時間：2023-10-15 15:34:40
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫療保險的籌資方式，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關鍵詞:城鎮職工；基本醫療保險基金；改進措施
一、社會醫療保險基金的含義
社會醫療保險基金是我們國家為了能夠為社會成員提供更好的醫療保障，由醫療保險機構依據國家的有關法律、法規，強制性的讓單位與個人繳納的保險費，它把這些資金籌措起來，用來向被保險人支付醫療用的專用資金。基本醫療保險基金包括兩個主要部分：社會統籌基金與個人賬戶，個人與企業都是按照規定的比例繳納。社會醫療保險基金的有效運營就是要保障參保人員的基本需求，有效維護醫療保險制度能夠持續發展的物質條件，對社會的穩定性以及經濟發展具有非常重要的意義。社會醫療保險基金的主體是參保人、醫療保險機構、醫療服務提供者與政府。參保人的概念就是指向醫療保險機構繳納有關費用的單位與個人，一旦發生醫療保險責任，可以馬上向醫療保險機構來申請補償；我國的醫療保險機構只是負責向參保的單位與個人收取醫療保險費，社會保險機構負責對醫保基金進行科學的管理，并負責從此項基金中向繳納保險的單位和個人支付治療費用。目前，蓬萊市繳費比例是個人2%，企業7%；個體工商戶5.6%，醫療保險機構與社會保險機構合并為社會保險服務中心，并且實現煙臺市城鎮職工基本醫療保險統籌。
二、城鎮職工基本醫療保險基金運作存在的問題
(一)城鎮職工的醫療保險意識薄弱
我國傳統抵御風險的方法大多通過儲蓄以及親人，中國人的保險意識相對來說非常的薄弱。在我國很多的企業出于自身經營成本的考慮，參加社會醫保的積極性非常低，甚至有的時候企業為了節約人工費用，故意拖延或者不繳納醫療保險費，這就造成了很多的城鎮職工的醫療得不到很好的保障。還有的個體工商戶因為自身的收入低而不愿意拿有限的收入來繳納醫療保險費。這些情況都是由于城鎮職工對于醫療保險的意識薄弱造成的，他們沒有意識到醫療保險對于自身的重要性，覺得醫療保險費用對他們來說只是一項附加的費用，一旦真的出現重大疾病，再后悔就來不及了，個人和企業都將蒙受巨大的經濟損失。
目前，我國城鎮職工基本醫療保險基金的籌資范圍非常小，籌資方式單一。籌資范圍小，方式單一造成了我國城鎮職工基本醫療保險基金的數額不能取得明顯的增加，基金不能形成規模將限制它的收益率，直接影響醫療保險的賠付。在我國的城鎮企業中，由于很多的企業都不繳納保險費用，即使都能如數的繳納保險費用，城鎮職工的醫療保險基金數額也不會大幅增長。我國是一個農業大國，工業取得了很大的發展，但是大多集中于大城市，中小城市的城鎮居民很少。另一方面，我國的城鎮職工的保險基金的籌資方式非常單一，它單純的依靠職工繳納的保險費用，沒有更多的渠道，沒有更加廣闊的籌資方式，這嚴重影響了保險基金的規模，不利于城鎮職工基本醫療保險基金的正常運行。
(三)征繳手段單一，支付率過高
目前，我們國家的城鎮職工基本醫療保險基金大多來自于企業職工繳納的保險費，它自身的籌資范圍非常的小，再加上征繳手段非常的單一，就造成了我國保險費用不能及時完整的繳納上來，阻礙了我國城鎮職工基本醫療保險基金的正常運行。另一方面，目前我國醫療保險的支付制度正在不斷的完善，但是因為道德風險的存在帶來的費用損失非常的大。很多職工在報銷的過程中一直存在著通過各種手段讓醫生開出高價的處方，醫院通過濫用高級檢查的手段來引導消費者超需消費，這從很大程度上提高了我國的醫療費用。現階段，很多地方開始對醫療保險的支付進行改革，加強對保險總額的預算管理，實行通過總額預算來控制保險費用的支付，然而，這么做醫療機構又開始通過減少醫療服務或者降低醫療水平的方式來提高自身利益。很多的醫院甚至對于大病或者重病患者主動提出轉院治療的方案。因此，目前我國的城鎮職工基本醫療保險基金的運行依然有待完善。
(四)缺乏健全的監管體系
我國醫保基金管理面臨的最為重要的難題就是不合理支付這一問題，雖然現階段我國的醫保視野發展的非常迅速，但是在發展的同時也出現了非常多的問題，尤其是不合理支付這一問題，嚴重影響了我國城鎮職工保險基金的正常運行。想要很好的解決這一問題就需要我國政府建立健全的保險監管機制，目前，雖然我國建立了醫保基金監管體系，但是這一體系還有待完善，體系中還是存在很多的漏洞，讓很多心懷不軌的人還有機可乘。
三、城鎮職工基本醫療保險基金運作存在問題的改進措施
(一)加大宣傳力度，提高醫療保險意識
提高城鎮職工的醫療保險意識是維持保險基金運行的根本，只有從思想意識上達成了統一意見，才能保證保險基金能夠按時、足額的繳納上來維持其基金的正常運行。在現實生活中，我國政府需要加大對于城鎮職工醫療保險制度的宣傳與介紹，讓更多的人了解保險的好處，不斷提高城鎮職工的參保意識。政府可以通過公益廣告的形式來宣傳保險的重要性，宣傳的范圍廣，還能真正的深入人心，提升城鎮職工的醫療保險意識，從而保障城鎮職工基本醫療保險基金的正常運行。
(二)進一步擴展籌資的范圍
城鎮職工醫療保險必須要進一步的拓展籌資的范圍，把農民工也并入到職工醫療保險體系的范圍內，從而提升社會醫療抵御風險的能力。不僅如此，我國的醫療保險還應該實行征繳率的多樣化。針對不同地區的不同人施行不同的職工退休年齡，有勞動能力并且還可以繼續工作的人員可以適當推遲退休年齡，從而提高城鎮職工醫療保險基金的數額，減少醫療保險的資金壓力。與此同時，我們可以根據不同企業的類型和規模，確定不同的籌資比率。針對于農民工或下崗失業職工，考慮到其自身工作的不穩定性，政府可以承擔一定的財政補助，對于農民工的用人單位，政府也給予一定的優惠政策，可以按照年經營總額或產量總額收取費用。
(三)加強征繳力度，不斷豐富征繳手段
我國的醫療保險機構應該當不斷的加強征繳力度，盡量豐富基金的征繳手段。對于欠繳、少繳的參保企業應該立即停止提供醫療保險的待遇，除此之外，還必須要進行嚴厲的經濟制裁。對繳費基數問題，可以采用企業自己報送，由醫保部門進行抽查核定的辦法。醫保部門也可以通過借鑒當地平均工資水平來進行監督、核實。也可以按照當地的工資水平制定不同的繳費基數，將繳費和醫保待遇聯系起來，并給予免稅額度。除此之外，醫保機構還要加強對自身的管理，建立相關的規章制度，不斷規范籌資行為，對違反規定的人員給予處罰。
(四)優化醫療保險基金的監管體系
進一步優化城鎮職工基本醫療保險基金的監督管理體系主要從下面幾個方面進行：第一，應該明確財政部門與審計部門對城鎮職工的基本醫療保險基金監督的具體責任，增加外部監督部門以及工作人員的獨立性，保證基金收支和管理都符合政策和法律的規定；其次，要不斷的完善信息披露機制，對基金的投資和運營狀況必須要及時準確的向社會公眾公布，同時基金的所有者也就是參保員工要在完成申請手續以后對基金的狀況進行詳細的查詢，從而不斷強化社會公眾對于保險基金的監督；第三，政府也要加強對醫療保險體系的內部監督管理，從內到外的解決醫療保險基金在運行中存在的問題。
參考文獻:
[1]張磊.淺析城鎮職工基本醫療保險基金運作[J].民生周刊：學術版，2014
[2]孟慶超.石宏偉.鎮江市城鎮職工基本醫療保險基金風險實證分析[J].醫學與哲學：a，2010
以代表國家為例分析世界四類醫療保險模式，研究籌資及支付機制、政策實施成效和改革趨向等內容，借鑒國外醫療保險模式的先進經驗，針對我國醫療保險模式提出切實可行的建議。
關鍵詞：
醫療保險；規制政策；比較借鑒
中圖分類號：
F2
文獻標識碼：A
文章編號：1672-3198（2014）04-0039-02
1 以德國為代表的社會醫療保險模式
德國是社會醫療保險的發源地，其醫療保險組織體制經歷了萌芽建立、發展完善、調整改革等過程，制度體系具有一定的穩定性。
1.1 籌資機制
在充分考慮國民醫療衛生需求的基礎上，為確保國民公平、及時地享受到醫療資源，德國施行社會共同負擔的籌資機制與風險分擔制度，以立法的方式強制要求雇主和被保險者繳納保險費用。德國社會醫療保險資金由七種不同類型的專業化疾病基金籌集，它們均為獨立的自治法人實體，不隸屬于任何國家機關。近兩年，隨著國家健康基金的建立，疾病基金的財政逐漸弱化，由國家健康基金向其發放數額統一的每一被保險人的保費。政府負責醫院的基本建設以及發展等所需的資金，病人在接受醫療服務的時候也需要支付少許的處方費。
1.2 支付機制
德國以“以收定支、收支平衡”為原則，建立了按服務計點和按病種預付的醫保支付方式。按服務計點的支付能夠在區域總體衛生費用固定的情況下鼓勵門診醫生提供服務，確保患者門診服務可及性。支付機制的第二個要素是支付水平，支付水平由起付線、共同付費、封頂額共同確定，規定了患者接受門診服務、住院服務所需支付的費用比例及期限等。針對某些藥物制定報銷最高限額，超額部分由被保險人自行承擔。
1.3 監督管理
宏觀上，疾病基金會的監督管理由聯邦衛生和社會保障部主要負責，各大疾病基金會的基金風險的調節與均衡則主要由聯邦社會保險局負責。2009年建立的國家健康基金取代了各種疾病基金的部分職能，從國家層面上協調了各大疾病基金會的工作。中觀上，享有壟斷地位的七類疾病基金會具有獨立的法人資格，可獨立制定除法律規定的組織章程、組織層級等，也可相互協商實施計劃。微觀上主要涉及疾病基金會內部的權利結構安排，包括管理委員會和理事會。
1.4 實施效果
德國的醫療保險制度已經取得了豐碩的成果，90%的人口參加了法定醫療保險，其它10%的人口也通過其它保險得到了保護。社會醫療保險覆蓋廣泛，基本達到了全面覆蓋。德國已經總體上實現了“高收入幫助低收入，富人幫助窮人，團結互助、社會共濟、體現公平”的社會醫療保險的宗旨。
1.5 改革趨勢
2003年，德國政府出臺改革方案以期解決醫療費用過快增長等問題。經過研究、試點后于2004年起強制實施按病種分類收費（DRGs）制度，以此來提高住院醫療服務成本效益，更有效控制費用。概括來講，德國主要通過擴大繳費基數、挪用其它基金費用超支自付的方式來達到開源目的；通過降低享受標準、取消某些保險支付項目、提高住院治療費用和藥品費用來達到節流目的；在提高衛生資源的使用效率方面則使用改變補償機制、實行醫藥分開等方式。可見，德國的改革以成本約束為導向，朝著加強市場競爭和政府干預的方向發展，同時重視醫生權威的疾病基金會的自治管理也開始向多邊自治管理發展。
2 以英國為代表的全民醫療保險模式
英國是該模式最早實行且最具代表性的國家。英國于1948年開始建立全民醫療保險體系（NHS），NHS以為全民提供免費服務，體現相對公平原則為宗旨，包括初級醫療服務和二級醫療服務。初級醫療服務是以社區為主的第一線醫療網絡，以全科醫生為核心，由家庭醫生為居民提供首診和轉診服務。二級醫療服務是由NHS醫院提供，由專科醫生為居民提供急診和專科服務的第二線醫療網絡，主要解決急診及初級醫療機構或家庭醫生轉診來的難以處理的疑難病例。
