時間：2023-08-25 17:10:02
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)療風(fēng)險管控措施，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關(guān)鍵詞：網(wǎng)絡(luò)安全；醫(yī)院；信息安全；風(fēng)險管理
0引言
醫(yī)療行業(yè)是一個比較特殊且管理復(fù)雜度相對較高的領(lǐng)域，信息化是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要基礎(chǔ)和技術(shù)手段，醫(yī)院信息化是多種網(wǎng)絡(luò)硬件與龐大的醫(yī)療業(yè)務(wù)管理應(yīng)用模塊所構(gòu)成的技術(shù)綜合體，任何一個細小的軟硬件故障或細微的安全疏忽都可能造成全院臨床業(yè)務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的中斷。為此，在醫(yī)院管理信息化的建設(shè)過程中，我們多花費一些時間來思考信息安全、多花費一些投入去保障信息安全則是一件十分必要且富有現(xiàn)實意義的工作。
1醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全及信息系統(tǒng)安全風(fēng)險的識別
信息系統(tǒng)安全的概念實際上已包含了硬件和軟件的安全。其中的硬件即常說的網(wǎng)絡(luò)安全，其中的軟件是指滿足管理要求的軟件應(yīng)用模塊、系統(tǒng)、平臺以及實現(xiàn)安全指標的各類硬件設(shè)備中所固化的程序指令代碼。在學(xué)術(shù)界，一般只用信息安全這一概念，而在實際工作中經(jīng)常會混淆這兩個名稱，口語化常用網(wǎng)絡(luò)安全代指硬件安全，信息安全代指軟件安全，均屬于信息安全的學(xué)術(shù)范疇。
1.1信息安全是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要保障
醫(yī)院信息化是多種網(wǎng)絡(luò)硬件與龐大的醫(yī)療業(yè)務(wù)管理應(yīng)用模塊所構(gòu)成的高技術(shù)綜合體，醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)涉及臨床管理、藥耗品與物資管理、財務(wù)管理、行政管理、后勤管理、績效管理等眾多應(yīng)用管理。近年來，遠程醫(yī)療、自助服務(wù)、醫(yī)保結(jié)算等網(wǎng)上醫(yī)療或云醫(yī)療服務(wù)的不斷延伸，網(wǎng)絡(luò)的健壯性與安全性需求已提升到一個重要的位置，任何一個細小的軟硬件故障或細微的安全疏忽都可能造成全院臨床業(yè)務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的中斷，這就涉及財務(wù)風(fēng)險和醫(yī)療服務(wù)糾紛風(fēng)險。醫(yī)療信息涉及公民個人隱私，涉及公民隱私保護的法律風(fēng)險，因此醫(yī)療信息必須采取多重安全措施、備份措施。這三大風(fēng)險是一家醫(yī)院正常經(jīng)營和持續(xù)發(fā)展的重大隱患，務(wù)必要采取相應(yīng)的技術(shù)措施和管理措施予以防范。
1.2信息安全是推動醫(yī)療行業(yè)向現(xiàn)代化醫(yī)院發(fā)展的重要基礎(chǔ)
隨著區(qū)域醫(yī)療資源的大整合、分級診療制度的落地實施以及全國醫(yī)保跨區(qū)結(jié)算體系的建立，醫(yī)院管理的信息化已不再是一家醫(yī)院自己內(nèi)部的事情了，所有的信息必須走出醫(yī)院、走出地市、走向全國，實現(xiàn)全國范圍內(nèi)醫(yī)療信息的互聯(lián)互通，這是一個大趨勢，所以，在信息安全方面達不到相應(yīng)安全等級保護（等保）的醫(yī)院，則沒有資格接入這一全國范圍內(nèi)的互聯(lián)互通醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)，不跨過這一門檻，醫(yī)院的發(fā)展以及向現(xiàn)代化醫(yī)院推進的理想就只能是一朵浮云。
2醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)及信息系統(tǒng)的安全管理
醫(yī)院信息系統(tǒng)中的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)、財務(wù)信息數(shù)據(jù)等內(nèi)容眾多，運用病毒查殺軟件、建立防火墻等網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，加強軟硬件雙重管理，保證內(nèi)部業(yè)務(wù)交流、數(shù)據(jù)信心安全以及對入侵監(jiān)測的管理，強化用戶的層級管理，對用戶的認證與業(yè)務(wù)處理范圍進行管控，強化內(nèi)部管控的提升，從容應(yīng)對外部黑客、病毒等問題對系統(tǒng)及網(wǎng)絡(luò)的攻擊，保障醫(yī)院信息系統(tǒng)可靠運行，促進醫(yī)院現(xiàn)代化管理水平不斷提升。
2.1建立完善的防火墻及安全檢測策略
防火墻技術(shù)和安全策略是醫(yī)院信息系統(tǒng)安全的可靠保障，通過多層安全策略的保護機制，為醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)及資源、財務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)提供有效保證，并能夠提升工作效率，和諧醫(yī)患關(guān)系，保證業(yè)務(wù)流程的順利，實現(xiàn)醫(yī)療和醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的健康運行。（1）防火墻能夠?qū)?nèi)網(wǎng)與外網(wǎng)進行有效分隔，建立可靠的網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)關(guān)卡，提升網(wǎng)絡(luò)用戶的訪問、認證及有效數(shù)據(jù)過濾，防范外來數(shù)據(jù)的攻擊，是安全的重要邊界，同時也是保護敏感的可靠數(shù)據(jù)服務(wù)應(yīng)用。尤其針對外來入侵及病毒的監(jiān)測，加強地址、及身份認證進行深化管理。重視將內(nèi)外網(wǎng)絡(luò)的監(jiān)控及隔離，醫(yī)院的數(shù)據(jù)庫內(nèi)含有大量病患資料、研究資料及財務(wù)數(shù)據(jù)等眾多內(nèi)容，眾多的信息及數(shù)據(jù)資源訪問及流通，需要具有深入攔截及管控能力的防火墻，對關(guān)鍵、敏感及熱點訪問連接進行多層設(shè)置，防止因出現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)安全出現(xiàn)攻擊等問題對全局造成停止影響。對內(nèi)外部連接區(qū)域的數(shù)據(jù)交換尤為重要，加強運行保障，提升安全區(qū)域的等級劃分，實施網(wǎng)絡(luò)訪問等級劃分，對不同業(yè)務(wù)的需求進行權(quán)限管理，對內(nèi)部人員進一步進行管理，運用過濾技術(shù)的防火墻，為醫(yī)院信息系統(tǒng)建立安全管理的第一道防線。（2）醫(yī)院信息系統(tǒng)的安全管控第二個關(guān)鍵門卡是入侵檢測，對防火墻薄弱的內(nèi)部攻擊及未知攻擊進行防范，加強網(wǎng)絡(luò)的監(jiān)測力度，建立共同的系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)防范有效措施，對系統(tǒng)管理員員監(jiān)控、識別等響應(yīng)能力進行關(guān)注，提升安全管理的能力。運用入侵檢測對系統(tǒng)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)、用戶活動情況進行關(guān)注，對不同網(wǎng)段的傳感器、日志、流量及文件和軟件的非正常改變進行控制，信息與程序執(zhí)行情況及時進行對比，迅速分析，合理運用檢測引擎對各項信息及數(shù)據(jù)進行檢測，對出現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)入侵情況及系統(tǒng)非正常變化進行匹配模式分析，關(guān)注重點及熱點區(qū)域文件數(shù)據(jù)信息是否完整，對統(tǒng)計對象的屬性闕值進行統(tǒng)計分析，加強入侵監(jiān)測設(shè)備的參數(shù)定義，及時進行內(nèi)部權(quán)限多層管理模式，可采用二到七層分級管理方式，保障信息的有效性及可控性，為不同權(quán)限人員提供不同的系統(tǒng)服務(wù)。
2.2加強信息安全管理的綜合管控
醫(yī)院對信息通建設(shè)具有明確的管理制度，加強安全管理的系統(tǒng)性，加大信息安全等保投入，提升網(wǎng)絡(luò)安全的管理及建設(shè)標準，強化用戶的日志及權(quán)限管理，醫(yī)院信息系統(tǒng)運行是24小時無停息，重視對防火墻、入侵檢測等多重管控，提升整體管控意識，合理進行多終端系統(tǒng)管理，實現(xiàn)操作運行的規(guī)范及標準性，運用殺毒軟件、防火墻及入侵檢測等多個防范措施進行防范，還可以利用黑盾等軟件接入認證，提升主機通信加密管理，防范地址欺騙，實現(xiàn)信息網(wǎng)絡(luò)的管理安全，保證醫(yī)院系統(tǒng)平穩(wěn)運行。注重軟硬件共同的安全管理，強化軟件管控及技術(shù)提升，注重硬件使用的審批手續(xù)及可靠管理，滿足系統(tǒng)安全管理整體管控需求。
2.3加強無線網(wǎng)絡(luò)安全管理管控
隨著近年來無線終端設(shè)備的迅速普及，醫(yī)院信息系統(tǒng)中無線應(yīng)用迅速普及，提供日常檢查、咨詢及反饋等多種信息交流，重視對網(wǎng)絡(luò)秘鑰的管控，對非法訪問或黑客入侵從源頭上進行把握，防止因SSID廣播的應(yīng)用造成不必要的信息泄露與安全管控問題，強化病患隱私與醫(yī)療數(shù)據(jù)的管理，提升用戶信息處理能力，分層級進行身份驗證，對局域網(wǎng)內(nèi)人員行為進行可靠的約束，加強巡視及比對，對出現(xiàn)非法越權(quán)及數(shù)據(jù)波動加大用戶進行管控，實現(xiàn)無線網(wǎng)絡(luò)的安全管控。
2.4提升信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)硬件的安全等級
網(wǎng)絡(luò)安全及醫(yī)院信息系統(tǒng)需要大量的硬件，且醫(yī)院科室眾多并與都醫(yī)患信息、財務(wù)信息相聯(lián)系，加強多終端硬件的管理，對外來U盤、移動硬盤等硬件應(yīng)用需要加強，防止從內(nèi)部侵害網(wǎng)絡(luò)安全，健全規(guī)章管理制度及審批手續(xù)，完善硬件設(shè)備、文件利用及機房環(huán)境、線路連接等管控，并加強相關(guān)管理制度的。尤其是醫(yī)療文件、財務(wù)文件的讀取與拷貝，必須經(jīng)過層層審批，在拷貝過程中要進行監(jiān)督及檢查，對外來硬件進行查殺、篩選后進行應(yīng)用，從源頭進行安全管理，實行可靠運行，為信息系統(tǒng)軟件與硬件管理形成可靠保障。
3結(jié)語
醫(yī)院信息系統(tǒng)及網(wǎng)絡(luò)安全管理是醫(yī)院業(yè)務(wù)運行的重要保障，加強網(wǎng)絡(luò)安全管理，為醫(yī)院營造穩(wěn)定、健康的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，提供更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，降低重復(fù)、枯燥的工作，提升醫(yī)院服務(wù)效率，滿足患者不同需求。加強醫(yī)院內(nèi)外網(wǎng)的管控，強化防火墻、殺毒軟件、入侵檢測等環(huán)節(jié)的能力及水平，防范黑客、病毒等多方面的攻擊，強化無線網(wǎng)絡(luò)的服務(wù)與管理，提升安全性，妥善保障醫(yī)院內(nèi)部信息，為更多患者提供個，促進我國網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)安全運行與維護能力提升，推動我國醫(yī)療行業(yè)信息化管理的整體大發(fā)展。
參考文獻：
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關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；財務(wù)風(fēng)險；風(fēng)險控制；審計監(jiān)督
基于我國醫(yī)療事業(yè)的持續(xù)發(fā)展背景下，醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量逐漸增加，眾多民營醫(yī)院也得到了良好的發(fā)展機會，不斷擴大經(jīng)營規(guī)模，醫(yī)療行業(yè)的競爭更為激烈，給公立醫(yī)院的發(fā)展帶來了一定影響。而醫(yī)療服務(wù)從賣方市場轉(zhuǎn)變?yōu)橘I方市場，醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險加劇。公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險主要由外部因素和內(nèi)部因素導(dǎo)致，如取消藥品加成、醫(yī)保結(jié)算方式變更等外部政策調(diào)控風(fēng)險，以及內(nèi)部審計監(jiān)督不到位、預(yù)算執(zhí)行力不足、缺乏完善成本管理制度等內(nèi)部控制不到位帶來的風(fēng)險。基于此，公立醫(yī)院需要結(jié)合相關(guān)規(guī)定，踐行配套的規(guī)章制度，發(fā)揮財務(wù)管理作用，做好醫(yī)院收入與支出的管理工作，規(guī)避經(jīng)營風(fēng)險與財務(wù)風(fēng)險，優(yōu)化財務(wù)內(nèi)控機制，獲得真實準確的會計信息，充分體現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部資源的使用效益。
一、公立醫(yī)院存在的財務(wù)風(fēng)險
1.取消藥品加成帶來的風(fēng)險隨著新醫(yī)療體制的改革，取消藥品加成政策給醫(yī)院帶來了一定的經(jīng)濟壓力。醫(yī)藥分開屬于新型醫(yī)療體系建設(shè)的關(guān)鍵內(nèi)容，最核心的就是避免出現(xiàn)以藥養(yǎng)醫(yī)的情況。基于新醫(yī)改推進的背景下，藥品加成取消，更加適應(yīng)新時期環(huán)境發(fā)展趨勢，規(guī)范化使用臨床用藥。隨著國家人均收入水平的提升、醫(yī)保全覆蓋，居民更加關(guān)注身體健康情況，患者數(shù)量也不斷增加，在增加醫(yī)療支出成本的情況下，取消藥品加成，不僅減少了醫(yī)院的收入，也對醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)提出了改進的要求。取消藥品加成之后，得不到有效的補償機制，醫(yī)院往往存在入不敷出的情況。取消藥品加成以后，會對公立醫(yī)院的收支平衡產(chǎn)生一定的影響，導(dǎo)致醫(yī)院面臨經(jīng)營風(fēng)險。2.醫(yī)保結(jié)算對醫(yī)院資金鏈的影響在實施全民醫(yī)保以后，來自醫(yī)保收入的占比逐漸增加。醫(yī)保支付不是實時支付，有一定的周期，會導(dǎo)致公立醫(yī)院的現(xiàn)金流困難，可能引發(fā)醫(yī)院現(xiàn)金流風(fēng)險。公立醫(yī)院與醫(yī)保中心對接的過程中，若出現(xiàn)斷檔的情況，會導(dǎo)致醫(yī)院資金方面臨較大的壓力，增加財務(wù)風(fēng)險。醫(yī)保結(jié)算方式的改變也會使公立醫(yī)院產(chǎn)生財務(wù)風(fēng)險，目前大部分公立醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算方式已經(jīng)由傳統(tǒng)的按比例報銷改為DRGs付費。傳統(tǒng)的醫(yī)保付費方式，醫(yī)療費用的風(fēng)險主要由醫(yī)保機構(gòu)和患者承擔(dān)，DRGs付費方式下，醫(yī)保結(jié)算機構(gòu)將費用風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁至公立醫(yī)院，超出醫(yī)保預(yù)付費的醫(yī)療費用，醫(yī)院無法從醫(yī)保基金中取得補償。3.信息化建設(shè)對資金流動環(huán)節(jié)監(jiān)控不足醫(yī)院在財務(wù)信息化建設(shè)的環(huán)節(jié)中，存在資金流動環(huán)節(jié)監(jiān)督不到位的情況。公立醫(yī)院沒有落實統(tǒng)一的財務(wù)數(shù)據(jù)標準、信息源、信息編碼也存在缺乏規(guī)范性的情況，使得醫(yī)院內(nèi)部缺乏配套的信息資源共享機制，不利于提升財務(wù)數(shù)據(jù)使用效率。醫(yī)院沒有建立完善的財務(wù)數(shù)據(jù)監(jiān)督平臺，無法對財務(wù)收支環(huán)節(jié)進行把控與動態(tài)化監(jiān)督，若發(fā)生風(fēng)險問題無法及時預(yù)警，還可能存在疏漏，無法對內(nèi)部資金進行合理化的分配與使用，甚至引發(fā)一系列的財務(wù)風(fēng)險。4.成本控制風(fēng)險公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層大多來自臨床一線，更加關(guān)注提升醫(yī)療服務(wù)，存在對財務(wù)管理重視度不足的情況，甚至忽視成本核算的重要意義，存在對成本核算認知有誤區(qū)的情況，無法保證整體工作效率，對成本管控風(fēng)險評估不到位。雖然醫(yī)院已經(jīng)建立了相應(yīng)的管理制度，但是許多公立醫(yī)院都沒有根據(jù)規(guī)章制度辦事，對于成本消耗管控不力，成本控制效果比較差。在開展成本分析工作的過程中，有些成本項目記錄不完整，導(dǎo)致成本分析結(jié)果不準確、不全面，不能形成有效的參考價值。
