時間：2023-12-06 10:21:12
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫療保障體制改革，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
一、醫療保障體制改革的路徑
在《意見》頒布之際，眾多的學者專家對于我國應該如何提供醫療服務進行了激烈的爭論，一共分為三種方式。一是，國家主導型，由國家向社會成員提供免費的醫療服務。這是福利型國家的通用模式。二是，市場主導型，通過市場向社會成員提供有償的醫療服務，醫療服務作為商品在市場中優勝劣汰。這是大部分保險型國家的方式。三是，政府——市場主導型，基本醫療由國家免費提供給公眾，大病醫療則有市場提供。這種方式將政府和市場結合起來，分工合作，體現各自的優勢。政府發揮其強大的凝聚力和財力向全體社會成員提供免費的醫療服務，市場發揮其競爭機制向部分成員提供更高效的醫療服務。同樣，醫療保障體制在改革的過程中面臨著路徑的選擇。
醫療保障體制主要包括三個部分，醫療救助、社會醫療保險和商業健康醫療保險。其中，醫療救助由政府供給，而商業健康保險作為私人產品有市場運作是毋庸置疑的。因此，對醫療保障體制的改革一般是集中在社會醫療保險的改革上。總的來說，醫療保障體制改革路徑分為公益化路徑和市場化路徑，主要根據醫療保障產品性質的界定及政府醫療保障基金的流向和醫療服務的提供方式來劃分。
（一）醫療保障體制的公益化路徑
公益化路徑就是指由政府的財政資金直接補助給醫療服務的供給方（即醫療機構），醫療服務作為公共產品（醫療服務免費或部分免費）由醫療機構提供給醫療服務的需求方，其中所發生的費用由政府承擔。在這種路徑下，政府既是醫療保障的保險人，又是醫療服務的提供者，承擔了包括制訂政策法規、提供財政資金和具體的管理服務等全部責任。在政府資金充足的前提下，能夠最大程度地公平分配醫療資源，保障全體社會成員的基本健康。這種路徑保證了醫療保障的可得性，即使得需求方能夠買得到醫療資源，同時也保證了醫療保障的可及性。
在公益化路徑下的醫療保障是一種“家長式”的保障方式。在建國初期，我國實行的公費、勞保醫療制度可以說是公益化的醫療保障。政府采用這種路徑很大程度和當時的計劃經濟體制密切相關，公有制、按勞分配和計劃經濟被認為是社會主義的三大特征，并且公益化的路徑也最大化的實現了全民公平的思想。
（二）醫療保障體制的市場化路徑
市場化路徑是指，政府將財政資金投入到醫療保險機構，醫療機構（即醫院）將醫療服務作為私人產品在市場上提供，醫療服務的價格由供需雙方共同決定，受市場規律的影響，醫療服務需求方的醫療費用由醫療保險機構支付給醫院，醫療保險機構支付的費用來源于政府資金支出、雇主和個人繳納的醫療保險金。在這種路徑下，醫療服務的需求者也要承擔一定的費用支付，在很大程度上減少了醫療資源的浪費。并且，受到市場機制約束的醫院，必然要通過提供醫療服務質量和效率來吸引更多的醫療服務需求方。這種路徑之所以被稱之為市場化，主要是因為醫療服務是按照市場價格來提供的。在這種路徑下往往只能保障醫療保障的可及性，即醫療保障的購買力，醫療保障的可得性很難得到保障。
我國是在經濟體制改革之后開始嘗試市場化路徑的醫療保障體制。在此路徑之下，醫療保障體制由四個利益體構成：政府、醫療保險機構、醫療服務需求方和醫療服務提供方。政府對醫療服務的供求進行監督、管理，醫療保險機構作為“第三方支付”組織，統一管理醫療保險基金，并按規定向提供醫療服務的醫療機構支付醫療費用。
二、醫療保障體制改革中面臨的困境
（一）政府失靈
完全由政府提供醫療保障產品存在政府失靈。政府失靈現象主要表現為由于患者無需
付醫療費用而對醫療服務的過度需求，導致醫療費用的上漲和醫療保障資源的浪費，增加了政府的財政負擔。正是這一弊端，使得我國公費、勞保醫療制度寸步難行，最終無疾而終。
（二）醫療服務的準公共性
醫療保障是一種準公共產品，具有一定的競爭性，所以對其提供效率有一定的要求。如果完全由政府提供，醫療機構所獲得的醫療收入主要來源于政府撥款補助，從患者身上幾乎得不到費用補償，沒有經濟利益的刺激，醫療機構的醫療服務提供效率必然不高，從而延長了患者的等候時間，得不到及時的醫治，最終導致病情的加重。此外，由于醫療機構沒有提高醫療服務質量的動力，阻礙了醫療技術的創新和進步。
（三）市場配置的優勢
市場配置醫療資源能夠提高醫療服務的提供效率，提高醫療服務的質量。市場的價格機制和競爭機制能夠很好對供需雙方發揮重要的調節作用。從價值規律中得知，商品的生產者為了獲得超額剩余價值，必然通過采用先進的生產技術等方式來提高勞動生產率，使其個別勞動時間小于社會必要勞動時間，最終導致行業的必要勞動時間的縮短。在醫療領域中體現為，醫療保障的供給者不斷提高醫療保障的供給效率，使得患者能夠更快更好的享有高質量的醫療保障。同時價值規律還會使得各個醫療機構之間相互競爭，引起醫療保障資源向效益最好的醫療機構流動，促進了醫療保障資源的有效利用，使有限的醫療保障資源能夠被用于滿足人們最迫切的衛生健康需要。此外，由于市場中供需規律的作用，避免了公益化路徑下的過度需求，間接地抑制了醫療保障資源濫用的現象，進而控制了醫療保障產品的成本。
因此，只有將市場機制引入公益化的醫療保障之中，才能在最大程度上滿足全體社會成員的醫療保障可得性，同時還能提高醫療服務的質量、供給效率，有效抑制醫療保障資源的浪費。
三、我國醫療保障體制改革的路徑選擇
（一）醫療機構的公益性
1、我國醫療保障改革的目標定位在體現社會福利最大化，醫療保障從本質上是國民收入再分配，既要為不同收入水平的社會成員提供公平享有醫療保障的機會，同時又要考慮到醫療保障資源的稀缺性和全體社會成員無限的醫療需求之間的矛盾。然而，只有在基本醫療等到保障的基礎上才能提高整體的保障水平，這就決定了醫療保障的提供者必須為政府。政府將醫療保障基金投入到公立機構中，使之在藥費診費之外等能得到維持其基本運轉和發展所需的資金補償。此外，政府還參與到對醫療機構的有效監督中，保證公立醫療機構平價低價的公益本色。
2、從我國的經濟實力來看。雖然我國的經濟發展取得了世人矚目的輝煌成就，經濟水平的不斷提高，但是我國的人口眾多，2007年末全國總人口為13.2億人，預計到2020 年達到15億。目前，我國在經濟上不具備足夠的實力，同時又沒有英國那樣健全的全科醫師“守門人”制度，一旦推行全民免費醫療制度，必然對我國財政帶來巨大壓力。因此，目前我國只能提供低價的基本醫療保障。
（二）市場機制的引入
將市場機制引入醫療保障中，在醫療機構間形成相互競爭，為了追求自身經濟效益最大化，醫療機構不斷自我改進，提高生產效率、提高產品質量，使得患者能夠獲得更加低廉優質的醫療保障產品，間接地抑制了公益化路徑下醫療保障資源的濫用，進而控制了醫療保障產品的成本，同時促進醫療技術的不斷發展，增進整個社會的健康水平。
新一輪的醫療體制改革勢在必行
《小康》：2008，新的醫療改革方案出臺，是全體老百姓最為關注的事情之一，因為醫療和每個人的命運緊密相連。作為多年研究這一課題的專家，您如何理解和評價醫療體制改革？
顧昕：縱觀新醫改的具體措施，大體上有三大思路：第一，采取一些行政整頓措施，控制醫藥價格的上漲，甚至使之降低；第二，改革醫療機構，強化其社會公益性，迫使它們不追求收入最大化，甚至使之“低價運行”；第三，健全醫療保障體系，讓民眾醫療費的風險得到分散，同時完善醫療衛生服務的第三方購買機構，從而在控制醫療服務價格上漲的同時，引導醫療機構走向社會公益性。
在我看來，第一條思路是治標不治本，有時連標都治不了。第二條思路聽起來十分簡便易行，但是如果單純從加強行政控制的角度來改革，或者強調醫療機構的公有制而反對市場競爭，那么原來就沒有真正市場化的醫療服務就會退回到計劃經濟的老路，這也是沒有退路的。總體來看，新醫療的突破口在于醫療保障體制的健全，也就是實現人人享有的醫療保障。簡稱“全民醫保”。前兩種思路聚焦于醫療服務提供者，我把它稱為“供方”；而第三條思路聚焦于“需方”。
《小康》：在您看來醫療服務機構單方面改革治標不治本，原因何在？
顧昕：公平的說，各級政府是在絞盡腦汁想辦法解決“看病貴”的難題，招數頻發：
控制醫療價格：采取行政手段降低醫療價格，尤其是藥品價格；
矯正“以藥養醫”：推行醫藥分開；
實施行政整頓：打擊不正之風甚至商業賄賂；
建立平價醫院：為弱勢群體提供低價醫療服務；
增加對公立醫療機構的投入：希望它們不再盯著病人的腰包；
大力加強社區醫療衛生機構的能力建設：小病到社區，從而節省醫療資源；
反對醫療機構市場化和民營化：不讓它們賺錢；
推行“收支兩條線管理”：讓醫療機構的收入與服務量脫鉤。
所有這些，一言以蔽之，據說都是為了恢復公立醫療機構的所謂“社會公益性”。這些措施，表面上看似乎是切中了要害，但很多是治標不治本，有時連治標的效果都達不到。其原因在于所有這些措施均有兩個特點：第一，很多措施一味要求降價，或者力圖打壓醫療機構追求收入最大化的努力，顯然不會受到供方（尤其是醫護人員）的普遍歡迎；第二，強化了行政部門對于醫療機構的控制和干預。政府通過掌控資源配制和行政管理的權力，力圖引導甚至指揮醫療機構回歸所謂“社會公益性”，也就是“低價運行”。
簡單地說，單純從醫療服務的提供者打主意，整天希望醫療服務和藥品出售價格低，并且希望政府整天睜大眼睛對醫療機構是否踐行社會公益性進行監督，以此來尋找新醫療改革的思路是沒有前途的。
走向全民醫保是醫療體制改革的突破口
《小康》：那么，您認為正確的思路是怎樣的？醫療改革的突破口在哪里？
顧昕：我認為，走向全民醫保是醫療體制改革的突破口。
目前，中國醫療保障體制有兩大問題：第一，民眾看病時自費的比重太高：事實上，大約有一半國人沒有任何醫療保障，看病治病時必須完全自費；即使是另一半國人，雖然有各種醫療保障，但除了少數公費醫療的受益者之外，卻都面臨保障不足的問題，看病治病還需要自費支付很大一個比例。第二，醫療保障機構沒有解決好如何付費的問題，也就是未能運用比較專業的付費機構，更好地代表參保者同醫療機構討價還價。
2000年，世界衛生組織的《世界衛生報告》中，對191個會員國衛生體系的績效進行了評估，結果中國在醫療衛生負擔的公平性這一指標上名列全球倒數第四名。這一糟糕的排名并沒有冤枉中國，也不是偏見的結果。要知道，世界衛生組織對于中國衛生事業的成就一向贊賞有加。之所以出現這一丟人的結果，是因為在當時中國至少有65%的國民沒有任何醫療保障。
《小康》：您能具體闡述一下為什么醫療保障體制的健全或者走向全民醫保是醫療體制改革的突破口嗎？
顧昕：醫療保障體系首先是一個醫療費用風險分擔的機制。其實質是把民眾用于治病看病的錢先籌集在一起，然后民眾在生病時就不用支付高額醫療費用了。如果沒有醫療保障體系來分攤風險，那么民眾不得不在生病的節骨眼上籌集大筆資金來付賬，自然會感到“看病貴”。一旦所有民眾都獲得了醫療保障，那么醫療費用不僅可以在健康人群和病患之間分攤，而且可以在民眾健康和生病的不同時段分攤，從而可以避免我們目前大部分醫療費用均由病人在生病期間負擔的艱難局面。
