時間：2023-08-07 17:30:51
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇危重病人護理問題，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
護理：對危重癥病人要進行以病人為中心的整體護理。即把危重病人看成一個整體的人，從生理、心理、社會各方面進行整體護理。
法律規(guī)范：護士護理危重病人時，要嚴格遵守護士的職責(zé)，不越軌，一切按護理操作規(guī)范、疾病護理常規(guī)進行護理。
團隊合作：在對危重病人的搶救和護理要具有團隊精神，醫(yī)護之間緊密配合，護患之間良好溝通，使危重病人得到高水平的護理。
管理：合理安排人員，儀器到位，保持良好的功能狀態(tài)，搶救物品、藥品完善，專人定期檢查，管理規(guī)范，同時嚴格控制醫(yī)院感染的發(fā)生。
自我發(fā)展：危重病人的護理，對護士的專業(yè)知識和專業(yè)技能有更高的要求，這就要求護士不斷學(xué)習(xí)，提高自己的專業(yè)技能，形成自己的特色技術(shù)。
危重癥護理對護士職業(yè)要求
首先，護理危重癥病人的護士應(yīng)有慎獨意識，要有良好的道德修養(yǎng)。
其次，在沒有人看護的情況下，能嚴格按操作規(guī)范工作，按要求巡視，要有精湛的監(jiān)護技能，發(fā)現(xiàn)異常情況和問題及時報告，使病人得到及時救治。
無私奉獻的精神：由于危重癥病人病情危急、變化快，需要隨時進行搶救和治療，這就需要護士常加班或因搶救病人延遲下班時間，因此護理危重癥病人的護士要充滿愛心和熱情，具有奉獻精神。
廣博的醫(yī)學(xué)知識：在對危重癥病人的護理時，需要護士知識全面、技術(shù)精湛，及時發(fā)現(xiàn)問題，對觀察到的癥狀能迅速反應(yīng)出其原因和可能發(fā)生的結(jié)果。
嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)：巡視、觀察、思考、記錄、詢問均一絲不茍，高度的責(zé)任心及訓(xùn)練有素的觀察能力，能預(yù)見病情變化，為病人搶救贏得時間。
危重病人護理要點及質(zhì)量標準
基本監(jiān)護：是對生命體征、意識狀態(tài)的監(jiān)護，護士應(yīng)熟練掌握監(jiān)護儀器的使用，但同時不要忽視手工操作，尤其是儀器反映指標有異議的。
病情觀察：應(yīng)用良好的專科知識和護理技術(shù)，嚴密觀察病情，隨時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時報告處理，并預(yù)見病情變化。
基礎(chǔ)護理：基礎(chǔ)護理應(yīng)制度化，但對不同的危重病人要靈活運用，護理要有針對性、個體性、連續(xù)性，要進行持續(xù)的質(zhì)量改進，要有危重效果評價，及時糾正不足。
多導(dǎo)管護理：對各種導(dǎo)管要有固定的標識、標記，要注意各導(dǎo)管勿扭曲、打折，保持導(dǎo)管通暢，并定時、定期更換導(dǎo)管或引流袋。
規(guī)范操作；在對危重病人的護理過程中，要嚴格無菌操作，嚴格執(zhí)行醫(yī)院的各項護理操作常規(guī)，要嚴格做到一人一次一管，嚴防院內(nèi)感染的發(fā)生。
用藥觀察：加強用藥觀察，密切注意病人用藥后的反應(yīng)和效果，嚴密觀察藥物不良反應(yīng)及中毒表現(xiàn)。
【摘要】 對象 壓瘡病人 原因分析 壓瘡發(fā)生病人年齡大，長期臥床，抵抗力低下。管理對策 壓瘡風(fēng)險病人實行三級督導(dǎo)管理，采取預(yù)防治療措施。
【關(guān)鍵詞】 壓瘡；分析；評價
近年來，國內(nèi)外對危重病人壓瘡的認識和防治有許多共同之處，但對發(fā)生壓瘡的觀點及預(yù)防的重點存在某些差異。我國護理資源不足，常常在病人出現(xiàn)壓瘡時才采取護理措施，而不是運用護理程序去發(fā)現(xiàn)和解決病人問題。如何根據(jù)我國現(xiàn)狀，提高預(yù)防危重病人壓瘡的有效性是亟待解決的一個課題，危重病人病情危重，加之長期臥床，極易發(fā)生壓瘡。一旦發(fā)生壓瘡，不僅給病人帶來巨大的生理心理痛苦和經(jīng)濟壓力，也會增加護士的工作負擔(dān)，嚴重時可繼發(fā)感染引敗血癥而危及生命。絕大多數(shù)瘡是能夠預(yù)防的，但并非全部。例如嚴重負氮平衡的危重病人，因營養(yǎng)不良，損傷后自身組織修復(fù)較困難；急性期大量腦出血的危重病人，需嚴格限制翻身，用現(xiàn)有的護理手段難以預(yù)防壓瘡的發(fā)生，造成難免壓瘡。因此不能把所有的壓瘡都歸咎于護理的不當(dāng)。危重病人的壓瘡護理質(zhì)量可直接反應(yīng)一個科室，一個醫(yī)院的管理水平和護理專業(yè)水平。危重病人是院內(nèi)發(fā)生壓瘡的高危人群。 現(xiàn)就我院院外帶入壓瘡36例綜述如下。
一 對象
我院2011年1―11月住院病人20153 例，共帶入壓瘡36例。
二 原因分析
1―11月上報壓瘡發(fā)生病人平均年齡65歲，多發(fā)生在內(nèi)科系統(tǒng)及重癥監(jiān)護病房，病人病情重，生命體征不穩(wěn)定，基礎(chǔ)病復(fù)雜，多為糖尿病，心臟病，腦外傷，導(dǎo)致長期臥床，抵抗力低下。壓瘡高危評分12分的占9例，10分的占6例，∠10分的占21例。難免壓瘡13例，通過科室針對采取相應(yīng)的壓瘡預(yù)防及治療措施，1―11月壓瘡病人出院20例，其中治愈4例，好轉(zhuǎn)9人次，未愈7人次。
三 管理對策
1 科室正確評估危重病人 :把積極評估病人情況作為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵步驟，要對病人發(fā)生壓瘡的危險因素作定性、定量的綜合分析，常用的有Braden壓瘡評分法對高危人群危險因素進行評估，24小時上報護理部。醫(yī)院護理部加強臨床督導(dǎo)和審核，制定防范措施：①建立三級護理質(zhì)量管理體系，制定護理質(zhì)量標準。根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理目標，成立了護理部―護士長―管床護士，質(zhì)控三級質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)。護理部依據(jù)二級醫(yī)院等級評審中對護理質(zhì)量、技術(shù)水平的要求，制定護理質(zhì)量標準及考核方法，并在應(yīng)用中不斷修訂、完善。②健全風(fēng)險管理組織，強化風(fēng)險意識。采取全員安全教育方面的培訓(xùn)方式，盡量減少風(fēng)險，對風(fēng)險實行主動管理。。③加強三級督導(dǎo)管理，建立三級護理風(fēng)險管理模式和信息反饋流程。成立質(zhì)控小組，充分發(fā)揮以人為本的的管理理念，注重細節(jié)的管理。每季度舉行風(fēng)險討論會。
一級督導(dǎo)：適用范圍和內(nèi)容：科室所有病人，跌到風(fēng)險評估1―3分，病人發(fā)生難免壓瘡（壓瘡評分8―10分）和非難免壓瘡（Ⅰ°壓瘡、評分12―14分），由責(zé)任護士進行督導(dǎo)，采取防范措施。
二級督導(dǎo)：適用范圍和內(nèi)容：科室所有病人，跌到風(fēng)險評估3―5分，病人發(fā)生難免壓瘡（壓瘡評分6―8分）和非難免壓瘡（Ⅱ°壓瘡、評分10分―12分），發(fā)生意外事件未引起后果，由護士長督導(dǎo)，采取防范措施。
三級督導(dǎo)：科室所有病人，跌到風(fēng)險評估>5分，病人發(fā)生難免壓瘡（壓瘡評分
④開展護患溝通技巧培訓(xùn)，有效改善了護患關(guān)系。⑤采取了走動式管理。對責(zé)任心不強，業(yè)務(wù)能力較差的護士，要加強檢查、督促、指導(dǎo)。⑥堅持持續(xù)護理質(zhì)量改進與護理風(fēng)險管理結(jié)合原則。各科室質(zhì)控小組每周對照考核標準檢查1次;各班護士日常工作中自查自糾;護理部不定期深入病房了解察看，每個月組織護士長分組、分項、交叉檢查，找出存在的問題及薄弱環(huán)節(jié)。
2 各種減壓設(shè)備的應(yīng)用
2. 1 避免局部組織長期受壓和摩擦 :每2h為病人翻身拍背1次，對于水腫、感覺麻木等危重病人需增加翻身次數(shù)。采取側(cè)傾30度方法預(yù)防壓瘡，當(dāng)人體側(cè)臥與床成30度時，有利于人體骨突起部位壓力分散和血液流動，能降低壓瘡發(fā)生的風(fēng)險； 避免損害皮膚角質(zhì)層，防止病人身體滑動。
2. 2 分隔式氣圈 可以使身體局部懸空并使分隔帶處皮膚不接觸氣圈。
2. 3 電動防壓瘡氣墊床 通過交替充放氣方式，不斷改變危重病人的受壓點，縮短局部受壓時間。
2. 4 防壓瘡涼液墊 使用涼液墊，利用墊內(nèi)液體流動，減少局部壓力，降低局部溫度，減少耗氧。
3 壓瘡重在預(yù)防 對能輕微活動的危重病人，每日應(yīng)進行全范圍關(guān)節(jié)運動，以維持關(guān)節(jié)的活動性和肌肉張力，促進肢體的血液循環(huán)，減少壓瘡發(fā)生。 指導(dǎo)有效深呼吸，增加身心舒適感；指導(dǎo)并協(xié)助雙上肢主動旋轉(zhuǎn)、屈曲、伸展等活動； 協(xié)助下肢被動活動 髖、膝、踝關(guān)節(jié)作相關(guān)的屈、伸、轉(zhuǎn)等被動活動，開始動作應(yīng)緩慢放松，每次二十分鐘。 4 清潔護理 保持床單的清潔、平整、干燥，每日用溫水清洗皮膚；禁用刺激性強的清潔劑。 5 瘡面的處理和保護
5.1 先檢測潰瘍的大小、部位、分期和外觀（肉芽組織，壞死痂，腐肉，滲出），再根據(jù)創(chuàng)面情況選用不同清創(chuàng)方法進行清創(chuàng)，用37℃的溫鹽水沖洗創(chuàng)面，去除壞死組織和異物，減輕感染促進愈合。
5.2 對未破的水泡，消毒后用無菌紗布保護；較大的水泡，消毒后抽取泡內(nèi)液體，再涂上藥膏，無菌紗布保護。對創(chuàng)面較大滲液較多者，根據(jù)紗布潮濕情況，適當(dāng)增加換藥次數(shù)。 5.3 滲出液中膿液較多的創(chuàng)面處理 對膿液較多的創(chuàng)面，下墊橡皮單，用生理鹽水自上而下反復(fù)沖洗創(chuàng)面至清潔。
6 病情觀察:嚴密觀察病情變化并準確記錄，每次換藥時對傷口進行評估以制訂和修改計劃，提高護理質(zhì)量。
6.1 加強責(zé)任心 護士應(yīng)加強責(zé)任心，提高對壓瘡危害性的認識，減少由于護理工作失誤而造成壓瘡發(fā)生。
6.2 建立翻身卡 壓瘡預(yù)防的重點在加強護理管理上，重視基礎(chǔ)護理，床頭掛翻身卡，翻身后記錄時間、及皮膚情況。
