時間：2023-09-01 16:56:06
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫療質量管理與評估制度，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
201*年是醫院迎接等級醫院復審的關鍵一年，醫療質量管理委員會的總體和重點工作依然是對醫療質量的管理和持續改進。進一步加強制度建設，對醫療質量進行科學化、規范化、制度化管理。
一、指導思想
根據科室工作實際，201*年麻醉手術科醫療質量與安全工作的重點是：繼續提高麻醉質量與安全管理，加強麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作質量，增強術后疼痛管理工作質量。
二．計劃目標：
繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每月召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規范管理、規范醫療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。
1、參照三級醫院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。
2、進一步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約、協調與促進的質量保證體系，加強全體醫務人員對醫療服務質量的責任心，嚴格執行法律、法規、部門規章制度以及診療規范、操作規程、常規。
3、狠抓醫療質量管理制度的落實，特別是三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術前討論制度等醫療核心制度的執行，科室質量管理小組必須定期對科內醫療質量進行總結評價，醫療質量監控人員認真履行職責，發現問題及時制止，提出改進措施。
4、針對當前患者對醫療知情權要求的提高，完善各項告知制度。加強質控管理，住院病歷書寫按衛生部印發《病歷書寫規范》、《電子病歷基本規范（試行）》、《中醫病歷書寫基本規范》和評分標準執行，處方書寫按《處方管理辦法》和《麻醉*品和精神*品管理條例》執行。
5、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監控。科室病歷質控員每月進行病歷質量檢查，將檢查結果及時傳達到科內，避免同樣錯誤發生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見。同時實施獎懲結合制度，如連續出現同一問題者扣除當月部分獎金，促使大家重視，避免和減少病歷缺陷發生率，達到提高病歷質量的目的。
6、加強運行病歷質量監控。醫療文書書寫及時、準確、完整、規范，認真執行病歷書寫懲罰辦法。
7、保持麻醉前訪視和麻醉后隨訪合格率100%。
8、擴大術后疼痛治療范圍，加強醫護管理，優化藥物配比，降低相關并發癥發生率。
9、繼續進行麻醉效果和輸血效果統計分析。
三、落實病歷檢查制度，突出重點，每月檢點安排如下：
1月份：手術安全核查制度，麻醉實施前，手術開始前，離開手術室前核查，準備切開皮膚前的核查，規范書術安全核查書。
①患者術前病情的評估的重點范圍。 ②手術風險評估。 ③術前準備。 ④臨床診斷、實施麻醉方式。 ⑤明確是否需要分次完成手術等。 ⑥檢查病歷記錄情況。 ⑦在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。
3月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面，輸血前簽署患方輸血同意書，合理用血，輸血前后的病程分析記錄。
4月份：對各瓶頸環節等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。檢查第一季度的各種疑難病歷討論記錄。
5月份：“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫師，醫師及時處理并記錄。
6月份：抽查危重病人的麻醉計劃書，值班醫師交接班本，危重病例討論記錄等。
7月份：談話制度方面。手術病人術前麻醉談話制度，患方簽字的及時性。
8月份：合理用藥，對用藥的情況分析及病情處置等。
9月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內涵。重點檢查鑒別診斷診療療計劃的內容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉診記錄及時性、完整性。
10月份：①歸檔病歷的評分②討論病歷的書寫。
【摘要】 目的 通過實施科主任備忘錄探討提高中小型醫院科主任能力的方法，以及科主任備忘錄在醫療管理中起到的作用。方法 通過對科室施行科主任備忘錄之前與施行之后的一個對比，以及對科主任備忘錄內容的一些探討，開展科主任備忘錄的組織活動，形成院內各科室科主任對科室所有事物的綜合管理，提高科主任的管理能力，并提高醫療管理質量。結果 通過科主任備忘錄的施行，使科室管理更有效，更有序，并且便于科室評估。使科主任對科主任職責有更清晰的認識，并且完成醫療任務，做好對醫療質量的監控，完成醫療質量的持續改進與提高，對科室成員的服務管理，醫療安全管理，投訴管理，科研教育，醫務人員的職業生涯，醫德效能建設起到了很好的促進作用，加強了人才隊伍建設。結論 施行科主任備忘錄制度，提高了科主任對科室的質量管理能力，同時也加強了中層干部的管理能力和業務水平，強化了各級醫務人員對職業生涯規劃的完成，并加強了醫德效能建設，提高了科室的整體水平。
【關鍵詞】 科主任 備忘錄 醫療管理 醫療質量
目前，中小型醫院中，中干多為業務骨干，雖然他們在技術上經過了很多的培訓，也有很多的臨床實踐的經驗，但是他們基本沒有受到醫療管理相關內容的專業培訓，醫療質量管理往往缺乏規范的方法和一些核心理念。
專科醫院科主任質量管理現狀調查報告顯示，應重視科主任管理知識的培訓,采用多種方式提升管理的積極性,并制定統一的考核標準以提升科主任管理科室的能力[1]。所以為提高科室質量管理，通過這一年多對部分科室施行科主任備忘錄計劃，取得了很不錯的成效，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
醫院以南區10個科室為試驗組，施行科主任備忘錄，以北區32個科室為對照組，并以2010年實施后與2009年未實施對比分析：醫患糾紛，，科研項目等指標。
1.2 科主任備忘錄的內容
1.2.1 年度工作要點 其中包括了醫療指標與任務，醫療質量管理，服務管理，醫療管理，投訴管理，科教研，醫務人員職業生涯，醫德效能建設等等。
1.2.2 月質量與指標分析 每月對醫療質量的管理，指標分析，通過績效評估，明確科室病床利用率，控制藥物比例，嚴格按照三基三嚴，以及醫院的核心制度來執行，對病例質量評估，對現狀進行分析，并作出整改。
1.2.3 半年責任追究小結 近年來由于諸多因素出現了醫患關系緊張。筆者系統剖析引起醫療糾紛的常見原因,提出加強醫療管理、強化服務意識、提高醫療質量、樹立法制觀念意識、提高醫患溝通的能力是構建和諧醫患關系、防范醫療糾紛的根本[2]。控制醫療糾紛的數量是我們醫務工作者的責任與義務，在半年責任追究小結中記錄半年的醫療事故，追究責任人，進行總結，吸取經驗教訓，并提出整改方案。
1.2.4 年醫生職業生涯培訓評價 評估醫生這一年的職業培訓，包括思想法律培訓，進修學習計劃，學術論文情況等。
1.2.5 年帶教情況分析 評估科室在帶教期間的績效，配合醫院教育計劃，不斷提高教育質量，總結教育過程的經驗教訓，積累教育經驗。
1.2.6 年科研及新技術新項目小結 通過全年的技術項目小結，解決存在的問題，提高科研能力和科研質量。
1.2.7 全年工作人員評價 通過評價情況使科室人員明白自己工作中的不足，并得到改進，同時也宣揚比較好的作風，樹立科室品牌。
1.2.8 全年工作總結 通過全年的工作總結，列出存在的問題，作出整改方案，并作出明年的計劃，通過一年一年的不斷改進，使科室的各個方面都有質的飛躍。
2 結果
實施組和對照組兩組工作人員工作性質都相同，實驗組醫患糾紛為0起，36篇，占全院的18.3%，與2009年的9.3%相比增長一倍；科研立項4項，有了零的突破；晉升高級職稱8人，中級12人。醫療投訴相對比明顯下降。
3 討論
（1）施行科主任備忘錄，可有效提高科室整體醫療質量。
（2）施行科主任備忘錄計劃，可減少醫療糾紛。
（3）施行科主任備忘錄計劃，可提高科主任管理能力，帶領整個科室不斷的發展。
（4）施行科主任備忘錄，可提高科研、教學能力。
（5） 施行科主任備忘錄，可提高醫務人員職業生涯管理意識，促進人才隊伍建設。
（6）施行科主任備忘錄，便于科室資料系統整理、總結、保存，為科室建設、達標晉級提供第一手資料。
總之，施行科主任備忘錄計劃，有助于中小型醫院的中層干部的管理能力提升，有助于科室發展和醫院管理，是科室建設的有力武器，長期堅持科主任備忘錄計劃，可實現科室及醫院整體醫療質量的長期可持續發展。
參 考 文 獻
一、活動范圍及主題
(一)活動范圍:各級各類民營醫院，重點是二級以上民營醫院。
（二）活動主題:“規范促發展、質量提內涵”。
二、活動原則
(一)堅持完善制度與規范行為并重。健全的管理制度是醫療機構良性發展的基礎,是規范醫療服務行為、保障醫療質量安全的根本。醫療機構和醫務人員嚴格按照管理制度規范醫療行為,為依法執業、提高醫療服務質量和安全水平提供重要保障。
(二)堅持全面梳理與重點整治相結合。全面梳理和排查民營醫院臨床科室、輔助科室、實驗室和后勤安保等部門的質量和安全隱患,查找醫療質量管理漏洞、薄弱環節,堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針、突出工作重點,嚴厲打擊非法行醫、治理整頓民營醫院、查處虛假宣傳是整治違法違規執業行為的重點內容。特別是社會辦醫活躍、社會關注度高的專科醫療機構，要進一步加強規范化管理和專業隊伍建設,促進民營醫院醫療服務水平的整體提高,消除醫療安全隱患和突出問題。
(三）堅持專項活動與長效機制相結合。民營醫院要按照本方案對本機構醫療質量和醫療安全的薄弱環節和漏洞進行自查,制定整改措施并認真落實。
三、活動內容
（一）完善各項規章制度。
1.建立健全內部質控制度。按照《醫療質量安全核心制度要點》要求,健全完善本機構核心制度、配套文件和工作流程,加強醫務人員培訓、教育和考核,強化日常督導,確保醫療質量安全核心制度得到有效落實。建立并實施病案質量控制體系和病歷質量管理制度,以科室環節質控為基礎,以終末病歷質控為重點,注重病案首頁填寫質量,保障病歷客觀、真實、準確、及時、完整、規范。
2.完善醫療技術臨床應用管理制度。按照《醫療技術臨床應用管理辦法》,各民營醫院全面梳理醫療技術臨床應用情況。包括目錄管理、手術分級、醫師授權、質量控制、檔案管理、動態評估等制度,審定本機構醫療技術臨床應用管理目錄和手術分級管理目錄并及時調整,目錄必須覆蓋已開展的所有技術和手術,開展目錄之外的技術、手術必須符合新技術、新項目制度的要求,并對國家級、省級限制類醫療技術進行重新評估和備案,全面保障醫療技術臨床應用質量和安全。
