時間：2023-12-18 10:11:34
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇全麻呼吸道梗阻最常見原因，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
腭裂是最常見的先天發(fā)育畸形。我國腭裂發(fā)生率為1.82‰，屬高發(fā)地區(qū)[1]。近年來腭裂修復手術(shù)逐漸趨向低齡小兒，小兒腭裂修復術(shù)后，可因全麻藥物作用尚未消除以及手術(shù)區(qū)域影響呼吸道通暢，造成術(shù)后氣道梗阻，呼吸抑制的發(fā)生，早期低氧血癥較易發(fā)生，術(shù)后脈搏血氧飽和度以及生命體征的持續(xù)監(jiān)測是十分必要的，腭裂術(shù)后的護理應得到足夠的重視。應用多參數(shù)病人監(jiān)護儀常規(guī)持續(xù)監(jiān)測小兒腭裂術(shù)后的脈搏血氧飽和度，針對術(shù)后早期缺氧的發(fā)生率及原因進行臨床分析。
1資料與方法
1.1臨床資料：664例全麻腭裂修復術(shù)患兒，男428例，女236例，年齡8個月～14歲，體重7～62 kg，術(shù)前體溫≤37.0℃，術(shù)前血紅蛋白≥10 g/L，平均手術(shù)時間0.75～2小時。術(shù)前藥用安定0.2 mg/kg，阿托品0.01 mg/kg。經(jīng)口腔氣管插管后接丹麥MCM－801麻醉機（選用小兒風箱及螺紋管）行循環(huán)緊閉控制呼吸。呼吸參數(shù)設定為潮氣量：10 ml/kg；呼吸頻率：20～30次/分，氧流量：0.5～1.0 L/min，手術(shù)結(jié)束時靜脈注射地塞米松0.2 mg/kg。全醒后撥管，送回病房。
1.2監(jiān)測方法：用金科威（Goldway）UT4000F多參數(shù)循環(huán)監(jiān)護儀監(jiān)測脈搏血氧飽和度（SpO2）。小兒SpO2按以下標準分類：SpO2＜95%認為有缺氧，SpO2＞91%為無低氧血癥，SpO2＝86%～90%為低氧血癥，SpO2≤85%為嚴重低氧血癥。同時監(jiān)測心率、血壓、呼吸、體溫，并隨時觀察神志、肌力、膚色。
2結(jié)果
術(shù)后早期缺氧（SpO2≤95%）臨床表現(xiàn)分析見表1，SpO2≤95%患兒年齡分布比較見表2。
3討論
3.1保持呼吸道通暢：低氧血癥是全麻術(shù)后的嚴重并發(fā)癥[2]。臨床研究證實，小兒早期低氧血癥和嚴重低氧血癥發(fā)生率分別為28.0%和12.7%，原因可能與手術(shù)區(qū)域位于上呼吸道有關。Chopy認為腭裂修復術(shù)后所有患者均有不同程度的上呼吸道梗阻。本組結(jié)果也顯示早期缺氧，呼吸道梗阻占72.5%，這是由于小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點所致。護理上注意尋找發(fā)生梗阻的原因。
3.2觀察創(chuàng)面滲血，并加強監(jiān)護：應密切觀察創(chuàng)面滲血情況，及血性分泌物的顏色、量。嚴密監(jiān)測SpO2、呼吸、血壓、心率、體溫，并隨時觀察神志、肌力、膚色。本組結(jié)果顯示，由于呼吸不規(guī)則，暫停所致缺氧占2.6%（6例），故應注意呼吸頻率、節(jié)律的觀察。
3.3及時氧療：全麻術(shù)后常規(guī)鼻導管吸氧（1～2升/分），若患兒SpO2≤95%應面罩吸氧，去枕頭偏向一側(cè)，在給氧前先清理呼吸道分泌物。一般患兒吸氧后5分鐘內(nèi)SpO2上升至95%以上，少數(shù)患兒吸氧后SpO2恢復較慢，經(jīng)過吸引口腔，呼吸道分泌物，疼痛刺激上升較快，可恢復至95%以上，本組所有SpO2≤95%的患兒，經(jīng)面罩吸氧后，缺氧均有改善。
3.4備好搶救物品，專人護理：全麻手術(shù)后患兒未清醒時，給予專人護理。術(shù)后室內(nèi)要常規(guī)準備吸引裝置、口咽通氣管、氣管插管、給氧器械、拮抗劑、搶救藥品等。從早期缺氧與年齡關系分析得知，3歲以下患兒SpO2≤95%達44%～48%。所以對3歲以下的患兒應專人護理，嚴密觀察。
3.5保持患兒安靜：躁動所致缺氧占10.5%（24例），往往因創(chuàng)口疼痛和的殘余作用所致。護理上應注意患兒安全，四肢適當約束，避免墜床，防止各種管道脫落，保持靜脈輸液通暢，必要時報告醫(yī)師處理。
參考文獻：
[1]周莉.唇腭裂序列治療的國外護理進展[J].中華護理雜志，1996，
7：413.
[2]童玉良，周本瑜，孫鳴.全麻手術(shù)結(jié)束時SpO2觀察[J].臨床麻醉學雜
志,1995，11（1）：36.
【關鍵詞】術(shù)后麻醉恢復 并發(fā)癥 觀察 處理
【Abstract】 Objective To explore the rehabilitation of patients after general anesthesia; anesthesia frequently causes complications and effective measures to ensure the safety of patients undergoing general anesthesia recovery. Method analysis of our hospital from 2008 May to 2010 in anesthesia recovery room June received 682 cases of recovery after general anesthesia patient， including male 49.2%， female 50.8%， mean age (38.2+/-17.8) years (6～78)， the mean residence time 41min (20～260min). Results 99.9% patients a smooth recovery after returned to the ward， 1 patients transferred to ICU. PACU common complication with circulatory instability (5.5%)， (3.2%) postoperative shivering， hypoxemia (5.6%)， postoperative nausea and vomiting (1.1%)， delayed recovery (0.5%). Conclusion postoperative 2H appear the most easily anesthetic complications and accidents， its causes are not single， comprehensive analysis， first of all to dispel pathogeny， unexplained to take positive and effective symptomatic treatment， to respiratory and circulatory stability， conscious， various reflection back to normal before the safe return of ward.
【Key words】anesthesia recovery after operation complication observation processing
絕大多數(shù)麻醉手術(shù)后病人平穩(wěn)安全的蘇醒恢復，是經(jīng)過了有經(jīng)驗專業(yè)醫(yī)生和護士努力的結(jié)果。從麻醉狀態(tài)恢復至正常生理狀態(tài)是麻醉期間處理關鍵的環(huán)節(jié)之一。隨著麻醉方法的改進、麻醉新藥的研發(fā)應用和麻醉監(jiān)測技術(shù)的完善，全麻患者術(shù)畢蘇醒的速度明顯縮短，清醒的質(zhì)量明顯提高，麻醉手術(shù)后蘇醒期病人的并發(fā)癥及其處理也發(fā)生了明顯的變化。現(xiàn)分析2008年5月至2010年6月我院麻醉恢復室682例病人的情況，以期了解我院近來麻醉恢復室(PACU)病人常見并發(fā)癥發(fā)生的原因及有效的處理措施，保證手術(shù)病人術(shù)后安全、平穩(wěn)恢復，從而降低麻醉后早期常見并發(fā)癥的發(fā)生率。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組共682例，其中男336例(占49.1%)，女346例(占50.7%)，平均年齡(38.2±17.8)歲(6～78歲)，其中骨科211例(30.9%)、普外189例(27.7%)、婦科232例(34%)、口腔科50例(7.33%)、患者接受麻醉方法：全憑靜脈麻醉486例(71.3%)，靜吸復合麻醉196例(28.7%)。患者入恢復室后迅速面罩吸氧(氧流量：2～4L?min-1)，使用飛利浦監(jiān)護儀MP50(Philips MP50)監(jiān)測心電圖(ECG)、動脈血氧飽和度(SPO2)、呼吸頻率(RR)、心率(HR)、血壓(BP)，同時判定病人的意識狀態(tài)。所有患者在恢復室平均停留時間41min（20～260min）。
1.2 觀察指標 循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥；血壓低于術(shù)前基礎血壓的20%為低血壓；高于術(shù)前基礎血壓的20%或血壓≥140/90mmHg則為高血壓(高血壓分度：輕度≥140/90mmHg，中度≥160/100mmHg，重度≥180/110mmHg)以上。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥:觀察呼吸類型、呼吸頻率、有無上呼吸道梗阻、支氣管痙攣等，連續(xù)監(jiān)測SPO2，SPO2
2 結(jié)果
手術(shù)麻醉后682例患者送人麻醉恢復室，常見并發(fā)癥有循環(huán)不穩(wěn)定(5.5%)、術(shù)后寒顫(3.2%)、低氧血癥(5.6%)、術(shù)后惡心嘔吐(1.1%)、蘇醒延遲(0.5%)等。術(shù)后常見并發(fā)癥總的發(fā)生率為15.9%。根據(jù)Ramsay評分法，入室時15%以上的病人為5～6分，出室時99%以上的病人是2～4分。僅有1例病人術(shù)后因呼吸功能不全二次氣管插管后送ICU行呼吸支持治療。
3 討論
手術(shù)后由于麻醉藥及麻醉輔助藥的殘留作用病人都不能立即恢復至術(shù)前狀態(tài)，對于術(shù)前用藥或體弱及老幼患者，麻醉恢復時間更長。
目前全麻中使用超短效的靜脈全麻藥丙泊酚和阿片藥瑞芬太尼，加上TCI靶控輸注的推廣以及全麻鎮(zhèn)靜深度的監(jiān)測，大多數(shù)病人在術(shù)畢5～10min后很快清醒，麻醉蘇醒期經(jīng)過平順，但術(shù)后2h內(nèi)是麻醉并發(fā)癥的高峰期，并且其可能是突發(fā)的和危及生命的。
3.1 術(shù)后高血壓的分析及處理 本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后循環(huán)不穩(wěn)定是目前麻醉蘇醒期最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為6.0%，與Rose報道的7.2%較為接近，其中術(shù)后高血壓比術(shù)后低血壓多見。術(shù)前有高血壓的病人術(shù)后最容易發(fā)生高血壓，特別是術(shù)前未經(jīng)系統(tǒng)的藥物治療者。術(shù)后36例重度高血壓患者100%是因為術(shù)前合并有高血壓，89例中度高血壓患者50%以上術(shù)前合并有高血壓。其他引起術(shù)后高血壓的常見原因包括；疼痛、膀胱膨脹、液體過量、低氧血癥、顱內(nèi)壓增加等。處理首先應該核對病人血壓測定的正確性，排除可糾正的原因，如滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛，吸氧，適度鎮(zhèn)靜等，然后再考慮藥物治療，可給予快速、短效、靜脈降壓藥物如烏拉地爾12.5～25mg緩慢靜注，80%以上的高血壓患者經(jīng)過此處理有效；其次可使用尼卡地平0.4～1mg靜注，也可用于持續(xù)靜脈滴注;對合并有冠心病的患者可以硝酸甘油0.5mg滴鼻。治療應致力于維持血壓接近術(shù)前水平。
3.2 術(shù)后低血壓的分析及處理 低血容量是PACU中最常見的低血壓原因，觀察有無進行性出血、補液量不足、滲透性利尿等，同時給予診斷性快速補液人工膠體250～500mL，如有效可證明容量不足。仔細計算術(shù)中出入量，按照補液原則補充。42例低血壓有25例是容量不足造成的，經(jīng)積極補液后血壓很快恢復正常。其他引起術(shù)后低血壓的常見原因包括全麻較深、椎管阻滯麻醉范圍較廣、過敏、輸血液反應、抗高血壓藥和復溫等都可引起血管擴張、血壓下降。需要酌情使用血管活性藥，如麻黃素、去氧腎上腺素、腎上腺素和去甲腎上腺素等。5例低血壓是因為手術(shù)結(jié)束前10min給予舒芬太尼，術(shù)后全麻相對較深引起的低血壓，給予麻黃素5mg靜注后血壓恢復正常。此外需排除有無圍手術(shù)期心肌缺血和梗死、心律失常、充血性心力衰竭等。可以酌情應用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等。
3.3 大手術(shù)后常發(fā)生低溫 低溫使病人感覺不適，血管收縮以及寒顫，而寒顫增加代謝率500％、心輸出量和分鐘通氣量。圍術(shù)期復溫設備的使用是必要的手段。我們對術(shù)后寒顫的分析及處理 觀察到術(shù)后寒顫是麻醉蘇醒期的第二大并發(fā)癥。術(shù)中低體溫是引起術(shù)后寒顫最常見的原因，220例術(shù)后寒顫的患者51%自述感覺寒冷，經(jīng)過保暖后很快緩解。術(shù)畢疼痛是引起術(shù)后寒顫的第二大因素，也是引起術(shù)后寒顫III級的重要原因，有72例術(shù)后寒顫III級的患者80%是因為術(shù)中持續(xù)泵注超短效阿片類藥物瑞芬太尼，停藥后未給予及時的長效阿片類藥物，經(jīng)過在PACU給予舒芬太尼0.1～0.2μg/kg靜注，5～10min后迅速緩解。其他引起術(shù)后寒顫的常見原因包括吸入麻醉、手術(shù)時間過長、失血量過大、輸血液反應、過敏等，處理可給予地塞米松0.1～0.2mg/kg靜注也能緩解。 轉(zhuǎn)貼于
