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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇icu病人護理要點，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【關鍵詞】 icu專職護士、肺癌手術、術前訪視、優質護理服務；
【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0206-01
手術治療是肺癌最重要和最有效的治療手段。手術作為一種強烈的心理應激，對患者的神經、內分泌及循環等多個系統產生不利的影響。并通過心理上的恐懼、焦慮和生理上的創傷直接影響患者的正常心理活動。而術后常規入ICU監護，病人全身清醒后，經常雙手被約束帶保護，帶氣管插管不能說話，身上帶有有多種管道，環境陌生加上親人也不在身邊，容易產生焦慮心理，不能很好地配合各項治療護理，甚至發生意外脫管等不良事件，從而影響護理質量和病人滿意度。針對肺癌手術病人的這些特點，我們在護理過程中給予了相應的優質護理服務，通過專職訪視護士對手術患者進行術前訪視，取得良好的效果，現報道如下。
1臨床資料和方法
1.1一般資料
2013年1―11月術后在ICU監護的肺癌手術病人者120例，其中男性患者82例，女性患者38例，年齡范圍40～75歲，所有患者均經病理或者細胞學檢查確證為惡性腫瘤，其中非小細胞肺癌76例，小細胞肺癌44例。所有患者均在全麻下進行肺癌肺葉切除術，無并發癥和既往史。隨機分為觀察組和對照組各60例，兩組病人的―般資料比較無統計學意義（P>O.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1專職護士培訓（1）采用科內小講課的形式，加強思想教育，加強優質護理服務理念培養，讓所有護士深刻意識責任制護理的意義，樹立術前訪視在優質護理服務中重要性的觀念。（2）在醫院護理部的領導下，定期組織院內相關專家進行培訓科內護士的溝通能力，增強護士心理服務能力，使護士將心理學知識靈活應用于臨床工作。（3）選擇肺癌監護小組?？浦R扎實的護士，利用幫帶的教學方法，先跟隨護師以上的高年資護士到胸外科病房進行術前訪視，然后由護士進行訪視，護士長或教學組長陪同考核，合格后才可單獨進行訪視。
1.2.2訪視內容 對照組常規由巡回護士術前1d下午進行經驗性內容訪視，了解病人一般情況及病情，交代必要的注意事項。觀察組由ICU專職訪視護士持手術通知單及訪視登記本，到病房查閱病歷，了解病人的一般資料，包括姓名、性別、年齡、體重、診斷手術方式、麻醉方式，了解基本病情，包括術前生命體征、術前特殊用藥、藥物過敏史、過去史及各種化驗、特殊檢查結果，及介紹自己，介紹ICU護士長及肺癌手術監護組成員，拉近醫患距離。介紹ICU環境、作息特點、探視制度。如果病人有需求，在病情許可的情況下，可陪同病人參觀監護室的環境和儀器設備，讓病人增加全感、信任感，減輕心理壓力。告知病人術后各種管道留置的意義重要性、不適及配合要點，暫時保護性約束的意義，非語言交流方式，拔除氣管插管前后注意事項。指導病人術后有效的咳痰方法，腹式呼吸、床上活動方法，術后疼痛的處理，肢體功能鍛煉，術后飲食指導。與家屬溝通并告知在術前多陪伴病人，探視時間按時看望病人。指導其如何與醫護人員有效溝通，及時了解病人病情及配合治療護理。我們將ICU環境制作成帶文字說明的圖片，將用物準備打印成小提示，將術后護理要點和注意事項制成宣傳小冊，讓訪視變得更加生動，方便病人理解和記憶，避免免護士的溝通能力不足影響訪視的效果，節省了人力物力[1]。
1.2.3評價指標 （1）焦慮測評。采用焦慮自評量表（SAS）對兩組病人手術當日前30min進行測評，比較兩者焦慮狀態差異。（2）比較兩組病人術后配合情況及訪視滿意度。
1.2.4統計學方法 收集整理資料，建立數據庫，使用SPSSl3.0軟件包對數據進行統計分析，計數資料采用x2檢驗，p
2結果
3討論
3.1術前訪視有利于提高護士自身綜合素質 訪視的實施需要ICU護士適應多重角色功能，增強護士的工作責任心，提高護士的學習熱情，促使護士不斷豐富自己的理論知識，增強自己的溝通能力，學習全新的護理觀念，更新知識結構，不斷學習和總結，從而提高自己的綜合素質[2]。
3.2術前訪視降低病人的焦慮情緒通過訪視，實現了“以病人為中心”護理理念。病人第一次進人手術室，面對陌生的環境和各種不同的儀器設備，對手術過程了解甚少，以及擔心手術過程中可能出現的疼痛不適，均可引起病人出現不同程度的焦慮和恐懼〔3.4〕。這種不良的讓病人增加安全感、信任感，減輕心理壓力；面對術后的各種有創監護和治療護理手段，可減少恐懼心理。幫助病人以良好的心身狀態應對手術的應激[5]。|
3.3術前訪視使病人對治療護理的依從性明顯提高，術前訪視緩解病人對ICU陌生和恐懼心理，改善病人術后被動地接受治療護理的狀態，充分發揮病人的主觀能動性，使其最大限度地配合治療護理。
3.4術前訪視能減少并發癥的發生通過術前宣教，病人躁動減少，鎮靜劑用量減少，改善病人的睡眠質量，病人能配合氣管插管，撤機順利，未發生1例氣管插管、胃管、動靜脈置管脫管，能配合肺部體療。表2中顯示，觀察組病人術后配合優于對照組。
3.5術前訪視提高病人對醫療護理的滿意度通過回訪，調查肺癌手術病人對ICU醫療護理的滿意度。病人的滿意度由90%上升到99%。通過術前訪視，使護士掌握手術病人的病情、診斷、擬手術方案及心理狀態，對所監護的手術病人做到心中有數，便于護士在術后護理中具有針對性和預見性，并根據病人的不同需求實施個性化的護理，以滿足病人在疾病信息、心理等方面的需求，從而達到提高護理質量、縮短術后恢復時間的目的。同時，通過術前訪視，促進了護患之間的有效溝通，使病人更能感受到護士的關懷，增強了病人應對壓力的能力，提高了護理滿意度[5]。
參考文獻
[1]張燁.手術室優質服務在術前訪視中應用[J].醫藥前沿，2012，2（1）：161.
[2]馬小芳，揚寶義，郭學珍。等.ICU術前訪視對心臟患者術后護的影響[J].中國醫藥導報，2011，8（17）：108。
[3]張穎，周立.住院擇期手術患者術前信息需求的質性研究[J].護理學雜志，2010，25（18）：45-47.
【關鍵詞】 腸內營養；外科危重病人；護理體會
外科病人營養支持的模式已由全腸外營養演變為以腸內營養為主，隨著有關營養的動物實驗與臨床的深入，人們不斷認識到腸內營養支持的實際臨床意義，在外科病人特別是危重病人開展腸內營養支持是對臨床營養的一個挑戰，需要反復嘗試，一旦成功受益無窮。近年來臨床營養工作者對腸內營養的動物實驗與臨床研究，提出一個觀點，“倘若腸道有功能，就應利用腸道”[1]，本著這一原則，我科大量病人實施了腸內營養，為此我們也積累了不少有關腸內營養在外科病人應用的護理體會。
1
資料與方法
1.1
一般資料
我科在 2007 年 10 月 - 2008 年 10 月，共有 86 名圍手術期患者應用了早期腸內營養支持，男女比例為 3:1，所有患者無 2 型糖尿病，肝腎功能不全，慢性腸炎等疾病。
1.2
方法
1.2.1
研究方法
①輸入途徑：所有病人均經鼻胃管輸入營養液。②制劑：復方營養要素，每 100 g 含氮 256 g，熱量：氮為 669 kJ : 1 g?；旌夏?，每 100 mL 含氮 0.7 g，熱量：氮為 573 kJ : 1 g。勻漿飲食，勻漿飲食的輸入需要由臨床醫師根據患者病情計算出每日的非蛋白熱卡與氮的需要量，交營養室計算出相應的天然食品量，經粉碎機加工制成。③輸注方法：術后第 1 天應用 500 mL，每小時 100 mL，術后第 2 天應用 1 000 mL，每小時 120 mL，術后第 3 天應用 1 500 mL，每小時 120 mL。不足液以 5% 葡萄糖液補充，營養液溫度由加熱器控制在 37~38℃左右。
1.2.2
監測方法
①臨床觀察：除觀察全身情況、體溫、心率、呼吸、血壓外，重點觀察和記錄有無腹脹腹痛，惡心嘔吐腹瀉等消化道癥狀，準確記錄排氣時間。②實驗室檢測：術前、術后、應用營養液第 7 天要測量患者的體重、血紅蛋白、前白蛋白、血漿蛋白、轉鐵白蛋白。
2
結
果
2.1
臨床表現
所有患者胃腸道恢復較快，術后均在 46 h 左右排氣，5 例患者有腹脹，7 例患者有腹瀉癥狀，經調整輸注速度及營養液溫度都逐漸緩解，無感染及其他并發癥。
2.2
血肝腎功能、電解質、血糖測定結果
所有患者的實驗室指標在營養支持后無變化，在正常范圍內。
2.3
營養指標測定結果
所有患者體重、血紅蛋白、前白蛋白、血漿蛋白、轉鐵蛋白在術后 1 周恢復正常。
3
討
論
