時間：2023-09-18 17:35:12
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇兒科急診醫學，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1美國急診醫學教育培訓體系
1.1教育過程
美國對急診醫學教育主要有本科教育和畢業后教育2個階段。醫學生經過4年醫學院本科教育畢業后，才能進入住院醫師培養體系，這是由美國畢業后醫學教育委員會（AccreditationCouncilofGraduateMedicalEducation，ACGME）認證的［3］。在此之前，需要通過美國醫師執照測驗（UnitedStatesMedicalLicensingExamination，USMLE）的第一步和第二步。急診醫學在美國是競爭非常激烈的學科，它是申請難度排名第三的專科，整個住院醫師的培訓時間大致為3~4年，如能完成住院醫師培訓后，就可獲得專科執業醫師協會認證，成為一名能獨立執業的主治醫師，可以選擇教學醫院或者社區醫院進行執業。另外有一部分醫師則可以繼續選擇專科醫師的培訓，專科醫師的培訓是住院醫師培訓后的亞專科教育，一般為1年或2年，在此期間還能通常同時獲得額外的碩士學位（如公共衛生碩士）。
1.2培訓項目
為了應付各種緊急情況，美國要求所有的醫師都要上過急診醫療服務體系課程［4］，同時還規定了全職型的急診醫師不僅需要大量的急診知識，還需掌握整個急診醫療服務體系的知識。為此，美國急診醫學委員會（ABEM）、美國急診內科醫師學院（ACEP）、急診醫學住院醫師導師理事會（CORD）、急診醫學住院醫師聯合會（EMRA）、急診醫學住院醫師評議委員會（RRC-EM）、學院急診醫學協會（SAEM）聯合制訂了急診醫學臨床實踐模式。急診住院醫師培訓計劃包括內科、外科、創傷、心血管病、骨科學和產科學，以及對藥物中毒和家庭暴力的識別和干預技能等，此外還應該加強其他非專業技術的培訓，如計算機技術、客戶服務、商業管理、咨詢技巧等。美國每年有950名住院醫師通過這項培訓。美國急診醫學會還為住院醫師提供各職業階段的培訓，以確保各地的美國民眾都可以獲得同樣高水平的急診醫療服務。而全美急診專科醫師獲得批準的培訓項目共有467個。主要包括：醫院管理、臨床法醫學、臨床藥學、科研、重癥醫學、災難醫學、院前急救系統（EMS）、環境衛生、老年急診醫學、全球急診醫學等等。絕大多數急診醫學專科培訓項目屬于以下幾類：院前急救系統（EMS）、超聲、兒科急診醫學、全球急診醫學、科研、毒理學、重癥醫學、醫學模擬、醫院管理、醫學教育、災難醫學和運動醫學。
1.3資金保障
專科醫師在急診培訓期間的工資大致與住院醫師相似，約為每年6萬美金，而這部分的培訓項目基金一般不來源于聯邦政府，而是由接受培訓醫師所在的急診室工作盈利部分提供，另外，大多數受訓醫師都會參與科研工作，以獲取一部分的勞務報酬。
2中國急診醫學教育培訓體系
雖然我國的急診醫學起步較晚，但我們充分認識到急診醫學是一門涉及面廣、實踐性強的臨床醫學二級學科，是臨床各學科的基礎學科。近10多年來，我國的急診醫學迅速發展，已形成了院前急救、醫院急診、危重病監護三位一體的急診醫療服務體系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）和一支由臨床、科研、教學相結合的急診專業人員隊伍。但全國現有專職急診醫師僅約5萬人，其中80%~90%為其他專科醫師［5］，且學歷層次參差不齊。因此，我們必須加強急診醫學教育，尤其要做好畢業后教育工作。
2.1教育過程
與美國不同，我國是從2010年才開始在上海先行試點住院醫師規范化培訓項目的。完成院校醫學教育的醫學生，將以社會人的身份參加住院醫師規范化培訓項目［6］。根據其學歷和培訓醫院的不同，開展2~3年的住院醫師規范化培訓——急診科的培訓。培訓結束將統一參加上海市住院醫師規范化培訓結業考試，結業綜合考核采用客觀結構式臨床考核（OSCE）的方式。考核合格者將獲得住院醫師規范化培訓的合格證書，當然在此之前必須先取得執業醫師資格證書。同時有部分優秀醫師還能獲得碩士學位。完成住院醫師規范化培訓的醫師可以選擇繼續參加專科醫師規范化培訓。2014年上海專科醫師規范化培訓新增了急診專科培訓基地。通過2~3年的專科醫師規范化培訓，急診科醫師將獲得更專業的亞專科教育，同時優秀的醫師還將通過自身努力獲得額外的博士學位。
2.2培訓項目
與美國眾多的培訓項目不同，我國專科規范化培訓主要包括：院外急救（包含災害緊急救援等）、院內急救（包含創傷、中毒等）和急危重病救治（ICU）三大類［7］。通過培訓，希望達到掌握急診病人的病情分級；掌握常見急癥的癥狀鑒別診斷，對常見急癥進行基本正確和獨立的急救診治；熟悉和初步掌握各種常用的急救技術和方法。另外在科研方面，能閱讀有關急診醫學的外文書刊并了解臨床科研方法，結合實踐，寫出病案報道和綜述。值得一提的是，上海專科醫師培訓將有2個月的集中培訓，這是培訓的一大亮點與特色，主要包括：院前急救、基礎生命支持、高級心血管生命支持、高級創傷生命支持、急危重癥搶救技術（血液凈化，呼吸支持，有創血液動力學，急診B超，營養支持，監測等）、災害醫學、急診溝通技巧等等，為培養動手能力強、應變能力快的合格急診科醫師做努力。
2.3資金保障
與美國不同，上海是建立政府投入、基地自籌、社會支持的多元投入機制，加大對于全科以及兒科、精神科等急需緊缺專業住院醫師培訓的財政補助力度。將住院醫師規范化培訓經費納入財政預算，探索社保基金增加劃撥基地醫院經費的長效投入機制。另外，為保障專科醫師規范化培訓工作的順利開展，上海市多部委決定設立專科醫師規范化培訓的專項經費，對于委派醫院、培訓醫院和市衛生和計劃生育委員會、行政管理部門進行經費支持，使急診醫師畢業后教育能順利貫徹進行。
3急診醫學教育培訓體系的建議
3.1加強政策導向
雖然我們的畢業后教育還處于起步階段，但這4年實踐下來，我們為各級醫療機構培養具有良好的職業道德、扎實的醫學理論知識和臨床技能，能獨立、規范地承擔本專業常見多發疾病診療工作的急診臨床醫師。目前，急診醫學還屬于緊缺專業學科，據統計，上海市二、三級醫院急診和ICU醫護人員共有6022人，醫師占29.5%，其中醫師碩博高學歷的僅占25.9%。上海市100所二、三級醫院急診年工作量達到914.27萬，實際搶救和留觀均超編制。工作強度高，人員配備不足，醫護高學歷所占比例偏低是目前的主要問題。所以更需要我們加強政策導向，加快政策扶持、加大畢業后教育培訓的力度與強度，培養出更多學歷高、醫術精、醫德高的優秀急診醫師。雖然政策的推行與執行過程中有些許障礙，但我們會貫徹始終，為培養適應人民群眾日益增長的衛生服務需求的醫師、為促進臨床醫師培訓和管理法制化與規范化，為提升衛生事業改革發展和提高醫院核心競爭而做出積極的作用。
3.2加強培訓監督
雖然在不同的醫院進行規范化培訓，但我們希望結果是同質化的。所以對于基地的標準、培訓的標準、考核的標準都做了統一的規范度量。如：急診科相對獨立的布局合理的急診區域；科室設置與人員配置；醫療設備；醫療工作量；醫療質量以及師資條件都做了細致的規范。在培訓標準里對于相關科室輪轉計劃，要求達到的培訓目標都做了一一規范。在培訓結束后將統一參加上海市住院醫師規范化培訓結業考試，結業綜合考核采用客觀結構式臨床考核（OSCE）的方式。但好的培訓計劃還需要有力的監督機制，以求達到從“進”到“出”都規范同質的結果。對基地的督導、對師資的培訓、對考試過程的全程錄音……都是我們加強培訓監督的保障。為使急診醫學教育培訓體系越來越完善，我們一定會把監督機制落到實處，絕不走過場。
3.3加強急診建設
上海作為國際性特大型城市，老齡化突出，以交通工傷事故、化學事故和中毒意外傷害，以及群體性突發事件、氣象災害等引起的急危重癥已成為威脅生命的重要因素。積極應對人民群眾對急診醫學發展需求、提高急診急救的防治管理和綜合救治能力是政府加強公共衛生事業建設的迫切任務。目前我們已經完善了全市院前急救系統網絡規劃和標準化建設，另外，經兩輪公共衛生體系建設，已建立5個創傷急救中心、2個燒傷急救中心、3個兒科急救中心、2個心臟急救中心、2個核化救治中心和1個腦外科急救中心。例如，上海市東方醫院形成了創傷急救院前、院內“一體化”的優良模式。考慮到地域分布和傷病分類，結合5+3+1規劃實施，我們已經實現優質醫療資源全市覆蓋，醫療救護基本實現“就近急救”。下一步我們將積極探索開展分類救護模式、地理信息系統（GIS）的建立和應用，轉運服務可實行預約或排隊的服務制度以及加強救護車和急救裝備配置，按每萬服務人口不少于0.25輛的配置標準，確保救護車道路優先權，完善應急聯動協作機制，確保急救專業隊伍的建設和院前院內的序貫救治。
3.4加強人員保障
英文名稱：Chinese Pediatric Emergency Medicine
主管單位：中華人民共和國衛生部
主辦單位：中華醫學會
出版周期：雙月刊
出版地址：遼寧省沈陽市
語
種：中文
開
本：大16開
國際刊號：1673-4912
國內刊號：11-5454/R
郵發代號：8-72
發行范圍：國內外統一發行
創刊時間：1994
期刊收錄：
CA 化學文摘(美)(2009)
Pж(AJ) 文摘雜志(俄)(2009)
核心期刊：
期刊榮譽：
聯系方式
期刊簡介
急診醫學是醫學中一門新興的跨各臨床專業的學科，既有本身的理論體系，又與各臨床醫學和基礎醫學緊密相連。急診醫學的形成和發展是現代社會發展和醫學科學進步的必然趨勢。急診醫學主要是研究如何最大可能將急性嚴重傷病人員從死亡的邊緣迅速搶救回來，并降低其并發癥和致殘率。因此急診急救工作的及時、妥善與否直接關系到急性患者的安危和預后。
急診醫學的發展史和現狀
