時間：2023-10-07 15:58:00
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【關鍵詞】 質量控制;持續改進;護理質量
為全面提高護理質量,滿足廣大患者的護理服務需求,在日常護理工作中加強質量控制,以促進護理質量的持續改進,黑龍江省鶴崗市嶺北人民醫院護理部在工作中實施了建立護理質量控制系統,落實質量控制制度和標準、完善各項護理工作服務流程、控制環節質量、提高護理人員素質等護理質控方法,取得了明顯的效果,現報告如下。
1 方法
1.1 建立整體護理質控系統 本院按衛生部開展“醫院管理年”活動要求及省衛生廳下發的二級綜合性醫院評審考評細則及醫院護理工作實際,建立了院、科二級護理質控組織。
1.1.1 院護理質量控制 組織由護理部主任及各科護士長組成,根據每位護士長的業務專長,分別組成相關的質控小組,如護理文書組、病房管理組、消毒隔離組、急救藥械組、基礎護理組、專科護理組、供應室、手術室、門診護理質量組等,負責對全院護理質量持續控制。
1.1.2 科室護理質量控制 組織為科護士長及2～3名高年資護士組成的科室護理質控小組,負責本科室護理工作質量控制。
1.2 落實質量控制制度和標準
1.2.1 建立健全各項工作制度、標準 護理部根據實際制定了40項護理工作相關制度,制定了護理文件書寫、護理技術操作、病房管理、分級護理質量、消毒隔離、科室管理等45項工作質量標準,并按醫院護理單元的功能特點制定了門診靜點室、供應室、手術室、臨床科室護理工作質量控制考評細則,護理部組織全院護士進行學習,要求每位護士能夠掌握制度標準,在工作中認真執行。
1.2.2 落實護理質量考評制度 院護理部組織各質控小組每月定期對全院各科室護理工作進行檢查、指導,每周不定期抽查,根據標準要求及考評細則,對每個科室的護理工作進行客觀評價匯總,在每月的護士長會議上,由護理部主任主持對全院護理質量進行質控反饋,對質量缺陷及問題,幫助科室分析原因,指導制定整改措施,完善質量管理,對難于解決的問題積極向主管院長匯報,給予協調解決。
1.2.3 落實護士長夜查房制度 實行護士長夜查房制,強調護士長夜查房時檢查全院各護理崗位職責落實情況,各科室護士工作情況,以便及時發現工作中存在的問題,減少護理缺陷和差錯的發生。
1.2.4 落實護士長節假日帶班制度 強調節假日護士長帶班時加強對全院各護理單元的質量管理控制、監督、指導各科室值班護士各項工作,幫助及協調處理護理工作上的難題,保障護理質量和服務安全。
1.3 完善各項護理工作流程 護理部指導各科室制定出適合工作特點和發展需求的各項工作流程,如門診靜點室工作流程、患者入出院工作流程、節假日工作流程、搶救工作流程、責任護士工作流程、治療班工作流程、夜班工作流程等,組織全院護士根據科室工作特點加以培訓學習,以書面考核和實際操作相結合,對照工作流程,及時發現工作中的缺陷及問題,及時給予批評指正。科護士長每天檢查各班工作情況,做到勤督導、常培訓,保證護理工作服務質量。
1.4 控制環節質量 圍繞整體護理工作流程選擇監督與評價的重要環節,如患者入院接待、患者評估、基礎護理、重癥護理、用藥護理、健康教育等,作為護理質量持續提高的突破口,強調對重要環節的質量控制。工作中要依照護士職責和個人特長,將各班護理工作進行分工,充分發揮每個人的主觀能動性,通過抓環節質控,嚴格治療室的管理,檢查夜班、交接班、節假日工作情況。檢查急救藥械完好率;檢查護理文件書寫情況,進行患者滿意度調查,對輪科及見習護士進行工作考核,通過護士自查、護士長檢查及護理部抽查,對于及時發現科室工作缺陷、協作精神好的護士給予不同程度的獎勵,護士長每天科室自查,做到人人有考核,月月有記錄,結合院護理部質控反饋的情況,采取獎優罰劣的方法,使全體護士對護理質量控制有充分的認識,提高了護士參與質量管理的積極性,增強了護士的整體觀念,促進科室護理質量的持續提高。
1.5 提高護理人員素質 護理是科學、技術、藝術和愛心的結合,護士除具有良好的理論知識、熟練的操作技能,還必須加強情感智力和心理素質的培養。在護理工作中除加強護理業務培訓,理論和操作考核外,開展護理美學、心理學、倫理學等方面的講座,培養護士的專業認同感和自豪感,以提高護士的綜合素質。讓護士在工作中樹立為患者服務的思想,體現人文關懷,尊重患者的人格和權利,滿足患者需求。
2 效果
通過以上質量控制方法,提高了護理人員的全面素質,樹立了“質量第一”的觀念,護理人員主動參與質量控制,進行質量管理。從2008年到現在,本院護理缺陷發生率由15%降至3%,未發生過嚴重護理差錯。護理服務得到廣大患者的好評,患者滿意度由2008年的85%提升為97%,護理質量控制形成了一個良性循環,促進了護理質量的持續改進。
3 結論
護理質量管理是醫院質量管理的一個重要組成部分,抓好護理質量管理對促進和提高醫院整體醫療水平有積極的作用。隨著醫療模式的轉化,新的身心整體護理模式對護理質量提出了更高的要求。要提高護理質量,滿足患者服務要求,就必須加強護理質量管理,及時發現問題,探索新方法,采取新措施,解決新問題。作為護理管理工作者,必須長期堅持加強護理質量的控制,才能實現護理質量的持續提高。
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護士
在全國上下紛紛爭創“優質護理服務示范醫院”和“優質護理服務示范病房”的大環境下，科室積極組織全體護理人員學習《住院患者基礎護理服務項目》、《基礎護理服務規范》、《常用臨床護理技術服務規范》等件內容。
通過學習，科室要求每位責任護士了解掌握服務內涵、服務項目和工作標準。在臨床護理工作中為了鍛煉患者的生活自理能力，對于病情穩定的康復期患者要求護理人員耐心的給予指導、協助，對于一些生活不能自理、病(危)、臥床等患者要求我們護理人員定期為其理發、修剪指甲，每天定時為其洗、擦、喂水、喂飯，協助其大小便等。通過對《住院患者基礎護理服務項目》、寫作《基礎護理服務規范》、《常用臨床護理技術服務規范》的學習，規范了基礎護理的范圍，強化了基礎護理的落實，提高了護理服務的質量。
二、加強質量控制，提升護理工作質量。
科室認真落實護理部—科室兩級網絡的護理質量管理，在科室內抽選部分有責任心的護理人員參加科一級的護理質量管理，每周、每月堅持自查、抽查，對自查及抽查的結果及時反饋，特別是在簡化護理文書之后，科室加大了對簡化后護理文書書寫的規范的自查，發現問題及時反饋給當事人。
除此之外，還加強了對科室中、夜班、雙休日、節假日的查房，以便于及時發現科室護理工作中的不足及缺點，并及時給予糾正。
三、開展康復訓練，提高患者生活自理能力。
針對科室患者的特殊性，為了提高患者的生活自理能力及社會適應能力，科室經過精心的準備、組織，先后開展“包粽子”大賽，象棋、麻將、****競賽，洗臉、刷牙、洗衣、整理床單位等訓練，通過這些活動及訓練極大地提高了患者的生活自理能力。
四、開展各種形式的學習，提高護理隊伍素質。
科室根據收治患者的特點定期開展相應的業務學習，在每月的護理工作會上護理人員之間相互交流這一段時間護理工作感受、經驗，包括對不同患者應該怎么樣護理，某項操作怎么做更有利于患者的舒適等等，特別是外出學習、進修、參觀的護士，回來就要向其他同事回報學習的感受極其經驗，不同形式的學習使護理人員之間得到了很好的交流，與此同時也提高了護理隊伍的整體素質。
五、加強科室考核，促進管理。
為了很好的落實臨床護理工作中的各項工作，針對科室人員分布的特點科室制定了《五病區護理人員考核細則》，《考核細則》包含了勞動紀律、護理質量、護理安全、服務態度等內容，《考核細則》中不光有明確的處罰金額，也涉及到了對規避了護理安全、風險及表現出色受到醫院、護理部等各級表彰人員的獎勵措施。總之，獎懲兼并制度的實施定不但促進了管理，同時也提高了大家的積極性。