其次，醫療保障體系的健全還可以派生另一個機制，即醫療服務的第三方購買機制，就是醫保管理者。有醫保機構成為民眾的人，民眾也就不必作為單個病人出現在醫療服務點聽憑醫生們擺布。同樣，既然醫療費用的大頭由醫保機構向醫療機構支付，醫療機構自然也不會死盯著病人的腰包。如此一來，醫患關系緊張的大部分問題自然可以得到消解。
全民醫保面臨艱難的制度選擇
《小康》：全民醫保的選擇會遇到哪些困難嗎？
顧昕：全民醫保面臨艱難的制度選擇，那就是公費醫療還是社會保險。
無論是衛生政策理論還是人類歷史上的實踐經驗都證明，如果堅持自愿性原則，那么想實現全民醫保簡直是難于上青天。美國是世界經濟最發達的國家，也是發達經濟體中唯一沒實現全民醫保國家，其原因正在于美國堅持以自愿性商業保險為其醫保的主干。在自愿性基礎上興辦醫療保險，哪怕國家給予保費補貼，總是會有一些人愿意賭一把，不愿意參保。
這意味著，無論是公立還是私營，醫療保障不能依賴于自愿性醫療保險。國家運用其合法的強制性，簡言之，政府主導乃是建立全民醫保的一個必要條件。因此，政府要推動全民醫保，在基本的制度架構上，只有兩種選擇：一是公費醫療模式，即政府直接從國家稅收中為民眾的醫療服務買單；二是實行強制性醫療保險，也就是社會醫療保險，讓民眾個人、工作單位和政府都出一點錢，共同分擔醫療費用。在世界上，凡是實現全民醫保的國家，要么實行公費醫療制，要么實行社會保險制。
《小康》：究竟公費醫療制好，還是社會保險制好呢？
顧昕：公費醫療體制對于中國人來說并不陌生，也令很多人向往。眾所周知，在中國實行的公費醫療，只覆蓋了少數人。如果這一制度覆蓋全體國民，其好處，尤其是公平性，自不待言；但是，這一模式主要的問題是醫療籌資主要來自政府稅收，對財政的壓力較大，最終會轉嫁到消費者或者企業身上。
中國能不能走全民公費醫療之路，不是信念的問題，而是財政能力的問題。建立全民公費醫療體制究竟需要多大規模的預算呢？在2005年，醫療開支總額至少達到6253.8億。值得注意的是，這一匡算的結果實際上是低估值，因為商業醫療保險的支出沒有包含在內。
一個有效的公費醫療體系必須覆蓋80%的醫療費用。因此在2005年醫療服務需求和醫療服務水平上，為了建立全民公費醫療體制，財政必須至少支出5003億元（6253.8x80%）。2005年，各級財政的開支是33930億元，這就是說，要想實現全民公費醫療，其開支大約是財政總支出的七分之一。事實上，衛生財政支出中還有相當一部分用于公共衛生、農村衛生、醫學科技的研究與發展等等，并非全部用于看病。如果政府財政總開支的1/7都用于治病看病，那么整個公共衛生服務將會癱瘓。由此可見，在現在財政體制以及現有財力的約束下，全民公費醫療方案是完全不可行的。
《小康》：也就是說我們只有另外一種選擇：國家繼續扮演保險者的角色，在現行制度架構中通過制度調整實現全民醫保。
顧昕：可以這樣理解。在2007年以前，我國有兩大公立醫療保險，構成城鄉醫療保障體系的主干，在城鎮是職工基本醫療保險，在農村是新型合作醫療。而自2007年，城鎮居民醫療保險的試點已經在全國范圍內鋪開。自此，三大公立醫療保險構成了我國城鄉醫療保障體系的主干。
目前，三大公立醫療保險所面臨的主要問題是覆蓋面還不廣。通過漸行改革，其覆蓋面有望擴大，并在10年內最終實現全民醫保。
拓寬現行公立醫療保險的覆蓋面
《小康》：怎樣才能達到這一目標呢？
顧昕：為實現這個10年目標，對三大公立醫療保險各自的改革有具體如下要求：
（一）城鎮職工醫保擴大覆蓋面的根本是政府加強參保的強制性力度，其重心在于將民營企業（尤其是外資企業）和事業單位的雇員納入醫保。
（二）城鎮居民醫療保險面向所有非工作人群，主要是未成年人、無業人士（失業者）和原來沒有工作單位的老人，力爭從自愿型向強制性過渡。
至于城鎮貧困人群，例如大約2200萬低保對象，政府可以通過醫療救助體系幫助其參保。根據我們的研究，各級政府從財政預算中年支出大約118億元，就可以在現有醫療技術和醫療服務的水平上保障低保對象80%的醫療費用支出。
（三）新農合面向所有農民。由于種種制約因素，新農合在5年內還必須維持現行的自愿性參保原則，在條件成熟之時，也就是覆蓋面達到80%的情況下，可以考慮把自愿性參保轉變為強制性參保，從而實現普遍覆蓋。
最為可行的安排是，各級政府把新農合人均補貼額從現在的40元提高一倍，達到80元的水平，而農民人均繳費水平也提高到50元。2005年，農村居民人均醫療保健支出為168.1元，只要人均籌資水平達到130元，那么新農合就可以覆蓋參保者77%的醫藥費用。2005年全國農民人數為7.5億。政府即使為所有農民人均補貼80元，每年也不過592億元，而且，隨著城市化的發展，農民人口數會不斷減少，因此這項財政補貼不會陷入無底洞的局面。
《小康》：那么對于公立醫療體驗不能覆蓋的醫療服務、藥品以及人均年度給付額的上限，應該怎么辦呢？
顧昕：這就為商業醫療保險的發展開辟了空間。民眾可以就公立醫療保險不能覆蓋的服務、藥品和費用，自愿購買商業醫療保險以實現補充性保障。同時，公立醫保機構可以根據實際情況，將全部或者部分醫保基金的管理外包給多家獨立的商業性保險公司，從而促進競爭，進一步提高醫療保障的管理效率。
構建一個多層次、多水平的公立醫療保險體系
《小康》：在你看來，一個最終比較理想完善的醫療保險體系應該是怎樣的呢？
顧昕：在短期內（“十一五”期間），三大公立醫療保險的管理體制依然可以維持現狀，也就是以人群的社會身份劃定參保目標，分立運作。但是從長遠來看（“十二五”期間），三大公立醫療應該打破身份制的束縛，向全體國民開放，從而構成繳費水平不同、給付水平不同、服務水平不同的三層次公立醫療保障體系。
只要三大公立醫療保險實現信息共享，醫療保障的城鄉一體化可以自然而然地實現。
《小康》：如此改革，也可以最大幅度地減少制度改革帶來的成本和震蕩。
顧昕：是這樣的。無論如何，在現有社會醫療保險的制度框架進行漸進式改革，主要是通過現有政策的落實和完善，而不是進行傷筋動骨的改革，就可以以較低的成本實現全民醫保。
《小康》：政府究竟應不應該在財政總盤子中切出這么一塊投資于醫療保障？
[關鍵詞] 城鎮職工；醫療保險；覆蓋范圍；體制改革
我國城鎮職工醫療保險制度改革，從1994年國務院確定的兩江(江蘇省鎮江市、江西省九江市)試點開始，到1998年底醫療保險改革在全國全面推進，至今已有12個年頭，取得了重大進展，但仍存在諸多問題，值得進一步探討。
一、我國城鎮職工醫療保險制度改革評估
(一)基本醫療保障制度體系框架基本形成
目前，我國的基本醫療保障制度基本上實現了體制轉軌和機制轉軌。在體制上，完成了從原來公費醫療和勞保醫療的福利型向社會醫療保險型的轉軌，同時，在新制度下，實行了社會統籌與個人賬戶相結合、費用分擔、醫療服務競爭、費用控制以及社會化管理等新的運行機制。在制度層面上，初步形成了以基本醫療保險為主體，以多種形式的補充醫療保險(如商業健康保險、公務員補充醫療保險等)為補充，以社會醫療救助為底線的多層次醫療保障體系的基本框架。
(二)醫療保險制度覆蓋范圍迅速擴大，基金運行良好
到2005年末，全國參加基本醫療保險人數為13 783萬人，其中參保職工10 022萬人，參保退休人員3 761萬人；2005年全年基本醫療保險基金收入1 405億元，支出 1 079億元，年末基本醫療保險基金累計結存1 278億元，其中統籌基金結存750億元，個人賬戶積累528億元(詳見表1)。
(三)推動了醫療服務領域的競爭和健康發展
由于政府鼓勵在醫療衛生領域開展競爭，一些有實力的民間經濟力量開始介入，民營醫療機構不斷涌現，衛生機構從1992年的204787個增加到2003年的291 323個，其中民營機構從1992年的8 225個增加到2003年的14932個。醫生數量以及床位數量都比以前有了明顯的增長，使廣大城鎮居民在看病時有了更多的選擇。
(四)初步抑制了醫療費用的不合理增長
基本醫療保險用藥范圍、基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準，以及基本醫療保險費用結算辦法等管理措施加強了對醫療服務供方的約束，促使其提供成本更低，效率更高的服務。另外，醫療保險制度改革的不斷完善，也促進了參保人員的就醫方式和醫療消費觀的轉變。據統計，1990年—1998年衛生系統綜合醫院人均門診和住院費用年增長率分別為25.0%和23.7%，2001年分別降低為9%和5%。近幾年的門診費用和住院費用的增長平均分別約為13%和11%，說明醫療保險制度改革的一系列措施初步抑制了醫療費用不合理的增長。
二、我國城鎮職工醫療保險制度改革面臨的挑戰
(一)社會醫療保險覆蓋人群有限，相當數量的社會成員沒有社會醫療保險
目前我國基本醫療保險制度基本只在城鎮職工中實行，這就意味著城鎮自由職業者或個體勞動者、城鄉非勞動者和廣大的農村勞動者，得不到基本醫療保險。到2005年末雖然有1.37多億人參保，但主要覆蓋范圍還是過去的公費、勞保醫療制度享受的對象。統計資料顯示，2005年我國衛生總費用已經達到7 590億元，其中居民個人支出達到4 071億元(占54%)，說明能夠享受國家基本醫療保險制度的還是少數人。表2反映的是目前我國居民醫療保障方式。
隨著我國市場經濟的發展、國有企業改革的深入和城市化進程的加快、所有制結構發生的重大變化，農村勞動力進城務工的人員越來越多，非公有制單位的勞動者已經成為主要從業人群。如果基本醫療保險制度的覆蓋面仍僅限于城鎮職工的范圍，顯然是不合適的，對絕大多數公民來說也是不公平的。
(二)醫療衛生體制改革沒有到位，醫、保、患三方關系尚未理順
醫療衛生體制的改革是關系到基本醫療保障制度能否順利推進的關鍵。醫療衛生體制包括醫療機構的補償機制和藥品生產、流通體制。隨著市場經濟體制的確立，政府對國有醫院的補償規模逐漸降低，醫院以經營收入為主，追求經濟效益成為醫院的經營動機。在我國，控制醫院過度追求利潤一直是個難題。
藥品的生產和流通領域也存在一些問題，普遍的現象是藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益。基本醫療保險基金除了要面對人口老齡化和醫療技術提高等正常原因帶來的費用壓力外，還要承受由于醫藥衛生體制改革的滯后所帶來的考驗。
(三)政府對衛生資源投入少，資源配置不合理
改革以來，政府投入到衛生事業的資金比重從前期的逐年下降后，維持在較低水平上。同時個人衛生支出增長迅速， 2002年后稍有降低，但一直維持在較高水平上(詳見表3)。
政府財政對衛生資源投入的不足，對醫療保險制度產生了十分不利的影響，醫療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態。與此同時，由于醫療服務結構不順，沒有合理地分解患者的醫療需求，使資金流向高成本的大醫院，使有限的醫保資金沒有得到有效的利用。
三、我國城鎮職工醫療保險制度發展對策
(一)強化政府在社會醫療保障中的職責
政府需要通過建立社會醫療保險來保障國民的基本醫療需求，提高國民的整體健康水平。社會醫療保險屬于政府行為，政府是保險計劃的承辦者，政府在社會醫療保險實施過程中承擔著相應的責任以體現醫療保障制度的公平性和可及性，解決社會弱勢群體的醫療保障問題是政府應該承擔的重要職責。
