時間：2023-09-28 09:30:48
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇早產(chǎn)兒護(hù)理新進(jìn)展，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
【關(guān)鍵詞】
1 加強(qiáng)環(huán)境管理
1.1 保持適宜的環(huán)境溫度
由于早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟,皮下脂肪少,體表面積相對較大,產(chǎn)熱不足,散熱增加,導(dǎo)致早產(chǎn)兒體溫易隨環(huán)境溫度變化而變化。適中的環(huán)境溫度能使早產(chǎn)兒維持理想的體溫,早產(chǎn)兒室的溫度一般應(yīng)保持在24℃~26℃,相對濕度在55%~65%,并應(yīng)根據(jù)早產(chǎn)兒的體重、成熟度及病情,給予不同的保暖措施。早產(chǎn)兒的中性溫度(是指能保持早產(chǎn)兒正常體溫,而新陳代謝率最低,耗氧量最少的一種最適宜的環(huán)境溫度)一般在32℃~36℃之間,體重越輕者,周圍環(huán)境應(yīng)越接近早產(chǎn)兒體溫。因此,早產(chǎn)兒往往需要置于暖箱中保暖,體重在1001~1500 g者箱溫應(yīng)在32℃~34℃;體重
1.2 減少噪音的刺激
噪音對早產(chǎn)兒正在發(fā)育中的大腦有很多副作用,可引起呼吸暫停,心動過緩,心率、呼吸血壓、血氧飽和度的急劇波動,還可帶來長期的后遺癥,如聽力缺失和注意力缺陷多動癥等。因此,護(hù)理人員應(yīng)盡力營造一個安靜的環(huán)境,如說話輕柔,尤其在靠近早產(chǎn)兒時要降低音量,最好不在早產(chǎn)兒暖箱或床旁說話;走動輕柔,避免穿響底鞋;護(hù)理儀及電話聲音設(shè)定于最小音量,及時回應(yīng)監(jiān)護(hù)儀的報警;不要用力摔碰暖箱門,避免敲擊暖箱等。
1.3 減少光線的刺激
光線對早產(chǎn)兒腦部發(fā)育有很大影響,光線刺激可使早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生率增高,生長發(fā)育緩慢,持續(xù)照明能導(dǎo)致早產(chǎn)兒生物鐘節(jié)律變化和睡眠剝奪。然而,大多數(shù)新生兒病房都采用持續(xù)的,高強(qiáng)度熒光照明。因此,必須采取措施,減少光線對早產(chǎn)兒的刺激,如拉上窗簾以避免太陽光照射,降低室內(nèi)光線,暖箱上使用遮光罩,營造一個類似子宮內(nèi)的幽暗環(huán)境。24 h內(nèi)至少保證1 h的昏暗照明,以保證寶寶的睡眠。
1.4 減少疼痛的刺激
疼痛對新生兒,尤其是接受大量致痛性操作的早產(chǎn)兒和危重兒,和營造一系列的近期和遠(yuǎn)期的不良影響,應(yīng)引起臨床重視,并給予相應(yīng)的措施,包括:護(hù)理時盡量減少操作;在執(zhí)行侵入性治療如打針,抽血或吸痰的操作時應(yīng)給予肢體支持(一手握住嬰兒的雙膝將雙腿靠近軀體,另一手掌輕壓上肢使其靠近前胸)使其形成屈曲;盡量減少對肢體的捆綁;在去除膠布,電極等粘貼物時應(yīng)使用去除劑以減輕不適感;撫觸、非營養(yǎng)性吸吮(安慰奶嘴)也能減輕疼痛感;必要時使用止痛劑。
2 合理喂養(yǎng)
人類大腦發(fā)育最快的時期是從妊娠3個月到生后18個月,快速增長的大部分時間在生后，大腦快速增長的時期很容易受營養(yǎng)的影響,可能導(dǎo)致智力及運動功能的長期損害。母乳喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒的重要營養(yǎng)來源,它能有降低早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎(nec)發(fā)生率。然而,單純母乳不能滿足早產(chǎn)兒快速的生長發(fā)育的需要,還需要加上一定的熱能,蛋白質(zhì),維生素和微量元素。在國外一些醫(yī)院里,一般使用特殊加工的人奶,早產(chǎn)兒配方奶或經(jīng)過比例配制的三大營養(yǎng)物質(zhì)來滿足母乳喂養(yǎng)的不足。早產(chǎn)兒的住院周期已縮短,出院時早產(chǎn)兒仍然很幼小。因此,國外已有人開始關(guān)注如何為出院早產(chǎn)兒提供安全合理的營養(yǎng),但目前開展的研究還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,有待進(jìn)一步探索。
3 保持舒適
舒適的能促進(jìn)早產(chǎn)兒自我安撫和自我行為控制,有利于早產(chǎn)兒神經(jīng)行為的發(fā)展。在安置早產(chǎn)兒時主要注意以下幾點:①促進(jìn)屈曲:有毛巾或床單制作早產(chǎn)兒的臥具,使其腳能觸及衣服,手能觸及毛巾床單,能感覺邊際,有安全感;另外,包裹嬰兒時要確定嬰兒的手能觸及面部,以利于頭手互動；②頭顱塑型:使用水枕,可避免早產(chǎn)兒中常見的雙側(cè)頭部平坦,因頭部平坦可造成持久的體格及心理社會適應(yīng)困難；③國外有資料報道俯臥位可以減少早產(chǎn)呼吸暫停的發(fā)作和周期性呼吸,改善早產(chǎn)兒潮氣量及動態(tài)肺順應(yīng)性,降低氣道阻力；俯臥位對于改善早產(chǎn)兒呼吸和肺功能有很大作用,但俯臥位時容易將口鼻俯于床面,引起窒息和猝死,且與傳統(tǒng)的護(hù)理和監(jiān)護(hù)方法不同,因此其臨床利弊有待研究。
4 促進(jìn)親子關(guān)系建立
嬰兒在撫育過程中有被觸摸,擁抱及關(guān)注的需要，親子之間親密的接觸對于父母和嬰兒都十分重要，尤其是出生后數(shù)周內(nèi)親子間互動,對于日后親子關(guān)系建立有深遠(yuǎn)的影響。母子間的親密感主要通過親密行為表現(xiàn)出來,包括:觸摸,親吻,擁抱,面對面注視。護(hù)理人員必須了解親子之間親密感的重要性,并設(shè)法提供促進(jìn)親子關(guān)系建立的途徑,鼓勵親密行為的表達(dá),如鼓勵母親采用“袋鼠式喂養(yǎng)”方式,鼓勵父母參與嬰兒的護(hù)理活動。
5 對父母的心理支持
父母往往認(rèn)為早產(chǎn)兒易于出現(xiàn)各種健康問題,而產(chǎn)生較重的心理負(fù)擔(dān)［1］。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該給早產(chǎn)兒母親更多的支持,可以通過開設(shè)網(wǎng)上和電話咨詢,定期舉辦早產(chǎn)兒健康講座,或制定宣傳小冊子等途徑來為早產(chǎn)兒父母提供一些方便快捷的醫(yī)療資源,從而減輕他們的心理負(fù)擔(dān)［2］。醫(yī)務(wù)人員不僅要重視早產(chǎn)兒出院后對其父母的心理問題進(jìn)行護(hù)理干預(yù),還要在早產(chǎn)兒住院期間為他們提供一些有益的幫助,如允許父母每天1~2次進(jìn)入nicu參與護(hù)理他們的嬰兒。這種護(hù)理方式在發(fā)達(dá)國家已廣泛實施,而國內(nèi)目前只有允許病情危重的新生兒的父母入內(nèi)探視。
