時(shí)間：2023-12-11 10:05:35
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇循證醫(yī)學(xué)的實(shí)質(zhì)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué) 口腔頜面外科學(xué) 臨床教學(xué)
【中圖分類號(hào)】R78 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-3089（2013）06-0251-02
循證醫(yī)學(xué)（Evidence Based Medicine，EBM）是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)[1]。它提倡將臨床醫(yī)師個(gè)人的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)與客觀的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計(jì)服務(wù)于每位具體患者。臨床實(shí)習(xí)是將理論知識(shí)聯(lián)系實(shí)踐或應(yīng)用于實(shí)踐的開始，對(duì)于醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床工作具有重要意義。
1.循證醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教育模式的比較
循證醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主，即根據(jù)非實(shí)驗(yàn)性的臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和對(duì)疾病基礎(chǔ)知識(shí)的理解來診治病人。循證醫(yī)學(xué)并非要取代臨床技能、臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，它只是強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上[2]。 我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)療模式是以理論知識(shí)為基礎(chǔ)，以臨床經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)制定醫(yī)療決策的。其運(yùn)作過程是醫(yī)生知識(shí)經(jīng)驗(yàn)在臨床的再現(xiàn)、驗(yàn)證和重復(fù)運(yùn)用，實(shí)質(zhì)上屬于經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的范圍。傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教育模式與這種醫(yī)療模式高度一致，突出教師、課堂、教材三中心，強(qiáng)調(diào)以傳授知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和技能為目的，以培養(yǎng)知識(shí)經(jīng)驗(yàn)和技能型人才為目標(biāo)。其弊端主要是學(xué)生用大量時(shí)間積累知識(shí)，而沒有創(chuàng)造性的實(shí)踐；教師或上級(jí)醫(yī)生在完成臨床醫(yī)學(xué)教育的過程中重在知識(shí)的灌輸，并注重知識(shí)的完整性、連貫性；強(qiáng)調(diào)教師的主導(dǎo)性，而沒有體現(xiàn)學(xué)生的主體性。傳統(tǒng)臨床實(shí)習(xí)階段，實(shí)習(xí)醫(yī)生看一看典型病例和陽性體征，能夠驗(yàn)證理論和增加感性認(rèn)識(shí)，再加上教師結(jié)合典型病例把課堂上講過的內(nèi)容重復(fù)一遍，實(shí)習(xí)醫(yī)生可以對(duì)疾病有比較深刻的印象。這種機(jī)械、刻板、缺少領(lǐng)悟的教學(xué)方式不利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，限制了臨床實(shí)踐能力的發(fā)展，難以激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新思維能力。
2.循證醫(yī)學(xué)的定義
David Sackett將循證醫(yī)學(xué)定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲得的最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專業(yè)技能和長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值觀和意愿，完善地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案”[3]。循證醫(yī)學(xué)的核心思想是在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與患者的實(shí)際情況和意愿三者相結(jié)合。循證醫(yī)學(xué)為臨床醫(yī)學(xué)教育改革開辟了一個(gè)嶄新的領(lǐng)域。從臨床醫(yī)學(xué)教育角度看，循證醫(yī)學(xué)既是一種新的思維方式，又是在這種認(rèn)識(shí)方式指導(dǎo)下為臨床研究和實(shí)踐提供科學(xué)依據(jù)的方法論，同時(shí)也是一種與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式不同的教學(xué)方法，是一種新的臨床醫(yī)學(xué)教育觀。其實(shí)質(zhì)是一個(gè)新式高效的終身學(xué)習(xí)和主動(dòng)學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)教育模式。
3.口腔頜面外科臨床實(shí)習(xí)的重要性
口腔頜面外科臨床實(shí)習(xí)具有重要作用，對(duì)學(xué)生畢業(yè)后從事臨床工作有較大影響。臨床實(shí)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐相結(jié)合的第一步，是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課與臨床之間的橋梁，對(duì)鞏固課堂知識(shí)、培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、綜合分析等臨床思維能力能力尤為重要[4]。所謂臨床思維能力是指把理論課所學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)融會(huì)貫通于臨床實(shí)踐中，對(duì)具體臨床現(xiàn)象進(jìn)行分析和思考，最后作出符合實(shí)際的判定能力。具備這種能力是一個(gè)臨床醫(yī)生獨(dú)立解決臨床問題的基本保證。而實(shí)習(xí)階段正是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的重要階段。實(shí)習(xí)過程就是臨床實(shí)踐的初始過程，應(yīng)注意培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，指導(dǎo)其臨床實(shí)踐，不僅能提高他們的學(xué)習(xí)興趣，還會(huì)為進(jìn)入臨床工作打下良好的基礎(chǔ)。循證醫(yī)學(xué)在口腔頜面外科臨床實(shí)踐過程中大致可分為：（1）針對(duì)患者提出的臨床上需要解決的痛苦，明確具體問題；（2）檢索含有與臨床資料相關(guān)的所有頜面外科學(xué)文獻(xiàn)；（3）嚴(yán)格評(píng)價(jià)所收集證據(jù)的合理化和實(shí)用化；（4）根據(jù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的愿望要求相結(jié)合評(píng)價(jià)結(jié)果，制定最佳的治療方案；（5）對(duì)治療療效進(jìn)行長(zhǎng)期追蹤隨診并進(jìn)行再評(píng)價(jià)。
4.何適應(yīng)新的教學(xué)模式、改進(jìn)教學(xué)方法
在口腔頜面外科臨床中的診斷，治療方案，處理及其預(yù)后中所遇到的問題，都可以用循證醫(yī)學(xué)來解決。比如：關(guān)于放射性骨髓炎的診療。首先面對(duì)就診原因，臨床表現(xiàn)及其危害性等進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，查尋采用臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）相關(guān)的論文，同時(shí)也應(yīng)重視其并發(fā)癥（如頜骨病理性骨折，神經(jīng)損傷，術(shù)后出血及感染等），應(yīng)該慎重的按患者要求做合理的決定性治療方案。在治療后，應(yīng)做臨床隨機(jī)對(duì)照研究并行追蹤觀察。統(tǒng)計(jì)其放射性骨髓炎的患病率，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率，特別是病理性骨折的發(fā)生率，神經(jīng)的損傷率及其此在處理后的恢復(fù)率。認(rèn)真評(píng)估手術(shù)治療的價(jià)值及意義，并為系統(tǒng)評(píng)價(jià)提供一定的資料。再如唇裂的手術(shù)修復(fù)治療。手術(shù)目的： 是盡量恢復(fù)唇、鼻部的正常外形和功能。正常的唇、鼻部有如下特點(diǎn)：兩側(cè)鼻孔等圓等大，鼻尖及鼻小柱居中，鼻翼不塌陷，上唇兩則高度相等、對(duì)稱，紅唇豐滿、唇珠微突、唇紅緣呈弓背形。患兒適應(yīng)于手術(shù)的基本條件是：一般健康情況良好，無明顯貧血，無上呼吸道感染，局部及周圍組織無感染。目前具有爭(zhēng)議的是手術(shù)時(shí)機(jī)，一般認(rèn)為單側(cè)唇裂在嬰兒出生三個(gè)月左右手術(shù)為宜，雙側(cè)唇裂推遲到六個(gè)月。再次，手術(shù)方法也較多。現(xiàn)在，在循證醫(yī)學(xué)中根據(jù)唇裂具體情況在取證分析后采用一種最適合患者的手術(shù)方法和手術(shù)時(shí)機(jī)。其實(shí)，在面對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜較困難的問題時(shí)往往可以在循證醫(yī)學(xué)中尋找答案，眾多臨床醫(yī)師把循證醫(yī)學(xué)和口腔頜面外科緊密聯(lián)系起來，一定會(huì)將口腔頜面外科推向一個(gè)新的臺(tái)階，新的領(lǐng)域。許多口腔疾病的臨床癥狀較重變動(dòng)較大，輕型患者一般很少就診。一位合格的口腔醫(yī)生對(duì)于任何病例在選擇治療方案時(shí)必須知道并了解不同治療方案對(duì)病人好轉(zhuǎn)的可能性，需要明確各種治療方法的效果。醫(yī)生選擇治療方法或做出治療意見均可在所需的資料證據(jù)中獲知。其實(shí)，實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)在口腔外科臨床中起著相當(dāng)重要的作用。它將醫(yī)學(xué)教育與臨床實(shí)踐溶為一體，使我們臨床醫(yī)生常規(guī)地更新知識(shí)，提高臨床醫(yī)師對(duì)研究方法的理解并在使用資料時(shí)更加嚴(yán)格，同時(shí)也增加臨床醫(yī)生在做出決策時(shí)的自信心，同樣也聚焦了所有臨床醫(yī)生的力量和去發(fā)展口腔頜面外科學(xué)。
5.提高綜合素質(zhì)，加強(qiáng)教師隊(duì)伍建設(shè)
加強(qiáng)口腔頜面外科教師隊(duì)伍建設(shè)。臨床教師不但要在改進(jìn)教學(xué)方法與教學(xué)手段的層面上努力，更要在教學(xué)思想這個(gè)深層次的問題上下功夫，重視向?qū)W生傳播先進(jìn)的循證醫(yī)學(xué)思想。臨床教師要認(rèn)識(shí)到，循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式取代傳統(tǒng)的教學(xué)模式是醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)[5]。要充分認(rèn)識(shí)循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)、意義、價(jià)值，熟悉循證醫(yī)學(xué)的基本內(nèi)容、基本精神和主要程序，掌握實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的各種知識(shí)、技巧，并改進(jìn)。加強(qiáng)教師隊(duì)伍建設(shè)。教師不但要在改進(jìn)教學(xué)方法與教學(xué)手段的層面上努力，更要在教學(xué)思想這個(gè)深層次的問題上下功夫，重視向?qū)W生傳播先進(jìn)的循證醫(yī)學(xué)思想。教師要認(rèn)識(shí)到，循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式取代傳統(tǒng)的教學(xué)模式是醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)。要充分認(rèn)識(shí)循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)、意義、價(jià)值，熟悉循證醫(yī)學(xué)的基本內(nèi)容、基本精神和主要程序，掌握實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的各種知識(shí)、技巧，并改進(jìn)臨床教學(xué)工作。要求教師在實(shí)施教學(xué)過程中更新以下觀念：①從傳播臨床知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝?huì)學(xué)生學(xué)習(xí)；②讓學(xué)生從死學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)榍蓪W(xué)；③從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)求學(xué)；④從短期充電轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育；⑤變知識(shí)經(jīng)驗(yàn)型人才的培養(yǎng)目標(biāo)為創(chuàng)新開拓型人才培養(yǎng)目標(biāo)。
總之，做為口腔外科從業(yè)人員，必須認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握這門學(xué)科，積極進(jìn)行循證實(shí)踐[6]，不斷善于尋找評(píng)價(jià)運(yùn)用證據(jù)，以自己臨床實(shí)踐，為循證口腔頜面外科學(xué)提供最佳證據(jù)，在今后的工作中更好的防治口腔疾病，減輕病人的痛苦，促進(jìn)人類口腔健康。
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關(guān)鍵詞：方證對(duì)應(yīng)；數(shù)據(jù)挖掘；循證醫(yī)學(xué)；方法學(xué)
中圖分類號(hào)：R222文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
文章編號(hào)：1673-7717(2007)04-0701-02
中醫(yī)學(xué)以其療效卓著，幾千年來為中華民族的繁衍昌盛做出了不可磨滅的貢獻(xiàn)。隨著疾病譜的變化、醫(yī)學(xué)模式的改變以及人類健康觀念的轉(zhuǎn)變，以“整體觀念，辨證論治”為特色的傳統(tǒng)中醫(yī)藥日益彰顯其優(yōu)越性。隨著現(xiàn)代科技日新月益的變化，中醫(yī)學(xué)如何走向現(xiàn)代化也成為現(xiàn)代中醫(yī)需要思考的問題。“方證對(duì)應(yīng)”理論發(fā)端于張仲景《傷寒論》，在歷代醫(yī)家的不斷深入研究下，其理論日漸豐富和完善。“方證對(duì)應(yīng)”理論是“辨證論治”的具體應(yīng)用，可以認(rèn)為是中醫(yī)藥與世界主流醫(yī)學(xué)接軌的橋梁。為此“方證對(duì)應(yīng)”理論的方法學(xué)研究就顯得非常重要。
1“方證對(duì)應(yīng)”研究是中醫(yī)走向現(xiàn)代化的一條捷徑
1.1“方證對(duì)應(yīng)”理論的歷史淵源及進(jìn)展張仲景在《傷寒論》中首次運(yùn)用以方名證的方法，方中桂枝湯證、小柴胡湯證等即是以方名證的典范，在論中還指出了治療疾病的法則――“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，縱觀《傷寒論》113方可以看出都是“證以方名”而“方由證立”，方證一體。唐代孫思邈在《千金翼方》運(yùn)用“方證同條，比類相附”的方法對(duì)方證進(jìn)行了新的總結(jié)。至此以后研究“方證對(duì)應(yīng)”者甚少，直到清代以降，傷寒學(xué)家柯韻伯以具體方證為綱，進(jìn)行方證研究，將《傷寒論》中的湯證分別隸屬于六經(jīng)脈證之下，并且分經(jīng)闡述了本證主治、變治，隨證治逆等方法。書中用桂枝、麻黃、柴胡等湯證，統(tǒng)轄仲景113方治。同一時(shí)代的徐大椿則運(yùn)用從流溯源之法，將《傷寒論》之113方歸類于桂枝湯、麻黃湯、葛根湯等12類，各類主證中，先出主方，隨以論中用此方之證列于方后，成為以方類證，證從方治的“方證對(duì)應(yīng)”學(xué)說。日本醫(yī)家在孫氏“方證對(duì)應(yīng)”學(xué)說的影響下，也倡導(dǎo)方證相對(duì)，但沒有取得突破性的進(jìn)展。總之，對(duì)于“方證對(duì)應(yīng)”的研究大多局限于對(duì)《傷寒論》方與證的對(duì)應(yīng)，沒有大規(guī)模地將所有與某一方相對(duì)應(yīng)的證進(jìn)行全面的歸納、總結(jié)，發(fā)現(xiàn)規(guī)律進(jìn)而上升到理論。
1.2“方證對(duì)應(yīng)”理論的研究現(xiàn)狀隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，對(duì)中醫(yī)藥的發(fā)展提出了挑戰(zhàn)，為了與國(guó)際早日接軌，得到國(guó)際的承認(rèn)，如何利用現(xiàn)代科技手段發(fā)展中醫(yī)藥，使現(xiàn)代科技方法能夠拿來我用，充實(shí)和發(fā)展中醫(yī)藥成為每一個(gè)中醫(yī)人的歷史使命。
對(duì)于中醫(yī)的發(fā)展，過去一段時(shí)間出現(xiàn)了背離和廢棄“方證對(duì)應(yīng)”的基本原理，將中藥脫離中醫(yī)理論來進(jìn)行研究，將方劑與證剝離開來進(jìn)行研究的錯(cuò)誤傾向，破壞和否定了方與證的對(duì)應(yīng)關(guān)系，把方劑“非中醫(yī)藥化”，造成了方劑研究思路的許多混亂，也降低或破壞了方劑的功效。近年來隨著證候?qū)嵸|(zhì)和方劑實(shí)質(zhì)研究的深入，“方證對(duì)應(yīng)”研究日益顯示出其對(duì)認(rèn)識(shí)中醫(yī)、發(fā)展中醫(yī)的重要性。
目前所討論的“方證對(duì)應(yīng)”絕大多數(shù)仍囿于《傷寒論》范圍內(nèi)，具有相當(dāng)?shù)木窒扌浴Ｐ掳妗斗絼┐筠o典》共收錄方劑10萬余首，5版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》和《中醫(yī)診斷學(xué)》共出現(xiàn)證候名稱800余種，如何將如此眾多的方劑和證候的相關(guān)規(guī)律探索清楚，建立一證一方、一證多方、一方多證等形式多樣的“方證對(duì)應(yīng)”綜合體系，是“方證對(duì)應(yīng)”理論和實(shí)踐的重要內(nèi)容，同時(shí)也是證候本質(zhì)研究、方劑作用機(jī)制研究、方劑適用范圍研究等領(lǐng)域找到突破口的希冀所在，也是中醫(yī)走向現(xiàn)代化的一條捷徑。
