時間：2023-11-27 10:24:47
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫院耗材精細化管理，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
高值耗材作為醫院耗材類中重要的組成部分，其使用比例逐年上升，影響到醫院醫療成本的支出。由于其單價昂貴，利潤率較高，逐漸成為眾多商家追逐的方向。為此，醫院開展高值耗材的精細化管理顯得十分迫切和必要。文章從實際案例出發，從提高全民管理意識、強化入庫流程、實行信息化管理等方面提出精細化管理的建議，對提高醫院管理工作有一定的理論借鑒意義。
關鍵詞
高值耗材 流程 精細化管理
Abstract
Abstract: High value data consuming is important constituent part. use date riseing,affecting medical quality and costing is more and more.Because of high unit priceand profit margin,more and more chapmen chase it.Devalop fine manage of high value data is very instancy and necessity.Exploring practical case,offering a proposal of fine manage,is value to hospital manage in abstracto.
Keywords
High value consuming
Process Meticulous management
一、案例
這是發生在浙江省紹興市人民醫院關于高值耗材使用管理中的一個經典案例――
紹興市人民醫院相關部門接到C公司的投訴，稱D公司大量違規使用醫院審批數額外的椎體成形器產品（PKP），醫院相關部門立刻著手進行調查。在調查期間，醫院同時接到D公司的反投訴，投訴對方以前經營過程中也有類似現象。隨著調查的深入，我們發現潛藏的情況其實非常復雜。
老板甲是真正的幕后操作者，他在不同的時間段注冊了3個不同法人的經營公司(A公司、B公司、C公司)，同時在2011年底將其中一家公司注銷，并將其產品分解到另外兩家公司；老板乙原為甲老板下面的銷售人員，成立D公司，對老板甲的經營情況非常熟悉，對相關高值耗材新產品如何進入醫院的途徑了如指掌。在經營類似產品的過程中，最終成為生意場上的競爭對手，為了利益相互傾軋。
二、管理中存在的問題
1.A公司的椎體成形器產品既不是中標產品又不是審批產品，如何進入醫院？
2.醫院審批本身具有程序，但同類產品頻繁的審批單卻讓審批程序失效。
3.醫院對新產品審批后的使用有明確的數量界限，但實際使用數量遠遠超過審批數量。
4.對額外數量的使用，醫院財務如何支付？
該案例反映出醫院對高值耗材的使用存在一系列問題――
首先，流程上，醫院高值耗材招標后，設備處在簽訂合同前應該核對所有的中標產品，根據相關要約做好記錄備案，然后簽訂合同并移交醫保部門，醫保部門根據移交產品清單核對產品注冊證編號，導入醫療計費模塊，對以前中標產品的計費模塊進行清除，問題一的出現表明原計費模塊仍然存在，設備處和醫保部門沒有做好移交和核對工作。
其次，調查中發現審批報告數量眾多，在這個案例中提交新材料的審批發起者為同一人，并成功審批完成，表示該供應商對審批關鍵流程的打通非常熟悉，個別醫護人員被其利用。
最后，調查中我們發現案例中新產品的使用，由手術室或醫生提出，并直接通知供應商去提供，這樣實際上直接跳過了醫院驗收入庫登記等環節，從而使審批數量的限制成為了虛設。
總之，以上問題的出現都是因為少了精細化的深層次管理而導致的。
三、 醫院精細化管理的方法
醫院精細化管理指的是：通過各種管理方法和手段將管理工作的每一個執行環節做到精確化、數據化，規范管理，提高組織的執行力和效率，從整體上提高組織的效益。
針對案例中存在漏洞的幾個環節，應該考慮從以下幾個方面入手：
（一）提高管理意識
思想是行動的先驅，從普通醫生、護士、倉庫管理人員、財務人員等基層員工入手，進行低成本精細化管理的思想教育培訓。目前醫院一般對中層以上干部經常培訓，忽略了對基層工作者的要求。案例中供應商有充分的時間來熟悉醫院的人和環境，一旦醫院工作人員疏忽或者放松警惕，往往讓不良供應商抓住漏洞，達到目的。
（二）強化入庫管理流程
仔細的驗收核審不可或缺，缺少該環節，也就缺少了關鍵的把關，從而讓那些不良利益鏈有機會得到發展，所以設備處倉庫驗收入庫人員是核心。
（三）提供反饋
在每次手術完成后的一定時間內，手術室護士長應該要求供應商立即將已經登記完畢的材料使用情況反饋給倉庫，與入庫情況進行對照備案。
（四）進行實時統計
信息處應該對高值耗材進行實時統計管理，累計使用應根據審批數值進行設定上限。使用登記超過上限時，自動上報財務成本核算ERP管理系統，財務領導發現超審批使用材料有權進行拒付。從財務信息管理軟件上來解決這一問題。
（五）定期宣講
醫院應定期對高值耗材供應商進行制度宣講，宣講的目的既強調相互協作、互利共贏，又講清處罰，以示警戒。
1高值耗材全流程管理思路
高值耗材全流程精細化信息管理系統下的耗材管理流程是：臨床科室提出耗材型號、數量訂貨需求申請器材處審核確認后訂貨供應商將耗材送至醫院的一級庫一級庫庫房管理員驗收耗材粘帖RFID電子標簽入庫臨床科室驗收耗材入科室二級庫房臨床科室存儲并管理高值耗材臨床科室使用高值耗材，詳細流程如圖1所示。圖1高值耗材精細化管理流程圖高值耗材全流程精細化信息管理流程實現全流程信息化管理，使信息高效傳遞，有利于醫院的臨床科室與器材處之間，醫院與供應商之間的信息溝通。高值耗材信息化管理，不僅能夠實現實時準確追蹤耗材在醫院內的物流過程，而且可以對耗材的庫存數量、有效期等信息進行可視化動態呈現。醫院醫療行為中使用的醫用高值耗材連接患者、供應商與耗材本身三方信息，雙向可追溯閉環管理方式是保障高值耗材使用安全與管理質量的重要途徑[11]。當高值耗材發生不良事件時，雙向可追溯管理系統能夠通過使用耗材的患者查找到耗材信息，并能夠通過報告不良事件的耗材批號查找到所有使用該耗材的患者，這將為不良事件的處理提供基礎信息。
2RFID技術的應用
RFID技術是一種利用射頻信號實現非接觸方式識別的技術，能實現數據信息在電子標簽與讀寫器間的快速傳輸。RFID技術可以實現一個讀寫器同時識別多個電子標簽，其特點成倍提高了數據信息的傳輸效率。RFID技術在高值耗材管理系統中的應用，使系統操作方便快捷，在實際使用中有效降低了臨床人員的工作負荷，節約操作時間，為臨床人員更加專注醫療行為本身提供技術保障，使其在保障醫療安全、提高醫療質量、提升患者體驗方面投入更多時間和精力[12-13]。RFID技術的應用可以有效提高高值耗材使用操作的準確性[14]。RFID系統由讀寫器、電子標簽和軟件系統組成。其工作原理是，在讀寫器發出查詢信號后由天線和集成電路組成的電子標簽，利用電磁感應原理，依據查詢內容發出相應信息的信號，讀寫器接收反饋信號，完成標簽識別的過程。軟件系統的功能是處理電子標簽發出的數據信號，并將其儲存和呈現，支持系統的具體業務操作。RFID電子標簽具有體積小、環境適應性強、壽命長、信息容量大以及可重復使用等特點。RFID電子標簽存儲內容包括高值耗材的名稱、規格型號、單位、生產商、供應商、使用狀態、效期和序列號等信息。
3基于RFID技術的高值耗材全流程管理系統
RFID技術在醫用高值耗材全流程精細化信息管理系統中起著信息連接作用，RFID標簽不僅記錄高值耗材的全部信息，而且承載其在醫院內使用流程中的各種物流信息。在高值耗材被送至醫院一級庫環節，一級庫房管理員驗收耗材后使用系統識別存儲耗材條碼中的生產日期、有效期和生產批號等信息，生成與耗材對應的唯一編碼，并寫入RFID標簽中；在臨床科室接收高值耗材環節，科室耗材管理員掃描識別RFID標簽，執行入庫操作；在科室使用高值耗材環節，管理員掃描RFID標簽，并與患者信息進行關聯進行出庫操作。RFID電子標簽操作便捷的特點在科室進行操作和使用過程中顯得十分重要，可降低臨床工作人員重復操作的工作強度。多個RFID電子標簽可以被讀寫器同時識別，耗材送達臨床科室時管理員在系統內進行批量入庫操作，耗材使用時，操作者在系統內進行批量關聯和出庫操作。RFID電子標簽與條形碼逐個掃描操作相比，其能夠有效降低臨床工作負荷，提高工作效率。3.1申請環節。臨床科室基于實際使用需求生成高值耗材使用申請，內容包括耗材名稱、規格型號、數量、單位和生產商等信息。使用申請由醫院器材處采購員審核，經過確認的申請生成耗材訂單，其信息通過供應商平臺以郵件形式發送至相應供應商，通知備貨(如圖2所示)。圖2科室申請操作界面圖3.2一級庫驗收。供應商依據訂單準備好高值耗材后，將耗材送至醫院一級庫房，庫房管理員驗收后，生成關聯的RFID標簽，掃描并執行入庫操作。高值耗材信息進入管理系統，開始醫院內物流過程。由于存在不同耗材備貨周期和供應商庫存的差異，系統支持訂單內耗材分批送達、驗收。同時，對于未送貨的高值耗材，系統可以自動提醒供應商，科室也可以發起對供應商的送貨提醒。3.3二級庫入庫。經一級庫入庫驗收后的耗材被送至臨床科室二級庫房，科室耗材管理員檢查驗收耗材包裝完整性，掃描RFID標簽執行二級庫房入庫操作。耗材管理員可以實時比對訂單與到貨耗材情況，掌握耗材到貨進度，并提醒供應商訂單執行情況。3.4使用計費。在使用高值耗材時，操作者操作系統將耗材信息與患者信息進行關聯，并進行計費操作，同時系統還能夠記錄耗材取出使用者的信息。高值耗材在使用環節，實現了耗材的名稱、型號、序列號等信息、患者信息、生產商供貨商信息的雙向可追溯以及精細化管理的目標。同時，系統記錄的耗材取出者信息，可方便二級庫房管理。3.5系統應用效果。相較于傳統手工管理模式，高值耗材全流程管理系統實現了高值耗材電子管理模式，節約了手工清點單據的時間，全程掃碼操作降低了入庫、計費、盤點等環節可能出差錯的概率。某二級庫在系統上線前，使用手工方式管理高值耗材，每周需要4.5h清點醫囑單和庫存耗材，系統上線后，清點時間縮短至1.5h。同時，RFID技術可以瞬間識別耗材，可在1s內識別20件耗材，對比掃碼槍掃描條碼1s識別1件耗材的速度，優勢巨大。
