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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇腹部外科手術技巧，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
[中圖分類號] R471 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）05（a）-0181-02
我國糖尿病發病率近年來顯著升高，糖尿病患者進行腹部外科手術的過程中很容易導致感染，也容易發生一些并發癥，這樣對于患者預后康復非常不利[1]。為了減少糖尿病患者腹部外科手術相關并發癥的發生，改善患者預后，非常有必要加強糖尿病患者進行腹部外科手術過程中圍手術期護理干預[2]。為了進一步探討分析糖尿病患者腹部外科手術圍手術期有效的護理干預措施，該文回顧性分析了該院在2014年8月―2015年8月的74例腹部外科手術的糖尿病患者分別采用常規護理以及圍手術期護理干預的臨床效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
該次入選研究對象選自2014年8月―2015年8月在該院就診的74例進行腹部外科手術的糖尿病患者，現將所有患者按照雙盲法隨機分為實驗組（37例）和對照組（37例），實驗組中男28例，女9例；患者年齡平均（52.3±5.1）歲；對照組中男27例，女10例；患者年齡平均（52.1±4.9）歲。兩組患者年齡、性別等基本資料通過統計學處理并沒有很大差異，差異無統計學意義（P>0.05），可比價值較高。
1.2 方法
對照組患者采用常規護理干預措施，實驗組患者在對照組基礎上加強圍手術期優質護理干預措施，具體進行如下報道。
1.2.1 心理干預 很多患者因為擔心疾病可能會影響傷口愈合常常會出現緊張、焦慮、恐懼等一系列不良情緒，護理人員一定要及時采取相應的心理干預措施，多和患者交流、溝通，并且向患者詳細講解手術方法、手術流程、手術過程中可能出現的各種緊急狀況、手術注意事項以及相應的處理辦法等，使患者可以很好地了解手術治療方案，盡可能消除患者的不良情緒，使患者可以積極、主動的配合手術[3]。
1.2.2 術前護理干預 糖尿病患者術前一定要采取相應的血糖控制措施，結合患者的實際病情以及患者提出的各種需求制定科學、合理的飲食控制方案，精確計算每天需要補充的蛋白質、糖類以及脂肪等，1 d的熱量攝入可以根據1/5、2/5、2/5的比例來分配早餐、中餐、晚餐[4]。千萬不能進食含糖量太高的水果。如果患者血糖升高，應該采用相應的降血糖措施，一般都是在每餐前30 min給予適量短效胰島素皮下注射，患者術前血糖水平最好控制在7.25～8.34 mmol/L 左右，而且確保患者并沒有合并酮癥酸中毒、電解質紊亂等癥狀。同時，應該結合患者的尿糖值、血糖值適當調整患者胰島素用量，如果患者需要進行急診手術，術前一定要糾正電解質紊亂、酸堿失衡、控制血糖等癥狀，靜脈滴注20U胰島素（加入500 mL濃度為0.9%生理鹽水），剛開始靜脈滴注速度為20滴/min，并且應該密切監測患者血糖變化，適時調整滴速，患者血糖水平控制在7～10 mmol/L左右再實施手術。
1.2.3 術中護理干預措施 手術室應該配置一臺血糖監測儀，密切監測患者的血糖變化，適時準確調節患者的血糖水平，確保患者手術過程中可以保持血糖的穩定，防止由于全身麻醉使患者血糖水平出現劇烈波動。手術過程中應該每間隔30 min監測1次患者血糖，盡可能縮短患者手術時間，不用導尿。假如患者一定要導尿，醫護人員在操作的過程中一定要嚴格根據無菌原則操作[5]。假如患者發生低血糖癥狀而昏迷，一定要及時采取相應的救治措施。
1.2.4 術后護理 術后也應該做好相應的護理干預措施：①密切監測患者血糖、尿糖變化。術后患者因為禁食常常會出現多汗、心悸、嗜睡、頭暈、昏迷、乏力等一系列低血糖反應，應該定時監測患者血糖、尿糖水平，嚴格掌握患者血糖變化情況，進而及時調整患者胰島素用量。而且應該及時告知責任醫師檢測患者的血糖、尿糖水平，可以靜脈推注50%葡萄糖注射液20～40 mL，適當減少胰島素用量。患者可以進食后可以結合患者的實際病情給予適當口服藥物治療。②病情觀察。術后一定要持續監測患者血糖飽和度、心電變化、血壓等變化情況，每間隔30～60 min記錄一次，等到患者病情穩定后就可以每間隔4～6 h記錄一次。而且護理人員應該密切觀察患者神志、呼吸等狀況，防止患者出現高滲綜合征昏迷、酮癥酸重度等癥狀，如果發現異常一定要及時告知醫師[6]。③基礎護理。術后糖尿病患者的免疫功能明顯下降，極易出現相關并發癥，因此，一定要加強相應的護理干預措施以及預防措施。病房內一定要保持空氣流通，適當限制家屬的探視次數，防止出現交叉感染。而且應該指導患者正確的深呼吸、咳嗽技巧，促進患者排痰。而且醫護人員應該定期協助患者翻身、拍背，患者休息時最好取半臥位，為了有效預防呼吸道感染、肺部感染，應該加強口腔清潔、衛生。術后，護理人員還應該加強傷口護理干預措施，定時協助患者更換敷料，并且密切觀察切口有沒有出現紅腫、壓痛等相關感染癥狀。④加強引流管護理。一般腹部手術患者術后會留置腹腔引流管、胃管或者尿管，護理人員一定要妥善固定引流管，確保引流管保持暢通，每天詳細記錄引流液性質、顏色以及量等情況。
1.2.5 活動指導 術后患者適量進行運動有利于幫助機體功能盡快恢復，加快傷口愈合速度，但是一定要把握活動程度、活動時間，防止由于過度勞累使患者病情進一步加重。術后早期可以協助患者在床上做深呼吸練習以及四肢屈伸訓練，護理人員也應該定時協助患者翻身、拍背。術后中期可以結合患者耐受力、手術方法以及手術部位等情況鼓勵患者下床活動，慢慢增加活動范圍以及活動量，最好是不要產生勞累感。到了康復期，患者可以結合自身習慣選擇合適的運動方式，但是一定要按照由慢到快的方式進行活動，循序漸進的增加運動量，一般餐后30 min活動，而且每次活動時間應該控制在1 h以內。
1.3 觀察指標
記錄兩組患者傷口愈合時間、術后血糖值以及住院時間等相關情況，同時應該統計兩組患者術后相關并發癥發生率。
1.4 統計方法
采用SPSS16.0統計學軟件對以上數據進行統一匯總，并作統計分析處理，計數資料采用率n（%）表示，組件比較以χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，進行t檢驗。
2 結果
2.1 兩組患者傷口愈合時間、術后血糖值以及住院時間等相關情況對比
實驗組患者術后血糖值、傷口愈合時間以及患者住院時間等各均明顯少于對照組，差異有統計學意義（P
2.2 兩組患者相關并發癥發生率對比
實驗組患者切口感染1例，泌尿系統感染1例；對照組患者切口感染3例，泌尿系統感染2例，切口難以愈合1例，呼吸道感染1例，實驗組患者相關并發癥發生率（5.4%）明顯低于對照組（18.9%），兩組差異有統計學意義（P
3 討論
根據相關學者表明[7]，糖尿病是非常重要的一種手術風險因素，會大大增加患者術后并發癥發生風險以及感染風險，可能也會增加患者病死率，為此一定要加強糖尿病患者腹部外部手術的護理干預措施。該研究表明，實驗組患者加強腹部外科手術糖尿病患者圍手術期護理干預措施后，患者術后血糖值、傷口愈合時間以及患者住院時間等各均明顯少于對照組，差異有統計學意義（P
綜上所述，糖尿病患者進行腹部外科手術過程中加強圍手術期護理干預可有效提高手術效果，降低相關并發癥發生率，值得在臨床上進行廣泛推廣。
[參考文獻]
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【關鍵詞】 腹部手術； 切口感染； 危險因素； 護理對策
中圖分類號 R471 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）15-0107-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.15.056
腹部切口感染是腹部手術創口愈合過程中較常見的一種并發癥，延長傷口愈合時間，給患者帶來了身體、精神上的痛苦及經濟負擔，有時甚至會引起醫療糾紛發生。因此，減少發生感染，促使切口如期愈合特別重要[1]。本文對腹部手術切口感染相關因素進行分析，并探討護理預防措施，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2009年1月-2012年12月筆者所在醫院實施腹部手術術后發生切口感染患者61例，年齡14～81歲，平均（60.14±14.23）歲，男32例，女29例。按1∶1選擇同期無切口感染的腹部手術患者作為對照研究對象，年齡15～84歲，平均（52.78±16.29）歲，男31例，女30例；患者手術病種包括：胃切除手術，闌尾切除術，胃、十二指腸潰瘍穿孔修補手術，腸破裂手術，脾破裂手術等。患者手術麻醉均為硬膜外麻醉或者全身麻醉。
