時間：2023-08-08 17:11:09
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇危重病人護理流程，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【關鍵詞】危重患者；轉運；安全護理；防范對策
急診危重患者經過急診科急救、復蘇、早期處理后，轉運至檢查科室、手術室或病房，途中雖然只有幾分鐘到十幾分鐘，仍然存在許多可以加重病情的因素，如劇烈震蕩、嘔吐物致呼吸道阻塞、氧氣供給不足、靜脈輸液管脫出、突然心搏驟停、內臟二次出血、腦疝形成、墜床等，所以護送急診危重患者不是一個簡單的運送過程，而是一個監護治療過程，因此做好危重病人途中的觀察和護理，及時發現病情變化對提高搶救成功率尤為重要。為了保障急危重病人的轉運安全，減少護理糾紛，我院制定了一系列護理風險管理措施，取得了較好的效果，我科2008年1～12月共成功轉運76例，無一例在轉運途中發生意外。報告如下。
1 臨床資料
危重病人共76例，男性42例，女性34例；年齡12～78歲，平均47歲；其中腦血管疾病10例，心血管疾病18例，呼吸系統疾病12例，一氧化碳中毒29例，顱腦外傷5例，其他創傷疾病2例。
2 護理
2.1轉運前的護理
2.1.1暢通綠色通道轉運前要和相關的科室進行聯系，做好準備，便于接收。電話及時通知電梯管理人員，減少等待時間，為病人的救治爭取時間。
2.1.2對病人進行全面評估了解病人的意識狀態、生命體征、尿量，了解靜脈穿刺的部位，各種管道的銜接狀況，等病情相對穩定后轉入相應的科室。應由參與搶救的醫生和護士護送，根據患者的病情備好途中各種搶救器材及藥品，若途中發生病情變化能及時搶救，與接收科室嚴格交接。
2.1.3不同病人的護理對意識清醒的病人，要做好解釋，給予心理安慰，說明轉送的必要性及途中需要病人配合的要點，以取得病人及家屬的理解和配合；昏迷病人應調整好，保持呼吸道通暢，防止窒息；躁動的病人應適當使用床檔或約束帶給予保護。
2.2轉運途中的護理
2.2.1患者移動時的護理搬動患者時動作要協調，避免因拖、推、拉或用力過猛造成的院內損傷。轉運時拉起床欄，保持安全合適的轉運。一般置平臥位，頭偏向一側，上下坡時保持頭高位，防止窒息，頭部置于平車大輪端，途中推車速度平穩安全，避免劇烈震動，如有骨折的病人，注意保護患肢；椎體骨折的病人體下墊一塊木板。
2.2.2密切觀察患者的病情變化如神志、瞳孔、呼吸、脈率及末梢血氧飽和度、靜脈藥物治療等情況，以及各種引流管的固定及引流情況；機械通氣患者注意觀察氣道、呼吸機運轉及氧氣供應情況。
2.2.3做好應急處理轉運途中突然出現呼吸心搏驟停，立即就地搶救行心肺復蘇，同時呼叫附近醫務人員協助救護；做好轉運中記錄，包括監測指標數值，意識活動狀態，檢查或治療期間情況，轉運過程中救治處理情況等。
2.2.4安排家屬做好對患者的護理危重癥患者轉運途中多由家屬陪同，家屬對穩定患者情緒有一定作用。轉運時，安排患者家屬跟隨，有助于消除患者對陌生環境、檢查治療的不安，樹立患者安全轉運的信心。
2.3轉運后的交接到達目的地后必須與病區護士嚴格交接。我科設有危重病人護送交接登記表，內容除一般項目外，還包括病人的皮膚情況、特殊檢查報告單、護理記錄單、途中搶救記錄等，由雙方護士簽字備查，縮短雙方交接時間，保證護理治療的連續性，提高搶救成功率。
3 安全轉運的防范對策
3.1堅持預防為主重視事前控制事前預防是保證護理安全、降低護理風險的重要環節。在轉運急危重病人前，護理人員應認真評估病人的生命體征及在途中有可能發生的突發病情變化，準備相應的搶救藥品及器材，進行相應的預處理，合理配備護送人員，有助于降低途中突發性意外事件的發生，杜絕護理安全隱患。
3.2健全風險管理制度完善轉運流程風險管理是指對病人、工作人員、探視人員面臨的潛在傷害的風險進行評估、識別，采取正確行動的過程。首先針對以往出現的問題和教訓，識別并確定在轉運急危重病人過程中存在和潛在的護理風險。根據我院護理工作的實際情況，我科制定了《護理緊急風險預案》及轉運工作流程，完善了急危重病人轉運交接記錄，并成立了護理風險管理小組，組織護士學習相關制度和流程，進行模擬演練。護理部不定期抽考護士對預案流程的熟悉程度，檢查督促急危重病人轉運護理風險預案的落實。
3.3加強急救技能培訓，提高護士應變能力容易發生技術性護理糾紛的基本原因是護理人員技術水平低，臨床經驗不足。隨著醫療新技術、新業務的開展，加之危重病人疾病的復雜性、特殊性、多變性，護理人員即使采取了許多方法來保障護理安全，有時仍不能完全排除護理風險問題。因此，提高護理人員的業務素質是護理安全管理的重要環節。由于加強了專業技能培訓，不斷提高護理人員的急救技能和水平，從根本上防止了危重病人轉運過程中技術性護理風險的發生，促進了護理安全工作的落實。
【關鍵詞】急診 護理風險 防范措施
作為一名護士，不僅要熟悉各科專業的理論，更要熟練掌握各項急救操作，還要具備常人所沒有的耐心和愛心；要在緊急情況下，佑米約旱拇廈韃胖牽以真心真誠的態度對待病人，認真地做好與病人及家屬的溝通。能夠從事急診護理工作我深感榮幸。然而隨著各行業的飛速發展，經濟體制的轉變，如何營造一個優質舒適的就診環境，讓患者得到最優質的急診服務也日趨成為我們不斷努力的新目標。要提高急門診護理服務質量，本人認為應從以下幾個方面加以改進和提高：
一、加強護士的護理風險教育，強化法制觀念
定期組織護士學習國家有關醫療法律，法規的變化，明確病人和醫務人員各自的權利，認清工作中存在的違法違規行為可能引發的法律問題，學習識別風險，提高對風險的預見性，以便有針對性地采取防范措施，防患于未然。急救中心作為醫院工作的第一線，醫院的窗口，護理工作質量的優劣直接影響病人健康及整個醫院聲譽，由于急門診工作特點是：病情緊急，病種復雜，就診時間短，病員集中，容易交叉感染，且患者多心情焦慮，容易急躁。因此，急門診護士要具備時刻為病人著想，全心全意為人民服務的思想，高尚的醫德，高超的技能，急病人所急，幫病人所需，掌握豐富醫學知識及基本操作技能，具備急救技能和較強的應急能力。
二、健全組織，建立制度
急救中心每班有責任醫師，護士組成小組，每個護理由組長負責，明確職責，即有分工又有協作，建立一套完整的治療制度、搶救制度、急救設備、急救藥品管理制度、急診記錄與總結制度、病情觀察制度、衛生處理與護送制度等，促使醫務人員有序的工作，值班人員堅守崗位，搶救小組隨叫隨到，嚴肅認真地工作，嚴格交接班制度。在護理過程中護士要充分尊重病人的權利，善于和不同層次、不同性格的病人進行溝通，通過語言情感交流、取得病人的信任和配合。特別是病情變化快的病人，要根據他們的不同文化層次用病人和家屬易懂的語言嚴格落實告知制度，盡可能向病人和家屬說明護理過程中可能發生的意外、注意事項及處理方法，使病人有一定的思想準備，主動承擔風險義務，這樣才能減少護患矛盾。
三、改進服務體系和服務方式，“急救綠色通道”的護理配合
明確規定，對危重病人，先搶救后收款，急、危重病人來院后，從接診、檢查到治療，每一個環節均為綠燈，實施一整套快捷有效全程急救服務。
抓緊三基三嚴訓練，提高急診護士的應變能力，使護士們均能熟練掌握各種危重患者的搶救程序，在搶救中變被動為主動，迅速而有條不紊地與醫生合作。急救中心實現了急診搶救工作有序化，危重病人到醫院，醫生、護士立即到位，服從統一指揮，全力迅速投入，除了要落實交接班制度、查對制度、分級護理制度、搶救制度、消毒隔離制度、安全管理制度外，還應制訂搶救物品藥品專人管理制度、危重病人管理制度、交接班前自查制度，以便及時發現問題并糾正。健全各種常見的急診搶救流程，使搶救流程化規范化，同時還要制訂各種應急預案，應對突發事件，這樣就能將差錯事故消滅在萌芽狀態。
四、改進服務態度，尊重病人
改進服務態度，包括尊重病人，滿足病人需求，對立醫務人員的自身形象，尊重病人的人格和權力，保護病人權益。這就要求急診護士應強化意識，思想到位，措施得當，培養良好的個性品質，尊重體貼關心病人，具有一絲不茍的工作態度及過硬的技術本領，努力提高護士自身素質，不斷提高溝通技巧和交往藝術，使患者獲得“賓至如歸”的感覺，身處寬松的護患關系環境，從心理上也得到安慰，同時使醫院獲得較好的社會效益和經濟效益。
五、搞好健康教育，做好防治疾病的宣傳
在進行健康教育中護理人員開展宣教工作要有針對性，在宣教內容上應根據季節不同，有針對性地開展不同時節發病種類宣傳教育。在健康教育的方式上，要普及有關疾病的醫學知識，舉辦醫務人員健康教育專業培訓，提高醫務人員與患者溝通教育，專業培訓，提高醫務人員與患者的溝通技巧。
總之，護理工作是一項高風險的職業，護理風險的發生是不可避免的，只有強化護士防范風險的意識，不斷提高護士自身能力和責任心，將熟練的技術護理和適宜的心理護理相結合，才能及時防范護理差錯事故的發生。
參考文獻：
循證護理學是循證醫學的重要分支，意為遵循證據的護理學，可定義為慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據，同時結合護理專業技能和多年臨床經驗，考慮病人的價值和原理，將三者完美地結合，制定護理措施[1]，其核心是以最佳證據為基礎開展護理工作。首先是找出臨床上存在的問題，然后是查詢有關文獻進行循證，最后是根據文獻，結合病人實際和臨床經驗制訂和實施最佳護理方案，評價和固定方案為以后所用。護理核心制度中重要的一項是護理交接班制度，它是保障護理質量和安全的重要環節，科學、完善制定交接班制度及流程有利于臨床護理工作質量的提高，有利于減少和避免差錯事故的發生[2]。2012年8月我們將循證護理應用于護理交接班工作中，有力的促進了護理交接班工作，取得了較好的效果。現介紹如下：
1 資料與方法
1.1 確定問題
我院一直實行傳統的交接班制度，在執行的過程中逐漸淪為形式主義，接班者責任心不強，不能全面了解病人情況，不能主動進行護理，只是被動進行護理。危重病人床頭交班很少進行。為了更好地制定最佳交接班制度我們采取了循證護理的方法。根據我院臨床交接班的實際，提出了急需解決的護理問題：如何加強接班護士的責任心，加強醫患了解溝通，實現主動護理，規范危重病人床頭交接班，提升護理質量和患者滿意度。
1.2 檢索有關文獻
根據提出的問題查詢相關文獻數據庫，以尋找來源于研究領域的實證。
1.3.1 改變傳統交接班模式，變接班者為交班者，由接班護士匯報患者情況，交班護士給予補充（ 反式交接班） [3] 。
1.3.2 劉新香的《危重患者早晚床邊交接班的應用》[4]對危重病人早晚交接班比較規范。規定先制訂制作交接班表格，再制定交接班程序，再就是具體的早晚交接班規定。
1.4 制訂并實施護理計劃
對獲取的所有相關文獻進行評價，通過評價獲得最佳研究實證，并與本院交接班實際相結合，制定護理計劃，提出護理措施[5]。
