時間：2023-12-07 10:21:37
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇手部康復訓練方法，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關鍵詞：手外傷；病房作業(yè)治療；手功能
手外傷的治療和康復是一個不可分割的整體[1]。手外傷的康復更加強調(diào)主動參與、持之以恒、全面康復。然而，部分患者主動性較差，過度依賴治療師手法，將手法治療視為康復治療的唯一途徑，忽略了主動鍛煉和持續(xù)鍛煉的重要性，嚴重影響了康復治療的效果。2015年1月～2月，天津市工傷康復中心康復外科針對如上問題，擬定一套自我康復訓練方法，經(jīng)臨床觀察，效果滿意。
1 資料與方法
1.1一般資料 選擇2015年1月～2月，在天津市職工醫(yī)院康復外科住院的手外傷術后患者12例作為研究對象，男10例，女2例；平均年齡44.75歲；入選標準為手外傷史，手部骨折術后、創(chuàng)傷性關節(jié)病、手指肌腱損傷術后、血管或神經(jīng)損傷術后等，且均符合以下入選標準：①傷口愈合良好，無皮損、無破潰及紅腫；②骨折內(nèi)固定穩(wěn)定、肌腱吻合良好、無其他風險因素；③排除截指、斷指再植病例；④各項生命體征及精神狀態(tài)良好。
1.2方法
1.2.1手外 12例患者，日間接受常規(guī)綜合康復治療，在回歸病房后，因人而異制定自我康復訓練計劃。對納入條件的12例患者，由康復護士進行監(jiān)督觀察，根據(jù)是否能夠按照自我作業(yè)訓練計劃進行訓練分為訓練組和非訓練組。凡每日能夠按照自我康復訓練計劃進行訓練者列入訓練組，不能或很少完成者列入非訓練組。訓練組6例，其中男4例，女2例；平均年齡41.6歲；手部骨折術后1例，創(chuàng)傷性關節(jié)病2例，手指肌腱損傷術后1例，燒傷后遺癥2例。非訓練組6例，其中男6例，女0例；平均年齡47.8歲；手部骨折術后2例，創(chuàng)傷性關節(jié)病2例，手指肌腱損傷術后1例，燒傷后遺癥1例。
1.2.2自我康復訓練計劃 ①心理康復指導：向患者及家屬說明功能鍛煉對手外傷治療與康復的重要性，使之樹立正確康復信念，積極參與康復訓練。②溫熱水療：45°C恒溫，水位沒過所以瘢痕為準，30 min，3次/d。③各受累關節(jié)的關節(jié)活動度訓練：包括被動活動和主動活動，囑患者不超過痛點，每個關節(jié)5組，每組30個，3次/d。④作業(yè)訓練：根據(jù)患者不同病情及興趣愛好，進行不同作業(yè)訓練安排，如初期撿拾豆子訓練對指對捏，握礦泉水瓶擴虎口，毛刷擦刷促進感覺恢復；后期可以進行手工訓練：十字繡、貼鉆畫、剪紙作業(yè)訓練等。40min～1 h，2次/d。⑥ADL及社會適應能力訓練：鼓勵患者積極利用患手從事安全范圍內(nèi)的日常活動。⑦支具或壓力衣的佩戴。以上各項訓練均在日間接受常規(guī)綜合康復治療后，患者回歸病房后繼續(xù)進行。
1.3評定指標 以患手全主動活動度（Total Active Motion，TAM）對患者關節(jié)角度進行評定。全主動活動度=（遠指、近指及掌指關節(jié)主動屈曲幅度總和）-（遠指、近指及掌指關節(jié)的主動伸展幅度總和）[2]。以數(shù)字評分法（numerical rating scale，NRS）對患者疼痛進行評估，要求患者用0～10這11個數(shù)字表示自身疼痛程度。0表示無痛，10表示最痛[3]。
1.4統(tǒng)計學處理 使用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對資料進行統(tǒng)計學分析，使用配對t檢驗。
2 結果
經(jīng)1個月的治療及觀察，訓練組的TAM數(shù)值較非訓練組明顯升高，而NRS評分則較非訓練組明顯較低，結果見表1～表3。
由表1可以看出，訓練組與非訓練組拇指、食指、中指、環(huán)指和小指的療效配對變量差值的t檢驗，P值均
由表2可以看出，以每7 d為1周期，觀察當日治療后及次日晨起的NRS數(shù)值，訓練組與非訓練組的療效配對變量差值的t檢驗，P值
由表3可以看出，以1個月為1周期，觀察當日治療后及次日晨起的NRS數(shù)值，訓練組與非訓練組的療效配對變量差值的t檢驗，P值
3 討論
康復是一項主動、自覺的活動，是醫(yī)患雙方的活動過程。表1體現(xiàn)的是能夠堅持病房自我康復訓練任務的患者在該治療周期所取得的關節(jié)角度進展較不能完成訓練的患者更大，手功能得以綜合提升。
Salter在實驗室和臨床方面所做的深入研究提供證明，在各種病理條件下，運動對組織愈合是有益的。正如表2和表3數(shù)據(jù)所示，訓練組的疼痛較非訓練組的疼痛均有明顯緩解。能夠堅持病房訓練任務的患者，次日晨起累及關節(jié)的僵硬疼痛現(xiàn)象較不能完成的患者明顯減輕。有觀點認為：當施力超過一端較長的時間，組織會延展，造成永久變形。這與組織的黏度有關，因而是有時間依賴性的。低強度負荷，一般在彈性范圍內(nèi)，且長期施用，會增加結締組織的變形，并允許的膠原組織鍵結逐步重新排列，并重新分配水到周圍組織。這就要求醫(yī)患雙方均要重視并利用除日間常規(guī)康復治療之外的那一段很長的回歸病房時間，通過如上訓練計劃鞏固維持訓練效果，否則次日反彈足以抵消前日的治療效果，導致功能恢復減慢甚至停滯。
目前，各種因素影響下，部分患者的康復理念陳舊，度依賴治療師手法，忽略了主動鍛煉和持續(xù)鍛煉的重要性，嚴重影響了手功能的恢復。自我康復訓練使患者接基本達到患者24 h持續(xù)康復的效果，對手外傷功能恢復有積極影響。
參考文獻：
[1]帥浪，馮珍.手外傷術后的綜合康復治療[J] .實用臨床醫(yī)學，2012，13（12）：73-75.
【關鍵詞】 手外傷； 作業(yè)治療； 康復； 臨床效果
中圖分類號 R658 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）15-0121-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.15.064
手是人類生存發(fā)展中必不可少的器官，它的結構精細，功能較為復雜[1]。近些年來，手外傷患者的數(shù)目越來越多，手外傷已儼然成為我國最常見的疾病之一。手部受傷不但對人們的日常生活和工作帶來了不小的影響，同時也給患者及其家屬帶來了沉重的負擔。所以，為了能夠更好地幫助手外傷患者進行治療和恢復，筆者所在醫(yī)院特選收治的手外傷正處于康復治療中的52例患者進行分析研究，現(xiàn)具體報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2012年4月-2014年4月在筆者所在醫(yī)院接受手外傷康復治療的52例患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和試驗組，每組26例。試驗組26例患者中，男19例，女7例，年齡32～56歲，平均（44.0±2.3）歲；對照組26例患者中，男22例，女4例，年齡29～55歲，平均（42.0±3.3）歲。所選患者損傷類型多為碾壓傷、玻璃傷、刀割傷、燒傷等，且常伴有神經(jīng)損傷、骨折及關節(jié)損傷。兩組患者的性別、年齡、損傷程度、病因等基本資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
對照組采用不包括作業(yè)治療的常規(guī)康復治療方案，試驗組采取包含作業(yè)治療的綜合性康復治療手段。兩組治療方法首先均需采取同種的常規(guī)康復治療方法：（1）對患者的損傷情況進行評估，評估內(nèi)容主要包括手的外觀、運動功能、感覺功能及手術的情況，并根據(jù)病情選取對應的救治方法。（2）通常使用紅外線、熱磁振等方法來達到消炎、鎮(zhèn)痛的作用，并提高創(chuàng)傷面的再生能力。（3）為了防止傷口處粘連、軟化瘢痕，通常使用固定法及壓力療法來消腫、按摩。（4）采用物理治療的方法幫助手外傷患者進行功能恢復治療，通常采用運動療法、中藥熏蒸方法、超聲波治療等方法。在以上治療方法的基礎上，試驗組還應使用不同的作業(yè)治療方法，如為了提高肌力、增強損傷部位的關節(jié)活動度，可加大粗大動作的訓練；為了提高手指的靈活度，增強手部受損部位的協(xié)調(diào)能力，可進行撿豆粒、夾子訓練、綁鞋帶、搭積木等精密動作的訓練方法。
1.3 觀察指標及療效判定標準
觀察兩組患者手指伸屈功能總的主動活動度（TAM）的優(yōu)良率以及Barthel指數(shù)。通常對患者受損手指的TAM之和與健側進行比較：顯效為TAM達到健側的75%以上；有效為TAM達到健側的50%～75%；好轉為TAM
1.4 統(tǒng)計學處理
采用PEMS 3.1軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組患者手指TAM比較
試驗組患者手指TAM的優(yōu)良率84.62%明顯高于對照組的50.00%，差異有統(tǒng)計學意義（字2=7.0790，P=0.0078），見表1。
2.2 兩組患者Barthel指數(shù)比較
兩組治療后的Barthel指數(shù)均明顯高于治療前，且試驗組患者的Barthel指數(shù)明顯高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P
3 討論
手外傷的病因包括電鋸傷、碾壓傷、玻璃傷、刀割傷、撕裂傷、燒傷等，病因多種多樣，損傷程度也各有不同。病情較輕者，患者可完全康復，并重新投入到社會中參與勞動工作；而病情較重者，可導致手部不同程度的功能喪失，甚至致殘[3]。因此，對手外傷的治療及康復訓練顯得尤為重要。目前，臨床上采用多種治療方法，如物理療法、運動療法、針灸療法等常規(guī)康復治療方法，作用效果不盡如人意。
在本次研究中，對筆者所在醫(yī)院手外傷康復治療中的患者在原有治療方案的基礎上，試驗組進一步采用了作業(yè)治療的方法，幫助患者進行康復治療。主要方法包括：加大粗大動作的訓練，以達到提高肌力、增強損傷部位的關節(jié)活動度的作用；同時，可進行撿豆粒、夾子訓練、綁鞋帶、搭積木等精密動作的訓練方法，既能提高手指的靈活度，又能增強手部受損部位的協(xié)調(diào)能力[4]。作業(yè)治療不僅可以使患者在獨立生活和工作方面最大限度地恢復其原有的能力，而且在康復治療中的價值也極為重要[5]。在本次試驗中，如表1、表2所示，試驗組患者的手指伸屈功能總的主動活動度（TAM）優(yōu)良率明顯高于對照組，且Barthel指數(shù)明顯高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P
綜上所述，在手外傷患者康復治療過程中采取作業(yè)治療的方法，其作用效果明顯，受損手指關節(jié)活動度的優(yōu)良率增加，Barthel指數(shù)增高，使患者能夠盡快地恢復健康，重新投入到生活、工作當中，較為安全可靠，值得在臨床上推廣應用。
參考文獻
[1]邱秋環(huán).作業(yè)治療在手外傷康復的應用[J].醫(yī)學理論與實踐，2014，27（10）：1334-1335.
