時(shí)間：2023-08-09 17:33:09
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇血栓病人護(hù)理措施，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
【關(guān)鍵詞】血栓形成分析；護(hù)理總結(jié)
資料和方法：2002年起，收集靜脈血栓病人資料21例，其中有外科大手術(shù)史3例，有剖腹產(chǎn)手術(shù)史5例，化療輸液后靜脈炎上肢靜脈血栓3例，不明原因下肢深靜脈血栓10例。方法：對(duì)各類血栓形成病人病史癥狀詢問，查閱各種檢查報(bào)告護(hù)理病歷護(hù)理記錄做記錄。21例病人中8例有胸部腹部大手術(shù)史，1例術(shù)后10天肺動(dòng)脈栓塞死亡，1例因治療期間變更抗凝劑量沒有監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間導(dǎo)致出血時(shí)間延長(zhǎng)超過9分鐘，2例為無(wú)意間超聲檢查發(fā)現(xiàn)下腔靜脈血栓，5例有剖腹產(chǎn)史。調(diào)查資料顯示，靜脈血栓預(yù)防性工作措施落實(shí)不到位，健康性知識(shí)教育宣傳不夠，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，積極有效護(hù)理對(duì)策，對(duì)降低靜脈血栓的形成預(yù)防因靜脈血栓帶來(lái)的發(fā)癥會(huì)起到一定的作用的。
深靜脈血栓血栓形成cdeep vein thvombosic,DVT常見于下肢特別是左下肢。DVT是婦產(chǎn)科外科大術(shù)后可見到的并發(fā)癥，以剖腹產(chǎn)術(shù)后最為常見，其次為腫瘤大手術(shù)后。
靜脈血栓形成是多因素性疾病。原因包括影響血流因素（如血流凝滯血流速度減慢，靜脈回心流動(dòng)依賴肌肉收縮），影響血液成分因素（如高凝狀態(tài)），影響血管壁因素（如手術(shù)對(duì)血管壁的破壞，大量組織細(xì)胞的破壞等）。很多研究表明剖腹產(chǎn)術(shù)后、婦科腫瘤術(shù)后、外科大手術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為DVT的高位人群。原因有多個(gè)方面:1、女性盆腔靜脈解剖特點(diǎn)為手術(shù)后靜脈血栓形成創(chuàng)造了條件，女性盆腔靜脈管壁薄容量大，無(wú)靜脈瓣，盆腔內(nèi)壓力變化，麻醉后導(dǎo)致平滑肌松弛，盆腔靜脈擴(kuò)張回流障礙，以及手術(shù)后臥床，下肢肌肉收縮運(yùn)動(dòng)減少都會(huì)導(dǎo)致靜脈血栓的形成。2、腫瘤因素 :惡性腫瘤細(xì)胞分泌的凝血活酶導(dǎo)致血液的凝固性發(fā)生變化。3、輸血止血：庫(kù)存血的細(xì)胞碎片、止血?jiǎng)?duì)血液凝固性的影響以及手術(shù)中創(chuàng)面出血會(huì)激活全身及局部凝血系統(tǒng)[1]。
1脈血栓的預(yù)防和護(hù)理對(duì)策：
1.1健康教育：切實(shí)做好手術(shù)病人作手術(shù)后的DVT預(yù)防知識(shí)性宣傳，讓病人了解自我預(yù)防的各種防范措施，踝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)的臨床意義。
1.2術(shù)后觀察 :手術(shù)后要密切住意觀察病人的體溫及腓腸肌壓痛情況，觀察病人的血小板計(jì)數(shù)和凝血機(jī)制情況，觀察病人的雙下肢有無(wú)水腫，觀察病人的尿量情況。
1.3手術(shù)一周后查看下肢靜脈回流情況及下腔靜脈檢查情況，及時(shí)將異常告知臨床。
1.4切實(shí)做好各項(xiàng)護(hù)理措施的實(shí)施，注意一旦血栓形成12小時(shí)到48小時(shí)制動(dòng)，禁止按摩。使用彈力襪時(shí)，要注意告知病人各種注意事項(xiàng)。
1.5使用化療藥物輸液時(shí)對(duì)血管的保護(hù)性護(hù)理：5.1、合理使用靜脈，掌握輸液技巧，化療藥前后要用生理鹽水沖洗，防止靜脈炎發(fā)生。5.2、局部預(yù)防性用藥減輕化療藥刺激:如硫酸鎂濕敷，輸液時(shí)沿血管方向涂抹喜療妥，化療前使用冰敷或蘆薈外敷，自莫非氏管滴入維生素C和地塞米松等。5.3、患者局部放療和外滲過的血管處避免在此輸液。
1.6靜脈血栓臨床抗凝治療期間告知病人使用抗凝劑和變更抗凝劑劑量時(shí)如何監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間。
參考文獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】 宮外孕術(shù)后；護(hù)理問題；原因；對(duì)策
doi：103969/jissn1004-7484（s）201306563 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-06-3271-02
宮外孕手術(shù)后，護(hù)理的恰當(dāng)與否直接關(guān)系到手術(shù)的效果，機(jī)體的康復(fù)情況，宮外孕手術(shù)后，不可避免地會(huì)發(fā)生一系列如疼痛、腹脹等護(hù)理問題，還存在著不易察覺的如肺不張、下肢靜脈血栓等潛在護(hù)理問題，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理尤為重要。本次研究選擇我院2010年1月――2011年1月期間21例宮外孕手術(shù)病人，就其術(shù)后常見護(hù)理問題及應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下：
1 臨床資料
11 一般資料 選擇我院2010年1月――2011年1月期間宮外孕手術(shù)治療的21例的病人的病歷資料。其中年齡25-46歲，平均345歲，宮外孕達(dá)休克3例，劇烈腹痛但神志清楚，血壓80-70/60-50mmhg者15例，保守治療失敗后手術(shù)治療者3例。
12 常見護(hù)理原因分析
121 疼痛 疼痛在宮外孕術(shù)后癥狀中較為常見，其主要原因：①多因在麻醉作用消失后，會(huì)感到切口疼痛，通常手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由于切口處感覺神經(jīng)末梢在此時(shí)間內(nèi)對(duì)外部刺激感覺最靈敏，而引起疼痛。②由于緊張，焦慮的情緒，使機(jī)體疼痛閾降低，使機(jī)體在焦慮情況下疼痛隨之加重。
122 腹脹 宮外孕術(shù)后腹脹最為常見，其主要原因是由于病人在宮外孕發(fā)病后，腹痛劇烈，勢(shì)必造成病人疼痛性、憋氣，致使大量易被腸黏膜吸收的氣體進(jìn)入腸道，由于腸道內(nèi)，在術(shù)后因麻醉、臥床、禁食等原因使病人活動(dòng)受限腸蠕動(dòng)減弱，腸內(nèi)氣體不能及時(shí)排出體外，引起腹脹。
123 肺不張 手術(shù)后因劑使呼吸道分泌物增多，加之術(shù)后臥床，切口疼痛等原因，不利于痰液咳出，易造成肺炎、肺不張等并發(fā)癥。
124 下肢靜脈血栓形成 因麻醉、臥床等原因，使腿部活動(dòng)受限，靜脈回流減慢易形成靜脈血栓。
2 護(hù) 理
21 疼痛的護(hù)理干預(yù) 病人因物的作用在術(shù)后2h內(nèi)通常情況下疼痛不明顯，通常2h后疼痛癥狀出現(xiàn)，為達(dá)到持續(xù)鎮(zhèn)痛目的，可及時(shí)給予止痛劑，或止痛泵。輸入止痛藥速度可根據(jù)對(duì)藥物敏感性來(lái)調(diào)節(jié)，并保持室內(nèi)安靜，溫度適宜，光線柔和，必要時(shí)與病人交流，使之情緒放松，消除其緊張焦慮等不良情緒，對(duì)疼痛有更好的緩解作用。
22 腹脹的護(hù)理干預(yù) 腹脹多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，一經(jīng)排氣，腹脹即可緩沖。因腸道功能尚未恢復(fù)，科加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，術(shù)后2小時(shí)翻身一次，用熱毛巾熱敷下腹部，處進(jìn)腸蠕動(dòng)，注意不要打濕敷料，防止切口感染；用開塞露40-60ml打入，也可用生理鹽水低位灌腸，足三里穿刺等方式均有效解除腹脹癥狀。
23 肺不張、肺炎的護(hù)理干預(yù) 肺不張、肺炎為潛在護(hù)理問題通過恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理可有效預(yù)防其發(fā)生，術(shù)后2小時(shí)翻身、咳嗽、作深呼吸一次，有利于改善循環(huán)，促進(jìn)良好的呼吸功能。術(shù)后次日晨采取半臥位，這樣有助于腹部肌肉松弛，降低腹部切口張力，減輕疼痛，從而有利于深呼吸，增加肺活量，減少肺不張，鼓勵(lì)病人咳嗽，指導(dǎo)病人有效咳嗽把痰液咳出。在病人咳嗽過程中輕拍背部，如病人有干痰，不易咳出者可用霧化汽吸入法稀化痰液，利于痰液咳出防止肺炎。
24 下肢靜脈血栓形成的護(hù)理干預(yù) 下肢靜脈血栓也屬于潛在護(hù)理問題，在病人術(shù)后，應(yīng)前瞻性采取護(hù)理措施，防止血栓形成。病人術(shù)后15分鐘進(jìn)行一次腿部被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，當(dāng)病人麻藥作用恢復(fù)知覺后，鼓勵(lì)病人活動(dòng)肢體，必要時(shí)給予腿部按血流走向按摩，一日2次，可有效防止下肢靜脈血栓形成。
3 小 結(jié)
宮外孕手術(shù)治療是治療異位妊娠的重要措施，術(shù)后護(hù)理是否恰當(dāng)是確保病人盡快恢復(fù)健康的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，應(yīng)掌握術(shù)后護(hù)理程序及方法，提高術(shù)后護(hù)理質(zhì)量，針對(duì)常見護(hù)理問題采用有效的護(hù)理干預(yù)，可降低術(shù)后疼痛、腹脹，預(yù)防肺不張、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了病人生命質(zhì)量。
關(guān)鍵詞： 血栓閉塞性脈管炎 護(hù)理
血栓閉塞性脈管炎(thromboangitis obliterans)又稱Buerger病。是一種以中、小動(dòng)脈節(jié)段性，非化膿性炎癥和動(dòng)脈腔內(nèi)血栓形成為特征的慢性閉塞性疾病，主要侵襲四肢尤其是下肢的中小動(dòng)脈和靜脈，引起患肢遠(yuǎn)側(cè)段缺血性病變。病人大多為男性，好發(fā)于青壯年，絕大多數(shù)有吸煙史，常伴有患肢游走性血栓性淺靜脈炎和雷諾綜合征。臨床表現(xiàn)視血管受累、病變程度、局部缺血情況以及側(cè)支循環(huán)是否建立而定。常見癥狀為疼痛、肢體發(fā)涼、感覺異常、皮膚色澤改變、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、肢端潰瘍和壞疽。
【臨床表現(xiàn)】
