時間：2023-09-21 17:56:06
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫學內科和外科區別，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
急性腹痛是指發生于1 周內， 由各種原因引起腹腔內、外臟器病變而導致的腹部疼痛。急性腹痛是臨床常見的急癥之一， 其特點是起病急驟， 病因多樣， 臨床表現錯綜復雜， 病情嚴重程度不一， 常涉及多個專業， 可使診斷發生困難， 如果診斷不及時或處理不當將產生嚴重后果。約有15% ～ 40% 的人患過急性腹痛， 25% 的急性腹痛需要緊急處理[1] 。急性腹痛重在診斷， 只有明確了診斷才能及時采取有效的治療措施， 這就要求臨床內科醫生在較短時間內及時做出初步診斷和予以相應的治療。筆者總結多年內科實踐經驗，現就提高急性腹痛確診水平能力談幾點做法。
1 重視病史系統性、全面性的收集。
在臨床上， 對急性腹痛患者系統、全面而又重點地快速查看、詢問病史是準確作出診斷的前提。病史不同可提示不同的疾病， 醫師既要掌握傳統規律性的觀點又要注意新情況。筆者曾先后診治過2 例非婚女性急性腹痛患者， 因受傳統觀念束縛， 加之患者因種種原因不能提供性生活史， 險些死于宮外孕破裂出血。因此， 僅憑常規地了解病史， 不耐心詢問， 不仔細分析， 是難以獲得準確真實的病史資料的。且詢問病史時不能帶主觀暗示， 因腹痛是一種
主觀感覺， 其嚴重程度、性質及部位等可能因暗示而受影響。此外， 還要了解患者對疼痛的耐受性和敏感性， 如此才能對腹痛作出準確、客觀的判斷。
2 以腹部查體為最重要的細致體格檢查。
體格檢查不仔細， 不全面是造成無法確診的主要原因。對急性腹痛病人體檢時， 應先觀察病人的步態、、表情、精神狀態等一般情況， 檢查病人的生命體征， 初步判斷病情的輕重緩急， 對危重病人應立即采取急救措施。體檢時應充分顯露， 應包括心肺、盆腔、腰部的體征檢查。腹部檢查時， 一般應按望、聽、叩、觸診的順序[2]，以免先做觸診引起腹肌緊張而影響后續的檢查結果。在觸診前， 尤其在冬天， 醫生的手應先溫暖， 以免手涼突然刺激腹壁引起病人腹肌收縮， 誤以為肌緊張而影響檢查結果。觸診時， 應輕柔地先從遠離疼痛處開始， 逐漸移向腹痛的部位。在觸診時還要注意病人的面部表情變化。腹部壓痛最明顯部位， 往往是病變所在部位。固定性的壓痛點， 對病變的定位很重要， 如病人雖感腹痛在上腹或臍周， 但壓痛點以右下腹為著， 則應考慮急性闌尾炎可能性大。要注意區別是外科系統還是內科系統腹痛。在診查急性腹痛時， 特別是在手術前， 首先應除外非外科原因引起的急性腹痛。外科性急腹癥一般先有腹痛， 后有發熱、嘔吐。而內科性急性腹痛則先有發熱， 后有腹痛。對持續性腹痛超過6 h 的任何患者應考慮外科疾病， 查體時注意外科急腹癥常有局限性腹痛及壓痛。要注意區別是功能性還是器質性腹痛。功能性紊亂腹痛是間斷性、游走性、一過性或不規則性， 缺乏明確定位， 一般不超過3～ 6 h， 雖然超過6 h， 也漸趨好轉。病狀重而體征輕， 腹軟， 無固定壓痛及反跳痛， 無明確休征， 如包塊、腸型、腸蠕動波、腸鳴音改變等， 病程雖長而全身改變不明顯。
3 要正確認識局部和整體的關系。腹部局部變化在一般情況下往往以整體變化為前提。局部變化即是整體變化的原因， 又是整體變化的結果， 故整體變化不等于全身性疾病。由于神經的反射作用， 一些疾病所致疼痛往往不是在疾病發生部位， 常被誤診。而有些腹腔外疾病的癥狀又明顯地表現在腹部， 腹腔外臟器病變所致的急性腹痛患者占12.01% [3]。急性心肌梗死因心肌缺血缺氧時刺激心臟迷走神經可引起腹痛[4] 。糖尿病酮癥酸中毒中因細胞內失鉀及失鎂， 造成胃腸遲緩性麻痹而引起腹痛[ 5]。故對急性腹痛患者必須注意整體與局部的聯系， 才能提高確診水平。
4 采用必要的輔助檢查
相關的實驗室和影像學檢查對許多急性腹痛可提供診斷和鑒別診斷依據。常用的輔助檢查有： 血、尿、便常規， X 線平片， 超聲等。血常規可以了解是否有貧血、感染等。尿常規是診斷泌尿系結石或感染的證據。大便常規檢測可鑒別腸炎、痢疾等。對急性腹痛病人， 應常規查胸、腹部X 線透視， 必要時應攝胸片或腹平片， 對肺炎、腸梗阻、上消化道穿孔等有診斷價值。超聲檢查具有快速、無創、可反復檢測等優點， 對膽道系統疾病、泌尿系結石， 腹腔積液及婦科疾病有診斷價值。
5 小結
總之， 急性腹痛患者病情急重， 病因復雜， 幾乎涉及到臨床各科。內科接診過程中， 對病史、癥狀、體征、輔助檢查進行全面分析， 先考慮常見病， 不忽視少見病和特殊病， 快速制定診治方案。對有明顯的內臟出血、休克、梗阻、脫水等急腹癥應緊急處理。對一時診斷不明確的患者， 可在初步診斷的基礎上對癥處理， 勤問， 勤查， 嚴觀察， 從而有效提高確診水平能力。
參考文獻：
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[3] 馬升弟， 徐忠星， 周夢熊， 等. 腹腔外臟器病變所致急性腹痛的鑒別. 急診醫學， 1999， 8： 201..203.