6.3 護士長巡視病房時，觀察患者皮膚情況，檢查翻身卡填寫的準確性和措施的合理性，保證臥床患者翻身卡的使用得到落實。
6.4 使用翻身卡，使患者及家屬了解皮膚護理的方法和重要性，對護理工作起到監(jiān)督作用，使患者的護理得到全程、有效的管理。
6.5 心理護理 對病人同情、理解和關(guān)心，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；告知病人減少受壓和摩擦，配合治療及護理。加強護士的心理品質(zhì)修養(yǎng)。
7 環(huán)境管理 病室每日通風(fēng)，減少人員流動，地面、桌面用消毒液拭擦。
8 飲食護理 營養(yǎng)不良使皮膚彈性降低，增加壓瘡發(fā)生的機率，延遲創(chuàng)面愈合及疾病的轉(zhuǎn)歸，免疫力降低等。要根據(jù)患者的具體情況調(diào)節(jié)膳食結(jié)構(gòu)，加強營養(yǎng)支持。
【關(guān)鍵詞】危重病人；腸內(nèi)營養(yǎng)；護理
研究證明，合理的營養(yǎng)支持是搶救和治療危重病人必不可少的環(huán)節(jié)，正因為如此，近年來腸內(nèi)營養(yǎng)在危重病人中的應(yīng)用得到了長足發(fā)展，腸內(nèi)營養(yǎng)不僅能夠保護胃腸黏膜，維護胃腸功能，還能夠維持正常的內(nèi)臟血流。危重病人的身體狀態(tài)處在高度分解代謝的狀態(tài)下，場內(nèi)營養(yǎng)可以為病人供給充分的能量，以糾正負氮平衡，還能夠防止因細菌移位造成的腸源性感染。本文對2011年1月――2012年1月在我院住院，并施行腸內(nèi)營養(yǎng)的68名危重病人的護理方法進行回顧性分析，詳見如下。
1資料與方法
1.1一般資料資料的選取為2011年1月――2012年1月在我院住院，并施行腸內(nèi)營養(yǎng)的68名危重病人。68名患者中，男性患者41名，女性患者27名；年齡最小的18歲，年齡最大的88歲，平均年齡為47歲。在所患疾病上，有39名患者診斷為重度胸腹復(fù)合傷，有14名患者被診斷為頭胸復(fù)合傷，15名患者診斷為多器官功能障礙綜合癥，68名患者均存在腸胃功能問題，不能經(jīng)口進食，經(jīng)專業(yè)診斷需要進行營養(yǎng)支持治療長達7天以上。
1.2方法患者在開始腸內(nèi)營養(yǎng)治療后，定期對患者的血清白蛋白、血紅蛋白和血糖進行連續(xù)監(jiān)測。
1.3營養(yǎng)支持給予途徑①經(jīng)鼻胃管途徑：此種營養(yǎng)支持給予途徑適用于腸胃功能狀態(tài)正常，施行期間沒有出現(xiàn)昏迷，或者在短時間內(nèi)尚且可以完成鼻飼給予營養(yǎng)途徑到口服飲食這一過渡的病人。②經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)：若患者腸胃功能處于正常狀態(tài)，且沒有昏迷，或者在短時間內(nèi)能夠完成鼻飼給予營養(yǎng)途徑到口服飲食這一過渡，那么可以使用此營養(yǎng)支持給予途徑，此方式能夠使因?qū)Ч芡緩絾栴}產(chǎn)生的誤吸和返流發(fā)生幾率降低。③經(jīng)胃、空腸造口喂養(yǎng)：這種方式因其具有創(chuàng)傷性，所以適用于需要長時間進行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，這種方法需要運用手術(shù)造口的方式將營養(yǎng)管放置到胃或空腸內(nèi)。
1.4腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用原則腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用要充分考慮到患者的腸胃功能，可以選擇要素型和整蛋白型兩種腸內(nèi)營養(yǎng)類型。要素型腸內(nèi)營養(yǎng)劑：百普素、百普力。整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)：使用這類腸內(nèi)營養(yǎng)供給的患者因要使用安素、能全素，所以患者的腸道功能要處于一種較為良好的狀態(tài)。在進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療的過程中，要注意對患者血糖和電解質(zhì)的測定，詢問患者胃腸道情況，根據(jù)患者的不同身體狀況調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)液的劑量和濃度。
1.5喂養(yǎng)方式①一次性投給：這種方式是把調(diào)配好的腸內(nèi)營養(yǎng)食物一次性注入，這種方式存在諸多并發(fā)癥。②間歇性喂養(yǎng)：就是分次給予所需的腸內(nèi)營養(yǎng)食物，注入頻率為3-4小時給予一次，若需重力滴注，注入頻率為30-40分鐘給予一次。③連續(xù)滴注：這種方式需要借助于腸內(nèi)營養(yǎng)泵，對患者連續(xù)性20-24小時內(nèi)進行滴注，因為此種方式需要時間較為長久，就要求患者能夠具備較好的耐受力。④循環(huán)滴注：此種方式需借助于輸液泵的控制，在一定的時間內(nèi)進行持續(xù)泵入。
2結(jié)果
在資料所選取的68名危重病人中，有4名患者發(fā)生了較為嚴重的消化道出血而中止鼻飼，其余64名患者耐受性良好，68名患者在接受營養(yǎng)支持療法后2周，測量患者血糖、血紅蛋白、血清白蛋白的水平恢復(fù)到正常。
3討論
3.1營養(yǎng)支持的基本概念營養(yǎng)支持是指為治療或緩解疾病，增強治療的臨床效果，而根據(jù)營養(yǎng)學(xué)原理采取的膳食營養(yǎng)措施，又稱治療營養(yǎng)。所采用的膳食稱治療膳食，其基本形式一般包括治療膳、鼻飼、管飼膳、要素膳與靜脈營養(yǎng)。是維持與改善器官、組織、細胞的功能與代謝，防止多器官功能衰竭發(fā)生的主重要措施。腸內(nèi)營養(yǎng)支持的適應(yīng)證包括：①經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食者。口腔腫瘤、咽喉腫瘤手術(shù)后；營養(yǎng)素需要量增加而攝食不足，如膿毒癥、甲狀腺功能亢進、惡性腫瘤及其化療或放療時、畏食、抑郁癥；中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如知覺喪失，腦血管意外以及咽反射喪失而不能吞咽者。②胃腸道疾病。胃腸道瘺；炎性腸道疾病（潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病）；短腸綜合征；胰腺疾病、腸道準備。③胃腸道外疾病。腫瘤放療和化療的輔助燒傷和創(chuàng)傷；術(shù)前和術(shù)后營養(yǎng)支持；心血管疾病；肝病、腎病、腸外營養(yǎng)的過渡；先天性氨基酸代謝缺陷。腸內(nèi)營養(yǎng)支持的禁忌癥包括胃腸道功能衰竭；完全性腸梗阻；嚴重的腹腔內(nèi)感染。
3.2危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的護理
3.2.1鼻飼管的護理鼻飼管的選擇大多數(shù)為采用鼻腸胃管或者是鼻胃管，導(dǎo)管放置后，要注意對存在躁動或不配合的患者進行適當(dāng)?shù)募s束，以防導(dǎo)管的意外拔出。導(dǎo)管的固定要使用無侵入性的固定方法，將長方形繃布的上端貼在鼻尖下端，然后再把繃布的下端撕開，左右交叉后螺旋粘于鼻飼管。護理人員在對患者進行鼻飼喂養(yǎng)的時候，要注意檢查鼻飼管的位置是否正確，并抽取胃液，這樣能夠保證腸內(nèi)營養(yǎng)的順利進行。為了防止導(dǎo)管堵塞，要注意以下幾個方面：①如果持續(xù)性輸注高濃度營養(yǎng)液，要每隔2-4小時用10-20毫升溫開水對導(dǎo)管進行沖洗，間隔24小時要更換體外輸注管。②如果需要經(jīng)鼻飼管給予藥物，要注意不同的藥物區(qū)分輸注，這樣可避免藥物和營養(yǎng)液混合。
3.2.2營養(yǎng)液輸注的護理營養(yǎng)液的溫度要有效控制在35-37攝氏度之間，如果天氣寒冷，要輸液時要先加溫輸注，輸液增溫器的使用應(yīng)放置在輸液管道上離輸入口的段上，還要注意更換增溫器的位置，以防局部溫度過高。護理人員在進行營養(yǎng)液調(diào)配的時候，要注意檢查營養(yǎng)液的外包裝和出廠日期，避免把過期、污染的營養(yǎng)液輸注給患者，在進行操作前，要注意對手部的清潔，營養(yǎng)液要搖勻。營養(yǎng)液開啟后的放置條件是，2-8攝氏度條件下不超過24小時。輸注營養(yǎng)液時的正確是取臥位，頭部抬高30-45°，輸注后半小時可調(diào)整。
3.2.3口腔護理經(jīng)總結(jié)及研究，很多腸胃置管的病人，會發(fā)生口腔炎。這主要是因為一旦口腔腺體長時間缺乏食物刺激，口腔內(nèi)唾液分泌會逐漸減少。所以，對于腸胃置管的患者，護理人員要指導(dǎo)幫助其進行漱口，一般使用水或者漱口液，昏迷患者要用生理鹽水對整個口腔進行擦拭。
3.2.4心理護理有的危重病人實施了氣管切開，多個引流管會對患者產(chǎn)生刺激，引發(fā)疼痛；進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的過程中，患者也會發(fā)生反復(fù)性的腹脹和腹瀉，這些原因都會使患者對治療產(chǎn)生抗拒心理，不愿積極配合醫(yī)護人員的治療。這時候護理人員要耐心解釋相關(guān)知識給患者及家屬。諸如腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點、在進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥等，要及時對患者及家屬進行詳細介紹并進行詳細溝通，及時處理出現(xiàn)的問題，使患者能夠信任和依賴于護理人員。
4小結(jié)
危重病人是臨床營養(yǎng)支持最重要的群體之一，這是因為患者出現(xiàn)的應(yīng)激性分解代謝增強，危重病人因為疾病原因很多還實行了機械通氣、氣管切開等，其能量消耗增大，對營養(yǎng)的需求也就隨之增高；另一方面，危重病人的肝腎功能不全，營養(yǎng)負荷地下，會出現(xiàn)代謝紊亂現(xiàn)象。經(jīng)研究，臨床上及早給予患者胃腸營養(yǎng)支持并進行科學(xué)合理的護理措施，能夠使患者內(nèi)環(huán)境紊亂明顯降低，改善患者生活質(zhì)量，并使患者死亡率降低。
參考文獻
[1]嚴海萍.危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用及護理[J].青海醫(yī)藥雜志，2006（36）.