3.4 缺氧 缺氧是術(shù)后常見并且有潛在危險的并發(fā)癥。低氧血癥的分析及處理：①由于麻醉藥和肌肉松弛藥對中樞和呼吸肌的殘留抑制作用，術(shù)后早期病人最易出現(xiàn)缺氧。因此全麻術(shù)后必須認真監(jiān)測病人呼吸功能恢復情況，保證病人呼吸道通暢，避免CO2的潴留，特別是缺氧的發(fā)生。②如果患者接受靜吸復合麻醉吸入麻醉藥殘余或全麻中麻醉性鎮(zhèn)痛藥過量、大劑量的苯二氮卓類藥造成的通氣不足引起的低氧血癥，可考慮用藥物逆轉(zhuǎn)如氟馬西尼拮抗苯二氮卓類藥、納洛酮拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥、多沙普倫興奮呼吸中樞等。③麻醉恢復期上呼吸道梗阻如舌后墜、喉痙攣、氣道水腫、頸部手術(shù)切口血腫等均可造成低氧血癥。立即處理呼吸道，酌情放置口咽導氣管、手法輔助通氣或氣管插管以恢復氣管通暢。氣道水腫者還應地塞米松0.1～0.2mg·kg靜注。頸部手術(shù)切口血腫必須立即打開切口，通知外科醫(yī)師并準備好手術(shù)間止血。④如果術(shù)前存在呼吸系統(tǒng)疾病例如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、哮喘及限制性通氣障礙例如肺纖維化、肥胖、脊椎側(cè)彎、大量腹水等需持續(xù)低流量吸氧觀察較長時間，然后待病人完全清醒，各種反射恢復正常后，脫氧后能達到術(shù)前氧合水平，吸氧狀態(tài)下送回病房。⑤手術(shù)原因如開胸手術(shù)，上腹部手術(shù)等術(shù)后如果鎮(zhèn)痛不完善常常會影響呼吸運動造成低氧血癥。這類病人首先有效鎮(zhèn)痛，手術(shù)結(jié)束前行肋間神經(jīng)阻滯，給予硬膜外鎮(zhèn)痛或靜脈超前鎮(zhèn)痛，患者清醒完全后半臥位同時保證氣道通暢條件下送回病房。
3.5 術(shù)后惡心和和嘔吐（PONV）疼痛和內(nèi)臟牽拉反射，胃腸道機械感受器受刺激也是引起PONV的常見因素。
改變導致前庭系統(tǒng)的刺激誘發(fā)嘔吐。低血壓、缺氧、呼吸循環(huán)不穩(wěn)定，導致缺氧和低血壓均是術(shù)后惡心，術(shù)后吸痰等物理刺激，都是嘔吐的重要誘因。因此PONV加強護理。術(shù)后惡心嘔吐的分析及處理、腹腔鏡手術(shù)后以及術(shù)中大量使用阿片類藥物時容易出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐。32例術(shù)后惡心嘔吐的患者，術(shù)中及術(shù)畢使用大量阿片類藥物3例，占9.4%。處理可給予止吐藥5-羥色胺拮抗藥托烷司瓊2mg靜注，32人28例效果明顯。2例無效者氟哌利多(0.625～1.25mg靜注)后緩解。其他處理異丙嗪(12.5～25mg靜注)也較有效;靜注甲氧普胺(滅吐靈)也可減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。
3.6 術(shù)后蘇醒延遲的分析及處理 ①老年人、兒童營養(yǎng)不良和低溫等患者對麻醉藥的需求量減少，12例術(shù)后蘇醒延遲的患者有5例是高齡患者。對此類患者需注意手術(shù)麻醉中把握藥量，術(shù)畢耐心觀察不主張使用催醒藥耐心待其平穩(wěn)渡過麻醉恢復期。②其次蘇醒延遲常見的原因是麻醉藥過量，其中較常見的是用大量麻醉藥物來加深麻醉，以處理術(shù)中高血壓。以往全麻是以靜吸復合麻醉為主，而且術(shù)中使用長效的吸入麻醉藥及阿片類藥物易引起術(shù)后蘇醒延遲，但目前全憑靜脈麻醉和超短效的吸入麻醉藥七氟烷及超短效的靜脈全麻藥丙泊酚和阿片類藥物和瑞芬太尼的應用，全麻患者很少因為麻醉過深造成蘇醒延遲。③低蛋白血癥可能通過減少巴比妥類運輸入肝臟而延長其麻醉時間。④肝代謝功能降低與麻醉蘇醒延遲有關，此類患者麻醉中用藥量應酌減。⑤手術(shù)中和術(shù)后較長時間腦灌注減少也可引起蘇醒延遲，因此術(shù)中麻醉管理謹慎長時間低血壓狀態(tài)。⑥其他引起蘇醒延遲的代謝原因：低血糖、高滲性高糖性非酮癥昏迷、電解質(zhì)或酸堿失衡如稀釋性低鈉血癥等。有1例患者經(jīng)尿道前列腺手術(shù)后發(fā)生稀釋性低鈉血癥造成術(shù)后麻醉蘇醒延遲，給予高滲氯化鈉靜滴。對此類患者術(shù)中應監(jiān)測血糖、電解質(zhì)的變化并對其做相應處理。
最需注意的是由于PACU的患者常見并發(fā)癥發(fā)生的原因多數(shù)不是單一的，應綜合分析，首先要做到祛除病因，短期內(nèi)無法找到或去除病因的，應采取積極有效的對癥處理。患者必須安靜，易喚醒和定向力恢復，血流動力學穩(wěn)定，體溫正常，能維持充分的通氣量和氣道通暢，疼痛和惡心嘔吐應得到控制，靜脈通路通暢，血氣分折、腎功能、電解質(zhì)基本指標在正常，穩(wěn)定狀態(tài)，方可離開PACU。
參 考 文 獻
[1]張月玲.李富輝.鹽酸托烷司瓊對不同類別手術(shù)全麻術(shù)后患者惡心、嘔吐的預防作用 2011(10).
腸梗阻是指任何原因引起的腸道通過障礙，而導致腸道和全身的病理變化，腸梗阻大致可分為機械性(器質(zhì)性)和動力性(功能性)兩大類，粘連性腸梗阻是腹部手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷后所形成的廣泛性腸粘連，粘連帶引起的腸管急性梗阻，是腸梗阻中最常見的類型，主要是小腸機械性腸梗阻的表現(xiàn)。治療粘連性腸梗阻重要的是要區(qū)別是單純性還是絞窄性，是完全性還是不完全性。粘連性腸梗阻如經(jīng)非手術(shù)治療，不見好轉(zhuǎn)，甚至病情加重或懷疑為絞窄性腸梗阻，手術(shù)需及早進行，以免發(fā)生腸壞死。對反復頻繁發(fā)作的粘連性腸梗阻也應考慮手術(shù)治療，我院2010年11月19日16：20，收治1例頻發(fā)性腸梗阻，該患者拒絕手術(shù)，導致腸穿孔、腸壞死、彌漫性腹膜炎，休克，而不得不急性手術(shù)治療，現(xiàn)將有關護理體會報道如下。
1 病例介紹
患者：女37歲 體重48 kg，患者主因腹痛、嘔吐2 h入院，PE：T36.7℃，P88次/min，R21次/min，BP130/70 mm Hg，上腹偏左長約15 cm道口瘢痕，腹稍脹，上腹壓痛(+)，無反跳痛，叩診成鼓音，腸鳴音稍亢進，既往有類似腹痛病史數(shù)十次。患者入院后，積極完善相關輔助檢查，給予抗炎補液潔凈肥皂水中藥灌腸等對癥治療，腹痛不緩解。第3天(2010年11月21日)患者病情加劇，腹痛(+)，反跳痛(+)，持續(xù)胃腸減壓后不緩解，查房建議患者行手術(shù)治療，患者拒絕，要求繼續(xù)保守治療，至2010年11月22日5：30患者病情加重，惡心、嘔吐，嘔吐物為內(nèi)容物，腹痛加劇，查體腹肌緊張，全腹壓痛(+)，反跳痛(+)，移動性濁音(+)，腸鳴音消失，夜間給予補液1000 ml，甲氧氯普胺10 mg，山莨菪堿、鹽酸哌替啶等藥物對癥治療，腹痛不緩解，仍建議患者手術(shù)，患者拒絕，密切觀察。2010年11月22日9：00，患者腹痛劇烈，煩躁，T37.9℃，P100次/min，R22/次，查體腹肌緊張，全腹壓痛(+)，反跳痛(+),叩診成鼓音，移動性濁音(+)，腸鳴音消失，有中毒癥狀，保守治療無效，主任醫(yī)師查房后，囑患者目前病情重，有嚴重腹膜炎體征，有剖腹探查必要，完善相關屬性檢查，于2010年11月22日10：00在氣管插管全麻下行腸截除術(shù)，闌尾切除術(shù)，腸減壓術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后給予抗炎補液，營養(yǎng)支持對癥治療，刀口中部出現(xiàn)液化，加強換藥，給予二期縫合后愈合好，身體痊愈，于術(shù)后35 d出院。
2 術(shù)后護理
心理護理。該患者情緒消極、抗拒、沉默少言，求生欲望強烈，卻不能正視疾病，對各項治療和措施感到悲觀、恐懼、抱有抵觸情緒。家人的關愛和照顧是患者最主要的精神支柱。作為護理人員應該投入更多的精力與同情。采用激勵式護理機制，知道患者保持積極向上的心理狀態(tài)，主動關心患者，以關切的語言、和藹的態(tài)度與患者進行交流和溝通，保持病室的安靜與舒適，為患者建立良好的治療和康復環(huán)境。
2.1 一般護理 術(shù)后給予患者去枕平臥6~8 h，護士每1~2小時按摩患者身體受壓處，以防壓瘡形成，術(shù)后第2天鼓勵患者床邊活動。
2.2 嚴密監(jiān)測生命體征 給予持續(xù)心電、血氧監(jiān)護，每30分鐘測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度并記錄，血壓平穩(wěn)后8 h改為1次/h，直到生命體征平穩(wěn)，停止心電監(jiān)護，改為每4~6 h測血壓、脈搏、呼吸1次，持續(xù)吸氧2 L/min，保持呼吸道通暢。
2.3 防止腹脹 患者術(shù)后保留胃管持續(xù)胃腸減壓，促進傷口愈合，注意觀察負壓器吸出量及顏色，并做好記錄，如術(shù)后有排氣，可夾閉胃管1 d，同時給予少量飲水，觀察有無腹脹，如無腹脹拔除胃管。及時對患者進行飲食指導，給予無渣流食如白普素。7~8 d后給予半流質(zhì)逐漸過渡到普食，食物要求高蛋白、高熱量、高維生素、易消化以保證充足的營養(yǎng)，利于傷口愈合。
2.4 防止術(shù)后肺部感染 按醫(yī)囑使用抗生素，做每項治療和操作時，遵守無菌操作原則，防止交叉感染，保持呼吸道通暢，準確評估患者肺部情況，給予超聲霧化吸入，4~6次/d，每次霧化吸入后立即協(xié)助患者叩背排痰。
2.5 管道護理 密切觀察各種管道是否通暢，防止滑脫及阻塞，了解放置各種管道的目的和作用，分別記錄各種管道引液的量和顏色。
[中圖分類號]R614.2+4 [文獻標識碼]B [文章編號]1674-4721(2010)01(b)-067-01
阻塞性睡眠呼吸低通氣暫停綜合征(OSAHS)，常伴有不同程度的上呼吸道梗阻而致睡眠時打鼾、憋氣、呼吸暫停頻頻發(fā)作。每小時發(fā)生呼吸暫停或呼吸淺慢的次數(shù)(AHI)大于30次診斷為重度阻塞性睡眠呼吸低通氣暫停綜合征。由于該處位于呼吸要道，其麻醉處理亦有其特殊之處，筆者對30例重度阻塞性睡眠呼吸低通氣暫停綜合征患者采用懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)的麻醉處理體會報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組30例，男29例，女1例，年齡36～55歲，體重79～110k2，ASAⅡ～Ⅲ級。術(shù)前ECG示：ST~T段改變10例，竇性心動過緩8例，室性早搏6例，I度或Ⅱ度房室傳導阻滯共4例，心臟缺血2例，肝功能輕度受損3例，腎功能輕度受損1例。所有患者Mallampattis分級都為Ⅲ～Ⅳ級10，是預計插管困難患者。
1.2 麻醉方法
術(shù)前30min均肌注苯巴比妥鈉0.1g，阿托品0.5mg，均采用清醒鎮(zhèn)靜下慢誘導的方法。入手術(shù)室后，連接多功能監(jiān)護儀行血壓、心率、氧飽和度、心電圖等常規(guī)監(jiān)測，開放靜脈分次少量給予地西泮、芬太尼(靜脈給藥速度不宜過快，防止呼吸抑制)，待患者達到鎮(zhèn)靜3級，進行鼻腔準備及環(huán)甲膜穿刺。插管成功后，用呼吸機控制呼吸，異氟烷吸人維持麻醉及根據(jù)手術(shù)時間長短每隔45 min追加潘庫溴胺0.05 mg/kg，術(shù)中連續(xù)監(jiān)測呼吸末CO2分壓，間斷血氣分析。
2 結(jié)果
30例重度0SAHS患者插管無一例失敗。插管期間氧飽和度均在90％以上。麻醉效果滿意，各項監(jiān)測顯示生命體征較平穩(wěn)，平均手術(shù)時間(100+~20)rain。手術(shù)結(jié)束均帶氣管導管和靜脈鎮(zhèn)痛泵送ICU，ICU病房觀察12-24 h完全蘇醒拔管。本組患者分別住院7~10 d，均痊愈出院，無一例意外情況出現(xiàn)，手術(shù)效果好。
3 討論
患有0SAHS的成年人數(shù)目龐大。肥胖是最常見的原因，由于反復發(fā)作的缺氧和二氧化碳蓄積，可以引起循環(huán)高壓，雙室肥大，心律失常發(fā)生率增加，心肌梗死和腦卒中，同時由于夜間反復覺醒，睡眠相對短暫，使恢復性的深睡眠時間減少，導致患者出汗，夜尿增多，晨起頭痛以及白天困倦，認知能力和智力下降，人格和行為改變等，白天困倦和注意力不集中，使交通事故發(fā)生率增加。因此，未經(jīng)治療的輕度和中度OS―AHS患者8年死亡率分別為470和37％。由此可見，重度0SAHS是一種具有高危險性的疾患，盡早合理診治，可明顯提高患者的生活質(zhì)量，預防各種并發(fā)癥的發(fā)生和減少交通事故的發(fā)生。
對于OSAHS的患者。圍生期惡性呼吸系統(tǒng)事件已經(jīng)成為麻醉界關心的焦點問題，其原因歸納為氣管插管失敗，拔管后早期呼吸道梗阻以及麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥引起的呼吸停止13)。因為OSAHS患者的功能殘氣量小，且耗氧量大，在發(fā)生上呼吸道梗阻時其氧飽和度下降比常人迅速。所以插管前3 rain去氮給氧，有助于提高動脈血氧分壓的水平，為氣管插管爭取了充足的時間。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組64例患者，年齡30~54歲，平均44.7歲。其中子宮肌瘤48例，子宮頸癌4例，宮血6例，子宮腺肌瘤6例。腰硬聯(lián)合麻醉，行子宮全切術(shù)，術(shù)后3 d拔尿管，臥床3 d，住院5~9 d。本組64例患者平安渡過圍手術(shù)期，無各種并發(fā)癥發(fā)生，且患者通過整體護理，能欣然接受手術(shù)，保持心態(tài)平衡，坦然地面對現(xiàn)實，均痊愈出院。無并發(fā)癥發(fā)生。
