時間：2023-08-03 17:27:58
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇壓瘡病人護理問題，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1預防壓瘡的措施
1.1入院評估是預防壓瘡的首要問題：我院從2008年開始實施入院評估，對于神經內科臥床病人來說，皮膚的評估最為關鍵，要求各班護士對班內新入院病人一律進行壓瘡風險的評估，一般從病人的精神狀況、活動能力、移動能力、大小便失禁等幾方面評估。針對病人壓瘡的風險因素來制定具體的預防措施。資料表明壓瘡多在護士未采取預防措施的病人中發生。83%的臨床褥瘡發生在疾病的早期[1]。
1.2難免壓瘡病人的預先報告制度：從2008年我院護理部規定，病房護士對高危病人采取預防報告制度，個別高危病人經采取預防措施，仍難免發生壓瘡應及時報告護理部，說明病人的情況及采取的預防措施，建立預先報告制度，由原來的發生壓瘡事后報告改為難免發生壓瘡的病人預先報告，醫院管理考核目標壓瘡發生率為“0”，但根據病人個體差異不發生壓瘡是不可能的，大小便失禁、無移動能力、活動能力、高熱、營養差、皮膚彈性差等病人，即使每時每刻認真護理，也避免不了壓瘡的發生。因此，要培養護士的預見性，能確認壓瘡的極高危人群。采取預先報告制度及相應的護理措施，將壓瘡發生減少到最低。
1.3加強壓瘡高危病人的管理制度：神經內科臥床昏迷病人多，壓瘡風險大，因此，要加強臥床患者的床頭交接班制度及翻身記錄，目前對壓瘡的預防和護理措施有很多，在不同的地區、不同的醫院，甚至不同的病房就有不同的方法。根據病人個體差異的不同進行相應的護理，如：病人采取什么臥位，多長時間翻一次身，皮膚壓紅的護理，皮膚壓瘡的護理，尿失禁病人的護理，昏迷病人的皮膚護理，夜間睡眠病人的皮膚護理等，因此，要嚴格評價收集到的證據，質量小組組織學習探討，應用科學的評價方法，采取對癥護理。
1.4加強護理人員的自身素質及責任心：神經內科臥床病人多，生活不能自理，在護理方面比較棘手，加上剛剛畢業的護士缺乏護理經驗，大部分又是獨生子女，怕臟、怕累、有惰性，因此必須加強護理人員自身素質教育，提高責任心也是預防壓瘡的有效手段。
1.5合理應用工具也是預防壓瘡的必要手段：根據臥床病人的情況，采取不同的方法、工具來預防壓瘡的發生，比如，神經內科昏迷患者2-3h輕輕翻身1次，應用糜米褥子，充氣式床墊來緩沖壓力，尿失禁患者使用假性尿管、接尿器等避免皮膚的不良刺激，出汗病人給予溫水洗浴，撲上爽身粉，保持皮膚清潔干燥，皮膚壓紅時禁止按摩，按摩壓紅局部的效果徹底相反，實際上損傷皮膚組織，因此皮膚壓紅避免繼續受壓，外涂酒精或紅花油，促進局部血液循環。護士應總結經驗，針對存在的問題提出改進措施，達到提高認識，豐富知識，促進學術水平的交流和護理質量的目的[2]。
2效果
2.1通過以上壓瘡預防措施的實施，降低了壓瘡的發生率。2008-2010年1月，極高危險病人報15例，年齡65~93歲，高危狀態持續，其中3例病情加重死亡，其余12例均未發生壓瘡。
2.2通過對患者入院評估，提高護士的預測能力。在未實施入院評估前，病人壓瘡時有發生，對壓瘡發生的可能性進行評估，使壓瘡預防有科學管理，提高了護理人員對壓瘡預防的主動性和責任心。
【關鍵詞】循證護理;壓瘡;臥床老年患者;預防
【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】B 【文章編號】1006-1959(2009)08-0181-02
循證護理又稱實證護理,是護理人員慎重、準確和明智地將當前的科研結論、護理技能和臨床經驗與患者完美需求結合,提出問題,尋找實證,用實證制定護理計劃,以對病人實施最佳的護理,它對促進護理研究的發展,提高護理服務的質量有著重要意義,它包含了3個要素:①可利用的最適宜的護理研究依據;②護理人員的個人技能和臨床經驗;③病人的實際情況、價值觀和愿望。這3個要素必須有機地結合起來,樹立以研究指導實踐、以研究帶動實踐的觀念,護理學科才能進步。同時,專業護理人員的經驗積累也是護理實踐不可缺少的財富。整體護理的中心理念就是要以病人為中心,從病人的實際情況出發,這同樣也是循證護理的基本出發點,如果只注重統一化的所謂最佳行為。就會忽視個體化的護理。
壓瘡又名褥瘡,是長期臥床病人容易發生的常見并發癥之一,由于機體局部組織長期受壓,血液循環障礙造成組織缺血缺氧,加之全身營養不良而致潰爛和壞死。形成的條件主要有壓力、剪切力及摩擦力、局部潮濕等。壓瘡一旦發生,不僅給病人帶來痛苦,加重病情,增加病人和家屬負擔,有的還會引起護理糾紛。因此,壓瘡的預防在臨床護理工作中至關重要,尤其在腫瘤科,由于病人病程長、長期臥床、營養不良、消瘦、低蛋白等易發生壓瘡。
我科為綜合病房,每年收治的患者中有一大部分為臥床老年患者,為了探討壓瘡的預防,減少患者住院日期和醫療費用,我們對2006年1月~2007年12月的202名臥床老年患者運用了循證護理法,取得了滿意的效果。現介紹如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料:收集2004年1月~2005年12月我科收治的臥床老年患者118例,其中男65例,女53例,年齡65~81歲,平均年齡73歲,采用傳統壓瘡護理方法,壓瘡發生了3例。收集2006年1月~2007年12月收治的臥床老年患者202例為循證護理組,其中男120例,女82例,年齡64~90歲,平均年齡77歲,除入院時帶入壓瘡2例,未發生壓瘡。
1.2 具體措施:①評估易患壓瘡的因素。積極評估患者身體情況是預防壓瘡的關鍵,對患者發生壓瘡的危險性因素作定性、定量的綜合分析,常用的為waterlow壓瘡危險因素評估表進行評分[1],分值越大,壓瘡發生的危險性越高。對分值較大的(11~20)分患者,采取積極的預防措施。通過使用評分法,對高危患者采取措施后,壓瘡的發生率明顯下降[2]。②心理護理:對于心理壓力大或有心理障礙的患者,做好心理疏導,教育陪護人員用親情和愛心關照老年患者,使患者以最佳的心理狀態配合治療和護理。③減輕局部壓力:壓力是壓瘡發生的重要原因,使用糜子床墊,既有利于分解壓力,消除摩擦力,又有利于受壓部位保持清潔干燥。有研究發現,如果70mmHg的壓力持續2h,可能引起細胞不可逆的變化。對于易發壓瘡的高危患者,每2h翻身左或右斜30°,注意保證軀體穩定及墊空骨突部位,并盡量采用水平,以避免剪切力及摩擦力,應避免90°翻身,并應保持床鋪于身體呈45°,背部墊軟枕,使一部分重心落在軟枕上;使用輪椅的患者,椅墊為充氣及交替充氣墊。使用足跟及肘部保護器,要增進和鼓勵患者活動。④加強營養:營養不良是導致壓瘡的重要內因之一,改善營養狀況,合理補充營養成分,動態監測營養情況,為控制壓瘡演變及創面愈合提供條件,老年患者胃腸消化功能減弱,食量減少,容易造成營養不良。因此要改善老年患者的飲食,給以營養豐富、易消化、多維生素飲食,不能口服者,可給以靜脈補充,昏迷患者給以鼻飼,以達到營養預防壓瘡的目的。⑤局部按摩:對體質差或臥床不能活動的患者,在壓瘡易發部位和受壓部位,采取無損傷性輕按摩,避免拿捏按摩[3];對皮膚壓紅處禁按摩,避免繼續受壓,可局部置冰袋冷敷,也可涂紅花油或乙醇[4]。⑥對帶入壓瘡,創面外敷金因肽及胰島素,每日一次,并用紅外線照射,金因肽可加速創面肉芽組織生成和上皮細胞增殖,從而縮短創面愈合時間,是壓瘡治療中的新藥物;胰島素具有增進骨骼、肌肉對糖的利用,降低蛋白酶活性,促進糖元合成,使蛋白、脂肪合成增加;紅外線照射有助于組織吸收滲液,改善局部供血。⑦在做好壓瘡護理的同時,做好基礎護理,責任護士根據患者的原發病,壓瘡的部位、大小及營養情況制訂出最佳護理計劃,做到局部護理與全身護理相結合。⑧清除創面壞死組織,表面有膿性物時,用0.9%氯化鈉沖洗,無感染則不用抗生素。⑨積極處置原發病,如:穩定脊柱骨折、控制糖尿病血糖等,為壓瘡護理創造條件。
2 討論