1.2 方法
將上述兩組患者的病例資料做回顧性分析，根據患者的病歷資料比較在術前、術中、術后等可能影響切口感染的因素。
1.3 統計學處理
采用SPSS 12.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用字2檢驗，P
2 結果
切口感染組患者年齡≥60歲、有不良心理比例、體質量指數≥25.0 kg/m2比例、手術時間≥120 min比例均高于無切口感染組，血紅蛋白（Hb）
3 討論
3.1 腹部手術切口感染因素
（1）年齡大：切口感染組年齡≥60歲59.02%高于無切口感染組的19.67%（P
3.2 預防腹部手術切口感染護理措施
針對患者在手術過程中實際問題，通過對患者全面評估，對患者進行最佳護理，避免減少減輕因切口感染給患者造成心理、生理和生活的影響，提高患者患者生活質量。（1）由于老年患者自身免疫力低下，切口容易發生感染，所以對于這類人群應高度重視，術前進行評估及做好充分的準備[6]。（2）對體質量指數高的患者手術過程中盡量減少鉗夾、牽拉等動作，充分清潔手術區皮。（3）指導患者合理飲食，給予清淡、易消化的高蛋白、高維生素飲食，增加營養，增強抵抗力，提高切口修復能力[7]。（4）盡量縮短手術時間，減少傷口暴露時間；掌握清創及縫合的技巧，清創及縫合都不能留死腔，皮下組織過厚時可分層縫合，并置引流管引流。同時對于手術操作人員也要加強對他們的技術培訓，提高其技術水準，加強其協作配合的默契，使整臺手術有序進行，各個操作人員密切配合，在最短的時間內高質量地完成手術[8]。（5）做好患者的心理護理，與患者進行充分的溝通，了解患者的思想變化，針對患者的不良情緒進行疏導，使患者可以放下思想負擔，積極的配合治療；同時讓患者對手術有大致的了解，消除其緊張心理，增強其信心，使患者保持良好心態，增強機體抵抗力，減少切口感染的發生[9]。
參考文獻
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【關鍵詞】腹部外科 舒適護理
中圖分類號：R473.6 文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2012）2-178-01
舒適護理是一種整體的、個性化的、創造性的、有效的護理模式，其目的是使病人在生理、心理、社會、靈魂上達到最愉快的狀態，或縮短、降低不愉快的程度[1]。我院腹部外科對手術患者應用了舒適護理的方法,取得了較好的效果。
1 臨床資料
我院2010年1月至2011年1月對腹部外科142例手術病人實施了舒適護理,其中胃手術52例，腸手術29例，脾手術21例，胰腺手術13例，其他27例。男82例，女58例，年齡19―71歲，所有患者均意識清楚，能正確描述生理和心理感受。
2 方法
2.1 術前應用與護理
病人自入院開始，根據病情進行相應的健康教育，對有癌癥的病人，與家屬溝通，根據家屬的意愿及患者的心里承受能力，解釋病情，了解病人的心理變化，針對性進行疏導。根據醫囑，做好術前專科護理，解釋手術的必要性及科室的技術力量，加強患者對醫護人員的信賴，降低其焦慮、恐懼的程度，指導病人進行呼吸功能的訓練和練習床上大小便等，術后需要引流的病人介紹引流管的護理。
2.2 術后應用與護理
1995年kolcaka 提出舒適護理的概念，認為舒適護理應作為整體化護理藝術的過程和追求的結果，使基礎護理與護理研究更注重病人的舒適感受和滿意度。舒適護理理論大致包括4個方面：生理舒適，心理舒適，社會舒適，靈魂舒適。針對這一理論，我們對腹部外科術后的病人采取了相應的護理措施。
2.2.1 舒適護理在患者心理方面的應用
經過手術的患者，在麻醉蘇醒后迫切地需要知道自己的狀況和手術效果，護士可以利用溫和的語言給予有效的心理安慰與支持，靈活運用非語言交流的技巧：面帶微笑，牽拉著患者的手，滿足患者被尊重的需要。責任護士定時到床前與患者及家屬溝通，隨時解決患者的要求。
2.2.2 舒適護理在患者生理方面的應用
①加強疼痛管理，與患者交談，觀察患者的面部表情，評估患者的疼痛程度，可以通過聽音樂、談心等方法分散患者的注意力，使患者放松，同時常規術后應用止痛泵，緩解病人疼痛。②加強基礎護理，血壓平穩后給予半臥位，指導患者床上活動，定時翻身，扣背，預防肺部感染；禁食患者協助病人漱口，做好口腔護理。③加強引流管護理，腹外科術后病人帶的引流管道較多，給予妥善固定，定時擠壓，保證通暢，根據患者隨時調整位置，避免重力牽拉造成引流口疼痛[3]。
2.2.3 舒適護理在社會適應方面的應用
與患者家屬溝通，加強家庭支持及社會支持，促進病人的身心健康，通過與患者的交流，建立良好的護患關系，使患者適應角色變化，增強其戰勝疾病的信心，促使病人早日康復。
3 小結
舒適護理強調護理人員以患者舒適為考慮重點，讓患者在心理、生理、社會等方面均達到最舒適的狀態[2]。腹部外科術后并發癥較多，通過有效的心理護理，分散注意力及止痛等治療，采取舒適護理，促進病人早日康復。
參考文獻
[1]洪林. 舒適護理運用于手術室護理的探討[J].中華護理雜志,2002,37(8):583-584.
近20年來，潰瘍性結腸炎（UC）在我國的發病率逐漸增高。2004年全國20家醫院調查推測的UC患病率為11.6/105，香港報告的發病率為1.2/105。全國IBD協作組調查的3100例住院病例中，重癥病例為21.7%。我院近10年住院病例中，重癥UC超過30%。由此帶來紛繁復雜的臨床問題，引起專業醫生的高度重視。借鑒國外對疾病發病機制的研究直接用于治療的經驗和不斷更新的IBD處理指南，國內同行也在UC診治方面進行了不懈的探索，并取得了一定的進展。
1UC的分級標準
截至目前為止，有11種分級標準供臨床使用，以Truelove和Witts標準（表1）應用最為廣泛且簡單實用。2004年蒙特利爾世界胃腸病學大會上倡導的UC嚴重度分級與此差別不大，其缺點是不能量化評分。Mayo標準（表2）結合了內鏡的表現和臨床分期（活動期與緩解期），進行量化評分，臨床實用性較大。其評分標準為：總分之和<2分，癥狀緩解；3～5分，輕度活動；6～10分，中度活動；11～12分，重度活動。其他分級標準中，有增加腹部體征、影像指標、實驗室檢查指標者，但其使用不及以上兩者普遍和方便。晚近推薦臨床結合內鏡黏膜病變的評估指標，以便全面評估病情。重度UC中，大部分病例屬慢性活動性或頑固性UC（指誘導或維持緩解治療失敗），通常為糖皮質激素抵抗或依賴的患者，應予一并考慮。表1Truelove和WittsUC分度
2UC的臨床評估
2.1病情評估首先根據診斷標準（臨床表現、內鏡及病理改變）確定UC診斷，排除有因可查的結腸炎，特別是感染性結腸炎，包括院內感染、HIV等。確診后應全面估計病情，確定UC的嚴重度、活動度、疾病類型、病變范圍及有否并發癥（五定），尤以確定疾病的嚴重度、活動度和病變范圍最為重要。按以上所提Truelove標準和Mayo分級確定是否重度。Mayo疾病活動指數見表2。表2Mayo疾病活動指數
2.2評估依據主要包括臨床表現、實驗室及影象檢查資料。重癥UC意味著嚴重和廣泛的黏膜和黏膜下炎癥，因此臨床觀察患者的癥狀和體征是最基本和最重要的，血性大便、發熱、心動過速與貧血等最具提示意義，腹部疼痛、壓痛與腸充氣情況具有預測預后的意義；實驗室檢查著重于排除感染性結腸炎、HIV感染和藥物性腸病等。血象和血生化檢查，以及炎癥指標（SR、CRP和AAG等）對病情嚴重度、并發癥和疾病轉歸均有重要的價值；結腸鏡檢查及活檢不僅具有確診意義，而且可以作為隨訪觀察的重要指標，但從安全考慮，一般主張只做直乙結腸鏡；影象學檢查中以腹部平片最為簡單實用，可以動態觀察腸充氣和黏膜情況，以早期發現中毒性巨結腸；腹部CT、MRI以及三維影象重建，均可細致觀察結腸黏膜的病變及疾病轉歸。
2.3重度、極重度、暴發型UC的界定如在Truelove重度指標基礎上，血便每日10次以上，血漿白蛋白在30g/L以下，嚴重貧血，痙攣性腹痛，伴全身嚴重消耗表現者即為極重度，或稱危重型；由于各家對此重度、極重度的定義小有差異，我們曾于2001年在復習文獻基礎上，分析病案，精選了6項指標：①血便≥9次/d，②體溫≥38℃，③脈搏≥90次/分，④Hb<90g/L，⑤血漿白蛋白<30g/L，⑥明顯營養不良或中毒癥狀，符合3/6者即為危重型。暴發性潰瘍性結腸炎，指突然起病的血性腹瀉>10次/d，伴腹痛、失水、貧血的UC患者，按Truelove意見至少還包括以下4項條件中的2項：①心動過速，②體溫>38.6℃，③白細胞>10.5×106/L，④低蛋白血癥。實際上，暴發型UC即是突然發作的重度或極重度UC。3UC的處理
在我國IBD處理共識意見中，我們強調以下處理原則，這對重癥UC的處理仍然是適用的。
1）確定UC的診斷。從國情出發，強調認真排除各種“有因可查”的結腸炎；對疑診病例可按本病治療，進一步隨診。
2）掌握分級、分期、分段治療的原則。活動期的治療目標是盡快控制炎癥，緩解癥狀；緩解期應維持治療，預防復發。