[2]張水嬌.危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007（23）.
近十余年，國內(nèi)外對危重病人壓瘡的認識和防治有許多共同之處，但對發(fā)生壓瘡的觀點及預(yù)防的重點存在某些差異。我國護理資源不足，常常在病人出現(xiàn)壓瘡時才采取護理措施，而不是運用護理程序去發(fā)現(xiàn)和解決病人問題。如何根據(jù)我國現(xiàn)狀，提高預(yù)防危重病人壓瘡的有效性是亟待解決的一個課題，危重病人病情危重，加之長期臥床，極易發(fā)生壓瘡[1]。為更好地以科學(xué)態(tài)度和方法解決壓瘡的防護問題，特將部分觀點綜述如下。
1 對壓瘡的認識
壓瘡最早稱為褥瘡，來源于拉丁文“decub”，意思為“躺下”，因此容易使人誤解為壓瘡是由躺臥引起的潰瘍。實際上，壓瘡常發(fā)生于躺臥或長期坐位（如輪椅）的病人，而并非僅由躺臥引起。引起壓瘡最基本，最重要的因素是由于壓迫而造成的局部組織缺血缺氧，故稱為“壓力性潰瘍”更妥當(dāng)。
壓瘡是身體局部組織受壓過久或者長期物理化學(xué)因素的刺激引起神經(jīng)營養(yǎng)紊亂及血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血營養(yǎng)不良致使皮膚失去正常功能，而引起的組織缺損和破壞。壓瘡是臨床常見的并發(fā)癥，不是原發(fā)病，它大多是因其他的原發(fā)病未經(jīng)很好的護理而造成的損傷。一旦發(fā)生壓瘡，不僅給病人帶來巨大的生理心理痛苦和經(jīng)濟壓力，也會增加護士的工作負擔(dān)，嚴重時可繼發(fā)感染引敗血癥而危及生命。絕大多數(shù)圧瘡是能夠預(yù)防的，但并非全部。例如嚴重負氮平衡的危重病人，因營養(yǎng)不良，損傷后自身組織修復(fù)較困難；急性期大量腦出血的危重病人，需嚴格限制翻身，用現(xiàn)有的護理手段難以預(yù)防壓瘡的發(fā)生，造成難免壓瘡[2]。因此不能把所有的壓瘡都歸咎于護理的不當(dāng)。危重病人的壓瘡護理質(zhì)量可直接反應(yīng)一個科室，一個醫(yī)院的管理水平和護理專業(yè)水平[3]。危重病人是院內(nèi)發(fā)生壓瘡的高危人群。
1.1受壓 對病情危重的病人需給予各種治療和儀器進行監(jiān)測及治療，這些治療性管道和檢測導(dǎo)線可能限制病人軀體活動和變化，使病人活動能力下降，造成病人皮膚長期受壓。壓瘡不僅可由垂直壓力引起，也可由摩擦力和剪切力引起，通常是2～3種力聯(lián)合作用所致。
1.1.1垂直壓力 引起壓瘡最主要的原因是局部組織受持續(xù)垂直壓力，Cinsdule提出，在9.3kPa的壓力持續(xù)2小時以上，就可能引起不可逆的細胞變化，這提示每隔一段時間就有減輕壓力的必要性[4]。
1.1.2摩擦力 摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層。
1.1.3剪切力 如危重病人平臥抬高床頭時身體下滑，皮膚與床頭之間出現(xiàn)平行的摩擦力，加上皮膚垂直方向的重力，從而導(dǎo)致剪切力的產(chǎn)生，引起局部皮膚血液循環(huán)障礙而發(fā)生壓瘡。
1.2 潮濕 在潮濕的環(huán)境下病人發(fā)生壓瘡的危險會增加5倍[2]。
1.3 年齡 發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)。50歲以上病人較50歲以下病人發(fā)病率高出7～8倍[5]。
1.4營養(yǎng)狀況 血球壓積小于0.36和血紅蛋白小于120g/l是較好的化驗剪切點[6]，對壓瘡的發(fā)生具有良好的篩選預(yù)測作用。
1.5 吸煙 吸煙者壓瘡的危險性顯著升高。吸煙者足跟壓瘡是非吸煙者的4倍[7]，吸煙量與壓瘡的發(fā)生率及嚴重程度呈正相關(guān)。
1.6認知功能 意識不清者較清醒者發(fā)生壓瘡的危險性顯著增高。
1.7 藥物 危重病人長期使用鎮(zhèn)靜劑、類固醇導(dǎo)致機體抵抗力及活動能力下降也是壓瘡發(fā)生的危險因素。
1.8 高熱 皮膚壓瘡與體溫的關(guān)系密切，根據(jù)文獻報道昏迷病人在20小時內(nèi)發(fā)生壓瘡：發(fā)生壓瘡病人平均體溫大于38.5℃；未發(fā)生壓瘡病人的體溫平均小于37.5℃[8]。有研究表明：體溫上升1度，代謝率增加10%，因此體溫過高也是壓瘡發(fā)生的危險因素。
1.9 體重 消瘦者較肥胖者發(fā)生壓瘡的機率高[9]，但肥胖的危重病人脂肪組織血液供應(yīng)相對較少及活動困難，在床上翻身時易被拖拉，而導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。現(xiàn)已證明，壓力大小與壓力作用時間呈拋物線關(guān)系，既較大壓力產(chǎn)生壓瘡所需時間比較小壓力短[10]。
2 危重病人壓瘡的護理
2.1正確評估危重病人
把積極評估病人情況作為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵步驟，要對病人發(fā)生壓瘡的危險因素作定性、定量的綜合分析，常用的有Braden壓瘡評分法，已在世界各醫(yī)療機構(gòu)廣泛應(yīng)用。
2.2 壓力 各種減壓設(shè)備的應(yīng)用
2.2.1 避免局部組織長期受壓和摩擦
每2h為病人翻身拍背1次，對于水腫、感覺麻木等危重病人需增加翻身次數(shù)。采取側(cè)傾30度方法預(yù)防壓瘡，當(dāng)人體側(cè)臥與床成30度時，有利于人體骨突起部位壓力分散和血液流動，能降低壓瘡發(fā)生的風(fēng)險[11]； 避免損害皮膚角質(zhì)層，防止病人身體滑動。
2.2.2 分隔式氣圈 可以使身體局部懸空并使分隔帶處皮膚不接觸氣圈。
2.2.3 電動防壓瘡氣墊床 通過交替充放氣方式，不斷改變危重病人的受壓點，縮短局部受壓時間。
2.2.4 防壓瘡涼液墊 使用涼液墊，利用墊內(nèi)液體流動，減少局部壓力，降低局部溫度，減少耗氧。傳統(tǒng)用于預(yù)防壓瘡的烤燈現(xiàn)已不主張使用，烤燈使局部皮溫升高，增加壓瘡的易發(fā)性。
2.3 壓瘡重在預(yù)防 對能輕微活動的危重病人，每日應(yīng)進行全范圍關(guān)節(jié)運動，以維持關(guān)節(jié)的活動性和肌肉張力，促進肢體的血液循環(huán)，減少壓瘡發(fā)生。 指導(dǎo)有效深呼吸，增加身心舒適感；指導(dǎo)并協(xié)助雙上肢主動旋轉(zhuǎn)、屈曲、伸展等活動； 協(xié)助下肢被動活動 髖、膝、踝關(guān)節(jié)作相關(guān)的屈、伸、轉(zhuǎn)等被動活動，開始動作應(yīng)緩慢放松，每次二十分鐘。
2.4 清潔護理 保持床單的清潔、平整、干燥，每日用溫水清洗皮膚；禁用刺激性強的清潔劑。
2.5 環(huán)境管理 病室每日通風(fēng)，減少人員流動，地面、桌面用消毒液拭擦。
2.6 飲食護理 營養(yǎng)不良使皮膚彈性降低，增加壓瘡發(fā)生的機率，延遲創(chuàng)面愈合及疾病的轉(zhuǎn)歸，免疫力降低等。要根據(jù)患者的具體情況調(diào)節(jié)膳食結(jié)構(gòu)，加強營養(yǎng)支持。
2.7 瘡面的處理和保護
2.7.1 先檢測潰瘍的大小、部位、分期和外觀（肉芽組織，壞死痂，腐肉，滲出），再根據(jù)創(chuàng)面情況選用不同清創(chuàng)方法進行清創(chuàng)，用37℃的溫鹽水沖洗創(chuàng)面，去除壞死組織和異物，減輕感染促進愈合。
2.7.2對未破的水泡，消毒后用無菌紗布保護；較大的水泡，消毒后抽取泡內(nèi)液體，再涂上藥膏，無菌紗布保護。對創(chuàng)面較大滲液較多者，根據(jù)紗布潮濕情況，適當(dāng)增加換藥次數(shù)。
2.7.3滲出液中膿液較多的創(chuàng)面處理 對膿液較多的創(chuàng)面，下墊橡皮單，用生理鹽水自上而下反復(fù)沖洗創(chuàng)面至清潔。沖洗比棉球擦洗要徹底，克服了用消毒棉球擦洗傷口易損傷肉芽組織，棉纖維易留于傷口內(nèi)引起異物反應(yīng)，影響組織愈合的缺點[12]。
2.7.4 創(chuàng)面結(jié)痂且痂下有膿液的壓瘡護理 先用生理鹽水洗凈膿液及滲出物，再用生理鹽水浸濕無菌紗布覆蓋在創(chuàng)面部位，使干痂軟化。從痂面的一側(cè)分次除去壞死組織，再用生理鹽水沖洗后將貝復(fù)濟均勻的噴灑在創(chuàng)面上，加紅外線照射15min每日2次。
2.7．5 創(chuàng)面應(yīng)用氧療 用塑料袋罩住創(chuàng)面，固定牢靠通過一小孔向袋內(nèi)輸氧，氧流量5～6L/min，每次15min，每日2次。對分泌物較多的創(chuàng)面，先清創(chuàng)再用氧療，在濕化瓶內(nèi)放75%乙醇，使氧氣通過濕化瓶時帶出一部分乙醇，抑制細菌生長，減少分泌物，加快創(chuàng)面愈合。氧療法是利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長，提高創(chuàng)面組織中的供氧量，改善局部組織代謝。
2.7.6嬰兒護臀霜配合保鮮膜使用 大量的研究證明，濕性環(huán)境更有利于創(chuàng)面上皮細胞形成，使創(chuàng)面不經(jīng)過一般的結(jié)痂過程而自然愈合，而且愈合速度要比干性環(huán)境快10倍[13]。此方法屬于密封式創(chuàng)面濕潤療法的一種，在壓瘡皮膚表面外涂嬰兒護臀霜可以造成一種濕潤環(huán)境，保鮮膜包敷可以形成一個密閉環(huán)境，控制水蒸氣的蒸發(fā)，有效隔絕液體和細菌侵入，快速創(chuàng)造出有利于傷口愈合的濕潤環(huán)境。同時，壓瘡傷口的濕潤環(huán)境，可減少保鮮膜和創(chuàng)面的粘連，在更換保鮮膜時不會損傷肉芽組織和新生上皮組織，創(chuàng)面的疼痛會減輕[13]。
2.7.7凡士林 可減少皮膚的摩擦，起保護膜的作用，對皮膚形成封閉性油墨[14]，減少局部皮膚的摩擦力及擦傷的機會；避免汗、尿、便、血等與皮膚直接接觸。
2.8 壓瘡的物理治療和藥物應(yīng)用
2.8.1壓瘡傷口濕敷
1962年溫特博士證明了使用保濕敷料的傷口較暴露于空氣中近乎自然愈合的傷口愈合速度明顯加快[15]；減少炎癥反應(yīng)及痂皮形成；降低感染的危險；減輕疼痛。
2.8.2 雞蛋內(nèi)膜覆蓋 清創(chuàng)后用雞蛋內(nèi)膜覆蓋，將其平整緊貼于創(chuàng)面上，蛋膜覆蓋范圍要超出創(chuàng)面1厘米[5]。
2.8.3 碘伏 是新一代廣譜、高效、無毒的外用消毒殺菌劑，使組織脫水、促進創(chuàng)面干燥、擴張血管、促進血液循環(huán)、軟化和消散硬結(jié)作用[16]，對粘膜無刺激，無腐蝕性，涂于局部表面可形成一層保護膜，保護創(chuàng)面及周圍皮膚，防止細菌直接進入創(chuàng)面，促進創(chuàng)面的愈合。
