時間：2023-09-22 09:45:43
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇重癥醫學科小講課，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1對象與方法
1．1研究對象研究對象為2013年1月至2014年4月在我院重癥醫學科實習的43名護理本科生，來自成都中醫藥大學、重慶醫科大學、瀘州醫學院、川北醫學院等4所高校的4年制護理本科生，均為女生。其中，2013年1月至2013年4月期間在我院重癥醫學科實習的第4批9名，第5批12名，共計21名本科護生為對照組，年齡21～23歲，平均年齡21．67±0．79歲;2014年1月至2014年4月在我院重癥醫學科實習的第5批7名，第6批7名，第8批8名，共計22名本科護生為觀察組，年齡21～23歲，平均年齡21．77±0．86歲。兩組護生入重癥醫學科的評估成績(護理基礎理論、護理基本技能、護理實踐能力)比較差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。帶教教師均具有本科學歷，持有臨床帶教資格證，參加了我院舉辦的合作學習理論學習班，臨床和教學經驗比較豐富。
1．2方法對照組采用傳統的教學方法，即由帶教老師集中開展專科知識、疾病小講座，專科示范，護理操作，集中查房，然后實習護生分別跟不同的帶教老師輪班，出科前對護理基礎理論知識、護理基本技能(CPR、人工氣道吸痰、GCS評分等)、護理實踐能力(護理查房、小講座、個案護理)進行統一考核。觀察組采用“基于合作學習理論”的實驗教學方法。第一，組建合作學習小組，根據實習護生的成績、認知能力、個性特點、交流溝通能力、興趣、愛好等，按照“組內異質，組間同質”的原則將觀察組的22名實習護生分為5組，每組4～5名，形成“固定合作學習小組”。每組設組長一名，負責確定小組成員的責任分工、小組討論和學習情況的管理、小組學習成果的匯報。第二，確定合作學習目標，帶教老師結合ICU臨床護理教學要求及護生自身特點，提前1～2周向實習小組預告教學方案和有關教學要求，實習小組根據教師所提要求，在正式查房和講課前收集好有關病案資料以及相關的護理理論知識。帶教老師和實習護生一起查房，發現缺陷問題，完善臨床資料，引導護生依據ICU臨床護理教學目標，制定個性化的合作學習目標。第三，開展小組合作學習與討論。首先由帶教老師組織專題討論，實習小組利用課余時間針對專題討論中提出的問題再進行小組討論。教師定期督導討論，并根據小組的具體情況進行適當的指導、幫助、鼓勵等。之后，由各學習小組在小講座上匯報討論結果，同時其他小組可提問，匯報小組成員進行答辯。針對小組學習、討論和匯報中提出的問題，帶教老師集中講解、答疑，提出解決問題的處理意見或建議，最后形成較為統一的、正確合理的方案。第四，進行小組合作學習評估。實驗教學評估采用各小組成員自評、小組間互評、帶教老師點評相結合的方式。第五，開展小組合作學習教學反思。由帶教老師組織查房、講課總結、教學質量點評、教學效果測評，反思教學過程中出現的問題和不足，提出下一階段的整改措施和方案。
1．3評價指標主要評價兩組護生出ICU的成績。成績(一)主要包括護理基礎理論、護理基本技能、護理實踐能力3個部分。采用護理基礎理論、護理基本技能測試，護理實踐能力問卷調查等方法對兩組護生的實習教學效果進行評價。護理基礎理論測試主要測試兩組護生經過實習教學后的護理基礎理論水平;護理基本技能測試主要評估兩組護生經過實習教學后在CPR(40%)、人工氣道吸痰(30%)和GCS評分(30%)等方面的操作水平;護理實踐能力主要評估兩組護生經過實習教學后在護理查房(30%)、小講座(30%)和個案護理(40%)等方面的護理實踐能力。成績(二)主要評估兩組護生的自主學習能力、問題解決能力、溝通能力以及合作能力，該成績主要通過問卷調查從護生自我評價(30%)、帶教老師評價(40%)、患者評價(30%)3個方面獲得。
1．4統計學處理對兩組護生實習期間的護理基礎理論、護理基本技能、護理實踐能力、問卷調查結果等數據資料建立數據庫。應用SPSS17．0統計軟件包進行數據分析與處理，概率以百分比表示，計數數據對比采用χ2檢驗，計量數據用±表示，采用t檢驗;P＜0．05時差異具有統計學意義。
2結果
實習結束后，考核教師采用相同的考核方式對兩組護生的護理基礎理論、護理基本技能、護理實踐能力進行統一考核。同時，就兩組護生的自主學習能力、問題解決能力、溝通能力以及合作能力在護生、帶教老師和患者中進行問卷調查，其中護生自我評價占30%、帶教老師評價40%、患者評價30%。
3結論
可見，較之于傳統的教學方法，合作學習是一種更能促進護生進行有效學習的教學法，有助于促進ICU臨床護理教學質量的提高，能更好地、更有效地提高護生的護理基礎理論知識、護理基本技能操作水平、護理實踐能力。兩組護生的自主學習能力、問題解決能力、溝通能力以及合作能力比較有差異(P＜0．05)，具有統計學意義，表明“基于合作學習理論的ICU臨床護理教學”改變了以“課堂講授”為主的傳統教學方式，要求護生充分利用圖書和網絡資源搜索信息資料、主動收集病例、參與小組討論與合作學習教學等，調動了護生的學習積極性和主動性，培養了護生的自主學習能力和信息檢索能力，這與劉英、張振香，張傳來、李紅梅等的研究發現是一致的。此外，“基于合作學習理論的ICU臨床護理教學”為護生以小組為單位開展包括CPR、人工氣道吸痰和GCS評分等方面的護理基本技能操作，開展護理查房、共同收集病例、如何準備小講座、討論如何撰寫大病歷、如何應對個案護理等實習環節提供了全新的學習模式和策略方法，有助于培養護生的合作能力與團隊精神，有助于護生溝通交流能力以及問題分析與解決能力的提高，這與國內外的研究結果是吻合的。盡管“基于合作學習理論的ICU臨床護理教學”有許多優勢，但是在實施過程中仍然存在一些問題。譬如，教師是否正確理解了合作學習理論的精神實質，是否按照“組內異質，組間同質”的原則進行科學分組，如果不能按照“組內異質，組間同質”的原則進行科學分組，那么各小組間無法實現公平競爭，也無法實現相互促進、共同進步的學習目的，從而無法保證合作學習的實效性。可見，科學組建合作學習小組是“基于合作學習理論的ICU臨床護理教學”順利開展的前提。因此，如何更全面地理解合作學習理論的精神實質，充分發揮它在ICU臨床護理教學中的優勢，仍需廣大臨床護理教育工作者進一步探討和驗證。
作者：張傳來單位：重慶醫科大學
[關鍵詞]呼吸內科 臨床實習 教學
[中圖分類號]G642.44 [文獻標識碼]A
