時(shí)間：2023-10-12 16:12:12
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核細(xì)則，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算按照“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，實(shí)行以“總量預(yù)算、定額控制、彈性決算”為主的復(fù)合方式進(jìn)行結(jié)算。
第三條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在結(jié)算城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，實(shí)行以下結(jié)算方式：
（一）總量預(yù)算、定額控制、彈性結(jié)算方式
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用，施行按年度定額控制、年底彈性結(jié)算的結(jié)算方式。
（二）服務(wù)單元結(jié)算方式
對(duì)參保居民門診大病實(shí)行服務(wù)單元結(jié)算方式，具體細(xì)則另行制定。
（三）服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算方式
符合下列條件的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算。
1．參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)費(fèi)用；
2．因探親、旅游、學(xué)習(xí)等突發(fā)疾病急診住院治療的；
3．經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地（住院）診斷、治療的；
4．因急（診）病不能到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、住院，在就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、住院的；
5．其他符合規(guī)定的由參保人員先行墊付的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。
第四條為確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算快捷、準(zhǔn)確、安全、有效，醫(yī)、患、保三方按照醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算程序辦理。
（一）定額控制、彈性結(jié)算程序
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月10日前，將上月使用統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額按規(guī)定的報(bào)表格式及相關(guān)資料報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合定額控制計(jì)劃進(jìn)行審核，在20個(gè)工作日內(nèi)按定額控制計(jì)劃并扣除預(yù)留保證金后辦理結(jié)算。
（二）服務(wù)單元結(jié)算程序
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按確定的門診大病病種的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，具體程序另行制定。
（三）服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算程序
參保人員先行墊付的符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，在治療結(jié)束后一個(gè)月內(nèi)，個(gè)人持住院有關(guān)診斷證明、病歷復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算票據(jù)及醫(yī)療費(fèi)用清單等資料，到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，經(jīng)審核后辦理結(jié)算，醫(yī)療費(fèi)用支付給本人。
第五條參保人員住院時(shí)，因病情需要且本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無相應(yīng)檢查設(shè)備的，可由收治參保人員的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具外院檢查申請(qǐng)。參保人員持申請(qǐng)到約定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，外院檢查應(yīng)符合《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》及《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》中有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目。參保人員外院檢查的費(fèi)用由收治參保人員的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入?yún)⒈Ｈ藛T本次住院醫(yī)療費(fèi)用。收治參保人員的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與約定檢查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的費(fèi)用結(jié)算具體事項(xiàng)，由雙方協(xié)議解決。
第六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金預(yù)留保證金的比例為基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)算金額的10%。預(yù)留保證金的返還直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考核結(jié)果掛鉤。年終考核得分在80分以上（含80分）的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，預(yù)留保證金全額返還；考核得分在79—60分的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每少1分預(yù)留保證金返還比例降低一個(gè)百分點(diǎn)；年終考核得分在60分以下的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每少1分預(yù)留保證金返還比例再降低5個(gè)百分點(diǎn)。
第七條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，明確醫(yī)療費(fèi)用的定額控制指標(biāo)、質(zhì)量管理指標(biāo)及預(yù)留保證金指標(biāo)等，并按協(xié)議履行雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第八條勞動(dòng)保障部門及社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期或不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算指標(biāo)的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查、并及時(shí)通報(bào)監(jiān)督檢查的結(jié)果和提出調(diào)整的意見。
第二條本辦法所稱城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門審查，并經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，具備為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第三條對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格審定應(yīng)綜合考慮區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布、規(guī)劃、功能、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)成本，以及區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)需求，并遵循以下原則：
（一）公平、公正、公開；
（二）方便參保人員就醫(yī)，并便于管理；
（三）兼顧中醫(yī)與西醫(yī)、專科與綜合，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；
（四）促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
第四條以下類別經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)，并在所在地衛(wèi)生行政部門備案的有資格開展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格：
（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、專科醫(yī)院；
（二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院(所)；
（三）綜合門診部、專科門診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部；
（四）診所、中醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室；
（五）專科疾病防治院(所、站)；
（六）經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置、登記注冊(cè)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。
第五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：
（一）取得衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)職業(yè)許可證》；
（二）遵守國家、省有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全與完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；
（三）嚴(yán)格執(zhí)行國家、省物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，并經(jīng)同級(jí)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格，有健全的財(cái)務(wù)制度；
（四）嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備必要的設(shè)備和一定的專（兼）職管理人員。
第六條愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),應(yīng)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出書面申請(qǐng),并提供以下材料:
（一）執(zhí)業(yè)許可證副本；
（二）大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；
（三）上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等）等書面材料；
（四）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；
（五）藥品食品監(jiān)督管理和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；
（六）軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在所在地衛(wèi)生行政部門備案的證明材料；
（七）統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定的其他材料。
統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格由當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)審定，并將取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單報(bào)省勞動(dòng)保障行政部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門備案。
在肥中央駐皖及省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格由省勞動(dòng)保障廳負(fù)責(zé)審定。
第七條統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)及提供的有關(guān)材料，對(duì)照定點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)同衛(wèi)生、藥品食品監(jiān)督管理和物價(jià)等有關(guān)部門組織人員對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格進(jìn)行實(shí)地審查。審查合格的由同級(jí)勞動(dòng)保障行政部門頒發(fā)《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》和《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌》，并向社會(huì)公布，供參保人員選擇。
《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》和《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌》由省勞動(dòng)保障廳統(tǒng)一制定。
第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得定點(diǎn)資格后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與其簽訂城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)協(xié)議（以下簡稱協(xié)議），明確雙方的權(quán)利和義務(wù)及協(xié)議期限。一方違反協(xié)議，另一方有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個(gè)月通知對(duì)方和有關(guān)參保人。
協(xié)議還應(yīng)包括以下內(nèi)容：
（一）醫(yī)療服務(wù)人群、范圍；
（二）醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、水平與質(zhì)量；
（三）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，包括結(jié)算方式、時(shí)間和支付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算范圍和程序；
（四）醫(yī)療費(fèi)用的審核、管理和控制措施；
（五）有關(guān)責(zé)任和制約措施；
（六）其他事項(xiàng)。
協(xié)議簽訂后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)方可為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂或解除、終止協(xié)議的，應(yīng)報(bào)同級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門備案。
第九條取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可供統(tǒng)籌地區(qū)參保人員就醫(yī)選擇。參保人員可選擇不同層次的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中至少應(yīng)包括2家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括一級(jí)醫(yī)院以及各類衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本地實(shí)際，確定并向社會(huì)公布可供參保人員就醫(yī)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量和等級(jí)，鼓勵(lì)參保人員到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
第十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)協(xié)議期滿后繼續(xù)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)在協(xié)議期滿前2個(gè)月向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出申請(qǐng)，并按照本辦法第六條、第七條、第八條規(guī)定重新辦理有關(guān)手續(xù)。
逾期未提出申請(qǐng)的，視作自動(dòng)放棄定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自協(xié)議期滿之日起終止其所有城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，收回《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》和《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌》，并向社會(huì)公布。
第十一條參保人員應(yīng)憑統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門統(tǒng)一制定的醫(yī)療保險(xiǎn)證(卡），在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或按相關(guān)規(guī)定到定點(diǎn)零售藥店購藥。
除急救搶救外，參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第十二條參保人員在不同等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例應(yīng)有所差別。其具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門商衛(wèi)生行政部門按參保城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民分別確定。
參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院管理辦法，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門制定。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)協(xié)助醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好參保人員就醫(yī)、定點(diǎn)醫(yī)療管理服務(wù)工作。對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的診斷、治療及醫(yī)療費(fèi)用等資料實(shí)行單獨(dú)管理、單獨(dú)建帳，實(shí)行信息化管理，并及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員就醫(yī)信息。
第十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療收費(fèi)等內(nèi)審制度和監(jiān)控機(jī)制。不定期公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用信息，特別是要加強(qiáng)大型檢查治療和特殊醫(yī)用材料使用信息與費(fèi)用信息的。要保證參保人員的消費(fèi)知情權(quán)，使用自費(fèi)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目要征得參保人員或親屬(委托人)的同意。
參保人出院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向其提供住院期間各項(xiàng)費(fèi)用清單，并經(jīng)參保人員或親屬(委托人)簽字。
第十四條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員醫(yī)療費(fèi)用的檢查和審核。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診治資料及帳目清單。
第十五條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照協(xié)議約定，及時(shí)足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第十六條參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員因就醫(yī)發(fā)生糾紛時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)處理。對(duì)處理不服的，可視不同情況分別提請(qǐng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門和衛(wèi)生行政部門處理。
第十七條統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，組織衛(wèi)生、財(cái)政等部門負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度考核工作。研究建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理制度和獎(jiǎng)懲約束機(jī)制。
各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為的日常監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題要及時(shí)查處，重大違規(guī)行為要逐級(jí)上報(bào)。
第十八條對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為的認(rèn)定及查處應(yīng)遵循嚴(yán)肅、慎重、定性準(zhǔn)確的原則。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生下列違規(guī)行為，統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)會(huì)同衛(wèi)生等行政部門及時(shí)予以查處，并列入年度考核：
1、對(duì)初次發(fā)生的分解住院、掛床住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)住院行為采取核減或追回當(dāng)次所撥付的費(fèi)用。
對(duì)推諉病人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出批評(píng)和整改意見，并做出記錄。
對(duì)冒名住院，除追回基金損失外，應(yīng)將被冒名參保人員列入重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，通報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保單位。如屬醫(yī)患串通，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員做出批評(píng)教育或行政處理。
對(duì)濫用藥物、分解收費(fèi)項(xiàng)目及超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)所導(dǎo)致的基金支出予以核減或追回。
2、對(duì)發(fā)生虛假住院、串換藥品或以藥易物、誘導(dǎo)住院、虛假和轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)等嚴(yán)重違規(guī)行為，以及多次分解住院、掛床住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)住院的行為，除追回?fù)芨兜馁M(fèi)用外，視情節(jié)可處以1-2倍核減。核減金額從當(dāng)月應(yīng)撥付的費(fèi)用中扣除，同時(shí)責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改。
3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法，嚴(yán)格控制參保人員個(gè)人自費(fèi)比例。對(duì)超過確定比例的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，予以通報(bào)批評(píng)，并在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)視情扣減。
4、對(duì)多次違規(guī)或嚴(yán)重違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)出書面整改通知書，限期3-6個(gè)月整改，并予以公布。
5、對(duì)發(fā)生違規(guī)行為情節(jié)嚴(yán)重且拒絕整改、或整改達(dá)不到要求的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，取消其定點(diǎn)資格，并予以公布。
6、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員偽造病歷等騙取醫(yī)保資金，按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等規(guī)定處理，處理結(jié)果應(yīng)向社會(huì)公布。對(duì)造成違規(guī)行為的有關(guān)責(zé)任人，視其違規(guī)情節(jié)，可采取責(zé)令檢查、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。如違紀(jì)、政紀(jì)，建議或提請(qǐng)有關(guān)部門給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)勞動(dòng)保障行政部門作出的定點(diǎn)資格審定等行為有異議的，可以向同級(jí)人民政府或上一級(jí)勞動(dòng)保障行政部門提出行政復(fù)議。
第二十條各統(tǒng)籌地區(qū)可結(jié)合實(shí)際制定具體實(shí)施意見。
參保與繳費(fèi)
第一條咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍：
（一）我市轄區(qū)內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的具有城鎮(zhèn)戶籍、18周歲以上的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。
（二）具有我市城鎮(zhèn)戶籍，在我市轄區(qū)內(nèi)中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生。下同）、定居的少年兒童。
（三）不屬我市城鎮(zhèn)戶籍，父母在我市轄區(qū)內(nèi)就業(yè)，且有一方參加了我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，隨父母在我市轄區(qū)內(nèi)生活、上學(xué)18周歲（含18周歲）以下的農(nóng)民工子女。
（四）轉(zhuǎn)為我市城鎮(zhèn)戶籍的被征地農(nóng)民和戶籍新轉(zhuǎn)入我市的城鎮(zhèn)居民，按自然年度轉(zhuǎn)換可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
（五）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類人員，原則上不得轉(zhuǎn)入或重新參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員穩(wěn)定就業(yè)后，應(yīng)隨所在單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并退出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次原則上與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一致，以縣市為統(tǒng)籌單位，全市執(zhí)行統(tǒng)一政策和標(biāo)準(zhǔn)。2007年**區(qū)、渭城區(qū)和市高新區(qū)先隨市本級(jí)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。待條件成熟后，在全市范圍內(nèi)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。
第三條2007年10月1日至12月31日為2007年辦理參保登記及繳費(fèi)手續(xù)時(shí)間，此段時(shí)間參保的城鎮(zhèn)居民一次繳納2007年1/4年度及2008年全年度應(yīng)由參保居民個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。
2008年后新辦理參保手續(xù)的城鎮(zhèn)居民一次全額繳納自暫行辦法施行之日起至參保時(shí)應(yīng)由參保居民個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。2008年3月、9月每月1日至15日為2008年度城鎮(zhèn)居民的參保登記及繳費(fèi)時(shí)間，2009年及以后每年參保時(shí)間根據(jù)城鎮(zhèn)居民參保情況另行確定。
已參保城鎮(zhèn)居民每年10月8日至11月30日為下年度繳費(fèi)期，由城鎮(zhèn)居民到所屬社區(qū)復(fù)核并確定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)后到指定銀行繳納新年度應(yīng)由個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；未按時(shí)繳納新年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的可于次年2月1日至2月底補(bǔ)繳，但須按中斷繳費(fèi)的規(guī)定設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等待期（從繳費(fèi)的次月算起）。
第四條參保城鎮(zhèn)居民已繳納次年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在當(dāng)年12月31日前死亡的，由其家屬持死亡戶口注銷證明，于60日內(nèi)到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理個(gè)人繳費(fèi)全額退費(fèi)手續(xù)。
第五條參保年度內(nèi)被本市以外的大中專院校錄取、參軍或就業(yè)的參保學(xué)生，當(dāng)年繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。參保年度內(nèi)穩(wěn)定就業(yè)并參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保居民當(dāng)年繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。
第六條咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行以家庭為繳費(fèi)單位（家庭成員中除參加我市城鎮(zhèn)職工或靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)外的其他成員需整體參保）。屬參保范圍的參保對(duì)象首次參保時(shí)須提供以下資料：
（一）2007年9月30日前的戶口簿、本人身份證（無身份證的學(xué)生、兒童除外），家庭成員的醫(yī)療保險(xiǎn)證或醫(yī)療保險(xiǎn)卡。
（二）低保人員提供上月由民政部門發(fā)放的領(lǐng)取城市居民最低生活保障金存折、本人身份證、戶口簿。
（三）重度殘疾人提供二級(jí)以上《中華人民共和國殘疾人證》、本人身份證（無身份證的學(xué)生、兒童除外）、戶口簿。
（四）三無人員（即同時(shí)具備無收入來源、無勞動(dòng)能力、無法定贍養(yǎng)人三個(gè)條件）提供戶口簿、本人身份證、社區(qū)、街道、（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、縣（區(qū)）民政部門出具的證明。
（五）低收入家庭60周歲以上的老年人提供戶口簿、本人身份證、社區(qū)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、縣（區(qū)）民政部門審核的低收入證明。
（六）喪失勞動(dòng)能力的殘疾人提供《中華人民共和國殘疾人證》、戶口簿、本人身份證、社區(qū)、街道、（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、縣（區(qū)）民政部門審核的證明。
（七）屬本市城鎮(zhèn)集體戶籍的中專、技校學(xué)生，由學(xué)校統(tǒng)一組織，提供集體戶口簿（卡）、學(xué)籍證明等相關(guān)資料。
（八）新生兒由其父母提供戶口簿。
（九）參保人員近期二寸免冠證件照片1張（三歲以下幼兒提供1張二寸母子或父子照片）。
上述（二）、（三）、（四）、（五）、（六）類人員參保前由所在社區(qū)公示一周，無異議后參保時(shí)由社區(qū)提供公示證明。
第七條續(xù)保繳費(fèi)時(shí)須提供以下材料
（一）戶口發(fā)生變動(dòng)的居民辦理續(xù)保手續(xù)時(shí)須提供戶口發(fā)生變動(dòng)的相關(guān)資料。
（二）低保人員續(xù)保繳費(fèi)時(shí)須提供續(xù)保繳費(fèi)上月領(lǐng)取低保金發(fā)放存折。
（三）低收入家庭60周歲以上的老年人提供戶口簿、本人身份證、社區(qū)、街道、（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、縣（區(qū)）民政部門審核的低收入證明。
第八條新參保城鎮(zhèn)居民首先在戶籍所在社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站（所）填寫《咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭成員參保登記表》，社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站（所）審核參保人員資格。
第九條參保登記結(jié)束后，城鎮(zhèn)居民持社區(qū)打印的繳費(fèi)單據(jù)在指定銀行以家庭為單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核相關(guān)資料并確認(rèn)繳費(fèi)后，將參保居民的醫(yī)療保險(xiǎn)卡下發(fā)到社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站（所），參保居民領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)卡。
中專、技校、學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一到所在社區(qū)按上述程序辦理。
第十條咸陽市城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：
（一）城鎮(zhèn)非從業(yè)居民（18周歲以上）按每人每年200元標(biāo)準(zhǔn)籌集。個(gè)人繳納160元，財(cái)政補(bǔ)助40元（中央財(cái)政20元，省級(jí)財(cái)政12元，市級(jí)財(cái)政3.2元，縣市區(qū)財(cái)政4.8元）。
其中，對(duì)屬于低保對(duì)象、重度殘疾人（持有二級(jí)以上《中華人民共和國殘疾人證》）、低收入家庭60周歲以上老人的困難城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳納100元，財(cái)政補(bǔ)助100元（中央財(cái)政50元，省級(jí)財(cái)政30元，市級(jí)財(cái)政8元，縣市區(qū)財(cái)政12元）；對(duì)屬于喪失勞動(dòng)能力的殘疾人和“三無”人員的個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府全額給予補(bǔ)助，從城市醫(yī)療救助資金中列支（市城市醫(yī)療救助承擔(dān)40元，縣市區(qū)城市醫(yī)療救助承擔(dān)60元）。
（二）城鎮(zhèn)中小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童（0－18周歲）按每人每年70元標(biāo)準(zhǔn)籌集。個(gè)人繳納30元，財(cái)政補(bǔ)助40元（中央財(cái)政20元，省級(jí)財(cái)政12元，市級(jí)財(cái)政3.2元，縣市區(qū)財(cái)政4.8元）。
其中，對(duì)屬于低保對(duì)象的或重度殘疾（持有二級(jí)以上《中華人民共和國殘疾人證》）的中小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童個(gè)人繳納20元，財(cái)政補(bǔ)助50元（中央財(cái)政25元，省級(jí)財(cái)政15元，市級(jí)財(cái)政4元，縣市區(qū)財(cái)政6元）。
第十一條財(cái)政補(bǔ)助資金按上述標(biāo)準(zhǔn)由各級(jí)財(cái)政按年度直接劃撥到市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，市財(cái)政部門按補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按年度撥入各縣市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。**區(qū)、渭城區(qū)和高新區(qū)應(yīng)承擔(dān)的財(cái)政補(bǔ)助資金由區(qū)財(cái)政按年度直接匯入市級(jí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。
第十二條咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照“收支兩條線”的規(guī)定，實(shí)行財(cái)政專戶管理，單獨(dú)建帳核算，封閉運(yùn)行。
第十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時(shí)，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門提出具體方案，報(bào)經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第十四條城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)后按有關(guān)規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（2007年按1/4年度享受）。
第十五條參保城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)金和最高支付限額控制。
（一）城鎮(zhèn)居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)金為：社區(qū)定點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)中心150元、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或掛社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)450元、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含轉(zhuǎn)院）600元（參保城鎮(zhèn)居民每住一次院需繳一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)金）
（二）一個(gè)參保年度內(nèi)18周歲以下城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為每人每年3萬元，對(duì)患白血病及其他惡性腫瘤的，最高支付限額再提高1萬元；18周歲以上城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為2.4萬元。
第十六條參保城鎮(zhèn)居民在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診制及轉(zhuǎn)院登記審批制度，患專科疾病、惡性腫瘤、傳染病、急診、搶救等確需在二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，由參保城鎮(zhèn)居民在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇定點(diǎn)醫(yī)院住院治療。確需在二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的城鎮(zhèn)居民由接診醫(yī)院醫(yī)保科審批。患普通疾病需在二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含二級(jí)）住院治療的患者，原則上須持有下一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)院證明。
經(jīng)二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療病情緩解或需康復(fù)、維持治療的城鎮(zhèn)居民，二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
確需住院治療的參保城鎮(zhèn)居民應(yīng)遵守雙向轉(zhuǎn)診原則并持本人咸陽市醫(yī)療保險(xiǎn)卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科辦理住院手續(xù)。住院病種符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種目錄（18周歲以下城鎮(zhèn)居民住院病種目錄由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門另行頒布）的，出院時(shí)，除個(gè)人自付部分（起付標(biāo)準(zhǔn)金、自付比例金、自費(fèi)藥品費(fèi)、自費(fèi)項(xiàng)目等費(fèi)用）外，其余符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，用醫(yī)療保險(xiǎn)卡直接結(jié)算。
