時(shí)間：2023-09-24 10:52:31
開(kāi)篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇脊椎側(cè)彎的治療技術(shù)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
關(guān)鍵詞：胸腰椎；不穩(wěn)定骨折；前后路手術(shù)；效果觀察
【中圖分類號(hào)】R687【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783（2012）11-0168-01
1983年Denis提出了三柱分類概念，提出脊柱的穩(wěn)定性有賴于中柱的完整，而并非決定于后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)。三主分類將脊柱分為前、中、后三柱。凡是中柱損傷的患者都屬于不穩(wěn)定性骨折[2]。自此脊椎骨折的手術(shù)技術(shù)和治療方法有了大幅的改善，我國(guó)在近幾年的醫(yī)學(xué)發(fā)展中也在這一領(lǐng)域取得了較好的成績(jī)。我院在2010年7月到2012年5月一共接治了5例胸腰椎不穩(wěn)定骨折的患者，對(duì)他們進(jìn)行了I期前后路手術(shù)，通過(guò)對(duì)術(shù)后療效的觀察，5名患者均恢復(fù)良好。
1方法
5例患者中男性3例，女性2例，是高空墜傷、交通事故等原因?qū)е碌摹?例患者在手術(shù)前呈現(xiàn)的Frankel脊髓損傷分級(jí)分別是A、A、B、B、B級(jí)。
對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，先從患者的脊椎后路切開(kāi)，使用Luque棒將脊椎固定和復(fù)位，然后進(jìn)行側(cè)前方的減壓，將已經(jīng)斷裂的椎骨及軟骨取出，露出骨面。選取同側(cè)的髂骨，將其處理成骨塊，注入髂骨使之融合。手術(shù)中根據(jù)患者脊椎骨的損傷情況，分別使用普通的“L”形鋼板和“Z-plate”鋼板進(jìn)行固定。在手術(shù)結(jié)束后要放入引流管，檢查患者是否感染，對(duì)有常規(guī)性感染的進(jìn)行治療。手術(shù)時(shí)間在6～7小時(shí)左右，患者出血量每人1800～2000ml之間，為患者輸血每人1000～1500ml。
2結(jié)果
患者在我院住院的平均時(shí)間為35天，我院對(duì)術(shù)后的患者進(jìn)行了為期1年到18個(gè)月的隨訪，患者的髂骨植入處均融合良好，固定處穩(wěn)定，沒(méi)有松動(dòng)的跡象，F(xiàn)rankel脊髓損傷分級(jí)分別達(dá)到D、D、D、E、E級(jí)。
3討論
隨著世界經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，各國(guó)的科技技術(shù)也隨之提高。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里，由于電子計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描技術(shù)和核磁共振技術(shù)的應(yīng)用，人們開(kāi)始發(fā)現(xiàn)，因脊椎骨折所帶來(lái)的神經(jīng)壓迫是在硬脊膜的側(cè)前方。通過(guò)對(duì)患者的臨床察看，以往的只有后路利用Luque棒將脊柱復(fù)位及固定的方法，難以將移位的椎骨良好復(fù)位，容易導(dǎo)致神經(jīng)的二次損傷，進(jìn)行二次手術(shù)。根據(jù)Denis提出的三柱分類概念，脊柱是否穩(wěn)定，取決于中柱是否完整，而骨折導(dǎo)致中柱斷裂就是不穩(wěn)定性骨折。對(duì)于這種患者的手術(shù)應(yīng)盡量的提早進(jìn)行，消除骨折的椎體對(duì)于神經(jīng)的壓迫，盡最大可能恢復(fù)骨折處脊柱的正常排列，并用Luque棒對(duì)脊柱進(jìn)行固定處理，使復(fù)位效果達(dá)到最好。運(yùn)用前后路聯(lián)合的固定方式，在縱向抗壓、后伸抗彎、側(cè)彎抗彎及抗旋轉(zhuǎn)方面，都要比單獨(dú)使用后路或前路固定的療效好[3]。在臨床病癥的治療過(guò)程中不難看出，單獨(dú)使用后路固定脊柱使其復(fù)位的方法，其療效要取決于損傷脊椎的前韌帶的完整性。如果前韌帶損壞，則當(dāng)弓根釘被撐開(kāi)時(shí)，沒(méi)辦法讓損傷的椎體達(dá)到預(yù)期的復(fù)原效果，而且嚴(yán)重時(shí)，會(huì)使損傷的椎體發(fā)生脫臼或旋轉(zhuǎn)移位的現(xiàn)象，打亂了損傷脊椎周圍其他椎體的排列順序，在復(fù)位以后容易在損傷椎體留下一部分類似“臺(tái)階”的痕跡，導(dǎo)致硬脊膜受到前方帶來(lái)的壓力，這樣，手術(shù)就達(dá)不到預(yù)期的療效了。然而，前后路聯(lián)合手術(shù)就避免了這一弊端，在手術(shù)中，后路手術(shù)是運(yùn)用Luque棒固定損傷的脊椎，這時(shí)，脊椎復(fù)位不單單只是借助于前韌帶的彈性，而是在后柱的輔助下，借助于被擰緊的鋼絲的拉力，使損傷的脊椎逐步的復(fù)位，并且使周圍的脊柱恢復(fù)正常的排列順序，然后再進(jìn)行前方的減壓，將硬脊膜處殘留的小碎骨去除，消除來(lái)自前硬脊膜所帶來(lái)的壓力，使植入的髂骨得以固定，增加穩(wěn)定性。本次觀察的5例患者均屬于是不穩(wěn)定性骨折，如果單獨(dú)使用后路手術(shù)，不但消除不了由硬脊膜所帶來(lái)的壓力，還會(huì)增加對(duì)損傷脊柱后柱的損傷，導(dǎo)致?lián)p傷脊柱穩(wěn)定性進(jìn)一步下降；而前后路聯(lián)合手術(shù)就可以幫助這5例患者消除這一弊端，使得患者的損傷脊柱中的小碎骨完全被去除，而且還能使損傷脊柱得到前后兩個(gè)方向的固定，最大可能的加大了損傷脊柱穩(wěn)定性。
4結(jié)語(yǔ)
根據(jù)5例患者的臨場(chǎng)觀察和術(shù)后隨訪，我們不難看出，在對(duì)胸腰椎不穩(wěn)定骨折患者的治療中，已經(jīng)不能只采取單純的后路固定脊柱方法，因?yàn)檫@樣不僅消除不了由硬脊膜所帶來(lái)的壓力，還會(huì)增加對(duì)損傷脊柱后柱的損傷。應(yīng)該采用前后路聯(lián)合手術(shù)的方法，因?yàn)檫@樣會(huì)使損傷脊椎受到前后兩個(gè)方向的固定，起到了良好的脊椎復(fù)位效果，而且還可以較好的減小損傷脊椎對(duì)于神經(jīng)的壓迫，恢復(fù)脊椎的正常排列順序，增加脊柱的穩(wěn)定性，使得患者的損傷脊柱最大可能恢復(fù)到最好狀態(tài)。
參考文獻(xiàn)
[1]霍，溫樹(shù)正，郭文通.前路減壓Kanada裝置內(nèi)固定治療胸腰椎段爆裂型骨折[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2008：7（3）：123～124
【中圖分類號(hào)】R726.84 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）07-4283-01
1 概述：環(huán)樞關(guān)節(jié)輕度移位，是區(qū)別于環(huán)樞關(guān)節(jié)半脫位的環(huán)樞關(guān)節(jié)輕微移位，是環(huán)樞關(guān)節(jié)解剖位置的微細(xì)改變，在直接或間接、急性或慢性外力的作用下，導(dǎo)致環(huán)樞關(guān)節(jié)移位時(shí)，對(duì)關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶的牽拉力在其彈性限度之內(nèi)，沒(méi)有造成軟組織的撕裂傷，原發(fā)性軟組織損傷較輕，由于小關(guān)節(jié)移位而導(dǎo)致的病理改變，而出現(xiàn)一系列的繼發(fā)癥狀。
2 病因病機(jī)：由于長(zhǎng)期伏案和低頭工作，或枕頭過(guò)高，使頸椎長(zhǎng)時(shí)間處于彎曲狀態(tài)，使頸椎周圍的肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊長(zhǎng)期牽拉，緊張、痙攣、疲勞、松弛，導(dǎo)致局部軟組織慢性疲勞性損傷，充血、水腫，形成原發(fā)性無(wú)菌性炎癥，由于肌肉及關(guān)節(jié)囊松弛，牽拉力不平衡，使關(guān)節(jié)腔內(nèi)平衡失調(diào)，滑膜嵌頓，關(guān)節(jié)移位，出現(xiàn)繼發(fā)性炎癥反應(yīng)，局部充血、水腫，張力增加，波及到附近的椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)、脊髓，其受到炎癥反應(yīng)的侵襲和關(guān)節(jié)移位平衡失調(diào)的壓力和水腫的張力，使椎動(dòng)脈、脊髓、交感神經(jīng)受到輕度損傷，功能紊亂，出現(xiàn)局部、頭部和全身癥狀。
3 癥狀：
3.1 局部癥狀：輕者僅感覺(jué)頸項(xiàng)酸困不適，休息后逐漸減輕或消失；重者表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直、疼痛，活動(dòng)受限，頸部旋轉(zhuǎn)時(shí)疼痛加重，頭部有向前下墜感，減少或停止不良姿勢(shì)后，癥狀逐漸減輕。
3.2 頭部癥狀：頭暈、偏頭痛、頭脹，注意力不集中，記憶力減退，精神萎靡，失眠多夢(mèng)，血壓不穩(wěn)，視力減退，耳鳴耳聾，鼻塞，口眼歪斜等癥狀。
3.3 全身癥狀：工作后容易疲倦，肩背四肢酸困乏力，胸腹部感覺(jué)不適。
4 檢查：
4.1 X 線檢查：X線片開(kāi)口位，可顯示環(huán)樞關(guān)節(jié)輕度移位，齒狀突不對(duì)稱，側(cè)塊偏移，環(huán)樞關(guān)節(jié)間隙不等寬，并排除骨折、脫位、先天畸形。
4.2 體格檢查：急性期：頸部活動(dòng)范圍（前傾、后仰、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)）受限或輕度受限，頸部各項(xiàng)體征基本屬陰性；慢性期：活動(dòng)范圍基本正常，各項(xiàng)體征均屬陰性。
4.3 拇指觸診：急性期：環(huán)樞椎后部及兩側(cè)有輕度腫脹，壓痛明顯，以患側(cè)為甚；慢性期：環(huán)椎關(guān)節(jié)兩側(cè)椎板壓痛明顯，以患側(cè)為甚；樞椎的棘突和橫突有壓痛，患側(cè)為甚；可觸及環(huán)樞關(guān)節(jié)和橫突表面不平整，向一側(cè)突出，棘突偏歪。
5 診斷：
5.1 環(huán)樞關(guān)節(jié)輕度移位（根據(jù)解剖位置的改變命名，其癥狀包含頸椎病的椎動(dòng)脈型和交感神經(jīng)型）
5.2 頸椎?。ㄗ祫?dòng)脈型）（根據(jù)癥狀為主命名）
5.3 頸椎?。ń桓猩窠?jīng)型）（根據(jù)癥狀為主命名）
6 鑒別診斷：
6.1 落枕：由于轉(zhuǎn)頭睡眠時(shí)間較長(zhǎng)，或旋轉(zhuǎn)幅度較大，或睡時(shí)受涼，引起頸部軟組織損傷，主要是胸鎖乳突肌痙攣和斜方肌損傷。
6.2 環(huán)樞關(guān)節(jié)半脫位：由于頸椎退變失穩(wěn)，導(dǎo)致隱形損傷，關(guān)節(jié)囊松弛，或不協(xié)調(diào)的外力，引起環(huán)樞關(guān)節(jié)內(nèi)外平衡失調(diào)，引起關(guān)節(jié)移位的外力超過(guò)局部軟組織的彈性限度時(shí)，可造成橫韌帶、翼狀韌帶或齒突尖韌帶損傷，環(huán)樞關(guān)節(jié)移位或環(huán)樞關(guān)節(jié)交鎖，嚴(yán)重者可造成脊髓損傷或椎動(dòng)脈受壓迫。
6.3 頸椎?。ㄉ窠?jīng)根型）：X線片45度斜位可見(jiàn)椎間孔變小，主要表現(xiàn)為上肢疼痛、麻木。
6.4 頸椎?。顾栊停篗RI可顯示頸椎間盤突出，主要表現(xiàn)為下肢步態(tài)不穩(wěn)，有落空感和踩棉花的感覺(jué)。
6.5 骨折及先天畸形：X線片開(kāi)口位、正、側(cè)、斜位片，可顯示骨折和先天畸形。
7 基本治療：
