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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫院危化品管理制度，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
[關鍵詞] 高危藥品；PDCA循環；安全管理
[中圖分類號] R954[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-7210（2014）05（a）-0141-03
Feasibility analysis on realization of high-risk drug safety management by PDCA cycle in our hospital
LIANG Xueyin WEI Li LUO Hongying
Department of Pharmacy, the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangdong Province, Guangzhou 510120, China
[Abstract] Objective To investigate the application effect of plan-do-check-action (PDCA) cycle in hospital high-risk drugs management. Methods 32 wards in the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University ("our hospital" for short) from January to December 2013 were randomly divided into two groups, 16 wards in each group, the high-risk drugs of two groups were managed by the routine management and PDCA cycle management respectively. The safety management scores of high-risk drugs after the implementation of two kinds of management methods were compared by the methods of questionnaire survey. Results The ward, high-risk drug list, standardized processes, personnel management, specialized register, storage area, specific identification, quantitative management, regular check, valid management, adverse event reports of PDCA cycle management were higher than conventional management, the difference was statistically significant (P < 0.05). Conclusion The risk management PDCA cycle of drugs can effectively improve the quality of medicines management and reduce the occurrence of medical risks of accidents.
[Key words] High-risk drug; PDCA cycle; Safety management
高危藥品的概念由美國醫療安全協會（ISMP）于1995首次正式提出，即由于錯誤使用而有很大可能對患者造成嚴重傷害或危險的藥物[2]。雖然錯誤使用這些藥物不會比其他藥物常見，但其后果卻嚴重得多。ISMP于2000年提出了5類高危藥品后，又于2003年12月公布了包含19個類別及14種藥品的高危藥品信息。2008年，ISMP又公布了最新的高危藥品種類，包括靜脈用腎上腺素受體激動劑和拮抗劑、靜脈用鎮靜藥及麻醉劑、嗎啡類鎮痛藥、神經肌肉阻斷藥、靜脈用抗心律失常藥、靜脈用抗凝藥、溶栓藥、硬膜外或鞘內注射藥、靜脈用和口服化療藥、靜脈用造影劑等19類高危藥品及胰島素制劑、縮宮素注射液、注射用濃氯化鉀或磷酸鉀、高濃度氯化鈉注射液等13種高危藥品[3]。高危藥品在臨床使用中具有高風險，使用不當會導致患者死亡或嚴重傷害，意識到要降低此類風險，并且在嚴重后果發生前采取行動是非常有意義的。保證患者醫療安全是醫療機構開展治療行為的前提，世界衛生組織及一些發達國家已經把高危藥品管理作為醫療風險管理的重要內容。但我國許多醫療機構只是注重對品、及毒性藥品的管理，而對高危藥品應用中存在的高風險尚未引起足夠的重視。策劃-實施-檢查（PDCA）循環起源于美國工程師、現代質量管理的奠基者沃特?阿曼德?休哈特（Walter A.Shewhart）提出的PDS（plan，do，see）雛形，后來由美國質量管理專家戴明（W.Edwards.Deming）改進并運用于質量管理的過程，故又稱為“戴明環”。PDCA循環包括持續改進與不斷學習的四個循環反復的步驟，①P（plan）策劃，包括方針和目標的確定以及活動計劃的制訂；②D（do）實施，就是具體運作，實施計劃中的內容；③C（check）檢查，就是要總結執行計劃的結果，明確效果，找出問題；④A（action）改進，即總結成功經驗、制訂相應標準，并把沒有解決或新出現的問題轉入下一個PDCA循環。應用PDCA循環的科學管理方法，能促使醫院的高危藥品管理工作由原來的經驗管理向科學管理發展，有效提升醫院安全合理用藥的整體水平，實現醫療質量及安全的持續改進[1]。為此本研究將采用PDCA循環干預高危藥品管理，旨在提高藥品管理質量，保證患者用藥安全。
1 資料與方法
廣州醫科大學附屬第一醫院（以下簡稱“我院”）32個病區，隨機分為兩組，一組16個病區對高危藥品按照常規管理，另一組16個病區對高危藥品采用PDCA循環管理。
1.1 常規管理
2013年1~12月我院對高危藥品實施常規性管理，即按照以往相關規定進行管理。
1.2 PDCA循環管理
2013年1~12月我院對高危藥物采用PDCA循環進行管理，具體措施如下：
1.2.1 P制訂醫院高危藥品目錄和管理制度；完善醫院信息系統（HIS），對高危藥品采取警示措施；建立HIS藥師工作站。
1.2.2 D①針對高危藥品建立醫、藥、護三位一體管理組織；制訂醫院高危藥品目錄清單，管理原則及標準化操作規程。②醫務部組織醫務人員進行高危藥品知識及技能培訓；藥學部負責相關資料整理和宣傳。③藥學部與信息科聯合開發軟件，完善HIS。逐步實現對每一種高危藥品采取警示提醒，如藥品過敏核查、劑量過高、溶媒使用、妊娠用藥、根據患者肝腎功能使用合適劑量等；信息科提供計算機軟件開發技術支持；藥學部利用國家藥典、藥品說明書及參考臨床診療指南和標準治療方案等提供相關藥品信息；圖書情報人員提供相關文獻檢索。④系統建模，建立HIS藥師工作站。模塊包括靜脈藥物配置審核與反饋、血藥濃度監測查詢、異常處方通報、藥物咨詢系統回復、藥品不良反應通報與回復等。
1.2.3 C①醫務部督促高危藥品管理制度的落實和監督。②建立藥品安全管理考核機制，將高危藥品管理納入醫療質量考核；由藥學部、醫療質量安全部等檢查和落實；將高危藥品管理納入護理質量考核；由藥學部、護理部等檢查和落實。③由藥學部起草HIS中高危藥品的警示措施，提請臨床科室會稿，與醫護達成共識后提交藥事委員會，經過充分論證后在HIS中運行。
1.2.4 A①對高危藥品管理檢查中發現的問題，及時反饋臨床。②每月總結高危藥品管理和使用情況，在醫療質量報告中向全院通報，要求整改。③藥學部、護理部等對改進效果進行不定期的再抽查。④不斷總結經驗教訓，把效果好的經驗提煉為標準，把沒有解決或新出現的問題轉入下一循環，從而健全高危藥品管理制度和給藥操作程序，不斷提高醫護人員對高危藥品的風險防范意識；不斷完善HIS中高危藥品的警示措施，方便臨床操作；不斷提高藥物治療水平，減少用藥差錯的產生。
1.3 評價標準
采用自行設計的調查問卷對病區高危藥品管理情況進行調查，問卷內容包括高危藥品目錄、標準化流程、專人管理、專冊登記、專區存放、專用標識、定量管理、定期查對、有效期管理、不良事件報告等項目。由管理小組成員進行調查評分，每個項目分值為0~10分，0~4分為差，5~7分為合格，8~9分為良好，10分為優秀，分值越高，管理質量越理想。管理總評分=各條目分值相加/總項目數。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
與常規管理相比，實施PDCA循環管理的病區，高危藥品目錄、標準化流程、專人管理、專冊登記、專區存放、專用標識、定量管理、定期查對、有效期管理、不良事件報告各項評分及藥品管理總評分顯著提高，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。
3 討論
世界上許多國家和地區都建立了高危藥品管理制度，中國醫院協會在2007~2013年的患者安全目標中均提出“提高用藥安全”的要求，還指出“高危藥品必須單獨存放，有醒目標志”。2009年原衛生部頒布的《醫療機構藥學部門建設與管理指南》和《醫院藥事管理檢查標準》中更明確提出了醫療機構要加強高危藥品管理的要求。
醫院高危藥品的管理貫穿于診療全過程，包括醫師開具處方、錄入電腦；藥品的貯存和擺放；藥師調劑、交付藥品；護理人員給藥等[4]。有許多有效的方法可以降低高危藥品差錯的發生，如自動藥品分發機、計算機輔助醫囑系統、遵循臨床診療指南和操作規程、使用標準的治療方案、臨床藥師的參與等[5]。2010年，我院已經基本實現電子處方，通過對藥品名稱、劑量、給藥途徑和給藥頻率等重要選項值進行限制，還特別為高危藥品設置了提示信息，有效提高了處方的安全性，減少藥品不良反應的發生。
我國已經有不少學者對醫院高危藥品的管理方法進行了探索，如屏障技術[6]、SHELL模式[7]等。而PDCA循環管理模式是一種科學的工作方法，是一種標準化和程序化的管理方式，能夠把管理工作的重點從事后整改轉移到事前防范。PDCA循環要求全員參與，每循環一次，就解決一些問題，完成一定安全目標，使質量水平不斷提高[8-9]。
本研究把PDCA循環應用到醫院的高危藥品安全管理中，把醫院的高危藥品安全管理作為一個大的PDCA循環，各臨床科室的管理計劃、實施、檢查、修訂就是一個個小的PDCA循環，各小循環不斷轉動上一級循環，大環帶小環、小環保大環，不斷總結經驗，把效果好的提煉為標準，把沒有解決或新出現的問題轉入下一循環；并且與醫院的HIS相結合，對每一種高危藥品采取警示措施，以及建立HIS藥師工作站，建立一套行之有效的安全用藥體系，把高危藥品引起的用藥差錯風險降到最低，不斷提高醫院高危藥品安全管理水平[9-10]。
通過對實施PDCA循環前后高危藥品的安全管理效果進行對比，顯示出本研究對提升醫院藥物治療安全水平，促進醫院臨床藥學發展，提高醫務人員對高危藥品危險性的認識具有積極的現實意義；同時能夠真正實現用藥風險的最小化，減少醫療費用，和諧醫患關系，確保患者用藥安全有效。
[參考文獻]
[1]汪連香，楊春麗，彭小蘭，等.PDCA循環在病區藥品管理持續改進中的應用[J].中國現代醫生，2013，51（19）：131-132.
[2]Patient SA. High-alert medications and patient safety [J]. Int J Qual Health Care，2001，3（4）：339-340.
[3]Institute for Safe Medication Practices. ISMP's list of high-alert medications [EB/OL]. http：///Tools/highalertmed ications.2008-11-12.
[4]Shlom EA，May SK. Managing high-risk medications：implementing medication management standard 7.10 [J]. Hosp Pharm，2006，41（5）：470-476.
[5]IOM（Institute of Medicine）. Preventing medication errors：quality chasm series [M]. Ashington，DC：National Academy Press，2007.
[6]戴慧珊，施雁，龔美芳.屏障技術在高危藥品管理中的應用及效果評價[J].護理研究，2009，23（9）：2423-2424.
[7]賀爾.應用SHELL模式加強住院藥房高危藥品的管理[J].海峽藥學，2011，23（9）：239.
[8]徐新，王欽，胡漢祥，等.運用PDCA循環管理法降低醫院藥品報損率[J].中國醫藥指南，2013，11（29）：318-320.
[9]張吉菲，朱江，顧曉玲，等.加強住院藥房藥品管理――確保患者用藥安全[J].中國醫藥導報，2012，9（16）：179-180.