3.完善醫療安全管理制度。關注用藥安全,建立健全臨床藥師和處方點評制度,充分發揮臨床藥師和處方點評的作用,以抗菌藥物、抗腫瘤藥物、中藥飲片為重點,規范臨床用藥行為。對醫務人員不合理用藥、不合理檢查等行為及時采取干預措施,保障患者診療措施安全、有效、經濟。加強中藥飲片采購驗收、養護、煎煮等重點環節管理,保障中藥飲片質量。關注院內安全,有針對心跳驟停、昏迷、跌倒等高風險意外事件的應急措施和救護機制,保障全院任何區域內均能及時提供緊急救治和生命支持服務。
4.完善醫院感染控制管理制度。各民營醫院要嚴格按照《中華人民共和國傳染病防治法》《醫院感染管理辦法》等法律法規,結合肺炎疫情常態化防控工作,修訂完善機構內部醫院感染管理制度、職責、流程、預案。加強醫院感染監測工作,及時發現醫院感染隱患并采取有效的預防措施;全面檢查和梳理有關醫院感染預防與控制的各方面工作,重點加強產房、新生兒病房、血液透析室、感染性疾病科、血液科等重點科室的醫院感染管理工作；醫療廢棄物處理及時，程序合法。定期開展醫院感染管理制度和防控知識的全員培訓和教育工作，規范中醫醫療技術操作，落實好中醫醫療技術相關性感染防控指南。
5.完善信息公開制度。民營醫院要在就診大廳張貼或懸掛醫療機構的依法登記的主要事項、診療料目、職能科室設置,在相應的位置公布服務信息,包括主要衛生技術人員依法執業注冊基本情況、服務指南、服務流程、服務規范和服務承諾等以及行業作風建設情況,患者就醫須知等。要在顯著位置公示藥品、醫用材料和醫療服務價格信息,或擺設可以查詢的相應設備,其中藥品價格公示的內容應當包括:藥品的通用名、商品名、劑型、規格、計價單位、價格、生產廠家,主要的中藥飲片產地等有關情況;醫用材料價格公示的內容應當包括:醫用材料的品名、規格、價格等有關情況；醫療服務價格公示的內容應當包括:醫療服務項目名稱、項目內涵、除外內容、計價單位、價格、價格管理形式、批準文號、實際執行價格等有關情況。
6.健全后勤管理制度。民營醫院要有后勤保障管理組織、規章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠滿足醫療服務流程需要,能夠及時迅速、保質保量地組織好醫院的水、電、氣、物資供應、設備維修、房屋修建、院容衛生等工作。為保障節假日及夜間醫療機構醫療工作的正常運行,及時有效的處理突發醫療事件,提高醫療工作的內涵質量,確保醫療安全,民營醫院應建立健全全院性醫療值班體系,完善醫療機構總值班制度,包括臨床、醫技、護理部門,以及提供診療支持的后勤部門,明確值班崗位職責、人員資質和人數,并保證常態運行。總值班人員需接受增訓并考核合格。
（二）嚴格依法執業，規范診療行為。
1.強化執業行為管理。嚴格落實相關制度規范,結合醫療機構實際情況細化工作要求,規范執業行為。嚴格按照核準登記的執業地址和診療科目開展診療活動,使用規范的診療服務項目名稱。按照國家有關要求配備相關崗位人員,所有從事醫療衛生技術工作的專業人員必須具備相關執業資格,并按規定及時辦理注冊、變更登記、多點執業手續。不違規對外出租、承包科室,定期開展依法執業自查整改,切實落實依法執業主體責任。加強民營醫院藥事管理,改善藥學服務模式,推進民營醫院抗菌藥物科學管理,規范抗腫瘤藥物合理使用,重點加強民營醫院品和的管理,保證品和的合法、安全、合理使用。
2.嚴格遵循臨床診療指南、臨床技術操作規范和行業標準及醫學倫理規范等有關要求,參考相應疾病病種的臨床路徑,合理進行檢查、用藥、診療。建立各專科常見疾病的臨床診療規范和技術操作流程,由具有法定資質的醫務人員按照制度、程序、規范和流程對患者進行疾病診斷、評估,并制定診療計劃。對疑難危重患者、惡性腫瘤患者,實施多學科評估和綜合診療。
3.規范醫療宣傳行為。民營醫院在各種媒介或者形式中直接或間接的醫療廣告,必須嚴格遵守《醫療廣告管理辦法》,規范使用醫療機構名稱并標注《醫療廣告審查證明》文號。對在自建網站、公眾號等自媒體上的宣傳內容進行審核把關,規范宣傳用語,避免誤導患者。
4.開展診療活動應當遵循患者知情同意原則,履行告知義務,尊重患者的自主選擇權和隱私權,尊重民族習慣和,并對患者的隱私保密。完善保護患者隱私的設施和管理措施。
(三)加強日常管理，構建長效機制。
1.加強醫院醫療質量的管理與控制。醫療質量是醫院管理的核心內容和永恒的主題,醫院必須把醫療質量放在首位,質量管理是不斷完善、持續改進的過程,要納入醫院的各項工作中,構建長效機制。建立健全醫療質量保障體系,即建立院、科二級質量管理組織,職責明確,配備專(兼)職人員,負責質量管理工作。職能科室要充分運用醫療質量管理工具和信息化手段開展日常醫療質量管理和控制。對醫療質量管理要求執行情況進行定期評估,對醫療質量信息數據開展內部驗證并及時分析和反饋,對醫療質量存在的問題要及時采取有效干預措施,評估干預效果,促進醫療質量的持續改進。
2.加強醫療安全風險防范。民營醫院要建立健全醫療質量(安全)不良事件信息采集、記錄和報告相關制度和激勵機制。有對本院醫療質量(安全)不良事件及管理缺陷進行統計分析、信息共享和持續改進機制。落實《醫療糾紛預防與處置條例》,加強醫療風險管理,完善醫療風險的識別、評估和防控措施并定期檢查落實情況,及時消除隱患。規范投訴管理,設置統一的投訴管理部門或配備專(兼)職人員,在醫療機構顯著位置公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯系方式，實行“首訴負責制”。投訴人向有關部門、科室投訴的,被投訴部門、科室的工作人員應當予以熱情接待,對于能夠當場協調處理的,應當盡量當場協調解決;對于無法當場協調處理的,接待的部門或科室應當主動引導投訴人到投訴管理部門投訴。
3.做好肺炎疫情常態化防控工作。堅持“四早”,落實預檢分診制和首診負責制,所有進入醫療機構人員均應佩戴口罩、測量體溫、詢問流行病學史,切實提高疫情防控的敏感性、主動性。二級以上綜合醫院要在相對獨立的區域規范設置發熱門診和留觀室,對發熱患者實行閉環管理。發熱患者、住院患者和陪護全部進行核酸檢測。發熱患者等待核酸檢測結果時一律予以留觀。對肺炎確診病例、疑似病例和無癥狀感染者按規定及時上報。加強疫情相關醫用耗材、藥品、防護裝備、消毒用品等物資儲備,保障滿足正常醫療服務需要。
4.加強業務培訓。對全體員工進行醫療衛生法律、法規、規章和診療相關規范、常規的培訓,提高員工規范執業的意識。建立院內人才培養機制,開展衛生專業技術人員崗前培訓,積極支持和鼓勵衛生專業技術人員參加繼續教育和進修培訓，切實提升服務能力和水平。
5.加強醫療機構文化建設。按照“以病人為中心”的理念,建設和培育單位文化,樹立良好的品牌形象，加強醫德醫風建設，弘揚救死扶傷精神,努力構建和諧醫患關系,誠信服務,提高核心競爭力,構建長效機制,為醫療機構長期穩定健康發展奠定基礎。
四、活動步驟
(一)安排部署階段（2020年12月)。縣衛生健康局制定具體實施方案，建立工作機制，明確工作重點,落實各項活動內容。
（二)組織實施階段(2021年1月-2022年9月)。
1.第一階段。主題為“依法執業、規范診療”,組織實施時間為2021年1月-2021年6月。本階段民營醫療機構要在依法執業方面嚴格進行自查自糾,并對自查的問題逐條進行整改,完善各項規章制度,規范診療行為,為“民營醫院管理年”活動夯實基礎。
2.第二階段。主題為“提升質量，保障安全”,組織實施時間為2021年7-12月。本階段重點任務在依法執業、規范診療的基礎上,進一步提升醫療質量和醫療技術的發展,提高醫療服務能力和水平,建立民營醫院醫療質量管理與控制體系,加強臨床專科服務能力建設,有效保障醫療安全
3.第三階段。主題為“長效管理、樹立典型”,組織實施時間為2022年1-9月。本階段重點任務為落實各項規章制度，形成民營醫院管理的長效機制。對在“民營醫院管理年”活動中服務質量、履行社會責任、群眾滿意度等方面成效突出的民營醫院給予表揚,樹立模范和典型,帶動和促進民營醫院為廣大群眾提供更加優質便捷的醫療服務。
(三)總結交流階段（2022年10-12月)。縣衛生健康委對各地“民營醫院管理年”活動開展情況進行總結,組織召開活動經驗交流會,宣傳、推廣好的做法和先進經驗,進一步建立健全醫療質量、醫療安全管理的長效機制，對我縣樹立的民營醫院管理典型向市衛生健康委推薦。
五、工作要求
（一)充分提高認識,加強組織領導。民營醫院要制定實施方案,全面梳理自身工作，以本次活動為契機，進一步加強醫療機構管理,改進醫療質量,提升自身服務能力和水平。
（二）狠抓落實,務求取得實效。各民營醫院要全面梳理自身工作,以本次活動為契機。進一步加強醫療機構管理、改進醫療質量，提升自身服務能力和水平。要在狠抓落實上下功夫，把各項工作要求落實到位,確保實現民營醫院醫療質量和服務能力提升。要精準、有效落實各項規章制度,要以對工作負責的態度確保各項重點工作任務落實到位、見底見效,確保“民營醫院管理年”活動取得實效。
摘要： 本文介紹了新時期加強醫療質量管理的措施和發展趨勢，通過建立質量管理考評體系、合格的管理人才、優化的醫療服務流程、健全的制度和機制、實施全面監控等有效措施，促進醫療服務質量的提高。
關鍵詞： 醫療質量管理；措施；發展趨勢
隨著現代醫學模式的轉變和醫療需求的變化，醫療質量已涉及工作效率、費用控制、服務態度等多方面，成為醫務人員素質、技術服務水平、設施環境條件、醫療費用高低、管理水平的綜合體現。現代化醫院的質量管理是突破單純醫療技術和生物醫學效應的質控，而成為與經營管理、科技管理、醫療業務管理有機結合的全方位質量管理，從而使質量管理提高到醫院發展戰略。由于醫院的社會和經濟效益，最終要通過醫療質量體現出來，所以，加強醫療質量管理，保證和提高醫療服務質量，是醫院的首要任務。
1 加強醫療質量管理的措施
1.1 建立質量管理考評體系是醫療質量管理的基本途徑 制定出一套科學、規范、嚴謹、符合實際的醫療質量評價指標體系直接關系到醫療質量管理的效果。這套考評體系應結合個別質量控制、科室質量控制、院級質量控制及綜合質量控制來制定，并把全程控制和重點控制相結合，個體控制和組織控制相結合，科內控制和科間控制相結合，最后精心組織考評工作，確保考評不流于形式［1］。運用以病例為質量單元的管理評價方式，建立具有選擇性、實用性、即時性、可操作性的病例分型指標模式，將效果和過程、質量和費用有機結合起來，進行綜合科學地評價。實行“臨床醫師綜合評價”法，內容包括醫德醫風、工作態度、工作數量、工作質量、業務能力、技術水平等8項內容，每名被評價的醫師最終都有一個綜合得分，在科室內部和全院相同職務范圍內進行排序，讓每個人很好地了解自己的定位。
1.2 合格的管理人才是醫院質量管理的重點 醫院應有專業化的醫療技術管理者和專業化的行政管理者。醫療技術管理者要把握所在醫院的醫療技術的發展方向和發展水平；行政管理者要負責做好醫院內部行政、后勤等各項管理，做好保障工作。面對市場經濟、知識經濟、全球經濟等新經濟理念和格局，面對中國加入世貿組織引入強大競爭，面對醫療衛生體制改革、醫院文化內涵建設，面對人民群眾健康需求，人員政策、技術、協作、商業、控制等綜合能力提出的特殊要求，而我國現行的醫院管理者非職業化的現狀難以勝任。醫院管理者的素質已不單純只是決定醫院的質量水平，而是決定醫院的生死存亡，決定我國衛生事業改革成敗和現代化進程。所以，盡快實現醫院管理者職業化勢在必行［2］。
1.3 優化的醫療服務流程是醫院競爭的手段 醫院要適應市場變化，對社會需求高的項目要擴展、強化；對社會需求少，正在萎縮的項目，要堅決壓縮、合并；要結合實際，開展具有特色專科、專病門診或新技術、新項目，以特色吸引病人，以特色培育新的增長點，激發醫院生存的活力。醫院要在不增加病房、人員的基礎上，優化的醫療服務流程決定了醫院的成本和競爭力，這在很大程度上增強了醫院的長期生存能力。要實現此目標，醫院必須對可用資源進行高效配置，及時發現潛在的瓶頸，并通過平衡流程中各組成部分來減少重復和浪費，使醫院現有硬件和軟件達到較大的利用率和較好的利用水平，盡可能發揮專業技術人員的能力，滿足病人的需求，取得較大的經濟和社會效益［3］。同時，要實行醫療服務流程的動態分析和管理，使醫療服務處于動態的適應醫療市場需求的不斷變化中，可以在低谷時不浪費醫療服務供給，在高峰時增加服務的提供量，構建高效、精干并充滿活力的新型醫療機構模型。