當前，由于政府責任缺失、醫療保險制度設計的局限性和制度之間缺乏配套和銜接，最終使社會弱勢群體游離于醫療保障制度之外，沒有得到體制上的保護。社會弱勢群體迫切需要基本的醫療保障，亟需納入社會醫療保險覆蓋范圍，但是其本身又無力承擔醫療保險費，從而形成了有醫療需求卻無法得到保障的矛盾。
我國憲法規定：“公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利。國家發展為公民享受這些權利所需要的社會保險、社會救濟和醫療衛生事業。”政府要在建立社會醫療救助機制，保障弱勢群體的基本醫療需求上發揮主導作用，主動關注困難人群、弱勢群體以及一些醫療費用花費巨大、個人負擔過重人群的生活狀況，加快研究和建立社會醫療救助制度，加大對弱勢群體扶助資金的投入力度，明確救助范圍、救助方式和救助力度。在籌資機制上，以各級政府投入為主導，社會力量廣泛參與；在醫療服務上，通過合理配置醫療衛生資源，發展初級醫療衛生服務和社區衛生服務，幫助困難群體獲得基本的醫療保障。
(二)逐步擴大醫療保險覆蓋范圍
不斷擴大社會醫療保險覆蓋范圍是確保社會醫療保險制度可持續發展的重要條件，也是實現憲法所賦予的全體公民享有社會保障權利的需要。為了不斷拓展醫療保險覆蓋人群，可以考慮按照“三步走”的戰略展開。第一步，做好城鎮職工的參保工作，重點研究解決困難、破產、改制企業職工及退休人員的醫療保障問題；第二步，把醫療保險覆蓋范圍擴大到城鎮所有從業人員，重點解決非公有制經濟組織從業人員、個體工商戶、民營企業及社會弱勢群體、靈活就業人員和進城務工農民的參保問題；第三步，建立與小康社會相適應的全民醫療保險，使城鎮居民均可享受到醫療保險待遇。
當前，部分地區社會醫療保險的覆蓋范圍已走完了第一步，社會醫療保險已覆蓋到了大部分城鎮職工。順應經濟社會發展的需要，當前社會醫療保險的覆蓋范圍必須做到“三個打破”：一是適應所有制結構多元化發展的趨勢，打破所有制的界限，使醫療保險從國有、城鎮集體單位職工參保向混合所有制企業、非公有制企業及外商投資企業從業人員拓展；二是適應就業方式多樣化的特點，打破職工身份界限，使醫療保險從機關事業單位和企業職工向靈活就業人員、自由職業者、職工家屬及各種就業形式的社會從業人員拓展；三是適應城鄉一體化的戰略要求，打破城鄉戶口界限，使醫療保險向鄉鎮的民營企業、民營企業勞動者和進城務工農民、失地農民拓展，逐步構建覆蓋社會全體公民的醫療保障體系。
(三)積極發展商業健康保險
商業健康保險能夠滿足多種醫療保障的需要，也具備較強的抵御風險能力，是一種較為成熟，也更高級的補充性醫療保險。構建一個完善的、多層次全方位的社會醫療保障體系，商業健康保險的作用不可忽視。在經濟發達國家，商業健康保險十分普及，人們在擁有基本醫療保障的同時，通過購買商業健康保險，來滿足超出基本保障的不同層次的醫療需求。如美國，85%以上的人口擁有各種商業健康保險。 1996年我國用于醫療服務的費用達1 700億元，而商業健康保險(包括健康保險)保費收入只有13億元，全國人均不到 1元，只占醫療服務費用的0.76%，不到gdp的萬分之二。目前商業健康保險沒有發揮其在構筑城鎮職工多層次醫療保障體系和提高人民健康水平中的應有作用。
基本醫療保險遵循“低水平、廣覆蓋”的原則，主要提供基本醫療保險，這為商業健康保險留下了廣闊的發展空間。商業健康保險發展的方向：一是基本醫療保險沒有覆蓋的項目和費用，如基本醫療保險“三個目錄”之外的藥品、診療和服務費用；二是基本醫療保險沒有覆蓋的人群，如城鎮失業人員、沒有醫療保障的老人和兒童，以及沒有被醫療保險制度覆蓋的農民。商業保險公司一方面應該開辦更多更好的商業健康保險業務，為患者提供優質服務；另一方面要加大宣傳力度，使群眾樹立保險意識，防患于未然。政府也需要從我國建立城鎮職工多層次醫療保障體系的需求出發，改善宏觀管理，完善法規和制度，并在商業健康保險發展初期給予相應的優惠政策，在嚴格審批的條件下，適當放寬國外商業保險機構進入我國醫療保險市場的限制，借助國際資本和先進管理經驗，推動我國商業健康保險市場的發展。
[參考文獻]
[1]周綠林，李紹華.醫療保險學[m].北京：科學出版社，2006.
關鍵詞：醫療保障；制度設計；價值理念
醫療保險制度改革是我國社會保障制度改革中最為艱難的部分。前不久，國務院發展研究中心和世界衛生組織“中國醫療衛生體制改革”合作課題組正式公布了課題研究報告，報告顯示中國的醫療衛生體制改革煮成了“夾生飯”，即患者不滿意，醫院不滿意，政府不滿意；富裕階層不滿意，中等收入階層不滿意，低收入階層更不滿意，看病難、看病貴成為十分嚴重的社會問題，報告對中國醫療衛生體制改革的基本評價是：“從總體上講，改革是不成功的”[1].筆者認為，我國的醫療保障改革之所以成效不顯著，令社會各個階層的群眾都不滿意，問題結癥在于缺乏合理的制度設計，關鍵是沒有形成普遍認同的醫療保障制度建設的價值理念基礎。社會價值理念的重要性在于為公共管理的制度設計確立方向，只有在正確的價值理念基礎上才能作出合理的制度安排。本文試就我國醫療保障制度設計的價值理念談一些看法。
一、醫療保障制度設計應當體現公平優先原則
我國社會主義初級階段的分配原則是效率優先、兼顧公平，這一分配原則已經得到社會公眾的普遍認同和接受。社會保障屬于社會再分配的范疇，因此，引入市場化機制，通過提高效率來緩解日益增大的社會保障壓力，成為推進社會保障制度改革的重要舉措，而醫療保障制度改革的市場化取向力度更大，從各地正在推進的醫療保障改革方案來看，盡管改革的方式不盡相同，但有一點是共同的，與過去相比個人的醫療保障責任在擴大，政府責任在縮小，更多的社會資本進入醫療行業。醫療保障改革的市場化取向，雖然在一定程度上激勵了醫療衛生事業的發展，提高了醫療衛生機構的服務效率，但是其負面效應也是顯而易見的。
其一，醫療機構市場化運作，優勝劣汰，導致城市大醫院的技術水平、設備條件越來越好，而城市社區醫院，尤其是農村鄉鎮醫院維系艱難，逐步萎縮，甚至到了無法生存的地步。政府衛生投入也越來越向大醫院傾斜，加劇了這種分化的程度。目前，全國80%的醫療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫院。結果是城市人往大醫院跑，農村人往城市跑，大醫院人滿為患，小醫院門可羅雀。
其二，我國連年對醫療機構投入減少和藥品漲價的補償機制缺乏，迫使醫療機構出現較強烈的逐利傾向，追求利潤的最大化逐步成為其主要的功能。由于醫療市場是一個特殊市場，醫患信息不對稱，市場競爭往往使價格升高。例如醫療機構為了在競爭中取得有利地位，往往競相購買高精尖設備，使我國本來就不足的醫療資源重復配置而浪費，設備購入后為盡快收回成本并獲得利潤，往往過度提供醫療服務。醫療行業作為一種特殊行業，很容易形成市場壟斷的地位，市場壟斷條件下醫療費用持續上漲將不可避免。醫療保障費用與日俱增，政府、個人、企業都承受了巨大壓力，占我國人口70%以上沒有醫療保障的農村人口更是難以承受高昂的醫療費用。
因此，筆者認為，醫療事業改革的市場化取向，雖然有其積極作用的一面，但是卻背離了醫療衛生事業發展的基本規律。與一般消費品不同，大部分的醫療衛生服務具有公共品或準公共品性質。具有公共品性質的服務是營利性市場主體干不了、干不好或不愿干的，也是個人力量所無法左右的。必須而且只能由政府來發揮主導作用，否則就一定要出問題。政府的責任應主要體現在兩個方面：一是在公平優先的理念下，全面干預醫療衛生服務體系的建設和發展。二是強化政府的籌資和分配功能，滿足所有人的基本醫療需求。從以上兩個方面的政府責任來看，中國的醫療保障所存在的問題，根源主要不在于缺少公共資金，而在于缺少公平優先的價值理念和有效的政府管理。
政府如何在醫療保障方面發揮主導作用，貫徹公平優先的價值理念，構建公共保障體系，為全體社會成員提供最基本的醫療保障呢？筆者認為，改革開放以來，我國的綜合國力有了很大的增強，但人口多、人均經濟水平低、社會保障能力差的基本國情并沒有改變，中國還將長期處于社會主義初級階段。醫療衛生事業發展水平與中國經濟發展水平相適應，基本醫療保障水平與生活水平相適應[2].因此，在基本醫療保障方面，要以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫療服務包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項目目錄，政府統一組織、采購，并以盡可能低的統一價格提供給所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府財政承擔。為控制浪費，個人需少量付費。對于一些特殊困難群體，自付部分可進行減免。
即便部分醫療領域引入了市場機制，政府也要進行嚴格監管。發達國家的政府對所有引入市場機制的醫療領域，其監管極為細致和嚴格。我們做到這一點的前提是要遵循“公平優先、兼顧效率”的原則，而不是只顧效率而不顧公平。為了保證公眾獲得最基本的醫療保障，政府有責任采取有效措施抑制藥價虛高，讓廣大公眾看得起病，也有責任為貧困人群設立平民醫院，以解決弱勢群體看病難的問題。
二、醫療保障制度設計應當遵循利益均衡性原則
在公平優先的理念指導下，為全體社會成員的基本醫療保障提供制度安排，需要調整醫療、醫藥、醫保、醫患四個方面利益主體的關系，鑒于醫療、醫藥、醫保、醫患四個方面利益主體價值目標的差異，通過調整利益關系來整合主體價值目標，是醫療保障制度設計的一個重要原則。筆者認為，醫療保障制度設計應當遵循利益均衡性原則。醫療機構是提供醫療服務的機構，即使在適度市場化條件下，追求利潤也是無可非議的。醫患也就是病人，必然追求高質量的、充分的醫療保障，而不是“基本醫療保障”，更不會主動考慮醫療保險基金收支平衡問題。醫藥企業，由于處在完全市場化條件下，追求利潤最大化目標十分明確。醫療保障管理機構，其目的是最大限度地提供基本的醫療保障，并確保收支平衡。醫療保障制度設計就是要在以上四個利益主體的不同價值目標之間尋找利益的平衡點。
首先，醫療保障制度設計要立足于調動各個利益主體的積極性，最大限度地整合各個主體利益。從各個利益主體之間的關系來看，醫療機構與醫患之間的關系是一種供需關系、服務與被服務的關系[3].在醫療保障制度設計中，“提供基本醫療保障”的目標需要通過醫療機構有效的工作來實現。這就是說，醫療機構作為醫療保障體系中的一個主體要素與醫患之間基本目標是一致的，即一方的工作是為了實現基本醫療保障，另一方的目標是得到基本醫療保障。醫藥企業則需要基本醫療保障制度實施順利的前題下，才能獲得穩定的藥品市場和穩定的利潤來源。醫保機構管理也只有在醫療、醫患、醫藥的價值目標都基本實現的前提下，才能做到最大限度地提供基本的醫療保障，實現醫療保障基金的收支平衡。因此，醫療保障制度設計要做到兼顧各個方面的利益是可能的。
其次，醫療保障制度設計要能夠發揮制約各個利益主體行為的作用。我國改革的市場化取向，不可避免地會誘導逐利行為，醫患想獲得良好的醫療服務，醫療服務行業想獲得更大的效益，醫療保障管理機構想投入經濟。在信息不對稱的前提下，供方誘導需求成為一個普遍現象。誘導需求是指醫療服務提供者為了自身利益，利用掌握的知識和信息影響（誘導，甚至強制）患者進行不必要的消費。供方過度服務的表現形式有大處方、抗生素濫用、大檢查和手術濫用等。越來越多的衛生資源用于購買費用昂貴的城市醫院服務，用于購買低廉社區醫療服務的經費很少，同時，也擠占了用于購買成本效益較優的公共衛生服務的經費，嚴重危害了我國的醫療保障事業健康發展。因此，優先保證基本的醫療保障的投入，同時采用低成本的醫療技術，從而使我國在經濟發展水平不高的條件下大體滿足全體社會成員的基本醫療需求。
