時(shí)間：2023-09-24 10:52:14
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)學(xué)影像入門，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
第三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。
第四條在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)保管。
住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。
第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
第六條除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。
因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。
第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門（急）診病歷和住院病歷編號(hào)制度。門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。
第八條在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案患者的門（急）診病歷，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送達(dá)患者就診科室；患者同時(shí)在多科室就診的，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送達(dá)后續(xù)就診科室。
在患者每次診療活動(dòng)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，其門（急）診病歷應(yīng)當(dāng)收回。
第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將門（急）診患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)歸入門（急）診病歷檔案。
第十條在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。
病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。
住院病歷在患者出院后由設(shè)置的專門部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存與管理。
第十一條住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。
第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：
（一）患者本人或其人；
（二）死亡患者近親屬或其人；
（三）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：
（一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；
（二）申請(qǐng)人為患者人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者關(guān)系的法定證明材料；
（三）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；
（四）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬關(guān)系的法定證明材料；
（五）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
第十四條公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。
第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。
第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員通知負(fù)責(zé)保管門（急）診病歷檔案的部門（人員）或者病區(qū)，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印或者復(fù)制。
復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記。
第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。
第十九條發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其人在場(chǎng)的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等。
封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。
封存的病歷可以是復(fù)印件。
第二十條門（急）診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診
之日起不少于15年。
第二十一條病案的查閱、復(fù)印或者復(fù)制參照本規(guī)定執(zhí)行。
1 復(fù)習(xí)解剖及病理學(xué)知識(shí)
人體的解剖結(jié)構(gòu)是超聲診斷學(xué)的基礎(chǔ),只有較好地了解正常的大體解剖和斷層解剖,才能正確認(rèn)識(shí)正常組織的超聲圖像和鑒別異常圖像,并能對(duì)病變做出準(zhǔn)確定位和診斷。因此,應(yīng)對(duì)解剖知識(shí)進(jìn)行復(fù)習(xí),使學(xué)生迅速建立整體和空間概念,為深入理解超聲圖像打下基礎(chǔ)。同一種疾病不同的病理結(jié)構(gòu)是超聲圖像不同的依據(jù)。因此,在講述每一種疾病時(shí),應(yīng)結(jié)合病理學(xué),加深學(xué)生對(duì)圖像理解的深度。
超聲診斷學(xué)涉及內(nèi)科、外科、婦科、兒科和五官科等多方面的臨床知識(shí),它的基礎(chǔ)是物理診斷學(xué)及病理學(xué)。在教學(xué)的過程中:首先,對(duì)總論即物理診斷基礎(chǔ)部分作詳細(xì)的講解,讓學(xué)生充分理解,否則會(huì)造成“知其然不知其所以然”的局面。其次,講解圖像內(nèi)容要結(jié)合大體的病理知識(shí)及臨床診斷知識(shí)。例如:講授門脈性肝硬化時(shí),要對(duì)其中的知識(shí)點(diǎn)做引導(dǎo)式講解,肝臟回聲粗糙,形態(tài)縮小是由于肝小葉被破壞,假小葉形成及結(jié)締組織組織增生所致。門脈增寬、脾腫大是由于肝內(nèi)血液循環(huán)障礙使門脈高壓所致。當(dāng)肝功能減退及門脈系統(tǒng)毛細(xì)血管內(nèi)流體靜壓增高使膽囊壁水腫呈現(xiàn)“雙邊影”。這樣既復(fù)習(xí)了學(xué)過的基礎(chǔ)理論,又做到基礎(chǔ)和臨床相關(guān)聯(lián)。使學(xué)生能夠融會(huì)貫通,增強(qiáng)其橫向思維能力,用聯(lián)系的、發(fā)展的觀點(diǎn)看待疾病,增強(qiáng)對(duì)疾病的整體認(rèn)識(shí),并加深對(duì)所學(xué)內(nèi)容的理解和掌握。
超聲診斷學(xué)入門較難,精通更難,一個(gè)好的超聲診斷醫(yī)師必須了解各科有關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)、主述、體征、病程、實(shí)驗(yàn)室檢查,才可避免出現(xiàn)漏診、誤診,并及時(shí)地做出相應(yīng)的診斷。
我們?cè)谥v解圖像內(nèi)容時(shí)結(jié)合臨床診斷知識(shí),這樣既復(fù)習(xí)了學(xué)過的理論知識(shí),又和臨床結(jié)合,使學(xué)生能夠很快融會(huì)貫通,很容易理解各種疾病不同的超聲圖像表現(xiàn)。
2 歸納總結(jié),化繁為簡
