時間：2023-07-28 17:31:59
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇老年康復醫學的概念，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
意外緣定康復醫學
“機遇只垂青于有準備的人”，王茂斌的從醫生涯應證了這句話。從心臟內科醫生到神經康復醫學的先驅，他義無反顧，在國內開辟了一條神經康復醫學的康莊大道。
20世紀80年代，世界衛生組織重新調整健康的概念，提出醫學不僅是治病，還應康復人體受損功能，神經康復學隨之在國外悄然興起，但國內醫學界對此還渾然不覺。
1986年，還是心內科醫生的王茂斌來北京參加老年醫學培訓班，當時授課的是一位來自澳大利亞名叫Peter Last的康復學醫學家，他主講了新興的神經康復醫學科，王茂斌聽得如癡如醉，對于能幫助到那些身體功能受損的“殘疾”患者，重新恢復肢體功能，他感覺心里燃起了熊熊烈火。而Peter問是否有從事神經康復醫學的同行時，全場無一人應答，醫生們面面相覷，陷入一片尷尬的沉默，王茂斌頓時感覺挨了當頭一棒：北京集合了全國最好的醫生資源，卻對一個已在國外興起的學科聞所未聞。正在這時，一個意外發生了，坐在王茂斌邊上的醫生為打破課堂的尷尬局面，推著王茂斌的手舉了起來。當時的王茂斌雖然從事心臟病的康復工作，但與全面的康復科學相之甚遠，他只能無奈地站起來，向Peter作了簡單介紹。
當年的一個小插曲，卻使得中國神經康復醫學的進展和王茂斌的醫學道路緊密結合起來。半年后，王茂斌接到Peter的越洋來信，邀請他去澳大利亞最大的康復機構學習，并幫助申請了資助。對該領域的向往，使王茂斌義無反顧地踏上了進軍神經康復學的征途。日后，回憶起此事，王茂斌爽朗地說：“天上掉餡餅嘍。”
抱著滿腔抱負，學成歸來的王茂斌面臨的卻并非是一條光明道路。當時國內尚未建立康復科，甚至還有很多專家理不清康復科的內涵，將康復等同于療養、理療、養生，對神經康復更是知之甚少。然而，王茂斌頂著上級、同事以及朋友的反對，帶領團隊在河北省人民醫院創立起了國內最早的臨床康復機構。他高舉“康復醫學就是臨床科學，與其它臨床學科意義相當”的旗幟，要為康復科正名。國內就康復醫學論戰了二十多年，其間王茂斌不曾放棄過堅持與鉆研，他的團隊在這條充滿未知和艱辛的道路上，踽踽獨行，不斷翻越障礙，勇攀高峰，在原衛生部領導的大力支持下，在同行的共同努力下，終于耕耘出國內康復學科的“一畝三分地”。
隨著康復臨床的不斷精進，王茂斌團隊康復了眾多腦卒中與腦損傷患者，取得的成績使當初反對的人改變了態度，這讓王茂斌也深受鼓舞。隨著康復醫學的發展，政府部門也明確了在中國發展康復醫學的重要性，其迎來了發展的全新拐點。在國家經濟和社會發展“十五”計劃綱要中，明確了康復醫學即是臨床一級學科的地位。2008年汶川大地震，原衛生部委托中國康復醫學會組成“國家康復醫療隊”，由王茂斌擔任名義隊長，深入災區開展康復工作。由此可見，康復醫學在臨床中不斷顯示出它的優勢，政府部門還提出了“防、治、康三結合”和“加長康復醫學短板”的戰略。
積極創新 志在功能康復
過去，醫學上普遍認為大腦神經細胞與神經源無法重生，腦卒中或腦梗死患者出現功能缺失，只能回家休養或者去療養院，沒有科室能對患者的癱瘓以及其他嚴重功能加以治療。“好不容易救活了患者，下半輩子卻要癱在床上，這是很痛苦的事。”說到這里，王茂斌皺起了眉頭。正因為如此，神經康復醫學針對疾病所致的運動、感覺、言語交流、認知、吞咽、二便等功能障礙進行的評定和治療，顯得意義非凡，也給了王茂斌堅持的動力。
“神經疾病患者是康復科的既定患者，康復醫學可以將大腦活著的細胞功能最大化，從而減少患者的殘疾，讓他們歸屬社會。簡單來說，神經康復醫學旨在讓孩子去上學、青年人去上班、老年人能生活自理。”王茂斌說。
據王茂斌介紹，三級醫院康復醫學科的重點在于急性期的臨床康復，因為康復醫學介入越早，功能恢復的效果越好。比如腦出血的病人，搶救過來后就要即刻考慮功能問題。“原衛生部要求康復科醫生在患者病情穩定后48～72小時內，必須介入到神經內外科、骨科、心臟科等科室。”王茂斌告訴記者，有數據表明，中風患者的功能恢復主要發生在病后6個月內，尤其是頭3個月內，而康復醫學的早期介入，可以讓80%的中風患者恢復行走能力。經過康復科治療，較輕的患者一般在8～14天后便可以回家；還有望進一步功能恢復的，繼續到康復醫院或二級醫院對其實施穩定期和恢復期的康復治療；若是功能無恢復的希望，應該去老年之家、護士之家、養老院等長期照顧單位。
另外，康復科的治療手段相對多樣化，以患者腦損傷為例：為恢復其功能，醫生可以采取藥物、訓練、矯形支具等手段，利用腦的可塑性，重新組織腦的功能。“這跟地震發生后的交通阻斷是一樣的道理，可以通過其他路徑抵達災區，想盡辦法構建連通新的道路。”
醫學在不斷進步，疾病也在不斷演變，王茂斌在神經康復科學領域積極創新。在王茂斌看來，在既有的醫學基礎上，康復科的治療手段可以打破框框條條，一切皆圍繞患者的功能康復。
堅持信念 對患者不輕言放棄
王茂斌的病人，很多都是來自全國各地的疑難病患，面對這些“老大難”，王茂斌從來不輕言放棄。“只要病人有一線康復希望，就要盡百分之百的努力，無論成功失敗，都是對患者負責。”因為這種個性，王茂斌曾讓多位被同行“判死刑”的患者康復正常。
2002年，英國倫敦北部發生火車脫軌事故，香港鳳凰衛視中文臺女主播劉海若在車禍中遭受嚴重復合損傷，經英國多方搶救仍處于嚴重昏迷狀態，被認定已經腦死亡。一個月后，劉海若由王茂斌科室的凌峰教授從倫敦接回北京治療。當時她因重癥腦損傷，處于昏迷狀態，視覺、聽覺、痛覺刺激都沒有反應，生命體征也不穩定，痙攣明顯，上肢屈肌和下肢的伸肌中度痙攣。
在神經外科穩定住病情的同時，王茂斌對劉海若進行了系統、嚴謹的康復性檢查和評估后，否定了腦死亡這一診斷結果，并立即參與多學科專家會診，討論她的康復治療方案。王茂斌當時認為預防性康復可以達到“事半功倍”的效果，因此在劉海若昏迷時期，利用擺放、有限范圍內的關節活動以及其他被動型處理等“二級預防措施”來控制四肢痙攣加重，同時預防患者可能出現的吞咽、二便等功能障礙。
當康復治療進行到近三個月時，劉海若蘇醒了過來，前期的康復訓練起了很關鍵的作用。痙攣已完全消失，這為肢體功能訓練奠定了基礎，吞咽功能障礙的預防也為防止誤吸、改善體質創造了良好的條件。隨后，王茂斌及時轉被動性處理計劃為以主動性康復訓練為中心，因為臥床近三個月，劉海若產生了明顯的“廢用狀態”，但王茂斌認為其大腦功能沒有根本性破壞，只要經過一段時間的科學訓練便可恢復。通過運動功能主動性訓練、藥物、針灸、電刺激、主動性盆底肌肉訓練，以及認知功能訓練（特別是計算機輔助的認知功能訓練），還包括社交活動等一系列系統、主動性訓練了近兩年時間，劉海若奇跡般地恢復到接近正常狀態，后來開始了正常上班和生活。劉海若對此感激萬分道：“您一直不拋棄、放棄，我才得以恢復。”
醫生的醫術固然重要，而醫生對病人精心治療的態度與愛心更讓人敬佩。王茂斌造就的一個又一個成功病例，不只是康復醫學的勝利，更是堅持的勝利。
心系康復 躬耕不輟康復事業
2002年，王茂斌已到了退休年齡，從醫的腳步卻沒有就此停止。當時宣武醫院的神經康復科尚處于摸索階段，科室理念與治療方式都沒有明確。王茂斌被宣武醫院返聘為康復醫學科的主任，本著嚴謹的科研態度與豐富的從醫經驗，嘔心瀝血地構建起今天規范的神經康復科，并將科室水平提升到了國內先進地位。
經由先驅們的不斷努力，康復醫學的概念已經規范，但仍面臨著諸多問題。“首先，專業人才缺乏，由于我國缺少康復醫師的正式認證，以致從事康復醫學的人員魚龍混雜。而一個合格的康復醫師，應在具有大學本科學歷基礎上，經過‘3+2’的畢業后續教育，獲得統一認證才能上崗。其次，康復醫學還沒實現分級醫療，絕大部分責任由綜合醫院承擔著，但綜合醫院的容量有限。最后，康復科的高額醫療費用也是學科發展的瓶項，對很多患者來說，這是一筆不小的負擔，費用能不能報銷很關鍵。在醫保上的報銷，康復科需要國家醫改的支持，費用過高可能導致患者得不到有效的治療。”心系康復醫學的王茂斌憂心道。
各種康復學科問題的出現，也促使王茂斌致力推動康復科發展。為了建立符合中國國情的康復醫療體系，他聯合同行專家參考發達國家的模式，以“康復醫學會建議”的名義，向北京市衛生局遞交了一個“急慢分治、分級醫療”的醫療模式起草文件。該模式是以社區為基礎，指定急性期和亞急性期患者接受康復服務的住院時間與治療機構。此外，王茂斌還以主編的身份參與了《中華醫學百科全書》的編纂。
令王茂斌欣慰的是，在國家、政府的大力扶持下，中國康復醫療事業迅速發展，并成為中國醫藥體制改革的重要內容，國家制定的“防、治、康三結合”和“補齊康復醫療的短板”兩個政策也在逐步落實。
“我認為只要有利于學科發展，又能帶動基層工作，解決‘看病難、看病貴’的問題，就應當予以支持。無論如何，要抓住國內康復醫學發展的黃金期，借助政府醫改的大好形勢，將中國康復醫學的發展推上一個新臺階，創造出中國康復醫學發展的獨特模式，快速趕上國際先進水平。”說到未來的發展，王茂斌眼里充滿了自信。
王茂斌
首都醫科大學宣武醫院康復科原主任，主任醫師，教授。1993年調入原衛生部北京醫院，主要從事心腦血管病的臨床康復醫療、科研與教學；建立了北京大型綜合醫院中規模最大的臨床康復醫學科，擔任原康復中心主任，康復醫學碩士生導師及原衛生部老年醫學研究所兼職研究員。
自2002年始，負責組建首都醫科大學宣武醫院神經康復中心，這是國內第一個為神經內、外科重癥患者提供早期臨床康復的機構。目前在承擔宣武醫院神經康復中心的臨床、科研、教學工作的同時，還擔任中國康復醫學會副會長、中國醫師協會康復醫師分會名譽會長（原創始會長）、北京康復醫學會名譽會長（原創始會長）、北京醫師協會康復醫師分會會長等職，并兼任中國殘疾人社會服務指導中心副主任。現在正作為主編在編纂《中華醫學百科全書·康復醫學卷》。30余篇，有關腦卒中康復的研究曾獲省局級科技成果獎三次。