再次，醫療保障制度設計要體現在醫療衛生事業中的主導作用。在為社會成員提供基本醫療保障方面，政府應當承擔主要責任。目前，我國城鎮醫療保障采取個人、企業、政府三方面承擔責任，通過個人自負和社會統籌相結合的方式提供基本醫療保障，在目前的社會保障制度中，政府承擔的是有限責任，如果地方政府面臨財政困難，就會利用公共權力縮小自己的責任，加大個人和企業的責任。這樣的制度安排，不利于醫療保障事業中各個利益主體關系的調整，政府只有在基本醫療保障方面確保穩定的財政投入，承擔無限責任，才能維持利益主體對社會保障事業的信心。當然，醫療保障領域實施適度的市場化改革，對于調動各利益主體積極性是有效的。但是這不包括基本醫療保障。對于基本醫療服務以外的醫療衛生需求，政府不提供統一的保障，由社會成員自己承擔經濟責任。政府鼓勵發展自愿性質的商業醫療保險，推動社會成員之間的“互保”；鼓勵企業在自愿和自主的基礎上，為職工購買補充形式的商業醫療保險；鼓勵有條件的農村集體參加多種形式的商業醫療保險。在這方面政府的主導作用應當體現在通過制度安排，提供激勵措施，如提供稅收減免等優惠政策，鼓勵基本醫療保障以外的醫療保險事業健康發展。因此，政府應當以基本醫療保障為核心，通過制度安排，建立起多層次的社會醫療保障體系。
三、醫療保障制度設計應當推動誠信體系的建立
誠信缺失是我國醫療保障體制運行中面臨的最大問題之一，也是醫療保障制度設計中需要重點規范的問題。由于醫療保障制度安排中，誠信管理體制建設相對滯后，失信成本過低，以至醫療保障事業中的利益主體誠信缺失行為泛濫且屢禁不止。因此，強化誠信管理是我國醫療保障制度設計的一個重要價值理念基礎。
第一，醫療保障制度設計要平等公正地調整不同利益主體間的相互關系，醫療保障的具體政策應體現平等公正的道義精神，并運用多種調節手段，通過利益補償和對弱勢群體的援助，在公平優先的前提下，維持公平與效率的動態平衡。在保護醫療、醫藥、醫保、醫患各利益主體合法權益的同時，統籌兼顧，抓住各方利益的契合點，擴展共同利益，推動共同利益的整合。醫療保障政策應體現“一碗水端平”的平等公正精神，加強政策導向力度，遏制醫療保障關系中強勢方侵害弱勢方合法權益的非誠信行為，要確保醫療保障關系的誠信互動性質，避免行為主體間，因權利義務分配顯失公平而蛻變為各方以非誠信手段相互報復的爾虞我詐。政策愈能體現平等公正的價值取向，便愈能為醫療保障誠信體系的建設提供有力保障。
第二，建立穩定的醫療保障誠信管理制度。管理體制上，建立公共信用誠信管理數據庫，失信行為一旦被數據庫記錄，就會留下污點，并要為此付出十分沉重的代價。建立針對誠信活動的約束監控機制、防患糾錯機制、評估獎懲機制和導向模塑機制，借助國家機器的強制性力量，以法律法規形式賦予上述要求以權威性的普遍效力。在運行機制上，應該細化對各種不講誠信行為的處理規定，加大對醫療保障事業中誠信缺失行為的懲罰性打擊力度，讓“失信成本”遠遠高于“守信成本”，讓失信者得不償失，不敢冒失信的風險。醫療保障誠信缺失本質上是一種違約行為。在市場經濟條件下，主體是否選擇違約，關鍵在于違約成本的高低，當違約的預期效益超過守信活動所帶來的收益時，主體便會自覺或不自覺地選擇違約。目前，我們對不誠信的行為處罰只是補償損失，顯然起不到有效約束毀信者行為的作用。醫療保障制度設計要建立鼓勵守信者、處罰毀信者的機制，讓不講誠信的個人和醫療服務機構付出沉重的代價，這樣，有利于我國醫療保障體制的正常運行。
參考文獻：
[1] 國務院發展研究中心。中國醫療體制改革總體上不成功[j].醫院領導決策參考，2005（14）。
關鍵詞：醫療體制；醫藥分離；醫療腐敗
近年來比例逐漸下降的政府衛生投入，使得中國的公共衛生體制出現了令人尷尬的局面，過去5年，老百姓年平均收入水平增長遠遠小于年醫療支出增長，醫藥支出已經成為我國居民的第三大消費，因為經濟原因，48.9%的老百姓看不起病，占我國人口大多數的農民，醫療保障狀況更差，城鄉差別、東西部差別，依然存在并且逐年加大，中國醫療衛生體制陷入既不公平又效率低下的怪圈。十幾年的醫改，走入尷尬境地。所以，有必要對我國醫療衛生體制進行改革。
一、目前醫療體制存在的問題
1.醫療服務的公平性下降和衛生投入的宏觀效率低下帶來了諸如貧困、公眾不滿情緒增加、群體間關系失衡等一系列社會問題；多數居民在醫療問題上的消極預期，已經成為導致宏觀經濟需求不足的一個重要因素。
2.公共衛生體系不健全，醫療資源分配不均，醫療機構重復，重大疾病預防控制任務艱巨和對突發公共衛生事件難以應付。在當前正在進行的醫療服務機構改革實踐中，“抓大放小”的思路很流行，基于這一導向并基于現行財政體制下部分地區財政負擔過重的現實，一些地方開始將基層公立醫療服務機構或改制為企業，或甚至直接出售給私人。這種“抓大放小”的改革思路是有嚴重問題的，不符合醫療衛生事業發展基本規律。
3.醫療服務體系不適應群眾的健康需求，醫療服務價格混亂導致醫療費用持續攀升，藥價虛高，看病難、看病貴問題突出。
4.醫療衛生管理體制與人民健康需求不適應，醫療效率低下、醫療技術和服務質量問題、藥價虛高、醫療腐敗等現象備受輿論批評。目前醫療衛生領域受到黨內和社會上腐敗勢力的干擾和影響。比如，在醫藥生產和流通環節謀取私利，甚至搞假醫假藥；醫生收紅包，等等。產生這些腐敗的原因是相當復雜的，其中之一是由于醫療衛生管理體制不完善，出現制度性的真空和漏洞造成的。
5.醫療保險的覆蓋率過低、強制性不夠、預防功能不強，醫保費用難控制由于費用失控，許多地方財政和企業背上了沉重的債務包袱，醫保水平與質量難提高。
二、我國醫療體制存在問題的原因
1.改革偏離方向。這些年陸續推出了多項衛生體制改革政策，但對當前存在的問題遠未形成根本性觸動，因為改革的出發點在于減少負擔，政府對醫療投入的下降，使醫院希望增加收益來謀求發展，負擔轉嫁給了老百姓，這并不是改革的初衷。我們改革要解決的兩個基本問題：一是基本醫療服務的公平性；二是提高醫療服務體系的效率。兩個次序不能顛倒，不能在求得效益的同時，犧牲了公平。
2.公共衛生體系薄弱，特別是基層醫療衛生服務體系不完善。受市場化醫療體制改革的影響，“抓大放小”思路流行，一些地方開始將基層公立醫療服務機構或改制為企業，或甚至直接出售給私人，致使初級醫療衛生服務體系失去了應承擔的公共衛生服務和基本醫療服務職能。
3.目前實行的“以藥養醫”的政策和藥品流通體系導致藥價虛高。“以藥養醫”的政策一方面在一定程度上解決了政府對醫療費用投入不足的問題；另一方面導致醫院或醫生為了單位或個人私利給病人猛開高假藥，使病人不堪承受之重。又由于目前藥品流通體系不完善和政府對監管力度不夠使醫院、醫生和藥品經銷商為了共同的利益相互勾結從而導致藥假虛高。
4.管辦不分。政府的投入使得政府對公有制醫院具有雙重身份：一是所有者的身份，二是管制者的身份。這就是所謂的“管辦不分”，所以政府對這些衛生服務提供者的人、財、事都有一定的控制權，又由于管理不善，公立醫院的內部管理機制越來越不適應市場環境。
5.醫保醫療救助體系欠缺。在7億人口的農村，大多數人沒有醫療保險，醫藥費的增長速度遠遠高于收入的增長；城鎮下崗人員、退休人員等低收入人群也因醫保覆蓋率較低，醫保門診起付標準等問題影響基本醫療服務的享受，只有健全和完善醫保醫療救助體系才能為這些人群提供醫療保障。
三、對我國醫療衛生體制改革的建議
（一）強化各級政府在增加醫療衛生投入，提供公共衛生服務與加強醫療衛生監管方面的職責，把握“醫改”公平正義的價值取向。
政府應強化以下兩個方面的職責：1.在一般醫療領域，要強化政府的籌資和分配責任。改革開放以來，醫療體制出現的諸多問題直接或間接的原因就在于政府投入在衛生總費用中的比重一直持續下降。所以，在一般醫療領域，要強化政府的籌資和分配責任。2.要強化政府對于醫療服務體系的干預。這些年來，醫療衛生領域有許許多多的問題，最突出的就是醫療服務體系的問題和服務提供方的問題，很重要的原因就是政府缺乏必要的責任，有投入不足的責任，也有監管責任。
（二）構建完善的公立初級醫療衛生服務體系
在醫療衛生事業發展及醫療服務體系建設中，要想最大限度提高醫療衛生服務可及性，提高醫療衛生投入效率，最關鍵的措施之一就是要首先健全初級醫療衛生服務體系，在此基礎上再盡可能發展中高級醫療服務體系。從發達國家的經驗看，雖然大都已構建起了完善的、多層次醫療服務體系，但初級醫療衛生服務體系仍有著不可動搖的基礎性地位。從中國的情況看，受經濟發展水平限制，一方面，在醫療服務體系建設的籌資能力方面明顯不足，還很難同步建立非常完善的多層次醫療服務體系，同時，在保障目標上，也無法做到滿足所有社會成員的所有醫療服務需求，只能是首先滿足所有社會成員的基本醫療服務需求，并在此基礎上滿足更多社會成員的更多醫療需求。因此，強化初級醫療衛生服務體系建設有著更為重要的意義。
（三）改革目前藥品體系，確立藥品現代流通目標模式，降低藥品價格
中國藥品體系改革的最終目標，決不是單純降低價格，而是合理設計藥品現代流通目標模式，保障藥品流通全過程的安全性和合理性，最大限度地利用藥品造福于人民群眾。
1.實行醫藥分離。這是醫療衛生體制改革的核心和難點。醫藥分業是世界上大多數國家的選擇，實踐證明其對發展和提高醫療技術、保證合理用藥行之有效。盡快實行醫藥分離，從源頭上切斷醫院、醫生與藥品經營之間的經濟利益聯系，保證醫生因病施治、對癥開藥，這是醫藥衛生體制改革的必然選擇。建議我國分三步推進這項工作，第一步實行醫藥分開核算、分別管理，“收支兩條線”；第二步將醫院藥房分離出來，成為獨立的法人經營機構，隸屬關系仍由醫院代管；第三步徹底實行醫藥分業管理。
2.確立藥品現代流通目標模式，有序推進藥品流通體制改革，合理設計我國藥品現代流通目標模式和分步實施方案。根據藥品的特殊性，借鑒國外藥品流通的經驗，我國藥品現代流通的目標模式應該是：在確保藥品流通全過程安全性的前提下，提高藥品市場的集中度和透明度，推進藥品分銷企業的規模化、信息化、標準化和現代化，加快對藥品流通全過程的流程再造，構建以信息化引領的藥品現代物流體系，大力發展醫藥電子商務、連鎖經營、物流配送等現代營銷方式，建立高效的藥品市場監管體制和市場化、專業化服務的行業中介組織，促進他律和自律的有效結合，實現藥品流通高效率、高效益、低成本。
（四）實行管辦分離的醫療體制改革
