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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇病案管理質量管理制度，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
文章編號：1004-7484（2013）-10-6006-01
病案是醫院醫療管理信息和醫護工作質量的客觀憑證。病案管理是醫院管理中的重要組成部分，在整個醫院管理工作中起著不可忽視的作用，它直接反映了醫院醫療技術水平和管理水平，是評價醫院醫療服務質量好壞的一項重要指標。作為我國醫療活動主體，醫院無論規模如何、技術水平高低，都應充分重視病案管理和病案質量，加強和完善病案管理，提高病案質量，積極為醫院的醫療、教學、科研服務，為患者提供優質的醫療服務。
1 病案管理在提高醫院醫療服務質量中的作用
病案管理質量與病案質量是相互依存的互補關系，規范化病案管理可以促進病案質量提高。病案管理是醫療質量管理的基礎，病案質量的好壞直接影響到醫療安全，提高病案管理質量至關重要。加強病案質量管理，充分發揮病案管理的作用，既提高了醫護人員的專業水平，也提高了醫院的管理水平，同時還可保護醫患雙方共同的利益，減少醫療糾紛。
病案管理關系到整個醫院的建設和發展。醫院的發展，離不開準確的醫療信息，而病案是醫院信息的載體。通過對病案信息進行階段性統計，可從中得出包括疾病類型、死亡原因、疑難重癥的診療結果，以及用藥、檢查、收費、醫療質量、醫療服務水平等情況，把這些病案信息進行分析與評價后及時提供給醫院管理者，使管理者能夠及時監控臨床各科室的業務情況及醫療服務質量，及時解決業務上存在的問題，為患者提供更好的服務，保證整個醫療過程的安全。因此，加強病案管理，將病案中原始信息進行總結、歸納、對比、分析、研究，可以為醫院的管理決策提供科學有力的信息，促進和提高醫院醫療服務質量。
病案是醫務人員對病人住院期間醫療活動的最原始全程記錄，能客觀的反映患者疾病的診斷、治療及轉歸的全過程，反映了醫生對疾病的分析、推理，臨床邏輯思維的正確性，各種輔助檢查項目的針對性，治療方法的合理性以及對患者的責任心，對疾病變化記錄的及時性等。大量的病案信息為醫院開展科研提供了真實可靠的數據，為臨床教學提供了生動、可信的醫療證據。一份完整的病案記錄了真實、具體的醫療活動的內容，尤其是一些典型、疑難重癥的病案更是難得的臨床資料，為醫務人員的臨床研究提供了真實依據，醫務人員可以通過病案進行整理、挖掘和研究，從而找到治療疾病的有效方法，總結經驗，提高診療水平。
病案既是醫療、教學、科研的重要資料，也是重要的法律憑證[1]。《醫療事故處理條例》出臺實施后，病案又是解決醫療糾紛時起原始證據作用和判斷法律責任的依據。優質的病案能為醫護人員和患者在醫療糾紛中提供原始的證據，可作為處理醫療糾紛、醫療保險理賠、疾病和傷殘事故鑒定的重要法律依據。加強病案管理，提高病案質量，是貫徹落實條例，防范醫療風險的需要。
2 病案質量管理存在的問題
病案質量是醫療質量和醫療安全的根本保障，是醫院醫療工作穩健運行和快速發展的基石，但目前病案質量控制存在著認知誤區的問題。
一是臨床醫師對病案質量的重要性認識不足，存在著急于書寫的現象，下筆草率，書寫馬虎，審簽盲目。其實病案書寫質量的高低不僅也體現一個醫生對工作嚴謹的態度和負責的態度，也體現一個書寫醫師的醫療技術水平[2]。
二是臨床醫師未擺正病案質量與醫療質量的關系，認為只要在患者診斷治療上不出什么問題，病案寫好寫壞關系意義不大。重臨床操作、輕病案書寫，這是病案質量難以提高的一個不可忽略的原因。病案質量的高低從某種意義上講，取決于病案書寫著對病案質量的認知理解。
3 規范病案管理制度
完善的管理制度是規范化管理的基礎。通過制定病案管理規章制度和技術規范，建立有效的病案管理質量監督、檢查體系和約束機制，保證病案內容真實有效，使病案得以妥善保存和充分利用[3]。嚴格制度，健全管理機制，加強病案質量監控，逐步完善醫院病案管理的制度化、程序化、標準化。抓病案書寫質量，從源頭把好質量關，制定病案書寫制度，醫囑制度，疑難、危重病例討論制度，死亡病例討論制度。
實行管理責任制，明確各自的職責。落實責任醫師制，開展質量考核。加強崗位責任制的認識，建立責任追究制，做到誰出錯誰負責，將每一級醫護人員的責任和科室及自身利益掛鉤。臨床各科室設1-2名病案質控員，由主治醫師或以上職務的醫師擔任，質控員負責病案歸檔前的所有質控工作，按照病案的完整性、及時性、準確性、真實性的要求，對本科室各級醫師書寫的各種醫療文件認真審閱，注重和病案各層次之間的意見交流和信息反饋，發現問題及時糾正，形成了檢查、反饋、整改的良性循環，把病案缺陷消滅在萌芽狀態。
重視醫療核心制度的落實。對檢查中發現的核心制度落實不到位的情況進行分析總結，及時反饋給各科室，將個科室病歷缺陷及時處理以避免其影響病案質量。
總之，病案是一切醫療活動的最真實、客觀、詳細記錄，它不僅反映了臨床醫師的工作態度和專業水平，同時也反映了醫院服務質量及管理水平的高低。醫院必須一絲不茍緊抓病案管理工作，對病案進行規范化的管理，保證病案的完整性、真實性、客觀性、規范性、準確性，才能使醫院醫療工作穩健運行和快速發展。
參考文獻
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[關鍵詞] 病案；ISO9001；質量管理；要求
[中圖分類號]R197.32 [文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）08（a）-113-03
ISO9001(國際標準化組織) 質量管理體系是一個現代化、正規化、標準化，科學合理可行的質量服務管理體系。ISO9001質量管理模式引入到醫院管理經營中，便于與國際接軌。在實際工作中，我們根據ISO9001質量管理體系要求積極探索和不斷完善病案管理，及時總結經驗和吸取教訓，建立了一系列管理制度和病案管理模式，從而使我院病案管理沿著正確的方向發展。借此平臺，經過2年的實際運作，醫院病案管理工作全面引進ISO9001質量管理理念，提高了思想，對方法和管理水平，對醫院病案質量管理工作有很大的促進，對病案管理工作的發展和實施也有了非常明顯的效果，體現了ISO9001質量管理體系在病案管理中的優越性。
1根據ISO9001質量管理體系要求建立工作職責
1.1建立病案統計室工作職責
包括全院住院病案的收回、整理、裝訂、歸檔和保管工作；出院病案的登記；做好國際疾病分類編碼(1CD-10)、手術編碼(ICD-9-CM)；再入院病人病案的借閱；提供醫療、教學、科研等相關的病案資料；認真做好病案保管工作，保持病案的清潔及庫房的防護措施。
1.2建立病案管理人員職責
包括檢查病歷資料是否齊全，書寫是否完整；負責病案的回收、整理、裝訂、歸檔、保管工作；病案資料的索引、登記、編目工作；協助臨床查找再入院病人的病案號，保證病案的供應，辦理病案借閱手續；做好病案的管理工作。
2根據ISO9001質量管理體系要求編制病案管理作業指導書和程序文件
2.1病案管理作業指導書所包括的內容
衛生部《醫療機構病歷管理規定》、《廣東省病歷書寫規范》、《醫療事故處理條例》、《病案工作手冊》、《病案質量監測方案和評審手冊》、《醫療服務質量整體評估管理》、《醫療質量年度考核目標合約》和本院病案管理制度。
2.2病案管理程序文件
以病案管理工作流程為基礎，將病案管理的質量要求分解并貫穿于流程的每個環節，形成文字資料。根據ISO9001質量體系“以過程為中心，保證質量，持續改進”的理念，制訂嚴格的質量標準和操作流程，通過制訂病案管理作業指導書和程序文件，使病案管理質量標準明確，步驟清晰，可操作性強。在日常工作中發現問題并及時糾正，通過嚴格的過程質量監控，把病案的質量管理貫穿于病案管理工作的全過程，嚴把過程質量關，以保證歸檔病案達到甲級水平，有效地保證病案管理質量。
2.3其他措施
按照ISO9001國際標準的13個步驟，建立病案質量體系等7個程序文件，制定符合醫院實際情況的培訓計劃，進行病案質量書寫強化訓練。對新聘醫師、進修醫師進行崗前病案質量授課教育，并要求全院各個科室評選最差病歷，以激勵醫師按時按質地完成好病歷，以ISO9001《質量手冊》為指導，在《病歷書寫規范》的監控下，對病歷進行環節質量控制，對存在質量問題或者重大缺陷及時指出，反饋給當事者并按ISO9001《不合格項》給予處罰。通過有力的監控措施不斷促進和提高醫療質量。