此外,預(yù)防感染和加強(qiáng)呼吸道的管理也是早產(chǎn)兒管理的重要內(nèi)容。
總之,早產(chǎn)兒是一個極其脆弱的群體,醫(yī)務(wù)人員為其提供良好的醫(yī)療護(hù)理對提高早產(chǎn)兒存活率及日后的生活質(zhì)量有著重要意義。
參 考 文 獻(xiàn)
【摘要】 目的 探討早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運途中的護(hù)理。方法 通過轉(zhuǎn)運系統(tǒng)將基層醫(yī)院早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運至我院NICU 治療， 包括現(xiàn)場處理、途中監(jiān)護(hù)。結(jié)果 轉(zhuǎn)運早產(chǎn)兒267例， 258例治愈好轉(zhuǎn)出院， 放棄治療7例，死亡2例。結(jié)論 宮內(nèi)轉(zhuǎn)運、加強(qiáng)轉(zhuǎn)運途中監(jiān)護(hù)與護(hù)理，是降低早產(chǎn)兒病死率、改善預(yù)后的重要措施。
【關(guān)鍵詞】 早產(chǎn)兒;轉(zhuǎn)運;監(jiān)護(hù);護(hù)理
新生兒轉(zhuǎn)運(neonatal transport NT)是新生兒急救工作的重要一環(huán)[1]，我科NICU 2001—2008年共轉(zhuǎn)運危重新生兒549例，其中早產(chǎn)兒267例，占48.6%。為更好地發(fā)揮危重新生兒轉(zhuǎn)運系統(tǒng)(NETS)的職能，本文將重點探討早產(chǎn)兒途中監(jiān)護(hù)與護(hù)理，從而降低早產(chǎn)兒病死率與致殘率。
1 臨床資料
1.1 一般資料 轉(zhuǎn)運早產(chǎn)兒267例，其中超低出生體重兒12例，極低出生體重兒23例;生后6h轉(zhuǎn)運的87例，12h轉(zhuǎn)運的58例，24h轉(zhuǎn)運的101例，均于生后3天內(nèi)轉(zhuǎn)運。
2 方法
2.1 轉(zhuǎn)運設(shè)備及人員 用新生兒轉(zhuǎn)運暖箱、簡易呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、微量血糖儀、微量輸液泵、氧氣瓶、自制急救箱(內(nèi)含嬰兒復(fù)蘇氣囊、新生兒喉鏡、各種型號的氣管導(dǎo)管、各種急救藥品、輸液器、注射器、頭皮針或靜脈留置套管針、膠帶等)。救護(hù)車上配備有吸痰器及備用氧氣人員由一名新生兒科專科醫(yī)師(有多年從事新生兒臨床工作經(jīng)驗者)、新生兒科重癥監(jiān)護(hù)室專職護(hù)士及司機(jī)組成一個轉(zhuǎn)運小組，隨時待命。轉(zhuǎn)運范圍由深圳市政府規(guī)定的我院的轉(zhuǎn)運范圍。
2.2 轉(zhuǎn)運方法 轉(zhuǎn)運的全程注意預(yù)防低體溫、低血糖、低氧血癥、低血壓。
2.2.1 轉(zhuǎn)運前 新生兒科有24h值班座機(jī)及手提電話，接到電話后， 問清地址，目前各項生命體征是否穩(wěn)定，需要另外備用的藥物。然后啟動轉(zhuǎn)運系統(tǒng)， 并與轉(zhuǎn)出醫(yī)院和患兒家長保持隨時聯(lián)系， 到達(dá)后立即詢問病情及治療情況，轉(zhuǎn)診醫(yī)師應(yīng)迅速判斷患兒病情，根據(jù)患兒病情采取相應(yīng)搶救措施如清理呼吸道、吸氧、鎮(zhèn)靜、糾酸、擴(kuò)容、降低顱內(nèi)壓，必要時氣管插管等，建立兩個以上靜脈通道備用，置入胃管抽空胃內(nèi)容物，監(jiān)測血糖，患兒病情相對穩(wěn)定后，向家長及當(dāng)?shù)蒯t(yī)師解釋病情及轉(zhuǎn)運路途中的風(fēng)險，簽署轉(zhuǎn)運同意書，將患兒轉(zhuǎn)移到轉(zhuǎn)運車上。患兒在進(jìn)入轉(zhuǎn)運途中之前穩(wěn)定病情的工作至關(guān)重要，要求準(zhǔn)備工作扎實到位，不能抱任何僥幸心理。
2.2.2 轉(zhuǎn)運途中措施 密切觀察患兒病情，監(jiān)測呼吸、心率、血壓等生命體征，暖箱保暖(且未到達(dá)目的地前均預(yù)先將暖箱預(yù)熱，箱溫根據(jù)患兒出生體重、體溫、出生時間調(diào)整)，靜脈輸液維持正常血糖，保持呼吸道通暢，適當(dāng)放寬吸氧指征，大多數(shù)采用鼻導(dǎo)管吸氧，必要時予面罩吸氧，部分患兒行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。插管時對于氣管插管套管外部的固定相當(dāng)牢固， 故無一例在途中發(fā)生插管滑脫或發(fā)生氣漏的。早產(chǎn)兒相對較易發(fā)生顱內(nèi)出血，減少途中顛簸尤其重要：患兒取仰臥位，用安全帶固定患兒身體;轉(zhuǎn)運暖箱應(yīng)與救護(hù)車縱軸方向一致，以減少汽車運行時對患兒頭部血流的影響;鳥巢式護(hù)理增加患兒的安全感并減少震動;加強(qiáng)急救車輛的減震功能;在急救車輛上安裝軌道固定轉(zhuǎn)運溫箱。到達(dá)前隨時與NICU病房聯(lián)系，做好相應(yīng)的準(zhǔn)備。
2.2.3 轉(zhuǎn)運后 到達(dá)目的地后直接進(jìn)入NICU，監(jiān)護(hù)呼吸、心率、血壓等各項生命體征，監(jiān)測血糖，值班醫(yī)師據(jù)病情及時采取積極有效地治療措施。轉(zhuǎn)運人員做好轉(zhuǎn)運記錄，總結(jié)本例轉(zhuǎn)運工作。
3 結(jié)果
轉(zhuǎn)運早產(chǎn)兒267例， 258例治愈好轉(zhuǎn)出院， 放棄治療7例，死亡2例。
4 討論
早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運的穩(wěn)定性更能代表NETS的水平[2]，為提高早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運的穩(wěn)定性我們做了多方面的工作，基層醫(yī)院的早期現(xiàn)場救護(hù)是轉(zhuǎn)運成功的基礎(chǔ)，及時對符合條件的早產(chǎn)兒應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)防治早產(chǎn)兒肺透明膜病;建立靜脈通道;維持正常血氧、血壓及血糖;轉(zhuǎn)運前置入胃管抽空胃內(nèi)容物以防嘔吐。早產(chǎn)兒易受顛簸和溫度變化的影響，預(yù)熱溫箱，予保溫箱保暖;轉(zhuǎn)運暖箱應(yīng)與救護(hù)車縱軸方向一致;鳥巢式護(hù)理增加患兒的安全感并減少震動;加強(qiáng)急救車輛的減震功能;在急救車輛上安裝軌道固定轉(zhuǎn)運溫箱。靜脈通道輸入葡萄糖維持正常血糖;監(jiān)護(hù)呼吸、心率、血氧及血壓。轉(zhuǎn)運是從屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的醫(yī)療保健行為，轉(zhuǎn)運的目的是使患兒得到急需的醫(yī)療救助和保健服務(wù)，轉(zhuǎn)運過程要求做到快速、及時、安全、有效。