2.1 經費來源
衛生資源籌集與分配、衛生人員的管理以及衛生服務提供等全部由國家中央統一管理。政府在衛生費用方面的財政投入大約占衛生總費用的87%，其余13%中10%來自醫療保險基金，剩余3%來自患者自付。
2.2 實施效果
普遍覆蓋的醫療保障體系，充分體現了英國“福利國家”的理念。但過多的干預加重了財政負擔沉重，導致醫療保障資金不足，無法滿足迅速增長的醫療費用需求。英國是完全市場經濟國家，建立在“計劃經濟”基礎上的全民醫保出現了效率低下問題：醫務人員積極性不高、病人候診時間長、抱怨多，目前英國已成為世界上候診時間最長的國家。全民醫保還面臨著技術短缺、設施陳舊等問題。
2.3 改革趨勢
為了應對醫療費用過快增長，英國改革的重點在于重組醫療保險體制的“內部市場”結構，將政府公立機構購買醫療服務的權利交給家庭醫生聯盟。可以說，改革核心是初級保健服務的付費機構，即政府購買服務的組織和制度改革重點在機制，趨勢則是內部市場化。
3 以美國為代表的商業醫療保險模式
商業醫療保險普遍存在各個國家的醫療保險體系中，大多數只起到輔助作用。商業醫療保險模式的典型代表國家是美國，其衛生保健由市場主導。美國的醫療保險體系主要由兩大部分組成，市場主導的商業醫療保險和國家主導的社會醫療保險。
3.1 美國醫療保險體系
商業醫療保險在醫療保險體系中占據主導地位，其特點是雇主為雇員購買保險（或私人自愿購買），以團體購買形式向保險公司投保，商業保險公司承擔疾病風險，為符合條件的投保人提供與繳費數額相適應的醫療資源或就醫經濟補償。美國商業醫療保險市場專業化程度非常高，競爭激烈，能夠有效提高醫療服務的效率。大多數美國人都投保商業醫療保險，甚至某些政府的醫療保險也有部分是委托商業保險公司操作。商業保險的投保人一般為參加工作具有勞動能力的人群，對沒有工作能力的人或某些特殊人群社會公平無法體現。為了減少社會矛盾，解決特殊人群的保險困難，美國建立了政府主導的醫療保險制度，為65歲以上的老人、低收入者、殘疾人、退伍軍人、兒童等特殊人群提供醫療保障。
3.2 籌資機制
美國商業醫療保險主要由市場調節，保險費用由保險公司自主籌集，國家較少參與。針對特殊人群的政府公共醫療保健則是由政府直接提供，人類服務與衛生部（HHS）是聯邦政府中主管這方面的機構，各個州和地方主要由衛生局來承擔相關事務，經費直接來源于政府稅收。
3.3 改革趨勢
政府主導的公共醫療保險保障了特殊人群的健康，在一定程度上彌補了商業醫療保險有失公平的缺陷。但現有體制依然存在醫療費用上漲過快、人口老齡化、醫療費用分布不公平引發了諸多社會矛盾等問題。
美國歷屆政府不斷嘗試醫療體制改革，如通過改變補償機制來提高衛生資源的使用效率等，但無有效方案問世。奧巴馬政府希望能夠擴大醫療保險覆蓋面、降低成本、提高效率，主張公民在參加商業保險的同時可以選擇公共醫療保險，以此來促進醫療保險市場的競爭，但非議頗多。
4 以新加坡為代表的強制儲蓄醫療保險模式
實施強制儲蓄醫療保險模式的國家中新加坡最具代表性，故該模式也被稱為“新加坡模式”。新加坡建立了中央公積金制度，通過法律形式規定中央公積金的定義、比例、運作管理，公積金的管理及相關服務的提供由中央公積金局負責。新加坡醫療保險體系由保健儲蓄、健保雙全、保健基金三部分構成。
保健儲蓄是一種強制性的個人累積型醫療保險模式，它要求新加坡境內所有職員按國家規定的費率向公積金管理機構繳納保險費，醫療儲蓄賬戶的建立單位可以是個人也可以是家庭，通過縱向逐步積累，用以支付日后個人或家庭成員就醫所需醫療費用。個人賬戶內的資金不能隨意支取，由中央公積金局負責管理，勞工部發揮立法和監督職能，監督約束機制強。健保雙全計劃面向大病重病，主要負責為患重病或是長期慢性病患者提供醫療費用。實施過程中，公積金局又了增值健保雙全計劃，籌資額和索賠額較高。保健基金面向窮人，由患者治療所在的公立醫院醫務工作人員提出申請，醫院保健基金委員依照規定決定是否予以援助。
新加坡的醫療保險體系將政府責任和個人責任結合在一起，兼顧公平和效率，確保所有國民在正常情況下都能獲得醫療保障，也能夠有效地控制醫療費用的過度增長，是可圈可點的醫療保險體系。但縱向的籌資方式無法體現社會共濟，雇員的工資有高低，繳納的費用也有高低，多交多享受，少交少享受，一定程度上難以實現公平，也難以確保低收入者能夠正常的得到醫療服務。鑒于此，新加坡的醫療保險制度改革將側重于提高年輕人的保險繳費率，通過“趁早多儲蓄”來增加儲蓄賬戶資金，同時采取按病種付費方式來控制醫療費用的增長。
5 國外醫療保險改革對我國的啟示
5.1 明確保障范圍，減輕醫療負擔
在改革中，德國降低享受標準、取消一些保險支付項目的同時要求患者承擔更多責任，只保障“基本醫療需求”。我國的社會醫療保險模式還處于起步階段，人口多、資源少的特點要求我國必須明確保證范圍，吸取德國經驗教訓，在可負擔的情況下確保能使更多的人受益。
5.2 改善籌資機制，擴大保障范圍
我國新型農村合作醫療保障能力仍不足，報銷比例低，對大病、重病以及慢性病保障能力弱。新加坡將政府職能和個人責任有機結合起來的強制性儲蓄積累籌資方式值得學習。籌資機制在保證一定籌資水平的同時，能夠確保基本醫療保險的覆蓋面，實現社會共濟。此外，需要進一步提高籌資水平、社會統籌能力。
5.3 完善支付機制，控制衛生費用
如何規范供需雙方的行為，控制衛生費用的增長是我國亟待解決的問題。借鑒德國的支付機制，目前我國正在積極探索按病種付費（DGRs），希望通過制定價格來激勵醫院控制醫療費用，提高資源利用率，從而有效降低過快增長的醫療費用。
5.4 加大對社區衛生服務的財政投入
基層人口占我國人口比重大，應重視社區衛生服務，應學習英國實行家庭醫生責任制，建立“守門人”制度。有效實現“小病進社區”的醫改目標，提高醫療資源的可及性和利用率，避免不必要的浪費，在保證居民獲得所需衛生資源的前提下有效抑制衛生費用的增長。
5.5 重視團體健康保險，提高覆蓋率
我國人口眾多，勞動力豐富，在職工醫療保險方面可以學習美國，重視團體健康保險，擴大職工醫療保險氛圍的同時也能夠降低保險公司的風險。
5.6 鼓勵商業醫療保險，豐富醫療保險體系
我國的商業醫療保險整體規模小、專業化程度不高、控制風險能力弱、市場空間無法充分利用，但因嚴重的信息不對稱導致的逆向選擇和道德風險，醫療體系的貢獻能力還沒有完全發揮。應鼓勵保險公司積極參與醫療服務，矯正信息不對稱引起的問題，同時要為商業醫療保險提供良好的發展空間，豐富我國的醫療保險體系，滿足不同層次的需求。
參考文獻
[1]王琬.德國社會醫療保險組織體制的發展與變革[J].中國衛生政策研究，2011，4（2）：51-56.
[2]劉豐.德國醫療保險改革之鑒[J].當代醫學，2004，（12）：50.
[3]左延莉.英國、美國和德國醫院籌資機制的比較[J].衛生經濟研究，2011，（8）：23-25.
〔關鍵詞〕基本醫療保險；收支缺口；城鎮職工；大連市
中圖分類號：F8426文獻標識碼：A文章編號：10084096（2015）06004105
一、問題的提出
我國的社會保障體系建設以養老、醫療和工傷等社會保險項目為核心，先后經歷了多次改革，在改革進程中我國的社會保障事業得到了快速發展。其中，社會保險作為社會保障制度的核心組成部分，在保障人民群眾的基本生活、維護社會穩定、深化國有企業改革和推進經濟結構調整等方面發揮了重要作用[1]。近年來，尤其是“十一五”期間，我國社會保險事業實現了跨越式發展，不僅制度體系基本健全，“擴面”工作的成效非常顯著，而且參保人員的待遇水平也在穩步提升。目前，我國已經建立起以“企業職工基本養老保險”“城鎮職工基本醫療保險”“城鎮居民基本醫療保險”“失業保險”“工傷保險”“生育保險”“新型農村合作醫療”等為主要內容的社會保險制度體系，各項社會保險制度的覆蓋面都在不斷擴大。基本醫療保險制度作為社會保險體系的重要組成部分，經歷了“由點到面”“從城市到農村”的發展階段，如今已經實現了基本醫療保險制度的全覆蓋。雖然基本醫療保險制度得到快速發展，保障水平也在不斷提高，但是，在我國人口老齡化日益嚴重的背景下，基本醫療保險基金的收支平衡問題日漸突出[2]。現行的醫療保險籌資模式是否可持續，如何調整完善籌資機制以確保基本醫療保險基金長期良性運行是迫切需要解決的問題。尤其是城鎮職工基本醫療保險（簡稱職工醫保）正面臨著多方面的問題，如近年來基本醫療保險基金支出增長較快，有的地區出現了當期收不抵支的現象，且赤字不斷擴大。基金統籌層次較低，基金規模較小，加劇了部分地區的收支缺口，并且，個人賬戶資金沉淀較多，使用效率低等問題也十分突出。
無論是從整個社會保障體系所承載的功能角度來看，還是從實際的基本醫療保險體系運行角度來看，城鎮職工醫療保險基金的長期良性運行具有十分重要的現實意義。為此，本文通過構建城鎮職工基本醫療保險精算模型，對大連市未來30年城鎮職工基本醫療保險基金收入、支出和缺口等中長期制度運行情況進行了細致測算，為進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度提供經驗證據和政策建議。
二、我國城鎮職工基本醫療保險制度體系解析
全面解析我國城鎮職工基本醫療保險制度能夠從整體上理清醫療保險體系的發展脈絡和內在要義，為未來醫療保險體系的提升和完善奠定基礎。本文主要從融資模式、征收、分擔和支付等方面進行分析。
（一）城鎮職工基本醫療保險的融資模式
1社會統籌的現收現付制
社會統籌的現收現付制是對醫療保險基金實行統一籌集、統一管理、統一調劑和統一使用的社會統籌模式，當期收入用于當期支出，一般以近年醫療保險支出為依據制定本期的籌資目標，再按比例分攤到參加各方。這也是大多數實施基本醫療保險制度的國家所采用的模式，即“以支定收，以收定付”。這種模式在社會經濟發展以及人口結構變化相對穩定的條件下屬于比較合理的模式。然而，在社會發展和人口結構面臨較大幅度轉型與變革的關鍵時期，現收現付制往往會遭遇比較大的困難，尤其是在當前我國人口老齡化程度不斷加深、人口撫養比不斷下降、人口紅利即將消耗殆盡的特殊時期，現收現付制的籌資模式顯然無法適應全部的需要，只能實現部分社會統籌的功能。為此，單純依靠現收現付制的籌資模式不具備現實可操作性。
2基金積累的個人賬戶制
