時(shí)間：2023-09-20 18:23:51
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇急診醫(yī)學(xué)外科，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
【關(guān)鍵詞】：急診外科;診療思維;診療方法;漏診;成長(zhǎng)
一、目前國(guó)內(nèi)綜合性二級(jí)醫(yī)院急診外科運(yùn)轉(zhuǎn)模式
我院同全國(guó)大多數(shù)綜合性二級(jí)甲等醫(yī)院一樣，搶救創(chuàng)傷患者時(shí)沒有固定的?？漆t(yī)師【4】。因此，急診外科醫(yī)師能夠熟練救治多發(fā)傷、復(fù)合傷等急危重病例就非常重要和關(guān)鍵。
二、低年資住院醫(yī)師在急診外科輪轉(zhuǎn)時(shí)的必備功課
1思想上充分認(rèn)識(shí)急診外科工作的性質(zhì)與特點(diǎn)
低年資住院醫(yī)師，大多參加工作時(shí)間短，臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏，對(duì)于急診急救工作的認(rèn)識(shí)往往不到位，存在認(rèn)識(shí)不足的情況。概括起來(lái)說(shuō)，急診外科工作特點(diǎn)是：（1）“急”：病情急，時(shí)間急、患者及家屬心情急;（2）“累”：急診高峰期常在節(jié)假日和晚間，上班時(shí)間不固定，遇有重大搶救還得延遲下班;（3）“險(xiǎn)”：急診外科病人情況錯(cuò)綜復(fù)雜，甚至醫(yī)護(hù)人員的人身安全也會(huì)受到威脅。
2熟悉醫(yī)院急診就診環(huán)境、急診就診流程
初次就診病人常因不熟悉就診環(huán)境及相關(guān)就診流程而造成諸多不便并與醫(yī)護(hù)人員發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，所以必須熟悉急診環(huán)境及相關(guān)就診流程以減少矛盾糾紛。
一般普通外科的診療程序是詢問(wèn)病史、體格檢查、書寫病歷、開化驗(yàn)單、開申請(qǐng)單、開處方并做處理，而急診往往由于病情緊急、時(shí)間緊迫，通常進(jìn)行亂序甚至是倒序執(zhí)行。
3 掌握外科基本操作、急救技能，培養(yǎng)臨床診療思維
急診外科涵蓋了大外科的各種急癥處理，無(wú)菌操作是一定要掌握的。創(chuàng)傷是急診外科/急救的最重要的疾病譜。
4 理清并掌握“急診外科患者”的診療思路、處理原則【11】
主要表現(xiàn)在四點(diǎn)：（1）掌握輕重緩急的原則，這主要是針對(duì)出現(xiàn)公共衛(wèi)生事件時(shí)要掌握的基本原則;（2）掌握分清主次的原則，處置單個(gè)患者時(shí)掌握主要矛盾，不能因小失大，導(dǎo)致救治失敗。（3）部分患者來(lái)勢(shì)兇猛，病情危重，需盡早明確診斷，為患者贏得寶貴的搶救時(shí)間;（4）病情處置中要有全局意識(shí)和原則。其后的三個(gè)內(nèi)容是問(wèn)、救、檢同時(shí)進(jìn)行。開放傷容易發(fā)現(xiàn)，閉合傷往往比較隱蔽，為了不遺漏重要傷情，F(xiàn)reeland等建議急診外科醫(yī)師應(yīng)牢記“CRASHPLAN”，用以指導(dǎo)檢查，其意義是，C=Cardiac（心臟），R=-Respiratory（呼吸），A=Abdomen（腹部），S=Spine（脊柱），H=Head（頭部），P=Pelvis（骨盆），L=Limb（四肢），A=Arleries（動(dòng)脈），N=Nerver（神經(jīng)）。最后將搶救、治療用藥詳細(xì)記錄，保存完整的醫(yī)療資料，以防發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)有證據(jù)。
5 掌握急診外科常規(guī)診療方法
（1）急診外科基本診療方法
1）維持心跳呼吸：呼吸心跳停止傷者立即胸外心臟按壓、進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇，固定頸椎，必要時(shí)氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣;2）基本生命體征監(jiān)測(cè)：血壓、心電監(jiān)護(hù)，一定時(shí)間內(nèi)的病情需正確記錄并密切觀察，并做好相關(guān)科室、部門的協(xié)調(diào)與合作，共同協(xié)作，從而提高救治成功率。
（2）急診外科疾病譜的流行病學(xué)研究
學(xué)者白峰等回顧性分析了其綜合性二級(jí)醫(yī)院2007年-2012年共5年間的急診外科就診患者資料，研究分析報(bào)道指出，急診外科以外傷患者居多，最多的是暴露于動(dòng)物或者機(jī)械性力量下，包括被狗咬傷或者抓傷，被蜂蟄傷、人群或重物機(jī)械擠壓、推擠或者踩踏等（構(gòu)成比26.89%）。
（3）常見交通事故創(chuàng)傷患者的處理
（4）高處墜落傷者的處理
高處墜落傷除了自傷和意外墜落之外，多數(shù)屬于建筑行業(yè)的工傷。傷情一般與墜落高度、有無(wú)阻擋、著地部位、就診時(shí)間有關(guān)。
6 急診外科漏診的常見原因分析
醫(yī)生的基本知識(shí)、基本技能差、診療活動(dòng)不規(guī)范是急診外科漏診的首要原因，主要表現(xiàn)為詢問(wèn)病史不詳細(xì)，不問(wèn)既往史，其次是體格檢查流于形式，不規(guī)范。
7 注意臨床經(jīng)驗(yàn)、疑難病例（個(gè)案病例）資料積累，提高醫(yī)學(xué)論文撰寫水平
總之，低年資住院醫(yī)師在急診外科工作學(xué)習(xí)期間，要高度重視急診專業(yè)的學(xué)習(xí)與發(fā)展。形成獨(dú)特的急診外科職業(yè)性格和特點(diǎn)，從而真正滿足現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)的要求。
【參 考 文 獻(xiàn)】
1 王一鏜. 加強(qiáng)急診醫(yī)學(xué)教學(xué)的基本建設(shè)及祝全國(guó)第一個(gè)大學(xué)本科急診醫(yī)學(xué)專業(yè)的誕生【J】. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2002，11（4）：272.
2 陳中偉，楊立山. 我國(guó)急診外科的建設(shè)及發(fā)展模式的思考【J】. 中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，11（7）：6541-6542.
3 秦衛(wèi)東，劉明華，王松. 重視急診外科專業(yè)發(fā)展，提高創(chuàng)傷急救水平【J】. 醫(yī)學(xué)信息，2011，4（24）：43-44.
【關(guān)鍵詞】急診科；技術(shù)特征；發(fā)展
【中圖分類號(hào)】R192.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1008-6455（2012）01-0479-02
急診醫(yī)學(xué)已成為一門新興的獨(dú)立學(xué)科，在社會(huì)快速發(fā)展的今天，急救模式的改變對(duì)急診醫(yī)學(xué)的要求越來(lái)越高，其重要性也越來(lái)越受到人們的重視。但是，大多數(shù)急診醫(yī)學(xué)工作者仍被一些問(wèn)題所困惑，而較為重要的是急診醫(yī)學(xué)學(xué)科的建設(shè)。關(guān)鍵可能在于我們?nèi)詾閷?duì)這個(gè)新興專業(yè)的技術(shù)特征和發(fā)展不甚明確，個(gè)別領(lǐng)導(dǎo)及職能部位對(duì)急診工作認(rèn)識(shí)不足，重臨床輕急診，重院內(nèi)輕院外，急診工作風(fēng)險(xiǎn)大、待遇低、工作累、無(wú)政策傾斜，這也是造成急診隊(duì)伍中部分醫(yī)護(hù)人員專業(yè)思想不牢固，優(yōu)秀人才不愿進(jìn)、留不住人的根本原因。因此有必要認(rèn)真地對(duì)這個(gè)問(wèn)題加以思考和討論。
1 急診科的技術(shù)特征：
1.1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)對(duì)急診醫(yī)學(xué)的定義決定了急診科醫(yī)生的專業(yè)特色。急診醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵包括院前急救、復(fù)蘇、災(zāi)害醫(yī)學(xué)、創(chuàng)傷、中毒、危重病、急診醫(yī)學(xué)管理七個(gè)方面。隨著急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展，其專業(yè)特色也會(huì)更明顯，更不能代替。
1.2 急診科的功能定位：近年來(lái)，大家對(duì)急診功能的定位逐步達(dá)成了以下共識(shí)：（1）生命和臟器功能急癥的緊急搶救；（2）鑒別、分流，以最快速度完成急癥的鑒別診斷，主動(dòng)向各?？戚斔筒∪耍唬?）一般急癥的診斷和治療；（4）危重癥的監(jiān)護(hù)治療；（5）災(zāi)難事件的急救。
1.3 必須充分認(rèn)識(shí)急診醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵 1994年美國(guó)急救醫(yī)學(xué)會(huì)將急救醫(yī)學(xué)定義為：對(duì)于非預(yù)期的創(chuàng)傷或疾病即刻評(píng)估、處理、治療和預(yù)防的專門學(xué)科。即以“搶救生命、緩解癥狀、穩(wěn)定病情、準(zhǔn)備轉(zhuǎn)出”為工作核心。
1.4 急診醫(yī)學(xué)已成為臨床二級(jí)學(xué)科 急診科已作為獨(dú)立的臨床學(xué)科在運(yùn)作，但它有別于傳統(tǒng)的臨床?？?，而是以疾病的急緩危重程度來(lái)界定，針對(duì)患者而言更加注重患者的整體性和救治的時(shí)效性。這說(shuō)明急救醫(yī)學(xué)自身特點(diǎn)主要表現(xiàn)為涉及的疾病譜廣，急癥發(fā)生的隨時(shí)性和急救技術(shù)面對(duì)的復(fù)雜多樣性。
1.5 急診醫(yī)學(xué)貫徹“時(shí)間就是生命”的理念 有的學(xué)者提出急診醫(yī)學(xué)是以“時(shí)間維度”為標(biāo)準(zhǔn)（急與緩）的一種醫(yī)學(xué)體系。所以，急診醫(yī)學(xué)不但涉及危重病，還涵蓋包括慢性病和疑難病等其他方面的所有急診問(wèn)題。
1.6 我院急診科根據(jù)急診工作的特點(diǎn)，在建科過(guò)程中糾正了急診科只是“轉(zhuǎn)運(yùn)站”的做法，設(shè)置專職科主任，固定內(nèi)、外科醫(yī)師。現(xiàn)在急診科副高以上職稱人員占30%，配有專職麻醉師和固定的護(hù)士。我院初步形成了能獨(dú)立完成診斷、治療、搶救任務(wù)，與?？浦挥袝?huì)、協(xié)作關(guān)系的自主型急診科。
2 急診科的技術(shù)要求及特點(diǎn)：
2.1 急診科的工作流程：急診醫(yī)學(xué)的技術(shù)范疇?wèi)?yīng)重點(diǎn)放在對(duì)急診危重病的緊急救治方面，因而建立一個(gè)處理流程是至關(guān)重要的。我院通過(guò)對(duì)急性心肌梗塞實(shí)施院前溶栓治療，對(duì)建立和完善院前急救體系做了一些探索。我院急診科于2005年6月專門組成院前溶栓小組，固定設(shè)置溶栓救治出診箱，出診人員有值班醫(yī)師、護(hù)士和司機(jī)，一經(jīng)接到病情報(bào)告即開往發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)。在完善院急救體系中，我們還有計(jì)劃地指導(dǎo)和培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員，加強(qiáng)其AMI早期診斷專業(yè)知識(shí)的掌握，特別是心電圖的識(shí)別，使基層人員具有院前早期溶栓治療的意識(shí)，并及時(shí)與其進(jìn)行診治意見的交流、至今我院急診科對(duì)所屬醫(yī)療單位和附近社區(qū)431例AMI病人實(shí)施了院前溶栓治療，從發(fā)病至開始溶栓的平均時(shí)間280分鐘明顯縮短（P＜0.01）。所有接受院前溶栓病人無(wú)1例死亡，經(jīng)與院內(nèi)溶栓病人比較，血管再通率和30日預(yù)后良好率均有所提高。
2.2 急診醫(yī)師要掌握什么樣的危重癥技術(shù)？首先要有相應(yīng)的設(shè)備支持，一是急診學(xué)科帶頭人缺乏腳踏實(shí)地的精神，想的多，做的少，不愿意付出過(guò)多的勞動(dòng)。二是缺乏整體發(fā)展計(jì)劃，當(dāng)遇到病情需要某種技術(shù)時(shí)，就想試著用，但往往因事先準(zhǔn)備不足，多有失敗。三是闖勁兒小，瞻前顧后，猶豫不定，失去機(jī)會(huì)。解決這些問(wèn)題，首先的是要樹立一步一個(gè)腳印，扎扎實(shí)實(shí)的思想，做出年度調(diào)整計(jì)劃，二要文獻(xiàn)先行，通過(guò)閱讀大量文獻(xiàn)和廣泛調(diào)研，咨詢或?qū)W習(xí)，充分了解該項(xiàng)技術(shù)的特點(diǎn)，內(nèi)容，方法，適應(yīng)癥，禁忌癥，并發(fā)癥，并寫出完整的綜述。三是逐步實(shí)踐，主要熟悉程序方法，不力求效果，待熟練后再選合適病例。
3 急診科的技術(shù)發(fā)展：
加強(qiáng)急救醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)，應(yīng)從突發(fā)衛(wèi)生災(zāi)難事故醫(yī)療保障著眼，從滿足平時(shí)社會(huì)急救醫(yī)療要求著手，從急救醫(yī)學(xué)是由多學(xué)科組成的專業(yè)體系特點(diǎn)出發(fā)，發(fā)揮多學(xué)科技術(shù)優(yōu)勢(shì)，培養(yǎng)一批現(xiàn)代復(fù)合型急診人才。
3.1 首先應(yīng)突出抓好學(xué)科帶頭人的業(yè)務(wù)技術(shù)水平和協(xié)調(diào)，管理工作能力。具有寬廣精深的專業(yè)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富和有較強(qiáng)管理能力的人擔(dān)任學(xué)科帶頭人，正確認(rèn)識(shí)高學(xué)歷，高職稱與實(shí)際工作能力的關(guān)系和差別，從根本上抓好醫(yī)院的急診醫(yī)療人才培養(yǎng)的工作。
3.2 其次是抓好隊(duì)伍建設(shè)。急診醫(yī)學(xué)涉及多學(xué)科跨系統(tǒng)專業(yè)知識(shí)，不是簡(jiǎn)單的預(yù)診、分診工作。我院擬從院前急救、創(chuàng)傷外科、復(fù)蘇、中毒、急危重病醫(yī)學(xué)為切入點(diǎn)，針對(duì)性地加強(qiáng)學(xué)習(xí)與培養(yǎng)提高，并不斷補(bǔ)充年輕醫(yī)師到這個(gè)隊(duì)伍中，形成急診醫(yī)師人才梯隊(duì)，滿足臨床需要。
3.3 發(fā)展急診專業(yè)，必須贏得其他專業(yè)學(xué)科的認(rèn)可。因?yàn)閺膶I(yè)角度講，急診醫(yī)師這方面知識(shí)全面牢固，技術(shù)操作熟練。參加現(xiàn)場(chǎng)搶救很容易成為核心指揮員，對(duì)樹立急診專業(yè)形象非常重要。
3.4 急診科的專業(yè)技術(shù)發(fā)展，需要有一個(gè)大的急診模式作為支持，這方面討論很多，如院前急救---急診室---ICU---一體化模式是目前認(rèn)為較為理想的模式，如果沒有和則急診隊(duì)伍不能鞏固，科室業(yè)務(wù)水平難以提高，急診科名存實(shí)忘或有名無(wú)實(shí)。
3.5 提高急診科管理水平，促進(jìn)急診醫(yī)學(xué)發(fā)展