本病起病隱匿、進(jìn)展緩慢，呈周期性發(fā)作，經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間病情才逐步加重。臨床表現(xiàn)主要有疼痛(這是最突出的癥狀)、發(fā)涼和感覺異常(是常見的早期癥狀)、皮膚色澤改變、游走性血栓性淺靜脈炎、營(yíng)養(yǎng)障礙性病變、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、壞疽或潰瘍。
【手術(shù)治療 】
目的是增加肢體血供和重建動(dòng)脈血流通道，改善缺血引起的后果。
1．動(dòng)脈重建術(shù) 有兩種方法：旁路轉(zhuǎn)流術(shù)，適用于主干動(dòng)脈閉塞，但在閉塞動(dòng)脈的近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)仍有通暢的動(dòng)脈通道者；血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)，適用于短段動(dòng)脈阻塞者。
2．靜脈動(dòng)脈化手術(shù) 在下肢建立人為的動(dòng)-靜脈瘺，通過靜脈逆向灌注，向遠(yuǎn)端肢體提供動(dòng)脈血。適用于動(dòng)脈廣泛閉塞并且無(wú)流出道者，因療效欠佳，應(yīng)用漸少。
3．骨髓干細(xì)胞移植術(shù) 對(duì)于下肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈流出道差無(wú)法進(jìn)行搭橋，或者由于年老體弱和伴發(fā)其他疾病不能耐受手術(shù)搭橋的病人。
4．截肢術(shù) 肢體遠(yuǎn)端已壞死、界限明確者，需作截肢(指、趾)術(shù)。
5．其他 如腰交感神經(jīng)切除術(shù)，近期效果尚滿意，但遠(yuǎn)期療效不理想；游離血管蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)，近10年來(lái)很少見文獻(xiàn)報(bào)道。
【護(hù)理措施】
(一)術(shù)前護(hù)理
1.心理護(hù)理 由于肢端疼痛和組織缺血壞死，使病人產(chǎn)生痛苦和抑郁心理，醫(yī)護(hù)人員鼓勵(lì)安慰病人，調(diào)動(dòng)其戰(zhàn)勝疾病的主觀能動(dòng)性，使之積極配合治療和護(hù)理。
2.戒煙 在該病的治療中，戒煙是所有治療方法的基礎(chǔ)，因此，應(yīng)向病人詳細(xì)講述吸煙的危害性，告知病人絕對(duì)禁煙。
3.疼痛護(hù)理 運(yùn)動(dòng)療法可促進(jìn)患肢側(cè)支循環(huán)的建立，對(duì)減輕疼痛有一定的療效。疼痛劇烈時(shí)，可酌情暫時(shí)使用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛劑，但應(yīng)當(dāng)避免藥物成癮。同時(shí)給予心理護(hù)理，提高病人對(duì)疼痛的耐受力。
【摘要】目的 探討婦科宮頸癌根治術(shù)后并發(fā)下肢深靜血栓(DVT)形成的原因及預(yù)防護(hù)理措施。 方法 回顧性分析10例婦科宮頸癌根治術(shù)后并發(fā)(DVT)的臨床特點(diǎn)。結(jié)果 發(fā)生DVT的高危因素有年老體弱、肥胖、高血壓、糖尿病、術(shù)前脫水、術(shù)中輸血、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)范圍大、惡性腫瘤、長(zhǎng)期臥床等。結(jié)論 對(duì)有DVT高發(fā)因素的患者,術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后,應(yīng)加強(qiáng)有針對(duì)性的預(yù)防及護(hù)理。
【關(guān)鍵詞】宮頸癌根治術(shù);下肢靜脈血栓;預(yù)防;護(hù)理
宮頸癌的發(fā)病率占婦科惡性腫瘤的首位,手術(shù)是其首選的治療手段,下肢深靜血栓(DVT)的形成是宮頸癌根治手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,可因栓子突然脫落而導(dǎo)致患者發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞和猝死。本文回顧分析了我科2007年1月至2009年10月宮頸癌根治術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓10例,現(xiàn)就其發(fā)生的原因,及相應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理措施,報(bào)告如下。
1 臨床資料
我科2007年1月至2009年10月行婦科手術(shù)1800例,其中宮頸癌根治手術(shù)200例,術(shù)后并發(fā)DVT10例,發(fā)病年齡為48～70歲,體質(zhì)量48～66,手術(shù)時(shí)間140～300分鐘,術(shù)中輸血2例,術(shù)后均給以止血敏2.0靜脈應(yīng)用一次,6小時(shí)后翻身,3天后給低分子肝素鈣4000u皮下注射qd,連用5～7天。病人手術(shù)后4～7天出現(xiàn)下肢疼痛,腫脹,小腿深部壓痛,活動(dòng)后加重。急請(qǐng)我院血管外科會(huì)診及行彩色多普勒超聲檢查,確診為DVT轉(zhuǎn)血管外科治療。其中一例并發(fā)急性肺動(dòng)脈血栓轉(zhuǎn)我院呼吸科搶救后轉(zhuǎn)回血管外科,10例均痊愈出院。
2 討 論
2.1 宮頸癌根治術(shù)后DVT形成的原因及高危因素19世紀(jì)中期Virchow首先提出靜脈血栓形成的3大因素:血液高凝、血流緩慢和血管壁損傷,這個(gè)理論至今仍被醫(yī)學(xué)界公認(rèn)[1]。宮頸惡性腫瘤常累及盆壁及盆腔臟器,與周圍組織粘連,術(shù)中為了避免傷及腸道及便于操作,術(shù)前常需服用番瀉葉或20%甘露醇250ml稀釋后口服導(dǎo)瀉及清潔灌腸。術(shù)前禁食水、腹瀉、灌腸及補(bǔ)液量不足,均使血液濃縮,呈高凝狀態(tài)。宮頸癌根治手術(shù)范圍大,出血多,術(shù)中需輸紅細(xì)胞,庫(kù)存血中顆粒,細(xì)胞碎片較多,粘稠度高,促進(jìn)了DVT形成[2]。惡性腫瘤分泌的癌性促凝活性物質(zhì)及纖溶活性抑制物以及惡性腫瘤病人高代謝產(chǎn)物引起的血小板聚集功能增強(qiáng),都促進(jìn)了DVT的形成[3]。手術(shù)時(shí)由于麻醉、創(chuàng)傷、應(yīng)激、引起血小板反應(yīng)性改變,且有強(qiáng)烈抗凝作用的蛋白質(zhì)C減少造成血液高凝狀態(tài)。宮頸癌根治術(shù)由于手術(shù)范圍廣、難度大、常需全麻,而且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、全麻時(shí)肌肉松馳,術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間仰臥、制動(dòng),術(shù)后腹脹,長(zhǎng)期臥床等使靜脈血流減慢。手術(shù)不可避免的造成血管壁損傷,激活了內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。宮頸癌根治術(shù)術(shù)中對(duì)盆腔淋巴結(jié)清掃可導(dǎo)致淋巴液回流障礙。術(shù)后留置導(dǎo)尿7～14天,給病人下床活動(dòng)造成不變,影響了病人活動(dòng)的積極性,以上種種因素都大大增加了DVT的形成.
2.2 預(yù)防及護(hù)理(1)術(shù)前:對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)定,完善各項(xiàng)輔助檢查,全面了解患者病情,對(duì)術(shù)前有高危因素的患者,特別是年老肥胖者,應(yīng)穿彈力襪,手術(shù)期維持水電解質(zhì)平衡,及時(shí)補(bǔ)充體液,糾正因禁食,灌腸,腹瀉等引起的脫水。(2)術(shù)中:術(shù)中動(dòng)作要輕盈,盡量減少組織損傷,操作熟練并與手術(shù)器械護(hù)士配合默契,盡量縮短手術(shù)時(shí)間。定時(shí)活動(dòng)被制動(dòng)的肢體,促進(jìn)血液循環(huán)。手術(shù)時(shí)間超過2小時(shí),可在術(shù)中靜脈點(diǎn)滴低分子右旋糖酣。避免在下肢靜脈穿刺和輸液,可在足關(guān)節(jié)下墊3～4cm厚的沙袋,防止小腿肌肉長(zhǎng)時(shí)間受壓。(3)術(shù)后[4] :病人回病房后去枕平臥6小時(shí),行心電監(jiān)護(hù),密切觀察患者的生命體征,注意保暖,在麻醉未醒之前護(hù)士或家屬被動(dòng)按摩患者足關(guān)節(jié),下肢比目魚肌和腓腸肌并做踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng),術(shù)后6小時(shí)鼓勵(lì)督促患者2小時(shí)翻身一次,做主動(dòng)及被動(dòng)踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng),窩處避免墊枕,以免影響靜脈回流,禁食水期間給予足夠的靜脈補(bǔ)液,術(shù)后若無(wú)特殊情況第一天早上可給流食,逐漸過度到正常飲食,鼓勵(lì)督促病人床上多活動(dòng),術(shù)后第3天可協(xié)助病人下床活動(dòng),留置尿管期間指導(dǎo)病人下床活動(dòng)時(shí)妥善放置引流袋,避免尿管引起的不適影響病人下床活動(dòng)的積極性。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),增強(qiáng)病人的體質(zhì)。耐心、詳細(xì)地向病人講解早期活動(dòng)的重要性,使病人主動(dòng)積極配合。術(shù)后24小時(shí)若無(wú)明顯出血現(xiàn)象,可給予低分子肝素鈣4000u皮下注射qd,連用5～7天。耐心聽取病人的主訴,如有站立后下肢沉重,脹痛等不適,應(yīng)警惕下肢DVT形成的可能。立即囑病人臥床休息,下肢抬高并制動(dòng),禁忌按摩,立即通知醫(yī)生。
3 結(jié) 論
宮頸癌根治術(shù)后下肢DVT的形成過程與多因素有關(guān),而且發(fā)展的后果極為嚴(yán)重,即使能治愈也可不同程度增加病人的心理負(fù)擔(dān),延誤下一步的治療,因此,對(duì)于宮頸癌根治術(shù)病人,我們要加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后有針對(duì)性的預(yù)防及護(hù)理。制定合理的護(hù)理計(jì)劃,實(shí)施有效的預(yù)防護(hù)理措施盡可能避免術(shù)后DVT的發(fā)生。
【參考文獻(xiàn)】
[1] 童瑪玲.預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成的護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志,1997,13(12):637-638 .
[2] 姜云霞,王本英,邢那芹.子宮切除術(shù)后下肢靜脈血栓形成14例臨床分析.中華外科雜志,1999,33(1):46.