關鍵詞：藥品；精細分類；管理方法
一.按ATC（解剖治療化學分類）分類
根據世界衛生組織對藥品的官方分類，ATC代碼第一級為一位字母，表示解剖學上的分類，共有14個組別。A：消化系統 B：血液系統 C：心血管系統 D：皮膚科用藥 G：泌尿生殖系統及性激素 H：體激素 J：抗感染藥 L：抗腫瘤藥及免疫用藥 M：肌骨骼系統 N：神經系統 P：抗寄生蟲藥 R：呼吸系統 S：感覺器 V：其它 。在ATC基礎上，根據使用頻率，常用的藥品放在方便取用的位置，質量重的藥品放在藥架下層。根據藥房布局和工作需要，分區分類，編制貨位編號，確定藥品類別定位存放。
二.品、管理
根據《藥品管理法》的規定，國務院先后頒布了《品管理辦法》（1987年11月）、《管理辦法》（1988年11月）。
要管理好品必須應遵循如下程序：①嚴格申購計劃。醫院每年向藥品監督部門填報品購用申報表、印簽卡及季度計劃表，被批準后到指定的藥品經營單位購買。②嚴格采購計劃。醫療機構購買品注射液實行“計劃制”管理，購買品片、貼劑實行“備案”管理，每年將品消耗量、倉儲量報藥品監督管理部門備案。③嚴格驗收制度。購入品必須經藥庫保管員及藥庫負責人共同驗收入庫。④嚴格安全制度。加強品運輸、儲備、使用中的安全保衛措施，防止發生刑事案件，同時藥庫應安裝防盜設備、監控設備，確保品的安全。⑤嚴格管理制度。醫療機構對品要實行專人負責、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方、專冊登記的“五專制度”。 認真準確登記逐日消耗情況。⑥ 嚴格處方制度。品必須使用紅色專用處方，處方按月裝訂，妥善保存三年以上以備檢查。 ⑦健全安瓿回收登記制度。建立空安瓿回收登記本，詳細記錄空安瓿的名稱、規格、批號、數量、回收時間等，并妥善保存定期嚴格銷毀。
三.高危藥品（high-alert medication）管理
參照美國ISMP2008年公布的19類及13種高危藥品目錄，結合我院高危藥品使用制定《高危險藥品管理目錄》，制定高危險藥品管理制度如下：
1、高危險藥品包括高濃度電解質制劑、肌肉松弛劑及細胞毒化藥品等。
2、高危險藥品應設置專門的存放藥架，不得與其他藥品混合存放。
3、高危險藥品存放藥架應標識醒目，設置黑色警示牌提示牌提醒藥學人員注意。
4、高危險藥品使用前要進行充分安全性論證，有確切適應癥時才能使用。
5、高危險藥品調配發放要實行雙人復核，確保發放準確無誤。
6、加強高危險藥品的效期管理，保持先進先出，保持安全有效。
7、定期和臨床醫護人員溝通，加強高危險藥品的不良反應監測，并定期總結匯總，及時反饋給臨床醫護人員。
8、新引進的高危藥品要經過藥事管理委員會的充分論證，引進后及時將藥品的信息告知臨床，指導臨床合理用藥和確保用藥安全。
四.急救藥品管理
對我院急診科收治的急救患者常見疾病及危險程度依次分類統計,并就全年常用急救藥品使用情況進行分析，制定急救藥品及器材的目錄，為危重患者的搶救贏得寶貴時間。對急救藥品目錄執行“五定；三無；二及時；一專人管理”制度，即五定―定數量，定品種，定點放置，定期檢查維修，定期消毒更換。三無一無過期，無變質，無失效。二及時 一及時檢查，及時補充。一專人管理。
五.效期藥品管理
藥品的效期管理直接決定藥品的治療效果，關系到藥品的有效性和安全性，是醫院藥房工作的重要環節。科學采購是藥品效期管理的主要部分，制定合理采購計劃是防止藥品過期失效的關鍵。掌握醫院臨床用藥情況，根據上年同期藥品使用情況，結合季節性變化，做好本期藥品需求預測。藥房建立月盤查制度，設專門質量管理人員每月對藥品效期進行檢查;對藥品實行批次管理，有同種藥品更換批號進入藥房時，上架時要根據效期做位置上的相應調整，老批號在前，新批號在后，并寫標簽注明更換批號。嚴格遵循“先產先出、先進先出、易變先出、近期先出、按批號發藥”的原則。核定近效期藥品為藥品有效期6個月以內，近效期藥品應上墻列入“效期藥品一覽表”。 對效期短或易購進藥品，程序上可靈活操作，采取“少量多次”的采購方法。對極少量或臨時需求的藥品，采取“現用現購”的方法，以避免藥品購進過多，造成積壓而過期失效。
六.貴重藥品管理
對單價超出限額的藥品按貴重藥品管理，專柜存放，建立貴重藥品帳冊，實行專人管理。對用藥病人姓名、日期、劑量進行詳細登記,使藥房工作人員心中有數,便于計劃供應。按月計劃用藥,統籌全年供應量。每周盤點核對，加“貴重藥品”提示標簽，發藥時特別提醒，防止破損造成浪費。
七.特殊條件貯存藥品管理
對照藥品說明書和外包裝貯藏項的內容進行登記；整理，記錄藥名；劑型；生產廠家等信息，對有溫度和濕度及避光等要求的單獨列出。按2010版《中國藥典》規定，常溫：系指10-30℃；冷處：系指2-10℃；陰涼處：系指不超過20℃；涼暗處：系指避光并不超過20℃；避光：指用不透光的容器包裝，如棕色容器或黑紙包裹的無色透明、半透明容器；密閉：指裝容器密閉，防止塵土及異物進入；密封：指裝容器密封，以防風化、吸潮、揮發或異物進入；熔封或嚴封：指將容器熔封存或用適宜材料嚴封，以防空氣與水分的侵入并防止污染。濕度均應保持在45%-75%之間。建立易串味藥品目錄，根據GSP規定專柜存放，設置Rx內服、Rx外用、OTC內服、OTC外用四個專柜。
八.新引進藥房藥品管理
有序、合理、及時地引進新藥是藥事工作的一重要內容。藥師在認真查閱藥物配伍及相互作用等資料后，向醫護人員做好宣傳，同時加強對醫囑的審查。對進入本院的藥品，臨床醫師均需親臨藥房逐個查看藥品說明書，且還需做好筆記，及時掌握有關的藥學知識和信息。
九.一品兩規藥品及易混淆藥品
嚴格按《處方管理辦法》規定，同一通用名稱藥品的品種注射劑型、口服劑型不得超過二種。對于一品兩規藥品分開擺放，并加“規格不同”提示標簽，對不同廠家生產的藥品，在通用名后面加注商品名，以便于區分。對包裝及藥名相似的藥品，分開擺放，并加“相似藥品”提示標志。
參考文獻:
1. 作者：王曉萍，淺談醫院藥品效期管理[J].《航空航空醫藥雜志》2012年1月23卷1期
2.作者：王黎芳，《淺談我院住院藥房貴重藥品的管理》[J].中國現代藥物應用2012.08期
3.《中國藥典》2010版第二部（M），北京.人民衛生出版社
[關鍵詞] 蹤近差錯品管圈；干預措施；隱患
[中圖分類號] R952 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）10（b）-0119-04
[Abstract] Objective To reduce the incidence of medication errors and indirectly improve the quality of patient medication safety in accordance with JCI requirements by reducing the tracking error rate. Methods In the form of quality control circle （Plan， Do， Check， Act） for Department of Pharmacy， the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University （“our hospital” for short） from January 2015 to December 2015 trace nearly error rate tracking. By analyzing the reasons for the LASA， dispensing large careless， a product designations， cargo space close to intervention measures and confirm the improvement effects. Results Through a series of interventions， our hospital outpatient pharmacy dispensing error rate dropped nearly track the target value （≤0.1%）， recognized as an effective intervention. Conclusion Tracking error is a potential risk of lead in recent drug safety of patients， QCC continuous quality improvement can effectively reduce tracking errors occurred near ensure the security of patient medication.
[Key words] Tracking error quality control circle； Intervention； Risk
門診藥房是面向社會的重要的開放式窗口，是為患者提供優質的藥學服務，并直接關系到患者用藥的安全問題[1]。處方調劑指藥學專業技術人員按照醫師處方調劑藥品，由藥師以上專業技術職務任職資格的人員對處方審核、評估、核對、發藥及安全用藥指導的醫療活動[2]，處方調配的正確與否直接關系到患者用藥的安全有效。
新疆醫科大學第一附屬醫院（以下簡稱“我院”）為三甲醫院，2013年建立JCI[3-4]標準，2014年通過JCI評審認證。我院門診處方量大，日均處方超過2800張，在如此大的工作量下，蹤近差錯的發生在所難免。蹤近差錯是指發生在院內藥品管理/儲存/調配/運輸/使用等流程中的潛在不良后果，被工作人員中途發現并攔截而未用于患者的錯誤。蹤近差錯在我們日常的工作中如果不被及時發現和更正，就會對患者的用藥安全造成損害，因此降低門診藥房的調劑蹤近差錯數量，才能最大限度地保證患者的用藥安全、合理、有效。
品質管理圈（Quality control circle，QCC）簡稱品管圈，指的是由工作性質相同、相近或者互補的基層工作人員自動自發組成數人一圈的小團體，全體合作、集思廣益，運用品管圈手法，按照活動實施步驟，解決工作現場、管理等方面發生的問題[5-7]。近年來，品管圈作為品質管理持續改善的新模式，已被廣泛應用于企業界和醫療界，國內也有多家醫院開展了品管圈活動并取得良好成效[8-11]。選定主題是由于蹤近差錯是導致患者用藥安全的隱患；降低蹤近差錯的發生率可減少患者用藥錯誤，提高藥房工作效率和藥學服務水平。
1 資料與方法
1.1 數據來源
門診西藥房品管圈由12名藥師組成，平均31歲，其中主管藥師5人，藥師7人，圈員們針對門診藥房的實際情況及日常工作由藥房專人統計每月調劑蹤近差錯數量，統計2014、2015年門診西藥房蹤近差錯數量，蹤近差錯率=每月登記蹤近差錯數量/每月調劑總處方數。蹤近差錯率=每月登記蹤近差錯數量/每月調劑總處方數。
1.2 分類匯總
將蹤近差錯類型分為看似聽似[12]、一品多規、貨位擺放接近、處方量大四種類型，進行匯總統計、分析。
1.3 研究方法
通過圈會對現狀進行把握和分析，根據2014年的調配處方總數與登記蹤近差錯發生的數量計算2014年調劑蹤近差錯率為0.2%，根據二八法則確定改善重點、評價圈能力，確定2015年目標值，目標值=現況值-（現況值×圈能力×改善重點）=0.2-（0.2×0.6×0.84）=0.1，因此我們要從2015年1～12月將調劑蹤近差錯率降低至0.1%以下。運用“魚骨圖”從人員、環境、藥品、流程等方面分析討論，找出造成門診調劑蹤近差錯發生的真正原因：主要包括易混淆藥品、新進藥品、藥品貨位設置不合理、持續工作時疲勞、藥房人員緊缺、職業素質不足、SPD與藥房對接磨合不足、處方量大、藥品貨位設置不合理等原因。見圖1。
2 結果
2.1 對策實施
2.1.1 加強崗位培訓，合理化排班 由于門診處方量大，加之藥房工作人員緊缺（事假、孕產假、病假、婚假等），工作人員工作強度高于中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會要求，另外，新員工和實習、輪崗人員藥品知識欠缺，而熟悉后主觀判斷產生的差錯增加易出差錯。實行對策：①彈性排班，窗口員工輪換審核、調配、發藥，實行彈性工作制度，減輕勞動強度；②增加專職審方人員，增加機動崗位人員專門處理退藥、領藥、接收藥品等工作；③定期組織學習藥房各項業務流程和標準操作程序，分析每月蹤近差錯情況；④定期組織員工進行藥品相關知識學習、培訓、考核，納入績效統計。
2.1.2 建立LASA、易混淆藥品與高危藥品、高警示藥品目錄 對LASA、易混淆藥品與高危藥品、高警示藥品進行重點管理，建立看似聽似、易混淆藥品、高危藥品目錄，并粘貼警示標示，建立易混淆藥品圖冊，每周組織小組內部業務學習，制訂LASA藥品貯存管理規定，要求盡可能分柜存放，在HIS系統中對高危藥品做特殊標示，我院采用“”標示此藥品為高危藥品，對新進藥品進行每天交班學習，為期1周，所有新進藥品按照高警示藥品管理。
2.1.3 優化門診藥房工作流程，全面實行藥品掃碼核對工作 物流掃碼系統可確保藥品調配正確性，全面實行掃碼可降低蹤近差錯率，由于工作流程不完善，物流掃碼系統利用率較低。實行對策：將物流掃碼率納入績效考核中，嚴格執行掃碼復核流程，確保所有藥品掃碼復核。建立非懲罰性差錯報告制度，鼓勵員工上報，對積極上報的員工予以獎勵。
2.1.4 對門診藥房工作環境進行改造，合理擺放藥品 藥房硬件設備及系統服務器處于老化期，如出現故障可導致窗口發藥壓力驟增，對此定期對設備進行保養與維護、更換。對門診藥房藥品擺放位置進行調整，針對由于藥品位置相鄰而發生的蹤近差錯，使藥品的擺放更加合理，按藥品分類、用量多少上藥，把看似聽似藥品分開放置，及時與信息中心溝通，完善信息系統，按照貨位編號順序依次取藥，避免浪費體力導致的疲勞。
2.2 有形成果評價
2.2.1 蹤近差錯變化情況 品管圈形式對藥學部2014年和2015年調劑蹤近差錯率改變的數據進行對比，通過對比可見，改善后蹤近差錯的發生有明顯的下降，其中以發藥量大、粗心與看似聽似、易混淆藥品導致的差錯數量下降明顯。見表1～2。2015年每月蹤近差錯類型的統計，由于發藥量大，粗心與看似聽似藥品所導致的蹤近差錯仍占多數，并且以前半年的發生數量較多，主要原因是由患者多、處方量大、員工人數短缺、實習生進入、SPD物流系統的對接等方面因素有關，隨著相關制度、流程的日趨完善，后半年的調劑蹤近差錯發生數量逐漸有所下降，并降低至目標值以下，表明改進措施起效顯著。見圖2。
2.2.2 調配差錯率下降達標（改善）情況 經過統計分析，藥學部2015年蹤近差錯率為0.086%，根據品管圈目標達標率=（改善前-改善后）/（改善前-目標值）×100%=（0.2%-0.086%）/（0.2%-0.1%）×100%=114%；
根據進步率公式，進步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=（0.2%- 0.086%）/0.2%×100%=57%，表明改善效果明顯。
2.3 無形成果評價
通過本次品管圈活動，我們不僅收獲了有形成果，無形成果也有提升，圈員的品管手法、團隊合作、溝通協調、責任感、解決問題能力、拓展思維、愉悅感、自我展示的能力等方面都得到提高。
2.4 標準化建立
通過本次“品管圈”活動后， 藥學部形成了多項標準化制度、流程：如門診藥房標準化物流掃碼流程；門診藥房員工標準化培訓管理制度；門診藥房看似聽似藥品目錄；門診藥房標準化高危藥品高警示藥品管理制度。通過標準化的建立，確保了患者的用藥安全， 提高藥學服務的水平。
3 討論
蹤近差錯是導致患者用藥安全的潛在隱患，同時也是JCI國際患者安全目標的重要部分之一，隨著患者對醫療服務需求的不斷增長，藥房工作人員長時期處在高強度的工作環境中，進一步加大了差錯發生風險，藥房作為患者就診的最后一道環節，如果發生調劑差錯，直接影響患者治療，品管圈活動在降低門診藥房調配蹤近差錯率中發揮了重要作用，明顯提高了患者用藥的安全問題，提升了藥學管理水平和服務品質[13]，值得我們繼續開展與推廣。
導致藥學部調劑蹤近差錯的原因主要為處方量大與易混淆藥品兩類，針對看似聽似差錯建立藥房易混淆藥品與高危藥品目錄，增強差錯防范能力；充分利用物流系統掃碼的優越性，確保調劑藥品準確無誤，針對由于處方量大所致的錯誤，對藥師進行合理排班，使藥師得到充分的休息，以更加飽滿的精神投入到工作中，提高工作效率與準確性，增加看似聽似藥品特殊標識，高危藥品專柜擺放。
此次藥學部品管圈活動后，門診藥房調劑蹤近差錯率已達到目標值（≤0.1%），目標達標率為114%，進步率為57%，種種數據表明此次品管圈活動提升了門診藥房藥學服務品質，增強了員工的責任感與積極性，促進了藥房人性化管理，實行小組團隊工作法，科室形成PDCA循環，互相促進，循環前進，但仍存在許多問題需要不斷的PDCA，如數據收集的完整性等，因此要總結經驗和教訓，通過下期活動使調劑蹤近差錯率進一步降低[14-15]。
綜上所述，在門診藥房的日常工作中，適當地引入品管圈活動，努力推動品管圈的實施，可以有效地降低門診藥房調劑蹤近差錯率[16-20]，優化門診藥房的服務技能和服務質量，保證患者用藥安全、把好用藥關，值得在門診藥房進一步推廣，更好持續地改善醫療服務質量、促進JCI醫院的建設。
[參考文獻]
[1] 付燕，王應建，朱紹蓮.加強管理減少門診藥房調劑差錯[J].使用藥物與臨床，2008，11（1）：57-58.
[2] 衛生部.處方管理辦法[S].衛醫發，2007.
[3] Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Accreditation standards for hospitals [M]. 3rd ed. Illinois： Oakbrook Terrace，Joint Commission International，2007.
[4] JCAHO. APEC conference on quality improvement through accreditation （chicago） [Z]. Conference data，2002：9.