1.4 健全的制度和機制是醫療質量管理的基礎 目前，我國已出臺了《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》等20多部衛生法規，數百部衛生法規和規章，這些法律法規規范了醫療服務行為，強化了對醫院的質量監管，保證了患者利益。要嚴格執行醫療技術服務標準，確保醫療服務質量，體現以人為本、以病人為中心的內涵，使醫療服務質量最大限度地滿足病人的需求。衛生法律手段為衛生法制建設，為醫療質量管理提供了法律武器，為醫院和專業技術人員提供了競爭的公平環境。同時，還需要加強醫療服務監督機制的建設和完善，建立醫療機構和專業技術人員通行的準入和退出標準，凈化醫療機構隊伍，塑造衛生系統良好形象［4］。
1.5 實施全面監控是加強醫療質量管理的保障 （1）全員監控：人人都是監控接受者，人人又都是監控實施者，使醫務人員始終處在認真自控和自覺互控之中。（2）全崗監控：門診、臨床、醫技科室，以及醫療行政職能部門，都有明確的質量指標和具體的監控措施。使醫院各個崗位的工作都在嚴密監控之中正常運行。（3）全項監控：檢診、治療、護理工作中各項質量達標情況，基礎質量、環節質量、終末質量，所有質量項目都在監控之列。（4）全日制監控：對醫療質量實行24h跟蹤監控，全天候監控。在醫療質量監控上沒有節假日；不論上級檢查或檢查過后，質控工作都不放松；不論總結評比或平時，質控工作都無空檔［5］。
2 醫療質量管理的發展趨勢
2.1 成立CQI（質量持續改進）小組 以臨床診療技術質控為重點質控方法研究，通過“臨床路徑”研究，按相同病種若干病例自始至終的檢查、診斷、治療（含處置、處方用藥、手術等）、護理、膳食等醫療全過程的技術和服務項目、醫療效果和服務滿意度進行登記、統計、分析、比較和評價，以確定病種醫療質量控制方案，促進醫療行為規范化，提高醫療服務質量。醫療質量管理的責任不僅要由管理人員承擔，更主要是由醫護人員廣泛參與，組成超越學科界限的質量控制小組（QC），開展專題立項的質量改進研究。這種群眾性的研究改進活動，將與臨床科研工作同步進行，持續不斷地提高醫療質量，同時在更廣泛的意義上推進醫藥科技發展［6］。醫院持續質量改進可以包括：評估現狀、建立改進目標，尋找、評價和實施解決方法，測量、驗評和分析結果。具體表現在對醫院考核指標的有效評估后，從而保證考核指標對醫院全面管理的改進與提高具有持續的指導意義。
2.2 實行全程、全方位醫療質量管理 醫療質量全面質控，包括臨床各科、醫技科室和醫療功能達標、“三基”培訓、系統化整體護理等基礎質量管理；加強三級醫師查房、護理查房、手術、急救等醫療技術全過程的質量控制及醫技專業的室內質控，狠抓單病種質量管理，采用有效率、平均住院日、平均住院費用進行綜合評價，促進和帶動醫院各方面的工作質量。系統化整體護理與護理質量管理有機結合，將進一步完善護理質量體系。臨床藥學、醫學檢驗、病理、營養及麻醉等專業將普遍采用質控技術，并完善各專業質量體系。要以病人為中心，其中醫療技術質量是內在質量，優質服務則是醫療服務的外在質量。如果只有醫療技術的全面質控，而忽視醫療服務作風、服務態度的重要性，是不能實現以病人為中心的辦院宗旨的。保證醫療安全、防范差錯事故、減少糾紛是醫院全方位質量管理不可缺少的重要方面。醫院經營必須堅持以社會效益為最高準則，杜絕片面追求醫院自己的經濟效益，而忽視質量效益和社會效益，否則醫療服務質量必然全面滑坡。控制醫療成本，就是在確保醫療服務質量的前提下，降低醫療消耗和醫療費用，用較少的醫療費用為病人提供優質服務［7，8］。
2.3 加大人員培訓和繼續醫學教育的力度 堅持不懈地抓好人才培養，抓好學歷教育、在職教育及崗前培訓，提高全員素質。要根據各專業的需求，對中級職稱以上人員要不斷地派往國內外各大醫院進修學習，充實和吸取先進技術，支持他們把所學到的知識用于醫療工作。強化基礎訓練，定期開展理論講座，普及危重病搶救知識；堅持以自學為主的原則，激發醫務人員學習的主動性；邀請國內外專家來院進行學術講座，促進雙向交流。分階段組織考評小組，進行授課后的理論考核和技能操作考核，其評分將與年終醫療綜合水平考核評估掛鉤，促使醫務人員的學科知識逐步走向系統化、制度化和規范化［9］。
2.4 加大醫療質量分級督導工作的力度 各級衛生主管部門要積極創造條件，盡快加大醫療質量監督的力度和頻率，督導醫院加強質量管理，逐步形成質量－效益型的醫院發展模式。對有明顯醫療質量或質量管理問題的醫院要進行通報批評，限期整改；對整改不力，有嚴重醫療質量問題或質量管理問題的醫院要按照《醫療機構管理條例》等規定嚴肅處理，切實履行醫療質量監督管理的職責。要把質量管理細則規定的質控措施，逐級公解、責任到人，及時進行公正嚴明地獎優罰劣，視醫療質量的優劣，在獎罰當事人的同時，連同有關領導一并獎罰。對醫療質量優勝單位，重獎員工，更重獎領導；對質量差的科室在批評處罰當事人的同時，加倍處罰科室主要領導。
2.5 加大醫院質量管理社會監督制約的力度 隨著市場經濟的發展和社會的進步，國家將針對工業產品和服務行業的質量問題建立社會監督制約機制，醫療服務也不例外。這種監督制約將逐漸從軟制約（群眾監督、新聞媒體監督）向硬性制約發展（法律和經濟制約），從而使這一社會制約層次具有群眾性、法制性和經濟賠償的性質［10］。
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（1.解放軍第73841部隊衛生處，江蘇南京 210003；
一、參照JCI 標準建立醫院醫療設備質量控制體系通過風險來源分析
我們可以清楚地認識到醫院是醫療器械風險控制的主戰場，醫院對實行醫療器械臨床準入、操作使用人員和醫學工程保障人員準入及應用過程的質量管理負有直接責任，要加強醫療器械整體質量管理（totalqualitymanagement，TQM），醫院必須把好采購評估控制、醫療設備應用控制、醫療設備質量風險控制、醫學計量器具控制，并在此基礎上逐步提高風險防范意識，并參照JCI標準建立醫院醫療設備質量控制體系。
二、醫療設備質量采購評估控制
在醫療器械采購程序中，增加對供方的評價、選擇以及管理。對供方的評定從產品及供方的資質審查開始，填寫《供方基本情況調查表》、樣品評價、現場考察、樣品試用、供方信譽度調查、填寫《供方評定記錄》、《合格供方名錄》，建立供求關系與合格供方檔案，以上全過程的每一個環節都要有相應的責任人和相關的記錄，醫學工程處要對其進行動態管理，凡提供重要產品的合格供方，在與醫院簽訂合同時必須將“質量保證協議”納入其中，協議至少應包括質量保證要求、驗證方法、解決質量爭端的規定等內容。
三、醫療設備應用控制
醫療設備應用控制對醫療服務質量有著直接的影響。首先在設備正式投入使用前，由臨床醫學工程部門和設備使用科室根據醫療設備使用操作說明書、維修手冊、國家規定的有關標準和臨床使用要求制定好操作規程和安全注意事項，明確基本操作步驟和正確使用方法。同時醫療設備的操作人員必須經過培訓，使其能夠熟練掌握醫療設備操作規程和安全注意事項，并進行考核，只有通過培訓且考核合格的操作人員，方能上崗操作設備。設備交付臨床使用前須對設備進行用前檢查，該步驟的目的是檢驗設備的性能特征能否滿足正常診斷及治療質量的要求。對于不同類型的醫療設備應分別制定各自使用前檢查技術規范及相應的程序化文件。投入使用的設備要建立質量信息反饋和履歷記錄機制。使用者應熟悉設備的基本構造、性能特點及其故障規律，對于使用過程中出現的問題和不良事件做好詳細記錄工作，這些反饋的質量信息對進行設備的質量控制有著重要價值。
四、醫療設備質量風險控制
據 美 國 1986年GeneralAccounti ngofice的報告，52%的與醫療設備相關的不良事件是醫護人員發現的，可見，醫護人員在設備質量監督和管理中也發揮著重要作用。醫護人員一經發現設備故障或其它可能的問題，立即向醫院管理或醫學工程部門報告，并由工程人員做出判斷和處理，這種事后的解決方式已與當今質量管理的潮流不符，應該找到一種評估和控制風險的方法，使“事后”處理轉向“事前”預防。我院對醫療設備風險的評估建立了《基于風險的檢查評分系統》，對測試頻率進行了分類，衡量風險的標準主要有臨床功能、有形風險、問題避免概率、事故歷史、制造商/管理部門的特殊要求等五個方面，根據經驗給出各種類型的量化分值，然后，把某類設備在五個方面獲得的分值相累加，就得到了該設備類型的得分。維護的策略根據設備總分決定，總分在13分以上的設備被定義我每半年進行一次測試；總分在9到12分的設備被定義為每年進行一次測試；總分在8分以下的設備不需要進行年度測試，或者就不需定期測試，其頻率取決于臨床應用的情況。屬于高風險設備，應該在制度上從嚴管理、技術上采取最嚴格的質量控制手段，并利用質控設備開展呼吸機、監護儀等急救、手術設備的質量控制，并對風險進行評估和控制，提升管理的規范化和科學性，提高設備器械的完好率和安全性，最大限度地降低風險隱患，有效控制危害因素的發生，提高醫院的經濟效益。
五、醫學計量器具控制
醫學工程處要統管全院的計量儀器，以及器具校核規劃，測驗檢定，檢查監督和組織實施。在醫院之內，行使計量執法和處理計量糾紛的職能，并監督計量工作的運轉。計量專職管理人員負責全院計量器具日常管理工作，從事登記總帳，制定詳細周期檢定計劃，實施具體的計量檢定，履行年度申報，配合市技監部門定期定量完成檢定任務。并對醫學計量器具的校準（檢定）和測試過程進行有效的控制與管理，確保其出具的結果準確、有效。確保設備處于最佳工作狀態，為臨床診斷和治療工作順利進行創造條件。盡管JCI 標準為國際統一標準，但還需考慮特定國家的國情。因此，絕大部分標準只是提供了行動的框架和方向，沒有規定必須達到的質量指標，而把建立質量目標和指標的工作留給了醫院，這樣既調動了醫院的積極性和創造性，又允許醫院從實際出發，做到量力而行。醫院要達到什么樣的質量水準，主要取決于醫院實際情況和為自身設計的目標。這種靈活性使采用該項標準的醫院都可根據所在國家和當地的法律法規，結合具體工作實踐，探索適合自身的發展道路。
【摘要】
通過對醫院環節醫療質量管理的具體實踐，探討環節醫療質量管理的組織體系、方式方法和內容，對加強綜合性醫院環節醫療質量管理工作具有一定的借鑒意義。
【關鍵詞】醫療質量環節質量質量管理
【Abstract】The medical link quality management is an important part of medical quality management in modern hospital, throughout the whole process of medical activities. It is the key to improve the quality of medical care. By specifically practicing, the essay discusses the organization, methods and contents of medical link quality management. It has successful experiences of others to go by in strengthening the medical link quality management in comprehensive hospital.?
