時(shí)間：2023-09-18 17:35:09
開(kāi)篇：寫(xiě)作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇外科重癥醫(yī)學(xué)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)外科；運(yùn)動(dòng)功能；生活能力；認(rèn)知功能
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.21.186
隨著科技水平的提高， 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有向微觀模式發(fā)展的趨勢(shì)， 各個(gè)科室的重癥病房逐漸建立。其中神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房， 患者的病情復(fù)雜， 且發(fā)病迅速， 因此有效的護(hù)理在神經(jīng)外科重癥患者中的臨床治療中效果顯著， 為了提高神經(jīng)外科重癥患者的神經(jīng)功能及生活能力， 本院將2014年2月～2015年1月收治的70例神經(jīng)外科重癥患者進(jìn)行研究， 具體報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取本院2014年2月～2015年1月收治的70例神經(jīng)外科重癥患者作為研究對(duì)象， 隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組， 各35例。對(duì)照組男21例， 女14例， 平均年齡（44.51±7.22）歲， 腦出血患者15例， 顱腦損傷患者12例， 腦腫瘤患者8例；觀察組男20例， 女15例， 平均年齡（46.24±7.12）歲， 腦出血患者16例， 顱腦損傷患者13例， 腦腫瘤患者6例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 對(duì)照組給予神經(jīng)外科重癥患者常規(guī)護(hù)理， 包括監(jiān)測(cè)患者的生命體征、用藥指導(dǎo)及健康教育。觀察組在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予綜合性護(hù)理干預(yù)方案進(jìn)行干預(yù)， 具體措施如下[1]：①心理護(hù)理：由于患者的神經(jīng)功能及認(rèn)知功能受到重創(chuàng)， 會(huì)產(chǎn)生自卑、恐懼等負(fù)面心理， 因此醫(yī)護(hù)人員須對(duì)此類患者進(jìn)行疏導(dǎo)， 消除患者因神經(jīng)功能缺陷而產(chǎn)生的自卑感及恐懼感。②功能恢復(fù)護(hù)理：對(duì)于認(rèn)知功能缺陷的患者， 醫(yī)護(hù)人員與患者本人及家屬進(jìn)行積極交流， 了解患者的性格及興趣愛(ài)好， 可開(kāi)放音樂(lè)及引導(dǎo)性的言語(yǔ)來(lái)刺激患者的聽(tīng)覺(jué)功能；制造患者熟悉的圖像及場(chǎng)景刺激患者的視覺(jué)， 從而改善患者的視覺(jué)功能；不僅如此， 還可以通過(guò)患者喜歡的食物或者刺激性香味來(lái)鍛煉患者的味覺(jué)及嗅覺(jué)；醫(yī)護(hù)人員以患者的足三里、人中等穴進(jìn)行針灸治療促進(jìn)患者的觸覺(jué)功能恢復(fù)。③運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)：對(duì)于運(yùn)動(dòng)受限制的神經(jīng)外科重癥患者， 醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行拍背、翻身等關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練， 并依據(jù)患者的病情及恢復(fù)情況， 引導(dǎo)患者采取坐位、立位及行走等訓(xùn)練， 當(dāng)患者病情穩(wěn)定后， 可適當(dāng)引導(dǎo)患者做康復(fù)健身操等肢體恢復(fù)訓(xùn)練。
1. 3 觀察指標(biāo) 觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者的Meyer評(píng)分、Barthel評(píng)分及認(rèn)知功能評(píng)分。本科室以患者的理解能力、感覺(jué)能力、記憶能力、直覺(jué)能力四個(gè)維度對(duì)認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)定， 總換算分為0～100分。
1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
觀察組患者的Meyer評(píng)分、Barthel評(píng)分及認(rèn)知功能評(píng)分分別為（55.34±10.56）、（77.24±10.55）、（87.24±8.45）分， 均優(yōu)于對(duì)照組的（42.11±10.24）、（61.51±8.51）、（61.44±6.81）分， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
神經(jīng)外科重癥具有病情復(fù)雜、身體康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)及疾病范圍廣等特點(diǎn)， 其中顱腦損傷、腦挫裂傷及硬膜外出血等均是屬于神經(jīng)外科重癥范疇。隨著國(guó)家科技的提升及重工業(yè)發(fā)展， 神經(jīng)外科疾病發(fā)病率每年呈不斷提升趨勢(shì)， 且年輕化跡象更加明顯。臨床上術(shù)者常采取神經(jīng)外科手術(shù)進(jìn)行治療， 但是其并發(fā)癥較多， 較多患者于術(shù)后產(chǎn)生認(rèn)知功能及運(yùn)動(dòng)功能缺陷， 不利于患者的預(yù)后， 因此做好患者的術(shù)后護(hù)理， 是促進(jìn)患者預(yù)后及改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵[2]。綜合性護(hù)理干預(yù)主要是在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予患者心理寬慰護(hù)理， 認(rèn)知康復(fù)指導(dǎo)護(hù)理及運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)護(hù)理， 首先醫(yī)護(hù)人員對(duì)于神經(jīng)外科重癥患者的負(fù)面心理及情緒進(jìn)行疏導(dǎo)， 使患者建立樂(lè)觀及積極的心態(tài)面對(duì)疾病， 配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療和護(hù)理工作， 不僅有助于提高患者的治療依從性， 還可以改善緊張的醫(yī)患關(guān)系。隨后醫(yī)護(hù)人員針對(duì)患者的視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、味覺(jué)、嗅覺(jué)及觸覺(jué)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練以此提高了患者的記憶能力、理解能力、感覺(jué)能力及直覺(jué)能力， 也為下一步康復(fù)訓(xùn)練提供保障， 在患者的認(rèn)知功能均有所改善的情況下， 通過(guò)循序漸進(jìn)的康復(fù)方案引導(dǎo)患者進(jìn)行坐位、立位、行走的訓(xùn)練， 可明顯改善患者的認(rèn)知功能及運(yùn)動(dòng)功能， 從而提高其生活質(zhì)量[3]。
綜上所述， 采取綜合性的護(hù)理方案對(duì)于神經(jīng)外科重癥患者的運(yùn)動(dòng)功能， 生活能力及認(rèn)知功能均有改善， 其效果顯著， 值得推廣實(shí)施。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 循證護(hù)理； 胸外科； 重癥患者； 可行性研究
【Abstract】 Objective：To explore the effect of evidence-based nursing and routine nursing care in the intensive care of patients in department of thoracic surgery，to further summarize the method of nursing care for severe patients in department of thoracic surgery.Method：A total of 48 severe patients admitted to our hospital from March 2014 to March 2015 were selected and randomly divided into the evidence-based nursing group and the routine nursing group according to the order of time.The evidence-based nursing model was used to solve the problems encountered in the process of nursing care for severe patients in department of thoracic surgery in the evidence-based nursing group，the routine nursing group was given routine basic nursing of department of thoracic surgery.The nursing satisfaction，the incidence of complications and the SF-36 scale scores of the two groups after nursing were compared.Result：The satisfaction rate of the evidence-based nursing group was higher than that of the conventional nursing group，the difference was statistically significant（ 字2=5.4857，P=0.0192）.The incidence rate of complications in the evidence-based nursing group was lower than that in the conventional nursing group，the difference was statistically significant（ 字2=4.1812，P=0.0409）.The scores of physical role，body function，body pain，social function and total health of SF-36 scale in the evidence-based nursing group were higher than those in the routine nursing group，the differences were statistically significant（P
【Key words】 Evidence-based nursing； Department of thoracic surgery； Severe patient； Feasibility study
First-author’s address：The First People’s Hospital of Shunde District in Foshan City，F(xiàn)oshan 528300，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.35.024