超聲診斷學(xué)內(nèi)容繁雜,比較難于理解和記憶,有一些內(nèi)容很混淆。在教學(xué)中,我們幫助學(xué)生歸納總結(jié),化繁為簡,比較相同點(diǎn)和不同點(diǎn),提高其學(xué)習(xí)效率。例如:腎囊腫、肝囊腫及胰腺囊腫,它們的基本圖像都相同:即囊腫的聲像圖。但因他們生長于不同的臟器,又造成不同的繼發(fā)病變,因此繼發(fā)的聲像圖又都有所不同,這樣引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行分類、比較,使幾種不同疾病的超聲診斷既容易記憶,又容易區(qū)分。
3 豐富教學(xué)內(nèi)容、學(xué)生理解快
超聲檢查具有以下的特點(diǎn):超聲圖像是隨著探頭方向、位置而變化,所有診斷均在圖像動(dòng)態(tài)顯示的過程中進(jìn)行,而一些疾病的診斷往往具有多種顯示方式,例如腎動(dòng)脈狹窄的診斷就需要使用二維、彩色多普勒血流圖、頻譜多普勒、能量多普勒等多種的顯示方式的圖像來進(jìn)行綜合判斷。因此,在教學(xué)過程中就存在學(xué)生對(duì)圖像的判斷相對(duì)來說更覺得抽象,理解難度更大,學(xué)生靠死記硬背遺忘率高,以致教學(xué)效果較差等問題的出現(xiàn)。多媒體輔助教學(xué)手段的應(yīng)用較好地解決了單純使用文字及靜態(tài)圖片講解較易使內(nèi)容過于枯燥和抽象,學(xué)生聽講后僅憑想象難以理解而對(duì)課程提不起興趣, ,教師也因難以表達(dá)清楚講解費(fèi)時(shí)更多的問題,多媒體課件上機(jī)帶教具有圖、文、聲并茂的特點(diǎn),它甚至可以有活動(dòng)影像;超聲檢查中的動(dòng)態(tài)聲圖像,可以在多媒體課件中得到充分展示,使教師在講解圖像中讓學(xué)生覺得更直觀,從而可很快建立起形態(tài)學(xué)思維,亦可很快理解。例如在靜脈血栓形成的超聲診斷中,是在二維圖像的基礎(chǔ)上增加彩色多普勒血流顯像及多普勒頻譜分析。學(xué)生通過多媒體課件就能如檢查醫(yī)師一樣直觀地看到靜脈有無管壁的增厚、有血栓形成,動(dòng)脈管腔有無狹窄甚至完全閉塞,還可以從彩色多普勒血流顯像及多普勒頻譜分析上來判斷血流方向、速度、范圍及有無血流紊亂、中斷及側(cè)支循環(huán)的開放等等,充分理解血管中血流速度和頻譜曲線的變化。上機(jī)帶教讓他們有親身的體驗(yàn)和感受。同時(shí)對(duì)操作所得圖像和臨床檢查結(jié)果作相應(yīng)的討論和分析。這樣做不僅能對(duì)書本上的知識(shí)進(jìn)一步鞏固,同時(shí)能進(jìn)一步培養(yǎng)學(xué)生的思維方法及臨床應(yīng)變能力。使他們思維靈活不拘泥于書本。為他們邁向臨床打下良好的基礎(chǔ),有利于綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。
以上是我們通過多年的臨床教學(xué)實(shí)踐,得出的關(guān)于超聲診斷教學(xué)中的一些經(jīng)驗(yàn)與體會(huì),應(yīng)用多媒體技術(shù),以解剖學(xué)為基礎(chǔ),以病理學(xué)為診斷依據(jù),掌握臨床醫(yī)學(xué)知識(shí),重視前沿技術(shù),科學(xué)選用教材,適合各個(gè)層面教學(xué)要求。
參考文獻(xiàn)
一、發(fā)展現(xiàn)狀及國際比較
我國第三方醫(yī)學(xué)檢測(cè)服務(wù)起步晚，增長態(tài)勢(shì)良好。我國第三方醫(yī)學(xué)檢測(cè)起步于1994年的廣州金域醫(yī)學(xué)檢測(cè)中心，由廣州醫(yī)學(xué)院、廣州市金域醫(yī)學(xué)科技有限公司和廣州生物工程中心三方出資成立。2000年以來，達(dá)安基因、杭州艾迪康、迪安、上海美眾等醫(yī)學(xué)獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室相繼成立。2005年，達(dá)安基因、廣州金域和艾迪康等三家機(jī)構(gòu)，開始了全國連鎖經(jīng)營模式。目前第三方醫(yī)學(xué)檢測(cè)服務(wù)市場(chǎng)以迪安、金域、艾迪康、達(dá)安四家龍頭企業(yè)為主，規(guī)模占整體市場(chǎng)75%以上，行業(yè)年增長率達(dá)40%，且利潤水平較好。我國第三方醫(yī)學(xué)檢測(cè)發(fā)展態(tài)勢(shì)良好，主要有兩個(gè)方面原因：一方面醫(yī)療檢測(cè)供需矛盾突出，為第三方醫(yī)學(xué)檢測(cè)市場(chǎng)發(fā)展提供了良好的契機(jī)。目前，隨著我國居民生活水平提高，醫(yī)療健康服務(wù)需求不斷增多。由于我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)資金投入不足，主要公共醫(yī)療事業(yè)單位難以自主設(shè)立項(xiàng)目齊全的實(shí)驗(yàn)室，尤其是一些社區(qū)衛(wèi)生中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，根本沒有提供全面醫(yī)療檢測(cè)的能力。另一方面隨著醫(yī)改政策的不斷推進(jìn)，外部環(huán)境不斷優(yōu)化，推動(dòng)了我國第三方醫(yī)學(xué)檢測(cè)市場(chǎng)的快速發(fā)展。從醫(yī)改政策來看，控制醫(yī)療費(fèi)用無序增長、引導(dǎo)公立醫(yī)院合理用藥、加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)及鼓勵(lì)民營資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)等政策手段，為第三方醫(yī)學(xué)檢測(cè)機(jī)構(gòu)發(fā)展提供了良好的政策環(huán)境。（見表1）。
與國外相比，我國第三方醫(yī)學(xué)檢測(cè)服務(wù)存在較大差距：一是服務(wù)項(xiàng)目不足。目前，我國第三方醫(yī)學(xué)檢測(cè)服務(wù)仍處于初級(jí)階段，只占總檢測(cè)市場(chǎng)比重的1.5%，可提供檢測(cè)服務(wù)僅2000余項(xiàng)，相比成熟國家35%的市場(chǎng)占有率、4000余項(xiàng)的檢驗(yàn)項(xiàng)目還有很大差距。二是龍頭企業(yè)不夠強(qiáng)大。目前中國從事第三方醫(yī)學(xué)診斷的實(shí)驗(yàn)室約有110家，但大部分規(guī)模較小。與美國Quest和LabCorp兩家第三方醫(yī)學(xué)檢測(cè)機(jī)構(gòu)相比，我國龍頭企業(yè)差距不僅體現(xiàn)于規(guī)模、盈利能力較小，還表現(xiàn)在檢驗(yàn)項(xiàng)目的差異。
目前，Quest和LabCorp兩家第三方醫(yī)學(xué)檢測(cè)機(jī)構(gòu)，除了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)外包診斷業(yè)務(wù)，也直接面向患者提供診斷服務(wù)，并且以診所客戶為主，檢測(cè)項(xiàng)目主要是生化等常規(guī)項(xiàng)目。另外，還利用自身醫(yī)學(xué)診斷平臺(tái)開展更多的相關(guān)新業(yè)務(wù)，如新藥研發(fā)的臨床試驗(yàn)、疾病風(fēng)險(xiǎn)檢測(cè)等。與這些企業(yè)相比，我國第三方醫(yī)學(xué)檢測(cè)企業(yè)檢驗(yàn)項(xiàng)目主要以病理類、分子診斷類和高成本免疫類等產(chǎn)品為主。檢驗(yàn)項(xiàng)目差異的原因在于，我國醫(yī)院，尤其是二級(jí)醫(yī)院及以上通常具有自設(shè)的檢驗(yàn)科，以“血、尿、糞”三大常規(guī)為代表的常見項(xiàng)目通常會(huì)自己來完成。（見表2）
二、面臨的主要問題
（一）行業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)尚待完善