第十七條參保城鎮(zhèn)居民在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一次住院可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用總額在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和參保居民個(gè)人分擔(dān)。參保城鎮(zhèn)居民在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院個(gè)人負(fù)擔(dān)65%；參保城鎮(zhèn)居民在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院個(gè)人負(fù)擔(dān)55%；參保城鎮(zhèn)居民在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，個(gè)人負(fù)擔(dān)45%；參保城鎮(zhèn)居民在社區(qū)定點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院，個(gè)人負(fù)擔(dān)35%。其余部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。
第十八條基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥統(tǒng)一執(zhí)行《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》（2005版）（以下簡稱《藥品目錄》）（18周歲以下參保城鎮(zhèn)居民住院用藥目錄由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門另行頒布）。《藥品目錄》中的甲類藥品費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付；乙類藥品費(fèi)用的自付比例為：乙類藥品總費(fèi)用在5000（含5000）元以下，個(gè)人先自付10%；乙類藥品總費(fèi)用在5000-7500（含7500）元，個(gè)人先自付12%；乙類藥品總費(fèi)用在7500-10000（含10000）元，個(gè)人先自付15%；乙類藥品總費(fèi)用在10000元以上，個(gè)人先自付20%。剩余費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付。
中藥飲片及藥材費(fèi)用，除基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付外，剩余部分按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付。
第十九條搶救、手術(shù)使用全血或成份血，個(gè)人自付費(fèi)用的20%，剩余費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付。
第二十條材料費(fèi)用（冠脈支架、髖關(guān)節(jié)、永久起搏器除外）按下表規(guī)定比例自付（非分段計(jì)算），按自付比例自付后余下的費(fèi)用與其他符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付。
材料費(fèi)用自付比例表
總費(fèi)用參保患者自付比例
1000(含1000)元以下25%
1000-3000(含3000)元35%
3000-8000(含8000)元40%
8000-15000(含15000)元45%
15000元以上50%
第二十一條600元以上（含600元）的大型醫(yī)療檢查項(xiàng)目的費(fèi)用，參保城鎮(zhèn)居民先自付總費(fèi)用的20%，剩余可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付。
第二十二條惡性腫瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性腎功能衰竭、腦出血、骨髓異常增生綜合癥、急性出血壞死性胰腺炎在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的住院醫(yī)療總費(fèi)用按下表規(guī)定實(shí)行三方分擔(dān)：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)
級(jí)別患者自付（%）醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)（%）統(tǒng)籌基金
支付（%）
三級(jí)452035
二級(jí)371845
一級(jí)291655
參保患者在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行支架植入（冠心病）、永久起搏器植入及髖關(guān)節(jié)置換按下表規(guī)定三方分擔(dān)：
治療方案住院醫(yī)療費(fèi)用限額（元）患者自付（%）醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)（%）統(tǒng)籌基金支付（%）
三級(jí)二級(jí)三級(jí)二級(jí)三級(jí)二級(jí)三級(jí)二級(jí)
冠心病支架植入（一個(gè)支架）27000260006059873234
冠心病支架植入（二個(gè)支架）39000380006059873234
冠心病支架植入（三個(gè)支架）51000500006059873234
永久單腔
起搏器植入21000200006059873234
永久雙腔
起搏器植入38000370006059873234
人工半髖
關(guān)節(jié)置換19000180006059873234
人工全髖
關(guān)節(jié)置換26000250006059873234
支架總數(shù)≤3、每個(gè)≤11500元；永久單腔起搏器≤15000元；永久雙腔起搏器≤32000元；人工半髖關(guān)節(jié)≤9000元；人工全髖關(guān)節(jié)≤16000元時(shí)住院醫(yī)療費(fèi)用按上述規(guī)定實(shí)行限額控制，材料費(fèi)用超過上述標(biāo)準(zhǔn)的由患者完全自費(fèi)。
第二十三條參保患者轉(zhuǎn)市外指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療其費(fèi)用個(gè)人先全額墊付，治療結(jié)束后，持正式有效票據(jù)、住院病歷復(fù)印件（加蓋騎縫公章）、住院費(fèi)用明細(xì)單、診斷證明、醫(yī)療保險(xiǎn)卡到所在參保醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷，可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用扣除三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)金后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付30%（冠心病支架植入、永久起搏器植入、人工髖關(guān)節(jié)置換除外）。
參保患者轉(zhuǎn)市外指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)行支架植入（冠心病）、永久起搏器植入及髖關(guān)節(jié)置換按下表規(guī)定由統(tǒng)籌基金、患者分擔(dān)：
治療方案住院醫(yī)療費(fèi)用限額（元）患者自付（%）統(tǒng)籌基金支付（%）
冠心病支架植入
（一個(gè)支架）270007030
冠心病支架植入
（二個(gè)支架）390007030
冠心病支架植入
（三個(gè)支架）510007030
永久單腔起搏器植入210007030
永久雙腔起搏器植入380007030
人工半髖關(guān)節(jié)置換190007030
人工全髖關(guān)節(jié)置換260007030
支架總數(shù)≤3、每個(gè)≤11500元；永久單腔起搏器≤15000元；永久雙腔起搏器≤32000元；人工半髖關(guān)節(jié)≤9000元；人工全髖關(guān)節(jié)≤16000元時(shí)住院醫(yī)療費(fèi)用按上述規(guī)定實(shí)行限額控制，材料費(fèi)用超過上述標(biāo)準(zhǔn)的由患者完全自費(fèi)。
第二十四條參保城鎮(zhèn)居民患精神疾病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定的費(fèi)用城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付40%（市內(nèi)、轉(zhuǎn)院及異地急診住院均執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)）。
第二十五條結(jié)核病在專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以下，可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的費(fèi)用總額在4000（含4000）元以下的，參保職工自付55%，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付45%；費(fèi)用總額在4000-8000（含8000）元的，參保職工自付60%，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付40%；費(fèi)用總額在8000元以上的，參保職工自付65%，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付35%（市內(nèi)、轉(zhuǎn)院及異地急診住院均執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)）。
第二十六條應(yīng)用立體定向放射裝置（γ—刀、X—刀）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的住院醫(yī)療總費(fèi)用；進(jìn)行器官、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的住院醫(yī)療總費(fèi)用；心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和中子治療項(xiàng)目的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的住院醫(yī)療總費(fèi)用，參保患者先自付總費(fèi)用的70%，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付30%（市內(nèi)、轉(zhuǎn)院及異地急診住院均執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)）。
第二十七條部分普遍開展的高新技術(shù)治療項(xiàng)目：介入（心臟介入除外）、射頻消融治療符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的住院醫(yī)療總費(fèi)用，按下列規(guī)定支付：
符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的費(fèi)用在5000（含5000）元以下的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付30%；5000-10000（含10000）元的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付20%；10000元以上的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付15%（市內(nèi)、轉(zhuǎn)院及異地急診住院均執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)）。
第二十八條參保城鎮(zhèn)居民（不含異地就醫(yī)人員）患下列疾病需要門診治療，符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定的費(fèi)用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付40%。
大額慢性病門診的治療范圍：
(一)、慢性腎功能衰竭血液透析；
(二)、惡性腫瘤直線加速器放療；
(三)、慢性腎功能衰竭腹膜透析；
(四)、惡性腫瘤化療；
(五)、器官移植術(shù)后抗排異反應(yīng)用藥；
(六)、白血病治療用藥；
上述（一）、（二）項(xiàng)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的費(fèi)用僅指治療及材料費(fèi)用，其余各項(xiàng)不含檢查及化驗(yàn)費(fèi)用。
第二十九條參保城鎮(zhèn)居民外出期間發(fā)生急診在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療費(fèi)用，凡符合我市病種目錄規(guī)定的病種，憑社區(qū)出具的證明、門診病歷、正式有效票據(jù)、住院病歷復(fù)印件（加蓋騎縫公章）、住院費(fèi)用明細(xì)單、診斷證明、咸陽市醫(yī)療保險(xiǎn)卡等到所在參保醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。起付標(biāo)準(zhǔn)金按我市同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，每次可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付（含起付標(biāo)準(zhǔn)金及參保職工個(gè)人負(fù)擔(dān)比例）的最高限額為：三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院3060元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院2360元，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院1410元。除去起付標(biāo)準(zhǔn)金后三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自付比例分別為70%、60%、50%。惡性腫瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性腎功能衰竭、腦出血、骨髓異常增生綜合癥、急性出血壞死性胰腺炎治療可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，扣除我市同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)金后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付30%。
參保患者急診行支架植入（冠心病）、永久起搏器植入及髖關(guān)節(jié)置換按下表規(guī)定由統(tǒng)籌基金、患者分擔(dān)：
治療方案住院醫(yī)療費(fèi)用限額（元）患者自付（%）統(tǒng)籌基金支付（%）
三級(jí)二級(jí)三級(jí)二級(jí)三級(jí)二級(jí)
冠心病支架植入（一個(gè)支架）270002600072702830
冠心病支架植入（二個(gè)支架）390003800072702830
冠心病支架植入（三個(gè)支架）510005000072702830
永久單腔
起搏器植入210002000072702830
永久雙腔
起搏器植入380003700072702830
人工半髖
關(guān)節(jié)置換190001800072702830
人工全髖
關(guān)節(jié)置換260002500072702830
支架總數(shù)≤3、每個(gè)≤11500元；永久單腔起搏器≤15000元；永久雙腔起搏器≤32000元；人工半髖關(guān)節(jié)≤9000元；人工全髖關(guān)節(jié)≤16000元時(shí)住院醫(yī)療費(fèi)用按上述規(guī)定實(shí)行限額控制，材料費(fèi)用超過上述標(biāo)準(zhǔn)的由患者完全自費(fèi)。
第三十條對(duì)參保居民連續(xù)參保，且五年內(nèi)未享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，首次發(fā)生應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付比例降低2個(gè)百分點(diǎn)。
第三十一條跨參保年度住院患者（含上一參保年度已發(fā)生未報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的）可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由參保城鎮(zhèn)居民年檢后年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付。跨參保年度（以參保城鎮(zhèn)居民實(shí)際應(yīng)年檢的時(shí)間為準(zhǔn)）一個(gè)季度內(nèi)未報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)，視為自動(dòng)放棄，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。
參保城鎮(zhèn)居民在當(dāng)年12月31日（含12月31日）前死亡的，所發(fā)生符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用在次年2月底前報(bào)銷，逾期視為自動(dòng)放棄，報(bào)銷費(fèi)用由上年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。
第三十二條參保年度內(nèi)被本市以外的大中專院校錄取、參軍或就業(yè)的參保學(xué)生，自報(bào)到之日起停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第三十三條參保城鎮(zhèn)居民中斷繳費(fèi)期間和基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等待期內(nèi)不享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第三十四條暫行辦法施行后，6個(gè)月內(nèi)按規(guī)定辦理參保登記和繳費(fèi)手續(xù)的，從參保次月開始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；6個(gè)月以后辦理參保登記和繳費(fèi)手續(xù)的，設(shè)3個(gè)月醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等待期。
第三十五條參保后中斷繳費(fèi)在6個(gè)月以內(nèi)的，辦理續(xù)接手續(xù)后設(shè)3個(gè)月醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等待期；參保后中斷繳費(fèi)在6個(gè)月以上的，辦理續(xù)接手續(xù)后設(shè)6個(gè)月醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等待期
第三十六條參保城鎮(zhèn)居民在市內(nèi)未持醫(yī)療保險(xiǎn)卡就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。
第三十七條打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、性病、交通肇事等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。
第三十八條出國和赴港、澳、臺(tái)地區(qū)探親、進(jìn)修、考察、講學(xué)期間等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。
醫(yī)療管理
第三十九條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行“總量控制下的據(jù)實(shí)結(jié)算辦法”。具體結(jié)算辦法由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在簽訂協(xié)議時(shí)予以明確。
第四十條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月結(jié)算一次，每月20日前支付上月應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)用總額的90%，其余10%留待年終綜合考核后按考核規(guī)定予以支付，綜合考核標(biāo)準(zhǔn)在簽訂協(xié)議時(shí)予以明確。
第四十一條參保城鎮(zhèn)居民在市內(nèi)住院因病情需要做600元以上（含600元）的大型醫(yī)療檢查項(xiàng)目由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師以上人員提出建議，出具病情摘要，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科審核同意后進(jìn)行。急診可先檢查，三日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)（節(jié)假日順延）。
第四十二條因市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，參保城鎮(zhèn)居民患病需轉(zhuǎn)往本市外指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，由二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部組織會(huì)診后開出轉(zhuǎn)院申請(qǐng)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科審核登記，再經(jīng)所在參保醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意，急診患者可先轉(zhuǎn)院，三日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)（節(jié)假日順延）。
第四十三條市內(nèi)參保城鎮(zhèn)居民發(fā)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇細(xì)則中第二十六、二十七條所列的醫(yī)療行為時(shí)，必須由就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)審核批準(zhǔn)后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。否則，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。
第四十四條參保城鎮(zhèn)居民在市內(nèi)因患大額慢性病需門診治療時(shí)，由參保職工向二級(jí)以上(含二級(jí))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供病史資料，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)查填寫相關(guān)申請(qǐng)表,再由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)后到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。
第四十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)除追回不合理費(fèi)用外，并按協(xié)議的有關(guān)條款扣除違約金。有關(guān)部門應(yīng)視其違規(guī)情節(jié)輕重依法依紀(jì)處理，勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的取消其定點(diǎn)資格。
（一）參保城鎮(zhèn)居民患病住院未臨床治愈而讓其出院或停藥、自費(fèi)的；
（二）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，增加收費(fèi)項(xiàng)目，未按藥品批零差價(jià)規(guī)定計(jì)價(jià)的；
（三）掛床住院、借證住院、分解住院人次、隨意減免起付標(biāo)準(zhǔn)金的；
（四）將醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；
（五）以醫(yī)謀私增加參保患者的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，損害參保城鎮(zhèn)居民權(quán)益的；
（六）捏造病歷，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
（七）以物易藥、以藥易藥，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
（八）將非單病種疾病按單病種收治的；
（九）其它違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的。
第四十六條參保城鎮(zhèn)居民將本人醫(yī)保卡借與他人住院者，退回所發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，并凍結(jié)借卡人醫(yī)療保險(xiǎn)卡一年。
第四十七條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將扣除定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約金總額的3%設(shè)為投訴獎(jiǎng)勵(lì)基金（該基金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)計(jì)帳、單獨(dú)核算），用于獎(jiǎng)勵(lì)投訴定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保政策的投訴人。
第四十八條參保城鎮(zhèn)居民及家屬、親友等，有權(quán)利對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的人和事進(jìn)行投訴，投訴情況經(jīng)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門或醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查核實(shí)的，將投訴事實(shí)中違規(guī)總費(fèi)用的10%獎(jiǎng)勵(lì)給投訴人，獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)用在獎(jiǎng)勵(lì)基金中支付。
第四十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)務(wù)人員責(zé)任和技術(shù)造成的醫(yī)療事故按有關(guān)規(guī)定處理。
第五十條基本醫(yī)療診療項(xiàng)目、診療規(guī)范、服務(wù)設(shè)施范圍、開支范圍、不予開支范圍等其它內(nèi)容，按國家、陜西省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第五十一條勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理行為的監(jiān)督。組織社會(huì)有關(guān)方面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)施檢查和監(jiān)督。勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門、衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)、患、管三者發(fā)生糾紛的協(xié)調(diào)處理。
為貫徹落實(shí)國家、省、州衛(wèi)健委《關(guān)于開展計(jì)劃生育特殊家庭“三個(gè)全覆蓋”專項(xiàng)行動(dòng)的通知》要求，進(jìn)一步落實(shí)好計(jì)劃生育特殊家庭聯(lián)系人制度、就醫(yī)綠色通道和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“三個(gè)全覆蓋”工作，將計(jì)劃生育特殊家庭服務(wù)工作做實(shí)做細(xì)。按統(tǒng)一部署，高度重視，指派專人對(duì)相關(guān)工作進(jìn)行落實(shí)。確保計(jì)劃生育特殊家庭“三個(gè)全覆蓋”工作落實(shí)到位：
一、建強(qiáng)組織，健全工作機(jī)制。
一是縣衛(wèi)生健康局針對(duì)計(jì)劃生育特殊家庭“三個(gè)全覆蓋”工作專題研究了相關(guān)問題。二是制定工作方案，明確工作任務(wù)，針對(duì)問題制定了工作措施，成立計(jì)劃生育特殊家庭領(lǐng)導(dǎo)小組，明確了各自工作責(zé)任。三是制定考核細(xì)則，將相關(guān)內(nèi)容納入縣衛(wèi)生健康局年度工作考核中，加大考核力度。四是結(jié)合實(shí)際開展了2次專題培訓(xùn)班，對(duì)相關(guān)內(nèi)容開展調(diào)研，建立工作臺(tái)帳，對(duì)計(jì)劃生育特殊家庭實(shí)施見面調(diào)查，聯(lián)系人制度落實(shí)情況以計(jì)劃生育特殊家庭知曉率、經(jīng)濟(jì)狀況、身體健康狀況等為主要內(nèi)容方面進(jìn)行調(diào)查記錄，做到扶助對(duì)象底數(shù)清楚，措施實(shí)．
二、建立制度，全面落實(shí)惠民政策。
嚴(yán)格落實(shí)計(jì)劃生育特殊家庭雙崗聯(lián)系人制度，一是通過縣鄉(xiāng)村三級(jí)聯(lián)動(dòng)，為每戶特殊家庭確定了一名鄉(xiāng)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)干部和一名村干部作為幫扶“雙崗”聯(lián)系人，落實(shí)“雙崗”責(zé)任制。二是聯(lián)系人與特殊家庭成員保持經(jīng)常性聯(lián)系，建立了“關(guān)心關(guān)愛”聯(lián)系制度和資金及時(shí)兌現(xiàn)機(jī)構(gòu)。三是定期或不定期走訪慰問計(jì)劃生育特殊家庭，特別是傳統(tǒng)節(jié)日為他們送去慰問金和慰問品，切實(shí)為計(jì)生特殊家庭解決實(shí)際困難和后顧之憂。四是建立了計(jì)生協(xié)會(huì)員、志愿者、愛心人士等與特殊家庭成員結(jié)對(duì)幫扶機(jī)制，將相關(guān)惠民政策落實(shí)到位，讓他們時(shí)刻享受到政策帶來的實(shí)惠和遇到困難能得到及時(shí)幫助。
三、明確對(duì)象，全覆蓋簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)。
一是將縣婦計(jì)中心確定為計(jì)生特殊家庭醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將所有計(jì)生特殊家庭納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)象。二是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)時(shí)，把計(jì)劃生育特殊家庭成員作為重點(diǎn)優(yōu)先簽約服務(wù)人群，簽約率達(dá)到100%。三是家庭醫(yī)生熟悉所有特殊家庭健康狀況，為簽約對(duì)象建立健康檔案，定期進(jìn)行健康評(píng)估，并提供優(yōu)先就診、轉(zhuǎn)診等服務(wù)。
四、暢通信息，方便就醫(yī)渠道。
一是讓特殊家庭和建檔立卡貧困戶掌握健康扶貧、計(jì)生等相關(guān)優(yōu)惠政策服務(wù)，及時(shí)收集他們的訴求和困難，制定解決措施。二是確定縣婦計(jì)中心為計(jì)劃生育特殊家庭醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并統(tǒng)一制作“計(jì)劃生育特殊家庭成員就醫(yī)綠色通道”和“計(jì)劃生育特殊家庭優(yōu)先”標(biāo)識(shí)，發(fā)放優(yōu)先優(yōu)惠憑證，提供掛號(hào)、就診、轉(zhuǎn)診、取藥、收費(fèi)、綜合診療等就醫(yī)便利服務(wù)。三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)安排專人負(fù)責(zé)特殊家庭成員和建檔立卡貧困戶就醫(yī)，幫助患者就醫(yī)需求。四是做到就醫(yī)后及時(shí)報(bào)銷制，讓特殊家庭成員享受就醫(yī)帶來的便捷。
此次自查工作通過召開專題會(huì)，入戶調(diào)查、走訪談心等方式，加大對(duì)計(jì)劃生育特殊家庭的扶助關(guān)懷力度，提升扶助關(guān)懷工作水平，全力推進(jìn)、完善、鞏固計(jì)劃生育特殊家庭“三個(gè)全覆蓋”工作，做到制度健全，資金落實(shí)到位，應(yīng)扶盡扶，精準(zhǔn)幫扶，親情關(guān)愛、責(zé)任到人。
第一條新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多渠道籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。
第二條建立新農(nóng)合制度的目標(biāo)是：從年開始，在我縣建立起以大病統(tǒng)籌為主、兼顧門診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)男罗r(nóng)合制度。使95%以上的農(nóng)民參加新農(nóng)合，享受基本醫(yī)療保障。
第三條建立新農(nóng)合制度遵循的原則是：
（一）政府扶持引導(dǎo)，農(nóng)民自愿參加。縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府進(jìn)行組織協(xié)調(diào)、宣傳發(fā)動(dòng)、管理引導(dǎo)，農(nóng)民以家庭為單位自愿參加，依規(guī)定按時(shí)足額繳納參合費(fèi)，并遵守有關(guān)規(guī)章制度。
（二）多方籌集資金，互助合作共濟(jì)。新農(nóng)合基金由中央和省、市、縣各級(jí)政府補(bǔ)助資金，社會(huì)捐助資金和農(nóng)民繳納參合資金組成。參合農(nóng)民所履行的繳費(fèi)義務(wù)，不能視為增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)。
（三）以收定支，保障適度。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金的使用，要堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有節(jié)余、嚴(yán)控風(fēng)險(xiǎn)。
（四）大病統(tǒng)籌，兼顧全面。建立大病統(tǒng)籌基金，用于住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償，由縣上統(tǒng)籌支付；建立門診統(tǒng)籌基金，用于普通門診醫(yī)藥費(fèi)用和慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償，由縣上統(tǒng)籌支付；基金的5%作為風(fēng)險(xiǎn)基金，用于解決大病統(tǒng)籌基金超支和不可預(yù)測(cè)的重大疾病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)藥費(fèi)用。
第四條參加新農(nóng)合的范圍為縣內(nèi)所有農(nóng)業(yè)戶口居民，包括長期外出務(wù)工、經(jīng)商且戶籍在本縣的農(nóng)民。參合農(nóng)民必須以戶為單位參加，“村可漏戶，戶不漏人”。
第五條本辦法適用范圍：新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)金融機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、管理人員、參合農(nóng)民。
第二章基金籌集與管理
第六條新農(nóng)合基金籌資采取縣級(jí)統(tǒng)籌、鄉(xiāng)為單位、戶為基礎(chǔ)的辦法，管理形式為縣辦縣管民用。
第七條新農(nóng)合基金由大病統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金組成，基金來源由農(nóng)民自籌、政府補(bǔ)助和社會(huì)捐助構(gòu)成。
第八條參合農(nóng)民每年每人繳納參合費(fèi)30元（以后按省上政策執(zhí)行）。從中央、省、市、縣財(cái)政補(bǔ)助資金和個(gè)人繳納參合費(fèi)總額中提取30%用于建立門診統(tǒng)籌基金，從年起用于普通門診醫(yī)藥費(fèi)用和慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償，結(jié)余轉(zhuǎn)存下年度使用。
第九條參合農(nóng)民交費(fèi)原則上一次交清，交費(fèi)時(shí)間不得遲于上年度12月底。交費(fèi)期限截止后再交費(fèi)的農(nóng)民只能享受下一年度合作醫(yī)療有關(guān)待遇。當(dāng)年出生的新生兒，在3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)辦本年度新農(nóng)合參合手續(xù)，可享受本年度醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償。
第十條農(nóng)村低保戶、五保戶、計(jì)劃生育優(yōu)撫對(duì)象、殘疾人、在鄉(xiāng)老復(fù)員軍人的參合費(fèi)可由民政、計(jì)生部門從民政救濟(jì)、計(jì)生獎(jiǎng)勵(lì)等專項(xiàng)資金中按有關(guān)規(guī)定籌集。
第十一條以中央和省、市、縣四級(jí)政府財(cái)政對(duì)新農(nóng)合補(bǔ)助資金及參合農(nóng)民繳納基金建立大病統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金，全部用于全縣參合農(nóng)民大病住院、慢性病門診和普通門診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償。
第十二條鼓勵(lì)倡導(dǎo)各類集體經(jīng)濟(jì)組織、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人向新農(nóng)合基金自愿捐助。捐助金由縣合管辦統(tǒng)一接收，存入新農(nóng)合統(tǒng)籌基金專戶，基金利息收入計(jì)入統(tǒng)籌基金。
第十三條農(nóng)民繳納的參合費(fèi)由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦統(tǒng)一收繳，及時(shí)劃轉(zhuǎn)縣財(cái)政新農(nóng)合基金收入專戶儲(chǔ)存。新農(nóng)合基金實(shí)行專戶儲(chǔ)存，專戶管理，專款專用，不得擠占和挪用。實(shí)行收、支兩條線，錢帳分開、管用分離、封閉運(yùn)行，采取銀行管錢、財(cái)政管帳、合管辦管事的資金封閉運(yùn)行機(jī)制。
第十四條按照既有利于規(guī)避基金風(fēng)險(xiǎn)，又便于基層各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)的原則，大病統(tǒng)籌基金存入國有商業(yè)銀行縣農(nóng)行，門診統(tǒng)籌基金存入縣信用聯(lián)社，各受理新農(nóng)合基金的金融單位要確保基金安全存儲(chǔ)，便捷服務(wù)，及時(shí)兌付。縣級(jí)金融單位之間劃轉(zhuǎn)資金最多不得超過2個(gè)工作日（公休日除外），縣級(jí)與鄉(xiāng)級(jí)之間劃轉(zhuǎn)資金最多不得超過7個(gè)工作日（公休日除外）。
第三章新農(nóng)合的補(bǔ)償范圍和辦法
第十五條參合農(nóng)民門診醫(yī)藥費(fèi)的補(bǔ)償辦法。
（1）普通門診醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償只限于在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)和本村的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（2）參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，憑《合作醫(yī)療證》按《宕昌縣新農(nóng)合門診統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則》具體補(bǔ)償。
第十六條參合農(nóng)民大病住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償范圍和辦法。
（一）補(bǔ)償范圍：包括藥費(fèi)、治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、影像檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)等費(fèi)用。
（二）補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：
大病住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償設(shè)最低起付線和最高封頂線，起付線以下封頂線以上的醫(yī)藥費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)。
（1）參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院，起付線50元，補(bǔ)償比例85%，封頂線3000元，出院時(shí)在就診鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院直接補(bǔ)償。
（2）參合農(nóng)民在縣級(jí)醫(yī)院(縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣婦幼保健站)住院起付線100元，補(bǔ)償比例75%，封頂線8000元，出院時(shí)在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接補(bǔ)償。
（3）參合農(nóng)民在縣外(省、市級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起付線300元，補(bǔ)償比例65%，封頂線15000元，出院后憑轉(zhuǎn)院證明、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院證明、住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單、費(fèi)用清單、住院病歷復(fù)印件，在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院審核補(bǔ)償。
（4）在縣級(jí)醫(yī)院(縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣婦幼保健站)住院使用純中醫(yī)藥治療的醫(yī)藥費(fèi)用，起付線70元，補(bǔ)償比例90%，封頂線8000元，出院時(shí)在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接補(bǔ)償。