[5] 張幸國.醫院品管圈活動實戰與技巧[M].杭州：浙江大學出版社，2010：5.
[6] 豆大海，孟玲.“品管圈”活動在住院藥房退藥管理中的應用[J].藥學與臨床研究2010，18（5）：489-491.
[7] 張友婷，喬麗曼，潘文合，等.品管圈在靜脈藥物配置中心的實踐與效果分析[J].醫藥導報，2011，30（2）：272-274.
[8] 鄭微.門診藥房常見差錯分析及其對策[J].海峽藥學，2007，19（4）：110-111.
[9] 張友婷，喬麗曼，潘文合，等.品管圈在靜脈藥物配置中心的實踐與效果分析[J].醫藥導報，2011，30（2）： 272-274.
[10] 楊愛玲，嚴潔瓊，范麗霞，等.“品管圈”活動減少護士配藥時密封瓶藥物殘余的效果[J].護理雜志，2012， 29（8）： 59-61.
[11] 徐青，高雅琨.品管圈活動在降低血液透析患者營養不良發生率中的應用[J].護理實踐與研究，2012，9（6）：37-38.
[12] WHO. Look-Alike，Sound-Alike medication names[OL]. WHO collaborating centre for patient safety solutions website. http：///common/pdfs/Presskit/PS-solution.pdf. 007-5-20/2012-3-2.
[13] 章新品，陸社桂，鄒霞.品管圈活動在降低門診藥房調劑差錯件數中的應用[J].醫藥導報，2011，30（9）：1253-1254.
[14] 陳矗戴佩芳.“品管圈”在降低門診藥房調劑差錯中的應用[J].中國臨床藥學雜志，2011，3（20）：166-170.
[15] 林逸勝.臺灣醫院的“品管圈”[J].中國衛生人才，2002（10）：42-43.
[16] 邢敏，范艷.品管圈在降低門診西藥房內部調劑差錯中的應用[J].中國醫院用藥評價與分析，2015，15（8）：1114-1116.
[17] 張琳，陸偉國.品管圈在降低門診藥房藥品調配差錯中的運用[J].中國藥房，2014，25（37）：3489-3492.
[18] 孫涓，陳偉微.品管圈在降低中心藥房醫囑調配差錯中的應用[J].安徽醫藥，2014，18（5）：965-969.
[19] 陳久艷，陳喜東.品管圈活動在降低門診藥房調劑內差件數中的成效分析[J].中國藥業，2013，22（2）：30-31.
分析二級醫院護理管理在醫院感染管理中存在的問題及護士長的作用。
首先分析護理管理在醫院感染管理中存在的問題。
1相當一部分護理管理者沒有認識到護理管理在院內感染控制中的重要作用。對監控管理中質量的管理認識膚淺，對其管理工作的缺陷帶來的危害認識不足，導致管理上缺乏力度。護理管理工作的重點在病人的治療護理上，忽略了對各病區醫院感染的監控和護士在預防醫院感染中的作用，沒有將有關院內感染的預防知識融入到病人的健康教育中。
2感染管理知識缺乏。相當一部分的護理管理者和護士對標準預防的概念不清楚，高危、中危、低危物品，及高效、中效、低效消毒液含糊不清，致使臨床工作中出現高危物品采用低效消毒液進行消毒的現象。
3重點環節（導管室、內鏡室、產房、ICU）的感染管理監控及醫院感染監測不到位。
4院內感染管理相關質控管理制度堅持不能進入常態對質量控制的范圍模糊不清。忽略了醫療廢棄物管理制度、一次性物品管理制度的落實，生活垃圾和醫療垃圾區分不清、換下的臟被服管理不善、一些消毒物品有過期的現象等。
5 職業安全防護意識淡薄。護理管理者比較重視病區的經濟管理、成本核算，缺乏對護士進行相關的自我防護知識的培訓，使護士自身防護意識淡薄，為了節約成本，違反操作規程，簡化流程的現象時有發生。護理人員手衛生執行情況較差，接觸患者后洗手率42%，進行護理操作前后洗手率45%，僅有32%的人認為手是傳播病毒的媒介。52%受訪者認為洗手培訓不足，包括對洗手的指征和技術要求不了解，平時工作中沒有養成正確洗手的習慣[2]。
醫院內感染監控工作是否能有效持續地發展和逐步提高質量，工作在臨床一線的護士長起著非常重要的作用，護士長的作用體現在對環節質量的監管方面。
1更新思想觀念，提高科內工作人員監控管理意識。首先護士長要加大對科室護理人員質量管理與質量控制意識方面的教育力度。樹立主人翁的參與意識，樹立醫院感染的“零寬容”理念。從而在認識上跟得上，行動上展得開。
2強化在職培訓。護理管理者要把醫院感染管理的知識納入到護理理論的培訓考核中，使護理人員能自覺的學習感染防治知識和自我防護知識，增加護理人員主動預防的觀念。要根據科室人員的不同層次，實施有計劃、有目標的教學培訓與管理，建立健全嚴格的培訓管理制度，技能培訓目標和臨床實踐相結合的培訓與考核管理。做到月有計劃，周有安排，季有考試，考核的結果與績效掛鉤，形成激勵機制，充分調動參與全員學習和主動參與管理的積極性。
3完善管理措施。實行質量的自控和互控相結合的控制管理措施。根據醫院制定的質量指標管理體系，重點抓好薄弱環節的管理與控制，實行責任追究制，將定期檢查與隨時督查相結合。重在轉變管理行為與效果上下功夫。
4切實落實手衛生。科室必須為醫護人員提供易于接受的洗手依從條件，從而有效促進醫護人員洗手依從性，將督促手衛生的落實納入科室質控小組常態管理內容之一。
5督促科內護理人員把預防院內感染知識融入病人的健康教育。在病人入院時就向患者傳授相關知識，引導他們作好自我防護，增強患者和家屬參與預防醫院感染的意識，提高病人的遵醫依從性。
護理管理在院內感染控制中有著舉足輕重的作用，護理工作與醫院內感染的預防和控制密不可分，
護士長要深入基層，了解情況，及時發現問題，善于發現問題，并及時予以解決。要充分利用科學的理論和先進的管理方法，及人性化的理念進行管理，將預防院內感染體現在護理工作的全過程，達到有效控制院內感染發生的目的。
參考文獻：
護理部按照衛生部《2012年推廣優質護理服務工作方案》和《醫院實施優質護理服務工作標準（試行）》要求，在院領導的關心、支持下，深化“以病人為中心”的服務理念，緊緊圍繞“改革護理模式，履行護理職責，提高護理水平”
的工作宗旨，扎實推進優質護理服務，認真落實責任制整體護理，真正將基礎護理落到實處，努力為人民群眾提供連續、全程、優質、安全的護理服務，從根本上改善護理服務，提升護理質量，做到患者滿意、社會滿意、政府滿意。現將一年來的工作總結如下：
一、貫徹落實政策，全面推進優質護理服務
按照《中國護理事業發展規劃綱要（2011一2015年）》要求，根據我院實際情況，全面推進優質護理服務。目前，我院優質護理服務已延伸至特殊科室，真正意義上做到優質護理服務全覆蓋。6月份全院召開了優質護理服務推進會，7月份在特殊科室（重癥醫學科、急診科、手術室、新生兒病房、血液凈化中心、消毒供應中心）全面啟動優質護理服務，各科室制定了優質護理服務方案和活動計劃，積極想辦法，克服困難，開展“以病人為中心”的創新服務，修訂和完善各部門工作制度，改變排班模式，優化工作流程，改善了服務態度，提高了服務質量，提升了服務對象的滿意度。
二、推行護士崗位管理，調動護士工作積極性
1.按照《衛生部關于實施醫院護士崗位管理的指導意見》制定了《民大醫院護士崗位管理實施方案》、護士崗位管理相關政策（管理制度、崗位設置、崗位職責、護士配置、護士晉級），修訂績效考核辦法
。
2.年初對全院護士進行了崗位管理相關知識的培訓，讓大家對實施護士崗位管理的目的和程序有了更深的理解。按照醫院的條件和各科室的具體情況，科學設置護理崗位，實行按需設崗、按崗聘用、競聘上崗，逐步建立激勵性的用人機制。
3.為了調動護士的積極性，穩定護士隊伍，醫院采取護士轉聘及評選優秀護士等激勵措施。5月份護理部協助人力資源部對20名護理人員由聘用制護士轉為院內人事；并評選出47名優秀責任護士，在5.12護士節進行了表彰，護理部副主任萬秋英和呼吸內科護士長朱敏榮獲湖北省優秀護士光榮稱號。
三、加強管理，持續改進護理質量，保障護理安全
1.修定和完善各項制度、常規、流程和標準
根據衛生部《三級綜合醫院評審標準實施細則》及湖北省《護理質量控制檢查標準》結合醫院實際，護理部完成了《民大醫院護理常規》、《民大醫院護理管理制度》及《臨床護理操作流程》的修訂與編寫工作。在原有的護理質量評價標準基礎上對《優質護理服務先進病房考評標準》等質量控制標準進行了進一步修改，使臨床護理工作有章可循，有據可查。
2.定期檢查，保證護理質量持續改進
（1）年初，護理部制定了專項督導檢查方案，每季度對基礎護理、專科護理、病房管理、查對制度落實、護士依法執業等質控項目進行一次全面督查，督查后當面給予書面反饋。科室在三天內給科護士長上交整改措施，科護士長在一周內督查整改措施的落實情況并上交護理部，科室對督查中存在的問題后如在一周內未落實整改措施，將按標準扣分，同時計入
“溫馨病區”競賽活動相應項目中。
（2）2013年，護理部全年共召開了護理質量與安全管理委員會4次，護理質控講評會和護理安全會議4次，護士長節假日、夜查房共144次，對檢查過程中經常發生的突出問題進行分析，提出整改措施。
（3）全年共召開護士長例會共12次，護理不良事件安全討論會4次。努力營造非懲罰性報告制度的病人安全管理文化，鼓勵護士主動上報護理不良事件，全年主動上報不良事件202例，對各科室上報的護理不良事件進行分析、討論定性，作出處理意見，提出防范措施。本年度嚴重護理差錯較去年明顯減少，無護理事故及糾紛發生。
3.專項督導，保證安全
護理部修改和完善患者壓瘡、墜床、跌倒、管道脫落等管理和報告制度，并有相應的防范預案，各項管理措施到位。并對全院各科室壓瘡、墜床、跌倒、管道脫落等管理制度進行督導檢查，對存在的問題進行認真分析整改，從而保障了病人的安全。全年上報壓瘡高危人群612例，發生難免壓瘡14例，難免壓瘡發生率2.3%；全年上報跌倒/墜床高危人群138例，發生跌倒/墜床1例，跌倒/墜床發生率0.7%；非跌倒/墜床高危人群發生5例。
4.預案演練，防患未然
全年全院共進行應急預案演練8次，對心臟驟停、針刺傷、汞外泄、圍手術期、輸血、跌倒等進行預案演練，并要求全院各科室進行相關的預案演練，讓每位護士熟知演練經過，提高護士的應急能力。
四、加強培訓，提高護士整體素質
1.
加強護士長管理培訓，提高護理管理水平，通過送出去、請進來的方式對護士長進行管理知識的培訓。全年選派護士長外出學習70人次；護理部舉辦了三期護士長管理培訓班，通過專題講座、經驗交流等方式進行了培訓學習，使護士長開闊了眼界，大大提升了護士長的管理水平。
護理部擬于2013年12月6至2013年12月8日舉辦2013年湖北省繼續教育項目——護理管理培訓班，濃重邀請著名護理學專家李冰、趙慶華、汪波教授為來自省內外150余名護理同仁授課。在培訓班上三位專家進行了《卓越管理，構建優質護理長效機制》、《創新護理管理質量，科學控制護理質量》、《強化質量安全，提升品質服務》、《護士職業壓力與管理》等多場精彩講座。此次培訓班的舉辦，不僅為護理同行們搭建了一個重要的學術交流平臺，還為培養高素質護理管理人才，增加服務意識，提高服務質量和水平等方面起到了促進作用，推動恩施州護理事業的健康發展。
2.對新護士進行崗前培訓和崗位培訓，培訓內容包括法律法規、崗位職責、護理核心制度、護理專業知識、專業技能等，并進行考核，合格者方能上崗，大大降低了護理風險。
3.加強護士的繼續教育，完成在職護士的分層培訓，注重新知識、新技術的培訓，適應臨床護理發展的需要。護理部定期組織學術講座，強化“三基”和專業技能的培訓，全年共完成全員性操作培訓六次，參考率100%，考試合格率100%，進行專題講座22次。
4.加大專科護士的培訓力度。按照衛生部《專科護理領域護士培訓大綱》的要求，根據臨床專科護理發展和專科護理崗位的需要，開展對護士的專科護理培訓，重點加強重癥監護、急診急救、血液凈化、腫瘤等專業領域的骨干培養，提高專業技術水平。2013年送出10名護士參加專科護士的培訓并取得專科護士證書，其中：血液凈化2名、手術室護士2名、糖尿病專科2名、PICC專科護士1名、產科護士1名、急診急救1名，到目前為止，我院已有16名專科護士取得證書，為我院專科護理的發展打下良好的基礎。
四、品管圈活動，初顯成效
全院各科室積極開展品管圈活動，調動科室年輕護士的積極性，參與科室質量控制，運用先進的管理工具和方法，解決科室突出的問題。5.12護理部組織進行了“民大醫院護理品管圈交流評比活動競賽”，其中眼科（明眸圈）、肝膽外科（肝膽相照圈）、泌尿外科（晨光圈）、內分泌血液內科（泌樂圈）、消毒供應中心（成長圈）獲得三等獎，關節外科（蟻族圈）、風濕免疫科（時尚圈）獲得二等獎，急救中心（點滴圈）獲得一等獎。于11月份，醫院派出關節外科（蟻族圈）、眼科（明眸圈）參加了全國首屆品管圈活動大賽，通過激烈的競爭，從100名參賽作品中脫穎而出，進入復賽，最終獲得優秀獎。
通過品管圈活動的開展，提高了護士的積極性，豐富了護士的知識水平，增強了科室的凝聚力，使護理質量得到持續改進，保障了患者的安全。
五、加強專科建設，創優質護理品牌
（一）2013年4月，護理部經過積極準備，精心組織，在鄒莉副院長的帶領下，我院糖尿病護理專科、血液凈化專科到武漢參加了由湖北省衛生廳舉辦的全省護理重點專科培訓基地的初評答辯會。本次全省參與糖尿病護理專科培訓基地答辯的共有31家三級醫院，我院成績88.6分，排名14；參與血液凈化專科培訓基地答辯的共有35家三級醫院，我院成績81.6分，排名18。5月14日，湖北省衛生廳評審團來我院，對血液凈化培訓基地進行了現場評審；
5月17日我院血液凈化專業獲得培訓基地資格；10月，我院正式接受第一批培訓學員（其中醫生2名，護士6名）。
（二）各臨床科室根據科室的具體情況，積極開展“一病一品”活動，制定專科疾病臨床護理服務路徑，并制訂成冊，指導年輕護士的護理工作，規范了護士的行為。同時，積極配合醫生做好科室臨床路徑和單病種的管理，各科室完成了醫院規定病種的護理臨床路徑的制定工作，并應用于臨床。
六、開展溫馨病區的評選活動，調動護士的積極性
1.修訂和完善了《2013年民大醫院優質護理服務先進病房考評標準》并組織實施。
2.全年共評出溫馨病區18次，其中內分泌血液內科獲得4次，神經內科獲得3次，呼吸內科獲得3次，普外二科獲得2次，心內科獲得2次，普外一科獲得1次，脊柱外科獲得1次，婦科獲得1次，腫瘤科獲得1次。獎勵津貼11.2萬元。
通過溫馨病區的評選，充分調動護士的工作積極性，改善了服務態度，提高了服務質量。
七、開展特色服務，豐富護理服務內涵
1.呼吸內科自制“呼吸操”光盤，每天下午由護士指導患者進行呼吸功能康復訓練；為了減少氣管插管時的誤吸，科室在通知麻手科的同時，由護士先置入胃管，將胃內溶液抽吸出來，麻醉醫生到后再行氣管插管，減少了插管的并發癥，大大提高了危重患者成活率！
2.內分泌科購進立體式廣告機一臺，滾動播放糖尿病、甲亢及科室相關疾病的健康教育知識，還自制糖尿病飲食教育模具，將各種食物的單位交換份更形象的展現，讓病人更容易理解和接受糖尿病飲食，取得了很好的效果。定時組織科室糖尿病病友會，進行講課、討論與交流、看圖對話式個性化的健康宣教。
3.普外一科為了方便置管病人下床活動，進行護理創新，制作了防止導管打折和滑脫的保護袋。
4.
