與患者的實際需要緊密結(jié)合，對患者提供合理的個體化給藥方案，醫(yī)務(wù)人員科學(xué)決策與實施診療措施，那么，臨床濫用抗菌藥物、使用抗菌藥物療程過長等不合理現(xiàn)象將會得到有效遏制。
3.2加強臨床醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)教育，將抗生素臨床應(yīng)用實踐與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合
在傳統(tǒng)的臨床實踐中，臨床醫(yī)師往往較多依據(jù)個人臨床經(jīng)驗和推論，或是權(quán)威報告等，并未對臨床不斷更新的最新及最佳證據(jù)給予充分重視，存在較多弊端，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足知識更新和臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，臨床醫(yī)師應(yīng)加強循證醫(yī)學(xué)教育，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的思維模式和診療思路，積極學(xué)習(xí)并實踐循證醫(yī)學(xué)，不斷完善知識結(jié)構(gòu)，構(gòu)建充實的知識儲備。當(dāng)臨床醫(yī)師樹立了循證醫(yī)學(xué)的觀念后，在臨床使用抗菌藥物的過程中，會不斷了解患者亟需解決的問題，并以此為出發(fā)點自覺去搜集、獲取和使用臨床最新、最佳證據(jù)，也將有意識地回顧和比較傳統(tǒng)用藥模式的有效性，積極尋找證據(jù)，同時，結(jié)合藥物經(jīng)濟學(xué)評價，減少藥用資源的浪費。在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的診療過程中，醫(yī)師與患者會有密切的溝通與有效的合作，加深雙方的理解和價值觀的統(tǒng)一，會在較大程度上避免不必要的糾紛。
4展望
1 增強臨床藥師的證據(jù)意識證據(jù),乃循證醫(yī)學(xué)和循證藥學(xué)理論內(nèi)涵的核心。20世紀(jì) 80年代以前,臨床藥物治療方案選擇和治療效果的評價大多以臨床醫(yī)師的經(jīng)驗和推論為基礎(chǔ),即根據(jù)某一藥物對疾病的臨床指標(biāo),如血壓、血流動力學(xué)、血液生化指標(biāo)(血糖、血脂等)、室性早搏或持續(xù)性室性心動過速等變化來推論其對疾病的治療作用。臨床藥師也是以散在的藥物臨床研究資料、藥物動力學(xué)研究資料為依據(jù),憑經(jīng)驗并借助TDM結(jié)果參與臨床藥物治療。這種傳統(tǒng)的藥物治療對預(yù)后、診斷結(jié)果、治療有效性的評價是建立在非系統(tǒng)觀察的臨床經(jīng)驗基礎(chǔ)上,即對發(fā)病機理和病理、生理知識的理解基礎(chǔ)上,在對專家和經(jīng)驗的依賴基礎(chǔ)上。1993年,McMaster大學(xué)科研組開始撰寫一系列有關(guān)循證醫(yī)學(xué)原理的文獻(xiàn),并提出循證醫(yī)學(xué)就是利用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)解決患者的疾病問題,由大量文獻(xiàn)中測定、總結(jié)出的信息解決所遇到的臨床個體問題。循證醫(yī)學(xué)與循證藥學(xué)是臨床藥物治療實踐的新范例,它并不調(diào)根據(jù)直覺所得的非系統(tǒng)的臨床經(jīng)驗,而是強調(diào)臨床證據(jù),要求臨床醫(yī)師與臨床藥師用新的技巧廣泛搜集有效的文獻(xiàn),運用正確的評價指南,篩選最有效的應(yīng)用文獻(xiàn)(即證據(jù))指導(dǎo)臨床實踐。在臨床藥學(xué)實踐中,臨床藥師面臨新藥和老藥新適應(yīng)證的不斷提出,面對蜂擁而來的大量資訊,如何正確地搜集和利用有效的文獻(xiàn),判斷研究報告中可能的偏倚,如何去偽存真,掌握和使用正確的文獻(xiàn)評價方法成為關(guān)鍵。循證藥學(xué)就是臨床藥師搜集、評價科研證據(jù) (文獻(xiàn)),評估其在制訂治療方案中的作用,并以此做出臨床藥物治療決策的臨床實踐方法。
2 增強臨床藥師的效價意識 20世紀(jì)80年代以前,藥物療效及安全性評價多以經(jīng)驗和推論為基礎(chǔ),即根據(jù)某一藥物對某些臨床指標(biāo)的作用(通常不包括預(yù)后指標(biāo)),如血壓、血液流變學(xué)指標(biāo)、血液生化指標(biāo)或某些臨床癥狀、體征的改善來推斷其對某些疾病的療效。如治療高血壓的短效鈣拮抗劑硝苯地平,臨床觀察能有效降低血壓,又無明顯的腎毒性,大多數(shù)患者也能耐受,因而被認(rèn)為是一種安全有效的降壓藥。但自1995年以來,隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展,有學(xué)者從大規(guī)模、多中心、隨機對照試驗中,發(fā)現(xiàn)硝苯地平雖能有效降壓,但也可能促使心臟缺血事件發(fā)生,心肌梗死危險性和冠心病的死亡率增加,且劑量越大,這種危險性越大。至于藥物的經(jīng)濟學(xué)與有效性評價就少有人顧及了。循證理論的問世,為臨床藥師進(jìn)行藥品效價評估提供了有力的理論支持。循證模式在對藥物進(jìn)行科學(xué)評價時,多采用以預(yù)后指標(biāo)為終點的多中心、大規(guī)模、前瞻性的隨機對照試驗,且盡可能對臨床研究資料進(jìn)行系統(tǒng)評價,增強了用藥的可信度和準(zhǔn)確度。
2.1 安全性與有效性評價 循證藥學(xué)對藥物的療效及安全性研究證據(jù)有一套嚴(yán)格的分級和評價體系,療效評價注重終點指標(biāo)和生存質(zhì)量,其原理和方法已得到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的廣泛接受和認(rèn)可。臨床藥師可選擇性或綜合性利用循證分析手段從臨床有效性、安全性、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、倫理學(xué)等方面綜合評價醫(yī)療干預(yù)措施的臨床療效和安全性。
2.1.1 回顧性調(diào)查研究 采用集群抽樣(cluster sampling)與分層隨機抽樣(stratified random sampling)相結(jié)合的方式,選擇公開發(fā)行的醫(yī)藥期刊、書籍、會議論文、報刊文摘、實驗報告中相關(guān)的藥物毒性、不良反應(yīng)、配伍禁忌、飲食宜忌、中毒解救等文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)全面收集整理,按劑量過大、違反配伍禁忌、誤用偽品、質(zhì)量不過關(guān)、分類方法進(jìn)行分類,建立數(shù)據(jù)庫,進(jìn)一步進(jìn)行系統(tǒng)Meta分析提供依據(jù)。