（5）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用《國家基本藥物目錄》和《省增補(bǔ)目錄》中的中成藥、中藥飲片、國家中醫(yī)藥管理局確定以治療為目的的中醫(yī)藥實(shí)用技術(shù)、全省統(tǒng)一調(diào)劑使用的院內(nèi)中藥制劑和市縣確定的30種常見病、多發(fā)病應(yīng)用中藥治療以及我縣征集審驗(yàn)的36種中醫(yī)適宜技術(shù)為參合農(nóng)民診治疾病所產(chǎn)生的費(fèi)用，分別在門診、住院統(tǒng)籌資金中給予全額補(bǔ)償。
第十七條參合農(nóng)民因意外傷害（除斗毆致傷、酗酒、服毒、自殘、自殺及有責(zé)任方的交通事故、工傷、醫(yī)療事故外）在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)藥費(fèi)用經(jīng)核查屬實(shí)的按60%給予政策性補(bǔ)償。
第十八條參合農(nóng)民住院分娩的除享受“降消”項(xiàng)目減免外，鄉(xiāng)級(jí)平產(chǎn)（住院總費(fèi)用不得超過600元）每例定額補(bǔ)償200元；縣級(jí)平產(chǎn)（住院總費(fèi)用不得超過800元）剩余費(fèi)用取消起付線，由新農(nóng)合予以補(bǔ)償；高危妊娠剖腹產(chǎn)“降消”（住院總費(fèi)用不得超過2000元）項(xiàng)目補(bǔ)償剩余資金，由新農(nóng)合予以補(bǔ)償。孕產(chǎn)婦住院分娩的基本服務(wù)項(xiàng)目分平產(chǎn)和剖宮產(chǎn)，基本服務(wù)內(nèi)容包括：基本護(hù)理、常規(guī)檢查、助產(chǎn)服務(wù)、基本用藥。
第十九條計(jì)劃生育醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償辦法。
（一）計(jì)劃生育五項(xiàng)手術(shù)中需住院病人的醫(yī)藥費(fèi)用除計(jì)生部門補(bǔ)助部分外，剩余費(fèi)用按鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補(bǔ)償比例直接補(bǔ)償，取銷起付線。
（二）計(jì)劃生育手術(shù)后遺癥和與之有關(guān)的婦女病治療費(fèi)用需住院按同級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償比例補(bǔ)償，不需住院的按普通門診予以補(bǔ)償。
（三）確定為合作醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的計(jì)生服務(wù)所，必須使用國家基本藥物目錄內(nèi)藥品，藥品價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)必須按新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十條農(nóng)村低保戶、五保戶、計(jì)劃生育優(yōu)撫對(duì)象（二女結(jié)扎戶、獨(dú)生子女領(lǐng)證戶）、殘疾人、在鄉(xiāng)老復(fù)員軍人、70歲以上老人在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院憑有關(guān)證件取消起付線，直接按比例補(bǔ)償。
第二十一條符合濟(jì)困病床減免的住院參合農(nóng)民除享受濟(jì)困病床減免費(fèi)用外，剩余費(fèi)用取消起付線直接按同級(jí)住院比例予以補(bǔ)償。
第二十二條參合農(nóng)民一年內(nèi)多次住院的補(bǔ)償比例不變，對(duì)高額醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行二次補(bǔ)償，即住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償后，剩余費(fèi)用仍超過1萬元以上的按50%補(bǔ)償。同一個(gè)人全年補(bǔ)償醫(yī)藥費(fèi)累計(jì)最高限額為6萬元。兒童患白血病、先天性心臟病的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償最高限額為8萬元。
第二十三條急救車運(yùn)送病員費(fèi)用按40%給予政策性補(bǔ)償。
第二十四條參合農(nóng)民在縣外務(wù)工時(shí)在縣級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，憑就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷復(fù)印件、出院證明、用人單位證明、住院費(fèi)用結(jié)算單、費(fèi)用清單，按300元以下醫(yī)藥費(fèi)自付，超出部分按60%補(bǔ)償，每次住院補(bǔ)償醫(yī)藥費(fèi)最高限額為10000元，在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院審核補(bǔ)償。
第二十五條參合農(nóng)民必須堅(jiān)持“就近就診，逐級(jí)轉(zhuǎn)診”原則。就診時(shí)必須出示《合作醫(yī)療證》，醫(yī)生接診先驗(yàn)證、登記，后處置（急診病人除外）。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須使用《新農(nóng)合專用處方（復(fù)式）》。住院期間所發(fā)生的所有費(fèi)用（藥品、檢查、治療項(xiàng)目）用中文如實(shí)記錄。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須免費(fèi)為患者提供補(bǔ)償醫(yī)藥費(fèi)所需的各種文書資料。
第二十六條參合農(nóng)民在縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)，實(shí)行“一證通”。即參合農(nóng)民憑《合作醫(yī)療證》在縣內(nèi)自主選擇服務(wù)好、價(jià)格低、距離近的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。在縣級(jí)以上醫(yī)院住院時(shí)，必須持縣級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)院證明，并經(jīng)科主任、分管副院長簽字，報(bào)縣合管辦審批后轉(zhuǎn)院治療。急診病人轉(zhuǎn)縣外就醫(yī)可先住院，10日內(nèi)憑急診證明補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。
第二十七條下列情形不屬于新農(nóng)合補(bǔ)償范圍：
（一）未參加新農(nóng)合人員發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用；
（二）自購藥品、保健品費(fèi)、非疾病治療費(fèi)用、保健及康復(fù)性器具費(fèi)用；
（三）斗毆致傷、酗酒、服毒、自殘、自殺及有責(zé)任方的交通事故、工傷、醫(yī)療事故所致醫(yī)藥費(fèi)用；
（四）與疾病無關(guān)的檢查費(fèi)、治療費(fèi)和與診斷不符的藥品費(fèi)用；
（五）住院期間的特需服務(wù)、生活服務(wù)和設(shè)施等費(fèi)用；
（六）使用《國家基本藥物目錄》之外的藥品費(fèi)用；
第二十八條無有效轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院手續(xù)或未經(jīng)認(rèn)可在新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公立醫(yī)院）就診發(fā)生的住院費(fèi)用經(jīng)核查屬實(shí)的按50%給予政策性補(bǔ)償。
第四章新農(nóng)合服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理
第二十九條新農(nóng)合的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)由縣衛(wèi)生行政主管機(jī)構(gòu)按照規(guī)劃進(jìn)行設(shè)置，掛牌管理。原則上定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)為縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣婦幼保健站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所。村衛(wèi)生所必須達(dá)到基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行一體化管理，數(shù)量一般控制為一村一所。縣合管辦必須與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定新農(nóng)合服務(wù)合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，由縣合管辦每年組織考核一次，凡不按規(guī)定執(zhí)行或達(dá)不到醫(yī)療服務(wù)要求的按有關(guān)規(guī)定處理，情節(jié)嚴(yán)重的取消新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
第三十條各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療規(guī)范》、《國家基本藥物目錄》、縣物價(jià)部門批準(zhǔn)的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和縣合管辦有關(guān)規(guī)章制度。
第三十一條執(zhí)行物價(jià)部門批準(zhǔn)的醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為參合農(nóng)民提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，確保讓參合農(nóng)民真正得實(shí)惠。
第三十二條各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員要堅(jiān)持因病施治、合理用藥、合理檢查的原則，嚴(yán)格診療規(guī)范，不準(zhǔn)濫用藥、亂檢查、開大處方、人情處方和“搭車”藥。大型醫(yī)療器械檢查陽性率不得低于70%。使用《國家基本藥物目錄》之外藥物，特殊藥品必須征得患者本人同意并簽字，但不得超過總藥費(fèi)的5%（二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過10%）,對(duì)超比例使用的藥費(fèi)新農(nóng)合不補(bǔ)償,參合農(nóng)民不承擔(dān),由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自付。
第三十三條各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用，縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年平均住院醫(yī)藥費(fèi)用增長率不得超過8%；與未參合患者年平均住院費(fèi)用相比不得超過5%。普通門診每人當(dāng)日累計(jì)處方費(fèi)用鄉(xiāng)級(jí)不得超過50元、村級(jí)不得超過30元。
第三十四條村級(jí)、鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診補(bǔ)償費(fèi)用先由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊支，按月在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院審核補(bǔ)償并報(bào)縣合管辦審查。縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償費(fèi)用先由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊支，按月在縣合管辦審核補(bǔ)償。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得隨意放寬補(bǔ)償范圍和標(biāo)準(zhǔn)，門診統(tǒng)籌基金不得超支，不按規(guī)定補(bǔ)償?shù)某霾糠钟啥c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自付。
第三十五條各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為參合農(nóng)民積極宣傳新農(nóng)合補(bǔ)償政策，免費(fèi)提供健康教育和知識(shí)咨詢。
第五章新農(nóng)合的組織管理機(jī)構(gòu)
第三十六條全縣新農(nóng)合的管理由縣新農(nóng)合管理委員會(huì)（以下簡稱“縣管委會(huì)”）負(fù)責(zé)。主要職責(zé)是：
（一）編制全縣新農(nóng)合工作的發(fā)展規(guī)劃和總體方案，制定新農(nóng)合工作制度和實(shí)施細(xì)則；
（二）負(fù)責(zé)全縣新農(nóng)合工作的宣傳動(dòng)員、組織實(shí)施、協(xié)調(diào)管理、監(jiān)督檢查；
（三）對(duì)全縣新農(nóng)合資金的收支、運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督管理；
（四）為縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新農(nóng)合機(jī)構(gòu)的建立和運(yùn)行提供必要條件；
（五）討論決定方案修訂、資金籌集等重大事項(xiàng)。
第三十七條縣新農(nóng)合管委會(huì)下設(shè)新農(nóng)合管理辦公室（簡稱“縣合管辦”），具體承擔(dān)全縣新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理。主要職責(zé)是：
（一）貫徹執(zhí)行縣管委會(huì)決定、承擔(dān)縣管委會(huì)日常工作；
（二）負(fù)責(zé)對(duì)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新農(nóng)合的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和對(duì)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦的監(jiān)督管理；
（三）配合衛(wèi)生行政部門確定縣內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等情況進(jìn)行監(jiān)督；
（四）負(fù)責(zé)《合作醫(yī)療證》的制作、審核及管理工作；
（五）負(fù)責(zé)參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費(fèi)、大額慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)的審核補(bǔ)償和門診醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償?shù)膶彶楣ぷ鳎?fù)責(zé)縣外就醫(yī)的審批工作；
（六）負(fù)責(zé)新農(nóng)合的統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)報(bào)表上報(bào)、運(yùn)行情況分析，并及時(shí)向縣管委會(huì)提出基金預(yù)警報(bào)告；
（七）定期向社會(huì)公示新農(nóng)合基金的收支、使用情況，督促各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦公示補(bǔ)償情況。
（八）受理群眾來信來訪和違紀(jì)案件的查處工作。
第三十八條各鄉(xiāng)鎮(zhèn)分別成立鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新農(nóng)合管理委員會(huì)，簡稱“鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管會(huì)”。主要職責(zé)是：
（一）負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新農(nóng)合的組織領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)管理和宣傳動(dòng)員工作；
（二）負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）參合農(nóng)民參合費(fèi)的收繳和登記工作；
（三）負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新農(nóng)合基金使用的監(jiān)督工作。
（四）負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合作醫(yī)療辦事機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦）的規(guī)范化建設(shè)和管理工作。
第三十九條鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管會(huì)下設(shè)辦公室，簡稱“鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦”，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合辦事機(jī)構(gòu)。主要職責(zé)是：
（一）負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)民參合費(fèi)的收繳和劃轉(zhuǎn)工作；
（二）負(fù)責(zé)《合作醫(yī)療證》的發(fā)放和年度審核工作；
（三）負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）統(tǒng)籌基金補(bǔ)償?shù)暮瞬楣竟ぷ鳎?/p>
（四）負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行新農(nóng)合政策的監(jiān)督工作；
（五）負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合農(nóng)民信息管理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和報(bào)表工作；
（六）承辦鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新農(nóng)合具體業(yè)務(wù)和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管會(huì)的日常工作；
（七）調(diào)查群眾來信來訪案件。
第四十條縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦辦公經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算支出，按當(dāng)年參合人數(shù)人均1元的標(biāo)準(zhǔn)核算，不能擠占挪用合作醫(yī)療基金。
第六章新農(nóng)合的監(jiān)督
第四十一條縣上成立新農(nóng)合監(jiān)督委員會(huì)，具體負(fù)責(zé)全縣新農(nóng)合的監(jiān)督工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立相應(yīng)的監(jiān)督委員會(huì)，負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合的監(jiān)督工作。縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦定期向監(jiān)委會(huì)和同級(jí)政府匯報(bào)新農(nóng)合運(yùn)行情況。
第四十二條實(shí)行新農(nóng)合基金定期審計(jì)制度。由審計(jì)部門每年對(duì)新農(nóng)合基金收支和管理情況進(jìn)行一次全面審計(jì)，公開審計(jì)結(jié)果。
第四十三條實(shí)行新農(nóng)合基金使用公示制度。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦每月對(duì)新農(nóng)合補(bǔ)償情況進(jìn)行一次公示，縣合管辦每季度對(duì)基金使用情況進(jìn)行一次公示，確保新農(nóng)合基金使用的公開、公平、公正、合理。
第四十四條實(shí)行新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)新農(nóng)合藥品、基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格進(jìn)行公示制度。由物價(jià)部門定期檢查監(jiān)督，藥監(jiān)部門加強(qiáng)對(duì)藥品質(zhì)量的監(jiān)督管理，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)查處。
第四十五條建立舉報(bào)投訴制度。縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦向社會(huì)公布投訴電話、設(shè)立舉報(bào)箱，鼓勵(lì)公民、團(tuán)體積極舉報(bào)，向縣、鄉(xiāng)合管辦投訴、舉報(bào)，對(duì)舉報(bào)情況屬實(shí)的給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。
第四十六條縣合管辦與縣、鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦之間實(shí)行微機(jī)聯(lián)網(wǎng)，對(duì)門診、住院醫(yī)藥費(fèi)用支付情況進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)管理。
第七章責(zé)任追究
第四十七條新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理人員有下列行為之一者，由行政主管部門視其情節(jié)分別給予責(zé)令改正、通報(bào)批評(píng)或行政處分，并追繳非法所得和給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰，構(gòu)成犯罪的移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
（一）工作嚴(yán)重失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成新農(nóng)合基金損失的；
（二）貪污、截留及挪用新農(nóng)合基金，索賄受賄、的；
（三）弄虛作假補(bǔ)償不屬于新農(nóng)合補(bǔ)償項(xiàng)目的；
（四）不按規(guī)定及時(shí)兌付參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用，吃、拿、卡、要的；
（五）其它違反新農(nóng)合規(guī)定的。
第四十八條新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員有下列行為之一者，由行政主管部門視其情節(jié)，分別給予警告、通報(bào)批評(píng)或經(jīng)濟(jì)處罰，并限期改正。拒不整改或整改無明顯效果的，取消其新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格，屬醫(yī)務(wù)人員個(gè)人行為的，由衛(wèi)生行政部門取消其執(zhí)業(yè)資格。
（一）將未參加新農(nóng)合人員的醫(yī)藥費(fèi)列為新農(nóng)合基金支付的；
（二）違反新農(nóng)合用藥規(guī)定，超比例使用目錄外藥品或?qū)⒆≡核庂M(fèi)轉(zhuǎn)為門診藥費(fèi)的。
（三）利用職權(quán)開“搭車藥”、“回扣藥”及串換藥品的；
（四）故意截留病人，不及時(shí)轉(zhuǎn)診延誤病情的；
（五）不執(zhí)行診療規(guī)范，不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)，將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的病人收院治療或故意延長病人住院時(shí)間的；
（六）虛掛住院病人，做假病歷，與患者串通記空帳套取新農(nóng)合基金的；
（七）住院病歷不按規(guī)定記錄病情治療經(jīng)過、藥品使用情況的，治療和使用藥品與處方、病歷記載不符的。
（八）違反《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療規(guī)范》和有關(guān)規(guī)定的。
（九）不執(zhí)行省級(jí)藥品網(wǎng)上招標(biāo)采購有關(guān)規(guī)定的。
（十）不執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品零售價(jià)格規(guī)定的。
第四十九條參合農(nóng)民有下列行為之一者，縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦責(zé)令其退回已發(fā)生的費(fèi)用并暫停其享受合作醫(yī)療待遇6個(gè)月至1年。
（一）將本人合作醫(yī)療證件借給他人使用的；
（二）私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷資料、處方、合作醫(yī)療證等虛報(bào)冒領(lǐng)的；
2013年1月5日起，廈門參保人持社保卡可以到漳州、泉州的全省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店就醫(yī)、購藥，并能實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)結(jié)算。廈漳泉三市在基本醫(yī)保管理服務(wù)上又向同城化邁進(jìn)了一步。今后，漳州、泉州也將逐步開通參保人持社保卡到其他兩地就醫(yī)、購藥實(shí)時(shí)結(jié)算。同城醫(yī)保結(jié)算將為同省醫(yī)保結(jié)算打下基礎(chǔ)創(chuàng)造經(jīng)驗(yàn)，為廈漳泉同城化的其他項(xiàng)目做保障，促進(jìn)三市的經(jīng)濟(jì)融合和人員流動(dòng)。
廈門社保卡漳泉也可刷（僅限全省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）
從1月5日0時(shí)起，廈門參保人持社保卡可以到漳州、泉州的全省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店就醫(yī)、購藥，并實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)結(jié)算，與在廈門使用完全一樣。
今后，廈漳泉三市參保人在基本醫(yī)保管理服務(wù)上將進(jìn)入“同城生活”時(shí)代，這將大大方便三市參保人員跨市就醫(yī)、購藥。
三市社保卡將實(shí)時(shí)結(jié)算
廈門市人社局1月5日介紹，2012年，廈門市人力資源和社會(huì)保障局、漳州市人力資源和社會(huì)保障局、泉州市人力資源和社會(huì)保障局的負(fù)責(zé)人共同簽署了《廈漳泉同城化基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)合作項(xiàng)目協(xié)議》，并于上月底完成了各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。
此次簽署的協(xié)議，主要是通過建立社會(huì)保險(xiǎn)參保信息共享機(jī)制和醫(yī)療費(fèi)用同城結(jié)算機(jī)制，依托全省聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)，最終將實(shí)現(xiàn)三市的全省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)互認(rèn)，三市的參保人員按參保地醫(yī)療保險(xiǎn)政策，持社保卡到其他兩地就醫(yī)購藥時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用可以實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算。
廈門卡到漳泉刷率先開通
即日起，將先行開通廈門參保人持社保卡到漳州、泉州的全省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，直接刷卡結(jié)算醫(yī)保可以報(bào)銷的錢，參保人只要付個(gè)人自付部分即可。這意味著，今后廈門參保人在漳州、泉州二地刷卡就醫(yī)、購藥，就像在廈門一樣，將大大方便在三市往來的廈門參保人。
今后，漳州、泉州也將逐步開通參保人持社保卡到其他兩地就醫(yī)、購藥，相互實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算。
據(jù)介紹，從技術(shù)層面來說，整個(gè)支撐平臺(tái)已經(jīng)完全到位，但由于漳州、泉州醫(yī)保還未完全實(shí)現(xiàn)市一級(jí)統(tǒng)籌，新農(nóng)合屬于衛(wèi)生部門管理，人社部門需要進(jìn)行協(xié)調(diào)，因此還需要一個(gè)過程，目前漳泉兩市正在抓緊工作。
到全省聯(lián)網(wǎng)機(jī)構(gòu)才能刷卡
廈門市人社局表示，同城醫(yī)保結(jié)算將為同省醫(yī)保結(jié)算打下基礎(chǔ)創(chuàng)造經(jīng)驗(yàn)，也將為廈漳泉同城化的其他項(xiàng)目做保障，促進(jìn)三市的經(jīng)濟(jì)融合和人員流動(dòng)。
大家需要注意的是，并不是三市所有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店都可以實(shí)時(shí)結(jié)算，必須是全省聯(lián)網(wǎng)的，因?yàn)閷?shí)時(shí)結(jié)算是依托全省聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交換的。目前，漳州的全省聯(lián)網(wǎng)機(jī)構(gòu)和藥店有16家，泉州有189家，廈門有38家，三市大醫(yī)院和大藥店基本都包括在內(nèi)，各區(qū)縣也基本都覆蓋到了。這也將促進(jìn)三市醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店積極申請(qǐng)加入全省聯(lián)網(wǎng)。
【同城就醫(yī)】報(bào)備墊付報(bào)銷今后通通不需要
此前，廈漳泉參保人到其他兩地就醫(yī)，事先需要進(jìn)行異地就醫(yī)報(bào)備、申請(qǐng)，而且只能到少數(shù)幾家報(bào)備的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如果到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，很多情況下參保人得自己先全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，再根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保政策，憑醫(yī)院出具的證明資料等回到所在地報(bào)銷，手續(xù)麻煩，費(fèi)時(shí)費(fèi)力。現(xiàn)在，這些手續(xù)通通不需要了。刷卡就醫(yī)、購藥的手續(xù)大大簡化，廈門參保人只要在其他兩地的全省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，就可以直接刷卡，實(shí)時(shí)結(jié)算，就像在廈門就醫(yī)、購藥一樣方便。
據(jù)廈門市人社部門統(tǒng)計(jì)，此前，僅廈大報(bào)備到漳州就醫(yī)的就有近2萬人。今后，三市醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算受益者將更多。
（吳斯婷 胡曉牧）
福建省將出臺(tái)參保人員違反城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)
規(guī)定處理辦法
為確保城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員行為，福建省人力資源和社會(huì)保障廳將于近日印發(fā)《福建省參保人員違反城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定處理辦法》（以下簡稱《辦法》），從制度上強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員行為的管理。
《辦法》明確了十類將受到處理的參保人員違規(guī)情形，具體包括：將本人的社會(huì)保障卡出借他人使用，或者將本人的基本醫(yī)療保障待遇轉(zhuǎn)讓給他人，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；偽造或者冒用他人的社會(huì)保障卡就診，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的； 通過提供虛假醫(yī)療文書、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)或其他虛假材料，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；違規(guī)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店提供社會(huì)保障卡，通過串換醫(yī)保項(xiàng)目、空刷社會(huì)保障卡等方式，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的；超量或者重復(fù)配購藥品、醫(yī)療器械或者醫(yī)用材料，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的；發(fā)生醫(yī)療事故經(jīng)認(rèn)定后，未及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的；享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件發(fā)生變更或喪失享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇資格，未按規(guī)定到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)的變更、注銷手續(xù)，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；通過采用提供虛假證明材料等方式參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；偽造、變?cè)鞕n案等證明材料，逃避基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)義務(wù)的；其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定的行為。
依照《辦法》相關(guān)規(guī)定，參保人員存在違規(guī)行為的，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可視違規(guī)情節(jié)，改變當(dāng)事人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方式，實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)督，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門按規(guī)定程序進(jìn)行調(diào)查處理，并按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》相關(guān)規(guī)定作出處理、處罰決定，涉嫌犯罪的參保人員將被移送公安機(jī)關(guān)處理，依法追究刑事責(zé)任。
此外，《辦法》還對(duì)參保人員違規(guī)行為的稽核、調(diào)查提出了明確的工作程序和要求，并對(duì)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)等內(nèi)容作出了具體規(guī)定。
《辦法》的出臺(tái)，明確了參保人員違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為的界定、調(diào)查和處理辦法，進(jìn)一步完善了相關(guān)政策體系，為我省各地醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在處理此類問題提供了政策依據(jù)。
（福建省醫(yī)保中心）
福建省市醫(yī)保認(rèn)真落實(shí)延長慢性病患者門診處方用量工作
日前，福建省衛(wèi)生廳、省人力資源和社會(huì)保障廳聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于延長慢性病患者門診處方用量的通知》，從2012年12月1日起延長慢性病患者門診處方用量，最長可開具4周的處方用量，方便慢性病患者就醫(yī)。
為貫徹落實(shí)相關(guān)文件精神，使延長慢性病患者門診處方用量這項(xiàng)惠民便民措施落到實(shí)處，福建省醫(yī)保中心、福州市醫(yī)保中心高度重視，認(rèn)真研究，制定和完善各項(xiàng)措施，確保延長慢性病患者門診處方用量工作扎實(shí)、有序推進(jìn)：一是實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。對(duì)于診斷明確、病情穩(wěn)定、需長期服藥的高血壓、糖尿病、精神病等三類慢性病納入延長慢性病患者門診處方用量病種范圍，門診費(fèi)用不按原門診次均定額管理，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。二是完善管理措施。要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合自身實(shí)際，制定相應(yīng)的管理辦法，杜絕“人情方”、重復(fù)開藥等違規(guī)情況的出現(xiàn)；醫(yī)師在延長門診處方用量時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問參保患者既往就診史，用藥情況等，并注明理由。三是明確工作步驟。要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按閩衛(wèi)醫(yī)〔2012〕113號(hào)文件要求，抓緊信息系統(tǒng)改造，實(shí)現(xiàn)相關(guān)數(shù)據(jù)傳遞；在信息系統(tǒng)改造未完成前要先行啟動(dòng)實(shí)施延長慢性病患者門診處方用量的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)以手工登記的形式記錄本院延長慢性病患者門診處方用量及參保患者的資料，并形成報(bào)表以便與醫(yī)保中心費(fèi)用結(jié)算時(shí)備查；各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已完成的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可書面申請(qǐng)2012年12月1日啟動(dòng)實(shí)施延長慢性病患者門診處方用量。尚未完成準(zhǔn)備工作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)待完成后申請(qǐng)實(shí)施。四是加大稽核力度。省市醫(yī)保將加大稽核力度，凡在醫(yī)療稽核中發(fā)現(xiàn)存在重復(fù)開藥等違規(guī)情況嚴(yán)重的，暫停執(zhí)行延長慢性病門診處方用量的做法。
（福建省醫(yī)保中心 福州市醫(yī)保中心）
2013年起省本級(jí)醫(yī)保靈活就業(yè)人員繳費(fèi)方式將作調(diào)整
福建省省本級(jí)醫(yī)保靈活就業(yè)人員繳費(fèi)方式將作調(diào)整，2013年1月起，福建省醫(yī)保中心將按月征收靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。省本級(jí)靈活就業(yè)人員月繳費(fèi)金額為347.7元，其中領(lǐng)取失保險(xiǎn)金期間或經(jīng)縣以上就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)認(rèn)定就業(yè)困難的人員憑失業(yè)證（原件及復(fù)印件）等材料報(bào)經(jīng)省醫(yī)保中心批準(zhǔn)后，可于次月按60%即208.62元繳費(fèi)。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)將根據(jù)福州市統(tǒng)計(jì)局正式公布的上一年度福州地區(qū)在崗職工平均工資進(jìn)行實(shí)時(shí)相應(yīng)調(diào)整。繳費(fèi)方式的調(diào)整，將減輕省本級(jí)靈活就業(yè)參保人員按年一次性繳費(fèi)的負(fù)擔(dān)。
實(shí)行按月征收后，省本級(jí)醫(yī)保靈活就業(yè)人員應(yīng)于每月1日前在醫(yī)保繳費(fèi)指定賬戶預(yù)存足當(dāng)月醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，確保正常繳費(fèi)扣款。福建省醫(yī)保中心將以短信形式向靈活就業(yè)參保人員發(fā)送每月醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)扣繳情況或繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整情況信息，參保人員應(yīng)注意及時(shí)更新在省醫(yī)保中心登記的手機(jī)聯(lián)系方式，以確保能夠正常接收到有關(guān)信息。
（夏 頤）
購藥 體檢 交保費(fèi)
——福州市擬擴(kuò)大職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍
福州市擬于2013年1月1日起擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的使用范圍，屆時(shí)個(gè)人賬戶不僅可在定點(diǎn)藥店買藥，還可以為其親屬繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也可以用于體檢。
根據(jù)2000年制定的《福州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》，福州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)賬結(jié)合的管理模式，統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶按各自的支付范圍分別核算；其中，個(gè)人賬戶主要用于結(jié)算定點(diǎn)零售藥店購藥費(fèi)用以及門診、住院時(shí)統(tǒng)籌基金支付前后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分；個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。由于個(gè)人賬戶使用范圍偏窄，資金使用率不高，近年來，福州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員要求擴(kuò)大個(gè)人賬戶支付范圍呼聲強(qiáng)烈。