醫學生臨床實習是作為醫學教育的重要組成部分，也是醫學生成長成為一名臨床醫生的必經而且是關鍵的一個階段。其中，呼吸內科學是臨床內科醫學中必不可少的一門，呼吸內科的實習輪轉是每一個醫學實習生的必經階段。作為一名醫科大學附屬醫院的呼吸內科醫生，在臨床實際工作中有幸參與了醫學生的呼吸內科臨床實習教學，以下淺談“呼吸內科實習教學中的幾點體會”。
一、強調醫德醫風的的教育
首先，在目前，大多數臨床帶教老師認為自己帶實習生的任務就是教導以及引導學生學習臨床知識、醫療技術，而忽略了醫德醫風的教育。其實，一個好的醫生具有良好的醫德醫風與她/他的醫療技術水平高低是相輔相成的，并且是互相促進、互相提高的良性循環。只有在臨床實習中建立“一切為病人服務”的目標，才會全心全意地想盡一切辦法盡快為病人檢查以確定診斷和治療方案，盡量減少病人的痛苦。如果接受了錯誤的醫德醫風教育“一切向錢看，凡事首先保護自己，大檢查，大處方”的話，就不能向患者提供優質的、高效的、合理收費的醫療服務，在自我提高中亦會走錯方向，甚至走下坡路。
其次，考研以及就業找工導致了部分醫學生的組織紀律渙散，遲到早退，甚至曠課，違反校章院紀等。有的醫學生在實習期間把精力都花在考研的復習上以及找工就業上，而把醫學臨床的實習過程給忽視了，甚至把這種作風帶入以后的臨床實際工作中，而造成極壞的影響。
最后，部分帶教老師責任心不夠，而使部分學生的思想道德教育出現了偏差。帶教老師是醫學生接觸臨床的一面鏡子，必須隨時注意言傳身教，身體力行。如果老師給醫學生提供了一個錯誤的榜樣：遲到早退、收受紅包、不負責任等，都會給學生帶來極壞的影響，甚至會毀了醫學生的醫學生涯。好的負責任的帶教老師不僅僅是教會醫學生臨床醫療實踐，更重要的是要先培養他們的醫德醫風和不斷在臨床實習教學中對醫學生進行思想品德教育[1]。
所以，強調醫德醫風的教育，是臨床呼吸內科實習中不可或缺的一環
二、熟悉患者病情，理論結合實際，學以致用，教學相長
首先，要求實習生熟悉整個呼吸病區的重病人、典型病人以及疑難病人。很多醫學生這時候就會只熟悉所管的這幾個病人，而對其他的病人毫無所知。要進行有主觀能動性的學習，主動地了解病區的危重病人、典型病人以及疑難病人，了解常見病的診療常規、危重病人的處理、搶救原則，疑難病人的診治過程。病人就是我們的“活標本”，每一個病人都可以教會我們不同的臨床知識。呼吸內科的實習時間一般是2周，要像想海綿一樣的多吸收病人的各種信息，把握時間以達到最大的效益，并理論聯系實際，為以后進行臨床實踐活動積累經驗。
其次，實習生需要實行值班制度，并且隨時觀察病人變化。在臨床實踐活動中，實習生跟值班制度由來已久，而且是臨床醫學系實習生涯的重要組成部分，是積累臨床經驗的重要手段，為以后畢業后在各自的醫療工作單位獨立值班提供寶貴的經歷。尤其是我們呼吸內科，急癥、重癥的發生率高，發病時間短、病情危重者多見。這時候跟值夜班的實習生就發揮了重要的作用。
最后，在臨床實踐過程中，雖然臨床經驗非常重要，，但是，有時候現實生活問題的提出、換位思考、另類的切入點等都有存在的必要，甚至能有驚喜的結果[2]，這些不一定與醫學相關，但是卻能幫助解決問題。例如，曾經有位女性肺癌病人，確診后卻拒絕手術治療，其子女多次與其溝通亦無法令其同意治療，其原因也無法得知。后來，有位實習生提出是否與信仰有關？經誘導溝通后，果然如此，后來已成功做了手術。所以，作為一名醫師，在解決病理生理上的疾患的同時亦需注意其心理上的矛盾，才能更好地解決問題。
因此，從單純的書本知識到進入復雜的臨床實踐中，必須從病人入手，學以致用，才能達到理論知識的融會貫通和提高臨床能力。
三、貫徹三級查房制度，從不同層面理解和實現醫學實踐
首先，住院醫師查房可以詳細地了解病情及其變化、患者目前的診治方案及進展。住院醫師查房可以了解患者最新的病情變化以及根據目前的檢查報告總結目前患者的最新診療現狀。作為一個主動學習的實習生來說，隨時了解所管病人的主訴、體格檢查的變化和最新綜合的檢查報告，以及與患者良好的溝通是掌握其病情變化的最好指標。例如，對于急性發作的支氣管哮喘患者，剛接診時肺部明顯哮鳴音，經治療后患者癥狀及體征可以有明顯改善，若是一個主動認真的實習生必定能首先發現其改變。
其次，主治醫師查房可以制定進一步的診治計劃，并進一步學習常見病、多發病的診療常規以及規范化的診治過程，深化知識層面。在主治醫師查房時，實習生可以通過病史、病情匯報、以及診療經過的總結，進一步加深對該患者的了解以及提高自身總結概括能力和提出進一步的可能的診療方向。主治醫師通過對該患者的實際情況的了解以及相關資料的總結，提出相應的診療計劃。并可針對該病例對實習生進行提問或者深入闡述該病的病因、發病機理、病理生理、臨床癥狀、體征、實驗室檢查、診斷、分級分期、治療、預后，以深化實習生對該病的認識。
最后，主任/教授查房可以了解重癥患者、疑難病例等的診治過程。主任查房制度：通過對病區內典型病例的查房，可以在更深層面介紹該病的相關知識以及國內外最新進展，可以開闊實習生的視野，提高其科研意識；通過對疑難病例的查房，提出進一步的診治方案，解決主治醫師查房所未能解決的問題；通過對重癥患者的查房了解其病情的變化，診療計劃的調整以及需要監測的指標。查房期間，亦可通過提問的形式教學相長，甚至提出不同的意見表達各自的想法以達到共同進步。
因此，三級查房制度，不僅是實踐臨床醫療活動的制度，亦是培養實習生學習臨床思維及技能的重要活動之一。
四、定期組織醫學實習生參加理論學習及病例討論
首先，科室可以根據實習生的輪轉情況，定期組織剛剛輪轉至呼吸內科的實習生進行小課學習呼吸科的簡單相關知識，安排高年資的住院醫師或者主治醫師進行講授。每位新的實習生在剛入呼吸科時可能會覺得不熟悉、無所適從。如能在此時安排一位老師開個小課，介紹一些簡單的呼吸科相關知識如檢查、常用藥物使用（例如霧化器的使用等），實習生就能更快地熟悉呼吸科的常見病例。現在我科制定了一本“呼吸科常用藥物使用、常見檢查方法、常見病的診治指南”手冊，以幫助實習生更快更好地熟悉呼吸科常見疾病的診療常規。
其次，內科會定期進行每周一次的理論知識學習或者是病例大討論（針對疑難病例、少見病例、典型病例或者重癥患者診療計劃的研究討論）。每周都會舉行一次理論知識或者病例大討論，這個是針對所有的內科醫師舉行的。內科是整體性較強，涉及面較廣的一門學科，需要各科的整合及聯系，呼吸內科作為是內科中重要的一科，不能獨立于內科之外，每周的大內科知識的更新、學習和整合更有助于深化學習呼吸科的知識。而對于病例大討論，尤其是疑難病例或者重癥病例的學習，更體會到呼吸內科的重要性（幾乎每一個疑難病例或者重癥病例的診療計劃都必須有呼吸內科的參與討論和研究）。
最后，科室會每個季度組織一次名師名醫帶教，由教學水平極高和臨床經驗豐富的教授/主任進行授課，結合實際病例進行分析。這是專門針對實習生而舉行的帶教學習。一般是邀請一位德高望重的名師名醫，結合典型病例或者疑難病例，進行系統講解，以講課、閱片、病例討論等多種形式進行授課，使實習生能夠理論聯系實際，使實習生能夠掌握呼吸科多見病、常見病的診治要點以及如何分析、處理呼吸內科的疑難病例。