基金積累的個人賬戶制是以個人儲蓄為主的預提分攤模式，強調個人責任和資金的縱向積累，著眼于長期平衡。在個人參保期間，按照保險期全體參保人繳費與待遇平衡的原則，測算繳費水平，并對已提取但尚未支付的保險基金有計劃地進行管理和運營。如果能夠有效保障積累資金承受住通貨膨脹的壓力并實現合理增值，那么對于合理高效使用醫療保險資金及衛生資源具有很強的推動作用。當然，由于個人賬戶制的風險共擔功能相對比較弱，對于一些低收入者和沒有收入來源的人，往往需要通過政府與社會的救濟來解決個人保險資金的積累問題。
3社會統籌與個人賬戶相結合
社會統籌與個人賬戶相結合（簡稱統賬結合）是前兩種融資模式的綜合體。這種融資模式可以實現橫向與縱向的平衡，既有資金統籌、風險共擔、互助共濟的功能，又有基金積累、應對長期支付風險的功能，還有利于約束衛生服務供需雙方過度利用衛生資源的行為。因此，統賬結合的籌資模式往往是各個國家應對眾多社會成員醫療保險需求不斷增長問題的現實選擇。現階段，我國的城鎮職工基本醫療保險制度采取的就是統賬結合的模式。然而，近年來的相關實踐也表明，這種模式依然很難控制高額的醫療費用，甚至會抑制對基本醫療服務的需求，降低醫療基金的使用效率，不利于健康風險共擔。
（二）城鎮職工基本醫療保險基金的征收、分擔和支付
1醫療保險基金的籌資方式
醫療保險基金的籌資方式一般有繳費和稅收兩種，稅收方式又分為醫療保險特別稅和一般稅收兩種。繳費或醫療保險特別稅通常由雇主和雇員按工資總額和個人工資收入的一定比例繳納，由獨立的第三方承擔保險責任。政府一般稅收往往沒有獨立的醫療保障基金，政府通過財政稅收手段籌資，以國家預算撥款的方式補貼或支付醫療費用，個人只需支付少部分醫療費用，這種方式使個人得到較高程度的醫療保障，但國家財政不得不面臨高額的醫療成本，特別是當醫療成本增長高于財政收入增長時，將產生巨大的財政壓力，進而很難保證制度的可持續性，我國現行的行政事業單位公費醫療制度的資金來源于財政預算，但采取差額預算制的方法，國家財政負責預付差額部分。
2醫療保險費用的分擔方式
為了控制醫療費用水平，在費用分擔上，通常由保險方和被保險方各承擔一定數額或一定比例的醫療費用，這種方式稱為共保。共保方式的目的在于強化被保險人的費用意識，防止對醫療衛生資源的過度使用，控制醫療保險基金支出。在實踐過程中，往往把最低限額、最高限額和比例分擔三種費用分擔方式結合起來使用。諸如，在最低限額基礎上按一定比例分擔，或者在最高限額下按一定比例分擔。
3醫療保險費用的支付方式
對于醫療保險費用的支付方式通常可劃分為三種主要類型：第一種是被保險人直接向醫療機構支付費用，然后再從保險機構獲得補償；第二種是由第三方付費，即由保險機構代替被保險人向醫療機構付費，被保險人只向醫療機構支付其中自付的部分；第三種是保險機構與醫療服務供應方合為一體，一方面收取保險費，一方面負責提供醫療服務。
三、城鎮職工基本醫療保險基金收支的現實情況
城鎮職工基本醫療保險基金收支的現實情況如何直接影響未來醫療保險體系的完善性和全面性，需要在有效甄別基金收支的一般發展狀態下，合理分析醫療保險基金的收入和支出情況[3-4]，為制定科學合理的規劃策略奠定基礎。
（一）支出增長率高于籌資增長率
扣除參保人數增長因素，2007―2012年，全國職工醫保統籌基金（不含個人賬戶）人均支出年均增長16%，比人均籌資增長率14%高2個百分點。在結余總量增長的同時，統籌基金平均可支付月數出現下降。全國職工醫保統籌基金近3年的累計結余可支付月數也出現下降，從2009年最高點的2230個月下降到2012年的1710個月。
（二）部分地區出現當期收不抵支
我國基本醫療保險基金統籌層次較低，基金規模較小，部分地區因退休人員比例高、醫療費用增長過快等原因出現了統籌基金當期收不抵支的情況。2012年，職工醫保有24個省份的322個統籌地區出現當期收不抵支，比2011年增加24個統籌地區，當期赤字總額77億元；57個統籌地區歷年持續出現赤字，2012年比2011年增加47個，累計赤字總額14億元。
（三）個人賬戶資金沉淀較多
從2003―2012年的全國職工醫保基金決算數據來看，基金總收入的40%左右被劃入了個人賬戶，統籌基金收入僅占基金總收入的60%左右。雖然個人賬戶資金按規定應用于門診費用的支付，但在許多地方，個人賬戶資金可自由使用，常被用于購買生活用品等。資金使用效率不高，個人賬戶累計結余較多，2012年達到2 587億元，占職工醫保基金總結余的36%，累計結余率達到112%。
四、城鎮職工基本醫療保險基金收支預測
為更加清楚地明確未來城鎮職工基本醫療保險基金收支狀況，本文以大連市為例，通過構建精算模型預測未來30年大連市的醫療保險基金運行趨勢，為大連市的醫療保險體系建設提供參照依據。
（一）精算模型構建
依據精算模型設計的基本要素和主要參數假設，同時參照肖爭艷[5]的精算模型，本文構建出了人口精算模型（包括人口數、新生兒數和經濟人口數）、統賬結合統籌基金收入和支出模型（包括收入和支出）、統籌基金個人賬戶收入和支出模型（包括收入和支出）等，
由于篇幅所限，如有需要模型具體形式請與作者聯系。為經驗測算奠定理論基礎。
（二）結果與分析
本文使用大連市的相關數據，根據精算模型對大連市城鎮職工基本醫療保險基金收支情況進行分析與預測。
1大連市未來30年醫療保險基金總收入、總費用和當期收支缺口
大連市未來30年醫療保險基金總收入由2010年的3494億元增長到2040年的16939億元，增加了385倍；醫療保險基金總費用由2010年的3335億元增長到2040年的43669億元，增加了1209倍。總費用的增長速度明顯快于總收入，而且，在2011年開始出現收不抵支，醫療保險基金當期收支缺口越來越大，在2040年達到了-26730億元。
2大連市未來30年統籌基金收支、當期收支缺口和當期需要的費率
（1）統籌基金收支與缺口
依據基本醫療保險基金收支的預測模型能夠得出大連市統籌基金收支與缺口。
大連市未來30年醫療保險統籌收入由2010年的2032億元增加到2040年的8174億元，增長了302倍；醫療保險統籌支出由2010年的1643億元增加到2040年的26343億元，上升幅度明顯快于收入，增長了15倍；醫療保險統籌賬戶余額在2010―2013年處于盈余狀態，但是盈余額越來越小，2013年盈余054億元，從2014年開始出現虧損，且缺口越來越大，在2040年達到-18169億元。
（2）當期需要的費率
根據當期需要費率的計算模型得到：基年（2010年）城鎮職工的醫療保險繳費費率為010，其中企業繳納008，個人繳納002，靈活就業的醫療保險繳費費率為006。由于在2014年前出現結余，所以2011―2013年的繳費費率小于2015年的狀態。2014年出現收不抵支，為保持當期收支平衡需要調高當期城鎮職工的醫療保險繳費費率。從2014年之后，收支缺口越來越大，當期費率也越來越高，城鎮職工的醫療保險繳費費率在2040年達到了032，其中企業繳納026，個人繳納006，靈活就業的醫療保險交費費率達到019。大連市在未來30年內，城鎮職工繳費費率的增長幅度大于靈活就業繳費費率的增長幅度。
（3）大連市未來30年個人賬戶收支、當期收支缺口
依據當期收支缺口模型計算得到：大連市未來30年的個人賬戶收入由2010年的1461億元增加到2040年的9236億元，增長了532倍；個人賬戶支出由2010年的1347億元增加到2040年的11119億元，增長了725倍，快于收入的增長速度；個人賬戶余額在2010―2025年處于盈余狀態，且在2019年實現最大盈余，達到了551億元，從2026年開始出現虧損，且缺口越來越大，在2040年達到-1883億元。
五、完善我國城鎮職工醫療保險體系的基本策略
結合實證預測結果，為完善我國城鎮職工醫療保險體系，需要從完善醫療保險籌資機制、合理控制基本醫療保險支出、加快醫療保險付費方式改革、引入商業保險參與醫療保障管理和建立基本醫療保險精算系統等策略著手。
（一）完善醫療保險籌資機制
修訂籌資機制，增加醫療保險收入。主要途徑有：擴大醫療保險的覆蓋面、加大醫療保險的繳費基礎、提高醫療保險繳費比例、禁止員工提前退休、退休人員適當繳納醫療保險以及其他籌資途徑。通過上述這些籌資途徑可以增加醫療保險收入，但從實際操作層面看，這些籌資途徑的可行性存在差異。例如，當前醫療保險的覆蓋面已經很大，所以，通過擴大覆蓋面和增大繳費基數來增加醫療保險收入的空間已經不大[6]，根據我國當前的情況，提高醫療保險繳費基數執行起來也較為困難。鑒于此，增加醫療保險收入較為可行的途徑是禁止員工提前退休，或者是讓退休人員繳納適當的醫療保險費用，抑或是通過其他籌資途徑來增加醫療保險收入，逐步擴大繳費基數。根據前文對醫療保險基金收支平衡的測算情況得知，影響醫療保險基金長期收支平衡的重要因素是醫療保險繳費基數增長率。目前，各個地區對職工醫保繳費基數規定存在偏差，而且繳費基數包含的范圍偏小，有些地區以職工工資總額的60%作為醫療保險繳費基數，還有一些地區以基本工資作為行政事業單位人員的醫療保險繳費基數，由于對醫療保險繳費基數把關不嚴、核定偏差導致我國醫療保險繳費基數總體偏低，增長率也比職工平均工資增長率低。對于這一問題，我國可以借鑒法國、臺灣等國家和地區的經驗，把員工工資薪金以外的其他收入也納入到醫療保險繳費基數中。
適當提高個人繳費負擔比例。與國際上通行的醫療保險繳費負擔比例相比，我國政府和企業的繳費負擔比例過高，個人負擔的比例偏低。國際上通常是企業與個人分別承擔50%的繳費比例，而在我國的職工醫保中企業和個人承擔的比例是34∶1。因此，需要適當提高我國個人繳費比例，借鑒國際通常做法，企業和個人各負擔50%。按照這個比例，則需將職工個人繳費率提高到4%左右。另外，提高個人繳費比例，還可以強化職工個人的保險意識和費用控制意識，避免制度的福利化傾向。
（二）合理控制基本醫療保險支出
控制醫療費用過快增長。一是醫療保險經辦機構要改變過去粗放的管理模式，切實深化醫療保險支付方式改革，推行按人頭付費、按病種付費和總額控制等“打包付費”方式；二是加速改革公立醫院營運模式，切實加強內部管理和成本核算，減少“大處方”“大檢查”；三是增強個人費用控制意識，養成良好的健康習慣，減少濫用醫療資源的行為[7]；四是加大政府監管力度，建立對醫療機構、醫療保險經辦機構和藥品生產銷售企業的全方位監管體系，促進信息公開透明，加大對違法違規行為的處罰力度。
建立激勵和制約機制，合理降低住院率，分散住院。住院人員集中在三級醫院是在短期內造成醫療費用膨脹的重要原因，而人口老齡化是造成醫療費用膨脹的長期原因。通過降低住院率、減少住院時間或分散住院病人到其他醫院等途徑來解決降低醫療費用的問題。而降低住院率和減少住院時間的有效辦法是實行門診統籌，讓不該住院的患者在門診解決就醫問題。提高其他醫院的服務質量是分散三級醫院住院人數的前提條件，尤其是要扶持基層醫療服務機構的建設。