我院急診科2009年2月在急診計(jì)算機(jī)單機(jī)管理基礎(chǔ)上開始進(jìn)入醫(yī)院計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)管理，其功能包括：急診病人登記；急診病人查詢；工作量、病種等統(tǒng)計(jì)。急診病人登記系統(tǒng)的運(yùn)行為急診管理提供了重要數(shù)據(jù)資料，有利于提高急診服務(wù)質(zhì)量，有利于急診工作正規(guī)化管理，有利于流行病學(xué)的調(diào)查分析。通過(guò)網(wǎng)上交流可加強(qiáng)急診專業(yè)人才的培訓(xùn)，進(jìn)行急診病例遠(yuǎn)程會(huì)診、病例計(jì)論、交流經(jīng)驗(yàn)、查閱中毒資料庫(kù)，使更多的醫(yī)務(wù)人員了解急診醫(yī)學(xué)的進(jìn)展。
3.6 加強(qiáng)急診工作的協(xié)調(diào)：急診患者出口不夠暢是多數(shù)急診科存在的一個(gè)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。某大型綜合醫(yī)院急診科1年共接診患者73 865例，其中25 652例留觀，1 334例進(jìn)入搶救室，兩者共占急診就診人數(shù)的37%。同期僅有1 032人被收住院，僅占留觀與搶救室病人的3.8%。80%的急診患者留觀超過(guò)10天，而國(guó)外急診病人留觀時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。此外，在遇到多發(fā)復(fù)合外傷、涉及多系統(tǒng)危重病人緊急搶救時(shí)，各科室相互推諉、延誤患者救治也是急診長(zhǎng)期以來(lái)存在的一個(gè)很大的問(wèn)題，急診疑難復(fù)雜病例的住院和多發(fā)復(fù)合外傷的搶救是醫(yī)院有關(guān)部門需要重點(diǎn)解決的問(wèn)題。
3.7 確定地位、完善功能、規(guī)范行為：雖然，近年急診的地位有所提高，但仍與當(dāng)前及今后的發(fā)展不相適應(yīng)。急診作為急危重癥患者的主要入口，是醫(yī)院醫(yī)、教、研無(wú)法離開的?，F(xiàn)階段急診功能的完善主要有以下3個(gè)方面：
3.7.1 決定性治療前移：急診危重傷病員病譜廣泛、病情多甚重、兇險(xiǎn)。存活與死亡間的時(shí)間狹小，稍一耽擱就會(huì)失去搶救生命的時(shí)機(jī)。因此，在積極實(shí)施復(fù)蘇措施的同時(shí)，把決定性搶救治療前伸到急診科具有特別重要的意義。
3.7.2 加強(qiáng)院前急救—院內(nèi)急診—ICU的一體化建設(shè)：院前急救—院內(nèi)急診—ICU的一體化建設(shè)要視當(dāng)?shù)丶本润w系的模式和各醫(yī)院的具體情況而定。至于急診科是否需擁有自己的EICU或與全院綜合ICU合并成為一體，則應(yīng)根據(jù)醫(yī)院情況而定。
3.7.3 加強(qiáng)急診外科的建設(shè)：近年來(lái)，急診病種中創(chuàng)傷所占比例越來(lái)越高。我國(guó)每年死于創(chuàng)傷者在70萬(wàn)例左右，在人口死因中占第4位。另外，急診工作的流程還不盡合理，很多搶救工作沒有形成規(guī)范，隨意性較強(qiáng)。制定合理的工作流程、規(guī)范的工作制度、簡(jiǎn)單易行的診治常規(guī)是急診工作的當(dāng)務(wù)之急。
3.8 結(jié)合臨床實(shí)踐開展科研，突出急診醫(yī)學(xué)特色
急診科不僅有大量的臨床工作和需要豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，還應(yīng)有針對(duì)性和目的性較強(qiáng)的研究工作。結(jié)合國(guó)內(nèi)外急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向和醫(yī)院的現(xiàn)狀，冠狀動(dòng)脈閉塞早期的溶栓治療和及時(shí)PCI治療；急性缺血性卒中早期再灌注治療；在中毒方面的研究集中于CO中毒遲發(fā)性腦病的研究；對(duì)急診多發(fā)傷的研究，重點(diǎn)為創(chuàng)傷早期的治療及多臟器衰竭的診治。
參考文獻(xiàn)：
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各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：
您們好！
新年的鐘聲已經(jīng)敲響，我們又迎來(lái)了一個(gè)嶄新的年度，在這辭舊迎新的美好時(shí)刻，我們歡聚一堂，舉行2006年度急診醫(yī)學(xué)質(zhì)控會(huì)議。首先，我代表市第二人民醫(yī)院對(duì)到會(huì)的各位專家致以最熱烈的歡迎和新年最美好的祝福，對(duì)你們一直以來(lái)對(duì)我市急診醫(yī)學(xué)質(zhì)控工作的關(guān)心和大力支持表示衷心的感謝！
我院始建于1897年，是地區(qū)最早的西醫(yī)院。經(jīng)歷107年的風(fēng)雨滄桑，已發(fā)展為集醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防、康復(fù)、保健為一體的三級(jí)綜合性醫(yī)院。醫(yī)院先后被授予省愛嬰醫(yī)院、衛(wèi)生部國(guó)際急救中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院、省示范文明醫(yī)院、全國(guó)首批百姓放心醫(yī)院、市交通事故急救綠色通道指定醫(yī)療單位。2002年至今，醫(yī)院先后和市醫(yī)藥科學(xué)研究所、市腫瘤醫(yī)院、市第五人民醫(yī)院資產(chǎn)重組合并，成為市屬醫(yī)療單位首家“三院一所”格局的醫(yī)療集團(tuán)。
市第二人民醫(yī)院現(xiàn)分為東、西兩個(gè)院區(qū)，占地面積78.1畝，職工總數(shù)1393人，核定床位1000張，28個(gè)病區(qū)，35個(gè)臨床?？?。各?？圃O(shè)置齊全，并形成專科特色明顯，學(xué)科建設(shè)突出的辦院特點(diǎn)，消化內(nèi)科、泌尿外科、兒科、腫瘤放療科、神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤外科、臨床藥學(xué)、急診醫(yī)學(xué)是市重點(diǎn)學(xué)科。醫(yī)院設(shè)有市腫瘤放射治療中心、市急診醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心、市產(chǎn)前診斷中心、市新生兒救治中心、市兒童生長(zhǎng)發(fā)育中心、市藥事管理質(zhì)控中心、市放射質(zhì)控中心、市病歷質(zhì)控中心、市臨床醫(yī)師繼續(xù)教育分中心、市牙病防治辦公室、市心腦病防治辦公室、伽瑪?shù)吨委熝芯恐行牡葯C(jī)構(gòu)。
醫(yī)院現(xiàn)代化診療設(shè)備齊全，擁有省首臺(tái)體部伽瑪?shù)逗皖^部伽瑪?shù)?、高壓氧艙、直線加速器、最新一代瓦里安醫(yī)用電子加速器、多功能后裝治療機(jī)等一大批先進(jìn)醫(yī)療儀器設(shè)備，總價(jià)值過(guò)億元，是地區(qū)設(shè)備配套完善、技術(shù)力量雄厚的腫瘤治療的"航母"，多方位地治療各種惡性腫瘤，為廣大的腫瘤患者提供了有效的治療機(jī)會(huì)和場(chǎng)所。
今年，醫(yī)院總收入預(yù)計(jì)達(dá)3.5億，比去年增加17%。這是醫(yī)院建院107以來(lái)各項(xiàng)綜合指標(biāo)最好的一年。
我院急救科成立于1986年，是我省成立較早的急救科，原屬我省15所骨干急診科之一，是市急診醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心、華東地區(qū)危重病協(xié)作單位、衛(wèi)生部國(guó)際緊急救援中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院、中旅救援中心協(xié)作單位，在我市最早實(shí)行急診ICU一體化管理。:
科室現(xiàn)有醫(yī)療用房1750平方米，各種急救設(shè)備齊全，危重病病區(qū)（ICU）實(shí)現(xiàn)一對(duì)一24小時(shí)全方位護(hù)理，急診病區(qū)實(shí)行病房化管理。科室擁有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員100余人，其中高級(jí)職稱醫(yī)師7名。2006年救治急診病人約7.5萬(wàn)人次，其中搶救危重病人約3500人次。
今天的急診醫(yī)學(xué)質(zhì)控會(huì)議，全市的急診醫(yī)學(xué)質(zhì)控專家組成員歡聚這里，一起共探學(xué)科發(fā)展大事。相信這次聯(lián)誼會(huì)一定會(huì)對(duì)我市的急診管理和急診質(zhì)控起到很好的推動(dòng)作用。我們應(yīng)立足，面向全省，致力于不斷提高我市急診救治水平，探索新時(shí)期急診管理和服務(wù)工作，全面保障人民群眾的生命安全與身體健康。
最后借此機(jī)會(huì)向各位專家拜一個(gè)早年，祝大家在新的一年里家庭和睦，身體健康，工作順利，事業(yè)有成！
1.1發(fā)病急，變化快，時(shí)效性強(qiáng)無(wú)論是急性發(fā)病還是慢性病急性發(fā)作或意外傷害，均系突然發(fā)病。贏得時(shí)間和挽救生命是急診醫(yī)學(xué)的工作重點(diǎn)和難點(diǎn)。急診工作者應(yīng)在診斷處理過(guò)程中建立時(shí)效觀念，用以判斷與預(yù)測(cè)病程或病情的進(jìn)展。
1.2疾病譜廣，病情復(fù)雜急診醫(yī)學(xué)包括了各臨床學(xué)科的急診傷病，疾病譜非常廣。這就要求急診醫(yī)師具有堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和廣泛的多學(xué)科理論知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)，才能判斷跨學(xué)科的疑難急癥，力求避免誤診誤治。
1.3特殊的臨床實(shí)踐規(guī)律臨床醫(yī)學(xué)的其他專業(yè)在診治患者時(shí)原則上遵循采集病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、鑒別診斷和治療的程序進(jìn)行。在急診工作中，尤其在危重癥的救治時(shí)不應(yīng)有按部就班的程序，應(yīng)采取“救命治病”的逆行思維模式。
1.4工作強(qiáng)度大，涉及關(guān)系復(fù)雜急診科是醫(yī)院的窗口，所接觸的患者及家屬可能具有非常復(fù)雜的背景。因此，要求急診醫(yī)師要有良好的醫(yī)患溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力及社會(huì)關(guān)系處理能力。
2急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)存在的問(wèn)題
2.1師資嚴(yán)重缺乏
急診醫(yī)學(xué)是一門新興學(xué)科，從事急診工作的師資隊(duì)伍還非常年輕，人員缺乏，尤其是缺乏具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的高年資的急診專業(yè)師資。他們必須在完成大量臨床工作的同時(shí)來(lái)承擔(dān)教學(xué)任務(wù)，無(wú)固定帶教師資，導(dǎo)致學(xué)生和教師之間缺乏溝通和交流，而且要不斷適應(yīng)不同教師的帶教風(fēng)格，影響了教學(xué)效果。
2.2教學(xué)實(shí)驗(yàn)條件不足
急診醫(yī)學(xué)起步晚，發(fā)展時(shí)間短，再加上地方經(jīng)濟(jì)差異、部分領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)識(shí)不足等條件限制，導(dǎo)致對(duì)急診醫(yī)學(xué)的支撐不足，尤其是硬件設(shè)施的匱乏，比如帶教經(jīng)費(fèi)的不足，教學(xué)場(chǎng)所和教學(xué)設(shè)備的缺乏等。這些都極大地限制了急診醫(yī)學(xué)更快、更好地發(fā)展。
2.3對(duì)急診醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足
隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們的生活發(fā)生了翻天覆地的變化，疾病譜也隨之而改變，比如心、腦血管疾病的年輕化，車禍?zhǔn)鹿实闹鹉暝龆?，心理疾病的日益?yán)重等。如果仍然按照以前的臨床思維模式去應(yīng)對(duì)當(dāng)今的急診事件，就不能適應(yīng)社會(huì)的進(jìn)步，阻礙急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展。
2.4護(hù)送患者的重要性
在臨床工作中，常讓學(xué)生參與護(hù)送患者檢查、入院等，許多學(xué)生就表示不理解，認(rèn)為在急診科實(shí)習(xí)是為了學(xué)習(xí)如何對(duì)就診患者進(jìn)行急診急救，護(hù)送患者有專門的護(hù)工，為什么要我們?nèi)?？因此，教師必須明確告訴學(xué)生一個(gè)道理，認(rèn)知急診醫(yī)學(xué)自身規(guī)律，急診患者的病情往往瞬息萬(wàn)變，在護(hù)送患者的過(guò)程中，要仔細(xì)地觀察患者的病情變化，并給予相應(yīng)的處理。同時(shí)又可以培養(yǎng)學(xué)生對(duì)疾病預(yù)后的判斷能力。
3對(duì)策
3.1加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)
人才建設(shè)是急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)，只有具備了一支良好的急診專業(yè)師資隊(duì)伍后，才能保證教學(xué)質(zhì)量，促進(jìn)急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的發(fā)展。因此，教研室在進(jìn)行急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)前首先應(yīng)注重師資的培養(yǎng)。青年醫(yī)師必須要經(jīng)過(guò)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以及住院總培訓(xùn)制度，并進(jìn)行嚴(yán)格考核，根據(jù)考核結(jié)果再選擇相應(yīng)科室輪轉(zhuǎn)；同時(shí)鼓勵(lì)青年教師攻讀研究生。教學(xué)方面，每學(xué)期教研室都要備課、講課，高年資教師隨機(jī)旁聽青年教師授課，課后共同研討、總結(jié)。同時(shí)，為了提高授課技巧，組織教研室所有教師參加各院系主辦的名師示范教學(xué)，并積極參加學(xué)校每年舉辦的青年教師講課比賽。繼續(xù)教育方面，盡量創(chuàng)造機(jī)會(huì)讓每位教師輪流參加各種國(guó)家級(jí)、省級(jí)的學(xué)術(shù)研討會(huì)、學(xué)習(xí)班，以增長(zhǎng)見識(shí)、開闊視野。經(jīng)過(guò)幾年的努力，教研室已初步建立起一支以中青年教師為骨干，理論基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)、技術(shù)過(guò)硬的師資隊(duì)伍。
3.2克服條件限制，保證臨床教學(xué)質(zhì)量
目前，急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的客觀條件仍然較差，尤其是硬件設(shè)施（固定的實(shí)驗(yàn)室、配套的實(shí)驗(yàn)設(shè)備等）匱乏。但教研室克服種種困難，積極與麻醉、內(nèi)、外科教研室等合作，利用有限資源進(jìn)行教學(xué)。經(jīng)過(guò)幾年的艱苦奮斗，急診醫(yī)學(xué)專業(yè)方向的畢業(yè)生受到了各用人單位的青睞，也加大了醫(yī)院管理者的信心和各院系領(lǐng)導(dǎo)建設(shè)急診專業(yè)的決心和步伐。