4高值耗材全流程管理系統功能優勢
4.1全流程可視化。高值耗材精細化管理系統能夠記錄并隨時更新耗材未送貨、驗收進入醫院一級庫、驗收進入臨床科室二級庫和已使用的全流程院內物流信息，實時、動態呈現耗材狀態，實現全流程可視化功能，達到醫用高值耗材全流程管理的要求。4.2全流程可追溯。高值耗材精細化管理系統識別耗材自帶條碼的信息，在高值耗材進入醫院時，將耗材產品、批號信息與生產商供貨商信息進行關聯。在高值耗材使用后系統將耗材信息再與患者信息進行關聯，實現信息閉環。因此，高值耗材精細化管理系統實現了高值耗材全流程中各個環節的信息追溯功能。4.3效期分級預警。高值耗材精細化管理系統記錄每件高值耗材的效期信息，庫存管理時方便庫房管理員查詢。同時，系統具有分級預警功能，用黃色底色提示近效期6個月的耗材，用紅色底色提示近效期3個月的耗材(如圖3所示)。此外，系統能夠自動鎖定過期耗材，不能出庫使用，從而保證高值耗材的使用安全。4.4資質動態管理。高值耗材精細化管理系統還具有資質管理功能，供應商須在系統中提交醫用高值耗材資質、生產廠家資質和自身資質，經過器材處數據管理員審核通過后，方能接收訂單送貨。同時，系統能夠提示即將過期和已經過期的資質文件，實現資質的動態管理。
5結語
關鍵詞：高值耗材；條碼技術；管理流程；規范化
醫用高值耗材是指專科使用、直接作用于人體、對其安全性有嚴格要求、且價值較高的醫用耗材[1]。高值耗材由于價值高、質量要求高，通常為患者所關注的重點，也是醫院醫用衛生材料管理的重點。隨著高值耗材的品種及患者使用量的增加，高值耗材的規范化管理已經成為每個醫院都必須面臨的問題。我院骨神經外科、心血管腎臟病科等十個科室都在使用高值耗材，通過改變高值耗材的管理流程，促進了我院的規范化管理。
1原有管理流程及其弊端
1.1高值耗材原有管理流程 原有的工作流程中，高值耗材的考察、采購、使用均在臨床科室，而醫學工程科則僅僅輔助科室報銷供應商的費用，具體流程，見圖1。
圖1 高值耗材原有工作流程
通過圖1，我們可以看到原有的工作流程：臨床科室為整個高值耗材管理的核心部門，負責整個采購、使用、計價環節，同時和供應商、患者及醫學工程科進行溝通；醫學工程科在科室對患者使用高值耗材并計價后通過臨床科室主任簽過字的使用申請和供應商提供的發票來確定自己的審核意見，將意見提交財經中心；財經中心依靠醫學工程科提供的書面材料對供應商進行付款。
1.2原有管理流程的弊端 隨著醫院對精細化管理要求的逐步提高，高值耗材的原有管理方式顯然已經不能滿足醫院規范化要求，存在著許多弊端及安全隱患。
1.2.1臨床科室的采購弊端 臨床科室①對選擇供應商缺乏經驗，往往對供應商的資質審核不足，降低了準入標準；②對高值耗材的質量是否符合標準難以進行準確的界定，存在安全事故隱患；③容易引起廉政風險，進一步增加了高值耗材的采購成本。
1.2.2耗材使用缺乏監管 耗材是否切實用在患者身上、耗材質量是否合格、是否以次充好、是否重復利用等情況，物資管理部門完全不能掌握。另外，因為護士或收費員對高值耗材的名稱或規格不熟悉，人為疏忽或人情關系都有可能導致的費用錄入不準確。
1.2.3庫存管理不能進行帳實核對 供應商在接到科室申請后直接將耗材送往科室或手術室使用，高值庫房能看見的只有科室遞交的使用申請和供應商提供的發票，既看不到患者的計價信息，也不清楚庫房的賬務和實際使用的耗材是否一致，出現丟失或重復利用的情況也很難發現。
1.2.4耗材管理和效益分析難以追溯 高值庫房對高值耗材進行的只是事后管理，由于是"先貨后票"，既不能依據高值耗材的出入庫情況對耗材成本進行分析，一旦出現質量問題也很難追溯到是耗材的供應來源以及出現的問題的環節。
2新管理流程及方法
2.1條碼技術及其特點 條碼技術是在計算機應用實踐中產生和發展起來的一種自動識別技術。它是為實現對信息的自動掃描而設計的，是一種實現快速、準確而可靠的采集數據的有效手段。條碼技術的應用解決了數據錄入和數據采集的"瓶頸問題"，為現代物流及供應鏈管理提供了有效的技術支持。
條碼技術具有簡單、唯一、靈活性高、輸入速度快、成本低廉等特點，非常適合在高值耗材的管理中應用。
2.2應用條碼技術的高值耗材管理新流程 我院高值耗材新的管理流程中，高值耗材的管理主體發生了變化，醫學工程科作為醫療物資的管理部門，發揮了其核心作用。管理流程，見圖2。
圖2 高值耗材現有工作流程
2.2.1高值耗材的采購 高值耗材的采購由醫學工程科統一進行。醫學工程科可以通過招標來確定供應商的準入范圍。如果有新入的供應商，則查驗供應商提供的證件的真實性和有效性，同時可以建立供應商檔案，把所有能反映供應商資質、信譽及產品質量的文件、證書歸檔。
在科室向醫學工程科提交申請后，醫學工程科從已有的供應商檔案中選取合適的廠家，或者通過比較提出購買需求。
2.2.2高值耗材備貨 收到醫院的購買申請后，供應商將醫院需要的高值耗材送往醫學工程科進行備貨登記。備貨登記時，只對供應商提供的高值耗材基本信息進行錄入，并且和HIS數據庫價表中的耗材價格進行對照，由醫學工程科打印條碼并粘貼到高值耗材上，掃描條碼發往科室待用。條碼信息主要包括耗材名稱、廠家、規格、登記日期等。此時雖然耗材已發往科室待用，但高值庫房并未進行入庫，通過這種虛擬庫存的方式可以實現高值耗材的"零庫存"管理。
2.2.3高值耗材的使用及計價 科室在為患者進行手術使用高值耗材時，對高值耗材條碼標簽進行掃描計價，確保使用的高值耗材和醫學工程科進行備貨登記的耗材為同一品種和種類。
2.2.4高值耗材入出庫處理 高值耗材的入出庫處理是在患者使用完高值耗材之后進行處理的。醫學工程科只有在查詢到高值耗材對患者的計價信息后，才進行入出庫處理。
2.3高值耗材成本統計分析 財經中心可以統計出每月各科室請領和使用高值耗材的數量、金額及消耗明細，以便對高值耗材進行成本統計分析。
高值耗材在科室的成本中占有比較高的比例，對高值耗材的統計分析，有利于醫院更好地控制和降低成本。
3新流程促進醫院規范化和精細化管理的效果
新的高值耗材管理流程主要體現在高值耗材的采購過程透明化、使用過程規范化、管理過程精細化。
3.1采購過程透明化
3.1.1確保耗材供應商的資質 高值耗材的供應商必須具備《醫療器械生產企業許可證》、《醫療器械經營企業許可證》、《醫療器械產品注冊證》、《進口醫療器械產品注冊證》和《企業法人營業執照》等[4]。由醫學工程科集中動態管理各供應商的資質資料，拒絕無資質企業進入采購環節，從源頭上確保了高值耗材的質量。
3.1.2確保采購過程的透明 在高值耗材的采購過程中，如果在購買數額較小，可以采取擇優購買的方式；如果科室申請數額較大，可以采用招標采購的形式。
3.1.3確保高值耗材的質量 在供應商進行備貨登記的時候，由醫學工程科對高值耗材的生產單位、規格、型號、質量保證書等進行核對，對外觀是否有破損、配套物品是否齊全進行檢查，核對檢查完成后才能打印條碼發往科室待用。高值耗材在使用之前，科室還可以再次對高值耗材進一步核對，確保高值耗材的質量。
3.2使用過程規范化 從醫學工程科高值庫房對耗材進行備貨處理后就進入了醫院管理的生命周期，生命周期的每個環節對高值耗材都采用了條碼規范化管理：庫房進行出庫處理時，使用條碼可以避免錯發耗材；科室給患者使用時也規避了以次充好、重復利用的風險；在患者使用完成后，可以看到患者的計費信息。
3.3管理過程精細化 在實行了新的高值耗材管理流程后，醫學工程科作為醫院醫用器械耗材的管理部門充分發揮了其管理作用。
3.3.1耗材信息管理的精細化 醫學工程科雖然使用了"虛擬庫存"和"零庫存"管理，但卻記錄了所有的供應商的信息、備貨和耗材消耗信息、所有使用過耗材的患者信息，對供應商管理、耗材管理、高值耗材糾紛的追溯都起了重要作用。
3.3.2耗材監管流程的精細化 舊的高值耗材管理流程中，醫學工程科既看不到高值耗材的實物，也見不到患者的使用信息。在新的高值耗材管理流程中，醫學工程科對整個采購、收貨和使用的全過程實行了有效的監管，可以動態、實時了解高值耗材在醫院的狀態，充分履行監督管理職能。
醫用高值耗材的流通過程不僅具有物流管理和財務管理的意義，同時也是醫院醫療服務信息的重要組成部分[5]，在實行了高值庫房管理和成本核算以來，可以有效地統計出高值耗材的相關信息，并通過相關的統計分析進一步降低科室成本，提高科室效益，提高病患的滿意度。
4結論
通過對高值耗材采購、備貨、發放、使用等過程的條形碼全過程跟蹤管理，改變了原有的高值耗材的管理流程，促進了醫院高值耗材采購、使用和管理的規范化、，對醫院進一步提高管理水平、規避高值耗材使用風險、降低高值耗材使用成本、提高患者滿意度起到了積極的作用。
參考文獻：
[1]趙寧志，張玉琴，曾宏逵，等.醫用高值耗材規范管理探討[J].東南國防醫藥，2010，3.
[2]湯志衛.做好醫用高值耗材準入管理工作[J].醫療設備信息，2006，3.
[3]褚光華，姚勇，田桂鳳.高值醫用耗材產品條碼可塑性調查分析[J].科學管理，2009，2.