為進(jìn)一步用好用活個(gè)人賬戶基金，提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金使用效率，減輕參保人員負(fù)擔(dān)，福州市人社局將于近期下發(fā)《關(guān)于用好用活我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金有關(guān)問題的通知》，進(jìn)一步擴(kuò)大個(gè)人賬戶基金使用范圍。政策調(diào)整后，福州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可使用個(gè)人賬戶資金在福州市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店結(jié)算購買藥品（準(zhǔn)字號(hào)藥品、中藥飲片）、醫(yī)療器械（食藥監(jiān)械字、藥監(jiān)械字）、消毒用品（衛(wèi)消字）；在與醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心簽訂繳款協(xié)議后，參保人員可以使用個(gè)人賬戶資金為其親屬繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；參保人員可使用個(gè)人賬戶結(jié)算在市屬以下（含市屬）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康體檢費(fèi)用。
（福州市醫(yī)保中心）
三明、南平兩地醫(yī)保深化交流促發(fā)展
現(xiàn)階段，人口老齡化趨勢(shì)已經(jīng)成為福建省山區(qū)地市醫(yī)保工作面臨的難題之一，為了相互借鑒先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，三明、南平兩地醫(yī)保不斷加深交流與溝通，共謀醫(yī)保事業(yè)的健康、持續(xù)發(fā)展。2012年11月16日南平市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局、市醫(yī)保中心組成考察組前往三明市醫(yī)保中心交流考察醫(yī)保管理有關(guān)工作。考察組參觀了三明市醫(yī)保中心辦事窗口，詳細(xì)了解了醫(yī)療保險(xiǎn)工作情況，并與三明市人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局、市醫(yī)保中心相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和同志進(jìn)行了座談。在座談會(huì)上，三明市醫(yī)保中心王世平主任介紹了工作開展情況，重點(diǎn)就三明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、民營企業(yè)、個(gè)體工商戶及雇工、學(xué)生的參保擴(kuò)面情況、做法，醫(yī)保付費(fèi)方式改革，門診統(tǒng)籌等做了交流介紹。座談會(huì)氣氛十分活躍，與會(huì)人員圍繞如何做好“提質(zhì)”與“控費(fèi)”，就老齡化前提下提高參保率、完善繳費(fèi)基數(shù)核定辦法，付費(fèi)方式改革后定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長等進(jìn)行了討論交流。
（三明市醫(yī)保中心）
福州市將在大學(xué)生群體中開展大病
醫(yī)保試點(diǎn)工作
日前，為切實(shí)減輕大學(xué)生大病高額醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，福州市醫(yī)保中心決定在大學(xué)生群體中開展城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，這意味著在榕大學(xué)生將享有大病保險(xiǎn)政策。
2012年8月，國家發(fā)改委、人力資源和社會(huì)保障部等六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，為貫徹落實(shí)六部委文件精神，福州市醫(yī)保中心依照福州市人社局部署，決定從2013年1月1日起在大學(xué)生群體中率先開展試點(diǎn)工作，對(duì)患大病產(chǎn)生高額醫(yī)療費(fèi)用的參保大學(xué)生經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)保目錄內(nèi)的住院及門診大病費(fèi)用給予適當(dāng)補(bǔ)助。
在一個(gè)參保年度內(nèi)，在榕高校大學(xué)生因患大病產(chǎn)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)保目錄內(nèi)住院及門診大病醫(yī)療費(fèi)用，超過統(tǒng)計(jì)部門上一年度公布的城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入部分，實(shí)行分段補(bǔ)助：5萬元（含）以內(nèi)的，支付比例為60%；5～15萬元（含）的，支付比例70%；15～25萬元（含25萬元，僅限患惡性腫瘤或白血病），支付比例80%。大病保險(xiǎn)參保個(gè)人無需另外繳費(fèi)，所需資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金中支出。
在大學(xué)生群體開展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作后，福州市醫(yī)保中心還將積極探索城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法，切實(shí)減輕老百姓大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步解決因病致貧、因病返貧問題。
（福州市醫(yī)保中心）
南平多部門聯(lián)合對(duì)醫(yī)保“兩定”進(jìn)行年終考核
為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理，2012年11月26日至12月7日南平市人社局聯(lián)合南平市藥監(jiān)局、南平市醫(yī)保中心相關(guān)人員對(duì)市本級(jí)44家定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行年終考核。從考核情況來看，大部分定點(diǎn)零售藥店的店容店貌整潔衛(wèi)生，藥品擺放有序，工作人員按規(guī)定著裝，服務(wù)態(tài)度較好，能較好履行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，考核中也發(fā)現(xiàn)部分定點(diǎn)零售藥店存在衛(wèi)食證營養(yǎng)品未下架、計(jì)量器具未按時(shí)送檢、藥價(jià)標(biāo)簽未擺放、處方不規(guī)范、中藥有蟲串、藥師不在崗等違規(guī)行為，南平市將根據(jù)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議和相關(guān)規(guī)定對(duì)違規(guī)定點(diǎn)藥店進(jìn)行處理。在12月17日至28日，南平市人社局還聯(lián)合人大、政協(xié)、財(cái)政、衛(wèi)生、藥監(jiān)、醫(yī)保中心相關(guān)人員對(duì)市本級(jí)43家定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行年終考核。多部門開展聯(lián)合檢查，強(qiáng)化了稽核的力度，突顯了稽核的公平、公正，有效推動(dòng)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，強(qiáng)化內(nèi)部管理，嚴(yán)格履行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，維護(hù)了醫(yī)保基金的安全和廣大參保人員的利益。
（南平市醫(yī)保中心）
莆田市城廂區(qū)擴(kuò)大新農(nóng)合保障范圍，
新納入六類疾病
從2013年1月1日起，莆田市城廂區(qū)將把6類疾病納入?yún)⒑限r(nóng)村居民重大疾病保障范圍。目前，具體實(shí)施方案已經(jīng)出臺(tái)。
在2011年全面推行提高農(nóng)村兒童白血病和先天性心臟病保障水平的基礎(chǔ)上，城廂區(qū)新農(nóng)合決定從2013年1月1日起，繼續(xù)擴(kuò)大參合農(nóng)村居民重大疾病保障范圍。此次新納入保障范圍的六類疾病是：終末期腎病、婦女乳腺癌和宮頸癌、重大精神疾病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染。
（易振環(huán) 林 彬）
尤溪縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)三明市區(qū)域內(nèi)同等級(jí)醫(yī)院執(zhí)行同等級(jí)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
尤溪縣積極推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償管理改革創(chuàng)新工作，實(shí)現(xiàn)了三明區(qū)域內(nèi)同等級(jí)醫(yī)院執(zhí)行同等級(jí)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)并即時(shí)結(jié)報(bào)目標(biāo)，方便了參保患者就近就醫(yī)和享受補(bǔ)償：一是先行試點(diǎn)，穩(wěn)步推進(jìn)。2012年8月在梅列區(qū)醫(yī)院、梅列區(qū)二院開展三明區(qū)域內(nèi)縣級(jí)異地即時(shí)結(jié)報(bào)試點(diǎn)工作，并及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，于11月底實(shí)現(xiàn)三明區(qū)域內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院（縣醫(yī)院、中醫(yī)院）異地即時(shí)結(jié)報(bào)功能，2013年，我們將視情況逐步推廣至其他定點(diǎn)醫(yī)院，真正方便群眾享受實(shí)惠。二是統(tǒng)一要求，規(guī)范操作。定點(diǎn)醫(yī)院補(bǔ)償范圍按照福建省新農(nóng)合藥品及診療編碼庫執(zhí)行，讓參保患者及時(shí)享受補(bǔ)償，確保政策范圍內(nèi)費(fèi)用補(bǔ)償比不低于80%。三是完善網(wǎng)絡(luò)，提升服務(wù)。加強(qiáng)基礎(chǔ)服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院院內(nèi)系統(tǒng)與網(wǎng)絡(luò)結(jié)報(bào)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通、無縫對(duì)接。
（尤溪縣醫(yī)保中心）
福鼎市醫(yī)保中心開展醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)企業(yè)
宣傳活動(dòng)
2012年11月22日，福鼎市人社局葉禮盤副局長、市醫(yī)保中心陳國勝主任等一行5人到福鼎市天行健公司金九龍大酒店開展城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策的宣傳活動(dòng)，酒店五十多名員工參加了會(huì)議。
會(huì)上，葉禮盤副局長首先強(qiáng)調(diào)了職工參加醫(yī)保的重要性和必要性，隨后，市醫(yī)保中心工作人員就員工關(guān)心的如何繳費(fèi)、繳費(fèi)年限、異地轉(zhuǎn)移接續(xù)、社保卡、如何辦理住院、轉(zhuǎn)院手續(xù)、報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例等問題做了重點(diǎn)闡述，并詳細(xì)解釋了員工提出的門診特殊病種、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等問題。
通過此次活動(dòng)的開展，讓與會(huì)員工對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保有了進(jìn)一步的了解，取得了良好的宣傳效果。此次活動(dòng)福鼎市醫(yī)保中心共發(fā)放《社會(huì)保險(xiǎn)法》宣傳手冊(cè)及其他相關(guān)政策宣傳資料150份。
（福鼎市醫(yī)保中心）
漳平醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店實(shí)行年度考核
為規(guī)范城鎮(zhèn)職工定點(diǎn)零售藥店服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，切實(shí)保障參保人員的醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)上級(jí)文件精神，漳平市出臺(tái)了定點(diǎn)零售藥店實(shí)行年度考核規(guī)定。
規(guī)定主要是通過組織相關(guān)人員進(jìn)行明查暗訪、組織勞動(dòng)監(jiān)察等力量進(jìn)行日常巡查、隨機(jī)抽取參保人員對(duì)定點(diǎn)藥店進(jìn)行評(píng)價(jià)考核、接受媒體、群眾舉報(bào)等考核形式。出臺(tái)相應(yīng)詳細(xì)計(jì)分辦法和處理辦法：每家定點(diǎn)藥店一個(gè)考核年度滿分為12分，存在違規(guī)行為的，予以相應(yīng)扣分并處罰，定點(diǎn)零售藥店在一個(gè)考核年度內(nèi)累積扣12分的，立即取消定點(diǎn)零售藥店資格。實(shí)行末位淘汰，定點(diǎn)藥店根據(jù)年度得分排名實(shí)行末位淘汰，取消得分最后一名定點(diǎn)藥店資格。
（漳平市勞動(dòng)和社會(huì)保障局 盧陽源）
沙縣創(chuàng)新做好2013年靈活就業(yè)人員
醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工作
為做好2013年度城鎮(zhèn)職工靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工作，防止參保人員斷保，沙縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心采取多項(xiàng)措施開展醫(yī)保費(fèi)催繳工作：一是在局網(wǎng)站繳費(fèi)通知；醫(yī)保中心辦事大廳、定點(diǎn)單位LED顯示屏進(jìn)行不間斷播放催繳通知；全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店顯目處進(jìn)行張貼。二是將未繳費(fèi)人員信息，交予銀行，通過銀行手機(jī)短信系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)一催繳。三是通過移動(dòng)運(yùn)營商進(jìn)行短信群發(fā)，累計(jì)發(fā)放了3萬多條。力爭2012年年底前完成城鎮(zhèn)職工靈活就業(yè)人員繳費(fèi)工作。
（沙縣醫(yī)保中心）
福鼎市多單位共同探討減少環(huán)節(jié)優(yōu)化服務(wù)
近日，福鼎市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心邀請(qǐng)福鼎市總工會(huì)、福鼎市民政局、福鼎市紅十字會(huì)等社會(huì)醫(yī)療救助行業(yè)相關(guān)部門召開聯(lián)席會(huì)，針對(duì)目前各個(gè)部門業(yè)務(wù)交集內(nèi)容，共同探討便民、有效的醫(yī)療救助措施。市總工會(huì)趙章文主任、市紅十字會(huì)李峰會(huì)長、市醫(yī)保中心陳國勝主任、市民政局低保股蔡股長及相關(guān)工作人員共同出席，會(huì)議由福鼎市人力資源和社會(huì)保障局葉禮盤副局長主持。
福鼎市醫(yī)保中心陳國勝主任對(duì)各個(gè)行業(yè)相關(guān)部門的負(fù)責(zé)人到會(huì)表示歡迎，并以精煉的語言向各方闡述了醫(yī)保中心目前的工作宗旨、范圍、惠民政策以及與各部門交集業(yè)務(wù)范疇內(nèi)所遇到的問題。因相關(guān)救助部門與醫(yī)保中心業(yè)務(wù)銜接較為薄弱，為了讓參保者更加便捷地享受救助政策，希望以此次會(huì)議為契機(jī)，各方共同討論，加強(qiáng)工作聯(lián)系，減少工作流程，爭取讓福鼎市醫(yī)療救助惠民政策更加便民。
葉禮盤副局長指出因目前福鼎市醫(yī)療救助方式就多，福鼎市部分參保者生病住院時(shí)除了可以獲得醫(yī)保統(tǒng)籌支付的醫(yī)療費(fèi)用外，還可在多部門獲得醫(yī)療救助，這充分顯現(xiàn)出福鼎市的社會(huì)醫(yī)療救助硬環(huán)境逐步完善，但由于各個(gè)部門間相關(guān)惠民政策不同，導(dǎo)致救助對(duì)象因報(bào)送材料時(shí)來回奔波，造成服務(wù)對(duì)象諸多不便，同時(shí)也給各個(gè)部門增加不必要的工作。葉副局長提出希望與會(huì)的各方共同學(xué)習(xí)、探討，讓流程更簡捷、讓銜接更通暢、讓群眾更方便。
隨后，市民政、市總工會(huì)及市紅十字會(huì)與會(huì)人員各自發(fā)表觀點(diǎn)，從實(shí)際出發(fā)，減少不必要的工作環(huán)節(jié)，提高服務(wù)效率，在部分相關(guān)業(yè)務(wù)范圍內(nèi)達(dá)成共識(shí)，共同落實(shí)好福鼎市醫(yī)療救助服務(wù)，努力讓民眾更加滿意。
（福鼎市醫(yī)保中心 黃春然）
建甌市醫(yī)保中心深入開展醫(yī)療服務(wù)行為
專項(xiàng)檢查工作
為進(jìn)一步加強(qiáng)建甌市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療服務(wù)管理，杜絕醫(yī)療服務(wù)違規(guī)現(xiàn)象，建甌市醫(yī)保中心于近日開展了醫(yī)療服務(wù)行為專項(xiàng)檢查。為確保專項(xiàng)檢查取得成效，醫(yī)保中心制定了詳細(xì)的檢查方案，并抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干組成兩個(gè)專項(xiàng)檢查小組。根據(jù)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等相關(guān)政策分別對(duì)建甌市6家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和26家定點(diǎn)零售藥店展開全面檢查。在檢查過程中，發(fā)現(xiàn)建甌市市立醫(yī)院、市中西結(jié)合醫(yī)院在次均費(fèi)用管理上出現(xiàn)違規(guī)操作，市醫(yī)保中心對(duì)上述兩個(gè)醫(yī)院作出了扣處3個(gè)次均費(fèi)用的處理；對(duì)市芝城醫(yī)院痔瘡科、體外碎石科發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為作出了暫停三個(gè)月醫(yī)保處方權(quán)的處罰；對(duì)七家定點(diǎn)零售藥店存在的刷社保卡換購自費(fèi)藥、營養(yǎng)保健品、食品、化妝品、生活用品、醫(yī)療器械等其他非醫(yī)保的商品問題及重復(fù)結(jié)算藥品費(fèi)、多收費(fèi)、亂收費(fèi)現(xiàn)象作出700元至3000元不等的扣款處理。通過檢查，追回了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)金額共計(jì)人民幣7.07萬元，進(jìn)一步規(guī)范了建甌市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療服務(wù)管理，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為的自我約束，從源頭上降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全平穩(wěn)運(yùn)行，有效保障廣大參保人員的合法權(quán)益。
（建甌市醫(yī)保中心）
南平市出臺(tái)領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員參加職工基本
醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定
南平市人社局、財(cái)政局根據(jù)《關(guān)于印發(fā)〈福建省領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施意見〉的通知》（閩人社文〔2011〕288號(hào)）精神，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，制定出臺(tái)南平市領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定。
一、關(guān)于統(tǒng)一辦理參保。南平市認(rèn)為已具備統(tǒng)一參保條件，規(guī)定領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員（以下簡稱失業(yè)人員）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保），由參保地失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理。
二、關(guān)于參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)定失業(yè)人員參加職工醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按每年南平市人力資源和社會(huì)保障局公布的醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
三、關(guān)于失業(yè)人員信息對(duì)接。規(guī)定失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，應(yīng)于每月25日前將當(dāng)月新增和次月減少的失業(yè)人員名單送達(dá)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，辦理失業(yè)人員職工醫(yī)保相關(guān)手續(xù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，將失業(yè)人員應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)據(jù)，及時(shí)傳遞給地稅征收部門。
一、工傷保險(xiǎn)基金的籌集
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》和《勞動(dòng)和社會(huì)保障部、鐵道部關(guān)于鐵路企業(yè)參加工傷保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》,鐵路運(yùn)輸企業(yè)以鐵路局或鐵路辦事處為單位集中參加所在地市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)的工傷保險(xiǎn)。工傷保險(xiǎn)基金籌集原則是以支定收,收支平衡。沈陽鐵路局工傷保險(xiǎn)基金按照國家、各鐵路辦事處所在地市和鐵路局的有關(guān)規(guī)定籌集,以企業(yè)工資總額作為繳費(fèi)基數(shù),實(shí)行差別和浮動(dòng)費(fèi)率。即工傷保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)行業(yè)發(fā)生事故及職業(yè)病的風(fēng)險(xiǎn)類別、頻率制定費(fèi)率,并且由用人單位繳納,職工個(gè)人不繳費(fèi)。工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)用人單位上一輪工傷保險(xiǎn)費(fèi)的使用、工傷發(fā)生率等情況,在勞動(dòng)部規(guī)定的行業(yè)費(fèi)率范圍內(nèi)對(duì)費(fèi)率進(jìn)行浮動(dòng)。
二、工傷保險(xiǎn)基金支出在運(yùn)行過程中存在的問題
現(xiàn)階段工傷保險(xiǎn)待遇支出主要包括:工傷醫(yī)療費(fèi),生活護(hù)理補(bǔ)助費(fèi),傷殘補(bǔ)助金,傷殘津貼,輔助器具配置費(fèi),遺屬撫恤金,喪葬補(bǔ)助金,一次性工亡補(bǔ)助等費(fèi)用支出。從發(fā)展趨勢(shì)分析,應(yīng)包括康復(fù)性治療費(fèi)、事故預(yù)防監(jiān)察費(fèi)用和儲(chǔ)備金等 。工傷保險(xiǎn)基金支付的方式,一是工傷醫(yī)療費(fèi),康復(fù)性治療費(fèi)等的支付,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。二是傷殘補(bǔ)助金,傷殘津貼,遺屬撫恤金等,由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接發(fā)放給工傷職工或委托銀行、郵局、社區(qū)進(jìn)行社會(huì)化管理。
1. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制不完善,產(chǎn)生工傷醫(yī)療不合理支出
工傷醫(yī)療實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理,相關(guān)部門制定了考核細(xì)則以及結(jié)算辦法,盡可能規(guī)范工傷醫(yī)療費(fèi)用支出行為,但是在實(shí)際工作中仍存在工傷醫(yī)療費(fèi)支出不合理的問題。
由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求的是利潤最大化,因此在傳統(tǒng)的衛(wèi)生醫(yī)療體制下,醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍養(yǎng)成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以檢查養(yǎng)醫(yī)”的習(xí)慣,盡管新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)開始運(yùn)行,但醫(yī)療機(jī)構(gòu)靠藥品和檢查收入來補(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)不足的運(yùn)行機(jī)制依然沒有從根本上得到解決。一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加收入,采取分解住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)、用藥檔次偏高、用藥量偏大、用藥時(shí)間偏長、部分藥物可用可不用、就醫(yī)資格作假(即冒名頂替)、住院床位作假(即掛床住院)、診斷升級(jí)、增加檢查項(xiàng)目、票據(jù)處方作假、醫(yī)療明細(xì)醫(yī)療文書作假等手段,這些問題的存在都會(huì)導(dǎo)致住院費(fèi)用的增加,大量增加了工傷保險(xiǎn)基金的不合理支出。
2.工傷預(yù)防和工傷康復(fù)缺失,工傷基金結(jié)余過大
工傷保險(xiǎn)在維護(hù)職工權(quán)利方面發(fā)揮了較大作用,但暴露出工傷補(bǔ)償與工傷預(yù)防和工傷康復(fù)相結(jié)合機(jī)制以及基金管理制度還不健全的問題,有些地區(qū)基金結(jié)余很大。據(jù)有關(guān)資料反映,工傷保險(xiǎn)基金現(xiàn)已有幾百億的累積結(jié)余。有這么多結(jié)余,而沒有動(dòng)起來,這就有問題了。《工傷保險(xiǎn)條例》,法規(guī)只是確認(rèn)了工傷保險(xiǎn)具有工傷預(yù)防和工傷康復(fù)功能,但如何體現(xiàn)工傷預(yù)防功能從而“促進(jìn)工傷預(yù)防”,實(shí)際上沒有具體和明確的表達(dá),尤其是對(duì)工傷保險(xiǎn)的預(yù)防和工傷康復(fù)費(fèi)用沒有明確規(guī)定,實(shí)質(zhì)上難以促進(jìn)工傷預(yù)防和安全生產(chǎn)。一些地方政府已經(jīng)就相關(guān)問題在進(jìn)行探討實(shí)踐,但由于工傷保險(xiǎn)方面法律不健全,資金短缺,正在進(jìn)行試點(diǎn)的城市對(duì)未來工傷補(bǔ)償機(jī)制的走向產(chǎn)生了困惑。沈陽鐵路局工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)大于待遇支出,有部分結(jié)余,要加大事故預(yù)防和工傷康復(fù)費(fèi)用等基金支出和建立儲(chǔ)備金制度,而不能僅僅用降低繳費(fèi)比率的方法減少結(jié)余,消弱工傷保險(xiǎn)的保障作用。
三、加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)基金的措施
1.加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理,建立競(jìng)爭的準(zhǔn)入機(jī)制
在工傷醫(yī)療服務(wù)行為中,醫(yī)院和醫(yī)生處于主導(dǎo)地位,需進(jìn)一步強(qiáng)化、細(xì)化協(xié)議管理,量化指標(biāo),明確雙方的權(quán)利和義務(wù),不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,不斷提高服務(wù)質(zhì)量;醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行工傷保險(xiǎn)政策,認(rèn)真履行與工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議;醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)知識(shí)和工傷保險(xiǎn)相關(guān)政策的學(xué)習(xí),杜絕工傷醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出,醫(yī)療機(jī)構(gòu)與工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立誠信等級(jí)制度和“警示”制度,對(duì)違反工傷保險(xiǎn)政策的醫(yī)院采取通報(bào)、限期整改等措施。我局已建立了工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭準(zhǔn)入機(jī)制和退出機(jī)制,按服務(wù)協(xié)議和有關(guān)政策對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督,才能增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任感,建立規(guī)范有效的制約機(jī)制,進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為,保證定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范操作。
2.加強(qiáng)對(duì)工傷醫(yī)療費(fèi)用支出的審核
加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工傷醫(yī)療支出的審核,應(yīng)把握好工傷醫(yī)療保險(xiǎn)基金費(fèi)用審核和醫(yī)療服務(wù)管理兩個(gè)環(huán)節(jié)。合理確定審核依據(jù),明確審核內(nèi)容和院企雙方責(zé)任,同時(shí)充分合理利用費(fèi)用控制手段。工傷保險(xiǎn)基金醫(yī)療費(fèi)用的審核,不能只單純按標(biāo)準(zhǔn)審核費(fèi)用,工傷保險(xiǎn)的結(jié)算管理也不能僅限于票據(jù)管理,必須對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行審核、管理與控制。因此,工傷醫(yī)療費(fèi)用支出審核的內(nèi)容應(yīng)包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方、入出院標(biāo)準(zhǔn)、住院病歷和特殊檢查治療等醫(yī)療服務(wù)管理內(nèi)容,具體量化結(jié)算審核的定額管理控制指標(biāo),以此作為結(jié)算審核的依據(jù)。
3、工傷保險(xiǎn)補(bǔ)償應(yīng)和工傷預(yù)防工傷康復(fù)相結(jié)合,盤活工傷保險(xiǎn)基金
工傷預(yù)防和工傷康復(fù),是工傷保險(xiǎn)的兩個(gè)重要內(nèi)容。 防患于未然 ,減少工傷發(fā)生率,從而降低工傷保險(xiǎn)的費(fèi)率,促進(jìn)文明生產(chǎn),是從根本上搞好工傷保險(xiǎn)的 “ 治本之策 ” ;而工傷康復(fù),則是工傷治療的延伸和提高,內(nèi)容包括生理康復(fù)、心理康復(fù)和職業(yè)康復(fù),是促進(jìn)工傷職工回歸社會(huì),提高其生活質(zhì)量的一種手段。工傷保險(xiǎn)最直接的任務(wù)是經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,保障傷殘職工和遺屬的基本生活。同時(shí)要做好事故預(yù)防和醫(yī)療康復(fù),保障職工安全與健康。從長遠(yuǎn)角度看,工傷預(yù)防、補(bǔ)償、康復(fù)三者結(jié)合起來,形成一條龍的社會(huì)化服務(wù)體系,是我國工傷保險(xiǎn)發(fā)展必然趨勢(shì)。在我國,工傷預(yù)防和工傷康復(fù)都未能得到其應(yīng)有的重視,工傷保險(xiǎn)僅僅側(cè)重在工傷賠償方面,與世界先進(jìn)國家相比,我國工傷保險(xiǎn)制度建設(shè)還有較大差距。
工傷保險(xiǎn)條例明確工傷康復(fù)作為工傷保險(xiǎn)的三大任務(wù)之一。但條例沒有明確工傷康復(fù)的強(qiáng)制性措施。前幾年廣東市敢為人先作為,進(jìn)行了大膽探索和實(shí)踐,出臺(tái)了工傷康復(fù)管理實(shí)行辦法,但無強(qiáng)勢(shì)的法律地位,很難貫徹實(shí)施。工傷保險(xiǎn)作為政府強(qiáng)制實(shí)行的社會(huì)保險(xiǎn)應(yīng)明確工傷康復(fù)的法律地位。如制定工傷預(yù)防和工傷康復(fù)管理辦法明確工傷預(yù)防費(fèi)開支和工傷康復(fù)的適用范圍、對(duì)象、待遇,以及康復(fù)計(jì)劃、經(jīng)費(fèi)的監(jiān)督管理,健全財(cái)務(wù)制度和審計(jì)制度,設(shè)專門科目、專款專用,才能對(duì)員工有足夠的號(hào)召力,同時(shí)盤活工傷保險(xiǎn)基金。
4、建立工傷保險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度
按照市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)辦公室《關(guān)于開展深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革調(diào)研的通知》，區(qū)政府組織發(fā)改、衛(wèi)生、財(cái)政、民政、勞動(dòng)保障、食品藥品監(jiān)督等部門，對(duì)全區(qū)的基本醫(yī)療保障、公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、藥物供應(yīng)保障等工作進(jìn)行調(diào)研，并根據(jù)《全省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009－2011年）》（魯政發(fā)〔2009〕90號(hào)），結(jié)合我區(qū)實(shí)際，廣泛征求了各方面的意見和建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
*區(qū)轄5個(gè)街道辦事處、2個(gè)鎮(zhèn)，126個(gè)行政村、68個(gè)社區(qū)，總面積336.86平方公里，人口62.6萬，其中區(qū)屬人口35萬、農(nóng)業(yè)人口16萬。20*年，全區(qū)實(shí)現(xiàn)地方財(cái)政收入7.3億元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入1.6萬元，農(nóng)民人均純收入6680元。現(xiàn)有區(qū)直醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)3處（市中醫(yī)二院、區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)疾病預(yù)防控制中心），街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心5處、鎮(zhèn)衛(wèi)生院2處，職工688人（中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)人員365人）；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站66處、村衛(wèi)生所1*處（在崗社區(qū)、鄉(xiāng)村醫(yī)生588人），先后被授予全國農(nóng)村中醫(yī)工作先進(jìn)區(qū)、全國億萬農(nóng)民健康促進(jìn)行動(dòng)示范區(qū)、全國中醫(yī)藥特色社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)、全省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)、省級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)先進(jìn)區(qū)、全省結(jié)核病防治示范區(qū)等榮譽(yù)稱號(hào)。
一、全區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生工作基本情況
近年來，區(qū)委、區(qū)政府全面貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，認(rèn)真規(guī)范優(yōu)化醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)管理流程，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，著力解決群眾“看病難、看病貴”問題，全區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)得到了長足發(fā)展。20*年，全區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)參保47098人，其中在職人員37019人，退休人員10*9人；收繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金4*3萬元，其中統(tǒng)籌基金2848萬元，個(gè)人帳戶1215萬元；支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金3757萬元，其中統(tǒng)籌基金支付2677萬元，當(dāng)年社保基金結(jié)余3*萬元，基金結(jié)余率7.5%；累計(jì)滾存結(jié)余374萬元，結(jié)余率7.34%。
（一）醫(yī)療保障體系建設(shè)情況。一是新農(nóng)合制度建設(shè)實(shí)現(xiàn)全面覆蓋。我區(qū)新農(nóng)合作制度從20*年開始試點(diǎn)，20*年被列為省級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)，農(nóng)民個(gè)人籌資從20*年的人均10元，增加到2009年的人均20元；各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助由20*年的人均10元，提高到了2009年的人均80元，達(dá)到了人均籌資100元標(biāo)準(zhǔn)。工作中，我們堅(jiān)持農(nóng)民自愿參加、公開公正、規(guī)范運(yùn)作、加強(qiáng)監(jiān)督，嚴(yán)格落實(shí)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的實(shí)施意見》（泰政發(fā)【20*】90號(hào)），在全市實(shí)行合作醫(yī)療統(tǒng)一報(bào)銷比例和結(jié)算模式，推行參合患者在全區(qū)就診和在市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院“一證通”制度。調(diào)整印發(fā)了《2009年度新農(nóng)合實(shí)施細(xì)則》，加強(qiáng)對(duì)管理人員、衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）醫(yī)護(hù)人員、基層衛(wèi)生所（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）衛(wèi)生人員等相關(guān)人員新農(nóng)合基本知識(shí)培訓(xùn)，讓參合農(nóng)民及時(shí)了解上級(jí)政策，熟悉就診報(bào)銷程序和報(bào)銷比例。同時(shí)，區(qū)政府將新農(nóng)合工作納入了對(duì)各鎮(zhèn)（街道）年度科學(xué)發(fā)展觀考核內(nèi)容，逐級(jí)簽定了目標(biāo)責(zé)任書。
在資金使用上嚴(yán)格報(bào)銷比例，實(shí)行醫(yī)院結(jié)算、合作辦審核、財(cái)政撥付、封閉運(yùn)行制度。區(qū)審計(jì)部門定期對(duì)全區(qū)合作醫(yī)療基金進(jìn)行專門審計(jì)，確保合作醫(yī)療基金專款專用、規(guī)范操作、封閉運(yùn)行。定期將收繳農(nóng)民的合作醫(yī)療基金、農(nóng)民報(bào)銷情況向村民進(jìn)行公示，接受群眾監(jiān)督，從根本上保證了新農(nóng)合醫(yī)療基金的安全有效使用。目前，我區(qū)的合作醫(yī)療、藥品經(jīng)營、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理全部納入微機(jī)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督與監(jiān)管，定點(diǎn)醫(yī)院與市、區(qū)新農(nóng)合辦公室微機(jī)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)作管理，住院參合病人信息達(dá)到了全市共享。農(nóng)民群眾因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象得到有效緩解，實(shí)現(xiàn)了群眾滿意、衛(wèi)生發(fā)展、政府放心的目的。二是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)更加完善。我區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)于2002年正式啟動(dòng)，參保范圍覆蓋了城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)等。醫(yī)療保險(xiǎn)基金建立的統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶資金，由區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)處統(tǒng)一調(diào)度使用，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、門診費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付，住院費(fèi)用實(shí)行網(wǎng)絡(luò)結(jié)算，患者出院時(shí)，只負(fù)擔(dān)個(gè)人部分，其余部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社保局結(jié)算。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的患者，須根據(jù)轉(zhuǎn)往醫(yī)院所在區(qū)域先自負(fù)符合規(guī)定費(fèi)用的一定比例的費(fèi)用，即：轉(zhuǎn)往本省省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，結(jié)算時(shí)個(gè)人先自負(fù)符合規(guī)定費(fèi)用的5%；轉(zhuǎn)往省外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，結(jié)算時(shí)個(gè)人先自負(fù)符合規(guī)定費(fèi)用的10%。然后再自負(fù)最高級(jí)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)，剩余部分按基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法結(jié)算。