由此可見，定期舉行理論知識的再學習和病例討論，可以重新梳理理論知識以及加深對處理疑難病例的認識，以達到培養臨床思維和積累臨床經驗的目的。
五、培養實習生操作動手能力以及協助能力
首先，呼吸內科的操作不多，主要是胸腔穿刺、支氣管鏡檢查、血氣分析檢查等，但是協助操作的機會仍然是很多的。例如常見的胸腔穿刺術檢查，需要助手在旁協助。在協助過程中，帶教老師的每一個操作都要認真仔細的觀察，并了解其臨床意義，以積累經驗。因為每一個操作都是在病人的身體上進行，一個操作的微小錯誤都會導致病人的損失甚至造成巨大的創傷，差之毫厘，失之千里。因此，作為助手，可以近距離的觀察學習操作是以后成功進行獨立操作的前提，畢竟書本上教的操作步驟遠遠比不上實際觀摩學習來得有效和直接。
其次，上級帶教老師在動手操作的時候，都應該讓實習生參與協助，并且認真透徹地講解操作重點和注意事項。帶教老師應該在操作之前先讓學生對照書本上的操作步驟學習一遍；在此之后向學生講解一遍大致的操作步驟及其中需要注意的重點事項；在操作時亦應讓實習生能仔細地觀察到實際的操作手法及步驟，并適當進行要點講解。這樣可以加深對操作流程的熟悉，使其以后獨立操作可達到操作成功。
所以，實際臨床動手操作的機會雖然不多，但是經過努力把握并且事前做好充分的準備、學習和現場觀摩，仍然是有極大獲益的。
總的來說，呼吸內科的實習是在培養良好的醫德醫風的基礎上，理論聯系實際，深化理論知識、病例討論，以及培養其動手操作能力，教會學生如何運用所學知識去分析、解決呼吸科常見問題，培養學生的綜合分析能力、臨床思維能力，為其以后的臨床工作打下堅實的基礎。
[參考文獻]
[1]楊佳黎，龍興躍.淺析醫學實習生醫德醫風教育存在的問題及對策. 中國西部科技.2007（02）：49-50.
關鍵詞：案例教學；情景模擬；急診醫學；臨床實踐；探討
《急診醫學》是一門急診醫學專業主干課程，貫穿在院前急救、院內急診、危重病監護過程中的心肺復蘇、現場急救、創傷急救、急性中毒、急危重病、兒科急診、災害救援的理論和技能包含在其學科范疇中[1]。《急診醫學》是一門實踐性非常強的學科，它既包括基本理論及基本技能的學習，也包括怎樣將學習的知識靈活運用到醫療實踐中去。另外，它是一門涉及面非常廣的跨學科專業，它的主要臨床任務是針對突然發生的創傷、急危重病和患者自己懷疑患有的各種疾病，進行初步的診斷、處理、治療及預防，或者對各種人為或環境傷害采取迅速而有效的臨床治療和精神心理的救助。
一、《急診醫學》實踐教學改革的必要性
臨床帶教是《急診醫學》整個教學過程中與將來實際臨床工作最為接近的一個階段。在這一階段若能根據《急診醫學》學科特色和學生特點開展科學有效的學習，無疑對學生以后的臨床生涯及未來的創新發展至關重要。在學生學習的全過程非常強調理論聯系實際，既要緊跟臨床發展的步伐，使學生見到臨床各種緊急突況和急危重病例；又要使學生能了解這些情況的處理方法。傳統的教育教學方法只能依靠教師口頭講解為主，輔以模型、掛圖或單一的PPT課件來學習，單一的形式很難展示臨床多變的情況，也無法對知識進行及時更新，教學過程枯燥乏味，學生聽得抽象，容易忘記，實際學習效果不夠理想，難以調動學生積極性，亦扼殺學生的參與意識和創新精神。因此，改革《急診醫學》實踐教學傳統方法是非常必要[2]。
二、在《急診醫學》實踐教學中開展案例教學結合
情景模擬的理論依據基于案例的教學模式（CaseBasedLearning，CBL），簡稱案例教學法，是為了深化醫學教學改革，使醫學教學更適應學生及社會的需求，面對醫學教育的獨有特點而發展出的一種教學模式，它以病例為教學基礎，采取小組討論式教學法，具體內容是以“病例為先導，問題為基礎，學生為主體，教師為主導”。在實施案例教學前，教師首先要引導參與該教學的學生圍繞教學的臨床病例和問題正確查閱相關的文獻及資料；在教學過程時，學生們能夠根據課前獲得的相關資料，自主并積極地發言，充分而正確表達自己的觀點，并可獲得來自其他同學和老師的信息。在案例教學過程中，教師在在當中是位于從屬地位，教師所處的角色已經不是我們傳統意義上所說的知識傳授者，而是一個課堂討論會的合格組織者，教師應該通過啟發、引導學生圍繞問題進行討論，并最后匯總同學們的智慧進行總結。案例教學法的教學目的是不斷提高學生自己解決各種臨床問題的能力及自身的創造力，通過案例分析教學不僅讓學生掌握蘊涵臨床案例中的各種書本知識，而且還讓學生成為教學實施過程中的真正主角。大多數教師認為，案例教學模式為受教學生們創造了一個既輕松又主動的良好學習氛圍，極大地培養了學生的自我學習能力和創造力[3，4]。情景模擬（scenesimulation）是依據書本的理論知識，設計出一種臨床常見的病例情景，隨后由教師和學生一起模擬并再現臨床病例的場景，讓學生產生置身其間和身臨其境的感覺，教師和學生在這個場景和氛圍下進行臨床教學的一種情景交融、互動性極強的教學方法[5]。在臨床實踐過程中通過帶教老師、醫學生之間的互動平等的表演和對話把實綱中所要求內容灌輸給醫學生，達到教學目標。在現代教育理念的指導下將急救情景模擬演練通過模型實物演示及角色扮演等手段創設情景并將多項急救技能操作穿插于整個演練過程中，有助于理論和臨床實際相結合，使醫學生切實感受各種危急情況，體會病人情緒狀態，使醫學生操作水平得到很快提高[6]。情景教學法符合學生的情緒活動規律，可以有效解決學生的厭學及學習思想不集中等各種問題，符合現代心理學中所揭示的人的心理活動規律。情景教學法改變了既往以教師為中心、以教材為中心、以課堂為中心的教學模式，轉變為以學生為中心、以活動為中心、以實踐為中心的教學新模式，體現了現代化的教育理念[7，8]。
三、在《急診醫學》實踐教學中開展案例教學結合
情景模擬的實施步驟在《急診醫學》實踐教學中開展案例教學結合情景模擬的具體實施步驟如下[9-12]：
1.摒棄師生傳統“填鴨式”、“灌輸式”的被動教學思路，創造“以學生為主體實踐”的教學理念。
2.成立案例導入情景模擬教學實踐小組，小組中每位臨床帶教教師具有改革創新的精神，有組織教學活動的熱情，有隨機應變、處變不驚的機智，有廣博的臨床知識、較強的邏輯分析、要點概括和駕馭場景訓練的能力。
3.積極準備教學案例，參照新版《急診醫學》教材各章節，根據教學目標和培養要求，圍繞典型病例，精心構思病案腳本，設計具體“問題”，“問題”的設計應是難度遞進式的，且注意知識點之間的聯系和邏輯關系，注意基礎知識與臨床知識的聯系，并注意學科間的相互滲透。
4.將案例腳本首先發到學生手中，學生組成團隊，通過課前預習、查閱資料，甚至提前接觸病患了解病患實際狀態和迫切需求積極準備情景模擬中的角色扮演，發揮主觀能動性，勇于發現并提出自己認為的難點、重點和問題，以備隨后情景模擬后進行課堂討論。