3.3轉(zhuǎn)變思維模式，探索科學(xué)合理的教學(xué)途徑
3.3.1創(chuàng)新性思維的培養(yǎng)隨著社會(huì)的進(jìn)步和疾病譜的改變，引導(dǎo)學(xué)生樹立新的醫(yī)療觀念，適應(yīng)新的醫(yī)療模式，培養(yǎng)創(chuàng)新性思維是教學(xué)工作必須解決的難題。要培養(yǎng)學(xué)生新的思維方式，不能按照過(guò)去先診斷再治療的固定模式按部就班地進(jìn)行，而應(yīng)根據(jù)患者的病情具體分析，尤其是危重癥患者的救治一定要“先救命、后治病”，維護(hù)重要器官功能，再行檢查、診斷及確定性治療。
3.3.2做好學(xué)生實(shí)習(xí)時(shí)間的安排在學(xué)生實(shí)習(xí)時(shí)間安排上，不同于其他臨床專業(yè)的“八小時(shí)”概念，不單獨(dú)給學(xué)生排班，每個(gè)學(xué)生跟隨固定的教師值班，這樣讓學(xué)生在“八小時(shí)”以外的時(shí)間有機(jī)會(huì)接觸更多有意義的臨床病例。
3.3.3強(qiáng)調(diào)診療過(guò)程中的“急”在進(jìn)行臨床教學(xué)時(shí)，要注意急診醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，在“急”字上做文章。病情急、時(shí)間急、患者與家屬心情急，因此，大部分急診疾病不允許教師用專門的時(shí)間去對(duì)學(xué)生講解，更不可能讓學(xué)生去翻閱有關(guān)書本資料。再則，患者的“隨機(jī)性”給急診醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)帶來(lái)了一定的困難。急診科與住院部的其他臨床科室不同，不可能隨時(shí)都有典型的臨床病例供學(xué)生學(xué)習(xí)，加之學(xué)生在急診科實(shí)習(xí)的時(shí)間較短，因此，作為帶教教師，一定要加強(qiáng)病例資料的搜集和總結(jié)，可以多增加對(duì)學(xué)生回顧性的講解。同時(shí)，值班醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)交接班制度，利用每天清晨交班時(shí)間介紹前一天接診的疑難病癥，結(jié)合各專科會(huì)診意見和診治經(jīng)過(guò)、效果，綜合分析病情，讓學(xué)生建立正確的急診思維方式。對(duì)所遇到的疑難重癥要加強(qiáng)后期隨訪，盡量明確診斷，對(duì)危重癥患者通過(guò)最終治療結(jié)果回顧總結(jié)患者在急診科救治過(guò)程中存在的問(wèn)題。這樣，使學(xué)生開闊視野，拓寬知識(shí)面，同時(shí)還了解到一些學(xué)科的最新進(jìn)展，豐富學(xué)習(xí)內(nèi)容。在對(duì)患者的診治過(guò)程中多對(duì)學(xué)生問(wèn)“為什么”，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，提高他們獨(dú)立診斷和處理急診問(wèn)題的能力，改變以前醫(yī)學(xué)生只當(dāng)“配角”、“記錄員”的被動(dòng)局面[2]。經(jīng)過(guò)這樣的臨床實(shí)習(xí)，即使是同一種疾病，也可以從急診的角度讓學(xué)生去加深理解。
1理論教學(xué)
1.1學(xué)生情況的調(diào)查目前我科承擔(dān)的安徽醫(yī)科大學(xué)本科生急診醫(yī)學(xué)理論課程的教學(xué)是安排在學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束后回校等待畢業(yè)的期間內(nèi),而此前已經(jīng)有部分學(xué)生在相關(guān)教學(xué)醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)科(中心)實(shí)習(xí),接觸過(guò)急救醫(yī)學(xué);急診醫(yī)學(xué)是選修課,且一些學(xué)生由于忙于找工作等原因,常有部分學(xué)生曠課的情況。為提高學(xué)生們的上課積極性,我們以實(shí)用性為原則指導(dǎo)教案與授課方式的選擇,獲得了學(xué)生的好評(píng),選修人數(shù)逐年增加,從最初的開課班級(jí)學(xué)生上課率的70%提高到今年的90%,同時(shí)也提高了授課老師的綜合素質(zhì)。
1.2教學(xué)內(nèi)容與授課方式學(xué)生已完成醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程,有一定的內(nèi)外科知識(shí),已經(jīng)歷了臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)階段,在這個(gè)時(shí)段學(xué)生求知求新欲望強(qiáng),渴望理論與實(shí)踐相結(jié)合,再在實(shí)踐的基礎(chǔ)上總結(jié)提高,這是開設(shè)“急診醫(yī)學(xué)”選修課的較適宜時(shí)機(jī)。且他們即將成為一名臨床醫(yī)師,作為一名臨床醫(yī)師,無(wú)論從事何專業(yè),面對(duì)的患者是一個(gè)整體,可遇到各種本專業(yè)或本專業(yè)外的突發(fā)急癥,故必須具有一定的急診基礎(chǔ)理論,掌握基本的急診搶救技術(shù),熟悉常用的監(jiān)護(hù)技術(shù)。我們以集中大課授課形式進(jìn)行教學(xué),并以多媒體教學(xué)。
1.2.1大課教學(xué)內(nèi)容我們參考目前主要的急診醫(yī)學(xué)方面教科書。內(nèi)容包括了急診醫(yī)學(xué)的專有概念和理論,提供了實(shí)用的診療知識(shí)和具體的急診搶救操作步驟。力求條理清楚,敘述簡(jiǎn)潔,通俗易懂。授課過(guò)程中,授課老師以教材為基礎(chǔ),對(duì)某些知識(shí)根據(jù)具體情況進(jìn)行校正和補(bǔ)充,如講解心肺腦復(fù)蘇這一章節(jié)時(shí),以“2005年復(fù)蘇指南”為依據(jù),也結(jié)合講述相關(guān)的急診醫(yī)學(xué)進(jìn)展性知識(shí),并舉了許多親自診治的臨床實(shí)例,增加了內(nèi)容的生動(dòng)性。在授課休克章節(jié)時(shí),增加休克治療指南方面的知識(shí),在介紹多臟器功能障礙綜合征時(shí),增加目前主要器官功能支持的技術(shù)進(jìn)展,講解多發(fā)傷章節(jié)時(shí),增加損傷控制外科和損傷控制手術(shù);同時(shí)介紹重癥醫(yī)學(xué)方面的進(jìn)展。隨著急診醫(yī)學(xué)發(fā)展,我們逐年增加授課內(nèi)容,并貼近現(xiàn)實(shí)。
1.2.2大課教學(xué)方式全部理論課采用多媒體授課方式,由中、高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)授課。對(duì)教學(xué)各環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控。急診醫(yī)學(xué)教研室按照學(xué)校統(tǒng)一部署,制定了急診醫(yī)學(xué)教學(xué)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),從課前準(zhǔn)備,課堂教學(xué),實(shí)踐教學(xué)到成績(jī)考核及記載等均有明確的質(zhì)量要求。首先授課前一周備好教案。對(duì)年青醫(yī)師授課前科室先進(jìn)行集體備課,并嚴(yán)格執(zhí)行試講制度,先在科內(nèi)試講,經(jīng)教研室考核合格后方可授課。保證授課內(nèi)容的準(zhǔn)確與課時(shí)安排的合理性。其次嚴(yán)格按照按教學(xué)計(jì)劃編寫教案,保存教案以供檢查。按教學(xué)計(jì)劃的進(jìn)度教學(xué),按規(guī)定時(shí)間輔導(dǎo)答疑。定期征求學(xué)生教學(xué)意見和建議,改進(jìn)教學(xué)方法,提高教學(xué)質(zhì)量。做好課程結(jié)束前考試復(fù)習(xí)和命題工作,及時(shí)閱卷并進(jìn)行試卷分析、報(bào)送考試成績(jī),按照試卷分析報(bào)告,改進(jìn)教學(xué)方法。
1.2.3多媒體教學(xué)具有極大的優(yōu)勢(shì)多媒體教學(xué)具有巨大優(yōu)勢(shì):1)豐富和增大了課堂教學(xué)信息量,可及時(shí)獲取、充實(shí)和更新課堂授課內(nèi)容,提高單位時(shí)間內(nèi)的教學(xué)進(jìn)度,實(shí)現(xiàn)了多種教學(xué)信息的有效整合和利用。2)通過(guò)大量的圖像、視頻及動(dòng)畫,使教學(xué)過(guò)程中的一些抽象、靜止、局限的知識(shí)變得直觀、形象、動(dòng)態(tài)和全面。有效改善學(xué)生的認(rèn)知環(huán)境,教師的描述性講授大為減少,可將更多的時(shí)間用來(lái)啟發(fā)學(xué)生思考疾病產(chǎn)生的原因、機(jī)制及疾病發(fā)展的趨勢(shì)等,從錯(cuò)綜復(fù)雜的癥狀中找出影響生命體征的要害因素,提出治療要點(diǎn),活躍學(xué)生思維[2],增進(jìn)了學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解和掌握。3)具有可重復(fù)性,激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。課堂教學(xué)中,對(duì)某一重點(diǎn)、難點(diǎn)或課堂反饋上來(lái)的問(wèn)題,可反復(fù)點(diǎn)擊圖片或點(diǎn)擊尋找圖文并茂的相關(guān)內(nèi)容,進(jìn)行多次演示和比較,有利于學(xué)生的觀察和思考,有利于師生共同分析和總結(jié)。有些課件學(xué)生可以帶回宿舍復(fù)習(xí)。4)時(shí)間利用率高。多媒體技術(shù)的引入,可以節(jié)省大量板書和懸掛掛圖的時(shí)間,從而在有限的時(shí)間內(nèi)增加了教學(xué)的信息量,擴(kuò)展了教學(xué)內(nèi)容,有利于講清重點(diǎn)、突破難點(diǎn),有利于師生的互動(dòng);為加強(qiáng)學(xué)生的理解和記憶、提高學(xué)習(xí)效率,提供時(shí)間上的保證。從而引發(fā)了教育思想的轉(zhuǎn)變,有力地推動(dòng)了教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)手段的改革。當(dāng)然現(xiàn)實(shí)中,學(xué)生長(zhǎng)時(shí)間、單一的注視大屏幕投影,因視覺上的疲勞,容易使大腦進(jìn)入抑制和嗜睡狀態(tài),根據(jù)多媒體教學(xué)實(shí)際情況的反映,學(xué)生上課打嗑睡現(xiàn)象明顯高于傳統(tǒng)方式的授課,還有部分同學(xué)反映教學(xué)節(jié)奏快,不容易跟上教師的思路等。通過(guò)教學(xué)實(shí)踐我們認(rèn)為,要避免出現(xiàn)這些缺點(diǎn),老師要注意做好以下幾點(diǎn):1)保證多媒體課件的質(zhì)量,幻燈片上的文字要少而精,提綱攜領(lǐng)、簡(jiǎn)明扼要,切忌全文照搬教科書。2)把握教學(xué)的節(jié)奏和氣氛,適當(dāng)給予學(xué)生一定的時(shí)間進(jìn)行思考和消化。加強(qiáng)與學(xué)生的交流,活躍課堂氣氛,及時(shí)掌握和解決學(xué)習(xí)中反饋上來(lái)的問(wèn)題[3]。3)重視教師的主導(dǎo)作用和學(xué)生的主體作用[4]。4)強(qiáng)調(diào)學(xué)生課前預(yù)習(xí),做到心中有數(shù)。
1.3教學(xué)結(jié)果對(duì)學(xué)生基本理論知識(shí)掌握情況的評(píng)估采用期末書面的考試方式,有選擇題、名詞解釋、問(wèn)答題,考核成績(jī)合格率達(dá)99%以上。成績(jī)欠佳的學(xué)生都是因缺課之故,而考核的知識(shí)點(diǎn)正是對(duì)書中知識(shí)點(diǎn)的校正或補(bǔ)充,學(xué)生很滿意。
2臨床教學(xué)
由于學(xué)生在實(shí)習(xí)前理論學(xué)習(xí)主要按系統(tǒng)疾病學(xué)習(xí)各科科危重癥。它體現(xiàn)了知識(shí)的系統(tǒng)性而明顯地橫向性聯(lián)系不足,使急診教學(xué)內(nèi)容凌亂,影響學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)。為使學(xué)生在較短的急診科實(shí)習(xí)期內(nèi)了解更多的急危重癥,并且將各科知識(shí)能夠融會(huì)貫通,我們對(duì)照具體病例加強(qiáng)急診理論知識(shí)的教學(xué)。
2.1多方面提高教師水平我們對(duì)急診帶教教師進(jìn)行全面培訓(xùn),我們有兩位赴香港學(xué)習(xí),取得急救醫(yī)師培訓(xùn)導(dǎo)師資格。當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育發(fā)展較快,要培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才,必須要提高急診醫(yī)學(xué)教師的素質(zhì),這不僅在專業(yè)技術(shù)方面,而且在師德、人文素質(zhì)方面也需要培養(yǎng)。近兩年,我教研室認(rèn)真進(jìn)行集體備課制度、試講課制度,要求每位教師認(rèn)真撰寫教案,并對(duì)年資較低的青年教師進(jìn)行崗前培訓(xùn),以利于教師掌握基本的教學(xué)方法和教學(xué)理論,融教于學(xué),收到較好的效果;對(duì)于高年資教師,一方面提高自身對(duì)新的教學(xué)方法和教學(xué)手段的學(xué)習(xí),同時(shí)對(duì)低年資教師的教學(xué)方法提出建設(shè)性意見。以從多方面促進(jìn)全教研室教師教學(xué)水平的提高。
2.2多元化培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力[5]提高診斷、鑒別診斷的能力及處理疾病的水平。我們通過(guò)多種途徑對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行臨床思維能力的培養(yǎng)。1)通過(guò)帶教教師在臨床工作當(dāng)中實(shí)行疾病的規(guī)范化診療流程來(lái)進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)生的帶教工作。對(duì)某一種疾病采用規(guī)范化診療程序,以便使學(xué)生形成一個(gè)慣性思維,訓(xùn)練培養(yǎng)學(xué)生特殊的急診思維方式。從急診醫(yī)學(xué)實(shí)際出發(fā),針對(duì)急診患者個(gè)體差異大、疾病癥狀暴露不充分,臨床診斷時(shí)間緊、資料收集可能不完整的情況,運(yùn)用綜合的邏輯思維和辯證思維能力,在較短的時(shí)間內(nèi),做出科學(xué)判斷。2)專門安排小講課,對(duì)于臨床常見疾病和癥狀的診斷、鑒別診斷和治療方案對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行講授,以培養(yǎng)實(shí)習(xí)生知識(shí)的全面性和對(duì)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的歸納性。3)開展疑難危重病討論和典型病例討論制度,由副高職稱以上的教師指導(dǎo),對(duì)此疾病的診斷、鑒別診斷及治療原則,先由實(shí)習(xí)生自己討論并提出診斷處理意見,后由教師進(jìn)行臨床病例分析及點(diǎn)評(píng),以糾正實(shí)習(xí)醫(yī)生討論中出現(xiàn)的錯(cuò)誤概念和補(bǔ)充不全的知識(shí)點(diǎn)。4)開展教學(xué)查房,針對(duì)某一典型病例或有較強(qiáng)鑒別意義的病例,由帶教老師充分準(zhǔn)備后帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生進(jìn)行教學(xué)查房,同時(shí)規(guī)范實(shí)習(xí)生的臨床查體操作,培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的對(duì)疾病的整體觀念。5)強(qiáng)化學(xué)生的綜合運(yùn)用和實(shí)際操作能力,特別注意對(duì)學(xué)生的診斷及治療預(yù)以總結(jié),幫助分析把握不同病癥的根本區(qū)別。6)進(jìn)行道德意識(shí)和良好心理素質(zhì)的示范和教育。讓學(xué)生了解掌握相關(guān)的法律知識(shí),提高法律意識(shí),就可以防止和減少醫(yī)療糾紛。