實施腸內營養可解決完全腸外營養（total parenteral nutrition， TPN）所致的感染與肝功能損害問題[2]。腸內營養通過腸道黏膜的營養作用，可促使腸道黏膜增生，減少腸道細菌的移位，由于實施腸內營養時其裝置無需侵入血管內，徹底杜絕了導管感染并發癥。此外，腸內營養可降低腸源性高代謝，促進肝蛋白質特別是白蛋白的合成。與進行 TPN 病人相對照，腸內營養提升血液中白蛋白濃度更加明顯，而 TPN 時為了維持血液中白蛋白的濃度常需要輸入外源性白蛋白。
外科病人開始實施腸內營養支持時有時也有一定難度，主要是外科重癥病人存在胃腸蠕動功能，消化功能及吸收功能的限制，因此要想在圍手術期成功應用腸內營養，不僅要臨床醫師注意腸內營養的配制和給予途徑，而且護理人員要加強對腸內營養病人各項護理措施的研究[3]。
腸內營養常見并發癥是腸內營養所引起的腸道習慣性改變，腹瀉常發生在腸內營養開始時及使用高滲飲食時，臨床上重要的是對腹瀉的原因作出正確的評估，以避免潛在的腹腔疾患，也可利用腹瀉作為臨床上確定腸內營養定量的上限，腹瀉通常易于糾正，除了注意液體飲食的配制與保存，減低飲食濃度或減慢輸入速度以及在飲食中加入抗痙攣或收斂藥物即可控制腹瀉。
腸內營養輸入時的護理要點：①經腸內營養支持的途徑很多，實施腸內營養護理的前提之一，就是要了解各個管道的位置，在了解管道性質時，不僅要注意管道進入體內的位點，而且還要注意其管端所在的位置，同樣是鼻飼管有的管端在胃內，有的位于十二指腸內，有的則是位于空腸上段，之所以有如此的區別，是因為不同的病人有不同的胃腸功能障礙，經胃腸給予營養液易引起胃潴留，有的是以治療胃瘺，十二指腸瘺的需要，必須跨越此段腸管實施腸內營養支持[4]。②另一重要護理要點是保持管道通暢，在位。在位，就是在進行各種護理操作時，防止管道的脫落，對于鼻腸管的脫落，再次放置會增加病人的痛苦[5]。通暢，就是要對管道進行定期的沖洗，防止腸內營養管堵塞。由于營養管內的蛋白質變性或干結后形成凝塊，堵塞管道。因此，在每天營養液灌注完以后須用等滲鹽水或注射用水沖管，對較易發生堵塞的管道，每次輸入營養液后都應沖洗，以保持通暢。③另外還要保證營養液的輸入途徑及速度，也是護理要點之一。④腸內營養患者應加強患者的監護，每日記錄體重，氮平衡，出入量，營養參數，病危期及營養開始初期幾天內每 6 h 內測尿糖，每周 2 次測血糖，肝腎功能，電解質，血漿蛋白，前白蛋白，轉鐵蛋白至腸內營養的定量與熱卡穩定后改每周 1 次[6]。
【參考文獻】
〔1〕李元新， 黎介壽. 腸內營養支持的進展〔J〕. 江蘇臨床醫學雜志， 2002， 6(2):90-95
〔2〕朱維銘， 李寧. 腸內營養〔J〕. 中國實用外科雜志， 2001， 21(8):506-512
〔3〕劉虹， 于蘭貞. 危重病人的營養支持與護理〔J〕. 國外醫學護理分冊， 2001， 20(8):356-358
〔4〕黎介壽. 腸內營養-外科臨床營養支持的首選途徑〔J〕. 中國臨床營養雜志， 2003， 2(3):206-207
無陪護病房管理模式起源于西方國家，與西方國家的家庭文化相關，由此普遍要求醫院能夠為病人提供的全方位護理。無陪護模式配合限制性或其他類型的探視制度多用于重癥監護病房的管理，隨著醫學專業的細化，疾病專科重癥監護病房的建立也日趨完善，因此需要建立適應?？艻CU的無陪護管理模式及流程。國內對?？艻CU無陪護模式及探視制度的管理尚無統一的規定，本文旨在借鑒ICU的建設和管理規范為?？浦匕Y監護病房的無陪護管理提供依據。
1.概述
（1）無陪護理模式 重癥監護病房的無陪護管理模式是由護士承擔病人的病情觀察、治療護理及生活護理和心理照護，多應用于重癥監護病房的護理管理中，因收治病人的病情危重，常伴有多器官功能衰竭或者需要呼吸機、床邊血濾等儀器治療，為防止感染而嚴格控制家屬留陪。
（2）護士準入資質 在歐美，ICU?？谱o士是一個能夠為所有急危重癥病人及其家屬提供滿意的護理并具有資格的職業護士。國內ICU?？谱o士的培訓也日趨完善，并在逐步建立?？艻CU護士的準入標準，使我國的高級護理人才的梯隊培養與ICU的發展相匹配。
（3）患者準入標準 本?？萍膊》秶鷥鹊募蔽Ｖ匕Y患者，需要重癥監護治療。
2.?？浦匕Y監護無陪護病房實施的優勢
（1）分擔家屬的壓力。國內的諸多獨生子女家庭，兩個年輕人要照顧四個老人，不僅要照顧病人，而且還要兼顧到自己的生活和工作。照顧病人的過程是繁重、耗費大量時間而且要具備一定技術性的工作，給家屬帶來巨大的壓力。
（2）保證患者的護理質量，提高療效。無陪護病房的實施要求護士全面參與病人的治療和生活護理，保證患者的安全和舒適，在護理過程中運用所學知識和臨床經驗，通過病人各大系統的病情外在反映，觀察重點并做出正確有效的判斷，從而及時采取治療措施有效的控制病情。
（3）提升護士的專業程度。目前的重癥監護病房缺乏足夠適應?？艻CU護理的高素質護士，因收治病種的專科化程度較強，因此對護士的專業素質要求很高，胰腺外科重癥監護病房的護士必須掌握胰腺炎液體治療的觀察和護理要點，需熟練掌握動脈穿刺抽取血氣分析、腸內腸外營養輸注的護理等專科性較強的專業知識和技能，有利于?？谱o理的發展，也極大的提升了護士的專業程度。
3.無陪護病房實施的難點
（1）人力資源配置數量 合理的護理人員數量是配置基礎，參照中華醫學會重癥醫學分會2006年版《中國重癥加強治療病房ICU建設與管理指南》：床位數與護士的固定編制人數比為1：（2.5-3）以上。?？浦匕Y監護病房的床位利用率應不超過80%，以滿足醫療運行和院感規范的需要。關于人力資源配置中的護患比的核算方法，目前國內常采用以下的四種方法。
a.以病人的需要為基礎評價護理工作量 NAS（Nursing Activities Score）可反映81%的護理工作量，認為一名護士可以護理一名NAS評分為46.5分的病人[2]。
b.以護理問題為基礎評價護理工作量 ICNSS（Intensive Care Nursing Scoring System），其核心是應用量表來計算護理工作量，認為評分在16-22分時，可以采取的護患比為0.5：1，評分在23-32分時，護患比為1：1，評分在30-40分時，護患比為1.5：1，>40分時，護患比為2：1[3]。
c.根據病人病情的危重程度進行護理人力資源配置 APACHE Ⅱ（The Acute Physiological and Chronic Health Evaluation Ⅱ）是指根據病人的主要癥狀、體征和生理參數等加權或賦值，量化評價危重疾病的嚴重程度，我院胰腺外科重癥監護病房采用的該評分法對病人病情的危重程度進行評估，間接指導護士的人力配備。但是有研究表明，其評價出的疾病嚴重程度與所需的護理工作不成正比，加上各種搶救儀器及治療護理措施的應用，該方法評估護理工作量并不能客觀的反映護士的工作負荷[4]。
d.根據治療干預措施所消耗的護理時間進行配置 TISS 28（Therapeutic Intervention Scoring System 28），有研究表明其只反映了43.3%的護理工作內容，用來評估護理工作時間欠缺合理性。
（2）人力資源配置結構 ICU是借助現代化的醫療設備對危重病人進行治療和監護的特殊病房，其知識更新快，技術操作較為復雜，和普通病房的護士相比應具備更高的學歷、職稱、專業技能和綜合素質，護士需要大量的實踐積累才能夠勝任。有研究表明，ICU護士勝任特征模型包括個性特征、知識技能和人際交往三個緯度，共13個要素。
a.個性特征緯度包括責任心、關愛利人、身心素質、壓力應對、愛崗敬業。
b.知識技能緯度包括醫學理論知識、判斷和應變、主動學習、醫療器械使用、法律意識、護理操作技能。
c.人際交往緯度包括人際溝通和合作性。
（2）護理工作內容配比 護理工作內容繁瑣，文書工作占用了大量的護理時間。在大部分醫院，輸液配制中心的建立仍舊是很困難的，病房的護士承擔著大量的液體配制工作，占用了大量的護理人力資源。
（3）對醫、護患溝通提出更高的要求
a.溝通對象的多元性 進入重癥監護病房的病人，其家屬群體眾多，尤其是家庭關系復雜的群體，醫護人員需要在家屬群體中甄別出重點溝通對象，才能夠保證溝通能夠有效進行。
b.溝通內容的復雜和多樣性 溝通的內容包括病情變化和進展，特殊治療，費用等，溝通的內容常包括了重癥患者在監護病房中的點點滴滴，醫護人員對溝通內容把握的完全性程度會影響家屬在治療過程中的配合度和依從性。
c.封閉式管理帶來的困難 與西方國家很大的不同在于我國的家庭觀念比較重，家人生病放下工作也要陪護在床邊，無陪護管理讓家屬對病人在重癥監護病房受到的生活照顧而擔憂，如果生活護理中的細節不到位，常常會成為投訴的主要原因而影響家屬對醫療護理的信任度。
d.溝通的投入不足 人力資源配置不足，工作量太大等客觀因素會影響醫護人員與病人家屬的溝通。
e.醫護人員溝通能力的差異性 醫護人員缺乏系統的溝通技巧培訓，以及對溝通的主動性不夠等會影響到溝通的有效性。
4.探視管理
