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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇機械通氣原理，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
隨著醫(yī)學的進一步發(fā)展，無創(chuàng)機械通氣在呼吸重癥患者臨床治療中應用越來越廣泛。2010年1月～2011年1月采用
無創(chuàng)機械通氣對呼吸重癥患者進行護理，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。
資料與方法
2010年1月～2011年1月收治呼吸重癥患者60例，男63例，女24例；年齡35～81歲，平均56.4歲；重癥支氣管哮喘21例，重癥肺炎15例，慢性阻塞性肺疾病24例。將60例患者隨機分為兩組，實驗組30例，給予常規(guī)治療輔以無創(chuàng)機械通氣護理，對照組30例給予常規(guī)治療。兩組在年齡、性別、病種以及病情程度上沒差異有顯著性，不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。
無創(chuàng)機械通氣的適應證和禁忌證：（1）適應證：患者神志清醒，能夠合作；患者無嚴重的消化道出血、誤吸、排痰不利以及器官分泌物過多的現(xiàn)象；患者血液動力學穩(wěn)定；患者能夠忍受且沒有影響使用鼻罩或面罩的創(chuàng)傷。（2）禁忌證：①患者昏迷，自主呼吸意識微弱；不合作；呼吸心跳停止；可能會誤吸；面部畸形或帶有創(chuàng)傷；消化道出血、血液動力學不穩(wěn)定等等。②無創(chuàng)機械通氣的相對禁忌證有：嚴重肥胖；氣道分泌物過多、排痰有障礙；精神極度緊張；上呼吸道機械性阻塞；亞種低氧血癥或嚴重的酸中毒等等。
方法：在使用呼吸機之前，醫(yī)護人員應向患者講解呼吸機原理、注意事項以及使用方法，根據(jù)患者的相貌特征選擇適當?shù)拿嬲?，提高患者的舒適度連接好呼吸機管路后檢查是否漏氣，在患者使用呼吸機期間，醫(yī)護人員每隔15分鐘要巡視，密切觀察患者的生命體征變化，是否產(chǎn)生并發(fā)癥以及詢問患者是否適應等。
觀察指標：觀察兩組治療前后在血氣、心率、血壓等方面的變化情況。
統(tǒng)計學處理：本次所有研究資料均采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件處理，計量資料采用（x±S），計數(shù)資料采用t檢驗，組間對比采用X2檢驗，P＜0.05為差異具有顯著性，具有統(tǒng)計學意義。
結 果
對比兩組在血氣方面的變化：試驗組相對于對照組pH值和血氧分壓升高、血二氧化碳分壓降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。
對比兩組在心率和血壓兩方面的變化：試驗組相對于對照組血率有顯著的變化，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），血壓無差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。
討 論
呼吸重癥是一種慢性的、反復發(fā)作的肺部疾病，若并發(fā)呼吸衰竭可導致患者死亡，因此，呼吸重癥嚴重影響了患者身心健康和生活質(zhì)量。通過采用無創(chuàng)機械通氣進行護理可以改善患者氣體交換功能，可以替患者維持定量的通氣量，支持呼吸，因此，在呼吸重癥患者的治療護理過程中，無創(chuàng)機械通氣得到廣泛應用。無創(chuàng)機械通氣通過面罩支持通氣，不需要對患者進行切開或插管等，較大程度上降低了患者和家屬的顧慮，患者在患病早期實施無創(chuàng)機械通氣可有效降低或避免和人工氣道相關的并發(fā)癥，改善患者預后效果。大量研究表明無創(chuàng)機械通氣可以有效減少感染，降低患者死亡率。本研究表明，
患者進行無創(chuàng)機械通氣治療后，pH值和血氧分壓明顯增高，二氧化碳分壓明顯降低，這說明無創(chuàng)機械通氣能夠有效改善患者病癥，及時控制患者病情。在使用無創(chuàng)呼吸機的同時要注意根據(jù)患者個人病況進行相關參數(shù)的設置，比如濕化器夏天要調(diào)整在27～31℃，冬天要調(diào)整在33～36℃，這樣既能為患者創(chuàng)造良好的醫(yī)療環(huán)境，又有利于患者痰液排出。本次研究中，在常規(guī)治療基礎上輔以BiPAP呼吸機實施無創(chuàng)機械通氣治療的患者在PH值、血二氧化碳分壓、心率以及血氧分壓相對于常規(guī)治療的患者恢復狀況良好。作為醫(yī)護人員，要熟練掌握無創(chuàng)機械通氣治療的操作技術，要細致、耐心、反復指導患者積極配合治療，一方面有利于提高患者治療效果和生活質(zhì)量，另一方面可以減輕患者的經(jīng)濟負擔。
參考文獻
1 Hwss DR，F(xiàn)essler HE.Respiratory controversies in the eritical care setting.Should noninvasive positive pressure ventilation be used in all forme of acute respiratory failure［J］.Respir Care，2007，52（5）：568-578.
我院兒科自2003年5月至2007年7月，對106例呼吸衰竭早產(chǎn)兒采用機械通氣治療，在改變了機械通氣方式后，存活率由47．9%上升為75．2%，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1．1 一般資料 選擇2003年5月至2007年7月收治的呼吸衰竭早產(chǎn)兒106例為對象，均符合新生兒呼吸衰竭診斷標準[1] 。隨機分為兩組：按照間歇指令通氣（IMV）治療組共46例，其中原發(fā)病新生兒呼吸窘迫綜合征15例，吸入性肺炎11例，顱內(nèi)出血3例，缺氧缺血性腦病2例，窒息11例，硬腫癥4例；采取同步間歇指令通氣（SIMV）治療組共60例，其中原發(fā)病新生兒呼吸窘迫綜合征18例，吸入性肺炎14例，顱內(nèi)出血4例，新生兒缺氧缺血性腦病3例，窒息15例，硬腫癥6例。兩組疾病構成情況，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1．87,P>0．05）。
1．2 應用SIMV和IMV指征 臨床指標：患兒入院后保暖，頭罩吸氧，清理呼吸道，糾正酸中毒后仍有青紫，呼吸增快，三凹征明顯，呼吸困難進行性加重或反復呼吸暫停。血氣指標：PaO2
1．3 機械通氣方式 所有患兒均采用經(jīng)鼻氣管插管，第一組采用間歇指令通氣（IMV），第二組采用同步間歇指令通氣（SIMV），根據(jù)原發(fā)病及血氣分析結果調(diào)整呼吸機參數(shù)，一般參數(shù)范圍為：吸氧濃度（FiO2）0．4～0．9，吸氣峰壓（PIP）20～30 cm H2O，呼氣末正壓（PEEP）2～4 cm H2O，呼吸頻率（RR）20～40次/min，第二組壓力觸發(fā)值為-1～-3 cm H2O。
1．4 治療有效判定標準 參照中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組“新生兒常頻機械通氣常規(guī)”中撤離呼吸機的指征：感染控制，一般情況良好，PIP≤18～20 cm H2O，PEEP=2 cmH2O，頻率≤10次/分，F(xiàn)iO2 ≤0．4時，動脈血氣結果正常，可轉(zhuǎn)為CPAP，維持原PEEP值，維持治療1～4 h，血氣結果正常即可撤離呼吸機。[2]
1．5 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗和χ2檢驗。
2 結果
2．1 兩組治療前后血氣分析比較 SIMV治療組中PaO2 及SO2 較IMV組升高明顯,見表1。
2．2 兩種通氣方式治療結果及并發(fā)癥 SIMV組60例,存活45例,存活率75．2%；IMV組46例，存活22例，存活率47．9%。兩組間比較，存活率、平均通氣時間、氣漏差異有統(tǒng)計學意義；肺部感染、顱內(nèi)出血、支氣管肺發(fā)育不良（BPD）、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病（ROP）差異無統(tǒng)計學意義，見表2。
3 討論
早產(chǎn)兒呼吸功能發(fā)育尚不完善，呼吸儲備能力少，極易并發(fā)呼吸衰竭。機械通氣是目前治療呼吸衰竭最有效的方法，常規(guī)使用定時、限壓、恒流型呼吸機進行間歇性指令通氣（intermittent mandatory ventilation,IMV）。早產(chǎn)兒由于自主呼吸頻率快，不易與呼吸機同步，易出現(xiàn)人機對抗，嚴重影響了氣體交換，并易發(fā)生并發(fā)癥。
近年來新生兒機械通氣取得的進展之一是由患兒觸發(fā)的同步機械通氣。以往認為新生兒特別是早產(chǎn)兒自主呼吸頻率快，與呼吸機難以達到同步。隨著呼吸機技術不斷進步，新一代呼吸機應用了微電腦技術以及各種觸發(fā)模式的研發(fā)，增強了觸發(fā)靈敏度，減少反應時間等性能，使早產(chǎn)兒同步呼吸機治療成為了可能。
安裝同步呼吸觸發(fā)裝置后，一旦出現(xiàn)自主呼吸，當氣道壓力及氣流流速改變后機器立即感知，經(jīng)微電腦處理器處理后通知主機開始按預置通氣參數(shù)提供與患兒自主呼吸一致的由患兒觸發(fā)的通氣，不出現(xiàn)人機對抗，滿足了患兒對通氣的要求。
機器有壓力觸發(fā)及流量觸發(fā)兩類，最新的呼吸機采用流量觸發(fā)，較壓力觸發(fā)更敏感，其原理在于呼氣相氣道內(nèi)有附加流量，即偏流存在。一旦患兒出現(xiàn)自主呼吸，偏流流速改變，呼吸機立即感受并開始通氣。流量觸發(fā)較壓力觸發(fā)更敏感，縮短了觸發(fā)反應時間，提高了觸發(fā)的靈敏度。觸發(fā)敏感度需根據(jù)疾病的具體情況加以不斷調(diào)整，常用的觸發(fā)通氣模式有A/C（即SIPPV）、SIMV、壓力支持通氣（PSV）及壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC）等，流量傳感器設置亦有不同，有在送氣端、呼氣端及近端，近端傳感器靈敏度高、反應時間短、同步性較好，可排除管內(nèi)壓縮氣體及死腔影響。
