時間：2023-09-25 11:30:01
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇公共衛生與基本醫療，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【關鍵詞】衛生保??；衛生服務
前言：健康是每個人日常生活中所必須的身心條件，也是人們日益關注的主題。我國人口眾多，衛生保健服務雖已建立但尚不健全。優化衛生保健服務，對保障廣大人民享有公平全面的衛生服務有著重要的意義。
1衛生保健制度的內涵
1.1衛生保健制度通常所說的衛生保健制度，是一種由政府組織的基本衛生保健服務。衛生保健服務用來保障人們的保健需求，同時幫助人們擺脫衛生與健康問題，其兩大服務為公共衛生服務與基本醫療服務。衛生保健服務最基本的原則為公平和效率。
1.2公共衛生服務公共衛生服務是衛生保健制度中重要的一項服務，主要負責保障健康與預防疾病。預防醫學、環境衛生以及社會科學等都是公共衛生常用的途徑。衛生保健制度中的公共衛生服務是由醫療衛生機構提供的，受益群體為大部分居民，主要解決衛生、疾病、健康與相關教育等問題。政府負責保障公共衛生服務的正常運行。
1.3基本醫療服務衛生保健制度中另一個服務為基本醫療服務，主要負責居民得到相應的醫療保障，服務范圍多為常見病與多發病患者?；镜尼t療服務水平是通過醫療費用來衡量的，所以醫療服務是有局限性，必須在適宜的花費范圍內服務。醫療費用主要有診療費、藥物費、設施費和基本費用，通常由這四個方面綜合起來衡量醫療服務?；踞t療具有以下四大特點：發展性、可得性、經濟性和地區性，是由多個標準來界定的。
2優化衛生保健重點
2.1醫療保障制度如果想要達到人人享有衛生保健服務的標準，必須建立醫療保障制度。目前我國的醫療保障制度正在逐步完善，包括基本醫療保險、農村合作醫療、醫療救助、商業保險等保障制度，但是有些制度并不是很成熟，需要進一步完善。醫療保障制度的運行比較麻煩，包括基金征繳、償付、管理、服務等。當前任務是要將醫療保障制度的支付與構建分級服務體系相結合，劃定不同的補償比例來引導病人向農村和社區服務機構分流。
2.2農村合作醫療近年來，越來越多的農民參加新型農村合作醫療，在全國農業人口中所占比例呈遞增趨勢。國家大力推行新型農村合作醫療制度，包括增大補助基金、財政投資等措施。由于國家對新型農村合作醫療制度的大力支持，多數農民解決了看病、買藥和住院等困難。目前新型農村合作醫療呈現的問題主要為醫療費用的報銷比例比較偏低，主要是由使用基金的局限性導致的。
2.3城市社區衛生服務社區衛生服務以基層衛生機構為主體，全科醫生為骨干，合理使用社區資源和適宜技術來解決社區主要衛生問題，并滿足基本衛生服務需求。是結合醫療、保健、健康教育、預防等服務為一體的基層衛生服務。社區衛生服務不同于一般的醫院服務，其宗旨為健康，單位是家庭，服務范圍是整個社區，以預防為導向。社區衛生服務的主要職責是服務社區人民，解決其健康問題和疾病防治。社區衛生具有獨特的優勢：技術適宜、服務價格低、保障健康效率高，因此完善社區衛生服務對優化衛生保健體系至關重要。
3優化衛生保健服務措施
3.1充分發揮政府的職能當代各國，政府是保障公民各項權利的有力措施。在優化衛生保健服務中，政府的作用非常關鍵。政府應該在保護人們健康的同時，保障衛生保健服務的運行。政府在衛生保健服務體系中具有主導作用，是我國醫療改革的核心問題。優化衛生保健服務，需要落實政府投入的方式領域，并且保證投入的效率與質量。在醫療衛生事業的投入方面，政府應當加大監管力度。
3.2明確政府的健康責任健康權是每個人都應得到的身體和精神健康的基本權利，健康權包括以下幾項權利：醫療救治權、勞動衛生權、公共衛生權、醫療保障權等。每個公民需要對自身的健康負責，除此之外，政府有責任保障每個公民的健康權。綜合來講，政府既要保障公民的健康權，又要確保公民得到預防、治療和減輕痛苦的衛生服務。其次政府同樣有責任保障公民有平等的機會來接受衛生保健和衛生服務，并且保護社會中婦女、兒童、老人等弱勢群體。最重要的一點，政府要提供必須的衛生保健，充足的醫院、診所、設施等，并注意保持均衡分布。
3.3建設基層衛生服務發展基層衛生服務是優化衛生保健服務的有效措施，并逐步成為國際衛生事業發展的共同趨勢。基層衛生服務體系提供基本的衛生保健服務，著重發展基本衛生保健服務，可以改變衛生服務的重心，實現預防、保健醫療等有效供給，從而保障衛生服務的公平性。建設基層衛生服務的有效措施是大力推行新型農村合作醫療制度，與此同時加大對鄉鎮衛生院的管理力度，使其充分發揮樞紐的關鍵作用，保障農村基本醫療服務與基本公共衛生服務的健康運行。
3.4發展和完善醫療保障體系我國的醫療保障體系包括城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度，改善了之前城鄉“二元化”問題。盡管以上三種保障制度應用范圍比較廣，但是還是存在很大的差異。
從我國的國情出發，人口眾多，政府支付能力有限，各地差距懸殊，因此應當建立合理的城鄉統籌醫療保健服務。首先，要保障全國人們享有衛生保健服務的公平性；其次，保障衛生投入的效率；再次，確保所有人得到基本的健康需求。
3.5關注弱勢群體我國人口眾多，弱勢群體問題尤為突出。弱勢群體包括身體上的缺陷和能力上的缺陷，這樣的群體在社會中各個方面都處于不利地位。要想達到人人都享有衛生保健服務，國家和政府必須關注弱勢群體，給予他們特殊照顧，并且建立健全社會保障制度和社會福利制度。
4結語
優化衛生保健服務是一項復雜的任務，但是卻是人民正常生活的重要保障。因此，國家和政府應該投入大量的物力財力來完善衛生保健服務。并且從我國國情出發，均衡分配投入，逐步完善衛生保健體制，使得人人都享有公平健全的衛生保健服務。
參考文獻
一、指導思想
以科學發展觀為指導，深入貫徹落實國家和省深化醫藥衛生體制改革精神，緊緊圍繞“?；?、強基層、建機制”的要求，堅持政府主導、穩妥有序，突出公益、綜合改革，因地制宜、分類實施，推進基層醫療衛生機構管理體制和運行機制的根本性轉變，加快建立堅持公益性、調動積極性、保持可持續的充滿活力的新體制機制，提高城鄉公共衛生服務和基本醫療服務能力，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。
二、工作目標
全市政府舉辦的基層醫療衛生機構基本建立起公益性的管理體制、競爭性的用人機制、激勵性的分配機制、規范性的藥品采購機制、長效性的多渠道補償機制等新的體制機制，基本公共衛生和基本醫療服務能力明顯增強，醫務人員隊伍結構明顯優化，運行效率顯著提高，群眾基本醫療衛生服務需求得到滿足。
三、主要任務
（一）推進管理體制改革
1、明確機構職責。政府舉辦的鄉鎮衛生院、街道社區衛生服務中心是基層醫療衛生服務體系的重要組成部分，為公益性事業單位，主要提供基本公共衛生服務和基本醫療服務，由市衛生局統一管理。
①鄉鎮衛生院的職責。鄉鎮衛生院以維護農村居民健康為中心，綜合提供基本公共衛生和基本醫療服務，承擔市衛生局委托的公共衛生管理職能，負責對村衛生室的業務管理、技術指導以及實施基本藥物制度村衛生室所需基本藥物采購配送的相關工作，對實行一體化管理村衛生室的人員、業務、藥品、房屋、設備、財務和績效考核等進行統一管理。
②街道社區衛生服務中心的職責。街道社區衛生服務中心以社區、家庭和居民為服務對象，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等為服務重點，開展健康教育、預防、保健、康復、計劃生育技術服務和一般常見病、多發病的診療服務，提供與基本公共衛生和基本醫療服務內容相關的中醫藥服務。街道社區衛生服務中心對實行一體化管理的社區衛生服務站人員、業務、藥品、房屋、設備、財務和績效考核等進行統一管理。
2、核定機構編制。根據市編辦、財政局、衛生局《關于市基層衛生服務機構設置和編制核定等問題的批復》規定，我市共設18處鄉鎮衛生院、2處街道社區衛生服務中心，總編制1710個（具體編制核定見附件1）。各基層醫療衛生機構要按照控制總量、盤活存量、調整結構、增減相抵的原則，科學調整和使用本單位醫療衛生人員編制，不得擅自增加編制總量。核定的編制總數，作為其確定崗位數量和核撥人員經費的依據，實行統籌安排、動態調整。
3、科學設置崗位。各基層醫療衛生機構要根據事業單位崗位設置管理的有關規定，按照科學合理、精簡效能的原則設置管理、專業技術、工勤技能三類崗位。專業技術崗位的設置，以醫、藥、護、技、公共衛生等衛生專業技術崗位為主體，優先滿足全科醫生、公共衛生專業和中醫藥崗位需要。專業技術崗位不得低于崗位總量的90%，醫療衛生專業技術崗位不低于專業技術崗位的90%。其中，鄉鎮衛生院用于全科醫生、公共衛生專業、中醫藥崗位分別不低于專業技術崗位的20%、20%和10%，并逐步到位。崗位設置方案由各鄉鎮衛生院、街道社區衛生服務中心按照上述規定編制，報市人社局、編辦、衛生局共同核準。
(二)推進人事制度改革
1、實行競聘上崗
①機構主要負責人的選聘。積極推行鄉鎮衛生院院長（街道社區衛生服務中心主任）聘任制和任期制。由市衛生局會同相關部門公開選拔、擇優聘任，并實行任期目標責任制，每屆任期一般為3年，可按規定程序連續聘任。
②其他人員的競聘上崗。基層醫療衛生機構其他工作人員，在市衛生局的指導下，按照核定的編制及崗位設置情況，實行競聘上崗、全員聘用、合同管理，做到定編定崗不定人，建立優勝劣汰、能上能下、能進能出的用人機制?；鶎俞t療衛生機構中符合事業單位人事管理制度進入的人員，均應按照崗位任職條件和規定程序參加競聘。優先聘用全科醫生、公共衛生、中醫藥等急需衛生專業技術人員。要嚴把崗位任職條件關，不具備執業（從業）資格的人員一律不得進入有準入要求的衛生專業技術崗位。市人社局、衛生局要根據省人事廳《關于事業單位專業技術崗位實施競聘上崗的指導意見》要求，制定具體的競聘上崗辦法并監督實施。
競聘上崗工作結束后，基層醫療衛生機構要及時同競聘上崗人員簽訂聘用合同，明確雙方責任、權利、義務、聘期等內容，確立聘用關系，聘期一般為3年。市人社局、衛生局按規定對基層醫療衛生機構人員競聘上崗和簽訂聘用合同的情況進行審核認定。
2、招聘新進人員?；鶎俞t療衛生機構在核定的編制限額內出現崗位空缺需補充工作人員時，一律按照事業單位公開招聘人員的相關規定實行公開招聘。優先聘用定向培養的醫學生、鄉鎮衛生院全科醫師培養計劃的培訓學員。招聘的醫療、公共衛生人員一般應具備衛生專業本科以上學歷，護理人員應具備護理專業學歷和執業資格，其他緊缺的專業人員也應具備?？埔陨蠈W歷。
3、安置未聘人員。按照省人社廳、發改委、財政廳、衛生廳《關于妥善做好基層醫療衛生機構未聘人員安置工作的通知》精神，對在編正式工作人員中的未聘人員，采取系統內統籌調劑、實行三年待聘制、允許提前退休、鼓勵自謀職業、支持學習深造等途徑和辦法妥善安置。對編制和人事計劃外的未聘人員，各基層醫療衛生機構要在確保單位正常運轉、確保穩定的前提下，自行妥善處置，今后不得在編制計劃外自行聘用人員。
（三）推進分配制度改革
1、開展績效考核。在市事業單位考核委員會的指導下，市衛生局負責組織實施基層醫療衛生機構績效考核工作，建立有激勵、有約束的績效考核體系?？己藘热葜饕ɑ竟残l生服務、基本醫療服務、綜合管理和滿意度評價。其中，基本公共衛生服務具體考核國家基本公共衛生服務項目開展的數量和質量等，基本醫療服務具體考核醫療質量、規范用藥、醫療費用控制和工作效率等?；鶎俞t療衛生機構要建立以聘用合同和崗位職責為依據、以工作績效為重點、以服務對象滿意度為基礎的工作人員考核辦法，完善考核標準，規范考核程序，定期組織內部績效考核工作。#p#分頁標題#e#
2、實施績效工資。市人社局、財政局、衛生局已出臺了《關于印發公共衛生與基層醫療衛生事業單位績效工資實施辦法的通知》，各基層醫療衛生機構要嚴格按照該通知的規定，認真抓好組織實施。
（四）規范藥品采購機制
基層醫療衛生機構配備使用的基本藥物要全部通過省級基本藥物集中采購平臺統一采購，嚴格執行零差率銷售政策，堅決杜絕網下采購行為。要嚴格執行基本藥物貨款結算制度，按規定及時上繳基本藥物貨款，確?；舅幬镒泐~供應，及時配送。
（五）推進補償機制改革
按照《市人民政府辦公室關于印發市基層醫療衛生機構補償辦法（試行）的通知》文件要求，在確保政府衛生投入總量不減少的前提下，逐步增加對基層醫療衛生機構的投入。政府舉辦的基層醫療衛生機構的人員支出和業務支出等運行成本通過服務收費和政府補助補償；基本建設和設備購置等發展建設支出，由市財政根據基層醫療衛生機構發展規劃足額安排；經常性收支差額由政府按照核定任務、核定收支、績效考核、財政補助的辦法補助，確保其正常運行。
四、實施步驟
全市基層醫療衛生機構綜合改革要按照制定方案、核定編制、設置崗位、競崗聘用、績效考核、實施績效工資、總結驗收的順序，深入扎實地推進，確保年9月底前完成。
（一）學習培訓，制定方案。各級各有關部門單位要深入學習改革文件，準確把握政策要求，理清工作思路和方法，找準改革的重點環節和關鍵部位。要圍繞落實綜合改革任務，開展學習培訓活動，使廣大基層衛生人員明確要求，掌握政策，增強信心，積極投身改革。
（二）核編定崗，競聘上崗。各基層醫療衛生機構要按照核定的編制數量以及崗位設置規定，于8月15日前完成崗位設置方案制定及核準。嚴格按照崗位競聘規定組織競聘上崗工作，確保8月20日前完成。
（三）妥善安置，保持穩定。各基層醫療衛生機構要根據關于妥善做好基層醫療衛生機構未聘人員安置工作的要求，制定具體辦法和工作方案，于9月中旬完成未聘人員安置工作。
（四）績效考核，兌現獎懲。市衛生局負責制定績效考核辦法。在市衛生局實施考核基礎上，由市事業單位考核委員會確定績效考核等級，考核結果與財政補助資金安排掛鉤；基層醫療衛生機構內部績效考核結果與獎勵性績效工資分配掛鉤。8月底前全面建立績效考核機制，并規范開展績效考核工作，9月底前實現績效工資制度入軌運行。
（五）考核評估，總結驗收?；鶎俞t療衛生機構綜合改革完成后，市深化醫藥衛生體制改革領導小組要及時考核評估，總結經驗，不斷完善，確保改革成效。
五、保障措施
基層醫療衛生機構綜合改革涉及面廣，政策性強，時間緊，任務重，各級各有關部門單位要從大局出發，充分認識這項改革的重要性、緊迫性，周密部署，精心組織，扎實有序推進。
（一）加強組織領導，形成工作合力。市深化醫藥衛生體制改革領導小組具體組織和協調基層醫療衛生機構綜合改革工作。各成員單位及有關部門要根據各自的職責和工作分工落實責任，加強協調，密切配合，著力創新管理體制和運行機制，形成強大的推進合力，把各項目標任務和政策措施落到實處。參與改革的各基層醫療衛生機構要強化紀律意識，依法合規辦事，確保改革不走形、不變樣。
（二）加強財力保障，提高資金使用效率。市財政局要切實保障改革所需資金，確保各項補助經費及時足額到位?；鶎俞t療衛生機構要建立健全財務公開制度，強化資金監管措施，提高資金使用效率，確保政府補助資金分配使用的規范、安全、有效。
【關鍵詞】醫療改革 會計制度 銜接
財政部衛生部于2010年12月頒布了新修訂的《醫院會計制度》（財會[2010]27號）和《醫院財務制度》（財社［2010］306號），并且已于2011年7月1日開始在公立醫院改革的國家試點城市進行了試行。這一制度對1998年11月財政部會同衛生部頒發的《醫院會計制度》（財會字[1998]58號）和《醫院財務制度》（財會字[1998]148號）（以下簡稱“原制度”）進行了全面的修訂。新修訂的《醫院會計制度》和《醫院財務制度》（以下簡稱“新制度”）為我國醫院會計制度改革的銜接提供了政策依據。下面，筆者結合新制度談談醫院應當如何做好新舊會計制度的銜接工作。
一、藥品核算問題