六、工作中的不足。
雖然201x年的工作很順利，沒有發生任何醫療糾紛及投訴事件，但是，工作中也存在一些不足，表現如下：
1、個別護士無菌觀念不強，無菌操作時不帶口罩，一次性無菌物品用后處理不及時。
2、學習風氣不夠濃厚，撰寫學術論文較少。
3、健康不夠深入，最全面的參考寫作網站缺乏動態連續性
關于口腔醫生工作計劃優秀范文 一、提高醫療質量
1、繼續貫徹醫院管理年和醫療質量管理效益年活動，按照醫院管理年活動方案抓好督導；三級醫院試行ISO9000認證；開展醫院評價的試點工作；按照《x市醫院管理年和醫療質量管理效益年活動考核細則》和《關于在醫院管理年暨醫療質量管理效益年活動中建立院長考核評價制度的通知》開展相應工作；對全市各醫院醫療質量的薄弱環節、社會反映的熱點問題進行督導檢查，制定有針對性的措施，促使各醫療機構自覺的抓好醫療質量的環節控制，提高整體醫療質量，減少醫療事故的發生。
2、抓好《關于開展創建“優質規范護理服務病房”活動的通知》的貫徹落實工作，對開展較好、取得一定創新經驗的單位進行表彰，對取得的經驗進行整理，形成規范，全市推廣。
3、籌建市120急救指揮中心，使衛生資源共享，統一醫療急救規范，做好醫療急救隊伍的技術培訓，提高我市醫療急救能力和水平。
4、做好全市血液管理工作，加大對無償獻血的宣傳，確保臨床用血；加強對血液的檢測，提高血液質量，降低輸血的醫源性感染，嚴防傳染病、愛滋病等疾病經血傳播的發生。
5、舉辦藥學、醫院感染、衛生部“十年百項”和衛生廳“五年百項”衛生科技推廣項目等專業培訓班，提高衛生技術人員的技術水平，確保各個專業的醫療質量。
二、降低整體醫療費用
按照省、市制定的相關規定完善措施、開展工作，重在制止亂檢查、亂收費、高收費等違法違紀的現象，而不是要降低法律授予的收費標準，從而規范收費行為，樹立衛生行業形象，解決人民群眾看病貴的問題。配合紀檢監察、規劃財務做好違法、違規、違紀收費的監管和查處。
三、提高服務質量，改善就醫環境
1、深入貫徹落實《關于在全市開展惠民醫療服務的通知》、《關于進一步加強和改進方案，范文庫歡迎您，采，集醫療服務的通知》和《關于開展創建“優質規范護理服務病房”活動的通知》，在改善服務態度、規范病房管理、提高服務質量、簡化就醫流程、推行賓館式服務的規范服務模式、改善就醫環境上制定切合實際的措施，抓好落實。
2、深入開展不設床位醫療機構規范化建設工作，進一步改善門診部、診所、醫務室等不設床位醫療機構的就醫環境。
四、做好城市衛生支援農村衛生工作
1、繼續做好“三夏”期間萬名醫務工作者支農活動，在活動中間注意做好宣傳、組織和督導，使“三夏”期間支農活動開展的扎扎實實、確有成效，起到宣傳衛生的作用。
2、按照衛生部、衛生廳關于進一步做好城市衛生支援農村衛生工作做的扎扎實實，健全城市衛生支援農村衛生個人檔案，按照100分制的要求，把醫院的衛生支農與醫院院長考核掛鉤，把衛生技術人員支農與職稱晉升和執業注冊掛鉤，使之形成長效機制，真正把城市的醫療服務和醫療水平帶到廣大農村，使城市衛生支援農村衛生工作落到實處。
3、探索城市居民就醫新模式。開展公立醫療機構辦社區衛生服務機構或轉辦社區衛生服務機構的試點工作，實行雙向轉診制度，下半年全市推廣，為下一步實行城市居民醫療保險制度奠定基礎。
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20____年是醫改各項具體措施實施的一年，是挑戰和機遇并存的關鍵一年。門診護理工作根據護理部的各項工作要求，緊緊圍繞“以人為本”的服務宗旨，在做好護理安全的前提下，以提高科室護理人員素質，夯實基礎和護理質量的持續改進為目的。狠抓計劃落實;作好質量控制;主動創新改善服務措施。提高科室護理服務質量，為醫院的發展添磚加瓦。
一、20____年護理管理目標(略)
二、護理管理具體實施細則
一)作好質量控制，保證護理質量的持續改進。
1)、根據護理部工作要求及科室自身工作特點制定本年度工作計劃，突出重點，做到季有安排，月有重點。
2)、充分發揮質控小組的作用，做好日常的監督檢查工作，建立護理質量目標實施內容的監督、效果評價反饋及整改機制，持續改進措施落實到位，做到有檢查、有記錄，利用每月護理查房時間召開科內護理質量分析會，每季度進行效果評價。
3)、落實護士長每日五次查房制度，對各班工作進行監督檢查，對護理質量進行檢查指導。
4)、形成優良的團隊協作精神，根據護理人員工作特點進行合理排班、搭班，在工作中形成團結、互助的優良氛圍。
5)、每月召開工作座談會一次，有改進記錄。
6)、加強科內感染控制管理工作，定期組織護理人員培訓學習。
二)、主動創新改善服務措施，提高護理
1)、主動響應我院提出的優質服務示范工程活動的號召，作到“三勤”“四輕”“五主動”“六心”“七聲”服務，從小處著手，抓好服務的環節，不斷豐富服務，提升服務質量。
2)學習我院下發的《優質護理服務手冊》，要求護士著裝規范，舉止符合職業要求，創造優質服務的氛圍。
3)、各診室整潔、舒適、肅靜，安全，便民措施到位。
三)、嚴格物品管理，杜絕浪費
1)、常用儀器、物品、設備功能優良，定期維護保養，護士長每周檢查并有記錄
2)、各種備品按需請領無積壓，擺放有序、符合要求，杜絕浪費，嚴禁私自購買醫療器械及用品。
3)、急救器械做到“五定”護士長每周檢查并有記錄，護士掌握相應搶救設備的使用。
四)、護理安全管理計劃
護理安全是衡量護理服務的重要質量指標，也是患者就醫選擇的最直接、最重要指標之一。
1、加強安全知識培訓，營造安全文化氛圍。
加強安全知識培訓，定期組織醫務人員進行各類應急預案的學習，參加醫院醫療安全的培訓，學習護理安全管理手冊。每月在科會上就本月發現的有關醫療、護理質量安全的隱患、問題進行公布，全科人員進行討論、分析、提出行之有效的整改措施，形成醫療、護理質量安全，人人參與管理的優良氛圍。
2、建立護理質量控制小組，發揮其作用。
建立護理質量控制小組，成員由高年資、認真負責護理骨干擔任，每周針對護理質量分別進行檢查，每月進行匯總，反饋，對質量控制員提出的護理問題及時與護理人員溝通、查找原因，尋找對策，制度相應的預防及改進措施。
3、持續規范護理行為
在護理部的領導下，組織全科護理人員共同規范護理工作流程。將科室各崗位工作流程在實踐中進行細化及調整，使各項護理工作落實到位。
4、落實風險監控管理措施。
建立質量反饋信息本，由護士長與質控小組成員每周將護理質量出現的問題書寫于反饋本上，所有護士隨時查看質量控制反饋本，并對發生問題進行整改，護理質量監督小組對問題進行跟蹤及質量改進。
5、加強對實習生、見習生的管理，明確帶教教師的安全管理責任，杜絕實習生單獨進行操作。6、密切團隊協作精神。
通過人性化關懷舉措及已建立的每月一次的全科室醫、護、員溝通制度。密切團隊協作精神，在醫-護、護-護之間形成優良的協作精神，以提高病人贊譽度，減少醫療、護理差錯事故的發生。
五)、抓好三基三嚴
1、門診20____年將通過各種渠道，鼓勵在職人員參加護理自考和函授學習，提高學歷。
2、認真抓好繼續教育，不斷更新專業理論知識，提高護士專業理論水平，20____年擬外出進修學習人員4人，專業為全科護理。
3、堅持每周科內的護理知識學習，每月參加全院組織的護理新業務新技術，專業技術培訓。規范護理查房，提升查房質量，以提高專業知識水平及實踐能力。
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一、醫療方面
為了進一步加大醫療質量管理力度，注重醫務人員素質培養和職業道德教育，成立醫療質量督察小組：分內科系統、外科系統、門診、醫技等小組，負責規范、督察全院臨床、門診、醫技等科室任何與醫療質量有關的各項工作。
(一)臨床科室
重點抓病案質量(包括現住院病案、歸檔病案)、合理使用抗生素、防患醫療差錯和事故等，組織醫療質量督察小組討論制定檢查評比細則及獎懲制度。