2.1.2 薈萃分析(meta-analysis) 根據(jù)循證藥學(xué)的原則,對回顧性調(diào)查研究收集到的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行篩選、甄別與認(rèn)定,通過進(jìn)行系統(tǒng)Meta分析,總結(jié)分析藥物不良反應(yīng)的發(fā)生原因、解救的方法、臨床救治的合理性、有效性,并把分析得出的結(jié)果進(jìn)行多因素統(tǒng)計學(xué)處理,根據(jù)分析的結(jié)果與因素之間的依存關(guān)系,建立回歸方程,根據(jù)實際情況進(jìn)行多元線性回歸、多元逐步回歸、Logistic回歸分析,通過數(shù)理分析,研究不良反應(yīng)和藥品之間的因果關(guān)系,探討各個因素對結(jié)果作用的大小和方向,分析不良反應(yīng)的發(fā)生原因及作用機制。此外,客觀分析評價目前常用藥品的安全性及有效性評價方法,總結(jié)分析其優(yōu)點和不足,提出改進(jìn)方案。
2.1.3 實驗驗證 對于不良反應(yīng)出現(xiàn)頻率高的藥物進(jìn)行實驗驗證,找出不良反應(yīng)發(fā)生的原因,重新評價其療效與安全性。從體外相互作用、理化反應(yīng)、指紋圖譜、主要藥效學(xué)、毒理學(xué)、藥物代謝動力學(xué)等方面分析,再進(jìn)行實驗研究。經(jīng)循證藥學(xué)嚴(yán)格評價確證其臨床療效后,充分運用基因組、蛋白質(zhì)組、生物信息學(xué)等現(xiàn)代先進(jìn)科技手段,探討藥物的整合作用,同時可以進(jìn)一步優(yōu)化配方,研發(fā)更安全、更有效的新型藥物。
2.1.4 前瞻性臨床試驗 藥物臨床試驗是指為了評價藥物的療效和安全性,在人體(患者或健康志愿者)進(jìn)行的藥物的系統(tǒng)性研究,以證實和揭示試驗用藥物的作用及不良反應(yīng)等。臨床流行病學(xué)認(rèn)為,大樣本、多中心、隨機對照的前瞻性臨床試驗(randomized conrolled tria,l RCT)是評價一種治療措施的最佳方法,也是該療法有效性和安全性最可靠的依據(jù)。臨床試驗是新藥研究開發(fā)的必經(jīng)階段,對評價新藥的療效和安全性起著無可替代的作用,其研究資料和結(jié)果是藥品監(jiān)督管理部門進(jìn)行新藥審批的重要內(nèi)容和關(guān)鍵依據(jù)。
2.2 經(jīng)濟學(xué)與有效性評價 藥物經(jīng)濟學(xué)不僅關(guān)注藥物治療的效果,同時也關(guān)注藥物治療的成本,其核心思想是為患者提供成本-效果好的治療藥物。常用的研究方法有最小成本分析法、成本-效果分析法、成本-效益分析法和成本-效用分析法。藥物經(jīng)濟學(xué)在國外已有20多年的發(fā)展歷史,但在我國尚處于起步階段。鑒于藥物經(jīng)濟學(xué)在藥品費用控制中的獨特作用,眾多學(xué)者在衛(wèi)生政策制定者已對其產(chǎn)生了濃厚的興趣, 部分研究人員也已在從事這方面的研究工作。目前,民生問題是社會關(guān)注熱點問題之一,尤重醫(yī)療成本問題。循證醫(yī)藥學(xué)理論不僅重視藥品安全性與有效性的權(quán)衡,也重視藥品經(jīng)濟學(xué)與有效性的權(quán)衡。
臨床藥師應(yīng)具備高度的責(zé)任心從事臨床合理用藥工作。藥品是一種特殊的商品,對任何一個機體來說,除非病情需要,并非多多益善,也非越貴越好,無論病人經(jīng)濟狀況如何, 也不論是門診還是住院病人,都不能利用技術(shù)的優(yōu)勢和職業(yè)崇拜強加于人,從而獲得非法利益,違背自己的經(jīng)濟責(zé)任和職業(yè)道德。一般說來,按照臨床藥師的職責(zé)范圍,病人要求臨床藥師的責(zé)任,僅僅在于治療藥物的安全性、有效性和經(jīng)濟性以及治療方案的準(zhǔn)確性和時效性,但實踐中由于病情的變化及復(fù)雜程度、個體差異等因素,并非所有結(jié)果都在預(yù)料之中,由此產(chǎn)生的如住院日延長、不良反應(yīng)及后遺癥狀等都可能導(dǎo)致超出正常經(jīng)濟責(zé)任的范圍,需要臨床藥師結(jié)合每一病例的具體情況,從健康需要和科學(xué)經(jīng)濟的角度為病人著想,以最少的投入獲得最佳的預(yù)后和最短的治療周期,以科學(xué)的預(yù)見性向病人提供盡可能全面的信息和結(jié)果,防止理想化、盲目性和片面性。與經(jīng)濟醫(yī)學(xué)相比,這是一種高科技、高效益和高風(fēng)險的職業(yè)業(yè)務(wù)活動。是醫(yī)院以病人為中心方針的具體表現(xiàn)。
關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；結(jié)直腸癌；診斷教學(xué)
循證醫(yī)學(xué)作為近些年新興的一種臨床醫(yī)學(xué)教育模式，其核心思想強調(diào)臨床診治要基于客觀科學(xué)依據(jù)。與傳統(tǒng)臨床灌輸式教學(xué)方式相比，循證醫(yī)學(xué)更能調(diào)動學(xué)生積極性，將被動接受學(xué)習(xí)過程轉(zhuǎn)為主動探尋知識過程。循證醫(yī)學(xué)強調(diào)科學(xué)證據(jù)對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)強調(diào)臨床經(jīng)驗造成了一定沖擊[1]，也使傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式發(fā)生了不少改變。越來越多的臨床教育工作者將循證醫(yī)學(xué)引入臨床實踐教學(xué)中，并取得了良好的教學(xué)效果。順應(yīng)這種潮流，我校也在結(jié)直腸癌診斷教學(xué)課程設(shè)計中引入循證醫(yī)學(xué)，旨在為結(jié)直腸癌臨床教學(xué)提高新的教學(xué)思路和發(fā)展方向。
1 循證醫(yī)學(xué)—新型的結(jié)直腸癌診斷教學(xué)模式
循證醫(yī)學(xué)[2]主張將臨床專業(yè)知識、最好科學(xué)依據(jù)相結(jié)合，綜合考慮后為患者制定最佳診治方案。它以問題為基礎(chǔ)，啟發(fā)、鼓勵學(xué)生從臨床實踐中去發(fā)現(xiàn)問題、歸納總結(jié)問題、然后從浩瀚廣闊的知識海洋中去尋找答案，并分析評價尋找到的文獻(xiàn)中的答案，進(jìn)而為待解決的問題提出最佳答案。循證醫(yī)學(xué)模式在教學(xué)過程中不僅傳授了知識，也傳授了一種思維方式、一種終身學(xué)習(xí)的能力，它能讓學(xué)習(xí)者成為一個優(yōu)秀的自我教育者。而傳統(tǒng)結(jié)直腸癌診斷教學(xué)模式，過于強調(diào)知識的傳遞，對學(xué)習(xí)技巧、學(xué)習(xí)思路常常忽視或不看重，而且教育者往往也局限于自身經(jīng)驗、自身水平上未及時跟進(jìn)自身專業(yè)學(xué)科最新發(fā)展，這些方面都固化、局限了課程設(shè)計，而這樣的醫(yī)學(xué)教育模式當(dāng)然也很難激起學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。而循證醫(yī)學(xué)的引入則有明顯優(yōu)越性，其主要表現(xiàn)為在于以下幾點：（1）由從傳授學(xué)生臨床知識轉(zhuǎn)為傳授其學(xué)習(xí)方法，教會了學(xué)生如何學(xué)習(xí)。（2）從死記硬背醫(yī)學(xué)知識轉(zhuǎn)為巧學(xué)，使學(xué)習(xí)過程變得豐富有趣。（3）使學(xué)生從被動接受知識轉(zhuǎn)為主動探尋知識，主動性加強，學(xué)生學(xué)習(xí)積極性提高。（4）從短期學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)為終身教育，使學(xué)生掌握了受用一生的學(xué)習(xí)能力。循證醫(yī)學(xué)幫助學(xué)生培養(yǎng)了發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的能力，其能使接受學(xué)習(xí)者在前人科學(xué)成功上不斷創(chuàng)新、開展科學(xué)研究，并最終掌握這種循證自我教育的學(xué)習(xí)模式[3]。有國外隨機對照研究顯示，循證醫(yī)學(xué)自我教育模式遠(yuǎn)優(yōu)越于傳統(tǒng)教學(xué)模式，應(yīng)成為臨床專科醫(yī)生培訓(xùn)的重要方法之一。