1.2 方法 ①入院后對患者進行健康教育，解除患者焦慮情緒；②術(shù)前指導；③圍手術(shù)期心理護理；④術(shù)后鎮(zhèn)定；⑤出院時宣教及出院后隨訪；⑥預防感染。
2 護理
2.1 術(shù)前護理
2.1.1 做好耐心細致地思想工作，使患者消除緊張和恐懼心理。以真誠、關心、理解的態(tài)度，取得患者的信任和依賴［2］。 通過與患者交談，發(fā)現(xiàn)有98％的患者存在著懼怕手術(shù)、擔心麻醉意外、害怕手術(shù)失敗的心理。針對這些情況，護士首先與患者建立良好的護患關系，用通俗易懂的語言經(jīng)常與她們交談，向她們講解手術(shù)的必要性和安全性，介紹本科近年來的技術(shù)成就和成功病例，特別是介紹主管醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)水平，啟發(fā)和鼓勵患者戰(zhàn)勝病痛的信心，使她們樹立手術(shù)成功的信念，安全、順利地度過圍手術(shù)期。
2.1.2 做好手術(shù)前的各項檢查及準備工作 及時抽取血樣、留取便樣，并做胸透、B型超聲、心電圖等必要的檢查。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，及時處理，切實保障患者對手術(shù)的耐受力和安全性。按時做好陰道灌洗、腸道排空、皮膚準備、藥物皮膚試驗等備工作。術(shù)前晚，督促患者按時服用鎮(zhèn)靜劑，以保證充足的睡眠。
術(shù)日晨，及時測量生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，及時處理。術(shù)前30 min肌肉注射鎮(zhèn)靜劑，并再次進行陰道灌洗，灌洗完畢在宮頸處涂龍膽紫作好標記，隨后留置導尿管準備手術(shù)。
2.2 術(shù)后護理
2.2.1 患者回病房后，全麻尚未清醒前應專人護理，去枕平臥，頭偏向一側(cè)。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉者，去枕平臥12 h；硬膜外麻醉者，去枕平臥6~8 h。患者情況穩(wěn)定，術(shù)后次日晨可采取半臥位，床上肢體活動防止下肢靜脈血栓形成。
2.2.2 病情觀察護理人員要認真仔細接待患者，掌握患者情況，及時給患者測量血壓、脈搏、呼吸，檢查各管道情況、切口敷料、陰道流血情況等。根據(jù)患者情況一般每30 min測1次血壓、脈搏、呼吸，平穩(wěn)后每4 h一次。術(shù)后3日內(nèi)患者情況穩(wěn)定至少每天測體溫、脈搏4次，血壓2次。如有異常，應及時查清原因給予正確處理，詳細觀察記錄病情。
2.2.3 保持呼吸道通暢 患者清醒前，要預防嘔吐物、分泌物嗆入氣管，引起窒息。清醒后，鼓勵和協(xié)助患者做深呼吸訓練和咳痰，預防肺部并發(fā)癥。
2.2.4 觀察尿量 保持尿管通暢，注意觀察尿量、顏色及性質(zhì)，保持外陰清潔，每日用1000 mg／L碘伏擦洗2次。我院一般于術(shù)后24 h拔除尿管，拔除尿管后督促協(xié)助患者4~6 h排尿。如不能自行排尿者，可采取條件反射、針灸、新斯的明穴位注射或?qū)颉?/p>
2.2.5 腹脹術(shù)后盆腔神經(jīng)受到刺激，患者、憋氣等可引起腹脹。一般48 h后恢復正常腸蠕動，排氣后腹脹即可緩解。如術(shù)后48 h腸蠕動仍未恢復正常，應排除麻痹性腸梗阻、機械性腸梗阻后。采取相應的刺激腸蠕動的措施，如熱敷下腹部、針刺大腸俞、足三里、公孫穴，肛管排氣等。若缺鉀引起，應補鉀。
2.2.6 疼痛術(shù)后患者疼痛使其產(chǎn)生焦慮、緊張、不安、失眠，希望得到醫(yī)護人員的幫助，特別是想多用止痛劑來減少痛苦。因此，護理人員要以親切的態(tài)度，傾聽她們的陳述，做好細致觀察，了解情況并進行分析。如由不適，腹部脹痛或?qū)蚬艽掏吹纫鹫撸t(yī)護人員要盡量解答各種詢問，對癥處理，使患者充分止痛，保證患者充分休息，以保證患者在舒適的狀態(tài)下完成護理活動。使患者感到醫(yī)護人員隨時都關心自己，因而對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任，有利于身體盡早恢復。
2.3 出院指導
囑患者術(shù)后3個月內(nèi)禁止盆浴和性生活，避免提重物；半年內(nèi)避免從事增加骨盆充血的活動，如久坐、跳舞等；注意休息，勞逸結(jié)合，避免劇烈咳嗽。告知患者術(shù)后不會有月經(jīng)來潮，術(shù)后2~6周內(nèi)有少量陰道出血的情況，是腹腔傷口縫線溶解的原因。如有高熱、大量長時間陰道流血、異常分泌物或手術(shù)紅腫、疼痛、化膿等情況應立即就診；告知患者卵巢早衰的癥狀和體征，如易激動、陣發(fā)性潮熱、陰道干澀等應在醫(yī)生指導下用藥；術(shù)后1、2、4個月門診復查，此后視情況定期復查。
參 考 文 獻
[關鍵詞] 舒適護理；直腸癌；蘇醒期；躁動
[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）09（c）-0135-03
[Abstract] Objective To investigate the effect of comfort nursing on the emergence agitation in rectal cancer patients so as to provide reference for the perioperative nursing for rectal cancer patients. Methods 80 cases with rectal cancer radical operation in the Operating Room of our hospital from July 2013 to September 2014 were randomly divided into two groups， the control group and the observation group with 40 cases in each. Patients in the control group were treated by the conventional nursing， and those in the observation group were given comfort nursing based on the reasons of emergence agitation. And the vital signs， incidence of emergence agitation and patient satisfaction with nursing were compared between the two groups. Results The vital signs of the observation group were stable in the recovery period from general anesthesia. After intervention， compared with the control group， the observation group had much less heart rate [（76.3±8.9）times/min vs （86.7±9.2）times/min]， obviously lower systolic pressure [（135.4±12.4）mmHg vs （149.7±11.3）mmHg]， significantly lower diastolic pressure [（85.7±9.3） mmHg vs （95.4±9.8） mmHg]. 22.5% of the patients in the observation group had emergence agitation， while 40.0% of the patients in the control group had emergence agitation. The agitation scores were much lower in the observation group than those in the control group. The patients’ satisfaction with hospitalization was much better in the observation group than that in the control group. Conclusion Comfort nursing can effectively reduce the postoperative emergence agitation scores and improve the patient satisfaction with nursing， so it is worth being further promoted clinically.
[Key words] Comfort Nursing； Rectal Cancer； Recovery period； Agitation
直腸癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤，且在中青年人群中的發(fā)病率逐年增加[1]，在全麻下行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)根治術(shù)是治療直腸癌首選治療方案，全麻術(shù)后蘇醒期躁動（Emergence Agitation， EA）是全麻術(shù)后蘇醒期最常見的臨床癥狀，表現(xiàn)為一系列的不恰當?shù)男袨椋ㄅd奮、躁動、定向障礙、胡言亂語、哭鬧或等癥狀[2]，影響循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性，導致出心率增快、血壓升高等；同時由于患者煩躁不安，將進一步增加各種管道脫落的風險，甚至誘發(fā)氣管痙攣、反流物誤吸的風險，嚴重威脅患者的手術(shù)安全[3]。舒適護理的是指采取合適的護理措施增進患者的舒適程度，其目標是讓患者身、心、社、靈方面均達到最愉快的狀態(tài)[4]，可縮短或降低患者由疾病或住院因素導致不愉快狀態(tài)，本研究將根據(jù)直腸癌術(shù)中存在的問題采取針對性地舒適護理措施，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
整群選取2013年7月-2014年9月在該院手術(shù)室行直腸癌根治術(shù)患者，納入標準：病理診斷為直腸癌，在全麻下腹腔鏡行直腸癌根治術(shù)，術(shù)前患者認知功能正常且自愿配合參與本項研究；排除既往有意識障礙或精神疾病，及合并嚴重心、肺、腎功能衰竭等疾病的患者。共有80例患者符合上述標準，并隨機分為對照組和觀察組，其中觀察組40例，男28例，女12例；年齡48～73歲，平均（56.23±11.72）歲；文化程度大專及以上10例，高中或中專20例，初中及以下10例；病理診斷：管狀腺癌18例，狀腺癌11例，粘液腺癌9例，其他類型2例。對照組40例，男29例，女11例；年齡45～75歲，平均（56.73±12.45）歲；文化程度大專及以上11例，高中或中專19例，初中及以下10例；病理診斷：管狀腺癌19例，狀腺癌10例，粘液腺癌8例，其他類型3例，兩組患者一般資料具有可比性（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 對照組 采取常規(guī)護理方案，在術(shù)前進行訪視，并進行術(shù)前健康宣教，在進入手術(shù)室進行術(shù)前準備，在麻醉前留置尿管，術(shù)中加強對對患者氣道的護理，促進痰液的有效引流，保持患者呼吸道通暢，嚴格觀察患者的生命體征；在完成手術(shù)后將患者轉(zhuǎn)移至復蘇室，待患者清醒后轉(zhuǎn)移至病房進行進一步治療。
1.2.2 觀察組 評估全麻躁動患者誘發(fā)因素，采取針對的舒適護理措施。包括以下幾個方面。
①術(shù)前的心理舒適引導：在術(shù)前1 d，由手術(shù)室護士對患者進行術(shù)前訪視，首先向患者及家屬說明手術(shù)的基本流程，術(shù)中留置各種管道的意義，并詳細向患者介紹全麻期間其麻醉后可能出現(xiàn)的感官癥狀，對可能存在的不適癥狀進行說明，并告知醫(yī)護人員將采取的措施，讓患者做好心理準備，提升患者的心理防御能力，降低對手術(shù)治療的恐懼心理。②術(shù)后舒適性護理：術(shù)后保持去枕平臥位，預防不適、外界器械或物品壓迫大血管或神經(jīng)引起患者不適，及時清理呼吸道，保持氣道通暢，避免氣道分泌物引起的不適感；在使用約束帶的患者需保持約束帶的松緊度適宜，并根據(jù)患者的變化及時進行調(diào)整，嚴格觀察患者生命體征波動情況，預防EA的發(fā)生。③合理鎮(zhèn)痛，增加患者軀體舒適度：在蘇醒期內(nèi)物的作用逐步減弱，病人對疼痛的感逐步增加，若為給予及時的處理，蘇醒期的疼痛感將導致患者躁動不安，對所有患者均建立PCA鎮(zhèn)痛泵，有效減輕蘇醒期的疼痛感，增加軀體的舒適度，有效降低全麻蘇醒期的躁動。④減少刺激，由于氣管插管對患者咽喉的刺激大，容易引起患者躁動不安，在患者生命體征平穩(wěn)后盡早拔出氣管插管，增加患者的軀體舒適度。⑤保持環(huán)境安靜、整潔，醫(yī)護人員在麻醉復蘇室做到言語輕、操作輕、關門輕及走路輕，減少監(jiān)護設備、呼吸機、輸液裝置等噪音。
1.3 收集指標
①收集患者心率、收縮壓和舒張壓：分別在術(shù)前平穩(wěn)狀態(tài)及蘇醒期進行測量，連續(xù)測量2次取平均值。②患者躁動情況：按照4級評分法[5]，其中0分為患者處于安靜狀態(tài)，無躁動；1分為患者在進行吸痰、測量血壓時出現(xiàn)肢體躁動，但經(jīng)心理疏導后能緩解；2分為患者無任何刺激下即可出現(xiàn)躁動，并有拔管傾向，需進行約束；3分為患者強烈掙扎，需強制制動。③患者滿意度情況：在患者清醒后采取由手術(shù)患者滿意度調(diào)查問卷進行調(diào)查，分為非常滿意、基本滿意和不滿意三個等級。