5.在《急診醫學》實踐教學中，教學改革實施具體過程如下：根據各章節重點、難點篩選合適案例，制作成多媒體課件形式/用簡短的語言設計一些疑問，并播放相關圖片、視頻/教師引而不發，學生疑問重重，求知欲倍增/學生根據案例設計場景細節，鼓勵各種角色扮演/教師把握好“總導演”角色，控制好“臨床情境”，待表演結束后，總結評價，深化理論知識，提高實踐能力。
6.循序漸進地引導學生進入案例分析情景學習的佳境，通過幾次實踐后讓學生適應自己為主導的學習方式，改變學生長期以來在教師講授法教學中養成的被動、依賴的學習習慣，鼓勵他們積極主動探究學習知識，在課堂上促進學生由“學”到“用”的結合。
7.每月進行一次學生意見的調查與反饋，不斷加強和改進，形成更適合與醫學本科生的《急診醫學》實踐教學案例，并鼓勵學生多查閱相關書籍，思考問題，有更好的案例可以借鑒和在教學中推廣，并對該學生提出表揚鼓勵。
8.每章節通過理論測驗與操作考試考察學生對知識的掌握程度，反映教學效果。
綜上所述，在《急診醫學》實踐教學中推行案例導入與情景模擬相結合的教學法，可將醫學生帶入“急診醫學臨床情境”，通過創造逼真生動的教學場景和學生親自角色扮演，實現以“學生為主體，教師為主導”的現代教育教學模式，以提高臨床實踐教學質量，并在此過程中提高急診醫學生沉著應對急危重癥病患的意識，強化急救技能培訓，逐步培養醫學生解決問題和處理問題的能力，提升醫學生的臨床思維，為培養能適應未來醫療市場需求的高素質、應用性、創新型高級醫療人才奠定良好的基礎。
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醫學是建立在堅實的理論基礎上的實踐性學科，臨床綜合能力是判斷臨床醫學人才專業素質的核心內容。隨著社會對高等醫學院校人才質量要求的不斷提高以及執業醫師資格考試制度在我國的推行，醫學生的實踐能力培養在醫學教育中越來越被重視，并已成為衡量和評價醫學教育質量和人才質量的重要指標。
兒科學作為醫學教學的重要組成部分，在醫學生綜合素質培養方面發揮著重要作用[1]。 對于兒科學考核不僅要經過嚴謹的理論考核，也必須將臨床考核結合起來，培養實踐能力和良好的醫德醫風，為將來成為一名合格的兒科醫生打下良好的基礎[2]。
1 研究背景
河南大學淮河臨床學院本科專業自從開設并招生以來，學生畢業前一直采用理論加技能考核方式。通過對近5屆學生成績總結和分析，發現本科學生考試傾向于單純理論考核，臨床技能考核相對較為薄弱，不能全面反映醫學生對臨床技能的掌握情況，也不能很好地反映臨床實踐教學的成果，同時，這種考核方式比較簡單，畢業班學生因面臨考研壓力，對畢業實習以及畢業考試的重視程度不夠。為了更好地了解學生在實習期間對臨床技能的掌握情況，進一步提高學生對臨床實踐能力的重視程度，我們從2013年起，從兒科學考核方式研究，對考核現狀進行分析，以探求更加符合我院兒科專業特點的考核模式。
2 當前兒科考核中存在的兩個突出問題
2.1 臨床考核意識淡薄，實踐機會不足
學生在進入醫學學習中依然采取被動的聽課方法，沒有很好地掌握將理論知識應用于實踐的方法，缺乏臨床實踐的主動性。在結業考核期間，學生要迎接多個學科的畢業理論考試，緊張焦慮、心神不寧，部分同學還要復習，準備考研復試等，這些客觀因素常常導致學生對臨床實踐考核的不重視不積極，再加上兒科臨床實踐中，因病兒年齡小，不會溝通，家長擔心孩子受到傷痛，對實習醫生不配合、甚至拒絕，這也使得一部分學生在兒科臨床實踐中缺乏鍛煉，走過場的現象也更為嚴重。
2.2 部分教師考核和教學意識淡化
隨著醫療體制改革的不斷深入，醫院的醫療任務越來越繁重，醫院已引入了目標管理與經濟責任制，科室工作必定要與經濟效益掛鉤。一方面導致臨床實習指導教師的工作重心和積極性必然轉向如何提高醫療工作的效益上；另一方面，作為一名兒科臨床醫生，在科室里的工作已經是超負荷，用在指導教學上的時間必定就會減少。因此，原有計劃給實習生講課、組織病例討論的時間和次數不得不壓縮，更遑論顧及有意識地培養學生的臨床思維能力了，這樣就逐漸淡化了臨床教學工作。這樣導致在畢業考核中，理論考試成為考核學生的絕對性手段。
3 改革兒科考核的措施
3.1 強化臨床帶教意識，提高教師帶教積極性
把臨床教學考核列入重要日程，明確教學任務，密切配合，選擇責任心強、教學經驗較為豐富的教師組成帶教小組，制定臨床教學、管理、監督等一系列的措施，以確保教學計劃的順利實施。針對青年教師在臨床教學中實踐與經驗不足的問題，定期集中組織青年教師學習教育理論基本知識、教學方法手段、臨床教學技能，并請經驗豐富的教師進行臨床實踐示范教學，不斷提高兒科教師的臨床教學能力，并將兒科教師的實習帶教成績納入兒科醫師平時考核內容，促進兒科青年教師的教學積極性和臨床教學質量。
3.2 制定完善習帶教計劃，實習考核內容
制定兒科實行時間，兒科實習時間為 4～6周，普通兒科和新生兒各2～3周，門診1周，要求實習生分管一定數量的床位。同時，設立專人帶教，在帶教教師的指導下要求實習生對所管病人從病史采集、查體、病歷書寫到各項操作都能夠獨立完成。參照住院醫師規范化培訓的內容，要求學生每天在教師查房前先獨立查看病人，在帶教查房時對新入院病兒及危重病人向帶教老師匯報病史、病情變化及當日的診療計劃，并在教師查房前完成分管病人的普通或常規醫囑，教師在查房后再對實習學生所寫病人病歷逐個進行審查并修改，以增強學生對臨床工作的參與性，引導學生重視臨床實踐。有的學生因所管病人疾病構成不全面等原因，缺乏某些操作機會，教師必須根據實際情況找機會彌補，以完成實習計劃要求。保證了操作規范化。經過實習，將學生在臨床實習中的表現列入畢業考核成績。
3.3 改革畢業綜合考核模式
在畢業考核中，將臨床實踐技能考核所占比例從以前的30%增加至50%，同時組織經驗豐富的教師挑選適合的病例制定畢業技能考核內容，利用現有的教學模擬設備制做考試標準化病人，嚴格把關，不但要對學生問診查體、病歷書寫、無菌操作等臨床基本功的進行考核，同時要增加兒科體檢，兒童腰穿、骨穿、胸穿等兒科方面的考核。
總之，考試只是一種手段，目的只在于提高教學質量。要培養學生扎實的臨床技能基本功，首先重視臨床實踐教學過程，這是提高教學質量的關鍵。其次，對考核方法進行探索性的改革，目的是為多層面挖掘學生的潛力，較為全面、客觀地對學生的臨床技能水平進行評價。
誠然，由于硬件設施條件不完善，工作經驗不足，學生對臨床技能考核的認識程度不高等方面的因素，該改革方式仍有諸多不足之處，需要我們在今后的教學管理中進一步完善和加強，形成更加符合兒科專業特點的考核模式，為培養專業合格的應用型人才提供保障。
參考文獻