【關(guān)鍵詞】 血栓閉塞性脈管炎 護(hù)理
血栓閉塞性脈管炎簡(jiǎn)稱脈管炎(thromboangiitisobliterance，TAO)亦稱Buerger病，是一種進(jìn)行緩慢的累及血管的炎癥和閉塞性病變，多發(fā)生在下肢血管，我國(guó)北方地區(qū)的發(fā)病率較高，好發(fā)于青壯年。
1.血管重建手術(shù)的術(shù)后護(hù)理
(1)對(duì)行動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)和自體大隱靜脈或人造血管旁路移植等血管重建手術(shù)后病人，患肢應(yīng)平置并制動(dòng)2周，此間仍應(yīng)堅(jiān)持作足背伸屈運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)小腿部靜脈的血液回流。
(2)密切觀察患肢遠(yuǎn)端皮膚溫度、色澤、動(dòng)脈搏動(dòng)。若出現(xiàn)肢端疼痛、麻木、蒼白、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失時(shí)，應(yīng)考慮血管重建手術(shù)部位可能發(fā)生血管痙攣或繼發(fā)血栓形成，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。注意切口有無(wú)滲血和全身出血傾向。
(3)懷疑移植血管痙攣時(shí)，遵醫(yī)囑應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，如罌粟堿或妥拉蘇林，以及行腰交感神經(jīng)阻滯，以解除血管痙攣。
(4)繼續(xù)應(yīng)用抗生素5-7天。
(5)抗凝與祛聚治療：動(dòng)脈內(nèi)膜剝除術(shù)、靜脈動(dòng)脈化及游離網(wǎng)膜移植術(shù)后宜行抗凝治療2周。動(dòng)脈旁路手術(shù)，一般不用抗凝治療，僅用祛聚治療；帶蒂網(wǎng)膜移植手術(shù)后一般毋需進(jìn)行抗凝治療。
(6)術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理
1)吻合口出血：術(shù)后早期需注意觀察傷口滲血和引流情況，如發(fā)現(xiàn)明顯出血征象，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生盡早進(jìn)行血管吻合口探查。
2)吻合口栓塞：常見，主要原因?yàn)槲呛峡趦?nèi)膜粗糙、吻合口過緊、縮窄和血栓形成。通常術(shù)后早期肢體遠(yuǎn)端血液供應(yīng)良好，隨著吻合口血栓閉塞程度的增加，遠(yuǎn)端肢體出現(xiàn)缺血表現(xiàn)，經(jīng)抗血管痙攣治療無(wú)效者，應(yīng)再次手術(shù)，切除內(nèi)膜粗糙的原吻合口，取出血栓，重新進(jìn)行吻合。
3)移植血管的阻塞：根據(jù)阻塞發(fā)生的時(shí)間，可分為早期、中期和后期阻塞。早期阻塞常見于縫合不正確、吻合口斑狀脫出、移植血管皮下隧道發(fā)生扭曲，隧道周圍肌肉壓迫、牽拉致血管扭曲或狹窄等；中期阻塞多為移植血管及吻合口發(fā)生繼發(fā)性變性所致；后期阻塞多為病變的發(fā)展，影響了近、遠(yuǎn)端的吻合口。早期阻塞可用Fogart導(dǎo)管取栓，或再次手術(shù)；中、晚期阻塞，應(yīng)根據(jù)肢體抽血的程度及阻塞情況，可重新建立旁路或行其他手術(shù)。
2.截肢病人的術(shù)后護(hù)理
(1)一般護(hù)理措施
1)床旁放置止血帶備用。
2)術(shù)后取平臥位，適當(dāng)抬高殘肢并以?shī)A板或石膏固定于功能位。
3)密切觀察病情，每半小時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸1次，至平穩(wěn)，每4小時(shí)測(cè)體溫1次。
4)注意傷口滲血，如血液滲濕敷料，應(yīng)用無(wú)菌棉墊進(jìn)行加壓包扎，及時(shí)更換墊子，保持床鋪干燥，術(shù)后48小時(shí)拔除引流。
5)截肢后殘肢發(fā)生屈曲畸形者，可用皮膚牽引法糾正。
6)術(shù)后2周拆線，如傷口愈合好，可開始進(jìn)行殘端功能鍛煉，給予局部按摩、拍打，殘端蹬踩或用彈力繃帶每天數(shù)次包扎，增加殘端皮膚的抵抗力，并協(xié)助病人扶拐行走。
(2)心理護(hù)理
1)時(shí)刻關(guān)注病人的言行、舉止和要求，掌握病人的心理變化，給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)。
2)做好病人家屬的思想工作，要求取得其配合，表現(xiàn)為比過去對(duì)病人更親切、更關(guān)心和照顧，以減輕病人的精神負(fù)擔(dān)，恢復(fù)自信心。
3)舉同類病人“身殘志堅(jiān)”的成功事例，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
4)幫助病人克服依賴他人的心理障礙，增強(qiáng)病人的自我價(jià)值感，鼓勵(lì)病人最大限度的進(jìn)行生活自理。
5)幻肢痛的護(hù)理：截肢后若出現(xiàn)幻覺疼痛，可給予針灸、神經(jīng)阻滯止痛，并給予適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，以疏導(dǎo)病人分散注意力。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]汪靜，吳言濤.高血壓病人腹部手術(shù)531例臨床分析.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001；21(5)280-282.
護(hù)士長(zhǎng)：深靜脈血栓形成是腫瘤患者的嚴(yán)重并發(fā)癥,臨床不多見.它是由于臥床時(shí)間長(zhǎng),下肢活動(dòng)過少至下血流緩流.栓子阻塞了大隱靜脈而使下肢血液循環(huán)受阻,從而出現(xiàn)了下肢腫脹疼痛,急性期甚至有血栓蔓延的傾向,甚至造成肺梗死可能.今天我們對(duì)46床進(jìn)行護(hù)理查房, 旨在共同學(xué)習(xí)本病癥的有關(guān)知識(shí),提出存在的護(hù)理問題,積極采取相應(yīng)護(hù)理措施,提高患者生存質(zhì)量.首先請(qǐng)責(zé)任護(hù)士報(bào)告病史.
責(zé)任護(hù)士：病人,女.64歲.因?qū)m頸癌放療后1年7個(gè)月,并放射直腸炎與2007年5月27日入院.人院時(shí)體查T36.6度,P86次/分,呼吸18次/分,血壓120/70mmHg,精神差,貧血藐,便血.人院后給化療,保留灌腸治療放射性直腸炎.患者與6月12日突起左下肢浮腫脹痛,左足背動(dòng)脈搏減弱皮溫正常,彩色B超示：左側(cè)股靜脈至摑靜脈內(nèi)血栓形成。
護(hù)士長(zhǎng)：病歷已介紹,下面請(qǐng)的大家談?wù)劜∪舜嬖诘淖o(hù)理問題及應(yīng)采取的護(hù)理措施.
1 李主管護(hù)師
我認(rèn)為患者左下肢腫脹疼痛及活動(dòng)障礙與左下肢靜脈內(nèi)血栓形成有關(guān).
1.1 指導(dǎo)患者臥床休息1～2周,這樣使血栓緊粘附于靜脈內(nèi)膜,可減輕局部疼痛,促使炎癥應(yīng)消退.抬高患肢20～30度,患肢制動(dòng),禁止按摩擠壓或劇烈運(yùn)動(dòng),以免栓子脫落.
1.2 注意患肢保暖,用硫酸鎂紗布濕敷患處,每日2次.
1.3 密切觀察患肢皮膚溫度顏色腫脹疼痛程度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況.
2 許主管護(hù)士
我認(rèn)為病人營(yíng)養(yǎng)失調(diào),便血與放射想腸炎有關(guān).
措施：
2.1給予飲食指導(dǎo).指導(dǎo)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白,低脂肪易消化飲食.避免過 過熱和粗糙的刺激性食物.
2.2應(yīng)用云南白藥保留灌腸時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔.深度適宜.建議用20毫升注射器抽取藥液后一次性肛管,螺旋式插人.推藥時(shí)注意用力不可過大.
