時(shí)間：2023-07-14 17:35:55
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)療資源市場化，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；管制型市場化體制；醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式；錯(cuò)配
“管制型市場化”體制既是我國公立醫(yī)院體制機(jī)制的主要形態(tài)[1]，也是我國公立醫(yī)院弊病叢生的根源。所謂管制型市場化（regulatedmarketization），是指基本醫(yī)療服務(wù)行政化和市場化的混合體制，根本問題在于內(nèi)在制度的錯(cuò)配。管制型市場化以收入結(jié)構(gòu)市場化和管理體制行政化為主要特征。從收入結(jié)構(gòu)角度看，公立醫(yī)院的收入主要來源于業(yè)務(wù)收費(fèi)，包括醫(yī)療收入和藥物收入，而政府投入不到10%，所以依據(jù)收入結(jié)構(gòu)判斷，我國公立醫(yī)院已實(shí)行市場化機(jī)制。但是，從管理體制角度看，政府對公立醫(yī)院實(shí)施包括價(jià)格管制、收支管制和人事管制在內(nèi)的全面行政管制，所以我國公立醫(yī)院仍處在政府的行政管制之中。因此，公立醫(yī)院的管制型市場化本質(zhì)上是行政管制和市場機(jī)制的制度組合。從制度設(shè)計(jì)的初衷看，行政管制以維護(hù)公立醫(yī)院公益性為目標(biāo)，市場機(jī)制以調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性為目標(biāo)，所以行政管制與市場機(jī)制的組合，以公立醫(yī)院公益性與醫(yī)務(wù)人員積極性均衡為目標(biāo)。然而，從公共經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看[2]，行政管制和市場機(jī)制難以兼容，兩者硬性“撮合”的結(jié)果是相互扭曲：市場機(jī)制導(dǎo)致行政管制的“失責(zé)”（例如財(cái)政投入不足），行政管制又導(dǎo)致市場機(jī)制的“失靈”（例如醫(yī)療價(jià)格扭曲）。管制失責(zé)的結(jié)果是公立醫(yī)院“公益性不足”，市場失靈的結(jié)果是醫(yī)務(wù)人員“積極性有余”，行政管制和市場機(jī)制均失效的結(jié)果是“公益性不足和積極性有余”。實(shí)際上，我國既存在醫(yī)療服務(wù)供給體制內(nèi)的制度錯(cuò)配，也存在醫(yī)療服務(wù)籌資體制內(nèi)的制度錯(cuò)配，還存在兩者之間的制度錯(cuò)配。多重制度錯(cuò)配合力造成當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的亂象和困局。
一、醫(yī)療服務(wù)供給體制內(nèi)的制度錯(cuò)配
醫(yī)療服務(wù)供給體制內(nèi)的制度錯(cuò)配，主要是指公立醫(yī)院管制型市場化機(jī)制下行政管制和市場機(jī)制的多重沖突。從目標(biāo)上看，行政管制以解決“看病貴”為中心，市場機(jī)制以解決“看病難”為中心，兩者目標(biāo)不同。從價(jià)值上看，行政管制以維護(hù)醫(yī)療公平為取向，市場機(jī)制以提升醫(yī)療效率為取向，兩者的價(jià)值取向不同。從體制上看，行政管制要求政府對公立醫(yī)院加強(qiáng)管制，市場機(jī)制要求政府對公立醫(yī)院放松管制，兩者的體制要求不同。從機(jī)制上看，行政管制要求民辦醫(yī)院與公立醫(yī)院錯(cuò)位經(jīng)營，市場機(jī)制要求民辦醫(yī)院與公立醫(yī)院同臺競爭，兩者的體制定位不同。從角色上看，行政管制要求公立醫(yī)院成為獨(dú)立法人，市場機(jī)制要求公立醫(yī)院成為行政附屬，兩者的角色定位不同。由于行政管制與市場機(jī)制在目標(biāo)、價(jià)值、體制、機(jī)制和角色均不同，如果組合在一起，必然產(chǎn)生價(jià)值沖突、制度矛盾和功能抵消的不良后果（見附表）。
二、醫(yī)療服務(wù)籌資體制內(nèi)的制度錯(cuò)配
醫(yī)療服務(wù)籌資體制內(nèi)的制度錯(cuò)配，主要是指社會醫(yī)療保險(xiǎn)行政化經(jīng)辦機(jī)制和市場化購買職能之間的矛盾。社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)本質(zhì)上是參保人的“經(jīng)紀(jì)人”①，承擔(dān)著為參保人購買醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任。由于“花的不是自己的錢”，社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)往往缺乏控制醫(yī)療費(fèi)用的動力；由于“看的不是自己的病”[3，4]，社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)往往缺乏監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量的動力。因此，社會醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)制必須是法人化、競爭性的。然而，目前我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)制主要是行政化、壟斷性的，這極大地削弱了社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)扮演經(jīng)紀(jì)人的角色及承擔(dān)購買者的職能。
三、醫(yī)療服務(wù)供給體制和籌資體制的制度錯(cuò)配
醫(yī)療服務(wù)供給體制與籌資體制的制度錯(cuò)配，主要體現(xiàn)為兩個(gè)方面：一是公立醫(yī)院管制型市場化體制與醫(yī)療保險(xiǎn)后付費(fèi)方式的制度錯(cuò)配，二是公立醫(yī)院管制型市場化體制與醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式的制度錯(cuò)配。
（一）公立醫(yī)院管制型市場化體制與醫(yī)療保險(xiǎn)后付費(fèi)方式完全錯(cuò)配
1.市場機(jī)制不能發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)后付費(fèi)方式的優(yōu)勢醫(yī)療保險(xiǎn)后付費(fèi)方式的優(yōu)勢在于分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，缺陷在于推高醫(yī)療費(fèi)用。所以與其組合的公立醫(yī)院體制機(jī)制必須既能發(fā)揮其優(yōu)勢，又能彌補(bǔ)其缺陷。然而，市場機(jī)制不僅不能控制醫(yī)療費(fèi)用，反而推高醫(yī)療費(fèi)用，這是因?yàn)楹蟾顿M(fèi)方式與市場機(jī)制對公立醫(yī)院的激勵(lì)機(jī)制完全一致，均會調(diào)動公立醫(yī)院的趨利動機(jī)，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成以收入為中心的經(jīng)營模式。2.醫(yī)療保險(xiǎn)后付費(fèi)方式不能發(fā)揮行政管制的優(yōu)勢公立醫(yī)院在管制型市場化體制下的行政管制是殘缺的，例如，政府對藥品的加成管制、對醫(yī)療的單價(jià)管制，既有控制醫(yī)療費(fèi)用的正面功能，又有抬高醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)面功能。所以，與其組合的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式必須既能發(fā)揮其正面功能，又能抑制其負(fù)面功能。顯然，后付費(fèi)方式不但不具有這種功能，反而會抬高醫(yī)療費(fèi)用。例如，在按項(xiàng)目支付藥品費(fèi)用的激勵(lì)機(jī)制下，開藥越貴、服務(wù)越多，則收入越高；所以產(chǎn)生誘導(dǎo)需求和過度醫(yī)療，從而推動醫(yī)療費(fèi)用上漲。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)后付費(fèi)方式與管制型市場化機(jī)制的錯(cuò)配不僅將醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)功能異化為推漲功能，而且導(dǎo)致了公立醫(yī)院行政管制的醫(yī)療費(fèi)用控制功能異化為推漲功能。
（二）公立醫(yī)院管制型市場化體制與醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)
付費(fèi)方式基本錯(cuò)配2011年5月31日，人力資源與社會保障部頒布了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》（社部發(fā)〔2011〕63號），標(biāo)志著我國醫(yī)療保險(xiǎn)由后付費(fèi)方式向預(yù)付費(fèi)方式轉(zhuǎn)型的全面啟動。但是同時(shí)，我國公立醫(yī)院管制型市場化的體制機(jī)制仍未破除，目前的公立醫(yī)院改革也只是對管制型市場化體制的修補(bǔ)，這樣便形成了醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式與公立醫(yī)院管制型市場化的制度組合。普遍觀點(diǎn)認(rèn)為，公立醫(yī)院管制型市場化體制具有推動醫(yī)療費(fèi)用上漲的負(fù)面功能，醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式具有控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的正面功能，所以醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式的“水”可以澆滅公立醫(yī)院管制型市場化體制的“火”。然而，從功能協(xié)同和互補(bǔ)角度看，兩者仍然是一對基本錯(cuò)配的制度組合。1.從醫(yī)療保險(xiǎn)與公立醫(yī)院的關(guān)系看，公立醫(yī)院管制型市場化體制兼?zhèn)涮嵘t(yī)療效率的優(yōu)勢和抬高醫(yī)療費(fèi)用的缺陷首先，預(yù)付費(fèi)方式可以發(fā)揮管制型市場化體制提升醫(yī)療效率的優(yōu)勢，因?yàn)轭A(yù)付費(fèi)方式必需配套科學(xué)的預(yù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，這種預(yù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以成本測算和談判機(jī)制為基礎(chǔ)，能彌補(bǔ)公立醫(yī)院的醫(yī)療成本，保證公立醫(yī)院的合理盈利。其次，預(yù)付費(fèi)方式可以彌補(bǔ)管制型市場化體制抬高醫(yī)療費(fèi)用的缺陷，因?yàn)槭袌龌瘷C(jī)制和預(yù)付費(fèi)方式對公立醫(yī)院的激勵(lì)功能相反。市場化激勵(lì)機(jī)制是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格越高越好、數(shù)量越多越好，預(yù)付費(fèi)方式激勵(lì)機(jī)制是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格越低越好、服務(wù)越精越好，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式與公立醫(yī)院管制型市場化體制既協(xié)同又互補(bǔ)。2.從公立醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系看，管制型市場化體制難以發(fā)揮預(yù)付費(fèi)方式控制醫(yī)療費(fèi)用的優(yōu)勢，也難以彌補(bǔ)預(yù)付費(fèi)方式降低醫(yī)療質(zhì)量的缺陷首先，在行政化制度下，醫(yī)療資源的配置管制必然削弱公立醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)用的能力，收支結(jié)余的分配管制必然稀釋公立醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)用的動力。其次，在市場化機(jī)制下，公立醫(yī)院逐利傾向明顯，在醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式下，公立醫(yī)院通常采取大病小治的途徑實(shí)現(xiàn)自身利益最大化，從而必然導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量降低，所以市場機(jī)制難以彌補(bǔ)預(yù)付費(fèi)方式降低醫(yī)療質(zhì)量的缺陷，反而放大了這個(gè)缺陷。綜上所述，一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式可以發(fā)揮管制型市場化體制提高醫(yī)療效率的優(yōu)勢，也可以彌補(bǔ)其抬高醫(yī)療費(fèi)用的缺陷；另一方面，公立醫(yī)院管制型市場化體制難以發(fā)揮預(yù)付費(fèi)方式控制醫(yī)療費(fèi)用的優(yōu)勢，也難以彌補(bǔ)其降低醫(yī)療質(zhì)量的缺陷?？梢姡@種制度組合有利有弊，但弊大于利。這是因?yàn)?，前者會產(chǎn)生固化公立醫(yī)院管制型市場體制的負(fù)面作用，而管制型市場體制是我國公立醫(yī)院弊病叢生的根源。因此，公立醫(yī)院管制型市場化體制與醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式基本錯(cuò)配。
四、對策探討
關(guān)鍵詞：醫(yī)療改革；現(xiàn)狀；分析；
作者：盧傳堅(jiān)等
總體上看，我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展取得了明顯成效，但應(yīng)該看到，制約衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的體制性、機(jī)制性、結(jié)構(gòu)性矛盾仍然存在。主要表現(xiàn)在財(cái)政衛(wèi)生投入不足、衛(wèi)生保障覆蓋率低、資源分布不均、初級醫(yī)療服務(wù)體系的不完善，藥品流通環(huán)節(jié)過多、醫(yī)療服務(wù)缺乏真正意義上的第三方購買者使患者等等。
1我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)問題原因分析
1.1市場化中的政府責(zé)任缺失是醫(yī)療改革失敗的根源所在
醫(yī)療行業(yè)作為服務(wù)行業(yè)屬于第三產(chǎn)業(yè)范疇，將市場機(jī)制引入醫(yī)療行業(yè)是目前世界各國醫(yī)療改革的總趨勢，全球性醫(yī)療體制改革的實(shí)踐表明，競爭有助于醫(yī)療服務(wù)效率的提高，也在一定程度上可以起到約束成本、提高效率之效，這在我國也頗見成效，但是市場有其失效區(qū)，完全依靠市場機(jī)制本身是無法實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化配置和社會福利的最優(yōu)。正如諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎獲得者斯蒂格利茨所說，“每一種成功的經(jīng)濟(jì)，都是建立在市場和政府的合理平衡之上的”?？梢哉f，市場失靈使政府的參與成為必需。而我國政府在醫(yī)療行業(yè)引入市場化后的做法卻與此理論背道而馳，在市場發(fā)揮作用的競爭區(qū)域出現(xiàn)壟斷行為，而在市場失效區(qū)卻嚴(yán)重責(zé)任缺失，這是我國醫(yī)療改革失敗的根源所在。
1.1.1市場機(jī)制的引入：經(jīng)濟(jì)體制改革開始以后，由于體制基礎(chǔ)的變動，傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制特別是醫(yī)療保障體制受到了嚴(yán)重沖擊，過分嚴(yán)格的政府計(jì)劃管理，在一定程度上影響著醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及醫(yī)療人員的積極性和創(chuàng)造性?？傮w投入和專業(yè)技術(shù)教育趕不上醫(yī)療服務(wù)體系的迅速擴(kuò)張，致使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體技術(shù)水平較低；此外，城鎮(zhèn)公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度一直存在著對患者約束不足以及一定程度的資源浪費(fèi)問題，農(nóng)村合作醫(yī)療制度則存在互濟(jì)功能不足的問題，如此等等[1]。面對這種現(xiàn)實(shí)，我國被動地對原有體制進(jìn)行修補(bǔ)，引入市場化。
1.1.2市場機(jī)制的引入為醫(yī)療行業(yè)注入活力：市場化使我國醫(yī)療單位由政府完全控制甚至直接管理、運(yùn)營的狀態(tài)下解脫出來，按照產(chǎn)業(yè)發(fā)展的自身規(guī)律發(fā)展與運(yùn)行，由過去完全附屬于政府機(jī)構(gòu)、沒有自主發(fā)展權(quán)力與能力、變成某種程度上具有自主發(fā)展機(jī)制與能力、對自己行為負(fù)責(zé)的經(jīng)濟(jì)實(shí)體。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢愿鶕?jù)不同情況進(jìn)行靈活的微觀調(diào)節(jié)與轉(zhuǎn)變，轉(zhuǎn)變?yōu)楸仨毧紤]到人民群眾的實(shí)際需要，考慮到不同消費(fèi)者的需要和滿意度去行動，市場化通過提高效率和加強(qiáng)競爭使醫(yī)療服務(wù)水平提升和醫(yī)療價(jià)格降低。消費(fèi)者對醫(yī)療行業(yè)的約束，由過去抽象的、難以操作的政治約束，轉(zhuǎn)變?yōu)榭吹靡姷摹⒖刹僮鞯慕?jīng)濟(jì)、輿論約束[2]。
1.1.3市場機(jī)制的有效邊界使其在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域部分失效：市場經(jīng)濟(jì)只是人類社會發(fā)展的一個(gè)階段，市場機(jī)制利弊兼有，在肯定“市場化”作用的同時(shí)，我們應(yīng)該看到，在事關(guān)全體人民生命和健康的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，市場的逐利性又必然使其忽視了其服務(wù)于保護(hù)公眾基本健康權(quán)利目標(biāo)的重要性而無法保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的健康發(fā)展。
市場不是萬能，市場機(jī)制有其有效性邊界，即使在市場經(jīng)濟(jì)極為發(fā)達(dá)的美國在醫(yī)療行業(yè)也需要政府政策引導(dǎo)。從邏輯上說，市場機(jī)制有效性需要一系列前提條件，例如供求雙方經(jīng)濟(jì)利益相對獨(dú)立、地位平等、信息透明、誠實(shí)理智等。但在醫(yī)療衛(wèi)生市場上，供給方即醫(yī)務(wù)人員擔(dān)負(fù)著雙重的角色：一方面以醫(yī)生以利益人的身份向病人推薦治療方案，另一方面又以醫(yī)療服務(wù)供給方的身份從病人身上取得自己的經(jīng)濟(jì)利益。醫(yī)務(wù)人員擔(dān)負(fù)的這種雙重沖突角色，加之信息在醫(yī)務(wù)人員和病人之間的嚴(yán)重不對稱性，醫(yī)療消費(fèi)的數(shù)量和質(zhì)量不是供求雙方競爭的結(jié)果，而是主要取決于供方，病人和消費(fèi)者處于一種劣勢地位。正是由于有別于其他產(chǎn)業(yè)的一系列獨(dú)特性質(zhì)，從而使得市場機(jī)制在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的許多領(lǐng)域不能有效地發(fā)揮應(yīng)有的作用。所以我們需要政府的政策干預(yù)以保證公共衛(wèi)生體系的公益功能、衛(wèi)生資源的平衡、衛(wèi)生公平性及提高衛(wèi)生資源的利用率。
1.2我國醫(yī)療改革失敗根源在于市場有效區(qū)的政府過度干預(yù)及市場失效區(qū)的政府責(zé)任缺失
從目前醫(yī)療改革的狀況分析，我國醫(yī)療改革的市場化表現(xiàn)為兩方面，從醫(yī)療資源的配置或投入來說，市場又沒有充分放開，甚至存在壟斷，但是從醫(yī)療服務(wù)方面來說，有過度市場化的傾向。所以該開放的醫(yī)療市場未開放，而需要政府制定必要制度加以監(jiān)管的部分又表現(xiàn)為缺失或是錯(cuò)位，是當(dāng)前中國醫(yī)療改革的問題所在。
1.2.1過度壟斷方面
我國目前對醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)以營利性及非營利性劃分，公立非營利單位享受著政府的政策支持、優(yōu)惠政策而集中了大部分優(yōu)質(zhì)資源，從而形成壟斷性經(jīng)營地位。同時(shí)政府沒有充分開放醫(yī)療投資市場，社會資本無法正常進(jìn)入這個(gè)領(lǐng)域，個(gè)體診所或民營醫(yī)院的開業(yè)得不到政府的大力支持。
1.2.2政府責(zé)任不到位方面：一方面財(cái)政投入缺乏有效的分配機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)從全部依靠政府撥款，轉(zhuǎn)向在相當(dāng)程度上依靠醫(yī)療服務(wù)收入，以圖通過鼓勵(lì)創(chuàng)收來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的自負(fù)盈虧，這偏離了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)于社會的大目標(biāo)；另一方面，作為主要靠醫(yī)療服務(wù)支撐的醫(yī)院，其服務(wù)定價(jià)并未充分考慮醫(yī)療行業(yè)高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)難度等因素，在整體上低估了醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格水平，目前反映醫(yī)生的診治費(fèi)和掛號費(fèi)一般只有幾元，頂級專家至多也就是一百來元。在這樣的醫(yī)療體制下，給醫(yī)院帶來了巨大的生存壓力。
醫(yī)療保障體系缺乏普遍覆蓋的制度安排，在醫(yī)療費(fèi)用籌集與分配方面，忽視疾病風(fēng)險(xiǎn)與個(gè)人經(jīng)濟(jì)能力之間的矛盾，忽視風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)與社會共濟(jì)，違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律和要求[2]。醫(yī)療資源分布缺乏合理布局的機(jī)制，缺乏完整的初級醫(yī)療服務(wù)體系以及“守門人”制度，市場的逐利性無法顧及醫(yī)療的大眾屬性及公平性，必然使資源分布趨向于經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的城市、地區(qū)，經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)、農(nóng)村則缺醫(yī)少藥，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性大大降低。初級醫(yī)療體系布局極不平衡，社區(qū)醫(yī)療發(fā)展嚴(yán)重滯后，這需要政府政策的整體調(diào)控。醫(yī)藥市場缺乏有效的監(jiān)管制度，將醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)視同一般的生產(chǎn)企業(yè)，放棄了必要的監(jiān)督和規(guī)制[1]。醫(yī)療服務(wù)缺乏真正意義上的第三方購買者，醫(yī)院與社會、醫(yī)務(wù)人員與患者之間的信息是不對稱的，政府鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)追求經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，又不知道如何運(yùn)用其強(qiáng)大的服務(wù)購買力以引導(dǎo)服務(wù)提供者承擔(dān)社會責(zé)任，必然損害到社會和患者的利益，這需要一個(gè)強(qiáng)有力的第三方購買者——醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對服務(wù)方加以約束。