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河南大學第十二批教學改革項目，立項題目為：基于兒科學考核方式的探索與研究。
醫院外聯部工作計劃一20xx年為了進一步做好外聯部的工作，切實把科室打造成名副其實的外聯服務平臺，為我院醫療事業的持續提高做出新貢獻，我們制定科室年度工作要點如下:
一、進一步加大下鄉宣傳力度，著力提升醫院社會形象
1、及時準確地對外宣傳醫院的整體環境、醫院文化、廉潔行醫、服務理念、醫療技術等情況，著力推進醫院形象建設，更好地服務醫院大局。著重做好特色科室、重點科室新設備、新技術宣傳。
2、根據我院新開展的特色科室，以宣傳新設備、專科為切入點，加大力度宣傳我院優勢科室，例如:腫瘤放療科、重癥醫學科、手顯微外科、肛腸科、中心血庫、血液凈化科等，特色項目如:老年前列腺疾病、無痛肛腸手術、無痛胃鏡、無痛分娩等。
3、利用節假日周末持續在我縣開展宣傳活動，例如:“關愛敬老院老人義診活動”、“服務百姓健康行動”“雷鋒宣傳日義診”、“三八婦女節義診”“3.15消費者日義診”、“助殘日義診”、“艾滋病宣傳日義診”以及健康知識講座等多種形式的宣傳。
4、把新設備、新技術、專家簡介、科室簡介進行匯總，裝訂成冊，利用節假日義診、健康講座、老干部體檢等機會向社會宣傳、發放到群眾手中。
二、進一步加強和鄉鎮醫院、村診所的溝通和聯系，不斷開拓醫療市場。
1、深入各鄉鎮衛生院及村診所，開展各種宣傳活動，如:義診、健康講座、入戶宣傳等措施宣傳醫院，使每個村的每一戶、每一個人都了解、熟知我們醫院。開展各種活動同時推廣我院醫生專家，使各科醫生去村中直接接觸村民，從而構建和諧的醫患關系。
2、在完成往年地毯式溝通拜訪的基礎上，將診所按等級分類，確定重點轉診合作對象，資源向其傾斜，以增進業務幫扶為平臺，實施資源共享、優勢互補。
3、在單病種付費及農合政策方面，繼續深入到各鄉村診所與診所醫生及病人細致耐心的進行感情交流和業務溝通，給他們講解什么是單病種付費，并宣傳小病不出村，大病不出縣，以及農合政策報銷比例等。
4、針對衛生院及村診所印制彩頁或三聯頁發放具有針對性的醫院就診指南，在指南中明確寫出醫院治療科目和檢查項目以及新農合政策、單病種付費等優惠措施。
三、積極深入病區行政查房和進行各種考核表的發放統計工作。
每月進行一次后勤科室考核、職工、門診患者、住院患者滿意度調查表發放、統計工作，了解職工、患者對醫院各項工作的滿意情況，及時對調查表進行分析、整理，同時把收集的意見和建議向有關科室和院領導反饋。按照要求積極深入病房進行查房，了解患者的需求，給予患者力所能及的幫助，把醫院的關懷送給患者，征求患者住院期間對住院環境、醫療服務質量、服務態度以及后勤等各部門工作的意
見和建議，為臨床各科室改進工作方法、提高效率，提供有力的依據。同時，增進醫患之間的了解，改進醫患關系，為構建和諧醫院、和諧醫患關系奠定基礎。
20xx年是我院邁上新臺階關鍵一年。我們有信心，在新的一年里，為醫院兩個效益的提高作出新的貢獻。
醫院外聯部工作計劃二為進一步深化醫療衛生體制改革，發揮三級醫院醫療、教學、科研、保健等功能，履行三級醫院對下級醫院的指導、協助職責，提升下級醫院管理水平和醫療技術能力，更好地服務于***，滿足縣域內人民群眾對優質醫療資源的需求，我院與市**醫院醫療協作于20xx年3月18日正式啟動。同時，我院積極做好宣傳工作,讓當地老百姓都知道縣醫院是市中心醫院的對口支援醫院,大家極積就診。現與中心醫院協作已順利完成近3個月，在此期間我院門診人次較上年同期增長23%，住院患者增長36%，業務收入增長33%。取得了階段性成績，現就開展的各方面工作小結如下:
一、階段性小結
1、醫療管理方面。 ***醫院共派來16位科室主任到相關科室進行工作指導，涉及醫院管理、臨床科研課題、重點學科建設、醫療醫護人員業務培訓等方面。包括以下科室:內科、外科、婦產科、五官科、兒科。提高了科室的管理水平和管理質量。
2、業務培訓方面，每周二至周五中心醫院都派送內、外、婦、兒、五官科等科室專家來我院開展坐診、業務查房、診療、疑難病例會診、手術、業務講座、科研教學等工作。截止6月20日，前來坐診專家97人次，接診人數703人次，病房指導會診143例，相關操作指導(胃鏡)xx例次，指導手術 5 例(骨科3 例、婦科2例)，麻醉指導1例。
3、雙向轉診方面。由急診科、婦產科、新生兒科、骨科、通過“綠色通道”送往中心醫院共計約73 人次，取得較好的治療效果。
4、中心醫院大力支持我院工作，服務我縣人民，于4月及6月分別前往我縣青樹鎮、元壩鎮進行下鄉義診活動。共接義診服務139人次，為當地百姓提供了方便，受到百姓一致好評。
5、我院積極做好后勤保障工作，為中心醫院專家免費提供食宿。
二、存在不足方面。
從總體上看，對口支援的人員能克服種種困難開展工作，在取得階段性成績的同時，發現了一些問題。①我院是一所二級甲等農村醫院，服務的對象多為農村百姓。并且，我院正處于發展的關鍵階段，衛生技術人員相對缺乏，尤其是中級及其以上的人員有限，在業務技術方面，我們的力量薄弱。因此，需要中心醫院的專家在相關業務技術上，處理疑難雜癥病人上，多給予實質性的幫助與指導。例如在針對典型病例在科室開展一次小講課，傳授經驗等。②由于中心醫院的病人較多，各科室工作比較繁重，前來我院的部分專家，無法按照計劃如期前來指導工作。這樣，我院提前預約的病人無法及時得到診治(很多病人都是從山里專程過來等候)。③我院的發展，病人的診療離不開這些部門，建議中心醫院在援建臨床科室的同時也派送醫技功能科室的技術骨干，給予我院醫技功能科室的管理及技術指導。④我院專業技術人員偏少，致使不能經常陪同專家為患者服務，接受專家指點。既要查房又要參加手術，導致減少了陪同中心醫院專家的時間。⑤我院醫務人員少，病人多，近3月未抽出相關人員去往市中心醫院進行學習。
三、 在今后的工作中，對我們工作的重點提出
以下計劃:
1、繼續鞏固前期成果，相對固定坐診專家，定期病房管理及業務指導。
2、逐步派醫技功能科室的專家來院指導管理及技術，提升服務能力。
3、下半年要建立血液透析、ICU，請指導相關人才培養及科室規范運行指導。
4、指導鄉鎮衛生院及村衛生室醫療協作的網絡，完善遠程會診，打造三級網絡。進一步擴大服務范圍，達到城鄉一體化。
四、建議。
①血液透析室、ICU的籌建是我院下半年的工作重點。這兩個科室的成立，需要投入大量的人力、物力、財力。先進的技術引進是關鍵，人才的培養是重點。因此，我院建議中心醫院在這兩大科室的籌建上能在技術上和經驗上給予更多的幫助。
②醫院的發展離不開先進的管理的理念，中心醫院支援的專家大多數是貴醫院相關科室主任。在給我院帶來技術方面的指導的同時，可與我院各科室主任相互溝通，相互學習，帶來先進的現代管理理念。使我院各科室主任能取長補短，科學合理的管理自己科室。