1、病案質量：嚴格按《福建省病歷書寫規范》(2003年修訂版)，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規范化要求。①每月不定期組織督察小組下臨床，分項檢查現病歷質量并做出評比。②每3個月抽查歸檔病歷質量并做出評比。
2、合理使用抗生素：依據石獅市醫院2004年9月編寫的《合理使用抗菌藥物的管理辦法》(試行)，督察臨床醫生是否合理使用抗生素。參照該書第三節“抗菌藥物合理應用的評價”查看①使用的適應癥、禁忌證。②預防性應用抗生素的原則。3、抗菌藥物治療的療程。4、抗菌藥物的治療劑量和給藥途徑。5、聯合用藥與配伍禁忌。。
3、防患醫療差錯、事故及糾紛：①從既往的病歷檢查中發現電腦打印病歷的許多漏洞與隱患，為了真實、及時記載病人的病情變化，規定入院記錄、首次病程及手術記錄等記錄可由電腦打印，病程記錄必須用鋼筆書寫。②強調真實、準確做好《死亡病例檢查登記》、《重危疑難病例討論登記》、《搶救危重病人登記》及醫師交班本等項目記錄。3、科內組織診療規范及相關法律法規的學習。
(二)門診部
1、進一步完善各科門診功能，做好感染性疾病預檢分診。
2、設置、安排門診部專家欄，公布各位專家的專業特長與出診時間，方便病人就診。
3、組織質控督察組討論制定檢查評比細則及獎懲制度。定期(1-3個月)組織督察組依照《福建省病歷書寫規范》(2003年修訂版)及《合理使用抗菌藥物的管理辦法》(試行)查評門診病歷及處方。范文大全
(三)醫技輔助科室
組織醫療質量督察小組討論制定檢查評比內容、方法及獎懲制定。
具體待定。
二、科、教方面
(一)科研工作
1、有計劃、有針對性組織1—2個科研課題，并為此創造條件而努力。
2、與上級醫院聯系，開發科技含量高的項目。
3、結合我院實際情況，不斷尋找新增長點的專業、項目，如：各科尚未開設的專業，高壓氧倉的設置、體檢中心等。
(二)教學工作
1、院內人員繼續教育管理
為了配合我院人事管理，建立個人和科室醫療質量技術檔案，為今后崗位競聘、評聘分離、評職稱、選先進等提供有力依據，實現量化管理，依據衛生部、人事部衛科教[2000]477號文件中《繼續醫學教育規定》(試行)及福建省衛生廳、人事廳閩衛科教[2002]290號文件中《福建省繼續醫學教育學分管理實施細則》，負責真實、準確地登記全院除護理專業以外的專業技術人員學分，杜絕弄虛作假。
a、督促各醫療部門有計劃做好外出進修安排，注意技術人員梯隊的培養。規定申請外出進修學習、培訓的人員，需經醫務科同意，醫院方可出具介紹信聯系。外出進修學習、培訓的人員回院后須及時匯報學習成果及介紹上級醫院的先進技術、管理方式等，方可重新上崗。
b、強調院內外學術活動的重要性，與繼續教育學分及技術檔案相結合。上報科技成果鑒定、科技成果獎的，需經醫務科同意后，才能加蓋院章。
2、院外進修、實習生人員管理
a、進一步加強組織紀律性的管理。
b、強調基礎知識、基本理論、基本技能的訓練。
3、其它
a、督促臨床科室做好教學查房或三級查房、組織科內各種類型的業務學習，提高帶教質量。
[關鍵詞] 科室; 三級質控; 質量反饋; 護理質量
[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1005-0515（2011）-05-261-02
護理質量不僅關系到病人的生命與健康,也關系到醫院在社會公眾中的形象，是護理管理工作的核心[1]。為強化全員質量管理意識，實行全程質量控制，充分挖掘護理人員的潛能，我科自2008年1月建立了由質控員-質控組長-護士長三級質控體系, 對本科護理質量進行檢查、評價、反饋、整改，取得了良好效果，總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 科室床位37張，護理人員16人，均為女性，年齡21-41歲，平均33歲。學歷：中專3名，大專10名，本科3名；職稱：初級14名，中級2名；職務：護士長1名，護士15名。
1.2 方法
1.2.1 三級質控體系的建立及其職責
1.2.1.1 一級質控 各質控組成員是質控體系的基礎[2]。每組護士2-3名，在質控組長的分管下負責科室的某一項護理質量的管理。根據護理質量檢查標準，每日對自己的工作進行回顧性分析，每周對分管的護理項目進行檢查、督促當事人進行整改，評價整改效果，并做好記錄。護士的分配是采取“補弱”的原則，如護理文書書寫方面較差的護士分配在護理文書小組，這樣分配的好處，一是護士可以針對個人存在的問題隨時請教小組長，二是利用檢查的機會提高自己的業務能力等。
1.2.1.2 二級質控 各質控小組組長是質控體系的重心[3]。質控組長的選拔原則是業務素質高、工作責任心強、熱心護理管理，有較強的溝通能力；通過個人自薦、業務考核、民主評議三個步驟完成，護士長根據個人業務特長、工作能力等分配所負責的質控小組，如文字水平高的護士負責護理文書小組，專科護理技能好的負責病房管理小組。我們成立了病房管理；護理制度、護理服務；護理文書、護士培訓；急診急救、消毒隔離4個質控小組，每個小組設組長1名，科室其余的11名護士平均分配到各質控小組；病房管理小組護理質量檢查的范圍包括患者的基礎護理、特一級護理質量；急診急救、消毒隔離小組負責急救藥品、物品、毒麻藥品、護理風險、應急預案實施、消毒隔離措施等的檢查；護理文書小組負責護理文書書寫、護士培訓的實施情況；護理制度、護理服務小組負責制度職責落實、護理服務流程、對患者的健康教育等檢查督導。各小組組長年初制定小組計劃，每周質量檢查和分析，半年小結，一年總結。
1.2.1.3 三級質控 護士長是質控體系的核心[2]。負責科室護理質量的全面管理工作，根據護理部全年工作計劃和目標，結合專科特點組織全科護理人員反復討論、制定切實可行的科室計劃并組織實施。護士長每周進行專項質量檢查，平時隨機抽查，并做好記錄。每周一組織科室護理人員對上周檢查結果進行總結、分析，強調以預防為主糾正偏差，將不安全隱患消滅在萌芽狀態[3]。
1.2.2 制定護理質量檢查標準和評價細則 莊文平[4] 在對12所二級醫院的檢查中發現，二級醫院質量檢查體系不完善，無統一的護理質量檢查標準，造成護士長質量檢查扣分隨意性較大，不能很好地落實質量控制制度。科室根據護理部質量檢查標準，結合科室實際情況，組織護士在反復討論的基礎上，制定出切實可行、操作性強的質量檢查評價標準、護理質量檢查制度及質控小組職責，使護理質量檢查做到有據可依。
2 質控小組成員的培訓 培訓質控小組成員的過程并不復雜，因為科室護理質量檢查標準是經過大家反復討論制定的。護士長組織全體護士對護理質量檢查評價標準的內容逐一解讀，當場解答疑問；質控小組成員明確自己的職責，掌握各項護理工作質量標準評價的方法,以便在工作中正確把握，能不斷發現和改進工作中存在的問題。
3 實施
3.1 檢查 科室護理質量檢查有定期檢查和隨機檢查兩種形式。質控小組長完成本職工作外，帶領小組成員實行每周一次的定期檢查，是對所負責工作的全面檢查；隨機檢查就是在實際工作中，隨時關注護理質量。兩種檢查方法結合的好處是,定期檢查全面、系統，使護理質量檢查做到了連續性，增強了護士的工作責任心；隨機檢查的方法，可以使護士在實際工作中隨時發現問題，一是減輕了“負責檢查”帶來的工作量和壓力；二是能將檢查存在的問題第一時間反饋給工作出現偏差的護士，了解問題出現的原因，制定整改措施，以便及時修正錯誤，保證了即使工作出現偏差，也能及時發現，隨時整改。
3.2 記錄 各質控小組檢查存在的問題，采取“不記名”的方法記錄在“科室護理質量檢查記錄本”上，只記錄發生的問題，不記錄發生問題的責任人，一是可以減輕護士的思想壓力，二是可以讓記錄更真實、完整，三是護士長在科室管理中可以做到“對事不對人”，讓護士感覺到護士長管理公平公正，并且做到了經驗共享。