7.1 按摩：用揉法、彈撥法、理筋法，頸部重點(diǎn)在風(fēng)池、風(fēng)府、枕骨下緣，斜方肌、胸鎖乳突肌及壓痛部位按摩，肩部順著斜方肌的走向及分布按摩，重點(diǎn)是肩胛內(nèi)緣、肩胛內(nèi)上角、崗上肌、崗下肌、大圓肌、小圓肌。
7.2 針灸：重點(diǎn)是風(fēng)池、肩井、天宗，配合曲池、手三里、列缺、陽(yáng)陵泉、條口透承山。
8 手法復(fù)位：
8.1 旋轉(zhuǎn)復(fù)位法：適用于環(huán)樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能障礙者。
操作：以頭部左旋障礙為例，患者端坐，醫(yī)者站其后，醫(yī)者左肘彎托著患者下頜，右手拇指抵住偏歪的樞椎棘突，左臂向左輕輕旋轉(zhuǎn)，患者頭部左旋（下頜不超過(guò)左側(cè)肩頭），稍發(fā)頓力，聽(tīng)到響聲，指下有移動(dòng)感，復(fù)位結(jié)束，按壓原來(lái)的壓痛點(diǎn)，疼痛減輕或消失，復(fù)位成功。
8.2 側(cè)推復(fù)位法：適用于環(huán)樞關(guān)節(jié)左右側(cè)彎功能障礙者。
操作：以頭部右側(cè)彎障礙為例，患者端坐，醫(yī)者站其后，醫(yī)者左肘彎托著患者下頜，右手拇指抵住環(huán)樞椎右側(cè)突出的環(huán)樞關(guān)節(jié)處，左臂向上向左輕輕提拉旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)不超過(guò)30度，右手拇指向左側(cè)輕推，稍發(fā)頓力，聽(tīng)到響聲，指下有移動(dòng)感，復(fù)位結(jié)束，按壓原來(lái)的壓痛點(diǎn)，疼痛減輕或消失，復(fù)位成功。
8.3 牽搬復(fù)位法：適用于環(huán)樞關(guān)節(jié)后仰功能障礙者。
操作：以頭部后仰功能障礙棘突右偏為例，患者端坐，醫(yī)者站其后，醫(yī)者左肘彎托著患者下頜，右手拇指抵住右偏歪的樞椎棘突，左臂向上輕輕提拉，并向后板，右手拇指向左前方輕推，稍發(fā)頓力，聽(tīng)到響聲，指下有移動(dòng)感，復(fù)位結(jié)束，按壓原來(lái)的壓痛點(diǎn)，疼痛減輕或消失，復(fù)位成功。
9 功能鍛煉：頸椎六步操：患者端坐，頭部中立、前傾、后仰、左側(cè)、右側(cè)、左旋、右旋，可重復(fù)3～5遍。
10 小結(jié)：
10.1 環(huán)樞關(guān)節(jié)輕度移位只是一個(gè)指標(biāo)，也是診斷的病名，是損傷程度介于落枕和環(huán)樞關(guān)節(jié)半脫位之間的病理改變和一系列的癥狀。
10.2 環(huán)樞關(guān)節(jié)輕度移位是頸椎病的早期表現(xiàn)，為功能性改變，多數(shù)患者感覺(jué)病因簡(jiǎn)單，癥狀較輕，簡(jiǎn)單治療或靠自身恢復(fù)，失去早期的最佳治療時(shí)期；癥狀較重時(shí)，與五官科、神經(jīng)科的癥狀相似，容易誤診。若遷延日久，反復(fù)發(fā)作，形成較重的頸椎病，
10.3 按摩采取俯臥位（有洞的按摩床）較好，手法要輕柔和緩，多種手法交替使用，多個(gè)部位輪流按摩，避免醫(yī)源性損傷，不要按照患者的要求，大力按摩或一個(gè)部位長(zhǎng)時(shí)間按摩。
10.4 手法復(fù)位時(shí)，一般采取坐位復(fù)位，對(duì)頭部癥狀較重者采取平臥位復(fù)位；根據(jù)局部軟組織損傷的程度，先做針灸和按摩手法，一次或幾次后，局部炎癥反應(yīng)基本消失后再做復(fù)位。
10.5 復(fù)位原則：排除手法禁忌癥，手法要輕巧，不要追求響聲，不要追求一次到位。
10.6 頸椎六步操，是本人在幾十年的臨床實(shí)踐中總結(jié)出的一種簡(jiǎn)單、輕柔，安全、無(wú)副作用的頸椎鍛煉方法，實(shí)用于健康人的鍛煉，亞健康人的康復(fù)，患者的配合治療。
參考文獻(xiàn)：
[1] 馮天有《中西醫(yī)結(jié)合治療軟組織損傷》，北京，人民衛(wèi)生出版社
[2] 張長(zhǎng)江等《脊柱相關(guān)疾病》，北京，人民衛(wèi)生出版社
[3] 鐘士元《脊柱相關(guān)疾病治療學(xué)》，廣東科技出版社
[4] 田紀(jì)鈞等《脊柱調(diào)衡療法》，石家莊市，人民日?qǐng)?bào)社 新聞事業(yè)培訓(xùn)中心醫(yī)藥專題部
[5] 韋貴康 《脊椎相關(guān)疾病》，北京科學(xué)技術(shù)出版社
關(guān)鍵詞：脊柱；結(jié)核；X線；CT
脊柱結(jié)核在骨關(guān)節(jié)結(jié)核中最為常見(jiàn)。近年來(lái)隨著結(jié)核桿菌耐藥性的增加及艾滋病發(fā)病率不斷上升等因素，結(jié)核的發(fā)病率又呈明顯上升趨勢(shì)[1]。本病是嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)疾病，其致殘率較高，對(duì)患者生活質(zhì)量影響大，因而脊柱結(jié)核的早期診斷與治療意義重大?，F(xiàn)搜集經(jīng)我院診治的脊柱結(jié)核200例X線及CT資料，加以分析，旨在探討其X線、CT表現(xiàn)及二者臨床應(yīng)用價(jià)值。
1資料與方法
1.1一般資料:搜集我院2008年1月至2010年5月資料齊全的脊柱結(jié)核患者影像及臨床資料200份。其中男性124例，女性76例。年齡19~68歲，平均年齡32.5歲。就診原因：139例因相應(yīng)節(jié)段椎體結(jié)核區(qū)域疼痛就診，9例發(fā)現(xiàn)胸/腰背部后突畸形就診，32例因在外院確診脊柱結(jié)核到我院治療，其他原因20例。
1.2方法:儀器采用美國(guó)Kodak公司產(chǎn)CR系統(tǒng)，常規(guī)攝取脊柱正側(cè)位片。CT采用美國(guó)GE Light Speed Ultra-16排螺旋掃描機(jī)。對(duì)200例脊柱結(jié)核患者的X線及CT表現(xiàn)進(jìn)行分析歸納。
2結(jié)果
本組200例全部于術(shù)前行X線正側(cè)位檢查，182例同時(shí)行CT病變部位掃描。200例脊柱結(jié)核中X線檢出188例，檢出率為94%（188/200），CT全部檢出，其檢出率為100%（200/200）。發(fā)病部位：頸椎6例（其中寰樞關(guān)節(jié)4例），占3%，胸椎62例，占31%，腰椎118例，占59%，腰骶部14例，占7%。單發(fā)椎體病變84例，累及鄰近2個(gè)椎體98例，累及鄰近3個(gè)或以上椎體11例，跳躍性累及2個(gè)及以上椎體7例。X線及CT表現(xiàn)：椎體上、下緣蟲(chóng)蝕樣骨質(zhì)破壞，椎體可被壓縮呈楔形樣變，椎間隙變窄及周圍軟組織腫脹，重者可有脊柱后突畸形。
3討論
3.1臨床與病理:脊柱結(jié)核在骨關(guān)節(jié)結(jié)核中最常見(jiàn)，約占40%-50%[2]。以25歲以上的青壯年最多見(jiàn)，近年來(lái)老年人脊椎結(jié)核的發(fā)病率有上升趨勢(shì)。
腰椎為最好發(fā)的部位，胸椎次之，頸椎較少見(jiàn)。結(jié)核桿菌通常隨著血液循環(huán)到達(dá)椎體，引起椎體中央或邊緣骨質(zhì)破壞，少數(shù)情況下也可能由于前縱韌帶下結(jié)核病變侵蝕破壞椎體。結(jié)核病進(jìn)一步發(fā)展侵犯椎間盤和椎旁軟組織，導(dǎo)致椎間盤破壞和椎旁膿腫形成。病變常累及兩個(gè)以上椎體，可間隔分段發(fā)病。約90%的脊椎結(jié)核病變侵犯椎體，脊椎附件較少侵犯。病理可分為兩大類即椎體結(jié)核和附件結(jié)核[3]，前者又分為中心型、邊緣型和韌帶下型；附件結(jié)核指發(fā)生于椎弓和骨突的結(jié)核。臨床上，大多數(shù)病人發(fā)病隱襲，病程緩慢，癥狀較輕。有的病人脊椎已形成畸形，但仍能從事勞動(dòng)。全身癥狀可有低熱，食欲差和乏力。局部常有脊柱活動(dòng)受限，頸、背或腰痛，多為酸痛或鈍痛。脊柱可后凸畸形。脊髓受壓可出現(xiàn)雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，或癱瘓。頸椎結(jié)核形成咽厚壁膿腫，可壓迫食管和氣管，引起吞咽困難和呼吸不暢。下胸椎、腰椎結(jié)核形成腰大肌膿腫，可流注入髂窩，甚至到達(dá)臀部。
3.2脊柱結(jié)核X線、CT征象分析:脊椎骨質(zhì)破壞：椎體骨質(zhì)破壞是脊柱結(jié)核的主要征象。早期根據(jù)骨質(zhì)最先破壞的部位，脊椎破壞可分中心型、邊緣型、韌帶下型及附件型，但臨床上見(jiàn)到的常很難分型。由于骨質(zhì)破壞和脊柱承重的關(guān)系，椎體塌陷變扁，呈楔形，甚至椎體完全消失為最常見(jiàn)的表現(xiàn)。少數(shù)病例為所謂附件型，主要見(jiàn)棘突、橫突、椎弓等附件骨質(zhì)破壞。椎間隙變窄或消失：病變引起相鄰的椎體終板破壞，髓核疝入椎體，椎間盤完全破壞，椎間隙變窄或消失。椎旁冷性膿腫：膿液會(huì)聚集在椎體一側(cè)的骨膜下形成椎旁膿腫；當(dāng)膿液突破骨膜后，由于重力關(guān)系沿肌肉筋膜間隙向下垂方向流注，形成流注膿腫。在腰椎可形成腰大肌膿腫，表現(xiàn)為腰大肌輪廓不清或呈弧形突出；在胸椎表現(xiàn)為胸椎兩旁梭形軟組織腫脹影；在頸椎形成咽后壁膿腫，表現(xiàn)為咽后壁軟組織影增寬，并呈弧形前凸。脊柱畸形：因病變廣泛，可發(fā)生脊椎畸形，可見(jiàn)脊椎后凸或側(cè)彎畸形。死骨：較少見(jiàn)。可見(jiàn)中心型的骨破壞區(qū)中沙粒狀高密度死骨影。
3.3脊柱結(jié)核X線、CT臨床應(yīng)用價(jià)值:早期脊柱結(jié)核骨質(zhì)破壞較輕微且軟組織腫脹（冷膿腫）往往亦輕微，X線片上很難發(fā)現(xiàn)，一些較為特殊部位的脊柱結(jié)核由于投照因素、患者體型因素等往往可掩蓋病變位置，本組200例中有12例骨質(zhì)破壞較輕微且位置較為特殊在X線片上并未發(fā)現(xiàn)病變，其位置分別位于寰樞關(guān)節(jié)、腰骶椎。而CT則可100%檢出，較X線更容易顯示骨質(zhì)破壞，即使較小的破壞也能夠顯示，更容易發(fā)現(xiàn)死骨及病理骨折碎片，平掃結(jié)合增強(qiáng)檢查還可幫助了解膿腫位置、大小，及其與周圍大血管、組織器官的關(guān)系。
4小結(jié)
綜上所述，脊柱結(jié)核的X及CT表現(xiàn)具有一定的特征性，結(jié)合臨床可作出正確診斷，但早期脊柱結(jié)核的診斷CT更優(yōu)于X線平片，故在X線片陰性而臨床高度懷疑結(jié)核時(shí)，宜早期選擇CT檢出，避免漏診、誤診。
參考文獻(xiàn)
[1]俞勇，鐘生才.脊柱結(jié)核的診斷與治療現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代診斷與治療，2008，5：164-166
[2]郭啟勇,主編.實(shí)用放射學(xué)(第3版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1153-1155
因?yàn)?，久坐、坐姿不良、缺少運(yùn)動(dòng)是這類人群的日常狀態(tài)，也同時(shí)也是脊椎病的促因。
比如前幾年就結(jié)成病友，時(shí)常切磋哪家中醫(yī)院更好的李冰冰、梅婷、袁立等人，都曾受其害。
其中，李冰冰更是腰椎間盤突出的資深患者。
人老先從脊椎老
“人類成為這世間唯一的直立行走生物，是付出了代價(jià)的?！?肖丹用他數(shù)年來(lái)在廣東省人民醫(yī)院骨科的接診案例佐證此言。
頸肩疼痛、腰痛、腿痛、走路乏力而前來(lái)求助的人，是肖丹最常遇見(jiàn)的患者?！八麄兇蠖喽际怯捎诰米⑶议L(zhǎng)期坐姿不良，脊椎長(zhǎng)久壓力過(guò)大，而引發(fā)脊椎疾病。經(jīng)常開(kāi)車的人，也容易有這些問(wèn)題。生物由四肢爬行演化為今天人類的直立，脊椎要承受比非直立行走大許多的壓力，這讓它在日?；顒?dòng)中容易受到影響。”
脊椎健康，比我們以為的更重要。
脊椎病，通常意味著脊椎的骨質(zhì)、椎間盤、韌帶、肌肉發(fā)生病變，進(jìn)而壓迫、牽引刺激脊髓、脊神經(jīng)、血管、植物神經(jīng)從而出現(xiàn)復(fù)雜多樣的癥狀。比如，使動(dòng)脈血管受到影響，造成腦供血不足，使得記憶嚴(yán)重受到影響，嚴(yán)重會(huì)造成失眠。
不能直立、頭痛、眩暈、視力模糊、記憶力下降、頸肩酸痛、食欲不振、反胃、嘔吐、下肢無(wú)力、走路像踩著棉花，都是脊椎病的可能癥狀。
