時(shí)間：2023-09-24 10:52:17
開(kāi)篇：寫(xiě)作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇神經(jīng)外科手術(shù)入路，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
關(guān)鍵詞：巖斜區(qū)腦膜瘤 顯微外科
巖斜區(qū)腦膜瘤是指發(fā)生在顱底巖骨及斜坡區(qū)，累及巖上、巖下竇之間的巖骨斜坡裂的腦膜瘤[1]，我科自2006年1月至2010年12月采用顯微外科切除巖斜區(qū)腦膜瘤13例，現(xiàn)報(bào)告手術(shù)經(jīng)驗(yàn)如下：
1臨床資料和方法
1.1一般資料
本組13例病例中，男患者5例，女患者8例；年齡27～56歲，平均40.8歲。病程3個(gè)月～5年，平均2.8年。
1.2 臨床癥狀和體征
頭痛、眩暈8例；復(fù)視3例，共濟(jì)失調(diào)4例，面麻、聽(tīng)力下降2例，對(duì)側(cè)肢體無(wú)力3例，眼底水腫5例，后組顱神經(jīng)受損8例。
1.3 影像學(xué)檢查
全部病例均行MRI檢查，MRI可以提供有效的術(shù)前評(píng)估及預(yù)后分析。本組腫瘤直徑最小為2cm ，最大為6cm，中型腫瘤2例，大型腫瘤7例，巨大型4例。6例術(shù)前行全腦血管造影（DSA）檢查對(duì)腫瘤血供進(jìn)行判斷。
1.4 手術(shù)方法
全部病例均行顯微外科手術(shù)治療，術(shù)后病理證實(shí)；根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)的方式，結(jié)合MRI及DSA決定手術(shù)入路。其中傳統(tǒng)經(jīng)乙狀竇前入路6例，經(jīng)乙狀竇后入路5例，顳下經(jīng)小腦幕入路2例。
2 結(jié)果
2.1 腫瘤切除情況 術(shù)后MR復(fù)查證實(shí)腫瘤全切除8例（61.5%），次全切除3例（23%），大部分切除2例（15%）。無(wú)死亡病例。13例患者中有4例出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙。暫時(shí)性腦脊液漏3例。
2.2 隨訪：10例患者獲隨訪，3例失訪。隨訪時(shí)間6個(gè)月—4年。顱神經(jīng)損害4例中有2例恢復(fù)功能。3例腫瘤大部分切除及1例次全切除的患者行術(shù)后γ-刀治療。隨訪期間無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。
3 討論
巖斜區(qū)腦膜瘤發(fā)病率較低，病史較長(zhǎng)，一般在出現(xiàn)癥狀時(shí)腫瘤體積已經(jīng)很大[2]。隨著技術(shù)的改善，手術(shù)入路的改良，手術(shù)全切率有所提高到，Couldwell[3]總結(jié)報(bào)告109例患者，腫瘤全切率為69%，嚴(yán)重并發(fā)癥為30%，死亡率為3.7%。
巖斜腦膜瘤以手術(shù)為首選的治療方法，經(jīng)乙狀竇前入路是經(jīng)典手術(shù)入路，其優(yōu)點(diǎn)是能提供到達(dá)巖尖、中上斜坡區(qū)的最短手術(shù)路徑和寬闊的視野，特別適用于累及中上斜坡的病變，其對(duì)于腦干腹側(cè)的暴露有很大的優(yōu)勢(shì)。缺點(diǎn)是巖骨表面的解剖標(biāo)志變動(dòng)大，過(guò)多磨除巖骨容易造成面聽(tīng)神經(jīng)的的損傷，增加腦脊液漏的幾率。手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)且對(duì)正常神經(jīng)、血管損傷機(jī)會(huì)多。經(jīng)乙狀竇后入路優(yōu)點(diǎn)在于可以充分地顯露橋腦小腦角區(qū)、同側(cè)中下巖斜區(qū)域，適合中下巖斜區(qū)腫瘤切除，有操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、手術(shù)時(shí)間相對(duì)短的優(yōu)點(diǎn)，目前對(duì)此入路的應(yīng)用報(bào)道逐漸增多[4]。顳下經(jīng)小腦幕入路操作簡(jiǎn)單，損傷小，可用于瘤體較小，且腫瘤向小腦幕上發(fā)展的巖斜區(qū)腦膜瘤。如何盡可能切除腫瘤，減少并發(fā)癥，一直是神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的難題。本世紀(jì)初已經(jīng)有學(xué)者提出大部分或次全切除的觀點(diǎn)，以減少手術(shù)的并發(fā)癥，提高病人的生活質(zhì)量[5]。
巖斜區(qū)腦膜瘤顯微手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥：新增顱神經(jīng)損害；顳葉水腫；腦脊液漏；皮下積液等。少見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥：術(shù)后昏迷、偏癱，為術(shù)中損傷基底動(dòng)脈及其分支血管和腦干組織所致。選擇合適的手術(shù)入路，提高手術(shù)技巧，運(yùn)用超聲吸引結(jié)合顯微技術(shù)，應(yīng)用術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)可減少并發(fā)癥。對(duì)于巖斜區(qū)腦膜瘤的治療可考慮以手術(shù)切除為首選，放療（伽瑪?shù)吨委煟檩o的綜合治療。
參考文獻(xiàn)
[1]Tedeschi H，Rhoton AL，Lateral approaches to the petroclival region. Surg Neural，1994，41：180-216
[2]馮東俠，Oliver De Witte， 應(yīng)用改良的枕下乙狀竇后入路顯微外科手術(shù)切除大型巖斜區(qū)腦膜瘤[J]. 中華神經(jīng)外科雜志，2004，20（4）：308-309
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[4]Goel A， Muzumdar D. Conventional posterior fossa approach for surgery on petroclival meningiomas： a report on an experience with 28 cases[J].Surg Neurol ， 2004 ， 62（4 ）： 332 - 338.Neurochir，2002，84（Suppl）：71-76
【關(guān)鍵詞】巖斜區(qū)腦膜瘤；臨床治療；顯微手術(shù)；治療效果
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.136文章編號(hào)：1004-7484（2014）-01-0125-02
在臨床醫(yī)學(xué)中，巖斜區(qū)腦膜瘤相對(duì)較為罕見(jiàn)，它在腦膜瘤患者中的比例在10%左右[1]。由于該區(qū)域的外科手術(shù)空間相對(duì)較小，其解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，且在治療的過(guò)程中容易對(duì)重要的血管以及神經(jīng)造成損傷[2]。輕微巖斜區(qū)腦膜瘤患者在臨床中較為常見(jiàn)，且患者的病情進(jìn)展較為緩慢，當(dāng)其腫瘤廣泛生長(zhǎng)或體積較大時(shí)方可得到確診，對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行治療一直是神經(jīng)外科手術(shù)中的難點(diǎn)[3]。本研究將對(duì)我院神經(jīng)外科所收治的21例巖斜區(qū)腦膜瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1一般資料選擇我院2009年10月——2010年10月所收治的21例巖斜區(qū)腦膜瘤患者作為研究對(duì)象，其中有4例男性，17例女性。所有患者的年齡為31-69歲，平均年齡為48.8歲，其病程為1周-7年，平均年齡為2.4年。本研究的所有患者中，1例患者在入院之初沒(méi)有明顯的癥狀，2例患者的入院原因?yàn)槿嫔窠?jīng)刺激癥狀，3例患者的入院原因?yàn)橹w活動(dòng)不靈，6例患者的入院原因?yàn)槊娌柯槟荆?例患者的入院原因?yàn)槎Q，5例患者的入院原因?yàn)橹赜啊⒁曃锊磺濉?/p>
1.2方法
1.2.1影像學(xué)檢查本研究的所有患者在入院后MRI檢查以及增強(qiáng)檢查，其檢查結(jié)果表現(xiàn)為T(mén)1信號(hào)或稍高于T2的信號(hào)，其增強(qiáng)效果十分明顯。在所有患者中，有8例患者的腫瘤直徑為5-6cm，13例患者的腫瘤直徑為2-4cm，9例患者的海綿竇受到累及。
1.2.2手術(shù)治療本研究的所有患者均給予顯微外科手術(shù)來(lái)進(jìn)行治療，其中有18例患者采用幕上下經(jīng)巖骨乙狀竇前入路，3例患者采用枕下乙狀后入路。乙狀竇前入路選擇雙骨瓣開(kāi)顱的方式，將巖骨至半規(guī)管的骨皮質(zhì)磨除后，向后顱凹以及中顱凹的巖骨嵴行弧形磨除，磨除顳骨巖部骨質(zhì)達(dá)手術(shù)操作所需。本研究中，有l(wèi)例患者在術(shù)前行栓塞。
2結(jié)果
在本研究的所有患者中，有11例患者的腫瘤完全切除，5例患者的腫瘤次全切，4例患者的大部分腫瘤被切除，1例患者的部分腫瘤被切除，1例患者在術(shù)后死亡。5例患者在術(shù)后早期表現(xiàn)為動(dòng)眼神經(jīng)癱，4例患者表現(xiàn)為面神經(jīng)功能障礙，2例患者表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體輕癱，2例患者表現(xiàn)為后組神經(jīng)癱。
術(shù)后對(duì)患者行3個(gè)月-2年的隨訪，本研究的所有患者在經(jīng)過(guò)治療后均得到了不同程度的改善，且未出現(xiàn)復(fù)發(fā)的完情況。本研究中，不完全眼動(dòng)神經(jīng)癱瘓的3例患者在經(jīng)過(guò)1個(gè)月的治療后恢復(fù)，2例眼動(dòng)神經(jīng)完全損傷的患者經(jīng)過(guò)1個(gè)月的治療后未恢復(fù)。在面部神經(jīng)功能障礙的4例患者中，有3例患者經(jīng)過(guò)3個(gè)月的治療后恢復(fù)，1例患者經(jīng)過(guò)治療后仍未恢復(fù)，2例行后組神經(jīng)癱瘓術(shù)的患者在術(shù)后1周完全恢復(fù)，2例對(duì)側(cè)肢體輕癱的患者在經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后，在1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。本研究中有5例患者在術(shù)后3-6個(gè)月行γ刀治療。
3討論
一般情況下，巖斜區(qū)腦膜瘤的生長(zhǎng)位置相對(duì)較深，其臨床癥狀較為輕微，病情的進(jìn)展相對(duì)較緩，當(dāng)期腫瘤的生長(zhǎng)較為廣泛或體積較大時(shí)方可得到確診[4]。巖斜坡區(qū)腦膜瘤患者通常還伴有腦干壓迫癥、顱內(nèi)高壓癥狀等，這就在一定程度上增加了患者的手術(shù)難度。
在對(duì)巖斜區(qū)腦膜瘤患者進(jìn)行臨床治療前，頭部MRI檢查對(duì)其治療效果有著十分重要的意義，特別是檢測(cè)過(guò)程中的T2信號(hào)，它是術(shù)前判斷患者手術(shù)難易程度的主要依據(jù)。根據(jù)MRI檢查結(jié)果可以將此類(lèi)患者分為3類(lèi)：①腫瘤與腦干之間的蛛網(wǎng)膜下隙消失；②腫瘤與腦干之間存在蛛網(wǎng)膜下隙；③腦干中的軟腦膜被腫瘤浸潤(rùn)。這三類(lèi)情況對(duì)患者的手術(shù)難易程度判斷有著十分重要的作用。當(dāng)腦干軟腦膜與腫瘤之間的界面不存在時(shí)，強(qiáng)行對(duì)其進(jìn)行剝離就會(huì)對(duì)腦干造成一定的挫傷，當(dāng)腦干中的軟腦膜被腫瘤浸潤(rùn)時(shí)，強(qiáng)行對(duì)其進(jìn)行剝離有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦干缺血的情況。本研究中，有1例患者采用乙狀竇前入路的方式來(lái)進(jìn)行手術(shù)治療，由于患者的顳葉抬起不充分，手術(shù)過(guò)程中腫瘤出血較多，腫瘤與腦干之間存在共同供血管，對(duì)手過(guò)程中對(duì)血管存在一定的牽拉。患者在術(shù)后出現(xiàn)了肺內(nèi)感染以及呼吸減弱的情況，再加上患者的年齡較大，在出院后死亡。在對(duì)腫瘤較大的患者進(jìn)行治療室，在術(shù)前可以對(duì)其給予適當(dāng)?shù)囊魈幚恚源藖?lái)減少所述過(guò)程中對(duì)腦部組織的牽拉，為手術(shù)提供更廣闊的空間。
在對(duì)巖斜坡區(qū)腦膜瘤患者進(jìn)行臨床治療時(shí)，對(duì)于手術(shù)入路的選擇一直備受爭(zhēng)議，乙狀竇后入路因其具有快速到達(dá)病灶部位、術(shù)后并發(fā)癥少、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)在臨床中得到了廣泛運(yùn)用。綜上所述，在對(duì)巖斜區(qū)腦膜瘤患者進(jìn)行臨床治療時(shí)，其關(guān)鍵內(nèi)容就是對(duì)手術(shù)入路的選擇，目前，在對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行臨床治療時(shí)，最有效的手術(shù)入路就是乙狀竇后入路。
參考文獻(xiàn)
[1]趙江，孟慶虎，于春江，等.顳枕經(jīng)小腦幕入路顯微手術(shù)切除巖斜區(qū)腦膜瘤[J].中華神經(jīng)外科雜志，2009，25（4）：304-306.
[2]張建，張良，林濤，等.巖斜坡區(qū)腦膜瘤的顯微手術(shù)治療[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（10）：1019-1021.