1.2.3初級醫(yī)療服務(wù)體系的不完善及初級與二級醫(yī)療服務(wù)間轉(zhuǎn)診制度的缺乏導(dǎo)致看病難、看病貴：中國初級醫(yī)療服務(wù)體系的不健全及醫(yī)療服務(wù)遞送體系中缺乏初級與二級醫(yī)療服務(wù)的制度化分工，是醫(yī)療費(fèi)用快速上漲原因之一。在大多數(shù)市場經(jīng)濟(jì)國家中，醫(yī)療服務(wù)常常被分為初級、二級和三級三類。初級服務(wù)主要是針對一些非急性的疾病提供一般的門診，在許多國家由“全科醫(yī)生”執(zhí)業(yè)；二級服務(wù)則由醫(yī)院提供，主要針對急診、需要?？漆t(yī)生治療的疾病以及需要住院治療的重??；三級醫(yī)療服務(wù)則是針對一些特殊的疾病，提供非常專業(yè)化的特殊護(hù)理。全科醫(yī)生往往是病人接觸醫(yī)療體系的第一站，而且在大多數(shù)國家他們扮演了所謂“守門人”的角色，即如果不經(jīng)過全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診，非急診病人一般無法接觸二級和三級醫(yī)療服務(wù)[3]。但是我國大量普通病人都涌向?qū)？漆t(yī)生，大多數(shù)非急診病人直接到醫(yī)院需求初級醫(yī)療服務(wù)，不必經(jīng)由全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診，非急診病人可以直接到本來應(yīng)該提供二級醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院去尋求初級醫(yī)療服務(wù)，使二級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)超負(fù)荷而初級服務(wù)機(jī)構(gòu)資源閑置。
在國外社區(qū)服務(wù)中心是作為醫(yī)療系統(tǒng)的重要組成部分，與綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院共同協(xié)作，雙方之間有完善的轉(zhuǎn)診制度，以引導(dǎo)患者在醫(yī)療服務(wù)中進(jìn)行有序、合理流動。但目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的雙向轉(zhuǎn)診制度極不完善，合作松散，往往是上轉(zhuǎn)(即由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診)為主，而下轉(zhuǎn)(由上級醫(yī)院往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診)的病人較少，同時(shí)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院的病人也很少再回到社區(qū)。一方面是社區(qū)醫(yī)療得不到政府的有力扶持，缺乏有效制度加以規(guī)范化，難以聚集優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員，社區(qū)資質(zhì)不過關(guān)，缺乏全科醫(yī)生，技術(shù)質(zhì)量難以保證，醫(yī)療條件和設(shè)備較為簡陋，缺乏必要的醫(yī)療條件保障。同時(shí)，社區(qū)醫(yī)療仍未完全納入醫(yī)療保險(xiǎn)，患者到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用無法報(bào)銷，所以，患者從治療的保險(xiǎn)性、有效性、經(jīng)濟(jì)性方面考慮，就寧可麻煩一點(diǎn)兒，寧可多花點(diǎn)錢，也要舍社區(qū)醫(yī)院而求大醫(yī)院，造成大醫(yī)院人滿為患和醫(yī)療費(fèi)用的上漲。另一方面，部分大醫(yī)院受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，尚未建立轉(zhuǎn)診專門機(jī)構(gòu)，未明確專職人員負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診工作，相關(guān)的制度及考核標(biāo)準(zhǔn)均未完善，使下轉(zhuǎn)途徑中斷，導(dǎo)致大醫(yī)院的病人不能及時(shí)往下轉(zhuǎn)。雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)際上并未得到真正意義上的貫徹實(shí)施。
1.2.4藥品流通環(huán)節(jié)過多，流通費(fèi)用增高是藥價(jià)虛高的主要原因
有人將藥價(jià)過高歸罪于醫(yī)院，認(rèn)為是醫(yī)院抬高了藥價(jià)，其實(shí)藥品流通環(huán)節(jié)過多，流通費(fèi)用增高才是藥價(jià)虛高的真正原因，大部分醫(yī)院用藥是由物價(jià)部門所定。由于物價(jià)部門的定價(jià)、核價(jià)機(jī)制存在不科學(xué)、不合理的因素，物價(jià)部門難以掌握和控制藥品生產(chǎn)過程，對藥品缺乏有效的監(jiān)控機(jī)制，部分藥品的實(shí)際出廠價(jià)并不高，藥廠獲取利潤屬于正常，但公布的藥品零售價(jià)是出廠價(jià)的數(shù)十倍，使藥品在流通和銷售渠道中存在巨大的利潤空間。藥品生產(chǎn)企業(yè)在流通過程中大做文章，層層加價(jià)，給自己和批發(fā)商留出較大的“讓利空間”，有調(diào)查表明，藥品從醫(yī)藥代表手里至少要經(jīng)過入院買路費(fèi)、醫(yī)生處方費(fèi)、銷售維持費(fèi)、招標(biāo)公關(guān)費(fèi)等四道“漲價(jià)”門檻，才能到達(dá)患者的手里[4]。最后以相當(dāng)于成本數(shù)十倍的價(jià)格向醫(yī)院售藥，導(dǎo)致相當(dāng)一部分藥品的中標(biāo)價(jià)和零售價(jià)居高不下。
1.2.5醫(yī)療服務(wù)缺乏真正意義上的第三方購買者使患者處于被動地位
醫(yī)療保障制度的建立，本身的目的固然是為了分散風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的公平負(fù)擔(dān)，但其另一重大目的是建立醫(yī)療服務(wù)的第三方購買者，以集體性的力量取代勢單力薄的個(gè)人消費(fèi)者來約束提供者的行為。如果沒有醫(yī)療保障制度，那么醫(yī)療服務(wù)市場上只有兩方。一方是病人，是醫(yī)療服務(wù)的購買者；另一方是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)提供者。醫(yī)療保障制度引入后，醫(yī)保機(jī)構(gòu)就成為醫(yī)療服務(wù)市場上的第三方。第三方購買者是指醫(yī)保機(jī)構(gòu)成為醫(yī)療服務(wù)的主要購買者，他們可以運(yùn)用集體的力量通過各種手段制約醫(yī)療服務(wù)提供者?？梢哉f，在自費(fèi)主導(dǎo)的體制下，65%的中國居民作為醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際和潛在消費(fèi)者，乃是以個(gè)人的身份不得不經(jīng)常面對并且無力約束“供方誘導(dǎo)的過度需求”，即使是參加醫(yī)保的居民，由于我國的報(bào)銷制是大家先去看病，交全款，再到醫(yī)保機(jī)構(gòu)去報(bào)銷，這個(gè)過程完全由醫(yī)師決定病人該接受何種治療、治療程度以及誰該提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療費(fèi)用通常由醫(yī)療服務(wù)的提供者單方面決定，醫(yī)保機(jī)構(gòu)沒有發(fā)揮第三方購買者的職能，只單純支付醫(yī)療賬單。這是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用快速增長的又一重要原因。
2改革方向探討
2.1明確政府職責(zé)
醫(yī)療制度改革仍要走市場化的方向，這是被各國驗(yàn)證了的，但市場化必須走有管理的市場化之路，走符合中國國情的市場化之路。各級政府要把醫(yī)療衛(wèi)生工作作為關(guān)心群眾、促進(jìn)社會和諧的大事，擺上重要議事日程，不斷加強(qiáng)和改善領(lǐng)導(dǎo)。政府要強(qiáng)化在規(guī)劃、籌資、服務(wù)、監(jiān)管等方面的職責(zé)，確定各有關(guān)部門的職能，建立責(zé)任制，各負(fù)其責(zé)，密切配合，形成合力。完善公共財(cái)政體制，增加對衛(wèi)生事業(yè)的經(jīng)費(fèi)投入加大財(cái)政投入，確保醫(yī)療的公益性。優(yōu)化衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)，確定保障重點(diǎn)，擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面，落實(shí)預(yù)防保健、衛(wèi)生監(jiān)督、社區(qū)衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生和醫(yī)療保障補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。加大轉(zhuǎn)移支付力度，合理分配衛(wèi)生資源，加強(qiáng)對中西部、貧困地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付，防止資源向高端服務(wù)、高購買力地區(qū)集中，逐步縮小城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)差距。扶持中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥發(fā)展，發(fā)揮中醫(yī)藥在基本衛(wèi)生保健中的作用，中西結(jié)合，取長補(bǔ)短，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢。
2.2完善初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系及轉(zhuǎn)診制度
大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)，這是醫(yī)療服務(wù)改革的突破口。完善轉(zhuǎn)診制度，實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)院同大醫(yī)院的轉(zhuǎn)診制度，形成以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為中心，社區(qū)和醫(yī)院密切聯(lián)系、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系。建立社區(qū)醫(yī)生固定培養(yǎng)渠道，提高社區(qū)醫(yī)生資質(zhì)。大醫(yī)院和社區(qū)建立聯(lián)系，大醫(yī)院的醫(yī)生定期到基層進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)和服務(wù)。將社區(qū)醫(yī)療納入醫(yī)療保險(xiǎn)解決社區(qū)醫(yī)院“活水”不足的問題。
2.3整頓藥品生產(chǎn)及流通秩序，合理調(diào)高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)藥分家
建立國家基本藥物制度。由國家確定基本藥物目錄，實(shí)行定點(diǎn)生產(chǎn)、統(tǒng)一價(jià)格、集中采購、統(tǒng)一配送。規(guī)范藥品流通秩序，促進(jìn)藥企良性競爭，控制藥價(jià)虛高，改革藥品價(jià)格管理，提高藥品價(jià)格的科學(xué)性、合理性。合理調(diào)高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)，讓醫(yī)生真正靠醫(yī)技吃飯，通過對醫(yī)生實(shí)行職業(yè)保險(xiǎn)，為醫(yī)生提供保障，提高醫(yī)生在面對醫(yī)療糾紛時(shí)的應(yīng)對能力，為醫(yī)生提供保障。
關(guān)鍵詞:政府;公共教育;公共醫(yī)療;資源配置;行為失當(dāng)
Abstract:Sincethereformandopenpolicy,ourcountryeconomyhasmadetheverybigprogress,butthegovernmentcausedinthepubliceducationandinthemedicalserviceresourcesdeployment''''sbehaviororiginallyshouldimproperlyalongwiththeeconomicdevelopment,butimprovedgraduallytheeducationandthemedicalcondition''''sworsening,thiswasmainlythegovernmenttoopaysgreatattentiontheeconomicdevelopment,toeducateandinthemedicalreformmarketabilityleadership,accordingtothetradition“thecityandcountrysidedualstructure”reasonsandsoondispositionresources.
keyword:Government;Publiceducation;Publicmedicalservice;Resourcesdeployment;Thebehaviorisimproper
前言
教育和醫(yī)療是與群眾切身利益息息相關(guān)的兩大民生問題,是人生存發(fā)展的基本要求,是現(xiàn)代公民應(yīng)當(dāng)享有的基本權(quán)利。有學(xué)者形象地把它們比作社會這輛高速奔跑的大車的兩個(gè)輪子,一個(gè)管公眾的生命安全,一個(gè)管公眾精神與靈魂的健康發(fā)育。如果基本醫(yī)療和教育得不到保障,很容易成為社會動蕩的導(dǎo)火索。
改革開放以前,盡管中國經(jīng)濟(jì)的底子很薄、人民的物質(zhì)生活水平不高,但在公共教育和公共醫(yī)療領(lǐng)域,人們少有微詞。單就公共醫(yī)療而言,70年代末,中國已成為擁有最全面醫(yī)療保障體系的國家之一,80%-85%的人口享有基本醫(yī)療保健。改革開放以后,中國經(jīng)濟(jì)創(chuàng)造了連續(xù)二十多年高速增長的奇跡,科學(xué)技術(shù)取得了長足的進(jìn)步。在這個(gè)背景下,公共教育和醫(yī)療本應(yīng)得到更快的發(fā)展和完善,但結(jié)果卻令人失望。據(jù)世界衛(wèi)生組織2000年的評估,中國是世界上公共資源配置最不公平的國家之一。為什么經(jīng)濟(jì)發(fā)展了、科技水平提高了,但公共教育和醫(yī)療的狀況卻惡化了?這個(gè)問題值得我們深刻反思。政府在公共教育、醫(yī)療資源配置中行為失當(dāng)導(dǎo)致公共教育和醫(yī)療狀況與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的脫節(jié),究其原因,我認(rèn)為主要有:
一、政府過于強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)發(fā)展,對教育和醫(yī)療有所忽視,導(dǎo)致公共教育和醫(yī)療投入不足
改革開放后,我們一直強(qiáng)調(diào)發(fā)展是硬道理,“一心一意謀發(fā)展”,這里的“發(fā)展”本應(yīng)是經(jīng)濟(jì)社會全面的進(jìn)步。但在實(shí)際工作中,各級政府往往把“發(fā)展是硬道理”理解為“經(jīng)濟(jì)增長是硬道理”;更進(jìn)一步,“經(jīng)濟(jì)增長是硬道理”又往往被理解成,為了追求經(jīng)濟(jì)盡快增長,其它一切都要讓步,包括生態(tài)環(huán)境、職工權(quán)益、教育和公共醫(yī)療。對于一味追求經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來的一系列社會問題,總是希望“用發(fā)展的辦法解決前進(jìn)中的問題,認(rèn)為只要經(jīng)濟(jì)持續(xù)增長、蛋糕越做越大,其它一切問題都會迎刃而解。但經(jīng)濟(jì)增長不一定會帶來公共教育和醫(yī)療的改善,只有當(dāng)經(jīng)濟(jì)增長的成果為全社會各階層共享時(shí),它們才會得到改善。在強(qiáng)調(diào)發(fā)展是硬道理,“一心一意謀發(fā)展”中,盡管政府從未公開說過公共教育、醫(yī)療不重要,但從政府的財(cái)政支出結(jié)構(gòu)看,它們不是政府關(guān)心的重點(diǎn)。
在教育資源的投入上,就世界范圍而言,公共教育經(jīng)費(fèi)占國民生產(chǎn)總值的比重,世界平均水平為4.9%,發(fā)達(dá)國家為5.1%,欠發(fā)達(dá)國家為4.1%。和國外相比,我國教育經(jīng)費(fèi)及其占GNP的比例很低。1991年至今,中國經(jīng)濟(jì)平均增長9.7%左右,但公共教育支出占GDP的比重平均只有2.6%。早在1993年的《中國教育改革和發(fā)展綱要》中就有規(guī)定:“逐步提高國家財(cái)政性教育經(jīng)費(fèi)支出占國民生產(chǎn)總值的比例,本世紀(jì)末達(dá)到4%。”十多年過去了,中國在公共教育方面的投入一直沒有達(dá)到4%這個(gè)比例。
由于片面追求對經(jīng)濟(jì)增長,對市場經(jīng)濟(jì)條件下的公共教育和醫(yī)療的重要性認(rèn)識不足,導(dǎo)致政府對教育和醫(yī)療的投入不足,教育和基本醫(yī)療經(jīng)費(fèi)增長跟不上規(guī)?？焖僭鲩L和質(zhì)量提高要求的問題日益嚴(yán)重。以九年義務(wù)教育為例,我國并沒有真正做到“免費(fèi)教育”,因?yàn)橥度氩蛔?許多農(nóng)村地區(qū)依然存在嚴(yán)重的“上學(xué)難”問題;而高等教育也同樣面臨經(jīng)費(fèi)困難,學(xué)校自身發(fā)展能力不足,導(dǎo)致高校“高收費(fèi)”、“亂收費(fèi)”現(xiàn)象相當(dāng)普遍。醫(yī)療方面,同樣因政府投入不足,催生了醫(yī)療高收費(fèi)亂收費(fèi),醫(yī)療成本更多地百姓擔(dān)負(fù),遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過居民收入增長的醫(yī)藥費(fèi)用讓不少人無力求醫(yī)、覆蓋率極低的醫(yī)保制度使大部分群眾沒有享受到基本的醫(yī)療保健服務(wù)而使社會公平性失衡……
在公共醫(yī)療投入方面,從醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用這一國際指標(biāo)來看,1997-1998年低收入國家的公共醫(yī)療衛(wèi)生支出占其財(cái)政支出的平均比例為1.26%,中等收入國家的平均比例為2.25%,而我國1996年的比例為2.36%,2000年下降到1.71%。這反映出我國公共衛(wèi)生服務(wù)支出的增長速度與GDP增長比例是極不協(xié)調(diào)的,至少沒有保證趨勢上的一致性。這和國際上經(jīng)濟(jì)發(fā)展的同時(shí)加大公共醫(yī)療衛(wèi)生投入的普遍做法大相徑庭。與此同時(shí),在醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成中,居民個(gè)人的醫(yī)療衛(wèi)生支出比重節(jié)節(jié)攀升。1980年居民個(gè)人醫(yī)療支出占醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的比重不過23%;到2000年已高達(dá)60.6%。換句話說,過去這些年中國醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的增長主要是由居民個(gè)人負(fù)擔(dān)的。
二、政府對公共教育和醫(yī)療的特殊性缺乏清醒認(rèn)識,導(dǎo)致教育和醫(yī)療改革上的市場化導(dǎo)向
市場經(jīng)濟(jì)體制下,市場對資源配置起主導(dǎo)作用,市場上的一切經(jīng)濟(jì)行為都是按照價(jià)格機(jī)制運(yùn)作。古典經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為,完全競爭的市場機(jī)制可以通過供求雙方的自發(fā)調(diào)節(jié),使資源配置和社會生產(chǎn)達(dá)到最優(yōu)狀態(tài),即所謂的“帕累托最優(yōu)”。但是,完全競爭市場在現(xiàn)實(shí)中是難以實(shí)現(xiàn)的,市場失靈不可避免。公共產(chǎn)品領(lǐng)域是市場失靈的一大表現(xiàn)。
公共產(chǎn)品所具有的非競爭性和非排他性的特征決定了它難以由私人部門通過市場提供,必須由政府提供。按照薩繆爾遜的公共產(chǎn)品理論,教育、醫(yī)療都屬于公共產(chǎn)品。義務(wù)教育是純粹公共產(chǎn)品,就是高等教育,雖然有一定的競爭性和排他性,但同時(shí),它又有著非常巨大的正外部效應(yīng),比如可以推動經(jīng)濟(jì)增長、改善收入分配的不公平、促進(jìn)社會物質(zhì)與精神文明的提高等,具有公共產(chǎn)品的屬性;而公共醫(yī)療同樣具有很大的正外部性,在實(shí)現(xiàn)社會公平、提高整體國民素質(zhì)、增強(qiáng)綜合國力、促進(jìn)人類文明的發(fā)展具有不可替代的作用,這種收益是不可分割的,也具有公共產(chǎn)品的屬性。教育和醫(yī)療的公共產(chǎn)品屬性,決定了政府必須在教育醫(yī)療的資源配置中起主導(dǎo)性作用。同時(shí),還必須看到,醫(yī)療和教育不單是公共產(chǎn)品,而且涉及到公民的教育權(quán)和健康權(quán),維系著人民群眾的安全感和幸福感,關(guān)系到千家萬戶的切身利益,因而,政府在這些領(lǐng)域的資源配置功能就顯得格外重要和迫切。
遺憾的是,教育和醫(yī)療事業(yè)的特殊性,這些年并未得到我們的政府的重視,這導(dǎo)致我們這些年來教育改革、醫(yī)療服務(wù)體系改革基本走的是市場化道路。教育和醫(yī)療改革的商業(yè)化、市場化取向已經(jīng)顯現(xiàn)出嚴(yán)重后果,帶來諸多社會矛盾。以醫(yī)療改革為例,20年來醫(yī)療體制改革的市場化策略,導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)喪失了其公共品的本質(zhì),甚至淪為贏利的工具,一再暴漲的醫(yī)藥費(fèi)用讓普通百姓承擔(dān)了過于高昂的醫(yī)療成本。和醫(yī)療市場化方式改革失敗一樣廣受詬病的,還有市場化征兆明顯、追逐經(jīng)濟(jì)利益的沖動十分強(qiáng)烈的教育事業(yè)。中國教育產(chǎn)業(yè)化改革的結(jié)果是過高的教育成本幾乎完全由民眾自掏腰包,收費(fèi)節(jié)節(jié)攀升,上學(xué)難的問題日益困擾著整個(gè)社會。把公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共品的運(yùn)作完全托付給市場機(jī)制,必然導(dǎo)致教育和醫(yī)療改革的失敗。
