時間：2023-12-25 14:32:06
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的措施，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
隨著我國老齡化進程的不斷加快，老年人的日常生活照料服務(wù)和醫(yī)療康復(fù)護理逐漸成為他們最為迫切的需求。然而我國的養(yǎng)老保障制度和醫(yī)療保障制度分屬于不同的行政管理機構(gòu)，互不銜接，老年人患病就需要在家庭、養(yǎng)老院和醫(yī)院三者之間來回奔波，費時費力。在我國“未富先老”、“未備先老”的特殊國情下，《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》提出，要“積極推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合”?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式應(yīng)打破養(yǎng)老服務(wù)系統(tǒng)和醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)各自孤立的現(xiàn)狀，以實現(xiàn)養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)和家庭等多部門相關(guān)資源整合的效用最大化。
在資源整合的過程中，政府應(yīng)該積極倡導(dǎo)各部門發(fā)揮自身特色，而不應(yīng)當(dāng)蜂擁而上，不然就會造成資源的浪費而違反了整合資源的初衷――節(jié)約資源。我國的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式研究還處于起步階段，大多集中于當(dāng)前的發(fā)展現(xiàn)狀、存在的問題、資源整合、解決對策等。社會工作以其在社區(qū)和家庭養(yǎng)老服務(wù)中的專業(yè)優(yōu)勢介入，能夠互補醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的缺陷和不足，在政府購買養(yǎng)老、醫(yī)療服務(wù)的同時，鏈接、整合養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)資源，提供專業(yè)的、穩(wěn)定的、高效的綜合服務(wù)，降低醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在人力資源匱乏的短板，促進我國養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)的快速健康發(fā)展。
二、我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的現(xiàn)狀及問題分析
（一）我??的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合現(xiàn)狀
我國醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)獨立運行，隸屬系統(tǒng)不一，養(yǎng)老院不方便就醫(yī)，醫(yī)院里又不能養(yǎng)老，真正需要就醫(yī)的人住不了院，而不需要住院的人卻霸占著病床，造成了醫(yī)和養(yǎng)的資源系統(tǒng)紊亂，缺乏有效地部門溝通和協(xié)調(diào)，導(dǎo)致社會資源的嚴(yán)重浪費和社會資源不合理分配，這不僅增加了老年人養(yǎng)老和就醫(yī)的成本，更增加了整個社會的負擔(dān)。已經(jīng)有不少養(yǎng)老機構(gòu)開始以發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”為核心的服務(wù)模式。
另外主管部門交叉重疊，責(zé)任邊界不清晰，因養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)自成系統(tǒng)，相互獨立，在部門溝通和協(xié)作上效率低下，存在著多頭管理、崗位重疊等問題，導(dǎo)致權(quán)責(zé)不清晰、無人問責(zé)的混亂局面，經(jīng)常會出現(xiàn)互相推諉的踢皮球等問題。養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)定位存在偏誤，阻礙自身發(fā)展，我國的養(yǎng)老服務(wù)主要界定為社區(qū)養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老和家庭養(yǎng)老三部分。由于我國老齡化不斷加劇，家庭的小型化4-2-1模式，老年人更愿意選擇在家庭安享晚年，接受一系列養(yǎng)老和日間照料等個性化服務(wù)，養(yǎng)老機構(gòu)的服務(wù)定位嚴(yán)重偏離了我國的養(yǎng)老服務(wù)老年人選擇的主流模式，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的健康發(fā)展。
（二）問題分析
“看病的地方不養(yǎng)老，養(yǎng)老的地方看病難”，這是目前我國養(yǎng)老和醫(yī)療的現(xiàn)狀，而近年提出的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實質(zhì)上是對養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源的優(yōu)勢整合，不是簡單的“養(yǎng)老院+醫(yī)院”。
1.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的長效動力不足。首先表現(xiàn)在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展上，我國的起步較晚，存在制度、政策等層面的欠缺，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的機構(gòu)數(shù)量還較少，國家層面對此沒有具體的指導(dǎo)文件，也沒有相應(yīng)的專項資金規(guī)劃和特定項目扶持文件。其次，國家購買社會工作服務(wù)機構(gòu)的養(yǎng)老服務(wù)難以滿足老年人對于養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)化、多元化需求，沒有充分利用社會工作服務(wù)機構(gòu)的各種資源，發(fā)揮社會工作者在為老服務(wù)和長期醫(yī)療照護方面的專業(yè)優(yōu)勢，還存在社會資源的嚴(yán)重浪費。
2.社會團體、組織參與程度較低。我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是以政府為主導(dǎo)推行的養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的有機結(jié)合，市場參與明顯不足，社會企業(yè)或組織對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合大多持觀望態(tài)度。一方面是因為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在我國起步晚，根基淺，沒有形成規(guī)模體系的新型模式，存在對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的認知偏差；另一方面是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合門檻比較高，一般組織難以達到其構(gòu)建的標(biāo)準(zhǔn)，不僅對養(yǎng)老方面、醫(yī)療方面都有其嚴(yán)格的要求，包括軟硬件設(shè)施、專業(yè)人員配置、醫(yī)療衛(wèi)生執(zhí)業(yè)師、相應(yīng)的行業(yè)牌照等等。這些都制約著社會組織人力、物力的資本投入和參與度。
3.自我定位不清，邊界不清晰。不少機構(gòu)盲目拓展“養(yǎng)+醫(yī)”業(yè)務(wù)，加速不同機構(gòu)之間的級別分化，致使資源過分集中呈現(xiàn)區(qū)域性，不利于醫(yī)養(yǎng)服務(wù)實現(xiàn)均等化，盲目定位高端市場、高端人群，沒有很好的契合當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平、消費水平和人口結(jié)構(gòu)等。從業(yè)務(wù)范圍來看，醫(yī)療保障業(yè)務(wù)涉及的主管部門除了主管養(yǎng)老保障業(yè)務(wù)的民政廳及人力資源與社會保障部門外，還有各級衛(wèi)生和計劃生育委員會等部門；在管理機構(gòu)、管轄內(nèi)容等都存在不同程度的混淆。部門的交叉管理直接導(dǎo)致“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”處于多頭領(lǐng)導(dǎo)，不僅效率低下，溝通比較困難；部門之間權(quán)責(zé)不清晰，容易出現(xiàn)爭權(quán)奪利、互相推諉的情況。
三、社會工作介入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的路徑
（一）加強政策層面扶持力度
我國的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式目前仍處于探索階段，面臨著政策、結(jié)構(gòu)、資金、機制以及人才等多方面的困境。要充分發(fā)揮政府的宏觀調(diào)控功能，完善頂層設(shè)計，從國家層面開展立法工作，提供制度層面的保障。綜合分析，主要有以下幾點：
1.政府興建“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)機構(gòu)。一方面，政府可直接通過財政撥款興建“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)，提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、場地、醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的各種資源，在整合養(yǎng)老和醫(yī)療機構(gòu)資源上起到關(guān)鍵性的引導(dǎo)作用，不僅在生活方面，還涉及在醫(yī)療復(fù)健、日常照護服務(wù)、康復(fù)訓(xùn)練、以及陪伴和生活照料等方面的需求。購買醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的資金可以來源于：一是政府可設(shè)立專項資金支持，統(tǒng)一為老年人購買服務(wù)；二是政府發(fā)放醫(yī)養(yǎng)服務(wù)補助津貼。政府直接向符合“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的老年人發(fā)放醫(yī)養(yǎng)服務(wù)補助津貼，由老年人向非營利組織購買醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，從而獲得專業(yè)性、針對性的服務(wù)。
2.加大政府購買醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的力度。政府給予企業(yè)一定的稅收優(yōu)惠、減免等政策或者其他激勵性政策，即政府通過資助社會團體或者非營利組織興辦養(yǎng)老機構(gòu)為老年人提供醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，三方共同承擔(dān)老年人的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的各種費用、資源等。政府應(yīng)當(dāng)秉持“大市場、小政府”的宏觀調(diào)控者的角色定位，簡政放權(quán)，讓社會組織代替政府去做這些普惠性的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，政府以招投標(biāo)項目模式向機構(gòu)購買養(yǎng)老服務(wù)、日間照料服務(wù)、醫(yī)療照護等醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，機構(gòu)再向社區(qū)老年人提供社區(qū)醫(yī)養(yǎng)、家庭醫(yī)養(yǎng)服務(wù)等。而在這個過程中，政府只是充當(dāng)監(jiān)管人、大管家的角色，社會組織滿足社區(qū)老年人個性化的服務(wù)需求。
3.加大對弱勢醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)的扶持力度。建議從政策和資金等方面入手：一是依據(jù)相關(guān)政策，積極引入社會資本對其進行提質(zhì)改造，充實和完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)所具備的條件，允許社會資本獲取合理的投資回報，明確界定它的服務(wù)范圍；二是適當(dāng)降低民營、小型社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)申辦醫(yī)療機構(gòu)的門檻。在申辦條件不具備的情況下，支持養(yǎng)老機構(gòu)就近與公立或民營醫(yī)療機構(gòu)建立合作關(guān)系或引導(dǎo)和支持公立、民營醫(yī)療機構(gòu)對就近的養(yǎng)老機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)。
（二）積聚社會各界的支持力量
1.提升社會認知度及公眾的保健意識。首先，應(yīng)當(dāng)加大對社會工作理念、價值、服務(wù)模式的宣傳，讓更多的人了解社會工作，認同社會工作的價值理念，在遇到問題的時候，能夠首先想到向社會工作者尋求專業(yè)的幫助服務(wù)。其次，在社會工作介入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)中，爭取老年人對社會工作者及其機構(gòu)的信任和支持，愿意接受和配合社會工作提供的醫(yī)養(yǎng)照護服務(wù)。最后，老年人自身也應(yīng)當(dāng)加強健康及儲蓄意識的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，在觀念上認同，在行動上踐行，經(jīng)常參加健康保健知識講座和健康知識展覽等，積極參與社區(qū)和機構(gòu)舉辦的活動。
2.鼓勵社會組織、非營利組織參與支持。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式市場化運作機制中，不同程度要涉及到“產(chǎn)業(yè)化”的問題。產(chǎn)業(yè)化是集規(guī)模體系的品牌化運營模式，與福利性互不沖突。政府應(yīng)當(dāng)出臺相應(yīng)的鼓勵性政策，大力引導(dǎo)社會各界資源和民營資本共同參與到醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系的建設(shè)中來，同時整合社會潛在的資源投入到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的創(chuàng)建中，吸納更多的社會非營利組織參與到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)中，充當(dāng)參與者和服務(wù)者角色，共同創(chuàng)建新型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式。
3.建立支持社會力量興辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的工作機制。正面引導(dǎo)、鼓勵支持社會力量舉辦非營利性養(yǎng)老機構(gòu)，加快完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的規(guī)劃布局；制定出臺有利于社會力量興辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的配套政策；支持企業(yè)圍繞老年人的預(yù)防保健、醫(yī)療衛(wèi)生、康復(fù)護理、生活照料、精神慰藉等方面需求，積極開發(fā)安全有效的食頻藥品、康復(fù)輔具、日常照護、文化娛樂等老年人用品用具和服務(wù)產(chǎn)品，為老年人的日常娛樂生活提供設(shè)施健全的硬件設(shè)施和器具。
（三）服務(wù)機構(gòu)的定位與協(xié)作
1.養(yǎng)老機構(gòu)+醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式有很強的針對性，機構(gòu)應(yīng)當(dāng)合理定位、改革機構(gòu)設(shè)置。首先要不斷提高服務(wù)機構(gòu)的軟硬件設(shè)施，一是軟件方面，要具備大量優(yōu)質(zhì)的、受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)師和護工，明確各級養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)在老年人服務(wù)體系中的權(quán)利和義務(wù)；二是硬件方面，要有足夠的空間、基礎(chǔ)器具設(shè)施和水平先進的醫(yī)療器械、復(fù)健訓(xùn)練、康復(fù)室等。其次，要拓寬服務(wù)供給渠道，倡導(dǎo)多元化的參與主體準(zhǔn)確定位，充分整合多維度的醫(yī)養(yǎng)資源，并提供專業(yè)化的個性化服務(wù)。在建立健全醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)時，政府部門要嚴(yán)格制定出準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入資質(zhì)，不允許不符合資格者進入，嚴(yán)格把控服務(wù)機構(gòu)工作人員的準(zhǔn)入流程，嚴(yán)格考核，并做好對醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的全程監(jiān)管。
2.健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合協(xié)作模式。應(yīng)當(dāng)加強機構(gòu)之間的協(xié)同合作，在嚴(yán)格規(guī)范管理的前提下，改進“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機構(gòu)資質(zhì)審批管理方式，加快行政許可和審批速度，提高審批效率，簡政放權(quán)，明確權(quán)責(zé)劃分，厘清養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)利和義務(wù)責(zé)任。政府部門應(yīng)當(dāng)給予適當(dāng)監(jiān)督，權(quán)力下放，合理充當(dāng)大管家的角色，對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)機構(gòu)進行政策規(guī)劃及支持，頂層設(shè)計與宏觀布局，關(guān)注“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)的相互銜接，不斷調(diào)整其規(guī)模、數(shù)量和功能定位等方面的相互匹配度，從而提高老年人醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率。
