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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫療廢物管理的應急預案，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
自查方面
自查項目
自查內容
自查情況
備注
醫院感染管理
組織管理
1、是否健全醫療機構醫院感染管理組織機構；
是（） 否（）
2、院感委員會是否按照規定履行職責，有工作記錄；
是（） 否（）
3、是否配備醫院感染專責人；
是（） 否（）
4、是否制定符合本單位實際醫院感染管理規章制度；
是（） 否（）
5、院感管理制度是否符合現在法律法規要求；
是（） 否（）
6、院感染專責人員是否開展感染管理知識培訓；
是（） 否（）
7、是否有院感暴發等方面相關應急預案；
是（） 否（）
8、是否對院感暴發事件開展調查處理，對責任人有行政處理意見并落實；
是（） 否（）
8、是否建立院感管理定期檢查和考核制度；
是（） 否（）
9、院感報表的填寫是否及時并符合要求。
是（） 否（）
疫情報告
1、疫情網絡直報系統是否運作正常；
是（） 否（）
2、疫情報告及時無漏報、瞞報、緩報；
是（） 否（）
3、是否不按規定履行傳染病報告義務；
是（） 否（）
4、是否未按照規定報告醫院感染暴發事件。
是（） 否（）
消毒隔離
1、是否健全并落實消毒管理制度；
是（） 否（）
2、是否開展消毒技術培訓，并有記錄；
是（） 否（）
3、醫院感染監測記錄是否完整；
是（） 否（）
4、監測監測結果是否合格，不合格是否有整改記錄；
是（） 否（）
5、進入人體組織、器官醫療器械、器具、物品是否有效滅菌，是否符合國家有關規定；
是（） 否（）
6、接觸皮膚、粘膜醫療器械、器具和物品是有效消毒；
是（） 否（）
7、重點科室設置是否規范；
是（） 否（）
8、高危科室消毒隔離措施是否落實到位；
是（） 否（）
9、醫務人員是否按照要求做好職業防護和健康管理。
是（） 否（）
醫院感染管理
醫療廢物管理
是（） 否（）
2、是否落實醫療廢物管理責任制；
是（） 否（）
3、是否開展對從業人員相關法律法規、專業技術、安全防護以及應急處理等知識的培訓；
是（） 否（）
4、是否開展從業人員的衛生安全防護的健康體檢、預防接種并配備必備的防護用品；
是（） 否（）
5、是否對醫療廢物及時進行分類收集；
是（） 否（）
6、封口是否堅實、嚴密，是否有明顯的警示標識和警示說明；
是（） 否（）
7、醫療廢物容器、包裝物、是否起到防滲漏、防穿刺的作用；
是（） 否（）
8、是否對傳染病病人或疑似傳染病病人產生的生活垃圾按照醫療廢物進行管理和處置；
是（） 否（）
9、是否對傳染病病人或疑似傳染病病人的排泄物，進行嚴格消毒，達標后排入污水處理系統
是（） 否（）
10、是否有醫療廢物暫存設施設備，并有明顯標識
是（） 否（）
11、暫存間是否有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜、防兒童接觸等安全措施；
是（） 否（）
12、暫存間是否有定期進行清潔消毒處理制度和記錄；
是（） 否（）
13、是否配備防滲漏、防遺撒易于裝卸和清潔的專用運送工具
是（） 否（）
14、用后的血液、體液標本，病原體培養基等高度危險廢物，處置前是否就地消毒；
是（） 否（）
15、是否將醫療廢物混入其他廢物和生活垃圾；
是（） 否（）
16、是否在非貯存地點傾倒、堆放醫療廢物，
是（） 否（）
17、是否對醫療廢物種類或數量、交接方式、最終去向及經辦人簽名等項目進行登記；
是（） 否（）
18、是否與具備資質的醫療廢物集中處置單位簽訂合同，并保存危險廢物轉運聯單；
是（） 否（）
19、醫療廢水處置裝置運轉是否正常，有相應的規范記錄；
是（） 否（）
一、工作任務和檢查內容
（一）任務
1、重點排查產生危險廢物的工業企業和醫療、學校等存放或使用放射源單位。
2、嚴格執行危險廢物轉移聯單制度，對危險廢物轉移聯單執行情況進行檢查并加強管理。
（二）檢查內容
1、監督和協助工業企業對其產生的固體廢物或液態廢物進行危險廢物鑒別和管理；凡列入《國家危險廢物名錄》或根據國家危險廢物鑒別標準和鑒別方法認定的具有危險特性的固體廢物或液態廢物，必須嚴格按照危險廢物管理。
2、凡工業危險廢物的轉移、運輸，必須嚴格按照《固體法》和《危險廢物轉移聯單管理辦法》的規定，執行危險廢物轉移聯單制度；任何單位和個人不得接受無轉移聯單的危險廢物。
3、要加強對有危險金屬礦采造業、非金屬礦采造業、化學原料及化學制品制造業、有色金屬冶煉等重點工業危險廢物產生行業的監督管理。
4、加強對規模以上工業企業（即國有工業企業及產品銷售收入500萬元以上的非國有工業企業）的監督管理。
5、加強對位于居民集中區、江河流域沿岸及水源地上游的工業危險廢物產生企業的監督管理，防止危險廢物造成環境危害。
二、工作措施
1、要切實落實危險廢物意外事故的防范措施，要督促產生、轉移、利用、處置、貯存工業危險廢物的單位制定意外事故的防范措施和應急預案。
2、要積極配合公安、交通和安全監管部門，加強對危險廢物運輸工具和安全設施的監督管理。
3、凡轉移危險廢物的單位，必須對本單位從業人員進行培訓，提高應急處理能力。
[關鍵詞] 醫療廢物管理；醫院感染；控制
[中圖分類號]R19 [文獻標識碼] B[文章編號] 1673-7210（2009）03（c）-120-02
醫療廢物是指醫療衛生機構在醫療、預防、保健以及其他相關活動中產生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物[1-2]。醫療廢物中含有大量的致病微生物，不僅污染環境，而且傳播疾病[3]。為規范對醫療廢物的管理，有效預防和控制醫療廢物對人體健康產生危害，國務院和衛生部先后頒布了《醫療廢物管理條例》和《醫療機構醫療廢物管理辦法》，使醫療廢物管理納入法制化軌道。我院在醫療廢物管理方面高度重視，積極主動，具體做法如下：
1 成立組織，建章立制
依據衛生部《醫院感染管理規范》、《消毒技術規范》、《醫療廢物管理條例》、《醫療機構醫療廢物管理辦法》等法律、法規及規定，以及上級行政部門的要求，我院建立了由法人為第一責任人，由業務分管院長、醫務科、護理部、感染管理科及主要臨床、醫技科室主任組成的醫院醫療廢物管理領導小組，由分管院長任組長，并相繼制訂了醫療廢物管理制度、醫療廢物處置消毒隔離制度、醫療廢物管理登記制度、職業安全防護具體措施、醫療廢物院內轉運程序、醫療廢物應急預案、醫療廢物分類收集制度等，使醫療廢物管理工作有章可循、有據可依。
2 加強培訓，提高業務素質
2.1 醫護人員的培訓
為規范醫療廢物的管理，醫院感染管理科負責對全院職工進行醫療廢物相關知識的培訓，如《醫療廢物管理條例》、《醫療機構醫療廢物管理辦法》等法律、法規，學習醫療廢物的分類收集、運送、暫時貯存場所要求及處置過程中的安全防護知識，發生醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故時的緊急處理措施等，積極宣傳醫療廢物的危害及相關法律、法規，努力提高全體工作人員對醫療廢物危害的認識，使他們都積極主動地參與醫療廢物的管理和處置工作[4-6]，并將此項培訓列入新職工崗前培訓的常規內容，我們還把培訓內容以院感通訊的形式下發到全院各科室，利用業務學習時間進行再學習，進一步強化意識。
2.2 保潔人員的培訓
大部分保潔人員文化水平低，不懂得醫院感染的知識，對醫療廢物的危害性不了解，必須注重和加大培訓和考核力度。定期組織學習醫院感染知識、醫療廢物管理的有關法律、法規、醫療廢物的危害性，提高他們的環保意識和自我保護意識，明確醫療廢物規范化管理的重要性，要求他們熟練掌握和熟記醫療廢物的收集、分類、包裝、運送、貯存、處置等過程中的各項規定要求，指派專人對保潔人員的工作進行示范指導，并對每日醫療廢物管理進行檢查監督，嚴格做到醫療垃圾分類放置，及時清運。在培訓之后，每月對保潔員進行一次醫療廢物管理的法律法規、各項規章制度、醫療廢物管理流程的考試，并將考核的結果記錄在案，與經濟效益掛鉤，使醫療廢物的管理工作真正做到有章可循、措施得力、監管到位、獎罰分明。
3 加強管理，狠抓落實
3.1 分類管理
按《醫療廢物分類目錄》實行醫療廢物分類管理。首先，生活垃圾要與醫療廢物分別放置在不同顏色的塑料袋內，不得將醫療廢物混裝生活垃圾中。醫療廢物按感染性、損傷性、化學性、病理性和藥物性5類分別處理，并放在指定污染區內。損傷性廢物應放在防刺破、防滲漏的黃色專用銳器盒內；感染性廢物放在有醫療廢物專用標識的黃色包裝袋內，嚴密封口，注明科室、時間、廢物種類等；化學性廢物應交由專門的機構處理；廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性藥品依照有關法律、法規和國家有關規定標準執行。
3.2 嚴格交接班登記
暫存處專職人員應攜帶醫療廢物登記本與科室人員進行登記。登記時應如實記錄廢物來源、種類、數量或重量、交接時間、處置方法等并有雙方簽名，登記資料至少保存3年。
3.3 職業安全防護
凡從事醫療廢物管理工作的人員均存在被感染的危險，應嚴格執行正確操作規程。專職人員必須做好個人防護，穿工作服，戴口罩、帽子、橡膠手套、防水圍裙、防護眼鏡、雨鞋等；上崗前體檢，建立專職人員健康檔案，同時進行乙肝疫苗注射等免疫接種。
3.4 暫存地管理
專職人員每天運送醫療廢物后，在貯存地對運送工具用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭后備用，集中貯存地的收集箱、地面每天用含氯消毒液擦拭、沖洗，貯存地有明顯的醫療廢物警示標識和“禁止吸煙、飲食”的警示標識，并有防蠅的紗窗，平時由專職人員上鎖封閉，嚴防兒童及拾荒人員進入。
4 加強監督檢查
為了使醫療廢物管理真正落到實處，醫院將醫療廢物管理納入醫院感染管理質量控制檢查的范圍,由醫院感染科每月采取定期或不定期檢查的方式，對全院醫療廢物的分類、收集、貯存、處置、登記等情況及安全防護知識掌握情況進行檢查，發現有違規現象將給予扣分，與科室績效考核掛鉤。通過檢查、考核、發現問題及時溝通、協調、整改，確保了醫療廢物管理條例的順利實施，有效地避免了由此引發的醫院感染的發生。
[參考文獻]
[1]中華人民共和國國務院.醫療廢物管理條例[S].2003:6-7.
[2]中華人民共和國衛生部.醫療機構醫療廢物管理辦法[S].2003:10-11.
[3]周海波,周海鷗.醫療廢棄物的處理[J].中華醫院感染學雜志,2002,12(6):194.
[4]馬建雄,吉水.農村醫療機構醫療廢物管理現狀[J].中國現代醫生,2007,45(13):131.