二、公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險基本成因
1.公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險外部原因主要來自政策風(fēng)險，就是地方與國家政策改革而引發(fā)的風(fēng)險問題。在醫(yī)療體制改革深入的條件下，政策變化容易引發(fā)一系列的風(fēng)險問題。政策風(fēng)險具有強制性特點、不可預(yù)測性。政府在出臺全新物價政策之98財務(wù)管理前，如果有疏漏的部分，就可能出現(xiàn)較為惡劣的事故。一旦形成了規(guī)定就需要遵守，需要根據(jù)各項規(guī)章制度執(zhí)行，否則會打亂醫(yī)院原有的規(guī)劃，甚至出現(xiàn)許多不確定因素。公立醫(yī)院因取消藥品加成減少的收入，補償機制主要是提升部分醫(yī)療服務(wù)價格、財政專項資金補助，但是缺口仍然較大，公立醫(yī)院仍然需要承擔(dān)大部分損失。醫(yī)保付費方式的改變，可以對醫(yī)療費用進行總控，醫(yī)保結(jié)算機構(gòu)按照DRGs付費，超出定額部分將由醫(yī)院承擔(dān)，減少了醫(yī)保結(jié)算機構(gòu)的付費風(fēng)險，但是加大了公立醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險，醫(yī)療費用的回收不確定性增強，超出DRGs付費標準的醫(yī)療費用也將會形成醫(yī)院的損失，因此新的醫(yī)保結(jié)算方式對醫(yī)院成本控制提出了更高的要求。2.公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險內(nèi)部原因（1）資金流動環(huán)節(jié)的安全性。公立醫(yī)院的實際收入主要來源于住院和門診，資金流入環(huán)節(jié)的管控，關(guān)鍵就是門診收費、住院收費管控。現(xiàn)階段，移動支付方式相對來說較為方便，逐漸被醫(yī)院廣泛利用。引入的第三方支付平臺、與HIS進行數(shù)據(jù)交換，可以保證財務(wù)收費結(jié)算的準確性與合理性，但由于網(wǎng)絡(luò)傳輸、系統(tǒng)不完善等問題，HIS收入報表階段金額、移動支付平臺、銀行流水額也可能存在一定的差異。而移動平臺存在交易到賬不及時、特殊原因退費等因素，會導(dǎo)致財務(wù)對賬面臨較大的困難。（2）信息化條件下財務(wù)控制主體變化。在實施信息化管理以后，財務(wù)控制模式產(chǎn)生一定的變化，財務(wù)控制主體也從財務(wù)人員，轉(zhuǎn)變?yōu)橛嬎銠C系統(tǒng)。而軟件自身設(shè)計缺陷，系統(tǒng)與會計核算相互脫節(jié)，則會導(dǎo)致醫(yī)院面臨財務(wù)隱患問題。此外，會計人員沒有熟練地掌握信息化技術(shù)與知識，直接會對軟件設(shè)計、軟件測試與使用的監(jiān)督作用產(chǎn)生一定的影響。所以，利用信息化加強控制力度，也是財務(wù)控制的難點。（3）公立醫(yī)院對成本控制不夠重視。從公立醫(yī)院的實際成本費用進行分析，其中日常公用支出的占比較大。在醫(yī)院的改革發(fā)展階段，管理層對這類費用支出的重視度不足，沒有對支出進行有效的管理與控制，也沒有引入配套的信息化系統(tǒng)，實現(xiàn)業(yè)務(wù)活動與財務(wù)活動的融合，也沒有貫徹精細化的成本控制理念，進而在一定程度上影響公立醫(yī)院獲得的效益。
三、公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險及控制思路
1.優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)以應(yīng)對政策變更風(fēng)險醫(yī)療改革的內(nèi)容包括取消藥品加成、更改醫(yī)保支付方式等，醫(yī)改的目的是實現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置，減輕患者負擔(dān)。面對政策的變更，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取一定措施以應(yīng)對。對大型檢查項目收入進行控制，適當(dāng)提升手術(shù)、治療等臨床服務(wù)費的收入都是有效手段。公立醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)對藥品采購進行全局性監(jiān)控，對支付政策進行調(diào)整，并對薪酬制度進行改革，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范化用藥。公立醫(yī)院要根據(jù)診療規(guī)范指南、醫(yī)療服務(wù)價格基本標準，對醫(yī)院的收費項目進行規(guī)范化管理，并減少不合規(guī)、不合理的醫(yī)療收費。重點對護理、治療、手術(shù)等服務(wù)收入進行觀察，并對檢查收入進行把控，適當(dāng)?shù)販p少藥品收入、衛(wèi)生材料實際占比。另外，適當(dāng)增加醫(yī)療服務(wù)項目，實現(xiàn)項目拓展目標，提升醫(yī)務(wù)人員的綜合水平，優(yōu)化醫(yī)院的實際收入結(jié)構(gòu)，提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。2.健全財務(wù)風(fēng)險預(yù)警機制在公立醫(yī)院的運營發(fā)展階段，要想避免財務(wù)風(fēng)險問題發(fā)生，要立足于醫(yī)院的基本情況，做好財務(wù)信息的收集以及分析工作。在設(shè)置科學(xué)化風(fēng)險預(yù)警指標體系的同時，建立與完善財務(wù)風(fēng)險監(jiān)督體系。公立醫(yī)院的流動資產(chǎn)大多包括貨幣資金、藥品器材等，所以在財務(wù)風(fēng)險預(yù)警的環(huán)節(jié)中，需要從以下幾個角度入手。第一，促進流動資產(chǎn)的順利周轉(zhuǎn)，并有效提升資產(chǎn)實際使用效率。第二，合理化利用醫(yī)院信用、流動性負債等，直觀體現(xiàn)負債財務(wù)杠桿效應(yīng)，從多元化渠道補充流動資金。第三，相關(guān)人員要利用長期負債，優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備，確保醫(yī)院可以在多變的市場環(huán)境中占據(jù)穩(wěn)固地位。財務(wù)人員要盡早了解財務(wù)風(fēng)險蘊藏的風(fēng)險因素，還需要做好全面的風(fēng)險評估以及監(jiān)督管控工作，保證財務(wù)改革環(huán)節(jié)監(jiān)督控制到位。結(jié)合公立醫(yī)院的基本情況，提出配套的科學(xué)化風(fēng)險防范預(yù)案，從根源上規(guī)避經(jīng)營風(fēng)險、財務(wù)風(fēng)險問題發(fā)生。3.保證資金流動環(huán)節(jié)安全，提高財務(wù)風(fēng)險意識要想確保資金流動環(huán)節(jié)的安全性，醫(yī)院就需要促進內(nèi)控風(fēng)險預(yù)警體系的建設(shè)活動，還需要從財務(wù)數(shù)據(jù)處理、收款數(shù)據(jù)監(jiān)測、服務(wù)窗口、體系安全等方面，開展全局性的監(jiān)督控制工作。若發(fā)生了問題，系統(tǒng)則可以進行及時預(yù)警，相關(guān)人員會提出配套的管控策略，確保資金使用的安全性。另外，對于各項支出來說，需要根據(jù)預(yù)算審批金額順利執(zhí)行。在面臨財務(wù)風(fēng)險問題的時候，需要提出科學(xué)化的風(fēng)險規(guī)避方法，領(lǐng)導(dǎo)層發(fā)揮帶頭引導(dǎo)作用，形成良好風(fēng)險意識，促進公立醫(yī)院的長效穩(wěn)定發(fā)展，并對外部風(fēng)險進行預(yù)測與總結(jié)。現(xiàn)階段，公立醫(yī)院最主要的風(fēng)險就是經(jīng)濟環(huán)境風(fēng)險、市場環(huán)境風(fēng)險、國家政策等，需要對其進行探究，對醫(yī)院管理策略、局部規(guī)劃進行調(diào)整，需要適當(dāng)增加醫(yī)院的資金儲備，切實提升醫(yī)療資源的使用效率。4.建立完善的內(nèi)部控制制度第一，做好公立醫(yī)院應(yīng)收賬款管理工作，并且協(xié)調(diào)各個科室對產(chǎn)生的醫(yī)療欠費進行及時催收，對醫(yī)療欠費的回收與科室收入進行考核。第二，定期做好公立醫(yī)院固定資產(chǎn)、衛(wèi)生材料的盤點以及清查工作，需要在最短的時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)財務(wù)管控環(huán)節(jié)中的薄弱問題，提出相應(yīng)的解決策略，并確保醫(yī)院資產(chǎn)的安全性以及完整性。第三，從財務(wù)部門、醫(yī)院管理層角度入手，促進專業(yè)水平與服務(wù)質(zhì)量互相融合，從多元化方面做好醫(yī)務(wù)人員的管理工作。第四，在實際管理環(huán)節(jié)中，物資管理部門需要對固定資產(chǎn)設(shè)備、資產(chǎn)進行抽查，并保證賬實相符。對于價值比較高的醫(yī)療設(shè)備來說，應(yīng)當(dāng)安排專門人員做好維護工作，還需要建立基本責(zé)任追究制，及時找到相關(guān)負責(zé)人，降低醫(yī)院的經(jīng)濟損耗。5.加強預(yù)算管理工作公立醫(yī)院在實際運營發(fā)展階段，要以預(yù)算管理工作作為關(guān)鍵的突破口，以提升使用效率作為核心目標，確保醫(yī)院收支平衡性，發(fā)揮出內(nèi)部資源的實際使用效益。做好預(yù)算管理工作的前提，要引入合理化的管控手段，確保預(yù)算編制工作順利開展。財務(wù)人員結(jié)合醫(yī)院的近幾年運營發(fā)展情況，全面分析收入增減原因，對下一年度收入支出做出預(yù)判，再加上醫(yī)院各科室的配合，共同制定出下年度資金預(yù)算，特別是固定資產(chǎn)的購置，應(yīng)當(dāng)充分進行可行性論證，進行市場調(diào)查。對于預(yù)算編制階段來說，需要開展合理化、科學(xué)化的預(yù)算編制工作，以此有效地滿足多項支出的需求，落實預(yù)算管理目標。6.利用信息化技術(shù)加強財務(wù)內(nèi)控管理我國的信息技術(shù)發(fā)展速度較快，公立醫(yī)院在實際的財務(wù)內(nèi)控管理階段，合理利用信息技術(shù)，可以有效提升內(nèi)控管理效率與質(zhì)量。第一，公立醫(yī)院需要建設(shè)配套的內(nèi)控平臺，還要保證關(guān)鍵數(shù)據(jù)信息能整合在統(tǒng)一的信息化平臺中，并做好全面的財務(wù)分析把控工作，避免因為人為核算錯誤帶來經(jīng)濟損失。財務(wù)管理人員要立足于公立醫(yī)院基本情況，建立安全性較高的信息管理系統(tǒng)。第二，定期維護公立醫(yī)院的財務(wù)管理硬件設(shè)施，還要促進系統(tǒng)的穩(wěn)定運行。第三，開展醫(yī)院財務(wù)人員的電子化操作培訓(xùn)工作，確保其掌握現(xiàn)代化信息技術(shù)，促進會計核算與監(jiān)督工作順利開展，避免產(chǎn)生不必要的經(jīng)營風(fēng)險、財務(wù)風(fēng)險。7.強化審計監(jiān)督工作公立醫(yī)院強化內(nèi)部審計監(jiān)督工作，需要從內(nèi)部審計、外部審計等角度入手，并促進專項審計流程、常規(guī)審計流程的緊密融合。對于內(nèi)部監(jiān)督工作進行分析，促進審計部門參與公立醫(yī)院項目審計工作中，確保核查與監(jiān)督工作順利開展，確保內(nèi)部審計剛性與獨立性，由公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層直接管控。外部監(jiān)督工作，主要就是審計部門、稅收部門、第三方審計機構(gòu)等做好公立醫(yī)院經(jīng)營活動的監(jiān)督工作，避免產(chǎn)生的風(fēng)險問題。采用內(nèi)部審計以及外部審計融合的方式，開展全面審計工作，使得公立醫(yī)院建立完善的內(nèi)控體制。在內(nèi)部審計的環(huán)節(jié)中，如果醫(yī)院運營存在風(fēng)險問題，就需要明確基本責(zé)任，并從根源上解決存在的問題，實現(xiàn)公立醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標。
四、結(jié)語
在公立醫(yī)院的持續(xù)改革與推進過程中，可能面臨多層面的風(fēng)險問題與挑戰(zhàn)。要想實現(xiàn)穩(wěn)定長效發(fā)展目標，就要做好內(nèi)外風(fēng)險管控的工作，避免不可控風(fēng)險問題發(fā)生。基于此，醫(yī)院需要將財務(wù)管理模式從被動轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃樱€需要做好事前的預(yù)防與事后的處理工作，建立完善的風(fēng)險管控機制，做好各個環(huán)節(jié)的把控工作，減少財務(wù)風(fēng)險帶來的運營損失。公立醫(yī)院需要立足于實際情況，對未來可能發(fā)生的風(fēng)險進行預(yù)測，還需要提出已發(fā)生風(fēng)險的補救工作，保證醫(yī)院硬件設(shè)施與軟件設(shè)施建設(shè)到位，將先進信息化系統(tǒng)的效用發(fā)揮到最大化，進而實現(xiàn)不利影響最小化的目標，保證風(fēng)險控制到位，為公立醫(yī)院創(chuàng)造更高的經(jīng)濟效益與社會效益。
參考文獻
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關(guān)鍵詞：支付革命；結(jié)算業(yè)務(wù)；閉環(huán)管理；風(fēng)險控制
中圖分類號：F275 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2017）08-0127-03
重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院是全國首批“三級甲等醫(yī)院”和重慶市影響力最大、設(shè)備最先進、技術(shù)實力最強，融醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健及涉外醫(yī)療為一體的重點大型綜合性教學(xué)醫(yī)院集團（醫(yī)聯(lián)體）。作為重慶市首家醫(yī)院集團（醫(yī)聯(lián)體）的核心醫(yī)院，該院病員結(jié)算業(yè)務(wù)量大，“三長一短”現(xiàn)象嚴重，病員進院車輛經(jīng)常性阻塞院區(qū)附近的交通。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時代掀起的“支付+”革命，新型支付渠道、支付方式、支付場景的不斷涌現(xiàn)，該院在解決“三長一短”問題中，不斷引入多種新型的財務(wù)結(jié)算方式，同時引入PDCA質(zhì)量環(huán)模型對新結(jié)算模式進行風(fēng)險評估與風(fēng)險應(yīng)對（plan）、風(fēng)險管控（do）、效果確認（check）和持續(xù)改進（act），形成一體化的閉環(huán)式風(fēng)險管理，在優(yōu)化服務(wù)流程、改善患者的就醫(yī)體驗的同時有效降低了財務(wù)結(jié)算風(fēng)險，提高了“互聯(lián)網(wǎng)+”環(huán)境下的內(nèi)控控制水平。
一、新結(jié)算方式的風(fēng)險評估與風(fēng)險應(yīng)對
重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院致力于解決醫(yī)院長期以來的“三長一短”問題，不斷從內(nèi)到外挖掘潛力，采用了增設(shè)結(jié)算窗口、分樓層結(jié)算收費、增投人力、電話預(yù)約、自動機預(yù)約及結(jié)算、預(yù)存卡、床旁結(jié)算等傳統(tǒng)結(jié)算方式。近年來，隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時代掀起的“支付+”革命，該院開啟了第三方支付結(jié)算（支付寶、微信）、掌上醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)流程的信息化改造，隨著病員使用率的上升，極大改進了病人的就醫(yī)體驗，提升了醫(yī)療資源的公平性。
隨著結(jié)算模式的多樣化、復(fù)雜化、云端化，加之醫(yī)療管理上對結(jié)算信息管理的日益精細和安全上的要求，財務(wù)質(zhì)量控制小組邀請財務(wù)、信息網(wǎng)絡(luò)、審計、醫(yī)療方面的質(zhì)控專家，采用頭腦風(fēng)暴法，全面梳理了結(jié)算業(yè)務(wù)流程，明確了各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，認識到風(fēng)險控制的范圍已不僅限于醫(yī)院內(nèi)部，涉及的風(fēng)險包括操作風(fēng)險、流動性風(fēng)險、信用風(fēng)險、系統(tǒng)風(fēng)險、欺詐風(fēng)險、法律風(fēng)險等[1]，需從內(nèi)到外開展風(fēng)險管控，相應(yīng)的風(fēng)險應(yīng)對措施主要為風(fēng)險規(guī)避、風(fēng)險降低、風(fēng)險轉(zhuǎn)移等。
二、風(fēng)險管控
重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院充分利用現(xiàn)在基本成熟的HRP平臺，結(jié)合結(jié)算風(fēng)險管理需要，通過信息手段設(shè)計監(jiān)控關(guān)鍵環(huán)節(jié)，實現(xiàn)財務(wù)內(nèi)部控制信息化的初步探索。
（一）醫(yī)院財務(wù)會計核算控制
