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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇肩關節損傷康復訓練，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-3783（2018）01-03--02
關節鏡技術不斷完善，臨床醫生日漸重視關節鏡小切口輔助肩袖修補術，其比以往開放式肩袖修補更具優勢，較小影響患者術后肩關節活動，受活動功能不良因素影響小[1]。術后結合患者關節修復狀況，盡早開展相應康復護理，避免術后發生關節粘連[2]。本院2015年1月-2016年7月接診50例關節鏡下肩袖修補術患者實施個性化漸進式康復護理，效果較好，現將相關情況報道如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料 研究對象為本院2015年1月-2016年7月診治50例關節鏡下肩袖修補術患者，以隨機數字表法劃分全部患者為對照組和觀察組，每組各25例。對照組中男15例，女10例；年齡45～72，平均（52.21±10.45）歲；肩袖損傷Gerber分型：部分損傷5例、中小型損傷5例、巨大損傷15例。觀察組中男13例，女12例；年齡44～73，平均（52.30±10.46）歲；肩袖損傷Gerber分型：部分損傷4例、中小型損傷4例、巨大損傷17例。兩組性別、年齡及肩袖損傷Gerber分型比較差異，無統計學意義（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 對照組方法 對照組接受常規護理，為患者提供飲食指導及健康知識宣傳等常規指導，由責任醫師引導，讓患者開展肩關節功能鍛煉。
1.2.2 觀察組方法 觀察組基于對照組護理基礎上，接受個性化漸進式康復護理。強化患者對疾病知識及自身生理、心理等了解以獲得結果為依據，為患者制定針對性康復護理計劃，開展一對一護理，實施分階段漸進式護理。第一階段為康復訓練制動，明確該階段目的，強化肩關節被動活動，依次減輕術后疼痛；術后早期引導患者進行長收縮運動[1]；第二階段多是保護式康復訓練，術后4周進行；第三階段為肌力加強康復訓練，始于12周，結束時間不超過16周；第四階段為功能恢復及肌力增強訓練，常規訓練肩關節活動協調及靈活性[3]。
1.3 評價標準 對比兩組護理效果使用Constant-Murley肩關節功能評分評定總分100分，其涵蓋疼痛15分ADL20分、ROM40分與肌力25分，得分高，表明恢復效果好[3]。
1.4 統計學分析 將本次研究數據輸入統計學軟件SPSS21.0表格中，以（%）表示計數資料，并予以t檢驗，分析組間項是否存在差異，如 ，則差異有統計學意義。
2 結果
觀察組疼痛（13.94±0.37）分、ADL（19.76±0.32）分、ROM（38.85±1.09）分、肌力（23.14±1.06）分均明顯高于對照組（11.35±0.45）分、（17.24±0.50）分、（35.25±1.36）分、（20.45±1.66）分，差異有統計學意義（p
3 討論
患者接受關節鏡下肩袖修補術，然后接受康復護理訓練，能提升治療效果，改善患者預后，提升患者生活質量，為此強化康復訓練很有必要。
個性化漸進式康復護理的實施，按照醫囑要求嚴格落實，針對患者制定有效骨傷愈合方案，保護軟骨組織不受壓迫及保護肢體免于損傷[4]。關節鏡下肩袖修補術患者術后盡早開展肩關節被動鍛煉，便于構建肩關節大范圍活動，當肩袖并無顯著張力增加前提下，盡量降低粘連。患者術后較早開展階段式康復鍛煉，促使患者功能恢復，為確保組織充分愈合，術后6周內，需開展肩關節制動，當制動時間較長，易發生肌肉萎縮及關節粘連等狀況，首先實施康復訓練制動，術后早期指導患者開展長收縮運動；其次實施保護式康復訓練，主要訓練肩關節輕柔的主動活動及主動助力活動；再次實施肌力加強康復訓練，中間持續4周左右；最后為功能恢復及肌力增強訓練，強化三角肌及肩袖肌肌肉強度，肌肉力量以及耐受力；訓練肩關節靈活性及協調性，結合病情狀況，術后6個月實施無限制主動運動。為此，在術后第一階段中要求手、腕等主動活動，患者肩關節被動活動，取患肢高位，為緩解局部腫脹，局部肩部冰敷，提升痛閾。接著是ROM、肌力等協調性鍛煉，這是術后二三階段訓練[5]。此外，因患者個體存有較大差異，部分患者較難遵從康復鍛煉計劃，導致后肩關節功能恢復欠佳[6]。
【關鍵詞】 肩關節鏡下肩袖修復術； 術后護理； 功能康復
中圖分類號 R473.6 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）25-0092-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.25.048
肩袖主要由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌等肌腱組成，組織內部結構較為復雜[1]。肩袖損傷是較為常見的肩部損傷性疾病，主要表現為肩部疼痛、肩關節功能障礙、肌肉萎縮等，對患者的生活質量造成嚴重影響。現階段臨床上主要采用肩關節鏡下肩袖修復術治療，治療效果較為理想[2]。本文選取84例肩袖損傷患者為研究對象，對功能康復護理在肩袖損傷中的應用效果進行評價，現將臨床護理效果報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取筆者所在醫院2015年3-12月收治的肩袖損傷并進行關節鏡下肩袖修復手術患者84例，按病歷號隨機分為對照組與觀察組，每組42例。其中對照組男28例，女14例，年齡30～72歲，平均（51.32±3.76）歲，UCLA評分為10～19分，平均（15.89±2.33）分。觀察組中男25例，女17例，年齡31～75歲，平均（50.87±4.02）歲，UCLA評分為10～21分，平均（16.42±1.21）分。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
對照組給予術后常規護理，手術結束后指導患者對癥用藥，提供適宜治療的住院環境，術后對患者的生命體征、患肢活動能力、神經感覺及神經末梢的充盈度等進行密切監測。如果發現異常情況，必須及時告知醫師并配合處理及實施針對處理。指導患者佩帶腕頸帶，在肘部與胸部之間放置軟墊，將肩關節輕度外展，指導患者舒適。
觀察組給予術后功能康復護理，具體如下，（1）術后6周內康復護理：術后當天麻醉消除后，患者臥床時將枕頭墊在患者一側手臂下，活動其腕關節和手指，保持手臂前屈，緩解疼痛感。術后1 d指導患者緩慢張開手臂，保持2 s，握拳2 s，根據患者的疼痛反應可反復訓練。術后3 d做擺動練習，稍微加大訓練范圍，指導并協助患者前屈至上身，并與地面保持相平行，利用三角巾保護來做手臂擺動訓練。術后1周行肘關節康復訓練，緩慢、全范圍內屈伸肘關節，2組/d，20～30次/組。術后2～3周展開無肌力鍛煉，屈肘90°，手臂抬高至無疼痛角度，最高位置保持2 min。術后3～6周，肩外展45°并進行外旋和內旋練習。（2）術后7～12周康復護理：這個期間患者已基本恢復，可以進行一些強化的訓練，可指導患者手臂前屈170°～180°，肩外展90°后進行內旋和外旋練習，并根據患者具體的恢復情況，進行強化肌力練習，逐漸增加訓練強度，重點進行絕對力量練習。（3）術后13～21周康復護理：持續力量練習，檢查患者肌力，決定是否恢復體力勞動。針對患者可能存在的術后并發癥，給予針對性護理。
1.3 觀察指標及療效評價標準
（1）觀察指標：對兩組患者術后并發癥（肩關節腫脹、切口感染、肺部感染、錨釘松動）發生率進行觀察和對比分析。（2）筆者所在醫院自制護理質量評價表主要包括護理人員服務態度、服務及時性、管理規范性、病房環境和綜合素質五項來進行評價，總分為100分，評價的得分越高，說明護理質量越高。（3）以肩關節UCLA功能評分標準對兩組術后康復情況進行評價，包括優、良、差三個標準，優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%[3]。
1.4 統計學處理
本研究所有數據均采用SPSS 13.0統計軟件進行數據統計，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P
2 結果
2.1 兩組康復優良率比較
經護理后，觀察組優28例，良13例，差1例，優良率為97.62%，對照組優14例，良17例，差11例，優良率為73.81%，兩組比較差異有統計學意義（P
2.2 兩組術后并發癥發生率比較
觀察組術后僅有2例發生并發癥，包括肩關節腫脹1例、錨釘松動1例，并發癥發生率為4.76%；而對照組術后有8例發生并發癥，包括肩關節腫脹2例、切口感染3例、肺部感染1例、錨釘松動2例，并發癥發生率為19.05%，兩組比較差異有統計學意義（P
2.3 兩組護理質量評分比較
觀察組的護理質量總評分為（94.51±4.32）分，對照組為（75.68±4.98）分，觀察組明顯優于對照組，差異有統計學意義（P
3 討論
肩關節鏡修復手術是治療肩袖損傷的首選方案，相對于傳統手術而言，該治療方式的臨床治療有效率更高、預后效果更好[4]。文獻[5-8]研究顯示，對肩關節鏡修復手術患者實施術后康復護理可降低患者術后并發癥發生率，改善肩部功能。分階段訓練是術后康復訓練的關鍵，術后第一階段練習的重點在于緩解患者的疼痛感，術后第二階段的練習目的是改善患側局部血液循環障礙，避免肩關節功能受損[9]。術后第三階段逐漸加大了治療難度，目的在于恢復患者的肩關節功能及基本勞動能力。通過循序漸進的康復護理，患者術后康復效果較好，且術后并發癥發生率降低，更有利于患者術后肩關節功能恢復[10-12]。
本研究選用84例肩袖損傷患者作為研究對象，經術后康復訓練護理后，觀察組康復優良率較高，護理質量評分及術后并發癥發生率均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P
總之，對肩關節鏡下肩袖修復術治療的肩袖損傷患者實施功能康復護理，可提高術后康復效果及護理質量評分，降低并發癥發生率，從而提高了患者的生活質量，值得應用。
參考文獻
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【摘要】 目的：探索人工肱骨頭置換治療肱骨近端嚴重3～4部分骨折方法。方法：4例肱骨近端骨折患者，男3例，女1例，年齡64～71歲，平均66.2歲。按Neer分型法分型，3例4部分、1例3部分粉碎性骨折行人工肱骨頭置換術。結果：經術后6月～3年隨訪，平均隨訪10.5月，按半關節成形改良評分系統SSMH綜合評分，優1例，良2例，可1例。結論：對于肱骨近端嚴重3～4部分骨折行人工肱骨頭置換術是一種比較理想的治療方法，術中應盡可能重建大小結節的解剖位置，修復肩袖損傷，術后積極進行功能康復訓練有助于功能改善，提高生活質量。