20*年，為降低困難企業(yè)負(fù)擔(dān)，全區(qū)推出了住院統(tǒng)籌，降低了企業(yè)繳費(fèi)比例。20*年為推進(jìn)全區(qū)企業(yè)改革，我區(qū)制定出臺(tái)了《區(qū)屬企業(yè)改革實(shí)施方案（試行）》，將2324名破產(chǎn)改制企業(yè)退休人員全部納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)，較好地維護(hù)了職工的醫(yī)療保障權(quán)益。20*年度，全區(qū)實(shí)際發(fā)生住院人數(shù)4655人，已出院人數(shù)為4367人，發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用3883萬元，人均住院費(fèi)用8892元，其中醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌內(nèi)住院費(fèi)用3428萬元，人均7850元，占醫(yī)療總費(fèi)用的88.3%。統(tǒng)籌基金支付2464萬元，為住院費(fèi)用的63.46%，統(tǒng)籌內(nèi)費(fèi)用的71.9%。個(gè)人負(fù)擔(dān)率為36.54%和28.1%。三是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)逐步開展。我區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在認(rèn)真總結(jié)*年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的基礎(chǔ)上，20*年把實(shí)施“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋計(jì)劃”列為為民要辦的十件實(shí)事之一，區(qū)政府兩次舉行大規(guī)模的集中宣傳活動(dòng)，并對(duì)121名社區(qū)工作人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。同時(shí)，根據(jù)國家和省、市有關(guān)文件精神，出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見》（*政辦發(fā)〔20*〕21號(hào)），允許參保人員在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)參保年度內(nèi)隨時(shí)參保，自參保繳費(fèi)的次月起開始享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，其他相關(guān)政策按照《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（泰政辦發(fā)〔20*〕45號(hào)）的規(guī)定執(zhí)行。我區(qū)已多次為全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作座談會(huì)、試點(diǎn)工作座談會(huì)提供現(xiàn)場(chǎng)。
（二）公共衛(wèi)生體系建設(shè)情況。一是認(rèn)真落實(shí)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。（1）加快兩個(gè)體系建設(shè)。按照“疾病控制、衛(wèi)生監(jiān)督體制”改革要求，20*年區(qū)委、區(qū)政府成立了區(qū)疾病預(yù)防控制中心和區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督局，具體承擔(dān)全區(qū)疾病預(yù)防控制、衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法職能。積極開展衛(wèi)生監(jiān)督下沉工作，設(shè)立街道鎮(zhèn)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)5處，聘任街道鎮(zhèn)衛(wèi)生監(jiān)督員15人，把衛(wèi)生監(jiān)督觸角延伸到社區(qū)和村，并聘任63名社區(qū)衛(wèi)生助理員，1*名村衛(wèi)生監(jiān)督助理員，構(gòu)建了全方位、無縫隙監(jiān)督體系。（2）提升疾病預(yù)防控制水平。扎實(shí)開展全省結(jié)核病防治示范區(qū)工作，成功實(shí)施了省級(jí)“無結(jié)核病的和諧校園”、“社區(qū)結(jié)核病控制”等項(xiàng)目，為全省城區(qū)結(jié)核病控制提供了經(jīng)驗(yàn)。申報(bào)了省級(jí)心腦血管病防治示范縣，目前已通過省衛(wèi)生廳中期評(píng)估。全面開展艾滋病防制，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常規(guī)檢測(cè)和自愿咨詢監(jiān)測(cè)工作。認(rèn)真開展計(jì)劃免疫工作。從20*年6月份起實(shí)行國家免疫規(guī)劃疫苗免費(fèi)分發(fā)、免費(fèi)接種。從20*年5月份起實(shí)施擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃，對(duì)新增加的國家免疫規(guī)劃疫苗實(shí)行免費(fèi)分發(fā)、免費(fèi)接種。
（3）加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)督工作。突出食品衛(wèi)生監(jiān)督量化分級(jí)管理，深入開展食品安全綜合整治。目前，通過省、市、區(qū)衛(wèi)生部門認(rèn)定的A級(jí)單位9個(gè)，B級(jí)單位36個(gè)，C級(jí)單位813個(gè)，全區(qū)食品安全形勢(shì)得到切實(shí)改觀。打擊非法行醫(yī)，規(guī)范醫(yī)療市場(chǎng)。規(guī)范持證衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一標(biāo)識(shí)、統(tǒng)一布局，通過年度校驗(yàn)督促全部達(dá)標(biāo)。先后針對(duì)無證私自行醫(yī)、藥店非法坐堂行醫(yī)、超執(zhí)業(yè)范圍非法開展診療活動(dòng)、空掛單位對(duì)外服務(wù)等開展了專項(xiàng)治理，凈化了醫(yī)療市場(chǎng)。積極開展“星級(jí)社區(qū)”、“星級(jí)道路”、“星級(jí)店鋪”創(chuàng)建活動(dòng)。結(jié)合泰城綜合整治活動(dòng)，制定了餐飲、公共場(chǎng)所、商店等星級(jí)創(chuàng)建方案，通過創(chuàng)建進(jìn)一步提升了行業(yè)衛(wèi)生管理水平。二是科學(xué)應(yīng)對(duì)各類突發(fā)性事件。經(jīng)過多年建設(shè)，全區(qū)已形成了設(shè)施和功能相對(duì)齊全的區(qū)、處鎮(zhèn)、社區(qū)（村）三級(jí)公共衛(wèi)生工作網(wǎng)絡(luò)和服務(wù)體系，有一支人員充備的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法隊(duì)伍。醫(yī)療救治體系建設(shè)方面，以市中醫(yī)二院、區(qū)人民醫(yī)院為龍頭，以鎮(zhèn)村兩級(jí)醫(yī)療單位為框架構(gòu)建了全覆蓋的醫(yī)療救治體系，承擔(dān)了突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救治任務(wù)。
完善了急救中心建設(shè)，配齊了“120”救護(hù)車和基本醫(yī)療救護(hù)設(shè)備。（1）建立組織，完善預(yù)案。區(qū)政府成立應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件領(lǐng)導(dǎo)小組和應(yīng)急辦公室，設(shè)立了流行病學(xué)、消毒技術(shù)、食物中毒職業(yè)中毒及放射事故調(diào)查、環(huán)境污染事故調(diào)查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)檢測(cè)、后勤保障、宣傳教育八個(gè)專業(yè)技術(shù)小組，明確各自職責(zé)任務(wù)和工作流程。根據(jù)傳染病流行情況，有針對(duì)性地建立了霍亂、手足口病、甲型H1N1流感、十一運(yùn)會(huì)保障、救災(zāi)防病等各種情況下的領(lǐng)導(dǎo)小組、各專業(yè)技術(shù)小組，做到人員、物資、技術(shù)、培訓(xùn)四到位。健全完善《*區(qū)突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案》，結(jié)合實(shí)際制定了《*區(qū)突發(fā)霍亂應(yīng)急預(yù)案》、《*區(qū)突發(fā)人感染高致病性流感、禽流感應(yīng)急預(yù)案》、《*區(qū)傳染性非典型肺炎應(yīng)急處理預(yù)案》、《*區(qū)甲型H1N1流感應(yīng)急處置方案》、《*區(qū)2009年防汛救災(zāi)應(yīng)急預(yù)案》、《*區(qū)手足口病防治方案》、十一運(yùn)會(huì)保障等相關(guān)傳染病應(yīng)急預(yù)案，并根據(jù)工作情況，不斷改進(jìn)和完善預(yù)案。（2）健全機(jī)制，及時(shí)處置。制定和完善各項(xiàng)工作制度和工作流程。做好突發(fā)公共事件隱患的排查，建立健全監(jiān)測(cè)、預(yù)測(cè)、預(yù)報(bào)、預(yù)警體系。處鎮(zhèn)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)行了疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，全區(qū)設(shè)立了49個(gè)突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測(cè)點(diǎn)，強(qiáng)化應(yīng)急值守機(jī)制，認(rèn)真落實(shí)應(yīng)急值班制度，初步形成了以疫情值班電話為主線，各處、鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、各公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)點(diǎn)為依托的傳染病及突發(fā)應(yīng)急信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。做好應(yīng)急專用物資、器材裝備的儲(chǔ)備工作，加強(qiáng)醫(yī)院急診科和重癥監(jiān)護(hù)ICU建設(shè)。（3）強(qiáng)化演練，提高能力。根據(jù)應(yīng)急管理工作的要求，每年開展應(yīng)急隊(duì)伍各專業(yè)小組專題培訓(xùn)，對(duì)49個(gè)公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)點(diǎn)人員進(jìn)行傳染病疫情及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的培訓(xùn)，每月召開例會(huì)，對(duì)各處鎮(zhèn)疫情報(bào)告管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高了應(yīng)急救援人員的專業(yè)技能和處置能力。按照應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的實(shí)戰(zhàn)要求，高度重視應(yīng)急演練工作，在演練中落實(shí)預(yù)案，增強(qiáng)應(yīng)急處置能力，并在實(shí)踐中不斷修改完善預(yù)案。組織開展了甲型H1N1流感防控、霍亂腹瀉病防控等應(yīng)急演練。
（三）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)情況。一是整合醫(yī)療衛(wèi)生資源。根據(jù)區(qū)域位置和區(qū)、鎮(zhèn)（街道）、村三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)狀況，對(duì)城區(qū)的區(qū)級(jí)醫(yī)院著力加強(qiáng)重點(diǎn)特色專科建設(shè)，培植了“中醫(yī)治未病”、“中醫(yī)骨傷”、“中醫(yī)中風(fēng)”等一批國家及省市級(jí)重點(diǎn)專科；兩個(gè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別列入了全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“360工程”和“1127工程”建設(shè)單位，新建和改建了業(yè)務(wù)用房，優(yōu)化配套了醫(yī)療設(shè)備；五處街道衛(wèi)生院（防保站）按照省級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心標(biāo)準(zhǔn)，通過轉(zhuǎn)型，建成了高標(biāo)準(zhǔn)的省級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。同時(shí)，加大村級(jí)衛(wèi)生所的改貌配套建設(shè)力度，結(jié)合鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理，全面推進(jìn)村衛(wèi)生所改貌建設(shè)，對(duì)新建的村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采取以獎(jiǎng)代補(bǔ)的方式給予扶持，每建成1處符合標(biāo)準(zhǔn)的新衛(wèi)生所，區(qū)財(cái)政和鎮(zhèn)財(cái)政各給予扶持資金1萬元，形成了區(qū)、鎮(zhèn)、村共同參與衛(wèi)生所建設(shè)的良性投入機(jī)制。目前，全區(qū)1*處衛(wèi)生所全部達(dá)到“五室分開”和設(shè)施配套要求，66處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站均達(dá)到二星級(jí)以上標(biāo)準(zhǔn)，群眾的就醫(yī)環(huán)境大大改善。隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施的不斷完善，醫(yī)療水平的不斷提高，農(nóng)（居）民實(shí)現(xiàn)了“小病不出村（社區(qū)）”。二是切實(shí)提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。
區(qū)政府制定了《關(guān)于進(jìn)一步理順處鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制的通知》（*政發(fā)【20*】125號(hào)）等文件，理順了處鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制，實(shí)行衛(wèi)生工作全行業(yè)管理。處鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、人員編制由區(qū)人事局進(jìn)行核定，其機(jī)構(gòu)、人員上劃區(qū)衛(wèi)生局實(shí)行統(tǒng)一管理；處鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行主任（院長）負(fù)責(zé)制，主任（院長）是本單位和所轄一體化管理的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生所的法人代表。主任（院長）實(shí)行選聘制；實(shí)行衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)行政、業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、藥品統(tǒng)一管理體制。對(duì)區(qū)直和處鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生單位實(shí)行年度綜合目標(biāo)管理考核，全面深化基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革，通過制定崗位薪籌制，實(shí)行全員競(jìng)爭上崗、雙向選擇、逐級(jí)聘任制度。推行以“三制、四管、五統(tǒng)一”為主要內(nèi)容的鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理，制定落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險(xiǎn)政策，使他們才有所用、老有所養(yǎng)，切實(shí)解除了廣大基層義務(wù)人員的后顧之憂，提高了他們?yōu)槿珔^(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展而奮斗的積極性和責(zé)任感。同時(shí)，遵循人才工作和人才隊(duì)伍建設(shè)規(guī)律，突出抓好培養(yǎng)、吸引、用好人才三個(gè)環(huán)節(jié)，創(chuàng)造良好的人才環(huán)境。目前，全區(qū)所有鄉(xiāng)村醫(yī)生全部達(dá)到中專以上學(xué)歷水平，完成向執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、執(zhí)業(yè)醫(yī)師的轉(zhuǎn)化。鼓勵(lì)多種形式的在職繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，全區(qū)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育普及率達(dá)到95%以上。
（四）藥物供應(yīng)保障體系建設(shè)情況。藥品是一種特殊商品，事關(guān)廣大群眾的生命健康安全。區(qū)委、區(qū)政府高度重視藥物供應(yīng)保障體系的建設(shè)，20*年成立區(qū)監(jiān)察、衛(wèi)生部門及各處鎮(zhèn)組成的藥品集中采購領(lǐng)導(dǎo)小組和區(qū)藥品集中采購辦公室，在全區(qū)全面推行藥品集中采購供應(yīng)，實(shí)行區(qū)藥品采購供應(yīng)中心—處鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥庫—村衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站藥品器械統(tǒng)一采購供應(yīng)制度。區(qū)藥品采購供應(yīng)中心競(jìng)標(biāo)采購藥品后零加價(jià)配送至處鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。逐步修訂完善關(guān)于加強(qiáng)藥品集中采購的制度、辦法，實(shí)行藥事委員會(huì)例會(huì)制度；不斷加強(qiáng)藥品質(zhì)量的監(jiān)控，有效的降低藥品采購價(jià)格，杜絕假劣藥品流入，保證了群眾用藥安全。目前，我區(qū)有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)23家，其中處鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)8家（68家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全部納入居民醫(yī)療保險(xiǎn)），定點(diǎn)藥店47家。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的管理上，采取了三項(xiàng)措施：一是利用“協(xié)議”的形式來約束對(duì)方的行為。協(xié)議對(duì)雙方的權(quán)利、義務(wù)、環(huán)境、設(shè)施、藥品品種及質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、專業(yè)人員配備、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、違約責(zé)任、爭議處理等都作了明確規(guī)定。二是建立不定期檢查制度，針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)的問題，隨時(shí)抽查各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店。三是建立走訪制度，認(rèn)真聽取患者對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的意見，及時(shí)提出整改措施，對(duì)嚴(yán)重違約的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店取消其定點(diǎn)資格，有效維護(hù)了廣大患者的利益。
二、存在的主要困難和問題
參照省政府醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)，我區(qū)的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)還存在不少困難和問題，突出表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
一是城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次太低。*區(qū)老企業(yè)多，老職工多，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次不高，而且地域狹小，市直、岱岳區(qū)、*區(qū)三家共管，擴(kuò)面難度很大。如20*年醫(yī)療保險(xiǎn)人均繳費(fèi)基數(shù)為1100元，企業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)為920元，基金籌集水平不高。
二是公共衛(wèi)生職能需進(jìn)一步加強(qiáng)，醫(yī)療衛(wèi)生的公益性需增強(qiáng)。公共衛(wèi)生的補(bǔ)償機(jī)制尚未得到真正落實(shí)，政府購買社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不高，疾病預(yù)防控制系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室裝備落后，衛(wèi)生應(yīng)急專業(yè)隊(duì)伍整體素質(zhì)有待提高，影響了公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)重大疾病以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)測(cè)預(yù)警和處置能力。
三是看病難、看病貴問題不同程度存在。尚未建立全面、系統(tǒng)的公立醫(yī)院績效評(píng)估體系，政府補(bǔ)償不到位，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性下降，服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)、群眾看病不方便、用藥不合理、醫(yī)藥費(fèi)用增長過快等。新農(nóng)合籌資水平偏低，農(nóng)民醫(yī)療保健消費(fèi)水平偏高，要求回報(bào)概率大，且直接到市級(jí)醫(yī)院住院治療人數(shù)偏多，小病大治現(xiàn)象較為普遍，造成合作醫(yī)療基金支出壓力較大。
四是基礎(chǔ)醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高。城區(qū)外的醫(yī)務(wù)人員普遍感到工作壓力大，有較大比例的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為待遇不高，尤其是聘用制護(hù)士收入偏低；衛(wèi)生系列職稱晉升相比其他行業(yè)難度大，取得資格后由于受職位所限多年得不到聘任。
三、幾點(diǎn)建議
深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，是解決目前群眾“看病難、看病貴”問題的有效途徑，提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的重要保障。要在牢牢把握醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性質(zhì)的前提下，進(jìn)一步加大各級(jí)財(cái)政的投入力度，切實(shí)抓好基本醫(yī)療保障制度、國家基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化和公立醫(yī)院改革試點(diǎn)五項(xiàng)重點(diǎn)改革，使改革盡快取得明顯成效。
1、建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度。目前，幾項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度并存，各制度之間缺乏銜接和轉(zhuǎn)換，存在重復(fù)參保、重復(fù)享受、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼、機(jī)構(gòu)重復(fù)設(shè)置，管理效率不高等問題。建議整合醫(yī)療保障資源，建立大醫(yī)療保障體系，把新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合；在整合制度的基礎(chǔ)上，整合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；在整合機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，整合管理服務(wù)平臺(tái)和網(wǎng)絡(luò)結(jié)算系統(tǒng)，擴(kuò)大基金的共濟(jì)范圍，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高城鄉(xiāng)醫(yī)療保障資源的使用效率。
2、提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次。建議盡快實(shí)現(xiàn)市、省級(jí)醫(yī)療統(tǒng)籌，建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算，逐步提高職工的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。同時(shí)，根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，制定科學(xué)的、多層次醫(yī)療政策，建立醫(yī)療三險(xiǎn)銜接、接續(xù)制度，加快參保人員醫(yī)療異地結(jié)算的步伐。
第一條為進(jìn)一步提高農(nóng)村居民基本醫(yī)療保障水平，逐步提高參合人員的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，緩解“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生，根據(jù)省政府《關(guān)于在全省建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施意見》、《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理辦法》和市政府辦公室《轉(zhuǎn)發(fā)市衛(wèi)生局等部門關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)實(shí)施意見的通知》等文件精神，結(jié)合本區(qū)實(shí)際，制定本辦法。
第二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療遵循“自愿參加，政府扶持；區(qū)級(jí)統(tǒng)籌、以收定支；分級(jí)管理、監(jiān)管分離；住院補(bǔ)償為主、適當(dāng)兼顧門診”的基本原則。
第三條參合對(duì)象為轄區(qū)具有區(qū)戶藉，未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)非職工居民醫(yī)療保險(xiǎn)、學(xué)生、兒童醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)村居民、鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民。新增戶籍人員，在戶口申報(bào)一個(gè)月內(nèi)，由個(gè)人申請(qǐng)，繳納參合費(fèi)用，從辦理參合手續(xù)次月起享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇。
各鎮(zhèn)、涉農(nóng)街道、園區(qū)（以下簡稱鎮(zhèn)街園區(qū)），應(yīng)積極組織轄區(qū)內(nèi)所有符合條件的對(duì)象，以家庭為單位參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，確保實(shí)現(xiàn)全覆蓋。
第二章機(jī)構(gòu)與職責(zé)
第四條區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障救助管理委員會(huì)（以下簡稱區(qū)管委會(huì)），負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助工作的組織、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)；鎮(zhèn)街園區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)（以下簡稱鎮(zhèn)街園區(qū)合管會(huì)），負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作。
區(qū)管委會(huì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作主要職責(zé)是：
（一）負(fù)責(zé)制定、修改區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法；
（二）負(fù)責(zé)全區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療宣傳發(fā)動(dòng)、組織實(shí)施工作；
（三）負(fù)責(zé)全區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理、組織實(shí)施和檢查監(jiān)督；
（四）負(fù)責(zé)定期向區(qū)政府和上級(jí)主管部門報(bào)告工作，指導(dǎo)下級(jí)管理組織開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作；
（五）負(fù)責(zé)全區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的籌集和管理工作；
（六）負(fù)責(zé)對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥、檢查和收費(fèi)進(jìn)行監(jiān)督；
（七）負(fù)責(zé)全區(qū)農(nóng)村居民基本醫(yī)療保障、預(yù)防保健、衛(wèi)生服務(wù)等情況的信息反饋和處理；
（八）討論和決定新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作中的重大事項(xiàng)。
鎮(zhèn)街園區(qū)合管會(huì)主要職責(zé)是：
（一）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療宣傳發(fā)動(dòng)、組織實(shí)施工作；
（二）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理、組織實(shí)施和檢查監(jiān)督；
（三）負(fù)責(zé)定期向鎮(zhèn)街園區(qū)和區(qū)管委會(huì)報(bào)告工作，管理、組織開展轄區(qū)內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作；
（四）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的籌集工作；
（五）負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）用藥、檢查和收費(fèi)進(jìn)行監(jiān)督；
（六）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)農(nóng)民基本醫(yī)療保障、預(yù)防保健、衛(wèi)生服務(wù)等情況的信息反饋和處理；
（七）討論和決定轄區(qū)內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作中的重大事項(xiàng)。
第五條區(qū)管委會(huì)下設(shè)辦公室（以下簡稱區(qū)管委會(huì)辦公室），區(qū)管委會(huì)辦公室設(shè)在區(qū)勞動(dòng)局內(nèi)，承擔(dān)管委會(huì)的日常工作。鎮(zhèn)街園區(qū)合管會(huì)下設(shè)辦公室（以下簡稱鎮(zhèn)街園區(qū)合管辦），承擔(dān)鎮(zhèn)街園區(qū)合管會(huì)的日常工作。
區(qū)管委會(huì)辦公室的主要職責(zé)是：
（一）負(fù)責(zé)處理新型農(nóng)村合作醫(yī)療的日常事務(wù)；
（二）負(fù)責(zé)對(duì)參合人員醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償進(jìn)行審核、監(jiān)督、檢查；
（三）負(fù)責(zé)定期向區(qū)管委會(huì)及上一級(jí)管理部門報(bào)告工作；
（四）負(fù)責(zé)參合人員來信、來訪的接待和處理工作。
鎮(zhèn)街園區(qū)合管辦的主要職責(zé)是：
（一）負(fù)責(zé)處理轄區(qū)內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的日常工作；
（二）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)參合人員信息維護(hù)、醫(yī)療費(fèi)用的審批、報(bào)銷、管理；
（三）負(fù)責(zé)定期向鎮(zhèn)街園區(qū)合管會(huì)及區(qū)管委會(huì)辦公室報(bào)告工作；
（四）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)參合人員來信、來訪的接待和處理工作。
第六條區(qū)管委會(huì)辦公室、鎮(zhèn)街園區(qū)合管辦人員及工作經(jīng)費(fèi)列入?yún)^(qū)、鎮(zhèn)街園區(qū)財(cái)政預(yù)算。
第七條區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)（以下簡稱“區(qū)監(jiān)委會(huì)”）。負(fù)責(zé)對(duì)全區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作進(jìn)行監(jiān)督。主要職責(zé)是：
（一）對(duì)本區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運(yùn)作情況進(jìn)行監(jiān)督；
（二）負(fù)責(zé)參合人員對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作意見和建議的征集、反饋和通報(bào)；
（三）負(fù)責(zé)各類合作醫(yī)療補(bǔ)償糾紛的協(xié)調(diào)處理；
（四）參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法的修訂。
第八條鎮(zhèn)街園區(qū)分別成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)（以下簡稱“鎮(zhèn)街園區(qū)監(jiān)委會(huì)”）。
第三章基金籌集
第九條區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障基金來源：
（一）參合人員個(gè)人繳納資金；
（二）各級(jí)政府、街道辦事處、園區(qū)管委會(huì)（財(cái)政）扶持資金；
（三）集體經(jīng)濟(jì)扶持資金；
（四）新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金利息收入；
（五）上年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)余基金；
（六）社會(huì)力量資助。
第十條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實(shí)行政府組織,集體扶持,財(cái)政扶持和個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合的籌資機(jī)制，籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)上級(jí)相關(guān)要求，結(jié)合我區(qū)農(nóng)民實(shí)際平均收入水平確定。
第十一條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金按以下方式籌集：
（一）參合對(duì)象個(gè)人繳費(fèi)，實(shí)行一年一繳、先繳后保。由鎮(zhèn)街園區(qū)統(tǒng)一收取，并出具省財(cái)政部門統(tǒng)一制發(fā)的專用收款票據(jù)。
（二）參合人員個(gè)人繳納的資金、鎮(zhèn)街園區(qū)、村集體扶持基金由鎮(zhèn)街園區(qū)統(tǒng)一征收，并及時(shí)解繳到區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)政專戶。村集體經(jīng)濟(jì)如確有困難，無法交納扶持基金的，由鎮(zhèn)街園區(qū)統(tǒng)一墊資。相關(guān)資金不能如數(shù)按時(shí)解繳的，由區(qū)財(cái)政從相關(guān)鎮(zhèn)街園區(qū)結(jié)算財(cái)力中直接劃入?yún)^(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)政專戶。
（三）區(qū)政府扶持資金由財(cái)政部門直接劃撥到區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)政專戶。
第十二條農(nóng)村五保戶、特困戶、低保對(duì)象及其他確有特殊困難的家庭應(yīng)個(gè)人交納的費(fèi)用，由村民委員會(huì)提出申請(qǐng)，所在鎮(zhèn)街園區(qū)、村負(fù)責(zé)解決。
第四章基金使用
第十三條區(qū)管委會(huì)辦公室擇優(yōu)選擇新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，簽訂服務(wù)協(xié)議，實(shí)行掛牌服務(wù)。
第十四條區(qū)管委會(huì)辦公室在省和市《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》基礎(chǔ)上，根據(jù)適當(dāng)放寬和適當(dāng)提高中醫(yī)藥服務(wù)補(bǔ)償比例的原則，制定《區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄及補(bǔ)償范圍》。參合人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算補(bǔ)償，按《區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄及補(bǔ)償范圍》執(zhí)行。
第十五條新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予補(bǔ)償?shù)脑\療項(xiàng)目：
（一）服務(wù)項(xiàng)目類
1、病歷等工本費(fèi)；
2、掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、實(shí)行優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)或自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。
（二）非疾病治療項(xiàng)目類
1、各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；
2、各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目；
3、各種健康體檢；
4、各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目；
5、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。
（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類
1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、立體定向放射裝置（γ-刀、χ-刀）腦部腫瘤除外，眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目；
2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；
3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；
4、省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。
（四）治療項(xiàng)目類
1、各類器官或組織移植的器官源或組織源；
2、近視眼矯形術(shù)；
3、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔治療項(xiàng)目。