新制度未設置“藥品”、“藥品進銷差價”的科目，但設置了“庫存物資”科目。新制度將藥品存量的賬面價從零售價轉換為購進價，在藥品發出時，則采用先進先出法來確定藥品的實際成本，也就是說，藥品核算的范圍在擴大。為了應對這種調整，應當對藥品差價率的核算方法做出相應的調整。具體看來，應當從以下幾個方面著手：
（1）在藥品零差價制度啟動之前應當對藥品的庫存總量進行盤點，并計算原零售總價與總進價之間的差額，進而計算出差價率，同時根據價格的差價做出相應的賬務處理，減少庫存藥品的價值。轉入新賬中藥品的價值等于原賬中藥品與原賬中藥品進銷差價的差額。（2）在醫院取得藥品時，應當按照藥品的成本入賬，并對其實際進價進行確定。對于自行加工的藥品，應當以藥品材料的成本以及加工費用和其它的間接費用的合計來確定藥品成本。對于捐贈的藥品，應當按照市場價格或者是有關項目憑證表明的價格入賬。（3）藥品發出時，應當按照藥品的進價來核算藥品的支出和收入，并且使二者相等，從而實現零差價核算，使之符合新制度下的藥品核算要求。
二、固定資產核算問題
新制度設定的“固定資產”科目，對固定資產的核算方式進行了比較大的調整。一是在固定資產的確認上有了新的規定，原規定中一部分作為固定資產來核算的固定實物資產將被轉換為低值易耗品。二是增設了“累計折舊”的科目，取消了原有的“固定基金”的科目。折舊支出的提取也根據資產的來源不同而有所區分。針對這種變化，筆者認為，應當在會計制度銜接工作中做到以下幾個方面：
（1）建立健全國有資產管理機構。為了維護國有資產的安全完整，并合理而有效地配置和利用國有資產，醫院應當建立健全國有資產管理機構，并且制定完善的國有資產管理制度，對國有資產的利用進行管理，使國有資產的管理有組織保障，真正落實到位，責任到人。（2）建立入賬制度，開展盤查分類。首先，由于固定資產的入賬單位已經發生了變化，因此應當建立新的固定資產的入賬制度，以確定固定資產的成本。其次，要根據新制度的要求，對原有的固定資產進行一次全面的清查盤點。再次，還應當以固定資產的來源以及折舊分類表對固定資產進行一定的分類。按照資金來源的不同，應當將其分為科研資金、財政資金和自籌資金三類。最后，應當根據不同的資金來源相應的賬目進行合理的會計處理。（3）建立三賬一卡制度。為了加強對固定資產的管理，有必要建立三賬一卡的管理制度，即由醫院財務部門負責總賬和一級明細分類賬，固定資產管理部門負責二級明細分類賬，使用部門則要建立資產管理臺賬（卡）。同時，為了加強對賬目的監管，還應當每年定期進行盤點，保證三級管理資產的賬、物、卡相符，確保固定資產的安全和完整。（4）原列入固定資產科目核算的圖書，新制度規定不再作固定資產處理。因其價值不高，對當期的損益影響不大，為簡化賬務處理手續，可以一次性的計入當期的管理費。
三、管理費用的處理問題
新制度取消了“管理費用分攤”的核算方法，并且對管理費用率的控制提出了一定的要求，這就要求我們對現行管理費用核算方法進行一定的調整。因為在現行的醫院會計核算方法中，對于不能直接計入醫藥收入的費用一般先歸入為管理費用，在月末結賬的時候，再按照人員的比例進行分攤。這樣，一方面醫療收支虧損，另一方面，藥品收支則出現過多節余，與“收入和成本以及費用相配比”的會計核算基本原則不相符合。在醫院進行成本核算的過程中，對于不能計入醫藥成本的間接成本往往也按照人員的比例進行分攤，這雖然在核算理論上比較合理，但是醫療部門卻往往無法接受，因此，在實行的過程中往往會收到臨床醫療部門的質疑，甚至還有可能會產生抵觸情緒。
針對這種情況，筆者認為，應當嘗試將會計核算與成本核算并用，并控制管理費用率。在會計核算過程中，應當嘗試以成本核算系統作為會計數據采集的工具，而不是以會計核算軟件作為支出數據的采集工具。因為后者往往會增加會計檔案的數量和會計憑證的記錄量，當成本核算系統以匯總方式采集發現問題時又難以追溯。具體的操作方法如下：
（1）將醫院的原始憑證進行分類，先分為收支類和非收支類兩大類，再將收支類細分為出納類和非出納類。并且根據原始憑證填寫成本分配表單，并詳細記錄到成本核算臺帳。（2）通過成本核算系統對數據進行自動歸納匯總，收支類中的出納類利用兩套系統的接口功能計入出納日記賬，并且通過會計軟件通過日記賬目生成記賬憑證。同時，對于收支類中屬于非出納的，則由成本核算軟件進行直接匯總，再按照收支接口生成相關的記賬憑證。最后，對于非收支類則應當直接計入到會計核算系統。（3）對于所有數據按照其發生的日期進行采集，并且對期間費用按照會計分期及進行統計，同時，通過成本核算系統及會計核算系統的無縫鏈接，實現成本核算報表及會計核算報表的平衡稽核。
四、公共衛生收支與基本醫療收支分開核算
公共衛生的收支，包括重大疾病，尤其是重大傳染病，比如肺結核、艾滋病、非典的預防監控，對藥品、食品和公共安全衛生的監督和管制以及相關衛生知識的宣傳、疫苗的接種收支等等。在醫改過程中醫院，特別是有特殊性質的醫院，應當合理地對公共衛生服務和基本醫療服務收支進行分開核算，這也符合醫改中“基本醫療與公共衛生服務均等化”的基本思路。所以，醫院對于公共衛生的收支和基本醫療的收支應當進行正確核算，并且在賬務上進行分開處理，從而為國家財政對于公共衛生的補償提供一定的依據。具體的操作方法如下：
（1）明確公共衛生科室范圍。對于醫院中的各類科室，不論是臨床還是科研，只要承擔了一定的公共衛生服務職能，就應當將其歸入公共衛生性質的科室，在會計核算時，將其劃入公共衛生收支核算中，以此劃分公共醫療收支和基本醫療收支。（2）在醫療改革中，我國初步建立了國家基本藥物制度，并且建立了完善的藥物目錄遴選、調整管理和供應保障機制。因此，醫院在藥品收費項目中，應當按照藥品的治療功效和醫療項目的性質，對公共衛生服務和基本醫療服務進行相應的劃分。（3）根據公共衛生和基本醫療的功能劃分，開展公共衛生與基本醫療的核算。
五、壞賬準備的調整問題
與原制度相比較，新制度下壞帳準備的計量發生了變化：一是原制度規定壞賬準備按照年末應收在院病人醫藥費和應收醫療款余額的一定比例計提；新制度規定壞賬準備的提取范圍為應收醫療款和其他應收款；二是醫院執行新制度可能調整壞賬準備的計提比例和方法。醫院應當按照新制度重新計算壞賬準備的計量金額，按照重新計算的金額與原賬中“壞賬準備”科目余額的差額進行賬務處理。
六、結語
以上是對于新會計制度下，醫院如何做好會計制度改革中新老制度銜接問題的一些思考和體會，希望能對醫院的實際工作有所幫助。
參考文獻
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關鍵詞：醫療體制；醫藥分離；醫療腐敗
近年來比例逐漸下降的政府衛生投入，使得中國的公共衛生體制出現了令人尷尬的局面，過去5年，老百姓年平均收入水平增長遠遠小于年醫療支出增長，醫藥支出已經成為我國居民的第三大消費，因為經濟原因，48.9%的老百姓看不起病，占我國人口大多數的農民，醫療保障狀況更差，城鄉差別、東西部差別，依然存在并且逐年加大，中國醫療衛生體制陷入既不公平又效率低下的怪圈。十幾年的醫改，走入尷尬境地。所以，有必要對我國醫療衛生體制進行改革。
一、目前醫療體制存在的問題
1.醫療服務的公平性下降和衛生投入的宏觀效率低下帶來了諸如貧困、公眾不滿情緒增加、群體間關系失衡等一系列社會問題；多數居民在醫療問題上的消極預期，已經成為導致宏觀經濟需求不足的一個重要因素。
2.公共衛生體系不健全，醫療資源分配不均，醫療機構重復，重大疾病預防控制任務艱巨和對突發公共衛生事件難以應付。在當前正在進行的醫療服務機構改革實踐中，“抓大放小”的思路很流行，基于這一導向并基于現行財政體制下部分地區財政負擔過重的現實，一些地方開始將基層公立醫療服務機構或改制為企業，或甚至直接出售給私人。這種“抓大放小”的改革思路是有嚴重問題的，不符合醫療衛生事業發展基本規律。
3.醫療服務體系不適應群眾的健康需求，醫療服務價格混亂導致醫療費用持續攀升，藥價虛高，看病難、看病貴問題突出。
4.醫療衛生管理體制與人民健康需求不適應，醫療效率低下、醫療技術和服務質量問題、藥價虛高、醫療腐敗等現象備受輿論批評。目前醫療衛生領域受到黨內和社會上腐敗勢力的干擾和影響。比如，在醫藥生產和流通環節謀取私利，甚至搞假醫假藥；醫生收紅包，等等。產生這些腐敗的原因是相當復雜的，其中之一是由于醫療衛生管理體制不完善，出現制度性的真空和漏洞造成的。
5.醫療保險的覆蓋率過低、強制性不夠、預防功能不強，醫保費用難控制由于費用失控，許多地方財政和企業背上了沉重的債務包袱，醫保水平與質量難提高。
二、我國醫療體制存在問題的原因
1.改革偏離方向。這些年陸續推出了多項衛生體制改革政策，但對當前存在的問題遠未形成根本性觸動，因為改革的出發點在于減少負擔，政府對醫療投入的下降，使醫院希望增加收益來謀求發展，負擔轉嫁給了老百姓，這并不是改革的初衷。我們改革要解決的兩個基本問題：一是基本醫療服務的公平性；二是提高醫療服務體系的效率。兩個次序不能顛倒，不能在求得效益的同時，犧牲了公平。
2.公共衛生體系薄弱，特別是基層醫療衛生服務體系不完善。受市場化醫療體制改革的影響，“抓大放小”思路流行，一些地方開始將基層公立醫療服務機構或改制為企業，或甚至直接出售給私人，致使初級醫療衛生服務體系失去了應承擔的公共衛生服務和基本醫療服務職能。
3.目前實行的“以藥養醫”的政策和藥品流通體系導致藥價虛高。“以藥養醫”的政策一方面在一定程度上解決了政府對醫療費用投入不足的問題；另一方面導致醫院或醫生為了單位或個人私利給病人猛開高假藥，使病人不堪承受之重。又由于目前藥品流通體系不完善和政府對監管力度不夠使醫院、醫生和藥品經銷商為了共同的利益相互勾結從而導致藥假虛高。
4.管辦不分。政府的投入使得政府對公有制醫院具有雙重身份：一是所有者的身份，二是管制者的身份。這就是所謂的“管辦不分”，所以政府對這些衛生服務提供者的人、財、事都有一定的控制權，又由于管理不善，公立醫院的內部管理機制越來越不適應市場環境。
5.醫保醫療救助體系欠缺。在7億人口的農村，大多數人沒有醫療保險，醫藥費的增長速度遠遠高于收入的增長；城鎮下崗人員、退休人員等低收入人群也因醫保覆蓋率較低，醫保門診起付標準等問題影響基本醫療服務的享受，只有健全和完善醫保醫療救助體系才能為這些人群提供醫療保障。
三、對我國醫療衛生體制改革的建議
（一）強化各級政府在增加醫療衛生投入，提供公共衛生服務與加強醫療衛生監管方面的職責，把握“醫改”公平正義的價值取向。
政府應強化以下兩個方面的職責：1.在一般醫療領域，要強化政府的籌資和分配責任。改革開放以來，醫療體制出現的諸多問題直接或間接的原因就在于政府投入在衛生總費用中的比重一直持續下降。所以，在一般醫療領域，要強化政府的籌資和分配責任。2.要強化政府對于醫療服務體系的干預。這些年來，醫療衛生領域有許許多多的問題，最突出的就是醫療服務體系的問題和服務提供方的問題，很重要的原因就是政府缺乏必要的責任，有投入不足的責任，也有監管責任。
（二）構建完善的公立初級醫療衛生服務體系
在醫療衛生事業發展及醫療服務體系建設中，要想最大限度提高醫療衛生服務可及性，提高醫療衛生投入效率，最關鍵的措施之一就是要首先健全初級醫療衛生服務體系，在此基礎上再盡可能發展中高級醫療服務體系。從發達國家的經驗看，雖然大都已構建起了完善的、多層次醫療服務體系，但初級醫療衛生服務體系仍有著不可動搖的基礎性地位。從中國的情況看，受經濟發展水平限制，一方面，在醫療服務體系建設的籌資能力方面明顯不足，還很難同步建立非常完善的多層次醫療服務體系，同時，在保障目標上，也無法做到滿足所有社會成員的所有醫療服務需求，只能是首先滿足所有社會成員的基本醫療服務需求，并在此基礎上滿足更多社會成員的更多醫療需求。因此，強化初級醫療衛生服務體系建設有著更為重要的意義。
（三）改革目前藥品體系，確立藥品現代流通目標模式，降低藥品價格
中國藥品體系改革的最終目標，決不是單純降低價格，而是合理設計藥品現代流通目標模式，保障藥品流通全過程的安全性和合理性，最大限度地利用藥品造福于人民群眾。
1.實行醫藥分離。這是醫療衛生體制改革的核心和難點。醫藥分業是世界上大多數國家的選擇，實踐證明其對發展和提高醫療技術、保證合理用藥行之有效。盡快實行醫藥分離，從源頭上切斷醫院、醫生與藥品經營之間的經濟利益聯系，保證醫生因病施治、對癥開藥，這是醫藥衛生體制改革的必然選擇。建議我國分三步推進這項工作，第一步實行醫藥分開核算、分別管理，“收支兩條線”；第二步將醫院藥房分離出來，成為獨立的法人經營機構，隸屬關系仍由醫院代管；第三步徹底實行醫藥分業管理。
2.確立藥品現代流通目標模式，有序推進藥品流通體制改革，合理設計我國藥品現代流通目標模式和分步實施方案。根據藥品的特殊性，借鑒國外藥品流通的經驗，我國藥品現代流通的目標模式應該是：在確保藥品流通全過程安全性的前提下，提高藥品市場的集中度和透明度，推進藥品分銷企業的規?；?、信息化、標準化和現代化，加快對藥品流通全過程的流程再造，構建以信息化引領的藥品現代物流體系，大力發展醫藥電子商務、連鎖經營、物流配送等現代營銷方式，建立高效的藥品市場監管體制和市場化、專業化服務的行業中介組織，促進他律和自律的有效結合，實現藥品流通高效率、高效益、低成本。
（四）實行管辦分離的醫療體制改革
政府醫療衛生行政管理部門應從“辦醫院”真正轉向“管醫院”，不能直接經營管理醫療單位，不當運動員，只當裁判員。必須解決政府職能錯位、缺位和不到位的問題。政府應作為維護醫療衛生市場秩序的監管人、最廣大群眾利益的維護人、公共衛生資源合理配置的調節人，在保障社會公平性方面提供服務和管理。目前政府醫療衛生行政管理部門應先辦的幾件事是：一是抓緊研究確定營利性醫院與非營利性醫院的政策界限，集中國家財政撥款，辦好非營利性醫院。對準備轉型為營利性醫院的，要抓緊研究醫院產權制度改革方案，特別是對國家投資形成的有形資產和無形資產的評估作價方案，防止一哄而上，使大量國有資產流失。二是打破壟斷，引入競爭機制。在鼓勵外資和民間資本進入醫療服務市場的同時，抓緊研究醫療服務市場的準入制度、醫療質量和醫療費用的監測制度、醫療執業風險保險制度等，進行有效監管。醫院的市場化改革決不能失控，也決不能使不具備行醫資格的人進入這個治病救命的領域。三是抓緊研究醫藥分離分步推進的方案，當前特別要落實醫療機構藥品收支兩條線管理，有條件的醫院門診藥房可探索成為藥品零售企業的路徑，為實現醫藥分業管理作些準備。四是整合全社會衛生資源，優化衛生資源配置。抓緊研究解決我國醫療衛生資源配置的公平性問題，扭轉重城市、輕農村，重大醫院、輕社區醫院，重參加醫療保險的人群、輕扶助弱勢人群的狀況。五是高度重視艾滋病、性病、血吸蟲病、克山病等疾病預防教育和治療，防止因疾病蔓延造成重大社會性問題。
（五）建立統一的社會醫療保障體系
醫療保障體系是社會保障體系的重要組成部分，是維護社會穩定的減壓器，因此，要把建立起覆蓋全體國民的城鄉一體化的最低限度的醫療保障制度作為新型醫療衛生體制改革的具體目標。
減輕企業退休人員醫療負擔，適當降低企業退休人員基本醫療保險門診起付標準，并盡快出臺企業退休人員門診醫療費社會統籌實施辦法，從制度上保障企業退休人員的門診基本醫療。在現行城鎮基本醫療保障制度的基礎上，對部分困難人員實行醫療（下轉69頁）（上接65頁）補助或救助。探索建立城鄉一體化的醫療救助體系，從居民向農民逐步推進，保障其享受大病重癥醫療救助的權利，切實解決欠發達地區農民、困難戶、城鎮“三證”持有者、下崗失業人員的“看病難”問題。設立慈善醫院，按照“一套班子、兩塊牌子、兩項任務”的運行模式，依托現有非營利性醫院舉辦1～2家慈善醫院，對全市城鄉低保戶、特困戶和困難戶等提供基本醫療服務，慈善醫院在掛號、診療、護理、住院等方面為基本醫療救助對象實行優惠減免措施。建設新型農村合作醫療制度，堅持“政府引導、自愿參加、多方籌資、保障適度、廣泛覆蓋”的原則，采取“低水平、廣覆蓋、個人為主、政府為輔”的形式，在全市建立以區、縣為單位，統一籌資、統一管理的農村大病統籌保障型的新型合作醫療制度。