2.1 提出護理問題:壓瘡的產生:壓力、剪切力、摩擦力、潮濕是壓瘡發生的主要因素;糖尿病、營養不良是發生壓瘡的危險因素[5]。在護理臥床老年患者時,每隔一定時間就要減輕壓力。另一原因為溫度升高[6],皮膚溫度每升高1°C能增加組織代謝和氧需的10%。當持續壓力引起組織缺血時,任何溫度的升高都將增加組織產生壓瘡的易發性。壓瘡是臥床老年患者護理中極為棘手的并發癥,有資料統計:71%的壓瘡出現在70歲以上的老人,臥床老年患者一旦發生壓瘡,不但影響疾病康復,還會給身心帶來很大痛苦。因此,為了更好的制訂預防壓瘡的最佳方案,我們采取了循證護理法,根據患者的實際情況,結合臨床經驗,提出護理問題。如:①臥床老年患者易發生壓瘡的因素;②臥床老年患者易發生壓瘡的部位;③如何減輕局部壓力并降低局部溫度;④怎樣做好心理護理。
2.2 完善護理制度,制定并實施護理計劃:根據臨床提出的護理問題和有關實證,評審有關資料,學習成熟經驗,結合患者個體情況,制訂切實可行的護理計劃,并組織認真實施。在預防壓瘡的護理中做到入院評估常規化、難免壓瘡患者報告制度化。實施護理計劃過程中,不斷評估病征,隨時修改計劃,使壓瘡的發生率明顯減少,減少了患者痛苦,提高了護理質量。
3 體會
用循證護理指導臨床實踐,需要豐富的理論資源及實踐驗證,強調在臨床實踐的基礎上,以護理問題為出發點,將科研結果、專業知識和臨床經驗與患者需求相結合,將理論優化綜合應用于實踐;同時注重護理評價和質量監測,并在實施過程中激發團隊精神和協作氣氛,同時它注重終末評價和質量保證,有效地提高了護理的整體水平和護理質量,節約了衛生資源。
參考文獻
[1] Waterlow壓瘡危險因素評估表在老年患者中的應用[J].中國實用護理雜志,2007.23.7.11
[2] 張長惠.采用評分法針對危險因素預防壓瘡.國外醫學護理學分冊,1996.15(5).202
[3] 曹順華,余小萍.老年人壓瘡的形成與防治措施的進展[J].上海護理,2005.5(4).52
[4] 李曉蓉.循證護理在骨科患者壓瘡預防中的應用[J].中國實用護理雜志,2007.23.7.14
[5] 李偉,壓瘡護理新進展[J].護士進修雜志,2002,17(1):20-21
【關鍵詞】 骨盆骨折；壓瘡；護理
骨盆骨折是一種高能量損傷，病情復雜，并發癥多，護理難度大，由于疼痛，病人需要長期臥床，又不敢翻身和下肢活動，圍手術期容易形成壓瘡。為了提高病人護理質量，本文就2006年1月～2012年6月收治的100例骨盆骨折病人圍手術期護理總結如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組骨盆骨折100例，其中髖臼粉碎性骨折18例；恥骨上下支骨折、恥骨聯合骨折分離、坐骨骨折55例，其中2例同時伴有骶髂關節分離；髂骨骨折28例，其中2例同時伴有骶髂關節分離；男53例，女47例。年齡最大62歲，最少16歲。入院時合并有休克34例、尿道斷裂12例、腹膜后血腫20例、陰道損傷2例、直腸損傷2例。
1.2 緊急搶救措施
入院后立即給予監測血壓、呼吸、脈搏、心率、輸氧并建立2條以上靜脈通道，做好快速輸液輸血的準備。配合醫師仔細檢查病人，留置導尿，明確有無其他合并癥或合并傷存在，以便及時處理。同時協助醫師捆扎骨盆兜帶臨時固定或行下肢牽引術，有開放性損傷岀血者，立即協助醫師進行清創和手術止血。
1.3 一般護理方法
對于骨盆骨折術后的患者而言，須密切觀察病情 監測體溫、呼吸、脈搏、血壓等，注意有無休克征象、排尿困難、血尿或尿道口流血、膀胱脹滿、恥骨上和會壓痛、下腹部壓痛、或陰道流血等。必要時施行導尿，骨盆周圍出血可引起血壓下降或休克，在腹股溝、恥骨上、會陰以及大腿根部等處可出現腫脹、波動或皮下淤血。為了了解出血是否繼續，可在皮膚上做標記，觀察血腫范圍變化。休克是骨盆骨折常見的并發癥，主要因骨盆為松質骨，本身出血較多，加之盆壁靜脈叢多，且無靜脈瓣阻擋回流，以及中小動脈損傷等，故要迅速建立靜脈通路，快速輸液、輸血。最好建立兩條靜脈通路，一條為淺靜脈通路，另一條為中心靜脈通路，后者可以測中心靜脈壓，估計血容量。同時迅速鑒定血型和做交叉配血試驗，及早做好輸血準備。如發現病人排尿困難，應準備導尿的器械用品，導尿成功者應留置導尿管，妥善固定，保持局部清潔，囑病人多飲水，定期消毒尿道外口。嚴重的尿道斷裂和膀胱破裂均需手術處理。如有直腸或乙狀結腸、陰道等損傷 這種情況多需手術處理，術后按腸道手術后護理。臥床期間要做好基礎護理，并堅持上半身的鍛煉和防止骶尾部、下肢各骨突部位的受壓。同時針對患者的年齡層次，運用適當的技巧，與患者進行有效的溝通，了解其心理變化，進行心理疏導，必要時運用家庭、社會支持系統，予以心理支持，使患者以積極的心態接受治療。
1.4 預防壓瘡的護理
本組100例病人隨機分成實驗組50人和對照組50人，均在進行常規的專科救治和一般的專科護理和基礎護理的基礎上進行護理對比觀察。護理過程中要檢查和保持病人皮膚干燥，每隔2小時在醫師配合指導下翻身、防止骨突部位長時間受壓，建立床頭翻身記錄卡，確切做到勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更換、勤檢查。對于骨折嚴重者，尤其是多處骨折影響骨盆穩定性者，不宜完全側臥，應采用肢體30o傾斜側臥位，左右交替翻身。實驗組病人給予睡普通床并在頭頸部、肩背部、髖部、骶尾部及四肢配備符合人體力學的肢體抬高墊和水墊，以適應病人變換和預防壓瘡發生，每兩小時更換一次部位，將骨突出處懸空，在肢體與肢體之間的骨突也應高度重視，需要用水袋墊在其肢體的骨突部位兩側，以防壓瘡的發生。大的水袋能代替軟枕的效果，在使用的過程中應注意密切觀察受壓部位的血運情況；對照組病人則在術前骨盆兜帶臨時固定后或手術內固定后睡氣墊床，并在骶尾部、肩背部及全身各骨突部位平鋪棉質厚毛巾，以預防壓瘡形成。
1.5 結果
本研究兩組病例的選擇在性別、骨折類型、平均年齡、平均臥床時間上無明顯差別（P＞0.05）（見表一）。結果實驗組經護理未發生壓瘡，對照組產生1例Ⅰ期壓瘡。結果經統計學處理(X2檢驗、t檢驗、P>0.05)，實驗組在預防骨盆骨折臥床病人發生壓瘡的作用效果與對照組比較，差異無統計學意義。在病人對實驗組和對照組兩組不同護理方法反饋的舒適性滿意程度調查問卷中，實驗組滿意率88%，對照組為48%，說明雖然兩組方法在預防壓瘡的結果沒有差別，但更愿意接受用實驗組的肢體抬高墊、水墊來預防壓瘡發生。
2 討論
骨盆骨折病人由于損傷嚴重，臥床時間較長，護理較為困難，尤其是早期，往往因為病情危重或懼怕疼痛而不愿翻身和搬動肢體，容易形成壓瘡。增加了臨床治療難度和醫療費用。目前，壓瘡的預防和護理是一個全球性護理難題,[1,2]，探尋一種易于接受，護理效果較好的方法和護理器材是臨床護理的一個重要課題。在臨床護理工作中發現，影響護理效果的因素很多，其中最為關鍵的是部分護士對壓瘡嚴重性的認識不足，對壓瘡的預防知識缺乏和護理措施不到位、不一致[3]。所以要針對不同骨折損傷病人制定規范的護理措施，摒棄過去錯誤或落后的壓瘡護理觀念：如骨突部位的反復按摩、皮膚涂抹油膏、打爽身粉、白熾燈烘烤受壓皮膚等等。進行規范化管理和護理才能預防壓瘡發生，提高護理效果。本組病例均建立床頭翻身卡，按時落實翻身護理計劃并登記檢查。根據病情輕重制定常規翻身計劃和危重病人30o傾斜側臥位左右交替翻身計劃[4]。通過實驗組和對照組兩種不同護理器材和方法的護理發現，在總體療效上兩組無明顯差別，但對實驗組的器材方法，病人反饋的滿意率和舒適感較好，明顯高于對照組，病人更易于接受。對照組主要存在氣墊床透氣性差，病人常有不適感等缺點。尤其對于需要采用30o傾斜側臥位，左右交替翻身的嚴重損傷病人，氣墊床的舒適性效果較肢體抬高墊、水墊等差，也沒有肢體抬高墊、水墊實用。此外病人的營養狀況的改善也是骨折病人預防壓瘡護理過程中必須關注的問題[5]。
總之，通過本組100例骨盆骨折病人圍手術期護理觀察，認為應用肢體抬高墊、水墊等器材和制定勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更換、勤檢查等護理措施對預防壓瘡有較好效果，值得臨床護理推薦使用。
參考文獻
[1]蔣琪霞.全球壓瘡預防指南的作用評價及其執行現狀.中華現代護理雜志，2010，16（8）：869-872.