【關鍵詞】 破傷風；誤診
破傷風是外科常見病，因該病早期表現不典型而收入非外科科室?，F將工作中遇到的3例破傷風誤診病例進行分析。臨床資料
例1，男性，63歲，農民。因背部疼痛2天入院?；颊哂?天前，干農活后出現腰背部疼痛，轉身或彎腰時加重，伴僵硬，無伴發熱、發冷、尿頻尿急。即到當地診所就診，按腰肌勞損治療，肌注祖師麻，口服顱通定止痛，病情無緩解，相反疼痛反射至上腹部。既往史：否認有外傷史。入院查體：神清，被動，無張口困難，頸軟，心肺正常。腹肌稍緊張，上腹部輕壓痛。背部、腰部肌肉僵硬、強直，無明顯觸痛，雙下肢肌張力增高?；颊咭虿∏榧又兀删茸o車接回我院，做胸、腰椎X線片后，先后請神經內科、外科會診，神經內科考慮“破傷風？”外科考慮“背部風濕性肌炎？”，因破傷風臨床表現不典型，收入內科治療。入院第2天，又出現頸肌僵硬、強直，頸抵抗，經暗示療法，似有減輕，又考慮有癔病。第4天，出現張口困難、痰多，咀嚼肌、頸部、背部、腰部及腹部肌群持續性僵硬，強直，有陣發性肌痙攣、抽搐，刺激時明顯。這時才又考慮破傷風，轉外科按破傷風治療，痊愈。
例2，女性，55歲，農民，因吞咽困難、嗆咳1周入院。患者于1周前，自覺頭痛、全身不適，即口服去痛片，止頭痛，但又出現吞咽困難，飲水嗆咳，不能進食，無發熱抽搐，大小便失禁。即到當地衛生站就診、治療，病情無好轉。后到我院做食道吞鋇造影，提示未見明確食道器質性病變，做頭顱CT，提示右側基底節區腔隙性腦梗死，門診收入院。既往無外傷史、皮膚感染病史。入院查體：神清，自動，口唇無紫紺，張口正常，頸軟，心肺腹正常。神經系統檢查，構音含糊，余神經系統無異常。診斷：腦干梗死？神經官能癥。予以降顱內壓，清除氧自由基，營養腦細胞，對癥治療。第4天，出現牙關緊閉，張口困難，輕度苦笑面容，頸肌痙攣，腰背部肌僵直，角弓反張，并有大汗淋漓，考慮破傷風，即轉外科例3，男性，66歲，城鎮居民。因咳嗽、咳痰4天，張口受限、咽痛2天收入感染性疾病科?；颊哂谌朐呵?天，出現咳嗽、咳少量白色黏液痰，伴午后潮熱及夜間盜汗，無胸痛、咯血。曾在當地診所診治，無明顯改善。2天前出現張口受限，咽痛，進食困難，無角弓反張，無昏迷、四肢抽搐。既往史：于2個月前，因“右頭頂頭皮癌腫并感染、顱骨缺損”在我院神經外科住院治療。入院查體：神清，被動，頭部右側有一8 cm×10 cm的顱骨缺損區，形似火山口，火山底部見腦組織及血管搏動，火山口周邊頭皮腐爛化膿，奇臭并有滲液，并外敷黑色的中草藥。張口受限，齒距僅有一小縫隙，咀嚼肌緊張。頸硬。兩肺聞及少許散在細小濕性啰音。腹肌軟。四肢肌力、肌張力正常。診斷：“1.肺結核進展期？2.右頭頂頭皮癌腫并感染”，予以對癥支持療法。入院當晚，該科請神經外科會診，會診意見：“未除癌腫侵犯咽部、頸部”。第2天下午，出現氣緊、呼吸困難、鼻翼扇動、口唇紫紺，喉部可聞及較多的痰鳴音。經吸痰，吸氧，靜滴氨茶堿，病情有所緩解，呼吸困難改善。之后，先后請神經內科、骨科（我院收住的破傷風病人均在該科治療）會診，排除狂犬病，均考慮破傷風。晚上，患者頻繁喉部痙攣，呼吸困難。因患者及家屬均不同意氣管切開及轉科治療，并放棄搶救，于當晚自動出院。
討 論
破傷風是破傷風桿菌經皮膚或黏膜傷口侵入人體，在缺氧環境下生長繁殖，產生外毒素而引起陣發性肌痙攣的一種特異性感染。生成的外毒素有痙攣毒素及溶血毒素兩種。痙攣毒素是由輕鏈、重鏈構成的一種蛋白，重鏈能與神經節苷脂結合，輕鏈則有毒性。傷口局部的痙攣毒素吸收后經由運動神經干或經由淋巴系統和血液系統循環，到達脊髓前角灰質或腦干的運動神經核，結合在灰質中突觸上，抑制神經遞質釋放。通過抑制中樞神經對運動神經元的控制，使得運動神經元對傳入的刺激反射強化，引起全身橫紋肌強直性收縮與陣發性痙攣。由于交感神經也受到毒素的影響，引起心動過速，血壓波動，大汗淋漓以及心律不齊，外周血管收縮等癥狀。破傷風潛伏期通常為7～8日，平均6～14日。初起可有頭暈、乏力、煩躁、出汗、反射亢進、咬肌酸痛、張口不便等前驅癥狀，這些癥狀缺乏特異性，持續1～2日，隨之出現肌持續性收縮的典型表現。最初是咀嚼肌，其后依次累及面肌、頸項肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌與肋間肌群。面部表情肌的痙攣收縮、口角歪斜，形成“苦笑”面容。頸部肌收縮，出現頸項強直，頭向后仰。胸腹背部肌強直性收縮，使得腰部前凸，頭足后屈，呈“角弓反張”。在肌強直的基礎上，輕微的刺激，如聲、光、觸碰、咳嗽、吞咽均可誘發強烈的陣發性痙攣。發作時患者呼吸急促，面色發紺，口吐白沫，手足搐搦，頭頻頻后仰，全身大汗，但病人神志始終清醒［1］。
目前，臨床上尚無直接測定破傷風毒素的方法［1］，故診斷破傷風，主要根據患者的病史及臨床表現，包括：①外傷史；②下頜肌肉強直，痙攣所致的張口困難；③頸及其他部位的肌強直，吞咽困難，易激惹和反射亢進；④輕微刺激引起的痛性驚厥［3］。3例破傷風的誤診，筆者認為與以下幾點有關：①早期缺乏典型癥狀和體征，接診醫師對不典型的體征沒有進一步分析，因而誤診。如例1，最初的體征為背部疼痛、僵硬，而不是張口困難，牙關緊閉，此外，家屬未提供有否外傷史，因而不易考慮破傷風。②鑒別診斷能力不強。破傷風，腦干梗死均可引起腦干的運動神經核損傷，均可出現吞咽困難，飲水嗆咳，痰多，不能伸舌。兩者的區別是：是否有持續性咀嚼肌僵硬，有則破傷風可能性大，否則腦干梗死可能性大。例2每日查房沒有注意檢查咀嚼肌，此外，頭顱CT提示腦梗死，沒有進一步分析，就考慮腦干梗死引起吞咽困難，因而誤診。③診斷思路狹窄，常局限本專業、系統的疾病譜內，對本專業、系統疾病以外的不常見癥狀、體征不會分析。例3，曾在我院神經外科住院治療，已確診為右頭頂頭皮癌腫，此次住院，出現張口受限，神經外科醫師會診后即首先考慮癌腫侵犯咽部、頸部。癌腫轉移至咽、頸部，常見的癥狀是吞咽困難，聲音嘶啞，少見張口受限。此外，癌腫潰爛的周邊外敷中草藥，有腐爛的膿液流出，極易感染破傷風桿菌，會診時，沒有考慮到這些因素因而誤診。④醫學知識不全面，許多臨床醫師對破傷風缺乏足夠認識，對不典型的缺乏警惕性［3］，因而不及時請外科會診。針對以上誤診的原因，下列措施可能有助于減少誤診：①加強臨床醫學知識學習，擴大知識面，將診斷思路拓寬一些，掌握疾病診斷和鑒別診斷方法。②對有外傷史，正存在肌強直的農民患者要提高警惕，在診斷時，將破傷風考慮進去。③對不典型癥狀、體征，不能排除破傷風，要及時科內會診或及早請外科會診。
參考文獻
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摘 要： 高職高專醫學院校的護理專業多采用“2+1”教育模式培養學生。由于教學時間緊張、教學任務繁重等問題，因此很多院校出現忽視醫學基礎課程的現象。病理生理學作為醫學護理專業的基礎課程而非專業課程，在各個院校不可避免地被不同程度忽視。病理生理學為醫學的橋梁課程，無論是從課程的銜接、人才培養的需求、護理工作產生的原因、就業后醫護人員的團隊合作，在教學過程中都應該正視它的作用和影響。
關鍵詞： 護理 教學 課程體系 團隊合作
高職高專護理專業的醫學基礎課程包括《生理學》、《病理學》、《病理生理學》、《生物化學》等。病理生理學是一門以生理學為基礎，發揮著作為基礎醫學與臨床醫學橋梁的作用的學科。它的主要任務是研究疾病發生的原因和條件，研究整個疾病過程中患病機體的機能、代謝的動態變化及其發生機理，從而揭示疾病發生、發展和轉歸的規律，闡明疾病的本質，為疾病防治提供理論基礎，是醫學專業共有的基礎課程。