3）根據病程和過去治療情況確定治療藥物、方法及療程，盡早控制發作，防止復發。多數重癥UC病史中存在不正規用藥、對激素抵抗或依賴，故應特別注意搜尋。
4）注意疾病并發癥，以便估計預后，確定治療終點及選擇內、外科治療方法。注意藥物治療過程中的不良反應，隨時調整治療。
5）判斷全身情況，以便評估預后及生活質量。
6）綜合性、個體化處理原則。它包括營養、支持、心理及對癥處理；內、外科醫師共同會診，以確定內科治療的限度和進一步處理方法。4重癥UC的處理策略
4.1重癥UC的治療措施
4.1.1英美IBD處理指南簡介英國2004年處理指南規定了重度UC的主要治療并含有推薦級別：①對美沙拉秦和/或激素無反應者，可靜脈滴注激素，如氫化可的松400mg/d或甲基潑尼松龍60mg/d，其給藥時間超過7～10d者并無益處（B級），更大劑量激素不增加療效（A級）；②皮下注射肝素，以降低血栓栓塞的危險性（B級）；③如有中毒性巨結腸證據應立即外科治療，病情惡化應立即手術；④強化治療3d，若糞便8次/d以上，C反應蛋白>45mg/L，85%的患者需要手術［1］（B級）；⑤最初3d治療無改善，可考慮結腸切除或靜脈應用環孢素（CsA）2mg/kg/d，誘導緩解（B級）。
美國2004年修訂的UC實踐指南與以上處理要旨一致。強調約40%重癥UC內科治療無效，應考慮外科治療。靜脈CsA2mg/d與4mg/d作用相仿，口服CsA聯合硫唑嘌呤與6MP能增強藥效。推崇回腸吻合術（IPAA）［2］，但術后約50%患者發生貯袋炎。
4.1.2我國IBD的治療我國IBD診治共識意見中對重度UC的處理描述最為詳盡，因其病變范圍較廣，病情發展變化較快，故特別強調處理要及時，用藥要足量，治療方法如下:①如患者尚未用過口服糖皮質激素（GCS），可口服潑尼松或潑尼松龍40～60mg/d，觀察7～10d，亦可直接靜脈給藥，已使用糖皮質激素者，應靜脈滴注氫化考的松300～400mg/d或甲基潑尼松龍48～60mg/d。②腸外應用廣譜抗生素控制腸道繼發感染。③臥床休息，適當輸液、補充電解質，以防水鹽平衡紊亂。④便血量大、Hb<90g/L和持續出血不止者應考慮輸血。⑤營養不良、病情較重者可用要素飲食，病情嚴重者應予腸外營養。⑥靜脈糖皮質激素使用7～10d無效者可考慮環孢素(cyclosporine,CsA)2～4mg/（kg.d）靜脈滴注7～10d；由于藥物的免疫抑制作用、腎臟毒性作用及其他不良反應，應嚴格監測血藥濃度，主張僅在少數醫學中心使用；頑固性UC亦可考慮其他免疫抑制劑，如硫唑嘌呤（Aza）、6巰基嘌呤（6MP）等。⑦上述治療無效者在條件允許單位可采用白細胞洗脫療法。⑧如上述藥物療效不佳，應及時內、外科會診，確定結腸切除手術的時機和方式。⑨慎用解痙劑及止瀉劑，以避免誘發中毒性巨結腸。⑩密切監測患者生命體征和腹部體征變化，盡早發現和處理并發癥。
4.1.3緩解期治療，控制發作后無論哪種類型的UC糖皮質激素均無維持治療效果，在癥狀緩解后應逐漸減量，過渡到用氨基水楊酸（5ASA）維持治療。對重癥UC患者，特別是頑固性病例，5ASA多難維持，而需用Aza或6MP維持治療。治療方案可在表3中選擇。表3UC治療方案共識意見還介紹了5ASA與免疫抑制劑均無效者，應考慮新型生物治療劑，如抗腫瘤壞死因子α（TNFα）單克隆抗體。亦可用益生菌維持治療。中藥方劑中不乏抗炎、止瀉、黏膜保護、抑制免疫反應等多種藥物，可以辨證施治，適當選用，作為替換治療（alternativetherapy）的重要組成部分。
4.1.4外科手術治療
4.1.4.1絕對指征大出血、穿孔、明確或高度懷疑癌腫及組織學檢查發現重度異型增生或腫塊性損害輕、中度異型增生。
4.1.4.2相對指征重度UC伴中毒性巨結腸、靜脈用藥無效者；內科治療癥狀頑固、體能下降、對糖皮質激素抵抗或依賴的頑固性病例，替換治療無效者；UC合并壞疽性膿皮病、硬化性膽管炎、溶血性貧血等腸外并發癥者。
4.1.4.3歐美國家重癥UC結腸切除的參考指標①入院第2d，血便>12次/d，55%將要切除；②入院第3d，血便>8次/d，85%將要切除；③入院第3d，血便>4次/d，CRP>25mg/l，75%將要切除；④入院時T>38℃，ESR>75mm/h，第5d便次下降<40%，提示激素反應差，結腸切除可能性提高5～9倍；⑤放射學檢查示結腸袢擴張>5.5cm，75%將要切除，3個以上腸
袢擴張，73%將要切除；⑥結腸鏡見深潰瘍，86%的患者將要結腸切除。以上說明對重癥患者密切觀察、積極治療、早期確定手術指征的重要性。英國Oxford經驗提示：在1974～2006年期間，重癥病例數1991例中，對GCS反應率69%，CsA應用數100例（5%），手術率29%［3］。
4.2重癥UC的拯救治療
近年來歐洲克羅恩病與結腸炎組織（ECCO）的UC處理共識意見明確提出重癥UC常規治療無效者可使用以下拯救治療措施。
1）CsA為強效免疫抑制劑，可競爭性結合并抑制神經鈣蛋白（calcineurin），抑制T細胞及免疫活性細胞，減少相關的細胞因子產生。上世紀80年代始用于治療重癥難治性UC，收到良好效果，靜脈注射4mg/(kg·d)的臨床有效率為80%左右，有報告誘導緩解率為71.4%～91.4%。此后臨床試驗顯示，靜脈給藥2～4mg/(kg·d)療效無明顯差異，低劑量不良反應較小。一般靜脈用藥7～10d，根據臨床反應酌情改為口服，病情加重則考慮外科手術。口服CsA微乳劑生物利用度高，臨床緩解率可達68%，且約半數患者停藥后可維持緩解。目前英美處理指南均推薦：①對于激素難治性UC，CsA治療有效，可以降低UC患者的手術風險；②使用CsA時糖皮質激素用量不變；③靜脈滴注CsA治療有效或緩解的UC患者，需繼續口服CsA數月或開始AZA或6MP維持治療；④口服CsA對于糖皮質激素難治性UC有效，但需使用AZA或6MP維持［4］。由于CsA的不良反應（如高血壓、腎毒性、癲癇、感覺異常、齒齦增生、電解質紊亂、繼發感染等）較大，使用時應監測血藥濃度，并注意血象、血生化指標等，因此主張在有條件的大醫院使用，推薦使用的血藥濃度為200～400ng/ml。2）他克莫司（Tacrolimus）為一種具有免疫抑制作用的大環內酯類抗生素，作用機理與CsA相同且藥效強100倍，現有報告提示其用于難治性UC的誘導緩解率為53%，部分有效率為20.5%，一般推薦劑量為0.01～0.02mg/(kg·d)靜脈滴注或0.1～0.2mg/(kg·d)口服。靜脈用藥推薦適宜的血清濃度為10～15g/L，藥物不良反應（包括頭痛、身痛、惡心、失眠、癲癇、感覺異常等）較CsA低，，因此仍建議監測血藥濃度，以調整劑量。
5）英夫利昔（infliximab,IFX）為TNFα單抗，1998年被美國FDA批準用于中重度IBD，通過與淋巴細胞表面的TNF結合誘導抗體依賴性細胞毒作用和促進淋巴細胞凋亡，發揮抗炎作用。首先用于難治性CD取得良效后，用于誘導頑固性UC的臨床緩解和維持，全球2項多中心臨床試驗（ACT1和ACT2）研究顯示，對傳統治療失敗的中重度UC療效較對照組高出約30%左右，并可減少激素用量、降低結腸切除和病死率。瑞典研究報告示，用藥3個月后手術率較對照組降低50%。因此該藥用于UC是一種有效的拯救治療措施。由于使用5mg/kg與10mg/kg效果相當，現多主張先用5mg/kg。在重癥病例激素治療無效者與第0、2、6周分別給藥1次，以后每8周使用維持有效者逐步減少激素直至撤除。與CD使用該藥一樣，由于其潛在的不良反應，需特別注意排除活動性結核、病毒性肝炎等感染性疾病、腫瘤。用藥中密切觀察有無遲發的過敏反應及其他不良反應。該藥在我國注冊未提及重癥UC的治療，因此國內在使用時需慎重，同時考慮其合法性。目前其他新型生物治療劑的研制如火如荼，可以預見不久它將用于臨床，進一步改善重癥UC的預后。4）白細胞吸附血漿分離置換術（absorptiveleukocytapheresis）臨床使用粒細胞、單核細胞吸附置換術，去除患者外周血和單核細胞，以抑制過強的免疫反應，不良反應較少，病人耐受性良好，為一安全有效的治療措施，可降低手術風險和減少激素用量，但長期療效尚需隨訪觀察。目前多主張每周1次，連續5周。其主要缺點是設備昂貴，治療費用較高。
4.3重癥UC的處理技巧
4.3.1處理流程各國診治指南中都有各種推薦處理流程可供參考。傳統的處理方法和技巧采用逐步升級（Stepup）方式，晚近對重癥UC強調逐步降級（Topdown）方法，以便迅速控制發作，減少手術率和病死率，維持緩解，以保證生活質量。有學者甚至提出序貫的、限時的處理模式，以便確定每種治療方法的目標，及時地評估療效和采用強有力的治療措施，必要時外科手術。RobertC等于2007年提出UC治療應首先明確UC的診斷，然后按照UC病變累及的部位、活動性和嚴重度，以及有無并發癥進行治療，治療流程在圖1中列出。圖1重癥UC的治療流程ECCO最近的共識意見對重癥UC著重強調入院監護、密切觀察、內外科會診、早期確定外科手術指征、激素無效病例及時拯救治療，但藥物治療不應耽誤外科手術的決策。對激素無效的病例及時使用拯救治療和/或外科手術。