[5]肖西平,張建莉,黃利虹,等.加強醫療廢物管理的探討[J].中華醫院感染學雜志,2004,14(8):914-915．
【關鍵詞】 醫療機構 醫療廢物 監督 管理
中圖分類號：R194文獻標識碼：A文章編號：1005-0515（2010）11-253-02
醫療廢物是醫療衛生機構在醫療、預防、保健以及其他相關活動中產生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物；由于醫療廢物含有大量病菌、病毒、寄生蟲等有害物質，這些污染物如果處理不好，既傳播疾病，又污染環境[1]。因此，作為醫院，我們完全有責任做好醫療廢物處置，真正達到保護環境，減少醫源性感染，提高人們健康水平。筆者作為醫院感染管理科專職人員負責醫院內醫療廢物的監督管理，現就2003年以來我院在規范醫療廢物處置工作中、從不規范到逐步完善、規范的幾點體會歸納如下：
1我院醫療廢物管理歷程及現狀
1.1組織機構方面
醫院感染管理科根據2003年國務院頒布的《醫療廢物管理條例》（以下簡稱《條例》），衛生部與國家環保總局相繼出臺的《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》（以下簡稱《辦法》）、《醫療廢物分類目錄》、《醫療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規定》及《醫療廢物行政處罰辦法》等一系列管理辦法，成立了醫院感染管理委員會，院長（法人）為第一責任人，明確分工，層層落實。對醫療廢物管理從組織機構到應急預案，從廢物分類、包裝、運輸及暫貯地均有詳盡要求并制定相關制度。在《條例》施行初期，醫院從人員組織、制度建設、檢查監督等雖有制度但沒有足夠重視，從分類包裝、收集貯存、轉運處置等全過程醫院對科室沒有明確要求和具體規范，科室做好做壞都只有檢查、沒有考核，監督不力，也沒有做到專人專管， 針對幾年來醫療廢物處置中存在的問題，醫院健全了組織管理，感染管理科設了專人負責醫療廢棄物的管理和日常工作，明確責任，監督檢查每個科室醫療廢棄物管理的環節。對醫療廢物管理的認識不足、改進不到位通過每月的檢查反饋進行考核、整改。
1.2醫療廢物的分類
分類初期，由于對醫療廢物分類工作的危害認識不足，或是為圖方便， 各種醫療廢物混入同一容器或混入生活廢物容器內，未將損傷性、感染性、病理性廢物進行分類投放，投放后又不加蓋，或者同為感染性廢物又分類過細等。經過省市的各種檢查、感染辦的培訓學習考核等，現醫療廢物均做到嚴格與生活廢物分開，同時感染性、損傷性、病理性廢物也做到嚴格分開收集。醫院感染管理科每年組織相關知識全員培訓及考試，讓每位職工都了解醫療廢物處置知識。感染科每月檢查落實，使我院醫療廢物分類工作不斷規范。
1.3醫療廢物的包裝
幾年來，為了節省資金，也曾用過劣質黃色塑料袋，常出現滲漏、利器刺破等現象，給收集醫療廢物的人員也造成一定威脅，2005年后，醫院根據《條例》中規定：“存放醫療廢物的容器應選用防滲漏，防銳器穿透的專用包裝物，各包裝物上均應有明顯的警示標志和警示說明”，每年醫院在醫療廢物的包裝上拔付一定資金，專款專用。包裝物或容器內存放的醫療廢物嚴格按規定不超過3/4，并進行有效封口，按要求填寫標簽并粘貼在容器上。
1.4醫療廢物的收集、登記和交接
我院的醫療廢物由產生科室分類后，各樓層清潔工每天收集送暫貯間存放，再由簽定合同的處置單位運走集中處置。2006年前，產生科室與清潔工、清潔工與暫貯間管理員無交接手續，只有暫貯間管理員與處置單位的轉移聯單管理，也不實行稱重。2006年由于昆明市創建衛生城市，大大促進了醫療廢物的管理體系，對醫療廢物產生科室、數量嚴格實行科室與清潔工、清潔工與暫貯間管理員、暫貯間管理員與處置單位三級交接登記簽字制度，感染管理辦公室為各科室配了簡易稱，每次現稱重量雙方核實后登記簽名，然后放入暫存間，從而完善了醫療廢物的三級交接制度。
1.5醫療廢物暫存
我院不具備醫療廢物處置條件，按《條例》要求設有暫貯間。剛開始所謂的暫貯間只是遠離醫院一間閑置的房子，不具備“五防”等，現醫院重新選址，完全按《條例》要求新建了醫療廢物暫貯間，門口設有明顯的醫療廢物警示標志和“禁止吸煙、飲食”的警示標志，窗子有紗窗，做到防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏、防水浸。暫存間內放置密閉醫療廢物轉運桶。桶內放置已包裝好的醫療廢物。暫貯間有專人管理，每次轉運后及時清潔、消毒有記錄。
1.6醫療廢物的轉運
每2天由處置單位專車收集。有雙方交接登記本及轉運聯單，并由雙方專管人員確認簽名并蓋章，然后統一轉運處理。
2對策
2.1健全組織機構
院長作為第一責任人任醫院感染委員會組長，感染辦、各科室主任、護士長、感控醫生、護士組成醫院感染控制小組，感染科對醫療廢物實施直接管理。醫院感染科根據相關《條例》及《辦法》《分類目錄》等，制定了各種管理制度十余類。每月對各科室的醫療廢物根據相關制度進行檢查考核，對存在的問題及時進行書面反饋，并提出整改意見，考核直接與科室經濟掛鉤，使我院醫療廢物管理工作不斷改進，每次均通過昆明市疾控中心、昆明市創建衛生城市相關檢查等。
2.2加強培訓學習
為提高工作人員對醫療廢物管理的認識，定期組織醫院全員學習《醫療機構醫療廢物管理條例》及相關文件并進行考試，使每位員工充分認識到醫療廢物管理的重要性，主動、自覺地去執行各項規定；加強對清潔工及暫貯間人員的培訓管理，使他們充分認識到醫療廢物管理的重要性，主動自覺地配合工作，感染辦不定期抽查，并將落實情況與經濟掛鉤，使清潔工及專管人員能認真做好醫療廢物收集轉運中每個環節的工作。
2.3加大醫療廢物管理的投入
為保證醫療廢物處置做到日常化、規范化，醫院加大了經費投入，設置了醫療廢物處置專款，新建了醫療廢物暫貯間，
3幾點建議
3.1建議按照處理去向分類
醫療廢物分五大類，且各類不能混合收集。但分類收集的廢物最終卻只有焚燒這一條出路。這樣增加的容器既占用空間又造成不必要的浪費，同時給工作人員增添分類的麻煩，也容易造成治療室的二次污染。建議醫療廢物按照處理去向分類，如焚燒類、可再利用類等。
3.2感染性廢物的界定不可隨意擴大
感染性廢物是具有引發感染傳播危險的被病人血液、體液污染的物品，是否有感染危險應由醫療機構相關管理人員認定，從而減少醫療廢物產量，這樣不僅節約資源，又能減少污染[2]。如輸液器、注射器均為優質塑料，我國人均占有資源非常有限，應在加強管理的基礎上粉碎造粒進入再生產。如對使用后的輸液器、注射器毀形、消毒，交有資質且生產非食品包裝類用品（如利器盒、便盆等）的企業再利用，這樣的物品鏈才可能持續發展。關于利器盒，只要是防滲漏、耐刺的牢固的容器即可，（如廢棄的戊二醛消毒液容器等，標明利器盒應可），即滿足利器的分裝安全又廢物利用，節約了成本。又如產婦的衛生巾、偏癱病人的尿不濕、工作人員的口罩帽子等并不構成感染威脅，不必作為醫療廢物。將所有一次性使用的醫療用品與器械均視為感染性廢物，無形中擴大了醫療廢物的范圍，其后果是醫院要承擔更多的處置費用，而大量的焚燒進一步造成環境污染及可再生資源的浪費。關鍵是對真正引發感染危險的廢物強化管理。
3.3醫療廢物處理應充分考慮環保
醫療廢物的處置目前國際上主要采用焚燒法，焚燒造成環境污染，且浪費大量能源，由于醫療廢物中塑料制品、紙張、棉纖維制品等可燃成份比例較大，其燃燒發熱的平均值可達18 820 KJ／kg，燃燒產生的熱量可用于發電或用于供熱[3]。象歐洲、日本等國，將醫療廢物破碎后，用專門的設備進行高頻殺菌處理，然后分別制造垃圾包裝袋、垃圾固形燃料和水泥原料，有效地提高了醫療廢物的再利用率。
3.4費用問題
醫療廢物包裝、運輸及處置費用目前均由醫院一方承擔，但院方又不能收費。同時是按床位數每天收費，一是作為中小型醫院的我們病床一般情況下住不滿，同時應考慮減去部分陪床費。
經過幾年的實踐，我院按照《條例》的要求以及醫院感染辦制定的各項制度和規范，不斷檢查反饋整改，并對存在的問題實施相應的對策，使我院醫療廢物管理取得了很好的成效，各項管理工作做到了標準化、規范化、制度化，避免了醫療廢物對社會的危害。
參考文獻
[1]曹作中，程發彬，劉錫成．現階段我國生活垃圾焚燒發展方向探討[J]．環境保護．2001，（2）：13～15
1.1臨床資料
西安交大一附院新生兒死亡事件西安交通大學醫學院第一附屬醫院新生兒科9名新生兒自9月3日起相繼出現發熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒于9月5日-15日間發生彌漫性血管內凝血相繼死亡，1名新生兒經醫院治療好轉。經專家組調查，認為該事件為醫院感染所致，是一起嚴重醫院感染事件。
薊縣婦保院院感事件2009年3月18日、19日，天津市薊縣婦幼保健院有6例重癥患兒轉到北京市兒童醫院治療，其中，3例患兒診斷為新生兒敗血癥，血培養結果均為陰溝腸桿菌陽性，懷疑為醫院感染所致，確定該事件是由于天津市薊縣婦幼保健院新生兒室管理混亂并存在嚴重醫療缺陷造成的一起嚴重的新生兒醫院感染事件。
安徽宿州眼球事件2005年12月11日，安徽省宿州市市立醫院發生10例接受白內障手術治療的患者眼球醫源性感染，其中9名患者單側眼球被摘除的惡性醫療損害事件。經調查，該起惡性醫療損害事件是由于宿州市市立醫院管理混亂，違法、違規與非醫療機構合作，嚴重違反診療技術規范，造成手術患者的醫源性感染所致。
從以上事件可以看出，由于醫院工作管理松懈，重視度不夠、監測不到位、感染防控意識薄弱等因素，造成醫院感染，對患者的身體健康產生巨大的影響。
1.2方法
通過對醫院進行感染體系的建立，監控體系的落實，手部衛生制度的規范，醫療廢物的管理，醫院感染知識的培訓，感染異常信息的整改和職業安全防護等方法，使醫院感染得到有效落實并控制，減少了感染途徑，防范了醫院感染的嚴重性事件發生。
2、結果
通過研究初步掌握了我院醫院感染的基本情況，動態掌握了醫院環境衛生學，有效把握住了消毒滅菌的質量關，逐步建立了喲套完整的適合我院醫院感染管理的監控機制。
3、以有效措施防范醫院感染管理
3.1強化感染質量管理，建立醫院感染管理體系
3.1.1強化感染質量管理
醫院感染管理質量是醫院管理的一項重要內容。在2008年創二級甲等優秀中醫醫院的活動中，我院調整了醫院感染管理委員會成員，增設了的相關科室的兼職工作人員，配合院感科對抗生素的使用統計分析和消毒效果及環境衛生的監測。同時對感染質量監控設立院科兩級管理，使得分工具體，職責明確。在于設定時限將各科室醫院感染管理質量標準進行檢查，并將檢查的結果隨即召開院感例會反饋，以做到對醫院感染管理的持續改進。
3.1.2建立醫院感染管理體系
在院感染管理體系方面，我院感科建立了醫院感染管理制度、院感質量監控制度、醫院感染控制方案、院感知識培訓制度、醫療廢物管理制度、醫院感染突發應急預案、傳染病各種相關管理制度等一系列相關制度，使監控人員在醫院感染管理工作做到有章可循。
3.2以目標檢測管理，規范監控體系的有效落實
3.2.1進行現場查看檢測
院感科專職人員每天8AM到臨床科室督導檢查無菌操作；晨間護理；手部衛生執行情況；消毒隔離和醫療廢物的處置，將檢查情況做好記錄。對醫院感染管理檢查中發現的諸如工作管理松懈，重視度不夠、監測不到位、感染防控意識薄弱等問題，要做到粗中有細，目標量化，環節相扣，使之形成人人重視、環環相扣、處處落實的良好氛圍。