[2]仲繼紅，蔣琪霞，祁靜，等。我院壓瘡預警管理的建立與實施效果。中華現代護理雜志，2010，16（8）：903-905.
[3]蔣琪霞。壓瘡預防護理中存在的問題分析及對策研究進展。中華現代護理雜志，2010，16（7）：855-857.
[4]周萍，劉華華，黃勝燕，等。預防腦卒中患者壓瘡合適翻身方案的探討。中國實用護理雜志，2011,27（11）：23-25.
神經科患者是壓瘡高發人群,其發生率可達30%-50%[1]，一旦發生壓瘡，不僅給患者帶來痛苦，加重病情，延長康復時間，嚴重時可因繼發感染引起敗血癥而危及生命；再加之，隨著患者、家屬法律和自我保護意識的加強，壓瘡的發生將可能作為未向患者提供標準護理的證據而導致訴訟［2］，因此預防發生是壓瘡護理工作的重點。護理程序是一種科學的、邏輯的認識問題和解決問題的理論及工作方法，它是一個持續的、循環的、動態變化的工作過程。筆者工作于神經外科是整體護理模式病房，切實按照科學的護理程序應用于臨床發生壓瘡高危患者的預防，現將工作程序書寫如下。
1 評估患者
當患者入院時或者在住院過程中，如果從直觀感覺或者臨床經驗上初步評定有發生壓瘡的可能，首先我們應對患者作一個全面的資料收集評估，目前比較完整、充分的評估即參照如下方面：年齡、感知能力、活動能力、移動能力、潮濕度、營養狀況、垂直壓力、摩擦力和剪切力、排泄控制、循環、體溫、易患部位，醫療限制如石膏固定或使用藥物，特殊疾病如水腫患者、心理應激反應[3]、患方皮膚護理知識缺乏，特別還有意識或肢體不同程度的功能障礙情況。
2 確定是否有潛在皮膚受損的危險
通過對患者進行全方位評估后，確定患者是否屬于有潛在皮膚受損的危險，如果以上評估因數存在越多說明發生壓瘡的可能性越大。
3 計劃、擬出護理目標
對于可能發生壓瘡的患者，據患者神經科疾病情況擬出可行性護理計劃，促使病人或家屬了解壓瘡發生的有關知識并積極配合護理，達到病人皮膚盡可能保持完好、病人的營養及活動狀況等壓瘡相關因數有效改善的目的。
4 具體措施
4.1 減少對組織的壓力，避免摩擦力和剪切力:間歇性解除壓力避免局部受壓、擦傷，臥床病人應經常翻身，檢查受壓的皮膚情況，一般每2小時翻身一次，必要時每30分鐘翻身一次，病人在各種臥位時注意保持肢體的功能位，還應采用軟枕，氣圈，氣床、水床或其他設施架空骨突處。對于軀體移動障礙的患者應防止病人滑動，平臥位如須抬高床頭一般不應高于30度，如須半臥位時，可在足底部放一軟襯墊包裹好的堅實木墊，曲髖30度，國窩下襯軟墊，坐輪椅時應適當的約束固定。協助病人翻身、更換床單、衣服搬運病人時應避免拖、拉、拽等動作，使用便盆時，應抬高病人臀部，不可硬塞、硬拉，必要時在便盆的邊緣墊上軟紙、布墊或撒滑石粉。
4．2 保護病人皮膚:保持患者皮膚清潔干燥，注意衣服、被褥床單如有污染要及時更換，早晚用溫水檫身，大小便失禁者，便后溫水清洗并以爽身粉外撲。
4．3 增進病人營養:對易出現壓瘡的病人應給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，保正正氮平衡。另外維生素C和鋅在傷口的愈合中起著很重要的作用，對易發生壓瘡的病人應給于補充。對于應用脫水劑的病人應及時補充水和電解質。
4．4 鼓勵病人或幫助病人活動:鼓動病人在不影響疾病治療的情況下積極活動，防止長期臥床不動而導致的并發癥。昏迷或偏癱患者每日應進行全范圍關節運動（ROM）[4],維持關節的活動性和肌肉張力，促進肢體的血液循環，減少壓瘡發生，病人變換，對受壓部位應進行按摩，以改善該部血液循環，促進靜脈回流，起到預防壓瘡的作用。
4．5 病人教育:對病人及家屬進行衛生宣教，介紹壓瘡發生，發展及治療護理的一般知識，如經常改變體的重要性等。同時應經常自行檢查皮膚，在臥床或坐位時應采用減輕壓力的方法等，有計劃，適量的活動全身，保持病人及床褥的清潔衛生，使病人及家屬能積極參與自我護理。
5 評價并整改
在患者的整個住院過程中，由于神經科患者可能存在著意識或肢體不同程度的功能障礙，改變的能力缺乏，應該隨時就患者進行動態的、連續的、全程的相關因數評估，隨時調整計劃與措施，以有效的預防壓瘡，降低護理不良事件的發生。
6 小結
神經科患者是壓瘡高發人群，預防壓瘡的發生是護理人員很重要的基礎護理項目之一，運用科學的整體護理工作程序，通過對患者進行評估、診斷、計劃、實施、評價系統嚴謹的臨床護理路徑，可以有效降低患者壓瘡的發生率。
參考文獻
[1] 陳枚.壓瘡護理的綜述.護理學雜志，1999，14（6）：365
[2] 李旭，揚家林.國內外護理新進展.長春：吉林人民出版社，2004：16
1 資料與方法
1.1一般資料
我科2013年1月-2014年12月，列入觀察對象總50例，男29例， 女21例； 70～80歲20例， ≥80歲30例， 最大101歲；50例中，肺部疾患15例，腦梗死5例， 心力衰竭5例，晚期腫瘤15例，糖尿病5例，骨盆骨折5例； 住院時間為7～90d。平均住院天數60天；入院時無壓瘡21例（42%），入院帶入壓瘡29例（58%）；
1.2方法
1.2.1壓瘡預防對象的確定和預防措施
按照 2009 年 5 月出版的壓瘡預防指南中預防壓瘡流程實施規范的預防措施，具體包括如下內容： ① 評估壓瘡發生的危險： 對所有新入院患者由責任護士用 Braden 計分表[2]在2h 內完成首次評估；此后按照危險程度進行動態評估， Braden 計分 ≤12 分每日復評 1 次， Braden 計分13～16 分每 3d 復評 1 次，病情變化時隨時復評。 ② 判斷壓瘡發生危險度： Braden 計分 ≤12 分為高度危險 （簡稱高危）、13～14 分為中度危險（簡稱中危）、 15～16 分為低度危險（簡稱低危）。 ③ 預防措施：按照預防壓瘡流程 28 項及壓瘡發生危險等級采取相應的預防措施 ，低危者 2～4h 翻身 1 次，并使用減壓裝置，如氣墊床或局部減壓敷料等；中危者 2h 翻身 1 次，并使用減壓裝置，如氣墊床或局部減壓敷料等；高危者 1～2h 翻身 1 次，并使用氣墊床、局部減壓敷料（墊）等，此外，還給予營養支持，家屬簽字、執行護士和護士長簽名，逐級上報傷口護理組。
已有壓瘡患者除按高危患者進行護理外，還需根據壓瘡分期進行處理。
1.2.2壓瘡的評估
壓瘡分期按6級分期標準：Ⅰ級：可疑深部組織損傷：局部皮膚與周圍皮膚相比，呈紫色或茶色，無破損，壓之褪色；Ⅱ級：皮膚完整，局部紅斑區，手指下壓顏色不會變白，疼痛，變硬或變軟；Ⅲ級：皮膚損傷在表皮或真皮，未穿透真皮層，疼痛明顯，呈現為一個淺的潰瘍或水皰形成；Ⅳ級：全層皮層損傷，深入皮下組織，可見皮下脂肪；Ⅴ級：失去全層皮膚組織伴外露骨、肌肉和/或支撐結構，有潛行、瘺管、竇道形成；Ⅵ級：不可分期階段，失去政策皮膚組織，傷口常被顏色的腐肉和/或黑痂覆蓋。
2 結 果
29例入院帶有壓瘡患者經過積極處理后，12例痊愈；3例由Ⅲ級轉歸至Ⅰ級，10例壓瘡動態評估未發展，4例由可疑深部組織損傷直接發展至Ⅳ級（全層皮膚組織損傷）。21例入院時無壓瘡患者有1例發生壓瘡，發生率4.7%。
3.討論
壓瘡的發生率在住院老年患者中，發生率為10-25%。壓瘡一旦發生，不僅給病人帶來痛苦，加重病人經濟負擔，還會引起護理糾紛。研究中我們也看到入院帶有壓瘡的患者經有效護理后壓瘡好轉率（痊愈、好轉）51.7%，入院時無壓瘡高危患者僅1例發生壓瘡，可見預防更重于治療。