4.3.2處理技巧重癥UC屬消化急難重癥，需要早期識別、密切觀察，盡早進行全面臨床評估，及時誘導緩解，然后長期控制發作。處理上常需多科協作，特別是內外科的共同會診，及時處理，使患者轉危為安。治療中需注意以下技巧：
1）避免皮質類固醇應用不當或過度。過去使用過口服制劑者，應及時足量靜脈滴注，但用量過大并無“沖擊”效果，24h勻速給藥療效更為可靠，控制發作后由靜脈改口服時，應有適當的重疊，以免炎癥控制不力。該藥并無維持效果，且頻繁發作導致重復使用或長期用藥，經驗表明，如短期內使用激素已2個療程者，繼續使用多無效果，徒增不良反應。
2）避免CsA使用不當。過高估計其不良反應，會妨礙及時使用發揮橋梁作用，而在重度UC激素無效時應用，緩解率可達80%左右，使用時應密切監測血藥濃度和不良反應。
3）防止英夫利昔濫用，通常僅作為二線治療或拯救治療，用于重度UC激素治療無效者。該藥與CsA的優缺點尚在臨床觀察之中［5］。
資料與方法
本組患者28例，男24例，女4例，年齡16～63歲，均為斜疝患者。腸壞死者25例，腸破裂者3例(均為手法復位所致)。發病到手術時間12小時～5天。嵌頓疝內容物：回腸25例(89.2%)，回盲部3例(10.8%)。入院時有3例并發休克。
治療方法：本組25例腸壞死患者行腸切除吻合術及疝囊高位結扎術，其中15例同時行疝修補術，10例行擇期疝修補術。本組3例腸破裂患者，1例經腹行內環口縫合術，2例未作疝囊處理，3個月后行疝修補術。本組病例均痊愈出院。
結果
本組病例均痊愈出院，無死亡病例，腸破裂患者，并發切口感染1例，并發殘留疝囊積液并感染而行切開引流1例，均經換藥痊愈。所有病例隨訪均未見復發。
討論
診斷：絞窄性腹股溝斜疝復位時致腸破裂，診斷多不困難，此時患者多具有全腹痛癥狀及明顯的腹膜炎體征，X線透視見膈下游離氣體也能助診。但絞窄疝是否并腸管壞死，術前比較難確定，以下條件可供參考：①疝內容物增多明顯，疝囊張力大，嵌頓時間＞24小時；②外環口相對較小且緊；③疝被組織紅腫明顯；④下腹部有明顯的腹膜炎體征；⑤絞窄性腸梗阻癥狀顯著。
治療：腹股溝疝患者在腹內壓突然增高時，疝內容物被迫沖出經過疝門，強行擴大而進入疝囊，隨著腹內壓的突然恢復，疝囊頸彈性收縮，內容物無法回納［1］，形成嵌頓疝，若不及時處理則形成絞窄性疝，其臨床表現多較嚴重。但在外力作用下(如不當的手法復位或擠壓)，壞死的腸袢穿孔、破裂，疼痛可因疝塊壓力驟降而暫時有所緩解，因此，疼痛減輕而腫塊仍存在，不可認為病情好轉。絞窄時間較長者，由于疝內容物發生感染，侵入周圍組織，引起疝外被蓋組織的急性炎癥，甚至膿毒癥。需急診手術治療。術前要糾正休克，水電解質紊亂，吸氧和抗生素應用。
⑴手術切口的選擇：對絞窄疝并發腸破裂的患者，做疝同側的下腹部探查切口，可以完成手術操作。但對絞窄疝合并腸壞死，切口選擇值得研究，若嵌頓的疝內容物為回腸，本組有25例(89.2%)，因其游動性大，腹股溝切口足以完成腸切除吻合術，也可作疝修補術，不需延長切口，損傷小，操作簡便。但若嵌頓的疝內容物為回盲部并壞死，需行回盲部或升結腸切除時，此切口既不能完成手術，延長亦不方便，若勉強延長切口，可使腹股溝區腹壁破壞嚴重，修補困難，術后疝復發機會增多。對確定已有腸管壞死的絞窄疝，采取疝同側的下腹部低切口，可兼而顧之。對術前沒有確定腸管是否壞死而手術時采取了腹股溝區的斜切口且又需行回盲部、升結腸切除術時，可在原切口完成疝修補術，再作右側腹部的另切口完成回盲部或升結腸切除術。
⑵術中失活腸管的判斷：①腸管的色澤及張力；②腸管及腸系膜的血管有否搏動；③腸蠕動是否存在。有懷疑時可用0.5%普魯卡因20ml封閉腸系膜以解除血管痙攣，吸入純氧，以溫熱生理鹽水沙墊覆蓋腸管，20分鐘后若腸管壁顏色仍無改善，動脈搏動仍無恢復，則表示已失去活力，應行壞死腸段切除及腸吻合［2］。
⑶有關疝修補的問題：凡施行腸切除吻合的患者，因手術區污染，在高位結扎疝囊后，一般不宜作疝修補術，以免因感染而致修補失敗［3］。若合理掌握適應證，可以酌情同時行疝修補術，使患者免受二次之苦。對絞窄疝并發腸壞死者，行腸切除吻合術及疝囊高位結扎術后，對變性壞死的疝囊及周圍組織也應徹底清創，予以切除，此時應注意保護精索血管及輸精管，以免損傷。依次用甲硝唑、生理鹽水反復沖洗。對病史短，癥狀輕，手術區污染較輕者，根據腹股溝管壁缺損情況選擇不同術式對腹股溝管進行修補，盡量符合正常的解剖特點，注意手術技巧，以無張力狀態下修補為妥。本組25例腸壞死患者中，有15例均行同期修補術治愈，余10例行擇期疝修補術。隨訪均無復發。平時行腹部外科手術時，經常遇到合并腹股溝疝，這時多在完成其他手術時，在腹腔內將內環口荷包縫合關閉，使疝內容物不再突出，效果滿意，但作者采用此法將絞窄性疝并發腸破裂的1例患者行同樣的方法修補，術后并發殘留疝囊積液并發感染而行切開引流才治愈，教訓深刻，分析其原因：疝嵌頓后疝囊壁充血水腫，加之腸破裂的細菌污染，內環關閉后遠端疝囊即成死腔，這時炎癥滲出形成積液，囊壁水腫吸收功能差，細菌在內迅速生長繁殖而造成感染，所以對絞窄疝致腸破裂的患者，同期做腹腔內環口關閉術是不妥的。故以后又遇到2例患者，未作疝的處理，術后患者未出現任何并發癥而治愈出院。因此認為對這類患者，疝的處理待腸破裂修補術恢復后是比較安全可靠的。
術后處理：①因為這類患者術前均已有感染存在，故術前30分鐘給予一個治療劑量的抗生素，術后繼續應用抗生素很有必要。以頭孢菌素類加甲硝唑為首選，因為腸壞死或腸破裂后均以大腸桿菌和厭氧菌感染為主。②加強切口護理，及時更換敷料。③注意加強營養，同時盡量避免一些疝誘發因素的出現并及時處理。
參考文獻
1 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學.北京:人民衛生出版社,1992:964.
1資料與方法
1.1一般資料本研究中的患者均為2011年~2013年在我院住院治療的闌尾炎手術患者，男性患者152例，女性患者104例，年齡12歲~83歲，平均年齡為49.6歲。
256例患者中，發病后24h內手術患者為120例，感染為2例，24~48h手術患者為79例，感染為10例，48~72h手術患者為57例，感染為5例。
17例患者手術結束后切口存在紅腫、滲液、積膿，經診斷后確診為切口感染。男性10例，女性7例，糖尿病患者11例，肥胖患者8例，營養不良患者3例。術中證實化膿性闌尾炎8例，壞疽穿孔9例。
1.2方法切口感染患者首先去除切口縫合線，充分顯露切口，清除切口內膿液、壞死組織及殘留線頭，3%雙氧水、3%碘伏徹底清洗切口，留置碘伏引流條，無菌敷料覆蓋。換藥1次/d，配合激光照射10min。同時根據分泌物培養結果，給予靜脈抗炎、補充維生素。合并糖尿病患者，根據血糖監測情況，予口服降糖藥物或皮下注射胰島素治療。營養不良患者通過飲食加強營養。
2結果
通過上述治療，17例感染患者切口全部愈合，愈合時間16d~33d，平均時長25d。
3討論
3.1闌尾切除術后切口感染的原因分析
3.1.1切口感染的發生與闌尾炎的輕重程度相關。單純性闌尾炎基本不會出現切口感染，化膿性闌尾炎發生切口感染幾率增大，闌尾壞疽穿孔發生切口感染幾率最高。
3.1.2闌尾手術時機的把握與切口感染的發生也有密切關系。發病24h內患者行手術治療，切口感染幾率較低，發病超過24h后行手術治療，感染幾率明顯增大，且時間越長，感染幾率越高。
3.1.3切口感染的發生與體質及基礎疾病有一定關系。糖尿病、營養不良、肥胖均為切口感染的高危因素。
3.2切口感染的預防措施
3.2.1手術適應癥急診病例，詳細查體及了解病史，特別是發病時間。發病72h以內，積極早期手術；癥狀嚴重、發病時間不明確的，宜行B超檢查。若已形成包塊，不予手術。
3.2.2術前或術中常規使用抗生素。
3.2.3切口要整齊、垂直，銳性切開，減少牽拉，止血徹底，解剖層次清楚。使用電刀時，注意保護皮膚；可用石棉包裹電刀，減少火花。電刀止血時，宜使用間接止血法。
3.2.4術中常規備吸引器切開腹膜時，棉墊保護切口，并將吸引器套筒拿掉，放置于腹膜切口處，利于吸出腹腔內膿液；關閉腹膜前，將腹腔內膿液吸凈，濕紗布檫凈，再注入少量滅滴靈，放置一塊紗布，防止腹腔內液體溢出，污染切口。此時，助手更換手套及手術器械，保護腹膜切口，術者將棉墊、腹腔內紗布及使用過的器械拿去，亦更換手套，關閉腹膜。腹膜關閉后，滅滴靈（滅滴靈是硝基咪唑衍生物。通過抑制菌體DNA合成，阻礙細菌的生長與繁殖，達到殺菌作用。研究發現，厭氧菌感染在闌尾炎患者中占有很大比例[2]。）、慶大霉素沖洗切口。若切口已被污染，可行清創術，必要時切除部分污染組織。腹腔內嚴重感染者，可考慮不縫腹膜。關閉切口要注意消滅死腔，特別是切口兩角部位。縫線寧細勿粗，可用可吸收線，針距均勻，張力適中。
3.2.5放置引流管指征手術野滲血；闌尾周圍形成膿腫（特別是盲腸后位的闌尾，致盲腸后已有膿液存在者）；闌尾壞疽嚴重；手術傷及后腹膜，腹膜后組織嚴重污染者。
3.2.6術中保持肅靜，減少聊無關話題；術后換藥，要戴帽子口罩。