合理的探視制度是重癥監護病房無陪護管理中的重要部分，現有的探視制度分為限制性探視和開放性探視兩種。
（1）探視制度的類型
①限制性探視制度（Restricted Visiting Policy，RVP）是指對探視人數、探視開始時間和探視持續時間等均加以限定的探視制度。此種探視制度在國內外廣泛性被采用[8]。其優勢在便于醫護對患者家屬的統一管理，有利于工作的安排和規律患者的休息時間，缺點是不夠人性化，容易引發患者家屬的不滿情緒，增加糾紛發生，加重了醫護人員溝通的負擔。
②開放性探視制度（Unrestricted Visiting policy，UVP）是指對探視頻次、探視持續時間及探視人員數沒有限制，更符合患者和家屬需求的探視制度。其開放性是相對開放，也存在一定的限制，包括要符合醫院感染控制制度等[9]。此種探視制度更能體現人文關懷，結合預約探視的管理能提高患者和家屬的滿意度，能緩解患者的不良情緒，醫護人員還可以通過家屬獲得更多的患者信息，有利于健康教育的實施。
（2）探視時長 國內的調查數據少見報道，有研究表明，56.1%的家屬希望探視時間在30分鐘以上，病人病?；驗l死時，家屬可按照意愿留陪床邊而不受探視時間的限制。
（3）在現有的ICU探視管理中限制性探視仍然占主流位置，影響開放性探視實施的相關因素有：
①患者感染的風險 大部分醫護人員擔心開放性探視會增加患者發生感染的幾率，但有研究表明延長探視時間不會增加患者感染的風險。
②護士的意識 很多的護士不支持開放性探視是擔心有家屬在場的情況下操作會增加自身的壓力，有研究表明，開放性探視中護士用于溝通的時間增加，80.4%的護士認為開放探視會增加自身生理和心理的負擔。
③患者和家屬 研究表明，不被允許接近患者會增加家屬的不安全感，醫護人員的態度和處理方式會影響家屬的感受。
（4）開放性探視的實施方法
①制定完善的探視制度
②提升護士自身知識儲備和溝通技巧 幫助護士認識開放性探視帶來的益處，向護士提供溝通相關信息和探視教育項目，對于開放性探視的實施很有必要。
③提供完善的探視服務設施 除醫護人員的直接宣教和溝通外，可提供宣傳冊、卡片、傳單、專用網站等，設立專門的家屬休息區，并提高其舒適度，提供電視、宣傳海報、計算機查詢等設施。另外，針對家屬開展進行定期的、定地點、定內容的醫護溝通，有重點有方向的進行健康宣講。
④探索多元化的新型探視制度 實施預約探視、分段探視、電話探視、視頻探視、走廊探視等新型探視制度。
5.?？浦匕Y監護病房無陪護管理的探索方向
急危重癥專科重癥監護病房的建立是醫學專業化發展的必然結果，在我國三級甲等綜合性醫院，已經逐步設立除綜合ICU外的專科ICU，如CCU、神經外科ICU、神經內科ICU、呼吸內科ICU、胸外科ICU、急診科ICU、新生兒科ICU、胰腺外科ICU等。專科ICU的建立對護士的專業素質提出了更高的要求，有利于?？频陌l展和?？谱o士的培養。?？艻CU的建設與發展在我國是以參照綜合ICU的規范來進行的，但如何實現無陪護管理的最優化人員配置及加強團隊建設和專科培訓尚有待于廣大的護理管理者的悉心研究和努力。
參考文獻：
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【關鍵詞】體外循環；安全轉運；管理
護理安全是指實施護理過程中，患者不發生法律和法定的規章制度允許范圍外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡[1]。如何使患者得到適當、及時、安全的護理，避免醫源性安全事故的發生，是醫患雙方共同關注的問題。體外循環術后患者由于麻醉、手術創傷和
體外循環影響以及換瓣后心臟血流動力學的顯著改變，使術后患者尤其早期階段病情變化較快[2]。大多數患者入住重癥監護病房24-48小時經過嚴密的多臟器功能監護循環穩定后，由ICU的醫護人員將患者轉回胸外病室，但由于心功能尚未完全恢復，患者病情變化快，帶有多種導管，多路血管活性藥物持續輸入，仍易發生心律失常、低心排、呼吸衰竭等危及生命的突發狀況和墜床、導管脫出等護理不安全事件。如何讓患者最大限度地安全渡過圍手術期，病室間的安全轉運則是圍手術期順利恢復的重要環節，雖然院內轉運只需短暫的幾分鐘至十幾分鐘，卻存在著許多安全隱患，因此規范病人轉運制度，做好意外評估，轉運前的護理準備，協調科室合作，對于如何安全進行轉運就顯得尤為重要[3] .結合我科對2009年10月至2011年1O月50例體外循環術后患者的安全轉運體會總結如下
1 臨床資料
本組患者男33例，女17例，年齡23～72（平均41.9）歲。其中行心臟瓣膜置換術18例、冠狀動脈搭橋術24例、先天性心臟病糾治8例。術后入住ICU24-48小時，轉出時病人均帶有深靜脈置管接輸液、持續輸注2-3路血管活性藥物，胸管1-2根接胸引瓶，留置尿管接尿袋。轉運過程中有例血氧飽和度下降至94%以下，1例患者出現快速型心律失常，2例返回后發現深靜脈置管回血，1例泵血管藥物的微量泵出現持續低電壓報警，2例血管活性藥物未準確泵人致心率波動大于15次以上，血壓增高超過20%。以上8例患者均經及時發現，妥善處理后未造成嚴重后果，但部分環節影響到了呼吸和循環的穩定。
2 院內轉運及護理要點
2.1 轉運前的評估和準備
2.1.1 病人的評估及準備
管床醫生下達轉科醫囑后，護理人員仍應對患者進行充分的病情評估和記錄后方可執行病人轉運。評估內容包括：1患者的一般情況：精神、意識情況、是否存在焦慮、緊張興奮情緒。向患者告知轉運過程中注意要點，穩定其情緒，護士在做各項準備尤其是拔除各類導管時向病人做好解釋，注意自信、輕柔、鎮定、準確的操作，使患者時時感到護理人員在身邊增加其安全感。轉送病人前應向家屬告知病情，以便取得家屬的理解和配合，并且需要一名主要的家屬協同轉運2心功能各參數的波動是否處于正常范圍，重點觀察血壓、心率、心律、中心靜脈壓、左心壓： 心率80-90次/分鐘，中心靜脈壓維持在9～ 16cmH2O， 尿量大于1ml/ （ kg#h） ， 血壓維持在100～ 120/ 60～ 80mmHg。必要時使用多巴胺或多巴酚丁胺，一般為3～ 5ug/ （kg#min）或擴血管藥物硝酸甘油、硝普鈉0.5-2ug/kg/min 。本組病例全部采用一路外周靜脈留置針連接三通固定后肝素液封管，確保加藥方便安全、節省時間[5] 。鎖骨下或頸內靜脈接一到兩路血管活性藥物后接500ML晶體液，以每分鐘20滴的速度維持靜脈通路，并保證藥物的連續輸注3呼吸狀況：呼吸頻率、節律，聽診呼吸音，查看血氣分析在結果。自主排痰情況，予患者進行有效咳嗽咳痰清除呼吸道分泌物，必要時可行霧化吸入[6] 。4其它身體評估患者傷口敷料外觀是否有滲血、滲液。目前的疼痛狀況，使用0～10數字疼痛數字評分表（NRS）分值在2分以下，患者可忍受，不影響循環和呼吸方可進行轉運及管道固定。5留置導管的評估準備：中心靜脈置管及留置針的固定、靜脈輸液通道的通暢，穿刺處有無滲出； 胸腔引流管道的刻度、標識、固定是否通暢，更換胸腔引流瓶，并雙鉗夾閉胸管，胸管的長度以患者能夠翻身及活動為宜，將胸引瓶置于患者兩腿之間。留置導尿者予其清空尿袋，勿折壓拖拉注意保持引流通暢，；拔除Swan-Gans導管，拔除動脈置管，各穿刺點有效壓迫止血后予覆料外覆，其中動脈穿刺點加壓包扎。
2.2.2 急救藥品和物品的準備
檢查轉運中所用便攜式監護儀及靜脈微泵蓄電池情況，保證電量充足。便攜式氧氣瓶接雙鼻塞給氧，并檢查氧氣裝置是否通暢。備好簡易呼吸氣囊。檢查靜脈微泵用藥有無滲漏，計算途中使用時間，必要時配置好藥物備用。備好急救箱搶救藥物：用10ml注射器抽取腎上腺素1mg加10ml生理鹽水配成腎上腺素100ug/1ml備用，10ml注射器抽取硝酸甘油1mg加入10ml生理鹽水中配成100ug/1ml備用。
2.2.3 接受病房的轉運準備
轉運日晨胸外科病房內護士接ICU電話通知后，明確準備內容，在病區內重癥室備好床邊監護儀、吸痰器、床邊輸液架上固定微量泵、輸液泵[7]。并向家屬交待探陪要求，一般留陪一人，確保病人休息和環境安靜。選擇轉運床轉運，責任護士確認雙方護理單元完成轉運準備后由病區內護工將可移動病床推至床至ICU，供ICU醫護人員轉運病人。
2.2.4 轉運中的護理
經過充分的評估和準備后，ICU內至少由一名醫生，一名護士兩人共同斜助患者過床，病人著病號服加蓋棉被，協助患者移動時注意平穩，動作輕柔，迅速，防止發生意外[8]。轉運時抬起床欄，予30°斜坡臥位。便攜式監護儀置于床尾，監測患者的生命體征；夾閉胸引管后將胸引管置于兩腿間；大輸液掛于病床輸液桿，微量泵夾于輸液桿中上部，保持血管活性藥物的有效輸注。便攜式氧氣鋼瓶接氧氣吸入，由一名工作人員負責鋼瓶轉運；攜帶急救箱，置于床下架上。