1.4.1 反式交接班 [3] 護理計劃：①責任護士 7： 30 到崗，根據護士長當日的彈性排班，了解自己當天分管患者情況，到病房對自己負責的患者進行評估。②進行自我介紹，問候患者，更換病房內當日值班護士姓名牌，詳細收集所負責患者前 1 d 情況，包括飲食、睡眠、活動、治療、病情觀察、各種管道、心理狀態、健康教育等，梳理出目前患者現存和潛在的護理問題，擬定相關護理措施。③到護士站集中后，護士長有選擇性地挑選每組 1 名責任護士匯報各自患者情況，內容包括： 患者的床號、姓名、性別、年齡、診斷、重要檢查的陽性結果、心理狀態、治療方案及用藥情況； 并要求提出當前患者存在或潛在的護理問題，擬采取的護理措施及健康教育重點。④由夜班護士及時補充，達到拾遺補漏的目的。⑤護士長有側重地進行評價，提出病區疑難、危重患者護理重點和難點，指導護理措施的落實。⑥護士長帶領夜班護士和責任護士對危重以及特殊患者進行床邊交接。
1.4.2 危重病人床頭交接班的規范：①制作交接班表格 為了便于交接，分清班次，我院自設計了床頭交接班表。表格包括以下內容：日期、班次、患者姓名、床號、飲食、護理級別、皮膚完整性、監護重點、特別交班內容、儀器設備性能、過敏標識等。②制定交接班程序 交接班中要明確接班護士床單元負責制，交班護士在交班前15 min按/床頭交接班表0項目檢查床單元用物、儀器設備、患者護理工作是否完成，并登記簽名。接班護士在聽完交班護士講述后，逐一核對交班表內項目，確認無誤后簽名。一旦接班護士簽名確認后，床單元所有事物均由接班護士負責。③ 早交班 醫護交班結束后，護士長或責任護士帶領全體護理人員到病房，然后由夜班護士重點介紹患者的病情、癥狀、體征，護士長及分管床位的責任護士查看患者，檢查皮膚完整性、床鋪、引流管，觀察輸液、輸氧裝置是否通暢，監護導聯是否在體及具體各項指標。護士長在交接班后布置當日護理重點。④晚交班 當夜班護士接班時，由護士長或責任護士帶領全體護士進行床頭交接班，重點了解各種特殊治療、健康教育、生活護理、心理護理等落實情況。查看各種引流管是否通暢，顏色、量是否正常，臥位是否正確，提醒交接護士加強巡視、監護，詢問白班護士各種搶救器械運行是否正常，藥品是否齊全，提高夜間應急能力。
1.5 評價方法[3] 比較兩種交接班模式交接班時間及患者滿意度。①交接班時間： 傳統法從醫護人員集體交班為開始時間，到護士長帶領所有護理班人員共同巡視病房結束為結束時間。創新法從護士開始評估自己分管患者為開始時間，到床邊交接結束為結束時間。連續觀察 4 周，記錄 28 次交接班的時間。②患者滿意度： 自行設計的出院患者滿意度調查表，共20 個條目，每個條目設滿意（ 5 分） 、一般（ 3 分） 、不滿意（ 0 分） 3 個選項，滿分 100 分。分別于實施 2 種交接班模式時，各調查 60 例出院患者。
1.5.1 統計學方法 根據杜靜提供的方法 [3] 使用 SPSS11.0 軟件處理數據，采用 t 檢驗，檢驗水準 α =0.05。
2效果評價 反式交接班和危重病人床頭交接班規范化，在不延長交接班時間的基礎上[3]，通過強調責任護士“接班”，加強對分管患者的病情評估，可提升護理質量和患者滿意度； 達到了既保證醫護質量，又保證醫療安全的目的。危重病人規范化床頭交接班的實行，讓交接班有章可循，克服了形式主式主義，達到了交接班的目的。反式交接班和危重病人床頭交接班規范化將在我院全面推廣，全面促進我院醫護質量。
參考文獻
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[3]杜靜，秦震聲，楊瑛，史銀玲 護士反式交接班的實施與效果 護理學雜志 2012，11（27）：16-17
王艷軍 云佳菲 張慧茹
ICU是救治危重病人的中間環節，經常與手術室或臨床科室交接危重病人，以往使用簡單交接班登記表不易保存，靠口頭交接補充會造成信息傳遞丟失。2013年1月開始我院使用交接登記本，經過1年的臨床應用，效果明顯。現報道如下。
1交接登記本的設計（表1）
2應用方法
此表在病人轉出、轉入、術前、術后填寫。病人由手術室或臨床科轉入ICU時，由護送人員填寫；病人從ICU轉回臨床科室或接入手術室時，由ICU護士填寫。交接人員可在較短時間內迅速了解病人的基本信息，使護理工作更加明了，提高工作效率，并將特殊病情交接形成文字，避免口頭交接后遺忘，起到了督促護理工作的目的，確保了護理質量。
3優點
（1）登記本內容全面、簡潔，突出重點，將科間交接的基本信息融入到表格中，使人一目了然。此表填寫簡單，相關內容在方框內打鉤，特殊內容手工填寫即可，節省填寫時間。（2）交接登記本易于存放，隨時可查閱。交接流程更加規范，責任明確，防止交接不清或交接遺漏，延誤病人病情，并且有效防范出現問題互相推諉甚至影響科間協作。
（收稿日期：2014-02-07）
（本文編輯馮曉倩）
作者單位：221002徐州市徐州醫學院附屬醫院心內科
史婷婷:女，本科,主管護師
關鍵詞： 優質護理；急診；搶救室
【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602（2014）01-0121-02
急診科是醫院面向社會的窗口，是醫護質量和服務的縮影，急診工作質量和服務水平的好壞將直接影響醫院的形象和效益，我院結合科室特點，將"以病人為中心，為病人提供優質護理"的宗旨融入到對病人的護理服務中。于2010年3月開始實行全程優質服務，在做好規定護理服務項目的基礎上，根據病人需求，提供全程、人性化優勢護理，通過近2年的實踐，取得良好的效果，現將方法和結果報告如下。
1急診科開展優質護理服務的實踐
1.1強化服務意識，深化優質護理服務理念：
急診病人期望得到迅速有效的治療，但同時也需要情感上的關心和體貼。急診科通過開展"假如我是1名急診病人"活動，讓醫護人員用親身體會去感受病人的心理，使醫護人員不僅關注搶救質量和速度，同時也更多地考慮病人的心理感受，從而樹立主動服務意識。
1.2強化服務技能，提高為病人服務的能力：
組織開展全面優質護理服務知識培訓，重點培訓骨干、急救小組組長，督促護士深入學習護理規范，進行急診護士專業化形象及護理用語培訓，結合急診搶救崗位進行分層次培訓，重點突出3個層次的培訓內容及目標，各年資護士的培訓各有側重。強化基本技能培訓，做到舉止規范、技能過硬。強化專科技能培訓，做到發現問題及時、搶救配合嫻熟。強化護理評估能力培訓，做到評估準確、全面，滿足個性化需求。對低年資護士應注重應急能力的培訓，要求掌握搶救流程、搶救儀器的使用，對急危重病人出現的各種反應，能及時準確地做出判斷和應對，使整個搶救程序流程化和規范化。對高年資護士重點進行專科理論、技能的業務培訓，注重教學能力和科研能力的培訓，定期進行危重病人護理評估、搶救配合的演練考核，采用現場情景模擬+錄像回放的模式，提高高年資護士急救專科技能和知識水平。
1.3優化腦卒中病人急救流程：腦卒中發病率、致殘率與病死率很高，每年全球因腦卒中死亡440萬，生存的病人中至少有一半人留有不同程度的殘疾。目前我市油田地區腦卒中病人逐年遞增，因此急診科建立了標準化腦卒中院前、院內急救流程，建立了腦卒中綠色通道制度。對急救小組成員（包括急救醫生、護士、救護車司機各1名）、院內搶救室護士等所有相關人員進行專業培訓。一旦出現腦卒中病例立即啟動急救流程：護士接診求救電話，登記基礎資料（電話時間、姓名、性別、年齡、發病情況、地址、聯系電話），電話呼叫救護車，急救小組到達現場后評估病人，與家屬溝通，第一時間為病人建立靜脈輸液通路、用藥、維持生命體征平穩，電話通知急診科做好接診準備，在回醫院途中向家屬宣教急性腦卒中的有關知識，搶救室護士負責聯系腦系科醫生及檢驗科、CT室。病人進入搶救室后，一名護士遵醫囑采集血標本（血常規、血糖、電解質和腎功能），另一名護士做心電圖檢查、護送病人做頭顱CT，檢查完畢，不等報告，返回急診科后護士做好術前準備（備皮、造影劑皮試、導尿等操作），護送病人入病房。優化流程的實施，減少了腦卒中病人就診后的時間消耗，為病人溶栓或進行血管介入贏得了時間，提高了病人的生活質量。
1.4加強護理風險管理，完善急診病人部門間的交接：制訂急診與病房、急診與手術室、急診與重癥監護室（ICU）病人交接流程。急診護士實行接診、分診、搶救、護送檢查及入院的全程護理，及時掌握病人病情動態、用藥及陽性檢查結果，提出預見性護理，確保病人安全，達到全程陪護、無縫隙的護理；建立急診病人部門間交接登記本，從病人一般情況、生命體征、病情、飲食、用藥、導管、皮膚、時間、負責人等方面進行交接，與其他科交接清楚后，由對方責任護士簽字確認，登記本存留急診科；護士護送病人入科前，按登記本要求逐項登記，核實無誤，待病人生命體征平穩，確保護送途中安全，方可護送到相應的專科、手術室、ICU，使交接流程更加合理。
1.5運用信息化手段，確保急診病人用藥安全：我院現采用無線射頻識別（RFID）急診輸液系統確保急診病人用藥安全。該系統融合了無線網絡技術、移動計算技術、無線射頻識別技術，實現了輸液病人身份準確識別、藥物信息提取準確、病人和藥物匹配準確，有效解決了輸液中存在的安全隱患和缺陷。急診病人經過搶救后，護士為其佩戴存有個人及用藥信息的腕帶，整個輸液過程需要使用掌上電腦（PDA）掃描讀取腕帶信息進行身份和藥物核對，尤其對急診科意識不清、昏迷等病人更加適用，可有效降低用藥風險。
1.6簡化急診護理文件書寫，把時間還給病人：
急診護理文件是護理工作的重要組成部分，不但記錄了病人的病情變化以及轉歸，也為醫療或護理糾紛提供了強有力的證據。我院急診科護理文件多且比較繁瑣，需要護理人員抽出大量的時間來完成。結合衛生部下發的《醫療護理文件書寫規定》，在醫務部、護理部的指導下，嚴格根據責任、安全、簡化的原則，將來診登記、出診記錄、接呼救電話記錄等表格化，交班報告、危重病人搶救記錄制作模板，在電腦上操作，制訂了留置胃管、尿管、洗胃等風險告知書，從而減輕了護士的工作量，增加了護士守候在病人身邊及與其溝通的時間。
1.7細化護理績效管理，實行護理積分考核：
進行科學有效的績效評價，建立良好的激勵機制，激發護士以最好的工作態度和最佳的技術水平投入工作，是切實可行的管理方法之一。將急診護理項目與護理積分相對應，每人每月的工作量分值化，護士長每日質量控制檢查，每周對護理質量指標落實情況的檢查，護理部每月質量控制檢查、業務培訓、護士理論操作考核得分均納入個人總分。總體從護理工作量、工作質量、護理安全、病人滿意度方面進行綜合考評。根據得分情況，分配效益工資，院里對急診科實行傾斜政策，提高了夜班費，增加了風險基金，充分調動了大家的工作積極性。
2效果
開展優質護理后，提高了病人的滿意度，滿意度由開展前的77.8%升至92.4%，提高了急救護理質量，急診搶救室被評為"大港油田集團公司先進班組""創先爭優示范窗口"。
3小結
急診搶救室作為救治危重病人的重要場所，是醫療護理糾紛的高發科室，開展優質護理服務，調動了護士工作的積極性，主動落實各項急救措施，保證了病人的就醫安全，提高了院內、院前的搶救成功率，減少了醫療護理風險，增進了護患和諧，真正做到把護士還給病人，讓病人滿意，使護理工作貼近病人、貼近臨床、貼近社會。
參考文獻
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[3]徐安芬.我院聘用護士工作現狀的調查與分析[J].護理管理雜志，2007，7（11）：1516.