3.3切口感染發生后的治療對策及時清創、定期換藥是治療切口感染的基本原則。經過臨床觀察，激光照射可明顯促進切口的修復及愈合。必要時靜脈抗生素。
總之，預防是減少闌尾手術切口的感染關鍵。預防從引起切口感染的相關因素出發,同時注意無菌操作,改進手術方法，提醫生手術技巧,進而降低術后切口感染率。
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臨床資料
本組患者10例，男6例，女4例；平均年齡57歲，平均住院38天。其中胃腸手術、重癥膽和管炎胰腺炎分別為6例、2例和2例。主要變現為嘔血和黑便，大出血發生于術后3～9天，平均6天。其中3例手術后治愈，全胃切除1例，迷走神經切斷加遠端胃切除1例。其余7例均保守治療，治愈6例，死亡1例。
臨床特點
腹部手術后應激性潰瘍大出血，發生的時間大多為腹腔有嚴重感染術后或上腹部大手術后；患者的特點多為年齡大，體質差，病情重，凝血功能差，對手術打擊耐力差；同時，大多發生在不能有效控制原發病，特別是患者處于危重狀態，合并嚴重感染，休克，藥物過敏等情況下，機體遭受二次打擊腹部手術后腸蠕動尚未恢復時均有不同程度的消化液反流。如合并腹腔感染，腸蠕動更難恢復。堿性膽汁反流，應激狀態下胃黏膜血管收縮，動靜脈缺血導致胃黏膜出血，損害胃黏膜屏障，在合并其他并發癥，如感染，休克，吻合口瘺，切口裂開，術中術后低血壓持續時間長，腸梗阻等同時可誘發大出血。其臨床特點多無明顯前驅癥狀，出血特點是間歇性反復出血，即在第一次出血后間隔若干天后可能再出血，多數情況下通過對癥處置能自行停止。本組病例中出血次數1～5次。亦無痛性特點，往往只有不明原因的低熱，食欲不振，血象稍高，而早期的黑便往往被腹部手術本身的表現掩蓋，得不到足夠的重視。最終發展成致命的大出血。其出血的嚴重程度和原已存在的危重狀態緊密相關，因原有的危重病情，特別是MODS的發展而死亡。這說明SU出血是病情危重的一種變現。
診 斷
腹部手術后SU出血病因復雜，必須早期診斷，以便及時處理。診斷主要依據一方面，一是病史，二是臨床表現，三是出血時間的特點。纖維胃鏡是目前最有效的診斷方法，這一方法不僅可以明確診斷，還可以經胃鏡內治療，了解病變范圍，制定進一步治療方案。一般認為出血停止后24～48小時查胃鏡最佳。注意排除其他出血來源，如上消化道手術后，因手術操作問題引起的出血，多發生在術后24小時之內，而SU出血的發生在48小時以后，而且必然是術中休克或危重狀態的持續，或術后已出現其他嚴重的合并癥。如果患者原有胃。十二指腸潰瘍，則在大手術后或其他危重情況下發生潰病出血的機會不大，因此時患者常胃酸偏低。對SU出血診斷應結合病史，臨床表現及其特點，胃鏡所見綜合分析。
防 治
腹部手術后SU并發大出血，治療困難，死亡率很高20%～80%，但是若早期采取積極的預防措施可以明顯減輕胃黏膜損害程度減少出血，尤其應該將具備如低血壓，梗阻性黃疸，腹腔化膿性感染。對腹部大手術后低熱不退，血象稍高，腸蠕動恢復后仍無食欲或出現持續黑便者，對手術后合并藥物過敏者，在積極治療原發病消除應激因素的同時，應該做好常規預防性治療。具體包括：①良好的術前準備，糾正貧血.低蛋白血癥，改善營養狀況，增強抵抗力。②術中保持呼吸.血壓穩定，防止重要器官缺血、缺氧。③適當應用抗生素，預防和治療感染。④中等以上的腹部手術后，最好常規應用甲氰咪胍、雷尼替丁等抑酸藥物或氫氧化鋁凝膠，氫氧化鎂、硫糖鋁等抗酸劑。⑤胃腸減壓可以減輕胃內張力和胃黏膜缺血，減少十二指腸反流液對胃黏膜的損害，有利于預防和早期發現及時處理AGML和出血。⑥前列腺素E2能抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，促進胃黏液分泌，有利于增強胃黏膜屏障功能。⑦及時處理并發癥，防治器官功能衰竭。⑧術后避免應用激素，阿司匹林，消炎痛等藥物。
腹部手術后SU一旦出現大出血，多較危重。本組1例因反復出血，至MODS死亡。出血后多經內科保守治療。一般應用止血藥。生長抑素，可減少胃液分泌，抑制胃泌素產生，減少內臟血流量，應用抑酸藥，冰鹽水灌胃。內鏡電凝止血。介入選擇性栓塞止血。經內科治療，多能治愈。手術治療：經過藥物治療，2～3天仍出血，嘔血或便血，伴有低血壓。輸血800～1000ml仍未能穩定血壓者，心肺可耐受者，可考慮手術，術式選擇。盡量減少手術打擊，而又能有效止血為原則，術式可根據情況選擇。①全胃切除術止血效果確切。但損傷較大，術后問題較多，主張在術中切開胃腔直視下根據病變情況決定手術方案。嚴重者可行全胃切除術。②迷走神經切斷加胃大部切除或迷走神經切斷加幽門成型術。③胃周血管結扎加局部縫扎止血。術后注意繼續止血及營養支持。對穩定療效有一定幫助。
參考文獻
【關鍵詞】 熱敏灸； 燙熨法； 排尿困難； 效果觀察
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.33.033 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）33-0066-03
【Abstract】 Objective：To observe the effect of heat sensitive moxibustion with Semen Raphani ironing method in promoting urination of patients after anorectal surgery.Method：100 patients in accordance with the date of order in hospital were randomly divided into treatment group and control group，with 50 cases in each group.The control group received routine nursing care after anorectal surgery，the treatment group used thermal moxibustion combined with Semen Raphani ironing method on the basis of the control group.The urination of the two groups were observed.Result：The effective rate of the treatment group was 98%，the control group was 80%，the effective rate of the treatment group was higher than that of the control group，the difference was statistically significant（P
【Key words】 Heat sensitive moxibustion； Ironing method； Dysuria； Effect observation
First-author’s address：Yong’an Municiple Hospital，Yong’an 366000，China
肛c外科手術后最常見并發癥之一為排尿困難，嚴重者導致尿潴留，發生率比較高，約15%～52%，尿潴留是指膀胱內充滿尿液但不能自行排出的癥狀，如手術后8 h內患者不能排尿而膀胱尿量>600 ml，或者患者不能自行有效排空膀胱而殘余尿量100 ml，即可診斷為尿潴留[1]。一般發生于手術當天，亦有持續數天者，尿潴留的病因是肛管直腸與膀胱的神經支配來源于同一個脊神經段，當神經受牽拉刺激或手術后疼痛會引起括約肌痙攣，從而產生排尿困難，麻醉抑制排尿反射、再加上患者術后局部疼痛及術后肛管內填塞紗布過多過緊，局部壓迫所致，有一部分患者需要臥床排尿改變的不習慣、精神緊張等心理因素更容易導致排尿困難的發生[2]。當發生排尿困難時，患者下腹部脹痛，急于排尿又不能夠自行排出，給患者帶來身心兩方面的痛苦，也不利于患者術后創口的愈合[3]。因此促進手術后患者順利排尿，是肛腸外科術后護理的重要內容之一。選擇2015年6月-2016年6月筆者所在醫院肛腸外科手術的患者，根據入院的先后順序進行隨機分組觀察，分析及探討運用傳統中醫護理技術對肛腸外科術后患者進行有效護理的改進方法，治療組應用熱敏灸配合萊菔子燙熨法，能夠有效治療排尿困難，預防、減少尿潴留的發生，取得了滿意的療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇筆者所在科2015年6月-2016年6月肛腸疾病手術患者100例，根據住院先后順序編號，按隨機單盲方法將患者分為兩組，單號為治療組，雙號為對照組[1]，兩組患者均為手術完返回病房后自覺排尿困難尚未自行排尿者。其中對照組男36例，女14例，年齡最小15歲，最大76歲，平均52.5歲，混合痔20例，肛裂5例，肛周膿腫10例，肛瘺15例；行硬膜外麻醉6例，骶叢麻醉12例，局麻32例。治療組男30例，女20例，年齡最小17歲，最大70歲，平均55.0歲，混合痔30例，肛裂6例，肛周膿腫4例，肛瘺10例。行硬膜外麻醉5例，骶叢麻醉10例，局麻35例。兩組患者性別、年齡、疾病類型、麻醉方式等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 對照組 對照組患者給予常規的肛腸外科手術前后給予相關知識指導及心理護理，當患者返回病房自覺排尿困難未自行排尿時，立即給予熱毛巾敷膀胱區，聽流水聲等物理治療，以促進患者盡快排尿。