途中注意觀察患者神志、面色，密切觀察患者的心率、血壓、血氧飽和度情況，注意各導管的通暢，發現異常情況，即刻處理，預見性做好途中急救復蘇的準備[9] 。負責轉運的護士應有較強的責任心，準確的判斷力，并具有熟練的搶救技能和應急處理問題的能力[10]。轉運途中突然出現呼吸心搏驟停，立即就地搶救，同時呼叫附近醫務人員協助。
2.4 安全轉運交接
將患者安置病房床位后，立即接氧氣、心電監護。整理輸液管路，確認血管活性藥物的泵入劑量，接輸液泵調整輸液速度。檢查并開放胸引管，妥善放置胸引瓶，保證其通暢[8]。雙方查看皮膚的完整性。確認患者安全舒適后向病房護士交接患者的病情，病房護士與ICU轉運護士共同做好病人的評估工作，比較轉運前后病人的生命體征、自主排痰、靜脈輸液通道、以及各引流管道的置入情況，有無發生改變。交接當日治療用藥，確認輸注藥物和帶入藥物、特殊藥物的劑量及速度和配置要求如多巴胺、硝酸甘油[11]。交接雙方的護士確認無誤后簽名。
3 結果
總結我院50名患者體外循環術后轉運過程，能嚴格按規范路徑進行，交接記錄完善。轉運前護理人員充分評估；轉運途中患者情緒穩定，生命體征的變化和靜脈通路異常能及時發現處理；轉至病房后患者舒適，病情穩定，治療和護理能有效延續[12] 。無一例發生因交接不清和護理單元間的推諉。
4 討論
4.1加強培訓，提高護理人員的職業能力和風險意識。
對護理人員進行患者轉運的模擬演練和理論提問，定期組織情景式考核和科內技能比賽，使其自覺遵守操作規程，明確交接要求，提高交接能力。同時還要加強護士的風險評估意識的訓練，能夠有針對性和預見性的做好轉運工作，護士在轉運工作中能夠主動的思考需要什么樣的護理措施，怎樣才能為患者提供更加安全的的護理服務可有效防范意外事件的發生。
4.2 規范安全交接流程。
嚴格的制度職責和標準的工作流程不僅避免了違規操作的發生，還大大提高護士的統籌協調能力。工作中必須注意優化職責制度、工作流程加強細節管理以保障了病人轉運的規范化和流程化。作為護理活動的資料與證據，交接記錄也是系列醫護記錄中不可缺少的一部分。規范化、標準化、程序化的轉運程序，可在最短的時間內對患者作出正確判斷與評估，并據此給予正確果斷的處理。
4.3加強科室間協調。
我院胸外科病房與胸外監護室設置在同一病區，護理單元間溝通聯系較緊密。從病房間電話聯系開始，通過強化安全轉運的評估和細化交接內容。護士工作責任心增強，體現了外科圍術期護理工作的嚴密、規范和連續性，加強了全程護理的服務意識，體現了優質護理服務的工作內涵[13] 。
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【關鍵詞】 重癥醫學科；護士；專業能力培訓
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.700 文章編號：1004-7484（2012）-08-2983-02
隨著醫療技術的不斷發展，在ICU病房擁有?？谱o士成為了學科發展的趨勢和必要。貴州省在全國范圍內醫療技術發展較為落后，ICU病房的建立起步較晚[1]，尤其是地級市或基層醫院經濟、人力諸多局限，不能保證大部分護士同時進入?？谱o士培訓基地參加培訓獲取執業資質，我科嘗試利用?？谱o士加業務尖子進行護士專業能力培訓，強化培訓半年時間，最終全科護士綜合能力得到明顯提高。現將體會報告如下。
1 培訓對象
2011年3-9月，對科室的41名護士進行專業能力培訓。本組護士工作年限為1-30年；學歷：本科9名，大專28名，中專4名；職稱：主管護師8名，護師14名，護士17名，輪轉見習護士2名；其中專科護士5名。
2 培訓內容
以貴州省三級醫院檢查標準中重癥醫學科的護士素質要求制定培訓目標。培訓重點為ICU護士必須掌握的?？浦R和三基知識強化、各種職責、應急預案、制度等。專科理論包括危重病人的氧療、氣道管理、酸堿及電解質失衡、院感控制、?？萍膊〉闹匕Y監護等。我們將理論培訓教材：王麗華主編的《ICU?？谱o士資格認證培訓教材》[2]，邱海波、黃英姿主編的《ICU監測與治療技術》[3]中涉及到的基礎理論和技能結合我科常見病、已開展的診療項目、科內的護理經驗進行節選、綜合的理論匯總。實踐安排內容有：各項基礎護理的規范性操作，重癥醫學科護士的常用?？撇僮?、急救儀器使用、搶救技術、病人選擇性的臨床觀察等，旨在提高重癥醫學科群體護士的綜合能力。
3 培訓方式
3.1 培訓師資 由科室現有的五名?？谱o士及兩名業務尖子成立培訓組，?？谱o士均在貴州省重癥醫學專科護士基地受訓并取得資質。組長為?？谱o士，副護士長，培訓組成員在26-29歲之間。培訓小組討論樹立“專業、道德”的護士作為培養目標，據目標制定培訓計劃和內容，小組成員根據自身優勢安排具體負責范圍，理論授課主要由?？谱o士承擔，業務尖子主要負責基礎護理操作培訓，小組長負責操作及理論授課時間的統籌安排，并根據每項技術過關進度動態調整培訓時間。
3.2 培訓時間安排及考核方法 運用理論與實踐交叉的培訓模式[4]，每周二、三、四下午為理論授課和指導操作演練時間。每周一至周五早晨為操作考核時間。操作考核的項目有：新版CPR技術、電除顫技術、呼吸機管路連接及使用、呼吸囊使用等等。每月底進行一次綜合理論考試。理論及技能考核由師資和學員從“未知、了解、部分掌握、掌握”四個等級的雙重評判進行綜合判斷，臨床綜合能力評價由培訓組員按照“完全不能應變、能處理簡單問題的簡單應變、能處理常規問題的普通應變及具備綜合處理能力的靈活應變”四級構成。
3.3 具體培訓方法
3.3.1 每周理論培訓時間結束后采取提問的方式當場鞏固學習效果，提問又分搶答、集體補充回答、個人作答式。
3.3.2 操作培訓項目分組交替進行，分為有病患實踐的操作和模型操作，在病患身上的操作控制要點為按需進行，不給其增加額外的傷害，如吸痰操作時護士未遵守無菌操作規程培訓老師立即制止指出錯誤更換病人重新考核。于培訓一周內考核，周考后作為日常抽查項目。
3.3.3 理論考核的出題范圍為“三基”基礎理論、當月操作及日常理論授課涉及的所有理論性內容。
3.3.4 訓練發散式思維，預見性護理問題，提高護士綜合處理突發事件的能力。發散式思維是創造性思維的核心，是指沿著各種不同的方向思考，追求多樣性解答的思維方式[5]。鍛煉發散式思維能使護士從更多層面考慮病人的病情，預測可能發生的變化從而提前提出護理干預。我們通過5-8人小組式、選擇性病人護理小查房鍛煉護士該項能力。
3.3.5 強調對病人的人文關懷和心理護理，注重溝通能力培養。此項培訓由小組成員搜集整理資料，結合本院收治病患多為縣、鄉級病人，文化素質普遍偏低的實際情況，再通過群體討論的方式找到適合病人的一般溝通方式和程序。
4 結果
本組護士培訓后，理論、技能成績、臨床綜合能力較培訓前有明顯提高，表1為41名護士培訓前后對比：
5 結論
重癥醫學科利用現有資源自我培訓可以提高科內護士的綜合素質。
6 討論
目前重癥醫學科護士最佳的培訓方式是在?？谱o士基地經受專業培訓，由此具備?？谱o士的核心能力[6]。但在基層醫院重癥醫學科發展普遍較晚，護士對重癥醫學的理論及技能知曉度低，大多缺乏綜合搶救病人的應變能力，而科室在運行中分次派遣護士進入?？婆嘤柣亟邮芘嘤?，不能在短時間內提高群體護士的綜合能力。在護士基本素質普遍不能滿足科室需要、規范化培訓條件又受限制的情況下，利用現有資源對科內護士進行理論、技能、實踐應用的綜合培訓，并引入發散式思維拓展護士單一的思維局限，能夠提高重癥醫學科護士的綜合素質。但培訓效果與領導層面的支持和師生基本素質密切相關：本組培訓中由科室副護士長擔任組長，具有帶領作用和授權?？谱o士、全員培訓觀，使得?？谱o士有展示能力的培訓舞臺。當然，培訓的前提也必須是科室具有一部分合格的?？谱o士。此外，在高低年資搭配的本組受訓護士中，低年資護士體現接受能力快而高年資護士在綜合處理病人上占優勢的特點，她們的不足剛好可以進行互通，為下一階段人才梯隊的有序形成，規范化培養打下基礎。但在本次培訓中我們也發現，由于科內?？谱o士及業務尖子普遍年齡偏輕，存在教學能力上的不足，培訓他人的機會幾乎也可以當做對自己的自身培訓；由于本科未很好開展護理科研，培訓上也成為我們的空缺；團隊協作方面，還有賴于通過加強護士自身心理素質的培養及業務素質的進一步提高來增強團隊協作能力；在對培訓效果的評估上，因為屬于探索中的培訓方向，尚缺乏更客觀的統計學指標來進行驗證。
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1 資料與方法
1.1一般資料 2009年7月-2010年6月筆者所在科室MV患者60例，年齡22-50歲，所有MV患者無呼吸道基礎疾病，使用呼吸機時間49 h以上。將60例患者隨機分為觀察組、對照組各30例。
1.2臨床診斷標準 臨床標準的基本內容包括：有創機械通氣48 h以上直至撤機拔管后48 h以內的患者，具備以下2項或2項以上表現：①發熱，T≥38℃或較基礎體溫升高1℃；②周圍血中WBC>10×109/L或25個/LP，鱗狀上皮細胞