3 鄭護(hù)師
我認(rèn)為有肺栓塞的可能與血栓脫落有關(guān)。
措施：
3.1血栓形成的1～2周及治療過程中應(yīng)絕對(duì)臥床休息，患肢制動(dòng)，禁止按摩。床頭床尾抬高15～25度。保持大便通暢，避免用力排便多飲水。
3.2告訴患者如突發(fā)出現(xiàn)胸悶，胸痛，呼吸困難，咳嗽，咯血等癥狀應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。我們應(yīng)密切觀察病情變化及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。
4 鄧護(hù)士
我認(rèn)為病人存在繼續(xù)性便血的問題與溶栓治療有關(guān)。
措施：
磐石市煙筒山鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 吉林省磐石市 132302
【摘 要】目的：探究在腦血栓患者的護(hù)理中應(yīng)用優(yōu)質(zhì)護(hù)理的臨床價(jià)值。方法：從2014 年01 月到2015 年01 月在我院接受治療的腦血栓患者中，隨機(jī)選取220 例，分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各110 組。對(duì)對(duì)照組的患者采取常規(guī)護(hù)理，而觀察組的患者采取優(yōu)質(zhì)的神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理手段。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組的患者住院時(shí)間明顯縮短，精神和活動(dòng)能力都強(qiáng)于觀察組的患者。（P<0.05）結(jié)論：為腦血栓患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，能夠加快患者的恢復(fù)能力，縮短治療時(shí)間，提振病患信心，具有臨床推廣的價(jià)值。
關(guān)鍵詞 腦血栓；護(hù)理手段；恢復(fù)速度；效果
腦血栓，又稱為動(dòng)脈硬化性腦梗死，原因是患者的血流速度減慢，血壓低于平均值的情況下，血管因?yàn)檠河行纬煞侄氯饘?duì)應(yīng)的供血區(qū)域腦組織壞死的病癥。一般發(fā)生年齡段為五十歲以上，且男性患者較多[1]。患者即使出院，也依然存在后遺癥。腦血栓對(duì)患者的精神損傷和生活情況有較大影響。因此，對(duì)腦血栓患者進(jìn)行護(hù)理是十分必要的，促進(jìn)病人的治療和恢復(fù)。護(hù)理人員通過護(hù)理手段，使患者能夠獲得最佳的康復(fù)水平。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取本院2014 年01 月至2015 年01月的220 例腦血栓患者， 根據(jù)就診時(shí)間將其分為實(shí)驗(yàn)組和觀察組。觀察組110 例中有男性患者66 例，女性患者44 例。年齡44 至82 歲， 平均（58.81±9.44） 歲。對(duì)照組110 例中，男性患者70 例，女型患者40 例。年齡47 至74 歲， 平均年齡（62.34±8.13）歲。所有患者均為初次發(fā)作腦血栓，無(wú)其他嚴(yán)重病史，病人有清醒的意識(shí)，實(shí)驗(yàn)得到其及家屬的同意并簽署了同意書，并于發(fā)病24 小時(shí)之內(nèi)入院治療。兩組患者在性別、年齡、患病情況等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2 護(hù)理方法
給予對(duì)照組病患常規(guī)的護(hù)理，給予實(shí)驗(yàn)組患者優(yōu)質(zhì)護(hù)理手段，包含常規(guī)護(hù)理、心理干預(yù)護(hù)理、臨床癥狀護(hù)理、恢復(fù)期護(hù)理等。
具體如下：（1）急性護(hù)理，病人送入醫(yī)院時(shí)一般情況比較危急。護(hù)理人員應(yīng)區(qū)別對(duì)待，將病人平臥在病床上，稍稍墊高頭部。如果病人情況緊急，則應(yīng)注意其基本生命體征，監(jiān)測(cè)患者心率，安撫病人及家屬情緒，初次發(fā)病的患者可能比較緊張，要注意患者的心理情況。（2）常規(guī)護(hù)理。護(hù)理人員密切關(guān)注監(jiān)測(cè)患者的基本生命體征，做好日常記錄，增加腦血栓患者病房巡視的次數(shù)和時(shí)間，做好病房的清潔整理工作，保證患者的需求得以滿足[2]。（3）心理干預(yù)護(hù)理。密切關(guān)注患者的情緒走向，要及時(shí)為患者排解不安情緒。在日常治療中，多向患者灌輸腦血栓的治療手段，取得患者信任，減少患者的負(fù)面情緒，盡量得到患者及其家屬的支持與理解。（4）臨床癥狀護(hù)理。腦血栓患者大部分存在運(yùn)動(dòng)障礙，經(jīng)常久臥在床導(dǎo)致肢體麻木，因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意調(diào)整患者的，幫助患者運(yùn)動(dòng)。建議每?jī)蓚€(gè)小時(shí)改變一次偏癱病人的，定時(shí)對(duì)病人的身體進(jìn)行清潔。對(duì)于恢復(fù)較好，情緒穩(wěn)定的患者，要鼓勵(lì)和幫助其活動(dòng)。使得病人能夠早日恢復(fù)基本功能。在食物攝入這塊也應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，采用鼻飼法護(hù)理不能自主進(jìn)食的患者，必須保證鼻飼管道的衛(wèi)生，食物的清潔和大小，關(guān)注病人的吞咽情況。（5）恢復(fù)期護(hù)理。增強(qiáng)病人的自主恢復(fù)意識(shí)，如患者的恢復(fù)能力較好，建議其嘗試一些輕度的鍛煉。如病人恢復(fù)較差，必要時(shí)可專門安排護(hù)理人員一對(duì)一進(jìn)行恢復(fù)[3]。
1.3 觀測(cè)指標(biāo)
通過比較實(shí)驗(yàn)組和觀察組患者的住院時(shí)間和恢復(fù)情況進(jìn)行觀察。恢復(fù)情況表共十個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)選項(xiàng)十分，高于六十分即為恢復(fù)良好。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
本研究應(yīng)用spss 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較進(jìn)行X2 檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
見表1。
3 討論
我國(guó)四分之三的神經(jīng)死亡的病人中，有過半的病人病情十分嚴(yán)重，其中以腦血栓為典型。此類疾病給患者和家屬帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，腦血栓發(fā)病率高，治愈效果不佳，且病人常常留有后遺癥[4]。本院在110 例實(shí)驗(yàn)組患者的護(hù)理試驗(yàn)中，采用了優(yōu)質(zhì)的護(hù)理模式，對(duì)于提高病人的自理能力，恢復(fù)病人的治療信心有很大作用。本組研究中，實(shí)驗(yàn)組患者的住院時(shí)間明顯縮短，恢復(fù)情況良好，對(duì)護(hù)理人員的評(píng)價(jià)提高。因此可見，對(duì)于腦血栓患者采用優(yōu)質(zhì)的護(hù)理模式，能夠縮短治療時(shí)間，提振病患信心，增強(qiáng)自我恢復(fù)的能力，具有臨床推廣的價(jià)值。
參考文獻(xiàn)
[1] 許貞愛. 腦血栓患者心理特征及治療干預(yù)[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志,2012,32(7):1401-1402.
[2] 徐家喜, 顧偉萍, 王忠玲等. 不同護(hù)理干預(yù)措施在腦血栓患者中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究,2013,10(5):52-53.
關(guān)鍵詞：重癥醫(yī)學(xué)科；DVT；高危因素
深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生在下肢，血栓脫落可引起肺栓塞（PE）合稱為靜脈血栓栓塞癥。入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者由于自身的特殊性很容易發(fā)生DVT，而其潛在的多系統(tǒng)病變經(jīng)常會(huì)掩蓋DVT的癥狀和體征，導(dǎo)致診斷可能，嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)肺栓塞，成為患者致死或致殘【1】的突出原因。我們針對(duì)引發(fā)DVT的原因采取對(duì)應(yīng)的防治措施，有效減低了病人DVT發(fā)病率。現(xiàn)報(bào)告如下：
1資料與方法：
1.1臨床資料：觀察組2011年6月—2012年6月352例患者，發(fā)生DVT27例占7.67%，其腦卒中8例，骨關(guān)節(jié)術(shù)后5例，嚴(yán)重創(chuàng)傷6例，脊髓損傷3例，機(jī)械通氣的COPD患者3例，心肺復(fù)蘇后2例。都有下肢疼痛、麻木、腫脹、淺靜脈怒張、皮溫升高、皮膚色澤改變等臨床癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)蒼白、發(fā)紺【2】，靜脈性肢體壞死。對(duì)照組2012年7月-2013年7月389例，性別年齡病情與觀察組比較無(wú)顯著差異。P>0.05，具有可比性。而DVT發(fā)生數(shù)3例占0.77%。DVT發(fā)病率明顯降低。
1.2高危原因分析統(tǒng)計(jì)見表1：
表1：觀察組352例ICU病人DVT發(fā)生情況
2 對(duì)照組防治方法：分析表1發(fā)現(xiàn)引發(fā)DVT形成的高危因素是年齡、臥床天數(shù)、靜脈采血次數(shù)、基礎(chǔ)疾病等，故我們重點(diǎn)采取了對(duì)應(yīng)的預(yù)防措施。
2.1預(yù)防先行：
2.1.1全面評(píng)估重點(diǎn)護(hù)理：對(duì)高齡入住ICU時(shí)間>1周行機(jī)械通氣，昏迷或使用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等者應(yīng)納入重點(diǎn)預(yù)防對(duì)象。制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃，每班重點(diǎn)觀察下肢皮溫、色澤及有無(wú)腫脹，采取有針對(duì)性的預(yù)防措施。無(wú)禁忌癥患者常規(guī)抬高下肢20°-25°，膝下墊一長(zhǎng)軟枕，下肢充分保暖，室溫控制在22℃，每2小時(shí)翻身側(cè)臥一次，減輕對(duì)下腔靜脈和髂靜脈的壓迫【3】。
2.1.2加強(qiáng)下肢鍛煉保護(hù)靜脈血管：手術(shù)后及長(zhǎng)期臥床者予翻身、拍背排痰，鼓勵(lì)早期活動(dòng)及深呼吸，加強(qiáng)下肢的主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。如膝踝關(guān)節(jié)的伸曲、舉腿等。對(duì)血管有刺激性的藥物勿在同一靜脈進(jìn)行多次穿刺應(yīng)用，有炎癥反應(yīng)時(shí)應(yīng)重新建立靜脈通道。留置深靜脈導(dǎo)管時(shí)以頸內(nèi)或鎖骨下靜脈為主，禁止在下肢進(jìn)行深淺靜脈的穿刺置管或采血。靜脈采血應(yīng)盡量集中，采血次數(shù)多的血管處用50%的硫酸鎂濕敷。使用抗血栓彈力襪預(yù)防DVT，以外部的壓力抵消各種原因所致的靜脈壓力增高，防止深靜脈血栓經(jīng)交通支逆流入淺靜脈，抗血栓彈力襪應(yīng)每隔8-12小時(shí)取下，皮膚無(wú)異常30分鐘內(nèi)重新穿上。
2.1.3氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)：袖帶式血壓計(jì)纏繞于患者肢體，接通電源。通過周期性的充氣及排氣，促使肢體產(chǎn)生搏動(dòng)性血流，提高下肢回心血流速度，改善術(shù)后肢體血流緩慢現(xiàn)象，防止凝血因子的聚集及對(duì)血管內(nèi)膜的黏附，有效預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。
2.2.治療性護(hù)理
2.2.1急性期管理：臥床休息1-2周，防止一切使靜脈壓增高的因素，避免栓子脫落，在溶栓期間應(yīng)減少直立性活動(dòng)，其間抬高患肢20-30°或高于心臟水平20-30cm，膝關(guān)節(jié)屈曲15°，加強(qiáng)保暖促進(jìn)靜脈回流，嚴(yán)密觀察患者皮溫變化及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。
2.2.2生命體征的觀察：定時(shí)觀察其體溫、皮溫、脈搏、呼吸并記錄。測(cè)量雙下肢同一平面的周徑bid與健肢的比較，患肢周徑明顯增大說(shuō)明靜脈回流受阻；顏色加深，溫度升高說(shuō)明出現(xiàn)感染等及時(shí)通知醫(yī)生積極處理。警惕肺栓塞的發(fā)生：突然的劇烈胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、發(fā)紺甚至休克為肺栓塞可能立即配合搶救。
2.2.3溶栓治療：根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用低劑量普通肝素，低分子肝素，維生素K拮抗劑、尿激酶抗凝溶栓等。出血是共同副作用，過程中密切觀察患者是否有牙齦鼻黏膜出血等；定期進(jìn)行凝血時(shí)間檢測(cè)，頸部穿刺處用沙袋壓迫6小時(shí)并限制其動(dòng)度。觀察局部有無(wú)腫脹、滲血、有無(wú)胸痛、呼吸困難等便于及時(shí)處理。
3討論：血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性和產(chǎn)生的多種抗血栓的生物活性物質(zhì)對(duì)凝血纖溶系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)可防止血栓的形成。在病理因素下其平衡及穩(wěn)定性遭到破壞致血栓的形成。在血液高凝狀態(tài)時(shí)抗凝物質(zhì)的缺乏AT-Ⅲ以及惡性腫瘤、慢性骨髓增生性疾病等的刺激。再因長(zhǎng)期臥床，腫瘤等壓迫因素引起血流緩慢而觸發(fā)。故在血管壁、血液成分及血液流變學(xué)的改變是引發(fā)DVT形成的三個(gè)高危原因。臨床上采取對(duì)應(yīng)防治措施后才能有效減低了病人DVT發(fā)病率。
3結(jié)論 引發(fā)DVT形成的高危因素與年齡、臥床天數(shù)、靜脈采血次數(shù)、基礎(chǔ)疾病等密切相關(guān)。針對(duì)引發(fā)DVT的原因采取對(duì)應(yīng)的防治方法可有效減低病人DVT發(fā)病率。
參考文獻(xiàn)：
[1]李家增，賀石林，王鴻利等.血栓病學(xué)[M].第1版，北京：科學(xué)出版社。1998：254.