[2]帥浪，馮珍.手外傷術后的綜合康復治療[J].實用臨床醫(yī)學，2012，13（12）：73-75.
[3]林屹.手外傷功能障礙康復治療分析[J].中國實用醫(yī)藥，2013，8（33）：246-247.
[4]楊惠芬.作業(yè)療法在手外傷患者術后護理中應用的效果評價[J].中國實用護理雜志，2012，28（10）：61-62.
一、智障兒童康復訓練課程內(nèi)容
1.訓練人數(shù)
每節(jié)課中最多同時訓練兩名學生。康復訓練大多需要老師的輔助與指點。尤其是這些特殊的智障孩子，需要輔助的地方就更多了。如幫助他們計數(shù)，協(xié)助他們固定，時常還要幫助做學生的思想工作，時而遇上頑皮的學生還要做適當?shù)莫剳鸵龑АＫ悦抗?jié)訓練課內(nèi)學生人數(shù)不能過多，否則訓練會顧及不暇，訓練效果也就不理想了。
2.訓練時間
訓練時間以四十五分鐘為宜。通常康復室和腦癱兒童的教室不在同一樓層，在上下樓和穿脫鞋上要花十分鐘，在訓練間隙的休息和玩耍要花五分鐘，所以真正的訓練時間是三十分鐘。訓練時間過長孩子會感到很疲勞且沒興趣，訓練時間太短效果就會不理想了。
3.訓練頻率
訓練的頻率以每周四次為宜。康復訓練是需要一定的運動量。訓練的頻率太低不容易形成正確動作的記憶，也不能提高弱側的肌力，訓練效果不明顯。訓練的頻率太高，患兒很疲勞，不能很好的適應新的訓練內(nèi)容，形成惡性循環(huán)。常此往復不僅沒能形成正確的運動方式，錯誤的代償動作卻形成了，很難再更改了。
4.訓練方位
一人訓練，受訓者的方位是轉向空曠處。
二人訓練，這對受訓者的自控力是較好的。可讓她們相向而訓，能起到互相鼓勵、互相競技的效果。如他們的自控力還不夠好，讓他們相背而訓，互不干擾。
5.訓練輔助
配上背景音樂，調(diào)節(jié)氣氛。一邊接受訓練一邊聽著輕松、自然、舒緩的音樂，能使訓練者心情愉悅，從而提高了訓練的積極性，加強了訓練的效果。音樂的選擇上應以舒緩、輕松的輕音樂為宜。此類音樂更能切合慢、穩(wěn)、準、到為訓練要求。
6.家庭訓練
康復訓練還離不開家庭的支持，只靠上課這些時間訓練，訓練量是不夠的，所以還需家長的支持，輔助、指導孩子的訓練。通過在家庭中的訓練還能增進父母與孩子之間的親情。
二、實施智障兒童康復訓練的技巧
1.力求慢、穩(wěn)、到位的訓練要求
康復訓練是長期的通過提升弱側肌力來抑制對側異常肌力的一種訓練方法。它的訓練效果在是在慢、穩(wěn)、到位的基礎上不斷的積累。如訓練的速度過快會產(chǎn)生其它部位的代償現(xiàn)象，需要訓練的肌肉沒有得到充分的鍛煉，且會促進不正確的代償動作的發(fā)展，適得其反。只有通過慢慢的、穩(wěn)固的、到位的認真訓練才能真正的建立肌肉的正確動作。
2.親手觸摸，督促學生
智障孩子大多惰性很強，不想受苦、不愿受累。的確康復訓練是需要毅力去戰(zhàn)勝辛苦和勞累的。對于他們只靠言語的鼓勵是遠遠不夠的，還需要老師親自的督促。在訓練學生做仰臥起坐時，我最常用的一種方法是將我的手放在孩子的腹部，還不時的提醒他，“你的腹部一用力，這里的肌肉就會變的硬硬的，老師的手就放在這里，一摸就能知道你是否在用力。”聽了我的一番話后，他有點擔心，但每次都能認真練習。這招很管用，孩子們聽到這些話，就明白自己做的好不好、正確不正確。
3.幫助受訓者計數(shù)
有些智障的腦癱兒童計數(shù)有困難，為此我想了個好主意，用搬運玩具的方法來代替計數(shù)。如在訓練患兒跪起時，讓患兒面對墻跪好，先在墻上釘個紙盒，在地上放個紙盒，當患兒每完成一個跪起將地上盒中的雪花片拾起放入墻上的紙盒里。十五分鐘后老師與她一同數(shù)數(shù)墻上盒中的雪花片，計算一下離目標還差幾個。運用玩具幫助計數(shù)困難的孩子計數(shù)，不僅使訓練充滿樂趣，而且還能幫助老師了解學生的訓練情況，最重要的還能鍛煉手部小肌肉群的靈活性。
4.舔糖幫助做舌操
在腦癱患兒中有很大部分都有語言障礙，其中很多都有舌頭伸不出口外的不靈活的癥狀，所以對于腦癱患者必須加強伸舌的運動，多做舌操。雖然這些智障兒總是存在不少的惰性，但美味和好奇對他們都有著難以抗拒的誘惑。我就試著讓他們舔蘸著糖的筷子，他們感到很好奇，并努力的伸出舌頭。一次沒成功，就再試一次，當他們成功的舔到了筷子上的糖，覺得味道很甜的時候，就會不斷努力，繼續(xù)嘗試。在他們不知曉的情況下，訓練者又把筷子往外挪了些，他們再經(jīng)過不斷努力后，又成功的嘗到了甜頭。訓練者就用這招訓練他們做舌操，舌頭越伸越長，越伸越靈活了。
5.提示右轉的技巧
康復訓練中的有位同學右腿支撐很差，為了訓練他右腿支撐，每次轉彎都要求他右轉。由于他的右轉困難，且辨不清左右，經(jīng)常會把右轉搞錯成左轉。為了讓他辨清右側，我在他的右臂上貼了貼紙做標志，并提醒他要轉彎時記得看看右臂上的貼紙，再決定右轉。經(jīng)過多次訓練后他已養(yǎng)成了先看手臂再右轉的習慣。接著，我再訓練他不看右臂就能正確的右轉。
三、智障兒童康復訓練的手段
1.積極鼓勵，決不吝嗇對孩子的贊揚
我認為孩子的動力是夸出來的。在同樣能力的前提下，你不斷的夸贊他，他的自信心與勇氣受到積極的鼓舞，能不斷的挖掘潛力，跳一跳去摘果子。如果不給他鼓勵，他會認為樹上的果子是不可能夠著的，也就不努力去跳著摘果子了。對孩子的訓練與以表揚和鼓勵，是一種正面強化，孩子十分渴望自己的訓練能得到教師或家長的認可，教師應及時肯定孩子的訓練成績，保護好孩子的訓練積極性。
2.不同的訓練交替進行
一般一節(jié)課中安排兩個訓練內(nèi)容為宜。兩個訓練項目可以交替進行。一直堅持做一個訓練項目，患兒很勞累，中間穿插了不同訓練部位的訓練項目，既能休息，又訓練了其他部位的肌力，一舉兩得。
3.語言要親切、易懂
教師的言語要和藹可親，切忌讓學生有生硬、害怕的感覺，要覺得老師是可以依靠的、可以信任的。在訓練中有何不適應、有何困惑都可以跟老師說，老師會幫助自己的。教師的說話語速要慢、穩(wěn)，向學生提要求時語言要簡明扼要，要與慢、穩(wěn)的訓練要求相一致。語速過快會影響訓練的效果，會使出現(xiàn)有其他部位的代償和形式不正確的用力姿勢，這就很難糾正了，適得其反。
四、對教師的訓練要求
1.善于觀察
作為一名康復訓練教師，要學習善于觀察。通過對學生的觀察能更深入，全面的了解我的訓練對象。教師的觀察對象不僅是已經(jīng)確診的腦癱患兒而且還要觀察其他兒童，因為有些腦癱患兒肢體障礙的程度很輕，在測試中很難觀察到，但在平時的學習、生活、活動中較易觀察到。所以康復老師必須要全面的觀察。觀察還需更仔細、更細致、更入微。有時學生的一個細小的動作障礙確是腦癱的診斷重點。除了細致入微的觀察外還需多比較。要邊比較邊觀察。要與個體的健側比，要與個體的患側比。要多種途徑進行比較，邊比較邊思考邊摸索。
2.樂于鼓勵
對于這些智障孩子來說鼓勵是非常重要的。我認為孩子是夸出來的，老師或家長鼓勵了他們，他們的自信心就會增強，訓練的情緒就會高漲，訓練的積極性會很高。鼓勵的方式很多，對于低年級同學可以以物質(zhì)獎勵為主，如獎勵吃橘子、吃糖等。這些物質(zhì)刺激能引起低幼兒童的興趣。但對于中高年級的學生鼓勵的方式就更多了。如言語的鼓勵、目光的鼓勵、安撫鼓勵、做喜愛事的鼓勵等等很多。鼓勵是油，在適當?shù)臅r機下運用了鼓勵能使訓練的效率有所提高。