2.8.4 傷口有感染時，周圍出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，滲出液多，有異味，外周血白細胞升高，可做傷口細菌培養(yǎng)和藥敏實驗，按醫(yī)囑使用抗生素或使用含銀離子或納米銀抗菌敷料。
2.8.5 胰島素聯(lián)合654-2治療壓瘡 胰島素可增加葡萄糖的利用，促進蛋白質(zhì)的合成，增加微血管的灌注；654-2能解除血管痙攣、有鎮(zhèn)痛作用；濕潤，有利于創(chuàng)面上皮細胞形成，促進肉芽組織生長和創(chuàng)面愈合。故將胰島素、654-2混合液濕敷于創(chuàng)面后，可以改善局部循環(huán)，促進傷口組織對葡萄糖的攝取和利用，促進蛋白質(zhì)的合成，減輕疼痛，加快組織生長，縮短壓瘡愈合的時間[17]。
2.8.6 胰島素聯(lián)合苯妥英鈉治療壓瘡 研究發(fā)現(xiàn)胰島素有成纖維細胞生長因子樣作用，能促進成纖維細胞的生長和膠原合成[18]。苯妥英鈉能顯著增加創(chuàng)口局部膠原沉積和血管形成，增加創(chuàng)口巨噬細胞的數(shù)量和功能，有效促進肉芽組織增生，加快創(chuàng)口愈合。
2.8 病情觀察
嚴密觀察病情變化并準確記錄，每次換藥時對傷口進行評估以制訂和修改計劃，提高護理質(zhì)量。
2.9加強責(zé)任心 護士應(yīng)加強責(zé)任心，提高對壓瘡危害性的認識，減少由于護理工作失誤而造成壓瘡發(fā)生。有研究顯示護理工作的重點在于及時識別高危因素，準確預(yù)測危險性，以便采取相應(yīng)的護理措施。
2.9.1 建立翻身卡 壓瘡預(yù)防的重點在加強護理管理上，重視基礎(chǔ)護理，床頭掛翻身卡，翻身后記錄時間、及皮膚情況。
2.9.2 護士長巡視病房時，觀察患者皮膚情況，檢查翻身卡填寫的準確性和措施的合理性，保證臥床患者翻身卡的使用得到落實。
2.9.3 使用翻身卡，使患者及家屬了解皮膚護理的方法和重要性，對護理工作起到監(jiān)督作用，使患者的護理得到全程、有效的管理。
2.10 心理護理 對病人同情、理解和關(guān)心，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；告知病人減少受壓和摩擦，配合治療及護理。加強護士的心理品質(zhì)修養(yǎng)，注意心理護理中的“負反饋”現(xiàn)象[19]。
3 小結(jié)
危重病人的圧瘡是由活動減少和功能損害引起的一個潛在的具有很大危害性的并發(fā)癥，它的形成過程迅速，治療過程卻很漫長。因此有效的護理干預(yù)，嚴格執(zhí)行床頭交接班制度，徹底杜絕壓瘡的發(fā)生，減輕病人的痛苦。此外，還要對患者進行心理護理，健康宣教等，幫助患者樹立信心，配合治療，早日康復(fù)，使護理質(zhì)量得到保證。
參 考 文 獻
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-----新華區(qū)衛(wèi)計委
王俊杰
當(dāng)護士，就要值夜班，從參加工作起，頻繁的三班倒打斷了護士的正常生活規(guī)律，護士遭遇許多困惑和挫折。
夜班護士面對的難題有哪些？我們一起來思考吧。
一般來說，二級醫(yī)院以下（包括縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)醫(yī)院、民營醫(yī)院等）的臨床科室，病床在50張左右，大多數(shù)醫(yī)療單位夜班護士只有一名，值班時間為今日23:00（也有從21:00、22:00開始的）至明日8:00。
一名護士要完成的事情很多：
1、與晚班護士床頭交接危重、手術(shù)、特殊檢查及新病人，還有藥品、儀器、辦公用品等；
2、為危重病人提供全程無縫隙的安全護理，如遵醫(yī)囑15-60分鐘監(jiān)測危重病人的生命體征一次、協(xié)助病人翻身、保證輸液、輸氧、導(dǎo)尿及引流管的通暢、觀察并記錄病人全身及局部病情變化、安慰病人及其陪護、給予及時解釋及健康宣教、將病人病情變化隨時告知值班醫(yī)生；
3、隨時接受新病人，搶救心跳驟停、休克、高燒昏迷等急危病人，既要鋪床、體查、評估、登記、核對及處理醫(yī)囑，又要搶救治療病人（建立幾條靜脈通道、安置心電監(jiān)護儀、備好電動吸痰器、給予氧氣吸入、留置導(dǎo)尿等）；
4、完成本班醫(yī)囑輸入、核對、三測單繪制及護理記錄；
5、填寫各種登記本（如住院病人登記本、醫(yī)囑核對本、用物消毒登記本、危急值登記本等）；
6、做好晨間護理、四測、抽血、書寫病房交班報告；
7、整理治療室、處置室、護士站辦公室，保持室內(nèi)衛(wèi)生并空氣消毒；
8、晨會交班及危重病人床頭交接；
9、其它需要護士處理的問題，如防病人墜床、跌倒、自殺、被盜……
一名護士要完成上述非常復(fù)雜而繁重的工作，其難度之大，問題之多：
1、病人多，工作量大，一名護士超負荷工作，對護士的身心健康是一種摧殘；
2、生活沒規(guī)律，睡眠無法保證，饑餓、孤獨、無助、疲憊、煩惱等負性情緒困擾著護士；
3、搶救危重病人、接受新病人、面對住院病人及其家屬的疑問等各種具體事項時，無法讓每一個病人滿意；
4、一名護士勢單力薄，遇到意外情形，措手不及，如吸毒、盜劫、打殺等犯罪行為危及醫(yī)院場所，護士深受其害；
5、現(xiàn)實中的利益沖突導(dǎo)致醫(yī)患、醫(yī)護、護患關(guān)系日益緊張，夜班護士合法權(quán)益難以保障；
6、醫(yī)院條件有限，搶救儀器、藥品及技術(shù)不夠，滿足不了疑難病人的要求……
面對夜班護士的難題，我們在思考，也在呼吁：
1、有兩名護士一起上夜班該多好啊；
2、如果不存在利益沖突，就沒有醫(yī)患、醫(yī)護、護患之間的矛盾了；
3、對超過兩位危重或特大手術(shù)、燒傷、急腹癥、難產(chǎn)等科室，科主任、護士長應(yīng)派人協(xié)助夜班急救病人，保證夜班工作順利進行；
摘要：目的：探討ICU聯(lián)合護理查房的方法在護理管理中的作用。方法：運用以提高臨床護理質(zhì)量為中心的綜合病例查房、以護理問題為中心的查房、以預(yù)防并發(fā)癥為中心的查房以及以提高護士預(yù)見性為中心的管理性查房方式。結(jié)果：通過ICU聯(lián)合護理查房，保證了危重患者的基礎(chǔ)護理質(zhì)量，更加完善了危重病例的護理記錄，提高了護士的業(yè)務(wù)及管理水平以及護士長的管理能力，同時節(jié)省資源、取得資源共享的效果。結(jié)論：ICU聯(lián)合查房作為護理管理的一種方式，充分發(fā)揮護士的主觀能動性，同時也加強了護理部的管理能力和對危重癥疾病的宏觀調(diào)控，使護理部能及時發(fā)現(xiàn)和解決臨床存在的問題，對全院的ICU病房起到督導(dǎo)和規(guī)范的效果，對臨床護理的持續(xù)改進起著中流砥柱的作用。
關(guān)鍵詞：護理查房；護理質(zhì)量；護理管理
中圖分類號：R47
隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展、臨床醫(yī)學(xué)的專科化，各學(xué)科的專業(yè)性也越來越強，護理學(xué)作為與醫(yī)學(xué)聯(lián)系緊密的學(xué)科也不斷隨之發(fā)展。近年來，由于人們生活質(zhì)量的提高，病人對護士的要求也越來越高，護理的專科化發(fā)展是勢在必行。在ICU病房里，危重病人病情復(fù)雜。往往同時伴有兩種以上的疾病，要想保證優(yōu)質(zhì)的護理質(zhì)量，這就要求ICU的每位護士都應(yīng)是“全科護士”，必須掌握各專科疾病的理論知識和各種搶救技術(shù)，同時還要求有較強的綜合管理能力。我院自2000年開始實施每月一次全院ICU聯(lián)合護理查房，明顯提高了各專科ICU護士的業(yè)務(wù)水平和綜合管理能力，現(xiàn)將聯(lián)合護理查房的組織與實施方法介紹如下：
1．方法
我院分設(shè)有內(nèi)科、外科、神經(jīng)科、急診等多個專科的ICU病房。ICU聯(lián)合護理查房是由護理部組織從全院各ICU病房里選擇危重、疑難、復(fù)雜和具備護理難點的典型病例，先由負責(zé)查房的科室準備好相關(guān)資料，上報護理部審閱，再將資料發(fā)給相關(guān)科室，根據(jù)準備的內(nèi)容和具體情況選擇ICU聯(lián)合護理查房的方式，然后針對該病歷的疑點、難點的問題進行綜合分析和討論，從討論中得出有價值的結(jié)論和經(jīng)驗。其中包括有以提高臨床護理質(zhì)量為中心的綜合病例查房、以護理問題為中心的查房、以預(yù)防共同并發(fā)癥為中心的查房以及以提高ICU護士的預(yù)見、拓寬管理領(lǐng)域為目的的查房等多種聯(lián)合查房方式。值得注意的是，在ICU聯(lián)合護理查房中，在護理人員發(fā)表意見的過程中不要直截了當(dāng)?shù)刈髫撁嬖u價，而是尋找亮點，在給予鼓勵的前提下其他護理人員及時補充遺漏或修正認識上的偏差。ICU聯(lián)合護理查房鼓勵全院ICU護士以及所涉及專科疾病的病房護士參與討論和發(fā)表自己的見解，逐步提高自己的業(yè)務(wù)水平，開拓管理視野，加強了對危重患者的管理，促進了危重病人護理質(zhì)量的提高。
2．護理查房分類
2．1以提高臨床護理質(zhì)量為中心的綜合病例查房
護理查房主要目的是提高ICU護士對合并專科以外疾病的危重和疑難病例的護理水平和綜合管理能力。將最恰當(dāng)、最優(yōu)質(zhì)的護理措施應(yīng)用在臨床危重病人身上，提高了危重病例的護理質(zhì)量。
2．2以護理問題為中心的護理查房
各專科ICU護士和護士長根據(jù)自己的經(jīng)驗和所查閱的文獻積極發(fā)言。針對病例，找出最佳的護理方案。如休克的護理：休克是因出血、感染、過敏、心臟疾患等原因引起的急性循環(huán)功能不全，組織和器官氧合和血液灌注不足，微循環(huán)淤滯，普遍性細胞缺氧而使重要器官受損，出現(xiàn)一系列全身反應(yīng)的病理綜合征。護理人員首先明確休克的機制，評估病人由此出現(xiàn)或潛在的護理問題，建立有效的靜脈通道，保證有效的循環(huán)；采取清除呼吸道分泌物、吸氧等措施，必要時氣管切開并加強氣道濕化的護理，保持呼吸道通暢；嚴密觀察病情及時判斷病情變化，如四肢濕冷反映周圍血管阻力改變，中心靜脈壓反映血容量的變化，脈壓反映心排血量的情況，尿量反映組織內(nèi)臟的灌注情況。同時給予心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測血壓等生命體征的動態(tài)變化。以上是圍繞病人的護理問題進行的護理查房，這種護理查房可以作為現(xiàn)場教學(xué)的一種方法。
2．3以預(yù)防并發(fā)癥為中心的護理查房