3按ISO9001質量管理體系加強醫院病案管理
3.1建立組織管理體系
建立完善的病案質量組織管理體系是確保病案質量管理工作有效落實的關鍵。醫院應在全員參與的基礎上，建立和完善的四級病案質量監控組織：科室一級病案質量監控；醫務處(科)和門診部二級病案質量監控；病案科工作人員(包括病案檢查醫師在內)的三級病案質量監控；病案質量管理委員會四級病案質量監控。確保病案質量有人管、有目標、有檢查、有結果和有獎懲。保證病案質量監控工作落到實處。
3.2明確崗位職責，建立監督體系
ISO9001質量管理體系的核心內容體現在《質量手冊》《程序文件》和《作業指導書》上，把我院的各個崗位、各部門的職責明確規定下來，從而理順了上級與下級之間、部門與部門之間的關系，同時對醫院各部門的具體工作都做出了明確的規定，將日常醫療活動以文件形式確定，并建立有督促、有檢查、有記載的監控機制，發現問題要及時處理，并提交整改措施和分析意見，使醫院的每項工作有法可依、有法必依、執法必嚴，我院的病案管理在ISO9001的各項標準和制度的嚴格要求下更加完善。
3.3病案質量全過程管理的實施
病案質量全過程管理是按照病案形成的過程和規律，對構成病案質量的各環節進行的質量控制，通過對流程中各環節和要素進行策劃、組織、協調和控制，以保證質量管理目標的實現和各項標準的實施。
3.3.1從管理的角度出發對病案的建立、質控、歸檔、保存、調用等基本流程和各個主要環節進行積極的探索和管理，使病案管理人員思想上先有認識，有要求，在操作上也要熟練掌握。病案室人員要主動與多科合作，積極探索病案管理的有效辦法，開發管理思路，建立并完善各項管理制度，取得較好的成效。以省衛生廳病案書寫和管理規范為依據，結合我院實際，制定病案管理的建立、修改、質控、歸檔、保存、調用和交換等主要管理環節過程的規范內容。
3.3.2流程設計首先要對病案質量全過程進行劃分、鑒定和策劃，依據各部門和各專業的功能，劃分環節質量單元，如構建院、部門、科室和病區等病案書寫質量控制結構，病案科需要形成科室、班組和崗位等質量環節單元。并對關鍵環節、復雜環節或涉及多個科室的環節和影響較大的環節進行重點控制，某個階段要有控制重點。理順工作流程，規范工作責任，要求每位工作人員明確整個病案質量管理流程；明確質量管理的路徑和關鍵質控點；明確關鍵環節；明確“接口”部位，重點加強環節之間的“接口”作用。避免由于職能交叉或職責不清造成流程功能障礙。
3.3.3教育與培訓病案從建立、形成、收集、整理、歸檔到利用，每一個環節都有許多工作人員參與，要讓每個工作人員了解自身在病案質量管理中的角色和作用。每個人都要對全過程的質量負責，在完成本崗位工作的同時，負有監督、檢查前一工作環節的責任。如病案科工作人員在進行整理裝訂時，須檢查病案書寫的完整性和及時性；疾病分類編碼員在編碼的過程中須檢查整理和裝訂的工作質量。因此，每個工作人員對整個流程的工作程序和質量要求都應該了解，不僅熟悉本崗位的專業知識、專業技能、質量要求和質控重點，還要學習相關環節的專業知識和工作質量要求，以便在完成本職工作的同時，對前面環節的質量進行監督和檢驗。病案管理技術人員應更多地學習臨床醫學知識，臨床醫師也應了解病案管理工作流程特點和病案、統計專業知識。因此，醫院應有計劃、有組織地對醫務人員進行培訓和教育，包括專業知識、質量管理方法及法律、法規等專業教育或專項培訓，增強質量意識，提高參與質量活動的積極性和質量管理能力。
3.3.4質量監控病案質量全過程管理的重要環節是對各項標準、實施方案和各個環節的質量監控。對每個環節和每一過程進行全過程的監控，以確保每項操作和每項服務都能按照一定的管理程序完成。監控方式為全員、全部門和全過程的質量監測。病案質量管理監控重點是控制流程的通暢，當病案流程阻滯，病案滯留在某個環節時，即這個環節的質量一定存在問題。在監控中注意驗證目標和標準的科學性、可行性和時效性，對病案全過程管理的方案落實情況進行檢驗，并評估方案的設計是否切實可行，流程是否科學、合理和規范。對于質量監控中發現的問題，應重點收集流程在運行方面的資料，剖析流程與問題的聯系，并尋找更嚴謹、先進的流程和工作方式。對于不斷發現的問題，進行質量分析，及時完善和修改。
3.3.5質量持續改進持續改進是促進病案質量不斷完善和提高的有效措施。通過建立病案科與臨床科和職能科的溝通與互動，根據存在的問題，制訂整改措施和培訓計劃，堅持持續改進以達到促進病案書寫質量的提高；通過病案質量的全過程管理，檢驗流程中每項工作、每個環節的劃分和設置的規范、嚴謹。杜絕乙、丙級病歷歸檔，有效防范了因病案質量管理不規范帶來的醫療糾紛和醫療事故，有利于維護醫院、醫務人員和患者三方的合法權益。
4效果
引入ISO9001質量管理體系后的住院病案質量和質量效應評價結果,自2006年1月～2007年12月，2年里共有住院病案 33 716份，病案回收率、歸檔率和甲級病歷率均達到100％，及時準確地為臨床、教學、科研、處理醫療糾紛和社保等提供病歷原始資料，沒有因病案管理不善導致任何差錯和損失。在上級主管部門醫療質量整體評估和年終考核中，病案管理質量連續數年獲得好評。
實施ISO9001前1年(2005年)的情況和實施后2年(2006～2007年)的情況比較，評價內容包括住院病案質量(缺陷病歷，甲級病歷，乙級病歷)和質量效應(醫療糾紛，醫療事故)。病案質量按“出院病歷質量抽查率≥30％”的規定，3年分別隨機抽查出院病歷4 000份(每季度1 000份)，評價按甲、乙、丙3級進行；顧客滿意度采用自行設計的滿意度表格，表格填寫為顧客借閱病案歸還時填寫，3年分別隨機抽查滿意度表格360份，評價按滿意、一般、差3個級別進行。
4.1實施ISO9001前后住院病案質量和質量效應情況比較
見表1。
表l結果顯示：實施ISO9001兩年后住院病案質量及質量效應有明顯提高。缺陷病歷率由2％降為1．6％，甲級病歷率由92％提高到95％，醫療糾紛由7宗降為4宗，實施前后均無丙級病歷，無發生醫療事故。
4.2顧客對病案質量管理服務滿意率的評價結果
實施ISO9001前后顧客對病案質量管理服務滿意率比較見表2。
表2結果顯示：實施ISO9001后顧客對病案質量管理服務中的服務態度、語言文明、解釋耐心、病歷借閱、及時供給等均有明顯提高，服務態度在實施前滿意率為75.8％，實施后為95.5％；語言文明在實施前滿意率為78.3％，實施后為97.8％；解釋耐心實施前滿意率為71.1％，實施后為91．6％；病歷借閱實施前滿意率為86.0％，實施后為98.2％；及時供給實施前為86.5％，實施后為93.6％，綜合滿意率實施前為79.5％，實施后為 95.3％．
5結論
醫院病案管理引進ISO9001質量管理體系給病案管理注入了新的血液與活力，產生新的管理理念，轉變觀念，主動適應，使病案室工作發生較大變革。我院試行引入ISO9001質量管理體系進行病案管理已有近2年的時間，從表1表2可反映,實施引進ISO9001質量管理體系進行病案管理后，能夠更科學有效地做好病案管理工作，管理指標明顯提高，使病案管理水平上新臺階。隨著對ISO9001標準的認識不斷深入，各項工作流程均嚴格按ISO9001標準要求實施，按質量程序和作業指導文件指導工作,讓每一位員工都明確，ISO9001標準的精神是說到、寫到、做到。在實際工作中讓每一位員工從自身作業標準、規范、整體流程的模式與上下流程配合，建立自我啟發、相互啟發，進而發現問題、檢討問題和解決問題，在實施過程中持續改進不斷提高。
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關鍵詞：病案信息；質量管理；改進
病案是醫療中的文書，記錄著有關患者的疾病情況和治療記錄，是一種重要的科研、教學資源。因此，病案質量關系著患者的病情，關系著醫務人員的治療方法，關系著醫院的經濟利益和形象。提高病案信息質量能夠滿足多方的利益需求，同時持續改進質量能夠使病案信息質量達到更高的標準，從而使其發揮更大的作用。
1 病案信息在醫療質量管理的重要性