教育和醫(yī)療市場化改革的失敗,證明了以市場化方式配置公共教育和醫(yī)療資源行不通。政府必須充分認(rèn)識到教育和醫(yī)療的特殊性,真正并有效發(fā)揮政府在公共教育和醫(yī)療中的主導(dǎo)作用,通過制度性的措施,強(qiáng)化政府提供公共產(chǎn)品和服務(wù)的職能,對教育和醫(yī)療資源進(jìn)行公正合理的配置,讓老百姓真正享受到經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果。
三、政府?dāng)[脫不了“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”思維定勢的局限,按城鄉(xiāng)分割的“雙軌”制配置資源,導(dǎo)致城鄉(xiāng)教育和醫(yī)療資源配置極不合理
在義務(wù)教育方面,本來,義務(wù)教育作為純粹公共產(chǎn)品,應(yīng)該由政府免費(fèi)提供,不應(yīng)因地域或個(gè)人政治經(jīng)濟(jì)地位的高低而有所不同。但是,實(shí)際情況并非如此。長期以來,國家財(cái)政只負(fù)擔(dān)城市義務(wù)教育經(jīng)費(fèi),農(nóng)村義務(wù)教育經(jīng)費(fèi)主要由農(nóng)村、農(nóng)民自己負(fù)擔(dān)。義務(wù)教育投資體制改革后,把原來由鄉(xiāng)鎮(zhèn)負(fù)擔(dān)的農(nóng)村義務(wù)教育投資責(zé)任收歸為“縣統(tǒng)籌”,但由于我國縣級財(cái)政不平衡,60%左右的縣級財(cái)政無力保證義務(wù)教育支出,農(nóng)村義務(wù)教育進(jìn)本還是農(nóng)民自己負(fù)擔(dān)。
我國在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制時(shí)期,在制度和管理上把城市與農(nóng)村截然分開,形成社會經(jīng)濟(jì)“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”分治格局。長期以來,在“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”、高度集中的計(jì)劃體制下,形成了一種忽視地區(qū)和城鄉(xiāng)差別的“城市中心”的價(jià)值取向:國家的公共政策優(yōu)先滿足甚至只體現(xiàn)城市人的利益。傳統(tǒng)的“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”,在城鄉(xiāng)之間筑起了一道道資金、市場、技術(shù)、勞動力等壁壘。隨著城市化的進(jìn)程和市場經(jīng)濟(jì)體制的建立與完善,我國傳統(tǒng)的“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”經(jīng)濟(jì)格局雖然發(fā)生了明顯變化,城鄉(xiāng)市場分割的局面已經(jīng)有較大改善,但在現(xiàn)實(shí)社會決策中,“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”劃分的思維定勢并沒有多大的改變,其關(guān)鍵性體制因素并沒有取得突破性進(jìn)展?！俺青l(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”的思維定勢,導(dǎo)致城鄉(xiāng)教育和醫(yī)療資源配置上存在極大的差距。
在醫(yī)療資源配置上,據(jù)調(diào)查,占總?cè)丝?0%的城市人口享有80%的衛(wèi)生資源配置,占總?cè)丝?0%的農(nóng)村人口享有20%的衛(wèi)生資源配置,醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的高新技術(shù)、先進(jìn)設(shè)備和優(yōu)秀人才基本集中在大城市大醫(yī)院,5億城市人口享受到的國家公共衛(wèi)生和醫(yī)療投入是8億農(nóng)村人口的6倍,顯示出政府在公共醫(yī)療方面的投入表現(xiàn)出極其嚴(yán)重的城市偏好。從醫(yī)療衛(wèi)生投入來看,1998年政府投入的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用為587.2億元,用于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用為92.5億元,僅占政府投入的15.9%;此外,20世紀(jì)80年代以來,農(nóng)村合作醫(yī)療體制基本解體,絕大多數(shù)農(nóng)民成為自費(fèi)醫(yī)療群體,在沒有醫(yī)保、醫(yī)藥費(fèi)用迅猛增長、農(nóng)民和城市居民的實(shí)際收入差距為1:6的狀況下,看病就醫(yī)大大超過了農(nóng)民承受能力。據(jù)衛(wèi)生部基層衛(wèi)生組織的有關(guān)資料顯示,農(nóng)村36%的患病農(nóng)民應(yīng)就診而未去就診,65%的患病農(nóng)民應(yīng)住院而未去住院,有不少農(nóng)民一旦有病只能聽天由命、自生自滅。
當(dāng)然,政府在公共教育和公共醫(yī)療配置中行為失當(dāng)導(dǎo)致的種種問題,目前已經(jīng)引起了中央的高度重視,政府也正在著手進(jìn)行一些政策的調(diào)整。雖然這樣的調(diào)整不可能一蹴而就,但是只要政府走出指導(dǎo)思想的誤區(qū),充分認(rèn)識到公共教育和公共醫(yī)療的重要性和特殊性,通過有效的制度安排對其進(jìn)行公平合理的資源配置,加上改革開放二十多年建立起來的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ),我們完全可以在教育和醫(yī)療事業(yè)上再造輝煌,使人民群眾的教育權(quán)和健康權(quán)切實(shí)得到充分的保障。
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關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)改革可持續(xù)發(fā)展
一、中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度情況
我國的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立于20世紀(jì)50年代初，包括公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療兩部分。這項(xiàng)制度實(shí)施幾十年來，對于保障職工的身體健康、減輕職工的個(gè)人和家庭負(fù)擔(dān)、提高全民族的健康水平等起到了積極作用，促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，維護(hù)了社會的穩(wěn)定，在我國政治經(jīng)濟(jì)和社會生活中曾發(fā)揮了重要作用。但隨著改革開放和市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在的弊端也日漸暴露出來。主要表現(xiàn)以下幾個(gè)方面：①醫(yī)療費(fèi)用國家和企業(yè)包得過多，負(fù)擔(dān)沉重、管理不善、缺乏有效的費(fèi)用控制機(jī)制，造成極大的損失和浪費(fèi)；②醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面窄，服務(wù)的社會化程度低，部分職工的基本醫(yī)療需求得到滿足與醫(yī)療資源浪費(fèi)的現(xiàn)象并存，公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度不統(tǒng)一。由于原有的這套醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)不適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的要求，甚至阻礙了體制改革的進(jìn)一步深化。因此，國務(wù)院于1998年12月下發(fā)了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》〔國發(fā)（1998）44號〕（以下稱《決定》），部署全國范圍內(nèi)全面推進(jìn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作，要求在1999年內(nèi)全國基本建立新的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度?！稕Q定》頒布以來，全國各省市以“低水平、廣覆蓋，雙方負(fù)擔(dān)，統(tǒng)賬結(jié)合”為原則，加緊城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建設(shè)，取得了重大進(jìn)展。各省市基本上都根據(jù)實(shí)際建立起了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本框架，成立了社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（社保基辦），建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶，并由社?；疝k負(fù)責(zé)審核并選定了定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，擬定出基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法等。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外，各地還普遍建立了大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度，以解決社會統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費(fèi)用。
二、確保醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展對策
醫(yī)改是一面鏡子。它讓我們看到政府的責(zé)任，向中低收入的患者提供最基本的醫(yī)療服務(wù)。通過市場化推動外資和民營醫(yī)院向高端發(fā)展，為有支付能力的高收入階層提供高檔服務(wù)。只有不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立全民醫(yī)療保障體系才可充分體現(xiàn)其公平與效率的原則。政府作為一個(gè)有影響力的衛(wèi)生服務(wù)市場的參與者，通過發(fā)揮宏觀調(diào)控職能，運(yùn)用行政和經(jīng)濟(jì)手段，監(jiān)督和調(diào)控有競爭的衛(wèi)生服務(wù)市場，規(guī)劃合理配置醫(yī)療資源，約束醫(yī)療費(fèi)的上漲，引導(dǎo)醫(yī)療市場走向有管理的市場化。
2.1建立全民醫(yī)療保障體系，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，降低醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)
基本醫(yī)療保險(xiǎn)是整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)，是職工應(yīng)普遍享受的醫(yī)療保障，也是醫(yī)療保障體系的基本制度，體現(xiàn)社會公平性的宗旨。只有全民參保才可使醫(yī)療費(fèi)用在全民中分擔(dān)，降低醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)降低醫(yī)保道德風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)保抗風(fēng)險(xiǎn)的能力，使醫(yī)保能夠穩(wěn)定、健康向前發(fā)展。
2.2建立第三方購買制度，約束醫(yī)療費(fèi)用的上漲
在現(xiàn)有醫(yī)療保障制度下，參保者在尋求醫(yī)療服務(wù)時(shí)，比如：大額門診、門特等還必須繳納全額醫(yī)療費(fèi)，然后再向醫(yī)保機(jī)構(gòu)報(bào)銷。這樣就導(dǎo)致了一個(gè)相當(dāng)嚴(yán)重的后果，即這些參保者在就醫(yī)時(shí)還相當(dāng)于自費(fèi)者。若有拒付，則由患者自己承擔(dān)，醫(yī)保管理者的工作重心在于控制病人，而不是控制醫(yī)院的行為。本來，民眾繳納保費(fèi)給醫(yī)保管理者，是希望他們成為自己的經(jīng)紀(jì)人，代表自己同醫(yī)院討價(jià)還價(jià)。但是，現(xiàn)在的醫(yī)保管理者成為民眾的“婆婆”。
幾年的實(shí)踐證明在市場體制中，政府要想控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲，完全有新的招數(shù)。就是讓醫(yī)療保障管理者扮演好醫(yī)療服務(wù)第三方購買者的角色。把醫(yī)療服務(wù)中傳統(tǒng)的醫(yī)生-病患的雙方關(guān)系，轉(zhuǎn)變成為醫(yī)生-病患-付費(fèi)者的三角關(guān)系。當(dāng)人們把醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付給醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)之后，醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)就可以以集體的力量，成為醫(yī)療服務(wù)市場上的具有強(qiáng)大談判能力的購買者，從而有能力運(yùn)用各種手段來控制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為，約束醫(yī)療費(fèi)用飛速上漲，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與價(jià)格相匹配。
2.3政府作為宏觀調(diào)控者，統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)療資源的配置，建立健全初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。
從個(gè)人的角度來說，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用主要來源于百姓個(gè)人，因而個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重較大。百姓個(gè)人在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的選擇上享有比較充分的自由，醫(yī)療資源的配置主要由醫(yī)療服務(wù)市場力量(也就是病人的流向)所主導(dǎo)，俗稱“錢隨著病人走”。市場力量主導(dǎo)的結(jié)果必然導(dǎo)致醫(yī)療資源向醫(yī)院(尤其是級別高的醫(yī)院)集中、向城市集中，而與此同時(shí)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)和城市基層(社區(qū))醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場份額必定偏低，相應(yīng)地其能力建設(shè)也必定遭遇困難。這對于初級衛(wèi)生保健服務(wù)可及性的公平性造成了不利的影響，同時(shí)也驅(qū)使大多數(shù)病人涌向醫(yī)院，尤其是級別高的醫(yī)院，造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，影響了醫(yī)療體系運(yùn)行的效率。
從政府投入的流向來看，政府衛(wèi)生投入也越來越傾斜于大醫(yī)院，全國80％的醫(yī)療資源集中在大城市，其中30％又集中在大醫(yī)院。大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院無看病。雖然政府的資源已經(jīng)非常有限了，但主要還是用于補(bǔ)助已經(jīng)占據(jù)了大部分市場份額的醫(yī)院，尤其是高級醫(yī)院。以社區(qū)為基礎(chǔ)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，無論是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還是城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，從政府那里獲得補(bǔ)助很少。這一點(diǎn)并不奇怪。在市場化力量主導(dǎo)資源配置的大背景下，人滿為患的醫(yī)院有充分的理由向政府要求獲得更多的補(bǔ)助，以資助其改善設(shè)施，提高能力。行政級別高的醫(yī)院，在行政體制內(nèi)更具影響力。隨著醫(yī)院能力建設(shè)水平的提高，它們也就越具有競爭力，越能吸引更多的病人，也就越來越擁擠，從而也就越有理由要求政府進(jìn)一步追加補(bǔ)助或投資。政府通過宏觀調(diào)控建立健全社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體系，直接向社區(qū)居民提供基本的、費(fèi)用低廉的醫(yī)療服務(wù)。
2.4建全醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督體系，抑制醫(yī)療市場中的違規(guī)行為
近年來，不同資本在醫(yī)療行業(yè)中的出現(xiàn)，為醫(yī)改打開了一個(gè)“突破口”?？墒?，不同資本加入醫(yī)療行業(yè)后，衛(wèi)生事業(yè)面臨的矛盾和問題仍相當(dāng)突出，老百姓“看病貴，看病難”的問題依舊沒有行之有效的解決方案。我國的醫(yī)療體制改革一時(shí)陷入困境。
資深人士指出，不管我國的醫(yī)療改革將來走向何方，“看病貴，看病難”、藥價(jià)虛高、以藥養(yǎng)醫(yī)依然是行業(yè)迫切需要解決的問題。目前，這些問題也正是我國醫(yī)療系統(tǒng)存在的“痼疾”。
當(dāng)前，造成老百姓“看病貴，看病難”的主要原因有三個(gè)，一是醫(yī)療保障覆蓋面太小。我國有44.8%的城鎮(zhèn)人口和79.1%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障，絕大多數(shù)居民靠自費(fèi)看病，承受著生理、心理和經(jīng)濟(jì)三重負(fù)擔(dān)。二是醫(yī)藥費(fèi)用上漲過快。近八年來，人均門診和住院費(fèi)用平均每年分別增長13%和11%，大大高于人均收入增長幅度，人民群眾經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重。三是政府投入嚴(yán)重不足。在目前的衛(wèi)生總費(fèi)用中，大約有56%靠患者自費(fèi)，27%靠集體負(fù)擔(dān)，政府投入僅占17%。
既然老百姓“看病貴，看病難”的“病因”找到了，那么適合我國國情的醫(yī)療改革如何去進(jìn)行？
社會上有人主張醫(yī)療改革市場化。他們認(rèn)為，醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)高利潤的行業(yè)。因此只要公平地向社會開放投資，就會吸引有實(shí)力的社會資本來參與競爭，這樣就會使醫(yī)療資源更豐富，進(jìn)一步滿足社會的需求。同時(shí)，競爭也會削減原來的壟斷利潤，使醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)藥價(jià)格下降。
持反對意見者認(rèn)為，當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)市場上出現(xiàn)的“看病貴，看病難”等現(xiàn)象，根源在于我國醫(yī)療服務(wù)的社會公平性差、醫(yī)療資源配置率低。要解決這兩個(gè)難題，主要靠政府，而不是讓醫(yī)療體制改革走市場化的道路。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)全面市場化，是與國情和建立和諧社會的要求背道而馳的。除了病人被宰、盤剝之外，另一個(gè)后果是社會醫(yī)療保障體系會垮掉。因?yàn)獒t(yī)藥費(fèi)用不斷上漲，社會保障體系根本負(fù)擔(dān)不起。
還有人認(rèn)為，醫(yī)療改革要向產(chǎn)權(quán)多元化方向發(fā)展，要把醫(yī)院分為政府辦醫(yī)院、民辦的非營利性醫(yī)院與營利性醫(yī)院。這樣就能建立投資多元化、服務(wù)多樣化、資源配置合理化、管理規(guī)范化的醫(yī)療服務(wù)體系和管理體制。
也有人認(rèn)為，醫(yī)療體制改革的矛頭直指產(chǎn)權(quán)，這是一種錯(cuò)覺。目前老百姓抱怨的焦點(diǎn)就是“看病難，看病貴”，如果體制從產(chǎn)權(quán)上改了，醫(yī)院的收費(fèi)就能控制住嗎？事實(shí)證明，國內(nèi)的非營利性醫(yī)院和營利性醫(yī)院的經(jīng)營業(yè)績差別不大，也就是說，所有權(quán)并不是一個(gè)關(guān)鍵問題。
那么，適合我國國情的醫(yī)療體制改革，路在何方？醫(yī)改雖已破題，但理論與實(shí)踐的諸多問題仍讓人困惑。
筆者認(rèn)為，我國深化醫(yī)療體制改革已是“箭在弦上”，在“十一五”期間應(yīng)著力解決。醫(yī)療體制改革應(yīng)避免陷入三大“困局”：第一是要避免醫(yī)療體制改革的過度市場化。過度市場化的傾向，容易引發(fā)很多社會不和諧問題。第二是要避免醫(yī)療體制改革的簡單民營化。如果沒有足夠強(qiáng)大的保障公平的機(jī)制，單是推進(jìn)醫(yī)院的民營化改革必然造成醫(yī)患關(guān)系對立。第三是要避免醫(yī)療體制改革產(chǎn)權(quán)一刀切問題。產(chǎn)權(quán)多元化為主要訴求的醫(yī)院體制改革并不能解決當(dāng)前醫(yī)療領(lǐng)域的問題。在產(chǎn)權(quán)不變的情況下，實(shí)行所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分離是一種比較現(xiàn)實(shí)的思路。
“政事不分”的公立醫(yī)院
公立醫(yī)院在世界各國都大量存在。在世界范圍內(nèi)，公立醫(yī)院與政府的關(guān)系至少有三種模式：（1）公立醫(yī)院是政府的預(yù)算單位，其運(yùn)營完全受政府控制；（2）公立醫(yī)院隸屬于政府行政部門，但卻擁有日常運(yùn)營管理（尤其是財(cái)務(wù)管理）的自；（3）公立醫(yī)院是獨(dú)立的法人組織，完全獨(dú)立于政府運(yùn)作，而政府只是通過參與其理事會的戰(zhàn)略管理來施加影響。目前，在全球性公共管理改革的大潮中，第一種模式已經(jīng)淡出，只在某些特殊地區(qū)（例如人口稀少的地區(qū)）或特殊的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域（例如精神病防治等）依然適用。
而在中國，公立醫(yī)院是所謂“事業(yè)單位”，即組織和制度架構(gòu)具有高度行政化的特征。所有事業(yè)單位均按照行政等級體系的制度架構(gòu)組織起來。有關(guān)任務(wù)以政府文件的形式通過行政部門逐級下達(dá)。行政化單位體制的最大特色就是政府機(jī)構(gòu)與服務(wù)提供者不分，即“政事不分”。
同企業(yè)單位類似，很多事業(yè)單位在改革開放以后開始擁有了某種自主性，尤其擁有了一定的財(cái)務(wù)自以及與之相關(guān)的物品采購權(quán)和處置權(quán)。然而，財(cái)務(wù)自主性的擴(kuò)大，并不意味著行政協(xié)調(diào)機(jī)制的主導(dǎo)性有所降低。這一“改革”，與其說是政府行政放權(quán)的結(jié)果，不如說是政府推卸財(cái)務(wù)責(zé)任的后果。政府在不增加公共服務(wù)籌資責(zé)任的前提下，允許包括公立醫(yī)院在內(nèi)的事業(yè)單位通過提供服務(wù)來向服務(wù)受益者收費(fèi)，由此很多事業(yè)單位走上了某種“市場化”的道路。