【關鍵詞】 肱骨近端復雜性骨折;人工肱骨頭置換術
人工肱骨頭置換技術目前已廣泛應用于臨床，我們自2004年10月至2008年4月對4例肱骨近端骨折患者行人工肱骨頭置換術，取得了較為滿意的效果，現報道如下。
1 對象與方法
1.1 對象 男3例，女1例，年齡64～71歲，平均66.2歲。按Neer分型法分型[1]，3例4部分、1例3部分粉碎性骨折。受傷原因為摔傷(肩部著地或手掌著地扭轉);4例患者受傷時間均不超過1周，身體狀況良好，無手術禁忌。術前常規攝正側位X片及CT片，檢查顯示為1例肱骨頭向后外旋轉移位，肱骨頭壓縮骨折范圍大于關節面40 %;3例肱骨頭向前外與肱骨近端短縮重疊移位;4例肱骨頭均有不同程度的粉碎性骨折，伴大小結節的破損，不伴有關節盂及肩峰的骨折。
1.2 方法 全麻，仰臥位，用軟棉墊將患肩墊高，手術順三角肌內側緣進入，注意頭靜脈及內側血管神經鞘的解剖位置，盡量保護肩袖及周圍軟組織，沿肱骨解剖頸“T”形切開關節囊，暴露肱骨頭及大小結節。不可隨意去除破碎的大小結節骨塊，并注意盡量保護岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌在肱骨大小結節的附著點。取出肱骨頭，測量其大小，逐步擴髓，安裝試模。以結節間溝或前臂縱軸為標志，調整試模位置，使術后肱骨頭獲得140°～145°頸干角及35°～40°后傾角。安裝正式假體，復位，檢查肩關節活動及穩定性，用22號鋼絲將破碎的肱骨頭大小結節捆扎在肱骨假體柄近端，仔細修補破損的肩袖，放置負壓引流，關閉傷口。
術后處置：頸腕懸吊，術后1 d開始進行主動握拳的肌肉收縮運動，術后2 d逐漸進行肩關節前后鐘擺式運動，術后3 d進行肘關節屈伸運動，術后3周逐漸做肩關節內收、外展運動并開始進行肩關節上舉鍛煉，在醫師指導下鼓勵患者正常使用患側肩關節，定期門診隨訪。
2 結果
按美國半關節成形改良評分系統(scoring system-modification for hemiarthrop lasy，SSMH)[2]綜合對肩部疼痛、功能康復、肌力及運動范圍3項內容進行評分，每項滿分10分，共30分。優:27分以上;良:24～27分;可:14～24分;差:低于14分。術后隨訪6月～3年，平均隨訪10.5月。本組評分平均27.12分，疼痛方面平均9.00分，功能方面平均8.00分，肌力與運動方面平均7.62分;4例中優1例，良2例，可1例。肩關節主動活動平均前屈110°，外展85°，外旋25°，內旋至80°;被動活動平均前屈120°，外展95°，外旋30°，內旋至85°。無撞擊綜合征發生，平均肌力4～5級。1例術后隨訪2年時X片檢查顯示有假體柄輕度下沉，1例隨訪1.5年時X片檢查顯示關節周圍骨贅形成，但均對關節活動無明顯影響。
3 討論
3.1 人工肱骨頭置換與其他治療方法的比較 隨著CT及MRI的發展，我們對肱骨近端骨折的復雜性有了進一步的認識，出現了很多不同的治療方法。治療方法的選擇也受到患者年齡、骨折類型、損傷程度、骨質狀況及患者對功能的要求等多種因素的影響[3]。在比較了以往的患者后我們看到，對于按Neer分型1、2部分骨折以非手術治療為主，效果較為理想;但對于肱骨近端嚴重3～4部分骨折，石膏及小夾板外固定不能達到有效的解剖復位，造成創傷性關節炎、關節僵直等，不但不能達到預期的治療效果，還耽誤了患者寶貴的治療時間;對于較為年輕，不伴有骨質疏松的肱骨近端嚴重3～4部分骨折患者，可根據骨折情況采用切開復位內固定手術，效果肯定;但對于年齡較高，伴有骨質疏松的肱骨近端嚴重3～4部分骨折的患者，由于存在肱骨頭壞死、骨不愈合、關節粘連等并發癥，行骨折切開復位內固定手術治療，常常造成肩關節功能喪失;而采用人工肱骨頭置換手術可以早期進行肩關節功能鍛煉，有效的改善了關節功能。
3.2 人工肱骨頭置換手術指征 針對高齡肱骨近端粉碎性骨折、肱骨頭缺血性壞死、肩部惡性腫瘤等以往難以治療的疾病，肩關節置換手術取得了較好的療效[4]。對于肱骨近端3、4部分骨折的老年患者，尤其是那些骨質疏松的患者，開放復位內固定術失敗的風險大大提高，早期行肱骨頭置換術是合適的治療方法[5]。研究表明二期人工肩關節置換術，其術后肩關節的功能，明顯較之前無手術史的一期人工肩關節置換差[6]。目前公認的人工肱骨頭置換術適應證是：4部分骨折和骨折脫位，肱骨頭劈裂性骨折，肱骨頭壓縮骨折范圍大于關節面40 %，合并嚴重骨質疏松的3部分骨折和骨折脫位[7]。
3.3 術后康復訓練 有效的術后康復訓練甚至與手術同等重要。康復訓練要求醫師的參與及指導，根據Neer的康復原則[8]，肩關節置換術后的康復分為3個階段：第1階段為被動的輔助練習，術后24 h內即可開始。首先是鐘擺活動練習、仰臥位的輔助下前屈上舉練習以及仰臥位被動外旋練習、肩部肌肉等長肌收縮練習，活動度應嚴格限制在術中記錄的活動范圍之內。術后6周時若在X線片上存在大小結節愈合的證據，則開始第2階段的康復練習，主要涉及早期的主動活動練習、抗阻肌力練習以及牽拉練習。術后3個月后開始第3階段的康復鍛煉，主要是在保證患側肩關節恢復良好的前提下進一步加強練習，目的是逐步完全恢復患肩的肌力與活動度。人工肩關節置換術后的康復鍛煉大約持續1～1.5年。由于康復時間相對較長，所以康復訓練要求術后病人的堅持和家屬的配合。術前就應該向病人及其家屬詳細交代其重要性。手術成功的前提下，在醫師的指導下進行康復訓練，病人的配合成為肩關節功能改善的必要條件。
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腦梗死是嚴重危害人們身體健康和生活質量的疾病。由于醫學技術的提高，急性腦梗死的救治率得到明顯提高，然而致殘率卻很高，其中偏癱危害最大，然而至今藥物都不能直接改善偏癱的功能。患者的自然功能恢復較慢又有限，還會出現廢用綜合征［1］。我科2008年11月至2010年12月對急性腦梗死患者實施早期床邊康復護理，取得了較好的效果。現總結報道如下。
1 臨床資料
選自2008年11月至2010年12月在我科住院治療的急性腦梗死患者60例，全部病歷符合臨床標準并經CT和（或）MRI證實，均無嚴重的精神、意識障礙，伴有肢體運動功能和（或）語言交流障礙。入院時存在的主要癥狀、功能狀態及護理后康復情況見表1。
2 康復護理方法
2.1 制定康復訓練計劃 根據患者的病情和患肢運動功能選擇合適的康復護理方法，制訂出個體化的康復訓練計劃。執行過程中注意觀察肢體功能的變化，觀察訓練效果，不斷完善訓練計劃。
2.2 心理康復 由于突如其來的疾病和環境變化所產生的恐怖體會，患者往往表現出不同程度的焦慮、沮喪和憂郁，因此及時進行心理康復治療尤為重要，我們要以熱情和積極的態度用語言、手勢、表情與患者反復交談。告之患者及家屬早
作者單位：223002江蘇省淮安第一人民醫院分院神經內科
期床邊康復訓練的重要性，使患者主動參與康復訓練。
2.3 運動功能的康復護理
2.3.1 良肢位腦梗死患者入院當天開始康復訓練以保持良肢位為主，良肢位的保持貫穿于康復全過程，要求各變換均由護士幫助進行［2］。日間每2 h翻身一次，夜間患者睡后適當延長翻身的間隔，約3h一次。健側臥位：健側在下，患側前伸，肘伸直，前臂旋后，手腕背伸，手心向上，手指伸展展開，用枕頭使患者腿保持在伸髖、稍屈膝。仰臥位：非理想臥位，盡量少用，患側肩胛下放一枕頭，保持肩關節前伸，膝下放枕頭，形成膝關節屈曲，足部避免被被褥壓迫，以免足下垂。
2.3.2 癱瘓肢體的按摩和被動活動 肢體的按摩和各關節的被動活動很重要。發病后2 d責任護士即可進行。按摩要先輕后重，由淺及深，由慢而快，2次/d，每次20 min～30 min。被動活動是以關節為中心，用外力來幫助患者活動的方法，患者仰臥位，護士根據關節的功能確定活動方向，各關節每次活動5～10下。
2.3.3 主動訓練 一般患者意識清楚，生命體癥平穩且神經學癥狀不再發展的48 h開始為宜。上肢訓練采用主動-輔助運動訓練，讓患者雙手十指互扣，患者的拇指必須位于上方，用健側帶動患側在胸前上舉至頭頂，使肩關節充分前伸，肘關節保持伸直狀，然后雙手返回胸前，3次/d，每次上舉20下。下肢康復采用橋式運動，取仰臥位，雙手指互扣，雙上肢上舉，雙腿屈膝，雙足支撐于床，將臀部主動抬起，保持骨盆水平位，此時患者形似橋形，然后緩慢伸直下肢，囑患者盡量放松，動作要緩慢，逐漸增加訓練強度和難度，3次/d，每次上抬15下。病情輕至中度，肌力3級以上者可指導其做患側肢體隨意小范圍活動，訓練主動翻身，并逐漸增加增加活動的范圍和次數。
2.3.4 坐位訓練 當病情許可，肌力達2級，患者無明顯頭暈、頭痛時應采取坐位。協助患者坐于床緣，開始坐5 min～10 min，逐漸增加時間，能獨立坐穩后進行坐位平衡訓練。
2.3.5 站立訓練 當患者肌力達3級且能坐穩后可扶助患者站立,開始1 min～2 min,逐漸增加站立時間,患者能扶欄站穩后指導患者雙膝同時屈曲、伸展,逐漸過渡到雙腳在原地踏步訓練。
2.3.6 步行訓練 患者能徒手站立30 min時可指導患者進行步行訓練。護理人員訓練患者時立于患者患側，借助護理人員的內側腿拖帶患者側下肢向前行走，患者在獨立行走時向其交代注意重心移向健側，護士站在患者側防護，增強患者安全感，防止跌倒。
3 體會
3.1 腦卒中康復應從急性期開始，只要不妨礙治療，康復訓練開始的越早，預后就越好［3］。我們對神經內科治療的腦梗死急性偏癱患者在常規護理的同時給予早期床邊康復護理，經早期康復訓練后患肢功能明顯好轉，日常活動能力提高，提高了生存質量。
3.2 心理治療對腦梗死患者的康復有積極意義。腦梗死患者常伴有心理障礙，特別是抑郁和焦慮，嚴重影響患者疾病的康復和生存質量。在康復訓練過程中要及時觀察分析患者的心理活動，針對患者的心理問題給予疏導。反復向患者講解康復訓練的重要性和訓練計劃，告知恢復需要時間、過程，訓練需要持之以恒，對患者的任何進步都要給予肯定和贊揚，增強治療信心和康復欲望，使患者積極參與和配合康復訓練，逐漸實現康復的最終目標。
3.3 早期康復訓練在腦梗死急性期進行，要嚴密觀察病情，以防發生意外。每次訓練前評估病情，心率超過110次/min、血壓>24.0/15.3kPa（180/150 mm Hg）不宜進行主動訓練。訓練過程中密切觀察病情，確切掌握患者的生命體征，訓練過程中患者出現頭疼、頭暈、心悸等情況時應停止訓練，臥床休息，必要時報告醫生。患者訓練時護士要始終守護在患者身旁，并給予必要的協助和指導，確保安全。
3.4 根據患者的病情和患肢功能情況制訂切實可行的個體化康復訓練計劃。訓練過程正確評價肢體功能，及時調整計劃，以達到最佳康復效果，避免損傷。活動幅度由小漸大，運動量要適度，循序漸進，以免急于求成而發生意外損傷。對伴有疼痛的關節訓練前可進行熱敷，治療手法要輕柔，隨著關節功能的改善逐漸增加活動度，避免肢體康復中的“二次損傷”。
參 考 文 獻
［1］ 王擁軍.卒中單元.北京：科學技術出版社，2004，1.