1.1病案首頁的書寫規范的重要性 病案首頁顯示患者的基本情況，包括診斷與治療方面，它為最初的醫療統計提高了最明了的資料。因此，病案首頁的質量關系到整個醫療治療的管理，如果其質量較差，可能會提供錯誤的導向。關于病案首頁的書寫要求，一般要滿足患者的身份識別、病史記錄資料、醫院統計等方面。從病案首頁的記錄質量可以看出科主任的質量意識。病案首頁一般包括患者基本資料、住院資料、診斷和治療資料和其他基本資料，是最初的資料，在經過醫院統計部門處理后，能夠為醫療治療提供重要的參考數據。因此，必須全面、準確地填好病案首頁，為醫療質量的提高和統計數據的準確性提供多元化的信息。
1.2病歷和病程記錄的重要性 病歷記錄了治療過程、用藥情況、輔助檢查等各種信息。病歷和病程記錄不僅關系到醫師的診療職責，同時也關系到患者的權利和義務，如果在遇到醫患糾紛時，病歷和病程記錄是一種重要的法律依據，最終的目的是要維護患者的生命健康權。病歷和病程記錄反應了醫護人員的責任心、工作態度和綜合素質，反應了醫院的醫療服務意識。因此，必須有完善的制度規范病歷和病程記錄的行為，使其能夠及時、準確、規范的書寫，同時還要明確責任，加強監管，遇到違反管理制度的要嚴厲追究責任[1]。
1.3輔助檢查報告單的重要性 輔助檢查報告單包括了患者的各中檢查報告，是病案中的重要組成部分，它提供的信息客觀反應了患者的病情，同時還反應了醫院醫技科室的診療技術水平。另外，輔助檢查報告能為醫護人員提供診療方面的指導，能夠根據檢查報告及時調整治療措施，提高治愈率。
2 病案信息質量在依法治院中的重要作用
2.1病案為醫患糾紛提供了法律依據 病案是醫患糾紛中一種重要的法律依據，因此，必須嚴格按照規定進行書寫，提高其在醫患糾紛中的法律效力。在目前的法律規定中，有"舉證責任倒置"和"舉證不能"兩種規定，這樣就加大了醫院的訴訟風險。《醫療事故處理條例》提高了病案在訴訟中的法律地位，病例中的每一個字、每一句話都有可能影響判決結果。因此，必須提高重視，客觀、真實、規范地記錄病案，以應對醫療風險。
2.2依法提高病案質量 病案詳細、完整地記錄了醫療過程，通過病案中的信息能夠發現治療過程中存在的問題，為改進診療措施提供了重要的參考。目前，我國多數醫院大多在病案完結后進行質量審查，雖然能夠提升病例質量，但已經錯過了患者住院治療期間所出現的問題，而且還經常出現藥物劑量記錄問題、就醫知情問題等，雖然暫時沒有出現事故，但仍有很大的風險。因此，必須依法控制病案質量，由終端控制到環節控制，即在病案的每一個環節生成時就要嚴格的檢查，及時發現問題，及時糾正。另外，在日常的管理中，還要定期組織人員對病案進行抽查，一旦發現問題要及時指出，對于造成重大影響的，要嚴肅依法處理[2]。
3 病案信息質量管理中存在的問題
3.1病歷記錄不準確 ①回憶性記錄。有的醫務人員沒有及時地記錄患者的入院情況、診斷情況等，僅憑回憶大致補錄，缺乏真實性和客觀性；②復制病歷。雖然電子病歷為醫務人員提供了較大的方便，但有的義務人員缺乏責任感，利用現有的模板復制病歷，而沒有發現具體的問題，使病歷缺乏科學性；③記錄不準確[3]。例如，查房記錄不細致，詢問患者病情如走馬觀花，沒有根據患者的異常分析出應有的問題，不能評價診療效果。
3.2簽字不及時 有的醫務人員沒有意識到簽字的重要性，在一些特殊的檢查和治療中，沒有及時讓患者簽訂知情同意書，有的甚至代替患者家屬簽字，以致在醫患糾紛中使醫院處于不利地位。
3.3病案開發管理不科學 一方面，病案本應該對醫療質量的提高有重要的作用，但由于病案管理人員的不重視，只是照搬數據，沒有對病案的信息進行有效地開發和處理，使其失去了應有的價值。另一方面，病案管理人員沒有在規定的時間內封存病案，有的甚至擅自修改病案，導致病案失去了真實性和客觀性；有的醫務人員為了個人利益私自盜取病案，而管理人員也疏于防范，為以后的醫療事故埋下了隱患。
4 病案質量持續改進的作用及措施
4.1病案質量持續改進的作用 一方面，病案質量的持續改進能夠保證醫務工作人員在診療過程中的合法性。病案并不是普通的文件，它具有法律效力，病案是現代醫院管理的重要重要組成部分。隨著患者維權意識地提高，醫療糾紛時有發生，影像了醫院的形象。因此，做好病案質量持續改進工作能夠避免醫療糾紛的發生，維護醫院的聲譽。另一方面，病案質量的持續改進還能夠保證患者的生命健康。客觀、真實的病案能夠為診療提供科學的依據，同時也反應了醫務人員的責任心。
4.2病案質量管理持續改進的措施 ①要提高重視。醫院的領導要提高對病案質量的重視，制定有效地責任追究制度，嚴格規范書寫、管理工作，使病案質量管理水平能與醫院的發展水平相一致；②要依法治檔。在病案的記錄過程中，要嚴格控制質量，建立醫院、醫師、科室、病案室等四個層面的監控體系，細化責任，狠抓落實，要定期抽查病案，從源頭到各個環節防止不合格病案的出現；③提高管理人員的素質。要積極進行法制宣傳教育，提高管理人員的法律意識，增強其法制觀念，使管理人員做到依法存檔、依法封擋、依法護檔等工作；另外，要努力提高病案管理人員的管理能力，通過培訓、自我學習等方式，讓管理人員掌握先進的管理技能，從而更好地管理病案，使病案在提高醫療水平、解決醫患糾紛等方面發揮應有的作用；④完善管理制度。要建立病案記錄制度，規范病案的首頁記錄、輔助檢查報告記錄和病程記錄，確保病案的真實、合法和有效；同時，還要建立病案管理責任制，讓病案按照規定的程序存檔、借閱，防止檔案的丟失、篡改；要建立一系列監督制，嚴格監控各個環節；制定激勵制度，設立病案質量監控委員會，每月開展病案質量評比工作，對質量優秀的病案要給予通報表揚，對于蒙混過關的要通報批評，在賞罰分明中提高醫務人員的病案質量管理意識。
5 總結
病案信息為醫院的醫療質量管理提供了數據，對醫院醫療質量的提高有著不可替代的作用。另外，病案也是一種具有法律效力的文件，關系到患者和醫務人員的切身利益，關系到醫院的聲譽。因此，必須持續改進病案信息質量管理，從病歷的書寫入手，嚴格控制每一個環節的質量，繼而保證患者和醫務人員的合法權利，維護醫院的形象。
參考文獻：
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根據XXX衛生局關于開展“三好一滿意”活動醫療質量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查。現就自查結果及整改措施匯報如下：
一、存在問題：
（一）某些醫療管理制度還有落實不到位
個別醫務人員醫療質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、查對制度、病例討論制度、會診制度、轉科轉院制度等核心制度不能很好的落實。
（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的現象
個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；圍手術期預防用藥不合理，抗生素使用時間過長。
（三）住院病歷書寫中還存在的問題。
1、字跡潦草，有涂改，姓名、住院號不相符等情況。
2、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房記錄內容分析少，過于形式化。
3、存在知情同意書告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。
二、整改措施：
（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。
醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫療工作中，就難以保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫療質量，不但要學習醫學理論、醫療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度。醫務人員務必掌握相關法律法規、醫療質量核心制度，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。
（二）加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不流于形式。
3、加強病案質量的管理。
在全院開展病歷書寫規范培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。
4、進一步加強醫院感染的監控。