相對(duì)于其他社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，第三方醫(yī)學(xué)檢測(cè)缺乏一套有效的監(jiān)督管理機(jī)制和行規(guī)。2009年，衛(wèi)生部出臺(tái)《醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，僅對(duì)行業(yè)設(shè)置的資金、人員、科目等做了初步的入門規(guī)定，至今未有針對(duì)性的管理標(biāo)準(zhǔn)與法規(guī)細(xì)則。因此容易造成行業(yè)內(nèi)部魚龍混雜，導(dǎo)致檢驗(yàn)質(zhì)量得不到根本保障。調(diào)研企業(yè)一直要求，在服務(wù)質(zhì)量方面，必須要求行業(yè)內(nèi)的機(jī)構(gòu)通過一套質(zhì)量體系的嚴(yán)格認(rèn)證，精益求精，逐步淘汰一些不具備專業(yè)檢測(cè)能力卻仍在對(duì)外提供醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)服務(wù)的機(jī)構(gòu)，使得整體的檢驗(yàn)質(zhì)量得到完善地保障，切實(shí)地為老百姓提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
（二）行業(yè)歧視、地方保護(hù)較為嚴(yán)重
行業(yè)歧視阻礙產(chǎn)業(yè)正常發(fā)展。作為社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一員，第三方醫(yī)學(xué)檢測(cè)機(jī)構(gòu)無法參與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的制定和修改。調(diào)研企業(yè)反映，目前僅能用三級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)來衡量和要求自身建設(shè)。另外，這些機(jī)構(gòu)也普遍遭受了一些醫(yī)療質(zhì)量和培訓(xùn)主管部門不公平的對(duì)待。如在實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可方面，積極吸收三級(jí)醫(yī)院，卻嚴(yán)格控制第三方醫(yī)學(xué)檢測(cè)機(jī)構(gòu)的名額。此外，在培訓(xùn)交流中，將第三方醫(yī)學(xué)檢測(cè)機(jī)構(gòu)視同于試劑廠家或生物公司，費(fèi)用是公立三級(jí)醫(yī)院的4-5倍。同時(shí)地方政府保護(hù)政策也干擾者市場(chǎng)的有序競(jìng)爭(zhēng)。一般省會(huì)級(jí)城市設(shè)立的第三方醫(yī)學(xué)檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室機(jī)構(gòu)可以憑借物流支撐和信息化建設(shè)實(shí)現(xiàn)全省的醫(yī)療資源配置。但是一些市級(jí)政府發(fā)文制定當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)企業(yè)運(yùn)作，這種非市場(chǎng)化的行蹤壟斷不僅違背了第三方醫(yī)學(xué)檢測(cè)規(guī)模化集約化運(yùn)作的初衷，也有違公平的競(jìng)爭(zhēng)。
（三）政策監(jiān)管亟需完善
一是未能正常納入醫(yī)保目錄。在現(xiàn)行醫(yī)療體制下，一些醫(yī)院管理者因?yàn)獒t(yī)學(xué)獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室未能被納入醫(yī)療保險(xiǎn)體系而不愿將檢驗(yàn)服務(wù)外包。醫(yī)保歸各地方勞動(dòng)和社會(huì)保障部門管理，只在醫(yī)保費(fèi)用管控上與各級(jí)參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生業(yè)務(wù)關(guān)系。調(diào)研企業(yè)反映，在部分地區(qū)經(jīng)常以“醫(yī)院的檢驗(yàn)服務(wù)合作方是否為醫(yī)保單位”為由，設(shè)置檢驗(yàn)服務(wù)的醫(yī)保準(zhǔn)入門檻，對(duì)醫(yī)院自身不能開展的外送檢驗(yàn)服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行處罰和罰款；第三方醫(yī)學(xué)檢測(cè)服務(wù)機(jī)構(gòu)在申報(bào)醫(yī)保認(rèn)可中往往由于“現(xiàn)有醫(yī)保單位申報(bào)范圍未包含”而不符合申報(bào)條件。二是創(chuàng)新診斷項(xiàng)目審批限制嚴(yán)重。對(duì)于檢驗(yàn)行業(yè)而言，最重要的是《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目錄》和對(duì)應(yīng)的各地的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。如北京，進(jìn)入《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目錄》的項(xiàng)目意味著可以在臨床上開展；進(jìn)入《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》意味著有了收費(fèi)依據(jù)。但目前每個(gè)第三方醫(yī)學(xué)檢測(cè)機(jī)構(gòu)的特色項(xiàng)目要進(jìn)入這兩個(gè)目錄都極其困難。
（四）人才瓶頸制約嚴(yán)重
目前國家對(duì)于第三方醫(yī)學(xué)檢測(cè)病理實(shí)驗(yàn)室醫(yī)生職稱晉升沒有明確政策，很多年輕醫(yī)生擔(dān)心職稱晉升受到影響，一有機(jī)會(huì)就會(huì)選擇公立醫(yī)院，因此導(dǎo)致部分優(yōu)秀人才外流。盡管在收入待遇方面優(yōu)于公立醫(yī)院等事業(yè)單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于醫(yī)生職稱晉升無明確政策，也難以招收優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)類應(yīng)屆大學(xué)生就業(yè)。同時(shí)，雖然現(xiàn)在國家提倡醫(yī)生可以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，但多數(shù)用人單位（公立醫(yī)院）對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有嚴(yán)格限制，基本不認(rèn)可醫(yī)生到民營單位兼職，導(dǎo)致目前第三方醫(yī)學(xué)檢測(cè)行業(yè)中高端人才嚴(yán)重缺乏。
三、政策措施建議
作為一種新興服務(wù)業(yè)，第三方醫(yī)學(xué)檢測(cè)發(fā)展與政府監(jiān)管政策密切相關(guān)。調(diào)研過程中，企業(yè)反映，與爭(zhēng)取政策支持相比，更希望政府能夠在營造公平的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境方面采取有效措施。
（一）提升第三方醫(yī)學(xué)檢測(cè)的行業(yè)地位
從歐美等發(fā)達(dá)地區(qū)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來看，第三方醫(yī)學(xué)檢測(cè)服務(wù)是緩解看病難、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源稀缺、減輕國民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等問題的重要途徑。我國促進(jìn)醫(yī)療體制改革將市場(chǎng)機(jī)制引入醫(yī)療市場(chǎng)，逐步放開醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和個(gè)體執(zhí)業(yè)，則亟需第三方醫(yī)學(xué)檢測(cè)機(jī)構(gòu)與之配套發(fā)展，例如獨(dú)立的醫(yī)學(xué)影像中心、生化檢測(cè)中心等為之提供支撐。因此，提升第三方醫(yī)學(xué)檢測(cè)機(jī)構(gòu)的行業(yè)地位，應(yīng)將其作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充，積極推動(dòng)建立多元化醫(yī)療服務(wù)體系。