【摘要】 目的 探討大腦內(nèi)靜脈在經(jīng)胼胝體穹隆間手術(shù)入路中的意義。方法 利用15例人尸顱腦標(biāo)本，在顯微鏡下模擬經(jīng)胼胝體穹隆間入路，并對(duì)大腦內(nèi)靜脈及其相關(guān)屬支進(jìn)行解剖，觀察并測(cè)量相關(guān)的數(shù)據(jù)。結(jié)果 大腦內(nèi)靜脈在解剖學(xué)上存在較大的變異，其明顯變異的屬支即透明隔靜脈外徑與大腦內(nèi)靜脈前部的外徑差別不大。結(jié)論 大腦內(nèi)靜脈有些變異使得大腦內(nèi)靜脈或其較大的屬支成為選擇經(jīng)胼胝體穹隆間手術(shù)入路時(shí)進(jìn)入第三腦室的障礙，這些情況應(yīng)當(dāng)引起神經(jīng)外科醫(yī)師的注意，以減少術(shù)中不必要的出血和術(shù)后并發(fā)癥。
【關(guān)鍵詞】 腦靜脈；胼胝體；穹隆(腦)；外科手術(shù)；解剖
第三腦室內(nèi)病變有多種手術(shù)入路可供選擇，如經(jīng)胼胝體側(cè)腦室脈絡(luò)裂入路，胼胝體側(cè)腦室室間孔入路，終板翼點(diǎn)聯(lián)合入路，經(jīng)幕下小腦上入路，經(jīng)胼胝體穹隆間入路等［1］。近年來(lái)，經(jīng)胼胝體穹隆間入路因其眾多的優(yōu)點(diǎn)備受廣大神經(jīng)外科醫(yī)師的推崇。有關(guān)經(jīng)胼胝體穹隆間入路的顯微解剖已有許多學(xué)者做了報(bào)道［2，3］，但對(duì)大腦內(nèi)靜脈的研究較少。本研究旨在探討大腦內(nèi)靜脈在經(jīng)胼胝體穹隆間手術(shù)入路中的意義，為切除第三腦室病變提供形態(tài)學(xué)依據(jù)。
1 材料與方法
1.1 標(biāo)本
15例(30側(cè))不分性別，完整、無(wú)腐敗、損傷的人尸顱腦標(biāo)本， 由青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室提供。材料包括手術(shù)顯微鏡，神經(jīng)外科常用開(kāi)顱手術(shù)器械及顯微外科手術(shù)器械，頭架，腦自動(dòng)牽開(kāi)器，游標(biāo)卡尺(精確度為0.02 mm)，W55型SONY數(shù)碼相機(jī)。
1.2 方法
用溫生理鹽水將頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈沖洗至無(wú)血栓。經(jīng)頸內(nèi)靜脈或直竇灌入混有藍(lán)色染料乳膠，經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈與椎動(dòng)脈灌入混有紅色染料的乳膠，并放置48 h。將標(biāo)本固定為面朝上，并抬高15°～20°。模擬手術(shù)切口(右額馬蹄形切口)，皮瓣3/4位于冠狀縫前， 后界在冠狀縫后1～2 cm，向前6～7 cm，內(nèi)側(cè)在中線， 向外4～5 cm，皮瓣翻向額部，骨窗內(nèi)緣在上矢狀竇的邊緣處，咬除骨緣。半月形剪開(kāi)硬腦膜， 基底折向上矢狀竇。以下步驟在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行操作， 顯微鏡前傾15°～20°，切斷冠狀縫前方的回流靜脈，沿中線冠狀縫處向前向雙外耳道假想連線分離半球3～4 cm。用自動(dòng)牽開(kāi)器牽開(kāi)右側(cè)半球，辨認(rèn)并游離開(kāi)兩側(cè)的胼周動(dòng)脈，即可看到白色的胼胝體，此即為胼胝體的中前部，半球內(nèi)面辨認(rèn)出中央前溝， 以此作為切開(kāi)胼胝體的后界。以大腦鐮作為標(biāo)志，嚴(yán)格沿中線切開(kāi)胼胝體2.0～2.5 cm， 即可看到居中的透明隔及其間隙。用剝離子將透明隔從中間鈍性分離到達(dá)穹隆體的中間縫， 在室間孔上方向后切開(kāi)穹隆間2 cm，然后鈍性分離位于第三腦室頂?shù)膬蓚?cè)大腦內(nèi)靜脈，即可看到第三腦室腔。
根據(jù)需要對(duì)大腦半球作水平、矢狀位切開(kāi)，觀察并測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù)，獲取圖片， 所測(cè)得的數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用SPSS軟件處理數(shù)據(jù)。
2 結(jié)果
2.1 分離兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈的結(jié)果
在分離兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈時(shí)，1具將兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈分向一側(cè)，1具分開(kāi)兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈后損傷了其下的透明隔靜脈，1具分開(kāi)兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈后發(fā)現(xiàn)了其下的透明隔靜脈，1具誤將透明隔靜脈當(dāng)成同側(cè)的大腦內(nèi)靜脈而忽略了其下的大腦內(nèi)靜脈。
2.2 大腦內(nèi)靜脈的構(gòu)成
將大腦內(nèi)靜脈的構(gòu)成分為5種類(lèi)型：Ⅰ型由丘腦紋狀體上靜脈、透明隔靜脈和脈絡(luò)膜靜脈形成，共13側(cè)（43.33%）；Ⅱ型由丘腦紋狀體上靜脈和脈絡(luò)膜靜脈形成，共6側(cè)（20.00%）； Ⅲ型由丘腦紋狀體上靜脈和透明隔靜脈形成，共5側(cè)（16.67%）；Ⅳ型由丘腦紋狀體上靜脈單獨(dú)形成，共3側(cè)（10.00%）；Ⅴ型為其他形式，共3側(cè)（10.00%）。
2.3 大腦內(nèi)靜脈構(gòu)成的變異
14側(cè)（46.66%）透明隔靜脈匯入大腦內(nèi)靜脈的位點(diǎn)偏離室間孔后緣，向后移位3.42～15.02 mm（平均6.36 mm），其中有2側(cè)明顯變異的透明隔靜脈平行并位于同側(cè)的大腦內(nèi)靜脈之下，向后行于丘腦的后部注入大腦內(nèi)靜脈，注入點(diǎn)距室間孔后緣的距離分別為15.02 mm 和9.78 mm，與大腦內(nèi)靜脈分別相差3.84 mm和5.22 mm，透明隔靜脈的外徑分別為1.40 mm和1.38 mm，與之相應(yīng)的大腦內(nèi)靜脈前部的外徑分別為1.62 mm和1.56 mm。另有1側(cè)明顯變異的透明隔靜脈位于同側(cè)的大腦內(nèi)靜脈之上，平行于對(duì)側(cè)的大腦內(nèi)靜脈向后行，于丘腦的后部注入大腦內(nèi)靜脈，注入點(diǎn)距室間孔后緣的距離為9.86 mm，與大腦內(nèi)靜脈相差3.84 mm，透明隔靜脈的外徑為1.02 mm，與之相應(yīng)的大腦內(nèi)靜脈前部的外徑為1.42 mm。有2例（13.33%）標(biāo)本的左右大腦內(nèi)靜脈呈上下位的關(guān)系(前部呈上下位，向后漸轉(zhuǎn)移呈平行關(guān)系)，相差1.52～3.78 mm。大腦內(nèi)靜脈前部（以大腦中央前溝為界點(diǎn)）的外徑為（1.947±0.289）mm。
3 討論
經(jīng)胼胝體穹隆間入路切除第三腦室病變是APUZZO等［4］于1982年首先提出的，并完成了11 例手術(shù)。由于該入路與其他入路相比有到達(dá)第三腦室最近，直視下操作， 可以最大限度地暴露腫瘤和最大程度地保護(hù)下丘腦的優(yōu)點(diǎn)。除切開(kāi)胼胝體外，不損傷正常腦組織，減少了術(shù)后偏癱、昏迷、記憶力障礙、緘默癥的發(fā)生； 通過(guò)調(diào)整病人頭位和顯微鏡的角度， 可以暴露第三腦室前、中、后部較大腫瘤，并能做到全切除或近全切除； 術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，而且胼胝體切開(kāi)對(duì)術(shù)后癲癇的發(fā)作也有一定的預(yù)防作用［5，6］。由于其上述優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)倍受廣大神經(jīng)外科醫(yī)師的青睞。
大腦內(nèi)靜脈也稱(chēng)為GALEN大腦小靜脈，該靜脈主要收集豆?fàn)詈恕⑽矤詈恕㈦蓦阵w、側(cè)腦室和第三腦室脈絡(luò)叢以及丘腦等處的血液。該靜脈位于第三腦室頂上方中間帆內(nèi)兩層脈絡(luò)膜組織之間，一般起始于室間孔的后上緣室管膜下，由脈絡(luò)膜上靜脈、透明隔靜脈和丘腦紋狀體上靜脈匯合而成。左右各一條，并行由前向后方行走，兩者各距中線2 mm，約行至第三腦室后方，在胼胝體壓部的前下面兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈合成一條大腦大靜脈。
大腦內(nèi)靜脈為經(jīng)胼胝體穹隆間手術(shù)入路中涉及的重要的結(jié)構(gòu)，其解剖變異性較大，兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈的關(guān)系亦有較大解剖變異，損傷大腦內(nèi)靜脈術(shù)后可能會(huì)引起病人嚴(yán)重的腦水腫、高熱、呼吸急促甚至死亡等［7］。
曾司魯?shù)龋?］報(bào)道，大腦內(nèi)靜脈由丘腦紋狀體上靜脈彎曲處接受脈絡(luò)膜上靜脈和透明隔靜脈僅占（38.00±6.86）％，其他是由丘腦紋狀體上靜脈只接受脈絡(luò)膜上靜脈，或丘腦紋狀體上靜脈只接受透明隔靜脈，或由丘腦紋狀體上靜脈單獨(dú)在室間孔的后上緣室管膜下向后內(nèi)彎曲形成，并認(rèn)為有時(shí)有一支透明隔靜脈于透明隔后部穿過(guò)穹隆注入于大腦內(nèi)靜脈前部、中部或后部。YASARGIL 等［9］報(bào)道，有47.5%的透明隔前靜脈在室間孔的后上緣以后的位置注入大腦內(nèi)靜脈，距室間孔后緣的距離為3～13 mm（平均6 mm），這與我們的結(jié)果相近。本組在3具（20.00%）標(biāo)本中觀察到，3側(cè)明顯變異的透明隔靜脈在室間孔后緣注入大腦內(nèi)靜脈，且在注入大腦內(nèi)靜脈之前的一段基本與同側(cè)的大腦內(nèi)靜脈保持平行。其中在1具標(biāo)本中觀察到，明顯變異的一側(cè)透明隔靜脈與對(duì)側(cè)的大腦內(nèi)靜脈平行向后走行，很容易被誤認(rèn)為兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈的正常關(guān)系（明顯變異的透明隔靜脈外徑與大腦內(nèi)靜脈前部的外徑差別不太大），同時(shí)因忽略其下的大腦內(nèi)靜脈而極易損傷之。另外，如選擇經(jīng)胼胝體穹隆間手術(shù)入路，還應(yīng)注意另一種明顯變異的透明隔靜脈，即透明隔靜脈平行并位于同側(cè)的大腦內(nèi)靜脈之下，于丘腦的后部入大腦內(nèi)靜脈中部，此時(shí)分開(kāi)位于第三腦室頂上方的兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈后，如將位于大腦內(nèi)靜脈下的透明隔靜脈忽略，在操作中很容易對(duì)其造成損傷。在此種情況下我們建議變換手術(shù)顯微鏡的角度，繼續(xù)鈍性分離第三腦室頂?shù)拿}絡(luò)叢，直至下方的靜脈暴露于術(shù)野，便可避免對(duì)其的損傷。
轉(zhuǎn)貼于
在大多數(shù)情況下，兩側(cè)的大腦內(nèi)靜脈是在第三腦室頂上方中間帆內(nèi)同一水平面并行由前向后方行走的，在分開(kāi)兩側(cè)穹隆柱后很容易將其分開(kāi)，暴露出第三腦室腔，而不會(huì)損傷兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈。但是雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈并非恒定相互平行，存在上下位的解剖變異關(guān)系。這種雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈不平行的關(guān)系已有學(xué)者報(bào)道［10，11］。本組有2 例標(biāo)本的左、右大腦內(nèi)靜脈呈上下位的關(guān)系(前部呈上下位，向后漸轉(zhuǎn)移呈平行關(guān)系)。經(jīng)胼胝體穹隆間手術(shù)入路時(shí)應(yīng)注意此種特殊情況。常規(guī)在分開(kāi)兩側(cè)穹隆后即可見(jiàn)到平行的兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈，但此時(shí)僅暴露出上位側(cè)的大腦內(nèi)靜脈，如盲目地由一側(cè)分離，很可能損傷上位或下位側(cè)大腦內(nèi)靜脈外側(cè)的回流支及靜脈角部，也易造成下位側(cè)大腦內(nèi)靜脈的損傷，并且影響術(shù)野、尤其是第三腦室前部的暴露［12］。此時(shí)我們建議可向后延長(zhǎng)兩側(cè)穹隆的分離，但勿超過(guò)海馬間聯(lián)合，以免造成永久性的情感障礙和記憶障礙［13］，待暴露出兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈的交叉點(diǎn)時(shí)再由后向前分離。如此法不能奏效，可根據(jù)術(shù)中情況改行其他入路：如經(jīng)胼胝體側(cè)腦室脈絡(luò)裂入路、胼胝體側(cè)腦室室間孔入路等，以避免損傷大腦內(nèi)靜脈。
結(jié)合臨床及影像學(xué)經(jīng)驗(yàn)我們認(rèn)為，術(shù)前應(yīng)行腦血管造影，以了解兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈的關(guān)系和透明隔靜脈匯入大腦內(nèi)靜脈的部位及與之的關(guān)系，以便在術(shù)前做好周密的計(jì)劃，選擇最佳的手術(shù)入路，做到術(shù)時(shí)操作心中有數(shù)[14]。如術(shù)前靜脈造影因腫瘤壓迫、破壞等原因而使大腦內(nèi)靜脈系顯影不良時(shí)，應(yīng)注意雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈不平行情況和透明隔靜脈匯入大腦內(nèi)靜脈的位點(diǎn)及與之關(guān)系的變異，以避免不必要的損傷和出血。這對(duì)于手術(shù)的成功和減少并發(fā)癥具有重要的意義。
總之，大腦內(nèi)靜脈為經(jīng)胼胝體穹隆間手術(shù)入路的必經(jīng)結(jié)構(gòu)，一般情況下在分開(kāi)兩側(cè)穹隆后很容易將兩側(cè)大腦前靜脈分開(kāi)而不會(huì)對(duì)其造成損傷，但大腦內(nèi)靜脈存在較大的解剖變異性，有些變異使得大腦內(nèi)靜脈或其較大的回流支成為選擇經(jīng)胼胝體穹隆間手術(shù)入路時(shí)進(jìn)入第三腦室的障礙，這些情況應(yīng)當(dāng)引起神經(jīng)外科醫(yī)師的注意，以減少術(shù)中不必要的出血和術(shù)后并發(fā)癥。
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腦梗塞是一種后果嚴(yán)重的腦部疾病，原因在于：為腦組織供血的血管被阻斷而引發(fā)腦部缺血 ，并繼而引起腦組織壞死，壞死的腦組織發(fā)生永久的不可逆的神經(jīng)功能障礙。在這些患者中， 1/3的人生活不能自理（有的終生殘廢）；還有1/3者，甚至撒手而去！
到目前為止，醫(yī)學(xué)研究人員還沒(méi)有找到使神經(jīng)組織再生的方法。因此，預(yù)防腦梗塞就顯得尤為重要了。
病在顱內(nèi)，根在頸部
我們知道，維持大腦正常的工作需頸動(dòng)脈正常的供血。頸動(dòng)脈因粥樣硬化發(fā)生了狹窄，其破裂、脫落后的斑塊和血栓會(huì)隨血液流到腦部的一些血管，小栓子會(huì)造成不同腦葉的腦栓塞，大栓子則會(huì)引發(fā)大面積的腦栓塞。或者因頸動(dòng)脈狹窄造成腦血流速度減慢而致血栓形成。
近年來(lái)，在對(duì)腦血管疾病的論述中，有“病在顱內(nèi)，根在頸部”的新觀點(diǎn)。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，約20％～30％的腦梗塞是由頸動(dòng)脈狹窄及其栓子脫落所造成的。因此，由頸動(dòng)脈狹窄而造成的腦梗塞，必須得到有效的治療。早期發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄，并及時(shí)采取措施疏通頸部血管，就能很好地預(yù)防腦梗塞發(fā)生。
提高警惕，早期診斷
頸動(dòng)脈狹窄是有“信號(hào)”的。當(dāng)有以下癥狀時(shí)，必須盡早到醫(yī)院接受有關(guān)檢查：
(1)早期：突然發(fā)作的肢體麻木、感覺(jué)減退或感覺(jué)異常、上下肢無(wú)力、面肌麻痹、單眼突然發(fā)黑以及突然發(fā)生語(yǔ)言功能障礙。
(2)后期：感覺(jué)障礙、偏癱、失語(yǔ)、偏盲等。
另外，有些患者無(wú)明顯癥狀，或僅有頭暈、頭昏、一過(guò)性眼前發(fā)黑等。
以上病人在檢查全身血管時(shí)，要特別重視頸內(nèi)動(dòng)脈的檢查，明確是否有頸動(dòng)脈狹窄或斑塊形成。
目前頸內(nèi)動(dòng)脈檢查的方法主要有：頸動(dòng)脈超聲波、磁共振頸動(dòng)脈成像、頸動(dòng)脈血管造影等。
患者若發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈存在狹窄問(wèn)題，一定要及時(shí)采取措施，疏通頸部動(dòng)脈，這樣才能減少“后患之憂”。
提前手術(shù)，預(yù)防腦梗塞
目前，國(guó)內(nèi)對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的治療有兩種方法：一是內(nèi)科藥物治療，二是外科手術(shù)治療。
一般而言，患者若經(jīng)腦血管造影檢查確定頸動(dòng)脈狹窄率超過(guò)50％，或沒(méi)超過(guò)50％但斑塊較大并伴有腦缺血發(fā)作癥狀，均視為手術(shù)適應(yīng)癥。
患者若經(jīng)超聲波和磁共振血管造影檢查，確定頸動(dòng)脈狹窄率超過(guò)50％，或有內(nèi)膜斑塊較大，或形態(tài)不規(guī)則的潰瘍，這時(shí)也應(yīng)該首選外科手術(shù)治療。
手術(shù)剝離切除增厚的動(dòng)脈內(nèi)膜和粥樣化斑塊，這樣就使頸動(dòng)脈內(nèi)壁變得光滑，頸動(dòng)脈內(nèi)徑恢復(fù)正常大小。這種手術(shù)稱(chēng)為“頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)”，又叫“頸脈剝脫”。
北美每年缺血性中風(fēng)人群發(fā)病率約為0.省略
專(zhuān)家簡(jiǎn)介
【關(guān)鍵詞】 顱底腫瘤；顯微手術(shù)
［Abstract］ Objective Throuhg reviews and analysis of microsurgery in cranial base meningioma to improve the effect of surgery and the quality of life in patients.Methods Various surgical approaches were chosen according to the position of tumor.Zeis microscope was routinely used during the tumor resection.Embolization of vessels was taken in few patients before surgery.Some patients failed to total removal were assisted with gamma knife afterwards.Results Of the 31 patients，total resection of tumor were achieved in 25 cases，most resection in 5，partial in 1，no death case.One patient was with aggravated nerve functions，symptoms or signs.Three patients with seizure were all cured after treating with antiepileptic therapy during and post surgery.The rest of patients were in different degree of recovery，improvement or cure.Conclusion Cranial base meningioma is one kind of solid tumor with rich blood supply，and the skull base anatomy is complicated and vision field is limited and variable，thus it remains one of the technical difficulties and hotspots in neurosurgery field.In our opinion，to those patients with abundant vessels tumors，embolization of vessels should be taken before surgery.During the surgery，high speed drill will help to widen the vision field，bone window should be low enough to close the skull base.And intracranial pressure should be decreased，tumor should be exposed adequately.Microsurgery technique can improve the safety and effect of surgery，reduce complications，which plays the key role in the success and safety of surgery.