關節外科規范新藥使用流程，杜絕用藥差錯發生。
5.部分科室建立了QQ群，如內分泌的“糖友之家”、心內科的“高血壓之友”等，加強了與病人的溝通，使護理服務從醫院延伸到社區和家庭，使護理服務更貼近患者。
八、改善臨床護理服務，提高了病人的滿意度
1.
按照民大醫院《2013年關于進一步推進優質護理服務工作實施方案》，繼續推行責任制整體護理工作模式，為患者提供全面、全程、專業、人性化的護理服務。責任護士全面履行護理職責，關注患者身心健康，做好專業照顧、病情觀察、治療處置、心理支持、溝通和健康指導等任務，為患者提供整體護理服務。
2.加強護理內涵建設，認真落實臨床護理實踐指南和護理技術規范，細化工作標準，規范護理行為。責任護士能夠正確實施治療處置，密切觀察、評估患者病情并及時與醫師溝通，配合醫師共同完成診療計劃，同時，加強與患者的交流，尊重關心愛護患者，增進護患信任。
3.提高專科護理水平。臨床護理服務充分突出專科特色，運用專業技術知識，對患者開展個性化的健康教育，指導康復鍛煉，促進患者功能恢復，解決護理疑難問題，提高專科護理水平，保障患者安全，提高醫療質量和效率。
4.
2013年2月23日，護理部成立了護士隨訪工作站，每兩月進行一次全院護理滿意度的隨訪調查，2013年全年全院護理總滿意度為95.22%，責任護士知曉率99.2%，患者對優質護理知曉率89.7%。2013年共收到錦旗119面。
九、存在的問題
1.醫院部分職工觀念轉變不到位，缺乏對優質護理的理解和支持。
2.醫院的支持系統需進一步完善。
3.部分科室護士長排班不合理，不利于責任制整體護理的落實。
4.護士績效考核未落到實處。
十、下一步工作計劃
1.繼續深化優質護理服務。
2.繼續開展品管圈活動，持續改進護理質量。
3.認真落實責任制整體護理，為病人提供全程、全面、優質、無縫隙的護理服務，改善病人住院期間的感受，提高病人滿意度。
4.充分利用醫院資源，探索護理垂直管理模式。
【關鍵詞】病房;藥品管理;對策
【中圖分類號】R194【文獻標識碼】C【文章編號】1008-6455（2011）04-0299-01
隨著醫學的不斷發展，臨床藥品種類不斷增加，各科室根據本科室特殊需要儲備了一些種類的藥品。但儲備藥物的同時也帶來了臨床用藥的安全隱患。因此完善病房藥品管理工作，保證病人安全、有效、及時用藥，對減少醫療糾紛，提升醫院形象有著重要作用。結合我院病房藥品管理現狀進行分析，現提出以下建議。
1 病房藥品管理存在的問題
1.1 藥品數量多、種類多:病房自備藥品基數多病房自備藥品基數多，周轉慢，不常用藥品未使用就到有效期，未遵循“先進先出、近期先用”原則，造成藥品積壓過多。
1.2 藥品標識不清楚:藥名、規格、生產日期、有效期標注不清楚。由于護士工作繁忙，領回的新藥藥品批號可能與病房剩余的藥不同，仍存放在一起，導致批號及有效期混亂，用藥時不按有效期先后順序使用，就有可能用到過期藥，使差錯事故增加。
1.3 藥品擺放混亂，未定點放置:個別藥物無專柜保管，如一些散裝口服藥混放在一起，同時也無有效期。藥品儲存條件不符合要求，需要冷藏保存的未放入冰箱，需要避光的未避光。
1.4 無專人負責病房藥品管理:某些科室未固定人員管理病區藥品，病房藥品管理工作都由護士承擔，但大多數護士藥品領取管理方面知識缺乏。
2 對策
2.1 完善藥品管理制度 提高藥品管理人員服務能力:組織科室人員學習藥品領取及保管方法，指定責任心強的護士擔任藥品管理工作。根據科室需要列出藥品基數，建立病房藥品基數登記本，藥品管理者根據藥品需求量制定藥品領取計劃，備藥既要保證臨床用藥需要，又要避免積壓。同時保留藥品原包裝。每月管理人員檢查一次，包括數目、藥名、規格、生產日期、有效期、質量，做好基數登記，根據藥品效期提前3月將藥品退還藥房或其他相關科室調換。新領取藥品與剩余藥品應根據有效期先后順序排列，遵循“先進先出、近期先用”原則，避免藥品積壓.
2.2根據藥品種類合理、科學放置和使用:外用藥、內服藥、針劑、急救高危藥品、品和第一類均應嚴格分開放置、定點放置，并且標識藥名、規格、有效期要清楚。《中國藥典》2005版規定“冷處”指2～10℃，“陰涼處”指不超過20℃[1]。儲存溫度與有效期有著密切關系，超過規定溫度或保管不當，即使在有效期內也可能導致藥品效價降低或變質[2]。因此要注意儲存環境，溫度、濕度，通風設備等。需避光保存的藥物，要用避光裝置保存。
2.2.1 外用藥：避光、陰涼、干燥處儲存。保護好藥品標簽用后將瓶蓋擰緊，免揮發，降低藥效。過氧乙酸因其腐蝕性較強，避免用金屬器皿盛裝。
2.2.2 急救藥品：醫院統一制定急救藥品卡，定品種數量、點定放置、專人負責管理，原包裝放置。個別科室無外包裝，將藥物捆綁在一起，易造成有效期被擦掉，不易辨認。藥品管理者每天檢查一次，護士長每周檢查一次。及時清理即將失效藥品，并及時補充，避免貽誤治療。同一種藥兩種批號應分開放置，并注明先用、后用字樣。以免藥物過期.
2.2.3 注射劑：許多注射藥物的外觀、大小都一樣，如10%氯化鈉溶液和0.9%的氯化鈉溶液維生素C注射液和西咪替丁等，因此操作時要嚴格按操作規程執行。嚴格分開放置。注射劑應現配現用，根據藥物半衰期合理使用抗生素、激素等。我院成立靜脈配置中心后要求醫生開醫囑時分配好時間，避免藥效降低。遇光易分解的藥物配好后用避光袋保存，同時要使用避光輸液器。在配置過程中，要注意有無配伍禁忌，藥品說明書在醫生工作站中能查詢到。溶液開瓶后應標記開瓶日期，有效期為24小時。應保存在陰涼、干燥處。氯化鉀等高危藥品應單獨放置，醫護人員要掌握其用法和注意事項.
2.2.4 口服藥：我院口服藥由藥物配置中心統一擺藥，多種藥物都放在一個無毒密封塑料包裝袋中，避免了藥物潮解和污染。但卻沒有標注有效期，因此口服藥應及時發給病人，見其服用后方可離開。避免科室積壓口服藥，未發放完的口服藥應分開單獨密閉放置，并標識發放日期，藥名。定期清理，如3月內未使用，應到藥劑科報廢或退藥。病房儲備口服藥方法同前。
2.2.5 冰箱保存藥品：按藥品使用方法的不同,將冰箱分區,分別為靜脈注射藥物區、肌肉注射藥物區、胰島素藥物專區、口服藥物專區。胰島素專區按胰島素作用長短，不同品牌的胰島素分開。標識名稱、開瓶日期、藥物的有效期[3]。每周清潔整理冰箱1次，以免冰箱效能降低 ，導致藥效降低。
2.2.6 品和第一類：病房品和第一類的管理要求做到“五專一符合”。班班交接，班班清點。分開放置。
3 討論
我國藥品管理法明確規定：無論是過期、變質或保管不當導致藥效降低的藥品，均屬偽劣藥品。用于病人危害健康，要追究法律責任[4]。護士是病區藥品的管理者和使用者，通過采取有效措施，加強病區藥品管理，可防差錯事故發生，保護自己。同時節約藥品資源提高藥品利用率，提高社會效益。
參考文獻
[1] 中國藥典[S].二部，2005：附錄 X Ⅳ.
[2] 葉永年.藥學綜合知識技能[M]. 北京：中國中醫藥出版社，2003:257～258
[關鍵詞] 靜脈用藥調配中心；24 h運行；設計；管理
[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] C [文章編號] 1674-4721（2012）03（c）-0161-03
Designs and managements of PIVAS 24-hour mode of operation
LU Junhua1 ZHU Peiyou2 BAO Yinglin2 ZHANG Jianxiu2 XIE Fadong2
1.The Seventh People's Hospital of Zibo City in Shandong Province, Zibo 255400, China; 2.The Frist Hospital of Zibo City in Shandong Province, Zibo 255200, China
[Abstract] In order to provide a reference of improving the Pharmacy Intravenous Admixture Service (PIVAS) clinical service functions, this article introduced designs and managements of PIVAS 24-hour mode of operation in our hospital, especially designs and managements of doctor's advice for clinical skin tests and urgent medical advice. Advanced information technology design and strict scientific management system are the strong guarantees of PIVAS 24 hours of normal operation and the orderly conduct.