3.2.2進行消毒效果的檢測
在每月第二周星期二2PM(采樣物表、手指)和7PM（采樣空氣）對各科室，特別是感染率高的檢驗科、口腔科治療室、急診科治療室、換藥室、兒科治療室、兒科肌注室、婦產科產房和治療室、內科治療室、骨科治療室、外科治療室和換藥室、手術室大、小手術室間，供應室無菌室、胃鏡室、發熱門診等科室做到對空氣、物表（診斷床、治療桌、產床、手術床、鑷子、毛巾、消毒包、牙鉗等）、手指等的感染監控，并對空氣、物表、手指進行細化監控，并做好記錄及回報細菌培養結果。如我院在細菌培養48h后，檢驗科編制報告單并審核，治療室細菌總落數≤500cfu/m3，手術室和其他科室無菌間細菌總落數≤200cfu/m3，物表和手指細菌總落數≤5cfu/cm2，合格率達100﹪。并由區疾控中心對我院空氣、物表、手指進行一次抽樣檢查，在抽查的20樣項目合格率達100﹪。
3.2.3進行紫外線燈管的檢測
我院在對使用中的126根紫外線燈管進行檢測，定制每半年監測一次，發現紫外線燈管＜70uw/cm2立即更換。同時對新燈管未使用前進行監測，發現紫外線燈管＜90uw/cm2退貨，以確保紫外線燈管的消毒質量。
3.2.4對消毒液的監測
我院每天監測84消毒液所需濃度和2%戊二醛，確保消毒液的有效濃度。
3.2.5對醫院感染病例的進行監測
院感科每天下科室查房，了解各科室的住院病人數和感染病例數，要求住院醫生在24小時內上報院感病例到院感辦。查找感染源，對癥治療，并對感染病例進行跟蹤隨訪。每月收集、整理、分析、評估感染病例，采取有效的干預措施。
3.2.6對抗生素使用進行監測
院制定了《抗菌藥物臨床應用指導原則》，醫生必須掌握抗菌藥物應用的適應證、禁忌證，密切觀察抗菌藥物的不良反應、毒副作用。同時檢驗科提供細菌培養和藥敏試驗，開展藥敏試驗率＜30%，實驗結果未達到耐藥菌株監測的標準。最后院感科制定抗生素使用登記表下發到病區，要求護士按照住院號、姓名、診斷、藥名、分類、計量、使用天數、何種手術、手術前使用天數、預后情況進行登記。
3.2.7對手部衛生進行檢測
手部衛生對感染發病率的影響也是尤為重要的。我院建立了洗手制度，并在各科室設立了洗手設備，洗手池、洗手液、抽紙，洗手示意圖。這些方法的制定實施，使得在2008年4月甲型H1N1流感防控知識培訓中，全院人人參與六步洗手法的培訓，分組考核，讓合格率達98%，簡便、經濟、有效地控制院交叉感染。
3.2.8對醫療廢物進行管理
醫療廢物能直接影響院感染，加重感染程度，增加感染率。我院在這方面建立了標準的貯藏間，建立健全了醫療廢物管理制度、六防措施、五類廢物標識等措施，并規范了醫療廢物登記本，配備了醫療廢物收集流程圖，同時與環保公司簽訂合同，使院醫療廢物得到了有效的防范于控制。
3.2.9進行院感染知識的培訓
為增長各科室、人員對院感染管理的重要性的認識，我院開展了院內培訓和科內培訓，進行季度考核，有效地豐富了各科室、各人員對感染的認識，增強了他們的防控技術，使他們充分認識到加強防控知識對家庭、醫院及社會的重要性。
【關鍵詞】基層醫院兒科病房；院內感染；管理；控制
【中國分類號】R197.3【文獻標識碼】A【文章編號】1044-5511（2011）11-0292-01
院內感染是一個全球性的社會問題，它不僅威脅著患者的健康和生命，而且延長患者的住院時間、增加醫療費用、增加患者的精神和經濟負擔。我院是一個縣級基層醫院，兒科為綜合性病房，病種多樣，易導致院內感染。因此要把院內感染的管理及控制工作做好以下幾點。
1 建立完善的管理監督體系
醫院成立三級醫院管理網絡，即醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、臨床科室醫院感染管理小組。各級組織分工明確，各司其職。科室醫院感染管理小組由科主任、護士長及本科室兼職監控醫生、護士組成，負責本科室醫院感染管理的各項工作，采取有效的預防控制措施，杜絕醫院感染的爆發流行。護士長要把預防與控制醫院感染提高到重要的議事日程，作為科室中心工作之一，堅決把好醫院感染這一關。醫院感染管理科對病房醫院感染管理進行指導、監督、重點監控及醫院感染知識的培訓。醫院感染科實行每月一次監測：物體表面監測（醫務人員的手、治療室操作臺、使用中及備用的暖箱、藍光箱內以及濕化瓶內），空氣監測（治療室、搶救室、病房），對病房的無菌操作、消毒隔離、消毒液的效能、消毒效果與質量，醫療垃圾的處理等進行檢查，發現問題及時進行整改。
2 不斷完善消毒隔離制度
消毒隔離制度是控制醫院感染行之有效的制度。消毒隔離制度的制定必須對執行者、檢查者都是具有可操作性，才能做到有章可循、違章可糾。但它不是一成不變的，我們依照新的行政法規及順應新的技術發展不斷更新完善。
2.1嚴格執行無菌操作:醫護人員衣帽穿戴要整潔。帽子要把全部頭發遮蓋，口罩須遮住口鼻，并修剪指甲，接觸病人前后要洗手。無菌物品放置專柜，注射、輸液應采用一人一針一管，一用一滅菌。并做好手的消毒。對置有留置針的患兒要經常觀察局部有無紅腫、滲液等癥狀。
2.2環境管理:病房環境衛生必須保持清潔，空氣保持新鮮，每日開窗通風兩次，每次30分鐘。向陪人宣教限制探視人員，探視時間不可過久，護理人員做好晨晚間護理，保持床單位整潔，督促衛生人員每天0.25%的消佳凈溶液一床一巾擦拭床頭柜、房間門把，每日濕拖病房一次，注意清潔區與污染區的拖把分開，拖把用后懸掛。出院后病床單位進行終末消毒。
2.3物品管理:無菌物品有明顯標志，專柜專放。注射、治療時，應鋪無菌盤，配制的藥液超過兩小時不得使用。開啟的無菌溶液必須在四小時內使用，各種溶酶不得超過24小時，并注明開啟時間。最好采用小包裝一次性使用溶酶。碘酒、酒精瓶應保持密閉，每周更換滅菌1－2次。治療車擺放：上層為清潔區，下層為污染區。使用中的蘭光箱、暖箱每日用清水從里到外一箱一巾擦拭，并更換水槽內的溶液，溶液為蒸餾水。使用后的箱用0.25%消佳凈進行終末消毒，倒盡水槽內的水，晾干待備用。蘭光箱每次使用均有登記入箱時間，出箱時間，累計時間 ，終末消毒者，使用超過1000小時更換燈管。使用氧氣的患兒每日更換氧管及濕化瓶內溶液，用過的濕化瓶用0.5%消佳凈浸泡消毒。一次性醫療用品使用時應注意產品是否合格，如有破損、過期、污染、字跡模糊等均不可使用。
2.4醫療廢物管理:根據衛生部頒發的《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等相關法律法規，對醫療廢物的收集存放，處理進行嚴格的管理，嚴格執行回收，專人專車專線的管理宗旨，并制定了醫療廢物泄露應急預案。醫療垃圾與生活垃圾分開收集，醫療垃圾裝入黃色垃圾袋，生活垃圾裝入黑色袋收集，輸血完畢廢棄血袋及時統一送回輸血科集中處理，并且做到人人明確分類標準，按規定分類收集處理。
2.5人員管理:樹立醫院感染的預防與控制遵守標準預防原則、觀念，工作別強調：手衛生是預防、控制和降低醫院感染最簡單和最有效的方法。護士長隨時抽查“七步洗手法”執行情況。培訓督促保潔人員遵守消毒隔離制度的基本內容，幫助他們掌握基本的洗手、預防針刺傷的方法，識別區域劃分的標準。另外加強對實習生洗手的指導與督促，護士長和醫院感染科人員不定時對科內人員進行督查。
3. 抗菌藥物的合理使用
由科主任、監控醫生牽頭、定期組織合理使用抗菌藥物講座，教育科室醫生合理使用抗菌藥。全科室醫生認真學習醫院下發的相關抗菌藥物使用制度。根據藥敏試驗結果正確選用抗菌藥物，及時觀察抗菌藥物的不良反應。特別對住院時間和使用高級抗菌藥物的患者，應認真觀察口腔和大便情況，及時發現真菌感染的先兆癥狀，給予對癥處理。
4. 加強醫院感染知識培訓
定期對科內醫護人員進行醫院感染知識的再教育，經常灌輸醫院感染的新知識和新觀念，目的是不斷增強醫護人員的感染意識。說明預防醫院感染的重要性，每月組織全科醫務人員學習有關醫院感染的知識，在不斷強化教育下，我科全體醫務人員都樹立了較強的預防感染意識，工作中能主動地執行消毒隔離制度，配合醫院感染專職人員進行各項監測，虛心接受和采納醫院感染專職人員提出的意見與建議，做到人人參與、人人把關，共同把醫院感染工作做好。
參考文獻
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競聘院感科科長我有四個方面的優勢條件：
一是對兩院院感工作基本熟悉。首先，這是我的本職工作，從結核病醫院到傳染病醫院從事院感工作近一年，對醫院感染管理工作的基本框架，工作程序、工作職責、標準制度、工作重點等都有了較為全面、系統的了解；其次，多次經過專門的醫療機構培訓，先后參加了成都市組織的醫療衛生機構消毒滅菌技術及質量控制培訓、醫院感染管理預防與控制培訓、禽流感防治知識衛生專業技術骨干培訓，以及世界衛生組織西太平洋地區HIV/A IDS護理項目培訓，除此以外我還利用業余時間閱讀了《醫院感染學》、《醫院感染預防與控制使用指南》等院感方面的相關書籍，同時還受醫院委派到華西醫科大學進修、到總醫院胃鏡室，第九人民醫院院感科等單位參觀見習，對醫院院感管理工作的目的、意義、工作內容等基本理論以及目前世界和國內醫院院感方面的相關情況也有了一定的了解。在工作實踐中，我盡心盡責，從未出現過差錯，較好地完成了醫院賦予的各項任務；參加培訓學習，能較好地結合本職工作，舉一反三，認真聽講，虛心請教，每次都順利通過考試，拿到學習結業證書和學分。從理論知識到實踐經驗，我具備了院感科長的基本素質；
二是有較豐富的臨床護理工作經驗。醫院院感管理工作是一項綜合性較強的管理工作，涉及醫院多個科室，同時它關系每一個醫患人員的生命，也是現代醫院管理的一項重大課題，沒有一定專業知識，沒有豐富的臨床工作經驗，是不可能做好院感管理工作的。我自從19*年衛校畢業后，從事醫療護理工作已經17年了，先后在不同的崗位上工作過，在綜合性醫院內兒科、婦外科、手術室、產房和傳染科從事過護理工作。1*9年底因工作需要調到結核病醫院，先后在一、二病區工作，去年又到華西醫科大學附屬醫院呼吸內科進修，對醫院不同的科室怎么樣搞好護理，怎么樣有效地防止交叉感染有親身的體會和感受，有較為豐富的臨床護理工作經驗。我的工作經歷告訴大家，我具備了一定的醫院院感管理工作經驗。
三是我有一定的綜合協調辦事和文字工作能力。我從學校畢業后，當過護士、護士組長、護士長，現在在醫院感染管理科工作，不論在什么崗位，都能積極努力的工作，協調好各種關系。在從事護理工作期間，能很好的處理醫護、醫患之間的關系，有較強的溝通能力，同時能團結好同事，使其各盡所長，發揮優勢，順利地開展工作。在兩院從事院感科工作期間，能很快地進入工作狀態，積極主動協調好醫院內部各科室之間、醫院與上級機關、與各相關醫療機構、醫療設備廠（商）家的關系，及時通報情況，反饋信息。為了切實規范醫院院感管理工作秩序，使大家做到有章可循，我先后起草了《結核病防治院醫療廢物管理辦法》、《結核病防識院醫療廢物流失`泄漏`擴散和意外事故發生的應急預案》，建立完善了相關規章制度。參與了非碘應急預案的修訂。在這期間，能較好地擺正位置，當好參謀，對上級業務部門的有關指示及時傳達貫徹，對醫院感染管理工作情況及時上報。通過多次與省、市、區CDC和衛生執法監督部門的工作接觸，了解機關辦事部門工作程序，與之建立了良好地工作關系，辦事渠道暢通。因此，我具備了從事院感管理工作良好的內部和外部條件。