實現均次住院費用合理化。均次住院費用的價格取決于住院時間和醫療成本，醫療成本取決于醫院的收費標準和服務量。隨著疾病的變化和經濟水平的提高，均次住院費用的合理增長屬于常態。但是，如果人為增加醫療成本就會造成醫療費用的不合理增長。從目前醫院管理體系來看，醫療成本高、醫療費用結構不合理是造成看病難、看病貴的主要原因。
（三）加快醫療保險付費方式改革
加快推進付費方式改革。從世界范圍來看，通過改革醫療保險付費方式控制醫療費用過快增長是各國的普遍選擇。改變目前各統籌地區各自為戰的狀況，加強國家層面的指導和規范，就各種付費方式的適用范圍、技術標準和規范、付費標準測算、考核獎懲、醫療服務質量監控等制定具體可操作的政策，方便地方參照執行。
探索建立復合付費體系。實踐表明，各種付費方式都各有利弊，復合付費方式可以實現互補，控制醫療費用，提高醫療服務效率。在具體的組合方式上，對門診可主要采取按人頭付費和總額預算相結合的付費方式，對住院服務可主要采取按病種付費和總額預算相結合的付費方式。
（四）引入商業保險參與醫療保障管理
市場機制的廣泛運用是競爭思路在基本醫療保障管理中的具體體現。一方面，為實現社會公平目標，各國均強化政府在籌資和服務監管方面的責任。通過加大政府投入、建立政府醫療保障或社會醫療保險計劃，逐步實現醫療保險的全民覆蓋。強化政府對醫療服務和醫療保障服務的監管，減少因信息不對稱對參保人的損害。另一方面，注重發揮市場機制的作用，鼓勵和促進供給方之間、需求方人之間的競爭，強化醫療保險對醫療服務供給方的監督制約[8]。委托商業保險經辦管理是基本醫療保障管理的重要方式。積極探索將政府醫療保障經辦管理的全部或部分業務委托專業性的商業保險公司承辦，改善醫療保障管理的治理結構，努力解決公共醫療保障管理機構動力不足的問題。同時，構建競爭性的基金管理主體是基本醫療保障管理的有益探索。德國在社會醫療保障基金之間引入競爭；美國則直接允許商業保險公司提供政府醫療保障產品，與政府管理機構形成競爭；瑞士由商業保險公司銷售標準化的基本醫療保障產品。盡管多個競爭性的基金管理主體有可能會增加管理成本，但單一的壟斷基金管理主體由于缺乏競爭壓力，難以最大限度地發揮控制費用、規范醫療服務行為的作用，將會導致更大的效率損失。
（五）建立基本醫療保險精算系統
對醫療保險政策進行評估。按照“短期評估重收支，長期評估重趨勢”的原則，設計出不同的方案，運用精算方法對其進行定量評估，主要是收支和償付能力分析，從中挑出最佳的實施方案。在方案實施過程中，還要定期評估實施效果，最終提交精算報告。制定醫療保險計劃成本分析。通過預測未來若干年內醫療保險基金的支出總額，據以測算需收繳的社會保險費用總額以及國家、企業和個人的負擔水平。
強化醫療保險基金運營風險管理。通過對醫療保險基金未來運營過程中可能發生的不確定因素或面臨的各種風險，如籌資不足、人口波動、疾病譜變化、醫藥成本變動和收入變動等做出準確的評估[9]，進而獲得詳盡的信息，確保醫療保險計劃建立在穩定的財務基礎之上。
參考文獻：
[1]何立春新型城鎮化、戰略性新興產業與經濟發展[J]財經問題研究， 2015， （1）： 48-52
[2]彭俊， 宋世斌， 馮羽人口老齡化對社會醫療保險基金影響的實證分析――以廣東省珠海市為例[J]南方人口， 2006， （2）： 5-11
[3]林毓銘醫療保險的核心機制：醫療保險基金收支平衡分析[J]中央財經大學學報， 2001， （12）： 10-14
[4]羅健， 郭文我國醫療保險基金面臨的問題及對策[J]湖南師范大學社會科學學報， 2014， （4）： 84-88
[5]肖爭艷精算模型[M]北京： 中國財政經濟出版社， 2010
[6]李卓繁， 張健明完善社會醫療保險基金支出管理制度的思考[J]勞動保障世界（理論版）， 2010， （9）： 42-45
[7]韓劍輝，王振醫療保險基金控費機制研究[J]中國醫療保險， 2014， （2）： 16-19
陜西怎樣繳納城鄉居民醫療保險2022
1、關注“陜西稅務”微信公眾號，“納稅服務”-“社保繳費”，按提示輸入相關信息查詢，支付繳費金額即可。
2、微信APP“我”-“支付”-“城市服務”，定位陜西或者搜索“陜西醫保繳納”，找到“城鄉居民醫療保險”，按提示輸入相關信息，支付繳費金額即可。
3、支付寶“市民中心”-“社保”，定位陜西或者搜索“陜西社保繳費”，選擇“城鄉居民醫療保險費”，按提示支付繳費金額即可。
4、線下辦理需攜帶本人身份證，在稅務部門公布的合作商業銀行任一網點的柜面或自助機具進行辦理和繳費。
陜西省城鎮居民醫療保險交多少2022
2022年陜西省城鄉居民基本醫療保險繳費標準統一為900元，其中：個人參保繳費標準為320元/人/年；財政補貼580元/人/年。城鄉居民醫療保險實行財政補貼與個人繳費相結合的籌資方式，財政補貼是主要來源，約占三分之二，個人繳費僅占三分之一。今年個人繳費后的醫療保險待遇享受期限為2022年1月1日至12月31日，城鄉居民醫療保險“一年一參保，一年一交費”。請盡快繳納醫保費，只有在月底前繳納費用，才能享受明年的醫療保險待遇。
城鄉居民醫保重復繳費了怎么辦
重復繳費是指付款人已經參加職工醫療保險后又繳納了居民醫療保險費，或先參加保險繳納居民醫療保險費后又參加了職工醫療保險。
為認真做好2012年度新農合工作，確保圓滿完成籌資任務，經市政府研究，現就有關事項通知如下。
一、籌資原則和工作目標
2012年度新農合籌資工作堅持政府組織、部門配合的原則，確保農民參合率100%，具體以《市統計年鑒》“分鎮、街道基本情況”中的鄉村人口數為參合任務數（詳見附件）。
二、籌資對象和標準
（一）籌資對象
1、農村戶口的居民，均以戶為單位參加戶籍所在地的新農合。農村戶籍的中小學生和學齡前兒童、外出務工農民（不包括已經參加城鎮職工基本醫療保險的農民工）、失地農民均屬新農合參合范圍。
實行戶籍制度改革后，應根據其家庭享受的計劃生育政策、退伍兵安置政策、低保政策等界定其是否屬于農村居民。
2、各鎮街轄區內鄉村戶籍中的空掛戶、應注銷戶口而未注銷人員、應遷出戶口而未遷出人員，不作為參加新農合的對象；長期在市外務工、經商、上學、服役等人員，已在外地辦理醫療保險且不愿參加新農合的，可不參加本地新農合。凡屬我市鄉村戶籍人口但未參加新農合的人員，應由村、居委會在《市新農合應參合人員未參合原因登記表》上登記，以鎮街為單位匯總并經黨政主要負責人簽字后，報市新型農村合作醫療管理委員會辦公室。
3、符合城鎮居民醫療保險、城鎮職工基本醫療保險的不得參加新農合。凡發現不符合規定范圍參加新農合的，立即繳銷《合作醫療證》、取消參合資格、不予報銷醫藥費。對既參加新農合又參加城鎮居民醫療保險或城鎮職工基本醫療保險的，根據其身份性質，只能報銷一種相應的醫療保險費用。
（二）籌資標準
根據中央、省統一部署和要求，2012年個人籌資標準為60元/人。各鎮街對特困戶、五保老人、殘疾人等重點人群最大程度的給予補助，解決他們個人繳納資金的困難；撫恤定補優撫對象的資金籌集，按《市撫恤定補優撫對象醫療保障服務實施細則》規定的程序執行；農村一女、雙女和獨生子女傷亡病殘家庭參加新農合的，按照市政府《關于對全市農村一女雙女獨生子女傷亡病殘家庭參加“新農合”給予補貼的通知》的規定給予補貼。
三、籌資方式和步驟
根據《市新型農村合作醫療管理辦法》，按照“政策宣傳到人、籌資落實到人、登記注冊到人、服務管理到人”的要求，各鎮街采取村居集體代繳、單位或個人捐助、農民個人定點定時繳納、入戶籌集等多種方式收取合作醫療基金。
（一）準備動員階段（11月30日前）
各鎮（街）政府（辦事處）召開籌資工作會，安排部署2012年度新農合籌資工作。要充分利用多種形式，開展全方位的宣傳。市合管辦購置籌資專用發票，做好籌資程序的培訓。
（二）集中籌資階段（12月1日—12月15日）
各村居組織農民以戶為單位收取個人繳納資金，同時完成參合農民信息的注冊登記，在收取參合農民個人繳費后，應開具省財政部門統一印制的基金繳款專用收據，切實做到規范繳費。每天下午將收取的資金上繳至所在鎮街財政所，在入戶收取籌資費用的同時，發放新農合政策宣傳資料，做好新農合報銷政策的面對面宣傳，提高農民群眾對新農合政策的知曉率。
（三）證件填發階段（12月16日—12月31日）
12月16日—20日，鎮街統計參合人數和籌資數額，財政所將農民個人繳納基金和鎮（街）政府（辦事處）補助重點人群、村居集體代繳、單位或個人捐助等基金，統一上交市財政局新農合基金專戶;12月21日-31日，各鎮街合管辦輸錄參合農民信息，填發合作醫療證，匯總統計報表，按要求上報相關資料和數據。在此期間，市合管辦對各鎮街參合農民個人籌資款的上解、參合信息錄入、合作醫療證校驗發放等情況進行檢查、總結和評比。
四、工作要求
（一）強化認識，落實責任。各鎮街、各有關部門要從執政為民、情系民生的高度出發，進一步提高認識，強化責任，切實把這項惠民利民的好事辦好。各鎮街要把籌資工作作為當前的一項重要任務，健全組織，明確責任，真正形成政府組織、部門支持、個人參與的局面，確保實現新農合參合工作的全覆蓋。
仍不能解決因病致貧的問題
目前大病保險已經在全國實現了全覆蓋，并使城鄉居民報銷額度普遍比原來提高了10～15個百分點。大量的調查研究也表明大病保險確實在一定程度上減輕了城鄉居民的就醫經濟負擔。有研究表明，2013年北京市大病患者累計實際補償比達56.3%，較大病保險補償前提高了7個百分點，2015年江蘇省大病保險補償比例最高的地區達31.2%。
然而，大病保險仍然不能從根本上解決因病致貧問題。即便經過城鄉居民基本醫保（包括新農合、城鎮居民基本醫療保險及城鄉居民基本醫療保險，其中，前兩者要逐步整合為城鄉居民基本醫療保險）和大病保險的補償，城鄉低收入弱勢群體仍然難以承受高額自付醫療費用。由于大病保險針對所有群體采取相同的報銷辦法，而城鄉貧困和低收入困難人群的收入遠遠低于社會平均水平，導致其承受著相對更為沉重的醫療費用負擔。有關學者2014年針對天津的調查表明，經基本醫療保險、大病保險、醫療救助及城鄉優撫報銷后，天津市城鄉居民大病患者住院費用平均自負比例為46.3%，其中，最大自負比例高達90.8%。同時，有調查表明，2013年北京市農村居民經過新農合和大病保險報銷后，大病患者的年人均自負醫療費用為4萬元左右，遠遠超過農村居民收入。
是什么在制約大病保險的發展
多渠道籌資機制是建立穩定籌資機制的前提。然而，目前大病保險保費基本來自城鄉居民基本醫療保險的劃撥。而上述保險主要依賴財政補貼建立。當前我國面臨經濟發展和財政收入增速放緩的挑戰，同時快速老齡化又導致醫療費用增長過快，如果財政補貼難以跟上醫療費用增長速度，很有可能導致城鄉居民基本醫療保險基金入不敷出，進一步導致大病保險籌資困境。