參考文獻：
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目前東莞經過培訓的全科醫生已超過2300人，到去年年底，全市已達到了每萬名居民擁有1.6名全科醫生。近日，東莞市衛生與計劃生育局下發了《東莞市城鄉家庭醫生式服務工作實施方案》（以下簡稱《方案》）。從2015年1月起，東莞將全面推行家庭醫生式服務，到2017年，全市開展家庭醫生式服務的社區衛生服務機構要達到90%。
衛生部門表示，這種新的服務模式，以社區衛生服務機構與群眾建立穩定、互信、契約式服務關系為原則，完善合理分級診療模式，建立社區衛生服務機構首診、雙向轉診機制，為群眾提供主動、連續、綜合、個性化的服務，基本滿足群眾的健康管理需求。此外，通過推行家庭醫生式服務，也可以引導社區衛生服務機構創新服務模式，加快實現城鄉基本公共服務均等化及鎮村衛生服務一體化。
簽約人群：重點包括老人、兒童、孕產婦
今年上半年，東莞已經率先在寮步和大嶺山啟動家庭醫生式服務試點工作。在試點的基礎上，經過調研和經驗總結，《方案》提出了東莞今后三年的工作目標：2015年，全市開展家庭醫生式服務的社區衛生服務機構達到40%；2016年，服務機構達到70%；2017年，服務機構達到90%。
從具體目標來說，開展家庭醫生式服務的鎮街，啟動當年與轄區內65歲以上老年人、0―6歲兒童、孕產婦、慢性病患者等重點人群簽約率均不低于15%。第二年，與重點人群簽約率均不低于30%。第三年，與重點人群簽約率均不低于50%。
此外，開展家庭醫生式服務的鎮街，啟動當年轄區居民在社區衛生服務機構首診比例要達到20%。2015年，首診比例達到35%。2016年，首診比例達到50%。
人員配備：各機構家庭醫生團隊不少于2個
家庭醫生是家庭醫生式服務的簽約主體?！斗桨浮芬螅跂|莞以政府舉辦的社區衛生服務機構的全科醫生團隊為主體，通過組建全科服務團隊和實施網格化管理開展工作。
在試點家庭醫生式服務時，全科醫生不足是鎮街社衛中心面臨的最大難題。據統計，目前東莞經過培訓的全科醫生已超過2300人。到去年年底，全市已實現每萬名居民擁有1.6個全科醫生的配比。這一數據雖然相對很多城市已是較高水平，但是按照每萬人口配備2―3個全科醫生的要求，東莞仍有一定的缺口。
以大嶺山為例，目前有全科醫師40多人、護士30多人、公共衛生人員10多人，而該鎮常住人口有30多萬人。按照國家的標準，每1000名常住人口中要有3名全科醫師、3名護士、2名公共衛生人員，這樣比較起來，大嶺山鎮遠遠達不到人員配置的要求。
對此，《方案》也提出，各鎮街每個社區衛生服務機構提供家庭醫生式服務的家庭醫生團隊不少于2個，每個團隊至少為3人，由全科醫生、社區護士和公共衛生醫生組成，全科醫生是家庭醫生團隊的責任醫生。
根據要求，全科醫生原則上要求具有主治醫師以上職稱、執業范圍為“全科醫學專業”。但在面臨人手不足情況時，也可以根據當地全科醫生資源，將條件放寬至接受省級以上全科醫生崗位培訓或全科醫生規范化培訓并取得合格證書的執業醫師。
此外，《方案》鼓勵各鎮街根據轄區居民結構和服務特色，在家庭醫生式服務團隊中增加婦幼醫師、中醫師等?？漆t師。
服務費用：按年收取，基本醫療費可享社保待遇
費用方面，家庭醫生團隊按服務合同約定的項目為簽約居民提供家庭醫生式服務，通過簽訂服務協議按年收取服務費?，F階段，服務費由從基本公共衛生服務經費里劃出5%設立的家庭醫生式專項經費，用于開展家庭醫生服務過程中的人員經費支出和所需必要的耗材等公用經費支出等。家庭健康管理服務、家庭用藥指導、就醫預約服務和轉介轉診服務均屬增值服務，不另外向居民個人收取服務費用?；踞t療服務部分，在莞參加社保人群，按照有關現行社保文件執行；非參保人群，費用自行負擔。
綠色通道：大醫院預約優先向家庭醫生開放
在家庭醫生式服務內容中，“轉診”是一項重要的功能。如果遇到疑難、急重癥需要轉到大醫院診療的患者，家庭醫生可以及時為簽約家庭成員開具轉診書，并為簽約患者聯系轉介轉診就醫時的預約或登記等服務，保證轉診患者得到及時、合理診治。
為了方便社區居民轉診，《方案》提出，要開通雙向轉診平臺和“綠色”轉診通道，為家庭醫生轉診的簽約患者預留一定的就診名額。這意味著，大醫院專家門診號和床位預約、雙向轉診通道將優先向家庭醫生開放。
具體來說，按照要求，東莞的二、三級醫療機構將嚴格執行《關于東莞市社區衛生服務機構建立雙向轉診制度的指導意見（試行）的通知》有關規定，有專門科室負責雙向轉診工作，設立基層轉診服務窗口或轉診專屬區域，為經由家庭醫生轉診的患者提供優先預約、優先就診、優先檢查、優先住院等便利，縮短轉診患者的待診時間。
相應的，對從大醫院回到社區就診的患者，《方案》也要求，各社區衛生服務機構要加強能力建設，完善設施設備，為已經二、三級醫療機構診治的患者提供康復服務。
鼓勵鎮街 試點探索
“家庭醫生式服務惠民、利民，希望越來越多的城鄉居民提高對這種新的服務模式的認知度和接受度?！毙l生部門鼓勵相關的鎮街開展服務。
為全面鋪開服務，各鎮街可以在轄區范圍內選取2―3個條件較好的機構作為試點，試點過程中要及時了解，深入研究，探索解決推行家庭醫生式服務工作中遇到的問題和困難，確保家庭醫生式服務工作穩步開展。
要加強家庭醫生團隊人員培訓，重點加強服務理念、服務能力、專業技能等方面的培訓，提高城鄉居民對家庭醫生式服務的信任度和滿意度。
為了加大激勵力度，《方案》提出，要將家庭醫生式服務的簽約戶數、簽約人員、服務落實情況、醫藥費用控制、服務對象滿意度等工作情況納入各鎮街社區衛生服務機構績效考核范圍，并與社區衛生服務機構相關經費撥付掛鉤。此外，在績效工資分配、晉級晉職以及各類評先活動上，要向家庭醫生團隊成員以及責任醫生傾斜，為家庭醫生式服務工作的順利實施創造良好基礎。
來源：《南方日報》
包括三大內容
簽約服務
城鄉居民自愿與家庭醫生團隊簽訂服務協議，建立相對固定的契約服務關系。各鎮街社區衛生服務機構的醫務人員幫助轄區居民自主選擇家庭醫生團隊、登記注冊、選擇個性化的服務項目并簽訂服務協議。
協議有效期為1―2年，期滿后可續約或另選簽約家庭醫生團隊，每個家庭醫生團隊簽約服務戶數由各鎮街根據實際情況確定，原則上不超過600戶或2000人。
預約服務
完善家庭醫生式服務預約服務制度，開展電話、網絡等多種預約服務，為其提供優先的基本醫療和基本公共衛生服務。
上門服務
對空巢老人、行動不便并有需求的簽約居民提供上門健康咨詢、指導和基本醫療服務。
提供服務
1、家庭健康管理服務：以國家和省基本公共衛生服務項目為基礎，對簽約居民健康狀況進行評估，制定有針對性的健康管理方案，為簽約家庭成員制訂個性化的健康體檢套餐，優先安排其在轄區城鄉基層醫療衛生機構進行健康體檢，并根據體檢結果提供針對性的健康干預措施。同時，根據簽約居民的年度健康管理情況進行健康分析，為續約居民提供連續性健康管理服務，并指導簽約對象開展健康自我管理。
2、健康咨詢及用藥指導：為簽約居民提供健康咨詢、健康教育材料發放、家庭護理、家庭康復指導、用藥指導及家庭藥箱管理等服務。為行動不便的簽約居民提供上門訪視服務。
3、就醫預約登記服務：通過網絡或電話為簽約家庭提供健康咨詢、預約、登記等服務。
4、轉介轉診服務：規范轉介轉診服務，如遇有疑難、急重癥或受條件限制，需要轉上級醫療機構診療的患者，家庭醫生要及時為簽約家庭成員開具轉診書，負責協調轉診事宜，通過雙向轉診渠道將簽約居民轉往上級醫療機構，并為簽約患者聯系轉介轉診就醫時的預約或登記等服務，保證轉診患者得到及時、合理診治。讓簽約家庭享受到更快捷、更方便、更專業的就診及健康保健服務。被轉診對象從上級醫療機構轉回至相應社區衛生服務機構時，患者家庭醫生團隊的責任醫生應通過轉診渠道積極主動、認真接收并閱讀上級醫療機構的診療信息，做好接收、隨訪、家庭康復指導等承接工作，保證醫療衛生服務的連續性。
5、基本公共衛生服務：家庭醫生及其責任團隊要根據基本公共衛生服務項目規范，免費為簽約居民提供相關的基本公共衛生服務項目（含國家和省基本公共衛生服務項目，以及本地增加的服務項目）。
6、基本醫療服務：簽約居民在社區衛生服務機構就診，可以通過預約方式優先獲得基本醫療服務。為簽約家庭成員提供一般常見病、多發病的診療服務，家庭醫生要建立工作臺賬，每月要將門診日志制表交由社區衛生服務中心審核、存檔。
(一)計劃經濟時期，中國醫療衛生事業發展的成績非常突出
計劃經濟時期，在整個經濟發展水平相當低的情況下，通過有效的制度安排，中國用占gdp百分之三左右的衛生投入，大體上滿足了幾乎所有社會成員的基本醫療衛生服務需求，國民健康水平迅速提高，不少國民綜合健康指標達到了中等收入國家的水平，成績十分顯著，被一些國際機構評價為發展中國家醫療衛生工作的典范。
（二）這一時期醫療衛生事業發展的基本經驗
1、醫療衛生服務體系的布局與服務目標合理。以后的20多年里，通過政府的統一規劃、組織和大力投入，醫療衛生服務體系得到了迅速的發展，形成了包括醫療、預防、保健、康復、教學、科研等在內的比較完整的，布局合理的醫療衛生服務體系。在層次布局上注重基層醫療服務機構和農村醫療服務體系的建設。在城市地區，形成了市、區兩級醫院和街道門診部(所)組成的三級醫療服務及衛生防疫體系；在農村地區，形成了以縣醫院為龍頭、以鄉(鎮)衛生院為樞紐、以村衛生室為基礎的三級醫療預防保健網絡。醫療衛生服務的可及性大幅度提高。
計劃經濟時期，各級、各類醫療衛生機構的服務目標定位明確，即提高公眾健康水平，不以營利為目的。之所以能夠實現這種社會公益目標優先的定位，是由當時特定的組織與管理方式決定的。醫療服務體系的骨干部分是政府部門直接創辦的國有機構，末端為隸屬于城鄉集體經濟的集體所有制機構。政府通過計劃手段進行管理，同時確保醫療衛生事業的資金投入。醫療衛生服務收入與機構和從業人員個人經濟利益之間沒有聯系。
2、醫療衛生工作的干預重點選擇合理。其一，突出“預防為主”，重視公共衛生事業發展。在整個醫療衛生投入中，對公共衛生事業的投入一直處于優先地位。逐步建立了包括衛生防疫、婦幼保健、地方病控制、國境衛生檢驗檢疫機構在內的、基本完整的公共衛生體系。公共衛生機構與醫療服務機構之間，保持著良好的協作關系。此外，群眾性的愛國衛生運動也發揮了重要的作用。其結果是：各種烈性傳染病被完全消滅或基本消滅，法定報告的發病率迅速下降；多種地方病和寄生蟲病得到有效控制，發病率大幅度降低。其二，基于醫療服務機構的公益目標定位，醫療領域的干預重點集中于成本低、效益好的常見病和多發病治療上；技術路線選擇上注重適宜技術，強調中西醫結合。政府對醫療服務標準的規范及其他相關制度安排，使醫患雙方保持了良好的互動關系。醫療衛生干預重點的合理選擇，不僅實現了醫療衛生資源的低投入、高產出；而且在不同地區之間、不同群體之間形成了更加公平的醫療衛生資源分配。
3、形成了廣覆蓋的醫療費用保障機制。一方面是醫療保障體制獲得了長足的發展。在城鎮地區，公費醫療和勞保醫療制度基本上覆蓋了所有的勞動者；按照當時的有關制度設計，多數職工家屬在發生疾病時，也能夠報銷部分費用。在農村地區，合作醫療制度逐步普及，鼎盛時期覆蓋了90%左右的農村人口。通過以上三項保障制度，全國絕大部分人口在發生疾病風險時都可以得到不同程度的費用保障。另一方面，公益性的醫療衛生服務體系本身，也具備很強的轉移支付和醫療費用保障功能。由于各種醫療服務機構的人員工資、基礎設施以及醫療設備投入主要來自政府和各經濟集體，藥品價格也受到政府的嚴格控制，因此，醫療服務體系在提供基本醫療衛生服務的同時，也具有轉移支付和醫療費用保障的功能。即使未參加任何形式醫療保障的居民，看病時就已經獲得了政府公共投入的補貼。公益性醫療衛生服務體系的這種轉移支付功能，是各種保障制度特別是農村合作醫療制度得以順利發展的重要前提之一。由上述醫療衛生服務體系的轉移支付功能帶來的費用保障機制，確保了全國絕大多數居民特別是經濟困難群體能夠看起病，從而大大提高了醫療衛生事業的公平性。
（三）這一時期醫療衛生事業發展中也存在問題
當時中國醫療衛生事業發展中存在的問題主要有：總體投入和專業技術教育趕不上醫療服務體系的迅速擴張，致使醫療衛生服務的總體技術水平較低；經濟、社會發展的不平衡狀況，導致地區之間，城鄉之間，在醫療服務體系發展和醫療保障水平上依然存在很大差距；過分嚴格的政府計劃管理，在一定程度上影響著醫療服務機構及醫療人員的積極性和創造性。此外，城鎮公費醫療和勞保醫療制度一直存在著對患者約束不足以及一定程度的資源浪費問題，農村合作醫療制度則存在互濟功能不足的問題，如此等等。但總的來看，計劃經濟時期中國醫療衛生事業發展所取得的成就是巨大的，在國際上是得到公認的。
（四）計劃經濟時期醫療衛生事業取得成功的決定性因素是政府發揮了主導作用
計劃經濟時期，中國之所以能夠在醫療服務體系建設方面、在干預重點選擇方面以及在費用保障機制發展方面取得突出成效，政府的主導作用是決定性因素。醫療衛生的投入以政府為主，醫療衛生資源在不同衛生領域以及不同群體間的分配由政府統一規劃，具體服務的組織與管理也由政府按照嚴格的計劃實施。從而保證了全國絕大多數居民都能夠得到最低限度的醫療衛生服務，確保了中國人民健康水平的迅速提高。這些成績的取得，說明中國當時的選擇符合醫療衛生事業發展的基本要求和規律。
二、改革開放以來，中國的醫療衛生體制發生了很大變化，在某些方面也取得了進展，但暴露的問題更為嚴重。從總體上講，改革是不成功的。
（一）改革開放以來，中國醫療衛生體制發生了很大變化
1、在醫療衛生服務體制方面：醫療衛生機構的所有制結構從單一公有制變為多種所有制并存；公立機構的組織與運行機制在擴大經營管理自的基礎上發生了很大變化；不同醫療衛生服務機構之間的關系從分工協作走向全面競爭；醫療衛生機構的服務目標從追求公益目標為主轉變為全面追求經濟目標，不僅非公有制的醫療機構如此，公
立醫療服務機構乃至公共衛生服務機構也是如此。2、在醫療保障體制方面：隨著80年代初期解體，農村合作醫療制度在絕大部分地區迅速瓦解；由于該制度賴以生存的體制基礎已經不復存在，各級政府及社會各界試圖恢復合作醫療制度的努力一直未見明顯成效。城鎮地區，隨著國有企業以及其他方面的體制改革，傳統的勞保醫療制度和公費醫療制度也遇到了很大困難，經過多年的改革探索，目前確定了統一模式的、社會統籌與個人賬戶相結合的城鎮企業職工醫療保障(保險)體制。
3、除此之外：政府對醫療衛生事業的行政管理體制、藥品生產與流通體制等等也都發生了非常大的變化。在醫療衛生事業的行政管理及資金投入方面，中央政府的統一協調職能不斷弱化，各種責任越來越多地由地方政府承擔。藥品生產與流通走向全面市場化。
4、醫療衛生體制變革的基本走向是商業化、市場化。在供給層面，基本形成了商業化、市場化的服務提供模式。各種資本都可以進入醫療服務領域，基本上不存在進入和退出限制，新建醫療機構的布局以及服務目標定位主要取決于市場需求狀況。包括公立醫療機構乃至公共衛生機構在內的所有醫療服務機構，都已經成為實行獨立經濟核算、具有獨立經營意識的利益主體。在醫療衛生服務機構的微觀組織和管理方面，普遍轉向企業化的管理模式。各種醫療服務機構之間則逐步走向全面競爭；醫療服務的價格形成機制也主要依靠市場供求關系來決定。在需求層面，醫療衛生服務需求越來越多地演變為私人消費品。目前在城鎮地區，醫療保障(保險)制度所覆蓋的人群大約有1億人左右，不足全部城鎮從業人員的半數；在農村地區，則只有全部人口的10%右。另外，無論是農村還是城鎮的醫療保障體制本身都不具有強制性。改革開放后，農村合作醫療制度一直堅持自愿原則。城鎮醫療保障(保險)制度雖然名義上具有強制性，但在實際操作中因過分追求小范圍的收支平衡，也只有確保繳費才能享受相關待遇。對于絕大部分社會成員來說，醫療服務上的需求能否被滿足以及被滿足的程度，基本上取決于個人和家庭的經濟力量。在公共衛生領域，也出現了類似的情況。