壓瘡的預防應用壓瘡危險因素評估量表是預防壓瘡關鍵性的一步， 及早發現并正確評估壓瘡的危險因素是采取行之有效的護理對策、加強監控管理、 防止壓瘡發生和促進壓瘡痊愈的關鍵所在。 Braden量表是由美國Braden博士于1987年制訂由美國健康保健政策機構推薦使用的一種預測壓瘡危險的工具，被認為較理想的壓瘡危險因素評估表。
我們自2013年1月開始， 根據以往壓瘡護理經驗及我院護理病人的實際體會， 將國外應用最廣的Braden評分表、 國內廣泛使用的 《基礎護理學》[3]中的壓瘡危險性評估表及已發生壓瘡評估表有機結合， 設計用于壓瘡高危人群的評估，按得分高低確定危險程度， 給予相應的預防性護理。本研究數據也證實對壓瘡發生的可能性進行數據化評估，能及時識別壓瘡發生的危險程度。采取針對性的護理措施，提高預防壓瘡的有效性，能節省大量開支。
3.1危險因素分析
我們觀察的50例患者，存在1、Braden評分
表1：50例難免性壓瘡高危因素
3.2護理體會
老年病人隨年齡的增長，身體各個組織器官都有不同程度的退行性變，由于久病體弱或營養不良及缺乏對皮膚進行保護的知識，則易在長期受壓及潮濕部位發生壓瘡。發生皮膚損傷后，要恢復正常是極其困難的，因此預防是護理工作中的重點。通過應用現有的壓瘡危險因素評估表系統地評估病人和各種危險因素，對具有中、重度危險因素的病人進行重點護理干預， 給予正確、及時、有效的連續評估和護理， 可從整體上降低病人壓瘡的發生率。
經過1年多時間摸索，對難免性壓瘡的預防和護理我們總結如下1、做好健康教育或心理護理。2、根據危險性制定適當的護理計劃。3、按定好的壓瘡護理計劃實施護理。4、評估各項護理措施及效果。具體臨床實施中得到一些經驗如下：解除壓迫是預防壓瘡的主要原則，又是治療壓瘡的先決條件。保持皮膚清潔干燥，可增加皮膚的抗摩擦力，如有失禁，床單下因常鋪有防濕用的通氣性差的塑料布或無紡布中單，要注意每天早晚各擦洗 一次受壓部位，每天至少檢查一次全身皮膚，在接觸受壓皮膚的部位使用柔軟的棉布墊，及時更換，避免大小便浸漬皮膚。也可選擇新型敷料；使用氣墊床的同時，也要注意給病人翻身，協助翻身時，使用提單式方法幫助病人在床上移動，可使皮膚與床單之間無法移動，避免損傷皮膚；定時翻身需做到小時一次而且方法正確（防止推、 拉、 拖）； 電動氣墊床是否處使用的各項防壓瘡用具是否完好、邊緣無損（氣墊床、 氣圈、 專用的大小便用具）等； 飲食營養要合理等。
關鍵詞 壓瘡 預報機制 干預措施 臨床應用
壓瘡或壓力性潰瘍，臨床上常稱褥瘡，壓瘡的發生不僅給患者帶來痛苦，降低了患者的生活質量；而特大壓瘡常久治不愈，易出現嚴重的感染、全身衰竭，甚至危及生命。以往護士主要通過臨床經驗判斷，對可能發生壓瘡的患者進行泛泛的護理。我院自2009年1月起通過建立壓瘡的預報機制及針對易發生壓瘡的高危人群實施干預，從而有效地降低壓瘡的發生率，預防了護患糾紛的發生，現將應用的體會報告如下。
資料與方法
評估對象：患神經系統疾病者，老年人，肥胖伴活動障礙者，身體衰弱、營養不佳者，水腫者，疼痛患者，石膏固定患者，大小便失禁患者，發熱患者，使用鎮靜劑的患者［1］。
2009～2010年收治無壓瘡危重患者108例，男68例，女40例。經過壓瘡危險等級評估，高危險58例，中危險42例，低危險8例。院外自帶壓瘡55例，其中男34例，女21例。
建立預報機制：①成立三級壓瘡監控網絡：由首診護士-科護士長-護理部組成。②確定評估標準：我院護理部根據以往壓瘡護理經驗及護理工作實際，結合Braden量表的內容與評分標準設計了較為適用的臨床壓瘡危險等級評估表，臨床科室統一使用。評估內容分別由神志狀況、活動能力、肢體活動度、進食情況、皮膚受潮情況、皮膚狀況6個方面組成，分值0～24分。高危險6～12分，中危險13～18分，低危險19～23分，無危險24分。其中評估為高危險的患者即界定為難免性壓瘡。③實施預報步驟：首診護士在患者入院后2小時內將6項指標中的各項分指標最差參數作為變量值，及時進行評估，按不同危險程度得分，分為高危險6～12分，中危險13～18分，低危險19～23分，無危險24分。初步確定壓瘡危險等級及干預措施，填寫壓瘡預報登記卡并簽名，病區護士長復評后交護理部審核，表格一式兩份，一份科室保存備查，另一份交護理部審核并由護理部提出指導意見存檔。對高危險的患者和帶入壓瘡的患者必須在入院當日填報壓瘡預報登記卡上報護理部，并制定護理干預措施對患者加強觀察及護理，病情變化隨時評估、每周復評1次。④加強監控管理：護理部分別于上報日、每周定期了解科室護士對上報高危險的患者壓瘡危險等級評估是否正確、干預措施是否落實到位及壓瘡的轉歸情況等。并經常深入病房訪視，檢查壓瘡預報機制及干預措施的具體落實情況，發現問題及時反饋；對重點患者和問題及時組織全院集中商討解決，使管理成效不斷提高。
根據不同的危險等級制定并落實護理干預措施：⑴高危險人員：評分6～12分，屬難免性壓瘡。此類患者發生壓瘡的幾率極高，護士應即刻落實各項干預措施：①將壓瘡危險告知書書面向患者及家屬告知，取得家屬認可并簽字為證；②向家屬發放壓瘡預防及護理手冊，著重講解壓瘡的預防，好發部位及為什么要特別重視壓瘡的預防，以取得患者及家屬的配合；③建立翻身卡，更換至少每2小時1次；④加用氣墊床；⑤保持床單清潔、干凈、平整；⑥協助完成生活護理，保持皮膚清潔干燥；⑦局部用保護墊；⑧加強營養；⑨每班嚴密觀察，重點床邊交接，并及時將皮膚黏膜的觀察情況記錄于護理記錄單。⑵中危險人員：評分13～18分，此類患者發生壓瘡的幾率較高，護士應及時落實各項干預措施：①建立翻身卡，更換至少每2小時1次；②加用氣墊床；③保持床單清潔、干凈、平整；④協助完成生活護理，保持皮膚清潔干燥；⑤局部用保護墊；⑥加強營養；⑦每班嚴密觀察，重點床邊交接，并及時將皮膚黏膜的觀察情況記錄于護理記錄單。⑶低危險人員：評分19～23分，此類患者發生壓瘡的幾率較低，護士每班常規觀察皮膚黏膜，做好床邊交接，并及時將皮膚黏膜的觀察情況記錄于護理記錄單。⑷無危險人員：評分≥24分者，此類患者發生壓瘡的幾率為零，不必制定針對性干預措施，按分級護理對患者實施護理。⑸院外帶入壓瘡的人員：入院時護理人員應及時對壓瘡進行評估并做好護理記錄。同時填寫壓瘡報告表上報護理部存檔，護理部將及時到科室核查患者情況及護理記錄，并督促檢查措施落實情況和壓瘡預后。如院外發生壓瘡未及時上報，經護理部或質控組檢查發現者，按院內發生壓瘡處理。
結 果
根據護理部資料統計：2009～2010年收治的危重病人，經過壓瘡危險等級評估的163人，其中院外自帶壓瘡55例，治愈出院32例，好轉出院14例，放棄治療9例。其余108名入院時無壓瘡危重病人，經過壓瘡危險等級評估，高危險58例，中危險42例，低危險8例，通過有效的護理，在院期間無1例發生壓瘡。統計數字顯示，我院院外自帶壓瘡患者的治愈率或好轉率明顯提高，院內不可避免性壓瘡發生率明顯減少，可避免性壓瘡發生均為0。
討 論
我院將壓瘡危險等級評估表作為臨床評估患者壓瘡易發危險程度的標準，應用于危重患者的護理實踐中，結果發現其能更科學篩選出壓瘡發生的高危人群，實施重點預防護理，提高了臨床護理的有效性。改變了以往在臨床護理工作中，護士對患者護理措施的制定多參照醫生開出的護理級別進行護理，而對此類患者缺乏針對性護理的現狀。
管理者高度重視是預防壓瘡的保障。為此，護理部通過修訂壓瘡上報管理流程，推廣使用了壓瘡危險等級評估表、壓瘡預報表與壓瘡危險告知書等措施，使壓瘡防治工作在護理部的領導與管理下逐步從經驗管理過渡到了科學規范管理。院內壓瘡信息集中上報，使護理部能對壓瘡的預報、干預情況實施監控管理，通過深入病房訪視，檢查措施的具體落實情況，對發現的問題及時反饋，對重點患者和疑難問題及時組織全院集中商討解決，使管理成效不斷提高。目前，我院對壓瘡防治工作已形成了護理部、護士長、護士三級壓瘡監控網絡，并建立了從病人入院評估、制定計劃、實施預防措施、評價護理效果到修正護理措施的管理流程。