［關鍵詞］物聯網;精細化管理;住院患者;患者滿意度
患者滿意度是指人們由于健康、疾病、生命質量等諸方面的要求而對醫療服務產生某種期望，并給予這種期望對所經歷的醫療服務情況進行的評價［1］。物聯網(InternetofThings，IoT)是指利用局部網絡或互聯網等通信技術把傳感器、控制器、機器、人員和物等通過新的方式聯合在一起，形成人與物、物與物相聯，實現信息化、遠程管理控制和智能化的網絡［2－3］。對標國務院辦公廳《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》以及國家衛生健康委《進一步改善醫療服務三年行動計劃》(2018—2020)工作要求，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院南院(下文簡稱“仁濟醫院南院”)針對患者滿意度測評中的薄弱環節，探索物聯網技術的應用，通過創新精細化管理，改進服務細節，完善服務流程，提升服務質量，致力于讓患者獲得更滿意的就醫體驗。
1管理難點
上海醫藥衛生行風建設促進會每年開展全市公立醫療機構患者滿意度測評，促進醫療機構服務質量持續改善，全面反映患者對醫療機構服務質量的期望。根據2017年及2018年測評報告，仁濟醫院南院在部分醫療服務項目中有所欠缺，需要進一步改善。其中，滿意率最低的3項分別為:“病區清潔、安靜，通風及溫度適宜”，“醫院醫療費用合理”，“醫院護工、工勤和保安人員有禮貌，能解答疑問”。同時，根據2018年全市96所公立醫療機構總體測評結果，上述3項的滿意度分別為96．84%、89．13%、96．64%，均低于住院患者總體滿意度97．17%。實際上，仁濟醫院南院在提升住院患者滿意度過程中存在的薄弱環節也是全市公立醫療機構普遍面臨的管理難點。
2針對措施
自2019年1月起，仁濟醫院南院圍繞提升住院患者滿意度，以存在問題為著力點，逐步探索人員、設備、耗材等方面的物聯網技術應用，將某內外科聯合病區作為試點病區，并于下半年開展試運行。
2．1物聯網手環與電子墨水床頭卡
針對“病區清潔、安靜，通風及溫度適宜”這一薄弱項目，仁濟醫院南院引入物聯網手環與電子墨水床頭卡。在試點病區，物聯網手環代替原來的患者腕帶，藍牙感應改變原先掃描二維碼的身份識別方式。在對手上插針、熟睡等狀態的患者進行護理操作時，這一應用讓患者有了更好的就醫體驗。同時，物聯網手環也改變體溫采集工作流程，實現患者體溫數據自動上傳，減少需要患者配合的護理操作，讓患者得到更好的休息。電子墨水床頭卡從護士站中直接讀取和顯示患者信息，一方面，避免傳統流程中醫護人員手寫床頭卡時誤輸入的可能。另一方面，避免患者床頭卡被個人無意或蓄意篡改導致的醫療事故，從而保證醫療安全，降低醫療風險?；颊咿k理入院手續后，電子墨水床頭卡即可顯示患者護理相關信息。為保護患者隱私，醫院利用物聯網技術開發按對象分類呈現的功能。平時電子墨水床頭卡只顯示一個二維碼信息，當有知情權限的醫生、護士到達房間后，才會顯示完整的床頭卡內容。
2．2“滴滴”后勤管理系統
針對“醫院護工、工勤和保安人員有禮貌，能解答疑問”這一薄弱項目，仁濟醫院南院開發基于物聯網技術的“滴滴”后勤管理系統。通過給后勤服務人員佩戴手環設備，“滴滴”后勤管理系統獲取后勤服務人員的行動軌跡及繁忙程度。同時，通過WebService接口進行數據交互，實時從HIS(醫院信息系統)獲取相關檢驗、檢查醫囑，自動生成任務單，并根據后勤服務人員的忙閑程度、距離遠近、工作飽和度、任務路線等參數通過智能化派單系統進行派單，實現最優化訂單分配。結合任務單完成的大數據分析，系統可持續優化派單引擎，進一步減輕人員工作負擔，提高工作效率。此外，還設有臨時單、周期單、常規單等訂單類型配置，以適應不同的任務類型和不同的管理要求。對于患者而言，后勤人員主動就近接單后，檢查信息、手術信息、接送員的信息都會在第一時間顯示在電子墨水床頭卡上，患者可以在第一時間知道檢查、手術時間，同時知道接送員的聯系方式，方便患者即時聯系。此外，系統還支持患者對后勤人員服務進行滿意度打分。
2．3移動醫療設備工況管理系統與低值耗材管理系統
針對“醫院醫療費用合理”這一薄弱項目，仁濟醫院南院開發基于物聯網技術的移動醫療設備工況管理系統與低值耗材管理系統。移動醫療設備工況管理系統通過物聯網技術對醫療移動設備進行實時定位，并實時采集工作狀況信息，方便醫務人員快速查找距離最近的空閑設備，預約后自動生成任務單進入“滴滴”系統。后勤人員會以最快時間將設備運送到使用者身邊，既大幅度提升工作效率，又便于全院移動設備調度，提高醫療設備使用的便捷性。低值耗材從病區領用到患者使用這一過程，存在品種繁多、價格和規格體系復雜，使用數量多且頻繁等管理難點。通過對每件低值耗材生成一個二維碼，基于物聯網的物資精細化管理系統，低值耗材的每次使用均通過手環與患者關聯，在護士執行治療的同時，實時采集耗材用量數據反饋給HIS記賬，杜絕少收、漏收現象，保證物資在臨床使用的準確性與安全性。通過提供損耗、報廢、退貨、盤點等多種功能應對實際發生的各種特殊情況，實現低值耗材全生命周期都處于系統的監控之下，實時提供準確的數據，確保服務計費的精準化。
3應用成效
3．1為患者提供更為智能舒適的就醫體驗
物聯網手環與電子墨水床頭卡的革新應用既有利于緩解護理人手壓力，又有助于提升住院服務水平，使臨床護理工作標準化、智能化、移動化。同時，電子墨水床頭卡動態顯示醫囑執行狀態，為患者及家屬提供更多的提示信息，提升患者的就醫體驗，從而提高患者的滿意度。物聯網手環與電子墨水床頭卡于2019年10月試運行，研究團隊在應用前后(2019年9月、2020年3月)，對于“病區清潔、安靜，通風及溫度適宜”項目進行滿意度測評，分別隨機調查50位在院患者。滿意度評分按Likert5分制評價，“滿意”、“較滿意”、“一般”、“較不滿意”、“不滿意”依次記為5分、4分、3分、2分和1分。同時，在分析患者滿意率時，以“滿意”和“較滿意”計算滿意率。應用后，患者滿意度水平明顯提高，差異有統計學意義(P＜0．05)(表1)。
3．2實現移動醫療設備和低值耗材精準計費
在醫療設備精準計費方面，院方通過移動醫療設備工況管理系統實時監測醫療設備的當前狀態和功耗情況，將每臺移動設備的實際使用次數與時間數據實時傳輸給HIS，并與患者信息關聯，根據每臺設備給患者服務的實際時長來收費，為患者提供更加精準的移動醫療設備計費，收費明細在每日費用清單上清晰列明。在低值耗材精準計費方面，對于患者而言，一是耗材準確使用，二是實現耗材精準收費，減少費用錯計、漏計、重復計的情況，減少醫患矛盾。對于一線護理人員，節省其事務性工作的時間和精力。對于醫院管理者，進一步提升規范化、精細化管理水平。確保物資精細化管控，是對醫院和患者雙方負責，最大程度保護雙方利益的重要舉措。移動醫療設備工況管理系統與低值耗材管理系統于2019年12月試運行，研究團隊在應用前后(2019年9月、2020年3月)，對于“醫院醫療費用合理”項目進行滿意度測評，分別隨機調查50位在院患者。應用后，患者滿意度水平有明顯提高，差異有統計學意義(P＜0．05)(表2)。
3．3為醫院后勤人員主動提升服務水平注入新的動力
“滴滴”后勤管理系統建立后，后勤管理部門掌控每位后勤服務人員的考勤和工作量數據，通過對任務單全流程的管控，對于后勤服務人員的工作量、搶單積極性、任務完成平均用時、每日平均移動距離等多項量化指標進行分析考核。據此，醫院完善后勤服務人員多勞多得的薪酬制度，從而進一步提高后勤服務人員的服務意識和工作效率。院方同時將患者的滿意度作為薪酬權重，激勵后勤人員提升服務水平，讓患者獲得更為滿意的就診體驗?！暗蔚巍焙笄诠芾硐到y于2020年5月試運行，研究團隊在應用前后(2019年9月、2020年7月)，對于“醫院護工、工勤和保安人員有禮貌，能解答疑問”項目進行滿意度測評，分別隨機調查50位在院患者。應用后，患者滿意度水平明顯提高，差異有統計學意義(P＜0．05)(表3)。
4討論
4．1物聯網技術應用切實提升患者滿意度
物聯網技術的探索性應用有效提升醫療資源使用的便捷性以及醫療流程與計費的精準性。按照上海市公立醫療機構患者滿意度測評指標體系，對比物聯網技術應用前后的住院患者滿意度測評結果，患者滿意度顯著提升。上海市公立醫療機構患者滿意度測評結果顯示，2019年仁濟醫院南院住院患者滿意度平均分較之全市三級綜合醫院平均分高出1．6%，獲評全市患者滿意度較高的公立醫院之一。同時，根據出院患者滿意度調查，2020年上半年住院患者滿意度較之2019年環比提升2．8個百分點。
4．2物聯網技術探索應用的實踐經驗
在物聯網建設過程中，仁濟醫院南院始終秉承一套網絡與一個平臺的建設原則，要求物聯網網絡全面支持未來物聯網應用;要求物聯網網絡具備全院室內定位功能;實現各種傳感器數據采集功能;實現醫療設備的數據采集功能;實現電子圍欄功能;實現與智慧樓宇(如門禁、監控等)系統的對接。通過構建統一的物聯網信息平臺，仁濟醫院南院對物聯網基礎數據進行統一管理與輸出，在建設過程中確保統一的室內電子地圖及對象化展現;統一的定位引擎;統一的信息預報警體系;統一的用戶權限管理體系;統一的物聯網數據倉庫;與醫院現有信息系統統一數據交換，從而杜絕“信息孤島”的產生。以基于物聯網技術的低值耗材管理系統為例，其前端與SPD(Supply－Processing－Distribution)物資管理系統打通，每筆耗材的收入與SPD精準對接，中間與移動護理打通，護士每次操作均會觸發耗材的使用，后端與HIS打通，每筆耗材的支出直接反饋給HIS進行收費，形成完整的閉環管理。
4．3確定持續探索的方向
醫院精細化管理的內涵和本質
精細化管理是一種管理理念和管理技術，通過運用管理方法和程序化、標準化、數據化的手段將工作各環節做到精確化、科學化，從整體上提高組織的執行力和效率。醫院要推行精細化管理，必須從更深的層面加強對精細化管理的理解和認識：
首先，它是一種意識。即人們在日常工作中，應當精益求精，一絲不茍，嚴謹細致，追求完美。管理層要樹立精細意識，把每件事都做精、做細、做好，在精細中體現人生的價值，在精細中展示管理水準。
其次，精細作為一種理念，體現在做事過程之中。精細無止境，只有持續改進、不斷創新，精細化管理的作用才能充分體現。
第三，它是一種工作方法。精細化管理體現在具體工作之中，依靠科學地、規范地解決問題的方法，比如目標管理、流程再造、精細作業等。
醫院精細化管理實現的主要途徑
要使管理更加科學化、標準化、規范化，必須樹立“精細”管理理念。醫療質量、醫療安全、經濟管理都必須實施精細化管理。以我院近兩年來的實踐經驗為例：
1. 注重流程化管理，是實現精細化管理的前提條件
醫院實施精細管理首先要重視流程化管理，進一步優化醫療服務流程，簡化服務環節，提高服務滿意度，縮短服務流程循環周期，減少病人等待時間，改進服務質量，提升醫院的綜合效益。陜西省婦幼保健院總面積不足十畝，開設床位330張。近幾年來，醫院門診量逐年攀升，2009、2010年醫院門診量分別為52萬、56萬，雖每樓層已設有多功能、“一站式”服務收費窗口，但門診大廳依舊還是人滿為患。為響應衛生部號召、緩解病人“看病難”問題，2010年我院率先在陜西省廳直屬醫院實施了“門診就診一卡通”系統。即來院首診患者只要辦理帶儲值功能的“就診卡”，以后的診療過程就可實現實時“交費”。免去了多次往返收費處的煩惱。初步統計，按每患者平均繳費3次（掛號、檢查、取藥）測算，患者就診時間可縮短47%。流程優化后，既方便患者又使門診的人員流動現對減少；同年，我院又在門診大廳增設兩臺自助辦卡充值掛號機，2012年計劃每樓層安裝自助機，多渠道方便患者、緩解樓層擁堵矛盾。