3.善于學習
對教師而言，腦癱兒童的康復訓練是塊新領域，需要不斷的充實不斷的更新。一次培訓所學的知識是遠遠不夠的，平時必須花大量的時間積累專業(yè)知識，從不同渠道搜集資料，才能更好的為腦癱兒童康復訓練所用。
4.勤于總結
總結是十分重要的，在訓練一階段后的總結能為以后開展訓練工作指引方向，有什么不合理的能及時更正，有什么好的方法可以繼續(xù)。有什么不明白的可以請教或查詢資料，勤于總結對于開展康復工作能起到承上啟下的作用。所以在訓練一階段后，要好好總結一番，為更好的開展康復訓練奠定基礎。
五、康復訓練的反思
經(jīng)過一段時間的康復訓練我也有點滴的體會與大家一同分享。首先，要有平和的心態(tài)。康復訓練的進程比較長，由于有些學生錯過最佳訓練期，年齡較大了，訓練效果不一定很明顯。這是一個需要積累的過程，千萬不要灰心，哪怕有點滴的進步是成功的，哪怕沒有惡化，沒有進步同樣也是成功的。不要輕易放棄。
其次，積極提高訓練效率。患兒年齡越小，訓練效果越好。如訓練時間有限，就應多投入時間在年幼的孩子上訓練。最后，加強家校的聯(lián)系。為了能更好的提高訓練效果，應多爭取家長的積極配合與支持理解。鼓勵家長與教師共同訓練，能取得更好的訓練效果。
參考資料：
1.葉倉甫、黃乃炯.知覺動作發(fā)展訓練
【關鍵詞】腦梗塞 肢體功能護理
中國分類號:R49文獻標識號:B 文章編號:1005-0515(2010)10-189-03
腦血管病是中老年期常見病之一,近年由于診療及治療技術的進步,病死率明顯降低,而致殘率相對增高【1】,其中后遺偏癱最為常見。早期進行運動機能康復鍛煉可防止發(fā)生長期臥床引起的肌萎縮、肌力降低、關節(jié)攣縮、骨質(zhì)疏松、褥瘡、血栓性靜脈炎等不良后果【2】。我院神經(jīng)內(nèi)科自1997年以來對腦梗塞患者進行了早期康復指導,取得了較好效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇自2008年6月―2009年12月在神經(jīng)內(nèi)科住院治療的腦梗塞患者62例。全部符合臨床診斷標準并經(jīng)頭部CT和 或 MRI證實,同時符合下列條件:均為頸內(nèi)動脈系腦梗塞患者,伴有肢體運動功能障礙;均無嚴重的精神、意識障礙。按入院順序先后將全部病例隨機分為康復訓練組(康復組)和常規(guī)治療組(對照組)。康復組32例,男22例,女10例,平均年齡65.5歲;對照組30例,男20例,女10例,平均年齡65.6歲。根據(jù)全國第四次腦血管病學術會議提出的《臨床神經(jīng)功能缺損程度評分》及病情嚴重評定,分輕、中、重型。兩組病例在性別、年齡、病情程度、伴發(fā)疾病積分、及既往史積分上無顯著差異(P>0.05),兩組有可比性。
1.2方法
1.2.1 兩組病例均采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療與護理,對照組不進行康復鍛煉。康復組接受下列康復訓練內(nèi)容。第一接單即臥床期,具體治療內(nèi)容包括良肢位的擺放;關節(jié)活動范圍訓練;健側肢體肌力維持強化訓練,偏癱肢體隨意運動的誘發(fā)及選擇性分離運動訓練;翻身做起訓練;坐位保持及平衡訓練;進食穿衣等日常生活動作訓練。在此階段爭取使患者能獨立完成床上移動動作并能保持坐位30分鐘以上,每天一次。第二階段:重點為站立及步行訓練,具體內(nèi)容包括坐位耐久性耐力訓練、起力訓練、站立平衡訓練、步行訓練;轉移、步行等日常生活動作訓練,針對患者存在的功能缺陷如足內(nèi)翻畸形、尖足步態(tài)及膝關節(jié)控制差等障礙,應及早使用下肢矯形器會助行器等輔助用具,為促進步行,防止畸形及早期自立創(chuàng)造條件。第三階段:步行訓練為重點,具體內(nèi)容包括上下樓梯,室外步行及日常生活動作為核心的實用動作訓練。康復組患者進行3―4周康復訓練,訓練采用護士與患者家屬一對一的形式,每次治療時間為30―40分鐘,每天一次。患者仍需在家屬和護士監(jiān)督指導下,每日重復訓練內(nèi)容1―2次。
1.2.2用Barthel指數(shù)來評定患者日常生活能力,用簡式Fugl-Meyer評價法評測患者運動功能情況。資料的統(tǒng)計學采用T檢測。
1.3康復護理方案
1.3.1急性期的康復護理急性期癥狀明顯,肢體功能康復護理應采取綜合康復治療,主要是預防并發(fā)癥和繼發(fā)性損害,(1)褥瘡是長期臥床患者常見的并發(fā)癥之一。本院采取的護理方法是:每2h協(xié)助患者更換1次,技術操作動作輕柔、避免拖、拉、推等,每日用溫水擦洗皮膚兩次,促進局部血液循環(huán)。翻身后,骨突出部位用棉墊懸空保護,防止受壓。保持床整整潔干燥無渣屑,大小便后及時清洗;,及時更換保持肛周皮膚清潔,做到四勤,即勤翻身、勤按摩、勤清洗、勤更換。同時加強營養(yǎng),增強抵抗力。(2)防止肺部感染,肺部感染是長期臥床患者死亡的主要并發(fā)癥之一。腦梗塞患者由于肋間肌麻痹,易出現(xiàn)呼吸道和肺部感染,采取的措施是:注意防寒保暖,病房保持一定的濕度,防對流,輔助排痰,每2h翻身拍背1次,扣背時用空心拳由肺底向上,由外至內(nèi)做叩擊動作,如患者有痰而無力排出,可于患者吸氣末呼氣時開始,在下胸廓部突然加壓產(chǎn)生呼氣時的快速氣流而促痰液排出。如痰液粘稠不易咳出時,可行超聲霧化。(3)床上翻身訓練,保持患側肢體處于功能位,防止患肢的肌肉攣縮和關節(jié)脫位變形。仰臥位時,患肩墊枕,使肩胛處于低位。同時患側上肢也要墊枕,時肘腕伸直,掌心向上。下肢由臀下至小腿置一低平長軟枕,窩處再加入一小軟枕,時腿微曲。足底與床尾之間置硬枕,防止足下垂。保持屈髖、屈膝、踝背屈90度。雙足之間夾一硬枕,防止小腿內(nèi)收。健側臥位時,肩胛處于伸位,患側上肢應支撐,肘關節(jié)伸直,掌心向健側,健側下肢稍后伸,屈膝,患側下肢放在健側下肢前,膝關節(jié)呈100―150度彎曲,并在膝內(nèi)側至足部置一較厚軟枕,保持屈髖、屈膝、踝中立位。經(jīng)常變換。每1―2h翻身1次,一般位仰臥及健側臥位交替翻身,減少患肢臥位,預防肢體受壓,防止褥瘡及其他并發(fā)癥。患側臥位時,背部墊軟枕,60―80度傾斜為佳,不可過度側臥,以免引起窒息,患手可 置90度位放于枕邊,健手可置于胸前或身上,健側屈曲,患肢伸直呈邁步或屈曲狀,兩下肢間墊軟枕,以免壓迫患肢,影響血液循環(huán)。
1.3.2恢復期的護理此階段的主要目的在于進一步促進運動功能及神經(jīng)功能的恢復,爭取盡早下床和生活自理。