（五）其它
1、自購藥品、進(jìn)口藥品、白蛋白、血液（包括成份血、血漿）費(fèi)用、空調(diào)費(fèi)、取暖費(fèi)；
2、各種不育（孕）癥、保胎、障礙的診療項(xiàng)目；
3、各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目；
4、因打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、交通事故、違法犯罪、醫(yī)療責(zé)任事故等治療所發(fā)生的一切費(fèi)用；
5、出國出境探親、進(jìn)修、講學(xué)期間的醫(yī)療費(fèi)用；
6、性病、或品成癮癥治療費(fèi)用；
7、工傷、職業(yè)病、集體食物中毒、計(jì)劃生育手術(shù)后遺癥治療費(fèi)用；
8、其他不符合規(guī)定的報(bào)銷費(fèi)用。
第十六條參合人員因病在我區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治，區(qū)內(nèi)醫(yī)院、區(qū)外市內(nèi)醫(yī)院、市外醫(yī)院每次分別按100元、200元、300元的標(biāo)準(zhǔn)自付起付費(fèi)，年度內(nèi)多次住院的，起付費(fèi)依次遞減20%。起付費(fèi)以上費(fèi)用，按照上級(jí)相關(guān)規(guī)定和新農(nóng)合資金籌集水平，根據(jù)鄉(xiāng)級(jí)、區(qū)級(jí)、市級(jí)、市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例逐級(jí)遞減的原則，確定參合人員在各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償比例。
鄉(xiāng)、區(qū)、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的管理，參合人員診治費(fèi)用中，可報(bào)費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例分別不低于90%、80%、70%。對(duì)參合人員進(jìn)行特殊檢查、使用特殊藥品實(shí)行本人簽字認(rèn)可。
第十七條有生育計(jì)劃的孕產(chǎn)婦，在我區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩，享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償政策。年內(nèi)有生育計(jì)劃出生的新生兒，出生后三個(gè)月內(nèi)因病治療，憑準(zhǔn)生證、出生證、母親參合證，按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償政策給予報(bào)銷補(bǔ)償，補(bǔ)償限額為10000元。三個(gè)月以后可由其家長按照相關(guān)政策，選擇參加相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)。
第十八條參合人員外出務(wù)工，因病在務(wù)工所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治，按市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)享受我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償政策。
第十九條參合人員年度內(nèi)累計(jì)報(bào)銷補(bǔ)償最高限額，按照不低于全區(qū)上年度農(nóng)民人均純收入8倍確定。第二十條補(bǔ)償程序和方法：
（一）參合人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)即發(fā)即報(bào)。在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)的，應(yīng)于一個(gè)月內(nèi)由參合人(或其家屬)持參合證、身份證、轉(zhuǎn)診證明、住院醫(yī)療費(fèi)原始票據(jù)、出院小結(jié)、住院費(fèi)用清單到鎮(zhèn)街園區(qū)合管辦登記，鎮(zhèn)街園區(qū)合管辦按照規(guī)定，審核、發(fā)放補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)。
（二）經(jīng)相關(guān)手續(xù)確定的慢性、重大疾病病種，沒有住院而在門診發(fā)生大額治療費(fèi)用由參合人(或其家屬)持參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療證明、身份證、門診病歷、醫(yī)療費(fèi)原始票據(jù)向鎮(zhèn)街合管辦提出申請(qǐng)，經(jīng)區(qū)管委會(huì)辦公室同意，按醫(yī)療總費(fèi)用25%，再按鄉(xiāng)（區(qū)）級(jí)、市級(jí)、市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100%、80%、70%的比例進(jìn)行補(bǔ)償報(bào)銷。惡性腫瘤、白血病在門診進(jìn)行放化療，尿毒癥在門診血液透析，參照住院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷補(bǔ)償。
（三）參合人員因病在當(dāng)?shù)劓?zhèn)街園區(qū)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、村衛(wèi)生服務(wù)站（衛(wèi)生室）門診，憑醫(yī)藥費(fèi)原始票據(jù)，按可報(bào)費(fèi)用的20%進(jìn)行報(bào)銷補(bǔ)償，年內(nèi)門診累計(jì)補(bǔ)償限額1000元。
（四）對(duì)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村居民必須建立健全健康檔案。參保農(nóng)村居民未享受住院補(bǔ)償?shù)模瓌t上每2年由鎮(zhèn)街園區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)安排一次常規(guī)性體檢。區(qū)管委會(huì)辦公室考核建檔情況后，在合作醫(yī)療資金結(jié)余的情況下，可列支部分體檢費(fèi)，但不得超過5元/人的標(biāo)準(zhǔn)。
第二十一條參合人員可自主選擇區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，到區(qū)外（市內(nèi)、市外）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，須到所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)街園區(qū)合管辦辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)（急、危、搶救者五日內(nèi)補(bǔ)辦），否則不予補(bǔ)償。
第五章基金管理
第二十二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金按照“全區(qū)統(tǒng)籌、鎮(zhèn)街園區(qū)核算”的辦法實(shí)施管理，區(qū)管委辦公室具體負(fù)責(zé)專戶儲(chǔ)存、專賬管理、專款專用。
第二十三條各鎮(zhèn)街園區(qū)參合人員的所有統(tǒng)籌基金須在上年度12月31日前，統(tǒng)一解繳區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)政專戶，同時(shí)報(bào)送參合人員名冊(cè)。
第二十四條區(qū)級(jí)統(tǒng)籌基金按照籌資總額10%的標(biāo)準(zhǔn)提取風(fēng)險(xiǎn)基金。區(qū)級(jí)統(tǒng)籌基金賬戶中設(shè)立各鎮(zhèn)街園區(qū)分戶。分戶資金年度結(jié)余的，由管委會(huì)辦公室結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用；透支的，由透支鎮(zhèn)街園區(qū)負(fù)責(zé)解決。
第二十五條區(qū)財(cái)政部門設(shè)立基金專用收入戶。經(jīng)區(qū)財(cái)政部門同意，區(qū)管委會(huì)辦公室在具有資質(zhì)的國有商業(yè)銀行或農(nóng)村信用社設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用支出帳戶。
第二十六條區(qū)管委會(huì)辦公室根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的進(jìn)展情況，按月向區(qū)財(cái)政部門報(bào)送月度用款申請(qǐng)，區(qū)財(cái)政部門核定后及時(shí)將資金撥入?yún)^(qū)管委會(huì)辦公室的支出戶。
第六章基金監(jiān)督
第二十七條區(qū)及鎮(zhèn)街園區(qū)監(jiān)委會(huì)，定期對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用、管理和信息公開情況進(jìn)行檢查監(jiān)督。
第二十八條實(shí)行區(qū)、鎮(zhèn)街園區(qū)、村（居）分級(jí)公示制度，維護(hù)參合人員的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。
第二十九條區(qū)管委會(huì)辦公室及鎮(zhèn)街園區(qū)合管辦每年向管委會(huì)匯報(bào)合作醫(yī)療基金收支、使用情況。
第三十條區(qū)管委會(huì)定期向區(qū)監(jiān)委會(huì)匯報(bào)工作，主動(dòng)接受社會(huì)各界的監(jiān)督。
第三十一條區(qū)財(cái)政部門承擔(dān)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督職能，每年組織1-2次檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。
第三十二條區(qū)審計(jì)部門按照規(guī)定對(duì)區(qū)管委會(huì)辦公室的基金收支管理情況進(jìn)行審計(jì)，審計(jì)結(jié)果報(bào)同級(jí)政府和上級(jí)有關(guān)部門。
第三十三條區(qū)管委會(huì)辦公室定期組織抽查鎮(zhèn)街園區(qū)合管辦補(bǔ)償報(bào)銷情況，發(fā)現(xiàn)問題按照相關(guān)制度處理。凡利用欺騙手段騙取合作醫(yī)療費(fèi)用的，除追回補(bǔ)償費(fèi)用外，依法給予相應(yīng)處理。
第三十四條凡侵占、挪用合作醫(yī)療基金的，由其上級(jí)機(jī)關(guān)責(zé)令歸還，造成損失的應(yīng)予以賠償；對(duì)直接責(zé)任人由其所在單位或有關(guān)主管機(jī)關(guān)給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第三十五條凡合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員因工作失職或造成合作醫(yī)療基金流失的，應(yīng)追究有關(guān)人員的責(zé)任；造成損失的應(yīng)予賠償；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第七章附則
第三十六條本辦法下發(fā)后，各鎮(zhèn)街園區(qū)應(yīng)結(jié)合實(shí)際制定具體實(shí)施細(xì)則，并報(bào)區(qū)管委會(huì)辦公室審查、備案。
一、加快健全全民醫(yī)保體系
1、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率穩(wěn)定在97％以上。（責(zé)任單位：區(qū)人社局、衛(wèi)生局、社保中心）
2、對(duì)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年240元，個(gè)人繳費(fèi)水平相應(yīng)提高，人均籌資不低于300元。（責(zé)任單位：區(qū)財(cái)政局、衛(wèi)生局、人社局、社保中心）
3、職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍以上、當(dāng)?shù)鼐用衲耆司芍涫杖氲?倍以上、當(dāng)?shù)剞r(nóng)民年人均純收入的10倍以上，且均不低于10萬元。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例分別達(dá)到70％以上和75％左右，逐步縮小與實(shí)際住院費(fèi)用支付比例之間的差距，門診統(tǒng)籌支付比例進(jìn)一步提高。探索通過個(gè)人賬戶調(diào)整等方式逐步建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌。（責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生局、人社局、社保中心）
4、開展按人頭、按病種、按床日、總額預(yù)付等支付方式改革，逐步覆蓋統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。全面加強(qiáng)付費(fèi)總額控制，建立醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用增長的制約機(jī)制，制定醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出總體控制目標(biāo)并分解到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相掛鉤。積極推動(dòng)建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制和購買服務(wù)的付費(fèi)機(jī)制，通過談判確定服務(wù)范圍、支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量要求。結(jié)合支付方式改革，探索對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的控制辦法。逐步將醫(yī)療機(jī)構(gòu)總費(fèi)用和次均（病種）醫(yī)療費(fèi)用增長控制和個(gè)人負(fù)擔(dān)控制情況，以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量列入醫(yī)保評(píng)價(jià)體系。（責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生局、人社局、社保中心）
5、完善差別支付機(jī)制，支付比例進(jìn)一步向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜，鼓勵(lì)使用中醫(yī)藥服務(wù)，引導(dǎo)群眾首診到基層。將符合條件的私人診所等非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。（責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生局、人社局、社保中心）
6、加強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，完善監(jiān)控管理機(jī)制，逐步建立醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，逐步將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。建立聯(lián)合反欺詐機(jī)制，加大對(duì)騙保欺詐行為的處罰力度，并及時(shí)公開相關(guān)信息。（責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生局、人社局、社保中心）
7、加大救助資金投入。救助范圍從低保家庭成員、五保戶擴(kuò)大到低收入重病患者、重度殘疾人以及低收入家庭老年人等困難群體，資助其參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農(nóng)合。提高救助水平，取消醫(yī)療救助起付線，穩(wěn)步提高封頂線，政策范圍內(nèi)住院自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用救助比例進(jìn)一步提高。（責(zé)任單位：區(qū)財(cái)政局、民政局）
8、積極探索利用基本醫(yī)保基金購買商業(yè)大病保險(xiǎn)或建立補(bǔ)充保險(xiǎn)等方式，有效提高重特大疾病保障水平，切實(shí)解決重特大疾病患者因病致貧的問題。做好基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)保險(xiǎn)等的銜接。（責(zé)任單位：區(qū)財(cái)政局、人社局、民政局、社保中心）
9、全面推開尿毒癥、兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染等8類大病保障，將肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12類大病納入保障和救助試點(diǎn)范圍。（責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生局、民政局、財(cái)政局、社保中心）
10、積極推廣醫(yī)保就醫(yī)“一卡通”。基本實(shí)現(xiàn)參保人員統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用異地即時(shí)結(jié)算，加快推進(jìn)省內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用異地即時(shí)結(jié)算。穩(wěn)步推進(jìn)職工醫(yī)保制度內(nèi)跨區(qū)域轉(zhuǎn)移接續(xù)，加強(qiáng)各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接。（責(zé)任單位：區(qū)人社局、社保中心）
11、加強(qiáng)醫(yī)保基金收支管理，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金堅(jiān)持當(dāng)年收支平衡原則，結(jié)余過多的結(jié)合實(shí)際重點(diǎn)提高高額醫(yī)療費(fèi)用支付水平，使基金既不沉淀過多，也不出現(xiàn)透支；職工醫(yī)保結(jié)余過多的要采取有效辦法把結(jié)余逐步降到合理水平。（責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生局、人社局、社保中心）
12、探索整合職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度管理職能和經(jīng)辦資源，完善基本醫(yī)保管理和經(jīng)辦運(yùn)行機(jī)制。探索建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。（責(zé)任單位：區(qū)編辦、發(fā)改局、人社局、社保中心、衛(wèi)生局）
13、鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)展基本醫(yī)保之外的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足多樣化的健康需求。鼓勵(lì)企業(yè)、個(gè)人參加商業(yè)健康保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)。（責(zé)任單位：區(qū)發(fā)改局、財(cái)政局）
14、在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，鼓勵(lì)以政府購買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。（責(zé)任單位：區(qū)財(cái)政局、人社局、社保中心）
二、鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制
15、擴(kuò)大基本藥物制度實(shí)施范圍。鞏固政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度的成果，落實(shí)基本藥物全部配備使用和醫(yī)保支付政策。有序推進(jìn)村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度，在納入省統(tǒng)一規(guī)劃設(shè)置的村衛(wèi)生室全面推行基本藥物制度的基礎(chǔ)上，積極創(chuàng)造條件，逐步將其他村衛(wèi)生室納入基本藥物制度實(shí)施范圍；同步落實(shí)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的各項(xiàng)補(bǔ)助和支持政策。將符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，且已承擔(dān)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)職能的公立醫(yī)院、國有企業(yè)等單位舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部納入基本藥物制度實(shí)施范圍，同步落實(shí)政府購買服務(wù)等相關(guān)支持政策；對(duì)其它非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，可結(jié)合實(shí)際，采取購買服務(wù)等方式將其納入基本藥物制度實(shí)施范圍。鼓勵(lì)公立醫(yī)院和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用基本藥物，不斷提高基本藥物配備和使用比例。（責(zé)任單位：區(qū)發(fā)改局、衛(wèi)生局、財(cái)政局、人社局、社保中心）
16、加強(qiáng)基本藥物質(zhì)量監(jiān)管。繼續(xù)提高基本藥物質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)基本藥物實(shí)行全品種覆蓋抽驗(yàn)和電子監(jiān)管，提高對(duì)基本藥物從生產(chǎn)到使用全過程監(jiān)管能力。（責(zé)任單位：食品藥品監(jiān)管分局）
17、建立完善穩(wěn)定長效的多渠道補(bǔ)償機(jī)制，確保基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專項(xiàng)補(bǔ)助以及經(jīng)常性收支差額補(bǔ)助納入財(cái)政預(yù)算并及時(shí)足額落實(shí)到位，實(shí)行先預(yù)撥后結(jié)算。全面落實(shí)一般診療費(fèi)及醫(yī)保支付政策。落實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)。（責(zé)任單位：區(qū)財(cái)政局、發(fā)改局、衛(wèi)生局、人社局、社保中心）
18、深化編制和人事制度改革。合理確定區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員編制總量，根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能定位和發(fā)展需要實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。落實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)法人自，全面實(shí)行聘用制度和崗位管理制度，重點(diǎn)選聘好院長并建立任期目標(biāo)責(zé)任制。（責(zé)任單位：區(qū)編辦、衛(wèi)生局、人社局）
19、完善績效考核和績效工資分配機(jī)制。在區(qū)級(jí)事業(yè)單位考核委員會(huì)指導(dǎo)下，加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績效考核，并將考核結(jié)果與財(cái)政資金分配、負(fù)責(zé)人獎(jiǎng)懲相結(jié)合。在績效工資分配中堅(jiān)持多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，收入分配重點(diǎn)向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和作出突出貢獻(xiàn)的人員傾斜。在平穩(wěn)實(shí)施績效工資的基礎(chǔ)上，可適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資的比例，合理拉開收入差距。要按時(shí)足額發(fā)放績效工資。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支結(jié)余部分可按規(guī)定用于改善福利待遇，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。（責(zé)任單位：區(qū)人社局、編辦、衛(wèi)生局、財(cái)政局）
20、加快清理化解基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)債務(wù)。多渠道籌集并落實(shí)化債資金，按時(shí)完成債務(wù)化解工作，堅(jiān)決制止發(fā)生新債。（責(zé)任單位：區(qū)發(fā)改局、財(cái)政局、衛(wèi)生局）
21、按照填平補(bǔ)齊的原則，繼續(xù)加強(qiáng)街道衛(wèi)生院建設(shè)。（責(zé)任單位：區(qū)發(fā)改局、財(cái)政局、衛(wèi)生局）
22、加快推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)，建立涵蓋基本藥物供應(yīng)使用、居民健康管理、基本醫(yī)療服務(wù)、績效考核等基本功能的基層醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，統(tǒng)一技術(shù)信息標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)保等信息互聯(lián)互通，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化水平。（責(zé)任單位：區(qū)發(fā)改局、財(cái)政局、衛(wèi)生局、人社局）
23、加強(qiáng)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層人才隊(duì)伍建設(shè)。積極推進(jìn)全科醫(yī)生制度建設(shè)，開展全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)，完成6名基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在崗人員全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，按要求組織實(shí)施全科醫(yī)生特設(shè)崗位項(xiàng)目，完善落實(shí)鼓勵(lì)全科醫(yī)生長期在基層服務(wù)的政策，力爭實(shí)現(xiàn)每個(gè)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和街道衛(wèi)生院都有合格的全科醫(yī)生。繼續(xù)加強(qiáng)全科醫(yī)生臨床培訓(xùn)基地建設(shè)。嚴(yán)格按照國家下達(dá)的投資計(jì)劃，建設(shè)全科醫(yī)生臨床培養(yǎng)基地，認(rèn)真組織實(shí)施，確保配套資金及時(shí)足額到位，按時(shí)竣工投入使用。繼續(xù)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員在崗培訓(xùn)，重點(diǎn)開展具有全科醫(yī)學(xué)特點(diǎn)、促進(jìn)基本藥物使用等針對(duì)性和實(shí)用性強(qiáng)的培訓(xùn)項(xiàng)目。（責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生局、發(fā)改局、教育局、財(cái)政局、人社局、編辦）
24、開展全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革試點(diǎn)，推行全科醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）與居民建立穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系。鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供中醫(yī)藥等適宜技術(shù)和服務(wù)。建立健全分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診制度，積極推進(jìn)基層首診負(fù)責(zé)制試點(diǎn)。（責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生局、發(fā)改局、財(cái)政局、人社局）
25、采取公建民營、政府補(bǔ)助等多種方式，對(duì)村衛(wèi)生室的房屋建設(shè)、設(shè)備購置給予扶持。將村衛(wèi)生室納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)和管理范圍。落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生的多渠道補(bǔ)償、養(yǎng)老政策。（責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生局、發(fā)改局、財(cái)政局、人社局）
26、加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)和后備力量建設(shè)。對(duì)在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生每年免費(fèi)培訓(xùn)不少于兩次，累計(jì)培訓(xùn)時(shí)間不低于60學(xué)時(shí)。采取本地人員定向培養(yǎng)等多種方式充實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，確保每個(gè)村衛(wèi)生室都有鄉(xiāng)村醫(yī)生。（責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生局、財(cái)政局）
27、加強(qiáng)區(qū)衛(wèi)生行政部門對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生和村衛(wèi)生室的行業(yè)管理，重點(diǎn)強(qiáng)化服務(wù)行為監(jiān)管。積極推進(jìn)街道衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室一體化管理。（責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生局、發(fā)改局、人社局）
三、統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)領(lǐng)域改革
28、繼續(xù)做好10類國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，著力提高服務(wù)質(zhì)量、居民知曉率和滿意度。城鄉(xiāng)居民健康檔案規(guī)范化電子建檔率達(dá)到60％以上，高血壓、糖尿病患者規(guī)范化管理人數(shù)分別達(dá)到2．14萬、0．63萬。將排查發(fā)現(xiàn)的所有重性精神病患者納入管理范圍。加強(qiáng)國家免疫規(guī)劃疫苗接種工作，以街道為單位，兒童預(yù)防接種建證率達(dá)到95％以上，納入國家免疫規(guī)劃的疫苗適齡兒童接種率達(dá)到90％以上。提高流動(dòng)人口以及農(nóng)村留守兒童和老人公共衛(wèi)生服務(wù)可及性。加強(qiáng)健康促進(jìn)與教育，倡導(dǎo)健康的生活方式，引導(dǎo)科學(xué)就醫(yī)和安全合理用藥。（責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生局、財(cái)政局、計(jì)生局）
29、繼續(xù)實(shí)施重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目，做好傳染病、慢性病、職業(yè)病、重性精神病、重大地方病等嚴(yán)重危害群眾健康的疾病防治。完善專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，繼續(xù)支持農(nóng)村院前急救體系和區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)建設(shè)，加強(qiáng)重大疾病防控和食品安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)能力建設(shè)。（責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生局、發(fā)改局、財(cái)政局）
30、按照全省衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃實(shí)施方案，新增醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)先考慮社會(huì)資本。（責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生局、發(fā)改局、編辦、財(cái)政局）
31、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)體系薄弱環(huán)節(jié)建設(shè)，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床重點(diǎn)專科建設(shè)。加強(qiáng)兒童專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院兒科建設(shè)。加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，促進(jìn)信息技術(shù)與管理、診療規(guī)范和日常監(jiān)管有效融合。（責(zé)任單位：區(qū)發(fā)改局、衛(wèi)生局、財(cái)政局、計(jì)生局）
32、加大護(hù)士、養(yǎng)老護(hù)理員、藥師、兒科醫(yī)師，以及精神衛(wèi)生、院前急救、衛(wèi)生應(yīng)急、衛(wèi)生監(jiān)督、醫(yī)院和醫(yī)保管理人員等緊缺人才和高層次人才的培養(yǎng)。加快建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。（責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生局、教育局、人社局、財(cái)政局）
33、推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。出臺(tái)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施細(xì)則，鼓勵(lì)具備行醫(yī)資格的人員申請(qǐng)多個(gè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)，完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)、備案、考核、評(píng)價(jià)、監(jiān)管政策，建立醫(yī)師管理檔案。建立健全醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)療糾紛處理機(jī)制。及時(shí)依法調(diào)處醫(yī)患糾紛，嚴(yán)厲打擊醫(yī)鬧等擾亂醫(yī)院正常工作秩序行為。（責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生局、人社局）
34、完善醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展政策，規(guī)范生產(chǎn)流通秩序。推動(dòng)醫(yī)藥企業(yè)提高自主創(chuàng)新能力和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)優(yōu)化升級(jí)。發(fā)展藥品現(xiàn)代物流和連鎖經(jīng)營，提高農(nóng)村藥品配送能力。促進(jìn)藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)跨地區(qū)、跨所有制的收購兼并和聯(lián)合重組。鼓勵(lì)零售藥店發(fā)展，并按規(guī)定配備執(zhí)業(yè)藥師。（責(zé)任單位：區(qū)經(jīng)信局、商務(wù)局、食品藥品監(jiān)管分局）
35、實(shí)施新修訂的藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范和藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范。嚴(yán)厲查處制售假藥等違法行為，嚴(yán)厲打擊“掛靠”、“走票”等出租出借證照，以及買賣稅票、虛假藥品廣告等違法違規(guī)活動(dòng)。（責(zé)任單位：食品藥品監(jiān)管分局、區(qū)經(jīng)信局）
36、加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管控制。將次均費(fèi)用和總費(fèi)用增長率、住院床日以及藥占比等控制管理目標(biāo)納入公立醫(yī)院目標(biāo)管理責(zé)任制和績效考核范圍，加強(qiáng)對(duì)費(fèi)用增長速度較快疾病診療行為的重點(diǎn)監(jiān)控。及時(shí)查處為追求經(jīng)濟(jì)利益的不合理用藥、用材和檢查及重復(fù)檢查等行為。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格監(jiān)督檢查。（責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生局、人社局、物價(jià)局）
第一條為保障全體社會(huì)成員的基本醫(yī)療需求，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障，建立與全面小康社會(huì)相適應(yīng)的可持續(xù)發(fā)展的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧發(fā)展，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由政府負(fù)責(zé)組織與實(shí)施，遵循以下原則：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；用人單位及其職工和其他社會(huì)成員應(yīng)當(dāng)參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)用人單位、個(gè)人和財(cái)政的承受能力合理分擔(dān)；建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療救助相結(jié)合的多層次社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
第三條市勞動(dòng)和社會(huì)保障局（以下簡稱勞動(dòng)保障行政部門）負(fù)責(zé)全市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定、組織實(shí)施、監(jiān)督管理以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳管理和監(jiān)督檢查。縣級(jí)市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。市、縣級(jí)市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心（以下簡稱社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）具體承辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收、使用、管理、檢查等醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)。
第四條衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，同步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，探索按病種結(jié)付和精神病預(yù)付制度，加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營行為，滿足參保人員的基本醫(yī)療服務(wù)需求。
第五條社會(huì)保障監(jiān)督委員會(huì)由財(cái)政、審計(jì)等部門和人大代表、政協(xié)委員、工會(huì)代表、參保人員代表等組成，依法對(duì)醫(yī)療保障政策執(zhí)行、基金管理等情況實(shí)施監(jiān)督。衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、財(cái)政、物價(jià)、民政、公安等部門按照各自職責(zé)，做好社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。
第二章參保范圍與對(duì)象
第六條根據(jù)參保對(duì)象及其繳費(fèi)水平的不同，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分為職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)、學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)。
第七條職工醫(yī)療保險(xiǎn)是強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)。本市行政區(qū)域的國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體工商戶等組織（以下簡稱用人單位），應(yīng)當(dāng)按照屬地管理原則，依法參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。
用人單位的在職職工、自謀職業(yè)者等靈活就業(yè)人員和退休人員（以下簡稱參保職工），應(yīng)當(dāng)依法參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。
六級(jí)以上殘疾軍人（以下簡稱殘疾軍人）參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，可以按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)撫政策。
在本市辦理就業(yè)登記的外籍人員和港、澳、臺(tái)人員，可以按規(guī)定參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。
第八條居民醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府組織，個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。參保對(duì)象為下列人員：