③我院是一所農村醫院，面對著的是農村百姓，所以經常出現早晨看病的患者多，下午病人少的局面。建議專家可以充分合理利用這一特點，早晨查房、坐門診，下午下科室協助指導工作，解決危重病人，或開展小講課等。
[關鍵詞]臨床實習 教學質量 醫學生
臨床實習是醫學教育中的重要組成部分，是醫學生理論聯系實際、醫學基礎知識與臨床實際工作銜接的重要時期，是臨床醫學專業本科教學的關鍵階段，是醫學生人生觀、世界觀培養的關鍵時期，是由醫學生到住院醫師的必由之路。良好的醫療工作作風、熟練的各種基本醫療技能和診療技術的掌握以及正確的臨床思維方法都與臨床實習密切相關。因此，臨床實習的教學質量直接關系到醫學生的培養質量，關系到醫學生今后的工作與發展。然而，近年來，諸如考研、就業、市場經濟等多種因素都對臨床實習帶來了巨大的沖擊和影響，針對這一現狀，以全球醫學教育最低基本要求(Global Minimum Essential Requirements in Medical Education， GMER)為出發點，在提高臨床實習教學質量方面進行了一些探索與實踐，取得了一定的成效。
一、建立健全臨床實習管理制度
學校健全各種臨床教學管理制度、強化臨床教學的組織與管理至關重要。只有加強教學管理的力度，制定具體措施，才能調動臨床教學積極性，為實習生創造一個較為規范、系統、嚴謹的臨床實習環境，學校和醫院同營造濃厚的教學氛圍。我校長期以來對臨床教學工作一直較為重視，對實習生的教學管理方面堅持在學校教務處的統一領導下以學院為主體的醫院教務部門、教研室、臨床科三級負責制，明確各級職責，派專人負責臨床實習的組織、行政管理、檢查和考評，并專門指派了一名督導老師全程負責實習生的管理，檢查實習生的紀律和出勤情況等。多年來我們已經建立起了一系列教學管理規章制度，明確規定了各級人員的職責，如臨床教學查房、疑難病例討論、專題講座等制度，以及對實習生的出科考核制度、實習中期考核制度、畢業技能考核制度等，從而保證了各項臨床教學活動的開展。確立分工，明確責任，各科教學秘書負責本科實習生的教學管理與監督，安排組織各種教學活動。統一制定了《科室教學活動記錄本》，詳細記錄科室小講課、病例討論、教學查訪等教學活動，以全盤掌握科室日常教學活動和臨床老師實習帶教情況，督促臨床科室重視實習教學，通過以上措施，有效地規范了臨床實習的管理，使臨床實習教學有章可循，管理者監督有據可依。
二、培養造就高素質的臨床教師隊伍
高素質的臨床實習帶教隊伍是培養高質量醫學人才的根本。在臨床教學過程中，帶教老師的能力、敬業精神以及工作態度將潛移默化地影響著實習生的成長，直接影響到醫學生今后從事臨床工作的醫德醫風、職業習慣、業務技能水平、身心健康的養成、智能結構的形成以及發展的后勁。作為臨床教學活動中起主導作用的臨床醫師，集“醫、師”雙重身份于一體，承擔著救死扶傷和教書育人的雙重任務。通過不斷加強宣傳教育，使臨床醫師對臨床教學工作的深遠意義有統一認識，提高了臨床教學意識和自覺性，認識和理解“教學相長”的規律，明確臨床教學是一個老師和學生雙贏的過程。醫院施行了“臨床帶教資格”認定制度，只有那些思想品德好、責任心強、基礎理論扎實、臨床經驗豐富、熱愛臨床教學工作的醫師才有資格參加臨床帶教，使帶教資格成為一種榮譽、一種責任。此外，教研室在每一輪實習生出科時，均組織他們填寫《實習問卷調查表》等，采用合理科學的評估實習教學質量體系，作為年終教學評先評優的依據之一。提高了臨床教師的實習教學積極性，促進了臨床實習質量的提高。
三、加強崗前培訓，促進學生角色轉變
臨床實習意味著醫學生從課堂走向了病房，從向書本學習理論知識為主過渡到以臨床實踐為主，在臨床實踐中學習鞏固醫學理論知識，掌握臨床技能和臨床思維，面對這種陌生的學習環境、工作環境、生活環境、人際環境，開始時醫學生往往會感到壓力較大，在工作中往往茫然不知所措。因此，為了幫助他們盡快實現由醫學生到臨床實習生的角色轉變，我院多年來一直堅持對初到醫院的醫學生進行系統的崗前培訓。崗前培訓是醫學生進入臨床的第一課，也是必修課。崗前培訓的內容通常包括：學習實習生職責、醫院的各項規章制度，介紹醫院的組織結構和基本情況，學習臨床醫學道德規范，了解醫療衛生相關的法律知識以便有效防范、杜絕各種問題的發生，強化訓練臨床基本技能包括問診查體技巧、醫療文書書寫規范、無菌操作與消毒技術、徒手心肺復蘇的基本方法、內、外科急重癥及其處理原則等，崗前培訓時間通常為1周，醫學生經過這種系統規范的實習崗前培訓，在短時間內對醫院能有所了解，明確了自身的職責，樹立了安全意識，增強了防范醫療糾紛的觀念，明白實習期間該做什么，不該做什么，怎樣做，從而縮短了進入臨床的適應期，較快進入角色，提高了實習質量，延長了有效實習的時間。
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四、強化實踐教學，提高臨床技能
醫學是一門實踐性很強的科學，臨床實習階段應注重基本功的培訓，它需要實習生投入大量的時間和精力參與臨床上各種各樣的醫療實踐活動，包括問病查體、各種醫療文書的正確書寫、臨床常規操作如胸穿、腹穿、腰穿、骨穿、心肺復蘇等以及換藥、手術觀摩與實施，只有身臨其中，才可從中掌握醫學基本理論、基本知識和基本技能。為此，我們首先規范了帶教老師的各項臨床操作，提高其臨床操作技能。其次，教育引導實習生重視“三基”的學習、訓練，充分利用崗前培訓的寶貴時間復習鞏固相關技能，力爭規范、系統掌握每一個檢體手法。要求實習生在臨床實習期間盡量對所負責的每一個病人都進行一次系統全面的體格檢查，爭取一切可能的機會以熟練手法，提高檢體技能。教育學生克服好高騖遠、盲目追求主刀數量、完成穿刺數量等只求數量，不求質量的不明智做法，明確規范化操作的重要性，在臨床實踐中，要注重技能操作的規范化，用心去看、去做，不輕視各種醫療常規工作和技能操作，力爭規范地去完成臨床實習中各種醫療活動，包括病歷、病程記錄和處方的規范書寫、診療技術的規范操作，甚至醫療工作中著裝、言行的規范等，確保在有限的時間里，培養良好的醫生素質，學到終身享用不盡的知識和技能。
五、注重醫學生臨床思維能力的培養
臨床思維即運用醫學科學、自然科學、人文社會科學和行為科學的知識，以病人為中心通過充分的溝通與交流，進行病史采集、體格檢查和必要的實驗室檢查，得到第一手資料，借助所有可利用的最佳證據和信息，結合病人的家庭與人文背景，將多方面信息進行批判性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復和預防的個性化方案并予以執行和修正的思維活動過程。培養醫學生臨床思維的能力，是我們臨床教學的重要內容之一，也是我們臨床教員義不容辭的責任。作為臨床帶教老師切不可僅僅強調醫學生的臨床動手能力，而忽視醫學生臨床思維和創新意識的培養。為此，我們嘗試從多方面加強臨床思維能力的培養，包括：引導學生改變學習方法，提高主動學習的能力。勤看，勤問，勤思，在臨床醫療實踐中去積累和獲取經驗和知識。堅持三級查訪制度的落實，加強床邊教學活動。每2周為實習同學安排教學查房，教學查訪由臨床科室的高級職稱以上醫師主持，教研室老師參加。查訪圍繞典型病例展開討論，對臨床診斷和處理向學生提問以形成互動，充分調動學生的積極性和參與意識，培養他們的臨床思維能力。