1.4 統(tǒng)計方法
運用SPSS（18.0版）對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，其中心率、血壓為計量資料，采用（x±s）表示，并采用t檢驗進行比較；躁動評分及住院患者滿意度情況為等級資料，以百分比（%）表示，并且采取非參數(shù)秩和檢驗，均設定P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者基礎狀態(tài)下與蘇醒期心理及血壓的比較
兩組患者在心率、收縮壓和舒張壓的基礎值無明顯差異（P>0.05），蘇醒期觀察組患者在心率、收縮壓和舒張壓均明顯高于對照組（P
2.2 兩組患者躁動情況比較
對照組患者躁動評分明顯高于觀察組（Z=-1.998，P
2.3 兩組患者護理滿意度對比
觀察組患者總體滿意度情況明顯優(yōu)與對照組（Z=-2.027，P
3 討論
3.1 直腸癌患者EA誘發(fā)因素分析
EA是一種由麻醉導致的特殊并發(fā)癥，臨床上多表現(xiàn)為心率增快、血壓上升、煩躁不安等交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮的癥狀[6]，是影響手術(shù)安全的重要因素，尤其是針對有心血管基礎疾病的患者，可進一步增加心血管事件的風險[7]。直腸癌患者雖然接受的是微創(chuàng)手術(shù)，但是由于腸道的切除及腸道系統(tǒng)的重造對腹腔臟器造成較大的干擾，可影響神經(jīng)系統(tǒng)的異常，容易誘發(fā)EA的發(fā)生，增加傷動性出血，同時由于躁動增加氣管插管、胃管、尿管及腹腔引流管等意外拔管和墜床的風險。臨床研究表明，EA的發(fā)生可能與患者對手術(shù)的流程及蘇醒期可能存在的癥狀與反應缺乏了解，心理準備不足，以及術(shù)后對疼痛、氣道異物感及其他刺激性治療操作等因素有關[8]。因此積極消除EA的誘發(fā)因素及控制EA對手術(shù)安全的影響是臨床治療和護理的重點。
3.2 舒適護理對預防直腸癌EA的運用效果分析
舒適護理模式的是指采取合適的護理措施增進患者的舒適程度，其目標是讓患者身、心、社、靈方面均達到最愉快的狀態(tài)[4]，可縮短或降低患者由疾病或住院因素導致不愉快狀態(tài)，該模式強調(diào)在開展常規(guī)臨床治療和護理外還需加強對患者舒適方面的研究，包括普通舒適研究和較難的舒適護理研究兩種層次[9]，由于手術(shù)治療是圍手術(shù)期患者最主要的心理應激源，嚴重增加患者的身心負擔，加之患者對手術(shù)過程及麻醉相關知識的缺乏，將引起患者心理上的不適應狀態(tài)，因此加強術(shù)前的健康宣教，提升患者心理防御能力，將能夠增加患者的心理舒適度[10]，避免各種診療及不當約束對蘇醒期患者造成的二次應激，觀察組患者的躁動評分明顯降低，避免患者對外界刺激或軀體不適產(chǎn)生的反射性反抗心理。
此外在蘇醒期加強對患者生命體征的觀察與檢測也非常重要，包括血氣分析與疼痛監(jiān)測兩個方面，由于在蘇醒期時物的影響逐步減退，患者的疼痛感知功能逐步恢復，患者可因傷口疼痛難以耐受而引起躁動[11]，因此在蘇醒期及時對患者疼痛情況進行評估，并采取合理鎮(zhèn)痛的方式進行鎮(zhèn)痛，將能夠增加蘇醒期患者軀體舒適度。此外蘇醒期患者可因手術(shù)期間麻醉、肌松劑的殘余效應導致呼吸抑制或通氣不足的風險，患者可因下頜松弛、舌后墜導致呼吸道梗阻，醫(yī)護人員在拔出氣管插管后及時監(jiān)測患者生命體征，必要時檢測血氣指標狀態(tài)，保持氣道的通暢，增加患者的軀體舒適度；同時采取嚴密的監(jiān)護和早期預防能夠保持生命體征的平穩(wěn)，避免心率、血壓大幅度的變化。此外，在整個手術(shù)期間保持環(huán)境的安靜整潔，增加醫(yī)護人員對患者溝通，在進行各項操作前需進行解釋工作，將有利于增加患者的心理舒適度，避免操作不當引起的EA，因此采取舒適護理患者的滿意度明顯提升，研究結(jié)果與其他文獻報道一致[12]。
綜上所述，根據(jù)直腸癌患者EA的誘發(fā)因素，采取針對性的舒適護理措施，能夠提升患者在手術(shù)期間的軀體和心理舒適度，保持蘇醒期生命體征的平穩(wěn)，降低患者的煩躁程度，將有利于保證手術(shù)的安全，提升患者對護理服務的滿意度，可在臨床進行推廣。
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[關鍵詞] 口腔頜面腫瘤；老年患者；術(shù)后感染
[中圖分類號] R739.8[文獻標識碼] A[文章編號] 1674-4721（2014）04（c）-0147-03
The postoperative infection analysis of oral and maxillofacial tumor of the elderly
TANG Wen-bing WANG Li-chen CHEN Zhen CHEN Jiang-ping BAI Dong-hai
Department of Stomatology,Nongken Central Hospital of Zhanjiang City in GuangdongProvince,Zhanjiang 524002,China
[Abstract] Objective To analyze the postoperative infection analysis of oral and maxillofacial tumor of the elderly. Methods The clinical data of 500 surgical patients with oral and maxillofacial tumor was analyzed retrospectively. Results Among 500 patients,there were 48 cases (9.6%) of nosocomial infection;the infection site was mainly surgical wound and respiratory tract [64.6%(31/48)];there was no statistical difference of infection rate between general anesthesia and local anesthesia;the infection was associated with length of stay. ConclusionThe probability of hospital infection is higher in patients with oral and maxillofacial tumor of the elderly after surgey,the infection site is mainly surgical wound and respiratory tract,the hospital should strengthen the monitoring and prevention for the hospital infection.
[Key words] Oral and maxillofacial tumor;Senile patient;Postoperative infection
口腔頜面腫瘤外科手術(shù)的開展給口腔頜面惡性腫瘤患者提供了行之有效的治療手段，但由于口腔頜面部具有非常特殊的解剖結(jié)構(gòu)，且老年患者由于其機體整體情況較差，在術(shù)后常出現(xiàn)感染，這也是口腔頜面外科腫瘤手術(shù)最常見的并發(fā)癥，同時還會增高術(shù)后出血的概率，甚至引發(fā)血腫或組織水腫，這對于老年患者的術(shù)后恢復和生命健康都是巨大的挑戰(zhàn)[1-2]。分析與感染有關的因素，提前作好預防準備才能真正改善老年口腔頜面腫瘤患者術(shù)后的康復情況。本文回顧性分析500例老年口腔頜面腫瘤患者的臨床資料，分析術(shù)后引起醫(yī)院感染的好發(fā)部位、高危因素等。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2008年1月～2013年12月本院收治的老年口腔頜面腫瘤患者500例，均行口腔頜面腫瘤切除術(shù)治療，其中男性287例，年齡60～85歲，平均（67.3±5.4）歲；女性213例，年齡60～88歲，平均（68.4±4.3）歲。病變部位：唇部為71例，面頰部77例，舌部66例，額部36例，腮腺區(qū)69例，軟腭部84例，頜下區(qū)26例，頰黏膜59例，軟腭區(qū)12例。良性腫瘤患者381例，惡性腫瘤患者119例。常規(guī)術(shù)前檢查，患者均無嚴重的循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病，無感染癥狀。
1.2 方法
大部分患者采用全身麻醉，部分患者行局部麻醉進行手術(shù)。患者均行口腔頜面腫瘤手術(shù)根治，行腫物擴大切除術(shù)組織瓣一次性修復術(shù)，清掃單側(cè)淋巴結(jié)。嚴格遵循無瘤操作[3]。術(shù)后，嚴密觀測患者的身體狀況，取疑似發(fā)生感染患者的標本，送細菌培養(yǎng)，測定致病菌屬。嚴格記錄發(fā)生感染患者的感染部位、麻醉方式、住院天數(shù)及致病菌種類。自行設計表格記錄分析，醫(yī)院感染病例的診斷根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準》[4]。
1.3 統(tǒng)計學處理
數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P
2 結(jié)果
2.1 老年口腔頜面腫瘤患者的術(shù)后感染部位分布情況
500例老年口腔頜面腫瘤患者中有48例發(fā)生醫(yī)院感染，占9.6%；其中，呼吸道感染發(fā)生率最高，占64.6%，手術(shù)傷口次之，占20.8%（表1）。
表1 48例老年口腔頜面腫瘤術(shù)后感染部位分布
2.2 麻醉方式和住院時間與醫(yī)院感染率分析結(jié)果
麻醉方式中全身麻醉感染率為9.51%，局部麻醉感染率為9.91%，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；住院時間30 d的患者感染率為17.0%。不同住院時間患者的感染率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P
表2 麻醉方式與住院時間與醫(yī)院感染率分析結(jié)果
與＜15 d比較，χ2=3.89，*P
2.3 感染致病菌屬情況
革蘭氏陽性菌感染34例，占52.3%，革蘭氏陰性菌感染27例，占41.5%。革蘭氏陽性菌感染以金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌及鏈球菌屬為主，革蘭氏陰性菌感染以銅綠假單胞菌和大腸埃希菌為主。共有17例發(fā)生病菌重復感染（表3）。
表3 致病菌屬檢測結(jié)果
3 討論
口腔頜面部腫瘤的發(fā)病原因是附近血管或者淋巴管的結(jié)構(gòu)異常，導致成血管現(xiàn)象及肥大細胞聚集[5]。發(fā)病部位多位于顏面部皮膚、皮下組織和口腔黏膜這些淺層組織，極少在頜骨內(nèi)甚至更深部位發(fā)現(xiàn)，一般良性多于惡性，其中，良性腫瘤以牙源性和上皮性腫瘤多見。惡性腫瘤以上皮組織來源最多，其次為腺源性，肉瘤較少見，40～60歲男性為好發(fā)人群。現(xiàn)階段治療手段主要為手術(shù)治療，但手術(shù)治療會不同程度地對鄰近組織器官造成損傷，同時，為了防止出現(xiàn)呼吸道梗阻或吸入性呼吸困難，需行氣管切開術(shù)[6]，增高了患者術(shù)后感染的概率，老年患者由于其機體整體狀況較差，發(fā)生感染的概率更高，給老年口腔頜面部腫瘤手術(shù)治療及術(shù)后護理提出了更高的要求。
本研究結(jié)果顯示，呼吸道和手術(shù)創(chuàng)口是老年口腔頜面部腫瘤手術(shù)患者術(shù)后感染的好發(fā)部位，所占比例高達85.4%，這與疾病本身原因是分不開的。口腔頜面部的手術(shù)位于消化道和呼吸道的起始端，具有特殊的生理結(jié)構(gòu)，尤其是口咽部較為復雜，導致創(chuàng)口難以達到嚴密縫合、引流通暢，加之口腔微生物存在，傷口感染常不可避免[7-8]。同時，侵入性的氣管插管操作也是機體抵抗力較弱的老年患者術(shù)后感染的主要因素之一[9]。相對而言，老年人本身機體免疫力就較低，再加上放化療的影響導致其機體免疫力進一步降低，增高了感染的風險；從患者的住院時間來看，長時間的住院會增加患者的感染機會[10]，因為醫(yī)院畢竟具有較多的細菌源，為了更好地控制細菌源，應當加強護理，盡量縮短患者的住院時間；從發(fā)生感染的菌屬來看，耐藥菌屬占不小比例，且具有多重耐藥性，術(shù)后感染防治更加困難。由于口腔頜面腫瘤術(shù)后感染危險因素眾多，難免會發(fā)生感染的情況。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應立即送檢，同時采取抗菌治療，選取抗生素時應依據(jù)抗生素的種類，選藥原則為安全、價廉等[11-12]。當藥敏結(jié)果出來后，應立即采取敏感藥物治療，加強支持，確保患者安全。并且，在部分采取全身麻醉的患者中出現(xiàn)拔管時和在蘇醒室呼吸困難的情況，經(jīng)分析，可能原因：①組織瓣修復后阻塞原有正常呼吸道；②術(shù)后分泌物吸出不及時，甚至有血性分泌物阻塞呼吸道，這可能會導致患者出現(xiàn)二氧化碳蓄積，呼吸循環(huán)系統(tǒng)嚴重異常的后果，因此，術(shù)前、術(shù)后應嚴格注意觀察，并采取留置舌牽引線、鼻咽通氣管等措施加以預防[13]。在對患者進行加強營養(yǎng)的前提下，正確的口腔護理也是必不可少的，由于患者存在創(chuàng)口，其口腔需要通過護理才能減少細菌的定植。同時也應加強病房管理，控制人員走動，盡可能減少患者感染的機會。