“如果不能改變久坐的工作方式，那就要保持正確的身體姿勢(shì)，尤其坐姿”，肖丹說(shuō)。
“坐如鐘”不利于脊椎健康后仰135度最好
據(jù)《泰晤士報(bào)》報(bào)道，長(zhǎng)期坐在辦公室的上班族理想的坐姿是上半身與大腿成約135度。這樣可能給使用電腦帶來(lái)不方便，但脊椎承受的壓力比弓著背和直坐小。
在研究中，22名志愿者擺出三種坐姿接受核磁共振成像設(shè)備的掃描：弓腰趴在桌上或玩游戲；90度直坐；上半身向后與大腿成135度角，放松，雙腿著地。
通過(guò)計(jì)算不同姿態(tài)脊椎的角度、排列和椎間盤的高度、移動(dòng)，放射線學(xué)者發(fā)現(xiàn)，放松的坐姿最能保持脊椎的自然形狀。
領(lǐng)導(dǎo)研究的瓦西姆•阿米爾•巴什爾說(shuō)：“當(dāng)脊椎承受壓力時(shí)，它會(huì)受到擠壓、偏離排列。135度坐姿是最符合生物力學(xué)原理的，而非大多數(shù)人認(rèn)為正常的90度坐姿。”
巴什爾醫(yī)生指出，上班族和學(xué)生或許可以通過(guò)糾正坐姿和依靠能向后躺的椅子避免未來(lái)的背部疾病。
他說(shuō)：“我們生來(lái)就不是可以長(zhǎng)時(shí)間坐的，但是現(xiàn)代生活要求全球絕大多數(shù)人在椅子上工作。最佳的護(hù)背姿勢(shì)是躺著，但實(shí)際情況不允許這樣。”
選擇讓脊椎松馳的枕頭
對(duì)于脊椎，坐姿之外，睡姿也很重要。
古人說(shuō)“高枕無(wú)憂”，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“枕頭太高或太低，對(duì)頸椎都不好，墊錯(cuò)位置更會(huì)出問(wèn)題。平躺時(shí)，枕頭要?jiǎng)偤脧恼麄€(gè)頭部一直墊到脖子，不能墊到肩膀，更不能只墊到后腦一半之處”，肖丹說(shuō)，“讓頭稍微向后仰，才是讓頭腦休息的最好姿勢(shì)?！?/p>
下巴最低處若朝天，就表示枕頭太低，若下巴往下壓，即枕頭太高，下巴應(yīng)該保持水平，才是舒服且正確的枕頭高度。
但是，不論姿勢(shì)再怎么正確，固定太久都不宜，久了一定要換一換，睡覺(jué)要翻身，坐久要站起來(lái)動(dòng)一動(dòng)，脊椎才能保養(yǎng)好。
另外，有些人認(rèn)為睡硬板床，是對(duì)脊椎好，其實(shí)人體臀部、腰部、肩膀三處的肉多少不同，硬板床會(huì)讓身體曲線處不能貼到床面，以致不能放松休息，不舒服也不健康。
用辦公中的邊角料時(shí)間給脊椎減壓
注意保持正確的坐姿之外，運(yùn)動(dòng)是預(yù)防、緩解脊椎疾病的良好方式。
肖丹建議，在辦公桌前，每1、2個(gè)小時(shí)，要起身活動(dòng)一下筋骨。若不想站起來(lái)，可以用最簡(jiǎn)單的自我牽引的方式來(lái)給脊椎減壓：用手托住下巴，推動(dòng)頭部盡力向后仰；有意識(shí)地左右轉(zhuǎn)動(dòng)頭部、扭動(dòng)腰部。每次幾分鐘即可。
此外，最適合緩解久坐引致的脊椎病的運(yùn)動(dòng)是游泳，肖丹認(rèn)為。
“游泳時(shí)，頭部要不時(shí)伸出水面呼吸，讓可以讓脊椎盡量向后牽引拉伸，有利于緩解平時(shí)弓腰對(duì)著電腦書桌給脊椎帶來(lái)的損傷?！?/p>
“對(duì)于脊椎職業(yè)病，中醫(yī)的針灸、按摩只是通過(guò)促進(jìn)血液循環(huán)來(lái)緩解癥狀，不能治療脊椎病，若是真的有這方面問(wèn)題，還是要去醫(yī)院請(qǐng)醫(yī)生用專業(yè)手法檢查、治療。”
脊椎是否健康自檢
不健康的脊椎有多種表現(xiàn)。雖然脊椎矯正醫(yī)生需要憑借多年的訓(xùn)練和老練的分析技術(shù)經(jīng)驗(yàn)才能發(fā)現(xiàn)脊椎半脫位，但自己仍可通過(guò)以下一些簡(jiǎn)單的檢查對(duì)照，判斷脊椎是否健康。
1.如果鞋子的腳后跟常被磨得高低不平。通常是由于雙腿長(zhǎng)度的不相等或沿著脊柱長(zhǎng)軸壓力的不均衡。
2.不能完成十分舒適的深長(zhǎng)呼吸。呼吸與脊骨的健康和活力相互緊密聯(lián)系。
3.下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)出“咔嗒”的聲音。多是由于頸部或者髖部關(guān)節(jié)半脫位引起的。
4.頸部、背部或更多的關(guān)節(jié)發(fā)出爆裂的聲音。通常是由于脊椎關(guān)節(jié)被鎖住或卡住。
5.頭或髖部不能向兩側(cè)輕松地扭動(dòng)或者旋轉(zhuǎn)相同的角度，運(yùn)動(dòng)的范圍減少。
6.經(jīng)常感到疲勞。不平衡的脊柱消耗更多能量。
7.精神不能很好集中。脊椎半脫位或頸椎不適會(huì)影響大腦健康。
8.對(duì)疾病的抵抗力較弱。脊椎半脫位可影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，而神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)在抵抗疾病和防止傳染的方面扮演重要的角色。
9.行走的時(shí)候腳尖向外展開(kāi)。只要你不是有意改變的話，這試驗(yàn)很容易。在你走路的時(shí)候，注意看你的腳。他們二者都指向前方嗎？或者有一側(cè)腳出現(xiàn)向內(nèi)或向外展開(kāi)？或者雙側(cè)？腳外展也許是下部脊椎或髖骨的問(wèn)題，或頭頸部或顱骨基底部的壓力不均衡的信號(hào)。
對(duì)于有上述情況的，最好到骨科門診體檢隨訪，以早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療。
鳴謝本文部分醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)支持：廣東省人民醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師肖丹、北京同和醫(yī)院院辦
預(yù)備姿勢(shì)：直立，腿并攏，兩臂自然下垂。
動(dòng)作：兩臂前上舉同時(shí)吸氣，然后兩臂由體前下垂，上體盡量向下彎屈，同時(shí)呼氣。重復(fù)做8-10次。
預(yù)備姿勢(shì)：端坐椅上。
動(dòng)作：兩手交叉于頭后，肩搭椅背，同時(shí)吸氣，肩胛骨盡力后屈3-5次，然后還原。呼氣。重復(fù)。
這兩個(gè)練習(xí)能減輕脊背的疲勞，可在工間休息時(shí)做，呼吸要自然。
預(yù)備姿勢(shì)：兩臂屈肘俯臥地上。
動(dòng)作：兩臂伸直，上體離地盡量向后彎屈。重復(fù)6-8次。
中圖分類號(hào)：R 246.6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B
1 臨床資料
觀察病例共48例，均為本院門診和住院患者，均診斷為周圍性面神經(jīng)麻痹，其中男31例，女17例；年齡20～58歲，平均42歲；病程1～50天，平均25.5天。
2 治療方法
采用針刺加枕骨復(fù)位法。
(1)針刺治療：穴取陽(yáng)白透魚(yú)腰、攢竹透瞳子、迎香透四白、地倉(cāng)透頰車、牽正透下關(guān)、水溝透地倉(cāng)、承漿透地倉(cāng)。乳突區(qū)疼痛加翳風(fēng)、風(fēng)池；眼裂不能閉合加申脈。操作：急性期(1～7天)取健側(cè)穴位，靜止期取患側(cè)穴位。針刺后以G6805-2電針治療儀通電，選用斷續(xù)波，頻率15～20次/分，強(qiáng)度以面部剛出現(xiàn)跳動(dòng)為度，每次通電30min。每天治療1次，10天為一療程。
(2)枕骨矯正法[1] ：左右交換，隔日1次。以右側(cè)矯正為例，方法如下：患者仰臥位于矯正床上,頭部放低，將患者頭部向左旋轉(zhuǎn)90°,患側(cè)在上。矯正者站于患者右側(cè)，兩腳分開(kāi)成八字形站立，膝半蹲，腰部微彎，左手托住患者左側(cè)臉頰，掌心不要緊貼耳朵，以免患者產(chǎn)生壓力，右手掌貼于右臉頰與下頜中間，拇指壓于乳突骨后方，小指置下頜處，余3指平均平穩(wěn)貼在臉頰，兩前臂放低，盡量與床平行。兩手向患者頭頂?shù)姆较蛏晕恳?，左手將頭部向上稍微托起同時(shí)雙手帶動(dòng)頭部向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)到極限后再退回少許，然后瞬間發(fā)力，超越極限2°-5°即完成糾正。矯正前注意：舒緩患部矯正的軟組織；舒緩前胸部軟組織胸大肌、胸小肌、肩胛下肌上點(diǎn)處。頭部不能做90°旋轉(zhuǎn)的患者及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者禁用此法。
治療1個(gè)月后統(tǒng)計(jì)療效。
3 治療效果
采用日本面神經(jīng)研究會(huì)制定的面神經(jīng)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]。病情評(píng)價(jià)依照表1方法累計(jì)計(jì)分，病情分為輕度、中度、重度,具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下。輕度：累計(jì)積分>20；中度：累計(jì)積分12~20；重度：累計(jì)積分＜12。療效評(píng)價(jià)依照表1方法累計(jì)計(jì)分。臨床治愈為累計(jì)積分≥36，計(jì)30例，占62.5%；好轉(zhuǎn)為累計(jì)積分≥22，且＜36，計(jì)18例，占37.5%；恢復(fù)不良為累計(jì)積分＜22，計(jì)0例?？傆行蕿?00.0%。
表1 面神經(jīng)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分
4 體會(huì)
周圍性面神經(jīng)麻痹多歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)中的“口僻”范疇，多因機(jī)體正氣內(nèi)虛，外邪乘虛侵襲面部經(jīng)脈，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈失養(yǎng)，肌肉遲緩不收。其病變部位輕淺，臨床多采用透刺法，施以平補(bǔ)平瀉。但對(duì)一些頑固性面癱，患者療效往往欠佳。筆者在偶然間了解脊椎與相關(guān)疾病中，得知枕骨關(guān)節(jié)紊亂可引起頭面部疾患，且長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐也證實(shí)了這一點(diǎn)。面癱是由各種原因引起的面神經(jīng)炎癥水腫、變形所致，枕骨復(fù)位法通過(guò)糾正枕骨的關(guān)節(jié)紊亂可以改善面部的血液循環(huán)，改善面神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，加速面神經(jīng)的修復(fù)，從而取得療效。筆者以枕骨復(fù)位結(jié)合針刺治療本病不僅在臨床報(bào)道中鮮見(jiàn)，更重要的是此方法所取得的療效給臨床針灸醫(yī)師在治療面癱時(shí)提供了一條新的思路，也給廣大患者帶來(lái)了福音。
參考文獻(xiàn)：
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關(guān)鍵詞：腰椎間盤突出癥；丹參注射液；楊氏手法
武漢同濟(jì)醫(yī)院康復(fù)專業(yè)楊樹(shù)宣教授，以其獨(dú)特的脊柱整復(fù)法被同行業(yè)認(rèn)同，楊樹(shù)宣教授的脊柱整得手法“楊氏手法”被臨床廣泛運(yùn)用[1]。筆者于2000年進(jìn)修于武漢同濟(jì)醫(yī)院康復(fù)科，回院后將“楊氏手法”應(yīng)用在非手術(shù)的腰椎間盤突出癥的治療，結(jié)合丹參注射液治療，取得了顯著療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料：本組篩選可采用保守治療的病例108例，男45例，女63例，年齡20～60歲，平均43歲，病程最長(zhǎng)的3年，最短的4 d。腰通伴一側(cè)下肢疼痛，跛行，起坐困難86例，其中左下肢疼痛33例，右下肢疼痛者53例，僅有腰痛患者12例。查體：腰椎側(cè)彎活動(dòng)度受限，直腿抬高試驗(yàn)86例，腰椎CT顯示：外側(cè)后型突出者73例，其中半側(cè)隱窩狹窄者6例，混合型13例，中央突出型的12例，大多數(shù)病變發(fā)生于L4～L5，L5～S1，L3～L4，少數(shù)在L2～L3。