[Key words] Pharmacy Intravenous Admixture Service; 24-hour mode operation; Design; Management
建立靜脈用藥調配中心（PIVAS）是為了加強對藥品使用環節的質量控制，保證藥品質量體系的連續性，提高患者用藥的安全性、有效性、經濟性，實現醫院藥學由單純供應保障型向技術服務型轉變和以患者為中心的藥學服務模式，提升靜脈藥物治療水平，提高醫院的現代化醫療質量和管理水平[1]。本院PIVAS采用自主研發的醫院信息系統（HIS）嵌套上海大通醫藥信息技術有限公司研發的合理用藥監測系統（PASS），實行24 h不間斷調配，已成功運行2年，現將設計與管理經驗介紹如下，以供其他醫院參考。
1 設計
1.1 布局設計
本院的PIVAS由山東齊都藥業有限公司承建，2008年11月建成，2009年3月開始運行。主體面積800余平方米，凈化面積400平方米。分上、下樓，配套設施機房、淋浴間、衛生間在二樓，凈化區域在一樓。采用外回廊、內雙倉結構，凈化級別依次為30萬級、10萬級、萬級、局部百級。雙倉分正壓倉和負壓倉，各有12個配位，其間安裝傳送帶，減少配置人員的流動和工作負荷并能增加物品放置空間。正壓倉負責全胃腸外營養（TPN）及普通藥物的配置，負壓倉負責抗生素及化療藥物的配置（倉內壓力維持在5～10 Pa），24 h運行，負責28個病區長期醫囑、臨時醫囑、加急醫囑、皮試液、TPN的配制，按每小時1個批次送達病區。
1.2 信息化設計
本院PIVAS每天審核醫囑約1 500條，其中皮試液、加急醫囑300條左右，配置輸液4 000袋。要保證輸液配置的及時性，除了建立一系列標準操作規程（SOP）和質量管理體系外，還必須充分利用信息化手段，在管理和工作流程上進行合理的改造[2]。PIVAS應用本院自主研發的HIS運行系統對其流程和環節進行監管，嵌套上海大通醫藥信息技術有限公司研發的合理用藥監測系統（PASS），對醫囑的配伍禁忌和藥物相互作用進行判斷，兩系統的有機結合，確保了PIVAS各項工作的有序進行。
1.2.1 醫囑設計 為了滿足病區的要求，信息系統對醫囑按配送要求分為7類：長期醫囑、長期按點、臨時常規、臨時按點、加急醫囑、皮試醫囑和靜點急救。靜點急救是為了方便病區補充科室備用藥品，此類醫囑不經調配直接將藥品送達科室。其他醫囑分類別按時間點送達：長期醫囑當天按醫囑時間點送達，從第2天開始按批次定義的給藥時間點送達；長期按點，每天按醫囑指定時間點送達；臨時常規，默認1 h送達病區；臨時按點，按醫囑時間點送達病區；加急醫囑、皮試醫囑，0.5 h內送達病區。計算機根據批次定義規則定義給藥批次，所有時間點PIVAS無權修改。
1.2.2 醫囑審核設計 審核醫囑窗口設計的是單個患者醫囑審核，包括住院號、患者基本信息、主管醫師編號、入院日期、診斷、過敏史/皮試記錄、檢驗/放射項目、各種檢驗返回信息、當前患者所需審核醫囑內容以及醫囑入錄時間、病區定義的配置時間安排等。
1.2.3 標簽和隨行單設計 輸液標簽實行條碼化管理，每條審核通過的醫囑配置1個相應的條碼，通過掃描條碼入倉計費、出倉隨行、護士接收。隨行單分紙質和電子版，電子版用于確認和查詢，紙質版用于送藥工人與護理人員簽收。
1.2.4 查詢設計 信息系統可實時查詢醫囑的錄入時間，開始執行和結束時間、每袋輸液的入倉和出倉時間、打包隨行時間以及隨行單詳情。單個患者信息，可以查詢該患者入院以來的長期醫囑和臨時醫囑內容，當天所有已配置和未配置信息以及每袋輸液的當前狀態。
1.2.5 警示設計 為了加強對加急醫囑、皮試醫囑的管理，在信息系統中設計了靜配中心預警控制和語音提示功能，內容有皮試預警、加急預警、按點預警、入倉和出倉預警，不同的預警系統有不同的語音提示。停止醫囑、作廢輸液、已入倉計費輸液、庫存不足不能入倉計費的藥品，在入倉時均有語音提示和文字顯示。
1.2.6 權限設計 不同的用戶名設定不同的權限，按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》對藥品進行權限設計，未經授權科室需辦理審批手續后方可使用特殊使用類藥品，并由指定用戶名編輯藥品信息，開通科室。設定藥品庫存調整和某些特殊信息的查詢權限，確保藥品管理到位。
1.3 人員組成
本院PIVAS由藥學人員、護理人員、送藥工人和工勤人員組成，藥學人員負責處方審核、貼簽、排藥、復核、入倉、出倉、配藥筐清洗以及藥品外包裝的去除，護理人員負責輸液配置和配置間的清潔消毒，送藥工人負責成品輸液的配送，工勤人員負責控制區和潔凈區的衛生清潔。
1.4 藥品排列
本院PIVAS的排藥區在10萬級凈化區，空間相對狹窄，將藥品按藥理作用和配置倉功能大致分為4組，相對集中擺放。神經系統、心血管系統、呼吸系統為一組，消化系統、血液系統、內分泌系統及其他靜脈滴注用藥物為一組，抗生素類、抗腫瘤類及抗病毒類藥物為一組，不需調配及冷藏類藥品為一組。將每天的工作人員按藥品分類分為4組，每組在各自的工作區域排藥，減少集中排藥時人員擁擠和排藥車的無序擺放，改善排藥秩序，減少差錯發生。
2 管理
為保證靜脈用藥的配置質量，PIVAS必須具備嚴格控制的潔凈環境和完善的質量管理體系以及受過良好系統培訓并嚴格按照操作規程進行加藥配置操作的工作人員，缺一不可[3]。
2.1 人員管理
由于靜脈用藥是將各種輸液直接輸入到人體靜脈中，輸液劑可隨血液循環在30 s內迅速遍布全身，其作用即可發生[4]。因此各崗位的工作人員在進入PIVAS前，要進行崗前培訓和教育。樹立“一袋液體一條生命”，責任重于泰山的觀念，學習《靜脈用藥調配質量管理規范》和《靜脈用藥調配操作規程》以及各項規章制度。護理人員進行標準操作規程和無菌技術的操作培訓，掌握沖配技能并具有獨立操作能力經考核合格后上崗。藥學人員進行相關法律法規和基礎專業知識的培訓，熟悉臨床用藥特點及配置注意事項，掌握藥品說明書的相關內容，并能結合各項檢驗數據對用藥適宜性進行有效判斷。注重職業道德教育，維護患者用藥權益，培養具有良好的職業素質和合作精神的團隊[1]。
2.2 制度管理
制度的建立是管理的基礎，只有制定完善的工作制度及規范的標準操作規程，工作中才能有章可循，有據可依[5]。因此，按照《靜脈用藥調配質量管理規范》的要求和本院PIVAS運行的實際情況，建立交接班制度、設備使用和管理制度、效期藥品管理制度、入倉出倉制度、衛生管理制度等，定期學習，加強質量管理。
2.3 藥品管理
藥品在緩沖區去除外包裝時，按照藥品的不同分組，用相應顏色的儲物盒傳遞，減少藥品上架時造成的破損。上架時認真查對兩藥盒的藥品效期，嚴禁混批號放置，近效期藥品放入警示牌，堅持先進先出、近期先出的原則。高危藥品用紅色儲物盒放置并做標記，效期藥品和儲物盒顏色有專人負責查對。貴重藥品和排藥易混藥品每天核對數量，做到帳物相符，其他藥品每季度盤點，盤點結果經負責人審核后輸入計算機，自動更新藥品庫存。破損藥品專人登記，有問題的成品輸液分析原因后由負責人統計報損。
2.4 環境管理
PIVAS是一個相對封閉的環境，內部結構復雜，潔凈度要求高，必須保證藥品調配過程中的每一個環節都不會受到微生物的污染。由專人負責10萬級凈化區地面墻面的清潔消毒，拖鞋、病區送藥筐每天用消毒液清洗，嚴禁不同凈化級別的衣物鞋帽混穿，進出潔凈區堅持洗手，非配置人員不得隨意進出調配間。當班護士在每一批次配置完成后，按照《醫療廢物管理條例》將醫療廢物分類包裝傳遞出潔凈區，并按無菌操作規程對臺面進行消毒滅菌。嚴格執行日清潔和周清潔制度，堅持每月請承建廠家對凈化設備檢修1次，對不同凈化等級區間、水平層流態、生物安全柜做沉降菌監測一次，每季度在工作狀態下檢測微粒1次。
2.5 醫囑管理
藥師根據《處方管理辦法》、《靜脈用藥調配質量管理規范》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》的有關規定審核處方。對有疑問的醫囑，參考藥品說明書、《新編藥物學》、《藥物臨床信息參考》、《臨床靜脈輸注藥物使用手冊》等權威書籍與臨床醫師或護士積極溝通，確定醫囑正確性。對有配伍禁忌和不能保證輸液質量的用藥醫囑，及時與醫師聯系要求修改，并做好相應記錄。
2.6 時間管理
PIVAS的工作時間性強，將各個環節的工作按時間點有序排列。前1天15：30，將第2天長期醫囑中，7：00、8：00 2個批次的醫囑配置條碼、批次整理后排藥核對，第2天早晨6：00計費入倉。每個時間段的半點打印下一批次標簽，如早上7點半上班，打印9：00～10：00批次，7：45排藥核對，8：15計費入倉，8：30入倉配置，9：00成品核對出倉，9：30～9：45送達病區。臨時醫囑按時間點送達，加急醫囑、皮試醫囑優先配置發送，保證0.5 h送達。青霉素類藥物的成品輸液保存時間短，按加急醫囑處理，也要求0.5 h送達。工人接收成品輸液要在簽收本上記錄傳出時間和數量，護士在出倉隨行單上記錄接收時間并確認簽名，由送藥工人交回PIVAS保存備查。
2.7 特殊醫囑管理
在PIVAS首先體現對加急醫囑、皮試醫囑的優先處理，不分時間點和批次，產生的加急醫囑、皮試醫囑，用專用紅色排藥筐由專人負責排藥核對，及時計費入倉，提醒配置人員有加急或皮試醫囑，優先配置后傳出倉外，出倉人員優先發送紅色框的成品輸液并在送藥箱上加掛“加急”字樣的紅色警示牌，告知送藥工人立即配送，確保規定時間內送達。
2.8 午班管理
中午班由護理和藥學人員各4名組成，藥學人員1名負責審方、1名負責出倉、其他2名負責排藥核對，護理人員負責配置。共同完成13：00以后3個批次的輸液配置。另外，按照分工完成其他工作，如藥學人員負責排藥車、藥架、儲藥盒的清潔消毒，傳進藥品的上架、貴重藥品的清點及次日第一批次藥品的排藥核對；護理人員負責萬級凈化區內地面、傳送帶等的清潔消毒。
2.9 夜班管理
由1名藥學人員和護理人員組成，從17：30到第2天7：30。藥學人員主要負責夜間醫囑審核、排藥、入倉、出倉，空調風機的開關以及凈化系統參數的設置，并負責第2天一、二批次藥品入倉和停止醫囑藥品的整理。護理人員負責萬級凈化區空氣消毒，夜間輸液的核對、配置，第2天第一批次入倉藥品的擺放、配置。為保障夜班工作質量，嚴格強調二人核對制度。隨著工作量的增加，添加藥學小夜班輔助崗位，主要對第2天一、二批次藥品的再次復核，協助夜班人員拉環、啟蓋，減少夜班工作人員壓力。
2.10 停止醫囑的管理
一、二批次的停止醫囑，由夜班人員查對后放在指定位置。發送完一、二批次成品輸液，查對無誤后，再由其他2人核對放回原位。其他批次的停止醫囑，由專人負責及時處理。
2.11 高危藥品管理
10%氯化鉀、抗腫瘤類藥、胰島素等高危藥品，用紅色儲物盒放置，粘貼高危藥品專用標簽，用以警示。排藥時，10%氯化鉀在輸液標簽上劃線，抗腫瘤類藥用專用藍色排藥筐，加強在排藥和加藥過程中對高危藥品的識別與管理。對胰島素用藥，護士需要用紅筆在藥品標簽上的胰島素前打勾，出倉時，再次核對是否打勾，確保用藥安全。
2.12 半量藥品、冷藏藥品的管理
溶媒不整量或藥物不整量時，在排藥時分別放入不同顏色的文字標示牌。需冷藏的藥品，將輸液標簽貼好，分別放入排藥筐中，核對好溶媒后放置于冰箱前，每一批次入倉時，從冰箱中取出所需藥品放入排藥筐，經第2人核對后入倉。以減少冷藏藥品的暴露時間。
3 討論
本院是擁有1 200張床位的地市級三級乙等醫院，夜間各個科室常有患者入院。PIVAS 24 h運行，將夜間由護士承擔的藥物配置工作歸由PIVAS承擔，不僅可以最大程度的保證患者夜間的用藥安全，而且可以減輕夜班護士的負擔，提高夜間的護理服務質量。每小時1個批次的配送模式，可以保證成品輸液的穩定性，每小時1次計費，將計費置于藥物配置之前，可以最大限度的減少病區退費。皮試醫囑的集中配送，減少了各個病區分別配置造成的藥品浪費。
PIVAS 24 h運行，同步到位的管理措施至關重要。在管理上充分利用信息化手段進行合理的監控，加強對加急醫囑、皮試醫囑的管理，保證用藥的及時性。信息系統中設計的靜配中心預警控制和語音提示功能，在實際的工作中體現了對每小時1個批次配送模式的時間管理和自查功能。制定的各項管理制度藥品質量管理小組每月1次檢查執行情況，將檢查結果整理匯總，制定整改措施。在不斷的整改和磨合中，PIVAS的管理也日漸成熟。但是由于是24 h運行，也造成了設備成本支出增加、夜班工作量大、需要人力資源相對增加等矛盾。怎樣更好地定位PIVAS，完善 PIVAS的服務功能，仍是今后一段時間藥學人員思考的問題。
[參考文獻]
[1] 吳永佩，焦雅輝. 臨床靜脈用藥調配與使用指南[M]. 北京：人民衛生出版社，2010：397-454.
[2] 鮑應麟，張紅衛. “門診一卡通”系統的設計與實踐[J]. 中國醫學教育技術，2009，23（3）：255.
[3] 金嵐，李方，陸曉彤. 靜脈藥物配置中心崗前培訓和再教育[J]. 醫藥導報，2009，28（6）：817.
[4] 李文碩，王國林，于永浩. 臨床液體治療[M]. 北京：化學工業出版社，2007：37.