綜上所述，老年口腔頜面腫瘤手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的概率較高，感染部位以手術(shù)傷口和呼吸道為主，醫(yī)院應對此加強監(jiān)護及預防。
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關鍵詞：妊娠期；麻醉；注意事項
【中圖分類號】R714.4【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2012）11-0310-01
據(jù)估計在妊娠期手術(shù)接受麻醉的，在發(fā)達國家大約有1%～2%，妊娠婦女在妊娠期間因為非分娩手術(shù)而接受麻醉。，闌尾炎、卵巢扭轉(zhuǎn)和外傷是最常見的手術(shù)適應癥。偶爾也有妊娠期間接受心臟和神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)。為對母體和胎兒提供安全的麻醉，必須熟悉妊娠期三階段的生理和藥理變化特點，而這些變化可引起母體和胎兒發(fā)生危險。
1麻醉科醫(yī)生的任務目標
（1）使母體維持正常或最佳生理狀態(tài)。
（2）使子宮-胎盤血流和氧供維持正常或最佳狀態(tài)。
（3）避免不必要的藥物作用于胎兒。
（4）避免刺激子宮肌層（催產(chǎn)效果）。
（5）避免全麻術(shù)中知曉。
（6）可能的話使用局部麻醉
計劃分娩時，麻醉前評估應包括與產(chǎn)科醫(yī)生的密切溝通以及胎兒的超生評估。應當
請新生兒專家進行會診。許多癥狀和體征常與心臟疾患有關，如心臟雜音、呼吸困難以及周圍性水腫在正常妊娠過程中也較為普遍。
2妊娠期實施麻醉的特點
給在妊娠期間的患者進行手術(shù)麻醉與其他病種麻醉是有區(qū)別的，主要有以下特點：
（1）妊娠期的婦女生理上已有一系列的變化，機體各器官功能也在發(fā)生著相應的改變，必須要針對這些變化做出相對應的麻醉處理。確保大人及胎兒安全的同時又要滿足手術(shù)要求。
（2）必須要全面考慮麻醉前的用藥和對妊娠期婦女和胎兒的影響，要正確選擇和應用。
（3）要對各種緊急情況做好充分的急救措施。避免發(fā)生不必要的意外事故。
3麻醉對妊娠期的影響
對妊娠期麻醉的關注涉及母兒兩個方面：一是對胚胎的致畸作用，二是麻醉造成孕婦生理功能的變化。所謂物對胚胎的致畸作用是指藥物潛在的損傷胚胎染色體或改變胚胎癌基因，但物的這種作用是微乎其微的。2000年新英格蘭醫(yī)學雜志上尚未有一種被列為對胚胎有明確致畸作用。由于妊娠早期胚胎自然流產(chǎn)率較高，為10%～15%，疾病本身對胎兒也會產(chǎn)生不良影響，因此很難統(tǒng)計物引起胎兒的丟失率。有關研究表明：現(xiàn)代的麻醉技術(shù)下，全麻后妊娠結(jié)局良好，麻醉本身引起孕婦的并發(fā)癥非常小，胎兒的丟失率相當?shù)汀Ｌ旱膩G失原因主要是疾病本身所致，而非物引起。妊娠期呼吸、循環(huán)功能發(fā)生變化，麻醉時應警惕胎兒缺氧及孕婦低血壓狀態(tài)。妊娠期心率增加，心排出量增加；血容量增加40%，紅細胞增加25%，出現(xiàn)生理性貧血；子宮增大，壓迫盆腹腔大血管，使回心血流減少。妊娠期氧耗增加，由于增大的子宮使腹腔壓力升高，孕婦每分通氣量增加，潮氣量增加30%～40%，可出現(xiàn)代償性堿中毒，手術(shù)期間還應加強潮氣末CO2的監(jiān)測。出現(xiàn)低血壓時應增加靜脈補液，同時使患者左側(cè)臥位，增加靜脈回流。
4妊娠期實施麻醉過程中應注意的幾個問題
4.1由于妊娠期婦女的特殊性，所以手術(shù)麻醉的經(jīng)過一定要平穩(wěn)有效，盡量避免興奮、掙扎及缺氧。麻醉手術(shù)操作要輕柔準確，力爭消除一切的不良影響及刺激。因為妊娠前6個月均有引起流產(chǎn)的可能，為預防起見，可在麻醉的前后適當?shù)剡\用安定鎮(zhèn)靜的藥物及黃體酮來確保安全。
4.2麻醉期間如出現(xiàn)低血壓，可使子宮血流減少，從而引起胎兒缺氧。妊娠末期的產(chǎn)科手術(shù)，不宜選擇腰麻，因其平面不能很好的控制，容易因為平面過高而引起患者呼吸抑制和血壓下降。目前多采用硬膜外麻醉，這樣不但能獲得良好的麻醉效果，而且不影響子宮的收縮力，不會延長患者的產(chǎn)程。但在妊娠末期，由于硬膜外腔靜脈叢增大，其腔隙相對減小，麻醉平面容易過寬，應采用連續(xù)硬膜外麻醉，分次銷量給藥，這樣平面就易控制，不會引起患者血壓的驟降。針刺麻醉多用于剖腹產(chǎn)手術(shù)，對循環(huán)功能無抑制作用，不會引起血壓下降。術(shù)中還應該注意仰臥位低血壓癥候群的問題，仰臥位時，妊娠的子宮對下腔靜脈會產(chǎn)生壓迫，使回心血量減少，容易出現(xiàn)低血壓。所以把患者向左側(cè)傾斜臥位，可解除子宮對大血管的壓迫，從而使血壓回升。
4.3術(shù)前藥常包括抑制誤吸藥物如雷尼替丁、枸櫞酸鈉和甲氧氯普胺。應適當?shù)媒o與鎮(zhèn)痛劑以避免母體和胎兒受到應激的不良反應。避免使用非甾體類抗炎藥，因為有導致動脈導管提前關閉的危險。但是，低劑量的阿斯匹林，甚或是一直規(guī)律服用阿司匹林，在這方面也是安全的。
女性壓力性尿失禁是中老年女性的一種常見疾病，發(fā)病率為15%～30%［1］。北京大學泌尿外科研究所對北京地區(qū)尿失禁發(fā)病率的調(diào)查顯示，成年女性尿失禁發(fā)病率高達46.5％，其中壓力性尿失禁占59.6％［2］。隨著我院下鄉(xiāng)婦女普查的開展，發(fā)現(xiàn)中重度壓力性尿失禁的患者例數(shù)不少，宜尋找一種適合在基層醫(yī)院治療壓力性尿失禁的安全有效的手術(shù)方法。近年來，手術(shù)治療尿失禁的新方法在國內(nèi)外不斷出現(xiàn)，1994年Delancey創(chuàng)立吊床理論之后，出現(xiàn)了以無張力性尿道中段懸吊術(shù)為代表的治療女性SUI的多種吊帶技術(shù)。自1996年瑞典的ULmsten首次報道了經(jīng)陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)（TVT）后，近幾年來，該術(shù)式蓬勃開展，療效比較肯定，但該術(shù)式最常見的并發(fā)癥是膀胱損傷，且術(shù)中需要膀胱鏡檢查，不適合基層醫(yī)院開展。筆者在北京協(xié)和醫(yī)院進修期間，發(fā)現(xiàn)普通病房開展的術(shù)式經(jīng)閉孔懸吊術(shù)TVT-O療效好，并發(fā)癥少。現(xiàn)總結(jié)52例患者的病例情況報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2006年6～12月北京協(xié)和醫(yī)院婦科一病區(qū)共施行了52例TVT-O手術(shù)，術(shù)前患者均表現(xiàn)為腹壓增加時尿液不自主流出，經(jīng)尿動力學檢查證實為SUI。患者年齡26～75歲，平均49歲，孕次1～5次，平均3次，產(chǎn)次1.3次，平均1.5次，出現(xiàn)壓力性尿失禁癥狀到就診時間：1～18年，平均9年。52例患者中合并陰道前壁膨出30例，合并子宮脫垂20例，8例有高血壓病史，4例糖尿病史。
1.2 手術(shù)方法
1.2.1 手術(shù)材料 采用有倒鉤編織的普理靈網(wǎng)帶，吊帶大小1.1 cm×45.0 cm，雙側(cè)各帶一枚螺旋穿刺針，并配置金屬螺旋導引桿一枚。
1.2.2 麻醉及 本組病例全部采用全麻，均采取膀胱截石位。
1.2.3 手術(shù)步驟 術(shù)前插18號Foley導尿管，排空膀胱。設計尿道口上方2 cm水平，在大腿皺褶外2 cm處為TOT出點，切開皮膚0.3～0.5 cm，尿道口下方1 cm處行2 cm的縱切口切開陰道黏膜層，以薄彎剪刀自陰道切口向上45°分離左右陰道黏膜與其下方的組織間隙至雙恥骨降支，將TOT穿刺針沿蝶形導引桿從陰道的切口處穿入，緊貼閉孔內(nèi)緣穿出，皮下潛行至設計出點穿出。同法操作對側(cè)。將吊帶位于尿道中段下方，在吊帶和尿道間放置合攏的手術(shù)剪刀，拉緊吊帶，剪去兩側(cè)穿刺針，展平吊帶，用兩把止血鉗分別夾住皮膚切口外吊帶兩端的塑料護套，抽去并丟棄護套。抽去護套時，位于吊帶和尿道之間的彎剪刀仍保持一定的阻力，避免把吊帶抽進。剪除多余的TOT帶并切口縫合。修剪陰道前壁多余黏膜，2-0 Dexcon連續(xù)縫合。皮膚切口無需縫合。
1.2.4 術(shù)后觀察及處理 所有患者術(shù)后均予靜點抗生素3天，根據(jù)體溫及血象情況酌情增加抗生素使用時間。術(shù)后第2日清晨拔除導尿管。其后3 h內(nèi)囑患者排尿，觀察是否仍存在尿失禁及有無排尿困難，當日下午B超測定殘余尿，確定能自主排尿并且測殘余尿小于100 ml可出院，如殘余尿大于100 ml則定義為尿潴留，保留尿管開放時間不等，拔除后殘余尿仍大于100 ml，則可選擇理療、中藥（尿感寧）和M受體激動劑藥物來促進排尿功能恢復。出院后囑保持會陰清潔，避免性生活3個月，半年內(nèi)勿行重體力勞動及劇烈運動，注意保暖，防治呼吸道疾病，避免劇烈或慢性咳嗽，鼓勵患者多飲水，多食水果蔬菜，保持大便通暢。
1.2.5 隨訪 術(shù)后第1、3、6個月門診復查。包括主觀癥狀和客觀檢查尿墊試驗。
1.3 療效評價 治愈為患者主觀完全治愈，無咳嗽和跑跳后不自主溢尿。改善為癥狀明顯好轉(zhuǎn)，1 h尿墊試驗溢尿量比術(shù)前溢尿量減少50%以上。無效為癥狀無好轉(zhuǎn)，1 h尿墊試驗溢尿量比術(shù)前溢尿量減少不足50%。
2 結(jié)果
2.1 手術(shù)情況 52例TVT-O手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血10～40 ml，平均20 ml，手術(shù)時間8～20 min，平均15 min。
2.2 并發(fā)癥 術(shù)中無任何并發(fā)癥發(fā)生。
2.3 療效及隨訪結(jié)果 52例患者50例均治愈，2例明顯改善，且此2例年齡均大于70歲。術(shù)后無血腫、無感染、無膀胱損傷。所有患者拔除尿管后能正常排尿。50例患者第一次排尿后測殘余尿小于100 ml，2例患者發(fā)生尿潴留，此2例患者均合并陰道前后壁膨出及子宮脫垂，一并行經(jīng)陰道子宮全切術(shù)、陰道前后壁修補術(shù)和TVT-O術(shù)，術(shù)后尿潴留患者再次保留18號導尿管，定期開放，輔以理療及口服中藥尿感寧后分別于術(shù)后第5天及第7天治愈。所有病例無一例需剪斷吊帶。出院后門診隨訪無尿失禁、尿潴留等。術(shù)后短期隨訪6個月，50例均治愈，2例明顯改善，無復發(fā)。
3 討論
目前應用最多的懸吊帶術(shù)為TVT術(shù)［3］。2002年Debodinance等［4］對256例TVT手術(shù)后持續(xù)3年的觀察研究報道顯示對于單純的SUI患者，TVT的1年治愈率為80％，2～3年治愈率仍達80%～84%，該研究認為TVT治療SUI的療效比較穩(wěn)定。有研究顯示，TVT術(shù)后48 h～70個月，有84.7％患者完全治愈，有10.6%的患者明顯改善，手術(shù)失敗率為4.7%。但TVT手術(shù)也有一定并發(fā)癥，最常見為膀胱損傷，Jeffry報道膀胱損傷率達11.6%，嚴沁綜述發(fā)生率為0～25％［5］，為了減少創(chuàng)傷、降低各種并發(fā)癥的發(fā)生率，特別是膀胱穿孔的發(fā)生率，研究者開始改用損傷更小的手術(shù)入路，如使用閉孔路徑取代恥骨后路徑進行吊帶術(shù)。2003年比利時的De Leval提出了TVT-O術(shù)式。TVT-O手術(shù)完全經(jīng)外陰、陰道完成，無腹部切口，吊帶穿刺路徑經(jīng)兩側(cè)閉孔的恥骨降支，遠離膀胱、尿道和恥骨后間隙，減少了器官損傷和出血、血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率，與TVT、SPARC和IVS等吊帶相比，更符合恥骨尿道韌帶的自然解剖，術(shù)后不易發(fā)生尿道梗阻和尿潴留。術(shù)中無需移動尿道，不需要膀胱鏡檢查，手術(shù)操作更加安全快捷。本組52例TVT-O手術(shù)全部成功，手術(shù)時間短，療效顯著，無術(shù)后感染及血腫形成，無膀胱損傷，除2例有短期尿潴留外無并發(fā)癥發(fā)生。50例患者治愈，2例明顯改善，治愈率96.2％，近期隨訪療效滿意。本組病例中有3例發(fā)生了短期尿潴留，發(fā)生尿潴留原因考慮與術(shù)后膀胱逼尿肌收縮力降低有關，經(jīng)保留尿管、理療及口服尿感寧后，均治愈。TVT-O手術(shù)的關鍵是避免術(shù)后尿潴留，可以主要通過下面幾個環(huán)節(jié)來實現(xiàn)：（1）皮膚切口作標記，皮膚標記可作分離隧道和蝶行導引桿和穿刺針出針的指引，有利于吊帶均勻放置于尿道兩側(cè)，防止術(shù)后排尿不暢。（2）吊帶松緊度的調(diào)節(jié)，有采用囑患者咳嗽或按壓下腹部觀察有無尿液溢出來確定吊帶松緊度的。但當患者同時接受其他手術(shù)而采用全麻或連硬外麻醉時，此方法常不滿意。我們采用在吊帶和尿道之間放置合攏的手術(shù)剪刀，在拉緊吊帶為合適的松緊度。（3）拔尿管后鼓勵患者盡早自行排尿，避免膀胱充盈過度。（4）術(shù)后尿潴留的處理盡可能采用保守治療，不要輕易剪斷吊帶。當TVT-O手術(shù)與其他婦科手術(shù)如子宮全切同時進行時，為了避免子宮切除時牽拉陰道等操作影響吊帶的松緊度，后作TVT-O為佳。總之，TVT-O原理與TVT類似，但TVT-O穿刺路徑避開膀胱，不需膀胱鏡檢查，簡化了手術(shù)程序，縮短了手術(shù)時間，減少了損傷膀胱機會，治愈率高，手術(shù)更簡便、安全、有效，更適合基層醫(yī)院膀胱鏡檢查經(jīng)驗不足的婦科醫(yī)師采用。
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【關鍵詞】上呼吸道手術(shù)；圍術(shù)期；護理；責任；作用
本文回顧性分析2009年1月至2012年12月我科1465例上呼吸道手術(shù)圍術(shù)期監(jiān)護護理資料，討論上呼吸道圍手術(shù)期的安全措施；護理人員的作用及責任。現(xiàn)匯報如下：