同時，當前大病保險依托于城鄉居民基本醫療保險建立，主要采取市級統籌辦法。全國不同的縣市、同一省內不同縣市，甚至同一市內不同縣區的籌資標準、報銷結構、補償水平、報銷流程等制度設計存在一定差異。這將不利于大病保險的可持續發展。首先，縣市之間大病保險基金不能相互調劑，導致風險池過小，不利于通過“大數法則”來分散風險，削弱了大病保險的抗風險能力；其次，保險公司一般在全國范圍內實行垂直管理，按照統一的標準開展業務，而大病保險基于縣市級的統籌安排使得承辦保險公司必須根據各地情況設計不同版本的招標合同，難以對大病保險業務在全國范圍統一管理，從而增加了保險公司大病保險的經營成本。
而且，由于政府部門、基本醫保經辦機構、醫療機構和保險公司等大病保險利益相關者信息系統獨立，致使各部門之間數據共享存在較大困難，尤其是保險公司與社會保險部門的有效對接存在困難。同時，由于各地大病保險實施時間較短，相關數據嚴重匱乏；而由于相關部門通常拒絕提供完整的醫療經驗數據，保險公司無法根據醫療費用的最新數據資料進行保費測算和風險管控。目前保險公司信息系統只能進行簡單的理賠查詢，無法實現對參保人員的就醫數據及時進行采集、處理、統計分析，無法掌握大病保險運行情況，使得保險公司無法介入診療監督過程，無法有效防范道德風險。
大病保險需要掌握醫療技術、商業保險、信息技術、社會保險以及統計分析等方面知識和技能的復合型專業人才，以對診療方案和醫療費用合理性進行審核和監控。然而，由于薪酬水平和晉升渠道的限制，商業保險機構對高級復合型人才的吸引力較弱，這也不利于大病保險以及商業健康險專業型服務體系的構建。
信息共享機制不健全以及缺乏健康保險專業人才也導致了醫療費用控制困難。由于參保人員與醫療機構存在著嚴重的信息不對稱，醫務人員為了自身利益利用信息優勢誘導患者需求，出現過度檢查、開大處方、開高價藥等道德風險，而由于醫療機構和保險機構信息系統尚未實現對接，醫療機構、患者與保險機構之間存在信息不對稱，商業保險機構大多還僅停留在事后的費用賠付上，缺乏健康保險復合型專業人才對醫療費用和診療方案合理性進行審核，導致醫療費用過度浪費，不利于大病保險實現降低城鄉居民大病經濟負擔的政策目標。
初衷到目標還有很多事要做
隨著我國城鄉居民疾病模式轉變為以慢性病為主及老齡化導致醫療服務需求增加，單一的籌資渠道和縣市級統籌難以維系其可持續發展。這需要一方面探索建立穩定長效的多渠道籌資方式。考慮增加社會捐贈，參保新增財政補貼按比例劃撥、煙草稅劃撥等方式拓寬融資渠道；鼓勵城鄉居民在大病保險基礎上，購買商業補充健康險。另一方面借新農合、城鎮居民基本醫療保險整合為城鄉居民基本醫療保險的契機，在短期實現大病保險省級統籌，在中長期實現大病保險的全國統籌，以充分發揮基金的統籌共濟功能。
在城鄉居民醫療保險整合和統籌層次提高的基礎上，實現社會醫療保險和商業保險信息系統對接，信息共享機制是基礎之一。只有建成這樣的機制，才可能有精算模型的優化，科學核算產品費率，協助政府擬定科學合理的大病保障方案，以及建立全流程、全方位的醫療費用監控機制，加強對相關醫療服務和醫療費用的實時監控和稽核，強化對不合理醫療行為的管控。
2003年，國務院批準了衛生部門《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，開始了試點工作。此后，新農合便一步步推行開來，到2010年已經實現基本覆蓋全國農村居民。在新農合收到不錯的效果之后，2007年國務院決定開始展開城鎮居民醫療保險試點工作。
ノ夜目前存在的基本醫療保險制度有城鎮職工醫療保險，城鎮居民基本醫療保險，新型農村合作醫療保險，筆者希望以新型農村合作醫療保險制度為主線，將三者進行比對，從而對城鄉醫療保險的統籌整合做深入性的思考。
一、 新型農村合作醫療保險制度概述
ィㄒ唬 發展歷程
ブ謝人民共和國成立初期，就非常重視農村醫療衛生制度的建設。1965年6月26日，同志發表了著名的六•二六“……把醫療衛生的重點放在農村”的講話，我國的農村衛生事業進入了快速發展的時期，在年底就形成了以集體經濟為依托的農村初級醫療衛生保健網。我國農村醫療衛生事業的黃金時期持續到1979年，80年代以后，隨著在農村逐步推廣，集體經濟逐漸瓦解，農村合作醫療也紛紛解體。
2003年，我國開始推行新型農村合作醫療保險制度，并在全國部分地區進行試點工作。新型農村合作醫療是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。
ィǘ） 新農合制度的特點
1、 籌資方式的多樣化。新農合的基金由政府資助、集體扶持和個人繳費共同投入組成，同時也鼓勵有條件的鄉、村集體組織對該制度進行扶持，爭取社會團體、企業和個人進行資助。
2、 國家政策支持和財政扶持力度巨大。根據中國統計年鑒的數據，2006年，新農合參合率80.6%，基金支出為155.81億元，2008年，基金支出為662.31億元。
3、 補償制度的創新，除了一般的補償制度，新農合又新增了“二次補償”制度，以解決重大疾病患者看不起病的困難局面。不過這種制度目前尚不完善，還需進一步補充。
ィㄈ）新農合制度現狀分析
ゴ油臣剖據來看，新農合自2003年試點以來，在全國范圍內推廣速度較快，2006年全國開展新農合的縣（市、區）達1451個，參加新農合人數4.10億，參合率為80.60%，2008年，全國開展新農合的縣（市、區）達2729個，參加新農合人數達到8.15億，參合率為91.53%。
バ屢┖系氖凳┤〉昧肆己玫男Ч，在一定程度上減輕了農民的醫療費用負擔，緩解了農民看病難、看病貴、因病返貧的狀況，但是在實施過程中也存在著一些問題。
1、農民實際受益低。新農合制度的定義是大病統籌為主的農村醫療互助共濟制度，這個定義就大大限制了農民的受益范圍。
2、報銷程序過于繁瑣。特別是一些距離“信用社式”報銷中心很遠的村莊，只是車費就特別貴，這也在一定程度上降低了農民的滿意度。
二、 現存幾種醫保制度的比較
ツ殼按嬖詰惱餳鋼忠獎V貧雀饔兇約旱奶囟目的，保障人群，如何將它們整合面臨著巨大的困難。筆者希望能夠通過它們之間的特性對比，尋找出醫保整合的可行道路。
ィㄒ唬哺僑巳
コ欽蛑骯ひ攪票O盞母哺欠段О括城鎮所有用人單位，包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位，都要參加基本醫療保險。新農合的參保范圍是農村居民。那么來到城鎮打工的農民是應該加入新農合還是加入城鎮職工醫療保險，亦或是兩者都可以呢？目前不同的地區有不同的具體做法，這個問題在后面文章中會詳細闡述。
ィǘ）籌資機制
バ屢┖喜扇「鋈私煞選⒓體扶持和政府資助的方式籌資機制，城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主，政府給予適當的補助。城鎮職工醫療保險則是由用人單位和職工共同繳納。三者相較，城鎮職工基本醫療保險中個人負擔較大，新農合較小，并且新農合與城鎮居民基本醫療保險的籌資方式相似。
ィㄈ）費用支付
コ欽蛑骯ひ攪票O罩貧仁僑者當中實施最長的，其制度也相對來說比較完善。城鎮職工醫療保險的服務范圍和標準由各區具體制定，目前已能夠是參保職工得到比較全面的醫療保障。新農合基金和城鎮居民基本醫療保險基金主要用于補助參保人群的大額醫療費用和住院費用。
三、 新農合與城鎮居民醫療保險的銜接與整合
ィㄒ唬┩獬齟蜆さ吶寰用裼Φ蹦扇肽侵忠攪票O罩貧
ツ殼霸諗逵瀉芏嗲嘧襯甓紀獬齟蜆ぃ真正留守在農村的只有老人和兒童。這些外出打工的農村居民如不參加新農合而參加城鎮職工醫療保險，那么將對新農合制度的徹底實施帶來很大的困難，而城鎮職工醫療保險因為個人負擔很大，并且農民工的流動性大，參加城鎮職工醫療保險的其實比例很小，并不能保障大部分農民工的利益。
ツ敲詞導中，這個問題是如何解決的呢？在一些地區，如沈陽，江蘇，并不對農民工重復參保做出限制。一方面是主觀上的原因，他們認為這樣會提高農民工的保障程度；另一方面是客觀上的原因，目前新農合并未與城鎮醫療保險聯網，因此兩種管理機構很難知道農民工是否參加了其他的醫療保險。然而在一些地區，如浙江省，則長期將外出務工的農民工排除在新型農村合作醫療之外。考慮如下：新型農村合作醫療與城鎮職工醫療保險的區分標準應當是“職業”而不是“戶籍”，目前應當將外出務工的農民工當作工人參加城鎮醫療保險，而不應作為農民加入新農合。
ザ雜謖飧鑫侍猓很多專家學者也都提出了自己的見解。如中國人民大學教授鄭功成就提出了“分類分層”保障農民工健康，他主張將農民工起碼分成三大類：一類是已經城市化的農民工；第二類是季節性農民工；第三類是流動性農民工。他建議將第一類農民工納入城鎮基本醫療保險范圍，將第二類納入新型農村合作醫療制度，而第三類則比較難以確定納入對應的政策。
ケ收呷銜， “戶籍”應當在醫療保險制度中逐漸地淡化，取而代之地應當是“職業”。筆者十分同意鄭功成教授的這種分類主張。我們應該認識到不同類農民工的不同情況，但是同時也應該根據農民工自愿加入原則。因為如果靠政府地力量將農民工分類劃分，那么一方面將加大管理機關的管理成本，另一方面效果并不十分理想。所以應該尊重農民工自己的選擇。
ィǘ）整合新農合與城鎮居民醫療保險的建議
ト縞纖述，筆者認為，在幾種醫療保險制度的整合上，首先需要考慮的就是新農合與城鎮居民醫療保險的整合，在整合過程中應當注意以下幾個問題。
1、盡快將兩種體制納入同一部門的管理之下。參保人員信息得到整合，能夠減少運營成本，另一方面也能減少部門間的利益牽扯，使醫保制度的作用發揮到最大，更好地保障人民群眾的切身利益。至于納入哪一個部門的管理，基于人力資源和社會保障部與衛生部的職能分派與財政力量，筆者認為應由人力資源社會保障部來進行統一管理。
2、 制定公平平等的補償標準，報銷范圍，縮小城鄉間醫療服務待遇的差異。在制定醫療機構，提設定藥品目錄上進行整合，統一范圍，在補償標準和報銷范圍上，分局分人收入，劃分層次，形成多層次全方位的補助保障體系。
3、淡化“戶籍”制度，打破原有的城鄉戶籍二元體制界限，將“城市居民”或“農村居民”統一為居民或者公民。以所有城鄉居民為惠及對象，制定多層次度實施細則，并統一組織實施。
四、結語
ノ夜目前的醫療保險制度較之于以前已經取得很大的進步，但是仍然存在著難以從整體上統籌整合的缺陷。居民基本醫療保險是關系著國計民生的大事，是打開千家萬戶平安健康之門的金鑰匙，它的發展與完善需要政府和社會各界共同的努力。
おげ慰嘉南祝
[1]鄭功成，鄭功成訪談.民工健康如何保障見中國人民大學新聞網，2004-3-12.