2018年已過去，按照年初的計劃做了一些工作。但是由于本身工作較為繁忙，大內科工作做的還不夠到位，離計劃還有些差距，現總結如下：
1、內科每個病區都很忙，危重病人多、壓瘡、跌倒等高風險患者多，但是由于各科共同努力，都圓滿的完成了年初工作計劃，管理目標基本達標，護理不良事件主動上報。
2、按照年初的計劃，每月完成一次業務學習、護理查房，片內各病區由護士長參加學習，增加了理論知識。年底內科片護士長進行了一次科研項目立項培訓（由仲金丹護士長完成）。
3、每月召開一次片內護士長會議，將質控過程中存在的問題拿出來共同討論，解決困惑，一起交流管理經驗。
4、每月不定期檢查護理質量，發現問題及時反饋。四月份年初制定的“人文關懷”檢查因無檢查標準未落實。
5、每季度參加1次片內一個病區的交接班。參加消化內科主任查房一次。
6、每月對片內各病區隨機抽一名護士進行基礎操作考試，進行了一次片內急救藥品知識測試，并將考試成績反饋科室，要求護士長對成績優秀的給予表揚。
存在的不足及急需解決的問題：
1、年輕護士多，理論知識缺乏，技能水平欠佳，危重病人的管理需要加強督查。
2、對于片內發生的不良事件原因分析不透徹，尚不能從根本上解決問題。
時間真的過的很快，兩個月的外出學習就這樣結束了，我非常感謝醫院和科室給了我這么一次好的機會，能夠到杭州大醫院去學習，雖然兩個月的時間很短暫，上班很忙，很累，夜班上的也很多，但這短短的兩個月，讓我開闊了視野，增長了見識，收獲很大。
市中醫院的急診主要分四塊區域，包括搶救室、輸液室、急診病房和監護室，我主要在搶救室和輸液室上班，就談一下這兩塊的工作流程和好的方面。
一、搶救室工作情況
1、先預檢分診給予掛號牌后掛號，對入院病人做到認真、細致的分診，對急、危、重癥患者能迅速及時處理。
2、進搶救室的病人，根據情況一般都進行心電監護、吸氧、測血糖、開通靜脈通路等措施。
3、搶救病人填寫急診重癥病人護理記錄單，保證搶救記錄的完整、及時、準確。
4、護送危重病人時，攜帶急診搶救箱(備有腎上腺素、阿托品、多巴安、注射用具等搶救用物)，心電監護儀等。
5、護士搶救經驗豐富，技術熟練，對病情觀察比較細致，出現異常情況能及時處理，對重癥患者經處理病情穩定后在送病房進一步治療。
6、建立住院病人回訪制，以了解病人對急診工作的滿意度，聽取意見、建議，使急診工作做的更好。
7、遇危重病人搶救時，各科室醫生互相幫助，互相協助，共同搶救病人。
8、新老護士搭班，傳幫帶精神比較好。
二、輸液室方面
1、工作量很大，每天有兩三百個病人，但護士只有3人，因此很繁忙，沒有空閑時間。
2、人手雖然比較少，但查對制度很嚴，醫囑經兩人核對無誤后再執行。每做的一步操作(配藥、注射，巡視等)都要用掌上機掃描確認后，才能執行，以防差錯。
3、消毒無菌很嚴，注射時都是一人一巾一帶，止血帶用后浸泡消毒，送供應室塑封包裝。
4、藥物現配現用，避免失效。
5、輸液最后
一袋液體貼上紅色標簽，防止漏掛液體。
三、其它方面
1、皮試液配置，用原液配置，收集整理消毒用新潔爾滅(取新潔爾滅5ml加入生理鹽水250ml中)或酒精。
2、皮試過敏史蓋章，家屬簽字，嚴格執行詢問制度，更好的保護自己。
3、收費方面：凡進搶救室的病人都收床位費、等級護理費、危重病人搶救費等，費用收的比較細，不漏收。
4、科室的學習氣氛很好，科室組織的操作訓練，業務學習等，不管新護士還是老護士都認真參加，認真訓練。
四、新技術
1、口咽通氣管的應用適應癥：
(1)意識不清患者由于嘔吐反射減弱或頜部肌肉松弛引起的氣道梗阻。
(2)昏迷患者通過其它方式如頭后仰-托下頜或下頦前伸等方法開放氣道無效時。
(3)患者經簡易呼吸皮囊給氧時，口咽通氣管能托起咽后軟組織，有利于肺通氣及防止胃脹氣。
(4)防止經口插管者咬氣管導管。
(5)需要吸除患者咽部分泌物。
2、抽血氣(2ml注射器抽取肝素鈉1ml-打在針套內-抽動脈血后-針頭套上針套-送檢)。
3、對缺氧，氧飽和度低的病人給予儲氧面罩給氧。
通過這兩個月的學習，使我認識到了自己的不足，在今后的工作中，要不斷的學習醫學知識，提高急診搶救能力及對危重病人的護理，更好的為病人服務。
急診護士年終個人的工作總結
一、積極開展中醫急危重癥業務技術培訓
認真貫徹落實國家中醫藥管理局及衛生廳“以病人為中心，以發揮中醫藥特色優勢為主題的中醫醫院管理年活動方案”貫徹落實會議精神，充分發揮急診科中醫藥人員的人才優勢，運用中醫藥療法為廣大患者服務。為此我們急診科制定好科室發展計劃，工作計劃，并組織實施。建立人才梯隊不斷滿足專科中醫內涵建設需要。制定發揮中醫特色的具體措施，并組織實施。制定并不斷完善常見病及特色的具體措施，并組織實施，提高特色病種的辯證論治水平，提高中醫治療率。開展了針刺療法、耳穴壓豆、拔罐療法、中藥灌腸、中藥濕覆、紅外線治療；制定了急診科常見病臨床路徑。我科中醫甲級病歷率100%，辯證論證優良率≥92%，中成藥辯證使用率≥92%，中醫治療率≥92%，中西醫結合治療率≥94%，急危重癥搶救成功率≥82%，急重癥中醫治療率≥90%，急危重癥中西醫結合治療率≥50%，急救物品完好率≥100%。
二、加強醫療質量、醫療安全、科室業務的管理
重點落實醫療管理核心制度。如病歷書寫制度、處方管理制度、首診負責制度、值班、交接班制度、三級醫師查房制度、病例討論制度、醫囑制度、會診制度、轉診制度、轉院轉科制度、查對制度、分級護理制度。加強醫療質量控制的三級質控網絡管理，確保醫療過程的各個環節都有相應的規范和制度來約束。不斷完善質量控制和考評指標，每月進行集中檢查考評。進一步加強醫療安全和生產安全工作。我科通過科早會、專題講座和業務培訓等形式，反復強調醫療安全工作的重要性，增強臨床醫師的醫療安全意識，教育臨床醫師嚴格遵守技術操作規范，及時、全面、正確地書寫病歷及各種記錄。為確保醫療安全，防范重大醫療事故的發生。加強醫患溝通，充分尊重患者的知情選擇權。進一步強調了醫務人員的告知義務，切實保護醫患雙方的合法權益，有效地防范醫療糾紛的發生。著力改善就醫環境，降低醫療費用。
通過醫院管理年活動，使急診科人員進一步理解落實和深化“以人為本，以病人為中心”的服務理念，進一步完善服務設施，深化醫療環境，更新服務模式，簡化就醫流程，改進服務態度，為病人提供人性化的服務，杜絕對病人生、冷、頂、推、拖現象。積極開展便民利民服務，我科開展了免費醫學咨詢、飲水供應、輪椅供應、簡化就診環節等便民措施。急診科主動為患者提供藥品和醫療服務的費用查詢，為住院患者提供住院費用清單。嚴格醫療收費管理，杜絕不合理收費。扎實做好整體護理工作。護士長根據“醫院管理年活動”要求，建立健全了一系列護理規章制度。規范各種護理文書，開展整體護理工作。努力改善服務態度，提高服務質量。加強了對每一位護士的“三基三嚴”教育，重點加強對操作技能的培訓。加強院感管理工作，有效控制醫院感染事件發生。感控醫師每月對急診科住院病區的住院病人進行不定期檢查和月底病案統計。
我們不僅有良好的服務態度，更重要的是要有熟練的搶救技術和應急能力。對急診病人要迅速、準確作出診斷和處理，盡快減輕病人的痛苦，這就需要每個醫務人員認真鉆研業務，熟練掌握各種搶救儀器和搶救技術。因此科內組織定期的業務學習及加強各種急救技術的培訓。如心肺復蘇術、機械通氣、心電監護、電復律、除顫、洗胃等常規的技術操作。堅持三級醫師查房制度，對相關病例及時進行業務討論，提高全科醫護人員的急救水平。為適應現代醫療市場的發展，今年我科把發展院前急救這項工作當成重要任務抓，嚴格急診出診制度，院前急救小組24小時待命，5分鐘安排急診出診，制定有急診綠色通道總體方案，如遇急、危、重病人，一律實行急診綠色通道，已做到先行搶救，而后補辦各種手續。
【關鍵詞】普外科；床頭交接班；規范；護理質量
【中圖分類號】R472 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）04-0761-01
交接班制度是護理核心制度之一，它不僅能保證臨床醫療護理工作的連續性，預防差錯事故的發生，而且是減少醫療護理糾紛發生的至關重要的一環。床頭交接班既是對前一班病人病情的總結，對治療和護理工作的概括和評價，為下一班臨床護理提供依據，同時也是護理人員到床旁和病人溝通交流，體現護理人員對病人關心關愛，融洽護患關系的機會。 2011年我院護理部為了使“以病人為中心”服務理念更深入體現在護理服務環節中，在規范床頭交接班內容和程序時，將各項文明禮儀融入到床頭交接班過程中，進一步規范改進了床頭交接班， 使床頭交接班更趨標準化、規范化、禮儀化。
1 存在問題
如何完善交接班內容，規范交接班流程，落實交接班禮儀，確保護理安全，體現人文關懷，提高護理質量。我科自2012年1月開始針對普外科病人病情復雜，新病人、手術病人、危重病人較多，新入科護士、年輕護士較多，知識層次偏低，工作經驗不足，易發生護理缺陷，引發護患糾紛等實際，總結了2010年1月～2011年12月床頭交接班中存在的問題進行分析并探討管理對策。
1.1 存在有些護士不重視交接班，個別護士交接班時儀表儀容著裝不符合規范，交班前未能告知病人，交接班時沒有使用文明用語和問候聲，未按規范禮儀要求交班。
1.2 個別護士觀察病情的能力有限，對有些病人病情觀察不到位，致使交接不到位。
1.3 有些當班護士未認真巡視病房，查看病人，對病人的病情了解不全面和詳細，交班不全面。
1.4 未按護理交班流程交班，出現交班內容簡單遺漏，重點不突出，對重危癥搶救、手術和病情變化、皮膚及各管道情況交接不清。
1.5 忽視患者的心理及社會需求。
2 方法
早晨交接班可謂是在很短的時間內完成的一項重要工作，既是全面掌握了解危、急、重癥病人及一般病人病情非常重要的工作過程，同時也是護患溝通的重要時機，因此完成好交接班工作意義重大。為規范交接班方法，我科自2012年1月以來，按照護理部下發的床頭交接班規范流程的要求，反復學習、培訓演練，使床頭交接班規范流程得到了更好的落實，觀察病情更顯細致入微，交班質量有了明顯提高。具體方法
2.1 加強安全質量教育 強化交接班意識
科室反復組織進行法律法規、交接班制度的學習，對相關典型護理不良事件進行報告分析，特別重視低年資護士的醫德醫風、護理安全知識的教育， 強化護理人員的法律意識、責任意識、質量意識、風險意識，使護理人員對護理安有了更深的理解和認識，深刻認識到床頭交接班的目的和意義，樹立嚴格執行落實床頭交接班制度是確保護理安全的重要環節。
2.2 加強業務學習 培訓交接班技能
針對 部分年輕護士知識水平偏低，臨床經驗不知，缺乏觀察病情和處理問題的能力，科室一是采取晨會學習、業務講座、業務查房、考試考核等方式加大培訓力度，不斷提高護理人員的業務素質；二是組織護士不斷學習床頭交接班規范流程，結合本科專業特點，反復演練，強調忽略交接班的危害性，養成嚴謹的工作作風，提高交接班技能和意識。并規定在交接過程中護士長，高年資護士對存在的問題及時提出并給予指導，每次交接班后護士長、高年資護士進行總結、點評、指導，護理部、護士長不定時抽查護士交接班的情況，使護理床頭交接班形成不斷實踐完善的連續過程，保證交接班的規范性，持續改進床頭交接班質量。
2.3 突出交接班重點 規范交接班內容