關鍵詞：康復護理；專業建設；殘疾人；人口老齡化；康復治療師
康復醫學是繼預防醫學、臨床醫學和保健醫學之后又一新興的醫學分支，也是本世紀最有發展生機的學科。作為康復醫學重要組成部分的社區康復，又以其成本低、覆蓋面廣等諸多優勢，成為我國最有發展潛力的康復形式。為此，我院2009年開始籌辦此專業，經過兩年來的籌辦，我們對興辦這個專業的意義有了更深刻認識，更堅定了辦好這個專業的決心和信心，對如何辦好這個專業也有了進一步的認識。本文將就康復護理專業發展前景、如何進一步搞好康復護理專業建設，培養出社會急需的高素質的專業技術人才問題，提出個人的一點拙見。
一、康復護理專業發展前景
康復護理CBR(Community-Based-Rehabilitation)是相對于機構康復IBR(Institution-Based-Rehabilitation)而提出的，它與機構康復同屬于現代康復醫學(Rehabilitation medicine)兩種不同的康復形式。機構康復是以院所為基地的康復，由專業人員應用機構內擁有的技術和設備進行康復，如綜合醫院康復醫學科或獨立的康復機構。但目前機構康復普遍存在著資源有限、費用較高、服務面小，僅能滿足少數疑難、復雜病癥患者的康復需求,而大多病、傷、殘患者得不到及時的康復。為此，世界衛生組織專家委員會1981 年提出了社區康復的新概念，即在社會的層次上采取的康復措施。這些措施是利用和依靠社區的人力資源而進行的，包括依靠有殘損、殘疾、殘障的人員本身，以及他們的家庭和社會。康復護理較之機構康復具有覆蓋面廣、成本低等諸多優勢，是一種十分經濟、有效的康復方式，特別值得發展中國家推廣。康復護理的服務對象仍然是殘疾人、老年病人以及存在功能障礙以致于影響正常生活、學習和工作的慢性病人。據有關方面統計，我國目前擁有各種類型的殘疾人逾六千萬，約占人口總數的5%，且隨著社會經濟發展，人口數量增加，各種因交通、意外事故致殘和各種自然災害受傷致殘的人數將逐年增加。2000年我國60 歲以上老年人口已達到1.32 億，巳占人口總數10%以上，標志著我國已整體進入老齡化社會，隨著時間的推移，我國人口老齡化將以每年3% 的速度遞增，形勢十分嚴峻。有資料顯示老年人口中約有50%需要得到康復醫學服務。此外，由于疾病譜的變化，慢性病的問題將更加突出，需要進行康復醫療的慢性病所致功能障礙者為數也不少，這就使我國的康復事業的任務變得愈加繁重。
面對著世界上人數最多的病、傷、殘患者康復需求，對于一個經濟尚不發達、現代康復事業起步較晚的國家，確實構成了巨大壓力。就目前而言，制約我國康復事業發展的主要因素有兩個，一是康復醫技人才匱乏。上世紀八十年代開始，我國已陸續在一些醫學院校增開了康復醫學本科專業，主要培養康復醫師，此后也陸續增開了大專層次康復技術專業，主要培養康復治療師，但培養的數量也極為有限。目前我國現有康復醫學方面的醫技人員大約在8000一10000 名左右，根據發達國家的資料，康復醫師需求量為 1/10萬人口，物理治療師為15/10 萬人口，作業治療師為8~10/10萬人口。據此推算，我國康復醫技人員總需求約為31.2萬。其中，康復治療師等技術人員約占96.15%，顯然，現有的康復醫技人員與實際需求之間存在著巨大差距，遠遠滿足不了國內需求；二是康復機構嚴重不足。盡管國家鼓勵有條件的城市增設專門的康復機構，要求二級和二級以上醫院開設康復醫學科，但康復機構的數量仍嚴重不足，不能滿足日益增多的康復需求。
如何發展我國康復事業，促進我國社會經濟發展，這已成為全社會關注的問題。1990 年頒布的《中華人民共和國殘疾人保障法》第二章第十四條指出: “康復工作應當從實際出發，將現代康復技術與我國傳統康復技術相結合:以康復機構為骨干，康復護理為基礎，殘疾人家庭為依托；以實用、易行、受益廣的康復內容為重點，并開展康復新技術的研究、開發和應用，為殘疾人提供有效的康復服務。”因此，大力發展康復醫學教育事業和積極推廣社區康復是推動我國康復事業，解決大多數病、傷、殘者康復需求的兩項頭等重要的大事。
基于這一指導思想，我院開辟了康復護理專業順應了時展，其前景廣闊。目前醫學類和其它院校暫未直接開設社區康復專業，這為我院的發展提供了一個極好的發展機遇。把握機遇，以積極務實的精神搞好社區康復專業建設應該成為我院教學工作的一件大事。社區康復專業開發和建設應該成為我院教育事業發展的又一新的增長點。
二、康復護理專業辦學思想
康復護理是一項全新的康復形式，康復護理專業也同樣是一個全新的專業，沒有現成模式可以套用，沒有現成經驗可以借鑒，需要不斷探索、研究與實踐。筆者認為康復護理專業辦學思想就是要滿足人民群眾日益增加的康復需求。為此，要辦好康復護理專業就必須充分地認識康復護理的性質和工作原則；明確醫學在康復護理中的地位和作用；堅持以我國傳統康復醫學和現代康復醫學為依托，以實用技能和技術為主導的辦學思想。
l、康復護理的性質和工作原則
康復護理是一種基層康復，它的優勢在于低成本、覆蓋面廣。據國外統計，機構康復人均費用為100 美元，僅覆蓋了20% 的康復對象，而康復護理人均費用僅9 美元，卻覆蓋了80%康復對象。據國內資料統計，以腦癱兒童為例，到康復機構訓練，三個月為一個療程，費用近萬元。而康復護理服務可以就地進行，甚至可以在家庭中開展訓練，不受療程限制，且經濟投入數百元就可以滿足訓練設備的要求。因此，在康復護理實踐過程中應始終遵循：(1)社會化的工作原則；（2)以康復護理為本的原則；(3)低成本，廣覆蓋的原則； （4)因地制宜和技術實用的原則。康復護理專業教學實踐也應按照這些原則，科學地組織和安排好教學，培養學生適應于開展康復護理服務的工作能力。#p#分頁標題#e#
2、醫學在社區康復中的地位和作用
隨著時展，現代醫學的模式巳從單純的生物學向生物- 心理- 社會學模式轉變，現代康復醫學也同樣進行這樣的轉變。盡管康復醫學涉及到醫學、心理學、社會學和工程學等諸多學科，但是醫學仍然是康復事業中起主導作用的學科。目前，我國正規康復醫學機構對于病、傷、殘患者的康復已不僅僅限于生理上康復，也同樣注重精神、心理、語言、教育和職業康復。通過功能訓練，選擇適當支具、助聽、助行器具，使病、傷、殘患者生活能夠部分或全部自理:通過心理治療與輔導，消除病、傷、殘患者悲觀失望的心理，使他們振作精神，面對人生；通過對殘疾人興趣愛好了解，進行智力及職業能力評定并結合其自身條件，對其選擇合適的就業方向提出建議。
康復護理肩負著機構康復的后續任務，其主要任務是進一步幫助病、傷、殘患者進行功能訓練和心理康復，為病、傷、殘患者進一步實現教育、職業和社會康復創造條件，但并不要求康復護理工作者直接成為教育康復的實施者、職業康復的培訓者和社會康復的組織者。康復護理工作者除了承擔醫學康復任務之外，還肩負著利用資源，協調力量，在殘疾人潛在功能得到最大恢復后，幫助殘疾人進行教育康復和職業康復，進而達到回歸社會，全面康復。明確了康復護理與現代醫學的關系以及康復護理工作者的主要任務后，對我們辦好康復護理專業意義十分重大。它可以使我們明確康復護理專業學生能力培養應以醫學康復技能培養為主，同時兼有一定的心理治療與輔導和社會工作的能力。
3、堅持以傳統康復醫學和現代康復醫學為依托，以實用技能和技術為主導
上世紀八十年代我國引進了現代康復醫學，推動了我國康復事業的發展，便我國康復事業耳目一新。但是，現代康復醫學的全面實施需要有一定條件和經濟基礎，并且，現代康復醫學也不是萬能的法寶，仍然有許多康復問題不能解決。而我國傳統康復醫學有著數千年的歷史，其中，許多技術至今仍被世界公認為行之有效的康復方法，并且，傳統康復技術具有投資少、成本低、見效快、操作簡單、對人無損害等諸多優點。因此，要發展我國康復事業，就必須把傳統康復技術與現代康復技術有機結合，走一條有中國特色地康復事業發展之路。社區康復作為培養基層康復護理技術人才的專業，在重視傳統與現代康復技術相結合的同時，更應突出傳統康復技術的學習與技能訓練，用簡捷、有效、實用、低成本的康復技術為社區病、傷、殘患者服務。
三、康復護理專業的就業方向
按照上述辦學指導思想，將極大地拓展康復護理專業學生的就業空間。康復護理專業是一個技術操作性很強的專業，每一項技能學習和技術訓練，都能為學生創造良好的就業空間。筆者認為社區康復專業至少可在下列領域謀求到就業空間。
1、康復治療師
我院將康復護理專業培養目標定位在康復治療師和康復護理者，應該說是非常準確的。但是康復治療師的從業崗位也有層次之分，同樣是康復治療師，可以在不同等級醫院的康復醫學科或康復醫院(中心）工作，也可以在社區工作。能否進入正規醫療機構，不在于醫療機構的“門檻”高，而在于康復治療師的實際工作能力。筆者最近調查了湘潭市數家二級和二級以上醫院的康復醫學科，發現它們有較高層次的專業康復醫師，但康復治療師幾乎都是由有多年護理經驗的護士轉崗培訓而成，極少有較高層次專修康復治療的康復治療師。這就暗示我們即使是正規的康復機構，其康復治療師也同樣人才匱乏。在這種康復技術人才現狀下，我院若能把握好機遇，提升辦學層次，相信我們不僅能守住康復護理陣地，而且也能夠挺進正規的康復醫學機構。
2、社區康復的護理者
社區不乏行政康復、護理人才，但缺乏既懂康復又會護理的人才。本專業的學生掌握了較扎實的康復護理理論與技術，又熟知護理工作，且同時掌握了一定的社會工作技巧，應該說，他們是最理想的社區康復護理者。
3、未來的醫學社會工作者(簡稱“醫學社工”）
醫學社工是我國一項尚待開發的就業崗位，隨著時間推移，這一職業將逐漸得到社會重視和認可。本專業的學生既有較扎實的醫學知識，又有較豐富的社會學知識，他們完全能夠成為合格的醫學社工。他們可以到醫院、老年人服務機構和臨終關懷機構謀求到發展空間，成為聯系醫院、老年服務機構和臨終關懷機構與患者及其家屬、企事業單位、社會福利機構的紐帶與橋梁。