關鍵詞：森工林區 社會醫療保障 模式
一、模式構建背景
森工林區大多處于較為封閉的偏遠山區，在這種特殊的背景下。企業履行社會職能(包括由企業辦理的社會醫療保險)的現象由來已久。2002年黑龍江省森工林區建立了森工系統職工社會基本醫療保險。森工系統職工社會醫療保險構建之初在管理主體及運行方式上都有別于城鎮職工基本醫療保險。除伊春林區實行屬地化管理，參加伊春市城鎮職工基本醫療保險外。其他所屬林區均參加了森工系統職工基本醫療保險。企業內部設醫保經辦機構，由林業系統自主管理。
就保險對象而言。目前黑龍江省森工林區總人口約為154.7萬。其中，職工72.5萬人，職工家屬82.2萬人。現有的森工系統職工基本醫療保險只局限在森工系統的全民所有制職工和部分集體所有制職工這一狹小范圍內。參保職工僅為268491人，約占職工總數的1／3。同時，其他所有制企業的職工、下崗職工、林區廣大勞動者都沒有被納入到社會醫療保險范疇。就保險內容來說，目前，森工林區開展的社會醫療保險只有森工系統職工基本醫療保險，而大病、特殊疾病補充保險在林區尚未開展，2007年森工林區職工醫療救助制度開始實施，但各林業局尚未普遍開展。
當前，黨和政府高度重視社會醫療保障體系建設，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險制度，新型農村合作醫療制度逐漸成為城鄉居民社會醫療保障制度的主要模式。作為改善民生的重點內容，森工林區急需建立多層次的社會醫療保障體系，使林區居民都能病有所醫。
二、模式構建目標
森工系統社會醫療保險模式建立的目標是通過建立多層次、不同種類、不同保障水平、不同適應對象的醫療保障制度，使得每一位公民都能夠獲得與之相適應的基本醫療服務。
三、橫式構建原則
(一)客觀性原則
鑒于目前森工企業和政府職能劃分不明以及籌資機制不健全等原因，我們認為研究森工林區社會保障模式應該突破普通城鎮工業企業的思路和框架。轉移到林業系統特殊性的立足點中來。充分考慮森工企業的現狀以及“天保工程”的政策扶持。從加快林區經濟發展和促進社會穩定的現實需要出發。立足于政策設計的諸多技術考慮。建立一個與“天保工程”現階段經濟發展相適應的社會保障的過渡模式具有重要的現實意義。
從長遠來看，隨著天然林保護工程的順利實施、林區經濟的發展和企業職能的轉變。森工林區社會醫療保障模式應逐步與城鎮職工醫療保險以及城鎮居民基本醫療保險接軌，其制度功能將融入到全國的社會保障體系中。因此，森工系統醫療保障模式的建立應該遵循客觀實際，在立足當前的基礎上，著眼未來。在模式設計時就預留接口，建立森工林區社會保障與統籌城鄉發展的社會保障的銜接通道，以便將來通過制度對接最終實現社會醫療保障制度的統一。
(二)基本保障原則
我國處于社會主義初級階段，受社會經濟發展水平等客觀條件的限制，社會醫療保險的福利性還存在一定的局限。目前，森工林區正處在企業深化改革時期，職工收入普遍偏低，因此，醫療保險內容的確定只能本著保障基本醫療需求的原則，即為參保人群提供最基本的福利性照顧。針對保障基本醫療需求。我們認為應該從下面幾個角度來理解：對于森工林區絕大部分定點醫療機構來說，基本醫療應該是有能力提供的；而對于參保的患者來說，基本醫療應該是必需獲得的服務；對于醫療保險方來說，基本醫療應該是有能力支付的。從具體的操作上來說，基本醫療的界定主要體現在醫保政策規定的基本用藥、基本診療技術、基本設施和基本服務等方面。但是在不同經濟狀況或不同時期，基本醫療的標準是不同的，要與經濟和社會發展水平相適應。
(三)公平優先原則
福利性是社會醫療保險制度的一種本質屬性。它體現了政府和社會為廣大勞動者提供基本醫療保障權利的責任。同時作為一種分配關系，福利性是按勞分配的補充，它將積累的資金通過再次分配調節給發生疾病的人，強調了社會公平。同時，社會醫療保險又是一種資源配置的方式，應體現一定的效率。使資源配置更加合理。因此，既要體現公平，又要兼顧效率。公平與效率相結合是制定社會醫療保險各項制度的基本原則。所謂公平(equality)主要體現在：參保人無論年齡、職業、職位、用工形式以及身體狀況都按相同比例繳納醫療保險費，并享受同等保險待遇。所謂效率(emeiency)主要體現在社會醫療保險基金的籌集、使用和衛生服務等方面。公平與效率相結合，即要求在保證公平的前提下，提高效率。社會醫療保障模式的設計直接關系到醫療衛生投入的宏觀績效。也關系到社會公平問題。森工林區醫療保險的公平性應主要體現在參保與籌資方面。通過擴大社會醫療保險的覆蓋范圍來提高社會醫療保險的互助共濟性，同時在基金的支付方面提高資金的使用效率。
(四)可持續發展的原則
任何事物都處在動態的發展過程中，社會醫療保險基金的籌集和模式的設計也不是一成不變的，也要遵循發展性的原則。籌資的比例以及籌資的基數要隨著生產力的水平以及社會發展狀況的變化而變化，也就是籌集的基金水平要始終保持一個與當時社會發展狀況、經濟狀況相一致的“適度區域”。森工林區社會醫療保險體系還處于不斷建設和完善階段。在其具體的運行過程中仍然面臨著多項政策抉擇。系統而深入地研究這些政策抉擇。預見性地考慮到每項政策抉擇的短期與長遠影響。合理權衡。才能保證社會醫療保險體系的可持續發展。
四、模式構建框架
(一)構建多屢次的森工林區社會醫療保障體系
森工系統作為大型國有企業。雖然其醫療保險制度的目標和模式有別于普通的城鎮職工基本醫療保險，但它們所要達到的基本保障功能卻是一致的。因此，森工系統的醫療保險模式應克服險種單一、覆蓋面窄等弊端。逐步建立以森工系統社會基本醫療保險和林業地區居民基本醫療保險為主導。商業醫療保險和醫療救助制度為補充的多層次、廣覆蓋的森工系統醫療保障體系。
(二)鼓勵在森工系統建立針對大痛和特殊疾病的補充保險
在現有的財力和物力條件下。森工系統職工基本醫療保險的基本原則是“低水平、廣覆蓋”，這使得參保職工的基本醫療需求定位較低。超過基本醫療保險范圍的醫療需求需要采取其他形式的醫療保險予以保障。同時。由于林區居民的社會地位、經濟水平、疾病的嚴重程度存在著差別，對健康的認識水平和醫療需要的層次也不相同，有經濟承受能力的單位和個人希望獲得較高層次的醫療服務，
一些患有重病、特殊疾病和慢病的參保職工，自費比例較高，需要進一步減輕個人費用負擔。這些都需要在現有的森工系統職工基本醫療保險的基礎上，建立以大病和特殊疾病保險為主的補充保險，以滿足不同人群的醫療消費和保障的需要。近年來。我國城鎮職工基本醫療保險改革的試點經驗也表明。建立和發展補充醫療保險是完善我國當前基本醫療保險制度的客觀需要。
(三)建立覆蓋林區下崗職工和家屬的林業居民基本醫療保險
針對當前林區社會保障制度覆蓋面過小的現狀，應以漸進方式逐步擴大社會保障覆蓋面，從僅限于國有企業以及大集體企業職工，逐步擴大到林區全體職工，并要求覆蓋到林區個體工商戶、私營業主和自由職業者。目前在我國開展城鎮居民基本醫療保險試點的大背景下，森工系統急需建立針對林區下崗職工和家屬的林業居民基本醫療保險。林業居民基本醫療保險制度的建立作為森工系統職工醫療保險制度的重要補充。將對保障林區居民的基本醫療權益。維護林區社會穩定起到重要作用。林業居民基本醫療保險制度的建立應在現有森工系統職工醫療保險制度的管理體系下。參照城鎮居民基本醫療保險的模式，由企業和林區居民共同繳費。本著“低水平、廣覆蓋”的原則。以保障林區居民的基本醫療為主。2007年5月，海林林業"局開始自發探索林業居民(包括所有未參加職工基本醫療保險的居民)的合作醫療，其籌資形式為：林業居民個人繳納20元。林場補助10元。林業局補助20元。森工林區可以在總結海林經驗的基礎上，逐步探索整個林區居民的社會醫療保險。并在時機成熟時探索森工林區社會醫療保險與城鎮居民基本醫療保險的接軌。
(四)建立與醫療保險制度配套的職工貧困醫療救助制度
按照制度規定。參保職工在享受醫保時。首先要支付起付線以下的“門檻費”，而被卡在“門檻”外的患者更多的是最需要醫療保障的弱勢人群。同時，社會醫療保險方案規定了《基本醫療保險藥品目錄》和《基本醫療保險診療目錄》。參保職工進行社會統籌之后。在起付線至封頂線之間，使用“甲類藥品”按基本醫療保險規定支付。使用“乙類藥品”，參保人要先自付一定比例。使用“非藥品目錄”的藥品，參保人要全部自付。對于無力承擔自付費用的貧困職工和下崗職工來說。自付部分也是不小的經濟負擔。特別是一些轉診的患者。在森工系統以外的醫院報銷的比例非常低，無法有效緩解職工的疾病經濟負擔，這就降低了職工對基本衛生服務的利用。目前，森工系統職工的貧困醫療救助制度已經開展，但實施力度較小，尚未形成規范的制度和救助措施。需要建立一套與醫療保險制度相配套的職工貧困醫療救助制度。對貧困職工的起付線以下、封頂線以上以及自費部分按一定比例進行補助，將醫療救助制度作為醫療保險制度的重要補充。納入社會醫療保障系統中來。
1.1醫療機構
隨著經濟制度的改革，許多國家的衛生領域也進行了市場化嘗試。改革前絕大多數醫院均為公立醫院，改革后許多國家放寬了私立醫療機構市場準入，以盈利為目的的私立醫療機構數量明顯增多。如哈薩克斯坦把醫院分為國有機構與醫療企業，羅馬尼亞把一部分公立醫院改為私人經營，斯洛伐克、阿爾巴尼亞等國家對所有藥店和牙科實現了私有化。此外，針對醫療機構服務效率低、質量差等問題，許多國家在醫療機構規模控制、質量管理和藥品處方規范等方面采取了一系列措施。比如保加利亞、波蘭、匈牙利和亞美尼亞均等國家大量減少了住院病床數量;愛沙尼亞建立了臨床指導方針、醫院質量控制體系和評估體系，匈牙利開發出“最佳病人流程”，均是用來提高醫療機構服務質量;斯洛伐克出臺了醫院藥品目錄，用來規范醫療機構處方行為。人員方面，一些國家允許醫院采用合同聘用制，加強了醫院之間的人才競爭。
1.2籌資方式
轉型前地區國家的衛生籌資都是通過中央政府征稅進行預算撥款的方式，實行全民免費醫療。轉型后大多數國家建立起了籌資體系，拓寬投資渠道，鼓勵社會資金的進入。引入了醫療保險，和財政預算共同成為衛生籌資的主要來源，并增加了一定程度的自付比例。大部分國家成立了專門的醫療保險機構，如波蘭的健康保險基金會、格魯尼亞的國家醫療保險公司、哈薩克斯坦的強制醫療保險公司、克羅地亞的醫療保險協會等，大都是獨立的法人實體，并有專門的機構對其進行監督。大部分國家實行的是強制保險，一些國家輔以補充醫療保險或商業醫療保險，保險金大都靠工資進行征收，雇主和雇員各自承擔一定的比例，每個國家的比例規定有所不同。引入醫療保險制度后，國家稅收部分的資金主要用于保障弱勢群體的衛生需求、基層預防保健和基礎設施建設等［11～14］。
1.3支付方式
許多國家都進行了支付方式的改革探索，發展多種衛生服務支付機制，旨在控制衛生費用的過快增長。支付方一般為政府或保險機構，對醫院的支付方式有按項目付費、按病種付費、DRGs、總額預付等，對社區衛生服務和家庭醫生的支付方式多為按人頭付費。如愛沙尼亞的衛生服務費用支付體系建立在“價格表”基礎上，根據住院時間、出診費用等指標向衛生服務提供者付費，改革后期又引入了DRGs為基礎的支付體系;格魯尼亞政府對衛生機構的補助方式改為按項目補助，與醫療機構按合同根據工作量進行支付，并制定了2000多個病種支付標準，對各種所有制醫院實行相同的支付方式;哈薩克斯坦對初級醫療服務實行按人頭付費，住院按病種付費;斯洛伐克和匈牙利都曾嘗試德國服務計費的“點”系統。