危重病人合并并發(fā)癥，其后果往往更加嚴重，如何預(yù)防和護理并發(fā)癥的發(fā)生是護理工作中非常重要的內(nèi)容。例如心肌梗死病人的常見并發(fā)癥：①心原性休克，主要是由于心肌梗死面積超過40％，心排血量急劇下降所致，多在起病后數(shù)小時至l周內(nèi)發(fā)生。表現(xiàn)為收縮壓低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細數(shù)、尿量減少到每小時＜20ml、反應(yīng)遲鈍甚至昏厥；②心律失常，當(dāng)心肌收縮功能不全致心排出量驟減，多發(fā)生于起病后1～2周，尤其在24h內(nèi)，以室性心律失常為最多見；③心力衰竭，主要是急性左心衰竭，為梗死后心肌收縮力顯著減弱所致等。首先對心肌梗死常見并發(fā)癥的發(fā)病機制要有充分的認識，在制訂護理措施上就能做到有的放矢，針對性較強。由此制訂的護理措施主要包括：嚴密觀察病情及生命體征，發(fā)病第1周應(yīng)絕對臥床休息，以防止梗死范圍擴大，注意排便的護理和避免飽餐。排便困難或過度用力都可誘發(fā)嚴重的心律失常、心臟破裂等并發(fā)癥，不可掉以輕心。
2．4以提高護士預(yù)見性為中心的管理性查房
ICU病房是一個匯集許多管理難點的醫(yī)療單位。例如搶救、監(jiān)護儀器的保養(yǎng)使用、各項搶救技術(shù)的正確實施、消毒隔離技術(shù)的有效監(jiān)管、防壓瘡等基礎(chǔ)護理的及時質(zhì)控以及書寫護理病歷的規(guī)范合法等。組織者可以把查找某一管理問題作為查房主題，引導(dǎo)大家預(yù)見性地檢討分析管理現(xiàn)狀，找出管理盲區(qū)，制訂有效措施，防患于未然，將管理失誤杜絕在萌芽之中。
3．討論
3．1保證危重患者的基礎(chǔ)護理質(zhì)量
基礎(chǔ)護理是護理工作中最基本也是最重要的操作技術(shù)。近年來，由于各種原因使基礎(chǔ)護理工作日趨淡化和異化，其中最明顯是實習(xí)護生和低年資的護士缺乏做基礎(chǔ)護理的主動性和積極性，“基本功”不強，從而導(dǎo)致護理質(zhì)量的下降。進行ICU聯(lián)合護理查房可以檢查危重病人基礎(chǔ)護理是否做到位及是否有效，保證了危重患者的基礎(chǔ)護理質(zhì)量。
3．2更加完善危重病例的護理記錄
護理查房不僅要檢查危重病例的護理質(zhì)量，還要檢查危重病例的護理記錄。如生命體征、瞳孔、意識、搶救記錄、實施的各種治療和護理措施、實驗室檢查的結(jié)果、24h出入量記錄等。護理記錄要體現(xiàn)病情動態(tài)變化和護理的連續(xù)性、護理措施落實的及時有效性以及治療效果評價的標準性。特別是病情突然變化時有無應(yīng)急處理記錄、記錄中用詞或術(shù)語是否規(guī)范、有無出現(xiàn)漏記、涂改、重抄、代簽名等現(xiàn)象。規(guī)范護理病例書寫，從而提高護理記錄的法律效應(yīng)。
3．3提高了護士的業(yè)務(wù)及管理水平
護理查房作為護理管理的一種手段，通過組織和主持聯(lián)合護理查房，充分發(fā)揮每位護士的積極性與創(chuàng)造性，主動提高自身的業(yè)務(wù)水平和管理能力，從而加深了全體護士對護理工作意義的認識，“自我成就感”得到滿足，無形中也增加了病房的凝聚力。
3．4提高了護士長的管理能力
護理部組織ICU聯(lián)合查房，對護士長來說也是一個自身學(xué)習(xí)和提高的過程，及時了解本科室危重病例的護理情況，發(fā)現(xiàn)臨床中存在的護理問題，保證了危重病人的護理質(zhì)量。同時，通過護理查房可以了解每位護士的工作情況、業(yè)務(wù)水平，對護士的工作起到指導(dǎo)和督促的作用。
3．5節(jié)省資源、資源共享
采用ICU聯(lián)合護理查房的方式，促進了各ICU病房間的交流，共同討論制定的護理措施可以直接在病房實施，達到資源共享的目的。同時，減少了各專科ICU病房分開組織查房的片面性和局限性，即達到了“以最少的時間、人力、物力取得最好的效果”的目的。
隨著護理專業(yè)的發(fā)展,護理工作已由單一疾病護理轉(zhuǎn)向了整體全面護理。即生物、心理、社會全方位的護理模式。護理模式的轉(zhuǎn)變符合社會的要求,符合病人的需求,它使護士的角色和技能得以擴展。作為醫(yī)院窗口形象的急診科護士,其自身角色和技能將直接影響醫(yī)院的聲譽,必須予以足夠的重視。
1社會工作者的角色和技能
急診科是搶救傷病員的場所,亦是一個縮小的社會環(huán)境,在面對突發(fā)危重病人的同時,也必須面對不同知識修養(yǎng)、不同文化背景、不同生活習(xí)俗、不同經(jīng)濟能力的形形的人,因此,急診護士首先是一位社會工作者,她必須有高尚的敬業(yè)精神,豐富的社會工作經(jīng)驗,較強的組織協(xié)調(diào)能力。注意與患者單位、患者家屬、肇事方、警察和保險人員的協(xié)作關(guān)系。
面對成批的、突發(fā)的急、危重病人,能及時給病人提供來自社會團體、單位、家庭和親朋好友的社會支持。它包括兩方面的支持:
(1)精神的支持,即上述團體和人員對患者的理解、安慰、鼓勵,有助于減輕或緩解患者的情緒緊張或精神上的壓力。這點對自殺未遂、突遇重大事故的患者很重要。
(2)物質(zhì)和經(jīng)濟的支持:及時給患者提供有關(guān)法律、保險及治療方面的信息,協(xié)助患者爭取上述團體和人員的物質(zhì)和經(jīng)濟援助,以解決生活困難,籌集治療資金。尤其對刑事案、治安傷害案、購買了保險的意外傷害和車禍傷患者應(yīng)提醒其及時報案,收集保存好相關(guān)資料非常重要。能有預(yù)見地、有序地、有效地與各醫(yī)技科室合作,創(chuàng)造一個高效救治環(huán)境,為患者贏得寶貴的后續(xù)治療時間。急診護士還必須有較強的法律法規(guī)意識,在緊張的工作環(huán)境中尤其要注意自己的言行對患者及其家屬的效應(yīng),避免不必要的糾紛。
2專業(yè)工作者的角色和技能
以前護理是從屬于醫(yī)療的專業(yè),隨著護理的發(fā)展,它已成為了一門獨立的學(xué)科,護士必須改變其處于被支配地位的觀念,樹立專業(yè)工作者的意識,掌握本專業(yè)技能,這就要求急診護理人員必須具備獨立判斷病情的能力和對各種危險信號的鑒別能力及突出的應(yīng)變能力。熟練掌握急救復(fù)蘇技術(shù),迅速正確地使用各種急救監(jiān)護器材,熟悉各專科急危重病人的搶救程序,具有解決護理上具體疑難問題的知識和技巧,能回答患者及家屬提出的相關(guān)問題。了解急診專業(yè)的新進展。護理專業(yè)的發(fā)展除與醫(yī)學(xué)專業(yè)同步外,還與許多新興學(xué)科、邊緣學(xué)科和社會人文學(xué)科相互交叉和滲透,急診護理更是處于護理變革的前沿。因此,急診護理人員還必須具備獲取和應(yīng)用多學(xué)科知識的能力的技巧,不斷更新知識結(jié)構(gòu),探索新技術(shù)的應(yīng)用,完善自我,從而更有信心、更有方法、更有預(yù)見地對病人實施整體護理,提高配合醫(yī)生搶救病人的成功率。
3心理工作者的角色和技能
急診護理人員的工作是直接面對突發(fā)的急危重病人,致病致傷原因復(fù)雜,患者及其家屬難以面對殘酷的現(xiàn)實,因而情緒不穩(wěn)或失常,加之搶救工作緊張繁忙,有時甚至不能按時下班,因此急診護士還必須是具有良好的心理素質(zhì),且掌握了心理工作技巧的人。她應(yīng)具有自我犧牲、無私奉獻的精神,有健康向上的人生觀、價值觀,樂觀開朗的性格,善于調(diào)節(jié)患者及其家人情緒的能力。能用自身的人格魅力影響患者、患者家屬、同事和其他協(xié)作者醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理,獲得他們的擁戴、信任、支持及配合。能尊重病人的感情,對待病人個人感受表示理解并認同,通過耐心解釋,真誠勸導(dǎo),熱情鼓勵,細致關(guān)心,周到服務(wù),使病人身心受到裨益。不當(dāng)眾探究和議論患者隱私,防止命令、責(zé)備、泄密、無用等消極情緒傳遞,從而避免患者產(chǎn)生自我價值低估和無助的惡劣情緒。另外,急診護士還要善于控制和消除來自自身的不良情緒及壓力,防止可能無意中傷害患者、患者家屬及同事和協(xié)作者的言行,創(chuàng)造一個和諧有序的救治氛圍。
[中圖分類號]R473[文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2007）11（b）-062-01
腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition,EN）指經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需的營養(yǎng)素的一種方法[1]。及時、合理、充分的營養(yǎng)支持是重癥監(jiān)護病房（ICU）危重病人搶救治療的重要環(huán)節(jié)，延遲的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正。此外，營養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血原性感染相關(guān)，并直接影響ICU病人的預(yù)后。通常進入ICU24 h或48 h內(nèi)，血流動力學(xué)穩(wěn)定，無EN禁忌證的情況下實施，我科近2年來對34位危重病人實施EN，取得了顯著的療效，現(xiàn)將護理體會介紹如下：
1 臨床資料
1．1 一般資料
2005年2月~2006年3月收住各類危重病人34例，其中男性18例，女性16例，年齡22~86歲，平均年齡53歲。其中食道癌術(shù)后2例，呼吸衰竭行機械通氣15例，多發(fā)性創(chuàng)傷5例，由于腦外傷或腦內(nèi)疾病引起的意識喪失或昏迷12例，2例大面積燒傷。
1.2 方法
病人均行EN支持，之前放置鼻胃管或鼻腸管，3例病人易反流，改為內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腸減壓，以減少反流與誤吸的風(fēng)險。采用輸液泵均速泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液――能全力（荷蘭Nutricia公司產(chǎn)品），輸注速度40~100 ml/h。
1．3 結(jié)果