4、保健按摩師
本專業的學生接受了較扎實的傳統醫學技能學習與訓練。同時，在我們教學過程中還有意識地融入了一些頭面部按摩、護理、足浴、醫療體操等技能學習，僅憑他們手中掌握的這些知識和技能，完全可以在未來社會中從事休閑保健按摩、足浴、美容、健身等工作，成為社會需求量極大的保健按摩師。
5、老年人服務工作者
本專業的學生掌握了老年疾病的預防、治療、護理、康復知識與技能，了解老年人心理，又富有民政院校學生所特有的愛心，他們是一支不可多得的高素質老年人服務生力軍。他們可以在社區、在民政福利機構、在老年人護理服務機構找到自己的崗位。隨著我國加入WTO，利用我們培養的學生具有低成本、高素質的優勢，完全可以把他們推向全球老齡化日趨嚴重的老年人服務國際人才市場，成為全球共享的資源。
四、康復護理專業建設的設想
鑒于目前國內康復醫學任務繁重、培養滯后、人才匱乏和康復事業急待快速發展的局面，許多有識之士提出了多層次、多渠道加速康復技術人員培養的對策。其主要途徑有:1、鼓勵中等衛校開辦康復專業學歷教育，目前已有廣州、湖北咸寧等20 余所衛校開辦了康復技術專業。2、鼓勵體育學校發展體育康復19 第2期保健專業。目前已有6 所體育教育機構開辦了此專業，并誕生了我國第一批具有大學本科學歷的康復治療師。3、創造條件，在醫學院校開設康復治療師專業教育。如華西醫科大學等數所學校開辦了大專層次的康復技術專業。4、加強康復醫學繼續教育，為在職醫師和護士進行轉崗培訓，使他們在較短的時間里較全面掌握治療技術。#p#分頁標題#e#
我們選準了專業，但并不等于辦好了專業。面對著已經開始并即將形成的康復教育熱大潮，我們必須把握機遇。筆者認為加快我院社區康復專業建設可從以下方面進行：
l、借助醫學院校的康復醫學教學資源提高辦學水平
本省的湘雅醫學院康復醫學資源十分豐富。借助于他們的師資力量和豐富康復醫學實踐經驗提升我院辦學水平，是一種最快捷、最經濟、最有效辦法。初步嘗試，巳取得較明顯的效果。
2、加快師資隊伍的引進和培養
兩年來的辦學實踐，我們已深感師資力量對教學質量的重要性，迫切需要建立一支高質量的師資隊伍。我們應在迸一步引進高素質教師的同時，加快在職教師的進修培養。
3、加大投入，改善辦學條件
突出本專業實用技能教學，必須加大投入。兩年來我院加大了專業投入，辦學條件已有明顯改善，為了專業的發展，還必須增加投入。
4、完善專業教學計劃
專業教學計劃是專業教學的大綱。專業教學大綱制訂是否科學，是否符合客觀實際的需要，直接關系到培養學生的質量和學生的就業。因此，必須高度重視教學計劃的修改、完善。不僅要與康復醫學專家探討專業教學計劃，而且也要與直接用人單位共同研究專業教學計劃，這樣才能使我們的專業教學與社會需求接軌，真正滿足市場對人才的需求。
5、加快康復護理專業教材建設
康復護理專業是一類新型專業。在教學實踐中，無論是醫學院校，還是非醫學院校興辦的康復技術專業都普遍存在著教材建設滯后現象。替代教材不適用，某些課程甚至難以找到合適的替代教材，因而造成教學過程中隨意性較突出，難以保證系統化、專業化、規范化教學，將影響教學質量提高。為此，應加快康復護理專業教材建設。
6、加快實習基地建設
康復護理專業是一個實踐性非常強的專業。每一項康復技能都需要經過反復實踐才能掌握，因此，必須加快實習基地建設。筆者認為康復護理專業的實習基地應包括機構康復實習基地和康復護理實習基地。只有經過這兩個實習基地訓練的學生，才能既掌握較高層次的康復技能，又熟悉護理的實際工作，將對拓展這個專業的就業面極為有益。
7 、加快圖書資源的投入
我院學生都是經過全國高考而被錄取的，各方面素質較高，有較強的求知欲望和自學能力。大多數學生不滿足課堂教學，常常需要閱讀一些課外專業書籍豐富自己的知識，因此，學院應加大專業圖書資源的投入。
8、成立對外服務的康復護理中心，加快康復醫學科學技術研究本專業在院系領導的支持下，已成立了服務于學院社區的康復中心，限于場地和病人來源等多方面限制，該中心服務層次還有待提高。因此，迫切需要成立對外服務的社區康復中心，擴大病人來源，擴大服務面。為學生營造一個高層次的訓練基地，也為專業教師開展康復醫學科學技術研究創造條件。
9、加強對外交流與合作
筆者最近瀏覽有關網頁，發現目前國內外康復醫學方面的學術交流與合作十分活躍，而我院卻較少參加。這對于提升一所大學的教學與科研水平極為不利，必須盡快加以改善。康復護理專業發展前景廣闊，但又充滿著激烈地競爭。如何把握機遇，提高專業辦學的競爭力，需要我們不斷研究這個專業，加快這個專業的建設，力爭在較短的時間使這個專業從幼稚走向成熟，成為全國職業技術教育的重點示范專業。
參考文獻：
[1]陳仲武.我國現代康復醫學事業的發展歷程[J].新血管康復醫療雜志，2000，（4） .
[2]衛生部.綜合醫院康復醫學科管理規范[M].1996.
【關鍵詞】冠心病；康復治療；老年人
冠心病是中老年人常見的一種心血管疾病。隨著我國居民生活質量的提高，冠心病的發病率和死亡率逐年上升。20世紀80年代以來發展的以運動為核心的心臟康復綜合療法，作為防治冠心病的重要手段已經得到各界的廣泛共識。有研究表明，運動訓練可促進缺血心肌側支循環的建立，增強心臟功能，提高冠狀動脈儲備功能和患者的運動能力。因此，目前針對心血管系統的心臟康復已經成為冠心病患者的常規治療手段之一［1］。我院對16例65歲以上老年冠心病患者在常規治療的基礎上行康復治療取得顯著效果，現做如下報道。
1資料與方法
1.1一般資料我院2011年4月-2012年1月收治的65歲以上的冠心病患者31例，平均年齡72.4歲，各項指標符合我國冠心病診斷標準。隨機將31例患者分為對照組和康復治療組兩組。對照組15人，男9例，女6例，其中陳舊性心肌梗塞3例，穩定型心絞痛6例，隱性冠心病4例，心肌缺血2例；康復治療組16例，男9例，女7例，其中陳舊性心肌梗塞5例，穩定型心絞痛3例，隱性冠心病3例，心肌缺血5例。
1.2方法對照組采用常規治療，康復治療組在常規療法的基礎上增加康復運動治療。康復運動治療以有氧運動為主如散步、氣功、保健操、慢跑、舞蹈、太極拳、登樓梯。步行與慢步跑要求：一般慢步1-2km/h，散步3km/h，快步5km/h，疾步6km/h，慢跑為8km/h，步行與慢步跑適宜在清晨或傍晚進行，每次最多進行30min，中間需有1-2次休息，休息時間3-5min，之后可逐漸增加行進速度和持續時間，每天步行運動兩次，堅持鍛煉。達到最高心率70%-80%的運動強度最佳。
1.3統計學方法采用SPSS13.0統計軟件進行統計分析，采用X2檢驗，P
2結果
治療后檢查所有患者各項指標，結果顯示，康復治療組的16例患者中顯效9例，有效6例，無效1例；對照組的15例患者中顯效4例，有效8例，無效3例；康復治療組的顯效率56.25%、有效率37.50%、無效率6.25%，總有效率達93.75%，而對照組顯效率26.67%、有效率53.33%、無效率20.00%，總有效率有80%。與對照組相比，康復治療組的總有效率明顯高于對照組（x2=8.2905，P
3討論
冠心病是老年人的常見病、多發病，嚴重威脅著人類的健康和生命。康復醫療作為冠心病病人康復的一種有效治療手段正日益受到重視［2］。對冠心病患者進行以醫療體育為主要內容的康復治療，通過大量的觀察和研究，普遍認為它能改善心血管功能，增強體力、減輕心肌缺血的癥狀，改善心理狀態，促使病人恢復正常的工作和生活，有利于某些危險因子的轉化，以及降低致死性心肌梗塞的發生率，降低死亡率等，因此已普遍接受為老年冠心病康復的有效措施［3］。對我院收治的31例65歲以上老年冠心病患者的對比治療發現，行常規治療的15例對照組患者中，總有效人數12例總有效率80.00%，而在常規治療的基礎上行康復治療的16例康復治療組患者中，總有效人數15例，總有效率高達93.75%。結果表明，康復治療對老年冠心病治療效果顯著。
隨著康復醫學的發展，冠心病的心臟康復已經從傳統的心肌梗死后康復發展到心臟介入性治療后康復。雖然心臟康復這個概念的提出已經有幾十年，但是在這個領域仍然有很多問題值得探索，比如如何將心臟康復應用于心血管疾病以外的疾病；如何提高心臟康復的轉介和參與率；發展多樣的運動訓練模式。心臟康復在現代社會對于許多常見心血管疾病都有益處［4］，未來的研究將致力于最大限度的放大心臟康復的益處，減輕個人家庭和社會的負擔。
參考文獻
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【關鍵詞】參與式教學；康復護理學；教學方法
Application of Participating in Teaching Approach in the Teaching of Rehabilitation Nursing
LIU Yongbing
【Abstract】Rehabilitation nursing is a practical subject.In order to improve the study interest and the initiative of students,we apply participating in teaching approach to the course.The approach promotes the personality and knowledge development of students,fosters the creative ability ,liven up the atmosphere of the class,increase thecommunication between teacher and students.But the teacher will face up to more higher reqirements.