2運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)思維建立中醫(yī)“方證對(duì)應(yīng)”系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫
循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，它以“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，判定出患者的治療措施”[1]為宗旨，以追蹤證據(jù)、嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)、綜合證據(jù)、將證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐為基本環(huán)節(jié)，形成了一套相對(duì)系統(tǒng)、實(shí)用、科學(xué)的方法學(xué)體系，正在全世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中發(fā)揮重要作用。其興起和發(fā)展，為中醫(yī)學(xué)理論和臨床的客觀化研究提供了良好的指導(dǎo)思想和具體方法。應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的理念加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)臨床研究文獻(xiàn)的判定和評(píng)價(jià)，去偽存真，取其精華，把有理有據(jù)的文獻(xiàn)拿出來重點(diǎn)研究，然后再借助計(jì)算機(jī)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使分散的、零星的文獻(xiàn)成為系統(tǒng)的資料，將有助于證候?qū)嵸|(zhì)研究、方劑機(jī)理和療效研究、“方證對(duì)應(yīng)”研究等的深入進(jìn)行和發(fā)展。
由于中醫(yī)學(xué)在歷史發(fā)展過程中有其獨(dú)特的理論體系，在其幾千年的發(fā)展過程中，產(chǎn)生了大量的古代醫(yī)案，如何將古代確有療效的醫(yī)案數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)研究，使現(xiàn)代中醫(yī)師通過網(wǎng)絡(luò)或者圖書獲得某方具體治療應(yīng)用的最佳證據(jù)，進(jìn)行疾病的診斷、治療，將對(duì)提高臨床診治水平起到極大的推動(dòng)作用。循證醫(yī)學(xué)通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法提取最佳證據(jù)的理念告訴我們，用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法提取最佳證據(jù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的重要性。所以有必要借鑒循證醫(yī)學(xué)理念建立具有中醫(yī)特色以方統(tǒng)證的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法體系進(jìn)而建立“方證對(duì)應(yīng)”數(shù)據(jù)庫。
3運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘方法建立“方證對(duì)應(yīng)”相關(guān)體系的探討
中醫(yī)學(xué)在其歷史發(fā)展過程中，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)也產(chǎn)生了許多卓有成效的方劑，如果能夠?qū)⒅嗅t(yī)學(xué)幾千年積累下來的豐富歷史文獻(xiàn)和大量臨床病例以“方證對(duì)應(yīng)”的方法進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其規(guī)律進(jìn)而指導(dǎo)臨床實(shí)踐，則會(huì)對(duì)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生巨大的影響。
數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)以龐大復(fù)雜的數(shù)據(jù)為對(duì)象，通過對(duì)數(shù)量巨大，內(nèi)容復(fù)雜的數(shù)據(jù)進(jìn)行組織處理、分析、結(jié)合和解釋，自動(dòng)地將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為信息，發(fā)掘數(shù)據(jù)內(nèi)在聯(lián)系，揭示數(shù)據(jù)所反映的客觀規(guī)律，系統(tǒng)揭示大量數(shù)據(jù)中隱含的復(fù)雜關(guān)系，預(yù)測(cè)發(fā)展趨勢(shì)。現(xiàn)代分子生物學(xué)成功地運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)成功揭示了基因與蛋白質(zhì)間的復(fù)雜聯(lián)系。如果能夠?qū)⑵湟搿胺阶C對(duì)應(yīng)”研究領(lǐng)域，建立“方證對(duì)應(yīng)”研究的計(jì)算方法學(xué)，則有助于揭示方與證之間豐富的復(fù)雜相關(guān)關(guān)系，推動(dòng)“方證對(duì)應(yīng)”理論和實(shí)踐的現(xiàn)展。
4展望
1七年制神經(jīng)科臨床教學(xué)的現(xiàn)狀及弊端
七年制的神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)多采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，依教學(xué)大綱的要求，按照教材的順序和內(nèi)容，以課堂教學(xué)為主，臨床見習(xí)為輔進(jìn)行教學(xué)。因課堂教學(xué)時(shí)間緊，教師只能匆忙講完大綱內(nèi)容，很少有機(jī)會(huì)向?qū)W生提出深刻的問題，學(xué)生則忙于作筆記，來不及主動(dòng)思考，對(duì)課堂內(nèi)容難以充分理解，也很難發(fā)現(xiàn)或提出問題。臨床見習(xí)時(shí)，由于某些病例少，而學(xué)生人數(shù)多，很難達(dá)到預(yù)期教學(xué)目標(biāo)。學(xué)期末的考試復(fù)習(xí)，學(xué)生以教科書和課堂筆記為藍(lán)本，通過強(qiáng)化記憶，考試多可順利過關(guān)。考試結(jié)果分析卻表明病例分析題得分較少，學(xué)生也普遍反映綜合分析問題的能力和解決問題的能力不夠。而且，考試一結(jié)束，強(qiáng)化記憶的理論知識(shí)很快遺忘，嚴(yán)重影響了神經(jīng)科教學(xué)質(zhì)量。另外，學(xué)生往往會(huì)把教科書當(dāng)作絕對(duì)權(quán)威，沒有樹立要經(jīng)常更新自己神經(jīng)病學(xué)臨床知識(shí)的觀念。然而神經(jīng)科學(xué)總在飛速發(fā)展且實(shí)踐性很強(qiáng)，學(xué)生畢業(yè)工作不久就會(huì)發(fā)現(xiàn)許多新療法、新理論是教科書未曾講到的，而且，教科書上所講的許多知識(shí)若干年后也會(huì)過時(shí)。
總之，神經(jīng)病學(xué)的臨床教學(xué)首先面臨教學(xué)資源相對(duì)不足的問題，在臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)資源十分緊張的情況下，如何確保醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量和醫(yī)學(xué)高級(jí)人才的培養(yǎng)規(guī)格，這是近幾年來醫(yī)學(xué)教育中必須引起高度重視和急需解決的問題。第二，醫(yī)療法規(guī)與操作技能訓(xùn)練的矛盾的問題。醫(yī)師法規(guī)定沒有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，就不允許參加臨床醫(yī)療活動(dòng)，這樣實(shí)質(zhì)上臨床實(shí)習(xí)中醫(yī)學(xué)生的各種實(shí)習(xí)活動(dòng)實(shí)際上處于一種不合法的尷尬境地，醫(yī)學(xué)教育在這種環(huán)境下如何培養(yǎng)出優(yōu)秀的醫(yī)生更面臨著巨大的挑戰(zhàn)。我校的七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)是一個(gè)新專業(yè)，2005年開始招生，最近兩年才開始進(jìn)入專科的臨床實(shí)習(xí)，七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生學(xué)習(xí)刻苦，理論知識(shí)掌握得較好，英語水平較高，能較好地應(yīng)用計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)，但是臨床經(jīng)驗(yàn)少，臨床實(shí)踐時(shí)間不長(zhǎng)，在臨床教學(xué)資源和臨床操作技能訓(xùn)練相對(duì)不足的情況下，如何培養(yǎng)出優(yōu)秀的專科醫(yī)生是值得關(guān)注和研究的教學(xué)課題。
2循證醫(yī)學(xué)在神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)踐和教學(xué)中的重要性
神經(jīng)科學(xué)是一門理論性和實(shí)踐性都很強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，他有其獨(dú)特之處，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，需要記憶的東西非常多。
神經(jīng)科疾病國(guó)際分類ICD210中的病種多達(dá)1000余種，病情千變?nèi)f化，發(fā)病機(jī)理較為復(fù)雜。神經(jīng)病學(xué)是一門初學(xué)和入門均較難的科目，如何引導(dǎo)本科生更快且更理解和掌握神經(jīng)病知識(shí)，要靠老師想辦法去提高學(xué)生對(duì)神經(jīng)病學(xué)的興趣，使學(xué)生樂意并有更多的精力投入到神經(jīng)病學(xué)的學(xué)習(xí)中來。
21世紀(jì)是腦的世紀(jì)，神經(jīng)病學(xué)臨床與基礎(chǔ)研究的新證據(jù)源源不斷地涌現(xiàn)，臨床實(shí)踐活動(dòng)日新月異，只有通過循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的深入學(xué)習(xí)，才能節(jié)省時(shí)間，迅速尋找到與自己學(xué)習(xí)和工作中所遇見的問題。比如通過循證醫(yī)學(xué)證實(shí)在腦卒中的二級(jí)預(yù)防中單獨(dú)使用阿司匹林和阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷并不能提高對(duì)腦中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防的作用，反而會(huì)使得出血的機(jī)會(huì)增多，對(duì)指導(dǎo)臨床活動(dòng)有很大的指導(dǎo)作用。神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是整個(gè)神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中不可缺少的一個(gè)環(huán)節(jié)，它是前期理論教學(xué)和見習(xí)教學(xué)的落腳點(diǎn)，也是醫(yī)學(xué)院校教學(xué)活動(dòng)的終點(diǎn)，我們除課堂上理論學(xué)時(shí)授課時(shí)講解的神經(jīng)科疾病的定位、定性診斷外，在見習(xí)、實(shí)習(xí)期間讓每個(gè)學(xué)生參加我們的臨床病例討論和疑難病例分析，幫助學(xué)生根據(jù)學(xué)習(xí)的知識(shí)提出問題，帶著問題采用循證醫(yī)學(xué)的方法收集資料，尋找解決問題的方法，只有這樣才能培養(yǎng)善于思考，善于解決問題的合格的醫(yī)學(xué)生。
3引入循證醫(yī)學(xué)觀念進(jìn)行神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)的對(duì)策
在多年神經(jīng)病學(xué)的臨床帶教工作中，我深切體會(huì)到一方面醫(yī)學(xué)生缺乏基本的循證醫(yī)學(xué)知識(shí)，另一方面對(duì)循證醫(yī)學(xué)又有較強(qiáng)的興趣。具體到神經(jīng)病學(xué)的臨床教學(xué)中，我們應(yīng)從加強(qiáng)對(duì)從事神經(jīng)病學(xué)教學(xué)的臨床醫(yī)師進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)、臨床教學(xué)計(jì)劃的調(diào)整、教學(xué)內(nèi)容的及時(shí)更新、教學(xué)方法和技巧的改進(jìn)等幾個(gè)方面入手，嘗試通過這些途徑盡快將以培養(yǎng)學(xué)生具有自覺學(xué)習(xí)，不斷探索能力的終生教育為目標(biāo)的循證醫(yī)學(xué)引入臨床教學(xué)中。
在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用循征醫(yī)學(xué)的方法培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床思維，循證醫(yī)學(xué)的基本步驟如下:提出問題首先老師與同學(xué)一起診察患者，根據(jù)病人的病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提出需要解決的問題，給出診治意見，詢問學(xué)生診斷的依據(jù)和治療的合理性在哪里(提出問題);講解聯(lián)機(jī)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)分析與檢索系統(tǒng)(MEDLINE)、中文CNKI檢索系統(tǒng)、Cochrane圖書館資料庫的利用(讓學(xué)生熟悉、掌握網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)技術(shù))，講解如何對(duì)被查閱的文獻(xiàn)作批評(píng)性評(píng)價(jià)，指導(dǎo)學(xué)生把相關(guān)的信息應(yīng)用到臨床情景中去，要求學(xué)生通過網(wǎng)絡(luò)查詢文獻(xiàn)、課本和咨詢其它教師(查尋證據(jù));有沒有其它類似的診斷和治療的方法(分級(jí)評(píng)價(jià)證據(jù))，比較各種方法的可靠性和可行性等(篩選證據(jù));綜合分析提出問題的答案，并在以后臨床遇見的類似問題中能進(jìn)行分析和應(yīng)用(應(yīng)用證據(jù))。
循證醫(yī)學(xué)要求對(duì)每一個(gè)臨床病人的治療都要針對(duì)病人的情況提出問題，在世界范圍內(nèi)尋求最佳證據(jù)，對(duì)所獲得的證據(jù)進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)，提出相應(yīng)的治療方案。循證的過程就是學(xué)生利用所學(xué)知識(shí)提出問題、解決問題的過程。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐不僅要求學(xué)生熟悉和掌握專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能，以及教師和高年醫(yī)師的個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，而且要求學(xué)生能夠主動(dòng)獲取世界范圍內(nèi)最新的資料、信息和科學(xué)研究成果。
[關(guān)鍵詞] 骨科；循證醫(yī)學(xué)；外科學(xué)
1.Department of Orthopeadic Surgery， the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University， He'nan Province， Weihui 453100， China； 2.Department of Orthopeadic Surgery， the Third Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University， He'nan Province， Xinxiang 453003， China
[Abstract] Objective To study the application effect of evidence-based teaching mode in the orthopedic clinical training of surgery masters. Methods 46 surgery masters in the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University from January 2013 to June 2015 were randomly allocated into the evidence based teaching group and the traditional teaching group， each group had 23 cases. Evidence based teaching was performed according to evidence based medicine. Theory examination， clinical case analysis， knowledge update examination and study initiatives were assessed in both groups. Results ①No significant difference existed in the scores of theory examination between the two groups （P > 0.05）. However， clinical analysis of evidence-based teaching group was significantly better than that of traditional teaching group （P < 0.05）. ②Better performance in new knowledge update was gained in the evidence based teaching group than in the traditional teaching group （P < 0.05）. ③Compared with the traditional teaching group， more advance in study initiative （intensifying surgery knowledge， stimulating learning interest， improving learning efficiency， improving self-study ability） was observed in the evidence based training group （P < 0.05）. Conclusion Introduction of evidence based teaching mode into the training of orthopedic surgery masters can improve the students' ability to learn new knowledge and ability to incorporate knowledge into clinical practice. The learning initiative is also enhanced significantly by evidence based teaching mode.