“偽市場化”定價(jià)體制的困局
在醫(yī)療領(lǐng)域，政府允許公立醫(yī)院通過提供醫(yī)療服務(wù)和出售藥品來收費(fèi)，看起來公立醫(yī)院走上了“市場化”的道路。然而，這種“市場化”是一種“行政型市場化”的狀態(tài)，因?yàn)楣⑨t(yī)院的主要收入來源是收費(fèi)；但其運(yùn)營的方方面面都受到行政協(xié)調(diào)機(jī)制的左右。
在官方統(tǒng)計(jì)上，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)被稱為“業(yè)務(wù)收入”。長期以來，業(yè)務(wù)收入占公立醫(yī)院總收入的九成以上；與此對照，政府撥款顯得無足輕重。
然而，中國公立醫(yī)院的“市場化”，是受到行政化體制嚴(yán)重制約的“市場化”。關(guān)鍵在于，作為事業(yè)單位，公立醫(yī)院隸屬于一個(gè)個(gè)龐大的行政等級體系，其運(yùn)營在很大程度上受到行政力量的左右。
諸多政府部門經(jīng)常參與到公立醫(yī)院的管理決策之中。具體而言，在組織上，絕大多數(shù)公立醫(yī)院是衛(wèi)生行政部門的下屬機(jī)構(gòu)。在財(cái)務(wù)上，資本投入都必須由所在行政體系中的衛(wèi)生、財(cái)政和發(fā)改委等多部門審批。在價(jià)格上，上萬種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品以及上千種醫(yī)療耗材和器械的價(jià)格，都由物價(jià)部門決定。很顯然，這是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的遺產(chǎn)。
由于定價(jià)體制的行政化特性，定價(jià)行為往往很難充分體現(xiàn)特定服務(wù)或物品的市場價(jià)值。行政部門希望眾多關(guān)涉民生的服務(wù)或物品保持低價(jià)，以便維持公共服務(wù)的“公益性”。在這種行政力量的影響下，眾多久已存在的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，尤其是勞動密集型項(xiàng)目（如護(hù)理服務(wù)收費(fèi)），價(jià)格水平偏低。而新出現(xiàn)的服務(wù)或物品（例如藥品或耗材），則有望獲得較高的定價(jià)。
隨著醫(yī)療服務(wù)中人力成本的提高，公立醫(yī)院中一般性醫(yī)療服務(wù)（包括護(hù)理服務(wù)、藥事服務(wù)）普遍收不抵支。因此，公立醫(yī)院只能通過藥品出售、或使用高價(jià)耗材獲得盈余以彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)的虧空，造成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的格局。其結(jié)果就是藥費(fèi)高昂，使患者和醫(yī)療保障體系都不堪重負(fù)，對病人健康也造成負(fù)面影響。
政府轉(zhuǎn)型舉棋不定
既然公立醫(yī)院的現(xiàn)狀是行政型市場化，那么其變革之路有兩條：其一是再行政化，即推進(jìn)非市場化，并將涉及到資源配置的各項(xiàng)權(quán)力從各個(gè)政府部門集中到衛(wèi)生行政部門手中，使之對公立醫(yī)院的籌資、支付、運(yùn)行、評估和獎懲實(shí)行全方位、全環(huán)節(jié)、全天候的管理；其二是去行政化，即推進(jìn)政府轉(zhuǎn)型，讓公立醫(yī)院成為真正的獨(dú)立法人，并在全民醫(yī)療保險(xiǎn)所造就的新型市場環(huán)境下，讓公立醫(yī)院自主選擇適宜自身情況的競爭策略。
總體來說，國家新醫(yī)改方案認(rèn)可了后一種改革思路。這一思路在2010年由五個(gè)部門聯(lián)合的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中也有一定體現(xiàn)。但行政化的管理理念，卻依然殘留。
公立醫(yī)院改革的走向是關(guān)涉到整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系改革能否推進(jìn)的大問題，也是涉及所謂“政府轉(zhuǎn)型”方向的大問題。這兩種改革思路具體體現(xiàn)在五個(gè)重要的制度選擇上：
首先，衛(wèi)生行政部門的職能該如何定位？具體而言，衛(wèi)生行政部門究竟應(yīng)該是醫(yī)療服務(wù)全行業(yè)的監(jiān)管者還是某些公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政主管？
第二，公立醫(yī)院的“理事會+監(jiān)事會”制度是否應(yīng)該建立以及如何建立？
第三，政府對公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)貼是否應(yīng)該成為公立醫(yī)院的主要收入來源？相應(yīng)地，政府補(bǔ)貼是否應(yīng)該增加以及如何增加？
第四，公立醫(yī)院的人事制度，是通過走向全員勞動合同制來落實(shí)醫(yī)院的用人自，還是強(qiáng)化政府對醫(yī)院職工的編制管理？
第五，究竟是推進(jìn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的契約化談判機(jī)制，從而推進(jìn)醫(yī)保支付醫(yī)療服務(wù)，還是維持甚至強(qiáng)化政府對公立醫(yī)院的價(jià)格管制？
在實(shí)踐中，很多地方政府推出的公立醫(yī)院改革方案都在上述選擇之間搖擺。在上述的五個(gè)方面，很多地方往往是在某一兩個(gè)方面推出少許去行政化的舉措，但在另外一些方面又強(qiáng)化了原有的行政化格局。正是在這種情況下，社會各界出現(xiàn)了一種新的聲音，即中國新醫(yī)改需要重構(gòu)“頂層設(shè)計(jì)”。
我國社會主義初級階段的分配原則是效率優(yōu)先、兼顧公平，這一分配原則已經(jīng)得到社會公眾的普遍認(rèn)同和接受。社會保障屬于社會再分配的范疇，因此，引入市場化機(jī)制，通過提高效率來緩解日益增大的社會保障壓力，成為推進(jìn)社會保障制度改革的重要舉措，而醫(yī)療保障制度改革的市場化取向力度更大，從各地正在推進(jìn)的醫(yī)療保障改革方案來看，盡管改革的方式不盡相同，但有一點(diǎn)是共同的，與過去相比個(gè)人的醫(yī)療保障責(zé)任在擴(kuò)大，政府責(zé)任在縮小，更多的社會資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)。醫(yī)療保障改革的市場化取向，雖然在一定程度上激勵(lì)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，提高了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率，但是其負(fù)面效應(yīng)也是顯而易見的。
其一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場化運(yùn)作，優(yōu)勝劣汰，導(dǎo)致城市大醫(yī)院的技術(shù)水平、設(shè)備條件越來越好，而城市社區(qū)醫(yī)院，尤其是農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院維系艱難，逐步萎縮，甚至到了無法生存的地步。政府衛(wèi)生投入也越來越向大醫(yī)院傾斜，加劇了這種分化的程度。目前，全國80%的醫(yī)療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫(yī)院。結(jié)果是城市人往大醫(yī)院跑，農(nóng)村人往城市跑，大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀。
其二，我國連年對醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入減少和藥品漲價(jià)的補(bǔ)償機(jī)制缺乏，迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)較強(qiáng)烈的逐利傾向，追求利潤的最大化逐步成為其主要的功能。由于醫(yī)療市場是一個(gè)特殊市場，醫(yī)患信息不對稱，市場競爭往往使價(jià)格升高。例如醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了在競爭中取得有利地位，往往競相購買高精尖設(shè)備，使我國本來就不足的醫(yī)療資源重復(fù)配置而浪費(fèi)，設(shè)備購入后為盡快收回成本并獲得利潤，往往過度提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療行業(yè)作為一種特殊行業(yè)，很容易形成市場壟斷的地位，市場壟斷條件下醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲將不可避免。醫(yī)療保障費(fèi)用與日俱增，政府、個(gè)人、企業(yè)都承受了巨大壓力，占我國人口70%以上沒有醫(yī)療保障的農(nóng)村人口更是難以承受高昂的醫(yī)療費(fèi)用。
因此，筆者認(rèn)為，醫(yī)療事業(yè)改革的市場化取向，雖然有其積極作用的一面，但是卻背離了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律。與一般消費(fèi)品不同，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共品或準(zhǔn)公共品性質(zhì)。具有公共品性質(zhì)的服務(wù)是營利性市場主體干不了、干不好或不愿干的，也是個(gè)人力量所無法左右的。必須而且只能由政府來發(fā)揮主導(dǎo)作用，否則就一定要出問題。政府的責(zé)任應(yīng)主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是在公平優(yōu)先的理念下，全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展。二是強(qiáng)化政府的籌資和分配功能，滿足所有人的基本醫(yī)療需求。從以上兩個(gè)方面的政府責(zé)任來看，中國的醫(yī)療保障所存在的問題，根源主要不在于缺少公共資金，而在于缺少公平優(yōu)先的價(jià)值理念和有效的政府管理。
政府如何在醫(yī)療保障方面發(fā)揮主導(dǎo)作用，貫徹公平優(yōu)先的價(jià)值理念，構(gòu)建公共保障體系，為全體社會成員提供最基本的醫(yī)療保障呢？筆者認(rèn)為，改革開放以來，我國的綜合國力有了很大的增強(qiáng)，但人口多、人均經(jīng)濟(jì)水平低、社會保障能力差的基本國情并沒有改變，中國還將長期處于社會主義初級階段。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，基本醫(yī)療保障水平與生活水平相適應(yīng)[2].因此，在基本醫(yī)療保障方面，要以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發(fā)病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務(wù)包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實(shí)施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項(xiàng)目目錄，政府統(tǒng)一組織、采購，并以盡可能低的統(tǒng)一價(jià)格提供給所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府財(cái)政承擔(dān)。為控制浪費(fèi)，個(gè)人需少量付費(fèi)。對于一些特殊困難群體，自付部分可進(jìn)行減免。
即便部分醫(yī)療領(lǐng)域引入了市場機(jī)制，政府也要進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。發(fā)達(dá)國家的政府對所有引入市場機(jī)制的醫(yī)療領(lǐng)域，其監(jiān)管極為細(xì)致和嚴(yán)格。我們做到這一點(diǎn)的前提是要遵循“公平優(yōu)先、兼顧效率”的原則，而不是只顧效率而不顧公平。為了保證公眾獲得最基本的醫(yī)療保障，政府有責(zé)任采取有效措施抑制藥價(jià)虛高，讓廣大公眾看得起病，也有責(zé)任為貧困人群設(shè)立平民醫(yī)院，以解決弱勢群體看病難的問題。
二、醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)遵循利益均衡性原則
在公平優(yōu)先的理念指導(dǎo)下，為全體社會成員的基本醫(yī)療保障提供制度安排，需要調(diào)整醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患四個(gè)方面利益主體的關(guān)系，鑒于醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患四個(gè)方面利益主體價(jià)值目標(biāo)的差異，通過調(diào)整利益關(guān)系來整合主體價(jià)值目標(biāo)，是醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的一個(gè)重要原則。筆者認(rèn)為，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)遵循利益均衡性原則。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，即使在適度市場化條件下，追求利潤也是無可非議的。醫(yī)患也就是病人，必然追求高質(zhì)量的、充分的醫(yī)療保障，而不是“基本醫(yī)療保障”，更不會主動考慮醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡問題。醫(yī)藥企業(yè)，由于處在完全市場化條件下，追求利潤最大化目標(biāo)十分明確。醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)，其目的是最大限度地提供基本的醫(yī)療保障，并確保收支平衡。醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)就是要在以上四個(gè)利益主體的不同價(jià)值目標(biāo)之間尋找利益的平衡點(diǎn)。首先，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要立足于調(diào)動各個(gè)利益主體的積極性，最大限度地整合各個(gè)主體利益。從各個(gè)利益主體之間的關(guān)系來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)患之間的關(guān)系是一種供需關(guān)系、服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系[3].在醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)中，“提供基本醫(yī)療保障”的目標(biāo)需要通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效的工作來實(shí)現(xiàn)。這就是說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療保障體系中的一個(gè)主體要素與醫(yī)患之間基本目標(biāo)是一致的，即一方的工作是為了實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障，另一方的目標(biāo)是得到基本醫(yī)療保障。醫(yī)藥企業(yè)則需要基本醫(yī)療保障制度實(shí)施順利的前題下，才能獲得穩(wěn)定的藥品市場和穩(wěn)定的利潤來源。醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理也只有在醫(yī)療、醫(yī)患、醫(yī)藥的價(jià)值目標(biāo)都基本實(shí)現(xiàn)的前提下，才能做到最大限度地提供基本的醫(yī)療保障，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障基金的收支平衡。因此，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要做到兼顧各個(gè)方面的利益是可能的。
其次，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要能夠發(fā)揮制約各個(gè)利益主體行為的作用。我國改革的市場化取向，不可避免地會誘導(dǎo)逐利行為，醫(yī)患想獲得良好的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)想獲得更大的效益，醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)想投入經(jīng)濟(jì)。在信息不對稱的前提下，供方誘導(dǎo)需求成為一個(gè)普遍現(xiàn)象。誘導(dǎo)需求是指醫(yī)療服務(wù)提供者為了自身利益，利用掌握的知識和信息影響（誘導(dǎo)，甚至強(qiáng)制）患者進(jìn)行不必要的消費(fèi)。供方過度服務(wù)的表現(xiàn)形式有大處方、抗生素濫用、大檢查和手術(shù)濫用等。越來越多的衛(wèi)生資源用于購買費(fèi)用昂貴的城市醫(yī)院服務(wù)，用于購買低廉社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)費(fèi)很少，同時(shí)，也擠占了用于購買成本效益較優(yōu)的公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)，嚴(yán)重危害了我國的醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展。因此，優(yōu)先保證基本的醫(yī)療保障的投入，同時(shí)采用低成本的醫(yī)療技術(shù)，從而使我國在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高的條件下大體滿足全體社會成員的基本醫(yī)療需求。
再次，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的主導(dǎo)作用。在為社會成員提供基本醫(yī)療保障方面，政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要責(zé)任。目前，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障采取個(gè)人、企業(yè)、政府三方面承擔(dān)責(zé)任，通過個(gè)人自負(fù)和社會統(tǒng)籌相結(jié)合的方式提供基本醫(yī)療保障，在目前的社會保障制度中，政府承擔(dān)的是有限責(zé)任，如果地方政府面臨財(cái)政困難，就會利用公共權(quán)力縮小自己的責(zé)任，加大個(gè)人和企業(yè)的責(zé)任。這樣的制度安排，不利于醫(yī)療保障事業(yè)中各個(gè)利益主體關(guān)系的調(diào)整，政府只有在基本醫(yī)療保障方面確保穩(wěn)定的財(cái)政投入，承擔(dān)無限責(zé)任，才能維持利益主體對社會保障事業(yè)的信心。當(dāng)然，醫(yī)療保障領(lǐng)域?qū)嵤┻m度的市場化改革，對于調(diào)動各利益主體積極性是有效的。但是這不包括基本醫(yī)療保障。對于基本醫(yī)療服務(wù)以外的醫(yī)療衛(wèi)生需求，政府不提供統(tǒng)一的保障，由社會成員自己承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。政府鼓勵(lì)發(fā)展自愿性質(zhì)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，推動社會成員之間的“互?！?；鼓勵(lì)企業(yè)在自愿和自主的基礎(chǔ)上，為職工購買補(bǔ)充形式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；鼓勵(lì)有條件的農(nóng)村集體參加多種形式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。在這方面政府的主導(dǎo)作用應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)在通過制度安排，提供激勵(lì)措施，如提供稅收減免等優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)基本醫(yī)療保障以外的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展。因此，政府應(yīng)當(dāng)以基本醫(yī)療保障為核心，通過制度安排，建立起多層次的社會醫(yī)療保障體系。
三、醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)推動誠信體系的建立
誠信缺失是我國醫(yī)療保障體制運(yùn)行中面臨的最大問題之一，也是醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)中需要重點(diǎn)規(guī)范的問題。由于醫(yī)療保障制度安排中，誠信管理體制建設(shè)相對滯后，失信成本過低，以至醫(yī)療保障事業(yè)中的利益主體誠信缺失行為泛濫且屢禁不止。因此，強(qiáng)化誠信管理是我國醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的一個(gè)重要價(jià)值理念基礎(chǔ)。
第一，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要平等公正地調(diào)整不同利益主體間的相互關(guān)系，醫(yī)療保障的具體政策應(yīng)體現(xiàn)平等公正的道義精神，并運(yùn)用多種調(diào)節(jié)手段，通過利益補(bǔ)償和對弱勢群體的援助，在公平優(yōu)先的前提下，維持公平與效率的動態(tài)平衡。在保護(hù)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患各利益主體合法權(quán)益的同時(shí)，統(tǒng)籌兼顧，抓住各方利益的契合點(diǎn)，擴(kuò)展共同利益，推動共同利益的整合。醫(yī)療保障政策應(yīng)體現(xiàn)“一碗水端平”的平等公正精神，加強(qiáng)政策導(dǎo)向力度，遏制醫(yī)療保障關(guān)系中強(qiáng)勢方侵害弱勢方合法權(quán)益的非誠信行為，要確保醫(yī)療保障關(guān)系的誠信互動性質(zhì)，避免行為主體間，因權(quán)利義務(wù)分配顯失公平而蛻變?yōu)楦鞣揭苑钦\信手段相互報(bào)復(fù)的爾虞我詐。政策愈能體現(xiàn)平等公正的價(jià)值取向，便愈能為醫(yī)療保障誠信體系的建設(shè)提供有力保障。