通過HRP與HIS的接口，業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)授權(quán)專人通過程序命令自動生成財務(wù)系統(tǒng)的會計憑證，收入數(shù)據(jù)在系統(tǒng)接口流程設(shè)計中，各流程根據(jù)費用狀態(tài)進行判斷，參照費用明細，在保障項目準確執(zhí)行的同時，避免了系統(tǒng)性漏洞，有效控制了漏費風(fēng)險。結(jié)算管理科會計按日在HIS系統(tǒng)提取收費員結(jié)算匯總表，交由出納核對各收費員的繳款。收費員當(dāng)班完畢提取收費員日報表，按報表明細繳存銀行。計、出納、收費員三數(shù)核對一致。網(wǎng)絡(luò)中心按月提供不同核對口徑的報表，與財務(wù)、績效管理部門及科室進行對賬，保證數(shù)據(jù)的一致性與準確性。
對于窗口以外的業(yè)務(wù)如預(yù)付費、自助機、支付寶、微信，開發(fā)自動結(jié)算功能進行結(jié)算。通過每日結(jié)算、核對應(yīng)收實收情況，將復(fù)雜的財務(wù)核對分隔成以天為單位的小單元，雙方統(tǒng)一結(jié)算時點為每日的24點，發(fā)現(xiàn)財務(wù)問題時及時糾正，及時查清各方未達賬產(chǎn)生的原因，便于處理改進對賬系統(tǒng)，統(tǒng)一結(jié)算時點是重中之重，也是把控賬務(wù)對賬準確的前提。
（二）在途資金風(fēng)險控制
控制第三方支付公司（支付寶、微信）在途資金風(fēng)險。第三方支付采用非交易擔(dān)保型賬戶模式。該模式下無須信用擔(dān)保，支付平臺扮演純粹的轉(zhuǎn)賬賬戶作用，遵照買方的付款信息將錢款從買方賬戶直接劃轉(zhuǎn)到賣方賬戶。目前每24小時提現(xiàn)一次，隨著第三方支付量的增大，在途資金規(guī)模逐漸增長，風(fēng)險會轉(zhuǎn)高，需要為在途資金開設(shè)專戶，除劃撥至醫(yī)院外的其他任何流向，都要得到第三方支付公司和醫(yī)院的雙重授權(quán)方可進行操作[1]，要求第三方支付為該資金購買保險防范信用風(fēng)險。
（三）票據(jù)印章風(fēng)險控制
從醫(yī)院層面建立起票據(jù)印章管理制度，加強對票據(jù)和印章的管控。票據(jù)實行專人、專賬、專柜管理，建立票據(jù)臺賬，做好票據(jù)的保管和序時登記工作。加強票據(jù)使用管理，票據(jù)應(yīng)當(dāng)按照順序號使用，做好廢舊票據(jù)管理。不得違反規(guī)定轉(zhuǎn)讓、出借、代開、買賣財政票據(jù)、發(fā)票等票據(jù)，不得擅自擴大票據(jù)適用范圍，不得開具虛假發(fā)票。在系統(tǒng)接口流程設(shè)計中，各流程根據(jù)費用狀態(tài)進行判斷，參照費用明細，在保障項目準確執(zhí)行的同時，避免了系統(tǒng)性漏洞，有效控制了漏費風(fēng)險。同時，為了防止收費人員利用職務(wù)便利不錄、少錄或使用非正規(guī)發(fā)票，以期達到隱瞞實際收入情況的發(fā)生，信息系統(tǒng)做了嚴格限制，規(guī)范了發(fā)票使用[2]。借助日結(jié)報表詳細記錄操作員的結(jié)算賬款及發(fā)票使用情況，便于財務(wù)核查人員核查監(jiān)督及時發(fā)現(xiàn)異常。此外，該院專門建立了票據(jù)核銷系統(tǒng)，收費員每日上報票據(jù)使用情況，審核員通過提交的數(shù)據(jù)與HIS中數(shù)據(jù)進行對比驗證，發(fā)現(xiàn)問題及時糾察，有效控制了財務(wù)風(fēng)險的發(fā)生[3，4]。
（四）退費控制
針對醫(yī)院普遍存在的信用卡和社保卡套現(xiàn)問題，設(shè)計了完善的機制，做到退費原路退回，防止套現(xiàn)[5]。為加強退費流程中的財務(wù)風(fēng)險控制，門診結(jié)算系統(tǒng)對退費條件進行了嚴格判斷。除對發(fā)票、交易流水號、支付憑證等進行嚴格校驗外，與各執(zhí)行系統(tǒng)進行關(guān)聯(lián)，判斷項目執(zhí)行狀態(tài)，狀態(tài)無誤方可退費[6]。醫(yī)院原有退費制度不涉及第三方支付退費，需要增加新結(jié)算模式下的退費流程及手續(xù)。第三方支付退費涉及掛號繳費退費、診間支付退費、醫(yī)保負擔(dān)部分退費以及網(wǎng)絡(luò)等技術(shù)問題引起的退費[7]。
病員只在網(wǎng)上掛號，未到醫(yī)院就診的，我們設(shè)計為第三方支付有條件的自助掛號退費，病員可在規(guī)定的時間內(nèi)通過第三方支付平臺自助退號退費。診間支付的費用包括檢查費、藥費、治療費、化驗費等，類似費用退費需要由醫(yī)生在檢查或治療申請單上說明退費理由并簽章，交由病員或病員家屬連同就診卡或繳費發(fā)票在收費窗口進行人工退費。醫(yī)保病員需進行費用分解，將個人負擔(dān)和醫(yī)保負擔(dān)的部分分別退還。網(wǎng)絡(luò)等技術(shù)問題引起的退費設(shè)計為信息平臺智能解決，或者延后通過人工查明事實來解決，退費環(huán)節(jié)中應(yīng)把控退費的真實性、準確性，退費應(yīng)設(shè)計有復(fù)核制度，復(fù)核與退費職責(zé)分離。退費通道應(yīng)是原路退還，即銀行卡支付的應(yīng)退還原銀行卡，防止洗錢套現(xiàn)風(fēng)險[8]。
（五）醫(yī)保結(jié)算控制
全民醫(yī)保下醫(yī)保政策對醫(yī)院經(jīng)濟有非常大的影響，醫(yī)保中心對醫(yī)保患者的報銷比例、范圍等均有明確要求。醫(yī)保系統(tǒng)中對違規(guī)開藥或申請單并結(jié)算的，醫(yī)保基金卻拒絕支付，目前很多醫(yī)院都是由醫(yī)院、科室和開單醫(yī)生按比例承擔(dān)。醫(yī)保政策及規(guī)則繁多，變化大，科室、醫(yī)生及結(jié)算人員三方只憑借經(jīng)驗或記憶不能完全把握，極易導(dǎo)致醫(yī)保拒付，因此，該院醫(yī)保辦、網(wǎng)絡(luò)中心、結(jié)算管理科聯(lián)合對HIS系統(tǒng)進行了改造。在系統(tǒng)劃價時對申請科室、診斷、適應(yīng)癥、藥品劑量、頻率、用藥天數(shù)等信息進行校驗，對不符合醫(yī)保結(jié)算政策的系統(tǒng)將予以提示并限制其使用醫(yī)保結(jié)算，采用信息化控制規(guī)避醫(yī)保拒付風(fēng)險。
（六）操作風(fēng)險控制
針對不同操作人員設(shè)置相應(yīng)的權(quán)限，報批后方可授權(quán)修改。對已經(jīng)成功處理的數(shù)據(jù)按日進行備份。采用物理隔離、嚴格控制移動存儲介質(zhì)的使用、登錄系統(tǒng)密碼加密、細化用戶訪問權(quán)限等方式進行網(wǎng)絡(luò)安全防護，以服務(wù)器虛擬化、建設(shè)多套SAN架構(gòu)存儲網(wǎng)絡(luò)、核心交換虛擬化集群等措施防范網(wǎng)絡(luò)風(fēng)險，醫(yī)院、第三方支付平臺的數(shù)據(jù)交互可使用特設(shè)、加密的數(shù)據(jù)接口，以防患者信息泄露[1]。按需進行全院職工網(wǎng)絡(luò)信息知識及操作培訓(xùn)，全面拓展“互聯(lián)網(wǎng)+”時代的知識結(jié)構(gòu)體系。
三、效果確認
為保證結(jié)算風(fēng)險信息化控制的實施效果，及時發(fā)現(xiàn)各種意外因素導(dǎo)致的內(nèi)部控制失效，該院設(shè)計了檢測機制，以期得到合理的效果確認，及時修正控制措施。
（一）報表統(tǒng)計工具檢測
多源報表交叉比對。在HIS后臺，醫(yī)院內(nèi)部已開發(fā)了100多種統(tǒng)計報表，這些報表運用于HRP的商業(yè)智能與決策系統(tǒng)（BI），支持財務(wù)、預(yù)算、成本、物資、績效、人力資源、固定資產(chǎn)、科研綜合分析，支持管理人員對資金流向、銀行對賬、大額資金、往來款項進行隨時監(jiān)控等。結(jié)算管理科負責(zé)前后臺報表的比對和多張報表的交叉核對，設(shè)計比對公式通過匯總的多源后臺報表與分類統(tǒng)計的后臺報表疊加核對，保證了結(jié)算數(shù)據(jù)的安全、準確。
（二）預(yù)交金檢測
通過賬戶日志，建立數(shù)據(jù)庫快照，每天抓取每個賬戶的余額寫入數(shù)據(jù)庫中。編寫數(shù)據(jù)庫函數(shù)自動計算各個賬戶每日實際余額。設(shè)計檢測工具，自動比對每個賬戶的理論余額和計算得出的實際余額，確認單個賬戶安全，形成“病員費用一日清單”，每日發(fā)放給患者，獲得個人賬戶的日常檢測。
（三）對賬系統(tǒng)檢測
通過第三方支付交易會涉及包括患者、醫(yī)院、支付寶/微信、銀行在內(nèi)的四方面的參與者，為防止交易過程中產(chǎn)生差錯及可能存在的舞弊等行為，必須要完善內(nèi)部報表體系，做好信息數(shù)據(jù)的多方核對工作[9]。設(shè)計實用的對賬程序，將每日客戶端的交易明細、HIS系統(tǒng)結(jié)算明細以及銀行入賬明細進行三方核對，采取與銀行存款未達賬的調(diào)整模式，列示三方各自的差異明細，每日查找未達原因，保證賬務(wù)清晰明了，及時清理未達賬項[8]。
四、持續(xù)改進
財務(wù)內(nèi)部控制體系是一個不斷完善、持續(xù)改進的過程。在科技迅猛發(fā)展的今天，我們不斷使用新功能、新系統(tǒng)帶來的便捷改善服務(wù)，同時，也要不斷更新管理手段以評估和應(yīng)對風(fēng)險，啟動問題分析，充分借助信息化工具，從DO、CHECK、ACT對新問題進行不斷完善。
五、體會
風(fēng)險引導(dǎo)內(nèi)部控制的方向，也是內(nèi)部控制的核心，借助PDCA質(zhì)量環(huán)模型對新結(jié)算模式進行風(fēng)險評估與風(fēng)險應(yīng)對（plan）、風(fēng)險管控（do）、效果確認（check）和持續(xù)改進（act），形成一體化的閉環(huán)式內(nèi)控管理，有效降低了財務(wù)結(jié)算風(fēng)險。以質(zhì)量控制小組形式借助信息化手段設(shè)計和監(jiān)控醫(yī)院運營業(yè)務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可實現(xiàn)更加有效的內(nèi)部管理控制，促進醫(yī)院健康發(fā)展。
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財務(wù)風(fēng)險預(yù)警是綜合風(fēng)險預(yù)警方法，是醫(yī)院財務(wù)管理的重要組成部分。財務(wù)風(fēng)險預(yù)警是指對單位可能發(fā)生的財務(wù)風(fēng)險的經(jīng)濟活動進行提前的報警或提醒的一種財務(wù)管理活動。財務(wù)風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)是通過分析單位的財務(wù)活動和財務(wù)環(huán)境的潛在財務(wù)風(fēng)險預(yù)測活動監(jiān)控財務(wù)風(fēng)險的工具，如果發(fā)現(xiàn)危機信號可以準確及時地做出預(yù)警和做出相應(yīng)的措施，減輕財務(wù)危機帶來的損失。而財務(wù)風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)的監(jiān)控離不開財務(wù)指標，因此，財務(wù)人員應(yīng)該結(jié)合公立醫(yī)院的情況，建立財務(wù)監(jiān)控指標，并實施監(jiān)控，如發(fā)現(xiàn)財務(wù)指標超出財務(wù)風(fēng)險警戒線，應(yīng)及時分析原因、尋找對策并報領(lǐng)導(dǎo)團隊，以便領(lǐng)導(dǎo)團隊做出準確的判斷及決策，盡可能地減輕財務(wù)危機帶來的損失。在我國，一部分的公立醫(yī)院已經(jīng)建立財務(wù)風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)，一部分公立醫(yī)院尚未建立。公立醫(yī)院還沒建立財務(wù)風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)。對于公立醫(yī)院來說，面對千變?nèi)f化的內(nèi)外部環(huán)境，構(gòu)建一個切實可行的財務(wù)預(yù)警系統(tǒng)，就如同構(gòu)建一道有力的防風(fēng)墻。構(gòu)建一個切實可行的財務(wù)預(yù)警系統(tǒng)，關(guān)鍵的地方就是建立財務(wù)風(fēng)險預(yù)警流程以及財務(wù)預(yù)警指標臨界點。因此，財務(wù)風(fēng)險預(yù)警流程是否嚴謹、及時、有效，財務(wù)預(yù)警指標的是否可靠、相關(guān)、及時，直接影響著財務(wù)風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)操作的有效性和準確性。下面對財務(wù)預(yù)警指標臨界點以及財務(wù)預(yù)警系統(tǒng)流程進行介紹。
（一）根據(jù)自身情況設(shè)置財務(wù)預(yù)警臨界點指標。
財務(wù)預(yù)警指標能夠反映公立醫(yī)院當(dāng)前的財務(wù)狀況，體現(xiàn)公立醫(yī)院當(dāng)前的償債能力、營運能力以及經(jīng)濟效益能力，這些指標都能夠反映公立醫(yī)院的財務(wù)管理的質(zhì)量。而財務(wù)預(yù)警指標臨界點就是公立醫(yī)院根據(jù)自身實際需要以及領(lǐng)導(dǎo)團隊對風(fēng)險的容忍程度，將上述財務(wù)預(yù)警指標設(shè)定一個臨界值，一旦實際的財務(wù)預(yù)警指標超過這個臨界值，就意味著存在財務(wù)風(fēng)險的情況，應(yīng)當(dāng)做出應(yīng)對措施。
（二）根據(jù)公立醫(yī)院的實際情況建立財務(wù)預(yù)警系統(tǒng)流程。
財務(wù)預(yù)警系統(tǒng)流程主要包括財務(wù)預(yù)警指標臨界點的設(shè)定，財務(wù)預(yù)警指標超出臨界值時的應(yīng)對措施，以及時反饋以及進一步修訂。
2如何防范和管理財務(wù)風(fēng)險
新醫(yī)療改革的不斷深入，公立醫(yī)院將逐步面對市場，面臨著日趨復(fù)雜的生存和發(fā)展環(huán)境，無疑增加公立醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險的可能性。因此，公立醫(yī)院的全院上下都應(yīng)當(dāng)建立起財務(wù)風(fēng)險意識，盡可能的降低財務(wù)風(fēng)險給公立醫(yī)院帶來的損失。結(jié)合公立醫(yī)院的實際情況，提出以下幾點建議：
（一）增強領(lǐng)導(dǎo)團隊的風(fēng)險意識
公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)團隊?wèi)?yīng)當(dāng)掌握國家的相關(guān)規(guī)章制度，及時掌握行業(yè)的相關(guān)信息，熟悉公立醫(yī)院的內(nèi)部情況，在這個基礎(chǔ)上，增強財務(wù)風(fēng)險的意識，把財務(wù)風(fēng)險意識貫穿公立醫(yī)院管理工作的全過程，同時，做到主次分明，對容易給公立醫(yī)院帶來財務(wù)風(fēng)險的科室和業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)重點管理和監(jiān)督。
（二）嚴格的預(yù)算控制系統(tǒng)
隨著2009年新醫(yī)改方案的出臺，確定了公立醫(yī)院財務(wù)管理的前進方向，就是關(guān)于相關(guān)制度的完善以及預(yù)算管理的嚴格控制。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強對財務(wù)人員的預(yù)算管理的教育，使得預(yù)算管理從編制、執(zhí)行、分析到考核有序的有效的進行。具體來說，在財務(wù)預(yù)算的編制上，應(yīng)該采用全面預(yù)算的編制方法，細化預(yù)算項目，結(jié)合當(dāng)前的實際情況和未來發(fā)展需要，將醫(yī)院的近年來就診患者人數(shù)變化趨勢、醫(yī)療市場行情、醫(yī)院整體建設(shè)、科室發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)療設(shè)備的建設(shè)等信息進行研究分析、做出嚴謹評估。
（三）加強公立醫(yī)院內(nèi)部管控力度
每位職工和領(lǐng)導(dǎo)團隊和財務(wù)管理活動有著密切的聯(lián)系，將每位職工管理好，那么內(nèi)部管控力度控制好了。建議公立醫(yī)院可以從下面幾方面加強醫(yī)院的內(nèi)部管控：首先，完善公立醫(yī)院的財務(wù)管理系統(tǒng)，充分利用先進的管理系統(tǒng)，將財務(wù)管理的相關(guān)制度進行完善，以此為基礎(chǔ)從而能更好地將財務(wù)管理活動順利進行。其次，逐步提高公立醫(yī)院的財務(wù)人員的素質(zhì)，通過引進管理能力和工作能力強的新員工，以及對現(xiàn)任的職工進行在崗培訓(xùn)，增強財務(wù)風(fēng)險意識，逐步健全和完善財務(wù)風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)，以提高財務(wù)管理工作的效率。再次，改善決策機制，改變傳統(tǒng)的領(lǐng)導(dǎo)決定制的決策方法，在投資之前，認真調(diào)查與分析投資環(huán)境，科學(xué)研究和預(yù)測財務(wù)風(fēng)險，以保證決策的科學(xué)性、可靠性、有效性。最后，在投資項目前，增加項目的可行性分析程序，對項目的可行性和效益進行綜合考慮，并且選用科學(xué)的決策方法，對項目進行評價，以降低投資帶來的財務(wù)風(fēng)險。
（四）強化流動資產(chǎn)的管理