六、實施系統考核建立科學評價體系
【關鍵詞】ICU護理帶教 問題 對策
The existing problems in the practice of ICU nurse students and solutions
Liangyu Wangyiya Tangqing
The peoples Hospital ICU of Emei City， Sichuan 614200
【Abstract】Objective： To improve interns’ the practical ability of clinic， cultivate the practical nursing talents and meet the need of the new era.Methods： According to the assessment results of the interns from our department bewteen September 2008 to September 2009 ， we would analyse the existing issuses carefully and put forward the corresponding countermeasures to improve nursing teaching method sustainly.Conclusion： Aim at the problems in the practice of nursing students， formulateing rational and effective countermeasure to guarantee the efficiency of practice and improve the teaching quality of nursing students.
【Key Words】nursing teach in ICU problems countermeasures
【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2014）04-0024-01
護生臨床實習是護理教育的最后環節，是學校教育的延伸，是專業理論知識與實踐相結合的關鍵過程，是培養護理實習生獨立工作能力，綜合動手能力的第一步。為保證教學管理和教學質量，以及為培養與現代社會需求相適應的高質量護理人才，除了對護生傳授專業知識和專業技能外，還應注意對護生素質，形象，溝通能力及解決問題的能力等方面的培養。本人通過對2011年9月到2012年5月來我科實習的護生考核情況及帶教過程中出現的問題進行分析，并在此基礎上提出相應對策，以提高ICU護理帶教質量。
1 資料與方法
1.1 臨床資料：2011年9月到2012年5月在ICU實習的60名護生，每組2-4人，每組在ICU實習4周，
1.2 評估工具：根據峨眉山市人民醫院護理實習生考核表對實習綜合情況進行考核，從中找出實習生帶教過程中出現的典型問題進行分析。
1.3 方法：科室帶教老師根據護理部制訂的實習計劃及科室擬訂的ICU教學計劃進行帶教，根據醫院護理部護理實習生考核標準對完成實習計劃的實習生進行考核，考核內容包括：（1）實習態度，儀表（2）基礎知識（3）實踐技能（4）業務學習及文書書寫。評分標準：95-100分為優，90-95分為良，85-90分為合格，85分以下為不合格。
2 結果
60名實習生中成績為優的3人，良8人，合格48人，不合格1人，現將合格與不合格的同學（共49人）在實習過程中的各項成績進行匯總，將最常見的幾項問題進行例表：
3.1 存在問題
3.1.1 醫院感染知識的缺乏
大部分護生一提到醫院感染，就認為醫院或科室有專門的部門和人員做醫院感染的質控工作，自己不需要去了解和關心。一項對臨床實習生手衛生知識的現狀調查顯示：護生從學校獲得手衛生知識者僅占19.38%。從學校教學中獲得正確洗手方法者占28%。[6]
3.1.2 護理文書書寫缺陷（專科知識缺乏，書面語言表達能力差，主客觀資料混淆）
ICU病人病情復雜，儀器設備多，使用頻繁，知識更新快，對護理人員工作要求高。在實習中后期，有的實習護生自認為掌握了相關知識，技能，書寫的護理記錄重點不突出，羅嗦，病情變化及轉歸不能準確描述，無法反映護理工作的連續性。《醫療事故處理條例》第十條規定：護理記錄是根據醫囑和病情對病人在住院期間過程的客觀反映。在這方面，很多年資低的護士都把握不好，對實習護士就更加困難，往往在他們的記錄中出現疾病的主觀資料。
3.1.3 病情觀察掌握不好
我院ICU是一個綜合性的重癥監護室，內科，外科及麻醉復蘇的病人都有在收治，病人病種各不相同，病情普遍都很復雜，變化也很快，護生在學校掌握的知識都是書本之上的，他們大都沒見過臨床表現，可以說幾乎沒有經驗可言，對病人細微的病情變化，要么根本發現不了，要么不當回事，無法預見在此之后將會出現的危險，甚至有極少數護生連不同疾病應觀察的體征都不能準確掌握，例如：COPD病人一概觀察病人的呼吸狀態，痰液的性狀及有無二氧化碳儲留等；腦出血病人應該觀察意識，瞳孔，肢體活動等。
3.1.4 急救意識差
急救需要對突法的危及生命的情況做出快速，準確的判斷，迅速有序地進行干預。護生在學校很難見到真實的急救場面，加之對ICU這個新環境的不熟悉，當收治急診送入的病人時，他們往往站在一旁手足無措，體會不到爭分奪秒的重要性，不能準確判斷什么才是危及病人生命的主要原因，因此他們也無法迅速做出應對。
3.1.5 昏迷病人的查對執行不到位
ICU內大多數病人都處于昏迷狀態，很多實習護生意識不到查對制度的重要性，也沒掌握查對的方法，他們認為病人神志不清，問他問題他也不能回答，這樣就不用查對了。從而給差錯事故的發生埋下了隱患。
3.1.6 臨床環境下轉換適應能力差，實習態度不端正。
護生從學校到醫院，從單純以學習理論為住的學生角色逐漸向一個臨床實習護士轉換，從期待到變成現實，環境，人際關系及學習方式發生巨大轉變，加之ICU是危重病人和瀕死病人聚集的科室，護生首次接觸先進的儀器設備，對專業知識不熟悉，對自己信心不足，對危重病人，醫護人員盡管盡力搶救，也許最終也得不到滿意的結果，愿望和行為的沖突使實習生壓力倍增，一部分學生能慢慢適應，另一部分則無法適應，繼而產生抵觸或麻木的態度：遲到，早退，找各種借口請假，上班無精打采，著裝不規范等等一系列影響實習計劃的問題便接踵而至。