3.3 質量反饋 科室規定每周一晨會是反饋本周護理質量檢查的時間。參加會議人員包括：全科護理人員、值班醫生，并邀請科主任參加。首先是小組長匯總檢查情況，內容包括存在的問題、發生的原因、整改措施及效果評價，對因制度、流程等不完善發生的不良事件，還要提出有針對性的建議和意見；然后小組成員可以發表自己對科室質量管理的看法，或是提出疑問；最后護士長總結上周的護理質量檢查情況，安排本周工作重點，其中上周質量檢查存在的問題是本周護理質量檢點，護士長還要對上周檢查存在問題的整改情況進行檢查督導；科主任從醫療角度對護理工作提出意見建議，并進行專科理論知識的指導。每周反饋一次檢查情況，不但及時解決工作中發生的問題，提高護士參與科室護理質量管理的積極性，還能集思廣益，更能提高護士的業務水平和管理能力，也加強了醫護之間的溝通，醫生增加了對護理工作的理解和支持。護士長在月底匯總一個月來護理質量檢查情況，并分析問題發生的原因，提出整改措施，完整地記錄在“護士長手冊”上。
4 體會
4.1 人人參與，科室工作齊抓共管 直接參與護理質量檢查，充分發揮了護士的主觀能動性及參與意識，護理質量管理不是護士長一個人的事，護士也不再對質量檢查有敵視情緒，而認為是日常護理工作的一部分；護士在檢查他人工作的同時，對自己的工作也更加認真，做到了互相監督，加強了護士之間的協作精神；護士參與科室護理質量管理，改變了傳統的管理者和被管理者的關系，護士感覺自己不再是被動接受護士長的管理，而是也參與到管理當中去，提高了護士的工作積極性，增加了工作成就感；使管理透明度化，尤其“不記名”記錄問題的方法，使護士將護理質量檢查的重點放在查找護理缺陷的原因和杜絕措施上，做到了經驗分享。
4.2 責任到人，護理質量顯著提高 4個質控小組責任明確，醫院組織的護理質量檢查，查到哪個小組存在問題，由哪個小組負責，增強了護士的責任感；而且4個小組長責任在肩，必須在業務上做到精益求精，才能發現問題，解答疑問，更有效地解決問題；以前，我們發現低年資護士是護理工作出現偏差的主要人群，其主要原因，就是業務能力不強，工作經驗不足，護士參與護理質量檢查，給她們很好的學習機會，工作中發現錯誤帶來的經驗，比單純說教更能讓她們吸取教訓，有利于低年資護士的成長；護士在具體工作中發現問題后提出的整改措施，是護理實踐得出來的經驗，貼近臨床；護士在工作中得到鍛煉，各方面能力不斷增強，最終促使了護理質量的提高；每周一次反饋護理質量檢查結果，本周檢查存在問題，就是下周護理質量檢點，做到了護理質量的持續性改進。2008、2009年與2007年醫院對科室護理質量檢查對比發現，基礎護理質量由2007年的93.05分分別上升到96.88 、98.15分,病房管理工作由2007年的92.17分分別上升到97.40 、98.19分，消毒隔離工作由2007年的92.33分分別上升到97.90 、99.08分，護理文書成績由2007年的92.79分分別上升到96.80 、98.51分。
4.3 及時糾錯，護理安全得到保證 護士參與護理質量檢查，人人掌握護理質量檢查的標準和評價細則，提高了護士的質量意識、問題意識、改進意識及參與意識，能更自覺地執行各項規章制度，對照標準進行自我檢查控制，減少了工作的失誤；科室質控小組的成立及運作方式，形成了科室質量控制體系,能及時發現護理工作中存在的或潛在的薄弱環節,使各項工作更有預見性；隨機檢查的方法，重在操作過程中的質量控制,而不是事后監督，發現的工作偏差及時修正，避免和杜絕護理缺陷和差錯的發生，確保護理安全。2008、2009年，科室無護理差錯事故、糾紛發生，病人滿意度也由2007年的92.12%分別上升到2008、2009年的96.30%、 98.47%。
4.4 參與管理，工作能力得到鍛煉 質控小組由科室一線護士參加，改變了醫院護理質量由護理部、護士長檢查，護士被動接受檢查、服從管理的現狀，使護士對質量管理有了新的認識，不再應付護理質量檢查，而是把質量檢查看作日常工作必不可少的一部分，是提高護理質量的手段之一，這種思想上的轉變，讓護士有積極的心態接受檢查督導；每周反饋質量檢查結果，討論分析存在問題的原因，無形中護士學到了護理質量管理的知識，管理能力得到了提高，同時拓展了護理管理工作的內涵；護士在質量檢查中發現問題，提供了對護理工作思考的機會，有利于護士的個人成長。
4.5 互相體諒，醫護關系空前協調 科主任和值班醫生參與護理質量反饋，讓醫生更加理解護理工作的內涵，體諒護理工作的難處，增加了對護士工作的支持度；醫生從醫療角度對護理質量的提高提出指導性意見和建議，使護理工作更貼近患者，滿足臨床需要；醫護關系的和諧，促進了科室的發展，促使了醫療護理質量的共同提高。
總之，通過實施護理質控三級體系，基層護士直接參與護理質量檢查，激發了護士的工作積極性和創造性，增加了護士的成就感；轉變了傳統的護理質量管理理念，使護士從被管理者變成了管理者；增加了管理透明度，強化了護士的質量意識和參與意識，將質量管理的重點放在操作過程的控制上，而不是事后監督，從而使護理質量得到持續改進，病人滿意度明顯提高。
參考文獻
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近年來，隨著醫療水平的不斷提高，人們對手術室護理質量管理的要求也越來越高。手術室是對患者實施手術治療、檢查和搶救工作的重要場所，有著變化快、要求高、流動性大的特點，因此護理工作具有復雜性的特點，本研究主要研究手術室護理質量管理中存在的問題，并采用持續質量改進方法找出相應的解決措施。
關鍵詞：
持續質量改進；手術室護理；質量管理
0引言
持續質量改進是一種追求產品質量達到更高標準的有效方法，它的主要觀點在于過程管理，使產品能夠更加符合消費者的需求，現階段它已經成為了醫院質量管理的重點[1]。持續質量改進的核心思想主要是將提高護理質量作為中心任務，保證全體護理人員的廣泛參與，全方位的對護理工作進行質量控制，整個護理過程都要保證以患者為中心[2]。手術室的工作節奏非常快，患者的病情較為復雜，很容易發生意外情況，因此對手術室護理質量進行有效管理是十分必要的。
1完善各項規章制度
改善手術室原有的各項規章制度，重新劃分崗位職責，根據實際工作情況，制定出一套新的管理制度，例如手術室安全管理制度、安全核查制度、感染預防與控制制度以及手術室器械清洗滅菌檢查追蹤制度、手術室工作防護制度以及層流手術室管理制度等[3]。完善手術室的護理操作標準，建立健全手術室工作流程。
2加強圍手術期護理
在圍手術期的護理應該遵循一切以患者為中心的原則，術前、術中、術后都應該做好相應的護理工作，制定術前方式工作的相關流程與細則，在護理過程中應用臨床護理路徑，手術完成后進行回訪調查[4]。手術前也要做好相應的訪視工作，制定護理評估以及護理診斷標準，在手術進行過程中要為患者提供個性化的護理。根據圍手術期的護理過程實施護理，避免護理過程中出現缺陷，并制定出相應的應對計劃。
3做好危機管理
根據手術室的工作特點，要制定相應的應急方案來應對手術過程中發生的各種意外情況，例如手術過程中突然停電、患者發生不良反應、患者出現輸血反應、醫療器械準備不全、患者心跳突然停止、突發火災、患者誤吸等[6]。其次，要加強對護理人員的危機培訓，使其能夠在發生意外的情況下知道應該如何應對，同時，在管理過程中要強調將相應的醫療器械以及藥品準備到位，防止突發事件的發生。
4加強人員培訓
在平時的工作過程中要加強對護理人員的培訓，主要包括新技術培訓、圍手術期護理培訓、心肺復蘇培訓、法律法規培訓、專科知識培訓、手術室操作培訓等[7]，根據不同的培訓內容可以制定出不同的培訓方案以及考核標準，在培訓之后，要對相關人員進行考核，做到全員培訓與全員考核，采用培訓的方式來擴展護理人員的知識面，幫助他們提高自身的工作能力，確保護理質量達到相應的標準，使手術室護理工作質量能夠得到持續改進。