1.2 治療方法
1.2.1 在急性期囑患者平側(cè)硬板床，制動(dòng)。予丹參注射液800 mg（正大藥業(yè)丹參凍干）加入5%葡萄糖溶液250 ml或生理鹽水250 ml靜脈滴注。5～7 d為1個(gè)療程。
1.2.2 在急性期過(guò)后，便可采用“楊氏手法”進(jìn)行治療，在作手法之前，先檢查患者的脊椎是否側(cè)彎，是否有壓痛點(diǎn)及腰椎活動(dòng)受限包括前屈、后伸、左旋、右旋、左側(cè)屈、右側(cè)屈六個(gè)方面及直腿抬高度。而后囑患者俯臥位，首先在肌肉僵硬處進(jìn)行按摩使僵硬肌肉放松，而后以 “無(wú)痛反向運(yùn)動(dòng)的概念”既“無(wú)痛自由運(yùn)動(dòng)的原則”為理論基礎(chǔ)，采用旋轉(zhuǎn)手法，也就是說(shuō)：囑患者仰臥位所選手法的方向是與疼痛或運(yùn)動(dòng)受限相反的方向進(jìn)行旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，又稱旋轉(zhuǎn)復(fù)位法[2]。手法可單一應(yīng)用，也可將“后伸法”、“振搖技術(shù)”中醫(yī)按摩等綜合應(yīng)用，但在治療手法上必須掌握3個(gè)時(shí)期：①擺好位置；②拉緊；③沖擊得法。這樣就能準(zhǔn)確合理的控制用力程度以及手法進(jìn)行的范圍，從而可提高療效。應(yīng)用 “楊氏手法”]治療3至4次如無(wú)療效，就應(yīng)該修改治療方案或采取其他治療方法（這是楊樹(shù)宣教授多年行醫(yī)以來(lái)的獨(dú)到見(jiàn)解，也是我在進(jìn)行治療過(guò)程當(dāng)中的學(xué)習(xí)體會(huì)）。
1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：癥狀消失，腰部活動(dòng)正常，腰肌痙攣消失，功能恢復(fù)，能正常工作，直腿抬高試驗(yàn)陰性；好轉(zhuǎn)：癥狀大部份消失，肌痙攣緩解，直腿抬高試驗(yàn)可達(dá)60°左右，能做日常工作。無(wú)效：經(jīng)治療癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)[3]。
2 結(jié)果
臨床治愈94例（82%），好轉(zhuǎn)8例（8.2），無(wú)效5例（4.7%），總有效率為95.3%。
3 討論
腰椎間盤突出癥在多年的治療中已取得了很大的進(jìn)展，保守治療的方法繁多、流派紛呈、各有所長(zhǎng)、獨(dú)具一格，然而存在的問(wèn)題也很多，但影響療效的因素是多方面的，比如心理因素、社會(huì)因素，再加之腰椎間盤突出癥病因復(fù)雜，這就要求醫(yī)務(wù)工作者深入細(xì)致的研究腰椎間盤突出癥，開(kāi)辟新的領(lǐng)域，為此將腰椎間盤突出癥應(yīng)用丹參注射液結(jié)合“楊氏手法”治療原理在此闡述：①丹參注射液主要成分為丹參酮，具有解聚抗凝之作用，還可使血管擴(kuò)張，改善微循環(huán)，所以能夠消腫止痛，它符合中醫(yī)理論氣血凝滯經(jīng)絡(luò)不得宣通，不通側(cè)痛的原理；②腰椎間盤突出癥中多伴有不同程度的關(guān)節(jié)及韌帶位置的改變以及肌肉痙攣，久病具有韌帶僵硬，小關(guān)節(jié)粘連等，在用“楊氏手法”前，先用中醫(yī)按摩消散的手法緩解肌肉痙攣，然后采用“旋轉(zhuǎn)復(fù)位法”或“后伸法”使粘連的關(guān)節(jié)、韌帶復(fù)位，從而達(dá)到緩解患者疼痛的目的，因此，丹參注射液結(jié)合“楊氏手法”在治療腰椎間盤突出癥中即經(jīng)濟(jì)又實(shí)用，且療效顯著。
4 參考文獻(xiàn)
[1] 黃紹燦,楊樹(shù)宣.楊氏手法治療交感神經(jīng)型頸椎病的療效觀察[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,1999,14(5):226.
【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥；脊柱側(cè)突；經(jīng)皮髓核切吸術(shù)；入路途徑
The investigate of fld operation’ way in lunbar interverbral disc protrusion with the spinal columu side outstanding disease
【Abstract】 Objective Aim at to be different suffer from lumber disc herniation to have accompanied with the spinal column side outstanding disease patient，look for the best PLD surgical operation to go into journey path to raise the treatment result of surgical operation.Methods At 192 suffer from lumber disc herniation to have accompanied with the spinal column side outstanding disease on the sick list person，copying the performance that the elephnt learns according to CT’etc.ising pided into ridge never an oppression type（A type）68，ride never root outside oppression a type（B type）45 and mixture type（C type）are 79 inside root，each again is pided into observation set and matched control random.Among them，the observation set adopts a health side to go int o road，the matched control adoption suffers from the PLD surgical operation of the way enforcement that the side goes，into road，carrying on observation，contrat and analysis of curative effect finally after operation.Results Judge according to Nakai curative effect sdandard，the observation set of A type good rate is 82.35%，the matched control good rate is 67.65%，wasing learned by covariance processing，P0.05，have no obvious difference.Conclusion In to contracts lumber disc herniation to have accompanied with the spinal column side outstanding disease patient to implement PLD surgical operation，the ridge never an oppression type（A type） inside the root is proper to adopt a hralthy side to go into road；But ridge never root influence which then is free from into the journey path of the outside oppression tpye（B type） and mixture type（C type），but at part of serious side outstanding patient，the first chooses to take suffering from a side to go into road as good.
【Key words】 lumber disc herniation; the spinal column side outstanding disease;percutaneous lumbar diskectomy;go into journey path
腰椎間盤突出癥是臨床上引起腰腿疼痛不適的常見(jiàn)病癥，它嚴(yán)重地影響著人們的日常生活和工作。而經(jīng)皮髓核切吸術(shù)（Percutaneous lumbar diskectomy，簡(jiǎn)稱PLD）等微創(chuàng)治療技術(shù)因其損傷小、見(jiàn)效快、副作用少的特點(diǎn)，目前在臨床上得到越來(lái)越多的認(rèn)可和青睞。然而，針對(duì)具體不同類型的腰椎間盤突出癥患者，如何進(jìn)一步完善手術(shù)操作技能，以提高手術(shù)的治療效果，仍為當(dāng)前經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)領(lǐng)域中研究的熱門話題。我院自2004年3月～2006年8月期間，對(duì)腰椎間盤突出癥伴有脊柱側(cè)突患者，采用不同的PLD術(shù)入路途徑進(jìn)行手術(shù)治療，取得比較滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 病例資料 本組病例總共192例，所有的病例均有不同程度脊柱側(cè)彎改變、腰腿疼痛、麻木、肌肉萎縮或肌力下降等現(xiàn)象，無(wú)馬尾損害的表現(xiàn)；且與X線、CT、MRI相關(guān)的影像學(xué)資料相符合，并排除椎管狹窄和椎間盤脫出等情況存在。
根據(jù)臨床的CT影像學(xué)資料的表現(xiàn)，在上述病例中，脊神經(jīng)根內(nèi)壓迫型（A型）68例，脊神經(jīng)根外壓迫型（B型）45例，混合型（C型）79例。各型具體詳情分別見(jiàn)表1～6。表1 脊神經(jīng)根內(nèi)壓迫型（A型）的一般情況注：兩組比較，P>0.05，差異無(wú)顯著性 表2 A型兩組病例的發(fā)病部位注：兩組比較，P>0.05，差異無(wú)顯著性表3 脊神經(jīng)根外壓迫型（B型）的一般情況 注：兩組比較，P>0.05，差異無(wú)顯著性表4 B型兩組病例的發(fā)病部位注：兩組比較，P>0.05，差異無(wú)顯著性表5 混合型（C型）的一般情況 注：兩組比較，P>0.05，差異無(wú)顯著性表6 混合型（C型）兩組病例的發(fā)病部位注：兩組比較，P>0.05，差異無(wú)顯著性
1.2 手術(shù)方法 所有病例術(shù)中均取俯臥位，使用山東龍冠公司生產(chǎn)的經(jīng)皮髓核切吸儀、西安藍(lán)港C臂X光機(jī)、在1%Procain局部麻醉的同等條件下進(jìn)行PLD術(shù)治療。其中，觀察組采用健側(cè)入路，對(duì)照組采用患側(cè)入路的方式施行PLD術(shù)。
1.3 療效觀察 按照Nakai［1］等標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定治療效果。優(yōu)：癥狀和體征消失，恢復(fù)原來(lái)工作。良：癥狀和體征基本消失，勞累后偶有腰痛或下肢酸脹感，恢復(fù)原工作?？桑喊Y狀和體征明顯改善，遺留輕度腰痛或下肢不適，需減少工作及活動(dòng)量。差：癥狀和體征無(wú)明顯改善，不能從事正常的工作與生活。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)用x±s表示，u或χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，P0.05，差異為無(wú)顯著性。
2 結(jié)果
依照Nakai療效判定標(biāo)準(zhǔn)，治療的效果分為優(yōu)、良、可、差。其治療組和觀察組的結(jié)果詳情見(jiàn)表7、表8、表9。表7 A型病例各組的療效情況 注：兩組比較，P< 0.05，差異有顯著性 表8 B型病例各組的療效情況注：兩組比較，P>0.05，差異無(wú)差異性表9 C型病例各組的療效情況 注：兩組比較，P>0.05，差異無(wú)顯著性