世界上急診醫學發展最早的是美國。美國人發現在朝鮮和越南戰爭中由于戰場和途中的及時急救，受傷士兵的存活率大大高于因車禍而送至缺乏專業急診醫師的醫院急診室的患者。于是1968年成立美國急診醫師協會（AmericanCollegeofEmergencyPhysicians，ACEP），1972年美國國會頒布加強急救工作法案。1979年急診醫學正式被確定為一門獨立的專業學科，并成為美國各醫學院校醫科學生必修課程。美國有急診醫師進修學院，各省、州衛生當局下設急診醫療服務辦公室，負責計劃和組織對危重病、創傷、災害等突發事故進行急救并提供技術援助，同時負責領導、培訓和考核急救工作人員。美國急診醫師實行全科醫師制，目前每年有近3萬急診專科醫師在全國6000多個急診室為約1億急診患者提供醫療服務。全美國共劃分為304個急診醫療體系行政區，并相互聯結成急救網[1]。日本的急救中心可通過電腦和無線電通訊與警察署，消防局，二、三級醫療機構和中心血庫進行緊密聯系，可隨時了解急診患者應診的科室是否需要急診手術及急救醫院的空床情況等，以便使急診患者以最快的速度到達最合適的醫院獲得治療。
英國有140多個處理急診的專業醫療機構，英國皇家醫學院設置急診醫學專業課程，全國統一呼救電話號碼為“999”。急診室、急救中心實行全科醫師制，全面電腦化管理。法國的院前急救工作全由以麻醉醫師為主的醫師負責，全國統一急救電話號碼為“15”，接到呼救電話，由中心值班醫師判斷病情后決定采用何種類型救護工具到現場搶救。危重患者往往需要配備有現代化監護急救設備的監護型救護車，在現場經醫師、護士搶救，患者生命體征穩定后，再護送到合適的醫院[2]。我國現代急診醫學的發展不過20多年的歷史。1980年10月30日中華人民共和國衛生部（簡稱衛生部）頒發（80）衛醫字第34號文件“關于加強城市急救工作的意見”，1984年6月又頒發了（84）衛醫司字第36號文件“關于《醫院急診科（室）建設方案（試行）》的通知”，推動了我國大中城市急診醫療體系及綜合醫院急診科（室）的建立和發展。目前，絕大多數縣級以上醫院建立了急診科（室），大醫院都建立了重癥監護病房（ICU），配備了一定的專業隊伍。全國有100多個大中型城市有一定規模的急救中心，統一急救電話號碼為“120”。中華急診醫學學會成立于1986年12月。同時國務院學位評定委員會也批準設立急診醫學碩士研究生點，少數醫科大學相繼成立了急診醫學教研室，將急診醫學列入醫學本科、大專、護理學專業的課程[3]。
急診醫學的范疇
一、院前急救
院前急救也稱初步急救（firstaid），包括現場急救和途中急救。現場的最初目擊者首先給患者進行必要的初步急救，如徒手心肺復蘇、清除呼吸道異物等，然后通過急救電話向急救中心（站）呼救，在進行不間斷現場急救的同時等待急救醫護人員到達。現場急救主要依靠具有初步現場急救知識和技能的公民來完成。因此，向廣大公眾進行急救知識和操作的培訓是急診醫務工作者的重要任務之一。院前醫療急救包括急救醫療技師所進行的現場急救和途中救護，是由經過專業訓練的人員進行的醫療活動，其目的是維持患者的主要生命體征并盡可能快速平穩地將患者送往醫院急診室[4]。
二、復蘇學
復蘇學是針對心搏、呼吸驟停的搶救，現代復蘇學經過數十年的實踐，有了較快的發展，尤其是心、肺、腦復蘇技術的改進、普及和規范化，使復蘇成功率不斷提高。
三、危重病醫學
危重病醫學作為急診醫學的重要組成部分，其定義是受過專門培訓的醫護人員在配備有先進監護設備和急救設備的ICU中，對繼發于多種嚴重疾病或創傷的復雜并發癥（如急性器官損害）進行全面監護及治療。
四、災害醫學
災難是突然發生的，在造成生態環境破壞的同時，也使得大批人員受到傷害。如地震常造成多發傷、感染、休克，洪水造成溺水、胃腸道傳染病、眼病、皮膚病，火災造成燒傷、感染、休克，而交通事故（航空、公路、鐵路）造成多發傷等。如何有效、迅速組織搶救，減少人員傷亡，防止急性傳染病的發生和流行，即研究人群受災后的醫療急救以及災害預防等有關的醫學叫災害醫學。災害醫學涉及所有臨床醫學及預防醫學[5]。
五、創傷學
創傷是青年人（＜44歲）中的第1位死亡原因。如在美國每年約有14.5萬人死于創傷，3倍于此數的人傷殘，醫療及各種開支達幾千億美元。在我國目前每年僅交通事故死亡人數就超過10萬人。創傷作為造成人民群眾生命財產損害的常見重要原因，已越來越受到各國的重視。對創傷后患者死亡高峰的發現和研究促進衛生行政部門在各地建立更多創傷急救中心[6]。
六、毒理學和急性中毒
研究和診治各類急性中毒是急診醫學的重要內容。在美國，每年各州或城市中毒咨詢中心可接到近200萬個中毒咨詢電話，其中約25％的患者去急診或住院治療，5萬多患者因病情危重而進入ICU。在我國，據估計在城市急診患者中5％與急性中毒有關，在農村每年10多萬人死于農藥中毒。隨著每年世界上成千上萬種各類新化學產品不斷出現、各國的工業化加強和環境污染的加重，中毒已成為危害人民健康的一個重要因素，越來越受到重視。如何診斷、治療和預防急性中毒是這門學科的重要內容，其往往涉及職業病學、毒理學和法醫學等多學科內容，是一門新興的發展迅速的臨床學科[7]。
七、急診醫療管理學
如何組織急救網絡，建立有效的現代化急救呼救和通訊系統，研究和配備各種救護傷病員的搶救設備和交通工具，規范化培訓急診急救專業人員等都是急診醫療管理學的內容。具體包括急診醫療行政管理、質量管理、信息管理、人力資源管理、急診醫療培訓與教育、急診醫療經濟學等，其中很重要的是對急診醫療服務體系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）的研究及如何加以完善。#p#分頁標題#e#
八、現代EMSS
如上所述，在事故現場或發病之初即對傷病員進行初步急救，然后用配備急救器械的運輸工具將其安全、快速護送到醫院急診室接受進一步搶救和診斷，待其主要生命體征穩定后再轉送到ICU或專科病房，這種把院前急救、院內急救和加強監護治療這三部分有機聯系起來，以更加有效地搶救急危重癥傷病員為目的的系統叫做EMSS[4]（見圖1）。EMSS是目前各國研究最多、發展最快的急診醫學領域之一，從急救通訊工具的現代化以及急救中心和各級醫院急診室的電腦化和網絡化，到院前多方位、立體（空中）救護，EMSS已發展成為高效、發達的急救醫療系統[8]。
急診醫學作為一門臨床專科的特點和不平衡發展
急診醫學專科在全球范圍內的發展目標定位于培訓正規專業急救隊伍和制定專業培訓計劃。與其他臨床專業相比，急診醫學專業就專業知識、操作技能和診療指南而言是一門相對新興的學科，需要憑借多系統交叉、多學科交流融合，是在不斷實踐中摸索出的一條獨特的專科成長之路。我國自20世紀80年代初即成立了急診醫學專業和學科，從時間和專業技術來講，與世界發達國家特別是歐洲急診醫學專科的差距并不如其他專業領域那樣顯著，這為我國急診醫學專業的發展并與國際接軌創造了一定的先決條件。
然而，不同國家和地區由于地理和人口需求不同，對急診醫學專業的發展要求有很大差別。例如，在歐美等高福利國家，急診醫學專業以不斷提高心肺復蘇質量、院前急救效率、建立各臨床專科間互助“綠色通道”和普及全民急救基本知識和技能為主。這些國家憑借經濟優勢和財力，致力于將高科技和先進裝備運用于團隊醫療急救和急救體系的建設[1]。以色列等一些長期處在戰爭或恐怖活動威脅的中東國家的急診、急救發展模式側重于重大創傷立體救護和急性化學中毒的診治。而對于自然災害多的地區和國家，急診醫學中的災害醫學分支就顯得尤為重要。同時，對于同一國家或地區，時代背景的變化也會影響急診醫學亞專業的發展方向，例如美國的急救知識和全民急救普及教育因受“911”事件等一系列恐怖活動影響，比原來更強調防恐方面的急救知識內容[9]。近年來，隨著我國綜合國力的提高，醫療衛生事業發展與國際水平日趨接近。很多臨床專業從落后世界發達國家幾十年到已基本達到國際平均水平，甚至有些專業已在國際上處于先進地位。那么，急診醫學如何結合經濟發展提升整體醫療水平，創新性地努力建設并走出一條有中國特色的發展之路呢？
我國急診醫學發展面臨的挑戰及其對策
急診醫學作為醫療和社會保障體系的重要部分，在搶救急危重癥患者生命、應對災害和突發事件中發揮著極為重要的作用。在我國由于各種因素如社會人口的老齡化，人們對健康要求的提高，各種突發事件、災害和交通事故造成創傷的增多，新生疾病如感染性疾病的產生，更使我國急診醫學的發展面臨嚴峻的挑戰。
一、院前急救
如何盡快建立快捷、有效的我國院前急救系統，規范和高質量地運作各地的“120”急救中心已成為衛生行政部門的一項重要、緊迫的工作。雖然我國已基本形成了省、地、縣三級城市院前急救初級服務系統和急救網絡，人員、通訊、車輛裝備得到了一定的充實和改善，一些急救中心的功能已從單純運輸型轉變為急救與快速轉運為一體的急救醫療型，但由于各地區的經濟發展不平衡，院前急救的資源投入存在較大差距，各城市院前急救發展也極不平衡，與發達國家相比存在明顯差距。就我國院前急救可持續發展而言，還存在急救立法、網絡建設、培訓與科研、管理運作、區域性協作、國際間交流、災害應急救援等諸多問題需要探討和解決。
二、醫院急診科（室）醫院急診科（室）是EMSS中最重要的中間環節，也是醫院內急救的第一線。我國目前一般500張床位以上的醫院都建立了急診科，有固定編制的醫師和護士，配備了相應的急診設
施和急救器材，方便了急危重癥患者的就診。總的來說，急診科的應急能力和急救醫療水平綜合反映了一所醫院的管理、醫療水平和特色。可喜的是，2009年國家衛生部頒布了《醫院急診科建設規范》，對醫院急診科的設置、儀器配備、人員要求和培訓作出較為詳細的規定，為我國急診醫學的發展起了催化劑的作用[8]。然而這些年來我國醫院急診科（室）卻普遍存在著基礎設施陳舊、老化，不能適應現代急診醫療需要[如嚴重急性呼吸綜合征（SARS）期間國內不少醫院急診室成為疾病傳播的場所]，新建急診科（室）又缺乏國家權威的設計標準和規范，院內急救的專業運轉模式各地混亂不統一，不能很好地應對突發公共事件、群體群傷的急救需要，急救專業醫護隊伍不專、不穩等諸多問題。上海某大醫院所做的一項急診患者流行病學研究顯示，目前我國城市大醫院急診科（室）普遍患者眾多（特別是老年患者），疾病譜廣，涉及各個系統臟器，急診醫護人員的工作量非常大，但是真正的急危重患者所占的比例不高（浪費一定的醫療資源來充當夜門診的角色），需要住院的急診患者入院困難，不得不在觀察室等待一定時間方可住入各相關專科病房。因此必須建立嚴格的急診就診制度（符合急診的情況才予以就診），完善社區醫師制度，提前分流一部分急診患者，加強社區一、二級醫院力量，幫助三級醫院分擔一些常見病的患者。要加大對廣大普通群眾的健康教育，使其認識急診的真正含義，不要盲目地急診就醫，浪費醫療資源。對于“120”急救系統來說，應根據患者病情的輕重緩急送往不同級別的醫院，做到既不浪費醫療資源也不耽誤患者病情。在醫院內部，要理順各專科與急診科的關系，對急診患者的去向必須建立一條“綠色通道”，由急診科統籌安排患者，其次，還可以同周圍的一、二級醫院合作，將一些病情較輕、已經穩定的患者轉至那里進一步治療。充分體現急診醫學“搶救生命、穩定病情、緩解癥狀、安全轉診”的醫療實踐特點。