3模擬教學(xué)在急診教學(xué)中的應(yīng)用近年來(lái),隨著診療安全知識(shí)的空前強(qiáng)調(diào)以及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展[6],模擬教學(xué)技術(shù)也開始應(yīng)用于醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)[7-8]。我院教育科引進(jìn)了一批輔助模擬設(shè)備,為我們的模擬教學(xué)提供了極大的方便。急診最大的特點(diǎn)是“急”:病情急、時(shí)間急、患者與家屬的情緒容易急。因此急診醫(yī)學(xué)中任何工作失誤和差錯(cuò)都會(huì)給患者造成嚴(yán)重的危害,甚至直接威脅生命,易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。因而模擬教學(xué)規(guī)避了包括患者由于所接受的操作不當(dāng)而引發(fā)的傷害甚至死亡以及受訓(xùn)者本身可能因操作缺陷受到的傷害。
3.1通過(guò)單項(xiàng)操作模擬教學(xué)可以進(jìn)行各項(xiàng)重要的急診搶救技能的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化練習(xí),包括氣管插管、心肺復(fù)蘇、呼吸機(jī)應(yīng)用、除顫?rùn)C(jī)的應(yīng)用和深靜脈穿刺置管等,可反復(fù)練習(xí)直至熟練掌握,并可在階段訓(xùn)練后考核技能掌握情況,我們有兩位專門在香港培訓(xùn)的兩位高年資醫(yī)師輔導(dǎo)。我們有專門的操作訓(xùn)練室,在心肺腦復(fù)蘇(CPR)的臨床教學(xué)中,學(xué)生在模擬人進(jìn)行CPR測(cè)評(píng)。測(cè)評(píng)中男生初次胸外按壓合格率為45%、女生為23%。有些學(xué)生在觀摩其他人行CPR時(shí),可以提出其缺點(diǎn)和不足,自已操作時(shí)卻犯同樣的毛病。我們多次訓(xùn)練,使絕大部分學(xué)生掌握了要領(lǐng),達(dá)到了教學(xué)大綱的要求,通過(guò)模擬教學(xué),使胸外按壓合格率男生達(dá)90%,女生達(dá)87%。
急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)特點(diǎn)
急診醫(yī)學(xué)作為一門獨(dú)立的醫(yī)學(xué)學(xué)科，包括了院前急救、院內(nèi)搶救、多科室會(huì)診、重癥監(jiān)護(hù)等多個(gè)環(huán)節(jié)，有著自身獨(dú)特性。急診醫(yī)學(xué)面對(duì)病患具有發(fā)病急、疾病譜廣、病情變化快、患者和家屬情緒不穩(wěn)定等特點(diǎn)。與常規(guī)門診相比，急診醫(yī)生需具備全面的基礎(chǔ)理論知識(shí)、扎實(shí)的臨床操作技能、綜合性的診療觀、先保命后治病的逆向思維能力、強(qiáng)大的心理素質(zhì)、高超的醫(yī)患溝通技巧，這對(duì)急診臨床教學(xué)培養(yǎng)提出了極高的要求。
雖然目前急診醫(yī)學(xué)在國(guó)內(nèi)醫(yī)院臨床體系中已得到充分重視，各類二甲以上醫(yī)院基本都開設(shè)了急診科室(筆者工作的上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院也于近年開設(shè)了急診科室)，但從調(diào)研反饋情況來(lái)看，國(guó)內(nèi)急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)培養(yǎng)仍未成為獨(dú)立體系，存在許多不足之處:(1)急診醫(yī)學(xué)的理論教學(xué)仍未獨(dú)立，仍然采用大雜燴式的內(nèi)科、外科混合教學(xué)作為急診理論教學(xué)基礎(chǔ);(2)臨床實(shí)習(xí)欠缺，上海市住院醫(yī)師職業(yè)培訓(xùn)培養(yǎng)計(jì)劃中，在急診見習(xí)實(shí)習(xí)時(shí)間非常有限，且大部分醫(yī)院未對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生展開急救演練培訓(xùn);(3)未針對(duì)急診醫(yī)學(xué)獨(dú)特性，開展有針對(duì)性的醫(yī)生心理培訓(xùn)和醫(yī)患溝通技能培訓(xùn);(4)由于急診特有的倒班制度，急診醫(yī)學(xué)理論臨床教學(xué)難以系統(tǒng)性的開展，大多為碎片化的臨床個(gè)案教學(xué)。
急診臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師普遍特點(diǎn)
作者單位：上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院上海200052醫(yī)科大學(xué)生在經(jīng)過(guò)五～七年的大學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)后(上海市還包括兩年的住院醫(yī)師職業(yè)培訓(xùn))，進(jìn)入急診科室工作，其自身能力素質(zhì)與一名合格的急診醫(yī)師仍然存在較大的差距，主要體現(xiàn)在：
(1)對(duì)急診環(huán)境陌生，心里上未做好應(yīng)對(duì)急診高強(qiáng)度節(jié)奏工作的準(zhǔn)備。與其它門診不同，急診是24小時(shí)班制度。由于人員編制等原因，急診醫(yī)生大部分要求獨(dú)立值班。作為實(shí)習(xí)醫(yī)生，心里上暫未做好獨(dú)立看診的準(zhǔn)備。急診病患發(fā)病急、疾病譜廣，病患和家屬情緒激動(dòng)，更加大了診斷的難度，作為實(shí)習(xí)急診醫(yī)生，心里承受壓力大，暫時(shí)未能做好應(yīng)對(duì)急診高強(qiáng)度節(jié)奏工作的心里準(zhǔn)備。
(2)臨床經(jīng)驗(yàn)少，缺乏足夠應(yīng)對(duì)能力。
實(shí)習(xí)醫(yī)生一般臨床經(jīng)驗(yàn)較少，特別是急診臨床經(jīng)驗(yàn)幾乎沒有。面對(duì)急診發(fā)病急、發(fā)病重的工作情況，普遍缺乏足夠應(yīng)對(duì)能力。
(3)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)體系不夠全面，臨床操作技能欠缺，不能滿足急診臨床的要求。
急診醫(yī)學(xué)作為綜合性、全面性的醫(yī)學(xué)學(xué)科，對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)生要求極高，需要急診醫(yī)生具備全面扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、熟練的臨床操作技巧，絕大部分急診臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生暫未達(dá)到要求。
(4)醫(yī)患溝通能力欠缺
急診臨床醫(yī)學(xué)面對(duì)病患發(fā)病急、發(fā)病重、不能準(zhǔn)確表達(dá)癥狀、患者和家屬情緒激動(dòng)情況非常普遍，極易引發(fā)醫(yī)患矛盾。因此要求急診醫(yī)生具備高超的醫(yī)患溝通技能。目前來(lái)看，急診臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生普遍存在欠缺。
(5)對(duì)急診倒班制度不適應(yīng)
急診作為24 小時(shí)班制，采用值班醫(yī)生倒班制度。對(duì)急診醫(yī)生生物鐘影響較大，需要較長(zhǎng)時(shí)間才能調(diào)整適應(yīng)，急診醫(yī)生自身也需要心理建設(shè)和輔導(dǎo)，才能以積極樂觀的心態(tài)面對(duì)急診特殊的值班制度。
目前急診臨床教學(xué)的特點(diǎn)和弊端
急診臨床教學(xué)工作，肩負(fù)著培養(yǎng)合格急診臨床醫(yī)生的重任。作為帶教導(dǎo)師，不僅要教授給實(shí)習(xí)醫(yī)生專業(yè)的理論知識(shí)和臨床操作技能，還要讓實(shí)習(xí)醫(yī)生學(xué)會(huì)如何與患者溝通，妥善處理好新環(huán)境下的醫(yī)患關(guān)系，培養(yǎng)出適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境的實(shí)用型高級(jí)急救人才。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院急診臨床教學(xué)主要存在以下問(wèn)題：(1)臨床集中教學(xué)采用多傳統(tǒng)PPT 照本宣科式宣講：缺乏針對(duì)性，不足以應(yīng)對(duì)急診復(fù)雜的病癥特征。(2)實(shí)習(xí)醫(yī)師存在被動(dòng)式的、跟隨式的觀察學(xué)習(xí)：帶教導(dǎo)師在查房問(wèn)診時(shí)候，實(shí)習(xí)醫(yī)生缺乏參與感，缺乏主動(dòng)思考，不利于成長(zhǎng)為獨(dú)當(dāng)一面的合格急診科醫(yī)生。(3)臨床教學(xué)案例碎片化：帶教導(dǎo)師結(jié)合臨床病例講解病理和施治，有一定實(shí)際意義。但由于其隨機(jī)性較大，不系統(tǒng)，不利于急診科實(shí)習(xí)醫(yī)師的盡快成長(zhǎng)。(4)臨床操作教學(xué)課時(shí)少，考核機(jī)制不完善：急診醫(yī)療需使用很多醫(yī)療器械，對(duì)急診醫(yī)生操作節(jié)能水平要求較高，大部分急診科室對(duì)此塊內(nèi)容重視不夠，認(rèn)識(shí)不充分，且未形成相應(yīng)考核機(jī)制。(5)理論知識(shí)學(xué)習(xí)采用放任型的自我學(xué)習(xí)：急診醫(yī)生需要全面、系統(tǒng)的理論知識(shí)，普遍存在急診醫(yī)師自我學(xué)習(xí)缺乏指導(dǎo)的情況，自我學(xué)習(xí)沒有針對(duì)性，知識(shí)體系不健全，不能滿足急診科醫(yī)師全面、準(zhǔn)確的知識(shí)儲(chǔ)備要求。
急診臨床教學(xué)模式上的探索和實(shí)效
上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診科室自創(chuàng)立以來(lái)，在急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)領(lǐng)域不斷探索，形成了一整套急診臨床醫(yī)生培養(yǎng)體系。針對(duì)急診醫(yī)學(xué)學(xué)科自身特點(diǎn)、急診實(shí)習(xí)醫(yī)生普遍特點(diǎn)、目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院急診臨床教學(xué)存在的問(wèn)題進(jìn)行了一些梳理和思考，取得了一定的成效。
(1)急診臨床教學(xué)要回到病床前、儀器前、操作前，一切教學(xué)工作圍繞切實(shí)提高急診實(shí)習(xí)醫(yī)師水平這一目標(biāo)進(jìn)行。
(2)要盡可能創(chuàng)造實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床操作的機(jī)會(huì)，提高臨床操作技能在醫(yī)生個(gè)人能力考核中所占比重。在國(guó)內(nèi)機(jī)制中，考核才是最高指揮棒，把急診實(shí)習(xí)醫(yī)生的考核評(píng)定與操作技能掛鉤，才能引起足夠的重視，促進(jìn)急診實(shí)習(xí)醫(yī)生提高和鞏固操作技能的緊迫感，這也需要急診科室乃至全院在醫(yī)療器械資源方面的傾斜和支持。
(3)角色換位：讓急診實(shí)習(xí)醫(yī)生與帶教導(dǎo)師角色換位，自己模擬充當(dāng)主角，擔(dān)任主講，培養(yǎng)其獨(dú)立思考和處理臨床問(wèn)題的能力。在晨間查房時(shí)，針對(duì)急診實(shí)習(xí)醫(yī)生較為熟悉的病患，急診帶教老師在不影響診療且?guī)Ы汤蠋熢谂灾笇?dǎo)的情況下盡可能多的讓學(xué)生動(dòng)手，尤其像心肺復(fù)蘇(CPR)、氣管插管、洗胃等操作，充分做到放手不放眼。
(4)開展急診臨床急救演練。筆者工作的上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院在這方面開展較為成功，已成功開展過(guò)多次臨床急救演練。演練模擬實(shí)際急診搶救全過(guò)程，從接診、診斷、會(huì)診、搶救全過(guò)程高仿真模擬。從調(diào)研反饋的情況來(lái)看，取得了良好的效果。實(shí)習(xí)醫(yī)生普遍反映經(jīng)過(guò)演練，對(duì)急診的特點(diǎn)有了更直觀、更深刻、更感性的認(rèn)識(shí)。目前醫(yī)學(xué)診療手段飛速發(fā)展，有條件的醫(yī)院還可以開展高端模擬系統(tǒng)的訓(xùn)練，例如北京宣武醫(yī)院，已經(jīng)將生理驅(qū)動(dòng)高仿真模擬技術(shù)用于急診培訓(xùn)，收效很好。
(5)充分利用微信、APP 等新媒體模式，增加急診醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的趣味性，激發(fā)急診實(shí)習(xí)醫(yī)生的學(xué)習(xí)熱情，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為趣味學(xué)習(xí)。急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)要充分利用現(xiàn)代教育技術(shù)，在理論課中適量的插入結(jié)合教材的影像學(xué)資料，加深實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)急診醫(yī)學(xué)的直觀印象。各種醫(yī)學(xué)APP 廣泛使用，讓學(xué)生對(duì)所學(xué)內(nèi)容有身臨其境的體會(huì)，例如制作氣管插管的Flash 動(dòng)畫，可直觀反映氣管插管的過(guò)程、易發(fā)生誤插的原因及避免措施，給學(xué)生留下深刻記憶，取得了良好效果。
(6)加強(qiáng)急診臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。良好的醫(yī)患溝通有助于醫(yī)務(wù)人員調(diào)整自己和患者的醫(yī)學(xué)觀念，有助于醫(yī)患雙方相互正確理解對(duì)方、協(xié)調(diào)關(guān)系，保證醫(yī)療活動(dòng)順利進(jìn)行。醫(yī)患糾紛日益增多的當(dāng)今時(shí)代，急診科室作為醫(yī)患高危區(qū)域，醫(yī)患溝通能力的地位顯得尤為重要，是醫(yī)學(xué)診斷和臨床治療的需要，是減少糾紛、改善醫(yī)患關(guān)系的需要，也是社會(huì)對(duì)醫(yī)師從業(yè)的基本要求。筆者工作的上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診科室，非常注意對(duì)急診實(shí)習(xí)醫(yī)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，經(jīng)常利用科會(huì)時(shí)間溝通交流相關(guān)經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，培養(yǎng)提高急診實(shí)習(xí)醫(yī)生實(shí)際溝通能力，患者投訴率長(zhǎng)期保持在極低水平。