【Key words】Participating in teaching approach; Rehabilitation nursing; Teaching method
【中圖分類號】R415【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0515(2011)04-0246-01
康復醫學是一門新興的跨科性學科, 是現代醫學模式的重要組成部分，已被WHO列為與臨床醫學、預防醫學、保健醫學并列的四大醫學體系之一[1]。康復護理學是康復醫學的重要組成部分，其護理對象主要是殘疾者、老年人、老年病和慢性病患者。康復護理的目的是使殘疾者的殘存程度和能力得到最大限度的改善，重建心身平衡，最大限度地恢復其生活自理能力[2]。作為現代護理學專業的學生，在學習期間應該學習和掌握康復護理學的基本概念及技能，以便在今后工作中更好地識別、了解和解決患者功能維護與促進的問題，在各自領域開展康復護理的研究與探索，進一步豐富康復護理的理論與實踐。
康復護理學是一門實踐性很強的學科，因此，在授課過程中，我們嘗試應用了參與式教學法，旨在加強學生的參與意識，提高其分析問題、解決問題的能力，增強實際操作的技能。現具體介紹如下：
1 參與式教學方法，強調學生的主動參與
參與式教學是一種新式教學方法,它在觀念、方法、模式等方面不同于傳統式教學, 是一種合作式或協作式的教學法，已逐步應用于多領域、多學科的教學。
參與式教學的特點:以老師為主導,以學生為主體,師生平等互尊互動,共同設計課題。該方法以學生為中心,充分應用靈活多樣、直觀形象的教學手段,鼓勵學生積極參與教學過程,成為其中的積極成分,加強老師與學生之間以及學生與學生之間的信息交流和反饋,使學生能深刻地領會和掌握所學知識,并能將這種知識運用到實踐中去[3]。
參與式教學的方法多樣化(小講座、小組討論、提出問題、分析問題、解決問題、靈活多變、集思廣義、頭腦風暴、角色扮演等)。通過運用“參與式方法”使每個學生能夠在緊張活潑、忙碌有序的氛圍中獲得親身的體驗和感受, 并調動自己的已有經驗, 在合作交流中生成自己的新經驗[4]。從而真正領略到培訓的要義, 在行為上發生潛移默化的變化, 將新的理念和做法滲透到自己的日常行為中。鑒于參與式教學的特點、優點、效果,應該更快更好地運用推廣、改進、豐富、提高,使這一新式教學方法更加完善,對改進康復護理學的教學質量將起到積極的推動作用。
2 參與式教學方法在《康復護理學》教學中的應用
2.1 “參與式方法”教學過程
2.2.1 分組：教師可根據班級情況進行分組。我們有意識根據性別、民族進行搭配，每個學習小組10人, 這樣可以保證小組討論效果，保證學習順利進行。
2.2.2 學習活動：學習活動是參與式教學的主體部分，就是讓學生參與到某些教學活動的設計中來,與教師互動學習,互動研究,共同提高。教學設計要明確課時分配、課程內容以及每個章節內容的參與式過程和方法。在活動中，我們根據不同的教學內容結合使用各種參與式教學方法。
首先，使學生明確康復護理學課程的重要地位和作用。例如用“頭腦風暴”法，使學生了解康復、康復醫學、康復護理學的概念、區別和聯系等。
其次，整個教學中穿插各種“小組活動”的方式，即圍繞一個需小組成員互相協作才能完成的任務, 或是需要討論才能形成正確、全面認識的話題展開。一般先由教師創設情境、引入話題、布置任務, 然后進行小組活動。如教學設計“做一天殘疾人”活動，由各小組扮演不同類型殘疾人，上課之前完成一天的殘疾人角色扮演，深入體會殘疾人在生活中所面臨的各種實際問題，并考慮我們和社會能為殘疾人做什么？創建無障礙服務設施的必要性？如何從自身做起，改進殘疾人的生存環境？各小組對以上問題進行討論，寫出小組討論意見，最后推選1名成員在課堂進行匯報，其他成員可進行補充，使學生們充分思考，積極討論，課堂氣氛活躍。通過這次小組活動，學生們感到相互間協調、配合的重要性，凝聚力有所增強，有的小組甚至深入到臨床康復科，更加深刻的理解康復的意義和重要性，對課程產生較強的興趣。通過辯論和演講,可以豐富學習內容,使學生從多角度、全方位考慮和觀察問題,培養學生的應變能力、思維能力和語言表達能力。為康復護理學課程的順利實施打下堅實的基礎。
另外，在教學過程中適當運用“案例分析”、“角色扮演”等方法。
案例分析:組織授課教師共同收集和整理康復護理學的經典案例,編寫案例集。講授理論知識時結合案例,將學生帶入特定的臨床情境中,形成真實的康復護理感受,加深學生對講授內容的理解。也可將案例和相關問題留給學生,讓學生查閱資料,運用所學理論對案例進行分析,撰寫分析報告。案例教學法可以培養學生獨立思考、分析和解決實際臨床護理問題的能力。
角色扮演：對一些實踐性很強的教學內容,可先應用理論課教授相關知識，使學生完全掌握理論，課后將案例交給學生，讓其分頭查閱文獻和相關資料,了解病人的相關康復護理措施。在其后的實驗課中，通過游戲、小品、實景練習等方式,為學生提供逼真的臨床情境,讓學生根據實際情況,扮演不同的角色,展示所要解決的臨床問題;或由角色扮演者現場處理問題,模擬使用康復護理措施。全班學生分析各扮演者處理是否得當，并共同分析討論存在的問題。在此過程中，教師善于把握管理討論過程，通過提出啟發式的問題, 鼓勵學生發表各自的觀點。最后由教師進行全面的總結，演示正確的處理方式。例如，腦卒中患者的康復護理，由學生根據案例分別扮演護士和病人，實施相應的康復護理措施。角色扮演可較為直觀地去感受、領悟所涉及的“臨床實際” 問題,以便更好地學習運用康復護理措施,設身處地地分析與解決臨床實際問題,學會在臨床護理工作中發揮自己的主動性和創造性,針對患者的不同情況，予以正確的康復護理。
2.2 “參與式方法”考試方法的改革：教學手段改革的同時需要對現行的考試方法進行改進,建立新型的教學考核體系。可采用綜合素質測試――筆試成績及平時成績相結合的多樣化考核方法,把學生學習和能力的發展綜合起來進行評定。
綜合測試:教師從案例庫中選取案例,學生對案例進行分析,撰寫分析報告,教師評分。綜合測試主要測試學生運用所學理論分析和解決問題的能力。
筆試:采用閉卷形式,教師從試題庫中選取試題。主要測試學生對康復護理學基本知識的理解和掌握。
平時成績:將學生參與到教學過程中的表現(如案例分析、小組討論、角色扮演、辯論和演講) 給予一定的分值。最后將學生的綜合測試、筆試及平時成績按一定的比例折算,得出最終的考試成績。
2.3 “參與式方法”教學效果評價：建立完善的教學效果評價機制是改進教學質量的重要途徑。通過學生評價與教師評價相結合,過程評價與效果評價相結合,定性和定量方法相結合,結合學生的考試成績,綜合評價參與式教學的效果。
考核成績評價：對學生綜合測試、學期末理論考核成績及平時成績進行量化評分，評價教學效果。
問卷調查：課程結束后，采用問卷調查方法，了解學生對參與式教學方法的態度、興趣、自覺收獲、自學能力等。
教師主觀評價：在授課過程中根據對每堂課知識點的提問回答正確率、課堂氣氛、護生參與及互動程度進行主觀評價。
3 參與式教學面臨的挑戰
作為一種教學方式, 參與式教學同樣面臨諸多挑戰。本次教學實踐中發現, 增加學生的參與實現教學互動, 需要教師具有充分控制現場和把握時間進度的能力。同時, 在短暫的時間內如何將豐富的知識傳遞給學生也是參與式方法在教學中的另一挑戰。另外, 參與式方法經常采用小組活動、快速反應、案例分析、角色扮演、現場演示等方式進行學習, 這些方式中經常會受到場地、學生主觀能動性的影響和限制, 要求教師事先做好充分準備, 在授課過程中因地制宜, 靈活選用相應的教學方式。
參與式教學方法是一種新型的教學方法,它打破了教師的中心地位,真正實現了以學生為主體,教師更多地只是一位組織者、引導者和啟發者。讓學生全面參與到教學中,滿足了學生的自主意識與表現欲望,充分地調動了學生的積極性和主動性,鍛煉了學生的各種能力,為學生綜合素質的提高奠定了扎實的基礎。
參考文獻
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【摘要】 針灸與免疫的關系一直是針灸學者研究的熱點，文章從針灸與免疫的概念，針灸選擇性激活人體的免疫系統以及針灸效應與正氣免疫的關系3個方面，對針灸與免疫的關系進行了歸納，并指出針灸增強機體免疫功能和預防疫病，即增強人體的“正氣”的功能已被廣泛認可，但針刺不同的穴位如何選擇性地激活不同的免疫系統是值得深入研究的問題。
【關鍵詞】 針灸; 正氣; 免疫
近代實驗針灸的研究表明針灸對內臟功能有良性、整體、雙向調節作用。歷代針灸醫籍記載，針灸既可發汗，又可止汗;既能通便，又能止瀉;既能治癃閉，又能治遺尿等[1]。針灸對機體的調整為“損有余而補不足”從而“歸于平復”，即達到中醫學的“陰平陽秘”。這與現代醫學的免疫調節作用有許多相似之處。現從以下3個方面探討針灸效應與現代免疫的關系。
1 針灸與免疫