1.2.2 治療組 在對照組的常規護理上給予應用中醫技術護理：即使用萊菔子燙熨及配合熱敏灸敏感穴位治療術后排尿困難，防治尿潴留[4]。手術前就做好中醫護理技術操作相關知識的宣教，通過宣教圖片及健康宣教處方，深入淺出的講解，使患者認識到保證手術后排尿通暢的重要性，理解中醫技術操作的目的及意義，取得患者對傳統中醫技術操作的認可和配合；手術后返回病房患者未排尿即給予以上兩項傳統中醫護理技術操作。
1.2.3 萊菔子燙熨運用 藥熨法是根據傳統中醫理論指導，利用熱力和藥力的聯合作用，這是燙熨法的主要治療原理。萊菔子燙熨法選擇中藥萊菔子，通過加熱，在患者的身體局部來回移動燙熨，自體表毛孔透入經絡等的藥物外治法[5]。利用藥物的溫熱性能和外加熱力，刺激局部經絡穴位，可達到溫通經絡，行氣活血，祛濕散寒的功效。通過對經絡的調整，達到補虛瀉實，促進陰陽平衡，起到治療疾病的作用。中藥選用萊菔子，因其具有長于利氣，降氣除脹的藥物作用，還具有氣味辛香的特點，加熱后較易透入皮膚而發揮溫熱和藥物的雙重作用。對于經絡不通致氣機不暢所引起的各種病癥有除脹降氣通經活絡的功效[6]。
萊菔子燙熨法：（1）準備好萊菔子1 kg，將藥物裝入長30 cm、寬50 cm的白色棉質布袋內，放置微波爐內中火加熱，冬天5 min，夏天3 min，操作前測量藥熨袋溫度不超過70 ℃，年老體弱者保持在50 ℃左右最適當。（2）操作方法：操作前做好患者溝通工作，保持適當的室溫，以26 ℃～28 ℃為宜，注意保o患者隱私；患者取仰臥位，先用干燥清潔毛巾包裹藥熨袋放置于下腹部膀胱區用力來回推熨進行熨燙，開始力輕、速快，隨著藥袋溫度的降低，力大、速慢。時間一般15～30 min，同時對神闕、關元、中極穴位處重點推熨；操作時注意防止燙傷，冬天注意保暖，夏天避免吹風。操作完畢，指導患者臥床休息，避風寒，防止受涼[7]。
1.2.4 熱敏灸運用 熱敏灸是應用點燃的艾條產生的艾熱懸灸熱敏感穴位，激發透熱、擴熱、傳熱、局部不（微）熱遠部熱、表面不（微）熱深部熱、等熱敏灸感和經氣傳導，并施以個體化的飽和消敏灸量，從而提高艾灸療效的一種新療法[4]；也就是首先用艾條熏灸檢查擬用的穴位或需要治療的部位，選擇其殊灸感最強的點施灸；病情就會隨特殊灸感的消散而好轉或治愈。操作方法：采用腧穴熱敏化艾灸治療。熱敏灸操作技術要點有探感定位、辨敏施灸、量因人異、敏消量足這十六字訣。
（1）首先進行熱敏穴位探查：根據熱敏灸的選穴原則，熱敏化穴位多分布于：關元、中極、氣海、三陰交這些腧穴，先找好穴位并做好標識。（2）艾灸操作：在熱敏化穴位分別按下述步驟依次進行回旋灸、循經往返灸、雀啄灸、溫和灸四步法。具體操作如下：點燃艾條，將燃燒中的艾條對準一個熱敏穴位，在距離穴位皮膚2～3 cm進行溫和灸以激發施灸部位的經氣活動，開通經絡。先行回旋灸手法1～3 min溫通局部氣血使局部皮膚溫熱，繼以雀啄灸的艾灸技巧1～2 min加強施灸部位的熱敏化效果，再用循經往返灸方法灸2～3 min疏通經絡，激發經氣，最后施以溫和灸發動灸性感傳、開通經絡。只要出現以下1種以上（含1種）灸感反應表明該腧穴已發生熱敏化：施灸部位或遠離施灸部位也有可能產生酸、脹、壓、重、痛、麻、冷等非熱的各種感覺。（3）施灸劑量：最佳劑量以每穴完成灸感四相過程為標準，灸至感傳完全消失為止，每個患者的情況不同，需要的時間及感應不一樣。施灸前要和患者做好詳細的溝通，解除患者對艾灸的恐懼緊張，注意保護患者的隱私，采取舒適并能充分暴露施灸部位的；施灸時，要預防艾火燙傷患者，注意用火安全。
1.3 觀察指標
觀察記錄患者處理后排尿情況、尿量、癥狀及下腹部的體征以及第一次排尿時間。
1.4 療效判定標準
治愈：治療后1～2 h排尿通暢，腹脹消失，小便自解，無排尿異常感；顯效：術后4～8 h患者可以自己排干凈尿液為顯效；有效：8～12 h能自行排盡尿液但患者自覺排尿有費力感；無效：手術后12 h后仍然無法自行排尿或者有排尿但膀胱鼓脹，排尿困難、尿潴留癥狀明顯，膀胱區叩診濁音，無法自行排尿[2]。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。
1.5 統計學處理
應用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析，計量資料用（x±s）表示，比較用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較用字2檢驗，P
2 結果
2.1 兩組療效比較
對照組總有效40例，總有效率為80%；治療組總有效49例，總有效率98%，治療組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P
2.2 兩組尿潴留發生情況比較
治療組發生尿潴留1例，尿潴留發生率為2%；對照組發生尿潴留10例；尿潴留發生率為20%，治療組尿潴留發生率低于對照組，差異有統計學意義（P
3 討論
尿潴留是肛腸病術后的常見并發癥之一，直腸的各種手術對直腸及其鄰近組織的牽拉、擠壓和切割損傷所引起的括約肌痙攣、疼痛和局部水腫，導致反射性尿道和膀胱頸括約肌痙攣是本病發生的主要原因，現代醫學認為屬于動力梗阻引起的尿潴留。中醫多認為是氣機失調，膀胱機能受損，膀胱氣機不利，氣化無權所致[3]。早在《素問?宣明五氣篇》就載有“膀胱不利為癃”。陳日新等認為，人體腧穴存在敏化態與靜息態兩種功能態[4]，當人體發生疾病時能使體表腧穴發生敏化，處在敏化狀態的腧穴對外界相關刺激呈現腧穴特異性的“小刺激大反應”，腧穴熱敏化是腧穴敏化的一種新類型，熱敏化腧穴的最佳刺激為艾熱刺激，極易激發灸性感傳（出現率約為95%），乃致氣至病所。其機理是，通過激發或誘導體內固有的調節系統功能，使失調、紊亂的生理生化過程恢復正常。現代研究表明，艾灸關元、中極、氣海、三陰交、陰凌泉等穴，關元穴為一身元氣之首在，手太陽小腸經在腹部募穴，有培腎固本功效；中極為膀胱的募穴，氣海為任脈上的穴位，三陰交為足三陰之交會穴，有治肝脾腎三個臟的作用[8]。萊菔子燙熨及熱敏灸之，有固腎通陽、通利膀胱氣機，助陽化氣，開通水道的功效，能夠深入刺激盆腔內部神經，調整全身功能使機體復歸陰平陽秘的狀態。可緩解以至松弛痙攣的尿道和膀胱頸括約肌，使排尿功能恢復正常。首先用萊菔子燙熨治療，使膀胱局部皮膚處于溫熱狀態，使腹部肌肉放松。在排尿困難的病理狀態下，再通過艾灸上述腧穴，更易出現熱敏化現象，氣至病所，鼓舞膀胱氣化功能而達到啟閉通尿的功效。本研究中治療組發生尿潴留的情況明顯少于對照組。萊菔子燙熨配合腧穴熱敏化艾灸新療法，這兩種中醫護理技術操作簡便、經濟實用、無任何毒副作用，臨床療效滿意，較易被患者接受，值得臨床推廣。
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【關鍵詞】后腹腔鏡 泌尿外科 療效 并發癥
中圖分類號：R699 文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2012）2-126-02
近年來，腹腔鏡技術在腹部外科已經得到廣泛開展應用，自1992年Gaurl首先應用后腹腔鏡入路以來，經后腹腔鏡技術在泌尿外科中已得到應用推廣。后腹腔入路避免腹膜刺激和腹腔臟器損傷，從而具有更明顯的優勢。2008年2月～2011年2月，我們采用后腹腔鏡手術治療泌尿外科疾病134例，取得了不錯的療效，現報告總結如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
2008年2月～2011年2月。我院泌尿外科收治患者268例，將患者隨機分為兩組，每組各134例，治療組(后腹腔鏡組)，男性64例，女性70例，年齡20～68歲，平均46．8歲。對照組(開放手術組)，男性68例，女性66例，年齡18～68歲，平均44．4歲。兩組患者性別、年齡、病例資料等方面比較無顯著性差異(p>0．05)，具有可比性。兩組患者一般資料比較見表1。
表1 兩組患者一般資料比較(例)
1.2 手術方法 患者均采用氣管插管全麻，后腹腔鏡方式完成手術，使用美國斯賽克腹腔鏡。患者健側臥位，在腋中線髂嵴上2cm處作第1穿刺點，腋后線肋緣下為第2穿刺點．腋前線肋緣下為第3穿刺點。第1穿刺點氣腹充人壓力為15cmH2O后，放置10mmTrocar，腹腔鏡直視下充分游離后腹膜腔，在腹腔鏡直視下置2、3Trocar。通過分離鉗、電剪刀或電鉤進入后腹膜腔間隙，首先辨認后腹腔的解剖結構。縱向切開腎周筋膜并達膈肌，并擴大腎周筋膜切口。充分建立后腹膜腔后進行相應的手術操作。為減輕患者負擔。無需像經腹腔手術那樣進行術前清潔灌腸及胃腸減壓。只需術前禁食及給予輕瀉劑排便。開放手術采用常規手術方式。