四是我熱愛院感管理工作。通過一段時間接觸和了解，對醫院感染管理工作有了更深刻地認識和理解，我競聘院感管理科長，不是為了索取，而是為了更好地為醫院、為醫患人員服務，我深深感到一個醫院其院感管理水平如何將直接影響醫院的聲譽、影響醫院的整體形象。
如果這次我能當選為院感科長，將積極協助醫院領導做好醫院院感管理工作。具體打算：
一是隨著國債項目的啟動，西部一座現代化的傳染病大樓將矗立于靜居寺18#，院感科應著手新樓正規秩序的建立，我們的院感工作一定要比其他醫院做得好，應在醫院的感染預防與控制方面帶好頭，做出樣板。同時這也是時展的需要；
二是隨著歐盟援建項目污水處理場的建立，加強院感管理新理論、新設備，特別污水處理的工作原理、設備構造等方面知識的學習和掌握，以確保新建污水處理場正常運行；
三是積極為供應室改造提供建議準備資料，爭取將現有設備（還氧乙烷）投入運行。
四指定一名藥劑師為院感科提供微生物藥物應用,總結報告和變化趨勢。
五積極論證胃鏡室購買清洗消毒設備地可行性。
六兩院院感工作同步。
七是采取多種形式，積極開展醫院感染宣傳教育，普及醫院感染的預防與控制知識，提高醫務人員對醫院感染的認識，強化醫患人員的院感意識。
八是距續保持醫情漏報率為零，加強全面綜合性院感監測，每月分析總結院感工作一次，計劃每季編印一期工作簡報，及時反映醫院感染預防與控制工作情況；
根據省政府對*海域海漂垃圾整治工作的部署，前階段，省環保局會同省建設廳、省海洋與漁業局和*、*、*、*市政府，組織開展*金門海域海漂垃圾調查，摸清海漂垃圾來源，編制《*海域海漂垃圾整治工作方案》，草擬了*、*、*、*市海漂垃圾整治工作責任書，提出了海漂垃圾整治聯席會議制度的有關建議，努力為全面整治*海域海漂垃圾夯實基礎。整治*海域海漂垃圾，事關海峽西岸經濟區形象，事關金門海灘和*、*、*沿海以及九龍江沿岸鎮（鄉）、村人民群眾生產生活環境。我們將認真貫徹省政府的總體部署和這次現場會的精神，從海峽西岸經濟區全局的高度，從維護人民群眾環境權益的高度，切實增強責任感和使命感，認真履行環境保護統一監督管理職責，協同有關部門扎實推進海漂垃圾整治工作。一、結合開展環保專項行動，查處固體廢物污染環境現象
這次海漂垃圾調查，以及前一段根據省領導指示，省環保局會同省建設廳和《海峽都市報》社開展的全省飲用水源地環境安全檢查的情況都表明，沿江、沿路、沿岸垃圾傾倒、堆放的現象不容忽視，有的地方問題相當嚴重。4月中旬，省環保局召開了整治影響群眾健康環境問題視頻會議，部署當前要著力推進解決幾項事關民生的環境問題，其中就有一項是要積極促進各地加快對隨意傾倒、堆放的垃圾的清理，并依法查處垃圾亂堆亂放污染環境的現象。4月底，全國整治違法排污企業保障群眾健康環保專項行動會議一結束，省政府緊接著就召開了全省專項行動會議，部署今年全省專項行動任務，之后，省環保局、省監察廳、省建設廳等部門聯合下發了專項行動工作方案，并把加大農村垃圾污染整治力度列為專項行動的一項重要內容。各級環保部門要根據整治海漂垃圾的總體部署，結合正在開展的專項行動，會同有關部門切實加強工業固體廢棄物、危險廢物、醫療廢物管理的監督檢查，對違法現象予以嚴肅查處，對擅自向江河傾倒、堆放垃圾的現象要依法處理并促進所在地加快清理，防治污染。
二、嚴格固體廢物環境監管，健全長效管理機制
加強工業固體廢物處置監管，認真執行《固體廢物污染環境防治法》，嚴格工業固體廢物申報登記制度，督促產生工業固體廢物的單位如實提供工業固體廢物的種類、產生量、流向、貯存、處置等有關資料。指導督促產生工業固體廢物的單位對其工業固廢加以利用；對暫時不利用或者不能利用的，督促其建設貯存設施、場所，安全分類存放，或者采取無害化處置措施，實現規范處置；對擅自關閉、閑置或者拆除工業固體廢物處置設施、場所的，依法予以處罰。加強危險廢物環境監管，推動《*省固體廢物污染防治若干規定》盡快出臺。嚴格執行危險廢物申報登記、轉移聯單、經營許可、行政代執行等制度，對危險廢物的產生、收集、運輸、貯存、利用、處置等各個環節實行全過程監督，對違法行為予以嚴肅查處。督促產生危險廢物的單位制定應急預案，防止發生突發性危險廢物污染事件。加強醫療廢物環境監管，強化醫療廢物處置工作的檢查監督，依法查處擅自傾倒、丟棄和違法回收、利用醫療廢物的現象，促進*、*、*市進一步完善醫療廢物處置場運行工作，*市按國家規劃要求盡快建成醫療廢物處置設施，對轄區內醫療廢物實施無害化處理處置。
三、組織實施農村小康環保行動，推進環境優美鄉鎮創建
近年來，*市大嶝島通過創建全國環境優美鄉鎮，全面開展各村莊環境整治，使其布局日趨合理，管理不斷規范，環境有效改善，垃圾妥善處置。實踐證明，開展創建全國環境優美鄉鎮活動，有利于推動鄉鎮、村莊污水垃圾處理處置，營造良好的農村人居環境。因此，要加快制定實施農村小康環保行動計劃，把創建環境優美鄉鎮作為一項重要內容加以推進，特別是*、*、*沿海地區，要積極主動在具有較好社會基礎和較強經濟實力的鎮（鄉），歷史文化名鎮（鄉）、文明鎮（鄉）、衛生鎮（鄉）、重點旅游鎮（鄉）、全國重點鎮（鄉）、省重點發展中心鎮（鄉）率先開展創建工作，分期分批解決農村環境污染和生態保護問題，改善農村生產生活環境。
四、配合“家園清潔行動”，促進鄉鎮垃圾處置設施建設
去年以來，省政府組織實施全省農村家園清潔行動，全面推進農村環境衛生建設，重點解決農村污水垃圾污染問題。這是從根本上治理農村環境的重大舉措，也是*、*、*、*等地防治海漂垃圾的有效之策。各級環保部門要積極配合建設部門，協調、督促各地開展海灣、九龍江流域沿岸鄉鎮、村河道溝渠和港灣內傾倒堆放的生活垃圾和廢棄物的清理，加快海灣沿岸、九龍江流域兩岸鄉鎮、村垃圾中轉站、無害化處理設施建設。在九龍江流域綜合整治工作中，要配合建設部門根據《九龍江流域鄉鎮垃圾整治規劃》，制定縣域垃圾處理規劃，并將有關內容納入九龍江流域環境保護規劃和年度整治計劃。
五、加強協調聯動，促進海漂垃圾整治工作有序開展
要加強與有關部門的溝通協調，及時掌握動態，分析存在問題，適時召開聯席會議，研究整治對策，不斷推進整治工作。要加強宣傳報道，編制工作簡報，及時通報進展，并適時在新聞媒體上報道整治情況。各市、縣（區）環保局要在政府的統一組織領導下做好本轄區海漂垃圾整治工作，加強溝通聯系，及時報告進展，溝通信息，努力形成部門聯動、上下互動的工作格局，齊心協力全面推進海漂垃圾整治。
總之，各級環保部門要按照這次現場會的部署，切實履行環境保護統一監管職責，協同有關部門著力推進海漂垃圾整治工作，努力改善環境質量，服務海峽西岸經濟區建設。
血透感染管理工作計劃 范例1
在護理部指導下，以深化優質護理服務為核心，現制定我科20XX年護理質量管理工作計劃：
一、修訂我科護理質量管理與控制指標體系
根據護理部下發的20XX年護理質量管理工作計劃，修訂我科護理質量指標，由臨床護理質量指標、專科護理質量指標、護理工作質量指標3部分組成。科室成立6個管理小組，各小組每月制定小組工作計劃，定期檢查、記錄，每月第二周四進行反饋和總結分析，并提出可行性改進措施。
（一）臨床護理質量指標
根據護理部制度的11個臨床護理指標，按照環節質量檢查標準，目標為各項指標達90%。本年度重點監控以下指標：
1、院內壓瘡發生率：低于0.5‰
2、非計劃拔管發生率：低于0.3‰
3、醫生滿意度：大于90%
（二）專科護理指標
根據手術室護理安全質量目標，修訂專科質量指標
1、安全、正確留置手術標本率：等于100%
1、手術部位標識正確率：大于98%
2、三方核查執行率：大于98%
（三）護理工作質量指標
根據護理部下發的護理管理工作計劃，我科建立無菌物品管理、腔鏡器械清洗、術后器械數量正確、器械物品清點正確、引流管檢查、巡回護士工作質量等6個護理工作質量指標。根據指標和護理工作要求，修訂環節質控標準。科室重點監控以下指標：
1、器械物品清點正確率：等于100%
2、腔鏡器械清洗正確率：等于100%
3、引流管檢查正確率：大于95%
二、持續質量改進
（一）實行三級質控：科室實行科護長-區護長-專科組長三級質控體系，對制定的重點監控指標，按計劃進行檢查，結果進行數據統計，并進行分析、改進。
（二）由主班護士每天質控，每月召開一次科室質控總結會議。
（三）實行組長負責制,成立6個管理小組，各小組每月制定小組工作計劃，定期檢查、記錄，每月第二周四進行反饋和總結分析，并提出可行性改進措施。
三、科室質控小組具體工作計劃
（一）根據20XX年主要存在問題，修訂20XX年科室護理質量指標
（二）督促各管理小組定期完成工作計劃、檢查記錄、總結分析，以及可行性改進措施的實施情況。
血透感染管理工作計劃 范例2
將根據國家衛計委《關于同步推進公立中醫醫院綜合改革的實施意見 》、《國家衛計委及省市縣進一步改善醫療服務行動計劃實施方案》《國家衛計委要求進一步深化優質護理改善護理服務》、《醫院患者入、出院護理工作制度及服務流程》、《鳳岡縣人民醫院醫院發展規劃（20XX-2020）》及《鳳岡縣人民醫院護理“十三五”建設與發展規劃綱要》等文件精神和要求，緊緊圍繞我院2017年創建“三級乙等”醫院總體目標，主要是提高護理隊伍基本數量和質量；抓緊護理工作基礎質量及核心制度的落實；進一步完善護理管理人員的規范化培訓；全面落實各種護理評估；努力為病人提供現代化的就醫環境和護理服務。具體如下：
一、20XX年工作目標
（一）護理質量目標
1、基礎護理合格率≥90％（目標值≥90分）
2、分級護理合格率≥90%（目標值≥90分）
3、危重患者護理合格率≥90％（目標值≥90分）
4、急救物品完好率100% （目標值≥90分）
5、醫療器械消毒滅菌合格率100％（目標值≥90分）
6、護理文書書寫合格率≥90％ （目標值≥90分）
7、病人平均滿意度合格率100% （目標值≥93%）
8、護理技術操作合格率≥90% （目標值≥90分）
9、手術安全核查率100%（目標值≥90分）
10、健康宣教覆蓋率100%（目標值≥90分）
11、優質護理服務覆蓋率100%（目標值≥90分）
12、高危住院患者安全評估率100%（目標值≥90分）
13、護理行業新標準合格率≥80%（目標值≥90分）
14、年護理事故0 。
二、工作具體措施
1.力爭得到多方支持，爭取落實聘用制護士同工同酬的用人機制
2.適量增加護理人員（30人），建立護理人力資源儲備庫。
3.繼續健全護理管理組織架構和護理三級管理體系，將護理部管理職能細化。
4.成立院科級護理技術操作培訓考核小組，抽臨床操作規范的護士兼職與護理部在職培訓專職人員共同負責全院護士的操作培訓與考核。
5.積極與多部門協調溝通，完成全院科室的分類管理工作。
6. 啟動專科護士的規范化管理和使用，推進護理專業化、專科化、專家化進程。加快專科護士培養力度，擴寬專科護士領域護士的培養，啟動新生兒、糖尿病、老年護理專科護士的培養。全年抽派20名護士參加各領域的進修學習。
7.啟動中醫護理技術的培訓，具體按照《護理人員中醫使用技術手冊》18項要求落實。
8.落實“護理行業標準”專項檢查，每季度1次。
9. 推進優質護理服務，繼續開展“滿意服務優秀團隊流動紅旗”評選活動，認真落實責任制護理制度。
10、繼續推進優質護理”服務，認真落實責任制護理制度。