本研究結果提示，早產(chǎn)兒呼吸衰竭機械通氣使用SIMV模式時，較IMV能盡快降低呼吸機參數(shù)，改善通氣和氧合，減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的使用率，減少人機對抗及肺損傷，縮短上機時間， 極大地提高了早產(chǎn)兒呼吸衰竭的治療水平。
參考文獻
關鍵詞：機械排痰無創(chuàng)正壓通氣慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭
中圖分類號：R563 文獻標識碼：B 文章編號：1004-7484（2011）11-0095-02
慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者大多因病程長、長期缺氧致營養(yǎng)不良、呼吸肌疲勞、肺功能差，也因痰多黏稠、咳嗽無力等原因?qū)е吗ぬ典罅粲谥夤軆?nèi)不易咳出，致使氣道阻塞和感染加重，導致低氧血癥及呼吸衰竭。無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)因能解除呼吸肌疲勞，使部分病例免于氣管插管，已廣泛應用于COPD呼吸衰竭的治療。但是對于分泌物較多的COPD呼吸衰竭患者，難以達到有效的通氣，從而影響療效及預后。因此，盡可能清除痰液，保持呼吸道通暢非常重要。我院呼吸內(nèi)科自2009年1月開始應用機械排痰聯(lián)合NIPPV治療COPD急件加重期合并呼吸衰竭患者，取得了滿意療效?，F(xiàn)報告如下：
1對象與方法
1.1臨床資料
選擇2009年1月至2011年6月住院治療的COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者100例，男77例，女23例，年齡42～81歲，平均(66 +5)歲。診斷均符合中華醫(yī)學會呼吸學會制定的診斷標準【1】。所有患者均符合下列入選標準：①有呼吸困難表現(xiàn)，呼吸頻率(RR)＞25次／min；②在吸入空氣狀態(tài)下動脈血氣分析顯示PaO2＜60mmHg(1mm Hg=0.133kPa)或Pa02／Fi02＜300，PaC02＞50mmHg；③接受NIPPV支持4 h以上，且依從性良好。但在NPPV初期應鼓勵患者盡量持續(xù)使用NPPV,直至病情改善。若在應用NPPV過程中出現(xiàn)下列情況，即認為NPPV失?。孩俨∏槊黠@惡化，呼吸困難和血氣指標無明顯改善；②出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，如氣胸、誤吸、痰液嚴重潴留且排除障礙等；③患者嚴重不耐受；④血流動力學不穩(wěn)定；⑤意識狀態(tài)惡化。根據(jù)患者病情常規(guī)給予內(nèi)科治療，包括吸氧、抗感染、解痙、平喘、祛痰、補液、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡等。按入院先后順序利用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，其中治療組50例，對照組50例，兩組臨床資料與基礎肺功能比較差異無統(tǒng)計學意義。
1.2 治療方法
1.2.1 振動排痰組：操作時，患者取半坐臥位或側(cè)臥位，操作時屈起手指，使手形成中空型，20min/次～30min/次，從患者肺的下葉部開始，自下而上扣擊，使痰液從周邊肺野流向中心氣道[2]，利用振動排除痰液。
1.2.2 A 組機械振動排痰患者采用側(cè)臥位或半坐位及平臥位，選用適當?shù)目蹞纛^，直接將扣擊頭作用于胸廓，將扣擊頭放在患者肺部下葉處，從下向上，從外向里，直到整個肺部及肋部，要緩慢有次序的移動，順序為右側(cè)左側(cè)背部脊柱胸骨，每次15～20 min/，每日二次。在下葉部及肺部感染部位，可扣擊時間長一些，同時加大一些壓力，使積蓄的痰液從毛細支氣管振落，流向大的支氣管，在大的支氣管中，黏痰刺激咳嗽中樞，從而幫助患者排除痰液。操作停止后即進行吸痰。
1.2.3 B 組人工叩擊排痰操作時，患者取半坐臥位或側(cè)臥位，操作時屈起手指，使手形成中空型，每次15min/次～20min，每日二次。從患者肺的下葉部開始，自下而上有節(jié)奏地叩擊病人背部，使痰液從周邊肺野流向中心氣道[2]，利用振動排除痰液。操作過程中鼓勵患者咳嗽，必要時吸痰。若兩組病例治療無效且患者呼吸衰竭逐漸惡化時則改為有創(chuàng)通氣治療。
1.3 治療無效標準
呼吸窘迫進行性加重；出現(xiàn)呼吸暫停；動脈血氣分析在NIPPV支持1h后進行性惡化；意識障礙尤改善甚至惡化。出現(xiàn)上述征象時應予氣管插管并接受有創(chuàng)機械通氣治療。
1.4 統(tǒng)計學處理
應用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，計量資料用均數(shù)士標準差(X±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結果
2.1 臨床情況
治療組治療成功且好轉(zhuǎn)出院44例，治療無效或呼吸衰竭惡化而改為有創(chuàng)通氣者6例，治療成功率88％；對照組治療成功且好轉(zhuǎn)出院39例，改為有創(chuàng)通氣者11例，治療成功率78％，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。治療組死亡2例，死因為肺部真菌感染和心功能衰竭；對照組死亡4例，3例死于心功能衰竭，1例肺部真菌感染。
2.2 兩組治療前后動脈血氣變化
治療組纖支鏡支氣管灌洗并NIPPV前后比較，PaO：及PaCO：改善差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；對照組無創(chuàng)通氣前后PaO：及PaC02差異均有統(tǒng)計學意義(Pa02：P＜0．Ol，PaC02：P＜0.05)，見表1。
表1 兩組患者治療前后動脈血氣改變比較(X±s)
表 1兩組病人血氣指標比較（x±s）
組別 例 PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg）
治療前 治療后 治療前 治療后
手叩組
排痰機組 50
50 55.1±5.8
53.3±6.6 58.3±7.2
58.7±10.4* 667±8.1
71.2±6.8 63.5±5.5
64..2±6.1 *
注：與治療前比較：P＞0.05，*P＜0.05；與手叩排痰組比較：P＜0.05。
3討論
慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患病人數(shù)多，病死率高，嚴重影響患者的勞動能力和生活質(zhì)量。2002年世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的資料顯示，COPD是目前世界上死亡的第5位病因，預計到2020年，COPD將成為第3位死亡病因。COPD急性加重（AECOPD）合并呼吸衰竭是導致COPD患者住院最重要的原因，COPD因肺部感染誘發(fā)呼吸衰竭占70％～80％，臨床上應用機械通氣治療AECOPD取得了顯著進展，機械通氣是治療COPD急性加重合并呼吸衰竭的重要手段。NPPV易致痰液黏稠使痰液排出困難[2]，往往與患者通氣需求較大，或伴有較大漏氣量，使總的通氣量過大而不能充分濕化有關。應保證足夠的液體量，少量多次飲水，應用功能較強的主動加溫濕化器，間歇讓患者主動咳嗽(將呼吸機與面罩的連接暫時斷開，保證痰液引流通暢[3]。本治療組應用機械排痰較好的解決了患者咳痰困難的問題。
機械排痰機的作用美國G5振動排痰機已于2003年應用于臨床[4]。它是根據(jù)物理定向扣擊原理設計的，對排除和移動肺內(nèi)部支氣管等小氣道分泌物和代謝廢物有明顯作用。它可同時提供兩種力：一種是垂直于身體表面的垂直力，對支氣管黏膜表面黏液及代謝物有松弛液化的作用；另一種是平行于身體表面的水平力，幫助支氣管已液化的黏液按照選擇的方向排出體外。它還具有很好的深穿透性，每分鐘20～30次的振動頻率和人體組織的自然頻率相近，能很好地傳導到深部組織，作用于深部的細小氣道，可以有效地排出細小氣道中的痰液，并且能使支氣管平滑肌舒張，支氣管舒張，改善肺通氣狀況［3～4］。振動排痰機可幫助醫(yī)護人員對呼吸系統(tǒng)感染的病人實施更有效的引流，振動排痰機排痰機設計合理、操作簡單、移動靈活、無創(chuàng)傷，便于臨床推廣使用。
參考文獻
[1] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞住肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結核和呼吸雜志,2002,25:453～460.
[2] 金志蘭.振動排痰儀在老年肺部感染患者排痰護理中的應用[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2010,12(20):196.
【關鍵詞】 人工鼻;應用;護理體會
正常時，鼻、咽、喉呼吸道黏膜對吸入氣體具有加溫加濕的作用。建立人工氣道后，使患者失去了鼻腔等上呼吸道對吸入氣的溫濕度的調(diào)節(jié)作用。氣體直接進入氣道內(nèi)，并且機械通氣時被送入流速、容量大的氣體，使呼吸道失水，痰液變粘稠;損傷黏膜纖毛系統(tǒng)的功能，使清除氣道分泌物的能力大大降低，痰液不宜排除，甚至阻塞氣道。因此，人工加溫、 加濕，保護呼吸道黏膜纖毛及腺體功能的正常發(fā)揮是非常重要的。臨床常見的氣道濕化方法有：蒸汽加溫加濕器、氣管內(nèi)直接滴注生理鹽水加濕、霧化吸入加濕、人工鼻(又稱溫-濕交換過濾器)的應用[1]。人工鼻是由數(shù)層吸水材料親水化合物制成的細孔網(wǎng)紗結構的裝置。原理：當氣體呼出時，呼出氣內(nèi)的熱量和水分就保留下來，吸氣時氣體經(jīng)過人工鼻，熱量和水分重新被帶入氣道內(nèi)。人工鼻對細菌有一定的濾過作用，能有效降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。自2009年1—6月以來，我科在機械通氣時就應用人工鼻來進行氣道的管理，取得了較滿意的效果。
1 臨床資料
1.1 一般資料 124例均為2009年1—6月收住ICU采用氣管插管或氣管切開進行機械通氣的危重癥患者，包括術后呼吸機支持的患者，其中87例機械通氣時間在3天以內(nèi)，26例機械通氣時間在3～10天，11例機械通氣時間在10天以上。其中呼吸機使用在3天內(nèi)的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的70%左右。我們把機械通氣時間最初3天作為研究時間，124例分為兩組：人工鼻組和對照組。3天以后全部改用蒸汽加溫加濕。