3.加強多部門合作，建立聯(lián)手共推及監(jiān)管機制。一是消除部門之間存在的涇渭分明，互不交叉的機制性障礙，加強相關(guān)部門之間的溝通與合作，構(gòu)建多部門聯(lián)手共推及監(jiān)管工作機制，建立由相關(guān)部門共推組成的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合?I導(dǎo)小組及工作機構(gòu)，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作進行實質(zhì)性的指導(dǎo)和監(jiān)管；二是建立聯(lián)席會議制度，定期召開會議，通報并協(xié)調(diào)解決有關(guān)重要問題，建立各部門良好溝通的調(diào)節(jié)機制，及時處理存在的問題，確保部門之間明確權(quán)利和責(zé)任，在制度上保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系的健全發(fā)展。
【關(guān)鍵詞】協(xié)同治理理論 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 民生保障 【中圖分類號】C913 【文獻標(biāo)識碼】A
“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老模式可以同任一傳統(tǒng)養(yǎng)老模式相結(jié)合，是一個典型的開放系統(tǒng)
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為一種新型養(yǎng)老服務(wù)模式，就是從老年人的醫(yī)療衛(wèi)生需求和養(yǎng)老服務(wù)需求出發(fā)，將醫(yī)療服務(wù)和生活照料結(jié)合起來，為老年人提供持續(xù)性的照顧服務(wù)。
協(xié)同治理理論是自然科學(xué)中的協(xié)同論和社會科學(xué)中的治理理論交叉形成的一種新興理論，主要用于解釋社會系統(tǒng)協(xié)同發(fā)展的問題。協(xié)同治理理論作為一種新興理論，還未形成完整的理論框架和體系，綜合國內(nèi)外協(xié)同治理的論述，其內(nèi)涵包括四個核心要義：第一，治理主體的多元化和治理權(quán)威的分散化。政府、民間組織、企業(yè)、家庭乃至公民個人都可以成為治理主體，并在治理過程中發(fā)揮和體現(xiàn)自己的權(quán)威性。第二，各治理主體之間的自愿平等與協(xié)作。相互信任是多元主體協(xié)同的基礎(chǔ)，共同目標(biāo)則是動力源泉。第三，治理主體之間的協(xié)同性和權(quán)變性。協(xié)同治理的過程是權(quán)力和資源的互動過程，協(xié)同治理各主體之間是相互協(xié)作的平等關(guān)系，各主體應(yīng)自覺調(diào)整自身的利益、權(quán)責(zé)關(guān)系，讓系統(tǒng)在動態(tài)中達到平衡。第四，共同規(guī)則的制定與自組織的協(xié)調(diào)性。作為一種集體行動，各行為主體在競爭與協(xié)作的過程中形成和制定共同認可的行為規(guī)則。自組織作為協(xié)同治理過程中的重要行為體，要求實現(xiàn)自主，通過自組織間的協(xié)同實現(xiàn)社會系統(tǒng)功能的發(fā)揮。由此可見，協(xié)同治理的本質(zhì)是通過在共同處理復(fù)雜社會公共事務(wù)過程中的相互關(guān)系協(xié)調(diào)，實現(xiàn)共同行動、耦合結(jié)構(gòu)和資源共享，從根本上彌補政府、市場和社會單一主體治理的局限性。
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式同傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老以及社區(qū)養(yǎng)老相比，沒有確定的責(zé)任主體，其責(zé)任歸屬主體是多元化的。這一方面讓“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老模式可以作為一種服務(wù)供給方式，同任一傳統(tǒng)養(yǎng)老模式相結(jié)合，是一個典型的開放系統(tǒng)，另一方面，不同的主體和多種因素之間錯綜復(fù)雜的關(guān)系，構(gòu)成了一個復(fù)雜系統(tǒng)，也在系統(tǒng)內(nèi)部形成大量的非線性作用，依靠傳統(tǒng)的政府單一治理模式難以有效應(yīng)對這些問題，再造治理結(jié)構(gòu)和優(yōu)化機制必然導(dǎo)致該系統(tǒng)遠離平衡狀態(tài)，因此運用系統(tǒng)理論分析和探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式具有可行性和必要性。
“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)面臨的實踐難題
一致性目標(biāo)形成的困難。參與系統(tǒng)的各方形成一致性的目標(biāo)選擇是協(xié)同治理達成的重要前提。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式中，由政府主導(dǎo)，將醫(yī)院、養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)、社會組織、企業(yè)、老人及其家屬共同協(xié)同到“為老年人提供多元化的養(yǎng)老服務(wù)”這一框架中開展活動，但問題是養(yǎng)老服務(wù)成效的測量和評估機制并不明確，這一目標(biāo)的實現(xiàn)也是一個漫長的過程，在這一過程中，參與者們不可避免地出現(xiàn)對初始目標(biāo)的忽怠或偏離，更為復(fù)雜的是，各成員的利益和使命并不完全一致，各參與主體在協(xié)同的同時，還存在相互競爭，力圖讓自身利益最大化，從而使得達成目標(biāo)的一致性顯得格外困難。
參與主體之間信息溝通的不暢。良好的溝通和協(xié)調(diào)是協(xié)同治理有效性的重要保證。我國的醫(yī)療和養(yǎng)老長期分屬于不同的系統(tǒng)，老年人獲取醫(yī)療服務(wù)最重要的資金渠道――醫(yī)療保險則屬于社會保障系統(tǒng)。醫(yī)療、養(yǎng)老和社保三大系統(tǒng)相對獨立，由于體制制度、行政劃分和行業(yè)差異等原因，三大系統(tǒng)之間信息溝通系統(tǒng)互不兼容，即使是在這些系統(tǒng)內(nèi)部，其信息溝通渠道也不是完全暢通，例如大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院之間、異地醫(yī)保之間、公立和私營養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)之間都存在信息溝通不暢的問題，這將會影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合各主體之間的協(xié)同效果。
正式規(guī)范制度不健全、協(xié)調(diào)性不強。作為協(xié)同治理過程的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)，是一個多元主體共同參與、共同行動的連續(xù)性過程，為保證服務(wù)過程的有序和服務(wù)目標(biāo)的實現(xiàn)，需要建立起正式的規(guī)章制度和規(guī)范。2013年至今，國家各部委關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重要政策約有12個，各地根據(jù)自己的實際情況，也陸續(xù)出臺了很多相關(guān)政策法規(guī)，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展提供了政策依據(jù)。尤其是關(guān)于機構(gòu)養(yǎng)老的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面，有的地方如北京，其政策發(fā)展得相對完整，對于醫(yī)療服務(wù)提供者、提供方式、組織保障都有較為明確的規(guī)定。但是面向居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老老人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，僅有方向性意見，具體的落實措施很少，影響了政策的完整性。同時長期的“條塊分割”的管理方式，讓醫(yī)、養(yǎng)相關(guān)政策的制定者是不同部門，政策調(diào)控的對象也不同，導(dǎo)致各部門的政策協(xié)調(diào)性較差。此外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合過程中，各參與主體的職責(zé)、運行等方面還缺少必要的制度規(guī)范，尤其是監(jiān)督評估體系不健全，增加了實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的難度。
“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式建設(shè)的路徑選擇
規(guī)范“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)主體的權(quán)責(zé)體系。協(xié)同治理各子系統(tǒng)之間相互關(guān)聯(lián)、相互依存的關(guān)系，決定了協(xié)同治理結(jié)構(gòu)的核心問題是各參與主體之間的權(quán)責(zé)分配問題，這也是形成協(xié)同效應(yīng)的前提之一。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的框架下，需要明確各主體的權(quán)責(zé)劃分：首先，政府是該協(xié)同系統(tǒng)中的核心，多元主體的參與并不能削弱政府的職責(zé)，政府應(yīng)做到不缺位，不越位，應(yīng)在完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合規(guī)劃、創(chuàng)新購買服務(wù)理念、完善監(jiān)督管理、強化部門間協(xié)同等方面承擔(dān)其自己的責(zé)任；其次，對于參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的其他主體包括社會組織、企業(yè)、個人應(yīng)按照權(quán)責(zé)一致的原則，同時考慮到成本與收益對等的原則，合理劃分權(quán)力、責(zé)任和角色定位；最后，建立責(zé)任考評和激勵機制，根據(jù)各參與主體的責(zé)任履行情況進行考核評價和獎勵懲罰，促使各參與主體各司其職、各盡其責(zé)。
完善“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的政策制度。在建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系時，完善相關(guān)的法律法規(guī)和政策體系，是形成各參與主體協(xié)同合作的關(guān)鍵。對此，我們需要首先根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實際需要，完善相關(guān)的政策法規(guī)的內(nèi)容，尤其是面向社區(qū)和居家養(yǎng)老老人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，并強化政策可操作性；其次，制定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和管理制度，尤其是要建立起監(jiān)督評估管理體系，保證醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量和成效；第三，修訂民政部門和衛(wèi)計部門關(guān)于養(yǎng)老和醫(yī)療相關(guān)的政策法規(guī)規(guī)定，尤其是現(xiàn)行的醫(yī)保政策，將更多的養(yǎng)老機構(gòu)或社區(qū)中的醫(yī)療、養(yǎng)老服務(wù)納入t保范圍，解決老人、養(yǎng)老機構(gòu)及社區(qū)基礎(chǔ)衛(wèi)生機構(gòu)的資金問題。
健全“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的運行網(wǎng)絡(luò)。對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合來說，打破原有體制的阻礙，拓寬多元主體參與的渠道和網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)醫(yī)與養(yǎng)之間的雙向互通銜接是實現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的前提。首先應(yīng)建立起醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中多主體協(xié)同參與的決策機制。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的多元主體應(yīng)該打破原有的“條塊分割”管理，和政府單一主體管理的狀況，以平等的身份，積極參與決策的制定過程，讓決策在科學(xué)、民主的基礎(chǔ)上兼顧各主體的利益，提高決策執(zhí)行的成功可能性；其次要建立利益協(xié)調(diào)機制，通過建立合理的成本分擔(dān)機制和利益補償機制，實現(xiàn)各參與主體之間的利益平衡，提高醫(yī)院、社會組織、企業(yè)參與的積極性；最后實現(xiàn)各參與主體之間的資源優(yōu)勢互補。我國醫(yī)、養(yǎng)服務(wù)資源總量不足，各項服務(wù)資源融合度不夠，造成資源的浪費，不利于資源的優(yōu)化配置，可以通過建立規(guī)章制度或者充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)的方式，促進各參與主體之間的資源分享和交流，強化資源的協(xié)同和聚合效應(yīng)。
（作者分別為華北理工大學(xué)文法學(xué)院講師；華北理工大學(xué)副教授）
【注：本文系2016年度河北省社科基金“基于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的河北省社區(qū)居家養(yǎng)老模式研究”（項目編號：HB16SH039）的階段性研究成果】
【參考文獻】
無高差地面、無障礙通道、走廊扶手、隨處可見的休息座椅，完備的中央供氧系統(tǒng)、營養(yǎng)美味的餐點、健康舒適的娛樂生活、綠意盎然的露天花園……這是一家養(yǎng)老院的設(shè)計和呈現(xiàn)。當(dāng)《小康》記者第一次踏入，乍一看仿佛進入了年輕人的自由空間，但它處處體現(xiàn)著充分以長者為中心的適老化建設(shè)理念。
這家樂善居頤養(yǎng)院，位于珠三角佛山順德區(qū)，是廣意醫(yī)療養(yǎng)生科技旗下，佛山首家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的高級養(yǎng)老品牌，致力于服務(wù)半自理、不能自理和失智的長者。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式關(guān)注失能與半失能老人生理機能恢復(fù)，臨終關(guān)懷的服務(wù)讓彌留老人有尊嚴(yán)走完人生最后一程。
人口老齡化加速，傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老服務(wù)功能日益弱化，老年人特別是高齡老人對養(yǎng)老服務(wù)中心的需求不斷增加。今年兩會期間，人社部部長尹蔚民談到要加強養(yǎng)老機構(gòu)的建設(shè)，放開養(yǎng)老市場，鼓勵社會力量參與。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，全產(chǎn)業(yè)鏈布局的健康養(yǎng)老新模式也成為養(yǎng)老市場一大熱點。樂善居頤養(yǎng)院便是致力于養(yǎng)老領(lǐng)域醫(yī)養(yǎng)模式的一個樣本。
“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的醫(yī)療背景和市場剛需
“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是一種有病治病、無病療養(yǎng)、醫(yī)療和養(yǎng)老相結(jié)合的新型養(yǎng)老模式，其優(yōu)勢在于整合醫(yī)療和養(yǎng)老兩方面的資源，提供持續(xù)性的老年照顧服務(wù)，能夠滿足高齡、失能、空巢、患病老人的醫(yī)療與養(yǎng)老多重需求，是一種創(chuàng)新型的養(yǎng)老模式。
樂善居頤養(yǎng)院采用醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式，依托于臨近的新容奇醫(yī)院，為長者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療、護理、康復(fù)和心理關(guān)懷服務(wù)。設(shè)計床位130張。五星級酒店式裝修、配套齊全的監(jiān)護設(shè)施和康復(fù)設(shè)備、醫(yī)護人員24小時值班。
這種模式如何探索得來？原新容奇醫(yī)院業(yè)務(wù)院長、呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師，樂善居頤養(yǎng)院院長陳亞利接受《小康》記者采訪談到，2013年規(guī)劃做養(yǎng)老院時，通過對國內(nèi)養(yǎng)老院大量的市場調(diào)查，他們發(fā)現(xiàn)當(dāng)時的現(xiàn)實是，養(yǎng)老院床位基本滿負荷，供不應(yīng)求，提供的是一種低端的服務(wù)，滿足人們基本需求的養(yǎng)老，而不愿接受不能自理的L者。
“我們做了市場調(diào)查后，覺得這些不能自理的老人是剛需，他們在人生最后階段是很無助很無奈的，這塊我們可以做點事情。第一我們有這個能力，醫(yī)療背景，搶救重危病人的能力;第二，我們有這個客觀條件，跟醫(yī)院挨這么近;第三，市場的剛需。所以我們就定位在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式上?！标悂喞f。
溫暖：“主動相助、用心服務(wù)”
參觀樂善居的過程中，《小康》記者偶遇前去洗浴的82歲楊婆婆。她入住樂善居兩個多月， 剛來時下肢截癱，大小便失禁，輾轉(zhuǎn)了2家三甲醫(yī)院住院治療不見好轉(zhuǎn)。來到樂善居后，經(jīng)驗豐富的陳亞利院長仔細詢問病情后當(dāng)即判斷，楊婆婆突發(fā)的嚴(yán)重病情不是外院專家診斷的“腰肌勞損”。陳院長馬上聯(lián)系了新容奇醫(yī)院的骨科主任會診，征得家屬同意后立即手術(shù)。術(shù)后又轉(zhuǎn)回樂善居進一步調(diào)理。
隨后的一個多月時間里，在醫(yī)護人員的精心治療和護理下，楊婆婆的病情一天天好轉(zhuǎn)了起來。而今，楊婆婆已經(jīng)能站起來做康復(fù)鍛煉，她對樂善居的服務(wù)贊不絕口：“多虧了她們呀，我現(xiàn)在已經(jīng)好了很多啦。這里環(huán)境很好，醫(yī)生護士很貼心，還安慰我慢慢來?！币慌躁悂喞麚崤鴹钇牌诺念^發(fā)微笑著說：“你看，楊婆婆的頭發(fā)也開始變黑了！” 樂善居通過全體工作人員“主動相助，用心服務(wù)”，讓長者感受到家一樣的溫暖。
原來，有這么神奇的現(xiàn)象：來樂善居百分之八十以上的老人，待一個月以上頭發(fā)開始變黑，一年以上頭發(fā)全黑。“開始很奇怪，怎么一來就變黑？后來左看右看這個開始變黑那個也在變黑。我們沒有做過深入研究，究竟哪個因素占了主導(dǎo)。”但陳亞利堅定地認為，除了環(huán)境好、心情好，“營養(yǎng)是一大亮點”。
樂善居非常注重營養(yǎng)，每天采購新鮮食材，每頓三菜一湯一周不重樣，葷素搭配，果蔬搭配，粗糧搭配?！袄先擞貌蜁r間規(guī)矩，食量都有看護，如果中間需要加餐，我們冰箱隨時都備有不同口味的包子點心。”陳亞利說，“正常情況下軟飯硬飯粥都有，過節(jié)時候會包粽子煮湯圓?！?/p>
“紅燒肉、花生燜豬腳，理論上對他們不太好，但一周給他們吃一次，也就吃兩三口，讓他們有個盼頭。”除了每周都不重樣，餐飲還隨著季節(jié)而變化。包括鼻飼那塊，把飯菜弄在一起攪拌，注重營養(yǎng)搭配。