［Key words］ cranial base meningioma;microsurgery
隨著顯微技術(shù)的逐漸深入及醫(yī)療器械設(shè)備的不斷發(fā)展，顱底腫瘤手術(shù)效果得以逐漸深入擴(kuò)大和提高。筆者對(duì)1990～2005年收治并手術(shù)的31例顱底腦膜瘤回顧分析如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組患者31例，男12例，女19例；年齡31～83歲，平均51歲；病程15天～3年。
1.2 臨床表現(xiàn) 頭痛29例，頭暈5例，顱內(nèi)高壓征5例，癲癇發(fā)作3例，嗅覺(jué)、視力、視野障礙5例，情感障礙2例，聽(tīng)力及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙1例。腫瘤部位分布：前顱窩9例，中顱窩21例（其中蝶骨嵴外1/3處9例，中1/3處7例，內(nèi)1/3處3例，顳底2例），后顱窩（巖骨后）1例。腫瘤大小分別為：3 cm以下5例，3～4 cm 19例，4～6 cm 5例，7～10 cm 2例。所有病例術(shù)前均經(jīng)CT、MRI證實(shí)，術(shù)中、術(shù)后病理確診。
1.3 影像學(xué)表現(xiàn) CT呈信號(hào)均勻一致圓形或類(lèi)圓形占位病變。增強(qiáng)掃描顯著增強(qiáng)25例，顱骨異常及侵襲者3例，腫瘤周?chē)黠@水腫者10例，信號(hào)不均呈混雜密度5例，而典型“鼠尾征”16例。
1.4 手術(shù)方法 依照腫瘤部位不同選擇合適手術(shù)入路以及切除程度。本組采用前額入路6例（6/31），翼點(diǎn)入路或改良翼點(diǎn)入路24例（24/31），乙狀竇后入路1例。全切除25例，其中3例因侵襲顱骨，術(shù)中行顱骨咬除后用鈦板修復(fù)及腦膜修復(fù)重建；大部分切除5例；部分切除1例。術(shù)后6例拆線后送外院行γ－刀放射治療。
2 結(jié)果
本組1例神經(jīng)功能癥狀、體征加重，余好轉(zhuǎn)或痊愈出院。無(wú)死亡病例。
隨訪：最短3年，最長(zhǎng)15年。其中3例殘留復(fù)發(fā)，2例見(jiàn)壞死低密度灶（γ－刀放療后反應(yīng)）。
3 討論
顱底外科是現(xiàn)代神經(jīng)外科的重要分支。盡管近10多年來(lái)已取得長(zhǎng)足的發(fā)展，手術(shù)死亡率、致殘率較以前有了明顯下降。但由于顱底病變本身的生物學(xué)特性和顱底病理解剖的復(fù)雜性，顱底外科仍面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，是神經(jīng)外科的難題、熱點(diǎn)之一。當(dāng)腫瘤侵犯腦神經(jīng)和重要的血管時(shí)，分離和切除腫瘤都會(huì)十分困難，且很難修復(fù)和重建大范圍顱底骨缺損，術(shù)后容易出現(xiàn)腦脊液漏、顱內(nèi)感染等。在目前的社會(huì)醫(yī)療環(huán)境、模式下還有很多有待解決的問(wèn)題及困難［1］。
3.1 手術(shù)原則問(wèn)題 自2000年DeMonte［2］提出：“將術(shù)后病人生活質(zhì)量（quality of life，QOL）的高低作為評(píng)價(jià)治療方案好壞的關(guān)鍵指標(biāo)”的觀點(diǎn)，已經(jīng)得到大家的認(rèn)可。過(guò)分強(qiáng)調(diào)手術(shù)或過(guò)度依賴(lài)放療的觀點(diǎn)均存在片面性，而個(gè)性化的治療方案日益受到推崇。總之，目前顱底外科手術(shù)應(yīng)遵循如下原則［1］：（1）良好的病變暴露：依照顱底解剖特征，選擇路徑最短和暴露最充分的入路進(jìn)行腫瘤切除。（2）骨窗選擇盡量接近（貼近）顱底。（3）減少腦組織牽拉，選擇最佳手術(shù)入路，充分利用解剖間隙，釋放腦脊液，充分降低顱壓和暴露腫瘤。（4）提高腫瘤切除率和降低手術(shù)并發(fā)癥：聯(lián)合應(yīng)用顯微鏡、手術(shù)導(dǎo)航、內(nèi)鏡和各種電生理學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)。（5）術(shù)前準(zhǔn)備硬腦膜、顱骨及軟組織重建的合理方案，防止腦脊液漏等并發(fā)癥，如骨蠟、生物膠、生物腱膜、鈦板釘?shù)取＃?）把保護(hù)腦神經(jīng)和腦組織功能，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量作為決定繼續(xù)手術(shù)或停止手術(shù)的主要依據(jù)，不能盲目追求腫瘤的全切率。
3.2 手術(shù)入路問(wèn)題 顱底腫瘤的手術(shù)入路選擇是現(xiàn)代顱底外科最為關(guān)注的課題之一。手術(shù)入路的選擇有多種［3，4］，各有利弊。而多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其設(shè)計(jì)原則應(yīng)力求術(shù)野暴露充分，顱底重要結(jié)構(gòu)得以保護(hù)。同時(shí)兼顧面部及功能的恢復(fù)。單側(cè)或雙側(cè)額下入路可用于切除嗅溝、鞍結(jié)節(jié)、眶頂部或蝶骨平臺(tái)腫瘤。而對(duì)斜坡腫瘤我院此方面經(jīng)驗(yàn)少。我院最常用的手術(shù)入路為前額及翼點(diǎn)入路或改良翼點(diǎn)入路。但對(duì)蝶骨嵴內(nèi)1/3腦膜瘤常感顯露不佳，而對(duì)巖骨后腦膜瘤則采用乙狀竇后入路，成功將腫瘤全切。
3.3 顱底腦膜瘤附著點(diǎn)處理問(wèn)題［5，6］ 腦膜瘤生長(zhǎng)分球形及片狀生長(zhǎng)兩類(lèi)。術(shù)前CT、MRI可明確其部位、大小、生長(zhǎng)方式、與周?chē)Y(jié)構(gòu)關(guān)系。對(duì)球形生長(zhǎng)者，因包膜完整，一般亦不侵犯周?chē)堋⑸窠?jīng)，亦不破壞蛛網(wǎng)膜。因此對(duì)這類(lèi)腫瘤，主要考慮先在腫瘤附著處阻斷燒灼處理供瘤血管，視腫瘤大小可完整切除取出。如鄰近重要結(jié)構(gòu)，還是采取包膜內(nèi)分塊切除，再沿蛛網(wǎng)膜層從鄰近重要結(jié)構(gòu)分離切除之。而對(duì)片狀生長(zhǎng)者，大多呈侵襲性生長(zhǎng)，常常包繞重要血管、神經(jīng)，應(yīng)先沿腫瘤邊緣血管、神經(jīng)逐一分離，多次分塊切除瘤體，避免行瘤內(nèi)切除。的確分離困難，我們主張：可行大部分切除，不要強(qiáng)求全切，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至有生命危險(xiǎn)。特別對(duì)在重要功能區(qū)域，解剖位置深在，復(fù)雜部位的腫瘤（如內(nèi)1/3蝶骨嵴、巖斜區(qū)、海綿竇區(qū)、斜坡等），要權(quán)衡全切帶來(lái)的嚴(yán)重后果，果斷終止手術(shù)，對(duì)殘留小片狀腫瘤可行術(shù)后γ－刀治療。本組無(wú)死亡病例，取得如此滿意效果，除采取顯微微創(chuàng)技術(shù)外，還與掌握上述原則有關(guān)。
3.4 顱底與硬腦膜、軟組織重建問(wèn)題［7，8］ 顱底及硬腦膜的重建，亦是顱底外科一個(gè)重要環(huán)節(jié)，也是手術(shù)關(guān)鍵之一。早年多使用帶蒂顳肌筋膜進(jìn)行修復(fù)硬腦膜，近年則使用人工硬腦膜（Bio-Vasculur、Lux生產(chǎn)的腦膜衛(wèi)士、Dara Guard）。對(duì)已侵襲或缺損顱骨（咬除或去除骨片者），則使用鈦板、鈦釘固定修復(fù)。術(shù)后由于切口基本位于發(fā)際內(nèi)，亦保留了額、顳等肌肉功能及外形，頭形、容貌與術(shù)前一樣，病人心理、生理無(wú)忌。但早前未使用高速氣鉆，對(duì)處理病變骨質(zhì)，特別是厚硬的嵴骨，處理殘端骨面較緩慢、費(fèi)時(shí)、粗糙，出血較多。自使用氣磨鉆后則顯輕松、自如，極大地縮短了顱骨處理時(shí)間和減少了出血，使顱底及腫瘤的暴露更充分，路距更貼近。術(shù)后整復(fù)外形，美容使其符合生理。但對(duì)廣泛侵襲受累顱底骨或侵犯顱底多個(gè)區(qū)域的腫瘤，不僅全切困難，而且修復(fù)重建大范圍缺損棘手，力不從心，從而易致腦脊液漏及顱內(nèi)感染。
3.5 供瘤血管異常處理問(wèn)題 對(duì)部分血供特別豐富的顱底腦膜瘤，為減少術(shù)中出血，提高手術(shù)的全切除率及安全、效果等，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行腦血管造影及選擇性供瘤動(dòng)脈栓塞，這樣可以極大地降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和難度。栓塞后一般宜24～72 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。太早不能完全栓塞供瘤血管，太遲（3天后）則會(huì)因腫瘤壞死、液化，影響術(shù)野美觀及手術(shù)的完整性。本組對(duì)CT顯示供瘤血管異常豐富，解剖部位復(fù)雜者5例，為手術(shù)安全起見(jiàn)，而行腦血管造影。造影見(jiàn)腫瘤團(tuán)塊狀染色顯著，供瘤血管增粗如火柴頭大小。其中4例在造影中即行供瘤血管栓塞。3例栓塞后選擇次日再行手術(shù)切除腫瘤。1例因栓塞后4 h意識(shí)障礙即急復(fù)查CT，見(jiàn)患側(cè)大腦半球大片低密度影，即急診手術(shù)行開(kāi)顱去骨瓣減壓，腫瘤切除術(shù)，并予以擴(kuò)容、解痙、抗凝、護(hù)腦等綜合搶救處理，搶救成功。患者出院時(shí)仍留下后遺癥——不完全性偏癱，但生活尚能自理。而另1例未能栓塞。如何掌握栓塞供瘤血管的準(zhǔn)確性及技巧仍有待進(jìn)一步提高。
3.6 骨瓣大小與微創(chuàng)問(wèn)題 當(dāng)今手術(shù)均提倡微創(chuàng)，其特點(diǎn)就是采用手術(shù)顯微鏡來(lái)進(jìn)行局部解剖顯露病灶。用精細(xì)手術(shù)器械進(jìn)行剪、切、割、分離、牽拉、吸引等手術(shù)操作，并采用雙極電凝進(jìn)行細(xì)小血管止血，目的是減少手術(shù)所引起的創(chuàng)傷，保存腦神經(jīng)組織功能，縮短術(shù)后康復(fù)期。這些都要求神經(jīng)外科醫(yī)生熟悉這些部位解剖。術(shù)前行MRI或MRA及必要時(shí)DSA，了解腫瘤血供與周?chē)芗吧窠?jīng)的關(guān)系。術(shù)中動(dòng)作輕柔，操作技巧嫻熟，避免反復(fù)燒灼、牽拉等損傷，耐心、細(xì)致，才能獲得較好的效果。而對(duì)骨窗的設(shè)計(jì)，雖鎖孔手術(shù)較流行，但我們認(rèn)為，應(yīng)以最短距離，顯露病灶為目的，才能成功完全切除病灶，或保護(hù)好周?chē)X組織，盡量減少不必要的開(kāi)顱范圍，并且取得更好的效果。
總之，顱底腦膜瘤是血運(yùn)異常豐富的實(shí)質(zhì)性腫瘤，且顱底解剖復(fù)雜，視野視角狹小多變，仍是目前專(zhuān)科的難題、熱點(diǎn)之一。要提高顱底腫瘤手術(shù)效果，必須加大局部解剖及顯微操作技術(shù)訓(xùn)練以及高、尖、精細(xì)醫(yī)療設(shè)備的使用及綜合治療，但顯微外科技術(shù)是各種技術(shù)的精髓及主導(dǎo)。
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【關(guān)鍵詞】 大腦鐮旁腦膜； 顯微外科手術(shù)； 療效
腦膜瘤是顱內(nèi)常見(jiàn)的良性腫瘤，大腦鐮旁腦膜的發(fā)病率約占腦膜瘤的10%。臨床上因其無(wú)明顯早期癥狀、生長(zhǎng)緩慢、腫瘤位置較深、瘤體較大［1］，故在治療時(shí)若治療不當(dāng)，則會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。筆者所在科室2008年9月～2010年3月共收治25例大腦鐮旁腦膜患者，均給予手術(shù)治療，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 研究對(duì)象為2008年9月～2010年3月來(lái)筆者所在醫(yī)院就診的25例大腦鐮旁腦膜患者，其中男13例，女12例；年齡23～69歲，平均47.2歲；病程3個(gè)月～3.8年，平均9.5個(gè)月。均無(wú)家族史。
1.2 臨床表現(xiàn) 25例患者均有不同程度的頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。其中肢體癱瘓7例，記憶力下降2例，視力下降4例，癲癇或抽搐5例，意識(shí)障礙1例，聽(tīng)力下降2例，嗅覺(jué)下降1例，精神異常1例，失語(yǔ)1例，步態(tài)不穩(wěn)1例。臨床分級(jí)：Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)1例。
1.3 影像學(xué)檢查 所有患者均給予MRI或頭顱CT掃描檢查。MRI檢查顯示T1W 1呈略低信號(hào)或等信號(hào)，T2W I呈高信號(hào)［2］,Gd-DTPA增強(qiáng)后明顯均勻強(qiáng)化。CT顯示高密度影17例，等密度影5例，混雜密度影3例。腫瘤直徑最小1.5 cm，直徑最大11 cm，平均3.8 cm
1.4 手術(shù)方法 25例患者均給予神經(jīng)外科顯微手術(shù)治療，根據(jù)腫瘤位置選擇合適的，給予常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)，其中Ⅰ、Ⅱ級(jí)進(jìn)行全切除，Ⅲ、Ⅳ級(jí)進(jìn)行次全切除術(shù)。術(shù)中需注意動(dòng)作輕柔，避免對(duì)腦神經(jīng)、腦組織出現(xiàn)繼發(fā)性損傷，止血后需嚴(yán)密關(guān)顱，置瘤腔及硬膜外引流24～48 h。
2 結(jié)果
本組25例經(jīng)手術(shù)治療后均存活，臨床癥狀均有不同程度的改善，無(wú)1例死亡病例。隨訪0.5～2年，術(shù)后并發(fā)癲癇6例，復(fù)發(fā)3例。病理檢查，其中纖維性腦膜瘤6例，內(nèi)皮細(xì)胞性腦膜瘤11例，砂粒型腦膜瘤2例，血管型腦膜瘤1例，混合性腦膜瘤5例。
3 討論
大腦鐮旁腦膜是臨床常見(jiàn)的一類(lèi)位于大腦鐮與大腦縱裂相連的腦膜瘤，占腦膜瘤10%左右［3］。大腦鐮旁腦膜瘤因受到來(lái)自頸外動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈的雙重供血，使得其血流較為豐富，故手術(shù)治療大腦鐮旁腦膜瘤時(shí)，若治療不當(dāng)則會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。目前，臨床對(duì)其治療多以顯微外科手術(shù)為主，治療時(shí)常以先大后小，先幕上后幕下、先淺表后深在的原則，并結(jié)合腫瘤的形狀、大小、部位等因素來(lái)制定合適的手術(shù)方案。
顯微外科手術(shù)是指在良好的顯微鏡照明及術(shù)野放大下進(jìn)行［4］，這樣可以更清晰的顯示病變與周?chē)艿年P(guān)系，從而能準(zhǔn)確、有效、順利的切除一些位于較窄、部位較深的腫瘤，避免術(shù)后偏癱、癲癇及腦水腫的發(fā)生。本組病例中21例給予全切除后，其術(shù)后均恢復(fù)良好，無(wú)一例死亡，提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量。