“免疫”一詞首見于明代醫書《免疫類方》，指的是“免除疫癘”，也就是防治傳染病[2]。針灸學認為人體的經絡系統不但具有聯系臟腑和肢體的作用，并擔當運行氣血，濡養全身，抗御外邪，保衛機體的職責。《黃帝內經》中就有針灸預防疫病的記載，如《素問·刺法》曰：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”。《素問·遺篇· 刺法論》明確指出“刺疫法，只有五法”。后世醫家在此基礎上不斷補充發展，如《肘后備急方》提出預防疫病的方法有“斷瘟病不相染……密以艾灸病人床四角，各一壯，不得令知之，佳也。”可以防止傳染病的蔓延。唐代《備急千金方》曰：“凡入吳蜀地游宦，體上常三兩處灸之，勿令瘡暫瘥，則瘴氣溫瘧毒氣不能著人”，更是詳細記載用化膿灸預防瘟疫具體做法[3]。這些記載皆表明培補人體“正氣”是防治傳染病的重要方法。并且在《黃帝內經》時代就有醫家就提出“正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，“精神內守，病安從來”等論點，明確指出固護人體正氣是抗御外邪的重要手段。
現代《免疫學》中“免疫”的含義是指機體接觸抗原性異物后產生的特異性排除這些異物的保護性生理反應，正常情況下其作用是識別“自己”和“非己”并排除抗原“異物”，通過免疫系統防御、穩定和監視的功能，達到維持機體內環境的平衡與穩定的目的。人體的免疫系統是由免疫分子、免疫細胞、免疫器官構成的一個嚴密的整體，免疫系統內部及免疫系統與其他系統間，既相對獨立又彼此相互關聯，共同完成機體的免疫重任。機體的免疫功能強大則抗病能力強，反之則抗病能力低下，機體易被病邪侵襲，可見現代醫學的免疫概念相當于中醫學的“正氣”。
2 針灸選擇性激活人體的免疫系統
從免疫角度研究針灸療效始于20世紀80年代，二十多年的研究表明針灸的調節作用幾乎涉及免疫系統的各個環節，并且針灸能選擇性激活人體的免疫系統，即針刺不同的腧穴可調節不同的免疫分子或免疫細胞，并且這種調節與機體狀態密切相關。
2.1 針灸對細胞免疫的調節由免疫細胞發揮效應以清除異物的作用即稱為細胞免疫，參與的細胞有巨噬細胞、自然殺傷細胞(NK細胞)、T淋巴細胞等。針灸不僅能提高免疫細胞的含量，還能增強它們的活性。如針刺足三里能使老年大鼠腹膜內巨噬細胞在數量上增加，體積上增大[3];溫針灸足三里、陽陵泉等穴可以降低類風濕性關節炎患者NK細胞的數量，從而恢復細胞免疫的正常[4];用醒腦開竅針刺法針刺中風患者的人中、內關穴可明顯改善T細胞亞群，使CD3+、CD4+、CD8+的比例趨于正常，并顯著提高CD+4/CD+8的比值[5]。
2.2 針灸對體液免疫的調節產生抗體的免疫應答稱為體液免疫，由B淋巴細胞介導，其物質基礎是免疫球蛋白、補體等。免疫球蛋白是具有抗體活性或化學結構上與抗體相似的球蛋白，是免疫應答中產生的重要效應分子;補體是具有酶活性的蛋白質，是抗體發揮溶細胞作用的重要補充條件。針灸可選擇性調整免疫球蛋白和補體的含量。如針刺風池、肺俞等穴可顯著降低變應性鼻炎患者血清IgE水平[6];散刺法配合耳穴貼壓可顯著降低痤瘡患者血清IgG含量，從而抑制變態反應的發生[7];艾灸神闕穴對于IgG，IgA偏低的老年人有明顯的升提IgG，IgA的作用[8];針刺足三里穴能顯著提高小鼠血清補體C3，C4的含量[9];進一步的研究不但證實了針灸對補體的增加有影響，而且還觀察到這種影響是雙向調節的[2]。
3 針灸效應與正氣免疫的關系
《黃帝內經》中提出疾病是人體“正氣”同“邪氣”斗爭的過程，在這一斗爭中“正氣”的強弱直接決定著疾病的轉歸愈后，因此“扶正祛邪”是中醫治病的基本原則，如果說“邪氣”是人體內外環境中各種致病因子的總稱，那么“正氣”就概括了機體免疫系統的正常功能。近現代針灸防治疾病的臨床和實驗研究都證實針灸具有增強機體免疫功能和預防疫病的作用，即增強人體的“正氣”。
針灸對機體調整作用的特點具有良性、整體性、雙向性，即可以在不同水平上同時使機體多個器官、系統的功能向正常方向轉變。針灸對機體免疫功能的影響是也多方面的，并且各個環節之間亦相互聯系，既可提高低下的免疫功能，又可抑制亢進的免疫功能，其作用途徑與神經-內分泌-免疫網絡系統密切相關，可能是通過激活下丘腦-垂體-腎上腺軸與交感神經系統調節免疫功能，也可能是通過內源性阿片肽介導免疫功能的調節。針灸刺激穴位后，局部神經和感受器可將其信息傳入中樞神經系統，引起中樞釋放遞質，分泌細胞因子等一系列變化，實現調控機體免疫系統的功能。中樞神經系統與機體免疫功能之間存在密切關系，中樞神經系統通過神經遞質、調節因子調節免疫系統功能，免疫系統也可通過免疫調節因子而作用于神經系統[8]。
針刺不同的穴位可以提高人體的正氣，選擇性地激活不同的免疫系統，其中的對應關系目前仍不清楚，因此我們認為在不同疾病狀態下，針刺不同穴位調節相應免疫相關因子是值得進一步深入研究的問題。
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【關鍵詞】 循證醫學;療養醫學;心血管病;指南
【Abstract】 EBM reflects the tendency of world medicine development and represents the future of modern medicine. Based on EBM,started with comparison of application guide between home and abroad,this paper analyses the current problems and proposes countermeasures,in order to provide a new concept for subject construction of sanatorium.
【Key words】 Evidence based medicine;Convalescent medicine;Cardiovascular disease;Guideline
循證醫學(Evidence-Based Medicine,EBM)是指慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最佳研究證據,同時結合臨床醫生的個人專業技能和臨床經驗,考慮患者的價值和愿望,將三者完美地結合,制定出治療措施[1]。循證醫學已在國際醫學界被廣泛接受和運用,在療養學領域也漸受關注。正值新世紀初戰略機遇期,為適應部隊形勢發展需要,軍隊療養院對自身建設提出更高要求,除提供能修身養性的舒適環境外,還應具備以自然療養因子為特色的綜合康復治療,以達到療養康復、增進健康的目的。特別是在心血管病防治上,更是迫切需要以循證醫學的概念、內涵和方法規范科學療養,開發具有區域特色的新的療養模式,制定合理的療養診治指南,使療養資源得到更有效的分配和利用,從而全面提升療養服務質量[2]。
1國內外心血管病防治指南應用的比較
各類疾病中,心血管病每年造成的死亡人數最多,2005年估計有1 750萬人死于該病,占全球死亡人數的30%。其中760萬人死于冠心病,570萬人死于腦卒中,男、女發病率幾乎持平;預計到2015年有2 000萬人將死于心臟病和腦卒中。2008年國家衛生部統計顯示“前10位疾病死亡專率及死亡原因構成死亡專率”中,在部分城市心臟病與腦血管病分居第2、3位,各約占19.65%和19.62%;在部分縣城腦血管病與心臟病分居第2、4位,各約占21.73%和14.11%[3]。研究預測,今后10年我國中年人群腦卒中的發病率男性將增加42%,女性將增加13%;冠心病發病率男性將增加26%,女性將增加19%。2004年中國城鄉居民健康營養調查顯示,我國有高達3.5億的煙民,9億人被動吸煙,高血壓患者1.6億,血脂異常者1.6億,糖尿病和糖尿病前期人數4 000萬,肥胖人數6 000萬,超重人數2億。在這些心血管病危險因素發生率持續增長的同時,心梗患病率與死亡率也在急劇增長。在35～74歲的人群中,男性和女性血脂異常的知曉率分別為8.8%、7.5%,治療率3.5%、3.4%,達標率1.9%、1.5%。即使在三甲醫院的心腦血管病高危組中,已實施他汀類藥物干預者僅38.04%[4]。2008年美國疾病預防與控制中心(CDC)公布:“美國1999年與2005年相比,冠心病死亡率從195例/10萬人下降到144例/10萬人,下降了25.8%;腦卒中死亡率從62例/10萬人下降到2005年47例/10萬人,下降了24.4%,已基本完成了美國心臟病學會(AHA)在1999年確立的‘到2010年將冠心病、腦卒中及其相關危險因素都減少25%’的目標。這些疾病死亡率的降低,在2005年挽救了16萬人的生命。”這一里程碑式的進步,除得益于國家政策支持、治療水平提高外,最重要的就是循證臨床指南的出現,使得治療不僅有理而且有“據”。正是由于循證醫學證據的積累,使得預防戰線前移,新藥、新技術得以運用于臨床,提高了心血管病及腦卒中的治療水平。
上述資料顯示,在堅持循證醫學證據,貫徹心血管病防治指南上我國現階段的臨床實踐與國外先進國家相比有著明顯的差距,特別是療養醫學領域仍有較大發展空間,開展心血管病療養防治已刻不容緩。
2采取綜合措施促進指南的貫徹落實