（二）醫療衛生體制變革的主要成效。
商業化、市場化走向的體制變革帶來的成效主要表現為：通過競爭以及民間經濟力量的廣泛介入，醫療服務領域的供給能力全面提高。醫療服務機構的數量、醫生數量以及床位數量都比計劃經濟時期有了明顯的增長，技術裝備水平全面改善，醫務人員的業務素質迅速提高，能夠開展的診療項目不斷增加。此外，所有制結構上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫療服務機構及有關人員的積極性，內部運轉效率有了普遍提高。
（三）體制變革所帶來的消極后果，主要表現為醫療服務的公平性下降和衛生投入的宏觀效率低下。
1、在公平性方面：不同社會成員醫療衛生需求的實際被滿足程度，由于收入差距的擴大而嚴重地兩極分化。富裕社會成員的醫療衛生需求可以得到充分的滿足，多數社會成員(包括相當多農村人口以及部分城市居民)的醫療衛生需求，出于經濟原因很難得到滿足，貧困階層則連最基本的醫療衛生服務都享受不到。在世界衛生組織對成員國衛生籌資與分配公平性的評估排序中，中國列188位，在191個成員國中倒數第四。
2、在衛生投入的宏觀績效方面：盡管全社會的衛生投入水平大幅度提高，居民綜合健康指標卻沒有明顯的改善。，衛生總費用占gdp的比重已經增至5.42%，但在某些領域特別是公共衛生領域，一些衛生、健康指標甚至惡化。改革開放前已被控制的部分傳染病、地方病開始死灰復燃，新的衛生、健康問題也不斷出現。在世界衛生組織對191個成員國的衛生總體績效評估排序中，中國僅列144位，結果令人深思。
3、公平性和宏觀效率的低下，導致了消極的社會與經濟后果。它不僅影響到國民的健康，也帶來了諸如貧困、公眾不滿情緒增加、群體間關系失衡等一系列社會問題；多數居民在醫療問題上的消極預期，已經成為導致宏觀經濟需求不足的一個重要因素。長此以往，不僅影響經濟發展，而且危及社會的穩定以及公眾對改革的支持程度。
（四）問題的根源在于商業化、市場化的走向違背了醫療衛生事業發展的基本規律。
1、醫療衛生服務的公共品性質與商業化、市場化服務方式之間的矛盾。與一般消費品不同，大部分的醫療衛生服務具有公共品或準公共品性質。具有公共品性質的服務是營利性市場主體干不了、干不好或不愿干的。同時，也是個人力量所無法左右的。因此，必須而且只能由政府來發揮主導作用。否則就一定要出問題。sars所暴露的公共衛生危機以及其他諸多問題的出現已經充分顯示出問題的嚴重性。
2、醫療衛生服務可及性與商業化、市場化服務方式之間的矛盾。醫療衛生的普遍服務性質，決定了它必須能夠及時滿足每一位患者的需要。因此，醫療衛生服務體系本身必須是多層次的、布局合理的。商業化、市場化的服務方式不僅無法自發地實現這一目標，而且必然導致醫療服務資源在層次布局上向高端服務集中，在地域布局上向高購買力地區集中，從而使醫療衛生服務的可及性大大降低。改革開放以來，中國大城市的醫院密集程度和擁有的高端服務設備數量已經達到了西方發達國家的水平，廣大農村地區則重新回到了缺醫少藥的狀態。
3、醫療衛生服務的宏觀目標與商業化、市場化服務方式之間的矛盾。從全社會角度來講，醫療衛生事業發展的合理目標應當是以盡可能低的醫療衛生投入實現盡可能好的全民健康結果。對于中國這樣的發展中國家，只有選擇成本低、健康效益好的醫療衛生干預重點及適宜的技術路線，才能實現上述目標。在商業化、市場化的服務體制下，醫療衛生服務機構及醫務人員出于對營利目標和自身經濟效益的追求，其行為必然與上述目標發生矛盾。在醫療衛生干預重點的選擇上，只要將經濟效益放在首位，就必然出現輕預防、重治療，輕常見病、多發病、重大病，輕適宜技術、重高新技術的傾向。更為嚴重的是，一些醫療衛生服務機構基于牟利動機提供大量的過度服務，甚至不惜損害患者的健康。中國改革開放以來醫療服務價格以及全社會衛生總投入迅速攀升、但全民綜合健康指標卻沒有得到相應的改善，其源蓋出于此。
4、疾病風險與個人經濟能力之間的矛盾。不同社會成員可能遇到的疾病風險以及相關的醫療服務需求是不同的，個人及家庭之間的經濟能力也是不同的。如果將醫療服務需求視為私人消費品，主要依靠個人和家庭的經濟能力來抵御疾病風險，則必然有相當一部分社會成員的醫療服務需求無法得到最低程度的滿足，他們的基本健康權利無法得到保障。這不僅有失社會公平，也會帶來其他一系列經濟與社會后果。因此，在醫療保障體制的設計上，必須在廣覆蓋的前提下，建立風險分擔和社會共濟機制。中國城鄉醫療保障體制改革的實際結果，就是將醫療服務需求逐步演變為私人消費品。其消極后果已經顯現。商業化、市場化的道路不符合醫療衛生事業發展的規律和要求是一個早已被理論和各國實踐充分證明了的問題。中國改革開放以來的問題是重新走了一遍已經被認定為錯誤的道路。這種傾向必須糾正。
（五）導致醫療衛生體制變革中出現偏差的主要原因
1、在于改革和發展模式選擇中過分重視經濟增長，包括醫療衛生事業在內的社會事業發展沒有得到應有的重視。經濟體制改革開始以后，由于體制基礎的變動，傳統的醫療衛生體制特別是醫療
保障體制受到了嚴重沖擊，實際的保障范圍迅速下降。面對這種現實，在相當長時間內都沒有形成明確的體制調整和事業發展思路，而是被動地修修補補、維持局面。醫療衛生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標設定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫療衛生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務于保護公眾基本健康權利目標的重要性。2、對醫療衛生事業的特殊性缺乏清醒的認識。在服務體系改革和建設方面，簡單將醫療服務機構視同于一般企業，選擇了一條過度市場化的改革道路。集中計劃體制解體以后，醫療服務機構從全部依靠政府撥款，轉向在相當程度上依靠醫療服務收入，強化自身經濟核算是正確的選擇。但政府因此而放棄自己的責任，企圖通過鼓勵創收來實現醫療服務機構的自負盈虧，就偏離了醫療衛生服務于社會的大目標。醫院與社會、醫務人員與患者之間的信息是不對稱的。鼓勵醫療衛生機構追求經濟目標，必然損害社會和患者的利益。在醫療費用籌集與分配方面，忽視疾病風險與個人經濟能力之間的矛盾，忽視風險分擔與社會共濟，也違背了醫療衛生事業發展的基本規律和要求。此外，將醫藥生產流通企業視同一般的生產企業，放棄了必要的監督和規制，也是一個明顯的失誤。
3、其他方面的體制變動對醫療衛生事業發展的影響。其中最突出的是財政體制的變動因素。80年代實行多種形式的財政分級包干體制以后，醫療衛生事業發展的責任特別是政府的投入責任主要由地方財政承擔。由于地區間經濟發展水平和地方財政能力上存在很大差距，使得不少落后地區缺乏發展醫療衛生事業的基本能力，以至不得不采取一些錯誤的改革和發展方式。90年代稅制改革以后，中央財力有了很大增強，但依然沒有形成有效的轉移支付制度。另外，醫療衛生事業管理體制上的條塊分割，也導致了改革方向和目標上的不協調、不統一問題。
4、既得利益群體的影響。醫療衛生事業發展在總體上陷入既不公平也缺乏效率境地的同時，自然會產生既得利益群體。在前一階段醫療衛生體制的市場化改革中，既得利益群體主要是部分醫療服務機構和從業人員，以及部分享受較高醫療保障待遇的社會成員。由于信息不對稱、談判能力的差別，以及其他體制缺陷因素的存在，既得利益群體對改革方向的影響不容忽視。它是導致合理的改革措施難以推行，醫療衛生事業發展逐步偏離合理方向的一個重要因素。
三、當前的一些改革思路和做法，不少仍與醫療衛生事業基本規律和發展要求存在矛盾，難以取得突破性進展。
（一）目前的不少改革思路與做法都值得商榷
中國醫療衛生事業發展中的問題及其嚴重后果已經引起了社會各界的高度關注，全面推進醫療衛生體制改革也得到了社會各界的高度認同，各個領域的改革也都開始進一步推進。能夠面對問題、正視現實，加快推進改革固然值得肯定，但改革能否獲得預期的進展及良好的效果則是另一問題。從總體上看，目前正在推行的不少改革思路及做法都值得進一步商榷。
1、公共衛生領域的改革沒有抓住問題的實質。“非典”過后，強化公共衛生體制建設得到了各級政府的高度重視。目前的政策著眼點主要集中在兩個方面：一是增加政府投入；二是強調應急體制建設。這種思路存在明顯的問題。
政府投入不足的確是近年來公共衛生事業出現問題的一個重要因素，但并不是唯一的因素。除投入不足外，醫療服務體系與公共衛生體系的割裂問題、公共衛生組織體系之間的條塊分割問題、公共衛生機構組織與管理上的體制缺陷，以及由此導致的行為偏離等問題都是非常嚴重的。沒有綜合性的配套改革，僅靠增加政府投入，解決不了以上這些矛盾。即使在投入問題上，也需要以體制完善為基礎，尤其是要建立不同層級政府間規范的責任分擔與資金籌集機制。否則即使增加了政府投入，也無法確保公共衛生事業的穩定發展。
強化公共衛生領域的應急體制建設固然是必要的，但應急體制不能簡單地被理解為由各級疾病控制中心、防疫站和傳染病?？漆t院組成的應急醫療系統。“非典”暴露的決不僅僅是應急醫療系統問題，而是整個醫療衛生體制，特別是常規醫療衛生體制的失效問題。離開了常規醫療衛生體制，只靠應急醫療系統，不僅解決不了傳染性疾病的早期發現問題，也解決不了大量傳染病患者的救治問題。此外，公共衛生不僅包括傳染病防治，還包括地方病防治、職業病防治、健康教育、婦幼保健以及環境衛生控制等等。除傳染病防治外，中國目前在上述領域存在的問題也不容忽視。而所有這些問題的解決，都離不開有效的常規醫療衛生體制?；乇艹Ｒ庴w制的失效問題，只因特定問題的出現而強化應急系統的思路和做法顯然是不合理的。
2、醫療衛生體制改革中的商業化、市場化傾向依然十分嚴重；“抓大放小”難以保證“可及性”。盡管商業化、市場化的醫療衛生服務體制改革已經帶來了極為嚴重的社會后果，但至今國內學術界對此不愿意進行認真的反思，商業化、市場化的輿論和呼聲依舊很高。很多地方政府在醫療衛生領域實際推行的改革措施依然是進一步商業化、市場化。除鼓勵競爭、放開價格，以及在公立醫療衛生機構進一步引入企業管理模式外，不少地方還套用國有企業改革的做法，通過股份制改造、整體出售、授權經營等多種方式將公立醫療衛生機構民營化。如果這種傾向得不到有效遏制，后果將不堪設想。
上述傾向來源于一個簡單化的、有誘惑力的思路：通過醫療衛生服務機構的市場化競爭，可以提高機構自身的運行效率并降低服務價格；政府轉而采取補貼需方或購買服務的方式來提供公共衛生服務和基本醫療保障，財務負擔可以因此而大大減輕。這種思路貌似有理，其實是行不通的。只要醫療服務機構走向全面市場化，醫療衛生服務體系的布局及服務目標偏離問題就不可避免；競爭無法保證醫療服務價格降低，也早已被各國的實踐所證明。在以上前提下，政府補貼需方和購買服務不僅無法保證醫療衛生服務體系的健康發展，也減輕不了政府的財務負擔，最后必然因醫療衛生的總體服務水平下降而招致公眾激烈的批評。
中央政府有關部門雖然沒有主張醫療衛生服務體制全面商業化、市場化，但是強調分類改革。其政策要點是將醫療衛生服務機構分為兩類，一類放開，定位為營利性機構，按照企業模式進行組織和管理；另一類為非營利機構，主要追求公益目標，政府繼續給予經濟上的支持。鑒于中國國情(國家投入能力)并考慮到國際上的普遍做法，對醫療衛生服務機構進行分類改革，形成多元化的服務提供主體是合理的選擇。但在抓什么、放什么的問題上，有關改革政策的基本導向是“抓大放小”。這種思路存在重大缺陷。在醫療服務體系建設方面，要想充分保證醫療衛生服務的可及性，要想真正提高衛生投入的宏觀效率，需要優先發展和政府確保的是初級醫療衛生服務機構，而不是那些三級以上的大型綜合醫院。從這個意義講，可能“抓小放大”比“抓大放小”更為合理。
還有一個值得深思的問題是，目前對包括醫療服務機構在內的事業單位改革思路中，非營利機構的組織管理模式備受推崇。但中國并沒有發展非營利機構的傳統和經驗，相關法律、法規也幾乎全部是空白。另外，非營利機構本身也有其固有弱點。由非營利機構來擔當某一公共服務領域的主要責任，在國際上并非是普遍的做法。
3、城鎮醫療保險制度本身存在明顯缺陷，發展前景不容樂觀。在城鎮醫療保障制度建設方面，目前尚沒有新的改革計劃。制度建設的重點是全面推進“統帳結合”的醫療保險制度的實施。問題在于，目前正在推進的城鎮醫療保險制度本身存在明顯缺陷，發展前景不容樂觀。
（1）在醫療保險制度中引入積累制的個人賬戶，不符合醫療保險制度設計的基本原則。其一，醫療保險所依據的基本原則是社會共
濟，個人賬戶的設立顯然降低了醫療保險的互濟功能。其二，個人的醫療衛生服務需求是隨機性的，不可能先積累后消費；引入積累制并不符合醫療需求規律。從國際經驗看，除新加坡外，世界上沒有一個國家在醫療保險(保障)制度中引入個人賬戶。況且，新加坡的個人賬戶功能與中國制度設計中的功能也相去甚遠。新加坡個人賬戶中積累的資金主要用于住院治療中的個人自付部分；而在中國，卻要求個人賬戶支付平時的門診費用，實質上是要求個人自己來解決基本醫療服務問題。這種“大病統籌，小病自費”的制度設計，違背了“預防為主”的醫學規律。（2）現行城鎮醫療保險制度的目標人群只包括就業人員及符合條件的退休人員，將絕大部分少年兒童、相當一部分老人以及其他無法就業的人員排除在外。這樣的制度設計必然導致如下結果：一是上述人群的醫療需求難以得到制度化的保障，個人及家庭面臨的醫療風險難以化解，從而帶來經濟、社會方面的消極后果。二是在一部分人有醫療保障而另外一部分人沒有醫療保障的情況下，無法避免體制外人員以各種方式侵蝕體制內醫療資源的問題。
（3）現行醫療保險制度設計及相關配套措施沒有解決對醫療服務提供者的行為約束問題，以至醫療服務費用仍無法控制。在這種情況下，維持資金平衡就成為醫療保險自身的難題。在實際操作中，主要做法就是強調參保者享受的待遇與繳費緊密掛鉤，不能繳費甚至不能及時繳費就無法享受相關保障待遇。長此以往，醫療保險事實上就演變成自愿參加的，且只有具備繳費能力才能參加的“富人俱樂部”。在無法控制服務提供者行為的情況下，有關制度轉而將控制重點改為患者，通過起付線、封頂線、多種形式的個人付費規定，實施對患者的全面經濟限制，以至于能夠進入該體系的參保者也無法得到應有的保障。
（4）另外，現行醫療保險設定的統籌層次過低，以至于無法在較大范圍內實現風險共擔。在參加醫療保險的不同類型人群中，也存在保障標準上的差異，影響到制度的公平性。
上述問題的存在，影響到城鎮醫療保險制度自身的可持續性和實際效果，繼續推行下去的難度很大。
4、新型農村合作醫療制度的設計同樣存在明顯的缺陷。在農村醫療衛生狀況急劇惡化、恢復傳統合作醫療制度努力普遍失敗的情況下，中央政府的有關部門于出臺了新型農村合作醫療制度的改革思路，明確提出了政府增加投入的責任。這一點值得充分肯定。問題在于制度設計原則上依然存在明顯的缺陷，很難發揮保障廣大農村居民基本醫療需求的作用。
（1）農村居民自愿參加并需要按年度繳納費用。這事實上就設定了一個費用門檻，以至于最貧困的農村居民，通常也是最需要幫助的人，必然因為缺乏繳費能力而無法參加。這與社會(醫療)保障制度需要突出對經濟弱勢群體保護的一般性原則是明顯矛盾的。另外，自愿參加的制度必然形成體制內和體制外的群體區分，難以避免體制外人員對體制內資源的侵蝕問題。
（2）政府的補貼與自愿參加相結合。由于自愿參加必然形成對經濟困難群體的排斥，能夠參加的是農村中相對富裕的群體。在這種情況下，政府對參保者的財政補貼，就變成了一種典型的逆向轉移支付，加劇了農村醫療衛生領域的不平等，違背了社會保障制度應當對貧困者進行轉移支付、以緩解社會不平等的基本原則。