[Key words] Orthopedics； Evidence-based medicine； Surgery
碩士研究生教育是醫(yī)學(xué)教育結(jié)構(gòu)中較高層次的教育，對(duì)醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)優(yōu)劣直接影響到醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展。目前在外科學(xué)研究生教育中存在著一定的缺點(diǎn)：學(xué)習(xí)多以“經(jīng)驗(yàn)”教學(xué)為主，學(xué)生欠缺學(xué)習(xí)的主動(dòng)性；帶教老師多為臨床一線醫(yī)生，很難將主要精力放在教學(xué)中；目前研究生所用醫(yī)學(xué)教材仍有一定的滯后性。這些缺陷都會(huì)影響到外科學(xué)碩士研究生的培養(yǎng)。如何在外科學(xué)研究生培養(yǎng)階段避免這些缺點(diǎn)，尋找一條理想的適合培養(yǎng)碩士研究生的教育模式是醫(yī)學(xué)教育研究人員的重點(diǎn)問題。循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）是20世紀(jì)90年代初發(fā)展起來的一門新型交叉學(xué)科，被稱為“21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)新思維”[1]。2000年國(guó)際著名臨床流行病學(xué)家David Saekett將其重新定義為：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時(shí)，結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的意愿，將三者完美地結(jié)合起來，制訂每例患者最佳的診治措施。EBM一經(jīng)出現(xiàn)即成為研究人員的熱點(diǎn)，將EBM應(yīng)用于教育中為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育提供了一種嶄新的教學(xué)模式[2]，要求醫(yī)生在個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，從醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展中獲取最新、論證度最高的論據(jù)，從而不斷地提高臨床診療水平，最終目的是妥善地解決實(shí)際問題[3]。薛亞卓[4]認(rèn)為EBM是一種以問題為基礎(chǔ)的自我教育、終身學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)教育模式。新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）將EBM引入碩士研究生的臨床培養(yǎng)階段，現(xiàn)將外科學(xué)研究生在骨科臨床帶教的工作成果總結(jié)如下：
? 1 對(duì)象與方法
1.1 對(duì)象
2013年1月～2015年6月選擇我院2012級(jí)（21名）、2013級(jí)（25名）臨床骨科實(shí)習(xí)的碩士研究生共46名，其中，男45名，女1名，年齡21～30歲，平均（24.67±2.64）歲。隨機(jī)分為循證教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組，每組23名。兩組學(xué)生入學(xué)成績(jī)及基礎(chǔ)理論課成績(jī)（英語、外科學(xué)）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。
1.2 方法
1.2.1 循證教學(xué)組 按照EBM基本步驟[5]（提出問題-尋找證據(jù)-評(píng)價(jià)證據(jù)-實(shí)施證據(jù)-后效評(píng)價(jià)）實(shí)施教學(xué)。在查房過程中選擇合適的病例，根據(jù)其診治過程，提出問題，問題內(nèi)容包括診斷、治療以及疾病預(yù)后等。如：胸腰椎結(jié)核的診斷方式、治療方案的選擇等。在帶教老師的引導(dǎo)下，小組學(xué)生展開討論，就提出的具體問題，檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，找出相關(guān)資料并篩選其中最有效用的資料作為證據(jù)進(jìn)行EBM系統(tǒng)分析，最后由帶教老師及學(xué)生根據(jù)科室相關(guān)診療經(jīng)驗(yàn)以及資料進(jìn)行總結(jié)，制訂最佳的診斷及治療方案以期應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。
1.2.2 傳統(tǒng)教學(xué)組 采用傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)和灌輸式帶教方法，通過帶教老師的臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合臨床實(shí)習(xí)教學(xué)等對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)加以指導(dǎo)。
1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)
1.3.1 常規(guī)考核 兩組學(xué)員在出科前進(jìn)行理論考試和臨床病例分析考核。兩組學(xué)生理論考試考題一致，題目滿分為100分，客觀題50分，主觀題50分，由醫(yī)院研究生繼續(xù)教育科及骨外科教研室主任共同命題，主要考核外科學(xué)碩士研究生對(duì)骨外科理論知識(shí)的掌握程度。臨床病例分析考核以病例個(gè)案討論形式進(jìn)行，由科室副高以上級(jí)別老師進(jìn)行打分（帶教老師除外），滿分為100分，主要考查研究生對(duì)骨科常見疾病的臨床分析能力。
1.3.2 骨科新進(jìn)展內(nèi)容考核 采用筆試方式進(jìn)行，題目滿分為100分，均為主觀題，內(nèi)容涉及骨科診治新進(jìn)展方面的知識(shí)，由骨外科教研室主任及骨外科博士命題，重點(diǎn)考核兩組研究生對(duì)骨科前沿知識(shí)的掌握程度。
1.3.3 學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性調(diào)查 采用問卷調(diào)查方式進(jìn)行，問卷內(nèi)容包括：是否能夠強(qiáng)化基礎(chǔ)理論知識(shí)、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)效率及是否有利于提高自學(xué)能力等問題。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組常規(guī)考試成績(jī)比較
兩組研究生出科理論考試成績(jī)相比，循證教學(xué)組的平均成績(jī)高于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），提示兩組研究生在理論知識(shí)掌握方面無明顯差異。在臨床病例分析方面，循證教學(xué)組研究生成績(jī)明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），提示循證教學(xué)組研究生對(duì)臨床病例分析能力較強(qiáng)。見表2。
2.2 兩組骨科新進(jìn)展成績(jī)比較
循證教學(xué)組研究生在骨科新進(jìn)展方面考試成績(jī)較傳統(tǒng)教學(xué)組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），提示接受循證教學(xué)的研究生對(duì)骨科的新知識(shí)、新進(jìn)展了解掌握更好。見表2。
2.3 主觀能動(dòng)性調(diào)查
循證教學(xué)組研究生在強(qiáng)化基礎(chǔ)理論知識(shí)、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)效率和提高自學(xué)能力方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。提示循證教學(xué)方法可以明顯提高外科學(xué)研究生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性。見表3。
3 討論
外科學(xué)碩士研究生的培養(yǎng)要求是要在畢業(yè)時(shí)達(dá)到高年資住院醫(yī)師的水平和程度，對(duì)于碩士研究生的培養(yǎng)要不同于本科臨床實(shí)習(xí)生的培養(yǎng)。目前國(guó)內(nèi)在對(duì)外科學(xué)碩士研究生臨床培養(yǎng)階段仍采用“帶教式”及“經(jīng)驗(yàn)式”臨床教學(xué)模式，由此培養(yǎng)的學(xué)生基本理論與基本技能尚可，但單向授課的教學(xué)模式缺乏學(xué)生的參與，因此束縛了學(xué)生的思路，限制了臨床思維的培養(yǎng)和探索創(chuàng)新能力的發(fā)展[6]。為了避免常規(guī)教學(xué)模式所帶來的弊端，尋找一條理想的教育方式是目前研究的熱點(diǎn)問題。EBM一經(jīng)被提出，即得到醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)同，越來越多的研究人員將EBM的理念應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)教育中，也取得了一定的成績(jī)[7-8]，有研究人員提出了將循證教學(xué)模式應(yīng)用與臨床需要真正做到觀念上的改變：從傳播臨床知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝?huì)學(xué)習(xí)；從死學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)榍蓪W(xué)；從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)求學(xué)；從短期的“充電”轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身的教育[9]。我院是教學(xué)醫(yī)院，有臨床帶教、培養(yǎng)碩士研究生的重要工作。碩士研究生大多受過相對(duì)正規(guī)系統(tǒng)的本科醫(yī)學(xué)教育，具備一定的英語水平和文獻(xiàn)檢索能力，對(duì)EBM有較佳的接受能力，因此，本研究將循證教學(xué)模式應(yīng)用于外科學(xué)碩士研究生的臨床培養(yǎng)階段，取得了較好的培養(yǎng)效果。
3.1 循證教學(xué)模式提高了碩士研究生的臨床實(shí)踐能力
本研究發(fā)現(xiàn)，將循證教學(xué)模式引入碩士研究生臨床教學(xué)中，雖然理論知識(shí)考試與傳統(tǒng)教學(xué)組研究生無明顯差別，但在臨床病例分析方面和對(duì)骨科新進(jìn)展知識(shí)了解情況有明顯提高。循證教學(xué)模式可以使學(xué)生將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐活動(dòng)更加充分地聯(lián)系起來，將理論知識(shí)更加切實(shí)的應(yīng)用于臨床工作。因?yàn)檠C教學(xué)模式要求研究生主動(dòng)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索去回答提出的臨床問題，尋求解決問題的科學(xué)依據(jù)，有利于培養(yǎng)其形成EBM的系統(tǒng)診斷思維，因此提高了碩士研究生臨床病例分析技能和實(shí)踐能力[10]。研究發(fā)現(xiàn)，接受循證教學(xué)模式的研究生提高了對(duì)骨科前沿知識(shí)的掌握。接受循證教學(xué)模式的研究生在學(xué)習(xí)過程中增加了文獻(xiàn)檢索的使用，大大增強(qiáng)了自學(xué)和搜索骨科新進(jìn)展知識(shí)的能力[11]，不僅讓研究生學(xué)到了知識(shí)，也真正學(xué)會(huì)了如何把知識(shí)應(yīng)用于臨床工作中[12]。而傳統(tǒng)教學(xué)組研究生的知識(shí)來源于上級(jí)帶教老師，限制了對(duì)骨科新進(jìn)展知識(shí)的學(xué)習(xí)。另外，應(yīng)用循證教學(xué)模式鼓勵(lì)學(xué)生不同意見的辯論，但強(qiáng)調(diào)辯論時(shí)必須闡明理由，提供充足證據(jù)支持[13-14]，以此激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和熱情。 3.2 循證教學(xué)模式增強(qiáng)了碩士研究生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性
本研究對(duì)碩士研究生學(xué)習(xí)主動(dòng)性的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在強(qiáng)化基礎(chǔ)理論知識(shí)、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)效率和提高自學(xué)能力方面，接受循證教學(xué)模式的研究生要明顯強(qiáng)于接受傳統(tǒng)教學(xué)模式的研究生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。這是因?yàn)樵谘C教學(xué)模式中，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生自己去尋求正確答案[15-16]，將“以教師為中心，學(xué)生被動(dòng)的學(xué)習(xí)模式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詫W(xué)生為中心，學(xué)生主動(dòng)的學(xué)習(xí)模式”，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和熱情，增加了獲得大量應(yīng)用知識(shí)的機(jī)會(huì)。另外，在循證教學(xué)模式下要求應(yīng)用各種教學(xué)手段、方法，譬如多媒體、骨骼三維立體模型等，培養(yǎng)研究生在骨科學(xué)所需的三維思維方式，并創(chuàng)設(shè)不同的問題情境，最大限度地調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，有效地組織和引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，并鼓勵(lì)學(xué)生大膽質(zhì)疑問題，激活思維[17-20]。
將EBM引入臨床教學(xué)中是目前國(guó)內(nèi)外較為關(guān)注的一種醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，從醫(yī)學(xué)教育的角度來說它是一種新的臨床醫(yī)學(xué)教育觀，其實(shí)質(zhì)是一種新型高效的終身學(xué)習(xí)的臨床教育理念[21]。謝肇等[22]認(rèn)為，EBM模式必然是未來醫(yī)學(xué)教育模式發(fā)展的方向。通過本研究發(fā)現(xiàn)，將EBM引入骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，將更加有利于外科學(xué)研究生對(duì)骨外科理論、臨床實(shí)踐及新進(jìn)展的掌握，進(jìn)一步促進(jìn)骨科臨床教學(xué)的發(fā)展及培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。本研究為將循證教學(xué)模式應(yīng)用于研究生培養(yǎng)階段提供了一定的理論依據(jù)。
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優(yōu)秀會(huì)議的邀請(qǐng)函范文一尊敬的朋友：
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邀請(qǐng)范圍：天津市高校學(xué)生會(huì)、社團(tuán)、老鄉(xiāng)會(huì)等團(tuán)體。
參加條件：
1、學(xué)生會(huì)、社團(tuán)、老鄉(xiāng)會(huì)等團(tuán)體的負(fù)責(zé)人或外聯(lián)人員方可參加。
2、團(tuán)體人數(shù)在30人以上。
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XX網(wǎng)社團(tuán)贊助
20XX年XX月
優(yōu)秀會(huì)議的邀請(qǐng)函范文二教育會(huì)議邀請(qǐng)函(二)
各上游企業(yè)負(fù)責(zé)人：
中國(guó)學(xué)前教育聯(lián)合會(huì)第二輪項(xiàng)目說明懇談會(huì)將于XX月19日下午兩點(diǎn)在北京科技職業(yè)學(xué)院三樓會(huì)議室召開。
屆時(shí)將有聯(lián)合會(huì)秘書處班子成員和北科學(xué)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)為大家詳細(xì)解讀聯(lián)合會(huì)成立的意義和具體運(yùn)作方式。在會(huì)上將征詢廣大廠商的需求和相關(guān)意見，為合作共榮和未來幼教產(chǎn)業(yè)的發(fā)展資源共享等實(shí)質(zhì)性內(nèi)容做一系列討論，同時(shí)也為中國(guó)學(xué)前教育文化產(chǎn)業(yè)聯(lián)合會(huì)2020xx年會(huì)作部署。
歡迎各企業(yè)老板及負(fù)責(zé)人報(bào)名參會(huì)。
備注：
2020xx年會(huì)將于20XX年X月XX日在北京科技職業(yè)學(xué)院召開。屆時(shí)將會(huì)有500名園長(zhǎng)、100名幼教商、100名幼教商參加。期間，將有幼師學(xué)院的380名幼師為此次會(huì)議展示大型才藝表演;500名園長(zhǎng)將在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行幼師招聘。
歡迎各位幼教界朋友報(bào)名參會(huì)。
XXX
XXXX年XX月XX日
優(yōu)秀會(huì)議的邀請(qǐng)函范文三尊敬的檢驗(yàn)界同道們：
XX月的上海，我們將迎來檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一次重要學(xué)術(shù)交流會(huì)議20XX東方檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議，這是對(duì)近年來檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域臨床與科研成果的大檢閱!
進(jìn)入21世紀(jì)以來，科技的進(jìn)步、醫(yī)學(xué)事業(yè)的快速進(jìn)展極大的助力檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的變革。基因檢測(cè)、分子診斷、實(shí)驗(yàn)室自動(dòng)化、床旁快速檢測(cè)已成為目前檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的主流，在個(gè)體化醫(yī)療中扮演著重要的角色。未來的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)將更加注重循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，分子檢驗(yàn)將進(jìn)一步的發(fā)展，基因組學(xué)的研究結(jié)果將通過轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的平臺(tái)更加快速的進(jìn)入臨床實(shí)踐。
本次大會(huì)的主題是創(chuàng)新轉(zhuǎn)化，合作共贏，會(huì)議將邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外著名專家參會(huì)，以大會(huì)報(bào)告、分論壇、專題演講、衛(wèi)星會(huì)議等方式，就近年來檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的新方法、新技術(shù)、新理念及各種熱點(diǎn)問題進(jìn)行廣泛的交流和討論，尋求突破，促進(jìn)跨專業(yè)、跨地區(qū)的合作，力求搭建一個(gè)發(fā)表學(xué)術(shù)觀點(diǎn)、爭(zhēng)鳴學(xué)術(shù)思想的理想平臺(tái)。會(huì)議期間， 將同時(shí)舉行華東地區(qū)實(shí)驗(yàn)室管理論壇。
本次會(huì)議將進(jìn)行學(xué)術(shù)征文，并進(jìn)行優(yōu)秀論文評(píng)比。同時(shí)， 將按照學(xué)會(huì)獎(jiǎng)勵(lì)條例對(duì)20XX年度各類學(xué)術(shù)先進(jìn)集體和個(gè)人進(jìn)行表彰。
希望國(guó)內(nèi)外新、老檢驗(yàn)界同仁能在20XX東方檢驗(yàn)?zāi)陼?huì)上匯聚一堂，互相學(xué)習(xí)、交流經(jīng)驗(yàn)、分享成果。相信通過此次主題鮮明、內(nèi)容豐富、形式活潑的大會(huì)，定會(huì)讓各位不虛此行。
讓我們相聚在初冬的上海，感受這座海納百川、現(xiàn)代文明城市的魅力!盡情享受20XX東方檢驗(yàn)?zāi)陼?huì)這場(chǎng)學(xué)術(shù)的盛宴!
廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科，廣西南寧 530021
[摘要] 目的 研析基于泌尿外科的護(hù)理帶教實(shí)踐，并分析循證醫(yī)學(xué)在護(hù)理帶教中的應(yīng)用價(jià)值。方法 自2011年7月—2013年7月選擇該院泌尿外科護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)生110名，并隨機(jī)分為A、B兩組。A組用傳統(tǒng)臨床帶教方法帶教；B組用循證醫(yī)學(xué)帶教。評(píng)價(jià)兩組帶教效果。結(jié)果 B組實(shí)習(xí)生考核的理論知識(shí)成績(jī)?yōu)椋?1.9±2.5）分，高于A組的（75.0±2.3）分，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=6.995，P=0.039）；B組實(shí)習(xí)生的實(shí)踐操作成績(jī)?yōu)椋?9.0±3.1）分，高于A組的（78.5±2.9）分，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=7.859，P=0.011）；患者對(duì)B組實(shí)習(xí)生護(hù)理滿意度高達(dá)81.82%，高于A組的50.91%，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=8.526，P<0.01）。結(jié)論 將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于泌尿外科護(hù)理帶教中，可有效提高實(shí)習(xí)生的護(hù)理水平，提高護(hù)理滿意度，值得推廣應(yīng)用。
[
關(guān)鍵詞 ] 泌尿外科；護(hù)理帶教；循證醫(yī)學(xué)
[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2014）11（c）-0037-02
臨床實(shí)習(xí)是護(hù)理實(shí)習(xí)生將學(xué)校里學(xué)到的理論知識(shí)運(yùn)用到實(shí)際臨床工作中的過渡過程，是每個(gè)護(hù)理實(shí)習(xí)生的重要時(shí)期[1]。在此期間臨床帶教老師與護(hù)理實(shí)習(xí)生接觸時(shí)間最多，對(duì)實(shí)習(xí)生起到傳授知識(shí)、培養(yǎng)實(shí)踐能力的重要作用。而提高帶教質(zhì)量，使實(shí)習(xí)生能在實(shí)習(xí)期間實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性的提高，是護(hù)理教學(xué)發(fā)展的需求。泌尿外科因其解剖位置的特殊性以及年齡段的特殊性，使得臨床護(hù)理有其專業(yè)性，給臨床實(shí)習(xí)帶教工作帶來了一定的難度。近年來循證護(hù)理已成為護(hù)理教學(xué)的重要組成[2]。將循證護(hù)理應(yīng)用到泌尿外科中是臨床帶教發(fā)展的趨勢(shì)。對(duì)此本文對(duì)基于泌尿外科的護(hù)理帶教實(shí)踐進(jìn)行了研究分析，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
自2011年7月—2013年7月期間選擇在該院泌尿外科接受輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)的護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)生110名，其中男性12名，女性98名，本科生13名，專科生97名，年齡18~23歲，平均（20.1±1.2）歲。共有臨床帶教老師24名。按照隨機(jī)分配與自愿的原則，將110名實(shí)習(xí)生隨機(jī)分為A、B兩組，每組55名。其中A組實(shí)習(xí)生有男性7名，女性48名，本科生6名，專科生49名，年齡19~22歲，平均（20.4±1.3）歲；B組實(shí)習(xí)生有男性5名，女性50名，本科生7名，專科生48名，年齡18~23歲，平均（20.0±1.1）歲。兩組實(shí)習(xí)生在性別、學(xué)歷等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
1.2 方法
A組用傳統(tǒng)臨床帶教方法帶教，輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)生跟隨帶教老師進(jìn)行查房，然后帶教老師根據(jù)查房?jī)?nèi)容對(duì)實(shí)習(xí)生講授相關(guān)護(hù)理學(xué)知識(shí)。B組用循證醫(yī)學(xué)帶教，具體為：帶教老師帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生在泌尿外科臨床實(shí)際工作中提出護(hù)理相關(guān)問題，如腸胃道、心理、導(dǎo)尿管、引流管等方面的護(hù)理問題。然后基于問題查詢論據(jù)，帶教老師可指導(dǎo)實(shí)習(xí)生進(jìn)行文獻(xiàn)資料的查閱，讓其收集相關(guān)資料，尤其注意培養(yǎng)實(shí)習(xí)生檢索文獻(xiàn)的技巧。此后進(jìn)行論據(jù)評(píng)價(jià)，帶教老師指導(dǎo)實(shí)習(xí)生運(yùn)用相關(guān)知識(shí)及基本科研設(shè)計(jì)，篩選出所需要的論據(jù)并進(jìn)行處理。將得出的護(hù)理方案運(yùn)用到臨床實(shí)際中，并鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生采用隨記、直接交流等方式對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，提出有待改進(jìn)的地方。整個(gè)循證護(hù)理過程中，帶教老師可適當(dāng)運(yùn)用教學(xué)技巧，以充分調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)生的積極性，提高帶教質(zhì)量。
1.3 觀察指標(biāo)
帶教結(jié)束后，對(duì)A、B兩組實(shí)習(xí)生的理論知識(shí)及實(shí)踐能力進(jìn)行考核。理論知識(shí)以我院自行設(shè)計(jì)的考試進(jìn)行，滿分為100分；實(shí)踐能力以我科室護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員組成考核小組進(jìn)行考核，滿分為100分。采用問卷調(diào)查的方法調(diào)查患者對(duì)實(shí)習(xí)生護(hù)理效果的滿意度。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用spss 19.0對(duì)以上相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，以百分率的形式表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，以的形式表示，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組實(shí)習(xí)生知識(shí)掌握程度比較
B組實(shí)習(xí)生的理論知識(shí)和實(shí)踐操作成績(jī)分別為（81.9±2.5）分和（89.0±3.1）分，相應(yīng)均高于A組的（75.0±2.3）分和（78.5±2.9）分，兩組比較在P<0.05下差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。
2.2 兩組護(hù)理滿意度比較
患者對(duì)B組實(shí)習(xí)生護(hù)理滿意度高達(dá)81.82%，高于A組的50.91%，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=11.770，P<0.01）。見表2。
3 討論
臨床護(hù)理教學(xué)是帶教老師幫助護(hù)理實(shí)習(xí)生將課本知識(shí)與具體臨床實(shí)踐相結(jié)合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。隨著醫(yī)學(xué)模式及生活的轉(zhuǎn)變，當(dāng)前護(hù)理學(xué)已從單純以疾病為中心轉(zhuǎn)為以護(hù)理為中心的系統(tǒng)化護(hù)理，現(xiàn)代社會(huì)對(duì)臨床護(hù)理工作也提出了更多更高要求。使得臨床護(hù)理教學(xué)工作面臨眾多新問題。臨床現(xiàn)有護(hù)理模式較多，但差異較大，尤其是對(duì)患者的護(hù)理質(zhì)量差異更大[3]。循證護(hù)理是隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展而發(fā)展的[4]。它是一種科學(xué)的工作方法，是一種理念，該理念要求護(hù)理人員對(duì)護(hù)理過程所出現(xiàn)的現(xiàn)存實(shí)證進(jìn)行有意識(shí)的確認(rèn)、應(yīng)用，并將個(gè)人護(hù)理技能與文獻(xiàn)回顧而獲取的實(shí)證相結(jié)合。從而獲得有效的護(hù)理效果。
泌尿外科相對(duì)于其它科室的護(hù)理工作難度要更大。一方面泌尿外科患者以男性居多，但多數(shù)護(hù)理實(shí)習(xí)生為女性，由于該科室解剖部位的特殊性，使許多操作具有特殊性。如為尿潴留患者實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)、對(duì)導(dǎo)尿有關(guān)的感染護(hù)理等，很多實(shí)習(xí)生剛開始都很難放手去做[5-6]。有時(shí)患者在治療過程中會(huì)出現(xiàn)留置尿管的現(xiàn)象，若操作不慎則將會(huì)進(jìn)一步造成尿路感染[7]。另一方面，患者家屬往往對(duì)實(shí)習(xí)生護(hù)理工作不放心，希望找經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理。這些都進(jìn)一步加大了臨床帶教的難度，且降低了患者對(duì)護(hù)理實(shí)習(xí)生的滿意度。本文將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用到泌尿外科護(hù)理帶教中，研究結(jié)果顯示患者對(duì)循證醫(yī)學(xué)帶教實(shí)習(xí)生的護(hù)理滿意度高達(dá)81.82%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)帶教的50.91%。該研究結(jié)果也與鄭利平[2]等的研究結(jié)果相一致。這主要可以歸于實(shí)習(xí)生通過查閱資料等制定出的護(hù)理方案更能獲得患者的信賴[10-11]。該護(hù)理理念能幫助實(shí)習(xí)生在查詢問題依據(jù)后自己提出科學(xué)的解決方案，并以此來規(guī)范臨床護(hù)理活動(dòng)。可使臨床護(hù)理實(shí)踐實(shí)現(xiàn)有理可依，有據(jù)可循，有效改善當(dāng)前臨床帶教模式的不足[8-9]。另一方面，研究結(jié)果還顯示在泌尿外科應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)帶教的實(shí)習(xí)生在帶教結(jié)束后理論知識(shí)考核與實(shí)踐操作技能的考核中都取得了比傳統(tǒng)帶教實(shí)習(xí)生更高的成績(jī)。循證護(hù)理理念下，帶教老師和實(shí)習(xí)生的知識(shí)不僅僅停留在傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)和課本中，他們能夠在收集文獻(xiàn)資料的同時(shí)及時(shí)更新知識(shí)。且?guī)Ы汤蠋熯€可針對(duì)實(shí)習(xí)生特點(diǎn)適時(shí)的對(duì)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行講解，可加深實(shí)習(xí)生的理解，提升自身能力。如本文在對(duì)實(shí)習(xí)生帶教過程中可重點(diǎn)為其講解泌尿外科相關(guān)知識(shí)，所實(shí)現(xiàn)的護(hù)理內(nèi)容含心理、飲食、生活、手術(shù)后康復(fù)、睡眠指導(dǎo)等多方面。如患者手術(shù)后若出現(xiàn)腹脹、嘔吐等現(xiàn)象，在及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)的同時(shí)，應(yīng)給予患者相關(guān)的胃腸道減壓操作，護(hù)理人員應(yīng)幫助患者勤翻身，以使體內(nèi)氣體及時(shí)排出。還有如手術(shù)后出血、皮下氣腫等并發(fā)癥的護(hù)理[12]等。
綜上可見，將循證醫(yī)學(xué)帶教應(yīng)用于泌尿外科護(hù)理帶教中，可有效提高實(shí)習(xí)生的護(hù)理水平，提高護(hù)理滿意度，值得推廣應(yīng)用。
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動(dòng)脈粥樣硬化的病位在脈壁，根本在于心主血、心主脈功能失調(diào)。心主血脈功能失調(diào)可引發(fā)的癥狀與動(dòng)脈粥樣硬化的臨床表現(xiàn)十分接近。大量循證醫(yī)學(xué)證明動(dòng)脈粥樣硬化并不是老齡化的必然結(jié)果，可以應(yīng)用藥物進(jìn)行預(yù)防與治療。
【關(guān)鍵詞】 動(dòng)脈粥樣硬化 心主血脈 心血管疾病 腦血管疾病
動(dòng)脈粥樣硬化(AS)是一種由各種誘因引發(fā)脈道功能失常的疾病，以動(dòng)脈粥樣硬化為病理基礎(chǔ)的疾病在臨床上常見為心、腦血管及周圍循環(huán)系統(tǒng)的疾病。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心主血脈，血、脈以及主宰二者的“君主之官”心，與AS密不可分，心主血脈功能失調(diào)更是導(dǎo)致AS的主要因素。
1 心主血功能失調(diào)與動(dòng)脈粥樣硬化
心是推動(dòng)血液循環(huán)的動(dòng)力器官，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心主血脈，是指心有主血和主脈兩方面的功能。心主血其含義為:心氣推動(dòng)血液環(huán)流不息的運(yùn)行，對(duì)人體各臟腑器官具有滋養(yǎng)作用［1］，維持著人體生理活動(dòng)的正常運(yùn)行。若素體不足，年老體虛，以及高脂飲食，情志失調(diào)等因素誘發(fā)心氣虛，造成血行無力，心力、心律、心率異常，則心主血功能失調(diào)，心臟無法正常搏動(dòng)及推動(dòng)血液的運(yùn)行。血行不利，停于脈中，產(chǎn)生“瘀血”，日久化火而蘊(yùn)“毒”成“痰”，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的病理產(chǎn)物。“瘀”“毒”“痰”瘀滯脈道日久，侵及脈壁，形成粥樣病灶［2］。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，心氣虛患者PEP(排血前時(shí)間)/LVET(左心室排血時(shí)間)的異常率為9.7%，心氣虛嚴(yán)重影響心臟射血功能，進(jìn)而影響血液循環(huán)。換言之，心主血功能失調(diào)嚴(yán)重影響血液循環(huán)進(jìn)而影響脈道。
2 心主脈功能失調(diào)與動(dòng)脈粥樣硬化
脈管是一個(gè)相對(duì)密閉的管道系統(tǒng)，是血液運(yùn)行的管道。祖國(guó)醫(yī)學(xué)中，脈屬“奇恒之府”，血液和營(yíng)氣皆循環(huán)行于脈內(nèi)。心主脈是心主血脈的另一生理功能。心主脈是指脈管的充盈和通利，也就是脈的正常功能活動(dòng)有賴于心臟的搏動(dòng)［4］。動(dòng)脈粥樣硬化屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“脈痹”范疇。其根本在于脈壁異常，脈道不利。《素問·五臟生成篇》云：“心之合脈也”，“諸血者，皆歸于心”，指出血是通過脈而歸于心的。心氣虛無力推動(dòng)血行，血行不暢滯于脈中，脈道不利。心臟無法通過促血液循一定方向流動(dòng)而調(diào)節(jié)脈率、脈壓、張力，即心主脈功能失調(diào)，易出現(xiàn)心脈痹阻。日久則脈道失養(yǎng)，損傷脈管。
3 心主血脈功能失調(diào)與動(dòng)脈粥樣硬化的病理