生后轉(zhuǎn)運是以早產(chǎn)兒的需要為前提轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院得到更好的治療。宮內(nèi)轉(zhuǎn)運使孕婦和胎兒得到良好的監(jiān)護(hù)，有效地控制母體的疾病，推遲和減少早產(chǎn)，在分娩時為孕婦和新生兒提供最優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)，降低孕婦和圍產(chǎn)兒的病死率。我院轉(zhuǎn)運危重新生兒中早產(chǎn)兒的比例大，提示應(yīng)加強(qiáng)早產(chǎn)兒的管理水平，當(dāng)早產(chǎn)難以避免時，有條件者應(yīng)進(jìn)行宮內(nèi)轉(zhuǎn)運，以贏得時間，開展宮內(nèi)轉(zhuǎn)運是減少早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運率的最有效的方法。早產(chǎn)兒較正常足月兒生活能力低下，后遺癥的可能性增加，加之早產(chǎn)兒住院費用昂貴、住院時間長，應(yīng)對早產(chǎn)兒父母的焦慮、緊張、束手無策等不良反應(yīng)從轉(zhuǎn)運途中即開始做好心理疏導(dǎo)和健康教育。為更好地開展轉(zhuǎn)運工作我們采取下列措施：(1)舉辦危重新生兒急救技術(shù)新進(jìn)展學(xué)習(xí)班，學(xué)習(xí)危重新生兒急救技術(shù)和轉(zhuǎn)運工作要求;(2)加強(qiáng)對基層新生兒科醫(yī)生的培訓(xùn)及定期來我科進(jìn)修，早期準(zhǔn)確地?fù)尵戎委煂档托律鷥翰∷缆始案纳祁A(yù)后非常重要。(3)將轉(zhuǎn)運患兒的情況及時反饋給基層醫(yī)院，提高了基層醫(yī)護(hù)人員的診治水平，進(jìn)一步增加了搶救成功率，降低了新生兒病死率及致殘率。(4)醫(yī)院行政部門需由專人負(fù)責(zé)，溝通各方面的工作如醫(yī)院與轉(zhuǎn)運人員、與當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院及患兒家長的溝通等，同時也需要不斷完善各種搶救及轉(zhuǎn)運設(shè)備。(5)提倡宮內(nèi)轉(zhuǎn)運，可以減少新生兒尤其是早產(chǎn)兒宮內(nèi)窘迫和生后窒息、腦損傷等的發(fā)生率，同時也確保了高危產(chǎn)婦的及時搶救。(6)將病情穩(wěn)定、住院時間較長的早產(chǎn)兒、新生兒缺氧缺血性腦病患兒反向轉(zhuǎn)運回基層醫(yī)院，反向轉(zhuǎn)運提高了基層醫(yī)院新生兒疾病的診療水平，又提高了NICU 床位使用率， 也減輕了家長的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 值得推廣[3]。
參考文獻(xiàn)
1 張燕萍. 危重新生兒轉(zhuǎn)運系統(tǒng)探討. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2008，17(29)：4599-4600.
【關(guān)鍵詞】 新生兒;轉(zhuǎn)運;監(jiān)護(hù)
新生兒轉(zhuǎn)運(neonatal transport，nt)包括現(xiàn)場處理、途中監(jiān)護(hù)和新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit，nicu)，是新生兒急救工作的重要一環(huán)，轉(zhuǎn)運系統(tǒng)通過有計劃、有組織地將基層醫(yī)院產(chǎn)科、兒科與大醫(yī)院nicu聯(lián)系起來，充分利用優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源，從而降低新生兒病死率與致殘率。
1 資料和方法
1.1 一般資料 我科nicu 2001年至2008年共轉(zhuǎn)運危重新生兒549例，其中生后<6 h即轉(zhuǎn)運治療的患兒412例，6~24 h 68例，24~48 h 46例，>48 h 23例。
1.2 方法
1.2.1 轉(zhuǎn)運設(shè)備及人員 用新生兒轉(zhuǎn)運暖箱、簡易呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、微量血糖儀、微量輸液泵、氧氣瓶、自制急救箱(內(nèi)含嬰兒復(fù)蘇氣囊、新生兒喉鏡、各種型號的氣管導(dǎo)管、各種急救藥品、輸液器、注射器、頭皮針或靜脈留置套管針、膠帶等)。救護(hù)車上配備有吸痰器及備用氧氣人員由一名新生兒科專科醫(yī)師(有多年從事新生兒臨床工作經(jīng)驗者)、新生兒科重癥監(jiān)護(hù)室專職護(hù)士及司機(jī)組成一個轉(zhuǎn)運小組，隨時待命。轉(zhuǎn)運范圍是由深圳市政府規(guī)定的我院的轉(zhuǎn)運范圍。
1.2.2 轉(zhuǎn)運指征 新生兒轉(zhuǎn)運工作我國至今仍無較統(tǒng)一、客觀、適用性強(qiáng)的新生兒轉(zhuǎn)運指征，新生兒危重病評分對基層醫(yī)院有一定幫助[1]。出生體重<1 500 g的低出生體重兒，胎齡<32～33周的早產(chǎn)兒;窒息，經(jīng)窒息復(fù)蘇后仍處于危重狀況的新生兒;呼吸窘迫，進(jìn)行性呼吸困難，經(jīng)處理未見好轉(zhuǎn)，而又無機(jī)械通氣條件;重度的貧血及重癥黃疸需換血治療;各種嚴(yán)重先天性畸形(膈疝、脊髓脊膜膨出、胃腸道閉鎖、食管氣管瘺等)，疑有先天性心臟病;嚴(yán)重感染;情況較差，原因不明。
1.2.3 轉(zhuǎn)運方法
1.2.3.1 轉(zhuǎn)運前 我新生兒科有24 h值班座機(jī)及手提電話，接到電話后，問清地址，目前各項生命體征是否穩(wěn)定，需要另外備用的藥物。然后啟動轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，并與轉(zhuǎn)出醫(yī)院和患兒家長保持隨時聯(lián)系，到達(dá)后立即詢問病情及治療情況，轉(zhuǎn)診醫(yī)師應(yīng)迅速判斷患兒病情，根據(jù)患兒病情采取相應(yīng)搶救措施如清理呼吸道、吸氧、鎮(zhèn)靜、糾酸、擴(kuò)容、降低顱內(nèi)壓，必要時氣管插管等，建立兩個以上靜脈通道備用，置入胃管抽空胃內(nèi)容物，監(jiān)測血糖，患兒病情相對穩(wěn)定后，向家長及當(dāng)?shù)蒯t(yī)師解釋病情及轉(zhuǎn)運路途中的風(fēng)險，簽署轉(zhuǎn)運同意書，將患兒轉(zhuǎn)移到轉(zhuǎn)運車上。患兒在進(jìn)入轉(zhuǎn)運途中之前穩(wěn)定病情的工作至關(guān)重要，要求準(zhǔn)備工作扎實到位，不能抱任何僥幸心理。
1.2.3.2 轉(zhuǎn)運途中措施 密切觀察患兒病情，監(jiān)測呼吸、心率、血壓等生命體征，暖箱保暖(且未到達(dá)目的地前均預(yù)先將暖箱預(yù)熱至約32 ℃)，靜脈輸液維持正常血糖，適當(dāng)放寬吸氧的指征，大多數(shù)采用鼻導(dǎo)管吸氧，必要時給予面罩吸氧，部分患兒行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。插管時對于氣管插管的深度及套管外部的固定相當(dāng)牢固，故無一例在途中發(fā)生插管滑脫或發(fā)生氣漏的。患兒取仰臥位，用安全帶固定患兒身體以減少途中顛簸，轉(zhuǎn)運暖箱應(yīng)與救護(hù)車縱軸方向一致，以減少汽車運行時對患兒頭部血流的影響，隨時與nicu病房聯(lián)系，做好相應(yīng)的準(zhǔn)備。