【Key words】 Medical quality, Link quality, Quality management?
【Author′s address】Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College Huazhong University of science And Technology, Wuhan City, Hubei province, 430030 PRC?
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.06.049
同濟醫院作為一所具有110余年悠久歷史，集醫療、教學、科研和培干為一體的大型現代化綜合醫院，一直高度重視醫療質量管理，尤其是環節醫療質量管理。每年均確立明確的質量管理目標，多年來先后提出了“醫療質量年”，“加強醫療質量管理、增強醫院核心競爭力”，“細節管理” 等質量管理主題，在實踐中中也逐漸形成了一套具有自身特色的環節醫療質量管理方法。
1健全環節醫療質量管理體系?
1.1環節醫療質量管理的五層結構?
環節醫療質量管理是對醫療活動各個環節的具體工作實踐所進行的管理，包括病人從就診到入院、診斷、治療、療效評價及出院等全部醫療過程??［1］?,需要所有相關部門和人員的參與，共同進行管理。我院環節醫療質量管理分為五層結構，質量決策層由醫療質量管理委員會及各相關專業委員會組成，主要負責醫院總體質量管理目標、方案、計劃、措施的制定、體系建設及重大問題決策；指揮協調層由醫務處、門診部、護理部等職能部門組成，負責醫療質量管理制度的制定、落實，督促考核及結果使用；質量控制層由醫療質量管理科、醫院感染管理科、文明優質服務辦公室等組成，負責具體組織、實施環節醫療質量監督、考核和評價等工作；科室層由科室醫療副主任、護士長、質控員等組成科室質控組構成，負責本科室醫療質量管理與持續改進工作，確保醫療質量，杜絕安全隱患；操作層包括各醫療組及醫務人員，在醫療活動中，醫生的個人行為具有較大的獨立性，是決定醫療質量的主要因素，通過醫療組及醫務人員的自我控制，是做好環節醫療質量的基本點。?
1.2完善醫療質量管理制度?
主要包括國家相關法律、法規、標準及規范；各專業臨床技術操作規范、臨床診療指南和我院組織編寫的臨床診療叢書；結合醫院的實際現況，系統制定醫療質量管理的制度、流程、標準等，如醫療管理制度及醫務人員崗位職責匯編、病歷書寫質量要求及相關規章制度匯編、醫療應急預案及管理制度匯編、病歷書寫質量要求及相關規章制度匯編。?
2規范環節醫療質量管理手段?
制定系統的醫療質量管理與質量持續改進方案，從質量目標、質量策劃、質量保證、質量控制和質量改進方面規范環節醫療質量管理方式方法，綜合采用關鍵性環節、流程和重點對象的管理，全面檢查、抽樣檢查、現場檢查相結合，電子系統自動控制與人工實時抽查相結合等方式落實環節質量管理。
3環節醫療質量管理主要做法?
3.1流程優化再造?
梳理醫療流程，查找影響醫療質量和醫療安全的因素，進行流程優化再造，提高工作效率。醫院聘請專業公司對門診流程進行全面診斷，并根據建議進行流程優化和再造，全面升級門診醫療管理信息系統，加強公共區域導醫導診服務，增加大廳引導地標，開通門診醫師工作站，實施分診叫號系統，努力做到小細節、小流程、大促進。?
3.2關鍵流程、環節監管?
醫院重點針對影響醫療質量的關鍵流程及薄弱環節，如急危重癥患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、特殊有創診療操作等和醫療安全的高危科室，如急診科、手術室、血液凈化中心、消化內鏡中心、導管室、重癥監護病房、產房、新生兒病房等制定管理標準和措施，進行重點監管，有效保障醫療安全。此外，醫院在全國創造性地實施手術總監制，成立專門的手術總監部，重點加強圍手術期管理，嚴格首臺手術劃刀時間和急診手術醫師到位時間，切實保障手術安全。同時，醫院感染管理部門一直將新生兒科、血液凈化中心、消化內鏡中心、手術室等作為醫院感染管理的重點監測對象，每月進行監管。?
3.3臨床路徑管理及單病種質控?
醫院結合電子病歷系統積極推進臨床路徑管理和單病種質量控制，對納入臨床路徑管理的病種實行電子化管理，將每日醫囑自動整合到電子醫囑系統，有效地減少了醫務人員的記錄工作量，充分調動了醫務人員實施臨床路徑管理的積極性和主動性，進而規范了醫務人員診療行為，減少診療活動的隨意性??［2-3］?，確保醫療質量和安全。同時，醫療管理部門通過電子病歷系統對臨床路徑和單病種的相關質量監測指標數據信息進行匯總分析，及時進行監管，保障實效。 ?
3.4強化醫療安全管理?
建立醫療風險預警管理制度，前移醫療安全管理工作重心，重在預防。堅持重點科室、重點人員和重點環節的防范，提前發現、處置可能誘發醫療糾紛的風險要素，努力減少或消除醫療安全隱患。加強醫療不良事件的上報和處理，建立醫療安全不良事件上報管理系統、非正常二次手術報備系統、重大手術審批系統，實現電子報備與書面報備雙保險。?
3.5標準化管理?
引進JCI咨詢，系統梳理醫院管理及醫療管理的各個流程環節。引入德國KTQ質量認證理念，開展認證評審，將其與“醫療質量荊楚行”、“優質醫院評審”及“創建國際一流醫院”等相結合，按照PDCA基本理念，從“以病人為中心”、“以員工為導向”、“安全”、“溝通與信息管理”、“醫院領導”、“質量管理”等六個方面完善醫院質量體系建設，經過德國專家前后兩輪嚴格的評審，我院醫療質量、病人安全與員工個體發展得到德國同行的高度認可，順利通過KTQ評審，成為亞洲第一家。同時在各個專科大力推行行業標準化認證和操作流程，檢驗科是全國第一家全面通過ISO15189認證的醫院，積極參加室內質控和室間質評，臨床檢驗項目歸口管理。?
3.6強化科內質控?
健全科室醫療質量管理組織，規范醫療組配置，實行醫療組長授權管理；編制科室醫療質量管理工作手冊，明確科內質控的具體工作要求和內容；加強對醫療副主任和科室質控員的考核，考核結果與科室、科主任、護士長、醫療主任每月績效考核掛鉤；統計指標細化到專科、醫療組及個人，每月公布科內質控管理工作完成情況。?
3.7定期現場實時督查?
醫務處定期到臨床醫技科室檢查醫療核心制度落實情況，查看科室醫療質量管理工作手冊、醫生交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、臨床危急值登記本等，每周組織人員檢查醫生值班情況，院感人員定期下病區抽查Ⅰ類切口手術的用藥和感染情況等，各部門對于現場督查發現的問題，及時進行通報、溝通、表彰或懲處，重點強調整改落實。?
3.8充分利用信息化監管手段?
建立電子病歷自動評分系統，每月對所有運行病歷進行批量自動評分；建立以電子病歷為核心的醫療質量監管信息化平臺建設，完善結構化病歷模板的建設，規范文書格式，自動提醒醫生病歷書寫錯誤、流程邏輯控制、手術申請前必須有術前小結或討論、知情同意等，杜絕矛盾錯誤；重點做好手術分級管理系統、手術風險評估系統、臨床危急值自動預警系統、住院超過30天管理系統、院內會診管理系統、醫療不良事件報告系統。傅雅麗等??［4］? 通過信息化質控，實現了116個質控點的實時環節全程監控，達到了事前預警、檢查缺陷、統計分析等目的，對醫院管理和發展起到積極的作用，值得我們借鑒。?
4成效與體會?
我院通過上述措施加強了對醫療環節、醫療行為過程的控制，醫務人員醫療質量安全意識增強，醫療秩序逐步改善，醫療質量明顯提高。2013年上半年各項醫療質量安全監測指標明顯改善，病床周轉次同期增長0?72次，平均住院日同期縮短1?06天，住院CT檢查時間同期縮短1?09天，住院MRI檢查時間同期縮短1?19天，出院患者診斷符合率同期提高0?4%，甲級病歷率同期提高1?03%，患者滿意度同期增長0?53%，而且每百床醫療糾紛發生例數持續下降，醫院核心競爭力逐步提升。?
同時，雖然上述舉措是做好環節醫療質量管理，提高醫療質量和保障醫療安全的有效方法，但是在實際工作中，應注重與具體實踐相結合，根據實際情況變化作持續改進。如如何充分發揮信息化建設優勢，不斷進行流程優化再造，建立適合醫院實際情況的、完善的醫療風險監測體系；如何做到日常現場檢查和信息化實時監控相結合，努力做到從被動管理向主動管理轉變，從事后管理向事前管理轉變，彌補現有環節質量控制手段的局限，提高整體醫療質量水平??［5］?。隨著醫療資源的不斷擴張和醫療需求市場的急速改變，做好環節醫療質量離不開醫療質量持續改進，離不開醫院領導的決心與指導，離不開醫院各職能部門的支持與配合，同時需要持續強化職工培訓、規范醫療行為，需要各級員工共同參與，也即必須抓住關鍵制度、關鍵環節、關鍵時間、關鍵患者、關鍵科室和關鍵人員，才能提升醫療質量??［6］?,在工作中不斷完善醫療質量管理方案，完善考評細則和制度建設，才能真正實現患者安全的目標。只有不斷強化醫療質量控制的內涵建設，豐富和改進相關制度及內容，規范醫務人員的醫療行為，才能從根本上切實有效地提高醫療質量，杜絕醫療差錯，和諧醫患關系??［7］?。?