11、加大各層護理人員培訓力度，按照國家衛計委醫政管理處要求，落實《新入職護士培訓大綱》。培訓內容：護理行標、護理臨床路徑管理、病人出入院規范及流程、圍手術期病人的管理、品管圈、建設醫院服務“三部曲”。
12、促進院內“安全事件管理網報系統”的建設。
13、落實住院病人疼痛級術后并發癥評估，規范出入院病人流程。
14、加快護理教學示教室的建設，加強教學及科研能力培養，借助遵醫附院科研平臺，力爭科研立項
XX、落實調整后的“護理質量與安全管理委員會”職責
XX、按照臨床需要，增加護理記錄單Ⅲ中護理診斷及護理措施備選條款
17、落實醫院護理應急人員的技術培訓、考核及演練。落實血透室護士的“心肺復蘇”“除顫儀”及搶救車管理的培訓與考核。
18、規格病歷新順序，落實國家衛計委病歷管理新規定。
19、繼續加強壓瘡、跌倒/墜床等風險管理、落實高危人群的登記。
20、配合醫院及其他部門落實心臟介入治療室的籌建。
21、落實護士的分級管理檔案。
22、落實各科室突發事件的應急預案的細化。
23、各科室落實《如出院告知冊子》
血透感染管理工作計劃 范例3
血透室護理工作要以優質護理服務為核心，本著“以病人為中心”的服務理念，圍繞醫院的發展規劃，不斷提高病人滿意度及社會滿意度。現制定20XX年工作計劃如下： 一．進一步規范規章制度
1、嚴格執行各項規章制度、工作流程、操作流程，確保護理安全。
2、加強演練透析透析室各項應急預案，必須做到人人都能熟練掌握。
3、建立科室內質控小組，加大自查力度，發現問題及時改進，定期查找護理隱患并進行分析反饋。
二、血透室將全面開展優質護理，并將優質護理落實到實處
1、 加強患者的健康宣教，針對患者的文化程度、接受能力采取不同的宣教方式。如：圖片、書面、口頭等等。
2、 加強隨訪工作，要求責任護士應對自己負責的病人每月必須進行一次電話隨訪，了解患者的病情動態，提高患者的滿意度。
3.加強急救藥品及搶救儀器的管理工作，每周認真核對發現問題及時維修，保證搶救物品處于完好備用狀態，發現問題及時維修，護士長每周檢查并記錄。
三、加強院內感染管理，認真做好消毒隔離工作
1、每月定期監測透析用水，每季度定期監測透析用水內毒素。并根據每月監測結果，提出持續改進措施。并每月進行小結、每半年進
行一次總結。減少醫院感染事件的發生，保證患者的安全。
2、加強手衛生規范的培訓，對護理人員將進行手衛生的操作培訓，并使其轉換成一種意識，杜絕醫院感染事件的發生。
3、加強醫療垃圾廢物的管理，嚴格遵照醫療垃圾廢物管理條例對醫療垃圾廢物進行分類、毀形及轉運。 四、加強護理人員專科知識學習，提高護理人員的整體素質
1、加強護理人員考試考核，要求理論考試合格率95%、護理技術操作合格率95%。
2、加強和落實血液透析規范操作流程，嚴格按流程進行各項技術操作。
五、加強護患溝通，做好患者健康教育
護理部四季度工作計劃【1】
20xx年繼續以“病人為中心，以質量為核心，以安全為重點、以滿意為目標”，以“四化鄉鎮衛生院考核標準”為基礎，落實各項護理管理制度，豐富優質護理服務內容，不但完善，持續改進，把各項工作落到實處，現將護理工作計劃制定如下:
一、加強科學管理，提高護理質量
護士長及質控小組，經常深入病房檢查、督促、考評。考評方式以現場考評護士及查看病人、查看記錄、聽取醫生意見，增強全員參與質量管理的意識。
1、加強護士長目標管理考核，促使各項護理質量達標，要求護士長每月夜班，周日值班，講公開課和護理單元零差錯。
2、堅持走動式管理，每天到病房巡查，發現問題及時反饋和整改。
3、每月召開護理安全會議，全院安全大檢查不少于12次。
4、強化護士長對科室硬件設施的常規檢查意識，平時加強對性能及安全性的檢查，及時發現問題及時維修，保持設備的完好。
5、按照醫院感染管理標準，重點加強消毒隔離制度落實和醫療廢物管理。
6、堅持年有計劃，月有安排，周有重點，繼續進行每月護理綜合質量檢查，做到檢查有小結，有分析，有反饋，有追蹤，獎罰分明，簡報公示。
7、開展護理安全質量月、基礎護理質量月、專科護理質量月、健康教育質量月、病房管理質量月和護理病歷質量月活動，切實有效提高護理質量。
二、優化服務流程，改善服務態度
1、確保病人的治療護理環境清潔、整齊、舒適、安全。
2、進一步規范護理服務用語，加強護患溝通。
3、每月召開工休座談會，通過與病人交談，發放滿意度調查表，征求病人及家屬意見，獲取病人的需求及反饋信息。
4、加強服務意識教育，當班護士真誠接待病人，把病人送到床前，主動做好病人入院告知、健康教育指導。
5、繼續進行立體式護理滿意度調查，合格率達90%以上，被點名表揚者給予獎勵。
6、弘揚團隊精神，樹立先進典型，展現護士風采，在“5.12”期間表彰“十佳護士”。
三、防范護理風險，保障護理安全
1、落實護理質量管理制度，如三查七對制度、消毒隔離制度、交接班制度等，認真履行各班工作職責，做好五交接班:即床頭交接、口頭交接、書面交接、重點交接、各類物品的交接。
2、履行護理質量管理職能，認真執行護理不良事件上報制度，每月對護理差錯缺陷、護理投訴的原因進行分析，以院內、外護理差錯為實例進行討論吸取教訓，提出防范與改進措施。對同樣問題反復出現的科室及個人，追究護士長及個人的有關責任，減少護理缺陷的發生。
3、嚴格執行查對制度，強調二次核對的執行到位，杜絕嚴重差錯及事故的發生。認真落實患者識別制度，規范床頭卡安全標示。
4、規范護理文書書寫，定期進行護理記錄分析，減少安全隱患。
5、加強重點病人管理:如手術病人、危重病人、老年病人。對病人現存和潛在的風險作出評估，做為交接班時討論的重點，引起各班的重視。
6、加強重點環節風險管理，如夜班、中班、節假日等。合理排班，減少交接班的頻次，減少工作中的漏洞，同時注意培養護士的慎獨精神。
7、完善護理緊急風險預案，提高護士對突發事件的應急能力。
8、加強安全管理:如危重病人交接、疑難病人、手術病人、新入院病人、壓瘡預防、特殊用藥、病人管道管理以及病人現存和潛在風險的評估等。
四、加強業務培訓，提高技術水平。
1、組織護士分階段學習《應急預案》、《操作技能》、《基護》、《疾病護理常規》以及《護士條例》、《分級護理》、《護理質量考評標準》等，做到有計劃、有落實、有考核、有評價。
2、加強急救技能的培訓與考核，熟練掌握急救藥品及儀器的使用。
3、重點加強對新入院護士、低年資護士培訓與考核。
4、加強基本技能考核，不流于形式，定期抽考。
5、加強醫院服務禮儀學習，強化護士文化意識。
6、學習相關的法律、法規，提高風險防范意識。
7、第月組織護理大查房，應急測試，病例討論，各科每月有健康教育指導內容。
8、安排護理人員外出學習培訓進修或短期學術交流。
護理部四季度工作計劃【2】
XX年護理部繼續堅持以改革護理服務，提高護理質量，豐富護理內涵為重點，在管理形式上追求“以病人需求”為導向，在業務上注重知識更新，不斷提升服務能力和專業水平為抓手，以創建“三級乙等”醫院為契機，按照三級綜合醫院評審標準要求，結合醫院總體工作目標制訂護理工作計劃如下：
一、工作目標
1、加強護理質量與安全管理，持續改善護理服務質量，確保護理安全。
2、深化優質護理服務內涵，落實責任制整體護理。
3、實施護士崗位管理、績效管理。
4、加強護士長、護士工作能力、人文素養的培養，切實提高護理隊伍整體素質。
5、加強對護士的專業考核，提高護理人員專業素質。
6、大力推進護理信息化建設。
7、創新思維積極開展護理科研，推進護理專業發展。
二、具體措施
(一)加強護理質量與安全管理，持續改善護理服務品質，確保護理安全
1、繼續實行護理質量二級管理體系，護理部、各科室將對照各項質量考核標準遵循pdca循環模式認真進行考核、分析、評價，整改、追蹤、再評價，體現持續改進，實行目標管理。
1.1護理部：每月專項檢查、每季度全面檢查1次。
1.2護士長：每周專項檢查、每月全面檢查1次。
1.3各科室、護理部對所檢查的情況進行總結反饋，分析原因，提出整改措施，追蹤評價整改效果，適時修訂護理質量標準，完善制度、規范，促進護理質量持續改進。
2、將品管圈這一管理方法融匯到護理管理工作，鼓勵帶動各臨床科室開展品管圈活動。
3、加強重點環節、重點時段、重點人群、重點部門(icu、手術室、急診科、供應室)的護理質量管理，護理部將不定期下科室按照三級醫院標準要求進行監管，確保護理安全。
3.1護理人員的環節監控：對新上崗護士以及有思想情緒的護士加強管理，做到重點帶領、重點監督，切實做好護理安全管理工作，減少護理糾紛和護理事故隱患。
3.2患者的環節監控：對于新入院、轉入、危重、手術、小兒患者以及有糾紛潛在危險的患者重點督促檢查和監控;對患者進行跌倒、墜床、壓瘡等風險因素評估，并采取措施防
止意外事件的發生;對危重患者護士要掌握護理常規及技術操作規范、工作流程及應急預案;能為患者提供符合規范的輸液、輸血等治療服務，確保患者安全。
3.3對實習生的環節監控：加強實習生的崗位培訓工作，對剛進入醫院的實習護士進行法律意識教育，提高她們的風險意識和能力，使學生明白只有在帶教老師的指導或監控下才能對病人實施護理，同時指定有臨床經驗、責任心強，具有護士資格的護士做帶教老師，培養他們的溝通技巧、臨床操作技能等，嚴格執行查對制度，杜絕護理差錯發生。
3.4加強中午、夜間、節假日重點時段的監控：督促檢查護士長科學排班，合理安排人力;繼續執行夜查房、節假日查房制度，及時給予指導，消除薄弱環節時段的護理隱患。
3.5加強對icu、手術室、急診科、供應室的監管，保證危重病人、手術病人的安全。
4、進一步加大感染控制力度，嚴格遵守執行消毒隔離制度，加強職業防護，保障護理人員安全，做好無菌物品、一次性物品、醫療垃圾的管理、使用、處理。
5、健全、完善患者風險評估制度;加強危急重癥病人及護理不良事件的管理，對上報的不良事件護理部及時下病區進行查看，提出合理化建議，避免醫療糾紛的發生。
(二)深化優質護理內涵，落實責任制整體護理
1、認真貫徹落實《四川省優質護理服務質量評價標準》，推進優質護理服務。繼續實施責任制整體護理，加強服務意識教育，提高人性化主動服務的理念。責任護士要落實“以病人為中心”的服務理念，按照分級護理、專科護理工作標準，實施責任制整體護理，加強健康宣教，關注患者身心健康;做好專業照顧、病情觀察、治療處理、心理溝通和健康指導等任務，為患者及家屬提供安全、優質、高效、滿意的服務。
2、加強優質護理內涵建設。認真落實《臨床護理實踐指南》、護理常規和護理技術規范，責任護士要求能夠正確實施治療處置、密切觀察、評估患者病情并及時與醫師溝通，配合醫師共同完成治療計劃，同時要加強與患者的交流，尊重關心愛護患者，增進護患信任。
3、提高專科護理水平。臨床護理服務充分突出專科特點，各護理單元有專科護理常規、標準護理計劃，具有專業性，適用性，責任護士要運用專業技術知識，對患者開展個性化的健康教育，指導進行康復鍛煉，促進患者功能恢復，要能解決護理疑難問題，提高專科護理水平，提高護理質量。
4、護理部每季度、各科室每月進行住院患者滿意度調查，廣泛聽取患者及家屬意見，不斷改善服務態度，提高服務質量。
5、各科室開展優質護理星級護士評選活動。
6、延伸護理服務，落實出院隨訪工作。
(三)實施護士崗位管理、績效管理