1.2.3.3 轉(zhuǎn)運后 到達(dá)目的地后直接進(jìn)入nicu，監(jiān)護(hù)各項生命體征，監(jiān)測血糖，值班醫(yī)師據(jù)病情及時采取積極有效地治療措施。隨車轉(zhuǎn)運護(hù)士做好轉(zhuǎn)運記錄，總結(jié)本例轉(zhuǎn)運工作。
2 結(jié)果
轉(zhuǎn)運病種，早產(chǎn)兒267例，占48.6%;新生兒肺炎95例，占17.3%;新生兒窒息70例，占12.8%;新生兒黃疸32例，占5.8%;其他還有新生兒缺氧缺血性腦病24例;新生兒肺透明膜病17例;新生兒顱內(nèi)出血14例;新生兒心律失常6例等。本組轉(zhuǎn)運患兒中，轉(zhuǎn)運病種前4位依次為早產(chǎn)兒、新生兒肺炎、新生兒窒息、新生兒黃疸。轉(zhuǎn)運549例患兒，其中有11例因經(jīng)濟(jì)困難而放棄治療，5例死亡，其余治愈好轉(zhuǎn)而出院。
3 討論
危重新生兒轉(zhuǎn)運是以三級醫(yī)院為中心，向周圍輻射，集轉(zhuǎn)運、通訊聯(lián)絡(luò)和培訓(xùn)為一體的特殊醫(yī)療系統(tǒng)，是將移動的新生兒監(jiān)護(hù)單位(包括人員、設(shè)備)送到危重新生兒身旁就地?fù)尵龋€(wěn)定病情，然后護(hù)送返回nicu繼續(xù)治療。此項工作可以將基層醫(yī)院的產(chǎn)科、新生兒科兒科與專科醫(yī)院的nicu聯(lián)系起來，從而保證地區(qū)內(nèi)所有危重新生兒得到最優(yōu)良和及時的治療。院前轉(zhuǎn)運通過信息交流、結(jié)果反饋、臨床指導(dǎo)等手段，為基層醫(yī)院提供了高一級水平的醫(yī)療和急救技術(shù)平臺[2]，提高了診斷、治療及搶救水平，增強(qiáng)了危重患兒家長繼續(xù)治療的信心。院前轉(zhuǎn)運程序簡便，危重患兒直接進(jìn)入nicu病區(qū)，贏得了搶救時間，提高了搶救成功率。
盡早轉(zhuǎn)運，相當(dāng)部分危重新生兒，如重度窒息合并多器官功能損害、重癥高膽紅素血癥、外科急腹癥等疾病，病情不斷發(fā)展，不斷加重，基層醫(yī)院缺乏新生兒專科技術(shù)力量及必要的設(shè)備，無法進(jìn)行有效的呼吸、循環(huán)支持以糾正低氧血癥，防止病情進(jìn)一步惡化;重癥高膽紅素血癥重點應(yīng)針對abo溶血病及g-6-pd缺乏溶血病，易發(fā)生核黃疸，若合并胎齡小、低出生體重、酸中毒、低體溫、低血糖等尤易發(fā)生核黃疸，故對黃疸出現(xiàn)早或者發(fā)展快、程度重者，應(yīng)轉(zhuǎn)有條件的醫(yī)院觀察處理，及早換血，避免核黃疸發(fā)生;無法進(jìn)行急診新生兒外科手術(shù)治療，延誤治療將致多器官功能損害甚至衰竭，最終導(dǎo)致死亡，此類患者應(yīng)及早轉(zhuǎn)運。對于早產(chǎn)胎齡評估小于32周者，當(dāng)早產(chǎn)難以避免時，有條件者應(yīng)進(jìn)行宮內(nèi)轉(zhuǎn)運，以贏得時間。有個別珍貴兒家長主動要求轉(zhuǎn)運;部分患兒家長對基層醫(yī)院缺乏信心，要求轉(zhuǎn)院，對這兩種患者轉(zhuǎn)運指征可適當(dāng)放寬，以防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
基層醫(yī)院的早期救護(hù)是轉(zhuǎn)運成功的基礎(chǔ)，對呼吸困難或頻繁呼吸暫停，頭罩吸氧sao2不能達(dá)到85%，盡早氣管插管，氣囊加壓給氧，維持sao2 85%以上;對hr<60次/min，心外按壓30 s不能恢復(fù)，予以腎上腺素(1/10 000)0.1～0.3 ml/kg，間隔5 min靜注，使心率恢復(fù)正常;對早產(chǎn)或低體溫兒，應(yīng)予保溫箱保溫治療，及時應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)防治早產(chǎn)兒肺透明膜病;對休克患兒應(yīng)及時擴(kuò)容糾酸;對頻繁抽搐、昏迷患兒;及時予以降顱壓及對癥治療。
為更好地開展轉(zhuǎn)運工作我們采取下列措施：(1)舉辦危重新生兒急救技術(shù)新進(jìn)展學(xué)習(xí)班，學(xué)習(xí)危重新生兒急救技術(shù)和轉(zhuǎn)運工作要求;(2)加強(qiáng)對基層新生兒科醫(yī)生的培訓(xùn)及定期來我科進(jìn)修，早期準(zhǔn)確地?fù)尵戎委煂档托律鷥翰∷缆始案纳祁A(yù)后非常重要。(3)將轉(zhuǎn)運患兒的情況及時反饋給基層醫(yī)院，提高了基層醫(yī)護(hù)人員的診治水平，進(jìn)一步增加了搶救成功率，降低了新生兒病死率及致殘率。(4)醫(yī)院行政部門需由專人負(fù)責(zé)，溝通各方面的工作如醫(yī)院與轉(zhuǎn)運人員、與當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院及患兒家長的溝通等，同時也需要不斷完善各種搶救及轉(zhuǎn)運設(shè)備。(5)提倡院內(nèi)轉(zhuǎn)運，可以減少新生兒尤其是早產(chǎn)兒宮內(nèi)窘迫和生后窒息、腦損傷等的發(fā)生率，同時也確保了高危產(chǎn)婦的及時搶救。(6)將病情穩(wěn)定、住院時間較長的早產(chǎn)兒、新生兒缺氧缺血性腦病患兒反向轉(zhuǎn)運回基層醫(yī)院，反向轉(zhuǎn)運提高了基層醫(yī)院新生兒疾病的診療水平，又提高了nicu床位使用率，也減輕了家長的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣[3]。
【參考文獻(xiàn)】
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[關(guān)鍵詞] 新生兒；室息；護(hù)理；配合
[中圖分類號] R473.71 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）05（b）-0144-02
新生兒窒息屬于我國新生兒致使的第一因素，每年由于新生兒窒息出現(xiàn)死亡的人數(shù)能夠達(dá)到12～16萬[1]。現(xiàn)在對新生兒窒息獲得成功搶救的關(guān)鍵條件是進(jìn)行快速有效的復(fù)蘇技術(shù)（ABCDE方案），在婦產(chǎn)科和小兒科之間都要增加配合的密切度。為探討新生兒窒息搶救中的護(hù)理配合，該研究選取了2009年1月―2012年6月間該院收治的56例新生兒窒息患者，實施有效療法及細(xì)致護(hù)理，獲得較為顯著的效果，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取該院收治的56例新生兒窒息患者，其中男患兒26例，女患兒30例，產(chǎn)前孕齡為32～43周，按照出生1 min內(nèi)進(jìn)行的APgar評分發(fā)現(xiàn)，有42例發(fā)生輕度窒息，APgar 評為4～7分，14例重度窒息患兒，APgar評分為0～3分；在56例患兒中有6例早產(chǎn)兒，44例足月兒，6例過期產(chǎn)兒。窒息發(fā)生原因有38例是宮內(nèi)窘迫，6例早產(chǎn)，6例妊娠并發(fā)癥，6例羊水過少。