隨著現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷進(jìn)步，醫(yī)學(xué)從單純的治病救人逐漸轉(zhuǎn)化為生物-社會(huì)-心理醫(yī)學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)在治病的同時(shí)改善患者的心理狀況與社會(huì)功能[1-2]。由于臨產(chǎn)工作復(fù)雜繁瑣，尤其是護(hù)理工作中會(huì)出現(xiàn)很多難以解決的問(wèn)題，解決問(wèn)題的方法主要依靠傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)主義，沒(méi)有充分的科學(xué)依據(jù)與循證支持，所以護(hù)理效果不盡如人意[3-4]。隨著醫(yī)療資源的普及，互聯(lián)網(wǎng)將醫(yī)療資源與信息不斷整合并傳播，循證醫(yī)學(xué)的概念應(yīng)運(yùn)而生，自從1996年由加拿大David教授提出，循證醫(yī)學(xué)的概念與內(nèi)涵得到不斷豐富與發(fā)展[5]。循證護(hù)理的概念即審慎地、科學(xué)地將臨床工作中獲得的最新的、最合適的科學(xué)依據(jù)運(yùn)用于臨床護(hù)理工作中，指導(dǎo)臨床護(hù)理工作中出現(xiàn)的問(wèn)題[6]。本研究選取48例胸外科重癥患者，運(yùn)用不同護(hù)理模式，觀察循證護(hù)理模式的臨床效果及價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2014年3月-2015年3月本院收治的胸外科重癥患者48例作為研究對(duì)象，按照入院時(shí)間順序隨機(jī)分為循證護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組，每組24例。APACHEⅡ評(píng)分（15.12±3.11）分，排除意識(shí)不清患者。常規(guī)護(hù)理組中男14例，女10例，年齡43～69歲，平均（52.64±8.43）歲，肺部惡性腫瘤切除患者11例，胸腔鏡下肺大泡切除患者5例，食管癌術(shù)后7例，縱隔腫瘤切除1例。循證護(hù)理組中男15例，女9例，年齡42～72歲，平均（51.33±9.24）歲，肺部惡性腫瘤切除患者9例，胸腔鏡下肺大皰切除患者7例，食管癌術(shù)后6例，縱隔腫瘤切除2例。兩組性別、年齡、胸外科重癥疾病分布等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 護(hù)理方法 常規(guī)護(hù)理組采用胸外科常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理，包括：（1）飲食、護(hù)理，囑患者取半臥位，避免出現(xiàn)墜積性肺炎。（2）對(duì)患者進(jìn)行呼吸道管理，由于胸外科手術(shù)會(huì)造成呼吸道損傷，所以呼吸道管理與護(hù)理顯得尤為重要，必要者進(jìn)行氣管插管與吸痰處理。（3）切口清潔處理，對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行定期換藥消毒，避免切口感染。循證護(hù)理組采用循證護(hù)理模式對(duì)胸外科重癥患者進(jìn)行護(hù)理，具體包括：（1）總結(jié)歸納問(wèn)題，胸外科重癥患者主要是呼吸道護(hù)理工作較為復(fù)雜與繁瑣，所以運(yùn)用循證護(hù)理模式首先總結(jié)與歸納重癥患者出現(xiàn)呼吸道問(wèn)題的原因，部分患者由于進(jìn)行了氣管切開(kāi)術(shù)，加之手術(shù)的創(chuàng)傷，使得患者抵抗能力下降，易造成呼吸道感染，痰液變多且不易排出等問(wèn)題，提出如何解決患者呼吸道感染及痰液不易排出等問(wèn)題，如何避免患者咳嗽咳痰時(shí)傷口的疼痛，以及如何預(yù)防胸外科患者手術(shù)后感染等問(wèn)題。（2）尋找循證支持，根據(jù)上述提出的若干問(wèn)題，總結(jié)關(guān)鍵詞或主題詞，使用中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)進(jìn)行檢索，以關(guān)鍵詞檢索，關(guān)鍵詞為呼吸道管理、胸外科、手術(shù)、術(shù)后感染、預(yù)防等。篩選出78篇文獻(xiàn)，選擇內(nèi)容詳實(shí)、講解清楚、實(shí)用性較強(qiáng)的文獻(xiàn)，總結(jié)文獻(xiàn)中提出的針對(duì)胸外科患者手術(shù)后護(hù)理的方法與措施。（3）將循證護(hù)理證據(jù)運(yùn)用于實(shí)踐中：將篩選出的文獻(xiàn)中關(guān)于胸外科重癥護(hù)理的內(nèi)容總結(jié)，具體包括：①指導(dǎo)，于患者胸外科手術(shù)后未清醒取平臥位，手術(shù)后病情穩(wěn)定將患者床頭抬高約30°（無(wú)抬高床頭禁忌證的患者），利于患者呼吸，預(yù)防和減少返流、吸入性肺炎的發(fā)生[7]。②濕化氣道，由于患者呼吸道缺乏有效保護(hù)，所以應(yīng)當(dāng)濕化患者呼吸道，濕化氣道可以增加呼吸道內(nèi)纖毛運(yùn)動(dòng)能力，同時(shí)稀釋痰液，有助于痰液的咳出。濕化液選取0.45%氯化鈉溶液。③切口護(hù)理，對(duì)患者胸外科手術(shù)后切口進(jìn)行護(hù)理，應(yīng)在切口周?chē)鷩?yán)格消毒，取無(wú)菌棉紗布置于切口處，觀察切口有無(wú)膿液、滲血，如果發(fā)現(xiàn)膿液，應(yīng)當(dāng)將膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，選取敏感的抗生素及時(shí)抗感染。④排痰護(hù)理，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的濕化處理，適時(shí)協(xié)助患者翻身，將患者扶至半臥位，拍背鼓勵(lì)患者排痰，如果痰液仍然黏稠不易排出，給予鹽酸氨溴索霧化處理，必要時(shí)給予吸痰處理，吸痰過(guò)程中輕柔操作，避免對(duì)呼吸道黏膜及切口造成損傷。⑤預(yù)防感染處理，整個(gè)護(hù)理過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格無(wú)菌操作觀念。及時(shí)對(duì)切口進(jìn)行換藥，吸痰時(shí)使用無(wú)菌痰吸引器，嚴(yán)格病房消毒，盡量減少家屬的探望，室內(nèi)保持空氣流通[8-9]。
1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者對(duì)護(hù)理的滿意度、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及護(hù)理后SF-36量表得分情況。滿意度調(diào)查采用問(wèn)卷調(diào)查法，滿意度分為3個(gè)等級(jí)，即滿意、一般及不滿意。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究所有數(shù)據(jù)均經(jīng)過(guò)SPSS 18.0軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
2.1 兩組滿意度比較 循證護(hù)理組滿意度明顯高于常規(guī)護(hù)理組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=5.4857，P=0.0192），見(jiàn)表1。
2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組并發(fā)癥主要有感染、切口出血、呼吸衰竭，循證護(hù)理組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)護(hù)理組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.1812，P=0.0409），見(jiàn)表2。
2.3 兩組SF-36評(píng)分比較 循證護(hù)理組SF-36量表中軀體角色、軀體功能、機(jī)體疼痛、社會(huì)功能及總健康得分均明顯高于常規(guī)護(hù)理組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
循證護(hù)理作為循證醫(yī)學(xué)的重要分支，自上世紀(jì)90年代提出以來(lái)，其內(nèi)容與發(fā)展得到不斷豐富，這一點(diǎn)得益于互聯(lián)網(wǎng)的迅速發(fā)展，循證護(hù)理具有時(shí)效性、科學(xué)性、便利性、豐富性等特點(diǎn)，其內(nèi)涵是發(fā)現(xiàn)、總結(jié)、歸納問(wèn)題，利用互聯(lián)網(wǎng)搜尋醫(yī)療資源，利用醫(yī)療資源解決實(shí)際問(wèn)題，即循證實(shí)踐（Evidence based practice）[10]。循證護(hù)理有很多優(yōu)點(diǎn)，第一是替代了傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)主義，而將科學(xué)的臨床證據(jù)運(yùn)用于實(shí)際，第二是整合利用了醫(yī)療資源，避免了人力物力的浪費(fèi)，提高了護(hù)理工作的效率與質(zhì)量[11]。簡(jiǎn)單概括而言，循證護(hù)理的過(guò)程即提出并總結(jié)歸納問(wèn)題、尋找證據(jù)支持、運(yùn)用于臨床實(shí)際工作三個(gè)步驟。其目的在于為臨床護(hù)理工作人員提供可靠的、科學(xué)的臨床依據(jù)，指導(dǎo)日常護(hù)理工作[12]。循證護(hù)理真正做到了醫(yī)療資源利用最大化，并且還有效的指導(dǎo)了臨床護(hù)理工作中所遇到的問(wèn)題。近些年來(lái)，胸外傷與胸部疾病的發(fā)病率越來(lái)越高，肺癌等肺部惡性腫瘤的發(fā)病率已躍居腫瘤發(fā)生率的第一位，胸部常見(jiàn)疾病包括良惡性腫瘤、肺膿腫、肺大皰、食管癌等，患者經(jīng)歷胸外科手術(shù)后大多處于重癥監(jiān)護(hù)狀態(tài)，術(shù)后的護(hù)理工作在整個(gè)治療過(guò)程中起到了非常重要的作用。
胸外科重癥患者監(jiān)護(hù)護(hù)理工作中較為重要的是患者的呼吸道管理，由于胸外科手術(shù)常常造成患者呼吸道的損傷，所以術(shù)后常常出現(xiàn)呼吸道感染、排痰困難、呼吸窘迫等呼吸道問(wèn)題[13]。為了解決這一問(wèn)題，本研究采用循證護(hù)理模式，首先總結(jié)歸納胸外科重癥患者監(jiān)護(hù)護(hù)理過(guò)程中遇到的問(wèn)題，隨后利用互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)搜索相關(guān)文獻(xiàn)，篩選實(shí)用性較強(qiáng)，針對(duì)性較強(qiáng)的文章，提取解決護(hù)理總結(jié)的問(wèn)題，隨后根據(jù)文獻(xiàn)中整理的內(nèi)容，對(duì)胸外科重癥患者進(jìn)行了綜合護(hù)理，包括指導(dǎo)、濕化氣道、切口護(hù)理、排痰處理及預(yù)防感染處理。結(jié)果顯示，循證護(hù)理組滿意度明顯高于常規(guī)護(hù)理組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
綜上所述，循證護(hù)理模式在胸外科重癥護(hù)理過(guò)程中能取得更好的臨床護(hù)理效果，有效提高患者及家屬的滿意度，降低護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的并發(fā)癥，并且提高了患者的生活質(zhì)量，實(shí)施簡(jiǎn)單易行，也有效地提高了護(hù)理人員自身的護(hù)理實(shí)踐基礎(chǔ)能力，值得臨床護(hù)理推廣借鑒使用。
參考文獻(xiàn)
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[關(guān)鍵詞] 急性膽源性胰腺炎；外科；膽囊切除；輕癥；重癥
[中圖分類號(hào)] R576 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2011）11（c）-036-02
Analysis of surgical treatment in 68 cases with acute biliary pancreatitis
CHEN Zhijun, ZHOU Huafang
The Fifth People′s Hospital of Yuanjiang City, Hunan Province, Yuanjiang 413100, China
[Abstract] Objective: To discuss the surgical treatment in acute biliary pancreatitis. Methods: Randomly chose 68 patients with acute biliary pancreatitis diagnosed and treated in our hospital, and took the retrospective analyzed of clinical data. Results: According to the clinical analyzed, there were 63 cases with mild pancreatitis among 68 cases with acute biliary pancreatitis. 6 emergency patients received treatments of cholecystectomy and choledocholithotomy, with rapid progress of disease. 57 cases received conservative treatment, who took open or laparoscopic cholecystectomy or choledocholithotomy T-tube drainage after disease-modifying, all recovered. 5 critical patients received emergency treatment, 2 cases died. Conclusion: We have to take the correct diagnosis of diseases when treating patients with acute biliary pancreatitis clinically, and make the corresponding treatment plan and take the reasonable operation according to the degree of diseases, in order to guarantee the life safety of patients.