5做好消毒隔離工作
在實際的工作過程中，要重點做好傳染源、易感人群以及病毒傳染途徑這三個方面的工作。針對這三個環節，要制定出相應的預防措施，并且嚴格按照手術室的消毒隔離制度做好相應的工作，例如進行空氣以及相關物品的消毒與隔離工作，遵循醫用垃圾管理制度以及廢棄管理制度，加強對醫用垃圾的管理以及廢棄物的處理。腔鏡的消毒方法要嚴格按照《消毒技術規范》中的相關標準來進行，防止院內感染[8]。
6結論
護理人員對于患者的術前訪視要針對患者的具體情況進行個性化護理，使患者對護理人員有充分的信任，減少護患糾紛，提高患者的適應能力，協助患者脫離危機狀態，根據手術前的風險因子，進行深入分析，最終制定出對患者有針對性的護理計劃，將以患者為中心的指導思想充分體現。以往的護理管理方法在手術室護理管理的過程術中出現了許多問題，在這種傳統的護理模式下，很難發現潛在的問題，因此嚴重缺乏預見性。手術室護理安全在手術室護理管理中占有十分重要的地位，針對手術護理管理中存在的問題，應該采用有針對性的措施來解決，及早發現管理過程中存在的問題，并進行有效處理，要將患者的安全放在第一位，杜絕醫療事故以及醫療糾紛的發生。
作者：潘桂芝 單位：內蒙古赤峰市寧城縣醫院手術室
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指導思想
實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院,包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作,實施動態監控并與科室目標責任制結合,保證質控措施的落實。以規章制度和醫療常規為依據,并不斷修訂完善。強化各種醫療技術把關制度,將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預,對多種因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題,進行專門調研,并制定全面的干預措施。
建立有效的質量管理體系
醫院醫療質量管理委員會:醫院醫療質量管理委員會由院領導和科主任組成,為常設辦事機構。職責:①醫療護理質量管理委員會職責:教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想,改進醫療作風,改善服務態度,增強質量意識。掌握醫療衛生相關政策、法規,全面協調解決院內醫療護理活動中的各種問題。全面或專題的進行醫療護理質量評價分析,提出對今后工作的指導意見。②醫療質量控制科職責:醫療質量控制科接受主管院長和院醫療質量管理委員會的領導,對醫院醫療質量行使指導、檢查、考評、評價和全程監控職能,督促各種制度和規程的執行。定期檢查,采取有效措施,嚴防差錯事故的發生。定期向全院通報重大醫療質量情況和處理決定。③科室質控小組職責:科室是醫療質量管理體系的重要組成部分,科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下,在醫院質量管理委員會的領導下進行質量管理工作,執行醫院質量管理委員會制定的統一質管標準,落實規章制度,定期進行考核、評比、上報。
對各級醫務人員的要求:①門診醫師:嚴格執行首診醫師負責制。②病房住院醫師:患者入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。急、危、重患者應即刻處理并向上級醫師報告。按規定時間完成病歷書寫。③病房主治醫師:及時對下級醫師開出的醫囑進行審核,對下級醫師的操作進行必要的指導。④病房主任(副主任)醫師:組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。指導下級醫師做好醫療工作,督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。
強化醫療質量標準化管理
我院制定了一系列醫療規章制度和質量管理標準。在基礎質量方面的制度和標準是注重培養和規范醫務人員的業務素質和醫療服務診療行為;在環節質量方面的制度和標準是加強關鍵環節、重點對象的自我監控和監督管理;在終末質量方面的制度和標準是查找醫療缺陷,加強質量評價和信息反饋。建立了《病歷書寫制度》、《疑難病歷討論制度》、《病歷質量控制制度》、《醫療安全管理制度》和《質量控制考核細則》等規章制度和質量管理標準。
針對各科室和各關鍵環節的工作實際,嚴格落實首診負責、值班、查房、會診、交接班、急危重患者搶救、圍手術期患者管理、死亡病歷討論等制度,并將各項管理指標進行量化,制定質量評定標準。由于制度完善、標準明確,使醫療過程的各個環節都有相應的制度來規范和約束,使醫療質量管理監督、檢查有依據,衡量優劣有尺度,確保醫療質量管理工作的順利實施。
加強醫療質量監控管理
我院主要采取科室自我約束和院級宏觀監控兩種質量控制辦法。①科室自我約束:抓好科室逐級控制。建立了主管醫師、上級醫師、科主任三級質量管理模式,即所有患者的診療都實行三級負責制,明確各類患者、各關鍵環節三級查房、診療職責和實施期限,并通過病歷記錄體現落實情況;醫技科室實行重要輔助檢查結果逐級審查制度,從而形成以個體管理為主,逐級把關,相互控制的質量責任制,即時控制醫療缺陷。實行單病種質量管理與控制方案。采取自我控制。主要是嚴格執行各項醫療規章制度和質量標準,切實做到質量自我檢查、自主管理。②院級宏觀監控、考核:注重加強人才培訓和考核,提高人員素質。對新分配、調入或進修人員實行上崗前培訓,考試合格方可上崗。每年對各級醫師臨床技能進行綜合考核,住院醫師重點加強“三基”訓練,考核病歷書寫、體格檢查、臨床基礎理論和基本操作等;主治醫師以上人員突出抓好“三新”教育,即新技術、新理論、新進展,考核急救技術、專科技術、疑難病歷分析等。積極開展技術比武,采取送出去、請進來的辦法進行人才培訓,邀請專家來院講學,指導開展新技術、新業務,適時組織合理檢查、合理用藥、醫療文書書寫、院內感染監控及各類技術操作等專題講座和考核,提高醫務人員的業務素質。
加強科間交叉質量控制:臨床科室重點是抓好現住院病歷審查。每月組織臨床科室主任及副主任醫師對現住院病歷進行交叉抽查和重點科室集中審查,評定病歷等級;醫技科室的醫療質量按照《質量成本控制考核細則》進行綜合考評,重點考評診斷符合率和報告發送時限,以及門診部、急診科、手術室等診療重點環節科室的醫護規章制度落實情況;檢驗科和感染控制科每月對院內感染情況進行分析;臨床藥理科每月對臨床合理用藥情況進行檢查,對藥物不良反應進行監測。
抓好終末病歷的審查:重點是審查病歷的內在質量,包括診斷、鑒別診斷是否正確,檢查是否及時、合理、正確,治療是否正確、有效、徹底,醫護規章制度和技術操作常規是否落實等,著重查找醫療缺陷。問題突出的病歷由專家書面寫出存在的問題,發回原科室,限期組織討論,查找問題,制定整改措施。
開展疑難病例討論:由醫務科選定討論病例,全院醫護人員參加討論,最后由專家結合病例進行講評和相關業務理論知識講座。
定期進行醫療質量狀況分析:每月對各科室平均住院日、治愈率、搶救成功率、診斷符合率、甲級病案率等主要質量指標進行統計分析,作為評價科室醫療質量的重要依據。
加大質量評估和獎懲力度
中圖分類號：R473 文獻標識碼：B 文章編號：1729-2190(2008)8-0159-02
護理質量管理是護理管理的核心，護理文書質量管理是護理質量管理的重要組成部分。護理文書是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，對于明確醫療責任，提高護理質量和效率，提高護理人員的業務能力，積累基礎性醫學研究材料具有重大意義[1]。新《醫療事故處理條例》明確規定：可復印的醫療文書中護理文書約占1/3，其中包括體溫單、醫囑單、護理記錄單，一旦發生醫療糾紛，護理文書就成為法律上的物證。近年來我科運用PDCA這一現代質量管理的理論及控制方法，提高護理文書動態、全程的質量控制，做到“強化前饋，同期控制，定期反饋”，取得了一定的實效，現介紹如下：