顯微外科手術(shù)是治療大腦鐮旁腦膜的最有效方法，但如何選擇正確的手術(shù)入路是確保手術(shù)成功的重要保證。若手術(shù)入路選擇不正確，則會(huì)使得手術(shù)的難度增加。前1/3大腦鐮旁腦膜取發(fā)際內(nèi)冠狀切口開(kāi)顱［5］，中、后1/3大腦鐮旁腦膜取跨中線馬蹄形切口［6］，游離骨瓣開(kāi)顱。手術(shù)時(shí)需掌握良好的手術(shù)技巧，切除時(shí)需在神經(jīng)間隙中進(jìn)行，同時(shí)需保護(hù)好每一條細(xì)小血管。術(shù)中需保護(hù)好基底神經(jīng)節(jié)、視神經(jīng)、垂體柄及丘腦下部，切除時(shí)需由前至后進(jìn)行分塊切除，并進(jìn)行有效止血，來(lái)維持術(shù)野的干凈。
參 考 文 獻(xiàn)
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【摘要】 目的 了解基底靜脈前段的顯微解剖結(jié)構(gòu)，以便在翼點(diǎn)手術(shù)入路中更好地保護(hù)。方法 取15具（30側(cè)）尸頭標(biāo)本，動(dòng)、靜脈分別用紅、藍(lán)色乳膠灌注，在顯微鏡下模擬翼點(diǎn)手術(shù)入路，分別從手術(shù)中常用的間隙進(jìn)行操作，觀察基底靜脈前段與手術(shù)間隙的關(guān)系。最后去除顱蓋骨，在游離的腦標(biāo)本上對(duì)基底靜脈本干及其屬支進(jìn)行觀察、測(cè)量，統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)。結(jié)果 有4側(cè)基底靜脈前段缺如，22側(cè)緊貼視束后行，4側(cè)距離視束較遠(yuǎn)。基底靜脈前段的長(zhǎng)度為（7.83±1.73）mm，直徑（1.73±0.78）mm；前段緊貼視束處與視交叉外側(cè)緣的距離為（12.11±0.24）mm。大腦前靜脈與大腦中深靜脈匯合處距視交叉外側(cè)緣（14.36±1.67）mm，距頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處（8.13±0.98）mm，距大腦中動(dòng)脈的最近距離為（7.65±0.21）mm。結(jié)論 經(jīng)翼點(diǎn)入路對(duì)鞍區(qū)腫瘤進(jìn)行手術(shù)時(shí)，熟悉基底靜脈的顯微解剖，可以在手術(shù)中減少其損傷，減少術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。
【關(guān)鍵詞】 腦靜脈；顯微外科手術(shù)；解剖學(xué)，局部
［ABSTRACT］ Objective To study the microanatomy of the anterior segment of basal vein to ensure its preferable protection during pterion operative approach. Methods Fifteen cadaveric heads were taken in this study. The arteries and veins of the heads were perfused with red and blue latex， respectively， for simulating pterion approach under microscope. The spatial relationship between the anterior segment of basal vein and the operation space was examined. The cranium was then removed， the basal vein and its branches were observed and measured in the free brain. Results Four basal veins lacked of anterior segment， 22 ran closely behind the fasciculus opticus， and four were distant from the fasciculus opticus. The average length of the anterior segments of basal veins was (7.83±1.73) mm， the diameter was (1.73±0.78) mm. The distance between the anterior segment adhering to fasciculus opticus and lateral border of chiasm opticum was (12.11±0.24) mm. The distances between the confluence of anterior cerebral vein with deep middle cerebral vein and the lateral border of chiasm opticum， the crotch of ICA and MCA were (14.36±1.67) mm， (8.13±0.98) mm and (7.65±0.21) mm， respectively. Conclusion Having an intimate knowledge of microanatomy of basal vein is conducive to the decrease of damage， intraoperative bleeding， and postoperative complications for surgery of sellar tumors.
［KEY WORDS］ cerebral vein; microsurgery; anatomy， regional
翼點(diǎn)入路是顱底顯微神經(jīng)外科最常用的手術(shù)入路之一，廣泛應(yīng)用于處理鞍區(qū)、前顱底、中顱底甚至上斜坡區(qū)域的病變[13]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)翼點(diǎn)入路的動(dòng)脈顯微解剖研究比較深入，但對(duì)于翼點(diǎn)入路靜脈顯微解剖的研究比較少。本文主要對(duì)基底靜脈前段的顯微解剖進(jìn)行研究，以便于在翼點(diǎn)手術(shù)入路中更好地保護(hù)基底靜脈，減少術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥。
1 材料與方法
1.1 材料
成人尸體頭顱標(biāo)本15具（30側(cè)），由青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室提供。血液灌注材料為乳膠和乳膠專(zhuān)用色漿。器械包括神經(jīng)外科常用開(kāi)顱手術(shù)器械及顯微外科手術(shù)器械，頭架，腦自動(dòng)牽開(kāi)器，游標(biāo)卡尺(精確度0.02 mm)，Canon A2000數(shù)碼相機(jī)。
1.2 方法
用溫生理鹽水將頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈沖洗至無(wú)血栓。經(jīng)頸內(nèi)靜脈或直竇灌入混有藍(lán)色染料的乳膠，經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈與椎動(dòng)脈灌入混有紅色染料的乳膠，并放置48 h。然后將標(biāo)本固定于操作臺(tái)上，分別模擬左右擴(kuò)大翼點(diǎn)手術(shù)入路操作。操作的過(guò)程中，由于腦組織牽拉比較困難，我們切掉了顳中回以及直回。分別從手術(shù)中常用的間隙進(jìn)行操作、觀察，最后從眉弓至枕外隆凸連線切開(kāi)頭皮，鋸開(kāi)顱骨，仔細(xì)分離顱底，取下整個(gè)大腦。仔細(xì)分離切除部分顳葉，充分暴露基底靜脈。對(duì)基底靜脈及其主要屬支分別進(jìn)行解剖、觀察，測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù)并拍照。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，結(jié)果以±s表示。
2 結(jié)
果
2.1 基底靜脈前段本干
本文30側(cè)中，22側(cè)基底靜脈前段由大腦前靜脈、紋狀體下靜脈、大腦中深靜脈匯合而成（圖1）。4側(cè)基底靜脈前段缺如（圖2），大腦前靜脈、紋狀體下靜脈和大腦中深靜脈匯合后流入蝶頂竇； 2側(cè)由紋狀體下靜脈和大腦中深靜脈匯合而成，大腦前靜脈缺如（圖3）；2側(cè)由大腦前靜脈和大腦中深靜脈匯合而成，紋狀體下靜脈缺如（圖4）。匯合處（非大腦前靜脈缺如型，以大腦前靜脈和大腦中深靜脈匯合點(diǎn)為準(zhǔn)；大腦前靜脈缺如型，以紋狀體下靜脈和大腦中深靜脈匯合處為準(zhǔn)）在視交叉的外側(cè)，距離視交叉的距離（14.36±1.67）mm。大多數(shù)匯合成基底靜脈后向內(nèi)側(cè)行走，然后緊貼視束以弧形向后外行走，進(jìn)入環(huán)池。基底靜脈前段長(zhǎng)度（7.83±1.73）mm、直徑（1.73±0.78）mm。
2.2 基底靜脈前段的屬支
2.2.1 大腦前靜脈
在大腦半球的內(nèi)側(cè)面與大腦前動(dòng)脈伴行，向前繞胼胝體嘴到腦底，直徑為（0.54±0.14）mm。大腦前靜脈收集胼胝體前部、扣帶回前部、額葉眶面等部的靜脈血。部分標(biāo)本有前交通靜脈，使左右大腦前靜脈連為一體，大腦前靜脈位于大腦前動(dòng)脈第一段（A1）上方。大腦前靜脈還有小的屬支如嗅靜脈等。
2.2.2 大腦中深靜脈
主要屬支有島葉后靜脈、島葉中央溝靜脈、島葉前中央溝靜脈、島葉前靜脈和丘紋下靜脈，直徑為（1.00±0.35）mm，位于大腦外側(cè)裂的深部，導(dǎo)出島葉皮質(zhì)及部分島蓋的血液，向下到前穿質(zhì)附近接受丘腦紋狀體下靜脈后，與大腦前靜脈合成基底靜脈。大腦中深靜脈絕大多數(shù)為單干，為基底靜脈的重要屬支。絕大多數(shù)大腦中深靜脈注入基底靜脈，有部分標(biāo)本大腦中深靜脈注入海綿竇和蝶頂竇。丘紋下靜脈比較細(xì)小，多為3～5支，從前穿質(zhì)淺出后注入鄰近的靜脈，主要是大腦中深靜脈，部分注入基底靜脈。大腦中深靜脈位于大腦中動(dòng)脈后上方。
2.3 基底靜脈前段與視神經(jīng)和相鄰動(dòng)脈的關(guān)系
以大腦前靜脈和大腦中深靜脈的匯合處以及和視束相交處為標(biāo)志，測(cè)量?jī)牲c(diǎn)與視神經(jīng)和動(dòng)脈的關(guān)系。結(jié)果顯示，大腦前靜脈和大腦中深靜脈匯合處與視交叉外側(cè)緣的距離為（14.36±1.67）mm，到頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處的距離為（8.13±0.98）mm，到大腦中動(dòng)脈的最近距離為（7.65±0.21）mm。緊貼視束處與視交叉外側(cè)緣的距離為（12.11±0.24）mm。
3 討
論
RHOTON等[4]研究認(rèn)為，單條靜脈損傷很少引起靜脈血栓、出血、水腫和神經(jīng)缺損，這主要?dú)w因于靜脈間的廣泛吻合。但在傳統(tǒng)神經(jīng)外科手術(shù)和血管內(nèi)操作中，動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和靜脈結(jié)構(gòu)都應(yīng)該保存[56]。YASARGIL[7]建議在解剖中盡量保留弱小的血管結(jié)構(gòu)。豐育功等[8]認(rèn)為，在與大腦外側(cè)裂相關(guān)手術(shù)中，熟練掌握吻合靜脈的顯微解剖對(duì)判斷術(shù)中靜脈損傷所引起的術(shù)后并發(fā)癥非常重要，對(duì)術(shù)野中遇到的靜脈要盡可能保留。近年來(lái)的研究表明，神經(jīng)外科手術(shù)中切斷了引流的橋靜脈，可在術(shù)后數(shù)小時(shí)引起腦靜脈血栓形成，進(jìn)而引起腦水腫和腦實(shí)質(zhì)損害。
基底靜脈又稱(chēng)為Rosenthal靜脈，是大腦深靜脈的一支。基底靜脈通常在前穿質(zhì)下面、視交叉外側(cè)起始，此點(diǎn)恰位于頸內(nèi)動(dòng)脈分為大腦前、大腦中動(dòng)脈的下方，大多數(shù)由大腦前靜脈和大腦中深靜脈匯合而成（有特殊類(lèi)型已在文中描述），匯合后行向后內(nèi)，經(jīng)腳間窩外側(cè)，在環(huán)池內(nèi)，繞大腦腳向后上行，通過(guò)內(nèi)外膝狀體之間匯入大腦大靜脈或大腦內(nèi)靜脈。基底靜脈全程可分為3段：由前穿質(zhì)至大腦腳前面為前段，繞大腦腳到中腦外側(cè)溝為中段，由中腦外側(cè)溝到注入大腦大靜脈為后段。基底靜脈三段間可不延續(xù)而彼此分割，這樣，前段可經(jīng)蝶頂竇注入海綿竇，中段可經(jīng)中腦外側(cè)靜脈注入巖上竇。基底靜脈主要收集嗅區(qū)、眶面、視交叉、視束、島葉、顳葉深豆紋區(qū)、丘腦、上丘腦、下丘腦視前區(qū)等部的靜脈血。
本文主要對(duì)基底靜脈的前段進(jìn)行了觀察和測(cè)量，結(jié)果顯示，基底靜脈一般由大腦前靜脈和大腦中深靜脈以銳角合成，30側(cè)標(biāo)本22側(cè)以銳角合成在視束的外側(cè)向后走行；有4側(cè)未與視束緊貼，而是有一定的距離。本文同時(shí)測(cè)量了基底靜脈前段緊貼視束處與視交叉外緣的距離。同時(shí)，觀察了基底靜脈前段與頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈A1段的關(guān)系。
翼點(diǎn)入路又稱(chēng)為“筋膜間翼點(diǎn)開(kāi)顱”或“額顳蝶入路”。該入路的特點(diǎn)是利用外側(cè)裂作為自然解剖間隙， 以對(duì)腦組織的最小牽拉而能對(duì)鞍區(qū)等廣泛顱底病變進(jìn)行探查，它是開(kāi)展顱底外科最常用的入路之一。比較常用的有4個(gè)手術(shù)間隙：間隙Ⅰ，即視交叉前間隙，此間隙呈三角形， 由左右兩側(cè)視神經(jīng)內(nèi)側(cè)緣和蝶骨平臺(tái)后緣組成；間隙Ⅱ， 即視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）三角；間隙Ⅲ， 即ICA小腦幕三角；間隙Ⅳ，即打開(kāi)終板所得的間隙。
3.1 基底靜脈前段與間隙Ⅰ的關(guān)系
間隙Ⅰ由兩側(cè)的視神經(jīng)內(nèi)側(cè)緣、視交叉前緣和蝶骨平臺(tái)后緣構(gòu)成，呈三角形。其內(nèi)主要結(jié)構(gòu)為視神經(jīng)和視交叉，深面為鞍隔，垂體柄通過(guò)鞍隔裂孔向下與垂體體部相連。接近前床突處，位于視神經(jīng)下方的ICA從內(nèi)側(cè)壁發(fā)出數(shù)支垂體上動(dòng)脈，向后上方走行，終止于垂體柄、垂體前葉、視神經(jīng)和視交叉的下面。鞍隔孔內(nèi)有垂體柄及供應(yīng)垂體前葉的垂體上動(dòng)脈通過(guò)。間隙Ⅰ在處理鞍內(nèi)的病變非常常用。
我們從間隙Ⅰ進(jìn)行操作，在操作的過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)重要的靜脈。把顱腦取下來(lái)之后觀察發(fā)現(xiàn)，部分標(biāo)本在視交叉的上面有大腦前靜脈和前交通靜脈，部分標(biāo)本沒(méi)有，認(rèn)為可能由于灌注的原因或本來(lái)就缺如。大腦前靜脈和前交通靜脈位于視束的上面而且距離視交叉的后緣較遠(yuǎn)。因此，我們認(rèn)為只要仔細(xì)操作，不會(huì)損傷大腦前靜脈和前交通靜脈，從視交叉前間隙切除鞍區(qū)病變時(shí)，一般不會(huì)損傷重要的靜脈，從視交叉前間隙操作比較安全。