三、重視急診的醫療行政管理
急診的醫療行政管理包括急診醫療質量管理、人才資源管理、急診信息管理、急診醫療經濟學、急診計算機運用等方面。具體如制定急診范圍，急診醫療各種規章制度（包括首診負責制、急診搶救醫療常規、急診醫療流程和工作程序等），如何保留急診醫師和護士，急診病例資料管理，急診患者咨詢與投訴管理，急診醫療事故差錯及其防范，急診科的安全保衛，涉及法律問題的傷病員處理辦法，急診醫療成本與效益，等等。另外，還必須積極開展急診醫學的教學和培訓，培養急診醫學專業醫師和護士，重視急診的管理和科研，如進行有關急癥病因、發病機制、病程、診斷和治療的研究，研究如何使急診患者就診流程更優化合理，如何提高急診的質量并做好質量控制[5]。#p#分頁標題#e#
四、加強醫院急診針對突發事件的應急能力
最近，衛生部專門就加強急診搶救和提高應急能力向全國醫療機構發出通知，強調必須提高急救中心和醫院急診科對災情、事故的應急能力和日常急救工作水平。縣、區級以上綜合醫院原則上均應成立突發事件搶救組，由院長或業務副院長、醫務處（科）主任、急診科主任擔任正、副組長，進行組織指揮，搶救治療和后勤保障等，具體負責院內急診工作的組織、協調并實施一線搶救和分類救治。要認真制訂災害和突發事件院內急診保障預案，忠實執行“通知及時、各就各位、各司其職、協調合理、及時報告”的傷病員急診處置搶救原則，在最短時間內啟動EMSS，調集醫院所有可調動的醫療資源，安全有效、全力以赴地救助傷病員。
五、建立急診專科醫師認證體制，努力培養急診醫學的專業人才和隊伍
急診醫學涵蓋了廣泛的臨床醫學知識背景和多學科操作技能。急診服務對象是危、急、重的傷病員。“時間就是生命”，急診醫師通常需要掌握包括創傷復蘇、高級心臟生命支持和呼吸道管理以及綜合內科專科診治能力（內科學各專科），例如治療心臟病發作（心臟科）、管理困難呼吸道（麻醉學）、放置胸腔引流管（心胸外科）、急診超聲波檢查（影像科）、縫合復雜的裂傷（整形外科）以及處理宮外孕（婦產科）等。急診科醫師還需要通曉幾乎所有專科領域的常用藥物。在美國和加拿大，需要4~5年的時間培養一名急診專科醫師。在美國，目前有近10個急診醫學專科醫師和學術組織，包括ACEP、美國兒科急診醫學(AmericanAcademyofEmergencyMedicine，AAEM)、ACOEP(AmericanCollegeofOsteopathicEmergencyPhysicians)、急診醫師協會(AssociationofEmergencyPhysicians，AEP)、EDPMA(EmergencyDepartmentPracticeManagementAssociation)、ABEM（AmericanBoardofEmergencyMedicine）等，足見急診醫學學科以及急診專科醫師學術生涯在醫學界的地位和急診專科人才培養的重要性。在有些發達國家，急診醫師還根據社會和地區的差異分為家庭急救醫師和臨床急救中心醫師，這樣更便于按需培養人才[4]。因此，對從事急診工作醫護人員素質和崗位職責往往有很高的要求。首先應熱愛急診工作，有奉獻精神和高度的責任感。其次要有良好的醫德和心理素質，能冷靜處理各種緊急情況和事件。第三，急診科醫護人員將向全科醫護方向發展，實行全科醫師、全科護理制。因為急診服務對象是患急性疾病任何年齡的傷病員，這些急癥包括各臨床醫學學科。通常急診患者來急診時首先遇到急診醫護人員，而有些急癥，如多臟器功能不全、多發性創傷、急腹癥等常涉及多個專科的問題。因此急癥患者先由全科急診醫師作緊急診斷處理，有效地組織和實施心肺復蘇，維持患者的生命和主要臟器功能，需要專科醫師處理的，再由急診全科醫師請專科醫師會診處理。最后，急診醫護人員必須具備扎實的臨床技能和專業知識，熟練掌握各種急救技術和各種急救儀器的操作應用。同時要完善急診專業醫師的專業晉升機制，盡快實施急診醫學專業醫師準入制，建設和增加急診醫學碩士、博士學位授予點，以培養急診醫學的高級人才。
六、加強急診醫學的科研建設
【關鍵詞】基于問題的學習；教育考核；問卷調查；教學方法；急診醫學
急診醫學是一門新興的跨學科醫學課程。其跨越了內、外、婦、兒科等22門醫學專業學科，其內容主要針對急診患者的各種復雜多變的病情評估與處理，因此該課程的學習與教學相對其他醫學課程難度更高。目前，國內急診醫學教學大多采用傳統的“灌輸式”教學方法，該教學模式由教師課堂授課，學生通過課堂上的學習，強記課堂內容，單向被動接受知識，而并非通過理解和運用來記憶所學的知識，傳統教學方法讓學生僅僅滿足于自己的常規課程，對新思想、新技術缺乏好奇心和學習動力，常常為了應付考試而學習[1]。隨著急診醫學的飛速發展，傳統的教學模式已難以適應教學發展的需要。為此，尋求一種新的適合急診醫學特點的教學模式成為當務之急。中南大學第三臨床學院自成立急診醫學教研室以來，不斷向國內外先進地區學習并探索新的教學模式。基于問題的學習（problem-basedlearning，PBL）教學法是以問題為基礎、學生為主體的討論式教學方法，其不同于基于課堂的學習（lecture-basedlearning，LBL）教學法是以授課為基礎、教師為主導的單向教學方法，本醫學院在急診醫學教學中嘗試了PBL結合LBL雙軌教學法，并對該方法的實施效果與傳統的LBL教學法進行了比較。
1資料與方法
1．1一般資料
選取中南大學湘雅醫學院2012級五年制臨床醫學專業100名學生作為研究對象，其中男生36名，女生64名；年齡20～23歲，平均21．3歲，將其隨機分成試驗組與對照組，每組50名。兩組學生的年齡、性別等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0．05），具有可比性，
1．2方法
1．2．1教學方法
由具有豐富臨床經驗的副教授擔任急診醫學教師。兩組學生的授課教師相同，授課內容一致，包括急性胸痛、急性腹痛、中毒、心肺復蘇、急性創傷。試驗組采用PBL與LBL相結合的教學方法進行教學，具體為先采用LBL教學法進行理論教學，之后將病例布置給學生，學生通過互聯網查閱相關文獻，充分預習，授課教師則根據所選病例及教學大綱準備好針對性“問題”，包括病例特點、診斷及鑒別診斷、檢查與處理等。課堂上，學生以小組為單位對病例展開討論。結束后，各派1名學生代表匯報結果，最后由授課教師引導學生進行歸納總結，讓學生對各種急性疾病全面掌握，融會貫通，同時培養其獨立解決問題的能力。對照組則采取單純LBL教學法，由教師進行課堂講授。
1．2．2教學效果評價
課程結束后，所有學生同時接受相同試卷測試，對兩組學生考試成績進行比較分析，同時采用雙盲法完成兩種教學模式的問卷調查，問卷內容包括6個方面：提高學習興趣、培養團隊協作能力、提高臨床技能、培養臨床思維能力、知識信息量及教學法的喜愛。
1．2．3成績統計
100名學生在課程結束后均參加相同試卷測試，由4名急診醫學高年資講師統一閱卷，對成績進行統計學分析。
1．3統計學處理
采用SPSS13．0統計軟件進行數據分析，計量資料以x±s表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。
2結果
2．1兩組學生測試成績比較試驗組平均得分[（84．28±5．13）分]明顯高于對照組[（76．31±6．01）分]，差異有統計學意義（P＜0．05）。2．2兩種教學模式有關調查指標比較試驗組學生的學習興趣、團隊協作能力、臨床思維能力、臨床技能、對教學模式的喜愛度均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0．05）；兩組所教授的知識信息量比較，差異無統計學意義（P＞0．05）。
1．1模擬教學在國外的研究進展
目前模擬教學在國外臨床護理教學中應用廣泛，美國1／3以上的醫學院擁有模擬訓練中心。1999年Morton提出建立模擬人實驗室，該實驗室提高了學生模擬教學法的使用率，促進了模擬實驗室的臨床設置和護理學校的合作關系，驗證護理能力和調查研究模擬教學方式的成果。Mehnay等2002年在美國組織了一項關于ECS在護理教育中的應用的調查研究，所調查的34所護士學校和6個模擬教學中心都將其應用于不同層次、不同專業、不同課程的培訓之中。美國醫學教育科技公司（METI）研制的一套ECS系統，可用于急重癥護理實踐教學。美國1994年—2001年開展了職教育的STW（school－to－work）運動，2001年開始，在STW的基礎調整為STC（school－to－career）運動，STW和STC的核心都是提高學生實踐能力，拓寬學生的視野，為臨床使用情景模擬教學提供基礎。目前兒科護士接受培訓不足，兒科急癥醫學模擬作為一種醫學學習者管理兒科的方法，通過小兒仿真培訓的研究，增強現有的兒科培訓課程，提高了復蘇技能和專業知識。高保真模擬是一個創新和有效的教學策略，改善學生入學教師短缺和有限的臨床網站等問題，使教育把重點放在期望的內容，教多重目標。在急診科室，要求護士有利用合適的操作資源并迅速決策的能力，如一個內科醫生問診病人的同時干預措施開始實施，這種教學方法對于提高病人的康復和護理質量是一種有效的方式。有臨床經驗的急診科護士認為模擬訓練增加急救的自信心，增強評估和治療的準確性，并提高護理質量。在本科護理教學中，模擬訓練被用來教導和加強基本的評估技能，它提供學生在安全和可控制的環境中診斷和治療臨床病例的機會，利用設置臨床中不可能出現的“標準化病人”評估護生的臨床應變能力。
1.2急救模擬教學在國內的研究進展