（3）保障目標依然定位為保大病。事實上放棄了對大多數人基本醫療需求的保障責任，也不可能獲得良好的投入績效。在農村的現實生活中，真正影響農村居民整體健康水平的是常見病和多發病。許多農村居民的大病也是因為“小病無錢治而扛成大病”的。從醫療衛生投入的績效看，對大病的干預所獲得的健康效果遠不如對常見病和多發病的及時干預。
（4）與城鎮醫療保障制度設計一樣，新型農村合作醫療制度設計，缺乏醫療服務體系改革的同步支撐，以至于不得不突出對患者的約束。制度設計中也引入了城鎮職工醫療保險制度的起付線、封頂線以及分段按比例報銷等做法。這些做法對于維持資金平衡是有益的，但對患者過分嚴格的約束特別是過高的患者自負比例必然會導致參保積極性的下降。
（5）缺乏組織能力和管理成本上的分析。新型農村合作醫療制度確定以縣為單位進行組織。實施費用發生后，以縣為單位集中審核、報銷。表面看來，統籌層次已經很低了。但中國的實際情況是，絕大部分縣都有數十萬甚至上百萬的人口，且農村居民居住分散。合作醫療面對千家萬戶，縣政府是否有足夠的組織能力，管理成本有多高，都值得進一步研究。
（6）相關領域改革的一些做法也需要進一步商榷。近年來對醫療衛生體制的改革還涉及其它一些內容，部分做法和思路也值得質疑。一是醫藥體制改革問題。與一般消費品不同，消費者在藥品消費方面缺乏足夠的選擇能力，無法擺脫對醫生的依賴。要想保證合理用藥和藥品價格的合理性，規范醫院和醫生的行為是關鍵。從國際經驗看，基本著眼點集中在兩個方面。一是通過政府干預嚴格控制藥品的生產許可、質量標準、使用范圍和價格；二是切斷醫院、醫生收入與藥品銷售收入之間的聯系，實施醫藥分開。中國的醫藥體制改革卻逆向而行。政府對藥品生產許可、質量標準、使用范圍及價格的管制日益放松，形成了藥品產生和流通的過度競爭局面。與此同時，醫院、醫生收入與藥品銷售收入之間的聯系卻不斷增強。其結果是：醫院、醫生與藥商同流合污，以自身利益最大化為目標選擇和使用藥品，操縱藥品市場，藥品價格失控、低性價比藥品驅逐高性價比藥品、偽劣藥品泛濫以及藥品濫用等問題愈演愈烈。面對有關問題，近年來一個比較明確的改革措施是實施藥品集中招標采購，試圖以此切斷醫生和藥商之間的交易關系。以此作為政策重點的問題在于，藥品流通方式只是問題的一個方面，單純通過流通體制改革不可能全面解決藥品使用與價格方面的混亂；更突出的問題在于，有關政策將招標采購的主體定位為醫院。作為利益主體且作為醫生個人利益的共同體，醫院仍必然以其自身經濟利益最大化為目標進行選擇，有關問題和矛盾不可能解決。改革實踐已經證明了這種改革思路的問題。二是醫療救助制度建設問題。近年來，經濟困難群體的醫療問題日益得到關注，一些部門開始探索建立針對經濟困難群體的醫療救助制度。這種探索的出發點值得充分肯定。問題在于，針對經濟困難群體的醫療救助制度必須與整個醫療保障體系的建設同步推進。單獨推進醫療救助體系很難達到良好的效果。原因之一是在大部分社會成員都享受不到制度化醫療保障的情況下，只針對部分經濟困難群體提供醫療救助，醫療資源侵蝕問題難以避免。原因之二是無法回避的貧困陷阱及群體矛盾問題。對最貧困的群體實施醫療救助后，貼近貧困線的家庭和個人就有可能因為疾病問題而淪為最貧困者，而自然產生救助要求。因此，救助范圍不得不逐步擴大，直至制度無法支撐。否則，就必然出現群體間的矛盾和沖突。
四、未來中國醫療衛生體制改革需要首先解決的一些原則性問題。
（一）結合中國國情，明確醫療衛生事業的基本目標定位
在所有國家的醫療衛生事業發展過程中，特別是對于中國這樣的發展中國家，一個無法回避的基本矛盾是：社會成員對醫療衛生的需求幾乎是無止境的，而社會所能提供的醫療衛生資源則是有限的。從這一基本矛盾出發，一個必須回答的原則性問題是：有限的醫療衛生資源如何在社會成員之間，以及不同的醫療衛生需求之間進行合理的分配？換句話說，必須首先解決保障誰和保什么的問題。上述問題的解決方式有三種選擇：一是優先滿足部分社會成員的所有或大部分的醫療衛生需求。二是對所有社會成員按照實際需求提供均等的、有限水平的服務保障。三是優先保障所有人的基本醫療需求，在此基礎上，滿足更多社會成員更多的醫療衛生需求。
第一種選擇的優點在于便于操作，將醫療衛生需求作為私人消費品，購買與服務方式采取市場化的方式即可。這種選擇的最大問題在于其會產生非常嚴重的不公平問題，整個衛生投入的宏觀績效也會很低。中國近年來的改革實踐及其后果已經充分證明了這一點。所以，這種選擇應當徹底放棄。第二種選擇的優點是可以確保醫療衛生事業的公平性，以及醫療衛生投入的宏觀績效。其主要的問題在于管理和操作上都非常困難，世界上也沒有一個國家的醫療衛生體制能夠真正做到這一點。中國的現實情況也不可能接受這種選擇。相比之下，優先保障所有人的基本醫療需求，在此基礎上，盡可
能滿足更多社會成員更多的醫療衛生需求是較為合理的選擇。盡管這種選擇也有其不足，但畢竟可以在較大程度上實現對全體公民健康權利的保護，大大提高醫療衛生服務的公平性，而且也便于操作。世界多數國家的醫療衛生體制，大體上都屬于這種類型。舍此選擇，別無它路。醫療衛生事業的基本目標定位選擇不僅關系到社會目標的實現，而且對經濟增長的影響也很大。一個不好的醫療衛生體制在影響社會目標實現的同時，必然制約經濟增長。中國近年來的實踐已經充分說明了這一點。與此相反，一個好的醫療衛生體制則會促進經濟增長。如果中國能夠盡快建立一套保證所有老百姓都能享受到基本醫療服務(廣覆蓋的)的醫療衛生保障體制，一是可以促進社會公平和社會穩定，社會環境的改善必然有利于經濟增長；二是對國民基本健康的有效保護必然會降低疾病負擔，減少疾病帶來的經濟損失，同時也有利于提高人口素質，強化國家競爭力；三是可以大幅度提高居民的生活預期，刺激消費并帶動宏觀經濟的增長。
（二）必須合理選擇醫療衛生的干預重點和干預方式
基于醫療衛生資源有限性與公眾醫療衛生需求無限性的矛盾，還有一個原則性問題必須解決：一定要合理地選擇醫療衛生的干預重點和干預方式。這不僅直接關系到醫療衛生投入的宏觀績效，也關系到社會公平問題。選擇的唯一標準是使有限的醫療衛生投入獲得盡可能大的增進國民健康的效果。選擇的基礎則是在不同的醫療衛生干預目標、干預成本和效益(增進國民健康的效果)之間進行比較。不同的醫療衛生干預環節、對不同類型疾病的治療、對同一類疾病不同人群的治療、以及對同一種疾病不同治療手段的選擇，在成本和效益上都有很大甚至是巨大的差別。作為一個發展中國家，在干預重點和干預方式上的選擇尤其重要。首先，應當突出公共衛生服務；第二，在疾病治療方面，應將醫療資源集中于成本低、效益好的基本臨床服務；第三，對于那些按照現有技術可以取得較好治療效果，但成本非常高昂的臨床服務，在現階段不宜廣泛提倡；第四，必須徹底放棄那些成本高、效益極差的臨床醫療服務；第五，應注重選擇更加適宜的醫療技術路線。
目前，中國無論是在城鎮醫療保障制度設計還是新型農村合作醫療制度的設計上，都將“大病統籌”作為醫療保障的重點。這種辦法得到很多人的認同：大病由于治療費用高只能通過醫療保障制度來解決，小病則因治療成本低可以由個人和家庭自行解決。這種思路看似合理，事實上卻根本行不通。如果所有的大病問題都可以通過社會統籌來解決，則意味著公共籌資與個人籌資相結合的醫療保障制度可以解決所有人的所有醫療服務需求，這顯然不符合中國的基本現實。按照這一思路進行制度設計，基本結果只能是以犧牲大部分人基本醫療需求來滿足部分社會成員的大病保障需求，醫療衛生事業的公平性無法實現。另外，醫療衛生的理論和實踐已經證明，很多疾病特別是部分大病的發生是無法抗拒的自然規律，對很多大病的治療和控制是成本很高而效益卻很低的，將保障目標定位為大病，也不符合效益原則。將醫療衛生的干預重點集中于公共衛生以及成本低、效益好的常見病、多發病的治療與控制是無可非議的選擇。但有幾個問題需要強調。第一，這種選擇主要是針對政府責任而言。如果部分社會成員有特殊醫療需求，而且其個人和家庭力量抑或其他籌資方式(比如購買商業保險等)可以承擔相關費用，這種需求應予以滿足。第二，常見病、多發病與大病的界限不能簡單以治療費用的高低來區分，而是需要綜合考慮多方面的因素。第三，對于部分治療成本很高、治療效果很差甚至無法治愈的大病，出于人道主義考慮不可能放棄治療，合理的治療方案是采用低成本的維持性措施來盡可能減輕患者的痛苦，實施臨終關懷。在醫療衛生干預重點選擇問題上，除了要通過有效的制度設計確保選擇的合理性外，應當對所有社會成員進行理性思維教育。不少疾病的發生、演化屬于自然規律，是人類現階段無法抗拒的。即使不存在資源約束，以高投入且很多情況下以增加患者痛苦方式來對抗自然規律是缺乏理性的。
從中國的情況看，盡管衛生資源與醫療需求之間的矛盾依然很大，但與計劃經濟時期相比，整個國家的經濟能力以及衛生投入能力均有了大幅度的增長。如果能夠很好地選擇醫療衛生的干預重點，充分發揮資源投入的健康效用，全民的健康狀況比計劃經濟時期有更大幅度的改善是不成問題的。
（三）核心問題在于強化政府責任
基于醫療衛生事業的特殊性，無論是基本保障目標選擇還是醫療衛生的干預重點選擇，靠市場都無法自發實現合理選擇，出路只能是強化政府職能。中國計劃經濟時期醫療衛生事業取得巨大成效的決定性因素也在于此。政府的責任應主要體現在兩個方面，一是強化政府的籌資和分配功能，二是全面干預醫療衛生服務體系的建設和發展。
1、在籌資方面，首先要確保政府對公共衛生事業的投入。公共衛生事業屬于典型的公共產品，提供公共衛生服務是政府的基本職責。這一點在任何情況下都不能動搖。除此之外，在一般醫療領域，基于個人疾病風險的不確定性及個人經濟能力的差異，政府也必須承擔籌資與分配責任，這是實現社會互濟和風險分擔的前提，也是實現合理干預目標的基本條件之一。
在一般醫療領域如何發揮政府的籌資和分配職能是一個需要討論的問題。從國際經驗看，主要有兩種方式。一是直接通過政府一般性稅收籌資，為國民提供醫療保障；二是政府組織實施社會醫療保險計劃，對國民提供醫療保障。兩種籌資和保障方式各有利弊?？紤]到中國國情，尤其是考慮到中國二三產業尚不發達，工薪勞動者占全社會勞動者的比重較低，保險方式不是理想選擇。相比之下，政府直接投入可能更加便于組織和管理。
2、在全面干預醫療衛生服務體系的建設和發展方面：一是要干預醫療衛生服務的地域布局，避免醫療衛生資源過分向城市及發達地區集中，以確保醫療衛生服務的可及性；二是要干預醫療衛生服務的層級結構，大力扶持公共衛生及初級醫療衛生服務體系的發展，避免醫療衛生資源過分向高端集中，這是實現合理干預重點選擇的基本條件之一；三是要干預醫療衛生服務的服務目標，突出公益性，在此基礎上，發揮醫療服務機構及醫務工作者在醫療衛生干預重點選擇方面的積極作用。四是要干預醫療衛生服務的質量和價格，確保公眾能夠得到優質服務。
如何更好地實現政府對醫療衛生服務體系建設和發展的干預是另一個需要討論的問題。首先，如果醫療衛生服務機構以營利性機構為主體，無法保證社會公益目標的實現。其次，目前很多人崇尚的個別西方國家的非營利機構主導模式，受文化傳統、法律和制度基礎等多方面因素的影響，在中國也行不通。合理的選擇可能還是由政府直接舉辦多數醫療衛生服務機構，特別是承擔公共衛生和基本醫療服務責任的機構。當然，由政府直接舉辦醫療衛生服務機構也有其難以克服的弱點，但這種組織方式在確保政府意志的實施、確保醫療衛生事業服務不脫離社會公益目標方面的優勢是其他體制所不可比擬的。對于公立機構可能出現的效率低下問題，可以通過人事制度、分配制度的改革在很大程度上給予改善。迄今為止，多數發達國家的醫療衛生服務機構仍以公立機構為主體。這一事實值得中國認真考慮。
五、對未來中國醫療衛生體制的一個框架性設計
（一）打破城鄉、所有制等各種界限，建立覆蓋全民的、一體化的醫療衛生體制。建國以來，中國的醫療衛生體制建設特別是醫療保障體制建設，一直是分別城鄉、分別所有制乃至分別就業狀態來組織實施的。這種制度建設方式已經落后于當前的經濟發展階段。在未來的改革中，必須打破城鄉、所有制等界限，建立一個覆蓋全民的、一體化的醫療衛生體制。這樣不僅可以更好地實現社會公平，保障全體公民的基本健康權益，也可以避免體制分割所造成的利益集團分化以及由此產生矛盾和沖突，還能夠從根本上掃清傳統醫療體制對勞動力流動、國有企業改革，以及多種經濟成份共同發展等形成的障礙。更為重要的是，通過城鄉一體化的醫療衛生體制建設，可以真正增進對農民權益的保護。此外，過去只針對少數群體的保障體制所難以解決的體制外侵蝕問題，自然也就不存在了。
（二）劃分醫療衛生服務的層次和范圍，實行不同的保障方式。為了合理的分配醫療資源，有必要將醫療衛生服務分為公共衛
生、基本醫療服務和非基本醫療服務三個層次。包括計劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、職業衛生、環境衛生和健康教育等在內的公共衛生服務屬于典型的公共產品，應由政府向全體社會成員免費提供。在基本醫療方面，以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫療服務包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項目目錄，政府統一組織、采購并以盡可能低的統一價格提供給所有疾病患者。其間所發生的大部分成本由政府財政承擔。為控制浪費，個人需少量付費。對于一些特殊困難群體，需自付部分可進行減免。對于基本醫療服務包以外的醫療衛生需求，政府不提供統一的保障，由居民自己承擔經濟責任。為了降低個人和家庭的風險，鼓勵發展自愿性質的商業醫療保險，推動社會成員之間的“互?！?。政府提供稅收減免等優惠政策，鼓勵企業在自愿和自主的基礎上，為職工購買補充形式的商業醫療保險；也鼓勵有條件的農村集體參加多種形式的商業醫療保險。對不同層次醫療服務的界限劃定，尤其是基本醫療服務包范圍(包括藥品和診療項目)的確定，可以依據醫療服務領域對各種常見病、多發病的診療經驗，并結合政府和社會的保障能力來確定。制度建設初期，基本服務包的范圍可控制得小一些，隨著經濟增長和政府投入能力的提高，再逐步擴充服務包的內容。（三）構建與目標體制相適應的醫療衛生服務體系。既然在公共衛生問題上政府要承擔全部責任，為了便于工作上的統一組織與協調，最好由政府直接組織的公共部門來提供相關的服務。從中國目前的情況出發，基本醫療服務也應主要由公立機構來提供。鑒于公共衛生事業和基本醫療服務之間的緊密聯系，二者可以采取合一的體制。即建立同時承擔公共衛生服務和基本醫療服務職能的公立醫療衛生服務體系。這樣做，可能更加符合醫療衛生自身的規律，突出預防為主，實現防治結合；同時也可以避免多元服務體系并存帶來的資源浪費。非基本醫療需求屬于私人消費品，至少在現階段如此。因此，主要靠市場化的方式來提供服務，不需要政府來統一組織。在這一領域可以充分引入競爭機制，鼓勵營利性醫療機構的發展。但是由于醫療服務的特殊性，不可能將全部非基本醫療服務都交給營利性機構去提供，還是需要保留一部分承擔非基本醫療服務責任的高端公立醫療機構。其作用之一是在服務價格方面發揮導向作用，二是在技術路線選擇方面發揮導向作用，三是仍需要承擔一些相關的政府職能。例如診療新技術的推廣、新標準的示范，以及特殊時期的應急醫療服務等。除此之外，也應借鑒國際經驗，積極創造條件，發展非營利的醫療服務機構；與營利性醫療機構、公立醫療機構一起，共同為居民提供非基本醫療服務。