3.2 基底靜脈前段與間隙Ⅱ的關(guān)系
間隙Ⅱ由視神經(jīng)與視束外緣、ICA內(nèi)側(cè)緣和大腦前動(dòng)脈A1段前緣組成，呈三角形。該間隙主要結(jié)構(gòu)為頸動(dòng)脈池及池內(nèi)的ICA 及其從內(nèi)側(cè)壁發(fā)出的前穿支動(dòng)脈。ICA 床突段發(fā)出眼動(dòng)脈、垂體上動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈和脈絡(luò)膜前動(dòng)脈，ICA 在前穿質(zhì)下面分叉為大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈。術(shù)中擴(kuò)大間隙Ⅱ，可見(jiàn)深面的基底動(dòng)脈分叉和大腦后動(dòng)脈及小腦上動(dòng)脈，還有在后二者之間走行的動(dòng)眼神經(jīng)。ICA 床突上段至分叉處有3 個(gè)恒定的大分支，即眼動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈和脈絡(luò)膜前動(dòng)脈。
我們觀察到，大腦前靜脈大多數(shù)情況下位于大腦前動(dòng)脈的上方，同時(shí)還有大腦前動(dòng)脈的分支與大腦前靜脈相交。大腦前動(dòng)脈與大腦前靜脈距離較近。在翼點(diǎn)入路的操作過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)輕柔牽拉大腦前動(dòng)脈，以減少對(duì)大腦前靜脈及大腦前動(dòng)脈小分支的牽拉，預(yù)防出血。同時(shí)我們還觀察到，基底靜脈大多數(shù)由大腦前靜脈和大腦中深靜脈匯合后內(nèi)行，然后緊貼視束后行。因此，在視束外側(cè)緣操作時(shí)應(yīng)當(dāng)注意，以防損傷基底靜脈，引起出血。
3.3 基底靜脈前段與間隙Ⅲ的關(guān)系
間隙Ⅲ由ICA 床突上段外側(cè)緣、小腦幕游離緣及顳極基底部前內(nèi)側(cè)緣組成。間隙內(nèi)主要結(jié)構(gòu)有ICA、后交通動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈及各自的穿支，還有位于ICA外側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)。后交通動(dòng)脈起自ICA 后外壁向后外側(cè)走行，止于大腦后動(dòng)脈，分支動(dòng)脈起源于后交通動(dòng)脈的上壁、內(nèi)側(cè)并向上向后行走，其中最大、最恒定的穿支稱(chēng)體前動(dòng)脈。脈絡(luò)膜前動(dòng)脈由ICA 床突上段后壁發(fā)出，在ICA 之下向后走行，沿途發(fā)出許多細(xì)小分支供應(yīng)相鄰結(jié)構(gòu)，分布于溝回、基底核、顳角的脈絡(luò)叢。脈絡(luò)膜前動(dòng)脈起始處直徑變異較大，管徑隨動(dòng)脈的行程而逐漸變細(xì)。
對(duì)于鞍旁腫瘤常常要用到第三間隙即間隙Ⅲ。從第三間隙操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)操作，以防損傷基底靜脈。本文觀察顯示，大多數(shù)基底靜脈的起始點(diǎn)(大腦前靜脈和大腦中深靜脈的匯合處)恰位于頸內(nèi)動(dòng)脈的分叉處、視交叉的外側(cè)。基底靜脈前段位于顳葉的上方，被顳葉覆蓋，因此從間隙Ⅲ操作牽拉顳葉時(shí)，動(dòng)作應(yīng)當(dāng)輕柔，以免損傷基底靜脈。
3.4 基底靜脈前段與間隙Ⅳ的關(guān)系
間隙Ⅳ由視交叉后緣、終板后緣和兩側(cè)視束內(nèi)側(cè)緣構(gòu)成。其前上方為兩側(cè)大腦前動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈、Heubner 回返動(dòng)脈和它們發(fā)出的穿支。大腦前動(dòng)脈自ICA 分叉處發(fā)出后，向內(nèi)前方走行，在終板前上方通過(guò)前交通動(dòng)脈與對(duì)側(cè)大腦前動(dòng)脈溝通，并急轉(zhuǎn)向前上方走行。在前交通動(dòng)脈上方，大腦前動(dòng)脈A2段前外壁發(fā)出Heubner 回返動(dòng)脈，與A1段平行，向外側(cè)走行，經(jīng)前穿支進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)。A1段、A2段起始部、前交通動(dòng)脈、Heubner 回返動(dòng)脈水平向后發(fā)出細(xì)小穿支分布于胼胝體、基底核區(qū)、下丘腦及額葉腦組織。
本實(shí)驗(yàn)過(guò)程中未打開(kāi)終板，只是取下顱腦之后進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)從間隙Ⅳ操作會(huì)損傷大腦前靜脈以及其他小的靜脈。由于這些靜脈管徑非常細(xì)，損傷應(yīng)該不會(huì)引起嚴(yán)重后果，但是如果有條件術(shù)中盡量保留。
綜上所述，基底靜脈前段主要收集嗅區(qū)、眶面、視交叉、視束、島葉的血液，是額底前面主要的回流靜脈。熟悉基底靜脈前段的顯微解剖，了解其與頸內(nèi)動(dòng)脈和視交叉的關(guān)系，在翼點(diǎn)入路處理鞍區(qū)病變的過(guò)程中可以對(duì)其進(jìn)行更好地保護(hù)，以減少術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥。
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[關(guān)鍵詞] 椎管內(nèi)腫瘤；顯微外科手術(shù)；MRI檢查；臨床分析
[中圖分類(lèi)號(hào)] R730.56 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1674-4721（2011）06（b）-091-02
椎管內(nèi)腫瘤是神經(jīng)外科的常見(jiàn)疾病，約占神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的10%～15%。其年發(fā)病率為10例/10萬(wàn)人口[1]。目前手術(shù)切除是治療椎管內(nèi)腫瘤唯一有效的方法。由于其早期臨床表現(xiàn)不典型，易造成漏診、誤診，早期的正確診斷和治療可明顯提高其治療效果。磁共振成像（MRI）可直接顯示腫瘤信息和它與周?chē)M織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，可做三維成像等，成為診斷椎管內(nèi)腫瘤的首選方法[2]， 因此MRI有助于手術(shù)前對(duì)椎管內(nèi)腫瘤患者制訂出更加合理的手術(shù)方案[3-4]。椎管內(nèi)腫瘤毗鄰脊髓、神經(jīng)根等重要結(jié)構(gòu)，解剖復(fù)雜，手術(shù)難度大，但隨著目前診斷水平的提高、手術(shù)方法的改進(jìn)和顯微外科技術(shù)的應(yīng)用，絕大多數(shù)的椎管內(nèi)腫瘤得以全切并取得滿意的療效[5]。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組患者均為本院2002年7月～2008年8月收治的進(jìn)行顯微外科手術(shù)治療的椎管內(nèi)腫瘤患者，其中，男24例，女12例，年齡2～66歲，平均54歲，最短病程2個(gè)月，最長(zhǎng)達(dá)4年，平均6個(gè)月。疼痛為常見(jiàn)的首發(fā)癥狀，本組中有30例患者表現(xiàn)為疼痛，占83.3%；有34例患者存在不同程度的感覺(jué)障礙且伴有麻木或束帶感；有12例患者有不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙，有肢體癱瘓癥者6例、肌纖維震顫及肌無(wú)力者2例；髓內(nèi)腫瘤或脊髓受壓嚴(yán)重及病程較長(zhǎng)的10例患者存在括約肌功能障礙表現(xiàn)為尿潴留或尿失禁。
1.2 檢查方法
所有患者均行脊椎X線和MRI檢查，包括平掃及二乙三胺五乙酸釓（Gd-DTPA）增強(qiáng)掃描。
1.3 手術(shù)治療方法
全身麻醉，氣管內(nèi)插管，常規(guī)后方入路手術(shù)。依據(jù)腫瘤位置標(biāo)定手術(shù)切口，嚴(yán)格經(jīng)后中線分離肌群組織，顯微鏡下切開(kāi)硬膜層，對(duì)于大多數(shù)的髓外硬膜下腫瘤由于其位于蛛網(wǎng)膜下腔，顯微境下切開(kāi)蛛網(wǎng)膜，釋放部分腦脊液，將腫瘤與正常脊髓及神經(jīng)根分界分離， 髓內(nèi)腫瘤位于脊髓內(nèi)中心行后正中溝切口，分界清楚的行全切，如有粘連或分界不清時(shí)行次全切除或部分切除，切除后立刻送活檢。嚴(yán)密縫合硬膜層，為更利于脊髓減壓，一般硬膜不縫合或擴(kuò)大成形縫合。手術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗生素3～7 d，腰骶部腫瘤術(shù)后俯臥位、切口處壓沙袋5～9 d，防止腦脊液漏發(fā)生。
2 結(jié)果
X線結(jié)果顯示有18例患者表現(xiàn)椎管擴(kuò)大、椎間孔擴(kuò)大、椎弓根和椎體破壞或椎旁腫物影等異像， MRI顯示所有患者增強(qiáng)掃描都有不同程度的增強(qiáng)，結(jié)果顯示腫瘤位于頸段18例，胸段10例，腰段5例，骶段3例；髓外硬脊膜下24例，硬膜外8例，髓內(nèi)4例；術(shù)后病理活檢表明：室管膜瘤、畸胎瘤、蛛網(wǎng)膜囊腫各1例，脊膜瘤3例， 神經(jīng)纖維瘤11例，神經(jīng)鞘瘤19例。本組腫瘤鏡下全切22例，其余14例不能在鏡下行全切，次全切8例；大部分切除6例，術(shù)后癥狀和體征：本組中30例表現(xiàn)為疼痛患者，癥狀緩解者28例，占93.3%；34例感覺(jué)障礙的患者有27例得到不同程度的緩解，2例加重；12例不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙的患者都得到不同程度的改善；尿潴留或尿失禁得以緩解者占72.2%。隨訪2~8年，有4例復(fù)發(fā)，均行再次手術(shù)治療，36例患者均存活。
3 討論
椎管內(nèi)腫瘤起病緩慢，但大多為良性腫瘤，早期臨床表現(xiàn)沒(méi)有特異性且與腫瘤和脊髓的位置密切相關(guān)，主要以脊髓壓迫癥狀為主，如不明原因的疼痛、肢體麻木以及感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和括約肌功能障礙等癥狀，按其部位不同可分為硬脊膜外、髓外硬脊膜下和髓內(nèi)三大類(lèi)[6]。目前隨著MRI等影像學(xué)的廣泛發(fā)展與應(yīng)用，椎管內(nèi)腫瘤的診斷和治療水平日益提高。椎管內(nèi)腫瘤的影像學(xué)檢查首選MRI ，MRI不僅對(duì)椎管內(nèi)腫瘤的手術(shù)治療和預(yù)后具有指導(dǎo)意義，還是椎管內(nèi)腫瘤的定位和定性診斷最方便、最精確的方法[7]。對(duì)于椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)是其治療的首要方法，早期手術(shù)效果較好， 因椎管內(nèi)良性腫瘤居多，因此手術(shù)全切除后大多數(shù)可獲得痊愈，手術(shù)過(guò)程中結(jié)合影像學(xué)正確的定位，盡可能避免損傷脊髓后動(dòng)脈及分支，也應(yīng)注意結(jié)合患者的實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)切口，制定合理的個(gè)體化治療方案。影像學(xué)特征結(jié)合顯微鏡進(jìn)行手術(shù)，能夠較好選擇手術(shù)入路與切除方式，顯微鏡具有精確、解剖層次分明、分辨率高、誤傷小等優(yōu)點(diǎn)，在鏡下進(jìn)行分離、止血等手術(shù)操作，可避免損傷硬膜外及脊髓滋養(yǎng)血管，最大程度地保護(hù)正常的神經(jīng)組織，避免重要結(jié)構(gòu)的損傷。應(yīng)用顯微鏡進(jìn)行手術(shù)值得注意的是應(yīng)選擇合適的顯微鏡放大倍數(shù)，一般4～6倍即可，太大、太小都不利于操作。術(shù)后，本組患者的癥狀均得到有效緩解。總之，廣泛應(yīng)用MRI檢查能夠?qū)ψ倒軆?nèi)腫瘤作出早期診斷，應(yīng)用顯微外科手術(shù)及心電術(shù)中監(jiān)護(hù)，則能進(jìn)一步提高椎管內(nèi)腫瘤的治療療效。
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【關(guān)鍵詞】聽(tīng)神經(jīng)瘤;面神經(jīng);顯微外科
聽(tīng)神經(jīng)瘤(Acoustic neuroma)是神經(jīng)外科常見(jiàn)腫瘤之一,起源于聽(tīng)神經(jīng)或耳蝸支內(nèi)耳段得Schwann細(xì)胞,發(fā)病率占橋小腦角腫瘤的80%～95%,約占顱內(nèi)腫瘤的8%～10%[1､2]｡橋小腦角位置深在,涉及眾多的顱神經(jīng)､血管和腦干等重要結(jié)構(gòu),手術(shù)難度大,其中面神經(jīng)在聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)中較容易損傷引起面部畸形,嚴(yán)重者可影響視力｡因此,面神經(jīng)的保護(hù)日益受到重視｡現(xiàn)將我院自2000年6月～2006年6月術(shù)中應(yīng)用電生理監(jiān)測(cè)技術(shù),顯微外科切除的22例聽(tīng)神經(jīng)瘤患者報(bào)告如下｡
1資料與方法
1.1一般資料本組22例患者均為單側(cè)腫瘤;男13例,女9例,平均9～68歲,平均年齡43.5歲｡病程7個(gè)月～4年,平均31個(gè)月｡腫瘤位于左側(cè)12例,右側(cè)10例｡實(shí)性腫瘤17例,囊實(shí)性5例｡
1.2臨床表現(xiàn)最常見(jiàn)也是最典型的表現(xiàn)為患側(cè)進(jìn)行性神經(jīng)性耳聾｡首發(fā)癥狀主要表現(xiàn)為耳蝸神經(jīng)刺激癥狀,其中高音調(diào)耳鳴､聽(tīng)力障礙19例｡主要臨床癥狀和體征有: ①耳蝸前庭神經(jīng)受刺激或破壞癥狀:耳鳴17例,聽(tīng)力下降或喪失19例,眩暈15例; ②毗鄰顱神經(jīng)受累癥狀:最常見(jiàn)的為三叉神經(jīng)受累癥狀,面部麻木7例,聲嘶､面肌輕癱2例; ③腦干及小腦受累癥狀:表現(xiàn)肢體共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙13例,肢體力弱3例; ④顱高壓癥狀:表現(xiàn)頭痛､視水腫9例｡
1.3手術(shù)方法本組所有病例均采用枕下乙狀竇后入路顯微手術(shù)切除腫瘤;其中17例術(shù)中采用了面神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)和腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè);11例術(shù)前行側(cè)腦室引流術(shù)｡懸吊硬腦膜后于手術(shù)顯微鏡下,先剪開(kāi)枕大池蛛網(wǎng)膜,充分緩慢放出腦脊液,使小腦回縮｡輕輕牽開(kāi)小腦外側(cè),充分暴露橋小腦角｡腫瘤切除方法先行囊內(nèi)切除, 再依次分塊切除腫瘤上､下極囊壁､腫瘤內(nèi)側(cè)囊壁､磨開(kāi)內(nèi)聽(tīng)道后壁切除內(nèi)聽(tīng)道腫瘤, 最后分離與面神經(jīng)粘連的腫瘤殘部｡