關鍵詞 肩周炎 鑒別診斷 康復治療
中圖分類號：R684.3； R493 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2017）01-0025-06
The differential diagnosis and rehabilitation therapy of shoulder periarthritis
GAO Tianhao1*， BAI Yulong1，2**
（1. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China； 2. Department of Rehabilitation， North Brunch of Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 201901， China）
ABSTRACT Shoulder periarthritis is a kind of chronic joint disease and its incidence has been increased year by year. With the standardization of the clinical medicine and the development of the medical imaging technology， shoulder periarthritis can be subdivided into several specific shoulder diseases for more accurate and more individualized diagnosis. We summarize the differential diagnosis of shoulder diseases and rehabilitation therapy in this paper.
KEY WORDS shoulder periarthritis； differential diagnosis； rehabilitation therapy
肩P節是人體最復雜卻又極其靈活的多關節復合體，包括盂肱關節、肩鎖關節、胸鎖關節和肩胛胸壁關節，其中盂肱關節是人體活動范圍最大的關節。肩周肌肉、韌帶、關節囊以及關節的本體感受器是維持關節穩定性的重要結構。肩關節正常活動所必須的靈活與穩定這兩者間不確定的關系是肩關節在過肩活動或運動時可能發生損傷的潛在原因。
在上肢活動時，肩關節是一個有調和鏈接功能的綜合系統。這個概念與Brinan等[1]1-21所描述的肩關節和上肢是一個運動鏈相類似。這個肩關節復合體的正常運作是由同側上半身支持的，包括枕部、頸椎、胸椎、相關神經和軟組織。因此，正常肩關節功能也包括同側上半身的穩定性和靈活性，其中任一部分的異常都可能引起肩關節整體的運動力學發生改變，進而引起肩關節損傷和炎癥。
肩周炎既往又稱肩關節周圍炎，以肩部疼痛和肩關節活動功能受限為主要特征，是存在于肩關節囊及其周圍韌帶、肌腱和滑囊的慢性特異性炎癥性疾病，但部分患者可自愈。
隨著臨床和影像醫學的不斷發展，人們發現肩周炎涉及的肩關節疾病較廣泛，為方便疾病的精準診斷及其后續的個體化治療，目前已將肩周炎細分為數種更加具體的肩關節疾病，包括肩袖損傷、肱二頭肌長頭腱炎、肩峰下滑囊炎、肩峰下撞擊綜合征、粘連性肩關節囊炎和鈣化性岡上肌腱炎等，它們或多或少都會影響到肩關節的生物力學。本文就這些肩關節疾病的特點、診斷和治療等作一概要介紹。
1 肩關節疾病
1 . 1 肩峰下撞擊綜合征
肩峰下撞擊綜合征[2]是在肩的上舉和外展活動中，由于肩峰的解剖結構或肩關節動力學原因，肩峰下組織受到撞擊而產生的一系列癥狀。任何可能導致肩峰―肱骨頭間距縮小的原因均可造成肩峰下結構的擠壓與撞擊，這種撞擊大多發生在肩峰前1/3部位和肩鎖關節下面。反復的撞擊可導致滑囊和肌腱損傷、退變，甚至造成肌腱斷裂。
肩峰下撞擊綜合征患者常有肩前方慢性鈍痛，在上舉或外展活動時癥狀加重，患臂出現上舉60° ～ 120°疼痛弧，且因疼痛或肌腱斷裂導致肌力減弱。常用的檢查方法為撞擊試驗：檢查者用手向下壓迫患者患側肩胛骨，并使其患臂上舉，如因肱骨大結節與肩峰撞擊而出現疼痛，即為試驗結果陽性。X線檢查可見肱骨大結節骨贅形成、鉤狀肩峰、肩峰下面致密變或有骨贅形成、肩鎖關節退變、肩峰―肱骨頭間距縮小等現象。
MRI和B超檢查可清楚顯示肩周軟組織，有利于明確肩峰下撞擊綜合征的發生原因。關節鏡檢查是肩峰下撞擊綜合征診斷的金標準，通過其能直觀地觀察到肩峰撞擊的原因（如明確肌腱斷裂的范圍、大小和形態），對岡上肌腱關節面側的部分斷裂和肱二頭肌長頭腱炎也有診斷價值，還能觀察滑囊病變、岡上肌腱滑囊面的斷裂和周圍骨贅的形態，并在檢查的同時解決問題。不過，因其為有創檢查，不用作首選檢查方法。
1 . 2 肩袖損傷
肩袖由起于肩胛骨、止于肱骨上端的岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的肌腱所構成，它們經過肩關節的上、后和前方與肩關節囊緊密相連，并形成一近似環形的腱板圍繞肩關節。這些肌腱的運動控制著肩關節的旋內、旋外和上舉活動，更重要的是將肱骨頭穩定于肩胛盂上，對維持肩關節的穩定和活動起著極其重要的作用。肩袖損傷[3]是造成肩關節疼痛和功能障礙的主要原因之一，常常嚴重影響患者的生活和工作。
在所有肩痛患者中，被確診為肩袖損傷的病例占17% ～ 41%，其中90%的肩袖損傷為慢性損傷，多因肩關節肌肉力量薄弱引起。肩袖損傷中有85%是岡上肌損傷。大多數肩袖損傷患者的痛點位于肩關節前外側，當肩關節前屈和外展時疼痛加劇。少數外傷患者常自覺有撕裂聲響、局部腫脹并有皮下出血，傷后局部疼痛始于肩峰處，后向三角肌止點放散，大結節與肩峰間壓痛明顯，患者不能主動外展肩關節。此外，如是岡下肌小圓肌損傷，則肩關節外旋困難；如是肩胛下肌損傷，則肩關節內旋困難。
體檢可見肩袖損傷患者的大結節與肩峰間壓痛明顯，肩袖裂口經過肩峰下時還可出現彈響。肩袖部分撕裂、特別是岡上肌腱撕裂患者在肩關節外展時會出現60° ～ 120°疼痛弧；完全撕裂者，肩關節外展明顯受限。肩袖損傷患者也常伴有肌肉萎縮和關節活動異常。疼痛弧、岡上肌試驗、上臂下垂試驗、肩峰撞擊試驗和撞擊注射試驗等可幫助明確診斷。
MRI和肌骨超聲檢查能明確肩袖損傷的部位及其程度等，為后續治療提供重要依據。當然，肩袖損傷診斷的金標準仍是關節鏡檢查，通過其能直觀地了解肩袖局部損傷的情況，診治一體，目前已成為多數小中性（
1 . 3 肱二頭肌長頭腱炎
肱二頭肌長頭肌腱起于肩胛骨盂上結節，在肱骨結節間溝與橫韌帶形成的骨纖維管道中通過。該肌腱在肩關節后伸、內收和內旋時滑向上方，在前屈、外展和外旋時滑向下方。當上肢在外展位屈肘時，肱二頭肌長頭肌腱容易損傷，長期摩擦或過度活動亦可引起腱鞘充血、水腫和增厚，造成慢性炎癥，使該肌腱在腱鞘內的滑動受到影響，出現一系列的臨床癥狀，被稱為肱二頭肌長頭腱炎，后者也是肩痛的常見原因之一。此外，因為肱二頭肌長頭腱鞘與盂肱關節腔相連，所以任何肩關節的慢性炎癥均可引起肱二頭肌長頭腱炎。此病若不及時治療，還可累及其他肩關節周圍軟組織并引起相應的慢性炎癥性疾病。
肱二頭肌長頭腱炎患者的肩關節前部疼痛可向上臂前外側放射，并在肩部活動后加重，而休息后好轉[4]。在肱二頭肌長頭腱炎早期時，患者的肩關節活動尚不會明顯受限，但外展、后伸和旋轉時疼痛。癥狀逐漸加重后，患者的肩關節活動受限，肱骨結節間溝處壓痛明顯，體檢中可見肱二頭肌抗阻試驗結果（Yergason征）為陽性，即在抗阻力情況下，屈肘和前臂旋后時，肱二頭肌長頭肌腱周圍出現劇烈疼痛。
肱二頭肌長頭腱炎患者的肩部后前位X線片上常無明顯異常。疑為肱二頭肌長頭腱鞘炎時，應常規攝肱骨結節間溝切線位X線片。部分患者的X線片上可見結節間溝變窄、變淺和溝底或溝緣骨贅形成；肩關節MRI檢查可見長頭腱鞘的慢性炎性改變。
1 . 4 肩峰下滑囊炎
肩峰下滑囊又被稱為三角肌下滑囊，是人體全身最大的滑囊之一，位于肩峰、喙肩韌帶和三角肌深面筋膜的下方，肩袖和肱骨大結節的上方。肩峰下滑囊炎是因肩部的急、慢性損傷和炎癥刺激肩峰下滑囊，從而引起的以肩部疼痛和活動受限為主要癥狀的一種慢性炎癥性疾病。
肩部疼痛、活動受限和局限性壓痛是肩峰下滑囊炎患者的主要癥狀[5]，其中疼痛會逐漸加重，尤其是在外展和外旋時（會擠壓滑囊）。疼痛一般位于肩部深處，涉及三角肌的止點等部位，亦可向肩胛部、頸部和手部等處放射。肩關節、肩峰下和大結節等處有壓痛點，且可隨肱骨的旋轉而移動。當肩峰下滑囊積液較多時，整個肩關節和三角肌部均有壓痛。為減輕疼痛，患者常需使肩關節處于內收和內旋位，以減輕對滑囊的擠壓。隨著滑囊壁的增厚和粘連，肩關節的可活動范圍逐漸縮小、甚至完全消失。肩峰下滑囊炎患者還常伴有其他肩關節疾病，如岡上肌腱炎、肩袖損傷等。
對肩峰下滑囊炎患者，X線片上可發現岡上肌上的鈣鹽沉著，肩關節MRI檢查可見三角肌下方的積液較多。
1 . 5 粘連性肩關節囊炎
粘連性肩關節囊炎又被稱為凍結肩，是由于肩關節退變、慢性損傷、肩部制動、急性損傷治療不當或受其他肩部疾病長期累及等原因引起盂肱關節僵硬所致，是以肩關節周圍疼痛、各方向活動均受限為主要表現的一種慢性炎癥性疾病。
粘連性肩關節囊炎患者常有肩關節活動受限癥狀，且主、被動活動度均明顯減小，尤以外旋外展和內旋后伸時最為明顯[6]。粘連性肩關節囊炎常可在1年內自愈，但患者的肩關節活動度多不能恢復到最佳，MRI檢查可見關節囊增厚。
1 . 6 鈣化性岡上肌腱炎
鈣化性岡上肌腱炎[7]是由于患者反復進行上肢外展上舉活動而使岡上肌腱反復受撞擊損傷、加之隨年齡增大發生的岡上肌退行性改變并伴鈣鹽沉積所形成的一種鈣化性慢性炎癥性疾病。該病早期疼痛不明顯，X線片上可見岡上肌腱上有高密度影，后期因鈣化逐漸被吸收變稀和突破肌腱組織而累及滑囊內神經末梢，可出現劇烈疼痛，這是鈣化性岡上肌腱炎開始被吸收的表現之一。
2 藥物治療
上述6種較常見的肩關節疾病過去均被稱為肩周炎，但它們的癥狀、體征、影像學表現和預后卻不完全相同，治療策略上也有所不同。以下以肩峰下撞擊綜合征為主，簡單介紹一下這些肩關節疾病的治療藥物及其效果。