1.3.2.1癱肢活動訓練 患者入院待生命體征平穩(wěn)后,神經(jīng)癥狀不再發(fā)展后 48h就開始康復鍛煉【3】。(1)首先要保持患肢處于功能位,采用按摩揉捏等手法按摩。原則為先輕后重,由淺及深,由慢而快,每天2次,每次20分鐘。對患者的上肢從手指至前臂,肩關節(jié)周圍,用紅花酒精進行輕緩按摩。(2)被動運動(患者肌力在0―2級可做被動運動,肌力3級以上患者無需被動運動)。包括肩、肘、指、髖、膝、踝關節(jié)的屈曲、伸展及抬舉活動。如前臂的外旋,腕及手部關節(jié)的外展與對掌。在被動運動的同時,可配合意念主動運動。囑患者思想有一個強烈的想法,相信自己肢體可以活動。被動活動每天2―3次,每次30分鐘。(3)主動運動當患者生命體征穩(wěn)定后即可開展床上主動運動訓練,以利肢體功能恢復。主動運動應在護士或康復治療師指導下進行,每天2―3次,每次10―20分鐘。主要訓練方法有Bobarth握手橋式運動床上移動等。a,Bobarth握手:幫助患者將五指分開,健側拇指置于患手拇指下,余四指相對應交叉,并盡量向前伸直肘關節(jié),以健手帶動患手上舉,在30度60度90度120度時,可視患者情況,要求保持5―10分鐘,手不
要晃動不要憋氣或過分用力。b,橋式運動:囑患者平臥,雙手平放于身體兩側,雙足抵于床邊,助手壓住患者雙足關節(jié),盡量使臀部抬離床面,并保持不要搖晃,兩膝關節(jié)盡量并攏。做此運動時,抬高高度以視患者最大能力為限,囑患者不要過分用力憋氣等,保持平靜呼吸,時間從5s開始,漸至1―2分鐘,每天2―3次,每次5下,有助于防止甩髖、托足等不良步姿的發(fā)生c,床上移行:教會患者以健手為著力點,健肢為支點在床上進行上下移行。健手握緊床頭欄桿,健肢助患肢直立于床面,如橋式運動狀,臀部抬離床面順勢往上或往下做移動,即時可自行完成床上移動。若患者健手肌力達5級,可教會患者以手抓住床邊欄桿,健足插入患肢膝關節(jié)下向健側或患側翻身。
1.3.2.2坐位及站立行走訓練在坐位訓練時,開始角度不宜過大,一般30―50度開始。背部墊一被褥,讓患者靠著鍛煉軀干肌肉,訓練保持平衡后,讓其坐床沿,兩下肢下垂并練習兩下肢活動。患者在床邊站穩(wěn)后逐漸鍛煉站立和行走,當患者能獨立站立和保持平衡后才能開始跨步動作,注意不要行走,主要是體會邁步的感覺及保持平衡,并逐步達到自己行,老年可以練習扶拐或手杖行走。
1.3.2.3日常生活訓練針對患者進行技巧性訓練,如手功能訓練、步態(tài)訓練、精細協(xié)調(diào)訓練,指導患者練習握筆、刷牙、洗臉、梳頭、穿脫衣服、整理床鋪等,在訓練過程中必須有人照顧,當患者有日常獨立生活能力時,才能逐漸脫離助手。
1.3.2.4合理飲食膳食原則 為:進五低三高食物(低熱量、低碳水化合物、低蛋白、低脂肪、低鹽食物、高維生素、高纖維、高礦物質(zhì)食物)多飲普通水不用非自然調(diào)味品(味精、醬油);主食以五谷雜糧為主,進食蔬菜水果,限制肉蛋內(nèi)臟攝入量。多食奶、魚、豆及菌藻類,保持大便通暢。
1.3.2.5心理護理腦梗塞偏癱常使患者產(chǎn)生自卑消極心理擔心以后生活不能自理,對前途失去希望而致性情急躁等。根據(jù)患者性格和病殘狀況,開導患者,介紹同類疾病恢復較好的病例,消除患者的異常心理。耐心解釋和安慰,讓他們了解疾病的轉歸及康復鍛煉的意義,以增強戰(zhàn)勝疾病的信心。
1.3.2.6自我護理訓練出院后的家庭康復訓練是關系到患者日常生活質(zhì)量高低的重要環(huán)節(jié)。將康復訓練方法及基礎護理知識包括褥瘡、便秘、肺炎、泌尿系統(tǒng)感染的預防及護理等,打印成小冊子,發(fā)給患者及家屬,先講解再示范。可有效防止出院后盲目超負荷性走路,促進運動功能的完全恢復。
2 結果
入院時兩組患者的Barthel指數(shù)和Fugl-Meyer運動功能積分十分接近,無顯著差異(P>0.05)。出院時對照組兩項指標有改善,但與康復組出院時指標相比,改善幅度小,康復組與對照組患者相比有顯著差異(P
3 討論
腦梗塞最常見的后遺癥是偏癱,但是許多腦梗塞患者致殘并不都是偏癱所致,而是在急性期至恢復期過程,由于缺乏必要的康復護理方法,致使產(chǎn)生姿勢性攣縮關節(jié)畸形攣縮肌肉萎縮等殘疾,因此,及時制定一套有效的康復護理計劃,并加以實施,就能有效的減少功能障礙的發(fā)生。早期康復護理不僅能使神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生短暫變化,而且還能鍛煉和加強大腦皮質(zhì)活動能力,使神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性和反應性大為增加;同時運動可使大腦皮質(zhì)厚度蛋白質(zhì)含量增加,促進新的血管形成,并增加腦血流量。康復運動可以增加腦內(nèi)腎上腺素乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)的分泌【4】。本組資料康復組的護理效果與對照組有顯著差異,表明腦梗塞的康復護理相當重要。所以,早期康復護理是肢體功能恢復的重要環(huán)節(jié),提倡越早越好,一般應在生命體征穩(wěn)定,麻痹進行已停止時即開始實施康復措施【5】。。腦梗塞 一但發(fā)生,初期的康復指導以保持肢體處于功能位為主,而且功能位的保持應貫穿康復護理的全過程,逐漸讓腦梗塞患者適應和習慣功能位。穩(wěn)定期的康復指導應根據(jù)病情程度和肢體功能障礙情況,遵照神經(jīng)肌肉發(fā)育順 次序,先上后下,現(xiàn)近端后遠端,先大關節(jié)后小關節(jié),線粗大后精細的運動規(guī)律,遵照循序漸進的原則,盡可能使患者早坐位、早立位、早離床、早開始日常生活活動訓練。康復指導要從替代護理過度到自我護理,在護理的全過程中始終要注重肢體功能鍛煉。
參考文獻
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腦血管病人常見并發(fā)癥是偏癱，多發(fā)于成年人，是由于腦組織損傷致使腦局部血液循環(huán)障礙而引起的意識障礙，單側肢體偏癱，其特點是起病驟，恢復卻很慢，急性期過后患者多失去工作能力。生活不能自理，患者心理難以適應，而造成心理挫傷。因而針對患者各種不同的心理反應，爭取積極的心理康復和功能康復，使其盡快恢復自理能力，以改變病人生存質(zhì)量，是康復醫(yī)學的首要任務。
1 早期康復護理
在病情許可的情況下，鼓勵協(xié)助病人進行癱瘓肢體的被動運動和推拿按摩，功能訓練，早期護理注意健側肢體運動的鍛煉，增強健側肌力，患肢可由護士或家屬按摩后做被動運動，對癱瘓肢體保持功能位，上肢運動時，肩關節(jié)外展50°，曲40°，也可變換為伸直位，防止屈曲及伸直畸形，手指關節(jié)輕微屈曲，下肢運動時，髖關節(jié)伸直，腿外側可放置枕頭，防止下肢外旋，屈曲畸形，足與小腿成90°防止踝關節(jié)伸展性痙攣，下肢髖關節(jié)必需間斷性屈曲或伸直，在做肢體 被動活動時，運動幅度由小到大，時間由短到長，關節(jié)由遠到近，這樣有利于循環(huán)，最大限度減少廢用性骨關節(jié)和肌肉的退行性改變，為日后的康復打下良好的基礎。
2 癱瘓肢體的按摩護理