重點交接新入院患者、危重患者、特殊檢查及手術前后病人，完善危重病人床邊交班內容，包括：生命體征、睡眠、精神狀態、各種管道情況，皮膚、出入液量、患者主訴、心理狀態、采取的主要護理措施、存在的護理重點等，做到交的明白，接的清楚，各種治療輸液單要交清，護理記錄單要寫清，以保證交接班內容的規范化、制度化。特別是危重病人和一級護理病人，必須做到七知道（床號、姓名、診斷、病情、治療、護理、飲食），對病區二級護理和三級護理病人也要做到心中有數，有針對性進行觀察和護理。
2.4 規范服務禮儀 改進交接班方式，
在交班時，要求護士著淡妝，儀容儀表、行為舉止符合職業規范要求，履行告知程序，使用問候語，增加護患溝通內容，了解病人的心理狀態，將人性化服務細節融入交接班過程中，使病人感受到護理人員的對他們關心關愛，對護理人員產生信任感，樹立戰勝疾病的信心，更好地配合治療護理，促進病人早日康復，建立和諧的護患關系。
3 效果和體會
3.1 增加了護理安全意性 減少了護患糾紛的發生
通過進行法律法規、護理核心制度的學習，提高了護士對規范床頭交接班重要性的認識，明確了床頭交接班的意義和目的，認識到床頭交班可以了解上班次護理措施實施情況及護理質量完成的效果，掌握本班次護理工作重點，特殊事宜指導，使當日護理工作有重點，全面準確，有條不紊的進行，防止護理缺陷或差錯發生，確保了護理安全。
3.2 提高護士業務素質 規范了床頭交接班
通過業務知識的學習，提高了護理人員觀察病情和解決問題的能力，能及時收集對診斷、治療、護理有價值的信息，對自己當班期間的工作做到心中有數、及時有效的處理病人病情變化發生問題。通過規范床頭交接班流程的培訓實施，使我科床頭交接班有了統一的模式和工作流程，徹底改變了過去交接班中內容無重點，病情交接盲目、遺漏、不連續等弊病，提高了交接班質量。
3.3 規范交接班禮儀，提高病人滿意度
規范化的床頭交接班流程包括了交接內容和交接班文明禮儀兩大部分，規范化床頭交接班內容的同時，要求護士規范儀表、儀容、站姿、站位，交接班時履行告知、使用尊稱、問候病人、積極溝通等，將文明禮儀貫穿于床頭交接班過程中，使病人感受親切、溫暖、關愛之情，融洽了護患關系，顯示了護理隊伍良好職業形象，提高了病人滿意度。
參考文獻
【關鍵詞】 急診；危重癥；綠色通道
［摘要］ 隨著社會的進步、經濟的發展，人們的生活節奏加快，各種危重癥病人的人數逐年增高，為了突出急病急治，提高危重病人搶救成功率，建立和完善急診綠色通道是最有效的途徑。
［關鍵詞］ 急診；危重癥；綠色通道
急診科是醫院的窗口，急診急救水平的高低，尤其是搶救急危重癥患者水平的高低，直接反映一個醫院的醫療水平。危重癥患者是急診患者中發病最急、病情最重、變化最快、危險性最大、死亡率最高、發生醫療糾紛最多的患者群體。急診綠色通道的建立是救治危重癥患者最有效的機制。這已經成為全國各地醫院急診界的共識。所謂急診綠色通道是指醫院為急危重癥患者提供快捷高效的服務系統［1］。我院是一所綜合性醫院，年急診量在300多萬人次，工作任務繁重，而且急危重癥病人多。為了保證各種急危重癥患者得到快速救治，充分體現時間就是生命，提高急診救治成功率，提高救治水平，我院建立急診綠色通道已近8年，并且不斷完善，使之更安全、更規范，確保暢通，成為真正的“綠色生命線”。現將我院綠色通道的工作方法報告如下。
1 硬件設施
我院急診科占地面積約2000 m2，設有分診臺、搶救室、診查室、手術室、急診病房、EICU、急診收費、急診化驗、急診藥房、急診B超、急診放射等多個區域，這些區域布局緊湊，流向合理，均有醒目的標志及引導指示標牌，有利于急診病人就診。
1.1 搶救室 有搶救床位5張，面積2.3 m2/床，均為可移動、可升降的搶救床車；多參數監護儀5臺，有2臺為可移動，可以隨時更換位置或陪送病人檢查、入院；呼吸機2臺；除顫起搏儀2臺；心電圖機2臺；輸液泵4臺；推注泵1臺；洗胃機2臺；同時配有氣管插管器械2套，搶救車以及各種備用搶救藥品幾十種。可升降平車18輛。
1.2 急診手術室 緊鄰搶救室，面積約42 m2，有緩沖間、手術間，并有專門的護士值班，能開展各種清創縫合及急診開腹手術。
1.3 急診病房 有床位32張，設有遙控監護儀4床位，并可同時監測血壓、血氧。病房內設有管道氧，墻壁式負壓吸引裝置，并且床頭配有病人呼叫對講系統，病人可在床頭隨時呼叫醫護人員。配有心電圖機1臺，監護除顫儀1臺。
1.4 急診ICU 有床位4張，均配有多參數監護儀1臺；并有中央站;呼吸機2臺；血氣儀1臺；除顫起搏儀1臺；心電圖機1臺；輸液泵1臺/床；推注泵1臺/床；氣管插管器械1套；搶救車及搶救藥品、空氣消毒機等設備。同時設有專門的醫護人員管理病人。
2 軟件條件
急診專業在我國起步較晚，中華醫學會在1986年才正式承認急診醫學是獨立學科，并批準成立急診醫學專業學會［2］。與其他相對比較成熟的內、外科專業相比，急診專業發展還很不成熟。到目前為止，全國各地醫院的急診科沒有一個統一的模式，尤其在組織結構、人員編制、規模程度以及專業范圍等方面都有很大差別，這些都不利于急診的發展和專業的交流。
2.1 領導重視 科室專業的發展，必須要有領導的重視。我院地處區域經濟較發達，人口相對稠密，流動人口多。我院又是區域內最大的一家綜合醫院，急診病人多，院領導非常重視急診科的發展，將急診科作為醫院的品牌工程來打造，把急診科作為醫院的重點科室來發展，擴大急診規模。幾年來，先后投入幾百萬元為急診科購置各種醫療設備，為保證綠色通道暢通，提高救治水平提供了必要的物質基礎。設立獨立的急診科，將醫護人員固定，改變了以前各科室醫生短期輪轉急診的模式，利于急診科的人員管理和科室業務水平的整體提高，為提高急診急救水平奠定了堅實的基礎。急診工作高強度、高風險、高責任，待遇低，晉升難，工作環境差，醫務人員常常不安心急診工作。要保證綠色通道暢通，就要有一支穩定的、技術過硬的急診隊伍，院領導高度重視急診工作，每年為急診科選拔優秀大學畢業生、研究生進行人才培養，出臺相關政策，規定晉升時急診優先，在勞動報酬上也向急診政策傾斜。短短幾年內，使急診隊伍日益壯大，人員思想穩定，技術水平快速提高。
2.2 人員結構 急診科設有科主任1名，副主任2名，護士長2名，共有醫護人員62名。其中主任醫師1名，副主任醫師4名，主治醫師10名；護理人員中主管護師6名，護師18名。醫護人員90%以上為急診科固定的醫生、護士，只有極少數是其他科室輪轉到急診科人員。急診設急診內科和急診外科，且全院所有科室門診危重病人的搶救都在急診科搶救室完成。急診值班每班次一線醫生7人，二線醫生1人，護士6人，共負責急診流水、急診觀察病房、EICU三處的醫療診治工作。同時配有導醫及保潔員8名。導醫負責引領病人拍片、檢查、入院。保潔員24 h有人值班，負責清掃急診區域內的污物，做到隨叫隨到。醫院的后勤服務中心還可以根據急診科的需要，調派護工為病人服務，尤其是“三無”人員（無姓名、無家屬、無經費）的護理。
2.3 質量保證 為保證急診急救的醫療質量，急診科制定了一系列規章制度，包括各種危重病搶救制度、交接班制度、病歷討論制度、危重病人轉運制度、醫療安全管理制度等，并且將搶救流程上墻，便于實際操作。
急診各種儀器設備及搶救藥品專人負責，班班清點檢查、定期消毒保養，及時維修，建立設備檢修檔案，保證各種儀器隨時能用。各種搶救藥品、基數藥定位置、定數量，新補充藥品按有效期順序擺放，班班清點，簽字交接，為各種搶救提供保障。
急診科采用每2周組織一次科內業務學習，參加各種學習班，邀請知名專家講課、外出進修學習、繼續教育培訓等多種形式對全科醫護人員進行系統培訓。為了提高心肺復蘇水平，急診科花20多萬元購置了心肺復蘇電腦模擬人，可模擬多種復蘇及心律失常病人，考核用藥及操作是否正確。科內每年組織一次CPR和氣管插管技術考核，每人均要現場實際操作、現場打分，成績與獎金掛鉤。科室將危重病人搶救時的醫護配合作為日常考核內容，不定期進行考核。同時醫院由主管院長負責醫務部策劃，每年舉行一次以急診科為首的、全院多科室合作的危重、群傷病人搶救演習，為危重病人綠色通道的暢通提供保障。
醫院由業務院長、醫務部、護理部及相關院部職能科室組成行政查房組，每2～3周進行院長查房，疏通各個環節，保證綠色通道暢通。急診觀察病房與其他普通病房同樣管理，急診科主任每周一次業務查房，急診二線每周4～5次查房，負責急診ICU、急診觀察病房病人的診療質量把關，及時進行危重病歷、疑難病歷討論，如有必要，及時向醫務部申請全院會診，為病人提供優質服務。另外，急診坐診醫師必須是工作2年以上的執業醫師，急診搶救和分診護士必須有5年以上工作經驗。新畢業醫生必須到全院各科室或上級醫院輪轉、學習，使臨床知識更全面、更豐富，為診療的正確、及時奠定基礎。
3 綠色通道的運作
3.1 綠色通道救治范圍 各種危重癥需立即搶救患者；“三無”人員。
3.2 程序 救護車一到，分診護士和導醫/護工立即將平車推到救護車旁，協助家屬將病人抬上平車，同時護士了解簡單的病史及癥狀，根據病情，決定病人是否進搶救室搶救。確定需搶救者，立即推入搶救室。救護車停靠點就在搶救室門口，約5 m距離，能保證病人第一時間進入搶救室。搶救室護士立即給病人測量生命體征、吸氧、監護、開放靜脈通道等，同時急診值班醫生立即對病人進行問診和全面查體，做出初步診斷，根據病情決定是否開放綠色通道。病人需做輔助檢查，如病情允許搬動，則由導醫和值班醫生全程陪同；如病情不允許搬動，則在搶救室行床邊檢查；B超、拍X線片、化驗取血等。各輔助科室醫生接到搶救室床邊檢查電話邀請，在5 min內到達搶救室。各項掛號、檢查、治療、用藥等手續簡化，先檢查，先用藥，后補交費、取藥等手續，如無家屬，則導醫或護士代辦。進入綠色通道的病人，出示有效證件（或病情危重無證件），急診二線醫生負責登記其病情及所欠費用，并在各項檢查及治療單上蓋章簽字，相關輔助科室憑檢查單上的綠色通道印章優先檢查。如病人需住院治療，急診二線醫生同樣在住院通知單上蓋章簽字，住院處見到綠色通道印章，以最快的速度辦好住院手續，值班醫生事先電話聯系好相關科室床位，值班醫生和導醫共同陪送病人到病房，并做好交接手續。如病情涉及多個科室或需緊急手術治療，急診值班醫生在搶救室電話請相關科室會診，會診醫師必須在10 min內到達，共同研究病情及治療方案后，需緊急手術的，在搶救室完成所有術前準備，如放置胃管、尿管，備血，術前談話簽字等，病人由醫生陪同直接推送手術室。進入急診綠色通道的病人住院前在各醫技科室發生的所有費用，均由急診二線記錄在專用的“病人欠費本”上，醫院設有專門的費用追繳辦公室，由專人負責催繳，并有相關記錄，上報院領導。
4 成效
綠色通道的建立和不斷完善，極大地提高了危重病人的搶救成功率，尤其是突發事故、突發疾病、群體傷的救治，突出了“急”的特點，達到了“救”的目的。保證綠色通道的暢通，硬件設施是前提和基礎，軟件條件是關鍵，二者缺一不可，其中最重要的是要有一支訓練有素、技術嫻熟、熱愛急診專業、有高度責任心的急救人員隊伍。我院自建立綠色通道以來，從未發生因無經費而延誤治療的情況，造福于一方百姓，也為醫院贏得了聲譽，使我院成為患急病、重病患者的首選，打造了急診的品牌形象。
［參考文獻］