（一）具有本市戶籍，未享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，男年滿60周歲、女年滿50周歲以上的城鎮(zhèn)居民（以下簡稱老年居民）。
（二）具有本市戶籍，在勞動(dòng)年齡范圍內(nèi)，持有《中華人民共和國殘疾人證》，并已完全喪失或大部分喪失勞動(dòng)能力的殘疾人員（以下簡稱重癥殘疾人）。
（三）本市1957年底前參加工作，1961年至1965年期間精減退職，20世紀(jì)80年代初已辦理社會(huì)救濟(jì)證的人員（以下簡稱精減退職人員）。
（四）按照被征地農(nóng)民基本生活保障的有關(guān)規(guī)定，按月領(lǐng)取生活補(bǔ)助費(fèi)和征地保養(yǎng)金的人員（以下簡稱征地保養(yǎng)人員）。
（五）具有本市戶籍，在勞動(dòng)年齡范圍內(nèi)參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)確有困難的失業(yè)人員（以下簡稱失業(yè)人員）。
第九條學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府組織，家庭繳費(fèi)，財(cái)政及用人單位共同補(bǔ)助的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。參保對(duì)象為下列人員：
（一）在本市托兒所、幼兒園、小學(xué)、初中、高中、中專、特殊學(xué)校、技校與職校（不含大專段）就讀的學(xué)生、兒童（以下簡稱中小學(xué)生）；
（二）在本市各類高等院校中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本科學(xué)生和非在職研究生、高職高專學(xué)生、技校與職校的大專段學(xué)生（以下簡稱大學(xué)生）；
（三）具有本市戶籍，年齡在18周歲以下的不在校少年兒童和嬰幼兒，以及父母為本市戶籍，子女在外地學(xué)校（不包括國外及港澳臺(tái)地區(qū)學(xué)校）就讀的學(xué)生（以下簡稱少兒）。
第十條離休干部醫(yī)療保障按國家和省市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行統(tǒng)籌管理。
第三章職工醫(yī)療保險(xiǎn)
第十一條職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金。（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位統(tǒng)一按照全部職工工資總額的9%繳納，在職職工按本人繳費(fèi)工資的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業(yè)人員由個(gè)人按照職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的11%按月繳納。職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的上下限由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政部門提出，報(bào)經(jīng)市政府批準(zhǔn)后每年公布。（二）地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位（不包括由財(cái)政全額撥款的機(jī)關(guān)事業(yè)單位）繳費(fèi)、靈活就業(yè)人員繳費(fèi)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)和財(cái)政補(bǔ)貼組成。用人單位按照全部職工工資總額的1%按月繳納，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率中劃出1%，按月轉(zhuǎn)入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金；各社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)（以下簡稱統(tǒng)籌地區(qū)）本級(jí)財(cái)政按退休人員每人每年100元標(biāo)準(zhǔn)列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算，直接劃撥到地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金專戶。靈活就業(yè)人員由個(gè)人按照靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1%按月繳納。（三）大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金來源為參保職工每人每月5元，由在職職工和退休人員個(gè)人繳納。
由財(cái)政全額撥款的機(jī)關(guān)事業(yè)單位和人員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上按有關(guān)規(guī)定享受國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。企業(yè)在按規(guī)定參加本統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可以建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，用于本單位參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)過重部分的補(bǔ)助。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額3%以內(nèi)的部分，可以從成本中列支。
第十二條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃分為醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金兩部分。（一）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保職工建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶的記入標(biāo)準(zhǔn)和使用范圍為：
1．在職職工個(gè)人賬戶按本人繳費(fèi)工資總額的一定比例記入。其中：45周歲以下的職工按本人繳費(fèi)工資總額的3%記入；45周歲以上（含45周歲）的職工，按本人繳費(fèi)工資總額的4%記入。
2．退休人員個(gè)人賬戶按年齡段分別確定為：70周歲以下按全年800元記入；70周歲以上（含70周歲）按全年950元記入；建國前參加革命工作的老工人按全年1200元記入。從企業(yè)退休的勞動(dòng)模范個(gè)人賬戶在以上標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上另行增加，其中：國家級(jí)勞動(dòng)模范每人每年增加400元，省級(jí)勞動(dòng)模范每人每年增加300元，市級(jí)勞動(dòng)模范每人每年增加200元。
3．參保職工個(gè)人賬戶主要用于支付符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用。往年個(gè)人賬戶既可以用于支付符合規(guī)定的門診費(fèi)用，也可以用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用中的自負(fù)部分。
4．參保職工個(gè)人賬戶往年結(jié)余金額超過3000元的，可以按自愿原則，于每年4月向市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，申領(lǐng)市全民健身活動(dòng)中心的健身卡。往年賬戶結(jié)余在3000元以上6000元以下的，可以將不超過500元的個(gè)人賬戶資金轉(zhuǎn)入健身卡；往年賬戶結(jié)余在6000元以上的，可以將不超過1000元的個(gè)人賬戶資金轉(zhuǎn)入健身卡。健身卡僅限在定點(diǎn)運(yùn)動(dòng)場(chǎng)館進(jìn)行健身時(shí)使用，不得用于健身以外的其他消費(fèi)。
5．凡養(yǎng)老金實(shí)行異地社會(huì)化發(fā)放、已辦理長期居住外地醫(yī)療手續(xù)、且未申請(qǐng)門診特定項(xiàng)目的退休人員，每年4月經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，通過養(yǎng)老金社會(huì)化發(fā)放渠道，一次性發(fā)放其醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年預(yù)劃個(gè)人賬戶和往年賬戶余額。（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)除記入個(gè)人賬戶以外的部分，作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，統(tǒng)籌使用。基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金主要用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院以及門診特定項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用。
第十三條參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶用完后發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，在職職工累計(jì)自負(fù)600元、退休人員累計(jì)自負(fù)400元后，在2500元以內(nèi)由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按在職職工60%、退休人員70%的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助。
第十四條門診特定項(xiàng)目包括：尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥精神病（包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥）、老年性白內(nèi)障以及家庭病床。以上門診特定項(xiàng)目經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，在結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合門診特定項(xiàng)目結(jié)付規(guī)定的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按以下比例結(jié)付：（一）尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療的藥品及治療費(fèi)用累計(jì)在4萬元（含4萬元）以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按95%的比例結(jié)付。（二）重癥精神病使用治療精神病藥品時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用，在2000元以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。（三）老年性白內(nèi)障在門診行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)的費(fèi)用，在2400元以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。（四）家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用以180天為一結(jié)算周期，每一結(jié)算周期起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，超過起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)在3000元以內(nèi)的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。
第十五條在結(jié)算年度內(nèi)，參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和參保職工按比例結(jié)付：（一）參保職工住院起付標(biāo)準(zhǔn)按不同等級(jí)醫(yī)院確定：市級(jí)及市級(jí)以上醫(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工800元，退休人員700元；區(qū)（縣）級(jí)醫(yī)院、專科醫(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工600元，退休人員500元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工與退休人員均為400元。當(dāng)年第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為該院首次起付標(biāo)準(zhǔn)的50%；當(dāng)年第三次（含）以上住院的起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為200元。職工連續(xù)住院超過180天的，每180天作一次住院結(jié)算，超過180天的部分按再次住院處理。起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由參保職工個(gè)人自負(fù)。（二）參保職工住院費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)，在最高支付限額10萬元以內(nèi)的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與個(gè)人按結(jié)算年度累計(jì)分段結(jié)付。其中4萬元（含4萬元）以下的部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按在職職工90%、退休人員95%的比例結(jié)付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金都按95%的比例結(jié)付。
第十六條參保職工在結(jié)算年度內(nèi)符合規(guī)定的住院和門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過10萬元以上的部分，由大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金結(jié)付95%，個(gè)人自負(fù)5%。
第十七條殘疾軍人參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人不繳費(fèi)，由用人單位按每人每年8000元標(biāo)準(zhǔn)，每年初一次性繳納。建立殘疾軍人專項(xiàng)基金，單獨(dú)核算、專款專用。（一）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為殘疾軍人建立模擬個(gè)人賬戶，每人每年1500元，殘疾軍人門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶用完后再發(fā)生的費(fèi)用由殘疾軍人專項(xiàng)基金結(jié)付90%，個(gè)人自負(fù)10%。模擬個(gè)人賬戶不屬于個(gè)人所有，不能繼承，當(dāng)年結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。（二）殘疾軍人發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，由殘疾軍人專項(xiàng)基金按95%的比例結(jié)付，個(gè)人自負(fù)5%。（三）殘疾軍人因舊傷復(fù)發(fā)而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定結(jié)付。
第四章居民醫(yī)療保險(xiǎn)
第十八條參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員統(tǒng)稱參保居民。居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定，其中居民個(gè)人繳費(fèi)不得高于40%，其余部分由財(cái)政予以補(bǔ)助。（一）**市區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為550元。其中老年居民由個(gè)人每年繳納200元，財(cái)政按每人每年350元予以補(bǔ)助；2007年1月1日后戶籍遷入本市不足10年，無養(yǎng)老金與醫(yī)療保障的老年居民，可以參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人全額繳納。（二）征地保養(yǎng)人員由國土管理部門在征地時(shí)按每人10000元標(biāo)準(zhǔn)一次性從征地成本中劃撥。（三）精減退職人員由用人單位按政府規(guī)定的資金渠道，按每人10000元標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納。（四）失業(yè)人員由個(gè)人按居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)全額繳納。
各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)當(dāng)建立居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，積極推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度向居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度過渡，具體實(shí)施辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)制定。
第十九條參保居民在本人選定的定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，在600元以內(nèi)可享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金50%的醫(yī)療補(bǔ)助。
第二十條參保居民結(jié)算年度內(nèi)在門診發(fā)生的符合規(guī)定的門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下比例結(jié)付：（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費(fèi)用，在10萬元以內(nèi)的部分，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付；（二）重癥精神病在門診使用規(guī)定的治療精神病藥品時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用，在1000元以內(nèi)的部分，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付。
第二十一條參保居民在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以內(nèi)的部分，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保居民按以下比例結(jié)付：（一）參保居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)按職工醫(yī)療保險(xiǎn)在職職工標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；超過起付標(biāo)準(zhǔn)，在2萬元（含2萬元）以下的部分，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按60%的比例結(jié)付；2萬元以上至4萬元（含4萬元）的部分，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%的比例結(jié)付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內(nèi)的部分，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按80%的比例結(jié)付。（二）參保居民在結(jié)算年度內(nèi)住院與門診特定項(xiàng)目累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用以10萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付。
第五章學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)
第二十二條參加學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的人員統(tǒng)稱參保學(xué)生。學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源分別為：
（一）中小學(xué)生和少兒家庭按每人每年100元繳納；財(cái)政按每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助。
（二）大學(xué)生按每人每年80元繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其中學(xué)生個(gè)人繳納40元，學(xué)校繳納40元，市屬學(xué)校交納的部分由財(cái)政列入預(yù)算安排，其他學(xué)校由學(xué)校統(tǒng)籌解決。
（三）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按繳費(fèi)工資基數(shù)的5‰劃轉(zhuǎn)。
本市用人單位的職工為其子女繳納的學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可以由參保學(xué)生父母雙方單位各報(bào)銷50%。
第二十三條參加學(xué)生保險(xiǎn)的中小學(xué)生和少兒享受門診、門診特定項(xiàng)目與住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；大學(xué)生享受門診特定項(xiàng)目與住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十四條參保中小學(xué)生和少兒在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在600元以內(nèi)享受學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金50%的醫(yī)療補(bǔ)助。
第二十五條參保學(xué)生結(jié)算年度內(nèi)在門診發(fā)生的符合規(guī)定的門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，由學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下比例結(jié)付：
（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費(fèi)用，累計(jì)在10萬元以內(nèi)的部分，由學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付。
（二）重癥精神病使用治療精神病藥品時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用，在1000元以內(nèi)的部分，由學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付。
（三）再生障礙性貧血、血友病使用專科藥物治療時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用，在6000元以內(nèi)的部分，由學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%的比例結(jié)付。
第二十六條參保學(xué)生在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以內(nèi)的部分，由學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保學(xué)生按以下比例結(jié)付：
（一）參保學(xué)生住院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元；超過起付標(biāo)準(zhǔn)，在2萬元（含2萬元）以下的部分，學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按60%的比例結(jié)付；2萬元以上至4萬元（含4萬元）的部分，學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%的比例結(jié)付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按80%的比例結(jié)付；10萬元以上至20萬元（含20萬元）的部分，學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付。
（二）參保學(xué)生在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)住院與門診特定項(xiàng)目累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用以20萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付。
第二十七條本市職工子女（不含大學(xué)生）在享受本辦法規(guī)定的學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)，其門診和住院自負(fù)費(fèi)用享受職工子女醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。具體辦法由財(cái)政部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。
第六章社會(huì)醫(yī)療救助
第二十八條社會(huì)醫(yī)療救助對(duì)象是指經(jīng)民政部門、總工會(huì)、殘聯(lián)與勞動(dòng)保障行政部門審定的城鄉(xiāng)困難人群，包括：
（一）持有民政部門核發(fā)的《**市城市（鎮(zhèn)）居民最低生活保障救濟(jì)（補(bǔ)助）金領(lǐng)取證》的人員（以下簡稱低保人員）。
（二）持有民政部門核發(fā)的《**市低保邊緣困難人群生活救助領(lǐng)取證》的人員（以下簡稱低保邊緣人員）。
（三）持有民政部門核發(fā)的《**市三無對(duì)象救助證》的人員（以下簡稱三無對(duì)象）。
（四）持有民政部門核發(fā)的《**市農(nóng)村五保戶供養(yǎng)證》的人員（以下簡稱五保人員）。
（五）持有總工會(huì)核發(fā)的《**市特困職工救助證》的人員（以下簡稱特困職工）。
（六）重癥殘疾人。
（七）參保人員中個(gè)人自負(fù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重的大病和重病患者。
（八）市政府確定的其他救助對(duì)象。
第二十九條社會(huì)醫(yī)療救助資金的來源為：
（一）政府財(cái)政每年預(yù)算安排。
（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金上年度結(jié)余部分按不高于5％的比例劃轉(zhuǎn)。
（三）福利彩票公益金資助。
（四）公民、法人及其他組織捐贈(zèng)。
（五）殘疾人就業(yè)保障金資助。
（六）其他來源。
第三十條市紅十字會(huì)、市慈善總會(huì)負(fù)責(zé)接受公民、法人及其他組織社會(huì)醫(yī)療救助資金的捐贈(zèng)，捐贈(zèng)款應(yīng)當(dāng)根據(jù)捐贈(zèng)人的意愿及時(shí)轉(zhuǎn)入醫(yī)療救助資金財(cái)政專戶，并向捐贈(zèng)單位和個(gè)人發(fā)放慈善捐贈(zèng)榮譽(yù)證書。社會(huì)醫(yī)療救助資金實(shí)行財(cái)政專戶管理，專款專用，嚴(yán)禁擠占和挪用。
第三十一條醫(yī)療救助對(duì)象應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定在同一統(tǒng)籌地區(qū)參加相應(yīng)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，在此基礎(chǔ)上可以享受相應(yīng)的醫(yī)療救助待遇。
（一）本市城鄉(xiāng)低保人員、低保邊緣人員、三無對(duì)象、五保人員、特困職工、重癥殘疾人以及持有《中華人民共和國殘疾人證》且父母沒有工作的殘疾學(xué)生，在按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)和學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，個(gè)人免繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由各統(tǒng)籌地區(qū)本級(jí)財(cái)政全額補(bǔ)助，直接劃撥到居民醫(yī)療保險(xiǎn)和學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶。
（二）本辦法第二十八條第一項(xiàng)至第五項(xiàng)規(guī)定的特困人員，在本市各級(jí)各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，免收普通門診掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)；其到政府指定的公惠醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，在享受相應(yīng)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用同步享受政府醫(yī)療救助待遇。具體辦法由勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。
（三）勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同財(cái)政等部門，于每年年初根據(jù)上年度正常參保人員（不含享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員）個(gè)人自負(fù)情況和社會(huì)醫(yī)療救助基金的實(shí)際承受能力，確定對(duì)參保人員中個(gè)人自負(fù)費(fèi)用過重的大病重病患者的醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)。社會(huì)醫(yī)療救助金由勞動(dòng)保障行政部門組織發(fā)放。
第三十二條公惠醫(yī)療機(jī)構(gòu)由衛(wèi)生行政部門會(huì)同勞動(dòng)保障、財(cái)政、民政等部門按照合理布局、方便就醫(yī)、服務(wù)優(yōu)良的原則在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇確定后向社會(huì)公布。
第七章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理
第三十三條用人單位醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的列支渠道為：行政機(jī)關(guān)和由財(cái)政全額撥款的事業(yè)單位列入單位部門預(yù)算，資金列入地方財(cái)政預(yù)算安排；其他事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體按原資金渠道解決；企業(yè)從成本中列支。參保人員個(gè)人繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征個(gè)人所得稅。
第三十四條職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由地方稅務(wù)機(jī)關(guān)和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月征繳。
用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定，按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位應(yīng)當(dāng)定期向職工公布醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況，接受工會(huì)組織和職工的監(jiān)督。
企業(yè)發(fā)生撤銷、合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包等情形時(shí)，接收或者繼續(xù)經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)其單位職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，及時(shí)繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
靈活就業(yè)人員的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)采取委托銀行按月代為扣繳的方式繳納，每月25日為扣繳截止日，因存款不足銀行無法正常扣繳的，按當(dāng)月中斷繳費(fèi)處理。
用人單位未按規(guī)定足額繳納和代扣代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由征繳部門責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳本金外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金，滯納金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
第三十五條社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站、學(xué)校及托幼機(jī)構(gòu)為居民和學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的代辦單位，負(fù)責(zé)參保登記和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳工作。其中社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站為本社區(qū)居民和少兒醫(yī)療保險(xiǎn)的代辦單位；學(xué)校及托幼機(jī)構(gòu)為學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的代辦單位。
居民及學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年收繳。每年1月至3月份為居民醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)繳費(fèi)期；9月至11月為學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)繳費(fèi)期。新生兒應(yīng)當(dāng)在出生3個(gè)月以內(nèi)，由父母持新生兒戶口簿到戶籍所在社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站辦理參保手續(xù)，在同一結(jié)算年度內(nèi)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。經(jīng)有關(guān)部門新審核發(fā)證的醫(yī)療救助對(duì)象，可在結(jié)算期內(nèi)到戶籍所在社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保、救助登記手續(xù)。
第三十六條用人單位與職工形成勞動(dòng)關(guān)系期間，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，該單位職工從次月起暫停享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，凍結(jié)社會(huì)保險(xiǎn)卡，社會(huì)保險(xiǎn)卡內(nèi)賬戶余額不能使用，暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位和職工按規(guī)定承擔(dān)。居民自按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)后，應(yīng)當(dāng)連續(xù)不間斷繳費(fèi)。參保居民中斷繳費(fèi)期間，凍結(jié)社會(huì)保險(xiǎn)卡，暫停享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；再次續(xù)保時(shí)，應(yīng)保未保期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳。
第三十七條社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金與學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金并為同一財(cái)政專戶管理，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年基金不足支付時(shí)，由風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金予以調(diào)劑使用，風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金不足支付時(shí)，由統(tǒng)籌地區(qū)本級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)承擔(dān)。
財(cái)政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的專戶管理，并對(duì)基金收支情況進(jìn)行監(jiān)督；審計(jì)部門依法對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。
第三十八條建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金，風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金的計(jì)提比例為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的5%。風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金列入財(cái)政專戶管理，專款專用。
風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金的用途為：突發(fā)性疾病流行或者自然災(zāi)害等不可抗力造成大范圍參保人員傷害以及急危重病人搶救所需醫(yī)療費(fèi)用；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收不抵支時(shí)，予以調(diào)劑使用。風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金的使用由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出，財(cái)政部門審核后，報(bào)同級(jí)人民政府備案。具體辦法由勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政部門另行制定。
第三十九條社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保職工建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，于每一結(jié)算年度初按規(guī)定為參保人員預(yù)先記入當(dāng)年個(gè)人賬戶金額，并于結(jié)算年度末對(duì)個(gè)人賬戶金額按實(shí)際劃轉(zhuǎn)和使用情況進(jìn)行清算；個(gè)人賬戶實(shí)際結(jié)余金額按國家規(guī)定計(jì)息，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)免費(fèi)為繳費(fèi)單位、繳費(fèi)個(gè)人查詢繳費(fèi)記錄或者個(gè)人賬戶提供服務(wù)。
職工與居民醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度為每年4月1日至次年3月31日，學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度為每年1月1日至12月31日。
第四十條用人單位與參保職工解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系的，用人單位應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，及時(shí)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系保留或者轉(zhuǎn)移手續(xù)。（一）參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在與用人單位終止或者解除勞動(dòng)關(guān)系后，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本人意愿，給予保留、轉(zhuǎn)移、接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移手續(xù)時(shí)，應(yīng)對(duì)參保職工個(gè)人賬戶進(jìn)行清算，繳費(fèi)期內(nèi)個(gè)人賬戶實(shí)際結(jié)余部分隨同養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶一并轉(zhuǎn)移至轉(zhuǎn)入地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；轉(zhuǎn)入地尚未實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，經(jīng)本人申請(qǐng)，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將個(gè)人賬戶實(shí)際結(jié)余金額一次性結(jié)付給職工本人，終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。（二）職工在本市社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)（包括所轄縣級(jí)市、吳中區(qū)、相城區(qū)）與實(shí)行公積金制度的**工業(yè)園區(qū)之間流動(dòng)時(shí)，可以隨養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系一并轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶實(shí)際結(jié)余金額和公積金醫(yī)療賬戶結(jié)余金額應(yīng)進(jìn)行清算轉(zhuǎn)移，其醫(yī)療保險(xiǎn)（公積金）實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限可以接續(xù)計(jì)算。（三）從外地轉(zhuǎn)入本市各統(tǒng)籌地區(qū)的參保職工，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)出地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的參保情況，辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系接續(xù)手續(xù)，有醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶實(shí)際結(jié)余額轉(zhuǎn)入的，到賬后于本結(jié)算年度末個(gè)人賬戶清算時(shí)予以結(jié)轉(zhuǎn)使用，復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)軍人首次在地方參保時(shí)其軍隊(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶余額按本項(xiàng)接轉(zhuǎn)。距法定退休年齡不滿5年的參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)的，仍應(yīng)當(dāng)在原參保地或者轉(zhuǎn)移至戶籍所在地繼續(xù)參保。（四）參保人員于結(jié)算年度內(nèi)因死亡、出國定居等原因終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其個(gè)人賬戶進(jìn)行清算，其實(shí)際結(jié)余額可以按規(guī)定一次性予以支付，超支部分由個(gè)人或其家屬補(bǔ)足。