一是給予第三方醫(yī)學(xué)檢測(cè)機(jī)構(gòu)同等待遇，消除行業(yè)歧視，打破地方保護(hù)主義，消除人才合理流動(dòng)的體制。二是放寬檢測(cè)服務(wù)市場(chǎng)準(zhǔn)入門檻，加快完善醫(yī)學(xué)檢測(cè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)制定，注重醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)管。建立和完善新檢驗(yàn)項(xiàng)目“參比實(shí)驗(yàn)室”制度，推進(jìn)國家項(xiàng)目檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的完善和進(jìn)步。三是加快對(duì)第三方“健康維護(hù)組織”的建設(shè)支持力度，促進(jìn)越來越多的健康維護(hù)組織（如保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）參與到醫(yī)療服務(wù)改進(jìn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)、成本評(píng)價(jià)、定價(jià)評(píng)價(jià)中來。
（二）推動(dòng)第三方醫(yī)學(xué)檢測(cè)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保體系
從醫(yī)保體系來看，國外保險(xiǎn)公司可采用多種計(jì)算方式，有些直接與第三方醫(yī)學(xué)檢測(cè)機(jī)構(gòu)結(jié)算。而我國醫(yī)保體系中，保險(xiǎn)公司必須與醫(yī)院結(jié)算。將第三方醫(yī)學(xué)檢測(cè)機(jī)構(gòu)納入我國醫(yī)保體系中，不但能夠減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)理賠手續(xù)更為簡化，也便于第三方醫(yī)學(xué)檢測(cè)服務(wù)操作和推廣。對(duì)符合醫(yī)保定點(diǎn)相關(guān)規(guī)定，滿足政府規(guī)定醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行藥品價(jià)格政策等第三方醫(yī)學(xué)檢測(cè)機(jī)構(gòu)，應(yīng)按程序?qū)⑵鋵⑵浼{入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、醫(yī)療救助、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等社會(huì)保障的定點(diǎn)服務(wù)范圍，簽訂服務(wù)協(xié)議進(jìn)行管理，并執(zhí)行與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的報(bào)銷政策。各地不應(yīng)再以投資主體性質(zhì)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)成為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的審核條件。
（三）將年審制度改為校驗(yàn)制度
美國采用實(shí)驗(yàn)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)制度（簡稱“室間質(zhì)評(píng)”），每年由FDA出具標(biāo)本，由實(shí)驗(yàn)室出具檢測(cè)數(shù)據(jù)，從而校驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)準(zhǔn)度。目前，各地衛(wèi)生主管部門對(duì)第三方醫(yī)學(xué)檢測(cè)機(jī)構(gòu)年審制度不一致，如北京每年審核一次，上海、深圳等城市三至五年審核一次。我國應(yīng)采取室間質(zhì)評(píng)代替現(xiàn)有的年審制度，由國家衛(wèi)計(jì)委或省級(jí)衛(wèi)生主管部門出具標(biāo)本，交予第三方醫(yī)學(xué)檢測(cè)機(jī)構(gòu)測(cè)試。如第一次不合格要求其整改，第二次不合格給予停業(yè)警告，第三次不合格吊銷檢測(cè)資質(zhì)，從而規(guī)范市場(chǎng)秩序。
（四）多方參與共同提交檢測(cè)項(xiàng)目
目前我國第三方醫(yī)學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目都是由臨床醫(yī)生確定，并經(jīng)醫(yī)院提交至國家衛(wèi)計(jì)委備案。但檢測(cè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)臨床學(xué)、病理學(xué)、生物化學(xué)等多學(xué)科，只由臨床醫(yī)生提出并不科學(xué)。建立由臨床學(xué)、遺傳學(xué)、生物化學(xué)、病理學(xué)等多學(xué)科專家組，共同討論確定我國第三方醫(yī)學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目。
（五）放寬第三方醫(yī)學(xué)檢測(cè)機(jī)構(gòu)價(jià)格管控
四款ProLiant新品
近日，惠普推出了四款針對(duì)中小企業(yè)的ProLiant 100系列服務(wù)器產(chǎn)品，除了采用英特爾全新四核處理器及芯片組外，這些產(chǎn)品還集成了遠(yuǎn)程管理卡，用戶能夠以較低的采購成本進(jìn)行部署，并進(jìn)行無人值守管理。這四款產(chǎn)品包括了代替DL140系列的機(jī)架服務(wù)器DL160、小型企業(yè)專用的塔式服務(wù)器ML110、DL180的升級(jí)版機(jī)架式服務(wù)器DL180 G5，以及面向小型企業(yè)的塔式服務(wù)器ML150 G5。
其中，DL160 G5是一款入門級(jí)的雙路1U服務(wù)器，支持兩顆英特爾四核Xeon5400和雙核Xeon5200處理器，采用最新的英特爾5400芯片組，前端總線主頻為1600MHz，內(nèi)存為1GB或2GB容量（最大32GB）;DL180 G5是一款雙處理器2U服務(wù)器，支持兩顆英特爾四核Xeon5400和雙核Xeon5200處理器，采用英特爾5100芯片組，1066MHz/1333MHz前端總線，內(nèi)存為512MB或1GB標(biāo)配容量（最大容量16GB）。
另外兩款塔式產(chǎn)品的配置則不同。ML110 G5可配置四核Xeon 3200處理器、雙核Xeon 3000系列處理器，也可配置雙核Intel Pentium系列處理器和單核Celeron處理器；ML150 G5是一款雙路的Xeon至強(qiáng)服務(wù)器，可選四核E5400和雙核E5200系列，支持1066MHz、1333MHz和1600MHz三種前端總線，內(nèi)存可達(dá)16GB。（劉學(xué)習(xí)）
賽捷
Sage ERP X3 V5版
近日，賽捷軟件在京宣布與全球同步推出Sage ERP X3 V5版。全新的V5版面向成長型企業(yè)，不但為ERP軟件市場(chǎng)帶來了全新理念，更給用戶帶來了技術(shù)革新。ERP X3 V5不僅具有SOA的架構(gòu)，還是基于Web的ERP，同時(shí)具有商業(yè)智能的功能。