《小康》記者了解到，院長陳亞利帶領(lǐng)著“八師”團隊：內(nèi)科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)技師、心理咨詢師、營養(yǎng)師、護理師、廚師和理發(fā)師，現(xiàn)有員工40人。他們?yōu)殚L者提供一站式的VIP服務(wù)，從生活護理到門診、住院一條龍服務(wù)，從開藥、取藥到發(fā)藥、打針，從鼻飼、導(dǎo)尿、褥瘡換藥到氣管切開護理、氣管鏡吸痰，無創(chuàng)通氣、心肺復(fù)蘇現(xiàn)場急救，從康復(fù)治療到心理關(guān)懷等等。
陳亞利告訴《小康》記者，樂善居旨在通過全體工作人員“主動相助、用心服務(wù)”，讓長者感受到家一樣的溫暖。真正做到：人無我有，人有我優(yōu)。徹底解決了長者和家屬的后顧之憂。
“仁愛”核心：有醫(yī)療，有專業(yè)，有愛心
來到樂善居露天花園，這是一個2000平米的頂層空間，空氣清新、環(huán)境優(yōu)美。工作人員黃丹告訴《小康》記者，天氣好的時候，每天早上八點多老人們吃完早餐吃完藥，就會被推到這里進行活動?！鞍橹魳纷鲈绮伲屗麄儝伹?，鍛煉反映能力，很多長者進步很大?！?/p>
“我們的服務(wù)對象大部分是不能自理或是失智的長者，相比較身體狀況要差一些，很豐富的娛樂活動他們沒有能力來參與，但是會帶他們做做基本鍛煉。”黃丹介紹說，11點吃過午飯，老人們睡醒下午起來可自由活動，打打麻將，聽聽樂曲，或是推到訓(xùn)練室進行鍛煉。
采訪當(dāng)日是母親節(jié)前一天。李阿姨來到樂善居看望老人，她母親是樂善居第一位入住的老人?！八麄兊姆?wù)非常貼心，我媽媽在這住直到過世，過世后他們還拉著她的手為她清洗換衣，過來祭拜?！被谶@樣的信任，李阿姨把妹妹的家婆也介紹進來療養(yǎng)。
樂善居還通過建立服務(wù)監(jiān)督體系和落實責(zé)任制護士管理，使長者的醫(yī)療護理和生活護理做到無縫隙管理，保障了各種醫(yī)療活動和生活護理措施的落實。醫(yī)護人員與長者家屬建立微信平臺，每天匯報長者的狀況，與家屬保持良好的溝通。一年來沒有一起醫(yī)療糾紛發(fā)生。
“醫(yī)養(yǎng)”模式旨在解決養(yǎng)老所面臨的“養(yǎng)老的不治病，治病的不養(yǎng)老”等諸多尷尬。記者從珠海市衛(wèi)計局了解到，珠海其實也開展“醫(yī)養(yǎng)”模式試點工作，目前運作情況良好。
老年醫(yī)療資源不足
據(jù)介紹，珠?，F(xiàn)有老年人社會福利機構(gòu)24家，實際床位3335張，這也意味著每千名戶籍老人擁有的實際床位數(shù)僅為27.2張。不僅如此，珠海老年醫(yī)療資源嚴(yán)重不足，全市沒有一家老年醫(yī)院，只在幾所綜合醫(yī)院開設(shè)老年病門診或老年特色門診。
據(jù)農(nóng)工黨珠海市委會介紹，珠海目前老年患者人均住院費用遠遠超過非老年患者人均住院費用，但醫(yī)保及新農(nóng)合政策主要是按病種制定報銷制度，并未針對老年人這一年齡段的特殊群體制定報銷比例。
同時，由于醫(yī)保住院報銷政策要求配套隊伍及設(shè)施條件甚高，導(dǎo)致絕大多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)難以承擔(dān)相應(yīng)成本而無法提供老人住院醫(yī)保待遇，再加上老人長期醫(yī)療照護成本費用較大，致使老人及其家庭難以承受。
專業(yè)醫(yī)護人員缺乏
除了上述情況外，專業(yè)醫(yī)護人員缺乏也制約了珠海養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。據(jù)農(nóng)工黨珠海市委會稱，珠海婦聯(lián)家政服務(wù)公司以及其它保姆服務(wù)中心等調(diào)查顯示，在所有家政服務(wù)項目中，老年人護理特別是失能老人護理工作很少人愿意做，其流失率達到50%以上，甚至有些機構(gòu)達到60%-70%。即便是從事老年人護理的人員，也絕大多數(shù)屬于文化層次以及專業(yè)知識較低的人員，能提供的也只是打掃、做飯等基本家政服務(wù)，難以勝任養(yǎng)老的真正需求。
記者獲悉，雖然目前一些高職院校有開設(shè)養(yǎng)老等相應(yīng)的課程，但采用的教材偏重于理論且無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，任職養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)的教師也大多缺乏職業(yè)教育所必需的行業(yè)工作經(jīng)歷和素質(zhì)。
目前，珠海絕大多數(shù)家庭都是以自我保障和家庭保障為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)養(yǎng)老模式。而珠海現(xiàn)在的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)覆蓋率非常低，很多服務(wù)在很大程度上只能依靠義工，不僅服務(wù)能力亟待提高，而且由于服務(wù)設(shè)施配備不全，功能尚不完善，使得能受惠的老年人群數(shù)量極其有限。
發(fā)展具有珠海特色的“醫(yī)養(yǎng)”模式
去年11月，國家向有關(guān)部門轉(zhuǎn)發(fā)了《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》。農(nóng)工黨珠海市委會認為，珠海應(yīng)借助這一契機，發(fā)展具有珠海特色的“醫(yī)養(yǎng)”模式推動養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展。
其表示，“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合的模式包括了“整合照料”、“聯(lián)合運行”、“支撐輻射”等多個模式。比如“整合照料”模式，即由單一機構(gòu)提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，既有配建醫(yī)療機構(gòu)或衛(wèi)生室的養(yǎng)老機構(gòu)，也有具備養(yǎng)老功能、開展老年護理的醫(yī)療機構(gòu)。
而“聯(lián)合運行”模式則是指養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)合作，建立雙向轉(zhuǎn)診機制，由綜合性醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)，養(yǎng)老機構(gòu)提供康復(fù)期或穩(wěn)定期的護理服務(wù)?！爸屋椛洹蹦Ｊ絼t是社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心與醫(yī)療機構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)合作，為居家社區(qū)老年人提供健康服務(wù)。
農(nóng)工黨珠海市委會相關(guān)人士表示，珠海養(yǎng)老現(xiàn)在面臨最大的問題之一，就是“養(yǎng)老的不治病，治病的不養(yǎng)老”?！艾F(xiàn)有養(yǎng)老機構(gòu)難以提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，而我們珠海很多民營醫(yī)療機構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心‘吃不飽’，不僅處于虧損狀態(tài)，醫(yī)護人員工資待遇也低?！痹撊耸勘硎?，珠?？梢曰谏鲜雒軐烧呓Y(jié)合，開展相應(yīng)的養(yǎng)老“醫(yī)養(yǎng)”模式。
其建議稱，珠海應(yīng)盡快制定引導(dǎo)民營醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)，甚至是公立醫(yī)院進入養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的政策和措施，同時制定相應(yīng)的激勵機制，并在一些養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立醫(yī)保定點。
去年4月，中國老基會浩天健康醫(yī)療專委會設(shè)立華南頤養(yǎng)專區(qū)，覆蓋廣東、廣西和海南，基地則設(shè)在珠海。中國老基會浩天健康醫(yī)療專委會副主任陳泳樺透露，今年，他們將協(xié)助申報國家醫(yī)療設(shè)備扶助，解決醫(yī)療機構(gòu)因為資金問題而無法更換或新購必需的醫(yī)療設(shè)備的問題。同時，將推動建設(shè)大型的醫(yī)療養(yǎng)老基地，實行家庭性養(yǎng)老、家族性養(yǎng)老等。
試點醫(yī)療機構(gòu)入住率近半
養(yǎng)老的“醫(yī)養(yǎng)”模式，珠海是否也會開展呢？昨日，記者從市衛(wèi)計局了解到，其實“醫(yī)養(yǎng)”模式的養(yǎng)老方式已經(jīng)在珠海開展試點，一家為公立醫(yī)院，另一家則為民營醫(yī)療機構(gòu)。
據(jù)市衛(wèi)計局介紹，上述開展試點的醫(yī)療機構(gòu)分別為市第五人民醫(yī)院以及慈安護老中心。從目前的情況看，兩家醫(yī)療機構(gòu)在養(yǎng)老方面運作較為良好。
據(jù)珠海市第五人民醫(yī)院負責(zé)人介紹，由于平沙鎮(zhèn)福利院運作情況不太好，再加上無人愿意接管等原因，作為區(qū)屬二級綜合醫(yī)院的珠海市第五人民醫(yī)院根據(jù)政府要求在2014年接管該福利院，由此開始了養(yǎng)老“醫(yī)養(yǎng)”模式的試點。
記者獲悉，該院托管該養(yǎng)老院后，其醫(yī)護人員采取輪班制進駐養(yǎng)老院，不僅如此，還有專職護士長期進駐其中，專業(yè)醫(yī)護人員看護再加上對養(yǎng)老院硬軟件方面的提升，從而提升了養(yǎng)老院的服務(wù)質(zhì)量和水平。
同時，養(yǎng)老院的老人如果涉及看病等問題，輕癥可直接在養(yǎng)老院就診，同時醫(yī)院也可以派專車或者救護車接送老人到醫(yī)院就診，并在就診過程當(dāng)中開設(shè)綠色通道方便老人就診。而當(dāng)老人出現(xiàn)嚴(yán)重疾病時，醫(yī)院可馬上啟動轉(zhuǎn)診程序，通過120急救系統(tǒng)直接將老人轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。這樣一方面解決了“養(yǎng)老的不治病，治病的不養(yǎng)老”的尷尬，同時也大大縮短了養(yǎng)老院老人就診的時間。
長期護理保險基金征繳標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)模式
基金征繳標(biāo)準(zhǔn)
巨鹿縣長期護理保險項目實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工等所有群體的全覆蓋。長期護理保險基金按年度隨基本醫(yī)療保險費一同繳納，巨鹿縣綜合考慮個人、醫(yī)保基金和財政的承受能力，科學(xué)測算失能老人護理消費水平，從醫(yī)保結(jié)余基金和福彩公益金中劃撥1080萬元作為啟動基金，將長期護理險繳費標(biāo)準(zhǔn)定為每人每年50元。職工護理險個人、財政、醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌額度分別為10元、10元和30元；城鄉(xiāng)居民護理險個人、財政、福彩基金和醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌額度分別為3元、3元、4元和40元。
服務(wù)模式
2016年8月，巨鹿縣推出長期護理保險時，主要是失能人員入住同時具有醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資質(zhì)和能力的醫(yī)療機構(gòu)接受護理服務(wù)的模式。但隨著制度進行，巨鹿縣發(fā)現(xiàn)部分家庭受傳統(tǒng)文化等因素的影響，將老人送至養(yǎng)老機構(gòu)的意愿不強，居家失能老人護理缺口較大，失能老人得不到專業(yè)護理。為滿足這部分失能家庭的需求，2018年5月，巨鹿縣在開展入住醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)護理服務(wù)的基礎(chǔ)上，在全省率先全面開展了長期護理保險的居家護理服務(wù)，形成入住醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)護理服務(wù)和居家護理服務(wù)兩種模式共存的現(xiàn)狀。一是入住醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)護理模式。入住醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)服務(wù)模式是指失能人員入住同時具備養(yǎng)老機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)護理機構(gòu)接受醫(yī)療護理和生活護理服務(wù)。根據(jù)失能人員醫(yī)療護理需求，分為醫(yī)療專護和醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)護理（以下簡稱“機構(gòu)護理”）兩種服務(wù)形式。醫(yī)療專護是指定點醫(yī)療機構(gòu)單設(shè)的醫(yī)療專護病房，為參保人員提供長期24小時連續(xù)醫(yī)療護理服務(wù)形式，主要針對重度失能人員。機構(gòu)護理是指因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致人身某些功能全部或部分喪失，長年臥床，生活不能自理，病情基本穩(wěn)定，在定點醫(yī)養(yǎng)護理機構(gòu)接受長期醫(yī)療護理形式，主要針對中度失能人員。為了加強對長期護理保險定點醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)進行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，巨鹿縣對定點醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)進行“三級九等次”星級管理。根據(jù)該縣基本情況，巨鹿縣鼓勵縣、鄉(xiāng)、村三級符合條件的醫(yī)養(yǎng)護理機構(gòu)承辦長期護理服務(wù)，并根據(jù)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式、醫(yī)護人員配備、地理位置、環(huán)境設(shè)施、服務(wù)能力情況等進行綜合評定，將縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)分別評出三、二、一星級，進行差異化管理，根據(jù)等次星級確定醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)床日定額標(biāo)準(zhǔn)。截至2019年9月，巨鹿縣共有15家醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)提供醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)護理服務(wù)，其中縣級3家、鄉(xiāng)級11家、村級1家。全縣共有175名失能人口入住醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)。二是居家護理服務(wù)模式。居家護理服務(wù)模式是指，由專業(yè)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)公司安排具有資質(zhì)的醫(yī)護人員，到服務(wù)對象家中提供醫(yī)療護理和生活照護服務(wù)。醫(yī)護人員每周為服務(wù)對象提供1-2次上門服務(wù)，一般一個醫(yī)護小組由四人組成，兩名醫(yī)護人員負責(zé)檢查血壓、血、尿常規(guī)、血糖、心電圖等10項醫(yī)療護理，兩名護工負責(zé)理發(fā)、洗頭、剪指甲、整理房間衛(wèi)生等八項生活照護，每次服務(wù)時間不低于一小時。醫(yī)護小組結(jié)合服務(wù)對象病情和家屬意見制定護理方案，指導(dǎo)服務(wù)對象合理用藥。如有緊急需要，打電話隨叫隨到。居家護理模式包干標(biāo)準(zhǔn)為20元/日，按每月實際天數(shù)計算。截至2019年9月，巨鹿縣引入兩家醫(yī)養(yǎng)服務(wù)公司提供居家護理服務(wù)，全縣參與居家護理服務(wù)的失能人口共有1606人，其中建檔立卡貧困人口648人。
長期護理保險制度費用結(jié)算、服務(wù)管理和考核機制
費用結(jié)算
醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)護理服務(wù)和居家護理服務(wù)費用中，應(yīng)由個人承擔(dān)的，經(jīng)被服務(wù)對象家屬確認后，由其家屬按月支付給對應(yīng)的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)；應(yīng)由長期護理保險基金支付的，醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)每季度與人保財險公司結(jié)算。為有利于長期護理保險工作的平穩(wěn)運行，人保財險公司與巨鹿縣醫(yī)保局實行風(fēng)險共擔(dān)機制。年度長期護理保險基金收入扣除待遇支出、保險公司管理費用工作成本后，如出現(xiàn)赤字，由保險公司先行墊付，經(jīng)決算審計后由保險公司與醫(yī)保局按照1:1比例分擔(dān)，保險公司總承擔(dān)金額不超過100萬元；其余部分由醫(yī)保局下一年度調(diào)整政策，予以彌補。若有盈余，按照“保本微利”原則，盈余部分作為保險公司的盈利，其余盈余部分返還基金，流轉(zhuǎn)下一年度使用。
智能化服務(wù)管理
目前，巨鹿縣已經(jīng)開發(fā)了居家護理管理系統(tǒng)和移動APP監(jiān)控軟件，采取遠程視頻直播、圖像打卡等智能監(jiān)管方式，初步形成了全流程閉環(huán)式管理運營體系。
監(jiān)督考核機制
為了督促醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)積極履行職責(zé)，巨鹿縣醫(yī)保局采取日常考核和年終考核相結(jié)合的方式，對其進行監(jiān)督考核，對于考核優(yōu)秀的機構(gòu)，優(yōu)先扶持其拓展長期護理保險相關(guān)業(yè)務(wù)，對于考核不及格的機構(gòu)，視情況給予暫停新增業(yè)務(wù)、限期整改、拒付費用，嚴(yán)重的可解除服務(wù)協(xié)議。
長期護理保險制度運行成效與發(fā)展愿景
運行成效