[Abstract] Objective To investigate the effect of grading nursing care applied to major lower limb orthopedic surgery during the perioperative period for the prevention of deep venous thrombosis（DVT）. Methods 60 cases hospitalized in The Third Department of Joint underwent major lower limb orthopedic surgery were randomly divided into the control group（conventional nursing group） and the experimental group（grading nursing care group）. Autar DVT Risk Assessment Scale was used to evaluate the risk of thrombosis in both groups on the day before surgery， 1d and 1 week after surgery. Based on the postoperative level of nursing divided in accordance with the grading of risk of thrombosis， the nurses gave the patients the corresponding grading nursing care for the prevention of DVT. The incidence of DVT， postoperative evaluations of Autar DVT Risk Assessment Scale， patient satisfaction and scores of grasp of health knowledge about venous thrombosis were compared between the two groups. Results After the surgery， 1 case in the conventional nursing group had muscular venous thrombosis， while no patients had that in the grading nursing care group. The evaluations of Autar DVT Risk Assessment Scale of the grading nursing care group at 24h， 1 week after the surgery were lower than those in the grading nursing care group， respectively. Leg circumference measurement showed that in the grading nursing care group， the swelling of the affected lower limb was more severe than that of the uninjured side 4-7 days after the surgery. And the patient satisfaction and grasp of health knowledge about venous thrombosis in the grading nursing care group was better than that in the conventional nursing group， respectively. Conclusion Dividing the level of nursing in accordance with the grading of risk of thrombosis is of good guidance for the prevention of DVT， which also fully reflects that the level of nursing corresponds to the nurse hierarchical management， the availability of nursing resource is improved thereby patients can be provided with high-quality， safe and efficient nursing service.
[Key words] Grading nursing care； Major lower limb orthopedic surgery； Prevention； Venous thrombosis
與其他科疾病相比，骨科大手術(shù)易誘發(fā)血栓。《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》指出：全髖關(guān)節(jié)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)DVT發(fā)生率是43.2%。但是部分患者表現(xiàn)不典型，甚至無(wú)癥狀。因此，預(yù)防VTE是減少上述后果的最重要的措施。靜脈血栓的預(yù)防在護(hù)理工作方面尚處于探索階段。
分級(jí)護(hù)理制度是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要管理制度，是針對(duì)不同病情的病人依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和要求采取相應(yīng)的護(hù)理措施及照顧的制度。分級(jí)護(hù)理工作模式在我國(guó)從1956年開始一直沿用到現(xiàn)在。伴隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的變化，臨床實(shí)踐中也表現(xiàn)出了很多不足之處。
探討護(hù)士應(yīng)用靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別以此確定護(hù)理級(jí)別，實(shí)施分級(jí)護(hù)理措施對(duì)骨科大手術(shù)后患者在靜脈血栓健康知識(shí)掌握、術(shù)后Autar評(píng)分、護(hù)理服務(wù)滿意度等方面的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機(jī)選取2013年5月―2014年7月在該院行下肢大手術(shù)治療的患者60例，隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組和分級(jí)護(hù)理組。常規(guī)護(hù)理組30例，男性9例，女性21例，年齡（61.10±11.41）歲，行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)14例，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)12例，雙膝同期置換1例；分級(jí)護(hù)理組30例，男性10例，女性20例，年齡（59.50±13.40）歲，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)13例，雙髖同期置換1例，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)11例，雙膝同期置換1例。比較兩組患者的性別、年齡、病情等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.2 方法
1.2.1 對(duì)照組一般護(hù)理方法 按照骨科手術(shù)前后護(hù)理常規(guī)實(shí)施護(hù)理。術(shù)前給予患者皮膚、腸道準(zhǔn)備、疼痛管理等健康宣教；術(shù)后遵醫(yī)囑實(shí)施級(jí)別護(hù)理，給予飲食、、功能鍛練等康復(fù)指導(dǎo)。
1.2.2 Autar量表評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) Autar量表對(duì)于手術(shù)科室較適宜。主要包括年齡、活動(dòng)受限度、體重指數(shù)、手術(shù)、特殊危險(xiǎn)因素、外傷、高危疾病這7個(gè)評(píng)估項(xiàng)目[1]。其中“外傷”只是在手術(shù)前評(píng)估，“手術(shù)”是手術(shù)后評(píng)估項(xiàng)目。評(píng)估計(jì)分時(shí)取患者各個(gè)項(xiàng)目的最高分，總分不超過10分是低度危險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為10%，總分在11～14分是中度危險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為11%～40%，總分不低于15分是高度危險(xiǎn)，DVT發(fā)生率高于41%[2]。
1.2.3 護(hù)士培訓(xùn) 首先對(duì)全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行深靜脈血栓相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。內(nèi)容主要有靜脈血栓栓塞（VTE）基礎(chǔ)知識(shí)，發(fā)生的原因、臨床表現(xiàn)、Autar量表應(yīng)用評(píng)估方法、深靜脈血栓預(yù)防性護(hù)理流程、圍手術(shù)期血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表填寫等。教育培訓(xùn)能增強(qiáng)臨床護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、法律意識(shí)，提高護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)防范能力。其次，對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行分級(jí)護(hù)理方法的培訓(xùn)，使每一名護(hù)士了解護(hù)理級(jí)別與護(hù)士層級(jí)相對(duì)應(yīng)的劃分方法。
1.2.4 Autar量表評(píng)估方法 于術(shù)前24 h、手術(shù)結(jié)束后24 h、術(shù)后1周分別進(jìn)行評(píng)估。收集患者的基本資料、臨床癥狀、既往疾病及手術(shù)史、活動(dòng)能力，得到BMI（體質(zhì)指數(shù)），根據(jù)Autar量表逐一對(duì)項(xiàng)目評(píng)分，然后累計(jì)各項(xiàng)分?jǐn)?shù)得到首次評(píng)估結(jié)果。
1.2.5 術(shù)后分級(jí)護(hù)理方法
1.3 分級(jí)護(hù)理干預(yù)措施
1.3.1 術(shù)前護(hù)理 對(duì)所有患者進(jìn)行術(shù)前健康指導(dǎo)。利用自行設(shè)計(jì)印制的靜脈血栓防治手冊(cè)，向患者詳細(xì)講解發(fā)生DVT的病因，危險(xiǎn)因素、后果及常見癥狀，以增加患者疾病知識(shí)及提高防范意識(shí)。根據(jù)首次評(píng)估的分?jǐn)?shù)，對(duì)≥10分的中、高度危險(xiǎn)患者，囑其忌煙酒，防止攝入高膽固醇食物，進(jìn)行低脂富纖維素飲食，多飲水，保證大便通暢。告知其術(shù)后早期主動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉的重要性，然后指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的功能鍛煉。
1.3.2 術(shù)后護(hù)理 ≤10分的低度危險(xiǎn)患者，護(hù)士應(yīng)用常規(guī)的護(hù)理方法實(shí)施基本預(yù)防護(hù)理。①術(shù)后患肢使用彈力繃帶加壓包扎。②將患肢抬高：置于心臟水平位置20～30cm，切記不要將膝下?N窩處單獨(dú)墊高，防止小腿出現(xiàn)靜脈回流，防止靜脈回流障礙。③仔細(xì)觀察：仔細(xì)觀察患者在術(shù)后血壓、脈搏、呼吸及肢體改變情況。以及對(duì)皮膚色澤、溫度及患肢腫脹程度的變化觀察。④早期鍛煉：指導(dǎo)患者術(shù)后第1天開始雙下肢踝泵鍛煉，以及做深呼吸運(yùn)動(dòng)，以利血液循環(huán)。⑤保護(hù)血管：為保護(hù)血管盡量避免患側(cè)下肢輸液選取上肢靜脈，盡量采用靜脈留置針輸液，防止重復(fù)穿刺及抽血對(duì)血管壁造成損傷。⑥疼痛護(hù)理：疼痛屬于一種應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激狀態(tài)會(huì)引發(fā)免疫功能下降、凝血功能異常、血栓形成或肌張力升高，對(duì)患者的功能鍛煉造成影響。將患者疼痛減輕能夠落實(shí)護(hù)理計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)預(yù)防血栓形成的目的。根據(jù)疼痛評(píng)分，給予相應(yīng)的護(hù)理措施。常規(guī)術(shù)后使用外周靜脈止痛泵。通過音樂、讀報(bào)、聊天將患者注意力分散。如果有劇烈疼痛者，可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑。11～14分為中度危險(xiǎn)。護(hù)士除完成基本預(yù)防外，增加物理預(yù)防方法實(shí)施護(hù)理。①通過測(cè)量大腿周徑來(lái)判斷肢體腫脹程度。測(cè)量方法：由同一位護(hù)士每日同時(shí)、同部位測(cè)量患者左右兩側(cè)大腿周徑，測(cè)量位置為髕骨上方10～15 cm處結(jié)合患者的癥狀，如患者自覺患肢有腫脹、疼痛感且活動(dòng)后更甚，皮膚有發(fā)紺，潮紅、表溫上升，提示有發(fā)生DVT的可能。②遵醫(yī)囑給予A-V血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)器治療每日1～2次。③建議改變生活習(xí)慣：戒煙、戒酒、控制血糖、控制血脂。≥15分為高度危險(xiǎn)。除基本預(yù)防、物理預(yù)防外增加藥物預(yù)防方法。研究顯示，大約50%的DVT在術(shù)后第1天出現(xiàn)，30%在術(shù)后第2天出現(xiàn)，這就提示早期預(yù)防的重要性。①嚴(yán)密觀察患者是否有突發(fā)呼吸困難、胸痛等肺栓塞情況；注意是否在注射部位皮下出血。②術(shù)后復(fù)查X光片，最好采取床頭拍片。③手術(shù)后立即給予A-V血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)器持續(xù)治療12 h，次日改為2次/d。④對(duì)抗血栓藥物預(yù)防性使用，通常在術(shù)后12 h開始皮下注射低分子肝素鈉1/d（從手術(shù)后直到下床活動(dòng)）。并靜脈輸注低分子右旋糖酐500 mL/d。
1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)
本研究方案通過中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院倫理委員會(huì)論證批準(zhǔn)，并征得調(diào)查對(duì)象知情同意。對(duì)兩組患者滿意度、健康知識(shí)掌握程度、術(shù)后Autar評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。發(fā)放調(diào)查問卷60份，收回有效問卷60份，問卷有效率為100%。