非甾體類抗炎藥物在肩關節周圍疾病的康復治療中占有重要地位，明確診斷后使用能加快患者肩關節功能的恢復，特別是對單純性粘連性關節炎有一定的輔助治療作用。
局部封閉治療是把局部和皮質激素的混合液注入疼痛的部位，以達到抗炎、鎮痛目的的一種治療方法[8]。關節腔內注射皮|激素能促使炎癥消退、疼痛緩解，有效改善肩關節功能，療效可持續近3個月[9-10]。也有在超聲波定位下進行局部封閉治療、以將藥物更精準地注入炎癥或損傷部位的研究報告[11]。Hsu等[12]的研究顯示，在對肩關節封閉治療后立即進行關節牽伸訓練的效果較單行關節牽伸訓練好，且無明顯的不良反應。
除對關節腔注射的封閉治療外，Lee等[13]對凍結肩治療的研究還顯示，對肩關節腔進行高滲鹽水高壓灌洗能有效改善患者的關節活動度和疼痛程度。
3 康復治療
3 . 1 物理因子治療
對肩袖損傷，使用小劑量超聲波治療可通過機械效應減輕肩部腫脹、改變細胞膜的通透性、促進物質交換、提高組織細胞的再生能力。機械效應可使脊髓反射幅度和神經組織生物電活性降低，從而產生鎮痛作用。超聲波的空化作用可改變細胞膜的通透性，改變膜兩側鉀、鈣等離子的分布，改變神經電活動，加速組織修復過程，緩解疼痛。使用較大劑量的超聲波治療還可溶解鈣的微結晶，防止鈣化的再發生。有關研究顯示，在治療肩袖鈣化性肌腱炎時，使用超聲波和沖擊波治療均有促進鈣沉淀物吸收和肩關節活動功能恢復的作用[14-15]。
使用中小劑量的微波治療可降低感覺神經的興奮性、放松肌肉、改善血循環、促進炎癥吸收、加速鎮痛物質的釋放，從而產生鎮痛作用[16]，對急性期肩痛患者有較好的效果。有研究顯示，使用微波治療肩關節功能障礙伴疼痛患者的效果與對肩峰下注射的封閉治療效果相當[17]。此外，對肩袖鈣化性肌腱炎患者，可用434 MHz的微波局部治療，以促進組織對鈣沉積物的吸收、加快肩袖損傷的恢復[18]。微波治療的優點在于方便、無創、簡單且鎮痛效果明顯，除禁用于有金屬植入物、心律不齊、嚴重心臟病和腫瘤等患者外，無明顯的不良反應。
近來，體外沖擊波被較多地用于骨不連、網球肘等傷病的治療，其中也包括肩關節周圍軟組織損傷的治療。沖擊波治療儀發出的震波可穿過體液和組織到達病灶，但因進入人體后接觸的媒介不同，其在不同組織的界面會產生不同的機械應力。其中，拉應力可幫助組織間松解，促進血微循環；壓應力可促使細胞彈性變形，改善細胞攜氧能力。此外，由于體外刺激較強，可對局部神經末梢產生超強刺激，降低神經敏感性、減慢神經傳導，從而緩解疼痛，治療軟組織損傷性疼痛的效果基本與手術治療相當[19]。有研究顯示，使用沖擊波治療鈣化性肩袖損傷患者效果顯著[20-21]，有效率高達87.9%[22]。沖擊波治療具有無創和鎮痛效果顯著的特點，對鈣化性肩袖損傷的治療效果尤為顯著。
此外，在運動訓練前可先進行理療（使用中頻、超聲波治療等），以軟化瘢痕、松解粘連、放松肌肉，為后續更好地進行運動訓練打下基礎；運動訓練后可給予冷敷鎮痛，此有助于減少局部充血和滲出、控制炎癥，為第2天的功能訓練做好準備。
電磁場治療也能有效改善肩關節疾病患者的疼痛癥狀[23]。
其他物理因子治療，如經皮神經電刺激治療能放松肌肉、緩解疼痛[24-25]；紅外線治療能改善局部血循環、促進炎癥吸收；低強度激光治療能促進組織修復[26]；中頻電治療能促進局部血循環，有鎮痛效果[27]。這些技術均已廣泛用于肩關節疾病的治療，本文不予詳述。
我們在臨床治療肩關節疾病時，常先選用2 ～ 3種物理因子治療，在放松肌肉、改善局部血循環、減輕疼痛的情況下再配合運動和關節松動訓練，多能達到很好的效果。
3 . 2 肌內效貼治療
肌內效貼治療是一項較新的技術，其材質具有伸縮性，可促進皮下血液和淋巴液的回流，減輕水腫，協助三角肌收縮，放松肩袖肌，保護軟組織，緩解疼痛，促進損傷恢復，并可在康復期增加關節活動度，增強目標肌肌力，幫助患者更好地完成康復訓練[28]。Thelen等[29]進行的隨機、對照研究顯示，加用肌內效貼治療可迅速改善肩痛患者肩關節無痛下的主動外展范圍。另一項研究也顯示，動態關節活動配合肌內效貼輔助治療能更好地促進肩袖損傷患者肩關節功能的恢復[30]。總之，肌內效貼治療能幫助縮短患者的康復時間，提高治療效率。
3 . 3 運動訓練
肩關節疾病的種類較多，對不同疾病患者的運動訓練特點也不同，難以在本文中一一詳細介紹。但這些疾病患者的肩關節大多存在力學結構的改變，且幾乎所有患者均存在肩峰下撞擊綜合征，而肩峰下撞擊綜合征中最典型、最嚴重的是肩袖撕裂。因此，下面僅以肩袖撕裂為代表，就對其患者的關節松動和運動訓練作一簡要介紹。
在對肩袖損傷的康復治療中，手法和運動訓練是常用且最主要的治療手段。由于肩袖損傷的根本原因是肩袖肌和三角肌等肩周肌肉力量相對較薄弱、活動時無法維持正常的肩關節生物機械學特性而引起的肩袖肌腱損傷，故對肩周肌肉肌力和協調性進行訓練、重建力學平衡是運動訓練的重中之重。當然，在運動訓練過程中控制疼痛及預防再損傷同樣也非常重要。
肩關節疾病康復治療的手法和運動訓練包括主、被動關節活動以及關節牽伸擠壓、肌力、耐力和肌肉協調訓練等。患者應在無痛或輕微疼痛下進行肩關節各個軸向的主、被動活動，且以外展、外旋為重點。
Escamilla等[31]將肩袖損傷后的康復治療分為4個階段，分別為急性期、中間期、力量訓練期和回歸期，并提出了每期康復治療的目標、任務和進階要求，形成了一個明確的、規范的治療流程，對臨床實踐具有指導意義。
此外，當肩關節力量訓練到“瓶頸”時，可另辟蹊徑，先穩定核心肌如前鋸肌、豎脊肌等的肌力，從而給上肢肌力訓練提供更好的平臺，幫助增強肩周肌力[1]399-416。
除在康復治療機構接受康復治療師一對一的康復治療外，Bennell等[32]還提出患者可在康復治療師的指導下在家自我進行康復訓練，其預后與在院康復治療無顯著差異。
對單純粘連性關節囊炎，患者可在使用小劑量止痛或物后進行較重程度的關節松解，以直接松解肩關節周圍普遍粘連的膠原w維，松動關節，改善功能，促進痊愈[33-34]。不過，該訓練可能造成組織結構損傷，臨床上應慎用。
3 . 4 中醫針灸治療
針灸治療肩關節疾病主要以改善局部血循環、增加局部代謝和止痛為目的，配合理療和運動訓練，對患者的康復有一定的幫助作用。韓振翔等[35]的研究顯示，針刺（艾灸）治療結合積極的功能訓練對肩周炎患者有較好的效果。曾湘玲等[36]的研究也顯示，對痛點針刺配合足三里的艾灸治療可顯著改善肩周炎患者的癥狀。
3 . 5 手術治療
手術治療主要用于較大的肩袖損傷和肩袖完全撕裂患者，他們經非手術綜合治療4 ～ 6周仍不能恢復肩關節基本的外展活動時就需接受手術治療，手術分為開放手術、關節鏡下手術和超聲波定位下的穿刺灌洗吸引術。對肩袖撕裂50 mm的肩袖撕裂患者，開放手術的效果于關節鏡下手術。3期肩峰下撞擊綜合征患者常伴有岡上肌腱和肱二頭肌長頭肌腱斷裂，是手術治療的指征。
術后的康復治療也非常重要。Düzgün等[38]的研究顯示，早期（術后3周）與推遲（術后6周）康復介入在患者肩袖功能的恢復方面無顯著差異。但Kluczynski等[39]的薈萃分析卻發現，術后6周再進行康復訓練的肩袖再撕裂風險顯著更低。因此，肩袖術后主動訓練的介入時間應在6周后。
肩袖損傷修補術后的康復治療除需注意介入時機外，每階段的康復任務也不同。Killian等[40]指出，術后患者的功能訓練與前述的功能訓練類似，區別在于術后的早期訓練應更保守，以被動訓練為主、主動訓練為輔，從而更安全地完成肩袖肌功能的恢復。
4 結語
對肩關節疾病患者，需明確肩關節損傷或炎癥部位及其嚴重程度，然后給予積極的藥物治療、理療和功能訓練。對巨大的肩袖撕裂和經4周保守治療后癥狀仍無明顯改善的肩痛伴肩關節活動受限患者，建議進行手術治療，但術后仍需給予積極、規范的康復治療。
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[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）14-0130-04
[Abstract] Objective To analyze the rehabilitation nursing measures and the nursing effects of clavicle hook plate fixation on patients with distal clavicle fractures. Methods Selected 86 patients who suffered from distal clavicle fractures and who were accepted treatment of clavicle hook plate fixation in our hospital from December 2012 to December 2013 as the research objects， and these patients were divided into the control group and the experimental group with the way of coin tossing， with 43 patients in each group. In the control group， they were treated with the conventional nursing mode while in the experimental group， these patients were treated with the rehabilitation nursing based on the conventional nursing mode. Results The outcome could indicate that after the looperation the shoulder joint performances of patients in these two groups had no significant difference （P>0.05）. In addition，comparing one month after the operation with three months after operation， in the experimental group， the shoulder joint performance were evidently better than that in the control group， and differences of the results of two groups had the statistical significance （P