[Key words] Acute biliary pancreatitis; Surgical treatment; Cholecystectomy; Mild; Severe
急性膽源性胰腺炎是外科常見(jiàn)的急腹癥之一，其發(fā)生原因較為復(fù)雜，可由于各種膽道疾病，包括膽管結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)及膽道感染等所引起。此病癥發(fā)病較快，且病情發(fā)展迅速，如不及時(shí)進(jìn)行治療，死亡率極高，嚴(yán)重影響患者的身心健康。針對(duì)這一特點(diǎn)，臨床在對(duì)其進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)選擇合適的治療方案，及時(shí)診斷，及時(shí)治療[1]。將本院68例急性膽源性胰腺炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機(jī)選取2009年1月～2010年1月來(lái)本院進(jìn)行診治的急性膽源性胰腺炎患者68例，男41例，女27例，年齡32～76歲。所有患者經(jīng)臨床診斷分別有不同程度的上腹部疼痛、惡心、嘔吐、腹脹、血尿淀粉酶增高；膽道結(jié)石、胰腺壞死分別經(jīng)B超、CT檢查或剖腹手術(shù)予以證實(shí)。本組輕癥急性膽源性胰腺炎患者63例，重癥急性膽源性胰腺炎患者5例。68例急性膽源性胰腺炎患者中，輕癥胰腺炎患者63例。
1.2 方法
對(duì)6例急診患者行膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石等治療，保守治療57例，待病情緩解后實(shí)施剖腹或腹腔鏡膽囊切除術(shù)或膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)；重癥患者5例，均對(duì)其進(jìn)行急診治療。
1.3 療效評(píng)定
68例急性膽源性胰腺炎患者均根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)1997年擬訂的“急性胰腺炎的臨床診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)”確診，依據(jù) APACHE-Ⅱ分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)得知[2]：①部分病例可見(jiàn)鞏膜黃染，上腹部壓痛；②血尿淀粉酶升高；③胰腺CT顯示明顯腫大，胰周積液和局部出血壞出；④膽紅素升高；⑤影像學(xué)資料可見(jiàn)膽道擴(kuò)張和梗阻。APACHE評(píng)分≥8分為重癥，APACHE評(píng)分
2 結(jié)果
對(duì)63例輕癥急性膽源性胰腺炎患者行一系列對(duì)癥治療后，患者的病情均好轉(zhuǎn)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，總有效率為100%；重癥患者5例，2例患者入院時(shí)病情較重，生命體征微弱，搶救無(wú)效死亡；其余3例重癥患者經(jīng)急診手術(shù)治療后均痊愈出院，隨訪觀察未見(jiàn)不良反應(yīng)發(fā)生；總有效率為60%。
3 討論
3.1 臨床治療
在臨床診治中，輕癥急性膽源性胰腺炎臨床較為常見(jiàn)，其癥狀較輕，并發(fā)癥少，早期治療多以非手術(shù)治療為主，待急性胰腺炎病情控制后，擇期手術(shù)以去除膽道病變情況。對(duì)于伴有膽道梗阻者，應(yīng)積極采取外科治療，以解除梗阻，恢復(fù)膽汁暢通。有研究表明[3]，多數(shù)膽源性胰腺炎是由于膽囊膽管的炎癥，從而導(dǎo)致膽管下端開(kāi)口處痙攣或細(xì)小結(jié)石在膽道下端移動(dòng)，以造成壺腹黏膜損傷水腫引起膽道感染。對(duì)此類患者，非手術(shù)治療效果較好，同時(shí)注意禁食、胃腸減壓、應(yīng)用胰酶抑制劑等，給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持和適當(dāng)?shù)目股匾灶A(yù)防感染發(fā)生。此外，所有輕癥急性膽源性胰腺炎患者均可選擇合適的時(shí)機(jī)給予手術(shù)治療，對(duì)病情的恢復(fù)情況也有一定的促進(jìn)作用。
3.2 保守治療
對(duì)梗阻型急性膽源性胰腺炎患者病癥初期，臨床常選擇保守方法進(jìn)行診治。其原因是由于輕型胰腺病變多數(shù)以水腫和間質(zhì)性炎癥為主，梗阻后的胰膽管在高壓狀態(tài)常可將結(jié)石排入腸道，對(duì)其行早期保守治療對(duì)消除水腫、解除梗阻情況較好[4]。與此同時(shí)，在保守治療的同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化，如有異常及時(shí)報(bào)告。
3.3 治療指征
急性膽源性胰腺炎早期手術(shù)治療指征：①梗阻型輕癥急性膽源性胰腺炎非手術(shù)治療24～48 h無(wú)效，同時(shí)疑似有膽管結(jié)石者；②梗阻型重癥急性膽源性胰腺炎；③患者出現(xiàn)腹膜炎體征超過(guò)2個(gè)象限，38℃以上的發(fā)熱，血清膽紅素>34 μmol/L，超聲膽管擴(kuò)張11 mm以上，超聲見(jiàn)有膽管結(jié)石；④輕癥急性膽源性胰腺炎在發(fā)病后7 d內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，效果較好，而重癥急性膽源性胰腺炎可增加感染、腹腔內(nèi)炎癥、水腫等情況，所以應(yīng)在急性膽源性胰腺炎痊愈2個(gè)月后進(jìn)行手術(shù)，可減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。
3.4 術(shù)后注意事項(xiàng)
患者術(shù)后應(yīng)遵循綜合治療的原則[5]，其中包括禁食水，持續(xù)胃腸減壓，應(yīng)用藥物以抑制胰酶分泌，合理使用抗生素以防治感染情況發(fā)生，同時(shí)可控制消化道出血，以有效降低患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥[6]。對(duì)抗生素進(jìn)行選擇時(shí)一般選擇第三代頭孢菌素與喹諾酮類聯(lián)合使用，可通過(guò)“血胰屏障”，同時(shí)使用甲硝唑可有效防治厭氧菌的產(chǎn)生，治療效果較好。
綜上所述，臨床在治療急性膽源性胰腺炎時(shí)，應(yīng)對(duì)患者的病情作出明確診斷，以做到及時(shí)診斷，及時(shí)治療[7-8]。針對(duì)輕癥患者可選擇保守治療措施，重癥患者應(yīng)選擇合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療。同時(shí)，術(shù)后對(duì)患者病情恢復(fù)情況進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生具有一定的防治作用。
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【關(guān)鍵詞】 普外科；重癥胰腺炎；手術(shù)治療；效果
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.205 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-09-4962-01
重癥胰腺炎（SPA）是臨床一種病情險(xiǎn)惡的急腹癥，主要是由膽道疾病、酗酒和暴飲暴食引起的[1]。重癥胰腺炎會(huì)造成生理紊亂，造成各項(xiàng)器官損害，并發(fā)癥多，而且病死率較高，如果不能夠及時(shí)進(jìn)行治療會(huì)導(dǎo)致患者死亡，其中手術(shù)治療是目前臨床治療的主要方式。為了探討普外科重癥胰腺炎的手術(shù)治療效果，本文選取2011年6月至2012年5月我院普外科收治的重癥胰腺炎患者48例作為研究對(duì)象進(jìn)行分析，結(jié)果報(bào)告如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料 資料來(lái)源于2011年6月至2012年5月我院普外科收治的重癥胰腺炎患者48例，男性25例，女性23例，年齡在25-71歲之間，平均年齡為（49.1±2.4）歲，發(fā)病至治療時(shí)間在7-50h之間，平均為（18.2±2.6）h；其中膽源性胰腺炎18例，暴飲暴食導(dǎo)致胰腺炎10例，藥物性胰腺炎2例，酒精性胰腺炎9例，特發(fā)性胰腺炎9例。
1.2 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的關(guān)于重癥胰腺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，CT檢查確診有胰腺感染灶；②臨床主要表現(xiàn)為上腹痛、反跳痛、惡心嘔吐、腹肌緊張等；③淀粉酶檢查呈陽(yáng)性，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胰腺密度不均、腫大、胰腺周?chē)写罅繚B出液，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)在15.0×109/L；④排除其他原因造成的急腹癥。
1.3 治療方法 所有患者均進(jìn)行手術(shù)治療，采用胰腺壞死組織清除術(shù)，通過(guò)引流管進(jìn)行引流，對(duì)壞死的胰腺組織和胰腺周?chē)鷫乃赖难仔越M織，然后清洗腹腔，在下腹腔和胰腺周?chē)胖靡鞴堋Ｔ谑中g(shù)后對(duì)患者輔助進(jìn)行內(nèi)科治療，有效保持引流管通暢，保持呼吸道通暢，對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，密切觀察患者的病情和生命體征，以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。
1.4 觀察項(xiàng)目和指標(biāo) ①治療效果：痊愈：臨床癥狀和體征在3d內(nèi)有所緩解，7d內(nèi)消失，實(shí)驗(yàn)室檢查正常；顯效：臨床癥狀和體征在7d內(nèi)緩解，14d內(nèi)消失，實(shí)驗(yàn)室檢查正常；有效：臨床癥狀和體征在7d內(nèi)緩解，14d內(nèi)消失，實(shí)驗(yàn)室檢查存在異常；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯變化甚至加重。②炎癥細(xì)胞因子水平：采用放射免疫法對(duì)白細(xì)胞介素4（IL-4）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）進(jìn)行測(cè)定。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，用χ±s表示，P
2 結(jié)果
2.1 治療效果 經(jīng)過(guò)治療后48例患者中，痊愈26例，顯效13例，有效7例，無(wú)效2例，痊愈率為54.2%，總有效率為95.8%。
2.2 治療前后患者在炎癥細(xì)胞因子水平上的比較 治療前IL-4、IL-6、TNF-α分別為（0.54±0.16）μg/L、（127±31）μg/L、（4.51±0.74）μg/L；治療后分別為（0.78±0.17）μg/L、（94±24）μg/L、（3.21±0.55）μg/L。治療后炎性細(xì)胞因子水平較治療前均有顯著好轉(zhuǎn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
重癥胰腺炎一般發(fā)病較急，而且病情復(fù)雜，會(huì)造成全身多臟器功能損害，是一種嚴(yán)重的急腹癥。相關(guān)調(diào)查顯示，重癥胰腺炎的病死率在20%-30%之間[2]，因而必須加強(qiáng)對(duì)重癥胰腺炎的治療。重癥胰腺炎的發(fā)病機(jī)制主要為炎性遞質(zhì)產(chǎn)生較強(qiáng)的反應(yīng)，對(duì)腸道的免疫屏障、微生物屏障和機(jī)械屏障，從而導(dǎo)致細(xì)菌、內(nèi)毒素等進(jìn)入血液循環(huán)，破壞循環(huán)功能，引起胰腺組織缺氧缺血，導(dǎo)致壞死[3]。因而清除胰腺壞死組織成為治療的重要步驟，其中胰腺壞死組織清除術(shù)是進(jìn)行處理的重要方法。