2 結(jié)直腸癌診斷教學(xué)課程設(shè)計中循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用
循證醫(yī)學(xué)最早應(yīng)用于先兆早產(chǎn)的激素治療，且至今為止，氫化考地松在先兆早產(chǎn)臨床治療上挽救了無數(shù)例早產(chǎn)兒的生命，從這一實例中也充分顯示出了循證醫(yī)學(xué)對臨床科學(xué)診治的巨大指導(dǎo)作用。結(jié)直腸癌屬于常見的消化道惡性腫瘤，將循證醫(yī)學(xué)引入其診斷教學(xué)課程設(shè)計中，具體的應(yīng)用方法主要包括如下幾個步驟：（1）根據(jù)結(jié)直腸癌患者臨床癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果等提出待解決問題。如如何早期發(fā)現(xiàn)？手術(shù)切除還是保守治療？選擇哪種治療手段更有利于患者，等等。（2）根據(jù)問題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索出相關(guān)文獻(xiàn)資料。（3）對檢索出的文獻(xiàn)研究內(nèi)容進(jìn)行真實性、可行性、合理性等分析評價。（4）結(jié)合患者個體具體情況，將現(xiàn)有最好科學(xué)研究成果運用到病人的診斷、治療等決策中。（5）對患者治療效果、并發(fā)癥、藥物不良反應(yīng)、預(yù)防、復(fù)發(fā)等情況進(jìn)行評價，為類似結(jié)直腸癌患者治療提供科學(xué)依據(jù)。
3 循證醫(yī)學(xué)具體開展局限性
目前將循證醫(yī)學(xué)直接引入結(jié)直腸癌診斷教學(xué)教課程設(shè)計中，教師是關(guān)鍵，只有自身循證教學(xué)素質(zhì)過硬的教師才能充分調(diào)動接受學(xué)習(xí)者的主動性、積極性，將被動傳授知識有效轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生的主動探尋，將死記硬背知識有效轉(zhuǎn)為巧學(xué)，從而使教與學(xué)充滿樂趣、教學(xué)相長。而由于受傳統(tǒng)教學(xué)模式的影響，目前能勝任循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的教育者較少，故該項工作本身對教師而言，是一個極大的挑戰(zhàn)。一方面，教導(dǎo)結(jié)直腸癌課程的教育者須轉(zhuǎn)變自己的教育思維方式，同時其還需具備有豐富的臨床經(jīng)驗，重新學(xué)習(xí)文獻(xiàn)資料的收集方法、篩選、評價等相關(guān)知識，如收集結(jié)直腸癌典型病例，輔助檢查資料、最新研究進(jìn)展等。
此外，對臨床經(jīng)驗不足的醫(yī)學(xué)生而言，文獻(xiàn)資料中不同臨床實踐依據(jù)往往使其無所適從，而這就更需有過硬循證醫(yī)學(xué)教學(xué)素質(zhì)的教師給予啟發(fā)、分析并選擇最好的科學(xué)證據(jù)。
4 結(jié)語
臨床教學(xué)作為醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，目的在于培養(yǎng)學(xué)生理論知識與實踐相結(jié)合的能力。臨床教學(xué)質(zhì)量好壞直接關(guān)系到臨床醫(yī)療水平高低。而循證醫(yī)學(xué)能開發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新思維，能培養(yǎng)其獨立學(xué)習(xí)能力，能培養(yǎng)其分析并解決問題的能力，能使其成為一種終身學(xué)習(xí)者，故如何將循證醫(yī)學(xué)更好地應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育中，充分發(fā)揮循證醫(yī)學(xué)對臨床實踐的巨大指導(dǎo)作用，將是未來臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)需更深入探討的課題。
參考文獻(xiàn)：
[1]晏詠梅,劉靜.循證醫(yī)學(xué)在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[j].衛(wèi)生論壇,2010,23(5):308.
1研究對象與方法
1.1研究對象
將婦產(chǎn)科見習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科72名醫(yī)學(xué)生作為研究對象。隨機分為實驗組和對照組。實驗組36名，對照組36名，兩組見習(xí)時間、時數(shù)、地點、理論講授和見習(xí)帶教的教師均相同。
1.2研究方法及實施
對照組按常規(guī)帶教方法，采取以教師、書本為中心，按見習(xí)規(guī)范要求尋找典型病例，由帶教教師給學(xué)生進(jìn)行病例分析。實驗組采取循證醫(yī)學(xué)理念，利用典型病例庫，老師制定討論綱要，提出需要解決的問題，學(xué)生以組為單位，利用課余查閱文獻(xiàn)，收集臨床研究資料，對檢索的結(jié)果進(jìn)行討論，教師在學(xué)生討論的過程中進(jìn)行引導(dǎo)和評價，最后進(jìn)行總結(jié)。
1.3教學(xué)效果評估方法
最后一次見習(xí)課結(jié)束后，主要評估：（1）基本理論掌握；（2）臨床思維能力；（3）對于不典型病例的鑒別能力。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法
使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，所有數(shù)據(jù)以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用兩組獨立樣本t檢驗。
1當(dāng)今的中醫(yī)
中醫(yī)進(jìn)入21世紀(jì)，今天的社會環(huán)境和文化環(huán)境已經(jīng)煥然一新了，在我們的調(diào)査中，我們可以看到，當(dāng)今各大醫(yī)院中，中醫(yī)藥的治療占的比例是低于西醫(yī)治療的，這是不可否認(rèn)的，在中醫(yī)院的臨床治療中，中醫(yī)藥的作用是逐漸弱化的，可見在今天，中醫(yī)還是存在一定的弱勢。
醫(yī)院的資料數(shù)據(jù)表明，在科學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展的今天，中醫(yī)在整體治療上比不上西醫(yī)，這已是一個不爭的事實，然而，今天中醫(yī)面臨的不只是治療技術(shù)上的弱勢，更可怕的是國民對中醫(yī)的認(rèn)可度日趨見低。