2.1加強對循證醫學證據及指南方案的重視近年基于大量循證醫學結論,針對心血管病防治所制定的一系列指南,為臨床工作提供了一個基本模板,對心血管病的規范化診治起到巨大的促進作用。這些指南的制定只是征服心血管病的第一步,將指南應用于臨床,在實踐中努力貫徹落實指南精神才是心血管病防治工作中的最重要環節。醫生是指南具體執行者,是落實指南的關鍵。目前特色科室、知名專家、先進技術已成為療養院的軟肋,業務干部多年從事一般療養服務工作,治療多限于老年病、慢性病,對康復醫學專業知識缺乏,加之療養員中健康者居多,患者少,醫務人員實踐機會少,習慣于傳統治療或不愿把過多精力用于遵循指南規定進行藥物種類或劑量的調整,而滿足于癥狀的暫時改善。與國外同行相比,部分醫務工作者對指南背后深層次的東西(如經典的循證醫學證據的文獻)了解得不是很清楚,只知皮毛,沒有深入了解內涵;對指南中的細節還有很多地方不明白,無法做到批判吸收;更談不上根據臨床實際指出指南的不足,提出獨到見解。因此應改變現有觀念,學習指南不是為趕時髦,是為了解國內外醫學最新信息和發展動態,快速更新專業知識。療養醫生應充分重視循證醫學證據,認識到各種診療指南的科學性與重要性,并積極參予進行防治實踐,才能真正做到學指南、懂指南、用指南、守指南,有效推動指南的貫徹落實。
2.2拓展繼續醫學教育的培訓機會近年對于指南宣教工作主要集中在一、二線城市的大、中型醫院,而療養院及社區醫院則成為盲區,難以及時獲得新頒布的指南信息。療養醫生或由醫學院校畢業直接分配,或由治療醫院調入,缺乏系統的保健、預防、療養、康復等療養專業知識及相關知識的培訓;他們鮮有機會和資金參加繼續教育和學術交流,很大程度上限制了其對心血管病防治知識的掌握與提高。由于在療養院中缺乏醫療實踐,對指南接觸少,醫護人員的知識結構存在著面寬而深度不足的缺陷,造成學科建設一直在低水平徘徊。醫務人員對指南的掌握程度是能否提高全社會防病治病水平更為關鍵的環節,繼續醫學教育應作為提高醫務人員心血管病防治水平的主要手段,努力提高他們對指南的知曉率與遵從率對于提高心血管病診治水平大有裨益。療養科醫生應在鞏固療養專業基礎上,注重在職培訓、進修學習,積極參加學術會議,參與臨床診療和科研教學等活動,以促進療養學科的建設與發展。
2.3加大政府及衛生行政主管部門推廣指南的力度從美國過去數十年來預防保健的成功經驗看,政府出面起主導作用,研究機構組織的相關醫學專業學會也是指南應用的重要推手。有必要樹立“大健康,大衛生”的觀念,破除“圍墻文化”,呼吁社會、政府及公眾共同了解并參與實現疾病規范化防控的廣泛聯盟。目前推廣普及指南的工作在大城市開展得較多,但一些邊遠縣級城市(療養保健機構)開展得就不好。實施培訓面臨諸多問題:有的醫生對培訓意義認識不夠;有的業務繁忙,系統學習時間缺乏;有的對某些培訓模式不易接受;有的在培訓費用及指南材料的獲取上面臨窘境。當前療養院缺乏指南中所推薦的證據充分的各種治療藥物或器械,僅能進行最基本的檢診服務,對及時準確地診斷、治療,正確評估、制定療養計劃并實施及評定療養效果造成了困難,客觀上制約了療養專業水平的提高,明顯落后于治療醫院水平。要解決這些難題,需要政府及衛生行政主管部門給予政策、財政上的支持并有效地監督落實;同時大醫院也要承擔協同發展建設的一份責任,搞好與療養院(社區醫院)的縱向聯盟,提供長期可持續發展的指南實踐基地。
2.4增強與患者的互動、溝通,提高患者依從性與病人建立相互信任、相互尊重的良好關系是提高患者依從性的重要前提。這要求醫護人員具有良好的整體素質,除不斷更新診療觀念,提高理論水平外,還要掌握交流技巧,采用通俗易懂的語言與患者溝通,使他們獲得全面的健康教育知識。醫患溝通要堅持誠信、尊重、同情及耐心的原則,針對不同類型患者采取不同的溝通方式及方法[5]。療養院應加強工作主動性,提供充分的醫療咨詢時間,做到早計劃、早安排,必要時可將療養員資料進行系統管理,建立共享數據庫,發展和完善隨訪制度。同時注重健康教育的延伸性,通過查房、醫療咨詢、講座、印制宣傳冊、贈送DVD光盤等多種手段開展健康教育,不斷將健康知識滲透給療養對象,實現療養一時,受益一世[6]。醫療費用是影響患者治療依從性的重要因素,既要科學合理用藥,又要考慮患者的經濟承受能力,解除患者用藥顧慮,盡量使用價廉效佳、使用方便的藥物來降低治療費用,宣傳藥物正確的使用方法,防止藥品不良反應,使其得以堅持和貫徹。“生物-心理-社會”醫學模式要求從三維角度對待患者,除考慮患者的病情及經濟條件外,更要考慮患者的心理精神因素。心血管病患者常有焦慮和抑郁的心理情緒,指導患者了解發病機制及病情轉歸,解除患者思想顧慮或運用肌肉松弛療法和音樂松弛療法調整其行為方式。通過一系列心理疏導糾正患者不良的心理狀態,緩解壓力源,提高生存質量。可在醫生、護士參與下開辟保健知識園地,展出供不同文化程度的患者學習的書籍、掛圖等資料,在家屬探視時間播放錄像并進行個別技能指導,可取得家庭的幫助和支持,讓家屬參與配合提高患者遵醫性。
2.5加快我國心血管病防治指南的“本土化”,制定療養特色指南國內現行的大多數指南雷同且瑣碎,大部分是修改國外已有的證據材料,未做自己的研究,無法體現本國人群特點,并且由于醫藥企業的參與,其內容不可避免地受到商業化影響,這都無益于臨床醫師的學習和操作。所以指南制定的“本土化”,對指南的推廣肯定具有促進作用。要制訂中國自己的指南,必須提高中國的臨床研究水平,學術機構應努力推進以我國人群為基礎的循證醫學研究的組織實施。作為發展中國家,循證醫學的研究還處于起步階段,隨著真正以中國人為基礎進行的大樣本隨機對照臨床試驗及其本土化證據的增多,所制訂指南的可靠性亦會大大提高。這應該在權威學術機構及專家們的指導下進行,強調公益、規范、預防與創新的基本思想及回歸人文、回歸臨床、回歸“三基三嚴”的核心思想,在制定指南過程中堅持學術的獨立性,遵循公開、公正、客觀的原則,更為充分地征求同行的意見,接受咨詢、質疑;廣大醫務工作者也要有意識地參與指南的制定,充分地交換意見,通過網絡論壇討論等形式,有助于推出更為適合我國國情的文件。隨著療養學科的不斷發展,更應把握契機,善待現狀,借鑒臨床醫療指南,本著“多學科”、“實用更新”、“靈活清晰”的宗旨,在制定規范化療養上,可結合當地的資源和療養水平,制訂出合適的指導性意見。
心血管病可防可治,任務艱巨,療養院貫徹落實指南,任重而道遠。讓我們轉變理念,堅持以人為本和科學的發展觀,堅持預防為主,用循證醫學原則指導心血管疾病的預防,讓實踐緊拉指南的手,使心血管病綜合防治在療養醫學中逐步向規范化、規模化、信息系統化發展。
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健康是樂:沒有健康就沒有生活的樂趣｡
健康是智:智力的發揮是以健康作為后盾,居里夫人說得好,健康的身體是科學的基礎｡
健康是財:是人生最大的財富｡
健康是福:是人類最基本的需要和權利,充分享受這一權利是人生最大的幸福｡
一､健康新概念
健康是社會發展的重要標志和潛在動力,是物質文明建設的保證和精神文明建設的體現,是人類最重要的素質和最為關注的問題,也是21世紀醫學的追求｡
隨著社會的發展,各種條件的改善,人們的健康觀念也隨之發生變化,20世紀以前,人們對健康的認識就是不生病,而世界衛生組織提出的健康新概念是:“健康不僅僅是不生病,而是身體上､心理上和社會適應上的完好狀態”｡這就充分說明,健康在生物屬性方面,不單純指人體沒有病痛,而是強調人在氣質､性格､情緒､智力等方面的完好狀態｡還有在社會屬性方面,要求人們的社會活動､人際關系､社會地位､生活方式正常｡沒有人不留戀人生,沒有人不希望自己生活幸福美滿､事業有成,而這一切的一切,根基都取決于健康｡
二､健康標準
怎樣才能描述人體的健康狀況,日本有學者提出了健康“四快”,所謂“四快”即吃的快､便的快､睡的快､說的快,也就是說,一個人食欲好,消化能力好,思維敏捷,反應能力強,神經系統功能好,即可基本反映出他的身體是健康的｡
三､健康誤區
在增進健康的努力中,人們往往依賴于醫生､藥物和醫療設備,很少重視自身,不少滿腹經綸､學富五車的教授和科學家卻不懂得珍惜自己,常常自嘆工作忙,自我保健顧不上,以致本來可以預防和避免的疾病難以幸免,本來可以得救的,卻失去了生存的機會,降低了健康水平,失去了原來可以延長的壽命｡
許多人發現,我們的經濟發展了,錢多了,物質生活水平提高了,卻產生了提前得病､提前殘廢､提前死亡這樣一個社會普遍現象｡有人認為現在心腦血管病多,腫瘤､糖尿病多等都是因為經濟發達,生活富裕造成的｡其實錯了,這些病并不是因為物質文明提高而造成的,恰恰是因為精神文明不足,健康知識缺乏而產生的｡美國實驗表明,白人跟黑人相比,白人錢多,物質豐富,但白人高血壓､冠心病､腫瘤明顯比黑人要少,壽命要更長｡美國白領地位高,收入也高,可是他們各種疾病遠遠低于藍領人,壽命也長,說明了什么?因為白領人受到較好的健康教育,精神文明､衛生知識､自我保健意識高｡如果我們提高衛生健康知識,那么我們就可以在經濟發達的同時更健康,而不是患各種各樣的病更多,因此,病越來越多決不是物質豐富了,收入高了,錢多了,而是缺乏健康意識和健康知識｡
四､自我保健
在日常生活中,有些人被疾病折磨了幾十年,仍對自己所患的疾病一無所知,或者知之甚少,把疾病康復的全部希望和權利統統交給了醫生｡實際上,醫生并不是疾病康復的主體,真正的主體是自己｡就拿冠心病來說,飲食中膽固醇含量高､吸煙､肥胖､高血壓和緊張情緒等等,都可加劇冠心病的危險因素｡這些因素屬于社會､心理和行為因素,也稱“自我創造的危險性”｡預防和治療冠心病,不設法控制這些危險因素,光靠醫生或藥物,顯然是難以奏效的｡至于疾病的康復手段和方法,除藥物以外,諸如太極拳､氣功､飲食､休息等養生保健方法,更是醫生所替代不了的｡美國有兩位學者對7000名45歲以上成年人進行7項衛生習慣的隨訪:1每晚睡7―8小時,2不吃零食,3每天吃早餐,4控制體重,5適量運動,6不吸煙,7適量飲酒｡他們發現經常做到其中6―7項的人比只做到3項或不到3項的人,平均壽命延長11歲｡人們應該依靠自己的主觀努力,采取一切可以保護和促進健康的自我保健方法,與不健康､虛弱､疾病和衰老作斗爭｡可以這么說,誰學會了自我保健方法,誰就等于掌握了健康的金鑰匙｡