1.3方法
1.3.1觀察組 應用循證護理的方法，找到VAP相關危險因素，提出相應循證問題，應用計算機網絡檢索有關文獻，找出克服危險因素的方法，對獲取資料的可靠性和實用性進行分析、評價，將所獲證據和筆者的臨床經驗、工作條件、患者的實際情況相結合，制定護理計劃，并組織實施。
1.3.2對照組 采取常規護理方法，患者取仰臥位或側臥位，每2小時翻身、拍背、吸痰1次；呼吸機管路每48小時更換1次；每20分鐘向氣管內滴0.9%NaCl溶液，3 ml/次。0.9%NaCl溶液行口腔護理，2次/d。
2 循證與護理干預
2.1提出循證問題
2.1.1查閱有關資料找出VAP發生的有關危險因素
①呼吸機管路污染。②胃液及食物返流入肺。③口咽部定植菌及氣管導管氣囊上滯留物下移。④呼吸道分泌物清除功能障礙。
2.1.2循證找出預防措施
①呼吸機管路污染。循證結果：更換通氣管道的頻率對VAP的發生率無明顯影響，特別是使用作為濕化裝置的熱濕交換器時，只會增加醫療費用。②誤吸。循證結果：患者半坐臥位（最好達到30°-45°）較平臥時VAP的發生率明顯下降。③減少口咽部細菌。循證結果：在早期預防VAP中口腔護理極其重要，強化口腔護理（每8小時 1次），在1周內VAP的發生率為零。④呼吸道分泌物的清除。循證結果：肺部感染發生的幾率隨吸痰次數的增加而增加，提倡按需吸痰。
2.2護理干預
2.2.1呼吸機管道管理 呼吸機管道在使用過程中不提倡頻繁更換，目前我們基本保證對使用中的呼吸機管道系統每周更換1-2次。如遇到特殊的致病菌如銅綠假單胞菌、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSA）、嚴重急性呼吸綜合征（SARS）或呼吸機管道受到血液、痰液、嘔吐物、膿性分泌物污染時及時更換，濕熱交換器每周更換。除定時更換管系外，我們還要對管道的微生物進行定期檢測、記錄，及時發現致病菌防止交叉感染。
2.2.2管理 幫助患者取適當的可取平臥位、半坐臥位（抬高床頭30°-45°，抬高床尾10°-20°，防止患者下滑）、坐位等。要點在于使頭、頸、肩處于同一水平，頭部稍向后仰，以有效開通氣道，保持呼吸道通暢。注意防止枕頭過高，影響氣流通過從而降低療效。
2.2.3加強口腔護理 經口插管的病人無法閉口，影響分泌物和唾液咽下，加上插管對口腔和咽部的刺激，常使病人感到極為不適，所以應及時吸凈口腔內分泌物，清潔、濕潤口腔，必要時變換插管位置。
2.2.4合理吸痰，防止交叉感染 使用呼吸機時，由于不能關閉喉門，致使咳嗽能力減弱，無法自行咳出分泌物，必須經常吸痰。吸痰前，如果是清醒病人要向病人講解吸痰會有不適及如何配合，讓病人有心理準備，吸痰前后鼓勵病人咳嗽，以利于深部分泌物去除，并維持咳嗽肌肉的力量。掌握吸痰指征，按需吸痰。嚴格遵守無菌技術操作規程，，動作要輕柔，每次15s，如痰液較多者，3～5min后重吸。每次吸痰前吸純氧3min，改善因吸痰造成的缺氧。痰液黏稠不易吸出時，可遵醫囑給予生理鹽水20ml，阿米卡星0.2g，糜蛋白酶4000U混合后氣管內滴入每次3～5滴，或遵醫囑給予生理鹽水20ml，阿米卡星0.2g，糜蛋白酶4000U霧化吸入每日2～4次，以稀釋痰液，以利痰液排出，預防呼吸道感染。每次吸痰應翻身、叩背，以利痰液排出操作前后規范化洗手，使用口罩、手套等隔離手段。
2.2.5重視病房環境管理 ICU是醫院感染的高發區，感染發生的危險比普通病房高5-10倍，這與ICU收治患者病種復雜、病情危重有關。因此在工作中要嚴格掌握ICU患者的分房標準，感染與非感染患者分開，特殊感染患者單獨住一個病房；室溫維持在20-22℃，濕度在55%-60%；室內禁止擺放鮮花；定時通風，嚴格室內消毒。
3 結果
觀察組中7例發生VAP；對照組中14例發生VAP。由此可見，觀察組VAP發生率與對照組比較差異有統計學意義，說明循證護理取得了較好的護理效果。
1、工作量：急診 人次。參加搶救 人次。配合急診手術
例。護理留觀病人人次。出車車次。處理突發事件次。
2、工作達標情況：急救物品完好率達。無菌物品合格率。病歷書寫合格率。護理綜合滿意度。護理技術操作考核合格率
二 、 加強護理人員服務意識，提供優質服務
1、 強化服務理念
全科護士參加醫院組織的優質服務培訓班活動，不斷進行禮儀行為培訓、規范常用禮貌用語及操作過程中的交流用語，并使用在實際工作中。不斷就溝通技巧方面問題進行學習和討論，培養護理人員對糾紛苗頭的預見性，有效處理工作中出現的各種矛盾和分歧，共同構建護患之間互相信任感，全年實現0投訴，綜合滿意度達99.1%。
2、以人為本,充分滿足病人的就診需求
不斷改善輸液大廳的環境，安裝電視等設施，提供紙巾、水杯、無陪人患者床頭一杯水等便民服務。不斷優化就診流程，及時進行分診，對急危重患者采取使用急診優先服務卡優先繳費取藥等措施，減少候診取藥的時間。并通過環境的衛生督促、護理巡視及健康宣教等工作來提高服務質量。重視三無人員的病情處理、基礎護理和三餐飲食、及時了解其情況、幫忙聯系家屬或救助站，今年救助此類病人達人，通過身份證聯系省外家屬人。此舉措受到了患者家屬及其他病人的贊許。對患者的意見及在工作中出現的問題進行討論整改，不斷提高服務形象
三、科學化、制度化的護理管理，重點監督制度落實情況。
1、通過分組區域管理，進行分組連續性排班，減少交接班次數，有效利用人力資源，通過高年資護士的動態質控，減輕年輕護士的工作壓力和減少護理隱患，保證各班的護理質量。
2、對質控員進行明確分工，專人負責各區域的物品、工作流程等管理，發現存在問題，及時反饋并討論修訂，保證各區域的護理質量。切實履行績效考評制度，如實反饋人員層級能力，使護理質控落實到位。
3、通過一年時間調整，護理隊伍結構趨于合理，根據急診區域劃分，基本上按個人工作能力定崗，基本實現護士層級管理，達到人員的合理分配使用。
4、暢通急診綠色通道，提高了搶救成功率。對于各種急、危、重癥病人就診時，合理利用綠色通道的措施，為搶救贏得了寶貴時間。
5、不斷完善護理工作應急預案包括突發事件的應急預案。
6、制定各區域詳細工作指引及各區域工作告知事項，新入科人員工作注意要點等，系統引導新入人員和年輕護士更好地完成護理工作。
四 、 急診專業護士崗位培訓及繼續教育
1.全年科室組織業務學習次，病歷討論次，操作培訓項。
2.第二季度組織全科人員按要求完成了急診崗位技能培訓，操作考核人人過關，全科護士業務技能得到進一步提高。
3.全院考核畢業三年內護士急救藥品知識，全部合格，達標率為。新畢業生考核崗位技能操作，全部達標。成績良好。
4.基本完成全年護士進修培訓計劃，安排了護士到ICU進修學習危重病人護理，安排年輕護士到兒科注射室進行小兒頭皮針穿刺技術，提高小兒頭皮穿刺技術水平。外派多名護士外出短期學習,并將新的護理理念帶回科室。全年完成了名輪科護士的急診培訓工作。
5.每季度進行三人、兩人配合搶救演練，通過演練不斷加強護士的應急應變能力，反復加強急救技能的訓練。
6.根據護理部要求進行微型培訓，培訓年輕護士的技術操作熟練度及急救儀器的使用能力，要求每組人員利用班上空閑時段進行小組病例討論及護理查房。效果良好。
7.制定急診崗位培訓小本子，組織人員對科室人員層級能力評定，指定輔導老師，實施一對一輔導教育。要求每人每季度完成護理病例個案分析一例，通過案例分析培養護士評判性思維，提高護理人員素質，保證護理質量。
五、 護理實習生帶教
學生帶教工作進一步規范，小講課、操作示范、教學查房、搶救配合演練等教學工作的實施，取得了較好效果，尤其是搶救配合演練的教學方法收到全體實習生的一致好評。今年順利完成人次的實習帶教任務六、配合醫療開展專科發展
調整原辦公室建簡易監護病房，留觀病人逐漸增多，護理方面加強落實留觀病人的病歷書寫、基礎護理和健康教育等，同時安排人員到ICU進修危重病人護理，腰穿配合、胸腔閉式引流等管道護理。
【關鍵詞】 先天性心臟病;肺動脈高壓;圍術期;呼吸道護理
肺動脈高壓是多種先天性心臟病常見的并發癥，直接影響先天性心臟病畸形矯治手術的效果及預后，術后以肺部感染等并發癥最為突出[1]。因此，圍術期的呼吸道護理則備受關注，有計劃、有目的及針對性地進行肺部并發癥的護理干預，配合醫療提高手術成功率，是護理工作的重要內容。2007年4月—2008年5月我科收治71例先天性心臟病合并肺動脈高壓行心臟手術病人，術后早期出現肺部并發癥?，F將圍術期呼吸道護理介紹如下。
1 臨床資料