2中醫(yī)現(xiàn)狀的反思
西醫(yī)在科技發(fā)展中占了上風(fēng)，它很好的利用了現(xiàn)代的科研成果，而恰好相反，目前中醫(yī)臨床實踐所應(yīng)用的診療技術(shù)幾乎還停留在原來的水平，所研究開發(fā)的現(xiàn)代中醫(yī)診療技術(shù)沒有被行業(yè)認(rèn)可并得到推廣，大多數(shù)只能停留在單純成果或?qū)＠臓顟B(tài)而束之高閣：沒有攻克一批對中醫(yī)現(xiàn)代化發(fā)展帶動性大，覆蓋面廣，關(guān)聯(lián)度高的關(guān)鍵技術(shù)及其配套集成技術(shù)，影響了中醫(yī)學(xué)術(shù)的創(chuàng)新和發(fā)展，影響了中醫(yī)優(yōu)勢和特色的發(fā)揮，影響中醫(yī)實踐能力和水平的提高，影響了中醫(yī)在中國醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)中作用的發(fā)揮。
3掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論的主要內(nèi)容
3.1中醫(yī)學(xué)的哲學(xué)基礎(chǔ)。
對中醫(yī)理論體系形成影響較大的哲學(xué)思想主要有氣元論，陰陽學(xué)說，五行學(xué)氣。氣元論討論的是構(gòu)成世界的本原，即世界本原于氣，氣是運動不息，變化不止的，其基本形式是升、降、出、入。物質(zhì)世界的諸般變化均源于氣的運動變化即，氣化。氣-元論滲透說明精氣是生命的本源，也是生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，人體氣的運動必須協(xié)調(diào)，通暢才能保證機體功能的正常，等。陰陽五行學(xué)說主要討論陰陽五行學(xué)說的基本要領(lǐng)及基本內(nèi)容，陰陽學(xué)說認(rèn)為陰和陽既可代表相互對立的兩個事物又可代表一事物內(nèi)部所存在的相互對立的兩方，陰陽既是對立的，又是統(tǒng)一的，相互間有著交感，制約，互立。
3.2中醫(yī)學(xué)關(guān)于正常生命現(xiàn)象的理論知識主要有氣血津液，臟象，經(jīng)絡(luò)，形體官竅等內(nèi)容。
氣血津液主要闡述氣血津液這些人體生命活動所需的基本物質(zhì)的生成，作用及其相互關(guān)系。經(jīng)絡(luò)主要闡述經(jīng)絡(luò)的要領(lǐng)和基本生理功能。十二正經(jīng)概念，分布，走向與交接規(guī)律，循經(jīng)路線，流注次序以及與臟腑的關(guān)系，奇經(jīng)八脈的循行路線，功能，別絡(luò)，經(jīng)別，經(jīng)筋，皮部等內(nèi)容。
形體官竅主要討論了皮、肉、筋、骨、脈、眼、鼻、耳、口、舌的功能及與臟腑、經(jīng)絡(luò)的關(guān)系。
3.3中醫(yī)學(xué)關(guān)于疾病的理論知識
主要包括病因、發(fā)病以及病機內(nèi)容病因討論了外感六和癘氣：內(nèi)傷七情太過，病理產(chǎn)物性病因如瘀血、水濕痰飲、結(jié)石，以及過勞，過逸，飲食失宜，外傷，用藥不當(dāng)?shù)炔⌒暗男再|(zhì)，致病特點等內(nèi)容。
發(fā)病學(xué)認(rèn)為疾病的發(fā)生是由于陰陽失去平衡協(xié)調(diào)，發(fā)病的兩要素是正氣和邪氣，外界環(huán)境，體質(zhì)和情志等是影響發(fā)病的重要因素，發(fā)病途徑主要是外感和內(nèi)傷。發(fā)病類型則包括新感即發(fā)，伏而后發(fā)，，繼發(fā)，復(fù)發(fā)等。
病機是闡述疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的一般規(guī)律，主要有：邪正盛衰、陰陽失調(diào)、氣血津液代謝失常和內(nèi)生五邪等，還討論了疾病的轉(zhuǎn)變與轉(zhuǎn)歸。
4中醫(yī)養(yǎng)生和治病原則
養(yǎng)生即保養(yǎng)生命，包括強身，防病，延壽三項內(nèi)容。其實施主要在于適應(yīng)自然規(guī)律，重視精神調(diào)攝，加固體能鍛煉，謹(jǐn)和寒熱五味，防止病邪侵害等方面，并介紹了中醫(yī)養(yǎng)生常用的方法。
治療原則主要討論治療疾病的基本原則和一些具體的治療方法，如早治防變，治病求本，扶正祛邪，調(diào)整陰陽，調(diào)理氣血，調(diào)理臟腑以及因時，因地，因人制宜等內(nèi)容。
中醫(yī)基礎(chǔ)理論的內(nèi)容了解后才能更好地創(chuàng)新。
5了解傳統(tǒng)文化，重視東方思維
中醫(yī)學(xué)理論的重要性不單純是為了傳遞中醫(yī)學(xué)術(shù)性知識，更重要的是進(jìn)行思維方法的培植，中醫(yī)學(xué)具有科學(xué)和人文的雙重屬性，其思維方式具有中國傳統(tǒng)文化的鮮明特征。
中醫(yī)學(xué)反映了中國傳統(tǒng)文化的特色，因為中醫(yī)學(xué)的根基是中國傳統(tǒng)文化，脫離傳統(tǒng)文化中醫(yī)學(xué)就會成為無源之水，無本之木，從而陷人危機，中國傳統(tǒng)文化整體觀的辯證思維方式是中華民族的獨特思維方式，它把人與宇宙視為―個整體，即天人合一思想，而中醫(yī)學(xué)也是以辯證論治為核心，強調(diào)辯病與辯證相結(jié)合，重視人與自然的和諧統(tǒng)一，二者相互滲透，緊密相連，在人文哲學(xué)導(dǎo)向科學(xué)技術(shù)的后科學(xué)時代，研究中醫(yī)藥更應(yīng)弘揚東方特色的思維模式，因為在中醫(yī)學(xué)理論中蘊含著許多古代儒、道、釋家等思想，只有具備深厚的傳統(tǒng)文化素養(yǎng)，培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)的思維模式，也只有運用中醫(yī)的思維方式去理解中醫(yī)，應(yīng)用中醫(yī)，才能真正把握中醫(yī)學(xué)的精髓。
6熟讀經(jīng)典著作，繼承發(fā)展創(chuàng)新
縱觀歷史，我們可以深刻感受到“自古醫(yī)家出經(jīng)典”這句話的準(zhǔn)確性，張仲景諳熟經(jīng)典而成為醫(yī)圣，金元時期的劉宗素非常重視《內(nèi)經(jīng)》理論，尤其是對五運六氣的研究，認(rèn)為醫(yī)學(xué)的“法之與術(shù)，悉出《內(nèi)經(jīng)》之玄機，他在對運氣學(xué)說與《內(nèi)經(jīng)》病機十九條研究過程中，創(chuàng)立了火熱論及病機證治，明汪綺石對虛勞一門獨多鉆研，為此特校昔賢之書，尤于《素問》、《靈樞》，大啟悟門，得其要領(lǐng)，乃參訂補注，集成《理虛元鑒》。
歷史上凡是取得巨大成就的醫(yī)家無不是在熟讀經(jīng)典的基礎(chǔ)上著書立說，治病救人，造福蒼生，中醫(yī)學(xué)者必須熟讀中醫(yī)經(jīng)典，通過經(jīng)典去了解中醫(yī)的內(nèi)涵理解中醫(yī)的治病法略，在此基礎(chǔ)上運用現(xiàn)代思維繼承與創(chuàng)新。