1 入院時的護理監(jiān)護
患者住院時，責任護士在病人入院2小時內(nèi)完成入院護理評估，跌倒/墜床、壓瘡高危評估，并進行疼痛篩查，全面了解患者的心理、生理狀況，并給以個體化的健康指導。
2 術(shù)前護理監(jiān)護
完善手術(shù)前全身狀況的檢查，必要時多學科會診，做好術(shù)前評估及心理干預。
2.1 術(shù)前檢查 協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查
2.2心理干預 病房護士、手術(shù)護士分別于術(shù)前l(fā)天，麻醉前和術(shù)后第一天進行20min的心理干預。內(nèi)容包括：（1）心理支持2）健康教育，（3）松馳訓練，以此應對疼痛和不適。自覺配合治療。手術(shù)作為一種應激源，可導致患者產(chǎn)生較強烈的生理、心理應激反應。緊張和焦慮可使患者生命體征發(fā)生變化，增加手術(shù)過程中的危險。當反應過于強烈時，會嚴重影響手術(shù)、麻醉的順利進行以及術(shù)后身體的恢復[1]因此，術(shù)前對病人進行有效的心理干預[2]，可以有效地減輕病人的應激反應，增強病人自信心，保證病人平穩(wěn)度過手術(shù)期，減輕術(shù)后疼痛感與不適。
3 手術(shù)中護理監(jiān)護
3.1患者的準備 患者麻醉后，巡回護士用眼膏涂其眼，注意檢查導管是否打折，注意固定好患者及負極板導線、輸液、心電監(jiān)護等管道。
3.2加強術(shù)中病情觀察 麻醉師和巡回護士應密切觀察患者的生命體征和血氧飽和度變化，如出現(xiàn)血壓波動大或持續(xù)升高等異常情況，及時提醒麻醉醫(yī)生，采取相應措施。
4 手術(shù)后ICU監(jiān)護
腭咽成形術(shù)病人及下咽癌、喉癌病人術(shù)后送ICU監(jiān)護。這樣不但保障了患者的安全，而且減輕了患者的痛苦[3]。監(jiān)測傷口情況主要監(jiān)測傷口滲血或出血情況，少許滲血只需嚴密觀察，持續(xù)不斷地較多新鮮出血一定要查找原因，并控制血壓。做好管路護理，防止意外拔管，抗生素應用、對癥及支持治療。
5 普通病房的監(jiān)護
5.1 一般護理 患者回病房后，護士應和手術(shù)室或ICU醫(yī)務人員嚴格交接，核對相關信息，仔細詢問術(shù)中或ICU相關情況及術(shù)后應注意事項。
5.2 與活動護理 全麻術(shù)后尚未完全清醒患者應去枕平臥，ICU轉(zhuǎn)回病人已清醒，患者如患者無明顯不適，可取床頭抬高 ，這樣能減輕頭部充血，有助于減少切口及吻合口張力，利于呼吸和引流，減輕水腫，緩解疼痛，防止胃內(nèi)容物反流等。
5.3 疼痛的護理
疼痛是人體對組織損傷和修復過程的一種復雜反應，現(xiàn)已成為繼血壓、體溫、脈搏、呼吸四大生命體征[4]后的第五大生命體征。術(shù)后疼痛不僅給患者軀體帶來不適，同時對精神、生理等方面也產(chǎn)生不同程度的影響。
5.3.1 疼痛的評估方法及記錄
采用數(shù)字分級法（NRS）、面部表情量表法[5]對疼痛進行評估，
5.3.2 疼痛干預及護理
若患者對疼痛極其敏感，則可以應用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵入小劑量鎮(zhèn)痛劑以減輕疼痛，痛效果好，無痛率達95%。對使用PCA的病人，護士應在使用前詳細告知病人有關鎮(zhèn)痛泵的使用方法和注意事項，每h巡視1次病房，以監(jiān)護病人正確用藥，并注意保持靜脈通路暢通，同時要嚴密觀察使用鎮(zhèn)痛藥的有關并發(fā)癥，如惡心、嘔吐， 嗜睡、頭暈、呼吸抑制及尿儲留等。還可根據(jù)疼痛程度按醫(yī)囑適當應用口服或注射鎮(zhèn)痛劑。應該根據(jù)病人的生理機能狀態(tài)而隨機使用藥物，盡量從小劑量開始。
5.3.3 護士應不斷學習疼痛知識， 提高控制疼痛的護理水平。
5.4飲食護理
5.4.1 鼻部手術(shù)后6h后患者若無不適，可進半流質(zhì)飲食，忌辛辣刺激性食物；
5.4.2 OSAHS患者由于咽部術(shù)創(chuàng)大，反應重，患者飲食于術(shù)后2～3天內(nèi)受限，故應根據(jù)患者飲食情況，補足生理需要，并補給熱量，以防術(shù)后低血糖等并發(fā)癥發(fā)生，待手術(shù)后1～2天創(chuàng)面白膜覆蓋均勻、無感染積血現(xiàn)象后，可進半流食；術(shù)后20天內(nèi)禁食干硬刺激性食物，以免誘發(fā)出血。
5.4.3咽喉癌患者大部分術(shù)后不能經(jīng)口進食，需鼻飼飲食，鼻飼食物應以高熱量、高蛋白，易消化、富含微量元素等食物為主。
5.5 意外拔管的護理
咽喉癌手術(shù)患者術(shù)后帶各種管路如：胃管、頸部引流管、氣管套管、尿管，由于各種原因有意外脫出的情況，不但影響了病人治療，也增加了病人的痛苦，針對意外拔管多次召集質(zhì)控小組及全科護士，采取頭腦風暴法分析脫管原因、管路脫出時間段，對全科護士進行了業(yè)務培訓：意外拔管的概念、原因、危害；護理對策的培訓：固定技巧、責任心及健康教育內(nèi)容、意外拔管后的病情評估及應急處理。
5.6 術(shù)后并發(fā)癥出血的觀察和護理
5.6.1 原發(fā)性出血護理：術(shù)后24h內(nèi)手術(shù)部位易發(fā)生出血，因此應嚴密觀察患生命體征變化，每15～30分鐘監(jiān)測患者血壓、脈搏和面色等，注意創(chuàng)面出血情況，囑患者及時將咽部分泌物吐出，以便估計失血量。腭咽成形術(shù)后患者防止口咽分泌物刺激引起咳嗽，導致傷口張力過高而出血[6]。
5.6.2 繼發(fā)性出血護理：腭咽成型術(shù)術(shù)后24h～1周白膜脫落可形成新的創(chuàng)面，此間有繼發(fā)性出血的可能。為防止出血，不可進食粗糙、硬質(zhì)有刺激性食物，以免劃破創(chuàng)面引起出血。同時指導患者注意保暖，避免受涼后引起咳嗽、打噴嚏，造成傷口裂開、出血等并發(fā)癥[7]。上呼吸道手術(shù)病人圍術(shù)期的血壓控制也是預防出血的重要措施。
5.6.3 出血的處理原則：
根據(jù)不同部位的出血采取不同的止血措施。咽部出血局部冷敷，鼻腔出血除冷敷外配合醫(yī)師做好鼻腔填塞、氣管切開者更換帶氣囊氣管插管，充起氣囊。喉咽癌晚期患者，死亡率高，對于此類患者，應當立即床旁壓迫止血。以我們的經(jīng)驗而言，打開傷口，直接將手指置于動脈上（最好是分別置于出血部位的上下端）進行壓迫，可以取得很好的止血效果；爭取到入室手術(shù)的機會。
5.6.4 嚴重出血患者起病急，大量出血可能會出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭而導致休克，要積極配合醫(yī)生搶救。
5.6.5 針對有大出血征兆的病人大出血發(fā)生的薄弱時間段、薄弱環(huán)節(jié)，采取的應對措施。
5.7 呼吸道到阻塞：
上呼吸道手術(shù)中發(fā)生呼吸道阻塞原因有很多，最常見的有氣管切開治療過程中氣道的變化，氣管切開是挽救病人生命的手術(shù)，也是喉癌手術(shù)者維持呼吸道通暢的重要方法之一和賴以生存的途徑，一定要妥善固定，防止氣管套管脫出、移位和堵塞[8]
護理干預中有誤吸、脫管、痰痂阻塞氣道等三個方面。第一，脫管的預防。喉癌患者術(shù)后意識清醒，自覺不適癥狀在氣管切開后明顯，使得頸部的活動過多，過松的套管固定帶，或者不適合的套管型號，以及患者劇烈咳嗽，這些情況均可引起患者脫管，從而使得患者急性呼吸道梗阻的發(fā)生。病房內(nèi)備有消毒好的配套的內(nèi)套，且每日2次清洗消毒緊急情況下用來置換不合適的內(nèi)套管，保證機械通氣通暢。第二，痰痂阻塞氣道的預防。氣管套管內(nèi)的痰痂由于吸痰不及時、氣道濕化不夠等原因，造成堵塞從而使得呼吸困難。病房內(nèi)應保持適宜的濕度和溫度，以70%～80% 的濕度、18～20 ℃的溫度為宜，隨時注意通風換氣，以及隨時保持空氣清潔。持續(xù)濕化氣道，24h持續(xù)應用微量泵將藥物及生理鹽水滴入套管內(nèi)，一般情況下，滴入速度為4～7 ml/h，根據(jù)患者痰液的變化，及時調(diào)整滴入速度。氣道濕化： 良好的氣道濕化可降低痰液黏稠度，有利于痰液排除，減少痰痂的形成。為防止痰痂形成，并維持支氣管表皮細胞纖毛的正常功能，應當濕化痰液、抗炎、消腫、預防喉頭水腫[9]。第三，誤吸的預防 ：臨床護理中，指導患者進食前先練習數(shù)日空咽，食物應選擇粘團狀的，且應帶管進食，拔除胃管后，應給予患者流質(zhì)飲食，要慢慢過渡到半流質(zhì)，然后才是普食。在拔除胃管后的第1 天，也看給予患者面團糊狀食物，這樣也可有效避免誤吸的發(fā)生。
對氣管切開患者，當患者突然出現(xiàn)呼吸急促時要首先判斷套管是否在位，若套管固定在位拔除內(nèi)套管給予吸痰；若內(nèi)套管或外套管阻塞予以矯正則癥狀緩解，如癥狀不緩解可考慮重新置管。
6 出院指導
患者在手術(shù)治療后，并不是什么問題都解決了，應該常規(guī)進行手術(shù)后的健康教育，例如鼻腔手術(shù)后按時換藥及鼻腔沖洗，OSAHS患者減輕體重，改變睡眠姿勢，避免過度勞累，避免過度飲酒，喉癌患者氣管套管的家庭護理，教會患者及其家屬識別早期出血征象及應激處理措施，都是手術(shù)后護理工作的重要部分。
7 討論
上呼吸道圍手術(shù)期護理監(jiān)護存在5個關鍵環(huán)節(jié)：術(shù)前護理監(jiān)護把關、術(shù)中監(jiān)護、術(shù)后ICU監(jiān)護、普通病房監(jiān)護、出院指導。能否及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理關鍵環(huán)節(jié)，采取積極護理干預措施，是保證上呼吸道手術(shù)安全、促進病人順利康復的關鍵，護士在整個圍術(shù)期中起著至關重要的作用。
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【關鍵詞】 老年；胃癌；圍手術(shù)期處理；并發(fā)癥
作者單位：454650 河南省濟源市腫瘤醫(yī)院 隨著預防醫(yī)學的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)的進步和生活水平的不斷提高，我國人口的平均壽命巳顯著提高，因而老年胃癌患者也逐漸增加。我院2002年5月至2010年6月間共收治經(jīng)手術(shù)及病理證實的老年胃癌患者83例，現(xiàn)總結(jié)分析如下。
1 臨床資料
11 一般資料 本組>70歲者83例，其中男52例，女31例，中位746歲。最大年齡82歲。
術(shù)前合并癥高齡組明顯多于對照組（P
12 臨床表現(xiàn) 老年組與年輕組患者臨床表現(xiàn)類似，均以上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、乏力、惡心、嘔吐或反酸、噯氣、嘔血、黑便等入院。老年組有2例患者以急性穿孔入院。
13 腫瘤部位 老年組：胃底賁門部20（241%）例，胃體部25（301%）例，胃竇部33（398%）例，全胃彌漫型5（61%）例。年輕組：胃底賁門部40（276%）例，胃體部48（331%）例，胃竇部52（359%）例，全胃彌漫型5（34%）例。
14 腫瘤大體類型 老年組：早期胃癌2（24%）例，進展期胃癌81例（976%）。年輕組：早期胃癌9（62%）例，進展期胃癌136例（937%）。
15 手術(shù)類型 老年組：根治性切除72例（867%），其中根治性遠端胃大部切除術(shù)33例（398%）（聯(lián)合臟器切除3例），根治性近端胃大部切除術(shù)22例（265%），根治性全胃切除術(shù)13例（157%），（聯(lián)合臟器切除3例）。姑息性切除9例（108%），胃空腸吻合術(shù)2例（24%）。年輕組：根治性切除139例（959%），另6例（41%）行姑息性切除。
16 術(shù)后并發(fā)癥 老年組：吻合口瘺3例（36%），切口感染6例（72%），胸腔積液16例（193%），肺部感染13例（157%），腹腔積血2例（24%）。年輕組：吻合口瘺1例（07%），切口感染7例（48%），胸腔積液6例（41%），肺部感染11例（76%）。
2 結(jié)果
老年組死亡1例，死亡原因為吻合口瘺致多器官功能衰竭，年輕組無死亡病例。其他患者均痊愈出院。
3 討論
隨著老年胃癌患者的增多，醫(yī)學技術(shù)的進步，手術(shù)適應證逐年放寬，手術(shù)風險也逐漸增加，圍手術(shù)期的并發(fā)癥也日益增高。如何在術(shù)前做出正確評估，降低老年胃癌患者的手術(shù)風險，是臨床上迫切需要解決的問題。老年胃癌患者起病隱匿，癥狀多不典型，就診時多屬中晚期。由于老年人術(shù)前往往合并慢性支氣管炎、冠心病、糖尿病、貧血、前列腺增生等多種疾病，機體功能下降，呼吸功能減退，加上腫瘤病程較長，易致機體營養(yǎng)不良，造成貧血、低蛋白血癥，導致術(shù)后恢復時間延長、腸瘺、肺部感染等并發(fā)癥較易發(fā)生。
31 重視老年胃癌患者的術(shù)前準備 由于老年人全身各器官呈退行性退變，代償能力和免疫力低下，生理儲備能力下降，應急能力減弱，手術(shù)耐受性差，合并疾病較多。故要對老年胃癌患者要全面細致地詢問病史，詳盡的體格檢查，了解以往慢性疾病的病史，判斷患者能否耐受麻醉、能否耐受手術(shù)、圍手術(shù)期內(nèi)的風險程度以及手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥。術(shù)前不能滿足于常規(guī)檢查，對肺功能不佳者，應做肺功能測定、血氣分析等檢查；對高血壓、心血管疾病患者需做高頻EKG、EKG平板運動試驗、心臟多普勒超聲等檢查。術(shù)前要全面評估患者的身體狀況，并及時糾正異常情況，術(shù)前充分準備，我們的具體方法是：①勸其戒煙，指導有效的咳嗽、排痰及呼吸功能鍛煉，慢性支氣管炎、肺氣腫患者常規(guī)術(shù)前2～3 d給予超聲霧化吸入，止咳、化痰藥應用。②高血壓病患者，術(shù)前將血壓控制在理想范圍，糖尿病患者血糖控制在61～112 mmol/L之間。③冠心病者予擴冠藥物和鈣通道阻滯劑，緩解心肌供需矛盾，增加心臟儲備能力，尤其重視處理室性心律失常。④糾正電解質(zhì)紊亂、貧血和低蛋白血癥，將血色素維持在90 g/L以上、血漿白蛋白30 g/L以上，糾正中度以上營養(yǎng)不良。