按摩可促進血液循環(huán)，保持肌肉的彈性，減輕肌肉萎縮，其方法是以手指揉捏與手掌摳打為主，可順其神經(jīng)、淋巴回流方向按摩，以促進血液循環(huán)及淋巴液循環(huán)，加強皮膚、肌肉韌帶的營養(yǎng)供應，按摩手法要適當，時間開始宜少，以后逐漸延長，按摩的次數(shù)可以逐漸增多，在按摩的同時，可在癱瘓部位的穴位上進行針灸療法，可每日或隔日進行治療，由于療程長，可選幾組穴位交替進行針刺，如足三里、合谷、三陰交等穴。
3 改善期的康復護理
此期主要是促進選擇性主動運動和速度運動更好的恢復，當患側關節(jié)活動幅度逐漸增大時，要指導患者用健側肢體帶動患側肢體，自行翻身和練習床上起坐，保持坐位平衡，當病人能穩(wěn)坐30分鐘以上，練習自如后，可鍛煉下床站立，由攙扶站立到扶床檔站立，在攙扶或鍛煉的器具幫助下可以訓練邁步行走。
4 常用的肢體功能訓練方法
4.1 床上訓練
4.1.1 床上轉移 用健側手去抓握患側手，幫助患側手伸直，并向對側方做自主的助力翻身。
4.1.2 床上運動
4.1.2.1 上肢運動 健手握患手，雙上肢同時前屈最大范圍，然后緩慢放下，重復5次-10次。
4.1.2.2 下肢運動 患者自已或盡可能少的幫助下屈伸膝并保持在某一位置，當屈髖屈膝時，從中立位進行髖的內(nèi)旋或外旋，并能保持此位置而不完全失控。
4.1.2.3 橋式運動 患者屈髖屈膝，然后雙足支撐，將臀部抬離床面并保持穩(wěn)定。
4.1.2.4 坐起 健手握住患手，雙下肢屈髖、屈膝或健足插到患側小腿后面，雙上肢擺動，翻成側臥位時，健手拉手至枕前，健足將患側小腿移到床沿下，使雙側小腿都離開床面，健側上肢曲肘，前臂旋前，肘及手部支撐身體坐起。
4.2 坐位訓練
4.2.1 坐位平衡訓練 站在患者側或前、后方輕推病人，引起病人的保護性反射，從而達到軀干的平衡，患者前面放置大鏡子，幫助患者建立自立反射，姿勢反射，視覺翻正反射。
4.2.2 輪椅轉移
4.2.2.1 把輪椅置于患者健側30°或40°，面向床頭，關好剎掣。
4.2.2.2 患者取床邊坐位，雙腳踏地。
4.2.2.3 軀干稍向前傾，以是健手撐起身體，將身體大部分的重量放在健腿上站起。
4.2.3 站起訓練 患者身體前傾，重心移到兩膝之間，雙足不動，護士雙手向前、向上引導，同時發(fā)出口令“起來”順勢將患者托起。
4.3 站位訓練
4.3.1 站位平衡訓練 患者站起后保持抬頭，眼看前方，腰背直立，體重均勻分布在雙側下肢上。
4.3.2 步行前準備訓練 如扶持站位，患腿前后擺動，踏步、屈膝、伸髖練習，患腿負重，健腿向前后移動及進一步訓練患腿的平衡。
4.4 行走訓練
4.4.1 扶持行走或平行行走，然后扶杖行走，徒手行走。
4.4.2 改善步態(tài)的訓練 通過步態(tài)分析，找出主要問題，提出改進的訓練計劃。
4.4.3 上下臺階訓練 開始時要按健腿先上，患腿后上的原則，待安全后再任其自然。
5 生活自理能力訓練
日常生活能力的訓練，是逐漸擺脫家庭及護理人員的照顧，走向獨立生活的一個過程，從飲食、洗漱、更衣、大小便自理、外出散步等方面的訓練。要根據(jù)病情制定計劃，有步驟的訓練，不要急于求成，并向家屬講述訓練方法，使患者出院后能得到良好的訓練。
6 語言康復訓練
語言訓練應與肢體功能訓練同步進行。偏癱的患者20%左右有語言障礙，對不能發(fā)音的患者要誘導其發(fā)音，訓練喉部發(fā)“啊”音，或用咳嗽誘導發(fā)音，能發(fā)音的患者可幫助他對著鏡子發(fā)音，逐漸練習，由易到難，由短到長，同時注意口型的隨時矯正。反復的聽覺語言刺激是促進神經(jīng)系統(tǒng)恢復的不可缺少的方法，如果方法正確，語言的功能完全可以恢復。
7 體 會
正確的康復療法與患者的密切配合對偏癱患者功能恢復有重大意義。
7.1 康復療法宜早不宜遲 偏癱所致的運動功能障礙患者均渴望能重新行走和生活自理。為此在患者傷病度過急救期，在病情穩(wěn)定后，即按上述康復療法有規(guī)律地進行練習，可促進活血、通絡、血液循環(huán)，使關節(jié)有充分的活動范圍，起到預防癱肢關節(jié)攣縮畸型，早期反復患肢練習，還有助于建立腦的側支循環(huán)，改善腦的供氧狀態(tài)，促進腦部活動，建立肢體有高級中樞控制的運動模式，使患肢功能恢復達到生活自理創(chuàng)造了有利條件。
兒童孤獨癥作為一種兒童精神疾病,嚴重影響患兒的社會功能,給患兒家庭和社會帶來沉重負擔。2006年第2次全國殘疾人抽樣調(diào)查殘疾標準中將兒童孤獨癥納入精神殘疾范疇。為及時發(fā)現(xiàn)、規(guī)范診斷兒童孤獨癥,為其治療和康復贏得時間,衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學會制定了《兒童孤獨癥診療康復指南》,并在全國征求了部分醫(yī)學專家的意見,以使醫(yī)務人員掌握科學、規(guī)范的診斷方法和康復治療原則,并能指導相關康復機構、學校和家庭對患兒進行正確干預,改善患兒預后,促進患兒康復。
概述
概念 兒童孤獨癥也稱兒童自閉癥,是一類起病于3歲前,以社會交往障礙、溝通障礙和局限性、刻板性、重復為主要特征的心理發(fā)育障礙,是廣泛性發(fā)育障礙中最有代表性的疾病之一。
廣泛性發(fā)育障礙包括兒童孤獨癥、Asperge氏綜合征、Rett氏綜合征、童年瓦解、非典型孤獨癥以及其他未特定性的廣泛性發(fā)育障礙。目前,國際上有將兒童孤獨癥、Asperge氏綜合征和非典型孤獨癥統(tǒng)稱為孤獨譜系障礙的趨向,其診療和康復原則基本相同。
流行病學 兒童孤獨癥是一種日益常見的心理發(fā)育障礙性疾病。第2次全國殘疾人抽樣調(diào)查結果顯示,我國0～6歲精神殘疾(含多重)兒童占0～6歲兒童總數(shù)的1.10‰,約11.1萬人,其中孤獨癥導致的精神殘疾兒童占到36.9%,約4.1萬人。兒童孤獨癥以男孩多見,其患病率與種族、地域、文化和社會經(jīng)濟發(fā)展水平無關。
病因兒童孤獨癥是由多種因素導致的、具有生物學基礎的心理發(fā)育,是帶有遺傳易感性的個體在特定環(huán)境因素作用下發(fā)生的疾病。遺傳因素是兒童孤獨癥的主要病因。環(huán)境因素,特別是在胎兒大腦發(fā)育關鍵期接觸的環(huán)境因素也會導致發(fā)病可能性增加。
臨床表現(xiàn)
兒童孤獨癥起病于3歲前,其中約2/3的患兒出生后逐漸起病,約1/3的患兒經(jīng)1～2年的正常發(fā)育后發(fā)生退行性起病。
兒童孤獨癥癥狀復雜,但主要表現(xiàn)為以下3個核心癥狀。
社會交往障礙 兒童孤獨癥患兒在社會交往方面存在質(zhì)的缺陷,他們不同程度地缺乏與人交往的興趣及正常的交往方式和技巧。具體表現(xiàn)隨年齡和疾病嚴重程度的不同而有所不同,以與同齡兒童的交往障礙最為突出。
嬰兒期 患兒回避目光接觸,對他人的呼喚及逗弄缺少興趣和反應,沒有期待被抱起的姿勢或抱起時身體僵硬、不愿與人貼近,缺少社交性微笑,不觀察和模仿他人的簡單動作。
幼兒期 患兒仍然回避目光接觸,呼之常常不理,對主要撫養(yǎng)者常不產(chǎn)生依戀,對陌生人缺少應有的恐懼,缺乏與同齡兒童交往和玩耍的興趣,交往方式和技巧也存在問題。患兒不會通過目光和聲音引起他人對其所指事物的注意,不會與他人分享快樂,不會尋求安慰,不會對他人的身體不適或不愉快表示安慰和關心,常常不會玩想象性和角色扮演性游戲。