[Key words] Clavicle hook plate fixation； Distal clavicle fractures； Rehabilitation nursing
鎖骨骨折是一種臨床常見的骨折類型，各個年齡階段均可能發生，其發病率約占6%。鎖骨遠端骨折是一種常見的鎖骨骨折類型，約占總數的10%[1，2]。目前臨床上主要采用手術治療此病。臨床研究表明，術后給予患者實施康復護理對提高手術效果和預后具有非常重要的意義。為分析鎖骨鉤鋼板固定治療鎖骨遠端骨折患者的康復護理措施和護理效果，本文選擇我院2012年12月～2013年12月期間經鎖骨鉤鋼板固定治療的86例鎖骨遠端骨折患者，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集我院2012年12月～2013年12月期間經鎖骨鉤鋼板固定治療的86例鎖骨遠端骨折患者，所有患者均為新鮮 NeerⅡ型骨折[3]。將其分為試驗組和對照組，各43例。試驗組中男29例，女14例，年齡15～59歲，平均（36.44±10.28）歲，受傷部位：右側30例，左側13例；受傷原因：交通意外18例，跌倒傷10例，工業傷15例；對照組中男30例，女13例，年齡16～60歲，平均（37.12±10.45）歲，受傷部位：右側28例，左側15例；受傷原因：交通意外20例，跌倒傷11例，工業傷12例。兩組患者的年齡、性別、受傷部位、受傷原因等各項基本資料無顯著差異，具有可比性（P>0.05）。
1.2 方法
對照組采用常規護理模式，包括常規心理護理，護理人員根據患者的心理狀態實施心理疏導，緩解患者緊張、焦慮等不良情緒，幫助患者樹立治療的信心，提高依從性；病情觀察：觀察患者患側肩部是否出現壓痛、隆起、腫脹等異常現象，了解患者的主觀感受，密切注意皮膚局部反應情況[4]；另外根據醫囑應用抗生素等藥物，并注意觀察患者在用藥過程中是否出現不良反應；試驗組在對照組的基礎上實施康復護理，具體措施為：（1）被動功能鍛煉，訓練時間為術后第2天至第3周，訓練內容按照逐漸增加活動范圍的原則，訓練目標為避免或減少關節囊、韌帶等軟組織粘連。將患側上臂與胸壁靠近，屈肘90°進行外展、上舉動作，每個動作保持10 s，每日兩次；另外是進行患肩鐘擺樣鍛煉[5，6]：患者向前彎腰90°，上臂保持自然下垂的狀態并前后左右擺動，根據病情狀況適當增加活動量和活動范圍，每次20～30擺，每日2～3次；術后第二周和第三周逐漸開展內收、內旋鍛煉身體訓練：患者用手橫過面部去觸摸對側的耳朵開展肩關節內收練習；（2）主動功能鍛煉，訓練時間為術后第四周至第十周，訓練目標主要是逐漸提高三角肌及肩袖肌力。首先是前屈鍛煉，保持仰臥，采用健側前臂將患側前臂向上托起一直到超過頭頂并緩慢放下，10 s后重復進行，反復三次；其次是站立位前屈上舉[7，8]：采用用健側手指與患側手指交叉向上舉過頭頂，間隔10 s后重復進行，反復3～4次；最后是開展增加內外旋范圍鍛煉：將患側手放在背后，用健側手握住患側手去觸摸對側肩胛骨；在行主動鍛煉前先熱敷肩關節 20 min，其目的是促進局部血液循環，從而避免或減輕鍛煉時疼痛，注意鍛煉過程中每次最大活動范圍為僵硬終點的起始處，而非終點。內旋活動是康復訓練中難度比較大的項目，因此在活動過程中護理人員需要積極鼓勵患者持之以恒；（3）增加肩關節活動范圍和力量，該項訓練為術后第3個月，訓練目的是提高肩關節活動范圍和力量。具體方法有以下3種：①利用相關器械開展練習，如通過滑輪練習，可以進行肩關節上舉、內旋以及外展動作，訓練過程中將雙手放在胸前并將滑輪的把柄握住，然后利用健側拉滑輪鍛煉肩關節上舉運動。其次是將雙手放在背后，握住滑輪把柄，并利用健側拉把柄鍛煉肩關節內旋運動[9，10]。另外是通過木棍或體操做上舉、外展、前屈、后伸運動；②主動練習內旋運動：將患側手放在背后，用健側手將患側手握住并向上觸摸對側肩胛骨。其次是練習外旋運動：利用患側手橫過面部去觸摸對側耳朵、肩部，以此將粘連拉開，最終促進內收肌等肌肉的功能改善。③聯合運動，主要通過兩臂做劃船動作或游泳動作等。訓練的項目、活動量以及活動強度均根據患者的性格特征、病情狀況和體質狀況適當調整，以患者耐受為準，確保患者持之以恒地練習。
1.3療效判定標準
①三組患者治療結束后，采用數值疼痛評分法對其疼痛程度進行評定，分值從0～10分，0分為無痛，10分為劇痛，分值越低治療效果越明顯。②采用ADL功能評定方法對生活能力進行判定，包括對患者日常等生活行為進行評分，每項10分，最后得分61～100分為生活基本自理；得分41～60分為生活需要幫助；得分0～40分為生活嚴重不能自理。③采用肩關節功能恢復成績表法，對兩組患者術后不同時間的肩關節恢復情況進行分析對比，該成績表法總分為100分，共由四個維度構成，分別為肩關節活動度、肩部肌肉萎縮度、手部握力及骨折復位情況等，每個維度分別為25分，分值越高表示患者的恢復情況越良好。
1.4統計學處理
數據以SPSS18.0統計學軟件分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗及方差分析；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P
2 結果
2.1兩組患者的肩關節成績對比分析
兩組患者術后1 d肩關節成績評分比較無明顯差異（P>0.05），術后1個月和3個月比較，試驗組肩關節成績評分明顯優于對照組，差異有統計學意義（P
2.2 兩組患者鎖骨鉤鋼板固定前后的疼痛評分比較
兩組患者在治療前疼痛評分差異無統計學意義（P=0.941），具有可比性；兩組患者經鎖骨鉤鋼板固定治療后疼痛指數均明顯下降，試驗組下降幅度相比對照組更為明顯（P=0.001），見表2。
2.3兩組患者鎖骨鉤鋼板固定后的日常生活能力比較
兩組患者經鎖骨鉤鋼板固定治療后，對照組生活基本自理27例，試驗組35例；對照組生活需要幫助13例，試驗組7例；對照組生活完全不能自理3例，試驗組1例；試驗組在生活能力的改善上明顯優于對照組（P
3討論
鎖骨鉤鋼板是治療肩鎖骨折的常用方式，并根據肩關節的解剖特點設計，充分保證了體部與鎖骨外側形態符合度及鋼板與骨質良好的貼附作用，并且該治療方式操作簡單易行，具有很高的安全性和有效性，不會對關節面造成損傷，因此在臨床上得到廣泛應用[11，12]。而由于病理特殊性，在手術治療后早期開展康復訓練對提高手術效果和預后具有非常重要的作用。對鎖骨鉤鋼板固定治療鎖骨遠端骨折后采取有效的康復護理措施，需要根據患者的實際情況，循序漸進。在術后早期，患者無法下床運動，護理人員可進行被動訓練，對韌帶和關節進行鍛煉，也能避免術后因長期臥床與制動，導致患者產生壓瘡和肌肉萎縮，發生靜脈血栓，影響恢復[13]。在患者可下床、關節能自由活動后，可指導患者進行主動訓練。先嘗試下床，扶著床沿行走，將患側與健側手指舉過頭頂，可反復扭動，促進肢體血液循環，加快肢體活動能力恢復；在關節能力有好轉后，逐漸進行拓展活動范圍，從而使患側得到有效鍛煉[3]。荊春霞等[7]通過試驗表明，對鎖骨鉤鋼板固定治療鎖骨遠端骨折患者實施早期康復訓練能有效降低并發癥發生率，縮短住院時間，減輕患者的醫療負擔，是提高手術治療效果的關鍵。
缺乏康復指導是導致殘疾的重要原因
毛先生的父親去年不幸患了腦血栓，在某醫院神經內科住院3個月，命雖然保住了，但卻癱瘓了。這下可急壞了毛先生，于是他帶著父親跑了京城好幾家大醫院的康復科，可醫生們都說：來得太晚了，現在才開始康復訓練，很難恢復正常的肢體功能了。聽了醫生們的話，毛先生百思不得其解：住院期間，醫生一再囑咐，要靜臥，千萬不要動，所以在父親生病住院長達3個月的時間里，從未讓他活動過。類似毛先生父親情況的中風患者并非少數。北大醫院物理康復科副主任徐本華告訴記者，在他們收治的中風患者中，大多是患病3個月后才來就診的，由于已錯過最佳康復期，所以均不同程度地留有后遺癥。據調查，在我國，中風1年后的患者，能夠得到早期康復訓練的人不足6%，從未采取過任何康復措施的高達42.4%。中風病人究竟該不該活動？從什么時間開始康復訓練才能避免殘疾呢？
早期康復介入是預防殘疾的關鍵
據統計，我國現有500～600萬中風病人，他們中約有3/4的人不同程度地喪失了勞動能力或生活自理能力。中國康復醫學會理事、北京康復醫學會副會長、北大醫院物理康復科顧問黃永禧教授說，其實如能施行早期康復訓練，他們中大多數人可以減輕或避免殘疾，恢復生活自理能力甚至工作能力。他說，中風病人預防殘疾的關鍵是及時治療加早期康復訓練。黃教授說，當發現家里有人突發中風時，病人家屬應立即將病人送到有條件（如可做CT檢查）的醫院就診，護送時讓病人平臥，盡量少搬動和顛簸病人，爭取盡早判明病因，對癥合理治療，以減輕患者腦組織的損傷程度。腦血栓患者如果溶栓成功，甚至可以不留后遺癥。黃教授特別強調，患者一定要爭取在發病6小時以內溶栓。黃教授說，不少家屬認為只要將中風病人送進醫院，住上院，吃上藥，輸上液，就可以高枕無憂了。這種認識是錯誤的。可以說，正是這種錯誤認識，導致了許多病人的殘疾，嚴重影響了他們日后的生活質量。他解釋說，中風病人常有肢體癱瘓，語言、認知等一系列障礙，如果不進行或不及時進行康復訓練，極易留下終身殘疾。因此，對中風患者進行藥物治療只能算完成了疾病治療任務的一半，更艱巨的任務是通過早期和持續的康復訓練，使他們盡可能地恢復正常的功能。黃教授說，現代康復理論認為，對急性期的中風病人，臨床藥物治療和康復治療應同步進行，不能將兩者截然分開。他還介紹了丹麥的一項實驗，他們對1197例中風患者在急性期就開始康復訓練，結果95%的病人患病6個月后功能得以恢復，80%的病人在發病6周內恢復了生活自理能力。有資料顯示，中風患者如能在1個月內開始康復訓練的，其功能達到生活自理者平均只需86天；1個月后才開始康復訓練，則需要100天以上，有時效果還不滿意。