我國臨床模擬教學起步較晚，2004年初首都醫科大學宣武醫院率先引進生理驅動高仿真模擬人（HPS）和ECS在我國開展急診醫學高仿真模擬教學工作［18］。2006年桂林醫學院［19］購置了ECS并用于設計臨床實踐案例用于教學，應用于臨床技能考核，改變了醫學教育的現狀；第二軍醫大學［20］于2008年從美國MedicalEducationTechnoliesInc（METI）引進ECS，并對教師進行操作培訓，初步將ECS應用于胸外傷實習教學中。國內研究應用ECS情景模擬法，改變了以往“專家講課為主＋單項技術操作聯系為輔”的培訓方法，目前采用“簡短理論講授＋分項技術練習＋綜合模擬訓練＋錄像分析總結”模式對護士進行培訓。彭美娣等研究ECS在創傷性休克護理綜合性實驗的應用，設計教學案例，學生模擬演練后，教師進行錄像分析總結，培訓后學生的理論成績提高。郎雪南等運用ECS開展體驗教學，采用案例分析、情景模擬和實踐體驗相結合的方法，激發了學生的學習熱情，提高了學生的評判性思維能力和溝通能力。覃紅桂等應用ECS結合情景教學法應用于骨科急重癥護理教學，創建了開放性骨折、骨盆骨折、復合傷疾病等病例，通過培訓前后理論成績比較和學生對該方法的滿意度，縮短了理論知識與臨·263護理研究·2015年1月第29卷第1期下旬版（總第491期）床實踐的距離。黃偉青等應用ECS仿真系統設計了適應中國醫學生的學習軟件，開發適應于教學的急診醫學病例。趙嘉等應用ECS結合情景模擬法對崗前護士培訓，研究顯示應用ECS培訓的護士考核成績高于應用傳統培訓法的護士的成績，提高了新護士的護理綜合技能，為規范新護士崗前培訓奠定了良好的基礎。王建榮等研究有效的培訓模式包括培訓目標、培訓方式、培訓內容及方法、考核要求等4部分，培訓模式能否有效落實是直接決定培訓質量的優劣。
2模擬教學的病例設計
2.1膿血癥
通過膿血癥機構的協議采取合適的措施，開放靜脈通路，吸氧裝置打開，抽血做實驗室檢查，模擬裝置通過每一步干預及干預的時間長短做出正確或錯誤的反應。每一步機器都會反應，如果關鍵的一步沒被實施，模擬裝置會出現惡化指證，所以需要護士做出及時正確的反應。此時教師可以觀察護士在沒有提示下的處理問題的反應能力及評判性思維能力。
2.2心搏驟停
適用于訓練的反應對低頻臨件的一個典型的例子是住院期間心搏驟停。所有的實習生在初始的氣道管理技能測試，然后被隨機分配接受立即或延遲的個性化培訓。使用ECS模擬器初始氣道管理分為具體的分析步驟一步成績和總成績均記錄初始每個實習生和10個月后的氣道管理技能培訓實習生重復測試實際病人的氣道事件得分。實習生在實際初始氣道事件顯示了優異的臨床表現的直接觀察，使用ECS個性化培訓實習生是實現初始氣道管理技能提高，并轉移到真正的病人床邊的一種有效手段。
3臨床護士工作的性質和核心能力要求
護理工作的特點是實踐性和晚熟性，護理人員的成長要通過不斷的實踐才能得以實現。臨床工作經驗少、危急癥的觀察能力差、急危事件的處理能力差的護士，在臨床工作中，面對病人突發的病情變化或意外事件時，不能及時發現，不懂如何處理，且存在膽怯和焦慮心理，搶救配合忙亂無序，急救技術不熟練，不能保證有效的護理質量和病人安全。護士核心能力是指護理教育應著重培養的、護理專業人員必須具備的最主要的能力，包括學習能力、評估與干預能力、交流溝通能力、評判性思維能力、管理領導能力、跨文化護理能力、教育能力和知識綜合能力；其殊崗位如ICU護士還包括掌握和運用ICU設置與管理的能力、掌握和運用對危重病人護理的能力、掌握和運用對專科技術的能力、教育與培訓的能力。護士核心能力的強弱直接影響護理工作的質量和效率。
4討論
模擬教學的效果與學生基礎動手能力有關。一部分學生可以自信地完成操作，另一部分學生需要老師的提示，使其積極參與進來，進而增強其動手能力和自信心。每項操作的時間過短，3min換一種疾病狀態，學生只有先按暫停鍵，演練后，再繼續開始才能操作。因為時間短，學生無法勝任，經過暫停后模擬教學的合理性和實際性被削減了。在模擬教學中學到的技能是否真正應用到臨床實踐還有待研究。
5小結
關鍵詞：抗生素; 急診內科; 臨床應用
【中圖分類號】R969.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1674-7526(2012)04-0152-01
抗生素是目前臨床特別是急診醫學中應用最為廣泛的藥物類別，少部分醫生在臨床不合理使用、甚至濫用抗生素的實例屢見不鮮，長此以往，必然導致耐藥菌株的產生及二重感染的發生，嚴重者甚至引起醫源性疾病[1]。為此，在急診醫學中合理應用抗生素尤為重要。現將我院急診內科2009年~2010年抗生素應用情況做一回顧性分析，分析抗生素在急診內科的使用情況，總結抗生素的合理使用注意事項，現將總結分析結果報告如下。
1 資料與方法
1. 1 臨床資料:2009年~2010年我院急診內科共收治患者256例，其中急性感染類患者136例，男74例，女62例，年齡19～61歲，平均年齡為53.4歲。其中急性呼吸道感染41例，急性支氣管炎35例，急性肺炎29例、感染性腹瀉22例、急性尿路感染9例。
1. 2 方法:所有患者就診急診時，醫生根據其臨床癥狀先初步判斷，并盡量根據初步判斷開具抗生素處方。同時，取樣進行致病菌鑒定及藥敏試驗。統計醫生初步判斷后的經驗用藥和致病菌鑒定及藥敏試驗后用藥的符合性。統計聯合用藥情況。
1.2.1 急性上呼吸道感染用藥上呼吸道感染多為病毒感染，如: 腺病毒、流感病毒，也可為流感/副流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌等感染。臨床可采用MZem、環丙沙星、阿莫西林、青霉素、頭孢菌素等進行治療[2]。
1.2.2 急性支氣管炎及肺炎用藥致病菌主要為肺炎鏈球菌、金葡菌、流感嗜血桿菌、軍團菌、化膿性鏈球菌、流感病毒、肺炎衣原體、肺炎支原體、卡他莫拉菌等，可采用四環素類、青霉素、大環內酯類、紅霉素、氨芐西林、羅紅霉素、林可霉素、第一代頭孢菌素等進行治療。
1.2.3 感染性腹瀉用藥致病菌主要為輪狀病毒、艱難梭菌，大腸埃希菌、沙門菌、阿米巴菌等，對于體弱、合并其它疾病、年老、接觸較多人群的這類患者應予以積極的抗生素治療，以免患者腹瀉加劇其它疾病的病情或者發生大范圍的傳染。
1.2.4 急性尿路感染用藥尿路感染的病原菌主要為G-桿菌、腸桿菌，常用藥物為氨基糖甙類、青霉素、紅霉素、磺胺類等藥物。
2 結果
臨床醫師根據患者臨床表現，判斷136例患者為11類細菌感染，試驗室檢查鑒定結果為13類細菌感染，兩者的符合率為84.61%;臨床醫師根據臨床經驗采用37種抗生素對136例患者進行治療，實驗室藥敏試驗結果，為13類細菌的敏感抗生素為30種，二者的符合率為81.08%。從數據看出，我院急診內科醫師根據患者臨床癥狀對急診感染類患者的致病菌判斷準確率及經驗用藥和藥敏試驗的結果符合率均高。聯合用藥情況136例患者中，50例患者采用抗生素聯合應用。
3 討論
隨著抗生素的不斷更新換代，抗生素濫用情況日趨嚴重，成為世界范圍內的醫療難題之一，最近印度等國出現的超級細菌，就是抗生素濫用導致的嚴重后果的典型事例。多項關于抗生素的使用情況調查均表明，我國的抗生素濫用情況更甚。在急診內科中，感染類患者及其他各類患者在搶救過程中，都會面臨各種致病菌的感染。原則上，對感染類疾病的治療及預防，是基于致病菌鑒定及藥敏試驗結果的基礎上選用適宜的抗生素進行防治，但是，急診內科患者的特點是，起病緊急、病情危重，留給醫生實施各種確診檢查的時間幾乎沒有，要求醫生在很短時間內，根據患者的臨床癥狀情況要做出盡量準確的疾病治療方案，因此急診內科的抗生素選擇(包括使用藥物的種類、劑量、聯合用藥等)經驗性用藥的情況占絕大多數[3]。醫師對抗生素用藥方案的選擇，對患者的預后有著重要意義。準確的抗生素方案既可避免不必要的毒副反應還可延緩耐藥性的產生，對患者尤其是有其它合并癥的患者病情及地控制，避免產生嚴重后果[4]。因此，急診內科醫師要多積累各種感染類疾病的臨床癥狀特點知識，各種抗生素的適應癥，增強臨床經驗用藥的準確性。而且，在用藥方案中，注意聯合用藥，在患者致病菌不是絕對準確的情況下，擴大用藥方案的抗菌譜，可以提高急診患者的感染性疾病治愈率及危重癥患者的搶救成功率。
參考文獻
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肝素；全身炎癥反應綜合征；多器官功能衰竭
全身炎癥反應綜合征(sytemic inflammatory response syndrome，SIRS)是由機體對各種刺激產生的一種炎癥反應，繼續失控惡化可導致多器官功能衰竭(MODS)，因此SIRS也是兒科臨床死亡率較高的疾病。肝素具有抗凝、抗炎、增強T細胞增殖反應提高機體細胞免疫、保護膿毒癥動物、患者的臟器功能等多種作用，因此本研究采用小劑量肝素早期干預SIRS患兒56例，并觀察治療前后血漿炎性因子的變化，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取在我院ICU科住院的SIRS危重患兒56例，其中男30例，女26例，年齡1~11(4.56±3.09)歲。人選病例符合1996年第二屆世界兒科ICU大會制定的兒科SIRS診斷標準中的2項或2項以上,1995年中華兒科學會急診組及中華急診醫學會兒科組制定的小兒危重病例(pediatric severity of illness，PSI)評分法［1］。56例患兒隨機分為治療組和對照組，每組28例，兩組的臨床資料無統計學差異。
1.2 治療方法 在常規治療危重患兒原發病及保護主要臟器功能的基礎上，治療組給予小劑量肝素皮下注射，劑量為5~10 u/kg，每日3次，連用3 d。全部患兒均于入院當天及治療3 d后抽取外周靜脈血3~4 ml，采用全自動生化分析儀定量分析法測定C反應蛋白(CRP)水平，血白介素6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。此外，觀察兩組SIRS持續時間、MODS發生率及死亡率。
1.3 統計學處理 計量資料以均數±標準差(x±s)表示，兩組內治療前后的比較采用配對t檢驗，兩組間治療前后差值的比較采用兩樣本t檢驗，兩組率的比較采用卡方檢驗和確切概率法。以P
2 結果
2.1 兩組臨床療效的比較 治療組SIRS持續時間和MODS發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(均為P
2.2 兩組CRP，TNF-α及IL-6水平的比較見表2。