1.4初級衛生
在分級醫療體系中，初級衛生機構提供常見病和多發病的診療工作。改革后許多國家特別注重社區衛生服務的“守門人”角色，實行社區首診制。由家庭醫生提供基本的醫療服務，并通過支付機制保證服務效率和持續性，病人想去更高一級的醫院就診需要有家庭醫生開具的轉診單。大部分國家都開展了對家庭醫生的培訓和再教育，以提升家庭醫生的診療技能。一些國家還進行了其他嘗試，比如波蘭在初級衛生保健領域大力發展私立機構，到2003年已有58%的初級衛生保健服務由私立部門提供;格魯尼亞強調初級衛生機構要承擔公共衛生責任，成立基層衛生站負責監控疾病、保證用藥和定期體檢等工作
2對地區國家衛生改革的評價
2.1改革取得的成效
通過改革，大部分國家建立起了新的衛生體系，通過分權明確各部門的職責和權力，給醫療機構一定的自，改善了以往過度集權體制導致的腐敗和混亂。放寬私立衛生機構的市場準入，允許醫院采用合同聘用制，病人被賦予更多自由選擇權，這些衛生領域的市場化嘗試起到了提升服務質量、改善醫院管理的積極作用。通過引入保險制度來拓寬籌資渠道，分離衛生服務的提供者和購買者，配合對衛生機構支付方式的改革，對控制過快增長的衛生費用取得了一定成效。大部分國家對醫療資源進行了優化整合，縮減醫院數量和病床數量，降低平均住院床日，擴展了衛生服務項目，同時強調初級衛生保健的守門人作用，通過家庭醫生的普及和轉診制的確立促成病人分流，提高了衛生資源利用效率。
2.2改革存在的不足
雖然地區國家的衛生改革取得了一定成效，但仍存在很多問題，總體說來可以大致歸納為以下三個方面:(1)國家衛生籌資困難，衛生服務可及性下降。受制于本國經濟發展水平，大部分國家在衛生財政投入上十分有限，制度不完善等原因導致了一些國家醫保籌資面臨困境，比如哈薩克斯坦的強制醫療保險體制由于企業負債、失業率高、逃避繳費等原因僅維持四年就宣告失敗，匈牙利的“黑工”問題導致高工資、低報稅現象嚴重。由此導致保險基金的支付和醫療機構實際需求之間往往存在較大缺口，許多醫院負債經營，醫務人員工資低，抗議活動頻繁，人才流失嚴重。在財政投入和醫保籌資有限的情況下，病人自付比例升高，一些國家的自付比例甚至達到80%左右。免費醫療的傳統觀念使人們對較高的自付比例產生不滿，人們對衛生改革的認可度不高。再加上很多國家大規模縮減醫院數量和住院病床數，衛生服務的可及性下降，一些醫院出現了長時間排隊現象。(2)過度分權化影響了運行效率，利益集團的博弈阻礙改革的快速推進和持續深化。分權的初衷是提高政府和衛生部門的運行效率，但有些國家的地方政府由于缺乏必要的管理能力和資金支持，對中央政府移交的權力不能有效運用，一些衛生機構還出現了多頭管理，反而降低了衛生系統的運行效率。此外，在改革的過程中，不同部門和團體之間往往存在利益沖突，協調這些利益集團需要耗費大量時間和金錢成本，而一些體制的既得利益者會想方設法反對和阻撓改革的進行，使政策在執行過程中產生扭曲變形，不能實現其原本目的。例如匈牙利在進行醫院改革時，財政部、國務院和福利部在一些重大決策上存在嚴重分歧，健康保險基金會和醫院內部也存在諸多利益沖突。還有一些國家政治上的不穩定性和政府人員的頻繁變更使得改革方向和重點常常被調整，例如亞美尼亞在10年內衛生部長換了4人，阻礙了長期改革政策的貫徹執行。(3)制度缺陷和管理漏洞導致了機會主義和腐敗行為。尤其體現在初級衛生保健領域，很多國家對家庭醫生采取根據其服務人數定額支付的方式，這使得家庭醫生為經濟利益和規避風險常把病人推諉到上一級醫療機構，且不注重疾病的預防保健工作，不僅不利于費用控制，還弱化了社區衛生的功能。一些國家對醫院實行按住院床日付費的方式，導致醫生拖延病人出院時間，以此來增加醫療收入。醫院管理方面也存在諸多問題:匈牙利曾嘗試學習美國對醫院采取DRG支付方式，但醫院為獲得更多的資金補償，在進行編碼時將越來越多的病人歸入相對嚴重的疾病類別，再加上醫院缺乏有力的外部和內部監督，這項改革并未實現控制醫院成本的初衷;波蘭的許多醫院不能合理使用資金，熱衷于購買辦公用品和高昂藥品設備;格魯尼亞的醫院內部腐敗行為嚴重，由于管理漏洞使得病人自付的醫療費用被醫生私下截留，沒有轉化為醫院的收入;斯洛伐克在藥品使用規范上過于寬松，使得醫生開大處方的行為嚴重，導致醫療保險公司支出快速增長。以上三點是地區國家在醫改過程中比較集中和普遍的問題，除此之外在一些國家還存在如下問題:醫療保險存在搭便車和逆向選擇從而影響了效率、地區和城鄉之間衛生資源配置差距過大、對公共衛生和預防保健不夠重視等。
3地區國家衛生改革對我國的啟示
我國是一個農業人口占絕大多數的發展中國家，農業總人口將近8億。因此，我國農村社會保障體制是否健全，不僅影響到“三農”發展，關系到新農村建設是否可以順利實施，關系到我國美麗鄉村建設目標實現，更是關系到我國社會主義現代化建設目標是否能夠如期實現。新型農村合作醫療制度的實施是一項造福八億農民、惠及千家萬戶的民心工程，也是中央有效解決“三農”問題、建立完善新型農村合作醫療保障體系、全面建成小康社會而做出的一項重大決策。可以說，新型農村合作醫療制度的建立，無論是在促進我國衛生事業改革發展，還是在促進農村穩定、社會穩定等方面，都有著十分重要意義。
本文以云南省尋甸縣為例，對其新型農村合作醫療實施現狀進行分析。
尋甸縣位于東川區、曲靖市和昆明市中心位置，共有14個鄉鎮、173個行政村和1577個村民組。2013年底，總人口達到50萬人，其中農業人口全縣的92.1%，居住著漢族、回族、彝族和苗族等16種民族，少數民族人口11萬人，占21.8%。2013年，全縣地方財政收入12億元，財政支出19億元。尋甸縣是全國592個扶貧開發重點縣之一，2013年全縣貧困人口12.61萬人，其中絕對貧困人口還有2萬人左右。由此可見，尋甸縣是一個集民族縣、貧困縣、山區縣為一體的地區。2013年，全縣共有衛生機構25個，其中，鄉鎮衛生院和醫院19個，村衛生室196個，衛生技術人員656人，病床床位1954張，社區衛生服務中心4個，疾病預防控制中心1個。
（1）參合情況。2013年，全縣共有47.2萬人參加新型農村合作醫療，參合率高達101.5%。近年來，尋甸縣新型農村合作醫療參合率不斷提高，基本所有農民都已經參加新農合。在參加新型農村合作醫療中，之所以出現參合率大于100%，其主要原因是每年參合人數在不斷更新，但人口普查數據一般是以上一年數據為準，可能會出現參合率超過總人數情況。而且，有的農民在城鎮化過程中已經轉為城鎮居民，購買了城鎮居民醫療保險，但是主管部門掌握參合信息不對稱，在參加新農合的時候，也參加了家庭集體參合，導致參合率超過100%。由此側面反映新農合管理中存在不完善地方。
（2）資金籌集。第一，新型農村合作醫療基金籌集額度。集體扶持、政府資助和農民個人繳費是新型農村合作醫療基金籌集主要來源。2010年、2011年、2012年、2013年，尋甸縣新型農村合作醫療人均基金分別為140元、150元、200元、200元。第二，新型農村合作醫療基金籌資方式。尋甸縣在實施新型農村合作醫療過程中，對于農民個人繳費主要是農民以戶為單位參加，各鄉鎮負責統一籌集，各個鄉鎮進村入戶收費以為，農民還可以根據自己實際情況，選擇鄉村醫生結合訪保工作、農業獨生子女獎勵參合、小額信貸委托籌資、烤煙收購委托籌資和滾動式預交費等多種籌資方式進行資金籌集。通過各鄉鎮、村委會和縣衛生部門的共同努力，尋甸縣新型農村合作醫療籌資方式更加多元化，推動新型農村合作醫療較高參合率。據尋甸縣衛生局的統計數據顯示，截止到2012年，尋甸縣進村入戶籌資15.33萬人，占總參合率的31.2%；貧困農民救助參合5.7萬人，占總參合5.7%；滾動籌資1.1萬人，占總參合人數1.3%。第三，尋甸縣新型農村合作醫療資金支出情況。2013年，尋甸縣共有47.2萬人參加新型農村合作醫療，共籌集新型農村合作醫療基金9440余萬元。2013年，全縣累計報銷8649萬元。表3.2是尋甸縣新型農村合作醫療基金歷年結轉情況。
二、問題分析
烏蒙山區雖然橫跨云南省、貴州省和四川省，新型農村合作醫療由縣區具體負責實施，各縣區對此推進情況各不相同。但是，在具體工作中還存在著共性問題和困難，主要體現在以下幾個方面：
（1）經費管理難度較大。作為我國重點扶貧地區，烏蒙山區各縣區經濟發展較為困難，財政缺口較大，雖然有的縣區通過大力發展當地礦產資源，才使其財政有所好轉，但是由于38個縣市區基本上都有較多歷史欠債，縣市區財政支付新型農村合作醫療配套資金以后，其他相應的各項管理經費就很難得以落實。
（2）新農合運行模式調整較為隨意。烏蒙山區38個縣區在實施新型農村合作醫療之初，在基金分割上主要是以大病統籌為主，出現了“既保大，也保小”的特點，以其雙重優勢吸引了大批農民參合。但是，由于門診費用補償過多，擠占了大量大病統籌費用，導致大病統籌基金在運作中出現資金緊張風險。
（3）新農合運行難度較大。目前，在烏蒙山區38個縣市區新型農村合作醫療運行過程來看，主要還存在基礎設施建設較為滯后、專業人才缺乏和公共衛生體系十分薄弱等問題，直接影響到新型農村合作醫療的健康持續平穩運行。
三、政策建議
（1）增強政策保障作用。1）要建立多層次的社會保障體系。自從實施醫改以來，全國各個地方經過探索和實踐，形成多種醫療保障模式，但實踐證明，新型農村合作醫療是目前最適合我國國情的一種醫療保障模式。但是與城鎮醫療保險想必，新型農村合作醫療對于參合農民的保障水平還不是十分顯著，只是為參合農民提供了最基本的醫療衛生保障。而且對于社會弱勢群體而言，政府為其提供的也是最基本的醫療保障，難以解決其實際問題，所以在醫院中，許多醫療衛生服務都是自費項目，對于那些貧困農民而言，很難自費支付這些項目費用。2）要制定完善相關配套制度。新型農村合作醫療主要是針對我國農村居民而建立起來的醫療衛生補助制度，在其中也借鑒了一些城鎮醫療保險經驗做法，例如各級醫院不同報銷比例、封頂線和起付線等，確保新農合資金的結轉和使用。但是，這些政策都沒有對定點合作醫療機構給予相應的要求和約束，由于有相應的費用補助，參合農民在費用方面可能較為寬松，這樣就給那些定點醫療機構有機可乘，出現服務費用和藥品價格上漲，或者是過度醫療問題。
（2）科學合理設置費用報銷程序。從烏蒙山區各縣市區新型農村合作醫療實施效果來看，受到了當地農民的普遍好評和廣泛歡迎。但是，也有部分參合農民建議要進一步簡化報銷手續，促進新農合報銷過程的公平、公正和效率。
【關鍵詞】醫療保險制度；異地醫保；醫療改革
一、我國醫療保險制度
醫療保險，指由特定的組織或機構經辦，通過帶強制執行的政策法規或自愿締結的契約，在一定區域的一定參保人群中籌集醫療保險基金[1]。我國，醫療保險分為商業醫療保險和基本醫療保險。由于商業醫療保險種類繁多，國家不作強制購買，屬個人自愿，因此本文暫不作討論。本文討論的是基本醫療保險。因為基本醫療保險作為補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度，是社會保險制度中最重要的險種之一，具有廣大的群眾需求。基本醫療保險制度的執行，間接反映我國政府對保障人民群眾基本權利的態度。