1.5 統(tǒng)計(jì)方法
采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，組間計(jì)量資料比較行t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2 結(jié)果
2.1 比較兩組患者的年齡與體重指數(shù)
兩組患者年齡、體重指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。
2.2 兩組患者術(shù)后Autar評(píng)分比較
術(shù)后24 h、術(shù)后1周Autar評(píng)分比較分級(jí)護(hù)理組均低于常規(guī)護(hù)理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.3 分級(jí)護(hù)理組術(shù)后健側(cè)與患側(cè)腿圍比較
分級(jí)護(hù)理組患者術(shù)后4～7 d患側(cè)下肢比健側(cè)腫脹，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.4 兩組患者滿意度及靜脈血栓健康知識(shí)評(píng)分比較
分級(jí)護(hù)理組患者的滿意度和健康知識(shí)掌握情況優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
很長(zhǎng)一段時(shí)間DVT的預(yù)防被認(rèn)為僅僅是臨床醫(yī)生的責(zé)任和護(hù)理人員無(wú)關(guān)，因而我國(guó)臨床護(hù)理人員缺乏對(duì)深靜脈血栓知識(shí)了解，以及其重要性的認(rèn)識(shí)[3]。術(shù)前的骨科病人由于創(chuàng)傷骨折、臥床制動(dòng)、被動(dòng)等其下肢靜脈呈現(xiàn)血流滯緩、高凝狀態(tài)[4]，發(fā)生DVT很容易。但是DVT的發(fā)生有一定隱匿性，所以對(duì)DVT的危險(xiǎn)性的評(píng)估有利于預(yù)防該病。
通過Autar量表能夠篩選出中、高危風(fēng)險(xiǎn)患者，有利于盡早采取預(yù)見性護(hù)理及治療措施。賴麗英等[5]經(jīng)Autar量表評(píng)估、干預(yù)后，顯著降低腦出血后DVT的發(fā)生率，干預(yù)組發(fā)生DVT的例數(shù)明顯低于對(duì)照組。
分級(jí)護(hù)理制度作為醫(yī)院管理的一項(xiàng)基本制度，是護(hù)理人員進(jìn)行臨床護(hù)理的重要依據(jù)。研究表明[6]，日本分級(jí)護(hù)理主要從病人的生活自由度、需要觀察程度將其分成四級(jí)三度，這兩方面合并共12級(jí)，如A1、B2……人為分級(jí)護(hù)理中病情觀察與生活護(hù)理屬于不同的兩個(gè)方面，有的患者需要完全的生活幫助，對(duì)于病情則不需要密切觀察。目前我國(guó)高等教育護(hù)士越來(lái)越多，護(hù)士也相對(duì)擁有一定下“護(hù)囑”的能力[7]。
表2顯示，術(shù)后24 h及術(shù)后1周Autar評(píng)分比較，分級(jí)護(hù)理組均低于常規(guī)護(hù)理組。
表3顯示，分級(jí)護(hù)理組患者術(shù)后4～7 d患側(cè)下肢比健側(cè)腫脹明顯。對(duì)每例下肢大手術(shù)患者靜脈血栓的個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)性進(jìn)行連續(xù)客觀評(píng)價(jià)，按照風(fēng)險(xiǎn)程度不同采取干預(yù)措施。術(shù)后48～72 h對(duì)高危風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行重點(diǎn)標(biāo)示、床邊交接、重點(diǎn)觀察。科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)可以提高患者的生存質(zhì)量、挽救患者的生命，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，增強(qiáng)護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力。
表4中，根據(jù)患者術(shù)后Autar評(píng)分確定護(hù)理級(jí)別包括護(hù)士的參與，相比單純由醫(yī)師下醫(yī)囑的護(hù)理級(jí)別，患者的護(hù)理服務(wù)滿意度及靜脈血栓健康知識(shí)得分都優(yōu)于對(duì)照組。次評(píng)分方法對(duì)護(hù)士評(píng)定病人護(hù)理需求更有意義，也能幫助護(hù)士長(zhǎng)有效管理病區(qū)人力資源，為實(shí)行彈性排班奠定了基礎(chǔ)。按照DVT風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行分級(jí)護(hù)理，避免了護(hù)理工作中的漏洞。它能讓相同能級(jí)的護(hù)士按照風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的護(hù)理干預(yù)措施來(lái)管理相同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的患者，充分體現(xiàn)了護(hù)士層級(jí)管理的意義。為科室護(hù)理人員梯隊(duì)建設(shè)、專科建設(shè)、人才培養(yǎng)奠定了較好的基礎(chǔ)。
在確保基礎(chǔ)護(hù)理規(guī)范化落實(shí)的同時(shí)，完成對(duì)患者在護(hù)理過程中的的病情監(jiān)測(cè)、對(duì)治療與康復(fù)效果的觀察、對(duì)機(jī)體狀況和危險(xiǎn)因素的評(píng)估以及并發(fā)癥的預(yù)防，讓患者得到與護(hù)士接觸的更多時(shí)間，有利于早期發(fā)現(xiàn)病情改變，采取合理科學(xué)的防范措施對(duì)機(jī)體狀況評(píng)估，以降低危重、長(zhǎng)期臥床、大手術(shù)后患者的并發(fā)癥，達(dá)到切實(shí)保障患者安全，提升護(hù)理質(zhì)量的目的。
【摘要】：探討下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理和預(yù)防措施。方法：對(duì)40例下肢深靜脈血栓形成患者給予抗凝治療，并加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和心理疏導(dǎo)，嚴(yán)密觀察病情變化及，加強(qiáng)健康教育、生活指導(dǎo)和預(yù)防宣教。結(jié)果：40例患者中39例于治療后1周，下肢腫脹、疼痛明顯改善，癥狀無(wú)改善1例，占0.25%。本組患者未發(fā)生肺栓塞。結(jié)論：下肢深靜脈血栓形成患者經(jīng)過抗凝治療，置入下腔靜脈過濾器，抬高患肢休息和精心護(hù)理，均可取得滿意的治療效果。
【關(guān)鍵詞】下肢深靜脈血栓；護(hù)理；預(yù)防；下腔靜脈過濾器
下肢深靜脈血栓是一種常見的靜脈血栓，栓子脫落可導(dǎo)致肺栓塞，危及生命。下肢深靜脈血栓是指下肢筋膜內(nèi)靜脈內(nèi)血栓形成，包括小腿深靜脈（脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈及肌肉靜脈竇）、腘靜脈、股淺靜脈、股總靜脈、髂靜脈〔1〕。
本文主要探討下肢深靜脈血栓形成患者護(hù)理和預(yù)防措施。現(xiàn)將40例下肢DVT患者的護(hù)理體會(huì)，做如下探討。
1 資料與方法
1. 臨床資料：本組40例均為住院患者，男24例，女16例；年齡29～79歲，平均44歲（±2.5歲）。均經(jīng)血管彩色超聲或靜脈造影證實(shí)，病變位于左下肢34例，右下肢深靜脈血栓2例，4例為雙側(cè)，病程3h～9d，主要表現(xiàn)為患肢腫脹、皮溫升高、疼痛及行走活動(dòng)障礙。其中15例安放下腔靜脈過濾器。發(fā)病原因：手術(shù)及外傷后8例，妊娠及產(chǎn)后5例，原因不明27例。
2 治療方法：
2.1 非手術(shù)治療：用藥前抽血查活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、血纖維蛋白原（FIB）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率（INR）和血小板及肝腎功能。
2.1.1 常用抗凝藥物：肝素鈉、低分子肝素鈉和華法林。
2.1.2 用藥方法：前3天給予肝素鈉2500IU+o.9%NS至50ml靜脈泵入2ml/h，阿司匹林100mg口服，每日1次，第2天開始服用華法林2.5mg，第3天則根據(jù)前1天服用華法林16 h后的INR結(jié)果決定當(dāng)天華法林的用量，第4天為維持量，之后服用華法林3～6個(gè)月，維持INR在2.0～3.0之間。
2.2 手術(shù)治療：在局麻DSA下安放下腔靜脈過濾器，預(yù)防血栓脫落引起肺栓塞。
3 護(hù)理
3.1 一般護(hù)理：急性期患者應(yīng)臥床休息1～2周，抬高患肢，并高于心臟水平20～30 cm，同時(shí)膝關(guān)節(jié)呈微曲位，膝下墊一枕。臥床期間囑患者活動(dòng)踝部及足趾，每2小時(shí)幫助變換1次。早期禁止按摩患肢，防止血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞〔3〕。
3.2 心理護(hù)理：DVT患者突發(fā)的下肢腫脹、疼痛易使患者精神緊張、恐懼、憂郁或煩燥、易怒等情緒，護(hù)士應(yīng)該給予心理疏導(dǎo)和安慰，減輕其心理負(fù)擔(dān)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。治療前要對(duì)患者和家屬詳細(xì)講解病情和將要采取的治療方法，以便更好的配合治療和護(hù)理，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。
3.3 監(jiān)測(cè)INR：華法林的治療窗窄，即使華法林很小劑量的變化也可導(dǎo)致抗凝的過量而致出血或抗凝不足導(dǎo)致血栓。因而需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR值，INR的監(jiān)測(cè)一般第1周，1次/d，第2周，3次/d，第3周后改為每周1次，直到第4周，INR控制在2.0～3.0，并穩(wěn)定后可每月監(jiān)測(cè)1次，如以后環(huán)境改變、身體情況發(fā)生變化可根據(jù)情況臨時(shí)監(jiān)測(cè)。
3.4 病情觀察：
3.4.1 給病人一安靜、舒適的環(huán)境，嚴(yán)格觀察生命體征的變化，每天測(cè)量患肢及健肢周徑，以臏骨正中為中心，膝上20 cm，膝下15 cm的患肢及健肢周徑，并與以前的記錄和健側(cè)的周徑相比較。
3.4.2 密切觀察有無(wú)出傾向：如牙齦出血、鼻出血、淤斑、黑便、血尿、女性則應(yīng)觀察月經(jīng)量的變化等癥狀，告訴患者及家屬要注意觀察這些出血并發(fā)癥的先兆。
3.4.3 對(duì)于置入盡下腔靜脈濾器者，盡管可使肺栓塞的發(fā)生率下降至0.2%～5%〔3〕，但仍需密切觀察有無(wú)突發(fā)的咳嗽、咯血、胸痛、呼吸急促、心動(dòng)過速、焦慮等癥狀，采用常規(guī)心電監(jiān)護(hù)以觀測(cè)血氧飽和度是否進(jìn)行性降低，心電圖有無(wú)心肌缺血的表現(xiàn)〔4〕。及時(shí)掌握血?dú)夥治龅淖兓?dāng)PO27.32kPa，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生。
3.4.4 及傷口的觀察：病人取頭低足高臥位，抬高患肢，高于心臟水平20～30 cm，觀察穿刺處敷料有無(wú)滲血，繃帶不宜過緊。觀察皮溫、顏色、感覺，觸摸遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況并做記錄。
3.5 應(yīng)用溶栓藥物注意事項(xiàng)
3.5.1 劇烈的振蕩和室溫下超過8h均可使配制好的尿激酶活性降低，在使用過程中應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，以免效價(jià)降低。應(yīng)用輸液泵使藥液準(zhǔn)確而勻速的進(jìn)入體內(nèi)，有利于保持有效血藥濃度〔5〕。
3.5.2 加強(qiáng)巡視，防止藥液滲入皮下。皮下注射低分子肝素鈉時(shí)，應(yīng)在患者腹壁前外側(cè)左、右交替進(jìn)行，注射針垂直進(jìn)入拇指和食指捏起的皮膚皺褶處，直至注射完畢，用干棉簽按壓5min，可避免皮下淤血的發(fā)生。
3.5.3 對(duì)于患肢腫脹明顯者，泵入尿激酶時(shí)在患肢大腿上方5-10cm處加以止血帶，以利于藥液進(jìn)入深靜脈。
3.6 做好心理護(hù)理：充分體現(xiàn)以人為本的護(hù)理理念。
3.7 生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者盡可能避免創(chuàng)傷和出血，勿與硬物碰撞或使皮膚損傷，衣褲應(yīng)柔軟、寬松，避免進(jìn)粗硬食物，保持口腔清潔，應(yīng)用柔軟的牙刷刷牙，避免損傷牙齦。保持大便通暢，戒除煙酒。避免長(zhǎng)時(shí)間站立及從事重體力勞動(dòng)。減少高脂食物的攝入，多吃含纖維素豐富的新鮮蔬菜、水果。
3.8 預(yù)防宣教：1856年Virchow提出血栓形成的三大因素即靜脈內(nèi)膜損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)〔3〕，預(yù)防必須針對(duì)以上三大因素采取措施。對(duì)于長(zhǎng)期臥床患者，應(yīng)協(xié)助定時(shí)翻身。對(duì)手術(shù)、產(chǎn)后婦女應(yīng)鼓勵(lì)其早期床上活動(dòng)，鼓勵(lì)此類患者盡早離床活動(dòng)。對(duì)長(zhǎng)期輸液者，避免在同一靜脈的同一部位反復(fù)穿刺。輸注刺激性藥物時(shí)，避免藥液滲出血管外。華法林治療窗窄，用藥不足可引發(fā)栓塞，而抗凝過度將導(dǎo)致出血，對(duì)口服華法林的患者應(yīng)加強(qiáng)宣教，指導(dǎo)患者正確用藥。DVT發(fā)病率愈來(lái)愈高，應(yīng)采取多種形式進(jìn)行宣傳教育，對(duì)存在導(dǎo)致DVT高危因素的人群應(yīng)采取積極預(yù)防措施。
4. 結(jié)果
40例患者中36例于治療后1周，患肢腫脹、疼痛明顯改善，癥狀無(wú)改善1例，占0.25%。本組患者未發(fā)生肺栓塞。
5. 體會(huì)
下肢深靜脈血栓病人住院后主要針對(duì)心理反應(yīng)、及傷口的觀察、手術(shù)并發(fā)癥的觀察、監(jiān)測(cè)心電圖與血?dú)夥治觯瑒?dòng)態(tài)觀察有無(wú)肺栓塞的發(fā)生等方面采取一系列護(hù)理措施，及時(shí)提供病情動(dòng)態(tài)變化，使病人順利平穩(wěn)度過圍術(shù)期。下腔靜脈濾器植入為近年發(fā)展起來(lái)的有效攔截下肢深靜脈血栓脫落預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞的方法。
參考文獻(xiàn)
[1] 李麟蓀，賀能樹.介入放射學(xué)-基礎(chǔ)與方法.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005，390.