(7)每周組織科內(nèi)小講課或病例討論，讓年輕的急診實(shí)習(xí)醫(yī)生在交流中學(xué)習(xí)提高，也起到互相啟發(fā)，共同提高的作業(yè)，在科室內(nèi)形成良好的學(xué)習(xí)奮進(jìn)的氛圍，給年輕的急診實(shí)習(xí)醫(yī)生創(chuàng)造良好的成長(zhǎng)環(huán)境。
會(huì)后，本刊記者就我國(guó)急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的諸多熱點(diǎn)話題，對(duì)陳玉國(guó)教授做了獨(dú)家專訪。
心肺腦復(fù)蘇是急診醫(yī)學(xué)的熱點(diǎn)和難點(diǎn)
“心肺腦復(fù)蘇是醫(yī)學(xué)的公共課程，也是急診醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)?！标愑駠?guó)教授提出這一觀點(diǎn)，是在2012年11月2日至4日舉行的“第八屆山東省急診醫(yī)學(xué)年會(huì)暨第五屆齊魯心肺腦復(fù)蘇及胸痛論壇”上。那次會(huì)議由山東省急診醫(yī)學(xué)分會(huì)主辦、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院承辦；陳玉國(guó)教授出任大會(huì)主席。
在那次學(xué)術(shù)會(huì)議的開幕式上，陳玉國(guó)教授在致歡迎詞時(shí)，就在講話中闡述說(shuō)：“心肺腦復(fù)蘇是醫(yī)學(xué)的公共課程，也是急診醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。2005年國(guó)際心肺腦復(fù)蘇指南的問(wèn)世，極大地推動(dòng)了心肺腦復(fù)蘇知識(shí)的普及和提高，近5年又有了新變化，2010年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南已經(jīng)面世，為了使大家及時(shí)了解學(xué)術(shù)前沿，跟進(jìn)國(guó)際學(xué)術(shù)成果，促進(jìn)心肺腦復(fù)蘇的基礎(chǔ)與臨床研究，進(jìn)一步規(guī)范其操作方法及流程步驟，特舉辦本次論壇。鑒于急性胸痛是急診急救的重要內(nèi)容，病因繁多，嚴(yán)重性懸殊極大，預(yù)后與處理是否及時(shí)密切相關(guān)，應(yīng)力求貫徹‘早期診斷、危險(xiǎn)分層、正確分流、科學(xué)救治’的十六字方針，故同時(shí)舉辦胸痛論壇?！边@既是對(duì)那次學(xué)術(shù)盛會(huì)的宗旨和初衷所做的闡述，也是對(duì)自己的學(xué)術(shù)立場(chǎng)和觀點(diǎn)所做的闡述。
陳玉國(guó)教授回顧說(shuō)：“在那次會(huì)議上，我們邀請(qǐng)到國(guó)內(nèi)外相關(guān)學(xué)科的著名專家為大家作了精彩的學(xué)術(shù)演講；為大家詳細(xì)、系統(tǒng)地介紹心肺腦復(fù)蘇及急性胸痛診治領(lǐng)域的最新進(jìn)展和最新研究成果。與會(huì)代表就醫(yī)學(xué)實(shí)踐及科研中的體會(huì)和困惑與到會(huì)的專家學(xué)者積極交流，彼此之間開展真誠(chéng)而務(wù)實(shí)的討論，從而更好地推動(dòng)了我國(guó)急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展及學(xué)科建設(shè)。”
據(jù)記者了解，“齊魯心肺腦復(fù)蘇及胸痛論壇”已走過(guò)了5個(gè)年頭。陳玉國(guó)教授對(duì)此回顧說(shuō)：“陸續(xù)舉行了五屆的‘齊魯心肺腦復(fù)蘇及胸痛論壇’，已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)的品牌學(xué)術(shù)會(huì)議。而第五屆會(huì)議較為注重的，是以新穎的內(nèi)容，彰顯和突出實(shí)用性，并展示了可以實(shí)際操作的國(guó)際上最新現(xiàn)代化模擬訓(xùn)練機(jī)器人等的先進(jìn)技術(shù)?！?/p>
談及近年來(lái)心肺腦復(fù)蘇及急性胸痛診治領(lǐng)域的最新進(jìn)展和我國(guó)目前的狀況時(shí)，陳玉國(guó)教授認(rèn)為：“我們國(guó)家在心肺腦復(fù)蘇領(lǐng)域與國(guó)際的差距還是比較大的。我們國(guó)家的基礎(chǔ)研究和臨床研究都比較薄弱，這兩者相比，臨床研究相對(duì)更薄弱一些。目前我們實(shí)驗(yàn)室正在開展關(guān)于心肺腦復(fù)蘇的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。在我國(guó)，目前幾乎沒有院前心臟驟停的流行病資料。院外心臟驟停，心肺復(fù)蘇的成功率非常低，多在2%至3%之間，我國(guó)院外心臟驟停的復(fù)蘇成功率不足1%。所以，在心肺腦復(fù)蘇方面，我們針對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的認(rèn)識(shí)還需要普及。”
對(duì)于應(yīng)該如何提高我國(guó)急診醫(yī)學(xué)特別是心肺腦復(fù)蘇領(lǐng)域的研究水平，縮小與國(guó)際先進(jìn)研究領(lǐng)域的差距的問(wèn)題，陳玉國(guó)教授認(rèn)為：“我認(rèn)為，在這方面最重要的是通過(guò)了解心臟性猝死的人數(shù)以及復(fù)蘇極低的成功率，使大家提高認(rèn)識(shí)，認(rèn)識(shí)該問(wèn)題的嚴(yán)重性，以及盡快盡好地解決該問(wèn)題的緊迫性和必要性，敦促政府加大投入，給予政策上的扶持，加大科研投入力度，鼓勵(lì)開展心肺腦復(fù)蘇的基礎(chǔ)研究和臨床研究。其次是要重視院外救治工作。發(fā)生心臟性猝死的患者90%以上都是在院外，存活率很低，不到1%。所以我們國(guó)家應(yīng)該重視院外的救治工作，普及心肺復(fù)蘇的基本知識(shí)，人口密集的公共場(chǎng)所應(yīng)該放置自動(dòng)除顫器。最后就是要采取多種措施，政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同努力，去普及宣傳心肺腦復(fù)蘇基礎(chǔ)知識(shí)。在政府重視并加大投入的同時(shí)，也應(yīng)該在社區(qū)、街道，以及對(duì)公安消防人員等非醫(yī)護(hù)人員舉辦心肺復(fù)蘇學(xué)習(xí)班，加大知識(shí)的宣傳和普及，使其掌握基本急救知識(shí)，從而提高院外心臟驟停患者的存活率?！?/p>
率先制定“急診標(biāo)準(zhǔn)”，規(guī)范學(xué)科發(fā)展
據(jù)記者了解，早在2007年，陳玉國(guó)教授即先于全國(guó)其他省份，率先主持制定了《山東省醫(yī)院急診科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》，為規(guī)范山東省急診醫(yī)學(xué)乃至全國(guó)急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展作出了重要貢獻(xiàn)。對(duì)此陳玉國(guó)教授回顧說(shuō)：“《山東省醫(yī)院急診科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》的草稿是我領(lǐng)銜起草的。草稿形成后，即上報(bào)到山東省衛(wèi)生廳，隨后形成正式文件下發(fā)到各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行宣傳和推廣。這緣于原國(guó)家衛(wèi)生部從2005年連續(xù)開展的‘醫(yī)院管理年’活動(dòng)，從那時(shí)的情況看，國(guó)家是非常重視急診急救學(xué)科的；之所以比較重視，是因?yàn)槲覀儑?guó)家這一學(xué)科還比較薄弱，急診急救的水平與人民的健康要求尚存在較大差距，急需加強(qiáng)和提高?！?/p>
陳玉國(guó)教授認(rèn)為：“《急診標(biāo)準(zhǔn)》的制定、實(shí)施和推廣，對(duì)于這一學(xué)科的發(fā)展，對(duì)于解決人民健康疾病有非常長(zhǎng)遠(yuǎn)、深遠(yuǎn)的意義——這從近幾年所取得的成效中，已經(jīng)得到了證明。因?yàn)榧痹\急救為以后的治療提供了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，如果急診急救死亡率很高，不可能得到后續(xù)的治療。同時(shí)，‘山東標(biāo)準(zhǔn)’的率先出臺(tái)，也對(duì)全國(guó)其他省份急診科的建設(shè)具有借鑒意義，促進(jìn)了全國(guó)該學(xué)科的進(jìn)步和發(fā)展?！?/p>
談及該《標(biāo)準(zhǔn)》的主要內(nèi)容，陳玉國(guó)教授介紹說(shuō)：“‘山東標(biāo)準(zhǔn)’主要強(qiáng)調(diào)了以下幾點(diǎn)： 第一、基礎(chǔ)設(shè)施方面，包括科室面積，床位數(shù)等。國(guó)家規(guī)定，急診科的床位數(shù)不能低于醫(yī)院總床位數(shù)的5%，最好是5%到10%。第二、規(guī)范了學(xué)科建設(shè)，人才培養(yǎng)。包括醫(yī)護(hù)人員的數(shù)量、儀器設(shè)備的配置等，同時(shí)競(jìng)爭(zhēng)和發(fā)展也都需要依靠人才。在《標(biāo)準(zhǔn)》里，對(duì)于省級(jí)、市級(jí)、縣級(jí)醫(yī)院的規(guī)模都作出了規(guī)劃并量化了一些標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)時(shí)由我牽頭組織急診科專家對(duì)山東省各級(jí)醫(yī)院的急診科進(jìn)行督導(dǎo)和檢查，看差距，找問(wèn)題，從而給醫(yī)院、給科室加壓，促使發(fā)展，達(dá)到了‘以查促建’的目的，同時(shí)敦促政府加強(qiáng)了急診科的建設(shè)?！?/p>
陳玉國(guó)教授還認(rèn)為：“《山東省醫(yī)院急診科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》雖然針對(duì)的是急性病，但對(duì)于常見病和慢性病來(lái)講，也為急診處理之后的治療，奠定了基礎(chǔ)、提供了條件。”
而陳玉國(guó)教授談到的急診醫(yī)學(xué)的人才培養(yǎng)方面，他針對(duì)山東省急診醫(yī)學(xué)有過(guò)一個(gè)里程碑式的“亮點(diǎn)”——他作為山東大學(xué)齊魯醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)博士生導(dǎo)師，曾經(jīng)實(shí)現(xiàn)了山東省急診醫(yī)學(xué)博士點(diǎn)“零的突破”，使山東省急診醫(yī)學(xué)的隊(duì)伍由此得到不斷擴(kuò)大。談及這些，陳玉國(guó)教授感慨道：“最近幾年，通過(guò)急診科全體人員的共同努力，醫(yī)療、教學(xué)、科研都有很大的發(fā)展。但是我們還有很長(zhǎng)的路要走，與其他科室還有一定差距，還需進(jìn)一步提高科室建設(shè)的力度，加速人才梯隊(duì)的培養(yǎng)。未來(lái)，在人才方面，我們計(jì)劃通過(guò)招聘或留用畢業(yè)生來(lái)大幅度充實(shí)急診科的人才隊(duì)伍建設(shè)?！?/p>
兩翼齊飛：“心臟重癥”與“胸痛中心”
此前不久的2012年6月，中國(guó)心臟重癥專家委員會(huì)在北京成立，鑒于陳玉國(guó)教授在該學(xué)術(shù)領(lǐng)域所取得的諸多成就，他當(dāng)選為專家委員會(huì)常務(wù)委員；而且，長(zhǎng)期以來(lái)，陳玉國(guó)教授也一直在關(guān)注中國(guó)心臟重癥領(lǐng)域的發(fā)展。據(jù)了解，早在2010年，陳玉國(guó)教授即在齊魯醫(yī)院急診科率先成立了獨(dú)立的急性心肌梗死搶救單元、心臟驟停復(fù)蘇單元，成立了復(fù)蘇指揮小組和搶救小組，用于心臟重癥的救治，并取得了重要成果。
陳玉國(guó)教授在介紹近些年他在心臟重癥救治方面所取得的各項(xiàng)進(jìn)展和取得的科研和臨床經(jīng)驗(yàn)時(shí)，坦率地說(shuō)道：“中國(guó)心臟重癥專家委員會(huì)成立了，作為常委，我深感責(zé)任重大。我們山東大學(xué)齊魯醫(yī)院2010年成立了獨(dú)立的急性心肌梗死的救治單元、心臟驟停的復(fù)蘇單元，組成了獨(dú)立的復(fù)蘇指揮小組和搶救小組，用于心臟重癥患者的救治，取得了顯著的成績(jī)，受到了社會(huì)各界及同仁的好評(píng)。心臟重癥救治的組織結(jié)構(gòu)的建立并完善，由專人負(fù)責(zé)，醫(yī)護(hù)配合好，團(tuán)結(jié)好，戰(zhàn)斗力強(qiáng)；急診科獨(dú)立值班的住院總醫(yī)師，主任聽班制度，完善的三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制和急診搶救制度；制定并完善了各種心臟重癥的搶救流程；不斷加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)培訓(xùn)，熟練掌握各種儀器的使用和管理；除了常規(guī)急救設(shè)備外，急診科還常規(guī)開展了主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)，血液濾過(guò)技術(shù)，起搏器植入術(shù)，動(dòng)靜脈置管技術(shù)等急診急救技術(shù)。”
事實(shí)上，更為值得稱道的是，陳玉國(guó)教授在致力于“心臟重癥”的學(xué)科建設(shè)和學(xué)術(shù)研究之外，早在十多年前的2002年10月，就領(lǐng)銜在山東省率先于齊魯醫(yī)院成立了“胸痛中心”，并在全省首家開通“急性胸痛24小時(shí)咨詢熱線”，隨時(shí)解答急性胸痛患者的咨詢。齊魯醫(yī)院胸痛中心掛靠在該院急診科，由中國(guó)工程院院士、著名心血管病專家張運(yùn)教授擔(dān)任顧問(wèn)，陳玉國(guó)教授出任胸痛中心主任。