3 討論
根據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，大約有 25%～47%［2］的腰椎間盤突出癥伴有脊柱側(cè)突，這主要因?yàn)椴∽兊淖甸g盤突出的髓核壓迫脊神經(jīng)根，而引起軀體防護(hù)性改變的結(jié)果。然而，由于突出物壓迫神經(jīng)根的部位不同，所造成脊柱側(cè)突的方向亦不一樣。
腰骶神經(jīng)離開(kāi)硬脊膜囊的水平其與腰椎間盤的關(guān)系，許多作者報(bào)道不一。Armstrong［3］發(fā)現(xiàn)L4神經(jīng)根位于L3/4椎間盤的上緣，而L5和S1神經(jīng)根則分別位于L4/5和L5/S1椎間盤的上方。孫正文［4］等通過(guò)尸體的腰椎解剖、腰椎管的造影術(shù)以及部分的CTM掃描，來(lái)觀察脊神經(jīng)根離開(kāi)硬膜囊的位置。同時(shí)將脊神經(jīng)根出囊的位置分為椎間盤上部、椎間盤部和椎間盤下部。其中以L5神經(jīng)受累的發(fā)病率最高，多在椎間盤的上部出現(xiàn)。此外，S1神經(jīng)根的位置比較高，位于上部者72%以上，盤部?jī)H為16%，故有時(shí)可因L4/5腰椎間盤突出壓迫而受累。L5神經(jīng)根發(fā)自L4/5椎間盤及其上下緣的水平，斜向外下方出椎間孔?；谶@一關(guān)系，當(dāng)L4/5椎間盤突出時(shí)，多累及L5神經(jīng)根的發(fā)出處。
然而，腰椎間盤突出癥的側(cè)突主要產(chǎn)生在腰部，其突出的方向與神經(jīng)根和突出物相鄰的位置有關(guān)。如突出物在脊神經(jīng)根的內(nèi)側(cè)——腋部，則腰凸向健側(cè)，以減輕脊神經(jīng)根所受到突出髓核的壓迫，使神經(jīng)根松弛。此外，腰背神經(jīng)受到強(qiáng)烈的刺激，患側(cè)腰段骶棘肌痙攣，也是出現(xiàn)向健側(cè)凸出的原因。相反，突出物在脊神經(jīng)根的外側(cè)——肩部，則腰凸向患側(cè)，使神經(jīng)根離開(kāi)突出物而達(dá)到減輕受壓的程度。也有部分的病人脊柱側(cè)突有可能出現(xiàn)左右交替性的改變，即神經(jīng)根開(kāi)始凸向一側(cè)，過(guò)了一段時(shí)間又凸向另一側(cè)。這主要由于突出物恰好位于神經(jīng)根的前方，當(dāng)腰部活動(dòng)時(shí)，神經(jīng)根在突出物的內(nèi)外側(cè)移動(dòng)所造成的結(jié)果。一般來(lái)說(shuō)，脊柱側(cè)突絕大多數(shù)發(fā)生在L4/5腰椎間盤突出。而L5/S1腰椎間盤突出往往比較少有，這是因?yàn)轺难g帶使L5的橫突與髂嵴、髂骨翼及骶骨緊密相連，令L5難有機(jī)會(huì)出現(xiàn)側(cè)屈活動(dòng)度［5］。
如何區(qū)分椎間盤突出物與神經(jīng)根的位置關(guān)系，這在臨床上有著極其重要的意義。青島醫(yī)學(xué)院附院［6］對(duì)100例單個(gè)后外側(cè)腰椎間盤突出癥的患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)突出物最高點(diǎn)位于脊神經(jīng)根前外方或外上方者46例，位于脊神經(jīng)根內(nèi)下方者11例，而位于脊神經(jīng)根前方分不清內(nèi)外者43例。在影像學(xué)的定位與分型方面，X線攝片只能顯示脊柱側(cè)突的方向和程度，以及病變椎間盤的形狀改變，但它不能顯示脊柱的非骨性結(jié)構(gòu)，對(duì)直接的定位診斷價(jià)值極為有限。椎管造影對(duì)椎間盤髓核后方突出的節(jié)段具有良好的定位價(jià)值，但由于其侵入性和危險(xiǎn)性，目前已經(jīng)較少應(yīng)用。隨著高新影像技術(shù)（CT、MRI等）的臨床廣泛應(yīng)用，特別是CT檢查技術(shù)手段，在腰椎間盤突出的節(jié)段定位上扮演了越來(lái)越重要的角色。胡有谷等［7］應(yīng)用CT對(duì)椎間盤后方突出的具體部位做了比較確切的描述：(1)將矢狀面的椎體節(jié)分為三個(gè)層面。Ⅰ層面——椎間盤層面；Ⅱ?qū)用妗甸g盤上層面，即上一椎體的椎弓根下切跡至椎間盤上界；Ⅲ層面——椎間盤下層面，椎間盤下界至下一椎體的椎弓根下切跡。(2)將橫斷椎體后緣面分為4個(gè)區(qū)。將兩側(cè)椎弓根內(nèi)界即椎管前界分為3等份，中1/3稱為中央?yún)^(qū)或1區(qū)，左、右1/3分別稱為左、右外側(cè)區(qū)或2區(qū)；在椎弓根內(nèi)外界之間稱為椎間孔區(qū)或3區(qū)；椎弓根外界以外稱為極外區(qū)或4區(qū)。
經(jīng)皮髓核切吸術(shù)（PLD）是目前臨床上治療腰椎間盤突出癥最為常用的經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)手段之一。然而，經(jīng)典的PLD術(shù)大多采用后外側(cè)入路的手術(shù)途徑來(lái)完成手術(shù)操作，此種模式對(duì)于中央型突出或者膨出型來(lái)說(shuō)，髓核的摘除比較完全，脊神經(jīng)根的減壓效果也是比較充分。一般來(lái)說(shuō)，切吸的工作套管插入椎間盤時(shí)，理想的位置在椎間盤的后外側(cè)1/3的區(qū)域。這也就意味著該手術(shù)入路的操作存在著兩個(gè)理論上的盲區(qū)，即入路側(cè)工作管的前外區(qū)和后區(qū)。由于前外區(qū)屬在椎間盤的外側(cè)部，一般比較少影響到脊神經(jīng)的功能改變。而后區(qū)恰好位于椎管的前外側(cè)，相當(dāng)于CT分類型中的2區(qū)、3區(qū)和4區(qū)，正好和脊神經(jīng)根相鄰。因此，合并有脊椎側(cè)突的患者如依常規(guī)的入路施行手術(shù)，勢(shì)必在部分的病人中可能出現(xiàn)有突出的髓核摘除不干凈，令受到壓迫的脊神經(jīng)根減壓不夠徹底，從而影響到患者手術(shù)后的治療效果。
本組病例的研究顯示，在脊神經(jīng)根內(nèi)壓迫型（A型）方面，從采用健側(cè)入路的觀察組的效果看，優(yōu)良率28例（82.35%），而在對(duì)照組采用患側(cè)入路的優(yōu)良率則為23例（67.65%）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＜0．05，差異有顯著性。從CT表現(xiàn)來(lái)看，該類型椎間盤突出的位置剛好在2區(qū)。如果采用患側(cè)入路的方式施行PLD術(shù)，而這一位置剛好落在手術(shù)盲區(qū)的區(qū)域，極易出現(xiàn)有髓核摘除不干凈的弊病，勢(shì)必影響到脊神經(jīng)減壓的效果。而從健側(cè)入路可避免這點(diǎn)弊端，該入路途徑對(duì)突出的髓核摘除比較完全，進(jìn)而對(duì)脊神經(jīng)根的減壓也獲得比較充分的效果。這就提示在對(duì)脊神經(jīng)根內(nèi)壓迫型（A型）患者施行PLD術(shù)時(shí)，應(yīng)選擇從健側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)。
在脊神經(jīng)根外壓迫型（B型）和混合型（C型）方面，從觀察組健側(cè)入路和對(duì)照組采用患側(cè)入路的優(yōu)良率結(jié)果對(duì)比中，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＞0．05，差異無(wú)顯著性。從CT上顯示，此兩種類型椎間盤突出的位置剛好在4區(qū)和3區(qū)，當(dāng)采用健側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)時(shí)，突出的髓核在手術(shù)操作的區(qū)域，脊神經(jīng)能夠達(dá)到滿意的減壓效果。而采用患側(cè)方式手術(shù)，由于手術(shù)工作套管穿刺部位恰好就在突出物的鄰近區(qū)域，縱然有可能存在盲區(qū)，但局部突出物附近的纖維環(huán)受到穿刺“開(kāi)窗”的影響，也亦使得受壓的脊神經(jīng)根獲得較為充分的減壓效果。盡管這兩型病人的手術(shù)入路與術(shù)后效果之間沒(méi)有明顯的差異性，但在實(shí)際的手術(shù)操作中，仍依具體的情況而定。如果脊柱側(cè)彎比較嚴(yán)重，手術(shù)時(shí)最好以患側(cè)入路為首選。其理由是該類型患者大多的脊椎是向患側(cè)突出，這樣就造成健側(cè)的椎間盤較患側(cè)為窄，如從健側(cè)入路，操作的難度相對(duì)比較大一些，有時(shí)病人術(shù)中的疼痛感覺(jué)多一些。
【參考文獻(xiàn)】
1 Nakai O， Ookvwa A， Yamaura I. Long-term roentgenogragphic and functional changes in patients who were treated with wide fenestion for central lumbar stensis.J Bone Sury Am，1991，73(5):1184-1191.
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5 胡有谷.腰椎間盤突出癥，第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995，1537.
精確診斷辨癥施治
疑難骨病十天康復(fù)
我叫湯文成，今年32歲，是安徽省阜陽(yáng)市的一位政府工作人員。三年前患上了一種病，呼吸時(shí)常出現(xiàn)右側(cè)胸脅疼痛，自脖子右側(cè)耳后至鎖骨處異常難受，還有頭暈惡心現(xiàn)象。我去過(guò)多家醫(yī)院都沒(méi)有明確診斷，甚至還去做了推拿針灸，但都是治標(biāo)不治本。2010年入秋，天氣轉(zhuǎn)涼，我的病情隨之加重。無(wú)奈之下，我只有在媒體上四處尋醫(yī)。后來(lái)，我在一本叫做《現(xiàn)代營(yíng)銷?創(chuàng)富信息版》的雜志上面看到了介紹于小軒醫(yī)師治療風(fēng)濕骨病的報(bào)導(dǎo)。我眼前一亮，馬上電話聯(lián)系了于醫(yī)師。和于醫(yī)師講了自己的病情，于醫(yī)師說(shuō)：“憑經(jīng)驗(yàn)判斷，你這不屬于胸脅的問(wèn)題，應(yīng)該是頸椎的問(wèn)題?！蔽腋嬖V于醫(yī)師：“之前我也按照頸椎病治療過(guò)，但都沒(méi)有治好?！庇卺t(yī)師說(shuō)：“頸椎病有六大類型，有極特殊的病例，沒(méi)有多年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)是找不到病根的，你的病情比較復(fù)雜。你抽時(shí)間來(lái)我這里，我給你做詳細(xì)的診斷。”
電話溝通后，我向單位請(qǐng)了半個(gè)月的公休假，于11月16日來(lái)到了宏?？?，把拍的CT片也一并帶了過(guò)來(lái)。于醫(yī)師詳細(xì)檢查診斷后我被確診為頸椎小關(guān)節(jié)紊亂，頸椎三四曲度變直，第五六節(jié)向右錯(cuò)位且鎖骨出現(xiàn)半脫位后引起神經(jīng)與軟組織粘連，稱為頸鎖綜合癥，比較少見(jiàn)。于醫(yī)師首先進(jìn)行了頸椎正骨復(fù)位，又結(jié)合外用藥物滲透，一次做下來(lái)后他讓我做深呼吸，當(dāng)時(shí)就感覺(jué)癥狀減輕不少！我在宏福康接受了一個(gè)療程（十天）的治療。11月25日我病癥痊愈準(zhǔn)備回阜陽(yáng)，臨走時(shí)我握著于醫(yī)師的手說(shuō)：“非常感謝你于醫(yī)師，您的技術(shù)真實(shí)可靠，連我這好幾年的疑難病都治好了。回去之后有合適的朋友我一定介紹過(guò)來(lái)學(xué)習(xí)您的技術(shù)，當(dāng)?shù)氐墓遣』颊咭簿筒挥么罄线h(yuǎn)的出來(lái)治病了！”