Sage ERP X3 V5具有五大功能特性:業(yè)務(wù)流程管理，完整而集成的產(chǎn)品功能模塊、第二代工作流引擎、人機(jī)工程設(shè)計(jì)、操作流程的可視化、流程可監(jiān)控性，以及簡單而優(yōu)化的流程控制;企業(yè)協(xié)作，開放式的系統(tǒng)設(shè)計(jì)，基于SOA的架構(gòu)；具有商業(yè)智能功能的ERP，內(nèi)置了400多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)表，通過儀表盤實(shí)現(xiàn)直觀的數(shù)據(jù)展示，并對(duì)異常數(shù)據(jù)及業(yè)務(wù)進(jìn)行警示，幫助企業(yè)進(jìn)行實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)分析；彈性的系統(tǒng)架構(gòu)，企業(yè)可以分階段分步驟地實(shí)施ERP，從而保護(hù)了企業(yè)的投資；內(nèi)嵌二次開發(fā)平臺(tái)及內(nèi)嵌的報(bào)表平臺(tái)，以及與微軟平臺(tái)的集成都保證了企業(yè)的最低維護(hù)成本。（服）
愛數(shù)推出
備份軟件3.0服務(wù)器版
繼去年10月推出了三種語言版本的面向企業(yè)服務(wù)器環(huán)境的愛數(shù)備份軟件服務(wù)器版產(chǎn)品以來，近日，愛數(shù)軟件又推出了包括Oracle數(shù)據(jù)庫備份與恢復(fù)、Domino數(shù)據(jù)庫備份與恢復(fù)、RAID環(huán)境下的系統(tǒng)恢復(fù)、裸機(jī)系統(tǒng)恢復(fù)和系統(tǒng)遠(yuǎn)程恢復(fù)等新增功能的愛數(shù)備份軟件3.0服務(wù)器版產(chǎn)品。該產(chǎn)品是在充分考慮用戶反饋意見、調(diào)研企業(yè)數(shù)據(jù)類型、企業(yè)服務(wù)器應(yīng)用環(huán)境的基礎(chǔ)上對(duì)原有產(chǎn)品進(jìn)行了進(jìn)一步的拓展和革新，新增了許多功能，以確保企業(yè)服務(wù)器系統(tǒng)的安全和穩(wěn)定。(郭平）
Avocent HMX IP桌面擴(kuò)展解決方案面世
Avocent HMX IP數(shù)字桌面擴(kuò)展解決方案利用局域網(wǎng)，在提供對(duì)計(jì)算機(jī)桌面訪問的同時(shí)，保持高質(zhì)量的視頻和音頻。HMX解決方案利用一條TCP/IP連接，在不損害桌面體驗(yàn)的前提下，將目標(biāo)IT資產(chǎn)的桌面擴(kuò)展到LAN上的任意位置，用戶可以遠(yuǎn)程訪問位于數(shù)據(jù)中心機(jī)房內(nèi)的專屬計(jì)算機(jī)或工作站。另外，HMX IP桌面擴(kuò)展解決方案為管理員提供了更為簡化的服務(wù)配置、更高的安全性和可靠性，根據(jù)最終用戶的不同需要為他們提供實(shí)時(shí)的、高質(zhì)量的計(jì)算體驗(yàn)。（黃智軍）
Adaptec推出
福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院影像科，福建漳州363000
[摘要]目的探討肝細(xì)胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）并膽管癌栓的CT及MRI表現(xiàn)特點(diǎn)。方法回顧性分析2007年—2014年收治的48例經(jīng)手術(shù)證實(shí)為HCC并膽管癌栓患者的CT及MRI表現(xiàn)特點(diǎn)。結(jié)果45例術(shù)前CT或/和MRI增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)膽管癌栓，位于肝左葉16例、右葉20例、尾狀葉6例、累及左右肝6例，CT表現(xiàn)為膽管內(nèi)稍低或等密度軟組織影，增強(qiáng)掃描大部分呈“早進(jìn)早退”的肝細(xì)胞癌強(qiáng)化特征，部分不典型表現(xiàn)者呈中等度強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化；MRI表現(xiàn)為肝內(nèi)或/和肝外膽管內(nèi)結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀稍長T1稍長T2信號(hào)影，DWI上信號(hào)不均勻增高，同反相位及STIR上信號(hào)未見明顯衰減，增強(qiáng)掃描為與原發(fā)灶“快進(jìn)快出”相似的強(qiáng)化特點(diǎn)。梗阻遠(yuǎn)端膽管膨脹性擴(kuò)張；膽管壁無增厚或受侵表現(xiàn)且Satoh等2簡化臨床分型后，Ⅰ型左葉、右葉、尾狀葉、左右肝葉分別為6例、7例、2例、2例，Ⅱ型分別為8例、10例、3例、3例，Ⅲ型分別為1例、2例、0例、1例。結(jié)論肝細(xì)胞肝癌并膽管癌栓CT及MRI表現(xiàn)有一定的特征，可幫助術(shù)前明確診斷。
關(guān)鍵詞 肝細(xì)胞癌；膽管癌栓；CT；MRI
[中圖分類號(hào)]R735.7[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1674-0742（2014）12（b）－0038-03
[作者簡介]黃睿剛（1971-），男，福建漳浦人，本科（學(xué)士），主治醫(yī)師，主要從事體部醫(yī)學(xué)影像診斷工作。
肝細(xì)胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）并膽管癌栓發(fā)生率1.9%~9%。該研究回顧性分析該院2007年—2014年經(jīng)手術(shù)確診的48例HCC并膽管癌栓的CT或/和MRI圖像，與病理對(duì)照，總結(jié)其影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)。現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
復(fù)習(xí)該院經(jīng)手術(shù)病理確診為HCC并膽道癌栓的48例患者CT或/和MRI影像資料，其中男40例，女8例，年齡37~81歲，平均年齡55歲。入院主訴黃疸12例，腹痛24例，體檢或意外發(fā)現(xiàn)肝臟占位12例。輔助檢查：總膽紅素升高36例；血清甲胎蛋白（AFP）升高>400μg/L38例，其中AFP>3000μg/L16例；所有患者HBsAg均陽性，γ-GT不同程度升高，伴慢性膽囊炎、肝硬化等。超聲檢查顯示肝占位或/和伴膽管占位，進(jìn)一步行CT或/和MRI檢查，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)及膽管占位病變；合并門靜脈癌栓14例，并膽管結(jié)石9例。
1.2手術(shù)及預(yù)后
3例手術(shù)時(shí)肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，行膽囊切除+膽總管切開取癌栓+肝臟腫塊活檢術(shù)；其余45例行腫瘤責(zé)任半肝切除+膽管切開取癌栓+膽囊切除+T管引流術(shù)，所有病人均行淋巴結(jié)切除術(shù)。術(shù)后部分病人存活至今，生存3~60個(gè)月，平均20個(gè)月。
1.3檢查方法
19例術(shù)前行CT平掃及增強(qiáng)掃描，35例行MRI平掃及增強(qiáng)掃描。CT采用GELightSpeedVCT/discoveryCT750HD掃描儀，掃描參數(shù)：120kV，450mA，螺距0.984，轉(zhuǎn)速0.8sec，層厚5mm，層距5mm；掃描全肝，平掃+三期增強(qiáng)掃描；高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型造影劑碘必樂（300mgI/mL）或碘海醇（350mgI/mL）80~100mL，速率3.0~4.0mL/s，于注射造影劑后25s、50~60s和90~120s分別行動(dòng)脈期、門靜脈期和延時(shí)期（平衡期）掃描。MRI采用PHILIPSAchieva1.5超導(dǎo)磁共振掃描儀，相控陣體線圈，行橫斷面T1WI、T2WI、DWI（b=800）、T2-STIR、同反相位、冠狀面T2WI；肘靜脈注射釓對(duì)比劑GdDTPA，劑量0.1mmol/kg，行肝臟動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。掃描序列參數(shù)：T1WI：TR400～600ms、TE15～30ms，T2WI：TR3000～4000ms、TE80～150ms，T2-STIR：TR1500～2000ms、TE60～90ms，矩陣256×256，層厚4.0～6.0mm，層距0.4～0.6mm。