說(shuō)起這段往事，陳玉國(guó)教授率先介紹說(shuō)：“實(shí)際上，發(fā)達(dá)國(guó)家胸痛中心的發(fā)展已經(jīng)很成熟了，美國(guó)多數(shù)大型綜合性醫(yī)院或心血管?？漆t(yī)院以及急診醫(yī)院均設(shè)有胸痛中心。2002年，我們醫(yī)院順應(yīng)學(xué)科發(fā)展，在山東省率先成立了胸痛中心，開通了胸痛咨詢熱線。在日常運(yùn)轉(zhuǎn)中，積極貫徹‘早期診斷、危險(xiǎn)分層、正確分流、科學(xué)救治’的十六字方針，制訂了各類胸痛的診治流程，完善胸痛急癥的‘綠色通道’建設(shè)，保障危重胸痛患者獲得及時(shí)有效的診治，降低致死致殘率。通過(guò)整合急診、心血管科、導(dǎo)管室、心外科等資源組成心臟救治團(tuán)隊(duì)，設(shè)置獨(dú)立的心臟救治單元，設(shè)立了專職STEMI急救護(hù)士和急診介入住院總醫(yī)師，24小時(shí)輪流值班，導(dǎo)管室24小時(shí)全天候開放，隨時(shí)應(yīng)診STEMI患者，突出‘時(shí)間就是心肌、時(shí)間就是生命’的理念 。做到了第一時(shí)間識(shí)別STEMI患者、啟動(dòng)應(yīng)急系統(tǒng)、‘綠色通道’專人全程陪同，從而顯著縮短了STEMI的D2B時(shí)間；可及時(shí)評(píng)估、識(shí)別特殊類型STEMI患者，如心原性休克、出血高?；颊?、室間隔穿孔等，隨時(shí)啟動(dòng)、實(shí)施個(gè)體化救治方案；并且，我們?cè)谧龊门R床工作基礎(chǔ)上，科研、教學(xué)、繼續(xù)教育等方面也齊頭并進(jìn)，率先開展多項(xiàng)研究，部分成果被國(guó)際指南引用，培養(yǎng)了大量高素質(zhì)專業(yè)人才，加大了與國(guó)內(nèi)外一流機(jī)構(gòu)和專家的交流，顯著提升了山東大學(xué)乃至山東省急性胸痛診治在國(guó)內(nèi)、國(guó)際上的影響。目前，我們山東大學(xué)齊魯醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科已被批準(zhǔn)為國(guó)家臨床重點(diǎn)?？?，以胸痛中心及EICU建設(shè)等為核心內(nèi)容的急危重癥應(yīng)急救治平臺(tái)建設(shè)項(xiàng)目，也已獲得原衛(wèi)生部批準(zhǔn)。大量的經(jīng)費(fèi)支持，必將有助于我院胸痛中心實(shí)現(xiàn)新的飛躍，更好地為保障廣大人民群眾的生命安全和健康服務(wù)……”
急診醫(yī)生，和死神面對(duì)面的“特種兵”
陳玉國(guó)教授說(shuō)：“相對(duì)于其他科室而言，急診科的醫(yī)生的工作特性就是一個(gè)字——‘急’，兩個(gè)字來(lái)說(shuō)的話，就是‘緊急’！因?yàn)楣ぷ鞯男再|(zhì)，由不得你有半點(diǎn)兒的懈怠。因?yàn)榧痹\科接診的大多是病情十分危急的患者，所以我常說(shuō)，在醫(yī)生這個(gè)行當(dāng)里，急診醫(yī)生，就是隨時(shí)和死神面對(duì)面的‘特種兵’，這句話，一點(diǎn)兒也不夸張?！?/p>
事實(shí)上，在日常工作中，除卻教學(xué)、科研、管理之外，僅僅是在醫(yī)療方面，陳玉國(guó)教授每天就要完成數(shù)臺(tái)手術(shù)，吃飯時(shí)間被最大程度地壓縮，夜間還時(shí)常一兩次、甚至三次趕到導(dǎo)管室完成急診介入手術(shù)搶救危重的急性心肌梗死患者，幾乎徹夜不眠。然而，第二天他仍精神飽滿地繼續(xù)工作，完成科室查房、手術(shù)、專家門診、會(huì)診、管理、教學(xué)、科研等日間工作。在別人眼里，他的走路方式就是“跑”，甚至連說(shuō)話也語(yǔ)速極快，他似乎是在“節(jié)約”著一切可以利用的時(shí)間。
談及對(duì)急診醫(yī)學(xué)的整體認(rèn)識(shí)，陳玉國(guó)教授說(shuō)：“在二十世紀(jì)末，急診醫(yī)學(xué)在中國(guó)乃至國(guó)際上才剛剛起步，很長(zhǎng)一段時(shí)期都沒有得到重視。這個(gè)學(xué)科與內(nèi)外婦兒等傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)專業(yè)比較，根基淺、地位低，缺乏專業(yè)醫(yī)生，往往由其他各個(gè)專業(yè)醫(yī)生臨時(shí)輪轉(zhuǎn)。由于環(huán)境較差，臟、亂，急診病人家屬因病情痛苦而著急、發(fā)火甚至打架，所有醫(yī)護(hù)人員都?jí)毫薮螅瑳]幾個(gè)人愿意終生從事這個(gè)專業(yè)，往往是新入院的年輕醫(yī)生經(jīng)過(guò)幾年?？朴?xùn)練后，再被派來(lái)急診鍛煉幾年。然而，急診和廣大人民群眾的健康、尤其是生命安全息息相關(guān)……”
基于這種深刻的認(rèn)識(shí)，陳玉國(guó)教授作為山東大學(xué)齊魯醫(yī)院副院長(zhǎng)、急診科主任和學(xué)科帶頭人，經(jīng)過(guò)他多年的竭力推動(dòng)和不斷努力，已經(jīng)使山東大學(xué)齊魯醫(yī)院急診科成為了山東省醫(yī)藥衛(wèi)生重點(diǎn)學(xué)科、衛(wèi)生部急危重癥應(yīng)急救治平臺(tái)建設(shè)項(xiàng)目、國(guó)家臨床重點(diǎn)?？?、中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)常委單位、山東省醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員單位、山東省急診醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心主任委員單位、衛(wèi)生部首批急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，科室護(hù)理組是山東省“巾幗文明示范崗”。該科包括急診門診、搶救室、重癥監(jiān)護(hù)室、留觀室、急診手術(shù)室、急診放射、急診檢驗(yàn)、急診超聲、胸痛中心、急診內(nèi)科和外科病房、中毒與職業(yè)病科以及山東大學(xué)急危重癥醫(yī)學(xué)研究所。急診門診包括各成人專業(yè)獨(dú)立診室（內(nèi)、外、婦產(chǎn)、口腔、耳鼻喉、眼科、皮膚科等），固定編制醫(yī)生40余人，并一直重點(diǎn)致力于四個(gè)主要方向：急性胸痛和心肺腦復(fù)蘇、危重癥、急診創(chuàng)傷和急性中毒，并形成了以四個(gè)主要方向?yàn)樘厣?，臨床研究和基礎(chǔ)研究緊密結(jié)合，具有國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平和一定國(guó)際影響的急危重癥臨床診療中心和研究基地。
此外，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院急診科除在山東省率先成立“胸痛中心”之外，還于1999年在全省首家開展了急診冠脈介入治療急性心肌梗死。同時(shí)，作為山東省急診醫(yī)學(xué)的領(lǐng)軍者，在完成各項(xiàng)醫(yī)教研工作的同時(shí)，他們還積極承擔(dān)了多項(xiàng)重大任務(wù)。在“非典”防治、濟(jì)南市特大暴雨搶險(xiǎn)救災(zāi)、汶川地震支援、第十一屆全運(yùn)會(huì)醫(yī)療保障、菏澤手足口病防治、“甲流”防控等特殊時(shí)期，圓滿完成了各項(xiàng)任務(wù)，獲得省政府、衛(wèi)生廳、山東大學(xué)等上級(jí)部門好評(píng)，該科室的多位醫(yī)務(wù)工作者被評(píng)為省市級(jí)先進(jìn)工作者……
陳玉國(guó)教授最后說(shuō)：“這么多年來(lái)，我們所做的一切努力，我們醫(yī)院和科室所開展的一切學(xué)科建設(shè)工作，都是立足于山東省乃至本學(xué)科的具體實(shí)際，立足于廣大患者的實(shí)際需要的，無(wú)論是重視心肺腦的復(fù)蘇研究也好，還是重視心臟重癥研究和胸痛中心的建設(shè)以及首先開展急診冠脈介入技術(shù)也好，都是基于‘實(shí)用于患者’這句話的。脫離開這個(gè)理念，任何醫(yī)學(xué)學(xué)科的研究和建設(shè)，都將是無(wú)本之木、無(wú)源之水。而這個(gè)理念，也將是我們未來(lái)永遠(yuǎn)不變的努力方向和發(fā)展方向……”
1 現(xiàn)代創(chuàng)傷的特點(diǎn)
（1）創(chuàng)傷動(dòng)能增大、重癥多發(fā)傷發(fā)生率增加：在我國(guó)隨著快速行駛的汽車數(shù)量增加、高樓大廈逐年增多及地震等地質(zhì)災(zāi)害頻發(fā)，創(chuàng)傷的動(dòng)能增大了，嚴(yán)重創(chuàng)傷如擠壓傷、墜落傷、砸傷等重癥多發(fā)傷發(fā)生率明顯增加。
（2）嚴(yán)重的創(chuàng)傷傷情復(fù)雜，大部分為重癥多發(fā)傷，休克發(fā)生率高，病死率高。
（3）由于嚴(yán)重休克、昏迷加之呼吸窘迫等情況致患者不易搬動(dòng)，使輔助檢查受限，故診斷上易漏診。
（4）重癥創(chuàng)傷的患者來(lái)院后通常生理耗竭嚴(yán)重，一些患者來(lái)院后已出現(xiàn)代謝性酸中毒，甚至低體溫，凝血機(jī)制紊亂。
2 國(guó)內(nèi)對(duì)重癥創(chuàng)傷患者傳統(tǒng)救治模式
目前，國(guó)內(nèi)對(duì)重癥創(chuàng)傷患者救治模式存在多樣性，比較普遍的是以“院前急救急診科急救多個(gè)?？茣?huì)診轉(zhuǎn)科至相應(yīng)的?？浦委熁蚴中g(shù)ICU病房” 的模式。這種模式是將重癥創(chuàng)傷患者分轉(zhuǎn)到各個(gè)?？凭戎?，重癥創(chuàng)傷患者一般多是多發(fā)傷，涉及多個(gè)學(xué)科、多個(gè)專業(yè)，而各?？漆t(yī)師的專業(yè)化會(huì)導(dǎo)致診治上的片面性，只注重本專業(yè)方面的創(chuàng)傷，易忽視其他?？频膭?chuàng)傷，很容易出現(xiàn)漏診；其次各專科醫(yī)師在急診科會(huì)診遇到危重患者如高空墜落傷、多發(fā)傷、重度休克等患者時(shí)，常出現(xiàn)互相推諉，導(dǎo)致患者失去最佳搶救時(shí)機(jī)、或喪失手術(shù)時(shí)機(jī)；另外這種救治模式各專科之間治療的銜接上也易出現(xiàn)問(wèn)題，延誤救治時(shí)間。
3 重癥創(chuàng)傷患者救治模式轉(zhuǎn)變
21世紀(jì)現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)科已發(fā)展為集急診、急救與重癥監(jiān)護(hù)三位一體的大型的急救醫(yī)療技術(shù)中心，可以對(duì)急、危、重患者實(shí)行一站式無(wú)中轉(zhuǎn)急救醫(yī)療服務(wù)，具有系統(tǒng)、完整、連續(xù)的診治，提高對(duì)重癥創(chuàng)傷患者救治的綜合實(shí)力，被喻為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的標(biāo)志。其治療模式是“院前急救急診大廳急救急診手術(shù)室行損傷控制性手術(shù)急診ICU治療確定性手術(shù)”，體現(xiàn)了快捷、合理的急診醫(yī)療服務(wù)體系（EMSS）一體化救治模式。
3.1 建立無(wú)線通訊網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)急救模式120急救中心應(yīng)用無(wú)線集群通信系統(tǒng)，120急救中心接到患者呼救后，立即對(duì)患者發(fā)病地點(diǎn)定位，救護(hù)車接到患者后立刻將患者病情信息上報(bào)給醫(yī)院，在醫(yī)院的無(wú)線聯(lián)網(wǎng)終端顯示屏上顯示出患者的信息及病情程度，并且進(jìn)行語(yǔ)音播報(bào)，醫(yī)院根據(jù)患者病情做好一定的救治準(zhǔn)備，等患者到達(dá)醫(yī)院后立即給予積極有效的搶救措施，這樣就縮短了救治患者的時(shí)間，提高了工作效率。
3.2 急診搶救室搶救室必須由業(yè)務(wù)精干專職急診外科三級(jí)醫(yī)師24 h值班，隨時(shí)負(fù)責(zé)搶救工作，急診搶救室就近配置手術(shù)室和SICU。
3.3 急診手術(shù)室適應(yīng)急診應(yīng)急搶救的各種手術(shù)。
3.4 設(shè)備的完善急診外科搶救室應(yīng)配備完善的檢查設(shè)備，如腹彩、心彩、移動(dòng)式X線檢查儀、血?dú)夥治鰞x等，臨近有CT室、MRI室、DR室、急診化驗(yàn)室。
3.5 醫(yī)療隊(duì)伍的建設(shè)培養(yǎng)訓(xùn)練具備外科危重病實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的多名高級(jí)創(chuàng)傷專家，有業(yè)務(wù)精干、具有多學(xué)科的知識(shí)與技術(shù)的醫(yī)生隊(duì)伍，有了這支隊(duì)伍才能首先在重癥多發(fā)傷、復(fù)合傷患者來(lái)院時(shí)即刻對(duì)整個(gè)病情做出快速的判斷，分清輕重緩急，開放綠色通道，在急診室搶救的同時(shí)快速行術(shù)前準(zhǔn)備，使患者在較短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入手術(shù)室。培養(yǎng)技術(shù)全面、高超的醫(yī)生隊(duì)伍是一站式無(wú)中轉(zhuǎn)急救醫(yī)療服務(wù)順利完成的關(guān)鍵，是EMSS一體化救治模式順利運(yùn)行的關(guān)鍵。
3.6 創(chuàng)傷控制手術(shù)（DCO）應(yīng)用DCO理論起源于對(duì)酸中毒、低體溫狀態(tài)和凝血紊亂“致死三聯(lián)征”的認(rèn)識(shí)，隨著對(duì)創(chuàng)傷患者傷情病理生理特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)增加，DCO理論逐漸在嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中被普遍采用。貫徹于其中的理念是在嚴(yán)重創(chuàng)傷或疾病面前，外科首先是挽救生命、保存功能，不求完全確定性修復(fù)，即非做一個(gè)完整的手術(shù)。主張?jiān)谔幚砭o急、復(fù)雜外科問(wèn)題時(shí)應(yīng)主動(dòng)地采取分階段的治療措施，當(dāng)患者處于生理極限狀態(tài)時(shí)即已存在體溫低、凝血功能障礙、代謝性酸中毒“致死性三聯(lián)征”時(shí)，先進(jìn)行簡(jiǎn)單、有效地治療或手術(shù)，待患者度過(guò)急性反應(yīng)期以后再實(shí)施有效地確定性手術(shù)。目的是為了減輕因手術(shù)和麻醉而引起的額外創(chuàng)傷，提高患者的存活率，降低病死率。
重癥創(chuàng)傷患者的預(yù)后是由其生理極限和內(nèi)環(huán)境紊亂能否及時(shí)糾正來(lái)決定，而不是由早期的確定性手術(shù)和解剖關(guān)系的恢復(fù)來(lái)決定。如果對(duì)病情的嚴(yán)重性缺乏認(rèn)識(shí)，繼續(xù)按常規(guī)進(jìn)行外科Ⅰ期復(fù)雜手術(shù)，那么最終患者的全身代謝必將轉(zhuǎn)向不可逆損傷，可能導(dǎo)致患者的死亡。DCO理論的核心思想要求達(dá)到的不是“手術(shù)成功”，而是“救治成功”，體現(xiàn)出嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中的緊急救命、分期手術(shù)的內(nèi)涵， 成功DCO的實(shí)施是整體化治療的關(guān)鍵。
3.7 術(shù)后推入急診ICU病房，復(fù)溫，糾正酸堿平衡失調(diào)及凝血功能障礙，改善通氣及血流動(dòng)力學(xué)，維持重要器官的功能，糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡。
3.8 進(jìn)一步手術(shù)生命體征已平穩(wěn)，一般狀態(tài)恢復(fù)后，進(jìn)行確定性手術(shù)及具體的外科修復(fù)術(shù)。
盡管因條件、人員各方面限制對(duì)重癥創(chuàng)傷患者的急診急救在不同醫(yī)院，其運(yùn)行模式不同，其組織結(jié)構(gòu)和反應(yīng)機(jī)制也存在差別，但其最終目標(biāo)是相同的，即提高重癥創(chuàng)傷患者的救治率、降低病死率。
天津市西青醫(yī)院即坐落于這千年古鎮(zhèn)上，自1970年始建以來(lái)，歷經(jīng)春秋四十余載，在各級(jí)政府的支持與西青百姓的期望下，已由原來(lái)承擔(dān)疫病防治以及常見病、多發(fā)病、地方病治療為主的西郊區(qū)第二防治醫(yī)院，蛻變成一所技術(shù)與人才共舉、名譽(yù)與聲望并存的數(shù)字化綜合性現(xiàn)代醫(yī)院。
緊抓基礎(chǔ)建設(shè)與人才培養(yǎng)
天津市西青醫(yī)院自成建伊始，篤信基礎(chǔ)建設(shè)與人才戰(zhàn)略是支撐醫(yī)院長(zhǎng)久發(fā)展的兩大柱石，也是醫(yī)院整體軟硬實(shí)力的表現(xiàn)。因此，醫(yī)院管理人員始終堅(jiān)持與時(shí)俱進(jìn)的發(fā)展理念，多措并舉，務(wù)實(shí)創(chuàng)新，不斷夯實(shí)這兩大基石建設(shè)。