本組34例病人行EN支持取得了良好療效。其中，3例昏迷病人使用鼻胃管而致吸入性肺炎，后經(jīng)治療痊愈，此情況可能因昏迷病人胃蠕動減弱使泵入的營養(yǎng)液發(fā)生胃潴留而導(dǎo)致誤吸，后改用鼻腸管繼續(xù)行EN。2例出現(xiàn)鼻胃管堵塞，經(jīng)溫開水沖洗后通暢。EN出現(xiàn)的腹脹、腹瀉等常見并發(fā)癥5例，通過調(diào)節(jié)速度和營養(yǎng)液的溫度、應(yīng)用止瀉藥解決，1例病人經(jīng)上述治療腹瀉癥狀無改善，后改用腸內(nèi)營養(yǎng)粉（游離氨基酸型）――維沃（諾華制藥有限公司產(chǎn)品）后腹瀉癥狀改善。
2 護理
2．1
重癥病人常合并胃腸動力障礙，頭高位，最好達到30°～45°，可以減少誤吸及其相關(guān)肺部感染的可能性。
2.2 妥善固定鼻胃（腸）管
妥善固定，防止鼻胃（腸）管扭曲滑脫受壓等，每班記錄鼻胃（腸）管刻度，防止管道移位。長期EN病人每月更換鼻胃（腸）管1次。
2．3 輸注時嚴格掌握溫度、濃度、容量、速度
輸液溫度要適宜，輸注時要求進入體內(nèi)溫度在40℃，我科采用加溫器持續(xù)加熱，防止溫度過低引發(fā)腹瀉。濃度由低到高，容量由少到多，原則上低值逐漸調(diào)節(jié)至能為病人所耐受，達到營養(yǎng)需要量，此過程大約7~10 d。營養(yǎng)液開始量40~60 ml/h，最高可達100～120 ml/h。
2．4 嚴密檢查胃腔殘留量
嚴密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險，每6小時回抽一次腔殘留量，如果潴留量≤200 ml可維持原速度，如果潴留量≤100 ml增加速度20 ml/h，如果潴留量≥200 ml應(yīng)暫停或降低輸注速度。以下措施有助于提高病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性：①對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留＞200 ml，嘔吐）的病人，可應(yīng)用促胃腸動力藥物；②EN開始液濃度應(yīng)由低到高；③使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；④在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人對EN的耐受。
2．5 加強營養(yǎng)管道管理
每24小時更換營養(yǎng)輸液泵皮條1次[2]，管飼前用約50 ml溫開水沖洗喂養(yǎng)管，輸注結(jié)束后重復(fù)。如喂養(yǎng)管給藥時，應(yīng)在用藥前后沖洗管道，藥物應(yīng)充分碾碎溶解，以防藥液堵塞管道或營養(yǎng)液與藥物相互作用形成凝塊堵塞管道。本組2例出現(xiàn)鼻胃管堵塞，溫開水沖洗后通暢。
2.6 病情監(jiān)測
為了解EN療效、防止并發(fā)癥，應(yīng)進行病情監(jiān)測：①定期檢查肝腎功能，注意代謝功能的變化。②記錄24 h出入量。③監(jiān)測血糖電解質(zhì)變化，血糖控制在6.1~8.3 mmol/L。④觀察病情，傾聽主訴，注意有無腹脹腹瀉腹痛惡心嘔吐情況，考慮供應(yīng)量膳食溫度速度及喂養(yǎng)管位置是否合適等。
3 討論
危重病人應(yīng)激情況下處于高代謝狀態(tài)，其所需營養(yǎng)供給量較高且期望在短時間內(nèi)改善狀況。腸道特需營養(yǎng)的補充不但可確保營養(yǎng)補充，而且可以減輕創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的強度，這種效應(yīng)必須在傷后48~72 h之內(nèi)攝食才能獲得，因此，入ICU后盡可能早期恢復(fù)胃腸內(nèi)營養(yǎng)，以維持腸屏障功能，預(yù)防腸源性感染，減輕或防止高代謝和分解代謝。
腸內(nèi)營養(yǎng)使用的營養(yǎng)制劑――能全力為全營養(yǎng)配方，其成分為水麥芽糊精酪蛋白植物油膳食纖維礦物質(zhì)維生素和微量元素與人體必需的營養(yǎng)要素。
與腸外營養(yǎng)相比， EN更符合生理狀態(tài)，并有費用低、實施方便和并發(fā)癥少等優(yōu)點[3]。在防止腸黏膜萎縮、降低創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)、維持免疫活性和腸道正常菌群等方面存在優(yōu)勢。另外，ICU病人行EN支持后能顯著改善細胞免疫功能[4]。
[參考文獻]
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[2]林玉蘭. 腸內(nèi)營養(yǎng)的護理問題及其對策[J].護理雜志,2000,5(17):126.
[3]Hoover HC. Nutritional benefits of immediate postoperative jejunal feeding of an elemental diet[J]. AM Surg，1980，139(1):8-11.
隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，《醫(yī)療事故處理條例》的頒布實施，人們法律意識的不斷提高，護患關(guān)系發(fā)生了很大的轉(zhuǎn)變，護患糾紛呈逐年上升趨勢。正確認識其發(fā)生原因，有效地預(yù)防或減少護患糾紛，尤其是杜絕惡性糾紛事件的發(fā)生，是一項意義重大而深遠的理論與實踐問題，現(xiàn)分析如下：
1 原因
1.1 給藥差錯引發(fā)糾紛
給藥是一項非常獨立的治療性護理操作，是護士最重要的護理職責(zé)之一。護士承擔(dān)著臨床用藥和藥物不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)測的責(zé)任，保證用藥安全直接關(guān)系到病人的生命安危。臨床上由于護士責(zé)任心不強，未嚴格執(zhí)行“三查七對”制度和“無菌技術(shù)操作原則”，出現(xiàn)轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑遺漏、延誤、抄寫錯誤、用藥不透明（特別是貴重藥品）、發(fā)錯藥物、藥物不良反應(yīng)未及時發(fā)現(xiàn)，給患者治療造成不利影響，甚至危及生命。
1.2 職業(yè)道德修養(yǎng)低下引發(fā)糾紛
良好的職業(yè)道德是護士從事護理工作的基本條件，由于個別護士不注意自己素質(zhì)的培養(yǎng)，工作中服務(wù)態(tài)度差，沖撞病人，缺乏語言溝通技巧，造成護患雙方關(guān)系緊張，溝通障礙，不能保障各項護理活動的順利進行。直接給患者的治療和心理造成不利影響。
1.3 急危重病人搶救不當(dāng)引發(fā)糾紛
危重病人隨時都可發(fā)生生命危險，對其搶救有著嚴格的搶救常規(guī)和程序。護士如果對搶救技術(shù)不熟練，不能熟練掌握急救藥品和急救器械的運用方法，或者要求護理人員予以特別的觀察，及時的搶救與精心的護理。搶救與配合是護理危重病人的關(guān)鍵，心肺功能復(fù)蘇，缺O(jiān)2、窒息病人的氣道吸引，服毒病人的洗胃等都對病人的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸起著決定性作用。組織與管理是護理危重病人的必要保證。配備技術(shù)熟練、責(zé)任心強的護士以及必須的急救藥品器械，制定搶救常規(guī)和搶救程序等，可保證搶救工作及時、準確、有效地進行。臨床上，護士責(zé)任不強，不能急病人所急，對急救藥品、器械不熟練、搶救時不能正確及時使用，儀器未進行檢查維修、補充，不能應(yīng)急而延誤搶救造成生命威脅，甚至死亡。
1.4 管理者法律知識淡漠
護理管理者缺乏法律責(zé)任感，護士對護理行為的法律性缺乏足夠認識，各種護理記錄不完善、不及時、潦草、涂改、健康教育不全面、護理計劃制定缺乏患者的參與，護理文書管理不妥，不認真履行崗位職責(zé)，對患者的潛在不安全因素缺乏預(yù)見性。
1.5 專科護理知識匱乏
隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，護理范圍越來越大，護理內(nèi)容越來越豐富，新科室，新醫(yī)療設(shè)備的引進，均需護理參與，醫(yī)院為了追求經(jīng)濟效益，對護士重使用輕培養(yǎng)，導(dǎo)致護理水平與臨床不平衡，不能為患者提供最好的護理技術(shù)而發(fā)生糾紛。
1.6 護理人員編制緊縮
新技術(shù)新業(yè)務(wù)的開展，病人住院天數(shù)和床位使用率的加快，護士長時期超負荷工作，精神高度緊張，身心疲憊。高年資護士慣性思維定勢工作，臨床護理知識掌握不牢固，技術(shù)不熟練，臨床經(jīng)驗不足，慎獨修養(yǎng)，應(yīng)急能力差，注意力不集中，易受外界影響等，出現(xiàn)差錯糾紛。
1.7 護理差錯易發(fā)生的時間
易發(fā)生在節(jié)假日，夜班及交接班時段，此時段值班人員少，思想松懈，交接班草率，未嚴格執(zhí)行交接班制度，未能及時發(fā)現(xiàn)病人病情變化并作出正確處理而出現(xiàn)糾紛。
2 對策
2.1 加強用藥過程
護士不但是藥物治療方案的執(zhí)行者，而且是患者對藥物治療效應(yīng)的反饋者，作為患者用藥的直接實施者，護士在給藥過程中，應(yīng)嚴格執(zhí)行“三查七對”制度和無菌技術(shù)操作原則，加強藥物知識的培訓(xùn)和考核，多學(xué)習(xí)藥品相關(guān)知識，新藥知識培訓(xùn)，收集說明書，將藥品知識培訓(xùn)納入業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，使每位護士都能掌握藥物名稱，作用、用法、用量、不良反應(yīng)等，以高度的責(zé)任心和警惕性，觀察患者用藥后反應(yīng)，以便及時正確處理，確保其用藥安全。
2.2 加強職業(yè)道德教育
職業(yè)道德教育是醫(yī)院建設(shè)的頭等要務(wù)，事關(guān)醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)院形象。護士應(yīng)注意儀容儀表，重視語言修養(yǎng)，加強自身修養(yǎng)，提高與患者的溝通能力和技巧，樹立以人為本的觀念，充分體現(xiàn)人性關(guān)懷，用熱情、周到的服務(wù)贏得病人的信任，滿足患者的心理需求，創(chuàng)建一個和諧、愉悅的治療環(huán)境和良好的心理狀態(tài)。
2.3 搶救危重病人
搶救危重病人是醫(yī)療、護理工作中一項緊急的任務(wù)，必須爭分奪秒，為此我院成立了搶救小組，由責(zé)任心強、技術(shù)嫻熟、經(jīng)驗豐富的醫(yī)生、護士組成，護士直接參與搶救方案及搶救護理計劃的制訂，各種搶救藥品、搶救器械合理放置，經(jīng)常維護充實，確保應(yīng)急狀態(tài)。嚴格執(zhí)行“五定”制度，每位護士都能熟練掌握和運用各種急救操作技術(shù)，并能及時準確作好各種護理記錄，確保患者安全，杜絕了因急救不力而引發(fā)的糾紛。