3 討論
研究證實，SIRS患者血漿中炎癥介質濃度明顯升高，血管內皮細胞、嗜中性粒細胞被血液中高濃度的炎癥介質所活化，導致嗜中性粒細胞向全身其他重要臟器集聚。通過嗜中性粒細胞產生彈性蛋白酶、氧自由基、炎癥介質等引發器官功能損傷，向MODS發展。CRP是人體抵抗病原體時參與急性時相反應的重要物質，已作為炎癥標志物廣泛應用于臨床感染和非感染炎癥、損傷過程的判斷和監測，SIRS患兒產生血小板激活因子等可誘導產生CRP和其他急性相蛋白［2］。近年的研究表明，單核一巨噬細胞系統產生的TNF-α是SIRS過程中介導內毒素損傷效應的關鍵介質之一。此外，IL-6被認為與SIRS的嚴重程度和致死率有著密切關系，它可誘導急性期蛋白的合成，催化和放大炎性反應和毒性作用，造成組織細胞的損害［3］。總之，如何有效控制炎癥是提高SIRS治愈率的關鍵。
肝素具有抗炎、抗過敏、抗凝、阻止微血栓形成、增強網狀內皮系統吞噬細胞活性、抑制補體系統及血細胞活性、中和多種致炎因子及降低內皮細胞的通透性等作用，故應用肝素治療SIRS并阻止其發展成為MODS是臨床上SIRS治療方法的新探索。廖志勤等［4］的研究顯示，小劑量肝素早期干預治療可使SIRS癥狀持續時間顯著縮短，MODS的發生率顯著減少，病死率有所下降，血小板計數明顯升高，CRP水平明顯降低，并顯著改善預后。對危重兒伴SIRS，均在給予治療原發病及保護重要臟器的基礎上，治療組另加用小劑量肝素皮下注射5~10 U／kg，治療前后比較，血小板計數明顯升高，c反應蛋白水平明顯下降，與對照組比較，MODS發生率有明顯降低，SIRS的持續時間縮短，死亡率也明顯降低。本研究結果顯示，治療組加用小劑量肝素皮下注射后(5~10 U／kg，3次/d，連用3 d)，CRP，TNF-α及IL-6水平顯著低于對照組，提示小劑量肝素可下調促炎因子，在機體炎癥反應過程中較早地控制病情；此外，治療組加用小劑量肝素皮下注射后SIRS持續時間及MODS發生率顯著下降，提示小劑量肝素可有效阻斷SIRS向MODS發展，有降低死亡率的趨勢。因此，SIRS危重癥患兒早期應用小劑量肝素皮下注射，對減少全身的炎癥反應及進一步降低患兒的死亡率具有重要意義。
參考文獻
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關鍵詞：妊娠期糖尿病;剖宮產;血糖;并發癥
引言
當妊娠其合并糖尿病時，主要包括兩大類，一是糖尿病患者進行妊娠，其次就是孕婦的妊娠期患糖尿病。妊娠期合并糖尿病會對母嬰產生不利的影響，會直接性導致新生兒的患病率以及患病后死亡率的提升，并且還能給母嬰帶來各種并發癥。因為妊娠期患得糖尿病的臨床過程過于復雜，存在的母嬰并發癥太多，所以說如何正確的對糖尿病孕婦進行治療是現在醫學界的一個棘手問題。本文就妊娠期糖尿病患者的管理以及治療入手，分析了50例妊娠期糖尿病患者的臨床資料及治療過程。
1.資料與方法
1.1一般資料
我們從醫院的妊娠期糖尿病孕婦中篩選出50例患者，其中年齡最大的是41歲，年齡最小的22歲，平均年齡在28歲左右。初產婦共有32例，其余全為經產婦。
1.2對孕婦的篩查工作
1.2.1主要篩查工作
所有的實驗患者需要按時在相關門診進行篩查，整個實驗過程中，妊娠期孕婦要按照產檢的相關規定進行兩次檢查，分別是要在懷孕的第24到28周、32到34周進行，進行篩查工作的前三天正常飲食，然后禁食十個小時，在五分鐘內飲用200ml融入50g葡萄糖的糖水，在服用糖水一個小時之后對患者進行采集靜脈血測量患者的血漿葡萄糖值，如果檢查結果屬于陽性，那么就繼續進行葡萄糖的耐量實驗，在進行耐量實驗的前三太難里面也要進行準備操作，前三天正常飲食，檢測前進行十小時的禁食，具體的檢測方法是采用葡萄糖化酶法。
1.2.2住院檢查
對于妊娠期糖尿病的患者在各個醫院內都采取確診立即住院的措施。針對每一個個體患者制定好各自的治療方案，然后教會妊娠期糖尿病患者學會如何自己測量血糖，同時，醫院里面的營養師也要對患者進行營養分析，對每個妊娠期糖尿病患者進行針對性的營養飲食方案的指定，主要內容要包括進餐的次數以及每頓的攝入量。其次，還要對患者進行腎功能以及糖化血紅蛋白含量的測量，通過B超檢測患者腎臟是否有增大情況，等等。根據患者個人具體的檢查資料再對患者的治療方案進行確定。
1.2.3控制患者的飲食情況
對于患者的飲食情況要進行相關的控制，不同體重的患者每天攝入的食物熱量要進行不同的制定。每天除了正常的三餐之外，還要加上3次點心攝入，在晚上睡覺前一定要加一次點心，這是為了防止午夜或者清晨患者出現低血糖情況。一天當中每餐的熱量分配為，早餐百分之十，午餐和晚餐都是百分之三十，然后三次點心各占百分之十。孕婦懷孕期間體重肯定會適量的增加，但是也不能因此忽視了飲食的重要性。
1.2.4對患者的運動指導
患者如果能夠進行適量的運動，就對降低血液中胰島素水平起到很大的幫助，對胰島素的抵抗力有一定的改善能力，能夠讓患者的相關組織提高對胰島素的敏感度，就能從一定程度上防止孕婦在孕期體重增加過高以及出現高血脂癥。
1.2.5血糖監測
以上進行的檢測以及治療，在進行時一定要同時配合上血糖的檢測，因為妊娠期糖尿病患者的主要病癥就是糖尿病，我們采用7點檢測法，每天都對患者的身體狀況進行檢查。
1.3胰島素治療
通過對妊娠期糖尿病患者的飲食進行控制之后，50例患者中有42例患者的血糖水平恢復到了正常水平。其中，八例患者加用了胰島素進行治療，我們根據妊娠期糖尿病患者的血糖監測結果制定出了患者的胰島素用量，在患者進食和睡覺之前進行服用。其中有一例患者因為在出院之后沒有按時服用規定的胰島素，在孕期41周臨產的時候來院檢查，血糖濃度明顯上升，但是沒有相關的酮癥和低血糖出現。
1.4對患者孕期的監測
妊娠期糖尿病患者在住院之后如果自身的血糖濃度持續穩定，并且沒有并發癥出現，就可以申請出院了。但是在住院期間，患者一定要跟醫生以及護士學會如何自測血糖，這樣出院后每周能夠自己進行血糖的測量。每周隨機進行兩次血糖的測量，在吃飯和睡前進行五次測定，每過四周就需要進行腎功能的測定，在34周之后就需要進行胎心的檢測，36周繼續住院，為分娩做好充足準備。本文選取的50例妊娠期糖尿病患者中有6人沒有按照要求住院，其中三例患者出現了胎膜早破以及早產情況。
2結果
2.1患者的分娩方式
本文選取的50例孕婦中有39例患者進行了剖宮產，比例約為百分之七十八，孕周的選擇在38到40周之內。妊娠期糖尿病患者的剖宮產產兒巨大有23例，胎兒在宮內窘迫出現6例，生產過程異常3例。50例患者巨大兒有29例，發生率百分之五十八，羊水過多情況31例，發生率百分之六十二。
2.2患者的產后情況
分娩后均進行血糖監測，陰道分娩第2天正常飲食后測定血糖，僅1例產婦使用胰島素3天至血糖正常;剖宮產術后每2h監測血糖1次，根據血糖情況加用胰島素，有11例病人用5%葡萄糖液加胰島素4～8U靜滴，滴速依據血糖調整，血糖控制在正常水平。
2.3新生兒的處理
對于妊娠期糖尿病患者的新生兒的處理，一般都當作高危兒處理，收入到相關的新生兒科，不論嬰兒體重都按照早產兒處理。在對新生兒住宿環境的處理方面，室溫要保持在適當溫度，相對濕度也要控制在百分之五十五到百分之六十五之間，在新生兒出生30Min之后對其注射百分之二十五的葡萄糖液。對新生兒的呼吸情況進行觀察，其中有3例出現了呼吸窘迫綜合癥，其中2例孕周在35周。
3討論
胰島在正常的孕婦體內是有一定的儲備的，并且在妊娠期間也能夠產生適量的胰島素，但是如果孕婦體內的胰島素儲備量不足，就不能滿足體內的正常需要，導致孕婦出現不良癥狀，血糖升高，從而導致妊娠期糖尿病，本文對50例糖尿病患者的管理以及治療情況進行了分析，從中我們可以了解到該疾病的治療方法。
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嬰幼兒重癥肺炎合并電解質紊亂在兒科急救中較常見，由于缺乏特異性表現，容易漏診。筆者對2004年1月～2007年12月我科收治重癥肺炎合并電解質紊亂的46例患兒臨床資料進行分析如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料：根據文獻診斷標準[1]，46例肺炎均屬重癥，男27例，女19例，年齡1～6個月26例，～1歲14例，～3歲6例，其中合并維生素D缺乏性佝僂病8例，腹瀉病14例，營養不良8例，先天性畸形6例（先天性心臟病5例，先天性喉喘鳴1例）。
1.2 臨床表現：除原發病及其他合并癥癥狀外，其臨床表現有：（1）神經系統癥狀：精神萎靡、反應低下27例，煩躁不安5例，肌張力低下，腱反射減弱18例，雙眼凝視9例，抽搐6例，昏迷2例。（2）循環系統癥狀：心音低鈍、脈搏細速、血壓下降、尿少11例，低體溫10例。（3）消化系統癥狀：惡心、嘔吐15例，拒乳8例，腹脹10例。
1.3 實驗室檢查：本組病例均入院后立即采血做電解質檢測，血鈉121～130 mmol/L 30例，
1.4 治療方法：在治療原發病及其他合并癥基礎上對重度低鈉血癥即血鈉125 mmol/L時，神經系統癥狀明顯改善，如補鈉后血鈉仍
2 結果
經上述治療后46例重癥肺炎合并電解質紊亂患兒治愈39例，自動出院4例，死亡3例。
3 討論
嬰幼兒重癥肺炎是兒科常見的危重疾病，常出現血鈉、血鉀、血氯、血鈣不同程度下降，尤以合并低鈉血癥多見，其病因及發病機理較復雜。目前大多認為重癥肺炎出現低鈉血癥與以下幾方面有關：（1）因肺炎病程長，病情嚴重常有進食少或不能進食導致鈉攝入不足，或因嘔吐、腹瀉及利尿劑、脫水劑應用使排鈉增多。合并營養不良、腹瀉的患兒更易出現低鈉血癥。（2）因低氧血癥致細胞代謝缺乏能量，細胞膜通透性改變，鈉泵功能失調使鈉離子向細胞內被動彌散，造成稀釋性低鈉血癥。（3）重癥肺炎時，由于缺氧刺激壓力感受器和丘腦下部，促進抗利尿激素（ADH）分泌增多；同時重癥肺炎形成的胸腔內血容量減少，左心房及肺靜脈張力下降，刺激位于左心房的容量感受器及頸動脈竇的壓力感受器，由迷走神經傳入下丘腦的沖動減少，反射性引起ADH分泌增多，導致稀釋性低鈉血癥[2]。（4）文獻報道感染的肺組織有可能產生ADH[3]。（5）補低張液過多引起稀釋性低鈉。