1.2 方法 人工鼻組采用人工氣道與呼吸機之間接人工鼻進行機械通氣。對照組利用呼吸機上的加溫加濕裝置進行機械通氣時的濕化，濕化罐內(nèi)接輸液器滴注滅菌注射用水至水位線，連接電源進行加 熱濕化。一般水溫設定在36℃～37℃，溫度40℃，會造成氣道的燙傷。使用時及時添加滅菌注射用水至水位線。
1.3 監(jiān)測
1.3.1 痰液的粘稠度 兩組痰液粘稠度都在Ⅰ～Ⅱ度之間，Ⅰ度(稀痰)：如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃管內(nèi)壁上無痰液滯留。Ⅱ度(中度粘痰)：痰液外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后，玻璃管內(nèi)壁上有少量痰液滯留，易被水沖洗干凈。兩者在氣道濕化效果上差異無顯著性。
1.3.2 痰培養(yǎng) 使用機械通氣3天人工鼻組痰培養(yǎng)陽性率明顯低于對照組。
1.3.3 護理工作量 對照組每日更換濕化罐及滅菌注射用水，并及時添加滅菌注射用水至水位線，傾倒冷凝水，冷凝水的消毒，所用的護理時數(shù)明顯較人工鼻組多，人工鼻使用方便簡單。
1.3.4 感染控制 對照組在添加無菌水，傾倒冷凝水過程中會造成環(huán)境的污染，導致交叉感染。冷凝水中的細菌培養(yǎng)陽性率86.7%，其中痰培養(yǎng)細菌的84.6% 可在呼吸機管路中培養(yǎng)出，說明冷凝水無疑是一個細菌留置及繁殖的場所。人工鼻對細菌有一定的濾過作用，能有效預防交叉感染和呼吸機設備的污染[2]。
2 護理體會
2.1 人工鼻使用注意事項 人工鼻不能用于COPD 痰液較多的患者，最好24h更換，人工鼻使用
2.2 加強監(jiān)測 監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度、心率、 氣道壓力。當人工鼻阻塞時，會引起氣道壓力的升高，肺順應性下降，表現(xiàn)為呼吸頻率加快、心率加快，躁動等。密切觀察痰液的性狀，當出現(xiàn)Ⅲ度粘痰(重度粘痰)時，痰液的性狀表現(xiàn)為痰液外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰后，玻璃管內(nèi)壁上有大量痰液滯留，不易被水沖洗干凈。表示氣道濕化嚴重不足，應立即停止使用人工鼻，給予主動加濕，如蒸汽加溫加濕器、氣管內(nèi)直接滴注生理鹽水加濕、霧化吸入加濕。平時工作中要監(jiān)測濕化效果，除觀察痰液的性狀外，注意人工鼻內(nèi)側(cè)的霧狀水滴，越多說明濕化效果越好。
3 討論
人工鼻對于機械通氣時間
參考文獻
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.046
急性有機磷中毒病人多病情兇險，進展迅速，呼吸衰竭是其主要死亡原因，而機械通氣則是搶救此類病人的重要措施。所以盡早建立合理人工氣道，選擇正確通氣方式，隨時調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，處理腦水腫，加強呼吸道管理，加強機械通氣效果的監(jiān)測，保證能量供應等綜合護理方法至關重要。我科2005年1月～2008年6月?lián)尵燃毙杂袡C磷病人31例，除1例外其余均痊愈出院，現(xiàn)將護理體會總結如下。
資料與方法
一般資料：31例患者中男6例，女25例；年齡21～36歲；均為口服中毒。其中敵敵畏24例，樂果5例，甲基2例，服毒量20～200ml，就診時間為服毒后20分鐘～4小時，所有病例全血膽堿酯酶活力(實驗室測定)
救治方法：常規(guī)洗胃、導瀉、灌腸、大量補液利尿、清潔皮膚毛發(fā)，使用特殊解毒劑，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。一旦出現(xiàn)呼吸衰竭，立即行氣管插管，進行機械通氣保證有效氧供給。我科采用EPrit型呼吸機，機械通氣模式及呼吸機各參數(shù)根據(jù)病人情況隨時調(diào)節(jié)。
救治效果
全部經(jīng)口氣管插管，其中8例改為氣管切開，除1例敵敵畏中毒者由當?shù)匦l(wèi)生院轉(zhuǎn)入我科因服藥量大時間過長，雖全力搶救，仍死于多功能臟器衰竭外，其余均痊愈出院。
氣道護理
一般觀察及護理：對所有病人均采用監(jiān)護儀進行24小時連續(xù)監(jiān)測BP、HR、R、SP0、ECG變化、定時測量體溫，嚴密觀察病人神志、口唇、皮膚、呼吸、尿量情況。自主呼吸頻率的變化及有無人機對抗等，同時加強基礎護理和生活護理。
嚴格無菌操作：由于人工氣道的建立，破壞了正常呼吸的生理性保護功能，加之危重病人抵抗力下降，無疑增加了感染的幾率，因此我們在工作中嚴格執(zhí)行無菌操作，認真執(zhí)行“8步洗手法”，戴口罩，一次性吸痰管每次更換，吸痰盤每日更換2次，定時進行空氣消毒，限制探視，防止醫(yī)源性肺部感染。
經(jīng)口氣管插管的固定：昏迷程度輕或意識清楚的病人，經(jīng)口氣管插管的耐受性差，不配合治療。若導管固定不好，既會因?qū)Ч艿纳舷乱苿佣鼋o病人帶來生命危險，又會因?qū)Ч艿幕顒訉е屡c氣管黏膜的摩擦增加而損傷黏膜。我們用一條35cm×2cm的膠布，從一端剪開32cm，未剪開的一端固定在一側(cè)頰部，將氣管插管靠向口腔的一側(cè)，剪開的一端膠布以氣管插管外露部分為中心，交叉固定在另一個頰部，同時要放置牙墊，防防止病人雙齒咬合時夾閉氣管插管，如病人耐受性差，可適當約束病人。
氣道充分濕化：充分進行氣道濕化是氣道護理中的重要環(huán)節(jié)。因阿托品的應用抑制了氣管、支氣管黏膜腺體的分泌，以及氣管插管(切開)后吸入的氣體失去了呼吸道的加濕作用，均導致了呼吸道干燥而形成痰痂。但呼吸道的濕化必須以全身不失水為前提，如果機體液體入量不足，即使呼吸道進行濕化，失水的組織而仍處于失水狀態(tài)，因此，機械通氣液入量保持在2500～3000ml［2］。我科所用的呼吸機為全自動化，本身帶有加濕濕化器，可用蒸餾水100～200ml定時注入濕化器中，濕化器的溫度控制在32～35度。同時選用生理鹽水或滅菌注射用水氣管內(nèi)滴入5～10ml/小時。
及時排痰：完成氣道濕化的最終目的是促進痰液排出。在患者排痰功能健全時，應用氣道濕化、祛痰藥物的基礎上，根據(jù)病情每2小時翻身、叩背1次。目的是促進痰液排出，保持呼吸道通暢，改善通氣氧合功能，同時也可以改善皮膚血運，防止褥瘡發(fā)生。當排痰功能喪失時，可通過聽痰鳴音和觀察呼吸機氣道壓的升高，用人工吸引的方式來清除，因為當病人出現(xiàn)氣道壓升高或咳嗽時，痰液往往積蓄較多，所以要及時吸引，以免影響通氣彌散功能。對于大量分泌物積聚不易排出者也可考慮通過纖維支氣管鏡來吸引。
定時放松氣囊：注意氣囊充氣要合適，一般充氣量5～10ml，過多可引起氣道損傷，過少則易引起誤吸。氣囊應每隔6～8小時放氣5～10分鐘，以解除局部黏膜壓力，避免氣管黏膜長時間受壓引起潰瘍或壞死。
機械通氣效果觀察
病人每分通氣量的觀察：調(diào)節(jié)通氣量是保證有效機械通氣的根本條件。一般成人［3］可用相對大的潮氣量(8～10ml/kg體重)和較慢頻率，以便使病人對呼吸困難的敏感性降低，微弱的自發(fā)呼吸消失，病人感覺舒適。同時呼吸頻率變慢，吸:呼比的呼氣時間延長，有利于CO2排出和靜脈回流。護理上應仔細觀察病人的反應，一般通氣情況良好時，病人表現(xiàn)較為安靜，自發(fā)呼吸抑制或與呼吸機同步較好，兩側(cè)肺呼吸音清晰、對稱，BP、P頻率平穩(wěn)。反之，若通氣不足，病人則表現(xiàn)煩躁、皮膚青紫或出汗、氣促，與呼吸機不合拍，呼吸音減弱或不對稱，或表現(xiàn)為血壓上升和心率加快，嚴重者甚至發(fā)生心律失常。
管道堵塞與氣道壓力 氣道壓力的高低決定于胸肺順應性、氣道通暢度及潮氣量多少三個因素。當胸肺順應性未受影響，潮氣量正常時，氣道壓力過高常常預示管道不通暢或氣道有痰堵塞。該組病人中2例出現(xiàn)次氣道壓力過高現(xiàn)象，1例因病人嘔吐后有誤吸現(xiàn)象，氣管部分堵塞所致，經(jīng)過清理呼吸道后，氣道壓恢復正常。1例病人為人機對抗，報告醫(yī)生后給予病人肌注安定10mg，氣道壓恢復正常。良好的呼吸機治療是以最低通氣壓力獲得適當潮氣量，同時以不影響循環(huán)功能為原則。氣道壓力一般維持在15～20cmH2O(成人)［4］。當改變或肺受壓(機械性或血氣胸)、而咳嗽或自主呼吸與呼吸機不同步時氣道壓力也明顯增高，應根據(jù)情況迅速處理和調(diào)節(jié)，或及時報告醫(yī)生給予處理。
濕化過度：本組病人中有5例病人，在使用呼吸機初期出現(xiàn)濕化過度情況，通過減少氣管滴入量，并調(diào)低濕化器的溫度(從35℃調(diào)至27℃)，4～6小時后病人痰量逐漸減少。一般情況下若病人無明顯肺部及呼吸道感染情況，每2～3小時吸痰1次；但若頻繁吸痰，間隔
血氣分析與脈搏、血氧飽和度(SPO2)的監(jiān)護：護理人員在監(jiān)護機械呼吸效果時必須隨時注意血氣分析的結果，特別是注意PaCO2值可反映通氣不足或通氣過度情況。一般動脈血正常pH值為7.35～7.45，PaCO2為4.6～6.0kPa(35～45mmHg)，PaO2為10.6～13.3kPa(80～100mmHg)，當PaCO2>6kPa(45mmHg)常有通氣不足，可發(fā)生高碳酸血癥致呼吸性酸中毒;PaCO2
其他問題：本組病人共發(fā)生報警裝置失靈2例，1例病人是通氣良好時，報警器發(fā)出假報警，另1例是病人通氣不足時未報警，所以使用呼吸機時也不能完全依靠報警裝置。此時對病人體征的觀察很重要，包括SPO2、胸腹的起伏、末梢部位有無紫紺及心率、血壓、尿量等，以判斷病人的通氣情況。
作為急診科護士，平常多熟悉呼吸機性能和工作原理，學會氣道管理和常用參數(shù)的調(diào)節(jié)與觀察，呼吸機使用效果觀察以及各種故障的處理，是護理工作中不可缺少的重要技能。由于呼吸機是近年來在臨床中應用的新型現(xiàn)代化儀器，如何正確使用呼吸機，加強氣道護理，觀察使用效果和防止并發(fā)癥，提高呼吸機對挽救病人生命的作用，還需廣大醫(yī)護人員不斷進行臨床研究總結。
參考文獻