深刻研讀中醫(yī)經(jīng)典，深刻領(lǐng)悟其蘊含的微言大義，通過對理論的繼承，理論與實踐相結(jié)合，從經(jīng)典著手，密切結(jié)合臨床實踐，才能實現(xiàn)真正意義上的創(chuàng)新，才能實現(xiàn)診療水平的提高，理論創(chuàng)新是臨床發(fā)展的前提，在繼承的方法，途徑上要體現(xiàn)創(chuàng)新，在創(chuàng)新的基礎(chǔ)上要發(fā)展，薪火相傳。
7”窮“則思變，中醫(yī)如何發(fā)展
7.1有所為有所不為
7.1.1所有為有所不為。中醫(yī)幾千年的歷史顯示了其偉大的生命力，這很大部分是源于其突出的臨床優(yōu)勢。A.中醫(yī)學(xué)辯論論治方法的優(yōu)勢，從整體而論主要是無創(chuàng)傷性獲取病理信息；司外揣內(nèi)的功能觀察；整體動態(tài)的論察內(nèi)容和簡便，經(jīng)濟的診察方法。B.中醫(yī)治療具有安全、有效、低毒等優(yōu)勢，其單味藥及復(fù)方的藥理作用具有多效性。C.中醫(yī)非藥物治療使用器械或手法，發(fā)揮著整體功能綜合調(diào)節(jié)和協(xié)助人體自然康復(fù)的作用。D.中醫(yī)治療大部分慢性病的療效獨特。
中醫(yī)在醫(yī)學(xué)思想和醫(yī)療方法中既有優(yōu)勢的一面，也有劣勢的一面，中醫(yī)發(fā)展應(yīng)當(dāng)采用”揚長棄短“的態(tài)度，應(yīng)當(dāng)”有所為有所不為“不必全面開花，更不要處處與西醫(yī)爭短長，處處與西醫(yī)相抗衡。應(yīng)當(dāng)發(fā)揚自己的優(yōu)勢“方面”，對自己的劣勢”方面“則直接用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來彌補。
7.2不盲目尊古尚古
中醫(yī)的診療技術(shù)，無論舌診還是脈診，無論針灸還是推拿，幾乎亙古不變，仍然是中醫(yī)醫(yī)療實踐中的主要而且是有效手段，甚至今人仍然以追求古人的技術(shù)水平為目標(biāo)，無論疾病怎樣變化，中醫(yī)的診療方法仍然“以不變應(yīng)萬變”，中國古代科學(xué)技術(shù)這種較強的實用性和以不變應(yīng)萬變的特點在一定的社會發(fā)展條件下能夠在很大程度上滿足醫(yī)療實踐的需要，客觀上也影響了中醫(yī)技術(shù)升級。
8全面發(fā)展中醫(yī)人才
面對當(dāng)今的局勢，中醫(yī)藥的發(fā)展才是最根本的因素，發(fā)展人才是關(guān)鍵，中醫(yī)人才決定中醫(yī)以后的發(fā)展前景，而年輕畢業(yè)的中醫(yī)生的能力是最重要的因素，對于中醫(yī)生的培養(yǎng)，各大中醫(yī)高等院校可以說成為中醫(yī)的人才基地，對中醫(yī)的發(fā)展起著舉足輕重的作用，髙等院校的人才質(zhì)量是中醫(yī)今后的發(fā)展的關(guān)鍵所在。
9提高科研能力，掌握現(xiàn)代知識
中醫(yī)學(xué)理論體系，方劑藥物，臨床經(jīng)驗，無一不是前人智慧的結(jié)晶，而科研之于中醫(yī)藥臨床具有舉足輕重的地位。
中醫(yī)學(xué)醫(yī)理深奧，方藥獨特，尤其是現(xiàn)代社會中，中醫(yī)中藥的許多理論，如方劑的配伍，單味藥的協(xié)同，劑量的選擇，中藥的不良反應(yīng)，還有治法，療效等方面的問題，具有籠統(tǒng)性和模糊性，是基于對整體現(xiàn)象的觀察，沒有真正從結(jié)構(gòu)上去認(rèn)識療效的確切的作用點，需要用現(xiàn)代實驗的方法去進(jìn)行科學(xué)闡釋和挖掘整理，以期為現(xiàn)代研究提供思路和方法，彰顯其科學(xué)內(nèi)涵，達(dá)到更深層次的揭示中醫(yī)規(guī)律的目的，因此，掌握現(xiàn)代科學(xué)研究方法就顯得尤其重要，如邏輯學(xué)、病理學(xué)、統(tǒng)計學(xué)、免疫學(xué)、分子生物學(xué)、基因組學(xué)、生命科學(xué)等，多視角深人研究中醫(yī)學(xué)的相關(guān)理論，加強多學(xué)科參與，吸收多學(xué)科研究成果，提高臨床診療水平，是新時代對中醫(yī)學(xué)的要求，也是中醫(yī)學(xué)自身發(fā)展的迫切需要。
科學(xué)發(fā)展史證明，判定事物之間的因果關(guān)系要依靠實驗方法，并借助理論思維，才能彌補單純觀察的不足，中醫(yī)中藥也是借助于科學(xué)實驗實現(xiàn)其繼續(xù)發(fā)展。
10回歸指導(dǎo)臨床，療效才是關(guān)鍵
“讀經(jīng)典、做臨床”只是第一步，通過臨床取得的療效，去驗證理論的正確性，完善理論的整體性，才是我們的目的所在。因此，建立一套符合中醫(yī)藥自身發(fā)展特點的臨床療效評價體系是我們解決的問題。
近年來，循證醫(yī)學(xué)概念的提出，已在歐美等發(fā)達(dá)國家引起醫(yī)學(xué)實踐模式及觀念的巨大變革。循證醫(yī)學(xué)是講求證據(jù)的醫(yī)學(xué)，它的核心思想是醫(yī)療決策制定和病癥具體治療措施的選擇都應(yīng)基于最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)證據(jù)之上，因此，中醫(yī)藥要想得于國際上的廣泛認(rèn)可，也應(yīng)該用循證醫(yī)學(xué)的方法作為衡量臨床療效的手段，重視臨床證候的采集，同時還要認(rèn)識到疾病的多變性與不定性，重視與疾病相關(guān)的其他因素如人體的稟賦，心理狀態(tài)以及社會環(huán)境等，以人為本，證隨人見，采用個體化診療模式，因人制宜，達(dá)到治病求本的目的，同時這也是發(fā)展，創(chuàng)新中醫(yī)學(xué)理論的最終目標(biāo)。
11中醫(yī)發(fā)展的必要性
中醫(yī)是中國優(yōu)秀傳統(tǒng)文化的基本組成部分，是中華民族對人類文化的偉大貢獻(xiàn)，她為中華民族幾千年繁衍生息，日益強盛發(fā)揮了十分重要作用，數(shù)千年來，中國人民依靠中醫(yī)養(yǎng)生和治病卓有成效。實踐證明，中醫(yī)中包含了深刻的科學(xué)道理和合理因素以及現(xiàn)實有效性，曾說“中國醫(yī)藥學(xué)是一個偉大的寶庫”。社會科學(xué)著名學(xué)者田森先生說：“中國有五大發(fā)明，而不是四大發(fā)明，中醫(yī)就是第五大發(fā)明。”
結(jié)束語
在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展的前景下，中醫(yī)學(xué)的發(fā)展不但要有理論的系統(tǒng)化，更要有理論的更新和發(fā)展，以創(chuàng)新求發(fā)展，以發(fā)展求療效，堅持與時俱進(jìn)與自主創(chuàng)新，同時要重視實踐，因為實踐是創(chuàng)新，發(fā)展的動力，同時還要把臨床作為切入點，遵循中醫(yī)學(xué)的固有特色，發(fā)揮中醫(yī)學(xué)治療特長，更好的為人類健康服務(wù)。
社交網(wǎng)絡(luò)
社交網(wǎng)絡(luò)的理論基礎(chǔ)是由耶魯大學(xué)的社會心理學(xué)家StanleyMilgram米爾格蘭姆提出的六度分割（小世界現(xiàn)象）的概念。小世界現(xiàn)象（smallworldphenomenon）的假說，大意是說，任何兩個素不相識的人中間最多只隔著6個人，也就是說，只用6個人就可以將兩個陌生人聯(lián)系在一起。社交網(wǎng)絡(luò)典型實例有美國的facebook網(wǎng)站、中國的開心網(wǎng)、人人網(wǎng)等。起源于即時通信功能的MSN、QQ，由于其具有龐大的注冊用戶，現(xiàn)在也發(fā)展為具備社交網(wǎng)絡(luò)能力的網(wǎng)絡(luò)平臺。