醫學護理專業高職高專學生的教育模式為“2+1”模式，即兩年時間在學校學習理論知識，一年時間在醫院進行實踐鍛煉。由于護理專業就業后無論是本科生還是專科生，最后工作內容幾乎是一模一樣的，而本科教育采用的為“3+1”模式，三年學習理論知識，專科與之相比，課時減少三分之一。此外，專業技術課程與技能訓練銜接，就業需要硬技能作為保證，保障其課時的安排，因此高職高專院校大力度縮減公共基礎課程課時。目前，在精簡公共基礎課程的形勢下，《病理生理學》在大多數高職高專院校和《病理學》課程綜合為《異常人體結構與機能》一門課程，課時安排約為56學時，《病理生理學》所安排課時約為12學時。此外，很多院校護理專業在《病理學》和《病理生理學》的課程設置與教學進度上采用臨床專業的模式，忽視了兩個專業學生就業后工作內容和性質的區別，以及兩門課程對其后續工作的相關程度。下面從以下幾個方面論述病理生理學在護理專業的學習中的重要性。
第一，課程的銜接。護理專業的《解剖學》和《生理學》闡述正常的人體結構和機能，是醫學的基礎；在疾病發生時，人體結構和組織的宏觀與微觀的變化等內容形成《病理學》；機體機能發生的改變及其改變機制則構成《病理生理學》的主要內容。醫學的本質就是盡最大的努力將一個處于“病理生理學”狀態的機體恢復到或者接近“生理學”狀態。努力則是后續的課程如內科護理學、外科護理學等及臨床專業的內科學、外科學等課程。
第二，人才培養的需求。高職高專護理專業人才培養目標是培養高端技能型人才。根據人才培養目標，臨床專業課程設置通常是《病理學》64學時，《病理生理學》為46課時，高職高專護理專業也多采用這一比率，更甚者病理學課時與病理生理學課時比率大于3：1。但是護理專業應重視病理生理學程度大于病理學，其理由如下：首先，護士從業后不同于臨床專業的醫生，就業后每天需要解讀大量檢查結果，其中很重要的一項就是病理學檢驗結果。某些疾病的診斷金標準就是病理學檢驗結果，臨床醫生必須高度重視。其次，護理專業不同于臨床病理學醫生，需要進行病理取材，其必須熟悉病理學，準確選取具有代表性的病灶部位。最后，護理專業后續課程《外科護理學》、《內科護理學》、《兒科護理學》等與臨床專業的后續課程《內科學》、《外科學》、《兒科學》等相比，后續教學過程中重復病理生理學知識概率較低。總之，高職高專護理專業不需要解讀病理學檢驗結果；也無需準確選取具有代表性性的病灶進行病理學取材。因此，臨床專業課程設置《病理學》的學時需高于《病理生理學》。
第三，護理工作的因果。護理工作的開展依據疾病的病因及臨床表現。以失血性休克為例，開放性失血，循環血液量減少，體溫下降，各種凝血酶在低溫狀態活性較低，凝血會在一定程度上受影響。護理依據：開放性失血是導致休克的病因，除去病因即需要護理人員間斷按壓相應的動脈，減少出血；大量出血導致的臨床表現：體溫下降、血壓下降。護理工作依據臨床表現進行的護理內容：體溫下降需要注意給病人保暖，盡量恢復正常體溫，使得機體凝血酶發揮最大效應；血壓下降需要快速輸血、補液，恢復循環血容量，升高血壓，恢復循環血容量后，血流重新分配，皮膚血管舒張，會改變皮膚濕冷狀態。因此，護理工作的開展是依據病因、臨床表現等，盡可能將病理生理狀態的機體狀態轉變為生理狀態。
第四，促進醫護人員的合作。醫生和護士知識結構相似，可以促進其交流、合作。在醫學上，“時間就是生命”，這是毫無疑問的，相似的知識結構可以減少醫生和護士之間溝通的偏差。調查問卷顯示：醫生、護士知識結構偏差較大，臨床上會導致護理工作無法完全到位，病人預后相差甚遠。最典型的案例即心肺移植，相同手術團隊進行手術，手術順利進行，但配備不通護理團隊，病人死亡率有明顯差異。有時會出現護士抱著懷疑的態度執行醫囑，無論對錯都不會和醫生交流，在護士的心里，理論似乎醫生更強，總擔心是自己錯了尷尬。
總之，從知識的銜接、醫護人員合作等方面，充分說明病理生理學在高職高專的醫學課程中發揮重要作用，教學過程中應予以重視。
經常有人認為自己腎虛而到腎內科門診就診，但相關檢查顯示其并沒有腎病。也有一些病人，本身有腎病，但一直按腎虛治，以致延誤了腎病的治療。腎病和腎虛到底是什么關系？
看概念：腎虛和腎病有區別
首先要明確的是，中醫所說的“腎”與西醫所說的腎是有區別的。西醫的腎只是一個器官，而中醫的“腎”是對一類生理功能的概括，幾乎涵蓋了西醫學中內分泌系統、生殖系統、泌尿系統、運動骨骼系統、呼吸系統等諸多環節。
中醫的腎虛與西醫的腎病也是兩個完全不同的概念。腎虛是中醫辨證產生的概念，而不是疾病的名稱，很多系統的疾病，從廣義上講都可能歸為腎虛。而西醫的腎病僅指腎臟器官的疾病和損傷，包括腎炎、腎病綜合征、腎小管間質疾病、腎血管疾病、腎衰竭等內科性腎臟實質疾病，也包括腎臟結石、感染、腫瘤、創傷等外科性疾病。
看癥狀：腎虛和腎病表現不同
從臨床癥狀看，腎虛的常見表現有腰膝酸痛、畏寒肢冷、失眠多夢、潮熱盜汗、陽痿、不孕、浮腫、小便頻數、余瀝不盡、遺尿失禁、發脫齒搖、健忘耳聾、動作遲緩等。腎病常見的臨床表現多為尿液異常（包括血尿、蛋白尿）、水腫、尿量異常、夜尿增多、伴或不伴高血壓、腎功能減退等。
腎病最常見的表現是尿液異常。通過規范的留取清潔中段尿，做尿常規檢查可以很容易地發現血尿、蛋白尿。因此建議體檢時均應做尿常規檢查。腎病另一個最常見的癥狀是水腫，多發生于眼瞼部位，以晨起為著；還可見于下肢，長期臥床的病人還可見于腰骶部等下垂部位，多為可凹性水腫（即用手指按壓后出現不易恢復的皮膚凹陷），以夜晚為著。
正常人每天的尿量為1500ml～2500ml，大部分尿量異?；颊咭阅蛄繙p少為主，甚至發生少尿（24小時尿量
提醒：腎虛和腎病也有交叉
因此，中醫的腎和西醫的腎是不同的，腎虛也不等于腎病，但兩者之間又存在交叉。腎病可能是中醫腎虛的表現，也可能不是。同樣，腎虛者可能有腎病，但更多的并不是腎病。因此，希望大家能正確認識這兩個概念，出現上述腎病癥狀時能及時就診，切不可隨意補腎。對于沒腎病癥狀的所謂腎虛人群，也不必總是懷疑自己有腎病而帶來不必要的精神負擔。
很多人盲目追求補腎的良藥，其實沒太大必要，養腎的良方就在我們自己身上，比如刷牙漱口后吞津和睡前溫水泡腳等。
1.選題
選題要盡可能早些。選題早，早做準備，時間充分。
2.選題要考慮主、客觀條件只有考慮主、客觀條件，才能避己之短，用己所長，選擇最利于發揮自己聰明才智的課題。比如，您想對"交感胺類藥物"進行研究，如果您的生理學、藥理學基礎好，可從其應用方面選題，可借鑒前人研究成果，從不同側面進行研究，同樣會有突破。如果你的化學及藥物化學基礎好，可從藥物基因方面及配伍方面進行研究，通常藥物的基本結構決定藥物的作用，取代基因決定作用強度、副作用等。醫學領域學科很多,不一一列舉，但都可找到其突破口。只有揚長避短才能寫出稱心的論文來。
3.選題不要太特殊選題特殊，往往只知其然，不知其所以然，是寫不出好論文的。盡量避開大而復雜的題目，選比較一般的題目。比如"膽囊收縮素一胰泌素"對某一方面的作用研究，這類題目有比較、有借鑒，寫起來比較容易。
4.要擺脫單純的愛好和趣味個人的愛好和趣味是選題的一個前題，但是，單純地從個人興趣、愛好出發，也是不切實際的。比如你對分子生物學很感興趣，也是目前醫學界關注的問題，但就目前的實驗條件及教學計劃而暫時還很難寫出如意的論文。當然有條件可從某個角度去研究。又如你對"愛滋病研究"很有興趣，但目前國內你接觸的都是第二手材料，孤立的去研究，是困難的。