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摘要目的：探討通過在呼吸科監(jiān)護室開展品管圈活動對提高COPD患者無創(chuàng)機械通氣依從性的效果。方法：通過組建暢通呼吸圈，發(fā)揮圈員的能力和智慧，對無創(chuàng)機械通氣患者依從性差的原因進行根因分析，制定相應的整改措施并組織實施。結果：實施品管圈活動后無創(chuàng)機械通氣患者依從性高于實施前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：“品管圈”活動應用于臨床中，可顯著提高COPD患者無創(chuàng)機械通氣依從性，值得臨床推廣應用。
關鍵詞 品管圈；COPD；無創(chuàng)機械通氣
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.10.018
品管圈（quality control circle,QCC) 是由同一個工作場所的人（5~12人）為了解決現(xiàn)場工作問題，提升工作績效，自動自發(fā)地組成一個團隊（圈），然后團隊成員進行分工合作，應用品質(zhì)管理的手法工具，進行各種分析，解決工作場所的問題以達到改善業(yè)績的目標［1］。無創(chuàng)機械通氣（non-invasive ventilation,NIV）是不經(jīng)氣管插管而增加肺泡通氣的一系列方法的總稱，主要指經(jīng)鼻罩、口鼻面罩等進行正壓通氣［2］。無創(chuàng)機械通氣因不需要建立有創(chuàng)的人工氣道而進行輔助通氣，從而避免了有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥，同時又縮短了機械通氣和住院時間，減少醫(yī)療費用和護理時間。但在臨床使用過程中，常常因患者心理恐懼、人機對抗、面部壓痛等原因?qū)е乱缽男圆桓摺?我科自2012年11月將品管圈質(zhì)量改進工具應用于提高COPD患者無創(chuàng)機械通氣的依從性，取到了顯著成效，現(xiàn)將方法介紹如下。
1品管圈運行步驟及方法
1.1成立“品管圈”小組確立管理項目，根據(jù)自愿參加、上下結合及實事求是、靈活多樣的品管圈組建原則［3］成立“品管圈”組織。圈名為暢通呼吸圈，寓意呼吸系統(tǒng)疾病的患者在呼吸科住院期間都能自由、暢通呼吸。本小組圈員11人，由1名專業(yè)能力強的主管護師擔任圈長，由護士長擔任輔導員。
1.2主題選定圈員從困擾臨床工作中尋找問題，應用優(yōu)先次序矩陣法，最終確定以“提高COPD患者無創(chuàng)機械通氣的依從性”作為本次活動主題，活動時間為2012 年11月~2013年4月。
1.3擬定活動計劃書品管圈活動計劃共6個月，第1個月完成主題選定及計劃擬定，第2~3個月完成現(xiàn)狀把握及目標設定及解析，第4~5個月完成對策擬定及實施，第6個月完成效果確認及形成標準化流程。
1.4現(xiàn)狀把握現(xiàn)狀把握分三部分，即制作應用無創(chuàng)呼吸機流程圖、制作查檢表，應用查檢表進行查檢，查檢了2012年12月~2013年1月56例COPD無創(chuàng)機械通氣患者之狀況、明確改善的重點，病例納入標準：（1）符合《慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范》中使用無創(chuàng)正壓通氣的條件。（2）患者主動參與此項活動。（3）無嚴重疾病及多種并發(fā)癥。通過查檢，目前COPD無創(chuàng)機械通氣的依從性為42.85%。制作柏拉圖，確定改善的重點為82.14% 。
1.5目標設定根據(jù)目標設定原則，目標值=現(xiàn)狀值+改善值=現(xiàn)狀值+（現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力），在2013年3月31日前COPD無創(chuàng)機械通氣依從性由42.85%提高至67.98%。
1.6無創(chuàng)機械通氣患者依從性低根因分析（圖1）
1.7對策擬定及實施QCC小組成員針對要因，再次通過頭腦風暴法找出防范對策，根據(jù)二八定律對影響依從性低的感覺不適、憋悶（人機對抗）、心理緊張、恐懼、鼻梁與面頰部壓痛進行重點改善。
1.7.1感覺不適、憋悶（人機對抗）通過小講座、自學等多種形式，加強護理人員呼吸機相關理論及操作學習；使用呼吸機前，根據(jù)血氣分析結果及患者呼吸、脈搏及血氧飽和度，選擇適合患者的通氣模式，正確設置報警上下限，合理設置濕化器溫度，連接面罩。參數(shù)調(diào)節(jié)應從低壓力水平開始，待患者耐受后逐漸上調(diào)至其可耐受的最高水平［4］，其中IPAP和EPAP每分鐘可分別上調(diào)2 cmH2O和1 cmH2O,兩者最高可分別調(diào)至15 cmH2O和5 cmH2O,常用的潮氣量可調(diào)至7~9 ml/kg［5］,以避免潮氣量過高易引起過度通氣和內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)。另外，鑒于COPD患者具有氣道阻塞和氣流受限特征，呼氣時間可適當延長，吸呼時間比（I/E）可為1∶（2.0~3.0），以利于患者將氣道內(nèi)的氣體呼出；呼吸頻率設置為12~16次/min，并可根據(jù)患者的氣道阻力和肺順應性情況適當調(diào)整；在第1 h要守護在患者身邊，觀察患者反應，監(jiān)測生命體征及血氣變化，直到呼吸機送氣流能夠與患者的自主呼吸同步，避免人機對抗對患者造成的憋悶、不適，提高依從性。
1.7.2心理緊張、恐懼上機前詳細向患者講解所患疾病的病因、誘因、治療的原則等，并告知無創(chuàng)呼吸機通氣的目的、方法、治療過程中如何配合、可能出現(xiàn)的情況，并通過向患者講解成功案例，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心；針對上機后溝通交流不便，制作了《語言溝通障礙交流手冊》，對上機患者，人手一冊，患者能正確告知醫(yī)務人員所需；患者通過按床邊響鈴等呼叫醫(yī)護人員，上機期間，責任護士始終陪在患者身邊，使患者感到安全，減少緊張、恐懼。
1.7.3鼻梁、面頰部壓痛根據(jù)患者情況采用合適的口鼻面罩、鼻罩，固定帶松緊合適，以能容納2個手指為宜，每小時檢查固定帶松緊情況；在患者鼻翼兩側(cè)及口周圍，貼上水膠體敷料［6］,減輕對面部的壓力，提高患者的舒適度。
1.8評價方法比較實施QCC前（2012年12月~2013年1月）56例患者和實施QCC后（2013年2~3月）60例患者機械通氣依從性和滿意度。(1)依從性評價標準。完全依從：在治療過程中嚴格遵照醫(yī)囑，堅持規(guī)范治療；一般依從：基本遵醫(yī)囑治療，偶爾不規(guī)范者；不能依從：時常不遵醫(yī)囑，不能堅持或中斷治療者［7］。（2）患者滿意度。分為滿意和不滿意兩個維度。
1.9統(tǒng)計學處理采用PEMS 3.1統(tǒng)計學軟件，實施QCC前后患者機械通氣依從性和滿意度比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2結果
2.1有形成果（表1）
2.2無形成果通過開展品管圈活動，圈員的溝通協(xié)調(diào)能力、解決問題能力、集體榮譽感、品管手法的應用等通過打分，均得到提高。完善了無創(chuàng)呼吸機操作流程、無創(chuàng)面罩護理要點，并在全院各監(jiān)護室推廣應用。
3討論
3.1開展品管圈活動，提升護士的職業(yè)價值應用無創(chuàng)機械通氣可降低PaCO2，緩解呼吸肌疲勞，減輕呼吸困難，從而減少氣管插管和有創(chuàng)呼吸機的使用，縮短住院天數(shù)。品管圈實施以來，全體圈員學習無創(chuàng)呼吸機相關知識，包括工作原理、參數(shù)設置、模式選擇，呼吸機管道連接等，掌握血氣分析相關知識，提升了護士專業(yè)知識水平，護士自覺參與專業(yè)知識學習，患者能夠得到專業(yè)化的照顧，充分體現(xiàn)護士的專業(yè)價值，滿足護士自我實現(xiàn)的需要，同時醫(yī)護關系更加和諧，通過開展品管圈活動，護士的核心能力得以提升。許晨耘等［8］研究報道，QCC活動使護理管理實現(xiàn)了由以物為中心的傳統(tǒng)管理向以人為中心的現(xiàn)代管理轉(zhuǎn)變，護士的工作由被動轉(zhuǎn)向主動，提高了護士的積極性。
3.2開展品管圈活動，提高了COPD患者機械通氣依從性品管圈活動通過一個科學的方法找出并確定護理工作中存在的主要問題，有針對性地解決這些問題，自開展品管圈活動以來，責任護士通過耐心、詳細講解COPD相關知識來緩解患者心理恐懼、焦慮。由于機械通氣造成患者不能自由說話及飲食不便，責任護士仔細觀察，及時滿足患者所需，消除了由于溝通障礙引起的焦慮。通過在面部加貼水膠體敷料，減少面部的壓力，提高患者舒適度，同時也提高了患者的依從性。為患者營造一個安靜、舒適的環(huán)境，注意患者身上的各種管道，翻身動作輕柔，避免牽拉。在探視時間，指導家屬給予患者充分的支持，增強了患者的信任感。知信行理論認為：健康知識和信息是促使建立積極、正確的信念與態(tài)度，進而改變健康相關行為的基礎，而信念和態(tài)度則是行為改變的動力［9］，人們一旦了解了增進健康的意義，就會付諸行動。換言之，患者知識知曉率越高，則對疾病的態(tài)度和行為越好。表1、表2顯示患者依從性、滿意度得分顯著提高，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。陳鵬［10］研究表明，將品管圈活動這一管理理念應用于臨床護理工作，可促進護理質(zhì)量的持續(xù)改進。
3.3開展品管圈活動，提升團隊凝聚力“品管圈”活動是全員參與的團隊活動，可把科學管理和人性管理結合在一起，讓員工自覺地參與活動，使自己享有更高的自主權、參與權、管理權。在“品管圈”開展過程中，全體圈員通過頭腦風暴法、流程圖、查檢表、特性要因圖、柏拉圖等基本工具，從關注患者舒適入手，層層剖析，由點到面，由表及里地發(fā)掘問題，從諸多因素中找出要因，針對要因制定與實施對策，使質(zhì)量管理更加科學化、系統(tǒng)化、精細化，并通過人性化運作，達到了提高呼吸機依從性的目標，同時圈員在溝通交流、團隊協(xié)作、分析問題和解決問題的能力等方面大幅度提高，增加了團隊凝聚力和個體自信心。
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【關鍵詞】 氣管插管;非計劃性拔管;護理
非計劃性拔管(UEX)是機械通氣中常見的嚴重并發(fā)癥,是指患者在無拔管指征的情況下,未經(jīng)醫(yī)護人員同意自行將氣管導管拔除。非計劃性拔管的發(fā)生率為5.4%～15.5%[1]。本文對我院ICU非計劃性拔管患者的臨床資料進行了總結分析,并提出預防對策,報道如下。
1 臨床資料