評估結果可作為對患者進行壓瘡預防護理的循證證據，同時能更好地對有壓瘡危險的患者提供個體化護理；也可作為臨床護理工作中定義難免壓瘡的依據之一，存入護理病歷，成為一種法律依據。
壓瘡危險等級評估表的應用，提高了護士對壓瘡預防意識，使護士能夠預見性地實施預防措施，較好地實現了壓瘡的三級質控，有利于壓瘡的規范管理，有效預防住院患者壓瘡的發生，縮短帶入性壓瘡的愈合時間，促進護理工作的持續改進。
改變了護士對壓瘡發生率認識的誤區，引入了難免性壓瘡的概念。以往認為壓瘡完全可以預防的觀點在國內占統治地位，使大家不敢上報、隱瞞不報，致使大量的壓瘡病人得不到及時、規范的治療護理。近年來，醫療護理質量管理得到進一步規范，引進國外護理觀點，認為壓瘡絕大多數是可以預防的，但并非全部，部分患者如嚴重負氮平衡的惡液質患者、神經科患者喪失感覺的部位、營養和循環不良患者，難以防止壓瘡的發生。
1 資料與方法
1.1 一般資料。本組選自從2011年3月到2012年3月間我科的12例病人，男7例，女5例，最大年齡89歲，最小18歲，發生部位為骶尾部、后枕部、足跟部、肩胛部，2例深達骶骨，壞死組織侵入肌肉層，創面感染嚴重，分泌物多，創面有膿苔覆蓋。最大面積10cm×8cm，最小0.5cm×1cm，入院病程最短10天，最長60天。
1.2 積極的預防。護士在工作中應作到“七勤”勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤換洗、勤整理、勤交代、勤檢查。“二保持”保持床褥平整、干燥，保持皮膚清潔、干燥。“一避免”即避免拖、拉、推、擦動作。
1.2.1 避免局部組織受壓。病人應定時翻身，并使用軟枕、海綿墊、氣墊床等輔助工具將骨突起部分墊高。以減輕局部壓力，防止壓傷部位軟組織再損傷及壓迫瘡面致缺血、缺氧加重影響愈合。而胸椎、頸椎的患者在圍術期尤其是在術后要盡量減少翻身次數，這就為壓瘡護理造成了矛盾。因此建議使用水墊，墊在身下有涼爽的感覺，可以降低局部的代謝，預防壓瘡效果好。已發生Ⅰ—Ⅱ期壓瘡時，水墊的低溫可使毛細血管收縮，減輕局部充血滲出，避免水泡形成，同時能抑制炎性反應，控制壓瘡早期炎癥的擴散另外，水有波動性，還可以對受壓部位起按摩作用。
1.2.2 避免摩擦力和剪切力。床鋪應保持平整、清潔、避免皮膚摩擦。為病人翻身，更換床單、衣服時，須將病人抬離床面切忌拖、拉、推。根據具體情況，在病人身體一些部位涂敷爽身粉，使皮膚保持干燥、光滑，以減少摩擦。
1.2.3 避免局部刺激。保持病人皮膚和床鋪清潔、干燥是預防壓瘡的重要措施。對大小便失禁、出汗、傷口分泌物多的病人，注意保持皮膚的清潔和干燥。如二便失禁，遵醫囑保留尿管。
1.2.4 促進局部血液循環。經常用熱水給病人擦澡、擦背或全范圍關節運動。對病人局部受壓部位，應定期用50％酒精按摩。
1.2.5 改善患者全身營養狀況。營養障礙是壓瘡發生的一個重要原因。計算每日正常需要量及消耗量[1]，在病情允許的情況下以滿足基本熱能的基礎上加入優質蛋白、高維生素、少量脂質飲食。對不能自行進食者采取放置胃腸管，鼻飼高營養飲食，以增強免疫力和組織修復能力；同時靜脈輸入靜脈營養液，改善患者全身營養狀況，提高機體免疫力改善病人全身營養狀態。
1.2.6 健康教育。向病人及家屬介紹壓瘡發生、發展及治療護理的一般知識，指導學會預防壓瘡的方法，使病人及家屬獲得預防壓瘡的知識和技能，積極配合治療并參與護理活動。
2 壓瘡的分期和治療方法
2.1 瘀血紅潤期。此期為壓瘡初期，局部皮膚受壓或潮濕刺激后出現紅、腫、熱、痛或麻木，短時間內不見消退[2]。此期皮膚的完整性未破壞，為可逆性改變，此期應加強護理措施，使之不再繼續發展，除去致病原因，防止繼續受壓。增加翻身次數，保持床鋪平整、干燥、無碎屑，避免磨擦、潮濕和排泄物對皮膚的刺激，改善局部血液循環，加強營養的攝取以增強機體的抵抗力。
2.2 炎性浸潤期。紅腫部位繼續受壓，血液循環仍得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈瘀血。受壓部位呈紫紅色，皮下產生硬結，皮膚因水腫而變薄，可出現水泡，此時極易破潰。破潰后可顯露出潮濕紅潤的瘡面。此期如不采取積極措施，壓瘡則繼續發展。有水泡時，未破的小水泡要減少磨擦，防止破裂感染，使其自行吸收。大水泡可在無菌操作下用注射器抽出泡內滲液，不必剪去表皮，涂適當消毒劑。
2.3 淺度潰瘍期。表皮水泡逐漸擴大，破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍。新鮮創面未感染者可適當應用抗生素藥液清洗或珍珠八寶、錫類散、膠原等每日數次，如有分泌物應送細菌培養及藥物敏感測定，適當應用抗感染藥物，保持創面清潔防止繼續受壓。
2.4 壞死潰瘍期。壞死潰瘍期為壓瘡嚴重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，嚴重者細菌入血易引起敗血癥，造成全身感染。此期應清潔瘡面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進愈合。徹底清洗瘡面,剪除壞死組織及異物,用鑷子刮拭瘡面,見瘡面紅潤右鮮血滲出，再用生理鹽水反復沖洗瘡面[3]。瘡面處理后，再將康復新液浸于無菌紗布上，外敷創面，無菌敷料包扎。感染的瘡面應定期采集分泌物作細菌培養及藥敏試驗，每周一次，按檢查結果選用藥物。
3 基礎護理
3.1 心理護理。心理因素對傷口愈合的影響是不容忽視的。傷口是局部的，影響是身心整體的。我們醫護人員要加強與病人的溝通，時刻了解病人的思想動態，對他們表現的焦慮、消極情緒予以理解和關心[4]。患者長期臥床，癡呆失語，認識力、定向力、計算力喪失，生活質量全依賴于家屬、保姆的看護。家屬、保姆缺乏系統相關知識培訓，護理不當是導致患者壓瘡發生的主要原因。患者大面積壓瘡形成后產生的嚴重感染、腐臭，致使家屬喪失信心，產生負面情緒。我們應針對病人的具體情況，適時給予恰當的心理疏導，穩定患者的情緒，幫助他們樹立戰勝疾病的信心。
3.2 皮膚護理。基本要求是保持皮膚的清潔干燥。每日行口腔護理、尿道口護理，早晚溫水擦浴2次，及時清除汗液、分泌物、排泄物等。
3.3 環境護理。為避免感染及防止交叉感染，將患者安排在單人病房，病房應減少人員流動、減少探視。病室桌面、地面用消毒液每日消毒1次，開窗通風每日2次，每次30min，房間紫外線消毒每日1次，每次1h。床單、被褥、病服每日更換。同時有計劃地對患者家屬及保姆進行預防壓瘡再發生相關知識、技巧的指導。
參考文獻
[1] 林京.護士隨身手冊.北京.北京科學技術出版社,2004.148
[2] 崔焱.護理學基礎.北京:人民衛生出版社,2001.158
【摘要】目的:總結與分析造血干細胞移植早期壓瘡的預防和護理要點。 方法:利用BRADEN評分法對造血干細胞移植早期患者進行正確積極的評估,對護理人員進行壓瘡預防和處理的持續教育,對患者進行飲食指導,加強生活護理和健康教育,來有效預防壓瘡的發生。 結果:加強造血干細胞移植早期壓瘡的觀察,提高護理人員對壓瘡的重視程度,為患者提供科學的飲食指導和生活護理,可以有效預防壓瘡的發生,增加病人滿意度,還使有限的醫療資源得以合理分配和利用。
【關鍵詞】造血干細胞移植;造血干細胞移植早期;壓瘡;預防;護理