公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務(wù)中的主陣地正伴隨著新一輪的醫(yī)改而進入深水區(qū)，公立醫(yī)院的改革成敗直接關(guān)系到公立醫(yī)院的生存與發(fā)展，更直接對全民基本醫(yī)療保障體系的正常運行產(chǎn)生影響。基于風(fēng)險導(dǎo)向思想下的醫(yī)院內(nèi)部審計主要是以風(fēng)險的管理、過程的控制作為內(nèi)部審計工作的重心，并對風(fēng)險管理的有效性、適當(dāng)性進行嚴格的審查與評價。目前，公立醫(yī)院的醫(yī)改已經(jīng)進入新的時期、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其內(nèi)部審計必須及時調(diào)整方向，大力開展風(fēng)險導(dǎo)向的內(nèi)部審計，幫助醫(yī)院的管理層對醫(yī)院潛在的風(fēng)險進行識別與評估，并對風(fēng)險的防范、應(yīng)對、及控制等提出合理化建議，為公立醫(yī)院的發(fā)展奠定基礎(chǔ)。
二、公立醫(yī)院風(fēng)險的特點
（一）醫(yī)院風(fēng)險具有多樣性
目前，我國公立醫(yī)院的風(fēng)險管理涉獵的內(nèi)容較廣，主要包括專業(yè)技術(shù)風(fēng)險、醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險、財務(wù)收支風(fēng)險、社會環(huán)境變化風(fēng)險、人員管理風(fēng)險、信用等級風(fēng)險、品牌風(fēng)險等。例如：在醫(yī)院的日常管理中，大部分公立醫(yī)院重視的是對醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療行為的管理，由于長期以來受計劃經(jīng)濟體制的影響，很多公立醫(yī)院缺乏風(fēng)險管理意識，上至醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)、下至普通的醫(yī)護人員都缺乏居安思危的風(fēng)險意識；醫(yī)院的日常經(jīng)營中，一般注重的是醫(yī)院的未來發(fā)展，而對于醫(yī)院的可持續(xù)增長、發(fā)展所帶來的風(fēng)險并不重視；由于風(fēng)險意識差，很多公立醫(yī)院還尚未形成科學(xué)的、完善的風(fēng)險防范機制，一旦風(fēng)險來臨，醫(yī)院的反應(yīng)比較遲緩、滯后，不能及時采取有效的應(yīng)急措施來放緩風(fēng)險。
（二）醫(yī)院風(fēng)險表現(xiàn)具有隱藏性
醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)對象比較特殊，是患病的病人、患者，這也就決定了醫(yī)院的風(fēng)險不同于企業(yè)的風(fēng)險。因此，醫(yī)院的風(fēng)險更具有強大的社會責(zé)任風(fēng)險和運營風(fēng)險。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)不同于企業(yè)，它具有較強的技術(shù)性、高風(fēng)險性、高難度性的行業(yè)特點，在醫(yī)院的日常管理中很多風(fēng)險并不會馬上顯現(xiàn)出來，而是存在一定的隱蔽性。如前所述，正是基于風(fēng)險的特性，為了保證醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展的動力，醫(yī)院在做好常規(guī)管理工作的同時必須加強對風(fēng)險的管理與重視。
三、公立醫(yī)院內(nèi)部審計的現(xiàn)狀與問題
（一）內(nèi)部審計與風(fēng)險管理的要求不融合
目前，很多公立醫(yī)院的內(nèi)部審計工作主要是對醫(yī)院的經(jīng)濟業(yè)務(wù)進行事后監(jiān)督，這與風(fēng)險管理的要求大相徑庭。醫(yī)院進行風(fēng)險管理的主要目標是對影響醫(yī)院的各種不確定的風(fēng)險進行有效的、科學(xué)的識別、評估，并通過采取相應(yīng)的措施將其影響降到醫(yī)院可承受的范圍之內(nèi)。可見，醫(yī)院風(fēng)險的防范必須實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部控制的動態(tài)化、系統(tǒng)化、主動、可持續(xù)的發(fā)展。而醫(yī)院內(nèi)部審計只對事后監(jiān)督的方式顯然是缺乏對風(fēng)險防控點的把控、缺乏對內(nèi)部審計關(guān)鍵點的控制、缺乏對過程的審計與監(jiān)督。
（二）醫(yī)院內(nèi)部審計制度設(shè)計缺乏完善性
目前，很多公立醫(yī)院并未在本醫(yī)院內(nèi)部建立整體的、完善的、科學(xué)的內(nèi)部審計制度，僅僅是隨著業(yè)務(wù)的增加、開展而臨時設(shè)定，內(nèi)部審計的現(xiàn)狀并不容樂觀，這對醫(yī)院風(fēng)險的防范起不到應(yīng)有的作用。另外，醫(yī)院內(nèi)部審計業(yè)務(wù)的開展也是零星的、分散的、松散的，例如：在大部分公立醫(yī)院中，內(nèi)部審計工作的開展需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)點頭同意才能開展，內(nèi)部審計的獨立性、權(quán)威性受到影響，這就導(dǎo)致醫(yī)院的內(nèi)部審計監(jiān)督的時效性較差。
（三）醫(yī)院內(nèi)部審計的實施存在一定的缺陷
目前，很多醫(yī)院的內(nèi)部審計工作的開展與實施還存在著諸多問題，例如，內(nèi)部審計工作的滯后性明顯，往往是某一項審計工作還在審批、授權(quán)中，而實際的經(jīng)濟事項已經(jīng)發(fā)生了，即使知道存在著偏差，也回天乏力，無法再扭轉(zhuǎn)局面了，只能等到類似的經(jīng)濟業(yè)務(wù)再次發(fā)生時才能修正。再例如，內(nèi)部審計在實施的過程中缺乏必要的監(jiān)督與管理，而醫(yī)院的管理層對過程中發(fā)生的事情更是很難知曉。因此，經(jīng)常是項目潛在的風(fēng)險已經(jīng)在各項目管理中消化了，事后再對其進行彌補比較難。
四、公立醫(yī)院風(fēng)險控制內(nèi)部審計的優(yōu)化措施
（一）不斷改進與完善公立醫(yī)院內(nèi)部審計制度
公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)所有者是政府，因此，公立醫(yī)院必須建立有效的、完善的內(nèi)部審計制度，并通過內(nèi)部審計工作對內(nèi)部管理工作做出科學(xué)的評估、判斷、評價。內(nèi)部審計的良好實施與其積極作用的發(fā)揮并定能夠有效的降低醫(yī)院的經(jīng)營風(fēng)險。對于醫(yī)院的管理層而言，應(yīng)樹立全新的風(fēng)險管理意識、加強對風(fēng)險點的識別，通過對醫(yī)院各級各類職權(quán)、職務(wù)的深入分析與了解，對醫(yī)院的認識決策權(quán)、財務(wù)管理權(quán)、項目招標采購權(quán)、同外界接觸的關(guān)鍵性崗位等建立崗位相互牽制制度，盡量避免由于人為因素而產(chǎn)生的信息不對稱。
（二）加強對醫(yī)院關(guān)鍵風(fēng)險點的控制
這就要求公立醫(yī)院必須結(jié)合自身的實際經(jīng)營情況，認真梳理在風(fēng)險管理中的關(guān)鍵控制點，經(jīng)過梳理后，將那些重大的人事任免、經(jīng)濟決策、合同簽訂、基礎(chǔ)建設(shè)、科研經(jīng)費管理、日常財務(wù)管理工作等管理權(quán)統(tǒng)一視為醫(yī)院監(jiān)督與審計的重點范疇與把控點，對這些關(guān)鍵控制點進行動態(tài)的監(jiān)控與管理。例如：醫(yī)院可以針對廣大患者和社會反響強烈的問題列為管控的重點，如：醫(yī)療的規(guī)范性收費、臨床醫(yī)療的合理用藥、醫(yī)院的重大醫(yī)療設(shè)備的使用和檢查、醫(yī)院耗材的使用、藥品的統(tǒng)一管理等。在充分借助現(xiàn)代信息技術(shù)、計算機技術(shù)的基礎(chǔ)上對這些重點內(nèi)容進行動態(tài)化的指標信息反饋，避免不合理現(xiàn)象的發(fā)生，杜絕亂收費現(xiàn)象的出現(xiàn)、避免過渡性檢查的發(fā)生等。在醫(yī)療運行系統(tǒng)中如果這些指標出現(xiàn)與相關(guān)指標背離的現(xiàn)象，那么這些數(shù)據(jù)會及時向監(jiān)督人員提出警示和發(fā)出信號。
（三）加強對效益與績效的掛鉤
公立醫(yī)院的績效評估除了用于人事部門的管理與經(jīng)營效益的分配方面，還充分體現(xiàn)在醫(yī)院內(nèi)部審計的效益審計上。目前，大部分醫(yī)院還未真正開展績效審計工作，但是績效審計對于醫(yī)院經(jīng)濟活動的重要性不言而喻。它是評價、考核醫(yī)院經(jīng)濟活動的效益性、監(jiān)測與考核醫(yī)院經(jīng)濟活動決策的科學(xué)性最有效、最直接的手段。醫(yī)院內(nèi)部開展效益審計不僅能夠幫助醫(yī)院從深層次對經(jīng)濟活動中存在的問題進行剖析，還能為醫(yī)院在未來的經(jīng)營決策中建立科學(xué)的防范措施、預(yù)警系統(tǒng)、提高醫(yī)院的管理水平、提高資金的使用效率等起到積極地促進作用。與績效的掛鉤也從另一個側(cè)面反映出內(nèi)部審計的重要性。
關(guān)鍵詞：煤炭企業(yè) 成本控制 問題 措施
一、煤炭企業(yè)的成本結(jié)構(gòu)
煤炭行業(yè)屬于采掘類行業(yè)，其受地質(zhì)環(huán)境和低下環(huán)境的影響較大，并且其成本支出構(gòu)成十分復(fù)雜，季度、年度波動較大，額外支出費用也難以預(yù)期，其成本費用構(gòu)成主要分為顯性成本和隱性成本兩大類：
顯性成本：顯性成本即為可見成本，屬于企業(yè)預(yù)算編制的明賬范疇，顯性成本包括：
1、經(jīng)營成本。經(jīng)營成本指煤炭企業(yè)的日常經(jīng)營消耗成本以及礦場日常開支成本和企業(yè)的管理成本。
2、設(shè)備、材料成本。主要是指煤炭生產(chǎn)所需的機械設(shè)備、工具以及材料等成本支出。
3、人力資源成本。人力資源成本是指煤炭工人以及工作人員的工資、福利支出。
4、庫存銷售成本。煤炭企業(yè)在生產(chǎn)過程中會進行產(chǎn)品的庫存以及銷售，而在庫存-銷售過程中所產(chǎn)生的儲存費用、保管費用支出即為庫存銷售成本。
5、運輸成本。運輸成本在煤炭企業(yè)經(jīng)營過程中占有較大的支出比例，由于煤炭產(chǎn)品一般實行大宗交易，而其遠距離運輸成本也較高。
6、電力、水等成本。煤炭采掘必須依賴電力驅(qū)動，井下機械設(shè)備、通風(fēng)設(shè)備、抽水設(shè)備、照明設(shè)備等對電力的依賴度較高，且耗電量較大。隨著電力價格的不斷上漲，電力成本支出也將對煤炭企業(yè)的生產(chǎn)帶來不小的壓力。
隱性成本：隱性成本指在煤炭企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營過程中不可見的費用支出，其不確定性因素較多，成本總額支出波動較大，是企業(yè)成本控制的主要對象，它包括：
1、采購成本。采購成本企業(yè)在設(shè)備、材料等采購過程中所產(chǎn)生的成本，不同的企業(yè)其采購成本也不同。
2、安全支出成本。安全支出一直是媒體企業(yè)額外支出的“大頭”，井下人員以及采掘人員的醫(yī)療健康支出、賠償數(shù)額具有較大的不確定性，如何管控安全支出成本是每一個煤炭企業(yè)亟待解決的大問題。
3、環(huán)境治理成本。煤炭采掘?qū)τ谥苓叚h(huán)境的影響十分巨大，除空氣污染治理以外，還包括低下淺層填埋、地下水導(dǎo)向、路面清理等等，其成本支出較大。
4、技術(shù)革新成本。井下技術(shù)的革新各異大大提高生產(chǎn)效率，并降低人員安全事故的發(fā)生幾率，而技術(shù)的革新意味著設(shè)備、人員的重新配置和調(diào)整，這也是企業(yè)的重要成本支出環(huán)節(jié)。
二、煤炭企業(yè)在成本控制中存在問題
1、管理人員對于成本控制的意識較差。煤炭行業(yè)是一個高風(fēng)險高回報的行業(yè)，企業(yè)在煤炭生產(chǎn)經(jīng)營過程中，具有較高的風(fēng)險意識，但是，在成本控制方面卻落于下成，受制于傳統(tǒng)的多投多產(chǎn)的思想，一直加大投入，但卻對現(xiàn)有設(shè)備、人員、經(jīng)營管理制度等改動較小，難以做到精益求精。其對于成本控制的認識和重視程度遠低于對安全、對生產(chǎn)、對銷售等的重視，因此，其成本控制很難見到成效。
2、成本控制方式落后，創(chuàng)新力度不足。許多煤炭企業(yè)在信息化建設(shè)層面上僅僅是淺嘗輒止，或者正處于起步階段，并未形成有效的網(wǎng)絡(luò)化、系統(tǒng)化建設(shè)，對于計算機管控以及成本計算結(jié)果執(zhí)行力度不強。企業(yè)固守與傳統(tǒng)的經(jīng)營生產(chǎn)方式，對新技術(shù)的采用和推廣、創(chuàng)新力度不足。
3、成本配套機制不健全。在成本管控方面，煤炭企業(yè)很少有配備完善的獎懲措施的，對于成本管控人員的福利獎勵以及考評等措施也十分不健全，這導(dǎo)致了成本控制人員的消極怠工和不思進取的現(xiàn)狀。
4、成本核算制度不完善。煤炭企業(yè)內(nèi)部會計核算制度本身的不完善，也導(dǎo)致了成本核算的失真，許多數(shù)據(jù)的失真以及成本超出預(yù)期也造成了成本控制的不穩(wěn)定。
三、煤炭企業(yè)成本控制的有效措施
1、建立和完善成本管理系統(tǒng)。煤炭企業(yè)的成本管控必須包含企業(yè)所有的生產(chǎn)經(jīng)營環(huán)節(jié)，而不僅僅在于生產(chǎn)環(huán)節(jié)，企業(yè)要將所有的部門和工作環(huán)節(jié)緊密地聯(lián)合起來，建立一套高效的運行機制，以快速反應(yīng)、快速處理來降低決策成本。同時，建立一套完備的、詳細的成本控制細則，并嚴格按照規(guī)章辦事，杜絕浪費和重復(fù)生產(chǎn)現(xiàn)象。
2、對成本控制指標進行層層分配，確立單位負責(zé)制。企業(yè)成本的管控必須落實到每一個工作人員身上，而不僅僅靠成本管理者來執(zhí)行。管理人員要將成本的季度、年度控制任務(wù)下分到每一個部門、科室、施工隊之中，調(diào)動所有員工共同參與成本控制計劃。同時，還要將成本控制的責(zé)任落實到每一個負責(zé)人身上，有功必獎、有錯必罰，切實激發(fā)基礎(chǔ)管理人員的成本控制意識，推進成本管控措施不打折扣地施行。
3、重視新技術(shù)、新設(shè)備的革新和創(chuàng)新，緊抓關(guān)鍵環(huán)節(jié)，降低成本。新技術(shù)、新設(shè)備的及時更新更夠極大地提高采掘工作的效率，而新設(shè)備、新技術(shù)的成本費用相比生產(chǎn)費用以及效率提升所帶來的利潤增長比重較小，因此，企業(yè)要根據(jù)煤礦的類型以及地址條件等來引進先進技術(shù)和設(shè)備，并及時裝備到施工現(xiàn)場，提高工作效率。同時，企業(yè)還要鼓勵員工自主創(chuàng)新，對新技術(shù)以及富有成效的成本控制思想要進行大力推廣，并按照市場價值優(yōu)先采用，以提高員工的創(chuàng)新積極性。
4、建立市場反映機制和風(fēng)險預(yù)警機制，在市場中尋求資源的最優(yōu)化配置，以達到降低成本的目的。企業(yè)要積極融入市場之中，根據(jù)市場以及國家政策來建立一套快速反應(yīng)機制和風(fēng)險預(yù)警機制，以應(yīng)對市場的不斷變化。同時，在市場中尋找資源最合理的銷售途徑和價格，以減少企業(yè)在庫存以及銷售端的成本。
5、提高人員素質(zhì)和安全意識，降低隱性成本。煤炭企業(yè)在人員醫(yī)療以及安全等方面的額外支出是企業(yè)成本控制最不確定的因素之一，要達到有效管控隱性成本，那么就必須對井下施工人員進行定期的安全知識培訓(xùn)以及業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高工人的安全防范和操作意識，降低安全事故的發(fā)生幾率，以此來達到控制成本的目的。
參考文獻：
【關(guān)鍵詞】 公立三甲醫(yī)院 醫(yī)療風(fēng)險管理 醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警體系
【中圖分類號】R-01 【文獻標識碼】A
Public Building 3 Armour Hospital Medical Risk early Warning System
- in A Hospital as an Example
LIU Shukui School of Health Management， Guangzhou Medical Universitie
Abstract：The public hospital is of the main social medical for concentration resources， which affects the physical and mental health of the masses， and even the social harmony and stability. Hospital medical risk an ever-present， everywhere， but establishing medical risk early warning system can effective prevention and management. A public 3 armour hospital through the adjustment of the organizational structure， the application of mobile Internet technology， based on medical risk early warning indicators of risk management， and medical risk management culture of employee training and other measures to establish the medical risk early warning system， the hospital medical risk management level was improved.