PDCA是美國統計質量管理專家戴明提出的全面質量管理模式，它將一個工作流程分為四個管理階段，即計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)。[2]
1計劃階段
分析現狀，發現問題，找出原因。下表A組為運用PDCA方法質控前兩個月，B組為運用PDCA初期階段，C組為運用PDCA后成熟階段，三組隨機抽查我科護理文書各100份為分組樣本。
此表中四類護理文書從外觀整潔度、完整性、規范化以及專業技術等方面列舉了有代表性的書寫缺陷項目。發現(A組)存在的最大問題在于文書整潔方面：涂改、粘刮、字跡不清、簽名難辨認等現象比較普遍；其次，完整性方面比如體溫單漏填大便、體重、出入量，24小時出入量記錄與危重護理記錄單不符，醫囑單漏填藥物敏試結果等也較多；專業技術方面比如護理記錄單未反映專科護理特點、護理記錄缺乏連貫性、與醫生的記錄不符等也很突出；由于直接關系到記錄護士的法律責任，大家認識較好，所以各種記錄中均沒有未注冊護士的獨立簽名。
以上問題我們在科例會上提出討論，總結到：①法律意識淡薄。護士自我保護和留取證據意識淡薄，護士考慮最多的是如何解決患者的健康問題，對文書的價值和責任僅止于簽名、真實等表面簡單的認識，忽視了潛在的法律隱患。如果對可能引發護患糾紛的問題認識不足，如重要信息漏記、搶救記錄不完善、與醫生記錄不一致、模糊用語等，糾紛發生時以上均可造成舉證不能[3]。②思想重視不夠。部分護士缺乏工作責任心，思想上不夠重視，記錄時注意力不集中，記錄后未認真檢查，以致護理記錄出現不準確、不完整，無法如實反映患者的病情變化，輕者影響醫生修訂治療方案，重者可能導致誤診、誤治，引發糾紛[4]。③業務不扎實。護士專業知識儲備和理論修養欠缺，會出現諸如缺乏專科護理特點、記錄不連貫、對危重患者重點觀察不夠，記錄內容不詳等問題。④我科護理人員與床位之比為0.21：1，床位使用率＞95%，所以討論中也有護士提出護理人力不足，工作繁忙緊張，壓力大是造成文書頁面整潔欠佳的主要原因。
2實施階段
2.1針對以上問題，我們首先加強法制教育組織全科護理人員認真學習《醫療事故處理條例》，以保證各項護理記錄的客觀、準確、及時、完整，使護理行為符合法律規范。
2.2增強責任心，提高業務能力加強“三基”培訓，開展包括每月組織護理人員業務大查房、讀書報告會、每周護理小查房、護理病歷點評、每日一問等質控活動。支持鼓勵在職護士繼續深造，以提高護士在人文、專業方面的綜合素質。
2.3規范護理記錄組織護理人員認真學習《四川省護理文件書寫規范》和我院護理部根據此規范制定的護理文書書寫細則，并制定我科常見病的護理記錄書寫示例。
2.4健全護理記錄質量控制體系改變管理方式，變結果管理為因素管理、過程管理、環節管理，實行分層負責層層把關，做到每個護士自查，交接班檢查，小組互查，科室質控護士或護士長每天抽查，對每天的新病人、手術病人、危重病人進行護理文書點評，提高護理人員護理記錄書寫能力，護士長及專業組長對出科病歷進行質控，并接受護理部每月不定期的檢查。
3檢查階段
我們專門設計了文書缺陷細分統計表，作為我科自查自評標準，以及實施評價的依據。通過自查、互查、抽查及護理部督查相結合，并在周例會上進行集中討論分析，對存在的問題進行動態跟蹤。
4處理階段
PDCA質控方法實施一段時間后的統計表明，在法律免責方面如簽名潦草、漏項缺項、漏記重要護理信息等方面有明顯的改進。但對于記錄的連貫性、專科特色等問題，由于涉及護士自身專業理論和實踐經驗的積累，一時難有大的改觀，需要程序上的不斷強化和護理人員自身的積極主動性，所以這是一個須長期堅持不懈的工作。處理問題我們主要通過周例會，把總結出的進步和存在的不足，當作推動下一個循環的動力和依據。問題跟蹤至細節，責任落實到個人，并與績效掛鉤，護士對小組長負責，小組長對護士長負責，護士長對全科護士負責，在科室里形成一個循環督促的質控保證體系。一周一討論，討論有反饋，通過反饋，避免已經發生的偏差再次發生，及時采取控制措施，使文書質控在護理管理中起到主導作用。
5討論
綜上所述，PDCA循環的各步驟中，在P這個階段我們提出文書書寫存在的每個問題，它是循環的開始也是上一個循環的后繼，D是循環的主要內容也是文書管理工作的具體活動，C是文書質控的督促和保證，A是循環的重點階段，由它決定哪些問題進入后一個循環，此階段也強調了鞏固成績的重要性。在文書質量管理體系中運用PDCA循環，可以保證各環節的活動有條不紊，使工作質量隨著螺旋上升的不斷循環得以持續改進。更重要的是它能夠不斷完善文書質量管理體系本身，使其具備“造血”功能，為不斷提高護理服務質量提供一個有效的平臺。
參考文獻
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基本信息
崗位名稱 職位類別 崗位目標 婦產科護士長 臨床護理 直接上級 相關 （協作） 崗位 護理部、 科主任 所屬部門 婦產科、護理部 其他臨床科室，職能部門等。
在護理部主任、科護士長的領導和科主任的業務指導下，負責本病區的行政管理和護理工作。 單獨主持病區工作的副護士長履行護士長的崗位職責。
崗位職責
1、計劃管理： 根據護理部工作計劃，結合本病區情況制定本科工作計劃，并組織實 施。 2、臨床護理： ? 合理安排和檢查本病房的護理工作，參加并指導危重、大手術患者 的搶救和護理工作，對復雜的護理技術或新開展的護理業務，要親 自參加實踐。 ? 定期參加科主任查房，參加科內會診及大手術、疑難病例、死亡病 例的討論，及時了解病情變化及對護理工作的要求。 ? 教育護理人員加強工作責任心，改進服務態度，認真執行醫囑、規 章制度及技術操作規程，嚴防差錯事故。 ? 組織護理人員的業務學習及技術訓練，并注意護士素質的培養。 ? 負責病房管理，保持病室環境的整潔、安靜、安全，加強病人、陪 探視人員及衛生員、護工的管理。 ? 深入病房，了解病人的病情、思想及生活情況，定期召開公休座談 會，聽取醫療護理及飲食方面的意見，認真分析研究，提出改進措 施。 ? 負責本病區醫療器械、被服、用品的計劃請領、報銷和保管工作， 檢查病房急救藥品、器械，保持完好備用狀態，加強對毒麻藥品的 管理。 ? 了解本專業國內外護理技術發展動態，積極組織開展護理新技術、 新業務及科研工作。 3、護理質量管理： ? 負責本病區的護理質量管理，保證本病區護理工作的合理性、合法 性及安全性。 ? 根據國家的法律法規和醫院的各項規章制度，督促本病區護士實施 各項與護理相關的制度。 ? 根據醫院質量管理要求，建立和完善本部門護理質量管理細則，優 化部門護理工作、服務流程。 ? 嚴格執行各種報告制度，包括特殊事件報告制度、不良事件報告制 度、難免壓瘡報告制度等。 ? 協助處理各類護理投訴及糾紛，并承擔相應的責任。 4、護理人員管理：
工作標準
1、有年度工作計劃與總結。 2、有季度安排，月計劃、周安排。
1、護士長具有專科護理學術帶頭人 的水平。 2、積極開展以病人為中心的人性化 服務。 3、病區有專科護理常規和技術操作 規程等資料。 4、有護理人員在職培訓和繼續教育 計劃和實施方案 5、進行護士長日間五查房和病區護 理全面質量檢查，發現問題及時糾 偏。 6、各種報表按要求及時準確完成， 原始資料記錄
準確、完整。
1. 護 理 質 量 指 標 達 到 等 級 醫 院 標 準。護理工作滿意度不低于 90﹪. 2.基礎護理合格率≥90﹪. 3、特一級護理合格率≥90﹪. 4、搶救物品完好率 100﹪. 5、無菌物品合格率 100﹪. 6、健康教育質量達標率 100﹪.