1.2 方法
根據(jù)嬰兒的實際情況進(jìn)行物品及藥品的準(zhǔn)備，并實施復(fù)蘇護(hù)理，胎兒分娩出即做好保暖工作，確保呼吸道暢通，建立有效靜脈藥物通道，確保復(fù)蘇藥物正常使用，在患者進(jìn)行了30 s有效通氣以及胸外心腔壓后若心率仍然小于60次/min，則必須應(yīng)用1∶10 000腎上腺索，藥物通過氣管導(dǎo)管應(yīng)用或是直接靜脈給藥，劑量保持在0.1～0.3 mL/kg，如有必要則需要3～5 min進(jìn)行1次重復(fù)給藥，低血容量情況下需使用擴(kuò)容劑，首選藥物為10 mL/g的0.9%氯化鈉溶液，通過靜脈或是臍靜脈將其緩慢注射，如出現(xiàn)代謝性質(zhì)的酸中毒，需要使用3～5 mL/kg的5%碳酸氫鈉，若心率發(fā)生改變而且上升到76次/min，需要將胸外心內(nèi)部位的按壓停止。
2 結(jié)果
輕度新生兒窒息者都獲得成功搶救，重度窒息患兒12例成功搶救，2例無效導(dǎo)致死亡。在42例輕度新生兒窒息患者中通過較為規(guī)范的復(fù)蘇治療5 min后APgar評分達(dá)到8～10分，14例重度窒息患兒，通過準(zhǔn)確規(guī)范的復(fù)蘇治療5 min后，11例評分達(dá)到8～10分，3例帶管送至NICU繼續(xù)治療，搶救成功率達(dá)到96.4%。
3 討論
新生兒窒息通常被認(rèn)為是胎兒由于缺氧出現(xiàn)宮內(nèi)窒息或是在娩出時導(dǎo)致新生兒發(fā)生呼吸障礙，在新生兒死亡中是最為常見的因素。所以在進(jìn)行分娩時，首先需要將產(chǎn)科工作做好準(zhǔn)備，每個產(chǎn)婦在分娩之前，助產(chǎn)士都需要及時備好產(chǎn)房、手術(shù)室應(yīng)用的搶救設(shè)備以及檢查工作，降低新生兒窒息發(fā)生率；醫(yī)務(wù)人員需要將復(fù)蘇基本操作知識進(jìn)行反復(fù)的學(xué)習(xí)，確保復(fù)蘇技術(shù)的熟練，不斷提升搶救護(hù)理能力。醫(yī)護(hù)人員在對窒息患兒進(jìn)行配合搶救時，需要盡量實施合理有效的搶救方法來治療窒息新生兒，并給予良好的復(fù)蘇護(hù)理工作，盡可能遇事不慌，準(zhǔn)確無誤的開展擠、吸、插等各個步驟。在整個實施過程中都要確保嬰兒的保暖工作，避免熱量散失。由于在對患兒的呼吸道進(jìn)行清理，實施插管、給氧等項目操作時易引發(fā)感染，所以需要給予對應(yīng)的抗生素防止發(fā)生感染。
有資料顯示，大部分新生兒出現(xiàn)窒息現(xiàn)象在分娩之前是能夠預(yù)測到的，通常只要提高孕期孕婦自身保健工作和孕產(chǎn)婦分娩系統(tǒng)管理，對新生兒窒息現(xiàn)象會有降低的作用。在此過程中，新生兒窒息復(fù)蘇之后，特別是新生兒出現(xiàn)重度窒息[2]，在監(jiān)護(hù)期正常生命體征如心率、呼吸等指標(biāo)外，還需要細(xì)致觀察患兒是否保持神志清醒、瞳孔光反射情況和大小、是否存在躁動不安及抽搐等情況，由此可以采取對應(yīng)措施開展搶救及護(hù)理干預(yù)工作，具體如下。
3.1 復(fù)蘇基本要求
搶救人員需要具備熟練的復(fù)蘇能力，較為豐富的醫(yī)療經(jīng)驗，人員主要構(gòu)成為手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士、助產(chǎn)護(hù)士、新生兒醫(yī)生、麻醉醫(yī)生。在手術(shù)通知接到之后，護(hù)士需要詳細(xì)了解剖宮產(chǎn)發(fā)生主要因素，產(chǎn)婦孕周期，孕婦是否有妊娠合并癥、并發(fā)癥等癥狀，將所使用的器械如電動負(fù)壓吸引器、新生兒喉鏡、吸痰管、氣管導(dǎo)管、氧氣面罩以及所需要的藥品都準(zhǔn)備好。若胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫，妊娠短于34周或是羊水發(fā)生Ⅲ度污染等現(xiàn)象，需要馬上通知兒科，請求調(diào)派相應(yīng)醫(yī)生進(jìn)入手術(shù)室共同搶救。手術(shù)室內(nèi)的溫度需要提前控制于26～28℃的范圍內(nèi)，相對濕度保持55～65范圍中。由于新生兒所處環(huán)境溫度較低，容易增加耗氧量，代謝提升增加代謝性酸中毒情況，導(dǎo)致出現(xiàn)延長復(fù)蘇反應(yīng)的現(xiàn)象。
3.2 復(fù)蘇護(hù)理
胎兒分娩出之后，需要馬上放置到預(yù)熱輻射臺上實施保暖工作，將羊水擦干，避免熱量流失，嬰兒肩部需要用布類墊高2～3 cm，且調(diào)整到合適的復(fù)蘇。呼吸道及時清理干凈，胎頭娩出之后無需著急娩出胎肩，需要先采取擠壓法將鼻咽重的黏液及羊水等清理出，胎兒完全分娩后及時放置到輻射保溫臺，擺正，吸取鼻咽中黏液等物，操作時需保持輕柔，防止負(fù)壓過大導(dǎo)致氣道黏膜受到損傷，通常
綜上，新生兒出現(xiàn)窒息需要進(jìn)行及時復(fù)蘇，糾正缺氧情況，及早預(yù)防，及時判斷，快速復(fù)蘇，從而減少窒息死亡率，避免產(chǎn)生后遺癥，復(fù)蘇后精心護(hù)理，能夠減小死亡率，增加搶救成功率。
[參考文獻(xiàn)]
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【關(guān)鍵詞】 換血療法； 新生兒； 高膽紅素血癥
新生兒高膽紅素血癥是新生兒期的一種常見病，由于出生后紅細(xì)胞過度破壞，肝臟清除膽紅素能力不足，膽紅素水平明顯升高，嚴(yán)重者可導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙[1-2]。換血療法能夠及時置換血液中游離膽紅素、致敏紅細(xì)胞及抗體，阻止進(jìn)一步溶血，減少血清非結(jié)合膽紅素濃度，防止膽紅素腦病的發(fā)生[3]。本院2010年11月-2011年11月采用換血法治療新生兒溶血病67例，均取得滿意效果，具體報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 經(jīng)臨床診斷為高膽紅素血癥的67例患兒，男40例，女27例；日齡1～30 d；早產(chǎn)兒8例，足月兒59例；體重1675～4350 g。其中ABO溶血病61例，Rh溶血病6例。
1.2 方法 采用外周動靜脈同步換血法。選擇3 d之內(nèi)的近期血液，嚴(yán)格進(jìn)行配血。常用的換血量為85 mL/kg，每次抽出和注入的血量為10～20 mL，病情重且體重輕者抽注10 mL。速度保持約10 mL /min。換血與光療可結(jié)合進(jìn)行，以減少換血次數(shù)。