【關鍵詞】 靜脈輸液；操作流程；安全管理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.652 文章編號：1004-7484（2013）-06-3395-01
靜脈輸液安全是指通過靜脈將藥液安全地輸入病人的體內，在輸液的整個過程中無人為的意外情況發生，病人無不良反應。靜脈輸液作為一種迅速有效的給藥方法，在多途徑治療中占有不容置疑的首要位置，也是治療ICU病人及搶救危重病人的首用治療方法。但是，在輸液過程中存在著許多因素，如環境，藥物，人員，輸液用具、輸液泵使用，管道安全護理，等等都可能在輸液的過程中成為不安全的因素，這些因素如不加以防范，則有可能影響輸液的順利進行，影響藥物治療效果，甚至危及病人生命，因此，在臨床工作中應針對存在的不安全因素，制定相應的防范措施，才能確保病人的輸液安全。[1]
1 環境管理
治療室整潔、干凈，物品放置有序，無菌操作前濕式擦拭，抹布專用，每班空氣消毒一次。工作人員配藥前，洗手戴口罩。在配置TPN之前空氣消毒，專人配置；在配置靜脈營養袋期間，所有人員禁止入內。
2 用藥安全管理
靜脈輸液操作流程中，護士參與的環節特別多如處理醫囑、取藥、擺藥、更換液體等，都具有安全隱患，只有認真執行制定的操作流程，方可保證輸液的安全。
2.1 查對醫囑 護士每班查對當班醫囑；每周一、四，兩次大對醫囑，護士長參與，查對醫囑、治療單、護理單、執行卡。
2.2 擺藥查對 治療班擺放液體，每班核對，執行液體查對管理制度。
2.3 藥品、液體查對 ICU患者危重，應用的藥品種多，護士要了解藥的療效和不良反應，注意藥的配伍禁忌。
2.3.1 液體查對 ICU病房的輸液一般是今天擺明天的液體，醫生下醫囑后，主辦護士處理，打印治療單、輸液卡、執行卡，雙人核對后交治療班貼輸液貼。治療班檢查液體的質量，如查液體有無沉淀、渾濁、變質，查瓶蓋有無松動，瓶子有無裂痕。軟包裝需“一擠二照三倒轉”核查，還特別注意檢查液體的有效期后方可貼輸液貼。
2.3.2 藥品查對 治療班護士每天檢查藥品的質量和有效期。科室內設配用藥明細表，設專人管理，設失效期標識（近6個月失效為綠色、近3個月失效為黃色、近1個失效為紅色）。治療班每天將第二天的藥品擺好，有各組長核對。
2.3.3 配藥 護士在配藥前需執行雙人唱對制度并記錄。嚴格無菌操作，現用現配（要求配好液體8h內有效）。嚴格執行配置流程，特別是TPN的配置。具體步驟：①將電解質、微量元素、胰島素加入葡萄糖或氨基酸中；②再將磷酸鹽加入另一瓶氨基酸中；③將水溶性維生素和脂溶性維生素混合加入脂肪乳中；④將氨基酸、磷酸鹽、微量元素混合液加入脂肪乳中；⑤最后將脂肪乳、維生素混合加入靜脈輸液袋中。⑥排氣、輕輕搖動三升袋中的混合物，以備使用。有文獻報道：氨芐青霉素鈉鹽用10%葡萄糖注射液稀釋，在室溫下放置3h后葡萄糖中藥物濃度降至原來的88.66%，4h后僅為原來的80.12%[2]。
2.3.4 更換液體 嚴格執行更換液體流程制度：治療室護士配好液體與責任護士唱對后，責任護士核對病人床號、姓名、年齡和手腕帶，準確無誤，再次檢查藥液后，更換液體。輸液貼和執行卡注明更換時間、護士簽名、滴速（危重病人根據病情調節滴速，情況允許使用輸液泵）。相鄰兩組液體之間注意配伍禁忌，避免造成藥液渾濁、沉淀，如ICU常用的抗生素與TPN、大扶康與脂肪乳、左克與TPN等等的藥物之間要充分沖管，必要時更換輸液器，以保證輸液安全。
3 人員操作流程和安全意識的培訓
根據制定的操作流程對護士進行培訓，并進行演練。加強安全輸液知識學習，如藥物、各種儀器的使用、穿刺技術、病情觀察等，使人人重視，人人參與執行。只有嚴格執行操作流程，才能保證輸液的安全，要重視輸液整個過程。
4 輸液器具安全
必須使用國家標準文號、經嚴格檢測合格的輸液器具[3]。ICU常用的輸液器具有：留置針、中心靜脈置管、三通、注射器等。使用之前護士嚴格檢查外包裝是否完好，有無漏氣，是否在有效期內，器具的安全是關鍵！
5 輸液泵的使用安全
由于ICU患者病情危重，輸液時需嚴格控制液量和藥量的輸入，且一位病人需多條靜脈通路同時輸液，恒速輸液泵可以按需按要求完成輸液任務。但是如輸液泵使用不當則有可能成為不安全的因素，因此，在使用輸液泵的過程中應注意：輸液管正確安裝，軟管要確保徹底地卡在檢測器中[4]。輸液泵定期檢查維修，泵只有配備三卡（完好卡、流程卡、使用登記卡）的才可使用。
6 輸液管道安全
ICU病人為了監測血流動力學，輸液通道一般采取中心靜脈置管，因此管道的護理和妥善固定非常重要。
6.1 嚴格無菌操作，保持管道通暢 中心靜脈置管處換藥一般采取每周更換1-2次。用75%酒精和2%的聚維酮碘消毒，每次必須帶干，后貼敷貼。三通和正壓接頭每周更換。各接口銜接緊密，避免脫落。輸液過程中，密切觀察輸液速度，避免管路打折及管道脫落。每6-8h脈沖式沖管，注射器要求10ml以上。封管要求先用生理鹽水20ml脈沖式沖管，再正壓封管。
6.2 導管固定 導管固定牢靠，一般要求醫生置管后雙重縫線固定導管的兩側小翼后，再貼敷貼。每班測量導管外露刻度，并記錄。在為病人做任何操作（翻身）時，都應避免導管脫出。
7 預防輸液反應管理
由于危重病人輸液通路多、藥物品種多、輸液時間長，病人的抵抗力低下等因素，很容易發生輸液相關性感染：發熱、靜脈炎、局部皮膚/血管感染、菌血癥或敗血癥等。為避免出現以上不良情況，必須做好以下工作：嚴格掌握靜脈置管的適應癥，合理選擇導管的型號與類型，操作時嚴格遵守無菌技術，及時更換敷貼，注意導管留置時間等。
靜脈輸液是搶救危重癥病人的重要手段，護士只有嚴格按照制定的操作流程工作，才能保證輸液的安全，保證病人的生命安全。
參考文獻
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[關鍵詞] 危重癥護理學 學科發展 發展趨勢
危重癥醫學已經成為日趨成熟的新興獨立學科，依傍這門新興學科的危重癥護理學也得到了相應的發展。危重癥護理學是在長期的護理實踐過程中總結經驗逐步形成的，與重癥監護治療病房（intensive care unit, ICU）的興起和完善密切相關。由于各類危重癥患者往往同時存在多器官、系統的病理生理改變，病情復雜多變，要求護士掌握跨學科、跨專業的知識與技能，通曉各種危重病癥的治療與護理方法，熟悉各種危重癥監護的技術操作，掌握多種現代化監測與治療設備的正確使用方法，迅速發現患者的主要問題，采取積極有效護理措施，密切配合醫生，搶救患者生命。
1 學科發展歷史
早期的監護理念源自現代護理學的創始人南丁格爾（Nightingale F,1820-1910），她曾撰文提到應該為外科手術后的病人建立單獨的病區，并在1854-1856年克里米亞戰爭期間為嚴重負傷的士兵創建了護理病區。在第二次世界大戰中，歐洲各地紛紛建立創傷治療中心，救治許多戰傷和失血性休克病人，并促進了創傷與休克的基礎和臨床研究，從而形成ICU的原始模式。1952年北歐爆發流行性脊髓灰質炎，出現許多脊髓型麻痹導致呼吸衰竭的病人，當時組建了呼吸治療單位，把搶救器械和危重病人集中在一處，通過氣管切開，暢通氣道和肺部人工通氣進行救治，使病死率明顯下降，從而促進了ICU在歐美地區的發展。1956年美國Baltimore city 醫院建立了較為規范的綜合性監護病房。1968年美國麻省理工學院倡導建立“急診醫療服務系統”（emergency medical service system, EMSS），即把院前急救、醫院急診室救護和重癥監護治療病房形成一個完整的醫療服務系統。EMSS的出現，得到了世界各國的認同。在EMSS的三個服務環節中，危重癥護理學成為急診醫療服務系統中的重要組成部分，發揮著不可替代的功能和作用。1969年美國創立重癥加強護理學會，1971年正式命名為美國危重癥護理學會（American association of critical care nurses, ACCN），并出版美國危重癥護理雜志。
20世紀80年代后，我國危重癥護理工作有了很大發展。中華護理學會成立了“危重癥護理學專業委員會”，我國香港特別行政區成立了“香港危重病學護士協會”，大大促進了ICU護理在香港的發展，也加強了與內地ICU的聯系。為適應危重癥護理學科的發展和專科護理工作的需要，滿足廣大護理人員的要求，使更多合格的ICU護士充實臨床一線，中華護理學會等學術團體多次舉辦重癥監護治療學習班，組織學術交流活動，加強護理隊伍建設，許多大型醫院相繼設立ICU，以適應危重癥醫學發展的需要。
任何一門學科都不能孤立地取得進展。在多種學科相互交叉、相互滲透的邊緣地帶，思維和研究往往最為活躍。隨著危重癥醫學和醫學電子學的進步，對危重癥的監護治療進入了一個飛速發展時期，監護儀器設備和技術日新月異，監測手段和方法不斷更新，有創監測技術正在被無創監測技術所取代，監測指標愈來愈客觀和精確，特別是計算機的廣泛應用，使監護治療更加科學化、智能化，管理更方便、快捷，ICU的功能不斷擴大。護理專業理論與基礎醫學、危重癥醫學和急診醫學有機結合，監護技術與護理技術緊密結合已成為必然趨勢，經過100多年的發展，重癥護理學已經逐漸發展為一門跨學科的新興學科，以危及生命的急性重癥患者為服務對象，對他們進行全人、全時段、全身的監護。
2 危重癥護理學重點領域發展和研究回顧
2.1 以危重病人為中心
護理工作不是簡單的技術操作，其重點應放在以病人為中心的護理服務上。在監護病房，尤其強調做到病人的身旁護理，需要有明確的分工和充足的注冊護士，重視醫生、護士和患者家屬三者之間的協作，找出最好的溝通方式，發現病人所需，促進患者康復[1]。
基礎護理研究方面，在機械通氣患者身上充分體現了以病人為中心的護理理念。機械通氣病人由于氣管插管或器官切開，不能用語言表達自己的癥狀、想法和要求，與醫護人員和親屬在交流上的困難常導致病人焦慮、恐懼、情緒上的不安定和孤獨感，不利于醫護人員及時發現和處理醫療護理問題。目前國內外有關同機械通氣患者交流方法的研究成果有兩類，即無聲的（非語言的）方法和有聲的（語言的）方法。無聲交流法包括手勢、觀唇辨音（lip reading）、紙和筆、選認圖片等；有聲交流目前較前沿的方法是使用發聲治療裝置，針對已氣管切開、并且有完整的發聲器官的患者，其應用效果隨病人的年齡、疾病診斷、損傷類型、呼吸輔助裝置的類型和心理因素而異。與置有人工氣道（氣管插管或器官切開）、正在機械通氣病人交流的最好方法尚無定論[2]。
另外關于危重病人的選擇權方面的探討提出：不僅要尊重病人的“生的權利”，而且要尊重病人對危重病的救治的“自決權”。有些醫院開展了病人清醒時的預囑，將簽名了的預囑綁在腕上或做成胸卡，以便搶救時遵從病人的意愿，還進行了“尊重人的尊嚴”的哲學探討[3]，趨向將此作為護理的哲學主題。注意遮蓋病人的身體，尊重病人的隱私，使病人選擇舒適、無疼痛、無痛苦。傾聽病人的心聲，死亡時，不孤單，身體潔凈，死得體面、有價值。不僅關懷臨終的病人，還開展對家屬的服務。
2.2 全面護理質量管理
健全的ICU制度與管理是發揮其功能和避免醫療護理差錯的重要保證，制度與管理的好壞直接影響ICU的護理質量，而護理質量與患者的生命安危緊密相關，關系著危重患者的搶救成功率、死亡率和病殘率。現有的ICU質量管理的基本原則是依據管理學和護理學的雙重特點確定的，體現了以患者為中心、以質量為首要、以預防為主、以數據為依據的特點，實行標準化的全面質量管理。