造血干細胞移植(HSCT)[1]是指對病人進行全身照射、化療和免疫抑制處理后,再將正常供體或自體的造血干細胞經血管輸注給病人,使病人重建正常的造血和免疫功能。
造血干細胞移植早期[2],即造血干細胞植入前期,是整個治療過程中的關鍵。一般指預處理至造血干細胞移植后20天左右。此階段白細胞逐漸降至0,血小板在10*109/L以下,免疫力極度低下,病人活動耐力差需長時間臥床休息,口腔均有不同程度的水腫和潰瘍進食量銳減,營養吸收差,皮膚彈性下降,易發生嚴重感染、出血、壓瘡等并發癥,影響造血干細胞的早日植入,所以要做好各方面的護理。
壓瘡又稱壓力性潰瘍[3],指局部組織長期受壓所致的缺血壞死及潰瘍,嚴重者可因繼發感染引起敗血癥而危及生命。國外研究認為積極評估病人的整體情況是預防壓瘡最關鍵的一步,BRADEN評分法是對患者進行壓瘡評估的常用方法[4]。同時,適當的和Q2H翻身可以減少受壓部位的受壓時間,可有效預防壓瘡的發生。
1 臨床資料
本移植中心從2008年1月至2008年12月共實行異基因HSCT67例。患者最大年齡為52歲,最小年齡為12歲,中位年齡33歲。女性患者32例,男性患者35例。低細胞期時間最短8天,最長22天,平均15天。在護理過程中,從入院開始定期利用BRADEN評分法對患者進行壓瘡評分,經過護理人員正確的評估、積極的預防和護理,在低細胞期67例患者無一例發生壓瘡。
2 壓瘡的預防和護理
2.1 加強管理:及時對造血干細胞移植早期病人進行壓瘡的護理評估,全面而持續的評估壓瘡發生的風險是有效控制壓瘡發生的前提。本中心根據壓瘡危險因素BRADEN評估表進行護理評估。BRADEN壓瘡評分法主要針對病人的感覺、活動方式、活動能力、皮膚潮濕、營養狀況、摩擦力/剪切力六部分分項對患者進行評分。得分越低發生壓瘡的危險性越高,根據評估情況認真制定皮膚護理計劃、實施護理措施,及時評估護理效果,對評分≤12分的高危壓瘡發生者需填寫壓瘡高度危險報表上報,每天進行皮膚護理評分,必要時隨時評估,做到全面動態管理。
2.2 避免局部組織長期受壓:造血干細胞移植早期患者因血三系顯著低下,臥床時間≥7天,易造成局部組織長期受壓。一般認為組織持續受壓時間≥2h以上就能引起組織不可逆損害,造成壓瘡的發生。而定期翻身是經濟而有效的減壓措施之一,對評分低度危險15-18分者鼓勵床上經常翻身,在病情許可范圍內最大限度活動;評分高度危險10-12分者需保證翻身頻率,至少q2h翻身,設翻身記錄卡,增加小幅度移位,可使用減壓物品保護足跟、尾骶等受壓部位;評分極度危險≤9分者除采取以上全部預防措施外,對于有難處理的疼痛和由翻身引起嚴重疼痛的病人應使用特殊的能夠降低局部壓力的水墊。利用其墊內液體的流動,減輕局部組織壓力。水墊水溫隨季節和患者體質調節,夏天氣溫較高時采用2塊水墊交替使用,以保證水墊溫度低于人體體溫,有效降低患者身體與床接觸部位的溫度,降低局部代謝,使用時感覺舒適涼爽,可有效預防壓瘡發生[5]。
2.3 減除不良刺激:造血干細胞移植早期患者不僅血三系低下,且經常發生不同程度的皮膚GVHD,皮膚會出現散在或融合成片的皮疹,偶有搔癢。在此期間,需做好生活護理。每天一次清潔皮膚,更換干凈衣褲,便后及時清洗,保持局部皮膚干燥,避免局部皮膚受刺激。床單應清潔平整,翻身時需抬高患者,不宜拖拽扯拉,防止產生摩擦。
2.4 增進全身營養:造血干細胞移植早期患者由于預處理后的胃腸道反應,通常會出現進食量銳減,高熱、嘔吐等癥狀。上述癥狀容易加劇能量消耗,需做好與病人及家屬的溝通。告知病人及家屬保證充足營養攝入的重要性,爭取取得病人及家屬積極配合。每天除三餐外根據病人需求加下午、晚上兩次點心,讓患者進食高蛋白、高熱量、高維生素的流質或半流質無菌飲食,真正做到少食多餐;必要時給予靜脈營養支持,每周兩次監測血漿白蛋白、每日一次監測血常規及時處理病人的低蛋白和貧血,以改善全身營養,有效降低壓瘡發生率。
2.5 加強健康教育:護理部成立壓瘡質控小組,每個科室設立一名壓瘡質控聯絡員,定期進行壓瘡知識及處理的培訓。壓瘡質控員不定期的將新的壓瘡知識以小講課的形式傳達給科室其他護理人員,使護理人員了解壓瘡的發生、發展及預防的相關護理知識,客觀量化評估壓瘡發生的危險因素,正確做好病人的健康宣教,使病人和護理人員積極參與預防壓瘡的護理活動。
2.6 心理護理:由于無菌層流室與外界基本隔離且空間小、娛樂工具少,沒有親屬陪伴,病人多有較強的孤獨感和對治療的恐懼感,護理人員要做好移植病人的心理疏導工作。加強與患者及家屬的溝通,了解患者的心理需求,及時解決實際問題,以穩定情緒。可與患者講述移植后長期存活患者的現狀,鼓勵患者樹立戰勝病痛的信心,順利地度過低細胞期。
3 小結
壓瘡產生的原因是多種多樣的,但不管何種因素造成的壓瘡,利用BRADEN評分法及時正確評估、積極預防是避免壓瘡產生的關鍵。通常造血干細胞移植早期患者活動耐力差、營養攝入不足、皮膚彈性降低、高熱、患者能量消耗增加,代謝加快,壓瘡發生的概率會增加。故在此期間加強對患者壓瘡的預防和護理可有效降低壓瘡的發生。
參考文獻
[1] 胡榮.造血干細胞移植的護理[M].內科護理學.北京: 人民衛生出版社,2006.373-378
[2] 王煥英,馬海英.骨髓移植后各階段的護理[M].臨床骨髓移植.北京:軍事醫學科學出版社1999.192-193
[3] 關麗穎.壓瘡的臨床護理[J].中外健康文摘,2009.2R473.6
abstract objective:to probe into the application of braden scoring table in prevention of pressure sores for patients in neurology department. methods:braden scoring table was taken as assessment tool.and patients of newly admitted in neurology department were assessed and different preventive measures were taken for them according to scoring values.results:assessment of the first quarter predicted 214 cases were in high-risk,among them,3 patients were with inevitably pressure sores in hospital.the actual incidence rate of prediction was 1.4%.assessment of the second quarter predicted 232 cases were in high-risk,and 8 patients were with inevitably pressure sores in hospital. the actual incidence rate of prediction was 3.44%.conclusion:braden scoring table applying in clinical prevention of pressure sores for patients in neurology department have the reliability and the validity.