我國基本醫療保險包括城鎮職工基本醫療保險制度（簡稱職工醫保）、城鎮居民基本醫療保險制度（居民醫保）和新型農村合作醫療制度簡稱（新農合）。
職工醫保是為補償勞動者因疾病風險遭受經濟損失而建立一項社會保險制度。通過用人單位和個人繳費，建立醫療保險基金，參保人員患病就診發生醫療費用后，與醫療保險經辦機構給與一定的經濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所承受的經濟風險[1]。
居民醫保是城鎮居民基本醫療保險是社會醫療保險的組成部分，具有強制性，采取以政府為主導，以居民個人（家庭）繳費為主，政府適度補助為輔的籌資方式，按照繳費標準和待遇水平相一致的原則，為城鎮居民提供醫療需求的醫療保險制度[1]。
新農合 是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金[1]。
二、異地醫保的幾大問題
（1）異地醫保的辦理
異地醫保該如何辦理？網上有很多相關例子。總結起來，就兩個字：繁瑣。辦理醫保異地醫療手續，要分不同群體，填各種表格，交繁多的資料證明。辦理異地醫保，不但要本地機構蓋章證明，還要到外地醫療機構或相關部門證明，還得提供相關的資料，并且要等待審批。而辦理的手續繁雜程度遠超上述。一個普通的職工，得為這些繁瑣的手續耗上多少的時間和金錢？如果辦理是老人和小孩子；或要從異地辦回本地的，那就更是煩上加煩了。
（2）異地醫保的轉移
異地醫保轉移是異地醫保的最大難題。社保法規定，社會保險必須繳費一定要滿最低年限，才能享受相關的待遇。但由于不同統籌地區之間在制度、管理等方面的差異，導致繳費續接不暢，造成社保繳費時間上不具連貫性，存在“碎片化”。就因為這原因，阻礙了勞動力的自由流動和社會經濟發展，造成參保人員享受保險待遇不便，導致勞動者參保積極性不高，有的地方甚至出現了大量農民工退保現象。國家政府對此問題也相當的重視，特意頒布了相關的法律規定，但部分地區在異地醫保的轉移上存在很大的難度。
（3）異地醫保報銷難
異地醫保報銷難體現在兩方面：手續麻煩和報銷比例。手續一如辦理異地醫保般麻煩，填寫資料，選擇醫院，還要是定點醫院，然后就得等待審批。最不好就是所有的醫藥費用需自己先墊付，出院后憑相關的資料才能到部門進行報銷。而報銷比例，由于中國基本醫療保險實行的是市級或縣級統籌，醫療保險統籌層次低，各統籌地政策不統一、醫療待遇標準不一致，這是阻礙醫保聯動的最大障礙。醫療保險結算十分復雜，涉及到起付線、自付比例、封頂額度等等的計算。要執行異地醫保報銷，更是難上加難。
三、實現異地醫保的幾大措施
（1）簡化手續
簡化手續，勢在必行。每多開一份證明，多填一份表格，多一個機構的同意批準，往往不止一兩天的時間。浪費人民的金錢時間不說，更耗費了國家極大的資源。也許可嘗試建立“一卡通”系統，只要帶上身份證，馬上可以讀取所需要的資料，同時也建立網上審批系統，既可以減少人為的錯誤，更能在最大的程度上節省時間以及其他資源，提高審批效率。當然，這需要相當的技術支持。
（2）盡快完善異地結算機制
異地醫保結算機制，可算是一個非常好的政策，政府部門也早已頒布規定要盡快完善異地醫保結算機制，但還是沒有相關實際可執行的操作。一直以來，國內醫療保障實行的是屬地管理。異地的醫療機構不受所屬醫保統籌地區的政策約束和具體管理，甲地醫保機構難以對乙地醫療機構的醫療行為進行監督管理。當完善異地醫保結算機制后，全國的流動勞動力就不再擔心異地醫保的問題了。
（3）建立浮動異地醫保轉化制度
由于我國各地經濟發展水平差異大，情況千差萬別，醫保制度聯系到地方利益。舉個例，如果按相同比例投入，富裕地方出的資金多，轉入的退休老人也會增加，醫療費用支出相對多；而貧窮的地方出的資金少，轉出的退休老人多，費用支出的少，反而醫保基金盈余增多。忽略地方經濟發展水平的不同，結果只能讓經濟發達的地區不愿接受異地醫保退休老人。
（4）推行全國性新型醫保
多種的保險也是做成異地醫保問題的原因之一。我國現行主要有三種：職工醫保，居民醫保和新農合。每種醫保繳納的費用各不相同，報銷比例也大相徑庭。或許以前，有必要把醫保的群體分清楚，但隨著社會的發展，部分醫保的對象出現了重疊，也有部分隨著社會化進程慢慢失去了實用的指導價值。因此，建議根據當今國情，重新制定新型的醫保，取消不實際的醫保。這點上，政府似乎也意識到了問題。近段時間，以廣東為試點，將居民醫保和新農合兩種醫保合二為一，形成了一種新的醫保種類。相信不久的未來，更多適合我國國情的新型醫保將出現，讓人民群眾受惠。
全面推行“先治后付”已經是醫改的趨勢，雖然異地醫保的問題暫時還不能很好的解決，但只要經過多方取證，仔細調研，深入研究，解決異地醫保也只是時間問題了。
關鍵詞 企業補充養老保險 企業年金 補充醫療保險政策 彈利制度
一、企業參保現狀和所存在的問題
作者所在的企業目前依法為全員繳納社會保險費，五項社會保險：養老、醫療、失業、工傷、生育保險覆蓋率達到100%。在企業保險制度方面一直以國家及天津市的社會保險征繳管理辦法為藍本，嚴格遵守有關規定，依法繳納社會保險費。社會保險繳納一直作為我們企業管理的高壓線，在嚴格按照標準執行的基礎上，充分考慮員工及全體社會成員的公共利益，在社保繳費基數確定過程中，將個人全年工資性收入全部納入其中，盡量提高員工養老保險和醫療保險待遇。這一做法是企業社會保險管理規章制度的原則，從制度上引導員工正確合理看待個人職業生涯過程中的總體薪酬問題，長遠考慮個人退休養老問題，最大程度上為個人儲備養老金。
但目前的問題是，由于國家管理政策的整體要求和養老保險所開始的時間，造成絕大部分員工退休后養老金水平和在職時工資相比差距較大，難以順利地完成過渡，造成員工退出工作崗位后由于收入差距造成的心情壓抑和生活質量的下降，從企業社會責任角度來講這是一個亟待解決的問題。
自實行基本醫療保險制度以來，員工看病所產生的醫藥費就實行了社會化管理，同時由于社會醫療事業整體調整，職工不斷反映看病貴、看病難的問題，我們通過分析可以看出：職工個人就醫負擔在急劇增加。醫療保險統籌基金支出雖然也在增加，但增幅遠小于個人賬戶支出增幅。職工反映看病貴、看病難問題是真實和客觀存在的。對于一些有特殊大病的員工來講企業負擔的確減少，但員工負擔急劇加大，甚至使某些員工對生活失去信心，對未來失去信心，在一定程度上影響著企業和社會的公平、正義、穩定、和諧。
二、分析相關問題并提出解決思路
筆者所在的企業采用了補充養老保險（企業年金計劃）、補充醫療保險和彈利制度，它的重大突破在于深深地印證了以人為本的現代管理理念，讓員工擁有了主動權，尊重了員工自我需要的價值。
企業補充養老保險、企業補充醫療保險、彈利制度勢在必行，針對企業參保職工的問題，適時調整企業補充養老保險、醫療保險政策及福利政策，充分利用基本社會保險與企業補充保險政策的互補性，依靠企業補充保險的強大保障作用，積極努力解決參保職工的后顧之憂，緩解參保職工的養老、就醫壓力，有效拉動保險統籌基金支出，盤活保險統籌基金，促進企業職工隊伍穩定，體現企業補充養老保險、補充醫療保險、彈利制度的重要作用。
三、企業補充養老保險的建立
企業補充養老保險是企業為職工建立的旨在補充基本養老保險不足的一種養老保險形式。企業按規定繳納基本養老保險費后，在國家政策指導下，根據本單位經濟效益情況，為職工建立補充養老保險并為員工建立企業年金保障。企業補充養老保險采用年金制。企業年金指由政府提供優惠政策，實行勞動權利與義務相結合的原則，由企業為主，個人為輔供款，實行積累制籌資方式。對象為企業職工，執行保障和儲蓄功能。實行激勵機制，保證繳費者退休后有更高的生活水平和更為充分的保障。目前較為普遍的補充養老保險操作方式一般為：企業以員工所確定的當年基本養老保險繳費基數為基礎，確定一個全員的繳費比例，由此計算每位員工全年應得的企業年金，即補充養老保險。這種做法實際上將補充養老保險作為了一種基礎福利，與全年工資性收入和基本養老保險費的繳納完全相關。筆者所在的企業在補充養老保險的操作上更多體現了激勵機制，以年度績效考核結果為基礎確定員工獎勵梯次，每個梯次人員獲得相應比例獎勵，金額注入個人企業年金計劃賬戶。這種做法相對公平一些，可以使考核優秀的普通員工獲得更多收入，拉小企業內部貧富差距。但是也存在弊端就是績效評價的公正性。
筆者所在的企業采取的是對外投保，這種方式下企業養老金的支付風險轉移到了保險公司，因而它可以克服“直接承保”方式下沒有第三方承擔支付風險的缺點。在對外投保方式下，企業和職工向保險公司繳納保費。
四、企業補充醫療保險的特點
筆者所在的企業實施的企業補充醫療保險政策有如下特點：首先是進入企業補充醫療保險的門檻低，沒有起付限制，規定在一個自然年度內，參保職工只要在定點醫療機構就醫，不論是符合醫限報銷的支出還是自付費部分，均給予企業職工補充醫療保險補助。其次是自付統計范圍大，包括職工全年普通問診、慢性病門診和住院所產生的符合基本醫療保險的自負費用。第三是補助金額高，符合基本醫療保險的自付費用最高補助10萬元，并對當年統籌累計超過20萬元者給予超大額企補。最后是補助比例大，補助采取分段補助，自付醫療費累計在0～50000元，補助50%；自付醫療費累計在50001～100000元，補助60%；自付醫療費累計在100000元以上，補助70%。針對企業部分員工的特殊情況，單位特設置了愛心救助基金，專門幫助患有大病的員工，支付標準沒有上限。企業職工補充醫療保險是建立多層次醫療保障體系的一個重要方面，是在城鎮職工基本醫療保險基礎上建立的一種補充醫療保障形式。通過對企業補充醫療保險政策的不斷修改，降低門檻，提高補助比例，使享受企業補充醫療保險的人數和補助金額呈現跨越式地增長，職工得到企業醫療補助的實惠。
五、試行彈利制度
彈利制度，又稱為自助餐式的福利制度，指在固定的福利費用預算內，企業針對不同層次員工的個性化福利保障需求，有針對性地設計和實施多樣化的福利項目供員工選擇，使每個員工的福利保障需求得到最大滿足的福利項目組合。簡而言之，就是員工從企業提供的一份列有各種福利項目的“菜單”中選擇其所需要的福利項目，還包括工作條件彈性化。每位職工都可以選擇適合自己的福利項目，每個福利項目一一定價，職工可以根據企業福利規定，結合自己能夠享受的福利總額自由選擇所需要的福利項目。
彈利制度政策需隨時調整，為了達到隨時為每位員工提供有吸引力福利的目標，需要不斷調整企業的福利政策以適應環境條件的變化。我們首先診斷福利體系是否需要改變，要看福利制度總體的狀況是否有效。其次，在這個基礎之上對一些福利項目做出評價，對核心福利應定期評審一次以保持其有效性。第三，我們還需要診斷員工對現有水平的滿意度。因為員工的積極性與其期望有很大的關聯，如果與外界的福利無法獲得平衡，必然引起員工的不滿和失望，從而導致勞動生產率的下降。所以應該定期將本企業的福利政策進行合理調整。
六、結語