護士的工作充分量化，英國重癥監護協會制定有明確的標準，每周工作的時數定量，每班的工作都有具體的指標，能較好的評估護士的工作負荷；ICU制定有明確的入院標準和住院時間，有完整的經濟核算系統，盡可能的節約衛生資源；在臨床、科研和護理的學術效果的評估中，經濟核算、病人消費、衛生資源的消耗作為醫療護理效果的重要指標。如在評估一項護理成果時，同樣也要評估它的經濟效益。因為在ICU住院費用高、衛生資源消耗大。還因為部分病人占有床位時間延長，影響需要緊急救治病人的治療時機，影響醫院的搶救效率。
2.3 護理技術發展以醫學發展為導向
危重病護理技術的發展是隨著各醫學專科的發展而進步的。特別是隨著各種高難度手術的開展，急、危重病人的復蘇、各臟器支持的新技術等，危重病的護理不斷總結出新的經驗。根據這些經驗，結合歷史上的經驗，以及檢索文獻所獲的資料，發展成為新的工作依據，制定出有依據的護理程序。將這種護理模式稱之為“循證護理實踐”(Evidence-based nursing practice)。例如在心血管外科新開展高難手術，通過細致的護理，更好地控制生命，減少或平穩度過心衰，提高生活質量，減少病人的花費；血管介入治療中抗凝的護理，制定出較好的護理措施，減少血管的并發癥；對冠狀動脈搭橋手術病人進行術前心理探訪，術后監護護理，提高護理質量；在護理嚴重顱腦損傷的病人過程中總結出全面快速生理復蘇的護理措施，降低顱內壓，加強基礎護理，減少了死亡和致殘，降低了經濟消費等。護理人員還總結了呼吸機依賴的病人的脫機辦法，持續腎替代(CRRT)技術的操作與護理等等。隨著新、高、難醫技的開展，高水平的護理專項技術應運而生，總結出“循征護理實踐”(Evidence-based nursing practice)的模式。這種護理模式大大提高了監護病人的服務質量。
此外，護理技術涉及的領域也在不斷拓寬。在澳大利亞圣文森醫院的監護病房內，護理人員自己動手取標本，在另室自己檢驗，約5分鐘能獲得結果[2]，不僅有利于掌握及時的病情變化的信息，指導臨床醫療護理工作的順利進行，而且提升了護理工作的技術含量與價值。在不久的將來，ICU護士將逐漸進行目前屬于醫生的操作與處置，如Swan-Ganz導管插入、氣管內插管、動脈穿刺以及一些藥物的使用與管理。
2.4 信息技術占有重要地位
隨著人類生活水平和生命質量的不斷提高，人類正從工業社會向信息社會過渡，醫學診療技術、計算機技術、網絡與通信技術的迅猛發展，遠程醫學（telemedicine）已成為現代醫療技術發展的方向和代表。它包括遠程診斷、遠程會診及護理、遠程教育等所有醫學活動。
作為遠程醫學的一個重要組成部分，危重病的遠程護理更是目前發展十分迅速的跨學科的高新技術，為危重病護理學的發展提供了高效的技術手段，并可大大節約并充分利用醫療資源，提高救治成功率，使偏遠地區也享受到高水平的醫療護理服務，從而真正實現醫學信息共享。另外，護理的文件處理逐步實現電子化，微機的使用日趨廣泛。為了“循證護理實踐”，快速的檢索護理信息已消除了時間和地域的障礙，危重病人護理的社區服務也將以信息為中介，從ICU向外延伸。醫護人員可以通過網絡獲取安放在病人家中的一些醫療設備，如無線監護、心電遙測裝置、心血管信息系統、24小時動態心電記錄儀（Holter）等采集的病人數據，及時地分析診斷，進行治療和護理，并可以建立傳呼系統，便于病人及時與醫護人員建立聯系[2]。
目前環球護理專業網站已開始運行，如美國危重癥監護護士協會的網站等。通過全球的護理網站，護理技術的交流，信息的傳遞必將促進護理專業的快速發展。
2.5 危重病人的心理護理和護士的心理調整
由于ICU的環境的特殊性決定了護理工作應注意對病人及親屬，以至護士本身的心理調整，有利于治療、護理工作的順利開展。研究表明，在危重病人的護理中，人文和心理因素及病人的文化背景、種族類型、倫理道德、法律法規、的影響對疾病的康復起了關鍵的作用。因此在危重病人的臨床護理中，心理護理占了較大的比重。目前部分國家和地區的ICU開展了對病人及家屬的心理服務和心理咨詢，通過多種措施和方法，使得過度焦慮等不良情緒得以調整。患者由于與親人隔離而產生的分離性焦慮引起了護理人員的廣泛關注。許多研究表明，家屬探視并不是造成院內感染的主要因素，允許家屬探視，可以降低患者及家屬的焦慮程度，增加患者的信息，減輕患者的孤獨，因此，彈性的ICU探視制度的理念正在逐步形成[2]； ICU護理人員要能運用創造性的策略來減少床旁技術對患者的軀體損傷，調整患者的病理心理，對于疾病的康復是非常有利的[4]。
由于ICU特殊的工作性質及環境，護士所承受的壓力比普通病房的護士要大，尤其是新護士[5]。BROSCHE等[6]指出，較多的學者都在探索如何幫助家屬面對病人的死亡，但護理人員經常面對死亡的負面刺激，如何減少這種負性刺激對護理人員的危害卻為人們所忽視。ICU的護士不僅要有敏捷的思維和快速的應變能力，而且要善于調整自身的心理，增強自制力、表達能力和適應能力以適應緊張的工作，實現理性思維和創造性思維的完美結合。目前研究主要集中在護理管理者對工作負荷的調配、護士情感的疏通、重視給予護士心理調整的時間，如可按個人意愿安排脫產學習等方面。研究表明通過規范工作流程、開展ICU心理咨詢有助于緩解ICU護士的心理壓力[7-8]。
2.6 ICU專科護士資格認證
按專業化標準培養符合現代監護要求的ICU專業護理人才已成為當務之急。國內外關于ICU專科護士的培養進行了多角度的論述和研究。在歐美國家，ICU專科護士是一個能夠為所有危急重癥病人及家屬提供滿意的護理并具有資格的職業護士。1975年，美國重癥監護護士委員會成立了AACN資格認證有限公司，開始進行急危重癥監護護士資格（critical care registered nurse, CCRN）的認證。截至2002年底，美國已有超過40000人持有CCRN資格證的護士在神經內科、兒童或成人重癥監護病房工作，其ICU專科護士資格要求：①必須是學士學位的注冊護士（RN）；②在兩年內直接護理重癥病人（新生兒、兒童或成人）時間必須達1750小時；③具備該資格后，方可參加CCRN考試，才能獲得證書，并且每三年更新1次 [9]。其主要職能是對病人的健康狀況進行評估；對心電監護資料分析處理；對心肺驟停進行救治；對機械通氣系統進行維護，并能掌握拔管和停機指征及掌握允許使用的藥物和藥量，并能對用藥反應做出解釋等[10]。繼美國之后，加拿大、英國等歐美國家在20世紀60年代也開始實施專科護士培養制度。在歐洲，英國護士從專科學校畢業后需進行6-12個月的ICU專業訓練；瑞典是1年，奧地利是9個月，丹麥是1年半。結業者授予ICU護士證書，待遇方面優于普通病房護士。1995年日本成立了專科護士認定制度委員會，并開始在ICU領域培養專科護士[11]。可以說，實行ICU專科護士準入制度已成為全球護理界關注的發展趨勢。
中國護理事業發展規劃綱要(2005―2010年)中指出，根據臨床專科護理領域的工作需要，有計劃地培養臨床專業化護理骨干，建立和發展臨床專業護士。2005年至2010年內，分步驟在重點臨床專科護理領域，包括：重癥監護、急診急救、器官移植、手術室護理、腫瘤病人護理等專科護理領域開展專業護士培訓，培養一批臨床專業化護理骨干，建立和完善以崗位需求為導向的護理人才培養模式，提高護士隊伍專業技術水平。2002年，北京護理學會受北京市衛生局委托與香港危重病學護士協會聯合舉辦了第一屆全國性的“危重癥護理學文憑課程班”，為期3個月，目的在于對ICU護士進行專業化、規范化、標準化的培訓并頒發“危重癥護理學業文憑證書”，率先在全國啟動ICU專科護士的資格認證工作。隨后上海、浙江、江蘇等地也相繼開展了ICU專科護士的培訓。但是我國ICU高級護理人才的梯隊模式還沒有建立，從事ICU專業的入門條件和資格認證工作尚在論證和起步階段，ICU專科護士的發展還有待于更加系統的專科培訓、規范專科認證標準、明確專科護士的崗位職責、完善實踐能力的評價手段。
科研和教育相互促進，相輔相成。在護理科研開展方面，各個國家的護理組織及學會，積極提供資金，鼓勵和支持護理研究。丹麥等北歐護士聯盟，為了發展護理研究，從提高護理教育水平入手，重點培養護理研究生、博士生；香港中文大學和香港威爾斯親王醫院是澳大利亞“以實證為基礎的護理作業”研究中心和亞洲護理協作中心，共同推動中西方以實證為基礎的護理作業[12]。
2.7 ICU工作負荷及護理人力配備的評估方法
在ICU 成本消耗當中，護理人力資源的消耗占ICU總成本消耗的一半以上， 因此，ICU護理人力資源的合理配置非常重要。ICU人力資源配置的研究同樣以護理工作量的評估為基礎，其研究起因是由于ICU評價疾病嚴重度和成本效益的需要。評估護理工作量的工具主要是趨向于發展各種護理工作量的評分系統，評估主要是基于臨床護理活動及治療干預內容等[13]。所有這些評估工具主要歸為兩大類：一是以疾病嚴重程度和治療干預的程度來反映護理工作量；二是依據護理活動內容來測量護理工作量進而進行人力配置。
目前以疾病嚴重程度和治療干預的程度來反映護理工作量的評估工具主要有：1974年由Cullen提出的治療干預評分系統（therapeutic intervention scoring system, TISS）和NEMS量表（Nine Equivalents of Nursing Manpower use Score）。TISS是一種衡量工作人員工作負荷及指導人力資源配備的評估方法，對我國ICU的建設有一定的借鑒意義[2]。但由于存在操作不方便等的局限性，TISS已不再占主導地位。NEMS量表內容包括專科系統支持、護理診斷、ICU或非ICU治療干預項目, 共有9個條目，與TISS28計分有很高的相關性，目前有相應的軟件對病人電子病歷中與NEMS中相關的治療干預進行篩選，評分省去了由醫生或護士人工進行評分的過程,在歐洲各國廣泛應用[14]。依據護理活動內容評估測量護理工作量的方法還有GRASP量表及OMEGA評分系統等。GRASP系統包括50項護理操作，將護理項目分為11類：飲食、排泄、生命體征、輔助呼吸、吸痰、清潔、翻身及協助病人活動、治療、給藥或輸液、采集標本、轉送病人及其他。其中每一類和每一類中的具體項目都是選取花費護士時間多或出現頻率高的項目，根據測量每一項工作的平均時間給每一項操作固定的點數，護士根據每個病人所需護理項目的點數再加上一定百分率的延誤或疲勞時間點數來決定護士工作。GRASP已被開發成為軟件，成立了GRASP網絡維護中心軟件，可以不斷地維護升級。目前此評估軟件在英國被廣泛應用。不同國家的不同醫院以大量的臨床研究為基礎，通過評估工作量根據自己的特點及需要發展了適合自身的人力資源配置方式，它們之間雖然有著較大的差異性，但其研究發展為ICU病房合理配置人力資源提供了科學依據。
文獻資料中關于我國用量表或評分系統評估工作量以進行人力配置的研究較少。目前多采用床護比來配置護理人力。ICU是各類危重病人集中治療監測的特殊病房，對護理人員的配置要求明顯高于其他科室。衛生部2005年的《醫院管理評價指南》（試行）評價指標中要求重癥監護室床護比應達到1:2.5～3。而根據福建省衛生廳的《福建省護理事業發展規劃（2006-2010年）》資料顯示，我省ICU的床護比平均僅達到1:1.75，達到1:2.5-3的要求的僅占11.76%。