長期護理保險試點工作開展三年來，實現(xiàn)了“政府惠民生，失能群眾有保障，醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)增效益”的多方共贏，取得了良好的經(jīng)濟效益和社會效果。具體體現(xiàn)為三個方面：一是對于參保人：據(jù)統(tǒng)計，2019年1-6月享受長護待遇人群住院總費用同比減少9.51%，人均住院費用同比減少19.31%，統(tǒng)籌支付總費用同比減少10.45%，人均統(tǒng)籌費用同比減少20.14%。以入住邢臺市第九醫(yī)院（巨鹿縣醫(yī)院）醫(yī)養(yǎng)中心為例，護理費用經(jīng)長期護理保險按比例報銷后，由原來的4.3萬元/年降至1.5萬元/年，大大減輕了失能人員的經(jīng)濟負擔(dān)。從享受服務(wù)上，家庭或單純的養(yǎng)老機構(gòu)缺少專業(yè)醫(yī)療護理知識，無法實現(xiàn)對失能人員，特別是需要醫(yī)療護理的氣管插管、胃管等失能人員的專業(yè)照護。醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)為失能人員提供專業(yè)化、科學(xué)化、個性化的醫(yī)養(yǎng)護理服務(wù)，有效改善了失能人員生活質(zhì)量。從解放勞動力上，專業(yè)醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)解放了失能人員家庭的勞動力，為家庭增收創(chuàng)造了條件，同時也大大減少了“久病床前無孝子”問題的出現(xiàn)。真正解決了老百姓的操心事、煩心事、揪心事，是應(yīng)對老齡化社會問題的有效措施之一。二是對于醫(yī)療資源：長期護理保險的實施，通過政策杠桿將失能人員引導(dǎo)到養(yǎng)老和護理機構(gòu)，有效緩解了失能人員長期占用醫(yī)療機構(gòu)床位的問題，增加了醫(yī)療機構(gòu)床位周轉(zhuǎn)率，優(yōu)化了醫(yī)療資源配置。同時，通過以“醫(yī)療養(yǎng)老”取代長期住院，壓縮醫(yī)保基金支出，輔之以按病種分值付費等醫(yī)保支付方式改革，節(jié)約了醫(yī)?；穑岣吡嘶鹗褂眯省Ｈ菍τ卺t(yī)養(yǎng)機構(gòu)：通過大幅降低失能群眾醫(yī)療專護和機構(gòu)護理自負費用負擔(dān)，有效增加了定點護理服務(wù)機構(gòu)的業(yè)務(wù)量，拓寬了收入來源。以巨鹿縣醫(yī)院福源居康養(yǎng)中心為例，床位使用率常年保持在100%。同時，不斷增長的失能專業(yè)護理需求，進一步刺激了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機構(gòu)的發(fā)展。截至2019年9月，巨鹿縣養(yǎng)老機構(gòu)達到108家，服務(wù)床位2920張，吸納就業(yè)200余人。
關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；“護工荒”；老齡化
目前我國養(yǎng)老事業(yè)面臨著人口老齡化和老年人口高齡化兩大主要問題，老年人口規(guī)模迅速擴大，空巢老人現(xiàn)象變得日益嚴(yán)峻。養(yǎng)老問題已成為我國的重大民生問題，老年人的護理需求最近幾年呈現(xiàn)井噴式增長。為滿足老年人不斷膨脹的護理需求，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給模式通過將醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源有機整合，成為解決我國老齡化問題的一個重大突破。隨著我國老齡化的不斷加劇，護工在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給模式中扮演著愈發(fā)重要的角色。然而，由于目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的各項條件尚不成熟，大多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)都無法實現(xiàn)護工隊伍的優(yōu)化配置，普遍存在護工嚴(yán)重短缺現(xiàn)象。
一、目前我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給的一個主要瓶頸：“護工荒”
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為目前一種主導(dǎo)的養(yǎng)老服務(wù)供給模式，急需大量的具有專業(yè)護理知識的護工，而我國普遍存在的“護工荒”問題，卻逐漸成為阻礙其發(fā)展的一個主要瓶頸。筆者根據(jù)之前的一些實地調(diào)查，將“護工荒”問題分為護工“招不進”、護工“留不住”、護工“素質(zhì)低”等三個方面進行闡述。
（一）護工“招不進”
以長沙市某個實行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機構(gòu)為例，筆者通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)：這家養(yǎng)老機構(gòu)中有十幾個老人，但卻只有2個護工，平均來說每個護工要照護8個老人。而按照《老年人社會福利機構(gòu)基本規(guī)范》的規(guī)定，每4位老人平均需要1名護工。筆者還從該機構(gòu)的負責(zé)人處了解到，他們嘗試了通過護校、婦聯(lián)、工會等招工平臺以及在網(wǎng)上招聘信息等各種渠道來招聘護工，但卻很少有人來應(yīng)聘。
（二）護工“留不住”
除了招聘難，大多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)還面臨著留不住人的困境。據(jù)民政部相關(guān)部門介紹，由于工作量大、工資低、晉升空間不足等問題，護工年平均流失率高達30%。護工流失的問題主要包括兩個方面：一是職業(yè)間的流動性大，大多數(shù)護工進入護工行業(yè)是為了解決一時的工作問題，只把護工當(dāng)作是一種過渡性的工作，一旦找到了一個更合適的工作，她們就會選擇跳槽；二是護工職業(yè)內(nèi)的流動性大，一些護工在養(yǎng)老機構(gòu)經(jīng)過培訓(xùn)后，已具備了獨立從事護理工作的能力，她們就會去跳槽到一些收入更高的家政服務(wù)工作。
（三）護工“素質(zhì)低”
按照《老年人社會福利機構(gòu)基本規(guī)范》，護工需要接受崗前培訓(xùn)，然后在通過省級以上主管機關(guān)的培訓(xùn)考核后，才能持證上崗。但一項全國的數(shù)據(jù)顯示：我國目前的養(yǎng)老服務(wù)人員僅僅只有32萬，其中具有職業(yè)資格證的也只有2萬人，比例為6%左右。絕大多數(shù)護工來自農(nóng)村，她們主要集中在50歲以上的年齡段，沒有固定的收入來源，學(xué)歷普遍偏低。
二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給中產(chǎn)生“護工荒”問題的主要原因
（一）高偏見
目前，社會上對護工普遍存在著一定的歧視，甚至認為護工就要低人一等。在很多養(yǎng)老機構(gòu)中，老人及其家屬和護工發(fā)生矛盾的事情時有發(fā)生。這些事實客觀上加深了人們對護工職業(yè)的偏見，偏見又進一步降低了護工留在養(yǎng)老機構(gòu)工作的意愿。這種社會上廣泛存在的對護工的高度偏見，一方面會使養(yǎng)老機構(gòu)招收不到更多的護工，給護工的供給造成了巨大缺口；另一方面導(dǎo)致養(yǎng)老機構(gòu)的在職護工體驗不到工作的樂趣，覺得一直生活在他人的歧視中，從而大量流失。
（二）低待遇
幾乎所有的護工對護工行業(yè)的評價都是工資低、工作累。護工職業(yè)的低待遇主要表現(xiàn)為以下三個方面：一是護工的工資福利待遇低。據(jù)了解，目前長沙地區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)的護工的工資大都在2000元左右。而且大多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)都只是把護工當(dāng)作臨時工在用，很少和她們簽訂正規(guī)的勞動合同，更不會為她們購買一些相關(guān)的社會保險。二是護工的工作時間長、工作強度大。大多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)中，一個護工同時照顧六七個老人的現(xiàn)象普遍存在，大多數(shù)護工一個月只有兩三天的休息時間。三是護工行業(yè)缺乏良好的發(fā)展前景。從我國目前狀況來看，護工職業(yè)基本看不到提升的渠道。
（三）“零”門檻
目前我國護工行業(yè)沒有相關(guān)的從業(yè)資格方面的政策限制，可以f屬于“零”門檻。一方面，我國目前缺乏針對護工行業(yè)的職業(yè)準(zhǔn)入制度，導(dǎo)致了沒有相應(yīng)職業(yè)資格證書的人也能夠輕松上崗。另一方面，全國護工極度短缺的現(xiàn)狀使得上崗資格證等變得不再需要，養(yǎng)老機構(gòu)為了保證護工數(shù)量，只好招收一些“零技術(shù)”的護工。
（四）輕培訓(xùn)
養(yǎng)老機構(gòu)普遍存在的護工“素質(zhì)低”的問題，究其本質(zhì)，就是對護工培訓(xùn)的不重視。大多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)都只是把護工當(dāng)作是照顧老人吃喝拉撒的角色，認為他們不需要掌握什么護理技能。而且，高昂的培訓(xùn)費用和護工的高流失率也使得養(yǎng)老機構(gòu)不愿意出資對護工進行培訓(xùn)。對護工培訓(xùn)不重視的表現(xiàn)主要為三個方面：一是培訓(xùn)數(shù)量不足。二是培訓(xùn)內(nèi)容不全。三是培訓(xùn)質(zhì)量不佳。在培訓(xùn)數(shù)量方面，總體來說，很少有護工接受過專業(yè)培訓(xùn)，即使有一些護工接受過專業(yè)培訓(xùn)，她們也大都表示培訓(xùn)周期太短。在培訓(xùn)內(nèi)容方面，目前僅有的一些培訓(xùn)中，內(nèi)容也主要是規(guī)章制度和護理知識方面，護工職業(yè)道德和心理調(diào)節(jié)等方面的培訓(xùn)卻很少。在培訓(xùn)質(zhì)量方面，大多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)都不重視護工培訓(xùn)師資隊伍的組建，老護工帶新護工、邊學(xué)邊做的培訓(xùn)方式最為常見。這種培訓(xùn)方式使得養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)部存在著大量低水平重復(fù)培訓(xùn)，進而使得護工難以學(xué)習(xí)新的護理知識和技能，養(yǎng)老機構(gòu)也無法實現(xiàn)護工隊伍的優(yōu)化。
三、有效化解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給中“護工荒”困境的對策
（一）矯正社會偏見
社會上廣泛存在的對護工的偏見是造成“護工荒”的主要原因，為了解決“護工荒”問題，矯正這種偏見已經(jīng)迫在眉睫。要想矯正這種社會偏見，一個行之有效的方法就是加強社會輿論宣傳。首先，可以借鑒“感動中國人物”評選活動，在全國范圍內(nèi)進行“最美養(yǎng)老護理員”評選，評選結(jié)束后還要舉行頒獎典禮，并在全國各大新聞媒體上進行直播。其次，可以在全國范圍內(nèi)組織并大力推廣“一日護工”體驗活動，鼓勵人們尤其是老人家屬進入養(yǎng)老院當(dāng)一天護工，爭取讓他們都體驗到護工工作的艱辛，從而增強大家對護工的理解和尊重。
（二）建設(shè)企業(yè)文化
社會上對護工的偏見可能一時半會很難扭轉(zhuǎn)，但是養(yǎng)老機構(gòu)自身卻可以通過建設(shè)自己的企業(yè)文化來進行糾正。形成內(nèi)部尊重在建設(shè)企業(yè)文化的過程中至關(guān)重要。內(nèi)部尊重分為“自我尊重”和“他人尊重”?！白晕易鹬亍笔侵缸o工要意識到自己工作的意義，認同自己的行為。要加強“自我尊重”，可以建立護工持股計劃。護工持股可以鼓勵護工參與機構(gòu)決策，使得養(yǎng)老機構(gòu)利益與護工個人利益有機結(jié)合起來，真正實現(xiàn)護工個人與養(yǎng)老機構(gòu)共同發(fā)展。“他人尊重”是指養(yǎng)老機構(gòu)的管理人員和其他工作人員要保持對護工的充分尊重。一方面，機構(gòu)管理人員需要經(jīng)常與護工進行交流溝通，關(guān)注其在工作和生活中遇到的難題，并盡力幫助其解決。另一方面，通過組織機構(gòu)全體成員進行聯(lián)誼會等娛樂活動，加強護工與醫(yī)生、護士等其他工作人員之間的聯(lián)系。
（三）提高工作待遇
為了進一步化解“護工荒”問題，必須提高護工待遇。第一，要提高工資福利待遇。一方面，各級政府應(yīng)該將護工的工資和福利列入其每年的財政預(yù)算當(dāng)中去，并積極鼓勵廣大社會慈善機構(gòu)成立針對護工的專項基金。另一方面，要完善養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)部考核體系。要對護工的工作績效、服務(wù)態(tài)度等方面進行定量和定性考核，τ諛切┰誑己酥寫锏接判愕幕すぃ給予一定獎勵。第二，要強化社會保障。首先，養(yǎng)老機構(gòu)在招聘護工的過程中，要嚴(yán)格按照我國《勞動法》的規(guī)定，與護工簽訂正式的勞動合同。其次，可以借鑒日本等一些發(fā)達國家的經(jīng)驗，建立一套專門針對護工的保險體系，為護工購買配套的社會保險。第三，要改善工作環(huán)境。一方面，要合理安排護工的作息時間，鼓勵護工錯峰休假。另一方面，要盡量減少其保潔等非護理性質(zhì)工作的數(shù)量。第四，要實施護工的職業(yè)晉升計劃。養(yǎng)老機構(gòu)首先可以讓一些表現(xiàn)優(yōu)異的護工成為更合格的護士助理，然后經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)，還可以逐漸轉(zhuǎn)正為正式的護士。這樣一種從護工到護士的晉階渠道，必然會吸引一些年輕人成為護工。
（四）成立護工協(xié)會
護工行業(yè)普遍存在著責(zé)任不明晰、勞動關(guān)系混亂、利益難以保障等問題，有必要加強對護工行業(yè)的規(guī)范管理。而成立護工行業(yè)協(xié)會、實現(xiàn)行業(yè)自律是規(guī)范護工管理的一個有效手段。首先，護工協(xié)會要盡快建立護工的職業(yè)準(zhǔn)入制度，在護工行業(yè)實行持證上崗制度。其次，護工協(xié)會應(yīng)積極配合各地養(yǎng)老機構(gòu)建立針對護工的風(fēng)險責(zé)任金制度，護工在養(yǎng)老機構(gòu)工作期間需要繳納一定的保證金，以提高其責(zé)任意識。最后，護工協(xié)會要明確界定護工的工作內(nèi)容。護工的工作應(yīng)僅限于生活護理層面，不得輕易參與醫(yī)療技術(shù)方面的工作，從而進一步提高護理服務(wù)的質(zhì)量和效率。
（五）加強專業(yè)培訓(xùn)
第一，要加大培訓(xùn)力度。可以建立一批示范性護工培訓(xùn)基地，大力開展護工的繼續(xù)教育和遠程教育，對現(xiàn)有護工進行崗前和在職培訓(xùn)。首先，養(yǎng)老機構(gòu)需要對新護工進行短期的崗前培訓(xùn)，主要包括規(guī)章制度、工作職責(zé)、護理基本技能等方面，并在培訓(xùn)結(jié)束后進行考核，考核通過后才能正式錄用。其次，要定期組織在職的護工參加一些護理講座，使她們的護理知識和專業(yè)技能不斷得到更新。第二，要建立護工分層培訓(xùn)體系。具體來說是根據(jù)護工不同的職稱、年齡、學(xué)歷、護齡等對其進行分層培訓(xùn)管理，目的是為了使不同層次的護工得到其所需的專業(yè)知識與護理技能。目前國家也出臺了一些使護工規(guī)范化的政策法規(guī)， 來對護工進行晉級培訓(xùn)，包括初級、中級、高級、技師。第三，要完善培訓(xùn)內(nèi)容。對護工的培訓(xùn)不應(yīng)該僅僅局限于專業(yè)知識和護理技能的培訓(xùn)，還要加強護工的職業(yè)道德和心理調(diào)節(jié)等方面的培訓(xùn)。
參考文獻：
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我國已進入人口老齡化快速發(fā)展的階段，人口老齡化對我國的社會保障體系建設(shè)、養(yǎng)老服務(wù)模式、就業(yè)及人口政策等提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，積極應(yīng)對老齡化對我國全面建成小康社會具有重要的現(xiàn)實意義。
一、問題的緣起
黨的十報告提出，要“積極應(yīng)對人口老齡化，大力發(fā)展老齡化服務(wù)事業(yè)和產(chǎn)業(yè)”。十八屆三中全會提出，要“積極應(yīng)對人口老齡化，加快建立社會養(yǎng)老服務(wù)體系和發(fā)展老年服務(wù)產(chǎn)業(yè)”。十八屆五中全會再次指出，要“促進人口均衡發(fā)展，堅持計劃生育基本國策，全面實施一對夫婦可生育兩個孩子的政策，積極開展應(yīng)對人口老齡化行動”。十及歷次全會精神表明，我國政府高度重視人口老齡化問題，老齡化作為我國當(dāng)前及今后一個重要的社會發(fā)展特征，如何有效應(yīng)對對促進我國經(jīng)濟社會的良性發(fā)展和全面建成小康社會具有重要的現(xiàn)實意義。
針對人口老齡化對我國經(jīng)濟社會發(fā)展的影響，學(xué)術(shù)界、政府相關(guān)部門及各級智庫均對此進行了全面深入的研究分析探討，研究成果非常豐富。其中，“人口紅利”衰竭、“未富先老”等觀點以及如何調(diào)整完善我們現(xiàn)行的人口和計劃生育政策、加快社會保障制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革等問題一度成為學(xué)界爭論關(guān)注的焦點，這些研究成果對推動我國政府有效應(yīng)對老齡化挑戰(zhàn)，解決老齡化引發(fā)的一系列問題起到了積極的作用。
根據(jù)國家老齡委的預(yù)測，2013-2021年是我國老齡化快速發(fā)展的階段，屆時將年均增加700萬老人；2022-2030年是老齡化急速發(fā)展階段，屆時將年均增加1 260萬老人，接近當(dāng)前的2倍；2040年前后，我國將進入超級老齡化階段。人口老齡化發(fā)展的嚴(yán)峻態(tài)勢迫切要求我們必須有效開展應(yīng)對人口老齡化行動，實施積極的老齡化社會政策?！笆濉睍r期是我國全面建成小康社會的決勝階段，如何有效應(yīng)對老齡化帶給我們的諸多挑戰(zhàn)，對我國全面建成小康社會這一奮斗目標(biāo)是一個巨大考驗。
二、當(dāng)前我國人口老齡化發(fā)展的現(xiàn)狀和特征
我國人口老齡化發(fā)展的特征主要體現(xiàn)在以下五個方面。
（一）老年人口數(shù)量龐大，高齡、獨居空巢、失能半失能等弱勢老年人口增長較快，照料養(yǎng)老的需求不斷增大
根據(jù)民政部《2015年社會服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計公報》，截至2015年底，我國60周歲及以上人口2.22億，占總?cè)丝诘?6.1%，65周歲及以上人口1.43億，占總?cè)丝诘?0.5%，其中2.22億的老齡人口使我國成為世界上第一個老年人口突破2億的國家。此外，高齡老年人口以年均增長100萬的態(tài)勢上升到2 400萬；失能半失能老年人口增長到3 500萬；我國老年人口慢性病平均患病率為74.80%，目前有1.4億的老人患有至少一種慢性病；部分大城市老年人空巢率高達70%，①慢性病老年人和空巢老年人規(guī)模持續(xù)上升，均已突破1億大關(guān)?！般y發(fā)潮”不僅對我國的養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，而且對我國經(jīng)濟、社會、政治、文化和生態(tài)建設(shè)等諸多方面發(fā)展都產(chǎn)生了深遠影響。
（二）人口老齡化發(fā)展速度快，老年人口增速全球第一
從人口增速來看，我國已屬于人口增速最慢的國家之一。“六普”數(shù)據(jù)顯示，同2000年第五次全國人口普查的12.66億人相比，十年共增加7 390萬人，增長5.83%。平均每年增加739萬人，年平均增長率僅為0.58%。我國已進入低出生率、低死亡率的階段，人口的紅利期已經(jīng)結(jié)束。如今我國人口的增速已非常緩慢，如果低生育水平持續(xù)下降至2027年，我國人口將轉(zhuǎn)為負增長。而從老年人口的數(shù)量和速度發(fā)展來看，我國已居全球之最。根據(jù)中國老齡委和聯(lián)合國人口基金會等方面的預(yù)測，到2025年前后，我國60歲及以上老年人口占總?cè)丝诘谋壤龑⒊^20%，65歲及以上老年人口比例將達到14%左右，進入到深度老齡化社會。到2050年時，中國60歲及以上老人將達36.5%，高于美國等大部分發(fā)達國家。也就是說，從2000年進入老齡化社會算起，西方發(fā)達國家經(jīng)歷的上百年的人口老齡化進程，而我國也許將僅用25年左右的時間來完成。如此迅猛發(fā)展的人口老齡化進程，對我國政府的財政投入能力、社會保障制度建設(shè)及其他相關(guān)政策體系構(gòu)成了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。
（三）未富先老、未備先老，應(yīng)對老齡化的能力建設(shè)受到極大制約