心主血脈理論全面準(zhǔn)確地概括了心臟在血液循環(huán)過程中所起的重要作用。在心的主宰、控制下，以心氣為動(dòng)力，以血脈為物質(zhì)基礎(chǔ)，血行脈中，濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。若心主血、心主脈任一功能失調(diào)造成氣滯血瘀、心脈痹阻、脈道不利則可發(fā)展為動(dòng)脈粥樣硬化。
目前，公認(rèn)的動(dòng)脈粥樣硬化的主要誘因?yàn)楦咧Y、高血糖、高血壓以及長(zhǎng)期精神壓力等。其中，高脂血癥為最主要的誘因。高脂飲食造成的低密度脂蛋白(LDL)，特別是氧化的低密度脂蛋白或極低密度脂蛋白的增高，以及總膽固醇(TC)，甘油三酯(TG)的增高，可以造成動(dòng)脈粥樣硬化。另外，高血糖，血中纖維蛋白原及一些凝血因子的增高，同樣是致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。即血液異常，血中有病理產(chǎn)物產(chǎn)生可以導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。與中醫(yī)學(xué)認(rèn)為的血中病理產(chǎn)物“瘀”“毒”“痰”可以致動(dòng)脈粥樣硬化相符。而在進(jìn)一步的發(fā)展中脂質(zhì)沉著于動(dòng)脈壁內(nèi)膜及內(nèi)膜下，使內(nèi)膜灶狀纖維化，中層平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜移行、增殖，形成粥樣病灶，管壁變硬，管腔狹窄，最終引起繼發(fā)性病變，證實(shí)了脈道不利、心脈痹阻是動(dòng)脈粥樣硬化的根本。
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4 心主血脈功能失調(diào)與動(dòng)脈粥樣硬化的臨床表現(xiàn)
祖國(guó)醫(yī)學(xué)雖無“動(dòng)脈粥樣硬化”之稱，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“胸痹”“眩暈”“中風(fēng)”“偏枯”等范疇。動(dòng)脈粥樣硬化不僅是一種疾病的名稱，更是多種心、腦血管及周圍循環(huán)系統(tǒng)疾病的病變基礎(chǔ)。臨床上常見為累及冠狀動(dòng)脈，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧，引起穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛。表現(xiàn)為心前區(qū)悶痛，常呈放射性，放射至左肩及左臂。斑塊破裂時(shí)可以形成不同程度和范圍的心肌梗死。《靈樞·五邪》篇云：“邪在心，則病心痛。”，《靈樞·厥論》篇云：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所描述的冠心病和心肌梗死的癥狀十分接近。《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)返則生，不返則死。”則與臨床上常見的腦血管病變癥狀很相似。當(dāng)動(dòng)脈粥樣硬化累及周圍血管時(shí)，常以下肢動(dòng)脈為主，臨床表現(xiàn)為肢體局部皮膚紅腫、變色及瘙癢，形成血栓時(shí)由于血供障礙可以引起間歇性跛行或下肢壞疽［6］。
動(dòng)脈粥樣硬化的病位在脈壁，根本在于心主血、心主脈功能失調(diào)。心主血脈功能失調(diào)可引發(fā)的癥狀與動(dòng)脈粥樣硬化的臨床表現(xiàn)十分接近。大量循證醫(yī)學(xué)證明動(dòng)脈粥樣硬化并不是老齡化的必然結(jié)果，可以應(yīng)用藥物進(jìn)行預(yù)防與治療。
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1.1整合醫(yī)學(xué)的提出背景
就人類的醫(yī)學(xué)發(fā)展史而言，已經(jīng)歷了3000余年。前期醫(yī)學(xué)的發(fā)展呈現(xiàn)出“合”的特點(diǎn)，可叫做“最初的整合醫(yī)學(xué)”。在探討生命科學(xué)領(lǐng)域以及現(xiàn)代化醫(yī)療迅速發(fā)展的背景下，醫(yī)學(xué)亦呈現(xiàn)出分科日益細(xì)化的格局。由原始的基礎(chǔ)、臨床以及預(yù)防性的主要醫(yī)學(xué)區(qū)分，逐步地過渡至三級(jí)的醫(yī)學(xué)科，當(dāng)前，又出現(xiàn)了更加細(xì)致的區(qū)分。專科的細(xì)化在一定程度上強(qiáng)化了醫(yī)治的效率及其精準(zhǔn)度，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，然而，也導(dǎo)致了醫(yī)學(xué)學(xué)科知識(shí)日益瑣碎化、零散化，從而加大了臨床學(xué)診斷的難度。同時(shí)，醫(yī)學(xué)范式的變革、民眾的健康觀念持續(xù)性地強(qiáng)化，診治開支的遞增，致使愈來愈多的醫(yī)學(xué)工作者意識(shí)到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)再次進(jìn)行“合”的改善。
1.2整合醫(yī)學(xué)的概念問世
17世紀(jì)時(shí)的西方“整體論”哲學(xué)觀念可以說替整合醫(yī)學(xué)的提出打下了理論的基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)范疇主要體現(xiàn)出多個(gè)學(xué)科的醫(yī)治情況。“替代醫(yī)學(xué)”（alternativemedicine）通過“關(guān)鍵詞”的方式首次發(fā)表于FamilySystemsMedicine刊物上（1975年）。上世紀(jì)80年代晚期，《柳葉刀》（Lancet）刊登了題為“ComplementarymedicineintheUnitedKingdom”的論著，在醫(yī)學(xué)界引起了廣泛的討論，由此，替代式醫(yī)學(xué)日漸普及開來。不久，美國(guó)的醫(yī)學(xué)界便通過官方平臺(tái)了此概念，并成立了“美國(guó)補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)國(guó)家中心”（NationalCenterforComplementaryandAlternativeMedicine，NCCAM），目的在于通過現(xiàn)代化主流的醫(yī)學(xué)系統(tǒng)將傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)精華加以有效性地整合，從而沖破醫(yī)學(xué)界發(fā)展過程中所受到的束縛，進(jìn)而獲取防治各類慢病效果的目標(biāo)。美國(guó)整合醫(yī)學(xué)委員會(huì)（AmericanIntegrativeandHolisticMedicalCommittee）的成立（1996年），在一定程度上促進(jìn)了整合醫(yī)學(xué)發(fā)展的進(jìn)度。國(guó)內(nèi)整合醫(yī)學(xué)概念起源于上個(gè)世紀(jì)的90年代。其后，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》刊物在2009年的11月倡議、國(guó)內(nèi)六家學(xué)會(huì)共同創(chuàng)辦了第一屆“醫(yī)學(xué)整合”的相關(guān)主題大會(huì)，鮮明地公布了醫(yī)學(xué)整合的概念，主要涉及到臨床學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、預(yù)防性醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)等不同學(xué)科之間的整合，另外，也將醫(yī)學(xué)和人文加以整合。2012年12月，樊代明院士在北京舉辦了有關(guān)整合醫(yī)學(xué)的論壇會(huì)議，構(gòu)建整合醫(yī)學(xué)系統(tǒng)的思想逐漸成型，同時(shí)，還提出了整體整合醫(yī)學(xué)（holisticintegrativemedicine，HIM）的定義，即基于人的整體性視角，把醫(yī)學(xué)范疇中最為領(lǐng)先的醫(yī)學(xué)理論內(nèi)容以及臨床學(xué)各個(gè)專科中最具實(shí)效性的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行有機(jī)的整合，且基于現(xiàn)實(shí)性的人的心態(tài)、社會(huì)環(huán)境等多個(gè)維度展開整修、調(diào)和，從而使其與人類的健康要求以及病灶的防治目的相吻合。也就是說，整合醫(yī)學(xué)不單單提出如何看“病”，而且更應(yīng)是看“患者”的一種方法論。它的理論前提為基于醫(yī)學(xué)觀、整體觀以及整合觀等多個(gè)視角，把人看作自足完整體，且把人放置于更為宏觀的總體境遇下（涉及到社會(huì)環(huán)境以及人的心態(tài)等維度）展開分析，從而把研究醫(yī)學(xué)所獲得的數(shù)據(jù)及其證據(jù)還原為本相，把診療實(shí)踐所獲取的結(jié)果提煉、總結(jié)為臨床的經(jīng)驗(yàn)，把臨床的探索過程中形成的技藝凝練為醫(yī)術(shù)，通過實(shí)際、經(jīng)驗(yàn)以及醫(yī)術(shù)等領(lǐng)域進(jìn)行反復(fù)性的臨床實(shí)踐，據(jù)此構(gòu)建起整合醫(yī)學(xué)體系[1]。
2整合醫(yī)學(xué)和急診醫(yī)學(xué)的關(guān)系及其價(jià)值分析
2.1源于急診醫(yī)學(xué)的整合醫(yī)學(xué)
從當(dāng)前學(xué)術(shù)界的觀點(diǎn)來看，廣泛性的共識(shí)是整合醫(yī)學(xué)應(yīng)起源于急診醫(yī)學(xué)[2]。不管是病理的生理學(xué)領(lǐng)域，抑或是臨床學(xué)癥狀，病癥的急性期和慢性期均存在著差異。很多病癥的預(yù)后情況均決定于起初的幾個(gè)小時(shí)時(shí)間段的診斷效果。不少的病癥類型有醫(yī)治的時(shí)間窗，比如，患有急性式心肌梗死的患者，在3h左右的時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行溶栓或是12h之內(nèi)開展干預(yù)式醫(yī)治所達(dá)到的療效會(huì)更加明顯，超出醫(yī)治的時(shí)間窗，則會(huì)導(dǎo)致已經(jīng)壞死了的心肌無法復(fù)原；腦梗死患者則應(yīng)在3h之內(nèi)及時(shí)將血管打通，不然患者容易發(fā)生終身偏癱的后果。從歷史的發(fā)展來看，早在一戰(zhàn)之際，學(xué)術(shù)界即已出現(xiàn)了拯救急性病創(chuàng)的“黃金一個(gè)小時(shí)”的聲音。又如各種休克等疾病，都要求醫(yī)護(hù)工作人員盡可能地爭(zhēng)分奪秒。實(shí)際上，從醫(yī)療的角度而言，搶救急性式心肌梗死患者即是在進(jìn)行“整合”，即將導(dǎo)管室、急診科以及心內(nèi)科等加以整合起來處理，從而確保診治心肌梗死患者處于無縫隙式的最短流程狀態(tài)之中，不拖延救治的寶貴時(shí)間，盡可能地規(guī)避出現(xiàn)壞死的心肌進(jìn)一步惡化的后果。又如，患有急性高血壓病癥的患者，也許他原先便患有冠心病、腎衰以及腦出血?jiǎng)用}夾層等數(shù)項(xiàng)癥狀，至少關(guān)涉到3個(gè)專科，醫(yī)治的對(duì)策依照基礎(chǔ)病變的類型而出現(xiàn)一定的差異，部分病癥諸如動(dòng)脈夾層以及腦出血等類型若無法盡快地降低患者體內(nèi)的血壓，那么預(yù)后效果是極為不盡人意的；對(duì)于患有急性缺血性卒中的患者而言，過度降低患者血壓的話，也許會(huì)造成腦缺血癥狀加重的后果。急性階段的病癥類型大部分和危重病屬于并發(fā)癥，而治療這一類患者始終都并非屬于全科式醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域，而從屬于更為高層次的醫(yī)學(xué)類型。對(duì)急診醫(yī)學(xué)進(jìn)行整合主要是在病癥的緊急危重階段，把最為領(lǐng)先的醫(yī)療理論內(nèi)容及其措施加以合理地整合，最終達(dá)到院前—院內(nèi)以及急診ICU的三個(gè)流程的無縫式連接的診療模式，從而為整合醫(yī)學(xué)系統(tǒng)的構(gòu)建提供了可行性的借鑒范式
2.2串聯(lián)式、并聯(lián)式、交聯(lián)式的多元化關(guān)系及其價(jià)值
2.2.1將癥狀還原成疾病，將器官還原成患者，強(qiáng)化串聯(lián)式的整合價(jià)值
病癥與體征被視作診療的關(guān)鍵性線索，然而，病癥和疾病并不是等同的。急診醫(yī)學(xué)體系中，還須將其還原為病癥。急診醫(yī)學(xué)須充分地意識(shí)到器官出現(xiàn)的畸變可能僅僅為全身病癥的局部性體現(xiàn)，受到體內(nèi)外數(shù)項(xiàng)因子的影響，因此，還須把器官還原成患者[3]。在臨床學(xué)中，病癥—體征—體檢—診治—醫(yī)治—預(yù)防形成了串聯(lián)式整合模式，而此模式又是臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐最為頻繁的一類整合模式。比如，胸悶且氣急的患者，也許患有氣胸、肺炎或是胸腔的積液等癥狀，然而，也許還患有急性冠脈的綜合征、休克式微循環(huán)受到障礙時(shí)對(duì)應(yīng)的酸中毒患者機(jī)體出現(xiàn)代償式反應(yīng)[4]。急危且病情嚴(yán)重的患者一般急性癥狀比較多，變化迅速，臨床的癥狀多元化，這就對(duì)急診科醫(yī)生提出了相關(guān)的要求，即不可以僅僅診治局部性的病變，同時(shí)還須從患者多樣性的病癥之中，發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵性的癥狀以及核心的問題，展開全方位的診療，據(jù)此展開辨證施治方案，及時(shí)地實(shí)施有效性的對(duì)策緩解患者的病痛程度。
2.2.2由檢查至臨床，由藥師至醫(yī)師，強(qiáng)化并聯(lián)式的整合價(jià)值
急診醫(yī)護(hù)工作人員在診治患者時(shí)，不可以僅僅借助于化驗(yàn)以及影像的檢查情況，須基于患者的病史、疾病、體征以及輔檢查的結(jié)果展開綜合化的研究，且針對(duì)性地加以取舍。同時(shí)，亦不可以只是開藥方與處方。和前文所提及的串聯(lián)式整合相比，采取并聯(lián)式的整合方式所關(guān)涉到的因子更加多，關(guān)系亦更加復(fù)雜化，因此，急診處的醫(yī)護(hù)工作人員須具備更全方面的思維系統(tǒng)，診治的對(duì)策也應(yīng)更具有層次性，如此才能夠體現(xiàn)出整合醫(yī)學(xué)在急診醫(yī)學(xué)中的價(jià)值[4]。比如，在診治急性凝血功能障礙患者時(shí)，須綜合性地顧及到某個(gè)血?dú)獾难芯恐笜?biāo)是否出現(xiàn)了異常現(xiàn)象，所體現(xiàn)出的是患者機(jī)體的功能變化，且基于整體的層面上對(duì)呼吸的功能及其病理情況加以分析，據(jù)此精確地發(fā)現(xiàn)測(cè)試報(bào)告內(nèi)存在著錯(cuò)誤的數(shù)據(jù)，在綜合研究后，確定適宜的臨床方案。急診醫(yī)生應(yīng)強(qiáng)化臨床學(xué)的程度，必須強(qiáng)化具體看病時(shí)的幾個(gè)核心步驟，包括看、摸、叩與聽等最為基本的臨床學(xué)基礎(chǔ)功，做好必要的培訓(xùn)和實(shí)踐工作，尤其是新手必須跟著上級(jí)醫(yī)生認(rèn)真地學(xué)習(xí)。潛心研讀醫(yī)學(xué)教材以及最新的學(xué)術(shù)界的研究成果，積極思索，通過臨床的實(shí)踐切實(shí)地提高自己，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行歸納和總結(jié)，真正地形成整合醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)思維[5]。另外，循證醫(yī)學(xué)要求急診醫(yī)生須意識(shí)到把數(shù)據(jù)還原為現(xiàn)實(shí)的關(guān)鍵作用，在臨床實(shí)踐中保持著思考的態(tài)勢(shì)，把零碎化狀態(tài)的經(jīng)驗(yàn)表現(xiàn)為能夠參考和借鑒的寶貴經(jīng)驗(yàn)，且總結(jié)為經(jīng)驗(yàn)指南，再通過更高層次的實(shí)踐、思索，形成良性循環(huán)，構(gòu)建全方位的理論知識(shí)系統(tǒng)[6]。可見，通過并聯(lián)式能夠凸顯出整合醫(yī)學(xué)的價(jià)值所在。