關鍵詞：危化品；教育；培訓內容；方法；思考
危化品企業，主要包括危化品的生產、經營、儲存和使用的企業。所謂危險化學品，是指具有毒害、腐蝕、爆炸、燃燒、助燃等性質，對人體、設施、環境具有危害的劇毒化學品和其他化學品。正是因為危險化學品易燃、易爆、有毒和有腐蝕性的這些特性，賦予了危化品企業不同于一般生產型企業的特點。
一、危化品企業不同于一般生產型企業的特點：
1.事故發生率高。安全事故發生率高，對于任何一家企業來說，都是致命的傷害。危化品企業未必會像危化品生產企業一樣有復雜的生產工藝流程，或是嚴格的生產條件。但是危險化學品有易燃、易爆、有毒、有腐蝕性，如果員工尤其是新員工不能對危化品進行正確的使用和操作的話，必然會對自身或是企業的財產造成傷害。
2.防患措施要求嚴格。危險化學品自身的特點，要求使用者必須擁有良好的輔助措施。一旦使用不當，除了會造成人員傷亡和財產損失之外，還可能造成環境污染。因此，在使用危險化學品的時候，設備必須是完好的，操作控制的條件要求嚴格，安全管理到位，具備有效的防范措施以及在發生錯誤使用后的搶救方案。
3.安全培訓行之有效。作為危化品企業，對危化品使用人員的安全意識及專業知識的要求相對于一般生產企業更高，更嚴格。因此，作為危化品企業，做好危化品使用者以及新員工的安全培訓，尤其是新員工三級安全培訓，成為企業安全生產的重中之重。
二、三級安全教育具體內容及考核要求：
三級安全教育指的是廠級安全教育、車間級安全教育和班組級安全教育。是企業新入廠員工正式上崗前適應企業管理、掌握生產技術所必須經過的一個過程。對于危化品企業的有針對性的三級安全教育內容，更多的體現在車間及班組級的教育上。
1.廠級安全教育主要內容。一是講解勞動保護的重要性，使新入廠的職工樹立起“安全第一”和“安全生產人人有責”的思想。二是介紹企業的安全概況，工廠設備分布情況，安全生產的組織機構，主要安全生產規章制度。三是介紹企業典型事故案例和教訓，搶險、救災、救人常識以及工傷事故報告程序等。四是廠級教育至少保證8學時。
2.車間安全教育主要內容。一是介紹車間的概況。如生產的產品、工藝流程及其特點，車間人員結構、安全生產組織狀況及活動情況，車間危險區域、有毒有害工種情況，車間勞動保護方面的規章制度，車間事故多發部位、原因、有什么特殊規定和安全要求。二是根據車間的特點介紹安全技術基礎知識。三是介紹車間防火知識，包括防火的方針、車間易燃易爆品的情況、防火的要害部位及防火的特殊需要、消防用品放置地點、滅火器的性能、使用方法、車間消防組織情況、遇到火險如何處理等。四是車間教育至少保證8學時。
3.班組安全教育主要內容。一是本班組的生產特點、作業環境、危險區域、設備狀況、消防設施等。重點介紹高溫、高壓、易燃易爆、有毒有害、腐蝕、高空作業等方面可能導致發生事故的危險因素，交待本班組容易出事故的部位和典型事故案例。二是講解本工種的安全操作規程和崗位責任，重點講思想上應時刻重視安全生產，不違章作業。三是講解如何正確使用勞動保護用品和文明生產的要求。
4.考核要求。危化品使用者，是對危化品進行操作的一線員工。他們的正確操作與否，直接關系到企業是否能夠安全生產。因此，對于危化品使用者的考核，相對于一般的生產操作崗位來說，要求更加嚴格。理論上要使用者了解危化品的種類及特性。在具體的實踐中，不僅需要使用者有穿戴防護用品的安全意識，更重要的是需要勞動者掌握正確的操作方法，對危化品劑量的控制，以及一般的儲存方式。
三、培訓內容與培訓方法的探索與思考：
1.完善培訓制度。制定安全教育培訓制度，編制危化品企業“三級教育”培訓大綱，按照“三級教育”程序進行上崗前教育培訓。健全安全教育培訓責任制度，及有針對性的危險化學品管理制度。進一步落實企業安全教育的責任，切實提高企業對新進員工安全知識和安全操作技能教育培訓成效，增強員工的安全意識和自我保護能力。
2.領導重視，加強指導。通過安全生產大檢查和各類宣傳教育活動，積極向企業宣傳相關法律法規，使企業充分認識開展“三級教育”的必要性和重要性，自覺按照法律法規的要求抓好落實。企業分管安全的領導應帶頭指導安全員及車間操作人員做好安全培訓工作。尤其是涉及危化品操作的崗位，更需加強指導。
3.加強管理力度。現在企業內很多員工都是新員工，新員工的性格特性，要求企業管理者采用特殊的管理方法進行管理。由于危險化學品的特殊性能，要求企業的管理者在管理力度上有所加強，良好的制度是加強管理的前提條件。賞罰分明的管理制度是可以被員工接受甚至歡迎的。因此在對危險化學品使用者進行管理的時候，需賞罰分明，加強管理力度。
【關鍵詞】藥品安全；風險管理；法律法規
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309670文章編號：1004-7484（2013）-09-5414-02
加強藥品管理，減少藥品用藥風險，保證患者用藥安全有效，是醫院藥劑科工作的重要環節[1]。藥品是用于預防、治療和診斷疾病的物質，而藥品質量的優劣，是患者身體健康、生命安全的保障。醫院作為藥品使用的一個重要環節，藥品先進入藥庫，然后進入藥房流入到患者手中的這個過程有很多的安全風險因素。因此，要加強藥品安全管理，保證藥品質量，保障臨床用藥的安全性。本文對我院藥品安全管理的各個環節進行了分析，提出了影響藥品安全管理的風險因素，為防范藥品安全風險提出了解決方案。現將報告如下：
1藥品安全的風險因素
11在市場經濟條件下，醫院藥劑工作也發生了變化藥品銷售最大的市場是在醫院，因此醫院藥劑科受到了各個藥廠或商業公司的大力關注。醫藥代表等營銷人員如潮水般涌入醫院，一方面增加了藥品采購選擇的多樣性，另一方面，各個藥品生產廠家生產的藥品質量層次不齊，醫院缺乏藥品質量檢驗設施，導致價高甚至有質量問題的藥品購入，如毒膠囊事件。這樣做的一個后果，無形中損害了病患的利益。
12庫存藥品在存儲過程中也極易出現問題藥品生產廠家或商為了降低運輸成本，常常都采用集中運輸，藥品互相累積疊加，導致運輸過程中藥品之間發生碰撞，造成松蓋，包裝破損，導致藥品污染[2]。藥品的有效期的質量與溫度、濕度、光線等因素有關。部分藥品對溫度的要求很嚴格，如疫苗等生物制品要求在2-8℃條件下。如果將藥品存放在不具備儲存條件的藥庫和藥房，即使在有效期范圍內，也會大大縮短，造成藥品效價降低或有效期內變質失效，如果還繼續使用的話，就有可能導致患者病癥加劇，出現嚴重不良反應甚至死亡。
13醫務人員素質有待提高醫院用藥安全與醫院人員的工作密切相關。醫師缺乏對藥物知識的深入了解及臨床用藥選擇不當。藥師發藥時對患者的用藥方法方式解釋不足，護士沒有給予足夠的醫囑，有些藥物如抗菌藥物大多需要冷藏保存，即20°C以下保存，藥庫有陰涼庫保存沒啥問題，可是藥房只靠冷藏冰箱保存，空間有限，只能存放少部分抗菌藥物，而臨床抗菌藥物使用量較大，從庫房領回來的藥品不能全部按照冷藏儲存，當這些藥品被調配到臨床科室時，由于護士工作繁忙，缺乏監督機制，有時就會隨手將藥品在室溫保存。這就會使抗菌藥物的效能降低，比如我院曾經出現過注射用頭孢呋辛鈉由于儲存不當而使其溶解度變小，稀釋液顏色發黃的現象。另外，對于需要避光保存和靜滴的藥品，未能嚴格按照規定去實施，都會給患者用藥安全帶來隱患。
2降低醫院藥品安全風險的對策
21加強藥品監管醫院應重視對藥品的監管管理工作。加快完善相關的規章制度。包括獎懲制度、責任追究制度。一旦出現藥品安全隱患，及時的采取措施排除，甚至還要聯合相關的部門，對影響藥品安全的風險因素絕不姑息縱容。做到從源頭上保證藥品安全。
211建立完善的藥品安全性監測體系和藥品安全應急事件處置體系近年來，藥品突發性群發事件呈現逐年增長的趨勢。因此要盡快建立完善的藥品安全性監測體系和藥品安全應急事件處置體系，盡最大可能的及早發現藥品安全風險，在最短的時間內采取有效措施，將藥品風險發生概率和危害程度降到最低，最大程度地減少藥害事件造成的損害，有效保障人民群眾生命安全。
我院藥品不良反應監測站擔負著本院藥品安全性監測的責任。可是由于大多醫務人員對藥品不良反應還沒有足夠的和正確的認識，使得我院收集上報的藥品不良反應質量比較低，大多有意義的不良反應不能收集上報。藥品不良反應主要是因為在藥品研發過程中受諸多客觀因素限制，致使上市藥品存在某種潛在缺陷而導致的結果，這些缺陷包括藥理作用的選擇性不強、制劑設計不科學、使用方法不合理等。
醫院是藥品不良反應發生的主要場所。藥師不但要通過追蹤本院所發生的藥品不良反應進行匯總分析，查找引起不良反應的機理或其他原因，從而反饋給臨床。以達到安全用藥，減少或避免相同不良反應在本院的重復發生的目的。藥師還要及時予以患者藥品不良反應知識的宣教，消除其因用藥過程中出現不良反應而出現的恐懼及不滿，增加其用藥的依從性。最終是藥師與醫師及護士建成一個通力合作的團隊，切實做到保障安全用藥。
212加強高危藥品管理制訂高危藥品管理制度并認真執行：高危藥品包括具體品種數；設置專門的存放藥架，不得與其他藥品混合存放；存放藥架應標識醒目，設置紅色警示牌、提示牌提醒藥學及其醫護人員注意；高危險藥品使用前要進行充分安全性論證，有確切適應證時才能使用；高危險藥品調配發放要實行雙人復核，確保發放準確無誤；加強效期管理，保持先進先出，保持安全有效；定期和臨床醫護人員溝通，加強高危險藥品的不良反應監測，并定期總結匯總，及時反饋給臨床醫護人員；新引進的高危藥品要經過藥事管理委員會的充分論證，引進后及時將藥品的信息告知臨床，指導臨床合理用藥和確保用藥安全[3]。
213加強合理用藥的咨詢管理WHO統計顯示，世界范圍內30%以上的死亡病例與不合理用藥有關[4]。目前，不合理用藥現象很多與對藥品的了解不足有關，因此廣泛開展藥品咨詢服務應盡快提上日程。在用藥咨詢服務中應注意決不能流于形式，要根據醫院的臨床患者數量和藥師人員結構等實際情況，采取科學合理的咨詢方式，有計劃、有重點、有目標地將合理用藥咨詢工作認真落到實處[5]。所以開發利用醫院HIS信息系統，憑借合理用藥系統，處方點評系統及抗菌藥物的合理使用系統的優勢，成分調動和發揮醫院藥劑人員的潛力，提高藥劑科的整體素質，為更好地開展藥物咨詢奠定基礎。
22藥品的購進與驗收作為使用藥品的一個主要場所，醫院在藥品風險管理中承擔著最后的把關重任[6]。采購合格藥品保證藥品安全的前提。在藥品的采購和供應環節中，要以國家頒布的政策法律法規為依據。我們應從正規渠道購入，使用招標藥品，并要求供貨公司提供加蓋單位印章的《藥品經營許可證》和營業執照，每年定期進行資格審查，簽署質量保障協議。藥品驗收時，應逐一檢查，雙人驗收，核對生產日期、批號、數量等。
23嚴格控制藥品質量我國藥品生產企業數量龐大，一些藥廠生產水平低下，流通環節過多，使得醫藥行業競爭極其激烈。部分藥品企業為為了尋求利潤的最大化，降低生產成本，降低主要有效成分含量，從而降低了藥品的質量。還有部分人員利益熏心，置國家法律于不顧，故意生產假藥劣藥品。這些都導致了藥品質量的降低，致使藥品不良反應的發生，如2006年的“欣弗注射液事件[7]”，2009年的“清開靈注射液事件[8]”，2012年的重金屬鉻含量超標的“皮革膠囊事件[9]”等。
24重視醫務人員業務素質的提升一些醫務人員對風險的認知度較低，常常出現一些不規范用藥的現象。如未考慮適用人員、適用環境、對藥物的配伍使用不了解、給藥間隔不合理甚至過度用藥。這些都與一些醫生責任心不強，業務水平不熟悉。還有一些醫生因收受醫藥銷售人員回扣、利差有關，在利益的驅使下，置病患實際情況不顧，盲目給患者開一些價高、質差的處方。因此我們需要加強對醫生的法律法規的學習，還有專業技能及業務水平的培訓，也需要定期的對醫療人員進行培訓，考核，豐富醫療人員知識水平。
3小結
醫院藥品是藥品流通的一個最重要的環節，而影響藥品安全的風險因素很多。通過加強對藥品的監管、提升醫務人員的業務水平和素質、加強全院藥品不良反應檢測與上報工作的開展，重視對藥學的工作及對藥品法律法規的修訂這些舉措可以強化藥品的安全風險意識，降低藥品的用藥風險，避免醫療糾紛，為患者提供合格的藥品，保證藥品的安全有效。
隨著新醫改的推進，藥劑科的作用將被重新定義。我們應將“以人為本”和“安全”放在最核心的位置，通過以上措施對藥品質量進行有效管理，才能保證藥品的有效及安全[10]。
參考文獻
[1]王利紅淺談醫院藥房管理[J]中國醫藥指南，2009，7（10）：73-74
[2]王超亞淺論醫院藥品安全和風險管理[J]中國實用醫藥，2012，7（26）：263-264
[3]徐立新楊麗瓊基層醫院高危藥品的管理[J]中國醫藥科學，2012，2（5）：156-157
[4]劉乃光藥劑科處方調劑崗位藥士管理面臨的問題[J]中國現代藥物應用，2010，4（11）：224-225
[5]高芹鳳規范臨床用藥的安全管理研究[J]中國醫藥指南，2012，10（34）：690-691
[6]趙喜榮，楊立宇，安愛軍，等我院藥品風險管理及防范舉措[J]醫藥雜志，2011，23（3）：51-53
[7]王巨鑫，葛建淺談醫藥企業的社會責任[J]商情，2012（51）：171
[8]李曼，王忠，荊志偉清開靈注射劑致82例不良反應/不良事件文獻分析[J]中國執業藥師，2013，10（3）：3-6
1手術室藥房基本情況介紹
1.1位置 本院手術室位于急診樓，共分3層。其中2間急診手術室位于4樓，腦科手術室位于6樓。為了便于更好的管理，本院的手術室藥房設在5樓手術室內，與麻醉準備室相近，并安裝了電子探頭和門禁系統。手術室藥房內有空調1臺，冰箱1臺。藥柜有3組，密碼保險藥柜1個。寫字臺2張，電腦2臺。
1.2配置
1.2.1硬件配置 手術室藥房準備了全麻用藥、硬膜外用藥、局麻用藥、麻醉輔助用藥、搶救用藥等在內的近50余種藥品。手術室藥品間為每間手術室配備2套藥框和1套麻藥包。每個手術間配1臺搶救車，內有15種搶救藥品和麻醉輔助藥；術前準備室配1臺搶救車，復術室配2臺，內有醫院規定的10種搶救車。另3層樓各配1臺大型搶救車，急診2臺，配大型搶救車的房間配備嵌壁式冰箱放置需冷藏藥品。
手術室藥房設有精麻藥品保險柜、二類柜、吸入品柜、搶救藥品柜、普通藥品柜，心導管、DSA和超聲刀手拎式藥箱和冰箱。精麻藥品保險柜存放品和一類：枸櫞酸芬太尼，舒芬太尼，瑞芬太尼，嗎啡和氯胺酮注射液等；二類柜存放咪達唑侖，地佐辛和噴他佐辛等；吸入性的藥柜存放七氟烷；搶救藥品柜存放的藥品包括腎上腺素、阿托品、西地蘭、麻黃堿、氨茶堿、氟馬西尼，新斯的明，去氧腎上腺素，去甲腎上腺素等。普通藥品柜存放除搶救藥外的藥品。需冰箱貯藏的藥品有：肝素鈉、魚精蛋白、順苯磺酸阿曲庫銨、羅庫溴銨、胰島素等。藥房實行數字化門控系統，設權限管理，科室領導和三喚麻醉醫生、麻醉護士、藥師、攜帶值班卡的值班人員才可刷卡進入。設開放式窗口，手術所需藥品和麻醉準備間的耗材、儀器均由窗口發出。窗口處設置監控設備，監控范圍包括窗口和整個手術室藥品間。
1.2.2人員配置 手術室藥房設有藥劑師1人，麻醉護士2人。藥劑師主要負責藥品基數的確定，藥品領取，入庫，發放，回收，清點等工作。護士主要負責麻醉中所需耗材和儀器以及麻醉收費等。
2手術室藥房的操作流程
2.1手術間藥品管理