社交網(wǎng)絡(luò)的另一成功應(yīng)用是微博，即微博客（MicroBlog）的簡稱，是一個基于用戶關(guān)系的信息分享、傳播以及獲取平臺，用戶可以通過互聯(lián)網(wǎng)、移動互聯(lián)網(wǎng)以及各種客戶端組建個人社區(qū)，以140字左右的文字更新信息，并實現(xiàn)即時分享。最早也是最著名的微博是美國的twitter，根據(jù)相關(guān)公開數(shù)據(jù)，截至2010年1月，該產(chǎn)品在全球已經(jīng)擁有7500萬注冊用戶。微博提供了這樣一個平臺，你既可以作為觀眾，在微博上瀏覽感興趣的信息；也可以作為者，在微博上內(nèi)容供別人瀏覽。的內(nèi)容一般較短，微博由此得名。也可以圖片，分享視頻等。微博最大的特點就是：信息快速，信息傳播的速度快。例如你有200萬聽眾，你的信息會在瞬間傳播給200萬人。
網(wǎng)絡(luò)搜索引擎
當(dāng)今網(wǎng)絡(luò)中容納了大量的資源，離開了網(wǎng)絡(luò)搜索工具，人們很難快速定位和檢索自己需要的信息，發(fā)現(xiàn)新增資源。搜索引擎是網(wǎng)絡(luò)中的特殊站點，專門用來幫助人們查找存儲在其他站點上的信息。搜索引擎有能力告訴你文件或文檔存儲在何處。
教學(xué)方法設(shè)計
循證醫(yī)學(xué)即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，其核心思想是：任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù)；任何臨床的診治決策，必須建立在當(dāng)前最好的研究證據(jù)與臨床專業(yè)知識和患者的價值相結(jié)合的基礎(chǔ)上。這是DavidSackett教授對于循證醫(yī)學(xué)的定義。這句話定義了臨床醫(yī)學(xué)的新模式，強調(diào)最佳證據(jù)、專業(yè)知識和經(jīng)驗、患者需求三者的結(jié)合，并且指出三者缺一不可，相輔相成，共同構(gòu)成循證思維的主體。
證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的基石，其主要來源是醫(yī)學(xué)期刊的研究報告，特別是臨床隨機對照試驗（RCT）的研究成果，以及對這些研究的Meta分析；運用循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)臨床實踐，最關(guān)鍵的內(nèi)容是根據(jù)臨床所面臨的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，了解相關(guān)問題的研究進(jìn)展，對研究結(jié)果進(jìn)行科學(xué)評價以獲得最佳證據(jù)。計算機和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)和世界各國Cochrane中心網(wǎng)的建立與發(fā)展，為臨床醫(yī)生快速地從光盤數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)絡(luò)中獲取循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，提供了現(xiàn)代化技術(shù)手段。結(jié)合第1部分中介紹的幾種信息技術(shù)，我們在以下三個方面改進(jìn)了EBM教學(xué)方法。
1快速搜索文獻(xiàn)資料
以前檢索循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，主要通過檢索Cochrane光盤數(shù)據(jù)庫，隨著Cochrane協(xié)作網(wǎng)和各國Cochrane中心網(wǎng)的發(fā)展，通過網(wǎng)絡(luò)檢索已逐漸取代光盤數(shù)據(jù)庫檢索，我們在教學(xué)過程中，充分利用現(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)的普及，調(diào)動每個學(xué)生的探索積極性，讓學(xué)生不僅在Cochrane中心網(wǎng)，同時采用網(wǎng)絡(luò)搜索引擎如google的學(xué)術(shù)搜索功能在互聯(lián)網(wǎng)中搜索相關(guān)文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)，作為臨床問題的分析基礎(chǔ)。
這些特殊搜索引擎不僅更新搜索算法以提升搜索速度，同時也不斷更新數(shù)據(jù)源，與國際各主要檢索數(shù)據(jù)庫同步，能快速檢索到文獻(xiàn)目錄。利用網(wǎng)絡(luò)搜索引擎還能檢索網(wǎng)頁和博客（Blog），這就把與臨床問題有關(guān)的研究機構(gòu)、企業(yè)、個人成果也包含在了檢索范圍內(nèi)，與單純查找Cochrane中心相比，可以獲得更多的證據(jù)。當(dāng)然，一開始我們對檢索范圍擴大可能會導(dǎo)致查找速度減低產(chǎn)生過擔(dān)憂，但實踐證明，當(dāng)前的搜索引擎能力非常強，google學(xué)術(shù)搜索通常在0.03秒內(nèi)完成檢索。
2分布式分析和討論
目前學(xué)生注冊到各個主流社交網(wǎng)站的比例非常高，在MSN、QQ都擴展成為社交網(wǎng)站后，QQ更成為大多數(shù)同學(xué)廣泛使用的社交平臺。另外，學(xué)生在社交網(wǎng)絡(luò)上主要交流的話題還是以學(xué)習(xí)為主，例如美國全國學(xué)校董事會協(xié)會（NationalSchoolBoardsAssociation）的報告稱近60%的學(xué)生使用社交網(wǎng)絡(luò)談?wù)摻逃黝}，50%談?wù)撟鳂I(yè)。因此，我們認(rèn)為在教學(xué)中順應(yīng)這種趨勢是一個必然結(jié)果。采用社交網(wǎng)絡(luò)如QQ，指導(dǎo)教師和學(xué)生不僅能交流文字消息，語音、視頻、文件、圖片都可以共享，對EBM教學(xué)非常有利。
在我們的教學(xué)過程中，首先由指導(dǎo)教師先創(chuàng)建一個EBM教學(xué)QQ群，與此相關(guān)的教師和同學(xué)都加入該群，將根據(jù)教學(xué)計劃確定的臨床問題在群中，先由學(xué)生去檢索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，提出自己的證據(jù)，并給出結(jié)論，在這個過程中，指導(dǎo)教師根據(jù)已準(zhǔn)備的材料以及豐富的個人經(jīng)驗，針對每個學(xué)生的意見給出指導(dǎo)，通過群的方式能有效地組織起討論，并能利用好病房和門診以外的時間和空間，有效地提升了教師的指導(dǎo)作用。學(xué)生基于社交網(wǎng)絡(luò)參與EBM教學(xué)，也更加有興趣，對鍛煉獨立科研能力也很有好處。并且隨著移動互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，教師或?qū)W生還能通過智能手機和終端以無線方式登錄討論群，當(dāng)教師在臨床過程中發(fā)現(xiàn)很好的問題時，能快速有效地組織學(xué)生進(jìn)行查證，無論是對教學(xué)還是對診斷都大有益處。