2.2.3密切觀測(cè)，快速行動(dòng)，強(qiáng)化交聯(lián)式的整合價(jià)值
急診醫(yī)學(xué)通常會(huì)碰到病情非常復(fù)雜化的患者，尤其是急危病例時(shí)，對(duì)病癥所產(chǎn)生影響的各個(gè)因子會(huì)出現(xiàn)一定的改變，主要體現(xiàn)在復(fù)雜性，甚至可以說是雜亂的，此時(shí)，即要求急診醫(yī)護(hù)工作人員擁有一定的交聯(lián)式整合能力，盡可能地強(qiáng)化形象方面的思維能力。這也是整合醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要價(jià)值[7]。事實(shí)上，只有這樣，才可以掌握搶救的流程，從而確保診斷的成功，此可以說是整合醫(yī)學(xué)所達(dá)到的最高程度。出于實(shí)時(shí)提供便捷而又高效性的急救方面的資源，當(dāng)下國(guó)內(nèi)不少急救機(jī)構(gòu)中心處都設(shè)置監(jiān)護(hù)危重疾病的病房。至于國(guó)外很多發(fā)達(dá)的國(guó)家地區(qū)醫(yī)院所安排的急診室復(fù)蘇床單元均設(shè)置了系統(tǒng)完善的監(jiān)護(hù)型設(shè)施，可以同步地對(duì)患者的重要體征及其器官展開監(jiān)護(hù)及評(píng)價(jià)[8]。根據(jù)相關(guān)的研究表明，危重疾病醫(yī)學(xué)的主要特點(diǎn)如下[9]：①若患者患病程度嚴(yán)重，應(yīng)在“黃金時(shí)間段”內(nèi)進(jìn)行及時(shí)的診療，盡可能地規(guī)避殘疾甚至是病亡的后果；②與內(nèi)、外專科的工作者相比，通過危重疾病的特殊訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)工作者，能夠更為迅速而又高效地處置危重疾病的患者。急診患者病情具有多樣性，同時(shí)處于多變的狀態(tài)，而急診搶救本身強(qiáng)調(diào)的是時(shí)限性，即盡量地要縮短院前以及院內(nèi)進(jìn)行診療時(shí)間上的延誤。因此，醫(yī)護(hù)工作者須密切地關(guān)注患者病情的改變情況，快速地采納高效性的診治方案，在開展串聯(lián)式或是并聯(lián)式思維之際，應(yīng)在頭腦里快速地構(gòu)建起患者的結(jié)局及其總體性的形象，據(jù)此采納高效性的措施來挽救患者的生命。
2.3整體性的醫(yī)學(xué)架構(gòu)體系及其功能價(jià)值觀
人體中所有的器官是一個(gè)互相影響與協(xié)調(diào)的統(tǒng)一整體[10]。臨床學(xué)上不少的綜合征與病癥均會(huì)關(guān)涉到不少的組織器官，若無法基于整體的視角來對(duì)病癥的實(shí)質(zhì)進(jìn)行認(rèn)知的話，極有可能造成診療上的遺漏、錯(cuò)誤甚至是診療時(shí)間的貽誤。以往醫(yī)學(xué)的專科區(qū)分前提為解剖體系。形成對(duì)比的是，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的專業(yè)區(qū)分愈來愈細(xì)致，但是，分得過細(xì)又會(huì)弱化不同體系病癥內(nèi)部的交叉關(guān)系，必然導(dǎo)致專業(yè)醫(yī)學(xué)理念與思維模式存在著欠缺，即基于各個(gè)專科來分析急危病重并不能促進(jìn)醫(yī)療的質(zhì)量[11]。在化解急危重癥疾病比較復(fù)雜化的醫(yī)療難題之際，急診醫(yī)生須凸顯出理論和實(shí)踐相聯(lián)系的特征，借助于綜合化的分析填補(bǔ)專科型醫(yī)生診斷所存在的不足。多個(gè)器官就功能方面本身而言，存在著欠缺綜合征，其病亡率非常高，因此，須積極地進(jìn)行醫(yī)治，從而挽救患者的生命健康。這也為急診醫(yī)生提出了樹立整體觀的要求，盡量全方位地進(jìn)行精確推斷。醫(yī)治時(shí)，醫(yī)生應(yīng)基于患者具體的病情程度進(jìn)行對(duì)癥下藥，應(yīng)有重點(diǎn)地展開，規(guī)避顧此失彼從而加重患者的病情。比如，檢查急性胰腺炎時(shí)，除卻腹部的體征、血鈣以及胰酶等一系列指標(biāo)之外，還須對(duì)肝臟、心血管、肺部以及腎臟等主要的臟器功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。
2.4與時(shí)俱進(jìn)地凸顯出醫(yī)療的技能價(jià)值
當(dāng)前，醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展呈現(xiàn)出日新月異的趨勢(shì)。民眾愈來愈深刻地認(rèn)識(shí)到了疾病內(nèi)在的規(guī)律，同時(shí)醫(yī)學(xué)界也不斷地研發(fā)出了效果更佳的臨床治療方案，其中，部分診療措施甚至可以說是完全顛覆了原先的理念[12]。比如，在傳統(tǒng)的觀念看來，若患者出現(xiàn)失血性休克的癥狀時(shí)，應(yīng)輸入的是等張晶體液或是膠體液，目的在于在較短的時(shí)間內(nèi)盡快地恢復(fù)有效的血容量，從而讓患者的血壓盡快地恢復(fù)到正常的水平，從而確保臟器與組織的及時(shí)、必要灌注，規(guī)避出現(xiàn)休克的進(jìn)一步惡化。然而，在臨床學(xué)實(shí)踐日益深入的背景下，醫(yī)學(xué)界又有新的認(rèn)識(shí)，即前期迅速而又大量地輸進(jìn)晶體液之后，會(huì)進(jìn)一步地加大患者呼吸功能上的障礙，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致凝血功能出現(xiàn)紊亂，造成出血量遞增，從而誘發(fā)氧輸送欠缺以及低溫等一系列的并發(fā)癥。液體的復(fù)蘇比沒有復(fù)蘇或是積極性復(fù)蘇能夠顯著地降低傷員再出血量及其死亡率。此即要求急診醫(yī)護(hù)人員在自己的工作之余自覺地學(xué)習(xí)新的醫(yī)學(xué)知識(shí)及其技能，更新自己的醫(yī)學(xué)觀，以整合醫(yī)學(xué)理念來取代以往的醫(yī)學(xué)觀，凸顯出與時(shí)俱進(jìn)的醫(yī)療技能價(jià)值。
2.5基于組織的管理渠道借助于整合醫(yī)學(xué)促進(jìn)急診醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展
從以上分析可知，整合醫(yī)學(xué)具有突出的價(jià)值，因此，應(yīng)大力倡導(dǎo)急診科室設(shè)置多個(gè)學(xué)科聯(lián)合式的會(huì)診體制，組織各個(gè)專業(yè)的專家學(xué)者共同開會(huì)探討，化解存在著的醫(yī)學(xué)難題，把醫(yī)學(xué)的專科及其專業(yè)區(qū)分過于細(xì)化以及醫(yī)學(xué)的理論內(nèi)容過于瑣碎化的格局加以扭轉(zhuǎn)。例如，某家醫(yī)院在急救多人砷中毒的案例時(shí)，醫(yī)教科通過急診科的會(huì)診機(jī)構(gòu)中心，聯(lián)系多個(gè)學(xué)科的專家學(xué)者一同會(huì)診，涉及到消化科、急診科、呼吸科、神經(jīng)科、血液科、檢驗(yàn)科等多個(gè)科室的討論，同時(shí)還包括病理生理研究室、院外的有色金屬研究所的相關(guān)專家，通過大家的齊心協(xié)力，在較短的時(shí)間內(nèi)確定了一整套完備的檢測(cè)醫(yī)療的計(jì)劃，進(jìn)而由急診科室的醫(yī)護(hù)人員馬上采取急救的措施，從而盡快地挽救了大家的生命[13]。可見，整合醫(yī)學(xué)的價(jià)值是不可小覷的。
正確理解“強(qiáng)化降脂”
大量流行病學(xué)證據(jù)表明，低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)水平升高是AS的重要病因之一，是冠心病的首要危險(xiǎn)因素。而臨床研究證據(jù)顯示，無論在一級(jí)預(yù)防還是二級(jí)預(yù)防人群，降低LDL-C能顯著降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。
根據(jù)NCEP ATPⅢ，“強(qiáng)化降脂”是指在心血管疾病極高危人群中，通過積極的降脂治療，使LDL-C下降至＜70 mg/dl(按我國(guó)2007血脂指南成人＜80 mg/dl)，以進(jìn)一步減少心血管事件發(fā)生率和死亡率。從這個(gè)角度講，“強(qiáng)化降脂”有其明確的適應(yīng)證，其實(shí)質(zhì)是為了使LDL-C水平降到目標(biāo)值或更低，強(qiáng)調(diào)用大劑量調(diào)脂藥物，以使嚴(yán)重高LDL-C血癥和極高危的心血管病患者帶來更大獲益。因此，不宜將“強(qiáng)化降脂”概念泛化，尤其對(duì)基層醫(yī)生，過度強(qiáng)調(diào)“強(qiáng)化降脂”甚至可能會(huì)帶來一些負(fù)面影響。但從廣義角度來看，現(xiàn)階段許多應(yīng)接受降脂治療的人群沒有服用有效的降脂藥物，或已接受降脂治療的患者，其血脂下降幅度未達(dá)到指南目標(biāo)值。因此，目前的著眼點(diǎn)應(yīng)該是對(duì)這些人群廣泛、盡早干預(yù)，對(duì)其血脂異常等危險(xiǎn)因素良好控制，進(jìn)一步提高公眾對(duì)血脂異常的認(rèn)知和重視水平，才能更好地達(dá)到防治心腦血管疾病的根本目標(biāo)。
“強(qiáng)化降脂”要著眼整個(gè)血脂譜
東方人的基因、環(huán)境、生活方式或藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)等可能與西方人有所不同，所以中國(guó)人的血脂譜與西方人并不完全相同。2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查顯示，中國(guó)血脂異常是以混合性高脂血癥為主。
LDL-C升高是冠心病的主要原因，降低LDL-C能顯著減少冠心病發(fā)生危險(xiǎn)及致死率。甘油三酯(TG)升高也是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其是合并血漿總膽固醇(TC)升高時(shí)這種作用更為明顯。此外，人群中高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平與冠心病發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)，研究提示HDL-C具有抗AS作用。ATPⅢ中認(rèn)定HDL-C＜40 mg/dl為異常低下，并將其作為分析個(gè)體冠心病危險(xiǎn)時(shí)予以考慮的重要危險(xiǎn)因素。因此，“強(qiáng)化降脂”在以LDL-C為首要目標(biāo)同時(shí)，也要著眼整個(gè)血脂譜，在降LDL-C水平同時(shí)，兼顧升高HDL-C和降低TG，以進(jìn)一步減少心血管事件、逆轉(zhuǎn)AS。
可見，聯(lián)合用藥有時(shí)比單純加大他汀類藥物劑量更為合理有效，這對(duì)中國(guó)人群的血脂異常(以TG升高多見)的治療尤為重要。
“強(qiáng)化降脂”的重要手段――聯(lián)合用藥
按照ATPⅢ修訂版，現(xiàn)有他汀使用標(biāo)準(zhǔn)劑量降低LDL-C幅度在30%～40%，他汀劑量增加1倍，降脂強(qiáng)度僅增加6%。因此，相當(dāng)一部分患者使用現(xiàn)有藥物并不能成功地降脂達(dá)標(biāo)，尤其是對(duì)于那些基礎(chǔ)LDL-C水平較高的患者，即便使用大劑量的他汀，通常難以將LDL-C降低＞50%，而聯(lián)合用藥無疑是重要手段之一。
聯(lián)合用藥既可針對(duì)混合性脂質(zhì)異常，通過他汀類與煙酸或貝特類藥物合用，在降低LDL-C的同時(shí)，升高HDL-C并降低TG；又可針對(duì)LDL-C的強(qiáng)化降脂，通過采用他汀類＋膽酸螯合劑(BAS)、他汀類＋膽固醇吸收抑制劑(如依折麥布)的聯(lián)合而達(dá)標(biāo)。血脂康也是一個(gè)很好的“聯(lián)合用藥”，它是由中藥紅曲制成的膠囊制劑，其中既含有天然復(fù)合他汀(包括洛伐他汀及其他他汀同系物)，也包含不飽和脂肪酸、氨基酸、微量元素、甾醇、大豆異黃酮等多種天然成分。每粒血脂康中含洛伐他汀2.5 mg，每日服用量?jī)H為10 mg，如果把CCSPS研究結(jié)果與CARE研究結(jié)果相比，雖然血脂康降膽固醇的效果較普伐他汀(40 mg)小，但在減少不良事件方面效果反而優(yōu)于普伐他汀，由此推測(cè)，僅靠10 mg洛伐他汀無法達(dá)到如此好的治療效應(yīng)，血脂康中的其他成分肯定也發(fā)揮了重要作用。研究證實(shí)，血脂康除降低TC、TG、LDL和升高HDL作用外，還可降低冠心病患者載脂蛋白α[Lp(α)]和C反應(yīng)蛋白，通過抗炎和降脂作用有效改善冠心病患者內(nèi)皮功能，對(duì)TG正常或輕度升高的冠心病患者餐后TG反射性增高的改善也有益處。
我國(guó)的兒科學(xué)教育開始于20世紀(jì)中期，有些醫(yī) 學(xué)院曾設(shè)有獨(dú)立的兒科學(xué)專業(yè)，培養(yǎng)了許多優(yōu)秀的 兒科臨床醫(yī)師。后隨著醫(yī)學(xué)院校專業(yè)設(shè)置的調(diào)整， 至20世紀(jì)末，兒科學(xué)專業(yè)逐漸被取消，而將其歸入 臨床醫(yī)療專業(yè)0。長(zhǎng)期以來，兒科學(xué)專業(yè)領(lǐng)域在研 究“中國(guó)兒科醫(yī)師匱乏”的原因時(shí)，多將側(cè)重點(diǎn)集中 于對(duì)整個(gè)醫(yī)療體制及社會(huì)環(huán)境的剖析上，而少有對(duì) 自身兒科學(xué)醫(yī)學(xué)教育的反思H。
2014年10月，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院與加拿大渥 太華大學(xué)醫(yī)學(xué)院成立了上海-渥太華聯(lián)合醫(yī)學(xué)院 (簡(jiǎn)稱“聯(lián)合醫(yī)學(xué)院”。聯(lián)合醫(yī)學(xué)院的教學(xué)設(shè)置參考 渥太華醫(yī)學(xué)院，其兒科學(xué)教學(xué)內(nèi)容和方式與目前我 國(guó)的兒科學(xué)教育存在諸多不同。此文,我們就‘‘課程 內(nèi)容設(shè)置的差異”進(jìn)行討論。
1.對(duì)兒科醫(yī)師的社會(huì)使命感和責(zé)任感的樹立
我國(guó)5年制醫(yī)學(xué)生本科學(xué)習(xí)階段《兒科學(xué)》大 課和見習(xí)課堂教學(xué)的課時(shí)總數(shù)約在80個(gè)學(xué)時(shí)（每個(gè) 學(xué)時(shí)40 mm)。一般會(huì)在第一堂課介紹“兒科學(xué)”(多 稱為“兒科學(xué)緒論”，主要對(duì)兒科學(xué)的學(xué)科內(nèi)容給予概括介紹，1 ~2個(gè)課時(shí)），之后便進(jìn)入專業(yè)內(nèi)容（主要 是基于各種疾病）學(xué)習(xí)。大課教學(xué)和見習(xí)教學(xué)有相 當(dāng)部分內(nèi)容重復(fù)講解,例如“腹瀉病之液體療法”，無 論是大課還是見習(xí)都會(huì)重點(diǎn)講解。