公立醫療機構由政府直接舉辦，其基本職能是提供公共衛生服務、基本醫療服務以及部分非基本醫療服務。此類機構不得有營利目標和行為，收支要嚴格分開。對于只提供公共衛生和基本醫療服務的機構，政府應確保投入。提供非基本醫療服務的公立醫療機構運轉費用來源以服務收費和政府投入相結合，可以有盈余，但盈余應當進入國家預算收入并用于推進醫療衛生事業發展。公立機構的醫務人員為公職人員，但需通過合同聘任等方式引入激勵與約束機制。公立醫療機構的布局由政府統一規劃。其中，只提供公共衛生和基本醫療服務的機構，可以參照政府行政機構的管理方式；承擔非基本醫療服務責任的公立醫療機構，可以在確保政府基本意志得到貫徹的前提下，給機構以更大的獨立性。營利機構完全按照企業方式運作。政府對醫院和醫務人員的資質條件、服務價格、服務質量等實行全面監管。非營利醫療服務機構按照一般非營利機構的模式運作。機構不以營利為目的，盈余只能用于事業再發展。政府給予相關稅收等方面的優惠，同時進行全面監管。
（四）全面推進醫藥分開。按照以上制度設計，在基本醫療服務領域，前述醫藥不分、以藥養醫等問題應當可以徹底杜絕。政府工作的重點應主要集中于非基本醫療領域，特別是營利性醫療服務機構。主要的調控手段一是在調整醫療服務價格的基礎上嚴格限定醫院的收入比例，全面推行醫藥分開；二是輔之以嚴格的價格監管和相應的懲戒手段，最大限度地控制醫藥合謀問題。
（五）建立并逐步完善籌資與組織管理體制?；菊呖蚣?、服務內容和標準由中央政府來確定。在公共衛生和基本醫療保障領域，保持全國大體上均等的水平。但公共衛生服務和基本醫療保障涉及千家萬戶，具體的組織實施責任還是要更多地依靠地方政府。從中國目前的情況看，以縣級政府作為組織實施的責任主體，應該是比較適宜的選擇。
為了實現醫療衛生事業特別是公共衛生及基本醫療事業的均衡發展，實現服務的公平，籌資責任應以中央政府為主，各級政府合理分擔。可以考慮由中央政府承擔醫務人員工資、基本藥品和診療手段的采購費用，而諸如醫療設施的基本建設等費用，則主要靠地方政府來承擔。地區間的財政能力差異問題，可以通過強化一般性的財政轉移支付來逐級解決；為了盡可能做到財權與事權的統一，財政上需要做出相應的安排。例如，調整中央政府財政支出結構，增加醫療衛生支出；適當調整中央和省級政府的收入比例；中央財政設置專項預算科目用于補貼落后地區的醫療衛生費用等。長期來看，則應在稅制改革的基礎上，調整中央、省、縣級政府之間的收入比重；設置專項稅收用于醫療衛生事業。同時根據按保障目標測算的人均費用標準和各地(縣)的人口數量，核定各地(縣)的基本醫療服務總費用，列入中央財政的年度預算，并按季度通過省級財政直接撥付給縣級執行機構；為了確保公共衛生和基本醫療服務的穩定，必須改進各級財政的預算制度，對公共預算中的醫療衛生科目實行分賬管理，禁止任何形式的相互擠占和挪用。此外，可以在中央和省兩級建立專門的醫療衛生基金，以應付各種不時之需。
（六）新舊體制的銜接方式。一是現有醫療保障體制與目標體制的銜接問題。關鍵是保證目前享有較高水平保障的社會成員的實際待遇水平不發生明顯降低。出路是為他們提供補充保障。例如，對政府公職人員以及其他獲得過醫療保障承諾的國有經濟部門的中老年職工等，可采取由政府統一提供附加商業醫療保險的方式予以解決。對企業職工，則政府可以通過稅收優惠政策，鼓勵企業參加商業性大病醫療保險。二是對現有醫療服務機構的分類改革問題。對現有醫療服務體系的改革只能是“抓小放大”，同時承擔公共衛生和基本醫療責任的公立醫療衛生機構，主要應通過對現有各級公共衛生機構、二級以下的公立綜合性醫院、以農村鄉鎮衛生院和城市社區醫院為主的基層醫療服務機構的改革、調整、合并形成。對目前三級以上的大型專業性或綜合性醫院，則應進行分類改革，部分改制為營利性機構，部分改制為非營利機構，還有一部分應繼續保留其公立機構的性質。
關鍵詞 全人群 家庭醫生 服務體系
中圖分類號：R192 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2012）06-0022-03
Study on the family doctor service system for the whole crowd
LI Zhen-yu, YI Chun-tao, ZHU Li-zhen,
（Kangjian Community Health Service Center, Xuhui District, Shanghai）
ABSTRACT The family doctor system in the world has a long history of primary health care system. At present, China is still at the initial stage of the family doctor system. Kangjian community health service center as the first batch of pilot units of the family doctor service system in Xuhui District, is carrying out the family doctor service system to the whole population. However, according to the center’s human resources, it can not support the teams to carry out the family doctor service system lonely. The center, relying on the general practitioners as the main body, and getting support from the public health personnel, community nurses, other community health resources performs the signing contracts, establishing files, providing basic medical care, basic public health, referral, health advice, health assessment and a number of service commitments. In the experiment process, 40% of the population has been covered by the family doctor service. The reasonable service, on-demand referral, meeting the residents of family sickbed demand and health consultation requirement, expanding the coverage of chronic disease management has obtained the initial effect. The bold attempt has been undertaken in the use of modern media family doctors and residents’ communication, service, chronic disease bidirectional management. A first step has taken in promotion of family doctor health management connotations, and health assessment for the contracted residents. In a relatively short time the contradiction between service and demand has been solved.
KEY WORDS the whole crowd；family doctor；service system
國際上全科醫生制度的建立已有上百年歷史,而國內家庭醫生制度尚處在起步階段。近幾年來，徐匯區康健街道社區衛生服務中心積極探索和推行全人群家庭醫生制服務模式。中心建立了以全體全科醫生為服務主體，公共衛生人員、社區護士、社區醫療資源為支撐團隊的服務體系，實行居民簽約、健康評估、建立健康檔案、開展基本醫療和基本公共衛生服務、雙向轉診、健康管理等多項服務承諾。到2011年底簽約居民已達40.0%，提升了家庭醫生健康管理的內涵、為居民提供從生命孕育到生命終結的全過程服務，報告如下。
1 搭建家庭醫生工作班子
1.1 充實家庭醫生隊伍
在充分調研的基礎上，我們以前三年中心提供的基本醫療和基本公共衛生服務數量為基數，居民的疾病譜和主要危險因素為變量，反復測算社區家庭醫生需要數量。到目前為止，全社區已經配備30名全科家庭醫生，每個家庭醫生負責1 000名簽約居民的健康管理任務，家庭醫生采用上門服務和預約門診相結合的方法為簽約居民家庭成員提供連續、綜合的衛生保健服務。目前已經簽約1萬多戶，覆蓋居民3萬多人。未來2年內爭取每位家庭醫生負責2 000名居民的健康管理任務。
1.2 建立家庭醫生工作站和配備家庭醫生助理
在中心內部建立家庭醫生工作站，作為家庭醫生預約門診的工作場所。站內還設置1～2名溝通能協調能力強，且具有心理學相關資質的專職護士作為家庭醫生助理。家庭醫生助理主要提供家庭醫生門診預約、日程安排、數據更新、熱線咨詢、安排出診、聯系轉院、質控資料整理、活動通知、與社區志愿者和助老助醫員聯系，同時負責“家庭醫生網站”、“家庭醫生微博群”的管理和維護。
1.3 建立家庭醫生支持團隊
由預防科各條線負責人和公共衛生助理員組成，協助家庭醫生開展健康管理，進行公共衛生專業技能培訓，并協助家庭醫生進行慢性病管理。
1.4 建立家庭醫生顧問團
聘請社區內二、三級醫院退休的專家教授擔任家庭醫生顧問團，家庭醫生可以隨時電話聯系醫學顧問，求解醫療中的疑難問題，取得老專家的幫助，提高了家庭醫生診療水平。同時顧問團的專家定期到社區衛生服務中心進行專業輔導，舉辦健康講座，參加會診查房，在家庭醫生與居民之間起到溝通橋梁作用。
2 拓展家庭醫生服務內容
2.1 方便居民簽約
針對居民不同的需求，我們利用各種渠道方便居民與社區衛生服務中心簽約。門診集中簽約是最常采用的方法，兒童保健門診和慢性病關愛家園也是簽約的場所，此外我們還采取電話預約簽約，發動居委干部、助老員和助醫員上門簽約等，在簽約的同時建立健康檔案、開展衛生宣教，方便了居民簽約，使居民對家庭醫生的接受程度越來越高。
2.2 提供優先轉診服務
凡簽約居民病情需要，家庭醫生可以在社區通過上海市第八人民醫院自助掛號機（轉診直通車）直接轉診；家庭醫生支持團隊也可按照屬地化管理原則，負責為簽約居民提供出診、會診服務等。
2.3 開展健康咨詢服務
簽約時家庭醫生會直接告知聯系電話，居民可隨時與簽約醫生聯系，提出問題由家庭醫生解答。家庭醫生助理會通過微博或短信平臺，及時向患者提供健康信息，或者提供轉介服務。
2.4 落實居民健康管理
按需求分層次提供健康管理服務。按照徐匯區疾控中心慢性病關愛的分類原則，提供各種類型的慢性病關愛服務；而精神病、傳染病、結核病及艾滋病高危人群管理等仍由團隊公衛醫生完成服務；流感、菌痢等門診常見傳染病由家庭醫生完成訪視；委托家庭醫生助理一些季節性疾病信息或防治知識；建立病區家庭醫生參與服務機制，病區醫生通過跟隨專家為簽約對象提供細節關愛和團隊關愛兩種形式的慢性病關愛服務。
2.5 建立家庭醫生工作網站
建立“家庭醫生網站”，主要功能體現在幾個方面：家庭醫生信息公示、家庭醫生助理與簽約居民的實時溝通、簽約居民網上醫療咨詢、網上健康評估、網上化驗結果查詢、網上門診預約、網上滿意度測評、鏈接社區高血壓網絡管理平臺、進行高血壓自我管理。同時建立“家庭醫生微博群”，實現醫生與居民的直接互動服務。
2.6 進行簽約居民健康評估
健康評估以門診患者和簽約居民為主，通過與居民面對面溝通，對居民常見健康問題風險進行評估。健康評估內容包括：阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）風險評估、IPSS老年男性前列腺增生評估、老年人抑郁及焦慮狀態評估、冠心病Framingham風險評估、糖尿病高危對象篩查評估、依托社區高血壓網絡管理平臺進行高血壓治療及管理評估。每次評估只針對1項具體的健康問題，將調查資料直接錄入信息化工作平臺，在較短時間內得出風險評估的初步結論，并根據評估進行相關的健康指導和建議。同時居民可以通過互聯網對疾病的治療及相關健康管理進行點評，將健康管理由單向轉變為雙向。
2.7 建立家庭醫生聯系制度
保證全體家庭醫生每月至少下社區1次，內容歸納為四個一；一次健康教育講座，一次對若干重點簽約家庭（以有重點關愛對象為標準）的家訪，一次中醫下社區巡診，一次在居委蹲點（宣傳衛生政策、交流、簽約）。每次下社區提供其中2項服務并進行專冊記錄。
2.8 聽取簽約居民意見
根據以上服務每3個月對簽約居民進行一次基本醫療、健康管理、健康咨詢等方面的抽樣問卷調查和網上調查，根據調查結果和居民意向適時調整服務內容。
3 康健社區家庭醫生制服務的成效與問題
3.1 康健社區家庭醫生制服務的效果
本中心自5月底啟動全人群家庭醫生服務責任制以來，我們完成了家庭醫生隊伍的組建，第一階段簽約工作已經完成，完善了家庭醫生工作機制，建立健康咨詢服務熱線，家庭醫生電子管理平臺已經啟動，家庭醫生網站已初步完成；大多數家庭醫生開設了個人微博，健康評估已經開展，家庭醫生顧問團也已經建立，家庭醫生服務體系已經初步形成。
實現了本街道近40.0%的家庭與家庭醫生簽約；居民滿意度有明顯提高，接受調查的所有居民都對家庭醫生服務責任制的實行表示了認同；家庭病床建床數明顯上升，門診復診率明顯下降，通過轉診直通車按需轉診人次數也有了明顯上升；健康檔案建立、慢性病管理率等指標均有明顯及穩步上升（表1）。
3.2 家庭醫生制服務的問題和對策
在英國，社區居民均有資格在當地自由地選擇1名家庭醫生。每名家庭醫生負責1 800～3 200個居民的醫療和預防任務，居民患病時首先到家庭醫生處就診，遇有疑難病或需要住院治療的必須經家庭醫生的介紹，才能轉到專科醫院或上一級醫院繼續治療[1]。加拿大的家庭醫生除提供一般門診服務外，還提供慢性病管理、婦產科服務、兒童保健、精神心理治療咨詢和一些外科小手術等，70.0％的家庭醫生還提供業余時間的電話咨詢服務[2]。
在我國，目前已初步建立了全科家庭醫生責任制度，對居民的健康進行科學管理，并利用居民健康檔案將居民在社區和上級醫院就診的醫療信息及時進行補充和更新，掌握居民的健康狀況[3]。2010年上海市政府提出將全面推行建立家庭醫生制度。家庭醫生不僅進行上門問診，還負責轉診等工作并定時定點提供個性化健康指導[4]。
然而截止2010年9月，上海在社區全科團隊工作的全科醫生僅為1 457人[5]。本中心符合資質的全科醫生僅30人，其中在社區衛生服務站全科團隊工作的全科醫生僅10人，如果全面實行家庭醫生制服務，平均每位家庭醫生要負責7 900位居民的健康管理任務，這肯定是難以勝任的。在目前條件下，最大限度地利用社區衛生服務中心及所在社區的醫療資源顯得非常必要。
本中心基于人力資源短缺的實際情況，家庭醫生第一階段簽約主要以居民需求為主，并逐步過渡到全體人群，同時將“社區居家護理”與“全人群健康管理”相結合，進一步擴大家庭醫生服務的內涵和范圍，實現從生理-心理-社會全方位的關愛服務。建立全人群家庭醫生服務體系，對于在較短時間內解決中心人力資源緊張與社區居民對家庭醫生需求之間的矛盾，具有十分現實的意義。
參考文獻
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[4] 鮑勇. 中國家庭醫生制度研究[J]. 社區衛生保健，2011，10(1)：1-5.