2.1.1平診手術的藥品管理 每個手術間配備與該手術間相同編號的藥框， 共30個，第一套當日使用，第二套藥師提前1 d 準備次日手術所需。平診手術一般于手術前1 d 安排好，包括患者姓名、年齡、性別、擬實施的手術名稱、主刀醫師 、麻醉醫師、手術房間號、手術接臺順序等。藥師根據次日手術通知單準備藥品，麻醉護士準備耗材和儀器。
每個手術間亦配備與該手術間相同編號的精麻藥包，設一套，當日發放，當日歸還。每個精麻藥包都配給固定數量的精麻藥品：瑞芬太尼針（1 mg）5支、舒芬太尼針（75 μg）10支。芬太尼針和嗎啡針，氯胺酮不做固定配備，麻醉師根據手術要求計劃領取。當日，麻醉醫生根據手術間的編號領取相應的藥箱和精麻藥包。手術過程中如精麻藥品配給不足，或計劃領取的藥品不足，可到藥房領取，藥師在手術藥品領取歸還單登記本上予以記錄，以便核對。冰箱貯藏的藥物不予提前準備，當日"現取現用"。手術結束后，麻醉醫生必須及時將精麻藥包及藥箱送還，不可遺留在手術間或帶出手術室。藥劑師或麻醉護士收到藥箱后必須當面和麻醉師核對品：①精麻藥包的品和一類必須與配給數量一致；②空安瓿數量必須和處方開具數量一致；③另外還需核對手術藥品領取歸還記錄單上是否有臨時取用品的記錄；④處方開具必須規范且有麻醉師本人和麻醉助手雙簽字 ⑤如有空安瓿丟失，麻醉師需開具證明簽字，麻醉科主任確認簽字。除品外，手術中用到的其他藥品，藥師或麻醉護士則根據手術藥品領取歸還登記單進行核對。麻醉師填寫藥品使用明細單（ 包括手術房間號，患者的姓名、住院號、使用藥品明細），交給藥師輸人電腦記賬。藥師核對精麻藥品正確后，將空安瓿和處方正聯帶到藥房，登記藥房空安瓿回收記錄，領取對應的數量，回來入庫清點是否與儲備量一致。再按照固定配備準備明日的藥存入保險柜中。
以往麻醉處方的管理存在一些問題：如一些手術時間長的房間，護士沒有回收當天精麻藥品包，清點不到位。處方中填寫的信息與實際不符或不全：缺少患者的身份證或者地址和聯系電話等。麻醉處方和一類精神處方使用錯誤，空安瓿與使用數量不符，缺少麻醉師簽名等。自藥師參與手術室藥房的管理以來，麻醉處方的合格率也得到了明顯提高，由之前的86.8%提高到了99.6% （P
2.1.2急診手術的藥品管理 2個急診手術室分別是3號和4號房間位于四樓，4號手術間除了標配的15種搶救藥外，另外配備一輛搶救車，內有全身麻醉誘導藥丙泊酚、止吐藥等及常用的麻醉耗材。另配備一個小的保險柜，內有固定數量的精麻藥品舒芬太尼針，瑞芬太尼針，芬太尼針，嗎啡針等，以及嵌壁式冰箱內有需冷藏藥品。急診值班人員分日夜2套上班制，白班的值班醫生需要在下午18∶00前根據《急診交接記錄單》到手術室藥房補充白天所用掉的藥品和耗材；晚班值班醫生則在早上8∶00補充，如果晚上在藥品間下班的時間里出現配置的藥量不足的情況，值班三喚醫生可憑值班卡刷卡進入藥房拿取。這樣既保證藥品的安全管理，又節約麻醉醫師準備藥品或耗材的時間，快速實施搶救。麻醉值班醫生交接時清點藥品和耗材，確保數目正確。
2.1.3搶救藥品車的藥品管理 每個手術間的搶救藥車的藥物和數量是一致的，車上的藥品實行定位、定數管理，分層、分類排列，藥品名稱在搶救車內外都予以標示，高危藥品用紅底黑字"高危藥品"標識，普通藥品用粉底白字標 識。醫務人員不可隨便移動藥品位置，以免搶救時無法及時找到藥品。每臺搶救藥品車都配有鑰匙，藥師每天早上發放藥框時一起發放，麻醉醫生手術結束時鎖好藥車和藥框一同歸還，由藥師放入次日手術框中。藥品每天補充，保證手術所需。
2.1.4手拎式藥箱管理 手術室一共配備6個手拎式藥箱，藥品間3個，值班室3個。手拎式藥箱主要用于心導管，DSA，超聲刀等需要外出的手術間用藥以及緊急搶救用藥的情況。麻醉師領用藥箱需填寫登記本，并將用藥記錄交于藥師，藥師及時收費，并予以補充用藥。
2.1.4效期管理制度 由于手術間眾多，藥品存放分散，藥品效期不便管理。手術室藥房制定了效期管理制度：藥品有效期每1個月核查一次，用紅底黑字定制"近效藥物"標簽，將近6個月內要過期的藥品整理出來，于安瓿頂端黏貼標簽，然后將其放到使用量較大的相應專科手術間提醒麻醉醫師先用。這樣不易混淆同一藥品的各個批次，既不造成藥品浪費，又能保證藥品的安全使用。對近效期3～4月的藥物，則回收送至病區藥房，由藥房統一處理。手術室藥品間內設一黑板，藥師將近期要注意效期的藥物標注在黑板上，以便到期及時回收處理。
2.2 麻醉處方和殘余液管理 本院使用的品和一類數量很大，約300～400支/d，麻醉處方和殘余液統計工作量很大。目前電子處方正在設計中。殘余液的統計已經非常完善，麻醉科與信息科的工作人員一起設計并制作了電子版殘余液登記本。信息部將手術docare系統升級，麻醉師用藥后，docare系統自動采集，處方上的信息就會在電子版表格中自動生成，包括日期、患者姓名、住院號 、身份證號、家庭住址、疾病名稱、藥品 、劑量 、數量。廢棄液量、用藥醫生名字姓名等，藥物的批號則需藥師手動輸入。每日藥師將回收的處方正聯撕下，連同空安瓿帶到藥房，填寫藥房空安瓿回收記錄單領回相應的藥品入庫。處方副聯留底，藥師根據分類編號裝訂，保留3年備查。次日，藥師打印品殘余液記錄，由麻醉醫生和藥師簽字后留底。采用電子版表格管理，信息更加準確，可避免漏記、錯記、重記，且方便查閱。
2.3意外事件處理 制定意外事件處理規范化流程，品和一類的玻璃安瓿如意外發生破損，立即報告麻醉科主任，在雙人監管下將藥液按規定徹底銷毀，并填寫破損報廢單，經麻醉科主任簽字后，將報廢單連同空安瓿交至藥房，再按品報廢流程報廢。如發生空安瓿丟失，則填寫空安瓿丟失證明，麻醉醫生和助手雙簽名，主任證實事情屬實簽字后，將證明交至藥房方可領取藥品。品和一類如發生丟失，應立即啟動應急預案，報告麻醉科主任和藥學部主任，由麻醉科主任、藥學部主任報告分管院長和保衛科科長，進行追查處理五化管理。
2.4獎懲制度 為了更好地管理手術室藥品，特別是精麻藥品，針對管理過程中發現的問題如：藥箱、精麻藥包、品遺留在手術間；處方開具不合格；麻醉醫生處方不簽名； 手術結束時沒有鎖藥品車； 藥箱放在藥房門口或遺留在手術室其他地方；未按規定及時處理品殘余液；隨手丟棄空安瓿未回收等，均制定了獎懲制度，效果顯著。
3討論
自創建手術室藥房以來，本院制定了手術室藥房標準操作流程和工作制度，藥品存放整潔有序，儲備藥品信息資料齊全，管理專職人員、藥品品種、儲備基數有清單可查。高危藥品、搶救藥品等都得到良好管理和供應，未出現藥品的過期、流失、短缺、濫用等現象，保證了藥物治療的安全性、有效性，促進了麻醉工作的有序進行，極大地減少了品在使用過程中的安全隱患，使手術室用藥處于科學 、有序的動態化管理狀態，提高了管理效率。
另外，手術室藥房的管理還有更大的發展空間。目前，我院正在積極制定電子處方，屆時，docare系統將能根據手術用藥，自動采集生成處方，電子處方包括日期，病人的信息，用藥藥量和用法等記錄，更加簡便和準確，為麻醉醫生節省更多的時間。同時，藥師目前在手術室的作用還僅僅局限在藥品管理層面，應更加強藥品知識的學習，以望日后能更好地配合和指導用藥。
[關鍵詞] 急診；搶救；安全文化；護理對策
[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] C [文章編號] 1674-4721（2012）11（a）-0164-02
急診科作為醫院的窗口，因其自身的獨特性和重要性，成為醫療護理糾紛多發的科室[1]。由于工作的隨機性，常常在工作中患者驟增，舊患者尚未處理，新患者又不停出現，使護理任務繁重，再加上患者和家屬的期望值高，存在著很大的護理風險和安全隱患。護理人員只有在確保患者安全的基礎上，才能為患者提供高質量的護理服務[2]。如果不把技術和服務提升到人文藝術境界，一句話、一舉手、一投足均可導致急診搶救失誤。
1 急診護理安全文化與護理安全
1.1 急診護理安全文化的內涵
科室護理管理團隊承諾安全，并將其詮釋為全體護理人員共同的價值觀和行為準則，護理管理要有安全文化的內涵。隨著社會的進步，人們越來越追求高質量的醫療護理服務，患者的心理也逐漸發生新的變化，已不是簡單的被動接受，對護理工作提出了更高的要求。我們在搶救中有時只有護士和患者參與，所有談話和操作患者不可能都知情，例如EICU、手術室、昏迷患者和急診無主患者的搶救護理等，又如搶救中醫護人員對各類危重癥患者處置均已習以為常，忽略了搶救中各項搶救技術操作對患者是否構成侵權，有時因忙于搶救而忽略了告知義務，為護理安全埋下隱患。只有充分認識到護理安全對危重患者的重要意義，將安全理念在科室被普遍接受并上升到一種科室文化，成為護理人員共同遵守和奉行的價值觀念、基本信念和行為準則時，真正意義上的安全服務意識就形成了。
1.2 急救護理的著眼點應視安全第一優先
科室安全文化可以理解為將安全第一優先整合到每一個單元，注入到每一項操作規范之中，并付諸于每天的工作實踐中。安全文化將文化的所有內涵向以安全為目的的方向推進，構成全科的統一行為。急診科早期救治工作的特點是病因尚未明確，搶救時多以一種重癥危象為首發臨床表現，病情發展迅速，因此搶救患者死亡危險性高。這就要求急診護士對重危患者能夠做到快速評估病情，果斷決策，因人因時因病不同，分秒必爭地搶救患者生命。越是如此越應視護理安全為護理工作的命脈，一切搶救工作如果沒有安全保障，即為100×0=0。急診工作隨機性、時限性強，急診搶救患者就診有一定的逆時間性。晚間小夜班往往是就診高峰，急診護士尤其搶救室護士一定在認真工作的同時，注意護理安全。既要在有效時間內進行繁重、緊張的搶救工作和技術操作，又要承擔護理工作責任。我們在急診護理技術上視安全為先，提出細致嚴謹，求實慎獨。嚴格執行護理規章制度操作流程，尤其是在危重患者的搶救上。用熟練準確的操作和急診搶救技能，盡力挽救患者的生命。時刻將安全擺在首位，可最大限度地降低搶救風險，保證護理安全，增強護理人員的抗風險能力，提高護理服務質量。
2 急診護理搶救中的安全要素及護理對策
2.1 強化內涵建設，實行科學管理
科室安全管理實行科學化管理，管理手段要隨著科學技術的進步和社會的發展而不斷更新，必須強化內涵建設，堅持科學管理。科室為危重癥搶救工作制定了一系列核心制度，如搶救制度、查對制度、轉送危重癥制度、搶救物品管理制度等，要求科室護士嚴格遵守，并隨著工作中發生的問題隨時修訂以持續改進。規章制度帶有強制性，是提高各級人員事業心、責任心，增強團隊凝聚力，預防各種事故、差錯、矛盾發生的保障。制度建設內涵帶有長期性、根本性和穩定性，是護理搶救工作的安全設計。科室團隊組成安全質量控制小組，定期或不定期的對科室護理工作進行評價，教育全體護士既要遵守制度，更要尊重制度。我們通過制度來規范搶救工作，也通過制度文化保障全體護士對制度的自覺遵守，以雙重作用來保證制度的執行力。
2.2 強化管理功能，實施系統管理
急診搶救是多人協作的群體勞動，科室醫護之間、護護之間、科室之間的協調配合與交流互動是護理安全文化的重要環節，這種良性互動交流應該是經常的、自覺的、坦率的、相互理解和相互幫助的。急診搶救中高風險服務還有著許多不確定性。如單位時間內來多個搶救患者造成急診環境擁堵，使搶救資源嚴重缺乏帶來的安全隱患；成批傷員造成的患者身份識別困難等。需要當班護士對各個環節的協調性、各項制度的統一性、搶救安排的科學性、搶救過程的嚴肅性做到系統實施，才可取得安全管理的主動權。如患者身份識別我們采取至少兩種以上方式進行核對；對昏迷患者、有溝通障礙的患者及老人、小孩均由陪伴家屬參與核對等。其他方面如患者防跌倒的醒目標識、各種管道的清晰標記、復蘇設施及藥品的完好與便利、急救技術的靈活應用、緊急及意外事件的處理能力、消毒隔離措施的落實、醫院感染的預防等每個環節均有系統的制度流程及防范措施。從環境設施的規范及完備、護理技能、問題的妥善處理和解決，均進行全面質量管理與控制，從而保證患者搶救過程中的安全。
2.3 強化責任意識，實施量化管理
急診科護理質量的重要指標就是急救物品的管理，搶救速度再快，操作技能再高，但搶救物品發生故障，不能形成搶救功能，這種高技能和快速就是無效的。而急診科又是半開放的醫療場所，每天行行各類人群都有，物品的管理尤為重要，尤其是搶救藥品和搶救器材的管理，在平時工作中要保證做到急救物品管理的“一專”、“四定”。即專人保管，定數、定位、定卡片、定期檢查。我們除設一名富有責任心和有專業能力的器械護士專人管理搶救物品外，在物品管理制度上主要的措施有：（1）健全各類登記本，建立藥品登記本、搶救車登記本、貴重藥品物品登記本、毒麻藥品登記本及各類儀器設備使用登記和維修登記本，并認真登記。每月科室指定一人協助器械護士共同檢查急救藥品物品，并及時更換，確保藥品在有效期內。（2）班班核對，每班護士認真交接班，貴重物品藥品共同檢查并簽字，急救器械有特殊情況及時匯報，盡快修理。（3）隨時檢查，每周二護士長抽查，急救車內藥品及用物完好率應在100%。（4）及時補充，搶救后藥品及時補充，搶救器械用后及時清理、消毒清潔整理，并做好下次使用準備。搶救物品完整的應急管理狀態，應是一應俱全﹑百分之百有效的物品，是放置位置固定、不易在緊急搶救中發生使用錯誤的物品；最主要的是用在患者身上立即能夠迅速形成搶救功能的物品[3]。只有在管理中層層把關，才能確實保證搶救物品時刻處于完好的應急狀態。根據衛生部頒發的《急診科建設與管理指南》，我們在搶救物品管理中，不斷優化物品管理，做好物品的明示，使標識清晰，每月在科護理總結會里分析物品管理中的漏洞，不斷持續質量改進
2.4 強化流程意識，實行規范化管理
流程管理是一種以規范化的、構造端到端的卓越業務流程為中心，以持續地提高組織業務績效為目的的系統化方法[4]，體現了環環相扣的技術操作時限性。將急診搶救融入流程管理，即提升了規范化搶救的實效性。為此，我們制定了急診預檢分診流程、院前急救搶救流程、成批傷員應急處理流程、危重癥轉運流程、急診疫情應急處理流程、無主患者護理管理流程等。在搶救流程管理中，急救護理質量不是檢查出來的，而是流程中產生出來的。在急診救治中消除了無價值作業、無失誤作業、重復作業，使危重患者的搶救成功率有了明顯的提高。分析危重患者院內轉送風險和利益的關系，為急診科護士安全轉送患者制定護理對策。在轉運途中可能因病情不穩定、監測治療設備限制和人員不足以及責任心不強等因素，致使患者危險事件的發生率極高[5]。因此，急診護士對患者的病情要做到心中有數，進行轉運前評估判斷，轉運前認真檢查導管連線是否通暢，并將途中風險告知患者和家屬，簽訂風險同意書，途中密切觀察病情變化，出現險情冷靜處理，確保轉運途中安全。此外，在工作中不斷改進轉送流程，對危重患者的轉送過程隨時進行模擬訓練，在轉送工具、搶救器材、藥品及時配置，強化轉運記錄書寫并予以制度保障等，可使院內患者的轉送過程成為高質量的連續監護治療過程。
3 小結
危重癥搶救是一種高技術、高風險的工作，只要有搶救工作存在，就必定存在護理安全問題[6]。如何構建良好的急診安全文化是我們正在探討的問題。通過強化安全文化內涵建設，通過科學、系統、標準、規范的安全管理，及時發現和有效處理護理服務過程中的各種安全隱患，加強執行護理安全管理措施，不斷提高護理服務質量，才能使科室的護理安全工作有了顯著提升。
[參考文獻]
[1] 董薔，崔丹. 急診護士在護理糾紛中的證據保留策略[J]. 護理學雜志，2010，25（17）：37-39.