第二，建立穩(wěn)定的醫(yī)療保障誠信管理制度。管理體制上，建立公共信用誠信管理數(shù)據(jù)庫，失信行為一旦被數(shù)據(jù)庫記錄，就會留下污點(diǎn)，并要為此付出十分沉重的代價(jià)。建立針對誠信活動的約束監(jiān)控機(jī)制、防患糾錯(cuò)機(jī)制、評估獎懲機(jī)制和導(dǎo)向模塑機(jī)制，借助國家機(jī)器的強(qiáng)制性力量，以法律法規(guī)形式賦予上述要求以權(quán)威性的普遍效力。在運(yùn)行機(jī)制上，應(yīng)該細(xì)化對各種不講誠信行為的處理規(guī)定，加大對醫(yī)療保障事業(yè)中誠信缺失行為的懲罰性打擊力度，讓“失信成本”遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于“守信成本”，讓失信者得不償失，不敢冒失信的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保障誠信缺失本質(zhì)上是一種違約行為。在市場經(jīng)濟(jì)條件下，主體是否選擇違約，關(guān)鍵在于違約成本的高低，當(dāng)違約的預(yù)期效益超過守信活動所帶來的收益時(shí)，主體便會自覺或不自覺地選擇違約。目前，我們對不誠信的行為處罰只是補(bǔ)償損失，顯然起不到有效約束毀信者行為的作用。醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要建立鼓勵(lì)守信者、處罰毀信者的機(jī)制，讓不講誠信的個(gè)人和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)付出沉重的代價(jià)，這樣，有利于我國醫(yī)療保障體制的正常運(yùn)行。
參考文獻(xiàn)：
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關(guān)鍵詞：社會保障體系；體制風(fēng)險(xiǎn)；市場風(fēng)險(xiǎn)；控制措施
社會主義市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展為我國社會保障體系的建立和完善提供了基礎(chǔ)和原動力，但由于我國仍處于市場經(jīng)濟(jì)的過渡時(shí)期，市場經(jīng)濟(jì)條件仍不成熟，存在著生產(chǎn)要素市場化進(jìn)程受阻、市場化缺陷暴露等諸多問題，這些都將給我國社會保障體系的建立和完善帶來風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)。本文就我國社會保障體系面臨的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的對策和建議。
一、我國社會保障體系面臨的風(fēng)險(xiǎn)分析
（一）體制風(fēng)險(xiǎn)分析
1、制度融合成本風(fēng)險(xiǎn)。我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展要求提高勞動力要素的市場化程度，排除阻滯勞動力要素市場化進(jìn)程的制度障礙，因此，要求社會保障體系能夠消除城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)及戶籍制度帶來的影響。于是，我國社會保障體系將面臨以下風(fēng)險(xiǎn)。第一，城鄉(xiāng)二元保障融合成本風(fēng)險(xiǎn)。我國目前的社會保障體系適應(yīng)傳統(tǒng)的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，對城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民的保障模式存在制度差異，這樣勢必要求未來的保障模式從城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)向城鄉(xiāng)一體化過渡，進(jìn)而提高了社會保障制度變遷成本。第二，適應(yīng)勞動力要素流動的制度改革風(fēng)險(xiǎn)。要擺脫戶籍制度的負(fù)面影響，提高勞動力的流動性，必須擴(kuò)大社會保障基金的統(tǒng)籌范圍，同時(shí)對勞動力社會保險(xiǎn)賬戶的流動和銜接也將提出更高要求，社會保障體系面臨制度改革風(fēng)險(xiǎn)。
2、行政性資源配置引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。行政權(quán)力參與資源配置干擾了土地及資本要素的市場化進(jìn)程，給社會保障體系帶來了以下風(fēng)險(xiǎn)。第一，住房保障風(fēng)險(xiǎn)。住房有效供給不足是目前我國面臨的重要矛盾和問題，地方政府濫用對土地要素的行政性配置權(quán)力，參與商業(yè)用地及房地產(chǎn)開發(fā)市場的行為在一定程度上對我國房市矛盾的加劇起到推波助瀾的作用。不控制好行政干預(yù)，住房保障將面臨更大的壓力和風(fēng)險(xiǎn)。第二，社?；鸸芾砼c運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)。目前我國社保基金引入了市場化的運(yùn)營方式，但其管理仍屬政府主導(dǎo)模式。而我國目前基金管理機(jī)構(gòu)分散，管理層次過多，又缺乏有效的監(jiān)管機(jī)制，行政權(quán)力的濫用致使腐敗與尋租行為時(shí)有發(fā)生，給社保基金的管理埋下了安全隱患。此外，基金投資運(yùn)營的外部環(huán)境對其保值、增值能力影響重大，而我國資本市場由于存在行政性資本要素配置而長期累積的系統(tǒng)性缺陷，將不可避免地給社保基金的運(yùn)營帶來風(fēng)險(xiǎn)。
（二）市場風(fēng)險(xiǎn)分析
1、勞資矛盾加劇帶來失業(yè)保險(xiǎn)及社會救助壓力變大的風(fēng)險(xiǎn)。勞資關(guān)系在新時(shí)期表現(xiàn)出新的特征，資本有機(jī)構(gòu)成提高的趨勢也發(fā)生了新的變化，但這并不意味著勞資矛盾的緩和，而是矛盾從資本與勞動的對立轉(zhuǎn)變成了資本與非技能勞動之間的對立，即隨著創(chuàng)新勞動作用的不斷增強(qiáng)，技能勞動要素的投資并未被技術(shù)資本所排斥。如此的結(jié)果使非技能勞動者成了新的“弱勢群體”，他們將面臨收入被壓低、社保待遇被剝奪、隨時(shí)失業(yè)等困擾。再加上我國日益嚴(yán)重的勞動力供給過剩，勞動力買方市場的局面更易造成更多的失業(yè)，更低甚至被剝奪的社保待遇，以及更多的低收入人群。這樣勢必給我國社會保障體系中的失業(yè)保險(xiǎn)及社會救助帶來更大的壓力，在基金來源渠道少、供給有限的情況下，面臨入不敷出的風(fēng)險(xiǎn)。
2、市場經(jīng)濟(jì)的盲目性帶來社?；鸹I集困難，社保資源和基金浪費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)。由于我國相關(guān)法律制度不健全，市場經(jīng)濟(jì)的盲目性沒有得到有效約束，市場經(jīng)濟(jì)主體在過分追逐經(jīng)濟(jì)利益時(shí)忽略社會利益，給社會保障體系的運(yùn)行帶來風(fēng)險(xiǎn)。第一，由于法律執(zhí)行力度不夠，不少企業(yè)不為符合條件的職工或僅給少數(shù)職工提供社會保險(xiǎn)待遇，致使我國社?；鸹I集出現(xiàn)困難，從而不利于風(fēng)險(xiǎn)在更大范圍內(nèi)分散。第二，醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏配套的法律約束和監(jiān)督機(jī)制，在運(yùn)行過程中出現(xiàn)市場化的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以追逐自身利益為目標(biāo)，亂收費(fèi)、濫用藥、濫檢查等現(xiàn)象，造成醫(yī)療資源的濫用及醫(yī)療保險(xiǎn)基金的嚴(yán)重浪費(fèi)，進(jìn)而影響醫(yī)療保障的健康發(fā)展。
3、收入差距拉大增加了財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)。市場經(jīng)濟(jì)體制進(jìn)一步深化，但政府對社會保障承擔(dān)的責(zé)任有增無減，而且由于分配制度的不完善帶來的收入差距拉大更增加了社會保障的財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)，主要體現(xiàn)在：城市低收入人群的養(yǎng)老、救助、住房等保障都需要財(cái)政在社會保障資金不足時(shí)給予支持。尤其在低收入人群不斷增多，救助標(biāo)準(zhǔn)存在剛性，住房需求不斷上升的情況下，財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)更為突出。此外，廣大農(nóng)村面臨著土地和家庭養(yǎng)老保障弱化的趨勢，城鄉(xiāng)收入差距的拉大，使得農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的建立和保險(xiǎn)基金的籌集更傾向于依賴財(cái)政，給財(cái)政帶來前所未有的挑戰(zhàn)和風(fēng)險(xiǎn)。
二、風(fēng)險(xiǎn)控制措施建議
（一）制度設(shè)計(jì)預(yù)留創(chuàng)新空間或積極探索有效過度機(jī)制
針對我國目前城鄉(xiāng)二元保障發(fā)展不平衡，農(nóng)村社會保障發(fā)展滯后的國情，應(yīng)積極調(diào)整傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展戰(zhàn)略，實(shí)現(xiàn)工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)，財(cái)政政策向農(nóng)業(yè)與農(nóng)民傾斜，以增強(qiáng)農(nóng)民個(gè)人參與現(xiàn)代社會保障的經(jīng)濟(jì)實(shí)力。同時(shí)，積極探索與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，與城鎮(zhèn)職工基本社會保險(xiǎn)既有區(qū)別又相銜接的農(nóng)村社會保險(xiǎn)制度，避免今后付出更大的制度融合代價(jià)。而對于已建立起農(nóng)村社會保險(xiǎn)制度的地區(qū)則應(yīng)積極探索過渡模式，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)社會保障一體化。
為了規(guī)避適應(yīng)勞動力要素流動的制度改革風(fēng)險(xiǎn)，在我國社會保障體系尚不健全之時(shí)，進(jìn)行制度設(shè)計(jì)、完善過程中應(yīng)盡量預(yù)留創(chuàng)新和發(fā)展的空間，充分考慮到在全國普遍建立實(shí)質(zhì)相同的社會保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金或提高統(tǒng)籌層次，以及建立全國統(tǒng)一的社會保險(xiǎn)個(gè)人專戶的必要性，避免制度建立的盲目性和暫時(shí)性，減少制度變遷和融合成本。因此，各地區(qū)社保部門在制度建立和完善過程中應(yīng)加強(qiáng)溝通與協(xié)作，亦可通過上級部門牽頭部署，建立高一層次的統(tǒng)籌基金和保障機(jī)制，為在全國范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)保障專戶自由流動打下基礎(chǔ)。
（二）合理明確權(quán)責(zé)范圍并加強(qiáng)監(jiān)管，以控制行政性資源配置引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)
首先，要規(guī)避由于行政性資源配置帶來的住房保障風(fēng)險(xiǎn)，必須合理劃分市場機(jī)制與行政干預(yù)的邊界，合理匹配中央政府和地方政府的事權(quán)、財(cái)權(quán)，并根據(jù)公共財(cái)力提供的可能性，統(tǒng)籌兼顧，優(yōu)化各項(xiàng)建設(shè)支出結(jié)構(gòu)，增加公有廉租房建設(shè)，滿足低收入階層合理的基本住房需求。此外，由于我國土地資源實(shí)行分散多頭管理，政府對其配置干預(yù)、審批過多，有時(shí)還由于政府對市場進(jìn)行壟斷和封鎖，而影響公平競爭的開展，造成市場信號失真。因此，在盡快轉(zhuǎn)變政府職能，減少其充當(dāng)資源配置主角的同時(shí)，必須加強(qiáng)監(jiān)管，排除行政權(quán)力的負(fù)面干擾，為社會保障體系的完善創(chuàng)造良好的宏觀環(huán)境。
其次，要控制社?；鸸芾砼c運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)，需要做從以下幾方面努力。第一，加強(qiáng)法制建設(shè)，通過法律手段和程序加強(qiáng)對社保基金管理的監(jiān)督，增強(qiáng)對管理部門的職權(quán)控制，減少和避免社?；稹昂诙础钡某霈F(xiàn)。第二，在投資環(huán)境的建設(shè)方面，應(yīng)充分發(fā)揮市場對資源配置的作用，尊重市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律。政府只需制訂正確的引導(dǎo)性政策，創(chuàng)造良好的環(huán)境條件，執(zhí)行監(jiān)督職能即可，這樣才能避免“政策市”的出現(xiàn)，控制系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，利于社?；鸬谋Ｖ?、增值。
（三）構(gòu)建和諧勞動關(guān)系并加強(qiáng)職業(yè)技能培訓(xùn)
首先，構(gòu)建和諧勞動關(guān)系。通過實(shí)現(xiàn)勞動關(guān)系調(diào)整的市場化、法制化，加強(qiáng)勞動用工管理，依法規(guī)范勞動關(guān)系。通過進(jìn)一步完善勞動合同制度，推動各類企業(yè)與職工簽訂勞動合同，規(guī)范企業(yè)勞動用工行為。通過加大勞動保障監(jiān)察執(zhí)法力度，對勞動合同簽訂、工資支付、勞動條件、社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳等進(jìn)行專項(xiàng)檢查，促進(jìn)企業(yè)完善用工保障。進(jìn)一步健全工資支付和最低工資保障，推進(jìn)預(yù)防和解決拖欠工資問題的長效機(jī)制的建立，維護(hù)勞動者的合法權(quán)益。和諧勞動關(guān)系的建立將有效抑制失業(yè)增加、收入降低，進(jìn)而規(guī)避給社會保障體系帶來的風(fēng)險(xiǎn)。
其次，加強(qiáng)職業(yè)技能培訓(xùn)，促進(jìn)就業(yè)率提高。第一，以培養(yǎng)我國勞動力市場急需的技能人才和復(fù)合型技能人才為目標(biāo)，進(jìn)一步推進(jìn)就業(yè)準(zhǔn)入制度和職業(yè)資格證書制度，大力實(shí)施技能人才和農(nóng)村實(shí)用人才的培養(yǎng)和開發(fā)，注重緊密銜接勞動力市場需求開展多形式、多層次的職業(yè)技能培訓(xùn)，推動技術(shù)工人隊(duì)伍建設(shè)。第二，加強(qiáng)高技能人才培養(yǎng)基地建設(shè)，充分發(fā)揮職業(yè)院校培養(yǎng)高技能人才的主渠道作用，構(gòu)建適應(yīng)我國產(chǎn)業(yè)發(fā)展方向的高技能人才培養(yǎng)基地網(wǎng)絡(luò)。第三，加強(qiáng)對失業(yè)人員的再就業(yè)培訓(xùn)，積極推動創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)，增強(qiáng)培訓(xùn)的針對性、有效性和實(shí)用性，實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)與就業(yè)對接。只有通過實(shí)施以上措施，才能促進(jìn)就業(yè)率的有效提高，規(guī)避失業(yè)保險(xiǎn)及救助壓力變大的風(fēng)險(xiǎn)。
（四）增強(qiáng)法制調(diào)控力度
社?；鸬幕I集直接關(guān)系到充足穩(wěn)定的社保基金的建立，這也是社會保障制度的基本內(nèi)容和首要運(yùn)行環(huán)節(jié)。因此，有必要增強(qiáng)法律法規(guī)的強(qiáng)制力，強(qiáng)化社會保險(xiǎn)基金征收管理，實(shí)現(xiàn)依法征收，應(yīng)收盡收。同時(shí)積極探索新的社?；鸹I集辦法，如借鑒國際普遍經(jīng)驗(yàn)，以征繳社會保障稅的方式籌集基金，有效控制市場化過程中社?；鸹I集困難的風(fēng)險(xiǎn)。
針對市場化過程中醫(yī)療保險(xiǎn)制度面臨的資源浪費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)，一方面要加強(qiáng)道德約束，在全社會加強(qiáng)精神文明建設(shè)，樹立社會公德和職業(yè)道德，消除各種醫(yī)療丑惡現(xiàn)象；另一方面是加強(qiáng)立法監(jiān)督機(jī)制的建設(shè)，并通過加強(qiáng)多部門合作，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施綜合管理，加大懲罰力度，引入社會監(jiān)督機(jī)制和建立誠信制度；通過制訂合理有效的醫(yī)療供方制約機(jī)制，如通過比較研究選擇合適的醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方式（實(shí)證研究表明按病種付費(fèi)方式支付醫(yī)療保險(xiǎn)基金醫(yī)療費(fèi)用最低）以加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用控制，促進(jìn)醫(yī)療行為的規(guī)范，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，提高保險(xiǎn)基金的使用效率，保證醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展。
（五）規(guī)范收入分配，縮小收入差距，以減輕財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)
針對居民收入差距拉大的現(xiàn)實(shí)，我國應(yīng)盡快規(guī)范收入分配制度。第一，加強(qiáng)對企業(yè)收入初次分配的宏觀指導(dǎo)和監(jiān)督。通過加速壟斷行業(yè)的改革，建立國有企業(yè)收入分配的約束機(jī)制，完善國有資產(chǎn)管理體制等方式規(guī)范企業(yè)收入初次分配，避免出現(xiàn)行業(yè)之間、企業(yè)之間收入差距拉大的現(xiàn)象。第二，加快調(diào)節(jié)收入再分配的基礎(chǔ)建設(shè)。通過健全金融和財(cái)產(chǎn)實(shí)名制及其監(jiān)測體系，加強(qiáng)對個(gè)人收入信息的檢測，運(yùn)用稅收等多種手段加強(qiáng)對收入分配的調(diào)節(jié)，以規(guī)范收入再分配機(jī)制，在尊重效率的基礎(chǔ)上體現(xiàn)社會公平，縮小收入的過分差距。
針對地區(qū)和城鄉(xiāng)資源稟賦不對稱引起的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡進(jìn)而造成的收入差距拉大，應(yīng)通過政府加強(qiáng)政策引導(dǎo)并加大財(cái)政支持力度，以加快落后地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，進(jìn)而改善居民生活水平，縮小地區(qū)或城鄉(xiāng)居民的收入差距。
收入分配制度的完善，落后地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度的提高，在縮小收入差距的同時(shí)也將解救為數(shù)不少的“弱勢群體”，進(jìn)而減輕財(cái)政壓力和風(fēng)險(xiǎn)。
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關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；制度設(shè)計(jì)；價(jià)值理念
醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是我國社會保障制度改革中最為艱難的部分。前不久，國務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織“中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”合作課題組正式公布了課題研究報(bào)告，報(bào)告顯示中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革煮成了“夾生飯”，即患者不滿意，醫(yī)院不滿意，政府不滿意；富裕階層不滿意，中等收入階層不滿意，低收入階層更不滿意，看病難、看病貴成為十分嚴(yán)重的社會問題，報(bào)告對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本評價(jià)是：“從總體上講，改革是不成功的”[1].筆者認(rèn)為，我國的醫(yī)療保障改革之所以成效不顯著，令社會各個(gè)階層的群眾都不滿意，問題結(jié)癥在于缺乏合理的制度設(shè)計(jì)，關(guān)鍵是沒有形成普遍認(rèn)同的醫(yī)療保障制度建設(shè)的價(jià)值理念基礎(chǔ)。社會價(jià)值理念的重要性在于為公共管理的制度設(shè)計(jì)確立方向，只有在正確的價(jià)值理念基礎(chǔ)上才能作出合理的制度安排。本文試就我國醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的價(jià)值理念談一些看法。
一、醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)公平優(yōu)先原則
我國社會主義初級階段的分配原則是效率優(yōu)先、兼顧公平，這一分配原則已經(jīng)得到社會公眾的普遍認(rèn)同和接受。社會保障屬于社會再分配的范疇，因此，引入市場化機(jī)制，通過提高效率來緩解日益增大的社會保障壓力，成為推進(jìn)社會保障制度改革的重要舉措，而醫(yī)療保障制度改革的市場化取向力度更大，從各地正在推進(jìn)的醫(yī)療保障改革方案來看，盡管改革的方式不盡相同，但有一點(diǎn)是共同的，與過去相比個(gè)人的醫(yī)療保障責(zé)任在擴(kuò)大，政府責(zé)任在縮小，更多的社會資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)。醫(yī)療保障改革的市場化取向，雖然在一定程度上激勵(lì)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，提高了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率，但是其負(fù)面效應(yīng)也是顯而易見的。
其一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場化運(yùn)作，優(yōu)勝劣汰，導(dǎo)致城市大醫(yī)院的技術(shù)水平、設(shè)備條件越來越好，而城市社區(qū)醫(yī)院，尤其是農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院維系艱難，逐步萎縮，甚至到了無法生存的地步。政府衛(wèi)生投入也越來越向大醫(yī)院傾斜，加劇了這種分化的程度。目前，全國80%的醫(yī)療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫(yī)院。結(jié)果是城市人往大醫(yī)院跑，農(nóng)村人往城市跑，大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀。