康復訓練切忌盲目
黃永禧教授特別提醒中風患者，切忌犯兩個錯誤：一是一味長期臥床靜養，導致肌肉和神經退行性改變，如肌肉萎縮、關節攣縮等，給日后康復帶來困難。這在康復醫學上稱為“廢用綜合征”。二是提倡早期康復訓練，并非隨意亂練，否則會引起“誤用綜合征”。比如中風病人腦損傷后，常常上肢屈肌張力高，甚至處于痙攣狀態（手指、手臂向內屈曲，不能伸直）。有些病人由于不懂康復知識，在本應鍛煉手和臂的伸展功能時，卻使用一種練握力用的“橡膠圈”，拼命地練手的握力或用各種方法練習拉力，結果更加強化了屈肌，越練手指和肘關節越伸不直。他說，有些病人走起路來手臂屈曲，腿“劃圈”就是這種錯誤訓練的典型例子。
科學訓練才能達到最佳康復效果
北京市腦病專業委員會主任委員、中國康復研究中心偏癱治療中心主任朱鏞連教授詳細介紹了應用于病后至2周內的中風病人早期康復訓練的一些規范方法。他說，中風患者只要神志清楚，生命體征穩定，48小時神經體征不再發展時，就可開展康復訓練。腦出血病人在7～14天后也可以開始訓練。
訓練的一般順序是：從多翻身到側臥，由側臥到坐起和坐的平衡，再由坐到站和站的平衡，最后練習行走。中風病人首先要合理選用床墊：太硬，容易發生褥瘡；太軟，身體容易下陷，變換不易，而且下陷臀部易發生關節屈曲攣縮。中風病人還應2~3小時翻1次身，防止患側上肢及肩關節受壓損傷。良好的，可預防關節攣縮、變形與痙攣。病人在仰臥位時，頭要正或偏向患側，患側上肢要盡量向前伸出，在上臂和軀干間放一浴巾卷，肘關節應保持伸展位，手握毛巾卷，掌心向上。患側下肢、臀部也應墊一軟枕，大腿稍向內壓緊或內旋，整個下肢側用軟枕或沙袋墊壓，使患側下肢維持在正中位或稍內旋位，以防止日后形成“劃圈”步伐。腳應向上翹保持90°，可避免日后下垂與內翻。應鼓勵患者每天側臥一定時間，以防止由仰臥帶來的伸肌緊張。健側和患側應交替進行，以健側為主。坐位訓練在中風發病5日后即可進行，先取30~40°位，每2~3天增加10°，每天持續5~10分鐘，達到能維持90°，持續30分鐘后就可以練習坐位耐力，輕型病人可以免去耐力訓練。訓練前后要觀察病人反應、測脈搏，必要時，觀察血壓，防止意外。接下來是坐位平衡訓練，即在坐穩后由兩側或前后交替推動患者，不使其倒下。與坐位訓練同時還應作床上活動訓練。在完成上述康復程序取得成效后，就可進入恢復期的功能康復訓練了。如站立、轉移、行走等訓練,日常生活能力和語言訓練也可以從此時開始。朱教授提醒大家，在康復訓練過程中，被動活動是不可少的。從發病之日起，患者不可能在床上主動活動者，應作肢體關節的被動活動，每日2次，應先從大關節開始，后活動小關節。多作肩外展、外旋、前臂旋后、踝關節背屈及指關節的伸展活動，但要謹防肩關節因活動過度而受損。每次每個關節至少重復5~7次，但若病人出現痛楚表情時應立即停止活動。最后，朱鏞連教授特別強調，中風病人的康復訓練不可間斷，要持之以恒。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我院神經內科2014年1月～2015年9月收治的79例腦卒中肩手綜合征患者為研究對象，其中男性42例，女性37例，年齡28～69歲，平均（46.05±3.59）歲。采用隨機數字表法分為兩組，對照組33例，其中男性17例，女性16例，年齡28～65歲，平均（46.12±3.45）歲；病程7～21 d，平均（14.65±3.08）d；性質：腦梗死23例，腦出血20例；部位：左側14例，右側29例。觀察組46例，其中男性25例，女性21例，年齡31～69歲，平均（45.87±3.66）歲；病程8～25 d，平均（14.36±2.94）d；性質：腦梗死22例，腦出血24例；部位：左側15例，右側31例。所有研究對象均符合《腦卒中的康復評定和治療》中制定的腦卒中診斷標準及中國康復研究中心制定的肩手綜合征診斷標準。
所有研究對象均處于急性期（Ⅰ期）；簽署知情同意書排除肩周炎、頸椎病、局部外傷、感染、神經或肌肉骨骼疾病等導致的肩痛、肩關節活動不利，合并心、肝、腎、腦、造血系統等嚴重疾病患者。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 治療方法 所有研究對象均按照《中國腦血管病防治指南（2006年）》進行腦卒中后常規治療，具體包括：營養神經（甲鈷胺、乙酰谷酰胺）；保持水、電解質和酸堿平衡；口服阿司匹林、尼莫地平等藥物；調整血壓、血糖、血脂等。
1.2.2 對照組 給予常規康復鍛煉護理模式，具體如下。①良肢位擺放：護理人員指導患者健側臥位時，患肢向前伸，前臂旋后，肩關節屈曲呈90°，腕關節自然背伸，掌心向上，仰臥位時患側肩關節向前突出，肘關節伸展，腕關節保持背伸位30°，手指伸展；②護理人員指導患者擠壓肩胛胸壁關節訓練、松動肩胛骨周圍肌肉的刺激誘發訓練、健側手牽拉患側手鍛煉等。
1.2.3 觀察組 在對照組基礎上給予階段性抗阻訓練，即第1階段應該掌握基本姿勢及運動，第2階段進行神經促通，第3階段進行技巧性動作，具體步驟如下。①第1階段：護理人員指導患者利用健側上肢進行搭橋訓練、滾桶訓練（肩關節屈曲、肘關節伸展、前臂旋后、腕關節背伸、將滾桶推向前方）、腕關節背伸牽張訓練、肩關節屈曲訓練、肘關節伸展訓練、前臂旋后訓練等，充分發揮患肢潛能，降低頸部和軀干患側屈肌痙攣，松動肩胛帶，伸肘位上肢前屈平肩水平。②第2階段：治療重點是打破上肢內收屈曲的痙攣模式，采取非痙攣肌力練習、放松練習、抗痙攣手法等，同時護理人員指導患者取平臥位，以肘關節為重點，指關節、腕關節用捻法、滾法，肩關節用拿法進行上肢推拿，對痙攣的肌肉用柔性的按摩手法使其放松。③第3階段：重點放在腕和手指的主動活動，特別是拇指和四指的伸、外展，進行日常生活活動能力（洗臉、刷牙、進食、穿衣等）、從床到輪椅及返回動作等以上肢為支撐點的軀干運動，能用患手時不用或盡量少用健手，循序漸進地進行上肢及全身運動，強度由低到高，難度由小至大，避免過度運動造成損傷，40 min/次，1次/d，5次/周。
1.3 觀察指標及評分標準
治療3個月后，采用改良的Ashworth量表（MAS）、Fugl-Meyer評分法（FMA）、肩關節活動度（ROM）、改良Barthel指數比較兩組治療前后痙攣程度及關節功能變化。根據疼痛視覺模擬評分（VAS）、MAS評分變化比較兩組康復效果。
MAS分級：0級為無肌張力增加，被動活動患側肢體無阻；1級為肌張力稍增加，被動活動患側肢體時，在ROM終末端有輕微的阻力；2級為肌張力輕度增加，被動活動患側肢體時，在大部分ROM內均有阻力，但仍可以活動；3級為肌張力中度增加，被動活動患側肢體時，在整個ROM內均有阻力，活動較困難；4級為肌張力高度增加，患側肢體僵硬，阻力很大，被動活動很困難。
FMA評分：正常為100分；<50分為嚴重運動功能障礙；50～84分為明顯運動功能障礙；85～95分為中度運動功能障礙；96～100分為輕度運動功能障礙。
改良Barthel指數：包括進食、洗澡、個人衛生、穿衣、大便控制、小便控制六項，每項分為5個等級，總分50分，分值越高，關節功能恢復越好，日常生活能力越高。
VAS評分：用1條10 cm長的直尺，患者將自己感受的疼痛強度標記在直尺上，受試者面對無刻度的一面，研究者觀察有刻度的一面。0 cm表示無痛（0分）；0～2.5 cm表示偶發或活動時輕微疼痛（2分）；2.5～5.0 cm表示活動時疼痛，休息時無疼痛（4分）；5.0～7.5 cm表示活動時疼痛，休息時亦可有自發痛（6分）；7.5～10 cm表示極痛，不可忍受（8分）。
療效評定標準。①顯效：臨床癥狀、體征明顯改善；MAS改善在2級以上，VAS評分≤2分。②有效：臨床癥狀、體征均有好轉；MAS改善在1級以上，VAS評分為3～7分。③無效：癥狀無改善或者加重。總有效=顯效+有效。
運用SF-36生活質量量表，比較兩組患者治療前后生活質量。SF-36生活質量量表包括一般健康狀況、生理功能、精力、社會功能、情感職能、精神健康6項，得分越高，生活質量越好。
1.4 統計學處理
采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者治療前后痙攣程度及關節功能的比較
治療前，兩組MAS評分、FMA評分、改良Barthel指數及ROM比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組MAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），FMA評分、改良Barthel指數及ROM均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。
2.2 兩組患者臨床療效的比較
觀察組治療總有效率為82.6%，對照組為63.6%，兩組比較，差異有統計學意義（χ2 =3.658，P=0.040）（表2）。
表2 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]
與對照組比較，*P<0.05
2.3 兩組患者治療前后SF-36生活質量評分的比較
治療前兩組患者SF-36生活質量量表各項評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療1個月后，兩組患者SF-36生活質量量表各項評分均有改善，觀察組改善程度優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。
3 討論