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實
施
方
案
為響應國際衛生組織及世界兒童基金會發起的創建愛嬰醫院活動的倡儀，為了普及愛嬰知識，提高母乳喂養率，降低嬰兒疾病發生率和死亡率。于2014年9月起在我院開展創建“愛嬰醫院”活動。通過活動，提高我院產兒科技術服務人員的服務水平和能力，提高住院分娩率，實現愛嬰宗旨。特制定實施方案如下：
一、目標
通過在衛生院愛嬰活動的開展，普及母乳喂養知識，促進母乳喂養的成功經驗，使我院的產兒科專業技術服務水平和能力不斷提高。
1、推行住院分娩，在本鎮住院分娩率達80%以上；
2、住院分娩的新生兒母乳喂養率達95%以上，6月嬰幼兒母乳喂養率達80％以上；
3、實行母嬰同室，按需哺乳，建立母嬰同室制度。實現“三早”既早開奶、早接觸、早吸吮，“三早”率達100%；
二、實施內容與具體措施
1、建立領導機構
加強領導，組織實施我院開展創建愛嬰醫院活動，把創建愛嬰醫院與提高住院分娩、提高產科質量和促進孕產婦保健和兒童保健工作結合起來；成立組織機構，制定措施，抓好落實。要求按照創建“愛嬰醫院”全球十條標準的要求，進行自我評估。并要成立以院長為組長、婦產科、兒科、防保科等參與的創建愛嬰衛生院領導小組，院長親自抓。各司其職，積極主動的做好創建愛嬰醫院工作。成立技術指導小組，負責對創建工作的指導和業務培訓，
2.制定愛嬰醫院的工作制度。
根據世界衛生組織制定的《促進母乳喂養成功的十點措施》、《國際母乳代用品銷售守則》，制定出有利于貫徹母乳喂養規定的本院的規劃及制度。規劃應包括創建愛嬰醫院的組織領導、實施方案、培訓計劃、所采取的措施及達到愛嬰醫院標準的時間。有關規章制度應包括：住院分娩制度、健康教育宣教制度、母嬰同室消毒制度、孕產婦保健管理及接診、轉診、訪視制度，醫護人員工作職責等。并且建立促進母乳喂養的支持組織，通過醫院的熱線電話、母乳喂養咨詢門診，解決在母乳喂養中出現的各種問題。
3.宣傳培訓工作
宣傳培訓工作是創建愛嬰
醫院的重中之重。首先要在廣大醫務人員中開展促進母乳喂養的知識和技能的宣傳培訓。開展廣泛的宣傳教育活動，營造良好的愛嬰氣氛。在醫院母嬰所到之處張貼婦幼保健的掛圖、海報以及促進母乳喂養的“雙十條”規定等。也可利用書、畫、板報、標語、展版、錄像等多種方式宣傳母乳喂養的好處、母嬰同室的重要性和按需哺乳以及“三早”的重要意義。培訓方面，制定對各類人員的書面培訓計劃，培訓內容及教材按衛生部編印的《創建愛嬰醫院18小時課程》和《母乳喂養培訓教材》、WHO/UNICEF制定的《促使母乳喂養成功的十點措施》和《國際母乳代用品銷售守則》及本院母乳喂養規定、促進母乳喂養適宜技術等為教材。培訓時間要求，全員培訓時間至少要達到8小時，婦產科、兒科人員培訓達到18小時，其中包括3小時的臨床實習。重點人員（助產士、產兒科護士）可增加授課與臨床操作時間，達到每一個醫護人員都能宣傳母乳喂養知識，指導和實施促進母乳喂養的適宜技術。培訓結果及要求，必須對本單位全體職工進行母乳喂養知識與技術的培訓。對所有接觸母親、嬰兒和兒童的醫務人員均進行促進母乳喂養適宜技術的重點培訓。通過培訓、考試使全院職工都掌握了有關愛嬰醫院的知識，成為愛嬰醫院的支持者、宣傳者、執行者，人人樹立愛嬰的意識。
4.產兒科建設
創建愛嬰醫院與產兒科建設和產兒科質量密切相關，首先有產科和兒科。包括硬件建設和軟件建設，硬件指房屋、設備和人員等。軟件指制度規范和病歷文書資料等。
（1）房屋。產科門診：有婦產科門診室一間，面積不少于15平方米。產科檢查床須用屏障與外界隔開，有條件的應設單獨的檢查室。分娩區：分娩區總面積應在80平方米以上，相對獨立，遠離污染源，分娩區與外界之間應有緩沖區，緩沖區內有更衣、換鞋處。分娩區內應設有待產室和分娩室。待產室應設待產床1張。分娩室面積不小于15平方米，地面、墻壁、天花板應便于清潔和消毒，光線充足，環境安靜，室內應有調溫設備，應設電源接口和流水洗手設施。分娩室在一樓應設地漏。手術室16平方以上。母嬰同室區：每組母嬰床使用面積不少于5平方米，有調溫設備，室內安靜、清潔、通風、光線好、溫度適宜。
（2）、設備：基本設施：檢查床、待產床、產床、照明燈敷料柜、器械臺、推車（擔架）、急救藥品柜（內放急救設備藥品）、紫外線燈、常規消毒設備、刷手與污物處理設備、污物桶、調溫設備。診斷測量用具類：
體重計、聽診器、血壓計、體溫計、嬰兒磅秤、軟尺、骨盆測量器、多普勒胎心儀（或筒式、額頭式聽診器）、集血器、量杯、磅秤、時鐘、消毒手套。治療器械類：注射器、開口器、舌墊（壓舌板）、電動吸引器、胎頭吸引器、產包、導尿包、側切縫合包、刮宮包、內診包、氧源吸氧裝置、新生兒氣管導管、吸痰管、新生兒復蘇囊、新生兒保溫用品、給氧面罩、新生兒喉鏡、輸液器、輸液架、沙袋、上下葉拉鉤、宮頸鉗、卵圓鉗、刮匙。其他設備：醫院應具備B超、心電圖機、X光機、健康教育基本設備和材料，醫院應嗵開展血、尿、便常規、乙肝五項、血小板、紅細胞積壓、出凝血時間及肝腎功能檢查等，應有測定血型條件。以上設備要定時檢查維修，應保證在功能狀態，要隨時可及、隨時能夠投入搶救。
（3）、床位：設床位不少于6張。并配備嬰兒床。
（4）、科室設置：設獨立婦產科。條件不具備可暫不設獨立的產科，但婦產科檢查室與產科檢查室分開；婦科病房與母嬰同室嚴格分開。
（5）、藥品：宮縮劑、心血管系統藥物、解痙藥、降壓藥、升壓藥、鎮靜藥、利尿藥、止血藥、補溶劑、糾酸藥、麻醉藥、其他必備藥品。以上藥品要求：在有效期內、規范擺放、安全保存、隨時可得、正確使用。
（6）、人員
助產工作應由2名以上獲得助產技術資格的醫生、助產士承擔，并有兒科醫師參與；取得助產資格并在產房工作的護士可作為助產士。助產技術人員應具有國家認可的中專及以上醫學專業學歷，取得醫師執業資格或護士執業資格。助產技術人員必須經縣級以上地方人民政府衛生行政部門組織的助產技術理論知識和操作技能的培訓與考核，具體考核內容根據助產相關技術所要求的確定。經考核合格，獲得從事助產技術的《母嬰保健技術考核合格證書》。助產技術人員每年應接受助產技術業務培訓，培訓應不少于20學時，各省、自治區、直轄市衛生行政部門應結合實際提出助產技術人員繼續教育要求。助產技術人員脫離助產專業崗位2年以上者，需重新接收助產技術崗前培訓與考核，經考核合格方可上崗。分娩室施行24小時負責制，接產時必須由2名以上助產技術人員在場，進分娩室負責搶救危重新生兒。建立婦產科醫生、兒科醫生、助產士分工負責制度。
婦產科醫生：掌握所有助產相關技術
助產士：負責正常產程的觀察和處理
兒科醫生：參加新生兒日常查房及異常新生兒搶救。
（7）、助產相關技術
產前檢查：及時篩查高位母親和胎兒，給予保健指導，及時轉診；產程中母嬰監測技術：提供全程護理、監測產程進展、正確繪制產程圖、母嬰生命體征檢查、胎心聽診、羊水異常的識別等；正常分娩四個產程及新生兒處理；常用助產技術：包括催產素的使用、常規陰道分娩接生、人工破膜、人工剝離胎盤書、胎盤殘留剖宮術、會陰側切和簡單裂傷縫合等、胎頭吸引術等；、產婦及胎嬰兒危險因素識別、緊急處理及轉診；難產的識別、緊急處理及轉診；產科出血的預防、診斷、鑒別診斷、正確測量及估計出血量的方法，以及處理與轉診；
新生兒窒息復蘇技術及轉診；正確的消毒和隔離技術；母乳喂養適宜技術；健康教育及咨詢指導技術。
（8）、工作制度：產科質量管理制度；產科醫務人員職責分工及管理制度；高危孕產婦管理制度產科轉診、急救制度；出生醫學證明管理制度；與產婦死亡評審及嬰兒死亡評審制度；產科信息管理制度；人員培訓制度；產科病歷書寫規范；母乳喂養工作制度；其他臨床醫療規范和管理制度，包括值班及交接班制度、消毒制度、安全管理制度、差錯防范制度、急救藥品管理制度、查房制度等。
（9）、必備常規
具體內容參照衛生部授權中華醫學會的婦產科診療常規及操作規范。一般需具備并掌握以下常規：妊娠高血壓疾病診治：前置胎盤；胎盤早期剝離;妊娠合并心臟病；妊娠合并肝臟病；妊娠合并貧血；妊娠合并糖尿病；妊娠合并慢性腎炎；妊娠合并急性腎盂腎炎；子宮破裂；羊水栓塞；子宮內翻；產后出血；晚期產后出血；產科失血性休克；彌漫性血管內凝血；產褥感染；引產、催產；胎兒宮內窘迫；新生兒窒息診治；新生兒寒冷損傷診治。
（10）.兒科建設
硬件：成立專門的兒科，其房屋設備逐步達到縣級要求，至少有1名主治醫生職稱的兒科醫生負責兒科技術把關。內兒科病房內設置1-2間房屋為兒科病房，設床位2-4張；逐步配備嬰兒取暖設備，復蘇設備，紅外線輻射搶救臺，吸痰器等。內兒科內有1-2名以兒科專業為主的兒科醫生，同時兼新生兒科醫生工作。
軟件：建立必備常規，掌握鎮鄉能夠處理的基本技術，按等級醫院標準書寫兒科病歷及建立兒科文書
（11）.產兒科質量管理。產科門診建立健全與產婦保健及高危產婦管理監護制度；建立填寫《孕產婦保健建卡登記本》、《孕產婦保健卡》和《高危孕產婦管理監護登記本》；常規開展孕產婦母乳喂養知識及婦幼保健知識指導，并填寫《母乳喂養及婦幼保健知識宣教登記本》。產科病房實行24小時值班制，在第一時間迅速出擊組織搶救高危重急孕產婦，并做好搶救記錄。對本院不能處理的高危重急孕產婦建立轉診轉院制度并能及時安全上轉。及時認真填寫分娩及產傷記錄：產科病歷按等級醫院標準書寫；病歷產科一律書寫病歷。陰道分娩、各種難產、破宮產在施行手術前試產時均使用產程圖，做到嚴密觀察產程進展，及時識別產時高危，及時處理各產程。常規應用阿氏評分，凡評分＞7分者做到產后半小時內進行皮膚接觸并開始吸吮。對產婦常規開展母乳喂養知識及技巧培訓指導。嚴格執行消毒隔離制度，保持母嬰室、分娩室及產房清潔，環境物體消毒符合要求。院內發生孕產婦死亡一周內組織討論及填寫報告卡及時報告。熟練執行助產常規：產后出血診療常規；新生兒窒息診療常規正確掌握破宮產指標。效益指標要求：剖宮產率不能超過20%；住院孕產婦死亡率控制在萬分之四以下；產后出血率＜5%；產褥感染率＜0.5%；入院后8小時子癇發生率＜0%；會陰Ⅲ度裂傷發生率0%；住院新生兒破傷風發生率為0；住院子宮破裂率為0；產科尿瘺發生率為0；新生兒重度窒息發生率＜3%；無責任事故發生。
（13）.醫療質量管理
建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。健全質量管理及考核組織。成立院科兩級質量管理組織，健全三級質量監督考核體系，建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。健全規章制度：加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。建立醫務人醫療技術缺陷檔案。建立完整的醫療質量管理監測體系。建立醫療質量管理獎勵基金。制訂醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫療質量單項否決。
四、考核評估方法
參照創建《愛嬰醫院標準》，進行自行評估后，由衛生局組織有關專家進行初評驗收。
五、實施要求
規范醫院管理，推行創建愛嬰醫院活動，以此為載體全面提高醫院產科服務質量，提高住院分娩率和母乳喂養率。醫院必須建立健全愛嬰衛生院的各項管理制度，嚴格遵守愛嬰醫院的規定。
六、實施時間