1.4面神經(jīng)功能評(píng)定按House-Brackmann 分級(jí)評(píng)定｡共分6 級(jí): Ⅰ級(jí)為正常, Ⅱ級(jí)為輕度功能障礙, Ⅲ級(jí)為中度障礙, Ⅳ級(jí)為重度障礙, Ⅴ級(jí)為嚴(yán)重障礙, Ⅵ級(jí)為完全麻痹｡
2結(jié)果
腫瘤全切除19例(86.36%),次全切除3 例(13.64%)｡面神經(jīng)解剖保留20例(90.90%) ,解剖未能保留成功2例(10.1 %) ,其中1例術(shù)中行面神經(jīng)端-端吻合｡面神經(jīng)功能狀態(tài)按H-B 分級(jí):Ⅰ､Ⅱ級(jí)15例(68.18%), Ⅲ､Ⅳ級(jí)5例(22.73%),Ⅴ､Ⅵ級(jí)2例(9.09%)｡17例術(shù)前存在有用聽(tīng)力患者,其中15例術(shù)后仍保留有用聽(tīng)力｡術(shù)后出現(xiàn)后組腦神經(jīng)損傷3例,肺部感染1例,經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈,無(wú)重殘及死亡病例｡隨訪時(shí)間為9～29個(gè)月｡
3討論
顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展與面神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)的恰當(dāng)應(yīng)用為聽(tīng)神經(jīng)瘤的手術(shù)治療提供了條件,能夠在盡可能保留正常解剖結(jié)構(gòu)的同時(shí)最大程度地切除腫瘤,而面神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)使術(shù)者更加有意識(shí)的保護(hù)面神經(jīng),從而更好的保存面神經(jīng)功能｡根據(jù)作者在臨床工作中手術(shù)治療聽(tīng)神經(jīng)瘤的體會(huì)從以下兩方面進(jìn)行分析討論｡
3.1手術(shù)入路聽(tīng)神經(jīng)瘤的手術(shù)入路主要有3種: 中顱窩入路(Middle Fossa approach,MF) ､經(jīng)迷路入路( Translabyrinthine approach,TL)和枕下乙狀竇后入路( Suboccipital retrosigmoid approach,SO)｡經(jīng)迷路入路多為耳科醫(yī)師采用,主要為內(nèi)聽(tīng)道向顱內(nèi)發(fā)展的較小腫瘤;經(jīng)中顱窩入路僅限于切除位于內(nèi)聽(tīng)道小腫瘤,對(duì)后顱窩結(jié)構(gòu)顯露不良,不適于切除大型聽(tīng)神經(jīng)瘤;經(jīng)乙狀竇后入路為絕大數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師所采用,通常能同時(shí)提供面神經(jīng)和聽(tīng)神經(jīng)的最佳術(shù)野,提供了良好的腫瘤腦干界面和幕孔區(qū)域視野;入路簡(jiǎn)單,視野清晰,適用于各種大小聽(tīng)神經(jīng)瘤的切除[2､3､4]｡Jacques 等對(duì)119例中小型聽(tīng)神經(jīng)瘤(
采用SO鎖孔入路手術(shù),面神經(jīng)功能良好率為96% [5]｡Yamakami等報(bào)告用該入路切除50例大型聽(tīng)神經(jīng)瘤4.1±0.6 cm,完全切除率為86% , 面神經(jīng)解剖保留率92% ,功能良好率84%[6]｡Samii 也認(rèn)為SO 入路可清晰地顯露腦干及其血管和神經(jīng), 有利于術(shù)中面神經(jīng)保護(hù)和重建,且磨除內(nèi)聽(tīng)道后壁后便于處理內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)腫瘤[7]｡本組22例病人均采用枕下乙狀竇后入路,腫瘤全切除率為86.36%,接近上述文獻(xiàn)報(bào)道;面神經(jīng)功能Ⅰ､Ⅱ級(jí)良好率68.18%,與上述報(bào)道差別較大,可能與手術(shù)例數(shù)較少有關(guān)｡
3.2面神經(jīng)保留面神經(jīng)解剖保留是獲得理想面神經(jīng)功能的基礎(chǔ), 因此術(shù)中辨明面神經(jīng)與腫瘤的病理關(guān)系至關(guān)重要｡首先可據(jù)正常解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)面神經(jīng)根(腦干端) ｡切除腫瘤下極內(nèi)側(cè)囊壁時(shí), 注意尋找從四室側(cè)孔突出至蛛網(wǎng)膜下腔的脈絡(luò)叢, 面神經(jīng)根部即位于脈絡(luò)叢的下外側(cè), 用面神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀刺激面神經(jīng)根, 證實(shí)為面神經(jīng), 將腫瘤囊壁向外側(cè)翻轉(zhuǎn)分離,盡管面神經(jīng)起始段位置固定且從不與腫瘤囊壁粘連, 但在近內(nèi)耳門(mén)處面神經(jīng)可被壓扁､拉長(zhǎng)并被擠向不同方向,
有時(shí)與腫瘤囊壁極難區(qū)別｡所以,聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)中面神經(jīng)最易受損的部位是自腫瘤內(nèi)側(cè)即將入內(nèi)耳門(mén)處,該處面神經(jīng)大多位于腫瘤腹正中或內(nèi)上極(共約73%)[8]｡本組病例中面神經(jīng)絕大部分位于腫瘤腹正中或內(nèi)上極,粘連部位位于腫瘤內(nèi)上極有時(shí)甚至與三叉神經(jīng)接觸｡另一種情況是內(nèi)下極,面神經(jīng)沿腦干方向下行, 再粘連于腫瘤內(nèi)下極｡本組4 例位于腫瘤內(nèi)上極, 2例位于腫瘤內(nèi)下極｡面神經(jīng)未定位前,間斷刺激腫瘤囊內(nèi)壁可勾畫(huà)出面神經(jīng)的走行方向｡同時(shí)術(shù)中注意由于長(zhǎng)期受壓(尤其在大型者) ,往往成薄片狀分散或粘連附著于腫瘤包膜, 難以辨認(rèn),腫瘤切除時(shí)的牽拉､吸引､電凝和骨質(zhì)磨除產(chǎn)生的熱效應(yīng)等均易使面神經(jīng)損傷[7],以致于雖然面神經(jīng)在解剖得到了保留,但是其功能未能完全的保存｡本組20例面神經(jīng)解剖保留,而隨訪9～29個(gè)月后有15例功能良好(Ⅰ､Ⅱ級(jí)),其余面神經(jīng)功能并未能滿意恢復(fù),分析可能由于上述原因所致｡因此,遵循一定的手術(shù)策略,有助于提高面神經(jīng)的解剖和功能的保留率,歸納體會(huì)如下:①充分釋放腦脊液,有效降低顱內(nèi)壓;②對(duì)大型腫瘤,應(yīng)先囊內(nèi)切除縮小腫瘤體積,減輕對(duì)周?chē)窠?jīng)血管結(jié)構(gòu)壓迫,松弛相互間的解剖關(guān)系,然后再循序切除腫瘤周壁,最后切除內(nèi)聽(tīng)道處的腫瘤;③術(shù)中對(duì)血管和神經(jīng)的保護(hù)同等重要,電凝分離或磨除內(nèi)聽(tīng)道后壁時(shí)注意滴水降溫,避免熱損傷,禁止早期電凝腫瘤包膜上的較大過(guò)路血管,預(yù)防血管痙攣;④手術(shù)切除內(nèi)側(cè)面近腦干處腫瘤時(shí),如遇第四腦室側(cè)孔脈絡(luò)叢常提示手術(shù)已接近面神經(jīng)腦干端,應(yīng)警惕損傷;⑤面神經(jīng)出腦干段位置較固定,一般不與腫瘤壁粘連,較易辨認(rèn)｡但在近內(nèi)耳門(mén)處腫瘤常與神經(jīng)血管束粘連緊密, 該處應(yīng)最后處理, 銳性分離, 避免直接和持久牽拉神經(jīng)血管[7､9];⑥不要過(guò)分牽拉小腦造成局部挫傷及間接牽拉損傷面神經(jīng);⑦分離面神經(jīng)與腫瘤時(shí),應(yīng)牽拉腫瘤而不是面神經(jīng)｡
[關(guān)鍵詞] 高血壓腦出血；經(jīng)側(cè)裂-腦島入路；小骨窗開(kāi)顱術(shù)；冷光源吸引器
[中圖分類(lèi)號(hào)] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）11-0048-04
[Abstract] Objective To discuss the clinical results and surgical method in treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia. Methods From January 2007 to June 2013， the use of surgery treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia under direct vision assisted by the deep cold light suction in 104 cases，all the cases were done through lateral fissure-brain island approach，removing the hematoma with bipolar coagulation and hemostasis at sametime. This paper analyzed the group of patients with surgical methods and clinical efficacy. Results CT scan of intreatment group showed that there were 6 cases of secondary operation because of recurrent hemorrhage， and the hematoma-cleared rate>80% in 73 cases，50%-80% in 21 cases，80% in 16 cases，50%-80% in 23 cases，
[Key words] Hypertensive intracerebral hemorrhage；In basal ganglia lateral fissure-brain island approach；Small bone window craniotomy；Deep cold light suction
基底節(jié)區(qū)血腫是高血壓腦出血中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型， 90%為豆紋動(dòng)脈在殼核外囊區(qū)破裂出血，表現(xiàn)為殼核外囊區(qū)出血，約占所有高血壓性腦出血的55%，有效的治療方法對(duì)提高腦出血的治療效果，減少其病殘死亡率，提高患者生存質(zhì)量極為重要。現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)及臨床研究已不再滿足于挽救患者的生命。如何減少手術(shù)操作所致副損傷，提高患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)更值得探討[1，2]。2007年1月～2013年6月我院運(yùn)用冷光源吸引器輔助下經(jīng)側(cè)裂-腦島入路小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血104例，以同期骨瓣開(kāi)顱經(jīng)腦葉入路血腫清除術(shù)63例為對(duì)照，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
治療組104例，男72例，女32例；年齡35～75歲平均（58±17）歲，手術(shù)前有高血壓病史97例，既往出血史8例，合并心臟病15例，糖尿病13例；CT掃描時(shí)出血在內(nèi)囊46例，破入腦室者19例，殼核外囊39例；出血量：血腫30～60 mL者76例，血腫>60 mL者28例，平均45 mL；臨床病情分級(jí)：術(shù)前GCS昏迷評(píng)分>9分36例，5～8分68例，單側(cè)瞳孔散大17例，對(duì)側(cè)肌力障礙90例，錐體束征陽(yáng)性68例。對(duì)照組63例，男41例，女22例；年齡30～65歲，平均（50±15）歲，手術(shù)前有高血壓病史47例，內(nèi)囊出血18例，破入腦室者17例，殼核外囊28例；出血量：血腫30～60 mL 36例，血腫>60 mL 27例，平均50 mL；臨床病情分級(jí)：術(shù)前GCS昏迷評(píng)分>9分27例，5～8分36例，單側(cè)瞳孔散大22例，對(duì)側(cè)肌力障礙48例。兩組患者GCS評(píng)分、性別、年齡及出血量比較無(wú)差異（P>0.05），均具有可比性。
1.2 手術(shù)方法
治療組104例患者中，在發(fā)病6 h 內(nèi)手術(shù)24例， 7～24 h 內(nèi)手術(shù)61例， 24～48 h 內(nèi)手術(shù)19例。全麻仰臥位，所有患者均行擴(kuò)大翼點(diǎn)入路小骨窗開(kāi)顱，并根據(jù)病情需要施去骨瓣減壓，骨窗范圍為（3～5）cm×（4～6）cm，平均3.5 cm×5.0 cm。直視下自外側(cè)裂中上部近額側(cè)銳性分開(kāi)蛛網(wǎng)膜，在側(cè)裂無(wú)血管區(qū)解剖出一個(gè)約2～3 cm入口，然后仔細(xì)分離逐步深入到島葉皮層，以弱電凝切開(kāi)腦島約1～2 cm后即進(jìn)入血腫腔，在冷光源吸引器輔助直視下進(jìn)行由淺而深的血腫清除術(shù)。手術(shù)中要求輕柔吸引和不斷的生理鹽水沖洗，盡可能清除大部分血腫，以減少殘余血腫溶解釋放生化毒素繼發(fā)腦損害。對(duì)于與血腫壁粘連很緊密的小血塊不必強(qiáng)行清除，血腫壁上的少量滲血處敷以止血材料，盡量保護(hù)出血的豆紋動(dòng)脈分支，以減少術(shù)后出血及腦梗死。血腫腔留置引流管，擴(kuò)大縫合硬腦膜。術(shù)后少量血腫殘留者（20 mL以下）每天以尿激酶溶液保留沖洗引流，血腫引流管于3 d內(nèi)拔除。術(shù)中是否去骨瓣減壓應(yīng)根據(jù)術(shù)前病情及術(shù)中顱內(nèi)壓控制情況而定，如果血腫巨大，腦水腫明顯，顱內(nèi)壓高則行去骨瓣減壓，擴(kuò)大骨窗，并咬除蝶骨嵴減壓至中顱窩底。腦室內(nèi)積血較多者則作雙側(cè)腦室外引流術(shù)[3-5]。術(shù)中預(yù)置顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)探頭。手術(shù)成功的標(biāo)志：術(shù)區(qū)可見(jiàn)血腫全部清除，顱內(nèi)壓下降滿意，無(wú)活動(dòng)性動(dòng)脈出血。術(shù)中避免損傷側(cè)裂區(qū)血管。對(duì)照組63例患者中，在發(fā)病6 h內(nèi)手術(shù)12例，7～24 h內(nèi)手術(shù)38例， 24～48 h內(nèi)手術(shù)13例。均在全麻行常規(guī)骨窗瓣開(kāi)顱，并根據(jù)病情需要施去骨瓣減壓，骨窗范圍平均8 cm×12 cm，并根據(jù)術(shù)中情況擴(kuò)大骨窗，直視下切開(kāi)腦葉進(jìn)入血腫腔，由淺而深清除血腫，徹底止血后置血腫引流及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)等方法同治療組。
1.3 術(shù)后處理