嚴格執行各項醫院感染管理制度。進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節發揮醫院感染管理委員會的職責，積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。
5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。
根據《轉發關于印發XX省抗菌藥物臨床應用管理指導意見》的文件精神，成立我院《抗菌藥物臨床使用管理小組》組織，嚴格開展抗菌藥物臨床使用管理工作，注重監控圍手術期預防用藥情況。進一步落實抗菌藥物分級管理制度，設置處方權限，保證制度的落實，提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。
（三）進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。
根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育。培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
【摘要】病案是醫院診療信息的主要載體和衛生管理的主要采集源，是醫院最大的信息資源，病案管理則指衛生信息管理，它不僅服務于病案信息的收集、整理、排列、貯存、檢索、供應、分類和統計等。還服務于醫院管理質量與醫療質量的評定，醫務人員的考核，醫學經濟效益評估和司法工作。
【關鍵詞】病案；管理
【中圖分類號】 R19【文獻標識碼】B【文章編號】1007-8517(2009)02-0072-01
1加強病案管理,健全全方位病案管理體系
1.1首先要建立正確的病案管理意識病案管理是一門多科性邊緣學科。所涉及的學科范圍廣、系統性強，病案質量與病案管理質量直接作用于醫療質量，只有讓更多的醫護人員懂得病案作為科學技術是醫、教、研各項活動中的信息資源，才能有助于醫學科學的發展。另外領導對病案管理的重視和積極投資也是健進病索管理發生質的飛躍的重要前提。
1．2必備的硬件建設和科學管理隨著住院病人人數的不斷增加，病案收集量也快速增加，從而要求病案庫存方式要進行政革，包括改用密集柜式病案架節省空間，利用信息網絡系統提高工作效率，另外利用計算機的現代化管理還可以對科室進行全面考核，建立醫院信息管理化系統。
1．3貫徹落實病案管理制度①實行管理責任制，明確各自的職責。加強劉崗位責任制的認識，做到誰出錯誰負責，并與獎罰制度掛鉤。②堅持每天回收前一天的病歷，做到病案無泄密、無丟失，及時進行整理裝訂、編碼分類，電腦輸入等。③健全各種記錄。即出入院、死亡、分科、借閱、復印等登記本，嚴把病案流通的各個環節。各環節交接病察時，嚴格簽名和登記手續，責任到人，防治病案丟失，及時向臨床科室提供所需資料，為臨床服務。
2提高病案質量,增強醫務工作者的法律意識
醫務工作者必須轉變觀念，充分認識到病案在醫療及社會發展中的重要地位，認真學習相關的法律、法規和條例，增強法律意識。樹立自我保護意識，明確病案對維護患者、醫務人員、醫院三者利益的重要性和在醫療糾紛中的重要作用。
2.1住院醫師要依法書寫病歷醫療糾紛案件的增多，要求住院醫師必須及時、準確、嚴謹、完整地記錄患者的基本信息、病史和診療過程。若住院醫師法律醫師淡薄，未能按時限完成病歷書寫、當發生醫療糾紛患者家屬要求復印和封存病歷時，就會使家屬對病歷的真實性產生懷疑，導致在司法判定為存在過錯方，從而使醫院的社會效益和經濟效益均受到損失。因此醫護人員必須加強法律修養，注重養成病歷書寫的證據意識。防患于未然。
2．2主治醫師要依法修改病歷主治醫師要嚴格按法規要求，對住院醫師書寫的病歷進行核實。將住院醫師的擬診斷再一次確定，對醫囑和診療計劃再做補充，并再病歷上簽名。在醫療糾紛案件中，家屬可能會對病歷的修改部分提出質疑。因此．為進一步適應法庭的證據認定程序，醫師在修改病歷時，不能用涂改，要保持原記錄清晰和可辨認，注明修改日期并簽名。
2.3加強科學管理方式挺高病案質量成立病案質量管理小組，科室配備質控點，完善院科多級質量檢查，明確任務，層層把關，對每份病所逐一進行檢查，及時給予修改和糾正。醫務科按省衛生廳制定的病歷規范、住院病案質量評定標準進行評價、從主訴、體檢病史、病程記錄、診斷、治療、護理記錄等方面進行。杜絕不符合要求病案的發生，提高甲級病案率。促進病歷質量的提高，消滅丙級病歷。
3提高病案管理的服務性
現代病案管理工作的價值是以“服務”為核心，醫學規念已經轉向生物-社會-心理醫學模式；為滿足于這一要求，無疑需要病案管理服務建立一整套服務體系，使其服務于仝方位，即病案工作的服務方式要變封閉為開放，變被動服務為主動服務，最大限度、最大范圍地提供病案信息服務。加強病案資源的管理和開發利用，最大跟度地滿足社會對病案信息資源的需求，是病案工柞現代化的重要內容。
【關鍵詞】醫院檔案；數字化管理；質量控制
病案管理實現了數字化管理后，通過信息管理系統可將病案管理中的數據資料在內部各部門實現共享。同時，還可提升病案管理同醫療統計的一體化程度，并利用計算機將病案信息資料進行快速傳遞，實現高效管理和利用。還沒有應用電子病案前，作為一種高效管理方式的數字化管理，可以在較短的時間內實現病案的保存與應用，同時有利于實現病案的安全與數據共享。
一、病案管理的現狀
我國的病案管理工作自1921年開始，發展到現在已經有95年的時間。在此期間，醫院產生了大量的病案，特別是有的醫院規模較大、發展時間較長，則擁有的病案更是數不勝數，這種現狀不但對醫院庫房提出了較高的要求，而且也不利于病案的管理。而利用病案數字化管理，不但有利于節約管理成本，而且應用這一措施可以使病歷檔案發揮最大的作用。我院當前在病案管理中依然以紙質化管理為主，錄入電腦的只是病案的首頁，只將病案簡單的內在信息進行了加工，假如還需掌握更豐富的病案資料，還需查閱病案原件。那么將紙質病案實現無紙化保存與應用，只有利用微縮數字一體化技術。
二、微縮數字一體化技術的優勢
（一）數字化管理有效解決了歸檔病案管理中存在的許多問題。如病案數量多，需經常進行查閱與復印，對長期保存帶來負面影響；醫院的空間受到限制，管理人員短缺也為病案長期保管帶來難題。再利用數字化打包，能夠使存放空間提高40％，也使紙質病案的查閱與復印數量極大降低。
（二）對病案進行數字化管理，最有效的方式是利用網絡平臺，將病案通過網絡實現資料共享。利用醫院內部網絡平臺，可實現24小時病案查閱，為臨床醫務人員和教師查尋歸檔病案開展研究與教學提供了極大的使得條件。也使病歷資料得到充分利用，降低病案管理成本。
（三）通過信息管理系統段，可使歸檔病案的存入與保管更加規范。降低存入與保管成本，避免病歷資料出現大量遺失和受損，防止出現重要病案遺失和利用率不高等問題。
三、病案檔案數字化系統功能
數字化病案管理信息系統遵循全面提升病案的服務與利用功能、提高病案管理效率，適應我院從臨床型向臨床科研型轉變的需要、適應我院數字化醫院建設需要的目標要求，采用結構化的設計方法，逐層劃分為多個大小適當、功能明確且容易實現的模塊。盡可能使每個模塊具有最大的獨立性、降低模塊間的耦合度、提高模塊內的聚合度，以使整個系統易于實現、易于擴充，增加系統的靈活性和應變能力。系統劃分為病案首頁、住院醫療動態、病案流通、醫療統計、數字化病案制作、數字化病案檢索與閱讀、臨床科研、病例隨訪、病案質控、權限設置10個子系統模塊。首頁信息在HIS的不同信息點上生成、采集，然后集成，實現臨床工作站、病案管理、財務管理資源共享，告別了多部門重復勞動的模式，提高了工作效率。患者基本信息如姓名、性別、出生年月、身份證號、聯系電話等由入院登記處錄入；臨床信息如門急診診斷、入院診斷、出院診斷及ICD-10編碼、并發癥、手術操作名稱及編碼、抗生素使用情況等，由臨床醫生在醫生工作站錄入；疾病編碼、手術編碼等由病案管理員審核、修改并錄入。患者住院期間發生的費用信息從HIS中直接讀入病案首頁。
四、病案檔案質量內部控制
（一）制度化管理。醫院病案檔案管理部門為提高檔案管理質量，應完善各項管理制度、建立科學的工作流程，對檔案實行全面質量控制。并將病案檔案管理部門和管理人員的制度執行情況作為工作績效納入考核范圍，在管理體制上為病案檔案質量管理提供可靠保障，保證病案檔案具有完整性和查詢的準確。