其二，我國連年對醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入減少和藥品漲價(jià)的補(bǔ)償機(jī)制缺乏，迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)較強(qiáng)烈的逐利傾向，追求利潤的最大化逐步成為其主要的功能。由于醫(yī)療市場是一個(gè)特殊市場，醫(yī)患信息不對稱，市場競爭往往使價(jià)格升高。例如醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了在競爭中取得有利地位，往往競相購買高精尖設(shè)備，使我國本來就不足的醫(yī)療資源重復(fù)配置而浪費(fèi)，設(shè)備購入后為盡快收回成本并獲得利潤，往往過度提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療行業(yè)作為一種特殊行業(yè)，很容易形成市場壟斷的地位，市場壟斷條件下醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲將不可避免。醫(yī)療保障費(fèi)用與日俱增，政府、個(gè)人、企業(yè)都承受了巨大壓力，占我國人口70%以上沒有醫(yī)療保障的農(nóng)村人口更是難以承受高昂的醫(yī)療費(fèi)用。
因此，筆者認(rèn)為，醫(yī)療事業(yè)改革的市場化取向，雖然有其積極作用的一面，但是卻背離了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律。與一般消費(fèi)品不同，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共品或準(zhǔn)公共品性質(zhì)。具有公共品性質(zhì)的服務(wù)是營利性市場主體干不了、干不好或不愿干的，也是個(gè)人力量所無法左右的。必須而且只能由政府來發(fā)揮主導(dǎo)作用，否則就一定要出問題。政府的責(zé)任應(yīng)主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是在公平優(yōu)先的理念下，全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展。二是強(qiáng)化政府的籌資和分配功能，滿足所有人的基本醫(yī)療需求。從以上兩個(gè)方面的政府責(zé)任來看，中國的醫(yī)療保障所存在的問題，根源主要不在于缺少公共資金，而在于缺少公平優(yōu)先的價(jià)值理念和有效的政府管理。
政府如何在醫(yī)療保障方面發(fā)揮主導(dǎo)作用，貫徹公平優(yōu)先的價(jià)值理念，構(gòu)建公共保障體系，為全體社會成員提供最基本的醫(yī)療保障呢？筆者認(rèn)為，改革開放以來，我國的綜合國力有了很大的增強(qiáng)，但人口多、人均經(jīng)濟(jì)水平低、社會保障能力差的基本國情并沒有改變，中國還將長期處于社會主義初級階段。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，基本醫(yī)療保障水平與生活水平相適應(yīng)[2].因此，在基本醫(yī)療保障方面，要以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發(fā)病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務(wù)包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實(shí)施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項(xiàng)目目錄，政府統(tǒng)一組織、采購，并以盡可能低的統(tǒng)一價(jià)格提供給所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府財(cái)政承擔(dān)。為控制浪費(fèi)，個(gè)人需少量付費(fèi)。對于一些特殊困難群體，自付部分可進(jìn)行減免。
即便部分醫(yī)療領(lǐng)域引入了市場機(jī)制，政府也要進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。發(fā)達(dá)國家的政府對所有引入市場機(jī)制的醫(yī)療領(lǐng)域，其監(jiān)管極為細(xì)致和嚴(yán)格。我們做到這一點(diǎn)的前提是要遵循“公平優(yōu)先、兼顧效率”的原則，而不是只顧效率而不顧公平。為了保證公眾獲得最基本的醫(yī)療保障，政府有責(zé)任采取有效措施抑制藥價(jià)虛高，讓廣大公眾看得起病，也有責(zé)任為貧困人群設(shè)立平民醫(yī)院，以解決弱勢群體看病難的問題。
二、醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)遵循利益均衡性原則
在公平優(yōu)先的理念指導(dǎo)下，為全體社會成員的基本醫(yī)療保障提供制度安排，需要調(diào)整醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患四個(gè)方面利益主體的關(guān)系，鑒于醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患四個(gè)方面利益主體價(jià)值目標(biāo)的差異，通過調(diào)整利益關(guān)系來整合主體價(jià)值目標(biāo)，是醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的一個(gè)重要原則。筆者認(rèn)為，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)遵循利益均衡性原則。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，即使在適度市場化條件下，追求利潤也是無可非議的。醫(yī)患也就是病人，必然追求高質(zhì)量的、充分的醫(yī)療保障，而不是“基本醫(yī)療保障”，更不會主動考慮醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡問題。醫(yī)藥企業(yè)，由于處在完全市場化條件下，追求利潤最大化目標(biāo)十分明確。醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)，其目的是最大限度地提供基本的醫(yī)療保障，并確保收支平衡。醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)就是要在以上四個(gè)利益主體的不同價(jià)值目標(biāo)之間尋找利益的平衡點(diǎn)。
首先，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要立足于調(diào)動各個(gè)利益主體的積極性，最大限度地整合各個(gè)主體利益。從各個(gè)利益主體之間的關(guān)系來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)患之間的關(guān)系是一種供需關(guān)系、服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系[3].在醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)中，“提供基本醫(yī)療保障”的目標(biāo)需要通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效的工作來實(shí)現(xiàn)。這就是說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療保障體系中的一個(gè)主體要素與醫(yī)患之間基本目標(biāo)是一致的，即一方的工作是為了實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障，另一方的目標(biāo)是得到基本醫(yī)療保障。醫(yī)藥企業(yè)則需要基本醫(yī)療保障制度實(shí)施順利的前題下，才能獲得穩(wěn)定的藥品市場和穩(wěn)定的利潤來源。醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理也只有在醫(yī)療、醫(yī)患、醫(yī)藥的價(jià)值目標(biāo)都基本實(shí)現(xiàn)的前提下，才能做到最大限度地提供基本的醫(yī)療保障，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障基金的收支平衡。因此，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要做到兼顧各個(gè)方面的利益是可能的。
其次，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要能夠發(fā)揮制約各個(gè)利益主體行為的作用。我國改革的市場化取向，不可避免地會誘導(dǎo)逐利行為，醫(yī)患想獲得良好的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)想獲得更大的效益，醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)想投入經(jīng)濟(jì)。在信息不對稱的前提下，供方誘導(dǎo)需求成為一個(gè)普遍現(xiàn)象。誘導(dǎo)需求是指醫(yī)療服務(wù)提供者為了自身利益，利用掌握的知識和信息影響（誘導(dǎo)，甚至強(qiáng)制）患者進(jìn)行不必要的消費(fèi)。供方過度服務(wù)的表現(xiàn)形式有大處方、抗生素濫用、大檢查和手術(shù)濫用等。越來越多的衛(wèi)生資源用于購買費(fèi)用昂貴的城市醫(yī)院服務(wù)，用于購買低廉社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)費(fèi)很少，同時(shí)，也擠占了用于購買成本效益較優(yōu)的公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)，嚴(yán)重危害了我國的醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展。因此，優(yōu)先保證基本的醫(yī)療保障的投入，同時(shí)采用低成本的醫(yī)療技術(shù)，從而使我國在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高的條件下大體滿足全體社會成員的基本醫(yī)療需求。
再次，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的主導(dǎo)作用。在為社會成員提供基本醫(yī)療保障方面，政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要責(zé)任。目前，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障采取個(gè)人、企業(yè)、政府三方面承擔(dān)責(zé)任，通過個(gè)人自負(fù)和社會統(tǒng)籌相結(jié)合的方式提供基本醫(yī)療保障，在目前的社會保障制度中，政府承擔(dān)的是有限責(zé)任，如果地方政府面臨財(cái)政困難，就會利用公共權(quán)力縮小自己的責(zé)任，加大個(gè)人和企業(yè)的責(zé)任。這樣的制度安排，不利于醫(yī)療保障事業(yè)中各個(gè)利益主體關(guān)系的調(diào)整，政府只有在基本醫(yī)療保障方面確保穩(wěn)定的財(cái)政投入，承擔(dān)無限責(zé)任，才能維持利益主體對社會保障事業(yè)的信心。當(dāng)然，醫(yī)療保障領(lǐng)域?qū)嵤┻m度的市場化改革，對于調(diào)動各利益主體積極性是有效的。但是這不包括基本醫(yī)療保障。對于基本醫(yī)療服務(wù)以外的醫(yī)療衛(wèi)生需求，政府不提供統(tǒng)一的保障，由社會成員自己承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。政府鼓勵(lì)發(fā)展自愿性質(zhì)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，推動社會成員之間的“互保”；鼓勵(lì)企業(yè)在自愿和自主的基礎(chǔ)上，為職工購買補(bǔ)充形式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；鼓勵(lì)有條件的農(nóng)村集體參加多種形式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。在這方面政府的主導(dǎo)作用應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)在通過制度安排，提供激勵(lì)措施，如提供稅收減免等優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)基本醫(yī)療保障以外的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展。因此，政府應(yīng)當(dāng)以基本醫(yī)療保障為核心，通過制度安排，建立起多層次的社會醫(yī)療保障體系。
三、醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)推動誠信體系的建立
誠信缺失是我國醫(yī)療保障體制運(yùn)行中面臨的最大問題之一，也是醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)中需要重點(diǎn)規(guī)范的問題。由于醫(yī)療保障制度安排中，誠信管理體制建設(shè)相對滯后，失信成本過低，以至醫(yī)療保障事業(yè)中的利益主體誠信缺失行為泛濫且屢禁不止。因此，強(qiáng)化誠信管理是我國醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的一個(gè)重要價(jià)值理念基礎(chǔ)。
第一，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要平等公正地調(diào)整不同利益主體間的相互關(guān)系，醫(yī)療保障的具體政策應(yīng)體現(xiàn)平等公正的道義精神，并運(yùn)用多種調(diào)節(jié)手段，通過利益補(bǔ)償和對弱勢群體的援助，在公平優(yōu)先的前提下，維持公平與效率的動態(tài)平衡。在保護(hù)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患各利益主體合法權(quán)益的同時(shí)，統(tǒng)籌兼顧，抓住各方利益的契合點(diǎn)，擴(kuò)展共同利益，推動共同利益的整合。醫(yī)療保障政策應(yīng)體現(xiàn)“一碗水端平”的平等公正精神，加強(qiáng)政策導(dǎo)向力度，遏制醫(yī)療保障關(guān)系中強(qiáng)勢方侵害弱勢方合法權(quán)益的非誠信行為，要確保醫(yī)療保障關(guān)系的誠信互動性質(zhì)，避免行為主體間，因權(quán)利義務(wù)分配顯失公平而蛻變?yōu)楦鞣揭苑钦\信手段相互報(bào)復(fù)的爾虞我詐。政策愈能體現(xiàn)平等公正的價(jià)值取向，便愈能為醫(yī)療保障誠信體系的建設(shè)提供有力保障。
第二，建立穩(wěn)定的醫(yī)療保障誠信管理制度。管理體制上，建立公共信用誠信管理數(shù)據(jù)庫，失信行為一旦被數(shù)據(jù)庫記錄，就會留下污點(diǎn)，并要為此付出十分沉重的代價(jià)。建立針對誠信活動的約束監(jiān)控機(jī)制、防患糾錯(cuò)機(jī)制、評估獎懲機(jī)制和導(dǎo)向模塑機(jī)制，借助國家機(jī)器的強(qiáng)制性力量，以法律法規(guī)形式賦予上述要求以權(quán)威性的普遍效力。在運(yùn)行機(jī)制上，應(yīng)該細(xì)化對各種不講誠信行為的處理規(guī)定，加大對醫(yī)療保障事業(yè)中誠信缺失行為的懲罰性打擊力度，讓“失信成本”遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于“守信成本”，讓失信者得不償失，不敢冒失信的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保障誠信缺失本質(zhì)上是一種違約行為。在市場經(jīng)濟(jì)條件下，主體是否選擇違約，關(guān)鍵在于違約成本的高低，當(dāng)違約的預(yù)期效益超過守信活動所帶來的收益時(shí)，主體便會自覺或不自覺地選擇違約。目前，我們對不誠信的行為處罰只是補(bǔ)償損失，顯然起不到有效約束毀信者行為的作用。醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要建立鼓勵(lì)守信者、處罰毀信者的機(jī)制，讓不講誠信的個(gè)人和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)付出沉重的代價(jià)，這樣，有利于我國醫(yī)療保障體制的正常運(yùn)行。
參考文獻(xiàn)：
[1] 國務(wù)院發(fā)展研究中心。中國醫(yī)療體制改革總體上不成功[j].醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考，2005（14）。
[論文摘要]本文針對我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中出現(xiàn)的一系列問題，提出了確立合理的醫(yī)療衛(wèi)生的基本目標(biāo)、堅(jiān)持公平與效率相統(tǒng)一的原則、將發(fā)揮政府主導(dǎo)作用與發(fā)揮市場作用有機(jī)結(jié)合起來、針對不同層次和范圍的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)行不同的保障和組織方式等深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的若干對策。
改革開放以來，我國的經(jīng)濟(jì)體制、政治體制、文化體制等方面的改革取得了舉世矚目的成就，有力地促進(jìn)了國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會進(jìn)步。但醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革卻不盡如人意，出現(xiàn)了諸如醫(yī)療衛(wèi)生的公平性下降，衛(wèi)生投入的宏觀效率低下，人民群眾“看病難、看病貴”等一系列問題。這些問題如不解決，必然會降低人民群眾對黨和政府的信任度，不利于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與和諧社會的建設(shè)。本文力圖對我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革存在的主要問題及其原因作一梳理和分析，并提出解決問題的若干建議，以期對當(dāng)前我國正在進(jìn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提供一定的借鑒。
一
我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革于上世紀(jì)80年代中期開始啟動，其改革的基本走向是商業(yè)化和市場化。經(jīng)過20多年的衛(wèi)生體制改革，取得了一定的成效，但也出現(xiàn)了一些問題。其問題主要表現(xiàn)在：
1.醫(yī)療服務(wù)的公平性下降。醫(yī)療服務(wù)公平性的下降主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間的衛(wèi)生費(fèi)用不平衡。占全國人口2/3的農(nóng)村居民只擁有不到1/4的衛(wèi)生費(fèi)用，而占人口1/3的城鎮(zhèn)居民享有3/4以上的衛(wèi)生費(fèi)用，而且農(nóng)村居民占衛(wèi)生費(fèi)用的比例有逐年下降的趨勢。東部地區(qū)的人均衛(wèi)生費(fèi)用明顯高于中西部地區(qū)。二是醫(yī)療保障的可及性低。近八成農(nóng)村人口和近五成城市人口——亦即全國近3/4的人口尚未參加各類醫(yī)療保險(xiǎn)，在遭遇疾病風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候無法得到政府的扶助。（張冉燃：《權(quán)威報(bào)告：中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革總體上不成功》，載《醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考》2005年第14期）
2.群眾“看病難、看病貴”問題日益嚴(yán)重。醫(yī)療體制改革以來，特別是20世紀(jì)90年代以來，我國的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的增長和衛(wèi)生費(fèi)用的增長極為迅速，大大超過了GDP和居民收入的增長幅度。據(jù)統(tǒng)計(jì)，從1989年到2001年，按當(dāng)年價(jià)格計(jì)算，城鎮(zhèn)居民人均收入增長了39.3%，而在同一時(shí)期，平均每一門診診療費(fèi)和日均住院費(fèi)則分別增長了96.5%和99.8%（葛延風(fēng)：《中國醫(yī)療服務(wù)體系改革反思》，載《中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)》2005年第9期）。
3.醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生投入的績效低下。有關(guān)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)表明，雖然中國人口還在增長，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診量卻在下降。2003年全國醫(yī)院和衛(wèi)生院門診總量為20.96億人次,比1993年減少了1.09億人次。但同期城鄉(xiāng)居民的兩周患病率卻從140.1%提高到143.0%。（張冉燃：《權(quán)威報(bào)告：中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革總體上不成功》，載《醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考》2005年第14期）另據(jù)統(tǒng)計(jì)，2002年，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重已經(jīng)增至5.24%,2003年超過5.4%（葛延風(fēng)：《反思中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》，載《中國經(jīng)濟(jì)時(shí)報(bào)》2005年6月6日）。但盡管如此，居民綜合健康狀況卻沒有明顯的改善，在某些領(lǐng)域特別是公共衛(wèi)生領(lǐng)域，一些衛(wèi)生、健康指標(biāo)甚至惡化。
4.衛(wèi)生資源的布局與結(jié)構(gòu)不合理，資源浪費(fèi)與短缺現(xiàn)象并存。我國的衛(wèi)生資源約80%集中在城市，其中2/3又集中在大城市。大城市一些高精尖醫(yī)療設(shè)備的占有率已經(jīng)達(dá)到或超過發(fā)達(dá)國家的水平，明顯過剩。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了收回投資成本和追求高收益，隨意對患者使用大型醫(yī)療設(shè)備，亂檢查、重復(fù)檢查的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，加重了患者的負(fù)擔(dān)。與此同時(shí)，市縣以下公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特別是一些農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)卻缺乏一些基本的醫(yī)療設(shè)備和條件。