當(dāng)時(shí)，和我一起在宏?？抵委熯€有一名河南的患者叫陳彥召。他是做柴油機(jī)修理工作的，來(lái)診時(shí)整個(gè)脊柱側(cè)彎，右肩膀明顯高于左肩膀，還有嚴(yán)重的腰肌勞損。于醫(yī)師采用側(cè)彎矯正術(shù)及外用1號(hào)、3號(hào)藥物滲透外敷，療效非常明顯，一個(gè)療程十天的治療后，陳彥召的脊椎基本恢復(fù)正常，兩肩高度也沒(méi)有明顯的差別。于醫(yī)師又建議他為防止復(fù)發(fā)再做一個(gè)療程的治療，就可以從根本上康復(fù)。在宏?？抵委煹钠陂g，我每天都看到很多腰椎間盤突出、頸椎病、膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生等疑難骨病的患者，他們都在于醫(yī)師的治療下痊愈！
痼疾頑癥五天即痊愈
患者下定決心學(xué)絕技
于醫(yī)師的絕技不僅治愈了數(shù)以萬(wàn)計(jì)的骨病患者，他還著力培養(yǎng)專業(yè)骨病人才，服務(wù)各地骨病患者，造福一方。
我叫余放曉，廣東人，一直在廣州做服裝批發(fā)生意。2009年我患上了腰椎間盤突出癥，壓迫右側(cè)臀部至后腳跟疼痛麻木。在廣州大醫(yī)院治療后疼倒是不疼了，但麻木難受的感覺(jué)始終存在。2010年夏天，因?yàn)樾『⑸蠈W(xué)我決定回老家，但又不知回家做點(diǎn)什么生意。這時(shí)，我想到了山東萊西市宏福康的于小軒醫(yī)師。早在2005年，我就通過(guò)報(bào)導(dǎo)了解到了于小軒醫(yī)師治療風(fēng)濕骨病的事跡和他帶徒弟的事情。因?yàn)樽约旱牟∏椴灰?jiàn)好，這次正好想去找于醫(yī)師治療，要是能治好就留下來(lái)學(xué)習(xí)。
11月1日我來(lái)到了宏?？?。經(jīng)于醫(yī)師診斷，我是坐骨神經(jīng)因長(zhǎng)期受髓核突出的壓迫已出現(xiàn)水腫炎癥，且骨盆嚴(yán)重傾斜，需要做腰椎正骨復(fù)位，解除壓迫。在做了腰椎正骨后又結(jié)合骨盆矯正五分鐘后，于醫(yī)師讓我下床走走，當(dāng)時(shí)我感覺(jué)舒服多了，麻木感立時(shí)減輕了七八成。于醫(yī)師對(duì)我說(shuō)：“像你這種情況如果剛剛得，只需一次正骨即可恢復(fù)正常。但你的癥狀已有一年多，所以需要治療幾天，才能徹底治愈?！?1月6號(hào)，我覺(jué)得麻木感消失了，就下定決心要學(xué)習(xí)于醫(yī)師的技術(shù)。我決定留下學(xué)習(xí)，不僅是因?yàn)樽约旱牟『昧耍騽?dòng)我的是每天都能看到許多病人和我一樣在宏福康得到了最好地治療。
有位患者是山東海陽(yáng)市人，患三叉神經(jīng)痛已有兩年，吃飯說(shuō)話不敢張大嘴，發(fā)作時(shí)他手捂著臉疼得在床上打滾，一連三天吃不進(jìn)飯，有時(shí)連碰都不敢碰。他也去過(guò)不少地方治療，中藥西藥吃了一大堆也沒(méi)治好。后來(lái)他去煙臺(tái)大醫(yī)院治療，醫(yī)生建議他做手術(shù)切斷神經(jīng)，但他怕手術(shù)后可能出現(xiàn)歪嘴或吃飯漏飯和時(shí)常流口水等后遺癥，因此一直沒(méi)敢手術(shù)。后來(lái)聽(tīng)說(shuō)宏?？的苤委熯@種病，就特來(lái)求診。在宏?？担卺t(yī)師采用十步整神經(jīng)手法及專治神經(jīng)疼痛的外用搽劑，當(dāng)時(shí)就見(jiàn)效果。一次治療下來(lái)最多五六分鐘，再用手摸一摸就不疼了，效果立竿見(jiàn)影。經(jīng)過(guò)七天的治療，患者再?zèng)]出現(xiàn)反復(fù)，病痛痊愈。
當(dāng)時(shí)在宏?？祵W(xué)習(xí)的還有各地的幾位學(xué)員。大家選擇宏?？?，都是因?yàn)橛卺t(yī)師的醫(yī)術(shù)精湛，治療效果好。親眼看到實(shí)實(shí)在在的療效，我們回家開(kāi)門診就更有信心了！
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自2005年開(kāi)始，于小軒醫(yī)師就開(kāi)始在全國(guó)以師帶徒的形式招收學(xué)員，學(xué)員學(xué)習(xí)必須面授，學(xué)期一個(gè)月，學(xué)員學(xué)習(xí)在門診，于老師治病全過(guò)程都能看到，正骨技術(shù)手把手地教。學(xué)完后可實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)時(shí)間根據(jù)自己掌握情況安排，學(xué)會(huì)為止，年齡不限，一次性收費(fèi)6500元，免費(fèi)住宿，并可辦理高級(jí)康復(fù)理療師證，全國(guó)通用。
2011年，因春節(jié)較早，宏?？祵?011年2月18日（農(nóng)歷正月十六）開(kāi)始招收學(xué)員，特此通知。
地址：山東省萊西市青島路北端422號(hào)宏?？倒遣】祻?fù)中心（青島路與北京路十字路口北70米路西二層樓）
1.1 一般資料
選擇2005年6月~2006年6月在我院治療的256例神經(jīng)根型頸椎病患者，所有病例的診斷均符合第二屆頸椎病專題座談會(huì)中制訂的神經(jīng)根型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。全部患者均行X線片（部分患者經(jīng)CT或MRI）檢查。其中男120例，女136例，年齡33~68歲，平均50.5歲，病程15天~29年，其中小于6個(gè)月者86例，6個(gè)月~3年者113例，3年以上者57例。所有患者隨機(jī)分為兩組，治療組128例，其中男67例，女61例，年齡35~68歲，病程15天~27年；對(duì)照組128例，其中男70例，女58例，年齡33~67歲，病程18天~29年。兩組患者的年齡、性別、病程等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均無(wú)顯著性。
1.2 治療方法
治療組采用頸椎牽引、短波、中頻電療法加按摩綜合治療：（1）頸椎牽引：牽引儀器采用日本歐技公司產(chǎn)OL-2000型牽引系統(tǒng)，患者采用坐位枕頜牽引法，牽引時(shí)，患者頭部前傾10°~25°，牽引重量首次從5 kg開(kāi)始，間歇牽引，根據(jù)患者的具體情況逐漸遞增牽引重量，每天遞增1~2 kg，最大牽引力不超過(guò)16 kg，以患者感到牽引后自覺(jué)癥狀減輕時(shí)的重量為維持牽引量，每日1次，每次15 min，10次為1個(gè)療程。（2）短波療法：采用日本伊藤公司產(chǎn)SW-101型短波治療儀，短波頻率（27.12±162.72）kHz，波長(zhǎng)11.06 m，輸出功率80 W，將兩個(gè)165 mm×165 mm板狀電容電極置于患側(cè)頸肩部斜對(duì)置，根據(jù)患者的病情選用微熱量或溫?zé)崃浚咳?次，每次治療15 min，10次為1個(gè)療程。（3）電頻電療：應(yīng)用北京奔奧公司產(chǎn)BA2008-Ⅳ型電腦中頻治療儀，患者取俯臥位，將電極分別置于大椎、肩井、曲池、外關(guān)及阿是穴。選擇2號(hào)治療處方，中頻載波頻率為1~10 kHz，低頻調(diào)制頻率為0.5~140 Hz，調(diào)制波型為方波、尖波、三角波、指數(shù)波及數(shù)種組合波形，輸出強(qiáng)度以患者耐受量，感覺(jué)舒適為宜，每日1次，每次20 min，10次為1個(gè)療程。（4）按摩：用雙手拿揉頸肩部患側(cè)上肢，反復(fù)施術(shù)，約3~5 min。單手拇指撥揉頸項(xiàng)部，由輕而重，反復(fù)施術(shù)，約2 min。用肘沿脊椎兩側(cè)（T1~T7）做點(diǎn)壓法3~5遍（刺激強(qiáng)度適宜）。用拇指點(diǎn)壓大椎、頸根、肩井、缺盆、天宗、曲池、手三里等穴各30 s。若頸椎側(cè)彎棘突偏歪，采用坐式定位旋轉(zhuǎn)復(fù)位法。以右側(cè)為例，術(shù)者左手拇指頂住偏歪的棘突，并使其頸前屈25°左右，右手以肘部兜住患者下頜將頭抱緊，向右牽旋，此時(shí)會(huì)有彈響聲（不可強(qiáng)求彈響），同時(shí)左手拇指下有輕微滑動(dòng)感，然后頭顱恢復(fù)中立位，用手指理順椎旁肌肉、韌帶。每日1次，每次20 min，10次為1個(gè)療程。對(duì)照組采用按摩治療，方法同治療組。
1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)
療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照張鳴生等介紹的頸椎病臨床評(píng)價(jià)量表（clinical assessment scale for cervical spondylosis，CASCS）［2］，具體標(biāo)準(zhǔn)為：臨床治愈：患者頸臂部放射性疼痛消失，手指末端麻木感消失，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性；顯效：患者頸臂部放射性疼痛消失，手指末端偶有麻木感，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性或弱陽(yáng)性；好轉(zhuǎn)：患者頸臂部放射性疼痛減輕，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)弱陽(yáng)性；無(wú)效：患者癥狀、體征均無(wú)明顯改善或患者終止治療。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用χ2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
經(jīng)3個(gè)療程的治療后，2組患者的治愈顯效率分別為83.59%和57.81%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，其療效治療組優(yōu)于對(duì)照組（均P
3 討論
神經(jīng)根型頸椎病的治療方法很多，在康復(fù)療法中，頸椎牽引是各型頸椎病的首選方法之一，牽引是治療頸椎病的有效措施，能降低頸部肌肉、韌帶等軟組織的張力，緩解痙攣，使椎間隙增寬，緩沖椎間盤內(nèi)壓，有利于突出的椎間盤復(fù)位或者改變突出的髓核與神經(jīng)根的關(guān)系，使椎間孔牽開(kāi)，緩解對(duì)神經(jīng)根的壓迫與刺激。短波治療可增強(qiáng)毛細(xì)血管的通透性，有利于改善組織血液循環(huán)，加強(qiáng)組織營(yíng)養(yǎng)，促使水腫和炎性浸潤(rùn)消散吸收［3］。調(diào)制中頻電刺激可根據(jù)患者治療需求合理調(diào)節(jié)刺激參數(shù)，其每一次脈沖刺激均可引起神經(jīng)肌肉興奮一次，刺激粗神經(jīng)纖維興奮進(jìn)而引發(fā)閘門關(guān)閉效應(yīng)，切斷痛覺(jué)傳導(dǎo)通道，從而發(fā)揮拮抗痛覺(jué)的作用；其產(chǎn)生明顯的麻、揉、拍、顫等節(jié)律性脈沖電刺激，疏通經(jīng)絡(luò)，可促進(jìn)靜脈淋巴液回流，有效改善組織血液，解除局部痙攣，達(dá)到止痛效果［4］。對(duì)于頸背部有不同程度肌肉緊張、痙攣甚至粘連的患者，通過(guò)揉、拿、點(diǎn)、壓、撥等手法，可使其肌肉松弛下來(lái)，達(dá)到通絡(luò)止痛之目的。其次，通過(guò)循經(jīng)穴位點(diǎn)壓，可消除氣血運(yùn)行阻滯、疏通經(jīng)脈。通過(guò)特定手法，如定位旋轉(zhuǎn)復(fù)位法，可以糾正肌肉、韌帶之扭挫，使經(jīng)絡(luò)順接，糾正關(guān)節(jié)錯(cuò)縫，使脊柱恢復(fù)正常的生理平衡，解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫，從而消除頸背部疼痛及上肢的竄痛竄麻。
觀察證明，綜合治療具有協(xié)同治療、加強(qiáng)互補(bǔ)的作用。使神經(jīng)組織在短時(shí)間內(nèi)得到修復(fù)，頸部解剖關(guān)系達(dá)到新的平衡，縮短了療程，提高了療效，是一種積極有效的治療措施。
［參考文獻(xiàn)］
1 張宇，陳琪福.第二屆頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要.中華外科雜志，1993，31：472.
2 張鳴生，許偉成，林仲民，等.頸椎病臨床評(píng)價(jià)量表的信度與效度研究.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2003，25：151.