政府醫療衛生行政管理部門應從“辦醫院”真正轉向“管醫院”，不能直接經營管理醫療單位，不當運動員，只當裁判員。必須解決政府職能錯位、缺位和不到位的問題。政府應作為維護醫療衛生市場秩序的監管人、最廣大群眾利益的維護人、公共衛生資源合理配置的調節人，在保障社會公平性方面提供服務和管理。目前政府醫療衛生行政管理部門應先辦的幾件事是：一是抓緊研究確定營利性醫院與非營利性醫院的政策界限，集中國家財政撥款，辦好非營利性醫院。對準備轉型為營利性醫院的，要抓緊研究醫院產權制度改革方案，特別是對國家投資形成的有形資產和無形資產的評估作價方案，防止一哄而上，使大量國有資產流失。二是打破壟斷，引入競爭機制。在鼓勵外資和民間資本進入醫療服務市場的同時，抓緊研究醫療服務市場的準入制度、醫療質量和醫療費用的監測制度、醫療執業風險保險制度等，進行有效監管。醫院的市場化改革決不能失控，也決不能使不具備行醫資格的人進入這個治病救命的領域。三是抓緊研究醫藥分離分步推進的方案，當前特別要落實醫療機構藥品收支兩條線管理，有條件的醫院門診藥房可探索成為藥品零售企業的路徑，為實現醫藥分業管理作些準備。四是整合全社會衛生資源，優化衛生資源配置。抓緊研究解決我國醫療衛生資源配置的公平性問題，扭轉重城市、輕農村，重大醫院、輕社區醫院，重參加醫療保險的人群、輕扶助弱勢人群的狀況。五是高度重視艾滋病、性病、血吸蟲病、克山病等疾病預防教育和治療，防止因疾病蔓延造成重大社會性問題。
（五）建立統一的社會醫療保障體系
醫療保障體系是社會保障體系的重要組成部分，是維護社會穩定的減壓器，因此，要把建立起覆蓋全體國民的城鄉一體化的最低限度的醫療保障制度作為新型醫療衛生體制改革的具體目標。
減輕企業退休人員醫療負擔，適當降低企業退休人員基本醫療保險門診起付標準，并盡快出臺企業退休人員門診醫療費社會統籌實施辦法，從制度上保障企業退休人員的門診基本醫療。在現行城鎮基本醫療保障制度的基礎上，對部分困難人員實行醫療（下轉69頁）（上接65頁）補助或救助。探索建立城鄉一體化的醫療救助體系，從居民向農民逐步推進，保障其享受大病重癥醫療救助的權利，切實解決欠發達地區農民、困難戶、城鎮“三證”持有者、下崗失業人員的“看病難”問題。設立慈善醫院，按照“一套班子、兩塊牌子、兩項任務”的運行模式，依托現有非營利性醫院舉辦1～2家慈善醫院，對全市城鄉低保戶、特困戶和困難戶等提供基本醫療服務，慈善醫院在掛號、診療、護理、住院等方面為基本醫療救助對象實行優惠減免措施。建設新型農村合作醫療制度，堅持“政府引導、自愿參加、多方籌資、保障適度、廣泛覆蓋”的原則，采取“低水平、廣覆蓋、個人為主、政府為輔”的形式，在全市建立以區、縣為單位，統一籌資、統一管理的農村大病統籌保障型的新型合作醫療制度。
參考文獻：
1.郭清、馬海燕：下崗和在崗職工家庭健康公平的比較研究，中國衛生經濟[J]，2005年第4期
2.丁寧：在改革和發展中解決醫療糾紛問題，紅旗文稿[J]，2006第3期
(一)基本醫療保障制度體系框架基本形成
目前，我國的基本醫療保障制度基本上實現了體制轉軌和機制轉軌。在體制上，完成了從原來公費醫療和勞保醫療的福利型向社會醫療保險型的轉軌，同時，在新制度下，實行了社會統籌與個人賬戶相結合、費用分擔、醫療服務競爭、費用控制以及社會化管理等新的運行機制。在制度層面上，初步形成了以基本醫療保險為主體，以多種形式的補充醫療保險(如商業健康保險、公務員補充醫療保險等)為補充，以社會醫療救助為底線的多層次醫療保障體系的基本框架。
(二)醫療保險制度覆蓋范圍迅速擴大，基金運行良好
到2005年末，全國參加基本醫療保險人數為13783萬人，其中參保職工10022萬人，參保退休人員3761萬人；2005年全年基本醫療保險基金收入1405億元，支出1079億元，年末基本醫療保險基金累計結存1278億元，其中統籌基金結存750億元，個人賬戶積累528億元(詳見表1)。
(三)推動了醫療服務領域的競爭和健康發展
由于政府鼓勵在醫療衛生領域開展競爭，一些有實力的民間經濟力量開始介入，民營醫療機構不斷涌現，衛生機構從1992年的204787個增加到2003年的291323個，其中民營機構從1992年的8225個增加到2003年的14932個。醫生數量以及床位數量都比以前有了明顯的增長，使廣大城鎮居民在看病時有了更多的選擇。
(四)初步抑制了醫療費用的不合理增長
基本醫療保險用藥范圍、基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準，以及基本醫療保險費用結算辦法等管理措施加強了對醫療服務供方的約束，促使其提供成本更低，效率更高的服務。另外，醫療保險制度改革的不斷完善，也促進了參保人員的就醫方式和醫療消費觀的轉變。據統計，1990年—1998年衛生系統綜合醫院人均門診和住院費用年增長率分別為25.0%和23.7%，2001年分別降低為9%和5%。近幾年的門診費用和住院費用的增長平均分別約為13%和11%，說明醫療保險制度改革的一系列措施初步抑制了醫療費用不合理的增長。
二、我國城鎮職工醫療保險制度改革面臨的挑戰
(一)社會醫療保險覆蓋人群有限，相當數量的社會成員沒有社會醫療保險
目前我國基本醫療保險制度基本只在城鎮職工中實行，這就意味著城鎮自由職業者或個體勞動者、城鄉非勞動者和廣大的農村勞動者，得不到基本醫療保險。到2005年末雖然有1.37多億人參保，但主要覆蓋范圍還是過去的公費、勞保醫療制度享受的對象。統計資料顯示，2005年我國衛生總費用已經達到7590億元，其中居民個人支出達到4071億元(占54%)，說明能夠享受國家基本醫療保險制度的還是少數人。表2反映的是目前我國居民醫療保障方式。
隨著我國市場經濟的發展、國有企業改革的深入和城市化進程的加快、所有制結構發生的重大變化，農村勞動力進城務工的人員越來越多，非公有制單位的勞動者已經成為主要從業人群。如果基本醫療保險制度的覆蓋面仍僅限于城鎮職工的范圍，顯然是不合適的，對絕大多數公民來說也是不公平的。
(二)醫療衛生體制改革沒有到位，醫、保、患三方關系尚未理順
醫療衛生體制的改革是關系到基本醫療保障制度能否順利推進的關鍵。醫療衛生體制包括醫療機構的補償機制和藥品生產、流通體制。隨著市場經濟體制的確立，政府對國有醫院的補償規模逐漸降低，醫院以經營收入為主，追求經濟效益成為醫院的經營動機。在我國，控制醫院過度追求利潤一直是個難題。
藥品的生產和流通領域也存在一些問題，普遍的現象是藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益。基本醫療保險基金除了要面對人口老齡化和醫療技術提高等正常原因帶來的費用壓力外，還要承受由于醫藥衛生體制改革的滯后所帶來的考驗。
(三)政府對衛生資源投入少，資源配置不合理
改革以來，政府投入到衛生事業的資金比重從前期的逐年下降后，維持在較低水平上。同時個人衛生支出增長迅速，2002年后稍有降低，但一直維持在較高水平上(詳見表3)。
政府財政對衛生資源投入的不足，對醫療保險制度產生了十分不利的影響，醫療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態。與此同時，由于醫療服務結構不順，沒有合理地分解患者的醫療需求，使資金流向高成本的大醫院，使有限的醫保資金沒有得到有效的利用。
三、我國城鎮職工醫療保險制度發展對策
(一)強化政府在社會醫療保障中的職責
政府需要通過建立社會醫療保險來保障國民的基本醫療需求，提高國民的整體健康水平。社會醫療保險屬于政府行為，政府是保險計劃的承辦者，政府在社會醫療保險實施過程中承擔著相應的責任以體現醫療保障制度的公平性和可及性，解決社會弱勢群體的醫療保障問題是政府應該承擔的重要職責。
當前，由于政府責任缺失、醫療保險制度設計的局限性和制度之間缺乏配套和銜接，最終使社會弱勢群體游離于醫療保障制度之外，沒有得到體制上的保護。社會弱勢群體迫切需要基本的醫療保障，亟需納入社會醫療保險覆蓋范圍，但是其本身又無力承擔醫療保險費，從而形成了有醫療需求卻無法得到保障的矛盾。
我國憲法規定：“公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利。國家發展為公民享受這些權利所需要的社會保險、社會救濟和醫療衛生事業。”政府要在建立社會醫療救助機制，保障弱勢群體的基本醫療需求上發揮主導作用，主動關注困難人群、弱勢群體以及一些醫療費用花費巨大、個人負擔過重人群的生活狀況，加快研究和建立社會醫療救助制度，加大對弱勢群體扶助資金的投入力度，明確救助范圍、救助方式和救助力度。在籌資機制上，以各級政府投入為主導，社會力量廣泛參與；在醫療服務上，通過合理配置醫療衛生資源，發展初級醫療衛生服務和社區衛生服務，幫助困難群體獲得基本的醫療保障。
(二)逐步擴大醫療保險覆蓋范圍
不斷擴大社會醫療保險覆蓋范圍是確保社會醫療保險制度可持續發展的重要條件，也是實現憲法所賦予的全體公民享有社會保障權利的需要。為了不斷拓展醫療保險覆蓋人群，可以考慮按照“三步走”的戰略展開。第一步，做好城鎮職工的參保工作，重點研究解決困難、破產、改制企業職工及退休人員的醫療保障問題；第二步，把醫療保險覆蓋范圍擴大到城鎮所有從業人員，重點解決非公有制經濟組織從業人員、個體工商戶、民營企業及社會弱勢群體、靈活就業人員和進城務工農民的參保問題；第三步，建立與小康社會相適應的全民醫療保險，使城鎮居民均可享受到醫療保險待遇。
當前，部分地區社會醫療保險的覆蓋范圍已走完了第一步，社會醫療保險已覆蓋到了大部分城鎮職工。順應經濟社會發展的需要，當前社會醫療保險的覆蓋范圍必須做到“三個打破”：一是適應所有制結構多元化發展的趨勢，打破所有制的界限，使醫療保險從國有、城鎮集體單位職工參保向混合所有制企業、非公有制企業及外商投資企業從業人員拓展；二是適應就業方式多樣化的特點，打破職工身份界限，使醫療保險從機關事業單位和企業職工向靈活就業人員、自由職業者、職工家屬及各種就業形式的社會從業人員拓展；三是適應城鄉一體化的戰略要求，打破城鄉戶口界限，使醫療保險向鄉鎮的民營企業、民營企業勞動者和進城務工農民、失地農民拓展，逐步構建覆蓋社會全體公民的醫療保障體系。
(三)積極發展商業健康保險
商業健康保險能夠滿足多種醫療保障的需要，也具備較強的抵御風險能力，是一種較為成熟，也更高級的補充性醫療保險。構建一個完善的、多層次全方位的社會醫療保障體系，商業健康保險的作用不可忽視。在經濟發達國家，商業健康保險十分普及，人們在擁有基本醫療保障的同時，通過購買商業健康保險，來滿足超出基本保障的不同層次的醫療需求。如美國，85%以上的人口擁有各種商業健康保險。1996年我國用于醫療服務的費用達1700億元，而商業健康保險(包括健康保險)保費收入只有13億元，全國人均不到1元，只占醫療服務費用的0.76%，不到GDP的萬分之二。目前商業健康保險沒有發揮其在構筑城鎮職工多層次醫療保障體系和提高人民健康水平中的應有作用。
基本醫療保險遵循“低水平、廣覆蓋”的原則，主要提供基本醫療保險，這為商業健康保險留下了廣闊的發展空間。商業健康保險發展的方向：一是基本醫療保險沒有覆蓋的項目和費用，如基本醫療保險“三個目錄”之外的藥品、診療和服務費用；二是基本醫療保險沒有覆蓋的人群，如城鎮失業人員、沒有醫療保障的老人和兒童，以及沒有被醫療保險制度覆蓋的農民。商業保險公司一方面應該開辦更多更好的商業健康保險業務，為患者提供優質服務；另一方面要加大宣傳力度，使群眾樹立保險意識，防患于未然。政府也需要從我國建立城鎮職工多層次醫療保障體系的需求出發，改善宏觀管理，完善法規和制度，并在商業健康保險發展初期給予相應的優惠政策，在嚴格審批的條件下，適當放寬國外商業保險機構進入我國醫療保險市場的限制，借助國際資本和先進管理經驗，推動我國商業健康保險市場的發展。
[參考文獻]
[1]周綠林，李紹華.醫療保險學[M].北京：科學出版社，2006.