2010年11月，實驗中心合理安排科室工作，在保證醫療質量的前提下盡力縮短各項檢查的預約和出具報告時間，同時增設兩臺自助檢驗報告打印機，緩解了人工窗口的排隊取單現象。在我院管理層不斷換位思考下，圍繞病人需要，從精細化角度出發，借助先進的電子信息設備，不斷優化服務流程、逐步改善醫療服務的硬環境。
2. 搭建信息網絡平臺，是實現精細化管理的有效手段
精細化管理強調標準化、數據量化管理。多年以來，醫院信息化建設強調的“以患者為中心”的“前臺”HIS系統建設，已經取得一定成效，但作為“以經濟管理為核心”的醫院運營管理“后臺”系統尚未達到理想狀態。近兩年來，我院為信息網絡建設投入大量資金，改擴建機房、安裝新軟件，實施醫生工作站和LIS、PACS系統，目前正在調研、籌備中的無線工作站、移動護理也即將進入招標階段。今年還計劃全面完成臨床路徑、實現單病種管理；計劃中的醫生診室工作數量統計系統，主要統計醫生工作量、手術次數以及檢查科室所完成的工作量，強化統計工作后，將調動每個職工的積極性，同時也為院綜合考評提供了依據，使我院精細化管理呈現出了新的亮點。
去年末，為配合今年實施的新醫院會計制度，經多方調研、咨詢，我們通過陜西省財政廳政府采購中心，實施招標了以經濟管理為主線的醫院運營管理信息系統HRP，以幫助醫院管理者利用現代創新管理工具迎接新時期的挑戰。
3. 細化財務管理，是推進精細化管理工作的重中之重
在精細化管理中，財務精細化管理的水平，直接影響到醫院的整體決策和未來發展。精細化財務管理涉及到幾乎所有的財務活動，全面客觀地反映單位的財務狀況，有相應的財務管理制度能保證財務活動的順利進行，同時對賬簿設置、財務人員具有相應的專業技能及人員配備等重要環節給予特別關注。精細化財務管理還是一個非常嚴密的信息系統，內容涉及廣泛，從會計核算到內部控制、績效考核等任何一個環節出現問題都會使整個管理工作出現偏離。要做好這些工作，只有將管理量化，借助數據化和信息化才能確保管理的科學性。精細化財務管理的主要內容有：
財務規章制度精細化。通過財務制度精細化使財務管理工作有章可循、有據可查、責任到人，使財務管理工作進一步制度化、規范化和科學化，為醫院規范管理提供有力的制度保障。
財務管理內容精細化。預算的編制、執行精細化；收支核算、成本核算、財產管理等內容，建立起集中的財務精細化管理體系以及科學合理的財務核算流程，要求財務管理從記賬核算型職能向經營管理型職能轉變；由事后的靜態核算向事前預測、事中控制、事后核算的領域轉變；由被動服務向主動服務的工作作風轉變。
建立醫院財務管理信息共享系統
目前，隨著電子商務與醫藥專業電子商務網絡系統(ERP)正在成為醫院數字化建設的構成部分，醫院按照衛生部《醫院信息系統基本功能規范》的要求，建立醫院財務管理信息共享系統，與醫院各種收費以及藥品藥庫管理信息系統和OA等互聯互通、無縫對接，實現同步運行。財務信息系統不能獨立于其他系統，不能在醫院內形成一個信息孤島，這樣會缺乏會計數據的實時性、一致性和系統性。因此，醫院財務信息化建設必須建立財務管理信息共享系統，做到“數出一門，信息共享”。引入信息化管理之后，財務人員從繁雜的核算中解放出來，將更多的精力投入到財務數據分析中，使財務管理水平得到改善和提高。
財務精細化管理存在的問題
1. 既懂計算機又懂會計業務的復合型人才欠缺
會計信息化運行好，必須要有一套較好的、較系統的財務軟件，更重要的是需要有專業化的復合型人才（專業化的系統分析人員、系統維護人員、系統操作人員）。目前大多數醫院的會計人員只是接受了簡單的會計電算化培訓， 在后續教育培訓中，涉及到計算機與會計結合運用、會計軟件操作的課程又很少，使得財務人員的會計電算化水平普遍較低，難以適應工作需求。
2. 會計信息孤島現象較為嚴重
在市場經濟條件下，公立醫院面臨著激烈的市場競爭，走精細化核算道路是適應市場競爭的需要，是醫療機構開源節流、收縮成本的主要方式。許多公立醫院的人力資源、財務資源、物料資源等的管理較為混亂，各種管理相互交叉，沒有形成嚴密的體系，基礎工作薄弱，醫院運行成本高。實行精細化核算則可以讓各個科室明白自己的收入、利潤，找出成本控制點，利用現有資源提高成本控制效果，促進各個科室管理活動的集成，促進運行機制的改革，改善基礎工作，既推動精細化核算的順利開展，又為醫院實現科學的集約化管理奠定堅實基礎。新《醫院會計制度》中明確提出醫療機構要加強預算和收支管理，不斷提高成本預算管理的精細化程度，構建與世界接軌的成本預算管理體系，降低運行成本，提高經營效益。
二、醫院實行成本管理精細化核算的對策
(一)提高成本核算意識，樹立成本控制理念
醫院成本管理要想實行精細化核算，首先必須提高成本核算意識，樹立全員成本控制理念，實行全員、全過程、全方位的成本管理，做到人人重視成本管理、人人關心成本管理，在醫院內部營造良好的成本管理意識，并隨著科學技術的發展不斷更新成本管理理念，運用新理念和新方法提高成本管理水平，走“成本降低”和“資源節約”型道路。對此，醫療機構首先必須根據新《醫院會計制度》的有關成本核算的內容建立成本控制管理模式，其次再對各項業務成本進行經濟性和社會性分析，在保證醫療服務水平的基礎上降低成本，在降低成本的同時提高醫療服務水平，提高患者滿意度，創造良好的發展道路，促進醫院的可持續發展。
(二)調整機構模式
為促進精細化核算工作的順利進行，醫院必須對原有的機構模式進行相應的調整，努力實現集中的財經管理，可以在財經管理中心設置綜合計劃辦公室、衛生經濟辦公室、財務辦公室和收費辦公室，這四個辦公室統一負責成本管理、核算、控制工作。綜合計劃辦公室的主要職責是預算、審核和經濟管理，指導其他部門編制年度經費預算，匯總醫院的年度預算，根據預算執行情況提出相應的指導建議，加強收支、原始票據、財務報表的審核等。衛生經濟辦公室負責成本核算、醫療核算和物價管理工作。財務辦公室的崗位分成會計、出納和經費。收費辦公室按照日結日清原則做好門診、急診等的收費和計價工作，做好收費票據的稽查工作等，做好押金條丟失補辦、明確住院押金退款流程等，確保資金安全，提高患者滿意度等。這四個部門相互配合和協調，在統一的信息管理平臺上實現成本的集約化管理，通過順暢的信息流實現數據資源的共享，提高工作效率，嚴格控制成本，提高醫院經營效益。
(三)制定科學的精細化核算細則
根據實際情況制定科學的精細化核算細則，明確藥品、設備、耗材、水電、勞務費等的核算方法。如：在藥品核算上，藥劑科利用藥品入庫信息、消耗信息等進行核算。衛生經濟辦公室提取各個科室領用以及消耗的藥品成本，然后再對各個成本項目進行區分，進行分門別類的成本核算，計入科室成本中。醫療設備采用年限平均法按月折舊提取，一次性錄入到成本核算系統中，從而得出每月的維修費用，而衛生經濟辦公室提取數據后進行區分，并計入到科室成本中。衛生經濟辦公室提取所有員工的工資、福利等成本費用數據，然后再納入到相關的科室成本中。
(四)構建成本精細化核算信息平臺，實行信息化管理
醫院成本管理的精細化核算必須體現出精細分工的特征，必須構建精細化核算信息平臺，利用信息系統實現信息化管理，高效處理復雜、龐大的數據流，利用信息技術提高成本管理效果。對此，醫院可以在現有的系統基礎上進行升級改造，依托信息平臺實現計價、收費、記賬等全過程的患者收費管理，確保采購、入庫、出庫等環節的自然銜接，從而實現對藥品、設備、辦公室用品等資源的全封閉式管理?？偟膩碚f，信息平臺的構建可以分成三個部分：首先，根據醫院成本管理的特點構建會計核算賬務系統、藥品賬務系統、物流賬務系統、收支賬務系統、預算控制賬務系統等。其次，依托醫院信息管理系統加強患者信息的管理和維護。最后，構建全成本核算系統提取信息，按照事先定義好的公式、方法等進行院級、科級的成本核算。
(五)加強成本預測和效益分析，提高成本管理水平
實行精細化核算的同時要重視成本預測和效益分析，制定成本核算指標體系、成本分析體系、成本信息管理體系、成本控制體系等，一步步做好各項業務的成本預測和效益分析工作。根據成本預測結果加強勞務費、水電費、醫療材料費、設備購置費等成本費用的事前控制。通過病人就醫費用的考核分析醫院服務項目的成本控制水平，實行成本核算的事中控制。根據醫療服務項目、特殊病種的服務項目等進行成本核算，為醫院作出科學的價格決策提供依據，盡量降低病人的就醫費用，體現醫院的公益性。為促進精細化成本核算工作的順利開展，并逐步提高工作效率，醫院必須建立與之相適應的激勵約束機制，提高員工的工作積極性和主動性，使其主動學習新技術和新知識，加強成本預測、控制、核算等，實現人力、物料、資金等資源的優化調配，提高醫院的服務水平，提高市場競爭力，在激烈的市場競爭中發展壯大?？偟膩碚f，醫院實行精細化成本核算的關鍵在于減少壞賬損失、提高管理效益和深化機構改革，實現信息化管理，增強醫院機構的社會化服務功能，減少管理成本。
三、結束語
隨著新醫改的不斷深化，公立醫院改革已進入深水區，公立醫院內部運營機制改革也面臨許多挑戰。公立醫院實行精細化的管理來提高醫院的管理水平，來使有限的醫療資源得到充分的利用，在面臨公立醫院綜合管理體系的變革中，怎樣合理科學的建立適應醫院總體發展的管理會計體系則顯得尤為突出和重要。本文主要結合公立醫院行業特點，論述管理會計在公立醫院精細化管理中的作用及方法研究。
關鍵詞:
公立醫院;精細化管理;管理會計
當前，醫療環境的局面是公立醫院是公益性事業單位，國家鼓勵民營醫院的發展，同時形成公立醫院與民營醫院競爭的格局。就目前的形勢與政策而言，公立醫院的改革困難重重，面對很多未知的困難與挑戰，而在這其中建立適應醫院總體發展的管理會計體系則顯得尤為突出和重要。管理會計體系的構架建設是根據現代醫院的要求。
一、公立醫院在精細化管理中實施管理會計所存在的問題
(一)公立醫院推行精細化管理時沒有過多重視管理會計的實施
公立醫院應該將管理會計的工作重視起來，將其管理工作每一個的執行環節都做到數據化與精確化，進而提高醫院的管理水平。公立醫院不以盈利為目的的公益屬性以及財務部門在內部管理中得不到一定的重視，很少有權利參加醫院的戰略決策導致管理會計在醫院的實施相對來說難度受限。
(二)公立醫院缺乏科學的財務管理模式
目前，許多醫院也已經意識到醫院管理需要從粗放擴張型向精細管理型轉變，也根據醫院制度要求開展了預算管理、成本核算等，但由于信息系統和管理構架的不完善導致目前醫院信息化建設仍然處于簡單的記賬和出具報表，并沒有采用全面的成本管理方法，也不具備健全成本考核指標體系，疏忽財務分析管理，只注重于記賬和編制財務報表，對于公立醫院的運營很少進行參與，使其不了解公立醫院的經營現狀，不能結合公立醫院的實際運營而做出合理的方案。
(三)管理會計的相關人員職能素養偏低
公立醫院的管理會計人員大多對財務的分析還缺乏更深層次的理解程度，大多數的財務會計人員還停留在會計核算階段來進行相關財務工作，所以無法使公立醫院的經營者獲得全面準確的運營數據。
二、公立醫院在精細化管理中實施管理會計的意義
(一)為醫院的管理者的運行管理提供運營數據
公立醫院若要在未來的社會環境中得到良好的發展，在為醫院的經營管理者提供有效信息的基礎上，公立醫院可利用現代的管理技術來完成對醫院內部財務信息的有效分析。公立醫院在精細化管理中實施管理會計，通過建立數學模型來反映出業務量和成本的相應關系，為公立醫院經營成本與相關預算編制提供一定的依據。
(二)提高公立醫院的績效考核管理