1.3 觀察指標(biāo) 換血前后抽血檢測血紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板及白細(xì)胞濃度、血總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素及總膽汁酸濃度。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以（x±s）表示，換血前后比較采用配對t檢驗。以P
2 結(jié)果
2.1 血清膽紅素及膽汁酸 換血后血清總膽紅素、間接膽紅素及直接膽紅素顯著下降 （P0.01），見表1。
2.3 臨床轉(zhuǎn)歸 67例患兒經(jīng)換血治療后，黃疸明顯消退，溶血癥狀改善，繼續(xù)給予藍(lán)光治療，全部治愈出院。
3 討論
新生兒高膽紅素血癥主要由胎兒紅細(xì)胞裂解釋放產(chǎn)生膽紅素過度所致，對機(jī)體的神經(jīng)系統(tǒng)、心肌組織、腸道功能、凝血及免疫功能均可造成損害，輕者聽力和智力損害，嚴(yán)重者可導(dǎo)致膽紅素腦病，即使經(jīng)治療后能幸存，亦常留有嚴(yán)重的后遺癥，影響患兒的健康成長及生存質(zhì)量，給家庭和社會增加負(fù)擔(dān)[4-5]。由于地區(qū)、環(huán)境、診斷條件及診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡一致，發(fā)病情況也不盡相同，日本曾報道，高膽紅素血癥發(fā)病率占新生兒住院病例首位[6]，北京醫(yī)科大學(xué)第三臨床學(xué)院報道自1978年以來，高膽紅素血癥占新生兒住院總數(shù)的40%～50% [7]。因此，對新生兒高膽紅素血癥早期進(jìn)行干預(yù)治療具有極為重要的意義。近年來大量臨床研究證明：換血療法是目前降低血清膽紅素濃度最快、最有效的方法之一，經(jīng)外周動靜脈同步換血穿刺方法簡單易行，創(chuàng)傷小，避免了臍靜脈插管導(dǎo)致的穿孔、血栓、感染等副作用，同時還可減少參加手術(shù)人員，縮短患兒住院時間[8-9]。
本研究67例患兒均采用經(jīng)外周動靜脈同步換血法，輸血、排血速度相對恒定，始終保持進(jìn)出容量的相對平衡，減少血壓波動和血流動力學(xué)紊亂，可以消除或減少腸壞死、空氣栓塞等并發(fā)癥[10]。研究結(jié)果顯示：換血后血清膽紅素水平明顯下降（P
因此，外周動靜脈同步換血術(shù)操作簡便，療效顯著，值得推廣。但是換血治療存在術(shù)后感染及繼發(fā)出血的風(fēng)險，需嚴(yán)格掌握換血指征，也應(yīng)嚴(yán)格掌握和控制換血過程中血液的注入及抽出速度，換血時間一般應(yīng)控制在2～3 h內(nèi)，以減少感染機(jī)會，同時密切監(jiān)測術(shù)后血常規(guī)和血生化的改變，并注意預(yù)防術(shù)后感染和出血的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)
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[關(guān)鍵詞] 新生兒;驚厥;臨床治療
[中圖分類號] R722 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B[文章編號]1673-7210(2010)03(a)-138-02
驚厥是新生兒時期的一種常見癥狀,是由多種因素引起的暫時性腦功能損害所造成,可導(dǎo)致新生兒死亡或留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[1]。在活產(chǎn)足月兒中,新生兒驚厥的患病率為2‰～3‰;在早產(chǎn)兒中約為10‰～15‰[2]。新生兒期發(fā)病率為0.2%～0.4%,生后3天～2周為發(fā)病高峰,其臨床表現(xiàn)不典型,又可致神經(jīng)系統(tǒng)損傷。因此, 對于新生兒驚厥,早期診斷和積極治療對降低病死率及后遺癥有重要意義。本文對我院2007年6月～2009年5月收治136例新生兒驚厥患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報道如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料
診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實用新生兒學(xué)》(第3版)[1]。136例新生兒驚厥患兒,其中,男75例,女61例;生后驚厥發(fā)作1～3 d者67例,4～7 d者33例,8～14 d者21例,≥15 d者15例;其中缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血和低鈣共82例,化膿性腦膜炎8例,病毒性腦炎10例,敗血癥5例;破傷風(fēng)7例,先天性腦畸形6例,藥物撤退綜合征11例;疑先天性代謝病7例。
1.2臨床表現(xiàn)
驚厥的出現(xiàn),出生3 d內(nèi)主要見于缺氧缺血性腦病和(或)顱內(nèi)出血及低血糖、低血鈣、藥物撤退綜合征;3天～1周大多為生后感染,1周以上為低鈣、低鎂及感染等。驚厥發(fā)作形式以微小型抽搐為主,如眨眼、眼瞼顫動、吸吮和呼吸暫停、四肢劃動或踏車樣運動等為主,亦有強(qiáng)直型、陣攣型及肌陣攣型,或混合出現(xiàn)。
1.3實驗室檢查
有血紅蛋白進(jìn)行性下降,白細(xì)胞明顯增高(化膿性腦炎、敗血癥),低鈣、低鎂、低糖及腦脊液改變等相應(yīng)改變。腦CT見腦出血、腦水腫、腦梗死、腦畸形等異常改變。
1.4 治療方法
給予抗驚厥治療,藥物首選苯巴比妥。首劑15～20 mg/kg,15 min后如發(fā)作未止,可追加1～2次,每次5 mg/kg,24 h總量不超過30 mg/kg。維持量為5 mg/kg,分兩次靜脈推注,效果不佳者可聯(lián)合應(yīng)用安定。62例中單用苯巴比妥50例,9例加用安定。加用安定者為破傷風(fēng)、核黃疸及重度HIE患兒。
2結(jié)果
136例驚厥患兒經(jīng)治療后,132例治療效果良好,治愈率為97.86%,2例因顱內(nèi)出血造成死亡,另2例因驚厥不止、病情危重而放棄治療。見表1。
3討論
新生兒驚厥發(fā)作影響神經(jīng)發(fā)育, 造成以后的認(rèn)知、行為障礙或癲癇合并癥[3]。新生兒驚厥病因很多,常多種因素同時存在。本組病例表明:新生兒驚厥以顱內(nèi)出血最多,其次為缺氧缺血性腦病,而該病也是新生兒顱內(nèi)出血的病因之一。本組缺血缺氧性腦病和顱內(nèi)出血幾乎均在生后3 d內(nèi)發(fā)病,明顯高于其他日齡組,所以防治HIE引起的腦損傷非常重要。驚厥時腦的耗氧量較正常時增加5倍,并可能影響換氣,加重低氧血癥和高碳酸血癥,使顱內(nèi)壓升高[4]。HIE引起的新生兒驚厥是因為窒息后腦低氧引起腦水腫、顱內(nèi)壓增加以及缺血后再灌注損傷導(dǎo)致的,同時,低氧、缺血損傷引起驚厥伴發(fā)低鈣血癥及低血糖,可能因為窒息、低氧導(dǎo)致大量氧自由基生成,細(xì)胞膜的鈣泵不能有效發(fā)揮作用,從而使細(xì)胞漿內(nèi)的鈣離子濃度異常升高。