（二）注重電子病案檔案質量管理與歸檔“雙軌制”。所謂電子病案檔案，指得是在醫療活動當中形成的可通過電子信息系統進行傳輸與應用的文字、符號、圖表和影像等信息的總和，同時也是醫務人員對患者疾病所做的病情、診斷、治療和護理和等信息記錄。病案檔案反映了病情與治療情況。電子病案作為醫療信息管理的發展方向，以其獨特的管理方式和動作模式對傳統病案管理模式提出了挑戰。進行電子病案的錄入依據的原則是：客觀性、真實性、準確性、及時性、完整性；通過電子病案系統，可實現病案質量管理與監控、提供醫療服務所需的信息，進行相關數據統計和分析，進行醫療保險費用的審核等。病案檔案的管理人員在從事電子病案檔案管理時應樹立起“前端控制”意識，在電子病案的形成、傳輸、歸檔、分類、統計和應用過程是提前介入，進行全程控制。
管理人員要對醫院內部信息管理系統中的電子病案資料建立起科學的索引，便于快速準確檢索及進行統計分析。保證電子病案的質量可為醫院保存必要的法律憑證，提高歸檔管理水平可提升電子病案的利用效率，實現資源共享。強化病案檔案內部質量管理，規范病案檔案的保存與使用，以確保病檔具有原始性、真實性和準確性，為開展臨床醫學研究和提升醫療服務質量提供信息基礎。通過改革病案檔案管理模式，提高病案檔案管理水平，有利于建設和諧的醫患關系，為提高醫療質量和提升臨床研究水平奠定基礎。
參考文獻
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衛生事業是一項重要的社會公益事業，歷來被社會所尊崇。發展衛生事業是人民生活質量改善的重要標志，是實現經濟和社會可持續發展的重要保障。在醫院的基礎和業務建設發展到一定階段的情況下，如何克服平臺效應，尋找新的業務增長點，是我們必須面臨的問題。今年我院將圍繞狠抓醫療服務質量、加強疾病的控制和防疫、強化社區衛生服務。以“立足服務、突出特色、培養人才、發展專科、樹立品牌”為重點來開展工作，現將20xx年工作安排
1、去年我院的門診收入和就診人次較前一年度有所下降，為此院領導和職工特別開了座談會，尋找不足點和新的發展點，吸取教訓，總結經驗，職工踴躍發言提出許多建議和意見，為了能讓20xx年度的業務收入較前一年度提高，我院對醫療工作作出如下打算： 加大分配方案的改革力度，完善自我激勵機制。為了徹底破除目前的平均主義，進一步調動全院職工，特別是專業技術人員的積極性、主動性、創造性，不斷提高全員工作效率，今年醫院根據臨床、醫技各科室的實際需要和工作量情況，對醫院分配方案進行較大的改革，按“全面核算、結余提成、多勞多得、優勞優酬”的原則制定分配方案，科室獎金從節余中提取，上不封頂，下不保底，將工作量、技術含量、風險、出勤情況、服務態度等要素作為分配依據，確定不同崗位的分配系數，加大向臨床一線、技術骨干和關鍵崗位的傾斜力度，力求從根本上打破科室內干多干少一個樣、干好干壞一個樣，使那些技術高、責任重、風險大、貢獻多的職工獲得應得的報酬，真正體現以人為本、重實績、重貢獻，向優秀人才和關鍵崗位傾斜的分配制度。
2、加快人才培養步伐，提升醫院內涵，樹立XXX醫院的品牌。醫院競爭的核心就是學科的競爭，而學科競爭的實質是人才的競爭，人才培養是學科發展的根本，只有重視人才培養和梯隊建設才能形成學科的優勢。學科不僅代表著醫院的水平和特色，決定著醫院的競爭力和發展后勁，而且與醫院的形象和聲譽也密切相關。為了確保學科有優秀的學術帶頭人和合理的人才梯隊，我院今年要繼續根據學科發展需要選送學科骨干和優秀青年醫師外出進修深造。兒科在我院是一塊空白，而且也是利潤點，我院計劃派一名年輕醫師進修兒科，派護士進修兒科護理，爭取把兒科發展成為我院的特色專科。五官科在我院也是盲點，雖然不是收入的支撐點，但是為我鎮老百姓提供方便的服務后，患者宣傳我們，自然也就帶動了其他業務的發展，因此，我院計劃派一名醫師進修五官科。今年，我院計劃把人才隊伍建設列入重點工作，在科室能夠安排開的情況下，還要派臨床醫師進修學習急癥。婦產科是我院特色，為了能夠為特色專科提供保障，我院還計劃派B超室人員進修業務，派護士長學習護理部管理和護理工作的規范操作等。同時我院今年上報了化驗、影像、護理等專業人員的需求計劃，充實科室力量，把人員向高學歷和專業化推進，逐步形成“人無我有，人有我優，人優我新，人新我精”的新格局，全面提升醫院的綜合實力。
3、進一步調整醫院收入結構，使醫院經濟健康快速發展。要使醫院業務步入良性軌道，提高業務總收入的“含金量”是關鍵，還必須繼續調整醫院收入結構，控制藥品占總收入比例，充分發揮治療檢查和功能科室的作用，使之趨于合理。今年醫院還將加大對藥品的控制力度，對超出藥品比例的科室和個人將給予重罰，藥品收入的比例要在去年的基礎上下調2—3個百分點，力爭使全年的藥品收入比例控制在50%以內。
4、強化醫療環節質量控制，提高醫療質量，杜絕醫療事故發生。進一步健全質量管理組織，完善院、科二級質量控制網絡和質量管理考評體系，嚴格質量管理制度。實施質量實時監控、定期評價、及時整改等綜合措施，使其真正落到各項醫療工作、各個醫療崗位、各個診療環節之中。加強醫療文書書寫的規范，提高病歷內涵質量。病歷質量反映了醫院的醫療質量和管理水平。醫療文書書寫作為質量管理的重點，要以抓好病歷質量帶動整個醫療工作。繼續組織醫務人員認真學習《醫療文書書寫規范》、《處方管理辦法》等規章制度，并進行培訓和考核。把病案質量監控的重點放在環節質量監控上，強化病案書寫者自我檢查、科室病案質量小組監控、病案室監控和病案管理委員會監控措施。加大平時抽查力度，對抽查的結果，及時公布，按標準獎罰，同時每半年對全院住院醫生病案進行檢查評比并將結果通報全院。進一步加強醫院感染的監控措施，按照醫院感染規范要求，認真做好院內感染監測工作并按規定及時上報傳染病疫情。加強法制教育，規范醫療行為，強化安全責任意識，進一步落實醫療安全責任制和責任追究制，切實防范醫療差錯事故的發生。
【關健詞】電子病案；質量監控；電子病案建設
【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）12-0587-01
病案管理是醫院信息管理中重要組成部分，加強對病案質量監控，加強對醫院信息系統的建設，建立科學、標準、規范化的電子病案系統，實現病案網絡化服務，實現病案國內外的信息交流和信息共享，才能為患者、為社會提供更優質的服務，。
1 加強病案質量監控 提高病案管理質量
1.1糾正病案認識的誤區 個別醫護人員對病案質量的重要性認識不夠，錯誤地認為治好病，開好刀是自己的本職工作，也能體現醫師價值，而對病歷書寫采取無所謂的態度，在工作中，存在急于書寫和事后補寫，進修生、實習生寫的病歷不及時審查和修改，盲目的簽字。一般在外科、急診科的病案上更是如此。事后補寫容易在書寫時有誤或存在空項、漏項等，不能如實地反應病情及醫療處理是違規行為。入院記錄應當于患者入院后24小時內完成，首次病程記錄應在患者入院8小時內完成，搶救記錄必須在搶救結束后6小時內補記等[1]。在手術及麻醉前，應當告知患者或家屬診治手段，并取得患者或家屬在知情同意書上簽字。手術和麻醉記錄要詳細，包括手術經過，麻醉方法和深度，術中輸血和輸液及其他藥物使用情況。手術中人工材料的植入必須填寫植入醫療材料使用登記表，產品名稱、規格（型號）、生產批號、生產單位，并貼附于病歷中。輸血需行輸血前免疫學方面的檢查如：乙肝、丙肝、艾滋病等。臨床常規操作如胸、腹穿刺、骨穿、心包穿刺以及特殊診斷治療時必須征得患者的同意，并取得其家屬或者關系人同意并簽字。長期以來認為只要在病人的治療上不出問題，病案的書寫好壞沒有太大的關系，但是誰能保證一定不出問題呢？只有提高醫護人員對病案質量的認識，增強責任心，按規范流程進行操作和書寫病歷，由于這項工作的認真履行，大大地提高我院的病案質量，保護醫患雙方的利益。
1.2 改變病案質量管理的概念 在以往人們的觀念里，病案管理是很簡單的，病歷寫好了就可以，寫當了重寫，這樣就給人們造成誤導，寫錯了可以修改，漏掉的可以補充，缺少的可以添加。[2]這種返修的習慣對于醫生培養認真負責的質量意識和嚴謹求實的科學態度極為不利。這也是影響病案質量的一個重要方面，醫療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱、銷毀、竊取病歷。病歷如必須涂改時需要在涂改處蓋章后方可生效。在依據病案處理事故時，會逐字逐句地推敲，任何一點疏漏、差錯、甚至語言含混都是可能對病人、醫生或醫院造成不利影響，更不用說這些經過修改后的病案。