一個國家應(yīng)對老齡化的能力與其經(jīng)濟社會發(fā)展水平密切相關(guān)。從絕大多數(shù)發(fā)達國家進入老齡化社會的情況來看，人均國內(nèi)生產(chǎn)總值一般都在5 000-10 000美元或更高水平，而我國在2000年進入老齡化社會時，人均國內(nèi)生產(chǎn)總值剛剛超過1 000美元。也就是說，我國是在一個經(jīng)濟社會發(fā)展的較低階段進入老齡化社會的，所以，“未富先老”和“未備先老”的特征非常突出。未富先老的國情，使得我們面臨著社會保障體系不完善、保障水平不高、養(yǎng)老事業(yè)投入不足等問題，應(yīng)對老齡化的能力建設(shè)迫切需要我國加快構(gòu)建科學(xué)系統(tǒng)完善的社會政策體系予以支撐。
（四）城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡，農(nóng)村養(yǎng)老問題十分突出
我國老齡化發(fā)展趨勢總體呈現(xiàn)出城鄉(xiāng)倒置的現(xiàn)象，即農(nóng)村老齡化程度更高。“六普”及相關(guān)數(shù)據(jù)表明，目前我國農(nóng)村人口老齡化的程度比全國的平均水平高出兩個百分點，即農(nóng)村人口老齡化水平遠高于城鎮(zhèn)。農(nóng)村地區(qū)的失能比例高于城鎮(zhèn)地區(qū)，整體上城市老年人口中生活失能的比例為2.45%，而農(nóng)村老年人口失能比例則高達3.32%。此外，由于農(nóng)村老人普遍缺乏穩(wěn)定的收入來源，養(yǎng)老保險金領(lǐng)取的水平還較低，導(dǎo)致老年貧困問題尤為突出。同時，農(nóng)村老人特別是失能半失能老人往往得不到來自家庭或社會的有效服務(wù)和照料，部分老人患嚴(yán)重疾病或喪失生活能力得不到及時治療，使得農(nóng)村人口老齡化問題尤為突出。
（五）家庭規(guī)模小型化，家庭養(yǎng)老功能弱化
計劃生育作為我國的一項基本國策，在改革開放三十多年的歷程中，對人們的生育意識和理念產(chǎn)生了深遠影響，對控制我國人口數(shù)量發(fā)揮了重要作用。但同時受計劃生育政策的影響，家庭規(guī)模呈現(xiàn)日趨小型化趨勢，“四二一”結(jié)構(gòu)模式的家庭日益普遍。家庭規(guī)模小型化直接導(dǎo)致家庭的養(yǎng)老功能不斷弱化，家庭傳統(tǒng)代際支持的能力逐步削弱，居家養(yǎng)老模式面臨著如何加強和創(chuàng)新的問題。
三、人口老齡化的挑戰(zhàn)及機遇
人口老齡化對我國經(jīng)濟社會發(fā)展帶來了一系列嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，主要表現(xiàn)在以下幾個方面。
第一，對就業(yè)結(jié)構(gòu)和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的影響。人口老齡化在改變?nèi)丝诮Y(jié)構(gòu)的同時，也改變了勞動力的供給結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致適齡勞動人口大量減少。此外，對我國傳統(tǒng)的依靠廉價勞動力和低附加值產(chǎn)品的發(fā)展模式帶來較大影響，倒逼我國的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)盡快實現(xiàn)轉(zhuǎn)型升級。
第二，挑戰(zhàn)我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及健康管理體系。目前，我國老年人口中有近4 000萬失能和部分失能老人，老年人口慢性病平均患病率為74.80%，有1.4億的老人患有至少一種慢性病。由于醫(yī)療資源短缺和分布不均衡，醫(yī)療保障體系不健全，老年人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求不能得到有效及時的保障，對我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理體系建設(shè)提出新的課題。
第三，養(yǎng)老服務(wù)模式的挑戰(zhàn)。老年人不僅需要得到生活照料，還需要得到精神慰藉和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，需求疊加的趨勢越來越明顯，對傳統(tǒng)養(yǎng)老模式和理念提出了挑戰(zhàn)，迫切需要為老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)。
第四，對社會保障體系建設(shè)的挑戰(zhàn)。人口老齡化程度的加深，使老年人的公共支出急劇增長，尤其是養(yǎng)老、醫(yī)療保險基金支出壓力越來越大。此外，家庭規(guī)模的小型化也導(dǎo)致對養(yǎng)老服務(wù)需求大幅攀升，養(yǎng)老服務(wù)供給的壓力與日俱增?！笆濉睍r期，能否為快速發(fā)展的人口老齡化、高齡化做好養(yǎng)老金制度的財務(wù)準(zhǔn)備并保持長期精算平衡，能否為老年人醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)需求提供足夠的人力資源，是我國將要面對的一個嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。
第五，對人口及計劃生育政策的挑戰(zhàn)。迅猛發(fā)展的人口老齡化態(tài)勢，使我國老年人口的比重目前高于世界平均水平，勞動年齡人口開始絕對減少，目前，這一狀況有進一步加劇的趨勢，這對我國的人口均衡發(fā)展戰(zhàn)略和全面建成小康提出了新課題。目前，為應(yīng)對這一局面，我國已開始全面實施兩孩政策，“十三五”時期，如何在促進人口均衡發(fā)展的基礎(chǔ)上，適時調(diào)整計劃生育政策、適時實施延遲退休政策等，對完善人口發(fā)展戰(zhàn)略、保障國家人口安全是一個全新的問題。
當(dāng)然，人口老齡化也蘊藏著巨大的發(fā)展機遇。人口老齡化將促進老齡產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，老齡產(chǎn)業(yè)也被稱為“銀色產(chǎn)業(yè)”，“銀色浪潮”的到來，使得老年群體的衣、食、住、行、樂、醫(yī)等各方面需求快速增加，只有大力發(fā)展以老年服務(wù)業(yè)為主導(dǎo)的老齡產(chǎn)業(yè)，才能更好地滿足老年人口對這些產(chǎn)品和服務(wù)的需求。老年服務(wù)業(yè)的大發(fā)展，相應(yīng)地也會提升對勞動力的需求，將為社會創(chuàng)造大量的就業(yè)機會，改變現(xiàn)有的就業(yè)結(jié)構(gòu)，進而形成更多新的經(jīng)濟增長點。
四、實施應(yīng)對老齡化的社會政策的對策建議
為應(yīng)對日益嚴(yán)峻的人口老齡化態(tài)勢，我國政府堅持民生導(dǎo)向，不斷調(diào)整完善人口政策及其他各項社會政策，取得了良好的社會效益?！笆濉睍r期，要有效應(yīng)對嚴(yán)峻的人口老齡化態(tài)勢，不僅需要加強現(xiàn)有社會政策制度體系建設(shè)，更需要對一系列事關(guān)民生的社會政策予以創(chuàng)新，需要從以下三個方面考慮。
（一）構(gòu)建以社會救助為保底層、社會保險為主體層，以企業(yè)（職業(yè)）年金和商業(yè)保險為補充的多層次社會保障體系
健全完善的社會保障體系是有效應(yīng)對人口老齡化的最重要的制度安排。目前，必須在以下方面取得突破。
一是優(yōu)化基本養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險制度。當(dāng)前，要加大城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的力度，提高統(tǒng)籌層次和保障水平。逐步做實養(yǎng)老保險個人賬戶，實現(xiàn)職工基礎(chǔ)養(yǎng)老金全國統(tǒng)籌。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展實際，合理確定養(yǎng)老保障水平，建立綜合考慮收入增長、物價變動等主要因素的基本養(yǎng)老保險待遇正常調(diào)整機制，有序提高退休人員基本養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)和替代率水平、城鄉(xiāng)居民基礎(chǔ)養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)。出臺漸進式延遲退休年齡政策，加快發(fā)展企業(yè)年金、職業(yè)年金，鼓勵個人建立儲蓄性養(yǎng)老保險，形成多層次的養(yǎng)老保障體系。加快城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險和城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的制度整合，全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度。
二是完善社會救助體系，健全社會福利制度。通過醫(yī)療救助、住房救助、急難救助等救助制度建設(shè)，為老年人提供必要幫扶。探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式，建立由政府主導(dǎo)的長期照護保險制度，將醫(yī)療護理納入基本醫(yī)療保險支付范圍，支持建立以社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和護理院（站）為依托的基層醫(yī)療護理體系；探索社會化養(yǎng)老模式，打破城鎮(zhèn)公辦養(yǎng)老福利院與農(nóng)村敬老院城鄉(xiāng)分割現(xiàn)狀，使老年福利事業(yè)的公共資源在城鄉(xiāng)間能夠得到均衡配置。建立高齡老人津貼制度、高齡失能老人護理補貼制度，并將所需經(jīng)費列入財政預(yù)算。完善失獨家庭救助政策，加大對失獨家庭的經(jīng)濟救助和精神慰藉。
三是推進基金投資運營。劃轉(zhuǎn)部分國有資本充實社?；穑瑢ι鐣Ｕ匣鹗罩胶膺M行精算預(yù)測。探索建立社會保險基金投資運營制度，在確保當(dāng)期養(yǎng)老金發(fā)放和基金安全的前提下，積極穩(wěn)妥推進基金市場化、多元化投資。
四是提升商業(yè)保險的供給和服務(wù)能力。第一，支持商業(yè)保險機構(gòu)針對老年人的養(yǎng)老保障需求開發(fā)各類適老保險產(chǎn)品，支持具備條件的保險機構(gòu)投資養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)。第二，推進發(fā)展商業(yè)健康保險。貫徹國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)以出資新建等方式新辦醫(yī)療機構(gòu)等健康服務(wù)機構(gòu)，完善健康保險有關(guān)稅收政策，鼓勵社會資本投資設(shè)立專業(yè)健康保險公司，營造良好社會氛圍，為發(fā)展商業(yè)健康保險提供完善的政策支持。
（二）提升基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)和健康管理能力
應(yīng)對老齡化既要滿足老年人的生活需求，又要滿足老年人的健康需求。不同年齡段的老年人，身體狀況及相應(yīng)的健康需求也有差別，需要差別對待，要依據(jù)不同的健康狀況采取有效措施，做出多種制度安排，滿足不同要求?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)要針對社區(qū)的重點人群，高齡、重病、失能、部分失能以及有特殊困難家庭的老人提供定期體檢，上門巡診，建設(shè)家庭病床，進行社區(qū)護理，開展健康管理等一系列基本服務(wù)。推進在基層的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)護人員與老年人家庭建立簽約服務(wù)關(guān)系，為居家老年人提供連續(xù)性的健康管理服務(wù)，并著重在一、二級醫(yī)院和城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實施。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，需要進一步探索服務(wù)內(nèi)容、項目、收費標(biāo)準(zhǔn)等，把服務(wù)內(nèi)容和流程規(guī)范化，使無論是機構(gòu)助養(yǎng)，還是在家養(yǎng)老的老年人，都能夠便捷地獲得服務(wù)，對于符合規(guī)定的醫(yī)療費用要納入醫(yī)保支付的范圍，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的目標(biāo)。
（三）建立多層次的養(yǎng)老服務(wù)制度體系，加快養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展
一是加大對居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老的支持力度，合理發(fā)展養(yǎng)老機構(gòu)。首先，要重視居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老。居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老是我國老年人口普遍認可的具有本土特色的傳統(tǒng)養(yǎng)老模式，近年來，一些地方將養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)等同于養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)，導(dǎo)致很多居家養(yǎng)老的老年人得不到合適的服務(wù)，一定程度上影響了老年人的生活質(zhì)量。因此，各地迫切需要完善居家養(yǎng)老的服務(wù)系統(tǒng)，加大對居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老的場所以及適老化設(shè)施的建設(shè)和改造投入，提高我國居家養(yǎng)老的服務(wù)水平。按照誰投資、誰經(jīng)營、誰受益的原則，穩(wěn)步發(fā)展機構(gòu)養(yǎng)老，弱化養(yǎng)老機構(gòu)床位數(shù)考核，注重服務(wù)能力提升。另一方面，要加強社區(qū)為老服務(wù)信息平臺建設(shè)，為老年人提供方便、快捷、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。同時，要大力推進政府向社會力量購買服務(wù)。其次，拓展農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展空間。依托行政村、較大自然村，充分利用農(nóng)村閑置房屋，采取政府、集體、社會和個人出資的辦法，建立小型老年居住生活區(qū)、小型托老所和農(nóng)村幸福院等互助式養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施。有閑置學(xué)校、衛(wèi)生院等資源的，鼓勵支持個人、社會團體、企事業(yè)單位建設(shè)供老年人集中居住生活的老年互助養(yǎng)老院；沒有閑置資源的，可將村委會辦公場所進行改造建設(shè)，也可以利用農(nóng)村閑置房屋建設(shè)農(nóng)村幸福院、老年飯桌。同時也可以整合危房改造資金，采取個人拿一點、政府補一點、社會捐一點的辦法，建設(shè)供老年人集中居住的互助養(yǎng)老院，解決目前農(nóng)村留守老人的現(xiàn)實生活困境。
【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療服務(wù)市場 供給短缺 要素流動 市場機制
一、引言
新醫(yī)改自2009年開始以來已經(jīng)歷經(jīng)四年，改革力度在逐年加大，我國財政對醫(yī)療衛(wèi)生的投入也在逐年增加，四年的累積投入達到22427億元。目前已實施的醫(yī)改主要有兩方面的政策，第一是對相關(guān)藥品調(diào)價政策，目的是控制過快上漲的藥品費用，第二是推行試點對公立醫(yī)院進行改革。前一階段這兩個政策的著力點在于破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制、降低患者就醫(yī)費用。但群眾“看病難、看病貴”的問題還沒有得到有效解決，患者就醫(yī)費用在增加，醫(yī)藥費用、檢查費等費用仍然維持在高位，各地醫(yī)院不時發(fā)生的暴力事件也反映醫(yī)患關(guān)系依然緊張?？床【歪t(yī)，依然是群眾生活中的一個難題。
對于目前中國醫(yī)療服務(wù)市場的狀況，有一種觀點認為是醫(yī)療服務(wù)市場過度商品化導(dǎo)致的，表現(xiàn)為財政投入少、公立醫(yī)院趨利性明顯、政府沒有承擔(dān)起應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任等。因此，政府應(yīng)該加大對衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的投入，只要投入增加，看病貴的問題就能解決。使公立醫(yī)院回歸公益性、增加政府投入的方向是正確的，但能夠從根本上解決醫(yī)藥市場的問題嗎？我國醫(yī)療服務(wù)市場的問題的根源是什么？如何理順醫(yī)療服務(wù)市場？本文從經(jīng)濟學(xué)的角度，著重分析了醫(yī)療服務(wù)市場中非市場化的機制。
二、醫(yī)療服務(wù)市場問題及非市場化機制分析
我國推行市場化改革后，雖然很多領(lǐng)域的價格機制仍然不暢，但是價格反映市場信息的作用已經(jīng)顯現(xiàn)出來，醫(yī)療領(lǐng)域也不例外。醫(yī)療資源高價格集合了醫(yī)療服務(wù)市場上的信息，反映了市場狀況。高價反映的就是資源稀缺，從供需關(guān)系上看，是因為相對于民眾的醫(yī)療資源需求而言，醫(yī)療資源的供給相對較少，其價格就升高了。進一步講，醫(yī)療資源的需求是具有剛性特點的，需求量不會因為價格引起較大變化，并且需求比較穩(wěn)定。那么導(dǎo)致高價的力量就是供給因素，也就是因為醫(yī)療資源供給不足而導(dǎo)致該資源的非均衡高價。
目前醫(yī)療服務(wù)市場需求多供給少，市場力量會引起價格的進一步上漲。但是漲價趨勢并不會一直持續(xù)，醫(yī)療領(lǐng)域的非均衡的高價，必定會吸引更多要素進入該領(lǐng)域，行業(yè)內(nèi)部的競爭加劇，生產(chǎn)效率就會提高，從而醫(yī)療服務(wù)的供給就會增加。供給增加，其價格就會下降，最終價格逐漸趨于均衡。目前我國醫(yī)療服務(wù)市場的非均衡高價是存在的，為什么沒有吸引更多要素進入？原因在于要素流通渠道是阻塞的，要素流動不暢，就達不到有效配置，生產(chǎn)效率不高，從而最終形成了供給總體不足的狀況，從醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的角度來看更是如此。為什么要素流通渠道是阻塞的？本文認為原因在于，我國醫(yī)療服務(wù)市場中存在非市場化機制，主要表現(xiàn)在兩個方面，市場流動性較弱和相關(guān)價格信號失真。
1、醫(yī)療服務(wù)市場的流動性較弱
（1）醫(yī)療服務(wù)市場存在對社會資本準(zhǔn)入壁壘。在國際范圍內(nèi)，越來越多的國家認識到社會資本在醫(yī)療服務(wù)市場中的作用。Mary Foley在分析和預(yù)測2020年公私合作的醫(yī)療保健系統(tǒng)時指出：我們在為2020年設(shè)計有效率的醫(yī)療保健系統(tǒng)時，必須使公立醫(yī)院醫(yī)療資源和社會資本辦醫(yī)資源充分競爭，以適應(yīng)人口老齡化的需要和日益增加的慢性病疾病負擔(dān)。