1.3 觀察項目 對兩組手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、住院時間等進行比較。
1.4 統計學處理 應用SPSS13.0軟件，計量資料采用面x±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。
2 結果
后腹腔鏡手術成功130例，損傷下腔靜脈和腹主動脈各2例，均中轉開放手術，成功率為96．8%。腹膜損傷2例，未作特殊處理自愈。腎盂輸尿管結石術后漏尿2例，負壓吸引2天愈合。開放手術134例，術后切口脂肪液化6例，經處理后痊愈，術后繼發性出血2例，經保守治療后治愈，余未見明顯并發癥。所有患者術后隨訪4個月～2年，后腹腔鏡組術后腎囊腫復發2例，腎癌根治性腎切除術后復發轉移4例。開放手術組腎癌根治性腎切除術后復發轉移8例。
2.1 兩組患者療效及術后并發癥比較
兩組患者療效及術后復況比較差異無統計學意義(P>0.05)，并發癥比較差異顯著，有統計學意義(P
表2 兩組患者療效及術后并發癥比較(例數)
2.2 兩組患者手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、住院時間比較
后腹腔鏡組手術時間、術中出血量、術后下床活動時間及住院時間均低于開放手術組，兩組比較差異顯著，具有統計學意義(p
表3 兩組患者平均手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、
住院時間比較
3 討論
后腹腔鏡技術在泌尿外科疾病中的應用，有效避免了腹腔入路所引起的各種腹腔并發癥，加快了腹腔鏡泌尿外科手術的發展。葉章群等[1]總結泌尿外科腹腔鏡手術的優點為：切口小、出血少、術中風險小、術后痛苦輕、恢復快、住院時間短、病人恢復正常生活和工作的時間短、術中及術后并發癥少、幾乎無遠期并發癥。后腹腔鏡手術首先要建立一個有效的操作空間和工作通道，通常方法是腋中線髂脊上方2～3cm切開皮膚，分離肌肉達腹膜后間隙，手指進入腹膜后推開腹膜，再置人Trocar，縫線收小切口，減少漏氣，此方法安全，不易損傷臟器及腹膜[2]。術中解剖標志的識別是后腹腔鏡手術的重要問題，認清腰大肌、腎周筋膜、腎臟、輸尿管、腹膜等的位置關系，對于手術時間長短、減少出血、防止并發癥發生具有重要意義。
泌尿外科后腹腔鏡手術雖然對腹腔臟器損傷較小，但由于手術空間狹小，解剖標志不如腹腔開放手術清晰。另外，腹腔鏡手術缺乏開放性手術的本體感覺觸覺和三維空間定位。故存在明顯的學習曲線，其手術時間、出血、并發癥等隨手術例數增加而逐步降低，本組并發癥的發生均在手術開展初期，術者在手術過程中不斷體會及練習，熟悉腹腔鏡下解剖標志及操作技巧，并發癥的發生會逐漸減少。本研究提示后腹腔鏡手術療效確切，優點明顯，只要臨床醫生在實踐中不斷地積累工作經驗，提升技術水平，術中謹慎操作，就會取得不錯的療效。
參考文獻
[1]葉章群，張旭，．腹腔鏡在泌尿外科的應用[J]．臨床泌尿外科雜志，200l，16(3)：99-100．
【關鍵詞】 高齡； 腹部術后； 引流管； 護理
中圖分類號 R473.6 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）7-0115-03
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.07.057
隨著社會的不斷發展，人們生活水平不斷改善，人口平均預期壽命有了很大的提高，老年人口占社會人口比例逐漸增加，我國已經步入老齡化社會。腹部手術放置腹腔引流管，用于對病情變化的觀察，同時術中放置引流管將腹腔中積聚的膿、血、積液及滲出物、消化液（膽汁、胰液）等及時引流至體外，以防止腹腔內感染，促進切口及吻合口的愈合，減少毒素的吸收，因此做好老年患者術后引流管的護理尤為重要[1]。2013年6月-2014年6月筆者所在科室共收治67例65歲以上的腹部手術行腹腔引流患者術，現將引流管護理的觀察與護理整理報告如下。
1 臨床資料
選取2013年6月-2014年6月在筆者所在科室行腹部手術的65歲以上的患者67例，男48例，女19例，平均年齡（77±8）歲；其中65～75歲47例（70.1%），76～85歲18例（26.9%），85歲以上2例（3.0%）；膽石征25例（37.3%），胃及十二指腸潰瘍穿孔23例（34.3%），其他12例（17.9%），其中乙狀結腸1例、腸梗阻2例、結腸腫瘤4例、腹部外傷5例；術后根據手術需要均在腹腔相應部位放置引流管，平均置管4 d。
2 結果
腹腔引流管滑脫1例，患者拔脫4例，堵塞2例，均未出現嚴重并發癥，67例患者全部康復出院。
3 討論
社會的不斷發展，老齡化社會已經到來，外科臨床護理上接觸高齡患者不斷增多。老年患者一般體質較弱，患者多有心腦血管基礎性疾病，加上“怕病”的心理，至就診時往往病程已經較久，腹腔炎癥、污染較重，因此急腹癥患者手術后，均需要置引流管。故做好引流管的護理，在患者康復過程中，是尤為重要的工作環節。
3.1 術后護理
床位護士與巡回護士認真交接患者手術部位、切口部位、敷料包扎情況及皮膚情況，了解引流管的種類、數目、引流部位和引流液的性狀，尤其注意置管引流液的量和性狀[2]，核實后在登記表上簽字。對引流管進行標識并妥善固定確保引流通暢。向患者及家屬詳細介紹引流管的作用及注意事項，床位護士應根據老年患者的生理特點，囑家屬定時為患者翻身、叩背，促進排痰，預防肺部感染；定時按摩四肢，預防深靜脈血栓形成，協助床上活動，促進胃腸功能恢復。
3.2 肢體的護理
評估術后患者的意識及生命休征、術后肢體的感知覺和活動度。對有躁動及神志不清的患者要采取相應的保護性約束，避免引流管被患者抓脫，避免墜落事件；常規行腹帶護腹，避免老年患者咳嗽、躁動時切口裂開[3]，使患者臥位舒適、肢體功能位。
3.3 引流管的觀察
嚴密觀察引流管液的情況，正記錄引流液的顏色、量及性質。腹腔引流液一般為淡紅色，且引流量10～100 ml[4]。腹腔引流液出現棕黃色或綠色，提示膽漏；腹腔引流液出現食物殘渣或糞便，提示腸漏；放置胰腺周圍的引流管出現透明或米湯樣液體，提示胰漏；引流管24 h無引流物，提示可能出現管道堵塞或脫出；術后24 h內，引流液為持續增加的鮮紅血液，則提示腹腔出血。認真觀察記錄引流管液體的量、色、質，出現以上異常情況時，及時報告醫生。
3.4 引流管的通暢
腹腔引流管要保持整體是密封通暢的，勿使其折疊、扭曲，患者翻身時勿受壓，術后巡視病房時，常規擠壓引流管，觀察引流情況并記錄。
3.5 引流管的固定
術后要記錄引流管的深度，做好標記，避免移位、脫出，妥善固定于合適位置。引流管要選擇合適的活動長度，以免患者翻身、活動時掙脫，妥善固定引流管及引流袋或負壓盤，避免牽拉及誤拔引流管。引流管應固定于低于腹壁平面，防止引流液逆行回流造成腹腔感染，協助患者翻身、活動時要給予暫時夾閉引流管，合理進行管道滑脫風險評估單的應用[5]，每班定時查看妥善固定引流管。
3.6 引流管的更換
每日更換引流袋、瓶或負壓球，標識日期并簽名。保持腹壁置管部位的清潔、干燥，如有敷料潮濕、引流口有B出，應及時更換敷料。觀察置管部位有無發紅、腫脹、滲液等情況象。更換引流袋時，要嚴格無菌操作。更換引流袋前，檢查待換的引袋、瓶或負壓球等，外包裝有無破損、是否在有效期內[6]。更換時查引流管是否通暢，更換完畢再次擠捏引流管，使引流液能夠順利流入引流裝置。
3.7 心理護理
老年患者依從性較差，術后因疼痛、臥床等因素，易產生焦慮和不安，對治療缺乏信心[7]。術后應定時巡視，詢問患者，多跟患者交流，鼓勵患者表達不安與焦慮情緒，運用放松技巧轉移患者注意力，如詢問家庭住址、既往病史、子女情況等，觀察患者的腹部及全身情況，詢問患者的感受，讓患者主動配合治療，促進患者身體的早日康復。
3.8 拔管的護理
腹腔引流管，應該根據引流液量的變化，決定拔出時間，嚴格遵醫囑給予拔除[8]。拔管后，應該嚴密觀察、記錄患者腹部有無不適，引流管處的皮膚、敷料有無滲出，發現問題時，立即向值班醫師匯報。
3.9 健康教育
根據患者的個性、生活習慣、情緒狀況和行為模式用患者理解接受的方式介紹留置腹腔引流管理的目的及重要性，使患者配合[9]，耐心、細致、多次向患者及其家屬介紹，腹腔引流管是醫生對腹腔內病情變化的觀察，是本次疾病治療的手段之一，將腹腔中積聚的膿液、滲出液體等引至體外，避免感染，有利于術后恢復[10]，老年患者大都有基礎性疾病，病情一般均較重、病程也較長，患者易產生焦慮、煩躁易怒、恐懼、悲觀等心理，護理人員在巡視、換藥、溝通過程中，均應保持一顆同情心，應該允許、耐心傾聽患者傳達的各種信息，增加患者的信任感，與患者建立良好的醫患關系[11]，讓患者從心理上產生安全感，積極配合治療，增強戰勝疾病的信心。