5.選擇突破口選題要找突破口，這個突破口可選擇難度較小，而又帶有普遍意義的題目，或者易被人忽視的問題，如果有條件，突破口可以選擇兩門學科的交界處，進行科學的"邊緣"研究。作為醫學院校學生各門課程都在同步與交叉學習，有較深的理論基礎，具有較好的連貫性，比如學習解剖知識較全面之后可以選擇"某種外科術式改進探討"?；A理論融會慣通之后，往往在臨床內、外科交界處或其它相關學科交界處做文章容易突破，比如內科側重于藥物治療，而外科是往往忽視的，"5-羥色胺受體拮抗劑治療化療致吐"研究成功即為內科藥學與腫瘤科交界處研究成功的典型例子。鈣離子拮抗劑的廣泛應用亦然。就中醫與西醫而言，比如中藥大黃多種作用，如你從化學分析角度去分析藥物的作用機理就是對中醫的發展，容易重點突破，寫出一定質量的論文。
搜集資料
題目選定之后，就要以題目為中心，作一些踏實的搜集資料工作。
1.選定一個搜集資料的目錄制定一個搜集資料的目錄是寫論文的一個重要基礎，制定這個目錄時要和寫論文有經驗的前輩交談，或經導師或教研室有經驗的教師指點，也可以請與自己畢業論文題目相近的、論文寫得好的畢業生介紹經驗，交換意見。
制定搜集材料和目錄，可以從現在的文獻資料調查入手，既熟悉，又有興趣。搜集材料的目錄可按年代由近溯遠，寫上調查中得到的有關研究對象的材料。隨著計算機廣泛應用于文獻檢索，給作者搜集資料帶來很大方便，但這種文獻往往是二次文獻，筆者建議在此基礎上用追溯法查閱一次文獻。
2.摘錄與選題有關材料搜集材料，要多要全、沒有遺漏，這是最理想的。但是任何一個問題的研究都有主要材料和次要材料。要圍繞核心問題搜集主要材料，有用材料，把它記錄下來，摘寫出來，對次要材料，放在次要地位處理。
【關鍵詞】外科護理學；課程整合；實踐
0 引言
課程整合是將原來自成體系的各門課程或各教學環節中有關的教學內容，通過新的組合方式進行整合與合并，使相關課程形成內容冗余度低、結構性好、整體協調的新型課程環節，以發揮其綜合優勢[1]。三年制高職高專護理專業的課程體系主要沿襲的是本科護理專業為主體的課程體系，課程體系雖然進行了改進，但改進的主要方式是按比例將所有課程的課時都相應減少或刪減部分內容，這并不符合高職高專的人才培養目標[2]。為了緊跟職業教育改革的時代步伐，適應現代護理模式的需求，我校在參照其他院校改革經驗的基礎上，結合我校實際情況，選取以外科護理學為整合試點，進行了以系統為基礎的課程整合探索和研究。在總學時基本不變的情況下，通過合理調整授課次序，整合課程的教學內容，減少了課程中的重復內容，增加了實訓學時，改革教學方法，保證了教學質量，取得了較好的效果?，F將理論課整合過程介紹如下：
1 明確課程改革指導思想
2008年1月23日我國頒布的《護士條例》別指出，在中等職業學校、高等學校完成國務院教育主管部門和國務院衛生主管部門規定的普通全日制3年以上的護理專業課程學習，包括在教學、綜合醫院完成8個月以上護理臨床實習，并取得相應學歷證書者就可以參加護士執業考試，這也就意味著畢業生于畢業后2個月即可參加畢業考試，考試合格后取得資格證書即能就業，因此，護士執業考試不僅是衡量院校教學水平的重要標志，也是護理專業教學改革的指揮棒[3]。我校護理課程采用的是混合課程模式，即在原有疾病分科護理的基礎上，按護理程序授課。打破課程界限，教學內容優化整合，保證教學質量，強化能力培養，以人的健康為中心、護理為主線組織教學，形成整體優化、突出護理特色的外科護理學課程內容體系[4]。
2 淡化學科課程界限，優化教學內容
混合式的課程模式由于各門課程都為了強調系統性、完整性而各自成體系，忽視了學科之間的交叉滲透，課程之間不必要重復現象較多，許多內容在醫學基礎課和其他護理臨床課中學習過的，在外科護理學中又出現。因此，將外科護理學中這部分內容，進行有效整合，在保證整個護理專業教學內容系統性、完整性的基礎上，適當淡化學科課程界限，而不要求外科護理學這一門課程教學內容的系統性、完整性，以“必須、夠用、實用”為度，是對課程的教學內容進行整體優化，避免課程教學中的重復。
2.1 落實新教學計劃，保證教學質量
在教學整合中，整合思路要清晰，具有全局觀念，改革方案切實可行，積極適應教學計劃調整后的教學要求，教學內容的整合不能采取局限單純刪減、壓縮的方式，要保證學生在有限的學時內學到全面、系統的護理專業知識和技能，保證整體護理專業教學質量。
2.2 不同課程共同涉及的內容，相對集中講授
對疾病護理中有同性的問題，根據課程特點精選教學內容，整合相關課程具有共性的教學內容，集中到一門課中。如營養：基礎護理學中已有了營養狀況評估的內容，可將外科護理學外科營養中的相關內容省略，將重點放在腸內營養與腸外營養制劑的特點、優缺點、配制要求、患者在應用過程中可能出現的并發癥，將重點放到并發癥的預防、觀察和護理上來。通過集中調整，使不同課程中重復的內容大大減少，避免了一個內容在不同課程中反復重復已經講過的內容，而沒有新內容，即充分利用有限的課堂教學時間，解決了無限增長的知識和有限的教學課時之間的矛盾，也提高學生學習有效性。通過整合將課程教學內容重點放在外科專業護理上，真正突出外科護理學科特點，增加了課堂教學新內涵。從而實現：教學重點突出、知識掌握牢固、考試負擔減小。
2.3 調整授課時間和順序，使相關課程有機銜接
對于課程內容相近、側重點不同的教學內容，采用調整授課時間和順序的做法，使內容相關的課程能夠有機銜接。如甲狀腺機能亢進病人護理，內、外科護理均有講述，但護理側重點不同，將病因、身心狀況、輔助檢查等內容放在內科護理中重點介紹，安排外科護理有關內容緊接其后，以術前準備和術后護理為重點、直接講授外科治療病人的護理，這樣不但使學生了解到內、外科疾病病人護理的內在聯系，而且使學生掌握了內、外科病人的護理重點和區別點，保證了學生知識結構的合理與完整。這樣的調整和安排不僅避免了教學內容的重復，而且有利于學生從不同角度理解同一類問題，有助于學員在學習新的知識點的同時，復習已經學習過的知識，提高學習效率。
3 課程整合效果及存在問題
3.1 課程整合效果
課終教學反饋授課效果均較好；通過對上述各門課程考試成績分析，在試卷內容分布、試題難度、試題類型未做大的調整情況下，學生的考試成績保持了正常水平，與往年成績相比，統計學分析差別無顯著性；接收學生實習的醫院反映，學生理論知識掌握好，知識面廣。
3.2 主要問題
首先，教師之間要倡導協作精神，課程之間相互銜接剖開門戶之見，在認識和思想上統一在學生所學知識的整體完整性和系統性的大目標上，同時也能夠增加長期擔任一門課程的教師與其它課程教師的交流[5]。其次，是開展課程改革的深度和廣度不夠，可以擴展到其他臨床專業課，如果能在基礎課和專業課之間做進一步調整將具有更大的意義；最后，就是缺乏適用的教材、配套教材和參考書目。
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[中圖分類號] R540.4[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)12-95-02
運動員心臟是指由長時間訓練引起的以心臟增大、心功能增加為主要表現的心臟適應現象,運動員心臟除增大、心泵血功能提高外,還伴有竇性心動過緩、心臟內分泌功能改變等,最終可表現為心泵功能貯備的增加,這與病理性心臟肥大有著根本的區別,19世紀70年代以后一些國內外學者的研究結果顯示運動員心臟屬于生理代償性反應[1]。我院收治1例運動員心臟,現報道如下。
1臨床資料
患者,男性,42歲,因行雙下肢大隱靜脈曲張的高位結扎和剝脫離術,同時發現心率極度緩慢而于2008年10月25日入院,患者既往無眩暈、黑及暈厥,也無胸悶、胸痛等表現,患者系職業籃球運動員,30多年來長期從事籃球運動,無高血壓、糖尿病史。