2007年12月至2009年12月我院ICU共有15例經(jīng)口氣管插管患者發(fā)生UEX,其中男10例,女5例。年齡23～90歲,平均62歲。意識清楚12例,昏迷3例。拔管后重插管8例,改用無創(chuàng)呼吸機5例,其余2例予雙腔鼻導管吸氧,無須機械通氣。由于發(fā)現(xiàn)及時,經(jīng)嚴密觀察治療,無一例死亡。
2 原因分析
2.1 患者方面 當患者意識處于模糊、淺昏迷或麻醉蘇醒前期,常有不同程度的躁動不安,對異常刺激的敏感性增強,加上不能忍受人工氣道通氣、被動、長時間壓迫、疼痛難忍等舒適的改變,極易發(fā)生脫管行為。
2.2操作因素 搬運患者、吸痰、整理導線等將導管牽拉拔除,本組有4例在口腔護理或吸痰時意外脫管。UEX容易發(fā)生在午夜,有研究顯示43%的UEX發(fā)生在夜間77%發(fā)生在護士不在床旁的時機[2],與護理人員疲勞、責任心不強,而出現(xiàn)意外拔管有關。
2.3 導管因素 氣管插管缺乏有效的固定,本組有6例因固定不當而脫管。有些患者皮脂腺分泌過多,出汗、分泌物、血液、嘔吐物將固定導管的膠布浸濕污染,使膠布失去粘性,無法起到固定的作用。
3 對策
3.1 緊急處理 立即給予面罩吸氧或鼻導管吸氧,同時檢測血氧飽和度、皮膚顏色,以防止低氧血癥帶來的一系列并發(fā)癥。立即吸痰,患者如不配合,可以在嘴邊放置牙墊防止患者咬傷,迅速吸取上呼吸道分泌物,盡可能減少痰液吸入引起誤吸。若患者在非計劃拔管后出現(xiàn)上呼吸道阻塞、麻醉及肌松藥殘留致通氣量不足、肺不張、肺水腫等,則需要重新氣管插管。
3.2 心理護理 分析患者插管的感受,關注情感體驗,與插管患者通過點頭、寫字、體語等方面進行交流。使用輔助工具如:圖片、畫板和手勢與患者交流情感,允許患者表達內(nèi)心情感與需求。向清醒患者解釋插管機械通氣的目的、作用和意義。
3.3 規(guī)范護理操作 制定有關導管護理操作的流程及注意事項,在操作時嚴格遵守操作規(guī)程。制定針對性的交接班制度、UEX報警制度、氣管插管導管的監(jiān)查制度等。為患者行口腔護理、翻身、搬運、吸痰時應有專人固定導管,更換或搬運患者時應先擺正頭位再轉(zhuǎn)動身軀,保持頭頸部與呼吸機管道活動的一致性,注意不可用力過猛。
3.4 妥善固定氣管插管 膠布每天固定,可利用力學的原理,兩側(cè)水平分力調(diào)整管路的方位。遇潮濕及時更換,班班交接、記錄并檢查。加強高危時段的巡視,嚴密觀察患者呼吸狀況,密切監(jiān)測血氧飽和度的變化。
3.5 及時有效的肢體約束 對煩躁、不合作、意識恍惚的患者,適當做腕部約束。每2 h松解約束帶1次,并協(xié)助被動活動。如病情允許,可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑,如異丙酚、咪唑安定等。
4 小結
對于外科重癥患者,有效地干預機械通氣患者的非計劃性拔管可以降低重置管率、治療費用和死亡率。為防止機械通氣患者意外脫管護士在護理常規(guī)操作中,應加強責任心,切實做好ICU病房內(nèi)氣管插管患者的護理和監(jiān)護工作,充分認識到氣管插管脫出的危險性,并采取有效的護理措施,避免氣管插管脫出,確?；颊叩纳踩?減少醫(yī)療護理糾紛的發(fā)生,提高護理質(zhì)量。
參 考 文 獻
【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672－3783(2011)12－0106－01
【摘要】人工氣道是將導管經(jīng)鼻／口插入氣管或氣管切開所建立的氣體通道。人工氣道的建立與護理是保障呼吸機治療臨床療效的重要環(huán)節(jié)。 能快速準確配合人工氣道的建立、確實有效實施人工氣道的護理、預防各類并發(fā)癥、保證人工氣道的通暢及機械通氣的順利進行。
【關鍵詞】人工氣道、插管、固定、吸痰、通氣、濕化、護理
人工氣道建立的目的是改善通氣、糾正缺氧、解除上呼吸道梗阻，保證氣道通暢、有效清除呼吸道分泌物。
人工氣道的固定：1、經(jīng)口氣管插管應放置牙墊 防止患者雙齒咬合時夾閉氣管插管。利于吸取口腔分泌物不易損傷口腔粘膜。2、經(jīng)鼻氣管插管除用膠布固定頰部外加一邊帶固定在頭部防止脫管，每班記錄氣管插管留置刻度或氣管插管外露的長度。3、氣管切開置管可用邊帶固定在頸部，松緊以容納一個手指為度。清醒的患者要做好解釋工作，必要時約束四肢，防止意外拔管的發(fā)生。固定膠布或邊帶每天更換，臟、濕，隨時更換。
經(jīng)口與經(jīng)鼻插管優(yōu)缺點對比：經(jīng)口插22-24cm容易插入，適用急救管腔較大，便于吸痰，但易移位、脫出不易長期耐受口腔護理不方便、利于細菌繁殖反流入氣道可損傷牙齒、口咽。經(jīng)鼻插26-28cm易耐受，留置時間長易于固定便于口腔護理，但缺點是管腔小，吸痰不便不易迅速插入可并發(fā)鼻竇炎、中耳炎。
加強氣囊的護理：均勻充氣，囊內(nèi)壓要保持在15-25cmH2O，防止氣道損傷。放氣囊前、后一定吸干凈氣道內(nèi)及口鼻腔的分泌物，防止氣囊以上的分泌物進入氣道。 機械通氣超過3天，至少有3/4的患者發(fā)生過2次誤吸，50％的患者發(fā)生醫(yī)源性肺炎。氣管插管聲門下間隙平均容量為3.6ml；氣管切開聲門下間隙平均容量為10.5ml。即使是0.01ml的誤吸，可使多達10億個微生物進入到下呼吸道，造成醫(yī)源性肺炎的發(fā)生。可沖洗氣管導管 氣管導管壁上有一附加腔，期末端開口位于氣囊附近的背側(cè)小孔，可簡單、快速地沖洗和抽吸聲門以下，氣囊以上間隙的分泌物，降低氣道或支氣管肺部感染的危險。推廣使用可沖洗氣管導管，并定期抽吸氣囊以上間隙的分泌物，可以降低和延緩呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。q4h做口腔護理、2q1h行聲門下吸引、再作氣管內(nèi)吸引使氣道分泌物的松動 定期翻身，一般2～4小時翻身一次，通過改變，使分泌物易于吸出。胸部叩拍、震動，松解分泌物在氣道壁上的粘附。
吸痰過程中咽和胃分泌物可能附著在氣管插管頭的表面周圍，這是VAP（呼吸機相關肺炎）的一個主要誘因。因人工氣道的加溫、濕化不足可能會造成以下情況：損傷粘液纖毛轉(zhuǎn)運系統(tǒng)引起呼吸道炎癥引起人工氣道堵塞和肺萎縮因此，進行人工加溫、加濕，以保護呼吸道粘膜纖毛及腺體功能的正常發(fā)揮是非常必要的。
機械通氣濕化方式：1、蒸汽加溫、加濕2、霧化加濕給藥3、人工氣道內(nèi)直接滴注4、溫-濕交換過濾器（HME）的應用利用呼吸機加熱、濕化裝置進行氣道濕化。濕化液：無菌蒸餾水。濕化量：約250～400ML/日。溫度：32～35℃、防止溫度過高或濕度過大造成氣道損傷。霧化加濕及給藥時在呼吸機回路中連接一霧化器，以壓縮空氣或氧氣為動力，利用射流原理，將水滴撞擊成微小顆粒，并輸入氣道，同樣能產(chǎn)生較強濕化作用。可在濕化液里加一些諸如解痙、化痰等藥物，其優(yōu)點是藥物直接進入氣道，藥效快，劑量小，副作用小。 溫―濕交換過濾器（HME）的應用將HME安裝在氣管插管與呼吸機管道相接處，是一種較理想的恒溫、恒濕、細菌過濾器。HME具有一定的死腔量，對COPD、呼吸肌無力等患者要慎用，對脫水患者、體溫過高和痰液極粘稠患吸痰不宜使用。每次吸痰的持續(xù)時間不超過15秒，并根據(jù)患者的實際耐受缺氧的情況決定吸痰的持續(xù)時間。吸痰前予純氧吸入分鐘或啟動智能吸痰鍵。兩次吸痰之間，必須有4～5次的通氣，防止加重缺氧。并持續(xù)評估抽吸的頻率。痰液極粘稠者先行氣管滴藥后吸痰。整個吸痰過程要注意無菌操作。對于呼吸道分泌物較多，痰液粘稠，痰栓形成，機械吸痰效果不理想者，可用纖支鏡直視下逐側(cè)肺的支氣管吸引，沖洗，消除 局部肺不張，可有效地提高吸痰效果。
氣管插管和氣管切開能夠及時清除氣道分泌物，實施機械通氣，是救治各種原因?qū)е碌暮粑ソ叩闹匾胧?。正確清除分泌物，加強無菌操作管理，控制感染等常規(guī)氣道護理方法，改善了通氣質(zhì)量，顯著提高了機械通氣的治療效果。
作者單位：528305 佛山市順德桂洲醫(yī)院內(nèi)二科
1臨床資料
2008年5月~2011年8月行氣管插管術124例，男93例，女31例，年齡17歲~85歲。其中全麻術后復蘇患者78例，置管時間2～4 h，危重急救患者46例，置管時間2～5d，經(jīng)氣管插管及藥物治療，痊愈106例，好轉(zhuǎn)16例，死亡2例。
2 護理
2.1 主要呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)①潮氣量（VT）：通常設置6~10ml/Kg,成人及胸外手術后可設置較大潮氣量10~15ml/Kg;②每分鐘通氣量（VE）：VE=潮氣量VT×呼吸頻率RR。其設定一般成人為90~100ml/Kg。兒童為100~120 ml/Kg，嬰兒為120~150 ml/Kg。③呼吸頻率（RR）：通常設定12~0次/min，成人可稍慢，兒童則可快些;④吸/呼比率：I：E=1：1~4。阻塞性通氣障礙：1：2~3（阻塞性肺氣腫）。限制性通氣障礙：1：1~1.5（肋骨骨折）。正常人和心功能不全者：1：1.5~2；⑤氣道峰壓值（PAP）：決定于肺順應性.氣道通暢度及潮氣量多少三因素，一般成人維持在1.47~1.96Kpa(15~20cmH2O)，小兒維持在1.18~1.47kPa(12~15cmH2O);⑥吸入氧分數(shù)（FiO2）：麻醉手術中：0.8~1.0。長期機械通氣：0.4~0.6 。⑦ 濕化：溫度28~32℃，高熱患者適當降低，相對濕度＞70%。
2.2監(jiān)測要點①氣道峰壓值（PAP）的監(jiān)測：PAP的增高因素：肺順應性下降；慢性阻塞性肺部疾患；肺受壓（血氣胸）；管道斜面貼壁.退出或滑向一側(cè)支氣管；氣管插管或呼吸機管道堵塞.扭曲等所至氣管插管移位；呼吸道分泌物過多；支氣管痙攣.哮喘；肺不張或肺實變。PAP下降的因素：呼吸機管道與患者氣管插管有漏氣或脫落或氣管導管氣囊漏氣；呼吸機管道漏氣。②呼吸音：聽診雙肺呼吸音可判斷有無氣管移位.氣胸.肺不張.肺炎等。③神志：煩躁不安.伴紫紺.鼻翼扇動多為體內(nèi)缺氧，二氧化碳潴留所致。④胸廓及腹部呼吸動度：是肺擴張程度.肺通氣量的重要標志。⑤血氣分析：每30min~1h 1次，為呼吸機的調(diào)試提供依據(jù)。⑥呼吸機與患者是否同步：不同步的原因有：通氣不當；分泌物潴留；急性肺部.胸腔病理改變；胃潴留.尿潴留；氣管插管移位.疼痛；嚴重缺氧.二氧化碳潴留未能改善。處理：a.與患者做好解釋，爭取最大程度的合作；b.排除以上因素，在不停機的情況下使用嗎啡.地西泮.芬太尼等鎮(zhèn)靜劑；c.適當加溫濕化.霧化，注意監(jiān)測溫度高低，保持濕化器內(nèi)蒸餾水量。d.呼吸機管道連接貯水杯內(nèi)蒸餾水應及時排出,防止較多蒸餾水直接進入氣道.