服務發展的政策環境性因素目前實施的醫療保險門診統籌制度對社區首診制的推行起到了相當重要的作用，但是推行首診制度還有很多需要解決的問題，包括目前醫療保險通行的“一卡通”政策使得居民即使與家庭醫生簽約，居民仍然可以隨意到其他醫療機構就診，造成就診無序、社區首診無法實現，家庭醫生對居民的屬地化管理難度很大，醫療服務缺乏連貫性和一致性，不利于醫療服務質量的提升，致使家庭醫生有心承擔起守門人的職責，最終卻“無門可守”。
2合同法視角下家庭醫生簽約式服務契約各方權責關系的思考
目前各地在推行家庭醫生簽約式服務的過程中，都出臺了適合本地的協議書范本。從北京、上海、山東等地協議范本的調查情況看，契約內容主要包含三部分:第一部分主要規定契約主體:甲乙雙方及甲、乙雙方共同確定的家庭醫生及團隊成員;第二部分主要規定協議的基本原則、可選擇的服務項目、乙方的告知義務、契約的有效期限等款項;第三部分主要是雙方簽名和蓋章。對比研究發現，各地協議書范本對于簽約居民所能享有的基本公共衛生和醫療服務權利做出了規定，并且居民還有根據本人實際情況選擇不同服務項目的權利。就山東省社區衛生服務機構家庭醫生契約式服務協議書樣本來看，對社區能夠提供的服務做出了詳細的規定，但對于具體的量化指標有些只做了籠統的規定。對于家庭醫生而言，其對于專業領域的問題和應當履行的義務非常明確;但對于某些簽約居民來講，僅僅能知曉自己簽約，但具體該享有哪些權利，比如對于老年人和慢性病患者，按照國家基本公共衛生服務項目一覽表(2013年)的要求，老年人可以享受到生活方式和健康狀況評估、體格檢查、實驗室檢查、健康指導四類健康管理方面的服務，那么他們能在什么時間、什么地點享受到這些服務?每年的次數是多少?協議中必須明確、具體，才有可操作性。由于協議中沒有明確標明，居民的知情權沒有得到充分的體現，權利邊界模糊、權利不知悉的情境下導致家庭醫生契約式服務內容很難實際履行，相當一部分家庭醫生簽約服務流于形式，成為完成指標的“數字游戲”。
2.1權責模糊背景下家庭醫生簽約式服務契約主體認定原則
2.1.1服務契約的性質家庭醫生服務契約(合同)作為醫療服務合同的一種表現形式，是以醫療服務為主要目的，在醫療機構與患者之間形成的合同。在我國《合同法》及其他法律法規中，針對這種合同均沒有專門的規定，通常認為它屬于無名、非典型合同。但由于醫療服務合同的標的(醫療服務)與患者的生命健康密不可分，使其與一般民事合同相比，存在強制締結性和高風險性并存、不對稱性和不確定性并存、合法性和道德性兼備等特殊特性［3］。正確認識醫療服務合同的特殊性，深入研究醫療服務合同的內容與形式，從法律規范角度明晰醫患雙方的權利和義務，進而設計一套合法完善、可操作性強的醫療服務合同范本是簽約服務順利推進的基礎。
2.1.2契約主體的范圍
契約關系的主體，即在契約中享受權利履行義務的當事人。簽約服務的質量是關乎家庭醫生服務能否持續推行的生命線，為保障家庭醫生簽約服務的質量，在目前全科醫生欠缺、醫療資源有限、針對性資金保障缺位情況下，要使家庭醫生簽約式服務能夠穩步推進并取得實效，就要合理界定社區服務人群，切忌片面追求簽約數量而采用沒有原則的“一刀切”。如果家庭責任醫生簽約式服務的目標人群過大，必然會出現“人人負責等于沒人負責”的尷尬局面，人人享有基本醫療衛生服務的政策目標也難以真正實現。因此簽約服務必須具有針對性，選擇部分病種、部分人群，全面提供簽約中所包含的各項內容將更具可行性?！渡綎|省城市社區家庭醫生式服務工作方案(試行)》明確規定，以居民健康需求為導向，以轄區婦女、兒童、老年人、慢性病患者、殘疾人、精神疾病患者、貧困居民等為重點服務對象，按照國家、省和地方要求，提供相應的基本公共衛生服務和基本醫療服務，即為此法理的有效落實。衛生資源的有限性和健康需要的無限性之間存在永恒矛盾，衛生發展必須優先鼓勵那些具有良好成本效果的服務和干預措施在公眾中得到普遍應用。鑒于我省家庭醫生人力資源缺乏、社區居民數量與家庭醫生比例存在失衡的現狀，由此借鑒寧波“粉絲”為基礎的家庭醫生制服務模式(“粉絲”的解讀就是指那些與社區衛生服務人員互相熟悉的弱勢群體中的“老患者”［4］)，而“粉絲”模式主要將重點服務對象中的60歲以上的老年人與慢性病患者作為簽約主體，雖然不需要住院，但是也要堅持長期治療。他們與家庭醫生有過長時間的接觸，相互都比較熟悉，多半已經建立起長期穩定的服務關系。以他們作為簽約主體，有重點對他們進行全方位、個性化的健康管理與醫療服務，既有利于家庭醫生保障簽約服務的質量，又有利于營造和諧的醫患關系。簽約居民的質量廣告效應帶動其他居民全面認可家庭醫生制度后，再根據實際情況，增加家庭醫生的數量和增強其服務能力，并逐步擴大家庭醫生的服務人口數量，這樣才能讓現有的家庭醫生發揮更大的服務效能，產生更為積極的改革效應。同時，作為簽約的另一方當事人，簽約服務不應只是家庭醫生的事情，整合衛生資源，建立由家庭醫生和家庭醫生助理組成的“家庭醫生服務團隊”，是做好家庭醫生簽約服務、保障工作順利開展的基礎。家庭醫生服務團隊應由全科醫師、護士和公共衛生人員組成，各方各有側重與專業分工。全科醫生(家庭醫生)是服務團隊的一員，是簽約服務的第一責任人，承擔健康管理與醫療服務的主要任務;公衛醫師則是協助全科醫師完成簽約居民的公共衛生工作;護士輔助全科醫師完善電子健康檔案、電話隨訪、預約門診等工作，三者之間分工協作、密切配合，形成有效的服務團隊，才能提高服務質量，保障服務效果。
2.2契約雙方當事人的權責關系梳理
協議雙方的權利、義務、責任具體明確才能保障協議執行力、增強協議生命力。尊崇現代法理的基本精神，明確界定契約雙方的權利、義務與責任，讓依法成立的契約具有法律約束力，以減少和杜絕契約服務流于形式的問題。
2.2.1契約訂立的原則
2.2.1.1平等原則醫－患法律關系從性質上屬于民事法律關系，醫療服務行為發生于兩個平等主體間，在法律上不存在誰服從誰、誰隸屬于誰的關系?！捌跫s”是雙方當事人意思表示一致的結果，是在互利互惠基礎上充分表達各自意見，并就條款內容取得一致后達成的協議。因此，任何一方都不得將自己的意志凌駕于另一方，代為決定。同時簽約當事人的權利義務是對等的，一方享有權利的同時，意味著必須承擔相應的義務，只享有權利卻不履行義務的結果會破壞契約平等的基本原則，最終導致服務契約履行不能或效率低下。
2.2.1.2意思自治原則意思自治是契約法則的核心內容，即當事人雙方平等地享有是否締結契約、與誰締結、締結契約的具體內容、契約的締結方式等的自由。在簽約制下，居民享有選擇家庭醫生的權力。如果居民對所簽約的家庭醫生不滿意，可以定期或不定期變更。由于醫療服務合同客體的特殊性，醫方并不享有自由締結醫療服務合同的權利。即一旦居民提出簽約要求，家庭醫生沒有拒絕的權利。此項制度著力于保護社會公眾的公共利益，保護患者一方的合法權益，有效地杜絕了醫方見死不救、敷衍塞責等不良風氣，將“救死扶傷”的人道精神納入到了法律規定的范疇之內［5］。為促進簽約的有序進行，應當建立家庭醫生信息公示制度，通過優惠政策、主題宣傳等措施，使社區居民充分了解家庭醫生服務的有關信息，引導服務對象在自愿基礎上，選擇轄區內的家庭醫生簽訂服務協議，形成家庭醫生對社區居民的簽約服務機制。
2.2.2簽約居民的權利與義務
在簽約制下，居民最主要的權利表現在接受公共衛生服務和基本醫療服務兩個方面，前者包括利用規范化的居民電子健康檔案，以“分類服務、按需服務”為原則，建立健康檔案，進行健康評估，根據簽約居民的主要健康問題和需求制定健康管理服務計劃，開展針對性、有效、互動的健康指導，為簽約對象提供個性化的基本衛生服務。后者則包括家庭責任醫生通過預約門診、上門服務等方式，為簽約對象提供常見病、多發病及慢性病的診斷、治療、康復等醫療服務。第二項重要的權利即知情權。居民有權知道作為簽約主體所對應的相應權利，尤其是基本醫療之外的公共衛生服務項目。“沒有無義務的權利，也沒有無權利的義務”，市場經濟條件下的醫療服務合同應當是雙務、有償的，合同雙方的權利、義務應該是對等的，簽約居民最主要的義務就是負有支付醫療服務費用的義務。作為雙務契約，家庭醫生的勞動應當通過簽約服務費等方式予以價值體現。家庭醫生簽約服務費的多少直接影響著家庭醫生的工作積極性和契約的真正貫徹實施。雖然政府已通過購買公共衛生服務的方式經社區衛生服務機構補貼給家庭醫生，但家庭醫生服務內容不僅包含基本公共衛生服務，還包括醫療服務等，家庭醫生獲得的報酬與其付出的勞動不成比例，這是影響家庭醫生積極性和服務質量的一個重要原因。可探索把服務重點限定于老年人和慢性病患者，家庭醫生與社區老年人簽訂項目清晰、權利義務明確、服務時間準確的具體協議，針對該部分簽約居民的健康狀況制定詳細的管理方案，并開展細致的服務，由簽約居民支付一定的服務費用，納入到家庭醫生團隊的報酬中，這樣才符合權利義務對等的基本理念。目前，普遍存在的居民簽而不約現狀的一個重要原因是目前醫保實施的自由就醫政策。居民可自主選擇在社區或大醫院就診，憑“一卡通”均可報銷，僅僅報銷比例不同，而沒有強制規定首診在社區。由于目前自由就醫的就診模式難以在短期內改變，解決簽而不約問題的關鍵是逐步推進社區首診制度。目前山東各地施行的醫療保險普通門診定點簽約制度，是推行社區首診制的重要措施之一［6］。參保人員可按照就近就便原則，自主選擇一家人社局公布的社區門診作為本人簽約醫療機構。簽約后本人持社會保障卡到簽約的定點機構就醫，按規定享受門診統籌醫療待遇，門診費用即時報銷，結算時只需要結清應由個人負擔的費用，以此引導居民優先利用社區衛生服務。家庭醫生簽約式服務也可借鑒國外先進經驗，將家庭醫生的首診與門診統籌醫療捆綁，簽約居民享受預約門診、上門服務、優先就診、預約專家、優先安排住院床位等優惠服務，并且簽約居民在轉診時優先使用醫保，且報銷比例予以優惠。
2.2.3家庭醫生的權利與義務
契約作為雙務合同的一種，雙方當事人的權利義務是對等的，簽約居民的義務就是家庭醫生的權利，因此家庭醫生最主要的權利就是獲得相關醫療服務費用的權利。家庭醫生最核心的義務首先是組成家庭醫生團隊，根據契約內容提供相應高質量服務的義務。家庭醫生要運用自己專業的醫學知識和技術，為患者提供有針對性的公共衛生服務及醫療服務，對簽約居民的病情進行綜合考察，給出具體可行的治療方案，以最迅捷的醫療方案進行救治，促進簽約關系的和諧推進。目前家庭醫生缺口較大，衛生行政部門要著力促進全科醫師數量和質量持續提升。通過規范化的全科醫生培訓、系統的全科醫學教育提升家庭責任醫生的服務能力與水平;開展家庭醫生能力培訓，定期組織對在崗家庭醫生及團隊成員開展涵蓋臨床技能與健康管理技能的培訓，打造一批家庭醫生骨干;加快公立醫院改革的步伐，建立醫師多點執業機制，協調多點執業醫師的執業范圍問題，使二、三級醫院的醫生能分流到基層醫療機構中工作，增強基層醫療機構的力量，提高家庭醫生的專業能力和技術水平，確保有較好的醫療技術來支撐家庭醫生制度的落實。其次是說明義務。家庭醫生要將健康管理中存在的問題向居民及時告知，尤其是針對醫療行為必須取得居民的“知情同意”。再次，保密義務。醫師在診療過程中了解到患者的各種病情，無論是告知的還是服務中獲知的，因患者的病情涉及個人隱私，醫方未經允許不得向他人透露。
2.2.4契約實際履行不能的法律責任
從合同法的角度看，只有對契約各方在履行不能時責任承擔予以明確規定，才能督促契約雙方依法履行而不使協議成為一紙空文。如前所述，重點人群中的簽約主體，既然享受了有別于未簽約居民或其他簽約居民的“個性化服務”，那么他就應當繳納一定的服務費，盡管一部分已經由政府通過購買公共衛生服務的方式解決。對于居民來說，如果不交付一定的服務費，就不能獲得相應的個性化服務;對于家庭醫生來說，如果對工作敷衍了事，對居民的健康不負責任，則不能獲得居民所支付的相應的報酬，這樣才符合權利義務對等的基本理念，督促雙方當事人按協議履行義務來保障服務的質量。
3小結
（一）以政府為主導，大力發展城市社區衛生服務，構建新型城市衛生服務體系，是當前深化城鎮醫療衛生體制改革，解決城市居民看病難、看病貴問題的重要舉措。社區衛生服務功能的完善、網絡的健全和運行機制的轉換，將對城鎮醫療保障制度建設以及醫療保險制度功能發揮產生重要的影響。各級勞動保障部門要高度重視，進一步提高思想認識，在當地政府的領導下，與相關部門密切配合，發揮醫療保險對定點醫療機構和醫療服務項目管理的作用，促進新型城市社區衛生服務網絡的形成，利用社區衛生服務機構便捷、經濟的服務優勢，更好地滿足參保人員基本醫療需求。
（二）基本原則。堅持城鎮醫療衛生體制、藥品生產流通體制和醫療保險制度三項改革同步推進的工作方針，按照“低水平、廣覆蓋”的原則，研究完善城鎮醫療保障制度，不斷擴大醫療保險覆蓋面；堅持保障基本醫療需求的原則，合理確定醫療保險基本保障項目，引導參保人員合理利用醫療服務，確保醫療保險制度穩健運行；堅持嚴格管理和改善服務并重，強化對醫療服務的監督管理，優化對定點醫藥服務機構和參保人員的服務；堅持因地制宜，積極推進，配套實施，鼓勵探索創新。
二、積極將符合條件的社區衛生服務機構納入定點范圍
（三）要根據當地政府制定的社區衛生服務發展規劃，隨著醫療保險覆蓋面的擴大，積極擴大社區衛生服務機構定點范圍。允許各類為社區提供基本醫療服務的基層醫療機構（包括社區衛生服務中心和社區衛生服務站，以及門診部、診所、醫務所（室）等機構）申請醫療保險定點服務。
（四）在堅持醫療機構定點資格條件基礎上，進一步細化社區衛生服務機構的定點資格條件。取得醫療保險定點資格的社區衛生服務機構須符合當地政府制定的社區衛生服務發展規劃，達到國家規定的醫療技術人員和設施配置基本標準，嚴格按照城市社區衛生服務機構管理辦法規范內部運行，有明確的基本醫療服務和藥品使用范圍，執行物價部門制定的社區衛生服務和藥品價格管理辦法，建立規范的公共衛生與基本醫療服務財務管理制度，管理人員及醫務人員掌握醫療保險的各項政策規定，具備醫療保險信息管理要求的基本條件等。
（五）統籌地區勞動保障行政部門要按規定程序及時審查社區衛生服務機構提出的申請及有關證明材料，并及時向社會公布取得定點資格的社區衛生服務機構名單，供參保人員選擇。醫療保險經辦機構要及時根據參保人員選擇意向確定定點社區衛生服務機構并簽訂定點服務協議。實行一體化管理的社區衛生服務中心和社區衛生服務站要同步審查，均符合條件的要同步納入定點。對由定點基層醫療機構轉型的社區衛生服務機構，可通過簽訂補充協議的方式繼續定點。
三、切實將符合規定的社區衛生服務項目納入支付范圍
（六）要在醫療保險藥品目錄、診療項目范圍和醫療服務設施標準規定的范圍內，根據物價部門制定的社區衛生服務價格標準，對定點社區衛生服務機構提供的一般常見病和多發病診療等基本醫療服務進行逐項審定，明確納入醫療保險基金支付范圍的社區醫療服務項目。要根據行業主管部門制定的家庭病床建床標準及管理規范，制定醫療保險家庭病床管理辦法，明確家庭病床醫療服務項目納入醫療保險基金支付的范圍。參保人員發生的家庭病床醫療費用，符合出入院標準的由醫療保險基金按規定給予支付。
（七）醫療保險參保人員公平享受社區衛生服務機構面向轄區居民提供的健康教育、健康檢查、預防保健、建立健康檔案以及慢性病和精神病社區管理等公共衛生服務，其中按規定應免費提供的服務，醫療保險基金和參保人員個人不再額外支付費用。
四、完善參保人員利用社區醫療服務的引導措施
（八）參保人員選擇的定點醫療機構中要有1－2家定點社區衛生服務機構。對實行一體化管理的社區衛生服務機構，參保人員可選擇社區衛生服務中心及其下設的1家社區衛生服務站作為定點。有條件的地區，可探索直接與社區醫師簽訂服務協議的定點管理辦法。在有條件的地區，要積極配合有關部門探索建立雙向轉診制度和開展社區首診制試點。允許參保人員到定點零售藥店直接購買非處方藥和持定點醫療機構醫師處方購藥。
（九）適當拉開醫療保險基金對社區衛生服務機構和大中型醫院的支付比例檔次。不斷完善醫療保險費用結算管理辦法。有條件的地區，對納入統籌基金支付的住院和門診特殊疾病的醫療費用，可探索按病種確定定額標準，由統籌基金和參保人員按比例分擔的費用結算辦法。
五、加強醫療保險對社區衛生服務機構的管理與服務