兒童先天性髖關(guān)節(jié)脫位若能做到早診斷、早治療，臨床效果非常理想；若延誤治療，則將導(dǎo)致不可逆的疼痛性骨關(guān)節(jié)炎和不同程度殘疾。
病因
小兒髖關(guān)節(jié)脫位的病因現(xiàn)在還不太清楚，可能與孕期母體激素分泌異?；蛱ノ坏葯C(jī)械因素有關(guān)。母親在生產(chǎn)過(guò)程中需要分泌大量的激素，促使韌帶松弛，便于分娩。超量的激素可能是引起嬰兒髖關(guān)節(jié)脫位的重要因素。
髖關(guān)節(jié)脫位的患兒中，臀位產(chǎn)出的高達(dá)16% ～ 30%。臀位產(chǎn)嬰兒發(fā)生先天性髖脫位的比率較頭位產(chǎn)要高出10 倍，而臀位出生的女嬰則患病比例更高。另外，家族發(fā)病率高達(dá)20% ～ 30%。
從哪些方面觀察孩子患有此病癥？
患兒出生時(shí)，部分或全部股骨頭脫出髖臼，病變累及髖臼、股骨頭、關(guān)節(jié)囊及髖周韌帶肌肉。在醫(yī)療完善的婦幼醫(yī)院，醫(yī)生的常規(guī)檢查是會(huì)給新生兒做蛙式試驗(yàn)，即外展試驗(yàn)，或者觀察嬰兒的皮紋。皮紋檢查是很重要的手段，如果嬰兒大腿兩側(cè)的皮紋不對(duì)稱，應(yīng)懷疑髖關(guān)節(jié)發(fā)育脫位的可能，要及時(shí)找小兒骨科醫(yī)生進(jìn)行髖關(guān)節(jié)檢查。
早期若出現(xiàn)下列癥狀，建議及時(shí)帶孩子去醫(yī)院檢查：
* 3～4個(gè)月大的嬰兒兩條腿外觀不一致；
* 嬰兒仰臥時(shí)其中一條腿（因脫位）不能完全打開(kāi)；
* 站立時(shí)嬰兒的兩個(gè)膝蓋有高低。
先天性髖關(guān)節(jié)脫位為什么容易漏診？
嬰兒期，患兒尚未開(kāi)始行走，癥狀難以被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)，所以容易漏診。若仔細(xì)觀察，我們?nèi)阅馨l(fā)現(xiàn)一些異常表現(xiàn)。
父母應(yīng)該怎樣觀察：
* 孩子的大腿、小腿兩側(cè)不對(duì)稱：表現(xiàn)為變短或變細(xì)、外旋（腳尖指向身體外側(cè)，見(jiàn)于單側(cè)）；
* 臀部增寬（見(jiàn)于雙側(cè)）；
* 皮紋不對(duì)稱：臀部、腹股溝與大腿皮紋增多、增深，不對(duì)稱；
* 肢體活動(dòng)有異，換尿布時(shí)最容易發(fā)現(xiàn)：有問(wèn)題的那條腿活動(dòng)少，把尿或換尿布時(shí)雙腿分開(kāi)受限等。
* 幼兒及兒童期現(xiàn)步態(tài)異常：走路較晚，開(kāi)始走路時(shí)步態(tài)不穩(wěn)，呈蹣跚、搖擺的樣子（單側(cè)）；走鴨步，肢體不等長(zhǎng)，軀干側(cè)彎或出現(xiàn)髖部彈響等。
如何得到確診
如果懷疑孩子有髖脫位，最簡(jiǎn)單的是到醫(yī)院骨科檢查一下。出生6個(gè)月前做超聲檢查，6個(gè)月后拍X光片。根據(jù)B超或X 光片中骨塊的形狀、相互關(guān)系和角度可以判斷脫位的類型和程度。醫(yī)生會(huì)通過(guò)家長(zhǎng)的情況介紹、手法檢查和分析影像學(xué)結(jié)果，排除其他疾病后作出確診。
早期選擇保守治療
孩子一旦被診斷是髖關(guān)節(jié)脫位要即刻開(kāi)始治療。早期可以采取保守療法，比如說(shuō)做一個(gè)連衣挽具、穿一個(gè)小布兜或使用專業(yè)的PAVLIC吊帶，使孩子雙腿處在一個(gè)外展的蛙式位，每隔2～3個(gè)月去醫(yī)院復(fù)診，檢查髖關(guān)節(jié)的發(fā)育情況。如果6～7個(gè)月以后還沒(méi)有明顯改善，需要進(jìn)行麻醉復(fù)位，并且佩戴蛙式石膏或使用支具。
生活護(hù)理提醒：
1. 患兒的床褥要稍硬一些，以防小屁股下沉，不利康復(fù)。
2. 患兒的褲子要稍大一些，最好穿著背帶褲，使孩子自由地活動(dòng)腿腳，伸展髖關(guān)節(jié)和膝蓋。
什么情況需要進(jìn)行手術(shù)
如果孩子已過(guò)18個(gè)月，保守療法未能達(dá)到復(fù)位的目的，可能需要住院手術(shù)。手術(shù)治療一般適合18個(gè)月以上、手法復(fù)位石膏固定失敗的患兒。其他包括脫位時(shí)間長(zhǎng)、復(fù)位困難、畸形比較嚴(yán)重的患兒以及行走后就診較晚、年齡較大的患兒等。
全脫位者術(shù)前還需要行骨牽引，視具體病情選用相應(yīng)手術(shù)。
治療效果提醒
髖關(guān)節(jié)脫位的治療效果與年齡有很大關(guān)系，患兒在6歲以前如果能得到正確的治療，大多數(shù)能治愈。超過(guò)8歲，關(guān)節(jié)病變已很嚴(yán)重，治療效果一般不太滿意。
術(shù)后護(hù)理和鍛煉
髖關(guān)節(jié)脫位治療后的護(hù)理與功能鍛煉十分重要，會(huì)影響到最終的治療效果。醫(yī)生的治療只是盡力恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的形態(tài)，功能的恢復(fù)主要靠鍛煉，需要家長(zhǎng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下對(duì)孩子進(jìn)行功能訓(xùn)練。這會(huì)要求家長(zhǎng)付出極大的耐心。
骨科門診中父母經(jīng)常詢問(wèn)的問(wèn)題：
問(wèn)：孩子3歲，經(jīng)常腿疼，有可能是患了骨科方面的毛病嗎？
答：首先要看孩子疼痛的部位是否固定，疼痛的時(shí)間是否持續(xù)，疼痛有無(wú)功能障礙，是否有關(guān)節(jié)、肌肉的異常，是否伴有其他的癥狀。小孩腿疼，家長(zhǎng)不可掉以輕心但也不必大驚小怪。如果關(guān)節(jié)腫脹、伴有發(fā)燒、貧血、皮膚起斑疹，建議帶孩子去醫(yī)院做血常規(guī)、血沉等檢查，判斷孩子是否有關(guān)節(jié)炎或者其他疾病。做過(guò)以上檢查，排除內(nèi)科疾患以后再到骨科做進(jìn)一步的檢查。
問(wèn)：有沒(méi)有必要給孩子測(cè)測(cè)骨齡？
答：對(duì)決心成為專業(yè)運(yùn)動(dòng)員的孩子來(lái)說(shuō)有意義，可以幫助教練預(yù)測(cè)孩子的潛能，對(duì)于大多數(shù)孩子而言，沒(méi)有特別意義。
小兒骨科常識(shí)
容易被忽視的先天性骨科疾病
寶寶出生后，他在母體內(nèi)形成的姿勢(shì)會(huì)持續(xù)一陣子，如小腿彎曲，足部?jī)?nèi)翻或外翻，頭頸部稍微傾斜，脊椎前屈等。這些被稱為“姿勢(shì)性變形”，絕大部分會(huì)慢慢自行改善，恢復(fù)正常，不需要特殊的治療。但有些“異?！睂儆谙忍煨曰?，是結(jié)構(gòu)上的異樣，必須請(qǐng)醫(yī)生鑒定，如：
背脊突起新生兒身體較軟，身體向前傾時(shí)，背脊彎曲較明顯，有時(shí)嬰兒動(dòng)來(lái)動(dòng)去時(shí)背部有側(cè)彎現(xiàn)象，絕大部分是正常的，如果不放心，可去小兒骨科檢查一下。
胸骨異常胸骨尤其是在腹部上方左右處特別隆起，好像里面有什么東西把它推出來(lái)的，這都是軟骨發(fā)育不均衡的緣故，沒(méi)大礙。輕度雞胸或漏斗胸不會(huì)防礙身體發(fā)育，不必治療。較嚴(yán)重的，則需觀察到2歲，必要時(shí)手術(shù)矯正。
歪脖子如果是因胎內(nèi)壓迫所造成的，無(wú)需治療。頸部肌肉有腫塊時(shí)，最好作物理治療，繼續(xù)觀察是否會(huì)演變成真正的肌性斜頸。經(jīng)醫(yī)生確診，可在1歲后接受手術(shù)治療。
馬蹄足與小腿彎曲 足部在子宮內(nèi)可能處于往內(nèi)翻或往外翻的位置，這種“變形”在出生后幾個(gè)月內(nèi)會(huì)慢慢恢復(fù)正常，不會(huì)有后遺癥。真正的畸形足需要石膏矯正，甚至手術(shù)治療。
佝僂病、O型腿或X型腿 這是嬰兒最常見(jiàn)的生理現(xiàn)象，開(kāi)始學(xué)站或?qū)W走路時(shí)，此種情況會(huì)更明顯，2歲后會(huì)逐漸改善。如果“O”型腿特別嚴(yán)重，兩腿不對(duì)稱，可到醫(yī)院拍X光片或抽血檢驗(yàn)，檢查有無(wú)佝僂癥，以接受進(jìn)一步的治療。
王醫(yī)生的特別提醒：
孩子在發(fā)育過(guò)程中，有時(shí)候正常與異常的分界并不那么明晰，需要家長(zhǎng)多加留意，發(fā)現(xiàn)有異及時(shí)請(qǐng)醫(yī)生作專業(yè)的判斷。一旦發(fā)現(xiàn)孩子有骨骼發(fā)育的異?，F(xiàn)象時(shí)，及早去醫(yī)院咨詢就診。
專家介紹：王志剛
專業(yè)專長(zhǎng):先天性髖關(guān)節(jié)脫位、 先天性外展性髖攣縮
簡(jiǎn)歷：
1992年畢業(yè)于上海第二醫(yī)科大學(xué)兒科醫(yī)學(xué)專業(yè)，后多次赴美國(guó)進(jìn)修，學(xué)習(xí)惡性腫瘤的保肢手術(shù)、兒童脊柱畸形矯治等，學(xué)習(xí)了國(guó)際最先進(jìn)的兒童脊柱畸形的治療理念和技術(shù)。
2000年起在國(guó)內(nèi)率先采用國(guó)際最先進(jìn)的方法治療先天性馬蹄內(nèi)翻足，2004年被列入“馬蹄足治療全球認(rèn)證醫(yī)生名單”，成為中國(guó)首位得到此殊榮的醫(yī)生。
王志剛醫(yī)生門診時(shí)間：
目的 探討多排螺旋ct及其多平面重建技術(shù)在脊柱結(jié)核診斷中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧分析經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)的脊柱結(jié)核34例，全部進(jìn)行x線檢查、螺旋ct掃描及多平面重建（mpr）。 結(jié)果 34例中ct及mpr圖像顯示共66個(gè)椎體受累，28個(gè)破壞椎體中見(jiàn)死骨，累及椎弓根4例，32個(gè)椎間盤受累，34例椎旁、前或腰大肌膿腫，4例見(jiàn)鈣化，10例椎管狹窄，3例椎體后滑脫。 結(jié)論 常規(guī)的x線檢查為脊柱結(jié)核診斷的最基本檢查方法，螺旋ct掃描結(jié)合其mpr后處理可以清晰顯示骨質(zhì)破壞細(xì)節(jié)、死骨、鈣化、膿腫以及椎間盤的改變，對(duì)病變范圍、椎管狹窄程度及脊髓壓迫情況具有優(yōu)越性，為臨床選擇治療方案提供重要依據(jù)。
【關(guān)鍵詞】 脊柱結(jié)核；螺旋ct；多平面重建
脊柱結(jié)核為骨關(guān)節(jié)結(jié)核中最常見(jiàn)者，近年脊柱結(jié)核患者的發(fā)病率又呈現(xiàn)出上升之勢(shì)[1]，脊柱結(jié)核致殘率高，在晚期常嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，但脊柱結(jié)核早期缺乏特征性的臨床癥狀和體征，螺旋ct檢查及其強(qiáng)大的后處理功能，是脊柱結(jié)核重要的影像診斷手段之一，為臨床提供全面而準(zhǔn)確的信息。本文收集了34例經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)的脊柱結(jié)核的x線、螺旋ct及其多平面重建（multi-planar reconstruction, mpr）影像資料進(jìn)行對(duì)照分析如下。
1 材料和方法
1.1 臨床資料
本組34例患者中，男性21例，女性13例，年齡14～72歲，平均年齡38.2歲，臨床表現(xiàn)有低熱、盜汗者5例，雙上肢麻木3例，胸背、腰骶疼痛、活動(dòng)受限20例，截癱6例。病程1個(gè)月～6年不等，所有病例均經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)。
1.2 檢查方法
所有病例均進(jìn)行了脊椎正側(cè)位x線檢查及螺旋ct檢查，所用西門子somatom sensation 16層螺旋ct，掃描層厚：頸椎2mm，胸腰椎3mm，重建層厚0.75mm，間隔1mm，骨函數(shù)b60s重建方式，將掃描數(shù)據(jù)傳至wizard工作站，采用圖像后處理軟件行mpr重建。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用卡方檢驗(yàn)，p<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 病變累及范圍
34例患者中累及頸椎4例（11.8％），胸椎12例（35.3％），腰椎13例（38.3％），頸胸椎同時(shí)受累1例（2.9％），胸腰椎1例（2.9％），腰骶椎3例（8.8％），其中單個(gè)椎體受累6例（17.6％），兩個(gè)椎體受累24例（70.6％），三個(gè)及以上椎體4例（11.8％）。共累及66個(gè)椎體。累及附件4例（11.8%），主要累及椎弓根。
2.2 x線、ct軸位及mpr檢查結(jié)果 x線與ct兩者間比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，在椎體骨質(zhì)破壞（χ2=15.74）、椎間隙狹窄或椎間盤破壞（χ2=3.90）、椎旁或腰大肌膿腫（χ2=20.11）、死骨形成（χ2=57.97）及椎管內(nèi)受侵（χ2=33.18）,上述改變有顯著差異（p<0.05），見(jiàn)表1。
表1 脊柱結(jié)核x線、ct及mpr表現(xiàn)（略）
3 討論
3.1 脊柱結(jié)核的臨床及ct表現(xiàn)