Keywords： Public 3 Armour Hospital；Medical Risk Management；Medical Risk Early Warning System
一、引言
當(dāng)前，我國公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革進入深水區(qū)，群眾看病難、看病貴等問題遲遲沒能很好地解決，醫(yī)患矛盾和醫(yī)患糾紛問題此起彼伏，公立醫(yī)院面臨的醫(yī)療風(fēng)險呈現(xiàn)出多樣性、復(fù)雜性、突發(fā)性和不確定性等特點。2016年11月，山西長治和平醫(yī)院某醫(yī)生因拒絕采用患者家屬從網(wǎng)上看到的醫(yī)療方法給患者治療，從而引發(fā)的醫(yī)療風(fēng)險事件導(dǎo)致醫(yī)生被患者家屬刀砍，給醫(yī)生及醫(yī)院造成重大損失。由此可見，該事件的起因和其惡劣結(jié)果之間并沒有必然聯(lián)系。因此，公立醫(yī)院進行醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警對于醫(yī)院利益相關(guān)者來說意義重大。醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警體系是醫(yī)療風(fēng)險管理的重要一環(huán)，在防控醫(yī)療風(fēng)險方面能夠起到事半功倍的效果。
二、概念界定
1. 公立三甲醫(yī)院
公立三甲醫(yī)院就是公立的三級甲等醫(yī)院，是按照我國《醫(yī)院分管理標準》劃分評定的，其硬件規(guī)模和軟件技術(shù)的評級均達到三級甲等水平。
2. 醫(yī)療風(fēng)險管理
醫(yī)療風(fēng)險是指存在于患者從入院到出院整個診療過程中的可能會導(dǎo)致?lián)p失和傷殘事件的不確定性和可能發(fā)生的一切不安全事件，如醫(yī)療意外、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故及并發(fā)癥等。
醫(yī)療風(fēng)險管理是指醫(yī)院以提高醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院管理的社會效益和經(jīng)濟效益為目標，通過對現(xiàn)有和潛在醫(yī)療風(fēng)險的識別、評價和處理，最大限度地減少醫(yī)療風(fēng)險事件的發(fā)生，評估醫(yī)療風(fēng)險事件可能造成的危害及經(jīng)濟損失，有效應(yīng)對與控制醫(yī)療風(fēng)險的管理活動過程。
醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警體系是指醫(yī)院對醫(yī)療活動過程中可能出現(xiàn)的各種醫(yī)療風(fēng)險進行監(jiān)測、匯總、分析、預(yù)報，提出相應(yīng)的防控措施并加以反饋等所構(gòu)建的體系。它是根據(jù)醫(yī)療過程的特點，通過收集相關(guān)的資料信息，監(jiān)測醫(yī)療風(fēng)險因素的變動趨勢，并評價各種醫(yī)療風(fēng)險狀態(tài)，向決策層發(fā)出預(yù)警信號并提前采取預(yù)控對策。其目的和作用是醫(yī)院通過預(yù)警體系建立一系列防控機制和標準，提高醫(yī)療安全質(zhì)量，改進醫(yī)院管理水平，防止醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生，減少醫(yī)療風(fēng)險產(chǎn)生，保障醫(yī)院利益相關(guān)者安全。
三、A公立三甲醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)的構(gòu)建
A公立三甲醫(yī)院是廣州市衛(wèi)計委下屬大型綜合性醫(yī)院，是廣州地區(qū)醫(yī)療、教學(xué)、科研、干部保健的重要基地。現(xiàn)有職工人數(shù)3635人，高級職稱610人，編制床位2645張。
1. 醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)調(diào)整
A醫(yī)院現(xiàn)有科室分布中，醫(yī)院風(fēng)險管理主要由醫(yī)務(wù)部負責(zé)，但醫(yī)務(wù)部下設(shè)投訴管理科和質(zhì)控科兩個科室，醫(yī)院風(fēng)險管理的具體負責(zé)科室并不明確。當(dāng)患者有投訴時投訴管理科會進行處理和解決，質(zhì)控科更多地只是對各業(yè)務(wù)科室的醫(yī)療質(zhì)量加以控制管理，并不指向風(fēng)險管理。因此，A醫(yī)院在引入全面風(fēng)險管理理念基礎(chǔ)上，決定對職能科室重新劃分，將原來的投訴管理科和質(zhì)控科合并組建醫(yī)院風(fēng)險管理辦公室。辦公室設(shè)主任一名，副主任兩名。辦公室主任對副院長負責(zé)。風(fēng)險管理辦公室的職責(zé)主要是醫(yī)療風(fēng)險預(yù)防、醫(yī)療風(fēng)險識別、醫(yī)療風(fēng)險分析評估和醫(yī)療風(fēng)險管控等。A 醫(yī)院新的組織結(jié)構(gòu)，見表1。
其中醫(yī)療風(fēng)險管理辦公室下設(shè)二個職能科室：醫(yī)療質(zhì)量科、風(fēng)險管理科。醫(yī)療質(zhì)量科的主要職責(zé)是對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進行檢查，包括病歷、處方、申請單、報告單和護理資料等，并做好相應(yīng)質(zhì)量檢查記錄；對各項護理制度執(zhí)行情況進行檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時報告科主任并提出改進意見；定期分析評判本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納。風(fēng)險管理科的主要職責(zé)是全面承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險管理，預(yù)防風(fēng)險、控制風(fēng)險、化解風(fēng)險、規(guī)避風(fēng)險，最大限度地減少各類因醫(yī)療風(fēng)險造成的損失和不確定性。負責(zé)全院醫(yī)療風(fēng)險管理文化的教育和培訓(xùn)，處理醫(yī)患溝通、醫(yī)患沖突等問題；建設(shè)醫(yī)療風(fēng)險管理信息系統(tǒng)，充分利用移動互聯(lián)網(wǎng)媒體進行風(fēng)險管理等。
2. 塑造醫(yī)療風(fēng)險管理文化
醫(yī)療風(fēng)險無處不在，無時不在。因此，A醫(yī)院將醫(yī)療風(fēng)險管理上升為醫(yī)院戰(zhàn)略管理高度，由分管醫(yī)療風(fēng)險的副院長牽頭，醫(yī)療風(fēng)險管理辦公室負責(zé)，在全院范圍內(nèi)進行醫(yī)療風(fēng)險管理文化的塑造。把醫(yī)療風(fēng)險管理的知識、精神、理念、宗旨、方針和政策等用小冊子形式印刷發(fā)放給每位員工，不定期地、經(jīng)常性地對全院工作人員進行醫(yī)療風(fēng)險管理文化灌輸、教育、培訓(xùn)和學(xué)習(xí)；通過多渠道多途徑對全院員工進行風(fēng)險管理文化的培訓(xùn)，如通過醫(yī)院微信公眾號、醫(yī)院風(fēng)險管理信息系統(tǒng)、醫(yī)院內(nèi)部辦公OA系統(tǒng)和微信群等進行醫(yī)院風(fēng)險管理文化的塑造。目的是要讓員工們?nèi)巳诵闹杏酗L(fēng)險管理意識，人人能按照風(fēng)險管理的要求去開展工作。A醫(yī)院力爭用一年左右的時間把醫(yī)院塑造為擁有較強風(fēng)險管理文化的醫(yī)院。
3. 構(gòu)建醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警指標體系
醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警指標，就是對醫(yī)療服務(wù)過程中可能產(chǎn)生醫(yī)療風(fēng)險的各風(fēng)險因素進行識別，并將引起醫(yī)療風(fēng)險的復(fù)雜因素分解成相對簡單的，容易被識別的基本單元，能敏感地反映醫(yī)療風(fēng)險狀態(tài)和醫(yī)療風(fēng)險程度的具體指標。
A醫(yī)院在確定醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警指標時采用的是德爾菲法。醫(yī)療風(fēng)險管理辦公室負責(zé)從醫(yī)院各職能科室抽取50名副高級以上專業(yè)職稱的專家，從業(yè)經(jīng)驗大于十年，原則上每個科室至少抽取一名專家。先由醫(yī)院各科室負責(zé)人將本科室存在的或潛在的針對醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)活動所涉及的各醫(yī)療風(fēng)險因素及其發(fā)生概率匯總上報給醫(yī)療風(fēng)險管理辦公室，醫(yī)院風(fēng)險管理辦公室將各部門提交的資料匯總、整理、篩選后列出醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警指標，然后按規(guī)定程序用匿名方式征求50名專家意見，經(jīng)過三輪反復(fù)分析判斷，進行不斷收斂與量化，最后由醫(yī)院風(fēng)險管理辦公室進行綜合分析，確定醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警指標。具體指標見表2。
4. A醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險的監(jiān)測和識別
醫(yī)院人事處配合醫(yī)院風(fēng)險管理辦公室從醫(yī)院各科室抽取經(jīng)驗豐富、能力強的醫(yī)護人員組建醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警信息委員會，要求各委員每個工作日負責(zé)對表2中的每一項指標進行監(jiān)測，重點是委員所在部門科室，委員們要利用一切可以利用的資源、工具對醫(yī)療風(fēng)險進行監(jiān)測，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題及時進行風(fēng)險識別分析和處理，采取有效措施加以應(yīng)對，并將風(fēng)險發(fā)生及處理情況及時匯報給醫(yī)療風(fēng)險管理辦公室。若本科室處理不了，則需及時將情況上報醫(yī)院風(fēng)險管理辦公室，由醫(yī)院風(fēng)險管理辦公室聯(lián)合該科室共同解決。A醫(yī)院建立了醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)測報告制度，如各科室每周一要對上一周的醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警監(jiān)測情況向醫(yī)療風(fēng)險管理辦公室進行匯報，并對本周的監(jiān)測工作進行部署安排。在醫(yī)療風(fēng)險識別過程中，要識別出醫(yī)療風(fēng)險的類型、醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生的原因、醫(yī)療風(fēng)險的危害程度及其造成的可能結(jié)果。
除醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警信息委員會成員外，其他所有員工當(dāng)發(fā)現(xiàn)或感知到醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警指標發(fā)生變動時，都應(yīng)該及時主動上報給醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險管理辦公室。醫(yī)院制定了不安全風(fēng)險事件的上報制度，明確了上報流程和上報方式，確保上報是在安全、保密、非懲罰的環(huán)境下進行的，并對主動上報者進行獎勵。醫(yī)療風(fēng)險管理辦公室成員要定期或不定期實地走訪，進行現(xiàn)場觀察和督查，盡可能阻止醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生。
為了能更好地做好醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)測工作，A醫(yī)院制定了相關(guān)獎懲制度，一方面對能夠向t院風(fēng)險管理辦公室提供風(fēng)險預(yù)警合理化建議的人一定的獎勵；另一方面對故意隱藏醫(yī)療風(fēng)險的員工進行懲罰，懲罰程度依據(jù)情節(jié)輕重。
在醫(yī)院內(nèi)部形成醫(yī)療風(fēng)險報告制度的基礎(chǔ)上，A醫(yī)院還鼓勵醫(yī)院以外的所有利益相關(guān)者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險后及時報告給醫(yī)院，包括患者及其家屬等人，醫(yī)院給予外部報告人一定的物質(zhì)或精神獎勵。
5. A醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險分析處理
對于那些科室解決不了的醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生后，A醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險管理辦公室應(yīng)立即展開風(fēng)險分析處理工作。在醫(yī)療風(fēng)險分析過程中，重點分析此類醫(yī)療風(fēng)險能不能夠及時終止，或及時轉(zhuǎn)移，如果不能，則要分析如何處理和應(yīng)對。在設(shè)計處理方案時要充分考慮方案的合理性、可行性、科學(xué)性，要對所選方案實施的結(jié)果進行預(yù)判。對于那些重度風(fēng)險事件，醫(yī)療風(fēng)險管理辦公室要組織專家進行根本原因分析，提出限期整改方案措施，并持續(xù)監(jiān)控醫(yī)療風(fēng)險事件的進展動態(tài)；對于中度風(fēng)險事件，醫(yī)療風(fēng)險管理辦公室協(xié)助有關(guān)科室提出對策，并持續(xù)監(jiān)控醫(yī)療風(fēng)險事件的進展動態(tài)；對輕度風(fēng)險事件，由有關(guān)科室自行解決，事件處理狀況及時向醫(yī)療風(fēng)險管理辦公室匯報并總結(jié)經(jīng)驗。
A醫(yī)院在進行醫(yī)療風(fēng)險分析處理過程中，需密切聯(lián)系患者及其家屬，多聽他們的意見或建議，同他們一起共同做好醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警工作，而不是由院方單方面地去處理，那樣的話，既會增加患者及其家屬對醫(yī)院的不信任，又會影響醫(yī)療風(fēng)險的及時處理，甚至錯失處理良機。
6. A醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警處理反饋
醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警分析處理后要及時向各有關(guān)部門或人員進行反饋。反饋的目的是總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警過程中做的不完整或不到位的問題，以便以后更好地開展預(yù)警工作。對于發(fā)現(xiàn)風(fēng)險后的處理情況，A醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險管理辦公室要及時、準確、全面地向患者及其家屬、醫(yī)院有關(guān)科室部門、醫(yī)院高層管理者、社會公眾進行反饋。形成風(fēng)險事件反饋報告制度，在對內(nèi)對外反饋過程中不隱瞞，不夸大，不虛構(gòu)醫(yī)療風(fēng)險事件。
四、討論與結(jié)論
1. 政府需建立t療風(fēng)險預(yù)警制度