3 氣管插管的護理與相關注意事項
①選擇刺激性小，大小合適的導管，妥善固定，防止插管滑出或扭曲。②妥善固定氣管插管，一般需要用膠布和寸帶雙重固定。寸帶固定氣管不宜過緊，以防使管腔變形，特別是軟、細導管往往容易扭曲或打折。牙墊應固定好，防止患者初醒狀態(tài)或發(fā)生抽搐時咬閉插管。③定時測量門牙或鼻尖距氣管的距離，并做好記錄。隨時聽診雙肺呼吸音，如一側(cè)呼吸音消失，可能是氣管插入一側(cè)支氣管內(nèi)。如氣管內(nèi)發(fā)生異常聲響，呼吸機不合拍，患者躁動且紫紺，特別是患者煩躁或更換時，有可能是氣管插管脫出，立即聽診雙肺呼吸音，呼吸音消失，立即拔出氣管插管，重新進行插管。④保持氣管插管通暢，及時清除氣管內(nèi)分泌物，吸痰前、后聽雙肺音，以保持吸痰效果。目前提倡四步吸痰法，即第一步，吸痰前給患者呼吸100%的氧氣3~4min；第二步，用外徑小于氣管插管內(nèi)徑1／2的吸痰管在相對無菌條件下吸痰，10~15s/次，吸引負壓不超過6.65KPa；第三步，氣管內(nèi)注入無菌生理鹽水3~5ml（注意注入時固定針頭），稀釋分泌物，過度膨肺，刺激患者咳嗽；第四步，再次吸痰，重復2~5次，至吸出痰液呈白色泡沫狀，肺內(nèi)呼吸音清晰。吸痰時嚴密觀察生命體征的變化及有無缺氧表現(xiàn)。如有心率加快或突然減慢，心律失常，血壓下降，嚴重發(fā)紺，應立即停止吸痰。⑤注意氣管插管有無堵塞。堵塞常見于粘稠的分泌物或痰痂的阻塞或?qū)Ч芗舛隧斣跉夤鼙谏希灿袣饽颐摯挂鸲氯芸诘模瑧⒓捶艢?。如有痰痂阻塞應更換氣管插管，嚴防異物墜入。掌握合適的吸痰時機及時充分吸痰，保持呼吸道通暢：由于對患者吸痰時常誘發(fā)嚴重心律失常，因而在吸痰時力求慎重，從而使一些痰液滯留在插管內(nèi)。為此，應密切注意監(jiān)測指標變化，適時掌握吸痰時機，充分吸痰。另外，在嚴密心電監(jiān)護的條件下，對患者進行定期翻身、適度拍背，從而有利于痰液引流，可防止氣管插管痰痂堵塞。
⑥氣道插管管理：一旦出現(xiàn)完全性阻塞，在吸引不能解除時，必須果斷拔除氣管導管，并以面罩人工呼吸，病情改善后再決定是否需要再次行氣管內(nèi)插管。另外，根據(jù)患者具體情況，盡量選擇內(nèi)徑稍大一些的插管。并盡量縮短氣管插管時間，經(jīng)口腔氣管插管48～72h后可改用經(jīng)鼻氣管插管，后者可保留2～4w，但每周需更換1次鼻腔導管。⑦氣道濕化：充分濕化，保持呼吸道濕潤。a.蒸氣加濕：呼吸機上濕化器，定時加人蒸餾水;b.霧化加濕：呼吸機霧化器中加入生理鹽水20ml、慶大霉素80000U與糜蛋白酶4000U的混合液，利用射流原理形成2～10μm直徑的霧滴，隨呼吸進人小氣道，稀化痰液，待溶解或軟化痰痂后給以吸除;c.氣管內(nèi)直接滴注：每天配制生理鹽水250ml、慶大霉素16萬U與糜蛋白酶4000U混合液，痰液黏稠時每30～60min間斷注入1～2ml，不超過250ml/d。d.保持病室溫濕度：室溫20～22℃，濕度60%。⑧氣管插管拔出前，準備好吸氧面罩或?qū)Ч?，充分吸凈氣管及口腔?nèi)分泌物，解除固定物，置吸痰管達氣管插管最深度，與氣管插管一起邊吸邊退出。拔管后立即給氧氣吸入。⑨氣管插管后嚴密觀察患者生命體征的變化。有無心率加快、鼻翼扇動、呼吸急促、費力、三凹征，口唇、指甲紫紺等缺氧及呼吸困難的表現(xiàn)。⑩氣管插管拔管后觀察患者有無聲音嘶啞、喉頭水腫的情況，給予地塞米松靜脈注射或霧化吸入液內(nèi)加入地塞米松。
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鼻導管或鼻塞給氧簡單價廉，但不穩(wěn)定，可用于輕中度低氧血癥鼻導管使用時不存在重復呼吸，刺激少，患者易接受，其缺點為易被分泌物堵塞。鼻塞不易被分泌物堵塞，且便于固定，比鼻導管舒適。鼻導管和鼻塞具有簡單、方便和價廉的優(yōu)點，為國內(nèi)外最常用的輕中度低氧血癥的治療工具，但它們吸入的氧濃度不穩(wěn)定。鼻導管或鼻塞給氧的濃度可粗略計算為空氣氧濃度21%的基礎上，每1L氧流量增加4%吸入氧濃度（FiO2=21+4×吸入氧流量）。
當然，經(jīng)驗公式未考慮通氣量和吸與呼的時間之比的變量因素。所以，當患者低通氣量或吸呼比延長時，則實際吸入氧濃度要比經(jīng)驗公式計算的值要高。
一般說來，鼻導管吸氧流量應
面罩給氧較穩(wěn)定，適用于急救或重度低氧血癥面罩給氧濃度比較穩(wěn)定，但吸氧濃度不易計算，可根據(jù)需要調(diào)節(jié)，提供中等吸氧濃度，并可部分或基本避免重復呼吸。面罩吸氧適用于急救或需較高氧濃度的患者。其主要缺點是使用時咳痰、進食和說話不方便?，F(xiàn)介紹以下幾種面罩。
簡單面罩為無儲氣囊、無活瓣的開放式面罩，面罩兩側(cè)有氣孔，利于將氣呼出。為減少重復呼吸，氧流量須>4L份。吸入氧濃度相對較低且不穩(wěn)定，重復呼吸量較小。
可調(diào)式氧氣面罩（又稱Venturi面罩）它利用Venturi原理，氧射流產(chǎn)負壓，將恒量的空氣從面罩的孔吸入，以稀釋氧氣所需的濃度。優(yōu)點是吸氧濃度不受通氣量的影響，可控制在25%～50%范圍內(nèi)。
部分重復呼吸面罩該面罩配有一個儲氣囊，呼出氣體部分進入儲氣囊，與囊內(nèi)氧氣混合后再重復吸入呼吸道。該面罩在提供高濃度氧的同時，又吸入一定濃度CO2。適用于換氣功能損害的嚴重低氧血癥伴通氣過度呼吸性堿中毒的患者。
非重復呼吸面罩為一種具有防止呼出氣進入儲氣囊的單向活瓣面罩，以達吸入較高氧濃度，又無重復呼吸的效果。
非重復呼吸面罩和部分重復呼吸面罩的區(qū)別在于多了兩處活瓣裝置。第一處在儲氣囊和面罩之間，由于面罩內(nèi)壓力變化，活瓣可在吸氣時開放，讓儲氣囊中的高濃度氧進入面罩，呼氣時關閉以避免呼出CO2進入儲氣囊；第二處活瓣在面罩兩側(cè)，在面罩內(nèi)壓力的變化下，活瓣可在吸氣時關閉，使面罩內(nèi)氣體來自于儲氣囊中的高濃度氧氣，而在呼氣時開放，使呼出CO2流出面罩，使吸入氣體氧濃度增加的同時避免重復呼吸。因此，非重復呼吸面罩和部分重復呼吸面罩可通過簡單的方式相互改造。無創(chuàng)通氣
無創(chuàng)通氣的適應證、禁忌證都是相對的，臨床中只要能改善缺氧，糾正CO2潴留，各種方法都值得一試。在急性呼吸衰竭中，只要不是自發(fā)性氣胸或張力性氣胸，無創(chuàng)呼吸機均可用于治療、搶救，甚至暫時替代有創(chuàng)呼吸機。
適應證在以下情況時，可以考慮無創(chuàng)通氣。
低流量（60%（sPO2>88%）。
嚴重的、急性的CO2潴留。
呼吸肌疲勞或極度呼吸困難導致通氣量下降。
高流量面罩吸氧不能使I型呼吸衰竭患者PO2>60%（sPO2>92%）。
心源性或非心源性肺水腫。
慢阻肺伴有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHs）。
有創(chuàng)通氣后序貫呼吸支持。
在搶救或氣管插管前準備時，無創(chuàng)呼吸機可調(diào)至高壓力、100%吸氧濃度，代替球囊面罩給氧，甚至在氣管插管后可暫代有創(chuàng)呼吸機。
相對禁忌證
氣道內(nèi)痰液較多，包括大咯血。
昏睡或昏迷狀態(tài)。
CO2潴留過快國重，pH
值得注意的是，并非發(fā)生這些相對禁忌證時絕對不能使用無創(chuàng)通氣，一部分CO2潴留嚴重，甚至導致昏迷患者同樣能通過元創(chuàng)通氣得益。
絕對禁忌證
自發(fā)性氣胸。
無創(chuàng)通氣壓力設定無創(chuàng)通氣的壓力設定要求舒適、有效。
無創(chuàng)通氣通常需設定吸氣氣道內(nèi)正壓（IPAP，或稱高壓）和呼氣氣道內(nèi)正壓（EPAP，或稱低壓）。與有創(chuàng)呼吸不同的是，高壓及低壓均為絕對值，低壓的作用相當于有創(chuàng)通氣的PEEP，或無創(chuàng)通氣的持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）。無創(chuàng)通氣通過調(diào)整高壓與低壓差來起到壓力支持的作用。
在急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺水腫或懷疑內(nèi)源性壓力過高的慢阻肺患者中，可適當增加低壓6～8cmH2O。高壓的調(diào)整在于能使通氣改善及指脈氧飽和度達標。需要指出的是，無創(chuàng)通氣監(jiān)測的潮氣量不穩(wěn)定，要通過各項指標判斷通氣是否有效。機械通氣半小時后需復查血氣分析。
建立人工氣道
建立人工氣道有助于清除氣道內(nèi)分泌物和其他異物，便于氣道管理和機械通氣，是搶救的重要措施。建立人工氣道包括氣管插管術和氣管切開術。
氣管插管術在以下情況時可考慮行緊急氣管插管術：自主呼吸突然停止；無創(chuàng)的呼吸支持技術不能改善缺氧和糾正CO2潴留；不能自主清除呼吸道分泌物，包括胃內(nèi)容物反流誤吸、大咯血等；存在有上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺等影響正常通氣；昏迷，伴有中樞性呼吸衰竭。
另外，全身麻醉、肺泡灌洗術等可能會采用氣管插管術。呼吸狀態(tài)較差、呼吸衰竭較重，即便是已經(jīng)使用無創(chuàng)通氣勉強能糾正低氧的患者，如果需要轉(zhuǎn)運至其他醫(yī)院，氣管插管后采用球囊輔助通氣或轉(zhuǎn)運呼吸機可使轉(zhuǎn)運途中的安全性相對增加。在緊急搶救過程中，氣管插管術可能是搶救患者唯一的辦法，并無絕對的禁忌證，如氣管插管困難的患者，可考慮環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。