3 福建省ICU病房建制及護理人力資源現狀
根據ICU建制的相關標準，福建省護理學會危重癥護理專業委員會對福建省重癥監護病房建制及護理人力資源現狀進行調查，采用方便抽樣的方法對二級乙等以上醫院的重癥監護病房以信函的方式就ICU管理模式、人員配備及儀器配備等方面情況進行調查。調查表參照國內外有關文獻，結合我省實際自行設計，經專家咨詢并予以修訂后，形成正式的“福建省重癥監護病房建制及護理人力資源現狀調查表”，內容由兩部分構成；第一部分為醫院概況，第二部分為醫院ICU設置及儀器配備情況等。調查采用方便抽樣的方法對參加“福建省重癥監護培訓班”的77所二級乙等以上醫院以信函的方式發放問卷。資料收集完成后，對資料進行整理并統一編碼，使用Epidata3.02軟件建立數據庫，用SPSS11.5統計軟件包進行統計分析。調查共發放問卷91份，共回收問卷67份，回收率73.6%，有效問卷62份，有效率為92.5%。
3.1 福建省ICU病房的專科化尚處于起步階段
ICU大致可分為綜合ICU、專科ICU和部分綜合ICU[15]。本次調查的醫院中多種類型ICU 并存，共有各類ICU 62個，其中綜合性ICU 23個（占37.1%），專科ICU 30個（占48.4%）及部分綜合ICU（包括外科ICU、急診科ICU、內科系統ICU等）9個（占14.5%）。
目前對于何種ICU模式是最佳尚無定論。現階段國外ICU逐漸向專科ICU發展，因其能顯著降低院內死亡率、減少住院天數及削減醫療費用[16]。美國ICU發展軌跡是初始專科ICU―綜合ICU―更高層次的專科ICU，美國目前的專科ICU的技術水平與裝備數量均屬于綜合ICU層次，只不過其收治的病種限于某專科[17]。我省ICU以專科化ICU為主流，但處于起步階段，與美國等發達國家存在一定的差距，今后還需進一步完善。
3.2 福建省ICU的規模尚不能滿足臨床需要
調查的62個ICU總編制床位數為542張，實際開放床位數565張，占醫院總床位數的1.1%，床位使用率平均為95%，62.9%的ICU床位數在8張以下，僅有19.4%的ICU床位數在8-12張。62個ICU中平均每張床占地面積約13m2，其中32個ICU有設置單人間，平均占地面積約25m2，但仍有48.4%的ICU未配備單人間；在房間布局方面，大部分的ICU采用長方形的布局（64.5%），其次分別是扇形（19.4%）和環形（12.9%）。
《重癥監護學科建設指南》中指出：從醫療運作角度考慮，每個ICU管理以8到12張床位為宜；床位使用率以65-75%為宜，超過80%，則表明ICU的床位數不能滿足醫院的臨床需要，應該擴大規模；此外，一般來說，從人員配置、經濟效益和管理的角度，8-12張床位的數量作為一個ICU的管理單元最為合適。另有學者提出：一個ICU單元最多設置12-15張床位，因為超過12-15張床，對于一個護士站來說是難以應付的。如果床位需要超過12-15張，那就最好建2個或更多的ICU[18]。本次調查結果顯示，我省ICU床位使用率平均高達95%，另外，從ICU的占地面積來看，我省ICU開放式病床平均每張床占地面積13m2，而指南建議為15-18m2，實際每張床的占地面積較標準小，擁擠的環境將會給護士的操作和患者的情緒帶來不良的影響。此外，設置單獨的隔離病房是用于收治器官移植等需保護性隔離的病人，或收治嚴重、特異性感染，需進行嚴密隔離的重癥病人，有利于降低ICU院內感染率[15]。而本次調查中仍有42.8%的ICU未設立單間病床。福建省ICU的規模不能滿足醫院的臨床需要，有待于進一步擴大。
3.3 ICU基礎設施及裝備與建議標準尚存在差距
每床用房面積平均13.0m2,單間病房配備率是51.6%。按實際床位數計算，所有ICU均配備監護儀和微量泵，平均每張床配備1臺監護儀及1.5臺微量泵；66.1%的ICU有配備輸液泵，平均每張床0.6臺輸液泵；95.2%的ICU有配備呼吸機，平均每張床0.5臺呼吸機，即每兩床配備一臺呼吸機； 24.2%的ICU配置纖維支氣管鏡；主動脈內球囊反搏儀和床旁X線機的配置率分別為13.1%和26.2%；22.2%的ICU有配備血液凈化機，均來自三級醫院。在空氣消毒設置方面，54.8%的ICU使用空氣消毒凈化器，其次是自然通風加紫外線消毒（30.6%），僅有19.4%的ICU采用中央層流凈化裝置，表明空氣消毒凈化器已逐漸成為我省ICU空氣消毒最常用的設備。大多數醫院的床旁X光機和血液凈化機都是共用的，基本能滿足ICU病人的需要。《指南》中規定：三級醫院的ICU應該每床配備1臺呼吸機，二級醫院的ICU可根據實際需要配備適當數量的呼吸機，我省三級醫院平均每兩張床1臺呼吸機，遠不能達到規定要求。仍有部分其它項目與《指南》中的規定存在差距。
監護病房(ICU)是危重患者集中監護和治療的場所，人員走動多、操作多、患者插管侵入性監護與插入導管多、輸液輸血或其制品多等，再加上如果ICU無空氣凈化設備或通氣不足，易造成嚴重空氣污染。本次調查得出空氣消毒凈化器已逐漸成為我省ICU空氣消毒最常用的設備，原因可能為通常使用的紫外線照射和產生的臭氧對人體均有害，所以不宜用于人正常活動狀態下的空氣消毒；使用層流凈化裝置，殺菌效果雖然好，但價格昂貴[19]。空氣消毒凈化器與紫外線消毒相比, 具有動態、連續消毒的作用, 其廣譜特性優于紫外線消毒,并能除去空氣中的塵埃和異味；與建筑層流凈化相比, 具有費用低、能耗小、結構簡單等優點，在實際使用中應根據醫院ICU房間的大小, 正確選用空氣消毒潔凈器、定期更換活性炭過濾器,這將是ICU空氣凈化消毒器達到凈化和消毒作用的基本保證[20]，以有效防止發生院內感染。調查中仍有43.5%的ICU采用自然通風及紫外線消毒等，還需進一步完善。
3.4 輔助用房和輔助人員的配備需進一步完善
62個ICU中，79%的ICU有設立醫生辦公室，37.1%設有工作人員休息室，82.3%和71.0%的ICU設立了專門的更衣室和值班室。另外有2個ICU（3.2%）設有實驗室，18個ICU（29.0%）設有家屬接待室，40個ICU（64.5%）設有配藥室， 10個ICU（16.1%）設有配膳室，還有2個ICU分別設有圖書室和示教室。
在輔助人員配備方面，62個ICU中，有6個ICU配備了呼吸治療師，共8名；僅有1個ICU配備了1名物理治療師、1個ICU配備了1名營養師、1個ICU配備了2名臨床藥劑師、1個ICU配備了1名康復治療師。
雖然我國目前并未對輔助用房（如家屬休息室、圖書室等）和輔助人員（如呼吸治療師、物理治療師等）的配備做出硬性規定，但此方面的配備在日常醫療護理工作中所起到的作用是不可忽視的。隨著生物―心理―社會醫學模式的開展，人們對醫療護理的期望和需求不斷提高，除了做好患者的心理護理外，患者家屬的良好心理支持對患者身心康復的促進作用也得到了越來越多的關注。李玲[21]建議在ICU病室附近設立家屬休息室，同時也應準備書、報、雜志等，定時播放音樂、小品、衛生常識及最新醫療成果，使家屬放松，以良好的心態去影響和感染患者。另外，張振偉[22]提出為提高危重病人搶救快捷程度，如條件允許，ICU可設立（或與檢驗科共建）臨床實驗室，應有工作人員休息室、辦公室、患者家屬接待室、會議室等；朱曉玲[23]認為ICU內有多種高精尖監護醫療設備，應配有一定數量的專科治療師，如呼吸治療師、營養師、理療師、專業維修人員等，定期調試維修設備，根據病人病情變化及時有效地處理和調整治療計劃，以防止ICU護士承擔非護理性工作而影響臨床護理工作時間，確保在編在崗。可見設立輔助用房及輔助人員的意義已不局限于人性化的層面，擴展到了在不斷追求高質量的搶救水平的同時，重視健康知識的普及以及醫患關系建立的層面上。提示在今后的ICU建設中應更多地將醫療技術和人文有效結合，使人員和設備成為提高醫療技術、創建和諧醫患關系的平臺。
3.5 ICU的管理模式
目前國內ICU管理模式分為開放式（無專職ICU醫生）、半開放式（ICU醫生與原專科醫生共管）和封閉式（ICU專職醫生專管）等三種模式[24]。本次調查結果顯示,我省ICU的管理模式以半開放式為主（占43.5%）,患者的醫療措施由ICU醫師和原專科醫師共同管理; 其次是開放式ICU（占35.5%）,它只有一支護理隊伍，患者由各專科醫生管理；最后是封閉式ICU（占21.0%），患者的醫療活動完全由ICU醫師負責，專科問題由ICU醫師邀請專科醫師查房或會診，進行協調解決。等級不同的醫院ICU管理模式不同，差異有統計學意義（見表1， 2=6.270，P＜0.05）。
何種管理模式較適合ICU的發展目前尚無統一結論。現階段國內外傾向于采取封閉式的管理模式，認為封閉式管理能顯著降低患者的死亡率，醫療責任明確，ICU能夠充分發揮其監測和治療優勢，而開放式管理存在醫師顧此失彼，與專科病人相沖突的現象，半開放式管理存在責任不明確，相互間協調不一致，出現學術上的矛盾等問題[25-26]；另有國內學者提出選用何種管理模式應根據具體情況，條件具備的醫院，應選封閉式管理模式，基于現有人力資源及國內醫學整體水平，參考廣東的實際經驗，半封閉式管理不失為一種合宜的選擇，尤其對于人力資源較緊缺的醫院，封閉式和半封閉式均為可選管理模式[17]。因此，ICU管理者應在實踐中不斷探索，以形成適合我省實際情況的管理模式。
3.6 ICU護士處于缺編狀態，不利于ICU護理質量的提高
本次調查的ICU護士固定編制人數為862人，編制床位數542張，床護比為1:1.6；現有護士數1012人，ICU實際床位數565張，床護比為1:1.8。
人員編設是否正確、合理，會直接影響護理崗位人員的數量與質量，影響護理人員的積極性、流動及流失率，繼而影響到工作效率、護理質量[27]。根據《指南》的要求：專科護士的固定編制人數與床位數之比為2.5～3:1以上，而通過本次調查得出：護士與床位數之比為1.6:1，可見現有的ICU護士人力配備嚴重不足，處于一種超負荷運轉的狀態，而原因是多方面的，如政策法規、崗位設置、護理標準等。目前部分醫院的管理者認為先進的儀器是解決人力資源問題的有效途徑，而臨床上需要大批經過專業培訓、精通業務、技術熟練的護理人員來監視儀器并護理病人，所以對重癥監護病房性質誤解為儀器多了可以節省人手的看法是完全錯誤的[28]。如果ICU護士編制過緊，往往會出現以下弊端：①不得不空床，重點處理搶救病人；②不得不降低收治病人的危重程度，而收治一些不夠住ICU標準的輕癥病人；③降低治療護理質量，甚至發生差錯事故；④護士因工作量大，長期緊張，積勞成疾[15]。在調查中發現實際床護比高于編制床護比，原因可能與各醫院往往會根據工作量的實際需要等另外聘請相應數量的編制外護士來滿足臨床工作的需要有關。
3.7 ICU護士整體素質不高，專業可持續發展力量不足