1.3 加強病案形成過程的管理 要加強病案記錄的缺陷和內涵質量缺陷的管理，以形成高質量病案[1]。主要指病案記錄不及時，不連續，不準確及關鍵字寫錯，如“左”“右”不分，“上”“下”替代等，在寫診斷名稱時使用術語不規范，醫患簽字不完備。病案內涵質量的缺陷，主要指病程記錄簡單，不能反映病情變化和上級醫師查房意見，有關重要討論如：疑難病例討論記錄、病案記錄內容存在虛構和不負責任的現象。要嚴格按衛生部頒發的病歷書寫規定書寫病歷，做到病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整。
2 電子病案的建設
2.1 建立電子病案意義 現代化的管理有利于病案管理的方便、快捷、可靠、全面的服務，實行電子病案其具備幾個方面的功能：[3]一是信息存儲，包括病人的所有信息，是病案信息的又一種記錄方式和存儲的媒介；二是信息傳輸，實現病歷的電子交換和電子采集，而交換不受地域、時空限制；三是服務功能，可提供主動服務，包括病歷檢索、病人診療過程中提示、警告、醫療信息共享等。
2.2 建立科學的電子病案系統 支持電子病案功能的軟硬件系統為電子病案系統。從臨床角度上講，首行應包含一份完整病案的全部內容，其次就是電子病案的醫學術語、醫學名稱、手術名稱、實驗室檢查名稱以及影像檢查診斷術語均應遵循國際和國家衛生部頒布標準。只有建立科學、標準和規范化的電子病案系統，才會實現網絡化服務，才能實現國內外的信息交流和信息共享[4]。
2.3 建立電子病案質量的管理 建立健全規章制度，保證病案管理的規范化和標準化及其安全。
2.3.1 制定電子病案管理的建立、修改、質控、歸檔、保存和調用等主要管理環節過程的規范內容。
2.3.2 制定電子病案的密級管理制度和授權制度，保證電子病案的安全。
2.3.3 對電子病案參與當事人做出管理規定。實現現代化的管理手段，必須遵循嚴格的操作規程和工作流程制度，加強系統管理和系統應用制度的建立。
病案是醫院的寶貴的信息資源。它可以提供豐富的醫院管理信息，是現代醫療管理的一個組成部分，其管理不僅僅是收集、裝訂、編碼、上架等。更重要的是加強病案質量管理，強化全院醫務人員的質量意識，注重病案內涵質量，保證病案信息的完整性和準確性，使每份病案能夠最大限度地服務于醫療、教學、科研、防治的目的，都能成為合格的法律文件。在二十一世紀信息化的時代，醫院應制定相應規定通過應用網絡技術最大限度和最高頻率地利用其價值，使其發揮最大效應。
參考文獻
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【關鍵詞】病歷；書寫； 質量
【中圖分類號】R197.3【文獻標識碼】B【文章編號】1008-6455（2011）08-0494-01
如何書寫好病歷是醫院每個醫生的職責， 2002年9月1日開始實行的《病歷書寫基本規定（試行）》以及《病歷管理規定》規定：病歷應當客觀、真實、準確。《醫療事故處理條例》中第九條明確規定：嚴禁涂改、偽造病歷資料。要真正寫好就必須掌握書寫病歷的要點。
病歷是醫療活動的記錄，也是一種重要法律證據。醫患糾紛常有出現，病歷的作用就越重要，衛生部又制訂了全國統一的病歷格式，省衛生廳又做了某些細則補充。為提高病歷書寫質量我院從以下幾方面入手，取得較好效果：
1 端正態度、加強醫生責任心
少數醫生對病歷書寫責任心不強，對病歷書寫帶著應付態度，敷衍了事，認為只要看好病、手術做得漂亮就行，病歷書寫的好壞無所謂。尤其手術科室存在著重臨床操作輕病歷書寫的思想，把病歷書寫的責任完全推給進修生、實習生，只簽名不修改，各級醫師，包括科主任對病歷質量要求不嚴，上級醫生不認真審簽，盲目簽字，甚至出現代簽字或模擬簽字現象。因此，醫院組織所有醫生認真學習《病歷管理規定》、《醫療事故處理條例》，了解新條例新規定的內容，從根本上意識到病歷書寫的重要性。
2 樹立依法書寫、依法管理的觀念
近年來，隨著我國法制建設的健全，人們的自我保護法律意識日漸增強，人民群眾對健康的重視和對醫療效果的期望提高，醫療糾紛日益增多。病歷是醫務人員在診治活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，將成為法院推定醫療過錯及醫療事故判定的重要書證。真實、準確、及時的病歷對病人病情的確診和及時施治起到了至關重要的作用，規范的病歷書寫更為保證醫療護理活動在科學有序、公平、公正、公開的環境里做到依法行醫、有證可舉提供了保證。
3 加強管理力度，制訂病歷獎懲辦法
3.1 醫院在病案室安排了專門的病歷質量檢查人員，對病歷質量的提高起到了極大的作用。
3.2 質量控制辦公室每周下科抽查，通過不定期抽查病歷，考核書寫質量，在發現問題的同時，建立標準病歷，在格式上書寫上提出要求，使病歷質量提高較快。
3.3 對出科病歷現場檢查、評審，每月將各科室及個人病歷書寫情況進行公布，每季度分別召開質控員、各級醫生會議。
3.4 適時舉行病歷書寫比賽，對優秀病歷進行展評，便于其它醫生學習。
4 加強人員培訓，強化醫護人員病歷書寫知識，全面規范病歷書寫
對新分配來的住院醫師、進修生、實習生先進行短期崗前培訓，認真學習病歷書寫規范和要求，學習電子病歷的操作流程，主要就病歷首頁的正確填寫、入院病志（包括入院記錄、24小時入出院記錄、24小時入院死亡記錄）中主訴、現病史、既往史、體格檢查和診斷、病程記錄中上級醫師查房記錄、術前討論記錄、危重病人搶救記錄，患者知情談話記錄及各種檢查報告的歸檔、記錄分析等病歷書寫過程中的一些具體要求和注意事項作了詳細的講解，經考核合格者方可上崗。加強臨床醫師的基礎理論知識、基本技能學習，不斷提高文字表達能力加強病歷書寫質量。
5 建立病歷質量管理的長效機制
建立病歷質量管理領導小組和管理辦公室，形成分級管理制度。質量管理領導小組-管理辦公室-各病區主任-各病區質量員。
良好的病歷質量不僅能反映醫務人員的專業水平和文化素質，同時也反映出醫院管理水平和醫療質量。病歷書寫也是臨床醫師落實各項醫療制度的具體體現，時時提高醫務人員的認識，強化質量與法律意識，使病歷質量的管理從被動控制發展為主動控制，不但提高病歷書寫質量。
參考文獻
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【關鍵詞】質量管理體系；全面質量控制
通過全程、全員、全面的質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進質量保證體系，使醫院的各項工作達到制度化、標準化，規范化，全面提升醫院工作質量及效率。
1完善質量管理體系及考核組織
1.1院科兩級質量管理組織有效運轉成立由院長擔任主任委員，副院長擔任副主任委員，質控辦、醫務科、護理部等職能部門及醫技科室負責人、臨床大科主任及護士長等組成的醫院質量與安全管理委員會，主要負責制定、增補和修改質量管理目標及質量考核標準、相關制度、職責規范等，對醫療、護理、教學、科研、病案、職能部門、后勤保障等工作實行全面質量控制。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、不良事件、差錯與糾紛進行調查、處理。
1.2醫療質7量與安全管理委員會、病案質量管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會、倫理委員會、放射診療質量管理委員會等管理組織切實履行其相關職責，每季度召開會議，并落實會議精神。
1.3健全三級質量監督考核體系醫院質量控制辦公室負責對各職能部門工作質量的監督考核工作，各職能部門負責對本條塊全院各科室工作質量的監督考核工作，各科室質控小組對本科室的各項工作質量定期或不定期檢查、考核。從而形成醫院質控辦、各職能部門、科室質量控制小組三級質量監督、考核體系。
2各職能部門督查本條塊工作的落實
2.1嚴格執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。
2.2醫務科、護理部重點對關鍵性的核心制度的執行情況進行監督檢查。
2.3醫務科完善并落實醫療質量和安全的關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理措施，嚴格實施監管并規范相關記錄。
2.4醫務科督查醫技科室完善標本簽收、查對、臨床隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論、危急值報告等制度的執行。完善影像、病理、藥事與臨床聯合討論制度并實施。