盡管國內(nèi)有很多醫(yī)院如A 醫(yī)院一樣已經(jīng)認識到構(gòu)建醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警體系的重要性并逐步建設(shè)，但政府政策層面的醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警制度尚未建立。迄今為止，政府層面上只是做了一些醫(yī)院管理制度方面的文件，要求醫(yī)院在醫(yī)院管理制度框架下做好相應(yīng)的醫(yī)療風(fēng)險管理工作。事實上，醫(yī)院做不做，做的程度如何，政府往往無法完全掌握真實情況。考慮到近年來患者對醫(yī)院的不信任已經(jīng)延伸到對政府的不夠信任，如一些醫(yī)療糾紛事件中患者樂于通過媒體或其他醫(yī)鬧途徑來尋求解決辦法而不是求助于政府，因此，政府有必要建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警制度，從而對醫(yī)院實施即時監(jiān)督，同醫(yī)院一起共同做好醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警工作。醫(yī)院由于自身人、財、物、技術(shù)、信息等資源的局限性，一些醫(yī)療風(fēng)險事件的發(fā)生僅靠醫(yī)院是很難避免的，需要政府層面對患者及其家屬進行宣傳、指導(dǎo)和管理。
2. A醫(yī)院充分利用移動互聯(lián)媒體實時監(jiān)測、防控醫(yī)療風(fēng)險
除上文提到的醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警信息系統(tǒng)外，A醫(yī)院需充分利用移動互聯(lián)媒體進行醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)測。如微信公眾號、微信群、微博等。這些具體工作由醫(yī)院風(fēng)險管理辦公室來開展。通過移動互聯(lián)媒體，醫(yī)院內(nèi)部溝通、醫(yī)院與患者及其家屬之間的溝通都會更加快捷便利。因此，醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警體系會更健全，預(yù)警信息化處理能力也能得到強化。事實上，依據(jù)移動互聯(lián)媒體進行醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)測與防控，有利于醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警的系統(tǒng)化、常態(tài)化和精細化，既省時省力，又能節(jié)省醫(yī)院監(jiān)測成本。
3. 嚴格執(zhí)行醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警制度
再好地制度如果不嚴格執(zhí)行，其效果效益都會打折扣。制度制定出來后關(guān)鍵是落實。A醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警體系構(gòu)建后需嚴格執(zhí)行，將其常態(tài)化，并動態(tài)調(diào)整有關(guān)內(nèi)容，每位員工上都需將其當(dāng)做日常工作中常規(guī)內(nèi)容，任何時候都不能松懈。只有全員參與全面進行的醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警，才有可能做好醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警工作。
為了能夠更好地進行醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警工作，A醫(yī)院耗費一定的人力、物力、財力進行了醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警制度的構(gòu)建工作。該制度在監(jiān)測醫(yī)療風(fēng)險、識別分析醫(yī)療風(fēng)險、處理應(yīng)對醫(yī)療風(fēng)險方面都起到了較好地作用，醫(yī)院的醫(yī)療風(fēng)險管理水平也得以提升。當(dāng)然，制度并不完善，還需依據(jù)醫(yī)院面臨的內(nèi)外部環(huán)境變化不斷調(diào)整。
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【關(guān)鍵詞】風(fēng)險管理；急診護理；醫(yī)療救治
在對急診患者的醫(yī)療全程中，急診科通常情況下承擔(dān)了病人入院醫(yī)治的首要環(huán)節(jié)，造成其面臨的醫(yī)療風(fēng)險同另外的科室相比較往往會更高。隨著現(xiàn)代醫(yī)療管理的發(fā)展，醫(yī)院越來越注重通過風(fēng)險管理來實現(xiàn)強化內(nèi)部組織管理質(zhì)量的訴求，藉由對醫(yī)療用品、醫(yī)護人員以及醫(yī)療流程等層面內(nèi)相關(guān)執(zhí)行制度以及管理內(nèi)容的持續(xù)優(yōu)化，達成改善醫(yī)院風(fēng)險防范水平、降低醫(yī)療事故損失以及減少不良事件出現(xiàn)次數(shù)的目的[1]。本文正是在這樣的背景下著眼于醫(yī)院急診護理環(huán)節(jié)探討在其日常運行中引入風(fēng)險管理所能帶來的臨床價值。
1研究數(shù)據(jù)及方法
1.1研究數(shù)據(jù)
本文采用的研究數(shù)據(jù)是筆者供職醫(yī)院急診科在2018年8月到2019年8月收治的162名病患。為對比分析醫(yī)護效果，利用隨機分組將研究樣本平均地劃成觀察組以及對照組兩個類別，每組有81名病人。分組完成后，兩組的男女?dāng)?shù)量比例分別為38:43、41:40，病人年齡分布分別為36.24±6.28歲、37.53±5.46歲。兩組病人資料與一般基線數(shù)據(jù)對比，在統(tǒng)計學(xué)意義上不存在顯著差異(P0.05)，能夠開展比較統(tǒng)計。
1.2研究方法
研究中對照組采用的是常規(guī)管理，而觀察組則在此基礎(chǔ)上引入風(fēng)險管理，具體而言實施風(fēng)險管理所采取的主要措施有：(1)進一步優(yōu)化急診制度流程：首先，醫(yī)院依據(jù)急診科具體的收診情況設(shè)置了針對性的應(yīng)急預(yù)案，并利用充分的模擬演習(xí)保證了急診科的全部員工在面臨緊急醫(yī)務(wù)時能夠具備科學(xué)的風(fēng)險意識以及全面的應(yīng)急能力，系統(tǒng)提高部門的急救診治，使急診人員在出現(xiàn)突況時可以冷靜沉著地執(zhí)行預(yù)案程序，做出有效應(yīng)對。其次，急診科建立了彈性排班機制，藉此實現(xiàn)了對科室人力資源的合理使用和積極優(yōu)化。(2)加強醫(yī)護人員專業(yè)培訓(xùn)并積極開展法制教育：對于急診科而言，科室工作的特點決定了醫(yī)護人員必須擁有較為全面的急救知識和技能，這在客觀上對人員素質(zhì)設(shè)定了較高的標準。為減少由于專業(yè)水平不足而導(dǎo)致的醫(yī)療事故，急診科一方面加強了對科室員工的技能考核，另一方面根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題定期開展針對性的專項培訓(xùn)，提高人員的綜合醫(yī)護水平和風(fēng)險防范意識。為強化培訓(xùn)成效，急診科還將培訓(xùn)相關(guān)內(nèi)容與績效獎懲相掛鉤，督促科室人員正視培訓(xùn)、全力參與。(3)健全專業(yè)技能“傳幫帶”機制：急診科通常要面對十分復(fù)雜的病種，而且收治的病人也主要是重癥患者，要做好急診護理工作不僅要求醫(yī)護人員具備深厚的專業(yè)知識，更要兼具嫻熟的實操技能以及豐富的醫(yī)護經(jīng)驗。許多年輕的科室員工雖不缺知識，但是在實操和應(yīng)用層面多有不足。基于此，急診科進一步健全了專業(yè)技能“傳幫帶”機制，安排工作出色、資歷充足的員工通過經(jīng)驗介紹以及實操幫帶等方式幫助年輕員工更快成長，進而提升科室整體的醫(yī)護質(zhì)量。(4)建立專人專管的醫(yī)療用品管理制度：現(xiàn)代急診護理中需要用到種類繁多的醫(yī)療器械及藥品，如果急診急救中不能及時準確地提供診治所需的設(shè)備物品，將會極大地影響醫(yī)療效果。為杜絕上述現(xiàn)象，急診科建立了專人專管的醫(yī)療用品管理制度，并完善了設(shè)備使用以及藥品提取的流程，同時規(guī)范了應(yīng)急準備環(huán)節(jié)的各項工作，以確保急救階段醫(yī)護人員能夠獲得快速準確的醫(yī)療用品保障。(5)打造全面細致的風(fēng)險防范措施：為提升護患關(guān)系，急診科圍繞患者需求打造了全面細致的風(fēng)險防范措施，確保護理工作做到細處，落到實際。首先是對科室各類崗位所肩負的職責(zé)尤其是護理重點環(huán)節(jié)的權(quán)責(zé)體系進行了更為清晰地規(guī)定，豐富了護士長等科室領(lǐng)導(dǎo)層需要承擔(dān)的監(jiān)督指導(dǎo)工作內(nèi)涵，此外，急診科還加強了基層護士內(nèi)部的業(yè)務(wù)交流活動，促其更加廣泛地分享經(jīng)驗、增進技能，實現(xiàn)彼此間的監(jiān)督互助。
1.3研究指標
為直觀地顯示風(fēng)險管理效果，本文共選取了三個與護理質(zhì)量直接相關(guān)的分析參量：一是護理合格率，二是整體護理得分，三是不良事件出現(xiàn)率。護理合格率的考核內(nèi)容主要是護理人員護理操作的專業(yè)度、醫(yī)護記錄和置管的規(guī)范性以及殺菌消毒等環(huán)節(jié)的合規(guī)狀況。而整體護理得分的評價依據(jù)主要是護理人員的實操技能水準、科室專業(yè)知識考試成績以及文書報告等日常流程的規(guī)范程度。
1.4分析手段
本文采取的統(tǒng)計分析工具為SPSS22.0，計數(shù)資料以n(%)的形式表示，實施χ2檢驗；計量資料以(_x±s)的形式表示，實施t檢驗，同時都以P0.05表征差異具統(tǒng)計學(xué)意義。
2統(tǒng)計結(jié)果
2.1護理合格率
兩組在護理主要環(huán)節(jié)合格率的統(tǒng)計結(jié)果如表1所示，不難發(fā)現(xiàn)同對照組相較而言，觀察組的合格率顯著更優(yōu)(P0.05)。
2.2整體護理得分
該參量以100作為滿分標準，得分越多對應(yīng)更優(yōu)的護理質(zhì)量，兩組的統(tǒng)計結(jié)果如表2所示。可見同對照組相較來說，觀察組的護理得分明顯更高(P0.05)。
2.3不良事件出現(xiàn)率
兩組不良事件出現(xiàn)率的統(tǒng)計結(jié)果如表3所示，對照組總共出現(xiàn)了13起不良事件，而觀察組僅出現(xiàn)了6起，不良事件出現(xiàn)率更低(P0.05)。
一、研究公立醫(yī)院財務(wù)管理問題的必要性
（一）適應(yīng)醫(yī)改的要求
隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革《深化醫(yī)療體制改革的意見》的頒布，自1989年開始的“允許有償服務(wù)”的政策將被終止，“公益性改革”成為重點。新醫(yī)改政策要求醫(yī)院承擔(dān)更多的社會服務(wù)責(zé)任，提供“安全、有效、方便、廉價”的醫(yī)療服務(wù)，保障人民群眾生命安全，提升醫(yī)療質(zhì)量，提高資源服務(wù)效率，并實現(xiàn)公立醫(yī)院的常態(tài)化發(fā)展。政府先后出臺了“按病種付費”、逐步放開藥品價格、藥品的“零差價”供給等措施，使醫(yī)院靠“大處方”增加收入、靠“以藥養(yǎng)醫(yī)”之路終將結(jié)束，最終讓利于民。因此，改變原有的管理體制，適應(yīng)醫(yī)療體制改革的要求，建立新的財務(wù)管理體制已經(jīng)提上日程，醫(yī)院財務(wù)管理的水平不僅直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展，有效的財務(wù)管理也將成為醫(yī)療業(yè)務(wù)順利開展的重要保障。因此，公立醫(yī)院要想在新的形勢下做大做強，除了依靠不斷提高醫(yī)療和服務(wù)水平外，只有引進現(xiàn)代企業(yè)管理模式，加強財務(wù)管理，降低運營成本，挖掘內(nèi)部潛能，向管理要效益才能實現(xiàn)。
（二）適應(yīng)醫(yī)院新會計制度的要求
新的《醫(yī)院會計制度》規(guī)定，醫(yī)院財務(wù)管理的主要任務(wù)是：科學(xué)合理編制預(yù)算，真實反映財務(wù)狀況；依法組織收入，努力節(jié)約支出；健全財務(wù)管理制度，完善內(nèi)部控制機制；加強經(jīng)濟管理，實行成本核算，強化成本控制，實施績效考評，提高資金使用效益；加強國有資產(chǎn)管理，合理配置和有效利用國有資產(chǎn)，維護國有資產(chǎn)權(quán)益，加強經(jīng)濟活動的財務(wù)控制和監(jiān)督，防范財務(wù)風(fēng)險。這就要求公立醫(yī)院改變固有的管理模式，實現(xiàn)由分散化的管理體制向一體化管理機制的轉(zhuǎn)變，由單一會計核算向綜合財務(wù)管理轉(zhuǎn)變，由事后控制向事前乃至全程控制轉(zhuǎn)變、由粗放型管理向精益管理轉(zhuǎn)變。醫(yī)院理應(yīng)在滿足人民群眾就醫(yī)需求，注重社會效益的同時，致力于更少的投入獲取更好地服務(wù)效果。醫(yī)院財務(wù)會計制度的貫徹與執(zhí)行，絕不只是財務(wù)單一部門的事情，它必將涉及到一系列的改革和重建，為適應(yīng)新的、規(guī)范化的財務(wù)管理要求，原有的業(yè)務(wù)流程、職能分工等都需要進行優(yōu)化調(diào)整，從而實現(xiàn)醫(yī)院人、財、物的有效管理。
二、公立醫(yī)院財務(wù)管理所存在問題分析
公立醫(yī)院在日常經(jīng)營、業(yè)務(wù)活動過程當(dāng)中所涉及到相關(guān)的財務(wù)活動以及財務(wù)關(guān)系，構(gòu)成了公立醫(yī)院的財務(wù)管理。財務(wù)預(yù)算管理、成本管理、內(nèi)控管理等構(gòu)成了公立醫(yī)院財務(wù)管理的主要內(nèi)容，公立醫(yī)院財務(wù)管理主要存在以下問題：
（一）公立醫(yī)院在預(yù)算管理上存在的問題
在預(yù)算管理上，普遍存在對財務(wù)預(yù)算認識不足，重視程度不夠的情況。大部分公立醫(yī)院員工甚至是領(lǐng)導(dǎo)團隊都認為醫(yī)院的預(yù)算只是財務(wù)預(yù)算，因此做預(yù)算的時候，并沒有仔細結(jié)合當(dāng)前的實際情況和未來發(fā)展需要，將醫(yī)院近年來就診患者人數(shù)變換趨勢、醫(yī)療環(huán)境變化、醫(yī)院整體規(guī)劃、科室發(fā)展趨勢、醫(yī)療設(shè)備的建設(shè)等信息進行研究分析、做出科學(xué)嚴謹評估。大多數(shù)公立醫(yī)院的財務(wù)人員缺乏對預(yù)算管理作用的重視，不熟悉預(yù)算法，導(dǎo)致預(yù)算的執(zhí)行率不高，甚至部分應(yīng)該在預(yù)算范圍內(nèi)考慮的項目都沒有納入預(yù)算編制項目，未真正構(gòu)建起預(yù)算對支出的控制及監(jiān)管作用。再者，公立醫(yī)院普遍缺乏對預(yù)算執(zhí)行率的分析，沒有真正把預(yù)算執(zhí)行情況納入績效考核的范圍，就更加不能夠引起全院各部門各職工對預(yù)算管理的重視。
（二）公立醫(yī)院在成本管理上所存在問題分析
醫(yī)院的成本管理是醫(yī)院財務(wù)管理的重要內(nèi)容，是醫(yī)院的發(fā)展核心，只有做到嚴格的成本控制和精細化管理，才能保證醫(yī)院的成效。醫(yī)院的成本管理主要包括人員管理、衛(wèi)生材料管理、藥品管理和其他管理。
1.人員管理方面。人力成本是醫(yī)院成本精細化管理中重要的一種成本，公立醫(yī)院普遍重視醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)和發(fā)展，將更多的資源投入到醫(yī)療人員支出方面，一定程度上提高了人員的工作積極性，提高了醫(yī)務(wù)人員的工作效率，但通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多醫(yī)院存在人員設(shè)置不合理的現(xiàn)象，醫(yī)院人員經(jīng)費的增長與醫(yī)療收入的增長不匹配，人均結(jié)余下降，沒有有效地提高工作效率。公立醫(yī)院在一定規(guī)模和收入水平下，對行政人員經(jīng)費投入比例明顯不足，對行政管理的重視程度不夠，部分公立醫(yī)院降低成本以犧牲管理效率為代價，不利于醫(yī)院的長遠發(fā)展。