學齡期 隨著年齡增長和病情的改善,患兒對父母、同胞可能變得友好而有感情,但仍然不同程度地缺乏與他人主動交往的興趣和行為。雖然部分患兒愿意與人交往,但交往方式和技巧依然存在問題。他們常常自娛自樂,獨來獨往,我行我素,不理解也很難學會和遵循一般的社會規(guī)則。
成年期 患者仍然缺乏社會交往的興趣和技能,雖然部分患者渴望結交朋友,對異性也可能產(chǎn)生興趣,但是因為對社交情景缺乏應有的理解,對他人的興趣、情感等缺乏適當?shù)姆磻?難以理解幽默和隱喻等,較難建立友誼、戀愛和婚姻關系。
交流障礙 兒童孤獨癥患兒在言語交流和非言語交流方面均存在障礙,其中以言語交流障礙最為突出,通常是患兒就診的最主要原因。
言語交流障礙
言語發(fā)育遲緩或缺如。患兒說話常常較晚,會說話后言語進步也很慢。起病較晚的患兒可有相對正常的言語發(fā)育階段,但起病后言語逐漸減少甚至完全消失。部分患兒終生無言語。
言語理解能力受損。患兒言語理解能力不同程度受損,病情輕者也多無法理解幽默、成語、隱喻等。
言語形式及內(nèi)容異常。對于有言語的患兒,其言語形式和內(nèi)容常存在明顯異常。患兒常存在即刻模仿言語,即重復說他人先前說過的話;延遲模仿言語,即重復說既往聽到的言語或廣告語;刻板重復言語,即反復重復一些詞句、述說一件事情或詢問一個問題。患兒可能用特殊、固定的言語形式與他人交流,并存在答非所問、語句缺乏聯(lián)系、語法結構錯誤、人稱代詞分辨不清等表現(xiàn)。
語調(diào)、語速、節(jié)律、重音等異常。患兒語調(diào)常比較平淡,缺少抑揚頓挫,不能運用語調(diào)、語氣的變化來輔助交流,常存在語速和節(jié)律的問題。
言語運用能力受損。患兒言語組織和運用能力明顯受損。患兒主動言語少,多不會用已經(jīng)學到的言語表達愿望或描述事件,不會主動提出話題、維持話題,或僅靠其感興趣的刻板言語進行交流,反復訴說同一件事或糾纏于同一話題。部分患兒會用特定的自創(chuàng)短語來表達固定的含義。
非言語交流障礙 兒童孤獨癥患兒常拉著別人的手伸向他想要的物品,但是其他用于溝通和交流的表情、動作及姿勢卻很少。他們多不會用點頭、搖頭以及手勢、動作表達想法,與人交往時表情常缺少變化。
興趣狹窄和刻板重復的行為方式 兒童孤獨癥患兒傾向于使用僵化刻板、墨守成規(guī)的方式應付日常生活。具體表現(xiàn)如下。
興趣范圍狹窄 患兒興趣較少,感興趣的事物常與眾不同。患兒通常對玩具、動畫片等正常兒童感興趣的事物不感興趣,卻迷戀于看電視廣告、天氣預報、旋轉物品、排列物品或聽某段音樂、某種單調(diào)重復的聲音等。部分患兒可專注于文字、數(shù)字、日期、時間表的推算、地圖、繪畫、樂器演奏等,并可表現(xiàn)出獨特的能力。
行為方式刻板重復 患兒常堅持用同一種方式做事,拒絕日常生活規(guī)律或環(huán)境的變化。如果日常生活規(guī)律或環(huán)境發(fā)生改變,患兒會煩躁不安。患兒會反復用同一種方式玩玩具,反復畫一幅畫或寫幾個字,堅持走一條固定路線,堅持把物品放在固定位置,拒絕換其他衣服或只吃少數(shù)幾種食物等。
對非生命物體的特殊依戀 患兒對人或動物通常缺乏興趣,但對一些非生命物品可能產(chǎn)生強烈依戀,如瓶、盒、繩等都有可能讓患兒愛不釋手,隨時攜帶。如果被拿走,則會煩躁哭鬧、焦慮不安。
刻板重復的怪異行為 患兒常會出現(xiàn)刻板重復、怪異的動作,如重復蹦跳、拍手、將手放在眼前撲動和凝視、用腳尖走路等,還可能對物體的一些非主要、無功能特性(氣味、質(zhì)感)產(chǎn)生特殊興趣和行為,如反復聞物品或摸光滑的表面等。
其他表現(xiàn) 除以上核心癥狀外,兒童孤獨癥患兒還常存在自笑、情緒不穩(wěn)定、沖動攻擊、自傷等行為。認知發(fā)展多不平衡,音樂、機械記憶(尤其文字記憶)、計算能力相對較好甚至超常。多數(shù)患兒在8歲前存在睡眠障礙,約75%伴有精神發(fā)育遲滯,64%存在注意障礙,36%～48%存在過度活動,6.5%～8.1%伴有抽動穢語綜合征,4%～42%伴有癲癇,2.9%伴有腦癱,4.6%存在感覺系統(tǒng)的損害,17.3%存在巨頭癥。以上癥狀和伴隨疾病使患兒病情復雜,增加了確診的難度,并需要更多的治療和干預。
診斷
兒童孤獨癥主要通過詢問病史、精神檢查、體格檢查、心理評估和其他輔助檢查,并依據(jù)診斷標準作出診斷。
詢問病史 首先要詳細了解患兒的生長發(fā)育過程,包括運動、言語、認知能力等的發(fā)育。然后針對發(fā)育落后的領域和讓家長感到異常的行為進行詢問,注意異常行為出現(xiàn)的年齡、持續(xù)時間、頻率及對日常生活的影響程度。同時,也要收集孕產(chǎn)史、家族史、既往疾病史和就診史等資料。問診要點如下。
目前孩子最主要的問題是什么?何時開始的?
言語發(fā)育史:何時對叫他/她名字有反應?何時開始呀呀學語,如發(fā)單音“dada,mama”何時能聽懂簡單的指令?何時能講詞組?何時能講句子?有無言語功能的倒退?有無語音語調(diào)上的異常?
言語交流能力:是否會回答他人提出的問題?是否會與他人主動交流?交流是否存在困難?有無自言自語、重復模仿性言語?有無嘰嘰咕咕等無意義的發(fā)音?
非言語交流能力:是否會用手勢、姿勢表達自己的需要?何時會用手指指物品、圖片?是否有用非言語交流替代言語交流的傾向?面部表情是否與同齡兒童一樣豐富?
社會交往能力:何時能區(qū)分親人和陌生人?何時開始怕生?對主要撫養(yǎng)人是否產(chǎn)生依戀?何時會用手指點東西以引起他人關注?是否對呼喚有反應?是否回避與人目光對視?會不會玩過家家等想象性游戲?能不能與別的小朋友一起玩及如何與小朋友玩?會不會安慰別人或主動尋求別人的幫助?
認知能力:有無認知能力的倒退?有無超常的能力?生活自理能力如何?有無生活自理能力的倒退?
興趣行為:游戲能力如何?是否與年齡相當?是否有特殊的興趣或怪癖?是否有活動過多或過少?有無重復怪異的手動作或身體動作?有無反復旋轉物體?有無對某種物品的特殊依戀?
運動能力:何時能抬頭、獨坐、爬、走路?運動協(xié)調(diào)性如何?有無運動技能的退化或共濟失調(diào)?
家族史:父母或其他親屬中有無性格怪僻、冷淡、刻板、敏感、焦慮、固執(zhí)、缺乏言語交流、社會交往障礙或言語發(fā)育障礙者?有無精神疾病史?
其他:家庭養(yǎng)育環(huán)境如何?是否有過重大心理創(chuàng)傷或驚嚇?是否上學或幼兒園?在校適應情況?是否有過嚴重軀體疾病?是否有因軀體疾病導致營養(yǎng)不良、住院或與親人分離的經(jīng)歷?有無癲癇發(fā)作?有無使用特殊藥物?是否偏食?睡眠如何?
精神檢查 主要采用觀察法,有言語能力的患兒應結合交談。檢查要點如下。
患兒對陌生環(huán)境、陌生人和父母離開時是什么反應?
患兒的言語理解及表達的發(fā)育水平是否與年齡相當?有無刻板重復言語、即時或延遲模仿性言語以及自我刺激式言語?是否能圍繞一個話題進行交談以及遵從指令情況?