2.4 加強法律知識教育
認真學(xué)習(xí)護士管理條例，護理差錯分級、醫(yī)療事故分級、醫(yī)療事故處理條例，將病歷書寫基本規(guī)范納入目標管理內(nèi)容，定期考核，從而提高護理對護理文書重要性認識，重視護理質(zhì)量監(jiān)控和整體護理落實，及時準確地做好護理記錄，使病歷書寫標準化、規(guī)范化，力求達到準確、及時、客觀、完整，提高護理病案書寫質(zhì)量，妥善保管各種記錄，以便舉證倒置的法律依據(jù)。
2.5 加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平
新科室的開展、新設(shè)備的引進，需要護理人員不斷充實和更新知識，增加思維的深度和廣度，提高敏銳的觀察力和應(yīng)急能力。因此，我院制訂的各級護理人員專業(yè)素質(zhì)，業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)計劃，并定期實施。除“三基”理論、技能操作培訓(xùn)外，對每個新科室開展，新設(shè)備的引進均派出理論扎實，責(zé)任心強的醫(yī)生、護士，共同到省級三甲醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，回來后再對科內(nèi)每位護士培訓(xùn)指導(dǎo)。要求人人掌握并達到熟練操作。院內(nèi)鼓勵大家參加本科、大專自學(xué)考試和撰寫護理論文，對稿費予以100％報銷，從而激勵大家學(xué)習(xí)的積極性，使護理理論、技能操作水平快速提高。
2.6 充分調(diào)動護士的積極性、主動性
針對護理人員緊缺，護理部對全院護士開展敬業(yè)精神培訓(xùn)，參觀學(xué)習(xí)外院護理工作取得的成就典范，注意發(fā)現(xiàn)每位護士的閃光點，并予以及時肯定與表揚。醫(yī)院為護士特設(shè)“委屈獎”，充分調(diào)動護士的工作積極性和主動性。合理安排休息時間，空閑時參加各項文體活動，有效處理生活與工作問題，保持樂觀心態(tài)，在事故易發(fā)生時段，提高警惕性，嚴格執(zhí)行各項制度，實行了單性值班，保證監(jiān)床工作的應(yīng)急，杜絕差錯的發(fā)生。
【關(guān)鍵詞】護理總值班；護理質(zhì)量；改善
【中圖分類號】R426 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）07-4119-02
【Abstract】Goal Through analysising nursing inspection quality on night matron’s rounds and nusing general duty system ， understand the supervision and improvement on night and holiday nursing quality of the two groups. Results Through the implementation of total nursing duty system， the weak link in hospital include night and holiday duty such as ward management， management of critically ill patients， nursing technical and urgency circs'ability had Significantly improved. Conclusion Nursing genaral duty system is conducive to strengthening nursing safety， security holidays and night nursing safety.
【keyword】Nursing general duty system Quality of nursing care Improve
護理安全是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)，是護理管理的重要內(nèi)容，是高品質(zhì)護理的根本要求[1]。夜間、節(jié)假日護理質(zhì)量一直都是護理管理的盲點和難點。我院原有護理質(zhì)量督查方式為護士長輪流值班，每周兩個晚上進行檢查。這種檢查方式有一定的隨機性，且不能保證隨時都有護理管理者在醫(yī)院作為二線護理指揮。2013年7月起，護理部實行護理總值班制度，由護理部主任、護士長、護士長助理等人共同參與護理總值班。該項護理措施是否能促進對夜間護理質(zhì)量的持續(xù)改進、保障護理安全產(chǎn)生一定作用呢？現(xiàn)對該項制度實施半年來各項護理質(zhì)控指標統(tǒng)計如下：
1 對象與方法
1.1 對象。
從2013年7月至2013年12月護理總值班從夜班護士在崗情況、護士站管理、病房管理、無菌技術(shù)、危重病人管理等方面對夜間護理質(zhì)量進行檢查的情況來進行分析。
1.2 方法。
每月將所有存在問題從危重病人管理、護理技術(shù)操作、護理文件書寫、病房管理、護士站及治療室管理等進行歸類統(tǒng)計，并將存在問題反饋科室要求整改，并對整改情況進行及時評價。同時就2013年第3、第4季度共計數(shù)據(jù)統(tǒng)計情況作對比（可見附表），便于效果分析和評價。
1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計。
危重病人管理：主要表現(xiàn)在對病區(qū)的病人病情不熟悉；病情變化不能及時掌握；功能鍛煉和健康教育不到位；基礎(chǔ)護理不到位等問題。第3季度共計98人/次，第4季度共計46人/次
護理技術(shù)操作：主要表現(xiàn)在護士無菌觀念不強；查對執(zhí)行不到位；操作中護患溝通較少；病人遮擋和隱私保護不到位等問題。第3季度共計102人/次，第4季度共計53人/次
護理文件書寫：主要表現(xiàn)在觀察護理記錄不及時；各種評估表不及時；簽字潦草；修改不符合要求；患者交接記錄單不完善等問題。第3季度共計62人/次，第4季度共計26人/次
病房管理：主要表現(xiàn)在物品凌亂；病房欠整潔、安靜；病室走廊垃圾；儀器設(shè)備使用后沒有及時處理；醫(yī)療垃圾混裝等。第3季度共計114人/次，第4季度共計51人/次
護士站、治療室管理：主要表現(xiàn)在治療室地面有垃圾；利器盒未及時更換；治療盤內(nèi)配藥空針未及時處理且放置；液體無開瓶日期；醫(yī)療廢物處置不規(guī)范；使用中消毒液未及時加蓋等。第3季度共計93人/次，第4季度共計47人/次
2 結(jié)果
從以上可以看出，通過總值班對夜間、節(jié)假日護理質(zhì)量的督促檢查，在危重病人管理、護理技術(shù)操作、護理文件書寫、病房管理、護士站、治療管理等方面都有明顯改善。
3 結(jié)論
3.1 有利于護理管理后備人才的培養(yǎng)
我院屬縣級公立醫(yī)院，護士的引進在以前長期受編制、崗位等因素影響，每年引進護士數(shù)量有限。這使醫(yī)院目前臨床一線護士中中青年骨干人數(shù)極少，護理管理后備人才匱乏。且目前對后備護理管理者的培養(yǎng)存在以下問題：一、對后備管理人才的培養(yǎng)課程嚴重不足，且相關(guān)教育僅注重知識的傳授，缺乏領(lǐng)導(dǎo)技能的鍛煉和培養(yǎng)；二是醫(yī)院長久以來缺乏對護士及護理骨干管理領(lǐng)導(dǎo)力的培訓(xùn)，這也影響了骨干護士的工作積極性、患者滿意度、醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和效率[2]。
通過實行護理總值班制度，讓年輕的護士長助理嘗試參與護理管理，可以鍛煉她們在實際工作中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。且將其在質(zhì)量督查中發(fā)現(xiàn)的問題與自身工作和本科室工作相對照，能發(fā)現(xiàn)以往所忽略的缺陷和不足，有利于護理質(zhì)量的提高。同時能充分發(fā)揮護理骨干的主觀能動性，使之在實際管理中迅速成長，利于護理管理后備人才的培養(yǎng)和加強護理管理，取得較好效果。
3.2 能及時處理護理技術(shù)難題與危機應(yīng)對
目前醫(yī)院年輕護士比例較高，從我院的情況看，護齡在5年以下的臨床一線護士約占40%。如何加強這些低年資護士的管理，及時給予她們技術(shù)和人力的支持與指導(dǎo)，是護理管理的重要內(nèi)容之一。新上崗護士對事物缺乏觀察能力、思維能力、信息獲得能力和交往能力等，這些能力的缺乏往往表現(xiàn)在細節(jié)問題的處理方面，如工作有漏項、不能及時完成、不能及時準確觀察出病情變化、處理問題不能及時解決矛盾[3]。同時，在遇到如小兒靜脈穿刺、復(fù)合傷的急救、老年性前列腺增生病人的導(dǎo)尿護理技術(shù)難題時，往往難以及時處理與解決。對護理管理者來說，有效地防范和處理臨床護理活動中的危機，就能為醫(yī)院、科室贏得信譽和效益[4]。
護理總值班享有統(tǒng)一調(diào)配全院護理人力資源、處理護理突發(fā)事件和協(xié)助解決護理技術(shù)難題的權(quán)利與義務(wù)。通過實施護理總值班制度半年來，夜間、節(jié)假日各種護理突發(fā)事件和技術(shù)難題都能在第一時間得到及時的解決，大大減少以往由護士長或護理部主任匆忙趕到醫(yī)院處理、解決問題且時間相對滯后的情況。年輕護士在值班時有了“定心丸”，遇到難題不再發(fā)憷，此舉極大的提高了一線護士和病人滿意度。
3.3 有效減少護理質(zhì)控中各種缺陷和不足的發(fā)生率
我院原有護理質(zhì)量督查方式為護士長輪流值班，每周兩個晚上進行檢查。這種檢查方式有一定的隨機性，且不能保證隨時都有護理管理者在醫(yī)院作為二線護理指揮。因此很多護理質(zhì)控與督查中發(fā)現(xiàn)的問題經(jīng)常反復(fù)出現(xiàn)，護理質(zhì)量難以做到持續(xù)改進。
通過護理總值班制度每天不定時的對護理工作進行督查，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促護士整改，以及每月發(fā)放整改通知書到科室。科室再組織護士學(xué)習(xí)并整改，以此促進護理質(zhì)量的持續(xù)改進。
參考文獻
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[2] 張勤娥.護理領(lǐng)導(dǎo)力培養(yǎng)的眼睛現(xiàn)狀.中國護理管理雜志，2013，13（12）：8