2007年4月—2008年5月我科收治先天性心臟病合并肺動脈高壓行心臟手術病人71例，根據肺動脈高壓程度不同分為4組。輕度組16例，男5例，女11例;年齡3歲～15歲，平均6.5歲;術前平均肺動脈高壓(mpap)2.6 kpa～5.2 kpa;房間隔缺損(asd)10例，室間隔缺損(vsd)5例。中度組16例，男8例，女8例;年齡1歲～15歲，平均7.5歲;術前mpap 5.3 kpa～6.7 kpa;asd 3例，vsd 6例，asd并vsd 3例，vsd并動脈導管未閉(pda)2例，右室雙出口(dorv)1例。重度組19例，男11例，女8例;年齡0.8歲～14.0歲，平均7.5歲;術前mpap 6.8 kpa～9.1 kpa;asd 3例，vsd 10例vsd并pda 4例，dorv并pda 1例。極重度組20例，男9例，女11例;年齡0.8歲～15.0歲，平均8.1歲;術前mpap>9.1 kpa;asd 1例，vsd 11例，vsd并pda 3例，asd并vsd 2例，dorv 1例，dorv并pda 1例，單心房1例。
2 結果
2.1 術前呼吸道感染 術前發熱13例，上呼吸道感染7例，支氣管肺炎5例，大葉性肺炎1例。請呼吸科會診，給予β內酰胺類抗生素及喹諾酮類抗生素治療，痊愈后手術。
2.2 不同程度肺動脈高壓術后機械輔助呼吸時間 不同程度肺動脈高壓術后機械輔助呼吸時間明顯不同 輕度組平均輔助呼吸時間為7.2 h±0.2 h;中度組為26.0 h±0.3 h;重度組為28.0 h±0.2 h;極重度組為33.0 h±0.3 h。
2.3 不同程度肺動脈高壓圍術期動脈血氧分壓的變化 吸氧濃度均為40%～60%。肺動脈高壓越重，術后動脈血氧分壓(pao2)越低。術后2 h、24 h及撤除機械輔助通氣后的pao2：輕度組平均分別為17.9 kpa、16.3 kpa、14.5 kpa;中度組的分別為16.0 kpa、14.0 kpa、12.0 kpa;重度組的分別為14.0 kpa、13.7 kpa、12.0 kpa;極重度組的分別為13.0 kpa、9.1 kpa、8.5 kpa。
2.4 圍術期早期肺部并發癥及預后 輕度組并發肺部感染1例，中度組并發肺部感染3例，重度組并發肺部感染3例，極重度組合并肺部感染6例，死亡1例。
3 圍術期呼吸道護理
3.1 術前護理 病人入院后，由護士向所負責的病人及家屬宣教，介紹手術的意義，消除患兒對手術的恐懼心理，以免加重缺氧。術前教會病人咳嗽、咳痰，做示范動作，進行呼吸功能的鍛煉。介紹重癥監護病房(icu)的設備及作用，以防病人術后進icu產生不適。對于年齡小的病兒，根據其特點，主動與其接近、溝通，使病兒的恐懼心理減輕，以便更好地配合護士工作。合理氧療，給予間歇吸氧3 l/min～4 l/min，每日2次，每次30 min，改善缺氧狀態下的血管收縮，預防肺動脈壓力增高[2]。
3.2 術后護理
3.2.1 正確使用機械通氣，避免引起肺動脈壓升高 病人術后進入icu后，常規接上呼吸機，聽診雙肺呼吸音，檢查各接頭連接是否正確，氣管插管位置是否正常，立即攝床旁胸片，以確定氣管插管的位置，必要時予以調整。術后機械輔助時間較無肺動脈高壓者長，持續時間可根據肺動脈高壓程度適當延長。呼吸機參數的調整應根據血氣結果隨時調整，在循環平穩的情況下，常規應用呼氣末正壓呼吸2 cmh2o～4 cmh2o(1 cmh2o=0.098 kpa)，以增加功能殘氣量，促進萎陷的肺泡復張，改善低氧血癥，每次可增加1 cmh2o～2 cmh2o直到pao2改善，但小兒不宜>8 cmh2o,成人不宜>15 cmh2o[3]。在潮氣量的設定上(成人12 ml/kg～15 ml/kg,小兒8 ml/kg～12 ml/kg)，調節呼吸機呼吸頻率(成人10/min～12/min,≥3歲18/min～20/min，1歲～3歲20/min～25/min，1歲以內26/min～30/min)，維持pao2在85 mmhg～100 mmhg(1 mmhg=0.133 kpa)，paco2在35 mmhg～37 mmhg，吸氧濃度30%～40%。適當過度通氣，一方面提高pao2，另一方面可降低paco2，可增加肺氧和能力，提高pao2。
3.2.2 吸痰 應熟練掌握吸痰的技巧，吸痰負壓10.6 kpa～16.0 kpa，吸痰管直徑不應超過氣管插管直徑的1/2，吸痰時間一般不宜超過15 s，吸痰前后應給予短時間(1 min～2 min)純氧吸入[4]。吸痰前如有頻繁的心律失常，病人未清醒，血壓低，此時，氣管內有分泌物應慎重吸痰，待一般狀況經處理好轉后，可做快速吸痰。在吸痰過程中，出現心率加快至150/min～160/min，氧飽和度下降，甚至有血壓下降者，應暫停吸痰及時連接呼吸機，同時給予短時間純氧吸入，盡快使氧飽和度上升到安全范圍。
3.2.3 呼吸道濕化 使用呼吸機時，隨時檢查濕化罐中水的情況，發現減少及時加水，以免干吹，水溫為30 ℃～37 ℃，氣管插管內每1 h～2 h滴入化痰液(由生理鹽水20 ml+糜蛋白酶10 mg+慶大霉素8×104 u及地塞米松5 mg)以維持呼吸道黏膜纖毛正常排除分泌物的功能，防止形成痰痂，易于吸出。
3.2.4 拔除氣管插管后呼吸道的護理 采取面罩供氧4 l/min～5 l/min，密切觀察呼吸頻率、呼吸音，有無缺氧征象和喉頭水腫等表現，觀察病人能否自行咳痰，痰量，并定時床邊協助病人咳痰。
3.2.5 有效的胸部體療 術后病人意識清醒，生命體征平穩后，可抬高床頭，2 h叩擊病人背部1次，持續5 min。拔除氣管插管后，可扶起坐直進行叩背、排痰，隨病情的恢復，鼓勵病人盡早離床活動。
4 體會
在體外循環心內直視手術后，呼吸道并發癥比例較高，有資料報道達15%～60%[5];在體外循環手術死亡中，因肺部并發癥死亡占39%[6]，因此術后呼吸道管理占有重要的位置。通過幾年的工作實踐，認為先心合并肺動脈高壓的呼吸道管理，除了認真高質量的執行護理常規外，還要注意以下幾個方面：①術后機械輔助時間較無肺動脈高壓者長，持續時間可根據肺動脈高壓程度適當延長;②呼氣末正壓(peep)的正確使用使萎陷的肺泡復張，提高氧分壓，一般從4 cmh2o開始，每次可增加1 cmh2o～2 cmh2o，但以不影響心排血量為宜;③吸痰前后給純氧1 min～2 min，吸痰時間不超過15 s，避免pao2驟然下降，肺動脈痙攣;④注意呼吸道濕化，防止痰液結痂，不易排出。氣管插管內每1 h～2 h滴入濕化液1 ml～2 ml;⑤有效的胸部體療(翻身、叩背)對肺部痰液的排出也有重要的作用。
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[關鍵詞]重癥監護病房；氣管插管；護理配合
1臨床資料
我科從2006～2010年5月共氣管插管70例，其中困難插管30例：出現心搏驟停5例，低血壓20例，口腔損傷5例，誤入食管10例。
2插管時的護理配合
2.1病情評估觀察患者的心電圖、SpO2、生命體征，了解有無其他疾病及插管史，向患者家屬交待病情。檢查張口程度、頸部活動度、牙齒、咽喉部情況。選擇插管型號，評估插管深度、靜脈通道是否暢通。
2.2用物準備喉鏡、牙墊、氣管導管及導絲、插管油、注射器、吸痰管、面罩、簡易呼吸器、吸引器、搶救車、無菌手套、插管輔助用藥。根據需要備好呼吸機，使一切處于完好狀態。
2.3插管時的配合向清醒患者做好解釋工作，使其放松并積極配合。使患者去枕仰臥，SpO2低時予面罩簡易呼吸器輔助給氧，使SpO2回復到較高水平。肩部可略抬高5～10cm，充分暴露聲門。按醫囑推注輔助用藥，藥量精確?？谘什糠置谖锒鄷r要及時吸凈痰液，以免影響插管視野，密切關注患者的生命體征，尤其是心電圖和SpO2的變化。遞喉鏡給醫生，插入后協助取出導管內芯，吸痰。一邊固定插管位置，一邊輔助輔助通氣，觀察胸廓起伏，聽診兩肺呼吸音是否對稱，觀察SpO2是否下降，然后向氣囊注氣4～5ml，用牙墊、膠布固定，測氣囊壓力，氣管內給氧，根據病情需要連接呼吸機。
3氣管插管的護理
3.1一般護理將患者置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內，室內溫度宜保持在21～22℃，濕度保持在60%～70%，氣管套口覆蓋2～4層紗布，室內經常灑水，或應用加濕器，定時用紫外線燈消毒室內空氣。手術之初患者一般取側臥位，以利于氣管內分泌物排出。但要經常轉動，防止褥瘡并使肺各部分呼吸運動不致停滯。備齊急救藥品和物品，以備急需。
3.2謹防氣管導管引起阻塞阻塞原因一是氣囊滑脫堵塞，二是分泌物粘結成痂阻塞，如突然發生呼吸困難、發紺、患者煩躁不安，應立即將套管氣囊一起取出檢查。
3.3及時吸痰氣管切開的患者，咳嗽排痰困難，應隨時清除氣道中的痰液，吸痰時要嚴格遵守操作規程，注意無菌操作。①選用適當的吸痰管，可降低氣道損傷的發生率。吸痰管的直徑應小于氣管內套管內徑的一半，這樣在吸痰時空氣仍可進入肺部，大大減少窒息的可能，并防止負壓過大引起肺不張。所以吸痰多選擇有側孔可控或透明硅膠吸痰管，內徑約0.3～0.5cm，長度30cm以上。②置入吸痰管至最深處，上提1cm，再開負壓邊旋轉吸引邊退出，吸痰動作宜輕柔，避免在氣管內反復上下提插。如在進管時施壓可引起氣道損傷。吸引器的負壓不可超過0.01mkpa，因為壓力過高會導致嚴重的氣道損傷、肺不張和低氧血癥。③每次吸痰最多連續持續3次，并且每次持續時間不超過10s。如果吸痰過于頻繁或持續時間過長，氧飽和度會下降，甚至出現窒息和氣道損傷。④每次吸痰均要先吸氣管內分泌物，再吸口腔及鼻腔分泌物。吸引負壓以6.7kPa（50mmHg）為宜。