氣管切開術氣管插管術可臨時建立人工氣道，便于搶救和機械通氣，但一部分患者在短時間（7—10天）內(nèi)無法脫離有創(chuàng)通氣，或需長期氣道管理的患者可考慮氣管切開術，比如腦外傷、出血后的昏迷、長期臥床、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷、機械通氣后不能停機拔管等。在緊急情況下的氣管切開術可用于氣管插管困難的患者。
【關鍵詞】人工氣道 護理
中圖分類號：R473文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2010）11-171-02
當病人因各種原因引起自發(fā)性呼吸消失或減弱，使用機械呼吸時，要建立人工氣道，人工氣道的護理工作對能否成功搶救起著至關重要的作用，現(xiàn)將在工作中的幾點護理體會報告如下：
1 臨床資料
本組24例病人中，男15例，女9例，最大年齡75歲，最小18歲，其中經(jīng)氣管插管應用機械通氣18例，氣管切開后應用機械通氣6例。
2 護理
2.1 人工氣道的濕化
正常人的上呼吸道對吸入氣體有加溫和加濕作用，主要依靠鼻腔、口腔、咽喉、氣管和支氣管粘膜的水份蒸發(fā)而得到濕化，每天水份蒸發(fā)量為8-10ml/kg體重，同時依靠呼吸道豐富的血液循環(huán)使吸入的氣體達到肺泡時基本接近體溫水平，人工氣道的建立破壞了上呼吸道的生理加溫濕化功能，病人只能吸入干冷的氣體，結果必然會導致下呼吸道失水、粘膜干燥，纖毛運動減弱或消失，分泌物粘稠，形成痰栓造成排痰不暢，導致氣道阻塞，肺不張和肺部感染等并發(fā)癥，因此必須加強呼吸道的人工濕化。
2.1.1加溫濕化器、蒸氣加溫濕化，即將濕化器的水加熱后產(chǎn)生蒸氣混入吸入氣中，達到加溫、加濕的作用，一般吸入的溫度維持在32-35℃之間。濕化器的水溫常常保持在35℃左右，濕化罐內(nèi)只能加無菌蒸餾水，不能用生理鹽水或加入藥物，防止罐內(nèi)形成沉淀和結晶，濕化罐內(nèi)水量要恰當，防止水蒸干。
2.1.2人工氣道內(nèi)直接滴注，即向氣管內(nèi)直接滴注生理鹽水，每日不超過250ml或吸痰前后向氣道內(nèi)注入2-5ml生理鹽水[1]。
2.1.3霧化、霧化裝置是利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒懸浮在空氣中進入氣道，既可增加濕度，又可以加入藥物，如抗生素、化痰劑、支氣管擴張劑，通常1次/4-6h、10-15分/次。
2.2有效吸痰人工氣道正壓通氣的患者不能進行有效的咳嗽，需借助機械吸引來排出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，改善氣體交換，并留取痰標本進行檢查，為治療提供有利依據(jù)。
2.2.1判斷吸痰時機，吸痰次數(shù)視分泌物多少而定，根據(jù)實際情況，咳嗽、痰鳴音、氣道壓力上升或報警，氧飽和度下降，這時吸痰次數(shù)頻繁。
2.2.2選擇合適的吸痰管，一般采用一次性吸痰管，吸痰管的硬度要適中，過軟易被負壓吸扁而影響吸引，過硬易損傷氣管粘膜，吸痰管的外徑不超過氣管內(nèi)導管內(nèi)徑的1/2吸痰管過粗會影響通氣，使患者感到憋氣，過細則吸痰不暢，成人一般以10-12號吸痰管為宜，吸痰管長度為40-50cm，太短不利于氣管深部的痰液吸引。
2.2.3正確掌握人工氣道的吸痰操作，吸痰應遵循無菌技術操作原則，每次均需要換無菌吸痰管，吸痰前向患者解釋吸痰的注意事項，如吸痰時會有憋氣等非常短暫的不適感，向患者講明吸痰時需咳嗽配合，以利于呼吸道的痰液清除，檢查吸痰裝置是否完好，吸痰負壓不超過50mmHg，以免負壓過大損傷粘膜，吸痰前應將氧濃度提高至100%吸入3分鐘[2]。
吸痰方法為：阻斷吸痰管的負壓，將吸痰管插入氣管導管，直到有阻力感或估計吸痰管接近氣管導管末端時，開放負壓吸引，并鼓勵患者咳嗽，然后向上提吸痰管，行左右旋轉(zhuǎn)式吸引，吸痰動作要輕柔迅速，每次吸痰時間不超過15s，吸痰后給予100%純氧3min，直到心率、血壓或氧飽和度恢復吸痰前水平，氧飽和度＜85%時禁吸痰，以免加重缺氧。痰量多時，忌長時間吸引，必要時隔3min以上再吸引，氣道吸痰時，應吸凈氣道再吸鼻腔分泌物，注意的是抽吸過鼻咽腔分泌物的吸痰管決不可再吸氣道。
氣管所切開病人吸痰時，發(fā)現(xiàn)有血性分泌物，病人呼吸異?；騿芸鹊痊F(xiàn)象，及時與醫(yī)生聯(lián)系，同時檢查氣管套管位置有無不當情況，如果痰液粘稠不易吸出可將內(nèi)套管取出，從外套管吸痰，為避免病人吸入的空氣干燥，可用單層或雙層鹽水浸泡的紗布覆蓋管口，干后隨時更換，取出或放入內(nèi)套管時，一定要固定好外套管，以免外套管脫出或扭動損傷氣管粘膜。
2.3感染的預防及護理
機械通氣治療時，由于建立人工氣道，破壞了呼吸道正常的防御機能，同時下呼吸道與外界直接相通，廢棄了上呼吸道對吸入氣體的凈化作用，并且機械通氣治療的病人，病情嚴重機體抵抗力下降，所以機械通氣增加了感染的危險因素，預防機械通氣時發(fā)生院內(nèi)感染是機械通氣治療取得成功的重要保證，因此我們在許多環(huán)節(jié)上應注意。
2.3.1嚴格執(zhí)行無菌操作原則（1）操作者在進行任何操作前要洗手、戴口罩。（2）一個病人準備一套吸痰盤，所有物品必須更換消毒一次。（3）吸痰管一根只用一次，不可反復再用。（4）口腔內(nèi)吸引和氣管內(nèi)吸引要分開用吸痰管，不可將吸引口腔的用于吸引氣道。
2.3.2保持呼吸道持續(xù)通暢（1）加強濕化，保持呼吸道內(nèi)濕潤。（2）翻身、叩背，機械通氣的病人，長期臥床活動量減少，痰液沉積不易排出，應給予定時翻身叩背。
2.3.3口腔護理，建立人工氣道，口鼻腔積留的分泌物常成為肺部感染的直接原因，因此應加強口腔護理，插管后應用生理鹽水、2%碳酸氫鈉、3%雙氧水進行口腔護理，每日2次，同時注意口腔霉菌感染、粘膜潰瘍等，并給予相應處理。
2.3.4濕化器和濕化液（1）用于濕化氣道的液體必須保持無菌，每天更換，常規(guī)用生理鹽水。（2）加濕化液和霧化液時要倒掉殘留的液體，不要讓呼吸機螺旋管的冷凝水流回到濕化器中，濕化器中的濕化液要每4小時更換一次，管道積水杯要及時倒掉，防止流入氣道。
2.3.5機械及附件的更換與消毒。
呼吸機停止使用后必須進行徹底的清理和消毒，方可用于其他病人。持續(xù)機械通氣時應定期更換呼吸機管道，一般每周更換一次。
2.3.6房間消毒，室溫保持在18-22℃、濕度50-70%，注意通風，保持室內(nèi)空氣新鮮，每日消毒病房1-2次，地面用0.1%有效氯擦地，每日2次，盡量減少探視。
2.4呼吸機的管理
2.4.1監(jiān)測呼吸機性能，如聲音、節(jié)律、各管道的連接情況等發(fā)現(xiàn)異常及時調(diào)整。
2.4.2觀察呼吸機工作參數(shù)是否合適，如潮氣量、呼吸比、呼吸頻率，氣道壓力，吸氧濃度警報的設置等，每班要嚴格交接班，在使用呼吸機前、后和改變參數(shù)后30min，及時采血做血氣分析，以便及時調(diào)整呼吸機參數(shù)，保持氧分壓和二氧化碳分壓維持在正常水平，同時要嚴密觀察病人的神志，面色及胸部起伏情況，有異常及時尋找原因，予以排除。
2.5加強安全護理，防止氣管插管脫出或插入過深，清醒患者或煩躁不安的患者，多數(shù)難以耐受氣管插管，要求或自己拔出，應適當約束或應用鎮(zhèn)靜劑等，妥善固定導管，觀察并記錄外口距門齒距離，以判斷導管插入深度，如患者肢端發(fā)紺，spo2迅速下降，胸廓無起伏，聽診雙肺無呼吸音，提示脫管應立即重新插入氣管插管，如果兩側(cè)胸部起伏不一致，聽診雙肺呼吸音不一致，可能是導管插入過深，誤入右側(cè)支氣管，左肺多聽不到呼吸音，應適當向外拔出[3]。
2.6氣囊的管理
按常規(guī)的方法，需要保持氣囊壓力為2.45kpa，每隔2小時充氣或放氣一次，考慮到病人用呼吸機時間較長，為防止局部粘膜長時間受壓，缺血壞死，我們采用降低氣囊內(nèi)壓力的方法，使氣囊與氣道粘膜之間有較小的間隙，避免長時間壓迫氣道內(nèi)膜，導致缺血壞死。另外，氣道內(nèi)的分泌物可以返流入口腔，從口腔吸引分泌物，減少深部吸引次數(shù)，從而減少對深部氣道粘膜的刺激及肺部感染的機會[4]。
2.7心理護理機械通氣時患者不能發(fā)聲，患者希望訴說日常生活的需求，更希望能與他人交流信息，當其需求不被理解，得不到滿足時往往會發(fā)生情緒波動，煩躁拒絕治療，或?qū)夤懿骞馨纬龅?，醫(yī)護人員應以充分的愛心和耐心，試用各種方法，如、手勢、圖畫等與患者交流溝通，交流前可通過家屬了解患者情況，交流時，一方面加強衛(wèi)生知識的健康指導，另一方面，讓患者了解外界的信息，談論其感興趣的話題或讀患者感興趣的書報、雜志等，指導家屬與患者進行交流，良好的親情能給患者莫大的安慰，有效的溝通可使患者對護理人員產(chǎn)生信任感，樹立戰(zhàn)勝疾病信心主動配合治療護理，縮短病程，促進康復[5]。
3討論
人工氣道的護理得當與否可直接影響預后，因此，加強人工氣道的濕化，及時清除呼吸道分泌物，嚴格執(zhí)行無菌操作，有效預防肺部并發(fā)癥的發(fā)生，是護理成敗的關鍵。同時，嚴密觀察病人病情變化，做好口腔、皮膚護理，穩(wěn)定患者情緒是護理工作的重要環(huán)節(jié)。
參考文獻
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[3]劉慶芝、王宏宇.機械通氣治療有機磷農(nóng)藥中毒并發(fā)呼吸衰竭的監(jiān)護[J]，齊魯護理雜志，2005，11（1）：58-59.