1、爭取院領導的支持，實施護理人員崗位管理與績效考核，充分調動護士的積極性。護士崗位分級設置為n0、n1、n2、n3、n4四級，并明確各層級崗位的職責范圍和任職資格等，分層次設崗。以護士能力為主要評價指標，同時參考護士的工作年限與學歷水平，使真正有能力、有水平、有潛質的護士脫穎而出，使合適的人在最合適的崗位上，體現“人盡其才，才盡其用”的科學用人機制，從而為患者提供全面、全程、專業、人性化的護理服務。根據病情、護理難度和技術要求，對護士進行合理分工。
2、配合醫院科學設置護理崗位，合理定編定崗。按照醫院要求遵循科學管理、按需設崗、保障患者安全和臨床護理質量、提高工作效率的原則，與人事科共同測定并設置護理崗位，制訂護理崗位配置原則，編制護理崗位目錄。護理管理崗位和臨床護理崗位的護士占全院護士總數的95%以上，控制其它護理崗位人數比例<5%。
3、合理配置護士數量，按照護理崗位的職責要求合理配置護士，不同崗位的護士數量和能力素質滿足工作需要，根據不同專科特點，護理工作量實行科學的排班制度，護士排班兼顧臨床需要和護士意愿，在護理工作量大、危重患者多及關鍵時間段(午間、夜間、節假日)增加護理人員，體現對患者的連續、全程、人性化的護理。計劃新增護士30余名，縮小與標準床護比的差距，重點向重癥醫學科、急診科等高風險科室傾斜，滿足臨床工作需要。
4、完善績效考核制度，建立并實施護士定期考核制度，包括護士的工作業績考核、職業道德評定和業務水平測試，護士的個人收入與績效考核結果掛鉤，建立基于護理工作量、工作質量、患者滿意度、崗位風險等要素的績效考核方案，能夠體現多勞多得、優勞優酬，充分調動護士工作積極性，并向夜班、工作量大、技術難度高的臨床護理崗位傾斜，體現同工同酬、多勞多得、優績優酬，調動護理人員積極性。
5、改進和細化工作流程，把制度、標準、職責、常規、規范等貫穿融入到流程中去，加強細節管理，使護士工作具有執行力和可操作性。
6、完善崗位說明書系統，落實各項崗位職責。
(四)加快護士長 、護士工作能力培養，切實提高護理隊伍整體素質
1、加強護士長隊伍的培訓，提高管理水平。
1.1加強護士長隊伍的建設，通過請進來和走出去相結合的培訓模式、加強對護士長理論、技能、專業能力和管理能力的培訓，并通過有效績效考核機制的建立，強化對護士長的
管理，使各級護理管理者能各盡其職，做好表率和有效管理。計劃選派20人次以上護理管理人員參加護理管理培訓。
1.2護理部組織院內護理管理培訓班2期，上、下半年各1期。培訓內容詳見附件1：護理部XX年護士在職培訓計劃。
2、加強專科護士培養。
2.1 3月份擬安排重癥監護室、急診科、內三科(糖尿病)、內一科、骨科(傷口造口)、血液凈化室、手術室等護理人員到四川大學華西醫院參加專科護士培訓。
2.2 擬安排婦產科、新生兒科護士8名分批到重慶市婦幼保健院進修專科護理，加快專科護理的建設和發展。
2.3各科室制定本科室專科理論與技能培訓計劃，提高專科護士水平。
3、加強新護士培訓。對新上崗護士實行崗前培訓和崗位規范化培訓。內容包括政治思想、職業道德、相關法律法規、醫院規章制度、護理安全、護士行為與護理禮儀、護理文書書寫、臨床護理實踐、護理常規、崗位職責等，并分別在內科系統、外科系統、急診、icu等進行輪轉。崗前培訓內容詳見附件2：XX 年新護士崗前培訓計劃。
4、加強機動護士的培訓。內容詳見附件3：XX年機動護士培訓計劃。
4、鼓勵護士、護士長參加各種形式的學習并提高學歷層次和管理水平。
5、護理部定期和不定期組織護理查房、護理會診、病例討論，科內每月組織1-2次護理查房。
6、護理部根據衛生部護士規范化培訓、護士分層培訓要求，制定護士規范化培訓手冊，制定護士分層培訓計劃，內容涵蓋護理制度、職責、流程、應急預案的培訓，內容詳見附件1：XX年護士在職培訓計劃。
(五)加強對護士的專業考核，提高護理人員專業素質
1、理論考試：
1.1由各科護士長組織本科室護理人員考試，至少每季度一次，內容為專科理論知識、相關法律法規、核心制度、院內感染知識等。要有試卷并由護士長組織閉卷考試。
1.2 由護理部組織全院各級各類護理人員考試。每半年1次。
2、技能考核：
2.2 全院護理人員考試由護理部二級質控操作組負責。
3、理論考試、技能考核具體安排詳見附件1：XX年護士在職培訓計劃。
4、考核獎懲辦法：按護理部相關規定執行。
(六)大力推進護理信息化建設，提高工作效率
加強護理不良事件、壓瘡、網上上報的管理，充分利用現代信息技術在護理質量管理中的作用，優化流程，提高工作效率，繼續完善電子病歷護理文書管理。
(七)創新思維積極開展護理科研，推進護理專業發展
1、加強護士新理論、新知識、新技術的學習，不斷拓展視野，創新思維，積極撰寫護理科研論文，提高論文質量。各護理單元每年至少完成論文2篇。
2、組織一年兩次院級護理新技術課題申報，為使護理新技術項目密切聯系臨床護理工作，使科研結果能促進臨床護理工作的發展，逐步探索向縣、市級申報。計劃引進開展新項目5項以上。
(八)“5.12”護士節活動安排
1、評選“優秀護士”10名并予表彰。
2、開展護士多媒體講課競賽并予表彰。
(九)護理各項指標完成
1、基礎護理合格率≥90%
2、危重(特、一級)患者護理合格率≥90%
3、急救物品完好率100%
4、消毒滅菌合格率100%
5、護理文書書寫合格率≥95%
6、病人對護理工作的滿意度≥90%
7、護理技術操作合格率100%
8、手術安全核查率100%。
9、健康宣教覆蓋率 100%
10、供應室無菌物品發放合格率100%。
[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1005-0515（2011）-05-254-01
醫療安全是醫療質量的首要問題和最基本要求，已成為當前醫院管理中最重要的課題之一[1]。世界衛生大會早在2002年就提出“患者安全需要受到所有國家的重視”，并于2004年支持建立了患者安全世界聯盟。2004年，我國再次啟動的醫院評審工作也提出了以質量安全為核心的管理理念，并將醫療安全管理列為重點評審項目[2]。2010年“醫療質量萬里行”活動也再次提出要重視醫療安全。護理工作是醫院醫療工作的重要組成部分，護理安全管理是護理管理的重要內容，它已成為衡量護理服務的重要質量指標[3,4]。護理安全是指在實施護理的全過程中，患者不發生法律和法定的規章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡[5]。護理安全管理是護理質量的第一生命和核心目標，是反映護理質量高低的重要標志，是保證患者得到良好護理和優質服務的基礎，是護理管理中的重要內容，對維護醫院正常工作程序和社會治安起到了至關重要的作用。
1 護理安全管理存在的問題
1.1 護理人員的因素
1.1.1 法律意識淡薄：護士執行規章制度、操作規程不嚴，不認真履行崗位職責，在工作中不認真執行交接班制度、查對制度，不按級別護理巡視病房。
1.1.2 責任心不強，缺乏良好的職業道德：由于護士嚴重缺編，工作量大，長期超負荷工作，待遇低，使護士身心疲憊，不安本職工作，導致責任心不強，不能真正做到以患者為中心，給患者帶來不安全的隱患。
1.1.3 護理文件記錄缺陷：《病歷書寫基本規范（試行）》第3條明確規定，病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。護理記錄是指護理人員對患者住院期間護理過程的客觀記錄[6]。臨床工作中常出現記錄不及時、漏記、錯記、涂改、刮痕、醫護記錄不一致等現象，一旦發生醫療糾紛，容易是醫院處于被動狀態而造成敗訴。
1.1.4 護理人力資源不足：長期以來由于護士的社會地位低，待遇差，工作繁重，生活不規律，身心疲憊，部分護士不安心本職工作，想方設法換崗或離崗，致使臨床護士嚴重缺編，加上無證招聘護士較多，增加了護士的壓力，工作中難免出現顧此失彼的現象，護理安全問題也日趨突出。
1.1.5 專業技術水平偏低：我科共26名護理人員，其中主管護師（包括護士長）3名，護師8名，護士15名，由于年輕護士較多，專科知識缺乏，技術操作不熟練，臨床經驗欠豐富，遇到搶救患者時就顯得無程序，個別家屬對護理服務比較挑剔就容易產生矛盾。
1.1.6 慎獨修養不夠：臨床中大部分護理工作都是獨立完成的，如果慎獨修養不夠，工作中就可能出現執行醫囑不及時，執行各項規章制度不嚴格，差錯事故的發生率也就隨之增加。
1.1.7 護患溝通不夠：部分護士缺乏良好的交流技巧和社會經驗，溝通能力較差，不能很好的回答患者提出的問題，面無表情，態度生硬，或者用不適當的身體語言交流，加上護士工作繁忙，無時間與患者進行更多的交流，無暇顧及患者的情緒和心理，讓患者感到醫務人員無同情心，在醫院無安全感，造成心理壓力，情緒緊張，對治療失去信心，甚至放棄治療，造成患者不滿意和投訴。
1.2 患者因素 由于老年患者的生理和臨床特點，加上家屬陪護不盡心，容易發生意外或并發癥：如墜床、跌倒、外出走失、自殺、燙傷、壓瘡、誤吸、管道脫落、藥物反應大等。
1.3 其他因素 如后勤支持系統不到位：地板潮濕、光滑，設備性能差，吸引負壓不夠，標本丟失，標本送檢不及時，過道加床過多等。
2 對策
2.1 強化法律意識，增加自我保護意識 組織護士特別是新上崗的護士進行法律法規的宣傳教育，增強每位護士學法、用法、守法的意識和能力；加強責任感，嚴格執行規章制度，使其認識到遵守規章制度也是一種自我保護，用法律來約束自己的行為，嚴格依法執業，以保障護理安全。新的醫院評審標準及醫院管理年活動中都將“執業行為法制化”作為一條核心標準，并明確要求：醫院必須按照《護士管理辦法》規定，執行護理人員執業資格的準入管理，未經護士執業注冊者不得從事護士工作[7]。為落實這一原則,我院護理部做出嚴格規定：
2.1.1凡當年畢業、未參加注冊考試的新護士，一律不準獨立值班；
2.1.2 凡未通過執業護士注冊考試的護士一律不予聘用；
2.1.3 凡進修護理人員或實習學生不得獨立從事治療護理工作。
2.2 加強教育和培訓，提高人員素質 護理人員素質對臨床護理安全有著至關重要的影響[3]，護理管理者要提高人員素質，應注意從以下幾方面加強對護理人員的教育與培訓：（1）職業道德與法律意識教育。護理服務對象的特殊性―人、健康、生命，要求護理人員要具備良好的職業道德，一切工作行為都應體現“以人為本”，并牢固樹立“安全第一、質量第一”和依法施護的觀念[4]。（2）專業知識及技術培訓。是保證醫療安全的基礎。定期進行三基三嚴的培訓和考核，有計劃的組織理論知識和專科知識的學習，分期分批的對搶救技術、護理操作、病情觀察要點等內容進行規范化培訓，對專科新業務、新技術等按專科特點進行業務講課、護理查房。加強健康教育，提高與患者的溝通能力，提高護理人員護理記錄的能力和水平。
2.3 合理配置人力資源 合理而充足的護理人員配置，是保證護理安全的重要因素[3]，是保證護理安全的前提。護士長對科室的具體情況，對護理人員的實際工作能力、性格、職稱高低、臨床經驗等個人問題全面掌握；做到新老人員、高低年資、無證招聘人員的合理搭配，充分發揮護士的積極性，增加責任感；對排班模式進行改革，試行APN排班模式，加強各班力量，確保基礎護理、危重患者護理計劃的落實，對每天的工作和突況沉著應變，避免因人力不足而造成差錯或投訴事件的發生。
2.4 關鍵環節的管理