第四十一條參保職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇的，必須同時(shí)符合下列條件：（一）按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休金；（二）職工醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限：男滿30年、女滿25年；（三）外地轉(zhuǎn)入人員在本市行政區(qū)域醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限必須滿10年。
符合前款規(guī)定的人員，自社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理退休手續(xù)后次月起，享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；繳費(fèi)年限不符合前款規(guī)定的人員在辦理退休手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由參保職工和用人單位按規(guī)定一次性補(bǔ)繳（補(bǔ)繳金額＝退休時(shí)上年全市職工平均工資×6%×不足繳費(fèi)年限）后，方可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，補(bǔ)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金；不符合享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，終止職工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。
在2002年7月1日前參加工作的參保職工，其基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限可視作職工醫(yī)療保險(xiǎn)的視同繳費(fèi)年限；2002年7月1日后的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限僅指醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限。
第四十二條參保人員只能享受一種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。失業(yè)人員可以以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，以靈活就業(yè)人員身份繳費(fèi)確有困難的，可以按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)。
失業(yè)人員參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)后，除在用人單位重新就業(yè)外，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)參保形式不予變更。參保居民在用人單位就業(yè)后參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，自正常繳費(fèi)次月起按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，同時(shí)中斷享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；連續(xù)繳費(fèi)至法定退休年齡，符合本辦法第四十一條規(guī)定的，可以享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；不符合享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)其個(gè)人賬戶進(jìn)行清算，個(gè)人賬戶實(shí)際結(jié)余額可以清退給本人，職工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨之終止；符合居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件的人員，可以按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)。
第四十三條各級(jí)政府有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為進(jìn)行防范與調(diào)查，及時(shí)糾正和查處醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行。
本辦法所稱醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加醫(yī)療保險(xiǎn)、繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇過程中，實(shí)施弄虛作假，隱瞞真實(shí)情況，少繳或者騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。
社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇人員的資格進(jìn)行審查，對(duì)定點(diǎn)單位進(jìn)行日常檢查，受理社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為的舉報(bào)與投訴，對(duì)涉嫌欺詐行為進(jìn)行調(diào)查、取證并責(zé)令退回非法所得，對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的欺詐案件，移交勞動(dòng)保障行政部門處理。
勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門負(fù)責(zé)查處重大欺詐案件，獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人，對(duì)欺詐案件相關(guān)當(dāng)事人進(jìn)行行政處理、處罰；對(duì)涉嫌構(gòu)成犯罪的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件，移交公安部門進(jìn)行處理。
公安部門應(yīng)當(dāng)對(duì)勞動(dòng)保障行政部門移交的涉嫌構(gòu)成犯罪的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件及時(shí)立案處理。
第四十四條任何單位與個(gè)人都有權(quán)舉報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人員以及相關(guān)部門工作人員的醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)、違法行為。舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)的，由勞動(dòng)保障行政部門按查實(shí)違規(guī)、違法金額的20%予以獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)金額最低300元，最高1萬元，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)等經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政安排。
第八章醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位管理
第四十五條社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱定點(diǎn)單位）管理制度。
本辦法所稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)許可，并經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門審核取得醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
本辦法所稱定點(diǎn)零售藥店，是指經(jīng)食品藥品監(jiān)督部門批準(zhǔn)取得經(jīng)營資格，并經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門審核取得醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的零售藥店。
第四十六條勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)城鄉(xiāng)格局變化、行政區(qū)劃設(shè)置和參保人員分布等實(shí)際情況，制定醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位設(shè)置規(guī)劃，優(yōu)先選擇公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)予以定點(diǎn)。定點(diǎn)單位的管理辦法，由勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同相關(guān)部門另行制定。
第四十七條社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)單位簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)與責(zé)任。
第四十八條參保人員在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）用藥享受政府補(bǔ)貼與醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)讓利，政府補(bǔ)貼專項(xiàng)資金列入各級(jí)政府預(yù)算安排。
參保職工在具有地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（包括定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站、門診部、診所、衛(wèi)生所）就醫(yī)，地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金補(bǔ)助比例相應(yīng)提高10%。
參保居民應(yīng)當(dāng)自主選擇一所社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與參保居民簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，建立參保居民健康檔案，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制和雙向轉(zhuǎn)診制，由家庭醫(yī)師為參保居民提供門診基本醫(yī)療服務(wù)和健康指導(dǎo)。
第四十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以為參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照《處方管理辦法》的規(guī)定開具處方，參保職工可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥或持醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。非處方藥，參保職工可持就醫(yī)憑證直接到定點(diǎn)零售藥店劃卡購買；醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的處方藥，參保職工必須憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方方可到定點(diǎn)零售藥店購買。
第五十條醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行準(zhǔn)入制度。勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定《**市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍》和《**市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)付范圍》。并根據(jù)本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥習(xí)慣，將療效確切、應(yīng)用廣泛、價(jià)格低廉的藥品及預(yù)防免疫藥品增補(bǔ)入本市地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付范圍。
定點(diǎn)單位應(yīng)當(dāng)執(zhí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)付范圍和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄；執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品、醫(yī)用材料政府集中采購中標(biāo)價(jià)格規(guī)定。
第五十一條勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門，根據(jù)定點(diǎn)單位的執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平和定點(diǎn)服務(wù)信譽(yù)等，將定點(diǎn)單位分為A、B、C三級(jí)，明確各級(jí)定點(diǎn)單位可以使用相應(yīng)范圍的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，實(shí)行升、降級(jí)的動(dòng)態(tài)管理。（一）A級(jí)定點(diǎn)單位：可以按規(guī)定使用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金和學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金。（二）B級(jí)定點(diǎn)單位：B級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按規(guī)定使用參保職工個(gè)人賬戶資金、職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、各類社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)門診特定項(xiàng)目的補(bǔ)助、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金和學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金；B級(jí)定點(diǎn)零售藥店可使用參保職工個(gè)人賬戶資金、各類社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)門診特定項(xiàng)目的補(bǔ)助、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。（三）C級(jí)定點(diǎn)單位：C級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按規(guī)定使用參保職工個(gè)人賬戶資金和居民、學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金中的門診醫(yī)療補(bǔ)助部分；C級(jí)定點(diǎn)零售藥店可以使用參保職工個(gè)人賬戶資金。
前款A(yù)級(jí)與B級(jí)定點(diǎn)單位中的公惠醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按規(guī)定使用醫(yī)療救助基金。
第五十二條勞動(dòng)保障行政部門可以對(duì)服務(wù)優(yōu)良、管理完善、合理控制醫(yī)療費(fèi)用、參保人員滿意的定點(diǎn)單位及其工作人員給予表彰與獎(jiǎng)勵(lì)。
第九章醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理
第五十三條社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員發(fā)放《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)病歷》、《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)證》和《社會(huì)保險(xiǎn)卡》（以下統(tǒng)稱就醫(yī)憑證），其中參保大學(xué)生不發(fā)放《社會(huì)保險(xiǎn)卡》。參保居民與參保學(xué)生首次參保時(shí)的就醫(yī)憑證由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)免費(fèi)發(fā)放。
第五十四條參保人員從正常繳費(fèi)次月起，可以享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人員持就醫(yī)憑證按規(guī)定的就醫(yī)范圍在定點(diǎn)單位門診就診或配藥時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬個(gè)人自費(fèi)和個(gè)人自負(fù)的部分，由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)付，其他屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)單位結(jié)算。參保居民在本人選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按以上方法結(jié)付。參保居民經(jīng)本人選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，在定點(diǎn)醫(yī)院門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)付后，持本人就醫(yī)憑證、原始發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單等在結(jié)算年度內(nèi)到選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。
參保人員住院費(fèi)用中除應(yīng)當(dāng)由參保人員個(gè)人自費(fèi)與自負(fù)的費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)付外，其余費(fèi)用由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算；精神病人在精神病專科醫(yī)院住院治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，住院費(fèi)用直接由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定比例結(jié)付。
第五十五條門診特定項(xiàng)目費(fèi)用按照以下規(guī)定結(jié)付：器官移植后抗排異藥物治療、家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員個(gè)人墊付后，憑有效票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單、本人就醫(yī)憑證到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)付；其他門診特定項(xiàng)目費(fèi)用，參保人員可以持本人就醫(yī)憑證按規(guī)定在B級(jí)（含B級(jí)）以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店劃卡結(jié)付。
社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)門診特定項(xiàng)目患者的跟蹤服務(wù)管理，并定期對(duì)重癥患者組織體檢和專家會(huì)診，及時(shí)優(yōu)化治療方案，提高重癥患者治療效果。
第五十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人員結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，需同時(shí)向付費(fèi)方提供有關(guān)檢查、治療和用藥的明細(xì)清單。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在使用自費(fèi)藥品和進(jìn)行自費(fèi)檢查治療前，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者或親屬履行書面告知義務(wù)，如患者病情危重急需立即實(shí)施救治的，可于救治后履行書面告知義務(wù)。
第五十七條社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)單位實(shí)行按月結(jié)算。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)單位提交的結(jié)算單據(jù)經(jīng)審核確認(rèn)無誤后，對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)付95%，其余5%部分待年終考核后予以相應(yīng)撥付。對(duì)收治參保人員較多、業(yè)務(wù)量較大的定點(diǎn)單位，可給予適量的周轉(zhuǎn)金。住院費(fèi)用結(jié)算辦法由勞動(dòng)保障行政部門另行制定。
第五十八條參保人員發(fā)生以下醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人現(xiàn)金墊付后，持本人就醫(yī)憑證、病歷記錄、費(fèi)用明細(xì)清單和結(jié)算單據(jù)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按結(jié)算年度累計(jì)審核結(jié)付：（一）已辦理長期居外醫(yī)療手續(xù)的參保人員，居外期間在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；因患限于本市醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疑難重癥疾病，經(jīng)市級(jí)以上醫(yī)院診斷并辦理轉(zhuǎn)往上海、北京、南京三級(jí)以上醫(yī)院就診手續(xù)后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。參保人員轉(zhuǎn)外居外醫(yī)療管理辦法由勞動(dòng)保障行政部門另行制定。（二）因急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。（三）外出期間發(fā)生的急診和急救醫(yī)療費(fèi)用。
第五十九條參保職工在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，依照有關(guān)規(guī)定享受失業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助待遇。各級(jí)勞動(dòng)就業(yè)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)失業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助待遇的審核與發(fā)放工作。
第六十條參保人員的就醫(yī)憑證，僅限參保人員本人使用，參保人員應(yīng)當(dāng)妥善管理，不得轉(zhuǎn)借他人冒名就醫(yī)。參保人員發(fā)現(xiàn)《社會(huì)保險(xiǎn)卡》遺失或者損壞的，應(yīng)當(dāng)憑本人身份證或者戶口簿、護(hù)照等有效身份證件到指定銀行辦理掛失手續(xù)，銀行在與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)后于7個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)發(fā)，補(bǔ)發(fā)《社會(huì)保險(xiǎn)卡》的費(fèi)用由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。
第十章罰則
第六十一條定點(diǎn)單位有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)費(fèi)用。勞動(dòng)保障行政部門可以給予警告、降級(jí)、暫停定點(diǎn)資格、取消定點(diǎn)資格，并可處以1萬元以上3萬元以下的罰款；對(duì)違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)單位工作人員，可以停止其為參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，并交相關(guān)行政主管部門按照有關(guān)規(guī)定處理：（一）與參保人員串通，發(fā)生冒名就醫(yī)、配藥或者掛名住院的。（二）采取不正當(dāng)手段將應(yīng)當(dāng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的。（三）將非醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付范圍的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的。（四）分解住院或者超量配藥造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)的。（五）非法獲取和開具醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（六）通過出售假冒、偽劣、過期藥品的手段，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（七）通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料的手段，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（八）重復(fù)收費(fèi)，分解收費(fèi)，多收醫(yī)療費(fèi)用，增加患者負(fù)擔(dān)或者造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。（九）搭車配藥，收取商業(yè)賄賂，損害參保人員利益，增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的。（十）使用醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證配售自費(fèi)藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（十一）進(jìn)銷存賬物嚴(yán)重不符，提供虛假票據(jù)，以非法手段返利促銷，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（十二）轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險(xiǎn)POS機(jī)（服務(wù)終端）給非定點(diǎn)單位使用或者代非定點(diǎn)單位使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行結(jié)算的。（十三）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的欺詐行為。
第六十二條用人單位有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)費(fèi)用。勞動(dòng)保障行政部門可以責(zé)令改正，并可處以5000元以上2萬元以下罰款：（一）不如實(shí)申報(bào)用工人數(shù)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額等資料的。（二）將與本單位沒有勞動(dòng)關(guān)系的完全喪失或者大部分喪失勞動(dòng)能力的患病人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的。（三）將參保人員就醫(yī)憑證提供給非參保人員或者工傷職工就醫(yī)，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（四）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的欺詐行為。
用人單位不繳或者少繳職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由地方稅務(wù)機(jī)關(guān)或者勞動(dòng)保障行政部門依法處理。
第六十三條有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)費(fèi)用、暫停參保人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。勞動(dòng)保障行政部門對(duì)非經(jīng)營活動(dòng)中的違法行為，可處以1000元以下罰款；對(duì)經(jīng)營活動(dòng)中的違法行為，可處以1萬元以上3萬元以下罰款：（一）冒用他人《社會(huì)保險(xiǎn)卡》就醫(yī)配藥的。（二）偽造、變?cè)觳v、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（三）與定點(diǎn)單位或者其他人員串通，以藥易藥、以藥易物，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（四）短期內(nèi)大量重復(fù)配藥，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)的。（五）將本人身份證明和就醫(yī)憑證轉(zhuǎn)借他人使用，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的。（六）使用醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證配取藥品轉(zhuǎn)手倒賣，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（七）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的欺詐行為。
第六十四條有關(guān)部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一的，由相關(guān)行政部門給予行政處分：（一）工作失職、瀆職或者違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。（二）與參保人員或者定點(diǎn)單位串通，將自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的。（三）征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或者審核醫(yī)療費(fèi)用時(shí)的。（四）利用職權(quán)或者工作之便索賄受賄，牟取私利的。（五）其他嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，侵害參保人員利益的行為。
第十一章附則
第六十五條各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門、財(cái)政部門可以按照“以收定支，收支平衡”的原則，結(jié)合統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)際，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)待遇提出調(diào)整意見，報(bào)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)后適時(shí)調(diào)整。
第六十六條參保職工因工負(fù)傷的醫(yī)療費(fèi)按工傷保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定結(jié)付，生育與計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用按生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定結(jié)付，圍產(chǎn)期檢查費(fèi)用按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定結(jié)付。
一、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)
發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，提升醫(yī)院服務(wù)能力和管理水平，更好地滿足人們?nèi)罕妼?duì)中醫(yī)藥服務(wù)的需求，根據(jù)根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求，我院將正式啟動(dòng)二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，為確保創(chuàng)建工作有序、有力、有效推進(jìn)，我院已制定本方案，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，一切工作正在緊張有序的進(jìn)行中，爭取在明年的二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作中取得好成績。
二.抓緊推動(dòng)年度衛(wèi)生工作目標(biāo)任務(wù)完成
繼續(xù)做好醫(yī)院管理年工作。繼續(xù)深入開展“以病人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”醫(yī)療安全年活動(dòng)，認(rèn)真貫徹自治區(qū)中醫(yī)藥管理局和縣衛(wèi)生主管部門關(guān)于醫(yī)院管理年活動(dòng)、醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)、平安醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)及院務(wù)公開制度，優(yōu)化服務(wù)理念、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程，公開醫(yī)療信息，堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，推行溫馨服務(wù)下科室建設(shè)。強(qiáng)化基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量建設(shè)，加強(qiáng)重點(diǎn)專科建設(shè)，有計(jì)劃地培養(yǎng)及引進(jìn)人才，積極開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，拓寬服務(wù)領(lǐng)域，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，杜絕醫(yī)療事故，切實(shí)提高醫(yī)院核心競(jìng)爭力。
三、在進(jìn)一步完善全民醫(yī)保體系中充分發(fā)揮好中醫(yī)藥的作用
針對(duì)已經(jīng)明確的中醫(yī)藥相關(guān)政策，進(jìn)一步加強(qiáng)和縣醫(yī)保部門協(xié)調(diào)和督導(dǎo)檢查，促進(jìn)醫(yī)保制度中關(guān)于鼓勵(lì)提供和利用中醫(yī)藥服務(wù)，爭取將醫(yī)院中藥制劑全部納入報(bào)銷范圍等政策的全面落實(shí)：使中醫(yī)藥服務(wù)報(bào)銷比例逐步提高;使適應(yīng)中醫(yī)藥門診服務(wù)特色優(yōu)勢(shì)更加顯著，積極協(xié)調(diào)推動(dòng)門診統(tǒng)籌工作。
四、積極開展和使用基本藥物
特別是中成藥和中藥飲片，進(jìn)一步加強(qiáng)基本藥物臨床應(yīng)用的培訓(xùn)，合理使用中成藥。
五、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)建設(shè)，主抓以下幾個(gè)方面的工作：
1.根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》，建立完善中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審制度并組織實(shí)施。
2.加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理工作。制定加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理工作計(jì)劃，繼續(xù)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程，轉(zhuǎn)變護(hù)理模式，提高護(hù)理水平。
3.繼續(xù)加強(qiáng)科室內(nèi)涵建設(shè)。貫徹落實(shí)中醫(yī)醫(yī)院科室建設(shè)與管理指南，進(jìn)一步完善醫(yī)院工作制度和人員職責(zé)，繼續(xù)開展中醫(yī)、非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師系統(tǒng)培訓(xùn)，是系統(tǒng)培訓(xùn)率達(dá)到100%。
4.繼續(xù)加強(qiáng)中醫(yī)藥師管理。進(jìn)一步推進(jìn)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重要制劑管理的意見》、《中藥處方格式及書寫規(guī)范》的落實(shí)，積極使用小包裝重要飲片。
六、堅(jiān)持“兩醫(yī)”協(xié)作管理
充分發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)參與、積極管理對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的關(guān)鍵作用。有效控制全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療總費(fèi)用和降低診療費(fèi)用，切實(shí)解決人民群眾看病就醫(yī)的負(fù)擔(dān)，到201X年底使醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的勢(shì)頭得到遏制，實(shí)現(xiàn)“六降六升一規(guī)范”，即藥占比、抗菌藥物使用率、門診病人人均醫(yī)療費(fèi)用增幅比例，平均每一出院患者醫(yī)療費(fèi)用增幅比例、平均住院日、業(yè)務(wù)收入增長率下降；基本藥物使用比例、合理用藥合格率、大型設(shè)備檢查陽性率、診療人次、醫(yī)保報(bào)銷比例、患者滿意度上升；診療行為更趨規(guī)范。使門診病人人均醫(yī)療費(fèi)用增幅比例、平均每一出院患者醫(yī)療費(fèi)用增幅比例、住院率、非醫(yī)保費(fèi)用占住院總費(fèi)用比例、轉(zhuǎn)院率控制在前三年的平均水平。使我院的醫(yī)療費(fèi)用增長水平應(yīng)與我縣經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民人均可支配收入增長水平相適應(yīng)，醫(yī)療報(bào)銷比例逐步提升，完成自治區(qū)衛(wèi)生廳和我縣衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育局確定的目標(biāo)任務(wù)和控制指標(biāo)。
七.制定201X年我院人才培養(yǎng)計(jì)劃
根據(jù)201X年我院人才培養(yǎng)計(jì)劃，進(jìn)一步完善人才的培養(yǎng)機(jī)制，以加強(qiáng)管理隊(duì)伍建設(shè)為目標(biāo)，加強(qiáng)醫(yī)院中青年學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人和學(xué)科建設(shè)，加大在職專業(yè)人員的教育培訓(xùn)力度，全面完成201X年我院人才培養(yǎng)計(jì)劃。
八.認(rèn)真做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作
嚴(yán)格遵守《賀蘭縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》條款和《基本用藥目錄》，認(rèn)真按照賀蘭縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施細(xì)則辦事，堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理用藥”的原則，把服務(wù)落到實(shí)處，為參保患者提供方便、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務(wù)。
九、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染控制工作
醫(yī)院定期對(duì)門診、產(chǎn)房、病房、供應(yīng)室等重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，感染率、漏報(bào)率均控制在正常范圍之內(nèi)。并每月組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染控制知識(shí)的培訓(xùn)，進(jìn)行季度考核，使合格率為95%以上。