（十）要將有關部門制定的用藥指南、診療規范、處方管理和醫療質量控制等有關辦法或標準納入定點服務協議，作為日常監督檢查和年度考核的內容，并與費用結算相掛鉤。開展社區衛生服務機構定點服務評議活動和信用等級評定，建立定點醫療機構費用信息公布制度、違規行為舉報制度和參保人員滿意度調查制度。要根據日常監督檢查、考核評議以及參保人員滿意度調查的結果，加強對社區衛生服務機構的定點資格和定點協議的動態管理。對不規范醫療行為嚴重、發生醫療保險欺詐行為、定點考核不達標以及參保人員滿意度低的定點社區衛生服務機構，醫療保險經辦機構要解除定點服務協議，追回醫療保險基金損失，并報請勞動保障行政部門取消其定點資格。
同志們：
今天，我們在這里舉行鎮社區衛生服務中心暨計生服務所大樓落成揭牌儀式。這是全鎮人民的一件大喜事！也是鎮委、鎮政府加強社區衛生、計生服務這項民心工程建設的一件大事！首先，我代表鎮委、鎮政府對領導嘉賓的光臨指導表示熱烈的歡迎和衷心的感謝！對勇于投身社區衛生、計生服務事業的同志們表示親切的問候！
大力發展社區衛生事業是政府履行社會管理和公共服務職能的重要內容，是政府不容推卸的責任。在市委、市政府的統一部署下，我鎮黨委、政府十分重視這項工作，從去年11月份開始，就著手做好全鎮社區衛生服務總體規劃，整合*醫院現有的社區衛生服務機構和社區衛生站等醫療衛生資源，轉型為社區衛生服務機構，納入政府統一管理。根據自身實際，今年我鎮規劃設立1個社區衛生服務中心和15個社區衛生站，規劃編制內人員130人，今后再根據發展需要進一步完善社區衛生服務網絡。社區衛生服務機構以預防保健為重點，主要承擔疾病預防、婦幼保健、慢性病康復、健康教育、計劃生育服務、基本醫療服務、助殘精防服務和中醫藥特色服務等功能。為確保社區衛生事業健康發展，社區衛生服務機構投入運作經費主要由鎮財政供給，市財政適當補助，技術上實行與*醫院雙向轉診機制，就醫上完善醫保制度，藥價上實行藥品零差價銷售，并通過“社區責任醫生進家庭”、“健康卡”、“社區信息健康信息網”等多種形式開展上門服務、定期服務，從根本上解決群眾看病難、看病貴的問題，提高全民健康水平。另外，考慮到社區衛生與計生服務息息相關，我鎮實行鎮計生服務所與社區衛生服務中心共樓辦公、共享資源，這將有利于推進我鎮生殖健康、關愛女孩、優生優育等計生服務工作的開展，促進人口計生事業更好發展。今天，我鎮社區衛生服務中心暨計生服務所舉行揭牌儀式，寓示著我鎮社區衛生和計生服務事業已站上新起點，進入發展的新階段。
同志們，黨的*大提出要建立基本醫療衛生制度，建設覆蓋城鄉的公共衛生服務體系和醫療服務體系，努力使全體人民病有所醫，提高全民健康水平。市委、市政府認真貫徹落實國家和省對發展社區衛生服務工作的統一部署，審時度勢，實事就是，大力推進全市社區衛生事業的改革和發展，把發展和完善社區衛生服務作為一項重要的民心工程來抓。我們一定要以黨的*大精神為指導，以強烈的責任心和高昂的工作熱情落實好市委、市政府的決策部署，高標準、高質量、嚴要求地扎實推進全鎮社區衛生工作，為提高全民醫療保障水平，造福全鎮人民作出應當的貢獻！
最后，祝社區衛生服務中心暨計生服務所揭牌儀式圓滿成功！祝大家身體健康、工作順利、萬事如意！
謝謝大家！
一、指導思想
以“三個代表”重要思想和科學發展觀為指導，認真貫徹新時期衛生工作方針，把建立家庭醫生制度作為“?；尽娀鶎印⒔C制”的重要措施，與居民建立穩定的服務關系，進一步提高居民對社區衛生服務的信任程度，提升居民的健康保障水平。
二、基本原則
堅持政府主導、社會參與，體現社區衛生服務的公益性，注重衛生服務的公平、效率和可及性；堅持突出重點、全面覆蓋，以老人、孕產婦、兒童、慢性病患者、殘疾人等人群為工作重點，逐步覆蓋到全體居民；堅持充分告知，引導自愿簽約；堅持公共衛生和基本醫療并重，滿足群眾健康服務需求；堅持因地制宜、探索創新，增加服務內容，創新服務方式。
三、服務規范
（一）隊伍建設。各社區衛生服務中心深化全科團隊服務內涵，建立由全科醫學、臨床醫學、公共衛生、護理學、中醫藥學等專業技術人員組成的家庭醫生隊伍，并進行相關服務理念、服務方式、服務技能以及職業道德的系統培訓和教育，提高團隊的服務能力。要對全科服務團隊服務的區域進行合理分片、分區、分戶，各團隊分片（社區）、分區（樓棟）、分戶（家庭）開展工作，按照每名家庭醫生簽約服務200戶左右的標準，建立家庭醫生包干責任制。家庭醫生以戶為單位，與居民簽訂書面服務協議，為群眾提供健康管理和尋醫問藥為主要內容的社區衛生服務。
（二）工作任務。家庭醫生是全科服務團隊的一員，并作為簽約服務的第一責任人，負責直接與居民簽訂服務協議，全面掌握簽約對象的健康信息，主動加強與簽約家庭的溝通聯系，認真履行服務協議承諾內容，在服務能力許可范圍內滿足簽約家庭健康服務需求。全科服務團隊其他成員應積極協助簽約家庭醫生履行服務協議承諾內容。各全科服務團隊應明確1人為團隊長，負責團隊服務的協調和管理，同時負責與居委會以及服務區域內相關醫療衛生機構的溝通協調。
（三）服務內容。家庭醫生為簽約家庭提供以下健康服務：
1、免費建立健康檔案和對檔案進行維護；
2、有針對性地提供健康教育和健康促進服務；
3、對0-6歲兒童提供健康管理、咨詢指導服務；
4、對孕產婦提供孕產期健康管理服務，為育齡婦女提供優生優育、避孕節育等健康知識咨詢和指導；
5、對65歲以上老年人提供健康管理服務；
6、對高血壓、2型糖尿病等慢性病患者提供定期隨訪、用藥指導、健康教育等服務；
7、對居家重性精神疾病患者提供隨訪服務；
8、對居家醫學觀察的傳染病密切接觸者提供預防指導；
9、對在健康管理中發現問題的，及時給予醫學指導或轉診建議；
10、為簽約居民優先提供上級醫院預約診療和雙向轉診服務；
11、為行動不便、確有需要的簽約居民，提供上門訪視等服務；
12、根據社區居民需求，開展其他適宜基本醫療衛生服務。
（四）服務管理。各社區衛生服務中心要廣泛開展面向群眾的宣傳發動，引導居民根據自身健康需求，選擇具體所需的服務項目，并按照居民自愿原則，與愿意接受簽約服務的居民簽訂服務協議。協議原則上為一年一簽，期滿后可根據居民的意愿，自動續約或另選簽約醫生。家庭醫生要履行協議規定的服務承諾，將各類服務詳細內容記入健康檔案、工作表格，以備考評，并根據居民的意見，及時調整服務方式，提高服務質量和居民滿意度。
（五）工作制度。各社區衛生服務中心要制定管理制度和工作流程，要統一家庭醫生的文明用語、著裝胸卡、服務流程、服務要求、出診裝備（出診箱等），統一、規范地提供簽約服務，打造家庭醫生簽約服務品牌，要優化簽約流程，簡化簽約手續，實化簽約承諾，讓居民能享受到方便、有效、安全的基本醫療衛生服務，要在所轄社區居委會向社區居民公示家庭醫生的姓名、工作單位、專長、服務項目、服務時間、聯系方式和監督投訴電話等，主動接受社會的監督。
四、總體目標
2012年，全區所有社區衛生服務中心啟動實施家庭醫生制度，65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產婦、慢性病患者的家庭簽約率達50%以上，簽約居民在社區衛生服務機構門診就診比例達到50%以上，重點人群家庭簽約率達50%以上，簽約家庭對家庭醫生滿意度達80%以上；2013年重點人群簽約率達100%。到2015年，基本形成家庭醫生與居民有比較穩定的簽約服務關系、首診在社區的家庭醫生制度，實現“戶戶有家庭醫生，人人享有簽約服務”的目標。
五、考核監督
一、基本公共服務范疇的界定
公共服務是政府(或政府授權組織)為了實現公共利益，通過公共權力，投入公共資源，為公民或組織提供的能夠滿足其某種直接需求的產品與服務，既包括物質形態的產品，也包括無形的服務?？梢?，公民理應平等享受公共服務，以解決他們的基本生存、基本生活問題，平等地改善生活狀況、提高生活質量。依據公共服務的水平可以分為基本公共服務和非基本公共服務。陳昌盛、蔡躍洲認為，基本公共服務應該保護個人基本的生存權和發展權，比如公共教育、公共衛生、社會保障、基礎設施、公共安全等。丁元竹將我國現階段的基本公共服務范圍界定為義務教育、公共衛生、基本醫療、就業服務、社會救濟和養老保險。劉志昌認為，基本公共服務包括社會保障、基礎教育、公共衛生與基本醫療、公共安全、公共文化、基礎設施、就業、環境保護等內容。常修澤認為，現階段基本公共服務應包括4方面內容:基本民生———就業服務和基本社會保障等;公共事業———義務教育、公共衛生和基本醫療、公共文化等;公益基礎———公益性基礎設施和生態環境保護等;公共安全———生產安全、消費安全、社會安全、國防安全等。中國(海南)改革研究院認為，義務教育、公共衛生與基本醫療、基本社會保障、公共就業服務是建立社會安全網、保障全體社會成員基本生存權和發展權所必須提供的基本公共服務［9］25?？梢?，就基本公共服務的范圍目前尚未達成一致。筆者認為，在現實生活中，人們的需求具有多樣性和無限性，而政府能力始終是有限的。面對眾多的需求，任何政府都無力完全滿足，必須根據產品和服務的性質、需求的緊迫和重要程度以及政府能力來確定政府公共服務的優先順序。基本公共服務范圍的確定應本著基礎性、廣泛性、迫切性和可行性的原則?；诖耍P者將本研究中基本公共服務的范疇界定為:就業和社會保障、醫療衛生、義務教育、文化、科技、環境保護、基礎設施建設。如無特別說明，本文研究所使用的公共服務均指基本公共服務。
二、評價體系構建的原則
(1)科學性。指標的科學性是指評價縣級政府能力的相關指標體系的建立應該依據科學的理論，運用科學的方法選取指標。指標的含義要明確，概念界定要清晰;各個指標要具有一定的獨立性，不能出現過多的強相關、內涵重疊的指標;指標要具有一定的靈敏度和區分度;要充分考慮到現階段國內外公認的，具有通用性、權威性特征的評價指標。(2)可比性。通常來說，一套評價指標體系要既可以用來進行跨地區(橫向)的比較，又能對同一評價對象進行歷時性(縱向)的比較?？杀刃栽瓌t包括不同評價對象之間的可比性和同一評價對象不同時期的可比性兩個方面，即指標體系要符合統一性和一貫性，才能在空間上和時間上具有可比性。(3)操作上的可行性。通過指標體系來考察縣級政府提供公共服務的能力是一項源于實踐、影響實踐的活動，所以，指標體系要具有現實操作的可行性，被選擇的指標要能夠被采集、統計測量、聚合，并具有描述和分析的功能，同時能夠客觀地反映縣級政府提供公共服務能力的高低。(4)定量指標和定性指標相結合。任何系統都具有定性和定量兩個方面的特征。定性的內容從根本上決定了定量的數值，而定量的數值可以反映定性的特征，二者是相互聯系、相互配合的。定量指標由于可以精確衡量，減少了人為評價的主觀誤差;定性指標無法通過具體的數據計算分析，需要進行主觀的描述分析或通過打分來反映結果［5］103。
三、縣級政府公共服務能力評價指標結構及解釋
縣級政府公共服務能力的指標體系是由許多相互聯系的評價指標組成的有機整體，可以用來較為全面、系統、科學地反映一定時期縣級政府公共服務能力的狀況和發展變化規律。作為一個整體，其結構和組成要素是否合理會直接影響到整個指標體系功能的發揮，因此，構建縣級政府公共服務能力指標體系要在對其結構和評價指標的組合進行科學研究的基礎之上進行。(1)文獻分析法。在研究縣級政府公共服務能力評價體系的過程中，筆者查閱了公共服務績效考核指標、縣級政府績效考核指標等方面的文獻，詳細論述見文獻綜述部分?？紤]到以后實證研究中指標數據的可獲得性，筆者初步篩選出二級指標，并初步設計出指標體系框架。(2)專家咨詢法。根據本研究中縣級政府公共服務能力所涉及的范圍，筆者在科研教學、縣級政府部門等領域選擇了學術造詣深、了解縣級政府、熟知縣政府公共服務考核實際工作的相關專家25位進行多種方式的咨詢，其中高校科研學者10位、省級政府工作人員2位、市級政府工作人員3位、縣級政府工作人員10位。專家們認為，在考慮備選指標時，應充分考慮到指標對于衡量縣級政府公共服務能力的重要性，同時要特別注意我國縣級政府公共服務的實際水平及以后的發展要求，選擇的指標要具有實際的操作性。通過充分的討論，專家們建議將二級主觀滿意度指標具體化，以方便公眾打分。專家建議刪去的指標有(有些指標的數據不可獲取):參加農村新型合作醫療人數、城鎮居民最低生活保障人數比、人均社會保障支出、從業人員比例、新增農村勞動力轉移就業任務完成率、適齡兒童入學率、中小學人均教育事業經費支出、5歲以下兒童死亡率、人口平均預期壽命、孕婦死亡率、居民文教娛樂服務支出占家庭消費支出比重、人均公共圖書館藏書量、人均用電量、農村通公路行政村比重、森林覆蓋率、單位GDP固體廢棄物產生率、空氣污染指數、犯罪率、每十萬人火災發生率、每十萬人交通事故發生率、人均科技三項費用支出、專利授權量占申請量的比重。專家建議將公眾對當地政府就業和社會保障工作的滿意度具體分為當地政府對弱勢群體的關心程度、目前就業壓力程度、開展就業技能培訓情況;將公眾對當地政府醫療衛生工作的滿意度分為對當地的醫療水平和醫療費用的滿意度、對當地政府對重大疫情防治和控制工作的滿意度、對當地食品衛生的放心程度;將公眾對當地政府文化體育工作的滿意度分為公眾參與各種形式的集體文化娛樂活動的狀況、對當地政府歷史文物保護工作的滿意度;將公眾對當地政府基礎設施工作的滿意度分為當地出行方便程度、當地的水電等供應狀況、對當地政府農田水利和農業機械化設施建設工作的滿意度;將公眾對當地政府環境保護工作的滿意度分為對當地衛生狀況和環境條件的滿意度、當地政府對重污染企業的治理和懲罰力度;將公眾對當地政府安全工作的滿意度分為對所在地的社會治安的滿意度、當地的交通和火災事故發生頻率;將公眾對當地政府行政服務的滿意度分為對當地政府工作人員工作態度的滿意度、對當地政府工作效率的滿意度、對當地政府工作人員依法辦事情況的滿意度、對當地政府對居民的意見和建議回應程度的滿意度、對當地政府對居民承諾履行情況的滿意度。由此，形成了縣級政府公共服務能力指標體系，其中一級指標9個、二級指標32個、三級指標23個，如表1所示。
四、評價指標體系效度的檢測
效度(validity)是指測量工具究竟在多大程度上測量到了真正想要測量的特質(或東西)，即測量的有效程度。具有較高效度的指標體系能真實反映被評估對象的實際情景。內容效度可以由相關領域的專家學者進行綜合性的判斷，在此基礎上確定指標體系的“內容效度比”(CVR)①。本研究運用專家調查法，選定對該領域比較熟悉、具有一定權威的15位專家②，其中既有來自南開大學、華中科技大學、鄭州大學、華中師范大學、北京行政學院的專家學者，也有來自縣級政府的公務員。請各位專家對評估項目的恰當性進行打分，不僅對整個指標體系的效度進行了征詢，還對體系中的每一個指標采用李科特五分量表的形式進行征詢。根據收回的咨詢表統計，15位專家中有14位認為該指標體系很好地反映了縣級政府提供公共服務的能力，因此，指標體系的內容效度比為0.87。通過專家對指標有效性的打分計算每個指標的效度系數βi和指標體系的效度系數β③，該系數絕對值越小，表明各個專家對指標效度的認識越趨向一致，指標體系的有效性就越高，反之，則有效性越低。用李科特量表征詢出的指標的效度列于表2中，β=0.12。由表中的數據可知，所有擬定指標的效度平均評分均大于3，因為對于指標體系效度評分的常模(norm)為3(李科特量表)，因此這些指標都予以保留。同時，從表2中數據可以看出，每個指標的效度以及整個指標體系都符合有效性的要求。
五、指標賦權
本研究采用專家調查法進行指標賦權，具體步驟如下:(1)將已經擬定好的包含權重征詢表的問卷發放給專家組。(2)請每位專家首先對表中所列項目進行排序，然后為排序最低的元素設置任意一個數值，如將排序最低的元素設置為“10”，然后將其他元素依次與它進行比較，如果一個元素的重要性是排序最低元素的2倍，則其權重值為“20”;如為3倍，則權重值為“30”;如果介于二者之間，則權重值為“25”，依此類推。(3)對這些權重進行統計，并進行歸一化處理*。(4)對m位專家的指派結果進行統計處理，取平均值＊＊。(5)權重的合成。在權重征詢表中所列的元素都屬于同一層次，也就是說，上面計算的權重是同一層元素相對于有隸屬關系的同一上層元素而言，指標的最終權重需要進行合成處理＊＊＊。根據上述方法，得到縣級政府公共服務能力最終指標體系的權重，如表1所示。
六、結語