3.1.7 搶救技術及儀器使用不熟練
ICU的儀器設備精密，種類繁多。呼吸機，心電監護儀，除顫儀等等這些設備護生只在書本上略有見聞，到了臨床看到帶教老師師范操作時，既好奇又驚恐，既躍躍欲試又無從下手，既熟悉又陌生，真到了接觸病人時就不知所措了[4]。CPR，除顫等搶救技術也是一樣，有的護生能夠說出基本的步驟和位置，但面對不同情況的病人他們也很緊張，膽怯，沒有信心。
3.1.8 慎獨精神差，基礎護理不到位。
ICU是個相對普通病房更封閉的一個獨立空間，病人家屬每天只有短短的半個小時探視時間，很多實習護士覺得ICU好，不是因為能學到更多知識，而是覺得不管做什么，都不會像在普通病房那樣有很多雙家屬的眼睛盯著自己，況且現階段的實習護生大爽數為獨生子女，獨立性和吃苦定神欠缺，對口腔護理、尿管護理和會陰沖洗等基礎護理更是覺得又臟又累，多種因素的影響導致護生們更加地重治療輕基礎護理，甚至有人還表示：“反正家屬看不到，做不做都無所謂。”
3.2 對策
3.2.1 加強院感防范意識，嚴格執行手衛生
在護生進入我科第一周與帶教老師對物品進行消毒時，帶教老師便會介紹醫院感染管理的相關機構和任務，示范并指導學生執行無菌技術操作，消毒隔離制度等院感的各項規程，隨時提醒，隨時指導糾正，通過情景教學法提高護生院感防范意識，掌握了標準預防及職業暴露的相關知識，不定期抽查手衛生執行情況，組織護生參加我院開展的《醫務人員手衛生規范》知識的全員培訓。鞏固其手衛生知識和正確洗手方法，保證了洗手和手消毒的效果，減少院感發生率，減輕護生進入真實工作情況景的焦慮[7]。
3.2.2 強化法律意識，加強法律法規和《護理文書書寫標準》的學習
每組實習護生入院時候人手一本相關法律法規及規章制度的小冊子，入科后由帶教老師組織學習后簡單考核并不定時抽問，每月組織護生學習《護理文書書寫標準》。工作之余提供各種病情的重癥病人的護理記錄單讓護生翻閱，知道其掌握ICU護理記錄的要點和內容，讓其在草稿上獨立完成病人的首次入院記錄及病情變化和處理等記錄，經過護生自查后交帶教老師查閱修改，反復多次，護生能夠基本掌握ICU護理記錄的內容和格式。
3.2.3 分層帶教、加強專業知識與臨床相結合的教育
我科帶教老師與護生基本實行一對一帶教，根據護理教育現狀及不同學生的心理需求，明確培養目標后帶教老師會有針對性和啟發性地將ICU的護理重點、難點及相關學科的新進展、新技術和防范護理安全的知識傳授給護生[3]。在放手不放眼的情況下，盡快讓護生熟悉并熟練掌握各項操作和搶救技術，隨著醫學模式的轉變，護理模式也從傳統的以疾病為中心的功能制轉為以人為中心的全方位整體護理[1]本人在帶教過程中，要求學生下班后多看專業書籍，上班時不定時抽問了解其執行情況，由此督促其鞏固和更新所學的知識，在實習中后期 讓護生分管1-2名病情相對較輕的病人，指導其從病 人入院進行評估，診斷，計劃，實施到評價運用溝通技巧，掌握病人的身心要求，逐漸進入護士角色的同時也加深了護生對整體護理的認識和運用，從而自覺主動創造性地去學習，除此之外還通過交接班、護理教學查房，小講課等操作訓練等多種形式使護生掌握在普通病房不常見的例如：氣管切開護理，封閉式吸痰管的護理，除顫儀及呼吸球襄的使用，心肺復蘇術等專科性極強的技術知識
3.2.4 嚴格查對制度，強化安全教育，降低護理缺陷
查對制度貫穿整個護理實施過程中，它的執行情況直接關系到護理安全這個隨時可能觸及法律的敏感問題。例如：目前規定在護理操作過程中對病人查對要使用兩種或兩種以上的方法，順應護理部的要求。我們在護生實行各項操作是教要求其盡量使用三種方法核對病人（即：直接問病人姓名、看床頭卡、看腕帶），但ICU繁榮昏迷病人較多，他們無法回答問題，這樣一來后兩種方法顯得更加重要，收治新入病人后要求護生將腕帶及時按臨床診斷和病人證件填寫床頭卡和腕帶并予以病人佩帶于手腕上，收治轉入病人我們要求護生將腕帶上的信息與病人家屬和病歷核對，核對無誤再填寫床頭卡，利用這種周而復始的方法，雖然只有短短的四周時間，大多數護生已經能在各種操作的過程中嚴格執行查對制度了。這種謹慎的工作持續下去將大大降低護生日后獨立上崗后護理缺陷的發生。
3.2.5 加強崗前培訓及入科環境的熟悉，按計劃帶教
護生來到我院，首先接受為期一周的崗前培訓，醫院相關領導會向其介紹醫院的發展歷程及重大成果，先給護生留下一個好印象。確信自己選擇這里實習是明智的，接著會學習醫院各項規章制度和工作流程，并對其進行考核，考核通過的護生被分到各科室，來到ICU實習的護生。由帶教老師專人帶教，第一周與帶教老師一同進行消毒、儀器維護、清點藥品、物品檢查有效期等一連串看似簡單卻重要的工作，通過一同的帶教，護生能基本熟悉科室環境例如：急救藥品搶救器材放置位置、床位擺放位置以及各種物品的存放方法和有效期等。也能掌握部分物品的消毒、清潔，維護管理方法。第二周由帶教老師做各種ICU的護理操作，護生在觀摩的同時不斷提出問題。逐漸熟悉ICU的工作流程，后2 周在帶教老師的指導下完成一些簡單的護理操作及配合醫生進行搶救工作，并能較為及時準確地書寫危重病人的記錄。
3.2.6 帶教老師專業素質關系到實習護生的職業素質
帶教老師有責任，有義務也有能力通過自身的品德來影響教育學生，將他們塑造成名副其實的健康守護者。只有老師自己致力于教育和修養時，他才能實在地培養和教育別人[2]。在這方面，我科的帶教老師通過中，短期培訓，討論國內外最新動態，到華西等醫療水平高，師資力量雄厚的國家級醫院進修學習，不斷擴大自己的知識面，更新觀念[5]。用自己飽滿的精神，優雅的姿態，簡練的語言和規范的行為讓護生受到潛移默化的影響。
3.2.7 收集反饋意見
研究修改策略制定出新的帶教方案，改進教學方法，以臨床為基礎，一改以往“灌輸法”為“啟迪式、交流式、討論式”的方法進行帶教，得到絕大部分實習護生的認可。此外我科充分利用一對一的帶教模式，分成不同小組，采取角色轉換，讓護生分別扮演患者，家屬帶教老師等角色。邊講解邊演示，讓其在輕松的氛圍中體會不同角色的感受及心理，反思自己的處理方法，使其今后的工作質量有所提高，護患醫護交流更加人性化。
總之，護理實習生實習階段是從一名學生過度到一個合格護士的轉折階段。如何帶好每個護理實習生直接關系到今后護理隊伍的質量，為了保護護生能更好的適應新時期護理模式對護理工作者多元化的高素質要求，我們對帶教中存在的問題及時發現及時提出及時討論，制定有效對策進行干預，大大提高了護生護理工作的質量，增強其對患者的關懷服務意識，使其對護理工作意義的認識有了進一步的升華。
參考文獻
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