脊柱結(jié)核可發(fā)生于任何年齡，青壯年多見(jiàn)，其次為兒童；男性略多于女性，最好發(fā)于胸腰椎交界附近，其次為腰椎、上胸椎和頸椎，骶、尾椎少見(jiàn)，以相連椎體或多個(gè)椎體受累多見(jiàn)，本組28例占82.4％，單個(gè)椎體及跳躍性病變少見(jiàn)，6例占17.6%；脊柱活動(dòng)障礙、疼痛和畸形為常見(jiàn)癥狀及體征，嚴(yán)重者可出現(xiàn)截癱。
脊柱結(jié)核的主要ct表現(xiàn)為①骨質(zhì)破壞為脊柱結(jié)核的直接征象，呈單椎體或多椎體不同程度骨質(zhì)破壞，少數(shù)呈跳躍性破壞，多侵及椎體前部少累及椎體后部及附件，這與椎體微循環(huán)有關(guān)，但從本組病例來(lái)看，累及椎體前中部15個(gè)，僅占22.7%，累及整個(gè)椎體較多見(jiàn)，51個(gè)，占77.3%，這可能與患者病程長(zhǎng)、就診晚有關(guān)，常見(jiàn)大小不等、形態(tài)不規(guī)則的高密度死骨，破壞椎體邊緣常見(jiàn)有增生、硬化，部分破壞嚴(yán)重者可見(jiàn)椎體塌陷、脊柱后突或側(cè)彎畸形，甚至滑脫改變。椎弓根破壞多發(fā)生在前部，與病變椎體延續(xù)。②多椎體骨質(zhì)破壞多伴有椎間盤改變，嚴(yán)重者椎間隙狹窄或消失，而椎間盤破壞是診斷脊柱結(jié)核的重要指征之一。③椎前、旁或腰大肌膿腫，部分膿腫內(nèi)可見(jiàn)鈣化。膿腫累及范圍可超過(guò)病變鄰近多個(gè)正常椎體，甚至流注至腹股溝或髂窩形成膿腫。椎前、旁或腰大肌膿腫是脊柱結(jié)核診斷及鑒別診斷的重要特征之一，特別是膿腫的鈣化常具有特異性。④部分患者見(jiàn)有椎管狹窄，脊髓受壓。本組共9例見(jiàn)有椎管狹窄，mpr發(fā)現(xiàn)其中3例椎體壓縮塌陷后滑脫致椎管狹窄，而ct軸位僅發(fā)現(xiàn)2例呈“雙邊征”改變。
3.2 ct在脊柱結(jié)核診斷中的應(yīng)用價(jià)值 ct具有較高的密度分辨率，可顯示較小、輕微的骨質(zhì)破壞及對(duì)椎管內(nèi)侵犯程度，而成為常規(guī)x線檢查的重要補(bǔ)充，其優(yōu)越性在于①顯示椎體不同程度及部位骨質(zhì)破壞，以及對(duì)附件骨結(jié)構(gòu)及破壞程度范圍的顯示較常規(guī)x線更為清楚。能清楚顯示骨破壞區(qū)內(nèi)的肉芽組織，特別是能發(fā)現(xiàn)早期x線平片難于發(fā)現(xiàn)椎體前緣輕微的骨破壞及骨膜下膿腫侵蝕樣改變以及小死骨。②顯示結(jié)核病變突入椎管的范圍及椎管的狹窄程度。③對(duì)椎旁膿腫及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)的顯示，特別是膿腫內(nèi)細(xì)小鈣化的顯示有獨(dú)特之處。④對(duì)椎間盤溶解破壞或退變顯示較平片清楚。⑤ct可清晰顯示椎管受侵，硬膜囊受壓的情況。⑥有助于脊柱結(jié)核的鑒別診斷，特別是轉(zhuǎn)移性椎體腫瘤和化膿性脊柱炎。⑦用于手術(shù)前手術(shù)方案的制定和作為治療后的隨訪復(fù)查。本組34例x線與ct對(duì)照，ct對(duì)顯示骨質(zhì)破壞細(xì)節(jié)、椎間盤破壞、椎旁膿腫及椎管狹窄明顯優(yōu)于x線(p<0.05)。
3.3 mpr在脊柱結(jié)核診斷中的應(yīng)用價(jià)值
mpr是在橫斷面圖像上按要求任意畫線，然后依此線重建圖像，為二維圖像，由于容積掃描，可選擇任意方向和平面進(jìn)行重建，調(diào)節(jié)窗寬窗位，多方位、直觀、清楚和形象地觀察椎體破壞的具體情況及周圍軟組織的關(guān)系，椎體壓縮程度，椎間盤受累，椎前、椎旁膿腫的部位、范圍及內(nèi)部情況，椎管狹窄程度，充分展示脊柱及脊髓的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，是x線檢查無(wú)法達(dá)到的，能獲得全面的信息，不遺漏小的病變，克服了x線檢查時(shí)的影像重疊、干擾圖像的觀察，又可在相當(dāng)大的程度上減少軸位圖像的不足之處，對(duì)椎體破壞類型的鑒別、椎旁軟組織有無(wú)膿腫、有無(wú)破壞的骨碎片、硬膜囊有無(wú)受壓等有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。
骨骼系統(tǒng)具有良好的天然對(duì)比，x線檢查能顯示大部分椎體骨質(zhì)破壞，能清晰顯示椎間隙狹窄，根據(jù)椎體骨質(zhì)破壞、椎間隙狹窄即可確診90％的脊柱結(jié)核[2]。脊柱正側(cè)位x線檢查可觀察脊柱各種結(jié)構(gòu)的全貌，空間分辨率高，為診斷脊柱結(jié)核的基本方法，對(duì)于椎體楔形變、脊柱側(cè)彎、后突畸形、跳躍性及多椎體受累等方面，平片因涉及的范圍廣，顯示較為清晰、直觀，由于脊柱結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，且平片是一種重疊影像，難以發(fā)現(xiàn)椎體前部的輕微破壞和前緣潛在的缺損，以及骨質(zhì)破壞細(xì)節(jié)、死骨、脊髓受壓情況，對(duì)椎旁膿腫及膿腫內(nèi)鈣化的顯示率也較低。ct軸位掃描及其mpr后處理兩者結(jié)合使用能顯示脊柱結(jié)核早期較小、較輕微骨質(zhì)破壞及椎管內(nèi)侵犯，明顯提高脊柱結(jié)核的檢出率，做出準(zhǔn)確診斷，減少漏診，脊柱結(jié)核有特效的治療藥物和方法，治愈率高[3]，而早期診斷對(duì)治療及預(yù)后非常重要，我們認(rèn)為常規(guī)x線檢查仍為脊柱結(jié)核診斷的首選，但對(duì)于不能確診或需要了解脊柱結(jié)核病變的詳細(xì)情況時(shí)，須做ct掃描并行mpr重建，為臨床治療方案的選擇提供重要依據(jù)，并可作為脊柱結(jié)核治療后的療效觀察。
【參考文獻(xiàn)】
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關(guān)鍵詞：胸腰段骨折；傷椎固定； 椎弓根置釘；植骨
胸腰段為活動(dòng)腰椎與固定胸椎間的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，因其解剖位置的特殊性以及生物力學(xué)特點(diǎn)，該節(jié)段為脊柱骨折多發(fā)部位。傳統(tǒng)的手術(shù)方法多采用后路跨傷椎四釘法固定技術(shù)，但該術(shù)式存在術(shù)后傷椎高度恢復(fù)不理想，遠(yuǎn)期椎體高度繼發(fā)丟失以及釘棒斷裂等一系列問(wèn)題。我科采用后路經(jīng)傷椎置釘結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨技術(shù)治療胸腰段骨折26例，臨床療效確切，報(bào)告如下：
1 資料與方法
1.1一般資料 脊柱胸腰段骨折26例（男17例，女9例），年齡23～55歲，平均33.6歲。致傷原因：交通傷9例，重物砸傷4例，高處墜落傷13例。骨折部位：胸12椎體8例，腰1椎體11例，腰2椎體7例。所有患者均攝胸腰椎X線片、CT及MRI檢查，術(shù)前CT示傷椎雙側(cè)椎弓根均完整或基本完整，本組26例術(shù)前均無(wú)脊髓、圓錐或馬尾神經(jīng)損傷。按Denis分類，其中A型8例，B型14例，C型1例，D型3例。
1.2方法 氣管插管全麻?；颊吒┡P位，取后正中縱行切口，以傷椎棘突為中心，充分暴露傷椎及上下相鄰椎的棘突、椎板、關(guān)節(jié)突和橫突，依次置入椎弓根螺釘，安裝預(yù)彎好的連接桿，緊固傷椎椎弓根螺釘與連接桿，以其為支撐點(diǎn)，雙側(cè)上下同時(shí)撐開(kāi)后鎖定上下椎的椎弓根螺釘，術(shù)中透視下證實(shí)傷椎的椎體前緣高度已恢復(fù)或基本恢復(fù)，并且生理曲度恢復(fù)，再松開(kāi)一側(cè)連接桿，退出同側(cè)的傷椎椎弓根螺釘，通過(guò)已經(jīng)形成的椎弓根通道植骨并壓實(shí)，置入原傷椎螺釘并鎖緊連接桿；另一側(cè)依同法進(jìn)行。
1.3 術(shù)后處理 術(shù)后絕對(duì)臥床休息4w，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，早期進(jìn)行腰背肌鍛煉.術(shù)后4w可在腰背部支具保護(hù)下逐漸站立行走，3個(gè)月內(nèi)禁彎腰及負(fù)重。
2 結(jié)果
26例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～28個(gè)月，平均15.7月。切口甲級(jí)愈合，無(wú)神經(jīng)損傷、腦脊液漏及切口感染，術(shù)后傷椎椎體高度、傷椎椎管正中矢狀徑和Cobb角較術(shù)前均明顯改善，隨訪期間無(wú)發(fā)生椎弓根螺釘斷裂或松動(dòng)，椎體前緣高度無(wú)明顯繼發(fā)丟失，椎管正中矢狀徑及Cobb角無(wú)明顯變化。
3 討論
脊椎發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。大多數(shù)損傷源于高處墜落傷，重物砸傷，車禍傷。其中胸腰段骨折多見(jiàn)，約占脊柱骨折的50%。對(duì)于胸腰段骨折，大部位可以通過(guò)后路椎弓根釘系統(tǒng)固定，較前路手術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)技巧相對(duì)更容易等優(yōu)勢(shì)。
3.1經(jīng)傷椎置釘六釘法與傳統(tǒng)后路跨傷椎四釘法固定技術(shù)的比較 傳統(tǒng)后路跨傷椎四釘法固定技術(shù)使用廣泛，但該術(shù)式存在術(shù)后傷椎高度恢復(fù)不理想，遠(yuǎn)期椎體高度繼發(fā)丟失以及釘棒斷裂等一系列問(wèn)題，近年來(lái)許多學(xué)者都對(duì)經(jīng)后路傷椎置釘進(jìn)行了一系列的研究，顏華儒[1]等通過(guò)對(duì)比研究得出結(jié)論：胸腰段骨折經(jīng)傷椎的六釘法固定在術(shù)后椎體穩(wěn)定性及復(fù)位程度方面優(yōu)于跨傷椎的四釘法固定。有研究[2-5]顯示經(jīng)傷椎置釘可有效控制脊柱各軸向的旋轉(zhuǎn)，顯著增加脊柱的穩(wěn)定性，因此能減輕骨折復(fù)位后椎體高度的繼發(fā)丟失，減少術(shù)后內(nèi)固定物斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)傷椎置入椎弓根螺釘，術(shù)中術(shù)者既可通過(guò)傷椎的椎弓根螺釘直接加力從而復(fù)位骨折椎體，同時(shí)亦可以傷椎為支撐點(diǎn)，更有利于縱向撐開(kāi)傷椎及相鄰椎體，從而恢復(fù)椎體前緣的高度及Cobb角，并可以降低傳統(tǒng)4釘固定所造成的平行四邊形效應(yīng)，傷椎置釘可以分擔(dān)應(yīng)力分布，由原來(lái)的4釘承擔(dān)增加至6釘承擔(dān)，并在連接棒的中央增加了一個(gè)支點(diǎn)，縮短了連接棒的力臂，故可降低術(shù)后內(nèi)固定斷裂的發(fā)生率。筆者在臨床實(shí)踐中體會(huì)到經(jīng)傷椎置釘首先要求傷椎的椎弓根至少有一側(cè)是完整的，只有置入椎弓根螺釘?shù)尼數(shù)乐車琴|(zhì)結(jié)構(gòu)完整，椎弓根螺釘才能提供足夠的把持力度 ，才能起到力學(xué)支撐作用，故術(shù)前常規(guī)CT檢查以了解傷椎椎弓根的完整性是必要的。
3.2經(jīng)傷椎椎弓根植骨的重要性 胸腰段椎體壓縮性骨折后，通過(guò)后路椎弓根螺釘撐開(kāi)復(fù)位使椎體前緣的高度得以恢復(fù)，但復(fù)位后椎體內(nèi)必然存在一定的空隙，空隙較大者將影響骨折的愈合，并使椎弓根螺釘所承受的應(yīng)力明顯增加，甚至導(dǎo)致螺釘斷裂。有研究證實(shí)通過(guò)傳統(tǒng)的四釘法固定，壓縮的傷椎經(jīng)復(fù)位后，椎體前緣高度可恢復(fù)或接近正常，但椎體內(nèi)骨小梁及髓核等結(jié)構(gòu)卻不能完全復(fù)位，致使其形成空殼現(xiàn)象，傷椎的承載能力下降，影響前柱及中柱的穩(wěn)定性[6-7]。根據(jù)Denis三柱理論我們得知，脊柱穩(wěn)定性主要取決于前、中柱， 因此脊柱前、中柱穩(wěn)定性的重建對(duì)于椎弓根釘固定術(shù)后椎體高度的維持至關(guān)重要。目前通過(guò)后路重建脊柱前中柱穩(wěn)定性辦法不多，而經(jīng)傷椎椎弓根植骨則是一種可行的方法[8]，通過(guò)椎弓根向椎體內(nèi)植入自體松質(zhì)骨可以明顯縮小甚至消除空殼，增加椎體的抗壓穩(wěn)定性，使前柱及中柱的穩(wěn)定性增加，同時(shí)通過(guò)椎體內(nèi)植骨可使傷椎內(nèi)骨小梁重建時(shí)間縮短，從而使傷椎承載負(fù)荷的能力增加，減輕術(shù)后傷椎的高度繼發(fā)丟失，也使前柱及中柱的穩(wěn)定性早期得以恢復(fù)。
綜上所述，后路經(jīng)傷椎置釘結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨是治療胸腰段骨折的有效方法之一。經(jīng)傷椎置釘有助于骨折復(fù)位，可以分擔(dān)應(yīng)力分布；經(jīng)椎弓根植骨可避免椎體蛋殼樣變，重建脊柱前中柱穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合。該術(shù)式可有效防止術(shù)后內(nèi)固定失敗、椎體高度繼發(fā)丟失和后凸畸形，值得臨床推廣。
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