在對(duì)重癥胰腺炎患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，首先要把握手術(shù)時(shí)機(jī)，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間要控制在72h內(nèi)，否則患者病死率會(huì)明顯增加[4]；其次在對(duì)胰腺?gòu)V泛壞死的患者尤其是存在感染的患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，要有效保護(hù)腹腔內(nèi)器官免受損傷，要維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，并及時(shí)對(duì)腹腔內(nèi)的高壓進(jìn)行解除，防止病情惡化。第三，要對(duì)有活力的胰腺組織進(jìn)行保留，清除胰腺外壞死組織，將壞死的胰腺和腹腔內(nèi)的滲出液進(jìn)行引流。第四，對(duì)于進(jìn)行手術(shù)治療后依然有壞死組織殘留時(shí)，要再次進(jìn)行手術(shù)將病灶清除，并且放置引流管引流。
通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后48例患者中，痊愈26例，顯效13例，有效7例，無(wú)效2例，痊愈率為54.2%，總有效率為95.8%。治療后炎性細(xì)胞因子水平IL-4、IL-6、TNF-α較治療前均有顯著好轉(zhuǎn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明手術(shù)治療能夠促進(jìn)患者的恢復(fù)，提高炎性細(xì)胞因子水平。
總之，手術(shù)治療是普外科重癥胰腺炎的主要處理方式，能夠有效緩解患者的臨床癥狀，提高炎性細(xì)胞因子水平，減少炎性遞質(zhì)的釋放以及毒素的吸收，減少并發(fā)癥的發(fā)生，效果顯著。
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重癥急性胰腺炎(severe acute pancrestitis，SAP)是一種常見(jiàn)且極為兇險(xiǎn)的外科急腹癥，并發(fā)癥多，死亡率高達(dá)10%～30%[1]。隨著醫(yī)學(xué)界對(duì)急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制不斷深入研究，SAP的治療觀念也發(fā)生了很大變化，從早期單純手術(shù)逐漸過(guò)渡到現(xiàn)在根據(jù)病因、病情發(fā)展而制定出不同“個(gè)體化”治療方案[2]。本文通過(guò)對(duì)我院近5年來(lái)收治的31例SAP患者的治療情況回顧性總結(jié)分析，旨在對(duì)SAP的診治有進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，以提高SAP治愈率。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組男17例，女14例，為我院2005年1日至2009年12月的住院患者，年齡17～75歲，平均年齡41歲。發(fā)病距入院時(shí)間3～72 h，發(fā)病時(shí)均伴有突發(fā)性上腹部疼痛、腹脹、惡心嘔吐，體溫38℃以下者(包括38℃)13例，超過(guò)38℃以上者18例。所有患者均有不同程度腹肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或消失，伴有黃疸11例，白細(xì)胞均有不同程度升高，血淀粉酶明顯高于正常值28例，尿淀粉酶高于正常值21例。B超提示腹腔積液12例、胰腺腫大23例、胰周模糊不清8例、伴有膽結(jié)石9例。CT檢查提示胰腺腫大密度不均6例，胰周滲出腹腔積液12例。腹腔穿刺15例，抽出血性或黃色積液10例，5例行腹腔穿刺未抽出積液，生理鹽水沖洗液體淀粉酶均高于1 000 U/L。SAP診斷均符合中華外科學(xué)胰腺外科學(xué)組的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中膽源性9例，非膽源性22例;I級(jí)12例，Ⅱ級(jí)19例。
1.2 治療方法
1.2.1 非手術(shù)綜合治療 非手術(shù)治療25例，其中膽源性3例，非膽源性22例。全部患者均禁食水，持續(xù)胃腸減壓，擴(kuò)容、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。早期胃管注入20%甘露醇250～500 ml或理氣湯導(dǎo)瀉，盡快恢復(fù)胃腸功能，同時(shí)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素抑制胰腺分泌，采用24 h靜脈靜滴，血藥濃度維持在0.25 mg/h，使胰腺分泌功能始終處于抑制狀態(tài)，一般在癥狀緩解，血尿淀粉酶恢復(fù)正常后2～4 d停藥。預(yù)防應(yīng)用抗生素，發(fā)病后3～4 d胃腸功能不能恢復(fù)患者需全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。定期查血象、血尿淀粉酶、B超和CT。
1.2.2 手術(shù)治療 手術(shù)治療6例，均為經(jīng)非手術(shù)治療1周后仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)的膽源性SAP患者。手術(shù)方法為膽囊切除并膽總管探查，T型管引流，胰腺被膜切開(kāi)和胰體松動(dòng)減壓，清除胰腺壞死組織，充分沖洗腹腔，胰周多根雙腔管引流，術(shù)后保持引流管通暢，重癥監(jiān)護(hù)，胃管注20%甘露醇250～500 ml或理氣湯，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。
2 結(jié)果
2.1 非手術(shù)綜合治療 25例患者經(jīng)非手術(shù)綜合治療，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常。治療過(guò)程中2例并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒，2例患者并發(fā)胰腺假性膿腫，其余患者均全部治愈。25例患者中膽源性胰腺炎3例。
2.2 手術(shù)治療 6例患者經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)好轉(zhuǎn)，癥狀進(jìn)一步加重，其中4例為膽源性急性重癥胰腺炎。1例患者因術(shù)后腎功能衰竭死亡，1例患者合并腹腔膿腫，肺部感染，最后并發(fā)多臟器衰竭死亡。糖尿病酮癥酸中毒1例，急性心功能不全1例，經(jīng)對(duì)癥治療均好轉(zhuǎn)。2例患者術(shù)后平穩(wěn)度過(guò)危險(xiǎn)期，病情恢復(fù)良好。
3 討論
急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明，病理生理復(fù)雜，但胰酶的激活引起胰腺本身的炎癥及缺血性壞死起著重要作用，炎癥介質(zhì)及毒素的釋放導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征，出現(xiàn)多器官功能障礙。炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子在胰腺炎重癥化中作用日益受到重視，切斷起始環(huán)節(jié)及積極治療全身炎癥反應(yīng)綜合征是SAP治療的兩大環(huán)節(jié)。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)不斷累積和總結(jié)，SAP治療方式也發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變，從過(guò)去以手術(shù)治療為主轉(zhuǎn)為目前以重癥監(jiān)護(hù)為基礎(chǔ)的多種治療策略相結(jié)合的非手術(shù)綜合治療為主。2000年我國(guó)制定了《重癥急性胰腺炎治療草案》，建立了早期非手術(shù)治療和有指征手術(shù)并存的雙軌治療方案，這套個(gè)體化綜合治療方案實(shí)施以來(lái)，使我國(guó)SAP的病死率明顯下降。
對(duì)合并有膽道結(jié)石的膽源性胰腺炎的治療，目前爭(zhēng)議較大，大多數(shù)主張?jiān)缙谑中g(shù)，以防止胰腺炎病情惡化和繼發(fā)感染。我們認(rèn)為，一旦發(fā)現(xiàn)膽源性胰腺炎非手術(shù)治療無(wú)效或有惡化跡象，盡快手術(shù)，解除病因，能起到事倍功半作用。內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展為膽源性胰腺炎的治療提供了新的方法，ERCP、EST及內(nèi)鏡取石鼻膽管引流減壓對(duì)胰膽管狹窄、梗阻的疏通、胰液膽汁排泄、降低胰膽管系統(tǒng)的壓力開(kāi)辟了新的治療途徑。
患者胃腸功能恢復(fù)早，病情好轉(zhuǎn)快。我們常規(guī)早期胃管注入理氣湯或硫酸鎂或20%甘露醇等導(dǎo)瀉藥物，通常能取得很好的效果。另外，生長(zhǎng)抑素對(duì)胰腺分泌能產(chǎn)生多重抑制，尤其改善炎癥胰腺的微循環(huán)障礙，保護(hù)胰腺細(xì)胞，減輕胰腺組織損害程度，保護(hù)腸道屏障功能，降低腸道細(xì)菌易位，減少腹腔感染、腹腔膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，降低死亡率[4]。生長(zhǎng)抑素可以通過(guò)激素樣作用松弛Oddi括約肌，使膽汁、胰液順利排出，減輕和阻斷胰腺自身消化[5]。一旦確診SAP，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，盡早使用生長(zhǎng)抑素。
參考文獻(xiàn)
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[關(guān)鍵詞]膽源性急性胰腺炎；手術(shù)治療
膽源性急性胰腺炎（GAP），主要是由于膽結(jié)石從膽總管經(jīng)進(jìn)入十二指腸或嵌頓于壺腹部而導(dǎo)致的，常合并膽道梗阻和感染，臨床表現(xiàn)較嚴(yán)重，是一種常見(jiàn)的急腹癥[1]。近年膽源性胰腺炎的發(fā)病率有逐漸增多的趨勢(shì)。本文將我院2010年10月至2011年7月期間收住的86例膽源性急性胰腺炎行手術(shù)治療后的效果進(jìn)行分析和討論。
1資料與方法
1.1一般資料我院2010年10月至2011年7月期間收住的86例膽源性急性胰腺炎患者，其中男性45例，女性41例。年齡在45~86歲之間，平均年齡56.4歲。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組制定的急性胰腺炎的臨床診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]，分為輕型52例，重型34例，其中有31例合并膽囊結(jié)石。
1.2臨床癥狀①所有患者都有不同程度的上腹疼痛、腹脹、惡心、嘔吐，發(fā)熱等急腹癥表現(xiàn)，均有肝內(nèi)外膽管結(jié)石病史。②持續(xù)黃疸加重或有一過(guò)性黃疸，實(shí)驗(yàn)室檢查：血淀粉和（或）尿淀粉酶遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于超過(guò)正常值；血生化檢查：總膽紅素≥17.1mmol/L或著丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶＞75u/L，以直接膽紅素顯著增高為特點(diǎn)。③B超或CT檢查提示膽總管、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊腫大，胰腺腫大、密度不均、胰管擴(kuò)張、包膜水腫變厚、胰周積液壞死、膿腫形成等。