1、護理人員配備合理。
? 在護理部和科主任領導下，負責本病區護理人員管理。 2、有護理人員考核標準。 ? 按照定崗定編的原則，合理設置護理人員結構，合理配置護理人員。 ? 建立病區護理績效管理體系。 （包括考核、獎懲、反饋及輔導等） ? 負責安排本病區護理人員的入職指導、在職培訓和繼續教育。 5、教學及科研： ? 組織本病區護理人員開展護理教學、科研工作，完成護理教學、科 研任務。 ? 制定本病區護理教學、科研計劃，并組織實施。 ? 組織引進或開展護理新技術、新項目。 ? 組織護理帶教和業務指導。 ? 組織開展護理科研活動，提高病區整體護理水平。 ? 負責護理實習、進修人員管理 ? 督促檢查帶教質量。
1、 有護理教學計劃并組織實施。 2、 帶教教師資質符合要求，并有教 案。 3、 新業務、新技術開展通過審批， 并制定護理常規和操作流程。
科室管理職能
根據護理部授權，具體分管科室人員管理、質量管理、設備儀器管理、病房管理、獎金核算、物價、醫保、院 感、業務學習及學術活動管理等科室管理職能。 1） 科室日常事務管理：協助科主任制定科室規章制度、流程，起草各種計劃、總結、申報材料等，參與科室 內部重要事項的決策，協助管理科室日常事務，重要事項及時報告科主任、護理部。 2） 人員管理：根據護理部授權，與科主任協作負責本部門人員管理工作。 協助做好崗位聘任工作 協助進行績效考核，包括各類考核數據的收集、整理，了解、記錄員工績效表現。 協助與相關職能部門進行有關人員管理方面的聯系、溝通。 3） 協助組織院內外講座及各類學術活動。 4） 督促落實本部門設備儀器管理制度，規范和完善操作、維護流程。 5） 獎金核算：根據人力資源部授權，負責本部門獎金核算工作。 協助護理部制定和完善本部門績效考核、獎金分配制度。 負責與人力資源部獎金核算方面的溝通聯系。根據獎金分配制度，核算本部門的獎金。 6） 督促、檢查本部門員工遵守各種物價、醫保管理制度。 7） 協助科主任做好物價、醫保違規情況的調查、處理及整改。 8） 協助科室各類宣傳材料的整理、更新及各種對外宣傳活動等工作。
任職要求
性別要求 專業要求 工作經驗 女 婦產科護理專業 臨床護理 10 年工作經驗 知識名稱 知識要求 專業知識 管理知識 主
要內容及對應水平 熟悉本專業知識、各項工作流程及操作規范，熟練掌握各項護理操作技能， 包括各項應急搶救技能。 熟悉人員管理、獎罰激勵等方面的管理理論及實際操作，有較強的溝通、 協調能力。 年齡要求 技術職務 不限 主管護師 教育水平 身體條件 大學本科 健康
人文知識 法律法規 質量管理 計算機知識
熟悉社會道德規范，掌握先進的服務理念，了解醫院文化及風土人情。 知曉相關醫療護理方面的法律法規。 熟悉質量管理的相關知識，掌握常用的質量管理工具。 掌握常用辦公軟件的應用。
工作條件
人事制度改革是方向、是出路，改革要面臨許多困難，但不改革，將會有更大的困難出現。護理部首先要明確這一觀點，找準合理的定位，“跳出護理看護理”，以良好的心態積極主動參與改革。應當好領導的參謀，為領導提出可行性的參考意見，取得領導的理解，信任與支持。利用多渠道形式向護理人員講解有關人事制度改革的精神，思路及發展趨勢，統一思想，充分認識改革的必要性，消除不滿情緒和抵觸心理。以改革為契機，使全院護理人員既有緊迫感，又有危機感；既樹立競爭意識，又增強服務意識和質量意識，優化護理隊伍，促進護理質量提高。
二、抓好護理隊伍建設，提升護理隊伍素質。
全院護理人員要認識到“先天不足”已成為我們不斷求學的動力而非阻力，樹立自強、上進、刻苦鉆研專業知識的精神，只有通過努力學習來積累知識，才能提高自身素質和業務能力。才能逐步把目前以中專學歷為主體轉變為以專科、本科為主體的護理隊伍。護理部將采取多種渠道，為護理人員提供學習機會。
1、鼓勵中、青年護士參加自學、廣播電視大學考試，到年底大專學歷以上人員占護士人數的55%。
2、鼓勵護理人員參加護理本科、研究生學習，到年底本科學歷人員達6人。
3、選送護理骨干到省內外短期護理知識培訓班學習，以管理知識、專科知識進展為主。
4、堅持每月在院內舉辦護理知識，新業務新技術，專業技術培訓。每月科內業務學習1—2次，護理查房1次，操作培訓等。護理部重點要規范護理查房，提升查房質量，以提高專業知識水平及實踐能力。
三、護理質量管理是核心。加大質量控制力度。
1、護理單元推廣護理工作量化考核。護理部擬定護理工作量化考核方案及實施細則，采用工作量，工作質量和質量缺陷相結合綜合考核。各護理單元認真組織實施，進行考核，通過工作量化考核促使護理人員觀念轉變，增強奉獻意識，主動服務意識，質量意識，安全意識，從而促使護理質量提高。
2、以過細、過精、過實、過嚴的嚴謹態度抓好每項護理工作的全程質量管理，即基礎質量、環節質量、終末質量，其中環節質量是重點。護理部將深入科室規范各環節管理。
3、堅持三級質控組每季、月護理質量檢查，考核，及時通報檢查中存在的問題以及改進的措施，對檢查出的結果進行排名次，形成科室間的相互競爭，年終護理質量前三名的科室給予一定獎勵，連續兩年后三名的科室予以懲罰。
1保持評審成果建立常態化長效管理機制
1．1堅持核心制度培訓考核常態化按照標準修訂完善的護理工作作業指導書，涵蓋了護理工作質量標準、護理技術操作作業指導書、護理管理作業指導書、護理核心制度，這些都是護理工作的法規依據，護理部堅持常規化的培訓和考核制度，制作《應知應會手冊》，有計劃、分階段、分層次進行強化培訓，使護理人員達到熟練掌握和準確運用，護理部及時跟進檢查臨床護士落實新標準的效果。
1．2堅持護理質量考評常態化按照各月常規檢查項目和重點監控內容對全院各護理單元進行全面的質量和效率考評。實施月講評:即通報護理病區工作負荷和當月工作完成及重點質量檢查情況。季評價:將日查、月查、季查問題匯總入質量指標進行綜合評價。年總結:繼續教育、專業考核、論文、科研、各月效率指標、質量指標及重大特殊工作完成情況。依照護理單元綜合考評細則和護士長目標管理責任制評分標準每年進行評分排序，評選優秀護理單元和優秀護士長。
1．3堅持質量持續改進常態化按照醫院ISO9000標準，組織跟蹤驗證和持續質量改進。科室和護理部分別對反復發生的問題(發生兩次及以上)、普遍發生的問題(科室內3人以上發生或全院5個科室以上發生)以及性質嚴重的問題，開具《預防和糾正措施計劃單》，進行原因分析、制訂改進措施和效果評價，同時與績效掛鉤。
2應用追蹤法實施護理質量全程管理
護理部繼等級醫院評審后，運用追蹤法對患者“門診就診－住院護理－各種檢查－手術－出院”全程就醫服務質量進行評價［2］。醫院護理質量管理小組按照追蹤法流程分別對門診就診患者和住院治療患者的服務質量進行全程跟蹤檢查。分為兩個跟蹤小組，一組跟隨門診患者就診全過程，了解掛號窗口(溝通交流)、導醫咨詢(告知準確)、分診引導(服務細節)、醫技檢查(患者身份識別)、交費取藥(方便快捷)等環節的工作質量;另一組跟隨一名急診入院患者就診、辦理住院、入住科室、接受診療護理等環節，了解急診科的搶救流程、住院部的窗口服務、收治科室診療的及時準確性和護理接診的規范化(住院接待、營養、跌倒、皮膚及疼痛評估、健康教育、自理能力評估)以及放射影像部門(與臨床科室的溝通、患者識別程序)、檢驗部門(標本簽收、結果發送、檢驗數據風險設定、危急值報告)、手術室(與病房交接流程、手術安全核查制度落實)等部門的工作質量，對個案追蹤發現的問題及時進行匯總，召開小組分析會議，轉入系統追蹤，追蹤每個工作環節以及為患者服務的整個流程，檢查各服務環節中的真實情況以及各環節銜接有無疏漏，從而核實護理管理的各項制度是否落實，基礎質量、環節質量和終末質量是否達標。針對系統的缺陷及時修訂完善現有制度或增訂新制度，并上報護理部，專家組開會溝通對增建或修訂的制度進行討論，確定是否推廣和實施。
應用PDCA循環體系管理護理不良事件醫院護理質量管理小組將PDCA的循環體系運用到護理不良事件管理中，針對臨床科室發生護理不良事件不能及時、主動上報或隱瞞不報的狀況，經過頭腦風暴法、與護士座談等多種形式找到原因，制訂對策，告知護理人員認識護理不良事件主動上報的意義和方法，建立完善的不良事件上報流程;制訂不良事件上報率達95%以上的目標。對積極、主動、及時報告護理不良事件的當事人實施非懲罰機制;對他人發生的錯誤主動上報并積極采取補救措施，減輕或避免對患者造成傷害的，經醫院護理質量管理小組討論給予相應的獎勵和表揚;護士長積極上報科內發生不良事件，護理部不扣質量分，但對于發生差錯后刻意隱瞞、被患者投訴或引發嚴重不良后果的情況予以加重處罰，護士長需同時負管理不當責任，進行加倍處罰。針對護理不良事件中暴露出護理制度、分工、系統管理、流程等方面的問題進行根本原因分析，制訂改進措施，遺留問題進入下一個PDCA循環解決。