入院時體查:身高196cm,體重110kg,心界不大,律齊,HR 46次/min,聞及第四心音,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音,除雙下肢明顯靜脈曲張外,余無特殊發現。特殊和化驗檢查:外院ECG示竇性心動過緩并不齊HR 46次/min,I°-AVB(25mm/s),房內傳導阻滯,P波有雙峰P-P'≥0.04mg(圖1)。
24h動態ECG示:平均心率66次/min,最慢26次/min,發生于凌晨4:18,最快的113次/min,Ⅱ°竇房傳導阻滯(2.08s),見圖2。
心臟超聲示:左房左室大,左房36.7、左室70.6(舒張末容積),射血分數80%。胸片:主動脈增寬,外觀不大,心胸比例0.62(正常為0.66),其余無特殊發現。為進一步了解竇房結和房室結功能,入院后行心內電生理檢查,測定竇房結功能,超速抑制起搏右房,頻率s1s1600ms,s1s1500ms,結果顯示:竇房恢復時間正常(1560ms),CSNRT正常。HBE顯示H-V正常。但是21傳導阻滯點在s1s1500ms時,120次/min起搏心房時出現21傳導阻滯。患者心內科電生理檢查后即日轉入外科接受外科手術,手術后留置心內經右室起搏導管,于當日外科所行的右大隱靜脈高位結扎和剝脫術,其自身心率58次/min,最快70次/min,患者情況穩定,一直未行臨時起搏,手術順利,術后即拔心導管。
2討論
休息時竇性心動過緩,出現第三或第四心音、收縮期雜音、一系列心電圖異常、胸部X線片心影增大為特征的上述改變,在未經訓練者應看作異常,而對運動員來說是對耐力訓練的成功適應而不能誤診為心臟疾患[2]。患者為一長期從事體育運動的職業運動員,其所出現的臨床綜合征需與器質性心臟病如病態竇房結綜合征、擴張型心肌病相鑒別。
病態竇房結綜合征是指竇房結及其鄰近組織的病變引起的竇房結起搏功能和(或)竇房結傳導障礙。主要依據:嚴重竇緩,有竇房阻滯或竇性靜止,伴隨的房性快速心律失常,快速心律失常自動停止后,竇性心律常于長達2s以上的間歇后出現。
患者左室腔大(70.6)左房大,要注意有無擴張型心肌病(運動員以左室腔70為上限)。擴張型心肌病主要表現為:心臟變大、壁薄、收縮無力、射血分數降低。
運動員中發生猝死的有所報道,心動過緩、心臟增大或ECG異常的程度或訓練的水平和心血管的功能狀態不直接相關,尚無資料顯示最強的體力活動對心臟正常者心血管功能起有害作用,或在晚年時易患心血管疾患,但在看似健康的年輕運動員,無論在休息時或運動時確偶有猝死發生,可能由于心律失常引起。但運動員與心律失常相關的猝死幾乎都是由于已存在而未被檢出的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、肥厚型心肌病、心肌炎、先天性冠狀動脈或主動脈瓣異常[3],故鑒別尤為重要。
運動員心臟是一種在運動員中出現的代償性改變,盡管無癥狀,但ECG示心率慢,故要檢查明確。如果運動員合并器質性心臟病是需要治療的。
手術中由于緊張,交感神經興奮,心率應該增快,但該患者心率卻一直為58次/min。運動員安靜時竇性心動過緩的發生率較高,是心臟對長期訓練產生的適應性生理變化,一方面由于心泵功能加強,每搏輸出量增加,另一方面,訓練導致交感神經張力降低,迷走神經張力提高,使安靜心率減慢,在不改變心輸出量的情況下,心肌耗氧量降低,出現能量節省化。同時,心泵功能貯備增加,特別是心率貯備大大提高,但是過低的心率可能影響心臟的血液動力效果,有學者認為絕大多數竇性心動過緩屬于生理性,少數過低者應進一步做臨床檢查[4],該患者行心內電生理檢查,測定竇房結功能正常。
隨訪1年,該患者預后良好。
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1臨床病例討論教學形式有助于培養學生臨床思維能力
臨床病理討論就是臨床和病理共同對臨床死亡病例的尸檢結果與生前診斷及治療過程進行對比分析，以汲取經驗教訓，既是診斷病理學的延伸，也是臨床醫生與病理醫生密切聯系，加強協作的有效途徑。在病理教學中引入臨床病理討論是提高教學質量和醫學整體教育質量的一個好方法。臨床病例討論可在實驗室以小班為單位分組開展，精選2-3個典型病例,引導同學應用現有的知識從病因、發病機制、臨床表現等方面展開討論,并回答相關問題，其他組同學提出疑問或補充,最后老師解答疑難并歸納總結。臨床病理討論增強基礎理論與臨床實踐相結合，不僅是對授課內容的回顧,更重要的是教會學生病例分析的基本思路和方法,使學生能夠對自己所學的知識進行縱向和橫向聯系,理解各病理過程之間的相互聯系,做到把整本教材的內容融會貫通起來,逐漸形成正確的臨床思維過程。這種學生和教師之間的互動式教學形式,激發了學生的學習興趣和學習積極性,促使他們認真讀書、獨立思考、查閱資料、相互討論，有助于培養學生的臨床思維能力。
2體驗尸體解剖和臨床外檢工作有助于學生更好掌握病理知識
病理學很重視疾病的形態學變化，而很多疾病的病理變化的獲得來自細致的觀察和實踐。學生看到的病理教學標本都是經過福爾馬林固定，其大小、顏色、硬度與新鮮標本有所不同，教學切片也是經過多道程序事先制好的，病變區域的形狀、大小可因切面而不同。為使學生能正確且熟練地辨認病變的標本、病理切片,應盡可能的讓學生有機會接觸臨床病理工作。一般醫學院校都有相應的附屬醫院，病理學老師都是身兼教學和臨床外檢工作，因此有條件讓學生參與尸體解剖工作和臨床外檢工作，讓學生親生體驗一下新鮮的人體病理標本是怎樣的，和實驗室看到的經固定液固定的標本有什么區別，還可以了解病理切片是怎樣來的，從而對課堂上所學的內容有更深刻的體會，使學生以后在實驗中觀察病變標本時能較快、正確地描述病理變化，同時了解病理的工作和流程，日后從事臨床工作后更便于溝通。
3注重教師的素質培養是充分發揮教學橋梁作用的保障
要充分發揮病理學的橋梁作用，首先要求教師應具備除病理學知識之外的各種基礎和臨床知識，包括組織胚胎學、人體解剖學、病理生理學、內科學、外科學等,并能融匯貫通靈活應用于教學，努力做一個“全能型”教師，這是充分發揮教學橋梁作用的保障。教師只有通過不斷拓寬自身的知識面,不斷的學習,提高自身的綜合素質,力求做到“精通病理學,通曉全科醫學”，才能為訓練學生由基礎醫學向臨床醫學學習轉化創造充分的必要的條件。病理學是醫學的主干課程之一,是連接基礎醫學與臨床醫學的一門基礎課程。通過學習,除了要教會學生疾病的病理改變，更要聯系臨床知識，打破了基礎與臨床的界限和學科的界限，讓學生更深刻掌握課堂知識，培養學生臨床思維能力,為后續學習臨床專業課、參加臨床實踐和進行疾病的防治奠定基礎，從而能更充分發揮病理課的橋梁作用，為學生完成向臨床醫師的角色轉化做好充分準備。
作者：周新華 趙彤 申洪 丁彥青 單位：南方醫科大學基礎醫學院病理學系
【摘要】 目的 眼科學教學既有一般臨床醫學課程的共性，又有其特殊性，改進眼科學教學方法目的是提高眼科學教學質量，這是臨床教學的焦點問題。方法 根據南通大學以及我院的教學條件和學生情況，我們在以下方面進行了改進和嘗試：（1）將素質教育和職業道德教育融入教學中；（2）培養學生循證醫學和利用現代信息技術進行自我教育、終身教育的理念；（3）采用多媒體教學使單位課時所講述的內容豐富多彩，以激發學生學習興趣，提高學習效率；（4）對不同專業、不同層次的學生，注意理論聯系實際，在教學內容側重上針對其今后的工作而有所區別；（5）實行適合本校實際情況的眼科專業英語教育，推進醫學教育的國際化。結果 通過問卷調查和學生座談對以上教學改進進行評估，結果顯示教學方法的改進得到94.3%的學生認可，認為能使學生的學習積極性和效率提高。結論 利用現有的教學條件和理念對眼科學教學進行改進，其提高眼科學教學質量是行之有效的。