2.衛(wèi)生材料管理方面。公立醫(yī)院醫(yī)療科室存在二級庫庫存量較大的情況，使物資積壓，不僅占用較大空間，還存在過期失效或浪費的風(fēng)險；較大的庫存量長期占用著醫(yī)院資金，使資金使用效率大大降低。這主要是由于患者人數(shù)的不確定性和管庫人員對材料的使用量和庫存量掌握不清，出庫沒有計劃性導(dǎo)致，科室人員的管理責(zé)任意識有待提高。目前，多數(shù)醫(yī)院未上線二級庫管理系統(tǒng)，因此在衛(wèi)生材料以領(lǐng)代耗模式下，不能真正?w現(xiàn)科室的實際消耗，不能實時掌握科室的庫存情況，造成資源浪費，增加管理成本，導(dǎo)致資源的流失。尤其是在衛(wèi)生材料庫存系統(tǒng)不能準確區(qū)分可收費材料和不可收費材料的情況下，不能實現(xiàn)材料收入和材料成本的嚴格對比匹配，不便于材料的管理，無法滿足醫(yī)院進行成本精細化管理的需要。
3.藥品管理方面。藥品管理方面主要是藥品支出的問題，新醫(yī)改國家對藥品成本的控制，取消藥品加成等措施能夠較大程度上減少醫(yī)院層層加成的情況，降低社會大眾醫(yī)療費用，有助于解決“看病貴”的問題，但公立醫(yī)院仍存在給就診患者開一些不能醫(yī)療報銷藥品或多使用藥品，使用高價藥品的情況，導(dǎo)致病人的醫(yī)療總費用仍舊較高，藥品支出占總支付的比重仍舊較大，是需要管控的重點。
4.固定資產(chǎn)管理方面。固定資產(chǎn)管理方面存在以下問題：部分固定資產(chǎn)由于不是同批次購買而導(dǎo)致入賬名稱不一致，同一種資產(chǎn)有多種名稱，導(dǎo)致固定資產(chǎn)管理混亂；固定資產(chǎn)不能及時入賬。由于廠家未能及時開具發(fā)票、政府招投標手續(xù)辦理遲緩、職能科室報銷不及時等原因，部分固定資產(chǎn)購買后直接放到科室使用，而資產(chǎn)未辦理入賬手續(xù)，使資產(chǎn)出現(xiàn)賬實不符的情況；實物管理部門對固定資產(chǎn)的管理不夠重視。在實物管理部門，往往沒有自查制度，并且對固定資產(chǎn)的流動去向沒有及時上報登記，導(dǎo)致各個科室出現(xiàn)互相挪用、調(diào)撥的現(xiàn)象，從而使得賬實不符，甚至出現(xiàn)實物去向不明的現(xiàn)象；待報廢資產(chǎn)由于相關(guān)申請、審批手續(xù)遲緩，以致不能及時清理，導(dǎo)致賬實不符。
5.其他費用方面。對其他費用而言，大部分為醫(yī)院和科室的可控成本，由于預(yù)算控制的不足，導(dǎo)致科室的其他費用增加，是管理的重點。
（三）公立醫(yī)院在財務(wù)風(fēng)險管理上所存在問題分析
1.公立醫(yī)院管理團隊的風(fēng)險意識不足。公立醫(yī)院管理團隊普遍對財務(wù)風(fēng)險的認識不足，從而未給予足夠的重視，沒有制定健全的財務(wù)風(fēng)險防范機制。對財務(wù)人員來說，對財務(wù)風(fēng)險的認識也有待提高，對財務(wù)風(fēng)險的預(yù)警信號缺乏敏感性，對財務(wù)風(fēng)險的分析能力不強，使財務(wù)部門不能向領(lǐng)導(dǎo)者及時提供有關(guān)財務(wù)風(fēng)險的信息資料報告。
2.外部環(huán)境變化帶來的風(fēng)險。隨著經(jīng)濟環(huán)境的多樣化，外部環(huán)境的風(fēng)險因素越來越多。例如：經(jīng)濟因素、行業(yè)因素、法律因素、文化因素等，這些因素會給醫(yī)院帶來難以預(yù)計和測量的影響，就大大增加了醫(yī)院財務(wù)管理的難度。公立醫(yī)院在進行財務(wù)管理的時候，不但要考慮醫(yī)院內(nèi)部的管理需要，還要適應(yīng)外部環(huán)境變化，及時掌握醫(yī)療環(huán)境發(fā)展新動態(tài)，及時作出調(diào)整。
3.公立醫(yī)院的內(nèi)部控制制度不完善。由于對內(nèi)部控制的重視度不夠，公立醫(yī)院的內(nèi)部控制制度和相應(yīng)的財務(wù)管理制度不夠健全、不夠完善，缺乏有效的權(quán)力制衡機制，各部門、各職位的制約、監(jiān)督力度不夠，導(dǎo)致管理效率較低。
三、公立醫(yī)院財務(wù)管理問題的對策
（一）公立醫(yī)院加強預(yù)算管理的改進建議
國家新出臺的《醫(yī)院財務(wù)制度》專門一章詳細規(guī)定了預(yù)算管理，新《預(yù)算法》的頒布，也說明了預(yù)算管理的地位是何等的重要。對預(yù)算管理提出以下改進建議：首先是制定完整的全面預(yù)算機制，采用科學(xué)合理的編制方法，細化預(yù)算項目，結(jié)合當(dāng)前的實際情況和未來發(fā)展需要，將醫(yī)院近年來患者人數(shù)的變化，醫(yī)療市場行情，醫(yī)院整體情況，科室發(fā)展規(guī)劃等信息進行調(diào)研分析，做出嚴謹評估，定期對執(zhí)行情況進行監(jiān)督和控制，及時進行分析，合理地作出預(yù)算相應(yīng)調(diào)整或者對實際情況實施控制措施，以保證預(yù)算執(zhí)行力度；其次是完善信息體系，各醫(yī)院可以根據(jù)自己的管理水平細化信息運營軟件，將醫(yī)院的信息資源進行優(yōu)化整合，編制出實用性強，操作性好的信息軟件，實現(xiàn)信息更新與實際的有效結(jié)合；再次是提高預(yù)算管理的專業(yè)化程度。預(yù)算編制工作具有較強的專業(yè)性，因此需要專業(yè)人員有足夠的時間和精力以及能力去完成預(yù)算管理工作。應(yīng)建立專門的預(yù)算編制管理機構(gòu)，對工作人員進行預(yù)算管理的專業(yè)培訓(xùn)。擴大預(yù)算編制人員的隊伍，加強工作人員的專業(yè)能力。
（二）公立醫(yī)院加強成本管理的改進建議
醫(yī)院的成本管理是醫(yī)院的發(fā)展核心，只有做到嚴格的成本控制和精細化管理，才能保證醫(yī)院的成效。鑒于公立醫(yī)院成本管理方面的現(xiàn)狀及存在的問題，我們提出以下改進建議：
人員管理方面。公立醫(yī)院應(yīng)通過改革的方式，讓醫(yī)院的工作人員對成本精細化管理有新的理念，讓全體工作人員參加到成本精細化管理中去，解決醫(yī)院人員的認識問題。還要加強人?T的預(yù)算管理，根據(jù)醫(yī)院和科室發(fā)展的需要，對人員進行合理配置，使人盡其才，充分發(fā)揮人員優(yōu)勢，提高人員工資效率。建立相應(yīng)的人才培養(yǎng)機制和人才保障機制，要注重專業(yè)醫(yī)療人才的培養(yǎng)，只有加強人的建設(shè)，才能真正體現(xiàn)醫(yī)院的綜合業(yè)務(wù)水平，提高工作效率。
衛(wèi)生材料方面。加強衛(wèi)生材料的監(jiān)管，應(yīng)在綜合考慮衛(wèi)生材料出庫時間、出庫頻率、科室最大使用量等因素的基礎(chǔ)上確定其最佳庫存量，提高庫管人員的管理意識和能力，促進其管理的科學(xué)化、信息化、規(guī)范化。通過衛(wèi)生材料的二級庫管理，使科室可以方便地統(tǒng)計衛(wèi)生材料的實際消耗量、庫存量，便與實時掌握衛(wèi)生材料的管理和使用情況，從而針對性地采取措施，引導(dǎo)科室正確的醫(yī)療行為，提高衛(wèi)生材料的使用效率，并在二級庫中嚴格按屬性區(qū)分可收費材料和不可收費材料，對可收費材料實行直接收費控制，不可收費材料實行限額控制，對低值易耗品實行以舊換新制度，最大限度地減少資源流失，加強控制。
藥品管理方面。執(zhí)行嚴格的藥品采購流程，規(guī)范藥品審批、報銷手續(xù)，加強藥品各個環(huán)節(jié)的管理。對醫(yī)院藥品使用進行嚴格的控制，制定相應(yīng)病種的臨床路徑，藥品按臨床路徑使用，控制藥品支出，將科室藥品使用情況（如：藥占比）納入績效考核，引導(dǎo)科室正確的醫(yī)療方向。
固定資產(chǎn)管理方面。加強固定資產(chǎn)管理，各職能科室要完善固定資產(chǎn)臺賬信息，實物使用科室要建立本科室臺賬，職能科室與實物使用科室及時對賬，做到賬實相符，賬賬相符。
對科室之間的資產(chǎn)調(diào)撥履行嚴格的調(diào)撥手續(xù)，已列入固定資產(chǎn)的各項資產(chǎn)應(yīng)指定管理部門制定專人看管，對固定資產(chǎn)的變動及去向應(yīng)有明確的記錄和手續(xù)，使資產(chǎn)賬面記錄適時更新。對固定資產(chǎn)的管理要落實到人，并對資產(chǎn)實行卡片管理，保證資產(chǎn)的安全完整。要及時進行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)不足，及時改進，提高資產(chǎn)的管理效率。
其他費用方面。對科室的可控成本，制定相應(yīng)的激勵考核辦法，加強費用控制，節(jié)約醫(yī)院成本，提高管理效率。使各科室通過加強本科室成本管理提高科室和醫(yī)院兩個效益。
關(guān)鍵詞：醫(yī)院 內(nèi)控 問題 對策
隨著民營醫(yī)院的興起以及外資醫(yī)院的引進，公立醫(yī)院的競爭壓力日漸加強，為了適應(yīng)市場，公立醫(yī)院就要從自身內(nèi)部挖掘資源、發(fā)揮自身的特長、強化內(nèi)部管理，既要提高醫(yī)療質(zhì)量、還要提高服務(wù)質(zhì)量、同時更要提高管理質(zhì)量。如從人才上、技術(shù)上、科研上、管理上等挖掘內(nèi)在的潛力，完善內(nèi)控管理工作可以有效地促進上述工作順利進行。因此有必要先分析下醫(yī)院的內(nèi)控管理。
一、強化醫(yī)院內(nèi)控管理的重要性
目前公立醫(yī)院具有提高社會服務(wù)效益與醫(yī)院經(jīng)濟效益的雙層任務(wù)。在服務(wù)效益永遠是第一的前提下，醫(yī)院經(jīng)濟效益也不能忽視。這就要求醫(yī)院不能一條腿走路，要全面管理與控制。內(nèi)控是單位自我檢測、自我約束、自我控制的最佳手段，這個在實踐中已得到證明，所以強化內(nèi)控管理，讓醫(yī)院在宗旨、名譽、地位、效益上得到全面體現(xiàn)，完善醫(yī)院工作中各項不足，這樣讓醫(yī)院在市場競爭中充滿活力，同時也減輕了國家的負擔(dān)，促進了市場的公平競爭。
二、目前多數(shù)醫(yī)院內(nèi)控管理的不足
對于公立醫(yī)院來說，擺在我們面前的問題有資金的管理、設(shè)備的投入與使用、風(fēng)險的管控、制度的落實等等。具體如下：
（一）資金管控薄弱
在公立醫(yī)院，資金的大部分來源是國家撥款，醫(yī)院有少部分自主創(chuàng)收，還有一部分是銀行借款。但是資金的使用卻是多樣化，有投資、有購入、有分配等，在以上環(huán)節(jié)中會出現(xiàn)投資的盲目，設(shè)備購入的“吃、拿、卡、扣”等舞弊行為的出現(xiàn)。另外頻繁的大量現(xiàn)金交易會出現(xiàn)資金的截留與挪用。應(yīng)收賬款的管控不嚴，跟蹤不到位，核對不及時會導(dǎo)致壞賬的加劇。出納與審核人員的不經(jīng)心會導(dǎo)致大量現(xiàn)金的使用不當(dāng)?shù)鹊取＿@些問題的出現(xiàn)制約了醫(yī)院健康有序地發(fā)展。
（二）閑置固定資產(chǎn)日漸增多
我們知道醫(yī)院的固定資產(chǎn)包括廠房、設(shè)備、儀器等。有的醫(yī)院為了擴大規(guī)模以及知名度，新建、改建、擴建廠房的項目比比皆是，但是由于內(nèi)部實力以及外部競爭原因，病源人數(shù)不是十分理想，這樣原來的舊廠房只能閑置。再有設(shè)備的盲目擴大，新設(shè)備代替了正在運轉(zhuǎn)的舊設(shè)備，再加上醫(yī)院設(shè)備周轉(zhuǎn)快，導(dǎo)致大量設(shè)備“休眠”。還有醫(yī)院多臺電腦等軟件辦公設(shè)備為了趕時髦、求先進而快速淘汰。這些“休眠”閑置的設(shè)備影響了資產(chǎn)的使用率，同時也影響了資金的有效利用，更浪費了國家財政資源。
（三）風(fēng)險意識防范不足
辯證唯物主義的觀點是風(fēng)險事事存在，時時存在。因此我們應(yīng)該正確對待風(fēng)險，我們即不能無視風(fēng)險，也不能刻意地回避風(fēng)險，更不能“談虎變色”。我們還知道因為醫(yī)院與人的生命打交道，所以是風(fēng)險高、責(zé)任大的地方。但是我們還應(yīng)該知道醫(yī)院不但有醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險，還有管理不善的財務(wù)風(fēng)險。如資金管控不到位，從而有挪用資金，攜款潛逃的案例；投資失誤，給醫(yī)院、給銀行、給國家?guī)盹L(fēng)險更是巨大。這些都說明醫(yī)院應(yīng)該有財務(wù)風(fēng)險預(yù)警機制，做到未雨先綢。但是許多醫(yī)院尤其是公立醫(yī)院由于資金從來源上以及資產(chǎn)的所有和使用上存在一定體制問題，所以在風(fēng)險管理上缺乏這方面的意識。
三、完善上述不足的幾點措施
（一）強化內(nèi)控制度的建設(shè)
內(nèi)控是包括制度、實施、考核與評價在內(nèi)的一系列系統(tǒng)工程。因為高樓萬丈平地起，所以我們可以看出制度的建設(shè)是基礎(chǔ)，因此要想管理好醫(yī)院的內(nèi)控建設(shè)，首先必須抓好制度的制定。這里強調(diào)制度要全、要細，更要做好將制度加以量化，并分解到各個科室乃至每個人身上。通過宣傳與講解，讓每個人都要知道自己在內(nèi)控管理中扮演的角色，知道自己需要做啥，不能做啥。這是內(nèi)控管理的基礎(chǔ)。
（二）建立良好的組織結(jié)構(gòu)
首先是醫(yī)院的主體組織架構(gòu)要有效，不能主管院長兼書記并一人說了算，這樣會影響內(nèi)控的全局。其他人員的隨聲附和也要付出代價，那就是誰簽字誰就要承擔(dān)責(zé)任。這樣從最金字塔上層就有了領(lǐng)導(dǎo)班子之間的相互牽制與制約，從而避免了重大案件零風(fēng)險防范意識。其次是醫(yī)院的各個部門之間也要相互制約與牽制。如財務(wù)部門有權(quán)對手續(xù)不全或者業(yè)務(wù)流程不規(guī)范的支出說“否”，有權(quán)對合法不合理的事項拒付款項。最后基層單位也要做到重要崗位的相互制約。如掛號處與收費處既使在夜間也要相互分離，出納與總賬要分離，催賬與收款要分離等等。這樣從上到下都有良好的組織結(jié)構(gòu)，可以促進監(jiān)督的順利進行，進而降低經(jīng)營風(fēng)險與財務(wù)風(fēng)險。
（三）確保內(nèi)控水平的全面提升
內(nèi)控環(huán)境良好是確保內(nèi)控管理水平全面提升的基礎(chǔ)。因此要做好內(nèi)控“人、財、物”的前期鋪墊工作。首先要做好人才培養(yǎng)與挖掘，因為內(nèi)控管理需要業(yè)務(wù)好、責(zé)任心強、職業(yè)道德高尚的人才來管理，而不能是濫竽充數(shù)，因此醫(yī)院在人員的培養(yǎng)與安排上要給予重視。其次在財力上要給予大力支持，如人員的培訓(xùn)與進修、設(shè)備的購進等等。最后在信息平臺的搭建上要完善，從數(shù)據(jù)庫的建設(shè)與信息系統(tǒng)的構(gòu)建要一路暢通，同時要安排好軟件的管理和維護以及后期的軟件升級工作，更要做好安全防護作用，謹慎信息的泄漏。
四、結(jié)束語
總之，內(nèi)控管理好了，既能履行好社會責(zé)任又能落實好經(jīng)濟效益，更能促進好財務(wù)管理的提升。當(dāng)然這里需要我們醫(yī)院全體領(lǐng)導(dǎo)班子自身的自律，各個部門的配合，財務(wù)人員的努力，社會中介的監(jiān)督，齊抓并管。相信通過醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境的不斷完善，最終一定會促進內(nèi)控管理水平的進一步提高。
參考文獻：
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關(guān)鍵詞：醫(yī)院 內(nèi)部控制 規(guī)范
對于任何企事業(yè)單位或國家機構(gòu)，內(nèi)部控制環(huán)節(jié)都是管理工作當(dāng)中最為重要的部分。這項工作主要是由機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)層、管理層以及內(nèi)部員工共同落實的，意在將內(nèi)部各環(huán)節(jié)的工作控制在有序、合法、合理的范圍之內(nèi)。對于關(guān)乎社會大眾生命健康的醫(yī)療機構(gòu)來說，自然是最為重要的部分，不斷改善內(nèi)控的體制，加強對內(nèi)控工作的重視，不但能夠幫助醫(yī)療機構(gòu)提升內(nèi)部醫(yī)療工作的效率與質(zhì)量，還能夠確保醫(yī)療機構(gòu)的利益免受損失.使其更好的服務(wù)于民眾。
一、目前醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)控制度存在的主要問題
（一）醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)控意識不足