論文摘要：通過文獻資料分析等方法探討中國醫療保障體系現狀，剖析中國醫療保險制度改革和醫療保障事業發展中存在的一些深層次問題，提出了完善我國醫療保障體系的有效途徑及政策建議。認為，要使我國醫療保障體系現狀得到改善，需要政府部門投入資金，加大管理力度，特別是不斷擴大中國城鄉覆蓋面，仍是推動醫療保險體系不斷完善的當務之急。
一、當前我國新型醫療保障體系建設中的主要問題
俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設小康社會的今天，醫療保障成為公眾普遍關注的社會熱點問題。經過多年的改革和建設，我國初步建立起了新型的醫療保障制度體系構架，其主要標志就是確立了新型的城鎮職工基本醫療保險制度，同時農村地區也逐漸建立起了新型的農村合作醫療制度。盡管我國醫療保險制度的改革和建設已經取得了長足的進展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫療保障制度存在的問題主要表現在以下幾點：
(一)社會醫療保險覆蓋范圍狹窄
截止2003年6月底，全國基本醫療保險參保人數已經突破1億人，但從總量上看，醫療保險覆蓋面只相當于2001年城鎮就業人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結構上看，我國基本醫療保險主要覆蓋的是國有企業、一些機關事業單位的職工和部分集體企業的職工，大量其他類型企業的職工，靈活性就業人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農民工，以及較早退休的“體制內”人員等，絕大多數的社會成員還沒有享受到制度上的醫療保障，有違社會公平原則。
(二)多層次的醫療保障體系尚未真正形成
盡管目前我國醫療保障體系的框架已經基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農村人口的醫療保障問題還沒有得到根本解決；二是現有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫療保險、商業醫療保險、社會醫療救助、農村合作醫療制度和社區醫療服務等還沒有得到有效的落實。
(三)醫療衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套
醫療衛生體制的改革是關系到基本醫療保障制度能否順利推進的關鍵。醫療衛生體制包括醫療機構的補償機制問題和藥品生產、流通體制問題。就一般的意義講，醫院補償機制就是指醫院獲得收入的方式。隨著市場經濟體制的確立，政府對國有醫院的補償政策也有所變化，補償的規模逐漸降低，醫院以經營收入為主，追求經濟效益成為醫院的經營動機。為了醫院的生存和發展，政府允許醫院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價差作為補償。在中國，90％的藥品是由醫院零售的。在追求利潤的誘導下，醫院常常給患者開大處方，特別是多開國外進口或由外資企業生產的價格高昂的藥品。
此外，我國藥品的生產和流通領域也存在著嚴重問題，普遍存在的現象致使藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益。醫院“以藥養醫”的補償機制，藥品生產和流通體制的弊端，對基本醫療保險制度順利運轉形成了嚴重的沖擊。
醫藥衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套的另一個嚴重后果是，醫院、醫保機構和患者三方之間的關系沒有理順，關系緊張。為了控制醫療費用的增長，政府部門下發了一系列旨在規范醫院行為的文件，對醫院的選擇、用藥、診療項目、費用結算方式以及定點藥店的選擇都做了明確規定。特別是不少城市的醫保機構，改變了過去與醫院實行“實報實銷”的“按項目付費”的費用結算辦法，而采用對醫院約束力更大的“總額預算制”。這種結算辦法增加了定點醫院的壓力，甚至出現了醫院與醫保機構的沖突。醫院和社保機構的矛盾，也導致了參保患者的不滿。他們認為雖然參加了醫療保險，但事實上卻得不到醫療保障，這將會動搖他們對醫保制度的信心和對政府的信任。
(四)政府對醫療資源投入不足
改革開放以來，政府投入到衛生醫療事業的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家(人均年收入在l000～2200美元之間)的公共健康支出占其財政支出的平均比例為1.26％，中等收入國家(人均年收入在2200—7000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國只有0.62％。即使與發展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛生醫療資金投入不足，是宏觀上醫療保險資金短缺的一個原因。
總之，政府財政對醫療資源投入的不足，對醫療保險制度產生了十分不利的影響，醫療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態。與此同時，由于醫療服務結構的不順，沒有合理地分解患者的醫療需求，使資金流向高成本的大醫院，使有限的醫保資金沒有得到有效地利用。
二、完善我國醫療保障體系的途徑及政策建議
我國醫療保險制度體系的建設和完善是當前社會保障制度深化改革的最迫切的任務之一，也是難度最大的一項工作。為了盡快實現醫療保障體系建設和完善目標，提出如下建議：(一)加大政府對醫療服務領域的資金投入，為醫療保障制度的有效運行奠定基礎
政府的資金投入主要表現在兩個方面，一是對醫療服務供方(醫院)的投入，二是對其他醫療保障制度，如靈活就業群體的醫療保險、弱勢群體的醫療救助和農民的新型合作醫療制度的投入。對醫院，政府應考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變“以藥養醫”的經營模式。需要強調的是，在醫療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔相應責任，兩級政府應該進行合理的分工，而不僅僅是靠中央財政撥款。當然，對于政府投入資金的使用情況，應該有必要的監督，確保資金真正用于醫療保險參保人員的服務上面。對于職工基本醫療保險制度以外的其他醫療保障制度，各級政府有責任投入資金。同時，醫療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構、企業和個人等共同編制的社會保障安全網；對于農民合作醫療制度，各級政府也應當加大資金投入。《加快建立新型農村合作醫療制度的意見》已經明確了政府出資的標準，即地方財政為每個農民每年補助10元，問題的關鍵是政府應切實覆行職責。同時對貧困地區，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農民得到醫療保障。
(二)醫保、醫療、醫藥“三改聯動”。創造醫療保障制度實施的良好環境
醫療、醫保和醫藥是社會醫療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協調運作，才能保障整個醫療系統正常地提供基本醫療服務，維護人民群眾的健康。醫療、醫保和醫藥在醫療系統中的定位和相互之間的密切關系，決定了三項改革必須聯動，齊頭并進。首先，政府對公立醫院或其他非盈利醫療機構正確定位，通過適當的補償機制轉變醫院“以藥養醫”的經營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫藥生產和流通環節中的問題，扭轉藥品虛高定價的局面。最后，調整好醫療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實現“用比較低廉的費用，提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要”的醫療制度改革目標。
(三)發展社區衛生事業。理順醫療衛生服務體系
社區衛生醫療服務具有“預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫療保障制度的建設中，加快社區衛生服務體系的建設至關重要。合理的醫療衛生服務體系應該是雙層或三層機制，即小病、常見病在以全科醫生為主體的社區醫院就診，大病、重病在較大的醫院就醫。社區醫院的醫療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務。為了促進社區衛生服務事業的發展，首先應當大力培養全科醫生隊伍，使其成為社區醫療服務的主力軍；第二，鼓勵醫生或醫生團體在社區開辦診所，診所或醫院既可以是新設立的，也可以是由區級(一、二級)醫院改造的；第三，支持民間資本進入社區醫療服務領域，并鼓勵社會對社區醫療服務的捐助；第四，將社區醫療服務納入基本醫療保障制度，將社區醫院或診所視同定點醫院。
(四)加快社會醫療保障的立法步伐。為醫療保障制度的推行提供法律保證
醫療保險實行三方付費制度，所以，規范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫療行為監管，嚴格控制不合理醫療費用的發生十分重要。因此，要盡快對醫療保障進行立法。對于醫療服務的供方，嚴格醫保定點醫院、定點零售藥店的準入資格，醫保經辦機構通過與定點醫院、藥店簽訂合同來對其進行規范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫療保險卡者要受到一定的經濟賠償或停用的處罰。對企業和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度。基金上繳要按時和足額到位，保證醫療保險基金有長期、穩定的來源。對于社會醫療保險管理機構，也要有相應的行為規范，并嚴格依法行使職權。同時有義務向社會公示其管理的業績，并接受公眾的查詢和社會監督。
(五)扶持商業醫療保險的發展.真正形成多層次的醫療保險體系
為了進一步推動商業醫療保險的發展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫療保險和商業醫療保險的范圍，補充醫療保險應該交由商業醫療保險經營。為此，應用法律的形式界定社會保險的經營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業保險不應插手；而屬于基本醫療保險范圍以外的領域，社會保險管理機構也不應干預。二是進一步完善和落實扶持商業醫療保險發展的政策。目前的優惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經驗，進一步完善與落實稅收優惠政策。比如補充醫療保險費在一定額度內(工資總額的4％)予以稅前列支；對經營補充醫療保險的公司，保費收入減免營業稅；對個人繳納的醫療保險費部分不征收個人所得稅等。
1.多層次的醫療保障體系還不健全。許多參保人在按基本醫保負擔相當比例的醫療費后得不到合理補助，造成個人醫療費負擔過重。
2.基本醫療保障政策尚不完善。醫改初級階段，沒有全面考慮乙類藥品、特殊檢查、特殊治療等個人自負部分和不同參保職工的支付能力，有寬進嚴出的現象。
3.醫藥衛生體制改革相對滯后。醫療機構的經濟補償渠道仍主要依賴于藥品收入，使得基本醫療保險定點醫院過度謀取藥品銷售收入，加上藥品生產流通秩序混亂，也加重了參保患者的個人負擔。
二、我國城鎮職工醫療保險制度的對策研究
(一)建立和完善以基本醫療保險為主的多層次醫療保障體系
在建立和完善以基本醫療保險為主的多層次醫療保障體系過程中，應當堅持如下幾點：
1.開拓創新，堅持總體規劃、分步實施、穩妥推進的原則，全面推進城鎮職工基本醫療保險制度改革。實行醫療保險社會統籌與個人賬戶相結合的制度，逐步推進城鎮職工基本醫療保險制度改革，在實現傳統勞保醫療和公費醫療向基本醫療保險的平穩過渡的基礎上，結合實際，構建以基本醫療保險為核心，以大額醫療救助、企業補充醫療保險、困難及破產改制企業醫療保險、公務員醫療補助和離休干部醫療統籌為補充的多層次醫療保障框架，不斷提高醫療保險基金的保障水平，切實保障了社會不同層次人群的基本醫療需求。
2.強化管理，不斷提高醫療保險基金運行質量。強化基金征繳，最大程度地保證單位參保率和基本醫療保險上繳率；加強基金監管，強化醫療服務各環節的管理和監督，千方百計堵塞醫療消費中的漏洞，提高醫療保險基金的運營效率，減輕參保人員經濟負擔；規范基金支付，嚴格執行醫療保險基金“收支兩條線”和納入專戶管理的規定，不斷完善費用控制機制，以確保基金的安全和合理使用。
(二)完善醫藥體制的改革
簡言之，醫藥體制的改革就是給醫藥衛生領域引入市場機制，實現市場機制和政府調節的優化組合，以合理利用有限的衛生資源。醫藥衛生體制改革必須立足國情，一切從實際出發。
1.堅持政府主導與引入市場機制相結合。既要發揮政府在加強領導、增加投入、制定政策、嚴格監管等方面的主導作用，也要發揮市場機制的作用，鼓勵和引導社會資源發展醫療衛生事業，調動政府和市場兩個積極性。
2.實施區域衛生規劃，優化資源配置，完善分類管理，加快發展社區衛生服務，構建新型城市醫療衛生服務體系。
3.改革醫療機構補償機制和藥品價格管理機制，從源頭上抑制醫藥費用過快增長，減輕群眾醫藥費用負擔。
4.依法行政，實施衛生全行業監管，規范服務行為，提高管理水平，改善服務質量，保證群眾醫療安全。
5.妥善處理各方面利益關系，既要堅決維護人民群眾的切身利益，又要調動醫務人員的積極性，鼓勵他們通過良好的服務、誠實的勞動和高超的技術，獲得較高的報酬。
(三)醫療保險制度的法制化
1.管理與辦理職能分開。醫療保險應游離于政府管理之外，應以第三方購買者的身份參與。從法律的高度，確保基金收繳、運營有法可依，用法律約束參保人和醫療機構。