自我保健是新興的第四醫學,與第一醫學(臨床醫學)､第二醫學(預防醫學)､第三醫學(康復醫學)相比較,其理論和實踐方法的最大不同點是:它不僅僅以疾病和病人為對象,而是更加強調自我保護,倡導科學的自我保健,包括自我保健醫學方法的應用｡
自我保健是人們為了自身的健康,自我發現､自我保護､自我處理､自我治療的一種保健行為方式｡
自我保健服務是非職業性衛生保健服務,人們從醫療服務機構的被服務變成自身健康的自我服務,它所起到的健康效果是現有衛生服務體系難以達到的｡
利用自己所掌握的醫學知識和養生保健手段,在不住院､不求助醫生和護士的情況下,依靠自己和家庭的力量對身體進行自我觀察､診斷､治療､護理和預防等工作,逐步養成良好的生活習慣,建立起一套適合自身健康狀況的養生方法,以達到健身去病､推遲衰老和延年益壽的目的｡
不少人認為,自我保健是退休后的事,現在年輕,工作忙,哪里顧得上｡殊不知,不少“老年病”的禍根,始于中年,甚至更早｡所以大家應當重視實施各種自我保健術,及早進行健康投資,這對預防和控制疾病,提高健康水平,有著不可低估的作用｡不少中年精英如能及時注意到自己的疲勞,實事求是地看待自己,并在健康保健方面給予重視與投資,就不至于猝死在工作崗位上｡前車之鑒,讓我們行動起來,走出誤區,學一點自我保健方法,讓自己健康長壽｡
五､愚昧無知是健康的敵人
目前影響我們身體健康的疾病中,心血管病是第一位,去年全世界死于心腦血管病的達1530萬人,占死亡人數的四分之一,是全世界最大的疾病｡世界衛生組織總干事講過,只要采取預防措施能減少一半的死亡,就是說有一半的死亡是完全可以避免的｡因為,許多人不是死于疾病,而是死于無知｡舉個例子,有位同志有冠心病,本應避免著急,不能突然用力｡有一回他去搬書,很重的書,其實一次搬幾本書一點事也沒有,他一回搬一摞書,一使勁,當即心跳停了,經過全力搶救以后,心跳回來了,可腦子死了,變成植物人,一個人醫藥費花了50萬｡另外一位同志在計劃經濟時代,冬天買了許多白菜放在底樓墻根,結果隔天下了一天雪,他怕白菜凍壞了,于是從三樓下來搬白菜,白菜一棵好幾斤,第一次搬三棵,第二次又多搬了二棵,第三次搬了七棵白菜,50斤重,因為平時不干活,一下子上下樓三次,累得氣喘,越喘越厲害,咳嗽吐痰,他知道不行了,趕緊上醫院,一看不得了,急性心肌梗死,急性左心衰竭,趕緊搶救,打上一針藥,這一針藥0.1克15000元｡比金子還貴,金子一克一百多元｡最后病治好了｡可花了5萬元錢｡當時100斤白菜30元錢,50斤白菜才15元錢,為了搶救這15元錢的白菜花了5萬元醫藥費,命差點就沒了,值嗎?
六､健康其實很簡單
我們的醫學科學家經常強調一句話:老年人要注意三個半分鐘､三個半小時｡三個半分鐘是一句話,不花一分錢,可以少死多少人啊!很多人白天還很好,夜晚就死了,怎么死的呢?他夜里起床上廁所太快了,突然一起床,腦缺血,性低血壓,腦缺血旋轉摔倒,有的顱骨摔碎了,有的心跳驟停｡科學家在遙控心電圖檢測時,發現好多人白天心電圖正常,突然晚上老是心肌缺血,期前收縮,是什么道理呢?原來他突然一起床,一下子血壓低了,腦缺血心跳驟停｡因此,科學家就此提出三個半分鐘:醒過來不要馬上起床,在床上躺半分鐘,坐起后再坐半分鐘,兩條腿下垂床沿等半分鐘｡經過這三個半分鐘,不花一分錢,腦缺血沒有了,心臟很安全,減少了很多不必要的猝死,不必要的心肌梗塞,不必要的腦中風｡
三個半小時,就是早上起來運動半小時,打打太極拳,跑跑步,但不能少于三公里,或者進行其他運動｡當然要因人而異,運動適量｡其次,中午睡半小時,這是人生物鐘的需要;中午睡半小時,下午上班,精力特別充沛,老年人更是需要補充睡眠,因為他們睡得早,起得早,中午非常需要休息;三是晚上6時至7時慢步行走半小時,中老年人晚上睡得香,可減少心肌梗塞和高血壓發病率｡
總之,健康教育就是用一些很簡單的方法,預防很多重要的病,減少很多人不必要的意外｡
七､建立健康銀行帳戶
健康是你最值得擁有的財富,比在銀行里有幾萬元的存款更有價值｡為了擁有財富,你不得不省吃儉用,精打細算,拼命工作,但你想過沒有,你為自己健康的身心付出過多少時間,你認為健康是理所當然的事情?
現在向你推薦并讓你考慮一下“健康銀行賬戶”的概念,你可以將你的健康像存錢一樣存進這個賬戶｡你每從事一次積極的增進健康的活動,就相當于在你的健康銀行戶中存入一筆錢,而你每作出一個不健康的選擇,就等于從你的健康賬戶結余中支取了一筆錢｡如果你經常投入,就可以保持健康的結余,偶爾透支一下也沒有太大關系｡如果你在“健康銀行賬戶”中有長期定期存款,那就更好了!那就意味著你的健康可能處在最佳狀態,你自己已經不大容易生病了｡不幸的是,正像從一個銀行賬戶經常透支最終會導致破產和金融災難一樣,你從你的健康賬戶透支得太多,你也越來越容易受到健康問題和嚴重疾病的打擊｡你當然不會故意讓自己破產,那么,你為什么要讓自己的健康處于危險之中呢?
八､轉變觀念,重視預防
國家心血管科研領導小組副組長洪昭光教授1983年在美國搞預防醫學研究,他在芝加哥西方電氣公司舉辦的午餐會上發現,老板給55歲至65歲已退下來､而十年當中不得病的人發獎,一人發一件T恤衫,一個網球拍,還有一個信封,里面裝一張支票,是象征性的少量獎金,大家鼓掌都很高興｡洪教授想,這個美國企業家太聰明了,因為他的員工十年不得病不花錢,可省幾百萬醫藥費,他才發一件T恤衫,一個網球拍!這家公司有游泳池､健身房､網球場,鼓勵大家運動,身體健康不得病｡回到北京一看,我們的工會主席､支部書記一到過年過節,看的都是老病號,病越重,他越去看,健康的人反而沒人關心!美國關心健康人,而我們的觀念是重視醫療到了位,就是說我們現在醫療費花5萬甚至100萬也沒問題,但預防費卻一分錢也沒有｡家庭亦是如此,看病花費理所當然,預防保健卻總有點舍不得｡北京農村有戶農民一年收入20萬,很有錢,過年光給孩子買煙花爆竹一出手就是2千多元,這么有錢的人,到他家里一調查,全家7個人一把牙刷,他認為刷牙是多余的,結果這家人有4個得高血壓｡實際上口腔的健康可以減少很多病,如動脈硬化､心臟病等｡在國外口腔健康被認為是第一重要的,世界衛生組織也非常重視口腔衛生健康｡所以觀念要轉變,要從關注治病轉變到關注預防保健上來｡
九､疾病的內因與外因
現在得心血管疾病､腫瘤､糖尿病的人很多,其實得這些病有兩個原因,一個叫內因,一個叫外因,內因就是遺傳基因,外因就是環境因素,得病是內因和外因交互作用｡比如說父母親都有高血壓,生出的孩子45%得高血壓,如果父母有一人得高血壓,生出的孩子28%得高血壓,如果說父母都正常,孩子也有可能得高血壓,只占3.5%｡小白兔本該吃蘿卜青菜,假如現在改吃雞蛋黃拌豬油,四個星期膽固醇增高,八個星期動脈硬化,十二個星期個個得冠心病｡可是換了北京鴨子作實驗,怎么天天吃膽固醇都不高,動脈也不會硬化,更沒有冠心病,道理很簡單,兔子是兔子,鴨子是鴨子,遺傳不同｡人也一樣,張三吃肥肉就膽固醇高,動脈硬化,冠心病來了,而李四天天吃,什么事也沒有,因為張三是兔子型的,李四是鴨子型的｡
人和人表面看起來好像差不多,其實人和人有天壤之別｡人生在世,風風雨雨,每個人都會遇到生氣著急不痛快的事｡張三一生氣心跳加快､血壓升高､臉紅､氣得哆嗦;李四著急､生氣心跳不快,血壓也不高,可是犯胃痛,胃穿孔出血｡王二一生氣,著急得糖尿病,第四個人生氣著急,結果得癌癥,第五個人也是遇到壓力,變成精神分裂癥｡這就是說,人的承受能力不同,產生的結果也不同｡由此可見,用科學的生活方式來減少疾病,健康的鑰匙就在自己手里｡
今天在人類回歸大自然的呼聲中,醫學界大力提倡開展自然療法｡杭州大華金辰保健用品有限公司,就是采用高科技健康手段,把高科技材料,高科技專利技術,利用人體細胞不可缺少的陽光､空氣､水和磁巧妙結合,打造成健康工具,讓你每天在睡眠時,使你的身體細胞接受陽光的呵護､投入大自然的懷抱,改善你的微循環,活化你的細胞,達到輕松保健的作用｡大華金辰熱線:800-8571249｡
為了進一步使人們完整和準確地理解健康的概念､世界衛生組織提出了人體健康的10條標準:
1.有充沛的精力,能從容不迫地擔負日常生活和繁重工作,而且不感到過分緊張與疲勞｡
2.處事樂觀,態度積極,樂于承擔責任,事無大小,不挑剔｡
3.善于休息,睡眠好｡
4.應變能力強,能適應外界環境的各種變化｡
5.能夠抵抗一般性感冒和傳染病｡
6.體重適當,身體勻稱,站立時頭､肩､臀位置協調｡
7.眼睛明亮,反應敏捷,眼瞼不易發炎｡
8.牙齒清潔,無齲齒,不疼痛,牙齒顏色正常,無出血現象｡
9.頭發有光澤,無頭痛｡
10.肌肉豐滿,皮膚有彈性｡
人體心理健康的7條標準:
1.智力正常｡
2.善于協調和控制情緒｡
3.具有較強的意志和品質｡
4.人際關系和諧｡
5.能動地適應并改善現實環境｡
關鍵詞:高等醫學教育 美國 GMER