32 手術(shù)方式的選擇 對局限性未侵出漿膜面的浸潤性癌或腫瘤范圍不超過胃的分區(qū)，無第三站淋巴轉(zhuǎn)移者，盡可能行根治術(shù)；對病變范圍較大、超過胃分區(qū)的胃體癌做全胃切除，胃底賁門癌行近端胃大部切除術(shù)；而對IV期患者，盡可能切除原發(fā)病灶，改善患者的生存質(zhì)量；對有幽門梗阻而病變又不能切除者可行胃腸吻合。我們認為，外科手術(shù)是治療胃癌最有效和肯定的方法，和其他癌腫一樣手術(shù)應遵循根治性、安全性和有效性三項順序的原則，落實治療方法要個體化[1]。我們強調(diào)：術(shù)中應遵循嚴格的無菌操作規(guī)程；術(shù)中應細心操作，盡量減少周圍臟器損傷。
33 積極防治術(shù)后并發(fā)癥
331 肺部感染并發(fā)癥的防治 術(shù)后肺部感染是胃癌手術(shù)患者最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率已超過傷口感染、尿路感染，成為手術(shù)患者并發(fā)感染的首位原因。一旦出現(xiàn)肺部感染則患者住院時間明顯延長，特別是老年患者病死率增加[2]。本組胸腔積液、肺部感染并發(fā)癥明顯高于對照組。有以下主要原因①吸煙，每日吸煙>10支，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率比不吸煙者增加4倍[3]。②高齡患者會引起肺的順應性下降，呼吸阻力增加而引起肺通氣和換氣功能減退，對缺氧和二氧化碳蓄積的反射性反應減弱，術(shù)后肺功能的恢復較難較慢；③免疫功能衰退、呼吸道分泌型LgA減少，以及腫瘤對免疫功能的抑制。④貧血及低蛋白血癥。⑤上腹部切口或胸腹聯(lián)合切口進行全胃切除，創(chuàng)傷大且由于痛疼、乏力使患者不愿意咳嗽及早期活動。⑥全麻插管刺激呼吸道分泌。⑦出現(xiàn)吻合口瘺、膈下感染等并發(fā)癥。預防及減少胸部并發(fā)癥，我們強調(diào)：①術(shù)前嚴格禁煙，并且深呼吸鍛煉以增強呼吸功能。②術(shù)前進行肺功能檢查對肺功能進行評估，預防用藥控制哮喘發(fā)作及預防院內(nèi)感染。③術(shù)后注意翻身、拍背排痰，霧化吸入，沐舒坦等化痰藥應用。④術(shù)后一旦發(fā)生發(fā)熱、肺部啰音及胸X片或CT證實肺部感染則做痰培養(yǎng)及藥敏以選擇敏感的抗生素，在培養(yǎng)及藥敏未檢出前根據(jù)經(jīng)驗選擇較為合理的抗生素。⑤及時處理胸腔積液以免致肺壓迫而使肺感染不易控制。⑥對無力咳嗽、痰液較稠者可在床邊監(jiān)護下行氣管鏡下吸痰術(shù)。⑦肺功能不全者酌情輔以呼吸器呼吸。⑧術(shù)后適度應用止痛劑可改善患者膈肌的運動，增加腹式呼吸的功能，顯著降低術(shù)后肺不張和肺部感染的發(fā)生率。
332 吻合口瘺的防治 發(fā)生吻合口瘺的主要原因：①吻合口張力過大。②吻合口的血供不良。③吻合技術(shù)欠佳，吻合密度不夠、結(jié)扎線開脫、粘膜撕裂。④低蛋白血癥、貧血。⑤隔上、隔下以及肺部感染。⑥術(shù)式選擇不當。我們強調(diào)：①術(shù)前充分準備，手術(shù)操作輕柔，合理重建消化道，吻合口不得有張力。②術(shù)后加強支持治療，改善患者的全身營養(yǎng)狀況。③術(shù)中同時安置空腸營養(yǎng)管，術(shù)后排氣后先經(jīng)營養(yǎng)管滴入液體、要素飲食，7～10 d后再經(jīng)口進食。④術(shù)后密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。如腹腔引流量持續(xù)不減，患者出現(xiàn)突發(fā)性持續(xù)性腹痛，伴局限性或彌漫性腹膜炎體征或發(fā)熱持續(xù)不退且出現(xiàn)隔上積液、膈下感染，則應高度懷疑吻合口瘺。口服美藍或立位口服腸道可吸收性造影劑透視有助診斷。小的吻合口瘺通過積極引流及營養(yǎng)支持多可痊愈，大的吻合口瘺則需要盡早手術(shù)剖腹探查，清理腹腔積液，行轉(zhuǎn)流手術(shù)或置空腸營養(yǎng)管，術(shù)后積極抗感染及加強營養(yǎng)支持治療。本組死亡1例為吻合口瘺者，說明吻合口瘺是死亡的主要原因。
333 注重術(shù)后營養(yǎng)支持治療 腫瘤細胞的增殖使機體的營養(yǎng)不斷被消耗，加之厭食及合并疼痛的原因?qū)е禄颊邫C體存在不同程度的營養(yǎng)良不良和免疫功能下降。胃癌根治術(shù)及術(shù)后的禁食進一步加重機體負氮平衡并影響免疫功能。因此術(shù)后進行營養(yǎng)支持治療對患者圍手術(shù)期康復和并發(fā)癥控制至關重要。術(shù)后積極營養(yǎng)治療能明顯改善患者的營養(yǎng)狀況，提高機體免疫力，縮短胃腸功能恢復時間，促進患者早日康復。
本組的經(jīng)驗表明，詳細、全面的評估患者的基本情況，針對患者的危險因素給予適當?shù)念A處理，術(shù)后對患者嚴密觀察，積極將預防工作做在前面，老年患者行胃癌手術(shù)是可行的。并可提高他們的生活質(zhì)量。積極防治術(shù)后并發(fā)癥對提高老年胃癌患者療效及預后有著重要意義[48]。一旦發(fā)生并發(fā)癥易產(chǎn)生多器官功能不全甚至死亡，因此術(shù)后并發(fā)癥的預防和處理有重要意義。圍手術(shù)期處理，特別是營養(yǎng)支持能明顯提高患者手術(shù)耐受性，能使許多原不能耐受根治性手術(shù)的患者耐受根治性手術(shù)。因此，充分了解老年患者的臨床特點，正確合理地進行圍手術(shù)期處理對提高手術(shù)成功率，降低手術(shù)死亡率有著重要意義。
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美國少女患不停打嗝怪病
美國佛羅里達州一名15歲女孩患上不停打嗝的怪病。這位名為珍妮弗?米的女孩從1月23日開始打嗝。當時她正在學校上課，突然莫名其妙地打起來，怎么也停不下來。在近4個星期的時間里，她平均每分鐘打嗝次數(shù)近50此。只有當她睡著時，打嗝才會停止。
醫(yī)生對她進行了血液測試、CT掃描以及核磁共振成像檢查，都沒有找到病因，藥物治療也沒有取得效果。珍妮弗?米的家人還采用了驚嚇療法和其民間土方，如讓她憋氣、在舌頭下面放糖、喝醋、向紙袋吹氣后再吸氣，但都毫無用處。
切下他的半個胃也沒能阻止打嗝
山東的石先生今年40歲，不停打嗝的癥狀是2003年5份出現(xiàn)的，隨后又出現(xiàn)了惡心、嘔吐，病情最嚴重的時候，覺非常餓，卻不敢吃東西，因為吃過飯之后會立即吐出來，一點水也會立即吐出來。生病前，石先生體重150斤；生病年后，體重僅剩下110斤。
兩年前，石先生接受手術(shù)切下半個胃卻沒能減輕癥狀，到省城求醫(yī)。醫(yī)生診斷為“頑固性呃逆”，病根在頸部的星狀經(jīng)節(jié)，而不是胃。隨后，醫(yī)務人員在其星狀神經(jīng)節(jié)部位進行物注射治療，他的癥狀得以消除。
七旬老人不堪打嗝折磨欲自殺
患病的老人是一位高級知識分子。幾年前生了一場大病。誰知病好后，卻留下不停打嗝的毛病，經(jīng)常連打幾天幾夜。幾乎無法呼吸。站、坐、臥都打嗝不停。老人不堪折磨甚至幾次試圖自殺。
患者來到北京大學深圳醫(yī)院康復科。被診斷為“頑固性呃逆”。經(jīng)過3個多月的針灸、中醫(yī)治療及情緒疏導。老人的打嗝終于停止。體內(nèi)通氣順暢。
無論是成人還是小孩，都會打嗝。一般情況下，打嗝是一過性的，是胃里的氣體從嘴里出來并且發(fā)出一種特殊的聲音，過一會兒，打嗝會自動(或者經(jīng)過簡單處理后)停止。
但上面提到的三個例子就不是一過性打嗝了。他們連續(xù)不斷地打嗝，非常難受，痛苦不堪。如果連續(xù)不斷地打嗝，輕則會影響人的生活、睡眠、工作和學習；重則造成血壓升高，加重原有的心、肺等疾病，甚至引起消化道出血。長時間持續(xù)打嗝有可能會得肝區(qū)或脾區(qū)綜合征。因為胃里的氣體太多，進入了肝區(qū)和脾區(qū)，而這里正是腸道拐彎的地方，氣體易聚集。這時，患者常會感到兩側(cè)肋部脹痛。病情危重的人出現(xiàn)連續(xù)、頑固的打嗝。嚴重的甚至可能危及生命。
人為什么會打飽嗝呢?
氣體是從胃里跑出來的，原因也要從胃、胃的大門――賁門，以及進食的過程中尋找。
賁門位于食管與胃的交界處，就好像是胃的一扇門。正常情況下，食物經(jīng)過食道、胃，進入小腸內(nèi)進行消化吸收。當吞咽食物時，賁門就自動打開，讓食物順利通過；當進食任務完成后，賁門馬上關閉，防止胃里的東西倒流。吃飯時會同時吃進一些空氣，少量空氣會隨食物進入腸道，在腸道里也會產(chǎn)生一些氣體，最后通過放屁排出體外。如果有大量的空氣聚集在胃里面，不斷膨脹，人會很不舒服，只有及時排出，才能解除上腹部的飽脹感。多余的氣上升，排出體外，就是打飽嗝。飯后打一兩個嗝，可以幫助排出胃內(nèi)多余的氣體，讓人感到舒服，對人體有益而無害。
由于各種原因會導致人的賁門出現(xiàn)松弛，就是該開門時它不開，而該關門時，它又關不嚴。有些人有這樣的經(jīng)歷，當一下子吃進一些比較干的食物，例如干饅頭、蛋糕、面包或白薯時，會突然被食物噎住，胸口(實際是食管)發(fā)堵，拍打胸口也無濟于事，甚至被噎得喘不上氣來。這時候如果能喝進一小口水或流食，會明顯感覺堵在胸口的東西忽然沒有了，人馬上就感覺舒服了。實際上是有水開路、刺激，打開了賁門，堵在狹窄食管里的食物一下子通過賁門進入了胃這個大口袋里，“解放”了食管，胸口自然就舒坦了。賁門該開時不開，固然不好，該關時不關，同樣不行。一個人吃得過飽時，也就是賁門這扇門該關但關不嚴時，除了可能會胃液倒流，吐酸水外，還會導致胃中的氣體通過這扇門漏出，通過嘴跑到外面來，也就是打嗝。中醫(yī)認為打嗝是“肝胃不合”，多見于消化不良。有胃病的人或胃里有不消化食物積存容易積存氣體，打嗝的氣味就會很臭。
下面的情況容易引起打嗝
不良飲食習慣：吃東西時無意問把空氣吞進肚里；吃飯時速度過快；邊吃飯邊說說笑笑；邊走路邊吃東西；在寒冷的冬天，才從外面進入溫暖的屋內(nèi)就急忙吃飯；有風的天氣在室外吃飯，也很容易把空氣一起吞進去；吃得過飽，胃里塞滿了食物等。
我們在朱時茂和陳佩斯表演的小品《吃面》中，就可以看到最常見的打嗝原因。導演要求陳佩斯表演一個人物，一面吃面條，一面說一句臺詞。但是陳佩斯總是只顧吃面，忘記說臺詞。只好一遍又一遍地用筷子從一個大桶向碗里盛面、狼吞虎咽地吃面，不一會兒就吃了許多面條。吃得又快又太多了，都蹲不下去了，以至要求站著表演，于是不斷地打飽嗝，而臺詞還是沒說好，令觀眾捧腹大笑。
一次喝下太多的碳酸飲料：香檳酒或者可口可樂的罐里的壓縮氣體會隨液體一道被迅速喝進胃里，但立刻會以同樣的力量從胃里冒出來。因為胃無法一下子容納太多的氣體，也只能通過打嗝，把氣排出來。
吃熱食、飲熱飲：在喝熱湯、熱咖啡或熱茶等熱飲料時，蒸氣會隨食物一起被吸入胃內(nèi)。還有，為了讓熱的飲食盡快冷卻，人們往往會不斷向它吹氣，而要想吹出一口氣，勢必要先吸入一大口氣，這樣也會把大量空氣吸入體內(nèi)，引起打嗝。所以說“心急吃不得熱豆腐”。事實上每打一次嗝，都會下意識地快速咽下一口氣，而咽下的這口氣比打嗝打出來的氣體更多，結(jié)果只能是胃腸里的氣體越來越多，氣越多，打嗝越多。
精神過于緊張當一個人處于精神壓力大或焦慮不安的狀態(tài)時，身體對氧氣的需求就會增加。結(jié)果，就會機械地用嘴吸進很多空氣，也容易引起打嗝。平時我們會看見兩個人吵架時，都不會平心靜氣，而多是情緒激動，聲嘶力竭，面紅耳赤，呼吸急促，氣喘吁吁，吸進去的氣肯定多。所以有些人吵完架就會打嗝，有些人吵完架該吃飯時，吃不了飯，口口聲聲說：“氣都氣飽了”。實際是胃里吸入了太多的空氣，胃有飽脹感，所以吃不下飯。
預防打嗝小貼士
飲食――避免進食油膩及刺激性食物，不宜一次多吃莜面、高粱面、玉米、雞蛋、糯米面等難以消化的東西；避免暴飲暴食及睡前過量進食；消化不好的人可采取少食多餐的方法；保證足夠的用餐時間，不要急于離開飯桌；吃飯時，最好安靜地吃，不要說話太多，既有利于消化，也可以預防打嗝；不要過多進食太熱或碳酸飲品。
不在嬰兒過度饑餓或哭得很兇時喂奶，是避免孩子打嗝的措施之一。小嬰兒的胃小，容積很有限，吃完奶很容易由于打嗝而漾奶。有經(jīng)驗的媽媽總是在喂完奶后，把孩子直立抱起，讓孩子伏在媽媽肩上，輕輕地拍其后背，幫助孩子打個嗝，會很舒服，也不會漾奶。
生活――戒煙，戒酒，養(yǎng)成良好的生活習慣，加強體育鍛煉。
情緒――保持愉快的心情和良好的心境。焦慮或抑郁
的心理狀態(tài)可能引起內(nèi)分泌的改變和植物神經(jīng)功能紊亂，使得胃腸的運動與功能減弱。甚至可能停止，從而導致功能性消化不良。如果出現(xiàn)燒心、泛酸水、腹脹、腸鳴等消化不良情況，可以吃一些如嗎丁啉之類促進胃動力的藥物。
實用止嗝妙招
撓癢法：嬰兒打嗝時，將嬰兒抱起來，輕輕地拍其背，然后喂點熱水就可以了；也可以在嬰兒的嘴邊、耳邊或足底等部位用手輕輕地撓癢。因為嘴邊、腳底的神經(jīng)比較敏感，撓癢刺激這些部位可以使神經(jīng)放松，或者等到嬰兒發(fā)出哭聲，終止膈肌的收縮，打嗝便會自然消失。
轉(zhuǎn)移注意力法：對于成年人來說，轉(zhuǎn)移注意力，消除緊張情緒及不良刺激是個好辦法。民間就有“在打嗝人的背后突然大喝一聲，或猛擊后背一下”的方法治打嗝。需要注意的是這一方法只適合身體健康的年輕人，不適合老年人和有心腦血管病或體弱的病人。
憋氣法：先深吸一口氣(就像測試肺活量那樣深吸氣)，然后盡最大能力憋住，盡量憋長一些時間，實在堅持不住時，慢慢呼出，反復進行幾次。
喝水法：喝一大口水，最好是喝稍熱的開水，分多次咽下。
咽部刺激法：洗干凈手，將食指插入口內(nèi)，輕輕刺激咽部，導致惡心即可。這樣做的原理是刺激這里的神經(jīng)，可阻滯迷走神經(jīng)傳入的興奮，因而使打嗝停止。
按壓法：打嗝時可用拇指按壓中指第二個關節(jié)處約10秒鐘，或在憋住氣的同時按壓睛明穴，對治打嗝也很有幫助。
嚼服生姜法：生姜是一味中藥，有溫中止嘔降逆的作用。
問：頑固性呃逆是怎么回事?