公立醫院若想在精細化管理中實施管理會計，應該對公立醫院各個科室的業務運營情況進行系統而有序的分析，并從醫德醫風、服務質量、崗位的工作量和醫療安全質量等多個方面來完成對醫院內全體醫護人員的評估與分工管理，來完成對于醫院在經營過程中的控制跟蹤。與此同時，實施管理會計應該建立全面的控制系統，以此來實現對公立醫院經營情況的的業績考評。通過將公立醫院經營狀況的運營數據與之前管理者預定的醫院運營目標來進行比較，就可以找出存在的問題和不足，來實現對公立醫院的績效考核管理的提高。
(三)提升醫院的綜合效益
與財務會計系統不同的是，實施管理會計主要體現在對成本、預算、績效、風險等方面的管理以及對內部的控制等方面，最終是為了更好的對公立醫院的內部進行分析。在公立醫院精細化管理中實施管理會計，是在實現財務會計職能的基礎上來完成對公立醫院的實際運營效益的分析。與此同時，公立醫院在實施管理會計的同時，可以對其自身的盈虧狀況開展定量的分析，使之在公立醫院的基本運營成本一定的情況下，實現最大的經濟效益。
三、公立醫院精細化管理中實施管理會計的方法
(一)在精細化管理中實施管理會計的基礎是體系架構的建立
我們將管理會計體系定位為對公立醫院人、金錢等各項資源的分配與使用等方面的管理，其實質是以會計核算為核心，預算管理為主線，各層管理的有序構建是公立醫院在精細化管理中實施管理會計的基礎。醫院根據自己的戰略發展計劃，制定階段性的戰略目標，通過信息化機制對日常業務和管理活動進行計劃確認和流程控制以及對各部門進行考核評價，建立激勵機制和反饋機制。
(二)在精細化管理中實施管理會計的核心是人才梯隊的建設
公立醫院應通過高端人才的引進不斷的吸收和獲取先進的會計管理技術，同時定期組織開展與財務、會計管理方面相關知識的學習與培訓，邀請專家進行指導等手段儲備人才和專業知識，提高業務素養，培養建立出一支高素質的會計管理的隊伍。
(三)通過預算管理、全成本管理、績效管理、資產管理、內部控制管理、信息一體化管理建立醫院管理會計新模式
公立醫院應該對工作人員不同的素質來實現醫院的資源合理配置，進而對醫院的最終決策提供支持。所謂全面預算管理，就是能夠將所有關鍵的問題融合在一起的管理方法。管理會計的前身是成本會計，同樣的來說，成本會計是管理會計的工作開展信息的來源，在日常工作中需要服從管理會計的安排。全成本管理可以規范醫院業務管理流程，增強全員成本控制意識，有效降低醫療成本，大到全院成本核算，小到單病種核算，不但使醫院管理者從宏觀上注重醫院的運營情況，還使醫院在藥品、衛生耗材以及醫療設備的購進使用等環節加強監管?？冃Ч芾碜鳛獒t院管理的抓手根據醫院未來發展的導向，目的是持續提升個人、部門和組織的績效，通過績效管理可以使人員調配和日常精神激勵提供依據與評判，有效地激勵員工，制定相應的考核指標和政策，管理者應該不斷的提升自我素質，不斷地積極進取學習，促進被考核者工作績效的改進，最終實現組織整體績效的提升，以達到醫院的可持續發展的目標。因此績效中關鍵指標（KPI）的選定則尤為重要。大數據、云平臺被廣泛運用到醫院的信息化建設，前臺HIS系統與后臺的醫院綜合運營管理之間關系密切，同時醫院在資金結算與銀行之間也存在業務交流，管理者應該基于醫院信息化建設的層面考慮，真正的實現信息共享、共同繁榮發展的結果。
四、結束語
公立醫院實施管理會計的做法，很大程度的推進了醫院精細化管理的實現，為加強公立醫院醫院會計對各個醫院科目體系以及各個相關部門的實際運營情況的掌控，了解公立醫院實時的運營狀態，從而為醫院管理層提供更加精準、有價值的信息。這可以很大程度的調動了醫院相關職工的創造性以及主觀的能動性，進一步調整收入結構、減少醫療成本、優化醫療流程、提高醫療的技術水平和醫療質量，增加社會效益。與此同時，也為公立醫院日后的發展得到了較大幫助。
參考文獻；
[1]易利華,包黎剛,胡敏敏等.我院在體制改革中創新醫院管理模式探析[J].中華醫院管理雜志,2010
[2]馮欣.公立醫院應用管理會計的探索與實踐——來自廣東省某大型三甲綜合性醫院的案例[J].會計之友,2015
2014年12月前后，清華長庚醫院、北大國際醫院兩家醫院在北京市遠郊的昌平區競相開業。這兩個項目的最終落地，標志著一類新型醫院正式登場。
新型醫院起初在江、浙、閩等地零星出現，如今正式落地首都，引起廣泛關注，并被寄予實現改革新突破的期待――能否有一種新型的醫療系統，來治愈“看病難、看病貴”帶給人們的痛楚。
而在這些新型醫院，無論是目光所及，還是就醫體驗，與傳統的公立醫院有顯著區別。
但是，新生于舊，新型醫院會不會仍難擺脫舊體制的影響？他們究竟是沖著高端醫療消費群體“掐尖”而去，還是會著力探索出一條醫改新路？ 能否成為探路者
“我們希望整合多方面資源，通過對醫院的運行、管理、服務進行創新，短期內形成其他醫院無法復制的競爭力。我們的目標是建設國際一流醫學中心，同時也成為行業引領者和公立醫院改革探路者。”北京清華長庚醫院執行院長董家鴻對《望東方周刊》說。
然而，成為改革探路者并不容易，因為改革的背景殊為復雜。
北大國際醫院宣稱，其目標是建設國際一流醫院，領跑醫療衛生體制改革;清華長庚醫院也要將長庚模式這種新的辦醫理念和模式引入中國大陸。
董家鴻稱，清華長庚在人才、醫療、管理、教學、科研、國際化這六個方面，都要做出品質和特色，要做一家與眾不同的醫院。
比如，清華長庚將實行理事會領導下的院長負責制。充分發揮專家治院作用，醫院以醫師為核心，管理以醫師為主導，醫院重大事項由醫師組成的專家委員會民主決策。醫師直接為病人服務，行政人員輔助提高醫療效率。醫院去行政化，摒棄外行領導內行。
清華長庚還將強化現代醫院管理。在接受本刊記者采訪時，董家鴻多次強調：“中國不缺好醫師，但缺乏現代醫院創新管理體制和平臺?！?2014年12月22日，北大國際醫院的患者在終端機上選擇第二天的飯菜
他說，醫院實行醫管分工合治模式，醫療和行政既緊密合作又平行分開，形成“A”型結構，實現醫療、管理雙輪驅動。以院長、科主任為代表的醫務人員致力于醫療專業水平提升，以執行長、各行政部門主管為代表的管理團隊肩負現代醫院管理，打造高效醫療支持體系，保障醫療活動高效率、低成本、高品質。
北大國際醫院也有眾多特色。比如商業模式的創新，北大國際醫院的物流由第三方完成，將醫院所有庫房管理業務劃撥出去，醫院和醫務人員與藥品耗材沒有直接關系。
北大國際醫院副院長劉帆對《望東方周刊》表示：“所有的藥品耗材只有在從窗口給患者的一剎那，才變成我院買進來、再賣給病人的物資?！?/p>
在傳統公立醫院，藥品耗材的購銷、倉儲需耗費大量資源，還往往效率低下。醫院壓款、占款，給醫藥產業鏈帶來負面作用。對此，醫藥行業長期以來有苦難言。
劉帆稱，醫院對供應商的要求就是“供應不中斷”。供應商對這種外包服務的積極性都非常高?！八涯愕膸旆抗芎靡院?，他的占用資金也就少了。” “精益醫療”能否改變粗糙現實
傳統醫療機構管理整體顯得“粗糙”，是無可辯駁的事實。盡管沒有機構和學者能給出確切數據，但這種“粗糙”帶來的醫療資源浪費相當驚人。
精益醫療能使醫療資源被高效利用，還能促進中國醫療現代化再造。而醫療再造有利于提升醫療服務質量，提高醫院管理水平，改善醫患關系，某種程度上也關乎改革的成敗。
英國有研究機構曾經分析：不安全醫療行為中，只有10%的事故應該問責醫務人員，90%是醫院管理系統出問題引發一線人員犯錯。精益醫療不只關注醫療終末端，更加關注環節管理。
近一個世紀以來，全球越來越多的企業主和一線工人逐漸認識到，只有生產全流程的精細化才能為客戶創造更多價值，從而自身獲益更多，消除低效和浪費。豐田汽車的“精益生產”也因此風靡全球。
但是，不是只有工業才能談“精益生產”。上世紀末，一些醫療機構開始探索應用精益改善工具進行變革。受制于傳統管理體制和方式，以及醫療模式和方案，變革受益者寡。
信息化技術的廣泛、深度使用，消除了很多低效率、不安全的行為，也為精益醫療的實現打開了一扇門。
北大國際醫院就實現了醫療全流程的高度信息化、精細化。
北大人民醫院院長王杉，一直注重強化精細管理，植入了諸多醫療信息化管理工具。北大人民醫院的信息化系統在2014年成功進入HIMSS7級行列。
王杉曾對《望東方周刊》說：“能夠獲得HIMSS7級認證的醫院，在美國也只有3.1%，除美國以外全球只有四家。這是北大人民醫院多年艱辛努力的成果。”
王杉同時也是北大國際醫院院長，而新成立的北大國際醫院，其信息化系統正是出自北大人民醫院。
依托于這個醫院信息系統，劉帆說，北大國際醫院擁有一個不同以往的新醫院構建模式?！拔覀儸F在運行的信息系統，開業之前已經在北大人民醫院經過整整47個月的考驗，經過了大量病例的沖擊、驗證和完善，醫務人員也經歷過不斷磨合和深度培訓。”
北大國際醫院嘗試讓日常工作全部處于信息化狀態，讓醫院的信息化更加透明?！拔覀円呀涀屗心芟氲降腎T手段都成為標配，完備的信息化是醫院精細化管理的一個有力支撐?！眲⒎珜Ρ究浾弑硎?。
該醫院員工考勤、請假、申領用品等事務，以及高值耗材、低值耗材、試劑和藥品四大物流，都通過OA或者ERP實現。醫生如果對物料有新要求，也得通過OA提交申請。這種方式規范清晰，有據可查，使醫院各環節井然有序。
劉帆說：“我們系統可以每半小時自動醫院實時就醫情況和財務數據，我們的采購部門，雖然采購壓力大，但不會像無頭蒼蠅那樣盲目混亂，可以節省很多成本。” 梅奧經驗能否落地
2014年，地產商潘石屹在微博上感嘆自己年過半百，在美國開了次眼界，“醫院服務真好”。地產商馮侖在美國就醫之后，也曾在博客中說“很感動”。讓他倆感嘆的醫院，正是美國梅奧診所，被美國總統奧巴馬稱為“美國醫學質量的標桿”。
近幾年美國醫改轟轟烈烈，奧巴馬曾多次推崇梅奧“質高價廉”，稱在梅奧看病要比其他地方便宜20%～30%，效果還很好。
梅奧診所是全球第一家非營利性綜合醫療服務組織，有“醫學麥加”美譽。眾多患者贊譽它是“最后能求助的法庭――醫學診斷的最高法院”。
2010年，我國新醫改升溫，但尚未進入狀態。當時，全國很多衛生行政部門主管、醫院院長都在看一本譯著――《向世界最好的醫院學管理》。這是一本全面介紹分析梅奧診所組織模式、管理藝術的書籍。
本刊記者注意到，近幾年梅奧專家和管理者越來越頻繁地被請到中國來傳道解惑。而梅奧的秘密正是其百余年來傳承的核心價值觀――“患者至上”。
董家鴻說：“對于質量，我們追求卓越（excellent），而不只是好（good）。”這恰好也是梅奧的理念。
清華長庚準備引入的臺灣“長庚模式”，其核心理念之一就是“以病患為中心”，這與梅奧診所的“患者至上”在具體內容和價值觀上高度趨同。
早在1910年，梅奧診所創始人就提出：“為了讓患者能夠分享知識進步的好處，我們有必要聯合起來，將醫學發展成一門合作性學科。”這一遠見，推動了團隊醫療的發展。
精細化管理強調將工作做好做細，其內涵可概括為“精、準、細、嚴”。該院以精細化管理理念為指導，積極探索靜脈采血時精細化管理的方法。通過在新生采血前做好充分的人員物資準備,做到精益求精;對流程的各個環節進行數量化分析及考核，制訂了詳細的采血時間管理表；合理安排各個崗位的工作人員，對每個崗位的人員進行培訓，制訂相應的崗位職責，崗位分工“精”；優化采血工作流程，準確計算采血量等方面來實現靜脈采血前準備“精”、采血時間安排“準”、采血工作人員安排與采血流程“細”、采血現場管理“嚴”的精細化管理，不僅提高了工作效率，節約成本，還有效減少了護理缺陷的發生。
【關鍵詞】
體格檢查；血樣采集；醫院管理；院校；醫學