我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中一系列問題的出現(xiàn)，原因是復(fù)雜的、多方面的。但其主要原因在于：一是以商業(yè)化、市場化為走向的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本規(guī)律，將市場經(jīng)濟(jì)的原則移植到具有公益性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中來。二是政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理責(zé)任缺失：如政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政投入嚴(yán)重不足，衛(wèi)生資源的配置極不合理，對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏有效地監(jiān)管等。
二
要解決我國醫(yī)療衛(wèi)生體制中的問題，既不能繼續(xù)沿著完全市場化的方向繼續(xù)走下去，也不能走回頭路，退回到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的醫(yī)療衛(wèi)生體制。必須根據(jù)我國國情，在總結(jié)以往醫(yī)療衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，通過深化改革，建立起具有中國特色的醫(yī)療衛(wèi)生體制。
一是要明確醫(yī)療衛(wèi)生的基本目標(biāo)定位。中國是一個(gè)發(fā)展中國家，社會所能提供的醫(yī)療衛(wèi)生資源是有限的，但社會成員對醫(yī)療衛(wèi)生的需求幾乎是無止境的，要解決這一矛盾，必須確立合理的醫(yī)療衛(wèi)生的基本目標(biāo)。要建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，使人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不斷提高全民健康水平。這是符合中國國情的科學(xué)的目標(biāo)定位，堅(jiān)持這一目標(biāo)定位，對于促進(jìn)社會公平和穩(wěn)定，推動經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步發(fā)展，具有十分重要的意義。
二是在醫(yī)療體制改革中堅(jiān)持公平與效率相統(tǒng)一的原則。一般來說，在經(jīng)濟(jì)活動中，公平與效率是一對矛盾。堅(jiān)持了公平，就會影響效率；講究效率，就會有失公平。但兩者不是絕對矛盾的，也有相統(tǒng)一的一面。如果經(jīng)濟(jì)活動的規(guī)則公平，制度完善，管理科學(xué)，是能夠同時(shí)實(shí)現(xiàn)公平與效率的。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，在我國整個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相當(dāng)?shù)偷那闆r下，通過有效的制度安排，中國用占GDP3%左右的衛(wèi)生投入，大體上滿足了所有社會成員的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，國民健康水平迅速提高，不少國民綜合健康指標(biāo)達(dá)到了中等收入國家的水平，績效十分顯著。因此，在我國未來的衛(wèi)生體制改革中，應(yīng)理直氣壯地堅(jiān)持公平與效率相統(tǒng)一的原則，不能片面地強(qiáng)調(diào)某一方面而忽視另一方面。
如此規(guī)模的醫(yī)學(xué)園區(qū)建設(shè)尚無先例。而上海市高端醫(yī)療園區(qū)建設(shè)已開拔十年。位于浦東新區(qū)的上海國際醫(yī)學(xué)園區(qū)（SIMZ）已進(jìn)入了第二個(gè)十年發(fā)展期，園內(nèi)的上海國際醫(yī)學(xué)中心、上海質(zhì)子重離子醫(yī)院也已進(jìn)入試營業(yè)，園區(qū)產(chǎn)業(yè)初具規(guī)模。而位于閔行虹橋商務(wù)區(qū)的上海新虹橋國際醫(yī)學(xué)中心，則正經(jīng)歷著基礎(chǔ)項(xiàng)目建設(shè)期，這一后來者采取的政府資本參與下的高度市場化運(yùn)行策略，大有后來居上的強(qiáng)勁勢頭。
發(fā)軔于不同時(shí)代和政策背景下的兩個(gè)園區(qū)有著相同的目標(biāo)。就上海市對自身城市發(fā)展定位而言，這一目標(biāo)被描述為大力發(fā)展本市醫(yī)療服務(wù)業(yè)，進(jìn)而將上海打造為亞洲醫(yī)學(xué)中心和健康城。與此同時(shí)，兩所園區(qū)還承擔(dān)著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中多元化辦醫(yī)、倒逼公立醫(yī)院改革等目標(biāo)。而不同的環(huán)境還造就了它們的諸多不同，如發(fā)展模式、園區(qū)規(guī)模、引資標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)營模式等諸多方面。
本刊記者在滬采訪期間，試圖深入了解兩所園區(qū)發(fā)展歷程中的重要節(jié)點(diǎn)及規(guī)劃，同時(shí)也在探求其對關(guān)鍵性生產(chǎn)要素的組織與調(diào)動方法。政策支持給了兩所園區(qū)前所未有的空間，而現(xiàn)實(shí)中，園區(qū)發(fā)展依舊面臨諸多不確定因素帶來的困境，相關(guān)負(fù)責(zé)人以親身經(jīng)歷向記者講述他們的訴求。就運(yùn)營效果而言，對仍處于發(fā)展初期的兩所園區(qū)還難言比較，而梳理其各自的發(fā)展背景與籌建過程，對相關(guān)的政策設(shè)計(jì)者與后來者而言，亦不乏參考價(jià)值。
肇 始
上海國際醫(yī)學(xué)園區(qū)：創(chuàng)業(yè)艱辛
上海國際醫(yī)學(xué)園區(qū)過去十年之路并不算平坦。最初，修建園區(qū)并非出于上海市的考慮。2001年6月，原南匯縣（后改為南匯區(qū)，現(xiàn)并入浦東新區(qū)）政府向上海市政府提出建設(shè)醫(yī)學(xué)園區(qū)的設(shè)想。南匯縣這一設(shè)想的提出與實(shí)踐，與原衛(wèi)生部部長張文康的建議密切相關(guān)。從南匯縣走出的張文康在一次回鄉(xiāng)調(diào)研時(shí)提出，鑒于該縣緊靠港口等多方面優(yōu)勢，為提升經(jīng)濟(jì)和高新產(chǎn)業(yè)發(fā)展，建立醫(yī)學(xué)園區(qū)或是一項(xiàng)利好項(xiàng)目。南匯縣很快對這一項(xiàng)目展開論證，并且得到了原衛(wèi)生部的支持。
2001年底，南匯縣啟動園區(qū)規(guī)劃選址和設(shè)計(jì)方案的國際招標(biāo)。2003年2月，由美國Perkins Eastman設(shè)計(jì)事務(wù)所以“樹的年輪”為理念設(shè)計(jì)的園區(qū)整體方案被確定。園區(qū)架構(gòu)分為商務(wù)區(qū)、醫(yī)院區(qū)、康復(fù)區(qū)、院校區(qū)、住宅區(qū)、研發(fā)及產(chǎn)業(yè)區(qū)等基本模塊。
然而，為嚴(yán)控土地使用，2003年2月，國土資源部《關(guān)于清理各類園區(qū)用地加強(qiáng)土地供應(yīng)調(diào)控的緊急通知》，中央政府在全國全面整頓清理各類開發(fā)區(qū)。同年4月，向來支持該園區(qū)建設(shè)的原衛(wèi)生部部長張文康因瞞報(bào)“非典”被免職。
直到2005年，上海市規(guī)劃局正式批準(zhǔn)康橋工業(yè)園區(qū)醫(yī)學(xué)園分區(qū)，醫(yī)學(xué)園區(qū)后又在2011年被納入張園。當(dāng)初迫于無奈之下園區(qū)設(shè)立的上海國際醫(yī)學(xué)園區(qū)有限公司，以公司為主體引導(dǎo)開發(fā)區(qū)建設(shè)，以項(xiàng)目為核心帶動開發(fā)建設(shè)、不設(shè)管委會的模式，成就了醫(yī)學(xué)園區(qū)的發(fā)展。與管委會模式相比，現(xiàn)有的公司模式在靈活性、市場敏感度和對創(chuàng)新機(jī)制的鼓勵(lì)等方面顯現(xiàn)出特長。
而事實(shí)上，上海國際醫(yī)學(xué)園區(qū)的外部政策環(huán)境直到2011年才得到較大改善。這一年，原衛(wèi)生部和上海市政府再次啟動“部市合作”，推動上海國際醫(yī)學(xué)園區(qū)聯(lián)席會議升級，由陳竺和韓正出任雙主席。在公立醫(yī)院改革全面推進(jìn)和國家鼓勵(lì)社會資本辦醫(yī)的大環(huán)境下，該項(xiàng)目的立項(xiàng)，標(biāo)志著園區(qū)發(fā)展高端醫(yī)療的計(jì)劃也在這一年正式啟動。
新虹橋國際醫(yī)學(xué)中心：斬獲新機(jī)
2013年7月，上海市“十二五”重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目新虹橋國際醫(yī)學(xué)中心，在閔行區(qū)舉行醫(yī)技中心開工建設(shè)儀式。上海市醫(yī)改辦表示，醫(yī)技中心將提供包括影像診斷、病歷檢驗(yàn)和藥品配送在內(nèi)的全方位服務(wù)，重點(diǎn)引進(jìn)幾家具有品牌影響力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，未來知名醫(yī)學(xué)專家拎包即可入住，開設(shè)個(gè)人診所。
新虹橋國際醫(yī)學(xué)中心工作推進(jìn)辦副主任顧春華告訴《中國醫(yī)院院長》記者，在她看來，醫(yī)學(xué)中心從2011年立項(xiàng)后的進(jìn)展速度著實(shí)不慢。據(jù)介紹，到目前為止，中心已經(jīng)完成前期規(guī)劃，進(jìn)入項(xiàng)目建設(shè)期，由百匯綜合醫(yī)院、復(fù)旦萬科兒童醫(yī)院、長海微創(chuàng)醫(yī)院、泰和誠腫瘤醫(yī)院醫(yī)院等7家營利性醫(yī)院和一所醫(yī)技中心，已簽約進(jìn)入園區(qū)。
新虹橋國際醫(yī)學(xué)中心的誕生與新醫(yī)改同步。這使得其在一出生便得到諸多新時(shí)期相關(guān)政策的紅利，這些紅利貫穿項(xiàng)目立項(xiàng)到建設(shè)期。
新醫(yī)改提出鼓勵(lì)社會資本辦醫(yī)，包括高端醫(yī)療在內(nèi)的投資機(jī)遇得到政策上的釋放。在原衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于同意完善上海國際醫(yī)學(xué)園區(qū)建設(shè)聯(lián)席會議的復(fù)函》中，上海發(fā)展高端醫(yī)療的路線得到認(rèn)可。而在《上海市醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施布局規(guī)劃（2008―2020）》中，上海新虹橋國際醫(yī)學(xué)中心被確認(rèn)為該市兩個(gè)醫(yī)療功能拓展區(qū)之一，中心地位得以提升。
而更長遠(yuǎn)的背景，在于上海市近年來最新提出的發(fā)展現(xiàn)代服務(wù)業(yè)促進(jìn)城市轉(zhuǎn)型戰(zhàn)略。新虹橋商務(wù)區(qū)便成為這一戰(zhàn)略推行的組成部分。
根據(jù)上海市規(guī)劃，新虹橋商務(wù)區(qū)的建設(shè)目的在于依托虹橋綜合交通樞紐、國家大型會展項(xiàng)目等，帶動上海經(jīng)濟(jì)發(fā)展轉(zhuǎn)型、促進(jìn)城市空間布局調(diào)整，服務(wù)于國家長三角一體化發(fā)展規(guī)劃。
在顧春華看來，新虹橋國際醫(yī)學(xué)中心的誕生占盡了“天時(shí)、地利、人和”，背靠長三角經(jīng)濟(jì)腹地，有交通樞紐的地理優(yōu)勢。現(xiàn)在國家和上海市層面對社會資本辦醫(yī)也有了更多實(shí)質(zhì)性的政策支持。
為園區(qū)定位
上海國際醫(yī)學(xué)園區(qū)：順勢而為
在這片面積為11.8平方公里的園區(qū)內(nèi)，上海國際醫(yī)學(xué)園區(qū)籌備領(lǐng)導(dǎo)小組在一邊摸索，一邊前進(jìn)，試圖在全球范圍內(nèi)尋找借鑒者。經(jīng)過對比，上海國際醫(yī)學(xué)園區(qū)決定將美國德州醫(yī)學(xué)中心和德國漢諾威醫(yī)學(xué)城進(jìn)行對比參考。
然而，最初將核心模塊定位于高端醫(yī)療的園區(qū)，在推進(jìn)過程中遇到障礙。
在2005年左右，中國并不具備發(fā)展高端醫(yī)療的政策環(huán)境。中外合資醫(yī)院的審批權(quán)限在國家級相關(guān)行政主管部門，且審批難度較高。
“園區(qū)當(dāng)時(shí)如果僅僅盯住高端醫(yī)療這塊蛋糕，必將陷入停滯不前的泥潭?！鄙虾H醫(yī)學(xué)園區(qū)副總經(jīng)理王永茂告訴《中國醫(yī)院院長》記者，當(dāng)時(shí)開辦高端醫(yī)院面臨的困難太大，且醫(yī)療服務(wù)投資成本巨大，想實(shí)現(xiàn)盈利需要更長時(shí)間。
“銀行不是慈善機(jī)構(gòu)。只靠貸款搞醫(yī)院建設(shè)，很難維持園區(qū)的長期運(yùn)行。”王永茂說，綜合考慮之后，園區(qū)納入醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)，進(jìn)而打造完整的醫(yī)學(xué)產(chǎn)業(yè)鏈。
在園區(qū)的決策者看來，醫(yī)療器械對高新技術(shù)的推動作用明顯，且與張江大力發(fā)展的生物醫(yī)藥錯(cuò)位明顯。而彼時(shí)的醫(yī)學(xué)園區(qū)面臨的是基礎(chǔ)設(shè)施極為不配套，基建百業(yè)待舉。
這一順勢的決策使園區(qū)將醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)作為當(dāng)時(shí)的發(fā)展重點(diǎn)，因而形成了現(xiàn)今的園區(qū)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)。園區(qū)按照高端引領(lǐng)、先揚(yáng)名后集聚、發(fā)展優(yōu)勢子行業(yè)、培育自主知識產(chǎn)權(quán)的步驟，逐步將醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)作出規(guī)模與成效。
醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)在不久后也被納入園區(qū)，成為發(fā)展新生力。2009年，南匯區(qū)并入浦東新區(qū)。園區(qū)和張江、康橋連成一體，按照市政府要求承接產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移，生物醫(yī)藥研發(fā)外包企業(yè)成為引入重點(diǎn)。當(dāng)年便有12家此類企業(yè)簽約入駐，上海國際醫(yī)學(xué)園區(qū)成為上海市首批服務(wù)外包專業(yè)園區(qū)。
同時(shí)，在園區(qū)建設(shè)中，政府資本投入壓力趨緊。銀根收緊使得資金需求巨大的園區(qū)猶如遭遇晴天霹靂。
2006年，園區(qū)決定采取市場化運(yùn)作，用社會資本撬動園區(qū)建設(shè)。園區(qū)先后成立三個(gè)子公司，分別負(fù)責(zé)醫(yī)谷商務(wù)園、時(shí)代醫(yī)創(chuàng)園和動遷基地的開發(fā)建設(shè)。
上海國際醫(yī)學(xué)園區(qū)的定位在2011年等來了投資醫(yī)院環(huán)境的成熟。
全國首家“建管用”分離模式的高端醫(yī)院――上海國際醫(yī)學(xué)中心（SIMC）奠基。這一中心在投資、建設(shè)、管理、運(yùn)作等方面做出了諸多新嘗試，已進(jìn)入試運(yùn)行的浦東首家高端醫(yī)院被當(dāng)作承接上海市公立醫(yī)院改革和醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等政策的先行試點(diǎn)。除此之外，上海同濟(jì)寶隆醫(yī)院、上海伊麗莎白國際婦產(chǎn)醫(yī)院、德舟國際醫(yī)院等項(xiàng)目已簽約，正在進(jìn)行相關(guān)審批。
“園區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療器械、藥品等企業(yè)，會在設(shè)備采購和售后服務(wù)上進(jìn)行優(yōu)先合作。同時(shí)，園區(qū)層面也在考慮為園區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間搭建信息共享平臺，提升園區(qū)資源整合度?！蓖跤烂硎?，上海國際醫(yī)學(xué)園區(qū)近幾年將在公用基礎(chǔ)設(shè)施和平臺上進(jìn)行較大投入。
目前，園區(qū)內(nèi)已經(jīng)入駐的還有3所院校和百余家企業(yè)，“醫(yī)學(xué)城”設(shè)想已初現(xiàn)雛形。按照目前的園區(qū)定位，到2022年，上海國際醫(yī)學(xué)園區(qū)將吸引15家以上的大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成高端醫(yī)療和公共醫(yī)療相結(jié)合的綜合型多層次醫(yī)療服務(wù)體系；園區(qū)還將集聚近千家生物醫(yī)藥、醫(yī)療器械及相關(guān)企業(yè)，形成200億至300億元級的產(chǎn)業(yè)規(guī)模；同時(shí)，園區(qū)內(nèi)各類院校、研發(fā)中心、產(chǎn)業(yè)平臺相繼落戶，構(gòu)筑起“醫(yī)、教、研、產(chǎn)”為一體的產(chǎn)業(yè)生態(tài)。
新虹橋國際醫(yī)學(xué)中心：瞄向“四化”
與上海國際醫(yī)學(xué)園區(qū)立體化產(chǎn)業(yè)模式不同，新虹橋國際醫(yī)學(xué)中心開創(chuàng)了一種新模式。而其參考對象，也是美國德州醫(yī)學(xué)中心。相比于浦東地區(qū)廣闊地域的大產(chǎn)業(yè)，約為上海國際醫(yī)學(xué)園區(qū)1/12的新虹橋醫(yī)學(xué)中心，則選擇在100公頃的地域內(nèi)精耕細(xì)作。
起步較晚的新虹橋國際醫(yī)學(xué)中心有著更成熟的外部政策環(huán)境，上海市面臨的高端醫(yī)療市場也有了官方統(tǒng)計(jì)。面對廣闊的市場需求，醫(yī)學(xué)中心在選址上就相對明確地選擇了交通樞紐地帶的商務(wù)區(qū)。16座中心城市、55座中等城市、1000余個(gè)小城鎮(zhèn)，中心圍繞自身位置，測算出滬寧杭三小時(shí)城市服務(wù)圈。
中心將自身直接定位為“改善上海投資環(huán)境，促進(jìn)上海轉(zhuǎn)型發(fā)展，滿足群眾多層次多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求，建成現(xiàn)代高端醫(yī)療服務(wù)聚集區(qū)，醫(yī)改的實(shí)驗(yàn)區(qū)”。“在建設(shè)上，政府為我們制定了‘四化’原則?！鳖櫞喝A向記者解讀，即市場化、高端化、國際化和集約化。
市場化即所有的建設(shè)要素都要通過市場規(guī)則解決。中心內(nèi)不存在政府免費(fèi)或者低價(jià)劃撥土地的現(xiàn)象，所有用地按照商業(yè)規(guī)則交易。與存在行政化的資源配置方式而言，新虹橋的投資建設(shè)模式相對簡單很多。從前期投資、建設(shè)以及后期運(yùn)行，所有環(huán)節(jié)都通過市場方式解決。
“高端化也就意味著新虹橋國際醫(yī)學(xué)中心只做高端，并且只做醫(yī)療，對其他相關(guān)產(chǎn)業(yè)幾乎不會涉及。”上海市衛(wèi)生計(jì)生委副巡視員、新虹橋國際醫(yī)學(xué)中心推進(jìn)辦主任許速向《中國醫(yī)院院長》記者描述，上海市所在長三角地區(qū)的高端市場在明年將達(dá)到165億至185億元，這一市場面臨嚴(yán)重缺口，而且現(xiàn)有公立醫(yī)院的特需醫(yī)療效率要低很多。
國際化的含義在顧春華看來，中心引進(jìn)的醫(yī)療品牌必須是國際品牌。新虹橋國際醫(yī)學(xué)中心通過市場投資主體自身品牌來整合、吸引生產(chǎn)要素，像泰和誠醫(yī)療和新加坡百匯醫(yī)療等高端品牌，一般都有辦醫(yī)院和管理醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)與能力。進(jìn)入中心后，它們可以和區(qū)域內(nèi)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)師資源等多方面的合作，“這些新建醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的品牌和內(nèi)涵要相對高很多?！?/p>
集約化成為中心的一大顯著特點(diǎn)。在顧春華看來，醫(yī)技外包、可共用資源平臺集中化，是國內(nèi)外通行的行業(yè)趨勢。目前已經(jīng)在建的醫(yī)技中心將為新虹橋國際醫(yī)學(xué)中心內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供集成式醫(yī)技服務(wù)。這一中心未來還能為上海及其他地區(qū)提供服務(wù)，醫(yī)技中心由政府控股的上海虹信醫(yī)療投資控股有限公司全額投資建設(shè)并運(yùn)營。
然而，醫(yī)技中心的建設(shè)也不乏受到外界“壟斷平臺”的質(zhì)疑。顧春華對此解釋，就目前的合作而言，園區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是樂意接受的。“從市場化的角度而言，各機(jī)構(gòu)是有節(jié)約成本的積極性的。這不能強(qiáng)買強(qiáng)賣，按照市場化資源分配方式建立的運(yùn)營模式，才是可以運(yùn)行下去的?！?/p>
困局待解
上海國際醫(yī)學(xué)園區(qū)：期待優(yōu)質(zhì)資源解放
上海國際醫(yī)學(xué)園區(qū)內(nèi)包含各類醫(yī)學(xué)相關(guān)企業(yè)，而最讓王永茂和園區(qū)管理層憂慮的，則是園區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
即使坐享諸多政策優(yōu)勢，且在醫(yī)改試驗(yàn)區(qū)里的園區(qū)能相對自由地嘗試社會資本辦醫(yī)的模式與途徑，但在王永茂看來，政府若不松綁核心資源，園區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展仍面臨很大阻力。
首先，土地問題首當(dāng)其沖。
一方面，在園區(qū)內(nèi)興建醫(yī)院所用土地，不能按照醫(yī)療用地，而是按照商業(yè)辦公用地，這顯然抬高了舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本。在商業(yè)規(guī)則下，緊缺的土地價(jià)格越來越高。另一方面，公立醫(yī)院享受著政府給予的諸多待遇，使得民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾乎不可能同公立醫(yī)院進(jìn)行公平競爭。
其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批嚴(yán)格受限。
王永茂認(rèn)為，衛(wèi)生行政部門和相關(guān)機(jī)構(gòu)掌握著醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批權(quán)，它們對新機(jī)構(gòu)審批尤為慎重。一方面，國家對于增量醫(yī)療資源的建設(shè)積極鼓勵(lì)；另一方面，投資方對投資項(xiàng)目十分焦急，而大部分時(shí)間都被浪費(fèi)在了中間審批環(huán)節(jié)?！啊o禁止即可為’，審批者應(yīng)該考慮這一原則。我們引進(jìn)的很多資本面臨諸如機(jī)構(gòu)審批、設(shè)備配置等指標(biāo)的限制?！蓖跤烂硎?。
第三，人力資源短缺在短時(shí)間內(nèi)難以解決。