重癥肺炎出現低鉀血癥與以下因素有關：（1）重癥肺炎時納差，鉀攝入不足，腹瀉、嘔吐導致鉀經消化道丟失。（2）腎上腺皮質激素、脫水劑、利尿劑等應用使腎臟排鉀增多[4]。（3）血pH＞7.45時，鉀轉移至細胞內，氫離子轉移至細胞外以緩解細胞外PH值增高和維持體液離子平衡。
重癥肺炎出現低鈣血癥與以下因素有關：（1）鈉泵、鈣泵活性下降，引起鈉鈣交換增加，鈣內流增加，導致低鈣血癥和細胞內鈣超載損傷。（2）缺氧缺血、內毒素及低鎂血癥等因素可致甲狀旁腺損傷，甲狀旁腺激素（PTH）合成減少，效應器官對PTH的反應性降低。（3）內臟缺血，肝臟代謝應激激素的能力降低，其刺激降鈣素分泌增加。（4）出現堿中毒時鈣的解離度降低，腎排鈣增加。（5）進食少、腹瀉等因素可減少鈣吸收，合并佝僂病時基礎血鈣偏低。
在治療重癥肺炎的過程中，由于心、腦等多臟器受累使臨床表現呈現多樣性，而低鈉血癥的癥狀如精神萎靡、表情淡漠、納差、心音低鈍、嗜睡、抽搐等往往被認為是重癥肺炎本身的癥狀，易漏診；低鉀血癥時，患兒精神萎靡、反應低下、腹脹，甚至腸麻痹，易誤診為中毒性腸麻痹；低鈣時患兒易發生抽搐、喉痙攣，可加重病情，甚至死亡。故小兒重癥肺炎的治療中，常規監測電解質，及時發現異常，及時糾正具有重要意義，可提高重癥肺炎患兒搶救成功率。
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這份國家級工作報告對美國急診醫療系統的總體評分為D+，接近不及格水平。與2009年的C-相比，本次評分出現下降。各州的評分等級亦發生變化，等級最高的為華盛頓哥倫比亞特區，最低的為懷俄明州。
通過對全國和各個州的全面、集中式調查，我們得出了以上結論。美國急診醫師學會（ACEP）召集了最優秀的專家小組，參與本工作報告（第三版）的編制。本工作報告建立在以前的成果之上，通過五個類別對美國急診系統進行全面的剖析。盡管美國急診系統已有預期的進步，但就整個急診系統大環境而言并沒有改善，情況卻變得更差。以下的5個類別評分基于136項客觀評價指標，有效反映了目前急診系統的狀況。數據來自可靠的公共資源機構，包括美國疾病預防控制中心、美國國家公路交通安全局和國家醫療保險中心等，部分數據來自美國醫學協會等機構。評價指標的選取基于以下條件：對于拯救生命的急診服務而言是關鍵的，并且符合各州之間相關性、可信性、正確性，可復制性，和一致性標準。
急診服務便捷性：D-
本評分類別是評價急診服務的重要一環，占總體評分等級的30%。包括以下4個方面：得到急診服務提供者的救治、轉送至治療中心、經濟困難而無法得到救治和醫院容量。該評分類別亦與專科醫生轉診制度有關，包括神經外科醫生、骨科醫生和整形外科醫生等。
及時得到急診治療是基本但復雜的關鍵問題。以下因素可影響患者是否獲得及時的急診服務：急診科的可用性和容量、急診科在崗人員的數量等。
此外，急診工作環境受急診醫療救治和分娩法案（EMTALA）等政府法例的約束，要求所有送入急診的患者均應得到診治并穩定病情，但急診服務并未因此得到政府資助。也就是說，不論患者是否有能力支付醫療費用，送入急診的患者均需進行救治。
此不及格的評定結果反映了一個沒有足夠數量的急診科滿足日益增長和老化人群和可支付醫療法案納入的新受益人等的急診需求國家所面臨的危機。在過去20年間，美國急診就診率高于人口增長的2倍，2010年為1.3億人次。而這種需求將繼續增長。
醫療質量和患者安全：C
本評分類別占總體的20%，反映所有支撐急診服務的州立系統和機構狀況。該部分評分是必要的，有助驗證更好的系統和技術對改善治療和預防外傷的作用。
在推進醫療質量改善方面，聯邦機構、州政府和私人機構已取得了進展。ACEP會繼續監視各州在相關方面的資金投入，如向急救醫療體系（EMS）的醫療主管提供資金，幫助其執行患者分流政策以達到改善目的；又如允許EMS避開本地醫院，直接轉送患者至合適的專科醫院。而針對私人機構的改善措施為技術革新，例如使用電子化醫療檔案系統，以及解決治療方案的人種差異等。
醫療糾紛環境：C-
本評分類別占總體的20%，包括與法律氛圍、保險可用性、不同州之間的侵權法改革等。美國衛生部把目前的醫療糾紛大環境描述為“破碎的系統”，因各個州之間的政策施行存在巨大差異。在一些個案里，較高的醫療事故保險率迫使醫生減少其執業行為，停止一些高風險但非常必要的治療（如分娩等），或迫使其轉移至其它醫療糾紛環境相對較好的州等。
國家為此付出了代價：有研究估計，因醫療事故帶來的額外花費，包括防御式醫療等，導致每年的醫療總費用增加1080億美元。患者因此付出更多費用，等候時間延長，亦增加其順利得到救治的難度。
公眾衛生和外傷預防：C
本評分類別占總體的15%，包括交通安全、醉駕、免疫接種、致死性傷害、健康和外傷預防的工作、疾病風險因子等。意外受傷占總體急診就診的三分之一。一些可預防的行為因素，包括吸煙、飲食習慣不良、飲酒和藥物濫用等，也是重要的急診就診原因。州政府可制定相關政策以降低這些風險，包括規定駕駛汽車必須佩戴安全帶、騎摩托車必須戴頭盔、教育并擴大對民眾有益的健康措施（如接種疫苗等）。如果州政府無法采取有效的措施，民眾健康將遭受損害，并增加急診服務的需求量。
防災準備狀態：C-
本評分類別占總體的15%，反映應對災難發生的能力，包括財政資源、州政府之間的協調、醫院容納量和民眾檔案等因素。始終存在的自然災難威脅和人為災難均需有效的應變力。防災準備的建立需要政府各級部門和經濟部門的合作。急診醫生在應對大規模傷亡事件時有足夠的訓練和經驗，因此在防災準備中占有重要地位。災難威脅一直存在，但各州政府在應對突發事件方面仍存在較大差異。在許多社區里，防災儲備能力已達到極限。醫院病床容納量、工作人員數量和相關資源均存在能力不足的問題，如果發生災難，將無法滿足劇增的醫療需求。
建議
美國急診醫師學會針對上述問題，提出了以下建議，每一項均以改善急診體系為目標，內容包括醫療服務的便捷性、安全性和質量、醫療法律責任、公眾健康和受傷預防、防災準備狀態等。
（1）貫徹醫療改革，保護急診服務的便捷性。（2）對于認同急診醫療在診療協調和轉診方面有重要作用的項目，應給予支持。（3）減少醫院擁擠過度，以及入院患者在急診科滯留的發生率。
（4）頒布聯邦和州立醫療法案改革，使患者及時獲得優質醫療，特別是為EMTALA強制治療提供法律保護。
（5）加強專科急救服務的協調性和區域化，為聯邦授權的區域試點項目提供資助。
（6）聯邦和州政府應給予足夠且持續的資助，以保證各地防災準備狀態正常。
（7）針對醫療質量和患者安全等問題，應繼續使用有效的系統、標準和技術進行追蹤和加強。
（8）繼續執行相關的國家法律，以降低可預防性死亡和受傷個案，特別是解決與交通相關的受傷和死亡事故。
（9）對于標準化且容易使用的州和/或聯邦藥物處方監測系統，應擴大其使用范圍，以避免藥物過量所致的意外死亡。
（10）對于有助于急診醫療的亞專科繼續教育項目，應給予資金支持，特別是那些解決不發達和偏遠地區醫師短缺的項目。
（11）支持急診醫學相關的研究，包括基礎、臨床和轉化研究，以有效改善急診服務的成效。
現代急診醫生通過調集一切資源對所有的急診情況進行診斷和治療。通過與值班專科醫生、其它院內醫生和家庭醫生的合作，他們在患者的治療過程中擔任著關鍵角色。一些曾經需要住院進行的治療，現在已改為在急診進行。急診醫師處于一個緊張且接近崩潰的工作環境之中。本工作報告旨在闡述急診服務大環境的缺點和挑戰，但未對急診醫師和工作人員所提供的服務進行評級，亦未忽視急診醫生每年診治數以百萬計患者的貢獻。
全國范圍內的結果
全國綜合評分：D+
2014年報告結果指出，作為一個整體，美國的急診醫療環境已經惡化，患者在得到拯救生命的救護上持續面臨巨大的挑戰。總的來說，國家的評分已經降到D+，說明五項評定標準中有三項處于平均水平以下。如果國家繼續在急診醫療救護便捷方面表現極差，它將得到D-的分數。這個分數占了國家評分的30%，因為它最直接影響急診醫療環境，涉及適當的醫療人力、醫院資源和治療的財政壁壘。然而，幾大項目評分的下降令人不安，包括災難預防（C-）和質量與患者安全環境（C）。國家在公共衛生與外傷預防中持穩（C）以及在總的醫療糾紛環境仍處于較低水平C-。
每個州在總的州排名會有許多變化，哥倫比亞州特區超過了馬塞諸塞州排在第一位，馬塞諸塞州在2009年報告中名居榜首。有兩個州首次上升到前10名，分別為科羅拉多（第5名）和俄亥俄州（第7名），然而也有另一個極端，幾個州首次出現在倒數十名中：蒙大拿州（第48名）、伊利諾斯州（第45名）、阿拉巴馬州（第44名）、路易斯安那州和阿拉斯加州（并列第42名）。
在2014年，獲得的最高分數為B-，最低的分數是F。相比之下，2009年的評分為B到D-，這反映了所有的州的分數均呈現下降的趨勢，并導致了整個國家分數的惡化。然而，有4個州在兩次報告卡片的分數均落在B等級的范圍內，而獲得C等級州的數目明顯下降。
這一差異可以用獲得D等級的州數增加并且有1個州（懷俄明州）第一次獲得F等級來解釋。值得一提的是，在2014年的每一項等級里，許多州下降到平均水平以下，如果不進行主要的和及時的改善，將會進一步下降的危險。
全國趨勢和各州的分類對比
急診服務便捷性
國家急診服務便捷性的評分穩定在D-，因為各州還在與過多的問題作斗爭，包括醫療服務勞動力短缺、值班專家匱乏、醫院接診患者的能力有限，較長的急診室等待時間以及持續增長的急診財政壁壘。當人均的急診醫師數量，包括有認證資格的急診醫師，相比上一次報告有小幅度增加，許多專科醫生的比例大致保持不變，全國平均水平為每100 000人有2名神經外科醫生、2.2名整形外科醫生、3.5名耳鼻咽喉科醫生、和9.7名骨科和手外科醫生。這些比例反映了整體專業領域，它們并不反映這些專業醫生對提供急診服務的意愿，因此可能夸大其所提供的服務。
自從2009年的報告，治療中心的服務也表現出復雜的結果，I級或II級創傷中心的人均比例不變（每一百萬人1.8個），但是在60分鐘內可到達創傷中心的人口比例有所改善（從76%增加到82.1%）。認證的胸痛中心也得到了改善（從每一百萬人1.1個增加到2.5個），然而一些州仍缺乏任何已認證的胸痛中心。另一方面，人均兒科專科中心比例呈現小幅下降（從每一百萬人3.8個下降到3.6個），而得不到充分治療的藥物成癮患者比例卻有所增加（從8.4%增加到8.9%）。