與一過性打嗝不同的是，頑固性呃逆以打嗝發(fā)作頻繁、癥狀典型、持續(xù)時間長、常規(guī)治療無效為主要特點。這種打嗝可由多種因素引起。由于膈肌受到刺激后，出現(xiàn)膈肌痙攣，導致打嗝。膈肌每痙攣一次，就打一次嗝。
問：膈肌痙攣與打嗝是什么關系?
我們都知道一個最普通的現(xiàn)象：左手上有一只蚊子叮咬，引起皮膚發(fā)癢，右手馬上就會知道，并且立刻去拍打左手上的蚊子，并且撓一撓發(fā)癢部位，問題就解決了。右手發(fā)生這個動作，其奧妙就在于中樞神經(jīng)的“領導”、支配作用。人體上每根神經(jīng)都有兩條通路，一條負責把身體發(fā)生的情況上傳到大腦；一條負責把大腦的指令下達到特定的組織器官，從而配合完成人的各利活動。在上述這個例子中就包括了上傳和下達的過程：左手神經(jīng)的感覺纖維(傳入纖維)首先把左手忽然被蚊子叮咬發(fā)癢的情況報告給大腦，大腦馬上通過神經(jīng)的運動纖維(傳出纖維)指揮、通知右手去幫助左手拍打蚊子，并且撓一撓左手的癢。如果手不小心碰到燙手的爐子上，手馬上就會縮回來。雖然這個舉動只是一兩秒鐘的功夫，但也是完成了一次神經(jīng)反射的過程。
膈肌和身體的其他組織、器官一樣，也分布有神經(jīng)和血管供應。膈肌痙攣也是一種神經(jīng)反射動作，當引起打嗝的誘因刺激傳導給大腦以后，大腦就會發(fā)出指令，使膈肌不自主地做間歇性和痙攣性收縮運動。膈肌的這個運動就使外界空氣被突然快速吸入呼吸道內(nèi)，而正當需要吸氣時，舌咽骨突然將聲門關閉，兩條聲帶中的裂隙驟然收窄，這樣人就會發(fā)出一種間斷而短促的聲音，這就是打嗝。
問：膈肌起什么作用呢?
在胸腔和腹腔之間，有一個像帽子似的厚厚的肌肉膜，這塊向上拱起的肌肉稱為膈肌。成人膈肌面積約為270平方厘米。它既是胸腔的底，也是腹腔的頂部，將胸腔和腹腔分隔開。膈肌由外周的肌肉部分和中心腱組成。有主動脈、下腔靜脈、食管、交感和迷走神經(jīng)等穿過膈肌。肺被封裝在胸腔里。胸腔就像一個上有頂、下有座的籠子，肋骨構(gòu)成四周的屏障，“籠子”的底座就是膈肌。人的心臟就在膈肌上方。四川有一個小女孩先天缺失膈肌，所以她的心就從應該住的“房間”――胸腔“掉”下去了，掉在腹腔里。由于沒有膈肌的托扶和胸腔的保護，心臟在腹腔內(nèi)常常受到擠壓，不能正常工作，隨著年齡的長大，越來越危及她的生命。后來醫(yī)生為她做了一個手術(shù)，造了一個膈肌，托住了心臟，心臟回歸了胸腔，使她恢復了健康。
膈肌不僅是分隔胸、腹腔的器官，它還是非常重要的呼吸肌。它擔負著肺全部通氣量的60％。人在甲靜呼吸時，膈肌上下運動的幅度約為1～2cm，深呼吸時升降幅度可達4～6cm。它下降1cm，肺容積可增加約250～300ml。因此，當膈肌發(fā)生痙攣或其它病變時，可影響肺的通氣功能并引起呼吸困難。此外，膈肌下有胃腸和肝臟等臟器，膈肌發(fā)生病變可涉及到這些器官并引起消化道癥狀。膈肌受位于第3～5頸椎膈神經(jīng)的支配。膈中央部的病變可表現(xiàn)為下部胸痛和肩痛。
臨床上可以發(fā)現(xiàn)，有些病人在接受上腹部手術(shù)后，舊病治好了，但又添了新病――不停地打嗝，這是怎么回事呢?原來，上腹部手術(shù)的部位鄰近胸腔、膈肌，全麻以及手術(shù)創(chuàng)傷刺激、神經(jīng)反射和炎癥反應等都會對膈肌、胸腔、肺部產(chǎn)生比較大的影響，引起不同程度的限制性通氣功能障礙。膈肌運動是維持正常胸腔壓力和肺部膨脹所必需的。上腹部手術(shù)時，橫膈向頭的方向移位，可使胸腔容量減少。全身麻醉下的胸廓、肋骨架內(nèi)徑的縮小，以及中心血容量的增高，都可使胸腔容最縮小，導致胸肺順應性降低。這種影響雖然會隨手術(shù)的完成、麻醉的消退而解除，但呼吸功能卻需要在術(shù)后比較長的時間才能恢復。另外，術(shù)后腹腔的膈下積液、膈下感染、胃腸脹氣、胃潴留、胃擴張，使腹內(nèi)壓增高，膈肌上升，都可能會引起膈肌痙攣，出現(xiàn)打嗝。一股情況下，隨著術(shù)后傷口愈合、身體的恢復，打嗝就會慢慢停止。
人的呼吸方式有兩種，一是胸式呼吸，一是腹式呼吸。胸式呼吸是靠肋間肌的收縮運動使胸腔擴大或縮小進行的呼吸過程。在吸氣時，膈肌被向下拉，形成水平狀，同時肋骨、肌肉收縮，肺張開被提升，胸腔變得更寬、更深，空氣的容量增大；呼氣時，膈肌恢復原樣。而腹式呼吸則是靠膈肌的收縮使胸腔底部下降，擴人胸腔的容積而完成呼吸進程的。可見無論是哪種呼吸方式都離不開膈肌的運動。
問：哪些因素會刺激膈肌導致痙攣?
A 顱腦病變影響到呼吸中樞、腦干迷走神經(jīng)和頸髓。例如，腦部存在的炎癥、損傷、腫瘤、腦血管病等刺激都可以引起呃逆。這些頑固性呃逆提示預后不良，晚期病變常可危及生命。
B 迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)受到刺激。胃腸、腹膜、胸膜、膈肌等發(fā)生病變(如幽門梗阻、腸梗阻、慢性胃炎、反流性食道炎等)時，均可反射性引起頑固性呃逆。有些病人在接受治療其他疾病的手術(shù)中被損傷了迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)，也會在術(shù)后發(fā)生持續(xù)性打嗝。一些患者由于胃部疾病導致胃酸少，食物殘留過多，也會引起打嗝。這些患者要盡量想辦法治療胃病，減少打嗝次數(shù)。因為打嗝的同時會使一些胃酸和膽汁返流進入食道，從而刺激食道黏膜。長此以往，長期的食管慢性炎癥還有可能導致食道癌。這就是“城門失火，殃及池魚”。
C 精神緊張。如癔病發(fā)作時，吞入大量氣體，發(fā)出的打嗝聲響很大。湖北有位女工學歷不高、沒有技術(shù)專長，在工廠改革時擔心被裁員，精神壓力很大。就是因為內(nèi)心緊張、焦慮、“心
病”加重，最后導致“軀體化障礙”――具體表現(xiàn)為頻繁打嗝。這位女工反復就醫(yī)，做了多項檢查，卻查不出病因。越查不出病因，心理壓力越大，打嗝也更加難以控制。由于巨大精神壓力轉(zhuǎn)化為軀體化障礙的患者在臨床上也很常見。心病去除了打嗝也就控制了。
D 體內(nèi)水、電解質(zhì)失衡。如尿毒癥，鈉、鈣降低，碳與氧結(jié)合力下降，也會引起打嗝。
問：持續(xù)打嗝是疾病的信號嗎?
如果經(jīng)常打嗝同時又伴有其他癥狀，就需要格外小心了。經(jīng)常打嗝，并伴有周期性的饑餓痛、夜間痛，則很可能意味著消化道有潰瘍或肝膽出了問題。如果有食欲減退、消瘦、貧血等癥狀，且超過一個月，切不可掉以輕心。它預示著體內(nèi)有出現(xiàn)腫瘤病變的可能性。有一位50多歲的女士，平時身體健康，幾個月前出現(xiàn)打嗝癥狀，全身沒有其它不舒服。后來打嗝逐漸頻繁，并感覺全身不舒服。起初醫(yī)院診斷為胃炎，服藥后癥狀并未減輕，反而在吃飯時經(jīng)常出現(xiàn)噎食癥狀，最后在一家人醫(yī)院胃鏡檢查診斷為“食管癌”。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)食道癌已經(jīng)侵犯到食管肌層，醫(yī)生切除了腫瘤，清掃了淋巴結(jié)，手術(shù)獲得成功。術(shù)后病人沒有再出現(xiàn)打嗝。這例打嗝的病因就是腫瘤在作怪。
如果伴隨打嗝，胃里發(fā)出咕嚕咕嚕聲，并且發(fā)出異味，那就需要去醫(yī)院請醫(yī)生鑒別診斷。如果異味是酸味，表明胃酸過強；如果是苦味，表明膽汁劇增；如果是腐爛的臭雞蛋味，則和硫化氫有關，食物糊狀物長時間滯留在胃里形成硫化氧。一般來說，這樣帶有氣味的嗝或者是持續(xù)不斷的嗝，與胃病、腸病、肝病、膽囊或其他疾病有關。
頑固性呃逆須治療
若通過自我調(diào)整無法緩解打嗝時，到醫(yī)院作一些相關胃腸檢查是非常必要的。胃鏡檢查是上消化道器質(zhì)性病變的主要檢測方法之一，可以檢測食管、胃腸道是否有糜爛、潰瘍、炎癥或腫瘤等。器質(zhì)性病變表現(xiàn)為急慢性食道炎、胃炎、胃潰瘍、消化性潰瘍等病癥，通過病理檢測可以診斷是否有腫瘤。如果排除了器質(zhì)性病變，還可以作一些動力功能方面的檢盤。如可以測量食管下段括約肌壓力。括約肌控制著胃腸道的內(nèi)壓，括約肌壓力減低，賁門松弛，胃腸道內(nèi)的氣體就容易上行。測定胃內(nèi)pH值可以了解胃內(nèi)酸堿度，如果酸堿度不平衡就會引起消化不良等疾病。胃電圖檢查了解胃的功能，功能低下，胃蠕動減緩，就會引起消化不良。一旦確診，就可以在醫(yī)生指導下進行治療。