[2] 王琳，丁虹. 科室護理安全管理的方法與效果[J]. 護理管理雜志，2011，11（7）：484-485.
[3] 王津生，董悅來，張秀敏，等. 搶救用品的應急管理法[J]. 中國醫院管理，2001，21（8）：51-53.
[4] 李明子. 現代管理的新理念——流程管理[J]. 中華護理雜志，2005，40（12）：956.
[5] 張梅，周瑩，翟鳳平. 急診急救患者護理風險因素識別及防范策略[J]. 國際護理學雜志，2012，31（5）：851-853
[關鍵詞] 住院藥房；藥品管理；用藥安全
[中圖分類號] R954 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2012）06（a）-0179-02
住院藥房作為醫院藥劑科重要組成部分，承擔著全院住院患者的藥品供應，藥品質量的好壞直接影響患者的治療效果和用藥安全，是醫院整個醫療服務中的重要環節，是反映醫院精神面貌和醫療素質的窗口。因此，加強對醫院藥房的管理顯得至關重要，其中，藥房藥品管理和充分發揮藥學服務功能內外兩個方面更是重中之重。隨著生活水平的不斷提高，人們健康意識的不斷增強，如何為住院患者提供高品質的藥品并確保患者安全、合理、有效、經濟地使用藥品，為住院藥房藥品管理提出了更高的要求。筆者根據多年住院藥房工作經驗并結合我院的實際情況對住院藥房藥品管理工作做如下探討：
1 藥品庫存管理
1.1 藥品的請領
根據藥品日常用量，在藥房計算機系統中設置藥品最高儲量、最低儲量限制和一次性請領數量，計算機生成藥品請領單據，然后由住院部藥房提交給藥庫。同時根據住院患者的用藥特點及實際用藥情況和庫存，每周兩次由專人制訂領藥計劃，對藥品的領用做到有效、經濟、有應急能力，既要有足夠的藥品保證臨床需要，又要避免過期、變質，造成浪費；要備有一定的急救藥；用量不大及有效期較短的藥品應少領；新藥使用初期要少領，用量穩定以后，根據其使用情況決定領用頻次及數量，最大限度避免藥品積壓和過期報損[1]。所領藥品送至藥房后，逐批逐品種驗收并擺放，注意藥品的生產廠家、規格、批號、有效期及外觀質量等。這樣不僅提高了藥師的工作效率，使藥師更有效地為患者和臨床提供服務，同時也可以及時補充低儲備藥品，保證臨床用藥的安全性[2]。
1.2 藥品的儲存和保管
藥品應嚴格按照其說明書規定的貯藏條件加以保管，并根據藥理作用、劑型分類擺放，需冷藏藥品如生物制品、活菌制劑等放入冷藏柜，見光易分解、藥性不穩定的避光藥品放入加遮光簾的藥柜中，高危藥品專柜擺放，麻醉、放入保險柜中，紅外線探測儀24 h對準柜門[3]。藥房由專人負責每天上、下午各一次記錄溫濕度及冷藏柜溫度，根據實際情況采取降溫、除濕等措施。
1.3 藥品的有效期管理
藥品的“有效期”是指藥品在規定的貯存條件下能夠保證質量的期限。藥品都規定了有效期，妥善保管好藥品是保證其質量的重要前提[4]。藥師在日常發藥中要做到近效期的藥品先用，所有藥柜分包給每個藥師，每月中旬固定一天對其所分管的藥柜中所有藥品進行效期和質量檢查。對一年內效期藥品寫在藥品有效期一覽表上，同時6個月內有效期藥品用紅色標注并掛在醒目位置以便工作人員隨時掌握情況[5]。對近期、滯銷的藥品可與門診藥房互相調劑或通知臨床盡快使用，杜絕藥品過期現象發生，減少因此造成的浪費。對已經過期失效、無法退回藥品銷售公司的藥品填寫包括藥名、規格、劑型、數量、生產廠家、批號、有效期等內容的報廢藥品清單，交藥劑科主任審核簽字后報院主管領導審核簽字，由藥庫安排專人統一銷毀[6]。
1.4 藥品的盤點
我院住院藥房實行每月一次的月末盤點制度。在盤點前先在電腦中報損破碎藥品，檢查所有單據，如果有未審核的調撥單、出入庫單、退庫單等則及時處理。正式盤點時電腦HIS系統中打印出包括藥名、規格、生產廠家、數量及金額的庫存明細單，盤點人員將盤點表中藥品的庫存數量與實際數量相對應，不符的在實際庫存中寫上數量，每位盤點人都須簽名，對盤點數目負責。盤點結束后組長負責匯總，并核實庫存，對于數據相差的藥品進行復核，減少因盤點錯誤而影響帳物相符率的情況。復核無誤后，組長將多于庫存數量的藥品通過“盤盈入庫”入庫，反之則進行“盤虧出庫”。我院住院藥房盤點盈虧率一直控制在2‰以內。通過盤點，可以把藥品實際數量與電腦庫存數進行比較，便于及時發現藥品實數與電腦庫存不符的問題，查找原因提早解決，同時也強化了藥學人員的業務素質和科學管理藥品的能力。
2 特殊藥品的管理
在藥房內部嚴格執行《品管理辦法》中所規定的“五專”即“專人、專柜、專鎖、專冊、專用處方”，護士憑醫囑單、注射劑空安瓿及麻醉、專用處方來藥房領藥，由具有品調劑資格的藥師負責審核處方，對不合格處方及時退回由處方醫師更正后再予以調配，并及時在麻醉、專用賬冊中登記，由護士在領用人中簽名。麻醉、精神、貴重藥品實行每日盤點制度，電腦庫存與實物及處方三者數目必需相符合[7]。
3 拆零藥品的質量管理
住院患者的口服藥品由住院藥房按照醫囑將藥品拆零，按片（粒）派發并置于一個服藥杯內，為保證拆零藥品的質量，我院住院藥房所有拆零藥品都保存在原包裝內，同批號同有效期同廠家的同種藥品可放一個包裝盒內，每次拆零藥品數量根據實際用量調節，多用多拆，少用少拆，以不超過一星期用量為準，并按照有效期的先后順序使用，同時做好拆零登記并定期檢查拆零藥品的質量。
4 藥品的退藥管理
根據藥品管理法等規定，藥品一經發出不得退換。但在實際工作中由于患者病情變化、不良反應、醫囑錄入錯誤等原因常引起醫囑臨時更改。我院本著一切以患者為中心的服務理念，對外包裝完好無損的藥品經藥房內藥師根據退藥醫囑進行名稱、規格、數量、生產廠家、批號、有效期、外觀性狀等核對準確無誤后，方可收回。我院住院藥房對拆零口服藥品一概不予退回。
5 病區多余藥品的管理
某些兒科患兒用藥時，只需要取單劑量包裝中的一部分藥量，不需全部用完，這就使某一包裝藥品可同時配予多個患兒使用，從而節約藥品。對于多余藥品我院采取給予一定比例的獎勵鼓勵病區護士收集后退回住院藥房的措施，杜絕浪費。藥房工作人員給每個病區設置一個退藥本，各病區在每天領取藥品時對準備退回藥房的藥品根據品種、規格和數量記在退藥本上，藥房發藥時減去相應藥品即可，于盤點當天在電腦HIS系統中根據各病區退藥本記載的藥品品種和數量錄入住院藥房庫存中，這樣既減輕了藥房工作人員對于回收藥品質量的驗收，又減少了病區對藥品保存不當的憂慮，保證了多余退回藥品的質量。
6 臨床科室備用藥品的管理
為保證臨床及時用藥的需要，臨床科室需要配備一定數量的常規用藥及搶救用藥[8-9]。如何確保備用藥品的質量關系到患者的用藥安全。住院藥房每月一天安排兩位主管藥師定期到臨床科室檢查備用藥品的保管及使用情況，重點檢查備用藥品的有效期、外觀性狀、合理使用情況及是否與基數相符，并有針對性地指導臨床如何正確的保管備用藥品。有的臨床科室所備的搶救藥品用量非常小，藥師定期檢查時對6個月有效期內藥品予以登記，提醒臨床及時更換，杜絕浪費。每年年底各臨床科室根據本科室用藥需求，調整備藥的品種及數量。
7 小結
我院住院藥房堅持上述藥品管理原則，保證了住院患者的用藥安全。今后還將繼續完善藥品領用、貯存、調配、發放機制，提高藥品管理水平，同時不斷提高藥劑人員的專業素質，培養其主人翁責任感，積極開展臨床藥學服務，加強合理用藥工作，實現醫院藥學工作由傳統的藥品供應保障型向臨床藥學發展的技術服務型的轉變[10-11]，樹立一切為患者服務的理念，提高患者用藥滿意度，減少藥品資源浪費從而更好的為患者服務。隨著生活水平的不斷提高，人們健康意識的不斷增強及醫院藥學服務觀念的轉變，醫院藥房管理工作中要求藥師不僅要精通藥學方面的專業知識，同時還應該具備更多的臨床醫學、心理學、醫院管理學等方面的知識，多方面、多渠道地提高自身的業務能力[12]。
[參考文獻]
[1] 陶平德，赫新才，王永慧，等.我院門診藥房實施績效考核管理的體會[J].中國藥房，2007，18（31）：430.
[2] Stanford E，Moen M. Patient safety communication from the Food and Drug Administration regarding transvaginal mesh for pelvic organ prolapse surgery [J]. J Minim Invasive Gynecol，2011，18（6）：689-691.
[3] Speck U，Scheller B，Rutsch W，et al. Local drug delivery—the early Berlin experience：single drug administration versus sustained release [J].EuroIntervention，2011，7（6）：7-22.
[4] 林淋星，盧文先.門診藥房發藥服務的重要性[J].海峽藥學，2009，21（6）：247
[5] Tachoires D，Epron F. Prevention of drug administration errors：proposition of improved presentation using a double packing technique for high-risk drugs [J]. Ann Fr Anesth Reanim，2011，30（12）：943-944.
[6] 熊艷.醫院藥房管理探討[J].中國醫藥導報，2008，5（16）：125.
[7] Pedersen CA，Schneider PJ，Scheckelhoff DJ. ASHP national survey of pharmacy practice in hospital settings： Monitoring and patient education，2009 [J]. Am J Health Syst Pharm，2010，67（7）：542-558.
[8] 趙鑫鑫，孫丹.加強醫院藥品管理——指定有效的藥品管理制度[J].中國醫藥導報，2008，5（31）：103.
[9] 王永芳.科室備用藥品的管理[J].中外醫學研究，2011，9（21）：178-179.
[10] 趙英良，朱敏，莊江能，等.談信息化醫院藥品管理中的漏洞及對策[J].醫藥產業資訊，2006，3（1）：90.
[11] 任彩霞，楊冬玲，楊睛.病房藥品管理新思路[J].中外醫學研究，2011， 8（25）：181.