急診的財政壁壘也同時存在，缺乏醫療保險的成人比例越來越多（17.7%）， 相比2009年的報告未投保的兒童更多（9.4%），這個范圍從馬塞諸塞州的2.5%到內華達州的21%。另外，最新的報告數據顯示，即使那些投保的兒童仍然面臨著財政壁壘：18%擁有健康保險的兒童投保額不足，他們的父母認為醫療保健費用是不合理的。投保額不足的兒童比例范圍從最低的哥倫比亞州特區的11.8%到最高的明尼蘇達州的23.2%。
最后，醫院提供有效和高效的急診服務的能力自從2009年的報告以來，幾乎每一項衡量指標都有所下降。配備住院病床的人均比例從每100 000人358.3個下降到329.5個，精神病護理床位也從每100 000人29.9個下降到26.1個。導致這些指標下降的原因還有2011年一年里19家醫院的關閉。這些因素導致了急診室的擁擠，它們反映在平均急診等候時間為272 min，或4.5 h，包括從到達急診室到患者離開的時間。這一時間范圍，從南達科他州的176 min（2.9 h）到哥倫比亞州特區的452 min（7.5 h）不等。
雖然全國獲得急診醫療的等級沒有改變，但是州水平等級的總體移位就完全不同。2014年只有5個州獲得了B等級或者更好的分數，相比2009年共有11個州。獲得C等級州的數目也有所下降，而獲得D等級的州數沒有改變。從2009年到2014年這一不同的評分僅能通過獲得F等級州的數目增加來解釋，從12個州增長為21個州，提示了三分之二的州從D等級降到F等級。
醫療質量和患者安全
國家持續在質量和患者安全環境類別中表現較好，許多州擁有改善急診生命醫療和促進有效和高效醫療系統的執行體系和手冊。然而，盡管對一些州而言這一項目有所改進，但是國家總體獲得了C等級，說明從2009年開始有小幅下降。這里下降的原因有一部分與新增加的指標有關，這些指標能夠更好地衡量真正的質量與患者安全環境。
例如，雖然從2009年開始，醫院大大增加了電子病歷的使用（92%）并已經計算機化醫囑輸入（77.1%），但是，他們仍滯后于發展多樣化策略或計劃（44.0%）以及努力收集患者種族和主要語言（58.6%）。新增加的后兩項指標尤為重要，因為它使得醫院更好地調查和實施醫療質量并提高治療類型的種族不一致性。
另一項重要的新增的質量和患者安全環境項目是胸痛患者轉診到另一個醫療機構所用的時間。對全國而言，這一過程平均需要72分鐘，然而，在這48個州之間有著巨大的不同，從福蒙特州的28分鐘到懷俄明州的178分鐘不等（平均轉診時間在夏威夷甚至更高，為219 min）。
然而這些新的指標非常重要，值得關注的是，國家在一些措施上未能取得進步。為EMS系統的質量改善提供資金的州的數目有所下降，在2014年報告里這么做的州減少了5個。對比2014年和2009年，沒有額外的州報告（1）擁有提供到達前給予指令的統一系統（2）為州的EMS醫療主任提供資金（3）保持全州范圍內的創傷患者登記。
另一方面，全國已經獲得一些顯著的進步，包括急診醫學住院醫師數目的急劇增長。總的來說，每一百萬人有18.3名住院醫師，相比2009年每一百萬人有12.9名住院醫師增加了42%。已經認證或者正在被認證的ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床中心的州的數目從2009年的29個增加到43個。最后，大約有一半的州報告對中風和ST段抬高心肌梗死患者有規定的治療中心，這使得EMS可以繞開地方醫院到達一個合適的指定專科中心，有41個州對創傷患者實施這一政策。
國家的評分受各州的總體下降而有小幅下降。相比2009年，更多的州在2014年獲得C等級和F等級，然而獲得A等級的州數少了8個，并且只有三個州獲得了B等級。馬里蘭、猶他州、賓夕法尼亞州和北卡羅來納州均在2014年獲得A等級，而五個墊底的州則是懷俄明州、蒙大拿州、路易斯安那州、華納達州和南達科他州。
醫療糾紛環境
美國醫療糾紛環境仍在危機中，可能會進一步減少值班專科醫生和在訴訟風險和醫療糾紛保險費用受限州的其他醫療服務提供者的可用性。國家的總體醫療責任環境再次獲得C-等級，雖然這表明國家沒有取得進步，但并不說明沒有任何改變。自從上一次報告，一些州已經出現了憲法外的醫療事故的改革，并且其他一些州已經不斷地在對已有的規定進行改變。因為總的評分可能掩蓋了這些嚴重的問題，少數的州，如北卡羅來納州在改善它的醫療責任環境里取得巨大的成功，從而防止了國家性評分的下降。
從2009年的報告開始，各州總體上在保險費方面出現了微小的積極變化，但這些在法律環境中可能沒有好處。在平均的保險費用中，家庭醫生和專科醫生領域均有所下降，但平均醫療事故支付費用增加了9%，從$285，218上升到$311，088。各州的賠償系統也有巨大的不同，從路易斯安那州的平均支付水平$75，882到夏威夷的$681，839。這些數字來源于最好的醫療事故賠償的數據，他們似乎低估了真正醫療事故的賠償金支出，特別是有患者賠償資金的州，這源于數據中固有的局限性。人均事故支付賠償的比例（每一百萬人2.4人）并沒有改變。
對于侵權改革，幾乎沒有任何變化，總體而言，盡管各州向兩個方向運動。當兩個州通過沒有經濟損傷的醫療責任案件規定了最高限額（北卡羅來納州和田納西州），3個州在2009年之前已經做出了該聲明并被法院駁回（喬治亞州、伊利諾斯州和密蘇里州）。廢除連帶責任的州的數目沒有任何變化，無論是全部或是部分廢除，都提供了對醫療事故賠償的定期支付。這些有見證人規則的州有所減少，提供案例認證的州減少了2個（總共24個州），需要見證人和被告人同專業的州減少了1個（21個）和有本州行醫許可（3個）。
但是，在積極的方面，有兩個州通過了EMTALA-強制執行醫護的額外醫療糾紛保護，使全國的總數達到了8個州。這一點尤為重要，因為急診醫療常常需要在極少甚至缺乏患者的病史，包括過敏史，健康狀況，用藥情況和曾接受過的治療的情況下，最短時間內做出挽救生命的抉擇。對這些執行者提供額外保護的州，如需要過失責任案例有明確和說服力的證據，鼓勵醫生到急診科值班（包括高危險專業的呼叫制度）并減少不基于患者或支付者最佳利益里的防御性醫療的需要。在這一項目中表現突出的州包括科羅拉多州、德克薩斯州、愛達荷州和堪薩斯州，這幾個州都獲得了A等級的評分；然而也有10個州得到了F等級的評分，這些地區包括哥倫比亞州特區、伊利諾斯州、紐約、肯塔基州、羅德島州、馬里蘭、賓夕法尼亞州、密蘇里州、新澤西州和華盛頓。
公共衛生與創傷預防
公共衛生和創傷預防項目是有其獨特性的，因為它們的重點是那些能夠大幅度改善人們健康并最終減少急診醫療的總體需求的國家系系和舉措。其中一個例子是對兒童和老年人進行免疫接種以減少接觸性傳染病的易感人群，最終可以拯救生命并減少到急診科就診的病患，使這一健康醫療系統能滿足其他緊急需求。自從2009年，這一項目的評分并沒有改變，國家總體分數為C。這一評分反映過去這段時間里混合了正負兩面的改變，以及合并入2014年報告中重要的新指標。
自從上一次的報告，在接受全程計劃免疫的兒童比例有些出現急劇下降，接受流感疫苗的老年人的比例也呈現同樣的趨勢，在全國不同地區存在較大差異。只有大約一半的阿拉斯加的老年人（51.8%）在過去的12個月里接受過流感疫苗，相比愛荷華州和路易斯安那州為70.2%。健康危險因素持續成為一個重要問題，成年人肥胖、酗酒和吸煙比率持續增加，與謀殺、自殺、摔倒有關的死亡和包括藥物使用過量的中毒相關的死亡比率也在持續增加。
然而，在同樣的時間里，國家在某些領域還是取得了一些進步。例如，交通安全得到了改善，安全帶的使用率的提高以及包括酒后駕駛引起的交通事故死亡率有所減少（交通事故死亡率從42.0%下降為36.3%）。總的嬰兒死亡率也有小幅下降，在這一個衡量標準里，不同州的種族和族裔之間有很大的差異。
2009年和2014年公共衛生與預防損傷的評分有一個微小的轉變，在2014年更多的州獲得了D和F的分數，盡管有少量的州仍保持A等級。在這一項評分標準中獲得排名七位的州有馬薩諸塞州，夏威夷，俄勒岡，猶他州，華盛頓，明尼蘇達州和緬因州。表現最差的州，全部都獲得F，它們來自南卡羅來納州，密西西比州，德克薩斯，阿肯色州， 懷俄明，密蘇里，路易斯安那，阿拉斯加，阿拉巴馬州，西弗吉尼亞州。
災難防御
盡管全國整體持續改進和完善災難防御規范與實踐，國家評分略微下降到C-。 在很大程度上，這可能是由于各州之間醫院容量和人才準備的差異。例如，雖然全國衛生專業人員在應急系統已經登記的志愿衛生專業人員（ESARVHP）已大大增加，一些州還沒有準備落實志愿者相應系統措施：目前，每一百萬人平均有61.0個注冊醫師，但這一數目在各州之間每一百萬人中從0到656.8名不等。同樣的，每一百萬人有279.6名護士注冊在ESAR-VHP系統里，每一百萬人中護士數從密西西比州的0到哥倫比亞州特區的1 069.1不等。
災難防御的聯邦基金自從2009年開始也有所下降，有些州人均僅有$9.52，相比以前人均$13.82。在認證的燒傷中心或燒傷病房的人均床位數幾乎不變，在可用的ICU病床數目有略微減少。同時，有些州出現了床位應急能力的急劇增加（從每一百萬人673.4上升到933.8）。
相當一部分州已經將特殊患者群體的醫療響應計劃納入保證他們在自然災害或大規模傷亡事件中的持續治療。許多州的醫療響應計劃包括特殊需求患者（44）、心理疾病患者（35）、透析患者（27）和依賴藥物的慢性疾病患者（25）。然而少數的州將精神藥物依賴的患者（18）納入他們的醫療響應計劃里。
2009年報告使用的一些災難防御指標在所有或幾乎所有州中使用，但是沒有包括在這次的報告里。新加入到這個項目的指標提示各州之間巨大的差異，導致更少的州獲得了A等級和更多的州獲得了F等級。這個項目里總體各州評分從C+到C-。只有兩個州獲得A等級，為哥倫比亞州特區和北達科他州。此外，路易斯安那州、紐約、內華達州的排名也上升到前五位。五個墊底的州分別是俄亥俄州，華盛頓州，緬因州，愛達荷州，懷俄明州。
對未來的建議
在過去幾十年里，急診醫學在提供醫療衛生服務承擔重要角色，是提供急性疾病和重傷治療的基礎，解決關鍵公共衛生健康挑戰、確保對災難和重大傷亡事件有效的醫療響應。今天急診部門擴大它們的角色，成為每年幾百萬人的醫療保健切入點，甚至提供更多重要的服務。急診科醫生每天都作出關乎患者獲得高質量治療和最經濟的治療方案的重大決定。他們同時協調服務提供者之間的聯系，為住院患者制定醫療方案及門診患者的最佳隨訪計劃。