【關鍵詞】 眼科學;循證醫學;多媒體教學；雙語教學
隨著現代醫學教育理念的更新、信息技術的發展以及國內各教學單位教學條件的改善，并為了配合我國醫療環境的變化以及和國際接軌的要求。眼科學的講授以及臨床見習和實習也必須加以改進。如何在有限的課時內最大限度地傳授知識，培養學生對該專業的興趣，增強其對眼科學的感性認識，并為臨床實習和今后的臨床工作打下基礎，是值得每一位眼科學教師探討的課題。
根據南通大學以及我院的教學條件和學生情況，我院在以下方面進行了改進和嘗試。
1 將素質教育和職業道德教育融入教學中
當今的醫學模式，已由生物醫學模式向生物-心理-社會-環境醫學模式轉變。這要求我們在眼科學的講授和臨床實習中，除了眼科學知識和技能的講授外，加強學生綜合素質的培養，將一些臨床相關的疾病流行病學、病因、患者心理、治療的市場情況等補充介紹給學生，讓他們得到的信息是盡量鮮活的，使臨床知識生動、真實起來，加深了學生對眼科學和一些眼科疾病的感性認識。同時帶教教師做出榜樣，培養他們“一切為了病人”的醫德醫風，邁出今后成為一名優秀醫生的第一步。
2 培養學生循證醫學和利用現代信息技術進行自我教育、終身教育的理念
根據國際醫學教育研究所核心委員會的調研表明，當代醫學畢業生不但要掌握醫學專業知識，而且要具備臨床技能、批判性思維、信息管理等多方面領域的能力，因此，完善學生的知識結構，提高學生的臨床技能，培養學生的信息化處理能力和初步的科研素養，已成為現階段醫學教育(包括眼科教育)的重點。循證醫學(evidence-based medicine，EBM)的概念正逐漸為廣大醫務工作者所熟悉。自我教育是教學改革和循證醫學的共同要求，現代醫學教育是終身的自我教育，教學改革后學生一開始臨床醫學課的學習就意味著終身自我教育的開始。教師在教學中要幫助學生開好頭，使他們在書本學習和臨床實踐中養成自我教育的習慣，懂得自我教育的方法，提高自我教育的效率。由于課堂教學時間大為減少，理論學習主要靠學生自學。因此，我們在講授眼科學知識的時候，除了提供學生參考書目錄外，還介紹一些國內外的眼科網站，通過一些眼科疾病診治的發展史，讓學生知道知識及技術更新越來越快，培養其利用現代知識載體，堅持自我教育。教師要引導學生學好《眼科學》統編教材，學會文獻的查找和運用。文獻是循證的源泉。醫學生要逐步學會快速、準確、完整地查閱所需文獻以了解某個命題的研究現狀，作為循證的主要依據。Internet提供了終身自我教育的最好途徑，也是臨床循證的捷徑。通過在線學習使自我終身教育能與時俱進，獲得某一領域內最新的專業知識?？梢哉f21世紀的醫學是循證醫學，21世紀的醫生是能駕馭信息的醫生，學生從一開始接觸臨床就要對此有清醒的認識，提高自身的素質和能力。
3 采用多媒體教學使單位課時所講述內容豐富多彩，激發學生學習興趣，提高學習效率
教育資源現代化、國際化應當是醫學高等教育發展的重要取向。眼科學是以形態學為主的臨床醫學學科。傳統的以書本、模型、掛圖等進行的教學，是一種靜態、平面的教學方法，仍起著不可替代的作用，但難以激發學生強烈的求知欲。多媒體教學方法用于眼科教學，可將文本、影像、動畫融為一體。同時，多媒體教學提供了比書本更加豐富的形式素材，使抽象的內容更加生動、形象、具體。教師在課堂上省下了板書的時間，便可用于增加知識量的講述，以及將重點內容加以系統化、條理化、表格化，便于學生課后理解和掌握。例如用傳統的方式講授眼部解剖學，學生感覺非常抽象，在多媒體教學中，采用眼球立體畫面從后面觀、側面觀，從內向外觀及進行各種位置關系的對比觀察等，使學生能從不同角度、不同視點了解解剖關系，這樣既便于教師講清楚眼球各部位解剖學特點，又便于學生掌握。眼屈光和弱視教學是眼科學教學的難點，以往教師只能用語言敘述，學生理解起來非常困難。采用Powerpoint的動畫效果，對近視、遠視、散光、調節功能等概念的理解比較容易，能達到比較好的教學效果。我們利用現代教育技術，開發各種眼科專業的多媒體 CAI課件和網絡資源，建立眼科學的數據資源庫，將圖片、影像資料等展現給學生，形象生動，直觀易懂，顯著了提高學生聽課的效率和上課的積極性和知識掌握程度。并在見習課時，在缺少典型病例時利用多媒體影像資料來補充，也方便學生們了解眼科手術的要求。我們在與學生座談中了解到，運用多媒體教學對一些概念性的問題解釋比文字解釋容易理解。隨著計算機智能化的發展，運用多媒體教學，還有很大的潛能有待于發掘。信息的積累和收集是一項長期的工作，應該不斷關注最新信息技術的發展，才能不斷提高眼科學多媒體教學水平。
4 對不同專業、不同層次的學生，注意理論聯系實際，在教學內容側重上針對其今后的工作而有所區別
眼科學先進的教學方法是以人為本，重點著眼于學生興趣的培養及醫學科學知識的傳授。面對不同時期、不同層次的學生，在實際教學中只有不斷探索，促進教師、學生、教育內容、教學手段四者相互協調，才能取得良好的教學效果。我院所教的南通大學醫學院的學生有幾個不同的專業：眼耳鼻喉專業、臨床醫學專業、影像學專業、營養學專業、公共衛生專業等。我院根據其專業不同，在眼科學的講授中內容側重不同，著眼于其將來的工作所應掌握的知識，加深其對眼科學的感性認識。如對臨床專業的學生在講青光眼時，講一些臨床漏診、誤診的病例，加強其和內外科疾病的鑒別。加強講授眼和全身病的關系。裂隙燈顯微鏡和直接檢眼鏡檢查，在眼科疾病診斷中有舉足輕重的作用，對于眼耳鼻喉專業、臨床醫學專業學生我們特別加強了這方面的訓練。這不僅提高了眼科的教學質量，而且有助于學生在神經外科、心血管內科、血液內科、神經內科、腎臟病科、內分泌科、婦產科和急救科的學習和今后的工作。而對于影像學專業的學生則注意偏于于介紹眼部解剖、眼眶和腫瘤疾病等方面的知識。
5 實行適合本校實際情況的眼科專業英語教育，推進醫學教育的國際化
【關鍵詞】膽心綜合征;發病機理;預防
【中圖分類號】R575.7【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)16-155-1
膽心綜合征是指由于膽道疾患所引起的冠狀動脈供血不足,心臟活動失調以及心電圖異常的臨床綜合征?，F將我院1994年4月-2010年4月共收治膽道疾患的854例中伴有膽道綜合征的45例分析如下。
1一般資料
1994年4月～2010年4月我院共行膽道手術854例,急診手術173例(20.3%)。擇期手術671例79.7%)。年齡29～82歲,平均(47.6±6.2)歲。男384例(45%),女500例(55%)。行單純性膽囊切除625例,膽囊切除并膽總管切開取石,T管引流228例,1例行膽囊切除,膽總管空腸Roux-en-Y吻合術。開腹手術552例,腹腔鏡下手術302例(本院2002年開始使用腹腔鏡)。回顧性分析,854例中術前伴有膽心綜合征45例(5.3%)。年齡56～79歲,平均(60±5.4)歲。男21例(46.7%),女24例(53.3%)。術前均有不同程度的心前區疼痛和胸悶,同時伴有心電圖異常(包括ST段下降,T波倒置或低平及束支傳導阻滯),很容易被誤診為冠心病。45例中有12例由內科轉入外科,長期給予擴冠治療,最長者誤診了4年。手術治療后45例患者心前區疼痛和胸悶消失,心電圖正常。
2討論
臨床上部分膽心綜合征的病人,特別是年長者,常被誤認為冠心病,筆者統計誤診率高達26.6%,給予擴冠治療效果不好,主要原因是未能根除原發病。急慢性膽囊炎、膽囊結石、膽總管結石是引起膽心綜合征的主要原因。急慢性膽囊炎、膽囊結石,經手術切除膽囊后,或膽總管結石取除后,心前區疼痛及心電圖異常獲得改善。現就膽心綜合征發病機理和預防加以討論。由于膽道手術時牽扯作用,容易引起膽心反射一并加以討論。