key words braden scoring table; neurology department; pressure sores; prevention
壓瘡(pressure ulcer)是臥床和老年病人的常見并發癥，以復雜、難以愈合的慢性傷口為臨床特征。特別是在神經內科，壓瘡是一個常見的、花費很高的健康問題，如何在病人住院過程中采取有效預防措施，以預防和減少皮膚破潰及壓瘡的發生為目的的質量管理是護理研究的重點[1]。我科將braden計分表應用于神經內科臨床預測和預防壓瘡監控中，效果滿意。現報告如下。
1 臨床實施方法
我院神經內科于2008年10月搬入新樓，有普通床127張，重癥監護病床(ncu)19張，采用國際通用的braden計分表為依據，設計修訂預見難免壓瘡評價表，評估高危住院病人。其中包括臥床、截癱、大小便失禁、營養不良、意識不清、病危和病重病人。計分表由6個因素指標組成，其中感知能力、活動能力和移動能力3個指標測量高強度和長期壓力對壓瘡形成的危險程度;潮濕度、營養攝取能力、摩擦力和剪切力評估組織對壓力的耐受性。根據分值采用不同的預防措施。
1.1 評估監控
1.1.1 測評頻度 首次評估在入院后2 h內由責任護士完成，新入病人連續評估記錄3 d，此后根據病情進行評估，ncu病人和評分結果≤12分者需每日評估記錄;病情變化時要隨時評估。
1.1.2 評估方法 采用詢問、觀察和檢查的方法進行評估。①詢問病人或家屬其原發病持續時間及治療結果，詢問日常飲食結構、每日飲食量、每日二便排泄狀況;②觀察病人對疼痛刺激的反應，觀察二便控制情況，觀察意識和瞳孔變化，觀察病人半臥位時或坐輪椅時有無下滑現象;③檢查病人皮膚溫度覺、痛覺及其彈性、潮濕度及肢體在平面上的移動能力和空間范圍的活動能力[2]。
1.1.3 評分標準 braden計分表總分為23分，分數越低，發生壓瘡的危險性越高。評估結果判定標準：總分≤12分為高度危險的病人，應予高度重視，制訂切實可行的預防措施;總分在13分～14分屬中度危險病人，需針對病人壓瘡危險因素制定具體的預防措施;總分在15分～16分，有輕度危險;年齡≥70歲者分值提升至15分～17分為輕度危險。
1.1.4 危險程度判斷 根據braden的評分判斷病人的危險程度，采取相應的護理措施。評分12分以下填寫高危病人上報表，并上報護理部，將評分值及所采取措施記錄于護理記錄單上。每周病區質量控制小組成員進行追蹤評價，每2周護士長進行追蹤評價，責任護士每周1次記錄皮膚情況。
1.2 采取措施
1.2.1 告知病人或家屬 輕度危險僅告知，中度危險和高度危險告知并家屬簽名，高度危險的24 h內報告護士長簽字，24 h內上報病區質量控制小組。
1.2.2 加強基礎護理 保持床整、干燥和皮膚清潔，每班床邊交接皮膚的清潔性及完好性。
1.2.3 減壓 減壓是首要的預防措施，有不同的方法可以獲得減壓效果。主要的方法為病人制訂詳細的翻身計劃，輕度危險2 h～4 h翻身1次，中度危險2 h翻身1次，高度危險1 h～2 h翻身1次.檢查皮膚情況，如有潮紅需增加翻身次數。另外，還可以使用氣墊床或減壓敷料。側臥位時使用楔形海綿墊，保持30°側臥姿勢，增加受力面積。使用軟枕保護足跟、肩胛骨、耳郭、骨突等受壓部位。
1.2.4 潮濕管理 避免不良刺激，勤清洗皮膚，勤更換衣褲、被褥，避免潮濕刺激皮膚。并使用軟質吸水墊吸收汗液，潤膚露涂抹保護皮膚，會使用油膏保護，形成保護膜增強皮膚抵抗力。
1.2.5 營養管理 有研究發現，攝入優質蛋白可免除某些壓力的損害，因此確保病人攝取足夠的熱量以儲備蛋白質也是有益的預防措施[3]。
1.2.6 摩擦力和剪切力的管理 半臥位≤30°，每次≤30 min。翻身時托起病人的尾骶部、肩部，以減少摩擦。
2 應用效果
2008年10月我科實施braden計分表以來，我科第1個季度評估預報高危病人214例，其中院內發生難免壓瘡3例，預測實際發生率為1.40%;第2個季度評估預報高危病人232例，其中院內發生難免壓瘡8例，預測實際發生率為3.44%。
3 討論
病人一旦發生壓瘡后不僅造成疼痛和對生命威脅，并且耗費巨大的醫療衛生資源。因此，對于壓瘡的防治一直是醫務人員關注的難點。長期以來，國內將壓瘡預防的重點放在加強護理管理，要求重視基礎護理。國外護理者認為，積極評估病人情況是預防壓瘡關鍵的第一步[4，5]。科學、有效的護理管理制度和護理規范正確指導護理人員的行為，是護理人員的工作準則，是保證病人得到安全、高質量護理的前提。braden壓瘡預報評估表是科學有效的防治壓瘡的管理方法[6]。通過對病人的全面入院評估，提高了護士的風險預測能力，使護理人員動態的掌握危險因素，從而采取有效的有針對性防范措施，達到了科學預防目的。將護理工作重點從事后處理轉移到事前預防，使有限的資源得到合理的分配和利用，提高預防壓瘡的有效性。
操作前科內進行了統一培訓，使護士熟知計分表內容和評分標準，力求客觀、準確。實事求是地對發生壓瘡地潛在危險進行科學性的評分上報，采取有效地監控手段，保證措施落實到位，減少壓瘡發生的客觀因素，可使發生壓瘡的潛在危險縮小到最小范圍[7，8]。
【參考文獻】
[1] 胡宏鴦，馬金娥，葉志弘.皮膚管理和壓瘡監控系統的建立和應用[j].中華護理雜志，2006，41(2): 175.
[2] 蔣琪霞.成人壓瘡預測和預防實踐指南[m].南京:東南大學出版社，2009: 6062.
[3] 蔣琪霞.傷口護理臨床實踐指南[m].南京:東南大學出版社，2004: 119.
[4] schoonhoven l，defloor t，vander tl，et al.risk indicators for pressure ulcers during surgery[j].appl nurs res，2002，16(2):163173.
作為一名護理人員我們都應具備有高度的責任心，密切觀察患者的病情變化，及早發現問題，及時采取有效措施，盡可能減少患者的一切病痛。由于骨折病人臥床時間長，肢體不能自主活動以及翻身受限制，使局部組織受壓力、摩擦力的作用，血液循環障礙，持續缺血、缺氧，營養不良，易導致壓瘡等皮膚并發癥的發生，最終導致局部組織的壞死而形成潰瘍。由于肢體末端循環差，肌肉組織少，形成潰瘍后很難愈合。這樣不僅給病人增加痛苦，加重病情，延長病程，甚至可因繼發感染而危及生命，影響護理質量。若潰瘍久治不愈，也是發生醫療糾紛的隱患。因此，護理人員要做好日常護理，杜絕壓瘡的發生。現將壓瘡護理體會介紹如下。
1心理護理
壓瘡的發生與長期臥床、不改換有關，由于骨折早期患肢疼痛不適，病人不愿功能鍛煉和變換。護理人員應及時給予心理疏導，了解病人的心理和感受，給予恰當的解釋和精神安慰，以主動熱情的態度、真誠溫和的語言，向病人講解有關病情、治療方案，正確地進行健康宣教，消除病人的顧慮，使其積極配合治療護理，樹立戰勝疾病的信心，以促進愈合。
2減輕局部壓力
間歇性解除壓力是有效預防壓瘡的關鍵，能翻身者2h翻身1次，必要時1h翻身1次。不能翻身者用自制米袋定時墊高受壓部位。對使用夾板、石膏或其他矯形器械的病人，要隨時觀察局部皮膚和聽取病人的反映，適當調節夾板或器械的松緊。足跟、內踝、外踝用自制米袋或小棉墊墊起以減輕局部壓力，同時有利于下肢靜脈血回流，保持床單位清潔、干燥、透氣、平整、無渣屑，也是預防壓瘡的關鍵醫學教，育網|搜集整理。
3加強全身營養
營養不良既是壓瘡形成的主要危險因素，又是壓瘡久治不愈的主要原因。因此，對易發生壓瘡的病人，在病情許可下給予適當的飲食調整，以高蛋白、高維生素飲食為主。蛋白質可維持人體組織的生長、更新和修復，如瘦肉、魚類、乳類、蛋類、豆類等，維生素可增強機體的抵抗力并利于壓瘡的愈合，如新鮮蔬菜、水果、動物肝臟等。
4主動運動
如果需要較長時間在床上、輪椅或椅子上時，要每隔30分鐘到1小時做一些移動臀部的活動以緩解局部壓力。具體方法如下：（1）雙手抓住扶手，用力將肘部伸直直至臀部抬離床面或椅面，保持大約10秒，然后放松還原。（2）身體轉向一側，雙手抓住同一側的扶手，將另一側的臀部抬高，保持大約10秒，然后還原。雙側交替做。（3）將一側腿抬起放在另一側膝關節上，身體稍向前曲，使同側臀部抬離椅面，保持大約10秒，然后還原。雙側交替做。（4）如果坐在輪椅上，一手抓住同側輪椅的后輪，一手抓住對側輪椅的扶手，抓住輪椅后輪的手用力將肘關節伸直，直至同側臀部抬離椅面。以上動作每次反復做1-2分鐘。早期進行肢體功能鍛煉及全身關節的主動、被動運動，可有效預防關節肌肉廢用綜合征的發生。同時可促進局部及全身血液循環，減少局部組織長期受壓，對防治壓瘡和提高病人生活質量都具有重要意義。功能鍛煉最主要是突出“早”和“量力而行”及正確的運動方法，肢體要保持功能位。