隨著護理專業(yè)的發(fā)展,護理工作已由單一疾病護理轉(zhuǎn)向了整體全面護理。即生物、心理、社會全方位的護理模式。護理模式的轉(zhuǎn)變符合社會的要求,符合病人的需求,它使護士的角色和技能得以擴展。作為醫(yī)院窗口形象的急診科護士,其自身角色和技能將直接影響醫(yī)院的聲譽,必須予以足夠的重視。
1社會工作者的角色和技能
急診科是搶救傷病員的場所,亦是一個縮小的社會環(huán)境,在面對突發(fā)危重病人的同時,也必須面對不同知識修養(yǎng)、不同文化背景、不同生活習(xí)俗、不同經(jīng)濟能力的形形的人,因此,急診護士首先是一位社會工作者,她必須有高尚的敬業(yè)精神,豐富的社會工作經(jīng)驗,較強的組織協(xié)調(diào)能力。注意與患者單位、患者家屬、肇事方、警察和保險人員的協(xié)作關(guān)系。
面對成批的、突發(fā)的急、危重病人,能及時給病人提供來自社會團體、單位、家庭和親朋好友的社會支持。它包括兩方面的支持:(1)精神的支持,即上述團體和人員對患者的理解、安慰、鼓勵,有助于減輕或緩解患者的情緒緊張或精神上的壓力。這點對自殺未遂、突遇重大事故的患者很重要。(2)物質(zhì)和經(jīng)濟的支持:及時給患者提供有關(guān)法律、保險及治療方面的信息,協(xié)助患者爭取上述團體和人員的物質(zhì)和經(jīng)濟援助,以解決生活困難,籌集治療資金。尤其對刑事案、治安傷害案、購買了保險的意外傷害和車禍傷患者應(yīng)提醒其及時報案,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)|搜集整理收集保存好相關(guān)資料非常重要。能有預(yù)見地、有序地、有效地與各醫(yī)技科室合作,創(chuàng)造一個高效救治環(huán)境,為患者贏得寶貴的后續(xù)治療時間。急診護士還必須有較強的法律法規(guī)意識,在緊張的工作環(huán)境中尤其要注意自己的言行對患者及其家屬的效應(yīng),避免不必要的糾紛。
2專業(yè)工作者的角色和技能
以前護理是從屬于醫(yī)療的專業(yè),醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)|搜集整理隨著護理的發(fā)展醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)|搜集整理,它已成為了一門獨立的學(xué)科,護士必須改變其處于被支配地位的觀念,樹立專業(yè)工作者的意識,掌握本專業(yè)技能,這就要求急診護理人員必須具備獨立判斷病情的能力和對各種危險信號的鑒別能力及突出的應(yīng)變能力。熟練掌握急救復(fù)蘇技術(shù),迅速正確地使用各種急救監(jiān)護器材,熟悉各專科急危重病人的搶救程序,具有解決護理上具體疑難問題的知識和技巧,能回答患者及家屬提出的相關(guān)問題。了解急診專業(yè)的新進展。護理專業(yè)的發(fā)展除與醫(yī)學(xué)專業(yè)同步外,還與許多新興學(xué)科、邊緣學(xué)科和社會人文學(xué)科相互交叉和滲透,急診護理更是處于護理變革的前沿。因此,急診護理人員還必須具備獲取和應(yīng)用多學(xué)科知識的能力的技巧,不斷更新知識結(jié)構(gòu),探索新技術(shù)的應(yīng)用,完善自我,從而更有信心、更有方法、更有預(yù)見地對病人實施整體護理,提高配合醫(yī)生搶救病人的成功率。
3心理工作者的角色和技能
急診護理人員的工作是直接面對突發(fā)的急危重病人,致病致傷原因復(fù)雜,患者及其家屬難以面對殘酷的現(xiàn)實,因而情緒不穩(wěn)或失常,加之搶救工作緊張繁忙,有時甚至不能按時下班,因此急診護士還必須是具有良好的心理素質(zhì),且掌握了心理工作技巧的人。她應(yīng)具有自我犧牲、無私奉獻的精神,有健康向上的人生觀、價值觀,樂觀開朗的性格,善于調(diào)節(jié)患者及其家人情緒的能力醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)|搜集整理。能用自身的人格魅力影響患者、患者家屬、同事和其他協(xié)作者,獲得他們的擁戴、信任、支持及配合。能尊重病人的感情,對待病人個人感受表示理解并認同,通過耐心解釋,真誠勸導(dǎo),熱情鼓勵,細致關(guān)心,周到服務(wù),使病人身心受到裨益。不當(dāng)眾探究和議論患者隱私,防止命令、責(zé)備、泄密、無用等消極情緒傳遞,從而避免患者產(chǎn)生自我價值低估和無助的惡劣情緒。另外,急診護士還要善于控制和消除來自自身的不良情緒及壓力,防止可能無意中傷害患者、患者家屬及同事和協(xié)作者的言行,創(chuàng)造一個和諧有序的救治氛圍。
【關(guān)鍵詞】主動報告免責(zé)；護理缺陷管理；優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 文章編號：1004-7484（2012）-04-0478-02
我院從2010年4月開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程以來，由于護士溝通技巧的不到位，臨床經(jīng)驗的缺乏等，致使在護理病人服務(wù)過程中發(fā)生護理缺陷，現(xiàn)對近2年來收集上報的護理缺陷46例進行分析，5年內(nèi)低年資護士護理缺陷發(fā)生率占68.33%，現(xiàn)分析如下：
1.資料來源
收集全院范圍內(nèi)2010年4月—2011年12月開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)以來以上報護理缺陷46例統(tǒng)計，（見表1）。
2.在治療護理過程中護理安全隱患及缺陷原因
2.1 低年資護士綜合素質(zhì)能力不足：
2.1.1 三查八對意識不強，治療錯誤，打錯針、發(fā)錯藥、輸錯液，占護理缺陷的32.56%。
2.1.2 巡視不及時，評估不到位，占護理缺陷32.55%。
2.1.2.1 管道脫落。病人躁動致輸液管脫落、深靜脈置管脫出、留置尿管脫出等。
2.1.2.2 壓瘡。對危重病人的皮膚情況評估不到位，對潛在或難免壓瘡沒有采取積極的應(yīng)對措施；病人強迫被動未及時與家屬溝通；對院外帶入的壓瘡沒有及時發(fā)現(xiàn)。
2.1.2.3 熱水袋燙傷、紅外線烤燈烤傷皮膚。病人或家屬知識缺乏，護士的解釋溝通不到位；觀察巡視不及時。
2.1.2.4 物理治療中儀使用不當(dāng)燙傷。如中頻治療儀使用不當(dāng)，溫度、時間、距離、控制不準確，電極板位置不當(dāng)，病人煩躁等。
2.1.2.5 特殊藥物外滲及刺激引起的皮膚壞死。如多巴胺、去甲腎上腺素、甘露醇、氯化鉀等外滲或刺激引起的皮膚壞死。
2.1.2.6 跌傷。病情評估不到位，沒有及時加護床欄，地滑，護送過程中使用輪椅不當(dāng)。
2.1.3 護理觀察不到位占34.78%：
2.1.3.1 輸液觀察不到位。輸液管脫落，輸液外漏未及時處理。
2.1.3.2 未按說明書要求，誤用石蠟油尿管，增加氣囊破裂危險性，增加反復(fù)插尿管機會；氣囊尿管被病人強行拔出，尿道粘膜損傷，氣囊尿管插管不到位，尿道內(nèi)口損傷。
2.1.3.3 氧氣管接頭脫落，病人運送途中氧氣枕未打開，病人無效吸氧。
2.1.3.4 病情有變化沒有及時評估到位未及時通知醫(yī)生到位處理。
2.2 其他原因發(fā)生的護理缺陷占25.67%：
2.2.1 病人無陪護情況下自行外出找不到科室回來；癌癥患者跳樓自殺。
2.2.2 氣管切開氣管內(nèi)掉入異物。
2.2.3 手術(shù)后傷口嚴重感染未及時處理。
2.2.4 約束帶使用不當(dāng)致臂從神經(jīng)損傷。
2.2.5 入院宣教告知不清楚，病人誤開紫外線燈開關(guān)。
2.3 護理記錄不完善占6.1%：
2.3.1 搶救病人時醫(yī)護記錄不一致，醫(yī)生補開醫(yī)囑與護士記錄時間有誤，造成護理記錄與醫(yī)生記錄不一致。
2.3.2 關(guān)鍵的詞句有誤，病變部位左右筆誤。
2.3.3 電子醫(yī)囑代簽名現(xiàn)象。醫(yī)囑單低年資護士代高年資護士姓名簽名。
2.3.4 特殊藥物治療無起止時間及效果觀察，微量泵調(diào)整未及時記錄。
3.護理缺陷及護理安全隱患防范對策
3.1 加強低年資護士的技能培訓(xùn)：
3.1.1 理論培訓(xùn)，入院第一年規(guī)定自學(xué)，護理總帶教老師每月抽查并考核，護士長進行晨間提問。
3.1.2 分層級技能培訓(xùn)，第一年由高年資護士一對一帶教，參加科室總帶教組織床旁護理技能操作培訓(xùn)每周一天，本科生護士5年內(nèi)全院輪轉(zhuǎn)，使低年資護士在1一2年時間內(nèi)基本掌握基礎(chǔ)護理操作及危重病人搶救技能。
3.2 加強對護理病歷書寫質(zhì)量的控制。簡化護理文書，強調(diào)護理文書及時、準確、真實的重要性。
3.3 抓核心制度的落實。落實查對制度、分級護理制度、值班、交接班制度，危重病人嚴格執(zhí)行床頭交接班。
3.4 加強護士的禮儀及溝通技能培訓(xùn)。護士的儀容儀表是增強護患溝通的主要環(huán)節(jié)，良好的護患關(guān)系可以降低糾紛的發(fā)生率［1］。
3.5 搶救病人時加強醫(yī)護溝通協(xié)調(diào)，確保醫(yī)護記錄的一致性。
3.6 盡量保證臨床一線護士的編制。從護理專業(yè)發(fā)展的角度出發(fā)，保證臨床護士的床護比達1:0.4最低配置標準，后勤支持系統(tǒng)及時跟進。
3.7 實施非懲罰性護理不良事件主動報告免責(zé)制。鼓勵護理人員主動上報護理不良事件，在一種無懲罰的環(huán)境中讓人們敞開心扉，主動坦露工作中的缺陷［2］。
3.8 重點關(guān)注工作3年內(nèi)低年資護士工作中的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，在治療過程中的醒目位置給以必要的提醒，實行導(dǎo)師制管理、護理組長重點關(guān)注低年資小組成員并給及時指導(dǎo)。
3.9 護理部加強督導(dǎo)，每月組織一次護理質(zhì)量全面檢查，科護士長每天進行巡查督導(dǎo)，夜間護理總值班進行全院巡視。
總之，醫(yī)療護理風(fēng)險無處不在，已成為醫(yī)療界的共識［3］，要降低護理缺陷及糾紛發(fā)生，首先，護士自身素質(zhì)的提升，責(zé)任心的加強是關(guān)鍵，其次保證護士編制，支持系統(tǒng)的快速跟進，將時間真正還給護士，第三簡化護理文書，責(zé)任護士分管床位適當(dāng)，高年資護士分管危重病人，護士與病人相對固定是護理質(zhì)量提高的保證。
參考文獻
［1］ 劉洪君，許占英.護患溝通中存在的問題及對策［J］.中國誤診學(xué)雜志，2009年10月第9卷第29期：7281.