2008年，在區(qū)財(cái)政投資6.3億元的支持下，新建了面積為7.3萬(wàn)平方米的醫(yī)院大樓并購(gòu)入先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，打造現(xiàn)代化區(qū)域醫(yī)療中心。目前，醫(yī)院擁有醫(yī)療設(shè)備固定資產(chǎn)1億多元，其中萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備300余臺(tái)，包括螺旋CT、MR、DSA，全自動(dòng)生化、化學(xué)發(fā)光免疫流水線等。2015年醫(yī)院陸續(xù)購(gòu)置、更換了如64排CT、1.5T超導(dǎo)核磁、血管機(jī)、骨科C型臂、鉬靶乳腺機(jī)、口腔全景、DR、移動(dòng)DR、化驗(yàn)室流水線、彩超、便攜彩超、大型肺功能儀、球囊反博器和血管內(nèi)超聲等設(shè)備，為醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展提供了硬件保障。醫(yī)院開設(shè)了呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)外科、普外科、骨科、急診醫(yī)學(xué)科等33個(gè)臨床科室，設(shè)有放射科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、超聲診斷科、內(nèi)窺鏡室等13個(gè)輔助診斷科室，職能科室24個(gè)，建立起完善的科室架構(gòu)。
針對(duì)西青區(qū)無(wú)120急救中心的狀況，醫(yī)院建立了天津市西青區(qū)第一個(gè)120急救中心，極大滿足了區(qū)域民眾急診救治需求。目前醫(yī)院所設(shè)立的急診醫(yī)學(xué)科，能完全接收、診治120送來(lái)的各類病人。醫(yī)院著力打造急診科救治30分鐘診療圈，即在30分鐘內(nèi)就能完成對(duì)急診患者所有化驗(yàn)、檢查及搶救。通過(guò)建立綠色急診通道，實(shí)現(xiàn)了院前、院內(nèi)無(wú)縫銜接。另外，為落實(shí)“以人為本”的服務(wù)理念，針對(duì)重病患者開設(shè)ICU病房，醫(yī)院配備有先進(jìn)的空氣層流凈化裝置系統(tǒng)，床旁監(jiān)護(hù)儀、中心監(jiān)護(hù)儀、無(wú)創(chuàng)及有創(chuàng)呼吸治療機(jī)等各類急救器材，通過(guò)中心監(jiān)護(hù)站可直接觀察所有監(jiān)護(hù)病床，極大提高了醫(yī)院的搶救能力，為民眾贏得了診治時(shí)間。
堅(jiān)持“以人才帶動(dòng)?？茦I(yè)務(wù)提升”的先進(jìn)理念，著力打造特色?？疲粩嘁M(jìn)學(xué)科帶頭人，創(chuàng)建了呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)外科、普外科、骨科、急診醫(yī)學(xué)科、ICU、婦產(chǎn)科等重點(diǎn)學(xué)科，努力創(chuàng)建品牌特色，為民眾提供獨(dú)特的醫(yī)療服務(wù)，提高了醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。采用“外引內(nèi)培”相結(jié)合的人才建設(shè)方式，不斷引進(jìn)緊缺型高層次科研人才及實(shí)用醫(yī)務(wù)人員，同時(shí)鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育、外出進(jìn)修等，為醫(yī)療技術(shù)提高及科研工作的持續(xù)發(fā)展奠定了人力基礎(chǔ)。
為發(fā)揮知名專家“傳幫帶”作用，醫(yī)院鼓勵(lì)本院原有及新聘專家獨(dú)擋一面，讓優(yōu)秀人才領(lǐng)銜各學(xué)科發(fā)展建設(shè)。如呼吸內(nèi)科主任楊玉萍、神經(jīng)外科主任趙理樂等學(xué)科帶頭人，均承擔(dān)著本科室專業(yè)建設(shè)與發(fā)展工作。同時(shí)，醫(yī)院不斷引進(jìn)學(xué)科帶頭人，如心血管內(nèi)科主任鄭權(quán)秀、婦產(chǎn)科主任鄒心忠、急診科主任、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）主任鮑濱、消化內(nèi)科主任李海等，把各地優(yōu)秀人才匯聚一堂，共同參與到醫(yī)院學(xué)科建設(shè)中來(lái)。
另外，醫(yī)院還非常重視學(xué)術(shù)交流，近年，積極與國(guó)內(nèi)外知名醫(yī)院專家學(xué)者加強(qiáng)合作交流，除有天津市三甲醫(yī)院多名專家長(zhǎng)期幫扶及支持坐診外，還多次邀請(qǐng)新加坡、日本以及北京知名專家來(lái)院指導(dǎo)臨床工作；并與山東菏澤醫(yī)高專、天津醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校、天津中醫(yī)藥大學(xué)建立教學(xué)實(shí)踐基地。醫(yī)院作為清華大學(xué)首個(gè)健康傳播課程實(shí)踐點(diǎn)，還承擔(dān)著國(guó)際公共衛(wèi)生碩士教學(xué)實(shí)踐學(xué)習(xí)任務(wù)，目前已圓滿完成首次30余名國(guó)際學(xué)生的參觀、交流、學(xué)習(xí)項(xiàng)目。近幾年來(lái)一系列人才戰(zhàn)略的強(qiáng)有力實(shí)施，為今后的科研工作打下了堅(jiān)實(shí)的人才基礎(chǔ)。
打造數(shù)字化便民服務(wù)平臺(tái)
“以人為本”是天津市西青醫(yī)院辦院宗旨，借助區(qū)政府2400萬(wàn)元的資金扶持，醫(yī)院加大聯(lián)網(wǎng)建設(shè)力度，全力打造現(xiàn)代數(shù)字化便民服務(wù)平臺(tái)。以建立電子病歷為核心，整合了放射、檢驗(yàn)、手術(shù)麻醉、移動(dòng)查房等信息化項(xiàng)目，設(shè)計(jì)實(shí)施了OA辦公系統(tǒng)、醫(yī)院院感系統(tǒng)、合理用藥、病案質(zhì)控等信息管理手段。引進(jìn)了醫(yī)生工作站和護(hù)理工作站、辦公管理系統(tǒng)、安全監(jiān)控中心系統(tǒng)以及門診叫號(hào)系統(tǒng)、門診自動(dòng)取單機(jī)、自動(dòng)擺藥系統(tǒng)、中藥顆粒系統(tǒng)等先進(jìn)設(shè)備，為提升醫(yī)院惠民便民服務(wù)水平提供了硬件支撐。
醫(yī)院以信息化管理為手段，不斷完善內(nèi)部醫(yī)療流程與醫(yī)療質(zhì)量，完成了麻精藥品處方權(quán)、抗菌藥物分級(jí)使用權(quán)等高風(fēng)險(xiǎn)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)療行為，保障了醫(yī)療安全。嚴(yán)抓醫(yī)療13項(xiàng)核心制度落實(shí)的同時(shí)，全面開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房，落實(shí)以病人為中心的服務(wù)理念，為區(qū)域民眾提供更加優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療服務(wù)。
為緊跟信息化時(shí)代的步伐，醫(yī)院除開設(shè)醫(yī)院官網(wǎng)外，開設(shè)微信公眾號(hào)服務(wù)平臺(tái)等各種新媒體交互渠道，傳播便民惠民醫(yī)療信息，堅(jiān)持每周日免掛號(hào)費(fèi)義診、制定急診便民服務(wù)七項(xiàng)措施等，以方便患者前來(lái)就醫(yī)。不斷完善物價(jià)誠(chéng)信規(guī)范管理，自覺接受社會(huì)監(jiān)督，做到公開、透明，讓患者滿意。此外，還組織醫(yī)生主動(dòng)深入社區(qū)，開展義診、健康講座等活動(dòng)，提高居民健康意識(shí)與生活質(zhì)量。
通過(guò)先進(jìn)的信息傳播手段，醫(yī)院已經(jīng)建立遠(yuǎn)程會(huì)診中心，通過(guò)遠(yuǎn)程技術(shù)可以清晰準(zhǔn)確地了解患者的病情狀況，使醫(yī)生足不出院就可以通過(guò)遠(yuǎn)程方式向知名專家請(qǐng)教以便準(zhǔn)確診斷疑難雜癥。同時(shí)，患者在醫(yī)院內(nèi)部就可以享受到外院專家們的高水平診療服務(wù)。目前，醫(yī)院首先對(duì)接了國(guó)內(nèi)首屈一指的心肺血管疾病診治為重點(diǎn)的大型綜合三甲醫(yī)院――北京安貞醫(yī)院心臟方面知名專家，有效幫助了天津市西青醫(yī)院周邊居民完成診療服務(wù)。
自2014年與天津市衛(wèi)計(jì)委信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)后，醫(yī)院會(huì)按時(shí)向市衛(wèi)計(jì)委上傳電子病歷質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)了西青區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)居民電子健康檔案區(qū)域信息化一卡通業(yè)務(wù)，再加上遠(yuǎn)程會(huì)診中心的建設(shè)，數(shù)字化便民服務(wù)平臺(tái)初步形成。
為給民眾提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院近年來(lái)不斷加強(qiáng)內(nèi)部科研工作，建立轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，組建創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)，內(nèi)設(shè)細(xì)胞培養(yǎng)室、蛋白質(zhì)與基因研究室等五個(gè)職能工作部門，擁有50余套大型實(shí)驗(yàn)設(shè)備，科研領(lǐng)域涉獵廣泛，著重于疾病早期診斷生物標(biāo)志物和疾病藥物治療靶標(biāo)等方面。在轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室這一平臺(tái)的扶持下，醫(yī)院已經(jīng)成功孵化多項(xiàng)國(guó)家級(jí)課題，完成多篇高質(zhì)論文的寫作，極大地提升了醫(yī)院科研水平與實(shí)踐能力。
【關(guān)鍵詞】TBL；臨床學(xué)科；應(yīng)用
【中圖分類號(hào)】R169.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2013）02-0107-02
以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（team-based Learning，TBL）的教學(xué)法是以培養(yǎng)學(xué)習(xí)者團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神為目的，通過(guò)團(tuán)隊(duì)協(xié)作來(lái)解決問(wèn)題的一種教學(xué)方法，是PBL教學(xué)法衍化的教學(xué)法之一。TBL教學(xué)法有助于增強(qiáng)成員責(zé)任感、提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)、更全面地分析和解決問(wèn)題，因而在臨床醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域尤為適用，已逐漸成為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育模式改革的新趨勢(shì)。
1 TBL教學(xué)法的實(shí)施過(guò)程
TBL教學(xué)過(guò)程分為課前準(zhǔn)備、準(zhǔn)備度測(cè)試和討論學(xué)習(xí)三個(gè)階段。課前準(zhǔn)備階段主要是針對(duì)老師事先準(zhǔn)備的問(wèn)題進(jìn)行預(yù)習(xí)和查閱資料，為小組討論做好充分準(zhǔn)備；準(zhǔn)備度測(cè)試是為了考察學(xué)生的準(zhǔn)備情況，同時(shí)督促和加強(qiáng)自學(xué)效果而進(jìn)行的考核練習(xí)；討論學(xué)習(xí)階段包括組員論述、團(tuán)隊(duì)互評(píng)和組長(zhǎng)總結(jié)：即先由學(xué)生對(duì)事先準(zhǔn)備的資料進(jìn)行陳述，發(fā)表各自的觀點(diǎn)，之后進(jìn)行小組互辯互評(píng)，最后由組長(zhǎng)進(jìn)行總結(jié)，并交由老師對(duì)最后的結(jié)論進(jìn)行評(píng)述，同時(shí)結(jié)合討論內(nèi)容進(jìn)行提問(wèn)[1]。
2 與PBL教學(xué)法的比較
以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL，Problem-Based Learning）的教學(xué)法與TBL教學(xué)法均是對(duì)傳統(tǒng)的以講授方式為主的教學(xué)模式的改革，以增加學(xué)習(xí)趣味性、提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性為目的，從而更好的培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。但兩者在實(shí)施過(guò)程中卻有著較多的差別。
2.1 學(xué)習(xí)重心不同： PBL教學(xué)法在實(shí)施過(guò)程中，學(xué)習(xí)重心主要集中在課前預(yù)習(xí)準(zhǔn)備工作和課上的陳述、總結(jié)，重在對(duì)資料的查閱和歸納；TBL教學(xué)法的學(xué)習(xí)重心則是在團(tuán)隊(duì)討論互辯互評(píng)過(guò)程中，對(duì)各自掌握知識(shí)信息的切磋交流。
2.2 學(xué)習(xí)動(dòng)力不同： PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以問(wèn)題為導(dǎo)向，學(xué)習(xí)動(dòng)力來(lái)自于課前準(zhǔn)備時(shí)的課外興趣涉獵以及在課堂發(fā)言中良好的個(gè)人表現(xiàn)；而以團(tuán)隊(duì)協(xié)作為特色的TBL教學(xué)法，其學(xué)習(xí)動(dòng)力則主要來(lái)自于對(duì)團(tuán)隊(duì)的優(yōu)異貢獻(xiàn)以及選擇并分享自己的見解。
2.3 學(xué)習(xí)方法不同： PBL教學(xué)其目的是在獨(dú)立解決問(wèn)題的同時(shí)學(xué)習(xí)與課堂內(nèi)容相關(guān)的知識(shí)，相對(duì)而言學(xué)習(xí)獨(dú)立性較強(qiáng)；TBL教學(xué)其目的則偏向于團(tuán)隊(duì)討論分析問(wèn)題過(guò)程中對(duì)問(wèn)題的全面認(rèn)識(shí)，學(xué)習(xí)整體性較強(qiáng)。
3 TBL教學(xué)法在臨床學(xué)科中的應(yīng)用