準備階段：2014年8月-10月
宣傳發動階段：2014年10月-11月
組織實施階段：2014年11月-2015年1月
自評階段：2015年2月
總結驗收階段：2015年3月
1．1追蹤管理法及品管圈活動
1．1．1追蹤管理團隊組成與培訓追蹤管理團隊包括科室護理質量管理組和院級護理質量管理組。科室護理質量管理組由病區護士長、6名護士和2名醫師組成，院級護理質量管理組由護理部具有副主任護師以上職稱及豐富臨床護理管理經驗的護理管理人員組成。所有成員均參加追蹤方法學和品管圈管理工具理論及實踐培訓，熟練掌握追蹤方法學和品管圈活動的流程與方法，由培訓專家從病例選擇到個案追蹤進行全程演練，讓團隊成員能充分理解并熟練掌握追蹤方法學的實際操作，最終經護理部考核合格后入選組成追蹤管理團隊。
1．1．2追蹤方法
1．1．2．1目標患者選擇追蹤目標患者的標準:住院超過1個月的患者，經急診收入院的患者，急危重癥患者，轉科治療的住院患者。
1．1．2．2追蹤技巧(1)個案追蹤。①看或問患者，跟隨患者及家屬辦理入院手續、標本采集、接受檢查和治療的全過程，以評價各項護理項目的執行情況，如入院評估、安全核對、專科護理、健康教育等的實施。②看或問護士，針對追蹤時發現的問題，隨機抽取2～3名護士提問，并抽取責任護士現場操作，以評價護士對護理工作制度、流程和規范的掌握與落實情況，以及實施的規范性等。③評估的重點項目，包括重要的護理工作是否達標和落實，護理過程中的潛在風險和問題，跨部門交接過程中的安全情況及配合協調情況。④反饋、分析和建議，追蹤管理團隊定期對前一階段檢查涉及的相關項目進行評價，分析存在的問題及解決方案，并提出整改建議。⑤持續推動護理質量改進，追蹤管理團隊繼續追蹤整改建議的落實情況，并定期對建議整改的問題實施第2次追蹤檢查，推動護理質量持續改進，直至達標。(2)系統追蹤。①重點關注內容包括標本采集、危急值報告、健康教育、院內感染控制等。②追蹤方式包括與醫護人員座談，了解其在上述重點關注內容的執行情況;與患者或家屬座談，了解其對標本采集重要性的認識、醫護人員配合是否協調、護士健康教育與指導是否到位等。③為評估同一標準在不同人員實施過程中的具體執行情況以及制度與流程中存在的紕漏，追蹤管理團隊定期以會議形式對相關條款進行評價，對存在疑問的問題進一步調查和分析，促進問題不斷整改。④追蹤管理團隊定期對發現的問題進行第2次追蹤檢查，推動護理質量持續改進，直至達標。
1．1．3追蹤問題統計設立追蹤問題記錄本，針對追蹤檢查中發現的問題進行詳細描述，并將檢查發現的各類問題總結為基礎護理、急重癥護理、護理安全、病區管理、藥物儀器管理、護理文書、醫院感染、管道護理、健康教育和服務禮儀十大類，并定期進行統計。
1．1．4品管圈活動統計后將發生率高的重要問題作為品管圈改進的備選項目。品管圈成員根據上級政策、重要性、迫切性和圈能力對備選項目進行評分，評分最高的問題作為品管圈的重點改進項目。品管圈成員根據品管圈9個步驟對所選改進項目進行持續分析、改進和追蹤。本研究追蹤檢查的過程中發現腎內科患者尿量統計出錯率高為品管圈的重點改進項目，并對其進行重點改進。改進措施包括以下幾個步驟:(1)全面評估患者，包括患者的病情、意識狀態、患者排尿情況及排尿方式、文化程度、溝通、理解力及合作能力。(2)根據評估情況對患者進行健康宣教及指導，告知患者記尿量的目的及配合方法。(3)統一測量工具，指導患者或家屬購買標準刻度尿壺。(4)發量統計及監測記錄表，并教會患者和家屬使用。(5)患者、家屬或護士將每次測得的數值按時間順序記錄在表格上。(6)護士按表格上的記錄，每班進行統計，通過的就劃掉，避免多統或漏統。(7)由大夜班護士進行24h總結，異常時通知醫師。最后采用柏拉圖評估改進前后的實施效果，改進有顯著成效并通過院級護理質量管理組審核后即形成標準化規范和制度，改進效果不明顯者重新進行新一輪整改活動。
1．2評價方法比較追蹤管理法實施前(2013年1～3月)和實施后(2013年10～12月)的護理質量評分，包括基礎護理、急重癥護理、護理安全、病區管理、藥物儀器管理、護理文書、醫院感染、管道護理、健康教育、服務禮儀共10個項目，每項10分，滿分100分，由院級護理質量管理組對25名護理人員進行評分，并于追蹤管理法實施前后各隨機選取100次患者尿量統計，比較尿量統計出錯情況。
1．3統計學處理采用SPSS17．0軟件進行統計學處理，計量資料比較采用配對t檢驗，計數資料比較采用χ2或χ2c檢驗和確切概率法，檢驗水準α=0．05。
2討論
中圖分類號:R197 文獻標識碼:B 文章編號:1005-0515(2010)03-099-01
綜合性大醫院最重要的三大功能[1]是醫療服務功能、科研教學功能和醫院輻射功能。醫療服務功能是為了滿足人民群眾不同層次的醫療需求,科研教學功能是反映促進衛生事業發展的動力及醫院創新能力,醫院輻射功能則是醫院綜合實力的體現。醫院的各項工作都必須圍繞醫療這個中心進行,為這個中心服務。提高醫療質量,加強技術質量、服務質量和管理質量,是醫院生存和發展的重要因素。下面淺談一下我院圍繞醫療質量管理,在提升醫院功能方面的一些方法。
1 加強學科建設,促進技術進步
提高醫療服務功能首要在于提高技術水平,而學科建設是醫院建設最重要的內容,不僅能反映醫療技術水平,還決定著醫院的核心競爭力。我院以創建省重點專科為契機,重新修訂《學科建設管理辦法》,科學規劃,合理布局,確定我院學科建設的近期目標和遠期目標。在設備投入、人才培養、經管方案等方面對專科基礎扎實、發展前景良好的專業給予一定傾斜政策,為重點專科穿鑿良好的發展環境。在提高常規技術水平的同時,根據省重點專科的標準,有針對性開展新業務新技術,對傳統技術通過扶持不斷向縱深邊緣發展,提高技術質量,拓展技術范圍,從而帶動相關專業的進步與發展,做到“院有重點,科有特色,人有專長”。 通過一系列激勵政策,我院腔鏡、腫瘤診療、體外循環等技術得到進一步發展,得到良好的經濟效益和社會效益。
2 建設規章制度,完善質量檢查標準
制度建設是醫院管理的重要組成部分。我院按照醫院管理年活動的標準,結合工作實際清理各項醫療制度和診療常規,修訂完善了工作制度、崗位職責和各項規章制度,如《新業務新技術準入管理制度》、《學科建設管理辦法》、《醫療安全管理辦法》、《醫師外出會診管理規定》、《醫療風險預警管理方案》等,同時將醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章、管理制度、崗位職責等匯編成冊,形成一套完整的醫院管理制度,使工作規范化、管理制度化。針對科室的醫療質量管理,我們制定了明確和可衡量的指標,每月安排檢查,并與獎金掛鉤進行獎懲。
3 加強學風建設,實施科教興院
科研教學水平的高低反映學科的發展水平、綜合實力和團隊作風。我院將科教工作的重點放在培育高素質醫學人才和創建“學習型”醫院這兩方面。對科研工作實行項目管理,對每個項目的申報、立項、研究進程、結題、鑒定全程監管,獲得經費支持的項目給予1:1配套,實行科研經費本管理。通過藥品臨床試驗尋求新的經濟增長電。加強院內各學科的科研交流與合作,密切與上級醫院的科研交流與合作,推動科研的橫縱向聯合。
在教學方面,充分利用附屬醫院和臨床學院資格,提高科教能力,進一步規范教學管理,參與醫學院校教材編寫,強化教研室主任、教學秘書、帶教老師的三級負責制,建立有效的激勵和評估機制,獎勵在科研、教學、學會工作中取得顯著成績的專業技術人員,激發廣大醫務工作者的創新熱情。通過院內外授課的形式提高本院醫生臨床教學能力,培養醫務人員嚴謹求實的工作作風,重點在普通話、表達能力、臺風上下功夫。協助做好學會的換屆選舉工作,確保醫院絕大部分專業在區域內的學術“龍頭”地位。
4 實施品牌戰略,增強核心競爭力
醫院輻射功能是醫院綜合實力的反映,既包括設備、技術、質量、服務、環境等因素,也包括市場品牌的因素。要整合各種因素提高醫院輻射功能,首先要樹立醫院品牌,拓寬醫療市場。我院在江漢平原地區有著良好的聲譽,這是幾代荊醫人辛勤汗水澆注的豐碑,更是荊醫人擁有的巨大資本。我們在市場經濟中充分發揮了這個優勢,并立足重點,擴大優勢。有品牌才有競爭力,有特色才有吸引力。根據我院的《學科建設管理辦法》,對專科實行分類分層次管理:一類專科重點扶持,把“有條件、有市場、有能力、有潛力”的專科做大做強做精,講求效益;二類專科重點助推,揚長避短,突出特色,擴大影響;三類專科創造條件,挖掘潛力,尋求突破。強化過程管理,定期考核評估,通過“看水平、看貢獻、看發展”,掌握各類專科建設現狀,以重點專科為龍頭,不斷輻射,帶動其他專科的發展,逐步形成一批技術水平高、結構合理、整體優勢強、區域影響大的“拳頭”學科群。對傳統的優勢特色技術學科群,要不斷創新技術,豐富內涵,拓展市場,進一步穩固在區域內的“龍頭”地位,產生更大的經濟效益。在宣傳方面,在培養品牌的基礎上善于包裝品牌,在創立名科、培育名醫和發展特色技術上下功夫,積極傳播品牌,立足實際,向院內外醫務人員和病人推銷品牌,從而擴大影響,廣泛吸引病人。
通過對醫療質量管理的不斷完善和持續改進,醫院各項功能都得到了強化和提升。但還存在一些薄弱環節,需要建立全面有效的質量管理體系,增進職工的服務理念,在醫患溝通、信息反饋等方面還需要進一步摸索切實可行的措施[2]。總之,我們要按照“管理年”要求的“向管理要質量,向管理要效益”,結合實際開拓創新,將綜合性醫院的功能充分發揮出來,讓老百姓享受到實實在在的醫療服務。
參考文獻
[關鍵詞]JCI；臨床工程；循證管理；風險管理；監測指標
引言
聯合委員會國際部（JointCommissionInternational，JCI），是美國醫療機構認證聯合委員會（JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations）的國際部，也是世界衛生組織認可的全球評估醫院質量的權威評審機構。JCI標準的最大特點是以滿足服務對象的全方位合理需求作為主要的依據，其理念是最大限度地實現醫療服務“以患者為中心”，并建立相應的政策、制度和流程以鼓勵持續不斷的質量改進，規范醫院管理，為病人提供安全、優質的服務[1]。隨著現代醫學的發展，醫療設備的數量和種類快速增長[2]，由于醫療設備直接或間接地作用于病人，其會直接影響病人的診斷和治療，甚至威脅患者的生命。最大限度地控制醫療器械的潛在風險，保證醫療器械安全有效地使用，是醫療器械生產、經營、使用單位和技術監測部門共同面臨的問題[3]。因此加強對醫療設備的規范化管理是臨床工程的首要任務。我院是一個綜合性三級乙等縣級醫院，開放床位1800張，年門診量330萬人次。全院醫療設備8000多臺，總價值3.2億元人民幣。2013年我院決定引用JCI評審標準，創建醫院質量管理新體系，經過1年多的努力，于2015年7月以9.85分的成績順利通過首輪JCI認證。在JCI迎評工作中，我院醫學工程建設發生了根本性的變化，健全的制度和完善的流程，工作整體思路清晰、計劃性強、具體工作有條不紊。下面就我院醫學工程建設在工作理念和工作方法兩方面的轉變做介紹。
1醫學工程建設的實踐
1.1工作理念的轉變