[2] 黃紅建.下肢深靜脈栓塞的預(yù)防和護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2002，32（12）：99.
[3] 吳在德，張伯根.外科學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：689.
1 資料
85例中，男性49例，女性36例，年齡最大57歲，最小6歲，平均年齡37.5歲。完全性癱瘓60例，不完全性癱瘓25例，頸椎損傷29例，胸椎損傷15例，腰椎損傷23例，四肢癱瘓10例，截癱8例。
2 脊髓損傷病人康復(fù)期常見的危險(xiǎn)因素
2.1 心理障礙：焦慮與恐懼
病人對(duì)突如其來(lái)的身體殘疾認(rèn)識(shí)不足，毫無(wú)準(zhǔn)備，出現(xiàn)嚴(yán)重的恐懼、焦慮和行為倒退，甚至有自殺的傾向等。
2.2 生活自理能力下降
病人由于有不同程度癱瘓，而需要長(zhǎng)期被迫臥床，生活自理能力急速下降。
2.3 清理呼吸道無(wú)效
病人由于長(zhǎng)期臥床、呼吸肌麻痹等因素，均可導(dǎo)致呼吸不暢，大生墮積性肺炎，甚至呼吸衰竭。
2.4 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)
病人由于長(zhǎng)期臥床，皮膚感覺喪失，皮膚壓在骨突起與床褥之間，長(zhǎng)時(shí)間壓迫可導(dǎo)致局部神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙，供血不足，皮膚壞死形成壓瘡。
2.5 有感染的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期留置尿管有關(guān)
病人由于膀胱括約肌功能喪失，需要長(zhǎng)期留置尿管，容易造成泌尿系統(tǒng)感染和形成結(jié)石。
2.6 排便異常的危險(xiǎn)
病人因長(zhǎng)期臥床，腸胃功能受到抑制，出現(xiàn)消化功能和腸胃活動(dòng)減弱，而形成腹脹和便秘。
2.7 有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)
病人因長(zhǎng)期臥床，下肢靜脈血流緩慢，導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成。
2.8 有肌肉萎縮的危險(xiǎn)
病人因長(zhǎng)期臥床，四肢由于缺乏主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，則容易形成關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、足下垂等。
3 相關(guān)護(hù)理措施
3.1 應(yīng)給予病人心理支持，及時(shí)采取有效措施，減輕或消除其恐懼心理。主動(dòng)關(guān)心病人，了解其精神心里狀況，幫助病人建立自尊心和自我獨(dú)立意識(shí)，同時(shí)極力爭(zhēng)取家庭、社會(huì)的支持，使病人面對(duì)現(xiàn)實(shí)傷情，及早積極投入到康復(fù)訓(xùn)練中，促進(jìn)其早日康復(fù)。85例病人中，無(wú)1例因精神心理狀況異常而發(fā)生自殺行為。
3.2 加強(qiáng)生活護(hù)理，鼓勵(lì)病人循序漸進(jìn)地進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，提高生活自理能力。應(yīng)照顧到病人的生活及飲食習(xí)慣，盡量滿足病人生活需要，使其感覺舒適、滿意。堅(jiān)持做好基礎(chǔ)、皮膚和口腔護(hù)理，每天做晨、晚間護(hù)理各1次，每天上、下午床上擦浴各1次，每周洗頭1次，每天上、下午做口腔護(hù)理各1次。同時(shí)鼓勵(lì)病人逐漸進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉。85例病人生活自理能力均有不同程度的提高。
3.3 做好預(yù)防、采取各種措施保持病人呼吸道通暢，減少對(duì)墜積性肺炎、呼吸衰竭的發(fā)生。應(yīng)注意保暖，避免因著涼而誘發(fā)呼吸道感染。做好口腔護(hù)理，防止口腔感染。鼓勵(lì)并協(xié)助病人咳嗽、咳痰及深呼吸，定時(shí)翻身拍背以助排痰。同時(shí)，可霧化吸入抗生素、地塞米松及糜蛋白酶，以稀釋痰液，有利于排出，必要時(shí)吸痰。如發(fā)生窒息時(shí)，可行氣管切開護(hù)理。以保持呼吸道通暢，并加強(qiáng)氣管切開護(hù)理。如發(fā)生肺部感染，宜采用健側(cè)臥位，以利于引流。85例病人中，發(fā)生肺部感染8例，發(fā)生墮積性肺炎15例，發(fā)生呼吸衰竭5例。
3.4 壓瘡預(yù)防的關(guān)鍵是間歇性解除壓迫。應(yīng)建立翻身卡，每1-2小時(shí)翻身1次，24小時(shí)不間斷，并做好記錄及交接班。為防止骨突起部位受壓，可用棉墊分置減壓法或應(yīng)用充氣床墊減壓法，為保持皮膚清潔，早晚各用溫水擦浴1次，慎用熱水袋，以防燙傷皮膚。并保持床單清潔干燥，床單應(yīng)平整、無(wú)褶皺及渣屑。對(duì)大小便失禁的病人，應(yīng)及時(shí)做好會(huì)及肛周皮膚護(hù)理，指導(dǎo)病人攝入高蛋白飲食，以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)皮膚抵抗力。85例病人中，無(wú)1例發(fā)生壓瘡。
3.5 進(jìn)行導(dǎo)尿、尿道口及尿管護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)按無(wú)菌操作規(guī)程，能減少泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石的形成。導(dǎo)尿并留置尿管者，早期尿管持續(xù)引流，2-3周后定時(shí)開放，每1-2小時(shí)開放1次，平時(shí)夾閉，以使膀胱充盈，防止膀胱萎縮和感染，并訓(xùn)練自律性膀胱。為保持尿道口清潔，每天上、下午清潔尿道口1次。每周按無(wú)菌操作規(guī)程給病人更換導(dǎo)尿管及消毒尿袋各1次。鼓勵(lì)病人多飲水，每天飲水達(dá)到2000-3000ml，達(dá)到生理性膀胱沖洗，可預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染和形成結(jié)石。85例病人中，發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染7例，形成泌尿系統(tǒng)結(jié)石3例。
3.6 采取各種措施，消除病人便秘和腹脹。指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白、易消化的食物，多吃新鮮水果蔬菜，多飲水，以保持大便通暢。鼓勵(lì)其自行排便，不能自行排便者，病情允許時(shí)，協(xié)助其定時(shí)按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，或用緩瀉劑，必要時(shí)可給予灌腸，及時(shí)解除便秘。如有腹脹可行胃腸減壓、肛管排氣等措施，消除腹脹。85例病人中，發(fā)生便秘10例，發(fā)生腹脹5例。
3.7 早期進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，防止深靜脈血栓形成。協(xié)助病人及早進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，如按摩排腸肌，膝、踝、趾關(guān)節(jié)的伸曲、舉腿活動(dòng)，促進(jìn)雙下肢血液循環(huán)。同時(shí)為保護(hù)雙下肢靜脈，避免在雙下肢靜脈穿刺，進(jìn)行輸液、輸血等治療。并避免采集雙下肢動(dòng)、靜脈血標(biāo)本，以降低深靜脈血栓形成。85例病人中，無(wú)1例發(fā)生深靜脈血栓。
3.8早期開展康復(fù)功能鍛煉，有效減少關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮及足下垂的發(fā)生。及早指導(dǎo)并協(xié)助病人進(jìn)行肢體的主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，幫助其行四肢關(guān)節(jié)、肌肉收縮及舒張活動(dòng)，行向心方向肌肉按摩，加強(qiáng)電療及磁療，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，使癱瘓肢肌被動(dòng)收縮和舒張，促進(jìn)血液和淋巴液循環(huán)，有效防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直、僵硬和肌肉萎縮的發(fā)生。為防止足下垂，將病人雙下肢用軟墊墊起，保持肢體足背90度功能位，側(cè)臥時(shí)，雙腿間置軟枕，防止互相擠壓。85例病人中，經(jīng)過康復(fù)功能鍛煉，達(dá)到滿意的康復(fù)效果共75例。
4 小結(jié)
對(duì)脊髓損傷病人康復(fù)期存在或潛在的危險(xiǎn)因素，護(hù)理人員采取全面、系統(tǒng)、有計(jì)劃、連續(xù)性、長(zhǎng)期、有效的護(hù)理對(duì)策，預(yù)防和減少脊髓損傷病人脊髓功能進(jìn)一步損害及并發(fā)癥的發(fā)生，盡可能在較短時(shí)間內(nèi)使病人重新開始生活自理，直返社會(huì)具有重要意義[2]。
參考文獻(xiàn)
1 婦科手術(shù)后下肢深靜脈栓塞的原因：
1.1 由于術(shù)前、術(shù)中禁飲食，體液量不足，致血液濃縮，黏稠度增高。