5保持皮膚干燥和清潔
避免皮膚過度接觸尿液與糞便。如果尿失禁是潮濕的來源，應對病人作膀胱訓練或用其他方法以減少失禁的發生。如果大便失禁或稀便，且含有未消化的食物，對病人皮膚的損害很大，應及時消除其原發病因。
6減輕皮膚摩擦
壓瘡是臥床和老年患者的一個難以避免的合并癥，在臨床上以難以愈合的慢性傷口為臨床特征。在全球不同的健康保健機構，壓瘡是一個常見的、花費很高的臨床護理問題。預防是解決上述問題最經濟的舉措。我院一直重視對壓瘡病人的管理，尤其實行患者安全目標后，從質量控制體系將預防壓瘡的關口前移，對高危風險的住院患者，根據具體采用不同的減壓裝置，取得了較好的效果，現報告如下：
1對象和方法
1.1對象
采用2013年1月至2013年10月來院的住院患者共53例，其中男27例，女26例。
1.2方法
對入院的患者采用Norton量表評估壓瘡風險，對于壓瘡風險評分低于14分者，采取的主要措施除具備常規的定時翻身、更換、皮膚護理、增加營養、健康教育外，根據病情使用合適的減壓裝置，預防壓瘡的發生。根據局部溫度、患者病情、存在的危險因素、制動部位的不同，采用水凝膠墊、氣墊床、涼液墊、記憶海綿減壓墊等減壓裝置，預防壓瘡的發生。
2結果
采取以上措施的患者院內壓瘡發生率為0。
3討論
壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，局部組織持續缺血、缺氧，營養缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。壓瘡是臨床護理工作中最常見的并發癥之一，一旦發生壓瘡不僅給病人帶來痛苦，而且降低病人的生活質量，特大壓瘡常經久不愈，出現嚴重感染、全身衰竭甚至危及病人生命，又加重了醫護人員的工作量和護理難度。
水凝膠墊是一種以聚丙烯酰胺為原材料制成的膠墊，其溫度比皮膚的溫度低8-14℃。利用水凝膠墊內液體波浪式的滾動，可降低皮膚與床墊的剪切力；能降低骶尾部皮膚溫度，減少了需氧量；能降低床表面作用于骶尾部的壓強，減少局部組織的壓力。
氣墊床能夠改變各部位皮膚承受的壓力，軟硬的交替起到了手工按摩的作用。由于氣墊床表面凹凸呈波紋狀“支持體質量的面積變得大而均勻”使臥床患者身體上的正壓分布面積增大“從而間斷分散患者自身體質量造成的壓力”尤其是降低骨隆突處的壓力，這就可以有效緩解患者較長時間臥床皮膚表面受到的壓力。
涼液墊為市售產品，外包裝面料為超厚型PCV復合材料，涼液墊內置無毒無味化學制劑涼液，形同縮小的氣墊床，外套棉布套的涼液墊墊于皮膚受壓處，利用液體的流動，受壓均衡，減輕局部壓力，并可降低局部溫度，減少組織耗氧量具有緩慢釋放涼液因子的作用，使毛囊收縮，減少汗液排出，保持局部干燥。隨著的改變涼液波動，達到自動按摩局部的作用，受壓部位透氣性好。并且受壓部位作用面積廣，條與條之間有間隙，可以達到受壓部位透氣性好。使用涼液墊墊受壓部位一次時間不宜過長，因時間過長可致局部血液循環障礙。
記憶海綿減壓墊提供均勻表面壓力分布，隨著局部厚度的增加減壓效果增強；通過應力松弛適應外來壓迫的表面形狀，讓最高點的壓強降到最低，從而能避免有微循環壓迫的部位，是長期臥床有效避免壓瘡的墊護材料，也能溫和維護外來物的形體，是姿勢墊的好材料。但室溫及局部溫度較高時禁止使用。
等原因，臨床中極易發生壓瘡，且不易愈合，通過施有效護理干預有效減少和預防壓瘡的發生。
【關鍵詞】 心衰終末期；壓瘡；預防及處理
褥瘡是局部組織長期受壓、血液循環障礙、持續缺血低氧、營養不良而形成的組織壞死。重癥心力衰竭心功能Ⅳ級的患者，急性期常因被迫端坐位、全身營養不良、重度水腫、多汗、大小便失禁以及局部皮膚的摩擦和剪切的共同作用而極其容易發生壓瘡[1]。這類患者符合現代對壓瘡形成原因的新觀點，即壓力性潰瘍和營養性潰瘍[2]。據統計，有33%的患者在患上嚴重壓瘡后的3個月內死亡，1年后這個數字達到73.3%[3]。因此，針對可能生壓瘡的住院患者進行危險因素評估，并對評估結果給予相應的護理措施，預防住院的終末期病人發生壓瘡或對已發生的壓瘡如何進行護理，是值得討論和深思的問題。
1 評 估
我科會在病人入院時運用Braden表，從患者的感覺、可動性、活動度、摩擦和剪切力以及皮膚潮濕、營養狀況、水腫程度等七個方面進行評估，每個因素為四個分值等級（1-4分），僅摩擦力和剪切力為3個等級，對患者發生壓瘡危險進行評估，計分標準：累計得分
2 護 理
2.1 根據Braden評分及病情變化時及時重新評估，做好相應護理措施。
2.2 建立翻身卡，督促翻身 Q2h翻身，并在巡視卡上建立翻身記錄。翻身卡可使護理措施具有連續性，同時也可督促護士加強責任心。
2.3 使用翻身枕、腳圈、尾骶圈等輔助工具減少受壓部位 如C型醫用尾骶圈，是選用純棉軟布包覆高密度海綿內芯，可使外套更柔軟舒適、吸汗易干、透氣性好，高密度海綿內芯具有較好的支持力度、松軟適中。在遇到污染時方便整體水洗、平整、易洗[4]。并避免了圓圈形狀所造成的緊圈起骶尾部皮膚，使局部組織缺血缺氧加重的情況；尤其對會有傷口或陰囊發生水腫的危重患者，可以坐姿使用骶尾圈，保護骶尾部皮膚。并可根據個體差異調整大小，具有靈活性。可以有效減輕受壓皮膚壓力，改善皮膚血流量，降低壓瘡發生的危險，同時可以適當延長翻身時間，減少病人因翻身帶來的痛苦以增加睡眠。
2.4 參麥支持治療，加強營養 參麥注射液是由紅參、麥冬等組成的復方制劑，人參皂甙為其有效成分、麥冬有效成分為麥冬皂甙及麥冬黃酮，具有活血等作用研究表明，參麥具有調節炎癥的作用而有利于創傷組織的恢復[5]。
2.5 加強營養，必要時可經胃管鼻飼蟲草、魚湯、能全力鼻飼，利于創面修復。
2.6 及時記錄尿量，觀察利尿劑的效果，避免皮膚過于干燥 因為皮膚過于干燥，再加上皮下脂肪和皮脂腺減少，汗腺萎縮，而皮膚對外界的敏感性減弱，如對冷、熱、濕等局部刺激的感覺不敏感，從而不易早期發現問題以致形成壓瘡。
2.7 患者體能虛弱，常需要床上大小便，會因為不適應床上排便或無力排尿等原因出現尿潴留，或操作不當而弄濕床單等。可根據患者具體情況予接尿或留置導尿等處理。保持皮膚清潔，干燥，如有潮濕，及時更換，減少不良刺激，降低壓瘡風險。
2.8 碘伏清潔創面 碘伏徹底消毒創面，可以起到刺激組織再生長、縮小潰瘍面積、減輕疼痛、清潔膿液和刺激肉芽生長的作用[6]。清創后給予濕性膠劑使用，再在外面給予潰瘍貼使用。有研究表明，創面的濕性環境，可減少組織的壞死，加快新生上皮的形成，創面在濕性環境下可加快傷口修復，同時濕性環境可減慢組織脫水、細胞壞死，加快血管再生和減輕疼痛[7]。
2.10 康惠爾潰瘍貼使用，每天評估創面滲液情況及密封性 如潰瘍貼滲液多，呈白色或不密封，及時更換。潰瘍貼具有很強的吸濕性及減壓能力。有利于糾正壓瘡部位的供血、供氧，加速細胞的有絲分裂，使潰瘍處形成濕潤環境達到自溶作用，促進潰瘍潔凈，而且濕潤環境可保護肉芽顆粒及新生皮膚不會因更換敷料而撕裂新生組織，有助于潰瘍早期愈合。
2.11 壓瘡發生期間，及時與醫院傷口小組聯系，咨詢有效的處理方案。
2.12 注意保暖，經常評估皮溫，及時添減蓋被，調節空調溫度 組織皮膚長期處于低溫狀態，可導致寒戰、局部組織耗氧增加、代謝異常、凝血功能障礙，保持局部組織清潔、無菌的同時，注意保溫，有利于炎癥組織的吸收。
3 結 論
心衰終末期患者常因為營養缺乏，重度水腫，被迫臥位，大小便失禁，摩擦力、剪切力等原因出現壓瘡。獨生子女增多，工作節奏的加快等，使許多病人患病后由傳統的家庭照顧轉變被保姆、護工看護等形式，在一定程度上也影響了壓瘡的發生。患者的自我保護意識增加，護理要求的提升，壓瘡已經成為治療護理質量的評價指標之一。如何有效的預防壓瘡、護理壓瘡，是我們護理一線人員值得探討的問題。
參考文獻
[1] 李宏.重度心衰患者壓瘡的防治及護理[J].長江大學學報（醫學卷），2010（1）：25-26.
[2] 耿莉華，褥瘡發病因素的研究現狀.護理研究，2003，17（3B）：316-317.
[3] 戴青梅，王立英，劉素美，等.醫護人員職業性損傷的危險因素及預防對策.中華護理雜志，2002，37（7）：532-534.
[4] 黃建萍，黃葉莉.新型C型醫用底尾圈的設計與應用.中華現代護理雜志，2011，17（10）：1217-1218.
[5] 朱志蘭，何偉華，華琴，等老年壓瘡護理與治療方法探討.檢驗醫學與臨床，2011，8（9）：1137-1138.