2.5醫院感染科加強醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。
2.6臨床藥事科加強臨床藥事管理，強化合理用藥，進一步深化開展抗菌素臨床應用專項整治活動，藥事管理指標達到規定要求。
2.7科教科對人才培養、業務培訓、科研教學、重點學科建設對工作的監督管理。
2.8質控辦每月組織住院病人、門診病人滿意度調查一次，每季度召開綜合科、精神科病員家屬座談會各一次。
3加強質量和安全的教育培訓，強化質量和安全意識
3.1嚴格執業資格準入制度，按照相關規定的依法執業。
3.2新進人員崗前培訓和教育：凡新進人員兩月內完成醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習，經考核合格上崗，以考促訓，效果明顯[3]。
3.3全年舉行四次全員質量管理講座，并納入專業技術人員考試內容。
3.4全年舉行兩次全員衛生法律法規的培訓，重點是新頒布的衛生法律法規。
3.5各職能部門每月一次組織各類醫務人員進行本專業《臨床診斷指南》相關技術操作規程或規范強化培訓，達到人人參與，人人達標。
3.6各科室每周舉行五次科務活動，科務活動內容包括業務學習、疑難病例討論、質控小組活動、科務會議等，每次40-60分鐘，并記錄備查。
4建立完整的質量管理監測體系
4.1分級管理及考核
4.1.1質控辦每月一次定期和兩次不定期檢查考核各職能部門履職及工作實效等情況，每月組織職能部門召開一次質控工作會議，每季度組織一次多部門聯合檢查，對醫療、護理、醫技、藥事管理、病案、醫院感染管理、教學科研、醫德醫風等質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。每月對各項工作質量進行匯總、分析，形成質控信息通報在醫院局網公示[1]。
4.1.2職能部門分條塊定期（每月兩次）或不定期（每月兩次）到科室進行相關工作質量檢查考核，重點檢查醫療質量和醫療安全13項核心制度、醫療衛生法律法規和規章制度執行情況，“三基”能力和“三嚴”作風，教學科研、醫德醫風等，并提出改進意見及措施。
4.2健全質量管理效果評價及雙向反饋機制
4.2.1科室質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月按時向信息科上報業務工作月報表和質量指標報表。
4.2.2醫務科、護理部、信息科、院感科、設備科、科教科、藥事管理等職能部門每月向臨床、醫技等科室下發質量考核反饋整改表，各科室針對存在的問題提出整改措施并落實，職能部門復查整改情況并做好相關記錄，定期在科主任、護士長會上通報。
4.2.3質控辦將平時抽查存在的問題、滿意度調查和每季度多部門聯合檢查考核結果反饋給相關職能部門，職能部門分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室反饋并督促整改，科室質控小組根據整改建議制定整改措施并落實，上報相關職能部門。
4.3全院目標管理綜合考核：每年進行一次，由院領導、各職能部門對本年度各科室工作質量、醫德醫風、勞動紀律、安全衛生等進行考核、評價。
5健全和有效落實醫院質量管理獎懲制度
5.1醫院質量與安全管理委員會每年修訂醫院質量管理考核方案及工作質量考核懲扣細則，獎優罰劣。
5.2質量檢查考核結果與科室、個人的績效工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫院質量單項否決。
5.3目標管理綜合考核結果與年終獎掛鉤。
6體會
21世紀是一個推崇服務質量的世紀[2]，醫院實施全面質量控制與管理，改變了傳統的質控理念，即所謂質控主要針對醫療質量。醫院各項工作從終末質量控制向環節質量控制轉變，增加了質控范圍，有利于醫院全面、協調發展，提高醫院綜合管理能力。
參考文獻
[1]蹇蔚紅.劉振波.醫院管理雜志，2006，Oct：13（7）.
[關鍵詞] 持續質量改進；PDCA循環；病案質量
[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2013）10（a）-0153-03
腫瘤內科是一個專業性強、發展迅速的臨床醫學科，新的診療理念、技術方法和藥物不斷涌現，診療指南定期更新，因此，隨著臨床診療的不斷變化、更新，病案的書寫標準和要求隨之發生變化和調整。病案是對患者疾病發生、發展、診斷、治療、護理、轉歸等情況的客觀和系統記錄，不僅反映了患者的病情，而且體現了專業技術、醫療護理質量和管理水平，是保護患者和醫務人員合法權益的重要文書[1]。臨床醫師忙于日常查房、實施診療操作，對病案書寫質量的重要性往往認識不夠。病案質量是指病案書寫質量，其重點在內涵質量上，即突出病案記錄的科學性、準確性和及時性[2-4]。本科自2012年8月開始運用PDCA循環管理法對病案質量進行評價分析、跟蹤監控，以達到持續改進的目的，提高病案質量效果顯著，現將方法和結果總結報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集本科自2012年8月開始運用PDCA循環管理法的病案，所有病案均完整，記錄患者的年齡、性別、體征、病情及治療方法等。
1.2 方法
所有案例均應用了PDCA循環理論的教育與培訓，具體內容歸納如下。
1.2.1 病案質量持續改進過程中應用PDCA循環理論
病案質量持續改進的具體過程就是通過PDCA循環的計劃（P）、執行（D）、檢查（C）、行動（A）4個階段的一輪循環，達到提高病案質量的目標[5-6]，具體應用如下。
1.2.1.1 計劃制訂階段 制訂科學合理的腫瘤內科病案質量持續改進計劃是質量持續改進工作的開始階段，同時也是后續醫療及教學工作順利開展的依據和關鍵，這一階段包括以下4個步驟：①分析現狀，找出目前病案中存在的主要問題。②分析問題，查找各種原因，在腫瘤內科科會上公布病案差錯現狀，科室全體醫師共同了解差錯現狀，并根據80/20原則確定需要迫切解決的問題。結合當前醫療工作重點，確定整個病案中查房錄、首次病程錄、出院小結為當前迫切需要解決的問題，運用頭腦風暴和因果圖（魚骨圖）的活動方式，每位參與者提出自己的見解，集中到魚骨圖，集體分析、討論，羅列出各種主要與次要原因[6]。③分析原因，確定主要原因，科室全體醫師進一步分析魚骨圖中列出的原因，其中主要原因如下：病案采集不詳細，病案采集時間短；不善于歸納，專業知識不熟悉；出院小結未仔細檢查；主治主任查房前書寫查房錄；不及時修改、缺乏修改積極性；缺乏書寫模板、規范；其中前3項為最主要原因。④制定計劃和措施，設定預期目標，科室根據存在的問題和主要原因，制訂詳細病案質量點評工作計劃，每月檢查點評一次，2012年11月抽查病案方式方法與2012年8月相對應，根據本輪循環需要解決的3大問題，在可行性-經濟性-效益性的前提下按照80/20原則制訂具體措施，確定預期目標為不規范或差錯次數及百分率下降幅度>50%。
1.2.1.2 執行階段 執行階段是按照計劃階段所制訂的計劃和措施，完成計劃中的內容，以達到預期目標。本輪PDCA循環的執行措施如下：①加強專業知識培訓（1～2次/周），教學相長；②加強專業知識考核制度（1～3月/次）；③延長病案采集時間（>20 min）；④出院時仔細核對（5 min閱讀檢查）。
1.2.1.3 檢查階段 通過檢查，確認效果。檢查階段在計劃執行過程中或執行后進行，檢驗實際執行情況是否達到預期結果，包括以下3點。①判斷標準的確定：以診療指南、指導原則、臨床路徑、病案查檢表、行政通知等為標準，并對具體內容進行細化；②評價人員的要求與責任：病案質量點評前對相關點評內容進行了解學習，指出并分析存在的問題，點評完成后及時總結；③在對病案質量進行整體評估的同時，注重前述3大問題（包括主治、主任查房錄，首次病程錄，出院小結）的改善情況，檢驗是否達到計劃預期的目標。
1.2.1.4 總結階段——總結成功經驗，形成相應標準 總結階段是PDCA循環的最后階段，同樣非常關鍵，總結這一輪工作的實際效果及經驗，將有利于推動下一次PDCA循環的進行。