在一個尋求加強醫療便捷性、提高醫療質量和有意義的成本控制的環境里，急診科處于能夠顯著提高實現這些目標的特殊地位。為此，美國急診醫師學會提出以下建議。
實施醫療改革同時保護急診醫療便捷性。越來越多的美國人擁有可支付醫療法案保險，有很多是首次擁有，急診科室將發揮更重要的作用并擁有更大的壓力。保護高質量急診醫療服務可極性的措施，如保證充足的健康衛生專業隊伍并增加醫院的容量是非常關鍵的。
支持急診醫學在醫療協調和轉移中關鍵作用的項目。急診科醫生提供的服務曾經是保留給住院患者的設備和其他健康醫療設施。他們動員醫療資源來診斷和治療患者，轉診到其他專科醫生，以及協調患者轉移到其他醫療機構以獲得關鍵的治療。支持和擴大這些舉措的積極性有助于加強醫療質量和降低成本。
降低醫院擁擠度和入院患者在急診科等床發生率。及時獲得高質量的急診治療持續受到擁擠、已入院患者和不能接受救護車的威脅。需要有效的低成本甚至無成本戰略來加強系統的實施，以鑒別并防止這類問題的發生。
制定聯邦和州醫療糾紛改革，加強獲得高質量醫療的及時性，尤其是為急診醫療和分娩法案保護內的醫療提供適當醫療事故保護。沒有制定合理的糾紛改革將持續形成獲得醫療保健的壁壘，包括在緊急情況下獲得必備的值班專科醫生的途徑。此外，有意義的改革有助于減少廣泛踐行的防御性醫療相關的不必要醫療保健支出。
加強專業急診服務的協調和區域化，為聯邦授權區域探索項目提供資金支持。區域化可以幫助緊急或有生命危險的疾病或創傷患者直接到提供多樣化專業治療的指定機構，更有效地利用有限的醫療資源。
強調聯邦和州資金的一致性，保證充足和可持續的地方和區域的災害防御。聯邦和州對急診醫療防御和自然及人為災害的反應仍處于資金不足的狀態。對災難防御的持續投資對社區和州在危急時刻的及時反應尤為重要。
不斷地增加系統、標準化和信息技術的使用，監測并提高患者安全環境的質量。健康保健系統需要盡可能提供最高質量的服務。為此，所有利益相關者必須對急診醫療持續發展恪守承諾，并實施倡導有效的的措施，通過工藝改進、數據收集和監測、技術提高來提高醫療質量。
繼續遵循國家法律，幫助減少可避免的死亡和受傷人數，特別是解決交通事故相關的受傷和死亡數。許多急診就診患者都是可避免的外傷或可預防的疾病惡化，例如糖尿病、心血管疾病，均可以預防或進行有效的管理。州和地方政策層面支持通過公共教育解決這些問題的方案是必要的。
擴大獲得標準和人性化的州和/或聯邦處方藥監測方案，以減少由于藥物過量引起的意外死亡。處方藥過量在社區和國家范圍內向瘟疫一般流行，需要許多利益相關者多方面的關注。要擴大強化政府處方藥監測方案，使供應商能快速知道患者近期的處方藥購買記錄。
支持急診醫學畢業后醫學教育項目資金，特別是那些與解決不發達地區或農村地區醫師短缺相關的。急診醫學住院醫師項目必須有合適的、可預測的、穩定的資金來源，以確保充足數量的經過住院醫師培訓的急診醫學專科醫生。審查或修訂畢業后醫學教育（GME）改革相關政策的小組必須包括急診醫學代表。
1臨床資料
1.1一般資料本組患兒均系接診后或住院過程中確診,共37例。其中男16例,女21例,年齡1―12歲,其中―3歲12例,―7歲17例,―13歲8例。農村兒童28例,城市兒童9例。進食與出現癥狀的時間:―1h 6例,―2h 26例,―3h 4例,― 4h1例。所有患兒均在誤食后5h內送入我科就診,均有在野外誤食馬桑果病史。
1.2臨床表現惡心、嘔吐34例(91.89%)多為首發癥狀。少則3-4次,多則十幾次,25例嘔吐物中能見到紫紅色馬桑果汁或微紅色果渣水;抽搐28例(占75.67%),輕者1-3次,重者10余次,表現為唇周發泔,神智不清,四肢抽動;流涎20例(占54.05%);腹痛15例(40.54%);精神萎靡12例(32.43%);煩躁不安10例(27.03%);昏迷8例(21.62%);發熱13例(35.14%);頭昏、頭痛14例(37.84%)。體格檢查:呼吸增快12例(32.43%),雙側瞳孔縮小10例(27.03%),擴大7例(16%),雙肺可聞及干濕音5例(13.5%),腱反射亢進3例(8.1%),雙側巴彬斯基征陽性5例(13.5%)。
1.3輔助檢查 全部患兒做血、尿、便常規檢查。血常規異常2例(54.05%),WBC(10-21.3)×109/L;4例尿中有紅細胞及蛋白,便檢均正常。全部病例均做肝、腎功檢查,5例ALT升高100u/L;2例BUN升高。測電解質20例,低鈉10例(50%),低鉀5例(25%),低氯4例(20%)。
1.4搶救治療均用生理鹽水徹底洗胃,嚴密監測生命體征。輸液,能量合劑,維生素C,適當地應用利尿劑,維持水、電解質及酸堿平衡;抽搐患兒給予地西泮0.3-0.5mg/kg靜脈緩推,并肌注笨巴比妥鈉7-10mg/kg,24h后用5mg/kg•d,連用3天左右。吸氧、保持呼吸道暢通,有腦水腫者加用20%甘露醇降顱內壓,地塞米松0.5-1mg/(kg•d),每12小時靜注1次,用2-3d。根據具體情況應用細胞營養藥物,保肝治療,支持及抗生素預防感染等綜合治療。
1.5結果 全部患兒均在5d內臨床癥狀消失,住院3-7d,平均住院5d,痊愈出院,出院后未發生后遺癥。
2討論
馬桑果為桑科植物,豌豆大小,每年5-6月份成熟,味甜略澀,有劇毒。其果實內有毒成分主要為羥基馬桑毒素、氫化馬桑果毒素等。可刺激大腦皮層引起興奮、痙攣、嘔吐等一系列中毒癥狀,毒理作用與印防已毒相似,且更劇烈和迅速,但作用時間短。
急性馬桑果中毒以嘔吐、抽搐為主要表現。反復嘔吐及抽搐可引起水、電解質及酸堿紊亂、腦水腫及呼吸衰竭而危及患兒生命。在治療中清除毒物,維持水、電解質及酸堿平衡,控制抽搐,防止腦水腫是搶救急性馬桑果中毒的關鍵。印防已毒的作用機制為解除中樞的r―氨基丁酸的抑制作用,它可治療笨巴比妥類中毒。因此可用苯巴比妥鈉以對抗馬桑果中毒所致的神經系統的過度興奮。煩躁不安往往是抽搐的先兆,需對煩躁不安或者抽搐的患兒盡早使用苯巴比妥[1,2]。
馬桑果中毒不僅損害神經系統,還可引起肝、腎功能損害,導致轉氨酶升高及尿素氮升高。因此綜合治療不容忽視。只要早期發現,積極治療,預后良好。
【參考文獻】
關鍵詞：地佐辛；丙泊酚；小兒全麻；蘇醒期；躁動；影響
在各種小兒外科手術過程中，全麻蘇醒期躁動是一種常見的現象，容易導致蘇醒時間的延長甚至各種不良后果的出現，甚至危及患者安全[1]。小兒身體各個器官發育還不完善，身體代償功能較成人差，所以，發生意外的幾率更大。為此，臨床要積極尋找有效措施以減少小兒全麻蘇醒期躁動的出現。
1 資料與方法
1.1一般資料 從本院2012年12月～2014年12月收治的小兒全麻患者中隨機選擇78例進行研究，其中男45例，女33例，年齡3～6歲，平均年齡（4.12±2.35）歲。排除呼吸功能不全、嚴重心力衰竭、嚴重肝腎功能不全者。隨機分為對照組（39例）和觀察組（39例），比較兩組的各項病例資料均P>0.05。本次研究相關內容和方法均經本院倫理部門審核并批準。
1.2方法 所有患兒均于誘導開始一次性給予芬太尼（批準文號：國藥準字H42022076準許證號TD2006-0083，生產企業：宜昌人福藥業有限責任公司）2ug/kg，復合七氟烷（國藥準字H20070172，生產企業：上海恒瑞醫藥有限公司）維持麻醉。觀察組：在手術結束前15min給予0.1mg/kg地佐辛（批準文號：國藥準字H20080329，生產單位：揚子江藥業集團有限公司）靜脈注射，并在縫皮時給予1mg/kg丙泊酚（進口藥品，瑞典，Fresenius Kabi Deutschland GmbH，注冊證號H20120408）靜脈注射。對照組：在手術結束前15min0.1mg/kg地佐辛（批準文號：國藥準字H20080329，生產單位：揚子江藥業集團有限公司）靜脈注射。
1.3觀察指標 利用小兒麻醉蘇醒期躁動評分表（pediatric anesthesia emergence delirium scale，PAED）對兩組患兒在不同時刻的躁動情況進行評估，評分表包括5項內容，分別為目光交流、舉止的目的性、對外周環境的戒備、情緒不安、難以安慰。均采用0～4分評分法，0分為沒有，1分為有一點，2分為較多，3分為十分多，4分為一直是（其中1～3條為反向評分）。所有項目評分相加，得分越高說明患兒的躁動傾向性越大，包括蘇醒時和蘇醒后30min。
1.4統計學處理 研究中得到的所有數據均完整導入表格中，并利用SPSS 16.0軟件予以統一處理。兩組患兒在不同時刻的PAED評分均予以t檢驗，當兩組之間存在顯著差異時（P
2 結果
經統計和比較，在蘇醒時以及蘇醒后30min，兩組患兒的麻醉蘇醒期躁動評分表（PAED）經比較差異均有統計學意義，（均P
3 討論
小兒手術全麻蘇醒期躁動是一種常見現象，可能會導致患兒蘇醒時間的延長，以及切口開裂等各種不良后果的出現，不利于患兒的術后恢復和精神發育等，甚至會對患兒的生命安全造成不同程度的影響[2]。為減少全麻蘇醒期躁動的出現，臨床經常使用各種阿片類鎮痛藥物，但效果不佳。
地佐辛屬于混合型阿片類受體激動-拮抗劑，可以對大腦、腦干等產生選擇性的激動[3，4]。地佐辛也不會對σ受體活性產生影響，因此不會導致焦慮和煩躁等不適的出現[5]。另外，地佐辛還具有一定的鎮靜作用。因此，臨床在小兒全麻中使用地佐辛，可以發揮出良好的鎮痛效果，并緩解患者的躁動情況。朱卓等即通過研究發現[6]，地佐辛在預防患兒全麻蘇醒期躁動方面具有良好的應用效果。丙泊酚是目前臨床廣泛使用的一種靜脈全身，由于其起效快、半衰期短、清除率高、靶控輸注方便，在國內外被廣泛地應用于臨床麻醉和鎮靜等。
丙泊酚還可以對七氟醚所導致的中樞功能不完整產生有效的消除，發揮出有效預防術后躁動的作用。李廷坤等也報道[7]，在手術關腹前使用地佐辛，可以有效提高患者的全麻恢復期蘇醒質量。本研究結果顯示，在蘇醒時以及蘇醒后30min，兩組患兒的麻醉蘇醒期躁動評分表（PAED）經比較經比較差異均有統計學意義，（均P
綜上所述，地佐辛聯合小劑量丙泊酚可以有效減輕小兒全麻蘇醒期躁動反應，具有良好的鎮靜效果，值得臨床予以推廣應用。
參考文獻：
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