近年來民營醫(yī)院發(fā)展迅速，其占醫(yī)院總量的比例已由2005年的17.2%提升到2011年的38.4%。目前國家政策是鼓勵社會辦醫(yī)的，沒有對社會資本的歧視，但實際中，社會資本要進入醫(yī)療領(lǐng)域依然要面對進入壁壘。雖然國家鼓勵社會資本投入到非盈利醫(yī)療機構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院領(lǐng)域，但對盈利性醫(yī)院的準(zhǔn)入依然存在政策限制。審批時，民營資本在辦理經(jīng)營許可證時，政府衛(wèi)生行政機構(gòu)都對其每一個環(huán)節(jié)進行嚴(yán)格審查。與此相反，政府在新建醫(yī)院時，管理機構(gòu)都會一路敞開綠燈。另外，我國對醫(yī)療機構(gòu)實行等級管理，醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)立還是要服從政府的區(qū)域醫(yī)療規(guī)劃。
（2）醫(yī)療服務(wù)市場競爭性較弱。由于籌資制度的不完善，公立醫(yī)院要通過營業(yè)收入維持生存和發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)商品化較為嚴(yán)重，在市場上是與民營醫(yī)院一樣的競爭者。然而民營醫(yī)院在發(fā)展過程中，在籌資、土地、財政稅收政策上面臨著與公立醫(yī)院不一樣的待遇，導(dǎo)致兩個主體在同一個市場上無法平等競爭，擁有政策優(yōu)勢的公立醫(yī)院已經(jīng)在醫(yī)療服務(wù)市場上形成某種程度的壟斷。例如高端醫(yī)療服務(wù)市場中，公立醫(yī)院為了搶占該市場，紛紛興辦特需醫(yī)療。這一部分的社會需求應(yīng)該由民營資本來解決，而不是擠占本來就短缺的國家衛(wèi)生資源，靠政府投入。另外還有一個重要的方面，目前醫(yī)保制度并不對民營醫(yī)院開放，這一制度的目的在于保證醫(yī)保資源的合理利用，但是無形中成為了政府對公立醫(yī)院的保護性政策。
（3）人力資本難以運轉(zhuǎn)流動。醫(yī)院最為重要的資源是醫(yī)生，我國醫(yī)生管理屬于“定位管理”，而國際上的醫(yī)生管理普遍屬于“自我管理”。醫(yī)院實行封閉式的醫(yī)生管理體制，嚴(yán)格限制醫(yī)生的執(zhí)業(yè)自由。醫(yī)生一旦離開了他所供職的醫(yī)院，在其他任何診療機構(gòu)內(nèi)，都不具備診療資格，等于是被取消了處方權(quán)和診療權(quán)，這顯然限制了醫(yī)生作為一種極具價值的人力資本進行合理配置的可能性。同時公立醫(yī)院實行產(chǎn)學(xué)研相結(jié)合的方式，擁有學(xué)科建設(shè)和科研項目的資源，并且擁有體制內(nèi)的上升通道，民營醫(yī)院則沒有相應(yīng)資源。醫(yī)師管理體制導(dǎo)致新設(shè)立的醫(yī)院很難獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)師資源，很多新設(shè)立的民營醫(yī)院只能聘用公立醫(yī)院的退休醫(yī)生來解決優(yōu)秀醫(yī)師短缺的問題。
2、醫(yī)療領(lǐng)域價格機制不健全導(dǎo)致市場信號失真
（1）醫(yī)療服務(wù)價格管制。我國為了實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的“廣覆蓋”，將醫(yī)療服務(wù)價格限制在低水平。醫(yī)療服務(wù)價格是對人力資本的定價，雖然國家多次調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)，但是多數(shù)價格仍低于醫(yī)療服務(wù)的實際成本，技術(shù)勞務(wù)價格和價值存在嚴(yán)重背離。國家對醫(yī)院的補償較少，醫(yī)療機構(gòu)按照國家的收費標(biāo)準(zhǔn)無法彌補支出，就要通過醫(yī)生進行創(chuàng)收，醫(yī)生依靠自己的技術(shù)也得不到相應(yīng)的工資，就會通過藥品銷售和檢查收費增加醫(yī)院和自己的收入。總之，當(dāng)存在醫(yī)療服務(wù)價格管制，且最高限價低于均衡價格時，若監(jiān)管機構(gòu)無法解決醫(yī)生與患者之間的信息不對稱問題，則必定會產(chǎn)生“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“以設(shè)備養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象。紅包、高價藥方、多重檢查等，其實質(zhì)是對人為壓低價格的補償。
（2）藥品集中采購政策扭曲藥品價格。1999年開始實施公立醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購政策，目的是要降低成本，促進公平交易。但是在我國實踐中，招標(biāo)者只招不采，不負責(zé)采購和付款，只負責(zé)定價，和藥品采購沒有直接利益關(guān)系，而要用藥的醫(yī)療機構(gòu)是和藥品采購有直接利益關(guān)系的，卻無權(quán)確定藥品采購價格。藥品市場的買主和賣主之間不能進行正當(dāng)、合法、公開的交易，由集中采購形成的價格就是非均衡的。而藥品企業(yè)為了賣出藥品，就會采取隱形競爭，通過“二次議價”給醫(yī)院讓利，醫(yī)院和醫(yī)生能夠通過買藥獲得較高收入，這種利益驅(qū)動醫(yī)院和醫(yī)生多開藥、開高價藥。藥品集中采購政策違背了基本市場價格形成規(guī)則，扭曲了藥品價格。失真價格的根源在于價格是人為制定，不是經(jīng)過市場供需力量形成的。失真的價格體系扭曲了醫(yī)療服務(wù)市場，大量的資源投入到隱形無序的競爭中，并沒有促進醫(yī)療服務(wù)供給的增加，反而造成了效率損失。
三、政策建議
上文分析，由于我國醫(yī)療服務(wù)市場的非市場化機制，導(dǎo)致了要素流動渠道不暢，從而很大程度上導(dǎo)致供給短缺，最終導(dǎo)致我國醫(yī)療服務(wù)陷入價格高、供給不足、質(zhì)量有待提高的局面。由此，進一步深化改革的關(guān)鍵一點就是要理順醫(yī)療服務(wù)市場機制，使市場作用得到發(fā)揮，增強市場活力，從而推動供給的增加。
1、提高市場競爭程度
（1）鼓勵社會辦醫(yī)，降低進入壁壘，提高市場競爭程度。我國在十八屆三中全會決定中提出鼓勵社會辦醫(yī)，優(yōu)先支持舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)。社會資金可直接投向資源稀缺及滿足多元需求服務(wù)領(lǐng)域，多種形式參與公立醫(yī)院改制重組。應(yīng)建立基于政府控制和自由市場競爭之間的準(zhǔn)市場機制，建立準(zhǔn)入性的競爭醫(yī)療體系，制定相應(yīng)政策，鼓勵、吸引社會資金進入醫(yī)療服務(wù)市場。推行“非禁即入”的政策，法律沒有明令禁止的領(lǐng)域就應(yīng)該對社會資本開放，審批過程中對民營資本應(yīng)該平等對待。同時，探索社會資本參與公立醫(yī)療的形式，吸引社會資本參與公立醫(yī)院改制。
（2）營造公平的競爭環(huán)境。首先是要繼續(xù)加大公立醫(yī)院的改革力度，管辦分開、政事分開，同時限制公立醫(yī)院的盈利性，應(yīng)該讓由社會資本來滿足多層次的醫(yī)療需求尤其是高端需求。其次減少在土地、融資、財政、稅收政策上對社會資本的限制，減少對非公立醫(yī)院的干預(yù)。另外還有至關(guān)重要的一點是，允許民辦醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍。
（3）促進人力資本流動。推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的實施，使醫(yī)生成為自由職業(yè)人。同時非公立醫(yī)院在職位評定、人才培訓(xùn)等方面應(yīng)與公立醫(yī)院享有同等待遇，科研立項上也應(yīng)一視同仁，并逐步取消公立醫(yī)院的行政級別。通過這些促進人力資本自由流動的措施來實現(xiàn)人力資本優(yōu)化配置。
（4）大力建設(shè)醫(yī)療聯(lián)合體。醫(yī)療聯(lián)合體能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)聯(lián)體各單位雙向轉(zhuǎn)診，在整合供給方力量基礎(chǔ)上，引導(dǎo)需求合理流動。醫(yī)療聯(lián)合體建立后，患者的檢查結(jié)果各醫(yī)院都承認，從而降低重復(fù)檢查的費用，同時患者也可以在各機構(gòu)中得到聯(lián)合體內(nèi)部的醫(yī)師資源，緩解大醫(yī)院消費擁擠導(dǎo)致的看病難問題。
2、完善醫(yī)療服務(wù)市場的價格體系
（1）醫(yī)療服務(wù)價格市場化。我國的醫(yī)療服務(wù)價格改革一直是遲緩的，人為壓低的醫(yī)療服務(wù)價格降低了醫(yī)生憑借技術(shù)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的積極性，并且一定程度上也助長了“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“以設(shè)備養(yǎng)醫(yī)”的形成和發(fā)展。深化改革，必須推進醫(yī)療服務(wù)價格市場化。國務(wù)院在《國務(wù)院關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》中提出，非公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格實行市場調(diào)節(jié)價，取消對非公立非營利性醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價格管制。要在此基礎(chǔ)上進一步放開醫(yī)療服務(wù)價格，構(gòu)建市場價格形成機制，最終使醫(yī)療服務(wù)中的人力資本能夠得到合理的補償。
（2）改革藥品集中采購，理順?biāo)幤穬r格。改革的目標(biāo)應(yīng)該是建立政府部門間接調(diào)控、引導(dǎo)市場價格形成的價格管理形式。取消政府定價權(quán)，藥品價格基礎(chǔ)應(yīng)該由藥品購銷雙方通過市場競爭形成。企業(yè)定價、醫(yī)院購買、患者選擇，都應(yīng)該有自。但同時，政府應(yīng)該制定藥品基準(zhǔn)價格，供患者參考和醫(yī)保部門制定參保收費及報銷比例。
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“勤于預(yù)測、善于計劃、厲行節(jié)簡”乃是“中國人的三大特質(zhì)”。
我們的祖先早就學(xué)會了“仰則觀象于天，俯則取法于地”，悟出“觀天”是為了“類地”的真諦，意識到天地的生成和演化，與人類的生活息息相關(guān)。
氣象條件對人類的健康與疾病有著非常重要的影響，這與祖國醫(yī)學(xué)“天人合一”的理論是相通的。
春秋時期，秦國有個醫(yī)術(shù)高明的醫(yī)生提出了著名的“六氣致病說”，正確地闡明了自然界氣候異常變化和人體疾病的關(guān)系，這是中醫(yī)學(xué)陰陽學(xué)說和病因?qū)W說的最早雛形。
在《左傳》中就有這樣一段有關(guān)醫(yī)和為晉平公診病的記載： 晉平公生病后向秦王求治，秦王便派了醫(yī)和前往。醫(yī)和診病之后說：“您的病是因過度親近女色造成的。您患的是類似于心志惑亂一類的疾病，不是鬼神作祟，也不是飲食不當(dāng)，而是因過分迷戀女色，而喪失了心志?！睍x平公問道：“難道女色是不能接近的嗎？”醫(yī)和回答：“什么事過度都應(yīng)該罷手，否則將招致疾患。自然界有六氣，降于地就化生成了五味，表現(xiàn)出五種顏色等等，而這六氣一旦過度，就會生出疾病。六氣是指陰、陽、風(fēng)、雨、晦、明，任何一氣太過都會造成災(zāi)禍。陰太過會生寒疾，陽太過會生熱疾，風(fēng)太過會得頭部肢端疾病，雨濕太過就會消化失常，夜晚過于房勞就會心志惑亂，白天則會心力交瘁。女色屬于隨陽之物，相近應(yīng)該在夜間，過分親近也會產(chǎn)生內(nèi)熱、蠱惑之類的病。您既不節(jié)制又不按時，如何能不病呢？”
一番話令晉平公和他的下屬十分欽佩。這一段論述不僅涉及了深刻的陰陽學(xué)說，而且將人與自然界相互感應(yīng)的關(guān)系闡述得相當(dāng)精辟，醫(yī)和在醫(yī)理上的精深造詣令人驚嘆。
《素問?四氣調(diào)神大論》根據(jù)四季“春生”、“夏長”、“秋收”與“冬藏”的規(guī)律，提出了“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”的養(yǎng)生原則?！端貑?至真要大論》指出：“百病之生也，皆生于風(fēng)寒暑濕燥火”，認為風(fēng)寒暑濕燥火是自然界的“六”，“”就包含“過多”、“過甚”之意，當(dāng)它們正常變化時，萬物才得以化生不息，正常運轉(zhuǎn)；但當(dāng)其異常變化時就會成為致病之因。
中醫(yī)學(xué)經(jīng)過幾千年的實踐經(jīng)驗總結(jié)，認為春季多風(fēng)病，盛夏多暑病，雨夏多濕病，秋季多燥病，冬季多寒病，這一規(guī)律至今仍然指導(dǎo)著臨床辨證用藥。
中醫(yī)學(xué)中“用熱遠熱，用寒遠寒”的理論也體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)與氣象的重要關(guān)系，認為在夏季炎熱季節(jié)，要避免使用過于溫?zé)岬乃幬铮竞浼竟?jié)，要避免使用過于寒涼的藥物?，F(xiàn)在各大醫(yī)院每年還針對季節(jié)性發(fā)病，開展“冬病夏治”、“三伏灸”等治療，也是將氣象與醫(yī)療相結(jié)合的產(chǎn)物。這種方法是選擇夏季三伏天炎熱時間，配合相應(yīng)的藥物，來治療冬季多發(fā)的一些虛寒性的疾病，往往能夠取得較為滿意的療效。
現(xiàn)在的天氣預(yù)報更加準(zhǔn)確，有誤差，但很小，所以我們要定時收聽天氣預(yù)報，根據(jù)天氣預(yù)報的提示，合理地安排衣食住行，減少氣象因素對人體的不利影響，如冬季注意防寒保暖，夏季注意防暑降溫。在寒冷季節(jié)或溫度急劇下降時，要注意及時增添衣服，采取御寒保暖措施，盡量減少外出。遇到大風(fēng)大霧或霧霾天氣時，要注意戴口罩、帽子、減少有害物質(zhì)和污染對人的侵害。暑天應(yīng)減少高溫作業(yè)或者是避免日光暴曬。春季呼吸道流行病高發(fā)時，應(yīng)盡量減少到人多的公共場合，加強房間的通風(fēng)。過敏體質(zhì)患者在春天花粉較多的時候減少野外活動時間，尤其應(yīng)當(dāng)避免在有風(fēng)的天氣外出，減少過敏原的刺激。
人們還可以針對不同的季節(jié)氣候特點，安排合理的飲食，起到強身健體，預(yù)防疾病的效果。如夏天炎熱季節(jié)宜飲食清淡爽口、少油膩易消化的食物，此外，夏季致病微生物極易繁殖，食物極易腐敗、變質(zhì)，腸道疾病多有發(fā)生。因此，必須講究飲食衛(wèi)生，謹(jǐn)防“病從口人”。冬季宜進食羊肉、牛肉、蛋類、豆制品、核桃、栗子等冬季應(yīng)季養(yǎng)生食品，提高防寒抗病能力；秋季濕度較低，空氣干燥，宜常吃養(yǎng)陰潤肺、清熱生津的食物，如梨、甘蔗、柑橘、紅棗、蓮子、白果、芝麻、百合、山藥、白木耳、蜂蜜、牛奶、泥鰍、鰣魚、鴨肉等都是秋季最好的食品，防止“上火”的發(fā)生。春季萬物復(fù)蘇，一般宿疾如高血壓、哮喘、皮膚病等容易在此時復(fù)發(fā)，所以在飲食上應(yīng)忌發(fā)物，諸如蝦、雄雞、海鮮等應(yīng)盡量少吃。
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世界最早的風(fēng)向儀――相風(fēng)銅鳥
中國古老的農(nóng)業(yè)文明、中醫(yī)學(xué)和天文氣象學(xué)，它們結(jié)伴而生，相互交織，同步發(fā)展。我們的祖先曾創(chuàng)造過輝煌燦爛的古代文明，他們創(chuàng)造出一系列巧奪天工的技術(shù)手段，來從事精測妙算。
我國是最早發(fā)明和使用測風(fēng)儀的國家。真正具有科學(xué)意義的測風(fēng)儀是公元132年，東漢張衡發(fā)明的世界上最早的風(fēng)向儀――相風(fēng)銅鳥。針對風(fēng)災(zāi)，在發(fā)明地動儀的同時，張衡還感到需要觀測氣象，需要發(fā)明一種測風(fēng)儀，防止風(fēng)暴襲擊，起到科學(xué)預(yù)報作用。
張衡在五丈高的竿上，立起一只可靈活轉(zhuǎn)動的銜花的銅鳥，每當(dāng)風(fēng)來臨的時候，銅鳥便旋轉(zhuǎn)起來，銅鳥嘴里銜的花朵旋轉(zhuǎn)，使銅鳥頭向風(fēng)來的方向站住不動，這是世界上最早用來觀測風(fēng)向的氣象儀器，與西方裝置在屋頂上的候風(fēng)儀十分相似。不過，西方在12世紀(jì)時才有候風(fēng)儀的記載，比張衡制造的相風(fēng)銅鳥晚了1000多年。
為全面掌握河南省人口老齡化現(xiàn)狀，找到制約養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的瓶頸，進一步提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量，河南省民政廳通過實地走訪、會議座談、代表訪談等方式，先后到鄭州市、信陽市等多地的農(nóng)村敬老院、社會辦養(yǎng)老機構(gòu)、農(nóng)村幸福院等進行了比較深入的調(diào)研，對河南省積極應(yīng)對人口老齡化問題進行了認真的思考。
一、河南省人口老齡化主要特征
河南省從2000年開始進入人口老齡化社會。第五次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示：2000年末全省65歲及以上老年人口為644萬人，占總?cè)丝诒戎剡_到6.96%（60歲及以上老年人口比重達到10%）。2010年“六普”時65歲及以上人口比重為8.36%，2019年為11.2%。從總體上看，河南省人口老齡化呈現(xiàn)以下幾個特點：一是老年人口規(guī)模大，增量多。河南是全國第一人口大省，老年人口規(guī)模大，每年增加的老年人口數(shù)量也多。2010年，河南65歲及以上老年人口786萬人，到2019年增加到1076萬人，平均每年增加32.2萬多人，相當(dāng)于一個較小縣的人口規(guī)模。二是老年人口比重增速快，呈加速增長態(tài)勢。河南65歲及以上老年人口占總?cè)丝诒戎?000年為6.96%，2010年增長到8.36%，2019年達到11.2%?？梢姡±夏耆丝诒戎爻始铀僭鲩L態(tài)勢。三是地區(qū)不均衡，城鄉(xiāng)差異大。南部和東部人口老齡化程度較重，中部和北部人口老齡化程度較輕。信陽、漯河、駐馬店老齡化率較高，65歲以上老年人口均超過9%；鄭州、安陽、新鄉(xiāng)、焦作、濮陽市均超過7%，但在8%以下；濟源、鶴壁相對較低，還未超7%。城鄉(xiāng)差異大，農(nóng)村人口老齡化程度高于城鎮(zhèn)。四是不同老年人口群體面臨困難多。高齡老年人口增長快。從2000年到2017年，全省高齡老人比重上升3.1個百分點，80歲以上高齡老人增加77萬人，增長81%。女性老年人口占比大。2017年，60-69歲男女性別比為34.2%，女性老人數(shù)量明顯高于男性。如鄭州市，275名百歲以上老人，其中女性220人，男性僅55人。老年人口文化素質(zhì)整體偏低。全省65歲及以上的老年人口中，絕大多數(shù)都是初中及以下文化水平。老年人口健康狀況較差，失能老年人數(shù)量多。獨居、空巢老人增多。2017年，全省有60歲以上老年人口1534萬人，其中空巢老人約600萬人，特困供養(yǎng)人員50萬人。
二、河南省養(yǎng)老服務(wù)工作現(xiàn)狀