科主任是科內醫療質量第一責任人，全面負責科內病案質控工作，各級醫師應積極主動參與，科室應制訂病案質量管理措施，重點進行內涵質量控制，醫療核心制度落實情況在病歷中充分體現。科室根據前面3個階段的工作情況，制訂病案書寫規范與檢查表，促使病案采集與書寫規范化，保證住院醫師充足的工作時間，做好新職工、輪轉醫師崗前培訓，加強專業知識培訓、考核，按照科室常見病種如胃癌、結直腸癌、乳腺癌、淋巴瘤、肺癌等病種制作課件，將小講課貫穿于日常查房及病例討論中，住院醫師每月交4份病案進行評分，每月進行一次病例考核；科室定期組織學習新的診療規范、指南，與腫瘤多學科團隊保持密切合作、不斷更新綜合治療理念，保持上下級醫師的充分溝通，上級醫師定期查對病案質量，指導下級醫師書寫病案，注意突出腫瘤內科專科特點與重點，避免各類常見錯誤，阻擋病案不規范從采集病案、制訂診療方案的源頭抓起。在總結成功經驗的基礎上制訂新的標準和措施，繼續分析查找病案質量中存在或新出現的問題，轉入下一輪新的PDCA循環，達到持續改進的目的，不斷促進腫瘤內科病案質量的提高。
1.2.2 觀察指標
根據腫瘤內科病案質量管理規范及專科內涵質量要求，參照衛生管理部門及醫院規定，本科高年資主治醫師與副主任、主任醫師經過討論，制訂了病案質量查檢表。定期檢查分析病案中存在的問題，然后運用PDCA循環理論對不合理病案進行干預并觀察效果。
2 結果
2.1 PDCA循環干預前病案質量的現狀
2012年8月檢查病案30份，發現不規范或差錯總計37件次，其中主治、主任查房錄15次（占總差錯的40.5%），首次病程錄10次（占總差錯的27.0%），出院小結4次（占總差錯的10.8%）（表1）。
2.2 PDCA循環干預前后不規范（差錯）次數的比較
經過PDCA中有針對性的4個階段一輪循環，本科病案質量持續改進達到預期目標，病案中不規范或差錯數及百分率顯著下降。與2012年8月相比，2012年12月腫瘤內科病案中不規范或差錯數、百分率較前明顯下降，應用PDCA循環后腫瘤內科病案質量取得長足進步與改善（表2）。
3 討論
原衛生部從2005年至今，在全國開展了以患者為中心、以提高醫療服務質量為主題的醫院管理年活動，對全國醫院的質量管理起到了重要的推動作用[1-2]。在2012年的“優質醫院評審”和“醫療質量萬里行”活動中，通過對評審標準的不斷學習，認識醫療質量持續改進是其中的關鍵，而腫瘤內科的醫療質量很大程度上需要通過病案反映出來，同時病案質量的改進也有利于醫療質量的提高。
復旦大學附屬中山醫院在創建“優質醫院”的過程中，于2011年在各個科室引入“質量持續改進”管理理念，通過“種子培訓師”方式在各個科室進行PDCA循環理論的教育、培訓與指導。PDCA循環或稱戴明循環（Deming cycle）[3]，是管理學中的一個通用模型，由美國著名質量管理專家戴明提出。它是全面質量管理所應遵循的科學程序，包括P、D、C、A 4個階段，是一個循環、持續向上、永不停止的過程，因此也被稱為持續改進螺旋（continuous improvement spiral）[4-6]。腫瘤內科病案質量管理不但是科室醫療質量和管理管理工作的核心內容，而且需要不斷完善并持續改進；既是醫療安全、質量和臨床科研的前提，也是重要的教學內容。通過PDCA循環理論的學習，全科室成員從住院醫師到主任醫師達到思想認識上的理解與統一：病案質量持續改進離不開科學的管理方法方式，解決病案中存在的不規范、差錯等問題，提高腫瘤內科專科病案質量需要運用PDCA循環科學程序，并形成有效的長效機制保證病案質量持續改進。
PDCA循環理論最早應用于企業生產品質的改善和管理體制的變革，以后逐步推廣，廣泛應用于企業、軍事部門、服務機構、商業院校、醫院等。其在醫院內部的推廣中，應用于處方管理[7]、醫療質量[8]、臨床護理管理[9]多個方面。實踐證明，PDCA循環理論的應用可以顯著提高腫瘤內科的病案質量，從而進一步帶動臨床醫療和教學水平的提高。腫瘤內科病案質量的持續改進，需要全科室醫師的共同參與、配合。從科室病案質量的改善結果可以看出，科室病案書寫管理中，科學方法的應用與管理制度建設是提高病案質量的重要前提，加強專業知識的培訓和考核是基本手段，同時保證充分的病案采集、書寫時間及自查對提高病案質量則是必要條件。醫院醫務科、病案管理部門、各專業科室也需要制訂相應的規章制度，組織相關法律法規的集體學習，促使各級醫師熟悉、掌握《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》等文件，針對病案質量問題定期舉辦專題講座，對病案書寫質量進行定期抽查、考核，對嚴重質量不合格病案加強處罰力度，對優秀病案進行嘉獎表揚，提高醫務人員的病案質量意識，培養良好的書寫習慣、嚴謹的工作態度。在整個質量持續改進的過程中，不斷提高認識，住院醫師擔任病案書寫工作，必須及時、真實、有條理地記錄上級醫師查房意見，防止重大差錯和缺陷發生；主治醫師對病案質量進行監督控制，每日檢查住院醫師書寫的病案，及時發現病案書寫中的問題、指導整改，同時教學相長、提高查房水平；副主任醫師或主任醫師對擬出院患者病案進行出院前質控，以杜絕病案中存在的嚴重問題。
與其他臨床學科比較，腫瘤內科自身特點比較突出，缺乏統一規范的教學大綱及專科教材，有關教學內容多穿插到基礎醫學、內科學、外科學等各學科中講授；專業性強，涉及的內容廣泛（如分子生物學、病理學、內科學、外科學、化療、腫瘤放療）；臨床病例復雜多變，治療模式涉及多個學科；藥物種類繁雜，新藥更是層出不窮。新職工和輪轉醫師臨床腫瘤內科的內容掌握較少且缺乏系統性，常對病案書寫感到難以掌握、抓不住重點。因此，有必要在科內各級醫師之間定期開展病案質量持續改進活動，充分應用PDCA循環理論，結果發現做好新職工、輪轉醫師崗前培訓非常重要，病案質量不單單是責任心和書寫方面的問題，與專業能力、醫療質量密切相關，因此加強專業知識培訓、考核是病案質量持續改進的關鍵措施之一，在查房中合理安排小講課是重要方法。
PDCA循環4個階段之間緊密聯合，環環相扣，有序推進，從制訂計劃目標到具體實施、總結經驗，從發現問題到逐步解決、形成相應標準，促使病案質量持續改進。本科在應用PDCA循環模式后，病案質量控制實現了制度化、規范化、標準化，達到了促進病案質量持續改進的目的，在醫院的病案管理中值得進一步推廣。
[參考文獻]
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[8] 戴林，沙震宇，仇永貴.醫療質量持續改進警示制度的實施體會[J].交通醫學，2012，26（4）：396-397.
質量
核心制度——十三項核心制度
操作規范——三基訓練
診療常規——單病種質控
規范的流程——臨床路徑
合理用藥——抗菌素合理應用
手術準入與授權機制 醫療技術項目的管理
科室檔案管理：
一、 文件夾1、醫療技術、操作規范 診療常規管理 醫療技術目錄。 新技術、新項目管理。 醫療人員技術檔案（資質、職稱、學歷、論文、科研、手術操作名稱及年例數）。 （科室前5位病種建立“病種臨床路徑表單、單病種質量控制標準”手冊）。
二、 文件夾2、醫療質量與安全持續改進 依據全院的方案制定科室醫療質量與安全持續改進方案。 每年度工作總結（依據指標、任務完成）。 質控記錄本（制定目標—落實目標—自查—總結—改進） 建立科室醫療質量與安全小組。分工明確。（醫院感染管理、病案質量管理、手術安全管理、應急突發事件管理、人員培訓與考核、單病種與臨床路徑、合理用藥管理、安全事件上報、教學管理、護理質量管理、教學管理） 科室分級管理結構圖。 主任、副主任職責。 各級醫師的崗位職責。 質控員職責。 縮短平均住院日的措施。 醫院醫療質量考評結果通報。
三、 文件夾3、手術與安全管理 《衛生部手術分級管理辦法》 《河北省手術分級管理辦法》 手術分級管理制度 圍手術期管理制度 手術分組管理目錄《各級醫師手術范圍》。 界定術前討論與疑難病例病種。 年手術操作名稱及例數 重點操作項目與授權制度與目錄。
四、 文件夾4、醫療制度、法律法規、醫院管理文件 《《法律法規》、病歷書寫規范核心制度》、《醫院制度匯編》。醫院下發文件。
五、 文件夾5、重癥病人管理與流程 常見內科急病及突發公共事件流程圖。 本科室危、重病人界定。 重癥病人搶救預案與流程圖。 危急值登記本。 疑難病例討論本。
六、 文件夾6、應急預案 《應急預案手冊》、科室應急預案（停電、泛水、著為、輸液反應、地震、穿刺傷）
七、 文件夾7、合理用藥 抗菌藥物管理規范（藥劑科制定）。 本科室常用藥物名稱、適應癥、禁忌癥、不良反應。 本科室常見病種用藥原則（預防性應用及時間、三線分類）（與路徑相匹配）。
八、 文件8、醫院感染管理 院內感染例數及感染率。 清潔手術切口感染率 醫院感染現患率。 垃圾處理及流程。 傳染病上報。