兩組患者術(shù)后治療基本相同，包括：①術(shù)后動(dòng)態(tài)復(fù)查CT了解血腫清除程度、血腫殘留量及腦水腫情況以指導(dǎo)術(shù)后用藥，并決定是否再次手術(shù)清除血腫；②術(shù)后常規(guī)使用止血藥和降顱內(nèi)壓藥物，控制顱內(nèi)壓在20 mmHg以下；③術(shù)后平穩(wěn)降壓治療，控制血壓在140/90mmHg左右，防止血壓波動(dòng)所致再出血及腦灌注不足；④積極防治肺部感染、心衰、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥，保持呼吸道通暢，必要時(shí)盡早行氣管切開(kāi)，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等綜合性治療措施；⑤早期進(jìn)行高壓氧及中醫(yī)中藥等康復(fù)治療。
1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)
按照美國(guó)LAWTONCE和BRODY制定的日常生活能力量表（activity of daily living，ADL）分級(jí)評(píng)定患者預(yù)后。Ⅰ級(jí)：完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)或可獨(dú)立進(jìn)行家庭生活；Ⅲ級(jí)：家庭生活需人幫助，可扶杖行走；Ⅳ級(jí)：臥床，但保持意識(shí)；Ⅴ級(jí)：植物生存狀態(tài)。恢復(fù)良好為Ⅰ級(jí)，中殘為Ⅱ級(jí)，重殘為Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者手術(shù)情況比較
治療組手術(shù)平均耗時(shí)（2.0±0.5）h，失血（210.0±60.0）mL，輸血（240.0±70.0）mL；對(duì)照組手術(shù)平均耗時(shí)（4.0±0.5）h，失血（640.0±200.0）mL，輸血（470.0±90.0）mL。兩組167例患者均于術(shù)后6～72 h復(fù)查CT。治療組104例中有6例顱內(nèi)壓超過(guò)20 mmHg、再出血超過(guò)30 mL而行二次手術(shù)，22例提示原血腫腔殘留10～20 mL，未作特殊處理，常規(guī)每天尿激酶保留沖洗引流3 d后待其自行吸收，其余病例復(fù)查CT無(wú)特殊。術(shù)后6～72 h復(fù)查CT示血腫清除率>80%者73例，血腫清除率50%～80%者21例，血腫清除率80%者16例，血腫清除率50%～80%者23例，血腫清除率
2.2 兩組患者預(yù)后情況ADL分級(jí)比較
治療組術(shù)后存活92例，隨訪半年，按ADL分級(jí)，恢復(fù)良好65例，中殘22例，重殘5例，死亡及放棄治療12例。對(duì)照組術(shù)后存活45例，按ADL分級(jí)，恢復(fù)良好14例，中殘16例，重殘15例，死亡及放棄治療18例。兩組患者術(shù)后存活率及半年生存質(zhì)量ADL分級(jí)比較，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，重殘死亡率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3討論
隨著人們生活水平的提高和醫(yī)療條件的改善，高血壓性腦出血在中老年呈多發(fā)病態(tài)勢(shì)，因其高病死率和致殘率而引起人們的特別關(guān)注。近年來(lái)有研究表明，高血壓腦出血患者占全部急性腦卒中的15%～30%。盡管近年來(lái)國(guó)外的隨機(jī)對(duì)照研究仍未表明高血壓腦出血外科手術(shù)明顯優(yōu)于內(nèi)科治療，但國(guó)內(nèi)認(rèn)為外科治療優(yōu)于內(nèi)科治療[6]。
近年來(lái)對(duì)出血量較大（一般>30 mL）者多主張及早手術(shù)治療 ，以盡快解除血腫占位效應(yīng)，緩解危及生命的顱內(nèi)壓升高。手術(shù)目的是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能，防止和減輕顱內(nèi)出血后一系列病理變化。因此，有效清除血腫并止血是確保手術(shù)效果的關(guān)鍵。目前對(duì)于高血壓腦出血的外科手術(shù)方法大致有血腫穿刺及直視下手術(shù)兩類(lèi)：①血腫腔穿刺引流術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是僅需局麻下即可完成手術(shù)，操作損傷小，簡(jiǎn)便易行，患者家屬易于接受，缺點(diǎn)是較致密的血凝塊不易抽出，減壓不夠及時(shí)充分，且不能主動(dòng)行血腫腔內(nèi)止血，易致術(shù)后再出血[7]；②皮骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是直視下徹底清除血腫，暴露充分，止血可靠，同時(shí)可迅速減壓，缺點(diǎn)是需全麻下手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)腦組織的損害大，術(shù)后并發(fā)癥多，此類(lèi)患者又多為中老年人，手術(shù)耐受性差，故并未能降低病死率及致殘率，據(jù)統(tǒng)計(jì)病死率30%～50%。
通常認(rèn)為高血壓腦出血的病理?yè)p害機(jī)制在于其血腫占位效應(yīng)及其造成周邊腦組織的缺血缺氧。傳統(tǒng)采用血腫腔穿刺引流術(shù)及去骨瓣開(kāi)顱手術(shù)清除血腫的方法，著眼于清除占位效應(yīng)，但療效并不理想。對(duì)高血壓腦出血的外科處理主要趨勢(shì)已從傳統(tǒng)的血腫腔穿刺引流術(shù)及去骨瓣開(kāi)顱手術(shù)清除血腫轉(zhuǎn)向微侵襲手術(shù)治療[8，9]。小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)是近幾年各級(jí)醫(yī)院神經(jīng)外科最為常用的手術(shù)方式，創(chuàng)傷小、療效確切，隨著深部冷光源吸引器的臨床應(yīng)用，手術(shù)的安全性和可操作性大幅度提高[10]。
目前我院多采用冷光源吸引器輔助下經(jīng)側(cè)裂-腦島入路行小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)。小骨窗經(jīng)側(cè)裂-島葉入路基底節(jié)腦出血清除術(shù)既能迅速有效地清除腦內(nèi)血腫，又能充分止血和減少腦組織損傷，兼具了皮骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)和穿刺引流術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。小骨窗開(kāi)顱術(shù)式視野小，操作較困難，需要良好的照明條件。采用冷光源吸引器，可以徹底解決這一難題。冷光源吸引器由照明及吸引雙管腔同軸組成，末端連接冷光源及負(fù)壓吸引，手控吸引器負(fù)壓大小，其頭部吸引管腔頭長(zhǎng)于照明管腔頭3 cm。便于在良好照明下進(jìn)行吸引操作，又不遮擋光源。手術(shù)時(shí)間短，顱內(nèi)創(chuàng)傷較小，無(wú)需昂貴的神經(jīng)外科手術(shù)顯微鏡等特殊設(shè)備，直視下手術(shù)有利于血腫的完全清除，充分減壓止血。與普通常規(guī)照明相比，冷光源吸引器更能突顯在常規(guī)照明達(dá)不到的地方進(jìn)行局部照明，顯示術(shù)野的盲區(qū)及死角，清楚分辨血腫周邊的正常腦組織及重要血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)并妥善保護(hù)，操作靈活，不受血腫形狀影響，在具備開(kāi)顱條件的基層醫(yī)院均可開(kāi)展。
根據(jù)本組病例的經(jīng)驗(yàn)，以下幾點(diǎn)可考慮作為小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證：基底節(jié)區(qū)血腫30 mL以上，血腫形狀相對(duì)規(guī)則；意識(shí)處于淺到中度昏迷，一側(cè)瞳孔散大2 h以?xún)?nèi)。
雖然目前高血壓腦出血的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式選擇還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但我們體會(huì)到，通過(guò)冷光源吸引器輔助下經(jīng)側(cè)裂-腦島入路小骨窗開(kāi)顱清除血腫術(shù)的方法，手術(shù)時(shí)間短、損傷小、血腫清除率高、止血可靠、療效確切，是理想的手術(shù)方式，值得臨床推廣運(yùn)用[11，12]。
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【關(guān)鍵詞】 聽(tīng)神經(jīng)瘤；枕下乙狀竇后入路；顯微外科手術(shù)；面神經(jīng)
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.09.063
聽(tīng)神經(jīng)瘤是指起源于聽(tīng)神經(jīng)鞘的腫瘤， 為良性腫瘤， 是常見(jiàn)顱內(nèi)腫瘤之一， 占顱內(nèi)腫瘤的7%～12%， 占橋小腦角腫瘤的80%～95%。橋小腦角區(qū)（CPA區(qū)）系指腦橋、延髓與其背方小腦的相交地帶， 空間狹小， 毗鄰重要的血管及神經(jīng)， 傳統(tǒng)外科手術(shù)死亡率很高。近些年來(lái)， 隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)發(fā)展及面神經(jīng)監(jiān)測(cè)的應(yīng)用， 聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)死亡率明顯降低， 術(shù)后面神經(jīng)解剖保留率及功能保留率得到明顯提高。現(xiàn)將本科2008年8月～2015年10月收治的69例聽(tīng)神經(jīng)瘤患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析， 探討提高聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)效果的方法。現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2008年8月～2014年2月收治的69例聽(tīng)神經(jīng)瘤患者， 男31例， 女38例。年齡17～79歲， 以35～60歲年齡段發(fā)病率最高， 平均年齡42歲。病程3個(gè)月～ 15年， 平均病程5年8個(gè)月。住院時(shí)間35 d 4例， 平均住院時(shí)間26 d。
1. 2 癥狀與體征 耳鳴21例， 聽(tīng)力下降30例， 聽(tīng)力消失者18例；第Ⅶ顱神經(jīng)損傷15例， 第Ⅷ顱神經(jīng)損傷12例， 后組顱神經(jīng)損傷18例。同側(cè)偏癱2例， 出現(xiàn)錐體束征陽(yáng)性6例。伴頭痛等高顱壓癥狀19例。
1. 3 輔助檢查 57例行外耳道CT檢查， 顯示病變側(cè)內(nèi)聽(tīng)道擴(kuò)大者43例， 可見(jiàn)橋小腦角內(nèi)有圓形或分葉狀占位病變；69例均行頭MRI檢查， 腫瘤多為類(lèi)圓形或半月形， 呈長(zhǎng)或等T1、長(zhǎng)或等T2信號(hào)55例， 短或等T1、短或等T2信號(hào)14例， 注入造影劑增強(qiáng)掃描后均有不同程度的強(qiáng)化；腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢查58例， 其中49例病側(cè)有不同程度客觀聽(tīng)閾增高。
1. 4 手術(shù)方法 本組患者均取側(cè)臥位， 在顯微鏡下經(jīng)枕下乙狀竇后入路斜形直切口， 切口上端在橫竇上1 cm， 向下5～6 cm， 銑刀鋸下枕骨瓣直徑約4 cm， 外緣暴露乙狀竇， 上緣顯露橫竇及其交角， 不必暴露枕骨大孔后緣， 硬膜顏色正常張力較高， Y形剪開(kāi)硬膜至橫竇和乙狀竇邊緣并懸吊， 顯微鏡下， 先釋放小腦延髓池腦脊液， 小腦多數(shù)能滿意塌陷， 然后， 用腦壓板將小腦半球的底部向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)暴露橋小腦角區(qū)。本組病例有6例剪開(kāi)硬膜后小腦向骨窗外膨出， 切除小腦外側(cè)皮層約1/3后顯示瘤組織。對(duì)于直徑≤2 cm的腫瘤， 先磨出內(nèi)聽(tīng)道上壁， 從內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)向腦干側(cè)分離， 分塊切除腫瘤；對(duì)于直徑>2 cm的腫瘤， 先分離腫瘤周?chē)闹刖W(wǎng)膜間隙， 囊內(nèi)分塊切除腫瘤大部分后， 再游離囊壁， 妥善處理小腦前下動(dòng)脈， 小腦后下動(dòng)脈供瘤血管， 電凝腫瘤組織時(shí)， 妥善保護(hù)第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ顱神經(jīng)， 分離腫瘤上極時(shí)注意保護(hù)三叉神經(jīng)和巖靜脈， 分離腫瘤外側(cè)時(shí)， 認(rèn)真尋找、剝離面聽(tīng)神經(jīng)， 如果腫瘤深入內(nèi)聽(tīng)道較多較深時(shí)， 則需要磨出內(nèi)聽(tīng)道后壁切除腫瘤， 最大限度保存面、聽(tīng)神經(jīng)， 當(dāng)位于內(nèi)耳門(mén)處腫瘤包膜與硬腦膜及面聽(tīng)神經(jīng)等粘連緊密， 分離難度大時(shí)， 可以遺留少許包膜。術(shù)后分層嚴(yán)密縫合枕部肌肉及頭皮， 皮下未留置引流管。
1. 5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)House-Brackmann分級(jí)[1]：Ⅰ級(jí)：正常， 總體：面部所有區(qū)域功能正常；Ⅱ級(jí)：輕度功能異常， 總體：仔細(xì)觀察可察覺(jué)到輕微的面肌無(wú)力， 可有很輕微的聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)；Ⅲ級(jí)：中度功能異常， 總體：兩側(cè)差別明顯， 但無(wú)損面容， 可察覺(jué)到并不嚴(yán)重的聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)攣縮和（或）半面痙攣；Ⅳ級(jí)：中重度功能異常， 總體：明顯無(wú)力和（或）毀容性不對(duì)稱(chēng)；Ⅴ級(jí)：重度功能異常， 總體：剛能察覺(jué)到運(yùn)動(dòng)；Ⅵ級(jí)：無(wú)任何運(yùn)動(dòng)。
2 結(jié)果
2. 1 療效 本組69例均行手術(shù)治療， 經(jīng)病理證實(shí)為聽(tīng)神經(jīng)鞘瘤并且術(shù)后均行影像學(xué)檢查， 隨訪6個(gè)月～1.5年。平均隨訪0.9年。腫瘤全切53例（76.8%）， 次全切和大部切除14例（20.3%）， 術(shù)后死亡2例（2.9%）。術(shù)中面神經(jīng)解剖保留53例（76.8%）， 13例術(shù)前面麻， 術(shù)后10例有不同程度的好轉(zhuǎn)。
2. 2 并發(fā)癥 根據(jù)House-Brackmann分級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)， 術(shù)后面癱40例， 其中輕度9例， 中度17例， 中-重度11例， 重度3例；后組顱神經(jīng)損傷28例， 三叉神經(jīng)損傷8例， 腦脊液漏3例， 傷口感染1例， 顱內(nèi)感染3例， 肺部感染3例， 顱內(nèi)積氣5例。
3 討論