2.建立醫療保險基金風險預測、預警、監控機制。目前，我國醫療保險的基金負擔較重，必須建立醫療保險基金風險預測、預警、監控機制，以確保醫保制度的正常運行。
3.對低收入人群的醫療保障應給予更多政策和資金的支持。
三、結語
關鍵詞：農村職工；醫療保險；改革
進行農村醫療保險改革，建立農村職工基本醫療保險制度，為廣大農村職工提供基本的醫療保障，是黨的十六大明確提出的重要任務，我國政府已明確提出農村職工基本醫療保險制度的改革目標，雖然改革已取得了一些進展，但從目前看仍有相當差距。
一、農村醫療保險取得的成效
1998年，中國開始建立農村職工基本醫療保險制度。經過近十年的發展，農村職工基本醫療保險工作已經取得了顯著的成效，具體表現在：醫療服務領域的供給能力全面提高；醫療服務機構的數量有了明顯的增長，技術裝備水平全面改善，醫務人員的業務素質迅速提高；建立了合理的醫療保險基金籌措機制和醫療費用制約機制,保障了職工的基本醫療；一定程度上抑制了醫療費用的過快增長，促進了醫療機構改革；在農村中成功地建立起統籌醫療保險的基本框架，在農村中試行合作醫療模式。此外，通過所有制結構上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫療服務機構及有關人員的積極性，內部運轉效率有了普遍提高。衛生部在此基礎上于2008年進行新醫改試點，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫改方案試點地。
各地醫療改革取得的具體成果有：
1.各地市響應衛生部在全國衛生工作會議上提出“限制興建豪華醫療場所”的號召，選擇了一部分綜合公立醫院建立平價醫院或濟困病房，實行預算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國各地就雨后春筍般地出現了大大小小的“平價醫院”。2005年12月21日，北京首家“平價”醫院——上地醫院在海淀區樹村西街正式開診；新疆烏魯木齊市推出濟困醫院，烏市計劃在現有12家濟困醫院的基礎上，再增加12家，全疆縣以上醫院設10%的扶貧病房；長沙市第六醫院決定在其分院——長沙市公共衛生救治中心推出平價病房。
2.在農村醫療改革中，以農村醫療衛生結構與功能轉變為核心，充分挖掘、整合和利用現有資源，最大限度地改造現有醫療機構，使其為社區衛生服務。以肅州為例，肅州每年由區財政劃撥資金10萬元用于社區衛生服務，增強了醫療機構參與社區衛生服務的積極性。在農村醫療衛生體制改革上，該區按照"控制總量、調整存量、優化增量、提高質量"的總體要求，在重點加強中心衛生院所和邊遠地區衛生院所建設，提高農村醫療水平，方便農村群眾就醫的同時，積極引導增量資源和存量資源向預防保健、村組及城市社區衛生薄弱環節轉移，使醫療資源得到優化組合。肅州先后制定出臺了《社區衛生服務機構動態管理辦法（試行）》等8個配套文件和社區衛生基本職責、基本工作制度17項，推行了統一標志、統一管理、統一健康檔案、統一微機管理的“四統一制度”，有力地促進了社區衛生服務機構健康有序的發展。目前，該區已建成兩個社區衛生服務中心，12個社區衛生服務站，社區居民檢查費用較以前降低了30％，藥價降低了10％。
3.各地市推出了具有特色的收費機制。以鎮江為例，鎮江市第二人民醫院2007年4月起在全省推出外科系統單病種限價收費，到目前為止限價病種已擴展到外科系統70個常見病、多發病，一年多來已有582名患者受益，共為病人節省費用36萬元。單病種限價受惠的不僅僅是患者，醫院也從中受益。與去年同期相比，50個單病種的工作同比增長12%，均費同比降低19%，其中一些常見病種的工作量增幅和均費降幅尤其明顯，基本實現社會滿意、患者實惠、醫院得益的三贏局面。
二、農村醫療保險改革仍存在的不足
1.改革中過分重視經濟增長，包括醫療衛生事業在內的社會事業發展沒有得到應有的重視。改革開放開始以后，傳統的醫療衛生體制特別是醫療保障體制在相當長時間內都沒有形成明確的體制調整和事業發展思路，而是被動地修修補補、維持局面。醫療衛生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標設定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫療衛生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務于保護公眾基本健康權利目標的重要性。
2.對醫療衛生事業的特殊性缺乏清醒的認識，簡單將醫療服務機構視同于一般企業，政府放棄自己的責任，企圖通過鼓勵創收來實現醫療服務機構的自負盈虧，這就偏離了醫療衛生服務于社會的大目標。鼓勵醫療衛生機構追求經濟目標，必然損害社會和患者的利益。在醫療費用籌集與分配方面，忽視疾病風險與個人經濟能力之間的矛盾，忽視風險分擔與社會共濟，也違背了醫療衛生事業發展的基本規律和要求。此外，政府將醫藥生產流通企業視同一般的生產企業，放棄了必要的監督和規制，也是一個明顯的失誤。3.自費比例太大。中國人看病的費用大部分要自己支付，看個感冒要花幾百元，動個手術要一次性拿出幾千元甚至上萬元，這對于絕大多數人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費比重太大時，使得醫院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費用。
三、解決我國農村職工醫療保險問題的對策和方案
1.建立適合中國國情的多層次的醫療保障體系
我國社會經濟發展很不平衡，不可能建立一個全國統一的醫療保障模式，必須設計多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫療保障需求，這是發展中國醫療保障體系的必然之路。
多層次醫療保障體系包括：第一層次：基本醫療保險。第二層次：補充醫療保險。第三層次：商業醫療保險。在多層次醫療保障體系中，監督和管理要在政府統一領導下進行。在社會保險和政府保險模式下，政府要有一套嚴格的監管標準，包括保險覆蓋人群、保險待遇、基金管理機構的準入、基金操作規范等。對于非強制性保險，政府可以不直接干預保險計劃的運行，但必須對其進行引導和監管。政府應主要是通過稅收政策、市場準入制度、產品審核等手段對非強制性保險進行引導和監管。
2.建立新機制保證醫療衛生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項目建設市場化，鼓勵社會資金進入醫療領域，不但可增加醫療資源供給，更重要的是加快醫療領域競爭機制的建立，有利于打破公立醫療機構一統天下的壟斷格局。
3.恢復醫院的公益性。應該調整公立醫療機構投入政策，公立非營利醫療機構是保證群眾基本醫療需求的主體，應由政府承擔責任，同時，實行醫療機構的收入上繳，其建設發展及運行費用由政府核定撥付，并實行嚴格的價格管理。建立“公立醫院管理制度”，強化公立醫院的公共服務職能，糾正片面追求經濟收益的傾向，實行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫藥分開”。“政事分開”和“管辦分開”意在強化政府對醫療機構的監管，“醫藥分開”的實質是改變醫院“以藥補醫”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財政對醫院給予相應經費補貼，并實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫院的經濟聯系。
4.加強農村醫療保險的宣傳和監督。治理認識偏差，讓廣大職工從被保護的救濟對象轉變為積極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責、量入為出逐步積累、效益優先維護公平、社會服務公眾監督”等醫保理念深入人心。政府及其有關部門必須動用社會輿論以及行政監察手段進行有效的監督。對于長期抵制醫保工作、拒繳醫保費用的單位和個人，應當追究其責任、給予必要的行政處分。建立一套科學的醫療保障評價系統，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務和醫藥市場公平性、醫療衛生資源的配置、醫療保險基金的使用效率、健康改善與醫療保障的關系確定一套全面科學的評價指標。
筆者通過分析我國農村職工醫療保險改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。認為必須建立適合中國國情的多層次的醫療保障體系，使醫療衛生投資主體多元化，恢復醫院的公益性，建立全民的基層社區衛生服務體系，加強醫療保險的宣傳和監督，才能積極穩妥地解決我國農村職工醫療改革中存在的問題。
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逐步實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，為推進全縣深化醫藥衛生體制改革工作。根據《市人民政府關于深化醫藥衛生體制改革的實施意見》渝府發〔〕98號）市人民政府辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革年重點工作任務的通知》渝辦發〔〕318號）規定，結合我縣實際，特提出如下意見：
一、指導思想
以科學發展觀為指導，深入貫徹落實國發〔〕3號文件精神，堅持以人為本、公平效率、統籌兼顧的基本原則，堅持公共醫療衛生的公益性質，強化政府責任和投入，將深化醫藥衛生體制改革與推進城鄉統籌發展相結合，以建立基本醫療衛生制度為目標，以完善城鄉醫療衛生服務體系為重點，以提高基本醫療保障能力為基礎，以健全基本醫療衛生服務籌資機制為核心，以創新管理體制和運行機制為動力，以加強醫學科技和人才隊伍建設為支撐，突出基本、基礎和基層的改革重點，不斷提高全民健康水平。
二、總體目標
到2011年末，初步構建基本醫療衛生制度框架，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。基本公共衛生服務得到普及，城鄉基層醫療衛生服務體系基本健全，基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，基本藥物制度初步建立，公立醫院改革試點取得進展，醫藥科技創新和衛生人才隊伍水平明顯提升，實用共享的醫藥衛生信息系統初步建立，城鄉醫療衛生服務差距逐步縮小，人民群眾享有的醫療衛生服務水平和保障水平明顯提高。
三、工作措施
（一）普及基本公共衛生服務項目。根據國家基本公共衛生服務項目，結合我縣經濟社會發展實際和突出公共衛生問題，免費提供規定的基本公共衛生服務，主要包括：建立居民健康檔案，開展健康教育與健康促進，實施預防接種，傳染病防治，高血壓、糖尿病等慢性病患者管理，重性精神疾病患者管理，兒童保健，婦女保健，老年人保健，食品安全，飲用水衛生監管等。
制定實施并適時充實調整重大公共衛生服務項目，繼續實施結核病、艾滋病、地方病等重大疾病預防控制和國家免疫規劃、貧困白內障患者復明、農村改水改廁等重大公共衛生服務項目，逐步提高人均公共衛生經費水平。
（二）健全基層醫療衛生服務體系。加快建成縣鄉兩級、鄉村一體、防治結合、分工合理的新型農村衛生服務體系，進一步健全以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院和村衛生室為基礎的農村醫療衛生服務網絡。在每個鄉鎮設立1所由政府舉辦的全民事業性質的衛生院，每個行政村建成1所村衛生室，推行鄉村衛生機構一體化管理。
加強中心鄉鎮衛生院和標準化衛生室建設，確保鄉鎮衛生院具備提供公共衛生服務和基本醫療服務的綜合服務能力，村衛生室具備開展公共衛生服務和一般疾病的診治能力。加強城市社區衛生服務機構建設，完善社區在公共衛生服務、初級診療、慢性病管理和康復服務等功能。
（三）基本醫療保障制度覆蓋全體城鄉居民。不斷提高城鄉居民基本醫療保險參保率，有效實施城鄉醫療救助制度，努力降低個人醫藥費用負擔比例。
（四）建立基本藥物制度。所有政府舉辦公立醫療機構使用藥品，全部執行市級統一網上采購。基層醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物，并實行基本藥物零差率銷售，其他公立醫院按規定使用一定比例的基本藥物，允許患者憑處方到零售藥店購買基本藥物。基本藥物全部納入居民醫療保險報銷目錄。
（五）深化公立醫院改革。加強縣人民醫院、縣中醫院龍頭醫療機構建設，健全管理體制和運行機制，改善醫療服務質量，改革公立醫院以服務收費、藥品加成收入、財政補助為主的補償機制，積極探索醫藥分開運行機制，逐步取消藥品加成，建立以服務收費和財政補助為主的補償機制。醫院由此減少的收入或形成的虧損通過增設一般診療費、調整部分技術服務收費標準和增加政府投入等途徑解決，一般診療費納入基本醫療保險報銷范圍。
積極推動非公立醫院發展，形成公立醫院與非公立醫院相互補充、共同發展的格局，通過引入競爭機制，提高各類醫療機構的管理、醫療水平和服務質量，讓群眾得到更多實惠。
（六）積極發展中醫藥事業。加強中醫醫療服務體系建設。在區域衛生規劃中合理規劃和配置中醫醫療機構。加強綜合醫院、鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的中醫科室建設，積極發展社區衛生服務站、村衛生室的中醫藥服務。積極促進非公立中醫醫療機構發展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫格局。推進中醫藥繼承與創新,加強中醫藥人才隊伍建設,鼓勵西醫師學習中醫，培養一批中西醫結合型人才。開展面向基層醫生的中醫藥基本知識與適宜技術培訓。
（七）逐步建立全縣實用共享的信息系統。創建一體化的醫療衛生、疾病預防控制、醫療保障、藥品監督四大信息體系，利用網絡信息技術，實現資源共享。