根據中華人民共和國教育部、衛生部招生工作和學校衛生工作的要求[1-2]，新生入學體檢是學校衛生工作的重要任務，是學校對新生進行德、智、體全面考核的一項重要內容，是控制學校傳染病流行的重要手段。在短短幾天內完成成千上萬的新生體檢包括靜脈采血，確實存在工作量大、比較擁擠、學生暈針多等現象。目前，國外無大規模的高校新生入學體檢方式，未涉及新生采血工作；國內研究主要集中在靜脈采血時暈針原因分析、預防及處理措施方面[3-9]，而對整個靜脈采血的精細化管理研究較少。精細化管理強調將工作做好、做細，其內涵可概括為“精、準、細、嚴”，“精”是指精益求精，追求更好，將管理和服務工作做到極致；“準”是指準確的信息和決策，準確的數據和計算，準確的時間銜接和正確的工作方法；“細”是指操作細化、管理細化、執行細化；“嚴”是指嚴格控制偏差，嚴格執行標準和制度[10]。本校醫院近年來對靜脈采血工作進行精細化管理，取得了良好效果?，F報道如下。
1臨床資料
本校為全日制本科院校，每年招收學生5000多人，來自全國31個省、市、自治區，年齡16~23歲。校醫院醫務人員每學年入學初對新生進行體檢，參加體檢的醫務人員均進行統一培訓。新生報到時體檢項目包括：內科（含身高、體質量、血壓）、外科、五官科（含視力、聽力、辨色力、嗅覺）、X線檢查、化驗檢查。報到后第3天上午開始靜脈采血，每天采血2h，全部為空腹采血。
2精細化的靜脈采血管理
2.1靜脈采血前準備
靜脈采血前，做好各方面的準備是確保采血工作順利進行的前提條件。
2.1.1物質準備
涉及靜脈采血的物資有固定物資和非固定物資2大類。固定物資主要是檢驗設備，其次是桌椅等。本校醫院專門定做了采血專用桌，給采血護士提供了舒適的高度和寬度，同時也利于物品的擺放，配備了可升降旋轉調節椅，以減輕身體疲憊，愉快完成采血過程。值得推薦的是，本校醫院在靜脈采血前還聯系了設備維修人員到醫院，以便能及時修理體檢期間的設備故障。非固定物資主要指靜脈采血所需的各種耗材，如棉簽、消毒劑、采血針、真空采血管、檢驗試劑等。考慮到部分新生在靜脈采血時有暈針、暈厥發生，本校醫院在采血室專門準備診療床、推車、急救物品、藥品、氧氣、葡萄糖水、血壓計等。
2.1.2新生準備
醫務人員在采血前把新生抽血時間安排、注意事項等以書面形式提前送到學校院系工作人員、軍訓教官、體檢學生等，以調動三方面人員的積極性，統一協調與配合。采血前一晚由輔導員進行強化，并按照規定時間帶領學生到校醫院。
2.2靜脈采血時間安排
在具體操作中將各項工作的各個流程節點的完成時間進行精確的掌控，從每一個步驟中提高工作效率，即時間管理要“準”[11]。絕大多數院校均選擇在新生報到的同時即進行體格檢查和靜脈采血，這種采血對下午體檢的人員來說，既存在長途趕到學校報到，比較勞累；又存在采血時不是空腹的問題，因此測量值指標判斷不嚴格。本校醫院制訂了詳細的時間管理計劃表，實現時間管理的精細化、嚴格化，對流程的各個環節進行數量化分析及考核。本校靜脈采血選擇報到注冊后第3天開始，集中3～4個工作日的上午進行，每天采血2h，時間段選擇合理；每名采血醫務人員測定平均每人采血時間，計算出全部采血人員每15分鐘采血人數，以此安排學生體檢時間表，限定每個時間點采血的人數，時間點計算準確，以軍訓連為單位集體帶隊，讓學生有序分期、分批進入采血場地。這種方式可有效地避免人員擁擠。
2.3靜脈采血工作人員安排
2.3.1工作人員崗位安排
精細化管理是一種工作方法[12]，要求人人、事事、時時、處處做好精細化，自覺精細工作，細化目標。本校每年的新生大約5000多人，按照學生整體數目的多少，采血的總天數，計算出每天采血學生數；結合采血醫務人員測定平均每人采血時間，計算出需要采血人員的總人數，科學彈性排班。同時每天安排2名醫生進行培訓、巡視體檢學生，及時發現異常、及時處理；每個班級輔導員、軍訓教官帶領學生按照軍訓隊列到采血室外；學校保衛處每天派2名安保人員，現場指揮校醫院前的車輛通行。每個崗位制訂相應的崗位職責，即崗位分工“精”。公衛科科長每天進行全方位的質量控制，對崗位人員進行監督。
2.3.2工作人員的培訓
護士素質是精細化管理的第一要素[13]。本校醫院無實習進修護士，因此采血的護士均為在職有經驗的護士。有些護士大規模采血經驗已經達到20年。盡管如此，每年仍然對護理人員進行針對性的培訓。根據陳如燕等[14]的調查得知，靜脈采血的需求排在前三位的是：采血前進行針對性宣教，采血中給予體貼關愛，采血后詳細交代注意事項。本校醫院領會全程優質護理服務的精髓，對采血人員進行理論培訓、上崗前操作技能考核；探討靜脈穿刺技巧，進行經驗交流，討論在靜脈采血過程中可能遇到的各種各樣的問題應該如何處理[15]。加強服務意識的培訓，建立“以人為本”服務理念，與采血學生有效地溝通，將采血動作，溝通語言標準化，做到每一位采血學生均告知到位。若未一次穿刺成功，給體檢學生帶來痛苦，應主動解釋、道歉，并帶領學生到經驗豐富的工作人員處采血。
2.4靜脈采血現場的管理
2.4.1精心布置采血場地
體檢靜脈采血場地應寬敞、明亮、空氣流通，采血室每天進行空氣消毒及物體表面擦拭消毒，將室內空氣作空氣培養，符合相應環境衛生學要求。在醫院內有靜脈采血流程圖、現場指引路牌（入出口）等重要標識，引導新生采血。在采血室的邊緣設置休息椅，墻壁上設衛生健康宣傳欄，室內電視播放健康教育宣傳片。
2.4.2優化采血流程
工作流程要“細”，即從縱向上將每一個步驟、細節按照先后次序進行細致、清晰的組合排列。通過示意圖可以清晰地看到流程的各個工作環節。進入采血室時，專門派2名醫生對進入采血室的學生進行培訓，講解采血時注意事項、采血時的感覺，消除學生的思想顧慮和恐懼心理，以保證采血順利進行。詢問體檢學生有無暈血、暈針史，如有暈血、暈針史，則要求學生臥位抽血。巡回觀察所有體檢學生的面色等情況，避免暈血、低血糖等不良反應發生，如有發生者，及時進行急救。對采血完畢的學生詳細交代正確的按壓方法、時間及注意事項。
2.4.3選擇合適的
掌握無痛技巧協助體檢學生取舒適及姿勢，以利于身體放松。大多采用坐位式采血。對皺眉頭、緊閉雙眼、握拳、手及上肢發抖等很緊張的學生，先與其交流，進行心理疏導，待緊張情緒緩解后再進行采血；勸其座位頭偏一側伏在采血臺上或臥位采血，這兩種姿勢采血發生暈針的概率無明顯差別，均明顯低于正座位[16]。對有暈血、暈針史的學生采用臥位采血，醫生在旁邊密切觀察，并與其交流，分散注意力，安排平時工作能力強，靜脈穿刺技術好的護士來采血，以減少疼痛的刺激。采血人員應掌握無痛穿刺技巧，進針要快、準、穩，減少學生的疼痛；同時還要掌握無痛拔針技巧[17]，方法為：將真空采血針頭縱軸與血管縱軸平行，慢慢向外拔針，當針頭即將拔出血管壁時快速拔出體外。并向學生交代采血后注意事項。
2.4.4準確計算采血量
先測量出檢驗項目所需的每份血標本的毫升數，后又精確計算采血針管里的血毫升數，兩個數值相減即為采血時真空采血管里的毫升數，這樣精確計算后，既縮短了采血時流出血液的時間，提高了效率；又節約了學生的血液，不致造成浪費。
2.4.5采用觸摸法加標
識定位法提高肥胖及血管不顯露學生靜脈采血的穿刺成功率本校超質量及肥胖的學生678人。對這些肥胖及血管不顯露的學生，專門挑選一位技術過硬、經驗豐富的護士單獨采血，安排在采血室最邊緣的縱隊，以免在其他同學面前造成惡性刺激。采用觸摸法加標識定位法[18]，根據觸摸血管的位置與走向，用指尖或筆在血管正上方皮膚表面作一小標識，然后進行穿刺。觸摸時血管較深的，穿刺角度就加大，這樣大大提高了穿刺的成功率。
3精細化的靜脈采血管理體會
3.1靜脈采血實行精細化管理的必要性
當前，醫療服務對象的需求不斷提高，需要更加無微不至的照護，實施精細化管理是醫學模式的轉變和服務質量精細化對現代護理管理的必然要求。精細化管理實際上是一種新型管理理念，要求組織以認真嚴謹、精益求精的態度對待管理過程中的每一個細節[19]。本校醫院將精細化管理的理念和方法應用到靜脈采血管理中，找準關鍵問題，薄弱環節，5000多名新生在規定的短時間內高效順利完成采血工作。
3.2精細化的崗位分工，提高了工作效率
制訂了精細化、科學化的崗位說明書，對崗位類別、工作任務、崗位職責、工作標準、任職條件等進行了詳細的界定，使采血工作有條不紊地進行，在采血人員人數相同、采血學生數目相等的情況下，每年遞減了15min采血時間。
3.3精確化的時間管理，節約成本
本校醫院準確計算采血時間段及時間點，讓學生有序分期、分批進入采血場地，不僅有效地避免人員擁擠，而且減少了暈針、暈血人員的發生。節約了搶救物品、藥品、人力的支出，精確計算的采血量節約了工作人員的時間，節約了人力成本，又避免學生血液的浪費。
3.4精細化管理能有效
減少護理缺陷的發生[20]工作制度“嚴”，精細化管理有規范的工作制度，對上述各個指令的執行進行監督，確保精細化理念的有效落實。采血人員在采血過程中進行了標準化操作，規范操作方法、操作流程、操作用語，注重采血前后與學生的溝通，無差錯事故發生，促進了護理質量的提高。
綜上所述，精細化管理強化了成本意識，流程優化提高了工作效率，使崗位職責與工作制度細化落到實處。在醫院開展精細化管理是促進醫療護理服務質量提高的有效途徑，也是醫院管理邁向現代化和科學化管理的重要舉措。建議將精細化管理理念在更多醫院中進行推廣，以便更好地服務于廣大高校師生。
作者：王娟 曾丹 羅涵 單位：重慶科技學院醫院
參考文獻
[1]中華人民共和國教育部辦公廳，衛生部辦公廳.普通高等學校招生體檢工作指導意見[Z].2013-02-20.
[2]中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.學校衛生工作條例（衛生部令第1號）[Z].1990-06-04.
[3]潘冬香.大學新生體檢靜脈采血發生暈厥的處理[J].中國學校衛生，2000，21（4）：309-310.
[4]姬明禮，唐利，王會清，等.學生體檢中靜脈采血暈針的相關因素及預防[J].護理實踐與研究，2011，8（5）：60-61.
[5]蘇春華.大學生體檢靜脈采血暈針的原因分析及護理對策[J].醫學研究與教育，2014，31（6）：68-71.
[6]周貴紅.健康體檢者靜脈采血暈針的原因分析及護理策略[J].臨床醫學研究與實踐，2016，1（12）：163-164.
[7]周曉丹，施洪.259例有暈針暈血史健康體檢者成功靜脈采血體會[J].中國實用神經疾病雜志，2013，16（18）：42-43.
[8]龔懷平.大學新生體檢靜脈采血發生暈厥原因分析及預防護理[J].現代醫藥衛生，2013，29（18）：2867-2868.
[9]尹鳳林.集體靜脈采血時暈針情況及應急措施[J].吉林醫學，2011，32（4）：762-763.
[10]劉昭君，岳仕鴻，錢涵，等.精細化管理在神經內科護理管理中的應用效果[J].護理雜志，2013，30（9）：54-56.
[11]羅軼瑋，李萍，王朝昕，等.醫務處精細化管理理論與實踐[J].中國醫院，2013，17（8）：76-77.
[12]張永敏，趙霞，李楊.現代醫院精細化管理淺談[J].南京醫科大學學報：社會科學版，2012，12（5）：362-364.
[13]陳湘玉，謝瑋偉，，等.精細化管理保障優質護理服務持續改進[J].護理管理雜志，2010，10（9）：615-616.
[14]陳如燕，吳英.體檢人群靜脈采血心理溝通的需求與護理對策[J].護理雜志，2011，28（3）：68-70.
[15]劉婷婷，張藝，鄭旭東，等.運用品管圈提高體檢者靜脈采血滿意度的實踐[J].中國護理管理，2013，13（6）：9-11.
[16]谷淑梅.全程護理干預在高校新生體檢靜脈采血中的應用[J].當代護士：學術版，2013（8）：150-152.
[17]吳英，王世英，王進華.體檢人群對靜脈采血護理服務的需求及改進措施[J].護理雜志，2010，27（8A）：1128-1129.
[18]李素霞，齊麗君，史慧芳，等.標識定位法聯合心理干預對減少靜脈采血肥胖及血管不顯露體檢者不良反應的影響[J].護理實踐與研究，2016，13（8）：133-134.