醫(yī)療機構(gòu)對于內(nèi)控的重視程度，是內(nèi)控工作能夠得以實施的基礎(chǔ)前提，如果其無法得到相應(yīng)的重視，自然無法談及落實。但是當(dāng)前我國的醫(yī)療機構(gòu)對于內(nèi)控工作普遍是缺乏了解與重視的，其最主要的體現(xiàn)就是沒有相關(guān)的規(guī)章政策，雖然部分醫(yī)療機構(gòu)也設(shè)立了自身的內(nèi)控制度。但是執(zhí)行環(huán)節(jié)也始終并未落實，導(dǎo)致規(guī)章成了一紙空文，起不到應(yīng)有的作用。究其原因，主要是因為多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)者與管理者對內(nèi)控工作的認知不足，因此造成了內(nèi)部控制工作的執(zhí)行力不足。
（二）內(nèi)控審核體系不合理
內(nèi)控審核體系，是決定著內(nèi)控工作效果的核心要素。其最為主要的職能，是對內(nèi)控工作及制度進行評價與監(jiān)督，并提出更加完善的內(nèi)部控制方案與建議。我國的許多醫(yī)療機構(gòu)，在建立內(nèi)控審核機構(gòu)時，都并未充分考慮內(nèi)控部門的獨立性，只是把內(nèi)控審計部門作為財務(wù)部門的一個下屬機構(gòu)，內(nèi)部審計工作相對于內(nèi)部的其他工作來說地位也始終偏低，這樣的問題對于內(nèi)部審計工作的獨立性與權(quán)威性都有很大的影響，致使審計環(huán)節(jié)逐漸趨向形式化，完全無法發(fā)揮出監(jiān)督與評價的作用。這是一直制約著我國醫(yī)療機構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的重要問題。
（三）內(nèi)控工作成本偏高
想要使一所醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)控體系能夠正常穩(wěn)定的運行下去，必須要先對內(nèi)部管控程序進行嚴謹合理的安排。而每個內(nèi)部管控程序在實施過程中，都會產(chǎn)生相應(yīng)的成本。雖說內(nèi)部的控制系統(tǒng)包含了許多關(guān)鍵的控制點，程序越多，其運行的效果也會更好，但是，如果增加了程序，那么執(zhí)行成本也會相應(yīng)增加。也正是因為這樣，許多醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)層，通常都不愿意在內(nèi)控工作上耗費更多的人力、財力與物力，這使得內(nèi)控工作受到了很大的影響。除此之外，醫(yī)療機構(gòu)的的內(nèi)控審計相關(guān)人員，為了追求個人成本最小化的目標，通常都會有不愿堅持原則，不愿與違規(guī)的行為對抗的問題，因此通常會導(dǎo)致內(nèi)控體系設(shè)置的關(guān)鍵環(huán)節(jié)得不到有效執(zhí)行，使內(nèi)部控制工作的嚴謹性受到影響，得不到有效的執(zhí)行。
（四）內(nèi)控審計人員素質(zhì)偏低
人才是每項工作得以正常進行的基礎(chǔ)，這一理念在醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)控工作中也同樣適用。內(nèi)控相關(guān)審計人員的專業(yè)知識以及職業(yè)素養(yǎng)等等，都決定著內(nèi)控工作最終的落實效果。但國內(nèi)許多家醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的內(nèi)控審計人員，都并不具備相應(yīng)的專業(yè)能力，對于內(nèi)控與內(nèi)控審計工作也沒有充分的了解，這樣資質(zhì)不足的內(nèi)控審計人員陣容，會對內(nèi)控工作的實施產(chǎn)生很大的影響。除此之外，對于相關(guān)人員的培訓(xùn)也并未得到很好的落實，許多醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)控審計人員參加專業(yè)知識培訓(xùn)的機會都十分少，甚至完全沒有機會參與。這樣便使內(nèi)控審計人員隊伍形成了不學(xué)習(xí)、不重視、職責(zé)意識薄弱，對于工作不嚴謹?shù)呢撁婀ぷ黠L(fēng)氣。改善內(nèi)控工作則更無從談起。而且這樣的人才隊伍，在內(nèi)控環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題時，也根本無法找到合理的管控措施，來避免問題的進一步擴散。對于內(nèi)控審計機構(gòu)來說。目前其面臨的最大的問題，就是優(yōu)秀人才資源的缺乏，以及相關(guān)人員素質(zhì)偏低的問題，這也是使得內(nèi)控工作難以高效實行的主要問題。
二、完善醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制的主要措施
（一）強化認知，促進內(nèi)控工作的落實
想要使內(nèi)控工作真正得到落實，醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)層要先了解內(nèi)控工作的重要性，以及對內(nèi)部管理與發(fā)展所起到的核心作用。醫(yī)療機構(gòu)自身對于內(nèi)控工作是否重視，決定著其內(nèi)部每項管理工作最終的實際效果。因此，重視內(nèi)控工作的落實，塑造良好的內(nèi)部管理文化氛圍，建立起領(lǐng)導(dǎo)、管理人員以及內(nèi)部每名員工的內(nèi)部控制意識，是內(nèi)控工作能夠得以落實的前提。此外，還要充分了解到，醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)控工作，是一個牽涉到其內(nèi)部經(jīng)濟活動與醫(yī)療活動的全方位控制體系，是一套完整的，能夠使內(nèi)部每項工作達到相互制約、監(jiān)督與銜接的控制環(huán)節(jié)，所以，內(nèi)部各個層級的相關(guān)人員，上至領(lǐng)導(dǎo)部門，下到各級的從屬部門、科室以及內(nèi)部的每個員工，都要共同協(xié)作來落實這項工作。只有內(nèi)部每個部門、每個員工都能夠?qū)?nèi)控工作達成共識，才能夠確保醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)控體制的建立健全和有效實施。醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)要改變家長制管理模式.重視醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)控制度的建立，并結(jié)合本院的實際情況，認真制定一套完整的內(nèi)部控制制度。
（二）建立起互不干擾的崗位分離制度
有些崗位，如果由一個人同時兼任的話，很可能會出現(xiàn)舞弊等問題。因此，醫(yī)療機構(gòu)在建立內(nèi)部控制體系時，首先應(yīng)建立健全關(guān)鍵崗位責(zé)任制，確定內(nèi)部的哪些崗位是容易出現(xiàn)問題的，將相互影響的崗位進行隔離，防止其對醫(yī)院利益造成損害。其次，還要進一步明確各個部門及各人員的職責(zé)與權(quán)限及分工，使相互會產(chǎn)生影響的崗位和職務(wù)能夠更加獨立，起到相互管理、相互監(jiān)督、相互約束的作用，形成高效的制約機制。比如出納人員不得兼任檔案、稽核、收入、債務(wù)及費用登記等工作，審批人員不得涉及記賬工作，銀行的印鑒不得由同一人保管等等。而且對于重要的崗位，進行崗位工作標準化和規(guī)范化，并定期進行崗位輪換也是十分有利的。崗位輪換制度的主要作用，是借助崗位的輪換來避免舞弊風(fēng)險，不但強化了對內(nèi)部工作的監(jiān)督，也使整體的內(nèi)控工作效率有了提升。
（三）建立醫(yī)療機構(gòu)全面預(yù)算管理制度
全面預(yù)算管理制度是在醫(yī)療機構(gòu)戰(zhàn)略目標的指導(dǎo)下，對未來的經(jīng)營活動和相應(yīng)財務(wù)結(jié)果進行充分、全面的預(yù)測和籌劃，并通過對執(zhí)行過程的監(jiān)控，將實際完成情況與預(yù)算目標不斷對照和分析，從而及時指導(dǎo)經(jīng)營活動的改善和調(diào)整，以幫助管理者更加有效地管理企業(yè)和最大程度地實現(xiàn)戰(zhàn)略目標。其內(nèi)容不但包含了醫(yī)療機構(gòu)運營的整個過程，以及醫(yī)療機構(gòu)預(yù)算工作的執(zhí)行情況，進而對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部各部門未完成預(yù)算的原因進行分析。并采取相應(yīng)的補救措施，減少未完成預(yù)算所帶來的影響，保證每項預(yù)算的合理性與準確性。做好醫(yī)療機構(gòu)全面預(yù)算管理工作，要實施以下幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。其一，設(shè)置預(yù)算目標。其二，預(yù)算的編制與審核。其三，對預(yù)算執(zhí)行與管控。其四，對預(yù)算分析與績效考核。其五，對預(yù)算的執(zhí)行流程進行監(jiān)督。
（四）建立健全內(nèi)控制度有效評價體系
我國的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合自身內(nèi)部的管控制度，建立起與自身實際情況相符的管控機制，并定期對內(nèi)控工作的實效性進行評定，并編寫出一份公正、準確的內(nèi)控工作自評報告。醫(yī)療機構(gòu)對于自身內(nèi)控制度的評定，主要應(yīng)從四個層面來判斷。其一是完善性，即是指對自身內(nèi)控制度的全面性與完善性進行評價。具體內(nèi)容主要包含：第一，是否針對內(nèi)部每個需要妥善控制的環(huán)節(jié)采用了相應(yīng)的管控措施。第二，內(nèi)部是否已經(jīng)建立起了必要的監(jiān)督管理機制。其二是適應(yīng)性，主要對內(nèi)控制度是否符合單位的實際情況進行判定。包括制度是否得到了落實，以及是否存在照搬照抄、不切實際等問題。其三是統(tǒng)一性，主要是指對內(nèi)控制度與醫(yī)院運營戰(zhàn)略目標的一致性進行評價。包括每個管控環(huán)節(jié)的相互銜接是否合理，以及各項管控措施是否配套等方面。其四是成本的效益性。主要是對內(nèi)控制度是否符合成本效益相關(guān)準則進行評價。如果管控措施所得的收益大于其實施的成本，則可認為這項措施是切實可行的，但是需要注意的是，不能夠只注重經(jīng)濟性而忽略了完善性，要同時兼顧兩者。
三、結(jié)束語
醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)控制度的落實，應(yīng)當(dāng)以嚴謹、切合實際的管理理念為基礎(chǔ)，并結(jié)合經(jīng)濟手段、法律手段以及行政手段等管控方式，才能夠真正意義上達到預(yù)期的管控效果，確保醫(yī)院的經(jīng)濟利益免受損失。
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【關(guān)鍵詞】神經(jīng)外科；護理；風(fēng)險防范
護理風(fēng)險是指患者在住院時，可能在護理過程中出現(xiàn)的所有不安全事件。因此，它具有不確定性、復(fù)雜性，可發(fā)生于護理工作的任一環(huán)節(jié)中。而神經(jīng)外科中的患者大多數(shù)病情危重、病情變化迅速、病死率、病殘率都極高，各種突發(fā)意外事件多，無形中使護理風(fēng)險增強。因此，加強預(yù)防和控制護理風(fēng)險，對預(yù)防發(fā)生護理糾紛及醫(yī)療事故有著極大的意義。現(xiàn)將本科室收治患者護理風(fēng)險事件作如下報告。
1資料與方法
1.1一般資料從2011年2月至2012年2月，本科室對前來診治的患者198例實施風(fēng)險管理。其中，男性為102例，女性為96例，年齡最小23歲，最大72歲，平均年齡為45歲。患者中屬于高血壓的35例；屬于顱骨骨折的43例；屬于顱內(nèi)血腫的80例；屬于頭皮裂傷的8例，屬于腦挫裂傷的28例。
1.2方法本組患者入院后的診治與護理方法都采用神經(jīng)外科的常規(guī)方法。并且針對在護理中可能發(fā)生的風(fēng)險進行評估，并有針對性地完善管理措施。
2結(jié)果
通過總結(jié)研究表明，本科室實施風(fēng)險管理后，本組患者中出現(xiàn)護理風(fēng)險事件的為21例，占10.6%，比實施風(fēng)險管理前有了極大的改善。盡管獲得了不錯的成效，不過，我們依然能看到有很多問題需要完善。
3神經(jīng)外科護理風(fēng)險事件及分析意外事件
神經(jīng)外科患者存在意識模糊、精神障礙、神志恍惚，經(jīng)常出現(xiàn)躁動不安，有意或無意到處亂抓、走動，因而極易出現(xiàn)一些意外事件，如跌倒、墜床、走失、燙傷、心電監(jiān)護導(dǎo)線、氧氣導(dǎo)管脫落等。由于危重病人通常身上都有很多管道，在翻身或進行治療過程中，管道可能會發(fā)生意外脫管，并且，若患者躁動就會增大管道脫落的風(fēng)險。
3.1院內(nèi)感染對于危重患者，氣管切開，自身免疫力差，而侵入性操作也較多，具體的消毒隔離措施不到位，相關(guān)消毒隔離設(shè)施不夠合理，醫(yī)護人員對無菌操作的認識不足，都會讓患者引起院內(nèi)感染。
3.2壓瘡患者由于昏迷或偏癱而不得不長期臥床、加上大小便失禁，增加對皮膚的不良刺激，進而出現(xiàn)壓瘡。
3.3藥物造成的風(fēng)險由于鎮(zhèn)靜劑會影響患者的意識判斷能力，使血壓降低。因而在使用過程中，若沒有控制好劑量及使用速度，存在血壓過低的危險。
3.4護理人員方面的風(fēng)險神經(jīng)外科中的患者主要以危、重、急、險為特征，加上病情變化迅速，這就要求護理工作更為嚴格。而護理人員自身業(yè)務(wù)水平不高、法律意識淡薄，專業(yè)護理操作不當(dāng)、對各種醫(yī)療儀器使用不當(dāng)，應(yīng)變能力差，或者工作經(jīng)驗不足，對這些患者評估能力低下，都極有可能導(dǎo)致風(fēng)險。
4護理風(fēng)險防范對策
4.1強化護理人員風(fēng)險防范意識首先，要加強對護理人員的風(fēng)險意識教育。一方面，多組織護理人員學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)、風(fēng)險管理等，讓她們學(xué)會如何防范醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛及事故。另一方面，可針對科室中已發(fā)現(xiàn)的那些高危風(fēng)險環(huán)節(jié)或事件開展討論。針對科室中存在的失誤事件或潛在風(fēng)險因素進行認真分析、探討、講評，增強護士的風(fēng)險應(yīng)對能力[1]。同時，還可積極收集各種典型的風(fēng)險案例進行警示教育，進一步增強護士的責(zé)任意識。積極鼓勵護士接受繼續(xù)教育或自學(xué)深造，主動參與各種業(yè)務(wù)培訓(xùn)活動，提升個人業(yè)務(wù)素養(yǎng)。此外，還可以采取“一對一”的幫教模式，由那些經(jīng)驗豐富的高年資護士來幫助年輕的低年資護士，從而全面提高科室護理水平[2]。
4.2強化對護理風(fēng)險的管控完善護理風(fēng)險管理制度，成立專門的管理小組，健全風(fēng)險應(yīng)急措施，嚴格落實各項護理風(fēng)險防范制度。護士長作為風(fēng)險管理小組組長，和組員一起負責(zé)護理管理工作。主要包括基礎(chǔ)護理、分級護理、消毒隔離、護理文件書寫以及對于搶救器材及物品的管理等的護理質(zhì)量監(jiān)控。通過小組討論，健全相關(guān)護理風(fēng)險管理制度，作好風(fēng)險防范措施及預(yù)案。同時，定期檢查護理人員的工作情況、制度的落實情況等。由護士長帶頭抓好護理風(fēng)險的監(jiān)管與檢查工作，于每天晨會時對前一天的護理安全工作進行總結(jié)。同時，每月組織開展護理安全討論會，對表現(xiàn)優(yōu)異的護理人員進行表揚，并總結(jié)上月工作中的不足，再分析提出合理的解決措施[1]。
4.3做好護患溝通工作建立良好的護患關(guān)系，有助于減少護患之間心理上的差距。這也是做好護理工作的前提。具體可從以下三方面做起：①在業(yè)務(wù)培訓(xùn)中，有針對性地培養(yǎng)護士的溝通能力，幫助她們剖析、糾正護理工作中存在的語言缺陷，進而強化她們的語言交際能力。②在服務(wù)患者時，應(yīng)做到語言文明、親切，舉止得體、態(tài)度誠懇，盡量獲得患者的信任與配合。③當(dāng)出現(xiàn)護患矛盾時，護士應(yīng)沉著、冷靜，客觀分析引起矛盾的原因。然后，站在患者的角度，體諒患者情緒不穩(wěn)定等，運用一些技巧或其它方式來減少護理糾紛。
參考文獻