2.1膽心綜合征的發病機制心臟受T2～8脊神經支配,而膽囊、膽總管受T4～9脊神經支配,二者在T4～5脊神經處存在交叉。所以當膽道有炎癥及膽管內壓力增高時通過T4～5神經反射引起冠狀動脈收縮,血流減少,誘發心臟活動失調[1]。另外,膽紅素及膽酸均為迷走神經興奮物質,血液中二者濃度增高時易引起迷走反射,也可直接抑制心肌細胞能量代謝,降低心臟活動功能。
2.2膽心反射的發病機制膽心反射是指膽道手術時由于牽扯膽囊,或探查膽道時所引起的心率減慢,血壓下降甚至心跳驟停等現象。它的發生是建立在完整的反射弧基礎上的,即在膽囊心臟之間通過左側迷走神經的上、下行纖維構成一個完整的反射弧,其具體途徑是:膽囊壁的內臟感覺神經未梢受到刺激,經左側迷走神經的傳入纖維將興奮傳導至延髓內副交感低級中樞(迷走神經背核),釋放沖動再經左側的迷走神經內副交感纖維到達心臟.其結果是:冠狀血管痙攣,竇房結興奮性降低,特異性傳導系統的傳導速度減慢,心肌收縮力減弱,心輸出量減少,血壓下降,甚至是心跳驟停[2]。
2.3膽心綜合征與膽心反射的內在聯系二者雖有本質性區別,但又有內在聯系,膽心反射是建立在完整反射弧基礎上,經內在或外源性刺激引起的一次完整的反射過程;而膽心綜合征則有更為復雜的病理生理過程[3]。首先膽道是經炎癥、結石、膽鹽刺激使左側迷走神經張力增高,冠狀血管常處于相對緊張狀態,其次,血膽固醇增高是膽囊結石與冠狀血管硬化的共同致病因素,但二者發病后均以膽心反射弧為共同基礎,同時膽心反射在膽心綜合征患者中發生機率顯著增加[4]。
2.4膽心反射及膽心綜合征的預防和治療嚴重膽心反射可導致心律失常,甚至心跳驟停,因此有效的預防和治療膽心反射及膽心綜合征意義重大。膽心綜合征只有手術治療才能使繼發的心臟損害得以改善。但以注意下問題:①由于嚴重感染病人可能存在中毒性新陳代謝失調,必須先控制炎癥,改善新陳代謝,提高機體免疫力;②術前要常規使用膽堿能M受體阻滯劑如阿托品、654-2;③對年齡較大患者,伴有心前區疼痛及心電圖異常者,術前應請內科醫生會診,術中嚴格心電監護;④膽心反射發生的主要原因之一是由于手術操作對膽道系統的機械刺激,術中常規1%普魯卡因封閉膽囊三角,以減少膽心反射發生;⑤由于硬膜外麻醉阻滯節段的交感神經被抑制,迷走神經則處于相對興奮狀態。因此對于急診、有EKG異常、膽總管探查的患者,可直接考慮選擇全麻[5],只有做到以上各項才能降低手術危險性。
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關鍵詞：醫生；職業人格；特點；影響因素
所謂人格，是由每個人所具有的才智、態度、價值觀、愿望、感情及習慣以獨特的方式結合的產物。毋庸置疑，人格問題與我們日常生活的很多方面息息相關，尤其是在工作中，一個人的成就和職場能力在很大程度上由人格因素決定著，因此，從實踐中研究臨床醫生的職業人格特點及其影響因素，對在校的醫學專業學生將會起到警示和借鑒的作用，同時為他們人格的重新塑造指明方向。從心理學理論上講，20～30歲是人格可塑性最大的時期，而大學生恰恰處于人格塑造的黃金年齡段，本研究調查臨床醫生的職業人格特點及其影響因素，旨在為在校醫學專業學生日后的專業學習和自我教育提供理論依據和實踐參考。
研究對象和方法
對象本研究從丹東、營口、大連三座城市的醫院隨機抽取140名醫生進行調查，發放140份問卷，收回108份，有效率為77.1%。其中三級醫院14份，二級醫院38份，一級醫院56份；男臨床醫生53人，女臨床醫生55人；35歲以下醫生68人，35歲以上醫生40人；本科學歷以上的60人，本科學歷以下（大專）的48人。
方法在研究方法上，采用量化與質化相結合、自編問卷與標準化量表相結合的方法。采用標準的艾森克人格問卷簡式量表中國版（EPQ-RSC），主要包括3個人格維度：精神質維度（P）、神經質或精神質維度（N）和內外向維度（E）。根據外傾性維度（E）可以將人格分為外傾型和內傾型；根據情緒穩定性（N）可以將人格分為情緒型和穩定型；根據壓力心理應激反應可以將人格分為失調型和整合型。此外，我們還自編了一些問題，探討影響醫生職業人格的因素。
研究結果
醫生的人格特質維度與全國常模的比較由圖1和圖2可以看出，在醫生的人格中，E分高于全國常模，表明職業要求醫生的人格更傾向于外向型，即醫生具備樂觀、善于交際、健談等人格特點。男性臨床醫生的P分數低于男性常模，表明男性醫生比從事其他職業的人更具有同情心，感覺更加敏銳。因為醫生是高風險的職業，尤其是臨床醫生，每天的工作沒有規律可循，隨時要面對突況，面對患者的生與死，這對醫生是一種艱難的考驗，要求臨床醫生具備很高的問題處理能力，包括觀察力、判斷力、敏感的直覺能力等，尤其是許多男性醫生從事的外科醫療工作，更是高風險、高付出的職業，受到外在環境的影響，要求醫生職業人格中的整合性要好，即要具備良好的心理應激能力。而女性醫生的P分則高于女性常模，女性本來同情心和直覺能力就強，對于女醫生而言，她們每天都要面對各種各樣的患者，已經習慣了這種職業環境，其同情心和人道精神相對全國女性常模要高，即她們在P分維度上所表現出的同情心等方面相對要弱一些。在N分維度上，男醫生人格中的情緒性更大些，更容易出現焦慮、緊張、易怒情緒，而女醫生的N分維度則在常模左右，情緒較為穩定。
醫生職業人格的性別差異從表1可以看出，在性別上醫生的神經質和內外向沒有顯著差異，而在精神質維度上有極其顯著性差異。這表明，不同性別的醫生在P分維度上有很大的不同，男女性別的差異使得他們在同情心和直覺力方面表現出不同。研究表明，由于母性的特點，女性的同情心和人道精神更強些，所以多數患者認為女性醫生的親和力更大些。
醫生職業人格的學歷差異由表2可見，學歷對醫生人格中的N分具有顯著性影響，具有本科以上學歷的醫生情緒更加不穩定，更容易焦慮、不安。學歷表明一個醫生的知識體系結構，高學歷要求醫生具備更高的技術，獨自面臨的工作風險更大，同時社會對高學歷者有更多的要求，所以高學歷對醫生而言是一把“雙刃劍”，賦予了醫生專業和社會影響方面的雙重角色，對他們的情緒影響較大。
醫生職業人格的科室差異由表3可見，不同科室的醫生人格有著不同的特點，主要表現在P分上。外科和內科醫生在精神質維度上有著顯著性差異，外科醫生相對而言職業環境更加復雜，因為他們的工作強度和壓力相對要大些，有些外科手術要求醫生不吃不喝連續工作十多個小時，這對外科醫生而言，不僅僅是體力上的，更是心理上的挑戰，他們要把更多的精力放在專業技術上，對病人的關心相對要少些，所以外科醫生的人格相對內科醫生而言表現出冷漠、同情心較低等特點。
工作年限對臨床醫生職業人格的影響從醫生工作年限來看，以5年為劃分標準，在情緒穩定性維度上有著極其顯著性差異，工作5年以上的醫生情緒更加穩定，表現出穩重、很少焦慮、即使生氣也有節制，而工作不足5年的醫生情緒起伏較大，較為容易激動，這是由于人格對環境有個適應階段，適應醫生職業特點后，情緒就會慢慢穩定，焦慮會逐漸減少，但是就個人而言，不同人的適應期是不同的，總體而言，5年是個分界點。這一研究結果表明，應該盡量縮短職業適應期，有了穩定的情緒才能更好地工作和生活。
自我職業認同對臨床醫生職業人格的影響所謂自我職業認同，即對職業的喜歡程度。研究表明，自我職業認同度對醫生人格特質中的P分和N分具有極其顯著性差異，醫生的職業認同度越低，P分越高。自我職業認同度較低的醫生，其職業興趣往往不在醫務工作方面，因此，他們在工作中表現出對患者不夠關心，對工作不夠熱情。而自我職業認同度較高的醫生，則能將職業興趣融入工作中，更加珍惜醫生職業，能在工作中付出極大的愛心，同時也因為喜歡醫生的職業，當受到職業環境的影響時會出現情緒波動，因此，自我職業認同度較高的醫生的N分較高，容易緊張、焦慮。