1.3治療方法本組病例中有8例病情較重行急診手術(shù)治療，76例先行非手術(shù)治療，主要包括禁食、補(bǔ)充水和電解質(zhì)、胃腸減壓、應(yīng)用抑制胰腺分泌的藥物等減輕胰腺負(fù)荷。大劑量應(yīng)用能透過(guò)胰腺屏障的廣譜抗生素預(yù)防感染，營(yíng)養(yǎng)支持治療。待病情穩(wěn)定后2~3個(gè)月內(nèi)均行延期手術(shù)治療，其54例行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)；18例行膽囊切除加膽總管切開(kāi)取石和T管引流術(shù)；14例行膽囊切除加經(jīng)膽總管奧迪氏括約肌擴(kuò)張術(shù)，術(shù)中和術(shù)后行膽道造影檢查無(wú)肝外膽道結(jié)石殘留，術(shù)中未對(duì)胰腺進(jìn)行處理。
2結(jié)果
52例輕癥患者，經(jīng)早期手術(shù)處理后，均獲痊愈；34例重癥患者，病情惡化進(jìn)展迅速，給予急診手術(shù)處理后，31例痊愈，3例病情未能控制死亡。患者出院后隨訪半年無(wú)胰腺炎復(fù)發(fā)。
3討論
膽源性急性胰腺炎是臨床上急性胰腺炎發(fā)病類型中最常見(jiàn)的一種，肝內(nèi)外膽管結(jié)石是急性胰腺炎發(fā)病的最常見(jiàn)誘因之一，也是胰腺炎反復(fù)發(fā)作的主要原因[3]。目前認(rèn)為膽源性急性胰腺炎的臨床發(fā)病機(jī)制主要有以下3種：結(jié)石梗阻、結(jié)石在膽管內(nèi)移動(dòng)或者結(jié)石嵌頓在膽囊管，造成壺腹部的粘膜損傷和水腫阻塞膽汁和胰液排泄從而導(dǎo)致胰腺及其附近組織炎癥性改變，同時(shí)，還會(huì)反射性地引起奧迪氏括約機(jī)的痙攣和水腫，誘發(fā)以及加重胰腺炎。因此，外科手術(shù)治療是治愈膽源性急性胰腺炎的關(guān)鍵。在急性膽源性胰腺炎早期治療上是采取手術(shù)治療還是非手術(shù)治療，在醫(yī)學(xué)界存在較多的爭(zhēng)議[4]。前者認(rèn)為早期手術(shù)可以解除膽道和胰腺的梗阻，能夠防止胰腺進(jìn)的壞死，提高患者的生存率；后者手術(shù)的并發(fā)癥較多而且會(huì)增加患者的應(yīng)激反應(yīng)，使全身癥狀加重。急性膽源胰腺炎尤其是重癥患者早期手術(shù)治療并發(fā)癥多，病死率較高，近年來(lái)，大多數(shù)的國(guó)內(nèi)專家主張急性膽源性胰腺炎，早期以非手術(shù)治療為主[5]，待全身各個(gè)器官的功能改善后，再行手術(shù)治療。在急性發(fā)作期過(guò)后2~3個(gè)月內(nèi)延期手術(shù)治療效果較好。本組分析也表明，對(duì)膽源性急性胰腺炎早期進(jìn)行積極的非手術(shù)治療，大多可以緩解癥狀，控制病情的發(fā)展惡化，待胰腺炎癥和水腫消退、膽道梗阻解除后再延期手術(shù)治療，可以降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥較少，療效較理想。但如果出現(xiàn)癥狀加重，病情惡化，梗阻難以解除，應(yīng)立即考慮急診手術(shù)治療，且不可盲目保守治療，以免錯(cuò)過(guò)搶救的時(shí)機(jī)。
參考文獻(xiàn)：
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【關(guān)鍵詞】 老年； 膽道結(jié)石； 膽道感染
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.30.017 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）30-0030-02
膽道結(jié)石是肝膽外科常見(jiàn)病、高發(fā)病之一，包括肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石，其中膽囊結(jié)石與膽總管結(jié)石易誘發(fā)膽道感染，引起明顯的臨床癥狀，是外科手術(shù)治療的重點(diǎn)[1]。近年來(lái)臨床研究發(fā)現(xiàn)，老年患者膽道結(jié)石發(fā)病率相對(duì)較高，機(jī)體各項(xiàng)生理功能相對(duì)減退，免疫力下降，對(duì)合并膽道感染患者進(jìn)行準(zhǔn)確分型，把握手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)獲得良好治療效果具有重要的臨床意義[2-3]，本研究回顧性選擇膽道結(jié)石合并膽道感染的老年患者，觀察其臨床分型，分析手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，現(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2013年1月-2015年12月筆者所在醫(yī)院普外科收治的50例老年膽道結(jié)石合并膽道感染患者，其中男32例，女18例，年齡61～83歲，平均（69.56±8.37）歲。均經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查，確診為膽道結(jié)石合并膽道感染，均無(wú)手術(shù)禁忌證（不含術(shù)前PTCD引流者）。本研究上報(bào)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)同意，并與患者簽署知情同意書(shū)。
1.2 分型標(biāo)準(zhǔn)及分組
參照劉維政等[1]報(bào)道的分型診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型診斷：（1）急性重癥膽道感染：包括確診型膽囊炎穿孔與確診型急性重癥膽管炎，①確診型膽囊炎穿孔：既往膽囊炎并有右上腹甚至全腹腹肌緊張及反跳痛，影像學(xué)提示膽囊穿孔，腹腔穿刺抽出液或膽汁；②急性重癥膽管炎（ACST）：出現(xiàn)精神癥狀，脈搏超過(guò)120次/min，白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)20×109/L，體溫高于39 ℃或低于36 ℃，膽汁為膿性，術(shù)中證實(shí)膽管內(nèi)壓力明顯增高，血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。（2）先兆型急性重癥膽道感染：①先兆型膽囊炎穿孔。膽囊炎癥狀明顯，但不能證實(shí)膽囊穿孔，脈搏、呼吸明顯加快伴右上腹局限性腹肌緊張、反跳痛。②先兆型ACST：急性膽管炎癥狀明顯，尚無(wú)休克、無(wú)精神癥狀，脈搏轉(zhuǎn)弱及以下1項(xiàng)或1項(xiàng)以上：脈率≥120次/min，呼吸≥30次/min，WBC≥2.0×109/L。（3）輕癥膽道感染：以上兩型膽道感染之外的膽道感染，包括慢性膽囊炎、單純性急性結(jié)石性膽囊炎及輕癥膽管炎。
膽道結(jié)石合并急性重癥膽道感染患者列為A組；合并先兆型急性重癥膽道感染列為B組；合并輕癥膽道感染列為C組。
1.3 手術(shù)方法
根據(jù)上述分型結(jié)果及患者個(gè)體情況，采用不同的手術(shù)方法治療，膽囊穿孔、ACST行急診手術(shù)；合并先兆型急性重型膽道感染者經(jīng)抗炎治療24 h無(wú)效者，立即行手術(shù)治療；輕癥膽道感染給予積極保守治療后，行擇期手術(shù)。合并肝內(nèi)結(jié)石者應(yīng)用膽道鏡盡量取凈結(jié)石。對(duì)先兆型急性重癥膽道感染和輕癥膽道感染在保守治療過(guò)程中出現(xiàn)先兆型急性重癥膽道感染時(shí)，保守治療24 h無(wú)好轉(zhuǎn)者則應(yīng)果斷行手術(shù)治療。具體術(shù)式包括腹腔鏡膽囊切除術(shù)與膽囊切除膽總管切開(kāi)取石術(shù)，膽囊切除和膽總管切開(kāi)取石之后，均置T型管引流，所有患者術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療。
1.4 觀察指標(biāo)
（1）觀察納入研究的膽道結(jié)石合并膽道感染患者的臨床分型分布及一般資料；（2）比較A、B、C三組患者術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后殘石率；（3）比較A、B、C三組患者術(shù)后并發(fā)癥。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較用重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用字2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
2.1 所選患者臨床分型分布及一般資料比較
A、B、C三組患者分別為8例（16%）、22例（44%）、20例（40%），A、B組膽囊+膽管結(jié)石發(fā)生率為37.50%、36.36%，高于C組的30.00%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 A、B、C三組患者術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后殘石率比較
A、B、C三組患者術(shù)后住院時(shí)間A組長(zhǎng)于B、C兩組，B組長(zhǎng)于C組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.3 A、B、C三組患者術(shù)后并發(fā)癥比較
A、B、C三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率分別為37.50%、18.18%、5.00%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=19.87，P
3 討論
膽道結(jié)石合并膽道感染是60歲以上老年人群常見(jiàn)的肝膽外科感染性疾病，發(fā)病率高達(dá)30%以上[4]，老年患者免疫功能降低，對(duì)疼痛不敏感，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及體溫反應(yīng)敏感性差，臨床上早期診斷存在一定困難，同時(shí)部分患者病情進(jìn)展迅速，易引起嚴(yán)重的菌血癥或膿毒血癥等，具有較高的病死率，對(duì)人體的危害極大[5-6]。目前臨床治療膽道結(jié)石并膽道感染大多采用手術(shù)治療的方式[7]。但是，準(zhǔn)確的判斷病情，把握最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)，對(duì)獲得滿意治療效果，早期康復(fù)，避免并發(fā)癥具有重要的臨床價(jià)值[8]。
針對(duì)三型膽道感染患者選擇不同的手術(shù)時(shí)機(jī)，發(fā)現(xiàn)急性重癥膽道感染的患者術(shù)后住院時(shí)間較長(zhǎng)，殘石率較高，先兆型急性重癥膽道感染住院時(shí)間相對(duì)縮短，殘石率明顯降低，同時(shí)先兆型急性重癥膽道感染患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于急性重癥膽道感染患者，一方面說(shuō)明把握先兆型急性重癥膽道感染的診斷對(duì)獲得良好預(yù)后，促進(jìn)患者早期康復(fù)具有重要臨床意義；另一方面，把握先兆型急性重癥膽道感染有助于提高手術(shù)安全性。進(jìn)一步與輕癥膽道感染患者比較發(fā)現(xiàn)，輕癥膽道感染的患者采取擇期手術(shù)，術(shù)前給予抗感染、基礎(chǔ)疾病治療，術(shù)后康復(fù)更快，并發(fā)癥更低，提示早期篩查膽道結(jié)石，發(fā)現(xiàn)輕癥膽道感染，及時(shí)的采取主動(dòng)治療方案，可以取得最佳的臨床效果。分析原因認(rèn)為，一方面老年患者多臟器功能減低，極易導(dǎo)致爆發(fā)性感染的可能，早期發(fā)現(xiàn)，可避免膽囊穿孔、膽管急性化膿感染引起的腹腔積膿、膿毒血癥及菌血癥，對(duì)減輕手術(shù)難度，減少創(chuàng)傷具有重要幫助。另一方面，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在先兆型急性重癥膽道感染、輕癥膽道感染階段，老年患者全身免疫系統(tǒng)破壞相對(duì)較輕，對(duì)心、肝、腎等臟器功能影響輕微，在促進(jìn)早期康復(fù)，避免術(shù)后用藥困難等方面具有一定臨床意義。
C上所述，老年膽道結(jié)石合并膽道感染的臨床分型較為復(fù)雜，膽道結(jié)石易誘發(fā)急性膽道感染，合并先兆型急性重型膽道感染早期手術(shù)效果優(yōu)于合并急性重型膽道感染者，合并輕癥膽道感染者術(shù)后康復(fù)快，安全性最高，及時(shí)準(zhǔn)確地臨床分型對(duì)指導(dǎo)制定手術(shù)方案具有重要的臨床價(jià)值。