2000年DavidSackett教授在新版《怎樣實踐和講授循證醫(yī)學(xué)》中，再次定義循證醫(yī)學(xué)為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗、考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出患者的治療措施。”對EBM而言，考慮患者自身的要求也非常重要，我們在教學(xué)中引導(dǎo)學(xué)生采用多種溝通方式與病患及其家屬交換意見，其中就包括基于社交網(wǎng)絡(luò)的方式，我們創(chuàng)建了另一個允許病患和家屬參與的討論組，通過這種方式，與病患的溝通頻次和程度相比原來的面對面交流有了很大增強，在改進(jìn)臨床溝通方法的同時更加保證了EBM教學(xué)效果。
3與國際同行遠(yuǎn)程交流
國內(nèi)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展和教學(xué)離不開與國際的交流，很多國際知名專家都擁有自己的BLOG、微博，并且在主流社交網(wǎng)絡(luò)上進(jìn)行了注冊。通過關(guān)注其博客，可以了解本領(lǐng)域的發(fā)展動態(tài)，及時獲取新思想。通過社交網(wǎng)絡(luò)，還可以直接或間接地與專家建立聯(lián)系，共同探討感興趣的問題。在今后的教學(xué)中，一旦條件成熟，我們會將國際同行引入我們的診斷和教學(xué)過程，提升教學(xué)質(zhì)量。
教學(xué)效果總結(jié)
作者所在北京兒童醫(yī)院每天有大量來自全國各地的病患兒童，無論是數(shù)量還是疾病類型都比其他綜合醫(yī)院兒科要多，作為臨床教學(xué)老師既要擔(dān)負(fù)醫(yī)生職責(zé)，同時也要給所帶醫(yī)學(xué)生以教學(xué)指導(dǎo)，這對我們來說，是精力和時間的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。通過采用本文介紹的改進(jìn)教學(xué)法后，對教師而言，預(yù)先設(shè)計好的臨床問題可以通過零碎的時間在網(wǎng)絡(luò)上與學(xué)生進(jìn)行討論，減輕了邊工作邊教學(xué)的壓力，對在工作中突發(fā)的問題，如果很適合作為教學(xué)題材，也可以利用網(wǎng)絡(luò)及時給其他教師和學(xué)生。
【關(guān)鍵詞】中醫(yī)急癥；～中西醫(yī)結(jié)合；～中醫(yī)急癥現(xiàn)代化
Abstract：ThedevelopmentofemergencymedicineinTCMshouldadoptone''''sgoodpointandavoidone''''sshortcomingsandtothinkhighlyofthecombinationofTCMwithWesternmedicine.Themeasurementshouldincludethecombinationofdifferentialdiagnosisofdiseasesanddifferentiationofsymptomsandsignsindiagnosis,thecombinationofTCMwithWesternMedicineintreatment,thechangeinformofdosageandrouteofadministration,thedifferentiationofsymptomsandsignsinwesternmedicine,theintegrationofformevidencebasedmedicinewiththeemergencymedicineinTCM.Onlyinthisway,itcanacceleratethespeedofModernizationofTCMinemergencymedicine.
Keywords：EmergencymedicineinTCM;～CombinationofTCMwithwesternmedicine;～ModernizationofTCMinemergencymedicine
近幾十年來隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)治療急癥面臨著強大現(xiàn)代化西醫(yī)的挑戰(zhàn)，中西醫(yī)優(yōu)勢的競爭決定了中醫(yī)急癥事業(yè)的興亡。中醫(yī)急癥的發(fā)展應(yīng)當(dāng)采用“揚長避短”的態(tài)度，發(fā)揚自己的特色與優(yōu)勢，克服劣勢，使傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的特色與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)相結(jié)合。如何發(fā)展現(xiàn)代化中醫(yī)急癥研究，如何振興中醫(yī)急癥事業(yè)，成為當(dāng)今急需思考的問題。
1挖掘潛力，發(fā)揚優(yōu)勢
～中醫(yī)急癥的發(fā)展應(yīng)當(dāng)始終以中醫(yī)學(xué)為“平臺”，而不是以西醫(yī)學(xué)為發(fā)展“平臺”和發(fā)展目標(biāo)。如何發(fā)揚中醫(yī)急癥的優(yōu)勢呢？
1.1繼承中醫(yī)固有的診療技術(shù)并不斷發(fā)展中醫(yī)古籍中，散存著許多簡、便、效、廉的臨床推廣應(yīng)用急診診療方法，有的方法獨特，臨床意義極高。《傷寒論》中廣涉急癥學(xué)內(nèi)容，從體溫、脈象、呼吸、神志改變、小便、胃氣等方面闡明了危重癥的指征；創(chuàng)立了急癥救治原則，伍用針灸、給藥等。明、清時期溫病學(xué)家治療高熱、神昏、抽搐等急癥，總結(jié)出一套宣透、清氣、透營、涼血、化痰、通絡(luò)、開竅、救脫等急救治則，創(chuàng)擬之安宮牛黃丸、至寶丹、紫雪丹、養(yǎng)陰增液湯等仍為當(dāng)今很有效的方藥；并提出世界上最早的治療急性熱病保津存液法則。此外，中醫(yī)使用急救器械歷史悠久，漢末張仲景曾運用灌腸法，并施用人工呼吸術(shù)；唐代孫思邈曾用導(dǎo)尿術(shù)。這些都是中醫(yī)的優(yōu)勢，我們要繼承其深厚的理論思維和豐富的治療手段，刪除其不合理的部分，使其更具有科學(xué)性、系統(tǒng)性和實踐性。在與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)急癥學(xué)有機結(jié)合中，積極找到與現(xiàn)代急危重癥的切入點，不斷充實中醫(yī)急癥的內(nèi)容。
1.2以中醫(yī)理論為依據(jù)但不排斥西醫(yī)
中醫(yī)急癥首先必須以中醫(yī)理論為依據(jù)。中醫(yī)相對于西醫(yī)的獨特優(yōu)勢之處在于以中醫(yī)理論指導(dǎo)的診療思路來診治疾病。辨證論治是中醫(yī)治病的傳統(tǒng)特色，其不僅體現(xiàn)在診斷用藥方面，還體現(xiàn)在其它療法以及急癥的護(hù)理中，如辨證取穴、辨證施護(hù)等，這些都是提高急癥療效的保證。中醫(yī)學(xué)的整體觀，體現(xiàn)在臨床上就是對多系統(tǒng)、多器官、多組織的綜合病變以及功能性和原因不明的病證的診療優(yōu)勢。另外，中醫(yī)急癥的優(yōu)勢還在于“不治已病治未病”的思想，其一是未病先防，即抓住某些急癥出現(xiàn)的一些先兆，采取一定預(yù)防措施以降低或消除潛在的危險；其二是急癥變化迅速，要重視既病防變，不應(yīng)等出現(xiàn)了病變才去治療，而應(yīng)在未出現(xiàn)之前即預(yù)防，采取相應(yīng)的處理措施，截斷疾病的發(fā)展，提高搶救成功率。