1.4影像分析及病理
回顧C(jī)T或/和MRI影像，分析：（1）HCC位置、形態(tài)、大小、CT密度、MRI信號(hào)、邊緣、增強(qiáng)表現(xiàn)；（2）膽管癌栓位置、形態(tài)、大小、CT密度、MRI信號(hào)、邊緣、增強(qiáng)表現(xiàn)，與病理對(duì)照；（3）受累膽管的擴(kuò)張情況、癌栓與膽管壁的關(guān)系；（4）有否合并門靜脈或/和肝靜脈癌栓、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝外轉(zhuǎn)移等情況。
2結(jié)果
2.1HCC的CT和MRI表現(xiàn)
48例均在術(shù)前彩超、CT、MRI檢查中發(fā)現(xiàn)HCC病灶，位于肝左葉16例、右葉20例、尾狀葉6例、累及左右肝6例。肝臟腫瘤大小在35~150mm。30例肝臟輕或中度肝硬化。CT平掃腫塊與周圍正常肝實(shí)質(zhì)比較大部分呈低密度影，小部分為等密度影或稍高密度影。增強(qiáng)掃描大部分呈典型“早進(jìn)早退”表現(xiàn)，小部分不典型表現(xiàn)。腫塊大部分邊界清楚，部分邊界不清，部分可見“假包膜”。
肝內(nèi)HCC原發(fā)灶在MRI上表現(xiàn)為稍長T1稍長T2腫塊影，較大的病灶內(nèi)信號(hào)多不均勻，可見更長T1更長T2信號(hào)影，DWI上信號(hào)不均勻增高，部分病灶與周圍肝組織分界清晰，部分分界不清，部分可見“假包膜”征，表現(xiàn)為T1WI上細(xì)線狀低信號(hào)環(huán)，增強(qiáng)掃描延遲期可見“假包膜”強(qiáng)化。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描病灶呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn)，于動(dòng)態(tài)增強(qiáng)早期即可出現(xiàn)明顯不均勻強(qiáng)化，相對(duì)肝實(shí)質(zhì)呈高信號(hào)，隨著時(shí)間延長，門脈期強(qiáng)化程度減低，相對(duì)周圍肝實(shí)質(zhì)呈低信號(hào)。
2.2膽管癌栓CT和MRI表現(xiàn)
Ueda1將膽管癌栓分為四型，Satoh等[2]簡化了臨床分型：I型，癌栓累及膽管一級(jí)分支，未到達(dá)左右肝管匯合部；Ⅱ型，癌栓延伸超過左右肝管匯合部；Ⅲ型，癌栓游離于原發(fā)腫瘤，在膽總管腔內(nèi)生長。Peng等[3]認(rèn)為Satoh分型簡單實(shí)用，更益于指導(dǎo)外科治療。該組48例中有45例膽管癌栓在CT或/和MRI圖像上清楚顯示，另3例患者影像檢查未發(fā)現(xiàn)膽管癌栓，而于術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)癌栓。見表1。
膽管癌栓表現(xiàn)為擴(kuò)張的膽管內(nèi)軟組織腫塊，呈圓形或類圓形結(jié)節(jié)、短柱狀或樹杈狀鑄型，遠(yuǎn)段膽管擴(kuò)張，癌栓遠(yuǎn)端呈杯口狀或不規(guī)則形。癌栓長度、直徑不等，該組病例最大者直徑約27mm。45例均見受累膽管擴(kuò)大，該組病例最大膽管直徑約28mm。
與正常肝實(shí)質(zhì)比較，膽管癌栓CT平掃呈低或稍低密度影、少數(shù)為等密度影；增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，部分均勻強(qiáng)化，大部分表現(xiàn)為“早進(jìn)早退”的特點(diǎn)。動(dòng)脈期大部分顯著強(qiáng)化、呈高密度影，部分為等密度影或低密度影；門靜脈期大部分呈低密度影，部分為高密度影或等密度影；延時(shí)期均為低或稍低密度影。受累膽管壁邊緣清楚或較清楚，管壁無明顯增厚，增強(qiáng)掃描中等度強(qiáng)化，呈完整或不完整的稍高密度線樣影。膽管壁內(nèi)緣與膽管腔內(nèi)癌栓界限可清楚或不清，部分膽管壁內(nèi)緣與膽管腔內(nèi)癌栓間見特征性的裂隙狀邊緣清楚的低密度影（圖1）。膽管癌栓均未見向管壁外浸潤征象。癌栓遠(yuǎn)段膽管腔不同程度膨脹性擴(kuò)張，呈樹枝狀或圓形低密度影，近端癌栓邊緣呈杯口狀（圖2）。
圖1：尾狀葉HCC并膽管癌栓，動(dòng)脈期腫塊邊緣及肝總管癌栓（長箭）明顯強(qiáng)化，呈高密度影，可見光滑線狀肝總管管壁及癌栓與膽管壁間不規(guī)則膽汁間隙；門靜脈早顯，考慮為肝動(dòng)脈門靜脈瘺，并可見強(qiáng)化的門靜脈癌栓（短箭）。
膽管癌栓MRI表現(xiàn)為沿膽管管腔生長的軟組織影，呈稍長T1稍長T2信號(hào)影，DWI上信號(hào)不均勻增高，同反相位及STIR上信號(hào)未見明顯衰減。遠(yuǎn)端擴(kuò)張的膽管呈“軟藤樣”，膽管腔內(nèi)T1WI上明顯低信號(hào)，T2WI上為明顯高信號(hào)，類似“腦脊液”信號(hào)。T2WI上能夠清晰顯示膽管內(nèi)癌栓，表現(xiàn)為擴(kuò)張的膽管內(nèi)明顯高信號(hào)突然中斷，被軟組織信號(hào)取代。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，膽管內(nèi)癌栓表現(xiàn)為與原發(fā)灶“快進(jìn)快出”相似的強(qiáng)化特點(diǎn)。癌栓周圍膽管壁在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)早期顯示較清晰，表現(xiàn)為細(xì)線狀、光滑清晰的高信號(hào)影，若癌栓與膽管壁之間存在不強(qiáng)化的膽汁間隙，則更有利于區(qū)分上述兩者。（圖3）
該組中4例Ⅲ型癌栓游離生長于膽總管末端，其余病例癌栓遠(yuǎn)端均見與肝臟腫瘤相連（圖4），并常延伸至肝外膽管。
T2WI上能夠清晰顯示膽管內(nèi)癌栓，表現(xiàn)為擴(kuò)張的膽管內(nèi)明顯高信號(hào)突然中斷，被軟組織信號(hào)取代。筆者觀察這部分癌栓均為與HCC相連或靠近的病變，病理為HCC細(xì)胞癌巢，合并少量紅細(xì)胞、白細(xì)胞、壞死組織。
2.3影像表現(xiàn)與手術(shù)結(jié)果對(duì)照
48例HCC病理低分化30例，中等度分化18例。均行膽總管切開取癌栓術(shù)，術(shù)中癌栓分布與CT或/和MRI影像表現(xiàn)基本一致，其中1例術(shù)前顯示Ⅰ型癌栓及1例Ⅱ型癌栓病例術(shù)中于膽總管內(nèi)探及癌栓。3例術(shù)前影像未見明顯膽管癌栓患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例Ⅰ型癌栓及1例Ⅲ型。手術(shù)標(biāo)本膽管癌栓呈柱狀或條索狀，淺黑色或棕褐色，或血塊中見癌組織；膽管癌栓結(jié)構(gòu)疏松、水腫，見多量壞死組織，部分可見充血、急慢性炎細(xì)胞浸潤，或伴有結(jié)石。
2.4其他情況
14例門靜脈肝段或肝葉分支內(nèi)見癌栓，其余病例均未見合并門靜脈癌栓，部分病例可見近肝門部門靜脈受擴(kuò)大的相鄰膽管壓迫變形。所有病例肝靜脈均未見癌栓。9例為肝臟腫瘤直接浸潤肝管致癌栓形成并合并膽總管結(jié)石。所有病例均行淋巴結(jié)切除，部分病例按肝門部膽管癌手術(shù)方式行淋巴結(jié)清掃，均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。48例術(shù)前檢查均未發(fā)現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移病灶。
3討論
由以上結(jié)果可知，45例術(shù)前CT或/和MRI增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)膽管癌栓，位于肝左葉16例、右葉20例、尾狀葉6例、累及左右肝6例，且Satoh等2簡化臨床分型后，Ⅰ型左葉、右葉、尾狀葉、左右肝葉分別為6例、7例、2例、2例，Ⅱ型分別為8例、10例、3例、3例，Ⅲ型分別為1例、2例、0例、1例。該組48例中45例膽管癌栓在CT或/和MRI圖像上清楚顯示，另3例患者影像檢查未發(fā)現(xiàn)膽管癌栓，而于術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)癌栓。以上結(jié)果均與曾弘，文劍明，張銳，等[8]在關(guān)于肝細(xì)胞癌膽管癌栓的病理學(xué)特點(diǎn)及其對(duì)手術(shù)治療預(yù)后的影響中所研究的結(jié)果相一致，具有臨床意義，而探究其之間的關(guān)系，具體如下。