2.4.1 關鍵制度的管理 完善規章制度，是質量安全管理的關鍵環節。在質量安全管理工作中，只有健全并不斷完善各項規章制度，才能使醫護人員在從事日常各項醫療護理活動中做到有章可循，才能使醫療質量與安全得以保證。我院護理部在原有“護理規章制度”的基礎上，以質量、安全為核心，相繼補充和修訂了一系列規章制度、護理常規、護理規范、工作規范及考核標準，涉及安全管理的制度主要包括：（1）護理新技術、新業務準入管理制度；（2）護理缺陷及不良事件登記及上報制度；（3）重要護理操作前的告知程序；（4）各種護理質量關鍵過程流程（如患者交接流程等）；（5）臨床各種不良事件及突發事件的應急預案等。護士長不定時的隨機抽查護理人員，特別是低年資護士掌握核心制度執行落實情況。
2.4.2 關鍵人員的管理 護士長重點管理科室的技術骨干、低年資護士和責任心不強的護士，根據不同人員的特點合理排班，合理應用人力資源。技術骨干業務精、技術強，是科室的領頭人，對整個科室的發展起關鍵作用，應將其安排在重要崗位，負責科室的主要工作任務，同時對年輕護士起到傳、幫、帶、教的工作，以帶動全科工作。低年資和責任心不強的人員，缺乏臨床經驗，核心制度落實執行不好，容易發生差錯事故，護士長要安排高年資護士對其行指導和幫助。
2.4.3 關鍵患者的管理 將危重患者、疑難病患者、預后不良的老年患者、壓瘡患者和有跌倒危險的患者作為病房的關鍵患者。根據不同類型采取不同護理管理措施，與患者加強溝通。護理人員的溝通能力直接影響護理服務的水平和服務對象的滿意度[8]。在早會或交接班時對關鍵患者作為交接班的重點，對患者現存和潛在的危險因素作出評估，達成共識，引起各班的重視。
2.4.4 特殊藥物管理 高危險藥物如氯化鉀、濃氯化鈉不能和普通藥物混淆，要使用紅色標識，引起注意；對于臨近失效期的藥物也要有特殊標識；物要加雙鎖保管，嚴格交接班并記錄；科室長期備用藥物要每天核對、檢查并進行記錄，護士長每周檢查1次，確保無變質過期；搶救車急救藥品要班班交接，用后及時補充，以保證數量；特殊藥物，如硝普鈉、胰島素等要嚴格按醫囑用藥，控制滴數，向患者及家屬認真交代注意事項，勿擅自調整滴數，并加強巡視，發現異常及時報告醫生。
2.4.5 加強醫院感染的管理 嚴格執行手衛生管理，正確執行六步洗手法，在操作過程中嚴格執行無菌技術操作規范，確保操作的安全性，一次性用品使用后及時毀型。醫療廢物的分類、收集、處理必須規范。
2.5 講求科學管理理念
2.5.1 樹立系統安全管理意識 長久以來，人們對醫療缺陷的固有認識是：“有差錯就一定是個人的疏忽”。但通過對醫療缺陷的分析得出，絕大多數醫療缺陷不是孤立的，是眾多環節因素中的某一個或幾個發生改變所致[9]。系統論認為，差錯并非由于個人的疏忽和無能所致，差錯是由于系統內潛在的缺陷而造就了一個人產生差錯的環境[10]。由此可以得出，預防和消除缺陷最有效的策略不是對“犯錯誤的個人”進行懲罰，而是應該對系統問題進行改進。定期召開會議，討論各類臨床不良事件（包括差錯、投訴、意外傷害、突發事件、藥物不良反應等），本著“重原因、輕結果；重系統、輕個人”的原則，找出事件發生原因，并制訂策略，目標是通過改善系統管理問題來減少臨床不良事件的發生。
2.5.2 應用PDCA循環促進護理質量持續改進。PDCA循環（即質量管理工作循環）是50年代由美國質量管理專家戴明根據信息反饋管理提出的一種全面質量管理方法[11]。這種管理過程包括計劃（P）、執行（D）、檢查（C）、處理（A）4個階段，是持續質量改進的基本方法，也是護理質量安全管理的重要策略。具體步驟如下：（1）計劃階段（P），科室根據護理部質量檢查結果（有數據或文字說明），對影響質量的因素進行分析，同時制訂出改進措施（成文）；（2）執行階段（D），由科室或病房落實質量改進措施；（3）檢查階段（C）,由科護士長、護理部逐級檢查其質量改進情況（有數據說明）；（4）處理階段（A）,總結經驗、鞏固成績。
3 總結 護理質量和護理安全是醫院管理的核心內容和永恒的主題。護理安全措施的更新和改革是一個持續改進、不斷追求完美的過程。通過以上措施的落實，加強了護士預防護理糾紛和護理差錯的教育，提高了主動為患者服務的意識。護理安全管理是一項長期艱巨的工作，時刻不能放松，護理安全管理任重而道遠，護理安全管理在保證護理質量、護理安全工作中有著重要作用。
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第一條為了確保血液安全，規范血站執業行為，促進血站的建設與發展，根據《獻血法》制定本辦法。
第二條本辦法所稱血站是指不以營利為目的，采集、提供臨床用血的公益性衛生機構。
第三條血站分為一般血站和特殊血站。
一般血站包括血液中心、中心血站和中心血庫。
特殊血站包括臍帶血造血干細胞庫和衛生部根據醫學發展需要批準、設置的其他類型血庫。
第四條血液中心、中心血站和中心血庫由地方人民政府設立。
血站的建設和發展納入當地國民經濟和社會發展計劃。
第五條衛生部根據全國醫療資源配置、臨床用血需求，制定全國采供血機構設置規劃指導原則,并負責全國血站建設規劃的指導。
省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門應當根據前款規定，結合本行政區域人口、醫療資源、臨床用血需求等實際情況和當地區域衛生發展規劃，制定本行政區域血站設置規劃，報同級人民政府批準，并報衛生部備案。
第六條衛生部主管全國血站的監督管理工作。
縣級以上地方人民政府衛生行政部門負責本行政區域內血站的監督管理工作。
第七條鼓勵和支持開展血液應用研究和技術創新工作，以及與臨床輸血有關的科學技術的國際交流與合作。
第二章一般血站管理
第一節設置、職責與執業登記
第八條血液中心應當設置在直轄市、省會市、自治區首府市。其主要職責是：
（一）按照省級人民政府衛生行政部門的要求，在規定范圍內開展無償獻血者的招募、血液的采集與制備、臨床用血供應以及醫療用血的業務指導等工作；
（二）承擔所在省、自治區、直轄市血站的質量控制與評價；
（三）承擔所在省、自治區、直轄市血站的業務培訓與技術指導；
（四）承擔所在省、自治區、直轄市血液的集中化檢測任務；
（五）開展血液相關的科研工作；
（六）承擔衛生行政部門交辦的任務。
血液中心應當具有較高綜合質量評價的技術能力。
第九條中心血站應當設置在設區的市。其主要職責是：
（一）按照省級人民政府衛生行政部門的要求，在規定范圍內開展無償獻血者的招募、血液的采集與制備、臨床用血供應以及醫療用血的業務指導等工作；
（二）承擔供血區域范圍內血液儲存的質量控制；
（三）對所在行政區域內的中心血庫進行質量控制；
（四）承擔衛生行政部門交辦的任務。
直轄市、省會市、自治區首府市已經設置血液中心的，不再設置中心血站；尚未設置血液中心的，可以在已經設置的中心血站基礎上加強能力建設，履行血液中心的職責。
第十條中心血庫應當設置在中心血站服務覆蓋不到的縣級綜合醫院內。其主要職責是，按照省級人民政府衛生行政部門的要求，在規定范圍內開展無償獻血者的招募、血液的采集與制備、臨床用血供應以及醫療用血業務指導等工作。
第十一條省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門依據采供血機構設置規劃批準設置血站，并報衛生部備案。
省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門負責明確轄區內各級衛生行政部門監管責任和血站的職責；根據實際供血距離與能力等情況，負責劃定血站采供血服務區域，采供血服務區域可以不受行政區域的限制。
同一行政區域內不得重復設置血液中心、中心血站。
血站與單采血漿站不得在同一縣級行政區域內設置。
第十二條省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門應當統一規劃、設置集中化檢測實驗室，并逐步實施。
第十三條血站開展采供血活動，應當向所在省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門申請辦理執業登記，取得《血站執業許可證》。沒有取得《血站執業許可證》的，不得開展采供血活動。
《血站執業許可證》有效期為三年。
第十四條血站申請辦理執業登記必須填寫《血站執業登記申請書》。
省級人民政府衛生行政部門在受理血站執業登記申請后，應當組織有關專家或者委托技術部門，根據《血站質量管理規范》和《血站實驗室質量管理規范》，對申請單位進行技術審查，并提交技術審查報告。
省級人民政府衛生行政部門應當在接到專家或者技術部門的技術審查報告后二十日內對申請事項進行審核。審核合格的，予以執業登記，發給衛生部統一樣式的《血站執業許可證》及其副本。
第十五條有下列情形之一的，不予執業登記：
（一）《血站質量管理規范》技術審查不合格的；
（二）《血站實驗室質量管理規范》技術審查不合格的；
（三）血液質量檢測結果不合格的。
執業登記機關對審核不合格、不予執業登記的，將結果和理由以書面形式通知申請人。
第十六條《血站執業許可證》有效期滿前三個月，血站應當辦理再次執業登記，并提交《血站再次執業登記申請書》及《血站執業許可證》。
省級人民政府衛生行政部門應當根據血站業務開展和監督檢查情況進行審核，審核合格的，予以繼續執業。未通過審核的，責令其限期整改；經整改仍審核不合格的，注銷其《血站執業許可證》。
未辦理再次執業登記手續或者被注銷《血站執業許可證》的血站，不得繼續執業。
第十七條血站因采供血需要，在規定的服務區域內設置分支機構，應當報所在省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門批準；設置固定采血點（室）或者流動采血車的，應當報省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門備案。
為保證轄區內臨床用血需要，血站可以設置儲血點儲存血液。儲血點應當具備必要的儲存條件，并由省級衛生行政部門批準。
第十八條根據規劃予以撤銷的血站，應當在撤銷后十五日內向執業登記機關申請辦理注銷執業登記。逾期不辦理的，由執業登記機關依程序予以注銷，并收回《血站執業許可證》及其副本和全套印章。
第二節執業
第十九條血站執業，應當遵守有關法律、行政法規、規章和技術規范。
第二十條血站應當根據醫療機構臨床用血需求，制定血液采集、制備、供應計劃，保障臨床用血安全、及時、有效。
第二十一條血站應當開展無償獻血宣傳。
血站開展獻血者招募，應當為獻血者提供安全、衛生、便利的條件和良好的服務。
第二十二條血站應當按照國家有關規定對獻血者進行健康檢查和血液采集。
血站采血前應當對獻血者身份進行核對并進行登記。
嚴禁采集冒名頂替者的血液。嚴禁超量、頻繁采集血液。
血站不得采集血液制品生產用原料血漿。
第二十三條獻血者應當按照要求出示真實的身份證明。
任何單位和個人不得組織冒名頂替者獻血。
第二十四條血站采集血液應當遵循自愿和知情同意的原則，并對獻血者履行規定的告知義務。
血站應當建立獻血者信息保密制度，為獻血者保密。
第二十五條血站應當建立對有易感染經血液傳播疾病危險行為的獻血者獻血后的報告工作程序、獻血屏蔽和淘汰制度。
第二十六條血站開展采供血業務應當實行全面質量管理，嚴格遵守《中國輸血技術操作規程》、《血站質量管理規范》和《血站實驗室質量管理規范》等技術規范和標準。