渥太華醫(yī)學(xué)院的兒科學(xué)教育課堂教學(xué)時(shí)間約 80 h (沒有專門列出“見習(xí)小講課”，但因?yàn)榻虒W(xué)方法 多樣，實(shí)際涵蓋了見習(xí)目標(biāo)）。在課程內(nèi)容上，更注 重對(duì)于兒科醫(yī)師眼界（ vision)、使命感（mission)的培 養(yǎng)。 無論是兒科學(xué)總論，還是各個(gè)分論的教學(xué)內(nèi)容， 處處滲透著“培養(yǎng)具有全球意識(shí)和社會(huì)責(zé)任感,成為 未來兒童問題專家和領(lǐng)導(dǎo)者”的塑造意識(shí)[4。兒科 醫(yī)師的責(zé)任被定義為并不僅僅拘泥于對(duì)某種疾病的 診斷和治療,而是在更廣泛的范圍內(nèi)（軀體、心理和 社會(huì)）為兒童健康服務(wù)。這一教育理念與現(xiàn)代醫(yī)學(xué) ‘‘生物-心理-社會(huì)‘‘的醫(yī)學(xué)模式是相一致的。我們 在這里舉2個(gè)例子:①在“兒科學(xué)總論”部分，除了傳 統(tǒng)意義上對(duì)兒科學(xué)的專業(yè)內(nèi)容進(jìn)行介紹以及闡述兒 童生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)等問題之外，有1 h的課程內(nèi)容是 “全球5歲以下兒童的死亡原因及如何預(yù)防”（The causes and prevention of mortality in the under five age group worldwide),另外1 h的內(nèi)容是“從社會(huì)文化背 景認(rèn)識(shí)兒童的健康權(quán)”（Recognize the importance of cultural context in the implementation of child rights in community health policies, practices and advocacy work)。目的非常明確，前者幫助兒科醫(yī)師以更廣闊 的視野來看待自己未來所承擔(dān)的責(zé)任，后者幫助學(xué) 生理解現(xiàn)有文化背景下兒童健康政策的現(xiàn)狀和兒科 醫(yī)師在提高兒童健康權(quán)利過程中的引領(lǐng)作用。②在 “新生兒疾病”這個(gè)部分，除了講解一些新生兒常見 的疾病之外,有1個(gè)小時(shí)的課程內(nèi)容用于講解“全球 及本地圍產(chǎn)期新生兒死亡原因探討” Explore issues related to perinatal mortality in the global (local) con?text] 。目的是希望兒科醫(yī)師能夠更加全面地了解疾 病、疾病譜在全球范圍內(nèi)的不同及產(chǎn)生這種差異的 深刻背景，并從社會(huì)的角度來認(rèn)識(shí)自己的工作。這 樣有助于兒科醫(yī)師在實(shí)施醫(yī)療行為同時(shí)，不斷提升 自己的社會(huì)責(zé)任感。
2.以崇尚“精英”文化的多元化現(xiàn)代社會(huì)為背景，培養(yǎng)合格的兒科醫(yī)師
開始于20世紀(jì)90年代的西方醫(yī)學(xué)教育改革是 適應(yīng)當(dāng)時(shí)西方社會(huì)發(fā)展的產(chǎn)物。當(dāng)時(shí)的西方社會(huì), 醫(yī)生也常因“態(tài)度傲慢，醫(yī)療行為不顧及患者利益” 而備受指責(zé)。正因?yàn)榇耍卺t(yī)學(xué)改革后，西方醫(yī)學(xué)教 育中出現(xiàn)了一系列新的教學(xué)內(nèi)容0。在渥太華醫(yī)學(xué) 院教學(xué)課程中，這部分內(nèi)容被稱之為‘‘社會(huì)、個(gè)人和醫(yī)學(xué)(society, individual and medicine content, SIM) ”。 舉例而言,在兒科學(xué)總論中，有個(gè)環(huán)節(jié)講述“兒童及 其家庭對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療保障體系的理解”（Develop an understanding of the child and families’ perspectives of being cared for within our health care system),所教授的內(nèi)容是幫助醫(yī)學(xué)生理解，不同社會(huì)背景的不同個(gè) 體對(duì)于同一醫(yī)療保障體系內(nèi)容的理解和接受程度并 不相同，繼而對(duì)于醫(yī)生醫(yī)療行為的認(rèn)同度也有很大 差異;而且，會(huì)讓醫(yī)學(xué)生更深刻地理解醫(yī)生的醫(yī)療行 為和決定是在社會(huì)限定的醫(yī)療保障體系內(nèi)進(jìn)行的， 醫(yī)生個(gè)人并不能夠隨心所欲，不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)決定會(huì) 使原本單純的醫(yī)療行為變成一個(gè)社會(huì)公共事件。這 樣的課堂教學(xué)內(nèi)容，是適應(yīng)在多元化社會(huì)中，醫(yī)生與 不同背景社會(huì)群體間建立相互理解、相互認(rèn)同關(guān)系 的需求。
在某些方面，我們正經(jīng)歷著二三十年前西方醫(yī) 學(xué)界相同的困難。注重知識(shí)和技能的培養(yǎng)，是我國(guó) 兒科學(xué)教育的特點(diǎn)（也是我國(guó)整個(gè)醫(yī)學(xué)院教育的特 點(diǎn)）。究其實(shí)質(zhì),是將醫(yī)生作為技術(shù)人員來培養(yǎng)。在 評(píng)價(jià)醫(yī)生時(shí)，工作量（如門診量、手術(shù)量或文章發(fā)表 數(shù)量等）和技能水平（如手術(shù)難度、文章發(fā)表雜志的 級(jí)別）是最主要的指標(biāo)。但是，事實(shí)上，隨著社會(huì)的 發(fā)展，醫(yī)生不再是僅僅治療“軀體疾病”，現(xiàn)代社會(huì) 中，社會(huì)群體對(duì)于“心理”和“社會(huì)”的關(guān)注度,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超 過以往任何一個(gè)社會(huì)階段。所以，即使所患疾病相 同，不同個(gè)體所能接受的醫(yī)療決定存在很大差異。 對(duì)醫(yī)生的培養(yǎng),從關(guān)注‘‘疾病”向關(guān)注‘‘患疾病的人” 轉(zhuǎn)變，是中國(guó)社會(huì)逐漸向多元化現(xiàn)代社會(huì)轉(zhuǎn)變的 要求。
社會(huì)多元化的同時(shí)，對(duì)‘‘精英”文化的崇尚是我 們這個(gè)社會(huì)的另一個(gè)特點(diǎn)。所謂“精英”是指出類拔 萃的人。除了出色的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能外,得體的衣 著裝扮、誠(chéng)懇具有親和力的言行、豐富的精神世界， 以及對(duì)于不同觀點(diǎn)的寬容態(tài)度都是一個(gè)“精英”應(yīng)該 具備的職業(yè)（professionalism)素質(zhì)。在渥太華醫(yī)學(xué)院 的兒科學(xué)教學(xué)內(nèi)容中，兒科醫(yī)生的著裝、與患者（家 長(zhǎng)）談話的姿勢(shì)和語調(diào)、與醫(yī)院同事的溝通方式以及 如何應(yīng)對(duì)患者或同事的不同見解都被列入教學(xué)內(nèi)容 (稱之為“醫(yī)師能力培養(yǎng)（physician skill development, PSD) ” 0。經(jīng)過這樣有目的性、有計(jì)劃培訓(xùn)出來的 兒科醫(yī)師,進(jìn)入社會(huì)后才能被主流社會(huì)群體所接受、所尊重。但這些內(nèi)容,在我們傳統(tǒng)的兒科學(xué)教育中， 完全是個(gè)空白。
3.在不完美的現(xiàn)實(shí)社會(huì)中，履行兒科醫(yī)師的職責(zé)
‘‘著名美國(guó)小提琴家喬舒亞貝爾扮成街頭藝 人在華盛頓特區(qū)的某個(gè)車站里演奏。45 min里，貝 爾演奏了多支巴赫的名曲，當(dāng)時(shí)有1 097人經(jīng)過,但 只有7人停下來聆聽。”這段在網(wǎng)絡(luò)上曾經(jīng)引起熱議 的視頻也是渥太華醫(yī)學(xué)院教學(xué)內(nèi)容的一部分。對(duì)這 段視頻,每個(gè)人或許會(huì)有不同的理解。但是，將它作 為醫(yī)學(xué)生的教學(xué)內(nèi)容，目的是希望醫(yī)學(xué)生未來能夠 以更加坦然和釋懷的心態(tài)面對(duì)自己的職業(yè)。即使站 在醫(yī)生的角度完美無缺，但也會(huì)因?yàn)樯硖幉煌昝赖?現(xiàn)實(shí)生活,而被忽視,甚至被踐踏。
在醫(yī)療環(huán)境不盡如人意的中國(guó)，醫(yī)學(xué)教育從不 涉及這部分內(nèi)容。相反，在我們看來醫(yī)療環(huán)境和人 文素養(yǎng)非常優(yōu)越的加拿大，這樣的教育卻始終被認(rèn) 為對(duì)醫(yī)學(xué)生必不可少。當(dāng)年輕的兒科醫(yī)師，感受或 經(jīng)歷來自社會(huì)、病患或者同事、領(lǐng)導(dǎo)的“不公正”反饋 時(shí),容易選擇退出“醫(yī)學(xué)人生”。這種事件中，最受關(guān) 注、承受最多痛苦的是事件主人公個(gè)人,但如論及受 害者，整個(gè)兒科醫(yī)師群體乃至兒科學(xué)都應(yīng)在列。因 為負(fù)面訊息的傳播會(huì)遠(yuǎn)快于正面效應(yīng)，而且在傳播 中負(fù)面效應(yīng)會(huì)不斷擴(kuò)大。在不完美的現(xiàn)實(shí)中，如何 妥協(xié),又如何堅(jiān)守兒科醫(yī)師的職業(yè)理想和道德，是遠(yuǎn) 比治療疾病更困難的醫(yī)學(xué)命題。讓醫(yī)生從‘‘醫(yī)學(xué)人 生”開始的那一刻，就面對(duì)和思考這個(gè)命題，可以幫 助他們?cè)谖磥砉ぷ髟庥觥安还睍r(shí)，仍以積極的態(tài) 度應(yīng)對(duì)。只有這樣的積極應(yīng)對(duì)越來越多，我們的兒 科醫(yī)師隊(duì)伍才能走上持續(xù)增長(zhǎng)的通路。
4疾病知識(shí)的傳授方法與科技迅猛發(fā)展的時(shí)代相適應(yīng)
母庸置疑,在科學(xué)和技術(shù)迅速發(fā)展的時(shí)代，醫(yī)學(xué) 本身也經(jīng)歷著前所未有的迅猛發(fā)展。歸納而言，這 種發(fā)展體現(xiàn)在兩個(gè)方面。首先是醫(yī)學(xué)知識(shí)、技術(shù)本 身的更新速度,其次是獲得/傳授醫(yī)學(xué)知識(shí)的途徑的 改變。結(jié)合本文的內(nèi)容,我們僅討論前者。
教科書（各種版本的《兒科學(xué)》）是中國(guó)所有醫(yī)學(xué) 院兒科學(xué)教育的必備。即使教科書的講述內(nèi)容已經(jīng) 不符合目前循證醫(yī)學(xué)的結(jié)論，但仍是老師講課的基 準(zhǔn)、學(xué)生考試的標(biāo)準(zhǔn)答案。這樣不僅抑制了學(xué)生的 學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性，也不利于培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)的思 維模式,更造成了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)內(nèi)容與國(guó)際上主流 臨床診治方法的脫節(jié)。
在渥太華醫(yī)學(xué)院的兒科學(xué)教學(xué)中，不采用任何 教科書&],老師只向?qū)W生提供文獻(xiàn)（教科書的內(nèi)容也 只是文獻(xiàn)的一種形式）。學(xué)生根據(jù)這些文獻(xiàn)的閱讀， 融會(huì)貫通疾病相關(guān)的各種知識(shí)。疾病相關(guān)知識(shí)的教 授從教科書擴(kuò)展到文獻(xiàn)，學(xué)生不僅需要知道結(jié)果，更 需要知道獲得結(jié)果的過程。更為關(guān)鍵的是，學(xué)生需 要通過自己的工作來獲得這些結(jié)果與過程。學(xué)生的 學(xué)習(xí)積極性得到了發(fā)揮，學(xué)生的學(xué)習(xí)能力得到了培 養(yǎng),醫(yī)學(xué)教學(xué)也從“授人以魚”轉(zhuǎn)變?yōu)椤笆谌艘詽O”。 而且,在教育層面，推動(dòng)了傳統(tǒng)的“經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”向“循 證醫(yī)學(xué)”理念的轉(zhuǎn)變，這無疑是培養(yǎng)高質(zhì)量?jī)嚎漆t(yī)師 的重要環(huán)節(jié)?。
5 兒科學(xué)不等同于兒內(nèi)科學(xué)
準(zhǔn)確地說,我國(guó)大部分的OL科學(xué)》課堂教學(xué)和 見習(xí)教學(xué)僅是兒內(nèi)科學(xué)的課程，所以醫(yī)學(xué)生的教育 主要集中在兒內(nèi)科（有些醫(yī)學(xué)院會(huì)給兒外科1 ~2個(gè) 學(xué)時(shí)的課程）。這種培養(yǎng)模式，不利于醫(yī)學(xué)生全面了 解兒科學(xué)內(nèi)容,也不利于培養(yǎng)“兒科全科醫(yī)生”（國(guó)外 稱之為“general pediatrician ”）。從某種程度說，我國(guó) 基層醫(yī)院合格的兒科全科醫(yī)生?的匱乏遠(yuǎn)甚于三級(jí) 甲等醫(yī)院兒科各亞專科醫(yī)生。沒有勝任的兒科全科 醫(yī)生,我國(guó)分級(jí)診療體系的推進(jìn)就會(huì)成為空談。如 果沒有完善的分級(jí)診療體系，必定會(huì)影響整個(gè)兒科 學(xué)專業(yè)的健康發(fā)展。
在渥太華醫(yī)學(xué)院中，兒科學(xué)的知識(shí)傳授,將涵蓋 兒科護(hù)理專業(yè)、兒科皮膚科專業(yè)、兒科眼科專業(yè)、兒 科藥理學(xué)專業(yè)、兒外科專業(yè)和兒科五官科專業(yè)等所 有與兒童和青少年相關(guān)的領(lǐng)域。通過這樣的培養(yǎng), 醫(yī)學(xué)生會(huì)對(duì)兒科學(xué)有非常全面的了解。了解是興趣 的基礎(chǔ),有了興趣,才會(huì)有更多的醫(yī)學(xué)生關(guān)注兒科專 業(yè),進(jìn)而選擇兒科專業(yè)作為未來的職業(yè)。對(duì)于最終 能夠成為兒科醫(yī)師的醫(yī)學(xué)生而言，全面的兒科學(xué)知 識(shí)更是他們最終成為優(yōu)秀兒科醫(yī)師的牢固基石。
利尿劑降壓的有效作用一直得到人們的公認(rèn)，常作為經(jīng)典的降壓藥物作對(duì)照。一些大規(guī)模臨床試驗(yàn)（如SHEP、TOMS、 TAIM、STOP、HAKE等）的結(jié)果證明，利尿劑降壓效果是肯定的。利尿劑尤其對(duì)老年人、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者效果更加明顯。2003年ALLHAT以迄今為止規(guī)模最大的高血壓試驗(yàn)再次肯定了利尿劑的降壓作用和減少心血管事件發(fā)生的作用。 本文論述了高血壓的利尿劑的作用機(jī)制及高血壓的藥物選擇。指出利尿劑的 應(yīng)用 應(yīng)按不同患者的特點(diǎn)而個(gè)體化小劑量使用。利尿劑種類較多，其中噻嗪類利尿劑以其作用緩和、作用時(shí)間長(zhǎng)和不良反應(yīng)較少的優(yōu)點(diǎn)而最為常用。
1 利尿劑的主要作用
利尿劑的降壓作用一直得到人們的公認(rèn)。一些大規(guī)模臨床試驗(yàn)（如SHEP、STOP等）的結(jié)果證明，利尿劑的降壓效果是肯定的，對(duì)老年人、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者效果更加明顯。在對(duì)多個(gè)臨床試驗(yàn)的分析中顯示，與其他的降壓藥相比，利尿劑對(duì)收縮壓（SBP）的平均降壓幅度略低，對(duì)舒張壓（DBP）的降壓幅度優(yōu)于α受體阻滯劑和β受體阻滯劑，與腎上腺素能受體激動(dòng)劑（ARB）相似，但低于ACE抑制劑和鈣通道阻滯劑（CCB）。
抗高血壓藥物的聯(lián)用是治療高血壓的主要手段，約有82%的患者需要使用2種以上藥物，51%的患者需要3種以上藥物。利尿劑是公認(rèn)的、有效的抗高血壓的一線藥物。在最早推薦的聯(lián)合用藥方案中，就以利尿劑作為基礎(chǔ)的首選藥物，大量的循證醫(yī)學(xué)資料也都證明利尿劑是聯(lián)合用藥時(shí)的一種有效降壓藥物。除了顯著的降壓作用外，利尿劑還有良好的協(xié)同作用，尤其是對(duì)臨床上頑固性高血壓的治療，利尿劑更是起著舉足輕重的作用。
利尿劑與其他各類的抗高血壓藥物合用，都能獲得良好的降壓療效。利尿劑和ACE抑制劑有協(xié)同作用，它能激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS），從而使作用于RAS的ACE抑制劑作用更明顯。由于ACE抑制劑有強(qiáng)大的腎臟和心血管保護(hù)作用，所以聯(lián)合應(yīng)用利尿劑和ACE抑制劑有顯著的器官保護(hù)作用[1]。
利尿劑價(jià)格低廉，廣泛用于多種復(fù)方降壓制劑。目前國(guó)內(nèi)外常用的固定劑量復(fù)方降壓藥物中，除了ACE抑制劑與CCB合用外，都應(yīng)用了小劑量的利尿劑。
利尿劑控制血壓的時(shí)間長(zhǎng)于CCB和ACE抑制劑，短時(shí)間內(nèi)漏服藥物對(duì)控制血壓的影響較小，即容忍度較大。此外，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明，吲噠帕胺可有效降低2型糖尿病高血壓患者的微白蛋白尿。噻嗪類利尿劑還有助于延緩骨質(zhì)疏松患者的礦物質(zhì)丟失[2]。
2 治療高血壓的藥物選擇
2.1 冠心病合并高血壓時(shí)抗高血壓藥物的選擇