1.1.1循證管理循證管理就是依據證據進行管理決策。臨床上早就廣泛采用循證醫學的方法來治病，我科把循證的方法應用到醫療器械的管理中來，并做了如下改進：（1）加強法律循證。合法是工作的最基本要求，此前設備管理的制度只是書面框架，員工無法依照流程與制度辦事，只能請示領導或憑感覺走。因此首先是收集和學習相關的法律、法規，并完善醫院層面的《在用醫療器械管理制度》、《醫療器械不良事件監測及召回制度》等相關制度，然后修訂維修工程師、倉管人員、臨床科室日常使用人員等崗位職責，最后將相關內容進行全員培訓。（2）用客觀數據評價績效。如在對廠家設備保修的評價中用設備配件送達超過24h的次數、同一故障重復出現次數等指標替換原先的反應迅速、維修質量等項目；用維修臺數、維修工時、未完成任務次數來評價員工工作能力，而不是按原來“團隊精神強，維修技能強，工作努力”等評價。（3）從系統中找原因。有研究表明事情做錯更多的是制度和流程的缺陷，只有系統安全了，個人才安全。如在手術室發生價值10萬元的設備附件被護工丟棄事件，通過設備科、手術室等多科協作，找出事件的根本原因是醫院雖然有培訓制度，但未涉及護工且缺乏完善的器械交接制度，隨后完善了相關制度和流程，并對相關護工進行了培訓而未予以處罰，培訓后再無類似事件發生。鄭焜等[4]從廣義的角度出發，提出了基于循證的醫療設備質量管理的基本思想和基本構架。孫麟等[5]從收集、分析、評價證據和開展循證管理等方面構建了醫院后勤循證管理。循證的核心思想就是以客觀的科學研究結果為證據。但在構建循證管理新模式時，循證數據的收集是個龐大的工程，越細的數據與證據越能反映事件的真實情況，數據的收集與管理成本的投入還在進一步平衡中。1.1.2風險管理我院以往只是機械地對省質控規定的8類設備做預防性維護和質量控制。在此次JCI迎評過程中，作了如下改進：（1）針對全院的醫療設備（包括新購置設備）進行風險評估且按風險等級制定控制方式。（2）通過評估發現一些新的重大風險醫療設備，如人工心肺機等，并對在評估中發現的風險點做了及時的改進。（3）打破傳統的按價格高低管理設備的模式，規定重大風險、高風險設備在采購前需做技術評估，而不按價格在20萬元以上才做技術評估；對呼吸氣囊等價格低但風險高的設備建立醫療設備檔案，按固定資產管理等。風險管理不是簡單對設備做不同等級的維護，不同風險等級的設備應該制定不同的管理模式，更應該包括技術認證、采購評估、使用培訓等管理流程。為此醫院引入醫療失效模式與效應分析（HFMEA）這種防范于未然的前瞻性風險管理方法，用在設備管理的全周期，在關鍵、高風險流程中找出并矯正失效因子，防范事故于未然[6-7]。1.1.3應急管理以前我院應急預案不全，操作流程、應急物資儲備不明確，大多員工不清楚如何響應，在此次JCI迎評過程中進一步完善了應急管理機制。（1）制定并且學習了《醫療器械不良事件監測及召回制度》、《突發公共衛生事件應急預案》、《停電應急預案》等應急預案。（2）開展大規模創傷急救、集體食物中毒、臺風登陸、消防、全院停電、全院停氧氣等全院性的演練，通過演練檢驗和完善現有的應急預案。通過制度及預案的制定和演練，明確了應急預案何時由誰啟動、如何實施、應急物資的儲備、不良事件的處理及召回。（3）全院配備除顫儀、AED除顫儀、喉鏡，確保每個角落都能在5min內開展高級生命支持，給患者、家屬、員工及來訪者提供了一個安全、功能齊備的環境。應急響應的前提必需有一個完整的災害脆弱性分析，然后要依據上級相關制度與應急流程來明確本部門應急預案的啟動與執行，最后通過演習來改進預案、提升全體人員的應急能力與應急物資的完整，來保證醫療設備及管理人員在常態化的工作過程中具備應急能力[8]。
1.2工作方法的轉變
1.2.1持續改進成為工作的基礎醫院醫療器械管理借助持續改進理念和方法，設計和制定符合國情、院情和JCI標準的醫療設備管理計劃、制度和工作流程，并貫徹在日常工作中，且通過對醫療器械的全周期管理的實時監控，持續改進制度、流程，改善系統整體功能，預防錯誤發生[9]。例如我院的《在用醫療器械管理制度》、《醫療設備巡檢制度》在制定后，通過實施、反饋、修改已經循環了10多次，目前還在不斷的完善中。醫院還完成檢驗試劑運送溫度合格率、降低內鏡故障率等5個PDCA案例。JCI質量要求建立在持續質量改進這一根本理念的基礎上,并提供了質量改進的方法，即計劃、落實、評估和改進的循環，只要堅持此模式就能不斷改進管理質量。目前此模式已落實到醫療設備全周期的管理中，所有的制度、方法、流程都在不斷改進。1.2.2建立標準化體系JCI認證準備工作的初期，醫療設備管理由于工作復雜、范圍廣，科室工程師任務完成的結果千差萬別，給總結與統計帶來了巨大麻煩，為此建立了醫療設備申購、安裝驗收、巡查等一系列的標準操作流程。例如：①在資產核對中，在清點單上只提供2個選項“臺賬多”“實物多”，其余所有需說明的情況填寫在備注欄中，這樣資產處理時的篩選就顯得簡潔明了；②設備的定期巡查中，設計了巡查項目表與標準操作步驟兩張表格來防止工程師巡查時重復勞動與遺漏關鍵項目；③科室內部實行5S管理，醫療設備維修間井然有序，維修工具現在實行上墻定位管理，并提供正確擺放的照片給大家參考。JCI評審標準就是一個完善的醫院標準化體系，但是醫院還要建立一套用于日常建設與常態化管理的操作體系[10]。醫療設備管理標準化還需科學地研究與探索。1.2.3完善工作計劃及任務布置方式原來的工作模式是遇到事情去解決，完全沒有任何計劃性，布置的任務都達不到自己預先的效果，很主要的原因就是任務布置沒有明確的完成日期、結果報告等要求。為了解決這個問題，制定了如下工作流程：①建立年度醫療器械管理計劃，整個計劃是醫療設備的申購、質控、維護、維修、培訓等的規定，是全科室員工年度任務目標與行為準則；②月末制定下月具體工作計劃，如完成某些制度制定、印刷表格更新種類、固定資產清點數量、預防性維護（PM）數量、科室巡查數量、內部學習以及其他臨時需優先改進任務等；③每個計劃制定與任務布置的同時規定項目的負責人、完成時間、報告周期及時間、報告內容；④制定報告內容標準，按報告周期進行總結和改進。通過申購計劃管理，使醫院資金得到更合理的分配，避免了重復購置與閑置的問題；設備科日常工作任務的計劃管理，保證了設備的保養和維護工作按期完成，提高了設備的完好率和使用率；學習培訓計劃管理，激勵工程師加強學習，有利于造就一支高素質的醫工隊伍。1.2.4監測指標的收集通過監測項目的實時監測、定期報告，為持續改進提供數據支持，及時糾正工作執行過程中的失效原因。監測指標可分成日常監測和持續改進2類：①通過PM完成率、外包保修合同監測、24h維修受理率等指標監測日常工作；②通過檢驗類試劑運送溫度合格率、人為故障率、醫療設備時鐘準確率、醫療設備維護合格率的實時監測數據來優先改進相關項目。經科室多個周期的持續改進，使PM完成率維持在90%左右，24h維修受理率維持在99%以上，外包保修合同保養等條款不再遺漏，設備的維護合格率從55%提升到95%，時鐘準確率達到100%，醫療設備維護合格率達到95%，通過對醫務人員與工程師培訓，人為故障率從12.4%降到2.6%。監測指標是打破經驗管理的開始，是循證管理的基礎，是持續改進的重要過程，只有完善的、正確的數據收集才能為醫療設備管理質量動提供有效的支持。
2總結
經過1年多的努力，我院醫學工程建設在工作理念和工作模式上有了很大的改進，根據實情制定符合自己的制度與改進計劃，按步驟實施，通過記錄、監測來改進制度與計劃，最后提高服務質量。在持續質量改進中，思維有了轉變，會用客觀數據與依據分析事物；在分工上更加合理化了，行之有效的醫療設備管理制度，做到任務清晰，職責明確到人；在設備的臺賬管理中，其賬物相符的準確率得到明顯提高。只有把PDCA理念應用到日常工作中，通過實施、反饋、修改不斷循環來建立完善的和全面的數據采集體系,才能使工作持續進步。要把JCI標準里面的質量標準扎根于日常工作中，還需做出更多努力。
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[關鍵詞] 臨床藥事；質量管理；探討
[中圖分類號] R95 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）01（a）-0127-02
醫院藥劑科工作現已處在一個轉型期，從以保證藥品供應為中心，向以病人為中心的轉變；以藥劑為主體向以臨床藥學為主體的轉變；臨床藥學工作從以實驗研究為主向以參與臨床用藥實踐，促進合理用藥為主的轉變[1]。醫院臨床藥事質量管理如何適應新形勢的發展變化，將醫院藥學工作由傳統的供應服務模式向技術服務模式轉變，對此，我們要有新理念、新思路、新舉措，才能求得新的發展。
1 認真學習領會衛生法律法規和醫院評審標準依法制定適合于醫院藥劑科的藥事管理制度，規范藥品采購行為
1.1 會藥事法律法規，依法制定醫院藥事管理制度
組織藥劑人員認真學習領會《藥品管理法》[2]、《醫療機構藥事管理規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》[3]、《四川省精神病專科醫院評審標準（2011版）》等有關法律法規和醫院評審標準，是開展好藥事管理工作的關鍵所在，依法制定適合于醫院藥劑科的藥事管理制度，才能理清和明晰管理的思路。
1.2 貫徹落實醫院藥事制度
組織不同崗位的藥劑人員有針對性地認真學習領會醫院藥事管理制度，并貫徹落實，以推進藥事質量管理的科學化、規范化、標準化進程，強化藥學人員“以病人為中心”的服務理念。全面提升醫院臨床藥事管理水平，使醫院始終堅持以社會效益為最高準則。
1.3 規范藥品采購行為
嚴格貫徹執行四川省衛生廳《醫療機構藥品陽光采購管理暫行辦法》，醫院制定了《藥品集中招標采購管理制度》、《促進合理使用集中招標掛網藥品措施》《醫務人員招標掛網藥品使用指南》等制度。藥品網上陽光采購，規范藥品采購行為推進臨床合理用藥。采購掛網藥品時，在四川省藥品集中采購交易監督管理平臺上按規定進行，藥品的購進，堅持“集體決策”，常用藥品購進均需填寫《藥品購入計劃申請表》，計劃、審核、批準、執行“四權分離”， 并通過網上陽光評分系統，接受省市衛生行政部門的監督。陽光評分平均為102分，掛網藥品采購比例平均為99.6%。
2 對抗菌藥物臨床應用進行專項整治，抗菌藥物采購目錄實行動態管理
2.1 處方點評工作
按照《醫院處方點評管理規范（試行）》[4]，每個月藥劑科負責組織對具有抗菌藥物處方權的醫師所開具的處方進行點評、醫務科負責組織對醫囑進行點評，根據醫院精神專科的特點，重點抽查了綜合科和門診處方，根據點評結果，對合理使用抗菌藥物的醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物的醫師，會同科主任一起，進行個別談話警告，《抗菌藥物使用處方點評》結果，通過醫院信息管理系統，在全院范圍內進行通報。對使用量、使用金額排名前10位的抗菌藥物品種在醫院信息管理系統上進行公示。
2.2 抗菌藥物分級目錄的修訂