河南省高度重視養(yǎng)老服務(wù)工作，把發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)作為高質(zhì)量發(fā)展的主攻方向，建立居家社區(qū)機構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系。一是養(yǎng)老服務(wù)政策法規(guī)體系不斷完善。修訂出臺了《河南省老年人權(quán)益保障條例》，提出了不少在全國有引領(lǐng)作用的條款。將制定河南省《養(yǎng)老服務(wù)條例》列入2021年省人大立法計劃。省政府先后出臺《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的意見》《關(guān)于全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的實施意見》《河南省推進健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型發(fā)展方案若干政策和產(chǎn)業(yè)布局規(guī)劃》等一系列文件，對全省養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展進行統(tǒng)籌部署、頂層設(shè)計，為養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展提供了政策依據(jù)。二是社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)不斷夯實。要求新建居民住宅區(qū)應(yīng)當(dāng)按照每百戶不低于30平方米的標(biāo)準(zhǔn)配建區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，已建成居民住宅區(qū)按照每百戶不低于20平方米的標(biāo)準(zhǔn)完善社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施。連續(xù)三年將社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)列入年度重點工作，為全省日間照料中心配備設(shè)施設(shè)備11047件，2018年新建城市老年人日間照料中心557個，2019年新建1000個，2020年又新建1000個社區(qū)老年人日間照料中心。加大資金投入，省民政廳、省財政廳、省人力資源社會保障廳聯(lián)合出臺《關(guān)于財政支持城鎮(zhèn)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)發(fā)展的實施意見》，提出6大類24項財政支持政策，3年內(nèi)支持資金將達到33億元。三是農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)供給不斷擴大。建設(shè)農(nóng)村幸福院8000多個。建立農(nóng)村留守老人關(guān)愛服務(wù)體系，將留守老人關(guān)愛服務(wù)工作列入各地平安建設(shè)年度考核。實施全省1900多家敬老院改造提升工程和安全、清潔、溫暖、文化、醫(yī)療康復(fù)“五大工程”，加快建設(shè)縣級特困供養(yǎng)機構(gòu)，提升對失能半失能特困人員的照護能力，基本完成敬老院法人登記。四是養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)不斷加強。放開養(yǎng)老服務(wù)市場，從2019年起取消養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可，實行備案制。建設(shè)了養(yǎng)老機構(gòu)網(wǎng)上備案系統(tǒng)。支持社會力量舉辦養(yǎng)老機構(gòu)，落實養(yǎng)老機構(gòu)用地、稅費優(yōu)惠等扶持政策，養(yǎng)老機構(gòu)用電、用水、用氣、用熱按居民生活類價格執(zhí)行。建立了養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)補貼、運營補貼政策，并對依法設(shè)立的營利性和非營利性養(yǎng)老機構(gòu)實施同等的補貼政策。加強監(jiān)管，連續(xù)4年組織開展民政服務(wù)機構(gòu)大走訪大調(diào)研及暗訪活動，實施為期4年的養(yǎng)老院服務(wù)質(zhì)量建設(shè)專項行動，實施民辦養(yǎng)老機構(gòu)消防安全達標(biāo)提升工程，持續(xù)開展養(yǎng)老機構(gòu)安全隱患排查整治。五是老年人福利制度不斷完善。2019年，全省全面建立了80歲以上老人高齡津貼制度，對80-89歲、90-99歲和100歲以上老年人分別按照每人每月不低于50元、100元和300元的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放高齡津貼。同時，建立了經(jīng)濟困難的高齡、失能老人養(yǎng)老服務(wù)補貼制度，實施老年人照顧服務(wù)項目。
三、積極應(yīng)對河南人口老齡化的對策
河南養(yǎng)老服務(wù)在質(zhì)量穩(wěn)步提升的同時，也存在老年人收入來源渠道窄、社會保障體系不健全、養(yǎng)老設(shè)施較差、養(yǎng)老模式單一、養(yǎng)老服務(wù)供給缺口較大、法規(guī)政策滯后等問題。為此，省民政廳在科學(xué)調(diào)研的基礎(chǔ)上，提出了以下幾點對策。（一）推動制度改革和創(chuàng)新，促使社會保障支出效用最大化一是完善養(yǎng)老保險制度，提高老年人收入水平。基本養(yǎng)老保險發(fā)揮兜底保障功能，是確保老年人“老有所養(yǎng)”的基本保障。河南省需要進一步完善基本養(yǎng)老保障制度，提高保障水平。一方面要鼓勵企業(yè)自覺、主動參與，提高企業(yè)員工養(yǎng)老金繳納水平；另一方面，政府要發(fā)揮轉(zhuǎn)移支付的功能，加大財政對養(yǎng)老保險的轉(zhuǎn)移支付力度，緩解社會養(yǎng)老保險的債務(wù)危機，并合理運營實現(xiàn)保值增值。推動基本養(yǎng)老保險盡快實現(xiàn)全省、全國統(tǒng)籌，充分發(fā)揮養(yǎng)老保險互助共濟作用，促進養(yǎng)老保險制度可持續(xù)發(fā)展。二是建立健全老年醫(yī)療保障體系，做到老有所醫(yī)。一方面，由單一的社會醫(yī)療保險，轉(zhuǎn)變?yōu)闃?gòu)建以社會醫(yī)療保險為主體、地方附加醫(yī)療保險為輔助、多種醫(yī)療保障方式為補充、醫(yī)療社會救助為托底的多層次的老年醫(yī)療保障體系；另一方面，著力解決基層醫(yī)療資源不足的問題，合理配置公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)資源，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，保證老年人得到就近、及時、便捷、質(zhì)優(yōu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。三是建立長期護理保險制度，切實增強對失能老年人的服務(wù)保障。積極探索建立長期護理保險制度，對評估達到一定護理需求等級的長期失能人員，為其基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理提供服務(wù)或資金保障。同時，鼓勵商業(yè)保險公司開發(fā)商業(yè)護理保險，滿足多樣化、多層次的長期護理保障需求。（二）推進養(yǎng)老服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，加快建立多元化養(yǎng)老服務(wù)體系。一是以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托，大力發(fā)展居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)。要大力發(fā)展居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，使老年人既能享受到子女的生活照料和情感慰藉，又能享受到社區(qū)帶來的便利服務(wù)。其一，加強居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)。要推動各地加快編制養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施空間布局規(guī)劃，確保養(yǎng)老服務(wù)項目有的放矢。著力解決制約社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的用房問題。鼓勵發(fā)展社區(qū)連鎖化、嵌入式養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施、小微養(yǎng)老機構(gòu)。其二，提升服務(wù)質(zhì)量，拓展服務(wù)內(nèi)容。不斷完善養(yǎng)老服務(wù)功能，整合家政、物業(yè)、餐飲、醫(yī)療等資源，將服務(wù)項目擴展到生活照料、醫(yī)療保健、長期照護、法律援助、文體教育、精神慰藉等。其三，加強專業(yè)人才保障。鼓勵高等院校和職業(yè)院校增設(shè)與養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)的專業(yè)學(xué)科，培養(yǎng)專業(yè)人才。完善養(yǎng)老護理員培訓(xùn)制度，健全人才激勵政策。二是實行分類管理，優(yōu)化機構(gòu)養(yǎng)老模式。首先，對公辦養(yǎng)老機構(gòu)，要強化托底保障職責(zé)，優(yōu)先保障經(jīng)濟困難的孤寡、失能、高齡等老年人的服務(wù)需求。開展公辦養(yǎng)老機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施改造升級，強化護理照料功能，為入住老年人提供標(biāo)準(zhǔn)化、多樣化、個性化的養(yǎng)老服務(wù)。其次，對于社會辦養(yǎng)老機構(gòu)的布局，遵循市場化原則，全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場，取消養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可，實行備案制。再次，優(yōu)化養(yǎng)老床位結(jié)構(gòu)。合理配置保障特困老人、低收入老人以及為工薪階層服務(wù)的保障性和普通型床位。重點發(fā)展具有失能老年人照護能力的養(yǎng)護型、醫(yī)護型養(yǎng)老機構(gòu)，通過政府補貼和稅收優(yōu)惠措施，引導(dǎo)養(yǎng)老機構(gòu)向高齡老年人和自理能力差的老年人傾斜。最后，從抓機制、建標(biāo)準(zhǔn)、重信用三方面入手，加快建立統(tǒng)一的養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系，健全評估機制，加強養(yǎng)老領(lǐng)域社會信用體系建設(shè)，建立綜合監(jiān)管機制，不斷提高養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)化、規(guī)范化、科學(xué)化水平。三是完善機制，推進醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展。隨著老齡化速度加快，失能、半失能老年人口大幅增加，發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式成為養(yǎng)老服務(wù)必然選擇。首先，鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展養(yǎng)老服務(wù)，支持養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)。其次，積極探索“兩院一體”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式,大型醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體，提供治療期住院、康復(fù)期護理、穩(wěn)定期生活照料的一體化健康和養(yǎng)老服務(wù)。最后，鼓勵城鄉(xiāng)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施與醫(yī)療機構(gòu)開展多種形式的協(xié)議合作，如，由醫(yī)療機構(gòu)為附近社區(qū)的嵌入式養(yǎng)老機構(gòu)派駐團隊服務(wù)、網(wǎng)絡(luò)問診、開設(shè)綠色通道等；農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室與敬老院、幸福大院統(tǒng)籌規(guī)劃、就近建設(shè)、便利服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)生上門可服務(wù)，老人院內(nèi)可看病，讓老年人安享健康晚年。四是推進“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老服務(wù)”，發(fā)展智慧養(yǎng)老服務(wù)新模式。一方面，構(gòu)建居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺，利用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能等信息技術(shù)，整合社區(qū)周邊各類服務(wù)資源，為轄區(qū)老年人提供緊急救援、家政服務(wù)、康復(fù)護理、精神慰藉等多樣化養(yǎng)老服務(wù)，建設(shè)智慧養(yǎng)老示范社區(qū)；另一方面，鼓勵和支持老年人智能軟硬件產(chǎn)品開發(fā)，如智能腕帶、智能藥盒等。同時，加快養(yǎng)老服務(wù)信息共享，依托省電子政務(wù)公共服務(wù)平臺，實現(xiàn)與人口、醫(yī)療、社保、養(yǎng)老等行業(yè)信息資源共享，實現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)管理信息化、科學(xué)化、精細化。（三）重視老年健康和精神文化生活，支持積極參與經(jīng)濟社會活動一是實施全民終身健康促進戰(zhàn)略，提高全民老年期健康水平。首先，加快推進“健康中原”建設(shè)，實施預(yù)防為主的健康促進戰(zhàn)略。完善健康教育與健康促進工作體系，改善公共政策和支持環(huán)境，開展終身健康教育，增強健康意識和自我保健能力，從源頭上降低老年病的發(fā)生率。其次，加快推進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展。加快建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，健全公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)體系，實現(xiàn)人人享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不斷提高人民健康水平。最后，充分發(fā)揮國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的帶動作用，落實老年人常見病、慢性病預(yù)防等基本健康教育服務(wù)，普及健康知識，促進養(yǎng)成健康行為，提高健康素養(yǎng)。二是加強老年文化建設(shè)，豐富老年人精神文化生活。隨著人口老齡化的進程不斷加快，老年文化建設(shè)在社會主義文化建設(shè)總體布局中的地位和作用越來越重要。第一，加強老年人文體場所設(shè)施建設(shè)，廣泛開展老年文體活動。加大投入，完善覆蓋城鄉(xiāng)的公共文化設(shè)施網(wǎng)絡(luò)，增加適合老年人的特色文化服務(wù)項目，廣泛開展老年人康復(fù)健身體育活動。第二，加快老年大學(xué)建設(shè)，鼓勵開展多種形式、不限場地的課程教學(xué)，幫助老年人增長知識、開闊視野、充實精神。第三，加強老年人網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)。鼓勵社區(qū)、老年教育機構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)等開展老年人網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)，使老年人掌握互聯(lián)網(wǎng)技能，學(xué)會使用微博、微信、手機客戶端等新媒體，學(xué)會網(wǎng)上學(xué)習(xí)、網(wǎng)上就醫(yī)看病等。三是提升老年人社會參與度，使老年人“老有所為”。要重視老年人力資源開發(fā)，擴大老年人社會參與度。第一，構(gòu)建老年人社會參與平臺。各部門要制定相應(yīng)的配套政策支持老年人參與社會活動，從完善制度、健全服務(wù)、暢通渠道入手，為老年人的社會參與創(chuàng)造更好的條件，為老年人提供展示自我、參與社會的機會。第二，鼓勵和支持老年人參與經(jīng)濟活動。老年人群蘊藏著經(jīng)驗、技能和智慧，是重要的人力資源。老年人積極參與經(jīng)濟活動，既為社會創(chuàng)造了財富，減輕社會對老年人供養(yǎng)成本，也是對老年人社會價值的尊重，有利于老年人身心健康和健康長壽。第三，鼓勵和支持老年人在社會公益事業(yè)中發(fā)揮積極作用，引導(dǎo)老年人參加基層老年協(xié)會等各類基層社會組織。
作者:鮑常勇
一、當(dāng)前農(nóng)地資源利用存在著一些較為突出的問題：
1、舊觀念根深蒂固，承包土地流轉(zhuǎn)困難。農(nóng)民習(xí)慣于靠種地養(yǎng)活自己，擔(dān)心流轉(zhuǎn)土地后會失去生活的依靠，大部分農(nóng)民對土地流轉(zhuǎn)有后顧之憂，不愿流轉(zhuǎn)；農(nóng)閑時從事二、三產(chǎn)業(yè)，兼職從事農(nóng)業(yè)的農(nóng)戶，想留些土地來補充家庭收入，對土地流轉(zhuǎn)的意愿不強；已經(jīng)脫離農(nóng)業(yè)或長期在外務(wù)工經(jīng)商的農(nóng)戶，把土地作為今后生活的退路，對土地流轉(zhuǎn)費收入感覺無所謂，寧可粗放種植也不肯把承包地轉(zhuǎn)給別人或者無償流轉(zhuǎn)；不少農(nóng)戶怕政策多變，擔(dān)心土地流轉(zhuǎn)后，以后征用土地時得不到補償費。
2、操作不規(guī)范。主要表現(xiàn)在：一是大多數(shù)農(nóng)戶之間的土地流轉(zhuǎn)，只有口頭約定，沒有書面合同，即使有書面合同，其內(nèi)容不完整，在某些方面不具有法律效力。有的未經(jīng)村社集體經(jīng)濟組織審查同意；二是土地流轉(zhuǎn)有的不按規(guī)范簽訂合同，合同條款、標(biāo)的不明確，甚至與現(xiàn)行法規(guī)相沖突，如租用土地的時間超過了二輪承包期規(guī)定的時間等。有的曲線炒作地皮，實行耕地“農(nóng)轉(zhuǎn)非”；三是有的合同未經(jīng)縣鄉(xiāng)合同管理機構(gòu)審查、簽證或公證機關(guān)公證。目前，還沒有一個鄉(xiāng)(鎮(zhèn))有比較完整的土地流轉(zhuǎn)合同檔案，農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)資料檔案缺乏。
3、政策不具體，監(jiān)管措施難有力。提倡土地使用權(quán)的合理流轉(zhuǎn)，一直是中央農(nóng)村政策的主要內(nèi)容之一，這在中央一系列農(nóng)村政策中均有涉及，但比較原則。對土地流轉(zhuǎn)的管理，從上到下的農(nóng)業(yè)行政主管部門沒有具體實施細則，在流轉(zhuǎn)程序、流轉(zhuǎn)手段、流轉(zhuǎn)檔案管理等方面缺乏統(tǒng)一規(guī)定，這是當(dāng)前農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)不規(guī)范的一個重要原因。
4、開發(fā)業(yè)主引進難。由于農(nóng)業(yè)收益比較低，高收益項目農(nóng)業(yè)難以選擇，農(nóng)業(yè)開發(fā)又面臨市場和自然雙重風(fēng)險。因此，業(yè)主對投資農(nóng)業(yè)開發(fā)極為慎重，真正有實力的民營企業(yè)或業(yè)主參與土地流轉(zhuǎn)、規(guī)模經(jīng)營農(nóng)業(yè)的比較少。目前，全縣引進從事農(nóng)業(yè)開發(fā)的業(yè)主中真正堅持下來并實實在在取得較好效益的不多。有的依賴性大，只想靠政府支持；有的管理水平低，科技含量不高；有的項目選擇不準(zhǔn)，產(chǎn)業(yè)趨同，品種單一；有的盲目追求規(guī)模，管理粗放；也有的缺乏經(jīng)濟實力和經(jīng)營能力。
二、推動農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)的措施