3.4充分濕化氣管切開的患者基本失去濕化功能，容易產生繼發性感染、氣道阻塞和肺不張等并發癥。常采用下列方法濕化：
（1）間歇濕化，生理鹽水250ml加鹽酸氨溴索15mg，每次吸痰后緩慢注入氣管2-5ml，每日總量約300ml，也可間斷使用蒸氣吸入器、霧化器做濕化；
（2）持續濕化法，以輸液方式將濕化液通過頭皮針緩慢滴入氣管內，滴速控制在每分鐘4-6滴，24小時不超過300ml，可以根據病情，濕化液中加入其他藥物。
3.5預防局部感染嚴格無菌操作，每日更換氣管切開口處敷料，并以0.5%碘伏消毒，有污染時及時更換，吸痰時注意無菌操作，防止交叉感染。
3.6關心體貼患者，給予精神安慰氣管切開的病人不能發音，醫護人員可用書面交談或動作表示，以防患者因急躁而自己將套管拔出，必要時可設法固定雙手。
4體會
ICU患者病情變化快，因緊急氣管插管較多，插管困難也較多，至少出現一種并發癥，時間長，多次插管均會增加ICU患者病情惡變的危險［1～3］。因此我們認為通過以下幾點可減少ICU患者緊急氣管插管出現并發癥的風險。（1）平時要加強對氣管插管用物的檢查，使之處于備用狀態，一旦發現患者血氧飽和度下降要及時要查找原因，當血氧飽和度低于90%時做好插管用物及藥品的準備，盡量縮短插管時間，從而避免并發癥的發生。（2）護士要熟悉氣管插管的工作流程，常見并發癥的處理要點，對醫師在插管時碰到問題要及時給予協助處理。（3）做好插管時的病情觀察并做好記錄，尤其要注意觀察心電及脈氧的變化，發現心跳驟停要迅速進行心肺復蘇術的搶救。（4）ICU的病人在入室時簽好緊急置管協議，以免在需在緊急置管時須向病人家屬詳細交待病情而延誤插管時機。
氣管插管術后護理十分重要，它關系到重大手術術后的康復和危重患者的生命安全和康復的快慢，能真正體現“三分治療，七分護理”的理念。
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關鍵詞：食管癌； 非計劃性胃管拔出； 原因分析； 預防
食管癌手術創傷大，術后病人常規入住監護室監護。食管癌術后留置胃管是食管癌手術患者的重要治療措施，有效的胃腸減壓，可減輕胃內氣體液體潴留，防止胃過度膨脹，減輕吻合口的張力，預防吻合瘺的發生[1]；臨床上常需留置胃管持續胃腸減壓7天。置管期間容易發生胃管非計劃性拔管。胃管非計劃性拔管是指未達到拔管指征的病人自行將胃管拔出，或醫務人員由于操作不當引起胃管脫出[2]，是術后重癥監護病房的常見問題之一。非計劃性胃管的拔除不但增加術后并發癥的發生，危及患者安全，據統計病死率高達 40%～ 70%[3]，同時容易引發醫療糾紛而增加醫護人員的心理壓力及額外的工作量。2013年1月―2014年9月我科行食管癌根治術400余例，術后監護期間共有5例胃管非計劃拔出發生，本文就該5 例術后監護期間胃管非計劃性拔出的原因進行分析，現總結報道如下：
1.臨床資料
2013年1月-2014年10月監護室發生5例食管癌根治術后留置胃管的非計劃性拔出，其中男性4例，女性1例，年齡64歲―78歲 ，5例均為病人自行拔出。
2. 原因分析
2.1 患者因素
2.1.1置管后不適：食管癌術后由于禁食，患者常常感覺口咽部干燥不適；食管癌根治術術中我科常規經鼻腔留置胃管和十二指腸營養管各 1 根， 當患者麻醉清醒拔出氣管插管后常常產生鼻腔及咽喉部異物感， 且胃管及十二指腸營養管對鼻腔黏膜及咽喉壁均有壓迫、刺激作用，而使患者產生異物感、惡心、鼻咽疼痛等不適?；颊叱３ｋy以忍受，自行拔出胃管。有文獻報道，舒適改變是發生非計劃性拔管的主要原因之一。
2.1.2 年齡原因 食管癌手術病人往往年齡大，患者循環功能差，呼吸頻率降低，大腦缺血缺氧，對異物刺激敏感性高。易產生一過性認識混亂而發生拔管行為；老年病人由于對置管的意義認識不足，缺乏對管道的自我保護意識，同時對管道的適應性差，對不適的敏感性高，因此，患者發生自我拔管的危險增加。
2.1.3切口疼痛：因食管手術切口長，術中牽拉面積大，術后常出現難以耐受的疼痛 ，導致患者煩躁不安而致非計劃性拔管。
2.1.4 并發癥：病人發生血氣胸，使病人產生憋悶不適、呼吸費力，誤認為是置管引起的不適而自行拔出胃管。
2.1.5 患者心理：患者往往會產生緊張、煩躁、悲觀、絕望等情緒，加上經濟上的顧慮，不能承受昂貴的醫藥費用而導致情緒偏激，產生自行拔管行為，還有患者因意志力薄弱，生活經驗不足，對疼痛耐受力差，缺乏自我控制能力而發生自行拔管行為。
2.1.6 時間因素：睡眠時不慎拔除，個別老年患者術后由于機體創傷引起疼痛、心理刺激，在睡與醒的交替期易出現恍惚狀態，對異物刺激敏感性高，產生一過性認識混亂，而發生不穩定行為，在睡夢中不慎將胃管拔除。夜間迷走神經興奮，心率、呼吸頻率降低肺泡通氣不足、CO2儲留、SaO2較清醒時低，患者易出現頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙[4]。
2.2 醫護人員因素：
2.2.1 胃管固定不當：固定胃管的膠布粘性不夠；病人面部的油漬、汗液、口腔分泌物未及時清理引起膠布失去粘性而固定不牢；病人在翻身、更換、更換床單時動作不當導致胃管被牽拉過度而導致滑脫。胃管固定欠佳：沒有按要求粘貼固定胃管或固定欠妥貼，未及時發現或發現膠布松脫時未及時更換膠布固定；固定方法欠妥。
2.2.2健康宣教不到位：術前病區醫護人員向患者及家屬解釋胃管的重要性時過于簡單， 使患者和家屬對胃管的重要性認識不足，心里重視程度不夠；護士未能教會患者在改變時妥善保護胃管的方法。
2.2.3醫療護理操作中的疏忽：護士在進行吸痰或翻身更換搬動患者、等護理操作時，動作不當或用力過猛致使管道被牽拉過度而脫出；患者突然改變時負壓引流器放置不當或因引流液太多而將胃管拽出。
2.2.4護士責任心不強 ，工作馬虎，對病人的異常情況未予重視。
2.2.5工作人員人力資源不夠，觀察、巡視不到位。
2.2.6工作經驗不足：對拔管風險評估不到位，未及時采取有效防范措施。
3預防
3.1 加強心理護理及術前術后宣教和溝通： 對于意識清楚的病人應加強宣教[5]。病人術后常規入監護室監護，麻醉清醒后反復向病人講解持續胃腸減壓的目的及重要性，置入胃管可能存在的不適，非計劃拔除胃管的危害性及置入胃管期間的配合要點，使患者減輕，甚至消除恐懼、緊張心理，主動積極配合治療。
3.2 妥善固定胃管：病人手術畢回監護室時即記錄胃管置入長度，以后每班檢查并記錄胃管置入的長度；選用粘性好的膠布固定胃管；及時擦去病人面部的油漬、汗液、口鼻腔分泌物；每天更換固定胃管的膠布和寸帶；檢查胃管固定是否牢固，做好交接護理，及時重新粘貼松脫的膠布；改進固定胃管方法（先采用傳統方法用普通膠布2 條 ，分別將胃管固定于一側鼻翼旁和同側面頰部。再另用一棉質長80cm，寬 1cm寸帶，先由下向上打結，再由上向下打一結，從兩側鼻翼經耳廓上繞枕后于一側耳后打活結固定，松緊以能伸入一指為宜）；病人活動時將胃腸減壓器固定在病人衣服上或者胸帶上，以免牽拉胃管。在給病人翻身、更換、更換床單時動作不宜過大，注意防止胃管被牽拉過度而導致滑脫；患者坐起活動時動作不宜過大，引流液及時傾倒避免引流液太多而將胃管拽出。
3.3 加強基礎護理：對口腔干燥的病人，加強基礎護理特別是口腔護理，經常濕潤口腔黏膜以保持口腔的清潔舒適；及時清潔鼻腔，清除鼻腔分泌物，保持鼻腔通暢；對咽喉部疼痛不適的患者囑其少說話，減少吞咽動作；必要時霧化吸入以減輕局部癥狀；在協助患者咳嗽排痰時，先妥善固定好胃管，在指導患者采取適合病情的有效咳嗽排痰方法排出痰液。
3.4 合理使用鎮靜、止痛藥物： 因食管手術切口長，術中牽拉面積大，術后常出現難以耐受的疼痛，故術后常規帶鎮痛泵止痛，若病人仍感覺切口疼痛不適、煩躁不安，在協助病人充分、有效咳嗽咳痰后遵醫囑使用鎮靜止痛藥物，以減輕病人的痛苦。
3. 5 及時有效的肢體約束： 因患者麻醉清醒，但仍然有物殘留，以致睡眠朦朧容易不自覺地將胃管拔出，故術后當天夜間休息時在征得病人同意后用約束帶約束雙手；護士應密切觀察病人的病情及心理狀態，充分評估置管病人的耐受性；對有拔管傾向的病人應加強宣教，并請家屬進行探視，加強心理護理，防止非計劃拔管的發生；對煩躁病人予以約束帶約束雙上肢 ， 并經常檢查：如肢體約束的松緊度要適宜，約束帶放置的位置不能離床頭太近， 避免自行拔管， 不能輕易相信患者不會拔管的話而解除約束帶；變換時應兩人抓緊病人雙手， 以防意外拔管。