苯巴比妥是新生兒常用的一線抗驚厥藥物。研究認(rèn)為,苯巴比妥除具有鎮(zhèn)靜止驚作用外,還有降低腦代謝率、降低顱內(nèi)壓、改善腦血流、清除自由基、抑制過氧化及預(yù)防顱內(nèi)出血和神經(jīng)保護(hù)等作用[5]。用藥應(yīng)做到及時、足量,給藥途徑最好為靜脈給藥,盡快控制驚厥發(fā)作,使病情穩(wěn)定下來。應(yīng)用負(fù)荷量迅速控制驚厥,以減輕驚厥時腦的耗氧量,從而保護(hù)腦細(xì)胞功能。如負(fù)荷量未止驚厥,15 min后可追加劑量,為防止其蓄積中毒,最高不超過每次5 mg/kg, 總量不超過30 mg/kg,12或24 h后給予維持量4～5 mg/kg即可。
此外,應(yīng)做好小兒驚厥的預(yù)防工作,加強(qiáng)對新生兒護(hù)理常識的宣傳,以減少感染發(fā)生。對缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、化腦膿性腦膜炎、膽紅素腦病等腦組織有損傷的疾病,在疾病穩(wěn)定后,積極應(yīng)用腦細(xì)胞代謝激活劑、高壓氧、水療等治療,指導(dǎo)家庭訓(xùn)練,定期隨訪,預(yù)防及減少后遺癥的發(fā)生。
[參考文獻(xiàn)]
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摘要目的：探討ICU多重耐藥鮑曼不動桿菌的預(yù)防及護(hù)理方法。方法：對我科收治的15例多重耐藥鮑曼不動桿菌感染患者采取綜合預(yù)防和護(hù)理措施，觀察其療效及死亡率。結(jié)果：10例患者拔除氣管套管后恢復(fù)良好，3例患者長期帶管生存，2例死亡。結(jié)論：通過鮑曼不動桿菌耐藥監(jiān)測系統(tǒng)的檢測、抗菌藥物合理應(yīng)用及監(jiān)管，重視手衛(wèi)生和病房的消毒隔離；對高度耐藥菌株感染患者進(jìn)行主動隔離，防止交叉感染；合理的營養(yǎng)支持，以增強(qiáng)抵抗力；氣道濕化要適度，注重翻身扣背后的及時吸痰；進(jìn)行吞咽功能的訓(xùn)練以促進(jìn)其功能恢復(fù)，盡早拔除氣管套管等，可降低多重耐藥細(xì)菌感染發(fā)生率，多重耐藥鮑曼不動桿菌感染后患者能夠得到有效的恢復(fù)，降低死亡率。
關(guān)鍵詞 ：ICU；多重耐藥鮑曼不動桿菌；預(yù)防；護(hù)理doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.017
作者單位：523902東莞市廣東省東莞市虎門醫(yī)院
黃素萍：女，本科，副主任護(hù)師
細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥性問題已經(jīng)引起了各國醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注 。病原菌耐藥導(dǎo)致醫(yī)院感染和醫(yī)療費用增加 ，加重了家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。預(yù)防醫(yī)院病原菌耐藥的產(chǎn)生和傳播 ，是有效降低這類感染的發(fā)生率和病死率的最重要措施。鮑曼不動桿菌是一種革蘭氏陰性非發(fā)酵桿菌。該菌廣泛存在于外界環(huán)境中 ，是人類和動物皮膚、呼吸道、胃腸道的正常菌群，為醫(yī)源性腦膜炎、中耳炎、敗血癥的條件致病菌 ，可引起醫(yī)院獲得性肺炎、傷口感染、敗血癥、腦膜炎、中耳炎和泌尿系統(tǒng)感染。隨著廣譜抗生素在臨床上的大量使用 ，由鮑曼不動桿菌引起的院內(nèi)感染逐年增加。在ICU的危重患者，由于原發(fā)病的影響，以及各種有創(chuàng)性的檢查治療措施的應(yīng)用，醫(yī)院感染發(fā)生率較普通患者高3倍以上。鮑曼不動桿菌是引起院內(nèi)感染的重要條件致病菌，在危重癥患者、燒傷患者、早產(chǎn)兒中感染率較高，易交叉感染，而且由于細(xì)菌的變異、耐藥率的增加出現(xiàn)多重耐藥鮑曼不動桿菌，甚至泛耐藥鮑曼不動桿菌感染，導(dǎo)致治療難度加大，ICU的治療費用和病死率明顯增加。如何減少和避免泛耐藥鮑曼不動桿菌的感染關(guān)系到ICU患者的治療效果和命運，是極其重要的課題。我院ICU 2012年10月~2013年5月收治鮑曼不動桿菌感染患者15例，治療效果滿意，現(xiàn)將方法報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料我院ICU共收治患者110例，其中顱腦外傷46例，自發(fā)性腦出血54例，腦梗死10例。留置人工氣道行呼吸機(jī)輔助呼吸41例次。使用呼吸機(jī)1~28 d。根據(jù)病情行痰培養(yǎng)結(jié)果：呼吸機(jī)輔助呼吸治療后48 h內(nèi)培養(yǎng)結(jié)果陽性1例，5 d陽性3例，7 d陽性13例，15 d陽性為28例。共檢出多重耐藥細(xì)菌感染患者23例，鮑曼不動桿菌感染15例，鮑曼不動桿菌感染患者中男 11例，女4例。年齡13~85歲，平均48.6歲。
1.2方法研究證實，早期監(jiān)測，加強(qiáng)洗手，加強(qiáng)抗菌藥物使用的管理，建立耐藥監(jiān)測，對降低多重耐藥非發(fā)酵菌的感染率有積極的作用［1］。我院建立細(xì)菌耐藥和抗菌藥物使用的監(jiān)測系統(tǒng)、制定抗菌藥物使用的規(guī)范和相關(guān)政策、實施消毒隔離、醫(yī)院參與負(fù)責(zé)監(jiān)督等，有效降低ICU鮑曼不動桿菌耐藥性的產(chǎn)生。
1.2.1應(yīng)用鮑曼不動桿菌耐藥監(jiān)測系統(tǒng)我院ICU已完善好相關(guān)細(xì)菌培養(yǎng)機(jī)制，凡氣管切開或氣管插管呼吸機(jī)輔助治療患者均在呼吸機(jī)輔助呼吸治療后48 h，5，7，14 d分別取氣管內(nèi)分泌物培養(yǎng)，脫機(jī)后在痰液量及痰液性狀改變時留取分泌物培養(yǎng)，能夠很好地監(jiān)測各類細(xì)菌種類及耐藥性。
1.2.2抗菌藥物的合理應(yīng)用與監(jiān)管濫用抗菌藥物是引起鮑曼不動桿菌耐藥的主要因素，廣譜或超廣譜抗菌藥物的應(yīng)用使多重耐藥鮑曼不動桿菌產(chǎn)生增多，給重癥感染的治療帶來了困難。我院ICU醫(yī)師們能根據(jù)患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，通過藥敏報告合理選用抗菌藥物。在監(jiān)控方面，質(zhì)控辦制定不同技術(shù)職稱的醫(yī)師抗菌藥物的使用資格，嚴(yán)格控制和審核抗菌藥物的使用；醫(yī)院成立藥物管理委員會，從藥品采購開始委員們就進(jìn)行把關(guān)，并每季度檢查抗菌藥物的合理使用情況，對違反規(guī)定使用的與質(zhì)控分?jǐn)?shù)和獎金掛鉤，進(jìn)行獎懲。減少抗菌藥物不規(guī)范使用的情況，預(yù)防和控制耐藥的發(fā)生，也控制和降低了總的醫(yī)療費用。