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據(jù)悉，包鋼醫(yī)院ICU成立于1984年，是內(nèi)蒙古最早建立的學(xué)科之一，最初主要為心臟外科的發(fā)展需要而設(shè)立。隨著包鋼醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和需要，ICU于2001年獨(dú)立設(shè)科，從附屬科室發(fā)展為重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)。ICU的重點(diǎn)是發(fā)展專業(yè)技術(shù)，為臨床提供支持，對(duì)于危重癥的規(guī)范化、制度化救治具有不可替代的作用。歷經(jīng)10余年的發(fā)展， ICU已由4個(gè)床位發(fā)展至15個(gè)床位，成為最大的ICU之一。
記者了解到，包鋼醫(yī)院ICU現(xiàn)分為四個(gè)病區(qū)：感染隔離區(qū)、重癥區(qū)、器官移植區(qū)以及心臟外科術(shù)后監(jiān)護(hù)區(qū)。病房有層流凈化消毒裝置，基礎(chǔ)設(shè)施齊全，監(jiān)測(cè)裝置完備，其科室配備條件已達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。面對(duì)這樣一個(gè)強(qiáng)大的陣容，王光瑛清醒地認(rèn)識(shí)到，在業(yè)務(wù)上只有不斷補(bǔ)充，不斷擴(kuò)大知識(shí)結(jié)構(gòu)，才能更好地帶領(lǐng)包鋼醫(yī)院ICU向更高水平發(fā)展。
王光瑛深有感觸地說(shuō)，剛參加工作之時(shí)，看到包鋼醫(yī)院的醫(yī)生和專家們能夠嫻熟地治療各種疑難雜癥，心里有說(shuō)不出的羨慕，也有講不清的自豪，而那時(shí)的自己盡管懷有一顆醫(yī)者之心，卻總感到心有余而力不足。于是，王光瑛除了繼續(xù)努力學(xué)習(xí)理論知識(shí)外，更加注重參與醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)，他幾乎把大部分時(shí)間都投入到了對(duì)患者的治療和照顧中，對(duì)于危重患者，更是用心至極。
王光瑛常常走到患者中去，耐心詢問(wèn)他們的病情，親切地稱呼對(duì)方“張師傅”“李師傅”而不是“幾號(hào)床”，輕易地拉近了醫(yī)患間的距離。患者及其家屬都很愿意與他談病情、嘮家常，并積極配合治療。這樣零距離地跟病人接觸，不但豐富了其臨床治療經(jīng)驗(yàn)，還讓他結(jié)交到了許多朋友。王光瑛說(shuō)：“我老家在通遼，1992年7月從內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后，分配到包鋼醫(yī)院工作。我一個(gè)外地人，剛來(lái)包鋼醫(yī)院時(shí)一切都很陌生。如今，我已經(jīng)愛(ài)上了這里的生活，并有了很多交心的朋友，而這些朋友絕大多數(shù)都是我曾經(jīng)醫(yī)治過(guò)的患者。”說(shuō)這話時(shí)，王光瑛一臉的滿足。
來(lái)到重癥醫(yī)學(xué)科后，王光瑛感受到了前所未有的挑戰(zhàn)，而這樣的挑戰(zhàn)也給予了他前進(jìn)的動(dòng)力。重癥醫(yī)學(xué)作為新的學(xué)科，需要掌握全新的理論和復(fù)雜的操作。王光瑛不斷學(xué)習(xí)，翻閱各種資料文獻(xiàn)，并積極與外地專家溝通。他還考入了內(nèi)蒙古大學(xué)與包鋼醫(yī)院聯(lián)合培養(yǎng)的第一期生物工程碩士學(xué)習(xí)班，力求多層次、多角度地補(bǔ)充各方面的專業(yè)知識(shí)。不僅如此，就算是出差時(shí)，他也會(huì)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的ICU病房參觀學(xué)習(xí)，取人之長(zhǎng)，補(bǔ)己不足。
有人說(shuō)王光瑛對(duì)ICU過(guò)于執(zhí)著，他自己則認(rèn)為既然選擇了ICU，就要帶領(lǐng)這個(gè)新團(tuán)隊(duì)向前走，不堅(jiān)定執(zhí)著怎么能進(jìn)入狀態(tài)呢？
以往在神經(jīng)外科，專家查房通常每周只需一次。在ICU，他每天都要查房，甚至每時(shí)都要查房。白天如此，夜間更是如此。有人戲言，ICU的醫(yī)生夜里都是睜著一只眼睛睡覺(jué)的。這話一點(diǎn)也不過(guò)分。王光瑛每天晚上入睡前，腦子里就像過(guò)電影一樣，只有把每一位患者的情況過(guò)一遍，心里才覺(jué)踏實(shí)。如果有病情不穩(wěn)定的患者，他總是不時(shí)地打電話到科室，詢問(wèn)情況。必要時(shí)，他還會(huì)來(lái)到醫(yī)院親自指導(dǎo)搶救、治療及用藥。“這里的患者幾乎都是在閻王殿里走過(guò)一遭的人，作為醫(yī)生，若不隨時(shí)隨地地觀察和處理患者的病情，豈不是對(duì)生命的不尊重、對(duì)醫(yī)生這個(gè)職業(yè)的不尊重？”于此，王光瑛如是說(shuō)。
從醫(yī)20余年來(lái)，王光瑛不但能熟練完成各種復(fù)雜顱腦創(chuàng)傷及復(fù)合傷的搶救治療，擅長(zhǎng)各類顱腦損傷、腫瘤及腦血管病的顯微手術(shù)，而且對(duì)急危重癥的救治和重大手術(shù)后患者的監(jiān)護(hù)也有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，能熟練掌握肝腎移植、心臟瓣膜病及冠脈搭橋手術(shù)的圍手術(shù)期治療。
今年年初，一位出租車(chē)司機(jī)的女兒因患腦膜炎高燒后昏迷，住進(jìn)ICU后，出租車(chē)司機(jī)流著眼淚懇請(qǐng)王光瑛：“大夫，一定要救救我的女兒！”王光瑛何嘗不理解這位父親的心情？一個(gè)十來(lái)歲的孩子，正值天真爛漫的年紀(jì)，卻躺在危重癥病房昏迷不醒，王光瑛也甚感揪心。他針對(duì)孩子的病情變化和發(fā)展情況，不停地調(diào)整治療方案。一天過(guò)去了，兩天過(guò)去了，十幾天過(guò)去了，孩子仍在昏迷之中。孩子的父親幾近絕望，王光瑛緊緊握著孩子父親的手安慰他：“我們會(huì)想盡一切辦法的。”這話一點(diǎn)也不夸張，王光瑛的確是想盡了一切辦法。女孩在昏迷了20多天后，終于清醒過(guò)來(lái)，王光瑛卻已精疲力竭。
女孩痊愈后，她的父親帶她來(lái)到醫(yī)院，她用清脆的童音對(duì)王光瑛說(shuō)了聲：“謝謝叔叔救了我！”王光瑛說(shuō)，那一刻，他覺(jué)得那聲音像一首最動(dòng)聽(tīng)的歌，為此所有的辛勞和付出都是值得的。
實(shí)習(xí)是每個(gè)醫(yī)學(xué)生必要不可缺少的學(xué)習(xí)階段，作為一個(gè)在臨床經(jīng)驗(yàn)上十分欠缺的初學(xué)者，除了自己的帶教老師外，病房其他的醫(yī)師、護(hù)士和患者本人都是值得請(qǐng)教的老師。因此，我保持謙虛、認(rèn)真的學(xué)習(xí)態(tài)度，積極參加病房所有的學(xué)習(xí)、醫(yī)療、討論等活動(dòng)，從最基本的查體、病程記錄做起，逐步磨礪自己。
在進(jìn)入icu前帶教師向我講解icu內(nèi)管理制度和消毒制度，并介紹icu環(huán)境，使我對(duì)監(jiān)護(hù)室有所了解，工作起來(lái)得心應(yīng)手。特別安排專科疾病知識(shí)講座，即對(duì)胸心外科常見(jiàn)病的介紹，使我對(duì)胸心外科疾病有一定的認(rèn)識(shí)，有利于術(shù)后監(jiān)護(hù) 。此外，還進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理方面帶教，如對(duì)病人術(shù)前教育、心理護(hù)理和生活護(hù)理。
首先使我了解中心靜脈測(cè)壓的意義和重要性，它是直接反應(yīng)左心功能和衡量血容量的客觀標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)補(bǔ)液速度和評(píng)估血容量。影響中心靜脈測(cè)壓值的因素:①零點(diǎn)的測(cè)定;②臥位腋中線的第四肋，半臥位腋前線的第四肋;③病人必須在安靜下測(cè)壓;④測(cè)壓管必須保持通暢，確保導(dǎo)管在腔靜脈或右心房;⑤應(yīng)用呼吸機(jī)peep時(shí)，必須減去peep值，才是真正的中心靜脈壓。同一時(shí)間由老師和我分別測(cè)壓，對(duì)比我測(cè)量的準(zhǔn)確性。注意無(wú)菌，避免從測(cè)壓管注入血管活性藥物，并確保管道通暢在位。
在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，我往往把學(xué)習(xí)重心放在了操作上，而對(duì)理論學(xué)習(xí)和臨床思維的訓(xùn)練有所放松，在胸心外科尤其如此。胸心外科病種多、手術(shù)多，我極易把注意力全部放在手術(shù)操作上。所以我把多上手術(shù)、多練手作為實(shí)習(xí)的主要目的，手術(shù)后的病理生理會(huì)發(fā)生很大改變，我必須全面準(zhǔn)確的綜合病史、體征、病情程度、手術(shù)方式等多方面考慮，方能準(zhǔn)確掌握要害所在，看清本質(zhì)，理解手術(shù)對(duì)患者的影響，制定正確的處理措施。使其知其然更知其所以然，方能逐步提高其臨床工作中分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。
通過(guò)一個(gè)月的實(shí)習(xí)，使我對(duì)胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)有所了解，基本掌握監(jiān)護(hù)儀，呼吸機(jī)，除顫儀，微量泵等的臨床應(yīng)用和注意事項(xiàng)，并能獨(dú)立完成中心靜脈壓的檢測(cè)，氣管插管內(nèi)吸痰，護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)，出入量的總結(jié)等監(jiān)護(hù)技能。最后均能通過(guò)理論和操作技能考試。
隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，先進(jìn)電子儀器在臨床的普遍應(yīng)用，這對(duì)護(hù)士也提出了更高的要求，不但要有高度的責(zé)任感，還要學(xué)習(xí)重癥監(jiān)護(hù)和重癥監(jiān)護(hù)的技能。我在胸心外科重癥病房的實(shí)習(xí)中掌握重癥監(jiān)護(hù)和重癥監(jiān)護(hù)技能，對(duì)臨床護(hù)理的整體素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平有所提高。實(shí)習(xí)過(guò)程中，我了解操作的目的、意義，操作注意事項(xiàng)和操作不當(dāng)?shù)奈：π裕浯尾胖烙械牟僮鞅仨氂H身體驗(yàn)，才能掌握技巧，熟練掌握方法和技巧后才能在病人身上進(jìn)行操作。
在實(shí)習(xí)當(dāng)中。我始終以實(shí)事求是的觀點(diǎn)，嚴(yán)格要求自己，從一點(diǎn)一滴做起，因?yàn)檫@是對(duì)患者、對(duì)自己、對(duì)社會(huì)、對(duì)科學(xué)負(fù)責(zé)。
工作實(shí)習(xí)自我鑒定：實(shí)習(xí)是每個(gè)醫(yī)學(xué)生必要不可缺少的學(xué)習(xí)階段，作為一個(gè)在臨床經(jīng)驗(yàn)上十分欠缺的初學(xué)者，除了自己的帶教老師外，病房其他的醫(yī)師、護(hù)士和患者本人都是值得請(qǐng)教的老師。因此，我保持謙虛、認(rèn)真的學(xué)習(xí)態(tài)度，積極參加病房所有的學(xué)習(xí)、醫(yī)療、討論等活動(dòng)，從最基本的查體、病程記錄做起，逐步磨礪自己。