討論
醫生職業人格與全國常模的差異比較醫生職業有其特殊的職業特點，專業化程度高、技術性強、工作強度高、心理壓力大，同時在醫患關系上擁有決策權和特殊干涉權。醫生在多年的專業訓練和長期的職業經歷中形成了病人無法企及和動搖的專業優勢，這種知識技術與資源的獨享優勢使醫生對患者擁有幾乎至高無上的職業權力，在特殊情況下，需要限制患者的自主權利，實現自己的意志，已達到完成醫生對患者應盡的義務、對患者的利益負責的目的，因此，醫生所具有的這種特殊的職業特點，必然會導致特殊的職業人格。近年來，有關醫院或醫生的負面新聞不少，我國是一個發展中國家，與歐美發達國家相比，我國的醫患比例太低了，也就是說，我國醫務工作者與普通百姓的比例要比歐美發達國家小得多，這必然會導致一個后果，即老百姓的健康得不到完全的關照。另外，一個醫生對應的病人太多，會使醫生感覺自己的工作非常辛苦，壓力很大。當病人好容易等到就診的機會，希望醫生能就自己的病況多下幾句醫囑，而醫生因為等待的病人太多不得不言簡意賅的時候，醫患之間的矛盾就產生了。在這種特殊環境下，醫生的人格特質較全國常模有所不同，在對醫生職業高要求的前提下，醫生的職業人格勢必會受到影響。
醫生職業人格影響因素的分析從表2和表3可見，醫生職業人格在年齡和職稱因素上沒有顯著性差異，這是由于人在20歲時人格的“模子”就開始慢慢定型，到了30歲時便十分穩定了，一般而言，人過了30歲以后，基本的人格特征很少會改變。本研究也表明，不同年齡階段醫生的職業人格沒有差異性區別。職稱雖然與醫生職業的收入和利益密切相關，然而在醫生人格特質這一因素上也沒有顯著差異，這與以往的研究結果相一致。王嵐等人的研究表明，職稱在醫生人格特質因素上沒有顯著性差異。而醫生職業人格維度在性別、科室、工作年限、收入、自我職業認同度因素上都有著顯著性差異，這種差異主要表現在精神質和神經質方面，而在內外向維度上沒有特別顯著的影響，這說明內向和外向性格的人都可以成為醫生。但是對于醫生而言，在精神質和神經質維度上所表現出的理性和情緒穩定性方面又有特殊的要求，與醫生這種特殊的職業要求有關。本研究結果表明，要求醫生職業人格中的精神質和神經質具有一定的彈性，正如我們對醫生進行社會調查時醫生所說的那樣：既要大膽，又要細心；既要體現大愛，也要承擔無奈；既有辛苦，又有高尚；既要有同情心，又要有魄力。因此，醫生的職業具有雙重性，這就要求醫生在自身行為上和情緒上具有一定的可調性。
教育啟示
本研究的調查結果可以為在校的醫學專業學生提供以下啟示：
第一，專業基礎知識的學習是成為優秀醫生的前提和基礎，如果專業基礎知識不扎實，很難成為好醫生；
第二，無論內向還是外向的醫學專業學生，都可以成為臨床醫生，醫生職業對人格中的性格維度沒有顯著性要求；
第三，醫學專業學生要重視醫生職業人格維度中精神質和神經質維度的培養，神經質維度主要表現在情緒方面，醫生不能有過強的情緒波動，但也不能成為情感淡漠的人。在日常生活中，要提高自己的情商，要具備認識自己的情緒、管理自己的情緒、用積極的情緒激勵自身行為（自我激勵）的能力，還要具備認知他人情緒、與他人友好相處的能力。在精神質維度方面，則要增強自己的理性，培養敏感的判斷力，這就要求在專業知識學習和日常生活中鍛煉自己的能力，達到敏感與果斷相結合的最佳效果。
參考文獻
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1考核改革的措施與途徑
綜合對比國內外醫學教育考核上的差別，國外考核形式有:理論考試、論文報告、講座及參加教學、研究項目等。并且其教育結構的完整性和連續性很強，有完善的畢業后教育的評估體系。目前，國內醫學院?？己诵问絾我换?，基本上以理論考試為主，即采用一次考試、一張試卷決定學生一門課程的最后成績。而這些僅僅檢驗了書本知識的學習效果。應該說這種考核形式制約了醫學生創新思維與探求欲望，對醫學生整體的素質—即整合與邏輯推理醫學相關知識能力、實踐操作能力以及團隊合作能力都沒有進行很好的檢測和評估。這導致一些醫學本科生雖然筆試考試優秀，但是其醫學知識綜合能力、實踐操作能力、同行業間團隊合作以及與病患交流實際工作能力不強。同時，醫學院校的考核在醫事法律法規及醫德方面缺少測評，這也不是一個合格的臨床醫生所應缺乏的。故臨床本科醫學課程考核改革勢在必行。需要從以下2點進行思考。
1．1正確的考核觀念隨著醫學事業的發展及醫學專業認證標準的出臺，為社會提供合格的醫學人才，這便是醫學院校培養的目的。作為新醫學模式人才的應全面掌握醫學相關基本理論、基本知識、基本技能，不僅僅是滿足于考試分數的高低，而是對知識的掌握與運用，以及醫學探討和創新精神的建立。正確考核觀念的樹立不僅僅是針對醫學生，同時更包括相關教師與教學管理機構。教育的目的在于“傳道授業”，確切的說為“授人魚不如授人以漁”。考核的目的在于不僅僅在于得到一門科目考試的成績，而是對這門獨特專業能力的考核。而教學管理部門及教師們則應考慮得更多，應根據考核的結果來完善教學體制，以進一步改進教學方法、提高教學水平;使學生們明白考核不僅是對知識的考試，更是對能力、素質和道德的檢測，建立與新時代醫學人才培養相適應的考核模式。只有當醫學院校的全體師生樹立了正確的考核觀念，才能發揮課程考核在教育中的重要作用。
1．2系統的考核方式近年來，我國各醫學院校對課程考核也進行了不同程度的改革，譬如:考教分離、建立試題庫，將內科、外科、婦科兒科作為臨床醫學專業主干，綜合專業理論考核設計，取代單科分時段筆試考核。增加學生參與臨床工作，考核中增加臨床病例討論，輔助檢查分析的考核。不同的課程考核采取不同的評價標準，不能均為“一張考卷”、“一個分數”的區別。對課程的考核應始終貫穿于教學的整個過程，應多次、多人、多方式考核。將日常課堂與見習表現納入考核選項，并注重課程學習過程中自我評價。綜合性的考試內容與評價標準，才能將醫學生的綜合能力、應用能力、創新能力得到提高。
同時，應在完善各學科課程考試形式的基礎上，在五年制本科醫學教育的不同階段里，進行綜合性考核評價，并應加大臨床能力訓練，以全方面提高醫學生的臨床技能和決策能力。同時，將醫事法律法規及醫德方面的測評分別融于這其中，這主要分為三個階段:第一階段、在一、二年級進行基礎綜合考核評價，以評估與檢測是否熟練掌握臨床相關基礎知識以便進入臨床專業科成的學習;第二階段、而在三、四年級臨床專業相關課程結束是對所學臨床知識及見習經歷進行綜合性考核，考核合格者方能進入第三階段，即臨床實習階段，最后在畢業前進行畢業考核評價學生是否真正全方面掌握了現階段的所有臨床知識、并融會貫通且運用自如在臨床工作中。形成一個“基礎知識考核—臨床綜合考核—畢業考核”三階段的完整考核評價體系，全體師生根據整個考核評價體系做出相應地調整。最后，建立完備的考核結果反饋機制。“布魯姆教育理論”中側重對學習過程的評價，并把評價作為學習過程的一部分。
2小結
臨床醫學專業本科課程考核改革作為教育改革的重要環節，應得到廣泛的重視?？己嗽诩訌娽t學生臨床思維能力培養的同時，促進醫學生們對當前醫學教育改革措施和趨勢的認識和學習，并且提高醫學生應對迅速變化醫療衛生環境的能力。致力于培養擁有較高人文素養與臨床技能的全方面合格臨床醫生。同時，促進醫學教育事業的發展。綜上所述，醫學院校需要不斷的探索并完善教育考核體系，以滿足醫學事業的需求，培養更優秀的21世紀醫學人才。
作者：呂祥威徐彤彤余帆單位：廣西桂林醫學院附屬醫院