腦卒中又稱為中風或者腦血管意外，是神經內科的常見病和多發病，患者以猝然昏倒、不省人事為主要表現，據統計，我國每年新發腦卒中患者約為200萬人。研究表明[3-5]，腦卒中后腦細胞長時間缺血缺氧、壞死導致上位中樞損傷，脊髓前角α運動神經元、γ運動神經元失去高級中樞的控制，牽張反射處于亢進狀態，進而出現肩關節活動明顯受限，肩部麻木感、燒灼樣痛，手指屈伸不利、腫脹等，即肩手綜合征，嚴重影響患者洗臉、背手、梳頭和穿衣等日常生活功能，此外，疼痛、腫脹等會刺激脊髓中間神經異常興奮，加重血液流動障礙，形成惡性循環，致殘率極高。
目前，臨床上主要采用神經肌肉促通技術，包括：Bobath技術、Brunnstrom技術、Rood技術等，重新建立高級中樞的控制功能，調節各種反射對運動影響抑制痙攣，促進協調運動的出現，改善肩手綜合征關節功能，但是效果并不理想[6-10]。隨著康復護理醫學的發展，經過多年的臨床實踐，我院在常規護理鍛煉基礎上設定了針對腦卒中肩手綜合征的階段性抗阻訓練，即第1階段應該掌握基本姿勢及運動，第2階段進行神經促通，第3階段進行技巧性動作，從而促進大腦高級運動中樞恢復和重建，結果顯示，治療后，觀察組MAS評分低于對照組；FMA評分、改良Barthel指數及ROM高于對照組；觀察組治療總有效率為82.6%（38/46），對照組為63.6%（21/33），兩組的治療總有效率比較，差異有統計學意義，提示階段性抗阻訓練能夠改善患者痙攣狀態及關節功能。對階段性抗阻訓練的要點總結如下：第一階段重點是指導患者通過搭橋訓練、滾桶訓練、腕關節背伸牽張訓練、肩關節屈曲訓練、肘關節伸展訓練、前臂旋后訓練等，掌握基本的姿勢與運動模式，進行正確的運動感覺輸入和正確的運動模式的輸入，并把這種運動模式通過反復的訓練固定下來，在中樞神經系統內建立新的神經通路或功能重組；第二階段是重建正常的運動功能模式后，按照正常個體發育的順序，通過利用正常的自發性姿勢反射和平衡反應來調節肌張力，在調動患者主觀能動性的同時，進行推拿上肢被動活動，通過揉、拿、捏等手法緩解肌肉的痙攣狀態，使病人肌力得到恢復；第三階段是將運動模式逐漸轉變為日常生活復雜的功能性、技巧性動作，以姿勢控制、調正反應、平衡反應及其他保護性反應、伸手、抓握與放松等基本動作模式為基礎，恢復患者日常生活能力為基礎。
由于肩手綜合征對患者生活質量會造成較大影響，因此把生活質量引入腦卒中肩手綜合征人群的治療療效評價體系中是很有必要的[11-12]，本研究對兩組患者生活質量進行研究，結果表明，治療后，觀察組各項評分均較對照組有升高，提示相較于常規康復鍛煉，階段性抗阻訓練更有助于改善患者生活質量，考慮是由于痙攣狀態及運動功能的改善，使得生活質量與病情的變化形成了一種良性循環的局面。文獻報道[13-14]，腦卒中肩手綜合征患者日常生活活動能力的恢復，受生理與心理兩方面影響，雖然采用康復鍛煉改善其運動功能及日常生活能力等生理功能，但是肩手綜合征作為一件重大的負性應激源，可引發個體強烈而持久的應激反應，導致患者出現焦慮、抑郁等負面情緒，影響患者治療及生活積極性，產生惡性循環，影響其恢復，因此，為了促進腦卒中后痙攣性癱瘓康復，建議肩手綜合征患者在階段性抗阻訓練護理基礎上，應考慮將心理護理干預納入常規治療中。此外，目前臨床上將肩手綜合征分為急性期、營養障礙期、萎縮期3期，患肢一旦進入2期，任何治療均難以奏效[15]，本研究所有研究對象均為1期肩手綜合征患者考慮是取得較好治療效果原因，因此，對于肩手綜合征患者應及早干預。
綜上所述，階段性抗阻訓練應用于腦卒中肩手綜合征有助于緩解痙攣狀態、改善患者關節功能，提高其生存質量，值得在臨床上推廣應用。
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關鍵詞：肩關節功能；內固定術后；肱骨近端骨折；康復治療
肱骨近端骨折在臨床當中是一種常見疾病，當中有大約18%為移位骨折[1]，必須要采取內固定臨床手術治療。但是目前對于這種疾病只是對臨床治療非常關注，可是對手術以后患者的肩關節功能恢復沒有給予足夠的重視。根據這一情況，本文筆者抽取近年來在我院收治的肱骨近端骨折采用內固定手術以后的患者60例，對其采取合理、有效的處理措施，并取得顯著的臨床治療效果。現將具體情況報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 抽取近年來在我院收治的120例患有肱骨近端骨折采用內固定手術以后的患者，當中男性患者75例，女性患者45例。年齡在28～75歲，平均年齡為54.2歲。骨折類型包括有2部分骨折、3部分骨折、4部分骨折，它們依次為57例、36例、27例。兩組的年齡，疾病情況等差異不具有統計學意義（P>0.05），兩組患者具有可比性。
1.2方法
1.2.1對照組治療方法 對照組對患者實施常規臨床治療方法，其中包括有止痛藥物、抗生素，對患有骨質疏松的患者采取抗骨質疏松進行治療。
1.2.2實驗組治療方法 實驗組對患者實施康復治療，其中包括有以下幾點；手術以后對患者進行心理輔導，耐心對患者講解康復治療的方法、目的，同時向患者接受相關成功案例，使患者不良心理問題消除，使患者依從性提高。同時根據病情的實際情況制定一個系統的康復治療措施。
1.2.2.1被動功能鍛煉 患者在內固定手術以后7d以內進行被動功能鍛煉，要注意必須要在患者能夠承受的范圍。首先在頸腕吊帶之下采取上肢體呈現鐘擺形狀的鍛煉，并緩慢采取上肢外旋功能鍛煉。21d以內進行X線檢查，在保證骨折穩定的前提之下，有醫務人員協助患者實施前驅，還有就是對外旋功能鍛煉給予增強，同時還要對肌肉收縮功能進行適當鍛煉。這一個階段治療時間在30min/次[2]，進行2～3次/d，一共為28d，同時在這個階段可以根據病情的實際情況采取肌肉松弛劑以及止痛藥物。
1.2.2.2主動功能鍛煉 在上述功能鍛煉的基礎之上采取增強康復干預鍛煉。患者治愈出院以后，2次/w回到醫院進行康復訓練，臨床醫務人員根據患者的具體情況適當調整康復訓練方案。通過X線檢查以后，通常在有骨折愈合現象以后加強主動功能鍛煉，剛開始是對上肢肌肉力量給予鍛煉，其中有對肩袖和三角肌肉進行鍛煉，患者采取仰臥，肩關節要進行前屈，但是要使上肢重力明顯降低，以便于前屈功能訓練，然后緩慢采取坐位實施主動前屈訓練。最后協助患者在病床采取雙手抱頭動作，使上肢向外能夠充分伸展，之后患者可以逐漸采取站立下實施鍛煉。這個階段要進行2次/w，患者熟練以后可以回到家中進行鍛煉，2～3次/d，30min/次。
2 結果
2.1兩組Neer評分結果之間對比 經過臨床治療以后，實驗組Neer評分為（87.2±5.3）分，對照組Neer評分（82.1±7.2）分，臨床實驗結果顯示，實驗組Neer評分顯著高于對照組（P
2.2兩組優良率之間對比 經過臨床治療以后，實驗組優良率明顯優于對照組（P
3 討論
目前，肱骨近端骨折主要采取內固定手術治療，可以對骨折附近組織損傷明顯降低，使骨折內固定具有穩定性，使肩關節功能得到穩定、患者對手術以后肩關節功能滿意度對肱骨近端骨折的治療效果起到一定的影響。根據相關臨床報道表明，固定以后，疏松結締組織會出現致密結締組織，長時間制動還會造成靜脈回流不通暢，并出現纖維粘連，之后加上病原菌擴散，使局部血液和淋巴回流造成一定的障礙，進而引發疼痛等相關臨床癥狀[3]，因此，采用系統的康復治療，對病情的恢復以及預后起到關鍵的作用。在進行康復治療時由臨床醫師和護士進行，動作要輕柔、緩慢，使肌肉痙攣和疼痛發生率明顯降低，以免引起其他并發癥，在康復治療的最后階段，應該督促患者采取強化訓練，并每天次數要增多，可以使肩關節功能迅速恢復。
總而言之，對肱骨近端骨折固定手術以后采用康復治療，可以取得顯著的臨床效果，使骨折早日愈合，在臨床當中值得大力推廣應用。
參考文獻：
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為了提高腦血管病患者的生存質量，我們對偏癱患者早期介入康復治療與護理取得了顯著效果，現報告如下：
1臨床資料
選擇2009年8月~2010年8月間在我科住院治療的病人腦血管病患者52例，年齡在46~76歲之間，男性32人，女性20人。其中缺血性腦血管病22例，偏癱側上、下肢肌力均0~2級以下；選擇同期在我科住院的病人作為對照組，對照組48例，年齡在42~78歲，男性30人，女性18人，其中 缺血性腦血管病20例，肌力0~2級以下。
2方法
2.1治療方法：康復治療組與對照組均予以常規藥物治療，在此基礎上康復治療組予以康復治療與護理。
2.2癱瘓肢體置于功能位：患者住院當天即由康復護士介入康復護理，采取仰臥與健側臥位交替，每2小時更換一次，癱瘓肢體保持功能位置，將整個癱瘓上肢置于一小枕頭，肘稍屈曲，掌心向上，手指輕度彎曲，握成一卷繃帶，防止手指屈曲攣縮。提倡腦血管病早期康復可以增加康復效果縮短病程[2],癱瘓下肢髖關節伸直,腿外側放枕頭防止下肢外旋位,膝關節伸直防屈曲畸形.足與小腿垂直角90度,用木板做成的腳架固定,足跟和兩側墊上毛巾,以防損傷皮膚,可防止足下垂和足內翻,隨著的改變,下肢髖關節也需要交換成屈曲或伸直位。
2.2.2被動運 協助癱瘓肢體被動活動,入院當天即幫助病人在床上活動患肢，為癱瘓下肢做被運動時,康復護士一手托住癱瘓肢體的踝部，另一手扶住患肢的膝關節，使髖關節做內收屈曲、伸展運動。被動活動肩關節時，護士一手托住患者肩胛骨緩慢向上推，另一手托住患肢肘關節，使肩關節做外展運動。腕關節被動運動時，護士一手放在患肢肘關節處，另一手握住患者的手，手掌相觸，沿上肢縱軸，向肩關節處施加壓力，使腕關節做背伸運動。被動運動每天至少做2~3次，每次15~30分鐘，可同時配合按摩，按癱瘓肢體的各個肌群進行按摩，按摩時從遠端向近端按摩。
2.2.3主動運動：根據肌力不同，訓練動作由簡單到復雜，著重訓練癱瘓肢體較弱肌群，患者可用健側手握緊患側手掌，抬過頭部，盡量抬高手臂，屈肘關節內收肩關節，反復屈伸肘關節。握小皮球練手指的屈伸、并攏、分開等動作。反復屈伸膝關節、髖關節及活動足趾關節逐漸達到能上抬癱瘓肢體。為坐起、站立、行走創造條件。
2.2.4練習坐起：將床頭搖高或使用靠背架，或者說背部墊被褥或枕頭，如無頭暈眼花，乏力不適，一周內便可坐起，一周后可坐穩。若能坐穩30~60分鐘，便可以讓患者坐在床邊，兩腿下垂練習下肢活動。