在進(jìn)入icu前帶教師向我講解icu內(nèi)管理制度和消毒制度，并介紹icu環(huán)境，使我對(duì)監(jiān)護(hù)室有所了解，工作起來(lái)得心應(yīng)手。特別安排專科疾病知識(shí)講座，即對(duì)胸心外科常見(jiàn)病的介紹，使我對(duì)胸心外科疾病有一定的認(rèn)識(shí)，有利于術(shù)后監(jiān)護(hù) 。此外，還進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理方面帶教，如對(duì)病人術(shù)前教育、心理護(hù)理和生活護(hù)理。
首先使我了解中心靜脈測(cè)壓的意義和重要性，它是直接反應(yīng)左心功能和衡量血容量的客觀標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)補(bǔ)液速度和評(píng)估血容量。影響中心靜脈測(cè)壓值的因素:①零點(diǎn)的測(cè)定;②臥位腋中線的第四肋，半臥位腋前線的第四肋;③病人必須在安靜下測(cè)壓;④測(cè)壓管必須保持通暢，確保導(dǎo)管在腔靜脈或右心房;⑤應(yīng)用呼吸機(jī)peep時(shí)，必須減去peep值，才是真正的中心靜脈壓。同一時(shí)間由老師和我分別測(cè)壓，對(duì)比我測(cè)量的準(zhǔn)確性。注意無(wú)菌，避免從測(cè)壓管注入血管活性藥物，并確保管道通暢在位。
在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，我往往把學(xué)習(xí)重心放在了操作上，而對(duì)理論學(xué)習(xí)和臨床思維的訓(xùn)練有所放松，在胸心外科尤其如此。胸心外科病種多、手術(shù)多，我極易把注意力全部放在手術(shù)操作上。所以我把多上手術(shù)、多練手作為實(shí)習(xí)的主要目的，手術(shù)后的病理生理會(huì)發(fā)生很大改變，我必須全面準(zhǔn)確的綜合病史、體征、病情程度、手術(shù)方式等多方面考慮，方能準(zhǔn)確掌握要害所在，看清本質(zhì)，理解手術(shù)對(duì)患者的影響，制定正確的處理措施。使其知其然更知其所以然，方能逐步提高其臨床工作中分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。
通過(guò)一個(gè)月的實(shí)習(xí)，使我對(duì)胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)有所了解，基本掌握監(jiān)護(hù)儀，呼吸機(jī)，除顫儀，微量泵等的臨床應(yīng)用和注意事項(xiàng)，并能獨(dú)立完成中心靜脈壓的檢測(cè)，氣管插管內(nèi)吸痰，護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)，出入量的總結(jié)等監(jiān)護(hù)技能。最后均能通過(guò)理論和操作技能考試。
隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，先進(jìn)電子儀器在臨床的普遍應(yīng)用，這對(duì)護(hù)士也提出了更高的要求，不但要有高度的責(zé)任感，還要學(xué)習(xí)重癥監(jiān)護(hù)和重癥監(jiān)護(hù)的技能。我在胸心外科重癥病房的實(shí)習(xí)中掌握重癥監(jiān)護(hù)和重癥監(jiān)護(hù)技能，對(duì)臨床護(hù)理的整體素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平有所提高。實(shí)習(xí)過(guò)程中，我了解操作的目的、意義，操作注意事項(xiàng)和操作不當(dāng)?shù)奈：π裕浯尾胖烙械牟僮鞅仨氂H身體驗(yàn)，才能掌握技巧，熟練掌握方法和技巧后才能在病人身上進(jìn)行操作。
在實(shí)習(xí)當(dāng)中。我始終以實(shí)事求是的觀點(diǎn)，嚴(yán)格要求自己，從一點(diǎn)一滴做起，因?yàn)檫@是對(duì)患者、對(duì)自己、對(duì)社會(huì)、對(duì)科學(xué)負(fù)責(zé)。
長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙 410000
[摘要] 目的 探討膽源性梗阻型胰腺炎早期手術(shù)治療臨床效果。方法 本次共選擇90例重癥膽源性梗阻型胰腺炎患者作研究對(duì)象，均為我院普外科2012年6月—2013年6月收治，依據(jù)開(kāi)展手術(shù)時(shí)機(jī)的不同按早期組50例和延期組40例劃分，分別在入院72h內(nèi)和>72h實(shí)施手術(shù)，回顧臨床資料。結(jié)果 早期組臨床治愈41例，治愈率為82%；9例死亡，死亡率為18%。延期組臨床治愈24例，治愈率為60%；16例死亡，死亡率為40%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。早期組并發(fā)癥率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 及時(shí)明確診治重癥膽源性梗阻型胰腺炎，掌握手術(shù)指征，對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)正確把握，結(jié)合個(gè)體化治療，可顯著改善預(yù)后，降低病死率。
[
關(guān)鍵詞 ] 重癥膽源性梗阻型胰腺炎；早期手術(shù)；觀察
[中圖分類號(hào)] R65[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1672-5654（2014）05（c）-0159-02
急性膽源性胰腺炎在臨床外科占較高發(fā)生比例，指膽結(jié)石移至膽總管遠(yuǎn)端時(shí)，于壺腹部嵌頓誘導(dǎo)梗阻發(fā)生，或經(jīng)壺腹部時(shí)，造成一過(guò)性或短時(shí)梗阻引發(fā)Oddi括約肌痙攣或十二指腸水腫，胰管高壓或膽汁逆流入胰管，胰酶出現(xiàn)自我消化，引起胰周、胰腺，甚至全身炎癥性疾病，包括梗阻和非梗阻兩種類型[1]。其中重癥膽源性梗阻型易致多臟器功能障礙，對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇有更高的要求，本文選擇相關(guān)病例，就早期手術(shù)與延期手術(shù)預(yù)后進(jìn)行比較，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1．1 一般資料
本次共選擇研究對(duì)象90例，男59例，女31例，年齡22~70歲，平均（51.2±2.4）歲，均與中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺組相關(guān)診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)符合，并具備以下入選標(biāo)準(zhǔn)：MRI、CT示膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石、伴導(dǎo)管擴(kuò)張；上腹部突發(fā)性劇烈疼痛，伴腹脹、嘔吐、惡心，上腹部反跳痛、壓痛；B超和CT檢查示胰腺壞死、胰周滲液、胰腺腫大；肝功能示ALT、TBI、AST、GGT升高，腹腔穿刺為血液混濁液，淀粉酶>5000 U；生化示血鈣<2 mmol/L，血糖>11.2 mmol/L。原發(fā)性重癥膽源性梗阻型胰腺炎排除。病發(fā)致入院4~37 h，依據(jù)開(kāi)展手術(shù)時(shí)間的不同按早期組（病發(fā)<72 h）50例和延期組（病發(fā)>72 h）40例劃分，患者均自愿簽署本次實(shí)驗(yàn)知情同意書(shū)。
1．2 方法
均完善一般治療，包括持續(xù)胃腸減壓、禁飲食、積極吸氧；糾正水電解質(zhì)紊亂，積極抗休克，取生長(zhǎng)抑素、H2受體阻滯劑等應(yīng)用，抑制膽汁、胰腺、胃酸分泌；靜脈應(yīng)用廣譜抗生素，取胰島素持續(xù)靜滴，以控制并調(diào)節(jié)血糖。密切觀察生命體征，對(duì)治療方案及時(shí)調(diào)整，如經(jīng)腹腔置管引流和灌液、持續(xù)血液凈化和超濾、機(jī)械通氣、輸液泵控制藥物應(yīng)用等。手術(shù)為主要治療方法，因本病易并發(fā)多臟器功能衰竭和休克，病程兇險(xiǎn)，故明確診斷后即盡快安排手術(shù)。在行基礎(chǔ)治療的同時(shí)，若有消化道大出血、腹腔感染、并膽道梗阻發(fā)生需及時(shí)手術(shù)。有外科急腹癥出現(xiàn)，如腸梗阻、腹腔出血、腸麻痹及無(wú)菌性或感染性壞死，B超或CT引導(dǎo)穿刺證實(shí)伴有感染的胰腺壞死，或腹膜炎體征迅速擴(kuò)大，有膿腫形成，白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增高和持續(xù)高熱；急性假性囊腫直徑在6 cm以下，但有破裂、出血、感染，或6 cm以上，有臨床癥狀者，可行外引流處理。本組早期手術(shù)50例，延期手術(shù)40例。
1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
采用spss 13.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
早期組臨床治愈41例，治愈率為82%；9例死亡，死亡率為18%。延期組臨床治愈24例，治愈率為60%；16例死亡，死亡率為40%，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。早期組并發(fā)癥率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。
3 討論
臨床急危重癥疾病類型中，重癥膽源性梗阻型胰腺炎占較高發(fā)生比例，易并發(fā)消化道出血、ARDS、化膿性感染、休克、MODS等并發(fā)癥，病死率居較高水平[2]。膽囊內(nèi)小結(jié)石或直徑<3 mm的微小結(jié)石下移為常見(jiàn)引起本病原因，早期多主張采用手術(shù)的方式將膽道梗阻解除，以避免繼發(fā)感染和胰腺進(jìn)一步惡化。手術(shù)以去除病因、簡(jiǎn)單有效、病灶切除、充分引流為原則，本組選擇病例均應(yīng)用手術(shù)方式治療[3]。若延期手術(shù)或梗阻短時(shí)間內(nèi)不解除，會(huì)加重胰腺損害，病情迅速惡化，引發(fā)死亡。尤其是患者持續(xù)高熱，病情不斷加重，明顯腹膜炎體征，黃疸進(jìn)行性加深，濃毒血癥，腹腔膿腫及大出血，伴神志改變或休克，B超、CT示炎癥外侵范圍擴(kuò)大，明顯增多了缺血壞死灶，需立即采取手術(shù)治療[4]。應(yīng)用手術(shù)可對(duì)膽胰共同通道梗阻解除，降低膽道內(nèi)壓，為炎癥的控制及胰腺液引流創(chuàng)造條件，促進(jìn)功能恢復(fù)。另外，手術(shù)將腹腔內(nèi)炎性液體和胰腺壞死組織切除，機(jī)體對(duì)毒素的吸收減少，使感染向腹腔臟器擴(kuò)散得到控制[5]。另外，還可取引流管放直，對(duì)胰腺周?chē)透骨恍谐掷m(xù)性灌洗，將殘留毒素徹底清除，腹內(nèi)高壓得以緩解，并與ICU結(jié)合，針對(duì)性治療多功能臟器障礙，達(dá)到緩解病情的目的。
多項(xiàng)研究觀點(diǎn)為，重癥膽源性梗阻型胰腺炎不伴有膽道梗阻時(shí)，早期宜選擇保守方案治療，后期應(yīng)用個(gè)體化與膽石癥手術(shù)結(jié)合的方案，而對(duì)梗阻證實(shí)者，需早期安排手術(shù)，并取抑胰酶藥物、抗生素合理應(yīng)用，以降低不良事件率[6]。本次研究中，早期組臨床治愈41例，治愈率為82%；9例死亡，死亡率為18%。延期組臨床治愈24例，治愈率為60%；16例死亡，死亡率為40%，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。早期組并發(fā)癥率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。
綜上，及時(shí)明確診治重癥膽源性梗阻型胰腺炎，掌握手術(shù)指征，對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)正確把握，結(jié)合個(gè)體化治療，可顯著改善預(yù)后，降低病死率。
[
參考文獻(xiàn)]
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[2]周蒙滔，張啟瑜，王春友，等.膽石性胰腺炎的臨床治療[J].中華普通外科雜志，2007，22（5）：353-355.