1.2 麻醉后小腿靜脈叢壁處于松弛狀態(tài)，靜脈叢內(nèi)淤血，加之手術(shù)時(shí)制動(dòng)，靜脈叢內(nèi)血液較長(zhǎng)時(shí)間的淤滯，易形成血栓。
1.3 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、范圍廣、創(chuàng)傷大，如行子宮全切加雙側(cè)附件切除，尤其是宮頸癌病人行子宮、附件切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷致組織大量破壞分解，引起血小板反應(yīng)性增高，具有抗凝作用的蛋白質(zhì)C及S 減少，使血液形成高凝狀態(tài)。
1.4 陰式手術(shù)由于兩腿擺放位置不適，腿架未支好，窩未放軟墊，均可使下肢靜脈受壓，發(fā)生靜脈壁損傷。
1.5 合并肥胖、高血脂、高血糖者，血液黏稠度大，更易發(fā)生下肢深靜脈栓塞。
2 主要臨床表現(xiàn)：
一側(cè)肢體的突然腫脹，患下肢深靜脈血栓形成的病人，局部感疼痛，行走時(shí)加劇。輕者局部?jī)H感沉重，站立時(shí)癥狀加重。
3 體檢有以下幾個(gè)特征：
3.1 患肢腫脹：腫脹的發(fā)展程度，須依據(jù)每天用卷帶尺精確的測(cè)量，并與健側(cè)下肢對(duì)照粗細(xì)才可靠，單純依靠肉眼觀察是不可靠的。這一體征對(duì)確診深靜脈血栓具有較高的價(jià)值，小腿腫脹嚴(yán)重時(shí)，常致組織張力增高。
3.2 壓痛：靜脈血栓部位常有壓痛。因此，下肢應(yīng)檢查小腿肌肉、窩、內(nèi)收肌管及腹股溝下方股靜脈。
3.3 淺靜脈曲張：深靜脈阻塞可引起淺靜脈壓升高，發(fā)病1、2周后可制淺靜脈曲張。
4 診斷
起病較急，患肢腫脹發(fā)硬、疼痛，活動(dòng)后加重，常伴有發(fā)熱、脈快。血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠(yuǎn)側(cè)肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽。
5 治療：
抗凝治療：目前臨床上常采用低分子肝素鈉皮下注射5～7天 ，但應(yīng)定期復(fù)查凝血功能。
溶栓治療：常采用尿激酶靜脈滴注 7～10天。 祛聚治療：可使用低分子右旋糖酐 500 毫升 ，靜脈滴注 10～14 天 ，它能防止血小板和紅細(xì)胞聚集 ，改善微循環(huán) ，阻止血栓繼續(xù)增長(zhǎng)。
臥床休息：防止血栓脫落引起肺栓塞 ，臥床休息時(shí)間一般為 1～2周。
抬高患肢：使用彈力襪 ，肢置高于心臟水平約20～30厘米 ，膝關(guān)節(jié)處于微屈曲狀態(tài)。若開始起床活動(dòng) ，應(yīng)穿彈力襪或使用彈力繃帶 ，以增加靜脈的回流 ，防止下肢水腫的加重。
6 常規(guī)護(hù)理
6.1 密切觀察患肢周徑及顏色的變化：如患肢周徑不斷增加，說(shuō)明靜脈回流受阻；顏色加深，溫度升高說(shuō)明出現(xiàn)感染，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，積極處置。
6.2 抬高患肢：急性期囑患者臥床休息并抬高患肢30°，以利靜脈回流，減輕水腫。
6.3 避免碰撞傷肢：在護(hù)理過程中囑患者注意安全，嚴(yán)防再次碰撞傷。
6.4 加強(qiáng)靜脈血管的保護(hù)：急性期患者需大量靜注擴(kuò)血管、抗凝及溶栓藥物，發(fā)熱患者需輸注抗生素。為保護(hù)靜脈血管，每日熱敷穿刺處2次，預(yù)防淺靜脈炎的發(fā)生。
6.5 預(yù)防并發(fā)癥：高熱患者應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，粘膜潰瘍者含化西瓜霜片，口唇干裂者涂石蠟油，保持皮膚清潔，經(jīng)常更換，防止褥瘡發(fā)生。
6.6 飲食護(hù)理：應(yīng)給予高維生素、高蛋白、高熱量、低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液粘稠度，加重病情。
7 特殊護(hù)理
下肢靜脈血栓形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥為肺栓塞。臨床護(hù)理時(shí)若發(fā)現(xiàn)患者有咳嗽、胸悶、胸痛、口唇紫紺、咯痰帶血等應(yīng)引起高度重視。除嚴(yán)密觀察病人病情變化外，還應(yīng)及時(shí)將情況通知醫(yī)生。下肢靜脈血栓患者多發(fā)生于術(shù)后、產(chǎn)后及長(zhǎng)期臥床、體質(zhì)較差的患者。在護(hù)理中要注意患者大便不可過干，病情嚴(yán)重的患者不要過早下床活動(dòng)，嚴(yán)格禁止局部推拿、按摩。
8 恢復(fù)期護(hù)理
患肢水腫明顯減輕后，應(yīng)適當(dāng)下床活動(dòng)，增加肌肉收縮，加速靜脈血液回流，防止新的血栓形成。運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，不可操之過急，以活動(dòng)后不感疲勞為度。
9 預(yù)防
9.1 加強(qiáng)評(píng)估，做好高危人群宣教。做好術(shù)前健康教育，對(duì)有高血壓、高血脂、心臟病等需婦科手術(shù)的病人，在進(jìn)行術(shù)前宣教時(shí)，就讓病人了解此病發(fā)生的原因及預(yù)防措施，以便術(shù)后積極做好自我防護(hù)。
9.2 術(shù)中術(shù)后慎用止血藥物，補(bǔ)充液體量，減輕血液黏稠度。
9.3 術(shù)后早期活動(dòng)：術(shù)后應(yīng)早期采取主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢靜脈血流通暢。
9.4 減少對(duì)下肢血管的刺激和破壞：盡量避免下肢輸液，禁止應(yīng)用靜脈留置針或輸入高滲液體及刺激性藥物，避免在同一靜脈反復(fù)多次穿刺，防止靜脈內(nèi)膜損傷；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。
9.5 嚴(yán)密觀察病情變化：術(shù)后護(hù)士要勤巡視病房，詢問病人，密切觀察病人下肢的顏色，按壓局部，感覺其緊張度及溫度，以便早期發(fā)現(xiàn)病情，及早采取治療措施。
9.6 飲食護(hù)理：給予高蛋白、高纖維、高維生素、易消化飲食，避免大便干燥、秘結(jié)。
9.7 藥物預(yù)防：對(duì)血液黏稠度高的患者，術(shù)后可應(yīng)用抗凝藥物如阿司匹林、低分子右旋糖酐、潘生丁等藥物降低血液黏稠度和防止血小板聚集，避免下肢深靜脈栓塞形成。
9.8 出院后護(hù)理干預(yù)：叮囑患者出院后持續(xù)使用長(zhǎng)筒彈力襪，繼續(xù)堅(jiān)持主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，避免久坐、久蹲、久站，多飲水，進(jìn)食低脂、高維生素飲食，如有不適及時(shí)復(fù)診。
10 健康指導(dǎo)
10.1 在飲食上應(yīng)選擇清淡、易消化、富含維生素及低脂肪食物 ，忌食油膩、肥甘、辛辣之品，嚴(yán)格戒煙。
10.2 積極參加體育鍛煉 ，肥胖者應(yīng)減輕體重。
10.3 已知血液高凝狀態(tài)的病人 ，應(yīng)用活血化瘀中藥或抗凝藥物 ，降低血液黏度。高血脂者服降血脂的藥物。
10.4 術(shù)后病人慎用止血藥 ，臥床期間對(duì)下肢由遠(yuǎn)端向近端進(jìn)行按摩 ，使小腿肌肉被動(dòng)收縮，擠壓靜脈回流 ，術(shù)后盡早下床活動(dòng) ，防止靜脈血栓形成。
10.5 對(duì)年邁和因慢性病長(zhǎng)期臥床的病人 ，應(yīng)鼓勵(lì)病人做足背屈活動(dòng) ，也可給予小腿肌肉電刺激的方法以使小腿肌肉收縮。
10.6 下肢深靜脈血栓形成急性期 (15 天內(nèi) )，應(yīng)絕對(duì)臥床 ，患肢予以墊高 ，高出心臟平面 20厘米 ，膝關(guān)節(jié)微屈 10～ 20度 ，以利于靜脈血的回流。避免行走 ，禁止按摩肢體 ，以防止靜脈血回流壓力增大 ，而使血栓脫落發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞。臥床后腸蠕動(dòng)變慢 ，大便秘結(jié)時(shí)給予潤(rùn)腸通便的藥物 ，排便困難時(shí)應(yīng)給予灌腸排便。
10.7 急性期已過或后遺癥期的病人下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)穿彈力醫(yī)療襪 ，以壓迫淺靜脈 ，防止淺靜脈擴(kuò)張 ，并能促進(jìn)淺靜脈回流 ，彈力靜脈醫(yī)療襪應(yīng)堅(jiān)持應(yīng)用 ，對(duì)防止并發(fā)癥的發(fā)生有積極的作用。恢復(fù)期的鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn) ，避免長(zhǎng)時(shí)間站立、行走、下蹲、盤腿及兩腿疊壓。休息時(shí)仍應(yīng)墊高患肢。
11 心理護(hù)理：
患者深靜脈血栓形成后，出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛，會(huì)認(rèn)為是手術(shù)失敗，對(duì)治療、手術(shù)產(chǎn)生疑問，心理壓力重，護(hù)士要做好解釋、安撫工作，與其分析所致的原因、治療方法以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥， 消除其顧慮， 配合并接受治療。
11.1 精神緊張、有恐懼心理患者的護(hù)理：要主動(dòng)關(guān)心患者病情變化，使其消除思想壓力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