3.1膽管癌栓與腫瘤的關(guān)系
膽管癌栓形成的機(jī)制可能是：（1）腫瘤直接侵入薄壁的肝內(nèi)膽管；（2）腫瘤先侵入門靜脈及淋巴管，再侵入膽管；（3）門靜脈癌栓侵入鄰近的膽管；（4）腫瘤經(jīng)神經(jīng)鞘間隙侵入膽管；（5）腫瘤先侵入膽管壁上的滋養(yǎng)血管，再穿破膽管上皮，進(jìn)入膽管腔內(nèi)。該組中4例Ⅲ型癌栓游離生長于膽總管末端，其余病例癌栓遠(yuǎn)端均見與肝臟腫瘤相連，并常延伸至肝外膽管，該研究認(rèn)為這可能是膽管癌栓的一個(gè)特征性表現(xiàn)，這也與癌栓形成的機(jī)制相符。該類HCC各肝段均有發(fā)生，右肝病例稍多，但仍需較大數(shù)量的病例統(tǒng)計(jì)驗(yàn)證。邱智泉[4]等認(rèn)為肝內(nèi)腫瘤較小可能是該種類型HCC的一個(gè)特征，該組病例無明顯分布特征，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。癌栓累及的肝段膽管與腫瘤的發(fā)生部位肝段一致，但腫瘤與肝門部的距離遠(yuǎn)近未顯示與癌栓的發(fā)生明顯相關(guān)。桂文波[5]等認(rèn)為膽管癌栓不是原發(fā)性肝癌的晚期表現(xiàn)，積極的外科治療可獲得較滿意的療效。胡曉燕[6]等認(rèn)為對(duì)于原發(fā)性肝癌患者、即使出現(xiàn)黃疸、輔助檢查膽管內(nèi)癌栓形成，若相關(guān)檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象，只要能耐受手術(shù)，積極行根治性手術(shù)治療仍是有意義的治療措施并取得較好的效果。
3.2膽管癌栓的CT和MRI診斷
膽管癌栓的CT和MRI表現(xiàn)有一定的特征性。
直接征象：（1）肝臟腫塊，增強(qiáng)掃描呈典型或不典型強(qiáng)化。（2）膽管癌栓表現(xiàn)為沿膽管管腔生長的軟組織影[7]。CT平掃膽管內(nèi)稍低或等密度影呈結(jié)節(jié)狀、柱狀、條索狀或不規(guī)則鑄型；增強(qiáng)掃描部分病灶呈動(dòng)脈期高密度、門脈期及平衡期低密度的典型“早進(jìn)早退”表現(xiàn)。MRI呈稍長T1稍長T2信號(hào)影，DWI上信號(hào)不均勻增高，同反相位及STIR上信號(hào)未見明顯衰減。T2WI上能夠清晰顯示膽管內(nèi)癌栓，表現(xiàn)為擴(kuò)張的膽管內(nèi)明顯高信號(hào)突然中斷，被軟組織信號(hào)取代。筆者觀察這部分癌栓均為與HCC相連或靠近的病變，病理為HCC細(xì)胞癌巢，合并少量紅細(xì)胞、白細(xì)胞、壞死組織，這類病例提示癌栓與HCC的組織同源性；另外部分病灶輕度強(qiáng)化或不強(qiáng)化，該部分膽管癌栓常遠(yuǎn)離HCC，病理以血栓或壞死組織為主，內(nèi)含腫瘤細(xì)胞。（3）膽管壁無明顯增厚或僅有輕微增厚，表現(xiàn)為完整或不完整的線樣影，可見輕度強(qiáng)化，部分癌栓與膽管壁界限不清，部分癌栓與膽管內(nèi)緣緊貼而界限可辨認(rèn)或較清楚。
間接征象：（1）癌栓遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張呈“軟藤狀”，梗阻端呈杯口狀或不規(guī)則形，擴(kuò)張的膽管壁光滑；CT上癌栓與膽管壁間可見邊緣清楚的不規(guī)則形低密度裂隙，暨膽汁間隙，該間隙具有一定的特征性，是膽管癌栓與膽管癌的鑒別點(diǎn)之一[9]。MRI上膽管腔內(nèi)T1WI上為明顯低信號(hào)，T2WI上為明顯高信號(hào)，類似“腦脊液”信號(hào)，若癌栓與膽管壁之間存在不強(qiáng)化的膽汁間隙，則更有利于區(qū)分上述兩者。（2）膽管癌栓較大時(shí)可壓迫臨近門靜脈，表現(xiàn)為門靜脈變形、局限性變窄，合并門靜脈癌栓時(shí)可見門靜脈充盈缺損。
其他情況：（1）SatohⅡ型及Ⅲ型患者常見梗阻性黃疸，血總膽紅素升高；（2）肝癌患者常有乙型肝炎、肝硬化、AFP升高等相關(guān)因素。
3.3膽管癌栓的鑒別診斷
主要是HCC并膽管癌栓與膽管細(xì)胞癌的鑒別，HCC常有肝硬化、肝實(shí)質(zhì)內(nèi)腫塊、膽管內(nèi)邊界清楚的軟組織影；而典型的膽管癌動(dòng)脈期及門脈期呈低密度，延遲掃描可輕度或明顯強(qiáng)化[10-11]。此外膽管癌栓與膽管壁結(jié)合疏松或可見低密度膽汁間隙的特征，與膽管癌腫瘤與膽管壁結(jié)合緊致、管周浸潤生長亦是鑒別特點(diǎn)之一。另外膽管癌栓還需與膽管結(jié)石、膽道出血、肝門部淋巴結(jié)腫大等鑒別，一般不難。
肝細(xì)胞肝癌并膽管癌栓的這些CT和MRI特征性表現(xiàn)，術(shù)前檢查可幫助明確診斷，并區(qū)分黃疸型肝癌的黃疸原因，對(duì)提高術(shù)前綜合判斷、指導(dǎo)制定及實(shí)行針對(duì)性手術(shù)計(jì)劃具有重要的意義。
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【關(guān)鍵詞】 肱二頭肌； 長頭腱病變； 高頻超聲
中圖分類號(hào) R816.8 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2016）8-0161-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.8.092
肱二頭肌長頭腱（LHB）在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)中有重要作用。LHB的滑輪系由喙肱韌帶、盂肱上韌帶、崗上肌與肩胛下肌組成。當(dāng)LHB損傷或穩(wěn)定LHB的滑輪結(jié)構(gòu)損傷時(shí)，都可引起肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙[1]。國內(nèi)外研究表明，肩關(guān)節(jié)囊和肱二頭肌長頭肌腱為肩部慢性炎癥最易侵及和受累的部位[2]。LHB病變的臨床表現(xiàn)與肩周炎相似，沒有試驗(yàn)有足夠特異性，能獨(dú)立診斷出肱二頭肌腱病變[3]。目前可應(yīng)用超聲診斷LHB腱鞘炎、LHB炎、LHB撕裂、LHB脫位，且特異性與敏感性較高。本文就LHB的解剖、病理生理、超聲檢查及定位引導(dǎo)作用進(jìn)行綜述，以提高應(yīng)用超聲診斷LHB病變及定位引導(dǎo)保守治療的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 LHB解剖、生理、病理特點(diǎn)
LHB長約9 cm，直徑5～6 mm，起于肩胛骨的盂上結(jié)節(jié)，從結(jié)節(jié)間溝穿出關(guān)節(jié)囊后，在三角肌止點(diǎn)處與短頭移行為一塊肌腹，肱二頭肌遠(yuǎn)端附著于橈骨結(jié)節(jié)上。因肱二頭肌跨過肩、肘兩個(gè)關(guān)節(jié)，肩、肘、腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)都會(huì)改變LHB的張力。盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)的LHB有滑膜組織包繞并與肩關(guān)節(jié)相通。
當(dāng)肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋及后伸時(shí)肌腱滑向上方，外展、外旋及屈肘時(shí)肌腱滑向下方[4]。滑動(dòng)時(shí)LHB與結(jié)節(jié)間溝之間發(fā)生磨擦，長期磨擦或結(jié)節(jié)間溝退化改變，致LHB腱鞘充血、水腫、細(xì)胞浸潤甚至纖維化，腱鞘增厚、粘連，肌腱滑動(dòng)障礙。此外，肩袖損傷、鈣鹽沉著、肩關(guān)節(jié)內(nèi)病變，也可造成腱鞘炎或LHB炎。長期肩部活動(dòng)，LHB反復(fù)遭受肩峰下撞擊或長期遭受肱骨結(jié)節(jié)間溝的摩擦，肌腱可出現(xiàn)退行性變，在肌腱退變的基礎(chǔ)上，當(dāng)受到輕微外傷或肱二頭肌用力收縮時(shí)，肌腱即可發(fā)生病理性斷裂。因退行性變而發(fā)生病理性斷裂的多為中年人，斷裂發(fā)生前，肌腱在關(guān)節(jié)囊處多有粘連，斷裂部位多在結(jié)節(jié)間溝上面，LHB與肩關(guān)節(jié)囊交界處[4]。在肌腱與肌腹連接部斷裂的多為年輕人，多因運(yùn)動(dòng)活動(dòng)不充分突然抗阻力屈肘時(shí)發(fā)生。