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[4]高琦.急性膽源性胰腺炎的外科治療分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（17）：84-85.
[5]沈衛(wèi)華，陳飛.47例重癥膽源性胰腺炎手術(shù)治療時(shí)機(jī)探討[J].瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，33（2）：199-200.
[關(guān)鍵詞] 急性胰腺炎；手術(shù)
[中圖分類號(hào)] R576 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）14-176-03
Clinical application of reduced surgical treatment of early severe acute pancreatitis
GAO Yuyong LI Ming LU Wei
Department of Surgery， Tianquan County People's Hospital， Tianquan 625000， China
[Abstract] Objective To investigate of clinical value of reduced surgical treatment of the early severe acute pancreatitis. Methods The clinical data（January 2005 - June 2012）of 48 cases of severe acute pancreatitis（SAP） were analyzed retrospectively. Among them，34 cases of reduced early surgical drainage were referred to as the A group and 14 cases of non-surgical treatment were referred to as the B group. The highest score of Group A in preoperative and postoperative 24 hours were evaluated by APACHEⅡ score APACHEⅡ scoring software. Using the same method of assessment，the highest score of Group B were evaluated within a week and a week later admitted to hospital. The cure rate，the incidence of mortality，late complications and inpatient bed days for AB two groups were observed. Results In group A，the highest preoperative APACHEⅡ score was（16.5±3.8），the highest APACHEⅡ score 24 h after（18.3±2.6），P>0.05. In group B，the highest APACHEⅡ score admission within a week was （14.2±2.6），highest APACHEⅡscore a week after （16.7±2.1），P
Conclusion Reduced surgical treatment of the early severe acute pancreatitis have less impact on biliary SAP patients，especially for SAP-Ⅱ-class patients，that not only an important means to comprehensive treatment measures，but also difficultly replaced by non-surgical treatment.
[Key words] Acute pancreatitis；Surgery
重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），目前不主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，僅限于膽源性有膽道梗阻的病例實(shí)施開(kāi)腹或ERCP治療[1-2]。然而在臨床實(shí)際工作中（尤其是基層醫(yī)院）手術(shù)仍然是必不可少的治療手段，手術(shù)方式和指征的把握仍然值得探討。我們從1996年以來(lái)開(kāi)展早期簡(jiǎn)化引流手術(shù)[3]治療（SAP）取得了一些經(jīng)驗(yàn)，為進(jìn)一步探討該手術(shù)方式的臨床價(jià)值，本研究回顧性分析2005年1月～2012年6月收治的48例SAP患者資料，采用APACHEⅡ評(píng)分軟件，分別評(píng)估手術(shù)組術(shù)前及術(shù)后24 h最高APACHEⅡ得分和非手術(shù)組入院1周內(nèi)及1周后的最高APACHEII得分以
便客觀評(píng)價(jià)兩組治療結(jié)果，同時(shí)比較了手術(shù)與非手術(shù)兩組的住院床日及后期并發(fā)癥發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2005年1月～2012年6月我們收治的，符合第十屆全國(guó)胰腺學(xué)術(shù)會(huì)議制定的（SAP）診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]的病例資料48例。發(fā)病6～48 h入院。實(shí)施早期簡(jiǎn)化引流手術(shù)治療34例，男15例，女19例；年齡28～81歲，中位年齡48.5歲；其中屬SAP-Ⅰ級(jí)26例，SAP-Ⅱ級(jí)8例；膽源性27例，術(shù)前明確有膽道梗阻的14例，合并休克及ARDS6例，保守治療中轉(zhuǎn)手術(shù)7例，非膽源性7例，伴有休克及ACS5例，意識(shí)模糊和呼呼吸衰竭各1例。術(shù)前均有劇烈腹痛、腹膜刺激征明顯，腹腔穿刺抽出有咖啡色血性液體。經(jīng)尿道膀胱測(cè)量腹腔內(nèi)壓的18例，IAP均≥20 cm H2O。同期非手術(shù)治療的14例，簡(jiǎn)稱B組，男6例，女8例，年齡31～78歲，中位年齡48.2歲；其中屬SAP-Ⅰ級(jí)10例，SAP-Ⅱ級(jí)4例；膽源性4例，非膽源性10例，均有劇烈腹痛、腹膜刺激征明顯，腹腔穿刺抽出有啤酒色或渾濁液體，合并有休克7例、MODS 4例，明顯腹脹6例。兩組年齡、性別及入院24 h內(nèi)APACHEII評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。
1.2 治療方法及分組
根據(jù)病情有明確膽道梗阻、腹膜炎體征明顯、中毒癥狀嚴(yán)重、腹腔穿刺抽出大量咖啡色血性液體者急診手術(shù)；入院1周內(nèi)保守治療病情加重者早期手術(shù)；患者及家屬不愿意手術(shù)及非膽源性胰腺炎患者采取非手術(shù)治療。本組無(wú)延期手術(shù)和二次手術(shù)病例。
手術(shù)方式：力求簡(jiǎn)單有效以早期簡(jiǎn)化引流手術(shù)為主，即在充分?jǐn)U溶抗休克等綜合治療基礎(chǔ)上施實(shí)的胰腺上、下緣及體部被膜充分切開(kāi)減壓、清除胰腺壞死組織、網(wǎng)膜囊內(nèi)置雙管或三管（其中一根用腹腔吸引管改制以保障通暢）于胰腺上下緣或壞死區(qū)作為沖洗引流管，縫合網(wǎng)膜囊后右下腹腔置單根乳膠管引流術(shù)。本組根據(jù)病因和病情同時(shí)行膽囊切除25例，膽囊造瘺2例，膽總管探查T(mén)型管引流術(shù)16例。手術(shù)時(shí)間60～125 min，平均85 min。術(shù)后切口一期縫合，生理鹽水每天5000 mL左右持續(xù)胰床灌洗，1周左右隨病情好轉(zhuǎn)逐漸減少灌洗量。2周左右病情穩(wěn)定后拔管。其他治療原則同非手術(shù)治療，即維持水電解質(zhì)平衡、胃腸減壓、抑制胰腺分泌及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持和防治感染治療。
1.3 結(jié)果判斷
1個(gè)月后按照以下標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)臨床療效[5]。（1）治愈：治療30 d內(nèi)腹痛、腹膜刺激癥狀消失；血尿淀粉酶正常；CT檢查提示胰腺和胰腺周?chē)鸁o(wú)病變，能正常進(jìn)食；治療過(guò)程中未出現(xiàn)并發(fā)癥或出現(xiàn)的并發(fā)癥已控制；（2）病程遷延（好轉(zhuǎn)）：治療過(guò)程中患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥，治療30 d內(nèi)并發(fā)癥未能控制；（3）患者死亡。
2 結(jié)果
手術(shù)治療組術(shù)前最高APACHEⅡ評(píng)分（16.5±3.8），術(shù)后24 h最高APACHEⅡ評(píng)分（18.3±2.6）。采用計(jì)量配對(duì)資料t檢驗(yàn)，t=1.5，P>0.05。非手術(shù)治療組入院1周內(nèi)最高APACHEⅡ評(píng)分（14.2±2.6），1周后最高APACHEⅡ評(píng)分（16.7±2.1），t=5，P
3 討論
隨著對(duì)SAP 病理進(jìn)程認(rèn)識(shí)的不斷深入，以及在重癥監(jiān)護(hù)、內(nèi)鏡技術(shù)、藥物等方面取得的進(jìn)展，非手術(shù)治療SAP確實(shí)取得了很大成績(jī)。然而，早期治療一直存在著手術(shù)與非手術(shù)治療兩種不同意見(jiàn)，其手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式等方面亦未達(dá)成共識(shí)[6]。在SAP早期，因胰腺組織周?chē)罅繚B出等原因造成有效循環(huán)血容量不足，引起低血容量休克及腹腔高壓，一般腹腔內(nèi)壓IAP≥25 cm H2O時(shí)就會(huì)引發(fā)臟器功能障礙出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征[7]（ACS）。加之胰腺組織壞死，胰脂肪酶及蛋白酶被激活，大量胰酶及壞死因子的釋放引起全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），保守治療難以控制病情發(fā)展。隨著手術(shù)損傷控制原則的提出，對(duì)SAP不主張過(guò)大的手術(shù)而強(qiáng)調(diào)適度的觀點(diǎn)已逐漸成為共識(shí)。
膽源性胰腺炎有完全梗阻、不完全梗阻和非梗阻三型之分[8]，對(duì)于完全梗阻型應(yīng)早期手術(shù)治療的觀點(diǎn)國(guó)內(nèi)外學(xué)者是一致的。而后兩型臨床上靠影像學(xué)檢查較難判定。況且基層醫(yī)院多數(shù)不能常規(guī)開(kāi)展ERCP，無(wú)法施行Oddi括約肌切開(kāi)取石和鼻膽管引流，在條件所限下積極行開(kāi)腹膽囊切除，膽總管切開(kāi)取石，T型管引流同時(shí)作有限的胰腺被膜切開(kāi)減壓及胰床置管引流是可取的。我們認(rèn)為有下列情況者應(yīng)采取早期簡(jiǎn)化引流手術(shù)：（1）有膽道梗阻或重癥膽管炎表現(xiàn)；（2）病勢(shì)兇險(xiǎn)、有并發(fā)休克和（或）MODS征兆者；（3）腹膜炎體征重、范圍廣、腹腔內(nèi)壓IAP≥20 cm H2O、腹腔穿刺抽出較多血性滲液者；（4）非膽源性胰腺炎保守治療72 h以上病情無(wú)好轉(zhuǎn)且CT提示胰腺壞死嚴(yán)重達(dá)C級(jí)、胰腺周?chē)写罅糠e液。本組8例SAP-Ⅱ級(jí)有5例成活，而非手術(shù)治療的4例SAP-Ⅱ患者僅2例成活更說(shuō)明早期手術(shù)的重要性。
De Waele等[9]對(duì)124例SAP病例的多因素分析表明手術(shù)干預(yù)不是影響預(yù)后的主要因素。A組與B組雖然在治療結(jié)果比較上無(wú)顯著差異（P>0.05），但是后期并發(fā)癥發(fā)生率和住院床日明顯低于后者（P0.05），B組1周內(nèi)及1周后的APACHEⅡ評(píng)分比較，差異顯著（P
本組經(jīng)驗(yàn)表明早期簡(jiǎn)化引流手術(shù)對(duì)患者打擊力度不大，患者恢復(fù)快，住院床日少，從而減少了住院費(fèi)用。它不僅是綜合治療的手段，更是生命攸關(guān)的措施，具有非手術(shù)治療不可取代的價(jià)值。
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