（1）高血壓和穩(wěn)定性心絞痛的患者首選BB，也可選用長(zhǎng)效CCB。（2）急性冠狀動(dòng)脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死）和高血壓患者，首選BB和ACEI，必要時(shí)可聯(lián)合其他藥物。（3）心肌梗死后高血壓患者首選ACE、BB和醛固酮拮抗劑（AA），同時(shí)應(yīng)強(qiáng)化降脂治療和使用阿司匹林75～150mg/d。
2.2 心力衰竭合并高血壓時(shí)抗高血壓藥物的選擇
（1）在無臨床癥狀，而超聲心動(dòng)圖或核素等檢查示有左室功能不全的患者，推薦使用ACEI和BB。（2）在有臨床癥狀的左室功能不全或終末期心臟病，推薦使用ACEI、BB、ARB和AA，聯(lián)合使用袢利尿劑[3]。
2.3 糖尿病高血壓患者抗高血壓藥物的選擇
為將患者血壓降至
2.4 慢性腎臟疾病高血壓患者抗高血壓藥物的選擇
為將這些患者血壓降至
已有臨床試驗(yàn)的證據(jù)表明，ACEI與ARB對(duì)于糖尿病和非糖尿病腎臟疾病的腎功能有保護(hù)作用，可延緩腎功能不全的惡化。在這些患者中使用ACEI和ARB時(shí)，只要不出現(xiàn)高鉀血癥，血清肌酐一定程度增高（高于用藥前的基線水平的35%左右）是可以接受的，不要盲目停藥。在晚期腎疾病（相應(yīng)的血清肌酐水平2.5～3.0mg/dl或221～265μmol/L）通常需增大袢利尿劑的劑量。
2.5 腦血管病的高血壓在降壓時(shí)應(yīng)注意
在腦卒中的急性期，急性降壓的利弊如何尚不清楚。在病情穩(wěn)定或改善之前，將血壓控制在160/100mmHg左右的水平是合適的。病情穩(wěn)定后仍應(yīng)認(rèn)真控制血壓，聯(lián)合使用ACEI和噻嗪類利尿劑，有利于減少腦卒中復(fù)發(fā)。
2.6 外周動(dòng)脈疾病合并高血壓的治療
就未來10年發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性而言，外周動(dòng)脈疾病與冠心病為等危癥。所有的抗高血壓藥物適用于大多數(shù)的外周血管疾病的高血壓患者。其他危險(xiǎn)因素應(yīng)有力控制，應(yīng)使用阿司匹林[5]。
3 討論
噻嗪類利尿劑較適用于輕、中度高血壓，尤其適宜于老年人收縮期高血壓及心力衰竭伴高血壓的治療。對(duì)Ⅰ級(jí)高血壓無并發(fā)癥或并存疾病的大多數(shù)首選噻嗪類利尿劑，對(duì)于鹽敏感性高血壓、腎實(shí)質(zhì)高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥引起的高血壓，利尿劑的降壓效果好。利尿劑單獨(dú)使用降壓效果不佳時(shí)，可以和其他降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。同時(shí)噻嗪類利尿劑可增強(qiáng)其他抗高血壓藥物的降壓效果，有利于提高高血壓的控制率，又比其他藥物便宜，是聯(lián)合用藥方案，包括新老固定復(fù)方制劑（如復(fù)方降壓片、北京降壓0號(hào)、海捷亞、新代文等）中不可缺少的部分。雖然小量噻嗪類利尿劑（6.25～12.5mg/d）有較好的輔助降壓效果，但如果用量>25mg/d則有引起電解質(zhì)紊亂、糖代謝與脂質(zhì)代謝紊亂的缺點(diǎn)。即便對(duì)于無并發(fā)癥的原發(fā)性高血壓患者，也應(yīng)按不同類型的病因和病理學(xué)特點(diǎn)合理選擇不同種類的藥物。對(duì)于繼發(fā)性高血壓，除治療原發(fā)病外，利尿劑僅僅對(duì)腎實(shí)質(zhì)性高血壓和原醛效果好，并常須和其他降壓藥合用。因此，利尿劑雖然是一種價(jià)格便宜的常用降壓藥物，但不應(yīng)過分突出利尿劑的地位，其應(yīng)用應(yīng)按不同患者的特點(diǎn)而個(gè)體化小劑量使用。
總之，對(duì)利尿劑的一些不良反應(yīng)要做全面的分析，權(quán)衡利弊，合理應(yīng)用，才能充分發(fā)揮利尿劑在高血屏治療中的重要作用。
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《世界中西醫(yī)結(jié)合雜志》2015年第五期
1現(xiàn)行中醫(yī)教育成績(jī)斐然，對(duì)中醫(yī)現(xiàn)代教育方法的大膽嘗試取得了一定成果，但仍然存有一些不足。
現(xiàn)有院校教育多采用以學(xué)科為基礎(chǔ)的課程體系教學(xué)模式，根據(jù)循序漸進(jìn)的科學(xué)原則，將課程按照學(xué)習(xí)時(shí)間和學(xué)習(xí)進(jìn)度分為公共基礎(chǔ)課、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課、醫(yī)學(xué)橋梁課和臨床醫(yī)學(xué)課四大類，教學(xué)方法以傳統(tǒng)的灌輸式為主，雖然課程之間層次分明、結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，符合學(xué)生認(rèn)識(shí)事物的客觀規(guī)律，但不可否認(rèn)的造成了課程門類繁雜、學(xué)制長(zhǎng)、學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重、知識(shí)堆積量大、學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力不足、難于將理論與實(shí)踐相結(jié)合的情況。隨著中醫(yī)教育問題的不斷顯現(xiàn)，現(xiàn)行中醫(yī)教育也進(jìn)行了教學(xué)方法上的不斷嘗試。如在《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》《中醫(yī)診斷學(xué)》《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》課程中引入“基于問題的導(dǎo)向?qū)W習(xí)方法（PBL）”；在《中醫(yī)外科學(xué)》教學(xué)中引入“教師的指導(dǎo)下進(jìn)行研究和討論學(xué)習(xí)方法（SEMINAR）”；在《中醫(yī)護(hù)理學(xué)》教學(xué)中引入“標(biāo)準(zhǔn)視頻教學(xué)法”；在中醫(yī)基礎(chǔ)課程教學(xué)中引入“基于小組為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法（TBL）”；在中醫(yī)臨床課程教學(xué)中引入“病案為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)法（CBS）”等等。這些方法的應(yīng)用無疑推動(dòng)了中醫(yī)教育的不斷發(fā)展，為培養(yǎng)中醫(yī)藥人才做出了突出的貢獻(xiàn)。然而，我們需要清楚地認(rèn)識(shí)到，由于受到成長(zhǎng)環(huán)境、思維模式、基礎(chǔ)教育形式等多方面的影響，中國(guó)學(xué)生往往偏好于被動(dòng)接納知識(shí)，創(chuàng)新性及發(fā)散性思考略顯不足，而無論是“PBL教學(xué)法”“SEMINAR教學(xué)法”“TBL教學(xué)法”“CBS教學(xué)法”都需要以學(xué)生為主體，發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，這就使得我們?cè)诮梃b國(guó)外先進(jìn)教育方法的同時(shí)，也必須考慮到我國(guó)學(xué)生的特點(diǎn)。在本科教學(xué)過程中納入師承制，引入班級(jí)為單位前提下的導(dǎo)師制，是中醫(yī)教育模式的一大突破。然而，實(shí)行導(dǎo)師制的前提應(yīng)當(dāng)是導(dǎo)師本身深厚的中醫(yī)臨證功底，但現(xiàn)行導(dǎo)師選撥標(biāo)準(zhǔn)多以其職稱高低及課題經(jīng)費(fèi)來衡量，忽略其臨床療效的考核，加之臨床專業(yè)學(xué)位導(dǎo)師因?qū)I(yè)分科的限制而影響了知識(shí)的廣度，這不僅不利于學(xué)生形成整體觀指導(dǎo)下的中醫(yī)思維，更難以評(píng)價(jià)學(xué)生繼承導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)后的臨床應(yīng)用效果。
2充分了解中醫(yī)學(xué)學(xué)科特點(diǎn)及中醫(yī)院校學(xué)生學(xué)習(xí)方式，是構(gòu)建良好中醫(yī)教育方法的基礎(chǔ)。
教學(xué)過程實(shí)質(zhì)是一種師生互動(dòng)的過程，應(yīng)以教師為主導(dǎo)，以學(xué)生為主體。現(xiàn)行的中醫(yī)教育多為教師集體備課、大班為單位的院校教育，為培養(yǎng)中醫(yī)藥高精人才，應(yīng)當(dāng)在充分了解中醫(yī)藥學(xué)科特點(diǎn)、人才成長(zhǎng)規(guī)律的基礎(chǔ)上，突出傳承教授的方式，以門診跟診、小班教學(xué)、案例討論等為主要方法。中醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)是中醫(yī)學(xué)教育方法的導(dǎo)向。中醫(yī)學(xué)專業(yè)課程設(shè)置門類繁多，教學(xué)內(nèi)容復(fù)雜多樣，這決定了其教學(xué)方法的復(fù)雜性、多樣性和多層次性，有的偏重于調(diào)查、實(shí)習(xí)，有的著重于推導(dǎo)、論證，有的偏重于臨床、試驗(yàn)，且隨著各教學(xué)內(nèi)容的不斷改革，學(xué)科的研究方法也在不斷影響教學(xué)方法，進(jìn)而使得教學(xué)方法表現(xiàn)出了鮮明的學(xué)科特點(diǎn)，因此，在中醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的實(shí)施中應(yīng)予以體現(xiàn)全面發(fā)展、德業(yè)相輔、終身學(xué)習(xí)等規(guī)律便尤為重要。我們當(dāng)在教學(xué)過程中以啟發(fā)式、帶動(dòng)式、鼓勵(lì)式的方式不斷培養(yǎng)其勤于思考、敢于表達(dá)、勇于突破的思維習(xí)慣，做到層次清楚、類別多元、多方參與，積極探索多向交流與合作的人才培養(yǎng)模式，以有效地實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥人才的加強(qiáng)與領(lǐng)軍人才的培養(yǎng)。王永炎院士提出：“繼承—驗(yàn)證—質(zhì)疑—?jiǎng)?chuàng)新”應(yīng)當(dāng)作為中醫(yī)傳承的基本思路。如何在新形勢(shì)下做到“讀經(jīng)典做臨床”，仍是中醫(yī)教育中需要不斷探索和努力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
3拓寬中醫(yī)教育方法思路，積極借鑒西方教育方法學(xué)
尤其是優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)教育方法學(xué)，提出真正符合中醫(yī)院校學(xué)生的教育方法，是提高中醫(yī)教育水平的必由之路。教育方法學(xué)在西方已形成相對(duì)成熟的學(xué)科，它是教育學(xué)的分支，針對(duì)醫(yī)學(xué)教育方法也有很多論述。如“以學(xué)科為基礎(chǔ)的課程體系醫(yī)學(xué)教學(xué)模式”“基于器官－系統(tǒng)的課程模式”“PBL學(xué)習(xí)”“Sandwich教學(xué)法”“客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核（OSCE）”；在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中采用的“帶教老師制”“臨床經(jīng)驗(yàn)教學(xué)法”“臨床小講課及專題講座”“教學(xué)查房”“模擬教學(xué)”；以及醫(yī)學(xué)教學(xué)相關(guān)理論如“心理學(xué)”“循證醫(yī)學(xué)”“信息學(xué)”“演講學(xué)”“醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索”的應(yīng)用等等。這些優(yōu)秀的教育方法是教育領(lǐng)域的優(yōu)秀成果，在中醫(yī)教學(xué)過程中應(yīng)當(dāng)勇于借鑒。樹立培養(yǎng)創(chuàng)新精神的教育觀念、突出整體化知識(shí)教育、融匯終身教育理念。我們?cè)趯⒅嗅t(yī)教育中較為常用的“PBL教學(xué)法”及“TBL教學(xué)法”進(jìn)行的整合及優(yōu)化。我們創(chuàng)新性的提出將“PBL教學(xué)法”轉(zhuǎn)變?yōu)椤癝PBL教學(xué)法”，即“基于設(shè)立問題的學(xué)習(xí)方法（SettingProblemBasedLearning）”，解決了中國(guó)學(xué)生習(xí)慣填壓式接受知識(shí)、沒有問題的現(xiàn)狀，并通過“SPBL教學(xué)法”引導(dǎo)學(xué)生逐漸向“PBL教學(xué)法”過渡。“SPBL教學(xué)法”由教師設(shè)立問題，引導(dǎo)學(xué)生積極思考，同時(shí)為使每一位同學(xué)都有參與的機(jī)會(huì)。在此過程中，優(yōu)化原有的“TBL教學(xué)法”，建立“小范圍交互學(xué)習(xí)模式”，即以5～6人為單位的團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)模式，并使二者有機(jī)結(jié)合，根據(jù)中醫(yī)學(xué)學(xué)科特點(diǎn)以及中國(guó)學(xué)生的學(xué)習(xí)方式，以期構(gòu)建符合中醫(yī)學(xué)教學(xué)新方法。中醫(yī)教育歷來以家傳教育模式及師承教育模式為精髓，在小范圍的不斷交流與應(yīng)用中將知識(shí)不斷地積累及內(nèi)化。“SPBL教學(xué)法”及“小范圍交互學(xué)習(xí)模式”的疊加應(yīng)用是對(duì)中醫(yī)傳統(tǒng)教育模式及現(xiàn)代優(yōu)秀教育模式的有效結(jié)合，它在潛移默化中使學(xué)生們?cè)谥嗅t(yī)學(xué)習(xí)中逐漸形成多質(zhì)疑、勤思考、自主探索、團(tuán)隊(duì)交流、共同收獲的良性循環(huán)，是對(duì)中醫(yī)教育方法學(xué)的探索。
數(shù)千年來，中醫(yī)藥在維護(hù)中華民族生生不息的繁衍和發(fā)展上起著重要的作用，經(jīng)過漫長(zhǎng)的應(yīng)用、傳承與發(fā)展，逐漸形成了獨(dú)特的理論體系和診療模式。在西方醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的今天，中醫(yī)藥仍然具有其不可替代性和蓬勃的生命力，這也是其發(fā)展至今的內(nèi)在力量。在現(xiàn)有院校教育模式為主、傳承模式為輔的中醫(yī)教育模式框架下，一方面我們應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化院校教育改革，適應(yīng)多層次人才格局，同時(shí)注重選拔、培養(yǎng)、考核、評(píng)價(jià)機(jī)制的構(gòu)建，引入先進(jìn)的方法學(xué)，協(xié)同為建設(shè)中醫(yī)藥人才服務(wù)。院校教育以培養(yǎng)普適性通才為目標(biāo)，應(yīng)該突出橋梁課程及臨床實(shí)踐的學(xué)習(xí)過程，強(qiáng)化共性知識(shí)的理論學(xué)習(xí)，以應(yīng)用能力為考核目標(biāo)，以適應(yīng)一線的臨床工作，為輸送基礎(chǔ)牢固、具有一定臨床應(yīng)用能力的中醫(yī)藥人才而努力。在當(dāng)今的社會(huì)形勢(shì)下，中醫(yī)面臨的是挑戰(zhàn)也是機(jī)遇，作為中醫(yī)人，我們有理由堅(jiān)信：通過不斷的探索和引入新觀念、新模式、新機(jī)制以及新方法，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科的碰撞與融合，找出適合中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的新模式，中醫(yī)藥的教育及其發(fā)展定會(huì)迎來一個(gè)充滿希望的春天！
作者：鄭昭瀛 蘇澤琦 胡鏡清 路志正 單位：中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心血管內(nèi)科 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院消化科