（八）改革醫療衛生機構財政補償機制。完善公共衛生投入機制，專業公共衛生機構基本建設、設備購置等發展建設經費由政府根據公共衛生事業發展需要足額安排，所需人員經費、公用經費和業務經費由政府根據人員編制、補助標準、服務任務和服務績效考核情況全額預算安排。專業公共衛生機構取得的服務收入按照規定上繳財政專戶或納入預算管理，逐步提高公共衛生服務補助標準。
改革基層醫療衛生機構補償機制。政府舉辦的鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構為公益性事業單位，藥品收入不再作為基層醫療機構經費的補償渠道，運行成本通過服務收費和政府補助補償，基本建設、設備購置、人員經費及承擔公共衛生服務的業務經費由縣財政按照“核定任務、核定收支、績效考核補助”的辦法給予足額補助，人員工資水平與當地事業單位工作人員平均工資水平相銜接，提供醫療服務的價格按扣除政府補助后的成本確定。社會力量舉辦的基層醫療衛生機構提供公共衛生服務，由政府采取購買服務等方式給予補償；提供基本醫療服務，采取簽訂醫療保險定點服務協議等方式，通過基本醫療保險基金等渠道給予補償。縣政府按績效考核兌現的方式，對取得鄉村醫生從業資格且被聘任在村衛生室工作的鄉村醫生承擔公共衛生服務任務給予補助。
四、工作要求
（一）提高認識，加強領導。各級各部門要充分認識深化醫藥衛生體制改革的重要性、緊迫性和艱巨性，把解決群眾看病就醫問題擺上重要議事日程，落實政府的公共醫療衛生責任，認真履行職責，密切配合，形成合力，扎實推進醫藥衛生體制改革，確保改革成果惠及全縣人民群眾。
1新加坡醫療保障制度的特點
新加坡醫療保障制度的特點主要體現在：一是適合本國國情。20世紀80年代初起，隨著經濟迅速發展、人均收入提高和人口老齡化加速，新加坡從實際出發，在中央公積金制度的基礎上，逐步建立和發展適合本國國情的社會醫療保障體系，形成由個人、社會、政府共同承擔醫療費用的模式，確保為國民提供基本的醫療保障。二是體現了公平與效率的原則。采取統一籌資比例，統一支付標準，統一醫療服務項目，保證了社會公平。以職工薪金為基數，更高的報酬可以積累更多的醫療保健儲蓄，從而得到更優越的醫療待遇，又體現了效率。三是籌資機制多元化。新加坡吸取西方國家醫療保障制度的經驗與教訓，創立了個人保健儲蓄、社會醫療保險和政府醫療津貼的醫療融資途徑，由個人、社會和政府共同分擔醫療保障費用。這一融資模式，不僅擴大了醫療融資的財源，而且大大提高了醫療保障資金的效率。另一方面，它有利于建立醫患雙方的制約機制，改善醫療服務質量和工作效率，遏制浪費。四是注重醫療保障資源配置。政府一方面開設公立醫院、政府綜合診所，提供具有政府津貼的基本醫療服務，同時也允許開設私人醫院和診所，讓患者有醫療的選擇權。另一方面，政府允許醫院設立不同等級的病床，讓患者可以按自己的經濟能力與需求，選擇病房的等級。
2兩國總體衛生狀況及特點
比較新加坡是經濟發達國家，雖然人口少，國土面積少，但其醫療衛生水平在國際上處于較高水平。兩國總體衛生狀況及特點可以從三個方面進行比較，一是總體衛生狀況，世界衛生組織（WHO）和2010年我國衛生事業發展統計公報數據表明，新加坡衛生總支出占國內生產總值的百分比、衛生總費用中政府投入百分比和中國雖然相近，但人均衛生總支出高于中國；另外男／女出生期望壽命明顯高于中國，而5歲以下兒童死亡率（每1000活產兒）則低于中國［1，3］。以上數據表明新加坡的生活質量和健康指數都優于中國，這不僅說明新加坡具有良好的社會經濟和生存環境，也與其完善的醫療保健制度有著密切的聯系。二是醫療資源分析，新加坡雖然醫院總數和醫護人員總數較少，但是按總人口均分后，與中國幾乎相似。另外，新加坡醫院設施較好，人員素質較高，有效利用率高。三是籌集資金渠道，中國的基本醫療保險、大病救助險、新型農村合作醫療籌集資金渠道對應于新加坡的保健儲蓄、健保雙全、保健基金，兩國基本相似，均分別由政府、單位、個人三方承擔。
3新加坡醫療保障體系制度的經驗及對我國醫改的啟示
3．1新加坡醫療保障制度的經驗：主要體現在：一是衛生政策目標明確。最終目標是為公民提供廣泛、現代化與高效率的醫療衛生服務，確保國民獲得優質并負擔得起的醫療保健，提高全民健康水平。二是新加坡的衛生服務體系由公立和私立雙重系統組成。二者分工明確，初級保健多數醫療機構都可提供，而住院服務則主要由公立醫院提供。三是高效的醫院管理模式。公立醫院實現了所有權（國家所有）和經營權（私人有限公司）分離。醫院的管理權，由政府轉交于有限公司，由各方代表組成公司董事會。醫院擁有對員工定期晉級、加薪、辭退，財務收支，醫院業務，行政管理等自。同時引用了商業會計制度，能提供更精確的運營費用并逐漸滲透更多的財務原則和責任。公立醫院接受政府提供的醫療服務補助，政府按病例進行補貼，類似于非營利醫院。政府對公立醫院的補助約占醫院總支出的58％。
3．2對我國醫改的啟示：兩國雖都在亞洲，文化背景也極為相似，但是兩國在經濟實力、發展水平、社會體制等方面有著很大的差異。所以，新加坡醫療衛生服務體制的建設不能完全生搬硬套。我們應汲取有益的經驗模式，結合我國的實際情況，制定切實可行、長期的、逐步實施的醫療體制改革方案。筆者認為，目前對我國醫改的啟示主要有四點：一是學習新加坡高效的醫院管理模式。以省級為單位，對公立醫院進行重組改革，實行國有民營、公司化管理。逐步加大對公立醫院的政府補貼，使醫院逐步發展成真正的非營利性醫院，為民眾提供優質、價廉的醫療服務。轉變衛生行政部門的職能，衛生行政部門代表政府，只從宏觀上、法律法規上進行調控，不過問具體事務。二是改善并逐步完善中國現行的醫療保險制度。我國的醫療保險完全由政府支付13億人口的醫療費用是不現實的，而是應該由商業保險等社會資金共同參與則可完成“全民醫保”。在衛生總費用中，筆者認為政府撥款35％（現為27．5％［3］），城鎮醫療保險支出約25％，個人負擔30％（新加坡為60％以上）是比較合理的，其余10％則可以采用多種形式籌集社會資金，以補填資金缺口；建立重大病救助基金，用于特困的重病病人。同時要加強新型農村合作醫療制的建設，提高籌資水平，逐步提高報銷比例。三是加強初級保健服務機構的建設。加大全科醫生的培訓力度，提高基層醫生的工資待遇和社會地位，提高初級保健機構就醫者的補貼水平（新加坡為50％，兒童、老人為70％）。爭取用十年時間在全國建成能承擔起預防保健，常見病診療和轉診、病人康復和慢性病管理、健康管理等服務，群眾信得過的初級衛生服務網絡，逐步提高基本醫療保健服務在初級保健機構的比例。實行雙向轉診，病人合理分流。既方便群眾又減少有限衛生資源的浪費。四是逐步擴大國家壟斷采購藥品的方法。干預藥品市場，抑制藥品價格虛高，幫助患者減輕藥費負擔。
4結論
基于我國社會經濟發展水平和社會結構，新加坡的三重醫療保障制度和多元醫療籌資模式有許多可取之處。但是，我國和新加坡國情有別，不能完全生搬硬套，而是要汲取有益的經驗模式，結合我國的實際情況，制定切實可行、長期的，逐步實施的醫療體制改革方案。在深化醫療衛生體制改革中走出中國人自己的特色，建立覆蓋城鄉居民的基本衛生保障制度，逐步形成由個人、社會、政府共同承擔醫療費用的模式，最終實現人人享有基本衛生保健服務的奮斗目標。
作者:錢曉勤 單位:揚州市疾病預防控制中心
論文摘要：通過 文獻 資料分析等方法探討
一、當前我國新型醫療保障體系建設中的主要問題
俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設小康社會的今天，醫療保障成為公眾普遍關注的社會熱點問題。經過多年的改革和建設，我國初步建立起了新型的醫療保障制度體系構架，其主要標志就是確立了新型的城鎮職工基本醫療保險制度，同時 農村 地區也逐漸建立起了新型的農村合作醫療制度。盡管我國醫療保險制度的改革和建設已經取得了長足的進展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫療保障制度存在的問題主要表現在以下幾點：
(一)社會醫療保險覆蓋范圍狹窄
截止2003年6月底，全國基本醫療保險參保人數已經突破1億人，但從總量上看，醫療保險覆蓋面只相當于2001年城鎮就業人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結構上看，我國基本醫療保險主要覆蓋的是國有 企業 、一些機關事業單位的職工和部分集體企業的職工，大量其他類型企業的職工，靈活性就業人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農民工，以及較早退休的“體制內”人員等，絕大多數的社會成員還沒有享受到制度上的醫療保障，有違社會公平原則。
(二)多層次的醫療保障體系尚未真正形成
盡管目前我國醫療保障體系的框架已經基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農村人口的醫療保障問題還沒有得到根本解決；二是現有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫療保險、商業醫療保險、社會醫療救助、農村合作醫療制度和社區醫療服務等還沒有得到有效的落實。
(三)醫療衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套
醫療衛生體制的改革是關系到基本醫療保障制度能否順利推進的關鍵。醫療衛生體制包括醫療機構的補償機制問題和藥品生產、流通體制問題。就一般的意義講， 醫院 補償機制就是指醫院獲得收入的方式。隨著市場 經濟 體制的確立，政府對國有醫院的補償政策也有所變化，補償的規模逐漸降低，醫院以經營收入為主，追求經濟效益成為醫院的經營動機。為了醫院的生存和發展，政府允許醫院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價差作為補償。在
(二)醫保、醫療、醫藥“三改聯動”。創造醫療保障制度實施的良好環境
醫療、醫保和醫藥是社會醫療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協調運作，才能保障整個醫療系統正常地提供基本醫療服務，維護人民群眾的健康。醫療、醫保和醫藥在醫療系統中的定位和相互之間的密切關系，決定了三項改革必須聯動，齊頭并進。首先，政府對公立 醫院 或其他非盈利醫療機構正確定位，通過適當的補償機制轉變醫院“以藥養醫”的經營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫藥生產和流通環節中的問題，扭轉藥品虛高定價的局面。最后，調整好醫療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實現“用比較低廉的費用，提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要”的醫療制度改革目標。
(三) 發展 社區衛生事業。理順醫療衛生服務體系
社區衛生醫療服務具有“預防、保健、醫療、康復、健康 教育 、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫療保障制度的建設中，加快社區衛生服務體系的建設至關重要。合理的醫療衛生服務體系應該是雙層或三層機制，即小病、常見病在以全科醫生為主體的社區醫院就診，大病、重病在較大的醫院就醫。社區醫院的醫療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務。為了促進社區衛生服務事業的發展，首先應當大力培養全科醫生隊伍，使其成為社區醫療服務的主力軍；第二，鼓勵醫生或醫生團體在社區開辦診所，診所或醫院既可以是新設立的，也可以是由區級(一、二級)醫院改造的；第三，支持民間資本進入社區醫療服務領域，并鼓勵社會對社區醫療服務的捐助；第四，將社區醫療服務納入基本醫療保障制度，將社區醫院或診所視同定點醫院。
(四)加快社會醫療保障的立法步伐。為醫療保障制度的推行提供 法律 保證
醫療保險實行三方付費制度，所以，規范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫療行為監管，嚴格控制不合理醫療費用的發生十分重要。因此，要盡快對醫療保障進行立法。對于醫療服務的供方，嚴格醫保定點醫院、定點零售藥店的準入資格，醫保經辦機構通過與定點醫院、藥店簽訂合同來對其進行規范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫療保險卡者要受到一定的 經濟 賠償或停用的處罰。對 企業 和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度。基金上繳要按時和足額到位，保證醫療保險基金有長期、穩定的來源。對于社會醫療保險管理機構，也要有相應的行為規范，并嚴格依法行使職權。同時有義務向社會公示其管理的業績，并接受公眾的查詢和社會監督。
(五)扶持商業醫療保險的發展.真正形成多層次的醫療保險體系
為了進一步推動商業醫療保險的發展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫療保險和商業醫療保險的范圍，補充醫療保險應該交由商業醫療保險經營。為此，應用法律的形式界定社會保險的經營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業保險不應插手；而屬于基本醫療保險范圍以外的領域，社會保險管理機構也不應干預。二是進一步完善和落實扶持商業醫療保險發展的政策。目前的優惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經驗，進一步完善與落實稅收優惠政策。比如補充醫療保險費在一定額度內(工資總額的4％)予以稅前列支；對經營補充醫療保險的公司，保費收入減免營業稅；對個人繳納的醫療保險費部分不征收個人所得稅等。