1、建立健全社會保障機制。加快建立城鄉(xiāng)一體化的社會保障體系，要逐步完善城鄉(xiāng)社會保障體系，保障被流轉(zhuǎn)土地農(nóng)民“學(xué)有所教、勞有所得、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、住有所居”。一是要建立農(nóng)民社會保險制度。二是要建立城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險制度。三是建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度。
2、多管齊下，鼓勵正常流轉(zhuǎn)。政府部門要采取多種措施鼓勵農(nóng)民以多種形式對土地進行流轉(zhuǎn)。在流轉(zhuǎn)過程中。要大膽地采用轉(zhuǎn)包、轉(zhuǎn)讓、互換、出租、入股等多種形式，變被動流轉(zhuǎn)為主動流轉(zhuǎn)，變自發(fā)流轉(zhuǎn)為依法流轉(zhuǎn)。要鼓勵進城農(nóng)民自愿放棄承包土地。對這些農(nóng)民，各地可結(jié)合養(yǎng)老保險，最低生活保障等政策措施給予補償、互助。正確引導(dǎo)各類經(jīng)營主體參與農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)。
3、完善管理機制。第一，建立機構(gòu)。建立土地流轉(zhuǎn)服務(wù)中心。大力培育土地流轉(zhuǎn)的中介組織。通過建立“土地銀行”等形式為農(nóng)民承包地流轉(zhuǎn)提供中介服務(wù)。“土地銀行”通過建立土地儲備庫等形式，將所有農(nóng)戶轉(zhuǎn)出的土地集中起來，吸引各類投資主體進行投資。第二。管理秩序。政府在土地流轉(zhuǎn)中的職能定位一制訂政策、引導(dǎo)、服務(wù)、執(zhí)法和管理等。第三，建檔建卡。土地流轉(zhuǎn)的方式、土地流轉(zhuǎn)的過程、土地流轉(zhuǎn)發(fā)揮的效益、土地流轉(zhuǎn)合同執(zhí)行期間有無違約違規(guī)行為等。都要有完整的記錄記載。第四。完善承包。按照《農(nóng)村土地承包法》的規(guī)定進一步完善，做到土地承包面積、地塊、承包合同、經(jīng)營權(quán)證書“四到戶”。
4、加快培育農(nóng)村市場主體，增強對流轉(zhuǎn)土地的承接能力。一是培育土地流轉(zhuǎn)規(guī)模經(jīng)營大戶，通過村委會協(xié)調(diào)、農(nóng)戶自愿協(xié)商相結(jié)合的辦法，將農(nóng)戶經(jīng)營的地塊互換集中，發(fā)展規(guī)模特色農(nóng)業(yè)。鼓勵采取土地流轉(zhuǎn)的方式把土地向種田能手集中，逐步培養(yǎng)種植專業(yè)大戶。二是大力扶持農(nóng)村專業(yè)合作組織，探索“專業(yè)合作組織+農(nóng)戶”的產(chǎn)業(yè)化經(jīng)營模式。要制定更加優(yōu)惠的政策，加大引導(dǎo)扶持力度，不斷提高農(nóng)民組織化程度，加快農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)步伐。既發(fā)展松散型的農(nóng)村專業(yè)協(xié)會，又鼓勵發(fā)展緊密型的農(nóng)民專業(yè)合作社；既發(fā)展生產(chǎn)服務(wù)型的專業(yè)合作組織，又鼓勵發(fā)展生產(chǎn)加工銷售結(jié)合型的專業(yè)合作組織。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療體制改革；社區(qū)醫(yī)療
全國城市社區(qū)衛(wèi)生工作會議的召開，為今后醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展指明了方向，同時，也使我們感到新一輪醫(yī)療改革的大幕開啟了。在5年內(nèi)，北京市將構(gòu)建起醫(yī)療服務(wù)體系的新格局。長期以來，我國公立醫(yī)療機構(gòu)占90%的絕對壟斷地位是在計劃經(jīng)濟條件下形成的，不僅享有免稅的優(yōu)惠條件，還能在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制內(nèi)獲得財政補貼，加之多年形成的品牌、人才和設(shè)備優(yōu)勢，以及定點醫(yī)療的保險政策，目前，占有大部分市場份額。在這種情形下，任何簡單的改革措施都難以打破這種格局；加之保守勢力和部門利益，使本應(yīng)與社會發(fā)展同步的醫(yī)療體制改革步履艱難、收效甚微，百姓看病難和看病貴的呼聲日漸高漲。醫(yī)療保險體系長期以來難以健全配套，更使得公立醫(yī)院的改革成為無本之木，無源之水。2006年，政府將把嚴(yán)控大型公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)模和發(fā)展速度作為衛(wèi)生工作的重點。即將推出的一系列改革舉措是對醫(yī)院現(xiàn)行機制的變革和挑戰(zhàn)，醫(yī)院管理者必須認清形勢、轉(zhuǎn)變觀念并充分做好準(zhǔn)備，才可能在這次調(diào)整中立于不敗之地。
1政府大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生，構(gòu)建新型城市醫(yī)療服務(wù)體系
從宏觀公共衛(wèi)生層面上看，社區(qū)醫(yī)療站點建立并完善后，病人首先在社區(qū)醫(yī)生處就診，如診治不了，則向上一級醫(yī)院也就是社區(qū)中心醫(yī)院轉(zhuǎn)診，遇疑、難、重癥才向三級或?qū)？漆t(yī)院轉(zhuǎn)診。大醫(yī)院根據(jù)病人病情分類加以治療，使有限的醫(yī)療資源發(fā)揮出最大的效益，這種醫(yī)療格局在建立高效率、低費用的醫(yī)療體系中具有重要意義。多年以來，我國社區(qū)醫(yī)療建設(shè)一直處于試點的初級階段。目前，全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站僅占城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)的8.9%，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)占2.7%［1］。
在三級醫(yī)院則有不同的境遇，隨著社區(qū)醫(yī)療站點的建立和功能不斷完善，大醫(yī)院的病員和醫(yī)生資源將向社區(qū)大量分流。作為付費方的醫(yī)療保險公司對醫(yī)院施行分級管理，在社區(qū)就診享受優(yōu)惠付費比例，社區(qū)病人到大醫(yī)院就診須經(jīng)社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)診；近期，北京市將全面推行三級醫(yī)院對口支援社區(qū)醫(yī)院的管理模式，選派大批專家到社區(qū)衛(wèi)生站坐診。其結(jié)果，在社區(qū)醫(yī)療快速發(fā)展的同時，三級醫(yī)院自身的醫(yī)療市場份額將逐漸縮小，資源利用率下降、收入減少，資源配置和醫(yī)院規(guī)模也隨之萎縮。盡管目前北京市大醫(yī)院40%～60%的病人來自外地，但是，隨著全國范圍內(nèi)社區(qū)醫(yī)療的建立和完善，也將面臨同樣的挑戰(zhàn)。
在現(xiàn)行體制下，大醫(yī)院的生存和經(jīng)濟來源主要靠以藥養(yǎng)醫(yī)、薄利多銷、實驗室檢查、大型設(shè)備和特需服務(wù)?，F(xiàn)有的運行機制是醫(yī)院長期以來為適應(yīng)社會轉(zhuǎn)型期的各種矛盾和生存挑戰(zhàn)而逐漸形成的。社區(qū)分流病人后，使大醫(yī)院的藥品收入下降、多銷渠道堵塞、實驗室檢查減少、設(shè)備利用率下降，其規(guī)模和效益都難以維持。調(diào)整的結(jié)果并非像某些媒體所言，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)與大醫(yī)院之間并非競爭關(guān)系，而是一種合理分工、密切協(xié)作、優(yōu)勢互補的關(guān)系。相反，在社區(qū)謀求發(fā)展的同時，大醫(yī)院為了生存必然采取相應(yīng)對策，如果大醫(yī)院得不到適當(dāng)?shù)膬r格和財政補償，這種競爭將難以避免。但是，社區(qū)醫(yī)療發(fā)展的初期，在大醫(yī)院和小社區(qū)都需要資金支持的情況下，政府更可能將資源配置向社區(qū)傾斜。從經(jīng)濟學(xué)角度來看，醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)本身是競爭性產(chǎn)品，具有排他性和競爭性。政府如果明確把大型公立醫(yī)院辦成公益性機構(gòu)，就應(yīng)首先解決醫(yī)院的補償機制。
社區(qū)醫(yī)療建立和發(fā)展的同時必然要伴隨著公立醫(yī)院的改革。政府只有正確處理好大醫(yī)院和小社區(qū)之間的利益關(guān)系，漸進式轉(zhuǎn)變大醫(yī)院已經(jīng)形成的補償和運行機制，才能使城市衛(wèi)生服務(wù)體系和諧發(fā)展。如果脫離實際，將可能出現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站難以建立或者大型公立醫(yī)院生存面臨危機的兩難局面。
2公立醫(yī)院分配制度改革遵循事業(yè)單位改革原則
高強部長指出，解決看病貴的問題光靠價格不行，要轉(zhuǎn)換機制：一是要改革醫(yī)院的收支體制，二是改革人事和分配制度。今年將出臺的改革對國家舉辦的非營利性醫(yī)院在分配制度指導(dǎo)和總量控制下，實行以崗位績效工資為主、形式多樣的分配方法；按崗位、按任務(wù)、按業(yè)績定工資。雖然在評估的基礎(chǔ)上，分別采用收益提成、風(fēng)險報酬、貢獻獎勵等形式，實現(xiàn)生產(chǎn)要素參與分配，但是，終將改變目前在大醫(yī)院中廣泛采用的科室和個人獎金與醫(yī)療收入直接掛鉤的分配模式。與以往獎金占個人收入比例大且激勵作用有效的傳統(tǒng)分配機制相比，事業(yè)單位的固定分配模式加少量獎金的舊方式將使醫(yī)院現(xiàn)有的工作量和收入同步下降，難怪有些院長對改革疑慮重重。如果同時實行財務(wù)收支兩條線管理，醫(yī)院的自主分配權(quán)將進一步受到限制，科室主動收治病人的動機將明顯減弱。
當(dāng)然，這種改革模式還要在試點的基礎(chǔ)上展開，改革能否獲得成功，一是看政府的財力能否維持醫(yī)院的運行，二是看這種分配機制能不能調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。任何一項改革的成敗，不僅是對大醫(yī)院的挑戰(zhàn)也是對政府執(zhí)政能力的檢驗。
3政府舉辦醫(yī)院堅持低收費，逐步縮小自主經(jīng)營空間
新近推出的一系列舉措，如醫(yī)院大型設(shè)備檢查、藥品和輸血降價，在三級醫(yī)院中開辟平民病房，各項收費給予優(yōu)惠，壓縮公立醫(yī)院需醫(yī)療的比例在10%以下，各醫(yī)院間檢驗、影像檢查互認，取消點名手術(shù)費等，試圖用降價作為改革的主要措施來破解看病貴的難題。如果政府不同時增加投入，醫(yī)院為了生存仍要尋找新的補償途徑，為彌補降價造成的經(jīng)濟損失而選擇增加數(shù)量；其結(jié)果會使醫(yī)院經(jīng)費補償不足的矛盾更加激化，不僅會挫傷公立醫(yī)院發(fā)展的積極性，更難以解決百姓看病貴和看病難的問題，還會削弱已經(jīng)形成并日益增長的高端醫(yī)療消費市場，致使更多的公眾對公立醫(yī)院和政府不滿。
平價醫(yī)院亦稱惠民醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員待遇與醫(yī)院的收入不掛鉤，政府加大投入力度，醫(yī)院收入上繳，支出由政府核撥［2］。平價醫(yī)院是政府確?；踞t(yī)療服務(wù)最有效、最理想的組織形式，但不應(yīng)成為大城市中唯一的醫(yī)療組織形式。從設(shè)計原理講，它改變了目前公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的舊機制和通過醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)收的利益驅(qū)動，滿足了低收入群體的基本醫(yī)療需求。但是，平價醫(yī)院與大醫(yī)院有著太多的不同，新起點、新人員，專家靠支援、資金有保障，以及病人對其不高的期望值。可以預(yù)見，如果城市一流的大醫(yī)院都辦成這種機制和水平，不僅政府財力難以支撐，其服務(wù)水平也很難令廣大群眾滿意。
4系列醫(yī)改措施顯現(xiàn)歷史積淀深層次矛盾
上述系列改革的最終結(jié)果將直接導(dǎo)致三級醫(yī)院收入和員工分配減少，繼而，在計劃經(jīng)濟時期遺留的各種暫時掩蓋的深層次矛盾就會因此而突顯出來；如離退休人員的經(jīng)費和待遇需不斷提高，大批陳舊甚至是破舊的房屋、設(shè)備需要維修、更新，高水平人才的待遇難以維持，在門診和病房樓使用率下降的同時還須支付高額的物業(yè)費用，大批高齡且低素質(zhì)的冗員難以安置，一些大醫(yī)院背負著大量貸款和債務(wù)等；這些問題都需要在經(jīng)費不斷增長的同時逐步加以解決，如果沒有適當(dāng)增加財政投入，醫(yī)院內(nèi)部穩(wěn)定將成為最大的問題；甚至，個別醫(yī)院將面臨破產(chǎn)的危機。在群眾看病難和看病貴呼聲高漲的壓力下，個別人不顧歷史事實，一味指責(zé)大型公立醫(yī)院是產(chǎn)生問題的根源，甚至認為平價醫(yī)院才是真正的公立醫(yī)院，這種說法缺乏公正性和客觀性?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”的公立醫(yī)院運行機制是在政府指導(dǎo)下多年形成的，政府在財政無力的歷史條件下，為使醫(yī)院獲得補償，允許在藥品進價的基礎(chǔ)上加成10%～15%；雖然有總量控制，但醫(yī)院為了生存和發(fā)展就要從主動銷藥中獲得補償，事實上就是從病人那里獲得補償；因此，在研究和解決看病貴的問題時，不應(yīng)當(dāng)忽略其歷史成因。衛(wèi)生部門應(yīng)首先會同相關(guān)政府部門做好公立醫(yī)院改革與發(fā)展規(guī)劃并建立新型補償機制，少一些指責(zé)。歷史已經(jīng)證明，我國醫(yī)療行業(yè)不僅是市場失靈的領(lǐng)域，同樣也表現(xiàn)出單純政府調(diào)控的失靈。在政府投入不足和財力有限的條件下，應(yīng)將政府主導(dǎo)資金用于確保城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療，用市場調(diào)節(jié)的民營資本和外資來滿足不同層次醫(yī)療服務(wù)的多樣化需求。只有將政府主導(dǎo)與市場調(diào)節(jié)的兩種機制正確結(jié)合，動態(tài)協(xié)調(diào)兩者比例關(guān)系才能最終解決百姓看病難和看病貴的問題。只有壟斷沒有競爭和只有計劃沒有市場的醫(yī)療體制都將必然導(dǎo)致“看病貴”的社會問題。我國的醫(yī)療服務(wù)供給制度在相當(dāng)長的時期內(nèi)要發(fā)揮政府和市場的雙重作用，政府不可能也不應(yīng)該全部承擔(dān)起醫(yī)療服務(wù)供給的社會責(zé)任。在從目前僅一億人口享有醫(yī)療保險的現(xiàn)實向人人都享有醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)變中，政府應(yīng)更多地發(fā)揮和培育市場體系。隨著時間推移，不能主觀超越這一相當(dāng)長的歷史發(fā)展階級，只有隨著經(jīng)濟不斷發(fā)展，保險覆蓋增加和市場體系的逐步完善，才可能不斷提高政府主導(dǎo)和醫(yī)療福利的水平。
5大型公立醫(yī)院要為醫(yī)療體制改革做貢獻
按照目前醫(yī)療改革與發(fā)展的新趨勢，大型綜合醫(yī)院將不再享有以藥養(yǎng)醫(yī)和財政補償?shù)碾p重機制。政府將從嚴(yán)控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模和發(fā)展速度，控制醫(yī)院擅自利用銀行貸款和社會融資購置大型醫(yī)療設(shè)備，嚴(yán)格醫(yī)院高新技術(shù)準(zhǔn)入，抑制醫(yī)療范圍盲目擴張，著力發(fā)展農(nóng)村和社區(qū)衛(wèi)生，著力發(fā)展基本醫(yī)療和適宜技術(shù)，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供需總量和結(jié)構(gòu)的基本平衡。有學(xué)者認為，目前大醫(yī)院無限擴張的行為本質(zhì)是對利潤的追求，必須嚴(yán)格約束大型醫(yī)院的無限發(fā)展未來，公共衛(wèi)生體系、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)將成為政府的主要責(zé)任和資源配置方向。城市居民的基本醫(yī)療服務(wù)主要在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)中獲得，社區(qū)醫(yī)療中心主要由政府舉辦的
一、二級醫(yī)院和企事業(yè)單位所屬的機構(gòu)轉(zhuǎn)型或改造設(shè)立。在今后5～10年中，大醫(yī)院的改革方向和發(fā)展定位最有可能是除傳染病、精神病和婦幼保健院等與公共衛(wèi)生密切相關(guān)的?？漆t(yī)院外，多數(shù)綜合醫(yī)院和非公共衛(wèi)生相關(guān)的?？漆t(yī)院將逐步實行產(chǎn)權(quán)制度改革，引進民營資本，在董事會的領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)療保險付費制度和政府行業(yè)主管部門的監(jiān)督下，自主經(jīng)營、自負盈虧、自我發(fā)展，逐步走上由政府主導(dǎo)與市場機制相結(jié)合的發(fā)展道路。
從這個意義上講，大型公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)做好各種必要準(zhǔn)備，承擔(dān)起在社會轉(zhuǎn)型和經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌時期歷史賦予的重任，適時調(diào)整醫(yī)院經(jīng)營和管理模式，配合政府做好職工的思想轉(zhuǎn)變工作。從表面上看，一系列出臺的改革措施妨礙甚至傷害了大醫(yī)院目前的發(fā)展和利益，而這一切也正是醫(yī)院必須承受的轉(zhuǎn)型期艱難歷程的必然階段。如果政府不首先從宏觀上抑制大醫(yī)院的發(fā)展速度和規(guī)模，就無法推進醫(yī)療體制改革，更無法建立起適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。
6?？漆t(yī)院面臨良好的發(fā)展機遇
在綜合醫(yī)院面臨困難的同時，三級?？漆t(yī)院卻面臨著發(fā)展的新機遇。以往，在專科與綜合醫(yī)院的競爭中，因綜合醫(yī)院擁有廣闊的醫(yī)療市場，更適應(yīng)市場經(jīng)濟初期的政策環(huán)境，收入高且發(fā)展快。隨著國家醫(yī)療新體系的逐步建立和不斷完善，社區(qū)醫(yī)療必將在基本醫(yī)療領(lǐng)域中發(fā)揮出越來越大的作用。醫(yī)療格局調(diào)整的結(jié)果是，綜合醫(yī)院的病人、醫(yī)生和設(shè)備資源將隨市場需求的轉(zhuǎn)變而轉(zhuǎn)移。與此同時，專業(yè)市場的劃分更加明確，市場對專科的需求更加細化；因存在雙向需求，專科醫(yī)院將逐步建立起與社區(qū)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的綠色通道和互惠制度，主動建立與社區(qū)醫(yī)生的業(yè)務(wù)聯(lián)系，雙向互動，探索成立社區(qū)（院外）醫(yī)療部，制定方便可行的轉(zhuǎn)診制度，豐富網(wǎng)站宣傳內(nèi)容并深入社區(qū)加大宣傳，甚至擴展至周邊省市，以確保持續(xù)、穩(wěn)定的病人來源。
參考文獻