急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）是指肺內(nèi)、外嚴重疾病導致以肺毛細血管彌漫性損傷、通透性增強為基礎，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主要病理變化，以進行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征。ARDS是急性肺損傷發(fā)展到后期的典型表現(xiàn)。該病起病急驟，發(fā)展迅猛，預后極差，死亡率高達50％以上。
1病因治療
ARDS往往并發(fā)于非心原性的各種肺內(nèi)外嚴重疾病過程中。在感染、創(chuàng)傷等導致的多器官功能障礙綜合征(MODS)中,肺常是最早發(fā)生衰竭的器官。目前認為,感染、創(chuàng)傷后的全身炎癥反應是導致ARDS的根本原因，遏制其誘導的全身失控性炎癥反應是防治ARDS的必要措施?？刂聘腥局陵P重要，明確感染部位，根據(jù)藥敏試驗給予敏感抗生素治療，未明確病原菌的情況下可根據(jù)經(jīng)驗選用抗生素;嚴重創(chuàng)傷者應及時處理外傷及止痛、止血等;大手術后患者注意引流通暢等。只有盡早去除或控制導致ARDS的原發(fā)病或誘因,ARDS才能向好的方向轉(zhuǎn)化。
2液體管理
高通透性肺水腫是ARDS的病理生理學特征,肺水腫程度與ARDS的預后呈正相關。因此,采取積極有效的液體管理措施防治血管內(nèi)靜水壓力升高、減少肺水腫、促進肺間質(zhì)水腫的消散及改善肺功能對于ARDS患者的治療具有重要的臨床意義[1]。
2.1液體平衡:在治療ARDS患者過程中，通常將液體控制在1500ml/d，同時監(jiān)測肺毛細血管嵌頓壓(PAWP)，ARDS為非心原性肺水腫，故PAWP“正?！保獳RDS患者使用機械通氣，通過PEEP對胸內(nèi)壓的影響PAWP亦可升高。ARDS的水分管理主張：如果血壓偏低，PAWP40%)而氧分壓仍
2.2肺水腫的吸收:呼吸道上皮、血管內(nèi)皮細胞完整性是肺保持正常功能的重要條件，在肺水腫治療策略中需要盡量維護并改善其功能。β受體激動劑可增加表面活性物質(zhì)分泌，也許還有抗炎作用，因此可以幫助恢復肺血管的通透性。
3通氣治療
ARDS患者的低氧血癥主要是肺泡內(nèi)滲出和肺不張所引起的分流樣效應，僅僅提高吸入氧濃度不可能完全糾正，機械通氣仍是ARDS最重要的治療手段之一，需應用機械通氣加PEEP重新復張萎陷的肺泡，才能改善動脈血氧合功能。對ARDS病理生理的深入研究,認識到ARDS肺泡大量塌陷,具有“小肺”或“嬰兒肺”的特征,常規(guī)機械通氣在糾正低氧血癥的同時,可導致呼吸機相關性肺損傷(VALI),加重肺的損傷,甚至導致或出現(xiàn)多器官功能衰竭。
3.1肺保護性機械通氣策略(LungProtectiveVentilatingStrategy，LPVS)ARDS的病理生理改變決定了大量肺泡發(fā)生水腫和萎陷,使參與氣體交換的肺泡顯著減少，這一特征決定了采用保護性通氣策略是目前搶救ADRS最有效的通氣方法。首先應用高水平壓力控制模式在短時間內(nèi)使因肺水腫導致的彌漫性陷閉的肺泡開放,再施以PEEP使已開放的肺泡維持在一定的擴張水平,從而有利于肺泡內(nèi)氣體與毛細血管進行有效氣體交換,減少肺上皮細胞進一步損傷,有利于Ⅱ型上皮細胞盡快恢復其產(chǎn)生表面活性物質(zhì)的功能。目前這是唯一經(jīng)多中心大樣本隨機對照試驗證實能夠降低ARDS患者死亡率的治療手段。
3.2高頻震蕩通氣(HFOV):是目前公認最完善的高頻通氣技術。HFOV在極高的通氣頻率下(3～10Hz)，使整個呼吸周期始終有氣流存在，包括軸向氣流運動和橫向物質(zhì)交換，可使氣道內(nèi)始終保持一定的壓力(Auto-PEEP)，減少了順應性差的肺泡萎陷，同時也避免了正常肺泡的過度膨脹，對肺泡起保護作用，符合ARDS保護性通氣策略。
4藥物治療
4.1糖皮質(zhì)激素:作為廣泛的內(nèi)源性抗炎激素，糖皮質(zhì)激素(GC)在細胞和分子水平發(fā)揮著抗炎作用，是近30年來一直沿用的治療ARDS藥物。GC對于一些患者糾正缺氧和休克的療效確切，當頑固性休克和缺氧發(fā)生后，倘若常規(guī)治療無效，臨床很難放棄應用GC治療的機會和決心。
4.2肺泡表面活性物質(zhì)(PS):表面活性物質(zhì)PS治療開始是用于新生兒呼吸窘迫綜合征,近來開始嘗試用于ARDS治療。PS的異常主要由以下幾個方面的因素引起：血漿蛋白的存在;血清磷脂酶分解磷脂;形成自由基類物質(zhì)(包括硝酸酯類，脂質(zhì)過氧化物等);轉(zhuǎn)化成為由于磷脂的過量聚集而形成的無功能的表面活性物質(zhì)。
4.3一氧化氮(NO)吸入:由于NO可選擇性擴張通氣肺泡的肺血管,在不影響全身循環(huán)的情況下改善V/Q比例、肺靜態(tài)順應性、肺循環(huán)阻力;NO還通過抑制NF-κB活性，從而下調(diào)TNF-α等炎癥分子表達，從而發(fā)揮抗炎和防治急性肺損傷的作用。
4.4前列腺素E1(PGE1)PGE1是花生四烯酸的衍生物，具有擴張血管、抗炎、抑制血小板聚集、中性粒細胞趨化、阻止氧自由基釋放和巨噬細胞激活等作用。在治療ARDS上有一定的前景。但是PGE1沒有組織特異性,無論是持續(xù)靜脈注射PGE1還是間斷靜脈注射脂質(zhì)體PGE1,所產(chǎn)生的全身副作用較大，對于減低病死率、縮短機械通氣時間和改善氧合等方面并無益處。
5血液凈化
ARDS患者血液中存在大量中分子炎性介質(zhì)，這些介質(zhì)可加重或?qū)е路渭捌渌K器功能障礙或衰竭。血液凈化就是利用對流原理清除血液中的有害成份，可排除大量肺血管外水分，糾正肺間質(zhì)和肺泡水腫，改善氣體交換及組織氧供，體外循環(huán)所致的低體溫還可減少CO2的產(chǎn)生，降低氧耗，同時CBP治療可清除大量的炎性介質(zhì)，下調(diào)炎癥反應，恢復機體免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)，從而改善呼吸功能;血液濾過具備了有效清除炎性介質(zhì)、清除代謝產(chǎn)物、調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)、糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂、調(diào)節(jié)體液平衡、提供營養(yǎng)支持、保護臟器功能的特點，其必將在臨床急危重癥的救治中發(fā)揮越來越重要的作用。
6營養(yǎng)支持
蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良是影響ARDS的發(fā)生、發(fā)展及預后的重要因素。根據(jù)患者的胃腸功能情況決定營養(yǎng)途徑,胃腸功能障礙者采用腸外營養(yǎng)，腸道功能正?；虿糠只謴驼咭吮M早開始腸內(nèi)營養(yǎng),有助于恢復腸道功能和保持腸黏膜屏障，防止毒素及細菌移位,減少肺部感染,避免引起ARDS惡化。