統計學方法應用SPSS13．0統計軟件包，計數資料用例數、百分比進行描述，采用2檢驗比較等級醫院評審前后護理質量合格率、患者對護理工作滿意度和護理不良事件發生率。
3效果
3．1護理質量合格率上升(見表1)
3．2患者對護理工作滿意度提高(見表2)
3．3護理不良事件發生率降低(見表3)
4體會
4．1鞏固等級醫院評審成果可有效提高護理質量表1結果顯示，鞏固等級醫院評審成果有效提高了護理質量的各項指標(P＜0．01)。新的等級醫院評審標準更加關注醫院系統化和精細化管理，要求凡事都應有制度、流程、培訓、執行、監管、反饋、整改和持續改進，凡事都應有明確的責任部門和責任人［3］。依據評審標準，健全了各級護理管理組織，明確了管理的職責、任務和目標，各級質量監控組織積極發揮職能作用，針對臨床實際進行有重點、有計劃、有目標的檢查，并對發現的問題及時進行小組分析，找出影響因素，制訂改進措施，進行跟蹤問效，使問題得到及時糾正。同時經過強化培訓和考核，促進了護理人員熟練掌握標準;護理部對臨床護理工作中落實制度的執行力跟進督導，形成了常態化長效機制。護理人員主動用標準規范自己的工作，用制度約束自己的行為，積極參與科室的質量管理，促進了護理內涵質量的提升。
4．2鞏固等級醫院評審成果可有效提高患者滿意度表2結果顯示，鞏固等級醫院評審成果有效提高了患者滿意度(P＜0．01)。將評審中引用的追蹤法沿用到醫院就診患者和住院患者全程服務質量的自我評價中，得到滿意效果。追蹤法強調以患者為中心，通過患者的就醫過程，重點評價醫院內各部門、各專業之間的溝通與合作是否滿足患者的醫療需要，所提供的醫療服務質量與安全是否達到高標準的要求，最終使患者獲得優質的醫療護理服務，是一種科學性、先進性、實用性強的過程管理方法［2］。護理部護理質量管理小組通過每季度一次的追蹤檢查，及時發現醫院內護理人員的服務質量和各部門的環境、設施及就診流程是否方便快捷地滿足患者需求，發現問題及時整改，優化了服務流程，使患者得到了全方位的護理，在對門診、住院、手術患者分別進行的問卷調查中滿意度明顯提高。
1.做法[2，3]
1.1制定護理質量管理標準 制定護理質量管理標準是目標管理中的一個重要課題。根據護士的分工，對每個崗位每人所負的職責，做到何種程度才算合格地完成指標，制定出細則，以分級護理中一級護理工作為例（指對危重病人、手術病人的護理），質量標準如下：
1.1.1護士做到“五知道” 即知道病人姓名、診斷、病情變化、飲食、護理計劃。
1.1.2病人的口腔護理 保持病人口腔清潔，無污染及臭味，及時發現口腔的異常情況，如潰瘍，及時通知醫生進行處理。
1.1.3皮膚護理 保持病人皮膚的清潔、干燥，對危重病人、暈迷病人要定時翻身，檢查有無褥瘡的發生及其他破潰情況。
1.1.4床單被套要平整、清潔、干燥。
1.1.5保持各管道通暢 各種引流管、導管定期更換，對留置導尿管者，每日用1∶1000新潔爾滅溶液清洗尿道口。
1.1.6特別記錄單需填寫完整（包括床號、姓名、住院號、頁數、診數、日期、時間），記錄準確及時（體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情、藥物治療、護理措施、出入量）。
1.1.7搶救物品 氧氣、吸引器、監護儀等搶救物品備好，每天檢查性能是否完好。搶救車需及時補充所缺藥品，保持用物齊備。
1.2組織落實 基礎護理工作是臨床護理的重要部分，由受過專業訓練的護理人員來完成。
1.2.1分級護理 認真執行分級護理，由護士長按病情及時更換分級護理標記，使護士明確工作目標，將危重病人收治于監控室，設專人護理。
1.2.2按護士的年資及技術職稱進行分工 年資較高的護士多被分配擔任值班護士、帶教老師、責任護士等；臨床護理崗位多由年輕護士輪換。護士長經常指導青年護士的業務技術，以保證護理質量及提高青年護士的技術水平。
1.2.3考核考評 護士長對基礎護理給予經常性的考核、考評，使護士認識到基礎護理與治療同樣重要。如每天早晨交接班時，檢查新病人、重病人的護理，并結合檢查情況進行講評。每日巡視病房三次，包括了解病人情況、解決病人問題、檢查護理工作。護士長對護士護理質量的優劣作為評定的依據。
護理部將基礎護理內容作為每月一次檢查病房護理質量的內容之一，給予記錄評分。每年年終評出先進集體，并給予一定的獎勵。
2.體會
2.1提高對基礎護理的認識 基礎護理是每位臨床護士每天要接觸的工作。但是部分護士在思想上常認為執行醫囑是必須做的，不做算差錯。但護理工作卻做多做少無所謂。一般人都認為基礎護理就是指鋪床、皮膚護理、口腔護理、打針、發藥、導尿、無菌操作等，這是不夠全面的。病人在患病期間，許多基本生活都不能自理。病人的飲食、氧氣、休息、睡眠等需要得到滿足，同時病人在醫院里常會缺乏安全感，得不到應有的尊重，得不到他人的呵護，甚至會放棄理想，產生輕生的想法，這些都需要護士去幫忙。所以，基礎護理包括了護士應掌握的基礎技術操作，也包括護士應根據病人的基本需要所提供的護理，既有日常生活護理，也包括心理護理。基礎護理需要推廣，只有受過專業訓練具有豐富臨床經驗的人才能擔負起這份工作。
2.2做好基礎護理工作，全面提高護理質量
2.2.1做好基礎護理有利于與病人溝通，護士通過病人的言行來了解他們的心理，患者有什么想法、顧慮都敞開心扉和護士說，護士可以有針對性的對他們進行健康教育。
2.2.2有利于觀察病情的發展及轉歸 做好護理過程有利于觀察病人的病情變化，將病情及時反饋給醫生，以及時發現并發癥等。同時對癥處理，為進一步明確診斷提供資料。
2.2.3基礎護理是專業護理的基礎 例如，護理病人飲食，不僅是給予病人進食，而是給予正確的飲食指導，飲食不但增強體質，還起到治病的作用，這就要求護士需要把基礎工作做好。
中醫院醫療質量管理工作總結一、加強醫療質量管理，保證和提高醫療服務質量
（一）醫療質量管理是醫院管理的核心，提高醫療質量是管理醫院根本目的。醫療質量是醫院的生命線，醫療水平的高低、醫療質量的優劣直接關系到醫院的生存和發展。，我院在“醫療質量服務年”活動的基礎上，把減少醫療質量缺陷，及時排查、消除醫療安全隱患，減少醫療事故爭議，杜絕醫療事故當作重中之重的工作。我院嚴把醫療質量關，各科室嚴格執行各項規章制度，規范診療行為，堅持首診負責制、三級查房制、疑難病人會診、重危病人及術前術后討論制度。增強責任意識，注重醫療活動中的動態分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對當前患者對醫療知情權要求的提高，完善各項告知制度。加強質控管理，住院病歷書寫實施了《市中醫病歷書寫實施細則》和評分標準，通過近一年的運行，我院住院病歷的書寫在全市中醫系統住院病歷質控檢查中，總分為全市第二位，前十名優勝病歷中我院占三位，前二名均為我院醫務人員。
（二）優化醫療服務流程以提高醫療質量的基礎。服務流程是醫療機構的運行結構和方式，在不增加病房、衛技人員的基礎上，優化的醫療服務流程決定了醫療機構的效率和競爭力，這在很大程度上增強了醫院的長期生存能力，使醫院的可用資源通過平衡流程中的各組成部分來減少重復和浪費，使醫院現有硬件和軟件達到較高的利用率和較好的利用水平，盡可能發揮專業技術人員的能力，盡可能滿足病員的需求，取得較高的經濟效益和社會效益。我院堅持以病人為中心，在優化醫療流程，方便病人就醫上下功夫，求實效，增強服務意識，優化發展環境，努力為病人提供溫馨便捷、優質的醫療服務。推出各項便民措施，如收費掛號窗口聯網，減少掛號排長隊，部分專家設立專門掛號窗口，推出電話預約掛號等措施。醫技科室出報告單推出限時承諾。護理部門在開展星級護士評選活動中涌現了一批先進護士，全年評出星級護士56名，護患構筑連心橋，推出便民措施，想方設法為病人解決實際問題，住院病人對護理工作滿意度達96%。
（三）實施醫療質量、醫療安全教育，是加強醫療質量的基礎。如何提高管理者自身素質和加強全院醫務人員的素質教育是質量管理的基礎。提高醫療質量不是單靠幾位管理者或部分醫務人員的努力可以實現的，而是需要醫院全體職工具有正確的人生觀、價值觀、職業道德觀；需要強烈的責任感、事業心、同情心；需要樹立牢固的醫療質量、醫療安全意識；在院內全面開展優質服務和“安全就是最大的節約，事故就是最大的浪費”活動，激發職工比學習、講奉獻的敬業精神，形成了比、學、趕、超的良好氛圍。
（四）建立完善的質量管理體系，規范醫療行為是核心。近年來，我院從加強制度建設入手，結合各崗位的工作性質、工作內容，制定了崗位職責、醫德醫風、人事管理、會議、學習、
考勤、安全保衛、后勤管理、財務財產管理、統計報表管理