患兒是否回避與人目光對視?是否會利用手勢動作、點搖頭或其他動作、姿勢及面部表情進行交流?
患兒是否有同情心?如父母或檢查者假裝受傷痛苦時患兒是否有反應?是什么反應?
患兒是否對玩具及周圍物品感興趣?玩具使用的方式以及游戲能力如何?
患兒是否有刻板動作、強迫性、儀式以及自傷行為?
患兒智能發(fā)育的水平是否與年齡相當?是否有相對較好或特殊的能力?
體格檢查 主要是軀體發(fā)育情況,如頭圍、面部特征、身高、體重、有無先天畸形、視聽覺有無障礙、神經(jīng)系統(tǒng)是否有陽性體征等。
心理評估
常用篩查量表 ①孤獨癥行為量表(ABC):共57個項目,每個項目4級評分,總分≥31分提示存在可疑孤獨癥樣癥狀,總分≥67分提示存在孤獨癥樣癥狀,適用于8個月～28歲的人群。②克氏孤獨癥行為量表(CABS):共14個項目,每個項目采用2級或3級評分。2級評分總分≥7分或3級評分總分≥14分,提示存在可疑孤獨癥問題。該量表針對2～15歲的人群,適用于兒保門診、幼兒園、學校等對兒童進行快速篩查。
當上述篩查量表結果異常時,應及時將兒童轉介到專業(yè)機構進一步確診。
常用診斷量表 兒童孤獨癥評定量表是常用的診斷工具。該量表共15個項目,每個項目4級評分。總分2歲的人群。此外,孤獨癥診斷觀察量表和孤獨癥診斷訪談量表修訂版是目前國外廣泛使用的診斷量表,我國尚未正式引進和修訂。在使用篩查量表時,要充分考慮到可能出現(xiàn)的假陽性或假陰性結果。診斷量表的評定結果也僅作為兒童孤獨癥診斷的參考依據(jù),不能替代臨床醫(yī)師綜合病史、精神檢查并依據(jù)診斷標準作出的診斷。
發(fā)育評估及智力測驗量表 可用于發(fā)育評估的量表有丹佛發(fā)育篩查測驗、蓋澤爾發(fā)展診斷量表、波特奇早期發(fā)育核查表和心理教育量表。
常用的智力測驗量表有韋氏兒童智力量表、韋氏學前兒童智力量表、斯坦福-比內(nèi)智力量表、Peabody圖片詞匯測驗、瑞文漸進模型測驗等。
輔助檢查 可根據(jù)臨床表現(xiàn)有針對性地選擇實驗室檢查,包括電生理檢查(如腦電圖、誘發(fā)電位)、影像學檢查(如頭顱CT或磁共振)、遺傳學檢查(如染色體核型分析、脆性X染色體檢查)、代謝病篩查等。
診斷標準 參照ICD-10中兒童孤獨癥的診斷標準。
1.
2.具有以下①～③項下≥6種癥狀,且其中①項下≥2種,②～③2項下各≥1種。
①在下列至少2個方面表現(xiàn)出社會交往能力實質(zhì)性異常 不能恰當?shù)貞醚蹖ρ圩⒁暋⒚娌勘砬椤⒆藙莺褪謩輥碚{(diào)節(jié)社會交往;(盡管有充分的機會)不能發(fā)展與其智齡相適應的同伴關系,用來共同分享興趣、活動與情感;缺乏社會性情感的相互交流,表現(xiàn)為對他人情緒的反應偏頗或有缺損;或不能依據(jù)社交場合調(diào)整自身行為;或社交、情感與交往行為的整合能力弱;不能自發(fā)地尋求與他人分享歡樂、興趣或成就(如不向旁人顯示、表達或指出自己感興趣的事物)。
②交流能力有實質(zhì)性異常 表現(xiàn)在下列至少1個方面。
口語發(fā)育延遲或缺如,不伴有以手勢或模仿等替代形式補償溝通的企圖(此前常沒有呀呀學語的溝通)。
在對方對交談具有應答性反應的情況下,相對地不能主動與人交談或使交談持續(xù)下去(在任何語言技能水平上都可以發(fā)生)。
刻板和重復地使用語言,或別出心裁地使用某些詞句。
缺乏各種自發(fā)的假扮性游戲,或(幼年時)不能進行社會模仿性游戲。
③局限、重復、刻板的興趣、活動和行為模式,表現(xiàn)在下列至少1個方面 專注于1種或多種刻板、局限的興趣之中,感興趣的內(nèi)容異常或患兒對它異常地關注;或者盡管內(nèi)容或患兒關注的形式無異常,但其關注的強度和局限性仍然異常;強迫性地明顯固著于特殊而無用的常規(guī)或儀式;刻板與重復的怪異動作,如拍打、揉搓手或手指,或涉及全身的復雜運動;迷戀物體的一部分或玩具的沒有功能的性質(zhì)。
3.臨床表現(xiàn)不能歸因于以下情況:其他類型的廣泛性發(fā)育障礙;特定性感受性語言發(fā)育障礙及繼發(fā)的社會情感問題;反應性依戀障礙或脫抑制性依戀障礙;伴緒/行為障礙的精神發(fā)育遲滯;兒童少年精神分裂癥和Rett綜合征。
鑒別診斷
Asperger綜合征 Asperger綜合征以社會交往障礙和興趣、活動局限、刻板和重復為主要臨床表現(xiàn),言語和智能發(fā)育正常或基本正常。和兒童孤獨癥患兒相比,Asperger綜合征患兒突出表現(xiàn)為社交技能的缺乏,言語交流常常圍繞其感興趣的話題并過度書面化,對某些學科或知識可能有強烈興趣,動作笨拙,運動技能發(fā)育落后。
非典型孤獨癥 發(fā)病年齡>3歲或不同時具備臨床表現(xiàn)中的3個核心癥狀,只具備其中2個核心癥狀時診斷為非典型孤獨癥。非典型孤獨癥可見于極重度智能低下的患兒、智商正常或接近正常的患兒,也可見于兒童孤獨癥患兒到學齡期時部分癥狀改善或消失,不再完全符合兒童孤獨癥診斷者。
Rett綜合征 Rett綜合征幾乎僅見于女孩,患兒早期發(fā)育正常,6～24個月時起病,表現(xiàn)出言語、智能、交往能力等的全面顯著倒退和手運動功能喪失等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。以下幾點對鑒別診斷具有重要作用:①患兒無主動往,對他人呼喚等無反應,但可保持“社交性微笑”,即微笑地注視或凝視他人;②手部刻板動作,這是該障礙的特征性表現(xiàn),可表現(xiàn)為“洗手”、“搓手”等刻板動作;③隨著病情發(fā)展,患兒手部抓握功能逐漸喪失;④過度換氣;⑤軀干共濟運動失調(diào)。
童年瓦解 又稱Heller綜合征、嬰兒癡呆。患兒2歲以前發(fā)育完全正常,起病后已有技能迅速喪失,并出現(xiàn)和兒童孤獨癥相似的交往、交流障礙及刻板、重復的動作行為。該障礙與正常發(fā)育一段時期后才起病的兒童孤獨癥較難鑒別。主要鑒別點在于Heller綜合征患兒起病后所有已有的技能全面倒退和喪失,難以恢復。
言語和語言發(fā)育障礙 該障礙主要表現(xiàn)為言語理解或表達能力顯著低于應有水平。患兒非言語交流無明顯障礙,社會交往良好,無興趣狹窄和刻板重復的行為方式。
精神發(fā)育遲滯 精神發(fā)育遲滯患兒的主要表現(xiàn)是智力低下和社會適應能力差,但仍然保留與其智能相當?shù)慕涣髂芰?沒有孤獨癥特征性的社會交往和言語交流損害,同時興趣狹窄和刻板、重復行為也不如孤獨癥患兒突出。
兒童少年精神分裂癥 兒童少年精神分裂癥多起病于少年期,極少數(shù)起病于學齡前期,無3歲前起病的報道,這與兒童孤獨癥通常起病于嬰幼兒期不同。該癥部分臨床表現(xiàn)與兒童孤獨癥類似,如孤僻離群、自語自笑、情感淡漠等,還存在幻覺、病理性幻想或妄想等精神病性癥狀。該癥患兒可能言語減少,甚至緘默,但言語功能未受到實質(zhì)性損害,隨著疾病緩解,言語功能可逐漸恢復。兒童少年精神分裂癥藥物治療療效明顯優(yōu)于兒童孤獨癥,部分患兒經(jīng)過藥物治療后可以達到完全康復的水平。
注意缺陷多動障礙 注意缺陷多動障礙的主要臨床特征是活動過度、注意缺陷和沖動行為,但智能正常。孤獨癥患兒,特別是智力正常的孤獨癥患兒也常有注意力不集中、活動多等行為表現(xiàn),容易與注意缺陷多動障礙的患兒混淆。鑒別要點在于注意缺陷多動障礙患兒沒有社會交往能力質(zhì)的損害、刻板行為以及興趣狹窄。