ICU護士中男性32名（3.2%），女性980名（96.8%）；年齡方面，45歲以下人員占總人數的84.0%，其中25-34歲年齡段人員最多，占總人數的51.6%；其次為25歲以下年齡段，占32.4%，說明我省ICU護理人員整體上年齡結構較為合理。學歷方面，以大專學歷的護士所占比例最大（46.2%），其次為中專及以下學歷（39.4%），本科及本科以上學歷護士所占比例最小(14.3%)。由表2可見，等級不同的醫院之間ICU護士的學歷構成不同，三級醫院以大專學歷為主，而二級醫院則以中專學歷為主，差異有統計學意義（Mann- Whitney Test，z=16.870，P＜0.05）
本次調查中以初級職稱所占比例較大(占85.8%)，其次為中級職稱者119人，占11.8%；副高及以上職稱24人，占2.4%。由表3可見，等級不同的醫院之間的職稱構成差異有統計學意義（Mann-Whitney Test，z=2.220，P＜0.05）
從表4中可見，工作年限低于5年者占絕大多數（65.6%），其次為工作59年者（19.6%）。
福建省ICU護士45歲以下的比例達84.0%，從經驗、能力、體力等方面綜合評定，中青年（即25～40歲）是護理人員在臨床發揮作用的最佳年齡段[ 29] ；學歷方面，大專學歷所占比例最大（46.2%），從年輕護士精力及體力充沛，反應靈活，接受能力強，適應ICU病房工作量大、病情變化快的角度來看，總體而言此次調查中，年齡及學歷結構比較合理，也表明近年來隨著高等護理教育工作日益受到重視，我省大量本科、大專畢業護士開始不斷進入臨床工作，同時可見相當一部分臨床護士在承受繁重的工作和生活壓力的同時，堅持自學，努力提升自身綜合素質，使護理人員的素質有了明顯的提高，不再以中專學歷為主體；但二級醫院高學歷人才缺乏的現象較突出，仍以中專學歷為主。
值得重視的是，在我國高等護理教育快速發展的今天，我省的護理學碩士研究生教育取得了較大的發展，招生規模逐年擴大，護理博士教育項目也已開展。但本次調查顯示，ICU護士中碩士及以上學歷者缺乏，可能與我省培養的高層次護理人才目前數量較少， 大多數畢業生從事的是教學和科研工作，從事臨床護理工作的研究生較少等原因有關。
另一方面，技術職稱普遍偏低，以初級職稱為主(占85.8%)，高級職稱的護士僅占2.4%，中高級職稱者偏少,表明我省ICU還沒有形成合理的護理人才結構；與此同時，護士臨床經驗缺乏的現象顯著，工作年限低于5年者占絕大多數（65.6%），這在一定程度上影響了ICU臨床教學和護理學術水平的提高。可見我省ICU護士整體素質不高，成為制約本學科發展的不可忽視的環節，而如何解決高學歷護士年輕化導致的工齡短、技術職稱低和臨床經驗缺乏的問題是今后護理管理者需要解決的關鍵問題。
4 福建省危重癥護理學科發展趨勢與思路
福建省危重癥護理學科在護理管理、護理技術、護理教育、護理科研及護理理念等方面都得到了全面的發展，研究領域不斷拓寬、研究內容不斷深化。總的趨勢是：以人為本、以提高護理質量為核心、以技術為手段、以教育為階梯、以醫學發展為導向，以人文護理為著眼點，向逐步完善的護理專科發展。未來一是要充分利用各相關學科的最新研究成果，多角度地開展危重癥護理相關課題研究工作；二是要從國內外循證護理的角度來看，更加側重于實用性研究，目的是切實高效地服務于患者。發展目標主要集中在以下幾個方面。
4.1進一步完善ICU專科護士培訓和資格認證
推動一門學科的發展需要兩方面的條件：一是客觀需要以及科學技術發展到一定高度，二是需要一批先驅者的開拓以及后繼人才的發展。然而，提高護理專業人員的學術素質是危重癥護理學持續發展的關鍵。我國目前缺乏健全的危重癥專科繼續教育體制，已呈現“高技術裝備和護理人員技術水平不高”的矛盾局面，而ICU護士資格認證培訓處于起步摸索階段，因此，目前迫切需要成立相應機制承擔起省內ICU護士的繼續教育和培訓任務，結合當前急需和北京等城市的實踐，總結國內的經驗，借鑒國外的理論和方法，建立ICU專科護士及護理專家的準入標準，盡快將ICU高級護理人才培養與使用列入我省護理人才資源研究范疇。可以分步走，首先在省內建立ICU專科護士培訓基地，實施ICU專科護士培訓準入制度；再進一步論證在有研究生教育的資深護理院校建立CNS教育培訓項目，構建合理的人才梯隊，以培養高素質的ICU護理人才。
4.2重視人力資源的合理配置和核心能力的培養
調查表明，我省基層醫院如何進行合理的ICU護理人力資源建設是今后學科發展的關鍵點。各級醫院應該按照國家衛生部門的要求，根據本醫院的級別、ICU實際工作量合理配備人員，重視ICU在醫院危重病救治中的重要作用，給予大力支持，建立規范的ICU病房，配備訓練有素的醫務人員，形成合理的醫療護理人員梯隊。核心能力是幫助護理專業發展的工具，可指導護士如何在臨床持續有效地發揮專業功能，達到“以病人為中心”的護理[30]。省級綜合性醫院可成立多個監護小組，如：心臟監護組、器官移植監護組、呼吸機管道管理小組等，形成一支相對穩定的專業化隊伍，提高全省的監護水平和管理質量，并積極借鑒國內外同行的成功經驗，才能在今后的工作中探索出一條符合我省實際的ICU發展道路。
4.3 完善危重癥護理質量管理體系
根據全國危重癥學科建設指南，以循證護理為根本，完善危重癥護理質量的持續改進。首先，結合各醫院的實際，進一步規范我省的危重癥護理實踐標準、各級人員崗位說明書、績效考核標準、重癥專科護理管理制度等。其次，以病人為中心優化護理流程，重視病人的基礎護理工作，滿足病人重癥期的基本生理需求。第三，專科護理和院內感染預防工作與護理科研緊密聯系起來，實現以數據為根本的質量管理。第四，加強多部門的協調溝通，實現醫療、護理、醫技、后勤為一體的全面質量管理體系。第五，以病人安全為核心，建立風險管理的預警機制，完善各項緊急預案。
4.4 開展護理科研，加強危重癥護理學的理論體系建設
明確學科定位和歸屬，將理論體系系統化和條理化，改變目前學科研究“大而散”的現象，規范研究對象和研究方法。以臨床實際需求為著眼點，以解決問題為目的，開展護理科研工作。重點領域有：重癥護理評估、病人舒適、院內感染的預防、護理并發癥預防等方面。同時，加強現有ICU護理研究成果的收集整理工作，分析成果應用的可行性，為避免重復研究及研究的持續性和深入性奠定良好的基礎。
4.5 規范危重癥護理學教材和課程體系
目前我國各高校護理專業危重癥護理學教材和課程體系參差不齊，因此從危重癥護理學的課程教育入手，撰寫與臨床緊密結合的危重癥護理學教材，設置合理的課程體系很有必要。福建醫科大學護理學院是我省一所有研究生教育的資深護理院校，如何以此為依托建立我省CNS教育項目，也是今后學科發展的重要課題，必將為促進我省危重癥護理學科與國內、國際的早日接軌、提高ICU護士的整體素質，起到強勁的推動作用。
4.6 積極開展國際交流與合作
護理學要從“描述性”到“解釋性”，提高科技含量，與國際接軌，否則臨床資料將失去可比性，不利于國際交流。因此，不斷引進新理念、新技術，并廣為傳授，實屬重要之舉。引進不是單純模仿，而是一種革新，必須結合我省的實際，探索前進的道路，得出自己的見解和經驗。危重癥護理學是一門應用性很強的學科，在參與國家重大課題研究的實踐中，可以使本學科在理論和方法上得到進一步發展，并爭取能夠聯合有關單位和個人，為研究資源的充分利用、信息的交流等發揮樞紐作用。由此可見，發展危重癥護理學，既要走中國的道路，又要與國際的進展相接軌。通過合作與交流，一方面借鑒相關的研究成果，縮短摸索周期，另一方面充實我國、我省危重癥護理學的研究內容及理論方法體系；在參與重大課題的研究中豐富和發展危重癥護理學。與此同時，還應致力于開辟國際間人才培訓交流渠道，爭取在未來的5～10年或是更長一段時間，在各方共同努力下，造就出一批在危重癥護理學領域具有國際水平的骨干人才。
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課題組成員：
1．姜小鷹，福建醫科大學護理學院院長，教授，博導。
2．李 紅，福建省立醫院副院長，副主任護師。
3．許 樂，福建醫大附屬協和醫院護理部主任，主任護師。
4．方東萍，福建醫大附屬第一醫院護理部主任，主任護師。
護士長及質控小組，經常深入病房檢查、督促、考評。考評方式以現場考評護士及查看病人、查看記錄、聽取醫生意見，增強全員參與質量管理的意識。
1、加強護士長目標管理考核,促使各項護理質量達標，要求護士長每月一次夜班，一次周日值班，講一次公開課和護理單元零差錯。
2、堅持走動式管理，每天到病房巡查，發現問題及時反饋和整改。
3、每月召開護理安全會議，全院安全大檢查不少于12次。
4、強化護士長對科室硬件設施的常規檢查意識，平時加強對性能及安全性的檢查，及時發現問題及時維修，保持設備的完好。
5、按照醫院感染管理標準，重點加強消毒隔離制度落實和醫療廢物管理。
6、堅持年有計劃，月有安排，周有重點，繼續進行每月一次護理綜合質量檢查，做到檢查有小結，有分析，有反饋，有追蹤，獎罰分明，簡報公示。
7、開展護理安全質量月、基礎護理質量月、專科護理質量月、健康教育質量月、病房管理質量月和護理病歷質量月活動，切實有效提高護理質量。
二、優化服務流程，改善服務態度
1、確保病人的治療護理環境清潔、整齊、舒適、安全。
2、進一步規范護理服務用語，加強護患溝通。
3、每月召開工休座談會，通過與病人交談，發放滿意度調查表，征求病人及家屬意見，獲取病人的需求及反饋信息。
4、加強服務意識教育，當班護士真誠接待病人，把病人送到床前，主動做好病人入院告知、健康教育指導。
5、繼續進行立體式護理滿意度調查，合格率達90%以上，被點名表揚者給予獎勵。
6、弘揚團隊精神，樹立先進典型，展現護士風采，在“5.12”期間表彰“十佳護士”。
三、防范護理風險，保障護理安全
1、落實護理質量管理制度，如三查七對制度、消毒隔離制度、交接班制度等，認真履行各班工作職責，做好五交接班：即床頭交接、口頭交接、書面交接、重點交接、各類物品的交接。
2、履行護理質量管理職能，認真執行護理不良事件上報制度，每月對護理差錯缺陷、護理投訴的原因進行分析，以院內、外護理差錯為實例進行討論吸取教訓，提出防范與改進措施。對同樣問題反復出現的科室及個人，追究護士長及個人的有關責任，減少護理缺陷的發生。
3、嚴格執行查對制度，強調二次核對的執行到位，杜絕嚴重差錯及事故的發生。認真落實患者識別制度，規范床頭卡安全標示。
4、規范護理文書書寫，定期進行護理記錄分析，減少安全隱患。
5、加強重點病人管理：如手術病人、危重病人、老年病人。對病人現存和潛在的風險作出評估，做為交接班時討論的重點，引起各班的重視。
6、加強重點環節風險管理，如夜班、中班、節假日等。合理排班，減少交接班的頻次，減少工作中的漏洞，同時注意培養護士的慎獨精神。
7、完善護理緊急風險預案，提高護士對突發事件的應急能力。
8、加強安全管理：如危重病人交接、疑難病人、手術病人、新入院病人、壓瘡預防、特殊用藥、病人管道管理以及病人現存和潛在風險的評估等。
四、加強業務培訓，提高技術水平。
1、組織護士分階段學習《應急預案》、《操作技能》、《基護》、《疾病護理常規》以及《護士條例》、《分級護理》、《護理質量考評標準》等，做到有計劃、有落實、有考核、有評價。
2、加強急救技能的培訓與考核，熟練掌握急救藥品及儀器的使用。
3、重點加強對新入院護士、低年資護士培訓與考核。
4、加強基本技能考核，不流于形式，定期抽考。
5、加強醫院服務禮儀學習，強化護士文化意識。
6、學習相關的法律、法規，提高風險防范意識。