血站應當建立人員崗位責任制度和采供血管理相關工作制度，并定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況。
第二十七條血站工作人員應當符合崗位執業資格的規定，并接受血液安全和業務崗位培訓與考核，領取崗位培訓合格證書后方可上崗。
血站工作人員每人每年應當接受不少于75學時的崗位繼續教育。
崗位培訓與考核由省級以上人民政府衛生行政部門負責組織實施。
第二十八條血站各業務崗位工作記錄應當內容真實、項目完整、格式規范、字跡清楚、記錄及時，有操作者簽名。
記錄內容需要更改時，應當保持原記錄內容清晰可辨，注明更改內容、原因和日期，并在更改處簽名。
獻血、檢測和供血的原始記錄應當至少保存十年，法律、行政法規和衛生部另有規定的，依照有關規定執行。
第二十九條血站應當保證所采集的血液由具有血液檢測實驗室資格的實驗室進行檢測。
對檢測不合格或者報廢的血液，血站應當嚴格按照有關規定處理。
第三十條血站應當制定實驗室室內質控與室間質評制度，確保試劑、衛生器材、儀器、設備在使用過程中能達到預期效果。
血站的實驗室應當配備必要的生物安全設備和設施，并對工作人員進行生物安全知識培訓。
第三十一條血液檢測的全血標本的保存期應當與全血有效期相同；血清（漿）標本的保存期應當在全血有效期滿后半年。
第三十二條血站應當加強消毒、隔離工作管理，預防和控制感染性疾病的傳播。
血站產生的醫療廢物應當按《醫療廢物管理條例》規定處理，做好記錄與簽字，避免交叉感染。
第三十三條血站及其執行職務的人員發現法定傳染病疫情時，應當按照《傳染病防治法》和衛生部的規定向有關部門報告。
第三十四條血液的包裝、儲存、運輸應當符合《血站質量管理規范》的要求。血液包裝袋上應當標明：
（一）血站的名稱及其許可證號；
（二）獻血編號或者條形碼；
（三）血型；
（四）血液品種；
（五）采血日期及時間或者制備日期及時間；
（六）有效日期及時間；
（七）儲存條件。
第三十五條血站應當保證發出的血液質量符合國家有關標準，其品種、規格、數量、活性、血型無差錯；未經檢測或者檢測不合格的血液，不得向醫療機構提供。
第三十六條血站應當建立質量投訴、不良反應監測和血液收回制度。
第三十七條血站應當加強對其所設儲血點的質量監督，確保儲存條件，保證血液儲存質量；按照臨床需要進行血液儲存和調換。
第三十八條血站使用的藥品、體外診斷試劑、一次性衛生器材應當符合國家有關規定。
第三十九條血站應當按照有關規定，認真填寫采供血機構統計報表，及時準確上報。
第四十條血站應當制定緊急災害應急預案，并從血源、管理制度、技術能力和設備條件等方面保證預案的實施。在緊急災害發生時服從縣級以上人民政府衛生行政部門的調遣。
第四十一條特殊血型的血液需要從外省、自治區、直轄市調配的，由省級人民政府衛生行政部門批準。
因科研或者特殊需要而進行血液調配的，由省級人民政府衛生行政部門批準。
出于人道主義、救死扶傷的目的，需要向中國境外醫療機構提供血液及特殊血液成分的，應當嚴格按照有關規定辦理手續。
第四十二條無償獻血的血液必須用于臨床，不得買賣。
血站剩余成分血漿由省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門協調血液制品生產單位解決。
第四十三條血站必須嚴格執行國家有關報廢血處理和有易感染經血液傳播疾病危險行為的獻血者獻血后保密性棄血處理的規定。
第四十四條血站剩余成分血漿以及因科研或者特殊需要用血而進行的調配所得的收入，全部用于無償獻血者用血返還費用，血站不得挪作他用。
第三章特殊血站管理
第四十五條衛生部根據全國人口分布、衛生資源、臨床造血干細胞移植需要等實際情況，統一制定我國臍帶血造血干細胞庫等特殊血站的設置規劃和原則。
國家不批準設置以營利為目的的臍帶血造血干細胞庫等特殊血站。
第四十六條申請設置臍帶血造血干細胞庫等特殊血站的，應當按照衛生部規定的條件向所在地省級人民政府衛生行政部門申請。省級人民政府衛生行政部門組織初審后報衛生部。
衛生部對臍帶血造血干細胞庫等特殊血站設置審批按照申請的先后次序進行。
第四十七條臍帶血造血干細胞庫等特殊血站執業，應當向所在地省級人民政府衛生行政部門申請辦理執業登記。
省級衛生行政部門應當組織有關專家和技術部門，按照本辦法和衛生部制定的臍帶血造血干細胞庫等特殊血站的基本標準、技術規范，對申請單位進行技術審查及執業驗收。審查合格的，發給《血站執業許可證》，并注明開展的業務。《血站執業許可證》有效期為三年。
未取得《血站執業許可證》的，不得開展采供臍帶血造血干細胞等業務。
第四十八條臍帶血造血干細胞庫等特殊血站在《血站執業許可證》有效期滿后繼續執業的，應當在《血站執業許可證》有效期滿前三個月向原執業登記的省級人民政府衛生行政部門申請辦理再次執業登記手續。
第四十九條臍帶血造血干細胞庫等特殊血站執業除應當遵守本辦法第二章第二節一般血站的執業要求外，還應當遵守以下規定：
（一）按照衛生部規定的臍帶血造血干細胞庫等特殊血站的基本標準、技術規范等執業；
（二）臍帶血等特殊血液成分的采集必須符合醫學倫理的有關要求，并遵循自愿和知情同意的原則。臍帶血造血干細胞庫必須與捐獻者簽署經執業登記機關審核的知情同意書；
（三）臍帶血造血干細胞庫等特殊血站只能向有造血干細胞移植經驗和基礎，并裝備有造血干細胞移植所需的無菌病房和其它必須設施的醫療機構提供臍帶血造血干細胞；
（四）出于人道主義、救死扶傷的目的，必須向境外醫療機構提供臍帶血造血干細胞等特殊血液成分的，應當嚴格按照國家有關人類遺傳資源管理規定辦理手續；
（五）臍帶血等特殊血液成分必須用于臨床。
第四章監督管理
第五十條縣級以上人民政府衛生行政部門對采供血活動履行下列職責：
（一）制定臨床用血儲存、配送管理辦法，并監督實施；
（二）對下級衛生行政部門履行本辦法規定的血站管理職責進行監督檢查；
（三）對轄區內血站執業活動進行日常監督檢查，組織開展對采供血質量的不定期抽檢；
（四）對轄區內臨床供血活動進行監督檢查；
（五）對違反本辦法的行為依法進行查處。
第五十一條各級人民政府衛生行政部門應當對無償獻血者的招募、采血、供血活動予以支持、指導。
第五十二條省級人民政府衛生行政部門應當對本轄區內的血站執行有關規定情況和無償獻血比例、采供血服務質量、業務指導、人員培訓、綜合質量評價技術能力等情況進行評價及監督檢查，按照衛生部的有關規定將結果上報，同時向社會公布。
第五十三條衛生部定期對血液中心執行有關規定情況和無償獻血比例、采供血服務質量、業務指導、人員培訓、綜合質量評價技術能力等情況以及臍帶血造血干細胞庫等特殊血站的質量管理狀況進行評價及監督檢查，并將結果向社會公布。
第五十四條衛生行政部門在進行監督檢查時，有權索取有關資料，血站不得隱瞞、阻礙或者拒絕。
衛生行政部門對血站提供的資料負有保密的義務，法律、行政法規或者部門規章另有規定的除外。
第五十五條衛生行政部門和工作人員在履行職責時，不得有以下行為：
（一）對不符合法定條件的，批準其設置、執業登記或者變更登記，或者超越職權批準血站設置、執業登記或者變更登記；
（二）對符合法定條件和血站設置規劃的，不予批準其設置、執業登記或者變更登記；或者不在法定期限內批準其設置、執業登記或者變更登記；
（三）對血站不履行監督管理職責；
（四）其他違反本辦法的行為。
第五十六條各級人民政府衛生行政部門應當建立血站監督管理的舉報、投訴機制。
衛生行政部門對舉報人和投訴人負有保密的義務。
第五十七條國家實行血液質量監測、檢定制度，對血站質量管理、血站實驗室質量管理實行技術評審制度，具體辦法由衛生部另行制定。
第五十八條血站有下列情形之一的，由省級人民政府衛生行政部門注銷其《血站執業許可證》：
（一）《血站執業許可證》有效期屆滿未辦理再次執業登記的；
（二）取得《血站執業許可證》后一年內未開展采供血工作的。
第五章法律責任
第五十九條有下列行為之一的，屬于非法采集血液，由縣級以上地方人民政府衛生行政部門按照《獻血法》第十八條的有關規定予以處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）未經批準，擅自設置血站，開展采供血活動的；
（二）已被注消的血站，仍開展采供血活動的；
（三）已取得設置批準但尚未取得《血站執業許可證》即開展采供血活動，或者《血站執業許可證》有效期滿未再次登記仍開展采供血活動的；
（四）租用、借用、出租、出借、變造、偽造《血站執業許可證》開展采供血活動的。
第六十條血站出售無償獻血血液的，由縣級以上地方人民政府衛生行政部門按照《獻血法》第十八條的有關規定，予以處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第六十一條血站有下列行為之一的，由縣級以上地方人民政府衛生行政部門予以警告、責令改正；逾期不改正，或者造成經血液傳播疾病發生，或者其他嚴重后果的，對負有責任的主管人員和其他直接負責人員，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）超出執業登記的項目、內容、范圍開展業務活動的；
（二）工作人員未取得相關崗位執業資格或者未經執業注冊而從事采供血工作的；
（三）血液檢測實驗室未取得相應資格即進行檢測的；
（四）擅自采集原料血漿、買賣血液的；
（五）采集血液前，未按照國家頒布的獻血者健康檢查要求對獻血者進行健康檢查、檢測的；
（六）采集冒名頂替者、健康檢查不合格者血液以及超量、頻繁采集血液的；
（七）違反輸血技術操作規程、有關質量規范和標準的；
（八）采血前未向獻血者、特殊血液成分捐贈者履行規定的告知義務的；
（九）擅自涂改、毀損或者不按規定保存工作記錄的；
（十）使用的藥品、體外診斷試劑、一次性衛生器材不符合國家有關規定的；
（十一）重復使用一次性衛生器材的；
（十二）對檢測不合格或者報廢的血液，未按有關規定處理的；
（十三）未經批準擅自與外省、自治區、直轄市調配血液的；
（十四）未經批準向境外醫療機構提供血液或者特殊血液成分的；
（十五）未按規定保存血液標本的；
（十六）臍帶血造血干細胞庫等特殊血站違反有關技術規范的。
血站造成經血液傳播疾病發生或者其他嚴重后果的，衛生行政部門在行政處罰的同時，可以注銷其《血站執業許可證》。
第六十二條臨床用血的包裝、儲存、運輸，不符合國家規定的衛生標準和要求的，由縣級以上地方人民政府衛生行政部門責令改正，給予警告。
第六十三條血站違反規定，向醫療機構提供不符合國家規定標準的血液的，由縣級以上人民政府衛生行政部門責令改正；情節嚴重，造成經血液途徑傳播的疾病傳播或者有傳播嚴重危險的，限期整頓，對直接負責的主管人員和其他責任人員，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第六十四條衛生行政部門及其工作人員違反本辦法有關規定，有下列情形之一的，依據《獻血法》、《行政許可法》的有關規定，由上級行政機關或者監察機關責令改正；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）未按規定的程序審查而使不符合條件的申請者得到許可的；
（二）對不符合條件的申請者準予許可或者超越法定職權作出準予許可決定的；
（三）在許可審批過程中弄虛作假的；
（四）對符合條件的設置及執業登記申請不予受理的；
（五）對符合條件的申請不在法定期限內作出許可決定的；