有了對(duì)TBL教學(xué)法相關(guān)知識(shí)的了解，對(duì)其在臨床學(xué)科中的應(yīng)用則更容易理解和把握。臨床教學(xué)相對(duì)課堂教學(xué)實(shí)用性更強(qiáng)，同時(shí)遇到疑難雜癥的情況更普遍，這就十分需要能夠培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的TBL教學(xué)法。TBL 教學(xué)模式能使學(xué)生面對(duì)具體的臨床問(wèn)題時(shí)，讓學(xué)生運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)、工具書等渠道對(duì)病例內(nèi)容中涉及的問(wèn)題進(jìn)行學(xué)習(xí)并作出分析思考，然后參與集體討論，相互學(xué)習(xí)借鑒，將極大縮短解決難題的時(shí)間、提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)效率。它將各基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)貫穿于一個(gè)真實(shí)的病例之中，并能使各學(xué)科知識(shí)融會(huì)貫通、相互滲透，這樣有利于培養(yǎng)學(xué)生的以病例處理為中心的臨床思維，有利于學(xué)生對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握和個(gè)人的成長(zhǎng)。
3.1 急診醫(yī)學(xué)： 急診醫(yī)學(xué)是一個(gè)專門的臨床?？疲墙o健康危機(jī)者提供全面、緊急和便捷的醫(yī)療服務(wù)，以避免死亡和殘傷發(fā)生的學(xué)科。急診醫(yī)學(xué)也劉旭輝等[2]對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的急診醫(yī)學(xué)教學(xué)培訓(xùn)中使用了TBL教學(xué)法，通過(guò)與傳統(tǒng)教師講授配合操作練習(xí)的比較得出，TBL教學(xué)法在學(xué)習(xí)興趣的激發(fā)、急救意識(shí)與團(tuán)隊(duì)合作精神的培養(yǎng)、以及危重癥判斷和單項(xiàng)技術(shù)操作能力的提高等方面均反饋良好。
3.2 麻醉學(xué)： 麻醉學(xué)是一門研究臨床麻醉，生命機(jī)能調(diào)控，重癥監(jiān)測(cè)治療和疼痛診療的科學(xué)，通常用于手術(shù)或急救過(guò)程中。在臨床上，麻醉科承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)巨大，對(duì)學(xué)生的綜合應(yīng)變能力要求較高，因此呂雄英等[3]采用TBL教學(xué)法對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行麻醉技能的訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)了團(tuán)隊(duì)合作和互相監(jiān)督學(xué)習(xí)，使學(xué)生的實(shí)踐操作技能和團(tuán)隊(duì)配合意識(shí)得到很大的鍛煉，同時(shí)激發(fā)了學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性，提高了應(yīng)變能力等綜合素質(zhì)，收效良好。
3.3 護(hù)理學(xué)： 護(hù)理學(xué)是以自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)理論為基礎(chǔ)的研究維護(hù)、促進(jìn)、恢復(fù)人類健康的護(hù)理理論、知識(shí)、技能及其發(fā)展規(guī)律的綜合性應(yīng)用科學(xué)。喬植宇[4]采用實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的方法考察TBL教學(xué)法在護(hù)理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，TBL教學(xué)法能夠調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情、培養(yǎng)學(xué)習(xí)能力、增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)意識(shí)、提高專業(yè)護(hù)理水平，優(yōu)于傳統(tǒng)的教學(xué)方法。
3.4 耳鼻喉學(xué)： 耳鼻喉科學(xué)是一門醫(yī)學(xué)專科，專門研究耳、鼻、喉病變的診斷及治療，除了顱骨、腦部及牙齒以外的頭頸部外科領(lǐng)域也被歸入這個(gè)專科。耳鼻咽喉學(xué)科因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)的限制，不能直觀教學(xué)且不易掌握。傳統(tǒng)教學(xué)法易產(chǎn)生思維不夠活躍、自學(xué)能力和創(chuàng)造能力嚴(yán)重不足等缺陷。孫亞男等[5]運(yùn)用TBL教學(xué)法讓學(xué)生以小組為單位合作學(xué)習(xí)、相互講解，極大提高了學(xué)習(xí)熱情，加深了學(xué)習(xí)印象。
3.5 影像學(xué)： 影像學(xué)需要依靠影像診斷思維，并結(jié)合解剖學(xué)、病理學(xué)、臨床病史等做綜合分析，對(duì)學(xué)生的臨床辨析判斷能力要求較高。TBL教學(xué)法結(jié)合影像診斷思維教學(xué)方法為學(xué)生營(yíng)造了一個(gè)輕松、主動(dòng)的學(xué)習(xí)氛圍，在討論中加深理解，使邏輯推理和批判性思維得到鍛煉[6]。
3.6 針灸學(xué)： 針灸學(xué)是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，研究經(jīng)絡(luò)、腧穴及刺灸方法，探討運(yùn)用針灸防治疾病規(guī)律的一門學(xué)科。針灸經(jīng)典課程主要針對(duì)針灸基礎(chǔ)比較扎實(shí)的針灸推拿專業(yè)及醫(yī)療專業(yè)高年級(jí)學(xué)生而開設(shè)，為了充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，張潮等[7]在針灸經(jīng)典課程中應(yīng)用TBL教學(xué)，充分挖掘豐富的同伴資源， 推動(dòng)個(gè)體學(xué)習(xí)向團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)拓展和深化， 更能加強(qiáng)學(xué)生經(jīng)典理論學(xué)習(xí)的能力和主動(dòng)性的培養(yǎng)，為學(xué)生加強(qiáng)對(duì)經(jīng)典理論學(xué)習(xí)的基本技能和基本知識(shí)的掌握起到了很好的效果。
3.7 西醫(yī)外科學(xué)： 西醫(yī)外科學(xué)是中醫(yī)學(xué)專業(yè)的臨床課，是闡述西醫(yī)外科基本理論和技能的一門學(xué)科，在中醫(yī)臨床學(xué)科中占有重要的地位。高曉秋等[8] 探討了TBL教學(xué)法在中醫(yī)院校西醫(yī)外科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為TBL 教學(xué)模式明顯提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和團(tuán)隊(duì)合作精神，以及運(yùn)用和駕馭知識(shí)的能力。
4 展望
TBL教學(xué)作為一種新的教學(xué)法，亟待解決的問(wèn)題多且較為費(fèi)解，如能集眾人之力合作對(duì)一個(gè)問(wèn)題進(jìn)行分析、理解，所得的答案必然更加全面、透徹，因而更適用于問(wèn)題相對(duì)較明確但復(fù)雜的臨床學(xué)科。TBL這種獨(dú)具特點(diǎn)的教學(xué)模式，作為對(duì)現(xiàn)有多種教學(xué)模式的一種補(bǔ)充、完善和優(yōu)化，必將在我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教育教學(xué)中發(fā)揮更重要的作用。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞: 閉合性腹部損傷 失血性休克 液體復(fù)蘇 急診
資料與方法
2001年1月～2007年12月收治閉合性腹部損傷合并失血性休克患者68例，男34例，女34例，嚴(yán)格限定閉合性腹部損傷合并失血性休克，并且經(jīng)剖腹探查手術(shù)證實(shí)腹腔實(shí)質(zhì)性臟器破裂，有顱腦損傷、胸部損傷、骨折等復(fù)合傷的患者排除在外。依據(jù)門診單雙號(hào)隨機(jī)分為即刻復(fù)蘇組和延遲復(fù)蘇組。其中肝破裂18例，脾破裂45例，腎破裂5例。其中輕度休克15例，中度休克40例，重度休克13例。致傷原因：交通傷39例，擠壓傷25例，其他4例。兩組間性別、年齡、院前時(shí)間、休克程度等均具有可比性。
方法：按照國(guó)際創(chuàng)傷急救復(fù)蘇ABC原則：①快速評(píng)估傷情；②保持呼吸道通暢，吸氧，氣管插管，機(jī)械輔助通氣；③心電、血氧、血壓監(jiān)測(cè)；④建立兩條以上靜脈通路，進(jìn)行液體復(fù)蘇，快速輸入平衡鹽液和膠體液；⑤完善相關(guān)檢查，明確診斷，并備血、備皮，轉(zhuǎn)送普外科緊急實(shí)施確定性手術(shù)，控制活動(dòng)性出血。
統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(X±S)表示，用成組t檢驗(yàn)分析，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。
結(jié) 果
兩組病死率比較：即刻復(fù)蘇組34例，死亡6例，病死率17.6%；延遲復(fù)蘇組34例，死亡4例，病死率11.8%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
兩組術(shù)前收縮壓、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、輸液量比較，見表1。
討 論
閉合性腹部損傷合并創(chuàng)傷失血性休克需要綜合性治療，應(yīng)盡早實(shí)施確定性的手術(shù)，徹底止血，并治療原發(fā)病。早期急診液體復(fù)蘇，正確維持循環(huán)功能和呼吸功能，最低限度地維持一定的組織灌注壓，改善組織器官的微循環(huán)和氧供需平衡，避免不良并發(fā)癥，為實(shí)施確定性手術(shù)提供良好的條件，是降低病死率和致殘率的首要環(huán)節(jié)。
本組觀察表明，說(shuō)明延遲復(fù)蘇減輕了機(jī)體血液的過(guò)度稀釋，充分調(diào)動(dòng)機(jī)體的代償機(jī)制，降低病死率。對(duì)于創(chuàng)傷失血性休克早期救治效果優(yōu)于即刻復(fù)蘇。
理想的液體復(fù)蘇不僅要縮短失血性休克發(fā)生的時(shí)間，而且應(yīng)減少休克引起的不良反應(yīng)，這對(duì)預(yù)防多器官功能衰竭的發(fā)生極為重要。創(chuàng)傷失血性休克的液體復(fù)蘇療法較為復(fù)雜，需要正確判斷及全面分析，在挽救生命同時(shí)，盡量避免發(fā)生晚期并發(fā)癥。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 入院前死亡；救護(hù)；反應(yīng)時(shí)間；復(fù)蘇
1臨床資料
200307/200703我院急救中心出急救車8429次，其中發(fā)生院前死亡436例，占入院前急救5.17%，其中男性316例（72.48%），女性120例（27.52%）；年齡12~97（平均52.89）歲，其中≤20歲22例（5.05%），21~30歲56例（12.84%），31~40歲82例（18.8%），41~50歲63例（14.45%），51~60歲61例（13.99%），61~70歲66例（15.14%），≥71歲86例（19.72%）. 接警時(shí)間段在00:00~08:00的94例（21.56%），08:00~13:00的88例（20.18%），13:00~18:00的158例（36.24%），18:00~24:00的96例（22.02%）. 救護(hù)車院內(nèi)反應(yīng)時(shí)間2 min，救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)反應(yīng)時(shí)間1~88（平均14.26）min，急救半徑0.5~65（平均7.87）km，現(xiàn)場(chǎng)急救處置1~120（平均33.79）min. 現(xiàn)場(chǎng)急救處置中入院前死亡436例均有心電圖檢查（100%），氣管插管329例（75.46%），胸外心臟按壓389例（89.22%），電擊除顫387例（88.76%），現(xiàn)場(chǎng)吸氧、補(bǔ)液389例（89.22%）. 死亡疾病包括：內(nèi)科疾病284例（65.14%），其中心血管疾病79例（18.12%），腦血管疾病63例（14.45%），猝死48例（11.01%），呼吸系統(tǒng)疾病50例（11.47%），癌癥晚期22例（5.05%），中毒16例（3.67%，其中一氧化碳中毒13例，有機(jī)磷2例，酒精中毒1例），消化道疾病5例（1.15%）和血液病1例（0.23%）. 外科類疾病共152例（34.86%），其中車禍62例（14.55%），刀砍傷19例（4.36%），墜樓28例（6.42%），電擊傷13例（2.97%），砸傷11例（2.52%），自縊7例（1.61%），溺水10例（2.29%）和燒傷2例（0.46%）.
2討論
醫(yī)護(hù)人員盡早到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)搶救處理是減少院前死亡的關(guān)鍵，在本文436例院前死亡患者中，除家屬拒絕搶救及死亡時(shí)間較長(zhǎng)者，均進(jìn)行心肺復(fù)蘇，其中26例（5.96%）獲得Ⅰ期復(fù)蘇成功，轉(zhuǎn)院內(nèi)繼續(xù)搶救，比深圳資料報(bào)道的2.4%略高［1-2］. 此26例患者均在10 min內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，開始心肺復(fù)蘇，均給予氣管插管、靜脈用藥、電擊除顫、吸氧等救治，并在轉(zhuǎn)院內(nèi)治療的途中持續(xù)搶救及監(jiān)護(hù). 在實(shí)施心肺復(fù)蘇的患者中，搶救反應(yīng)時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)120 min. 在此436例院前死亡患者中，只有5例在醫(yī)務(wù)人員未到達(dá)時(shí)由目擊者在現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施簡(jiǎn)單心肺復(fù)蘇，特別是因電擊傷、溺水、自縊、一氧化碳中毒等院前死亡的患者均未實(shí)施早期心肺復(fù)蘇，而這些患者相對(duì)年輕，心肺功能較好，若早期及時(shí)心肺復(fù)蘇，能挽救部分患者生命，但現(xiàn)場(chǎng)目擊者均缺乏急救意識(shí)，喪失了寶貴10 min. 在廣大群眾中普及創(chuàng)傷急救知識(shí)，提高自救、互救能力，可為醫(yī)務(wù)人員贏得寶貴的院前急救時(shí)間，降低院前死亡率［2-3］.
入院前急救死亡以13:00~18:00死亡人數(shù)居多，其原因在于13:00~18:00時(shí)段外傷患者發(fā)病率較高有關(guān)，心腦血管疾病發(fā)生死亡時(shí)間以18:00~24:00居多. 年齡分布中，內(nèi)科疾病死亡者以60歲以上患者居多. 死亡436例中，男女比例為2.63∶1，其中外科疾病中，男女比例為4.47∶1. 死亡原因前5名分別為外科創(chuàng)傷，心血管疾病，腦血管疾病，猝死和呼吸系統(tǒng)疾病. 盡快完善交通配套設(shè)施，規(guī)范管理制度，加強(qiáng)建設(shè)施工人員安全教育，減少外科疾病的死亡. 在內(nèi)科死亡疾病中，心腦血管疾病及猝死仍占死亡原因中的前三位，提示家屬對(duì)于有心、腦、肺等疾病患者要加強(qiáng)護(hù)理，及時(shí)預(yù)防，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)求救，并建議掌握初級(jí)心肺復(fù)蘇技術(shù)，為醫(yī)護(hù)人員搶救爭(zhēng)取時(shí)間.
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