2.2.5站立訓練：軀干肌鍛煉及患肢各大關節的活動，開始站立時，康復護士協助病人使用支撐物，如健康人輔助，最初由兩人，然后一人，患者左右擺動身體，使身體重心在雙腳。或用雙拐，然后用單拐，若能站穩無心慌、出汗、再徒手站立。
3結果
經過1年的定期復查和隨訪，52例腦血管病偏癱患者經康復訓練后，其中30例患者上、下肢肌力功能完全恢復，肌力在4級以上， 與對照組比較P<0.0l。
4體會
【關鍵詞】 中青年及老年患者；鎖骨中1/3骨折；不同治療方法；臨床療效對比與意義
【中圖分類號】R683
【文獻標識碼】A
【文章編號】2095-6851（2014）04-0574-01
鎖骨位于皮下較表淺部位，是上肢與軀干間唯一的骨性支架，因此較易由于各種原因導致骨折[1]。可由于上肢受重物砸傷、高處跌落等間接原因及手臂受到直接暴力所導致。骨折后患者多表現為患處腫脹疼痛、可見皮下淤血，可觸及到骨折斷端或功能受到限制導致肩部下垂等。目前臨床治療鎖骨骨折方式較多，主要以恢復鎖骨解剖結構及肩關節功能為主要目的。本次實驗選取中青年患者與老年患者兩個不同年齡層患者分別進行3種不同方式對鎖骨中1/3骨折進行治療并比較其治療優良性及并發癥發生情況，選取適合不同年齡患者的最佳治療方法。現將實驗結果報道如下。
1 臨床資料和方法
1.1 一般資料 選擇2012年11月-2013年12月我院骨外科確診鎖骨中1/3骨折患者100例。其中男63例，女37例；年齡23-59歲，平均年齡（41.2±18.1）歲。所有患者中車禍受傷患者40例，跌傷患者42例，暴力損傷18例。患者根據不同年齡分為中青年組、老年組兩組。中青年組中男31例，女19例；年齡30-50歲，平均年齡（40.1±10.1）歲。老年組中男29例，女21例；年齡55-63歲，平均年齡（59.2±4.1）歲。取中青年組22例，老年組18例進行8字繃帶固定；中青年組19例，老年組20例進行克氏針內固定術；中青年組9例，老年組12例進行重建鋼板內固定術。所有患者入院時一般情況無顯著性差異具有可比性。
1.2 治療方法 8字繃帶固定患者倒坐于椅子上。對其進行局部麻醉后保持雙手叉腰，兩肩向后張開姿勢。在助手幫助下盡量將雙肩向后充分展開，醫務人員對其骨折處進行固定。于患者腋下用棉墊墊住并使用8字繃帶進行外固定。固定時間為6周至1個月不等。經影像學檢查骨折處形成骨痂后即可進行肩關節康復訓練。克氏針內固定術患者進行頸叢阻滯麻醉。于骨折處取長約4厘米左右切口。使用直徑約為3毫米克氏針向髓腔遠端順行穿入。針尖約穿出皮質3至4毫米且尾端保留10毫米左右將其彎曲成L形埋于皮下。手術后進行頸前臂吊患肢進行保護。手術后4至6周可開始進行康復功能訓練并根據恢復情況于半年至一年將固定于體內物體取出。重建鋼板內固定術采取頸叢阻滯麻醉。于骨折處取長度約5厘米左右切口，使用6至7孔鋼板放置于鎖骨上方[2]。手術結束后不需進行其他外固定，待傷口無明顯疼痛后即可進行康復功能訓練。取出固定物時間與克氏針手術組時間相同。
1.3 療效觀察 比較兩組患者手術療效進行評估 手術療效評判標準包括恢復時間小于3個月且肩部功能完全恢復記為痊愈；骨折角小于15度且恢復時間小于3個月，肩功能恢復記為顯效；骨折角介于15至30度之間，恢復時間小于3個月但肩功能尚未完全恢復記為有效；骨折角超過30度，恢復時間超過3個月且肩功能仍未有明顯恢復記為無效。
1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件進行統計分析，采用x2檢驗，P
2 結果
2.1 兩組患者三種手術后療效比較 重建鋼板內固定術其老年組與中青年組治愈率均高于其他兩種手術治愈率（P
3 討論
針對于鎖骨中1/3骨折臨床一般進行保守治療。本次試驗中發現進行八字繃帶固定與其他方式比較其治療率較低。固定時間較長，對患者正常工作生活帶來不便。另外若患者進行扭動等活動可能會對骨折愈合產生不利影響。同時若長期保持固定狀態，對于老年患者來說可能會引發肩周炎及關節處僵直等并發癥，對骨折預后造成影響。一般來說可針對位移范圍不大及不能耐受手術的患者使用。克氏針內固定術可在短時間內使骨折部位愈合，手術操作時間段且安全性較高，治療后取出固定物較為方便。但該手術較易出現鋼針松動，可能引起針孔感染等，尤其不適用于老年患者[3-5]。在進行肩關節功能康復訓練時需防止針體滑動。重建鋼板內固定術相較于其他方式來說固定效果較好且不易引發其他并發癥。骨折恢復速度快，能夠在較短時間內恢復正常肩關節功能。另外其固定物對于組織相容性較好，長時間放于體內不會產生不利影響；另外固定物不輕易滑脫且手術后不需再進行外部固定。可在手術后及早進行康復訓練不引發其他并發癥。本次實驗將患者分為老年組與中青年組分別進行三種不同方式對鎖骨中1/3處骨折進行治療。研究顯示重建鋼板內固定術其治愈率顯著高于另外兩種治療方式。另外，治療后引發的各類并發癥人數均少于其他兩組患者。手術安全性高，恢復速度較快，可廣泛應用于各年齡層患者。
綜上所述使用重建鋼板內固定術用于治療鎖骨中1/3骨折療效顯著。其固定效果較好，固定物不易滑脫松動且長期置于體內不產生不利影響。手術后能在短時間內進行肩關節功能康復訓練，使患者骨折情況得到顯著改善，恢復其生活質量。手術后無其他并發癥，可有效提高患者疾病治愈率[5]。臨床確診后應立刻進行治療，盡早使患者恢復健康。
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1 經常眩暈可能是腦血栓的征兆
如果經常眩暈，這很可能是腦血栓的征兆，眩暈是腦血栓前兆中極為常見的癥狀，尤以清晨起床時發生得最多。在疲勞、洗澡后也易發生。特別是高血壓患者，若1～2天反復出現5次以上眩暈，發生心腦疾病的危險性就會增加。如出現這種情況應盡早去醫院診治。
此外，劇烈頭痛；步態突然變化，并伴肢體麻木無力時；血壓突然持續升高或降低；嗆咳；吞咽困難；嗜睡；耳鳴等也是腦血栓的前兆表現。
2 睡前一杯水可防腦血栓
血液在人體血管內流動，就像是河水，流速越快，沉淀越少;流速越慢，沉淀越多。血黏度增高勢必導致血液流速減慢，血液中的血小板、膽固醇、纖維蛋白等物質便在血管壁上沉淀下來，沉淀物越積越多，若再合并有高血壓、動脈硬化等疾病，則會導致腦血栓形成。
研究證實，人的血液黏度在一天之中不停地變化著，并有自己一定的規律，在早晨4點至8點血黏度最高，以后逐漸降低，至凌晨達到最低點，以后再逐漸回升，至早晨再次達到峰值。這種規律性的波動在老年人表現得更為突出。此外，腦血栓的發病時間多在早晨至上午期間，說明血黏度增高同腦血栓的發生必然有一定關系。
據臨床證實，在深夜讓老人喝200毫升水，則早晨血黏度不僅不上升，反而有所下降。因此醫學界普遍認為，晚上飲水的確可以降低血黏度，維持血流通暢，防止血栓形成。當然，腦血栓發生的原因是多方面的，血黏度增高只是眾多因素之一，但至少可以肯定，養成睡前飲水的習慣對預防腦血栓的發生會起到一定的作用。
3 中醫針灸治療腦血栓
腦血栓是在腦動脈粥樣硬化和斑塊基礎上，在血流緩慢、血壓偏低的條件下，血液形成分附著在動脈的內膜形成血栓，稱之為腦血栓。臨床上以偏癱為主要臨床表現。多發生于50歲以后，男性略多于女性。
可以疏通經絡，調節氣血，促進疾病康復。有研究資料表明，針灸可以降低血液粘度，抑制血小板聚集和粘附，抑制紅細胞聚集及降低血球壓積，達到增加腦血流量，改善腦細胞供氧，促進腦細胞恢復功能。最常用的為體針，根據癱瘓肢體選取穴位，結合補瀉手法施術治療。近些年來，頭針被廣泛地用于腦血栓的治療，還有入應用刺絡法來治療腦血栓，均取得了一定的效果。
腦血栓若能早期進行針刺治療，并予以適當癱膠功能鍛煉，效果會更好些。
4 腦血栓患者的飲食禁忌
4.1 限制脂肪攝入量。每日膳食中要減少總的脂肪量，增加多不飽和脂肪酸，減少動物脂肪，使P/S比值達到1.8以上，以減少肝臟合成內源性膽固醇。
4.2 控制總熱量。如果膳食中控制了總脂肪的攝入，血脂是會下降的，肥胖或超重患者的體重也會下降，最好能夠達到或維持理想體重，這樣對全身各內臟的生理功能有益。
4.3 適量增加蛋白質。由于膳食中的脂肪量下降，就要適當增加蛋白質。
4.4 限制精制糖和含糖類的甜食。包括點心、糖果和飲料的攝入。
4.5 科學飲食。腦血栓的病人有的合并高血壓病，食鹽的用量要小，要采用低鹽飲食，每日食鹽3克，可在烹調后再加入鹽拌勻即可。
4.6 多飲水。腦血栓的病人要經常飲水，尤其在清晨和晚間，清晨飲水可沖淡胃腸道，水分入血液后，隨活動以汗液和尿液的形式排出體外。晚間活動量小，睡眠前飲水的最大好處是可以稀釋血液，防止血栓栓塞。
4.7 增加膳食纖維和維生素C的食物。其中包括粗糧，蔬菜和水果。
5 腦血栓康復期——護理很重要
5.1 心理護理。腦血栓形成的患者由于病情發展快、恢復期較長，患者常產生焦慮不安、低落、悲觀失望、厭倦等情緒。患者希望能被醫務人員尊重和重視，期待安全可靠的診療護理，醫務人員應給予周到細致的生活護理，用護理技巧填補患者的體力、智力和意志方面的缺陷，促進自主生活的恢復，樹立戰勝疾病的信心。
5.2 肢體功能鍛煉護理。
5.2.1 按摩可促進局部的血液、淋巴液回流，防止和減輕浮腫，使皮膚和皮下組織血運豐富，改善營養，可每日按摩2次，每次半小時左右，上肢從手指開始至前臂、肩關節周圍；下肢從腳趾到小腿、大腿、髖關節周圍，連續1周，按摩要輕柔、緩慢有節律地進行。
5.2.2 在床上活動癱肢鼓勵患者鍛煉患肢，做各種活動。
5.2.3 運動訓練首先要利用各種方法恢復和提高肌張力，誘發肢體的主動運動，預防關節攣縮，運動訓練由易到難。
5.2.4 肩關節活動臥位時上舉手臂，手臂向不同方向移動，如用手摸臉、前額、枕頭等；坐位時直臂前舉、外展、后伸及上舉。
5.2.5 肘關節活動肘關節屈伸，前臂旋前、旋后，腕關節背伸，掌指關節向各個方向活動以及對掌、對指、抓拳、舒展掌指等。
5.2.6 手的靈活性、協調性和精細動作訓練用小皮球練手指的屈伸、并攏、分開等動作；也可通過用匙、用筷、寫字、梳頭、系扣子等動作來訓練手指。
5.2.7 關節的運動反復屈伸關節、髖關節及活動足指關節，逐漸達到上抬癱瘓肢體。