當(dāng)然堅持中醫(yī)特色不等于拒絕西醫(yī)。傳統(tǒng)中醫(yī)應(yīng)主張“拿來主義”，而不只是強調(diào)保持自身的獨立性，與西醫(yī)格格不入。中西結(jié)合的中醫(yī)要求中醫(yī)學(xué)西醫(yī)，其目的是把現(xiàn)代西醫(yī)行之有效的先進(jìn)科學(xué)技術(shù)，“洋為中用”，取西醫(yī)之長，補中醫(yī)之不足，并在臨床上源于傳統(tǒng)又超出傳統(tǒng)，按“先中后西，能中不西，中西醫(yī)結(jié)合”的原則進(jìn)行教學(xué)、科研的現(xiàn)代中醫(yī)［1］。
1.3發(fā)展中藥、民間單、驗方，開展中醫(yī)綜合治療提高療效中藥的潛力是中醫(yī)急癥事業(yè)的最大優(yōu)勢。這首先反映在自然動植物礦物之多而中醫(yī)臨床只使用其極少的一部分；其次這些動植礦物很可能具備西醫(yī)合成藥物的所有功能。如唐松草的抑菌效力是黃連的40倍，可與抗菌類藥物媲美；萬年青強心作用比洋地黃大幾倍，而洋地黃本就來源于自然植物。另外民間單方、驗方、民族醫(yī)學(xué)治療急癥也有待挖掘、整理成為我們治療急癥的有效方法之一。另外，中醫(yī)的一些獨特的治療方法如針灸放血退熱、推拿止痛、拔罐、刮痧、煎水擦浴等，有助于提高臨床療效。治療急癥為了使藥物盡快直達(dá)病所，除口服湯劑外，可用中藥保留灌腸、直腸高位滴注、中藥滴鼻、中藥針劑肌肉注射或靜脈滴注、霧化吸入、穴位注射等多種給藥方法。綜合應(yīng)用這些療法，取其所長，互為補充，則可顯示迅速而穩(wěn)定的療效，充分發(fā)揮中醫(yī)在治療方法上的優(yōu)勢。
2發(fā)展現(xiàn)代化中醫(yī)急癥，避免劣勢
～中醫(yī)急癥劣勢在于：從理論方面，缺乏對急癥辨證論治體系的創(chuàng)新。從技術(shù)方面，缺乏病理、生化、物理診斷導(dǎo)致診斷不明確且重復(fù)性差；缺乏反映具有中醫(yī)特色的應(yīng)急先進(jìn)手段；缺乏具有中醫(yī)治法專效特色的新制劑、劑型等等。從學(xué)術(shù)方面，不科學(xué)、不規(guī)范、不統(tǒng)一，無統(tǒng)計學(xué)、缺乏合理的臨床和動物試驗等等，這些嚴(yán)重阻礙了學(xué)術(shù)的發(fā)展。如何發(fā)展中醫(yī)急癥在于避劣擇優(yōu)，中西醫(yī)結(jié)合，實現(xiàn)中醫(yī)急癥現(xiàn)代化。應(yīng)注重以下幾點：
2.1診斷上辨病與辨證相結(jié)合，治療中應(yīng)中西醫(yī)優(yōu)勢互補“工欲善其事，必先利其器”，中醫(yī)急癥工作的發(fā)展，一定要博采眾長，必須借鑒和吸收西醫(yī)先進(jìn)的急救技術(shù)，“洋為中用”，結(jié)合化驗檢查、“CT”“B超”等手段，以擴大我們望診的范圍。在診斷中實行中醫(yī)、西醫(yī)雙重診斷，把中醫(yī)的辨證與西醫(yī)的辨病相結(jié)合，明確診斷，判定療效。在治療上中藥從多要素、多靶點、多環(huán)節(jié)、多層次上同步改善機體狀態(tài)；西藥則從微觀上則定位準(zhǔn)確，作用迅速，效專力猛，如強心劑、呼吸興奮劑、脫水劑、鎮(zhèn)痛劑和抗生素等，可在機體主要失調(diào)環(huán)節(jié)和部位施以強有力的調(diào)控，使主要矛盾盡快得到解決。在中西醫(yī)結(jié)合治療急癥的用藥中，與中醫(yī)藥相互配合，優(yōu)勢互補，提高了療效。
2.2改變劑型和給藥途徑中醫(yī)的急救效應(yīng)，主要是通過藥物的急救療效表現(xiàn)于臨床。中藥劑型改革的滯后，已成為制約中醫(yī)急診、中醫(yī)藥發(fā)展與現(xiàn)代化的瓶頸。研制用藥的劑型應(yīng)達(dá)到速效、高效、多途徑給藥，這樣才有可能使中醫(yī)急診的救治得心應(yīng)手。多途徑給藥：一是同一藥物有不同的給藥方式；二是同一病癥有不同的給藥方式。近年除了繼承和發(fā)掘傳統(tǒng)劑型湯、丸、散、膏、丹等外，還運用現(xiàn)代先進(jìn)技術(shù)工藝制成片、膜、膠囊、合劑、沖劑、糖漿、滴丸、栓劑、針劑、氣霧劑等新劑型，另外加上多途徑給藥，特別是靜脈給藥，彌補了傳統(tǒng)劑型的部分不足，使療效及給藥速度有所提高，發(fā)展了中醫(yī)急癥現(xiàn)代化。
2.3辨證運用西藥以提高療效西藥中用可以看成是中西醫(yī)結(jié)合的一部分。目前中醫(yī)治療急癥的問題，關(guān)鍵在于要有合適的藥物和劑型，這固然可以從現(xiàn)有的中藥的研究中得到解決，但從西藥中藥化的研究，更易解決。從臨床上看，西藥雖然在治療急癥方面有優(yōu)勢，但在有些情況下按照中醫(yī)辨證論治中一定的辨證分型診治疾病才有較好的療效，不良反應(yīng)較少。例如導(dǎo)師王左教授在行醫(yī)數(shù)十載中，發(fā)現(xiàn)在心衰病人治療中，多巴酚丁胺對于寒證效果明顯強于熱證。
～西醫(yī)在治療急癥中有優(yōu)勢，可以拿來使用，但使用西藥，不是機械的使用，而是將西藥賦予中醫(yī)思想，則中醫(yī)臨床就有治療急癥的藥可用了。用中醫(yī)的實踐和理論去觀察、解釋相應(yīng)的西藥藥理效應(yīng)，使中醫(yī)以宏觀為主的理論與西醫(yī)以微觀為主的理論相互參照、互補長短，如此能在臨床上提高療效，避免不良反應(yīng)。西藥使用中的中醫(yī)藥學(xué)思考，促進(jìn)了中醫(yī)急癥的藥物擴展。
2.4循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)急癥相結(jié)合循證醫(yī)學(xué)又稱證據(jù)醫(yī)學(xué)，其定義為明確、明智、審慎地應(yīng)用最佳證據(jù)作為臨床決策方法。可概括稱之為：遵循科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)。中醫(yī)學(xué)和西醫(yī)學(xué)二者雖各有側(cè)重但均部分體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)的核心思想。中醫(yī)學(xué)有必要去粗取精，去偽存真，通過先進(jìn)手段闡明證本質(zhì)，建立科學(xué)的中醫(yī)證型信息庫；通過大量的專家咨詢和統(tǒng)計處理，建立相對“金標(biāo)準(zhǔn)”的證候量化表，確定中醫(yī)科學(xué)的評價標(biāo)準(zhǔn)；建立突出中醫(yī)特色的療效評定體系，借助循證系統(tǒng)評價的思維運用數(shù)理統(tǒng)計學(xué)、數(shù)據(jù)挖掘、信息科學(xué)等學(xué)科知識，建立具有中醫(yī)特色的系統(tǒng)評價方法，如此則有利于推進(jìn)中醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化進(jìn)程。
在世界科技迅猛發(fā)展的新形勢下，中醫(yī)藥事業(yè)要不斷挖掘潛力，發(fā)揮優(yōu)勢，注重中西醫(yī)結(jié)合，推進(jìn)中醫(yī)急癥現(xiàn)代化進(jìn)程。唯有這樣，中醫(yī)藥事業(yè)才能與時俱進(jìn)，立于不敗之地。