全球醫學教育最低基本要求(GMER)是國際醫學教育專門委員會制訂的,要求世界各地醫學院校培養的醫生都必須要具備的基本素質。多個研究表明:我國目前的醫學教育在培養國際型的醫學人才方面尚存在不足,與GMER的要求存在一定的距離。為了促進中國醫學教育的發展,本文借用GMER,分析了美國的醫學教育特點,希望能對我國的醫學教育改革提供一些思路。
1.全球醫學教育最低基本要求內容簡介
全球化進程正對醫學及醫學教育產生著深刻的影響。為了推動醫學教育全球化,1996年6月9日,經紐約中華醫學基金會(CMB)理事會批準資助,在紐約成立了國際醫學教育專門委員會(Institute for International Medical Education,IIME),該委員會的任務是為制定全球醫學教育最低基本要求(Global Mininmum Essential Requirements,GMER)提供指導。2001 年6月IIME制定出GMER。GMER是指世界各地醫學院校培養的醫生都必須要具備的基本素質,包括7個宏觀的教學評估結果和能力領域:職業價值、態度、行為和倫理,醫學科學基礎知識,交流溝通技能,臨床技能,群體健康和衛生系統,信息管理能力,批判性思維和研究等。這個標準關注的是醫學教育的最終產出――醫學畢業生,而不是教育的過程。[1]通過對學生個體的評估,利用大規模學生的集合分數來反映培養醫學生的學校在醫學教育方面的長處與不足,對在校教育進行評價,以促進教育質量的提高。它強調培養新型醫學人才人文精神與科學素養相統一的重要性,突出人才創新精神和創新能力的特質,它的內涵也與生理―心理―社會醫學模式的轉變相呼應。
2.美國醫學教育的概況
2.1醫學院校考生來源
美國的醫學教育要求考生具有學醫志向,樂于助人,擁有良好的溝通技巧,獲得學士學位,參加醫學院入學考試(MCAT), 成績優異,同時要有教授的推薦信。通過了MCAT的考生醫學院的錄取率大約在10%~30%之間,醫學院的入學競爭很嚴峻。[2]
2.2培養目標和定位
在美國培養臨床醫師和醫學研究人才是兩套幾乎完全獨立的系統。前者通過M.D.培養模式實現,培養過程完全圍繞疾病正確診療的學習,終極目標是培養一名合格的醫生;而后者通過Ph.D培養模式完成。醫師的培養不要求醫學生進行與科研有關的課程學習、科研工作和科研論文答辯。如果學生對醫學科學研究感興趣,那么他們可以選擇繼續攻讀Ph.D。
2.3課程設置
美國醫學教育4年,前兩年系臨床基礎教育,學習解剖學、生物化學、生理學、微生物學、病理學、藥理學、診斷學等課程;同時也學習醫患關系、營養學、醫學倫理學、遺傳學、預防醫學、老年病學、社會醫學等課程。大課講授大約占一半的時間,剩下的部分由小組討論、自學、實驗教學、病例分析等組成;后兩年系臨床實踐教育,參加內科、兒科、外科、婦產科等學科的臨床實習。[3]
2.4教學方法
美國醫學院的教學方法靈活,以學生為中心,以充分促進學生提高臨床思維、動手能力、解決問題的能力為目的。早期接觸病人,訓練醫學生接觸病人和與患者交流的能力,基礎醫學教育和臨床醫學教育相互滲透。[4]使用計算機技術和計算機輔助教學;標準化病人、模擬病人、錄像監控系統及網絡教學在臨床階段教學中廣泛得以應用。以問題為中心(PBL)教學法是臨床教學的主要模式,重視圍繞具體病人的小組討論學習。[5]較早樹立起臨床整體思維的概念,從病例討論中深化,導出若干與基礎醫學緊密相關的基礎知識、基本理論問題,進而強化基礎醫學與臨床醫學的聯系。增加學生在基礎醫學學習期問的感知興趣與學習的主動性和自覺性,培養了臨床思維能力。
2.5醫學生畢業后的再教育
美國高等醫學教育結構的完整性和連續性很強,目前其高等醫學教育都是由醫學院校教育、畢業后教育和繼續高等醫學教育三部分組成,實行以醫學院校教育為起點,以畢業后教育為重點,并通過繼續教育,把教育培訓同持續終身的職業生涯統一起來,從而形成了完整的高等醫學教育體系。住院醫師培訓階段是在臨床醫師的監督和管理下進行的,一般需要3～7年或者更長時間。[6]專科醫師培訓階段是經過住院醫師培訓階段的醫生若想成為較高的專業知識和技能的專科醫師,所需要的1～3年分科培訓。總體來看,美國醫學生教育和培訓是一個長期過程,其中涉及許多理論知識和經驗技巧。
2.6醫學畢業生的就業情況
在美國,醫師的高收入、崇高的社會地位、激烈的行業與社會競爭促使醫學生及醫生發奮學習、嚴于律己、精益求精、不斷創新,在某一領域努力成為同行公認的專家與權威。
2.7執業資格獲取
美國實行醫師資格考試已經80余年,執業資格獲取比較困難,分為3個部分:第1部分,考查學生是否理解醫學的重要概念,并且能進行基本的實踐操作,其中它特別強調疾病致病機制和治療方法;第2部分,考查學生是否能使用所學的醫學知識、技能在老師指導下對病人進行醫療操作,并且它還包括關于健康保障和疾病預防方面知識的測試;第3部分考查學生能否用
醫學知識獨自進行醫療實踐,重點在門診病人的管理和治療,要求考生能獨立承擔醫療和護理的責任。[7]醫生在獲得執業執照后,還必須在一定年限內進行注冊審核。在注冊過程中,要求醫師提供他們達到倫理學要求的證明、從事醫療服務的證明、沒有違法的證明等材料。[8]
3.美國醫學教育在促進醫學生達到
GMER的要點分析
3.1職業價值、態度、行為和倫理領域
美國醫學院校的生源為有明確學醫志向、樂于助人、具有良好溝通技巧的本科學士學位獲得者,而且從進入醫學院開始就有接觸患者、加強愛患、對患者負責的觀念培養的課程安排,在整個求學過程中反復實行淘汰制,即便在畢業后醫師的職業道德還要被反復考核,所以美國公眾對臨床醫師的職業素養評價很高,醫生的社會地位也很崇高。
3.2醫學科學基礎知識領域和臨床技能領域
美國的教學以小組討論、醫學生自學為主,教學方法靈活多樣:標準化患者、模擬患者、網絡教學、小組討論、以問題為中心的病例分析等,促進了醫學生靈活掌握醫學基礎知識,提高了分析與解決實際問題的能力。
3.3交流技能領域
美國醫學院在每一學年都有相應的醫患溝通課程學習,小組討論學習也促進了美國醫學生的團隊精神和表達能力的培養。
3.4群體健康和衛生系統領域
該領域美國的醫學教育仍亟待加強。
3.5信息管理領域
美國醫學生的理科素質好,計算機網絡技術較中國更普及,此領域美國醫學生能力強。
3.6批判性思維和研究領域
美國醫學生在考取醫學院前均已經獲得理工科的學士學位,思維嚴謹,求知創新意識、邏輯分析適應能力強。但是美國的醫學教育按照兩條思路發展:臨床和科研,只有少數醫學生同時兼顧臨床和科研。
4.討論和建議
根據GMER的標準,美國醫學教育有許多可取之處,結合我國的國情和醫學教育,筆者建議:
4.1加強醫學院生源的選擇
從美國的醫學生生源來看,學生普遍具有完整的、高水平的、系統的理科素質;而我國的醫學生普遍理科素質較低、知識面窄,無法適應21世紀創新人才和高素質醫學人才培養的目標和要求,也很難躋身國際醫學人才的競爭。[9]為了提高醫學生生源質量,首先應該加強高考志愿填寫指導,鼓勵優秀的高中畢業生選擇醫學院校,將來從事神圣的醫學事業;然后,建議提高醫務人員的待遇,提高社會地位,吸引優秀考生主動選擇醫學院校;最后,建議輿論媒體減少惡化醫患關系的造勢,提倡全社會尊重醫務人員,理解醫學這一行業的特殊性。
4.2醫學課程改革
中美醫學課程比較而言,中國醫學生學習的課程總學時數和課程種類較美國醫學生多很多,實踐表明,有些和臨床聯系欠緊密的課程學習效果并不好,反而減少了醫學生學課程的時間和精力。醫學教育的目的是培養促進全體人民健康的醫生,這是課程設置的重要依據。醫學課程必須緊密圍繞培養作為一個醫生所應具有的基本知識,基本理論和基本技能的核心任務來設置。所以建議減少某些課程的設置,加強核心課程的建設。
4.3改進教學方法
中國醫學院校的教學方法還是以教師為主體,學生被動學習為主;實驗課大多也是機械的重復,國家投入高,課時占據多;學生進入臨床實習階段時,由于醫患關系緊張,為了減少醫療糾紛,實習學生看多做少,分析解決問題以及臨床技能得不到有效提高。因此,建議加強小組教學,積極開展PBL教學模式,運用計算機網絡、標準病人、模擬病人等手段,為學生自主、獨立、創造性的學習提供良好的教學環境。
4.4統一醫師的準入標準
由于我國歷史背景的影響,中國的醫學院校分為三年制大專、五年制本科、六年制本科(現基本取消)、七年制碩士研究生和八年制博士研究生、成人高等醫學教育等,醫學畢業生的質量參差不齊,水平高低不一。這的確滿足了當時缺醫少藥特定的時代背景下社會對醫療的需求。但是,隨著人民生活水平的提高,老百姓對醫療衛生知識的增加,對醫師質量提出了更高的要求。現在,綜合性大醫院人滿為患,而基層醫院門可羅雀就是明證。醫師資格考試法律地位的確立促進了醫師統一的準入標準,逐漸同國際社會接軌。國家在培養體系上也在逐步取消三年制,減少五年制,增加七年制。
4.5完善畢業后教育的評估體系
醫學發展日新月異,醫師職業要求醫師終身學習,否則,醫學知識陳舊,如何能真正地做到救死扶傷?美國高等醫學教育結構的完整性和連續性很強,有完善的畢業后教育的評估體系。中國應該加強這一領域的建設,保證醫療隊伍的高質量。
【基金項目】 紐約中華醫學基金會
(CMB)資助項目項目(批準號:CMB#00-721)。
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