2 LHB超聲檢查方法及正常聲像圖
熟練掌握肩部解剖、超聲檢查方法及聲像圖，是正確診斷LHB病變的基礎(chǔ)。國內(nèi)學(xué)者對(duì)肩部超聲報(bào)告較多的是肩袖損傷診斷及超聲引導(dǎo)定位治療LHB病變，對(duì)LHB病變超聲診斷報(bào)告較少。國外學(xué)者對(duì)肩袖和LHB超聲檢查有了廣泛深入研究[5-8]。被廣泛接受的LHB超聲檢查方法及正常聲像圖可歸納為：用7～10 MHz的高頻探頭，患者坐在低轉(zhuǎn)椅上，面朝檢查者，前臂旋后放置在檢查側(cè)大腿上。探頭橫切放在肱骨上，結(jié)節(jié)間溝為肱骨大結(jié)節(jié)與小結(jié)節(jié)之間的骨性凹陷，溝內(nèi)為LHB[9]。對(duì)比檢查雙肩的LHB和結(jié)節(jié)間溝，從患側(cè)開始。橫向及縱向掃查LHB和結(jié)節(jié)間溝的位置及正常聲像圖是：（1）橫向掃查，探頭垂直于肱骨近端的結(jié)節(jié)間溝，檢查時(shí)應(yīng)從此處向LHB遠(yuǎn)端1.5～3 cm處掃查，不要探頭加壓，結(jié)節(jié)間溝內(nèi)的LHB顯示為卵圓形的強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)。（2）縱向掃查。探頭在位置1a旋轉(zhuǎn)90°，平行于LHB的長軸掃查。LHB顯示為條索狀強(qiáng)回聲，檢查時(shí)輕微擺動(dòng)探頭，使其與肌腱的長軸平行，保證LHB全部顯示，避免人為因素造成部分LHB顯示為低回聲。
3 LHB病變聲像圖表現(xiàn)
對(duì)于LHB病變，學(xué)者們比較肯定的聲像圖表現(xiàn)如下，（1）LHB腱鞘炎有兩種不同表現(xiàn)，一種是腱鞘回聲不規(guī)則增厚、回聲明顯增高，彩色血流未見明顯增多；另一種是腱鞘回聲局限性增厚、減低，彩色血流較對(duì)側(cè)明顯增多。多伴肌腱周圍積液。（2）LHB炎有兩種不同表現(xiàn)，一種是肌腱回聲雜亂，不均勻，內(nèi)有點(diǎn)狀高回聲散在分布，彩色血流未見明顯增多；另一種是彩色血流較對(duì)側(cè)明顯增多。多伴肌腱周圍積液[10]。（3）LHB撕裂：肌腱回聲不連續(xù)，多伴肌腱周圍積液。LHB附著處撕裂超聲診斷較難，在上肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)檢查，有助于診斷。因受結(jié)節(jié)間溝和表面橫韌帶的限制，肌腱周圍積液在結(jié)節(jié)間溝處不易探及，而在結(jié)節(jié)間溝下方易于探及。橫切面比縱切面掃查顯示積液更準(zhǔn)確。因LHB滑膜組織與肩關(guān)節(jié)相通，當(dāng)肩關(guān)節(jié)積液時(shí)，肌腱周圍可顯示積液，并非LHB病變所致。肱二頭肌長頭腱炎時(shí)，肩關(guān)節(jié)內(nèi)可無液性暗區(qū)[11]。（4）LHB脫位：表現(xiàn)為肌腱在結(jié)節(jié)間溝的內(nèi)緣之上滑動(dòng)，或完全移至結(jié)節(jié)間溝的外面。
4 超聲在LHB病變局部保守治療中的應(yīng)用
LHB腱鞘炎、LHB炎多采用局部保守治療，超聲定位保守治療LHB病變有較高的療效。井茹芳等[11]探討超聲定位在體外沖擊波療法（ESWT）治療肱二頭肌長頭腱炎的價(jià)值中，共治療96例，其中用超聲定位40例，用痛點(diǎn)定位56例，結(jié)果超聲定位與痛點(diǎn)定位治療肱二頭肌長頭腱炎優(yōu)良率分別是91.6%、79.2%。認(rèn)為超聲定位比痛點(diǎn)定位療效好。邢更彥等[12]超聲定位在體外沖擊波療法治療肩部疾患中，超聲定位治療肩峰下滑囊炎、肱二頭肌長頭腱鞘炎的優(yōu)良率分別為89.6%、92.3%，痛點(diǎn)定位治療肩峰下滑囊炎、肱二頭肌長頭腱鞘炎的優(yōu)良率分別為67.6%、73.6%。同樣表明超聲定位優(yōu)良率比痛點(diǎn)定位高。畢勝等[13]在超聲引導(dǎo)下注射治療肩部傷病中，經(jīng)彩超引導(dǎo)選擇穿刺點(diǎn)，在肱二頭肌長頭腱的鞘內(nèi)局部注射利多卡因及曲安奈德治療肱二頭肌長頭腱炎，認(rèn)為采用超聲引導(dǎo)下注射治療效果好。
5 LHB病變超聲彈性成像檢查的設(shè)想
李慧[14]初步研究正常肩袖及肩袖撕裂的彈性成像表現(xiàn)，將肩袖及周圍組織彈性成像分為六個(gè)級(jí)別，1級(jí)為紅色，2級(jí)為黃色，3級(jí)為綠色，4級(jí)為藍(lán)綠色，5級(jí)為淺藍(lán)，6級(jí)為深藍(lán)色，隨著顏色加深，順應(yīng)性逐漸降低；彈性成像可以將肩袖組織與周圍組織明顯區(qū)別，準(zhǔn)確描繪肩袖與表面滑囊的分界及肩袖止點(diǎn)，在肩袖撕裂超聲檢查中，可以幫助確診微小撕裂，鑒別部分撕裂與全層撕裂，可以輔助二維超聲確定撕裂邊緣，具有很好的應(yīng)用前景。Klauser等[15]通過對(duì)10具尸體14條跟腱行B超及超聲彈性成像檢查，比較跟腱的常規(guī)B超及超聲彈性成像表現(xiàn)與組織學(xué)診斷。結(jié)果，B超分為三級(jí)：1級(jí)，肌腱正常，表現(xiàn)為均質(zhì)纖維回聲；2級(jí)，肌腱局部呈紡錘樣或彌漫增粗；3級(jí)，肌腱內(nèi)可見低回聲區(qū)伴或不伴肌腱增粗。超聲彈性成像分三級(jí)及對(duì)應(yīng)的硬度是：1級(jí)-藍(lán)色（最硬）至綠色（硬）；2級(jí)-黃色（軟）；3級(jí)-紅色（最軟）。采用K檢驗(yàn)評(píng)估B超分級(jí)與超聲彈性成像分級(jí)的一致性，結(jié)果，所有11條經(jīng)組織學(xué)檢查為正常的肌腱均由B超與超聲彈性成像證實(shí)為正常1級(jí)，超聲彈性成像顯示了全部14條中遠(yuǎn)2/3段肌腱有組織學(xué)退變，而B超僅能發(fā)現(xiàn)其中的12條（86%），B超與超聲彈性成像的一致性中等，認(rèn)為超聲彈性成像有助于預(yù)測(cè)跟腱退變的征象，并可能比B超更敏感。作者由此設(shè)想，LHB和肩袖、跟腱等均為肌腱組織，有相似的組織生物學(xué)特性和超聲表現(xiàn)，能否應(yīng)用超聲彈性成像技術(shù)，參考肩袖、跟腱的超聲彈性表現(xiàn)來評(píng)價(jià)LHB病變，其診斷價(jià)值有待于前瞻性研究中探討。
6 超聲檢查LHB病變優(yōu)勢(shì)及局限性
X線及CT能發(fā)現(xiàn)骨折及關(guān)節(jié)脫位，無法發(fā)現(xiàn)肌腱損傷。MRI能顯示LHB及附著點(diǎn)的解剖細(xì)節(jié)，但費(fèi)用貴，無法在基層普及。Armstrong等[16]研究報(bào)道超聲具有很高的特異性與敏感性。隨著高頻超聲的快速發(fā)展，對(duì)肌腱病變檢查分辨力、準(zhǔn)確性均明顯增高，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、雙側(cè)對(duì)比檢查、無創(chuàng)、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，越來越受到臨床的重視[17]。高頻超聲動(dòng)態(tài)檢查肌腱時(shí)，能更容易發(fā)現(xiàn)靜止?fàn)顟B(tài)下不易被發(fā)現(xiàn)的微小病變且能夠多切面觀察病灶狀態(tài)，但要注意檢查時(shí)患者及探頭擺放位置正確，以免出現(xiàn)各向異性偽像[18-20]。對(duì)檢查醫(yī)師有較高的要求，需具備相關(guān)的解剖知識(shí)及豐富經(jīng)驗(yàn)。
綜上所述，高頻超聲能顯示肱二頭肌長頭腱病變情況，能引導(dǎo)定位保守治療，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。
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