【關鍵詞】后勤管理 精細化 節能減耗
引 言
節能減耗，簡言之就是節約能源、減少消耗，用最少的投入去獲取最大的經濟效益。醫院耗能種類繁多，除了水、電、燃氣、燃油，還有各種醫療氣體。醫院設備多，且運行時間長，能源輸送需要不間斷控制。急診、手術室、各病房24小時開放，都需要后勤各類供電、供水及設備運行支持，因此大大加劇了醫院的能耗。
2012年作為我院的精細化管理年，后勤保障部立足本職，積極探討新時期現代醫院的后勤管理模式，滿足臨床需要，重點從節能降耗方面進行精細化管理的創新和實踐，并取得了卓越的成效。
隨著我院76000平方米門診病房綜合樓的建立運行，規模也隨之擴大，能源消耗也越來越高，面對如此能源消耗的形勢，我們采取了一系列的節能措施和技術改造，進行節能減耗工作。
一、領導重視支持，落實完善制度
在開展節約能源資源具體工作中，得到了院領導的大力支持。通過定期召開節能領導小組會議，院領導把節能降耗工作列入重要議事日程，實行科室科長負責制，院長總負責，班子成員按照分工，定期通報節能情況。同時通過實踐的總結，對目前的各項節能制度進行完善優化，健全管理體制。
二、加強宣傳教育，增強節能意識
節能減耗作為一項全員性的工作，必須從每個員工出發，樹立節能意識，提高專業知識。通過院周會、科室例會、樹立展板等方式進行宣傳教育，使大家通過思想引導，進一步認識到當今形勢下節約能源的意義。并且邀請中央空調、鍋爐等廠家對操作人員進行節能培訓，合理規范節能操作。通過教育和培訓，大大提高了員工的節能意識和技術水平。
三、通過自身及專家認證，制定科學的節能方案、落實節能措施
后勤保障部多次組織相關人員和邀請專家，開展節能降耗會議，以滿足臨床需求為前提，從節能的長效性著眼，從節能的可行性著手，討論及制定相關方案，并且予以實施。具體方案包括：1、控制空調機組分時段開啟，根據氣溫調整出水溫度；2、對公共區域的風機盤管分工、分片管理，經討論研究后對部分區域關閉；3、定期對空調濾網進行清洗，降低能耗；4、加強公共部位照明管理，由各護士站或保安負責根據實際照明情況開啟和關閉；5、病房部分的生活熱水采用分時間段供熱水，減少天然氣消耗；6、加強電梯管理，在低峰時段關閉部分電梯；7、加強日常巡查，發現開啟無人燈，用水器具滴水、漏水，設備違規使用等能源浪費情況及時采取措施。
四、積極探索創新，實施節能技改
在落實節能方案的基礎上，我們著眼于崗位創新、技術改造，繼續將節能減耗做到細處，通過前期組織會議討論，確定科學、系統的技術改造方案，先進行局部試驗，在不影響醫院服務質量和日常工作的前提下，對全院的醫療支持系統、設備、各類器具進行改造，達到節能減耗的目的。
（一）節水方面
1、蒸汽冷凝水綜合回收
中央空調的使用會產生大量的蒸汽冷凝水，直接排放造成了浪費。為合理利用這部分資源，我部門通過改造，將冷凝水接入消防水箱回收使用。
2、負壓吸引循環水改造
對原負壓吸引泵冷卻水直排方式進行改造，使得負壓吸引的冷卻水可以反復循環使用，減少了設備用冷卻水的消耗。
3、座便器壓水
座便器每天反反復復的沖水導致水資源浪費非常嚴重，我們充分利用醫院現有資源，在病區的座便器內放入兩個鹽水瓶壓水。使水箱減少存水量，每次使用出水量減少，大大降低了水的消耗。
4、淋浴出水限流
洗澡時因為水流過急導致淋浴用水浪費嚴重，且令病人感覺不適。我們通過前期反復試驗，對醫院的淋浴龍頭限制水流，由原來6孔出水改為3孔出水，降低水壓，在保證病人洗澡舒適感的同時，降低了冷、熱水的消耗。
5、臺盆用水限控
醫院臺盆數量多，導致使用的頻率很大，每次洗手會浪費許多水。我們通過控制臺盆底下閥門，合理減小了臺盆龍頭的出水水流，減小了出水量，合理減少水的浪費。
6、安裝二級水表
為方便用水統計，及時發現管網泄漏等的問題，我們在全院安裝了7只二級水表，通過二級水表的安裝，結合每天的抄表，對比一、二級表的讀數，能及時發現管網漏點并解決，減少因漏水造成的水資源的浪費。安裝后發現了3次地下漏水而及時的解決。
（二）節電方面
1、減燈管
醫院照明燈數量很多，一下子開啟很多燈，在采光條件好的部位會導致不必要的浪費。通過前期局部試驗，合理控制燈管數量，減少插口燈和格柵燈。在不影響日常使用的情況下節約用電，同時減少的燈管可作為日常的維修耗材。
2、增回路：
在公共部位新增回路31路，使得開燈間距加大，開燈密度減小。通過有效管理，根據實際采光情況開啟照明，合理控制了用電。
3、樓道照明改造：
醫院樓道是人員通行的重要場所，但是多數樓道由于行人較少，樓道燈常亮就導致用電嚴重浪費。因此我們將全院的樓道吸頂燈改造成感應燈，只在有人通行時開啟，避免無人時造成能源浪費。
（三）節氣方面
1、減少熱水消耗：
通過節水改造時的限制淋浴出水工作，也使得淋浴的熱水量大大減少了，在保證病人洗澡質量的前提下，減少了燃氣的消耗。
2、 控制中央空調出水水溫：
通過控制中央空調出水水溫，由以前的48℃（50℃）降低到現在的42℃（45℃），既滿足了采暖的舒適感，又降低了能耗。
五、取得成效
在2012年醫院業務收入增長20%的情況下，我們做到了業務增長、能耗下降。2012年水、電、氣支出比2011年下降了7.6%，8.2%，12.6%。通過節能減耗工作提升了員工節能意識、提升了創新能力、提升了技術水平、提升了工作激情；同時也增強了全體員工的工作責任感、歷史使命感、個人自豪感、集體榮譽感。
我科的《綜合醫院節能減耗項目》獲常州市總工會職工科技創新競賽活動創新項目優秀攻關獎；創建了市節水型單位，獲得《水平衡測試二級》證書；后勤保障部活動了常州市總工會學習型班組；我院創建常州市公共機構節能示范單位和江蘇省節水型單位均已驗收通過。
結 語
節能是發展國家經濟的一項長遠戰略方針，節能降耗任重而道遠。節能降耗工作只有在進行中，沒有終點。為了自己，為了醫院，為了國家，為了子孫后代，節能工作永遠作為我們工作重點。我們將在2013年繼續落實新舉措，把節能減耗作為長效管理工作。始終堅持以人為本，做到精心管理、優質服務、探索創新，不斷提高管理水平，優化服務質量，后勤管理與服務才能逐步走上規范、高效的軌道。
關鍵詞：財務分析；公立醫院改革；大數據
隨著城市公立醫院改革的不斷推進，公立醫院所面臨的外部政策環境及內部收支結構均發生了較大的變化，對醫院精細化管理提出了進一步的要求。隨著公立醫院信息系統的不斷發展，使得醫院擁有了海量數據。如何有效應用這些數據資源，從大量的數據中提取有用的信息，最終實現支持決策的目的是現代醫院管理中財務分析需要解決的問題。
1公立醫院財務分析面臨的背景環境
1.1醫改政策推行，上級部門對于財務分析要求不斷
提高《醫院財務制度》（財社〔2010〕306號）規定：“醫院應通過相關指標對醫院財務狀況進行分析”，并列明了具體分析參考指標。國家衛生計生委2015年了《公立醫院預決算報告制度暫行規定》，增加了財政保障水平分析、醫療費用控制分析、經濟效益分析等方面的內容，并提供了分析報告的模板。在國家衛生計生委的《委預算管理醫院經濟管理績效考評手冊（第三版）》中，要求季度、年度財務分析報告要及時提交醫院主要領導，有領導簽批并且有明確采納意見。可見，隨著醫改政策的推進和醫改方案的實施，上級部門對于醫院財務分析的要求也不斷提高。主要體現為分析內容的完善、分析報告的規范性以及財務分析對于醫院管理決策有用性的要求。
1.2醫院收支壓力增大，內部精細化管理需求增加
近年來，公立醫院的收入增速整體呈現放緩趨勢。隨著醫改進入“深水區”，城市公立醫院改革、事業單位養老改革以及物業管理和供熱采暖改革等改革的推進，公立醫院的支出壓力不斷增大。對于醫院管理層來說，亟須精準的財務分析和預測來支持決策，從而達到內部挖潛，向管理要效益的目的。對于醫療科室負責人來說，需要了解本科室的資產配置、日常工作量、人員結構以及成本構成等情況，以便更加科學地進行科室內獎金分配和進行下一步學科發展規劃。
1.3醫療行業進入“大數據”時代，醫院信息系統中存儲著大量數據
隨著醫院信息化建設進程的不斷加快，醫療數據的類型和規模正以前所未有的速度增長，醫療行業已進入大數據時代。大部分公立醫院都上線了醫院信息系統（HIS）、實驗室信息管理系統（LIS）、影像采集系統（PACS）、電子病歷系統、物資管理系統、人事管理系統、財務管理系統等，這些系統不僅助力于醫院管理效率的提升，而且產生了海量的數據，構成了醫院的大數據資產。醫院數據量的不斷增長，增加了數據處理和分析的難度，但同時也為醫院管理者獲取更豐富、更深入的信息以及提供更準確的決策帶來了新的機遇。
2公立醫院財務分析現狀與存在問題
2.1公立醫院財務分析的主要內容
目前公立醫院的財務分析主要分為兩類：一類為按照上級部門的要求對外報送的財務分析，這類分析一般有固定的格式和模板，如根據《公立醫院預決算報告制度暫行規定》報送的預算分析和決算分析。另一類為財務部門給醫院管理層報送的內部運營分析，不同的醫院各有不同。一般會包括按月報送的日常收支結構及趨勢分析、科室運營成本分析、預算執行情況分析等，專題分析如耗材使用情況分析、人員薪酬情況分析等。
2.2公立醫院財務分析的主要方法
《公立醫院預決算報告制度暫行規定》中提出：“財務分析的方法主要包括比較分析法、比率分析法、因素分析法、結構分析等。醫院根據實際情況選擇適當的方法進行分析?！边@幾種分析方法是公立醫院財務分析中最基本也是最常用的方法。
2.3公立醫院財務分析存在的問題
傳統的財務分析主要是針對現有的財務報表數據進行分析，其主要優點是計算簡便快捷、數據較容易取得，能夠較好的反映醫院整體運營的現狀。但是，傳統的財務分析也存在諸多問題[1-2]。一方面，由于財務人員所掌握業務數據和資料的有限性導致財務分析局限于會計核算數據，過分注重財務指標而忽視了與非財務指標的結合，導致“就數說數”，與管理脫節；側重于靜態分析和事后分析而缺少有效的前瞻性分析，適時性和快速反應能力滯后，缺少對風險防范和發展潛力的分析。另一方面，由于財務人員自身視野的局限性，導致很多公立醫院的財務分析僅立足于本院的信息，忽視對所處行業大環境和同業間的橫向分析，或是側重于單項財務信息的分析而忽視了對衛生資源和其他相關經濟信息的分析，不利于醫院經營決策的定位。因而導致了目前醫院財務分析整體水平不高，不能滿足當前公立醫院改革和醫院內部精細化管理的需求。
3對于改進公立醫院財務分析的建議
3.1結合醫改方案，不斷完善財務分析的內容
結合《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（〔2015〕38號）、《北京市城市公立醫院綜合改革實施方案》（京政發〔2016〕10號）等醫改文件，筆者認為在醫改新形勢下，除了傳統的預算、收支、資產等方面的分析，公立醫院財務部門還需要在以下幾個方面進行重點分析：如財政保障水平、醫藥費用控制情況、人員薪酬水平等財務相關指標的分析，以及患者來源區域結構、支付方式、病種構成等醫療相關數據進行分析。從而為上級主管部門醫改方案的制訂和實施提供參考和意見反饋，同時為醫院科室的設置和調整以及醫院整體資源的分配決策提供準確的數據依據，以便醫院能積極主動適應醫改新形勢。在財政保障水平方面，除了分析財政在公立醫院基本建設和設備購置、重點學科發展、人才培養、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等六大方面的投入外，還需要對公立醫院承擔的公共衛生任務的專項補助以及對于政府指定公益性任務（如緊急救治、救災、援外、支農、支邊和城鄉醫院對口支援）經費的安排和使用情況分析。在醫藥費用控制方面，建議從次均費用和費用結構兩個角度進行分析?？梢詫φ毡镜貐^生產總值的增幅明確醫藥費用控制的目標，分析實際值與目標值差異的原因。同時，對于費用結構進行深入分析，尤其是藥品和耗材支出，需要進行專項分析。通過對于藥品、耗材的需求、采購和使用全流程的分析能夠幫助管理者找到藥占比和耗材消耗較高的原因，從而制定合適的管控措施。