持續完善修訂院院的《抗菌藥物分級管理目錄》，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定。因病情患者需應用限制使用類抗菌藥物時，應經具有抗菌藥物處方權的主管醫師同意，并簽名；對應用特殊使用類抗菌藥物時，應當具有嚴格的臨床用藥指征或確鑿依據。經抗菌藥物管理委員會認定的抗感染或有關專家會診同意，由具有抗菌藥物處方權的高級專業技術職務任職資格的醫師開具處方。采用了衛生部作為亮點推薦的抗菌藥物信息化管控方案，在該院新的醫星醫院管理系統上，執行了抗菌藥物分級管理、醫師抗菌藥物處方權設定工作。
3 加強處方質量管理，定期對醫院《處方集》進行梳理
3.1 制訂該院處方管理制度
按照《處方管理辦法》制定和修訂了該院《處方管理細則》、《處方、審方質量控制表》、《處方獎懲制度》，重新修訂制作了醫院《基本藥品供應目錄》，目錄上作了藥品通用名括號曾用名對照，讓臨床醫生和藥劑人員順利正確地過度到通用名的使用上來。加強了處方的管理，定期檢查和質量監督；通過繼續教育和“三基三嚴”的學習，提高醫、藥、護人員的業務素質，強化醫生處方書寫質量意識和藥學人員對處方的審方作用；不斷分析、糾正處方中出現的不足與錯誤，極大地提高了醫院處方質量，促進合理用藥，保障患者用藥安全有效。
3.2 定期對處方集進行梳理修訂
《處方集》是醫院用于治療目的的藥品匯編，是醫院評審的重要的資料。既是合理用藥指導性文件，也是建立實施國家基本藥物制度的重要技術指南，能夠幫助基層醫務人員了解和形成科學規范的用藥觀念，有效服務患者，同時引導廣大患者建立良好的用藥習慣[5]。提供醫務人員迅速獲得有關該院常備用藥品項、用藥規定，以利患者獲得適當用藥，接受安全有效的治療。為醫生選用藥品、藥師調配藥品的一種規范的管理方法。隨著醫院業務的快速發展，近兩年新增藥品品種較多，根據對目前藥品認真仔細的梳理結果，預計新版《處方集》較2010年版預計將新增抗菌藥物9個；精神神經類藥物11個；循環系統藥物3個；中成藥9個；其它5個，共計新增37個藥品品種。淘汰19個藥品品種。并提交藥事管理與藥物治療學委員會遴選討論通過。
4 分析評估用藥風險和藥品不良反應、藥品損害事件，提供藥物咨詢與指導
4.1 制訂醫院藥品不良反應工作制度
為加強該院藥品不良反應（ADR）監測的管理，提高對藥品的監測、評價和安全預警能力，保障公眾用藥安全，推動合理用藥，提高醫療質量，根據《藥品不良反應報告和監測管理辦法》（衛生部令第81號）[6]的規定，制定該院《藥品不良反應監測工作制度》、《藥品不良反應（事件）監察與再評價制度》、工作方案和人員名單。
4.2 分析評估用藥風險
根據監測發現，目前由于中藥注射液不良反應報告較多、較重，且沒有專一的解救藥物，經評估用藥風險較高，因此，將原來使用的10種中藥注射液減少到現在的5種，最大限度地避免用藥風險的發生。為有效防止中藥注射液過敏反應，使用前應充分詢問病人過敏史和家族史，凡高敏病人，如曾經有藥物、食物過敏史的病人，應禁用或謹慎使用。
通過對藥物氨甲環酸注射液的不良反應監測分析，發現該藥物的嘔吐及中樞神經系統不良反應，與注射速度有關，減慢滴速，藥物不良反應明顯減少，保證了臨床用藥安全。
5 不斷加強學習，提高個人及藥劑科業務水平、技能水平和素質水平
5.1 新時期對藥學人員的要求
新時期藥學部門要開展以病人為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學工作，組織藥師參與臨床藥物治療，提供藥學專業技術服務[7]。隨著現代醫學的發展，藥劑科的工作由簡單到復雜，抗菌藥物使用與管理，藥品不良反應、處方點評，藥物咨詢，合理用藥分析，甚至包括財務統計知識等，特別現代藥事工作需要藥學與臨床知識的有機結合，傳統的藥學教育，是以藥物制劑化學知識為主。現代醫院藥學，要求的是藥學與臨床知識的復合型人才，面臨的學科不斷擴大，要很好的勝任這些工作，這就要求我們藥劑人員不斷補充學習臨床方面的知識。
5.2 組織開展多種形式的學習
醫院內部的學習，通過建立三級學習體系，即科室“三基、三嚴”的學習制度和培訓計劃，部門統一業務學習，醫院組織的院內學術交流學習。醫院外部的學習，通過積極參與北京大學繼續教育學院開展華醫網繼續教育，成都市衛生局醫學繼續教育、成都市醫學會刊授醫學繼續教育學習。
個人參與的學歷教育，藥劑人員中分別有參加有中國醫科大學、華西醫科大學的在職本科臨床藥學學歷教育。形成一個學習型的團隊，積極向上的團隊，才是藥劑科人員為病人服務，為醫院做貢獻，最終提升自身價值，達到自我實現的目的。
6 結論
無論是醫院復查還是衛生部醫療質量萬里行活動，質量管理都是臨床藥事管理的核心和永恒主題，藥劑科工作的不確定性、高風險性和新時期藥劑科工作轉型等，決定了臨床藥事質量管理的復雜性、不易落實性和困難性。
綜上所述，以藥事法規和醫院評審標準為準繩的臨床藥事質量管理工作，是提高藥事服務質量，維護群眾利益，保證醫療質量和醫療安全的重要保障。
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關鍵詞：以患者為中心 全面質量管理 醫療設備 管理體系
中圖分類號：R - 0 文獻標識碼：A
醫院醫療設備是個大系統，具有紛繁復雜的結構和萬千變化的功能，它是醫院開展醫療業務、診療服務和提升學科發展的重要載體，也是醫院持續發展的固定資產。全面加強醫療設備質量管理，科學構建其管理體系，能夠完整、有效的組織起醫療設備的集群化規模效應，提升設備利用的效率和效能，對提高醫院診療水平，提升醫療服務質量起著非常重要的作用。
一、醫療設備質量管理現狀
從20世紀60年代，發達國家開始以法律法規的形式確立和保障其重要地位，建立了醫療設備質量控制管理體系。我國在2000年后陸續開展這項工作，建立和健全了各項制度。醫療設備質量管理也取得了明顯成效，但也還存在許多問題。
（一）重少數人管理，輕全員性管理。
當前，一些醫院對醫療設備質量管理工作重要性認識不足，認為醫療設備的管理以及質量控制只是個別領導以及設備科（醫學工程部）的事，缺乏全員共同管理的共識和理念，因而在管理理論體系建設、管理體制和機制建立、管理方法和手段的創新以及管理人員結構配備等方面總是圍繞少部分人員做文章，往往是就設備管理談設備管理，對全員管理設備方面的探索和思考并不多，對全員管理的積極性調動不夠，實施管理的主動性和執行力也不強。[1]據《2007中國衛生統計提要》提供的數據，我國30多萬家醫療衛生機構擁有衛生技術人員460多萬人 ，而從事醫療設備管理和維修的工程技術人員還不到 10萬人，并且技術人員年齡老化、結構不合理、技術水平偏低[2]。醫療人員的政治、經濟和文化待遇高，處在醫院的核心層，普遍受到重視；而工程技術人員的政治、經濟文化待遇低，處在醫院的邊緣層，培訓機會少，晉升職稱難。
（二）重單體設備管理，輕全要素管理
醫院普遍存在重視一個個單體設備的管理，而沒有把一個個單體設備及其他要素當成整體或系統來進行維護和管理。有時個別設備出現故障，導致了聯動設備的故障，影響醫院醫療工作的正常運行。這其中有各科室“小而全”的醫療設備配置模式的原因，但更多的是對設備缺乏整體考量，缺乏對設備及其運行環境等要素的綜合管理意識。
（三）重部分管理，輕全面管理
全面管理要靠體制和機制。醫院在設備管理中忽視全面管理，往往會存在部分與部分之間不能有效對接，設備形不成整體效應的情況。盡管醫院高度重視醫療設備的管理制度建設，實現了其有序性和完整性，但是有些制度由于缺乏科學性和可操作性，被掛在墻上，執行力不高，往往存在有章不循，有規不守的現象。即使執行，由于沒有建立一個科學的評價機制，不能對每個崗位、每個員工、每個環節作出具體要求，致使員工不能了解各自執行制度的程度、要求和努力點，也使得考核沒有可操作性的依據。同時激勵機制存在滯后性，現有薪酬制度還沒有從根本上解決“干好干壞一個樣、干多干少一個樣、干與不干一個樣”的問題。
（四）重結果管理，輕全過程管理。
醫院往往重視設備的使用環節，忽視計劃、招標、采購、維護等全環節。就是在使用的環節中，也是重修理，輕維護。由于平時不注意對設備的及時維護和保養，以致使其帶病運行，導致故障多發，最后付出高昂的維修成本，直接影響醫院經濟效益甚至導致醫療糾紛。有資料表明國外預防性維修工作在整個醫療設備維修中占70%以上，故障性維修僅占30%以內；而國內預防性維修僅占30%以內，故障性維修達到70%以上。 [3]
二、 構建醫療設備管理體系的基本要求
全面質量管理理論要求，要以系統思維，實施采取全人員、全要素、全過程、全面性的針對性措施，提升醫療設備總體質量。
（一）全員性
建立醫院、職能部門、使用科室三級醫療設備質量管理體制。成立醫療設備質量管理委員會，負責審議和通過年度醫療質量工作計劃、不良事件評估等。醫療設備管理部門制定設備質量管理計劃，開展醫療設備檢測、維護保養 、報廢檢測以及醫療設備檔案管理等。各科室安排業務素質高、責任心強的醫務人員負責本科室醫療設備的質量管理相關工作。用責任和經濟杠桿營造人人參與設備管理的大氛圍，齊心協力，齊抓共管。
（二）樹立全要素大質量觀
以管理隊伍為主體，以醫療設備為客體，以各科室的單體設備、聯動設備以及設備運行的環境等元素為要素，實施全要素管理，將相互關聯的過程作為系統加以識別、理解和管理，有助于醫院提高設備的有效性。設備運行要素對于設備尤其是高精尖設備要求很高，比如強弱電、電壓、溫度、濕度等，稍有不慎，則會影響乃至損壞設備。因此要多方面對設備進行管理，樹立大設備質量觀，通過綜合治理獲得設備整體質量的上升。
（三） 全面性
全面性的質量管理就是要對設備的各個方面通過創新體制和機制進行管理。它包括從制度層面和實際操作層面對設備質量的性能、可靠性、安全性、時效性和適應性進行管理；包括對其使用情況、工作情況和維保情況進行管理；包括對單機管理和設備之間的聯動管理；包括對使用部門、質保部門、檢測部門、后勤部門、醫工部門、醫務部門等與設備相關部門的管理；包括設備的紙質檔案和電子檔案的建立和管理；還包括對人員進行管理等等。
（四） 全程性
全程性就是從計劃、采購、驗收、運行到質量控制的全過程的管理。在全過程中建立和健全設備的計劃、采購、驗收和管理等方面的制度；成立醫療設備管理機構；加強技術人員配置，開展各層次專業人員的技術培訓。加強對醫療設備的使用監管職能，在實施 、運行、反饋和管理等環節中不斷地總結并有所創新。
三、建構醫療設備質量管理體系
（一）管理體系框架
用全面質量管理視野，以患者滿意度為目標，以社會效益和經濟效益為指標，從全員性、全要素、全面性和全程性四個方面去建構醫療設備質量管理體系，見圖1。
（2）建立全壽命周期質量管理保障體系
設備的全壽命周期包含三個階段，一是在前期通過對其調研論證、制定計劃、招標采購、檢測驗收等環節實施醫療設備質量控制，確保引進醫院急需的性能穩定的、高質量的設備。二是在中期主要通過開展周期性檢測、定期巡檢、全員維護維修等措施，及早發現醫療設備潛在安全隱患。建立不良事件監測報告制度，采取有效措施改進設備質量；三是在后期主要通過完善報廢流程，最大限度充分發揮設備使用價值，節約醫療成本。這三個階段均應實施信息管理。
總之，對醫療設備實施全員性、全要素、全面性和全程性的全面質量管理，有助于提升醫院對醫療設備的管理水平，發揮醫療設備在診療過程中的作用，提高患者滿意度，提高醫院的經濟效益和社會效益，提升醫院的綜合競爭力。
參考文獻
[1] 周秀華.關于醫療設備計量工作的探討[J].醫療裝備， 2010，23（10）：42―43.