其他 需要與兒童孤獨癥鑒別的疾病還有嚴重的學習障礙、選擇性緘默癥和強迫癥等。
教育干預
兒童孤獨癥的治療以教育干預為主,藥物治療為輔。教育干預的目的在于改善核心癥狀,同時促進智力發(fā)展,培養(yǎng)生活自理和獨立生活能力,減輕殘疾程度,改善生活質(zhì)量,力爭使部分患兒在成年后具有獨立學習、工作和生活的能力。
干預原則
早期長程 應當早期診斷、早期干預、長期治療,強調(diào)每日干預。對于可疑的患兒也應當及時進行教育干預。
科學系統(tǒng) 應當使用明確有效的方法對患兒進行系統(tǒng)的教育干預,既包括針對孤獨癥核心癥狀的干預訓練,也包括促進患兒身體發(fā)育、防治疾病、減少滋擾行為、提高智能、促進生活自理能力和社會適應能力等方面的訓練。
個體訓練 針對兒童孤獨癥患兒在癥狀、智力、行為等方面的問題,在評估的基礎上開展有計劃的個體訓練。對于重度兒童孤獨癥患兒,早期訓練時的師生比例應當為1:1。小組訓練時也應當根據(jù)患兒發(fā)育水平和行為特征進行分組。
家庭參與 應當給予患兒家庭全方位的支持和教育,提高家庭參與程度,幫助家庭評估教育干預的適當性和可行性,并指導家庭選擇科學的訓練方法。家庭經(jīng)濟狀況、父母心態(tài)、環(huán)境和社會支持均會影響患兒的預后。父母要接受事實,妥善處理患兒教育干預與生活、工作的關系。
干預方法
行為分析療法(ABA) 原理與目的:ABA采用行為主義原理,以正性強化、負性強化、區(qū)分強化、消退、分化訓練、泛化訓練、懲罰等技術為主,矯正孤獨癥患兒的各類異常行為,同時促進患兒各項能力的發(fā)展。
經(jīng)典ABA的核心是行為回合訓練法(DTT),其特點是具體和實用,主要步驟包括訓練者發(fā)出指令、患兒反應、訓練者對反應作出應答和停頓,目前仍在使用。現(xiàn)代ABA在經(jīng)典ABA的基礎上融合其他技術,更強調(diào)情感與人際發(fā)展,根據(jù)不同的目標采取不同的步驟和方法。
用于促進兒童孤獨癥患兒能力發(fā)展、幫助患兒學習新技能時,主要采取以下步驟。
對患兒行為和能力進行評估,對目標行為進行分析。
分解任務并逐步強化訓練,在一定的時間內(nèi)只進行某項分解任務的訓練。
患兒每完成一個分解任務都必須給予獎勵(正性強化),獎勵物主要是食品、玩具和口頭、身體姿勢的表揚,獎勵隨著患兒的進步逐漸隱退。
運用提示和漸隱技術,根據(jù)患兒的能力給予不同程度的提示或幫助,隨著患兒對所學內(nèi)容的熟練再逐漸減少提示和幫助。
兩個任務訓練間需要短暫的休息。
孤獨癥以及相關障礙患兒治療教育課程(TEACCH) 兒童孤獨癥患兒存在廣泛的發(fā)育障礙,但視覺方面存在一定優(yōu)勢。應當充分利用患兒的視覺優(yōu)勢安排教育環(huán)境和訓練程序,增進患兒對環(huán)境、教育和訓練內(nèi)容的理解、服從,以全面改善患兒在語言、交流、感知覺及運動等方面存在的缺陷。
步驟:①根據(jù)不同訓練內(nèi)容安排訓練場地,要強調(diào)視覺提示,即訓練場所的特別布置,玩具及其他物品的特別擺放。②建立訓練程序表,注重訓練的程序化。③確定訓練內(nèi)容,包括兒童模仿、粗細運動、知覺、認知、手眼協(xié)調(diào)、語言理解和表達、生活自理、社交以及情緒、情感等。④在教學方法上要求充分運用語言、身體姿勢、提示、標簽、圖表、文字等各種方法增進患兒對訓練內(nèi)容的理解和掌握。同時運用行為強化原理和其他行為矯正技術幫助患兒克服異常行為,增加良好行為。該課程適合在醫(yī)院、康復訓練機構開展,也適合在家庭中進行。
人際關系發(fā)展干預(RDI) RDI是人際關系訓練的代表。其他方法還有地板時光、圖片交換交流系統(tǒng)、共同注意訓練等。
原理:目前認為共同注意缺陷和心理理論缺陷是兒童孤獨癥的核心缺陷。共同注意缺陷是指患兒自嬰兒時期開始不能如正常嬰兒一樣形成與養(yǎng)育者同時注意某事物的能力。心理理論缺陷主要指患兒缺乏對他人心理的推測能力,表現(xiàn)為缺乏目光接觸、不能形成共同注意、不能分辨別人的面部表情等,因此患兒無社會參照能力,不能和他人分享感覺和經(jīng)驗,無法與親人建立感情和友誼。RDI通過人際關系訓練,改善患兒的共同注意能力,加深患兒對他人心理的理解,提高患兒的人際交往能力。
步驟:①評估確定患兒人際關系發(fā)展水平。②根據(jù)結果,依照正常兒童人際關系發(fā)展的規(guī)律和次序,依次逐漸開展目光注視-社會參照-互動-協(xié)調(diào)-情感經(jīng)驗分享-享受友情等能力訓練。③開展循序漸進的、多樣化的訓練游戲活動項目。活動多由父母或訓練老師主導,內(nèi)容包括各種互動游戲,例如目光對視、表情辨別、捉迷藏、“兩人三腿”、拋接球等。訓練者在訓練中表情豐富夸張但不失真實,語調(diào)抑揚頓挫。
其他干預方法 地板時光訓練也將人際關系和社會交往作為訓練的主要內(nèi)容,與RDI不同的是,地板時光訓練是以患兒的活動和興趣決定訓練的內(nèi)容。訓練中,訓練者在配合患兒活動的同時,不斷制造變化、驚喜和困難,引導患兒在自由愉快的時光中提高解決問題的能力和社會交往能力。訓練活動分布在日常生活的各個時段。應當充分考慮時間、經(jīng)濟等因素,慎重選擇感覺統(tǒng)合治療、聽覺統(tǒng)合治療等輔助治療方法。
藥物治療
目前尚缺乏針對兒童孤獨癥核心癥狀的藥物,藥物治療為輔的對癥治療措施。
基本原則
權衡發(fā)育原則 0～6歲患兒以康復訓練為主,不推薦使用藥物。若行為問題突出且其他干預措施無效時,可以在嚴格把握適應證或目標癥狀的前提下謹慎使用藥物。>6歲患兒可根據(jù)目標癥狀,或者合并癥影響患兒生活或康復訓練的程度適當選擇藥物。
平衡藥物不良反應與療效的原則藥物治療對于兒童孤獨癥只是對癥、暫時、輔助的措施,因此是否選擇藥物治療應當在充分考量副作用的基礎上慎重決定。
知情同意原則 兒童孤獨癥患兒使用藥物前必須向其監(jiān)護人說明可能的效果和風險,在充分知情并簽署知情同意書的前提下使用藥物。
單一、對癥用藥原則 作為輔助措施,僅當某些癥狀突出(如嚴重的刻板重復、攻擊、自傷、破壞等行為,嚴重情緒睡眠問題以及極端多動等)時,才考慮使用藥物治療。應當根據(jù)藥物的類別、適應證、安全性與療效等因素選擇藥物,盡可能單一用藥。
逐漸增加劑量原則 根據(jù)兒童孤獨癥患兒的年齡、體重、身體健康狀況等個體差異決定起始劑量,視臨床效果和不良反應情況逐日或逐周遞增劑量,直到控制目標癥狀。藥物劑量不得超過藥物說明書推薦的劑量。
各類藥物的主要不良反應
抗精神病藥 主要包括震顫、手抖、肌肉強直等錐體外系不良反應,以及體重增加、催乳素升高等神經(jīng)內(nèi)分泌不良反應,對部分患兒有鎮(zhèn)靜作用。偶見口干、惡心、嘔吐等胃腸道反應。
抗抑郁藥 包括腸胃道不適、厭食、惡心、腹瀉、頭痛、焦慮、神經(jīng)質(zhì)、失眠、倦怠、流汗、顫抖、目眩或頭重腳輕。肝腎功能不良者慎用或禁用。
多動、注意缺陷治療藥物 包括上腹部不適、惡心、乏力、心慌及血壓升高等。
中醫(yī)藥治療 近年來有運用針灸、湯劑等中醫(yī)方法治療兒童孤獨癥的個案報告,但療效有待驗證。
預后及其影響因素
診斷和干預的時間 早期診斷并在發(fā)育可塑性最強的時期(一般
早期言語交流能力 早期言語交流能力與兒童孤獨癥預后密切相關,早期(