好醫(yī)院的前提是要有好的醫(yī)生資源。“公立醫(yī)院的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)依然沒有真正打開，人才缺乏正常的流動?，F(xiàn)在的社會辦醫(yī)想一想很熱，但是辦下來很難。”王永茂感慨，“園區(qū)11年的辦醫(yī)經(jīng)歷，可謂嘗盡酸甜苦辣?！?/p>
近幾年，社會資本的引入使得園區(qū)發(fā)生了明顯改變，其中即將正式營業(yè)的合資建設(shè)的上海國際醫(yī)學(xué)中心便是一個(gè)典型。園區(qū)通過二級開發(fā)公司引入個(gè)人和機(jī)構(gòu)在內(nèi)的社會資本，一方面解決了資金瓶頸，另一方面又帶來了管理團(tuán)隊(duì)。這對于市場化運(yùn)作的國資公司而言，這種二級公司股東的引入益處明顯。
談及發(fā)展困境，王永茂坦言，園區(qū)的發(fā)展空間還不夠大，園區(qū)在市級層面的議事和決策機(jī)制有待建立。作為部市共建單位，原衛(wèi)生部和上海市有聯(lián)席會議機(jī)制，而隨著機(jī)構(gòu)和人動，這樣的常設(shè)機(jī)構(gòu)已不復(fù)存在?！翱梢园岩恍用娴膮f(xié)調(diào)再提高一些。如果沒有機(jī)制保障，任何一個(gè)缺陷都可以把你壓垮甚至廢掉?！蓖跤烂ㄗh。
新虹橋國際醫(yī)學(xué)中心：讓市場引導(dǎo)決策
“每一家醫(yī)院都有一個(gè)主投資人，上海新虹橋國際醫(yī)學(xué)中心建設(shè)發(fā)展有限公司作為國資，會參與到中心內(nèi)每一個(gè)項(xiàng)目的股權(quán)出資之中，基本上對每家專科醫(yī)院間接持股30%，直接持股在10%至15%?！鳖櫞喝A介紹，政府入股使得園區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在前期的項(xiàng)目審批和流程上，強(qiáng)化了議事協(xié)調(diào)能力。若單體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則會有很大的不確定性，以及時(shí)間與資金成本的閑置浪費(fèi)。
顧春華認(rèn)為，對于市場條件好的項(xiàng)目，政府可以少做一些。而如果市場條件不具備，政府出力再多，可能都難見實(shí)效。很多地方政府免費(fèi)劃地、免稅等優(yōu)惠政策，可能違背了市場規(guī)律。
“醫(yī)療投資已經(jīng)市場化，但是相關(guān)審批決策部門卻沒能跟上市場化要求?！鳖櫞喝A標(biāo)識，審批難在中心建設(shè)中表現(xiàn)還是很明顯的。對審批機(jī)構(gòu)而言，每一次創(chuàng)新都對其監(jiān)管能力提出了挑戰(zhàn)。而相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)把監(jiān)管作為重點(diǎn)中的難點(diǎn)進(jìn)行研究。但對監(jiān)管能力不足的政府機(jī)構(gòu)而言，審批就將變得異常嚴(yán)格。
而這就將造成踏實(shí)做事情的人受到阻礙。顯然，行政審批部門在新時(shí)期能否解放思想，及時(shí)推動監(jiān)管和治理機(jī)制的思路變革，將對產(chǎn)業(yè)形成很大影響。
“如果審批成為障礙，改革還如何能夠創(chuàng)新？一批人在改革，而一批人卻依舊守著僵化的機(jī)制，這對社會發(fā)展是一種內(nèi)耗。”顧春華深有體會，直言觸動利益比觸動靈魂還難。
中心面臨的下一步挑戰(zhàn)是建成后的運(yùn)營。這種全新的模式能否適應(yīng)市場需求，仍然面臨未知的挑戰(zhàn)。
“我們面臨著互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代下的深刻變革，未來傳統(tǒng)的醫(yī)療模式是否會被攻破，都要有長遠(yuǎn)的思考?！鳖櫞喝A說，前者的挑戰(zhàn)是現(xiàn)在能夠感受到，這些困難或許只是陣痛，但后期運(yùn)營將是一項(xiàng)長期考驗(yàn)。
【關(guān)鍵詞】財(cái)政支出 醫(yī)療衛(wèi)生體制改革
一、公共財(cái)政介入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的理論依據(jù)
福利經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，完全競爭的市場是與效率緊密聯(lián)系在一起的。完全競爭市場的條件是有許多賣者，單一或同質(zhì)商品。買者有充分的信息、消費(fèi)者直接付款。相比之下，在醫(yī)療衛(wèi)生市場上，商品或勞務(wù)的提供者――醫(yī)院數(shù)目有限，尤其在農(nóng)村這一問題更加突出；醫(yī)療衛(wèi)生勞務(wù)具有典型的非同質(zhì)性；買賣雙方信息嚴(yán)重不對稱；在參加醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，病人只支付費(fèi)用的一部分。這些特征說明醫(yī)療衛(wèi)生市場存在著市場失靈，具體表現(xiàn)在以下方面。
1、供求不能形成相互制約關(guān)系
醫(yī)療衛(wèi)生市場是典型的信息不完備，供求關(guān)系極為特殊。在這一市場上，消費(fèi)者（病人）通常處于劣勢地位，勞務(wù)的供給者（醫(yī)生）在供求兩個(gè)方面同時(shí)起著決定性作用。相對于病人采說，醫(yī)生是醫(yī)療勞務(wù)的供給者和決策者，而對醫(yī)療保健設(shè)備和藥品生產(chǎn)者而言，他們又是需求者；消費(fèi)者對醫(yī)療勞務(wù)的需求決策主要依賴于醫(yī)療勞務(wù)提供者為其做出。這種非正常的供求關(guān)系，造成醫(yī)療衛(wèi)生市場中供給曲線與需求曲線的重合，以及市場均衡點(diǎn)確定的隨意性，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的低效率。因此，僅靠市場力量很難確保醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效配置。
2、具有間接公共物品的特征
醫(yī)療衛(wèi)生屬于間接公共物品，其直接受益人具有競爭性和排他性，但其間接受益人卻具有非競爭性和非排他性。醫(yī)療衛(wèi)生狀況不僅對個(gè)人的行為與勞動生產(chǎn)率有很大影響，而且對社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生較大的外部效應(yīng)，為所有社會成員提供公平的醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)是政府追求的目標(biāo)。具體來說，個(gè)人不能因?yàn)槭杖氲冉?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面的原因而被排斥在醫(yī)療衛(wèi)生勞務(wù)之外。
3、市場存在著嚴(yán)重的信息障礙
病人在接受醫(yī)療衛(wèi)生勞務(wù)時(shí)，通常不能像在完全競爭市場上購買一般物品那樣可以通過比較的方式進(jìn)行選擇。在醫(yī)療衛(wèi)生市場，病人購買的決策信息是相當(dāng)不充分和不透明的，醫(yī)療衛(wèi)生市場存在的信息障礙使其不能正常而又有效地運(yùn)轉(zhuǎn)。
二、美國政府介入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的基本做法
20世紀(jì)80年代以來，許多國家的政府越來越多地參與醫(yī)療衛(wèi)生勞務(wù)這一公共產(chǎn)品的供給。公共支出中用于衛(wèi)生方面的開支日益增加，政府政策中的衛(wèi)生政策以及衛(wèi)生政策中的衛(wèi)生保險(xiǎn)政策也變得更為重要。以美國為例，政府用于醫(yī)療衛(wèi)生方面的支出分為直接支出和間接支出兩大類。美國用于公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的直接支出，包括以下四個(gè)方面的內(nèi)容：第一項(xiàng)為老年醫(yī)療保健支出。從1965年起開始實(shí)行，為65歲及以上的老年人以及某些殘疾人提供醫(yī)療保健。這項(xiàng)支出由三部分構(gòu)成：住院保險(xiǎn)、附加保險(xiǎn)和醫(yī)療保健選擇計(jì)劃。住院保險(xiǎn)支出來源子工薪稅，月前稅率為2.9%，企業(yè)和個(gè)人各繳納1.45%；附加保險(xiǎn)支出的融資主要有兩個(gè)渠道-75%來自一般稅收收入，25%來自保險(xiǎn)費(fèi)；醫(yī)療保健選擇計(jì)劃完全來自保險(xiǎn)費(fèi)收入。此項(xiàng)支出由聯(lián)邦政府管理，資格標(biāo)準(zhǔn)在各州都是統(tǒng)一的，2000年支出達(dá)2160億美元。第二項(xiàng)是醫(yī)療補(bǔ)助支出。該支出項(xiàng)目也始于1965年，主要為低收入的家庭，貧窮老人以及殘疾人提供最基本的醫(yī)療勞務(wù)。醫(yī)療補(bǔ)助支出由州政府負(fù)責(zé)管理，享受醫(yī)療補(bǔ)助的條件和標(biāo)準(zhǔn)由各州按照聯(lián)邦政府的政策并依據(jù)本地實(shí)際情況具體制定。各州和地方按其人均收入水平的不同，須負(fù)責(zé)為醫(yī)療補(bǔ)助基金提供20%-50%的資金，其余部分主要由聯(lián)邦政府通過轉(zhuǎn)移撥款進(jìn)行補(bǔ)貼。2000年該項(xiàng)支出達(dá)126億美元。第三項(xiàng)和第四項(xiàng)分別為退伍軍人醫(yī)療支出和公共部門衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的研究及教育支出。
除了上述政府用于公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的直接支出，還有兩種與衛(wèi)生保險(xiǎn)有關(guān)的稅收支出，屬于政府對公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的間接支出，并在美國聯(lián)邦所得稅法案中明確加以規(guī)定。第一種是對企業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)支出的稅收扣減。如果企業(yè)為其雇員支付醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)費(fèi)，則這部分支付額不計(jì)入雇員所得稅稅基，也不計(jì)入工薪稅稅基。這表明政府在征稅時(shí)，對個(gè)人用于醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)方面的支出是預(yù)先扣減的，顯然，這會極大地鼓勵(lì)企業(yè)增加用于醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)方面的支付，體現(xiàn)了政府對公共醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)的支持政策。第二種稅收支出與對個(gè)人醫(yī)療開支實(shí)行的所得稅扣減有關(guān)。這兩種將醫(yī)療保險(xiǎn)支付從稅基中扣除的做法，實(shí)質(zhì)上是對企業(yè)和個(gè)人購買醫(yī)療保險(xiǎn)的一種補(bǔ)貼。據(jù)統(tǒng)計(jì)，這一項(xiàng)就使聯(lián)邦所得稅每年減少約600億美元。
政府通過以上措施對醫(yī)療衛(wèi)生市場干預(yù)，會產(chǎn)生兩個(gè)明顯的結(jié)果：一是公共支出的財(cái)政擠出效應(yīng)。即政府的旨在增加社會福利的某些支出項(xiàng)目可以減少公眾有關(guān)的支出，從而使得公眾實(shí)際可支配的收入趨干增加。隨著政府對醫(yī)療衛(wèi)生保健市場的干預(yù)，消費(fèi)者可從政府的醫(yī)療衛(wèi)生補(bǔ)助中獲得一定的補(bǔ)償，從而有效地降低個(gè)人所必須支付的醫(yī)療價(jià)格，這樣政府的公共支出就替代了部分個(gè)人的實(shí)際支出，從而增加了個(gè)人現(xiàn)期可供支配的收入。二是干預(yù)過度帶來的效率損失。個(gè)人實(shí)際支付價(jià)格的降低，會在很大程度上鼓勵(lì)和刺激人們增加醫(yī)療衛(wèi)生方面的開支需求。假定醫(yī)療衛(wèi)生勞務(wù)的邊際供給成本不變，那么隨著人們對醫(yī)療衛(wèi)生勞務(wù)的需求增加就會產(chǎn)生效率損失。這部分損失是因?yàn)閭€(gè)人通過增加消費(fèi)所得到的好處小于追加生產(chǎn)的成本而產(chǎn)生的，即個(gè)人的醫(yī)療衛(wèi)生支出所達(dá)到的邊際收益，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的邊際社會成本。醫(yī)療衛(wèi)生市場的這種效率損失意味著社會資源的浪費(fèi)，這種浪費(fèi)是以其他部門所使用的資源相對減少為代價(jià)的。由政府對醫(yī)療衛(wèi)生市場干預(yù)所產(chǎn)生的這種低效率現(xiàn)象，說明政府對醫(yī)療衛(wèi)生市場的干預(yù)不能過度。
三、我國公共醫(yī)療衛(wèi)生支出狀況的實(shí)證分析
在OECD國家，衛(wèi)生費(fèi)用的大部分是由政府承擔(dān)的，并且?guī)缀醵荚?0%以上。而我國在20世紀(jì)90年代后確立了以市場經(jīng)濟(jì)體系為改革目標(biāo)，醫(yī)療保障制度改革也逐漸走向市場，從公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療逐漸向個(gè)人付費(fèi)傾斜，其結(jié)果是我國在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域成了世界上最市場化的國家之一。我國衛(wèi)生總費(fèi)用的變化情況直接反映出我國醫(yī)療衛(wèi)生保障制度的變革，即計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的公費(fèi)醫(yī)療制度徹底被打破，我國居民開始成為衛(wèi)生支出的主要負(fù)擔(dān)人。具體表現(xiàn)為政府的衛(wèi)生費(fèi)用支出比例不斷減少，而居民個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)不斷加重。
從“衛(wèi)生總費(fèi)用”指標(biāo)的規(guī)模和構(gòu)成看，1990-2002年這13年間。我國衛(wèi)生總費(fèi)用各部分絕對值都有所增長，但衛(wèi)生總費(fèi)用中各部分比重的變化卻是不一致的。其中，政府預(yù)算衛(wèi)生支出從1990年的25.1%下降到2002年的15.2%，下降了9.9個(gè)百分點(diǎn)；社會衛(wèi)生支出由39.2%下降為26.5%，下降了12.7個(gè)百分點(diǎn)；居民個(gè)人衛(wèi)生支出呈現(xiàn)快速增長勢頭，由1990年占衛(wèi)生總費(fèi)用的35.7%增長到2002年的58.3%，上升了22%。6個(gè)百分點(diǎn)。從國際比較來看，衛(wèi)生總費(fèi)用這一國際指標(biāo)，2000年我國人均衛(wèi)生支出在世界191個(gè)國家中排名141位，仍屬低下水平。并且，公共衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的平均比例呈不斷下降趨勢。特別是20世紀(jì)90年代以后，我國財(cái)政公共衛(wèi)生支出占GDP的比重也在逐年下降，這反映出我國公共衛(wèi)生服務(wù)支出的增長速度與GDP增長比例是極不協(xié)調(diào)的，至少沒有保證趨勢上的一致性。
從政府公共衛(wèi)生支出的構(gòu)成看，各項(xiàng)目配置不盡合理，城鄉(xiāng)配置很不均衡。其一，從“衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)”使用情況看，受市場利益導(dǎo)向的影響，財(cái)政投入到效益回收快的醫(yī)院體系的較多，對于衛(wèi)生防疫這種很難看到顯著效果的事業(yè)投入較少，而且公共衛(wèi)生支出用于農(nóng)村基層衛(wèi)生組織的比重很小。其二，本應(yīng)由政府承擔(dān)的純粹公共衛(wèi)生服務(wù)和具有較強(qiáng)的公共服務(wù)性質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，其供給嚴(yán)重不足。其三，在治療服務(wù)項(xiàng)目的配置上，國家對治療服務(wù)財(cái)政撥款的80%用于城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由于城市大醫(yī)院對弱勢群體的不可及性，使得對這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)貼，實(shí)際上已偏離了在治療服務(wù)中公共支出為解決公平的目標(biāo)。最后，由于長期以來形成的城鄉(xiāng)二元的制度格局和政策慣性，政府用于醫(yī)療衛(wèi)生的公共支出表現(xiàn)出極其嚴(yán)重的城市偏好。從公共衛(wèi)生效益看，我國預(yù)防支出中只注重常見疾病的控制，而缺乏完善的疾病預(yù)防體系和應(yīng)對流行病突發(fā)的能力。1990-2002年間居民衛(wèi)生需求的不斷增長沒有帶來國民健康水平的增長，在傳染病和地方病的防治方面也有退步跡象，這說明衛(wèi)生領(lǐng)域的市場化不僅沒有促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高效率，而且也在很大程度上損害了公平原則。
四、規(guī)范公共財(cái)政在財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入機(jī)制
一是重新認(rèn)識市場化改革過程中政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的職能和定位。對于關(guān)系到國計(jì)民生和勞動力素質(zhì)的公共醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品。在由市場提供存在效率缺失的情況下，政府財(cái)政應(yīng)該很好地發(fā)揮其公共提供的支持職能和重要作用，成為最為主要的投入者。為此，要加大財(cái)政公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的比例，增加公共醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模。爭取在每年的公共預(yù)算中，公共衛(wèi)生支出有所增長，用3年左右的時(shí)間達(dá)到世界銀行要求的最低標(biāo)準(zhǔn)，再用5-10年的時(shí)間達(dá)到中等水平。同時(shí)在今后的財(cái)政預(yù)算支出中，政府應(yīng)該在近年來財(cái)政收入增長較快的情況下，用好稅收等各項(xiàng)財(cái)政收入的增長部分，建立一個(gè)有法律保障的穩(wěn)定的資金來源和使用監(jiān)督機(jī)制。需注意的是，醫(yī)療衛(wèi)生供給水平的提高要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人均GDP的增長相適應(yīng)，其適度的標(biāo)準(zhǔn)是既保證人們基本的醫(yī)療衛(wèi)生需求又不致過度消費(fèi)有限的資源。
二是重新調(diào)整支出配置。應(yīng)及時(shí)調(diào)整政府行為和財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，加大政府在。疾病預(yù)防事業(yè)中的投入，提高財(cái)政公共衛(wèi)生支出中預(yù)防保健支出的比例，合理進(jìn)行預(yù)防工作管理。為居民生活和國家發(fā)展構(gòu)筑第一道防線。另外，應(yīng)合理分配突發(fā)性醫(yī)療事件事前投入和事后投入的比例，加大財(cái)政事前防范支出的比例。事前投入耗時(shí)長，需要跨年度的連續(xù)性投入與建設(shè)所需的資金投入總量可能會很大，但相對于因事前投入不足而引發(fā)的事后投入增大、危害程度加大以及事后重建成本增大而言，事前投入的重要性是顯而易見的。因此，必須合理確定事前投入與事后投入的比例與關(guān)系，從而提高這部分公共資源的配置效率和提高危機(jī)管理的應(yīng)急能力。
三是盡快建立適合我國國情的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障體系。應(yīng)建立和完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付制度，縮小地區(qū)之間公共醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的非均衡，特別是進(jìn)一步縮小城鄉(xiāng)之間公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的差別。具體而言，進(jìn)行農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的組織變革，根據(jù)各地區(qū)的不同情況，實(shí)施不同形式的農(nóng)民健康保障。如東部發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村可以實(shí)行不同形式的農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)，中西部貧困地區(qū)農(nóng)村通過中央政府轉(zhuǎn)移支付采扶持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施和供給體系的建設(shè)。實(shí)施貧困人口的醫(yī)療救助。與此同時(shí)，對農(nóng)村衛(wèi)生人員進(jìn)行實(shí)用技術(shù)培訓(xùn)，以合同形式開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，重建鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與社區(qū)的合作共生關(guān)系。
四是完善醫(yī)療衛(wèi)生部門的補(bǔ)償機(jī)制。公共財(cái)政對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償制度，要根據(jù)不同項(xiàng)目的性質(zhì)合理確定。一些純粹的公共衛(wèi)生項(xiàng)目應(yīng)由差額預(yù)算撥款逐漸地恢復(fù)全額預(yù)算撥款，如防疫體系不宜采用市場化的方式，如果基層衛(wèi)生防疫工作的重點(diǎn)轉(zhuǎn)向了各類創(chuàng)收服務(wù)，各級衛(wèi)生防疫部門利用公共衛(wèi)生設(shè)施提供市場化服務(wù)來籌集資金，走有償服務(wù)的路，就不可避免地使公共防疫體系建設(shè)受到部門利益的沖擊，影響了衛(wèi)生防疫系統(tǒng)處理重大疫情和突發(fā)事件的應(yīng)變能力，因此應(yīng)由財(cái)政扶持獲得足夠的經(jīng)費(fèi)保障。對于治療服務(wù)，政府要明確界定具體的介入項(xiàng)目，選擇適當(dāng)?shù)慕槿敕绞?，防止對私人服?wù)的替代，真正起到對私人服務(wù)的補(bǔ)充作用。這方面，必須正確引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的營利傾向，一定程度上限制馬太效應(yīng)，即把醫(yī)療衛(wèi)生資本投向有經(jīng)濟(jì)效益的領(lǐng)域，如大型醫(yī)院，高精尖設(shè)備，以及優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療人力資源向城市集中，形成強(qiáng)者更強(qiáng)、弱者更弱的格局。
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