1.2.3消毒重視手的消毒，醫(yī)護(hù)人員的手是傳播耐藥菌的重要途徑 ，在做與患者身體接觸的護(hù)理與檢查治療等 ，通過皮膚接觸及皮膚與患者體液、血液、污染物等接觸 ，將耐藥菌傳給易感宿主。手的清潔衛(wèi)生和消毒是防止醫(yī)院感染的重要措施之一，良好的手衛(wèi)生能減少50%的醫(yī)院感染［2］。我院進(jìn)入ICU的醫(yī)護(hù)人員先在入口處洗手，每張病床旁均有洗手池，備洗手液、擦手紙，在接觸患者前后均要按照六步洗手法認(rèn)真洗手，每床配備久清消毒液進(jìn)行快速手部消毒。患者周圍的環(huán)境是耐藥菌的重要儲藏所，耐藥菌通過污染的空氣可使易感宿主獲得傳染 ，有報道表明ICU的環(huán)境污染是造成鮑曼不動桿菌感染的重要因素［3］，因此 ，我們重視環(huán)境的定期消毒：空氣消毒每天3次，每天通風(fēng)換氣3次。家屬探視不進(jìn)入室內(nèi)，隔窗探視。病床、床頭桌，呼吸機(jī)面板、監(jiān)護(hù)儀面板、注射泵等物體表面每日用含有效氯500 mg/L消毒劑擦拭2次，遇到污染隨時擦拭消毒。呼吸機(jī)管道每周更換1次。患者使用的體溫計、聽診器、血壓計袖帶、手電筒、碘伏酒精消毒瓶等診療用具均每床1套。地面使用含有效氯500 mg/L消毒劑濕拖每日2次，遇到污染隨時消毒清潔。多重耐藥性鮑曼不動桿菌感染患者用后的物品先用含有效氯500 mg/L消毒劑浸泡消毒再清洗，回收到消毒供應(yīng)中心的要密封有特殊感染標(biāo)志。被服用后密封存放標(biāo)明特殊感染，由專門的機(jī)構(gòu)回收處理。患者轉(zhuǎn)出、出院或死亡后所有物品進(jìn)行終末消毒，病床、氣墊床床墊一起推到消毒間清洗消毒，晾干備用。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入ICU穿的拖鞋每日用含有效氯500 mg/L消毒劑浸泡消毒1次［4］。
1.2.4隔離耐藥菌寄殖者與感染者的隔離，鮑曼不動桿菌耐藥菌在患者中間的傳播方式與其敏感細(xì)菌的傳播方式主要是通過接觸傳播 ，也可以通過空氣微粒傳播。細(xì)菌一旦產(chǎn)生耐藥性，也特別容易傳播耐藥，易在ICU中流行。對高度耐藥菌株感染患者進(jìn)行主動隔離，是控制鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)［5］。對感染此類細(xì)菌患者進(jìn)行隔離，可以減少和預(yù)防鮑曼不動桿菌耐藥菌的傳播。我院對多重耐藥鮑曼不動桿菌感染患者采取單間隔離，床頭設(shè)置明顯的隔離標(biāo)志，在治療護(hù)理集中的日間提供專人護(hù)理，進(jìn)入病室治療護(hù)理要穿隔離衣。所有進(jìn)入ICU的醫(yī)護(hù)人員先在入口處洗手，戴口罩、帽子，醫(yī)師要穿隔離衣，換拖鞋（或者穿鞋套），護(hù)理人員穿ICU專用的衣褲，換拖鞋，外出要穿外出服。
1.3護(hù)理
1.3.1做好平時消毒醫(yī)護(hù)人員在為患者提供治療護(hù)理前后常規(guī)進(jìn)行六步洗手法認(rèn)真洗手，緊急情況下用消毒液進(jìn)行快速手部消毒或者戴手套，嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行各項操作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，杜絕交叉感染的發(fā)生。
1.3.2合理營養(yǎng)，增強(qiáng)患者免疫力現(xiàn)階段絕大多數(shù)抗生素對于多重耐藥性鮑曼不動桿菌感染均不敏感，藥物治療對于感染的控制并不理想，所以要應(yīng)用一些增強(qiáng)免疫的藥物，增強(qiáng)患者的免疫力；同時根據(jù)病情給予胃腸內(nèi)營養(yǎng)或者胃腸外營養(yǎng)。在急性期根據(jù)醫(yī)囑合理安排液體的輸入，保證水、電解質(zhì)和酸堿的平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；患者原發(fā)病情平穩(wěn)之后轉(zhuǎn)入普通病房積極治療，護(hù)士指導(dǎo)患者家屬正確配置營養(yǎng)餐，使患者能夠得到適宜的營養(yǎng)。
1.3.3口腔清潔與氣道分泌物清除建立人工氣道患者，給予口腔護(hù)理每日3次，保持口腔清潔。氣管套管盡量使用帶聲門下吸引的套管，定時在聲門下抽吸，并進(jìn)行氣囊漏氣和壓力的測試，要求氣囊壓力<18 mmHg［5］，以保持氣道的密閉性，防止口咽部分泌物流入氣道內(nèi)，但又不影響氣管黏膜血運。給予患者適度的氣道濕化，在定時扣背的基礎(chǔ)上采用密閉式吸痰管按需吸痰，盡量清除痰液，減少細(xì)菌在氣道內(nèi)停留時間，降低患者感染加重的風(fēng)險。
1.3.4吞咽功能訓(xùn)練康復(fù)治療師通過吞咽治療儀輔助治療每日2次，并每天進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)，使患者能夠很好地進(jìn)行吞咽，有效地自行清除口腔分泌物，保持良好的口腔衛(wèi)生，為后續(xù)的拔除氣管套管創(chuàng)造有利的條件。
2結(jié)果
通過積極治療和護(hù)理，患者感染得到控制，痰液量減少至正常水平，10例患者已拔除氣管套管，生活質(zhì)量得到明顯改善，3位患者長期帶管生存，死亡2例（均為中樞性呼吸循環(huán)衰竭死亡）。
3討論
ICU是醫(yī)院感染的高發(fā)區(qū)，是醫(yī)院細(xì)菌耐藥產(chǎn)生的中心，也是多重耐藥的來源。王風(fēng)秀等［6］報道1所醫(yī)院ICU院內(nèi)感染發(fā)生率為40.36%，85%以上為革蘭陰性菌，其中鮑曼不動桿菌比例高達(dá)32.99%；其次為肺炎克雷伯菌，占17.78%；銅綠假單胞菌占17.53%。超廣譜抗菌藥物的使用非但沒有使醫(yī)院感染率下降，反而使鮑曼不動桿菌及其他革蘭陰性桿菌和念珠菌感染增加，并出現(xiàn)了多重耐藥菌。有文獻(xiàn)報道，多重耐藥性鮑曼不動桿菌在ICU的發(fā)生率為29.9%［7］，死亡率可達(dá)31%［8］。鮑曼不動桿菌引起院內(nèi)感染，近年來越來越受到重視。隨著大量廣譜抗生素的應(yīng)用，鮑曼不動桿菌常用的抗生素的耐藥性總體呈上升趨勢，且出現(xiàn)多重耐藥性的趨勢。我院通過鮑曼不動桿菌耐藥監(jiān)測系統(tǒng)的檢測、抗菌藥物合理應(yīng)用及監(jiān)管，對多重耐藥鮑曼不動桿菌易感患者進(jìn)行積極的預(yù)防，對感染患者進(jìn)行有效的護(hù)理，包括重視手衛(wèi)生和病房的消毒隔離，強(qiáng)化無菌操作，對高度耐藥菌株感染患者進(jìn)行主動隔離，防止交叉感染；保證患者的水、電解質(zhì)及酸堿平衡，合理的營養(yǎng)支持，以增強(qiáng)抵抗力；保持口腔清潔，適宜的氣囊壓力，盡可能減少口咽部分泌物進(jìn)入氣道內(nèi)，適度的氣道濕化，注重翻身扣背后的吸痰，吸痰時吸盡積聚的分泌物；在積極治療原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上康復(fù)治療師通過吞咽治療儀的輔助治療和進(jìn)行吞咽功能的訓(xùn)練以促進(jìn)其功能恢復(fù)，盡早拔除氣管套管等行之有效的護(hù)理，使得我科多重耐藥細(xì)菌感染發(fā)生率明顯降低，多重耐藥鮑曼不動桿菌感染者恢復(fù)較好，死亡率13.33%。
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