聽(tīng)神經(jīng)瘤治療方法多種， 但以手術(shù)切除為主， 如果能夠完全切除腫瘤即可達(dá)治愈， 有研究[2]表明， 不能完全切除的聽(tīng)神經(jīng)瘤6年內(nèi)復(fù)發(fā)率可高達(dá)44%， 而復(fù)發(fā)的聽(tīng)神經(jīng)瘤再次手術(shù)切除更加困難。本組69例聽(tīng)神經(jīng)瘤患者均采用經(jīng)枕下乙狀竇后入路， 腫瘤大小與腫瘤全切成負(fù)相關(guān)。小型腫瘤與面神經(jīng)粘連輕， 易于分離， 容易保留面神經(jīng)；而大型腫瘤與面神經(jīng)粘連重， 分離困難， 易損傷面神經(jīng)， 影響面神經(jīng)保留[3]。對(duì)于≤2 cm聽(tīng)神經(jīng)瘤幾乎可完整切除， 但對(duì)于>2 cm的腫瘤， 在切除腫瘤前應(yīng)充分降低顱內(nèi)壓， 再行囊內(nèi)切除， 然后再剪開(kāi)蛛網(wǎng)膜， 電灼腫瘤表面包膜并切開(kāi)， 當(dāng)腫瘤囊內(nèi)大部分切除后腫瘤壁張力降低， 最后分塊切除瘤壁直至全切瘤組織。生長(zhǎng)于內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)的腫瘤， 則需要磨開(kāi)內(nèi)聽(tīng)道的后壁后暴露并切除， 謹(jǐn)慎分離面神經(jīng)并加以妥善保護(hù)。內(nèi)聽(tīng)道后壁的磨除應(yīng)視情況決定范圍， 但要防止腦脊液漏， 必要時(shí)積極行顱底修補(bǔ)， 本組4例術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏。術(shù)中在分離腦干側(cè)的腫瘤壁時(shí)， 應(yīng)盡量減少雙極電凝的使用， 找到腫瘤與腦干之間的蛛網(wǎng)膜界面， 小心將腦干側(cè)的腫瘤壁分開(kāi)。聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)力爭(zhēng)做到面神經(jīng)解剖保留以及功能保留， 術(shù)中應(yīng)輕柔操作， 避免過(guò)度牽拉， 在術(shù)中全程使用腦棉和微吸設(shè)備。在同一方向應(yīng)該避免過(guò)度牽拉神經(jīng)， 改變顯微手術(shù)操作方向是令人滿意的， 使得不同神經(jīng)纖維得以暫時(shí)緩解緊張[4]。銳性分離面神經(jīng)與腫瘤組織時(shí)， 術(shù)中應(yīng)牽拉腫瘤組織而不是面神經(jīng)， 更不要用力牽拉小腦以避免間接損傷面神經(jīng)。使用滴水雙極， 避免電凝的熱損傷， 盡可能保留面神經(jīng)血供。對(duì)于>4 cm腫瘤， 盡管非常小心， 由于已切除腫瘤后被分離出的面神經(jīng)失去了支撐， 仍會(huì)撕斷面神經(jīng)， 因此， 掌握好腫瘤切除的度非常重要。此外， 提高面神經(jīng)的解剖保留， 甚至功能保留率， 術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀可以隨時(shí)辨認(rèn)和保護(hù)面神經(jīng)， 從而達(dá)到目的。聽(tīng)力保留甚至較面神經(jīng)功能保護(hù)更為困難。聽(tīng)力能否保留與術(shù)前聽(tīng)力有無(wú)、腫瘤大小、腫瘤生長(zhǎng)部位、手術(shù)入路、術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)等有關(guān)。如果術(shù)者操作耐心、輕柔、努力進(jìn)行聽(tīng)神經(jīng)解剖及功能保留， 同時(shí)保護(hù)好內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈、迷路動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)， 多數(shù)患者仍可達(dá)到不同程度的聽(tīng)力保留。
綜上所述， 枕下乙狀竇后入路是治療聽(tīng)神經(jīng)瘤一種安全有效的入路。聽(tīng)神經(jīng)瘤患者做到早期診斷， 早期治療， 應(yīng)用顯微神經(jīng)外科技術(shù)以及術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)， 會(huì)大大提高腫瘤全切率以及面、聽(tīng)神經(jīng)功能保留率。對(duì)CPA區(qū)解剖的熟悉和熟練的手術(shù)技巧是術(shù)中保留面神經(jīng)的關(guān)鍵。
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[關(guān)鍵詞] 腦動(dòng)靜脈畸形;顯微鏡;手術(shù)切除
[中圖分類(lèi)號(hào)] R651.1+2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1673-7210(2009)08(b)-160-02
腦動(dòng)靜脈畸形(AVM)是一種先天性疾病,18世紀(jì)中葉被發(fā)現(xiàn)[1]。腦血管畸形發(fā)病率為0.02%～0.05%[2],可存在于中樞系統(tǒng)的任何部位,但以大腦半球?yàn)橹?常引起局部腦組織的盜血、癲癇、頑固性頭痛及局部性神經(jīng)功能障礙、腦出血等癥狀,其預(yù)后欠佳,死亡率及致殘率較高。在顱內(nèi)血管畸形中最常見(jiàn)。隨著現(xiàn)代影像學(xué)的迅猛發(fā)展使越來(lái)越多的未破裂腦動(dòng)靜脈畸形被發(fā)現(xiàn)。同時(shí)由于顯微外科、血管內(nèi)栓塞治療[3]等技術(shù)的不斷進(jìn)步,對(duì)腦動(dòng)靜脈畸形的療效明顯提高,對(duì)我科2003年9月～2007年11月用顯微外科手術(shù)治療的20例腦動(dòng)靜脈畸形進(jìn)行回顧分析,并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、手術(shù)入路選擇、手術(shù)操作技巧及其并發(fā)癥進(jìn)行探討,以期提高腦動(dòng)靜脈畸形的治愈率。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組男13例,女7例;年齡9～71歲,平均40.7歲。首發(fā)癥狀為顱內(nèi)出血15例(75%),癲癇4例(20%),頭痛、頭昏12例(60%),肢體神經(jīng)功能障礙5例(25%)。畸形血管位于額葉、額頂葉7例(35%),顳葉、顳頂葉3例(15%),頂葉4例(20%),枕葉6例(30%);畸形血管屬小型(最大直徑6 cm)6例(30%)。S-M分級(jí):Ⅰ級(jí)5例(25%),Ⅱ級(jí)9例(45%),Ⅲ級(jí)3例(15%),Ⅳ級(jí)3例(15%)。
1.2 影像學(xué)檢查
本組20例行CT檢查,顯示顱內(nèi)血腫15例;腦內(nèi)低密度或混雜密度區(qū)3例,有明確的條索狀或斑塊狀不規(guī)則增強(qiáng);4例行MRI檢查,均見(jiàn)腦內(nèi)有迂曲成團(tuán)的血管流空區(qū)。術(shù)前16例診斷為AVM并做數(shù)字減影腦血管造影(DSA);另4例行急癥手術(shù),術(shù)中明確看到畸形血管團(tuán)并給予切除,術(shù)后予病理檢查證實(shí)AVM。
1.3 治療方法
腦AVM的治療有手術(shù)治療、血管內(nèi)栓塞治療、放射治療、保守治療、綜合治療。本組20例病例均行顯微鏡下開(kāi)顱手術(shù)。切除病灶12例,清除血腫同時(shí)切除病灶4例,4例行術(shù)前栓塞,然后手術(shù)切除病灶4例,術(shù)后均予病理檢查證實(shí)AVM。
2 結(jié)果
按本組20例病例均顯微鏡下全切,切除病灶12例,清除血腫同時(shí)切除病灶4例,4例行術(shù)前栓塞,然后手術(shù)切除病灶,術(shù)中出血量均明顯偏低,無(wú)神經(jīng)功能缺失加重,無(wú)死亡。術(shù)后均予病理檢查證實(shí)AVM。術(shù)后20例病例好轉(zhuǎn)或痊愈出院,出院時(shí)按照史玉泉等的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效,療效優(yōu)良共17例(85.0%),病殘3例(15.0%)。14例獲得隨訪,隨訪時(shí)間6～24個(gè)月,部分殘留復(fù)發(fā)3例,其余均能正常工作或生活自理。 3 討論
腦AVM是腦血管發(fā)育障礙引起腦局部血管數(shù)量和結(jié)構(gòu)異常并對(duì)正常血流量產(chǎn)生影響的先天性疾病[1]。對(duì)于腦AVM的手術(shù)適應(yīng)證目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),但手術(shù)切除AVM是最經(jīng)典、最常用的方法。根據(jù)Yasagil顯微手術(shù)治療414例統(tǒng)計(jì)資料,死亡率為2.44%,重殘率為5.9%,輕殘率為9.8%,治愈率為81.9%[1]。顯微外科切除仍然是首選的根治腦AVM的方法。隨著放射、血管內(nèi)栓塞、神經(jīng)導(dǎo)航、電生理監(jiān)測(cè)、顯微外科技術(shù)等診斷、治療及輔助治療手段的不斷發(fā)展,顯微鏡下對(duì)腦動(dòng)靜脈畸形手術(shù)切除的療效明顯提高。
3.1 腦動(dòng)靜脈畸形的顯微外科手術(shù)治療的條件
腦動(dòng)靜脈畸形的理想顯微外科手術(shù)治療方法應(yīng)符合以下條件:①切除病變畸形血管團(tuán)或阻斷供血?jiǎng)用},消除盜血現(xiàn)象,改善腦供血情況;②能防止病變?cè)俪鲅?③盡可能避免功能區(qū)神經(jīng)及血管副損傷,保持腦神經(jīng)功能完善;④能解除頑固性頭痛,緩解增高的顱壓。根據(jù)AVM的部位,可以經(jīng)腦表面、顱底、腦室系統(tǒng)等切除病灶。
3.2 切除腦動(dòng)靜脈畸形的適應(yīng)證
顯微鏡下手術(shù)切除腦動(dòng)靜脈畸形首選的適應(yīng)證應(yīng)包括:①病變遠(yuǎn)離功能區(qū),如額葉前部或枕葉,病變小而淺,手術(shù)切除對(duì)腦功能影響不大;②年齡大于40歲,病變位于運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言區(qū)、胼胝體等重要部位較局限,也可行顯微手術(shù)切除;③40歲以下、反復(fù)出血有生命危險(xiǎn)者;④盜血嚴(yán)重,出現(xiàn)進(jìn)行性偏癱、智力減退者;⑤癲癇反復(fù)發(fā)作,藥物難以控制者。
3.3 切除腦動(dòng)靜脈畸形手術(shù)技巧
術(shù)中首先確定病灶的邊界[4],然后設(shè)法阻斷供血血管,在畸形血管團(tuán)壓力下降的情況下,逐步分離和切除病灶,對(duì)于邊緣分支型及穿動(dòng)脈分支型的供血?jiǎng)用}應(yīng)注意保留主干,只可以切斷連接AVM的小分支,完全游離病灶,最后阻斷引流靜脈。手術(shù)可以一次性解決畸形血管團(tuán)再出血,使AVM得到根治。
3.4 切除腦動(dòng)靜脈畸形的并發(fā)癥及其防治
顯微鏡下手術(shù)切除腦動(dòng)靜脈畸形的并發(fā)癥及其防治:①手術(shù)操作嚴(yán)格從畸形血管團(tuán)與腦組織間膠質(zhì)增生帶分離,不當(dāng)可損傷正常腦組織結(jié)構(gòu)以及血管,常導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥,對(duì)于位置深、處于重要功能區(qū)域的AVM尤其如此。②盡量減少畸形血管團(tuán)出血,預(yù)防術(shù)中、術(shù)后正常灌注壓突破綜合征(NPPB)發(fā)生。為了控制出血和增加腦組織對(duì)缺血的耐受性,患者術(shù)中應(yīng)采取半坐位或頭部抬高,術(shù)中應(yīng)用降壓措施,維持收縮壓在80～90 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)。也可以大劑量巴比妥麻醉聯(lián)合控制性降壓,維持收縮壓在90～100 mm Hg,降溫,維持體溫在30～32℃,但手術(shù)殘留病灶是再出血的隱患。③術(shù)后發(fā)生逆行性血栓形成。④對(duì)于巨大、高流量、病變深在廣泛的AVM,不可強(qiáng)求一次性完全手術(shù)切除,可采用分期手術(shù)或血管內(nèi)栓塞與手術(shù)聯(lián)合治療。
3.5 結(jié)論
腦AVM的治療方法有顯微外科手術(shù)治療、血管內(nèi)栓塞治療、立體定向放射外科治療。本組全部采用顯微外科治療。AVM全切除術(shù)目前仍是最徹底、可靠的方法[3]。由于顯微技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展,不能手術(shù)切除的AVM已越來(lái)越少。外科手術(shù)的目的在于切除畸形血管團(tuán)或阻斷供血?jiǎng)用}、解除頑固性頭痛及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),適于有大量出血、伴有血腫或多次少量出血、神經(jīng)功能障礙日趨嚴(yán)重者,藥物不能控制的頑固性癲癇患者;頑固性頭痛不能緩解者;精神智力障礙進(jìn)行性發(fā)展者。對(duì)年齡較大的患者(55歲以上)手術(shù)應(yīng)慎重,因手術(shù)本身的危險(xiǎn)可能超過(guò)患者不治療的危險(xiǎn)。對(duì)于巨大的高流量、位于深部或功能區(qū)的AVM,不強(qiáng)求一次性完全摘除,可采用分期手術(shù)或術(shù)前術(shù)后逐步栓塞術(shù),或者兩者并用。據(jù)報(bào)道,直徑大于2 cm伴有深部供血?jiǎng)用}和廣泛引流靜脈的AVM,單純手術(shù)切除比栓塞后手術(shù)切除的并發(fā)癥明顯增多。畸形血管團(tuán)分次栓塞后,血流重新分布,可防止手術(shù)使腦血流動(dòng)力學(xué)突然變化而產(chǎn)生腦水腫和彌漫性腦出血。本組4例先行介入栓塞治療,再行手術(shù)全切治療。另外,手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也極為重要。如有蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦內(nèi)出血(但不危及生命),應(yīng)等到復(fù)查CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血消失和腦內(nèi)血腫引起的繼發(fā)性損傷恢復(fù)后再手術(shù)。如血腫威脅生命,則應(yīng)急癥手術(shù)清除血腫,可能時(shí)將AVM一并切除。此時(shí),可遺留部分畸形血管團(tuán),但要注意術(shù)中嚴(yán)密止血。顯微外科手術(shù)能明顯提高治愈率,降低致殘率和病死率。顯微鏡下手術(shù)切除腦動(dòng)靜脈畸形是目前治療腦AVM的主要方法,隨著現(xiàn)代影像學(xué)和顯微外科技術(shù)的進(jìn)步,結(jié)合術(shù)前血管內(nèi)栓塞治療,能夠提高Spetzler-Martin高級(jí)別腦AVM的治愈率,降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),是大型的和位于重要功能區(qū)的腦AVM的安全、有效治療方式[5]。
本研究對(duì)20例病例均顯微鏡下全切,取得了滿意的效果。良好的手術(shù)麻醉和暴露,嫻熟的顯微操作,可以減少周?chē)匾窠?jīng)及血管的副損傷,降低死亡率,減少并發(fā)癥。
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