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【關鍵詞】雙J管；血管鉗；取管
雙J管因其對輸尿管有良好的支架引流作用而在泌尿外科手術中應用廣泛，但 作為異物需在置管一段時間后拔出。目前泌尿外科常規采用膀胱鏡拔出尿路手術后留置的雙J管，也有報道用直血管鉗、鼠齒鉗等器械直接經尿道盲取[1-2]。2011年11月至2012年5月，我們采用直接鉗取法經尿道拔除女性輸尿管膀胱內雙J管22例24根，效果滿意，現報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料本組22例，均為女性。年齡22-73歲，平均46歲。均為腎或輸尿管手術后留置雙J管。其中輸尿管鏡下置管12例，開放手術3例，腹腔鏡手術7例。左側13例、右側7例、雙側2例。置管時間21-45d。
1.2取管方法患者取截石位，或者平臥位雙腿稍蜷曲外展，保持膀胱相對充盈狀態，常規消毒尿道外口。用中彎血管鉗涂抹石蠟油后自尿道外口進入，血管鉗頭端進入膀胱后，張開血管鉗進一步向膀胱內進入，輕輕鉗夾即可取出雙J管。如失敗可多次重復嘗試鉗夾直至成功。
2結果
本組22例應用直接鉗取法拔除雙J管均獲得成功，拔管時間1-3min。無需借助膀胱鏡等其他方法。操作過程中無需麻醉，患者感尿道疼痛輕，均可以耐受。術后無明顯不適，排尿正常，無并發癥發生。
3討論
雙J管因其對輸尿管有良好的支架引流作用而在泌尿外科手術中應用廣泛，但作為異物需在置管一段時間后拔出。目前拔除雙J管最常用的方法是經尿道膀胱鏡下用異物鉗取出，該方法對器械，操作者技術要求較高，且費用也較高。2011年11月至2012年5月，我們采用直接鉗取法經尿道拔除女性輸尿管膀胱內雙J管22例24根均獲得成功，拔管時間1-3min，效果滿意。
此法是根據女性尿道的解剖特點設計的。女性尿道長度僅3-5cm，尿道短且直，與膀胱連接無折角彎曲，尿道內口和輸尿管開口距離較近，約1-2cm。這些特點均適合用血管鉗直接鉗取留置在女性膀胱內的雙J管。
利用血管鉗直接鉗取留置在女性尿道內的雙J管，我們的經驗是：①直接用血管鉗取雙J管時，術前對患者做好解釋溝通工作，盡量使患者放松，避免緊張。②我們一般用中彎血管鉗，因為其頭端較細較鈍、長度合適。文獻報道用的腎盂取石鉗[3]、鼠齒鉗[2]等頭端膨大，容易引起尿道疼痛和損傷。從尿道進入時，鉗嘴一定要合攏，輕柔緩慢進入，避免戳傷尿道膀胱部。血管鉗前端進入膀胱后即可盡量張開鉗嘴，此時血管鉗的關節部位正好在尿道中，避免血管鉗擴張撐傷尿道。張開的血管鉗嘴在向膀胱內推進時候，要緊貼膀胱三角，向雙J管所在的輸尿管開口方向進鉗。要邊進鉗邊探查試夾，夾住雙J管后會感到血管鉗不能合攏，鉗夾有韌性。③術前通過X線透視或腹部平片確定雙J管在膀胱內的長度、位置非常重要。雙J管在膀胱內自然卷曲時便于取出。有作者報道采用B超介導取管提高成功率[4-5]，但增加操作的復雜性和費用。通過提高術者熟練程度操作技巧，單純血管鉗盲取是很容易成功。④術前患者應保持膀胱適度充盈，雙J管在膀胱內懸空，不和膀胱粘膜緊貼，容易被血管鉗夾到，又可以避免鉗夾時夾住膀胱壁粘膜。
總之，采用直接鉗取法經尿道拔除女性輸尿管膀胱內雙J管有很多優點。操作環境要求低，未必要在膀胱鏡室內進行。器械簡單，僅僅需要有普通中彎血管鉗換藥包即可。操作簡便，個人操作即可完成，不需要提前預約膀胱鏡。此方法安全易行、費用低廉、效果確切，值得臨床推廣。
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1 臨床資料
本組病例3例，均為在校男生，年齡8～12歲。其中2例因同學之間相互玩耍腰部不慎被撞后出現腹痛；1例在體育運動后出現腹部疼痛就診。臨床表現為：劇烈運動及腰部受傷當時無特殊不適，均以當日出現上腹部輕微疼痛，腹痛持續存在并逐漸加重，患兒食欲下降，出現嘔吐及腹脹，無頭痛、頭昏、心悸、出汗、視力障礙等高血壓及心血管癥狀，術前監測血壓均在正常范圍內。本組病例腫瘤均位于左側，經充分術前準備，手術完整切除腎上腺腫瘤，術中冰凍病理報告及術后病理報告證實為良性腎上腺嗜鉻細胞瘤，均順利渡過圍手術期，2例術后3個月監測血壓均正常，無并發癥發生，1例術后出現復發。
2 術前護理
2.1 嚴密觀察病情，有效控制血壓，完善各項檢查。
2.1.1 心電監測，密切觀察神志、腹部及生命征的變化，主管醫生根據門診B超檢查結果高度懷疑腎上腺腫瘤，護士主動關心詢問患兒的感受，嚴密監測血壓變化，觀察腹部癥狀，如腹痛的部位、性質、范圍，有無腹脹、嘔吐等不適。本組病例術前監測血壓、心率均在正常范圍，但腹痛持續未緩解。
2.1.2 禁食，以減輕嘔吐，并迅速建立靜脈通道，及時補液及使用抗生素治療，遵醫囑行胃腸減壓，妥善固定，保證有效引流，準確記錄胃液的顏色、量及性質。
2.1.3 完善相關檢查，監測血和尿中兒茶酚胺及其代謝產物的水平是診斷此疾病非常精確的方法[4]。根據患兒腹痛及B超情況及時進行血尿兒茶酚胺監測并行MRI檢查，以明確診斷，診斷明確后，遵醫囑及時予備皮、備血、腸道準備，積極做好術前準備。本組病例術前2次檢測血尿兒茶酚胺均超過正常值的數倍，在入院后第3～4天急診在全麻下剖腹探查行腎上腺腫物切除術，術中病理冰凍報告均為良性腎上腺嗜鉻細胞瘤。
2.2 術前指導
臥床休息，保持情緒穩定，為術前有效控制血壓等并發癥的有效措施。術前盡可能避免再次對腫瘤的不良刺激，在日常生活及醫療護理活動中，許多隨意動作均有可能觸及腫瘤所在的部位，而使血壓升高[5]。由于患兒的生理特點，不愿意多臥床休息；家屬對疾病的認識不足，往往表現為不重視臥床休息。因此，入院后盡早講解疾病的相關知識，勸阻患兒多臥床休息，協助其生活護理，保持大便通暢，避免因大聲哭鬧，突然翻身、隨意運動，用力排便及腹部受壓而刺激瘤體分泌兒茶酚胺，使血壓升高誘發高血壓危象而危及生命。
2.3 心理干預
2.3.1 家屬的心理疏導 心理干預能縮短醫護人員與手術患兒及家屬的距離，家屬是患者的支持者、保護者和利益代表者，所以在與患者交流過程中要仔細評估患者家屬的感受及心理狀態[6]。目前我國兒童大都為獨生子女，一旦生病， 家長格外恐懼、緊張、焦慮和擔心，他們不了解病情，迫切想知道患兒疾病的治療及預后，向學校及打人的家長提出了較高的經濟賠償要求，同時也對醫護人員提出較高的治療護理需求。為此，醫護人員在與家長進行交談時要注意溝通技巧，使家長、學校、醫院三方均處于平等溝通位置，同時仔細聆聽家屬的心聲和疑慮，肯定患兒及家屬的感受，了解家長對疾病的看法、手術的顧慮和要求。耐心解答家長提出的問題，告知本院的醫療設備及技術實力，解釋手術的必要性、麻醉的可靠性和護理安全措施，根據患兒病情集中檢查，及時治療。利用情感傳遞作用，用溫和的語言和良好的醫德感化他們；用嚴謹的醫學科學知識和正確的檢查手段澄清因外傷引發的社會糾紛；及時解除患兒日后的病痛隱患，對于家屬的要求給予正確的判斷。心理干預措施能有效的緩解患兒家長的焦躁情緒，避免學校、家庭之間的潛在沖突，使家長能正確面對患兒疾病的治療，同時使患兒能接受來自父母的心理支持，維護患兒的切身利益，有利于鞏固治療效果及身心健康。
2.3.2 患兒的心理干預
本組患兒均為學齡期的孩子，心理承受力較弱，對生病與死亡雖有一定程度的認識，突然的外傷疼痛導致了其身體上的不適，渴望自身疾病盡快得到治療，但又害怕治療對自身再次造成傷害，加上陌生環境的不適應感，加重了其緊張恐懼心理。因此，護士通過以溫和的態度、嫻熟的操作技能對患兒進行密切觀察和近距離溝通，盡可能消除患兒恐懼不安心理， 減少再次精神創傷，有針對性地實施術前心理干預，取得患兒信任，使患兒能在良好的狀態下接受麻醉和手術。
3 討論
嗜鉻細胞瘤臨床表現復雜多變，加上小兒的年齡和智力有限，無法正確描述病情，極易誤診和漏診，診斷明確后，應在充分的術前準備后進行手術治療[7]。作為一名兒外科護士，除了應掌握專科知識，及時總結臨床護理經驗，不斷提高護理水平和服務質量，還需提高有效的人際溝通技巧，尤其面對學校、家長和患兒時。在護理中，充分了解本病的病理生理特點，密切觀察病情，盡早明確診斷實為重要，但重視各個環節的人文護理，以客觀的態度對待和處理各種問題，為患兒及家屬做好優質整體護理，消除家屬的焦躁情緒，確保患兒的心理健康，增加患方配合治療的積極行為等，對于使患兒安全度過圍手術期難關，降低手術麻醉風險，早日康復重返校園的終極目的起著基礎性的作用。
參考文獻
[1] 張金哲.現代小兒腫瘤外科學.北京：科學出版社，2003：261.
[2] 佘亞雄，應大明.小兒腫瘤學.上海：上海科學技術出版社，1997：333.
[3] 佘亞雄，應大明.小兒腫瘤學.上海：上海科學技術出版社，1997：336.
[4] 張金哲.現代小兒腫瘤外科學.北京：科學出版社，2003：262.
[5] 曹美.腎上腺嗜鉻細胞瘤患者的圍手術期護理.實用臨床醫藥雜志（護理版），2009，5（10）：23.