3.2針對不同管理層需求提供不同側重點的分析
目前大部分公立醫院的財務分析主要側重于提供給上級部門和院領導層面的醫院整體的運營分析。隨著信息化系統的完善，使得針對科室或者病區等更細一級單元的財務分析成為可能。只有將財務分析深入到業務科室，才能真正做到財務與業務一體化。因此，需要針對每個科室，結合財務指標與非財務指標進行詳細的分析。如按月或者按季度給臨床科室領導提供本科室的預算執行情況、成本構成及趨勢、門急診次均費用、病種成本等財務數據，同時提供科室服務量變動、科室診斷疾病分類變化、科室用藥情況以及物價政策變化等非財務數據，以便科室領導能及時掌握科室運營動態，發現科室管理中的存在問題，對于異常指標及時干預，不斷提高科室管理水平。
3.3借鑒企業財務經驗，應用綜合分析的方法
為解決傳統分析方法帶來的問題，可以借鑒企業的財務分析方法中的成功經驗，探索能夠動態、全面、系統的反映醫院財務狀況和經營成果，并具有前瞻性和預測性的財務分析方法。如：杜邦分析法、平衡計分卡、KPI關鍵指標分析法等。杜邦分析法能將一系列財務指標有機結合在一起，揭示指標之間的內在聯系，可以解釋指標變動的原因和變動的趨勢[3]。平衡計分卡不僅僅選取財務指標，而是以財務指標和非財務指標作為考評依據，通過兩者的結合，從而全面考評醫院的財務狀況以及戰略實現情況[4]，因此，通過平衡計分卡指標分析法能夠較為全面地反映醫院整體發展情況。不同的醫院應該根據不同戰略目標和數據基礎，選擇適合的分析指標和綜合分析方法。
3.4結合區域和行業特點，幫助決策定位
整體衛生行業經濟環境的變動，醫院所處地區的區域衛生規劃，醫保支付方式的改革，其他醫院的資源的配置情況等都會對醫院的整體運營產生重大的影響。因此，在財務分析時應該重視對衛生資源和其他相關經濟信息的大環境的分析。同時，要加強對于周邊地區的競爭對手的分析，從而幫助醫院做好決策定位，制定差異化競爭策略，保障自身的競爭優勢。
3.5應用信息化的財務分析決策工具
隨著公立醫院財務分析內容不斷完善以及分析方法的改進，傳統的數據處理方法和分析工具已經不能滿足日益增長的醫療“大數據”的分析需求。醫院信息系統的發展給財務分析帶來了新的契機，目前以HRP為代表的醫院運營決策分析系統已經在公立醫院中得到越來越廣泛的應用，幫助醫院實現一體化、可視化、多維度的財務分析。HRP系統對于財務分析的支持，在于其能夠整合醫院信息，并對現有數據進行充分的挖掘和應用，通過對實時數據的分析，達到幫助醫院進行決策分析的目的。其優勢在于能夠有效融合財務數據和業務數據，從全局的角度和戰略的高度來進行綜合分析和預測，并且其展現方式更加直觀，利于非財務專業人員理解和應用。這不僅是現代財務分析的工具，更是公立醫院財務分析的發展趨勢。財務分析能夠幫助管理層了解過去、把握現在、預測未來，在醫院的經營管理決策和醫改方案制定中能發揮重要的作用。隨著醫改的不斷深入，醫院的整體運營環境發生了巨大的變化，傳統的財務分析方法已經不能完全適應醫改新形勢下現代化醫院管理的需求。因此，要適應改革與發展的需要及應對醫院管理面臨的壓力與挑戰，財務分析需要借助信息化的管理工具，不斷完補充和善財務分析的內容，創新分析模式和方法，提高財務分析的質量和水平，真正提供“決策有用”的分析報告。
作者:杜曼 李翔 單位:北京中醫藥大學管理學院 中央民族大學文學與新聞傳播學院
參考文獻:
[1]郭云波.哈佛分析框架下醫院財務分析新思路[J].會計師，2015(1):26-28.
[2]李佳澧.新形勢下醫院財務分析研究[J].中醫藥管理雜志，2014,22(5):813-814.
關鍵詞：公立醫院；醫改；管理制度
國務院辦公廳下發《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，明確指出公立醫院要強化精細化管理。取消藥品加成，推行分級診療，通過完善醫療服務價格及形成機制、增加政府補助、改革支付方式以及醫院加強核算、節約運行成本等多方共擔的補償機制，醫改倒逼醫院去從人、財、物全面提高管理的運行效率，理順自身的管理流程，推進管理機制創新，提高醫療服務質量。筆者結合醫改要求、醫院管理制度現狀以及如何進行制度建設從財務管理角度進行簡述。
國務院辦公廳印發《關于深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務的通知》（[2016]26號）中提到要落實公立醫院實行全面預算管理，建立綜合性績效評價體系，充分發揮內部分配、運營管理自[1]。本輪醫改強調公立醫院要通過內部管理和運行機制改革，維護公益性、調動積極性、保障可持續性，提升競爭實力。
一、實施全面預算管理
近年來，公立醫院相繼開展了全面預算管理工作，但多數還停留在財務預算制度、編制、審批。全面預算管理的實質其實是建立一個“信息共享、目標協同”的平臺，建立一個“行為追溯、各負其責”的機制，是根據醫院發展戰略和醫院年度工作計劃，用會計語言對醫院活動進行事前規劃和描述，以精準化的財務信息和業務信息為基礎對醫院人、財、物各種資源進行配置。[2]
實施全面預算管理首先要根據醫院的十三五規劃、戰略目標制定預算目標，目標的制定可以讓全員對醫院的理念、價值觀、文化等有一致認同，制定好全面預算管理制度。其次遵循科學、高效、權責明確等原則，建立健全全面預算管理組織體系，組織體系中一般應包括預算管理委員會、預算管理辦公室和責任單位。預算編制應歸口并分級，預算調整要嚴格程序進行審批，并將預算執行結果納入業績考評體系，系統自動審核評分，為預算考核提供科學有效依據。按照全面預算從目標制定到監督考核每一環節都必須經過嚴格的管控程序，才能真正將預算落實，發揮其應有的作用。
二、加強內部控制管理
根據《財政部關于全面推進行政事業單位內部控制建設的指導意見》（財會〔2015〕24號）要求，內部控制尚未建立或內部控制制度不健全的單位，必須于2016年底前完成內部控制的建立和實施工作。
目前，多數醫院內控工作是由財務、監察審計部門牽頭，這種理解是狹義的，事實上各業務環節都存在風險點，都需要進行風險評估和控制，需要舉全院之力共同參與、制定、遵守規則。
加強內部控制管理首先是要構建醫院內部控制管理框架體系，通過各職能部門梳理業務流程，關鍵業務環節，業務風險評估，確定風險點以及風險應對策略，根據全面性、重要性、制衡性、適應性和有效性建立健全醫院內部控制制度，形成內部控制手冊，完善并落實內控績效考核制度，引入第三方內控審計報告制度，擴大社會審計力度，引起決策層的高度重視。
三、實行全成本核算管理
在全民醫保制度下，醫保是公立醫院的主要收入來源，醫保強調醫?；鹌胶鈫栴}：擴大人群覆蓋面，提高醫保支付比例同時總額包干，造成接收醫保病人越多損失越大，醫院應由收入最大化轉變為成本最小化，因此效率和成本將成為公立醫院經營狀況重要的衡量指標。
目前，很多醫院成本核算已經開展。但多數還停留在兩級核算和為內部獎金分配提供依據的初級階段，沒有專職的成本管理組織、沒有形成系統、科學、專業且全面的成本管理制度。
細化成本一方面能使醫院將無效的實踐行為逐步減少，實現每一個人、每一件物、每一分錢、每一次行為全方面、全流程的管理和記錄。另一方面以成本核算體系和數據作為支撐，參與定價和談判，讓價格和價值真正統一。全成本核算工作首先要高度統一認識，建立成本核算管理體系。引進成本核算軟件，對各專業特點及醫院運營成本結構進行系統的分析，重新確定成本核算與分攤規則，特別是公共資源部分成本分攤（如門診電梯的成本、公共衛生間的成本等等）使成本核算更加細化和公平。通過全成本核算的建立，梳理醫療服務流程規范，醫保、物價、成本核算部門可以測算和分析價格體系改變帶來的影響，逐步實現DRGs付費模式。
四、推進績效分配改革
醫改要求深化編制改革，職工收入不與醫院的藥品、耗材、檢查、化驗等業務收入掛鉤，更多的突出工作量、工作效率、成本控制、科研教學、公益性等指標，重點體現醫務人員技術勞務價值，調動醫務人員積極性[3]。
目前，大多數公立醫院均不同程度地開展了員工績效考核評價，為了調動醫務人員工作積極性，多數使用的是統收減支的績效核算方法，其考評內容和指標仍然以創收能力、收支結余率、工作量等經濟指標為主導，無法體現醫務人員的技術價值。反映預算執行情況、資金使用效率、醫療質量與安全、學科發展等方面的指標少之又少，管理導向更加傾向于經濟利益驅動，有悖于公立醫院的公益性宗旨。
績效分配改革首先是要對全員崗位系數進行評定，分別從崗位工作量、服務質量、行為規范、技術能力、醫德醫風和患者滿意度設計新的績效考評指標體系。引進績效考評軟件，通過動態性、過程性的考核，立體式評價員工創造的價值，利用公開透明的軟件數據說話，讓醫護人員對新的評價指標更直觀。深入了解基層醫護人員需求，不斷修改完善，從而建立與崗位職責、工作業績、實際貢獻緊密聯系的分配激勵機制。
五、提高物資管理水平
醫改要求嚴格控制醫療費用不合理增長，公立醫院需滿足逐步降低普通門診量，降低門診及住院均次費用，降低藥品和醫用耗材費用等一系列指標要求。目前，公立醫院控費途徑多樣，但都有通過降低采購成本，提高資產管理利用效率來減輕病人就醫負擔。
加大招標采購與競價機制以降低藥品耗材占比，如廣東省有家醫院成功的案例是利用競價機制，中標供應商的份額增大，要求供應商為其建設藥品供應鏈提高患者的就醫體驗，實現了藥品零加成，為醫院藥事節約成本。要加強藥品和一次性醫用材料的成本審核，進行科學定價，將政府集中招標采購作為向醫院供應藥品的主渠道，杜絕商業賄賂行為。針對一院多址的情況，應統一調配和管理，統一品規、統一價格、統一配送，實現集約化管理，提高醫院的議價能力，降低采購成本，提高藥品耗材的供給與管理的質量與能力。
引進物資系統管理軟件，尤其當物品使用情況不完全可測或穩定時，我們要在提高材料的供應率和增加的庫存成本之間做出折中，特別是對一項材料的平均使用量和需求，供應商提供貨物所需時間，安全儲備、綜合使用變動、以及斷供的損失等，通過物資系統管理軟件，讓每一件物資在流通過程中達到可控。值得注意的是，很多醫院信息系統之間的口徑不一致，如病歷、藥品、人員、物資、檢查項目、會計、成本、預算、績效等，在名稱和編碼上各系統都不盡一致，無法完成信息共享，并耗費大量的人力和財力。借鑒國外經驗，由醫院信息中心對建立標準化數據庫，形成高效集成、互聯互通的大數據平臺。
六、總結
目前國家還未出臺科學的補償機制、合理的人事薪酬制度、支付方式改革的滯后，以及醫療行為的激勵約束機制尚未形成等多種因素，新一輪醫改要求醫院自身要抓好管理工作，再造組織構架、運行流程、運營機制，促進醫院管理理念、管理方式的深刻變革，推動醫院由規模擴張性向內涵挖潛型轉變，由數量增長性向質量效益型轉變，由傳統粗放型管理向現代集約型管理轉變，實現精細化管理以備戰史上最嚴格的醫改戰役[4]。在公益性框架下，滿足人民群眾日益增長的健康需求，提供成本最優、價格公允的醫療服務，實現醫院可持續發展目標。
參考文獻：
[1]關于深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務的通知，[2016]26號.
[2]韓斌斌.新《醫院財務制度》中公立醫院預算管理的優化分析[J].中國衛生經濟，2011（30）：73-74.
[3]鐘瓊娥.淺談公立醫院改革背景下的醫院經濟管理[J].科教導刊，2016（1）：183-185.