3.6 加強護理人員責任心及護理安全方面的教育，經常檢查，發現不安全因素及時解決，病人自覺不適時及時查找原因并處理。
食管癌術后監護期間胃管非計劃性拔出不但增加術后并發癥危及患者生命安全，還延長住院時間，增加醫療費用，又給醫療糾紛留下隱患，同時也增加醫護人員的工作量。所以，術后應積極做好胃管置管患者的預防管理，才能有效降低患者非計劃性拔管的發生，促進患者全面快速康復、提高護理質量。
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【關鍵詞】 危重癥患者；人工氣道；監測；護理
呼吸機的應用在搶救呼吸衰竭患者中起到了積極的作用，正是由于其積極的作用越來越多的地廣泛地運用于臨床，使許許多多的患者獲得新生。我院ICU于2008年1月-2010年12月收治225例機械通氣患者，其中196例效果明顯，現將護理體會介紹如下。
1臨床資料
資料：本組患者225例為2008年1月—2010年12月收治于ICU使用機械通氣患者，男130例，女95例，年齡最大93歲，最小7月齡，平均年齡46歲。其中呼吸衰竭105例，符合國際診斷標準[1]，手足口病19例，顱腦手術61例，胸外科手術24例，腹部手術11例。其他5例，使用時間最長781小時，最短2天。
2機械通氣護理
2.1人工氣道建立后呼吸道特點，氣囊起至聲門處的導管與氣管壁間形成了人工死腔，此處的溫度適合細菌生長、繁殖。當患者受到刺激咳嗽氣囊就受壓力作用瞬間回縮，使沉積在氣囊上部的分泌物借重力作用流入到肺部，引起感染。
2．2口腔護理 由于人工氣道建立后呼吸道的特點，保持口腔清潔尤為重要。每天2-3次，以0.9%生理鹽水作為常用護理液，對口腔有異味、口腔炎患者選擇不同的護理液，可選護理液有：過氧化氫、朵貝氏液、碳酸氫鈉、洗必泰、0.1%氯已定等。 清醒合作患者應用刷牙漱口吸引法[2]，昏迷患者常規口腔護理。每天更換牙墊和固定管道繃帶，對口腔分泌物多者要經常吸出，保持固定帶清潔、干燥，做到隨臟隨換。
2．3 眼部護理 部分昏迷病人眼瞼無法閉合可將金霉素眼涂在球結膜上蓋上無菌方沙或是用透氣膠布合住上下眼瞼以保護眼防止球結膜潰瘍。
2．4 護理 機械通氣中護理的好壞直接反映著病區護理質量管理的優劣。由于使用機械通氣后如無反指征均要求患者取有一定角度臥位，患者保持頭、頸、肩在一個水平面，根據患者的舒適程度將床頭搖高15-30°角，1-2小時變換一次床頭角度。防止枕頭過高使氣道變窄，影響氣流通過降低療效。如翻身時角度不能太大，背后墊一軟物，持續12小時。以保護背部皮膚不會因長時間受壓感到疲勞，患者易于接受。
2．5 治療前后的心理護理 患者在接受治療時具有恐懼 焦慮不安心理。因此常常會出現人機對抗現象，此期也是發生人機對抗最多時期[3]。加重呼吸困難及瀕死感。擔心不能及時撤機產生依賴心理或是使用時的安全可靠性。諸多的問題顯示出心理護理的重要性。治療前向患者及家屬做好心里疏導，說明治療目的、使用的大概時間，根據患者及家屬的文化程度采用通俗易懂的方言或示范的方法解除不安心理。治療后教會清醒的病人使用眼語和肢體語打消患者擔心無法交流和表達情感的顧慮。
3?？谱o理
3．1呼吸機管道的護理 經口腔、鼻腔插管應嚴密觀察管外長度，班班交接并做好記錄，固定好舌墊及導管，系帶松緊一般能通過一食指為宜。且要定期檢查、消毒滅菌。 3．2氣道壓力的監測 密切觀察氣道壓力。如氣道壓力過高檢查管道是否打折、氣切套管脫出至皮下、或氣道內痰液較多，氣道高壓可導致胸腔內壓增高，阻礙靜脈回流使血壓下降，影響氧彌散，氣流過大使患者產生不適，如躁動不安，降低了治療的依從性。每天評估患者應用呼吸機效果，發現異常立即報告醫生調節參數，并將調節后的參數記錄在機械通氣治療本。認真做好參數設置的交接班并做到簡潔明了。
3．3通氣量監測 潮氣量是靜息狀態下每吸入或呼出1次的氣體量[4]，潮氣量、通氣量增大或減少都要檢查分析原因，無自主呼吸患者增大是否已有自主呼吸或是淺昏迷患者躁動引起，應報告醫生進行評估呼吸模式是否需要調整。潮氣量降低時大多數是由于管道銜接處銜接不穩，傾倒疏水杯內水、更換管道、吸痰后，在225例患者中成人出現5例，手足口病患兒2例，由于及時發現和處理未出現病情變化。
3．4血氧監測 主要監測肺的氧合功能，護理常規監測是PH、動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓。，最主要是應用經皮無創監測氧和二氧化碳.將血氧夾置于病人的手指或腳趾。每4小時更一次部位。保持血氧飽和度＞94℅。當氧飽和度＜94℅時，應檢查氧夾位置是否正確，手、腳末稍的色澤及冷暖，以確定是假性缺氧或真性缺氧。床旁血氣分析儀，是最直接的手段，也不會因為反復抽血出現輔助檢查抽血性貧血。
3．5氣道溫 濕化 人工氣道的建立破壞了正常鼻咽腔及呼吸道對吸入氣體溫化 濕化功能，使氣道分泌物濃縮干燥，形成痰痂或血痂不易排出，導致細菌侵入引起肺部感染
3．6清理呼吸道痰液操作是ICU護士應掌握的最基本的一項護理技術。在俞琬如等[5]調查中發現，頻繁吸痰(≥8次/d)是引發感染的一個重要因素。此外，因吸痰操作不當造成肺萎陷2例。為防止低氧血癥的發生采用開放式吸痰前后給予純氧吸入3min，吸痰次數嚴格控制，吸痰時間
總之，護理機械通氣患者，專業知識是提高護理質量的基礎，基礎護理、?？谱o理是預防其它并發癥有效的護理措施和保證。
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[關鍵詞] PDCA循環； 護理實習； 技術操作； 指導應用
[中圖分類號] R197.322 [文獻標識碼] B [文章編號] 1005-0515（2012）-02-186-01
隨著經濟的發展和社會的進步，病人對護理工作的要求越來越高，作為一名護理專業的實習生，如何能夠提高自己的技術操作能力顯得尤為重要。查閱相關資料了解到，PDCA是一種在全面質量管理中反應質量管理客觀規律和運用反饋原理的系統工程方法，在提高護理管理能力及提高護理質量控制等方面取得過很好的效果，現如今我們將PDCA循環管理模式應用到提高護理實習生技術操作能力中取得了很好的效果，現介紹如下：
1 研究對象 本次研究對象為臨床所涉及的18項基礎操作，分別為：無菌技術、生命體征的監測、口腔護理、導尿術、灌腸術、吸氧、靜脈輸液、靜脈采血、肌肉注射、皮內注射、皮下注射、心肺復蘇、吸痰法、膀胱沖洗、鼻飼法、靜脈留置針技術、微量泵的使用技術。涉及科室為18項技術應用較普遍的科室；手術室/急診、ICU、婦科、產科、心胸外科、神經外科、血管外科、神經內科、心內科，實驗時間共8個月。
2 方法 安排責任心強、經驗豐富，業務知識扎實的高年資護師對護理實習生進行一對一指導，老師先向學生講解技術，操作理論知識，并進行演示，護理實習生通過若干次演示后，制定操作計劃(P)，進行真人操作(D)，然后根據《全國衛生系統護士崗位技能訓練和競賽活動護理技術操作項目考核要點》提出自身存在的問題(C)，針對問題進行分析改正(A)，即完成一個PDCA循環，再次回到上一級PDCA循環，直到完全熟練掌握該操作技術。第一步：(老師示教)，老師根據教學大綱，學習目標和護理實習生的實際情況，完成技能訓練課程的講授和技能演示。第二步：(護生復示教)即護生重復老師的示教操作，一方面反饋護生理解和掌握的情況，反饋老師示教操作，反饋老師示教的效果和存在的問題，另一方面師生共同循證護生示教中錯誤或不正確的技能過程，發現問題并制定學習計劃提供依據，同時滲透PDCA管理過程隨時反省、自查、自省的評價特點。第三步：(護生進行技能學習訓練)護生根據前二步學習，進入自己開始動手，學習技能的階段，此階段保證人手一份技能考核標準，教會護生使用標準進行自檢掌握實驗目標和方向，在自我評價，同學間評價的同時，發現并處理問題，達到應用管理程序，自我控制學習進度和學習質量的目的。第四步：(雙角色訓練)學習訓練過程進入到上一級PDCA循環，學生的技能水平不斷上升，在此階段訓練的對象由模型換至真人，也就是學生相互擔當病人和護士的角色，雙角色訓練。雙角色是根據護生在學習技能過程中同時要擔任二個角色，一是護士角色，二是病人角色。
3 討論 每一步教學環節中體現PDCA循環模式，一環接一環，逐步提高，從而使技能訓練由初始水平到學習水平，從學習水平到技能水平，從而技能水平不斷提高。
4 結論 根據檢查結果每兩個月進行各科室質量調查，了解學生的學習情況和意見，不斷分析，總結教學中的不足和成功經驗，出現問題及時找出原因，如果是學生不明白老師未講清楚，應幫助護生重新學習，如果是教學內容，教學目標制定不適宜應修定教學內容，教學目標放到下一個PDCA循環使護生學習質量繼續提高。
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